Formulario Teletrabajadores

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO UNICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A
I. TRAMITE
Ingreso Novedad cambio Dependiente en las instalaciones Novedad cambio Teletrabajador a Dependiente
del empleador a Teletrabajador. en las instalaciones del Empleador.
II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

Nombre o razn social
No. De documento
Tipo de doc. NIT C.C. C.E.
III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

Tipo de doc. No. De documento Primer apellido Segundo apellido Nombres
Fecha de nacimiento (dd mm aa) Genero Cdigo

Femenino Masculino EPS EPS
Cdigo Fecha de cambio a teletrabajador Salario Suministra transporte

AFP AFP (dd mm aa) Si No
IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR

AUTNOMO
SUPLEMENTARIO MVILES
No. Dias laborados No. Dias laborados en Porttil Ipad Celular Tableta Otro
Domicilio Local en domicilio oficina
Cdigo centro Direccin centro de trabajo Municipio centro Departamento Telfono centro de
de trabajo de trabajo centro de trabajo trabajo
Direccin Domicilio, Local u oficina Municipio Departamento Telfono
V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR Y RIESGO

Cd. Act. Segn Clase de riesgo
Actividad a desarrollar Dec. Vigente
VI. HORARIO EN QUE EJECUTARA LAS ACTIVIDADES LUGAR

Lugar
Das / horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
escogido
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL
RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA
LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 1295 DE 1994, LA LEY 1221 DE 2008 Y EL DECRETO 884 DE 2012 Y DEMS NORMAS QUE LOS MODIFICAN,
ADICIONAN O COMPLETAMENTAN.
Firma y sello del empleador y/o Representante Legal
Para el envo de la informacin por fax, comunquese a nuestra Lnea de atencin 01 8000 51 14 14 y siga las indicaciones. Recuerde que para el
procesamiento de la informacin es necesario que todos los campos estn completamente diligenciados. Este formulario ser procesado en los siguientes 3
das hbiles a partir de la recepcin, conserve su comprobante de fax junto con la novedad como soporte.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES
Diligencie el formulario a mquina o en letra imprenta legible, sin borrones ni tachones.
I. TRMITE:
De acuerdo con el tipo de trmite a realizar, seale con X segn sea el caso.
II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR:
Diligencie todos los campos relacionados.
TIPO DE DOCUMENTO: Seale con una X el tipo de identificacin del empleador teniendo en cuenta que: C- Cdula de ciudadana, N- Nit, E-
Cdula de extranjera
Si corresponde a otro documento, especificar qu tipo.
No. DE DOCUMENTO: Diligencie el nmero de identificacin completo del empleador con el respectivo dgito verificador.
NOMBRE O RAZN SOCIAL: Diligencie el nombre completo de la compaa o empleador.
III. DATOS DEL TELETRABAJADOR
TIPO DE DOCUMENTO: Especifique el tipo de documento del trabajador C- Cdula de ciudadana T- Tarjeta de identidad E- Cdula de extranjera
Si corresponde a otro documento, especificar qu tipo.
No. DE DOCUMENTO: Diligencie el nmero de identificacin completo del empleador con el respectivo dgito verificador.
1er. APELLIDO - 2o. APELLIDO - NOMBRES: Escriba el nombre completo del trabajador en el orden indicado y tal como aparece en el documento
expedido por registraduria
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): Diligencie la fecha en el formato indicado (Da/Mes/Ao).
GENERO: Seale con X en Masculino o Femenino
E.P.S: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a travs de su empleador a alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). Escriba
aqu el nombre de sta.
CDIGO: Indique el cdigo de la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual est afiliado
AFP: Todos y cada uno de los trabajadores deben estar afiliados a travs de su empleador a alguna Administradora de Fondos de Pensiones (AFP).
Escriba el nombre de sta.
CDIGO: Indique el cdigo de la Administradora de Fondo de Pensiones (AFP) a la cual est afiliado.
FECHA DE CAMBIO A TELETRABAJADOR: Indique la fecha en que su modalidad de trabajo cambi a la de Teletrabajador (DA/MES/AO)
SALARIO
EL EMPLEADOR SUMINISTRA TRANSPORTE: Indique segn el caso.
IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR
Seale con X si su forma de teletrabajo es Autnomo, suplementario o mvil.

Autnomos: son aquellos que utilizan su propio domicilio o un lugar escogido para desarrollar su actividad laboral, puede ser una pequea oficina,
un local comercial. En este tipo se encuentran las personas que trabajan siempre fuera de la empresa y slo acuden a la oficina en algunas
ocasiones. Seale con una X si la actividad la realiza en su domicilio o local.
Suplementarios: son aquellos teletrabajadores que laboran dos o tres das a la semana en su casa y el resto del tiempo lo hacen en una oficina.
Indique el nmero de das laborados en casa y el nmero de das laborados en oficina y local.
Mviles: son aquellos teletrabajadores que no tienen un lugar de trabajo establecido y cuyas herramientas primordiales para desarrollar sus
actividades laborales son las Tecnologas de la Informacin y la comunicacin, en dispositivos mviles. Seale con una X la herramienta utilizada
para desarrolla la actividad.
CDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO: De acuerdo al cdigo del Centro de Trabajo matriculado en ARP SURA por el empleador.
DIRECCIN CENTRO DE TRABAJO: Debe ser completa y de acuerdo a la forma de teletrabajo.
MUNICIPIO CENTRO DE TRABAJO
DEPARTAMENTO CENTRO DE TRABAJO
TELFONO CENTRO DE TRABAJO
Si su forma de teletrabajo es Autnomo o Suplementario escriba la siguiente informacin:
DIRECCIN DOMICILIO, LOCAL U OFICINA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELEFONO
V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR
ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato.

CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA SEGN EL DECRETO VIGENTE
CLASE DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR: Indique la clase de riesgo en la que se encuentra clasificado este centro de trabajo, de 1 a 5.
VI. HORARIO EN QUE EJECUTAR LAS ACTIVIDADES
Seale en cada da el horario durante el cual desarrollar la actividad correspondiente a este contrato y el lugar escogido para desarrollar su
actividad laboral.
IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBE IR CON SELLO Y FIRMA DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL.

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II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

Fecha de nacimiento (dd mm aa) Genero Cdigo

Cdigo Fecha de cambio a teletrabajador Salario Suministra transporte

IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR

Direccin Domicilio, Local u oficina Municipio Departamento Telfono

V. ACTIVIDAD A DESARROLLAR Y RIESGO

VI. HORARIO EN QUE EJECUTARA LAS ACTIVIDADES LUGAR

Firma y sello del empleador y/o Representante Legal

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES DE TELETRABAJADORES

Diligencie el formulario a mquina o en letra imprenta legible, sin borrones ni tachones.

II. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR:

Diligencie todos los campos relacionados.

III. DATOS DEL TELETRABAJADOR

IV. FORMAS DE TELETRABAJO Y LUGAR

Seale con X si su forma de teletrabajo es Autnomo, suplementario o mvil.

ACTIVIDAD A DESARROLLAR: Describa la actividad a desarrollar en el presente contrato.

VI. HORARIO EN QUE EJECUTAR LAS ACTIVIDADES

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