Edición en Español

Contenido
1 Editorial
6 Noticias de WFSA Guía disponible en:
VÍA AÉREA-
7 Plan de manejo de intubación de vía aérea Difficult Airway Society
Leonard Pott and Arne Budde www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf

12 Manejo de una intubación traqueal dificultosa no Difficult Airway Society

anticipada: Inducción de rutina y secuencia rápida de www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf and
intubación en pacientes no obstétricas www.das.uk.com/files/rsi-Jul04-A4.pdf
Arne Budde and Leonard Pott

18 Manejo de la situación “no se puede intubar, Difficult Airway Society

www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf
no se puede ventilar"
Leonard Pott
RESPIRACIÓN
24 Hipoxia WFSA
Iain H Wilson www.update.anaesthesiologists.org
CARDIOVASCULAR
29 Manejo de un paciente con sospecha de anafilaxia AAGBI
durante la anestesia www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/ana_
Xin Xin, Zhao Jing*, Shen Le and Huang Yu-guang laminate_2009.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs
anaphylaxis_2009.pdf
34 Soporte vital pediátrico Resuscitation Council (UK)
Bob Bingham www.resus.org.uk/pages/pblspost.pdf
and www.resus.org.uk/pages/palspost.pdf
OBSTETRICIA
39 Algoritmo para falla intubación en obstetricia WFSA
Alex Mills www.update.anaesthesiologists.org
43 Manejo de la hemorragia obstétrica WFSA
Suzy Baldwin* and Matt Rucklidge www.update.anaesthesiologists.org
51 Manejo de severa preeclampsia y eclampsia WFSA
Juliet Hull* and Matt Rucklidge www.update.anaesthesiologists.org
57 Manejo del bloqueo regional alto en obstetricia} WFSA
Melanie Poole www.update.anaesthesiologists.org
62 Manejo de emergencias del colapso y paro maternal WFSA
Richard Kaye www.update.anaesthesiologists.org
67 Soporte Vital Neonatal Resuscitation Council (UK)
Sam Richmond www.resus.org.uk/pages/nlspost.pdf
OTROS
70 Guía para la manejo de una crisis de hipertermia AAGBI
maligna www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
Subramanian Sathishkumar malignanthyp07amended.pdf

76 Manejo de la toxicidad severa a anestésicos locales AAGBI

www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/
la_toxicity_2010.pdf with full guidance at:
www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la
toxicity_notes_2010.pdf
82 CORRESPONDENCIA

Editado en Español por Fundación Anestesiológica de Rosario http://www.fundanest.org/

Traductores:Gustavo A, Corrección de Estilo: Rasori María C
Descargo
WFSA toma todas las medidas de cuidado razonables para asegurar que la información contenida en Update sea exacta. No
podemos ser responsable de los errores u omisiones y tomar ninguna responsabilidad por las consecuencias de error o para
cualquier pérdida o daños que puedan surgir de dependencia de la información contenida
Editorial muestran que a pesar de la formación, la
experiencia y un enfoque de conciencia, el

Bienvenidos a la actualización de 25:2, una edición

especial para concentrarse sobre el manejo de las resultado para un paciente que sufre un evento
emergencias en la anestesia. Esta compilación de imprevisto puede seguir siendo pobre.
3
los más prácticos y útiles guías basadas en la
evidencia, con ejercicios que guiarán el manejo de Una explicación para esto, es que estos hechos son
las emergencias en la atención clínica. Aunque la un gran desafío para un individuo o grupo de
prevención de acontecimientos que amenazan la individuos y exponen nuestras limitaciones
vida es siempre preferible al tratamiento, los 3
inherente al ser humano. La presentación clínica
eventos críticos se producen a diario en la puede ser inespecífica, lo que dificulta el
anestesia y se necesita que los anestesistas estén diagnóstico - por ejemplo la hipoxia con amenaza
preparados para poner en marcha el manejo tiene numerosas causas. Además de una amplia
clínica efectivo. variedad de factores que contribuyen a causar
tales crisis. Los factores incluyen la fisiopatología
El manejo de situaciones de emergencia es a del paciente, los niveles de dotación de personal y
menudo influenciado por lo que hemos aprendido las habilidades, el ambiente y la infraestructura
de la experiencia previa, algo que los anestesistas y hospitalaria y el equipo que se encuentra
personal de quirófano hacen a diario, ya sea en disponible. A medida que la crisis se profundiza la
forma individual o en equipo. Esta capacidad de complejidad de la situación puede aumentar y el
aprender de nuestro propio desempeño y de lo diagnóstico puede cambiar, por ejemplo, un caso
ocurrido en el pasado, con el fin de mejorar el de laringoespasmo después de la extubación
rendimiento futuro, ahora debe formalizarse como puede complicarse aún más, por el edema
una prioridad en la práctica diaria de cada clínico. pulmonar por presión negativa. Por desgracia, la
Notificación de incidentes críticos en foros y naturaleza de este tipo de evento, cuando se
reuniones, tales como la morbilidad y la produce durante la anestesia, significa que el
mortalidad, contribuyen enormemente a mejorar reconocimiento y la intervención deben llevarse a
la seguridad del paciente. Estos deben llevarse a cabo rápidamente si se debe evitar un rápido
cabo en un ambiente de apoyo y sin acusaciones o deterioro. Es bien sabido que una persona puede
en busca de culpables. Todos trabajamos dentro manejar una emergencia por su cuenta, y en
de las limitaciones financieras, pero estas prácticas circunstancias de estrés, y esto puede hacer
centradas en la seguridad influyen muy poco o perder la conciencia del paso del tiempo, y perder
ningún costo. Una discusión detallada de los de vista el diagnóstico correcto y el tratamiento
factores que contribuyen a los efectos adversos en apropiado. Centrarse en una tarea como la
1
la salud se encuentra en la primera referencia , intubación puede tener una concentración tal que
pero el contenido de este editorial, y los artículos opciones como la de despertar el paciente se
siguientes, se centra principalmente en el pueden perder. Si bien se reconoce que los
tratamiento cuando se produzcan las situaciones eventos raros o no declarados anteriormente son
críticas más difíciles de identificar y por lo tanto
4
potencialmente dañinos , también sabemos que
Gran parte del tiempo en el entrenamiento y la "las cosas comunes son comunes" y el diagnóstico
practica como anestesistas se dedica a predecir y y tratamiento de la mayoría de las crisis se puede
evitar los graves acontecimientos adversos en el lograr mediante la propia experiencia previa o la
quirófano. Algunos eventos adversos se producen de nuestros colegas.
debido a errores en los sistemas clínicos en los que
trabajamos. La campaña de la Organización La investigación realizada utilizando simuladores
Mundial de la Salud “Cirugía Segura Salva Vidas” de alta fidelidad, demostró no mitigar contra el
tiene como objetivo abordar algunos de estos fracaso para hacer frente a una simulación de
factores sistémicos utilizando estrategias como “ 1
emergencia de anestésia. Si confiamos en nuestra
Pausa Quirúrgica” de la lista de verificación de capacidad para resolver un problema previamente Bruce McCormick
2
seguridad. Otros eventos potencialmente no conocido a partir de primeros principios, el Consultant Anaesthetist
mortales son impredecibles y no se pueden progreso puede ser lento, especialmente bajo la Royal Devon and Exeter
prevenir, por ejemplo, complicación por anafilaxia presión de una emergencia y la evolución de la
en la inducción de la anestesia. Estamos
NHS Foundation Trust
situación. Hay una ventaja probada es la de pedir Exeter
capacitados para reconocer estos hechos, ayuda superior, a fin de obtener una nueva
reaccionar rápidamente e iniciar el tratamiento. EX2 5DW
perspectiva de la situación “sin estrés”. Esto
Sin embargo, incidentes bien documentados también puede contrarrestar el fenómeno del
UK
"sesgo de confirmación", donde un individuo, engañados por de los anestesistas a sí mismos como "mejor que el promedio",
anteriores eventos dentro de una crisis en evolución, desarrolla una situación que no es matemáticamente posible y esto puede
una impresión "fuerte pero errada" de una situación en evolución. explicar por qué la asistencia a estas sesiones de entrenamiento
es todavía pobre
Otras informaciones útiles, para orientar el manejo de estas
emergencias se genera mediante la notificación en reuniones de En resumen, hay un creciente apoyo para el uso de algoritmos
incidentes, la morbilidad y la mortalidad. Estos sistemas son para manejar situaciones de emergencia dentro de la atención de
esenciales en el ámbito local, y los datos nacionales pueden ser anestesia y crítica. En esta edición contamos con los mejores guías
compilados con buenos resultados como lo demuestra el "Manejo que encontramos y esperamos que esta recopilación de
de crisis durante la anestesia" recursos producidos por la algoritmos de emergencia contribuya a mejorar la seguridad del
3
Fundación para la Seguridad del Paciente de Australia. paciente dentro de su propia práctica, su equipo y su hospital. La
muestra de los algoritmos en un lugar adecuado donde se puedan
Un componente importante de la solución para el manejo de la ver fácilmente como referencia inmediata (Figura 1). Para que
gestión de emergencias es fomentar respuestas prediseñadas cada uno, se familiarice con su secuencia y el contenido, en el
usando algoritmos escritos, ejercicios o protocolos. Éstos guían a contexto del comentario que sigue a cada algoritmo. Este proceso
un trabajador de la salud a través de sus respuestas en un puede ser ayudado por el debate en tutorías o reuniones
momento en que su capacidad de pensar racionalmente y departamentales comentando casos actuales en que se ha
rápidamente se ve comprometida por el estrés y las posibles utilizado el algoritmo e identificar sus ventajas y limitaciones.
consecuencias del suceso. Un algoritmo para orientar el manejo
de una situación de emergencia debe ser estructurado, claro,
3
rápido y fácil de seguir, y cubrir todas las contingencias. Es
evidente que hay un equilibrio que debe establecerse entre el
logro de la inclusión de todas las circunstancias posibles dentro de
un evento y mantener la claridad y la utilidad práctica.

En la elaboración de esta edición se buscaron lineamientos

esquemáticos compactos y claros que sirvan como herramientas
visuales para guiar el manejo, es interesante colocar estas guías
en las paredes de las salas de anestesia y quirófanos en una
amplia gama de establecimientos de salud. Cada guía se
acompaña de un comentario que tiene como objetivo ampliar la
directriz, haciendo hincapié en la lógica de una secuencia de
acciones, y describir en forma detallada los procedimientos más
prácticos con equipos desconocidos.
Figura 1
En algunas áreas de práctica de la orientación están disponibles
robustas publicaciones originadas en órganos de expertos o A cada algoritmo puede ser necesario adaptarlo al entorno en el
comités. Sin embargo, en algunas zonas, ha sido particularmente que se trabaja. Recuerde que la práctica es fundamental para el
difícil de identificar la orientación de alta calidad, por ejemplo éxito. La simulación no tiene que ser de alta fidelidad, pero puede
para la intubación fallida en el contexto obstétrico. Para todos los ser igualmente útil si se lleva a cabo en torno a un conjunto de
temas, la orientación está disponible, pero no en un formato materiales dispuestos sobre una mesa, y con el entusiasmo de los
adecuado, nos hemos esforzado por crear una directriz en una participantes implicados. Si bien todos somos conscientes de
clara hoja de diagrama único. nuestra propia participación pasada en el manejo de las crisis, se
puede aprender mucho de la implementación de un sistema
Algunas áreas, como el manejo de una hemorragia grave son abierto y sin culpa para la discusión de los incidentes críticos
complejas y están más allá de nuestra competencia para tratar de dentro de su departamento en su conjunto.
construir una nueva directriz. La orientación existente para este
tema se está convirtiendo cada vez más obsoleta como evidencia Bruce McCormick
obtenida de zonas de conflicto en todo el mundo cada vez más Editor-in-chief
compatible con el uso de "paquetes de transfusiones masivas al
inicio del tratamiento de los pacientes con lesiones graves, con el REFERENCES
argumento de que es mejor prevenir a la coagulopatía que 1. TW Nolan. System changes to improve patient safety. BMJ
intentar tratarla una vez que se ha producido. Estos paquetes 2000; 320: 771-3.
generalmente consisten en cuatro unidades de glóbulos rojos que 2. World Health Organization Second Global Patient Safety
se utilizan en conjunción con plasma fresco congelado y Challenge. Ten Facts on Safe Surgery
plaquetas. Están disponibles varias guías del Reino Unido y EE.UU. http://www.who.int/features/factfilessafe_
y éstas están siendo utilizadas por un grupo de trabajo de la surgery/en/Index.html
Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda para 3. WB Runciman, AF Merry. Crises in clinical care: an approach to
elaborar una guía que debe estar libremente disponible a finales management. Qual Saf Health Care 2005; 14: 156-63.
de 2010. Los algoritmos actualizados de The European 4. WB Runciman, MT Kluger, RW Morris et al. Crisis management
Resuscitation Council para la vida adulta y perfeccionamiento se during anaesthesia. A set of 25 companion articles electronically
publicará a finales de este año y se incluirá en una edición published. Qual Saf Health Care 2005; 14: e1-25. Available for free
posterior de Update in Anaesthesia.
download at http://www.qshc.com
Es evidente que la producción y distribución de un protocolo no es
suficiente por sí misma - la gestión de las emergencias que
amenazan la vida dentro de anestesia requieren de
entrenamiento y práctica, no sólo para el anestesista, si para el
equipo multi-disciplinario del quirofano. La realización de
entrenamiento es limitada y se ha documentado que la mayoría
Update Team
Editor-in-chief

Bruce McCormick (UK)

Editorial Board
Gustavo Elena (Argentina)
Berend Mets (USA)
Aboudoul-Fataou Ouro-Bang’na Maman
(Togo)
David Pescod (Australia)
Jeanette Thirlwell (Australia)
Isabeau Walker (UK)
Iain Wilson (UK)
Jing Zhao (China)

Chief Illustrator
Dave Wilkinson (UK)

Typesetting
Angie Jones, Sumographics (UK)

Printing
COS Printers Pte Ltd (Singapore)
Noticias de la WFSA
El Comité de Anestesia Obstétrica
El año pasado el Comité de Obstetricia ha forjado vínculos con
organizaciones hermanas, para tratar de construir los puentes por Además, en colaboración con el Comité de Publicaciones, el OAA y
los que podemos colaborar en futuros proyectos el AAGBI, un excitante nuevo manual de anestesia obstétrica,
multidisciplinarios. específicamente dirigido a los administradores de anestesia en el
área de escasos recursos, se acaba de terminar, y está listo para su
A finales de 2009, tras una reunión previa de introducción en envío. Ya en el papel, se espera que esté disponible en formato
Londres, el Presidente, el Dr. Paul Howell, viajó a Ciudad del Cabo electrónico en algún momento en el futuro.
como invitados de la FIGO (Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia) para participar en su Congreso Mundial. Cuando estas dos herramientas educativas sean recibidas, por
Allí se unió a mesas redondas dedicadas a la iniciativa FIGO sobre favor enviar a nosotros una nota con sus comentarios, incluyendo
la salud materna y neonatal con el apoyo de la Fundación Bill y lo que es útil, lo que no es, y que más le gustaría sea incluido (para
Melinda Gates. Dejó en claro a las partes que habitualmente se las próximas ediciones). En todo el mundo, los miembros
olvidan de incluir la participación de la anestesiología en la individuales del Comité de Anestesia Obstétrica seguirán haciendo
planificación de los proyectos de la maternidad (por ejemplo, contribuciones significativas a la práctica de la anestesia y
obstetras, parteras, los planificadores de la salud) como pivote analgesia obstétrica en sus propias regiones, y más allá.
estamos para mejorar los resultados quirúrgicos obstétricos en
áreas de escasos recursos. Todo el mundo pone de su parte, pero tal vez una mención
especial debe hacerse del Dr. Owen Medge que dirige Kybele, una
La WFSA se ha convertido en un socio de la Asociación para la organización que lleva a equipos multidisciplinarios a los países de
Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño (PMNCH), de la nivel de transición y muestra que en la anestesia obstétrica, se
Organización Mundial de la Salud para una alianza puede mejorar la atención a través de una combinación de clases
multidisciplinaria de las partes interesadas que trabajan para formales y enseñanza en práctica. Publicaciones recientes
mejorar la salud de madres y niños en todo el mundo. Se espera muestran que este enfoque puede tener un impacto duradero,
que esto mejorará nuestro perfil internacional y nuestra con los cambios sufridos en la práctica, es un excelente ejemplo
1,2
capacidad para servir de enlace con organizaciones similares en para todos nosotros
futuros proyectos conjuntos, todos demasiados presionados, ya
que es evidente que los Objetivos 4 y 5 de Desarrollo del Milenio Por último, en un futuro no muy lejano, en los enfoques de
están lejos de cumplirse. nuestro próximo Congreso Mundial en Argentina en 2012. Habrá,
por supuesto, un tema de anestesia obstétrica en la reunión -
Los vínculos con la Asociación de Anestesistas obstétricos "(OAA) y siempre en el programa general - para poner las fechas en su
la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI) agenda, y vernos allí.
siguen creciendo, y la WFSA ha unido fuerzas con ellos en varias
iniciativas interesantes. Gracias a una generosa donación de Paul Howell
Baxter, y la colaboración con el OAA y Elsevier, editorial de la Chairman
revista International Journal of Anestesia Obstétrica (IJOA), un Obstetric Anaesthesia Committee
conjunto de dos CD de material de referencia útil en anestesia WFSA
obstétrica se produce para su distribución en países de escasos
recursos. Este conjunto, que contiene una variedad de REFERENCIAS
herramientas diferentes, incluyendo un webcast del Curso 2008 1. Kopic D, Sedensky M, Owen M. The impact of a teaching
OAA Tres días de curso con slides y un libro de resúmenes, un program on obstetric anesthesia practices in Croatia. Int J Obstet
video de cómo funciona la anestesia espinal y las copias anteriores Anesth 2009; 18: 4-9.
de IJOA, Actualización en Anestesia y Tutorial de la semana 2. Howell PR. Supporting the evolution of obstetric anaesthesia
(Update in Anaesthesia and Tutorial of the Week), está casi listo through outreach programs (Editorial). Int J Obstet Anesth 2009;
para la circulación a través de las rutas habituales WFSA. 18: 1-3.
 Plan de Manejo para Intubación Traqueal

Plan A: Éxito
plan inicial para
Laringoscopia directa Intubación Traqueal
Intubación Traqueal

Falla Intubación

Plan B: Éxito Confirmar a

Plan secundario para ® ® continuación - la
ILMA o LMA intubación traqueal a
Intubación traqueal
través de fibra óptica
Falla Oxigenación
Falla Intubación

Plan C:
El mantenimiento de la EXITO
oxigenación, la Volver a la máscara facial Posponer cirugía
ventilación, la Oxigena y ventilar Despertar al paciente
postergación de la cirugía
Falla Oxigenación
y despertar

Mejora
Plan D: Oxigenación
Situación de "no se puede
intubar, no se puede ILMA® Despertar el Paciente
ventilar"
Técnicas de rescate Aumenta hipoxemia
O

Cánula Cricoideotomia
Cricoideotomia Quirúrgica
Falla

Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (Reino Unido) y está disponible para su descarga en:
www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf
 Update in
Anaesthesia
Plan de Manejo de Intubación Traqueal
Leonard Pott* and Arne Budde
*Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La intubación traqueal no es el objetivo principal del
de
manejo de las vías respiratorias, el mantenimiento
de una oxigenación adecuada cuada es de suma
importancia y ésto
sto se puede lograr sin intubación. El
E
segundo objetivo del manejo de las vías
respiratorias es conseguir una ventilación
adecuada, es decir, la oxigenación apropiada con
remoción más adecuada de CO2. El tercer objetivo tivo Resumen
es asegurar la vía aérea de una posible bronco La oxigenación tiene
aspiración. prioridad sobre todo lo
demás.
Durante muchos años, la laringoscopia directa cta y la Evitar el trauma,
intubación traqueal ha sido el pilar del manejo de minimizando intentos.
las vías respiratorias. Si bien es cierto que un tubo Convocatoria de ayuda a
endotraqueal logra los tres objetivos, otras tiempo.
técnicas, como las diversos dispositivos supra-supra Planifique
glóticos (Tabla 1) o una punción cricotiroidea cuidadosamente, para
pueden ofrecer al menos una oxigenación adecuada cada caso.
y tal vez más, por lo tanto deben ser componentes
importantes del algoritmo de manejo de vía aérea.
Recientemente, se han introducido un número de d
diferentes técnicas de manejo de las vías
respiratorias. Se ha generalizado ell uso de la
fibrobroncoscopia, dispositivos supra-glóticos y de
video laringoscopia, estos han dado lugar a cambios
muy importantes en la práctica clínica (Figura 2).
Figura 2. Ejemplos de dispositivos de vía
aérea - (A) de la vía aérea laríngea de
Varias sociedades y organizaciones nacionales han intubación (ILMA) y (b) el GlideScope
elaborado directrices sobre
obre el manejo de la vía
aérea difícil y la intubación. Uno dee los primeros, y algoritmos. En 2004, la Sociedad de la Víaía Aérea
probablemente la más conocida, es la Sociedad 2
Difícil (DAS) publicó sus directrices , que son el Arne O Budde
Americana de Anestesiólogos (ASA)ASA) algoritmo que tema de esta revisión y se analizarán en los
fue publicado en 1993 y revisado en 2003. Las
1 Assistant Professor of
artículos siguientes de esta edición de Update in Anesthesiology
Sociedades de Anestesiología de Canadá, dá, Italia, Anaesthesia.
Francia, entre otros, también han introducido Associate Residency
Program Director

Leonard M Pott
Tabla 1. Dispositivos Vía Aérea Associate Professor of
Dispositivos supraglóticos vía aérea Anesthesiology and
Emergency Medicine
Máscara
scara Laringea, ProSeal, Supreme, Air-Q,
Air Slipa, Cobra, I-Gel,
Gel, Intubating Laryngeal
Director of Advanced
Mask Airway, Airway Management
Laringoscopios de visión indirecta Penn State College
of Medicine
Rígidos GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-Trach
C
Milton S Hershey
Estiletes Shikani, Levitan, Bonfils Medical Center
Hershey PA
USA
TIPOS DE ALGORITMOS un resultado diferente! El algoritmo DAS recomienda
específicamente el uso de una mascarilla laríngea (LMA) o
Un algoritmo lleva al clínico a través de una serie de decisiones y intubación LMA. Esta recomendación puede cambiar dependiendo
acciones a partir de un punto inicial a un resultado final. Cualquier de las condiciones locales específicas. Otros dispositivos supra-
diseño de un algoritmo debe decidir primero cuál debe ser punto glóticos son aceptables, como serían otras técnicas de intubación
de partida, y lo que va a constituir un estado final aceptable. En el tales como video-laringoscopia, con la condición de que estén
caso del algoritmo Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS) el punto disponibles: la experiencia y el equipo adecuados.
de partida es cuando se hace un intento para intubar a un
paciente que no se espera que tenga una intubación difícil. La Plan C
construcción del algoritmo ideal es difícil porque algunas de las El Plan C hace hincapié en la importancia de permitir que el
características del algoritmo ideal son contradictorias (véase la paciente sea despertado y posponer la cirugía. Esto no siempre es
Tabla 2) posible, pero es sin duda la forma más segura de actuar. Cuando
el paciente está despierto y es capaz de mantener y proteger su
Tabla 2: Características del algoritmo ideal propia vía aérea, a continuación, se puede planificar manejo
ulterior. En esta etapa, el paciente se sabe que tiene una vía aérea
1. Factible prevista difícil, situación que se discute brevemente a
2. Corto (no demasiado detalle) continuación.
3. Fácil de memorizar
4. Cubre todas las posibilidades Plan D
5. Eficaz El Plan D describe el manejo de la situación "no se puede ventilar,
6. Proporciona elección no se puede intubar". Esta es una situación que amenaza la vida,
que es rara, pero debe ser tratado inmediatamente, y se discute
7. Específica (selección limitada o nula en cada punto)
con más detalle en un artículo subsiguiente.
8. Se ocupa de las intubaciones difíciles previstas e
imprevistas. Limitaciones del algoritmo DAS
1. Basado en la evidencia El algoritmo DAS no cubre la vía aérea difícil anticipada, ni aborda
el reconocimiento previo de la vía aérea difícil. El algoritmo
El algoritmo de ASA es muy completo y ofrece muchas opciones tampoco se ocupa de la paciente obstétrica o el paciente
para el clínico, pero esto significa que también es complejo y que pediátrico.
1
limita sus utilidades clínicas. Los estudios han demostrado que
muchos anestesiólogos no pueden memorizar el algoritmo. El Anticipándose a la vía aérea difícil
algoritmo DAS por otro lado ofrece un resultado binario en cada Es muy difícil predecir todas las intubaciones difíciles. Algunas
punto con no, o una selección muy limitada, con la intención de situaciones clínicas, tales como trauma facial severo y grandes
generar diagramas de flujo definitivos y simples que serán más tumores intra-orales, pueden ser claras, pero la identificación de
fáciles de usar. los casos más dudosos es un reto. Las pruebas tales como la
clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO protrución mandibular y muchos otras han sido propuestas, pero
El algoritmo DAS se ocupa específicamente de la intubación ninguno puede predecir con exactitud la laringoscopia difícil.
traqueal difícil no anticipada, y consiste en una serie de planes - Incluso las combinaciones de estas pruebas no pueden
Plan A, Plan B, Plan C y Plan D. La estructura del algoritmo básico proporcionar un alto nivel de sensibilidad (la predicción de los
se muestra en la figura 1. El algoritmo básico se modifica en casos que serán difíciles) o específicos (predicción de casos que no
3
función de la situación clínica, ya sea la inducción rutinaria o son difíciles). Parte del problema es que las pruebas sólo
inducción de secuencia rápida (con un aumento del riesgo de examinan los factores del paciente y no toman en cuenta la
aspiración). habilidad del intubador. Por tanto, es conveniente contar con un
plan claro para la intubación difícil para todos los casos bajo
El algoritmo DAS ha sido deliberadamente diseñado para anestesia.
proporcionar opciones limitadas en cada punto de decisión, a fin
de que sea más memorable y más fácil de seguir bajo Todos los pacientes deben ser examinados antes de la inducción
circunstancias de estrés. El algoritmo DAS supone que los intentos de la anestesia. En el examen de la vía aérea deben considerarse
óptimos se han hecho con la laringoscopia directa, incluyendo el las siguientes preguntas:
posicionamiento del paciente, el uso de la manipulación laríngea
externa, una elección apropiada de tubo y la utilización de un El manejo de la vía aérea difícil anticipada
mandril de goma elástica (introductor de tubo traqueal Si la intubación difícil se prevé, siempre debe considerarse si la
Eschmann). cirugía propuesta se puede realizar bajo anestesia regional.
Técnicas regionales son ventajosas ya que el paciente puede
Plan A permanecer despierto y puede proteger y mantener su propia vía
El Plan A del algoritmo DAS señala que es necesario "limitar el aérea. Sin embargo, incluso en los casos en que la anestesia
número y duración de los intentos de laringoscopia con el fin de regional se utilizará, un examen minucioso de la vía aérea y una
prevenir el trauma y el desarrollo de “una situación " no se puede adecuada planificación aún queda por hacer. Los pacientes que
ventilar, no se puede intuba”. Es difícil justificar el uso del mismo reciben anestesia local puede desarrollar una reacción
laringoscopio directo más de dos veces y el número máximo de anafiláctica, pueden presentar un bloqueo neuroaxial alto, o
inserciones de laringoscopio debe limitarse a cuatro. Sin embargo, puede requerir la conversión a una de técnica anestésica general
la intubación traqueal puede ser exitosa cuando es realizada por durante el procedimiento. Las técnicas regionales reducen, pero
un anestesista con más experiencia y un intento adicional, vale la no eliminar, el riesgo de pérdida de control vía aérea.
pena.
Si la respuesta a la pregunta 1 (Cuadro 3 - ¿será posible ventilar
Plan B con la máscara bolsa (BMV), este paciente? es «no», no inducir la
El Plan B requiere de un cambio a una técnica alternativa - no hay anestesia general, y tener cuidado con la administración de
un punto en intentar continuamente la misma técnica y esperar sedación. Si una técnica regional no es posible y el paciente
requiere intubación, considerar la intubación despierto con fibra
óptica, donde están disponibles los recursos técnicos e lugar. El oxígeno puede ser insuflado a través del intercambiador
instalaciones. de tubo, y en caso de descompensación respiratoria, se puede
conectar un ventilador jet al intercambiador de tubo y se utiliza
Si no se posee el equipo o las habilidades necesarias para realizar para oxigenar y ventilar al paciente. No use un respirador de jet a
una intubación con fibra óptica despierto, entonces se puede menos que haya sido específicamente entrenado en su uso. La
hacer otras técnicas despierto. Por ejemplo, con anestesia tópica ventilación Jet puede estar asociada con una significativa
adecuada una intubación LMA o puede ser insertado ILMA morbilidad e incluso mortalidad. Re-intubación a través de un
4
despierto. intercambiador de tubo se asocia con una alta tasa de éxito,
incluso en los casos de intubación difícil inicial. Se recomienda que
Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa, entonces la anestesia deben ser utilizados un tubo endotraqueal uno o dos tamaños
general puede ser inducida, siempre se ha hecho que la más pequeños. Si el paciente tolera la extubación, a continuación,
preparación adecuada para el manejo de vía aérea posterior. el intercambiador de tubo se puede quitar. Una discusión de los
Especialmente importante es Preoxigenar al paciente a fondo. Una aspectos de la extubación está disponible en la edición anterior de
6
inducción de gas con halotano ha sido bien descrita. La inducción Update en Anaesthesia.
con sevoflurano gas sólo debe ser realizado por anestesiólogos
con experiencia, desde el inicio rápido de la anestesia y el CONCLUSIÓN
metabolismo limitado de este fármaco puede producir anestesia Todos los pacientes que han tenido una intubación difícil deben
profunda, apnea y / o obstrucción de las vías respiratorias. Es recibir una nota describiendo la dificultad de la vía
mucho mejor utilizar un agente de inducción como propofol o el aérea,describiendo que técnicas utilizaron y recomendaciones
etomidato que se redistribuye rápidamente y permite que el para la futura anestesia. Una copia debe ser colocada en el archivo
paciente despierte rápido. Evitar el uso de relajantes musculares del paciente, y la otra copia para el paciente.
hasta que se pueda demostrar la permeabilidad de las vías Las emergencias las vías respiratorias pueden ocurrir
respiratorias y se puedan mantener después de la inducción. Si se inesperadamente, es esencial estar familiarizado con los
utilizan relajantes musculares, usar suxametonio (succinilcolina) algoritmos de manejo. Una formación adecuada debe ser
en lugar de los agentes bloqueadores neuromusculares de acción proporcionada a todos, proporcionando el manejo de las vías
prolongada. respiratorias y la dirección del hospital debe asegurar que los
equipos funcionen adecuadamente.
Las contraindicaciones para el uso de un dispositivo de supra-
glótica todavía no están claras. Por ejemplo, en pacientes con REFERENCIAS
enfermedad por reflujo gastro-esofágico, son algunas de las
personas en que se utiliza un dispositivo supra-glótico con un tubo 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on
de alivio de reflujo gástrico, tales como la LMA ProSeal, mientras Management of the Difficult Airway. Practice guidelines
que en otros no sería necesario. Lo mismo se aplica para el uso de for management of the difficult airway. An updated
un dispositivo de supra-glótico en las posiciones laterales o boca report. Anesthesiology 2003; 95: 1269-77.
abajo. A falta de pruebas, la elección depende de la familiaridad 2. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult
del operador y el nivel de comodidad con el dispositivo. Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:
Un dispositivo supra-glótico también se puede utilizar como un 675-94.
conducto para colocar un tubo endotraqueal, como se analiza en 3. Drolet P. Management of the anticipated difficult airway
un artículo posterior. Existen varias otras técnicas que están más – a systematic approach: Continued Professional
allá del alcance de este artículo. Para una discusión detallada de Development. Canadian Journal of Anesthesiology 2009;
3
este tema, la referencia 3 es útil. 56: 683-701.
4. Shung J, Avidan MS, Ing R, Klein DC, Pott L. Awake
Algoritmo de extubación intubation of the difficult airway with the intubating
Cualquier intubación difícil requiere una cuidadosa planificación laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 645-9.
para la extubación. Recientemente han sido sugeridos varios 5. Murphy MF, Crosby ET. The Algorithms. In: Management
5
algoritmos de extubación. En primer lugar, el paciente debe of the difficult and failed airway. (ed) Hung O, Murphy
cumplir con los criterios de extubación normales, como MF 2008. McGraw Hill Medical, New York.
demuestran volúmenes corrientes adecuados y la fuerza muscular 6. Jubb A, Ford P. Extubation after anaesthesia: a
adecuada. La prueba de estanqueidad del manguito (desinflar el systematic review. Update in Anaesthesia 2009; 25,1:
manguito del tubo endotraqueal después de la aspiración de la 30-6.
faringe) comprueba que no hay edema excesivo de vías aéreas.
Como parte de la estrategia de la extubación después de la
intubación difícil, la mayoría de los autores sugieren que la
inserción de un intercambiador de tubo (tal como el catéter de
cambio de vía aérea de Cook) a través del tubo endotraqueal
antes de que el paciente sea extubado. El tubo endotraqueal se
retira y a continuación queda el intercambiador de tubo en su
7.
 Dificultad no anticipada en intubación endotraqueal durante
una inducción de rutina de anestesia en pacientes adultos
Laringoscopia Cualquier Llame por
directa problema ayuda

Plan A Plan inicial de intubación traqueal

Laringoscopia directa - chequear:

Cuello flexión y extensión de la cabeza
No más de 4 EXITO
Laringoscopio técnica y el vector
intentos Intubación traqueal
Manipulación laríngea externa - por manteniendo:
laringoscopista (1) oxigenación
Las cuerdas vocales abiertas e inmóviles (2) anestesia
Si la vista es pobre: Verifique la intubación
Introductor (mandril) - buscar clics o atraco traqueal
y / o laringoscopio alternativo (1) Visual, si es posible
(2) Capnógrafo
(3) detector esofágico
Falla Intubación "En caso de duda, lo saca"

Plan B Plan secundario de intubación traqueal

Confirmar: ventilación, oxigenación

anestesia, estabilidad cardiovascular y
ILMA® o LMA® Éxito
relajación muscular
No más de 2 inserciones - a continuación, fibra óptica traqueal
Oxigenar y ventilar
intubación a través de IMLA ®o LMA®
- 1 intento.
Falla oxigenación
Si usa LMA®, flexometalico largo, tubo
(Ejemp. SpO2<90% con FiO2 1.0)
Vía ILMA® ó LMA® RAE nasal o microlaringeo
Verifique la intubación y proceder con la
Falla intubación vía ILMA® o LMA®
Plan C: Mantenimiento de la oxigenación, la
ventilación, postergación de la cirugía y despertar

Volver a máscara facial

Oxigenar y ventilar Éxito
Revertir relajante no despolarizante Despertar paciente
Técnica de máscara con 1 o 2 Posponer cirugía
personas (con vía aérea oral ± nasal)

Falla ventilación y oxigenación

Plan D: técnicas de rescate para la situación

“no puedo intubar, no puedo ventilar”

Figura 1 Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (Reino Unido) y está disponible para su
descarga en: www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf
 Dificultad no anticipada en intubación endotraqueal durante una
inducción de rápida secuencia de anestesia en pacientes adultos
Laringoscopia Cualquier Llame por
directa problema ayuda

Plan A Plan inicial de intubación traqueal

Pre-oxigenado
Fuerza cricoides: 10N despierto 30N anestesiado
Éxito
Laringoscopia directa - chequear:
Flexión y extensión de Cuello y Cabeza Intubación traqueal
Laringoscopia técnica y el vector
Manipulación laríngea externa - por No más de 3
laringoscopista intentos Verifique la intubación traqueal
Las cuerdas vocales abiertas e inmóviles manteniendo: (1) Visual, si es posible
Si la vista es pobre: (1) oxigenación (2) Capnógrafo
con mascara facial (3) detector esofágico
Reduzca la fuerza sobre cricoides
(2) Presión "En caso de duda, lo saca"
Introductor (mandril) - buscar clics o atraco y / o cricoidea
laringoscopio alternativo (3)anestesia

Falla Intubación

Plan C: Mantenimiento de Mantener

oxigenación, ventilación presión Plan B no es apropiado en esta situación
aplazamiento de cricoidea 30N
cirugía y despertar

Usar mascarilla, oxigenar y ventilar

1 o 2 persona técnica máscara
(con vía aérea oral ± nasal)
Considere la posibilidad de reducir la
fuerza cricoides si la ventilación es difícil Éxito
Falla oxigenación (Ejemp. SpO2<90% con FiO2 1.0)
Vía máscara facial

Posponer la cirugía
LMA® y despertar paciente si es posible
Éxito
Reduzca la fuerza cricoides durante la o continuar con anestesia
inserción LMA® o Proseal LMA® si la
Oxigenar y ventilar condición inmediata con peligro la
Falla ventilación y oxigenación vida

Plan D: técnicas de rescate para la situación

“no puedo intubar, no puedo ventilar”
Dificultad no anticipada en intubación endotraqueal
durante una inducción de rutina y de rápida secuencia
de anestesia en pacientes adultos
Arne Budde* and Leonard Pott
*Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN Diferentes laringoscopios son útiles, tales como
La intubación difícil de la tráquea es poco frecuente,
uente, palas rectas (Miller) o puntas flexibles (McCoy). Un
pero puede ser encontrada después de la inducción introductor ("mandril goma elástica “Eschman
Eschman”) es
de la anestesia general de rutina, incluso si el de bajo costo y debe estar de fácil acceso. Es fácil
examen de las vías respiratorias no aportó ninguna de usar y tiene una buena tasa de éxito. El "mandril
mandril
sospecha de vía aérea difícil. Una intubación difícil de goma elástica” se puede insertar a ciegas debajo
se define como no poder visualizar cualquier parte de la epiglotis en caso vista de un Cormack y Lehane
de las cuerdas vocales después pués de múltiples grado III o IV. El laringoscopio se debe mantener en Resumen
intentos de laringoscopia convencional por una su lugar para optimizar la vista y la tasa de éxito. El Llame por ayuda a tiempo.
persona experimentada. Sin embargo, podría ser mandril de inserción es una técnica ciega y las Siempre tenga un plan de
difícil de intubar la tráquea incluso si la laringe siguientes son indicaciones de la colocación respaldo.
puede ser visualizada. Tal situación puede estar correcta de la bujía: No más de 4 intentos de
asociada con la temida situación 'no se puede pue intubación del plan inicial.
ventilar, no se puede intubar', lo que puede resultar 1. Clics traqueales Estar familiarizado con los
en daño cerebral o la muerte si no se maneja Clicks se puede sentir cuando se flexiona la punta diferentes tipos de
apropiadamente. Con el fin de evitar este resultado de la bujía se avanza a lo largo de los anillos máscara laríngea.
catastrófico, las sociedades han desarrollado varios traqueales. No más de 2 intentos en
algoritmos para proporcionar un árbol rbol de decisión el uso de una máscara
para el manejo de la intubación traqueal difícil no 2. Resistencia después de aproximadamente 45 cm laríngea.
anticipada. La Sociedad Británica de Vía Aérea Difícil
ifícil Si no hay resistencia después de aproximadamente
ximadamente No traumatizar la vía
(DAS) ha desarrollado algoritmos muy simples que 45 cm, el mandril es probable que see halle en el aérea
rompen la estrategia de manejo en cuatro planes (A esófago y no en el árbol bronquial. Mantener la oxigenación y
a D) usando sólo unos pocos dispositivos de vía posponer la cirugía.
aérea, que están disponibles en muchos lugares, 3. Tos Si es necesario, no
principalmente la mascarilla laríngea clásica (cLMA)
LMA) La mucosa traqueal sensible suelen hacer toser al demorar la
y el LMA de intubación (ILMA). Hay un algoritmo paciente si hay un cuerpo extraño (mandril)) en la cricotiroidotomía
estándar para la inducción de anestesia stesia y un tráquea. Si se ha utilizado relajación muscular esta
segundo algoritmo para tratar con inducción de señal estará ausente. Arne O Budde
secuencia rápida. Assistant Professor of
Una vez que el mandril o guía está en la tráquea, un Anesthesiology
COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS (Figuras 1 y 2) tubo endotraqueal se deslizará sobre él. Un
Associate Residency
PLAN A laringoscopio y girar aproximadamente 90 grados
El plan inicial de intubación tiene que llevarse a del tubo de hacia la izquierda (anti horaria)
Program Director
cabo en condiciones óptimas, incluyendo: facilitará el paso del tubo más allá de las cuerdas
vocales. Leonard M Pott
1 Posición óptima de la cabeza y del cuello Associate Professor of
La cabeza debe estar en la posición de olfateo, Plan A debe ser abandonado después de un total Anesthesiology and
donde el meato auditivo externo está en el nivel de de cuatro intentos (con no más de 2 diferentes Emergency Medicine
la escotadura esternal. técnicas) para la intubación de la tráquea,, de lo Director of Advanced
contrario el riesgo de trauma e inflamación de la vía Airway Management
2 Suficiente relajación muscular aérea superior con el potencial de producir una un
Penn State College
Use ya sea un agente no despolarizante o situación de "no se puede ventilar, no se puede
suxametonio, dependiendo de la situación clínica. intubar', puede llegar a ser demasiado alta.
of Medicine
Milton S Hershey
3.Manipulación laríngea externa optima En caso de una inducción rutinaria de la anestesia Medical Center
Use su mano derecha para aplicaricar presión sobre la general (Figura 1), el siguiente paso es el Plan B. En Hershey PA
laringe hacia atrás, hacia arriba, hacia la derecha, caso de una inducción de secuencia rápida (Figura USA
(maniobra de Burp). 2), el Plan B se debe saltar e instituir el Plan C. El
Plan B consiste en los intentos de intubación
Si estas maniobras no mejoran la visión de la laringe adicionales con una vía respiratoria sin protección,
a un Cormack y Lehane grado III o IV (es decir, son que se considera no apropiada en un paciente con
visible una parte de las cuerdas vocales), se deben
debe el estómago lleno debido a un mayor riesgo de
utilizar las técnicas alternativas de intubación. aspiración.
Plan B
Consiste en un plan de intubación secundaria utilizando la LMA Debe ser seleccionado el tamaño correcto de ILMA. Las
clásica (cLMA) o la LMA intubación (ILMA). El objetivo principal es recomendaciones del fabricante de son:
establecer y confirmar la ventilación y oxigenación. Si falla la
oxigenación (SaO2 <90% con FiO2 1,0) después de no más de dos Peso del Paciente ILMA
intentos de insertar el dispositivo, se está pasando al siguiente < 50 kg Tamaño 3
paso plan C. 50 - 70 kg Tamaño 4
> 70 kg Tamaño 5
Si el paciente puede ser ventilado y oxigenado, permanece estable
hemodinámicamente y se anestesia con bloqueo neuro muscular, Antes de iniciar el procedimiento, es importante comprobar que el
se debe realizar un intento de intubación de la tráquea a través de equipo está completo y funcional, en particular, que no hay
ya sea el cLMA o ILMA. Lo ideal sería que esto se realizara con la pérdida de presión del manguito. El uso de una LMA de intubación
guía de un broncoscopio de fibra óptica, pero la intubación a requiere 6 piezas de equipo, que se muestran en la Figura 2.
ciegas ya sea a través de la cLMA o ILMA tienen altos índices de
éxito.

Técnica de intubación con fibra óptica a través de una

mascarilla laríngea:
1. Eligir un tubo endotraqueal que encaja en el
vástago de la LMA.
2. Asegúrarse de que el dispositivo y el tubo
endotraqueal esten bien lubricados.
3. Pasar el endoscopio de fibra óptica a través del
tubo endotraqueal.
4. Insertar el tubo de fibra óptica en el tallo de la
LMA, y avanzar en el ámbito de aplicación para
visualizar las barras de apertura de la mascarilla.
5. Pasar entre las barras, visualizar las cuerdas
vocales y pasar el fibroscopio entre las cuerdas.
6. Deslizar el tubo endotraqueal sobre el
fibroscopio y en la tráquea.
7. Es aconsejable utilizar un tubo endotraqueal más
largo que lo normal en la intubación a través de
un cLMA, debido al tubo más largo de una cLMA
en comparación con la ILMA.
8. Si está disponible, un tubo de catéter de Figura 2. Los componentes de la ILMA; A - la propia ILMA,
intercambio tipo Aintree hace posible la B – un tubo endotraqueal reforzado flexible con alambre, C -
eliminación de la LMA. bujía para asegurar la posición del tubo endotraqueal
cuando se retira la ILMA de la boca, D - 15 mm conector de
tubo y la jeringa para el manguito, E - lubricantes gel, F - una
jeringa para inflar los manguitos de la IMLA y del tubo
La intubación de vía aérea con mascara laríngea ILMA
El ILMA consta de un tubo de metal que está conformado para El interior del vástago ILMA necesita ser lubricado y el tubo
adaptarse a la curvatura de la vía aérea superior. Tiene un endotraqueal debe ser empujado a través del vástago de ILMA
manguito similar a la cLMA. Una barra de elevación de la epiglotis repetidamente hasta que se deslice sin resistencia.
que está situada en el extremo distal del vástago ILMA. Esto es
alcanzado por el tubo endotraqueal insertado para mover la
epiglotis fuera de la ruta del tubo.

Figura 3 Intubación utilizando ILMA

Inserción de la ILMA
Después de la inserción de la ILMA siguiendo su curvatura y el Inducción de secuencia rápida
inflado del manguito, el dispositivo de ventilación se puede En el caso de una inducción de secuencia rápida, hay un mayor
conectar a la ILMA. Debe ser confirmada la ventilación manual riesgo de regurgitación y vómito con el consiguiente riesgo para la
fácil Si la ventilación es adecuada se puede proceder a la aspiración pulmonar y neumonía. Por lo tanto el uso de la presión
intubación. Si la ventilación es inadecuada, si es necesario se sobre el cricoides se sigue recomendando, sin embargo su uso es
pueden realizar varias maniobras repetidas,: controversial. Puesto que la vía aérea puede ser aún más
comprometida por la presión cricoides, se debe considerar la
1. Levantar la ILMA hacia el cuello anterior del paciente reducción de su fuerza o soltarlo cuando la ventilación resulta ser
para obtener un mejor ajuste de la palanca. difícil. Si esto no mejora la oxigenación y la ventilación, se
2. Gire a la izquierda o a la derecha ILMA. recomienda el uso de una mascarilla laríngea. El paciente debe ser
3. Retire la ILMA 6cm (marcas en tubo) de su posición despertado a menos que la cirugía sea urgente y la condición del
manteniendo el manguito inflado para permitir que la paciente sea en peligro de vida inmediato. En este caso se debe
epiglotis dobladas hacia abajo para levantar (arriba/ considerar la realización de la cirugía con el uso de un LMA.
abajo o maniobra Chandy).

Intubación
Una vez que se establece la ventilación, empuje el tubo
endotraqueal a través de la ILMA. La TET tiene dos líneas negras,
una línea longitudinal a lo largo y una línea vertical horizontal
corta. La línea longitudinal debe enfrentar al operador cefálico. En
esta posición, el bisel de la punta ETT pasará entre las cuerdas
vocales en una posición sagital, lo que permite un paso más fácil.
La línea horizontal vertical se introduce hasta el vástago del ILMA
cuando la punta del tubo coincide con la salida de la ILMA. En esta
etapa una pequeña resistencia se hará sentir. Con el avance
adicional de la TET debe haber una resistencia no más, de lo
contrario la TET se ha introducido en el esófago. Después de la
colocación del tubo endotraqueal y la inflación del manguito, la
ventilación debe ser confirmada de nuevo. Si hay problemas con la
colocación TET o la ventilación, deben ser realizadas las maniobras
anteriores.

Extracción de la ILMA
Después de la confirmación de la ventilación, la ILMA se puede
retirar. El conector del TET tiene que ser retirado por un momento
y es mejor dejarlo en el dispositivo de ventilación para evitar que
se pierda. Si se pierde, un conector de cualquier tubo normal debe
ser de fácil acceso. La varilla fijadora se usa para sostener el tubo
endotraqueal en su lugar mientras la ILMA se quita suavemente.
El manguito del TET debe permanecer inflado mientras se desinfla
el manguito de la ILMA. Tan pronto como el tubo endotraqueal
pueda ser tomado en la boca del paciente, la varilla fijadora tiene
que ser retirada, para permitir que el manguito TET adaptarse a
través del tubo de ILMA. Ahora el TET puede volver a conectar al
dispositivo de ventilación y puede ser reajustada la profundidad
TET, guiada por auscultación.

PLAN C
Existen dos versiones ligeramente diferentes del plan C,
dependiendo de si la inducción es una inducción de la anestesia
de rutina o una inducción de secuencia rápida.

Inducción de rutina
Si el plan de la intubación inicial, así como el plan alternativo (B)
mediante una vía aérea laríngea no funciona, el plan C consiste en Figura 4 LMA proseal y LMA supreme
volver a la ventilación con máscara. El objetivo es el de despertar
el paciente y posponer la cirugía después de la reversión de la En esta situación, la LMA ProSeal o LMA Supreme, cuando estén
relajación muscular. Cualquier otro intento en la intubación de la disponibles, pueden ser alternativas más seguras a la cLMA
tráquea puede traumatizar la vía aérea y puede conducir a clásica, a causa de un canal adicional para drenar el estómago. La
obstrucción de las vías muy rápidamente. colocación de los dos dispositivos es ligeramente más complejo
que el uso de un cLMA. Debe realizarse una diferente prueba para
Si la ventilación con mascarilla resulta difícil todos los esfuerzos confirmar su correcta posición, es decir, la separación de la pista
deben hacerse para optimizar la permeabilidad de la vía aérea de los tractos digestivos y de las vías respiratorias.
superior. Las maniobras exitosas pueden ser:
1. Test de la burbuja
1. Máxima tracción de la mandíbula y mentón El canal gástrico está sellado con lubricante. Con ventilación con
2. Técnica máscara dos manos presión positiva, no debe haber burbujas que aparecen en la
3. Vía aérea oral abertura del tubo gástrico. Las burbujas indicarían una separación
4. Vía aérea nasal. incompleta de la vía aérea desde el esófago con el riesgo de
distensión gástrica. Con la punta de Proseal o LMA Supreme
asentada en la parte superior del esófago, un tubo gástrico del dl LECTURAL RECOMENDADAS
dispositivo sin obstáculos incluiría una columna de aire. Pulsando
sobre la muesca esternal sobre el esófago se movería esta Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult Airway Society
columna de aire y producirá las burbujas en la apertura del canal guidelines for management of the unanticipated difficult
gástrico. intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.

2. Tubo gástrico Hagberg C. Benumof’s Airway Management. 2nd ed. Philadelphia:

Un tubo de aspiración gástrica debe ser insertado a través del Mosby Elsevier 2007.
canal gástrico de la LMA. El tubo debe pasar sin problemas y el
estómago debe ser succionado. Después de la aspiración del Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual of Emergency
contenido del estómago el tubo de aspiración gástrica debe ser Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
retirado. Si se deja en su lugar, la abertura distal del tubo gástrico Wilkins 2004. Website of the Difficut Airway Society, UK:
de la LMAs no se ocluye y el tubo de aspiración gástrica podría http://www.das.uk.com.guidelines.html
empeorar el reflujo del contenido gástrico, lo que conduce a un
riesgo mayor de aspiración. Brimacombe J, Keller C. The Proseal Laryngeal Mask Airway.
Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20: 871-91.
Para cualquiera de las vías, la inducción de rutina o la inducción de
secuencia rápida, es de suma importancia para reconocer la Bogetz, MS. Using the laryngeal mask airway to manage the
oxigenación inadecuada del paciente. Cualquier retraso en pasar difficult airway. Anesthesiology Clinics of North America 2002; 20:
al Plan D puede resultar en hipoxia severa con consecuencias 863-70.
potencialmente catastróficas, es decir, daños cerebrales o la
muerte.

PLAN D
Plan D es la técnica de rescate de la temida situación “no se puede
intubar, no se puede ventilar". Su punto final consta de una
cricotiroidotomía, usando una cánula de gran calibre o un bisturí.
Una discusión a fondo del Plan D se ha publicado en este mismo
número.
 Intubación fallida, hipoxemia y dificultad en la ventilación difícil en el paciente anestesiado y
paralizado. Técnicas de rescate para la situación "no se puede intubar, no se puede ventilar"
intubación y ventilación difícil (que no sea laringoespasmo)

Mascarilla facial
Oxigenar y ventilar el paciente
Máxima extensión de la cabeza
Máxima tracción de la mandíbula
Asistencia con el ajuste de la máscara
Cánula vía aérea Oral/nasal + / - 6mm
Reduzca fuerza en cricoides - si es necesario

falla en oxigenación con máscara facial ( ej. SpO2 <90% con FO2 1.0)
Llame por Ayuda

TM
LMA Oxigenar y ventilar el paciente Éxito Oxigenación satisfactoria y
Maximo 2 intentos de inserción estable. Mantener
Reducir la fuerza en cricoides en la inserción oxigenación y despertar el
paciente

“ no se puede intubar, no se puede ventilar” hipoxia en aumento

Plan D: Técnica de rescate en situación “no
se puede intubar, no se puede ventilar”

O
Cricotiroidotomía quirúrgica
Cánula cricotiroidotomía Equipamiento: Bisturí - corto y redondeado
Equipamiento: cánula resistente a torcedura-, por ejemplo,
(n º 20 o bisturí MiniTech) Tubo Pequeño (por
Patil (Cook) o Ravussin (VBM), Sistema de Ventilación a alta
ejemplo, 6 o 7 mm) con manguito traqueal o tubo
presión, por ejemplo Manujet III (VBM)
de traqueotomía
Técnica Falla 4-pasos de la técnica:
1. Inserte la cánula a través de la membrana cricotiroidea
1. Identificar membrana cricotiroidea
2. Mantenga la posición de la cánula - mano del ayudante
2. Incisión a través de la piel y de la
3. Confirmar la posición traqueal por aspiración de aire
membrana. Agrandar la incisión con
jeringa 20ml
disección roma (por ejemplo, mango de
4. Conecte el sistema de ventilación a la cánula
bisturí, pinzas o dilatador)
5. Comenzar ventilación cautelosa 3. Tracción caudal sobre el cartílago cricoides
6. Confirmar ventilación de los pulmones y la exhalación a con gancho traqueal
través de las vías respiratorias superiores 4. Inserte el tubo e inflar brazalete
7. Si la ventilación falla, o ocurre enfisema quirúrgico o
cualquier otra complicación se desarrolla – convertir Ventilar con fuente de baja presión
inmediatamente a cricotiroidotomía quirúrgica Verificar la posición del tubo y la ventilación
pulmonar

Notas: 5
1. Estas técnicas pueden tener complicaciones graves - sólo se utilizarán en situaciones que amenazan la vida
2. Convertir a la vía aérea definitiva lo antes posible
3. Manejo Post-operatorio - ver otras guías vía aérea difícil y diagramas de flujo-
4. La cánula 4mm con baja presión de ventilación puede tener éxito en la respiración espontánea del paciente
Manejo de la situación “no se puede intubar,
no se puede ventilar"
Leonard Pott
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Cuando un paciente ha demostrado ser anestesias. Esta condición, obviamente, tiene
inesperadamente difícil de intubar, no es consecuencias peligrosas para la vida y debe ser
generalmente un problema para oxigenar resuelta en cuestión de minutos, sino de segundos,
adecuadamente y ventilar al paciente usando una para evitar el daño cerebral hipóxico o la muerte. Resumen
bolsa-máscara de ventilación (BMV). De vez en La Sociedad de vía aérea difícil (DAS) ha producido Elegir un plan de
cuando, y afortunadamente muy pocas veces, nos un algoritmo de gestión, que se muestra en la antemano, y practicar a
1 fondo. Asegurarse de
encontramos con un paciente que es imposible Figura 1.
intubar y que tampoco puede ser oxigenado que todo el mundo está
adecuadamente. Esta es la temida situación "no COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO familiarizado con el
puede intubar, no se puede ventilar". La incidencia Aunque el algoritmo está diseñado para ser auto- plan. No intentar
de "no se puede intubar, no se puede ventilar" en explicativo, hay algunos puntos importantes a repetidamente intubar -
pacientes que no se espera que sean intubaciones tener en cuenta permitir tres intentos
difíciles es probablemente alrededor de 1 en 10 000 buenos y probar un
método alternativo.
RECUADRO 1 - 'falla la intubación y la ventilación es difícil " Comience
cricotiroidotomía antes
1. No persistir con los intentos de intubación. Los intentos de intubación repetidos darán lugar a que el paciente tenga
hemorragia y la inflamación de las estructuras de las vías respiratorias, se ha demostrado que esto daño hipóxico. Si no
aumenta el riesgo de complicaciones, incluso si el paciente es eventualmente intubado luego. están disponibles las
Además, el tiempo está pasando, lo que significa que el paciente va a estar progresivamente más cánulas para una
hipóxico. Mucho mejor para limitar los intentos de intubación a tres buenos intentos, al menos uno cricotiroidotomía
de los cuales debe ser por la persona más competente en la sala, y luego ir a la siguiente etapa. (oxígeno a alta presión,
Recuerde: "Si lo intentos de intubación del principio no tienen éxito, los intentos repetitivos puede cánulas resistentes al
2
hacer sangrar las vías respiratorias." retorcimiento), utilice el
abordaje quirúrgico.
2. Tracción de la mandíbula es muy importante porque ayuda a levantar la base de la lengua de la pared
faríngea, que es un sitio frecuente de obstrucción de la vía aérea superior. Una cánula orofaríngea
ayudará a lograr este objetivo.

3. Del mismo modo, la inserción de una cánula nasal corta (cánula nasofaríngea) evita la obstrucción a
nivel del paladar blando. Esta cánula debe ser lo suficientemente larga para ir más allá de la úvula,
pero no lo suficiente como para estimular la glotis o peor aún, entrar en el esófago. La cánula debe
ser pasada a través de la nariz y paralelo al paladar duro (no dirigido hacia arriba). La cánula debe
tener un diámetro suficiente para proporcionar un flujo de gas sin restricciones.

4. El uso de dos manos para sostener la máscara y un asistente para comprimir la bolsa puede hacer una
diferencia significativa. Mediante el uso de las dos manos el sello puede ser optimizado y la
mandíbula se puede tirar en una dirección anterior. Esta técnica es particularmente útil en pacientes
con barba.

5. Presión sobre el cricoides, si no se aplica correctamente, puede distorsionar la laringe y hacer

imposible la intubación. Libere la presión sobre el cricoides en el segundo intento de intubación. Si la
intubación resulta imposible, vuelva a aplicar presión sobre el cricoides y comience con bolsa y Leonard M Pott
mascarilla de ventilación, pero si esto también es difícil entonces libere la presión sobre el cricoides y Associate Professor of
compruebe si hay una mejora. Anesthesiology and
Emergency Medicine
6. LLAME POR AYUDA. Esto es muy importante! En una situación de emergencia como ésta, es casi Director of Advanced
seguro que necesitará un segundo par de manos para ayudar a traer el equipo, o para realizar algo Airway Management
mientras está realizando otra tarea. No trate de resolver todos los problemas sin ayuda. Además, otra Penn State Hershey
persona va a examinar la situación y fácilmente puede detectar algo que usted ha pasado por alto. Medical Center
Hershey PA
USA
 RECUADRO 2 - "falló la oxigenación con mascarilla facial '

1. Intentar rápido la inserción de la mascarilla laríngea (LMA). No espere hasta que el paciente este gravemente hipóxico y tenga
una cantidad significativa de trauma vías respiratorias.

2. Siempre asegúrese de que usted tiene un tamaño adecuado LMA disponible antes de comenzar cualquier inducción anestésica.
No siempre se puede predecir cuándo se encontrará con dificultades y el equipo para su estrategia de manejo alternativo debería
estar disponible inmediatamente.

3. En cuanto a la práctica local lo permita, lo ideal sería estar totalmente cómodo con una LMA. Use una mascarilla laríngea en
muchos de sus casos rutinarios que no requieren necesariamente de un tubo endotraqueal para llegar a ser completamente
familiarizado con la técnica de la intubación. La situación "no se puede intubar, no se puede ventilar" no es el momento para
aprender a insertar una LMA!

RECUADRO 3 - 'oxigenación exitosa'

Probablemente la mejor manera es despertar a su paciente y posponer la cirugía, debido a que el paciente ha tenido un período de
desaturación y es probable que tenga un cierto grado de trauma vías respiratorias.
En ocasiones será necesario proceder con la cirugía. En este caso, usted necesita decidir:

a) ¿Este paciente requiere anestesia general o podemos despertar al paciente y realizar una técnica regional?

b) ¿Tiene este paciente realmente necesidad de un tubo endotraqueal para la anestesia segura? Debe tenerse en cuenta el riesgo de
aspiración, por ejemplo en una mujer que debe someterse a una cesárea.

Si usted decide que debe continuar, y que el paciente necesita un tubo endotraqueal, entonces usted puede considerar el canje de la LMA
LMA para una intubación (Figura 2). Una vez más, usted debe estar familiarizado con la técnica antes de que considere la utilización. En
algunas circunstancias, por ejemplo con peligro de vida como una hemorragia periparto, el análisis de los riesgos y beneficios puede llevar a
proceder con una LMA.

RECUADRO 4 - 'cánula o cricotiroidotomía quirúrgica'

La cricotiroidotomía (el acceso a la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea) proporciona acceso a la tráquea debajo de las
cuerdas vocales, y está indicado para una obstrucción supra-glótica. No sirve de nada para la obstrucción traqueal o bronquial por
cuerpos extraños o tumores malignos de tráquea por debajo de la parte superior.

La elección entre una cricotiroidotomía cánula y una cricotiroidotomía quirúrgica es muy importante para la planificación logística y la
formación, y es también bastante controvertida. Este procedimiento que puede salvar vidas y por lo que se justifica un análisis más
detallado de las técnicas alternativas. Hay ventajas y desventajas de ambas alternativas, sin embargo los problemas de equipo y la falta
de disponibilidad de oxígeno de alto flujo a presión o hacer cricotiroidotomía quirúrgico que es la opción preferida en los entornos con
pocos recursos.

Desventajas
1. Es una medida temporal que permite la oxigenación del
paciente, pero es inadecuada para la ventilación y la
eliminación de dióxido de carbono. Es necesario un tubo
de 4 mm o mayor de diámetro interno para lograr la
ventilación. La cánula debe ser sustituida por una vía
aérea definitiva, idealmente; cuando el personal y los
equipos estén disponibles , ésto debería ser dentro de
10 a 15 minutos
2. El uso de una cánula para la cricotiroidotomía requiere
equipo especializado que puede no estar fácilmente
disponible en todos los lugares. Es importante que la
cánula sea resistente al retorcimiento, y se dispone de
Figura 2. Vía aérea laríngea de intubación varios. Tipos de cánula de Ejemplos son la Ravassin,
Patil, Quicktrach y otros.
Cánula de cricotiroidotomía 3. Debido al costo del equipo, el gasto de proporcionar
Ventajas stock para múltiples ubicaciones y stock suficiente para
la formación puede resultar inhibidor.
1. Esta técnica se considera menos invasiva y puede estar 4. Un catéter intravenoso común ha sido utilizado con
asociada con un menor sangrado. éxito, pero debe ser de un tamaño grande (14G) y se
2. Algunas técnicas de la cánula se realizan con una técnica puede doblar fácilmente. No se recomienda, excepto en
de Seldinger, con las que el personal de anestesia están muy las emergencias más graves.
cómodas. 5. Debido a que el tiempo de inspiración es limitado,
volúmenes corrientes adecuados sólo se pueden
 conseguir con tasas de flujo de oxígeno de alrededor de 12. No hay capacidad de succión disponible.
20 litros por minuto. Esto puede ser imposible de lograr 13. Al no estar disponible el manguito para sellar y proteger
en donde en la configuración donde el oxígeno es la vía respiratoria inferior de la contaminación.
suministrado por los concentradores de oxígeno. Una
cánula requiere una fuente de alta presión de oxígeno
con el objeto de proporcionar tasas de flujo.
6. Oxígeno de alta presión, típicamente 50 psi (3 a 4
atmósferas), es potencialmente peligroso ya que puede
resultar en barotrauma al pulmón, neumotórax o
enfisema subcutáneo. Estas condiciones pueden causar
la muerte rápidamente.
7. Para minimizar algunos de los riesgos de oxígeno de alta
presión, se utilizan algunas formas de inyector que
puede limitar la presión (Figura 3).

Figura 4. Un ejemplo de un inyector construido utilizando el

conector de 15 mm a partir de un tubo endotraqueal de
tamaño 5,0, un conjunto intravenoso con la cámara de goteo
extraída, un grifo Luer de tres vías y una de cánula con
orificio de gran tamaño (14G). Tener en cuenta la posición
de la llave de tres vías

Cricotiroidotomía quirúrgica
Ventajas
1. El equipo es fácilmente disponible; son esenciales un
bisturí y un tubo endotraqueal pequeño. Dependiendo
Figura 3. Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, de la técnica utilizada, son deseables un dilatador
Alemania) inyector de oxígeno a alta presión traqueal, un gancho traqueal, y una sonda elástica de
goma (Eschman)
8. Este equipo especializado también debe estar disponible
en todos los lugares donde pueda surgir una situación 2. Los cirujanos suelen acordar con el procedimiento.
de "no se puede intubar, no se puede ventilar". Una
salida de oxígeno de alta presión también debe estar 3. Son posibles tanto la inspiración y expiración a través
disponible, y los dos sistemas deben ser capaces de ser del tubo endotraqueal.
conectados entre sí. El personal debe ser capaz de Desventajas
preparar el equipo dentro de unos pocos minutos y 1. Puede resultar hemorragia grave de lesionar grandes
muchos estudios han demostrado que esto no se puede venas o las venas de la glándula tiroides.
lograr fácilmente.
9. Si no está disponible un inyector especializado, se puede 2. Puede ser difícil identificar la membrana cricotiroidea.
utilizar el oxígeno de pared a través de un medidor de Se hace una incisión a través de los anillos traqueales
flujo, utilizando un circuito hecho a partir de superiores, aunque no es ideal, es mejor que el daño
componentes fácilmente disponibles (Figura 4). Un grifo cerebral hipóxico permanente o la muerte.
de tres vías es esencial para descomprimir el sistema y
controlar la inflación. Al utilizar el dedo para ocluir la 3. Se debe tener cuidado de no perder la apertura de la
abertura del grifo, el oxígeno se dirige a través de la tráquea antes de que el tubo endotraqueal se inserta.
cánula. Cuando la abertura del grifo no está ocluida, el Usar un dilatador traqueal, o el mango del bisturí.
oxígeno se dirige a la trayectoria de baja resistencia y es
derivado al medio ambiente. Utilizar tubos que no PLANIFICACIÓN PREVIA AL EVENTO
ofrecen resistencia significativa, y asegurarse de que 1. Elija un metodo particular para su institución y
todas las conexiones estén en forma. Este equipo debe prepararse adecuadamente. La sugerencia del autor es
estar pre-ensamblado y disponible de inmediato. cricotiroidotomía quirúrgica.
10. La ventilación adecuada se controla observando el
pecho subir y bajar, y por la respuesta de la oximetría de 2. Asegúrese de que el equipo necesario está disponible en
pulso. La ventilación por minuto puede ser insuficiente todos los lugares donde pueda surgir una situación "no
para evitar la hipercapnia. se puede intubar, no se puede ventilar".
11. El oxígeno introducido en los pulmones del paciente
también debe ser exhalado. Esto no se puede hacer a 3. Capacite a su personal. Los administradores de
través de la cánula y la presión intratorácica por lo tanto anestesia, el personal quirúrgico, y todo el personal de
debe ser liberada a través de la boca. Tracción de la enfermería deben saber dónde está el equipo necesario.
mandíbula, o que sean necesario la inserción de una vía
aérea con mascarilla laríngea u orofaríngea para facilitar
la espiración. En algunos casos de "no se puede intubar,
no se puede ventilar" la obstrucción supra-glótica está
completa y luego el gas expirado no puede liberarse
creando una situación de alta presión intratorácica y
profundo compromiso hemodinámico.
 RECUADRO 5 - 'Notas sobre cricotiroidotomía'
Estas técnicas se asocian con complicaciones importantes, y es mejor evitarlas mediante la planificación y la preparación adecuadas. Las
complicaciones incluyen hemorragia grave, la falta de oxigeno, la estenosis traqueal, y el daño de las cuerdas vocales. Sin embargo, si el
paciente se está tornando hipóxico y la ventilación adecuada no es posible, 'debe hacerse el diagnóstico temprano de "no se puede
intubar, no se puede ventilar” y realizar una cricotiroidotomía. No permitir que el paciente esté hipóxico durante demasiado tiempo.

Aunque el algoritmo de la Sociedad de Vía Aérea difícil, sólo muestra dos enfoques alternativos para el abordaje percutáneo, pero hay
muchos más disponibles. Los ejemplos incluyen el Melker, el II Minitrach y la Quicktrach. Cada uno tiene sus propias ventajas y
desventajas particulares. Véase el Apéndice A para una descripción de una técnica común para la traqueostomía quirúrgica.

Tabla 1 Factores a considerar cuando se debe elegir entre cánula y cricoideotomia quirúrgica

Cánula cricoideotomia Cricoidetomia quirúrgica

Especial relativamente caro

Equipamiento Habitualmente disponibles
Los componentes debe ser ensamblados previamente

Oxigeno alta presión Requiere No requiere

Riesgo aspiración pulmonar Alto Bajo
Riesgo hemorragia Bajo Alto
Riesgo barotrauma Alto Bajo
Practicar la técnica. La incidencia de "no se puede intubar, no se
puede ventilar 'es bajo, probablemente alrededor de 1 a 2 por REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
cada 10 000 casos, por lo que la experiencia es difícil de alcanzar,
lo que hace indispensable simulación de entrenamiento. Si es 1. Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult
posible, trate de asistir a un curso de manejo de la vía aérea que Airway Society guidelines for management of the
muestra la técnica bajo la supervisión de un experto. Por otra unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;
parte, y además, leer una descripción muy clara de la técnica en 59: 675-94. Available at:
3 4
los libros de texto como Hagberg , Hung , o Walls . Varias
5 http://www.das.uk.com/guidelines/downloads.html
alternativas para la práctica incluyen cadáveres, modelos de 2. Clore MD. Medico-legal trial lawyer, South Carolina.
simulación de plástico y animales. 2009.
3. Hagberg C. Benumof’s Airway Management. 2nd
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007.
PUNTOS DESTACADOS (Adaptado de referencia 2)
4. Hung O, Murphy M. Management of the Difficult
• Los repetidos intentos de intubación producen sangrado de las and Failed Airway. New York: McGraw Hill Medical
vías respiratorias. Recuerde que un caso electivo se puede 2008.
programar para otro día. 5. Walls R, Murphy M, Luten R, Schneider R. Manual
• Reconocer las limitaciones cuando se trata de equipos of Emergency Airway Management. 2nd ed.
desconocidos. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2004.
• Recordar y tener en cuenta los riesgos de la aspiración. 6. MacIntyre A, Markarian MK, Carrison D, Coates J,
• Registrar todos los eventos y los horarios en detalle en la Kuhls D, Fildes JJ. Three-Step Emergency
historia del paciente. Cricothyroidotomy. Military Medicine 2007;172:
• Proporcionar una advertencia para sus compañeros que 1228-30.
afronten futuras anestesias - fijar una etiqueta o rótulo ALERTA en
la parte delantera de la historia del paciente.
• En caso de duda – cumplir con las instrucciones de las guías.
 Manejo de la hipoxia durante la anestesia
SpO2 <94%

Asuma HIPOXIA hasta que se demuestre lo contrario

Administre oxigeno a altos flujos

Considere ventilación manual con volumen corriente alto

Recoloque el Sensor
¿Sensor en el paciente? Si fuera necesario pruebe
¿Buen formato de la onda? en su propio dedo
SI

¿El problema es del paciente?

¿El problema es del equipo?
Si necesita pida ayuda
Compruebe A B C D E

Problemas en el Paciente Problemas en el Equipo

VÍA AÉREA EQUIPO
Traccione el mentón/mandíbula si utiliza una máscara Verifique el suministro de oxígeno / cilindro
Reposicione LMA en caso necesario Compruebe desconexión del circuito respiratorio
Verifique la posición del tubo traqueal
Compruebe si hay obstrucción circuito respiratorio
En caso de duda retire LMA o tubo traqueal
Trate laringoespasmo si está presente
Si el problema no se resuelve:
Eliminar circuito - utilizar bolsa autoinflable

Si la bolsa autoinflable no está disponible considerar:

RESPIRACION Ventilación Boca a boca, boca/ tubo traqueal
Verifique la frecuencia adecuada
Compruebe el volumen corriente adecuado
Compruebe ET CO2
Escuchar ambos pulmones
Broncoespasmo? - Considerar los broncodilatadores
Neumotórax? - Considerar drenaje torácico

CIRCULACIÓN
Compruebe pulso
Revise la tensión arterial
Si no comprueba pulso/TA/Signos vitales
Compruebe ECG Comience RCP
Pérdida de sangre / líquidos/ deshidratación? Encuentre y trate la causa
Considere la sustitución de fluidos IV

EFECTO DE DROGAS
Opioides
Agentes volátiles
Sedantes
Relajantes musculares
Espinal alta?
Originalmente publicado en Anaesthesia Tutorial of the Week, 2009

Hipoxia
Iain H Wilson
Correspondencia email: [email protected]

Introducción
mantenimiento o le recuperación de la anestesia. La
La hipoxia durante la anestesia es frecuente y se respuesta adecuada es administrar oxígeno al Resumen
detecta fácilmente por un oxímetro de pulso. En 100%, asegúrese de que la ventilación sea adecuada Durante la anestesia
este artículo se describe cómo responder a la caída mediante el uso de ventilación manual y luego las saturaciones bajas
de SpO2. corregir el factor que está causando que el paciente de oxígeno deben ser
tratadas rápidamente
se vuelva hipóxico.. Por ejemplo, si el paciente tiene
COMENTARIO EN EL ALGORITMO
una vía aérea obstruida y es incapaz dee llevar Administrar oxígeno al
Las causas de la hipoxia durante la anestesia
oxígeno a los pulmones, este problema se va a curar 100%.
Las causas de la hipoxia durante la anestesia se
cuando las vías respiratorias se restablezcan
resumen en la Tabla 1. Obstrucción de las vías Ventilar a mano, pida
adecuadamente.
respiratorias es la causa más común de la hipoxia. ayuda y considerar
Punto de Aprendizaje: 'ABCDE'.
¿Qué se debe hacer cuando la saturación se cae? Cuando ocurre hipoxia, es esencial decidir si el
Compruebe las causas
problema es con el paciente o con el equipo.
Durante la anestesia, las saturaciones de oxígeno probables en una
Después de una rápida verificación de los secuencia lógica.
bajas deberán ser tratadas apropiadamente e
problemas comunes de los pacientes, asegúrese
inmediatamente. El paciente puede estar hipóxico
de que el equipo está funcionando bien. Trate las causas como
en cualquier momento durante nte la inducción, el sean identificadas.

Tabla 1. Causas de hipoxia en el quirófano – considere ABCDE

Origen de problema Problemas comunes
A VÍA AÉREA • La vía aérea obstruida impide que el oxígeno llegue a los pulmones
• El tubo traqueal puede estar fuera de lugar, por ejemplo, en el esófago
• El vómito aspirado puede bloquear las vías respiratorias
B RESPIRACIÓN • Ventilación inadecuada impide llegar suficiente
sufi oxígeno a los alvéolos
•Broncoespasmo grave no permite que llegue suficiente oxígeno a los pulmones ni
ser retirado el dióxido de carbono de los pulmones
• Un neumotórax puede causar el colapso de pulmón afectado
• Anestesia espinal alta
lta puede causar
cau inadecuada respiración
C CIRCULACIÓN • La falla circulatoria impide que el oxígeno sea
se transportado a los tejidos
• Las causas comunes incluyen:
incluyen hipovolemia, alteraciones del ritmo cardiaco o
insuficiencia cardiaca
D DROGAS • La anestesia profunda puede deprimir la respiración y la circulación
• Muchos de los fármacos anestésicos causan una caída en la presión arterial
• Los relajantes musculares paralizar los músculos de la respiración
Iain H Wilson
Consultant Anaesthetist
• La anafilaxis puede causar broncoespasmo y bajo gasto cardíaco Royal Devon and Exeter
E EQUIPO • Los problemas
roblemas con el equipo anestésico incluyen:
inclu la desconexión o la obstrucción NHS Foundation Trust
Barrack Road
del circuito de respiración Exeter
• Los problemas
roblemas con el suministro de oxígeno incluyen:incluyen un cilindro vacío o EX2 5DW
concentrador de oxígeno que no funciona UK

• Los problemas
roblemas con el equipo de monitoreo incluyen la falta de batería en el
oxímetro o un fallo dell sensor
Cada vez que el paciente tiene saturaciones bajas, • Si usted “no puede intubar, no puede ventilar " puede
administrar oxígeno de alto flujo y considerar 'ABCDE': ser necesaria una vía aérea quirúrgica de emergencia
(vea la página 15).
A – ¿La vía aérea esta permeable?
Obstrucción de las vías respiratorias es la causa más común de la
B - ¿Respira adecuadamente? hipoxia en el quirófano.
C - ¿La circulación trabaja normalmente? Obstrucción de las vías respiratorias es un diagnóstico clínico y se
debe actuar con rapidez. La intubación esofágica inadvertida no
D - ¿Los medicamentos que causan un problema? reconocida es una causa importante de morbilidad y mortalidad
E - ¿El equipo funciona correctamente? anestesia. Un paciente intubado que ha sido previamente bien
saturado puede convertirse en hipóxico si el tubo traqueal se
desplaza oses retorcido u obstruido por secreciones.
Usted debe responder a la hipoxia inmediatamente dando más
oxígeno, esto se garantiza con una ventilación manual, pidiendo Revise el tubo endotraqueal y - 'En caso de duda, lo saca ".
ayuda, y recorriendo la secuencia a través del 'ABCDE'. Tratar los
problemas detectados en cada elemento de la secuencia a medida B - ¿Es la respiración del paciente adecuadamente?
que se comprueben. Después de haber pasado por todos los Observar, escuchar y sentir:
controles, por primera vez, volver una y otra vez hasta que esté
convencido de que la condición del paciente ha mejorado. El • ¿Son adecuados los movimientos del tórax y el volumen
objetivo del algoritmo o esquema de la OMS (Figura 1) es para corriente?
ayudarle a recordar lo que se debe buscar en una secuencia lógica. • Escuchar a ambos pulmones - ¿hay entrada bilateral de
En caso de emergencia, puede que no haya tiempo para leer lo aire normal? ¿Los sonidos respiratorios son normales?
que debe hacer. Usted deberá pedir a un colega que lea el ¿No existen sibilancias o sonidos agregados?
algoritmo para usted y de esa manera asegurarse de que no ha • ¿Es simétrico el movimiento del tórax?
olvidado nada. • ¿La causa de la depresión respiratoria es la anestesia?
• ¿Existe un nivel alto de anestesia espinal que causa
Punto de aprendizaje: insuficiencia respiratoria?
Si SpO2 es 94% o menos, dar el 100% de oxígeno, ventile en La presencia de broncoespasmo, colapso o consolidación
forma manual, considere ABCDE pulmonar, trauma, edema pulmonar o neumotórax pueden
impedir que el oxígeno que llegue a los alvéolos para combinarse
con la hemoglobina. Las drogas como los opioides, una mala
ACCIONES A TOMAR SI LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ES 94% O reversión de la acción de los bloqueantes neuromusculares o la
MENOS anestesia inhalatoria profunda pueden deprimir la respiración.
Si la saturación de oxígeno es del 94% o menos, usted debe Una anestesia espinal alta puede paralizar los músculos de la
administrar oxígeno al 100%, ventile manualmente, tenga en respiración. En un bebé ventilado con máscara, la distensión el
cuenta si el problema es con el paciente o el equipo, a estómago puede volver rígido el diafragma e interferir con la
continuación, repasar el algoritmo 'ABCDE' , evaluar cada punto respiración.
de examen y corregir de inmediato al comprobar los mismos. El tratamiento debe estar dirigido a solucionar cada problema
específico.
Oxígeno
Administrar oxígeno de alto flujo de SpO2 si es ≤ 94% Acción
• Ayudar a la ventilación con buenos volúmenes
A - ¿La vía aérea esta permeable?
corrientes para expandir ambos pulmones hasta que el
• ¿El paciente respira tranquilamente, sin signos de problema se diagnostica y se trata adecuadamente.
obstrucción?
• Si hay tiempo suficiente, considere una radiografía de
• ¿Hay señales de laringoespasmo? (laringoespasmo leve - tórax para ayudar al diagnóstico.
ruido agudo inspiratorio alto ; laringoespasmo severo - El paciente debe ser ventilado a través de una máscara facial,
silencio, no pasa gas entre las cuerdas vocales) mascarilla laríngea o cánula traqueal si la respiración es
• ¿Hay vómito o sangre en las vías respiratorias? inadecuada. Esto rápidamente invertirá hipoventilación si es
• ¿Está el tubo traqueal en el lugar correcto? debida a las drogas o una anestesia espinal alta, o un pulmón
colapsado se vuelva a expandir. La vía respiratoria inferior debe
Acción ser succionada con catéteres de succión para eliminar las
secreciones. Una sonda nasogástrica se debe pasar para aliviar la
• Asegúrese de que no hay ninguna obstrucción. Si la distensión del estómago.
respiración a través de una máscara facial - elevación Puede ocurrir un neumotórax después de un trauma, inserción de
del mentón, tracción de la mandíbula, catéter central o un bloqueo braquial supraclavicular del plexo. Se
• Considere la posibilidad de una vía orofaríngea o puede sospechar si se reduce la entrada de aire en el lado
nasofaríngea, afectado. En pacientes delgados también se pueden detectar un
• Compruebe si hay laringoespasmo y tratarlo si es sonido hueco a la percusión. Una radiografía de tórax es
necesario. diagnóstica, pero no debe retrasar el tratamiento mientras se
• Revise el tubo traqueal / LMA - en caso de duda acerca espera la misma. Como el neumotórax puede empeorar debe
de la posición, retirar y usar una mascarilla. insertarse un drenaje torácico. Cuando se produce hipotensión
• Aspirar las secreciones de las vías respiratorias. asociada (neumotórax a tensión), el neumotórax debe ser tratado
• Considere la posibilidad de despertar al paciente, si por la descompresión de emergencia a través de una aguja, el
tiene dificultades para mantener las vías respiratorias neumotórax debe ser tratado por la descompresión de
inmediatamente después de la inducción de la emergencia con aguja a través en la segundo espacio intercostal
anestesia. en la línea media clavicular sin esperar una radiografía. Se debe
• Considerar la intubación.
insertarse después un drenaje torácico definitivo. Mantener Acción
siempre un alto índice de sospecha en casos de trauma. • Compruebe si hay obstrucción o desconexión del circuito de
respiración o tubo traqueal.
C - Es normal la circulación? • Compruebe que el depósito de oxígeno no esté vacío.
• Sentir el pulso y buscar signos vitales, incluyendo • Compruebe que el concentrador de oxígeno está funcionando
sangrado activo de la herida quirúrgica. correctamente.
• Controlar la presión arterial. • Compruebe que el suministro de oxígeno del hospital central
• Compruebe la perfusión periférica y tiempo de relleno está funcionando correctamente.
capilar. • Cambiar el sensor a otro sitio, compruebe que funciona
• Observe si hay signos de pérdida excesiva de sangre en correctamente probándola en su propio dedo.
los frascos de succión o gasas de las heridas. Si se considera que el aparato de anestesia es defectuoso, utilizar
• ¿Es demasiado profunda la anestesia? ¿Hay un bloqueo una bolsa autoinflable para ventilar al paciente con aire, mientras
espinal alto? se obtienen los nuevos equipos o suministros de oxígeno. Si no se
• ¿Está el retorno venoso afectado por la compresión de encuentra el equipo de asistencia respiratoria, ventilación boca al
la vena cava (útero grávido, compresión quirúrgica). tubo, o boca a boca de, pueden salvar la vida.
• ¿El paciente está en estado de shock séptico o cardíaco?
ESCENARIOS CLÍNICOS
Normalmente una circulación inadecuada es revelada por el Trabajar a través de los problemas en cada caso, decidir por qué la
oxímetro de pulso como una pérdida o reducción de la onda SpO2 es baja (ABCDE) y cuál debería ser la acción más apropiada.
pulsátil o dificultad para obtener una señal de pulso. Los primeros tres escenarios se explican en detalle. Los otros se
deben discutir con sus colegas
Acción
• Si la presión arterial es baja, corregirla.
• Compruebe si hay hipovolemia. Ejemplo 1
• Dar líquidos por vía intravenosa, según este indicado
(solución salina normal o de sangre como se indica). Un niño de 12 años de edad, está programado para anestesia de
• Considerar la cabeza hacia abajo o los miembros cirugía electiva del pie. El paciente es ASA 1 y se indujo con
inferiores elevados, en la madre embarazada, halotano tiopentona entonces se administra aire y oxígeno a
desplazamiento lateral izquierdo del útero través de una máscara facial. Durante la inducción el paciente
• Considere la posibilidad de un vasoconstrictor como la comienza a toser y presenta un laringoespasmo. La SpO2, que se
efedrina o fenilefrina. inició a 98%, cae al 88% durante la tos y luego a 74% cuando se
• Si el paciente ha sufrido un paro cardíaco, iniciar la produce el laringoespasmo. ¿Por qué ha caído la saturación y
reanimación cardiopulmonar (RCP) y considerar las cuáles serían las acciones más apropiadas?
causas reversibles (las 4 H y las 4 T de: Hipotensión, • Dar oxígeno al 100%, evaluar ABCDE
Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, neumotórax a • A - obstrucción de vía aérea debido a espasmos de la
Tensión, Taponamiento (cardíaco), los efectos Tóxicos laringe, aplicar presión positiva a la bolsa de reserva,
(anestesia profunda, sepsis, drogas), Tromboembolia profundizar la anestesia. Si la situación no se resuelve,
(embolia pulmonar). administrar una pequeña dosis de suxametonio
(Succinilcolina 0.5mg/kg).
D - Efectos de drogas • B - mejora la respiración después de la resolución de
Compruebe que todos los fármacos anestésicos se administraron laringoespasmo.
correctamente. • C - evaluar la frecuencia de pulso - bradicardia puede
• Exceso de halotano (u otro agente volátil) causa la ocurrir debido a la hipoxia o secundaria a
depresión cardiaca. suxametonio. Considere la posibilidad de atropina
• Relajantes musculares pueden disminuir la capacidad de después de tratar a la hipoxia.
respirar si no se revierte adecuadamente al final de la • D - comprobar si el halotano o agente volatil no se ha
cirugía. agotado.
• Los opioides y otros sedantes puede deprimir la • E - compruebe que el equipo de anestesia está
respiración. funcionando y conectado correctamente.
• La anafilaxis produce colapso cardiovascular, a menudo
con broncoespasmo y enrojecimiento de la piel (rash). Después de tratar el laringoespasmo, el paciente mejoró y la
Esto puede ocurrir si el paciente toma un medicamento, SpO2 volvió a la normalidad.
la sangre artificial o solución coloidal a la que es
alérgico. Algunos pacientes son alérgicos al látex.

Acción
• Busque un efecto farmacológico adverso.
• En la anafilaxia, deje de administrar el agente causal,
administrar oxígeno al 100%, dar solución salina
intravenosa comenzando con un bolo de 10ml/kg,
administrar adrenalina y considere la posibilidad de
esteroides, broncodilatadores y antihistamicos

E - ¿El equipo funciona correctamente?

• ¿Hay un problema con el sistema de suministro de oxígeno al
paciente?
• ¿El oxímetro muestra una señal de pulso adecuada?
Ejemplo 2 Ejemplo 3
Un paciente obeso de 56 años de edad, está siendo sometido a Durante una cesárea bajo anestesia espinal, una mujer
una laparotomía por obstrucción intestinal. Antes de la de 23 años primigesta se queja de hormigueo en los
operación su SpO 2 es del 95%.que es razonablemente dedos y dificultad para respirar. La SpO2 cae de 97% a
adecuado. Después de la inducción de secuencia rápida y la 88%. ¿Cuáles son las causas más probables y qué
intubación, el paciente se ventila y anestesia mantenida medidas tomaría usted?
usando halotano en aire con 30% de oxígeno. Durante los • Dar oxígeno al 100%. Compruebe ABCDE
próximos 10 minutos SpO2 del paciente cae a 85%. ¿Cuáles son • A - comprobar que la vía aérea está libre
las causas más probables y qué medidas tomaría usted? • B - evaluar la respiración. Una anestesia espinal
• Dar oxígeno al 100%, compruebe ABCDE. alta da parálisis de los músculos de la
• A - comprobar la vía aérea y la posición del tubo respiración. Si la respiración es inadecuada,
traqueal. Compruebe que la entrada de aire es igual a ventilar al paciente e inducir anestesia general
ambos lados del pecho y que el tubo no se doble. e intubar. Ventilar hasta que el bloqueo
Asegúrate de que no hay vómito en la boca para desaparezca.
sugerir que el paciente puede haber aspirado. • C - controle la presión arterial – es probable
• B - comprobar que no hay ruidos añadidos en el hipotensión. Tratar con inclinación lateral
pulmón que a sugiran aspiración, colapso pulmonar o izquierda, líquidos intravenosos y vasopresores.
broncoespasmo. Dar grandes volúmenes corrientes • D - comprobar la altura del bloqueo. Busque
con ventilación manual y observe los movimientos de señales de un bloqueo muy alto - dificultad
la pared toráxica. ¿Es fácil la ventilación? para respirar, susurrando en lugar de hablar,
• C - evaluar si la circulación es normal. debilidad en brazos y adormecimiento en los
• D - valorar si el paciente está completamente hombros. Todo indica que los nervios del
relajado. Compruebe que no hay signos que sugieran diafragma se están bloqueando. Esto hará que
una reacción farmacológica (particularmente sea imposible que la paciente respire. Si el
sibilancias + hipotensión + erupción). bloqueo no es tan alto, el paciente puedrá
• E - compruebe que el equipo de anestesia está hablar con voz normal y mover los brazos con
conectado y funcionando correctamente. normalidad, pero todavía se siente la
• respiración dificultosa debido a la parálisis
Después de ventilar al paciente con grandes volúmenes intercostal, normalmente el paciente puede
corrientes y el aumento del oxígeno inspirado el paciente respirar de manera segura usando su
mejoró. El problema fue el colapso pulmonar . diafragma.
• E - asegúrese siempre de que el equipo esté
listo en caso de que esta complicación se
produzca.
•
Después de darle oxígeno, el anestesista determina el
bloque no era demasiado alto y el paciente está con
tranquilidad. La SpO2 mejorado con oxígeno. Toda la
hipoxia en una paciente embarazada es peligroso.
 Manejo de un Paciente con Sospecha de
Anafilaxia Durante la Anestesia
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD
(Revisado 2009)

Manejo inmediato

● Utilizar el enfoque ABC (vía aérea, respiración y circulación). El trabajo en equipo permite
llevar a cabo varias tareas simultáneamente.

● Eliminar todos los potenciales agentes causantes y mantener la anestesia, si es necesario, con
un anestésico por inhalación.

● LLAMAR PARA PEDIR AYUDA y anotar la hora.

● Mantener la vía aérea y administrar oxígeno al 100%. Intubar la tráquea y si es necesario

ventilar los pulmones con oxígeno.

● Elevar las piernas del paciente si hay hipotensión.

● Si se considera apropiado, iniciar la reanimación cardiopulmonar inmediatamente de acuerdo

con directrices avanzadas de soporte vital.

● Dar adrenalina (epinefrina) por vía intravenosa

Dosis Adulto: 50 mcg (0,5 ml de solución 1:10 000)

Dosis para niños: 1,0 mcg.kg-1 (0.1ml.kg-una solución 1:100 000)

● Pueden ser necesarias varias dosis si hay una hipotensión grave o broncoespasmo. Si son
necesarias varias dosis de adrenalina, considerar iniciar una infusión intravenosa de adrenalina.

● Administrar solución salina al 0,9% o solución de lactato de Ringer a una velocidad alta a
través de una cánula intravenosa de un calibre apropiado (pueden ser necesarios grandes
volúmenes).

CONTINÚA AL DORSO
Manejo Secundario
● Dar clorfenamina por vía intravenosa
Adultos 10 mg
Niños de 6 - 12 años 5 mg
Niños de 6 meses- 12 años 2,5 mg
Niños <6 meses 250 mc.kg-1
● Dar hidrocortisona intravenosa
Adultos 200 mg.
Niños de 6 - 12 años 100 mg.
Niños de 6 meses- 12 años 50 mg
Niños <6 meses 25 mg
● Si la presión arterial no se recupera a pesar de una infusión de adrenalina, considerar la administración
de un vasopresor IV alternativo, de acuerdo con la formación y experiencia del anestesista, por ejemplo,
metaraminol
● Tratar el broncoespasmo persistente con una infusión de salbutamol vía IV. Si está disponible un
inhalador de dosis medida (nebulizador) con un conector de sistema de respiración, puede ser
apropiado. Considere la posibilidad de dar por vía intravenosa aminofilina o sulfato de magnesio.

Investigación
●. Tomar muestras de sangre (5 - 10 ml de sangre) para la triptasa de los mastocitos:
o Muestra inicial tan pronto como sea posible después que la resucitación ha comenzado -
no retrasar la reanimación por tomar la muestra.
o Muestra de 1 a 2 h después del inicio de los síntomas.
o Tercera muestra ya sea a las 24 h o en convalecencia (por ejemplo en una clínica de
alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de la línea de base de triptasa,
ya que algunos individuos tienen un nivel de referencia más alto.

●Asegúrar de que las muestras se etiquetan con la hora y la fecha.

●Ponerse en contacto con el laboratorio del hospital sobre el análisis de las muestras.

Posteriores investigaciones para identificar el agente causal.

El anestesista quien dio la anestesia o el anestesista consultor supervisor es responsable de asegurar que la
reacción sea investigada. El paciente debe ser referido a un especialista en alergias o Centro de
Inmunología. El médico de cabecera del paciente, el cirujano y el clínico general deben ser informados.

Esta guía no debe ser interpretada como un estándar de atención médica. Los estándares de cuidado
médico se determinan sobre la base de todos los datos clínicos disponibles para un caso individual, y
está sujeto a cambios a medida que avanza el conocimiento. La sentencia definitiva con respecto a un
procedimiento clínico particular o el plan de tratamiento debe ser realizado por el clínico a la luz de los
datos clínicos presentados y las opciones disponibles de diagnóstico y tratamiento.
Manejo de un paciente con sospecha Resumen
de anafilaxia durante la anestesia Si se descubre
rápidamente anafilaxia
durante la anestesia y se
Xin Xin, Zhao Jing*, Shen Le and Huang Yu-guang tratan de manera óptima,
*Correspondencia E-mail: [email protected] las reacciones adversas
graves son evitables.
INTRODUCCION
Siga soporte vital básico
La prevalencia exacta de anafilaxia durante la comúnmente otras causas diferentes. Los
con el enfoque ABC (vía
anestesia es muy difícil de estimar y ha sido anestésicos más comunes pueden causar
aérea, respiración y
calculada en un rango de 1 en 3.500 a 1 en 13.000 vasodilatación, hipotensión y disfunción
1, 2 circulación), epinefrina
casos de acuerdo a la investigación en Francia. cardiopulmonar, como resultado de los efectos
(adrenalina) es el fármaco
Un informe de Australia estimó una incidencia de directos e indirectos sobre las respuestas
3 más eficaz en la anafilaxia
entre 1 en 10.000 y 1 en 20,000, mientras que otro simpatico adrenergicas. El broncoespasmo y
durante la anestesia y se
informe de Noruega estima que la incidencia es de las sibilancias pueden ser provocados por las
4 debe administrar tan
1 en 6,000. Si la anafilaxia durante la anestesia se drogas que liberan histamina (como
pronto como sea posible.
descubre y es manejada rápidamente y de manera suxametonio) y también se puede desarrollar
óptima, las graves reacciones adversas pueden ser después de la intubación endotraqueal en los Los niveles séricos de
evitables. Sin embargo, en la mayoría de los casos, fumadores o asmáticos. Además, los síntomas triptasa de células cebadas
los fármacos que se administran son múltiples y la cutáneos pueden perderse ya que los pueden ayudar al
correcta identificación del factor causal no siempre pacientes se encuentran cubiertos por paños diagnóstico retrospectivo
es sencillo. La Asociación de Anestesistas de Gran quirúrgicos. de la anafilaxia, aunque no
Bretaña e Irlanda (AAGBI) ha elaborado una guía de diferencia reacciones
manejo (que se muestra en la Figura 1). 3. Hasta 90% de los casos de anafilaxia en la mediadas por IgE de
anestesia ocurren durante los primeros reacciones no mediadas
6
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO minutos de la inducción, y están por IgE.
El conocimiento profundo de los consensos y las relacionados principalmente con agentes
guías, es fundamental para el conocimiento de los
7
intravenosos administrados. Si un evento El seguimiento de la
efectos, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de adverso, tales como la hipotensión o al investigación es esencial
la anafilaxia que se sospecha durante la anestesia. broncoespasmo se producen después de para evitar reacciones
Para mayores detalles sobre la guía se divide en la administración del fármaco o la potencialmente mortales
cuatro secciones, A ,B, C y D. transfusión de sangre durante la de re-exposición del
anestesia, es apropiado sospechar paciente al fármaco o
Sección A - El tratamiento inmediato anafilaxia a menos que exista una causa sustancia responsable y
1. Anafilaxia durante la anestesia puede mucho más probable, tales como para adaptar una
presentarse con una variedad de hipovolemia, anestesia superficial o alternativa segura.
síntomas. En la mayoría de los casos, las profunda o bloqueo regional amplio. Los
características clínicas, asociados o no, eventos raros pero potencialmente
incluyen manifestaciones respiratorias desastrosos deberían excluirse, por
graves, síntomas cardiovasculares y signos ejemplo un tubo traqueal fuera de lugar o
cutáneos. fallas del equipo.
Cardiorrespiratorios Cutáneos
4. Las recomendaciones para el tratamiento
Hipotensión Enrojecimiento de la anafilaxia durante la anestesia, que
tiene una amplia variedad de Xin Xin
Taquicardia o bradicardia Erupción presentaciones, no deben establecer un Postgraduate student in
Colapso cardiovascular Urticaria esquema rígido. El tratamiento debe Anesthesiology
depender del cuadro clínico, pero sin
Broncoespasmos angioedema embargo, existen medidas generales para Zhao Jing
Hipoxia ser utilizadas en todos los casos: Professor of Anesthesiology
a) Inmediatamente detener la Peking Union Medical
administración del agente que se College Hospital
sospecha es el factor causante, Chinese Academy of Medical
El compromiso multisistémico es lo más
interrumpiendo los efectos de los Sciences & Peking Union
común, pero no siempre se presenta. La
mediadores preformados que se Medical College
ausencia de signos cutáneos no excluye el
5 liberan en respuesta al antígeno, y Beijing
diagnóstico de anaphylaxis.
la prevención de la liberación de China
más mediadores.
2. El diagnóstico de la anafilaxia durante la
anestesia suele ser problemático debido a
las características clínicas, tales como
hipotensión y broncoespasmo, que tienen
 b) Establecer rápidamente el control de la vía aérea reacción anafiláctica, como se ve en la reacción bifásica
14
y administrar oxígeno al 100%. Ventilar con o anafilaxia prolongada. La hidrocortisona es el
100% de oxígeno que incrementará la entrega de esteroide preferido porque tiene un inicio rápido. Si se
oxígeno y compensará el aumento de consumo realizó intubación, el tubo endotraqueal se debe dejar
de oxígeno. colocado en su lugar hasta después de un tratamiento
c) Llame para pedir ayuda. En una situación de con éxito en una reacción anafiláctica grave, porque el
emergencia como esta, el trabajo en equipo edema y la inflamación de las vías respiratorias pueden
15
permite llevar a cabo varias tareas durar hasta 24h.
simultáneamente. No trate de resolver todos los
problemas sin ayuda. Además, otra persona va a 2. Para los pacientes que son refractarios a la epinefrina,
examinar la situación y fácilmente puede se debe considear otros fármacos vasoconstrictores
detectar algo que usted ha pasado por alto. como la noradrenalina (empezando por 0.1mcg.kg-
11
Obtener información del equipo quirúrgico lo 1.min-1) o vasopresina - ver abajo.
antes posible, lo cual puede ser útil para tomar
una decisión de cancelar, acelerar o detener la 3. La vasopresina es una alternativa importante para el
operación. shock vasodilatador asociado con anafilaxia en anestesia
d) Hacer notas detalladas. Para fines de diagnóstico cuando no se pueda tener acceso a la epinefrina para el
e investigación adicional después de una tratamiento de la anafilaxia. La respuesta presora a la
reacción adversa grave durante la anestesia, es vasopresina puede ser debido principalmente a la
importante documentar una descripción capacidad de la vasopresina para bloquear los canales
detallada de la reacción (por ejemplo, la de potasio en el musculo liso vascular e interferir las vías
gravedad de los síntomas, el curso del tiempo) y de señalización múltiple. En pacientes con presión
su tratamiento. Todos los fármacos y / u otras sanguínea arterial, considerar razonable a partir de las
sustancias a las que el paciente fue expuesto dosis de 1 a 2 unidades ; en pacientes con paro cardiaco,
durante la anestesia, así como deben ser 40 unidades forman parte de las guías para soporte vital
16
registradosel tiempo de su aparición en relación cardíaco avanzado. Se ha informado de que los efectos
a la reacción. de la vasopresina son similares a los de la epinefrina en
el tratamiento de la fibrilación ventricular y la actividad
5. La epinefrina (adrenalina) es el fármaco más eficaz en la eléctrica sin pulso, pero la vasopresina es superior a la
19
mayoría de los casos de anafilaxia y se debe administrar epinefrina en pacientes con asistolia. Varios reportes
tan pronto como sea posible. La falta de tratamiento de de casos y modelos experimentales de reacciones
la anafilaxia rápidamente con epinefrina puede resultar anafilácticas graves también han sugerido la eficacia de
20, 22
en anafilaxia bifásica o prolongada o en un resultado la vasopresina.
8, 9
fatal. La actividad α-agonista de la epinefrina es capaz
de revertir la vasodilatación y el edema. Además, la 4. Para los pacientes en tratamiento con β-bloqueante, si
epinefrina es un valioso α-agonista que tiene una acción no es eficiente epinefrina, el glucagón también podría
inotrópica positiva, dilata el músculo liso bronquial, y ser eficaz (1 a 2 mg por vía intravenosa, repetido cada 5
10,11
reduce la liberación de mediadores inflamatorios, tales minutos) .
10
como leucotrienos e histamina. En pacientes que
toman β-adrenérgicos, puede ser necesario aumentar la 5. En los casos de broncoespasmo sin hipotensión arterial,
dosis de epinefrina rápidamente: por ejemplo, un un agonista β2-adrenérgico (por ejemplo, salbutamol,
primer bolo de 100 mcg, seguido cuando sea necesario 2,5-5mg) se pueden administrar a través de una cámara
11
por 1 mg o 5 mg, incluso a intervalos de 1 a 2 minutos. de inhalación adaptada al circuito ventilatorio. Si este
La infusión continua de epinefrina es ventajosa en tratamiento es resistente, tener en cuenta la vía
12
pacientes que necesitan dosis repetidas de epinefrina. intravenosa: administrar un bolo de 100 a 200 mcg de
Es importante señalar, sin embargo, que la epinefrina se salbutamol, seguido de una perfusión continua de este
11
debe ajustar cuidadosamente a la respuesta, fármaco (5 a 25mcg.min-1) .
especialmente cuando se administra por vía
intravenosa, ya que se han complicado algunos casos SECCIÓN C - Investigación
13
por dosis excesivas de epinefrina. 1. La triptasa en suero es una proteasa de los mastocitos
que se incrementa en los casos de anafilaxis, señalando
6. La fluidoterapia es importante para contrarrestar los un mecanismo inmunológico. Las concentraciones de
grandes volúmenes de fluido que se desplazan asociados triptasa puede medirse en el suero (o plasma) 30
con la vasodilatación y fuga por dilatación capilar. minutos después del inicio de los síntomas y alcanzan un
23
Restaurar rápidamente el volumen vascular con pico entre 15 minutos y 1 hora. .La vida media de la
cristaloides isotónicos y considerar el uso de un coloide triptasa es de aproximadamente 120 minutos y los
11
cuando el volumen de cristaloides supere los 30ml.kg- niveles disminuyen gradualmente con el tiempo.
Evitar la administración de las sustancias que se
sospecha que son la causa de la reacción. 2. La Triptasa de los mastocitos también puede ser
liberada por las drogas farmacológicas que causan
24
activación directa no inmunológica de los mastocitos.
7. En su caso, iniciar la reanimación cardiopulmonar Por lo tanto, un aumento de la triptasa sérica no
inmediatamente, siguiendo las medidas de reanimación diferencia reacciones mediadas por IgE procedentes de
habituales para la insuficiencia cardiocirculatoria. reacciones mediadas por inmunoglobulina IgE. Ha
habido algunos informes de anafilaxia con pruebas
SECCIÓN B – Manejo secundario positivas de anticuerpos IgE y una ausencia de triptasae
25
1. Los antihistamínicos y corticoides tienen lugar como en suero. En otras palabras, una prueba negativa para
tratamiento secundario para la anafilaxia y ayudan a la triptasa sérica no excluye una reacción anafiláctica.
prevenir el edema, síntomas cutáneos y recaída de la
 3. Para permitir la comparación con los niveles de 5. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and
referencia, un valor de la muestra de control debe ser anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in
medida en una muestra pre-operatoria o un mínimo de 1999–2000. Anesthesiology 2003; 99: 536–45.
24 h después de la reacción.
6. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal T, Florvaag E.
4. Si los tubos de muestra no pueden ser transportados al Anaphylaxis during anaesthesia in Norway: a 6-year single-center
laboratorio local dentro de 2 horas, deben ser follow-up study. Anesthesiology 2005; 102: 897–903.
almacenadas en un refrigerador a +4 º C (durante no 7. Whittington T, Fisher MM. Anaphylactic and anaphylactoid
más de 12 horas). Después de la centrifugación, el suero reactions. Balliere’s Clin Anesthesiol 1998; 12: 301–21.
debe ser almacenado a -20 ° C en varias alícuotas. 8. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in
pediatrics. Pediatrics 2000; 106: 762–6.
5. Con el fin de hacer una interpretación válida de valores 9. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal
de triptasa sérica, debe ser registrada la temporización anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl
de muestras de sangre en relación con la reacción. J Med 1992; 327: 380–4.
10. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et
SECCIÓN D - Posteriores investigaciones para identificar el al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
agente causal 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation 2005; 67: S135–70.
1. Es necesario el seguimiento de la investigación con el fin 11. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler
de identificar la droga o sustancia responsable y el WJ, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia:
mecanismo detrás de la reacción. Esto es esencial para guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol
ayudar a un paciente a evitar una re-exposición 2005; 15: 91-101.
potencialmente peligrosa para la vida a la sustancia 12. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Insect sting
causal y adaptar una alternativa segura. Si es necesario, anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous
que el anestesista considere la derivación a un adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J 2004; 21: 149–
especialista en alergias o inmunólogo para análisis 54.
adicionales. 13. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a
study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1144–50.
2. El anestesiólogo es responsable de: 14. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis.
CMAJ 2003; 169: 307–11.
a. Iniciar la investigación, en consultoría de 15. Levy JH, Yegin A. Anaphylaxis: what is monitored to make a
colaboración con un especialista en alergias. diagnosis? How is therapy monitored? Anesthesiol Clin North Am
2001; 19: 705– 15.
b. Informar al paciente acerca de la reacción y dar 16. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anaphylaxis during cardiac surgery:
recomendaciones escritas y verbales para su implications for clinicians. Anesth Analg 2008; 106: 392-403.
posterior anestesia. 17. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock.
N Engl J Med 2001; 345: 588–95.
c. Reportar el evento al centro de farmacovigilancia 18. Cauwels A, Janssen B, Buys E, Sips P, Brouckaert P.
si un fármaco se sospecha que es la causa. Anaphylactic shock depends on PI3K and eNOS-derived NO. J Clin
Invest 2006; 116: 2244–51.
3. Dado el estado actual de los conocimientos, las pruebas 19. Nolan JP, Nadkarni V, Montgomery WH, Alvarez GF, Bihari D,
cutáneas (prick e intradermorreacción) siguen siendo el Ballew KA, et al. Vasopressin versus Epinephrine for
estándar de oro para la detección alergias de IgE- Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 2206-9.
11
dependientes. 20. Tsuda A, Tanaka KA, Huraux C, Szlam F, Sato N, Yamaguchi K,
et al. The in vitro reversal of histamine-induced vasodilation in the
4. En la actualidad, la prueba radioallergosorbente (RAST) y human internal mammary artery. Anesth Analg 2001; 93: 1453–9.
fluoroinmunoensayo (Pharmacia CAP System) están 21. Krismer AC, Dunser MW, Lindner KH, Stadlbauer KH, Mayr VD,
disponibles en algunos centros para medir los Lienhart HG, et al. Vasopressin during cardiopulmonary
anticuerpos específicos IgE en la sangre. Sin embargo, la resuscitation and different shock states: a review of the literature.
medición de IgE solamente está comercialmente Am J Cardiovasc Drugs 2006; 6: 51–68.
disponible para unos pocos fármacos utilizados durante 22. Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe
la anestesia. anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch
5. Otros ensayos celulares basados ya sea en la liberación Allergy Immunol 2004; 134: 260–1.
de sulfidoleucotrienos o en citometría de flujo no están 23. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H.
suficientemente validados para entrar en la práctica Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs.
clínica diaria. Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology
1991; 75:945–949.
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS 24. Veien M, Szlam F, Holden JT, Yamaguchi K, Denson DD, Levy
1. Vervloet D, Magnan A, Birnbaum J, Pradal M. Allergic JH. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase
emergencies seen in surgical suites. Clin Rev Allergy Immunol release from human cutaneous mast cells. Anesthesiology 2000;
1999; 17: 459–67. 92:1074–81.
2. Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions anaphylactoides 25. Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic
peranesthesiques: quatrieme enquete multicentrique (juillet anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80: 26–9.
1994- decembre 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 796–809.
3. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of
anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr
Anesth Reanim 1993; 12: 97–104.
4. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems: a five-
year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002; 49: 545–
53.
 Soporte
Vital ¿Sin respuesta?
Básico
en Pediatría
(Profesionales de la
salud con el deber de Llame por ayuda
responder)

Abrir Vía Aérea

¿No respira normalmente?

5 respiraciones de rescate

¿Continua sin respuesta?

(Sin signos de circulación)

15 compresiones de tórax
2 respiraciones de rescate

Después de 1 minuto llamar equipo de resucitación luego continuar con RCP

Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitación y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
 Soporte Sin respuesta

Vital
Comience Soporte Vital Básico SVB
Avanzado Oxigenación/Ventilación
en Pediatría Llamar
equipo de
resucitación
RCP 15:2
Hasta conectar desfibrilador/monitor

Evaluar
Ritmo

No Desfibrilable
Desfibrilable AESP/Asistolia
(FV / TV sin pulso)
Durante RCP 4
●Corregir las causas reversibles *
Actividad eléctrica sin pulso

●Compruebe la posición del

1 choque electrodo y contacto
4 J.kg-1 o DEA ●Intente / verificar:
(atenuada según el caso) IV / IO acceso
vías respiratorias y oxígeno
●Compresiones
ininterrumpidas con tráquea
intubada
●Dar adrenalina (epinefrina)
Retomar de inmediato cada 3-5 minutos
Retomar de inmediato
RCP 15:02 ●Considere lo siguiente: RCP 15:02
durante 2 min amiodarona, atropina, durante 2 min
magnesio

* Causas reversibles
Hipoxia Neumotórax a tensión
Hipovolemia Taponamiento, cardíaco
Hipo / hiperpotasemia / metabólicas Toxinas
Hipotermia Tromboembolismo

Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitación y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
 Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Pediátrico
Bob Bingham
Correspondencia Email: [email protected]

Existen algunas diferencias entre las técnicas de Signos de descompensación

reanimación para niños y adultos, pero también hay
muchas similitudes. No hay duda de que un niño en La disminución del nivel de conciencia es un signo
paro cardiorrespiratorio se verá perjudicados por importante de la descompensación y el paro
no hacer nada más que usar las guías para adultos inminente
de reanimación. Además, para descompensación insuficiencia
respiratoria
Los niños suelen sufrir de un paro cardíaco • caída repentina de la frecuencia
secundario - el corazón deja de funcionar uncionar respiratoria
secundario a la hipoxia o la isquemia causada por la • agotamiento
insuficiencia respiratoria o circulatoria. La principal
implicación de esto es que existe la posibilidad de • tórax quieto o silencioso.
Resumen
reconocer la causa principal desde el principio y Descompensación insuficiencia circulatoria
Los niños suelen sufrir un
evitar su progresión a un paro completo.. La • hipotensión paro cardíaco secundario
insuficiencia respiratoria o circulatoria es • caída súbitaa de la frecuencia cardíaca. a la hipoxia o la isquemia
inicialmente compensada por los mecanismos debido a la insuficiencia
fisiológicos del cuerpo y losos signos son bastante respiratoria o
sutiles. COMENTARIO - SOPORTE VITAL BÁSICO circulatoria.
(Figura 1) El paro cardiaco es
comúnmente revertido
Signos de insuficiencia respiratoria compensada A - Vía Aérea mediante intervenciones
• Taquipnea o bradipnea (por ejemplo, en La apertura
pertura de las vías respiratorias de un niño es sencillas.
narcótico sobredosis) similar a la apertura de un adulto - una inclinación El reconocimiento precoz
• aumento del trabajo respiratorio: de la cabeza y elevación del mentón. La diferencia de un niño en riesgo de
o Aspecto Ansioso más importante es evitar la presión sobre los deterioro es esencial.
tejidos blandos debajo de la mandíbula, ya que Evite las interrupciones
o El uso de los músculos
empuja la lengua hacia atrás en la orofaringe y de las compresiones
accesorios de la respiración torácicas
puede empeorar la obstrucción de las vías
o Ruidos - estridor o sibilancias, respiratorias. Los bebés tienen un occipucio
gruñidos prominente y simplemente requieren en que la cabeza
o El aleteo nasal. se coloque en una posición neutral – la
Signos de insuficiencia circulatoria compensada sobreextensión no es útil. Si esta maniobra simple
• Taquicardia es ineficaz un desplazamiento de la mandíbula
(realizado de la misma manera a la de los adultos)
• Llenado capilar lento
generalmente funciona.
• Frio Periferico
• Sed A veces se requiere un complemento de
• Letargo. mantenimiento de las vías respiratorias y la más útil
es una vía orofaríngea. El tamaño se selecciona de
manera que la punta de la vía aérea esté a nivel con
En la fase compensada hay buenas oportunidades el ángulo de la mandíbula cuando el reborde está Bob Bingham
para evitar el deterioro por la administración de un alineado con los labios. Se puede insertar en la Consultant Paediatric
tratamiento general, tales como oxígeno y líquidos misma forma que para una vía respiratoria adulto Anaesthetist
(en el fallo circulatorio) y tratamientos específicos, (es decir introducido al revés y luego girado 180 The Hospital for Sick
tales como salbutamol en el asma y antibióticos en grados en su posición final),
al), pero se debe tener Children
la neumonía o sepsis. Esta fase compensada puede cuidado de no dañar el paladar duro.
Great Ormond Street
progresar a una descompensación, y sin embargo, si
La apertura exitosa de la vía aérea deben ser
London
la acción inmediata no es realizada, lleva a un paro
cardiorrespiratorio. evaluada mirando (para el movimiento del pecho), WC1N 3JH
oyendo (para el flujo de aire en la nariz y la boca) y UK
Afortunadamente, las acciones necesarias para sintiendo (el aire espirado en la mejilla que se
revertir este proceso suelen ser simples y siguen
uen el mantiene cerca de la nariz del niño y la boca).
formato familiar ABC.
 • Si no hay movimiento del pecho y se puede oír y sentir Si es un ritmo suceptible de choque debe realizarse
-1
que el aire expirado de la vía aérea es limpio, se debe inmediatamente la desfibrilación con 4J.kg . La compresión del
dar oxígeno (si está disponible). toráx debe ser reiniciada inmediatamente, incluso si se ve en el
• Si no hay movimiento del pecho y no hay aire expirado monitor un cambio de ritmo. Esto es importante, ya que el
de la vía aérea sigue siendo un vía aérea obstruida y corazón no va a ser capaz de soportar la circulación durante un
debe ser reposicionado. minuto más o menos, incluso si se reanuda el ritmo sinusal. Si la
• Si no hay movimiento del tórax, se requiere ventilación desfibrilación no tiene éxito, la RCP debe continuarse durante
con presión positiva. otros 2 minutos y se repite el ciclo de desfibrilación. Si un tercer
shock es necesario, debe administrarse epinefrina (adrenalina)
B - Respiración inmediatamente antes y se debe utilizar un anti-arrítmico antes de
-1
Ventilación con presión positiva (VPPI) se puede dar con el aire un cuarto choque. Amiodarona (5mg.kg ), si está disponibles,
-1
espirado (boca a boca) o ventilación con bolsa máscara (VBM) con pero se prefiere la lidocaína (1mg.kg ) que es una alternativa
un sistema bolsa autoinflable/máscara. aceptable.

La ventilación boca a boca no requiere ningún equipo, pero es 2. No desfibrilable ritmo - asistolia o actividad eléctrica sin pulso
ineficiente, ya que sólo ofrece aire expirado con bajas Si el ritmo no es susceptible de choque, poner el énfasis en la RCP
concentraciones de oxígeno (aproximadamente 17%). No de buena calidad con una mínima interrupción en CET junto con la
obstante, puede salvar la vida. administración de adrenalina cada 3-5 minutos.

Los puntos más importantes son: abrir la vía aérea de forma 3. Causas reversibles
efectiva (como antes) y lograr un buen sellado con tus labios sobre En ambos ritmos susceptibles de choque y no desfibrilable por
la boca del niño (o la nariz y la boca en un niño pequeño). Usted causas tratables las mismas se deben buscar y tratar. Los niños
debe entregar aliento suficiente como para que el tórax del se raramente sufren de enfermedad cardíaca primaria, por lo que es
expanda como si hubiera realizado una respiración normal. a menudo una causa desencadenante y la resucitación no tendrá
éxito si ésta no se elimina. Las causas tratables pueden ser
Los mismos principios se aplican para la VBM - la vía aérea debe recordadas con la mnemotecnia 4H (haches) y 4T (teses).
ser abierta y debe haber un buen sellado, esta vez entre el borde
de la máscara y cara del niño. Si esto es difícil que pueden ayudar 4Hs 4TS
2 personas de la siguiente manera - uno para hacer un
desplazamiento de la mandíbula y para lograr un sello con la Hipoxia Neumotórax a tensión
máscara usando ambas manos y el otro para apretar la bolsa de Hipovolemia Taponamiento cardiaco
depósito. Nuevamente, el objetivo es hacer que el tórax se
Hipo / hiperpotasemia Toxicidad
expanda como si el niño hubiera tenido una respiración normal.
Cinco respiraciones de rescate deben ser realizadas de esta Hipotermia Tromboembolismo
manera y luego debe hacerse una evaluación de la circulación.
4. otros puntos
C - Circulación Drogas
La disminución del nivel de conciencia es debido a la Con mucho, el tratamiento más importante en la reanimación es
descompensación respiratoria o al fracaso circulatorio, la falta de un buen soporte básico de calidad de vida con la compresión
respuesta a la ventilación con presión positiva con el movimiento, torácica continua y eficaz, pero no excesiva, la ventilación del
la usencia de tos o la falta de reanudación de la respiración es un pulmón. En la acción siguiente, un paso importante es eliminar las
signo seguro de la ausencia de una circulación eficaz y debe causas desencadenantes reversibles. Aunque los medicamentos
comenzar inmediatamente la compresión externa del tórax (CET). son comúnmente administrados, hay poca evidencia para apoyar
No es necesaria la búsqueda prolongada de una onda de pulso (> la administración habitual de muchos de ellos. Como la ruta
10 segundos) puede dar lugar a error o retraso. traqueal de administración es una medida ineficaz, el acceso
circulatorio debe producirse rápidamente, lo que se realiza más
La compresión del tórax CET se realiza por la compresión del tórax eficazmente mediante canulación intraósea, a menos que se
a una profundidad de 1/3 a 1/2 del diámetro anteroposterior, en puede acceder inmediatamente a una vena periférica.
un punto justo (amplitud 1 través de dedo) por encima del
apéndice xifoides. No tener miedo de empujar demasiado duro. Oxígeno
Las compresiones deben ser a una velocidad de 100 por minuto y Este es el medicamento más importante en la reanimación
2 respiraciones debe ser administrada después de cada 15 pediátrica en los paros de los niños que se deben a la hipoxia. A
compresiones. Las compresiones deben ser interrumpidas tan pesar de las altas concentraciones son de uso frecuente, la
pronto como sea posible, si la tráquea está intubada, que debe ser apertura de la vía aérea efectiva y la ventilación del pulmón son
continuas, realizando alrededor de 10 respiraciones cada minuto. de lejos los pasos más importantes para lograr una oxigenación
Generalmente, las personas ventilan demasiado vigorosamente adecuada.
durante la reanimación y esto se ha demostrado que impiden el
retorno venoso y reduce el flujo sanguíneo. Epinefrina (adrenalina)
La epinefrina ha demostrado que aumenta las posibilidades de
Si están disponibles un monitor o un desfibrilador que se debe recuperación de la circulación espontánea y debe ser
aplicar para comprobar si hay un ritmo cardíaco susceptible -1
administrada en una dosis de 10mcg.kg cada 3-5 minutos
(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular) o no. La durante la reanimación. Las dosis más grandes no se han
adrenalina (10mcg.kg-1) debe ser administrada cada 3-5 minutos demostrado para ser eficaz y no debe ser utilizadas.
durante la CET, ya que aumenta la perfusión cerebral y del
miocardio. Bicarbonato de sodio (NaHCO3)
El bicarbonato neutraliza acidosis por la liberación de dióxido de
COMENTARIO - Soporte Vital Avanzado (Figura 2) carbono. Durante la reanimación, ésto no se puede borrar ya que
1. Ritmos susceptibles de choque - fibrilación ventricular (FV) o hay insuficiente intercambio pulmonar de gases, en consecuencia,
taquicardia ventricular sin pulso no se ha demostrado ser eficaz y no debe ser utilizado
rutinariamente. El NaHCO3 puede estar indicado en circunstancias los niños con síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Los
específicas tales como la hiperpotasemia o en la toxicidad de los niños mayores y los adolescentes tienen tasas de supervivencia de
fármacos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos). alrededor del 9%.

El calcio no se ha mostrado eficaz en la reanimación y puede Los niños con paro respiratorio sólo que no han progresado a un
incluso ser perjudicial, por consiguiente, no se debe utilizar paro cardíaco completo tiene una excelente oportunidad de
habitualmente. Sin embargo, puede, ser eficaz en hiperpotasemia, supervivencia con un 70% vivos después de 1 año.
hipocalcemia y la sobredosis de un bloqueador de calcio del
receptor. RESUMEN
La intervención más importante en la reanimación pediátrica es el
-1
La Amiodarona (5mg.kg ) ha demostrado ser el más eficaz anti- reconocimiento temprano de los niños en riesgo de deterioro y la
arrítmico en fibrilación ventricular (FV) resistente o taquicardia realización del tratamiento destinado a prevenir la progresión a
ventricular sin pulso, pero la lidocaína es una alternativa paro cardiorrespiratorio.
aceptable. La amiodarona es incompatible con solución salina y se
debe diluir en 5% de glucosa. Una vez instalado el paro cardiorrespiratorio, la buena calidad en
la primera RCP es el paso más importante para obtener un
Resultados resultado favorable. Se deben evitar las interrupciones en la
Aunque a menudo se piensa que los niños tienen resultados muy compresión del tórax y deben ser continuas una vez que la
pobres después de un paro cardíaco, esto no es del todo cierto. tráquea se ha intubado. Las causas reversibles deben ser
Grandes bases de datos de América del Norte han demostrado activamente buscadas y tratadas, muchos paros pediátricos son
que los niños que tienen a un ataque cardíaco en un hospital secundarios a otro evento.
tienen una probabilidad alta del 27% de supervivencia y que el
75% de ellos tendrán un buen resultado neurológico. La
reanimación fuera del hospital tiene tasas más pobres de
supervivencia, pero estas cifras son significativamente sesgada por
 Algoritmo para falla intubación en obstetricia

CONSIDERE
¿ES POSIBLE LARINGOSCOPIA?
Reposicione la cabeza
Reposicione la fuerza en
cricoides NO
Use hoja corta
Use hoja polio
SI

INTUBACION EXITOSA PROCEDER

Máximo dos intentos
SI

Considere mandril, hoja McCoy y facilidad cricoides NO

FALLA INTUBACIÓN
Pida ayuda 100% de oxígeno y ventilar
Evite más succinilcolina Mantenga presión cricoides
Mantener la posición supina

NO SI
NO PUEDE INTUBAR ¿PUEDE VENTILAR? ¿URGENCIA
NO PUEDE VENTILAR NECESITA CONTINUAR?
Libere cricoides
Inserte LMA
SI

NO
¿PUEDE VENTILAR? SI

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA DESPERTAR MANTENER VÍA AÉREA

CRICOIDEOTOMIA POSICIÓN LATERAL Máscara + / - guedel
OXÍGENO AL 100% LMA
CONSIDERAR ALTERNATIVAS: Mantener cricoides
espinal OXÍGENO 100%
fibra óptica despierta MANTENER ANESTESIA

Algoritmo fracaso intubación en obstetricia (adaptado de algoritmo, Royal Devon y Exeter NHS Foundation Trust, UK)

Figura 1 Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

Algoritmo para falla de intubación en obstetricia
Alex Mills
Correspondencia Email: [email protected]

No existe una definición única para la falla en la EQUIPO

intubación traqueal.. La imposibilidad de intubar Lo siguiente debe estar fácilmente disponible.
después de una sola dosis de succinilcolina es una 1. Selección de los laringoscopios (hoja larga
definición pragmática en el contexto de y estándar, de mango corto o hoja polio y,
y
1
obstétricia. McCoy).
2. Selección de los tubos traqueales (tamaño
Intubación fallida es un factor importante que de 5,0 mm hacia arriba).
contribuye a la mortalidad tanto materna como 3. Mandril elástico de goma - ya montado en
2,3
fetal. Idealmente deberíamos
íamos ser capaces de el tubo traqueal seleccionado.
predecir y planificar todas las intubaciones difíciles. 4. Selección de los dispositivos respiratorios
Sin embargo, la mayoría de las pruebas de las vías orofaríngeos.
respiratorias no son fiables por lo que 5. Vía aérea con mascarilla laríngea (tamaño Resumen
inevitablemente
blemente se enfrentarán a algunas alguna 3). Evaluar la vía aérea
intubaciones inesperadamente difíciles o 6. Dispositivos vía aérea alternativos os por antes de la inducción de
imposibles.
ibles. La mejor opción siguiente es tener un u ejemplo. ILMA / Airtraq laringoscopio la anestesia.
plan robusto para el manejo de tal situación. óptico (sólo para ser utilizado por Verificar todo el equipo
personas con experiencia previa). de intubación diario y
La incidencia de la falla de intubación traqueal en la uego Cricotiroidotomía (o equipos de
7. Juego estar familiarizado con
población general es de aproximadamente 1:2200 ventilación transtraqueal y conectores su uso.
cirugías,, pero la incidencia en la población adecuados). Colocar al paciente
1, 4
obstétrica puede ser tan alta como 1:250. el correctamente antes de
edema faríngeo puede explicar parte de esta Muchos centros obstétricos han producido la inducción.
diferencia y se ha demostrado que las puntuaciones
tuaciones algoritmos para guiar a los médicos en el escenario Recordar que la
5
de Mallampati empeoran durante el embarazo. de intubación fallida. La versión siguiente se basa oxigenación es más
en el algoritmo existente que se utiliza dentro de importante que la
EVALUACIÓN PREOPERATORIA nuestro hospital. Se ha revisado a raíz de una intubación.
evaluaciónn de una serie de algoritmos alternativos Convocar ayuda a
Una evaluación clínica de la vía aérea y el riesgo de de prácticas locales. No se encontró orientación tiempo.
intubación
tubación difícil puede realizarse en cuestión de adecuada que haya sido publicada por un El bienestar de la madre
segundos. Debe incluir lo siguiente: organismo nacional. Es fácil de entender, pero en es primordial y tiene
gran parte se incluye un comentario para poner de prioridad sobre las
1. Apertura de la boca (debe ser mayor que relieve los aspectos importantes. consideraciones fetales.
tres de dedos del paciente).
2. Mallampati vista (debe ser visible la COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO
faringe). RECUADRO 1 - La laringoscopia, no es posible
3. La identificación de grandes incisivos • Obstrucción a la inserción del
salientes. laringoscopio por senos de la paciente o
4. Deslizamiento de mandíbula (debe ser la mano del anestesiólogo practicante,
capaz de empujar los incisivos anteriores que no se puede superar mediante el uso
inferiores a los incisivos superiores). de la hoja de polio. Alternativamente,
Alternativam Alex Mills
5. Movimiento del cuello (rango completo, insertar la hoja común en la boca de la Specialist Trainee
sin obstáculos de por lo menos 90º). paciente antes de colocar el mango. Department of
6. Las pruebas o la posibilidad de edema de • Anaesthesia
laringe (infección severa era del tracto RECUADRO 2 - Los primeros intentos de intubación Royal Devon and Exeter
respiratorio superior o pre-eclampsia). sin éxito NHS Foundation trust
7. Historia de problemas anteriores con • Si la intubación es difícil, pero la epiglotis Barrack Road
intubaciones. es visible intente utilizar una guía de Exeter
goma elástica y / o una hoja de McCoy. Devon
Si la dificultad es esperada y la cirugía no es urgente Cuando se desliza el tubo endotraqueal EX2 5DW
debe estar presente un anestesista consultor. en una guía girar el tubo endotraqueal 90° UK
en sentido antihorario. Esto a menudo
ayuda a superar la resistencia.
 • Un tubo endotraqueal más pequeño es a menudo
necesario en obstetricia, especialmente si existen
antecedentes de infección de vía aérea superior o
preeclampsia, las cuales predisponen a edema laríngeo. Cricotiroidotomía quirúrgica
• Una visión laríngea oscurecida a menudo se debe a la
1. Colocar el paciente en posición supina.
presión sobre el cricoides incorrectamente aplicada. La
2. Considerar la posibilidad de extender el cuello
inclinación de la paciente lateralmente puede exacerbar
para mejorar el acceso. De lo contrario,
este problema. Un reacomodamiento cuidadoso debería mantener una alineación neutra.
mejorar la vista. 3. Identificar la membrana cricotiroidea.
• No insistir en los intentos de intubación repetidos. Esto 4. Preparar la piel y, si el paciente está consciente,
aumentará la hemorragia y la inflamación, lo que infiltrar con anestesia local.
resultará en una mayor tasa de complicaciones. 5. Colocar la mano izquierda en el cuello para
estabilizar el cricoides y los cartílagos tiroides y
RECUADRO 3 - intubación fallida para proteger de una lesión las estructuras
• Es importante ventilar los pulmones con oxígeno al vasculares laterales.
100% a través de bolsa y máscara, tan pronto como sea 6. Hacer una pequeña incisión vertical en la piel, y
posible. presionar los bordes laterales de las incisiones
• Usando una técnica de dos manos para sujetar la hacia el exterior, para minimizar el sangrado.
máscara puede mejorar el sellado para la ventilación. 7. Haga una incisión transversal a través de la
• Evitar una segunda dosis de suxametonio debido a que membrana cricotiroidea, con cuidado de no
el efecto paralizante puede presentar una duración dañar el cartílago cricoides.
8. Introduzca el esparcidor traqueal, o usar el
significativamente más larga.
mango del escalpelo mediante su inserción a
través de la incisión y la torsión a través de 90 º
RECUADRO 4 - No se puede intubar no se puede ventilar para abrir la vía aérea.
9. Inserte un tubo endotraqueal o de traqueotomía
• Si la ventilación de los pulmones es imposible con una de tamaño adecuado. Es aconsejable utilizar un
bolsa y mascarilla, la presión cricoidea debería ser tamaño ligeramente menor que el que habría
menor debido a que una fuerza excesiva puede obstruir sido usada por un tubo oral o nasal.
las vías respiratorias. Si esto no es efectivo el problema 10. Ventilar al paciente y comprobar que ésto es
es probablemente anatómico. efectivo.
• La inserción de una cánula orofaríngea puede ayudar, 11. Asegure el tubo para evitar el desplazamiento.
pero la mascarilla laríngea (LMA) es generalmente 12. Si ha realizado una punción cricotiroidea puede
considerado como el dispositivo más útil si la ventilación que tenga que utilizar fármacos intravenosos
no se logra. Presión cricoidea debe ser liberado para como el propofol para mantener al paciente
permitir la correcta inserción de la MLA. Una vez en su dormido.
lugar, puede ser posible volver a aplicar presión sobre el
cricoides, siempre y cuando la ventilación no se vea
comprometida.

6
Tabla 1. La urgencia del procedimiento - a toma de decisiones
Grado

1 La vida de la madre depende hasta la finalización de la cirugía por ejemplo, paro cardiaco,
hemorragia masiva.
Sin otra alternativa que continuar Anestesia General
2 Patología materna hace imposible las alternativas de técnica regional, por ejemplo
enfermedad cardíaca descompensada o coagulopatía.
Probablemente sea aceptable para continuar con Anestesia General se deberá examinar la
intubación con fibra óptica despierta.
Sufrimiento fetal súbito y severo que no se recuperan entre las contracciones, por ejemplo,
3
en desprendimiento de la placenta o el cordón prolapsado.
Este es el grado más difícil. Si se abandona la Anestesia General puede llevar a la muerte
fetal, pero se podría argumentar que el bienestar materno es primordial y despertar al
paciente una técnica regional sería apropiada. Esta decisión debe tomarse sobre la base
de circunstancias obstétricas y la calidad de mantenimiento de la vía aérea.
4 Mucho sufrimiento fetal de gravedad variable permanente con buena recuperación entre las
contracciones.
La paciente debe ser despertada y realizar una técnica regional.
5 Procedimiento electivo o angustia materna.
Absolutamente ninguna indicación de continuar bajo anestesia general y el paciente debe
ser despertado y se utiliza una técnica alternativa.
RECUADRO 5 - Tenga en cuenta la necesidad de continuar con la BIBLIOGRAFÍA
cirugía 1. PD Barnardo, JG Jenkins. Failed tracheal intubation in obstetrics:
• Tan pronto como se ha establecido la ventilación y la a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55: 685-94.
oxigenación satisfactoria, se debe tener en cuenta el
grado de urgencia del procedimiento. Los pasos 2. Anon. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
siguientes se pueden utilizar para ayudar al anestesista United Kingdom: 1985-87, 1988-90, 1991-93. London: HMSO.
para decidir entre continuar la anestesia general (GA) sin
la protección de un tubo endotraqueal, o el uso de una 3. Anon. 7th Annual Report of the Confidential Enquiry into
técnica alternativa que se traducirá en cierto retraso. Stillbirths and Deaths in Infancy: 2000, Maternal and child Health
Consortium.
CUADRO 6 - Cricoidotomia / vía aérea quirúrgica
• La aguja cricotiroidotomía debe ser intentada por el 4. GLT Samsoon, JRB Young. Difficult tracheal intubation: a
anestesista si la ventilación es todavía imposible. Todos retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-90.
los anestesistas deben familiarizarse con el juego de
cricotiroidotomía local. 5. S Pilkington, F Carli et al. Increase in Mallampati score during
• Cánula cricotiroidotomía es una medida temporal que pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 638-42.
permite oxigenación pero no, la ventilación. Es necesario
un tubo de 4 mm de diámetro interno o mayor para 6. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics.
lograr una ventilación adecuada. La cánula debe ser International Journal of Obstetric Ananaesthesia 1997; 6: 25-31.
sustituida por una vía aérea definitiva, cuando el
personal y los equipos están disponibles.
• La definitiva cricotiroidotomía (quirúrgica) debe ser
realizada por el médico con más experiencia. Es
importante no retrasar este procedimiento si otros
intentos de oxigenación han fracasado.

CONCLUSIÓN
El algoritmo sólo sirve como una guía para facilitar la toma de
decisiones y debe ejercerse el juicio clínico. Es importante
recordar que los pacientes no mueren de falla en la intubación
pero sí por la falta de oxigeno. Garantizar una adecuada pre-
oxigenación puede ganar tiempo si se produce un problema.
 Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Tratamiento inicial Definiciones

LLAME POR AYUDA 3 Menor 500 - 1000 ml
Evaluar y tratar las vías respiratorias, Moderada 1000 – 20000 ml
respiración, circulación
Severa > 2000 ml
Alto flujo de OXÍGENO a través de mascarilla
La cabeza hacia abajo e inclinación (lateral
izquierdo si HAP) Las perdidas de sangre frecuentemente son subvaloradas
ACCESO IV – 2 cánulas 14G (naranja)
Muestra de sangre – Hemograma completo,
completo
coagulación, compatibilizar 6 unidades
Solicitud de rescate células sanguineas Diagnóstico
ADMINISTRE LÍQUIDOS CALENTADOS (nivel 2
HAP Placenta
lacenta previa o desprendimiento prematuro
1 infusión)
• Cristaloides hasta 2000 ml Si es grave considerar extracción inmediata
• Coloide hasta 1500 ml HPP Tono (atonía del útero - 70%) Trauma (20%)
CONTACTE CON HEMATOLOGIA GIA Tejido (productos retenidos - 10%)
Sangre 0 “-“ si el sangrado no es controlado
Tipo de sangre específico,, si el tiempo lo Trombina (coagulopatía)
permite (20 minutos)

4 Manejo de la HPP 5 Pérdida de sangre y Consideraciones

A)FARMACOLÓGICO:
●Syntocinon 2-5 UI IV lenta (repetir coagulación anestésicas
una vez)
●Un miembro del equipo para Llame al anestesista consultor
●Llame co
●La ergometrina 500mcg
coordinar la entrega de muestras y Comunique el caso desde el
●Comunique
lentamente IV (precaución en
recogida de producto sanguíneo principio a UCI
hipertensión)
●Contacto hematólogo para Evite la hipotermia:
●Evite hipoterm uso temprano
●Syntocinon infusión IV 30 UI en
asesoramiento de sistema de aire caliente y
500 ml de 125ml.hr-1
●Dar glóbulos rojos (CGR) líquidos calentados
●Carboprost trometamina 0,25 mg
Después de 4U CGR dar una unidad Pesar gasas y compresas para
●Pesar
IM cada 15 minutos - 8 dosis max
de PFC por cada unidad adicional de ayudar a una estimación precisa de
(precaución en pacientes
sangre la pérdida de sangre
asmáticos)
●Si RIN> 1,5 darle PFC Supervisar la producción de orina
●Supervisar ori y
●Misoprostol 1mg PR
9
Dar las plaquetas si <50x10 /l la temperatura
Crioprecipitado 1 unidad por 5 kg, Considere desde los comienzos
●Considere
B)QUIRÚRGICO
si el fibrinógeno 1.5gl
-1 línea arterial.
●El examen bajo anestesia
●Si se sospecha CID, transfundir Tomar muestras de sangre con
●Tomar
●Masaje uterino si tiene atonía
plaquetas crioprecipitado. regularidad para CGR, coagulación,
●Compresión bimanual del útero
●Repita los estudios de coagulación gases sanguineos y Hemocue ®
●Globo taponamiento (por ejemplo
y hemoglobina (HemoCue ®) regular Evitar anestesia regional si existe
●Evitar
globo Rusch)
●Considere factor recombinante inestabilidad cardiovascular: indicar
●Sutura de B-Lynch -1
VIIa 90mcg.kg y / o Octaplex si AG e inducción rápida
rápid secuencia
●Ligadura de las arterias uterinas /
está disponible IRS
ilíacas interna
●Considere 10ml 10% de gluconato Considere Doppler esofágico y / o
●Considere
●Histerectomía
de calcio supervisión CVP
●Considere ácido gluconato asopresores puede ser requerido
●Vasopresores
RADIOLOGÍA:
tranexámico 15mg.kg IV
-1 a pesar de la reanimación con
●Contacto consultor radiología
líquidos. El uso de fenilefrina en
●Embolización / oclusión arterial
primera instancia; puede ser
necesario infusión de noradrenalina
(4 mg en 40 ml de glucosa al 5%)

Figura 1. Disponible para su descarga en: www.update.anaesthesiologists.org

Manejo de la hemorragia obstétrica
Suzy Baldwin* and Matt Rucklidge
*Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCION
La hemorragia obstétrica es una de las principales Las causas incluyen:
causas de morbilidad y mortalidad materna • La placenta previa
prevenible a nivel mundial. La hemorragia • Desprendimiento de la placenta
potencialmente mortal se produce en alrededor de • Infección
1 de cada 1000 partos. El reconocimiento precoz y • Trauma
el manejo de la hemorragia
agia obstétrica es esencial.
La hemorragia postparto (HPP) o hemorragia
La mayoría de las muertes maternas por puerperal puede ser primaria aria o secundaria. HPP
hemorragia en el Reino Unido Encuesta primaria puede ser definida como la pérdida de más
Confidencial 2003-2005
2005 en el informe de Salud de 500 ml de sangre dentro de las 24 horas del
parto. Se puede subdividir en menor (500ml- (500ml Resumen
Materno-Infantil
Infantil se considera que ha recibido
1000ml) o mayor (más de 1000 ml). Definiciones La hemorragia
"importante atención deficiente» (10 de las 17
numéricas exactas de la pérdida de sangre no son obstétrica es
víctimas mortales).
ortales). Las implicacias del manejo
importantes. Es esencial recordar que la pérdida de frecuentemente
deficiente de una hemorragia obstétrica grave son
sangre y sus variables fisiológicas son subestimada.
numerosas, amenazando no sólo el bienestar de la
frecuentemente subestimadas,, especialmente la de Asegúrese de que su
madre, sino también la del recién nacido y la
la presión arterial sistólica, puede cambiar poco unidad de obstetricia
familia.
hasta que el 30 y el 40% del volumen de sangre tiene un protocolo
circulante see ha perdido. El clínico debe por lo tanto para el manejo de la
La guía de atención que se muestra en la figura 1 es
mantener un alto índice de sospecha de hemorragia hemorragia y
una versión adaptada de la guía local en uso en
obstétrica mayor. practicarlo.
nuestro centro - se ha adaptado con referencia al
Pida ayuda a
Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG)
La pérdida estimada de sangre de 1000 ml (o menos anestesiólogo
Greentop Directriz No.52, que se ocupa
que se acompañan con signos clínicos de shock principal.
específicamente de la hemorragia posparto y es
hemorrágico, como: taquicardia, taquipnea, El manejo exitoso
para uso de los anestesistas y personal nal de
llenado
ado capilar prolongado, oliguria e, in extremis requiere la
obstetricia.
hipotensión, y función cognitiva alterada) pondrá participación
en marcha el protocolo para el manejo de multidisciplinaria.
Para los fines de esta revisión, los puntos señalados
hemorragia obstétrica mayor. La formación del Recuerde reemplazar
en los cuadros de la guía en la Figura 1 se expanden
y se discuten en orden secuencial. Sin embargo, en personal en el uso de una medición más precisa de la sangre y los
un caso de hemorragia obstétrica importante, la la pérdida de sangre, cerca de la cabecera del componentes
reanimación, seguimiento, investigación
estigación y el paciente con evaluación de la hemoglobina sanguíneos.
manejo deben ocurrir simultáneamente. Tenga en (Hemacue ™) y un valor límite, en obstetricia el
cuenta que el eje orientador da recomendaciones alerta temprana puede facilitar el diagnóstico
para el manejo de la hemorragia posparto, mientras precoz y el tratamiento de la hemorragia obstétrica
también se destacan los puntos adicionales (ver anexos).
apropiados a los casos antes del parto.
Cuadro 2 - Diagnóstico
Algunas de las instalaciones y equipos que se Las causas de la HPP primariaria se pueden dividir en Suzy Baldwin
detallan en la guía no estarán disponible en muchos el "Las cuatro T”: (Ver Tabla 1 Factores de riesgo Specialty Doctor in
centros asistenciales. Se incluyen la totalidad, en el para HPP). Anaesthesia
conocimiento de que los practicantes podrán • Tono:: útero atónico (El más
emplear las partes de la guía, que son aplicables al común,representa el 70% de la HPP) Matt Rucklidge
sistema en el que trabajan. • Tejidos:: Retención de productos (10%) Consultant Anaesthetist
• Trauma:: El trauma del tracto genital Royal Devon and Exeter
COMENTARIO SOBRE LA GUIA (20%) NHS Foundation Trust
Cuadro 1 - Definiciones • Trombina:: La coagulopatía, por ejemplo, Barrack Road
Hemorragia ante parto (HAP) CID (1%) Exeter
La HAP se define como el sangrado vaginal después HPP secundaria se define como anormal
ormal o excesivo
excesiv EX2 1DW
de la gestación de 22 semanas. La pérdida de sangrado del canal de nacimiento entre 24 horas y UK
sangre puede ser oculta y llevar a una 12 semanas después del nacimiento. Las causas
subestimación de la hemorragia. incluyen la retención de restos concepción y sepsis.
 disponible). Es esencial para infundir fluidos calentados en
Tabla 1 Factores de riesgo hemorragia post parto HPP
grandes volúmenes de fluidos, en lugar de fluidos fríos que ponen
Clasificación Riesgo al paciente en riesgo de hipotermia.
Tono Embarazo Múltiple
HPP Anterior La hipotermia puede inducir escalofríos y, posteriormente,
Obesidad (IMC> 35) aumentar el consumo de O2 en un paciente con disminución de la
Bebé grande (> 4 kg) capacidad de carga de O2 y con disminución de las reservas de O2.
La hipotermia también puede afectar a la coagulación, afectar la
Trabajo prolongado (> 12 horas) / 2 ª etapa
función renal y hepática y la curación de heridas con retraso.
prolongada
Edad materna avanzada (> 40 años, primípara) Una vez que se han sido infundidos 3500ml de cristaloides (2000
Placenta retenida ml) calentada y / o coloide (1000 ml), la reanimación debe
Etnia asiática continuar con sangre. Dar sangre O Rh negativo (de inmediato) o
Placenta previa el grupo sanguíneo específico (20 minutos) hasta que las pruebas
de compatibilidad glóbulos rojos están disponibles (40-60
Tejido Placenta retenida
minutos). Esto asegura la mejora de la capacidad de transporte de
Placenta acreta, increta y percreta (alta
O2. Si la hemorragia continúa, informe al laboratorio de
mortalidad: asociado con cesárea anterior) hematología de la probable necesidad de cantidades adicionales
Trauma El parto por cesárea (emergencia> electiva) de sangre y productos sanguíneos.
El parto vaginal instrumentado
Episiotomía mediolateral
Tenga en cuenta que el uso de “paquetes de hemorragia
Bebé grande (> 4 kg) mayor” se ha establecido para el manejo de la hemorragia
Trombina El desprendimiento de la placenta) traumática en zonas de conflicto. Estos paquetes
Pre-eclampsia contienen cuatro unidades de sangre con una unidad de
Septicemia plasma fresco congelado (y, en algunos casos, las
plaquetas o crioprecipitado) y están dirigidos como
Otros Pre-existentes problemas de coagulación, preventivo de control de la coagulopatía que complica la
trombocitopenia, mujeres medicadas con hemorragia grave. Los algoritmos más recientemente
anticoagulantes construidos para el manejo de la hemorragia grave en
trauma en recomiendan este enfoque, aunque la guía
Las mujeres con problemas de coagulación preexistentes, obstétrica convencional disponible en la actualidad
recomienda el uso de concentrado de hematíes y otros
trombocitopenia o las medicadas con anticoagulantes tienen un
productos de sangre guiado por las investigaciones de
mayor riesgo de hemorragia obstétrica. El manejo específico no se
laboratorio. La orientación de la Asociación de
describe en este artículo. Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda se prevéeg ser
editada en Octubre de 2010 y se reproducirá en una
Cuadro 3 - El tratamiento inicial de la hemorragia obstétrica, la futura edición de Update.
vigilancia y eficaz del fluido y estrategias de transfusión
Pida ayuda
Esto es esencial. Una emergencia obstétrica requiere la
Puntos específicos para la gestión de HAP
participación multidisciplinaria. Se necesitan varios pares de
Muchas de las medidas iniciales de reanimación son las mismas
manos para ayudar a la reanimación, para ir a buscar el equipo,
que en la HPP. Además, se debe prestar atención a la evaluación y
preparar la sala de operaciones y transportar muestras de sangre
optimización de bienestar fetal. El paciente debe ser colocado en
y productos de sangre hacia y desde el laboratorio. En el hospital
una posición cabeza abajo con inclinación lateral izquierda o
del autor, se puede pedir a la central sacar una llamada a
desplazamiento uterino con el fin de evitar compresión aorto-
Hemorragia Obstétrica Mayor, que convoca al personal apropiado,
cava. Se debe aplicar monitoreo fetal y hacer una evaluación de la
incluyendo el tocólogo, anestesista, hematólogo, operadores del
gestación fetal y la viabilidad. HAP severa por lo general es una
departamento de asistencia, comadronas, personal de quirófano y
indicación de cirugía urgente y la extracción del bebé.
auxiliares.
Cuadro 4 - Manejo de la HPP
Reanimación debe incluir:
Las medidas destinadas a minimizar la pérdida de sangre pueden
• Alto flujo de oxígeno a través de una máscara facial con
dividirse en farmacológicas, quirúrgicas, radiológicas, y
un depósito.
hematológicas. El tratamiento debe adaptarse a la causa
• Cabeza abajo inclinar para aumentar el retorno venoso
subyacente de la HPP, por ejemplo usar drogas para estimular la
al corazón y ayudar a preservar el gasto cardíaco.
contracción del útero en casos de atonía uterina, o llevar a cabo la
• El acceso intravenoso con dos cánulas de gran calibre
evacuación del útero en busca de productos retenidos o la
(14G) tomar sangre para Hemograma completo,
reparación quirúrgica de trauma del tracto genital.
coagulación y pruebas cruzadas (mínimo 6 unidades).
• Considerar la presión arterial invasiva (TAI) en el
Cuadro 4A - Tratamiento farmacológico de la HPP
monitoreo inicial, una vez que la resucitación está en
La causa más común de la HPP es la atonía uterina. Además de
marcha. Monitoreo invasivo de la TA proporciona una
masaje uterino, los siguientes fármacos estimulan la contracción
medición precisa y continua de la presión arterial, así
uterina:
como el acceso a la sangre arterial para el análisis de
Syntocinon
gases en sangre y muestras de sangre para la evaluación
• Syntocinon es un análogo sintético de la oxitocina y 5IU
de la coagulación.
se administra por inyección intravenosa lenta.
• La inyección rápida puede producir vasodilatación e
Fluidos de reanimación
hipotensión posterior y taquicardia.
Comenzar la reanimación con líquidos por vía intravenosa. Trate
• La dosis puede repetirse una vez (máximo de 10 UI).
de restaurar el volumen circulante agresivamente con el uso de
bolsas de presión y con fluidos cálidos (o Nivel 1 infusión si está
 • Después de ello, una infusión de 30 a 40IU en 500 ml
Solución salina 0.9% puede ser iniciada a una velocidad
-1
de 125ml.hr . Cuadro 4C - Estrategias radiológicas en la HPP

Ergometrina Donde están disponibles las instalaciones para la radiología

• La dosis es 500 mcg por inyección intravenosa lenta o intervencionista, la embolización arterial o la oclusión con balón
intramuscular. de vasos ilíacos puede obviar la necesidad de histerectomía. Sin
• Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos y embargo, pocos centros cuentan con este servicio disponible
vasoconstricción que conduce a un aumento marcado inmediatamente y muchas pacientes serán demasiado inestables
de la PA. Por lo tanto, es mejor evitar en pacientes con como para tolerar potencialmente largos procedimientos de rayos
enfermedad cardiovascular y la preeclampsia. X de los que también pueden requerir el traslado a un
departamento de radiología. Transferencia de un procedimiento
Carboprost radiológico intervencionista puede ser particularmente útil en el
• carboprost es un agonista del receptor de paciente estable que sigue sangrando a pesar de las
prostaglandina F2 que estimula la contracción uterina intervenciones quirúrgicas antes descritas.
• 250mcg se administra por inyección intramuscular. Esto
puede repetirse a intervalos de 15 minutos hasta un Recuadro 5 - Pérdida de sangre y Manejo de la coagulación
máximo de ocho dosis.
• Los efectos adversos incluyen broncoespasmo, hipoxia, A largo plazo, el suministro de sangre al útero puede exceder
rubor, náusea y vómito. Debe evitarse en pacientes con 800ml.min-1. Puede ocurrir rápidamente el compromiso
asma. hemodinámico o en forma insidiosa (por ejemplo, productos
retenidos). Esto último puede estar asociado con un retraso en el
Misoprostol reconocimiento de la gravedad de la hemorragia debido a la
• El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 capacidad del paciente para compensar hasta que una
que también estimula la contracción uterina. Rara vez hemorragia potencialmente mortal ya ha ocurrido.
causa algún efecto secundario grave.
• La dosis es de 1 mg por vía rectal. Es importante recordar que como resultado de la hemorragia
ocurre no sólo la pérdida de las células rojas de la sangre, sino
Cuadro 4B - Tratamientos quirúrgicos para la HPP también otros componentes de la sangre y plaquetas. Una vez han
Si las medidas farmacológicas no controlan adecuadamente la sido transfundidos cuatro unidades de concentrados de glóbulos
hemorragia, intentar medidas mecánicas. En el caso de atonía rojos (GR), se debe considerar la sustitución de componentes de la
uterina, el masaje uterino o compresión bimanual del útero puede sangre. Existe evidencias recientes en medicina militar, de que el
estimular las contracciones uterinas y ayudar al control de la HPP. reemplazo agresivo de productos de coagulación puede mejorar el
Sin embargo, si las medidas anteriores fallan, las siguientes resultado. Después de la transfusión 4 unidades de glóbulos rojos,
medidas quirúrgicas invasivas deben ser considerados: se recomienda en una hemorragia grave una relación de 1:1 de
PFC a RBC. La transfusión de glóbulos rojos solamente aumenta la
• Balón de taponamiento capacidad de transportar oxígeno de la sangre, pero no corregirá
• Sutura B-Lynch una coagulopatía subyacente.
• Ligadura bilateral de las arterias ilíacas internas o
uterinas El punto final de la cascada de la coagulación es la conversión de
• Histerectomía fibrinógeno en fibrina. Incluso con niveles adecuados de factor, el
fibrinógeno es esencial para la coagulación. Durante el embarazo,
Taponamiento con balón ha reemplazado en gran parte el relleno los niveles de fibrinógeno aumentan y las mujeres deben ser
uterino en el control de la hemorragia postparto secundaria a consideradas severamente hipofibrinogenemicas y transfundida
atonía uterina. Una variedad de catéteres de balón hidrostáticos con fibrinógeno en forma de crioprecipitado, si el nivel de
-1
(incluyendo el catéter de Foley, balón Bakri , balon Rusch y tubo fibrinógeno cae por debajo 1,5g.l .
de Senstaken Blakemore) son adecuados para la colocación y el
inflado del balón intrauterino posterior. Si la HPP es detenida, el Un miembro del equipo convocado debe coordinar la entrega de
catéter debe ser dejado in situ durante al menos 6 horas. Si no se muestras de sangre y recoger los productos de la sangre hacia y
consigue el control de la hemorrágia después de inflado del balón desde el laboratorio de hematología. Puede ser necesaria la
se indica la necesidad de laparotomía. entrega y recogida de múltiples muestras de sangre y de
productos de la sangre.
La suturas B-Lynch son una forma de sutura hemostática
compresiva que requieren histerotomía para la inserción. Estas Alertar al hematólogo con una llamada. Ellos son los más
son más útiles en el control de la HPP siguientes a cesáreas capacitados para dirigir las necesidades de transfusión basados en
(cuando el útero ya ha sido abierto). Se han descrito técnicas el recuento normal de sangre completa y estudios de coagulación,
modificadas que no requieren histerotomía. Suturas hemostáticas sin embargo, en una hemorragia grave, en espera de los
pueden reducir la necesidad de histerectomía pero sólo debe ser resultados del laboratorio de coagulación no deben retrasar
utilizado por un cirujano experto y familiarizado con la técnica. transfusiones de factores de coagulación. Lo siguiente puede
servir como una guía para los principales objetivos hematológicos
La elección del procedimiento quirúrgico dependerá de la en el tratamiento de la pérdida masiva de sangre:
experiencia del personal y la disponibilidad de los equipos. Se
podrán contemporizar estas medidas, para llevarse a cabo hasta la La sospecha de coagulación intravascular diseminada debe
llegada de un médico con experiencia especializada tanto en impulsar temprana administración de plaquetas y crioprecipitado.
juzgar la necesidad y en la realización de la histerectomía
periparto, que es a menudo difícil. Demora innecesaria debe ser
evitada y no obstante la difícil decisión de realizar una
histerectomía periparto debe hacerse antes de que la mujer este
in extremis.
 lo que conduce a una marcada hipotensión y perfusión
inadecuada de los órganos vitales. La anestesia general después
de una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea, suele
ser la técnica de elección.
Tabla 2 Guia para el uso de productos de sangre
Las dosis de los fármacos para la inducción y mantenimiento de
Meta Acción
anestesia general pueden necesitar ser modificadas de acuerdo
Hb > 8g Si es menor, transfundir con el estado circulatorio del paciente. Algunos agentes de
glóbulos rojos inducción (por ejemplo, tiopental, propofol) pueden resultar en
hipotensión significativa en la presencia de la hipovolemia. En la
RIN < 1.5 Si se prolonga, transfundir hemorragia grave, la ketamina (un 1.5mg.kg-IV) es mejor, ya que
plasma fresco congelado (FFP) puede preservar la estabilidad cardiovascular. Recuerde que los
agentes volátiles causan relajación uterina y se deben evitar las
Plaquetas > 50 x 10⁹. Si es menor, transfundir concentraciones excesivas, especialmente en el caso de la atonía
plaquetas uterina.

-1
Fibrinogeno > 1.5g.l Si es menos, transfundir El enfoque de resucitación debería ser la preservación de la
crioprecipitado vida de la mujer en lugar de preservación de su útero.

La reanimación debe estar guiada por la toma de muestras de

Manipulación farmacológica de la coagulación sangre con regularidad para FBC (Hemacue™ si está disponible), la
Factor VIIa recombinante - 90mcg.kg-1 coagulación y la gasometría arterial. El rescate celular puede
Factor VII recombinante activado fue desarrollado originalmente reducir las necesidades de sangre homóloga y se utiliza cada vez
para el tratamiento de la hemofilia, pero se ha utilizado en el más en la hemorragia obstétrica. Otros medios de evaluar el
tratamiento de un traumatismo grave y hemorragia obstétrica. La estado cardiovascular incluyen el uso de un Doppler esofágico y /
evidencia de su eficacia es limitada. Sin embargo, como la o una línea central. Aunque esto último se puede utilizar para
activación del factor VII por el factor tisular es una de las etapas controlar las tendencias de la presión venosa central que tiene
iniciales en la cascada de coagulación, puede ser útil en el quizá mayor beneficio para facilitar la administración de
tratamiento de la HPP con peligro de vida. Asegurar niveles inotrópicos si son necesarios.
adecuados de fibrinógeno y plaquetas antes de la administración.
Cuidados postoperatorios
Complejo de protrombina humana (Octaplex por ejemplo) La paciente debe ser manejada en un sitio, en el que pueda ser
Octaplex es un pro-trombina complejo humano que puede tener observada de cerca, con administración de oxígeno y sus signos
un papel en el tratamiento de hemorragia persistente no vitales monitoreados a intervalos regulares. Idealmente, esto
quirúrgico. debería estar en una zona de alta dependencia.
Acido tranexámico - 15mg.kg-1 IV RESUMEN
El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que inhibe la Esta guía y el artículo adjunto describen el tratamiento de
conversión de plasminógeno en plasmina. Puede tener un papel urgencia de una paciente obstétrica con hemorragia grave. La
en la hemorragia incontrolada Aunque hay poca evidencia de hemorragia en este contexto puede ser repentina, profusa e
apoyo para su eficacia. inesperada. El manejo es por lo tanto probable que sea más
eficiente y eficaz guiado por un protocolo, que combina los
Controlar con pruebas del paciente de la coagulación y la objetivos comunes de la anestesia, obstetricia y atención
fibrinólisis por tromboelsatografía y tromboelastometría si está obstétrica. Es importante llamar a un anestesista principal y la
disponible, puede ser muy útil para guiar el manejo de la asistencia obstétrica en una etapa temprana. Cuando la sangre se
coagulación como resultado de hemorragia masiva obstétrica. transfunde es importante recordar para administrar productos
sanguíneos - es probable que las futuras directrices promoverá el
Cuadro 6 - Consideraciones anestésicas uso de "paquetes de transfusiones masivas (con sangre, plasma
Llame a un anestesista principal fresco congelado y plaquetas) desde el inicio de la reanimación.
Esto es esencial. Pacientes con hemorragia obstétrica severa se
pueden descompensar rápidamente. Un par de manos con LECTURAS RECOMENDADAS
experiencia es vital para ayudar a la reanimación y la toma de 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
decisiones. Búsqueda de la participación Cuidados Intensivos Preventionand Management of Postpartum
tempranos. Haemorrhage. Green-top Guideline No.52. London
RCOG; 2009. Available at:
Continúe la resucitación con líquidos calentados y aplicar www.rcog.org.uk/womenshealth/clinical-
temprano el calentamiento activo del paciente (por ejemplo, guidance/prevention-and-management-
dispositivo de aire forzado caliente) para evitar la hipotermia. postpartumhaemorrhage-green-top-52
Considere la posibilidad de mejorar el seguimiento (TA invasiva 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood
arterial + / - PVC) en caso que la situación lo permita, pero NO Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No.47.
RETRASAR LA CIRUGÍA URGENTE por facilitar la inserción de las London RCOG;2008. Available at:
vías de monitoreo. La hemostasia tiene prioridad. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-
files/GT47BloodTransfusions1207amended.pdf
Si se requiere cirugía, no olvide asegurarse de que se tomen las 3. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health.
medidas de seguridad de rutina incluyendo el historial anestésico, Saving Mothers Lives 2003-2005. Seventh Report on
la evaluación de la vía aérea, profilaxis antiácido y pre- Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
oxigenación. La anestesia regional es generalmente mejor, evitar United Kingdom. London: CEMACH; 2006. Available at:
en el caso de hemorragia obstétrica mayor ya que puede impedir www.cmace.org.uk/getattachment/927cf18a-735a-
compensación simpática en una paciente con gasto cardíaco bajo,
 47a0-9200-cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives-2003-
2005_full.aspx4.
4. Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the
accuracy of estimated blood loss at obstetric
haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;
113: 919–24.
5. P. Moor, D. Rew, M.J. Midwinter, H. Doughty.
Transfusion for trauma: civilian lessons from the
battlefield? Anaesthesia 2009, 64, 469-72.
Apéndice 1. Ejemplo de una Tabla obstétrica de Alerta Temprana Scores. Reproducido con permiso de la RCOG de la Directriz N
º Verde-Top 52 (2009)
Apéndice 2. Reproducido con permiso de la señorita Paterson-Brown, obstetra consultor, Queen Charlottes Hospital (versión en
color disponible en el sitio web de la Sociedad Británica de Medicina Materno Fetal en
http://www.bmfms.org.uk/docs/Guide%20to%20Aid%20Visual%20Estimation%20of%20Blood%20Loss%20at%20Obstetric%20Ha
emorrhage.pdf)

Una Guía Gráfica de Referencia para Ayudar a la Estimación Visual de la Pérdida de Sangre
en la Hemorragia Obstétrica: La Evaluación Visual Exacta se Asocia con Menos
Transfusiones de Sangre
Dr. Patric Bose, Dr. Di Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown

Toalla sucia Toalla empapada Toalla 10 x 10 empapada

30ml 100 ml 60 ml

Derrame en piso 10cm

Compresa incontinente Paño 45x45 empapapdo
diámetro
250 ml 350 ml

1500ml

HPP solo en la cama HPP con derrame en piso Riñonera llena

1000 ml 2000 ml 500 ml

 Observaciones multidiciplinarias de perdidas sanguíneas en obstetricia, han revelado una subestimación

de las estimaciones de los escenarios e y f en > 30%
 Administración de sulfato de magnesio (MgSO4) en la eclampsia

Régimen Combinado Régimen intravenoso (IV)

intramuscular (IM) e intravenosa (IV)

Dosis de carga:
 Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4 g) en 100 ml
Dosis de carga:
Llenar equipo de infusión pediátrico
0,9% de solución salina o 5% de glucosa
con 22ml con glucosa al 5%

administrar por vía IV en 20 minutos  Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
O, si usted tiene la bomba de jeringa
administrar en 60ml.h-1 - el
 Añadir 8ml 50% MgSO4 (4 g) a 12 ml al total tendrá una duración de
0,9%, de solución salina o 5% glucosa 30 minutos

infundir IV durante 20 minutos a Si las convulsiones no se detienen:
60ml.h-1 Igual que el anterior combinar IV / IM
régimen
 Dar 2,5 g MgSO4 IM en cada nalga
(4g total dosis inicial IV + 2 x 2,5 g IM = 9 g)
Si las convulsiones no se detienen:
Administrar una mayor MgSO4 2g
Mantenimiento
 Cargar 4 ml (2 g) de MgSO4 50% en Llenar equipo de infusión pediátrico
10 ml jeringa y añadir 6 ml de solución salina con con 112ml de glucosa al 5%
al 0,9% o glucosa al 5%  Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)

inyectar en mas de 2
administrar en total 30ml.h-1-
minutos(5ml.min-1) tendrá una duración de 4 horas
(1g.h-1)
No exceder 9g como dosis total  Repita el mismo esquema cada 4
de MgSO en la primera hora horas durante al menos 24 horas
después de la última convulsión o parto
Si las convulsiones continúan, consulte a Para convulsiones recurrentes
personal médico y considerar 5mg diazepam  Administrar una segunda dosis de
o lorazepam 1mg (IV o IM) carga o aumentar la infusión a 1,5 o 1-
Sea consciente del riesgo de depresión 2g.h-1
respiratoria

Mantenimiento
 2,5 MgSO4 IM cada 4 horas IM en nalgas Efectos adversos de MgSO4
alternas si no hay signos de MgSO4 sobredosis  Hipotensión, arritmias
 Compruebe reflejos antes de dar MgSO4  Depresión respiratoria
 Continuar durante 24 horas después de la  Rubor, náuseas / vómitos
última convulsión o parto
 Somnolencia, trastornos del habla,
visión doble
 Update in
Anaesthesia
Manejo de severa preeclampsia y eclampsia
Juliet Hull* and Matt Rucklidge
*Correspondencia email: [email protected]
INTRODUCCIÓN progresión. Hay una serie de definiciones de Resumen
La administración de sulfato de magnesio es una de hipertensión en el embarazo que carecen de Administración de sulfato
las principales modalidades de tratamiento en la consistencia y puede ser confusa. de magnesio está indicada
eclampsia y la preeclampsia grave. La figura 1 es para el tratamiento de
una guía para la administración de sulfato de En esencia, la presión sanguínea alta en el convulsiones eclámpticas
magnesio para el tratamiento de la preeclampsia embarazo puede ser: y prevenir las
severa y eclampsia. La guía se ha elaborado con • Pre-existente hipertensión convulsiones en mujeres
referencia a la dirección del Colegio Real de • La hipertensión inducida por el embarazo con preeclampsia grave.
1
Obstetras y Ginecólogos, con orientación adicional • Pre-eclampsia. Las estrategias
para las personas que trabajan en lugares donde las farmacológicas para el
bombas de infusión no están disponibles, la La mayoría de las definiciones de la hipertensión en control de la presión
administración intramuscular de sulfato de el embarazo se basan en una PA diastólica> 90 arterial se describen en
2
magnesio es el uso más practical. Ademas se se mmHg en dos ocasiones o diastólica> 110mmHg en detalle. Regímenes
describe, junto con otras modalidades de una ocasión. No registrar y tratar la hipertensión intravenosos para la
tratamiento, en el contexto de una historia clínica sistólica en las mujeres con preeclampsia grave se administración de
destacó como un problema común en la Encuesta magnesio se describen
DEFINICIONES Confidencial más reciente en Salud de la Madre y el con regímenes
La preeclampsia es el diagnóstico más probable. La Niño (CEMACH). El tratamiento se recomienda si la alternativos
preeclampsia es un trastorno multisistémico que se PA sistólica >160 mmHg en dos lecturas intramusculares para
produce después de 20 semanas de embarazo con consecutivas por lo menos 4 horas de diferencia. entornos en los que las
características variables, la gravedad y las tasas de bombas de infusión no
están disponibles.
Tabla 1 Sintomas y signos de la preeclampsia El tratamiento
multidisciplinario es
Síntomas
esencial.
• Dolor de cabeza
• Alteraciones de la visión
• Dolor epigástrico / dolor en el hipocondrio derecho
• Náuseas / vómitos
• Aumento del edema de las piernas, dedos, cara.
Signos
Sistema cardiovascular, Hipertensión dando lugar a la vasoconstricción periferias fresco,
edema periférico

Sistema respiratorio edema pulmonar, edema facial y laríngeo, El síndrome de distrés

Juliet Hull
respiratorio agudo(SDRA) Specialist Trainee
Department of
Sistema renal Proteinuria, oliguria, insuficiencia renal aguda Anaesthesia
Derriford Hospital
Plymouth
Sistema nervioso central Hiperreflexia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones UK
(eclampsia), edema de papila, coma Matt Rucklidge
Consult Annaesthetist
Royal Devon and Exeter
Otros HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas),
NHS Foundation Trust
trombocitopenia, CID (coagulación intravascular diseminada Barrack Road
Exeter
Fetales Signos anomalías cardiotocografía (CTG), trabajo parto prematuro EX2 1DW
y retraso en el crecimiento intrauterino. UK
Algunas definiciones de hipertensión se basan en un aumento de Cardiotocograma
la PA, en lugar de un valor absoluto, por ejemplo, un aumento en La evaluación periódica de bienestar fetal mediante CTG,
la presión arterial sistólica de 30 mmHg o presión arterial ecografía para evaluar el crecimiento fetal y flujo de la arteria
diastólica 25 mmHg por encima de las primeras tomadas de PA en uterina por Doppler para evaluar el flujo sanguíneo a la placenta.
el embarazo. Es esencial vigilar estrechamente la presión arterial
CASO CLINICO
durante el embarazo, para identificar los signos y síntomas
sugestivos de pre-eclampsia. La distinción entre la hipertensión Los objetivos del tratamiento en esta etapa son:
inducida por el embarazo y la preeclampsia es importante ya que • La confirmación del diagnóstico,
la preeclampsia se asocia con peores resultados. Hipertensión • Control de la presión arterial,
inducida por el embarazo, como la preeclampsia, se produce en la • Prevención de las convulsiones y
segunda mitad del embarazo, pero sin señales de proteinuria o de
• una decisión con respecto a un parto
otro tipo de pre-eclampsia.
oportuno.
CASO CLINICO
Una mujer de 28 años de edad, en su primer embarazo El paciente es examinado por un médico obstetra junior y
es admitida en la sala de parto a las 38 semanas de se trasladó a una habitación con equipos para el monitoreo
gestación. No tiene antecedentes médicos de cardiovascular. Una cánula intravenosa 14G se inserta y
importancia. Su presión arterial cuando se confirmó el se envían al laboratorio las primeras muestras de sangres
embarazo por primera vez a las 8 semanas fue 120/70. Se inicia. Monitoreo toco ginecológico continuo TGC. La
Hoy se presenta un leve dolor de cabeza frontal y el paciente se queja de que su dolor de cabeza empeora y
edema cada vez mayor de sus tobillos. La presión arterial comienza a ver luces intermitentes. Se encontró que la
es de 170/120, análisis de tira reactiva de orina muestra hiperreflexia y se le da labetalol oral de 200 mg. En esta
3 cruces de proteínas y hay edema en ambos tobillos a la etapa, la PA está siendo monitoreada cada 15 minutos, y a
mitad de la pantorrilla. pesar del antihipertensivo oral su PA sigue siendo elevada
en 170/120 dos horas después.
• ¿Cuál es la razón más probable de estos
signos clínicos? Esta mujer tiene preeclampsia grave que constituye
• ¿Qué otros síntomas y signos se debe una amenaza grave para la vida de la madre y el feto.
buscar?
• ¿Qué investigaciones se deben realizar? Ella es revisada por un obstetra principal y un anestesista
que deciden comenzar un agente antihipertensivo IV.

¿Qué IV fármacos antihipertensivos son adecuados en

Pre-eclampsia severa
1
este caso?

Las características clínicas de la preeclampsia grave (además de

MANEJO DE PRE-ECLA MPSIA
la hipertensión y proteinuria) son:
Labetalol
• síntomas de dolor de cabeza severo Control de la hipertensión aguda en pre-eclampsia se puede lograr
• alteración de la visión a través de:
• signos de clonus • Labetalol bolo - 25 mg IV en bolo (5 ml de solución
• edema de papila 5mg.ml-1 puro) durante al menos 1 minuto
• dolor epigástrico y / o vómitos • Repita el procedimiento anterior a intervalos de 15
minutos hasta una dosis máxima de 200 mg hasta que la
• Enzimas hepáticas anormales (TGP o TGO aumento por
-1 presión arterial está controlada y luego iniciar la
encima de 70IU.l ) infusión:
• dolor hígado • Infusión de mantenimiento Labetalol - 200 mg (40 ml
• El síndrome HELLP diluidos de
-1 -1
• • Recuento de plaquetas cae por debajo de 100x106.l • 5mg.ml labetalol puro con 10 ml de cloruro de sodio al
-1
0,9% da un concentración final de 4mg.ml )
-1
ANALISIS • Comenzar la infusión en 5ml.hr-1 (20mg.hr )
• Doble velocidad de infusión cada 30 minutos hasta un
-1 -1
Proteinuria demostrada por tiras reactivas de orina y 24hs de máximo 40ml.hr (160mg.hr )
recolección: • Valorar a mantener diastólica entre 90 - 100 mmHg
1+ = 0.3g.l-1
2+ = 1g.l-1 El Labetalol debe evitarse en mujeres con asma
3+ = 3g.l-1

Si la paciente sigue estando hipertensa con la dosis máxima o el

Orina labetalol está contraindicado o causa efectos secundarios, añadir /
Más recientemente, proteína: creatinina (PCR): un PCR> 30 es reemplazar con una infusión de hidralazina.
significativa. Evaluación de la producción de orina es importante.
Bolo Hydralazine
Análisis de sangre • Diluir 40 mg de hidralazina en 40 ml de solución salina al
-1
Considere la posibilidad de conteo completo de sangre, urea y 0,9% para lograr una concentración de 1mg.ml
electrolitos, ácido coagulación, úrico, pruebas de función hepática, • Dar a 5 ml (5 mg) lentamente (por ejemplo, durante 15
-1
el magnesio, el calcio sérico, grupo y guardar. minutos usando una bomba de infusión en 20ml.hr )
• Compruebe PA. Después de 20 minutos, si la diastólica
>100 mmHg dar 5 ml adicionales (5 mg) durante 15
-1
minutos (velocidad de bomba 20ml.hr )
 • Cuando diastólica de 90 100mmHg comenzar infusión de Es beneficioso para los departamentos de obstetricia para
mantenimiento. establecer una "caja de eclampsia" para su uso en este tipo de
emergencia. Dentro de la caja se almacena: sulfato de magnesio,
Infusión Hydralazine solución salina normal, jeringas, agujas y las instrucciones para la
• Con la misma tasa de concentración anterior ajustar la dosis correcta y la administración. Esto mejorará la administración
-1 -1
bomba para 5ml.hr (5mg.hr ) oportuna de magnesio y reducir los errores en la dosificación y
• Valorar a mantener presión diastólica entre 90 y 100 administración.
mmHg y la sistólica 140 - 150 mmHg
-1
• Dosis de mantenimiento habitual es 2-3ml.hr (2- ¿La administración temprana de magnesio puede
-1
3mg.hr ) haber reducido el riesgo de ataque en este caso
-1 -1
• Dosis máxima 18ml.hr (18mg.hr ) particular?
• Reduzca la infusión si ocurren efectos secundarios
significativos (véase más adelante) o taquicardia
materna> 130bpm. El fármaco de elección para administrar en la eclampsia y reducir
ataques posteriores es el sulfato de magnesio. El uso de magnesio
La hidralazina causa dolor de cabeza, temblor, náusea para prevenir las convulsiones en mujeres con pre-eclampsia es
y taquicardia y puede no ser tan bien tolerada como el menos clara. Las directrices para el manejo de la pre-eclampsia
labetalol
por el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) en 2006, el
sulfato de magnesio profiláctico recomendado debe ser
Se debe considerar antes de comenzar la terapia antihipertensiva considerado para las mujeres con preeclampsia grave para quien
1
IV un bolo de líquido de 250 ml, dado que existe alguna evidencia existe preocupación por el riesgo de eclampsia.
de que esto puede evitar la hipotensión observada con la
iniciación de la terapia con vasodilatadores. Esto se basa en el Magpie Trial.3 Este estudio mostró que el
sulfato de magnesio administrado a mujeres con preeclampsia
CASO CLINICO reduce el riesgo de un ataque eclamptico por alrededor de 58%.
Dada la gravedad de los síntomas de esta mujer, las Hay que señalar sin embargo, que no todas las mujeres con
medidas para controlar la presión arterial con un agente preeclampsia progresarán a eclampsia; en el Reino Unido sólo 1-
IV deberían haber tenido en cuenta anteriormente en 2% de las mujeres con pre-eclampsia convulsionan en ausencia de
este caso. tratamiento anticonvulsivo. El ensayo Magpie calcula que el
Se administró una dosis de bolo de labetalol, seguido de
número de mujeres con pre-eclampsia que necesitaban ser
una infusión continua de labetalol y su PA comienza a
tratados con magnesio para evitar que uno de ellos de convusione
estabilizarse y su diastólica cae a 90 mmHg. Un litro de
solución de Hartmann (Ringer lactato) se comienza a es 91 (es decir, de 91 pre-eclampticas que recibieron magnesio, 1
administrar a una tasa de 85ml/hr, con el objetivo de la ganaría beneficio por no convulsionar, mientras que el 90 no
producción de orina de >100 ml en 4 horas (la obtendrá ningún beneficio a partir de su administración y podria
administración de líquidos excesiva es perjudicial en la estar en riesgo de sus efectos secundarios.)
preeclampsia severa y líquidos deben ser restringido).
Se realizan registros de PA, saturaciones de oxígeno, la CASO CLINICO
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, cada 15 Se administró una dosis de magnesio en bolo y se
minutos junto con la monitorización con CTG continua. Al inició en una infusión de magnesio a una velocidad de
considerar un plan para el parto, sufre un ataque de gran -1
1g.h . Su ritmo respiratorio y los reflejos son
mal. revisados regularmente. Ella se colocó en posición de
¿Cuál es la razón más probable por la presentación
lateral izquierdo.
del ataque?
El CTG ahora demuestra desaceleraciones de la
¿Cómo debe ser manejado?
frecuencia cardíaca fetal repetitivos y severos.
Lo más probable, es que el cuadro sea un ataque de
eclampsia. Otras causas de un ataque en esta situación Ella es revisada por el obstetra y se toma una
son: decisión para un parto de emergencia por cesárea
• Epilepsia (categoría 1). El anestesista se ocupa de hacer un
plan para la anestesia.
• Evento intracraneal (hemorragia subaracnoidea
por ejemplo, accidente cerebrovascular) ¿Cuál es la técnica anestésica más adecuada?
Anestesia General o regional?
• Fenómeno vaso-vagal (puede ser causado por
la rápida caída de la presión arterial debido al
tratamiento) Las mujeres con preeclampsia severa deben ser
• Hipoglucemia. inducidas a tener anestesia regional para la
cesárea.

MANEJO CONVULSIONES POR ECLAMPSIA

• El paciente debe ser colocado en la posición lateral La anestesia regional no está contraindicado después delcontrol
izquierda de los síntomas de la eclampsia, si la madre ha recuperado el
• Pida ayuda conocimiento y el tratamiento de las convulsiones y de control de
• Evaluar y apoyar la vía aérea, respiración y circulación PA ha comenzado. Si la epidural ya ha sido aplicada para el trabajo
• Alto flujo de oxígeno con mascarilla facial de parto, esta se puede ser completada siempre que haya sido
• Obtener acceso intravenoso eficaz. Si no hay epidural (como en este caso) o se considera que
• Tratar con sulfato de magnesio IV (véase la Figura 1) no hay tiempo suficiente para completar la epidural, debe ser
• Monitor ECG, presión arterial, frecuencia respiratoria y proporcionada anestesia espinal.
la saturación de oxígeno
• Controle glucosa en sangre
Los beneficios de la anestesia espinal incluyen la provisión de un La respuesta a la laringoscopia puede atenuada por lo siguiente:
bloqueo rápido, denso y predecible adecuado para la cirugía y
evitar la anestesia general que tiene el riesgo de PA elevada, • Oiáceos dosis bajas en bolo (por ejemplo alfentanil 10-
debido a la respuesta presora de la laringoscopia, intubación y 20mcg.kg-1 o remifentanil 1mcg.kg-1)
extubación. • Un bolo dosis de labetalol 10-20mg IV
• bolo de magnesio 40mg.kg-1 IV
Ha habido preocupaciones con la anestesia espinal y preeclampsia • bolo de lidocaína 1.5mg.kg-1 IV 3-5 min antes de la
severa debido al temor de causar una caída repentina y inducción
significativa de la PA. Este miedo parece infundado porque las
mujeres con preeclampsia tienen niveles elevados de Si los opiáceos se administran antes de la entrega, informar al
catecolaminas que pueden protegerlos contra el descenso de la equipo neonatal de la posibilidad de depresión respiratoria
5
TA como consecuencia del bloque simpático inducida por la neonatal.
4
anestesia espinal. Si es elegida una técnica espinal, debe haber
cautela en el uso de vasopresores, como una respuesta exagerada Laringoscopia puede causar importantes aumentos en la
hipertensiva a vasopresores pueden ser observadas. presión arterial en la preeclampsia severa y deben llevarse a
cabo las medidas para debilitar la respuesta presora.
A veces, un bloqueo regional puede estar contraindicado, por
ejemplo: el rechazo materno, coagulopatía, trombocitopenia y
convulsiones mal controladas o falta de tiempo a causa de Hay varias razones por qué es lento el despertar y éstas incluyen:
sufrimiento fetal grave. En estos casos tendrá que llevarse a cabo • Efecto del exceso de agentes anestésicos
anestesia general. • El efecto de los opiáceos en exceso
• Inversión inadecuada del bloqueo neuromuscular: el
magnesio potencia a las drogas bloqueantes
Cesárea bajo anestesia general en la preeclampsia grave es neuromusculares no despolarizantes
un procedimiento de alto riesgo. • La depresión respiratoria debido a la toxicidad del
magnesio
Los factores que hacen que la anestesia general particularmente • La hipoglucemia.
peligrosos en pre-eclampsia incluyen:
La posibilidad más preocupante es que ella ha experimentado un
• el aumento del riesgo de la vía aérea y la intubación evento debido a la hipertensión intracraneal excesivo durante la
difícil intubación. Esto debe ser diagnosticado por examen las pupilas, la
• marcada respuesta presora peligrosa a la laringoscopia, respuesta de emergencia y tomografía computarizada.
intubación y extubación que resultará en aumentos de
la presión arterial Afortunadamente, en los próximos 15 minutos se despierta
lentamente y hace una recuperación sin complicaciones de la
Existe un riesgo significativo de hemorragia intracraneal anestesia general.
secundaria a la hipertensión severa incontrolada en la inducción
de la anestesia general. ¿Como debe continuar la asistencia de la pre eclampsia?

Por lo tanto, en pacientes que requieren anestesia general, TA y

convulsiones deben ser controladas al máximo y lo ideal, la Después de la cesárea esta paciente debería ir a una zona
monitorización invasiva insertado antes de la inducción de la cuidados especiales con una observación estrecha y análisis de
anestesia general. Un anestesista experimentado debe estar sangre.
presente para manejar estos casos difíciles. Es importante que también debe tener:
• analgesia postoperatoria efectiva ya que esto reduce la
CASO CLÍNICO respuesta al estrés y la hipertensión causada por dolor
Los análisis de sangre que fueron enviadas a principios ya están mal controlado, sin embargo AINE deben evitarse hasta
disponibles y demuestran un recuento de plaquetas de 55x10 ⁹L
- que se ha resuelto la proteinuria y no existan evidencias
1
. Esto es evaluado por el anestesista y el consentimiento para la de deterioro de la función renal o de las plaquetas.
anestesia general. Se realiza una evaluación completa de la vía
aérea y ella niega cualquier historia de estridor, ronquera o • Debe seguir con la terapia antihipertensiva. Esto se debe
cambio de voz. Ella se transfiere al quirofano y el monitoreo continuar después del nacimiento según lo dictado por
completo está unido a la paciente. Una línea arterial se inserta la presión arterial. Aunque la presión sanguínea suele
antes de la inducción. Ella está pre-oxigenada en la posición caer inicialmente después del parto, puede aumentar de
inclinada a la izquierda y una secuencia rápida de inducción se nuevo en torno a 24 horas después del parto. La terapia
realiza con tiopental 450 mg y 100 mg succinilcolina. No se antihipertensiva IV se debe convertir a la terapia oral
administran otros fármacos antes de la laringoscopia. La tráquea con reducciones realizadas de una manera gradual.
es intubada después de 45 segundos, con un tubo endotraqueal
tamaño 7 y en ese momento la TA se eleva a 240/140. La • La vigilancia estrecha debe continuar mientras se está
anestesia se mantuvo con isoflurano en óxido nitroso y oxígeno, en riesgo de nuevas convulsiones eclámpticas. La terapia
se realiza bloqueo neuromuscular con atracurio y se dan con Magnesio debe continuar hasta 24 horas después
antibióticos profilácticos. Después del nacimiento del bebé se le del parto (o la última convulsión, lo que sea más tarde).
administran 10 mg de morfina.
• La ingesta de líquidos debe ser cautelosa. Se debe
-1
El despertar es lento al final de la cesarea. continuar con un total de 85ml.h de los fluidos
(restando la ingesta oral de la prescripción IV). La
¿Cómo se puede debilitar el respuesta presora a la sobrecarga de líquidos debe ser evitada y los aumentos
laringoscopia e intubación? transitorios de la urea plasmática y las concentraciones
¿Cuál podría ser la causa de su lenta recuperación? de creatinina son aceptables en el corto plazo, con una
 diuresis espontánea es usual dentro de 1-2 días
posteriores al parto. 2. A Bojarska, C Edwards. Pharmacological management of
eclampsia and pre-eclampsia. Update in Anaesthesia
• La mayoría de las mujeres con preeclampsia severa o 2006; 21: 48-51.
eclampsia va a necesitar atención hospitalaria durante 4 3. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with
días o más después del parto. pre-eclampsia, and their babies, benefit from
magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1977-90.
RESUMEN 4. Aya AG et al. Patients with severe preeclampsia
La administración de sulfato de magnesio está indicada para el experience less hypotension during spinal anaesthesia
tratamiento de convulsiones eclámpticas y también en la for elective caesarean delivery than healthy parturients:
prevención de convulsiones en mujeres con preeclampsia grave. a prospective cohort comparison. Anesth Analg 2003;
Este tratamiento debe considerarse en el contexto de control 97: 867-72.
farmacológico de la presión arterial de la mujer y el suministro de 5. Ngan Kee WD et al. Maternal and neonatal effects of
anestesia segura para permitir el nacimiento del bebé. remifentanil at induction of general anesthesia for
cesarean delivery: a randomized, double-blind,
BIBLIOGRAFÍA controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20.

1. The management of severe preeclampsia/eclampsia.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Guideline no.10a. Available at:
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-
files/GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf
 Guía para el manejo del bloqueoo regional alto en obstetricia

RECONOCIMIENTO
●Hormigueo en brazos ●Debilidad del hombro ●Dificultad para respirar
●Dificultad para hablar ●Sedación ●Bloqueoo Alto Demostrable

LLAME POR AYUDA

●Anestesiólogos ●Obstetras ●Equipo de resucitación

MANEJO INMEDIATO
●100% de oxígeno a través de la máscara
●Detener la infusión epidural si está presente
●Considere colocar a la mujer con la cabeza en posición (Trendelenburg invertida)
●Explique brevemente situación relativa y pida a un miembro del personal (no su
Asistente de anestesia!) para acompañar a los familiares a la habitación

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

●Vía aérea
●Respiración
●Circulación
●Discapacidad
Considere alternativa diagnósticos por
ejemplo: hemorragia subaracnoidea,
eclampsia, malaria cerebral

¿Compromiso vía aérea y respiración? ¿Compromiso circulatorio?

o
Paciente inconsciente SI
SI
Observación atenta
Inclinación lateral izquierdo
Comprobar cánula IV funcional de
Intubar y ventilar
●ISR con presión cricoidea
calibre grande
●Asegúrese la anestesia que se ofrece al Bradicardia
paciente, puede ser: consciente, incluso si Intubación fallida ●Tratamiento con atropina 500mcg
parece inconsciente ●Falla recursos intubación en bolo Si es necesario x 2
●Mantener la sedación ●Recuerde, ventilación Hipotensión
● Ventilar hasta que el bloqueooo espontanea no volverá
desaparezca ●Infusión rápida de fluidos IV
●Vasopresores – titular efecto
- Efedrina 6 mg en bolo
- Fenilefrina 100mcg bolo
¿Esta comprometido el feto? - Metaraminol 500mcg bolo
NO Si la hipotensión severa que no
SI
responde / requiere altas dosis de
vasopresores epinefrina
Cesarea de emergencia Discuta con Obstetra (adrenalina) 50-100mcg en bolo

Figura 1. Disponible para descargar en: www.update.anaesthesiologists.org

 Update in
Anaesthesia
Manejo del bloqueoo
o regional alto en obstetricia
Melanie Poole
Correspondencia Email: [email protected]
Introducción Entonces, ¿qué debemos hacer? En primer lugar,
Tradicionalmente, ha sido la situación tratar de reducir la incidencia
cia del bloqueo regional
potencialmente catastrófica de "no se puede alto. Todos los anestesistas que realizan anestesia
intubar, no se puede ventilar" durante la inducción espinal o epidural deben tener una meticulosa
de la anestesia general que ha preocupado a los preparación previa al procedimiento para tratar de
anestesistas obstétricos. La incidencia de la que se impedir un bloqueoo regional alto.
informó a ser de 1 en 885 en una encuesta de
2
60.000 anestesias para cesárea en 1997 y con las Anestesia espinal (subaracnoidea)
Investigaciones Confidenciales sobre Muertes • Considerar el nivel requerido para una
Maternas en el Reino Unido han puesto de relieve adecuada analgesia / anestesia. Por Resumen
la mortalidad por intubación fallida. Esto ha llevado ejemplo, el nivel (y por lo tanto la dosis Asegúrese de que todo el
a un énfasis en el algoritmo basado en la formación agente anestésico local) para el personal de la unidad de
de esta situación específica. Sin embargo, argo, en desmontaje de una placenta retenida en maternidad es conscientes
nuestros esfuerzos por estar preparados para la menos del que se emplea para la cesárea. del riesgo.
intubación fallida, hemos descuidado otro evento • Dosis de anestésico local - considerar el La detección precoz y el
potencialmente catastrófico - el bloqueo regional volumen y la dosis que debe utilizarse tratamiento para prevenir
3
de alto. como un número de factores que pueden dañar a la madre y el bebé.
afectarr a la propagación de un bloqueoo Comunicarse con el resto
La incidencia de la anestesia regional alta, varía • Posición del paciente - especialmente del equipo, el paciente y su
considerablemente,, pero un gran estudio en 1997 cuando se utilizan soluciones hiperbáricas
hiperb pareja.
demostró una incidencia de 1 en 5334 para los o "pesadas"" de anestésico local. Si se Esté preparado - tener un
casos electivos mientras que para los casos de utiliza la posición cabeza abajo se utiliza plan y practicar una
emergencia, la incidenciaia reportada fue de 1 en para establecer un bloqueo,, se debe secuencia con regularidad.
2470 para epidurales, y 1 en 3019 para anestesia invertirse tan pronto como sea posible.
1
espinal en el año 2001 . Kar y Jenkins reportó una Altura del bloqueo puede ser manipulado
incidencia de 1 en 27.107 de bloqueoo regional con posicionamiento para 20-30 30 minutos
4
alto, luego de anestesia peridural obstétrica. utilizando las soluciones hiperbáricas.
Entonces claramente, la incidencia es mucho menor • Características de los pacientes - altura,
que la de intubación fallida. Sin embargo, la edad, peso.
mayoría de los procedimientos obstétricos se • Técnica sitio de la inyección, la dirección
realizan bajo anestesia regional y por lo tanto el de la aguja, la velocidad de inyección, el
volumen hace que sea cada vez más probable que uso de barbotage.
un anestesista se encuentre con un bloqueo
regional alto.. Un factor adicional es que la Anestesia o analgesia epidural
preocupación por el logro de anestesia adecuada (y • Utilice concentraciones bajas de
las consecuencias del pleito de anestesia anestésico local para analgesia de parto.
inadecuada) han influido y elevado el nivel previsto • Evaluar bloqueo antes de dar una dosis
de bloqueoo. mayor.
• Siempre aspirar con una jeringa de 2 ml
DEFINICIONES para comprobar que el catéter no esté
est en
Espinal Alta - la propagación del bloqueoo bloqueo el LCR (o una vena). Es importante hacer
anestésico
tésico local que afecta a los nervios espinales esto cada vez que se realiza un bolo Melanie Poole
anteriores T4. Los efectos dependerán de los epidural y no sólo en la inserción. Anaesthetic Trainee
nervios implicados. • Dar una dosis de prueba – observar que el Royal Devon and Exeter
Espinal Total - extensión intracraneal de anestésico volumen que se utiliza es suficiente para Hospital
local que resulta en la pérdida de la conciencia. realizar un bloqueo espinal si el catéter se Barrack Road
halla intratecal.
Los dos términos anteriores se refieren
Exeter
• Considere la posibilidad de grandes
específicamente a los bloqueoos espinales por la volúmenes de anestésico local en dosis Devon
inyección de un anestésico local divididas (sopesar el riesgo frente a los EX2 5DW
(subaracnoidea/intratecal).
/intratecal). Sin embargo, ambos de beneficios y la urgencia clínica de UK
estos efectos también se pueden ver a partir de establecer un bloqueo rápidamente)
infusión epidural o reinyecciones epidurales.. Para
este artículo, el término bloqueo regional alto se
utilizará, definido como
omo un bloqueo excesivamente
alto que puede requerir intubación traqueal.
PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR
Los bloqueos subdurales ocurren cuando la aracnoides está Durante el parto, un bolo epidural, ya sea en la colocación inicial o
separada de la duramadre (ver Figura 2). Esto puede ocurrir con con una reinyección que es seguida por una rápida analgesia que
catéteres epidurales y es potencialmente peligroso pues con una se acompaña de un bloqueo excesivo sensorial o motor e
inyección en bolo puede romper la aracnoides convirtiéndolo en hipotensión, debe alertar el riesgo de una inyección
un subaracnoidea / bloqueoo intratecal. Sospeche de un catéter subaracnoidea. Si el paciente se queja de debilidad en los
subdural si un bloqueoo epidural propaga alto (pero lento), con hombros es una señal de advertencia de que la debilidad
pérdida sensorial desigual y preservación sacra, y sólo hipotensión diafragmática se puede desarrollar pronto.
leve. El catéter epidural debe ser removido y ubicado un sitio
epidural. En el quirófano, la comprobación periódica de la altura del
bloqueoo y una comunicación continua con la madre, además de
la supervisión de ECG, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
pueden ayudar a la detección temprana de un bloqueo
ascendente.
Aracnoides
Medula espinal El nivel sensorial de un bloqueo puede ser comprobado por la
pérdida de sensibilidad al frío hielo (usando cubos de hielo o el
Espacio aerosol de cloruro de etilo) o pin prick (pinchazo)-. También debe
subdural
demostrarse alteración de la sensación al tacto suave y esto es por
LCR lo general un nivel más bajo. Los efectos clínicos de la anestesia
Espacio intratecal
Subaracnoides espinal o epidural depende de las raíces espinales bloqueoados y
Duramadre Espacio Epidural el conocimiento de que esto permite la detección de un bloqueo
ascendente (ver Tabla 1).

Un bloqueo regional de alto a menudo se desarrolla temprano y

rápidamente, pero puede tener un inicio más tardío, por lo que
Figura 2. La anatomía de un bloqueoo extra-aracnoideo,
subdural. Adaptado de Grady K, Howell C, Cox C. Managing debe mantenerse alerta ante la posibilidad. Los bloqueoos
Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course regionales altos que se producen en el período postoperatorio son
Manual. 2nd ed. London: RCOG Press. 2007: 34; 3225 particularmente peligrosos debido a que la atención del personal
puede hallarse concentrada en otra parte.
EDUCACIÓN
Es importante que todo el personal reconozca la posibilidad de un Tratamiento inicial
bloqueoo regional de alto, ya que la detección temprana permitirá Con un control cuidadoso de un bloqueo ascendente se puede
el manejo inmediato de un bloqueoo ascendente y evitará el daño detectar antes de que haya llegado a un nivel que causa un
a la madre y el bebé. Se debe llamar inmediatamente por ayuda, y compromiso significativo cardiovascular o respiratoria. En esta
realizar intervenciones simples mientras esta llega. situación, colocar al paciente en la cabeza / retroceso posición de
Trendelenburg puede evitar que el bloqueo de ascendente
Los anestesistas deben asegurarse de que están familiarizados con adicional.
el reconocimiento y manejo de un bloqueoo regional de alto y Si un bloqueo está ascendiendo rápidamente, es importante
deben practicar un ejercicio de repaso con regularidad. La figura 1 tranquilizar a la pareja, pero pedimos que se fuera - tratar de dar
es un algoritmo para el diagnóstico y manejo de un bloqueoo una breve explicación si el tiempo y la situación lo permitan.
regional alto. Consigue un miembro del personal le acompañará, pero no envían
un miembro del personal cualificado cuya ayuda va a necesitar.
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO Será una situación estresante y su concentración debe centrarse
en el paciente no en tranquilizar a su pareja. Una explicación
Reconocimiento y diagnóstico completa de eventos puede ser en un momento posterior.
La detección precoz es vital y permite un manejo adecuado antes
de que la madre o el bebé se vean perjudicados.

Tabla 1. Efectos clínicos resultantes de un bloqueoo neuroaxial ascendente

Nivel de raíz Sistema afectado Efectos
T1-T4 fibras simpáticas cardíacas bloqueadas • Bradicardia
• Puede causar hipotensión severa como
bradicardia hipotensión compuestos de la
vasodilatación

C6-C8 Manos y brazos • parestesia (hormigueo) y debilidad

• músculos accesorios de la respiración
afectados

C3-5 Diafragma y hombros •Inervación diafragmática - compromiso

respiratorio definitivo que requiere intubación y
ventilación
• la debilidad del hombro es una señal de peligro
inminente de propagación intracraneal y
compromiso diafragmático
• Dificultad para hablar, sedación, pérdida de la
conciencia
 Si hay una intubación fallida recordar que la ventilación
Compromiso circulatorio espontánea no volverá. Proceder la rutina de intubación fallida
para un paciente paralizado. El manejo de una intubación fallida
Una caída en la presión sanguínea materna de más del 20% en una mujer embarazada se describe en la página 38 d en esta
requiere una acción inmediata. La hipotensión severa edición de Update in Anesthesia.
comprometerá el flujo sanguíneo a la placenta y si no se trata dará
lugar a un paro cardíaco materno. El paciente debe estar ventilado, con la mano si es necesario,
hasta que el bloqueoo se revierta - generalmente 1-2 horas para
Aliviar la compresión aorto-cava, con desplazamiento uterino una anestesia espinal. Esto puede ser mucho más largo si el
manual o por inclinación lateral izquierda - ésto se puede lograr bloqueo regional alta es una consecuencia de una analgesia
utilizando una cuña o una almohada bajo el lado derecho de la epidural, convertida en anestesia espinal, debido a las mayores
paciente o por la inclinación de la mesa de operaciones. dosis utilizadas. Se debe proporcionar sedación y debe evaluarse
cuidadosamente la ventilación espontanea de la paciente antes de
Rápidamente infundir un litro de cristaloides, salvo proceder a la extubación.
contraindicación, y dar vasopresores. La fenilefrina, efedrina y
metaraminol son aceptables y en la hipotensión materna muy Consideraciones para el bebé
grave o que no responde, puede ser necesario el uso de epinefrina
(adrenalina). Hay algunas pruebas de que la fenileprina conserva En la estabilización de la madre está la mejor atención del bebé,
el flujo de sangre placentaria mejor que otros vasopresores en la pero una vez que esto se consigue se tiene que analizar si debe o
hipotensión materna, pero en una crisis el uso de cualquier no extraer el bebé. Si hay compromiso fetal la extracción urgente.
vasopresor tiene que hallarse fácilmente disponible. Deben Se debe realizarse a través de la cesárea del segmento inferior. Si
administrarse dosis repetidas en bolo y registrarse la presión no hay sufrimiento fetal un parto vaginal puede ser posible luego,
arterial. Si se requieren dosis elevadas, puede ser necesaria una una vez que el bloqueoo ha disminuido. Asegurar que un obstetra
infusión. Consulte la Tabla 2 para obtener información práctica esté involucrado.
sobre el uso de vasopresores.
PUNTOS de INTERES
Si se produce paro cardíaco siguir las directrices de soporte vital
avanzado que se expresa la página 62 en esta edición de Update in Controlar
Anesthesia. Asegúrarse de que todos los miembros del personal que
participan tienen la oportunidad de discutir el caso y plantear
Intubación y ventilación cuestiones o áreas de preocupación. Considerar si el
Si la respiración o el nivel de conciencia se ven afectados serán procedimiento funciona bien o si se pueden introducir mejoras.
necesarios la intubación traqueal y la ventilación. Tan pronto
como se identifique un bloqueoo ascendente deberá asegurarse Asegurar la documentación precisa de los acontecimientos
que los medicamentos, un asistente y equipo para una inducción Puede que no haya sido posible documentar los eventos tal como
de secuencia rápida (ISR) se hallen preparados y a mano. ocurrieron así que asegúrese de que registre un reflejo exacto del
Asegurarse de que el asistente sabe aplicar presión sobre el incidente con las observaciones de la madre y los tiempos de
cricoides. Es importante para administrar fármacos para todos los medicamentos y las intervenciones realizadas.
proporcionar anestesia para ISR, ya que el paciente puede ser No se olvide de explicar lo que pasó con el paciente (cuando ha
plenamente consciente aunque aparentemente inconsciente. recuperado la conciencia) y a su pareja. Esto probablemente
Supongamos que la madre es consciente hasta que las drogas han habrá sido un acontecimiento doloroso y aterrador para ellos y
sido administradas. Hablan con ella tranquilamente y explicar lo hay que considerar que puede tener el recuerdo de algunos
que está haciendo, incluso si parece inconsciente. eventos cuando parecía estar inconsciente.

Tabla 2 Preparación y uso de vasopresores

Vasopresores Concentración estándar Cómo diluir la dosis Concentración final Dosis inicial del bolo
(ver preparación) ( se valorará al efecto)
-1 -1
Fenilefrina 10mg.ml Tome un ml y diluir con 100mcg.ml 100mcg (1ml)
solución ClNa 0.9% a un
volumen total de 100 ml
-1 -1
Ephedrine 30mg.ml Tome un ml y diluir con 3mg.ml 6 – 9mg (2 – 3mls)
solución ClNa 0.9% a un
volumen total de 10 ml
-1 -1
Metaraminol 10mg.ml Tome un ml y diluir con 500mcg.ml 500mcg (1ml)
solución ClNa 0.9% a un
volumen total de 20 ml
-1
Epinefrine 1mg.ml Tome un ml y diluir un 100mcg.ml-1 No debe utilizarse
1 en 1000 volumen total de 10 ml Solución 1 en 10000 intravenoso sin diluir,
diluir 1 /10000 y usar
como se indica debajo
-1 -1
Epinefrine 100mcg.ml Use sin diuir 100mcg.ml 50mcg - 100mcg (0.5 -
1 en 10000 1ml)
COMENTARIOS FINALES REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
Los bloqueoos regionales altos, que requieren intubación son
raros, pero el volumen de procedimientos obstétricos realizados 1. Obstetric Anaesthetists’ Association Guideline Initiative
bajo anestesia regional es alto. Cada vez es más probable que – High Regional Block Guideline Examples -
puede ocurrirle a un paciente a su cuidado. El reconocimiento Southampton University Hospitals/Stockport NHS
precoz y el tratamiento deben evitar a la madre y al bebé en Foundation Trust/University Hospitals Coventry and
camino, cualquier daño - tener un plan, practicar y ejercitarlo y Warwickshire. Available at http://www.oaa-anaes.ac.uk/
asegurarse de que todo el personal esté preparado. content (OAA membership required to access).
2. Shibli KU, Russell IF. A survey of anaesthetic techniques
used for caesarean section in the UK in 1997.
International Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 9:
160-7.
3. Yentis SM. High regional block: the failed intubation of
the new millennium? International Journal of Obstetric
Anaesthesia 2001; 10: 159-60.
4. Kar GS, Jenkins JG. High spinal anaesthesia: a survey of
81322 obstetric epidurals. International Journal of
Obstetric Anaesthesia 2000; 10: 172-6.
5. Grady K, Howell C, Cox C. Managing Obstetric
Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual.
2nd ed. London: RCOG Press. 2007:Ch 34; 322, 326-327.
Preview available online at
http://books.google.co.uk/books?id=fAf1wCTRRCUC&pg
=PA321
 Manejo de emergencias del colapso y paro maternal (AVB)
Apoyo Vital Básico (AVB) modificado algoritmo del hospital de emergencias obstétricas de 22-24 semanas de gestación

Colapso / mujer enferma embarazada

Pedir ayuda y evaluar la paciente

¿Signos
NO vitales? SI

Llame equipo emergencia obstétrica Evalúe ABCDE

Reconozca y trate las causas
Oxigeno, monitor, acceso IV
Establecer inclinación lateral
Establezca inclinación lateral
Resucitación cardiopulmonar 30:2
Oxígeno y vía aérea juntos
Llame equipo emergencia
obstétrica, si es necesario

Coloque monitor/Aplique paletas

Desfibrilar de ser apropiado
Transfiera al equipo
emergencia obstétrica

Apoyo Vital Avanzado

Cuando este equipo emergencia obstetrica

Provoque parto dentro

de 5 minutos del paro

Figura 1A. Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

 Manejo de emergencias del colapso y paro maternal (AVB)
Apoyo Vital Básico (AVB) modificado algoritmo del hospital de emergencias obstétricas de 22-24 semanas de gestación

SIN RESPUESTA

Vía aérea abierta

Busque los signos de vida
Inclinación lateral o cuña
Llame
equipo
emergencia
obstétrica
RCP 30:2
Conecte desfibrilador / monitor

Evaluar
ritmo

Desfibrilable
fibrilación ventricular(FV) No Desfibrilable
taquicardia ventricular actividad eléctrica sin
sin pulso (TV) pulso (AESP) y asistolia
Durante la RCP:
Asegúrese de inclinación
lateral o cuña
Estudiar el parto por cesárea
Un choque
peri mórtem en 5 minutos
150 - 360J bifásico
Corregir causas reversibles *
o 360J monofásicos  Verifique la posición del
electrodo y contacto
Tratar / verificar acceso IV, vías
respiratorias y oxígeno
 Dar compresiones Retomar de inmediato
Retomar de inmediato
ininterrumpidas cuando la vía RCP 30:2
RCP 30:2
aérea segura durante 2 min
durante 2 min
 Dar adrenalina cada 3-5 minutos
Estudiar: amiodarona, atropina,
magnesio

*Causas Reversibles
Hipoxia Neumotórax a tensión
Hipovolemia (hemorragia) Taponamiento cardíaco
Hipo/hiperkalemia/Metabólica Toxinas (sepsis,anafilaxis,drogas, anestésicos locales)
Hipotermia Tromboembolismo (coronario,pulmonar,aire o líquido anmiotico)

Figura 1B.Disponible en: www.update.anaesthesiologists.org

 Update in
Anaesthesia
Manejo de emergencias del colapso y paro maternal

Richard Kaye
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El colapso materno tiene un gran espectro de Mientras que los algoritmos y el enfoque ABC (vía
presentaciones clínicas que van desde una leve sin aérea, respiración, circulación) siguen siendo la
complicaciones a paro cardíaco repentino base de la reanimación cardiopulmonar, se
inesperado en una madre a termino. requieren modificaciones en este grupo. Ejemplos
de algoritmos de detención obstétricas se muestra
Alrededor de dos tercios de las muertes en las figuras 1 y 2.
relacionadas con el embarazo se producen durante
1
el parto o en el período postparto inmediato. Las COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS
causas más frecuentes de mortalidad materna en A - Vía Aérea
todo el mundo se muestran en la Tabla 1, aunque
hay que señalar que existe una variación regional El manejo de vía aérea con rapidez y eficacia es
generalizada. fundamental para el éxito de la reanimación. Los
esfuerzos se orientan en la intubación temprana de
Las causas menos comunes incluyen la embolia de la tráquea, ya que protege de la aspiración del
líquido amniótico o pulmonar, las enfermedades contenido del estómago y facilita la ventilación
cardiovasculares, los traumatismos y problemas eficaz de la madre. La intubación traqueal debe
relacionados con la anestesia. Es importante considerarse temprano en reanimación, a pesar de
destacar que la causa del colapso inicialmente los intentos no debe ser a costa delsuministro de
puede no ser evidente, por lo tanto, un enfoque oxígeno. En caso de paro respiratorio, las maniobras
genérico para la resucitación puede ser útil, y esto simples vía aérea y ventilación positiva con máscara
puede ser aumentado por tratamientos específicos de presión, con presión cricoidea debe iniciarse
como el diagnóstico se hace evidente. hasta que se pueda lograr la intubación. Los
repetidos intentos de intubación pueden provocar
REANIMACIÓN DURANTE EL EMBARAZO trauma y la hipoxia, empeorando una situación ya
Antes de 22-24 semanas de gestación, la grave.
reanimación de una mujer embarazada con colapso,
sigue el Consejo Europeo de Resucitación Básica y El aumento de la tasa de intubación difícil o fallida
Avanzada algoritmos de Apoyo a la Vida ABV y AAV, en pacientes obstétricas es multi-factorial. Factores
ver Boletín 22, 2007). Después de esta edad propuestos incluyen una reducción de la formación
gestacional, la reanimación se complica y experiencia debido a la creciente utilización de las
progresivamente por los importantes cambios técnicas regionales y estrés situacional. La presencia
anatómicos y fisiológicos maternos mencionados en de grandes pechos, la obesidad y el edema de los
este artículo. tejidos blandos y las vías respiratorias pueden
complicar la gestión de las vías respiratorias.

1
Tabla 1. Las principales causas mundiales de muerte materna directa (2000)
Causa Número de muertes maternas % de las muertes directas

Hemorragia 132 000 28

Infección 79 000 16
Aborto inseguro 69 000 15
Eclampsia / síndrome HELLP 63 000 13
Parto obstruido 42 000 9
El equipo de vía aérea difícil, en un carro bien organizada, debería Una combinación de aumento de las necesidades de oxígeno y la
estar disponible en las áreas clínicas y el personal debe estar reducción de la capacidad ventilatoria, resulta en hipoxia rápida
entrenado en su uso. Mandril de goma elástica, laringoscopios una vez que cesa la respiración normal. El diafragma se desplaza
alternativos como la "hoja de polio" (Figura 3), máscara intubación hacia arriba por el útero grávido y agrava las dificultades para
laríngea (LMAs) y dispositivos avanzados de fibra óptica puede lograr la ventilación efectiva con presión positiva. Mientras al ser
mejorar el éxito, pero no debería retrasar la ventilación por otros empleado un tubo endotraqueal permite altas presiones positivas,
medios. En una situación "no se puede intubar, no se puede esto puede tener un efecto más perjudicial sobre el gasto cardíaco
ventilar", puede ser necesario cricotiroidotomía de emergencia con las compresiones torácicas. Esto se mejora luego de una
(ver página 20). cesárea peri mórtem (ver más abajo).

Tabla 2. Factores que afectan el manejo de las vías La ventilación debe seguir las directrices de soporte vital adultos,
1, 2
respiratorias. con un 100% de oxígeno si está disponible, y se convierten en
Alta tasa reportada de intubación difícil (1:250) forma ininterrumpida siguiendo la intubación.
Empeora con la obesidad y el edema (incluyendo laringe)
C - Circulación
Aumento del riesgo de aspiración Tanto el volumen sanguíneo y del gasto cardíaco basal aumentan
Aumento de la presión intragástrica, menor tono del esfínter dramáticamente desde el primer trimestre, con alrededor del 25%
del gasto cardíaco se suministra a la circulación útero-placentaria
esófagico.y menor motilidad gástrica a término. Durante un paro cardiaco, en no embarazadas, las
compresiones torácicas cerradas proporcionar hasta un 30% del
1
gasto cardíaco. En el embarazo, el efecto de la compresión aorto-
cava por el útero voluminoso en posición supina, es probable que
empeore esto de manera considerable. Por esta razón, es
imperativo para desplazar mecánicamente el útero hacia la
izquierda de la línea media para reducir este efecto. El ideal
posición lateral izquierda plena, no es compatible con la
reanimación cardiopulmonar y lo que una meta debe ser
alcanzada. Muchas autoridades abogan por una inclinación de
hasta 30 ° rodando el paciente o la colocación de una cuña debajo
del lado derecho. Más allá de esto, las compresiones torácicas no
1
son eficaces. Alternativamente, puede ser empleado el
desplazamiento hacia la izquierda manual del útero mediante la
presión externa.

Tabla 4. Factores que afectan el manejo circulatorio 3

Anatómicos
Mediastino desplazadp hacia arriba en el tórax
Compresión aorto-cava por el útero grávido en decúbito
supino fisiológico
Aumento del gasto cardíaco en reposo (en torno al 40-50%)
El aumento de volumen de sangre (hasta 60%)

Apoyo Circulatorio Vital en general debe seguir las pautas

estándar, con gran acceso de paso IV, el uso de epinefrina,
atropina, la desfibrilación en su caso y la identificación y el
tratamiento de la causa subyacente. La exclusión de los cuatro "de
H y los cuatro" T en el algoritmo ASV puede ayudar (Figura 2).

Cesárea perimortem
Figura 3. Hoja de laringoscopio Polio y el mango corto
Se ha hecho evidente que la reanimación cardiopulmonar sigue
laringoscopio
siendo significativamente afectada por el útero grávido después
de 22-24 semanas de gestación, a pesar del manejo descripto. En
B – Respiración consecuencia, la evacuación quirúrgica del útero ha precedido
muchos intentos de reanimación con éxito. Por lo tanto, se
Tabla 3. Factores que afectan el manejo de la respiración recomienda comenzar el parto inmediato por cesárea peri
3
(ventilación) mórtem dentro de los 4 minutos del paro cardíaco si la circulación
Mayores requerimientos ventilatorios espontánea ha sido restaurada, con el objetivo para el parto
Disminución de la capacidad residual funcional (CRF) en dentro de los 60 segundos. Las indicaciones para esto se muestran
en la Tabla 5. La logística de esto es un reto, aunque podría
10-15%
decirse que es injustificable trasladar al paciente a una sala de
Aumento de la demanda de oxígeno basal en un 20-30% operaciones antes del procedimiento. Un sencillo juego de
guantes, hisopos y bisturí es potencialmente salvar vidas y deben
Disminución de la distensibilidad torácica debido a aumento
formar parte de una situación de emergencia fácilmente accesible
de la presión abdominal con un carro de obstétrica.
Si no se conoce, la estimación de la edad gestacional debe hacerse BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
clínicamente mediante la observación y palpación. La intervención 1. The World Health Report 2005: Make every mother and
no se debe demorar por uterino formal o evaluación fetal. child count. World Health Organisation. Geneva.

Tabla 5. Indicaciones para la cesárea peri mórtem 2. Barnardo P, Jenkins J. Failed tracheal intubation in
• No hay circulación espontánea materna a los 4 obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia
2000; 55: 685 - 94.
minutos a pesar de la reanimación cardiopulmonar
• Edad gestacional estimada> 22 semanas
3. The Merck Manual for healthcare professionals.
• Experto disponible para realizar el procedimiento Accessed 20 Feb 2010. Available at
• Los recursos que permitan el cuidado www.merck.com/mmpe
postoperatorio de la madre (y, preferiblemente,
niño, aunque de importancia secundaria) 4. Sanders A, Meislin H, Ewy G. The physiology of
cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984; 252: 3283-6.
Aunque principalmente es un procedimiento de salvamento para
la madre, los bebés parecen tener la mejor oportunidad de 5. Rees , Willis B. Resuscitation in late pregnancy.
supervivencia cuando se administra dentro de los 5 minutos del Anaesthesia 1988; 43: 347-9.
paro materno (aunque algunos informes muestran la
1,
supervivencia hasta en un 30 minutos la cesárea peri mórtem 6. Capobianco G, Balata A, Mannazzu M, et al. Perimortem
debe considerarse aún después de prolongados esfuerzos de cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient
resucitación ). La recomendación para la realización de la cesárea jumped from a fourthfloor window: baby survives and is
peri mórtem en 4 minutos de la detención fue realizada por la normal at age 4 years. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:
American Heart Association en 1986. A raíz de esto, una revisión e15-6.
de los casos de 2004 sugiere que el parto prematuro del bebé en
el paro cardíaco materno se asocia con resultados mucho mejores 7. Katz V, Balderston M, DeFreest M. Perimortem cesarian
para la madre y el niño (incluyendo neurológicamente), y delivery: Were our assumptions correct? Am J Obstet
1
ciertamente no empeora la situation. Gynecol 2005; 192: 1916-21.

Equipo multidisciplinario Implicado 8. Karpati P, Rossignol M, Pirot M, Cholley B, et al. High

El manejo eficaz de las emergencias obstétricas depende en gran incidence of myocardial ischaemia during postpartum
medida de las habilidades y el apoyo de varias personas y servicios haemorrhage. Anesthesiology 2004; 100: 30-6.
(Tabla 6).
9. Kuklina E, Meikle S, Jamieson D, et al. Severe obstetric
Tabla 6. Servicios que participan en el plan de emergencia morbidity in the United States: 1998-2005. Obstet
obstétrica eficaz Gynecol 2009; 113: 293-9.
• Obstetras
• Parteras
• Anestesista
• Cuidados Críticos
• Hematología
• • Auxiliar (personal de quirofano, circulantes, etc)

Una adecuada planificación, preparación y ensayo de simulacros

de emergencia son cruciales para este proceso. Muchos hospitales
tienen protocolos y vías de activación para garantizar que estos
servicios se realicen rápidamente en caso de una emergencia. Las
tareas diarias incluyen la comprobación de equipo, medicamentos
y sistemas de comunicación. Tareas a largo plazo implican la
formación, auditoría, desarrollo de servicios de revisión de casos y
gestión de riesgos.

Se deben mantener registros minuciosos a lo largo y después de la

resucitación, observando los tiempos de las drogas, las decisiones,
las intervenciones y los traslados.

Cuidados post resucitación

Después de la reanimación con éxito, la atención meticulosa y
tratamiento de la madre, de ser posible en un ambiente de alta
dependencia o cuidados intensivos. Esto contribuye a que ocurran
menos complicaciones inmediatas de emergencias obstétricas,
tales como daño miocárdico, hemorragia post-parto, insuficiencia
2
renal y enfermedad pulmonar tromboembólica, estas pueden ser
subestimada como contribuyentes a la mortalidad y la morbilidad.
Es una buena práctica que algunos miembros del equipo asuman
la responsabilidad de informar a la familia de los avances y
resultados claves en todo. Además, una sesión informativa del
equipo debe llevarse a cabo si la reanimación tiene éxito o no.
 Soporte
Vital Nacimiento

Neonatal
Atención de rutina
¿Gestación a término? SI Proporcionar calor 1
¿Líquido amniótico claro? Secar
¿Respira o llora? Despejar las vías
¿Buen tono muscular? respiratorias si es necesario
Evaluar color +

Proporcionar calor
Posición; vía aérea libre, si es necesario *
Secar, estimular, reposicionar

Evaluar: respiración, frecuencia

cardíaca, color* y tono

-1
Apneico o FC <100min

Aplicar Ventilación a presión positiva

FC <60 min-1

+*
Asegurar inflado pulmonar,
Luego agregue compresiones torax

FC <60 min-1

Considerar adrenalina, etc.

*La intubación traqueal debe ser considerada en varios de los pasos

+Conside administrar oxigeno en los estados que observe cianosis
Noviembre 2005

Figura 1. Reproducido con permiso del European Resuscitation Council disponible en: www.resus.org.uk / pages / nlspost.pdf
 Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Neonatal
Sam Richmond
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La reanimación
eanimación del recién nacido al nacer es sencilla
sencill 1. Pérdida de calor
y tiene mucho más probabilidades de éxito que la El primer punto se refiere a la cuestión de reducir al
reanimación de un adulto colapsado. Los principios mínimo la pérdida de calor. El bebé debe ser
que sustentan el enfoque son simples y el problema recibido en toallas calientes, se seca rápidamente,
no es complicado por la necesidad de interpretar las toallas húmedas se eliminan y el bebé luego se
los ECG o controlar las arritmias. Los bebés están cubre toallas secas caliente e idealmente, colocado
bien adaptados para soportar los períodos de sobre una superficie plana debajo de un calentador
calen
hipoxia intermitente que son una característica de radiante. Esto tomará de 20 a 30 segundos, durante
parto normal. Al término de la gestación sus el cual también se puede iniciar
iciar la evaluación de la
corazones están llenos de glucógeno y, por el condición del bebé.
cambio a la respiración anaeróbica, puede - en
extremis - mantener una cierta circulación de hasta 2. Evaluación
aproximadamente veinte minutos en caso de El bebé tienene que ser rápidamente evaluado.
evaluado Un
bebé sano adopta una postura flexionada con buen Resumen
anoxia. De los pocos que se encuentren en
tono, tendrá una frecuencia cardíaca normal que Un bebé flácido esta
dificultades, la gran mayoría se recuperará
rápidamente se eleva a más de 100 latidos por en serias dificultades,
rápidamente una vez que sus pulmones se han
minuto (lpm), va a llorar y respirar normalmente en un bebé con buen
llenado con éxito. Sin embargo, es necesario ser
unos 30 segundos después del parto.. Aunque ha tono no lo está.
consciente de algunas diferencias importantes
nacido azul, rápidamente se convertirá en rosa a Buen manejo de vía
entre los niños durante el parto y los adultos.
pesar de que las extremidades se mantendrán
mantendrá algo aérea y la ventilación
Asimismo, es necesario mantener un enfoque
cianóticas.. Un bebé asfixiado va a ser muy flácido
fl de rescate efectivas
lógico, evaluar y completar
etar cada paso antes de
con una frecuencia cardiaca aca lenta o incluso son esenciales para
pasar al siguiente.
inexistente,, no hará ningún intento para respirar
respira o lograr la oxigenación
pueden suponer sólo una boqueada de los pulmones
RECIÉN NACIDOS.
ACIDOS. COMPARACIÓN CON NIÑOS
estremecedora.. El permanecerá azul o tal vez muy llenos de líquido.
MAYORES
pálido debido a la restricción del flujo
lujo de sangre a la Las compresiones
Una diferencia obvia entre bebés y más viejos, viejos
piel en un intento de mantener la circulación torácicas y la
niños o adultos es que los bebés son pequeños y
central. Por supuesto que va a necesitar ayuda si el administración de
tienen una superficie grande a la proporción de
bebé es así. drogas rara vez es
peso. Ellos siempre nacen mojados que quiere
necesario.
decir que ellos son en particular
ular propensos a la
pérdida de calor por evaporación rápida. La injuria De estos cuatro signos, el más indicativo de un
de iniciación prácticamente siempre será una problema grave es el tono.
interferencia con la respiración placentaria, pero la
condición en la cual un bebé nace puede variar de Un bebé flácido esta en serias dificultades,
sano a sumamente enfermo y todas loss estados un bebé con buen tono no lo está.
intermedios.. Sin embargo, quizás la diferencia más
importante para recordar es que un bebé en el
nacimiento está en la transición de oxigenación Un bebé flácido con una frecuencia cardíaca baja se Sam Richmond
placentaria a la respiración pulmonar. Esto por lo encuentra en serias dificultades, mientras que un Consultant
tanto tendrá que llenar sus pulmones con gas que bebé con una frecuencia cardíaca lenta, pero buen Neonatologist
nunca aún han sido inflados previamente. tono está en mejores condiciones. Sunderland Royal
Hospital
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO El siguiente atributo más importante es el ritmo Sunderland
Vamos ahora a abordar el algoritmo que se muestra cardíaco. En un bebé con dificultad de la frecuencia
1 SR4 TTP
en la Figura 1. Este algoritmo trata principalmente cardíaca casi instantáneamente responderá
responder tan
de recién nacidos a término y, en cierta medida UK
pronto como la sangre oxigenada llega al corazón.
este enfoque puede ser extendido a los bebés Por tanto, esto le dará la primera señal de que los
prematuros con dificultades
ficultades similares. El manejo de esfuerzos de resucitación están teniendo un efecto
la transición en los recién nacidos prematuros es positivo. Por lo tanto, necesitamos saber
er cuál
cuá es la
significativamente más allállá del alcance de este frecuencia cardíaca al principio con el fin de ser
artículo, aunque este proceso también se refiere a capaz de juzgar si se ha mejorado más tarde.
menudo como "resucitación".
ABCD incrementado. Si es así, entonces ésto es una indicación firme de
A partir de aquí el algoritmo sigue un patrón familiar - Vía aérea, que se ha aireado el pulmón y también le dice que todo lo que se
Respiración, Circulación y Drogas. Sin embargo, es vital que estos necesita para que usted pueda ventilar suavemente al bebé hasta
artículos se traten en la secuencia. que empiece a respirar normalmente. 'Respiraciones ventilación'
una velocidad de 30 o más por minuto cada uno con un tiempo
Mientras que en un adulto colapsado la RCP "compresión sólo" inspiratorio de alrededor de un segundo suele ser suficiente para
puede ser eficaz, la razón de esto es que en los adultos se está mantener el ritmo del corazón del bebé por encima de 100 latidos
tratando con un problema cardíaco. En los bebés el problema es por minuto durante este período.
un problema respiratorio y la realización de las compresiones
torácicas antes de inflar los pulmones sólo intenta hacer circular la Sin embargo, si la frecuencia cardíaca no ha mejorado todavía
sangre por los pulmones llenos de líquido en el que no tiene necesita saber si ésto se debe a que sus intentos de aireación
ninguna esperanza de adquirir oxígeno. Esta es una distracción pulmonar no han tenido éxito - que es la razón más probable - o
que consume tiempo. ha hecho logrado airear los pulmones, pero la circulación se ha
deteriorado hasta el punto de que esto por sí solo no va a ser
3. Vía Aérea suficiente. La única manera de juzgar ésto es ver si puede detectar
Un bebé inconsciente colocado sobre su espalda tiende a obstruir el movimiento pasivo del tórax en respuesta a los intentos de la
la vía aérea debido a la pérdida de tono en la orofaringe y la inflación pulmonar. ¿El pecho se mueve cuando usted trata de
mandíbula, lo que resulta en que la lengua al caer a obstruye la inflar?
orofaringe. Esta tendencia se exacerba por el occipucio
relativamente grande de que el bebé recién nacido que tenderá a El movimiento del tórax inicial es probable que sea sutil y puede
flexionar el cuello. Con el fin de abrir la vía aérea de un bebé la que tenga que agacharse y mirar con cuidado desde el costado
cabeza está mejor si se mantiene en la posición neutral con la cara durante cualquier nuevo intento de inflación para estar seguro
de apoyo paralela a la superficie sobre la que el bebé está sobre este punto. El error más común es suponer inflación pecho
acostado. El exceso de la extensión del cuello puede obstaculizar éxito cuando no está presente. Es, sin embargo, es absolutamente
la vía aérea, como es la flexión. crucial que esta pregunta se responda correctamente. Si se asume
que ha inflado los pulmones, cuando usted no lo ha logrado, para
El apoyo a la mandíbula, a veces es necesario en los bebés muy luego proceder a compresiones torácicas no tendrá ninguna
flácidos, proporcionando tracción formal de la mandíbula. Dado el esperanza de éxito y no es más que perder el tiempo. Del mismo
tamaño relativamente grande de la lengua del bebé recién nacido modo, si usted asume que no ha inflado el tórax cuando es así,
en comparación con el tamaño de la boca la utilización de una vía entonces usted no podrá iniciar las compresiones torácicas
orofaríngea también pueden ser útil. cuando sean necesarias y también perder un tiempo precioso. Si
ha inflado el pecho, pero no se reconoce ésto, entonces la
Caso especial - aspiración de meconio compleance del tórax ha mejorando, rápidamente hará que el
Algunos bebés pueden encontrarse en dificultades, debido al movimiento del tórax sera fácil de ver con las respiraciones
pasaje intra uterino de meconio a las vías aéreas. Además con la posteriores, por lo que el movimiento del pecho eventualmente
injuria de nacimiento, pueden inhalar meconio presente en la debería ser obvio.
orofaringe o las vías respiratorias durante los episodios de
boqueada anóxica antes del nacimiento. Si el movimiento del tórax no se ve, entonces la vía aérea es el
problema y esto debe ser abordado antes de seguir adelante. A
Por lo tanto, si un bebé nace con liquido anmiótico espeso y menos que y hasta que el pulmón se infle con éxito, nada más que
teñido de meconio y no reacciona a los estímulos luego del parto - va a tener alguna posibilidad de éxito. Además de la
23
o sólo no responde , - vale la pena la inspección de la orofaringe comprobación de los problemas obvios tales como no poder
y eliminar cualquier resto de meconio espeso o particulado por activar el suministro de oxígeno, o una gran fuga de la mascarilla,
medio de un dispositivo de succión de gran calibre. Si el niño no compruebe los siguientes aspectos:
responde y el operador tiene la habilidad adecuada después de Considere lo siguiente:
una adecuada exposición de la laringe, realizar una aspiración de
la tráquea superior mediante la aplicación de succión a un tubo • ¿Está la cabeza del bebé realmente está apoyando en la
traqueal durante el retiro del tubo y puede quitar la obstrucción posición neutral?
de la vía aérea. El intento de eliminar los bloqueos endotraqueales • ¿Es necesario tracción de la mandíbula?
de meconio u otra sustancia, a través de un catéter de succión • ¿Puede ser útil el uso de una cánula orofaríngea?
dentro del del tubo traqueal, es poco probable que tenga éxito • ¿Podría lograr un mejor control vía aérea si dos
dado que el catéter será demasiado pequeño para el propósito de personas trabajan en el control de la vía aérea?
extraer sustancias muy espesas o partículas grandes. • ¿Está haciendo un tiempo de inspiración prolongada?
• ¿Puede haber una obstrucción en la orofaringe o la
4. Respiración tráquea?
Si el bebé no ha respondido aún, el siguiente paso es ventilar los
pulmones. Recuerde que los pulmones se llenan de líquido si el Aunque la presencia de meconio en un bebé colapsado puede dar
bebé no ha hecho ningún intento para respirar. Aplicación de una una pista para una obstrucción respiratoria es bien sabido que
máscara bien ajustada a la boca y la nariz y luego tratar de inflar otras sustancias menos visibles obviamente tales como coágulos
los pulmones con el aire a una presión de alrededor de 30 cm de de sangre, trozos de vérnix o tapones de moco espeso igualmente
agua con el objeto de mantener un tiempo inspiratorio de 2 a 3 pueden ser inhalados y bloquear la vía aérea exactamente de la
4
segundos. Cinco de dichas inflaciónes respiratorias por lo general misma manera.
tendrán éxito en la aireación del pulmón en un grado que permita
que la circulación lleve algo de sangre oxigenada de vuelta al Una vez que el movimiento del tórax se ha logrado - y sólo
corazón produciendo un rápido incremento en la frecuencia entonces considerar las compresiones torácicas si la frecuencia
cardíaca. cardíaca sigue siendo lenta o inexistente.

5. Circulación - reevaluar la frecuencia cardíaca 6. Las compresiones torácicas

A continuación después de haber dado cinco respiraciones por Si la frecuencia cardíaca no ha respondido a la inflación de un solo
inflación, se debe evaluar si la frecuencia cardiaca se ha pulmón, entonces un breve período de compresiones en el pecho
puede ser todo lo que es necesario para traer un poco de sangre
oxigenada de los pulmones a las arterias coronarias que entonces Entonces, si cualquiera de estas maniobras han de emplearse es
producirá una respuesta cardíaca rápida. La manera más eficaz necesario establecer rápidamente el acceso venoso central. Esto
para realizar compresiones torácicas es con ambas manos que se realiza fácilmente mediante la inserción de un catéter en la
rodean el pecho. Coloque los pulgares juntos centralmente sobre vena umbilical.
el esternón inferior con los dedos que cubren la espina dorsal en
la espalda y rápidamente comprimir el pecho entre los dedos y los Hay que decir, sin embargo, que los bebés que parecen requerir
pulgares a una velocidad de alrededor de 120 latidos por minuto. este nivel de ayuda se encuentran en alto riesgo de daño
El consejo actual es que se debe intercalar respiraciones a un neurológico permanente y grave, si sobreviven. Los que tienen el
ritmo de una respiración para cada tres latidos durante esta menor riesgo serán aquellos que hayan sido objeto de una
maniobra, aunque no hay ninguna evidencia clara en cuanto a la agresión grave súbita y reciente, en lugar de aquellos cuyo injuria
compresión más apropiada: relación compresión/inflación. ha sido intermitente y crónica.

La necesidad de proceder en cuanto a ésto es relativamente rara - RESUMEN

probablemente alrededor de 1 de cada 1000 nacimientos. El La reanimación de los bebés al nacer se reduce a un buen manejo
tiempo de las compresiones que son necesarias también es de vía aérea y la inflación pulmonar efectiva con la necesidad de
5
relativamente corto por unos pocos minutos al menos. sumar las compresiones torácicas en muy raras ocasiones. El aire
es casi seguro que todo lo que es necesario para la insuflación del
Tras un plazo de 30 a 60 segundos de compresiones de pecho se pulmón y los fármacos tienen un lugar muy limitado.
debe buscar una respuesta. Una vez más usted está buscando un
aumento de la frecuencia cardíaca que indica la entrega exitosa de BIBLIOGRAFIA
sangre oxigenada al corazón. Casi todos los bebés han respondido 1. Richmond S, ed. Resuscitation at birth. Newborn Life
a estas alturas. Debido a que esta es la expectativa es importante Support Provider Course Manual. Resuscitation Council
comprobar una vez más que la inflación pulmonar definitivamente (UK), London, 2006.
ha sido un éxito y que las compresiones torácicas se realizan como 2. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al. Delivery room
se esperaba antes de decidir que se necesita continuar con la management of the apparently vigorous meconium
intervención. Sin embargo, si el corazón sigue siendo lento - stained neonate: results of a multicenter international
menos de aproximadamente 60 latidos por minuto - o está collaborative trial. Pediatrics 2000 ; 105: 1-7.
ausente, entonces una intervención adicional debe ser 3. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al. Oropharyngeal and
considerada. nasopharyngeal suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their shoulders: multicentre,
7. Drogas randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:597-602.
¿Qué más hay disponible? Hay pocas evidencias publicadas muy 4. Maskrey S. Neonatal resuscitation. Clinical Risk 2008; 14:
poco para soportar cualquiera de los fármacos que se han 46-8.
sugerido para su uso en esta etapa. La epinefrina (adrenalina) es 5. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in
tradicional en estas situaciones y, si se administra en vía central - the delivery room. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:
lo ideal a través de una cánula venosa umbilical - se mejora la 20-5.
perfusión coronaria presión arterial en experimentos con 6. Richmond S, Goldsmith JP. Refining the role of oxygen
animales. Primeros estudios con animales también parecen administration during delivery room resuscitation: what
mostrar un posible lugar para el uso de agentes alcalinizantes are future goals? Seminars in Fetal & Neonatal Medicine
tales como bicarbonato (con dextrosa) - administrados 2008; 13: 368-74
centralmente – como un estímulo para mejorar un defecto
circulatorio. Intuitivamente uno podría esperar también que los
bebés que están gravemente hipovolémicos, tal vez por una
pérdida de sangre, responderían a la expansión con el líquido
adecuado.
 Guía para la manejo de una crisis
de hipertermia maligna
El tratamiento exitoso de una crisis de hipertermia maligna (HM) depende de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. El
inicio de una reacción puede estar dentro de minutos de la inducción o puede ser más insidioso. Anterior incidentes de anestesia
no excluye HM. Los siguientes pasos se entienden como una ayuda memoria. La presentación puede variar y el tratamiento debe
ser modificado en consecuencia. Conozca la ubicación del dantroleno que se almacena en el quirófano. El tratamiento puede ser
optimizado por el trabajo en equipo.

LLAME POR AYUDA

Diagnóstico – considerar HM si:
1
1. Aumento inexplicable e inesperado en CO2 espirado, junto con
2. Taquicardia inexplicable e inesperada junto con
3. Aumento inexplicables e inesperados en el consumo de oxígeno
Espasmo del músculo masetero y la rigidez muscular sobre todo más generalizada después de suxametonio, indican
un alto riesgo de susceptibilidad HM, usualmente autolimitados.

Adoptar medidas para detener el proceso de HM:

2
1. Retire las drogas gatillo, apague vaporizadores, use altos flujos de gas fresco (oxígeno), utilice un circuito nuevo y sin
reinhalación, hiperventile. Mantenga la anestesia con agentes intravenosos como el propofol hasta la cirugía se complete.
2. Dar dantroleno, 2-3 mg.kg-1 por vía intravenosa inicialmente y luego 1 mg.kg-1 PRN.
3. Utilice el enfriamiento del cuerpo activo, pero evitar la vasoconstricción. Convertir dispositivos de calentamiento activos a
enfriamiento activo, dar infusiones intravenosas frías, lavado peritoneal frío, el intercambio de calor extracorporal. 3
Monitoreo: 4
ECG, SpO2, CO2 espirado, presión arterial invasiva arterial, PVC, temperatura central y periférica, gasto urinario y pH, gases en
sangre arterial, potasio, hematocrito, plaquetas, índices de coagulación, creatinquinasa (picos de 12-24h).

Tratar a los efectos de la HM: 5

1. La hipoxemia y acidosis: 100% O2, hiperventilación, bicarbonato de sodio.
2. Hiperpotasemia: bicarbonato de sodio, glucosa e insulina, cloruro de calcio iv (en caso de urgencia).
-1 -1
3. Mioglobinemia: diuresis alcalina forzada (el objetivo para la producción de orina> 3 ml.kg .h , pH urinario> 7,0).
4. La coagulación intravascular diseminada: plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas.
5. Arritmias cardiacas: procainamida, magnesio, amiodarona (evitar los bloqueadores de los canales del calcio - interacción
con dantroleno).

Manejo Cuidados Intensivos: 6

1. Continuar el seguimiento y el tratamiento sintomático.
2. Evaluar para la insuficiencia renal y síndrome compartimental.
3. Dar dantroleno las veces que sean necesarias (recrudescente puede ocurrir durante un máximo de 24 horas).
4. Considere la posibilidad de otros diagnósticos, por ejemplo, sepsis, feocromocitoma, miopatía.

Manejo tardío: 7
1. Consejos al paciente y / o familia con respecto a las implicaciones de HM.
2. Enviar al paciente en consulta a la Unidad de HM.

Esta figura es producida por el AAGBI y está avalado por la Asociación Británica HM
© The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2009

Figura 1. Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland y disponible para su
descarga en: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/malignanthyp07amended.pdf
 Update in
Anaesthesia
Guía para la manejo de una
un crisis de hipertermia
maligna
Subramanian Sathishkumar
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN conocimiento de las características y el
La hipertermia maligna (HM) es una rara reconocimiento de los de un patrón consistente con
enfermedad autosómica dominante una reacción en evolución de HM y la exclusión de
farmacogenética. Esto es generalmente otras causas diferenciales.
s. El aumento de CO2
desenmascarado cuando un individuo susceptible espirado suele ser el primer signo de la HM.
se expone a la anestesia general y se puede Taquicardia, acidosis mixto respiratoria
respiratori y
presentar durante o después de la administración metabólica están presentes debido al estado e
3
de la anestesia. Los desencadenantes comunes son hipermetabólico. Hay un aumento acompañado de
agentes anestésicos volátiles y succinilcolina consumo de oxígeno. La rigidez total
otal del cuerpo o
(suxametonio). En estos individuos, hay un del tronco
ronco podría ser una presentación aislada. El
aumento de metabolismo oxidativo esquelético espasmo
spasmo masetero puede ser una característica
muscular que lleva al consumo de oxígeno aislada después de succinilcolina. El aumento de
aumentado, aumento de la producción dee dióxido temperatura es generalmente un signo que aparece
3
de carbono y de la temperatura corporal. Colapso con retraso.
circulatorio y la muerte siguen con frecuencia si la
condición no se reconoce y se trata a tiempo. Espasmo masetero
En ausencia de una historia familiar positiva, la
EPIDEMIOLOGIA susceptibilidad a la HM se puede sospechar por
La incidencia de HM es de 1 en 4500 a 1 en 60000 aumento exagerado de la tensión de los músculos
Resumen
bajo anestesia general. Ocurre en todo el mundo y de la mandíbula.a. Rigidez de la mandíbula después
La hipertermia maligna
en todos los grupos raciales. de succinilcolina puede estar presente en la (también denominada como
mayoría de los individuos y a menudo es más hiperpirexia maligna) es una
PATOGENIA pronunciada en los niños. Cuando la rigidez de la emergencia que amenaza la
Sesenta a setenta por ciento de los casos se debe a mandíbula se prolonga,, la gravedad de la afección vida.
una mutación en el receptor de rianodina (RYR1) en se llama espasmo del masetero. Hay informes que Más adecuadamente, es un
el retículo sarcoplásmico (RS), ), el sitio de muestran una relación entre el espasmo del trastorno "hipermetabólico
4 maligno ".
almacenamiento del calcio en las células del masetero y suceptibilidad a HM. Cuando se
El aumento de la temperatura
músculo esquelético. En el sano los receptores RYR1 presenta esta situación se debe evitar los agentes
es una característica de HM,
son mediadores de la liberación
ación de calcio desde el desencadenantes que se mencionan a continuación pero puede ser una señal
RS en el citoplasma de la célula muscular, causando y siguir las pautas de tratamiento de HM.. Si el tardía.
contracción muscular. Los receptores RYR1 procedimiento quirúrgico no es urgente debe ser El área de sala de operaciones
defectuosos permiten la liberación de calcio suspendido.. El paciente y la familia deben
debe ser y el área de recuperación
exagerada y también tienen
ienen un umbral más alto aconsejados y ser enviados para las pruebas. deben estar equipados con las
para la desactivación y la relajación muscular. Otras correspondientes medidas de
mutaciones también se han reconocido con 2- Disparadores de HM reanimación y equipos.
Practicar ejercicios de
capacidad para causar HM.
Tabla 1 - agentes desencadenantes no simulación y entrenamiento
7
seguros en pacientes con HM son muy recomendables
Diversas anomalías musculoesqueléticas como la debido a la rareza de esta
escoliosis, hernias o estrabismo se han declarado afección.
estar asociado
do con susceptibilidad a la HM, pero un Agentes Inhalatorios La importancia del trabajo en
análisis de más de 2500 pacientes, no ha apoyado • Desflurane equipo y la comunicación es
esto. En base a una revisión reciente, la asociación fundamental para una gestión
de HM en pacientes con distrofias (distrofia • Enflurane exitosa de una crisis de HM.
muscular de Duchenne y la distrofia de Becker) r) se • Halothane
1
ha encontrado que ess muy débil esta asociación.
asociación
• Isoflurane Subramanian
También hay un enlace muy débil para trastornos
Sathishkumar
tales como: la esclerosis múltiple, la miastenia • Sevoflurane
Assistant Professor of
grave, otro trastornos neuromusculares y las • Ether
2 Anesthesiology
enzimopatias.
Penn State College of
COMENTARIOS SOBRE LA GUIA Relajantes musculares no despolarizantes Medicine
Hershey Medical
1 - Características clínicas de la HM • Succinilcolina
Center PA
Las características clínicas de HM M no son
USA
específicas.
s. El diagnóstico rápido depende del
Tabla 2 Agentes seguros para pacientes con HM

Anestésicos Intravenosos Narcóticos (opioides) Relajantes neuromusculares

• Etomidate • Alfentanil • Atracurium
• Ketamine • Codeina • Cisatracurium
• Methohexital • Diamorfine • Mivacurium
• Pentobarbital • Fentanyl • Vecuronium
• Propofol • Hydromorphone • Pancuronium
• Thiopental • Meperidina • Rocuronium
• Metadona
Benzodiazepinas Agentes anestésicos locales
• Morfina
• Diazepam • Ametocaina
• Naloxona
• Midazolam • Bupicavaina
• Oxycodona
• Lorazepam • Lidocaina
• Remifentanil
• Levobupivacaina
Agentes Inhalatorios no volatiles • Sufentanil
• Ropivacaina
• Oxido nitroso
Otras • Prilocaina
• Neostigmina • Etidocaina
• Atropina • Articaina
• Glycopyrrolato
• Efedrina

El circuito de respiración debe ser cambiado y aumentado los urinario debido a que es de ayuda en la vigilancia de la producción
flujos de gases frescos. Hiperventilar con 100% de oxígeno con y el equilibrio de líquidos. Tener cuidado con rabdomiólisis y la
-1
flujos de 10l.min o más. Debería considerarse la posibilidad de insuficiencia renal.
detener el procedimiento, a menos que sea una emergencia.
Otras indicaciones para el dantroleno
3A - Dantrolene El dantroleno también se utiliza en el tratamiento del síndrome
Este es el único tratamiento específico disponible y eficaz para la neuroléptico maligno (SNM), la espasticidad y la intoxicación de
HM. éxtasis. En los pacientes con alto riesgo de HM, la profilaxis con
dantroleno ya no se recomienda debido a que la terapia oral no
Mecanismo de acción garantiza concentraciones plasmáticas fiables.
Dantroleno es un relajante del músculo esquelético y se ha
demostrado, a través de la acción en el receptor de rianodina, Efectos secundarios
para inhibir el canal de liberación de calcio del retículo Estos incluyen debilidad muscular, flebitis, insuficiencia
sarcoplásmico del músculo esquelético. Esto evita que el aumento respiratoria y malestar gastrointestinal. Se puede prolongar la
de la concentración de calcio intracelular. El mecanismo molecular duración del bloqueo neuromuscular y es necesario con
de acción no está claro. frecuencia soporte ventilatorio después de la crisis.

Presentación y reconstitución
Farmacológicamente es un derivado de la hidantoína, altamente
lipofílico y poco soluble en agua - por lo que es aconsejable
dedicar uno a dos miembros del personal con la función específica
de preparar el dantroleno. Está disponible como sal de sodio
20mg dantroleno liofilizado añadido a 3gramos de manitol para
mejorar la solubilidad en agua. Los contenidos de los viales tienen
que ser disueltos en 60 ml de agua. Precalentar el agua (<39 ° C)
puede mejorar la solubilidad de dantroleno. Esto da una
concentración final de 0,33 mg.ml-1 con un pH de 9,5. La solución
preparada debe ser protegida de la luz y se almacenan a 15-25 ° C.
Una vez reconstituido debe ser usado dentro de las 6 horas.

Modo de administración
Figura 2 Dantrolene
La naturaleza alcalina de la solución hace que sea irritante para las
venas y debe ser inyectado a través de una vena grande o una
3B – Enfriamiento activo
infusión con flujo rápido. Antes de administrar la solución debe
Comenzar la refrigeración activa del paciente, si su temperatura
ser transparente y desprovisto de cualquier partícula. Considere el
central es mayor que 39 ° C. Considere la posibilidad de líquidos
acceso venoso central una vez que la crisis inicial está bajo
intravenosos fríos y lavado de las cavidades del estómago, la
control. Una gran cantidad de ayuda es necesaria para reconstituir
vejiga o el recto y de las cavidades que están abiertas para la
el dantroleno en una crisis. Llame para pedir ayuda lo antes
cirugía. Detener el enfriamiento una vez que la temperatura
posible.
central es inferior a 38 ° C para evitar una caída a menos de 36 ° C.
Farmacocinética y farmacodinamia
4 - Monitoreo
El dantroleno es metabolizada por los microsomas del hígado a un
El monitoreo durante y después de la crisis de HM es muy
metabolito activo y se excreta por la orina y la bilis. El manitol
importante. La temperatura central, ECG (electrocardiograma), la
presente en la formulación produce una diuresis osmótica y
presión arterial (continua e invasiva si está disponible),
cambios de líquidos. Generalmente es necesario un catéter
capnografía, la diuresis y la observación del color de la orina (por
mioglobinuria) son esenciales. El análisis de gases en sangre es Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la sospecha de HM
3

útil, cuando sea posible, para identificar acidosis e iniciar el

tratamiento con bicarbonato y la hiperventilación para compensar Síndrome neuroléptico maligno
la hipercapnia. Cuando se disponga de supervisar la creatina Inadecuada anestesia y analgesia
quinasa (CK) durante la crisis y cada 6 horas durante 36 horas. Circuito inapropiado respiración, flujo de gas fresco o
ventilación
5 – Tratamiento de los efectos de la HM
Infección o sepsis
Los niveles de CK de más de 10.000 IU.l-1 indican rabdomiólisis
significativa (destrucción muscular esquelética) y mioglobinuria, Torniquete isquemia
se puede predecir que es probable la insuficiencia renal aguda Anafilaxia
(IRA). La IRA puede ser impedida o limitada por la hidratación Feocromocitoma
agresiva con el objetivo de mantener una producción de orina Tormenta tiroidea
-1 -1
superior a 3ml.kg .h . La alcalinización de la orina con una Insolación
infusión de bicarbonato pueden mejorar la solubilidad de la Otra enfermedad muscular
mioglobina, como se observa en la guia, con el objetivo de
alcanzar un pH de orina más 7,0. Tener cuidado con
hiperpotasemia.
ANESTESIA PARA PACIENTES SUSCEPTIBLES DE HM
Manejo de la hiperpotasemia • Considerar alternativas a la anestesia general.
Tratar hiperpotasemia si la concentración en sangre es> • Programar estos pacientes como el primer caso en la
5.5mmol.l-1 o hay cambios en el ECG. lista de operaciones.
El tratamiento de la hiperpotasemia se refiere a: • Vaporizadores: deben ser retirados de las máquinas de
• La infusión de la glucosa e insulina - 10 unidades de anestesia.
insulina de acción corta (por ejemplo, Actrapid) en 50 ml • Circuitos de respiración: debe ser nuevos.
-1
de dextrosa al 50% infundido en más de 30 minutos • La máquina de anestesia debe ser lavadas en 10l.min
(monitorear la glucosa en de sangre), de oxígeno durante al menos 20 minutos. Además, el
• El cloruro de calcio o gluconato de calcio 10 ml de la circuito puede ser utilizado para ventilar con una bolsa,
solución al 10% por vía intravenosa durante 10 minutos, hasta que no se detecta agente volátil en el circuito.
•
-1
1-2mEq.kg bicarbonato de sodio IV - (una solución al • Evitar posibles agentes desencadenantes de la HM.
8,4% de bicarbonato de sodio contiene un mEq por ml), • Los fármacos de reanimación para crisis de HM, deben
• β-agonista tal como salbutamol nebulizado (2,5-5mg). estar fácilmente disponible en las proximidades de la
Evitar los bloqueadores del canal de calcio, que pueden zona de la sala de operaciones.
aumentar los niveles de potasio o causar un paro
cardíaco en presencia de dantroleno. MANEJO DE LAS PARTURIENTAS SUSCEPTIBLES A HM O UN
POTENCIAL FETO SUSCEPTIBLE A HM.6
6 - UCI y manejo tardio • Revisar la historia de los dos padres para determinar el
Después del tratamiento inicial de la crisis, es muy importante riesgo de HM.
continuar con los cuidados intensivos. Estar atento a los signos de • La madre debe ser entendida como susceptible HM
coagulación intravascular diseminada (CID) y el síndrome hasta el parto del feto.
compartimiental. El tratamiento de apoyo y sintomático es • El anestesista debe ser informado inmediatamente
esencial. El tratamiento con dantroleno puede ser requerido por cuando el paciente llega a la unidad de partos.
hasta 24 horas después de la crisis (1mg.kg-1 cada 4-6 horas). • Es muy recomendable anestesia epidural / espinal si es
Considere la posibilidad de diagnósticos diferenciales. necesaria la cesárea o la intervención quirúrgica.
• Si la anestesia regional está contraindicada o la
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) anestesia general está indicada, debe ser administrada
La HM puede ha confundida con SNM. Las características clínicas anestesia sin drogas disparadoras de HM
incluyen la tríada de fiebre, rigidez y aumento de los niveles de CK • debe ser evitado suxametonio (succinilcolina) y deben
(indicando rabdomiólisis). La presentación es por lo general en ser consideradas drogas relajantes musculares
más de 24-72 horas y es el resultado de los efectos centrales alternativas. Debe ser realizada una cuidadosa
antidopaminérgicos de loa fármacos tranquilizantes mayores. La evaluación de la vía aérea, con el riesgo potencial para la
clave más importante para el diagnóstico es una historia aspiración, debe ser considerada la inducción de
cuidadosa de los pacientes con particular énfasis en los secuencia rápida modificada con relajantes no
-1
medicamentos que se están tomando en momento de despolarizantes. El rocuronio en dosis de 1mg.kg puede
presentación. Muy a menudo ocurre siguiendo la administración proporcionar buenas condiciones de intubación en 60
de fármacos neurolépticos. Se ha postulado que el antagonismo segundos. Si las instalaciones para la intubación
del receptor de dopamina D2 por los fármacos neurolépticos o despierto están disponibles, se debe considerar si se
bien por bloquear la vía de la pérdida de calor o producir calor prevé el manejo de la vía aérea difícil.
debido a la rigidez extrapiramidal. • El óxido nitroso en forma de Entonox puede ser utilizado
para analgesia de parto.
El tratamiento consiste en suspender el fármaco neuroléptico y es
predominantemente de apoyo y terapia de cuidados intensivos. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DE LOS PACIENTES
Dantroleno y agonistas de la dopamina como la bromocriptina y SUSCEPTIBLES HM
amantadina, puede ser beneficiosos. Dantroleno se utiliza por vía La presentación de HM varía en el inicio y su curso. Puede ser
intravenosa en la misma dosis usada para HM.
3 evidente dentro de los diez minutos de la administración de un
agente disparador, aunque puede presentarse hasta varias horas
7 - Seguimiento y testimonio de HM más tarde. Se debe tener cuidado para el seguimiento cuidadoso
Un brazalete de alerta o información relacionada con esta de estos pacientes en el área de recuperación. Los estudios
5
condición deberá ser llevada siempre por los pacientes aconsejan que entre tres y seis horas es seguro. Los pacientes
susceptibles. El paciente y su familia deben ser remitidos a una susceptibles HM pueden tratados de manera segura como
unidad estudio de HM para las pruebas y la biopsia. pacientes de atención del día.
CARRO DE HM
Vale la pena considerar un carro o una caja dedicado a HM y esto BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
se lo debe volver siempre a una base regular. Debe mantenerse
un registro cuidadoso de almacenamiento y reabastecimiento. 1. Guarney H, Brown A, Litman RS. Malignant
Debe haber una persona dedicada o un grupo de personas hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg
responsables del mantenimiento de los contenidos del carro. Esto 2009; 109: 1043-8.
debe contener dantroleno adecuado, agua estéril para la mezcla, 2. Benca J, Hogan K. Malignant hyperthermia, coexisting
bicarbonato sódico, glucosa, insulina, cloruro de calcio, manitol y disorders, and enzymopathies: risk and management
sondas de temperatura. options. Anesth Analg 2009; 109:1049-53.
3. Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in
Un diagrama de flujo en formato laminado impreso debe estar clinical management and diagnosis. Br J Anaesth 2000;
disponible en el entorno del quirófano para el acceso fácil y la 85: 118-28.
referencia a seguir con las directrices de tratamiento. 4. Littleford JA, Patel LR, Bose D, Cameron CB, McKillop C.
Masseter muscle spasm in children: implications of
Resumen continuing the triggering anesthetic. Anesth Analg 1991;
• Conocimiento y enfoque adecuado según las guías, es 72: 151-60.
clave para los resultados exitosos después de crisis 5. Pollock N, Langtont E, Stowell K, Simpson C, McDonnell
imprevistas de HM. N. Safe duration of postoperative monitoring for
• El manejo de los paciente conocidos susceptibles a HM malignant hyperthermia susceptible patients. Anaesth
implica evitar los agentes desencadenantes y Intensive Care 2004; 32: 502-9.
preparación adecuada. Se debe considerar la anestesia
regional / local si es factible.
• Los pacientes susceptibles a HM deben ser observados
5
en el área de recuperación durante tres horas.
• La sala de operaciones y el área de recuperación debe
tener dantroleno fácilmente disponibles y éste debe
volver sobre una base regular.
• Los médicos y las enfermeras deben saber dónde se
almacena.
 Guías Seguridad Asociación Anestesia Gran Bretaña e Irlanda
Manejo de Toxicidad Severa a Anestésicos Locales

Los signos de toxicidad grave:

1 ● Alteración repentina en el estado mental con excitación grave, o pérdida de la conciencia, con
o sin convulsiones tónico-clónicas
● Colapso Cardiovascular: pueden aparecer bradicardia sinusal, bloqueos de conducción,
Reconocimiento asistolia y taquiarritmias ventriculares
● La toxicidad a anestésicos locales (AL) puede ocurrir algún tiempo después de la inyección
inicial

●●Detener
Detenerlalainyección
inyeccióndedelalaLA
LA

22 ●● Pedir
Pedirayuda
●●Mantener
●●Dar
ayuda
Mantenerlalavía
Daroxígeno
víaaérea
oxígenoalal100%
aéreay,y,en
encaso
casonecesario,
100%yygarantizar
garantizaruna
necesario,asegurarla
asegurarlacon
unaventilación
ventilaciónpulmonar
conun
untubo
tubotraqueal
pulmonaradecuada
traqueal
adecuada(La hiperventilación
(hiperventilación puede
Manejo
Manejo puede
ayudarayudar a aumentar
a aumentar el pH
el pH del del plasma
plasma en la presencia
en la presencia de acidosis
de acidosis metabólica)
metabólica)
●●Confirmar
Confirmarooestablecer
estableceruna
unavíavíaintravenosa
intravenosa
Inmediato
Inmediato ●●Control
Controldedelas
lasconvulsiones:
convulsiones:Administrar
Administrarunaunabenzodiazepina,
benzodiazepina,tiopental
tiopentaloopropofol
propofolcon
en con
incrementos
incrementospequeños
pequeñosde delaladosis
dosis
●●Estudiar
Estudiarlalaextracción
extraccióndedesangre
sangrepara
paraelelanálisis,
análisis,pero
perono
nose
sedemore
demoreeleltratamiento
tratamientodefinitivo
definitivo
para
parahacer
haceresto
esto

EN PARO CIRCULATORIO SIN PARO CIRCULATORIO

33 ●Iniciar la reanimación cardiopulmonar
(RCP), utilizando protocolos estándar
Utilice terapia convencional para
tratar:
Tratamiento
Tratamiento ●Tratar las arritmias utilizando los mismos
protocolos, reconociendo que las arritmias • hipotensión,
pueden ser muy resistente al tratamiento • bradicardia,
●Considere el uso de bypass • taquiarritmia
cardiopulmonar si está disponible

ADMINISTRAR EMULSIÓN LIPÍDICA

ADMINISTRAR EMULSIÓN LIPÍDICA
INTRAVENOSA
(siguiendo la pautas debajo) INTRAVENOSA
●Continuar la RCP durante todo el (siguiendo la pautas debajo)
tratamiento con la emulsión de lípidos
●La recuperación del paro cardíaco ●El propofol no es un sustituto adecuado
inducido por AL puede tardar >1h para emulsión lipídica
●El propofol no es un sustituto adecuado ●La lidocaína no debe utilizarse como una
para emulsión lipídica terapia anti-arrítmica
●La lidocaína no debe utilizarse como una
terapia anti-arrítmica

●Organizar el traslado seguro a un área clínica con el equipo y personal adecuado hasta que se
logre una recuperación sostenida
4 ●Excluir pancreatitis por examen clínico regular, incluyendo la amilasa o lipasa diariamente
análisis durante dos días
Seguimiento ●Denunciar los casos de la siguiente manera:
en el Reino Unido a la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (a través de
www.npsa.nhs.uk ). en la república de Irlanda a la Biard irlandés Medicamentos (via
www.imb.ie ).
●Si se han administrado lípidos, por favor también reportar su uso para el registro internacional
de www.lipidregistry.org. Los detalles también pueden ser publicados en www.lipidrescue.org

Mantener cerca una bolsa de emulsión lipídica ………………………………………………

Esta guía no es un estándar de atención médica. La decisión definitiva con respecto a un plan clínico, procedimiento
o tratamiento a aplicar debe ser realizada por el médico a la luz de los datos clínicos presentados y los diagnósticos y
opciones de tratamiento disponibles.

Figura 1a Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
 Inmediatamente

Dar una inyección intravenosa en bolo Comenzar una infusión de emulsión de

inicial de la emulsión de lípidos al 20% Y lípidos al 20% a
1.5ml.kg-1 durante 1 min 15ml.kg-1.h-1

Después 5 min

Administre un máximo de dos bolos Continúe la infusión con la misma tasa pero:
-1
repetidos si: Duplique la tasa a 30 ml.kg en 5 minutos
• La estabilidad cardiovascular no después, si:
se ha restituido • La estabilidad cardiovascular no se
• Si se deteriora la estabilidad Y ha restituido
cardiovascular • Si se deteriora la estabilidad
Deje 5 min entre cada bolo cardiovascular
Un máximo de tres bolos pueden ser Continúe con la infusión hasta que se haya
administrados incluyendo el primero restaurado una circulación adecuada y
estable, o se haya administrado la dosis
máxima de la emulsión

No exceder una dosis máxima acumulativa de 12 ml.kg-1

El régimen de dosis para un paciente de 70 kg es la siguiente:

Inmediatamente

Administre un bolo inicial de Comience una infusión intravenosa de

emulsión de lípidos al 20% Y emulsión de lípidos al 20%
100ml en 1 min a 1000ml.h-1

Después 5 minutos

Administre un máximo de dos Continúe la infusión a la misma

bolos repetidos de 100 ml Y tasa, pero duplique la misma a
2000 ml.h-1 si está indicada

No exceder un máximo acumulativo de 840 ml

Figura 1b Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
 Update in
Anaesthesia
Manejo de Toxicidad Severa a Anestésicos Locales
Niraja Rajan
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales (AL) son usados sistémica lenta. Esto contribuye a aumentar el perfil
universalmente, no sólo por los anestesiólogos sino de la seguridad
por casi todas las especialidades médicas. Por ello
es importante estar advertidos
ertidos por el potencial Sitios de inyección
tóxico y que las reacciones tóxicas deben ser Independiente del AL utilizado, la absorción
detectadas y tratadas rápidamente. Esto determina sistémica se incrementa en el siguiente orden
que es importante tener conocimientos para tratar
de forma efectiva la toxicidad de los AL y establece Bloqueo femoral y ciático < bloqueo plexo
que es deseable evitar la toxicidad idad de los AL braquial < peridural < caudal < bloqueo
siempre que sea posible. Por esta razón la primera intercostal
sección de este artículo señala las estrategias para
minimizar el riesgo de toxicidad de AL. El socia con una gran
El bloqueo intercostal se asocia
conocimiento de las propiedades de los AL y de su absorción sistémica y se vuelve potencialmente
toxicidad relativa es necesaria para que el médico peligroso para alcanzar niveles plasmáticos tóxicos Resumen
realice la elección de la técnica y del AL apropiado de AL, por ésto es prudente usar un agente con un Una onza de prevención vale
para cada caso. buen perfil de seguridad y considerar el agregado una libra de cura: Siga las
de un vasoconstrictor (tal como epinefrina).
rina). Evitar instrucciones para la
PROPIEDADES DE LOS ANESTESICOS LOCALES los bloqueos intercostales continuos a menos que el prevención de la toxicidad
Los anestésicos locales pueden ser clasificados en paciente sea monitoreado continuamente. del anestésico local.
base a su estructura química (amidas o ésteres) o La toxicidad cardíaca de los
de sus propiedades físicas (acción corta, intermedia Dosis (concentración y volumen) de AL anestésicos locales es a
o larga). El incremento de la concentración puede prolongar menudo irreversible.
la duración del bloqueo nervioso. Sin embargo, Paro circulatorio prolongado
Los niveles plasmáticos toxicos, pueden ocurrir promueve la elevación de los niveles y genera un puede causar daño cerebral,
siguiendo una inyección intravascular directa o por incremento desproporcionado de la absorción incluso si la reanimación es
absorción del sitio de inyección, resultando en un sistémica, posiblemente
lemente por la saturación de los exitosa.
nivel plasmático que se asocia a síntomas sitios de unión locales y el aumento de los efectos Algunos autores
cardiovasculares y neurológicos. Esos valores vasodilatadores a mayor concentración de la recomiendan el uso de
plasmáticos han sido determinados para un solución. Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar infusión Intralipid al primer
promedio de pacientes. Esto hace necesario la concentración del fármaco. Las concentraciones signo de toxicidad
individualizar los niveles tóxicos de los pacientes
entes más altas de anestésicos locales no necesariamente cardiovascular en vez de
con comorbilidades y de edad avanzada. se traducen en bloqueoss de mayor duración y esperar a un paro cardíaco.
tienen un mayor potencial de toxicidad sistémica. La selección del tipo de
La cantidad de absorción sistémica depende de AL Las dosis máximas recomendadas individuales para anestésico local, la
(propiedades fisicoquímicas y vasoactivas), sitio de diferentes anestésicos
icos locales pueden ser obtenidas
obtenida concentración y la dosis debe
inyección, dosis de anestésicos locales, agregado de a partir de las indicaciones del fabricante
abricante (Tabla 1). ser hecha en una base
vasoconstrictores y de las condiciones clínicas del Esta recomendación no es aplicable a todos los individual después de
paciente. pacientes. Como se describió anteriormente, el considerar los factores del
nivel máximo en plasma de un anestésico local paciente.
Propiedades fisicoquímicas depende de múltiples factores. Las La vigilancia constante, la
La absorción generalmente es mas lenta en los recomendaciones de dosis son únicamente una guía detección temprana y el
compuestos más liposolubles y de tiempo de acción y deben ser individualizadas sobre la base de tratamiento son la clave.
más larga. Esto tiene implicancias durante las factores del paciente, tipo de anestésico local
técnicas de administración continua. Los agentes de utilizado e interpretado tipo de bloqueo.
tiempo de acción más larga, tiene gran acumulación Niraja Rajan
en el sitio
o de administración, mientras que los Adición de vasoconstrictores Assistant Professor of
agentes de acción corta tienen mayor acción Cuando se añade a la solución de anestésico local, Anesthesiology
sistémica agentes vasoconstrictores tales como epinefrina Director of Hershey
podría hacer lenta la absorción sistémica y Outpatient Surgery Center
Propiedades vasoactivas intrínsecas prolongar la intensidad y la duración de la acción Penn State College of
La Ropivacaina y la levobupivacaina poseen del bloqueoo del nervio. La medida en que éstoé Medicine
propiedades intrinsecas vasoactivas que pueden ocurre depende del tipo y la concentración de Hershey Medical
contribuir a prolongar su acción y a una absorción anestésico local, y el sitio de inyección. Es más Center PA
USA
pronunciada con los de acción corta, (que tienden a tener una una
mayor absorción sistémica), y después de bloqueos intercostales. PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD DEL ANESTÉSICO LOCAL
Evaluación del paciente
Tabla 1. Agentes anestésicos locales y la dosis máxima Realizar el examen físico y la historia con especial atención a la
recomendada para infiltración y bloqueos nerviosos edad del paciente y los problemas médicos coexistentes.
periféricos, basado en un adulto de 70kg Asegúrarse de que el paciente es un candidato apropiado para la
Anestésicos Locales Dosis máxima única técnica de anestesia regional y la dosis del anestésico local
recomendada seleccionado.
Lidocaina 300mg
Lidocaina con epinefrina 500mg Elegir un agente anestésico local con el mejor perfil de seguridad y
Prilocaina 600mg en una concentración apropiada y volumen.
Mepivacaina 400mg
Preparación
Mepivacaina con epinefrina 500mg
Asegurar la disponibilidad de:
Bupivacaina 225mg • El equipo de resucitación y las drogas,
Procaina 1000mg • Equipos de vía aérea: los medios para proporcionar
Cloroprocaina 1000mg ventilación con bolsa máscara, oral y las vías
respiratorias nasales, laringoscopios y tubos
La vasoactividad intrínseca del anestésico local también modifica endotraqueales, máscaras laríngeas.
el efecto de la adición de epinefrina. Por lo tanto, las • Obtener el consentimiento para el procedimiento.
concentraciones más altas de anestésicos locales, que tienden a • Conectar los monitores estándar (ECG, oximetría de
producir vasodilatación, se benefician más de la adición de pulso y no invasivo la presión arterial).
epinefrina. Sin embargo la epinefrina no tiene efecto sobre la • Establecer un acceso intravenoso.
ropivacaína que tiene propiedad intrínseca como vasoconstrictor. • Administrar oxígeno suplementario.
• Considerar la posibilidad de pre-medicación con una
La epinefrina disminuye la concentración plasmática máxima del benzodiazepina.
anestésico local después de un bloqueo, parece prudente añadir
epinefrina para la solución de anestésico local a menos que esté Técnica
contraindicado. Las excepciones a ésto son obvias en bloqueos • Seleccionar el bloqueo correspondiente y determinar si
que implican una periferia, tales como bloques digitales o el el paciente realmente necesita un bloque continuo.
tobillo. • Si el paciente necesita un bloqueo continuo, es prudente
utilizar un producto con tiempo de acción intermedio o
La epinefrina en una concentración 1 en 200 000 en una de corto o sea un anestésico local con menor potencial
solución de anestésico local, también sirve como una prueba de la tóxico. Asegúrese de que el paciente está en un
inyección intravascular. Una solución de 5 ml con epinefrina 1 en ambiente monitoreado hasta que se retire el catéter.
200000 produce taquicardia, hipertensión y cambios en la • Controlar la dosis y la concentración de anestésico local
amplitud de la onda T cuando se inyecta intravascular. y epinefrina antes de realizar el bloqueo.
• Preparar y etiquetar el anestésico local y mantenerlo
Condición clínica del paciente con el equipo de bloqueo de nervios lejos, de sus
Los pacientes con enfermedad hepática o renal requieren una medicamentos anestésicos comunes.
reducción de la dosis de anestésico local a causa de alteración del • Mientras se realiza el bloqueo, aspirar antes de cada
metabolismo y la excreción de los AL. Los pacientes con inyección y deseche la solución si está decolorada por la
insuficiencia cardíaca congestiva han disminuido el volumen de sangre.
distribución y el clearance del anestésico local que resulta en • Inyectar el volumen total en incrementos de 5 ml y
mayores concentraciones plasmáticas. Tanto la acidosis y la controlar al paciente para detectar signos de toxicidad
hipoxia aumentan significativamente la toxicidad del anestésico entre cada inyección.
local. Los recién nacidos tienen una prolongación 2 a 3 veces en la
vida media de eliminación de los anestésicos locales tipo amida.

Resumen - Propiedades fisicoquímicas de los agentes de Anestésicos Locales y su toxicidad

• La toxicidad de los anestésicos locales depende de múltiples variables y se presenta en varias formas.
• El concepto de dosis máxima recomendada de anestésico local no es aplicable a todos los pacientes.
• La toxicidad cardiaca de los anestésicos locales es potenciada por acidosis e hipoxemia.
• Es importante individualizar la elección del fármaco, la dosis y la concentración en función del estado clínico del paciente y las
comorbilidades.
• También es importante recordar que la toxicidad de diferentes anestésicos locales es aditivo. Por ejemplo la inyección de una
mezcla de dos anestésicos locales diferentes pueden producir toxicidad incluso si las dosis de los anestésicos locales
individuales están debajo de la dosis máxima recomendada.
 • Mantener contacto verbal con el paciente durante y Efectos vasculares periféricos
después de la inyección. Con la excepción de la cocaína, los anestésicos locales ejercen un
• Cuando sea posible realizar bloqueoss en pacientes con efecto bifásico sobre el músculo liso vascular. Ellos causan
sedación de leve a moderada (es decir, mantener vasoconstricción a bajas concentraciones y la vasodilatación a
contacto verbal) para que puedan reportar cualquier altas concentraciones. La cocaína produce
pro vasoconstricción en la
síntoma de toxicidad. mayoría de las dosis, debido a su inhibición de la recaptación de
• No hay evidencia de que el bloqueo de los nervios no norepinefrina.
puede realizarse con seguridad en pacientes bajo
anestesia general. Si el paciente realmente necesita
necesit un Resumen
bloqueo y no coopera, puede ser más seguro para Los anestésicos locales pueden causar taquicardia inicial e
realizar el bloqueo bajo anestesia. Es muy importante
i en hipertensión progresando hacia la bradicardia y una variedad de
esta situación, añadir epinefrina a la l solución de arritmias que conducen a un paro cardíaco.
anestésico local para ser capaz de detectar la inyección
intravascular. En el electrocardiograma se debe Toxicidad local
supervisar de cerca los cambios de amplitud de la onda Daño nervioso y muscular podría ocurrir en el sitio de inyección. El
T, que es un indicador más sensible de la inyección músculo esquelético es generalmente más sensibles a las
intravascular en un paciente anestesiado,
anestesiado en propiedades irritantes locales de anestésicos locales que el tejido
comparación con los cambios de la frecuencia cardíaca nervioso. Estas reacciones suelen ser reversibles.
por sí solos.
• No dejar al paciente sin supervisión después de que se Efectos secundarios específicos de las
l drogas AL
ha realizado una anestesia regional. La metahemoglobinemia es vista con grandes (> 600 mg) dosis de
prilocaína. Es clínicamente
ínicamente insignificante en adultos sanos con
capacidad de carga de oxígeno normal, pero puede causar
COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS hipoxemia en los niños.

Recuadro 1 - El reconocimiento de LA toxicidad de los AL La cocaína tiene un gran potencial para la adicción.
El reconocimiento de la toxicidad de los AL puede ser difícil, ya
que su modo de presentación es impredecible y varía entre Reacciones alérgicas
individuos (Figura 2). Además, la presentación puede ocurrir en Estos son generalmente más comunes con ésteres ya que qu son
cualquier momento de la administración hasta horas después. El derivados del ácido paraaminobenzoico, que es un alérgeno bien
inicio de la toxicidad puede ser tarde cuando los AL son infundidos reconocido. Alergia a amidas aunque extremadamente raro puede
a través de un catéter, por ejemplo en el bloqueo
bloque paravertebral o ocurrir. Las reacciones van desde la hipersensibilidad a la
catéteres de nervios periféricos. anafilaxia.

Toxicidad sistémica
Las reacciones tóxicas de los anestésicos locales afectan
principalmente el sistema nervioso central
ntral (SNC) o el sistema
cardiovascular (SCV).

Toxicidad en el SNC
Los síntomas comienzan con trastornos como aturdimiento,
alteraciones visuales y auditivas, entumecimiento perioral y el
progreso a la desorientación, escalofríos, temblores, espasmos y
finalmente
nalmente convulsiones y coma. Hay excitación del SNC inicial
seguida por la depresión. Fármacos depresores del SNC (sedación
y anestesia general) puede enmascarar la excitación inicial del
SNC. El potencial de toxicidad en el SNC está directamente
relacionado con la potencia anestésica del AL.

Toxicidad SCV
Los anestésicos locales tienen un efecto depresor directo tanto en
el miocardio como en el músculo liso vascular periférico.

Efectos cardíacos
Los anestésicos locales causan una prolongación en la conducción
co
miocárdica dependiente de la dosis que se manifiesta como una
prolongación del intervalo PR y la duración del QRS. En altas
concentraciones los AL pueden causar depresión de la actividad
marcapasos espontánea en el nodo SA, resultando en bradicardia
sinusal y paro. También pueden deprimir el nodo AV y pueden
puede
causar la disociación AV. También tienen efectos inotrópicos Figura 2 Efectos adversos de los agentes Anestésicos
negativos sobre el miocardio. locales

La cardiotoxicidad de la bupivacaína es única en la que la relación Recuadro 2 - Tratamiento

ratamiento inmediato
de la dosis
sis requerida para el colapso cardiovascular irreversible La toxicidad
oxicidad de la inyección intravascular directa de un anestésico
(CC) y la dosis que produce toxicidad en el SNC es menor para la local, suele ser inmediata y transitoria. El primer paso es dejar de
bupivacaína que para otros agentes. Resucitación cardíaca es más inyectar más anestésico local. Las medidas de apoyo para
difícil después del arresto cardíaco inducido por bupivacaína. mantener er la vía aérea y el tratamiento de convulsiones suelen ser
suficientes. Si ocurre empeoramiento de los síntomas o
inestabilidad hemodinámica proceder al recuadro 3. • No existe evidencia que sugiera que la epinefrina en dosis
superiores a 10mcg.kg-1 afecta la resucitación con lípidos en
Recuadro 3 - Infusión de emulsión de lípidos para el tratamiento sobredosis de bupivacaína, posiblemente induciendo
4
de la toxicidad de los AL hyperlactatemia.

• El "kits Intralipid" debe estar disponible en todos los lugares • En el paro cardiaco por sobredosis por anestésicos locales,
2
donde los anestésicos locales son usados puede ser prudente para evitar la escalada de dosis de epinefrina.

• El "kit Intralipid" se compone de dos bolsas de 500 ml de CONCLUSIONES

Intralipid 20%, tubos de infusión, y la información de dosificación. Dadas las consecuencias potencialmente graves de toxicidad de la
anestesia local, aunque tratados con éxito, lo más prudente es
• Cuando sea posible, las farmacias hospitalarias proveerán evitar la toxicidad siguiendo las pautas de prevención. El
Intralipid 20%, y lo que debería ser posible para abastecerse en diagnóstico precoz de los signos y síntomas tóxicos es importante.
todos los lugares donde los anestésicos locales son administrados La mayoría de los signos de toxicidad del anestésico local
y fácil de reemplazar cuando las bolsas esta cerca de la fecha de responderá a las medidas de apoyo. Cuando ocurre un
expiración. empeoramiento de los síntomas de toxicidad que no responden a
medidas convencionales, es razonable para iniciar la infusión
• El Intralipid 20% es la formulación que se ha usado en la mayoría Intralipid 20%, incluso en ausencia de un paro cardíaco.
de los casos para tratar el paro cardíaco por toxicidad del
anestésico local. El uso de otras emulsiones de lípidos no está bien REFERENCIAS
documentada. Recomendado dosis acumulativa máxima es 1. AAGBI Safety Guide. Management of severe local
-1
12ml.kg . anaesthetic toxicity (2010). Available at: www.aagbi.org
2. Brull SJ. Lipid Emulsion for the Treatment of Local
• Aunque hay muchos efectos secundarios potenciales de la Anesthetic Toxicity: Patient Safety Implications. Anesth
infusión Intralipid, una de ellas es aguda y puede aparecer sólo Analg 2008; 106:1337-9.
2
después de su uso, son las reacciones alergicas. 3. Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to
Clinical practice. Anesth Analg 2008; 106: 1340-2.
• Por tanto, es razonable administrar Intralipid después que las 4. Hiller DB et al. Epinephrine impairs Lipid Resuscitaion
terapias convencionales se han iniciado incluso en ausencia de from Bupivacaine Overdose: A Threshold Effect.
3
paro cardiaco. Anesthesiology 2009; 111: 498-505.

• El propofol no es un sustituto de Intralipid 20% debido a que es LECTURAS RECOMENDADAS

un depresor profundo del miocardio y porque está formulado en
emulsión de lípidos al 1% (en lugar de 20%). • Visit www.lipidrescue.org for more information on Intralipid.
• Cousins and Bridenbaugh’s Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Pain Medicine, Fourth edition, Philadelphia,
Lippincott, Williams and Wilkins
 Update in
Anaesthesia
CORESPONDENCIA
Sr. Director:
Le escribimos en referencia al artículo en Anestesia El segundo es un desliz tipográfico en las unidades
1
Pediátrica espinal por Troncin y Dadure. de medida, en esa medición Troncin cita "Distancia
desde la piel hasta el espacio subaracnoideo
El artículo está bien escrito y daa consejos prácticos (centímetros)", cuando esto resulta claramente en
relacionados,, en particular, las consideraciones milímetros. Inmediatamente antes de esto, los
anatómicas de la anestesia espinal en niños y hace autores hacen correctamente referencia a una guía
referencias a nuestro artículo de mediciones alternativa que utiliza la altura
ltura como un estimador
ecográficas de la profundidad del canal espinal a de la profundidad de la punción lumbar:
partir de 105 neonatos de 24-42 42 semanas profundidad media de inserción (cm) = 0,03 x altura
2 3
gestation. del niño (cm) , que puede haber dado lugar a este
error que está llevado adelante.
Nuestro artículo ha ideado la fórmula de
"profundidad del canal espinal media (mm) = 2 x Estamos ansiosos por asegurarse de que sus
peso (kg) + 7mm" como una estimación razonable lectores son conscientes de estos posibles fuentes
para la inserción de la profundidad de la aguja en la de error en el manuscrito, para fomentar la práctica
punción lumbar, que podría ser utilizado en la clínica más segura!
práctica clínica. Desafortunadamente Troncin, cita
en el artículo erróneamente nuestro consejo en dos Dr Owen Athurs
aspectos. Correspondence Email: [email protected]

En primer lugar, Troncin utiliza esta fórmula para BIBLIOGRAFÍA

describir la distancia desde la piel hastaa el espacio 1. Troncin R and Dadure C. Paediatric
tric Spinal
subaracnoideo no, la distancia desde la piel a la Anaesthesia. Update in Anaesthesia 2009;
profundidad media del canal de la columna 25:1; 22 – 4.
vertebral. Nuestras mediciones demuestran que el 2. Arthurs OJ, Murray M, Zubier M, Tooley J,
espacio subaracnoideo neonatal varía en Kelsall W. Ultrasonographic
profundidad, con la profundidad promedio del determination of neonatal spinal canal
2
canal espinal de alrededor 6.7mm. Esto significa depth. Archives of Disease in Childhood –
que la verdadera fórmula para el cálculo de la piel a Fetal and Neonatal Edition 2008; 93:
"más cercano" profundidad espacio subaracnoideo F451-4.
sería 2 x peso (kg) + 3,4 mm , y la piel de "más lejos" 3. Craig F, Stroobant J, Winrow A, Davies H.
profundidad espacio subaracnoideo sería 2 x peso Depth of insertion of a lumbar puncture Owen Arthurs
(kg) + 10 mm. Tuvimos
vimos cuidado de dar una fórmula
fórmul needle. Arch Dis Child 1997; 77: 45. Clinical Research
para la estimación de la media de profundidad del Training
canal espinal por punción lumbar, se presume que Fellow and Hononary
el mismo índice es necesario para la anestesia Specialist Registrar in
espinal? Radiology
Department of
Radiology
Box 218
Addenbrooke’s
Hospital
Cambridge University
Hospitals NHS
Foundation Trust
Hills Road
Cambridge
CB2
UK
Update in
Anaesthesia
Guide for Contributors