Update Espa - 361ol 25-2 PDF
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Contenido
1 Editorial
6 Noticias de WFSA Guía disponible en:
VÍA AÉREA-
7 Plan de manejo de intubación de vía aérea Difficult Airway Society
Leonard Pott and Arne Budde www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf
Editorial Board
Gustavo Elena (Argentina)
Berend Mets (USA)
Aboudoul-Fataou Ouro-Bang’na Maman
(Togo)
David Pescod (Australia)
Jeanette Thirlwell (Australia)
Isabeau Walker (UK)
Iain Wilson (UK)
Jing Zhao (China)
Chief Illustrator
Dave Wilkinson (UK)
Typesetting
Angie Jones, Sumographics (UK)
Printing
COS Printers Pte Ltd (Singapore)
Noticias de la WFSA
El Comité de Anestesia Obstétrica
El año pasado el Comité de Obstetricia ha forjado vínculos con
organizaciones hermanas, para tratar de construir los puentes por Además, en colaboración con el Comité de Publicaciones, el OAA y
los que podemos colaborar en futuros proyectos el AAGBI, un excitante nuevo manual de anestesia obstétrica,
multidisciplinarios. específicamente dirigido a los administradores de anestesia en el
área de escasos recursos, se acaba de terminar, y está listo para su
A finales de 2009, tras una reunión previa de introducción en envío. Ya en el papel, se espera que esté disponible en formato
Londres, el Presidente, el Dr. Paul Howell, viajó a Ciudad del Cabo electrónico en algún momento en el futuro.
como invitados de la FIGO (Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia) para participar en su Congreso Mundial. Cuando estas dos herramientas educativas sean recibidas, por
Allí se unió a mesas redondas dedicadas a la iniciativa FIGO sobre favor enviar a nosotros una nota con sus comentarios, incluyendo
la salud materna y neonatal con el apoyo de la Fundación Bill y lo que es útil, lo que no es, y que más le gustaría sea incluido (para
Melinda Gates. Dejó en claro a las partes que habitualmente se las próximas ediciones). En todo el mundo, los miembros
olvidan de incluir la participación de la anestesiología en la individuales del Comité de Anestesia Obstétrica seguirán haciendo
planificación de los proyectos de la maternidad (por ejemplo, contribuciones significativas a la práctica de la anestesia y
obstetras, parteras, los planificadores de la salud) como pivote analgesia obstétrica en sus propias regiones, y más allá.
estamos para mejorar los resultados quirúrgicos obstétricos en
áreas de escasos recursos. Todo el mundo pone de su parte, pero tal vez una mención
especial debe hacerse del Dr. Owen Medge que dirige Kybele, una
La WFSA se ha convertido en un socio de la Asociación para la organización que lleva a equipos multidisciplinarios a los países de
Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño (PMNCH), de la nivel de transición y muestra que en la anestesia obstétrica, se
Organización Mundial de la Salud para una alianza puede mejorar la atención a través de una combinación de clases
multidisciplinaria de las partes interesadas que trabajan para formales y enseñanza en práctica. Publicaciones recientes
mejorar la salud de madres y niños en todo el mundo. Se espera muestran que este enfoque puede tener un impacto duradero,
que esto mejorará nuestro perfil internacional y nuestra con los cambios sufridos en la práctica, es un excelente ejemplo
1,2
capacidad para servir de enlace con organizaciones similares en para todos nosotros
futuros proyectos conjuntos, todos demasiados presionados, ya
que es evidente que los Objetivos 4 y 5 de Desarrollo del Milenio Por último, en un futuro no muy lejano, en los enfoques de
están lejos de cumplirse. nuestro próximo Congreso Mundial en Argentina en 2012. Habrá,
por supuesto, un tema de anestesia obstétrica en la reunión -
Los vínculos con la Asociación de Anestesistas obstétricos "(OAA) y siempre en el programa general - para poner las fechas en su
la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI) agenda, y vernos allí.
siguen creciendo, y la WFSA ha unido fuerzas con ellos en varias
iniciativas interesantes. Gracias a una generosa donación de Paul Howell
Baxter, y la colaboración con el OAA y Elsevier, editorial de la Chairman
revista International Journal of Anestesia Obstétrica (IJOA), un Obstetric Anaesthesia Committee
conjunto de dos CD de material de referencia útil en anestesia WFSA
obstétrica se produce para su distribución en países de escasos
recursos. Este conjunto, que contiene una variedad de REFERENCIAS
herramientas diferentes, incluyendo un webcast del Curso 2008 1. Kopic D, Sedensky M, Owen M. The impact of a teaching
OAA Tres días de curso con slides y un libro de resúmenes, un program on obstetric anesthesia practices in Croatia. Int J Obstet
video de cómo funciona la anestesia espinal y las copias anteriores Anesth 2009; 18: 4-9.
de IJOA, Actualización en Anestesia y Tutorial de la semana 2. Howell PR. Supporting the evolution of obstetric anaesthesia
(Update in Anaesthesia and Tutorial of the Week), está casi listo through outreach programs (Editorial). Int J Obstet Anesth 2009;
para la circulación a través de las rutas habituales WFSA. 18: 1-3.
Plan de Manejo para Intubación Traqueal
Plan A: Éxito
plan inicial para
Laringoscopia directa Intubación Traqueal
Intubación Traqueal
Falla Intubación
Plan C:
El mantenimiento de la EXITO
oxigenación, la Volver a la máscara facial Posponer cirugía
ventilación, la Oxigena y ventilar Despertar al paciente
postergación de la cirugía
Falla Oxigenación
y despertar
Mejora
Plan D: Oxigenación
Situación de "no se puede
intubar, no se puede ILMA® Despertar el Paciente
ventilar"
Técnicas de rescate Aumenta hipoxemia
O
Cánula Cricoideotomia
Cricoideotomia Quirúrgica
Falla
Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (Reino Unido) y está disponible para su descarga en:
www.das.uk.com/files/simple-Jul04-A4.pdf
Update in
Anaesthesia
Plan de Manejo de Intubación Traqueal
Leonard Pott* and Arne Budde
*Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La intubación traqueal no es el objetivo principal del
de
manejo de las vías respiratorias, el mantenimiento
de una oxigenación adecuada cuada es de suma
importancia y ésto
sto se puede lograr sin intubación. El
E
segundo objetivo del manejo de las vías
respiratorias es conseguir una ventilación
adecuada, es decir, la oxigenación apropiada con
remoción más adecuada de CO2. El tercer objetivo tivo Resumen
es asegurar la vía aérea de una posible bronco La oxigenación tiene
aspiración. prioridad sobre todo lo
demás.
Durante muchos años, la laringoscopia directa cta y la Evitar el trauma,
intubación traqueal ha sido el pilar del manejo de minimizando intentos.
las vías respiratorias. Si bien es cierto que un tubo Convocatoria de ayuda a
endotraqueal logra los tres objetivos, otras tiempo.
técnicas, como las diversos dispositivos supra-supra Planifique
glóticos (Tabla 1) o una punción cricotiroidea cuidadosamente, para
pueden ofrecer al menos una oxigenación adecuada cada caso.
y tal vez más, por lo tanto deben ser componentes
importantes del algoritmo de manejo de vía aérea.
Recientemente, se han introducido un número de d
diferentes técnicas de manejo de las vías
respiratorias. Se ha generalizado ell uso de la
fibrobroncoscopia, dispositivos supra-glóticos y de
video laringoscopia, estos han dado lugar a cambios
muy importantes en la práctica clínica (Figura 2).
Figura 2. Ejemplos de dispositivos de vía
aérea - (A) de la vía aérea laríngea de
Varias sociedades y organizaciones nacionales han intubación (ILMA) y (b) el GlideScope
elaborado directrices sobre
obre el manejo de la vía
aérea difícil y la intubación. Uno dee los primeros, y algoritmos. En 2004, la Sociedad de la Víaía Aérea
probablemente la más conocida, es la Sociedad 2
Difícil (DAS) publicó sus directrices , que son el Arne O Budde
Americana de Anestesiólogos (ASA)ASA) algoritmo que tema de esta revisión y se analizarán en los
fue publicado en 1993 y revisado en 2003. Las
1 Assistant Professor of
artículos siguientes de esta edición de Update in Anesthesiology
Sociedades de Anestesiología de Canadá, dá, Italia, Anaesthesia.
Francia, entre otros, también han introducido Associate Residency
Program Director
Leonard M Pott
Tabla 1. Dispositivos Vía Aérea Associate Professor of
Dispositivos supraglóticos vía aérea Anesthesiology and
Emergency Medicine
Máscara
scara Laringea, ProSeal, Supreme, Air-Q,
Air Slipa, Cobra, I-Gel,
Gel, Intubating Laryngeal
Director of Advanced
Mask Airway, Airway Management
Laringoscopios de visión indirecta Penn State College
of Medicine
Rígidos GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-Trach
C
Milton S Hershey
Estiletes Shikani, Levitan, Bonfils Medical Center
Hershey PA
USA
TIPOS DE ALGORITMOS un resultado diferente! El algoritmo DAS recomienda
específicamente el uso de una mascarilla laríngea (LMA) o
Un algoritmo lleva al clínico a través de una serie de decisiones y intubación LMA. Esta recomendación puede cambiar dependiendo
acciones a partir de un punto inicial a un resultado final. Cualquier de las condiciones locales específicas. Otros dispositivos supra-
diseño de un algoritmo debe decidir primero cuál debe ser punto glóticos son aceptables, como serían otras técnicas de intubación
de partida, y lo que va a constituir un estado final aceptable. En el tales como video-laringoscopia, con la condición de que estén
caso del algoritmo Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS) el punto disponibles: la experiencia y el equipo adecuados.
de partida es cuando se hace un intento para intubar a un
paciente que no se espera que tenga una intubación difícil. La Plan C
construcción del algoritmo ideal es difícil porque algunas de las El Plan C hace hincapié en la importancia de permitir que el
características del algoritmo ideal son contradictorias (véase la paciente sea despertado y posponer la cirugía. Esto no siempre es
Tabla 2) posible, pero es sin duda la forma más segura de actuar. Cuando
el paciente está despierto y es capaz de mantener y proteger su
Tabla 2: Características del algoritmo ideal propia vía aérea, a continuación, se puede planificar manejo
ulterior. En esta etapa, el paciente se sabe que tiene una vía aérea
1. Factible prevista difícil, situación que se discute brevemente a
2. Corto (no demasiado detalle) continuación.
3. Fácil de memorizar
4. Cubre todas las posibilidades Plan D
5. Eficaz El Plan D describe el manejo de la situación "no se puede ventilar,
6. Proporciona elección no se puede intubar". Esta es una situación que amenaza la vida,
que es rara, pero debe ser tratado inmediatamente, y se discute
7. Específica (selección limitada o nula en cada punto)
con más detalle en un artículo subsiguiente.
8. Se ocupa de las intubaciones difíciles previstas e
imprevistas. Limitaciones del algoritmo DAS
1. Basado en la evidencia El algoritmo DAS no cubre la vía aérea difícil anticipada, ni aborda
el reconocimiento previo de la vía aérea difícil. El algoritmo
El algoritmo de ASA es muy completo y ofrece muchas opciones tampoco se ocupa de la paciente obstétrica o el paciente
para el clínico, pero esto significa que también es complejo y que pediátrico.
1
limita sus utilidades clínicas. Los estudios han demostrado que
muchos anestesiólogos no pueden memorizar el algoritmo. El Anticipándose a la vía aérea difícil
algoritmo DAS por otro lado ofrece un resultado binario en cada Es muy difícil predecir todas las intubaciones difíciles. Algunas
punto con no, o una selección muy limitada, con la intención de situaciones clínicas, tales como trauma facial severo y grandes
generar diagramas de flujo definitivos y simples que serán más tumores intra-orales, pueden ser claras, pero la identificación de
fáciles de usar. los casos más dudosos es un reto. Las pruebas tales como la
clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO protrución mandibular y muchos otras han sido propuestas, pero
El algoritmo DAS se ocupa específicamente de la intubación ninguno puede predecir con exactitud la laringoscopia difícil.
traqueal difícil no anticipada, y consiste en una serie de planes - Incluso las combinaciones de estas pruebas no pueden
Plan A, Plan B, Plan C y Plan D. La estructura del algoritmo básico proporcionar un alto nivel de sensibilidad (la predicción de los
se muestra en la figura 1. El algoritmo básico se modifica en casos que serán difíciles) o específicos (predicción de casos que no
3
función de la situación clínica, ya sea la inducción rutinaria o son difíciles). Parte del problema es que las pruebas sólo
inducción de secuencia rápida (con un aumento del riesgo de examinan los factores del paciente y no toman en cuenta la
aspiración). habilidad del intubador. Por tanto, es conveniente contar con un
plan claro para la intubación difícil para todos los casos bajo
El algoritmo DAS ha sido deliberadamente diseñado para anestesia.
proporcionar opciones limitadas en cada punto de decisión, a fin
de que sea más memorable y más fácil de seguir bajo Todos los pacientes deben ser examinados antes de la inducción
circunstancias de estrés. El algoritmo DAS supone que los intentos de la anestesia. En el examen de la vía aérea deben considerarse
óptimos se han hecho con la laringoscopia directa, incluyendo el las siguientes preguntas:
posicionamiento del paciente, el uso de la manipulación laríngea
externa, una elección apropiada de tubo y la utilización de un El manejo de la vía aérea difícil anticipada
mandril de goma elástica (introductor de tubo traqueal Si la intubación difícil se prevé, siempre debe considerarse si la
Eschmann). cirugía propuesta se puede realizar bajo anestesia regional.
Técnicas regionales son ventajosas ya que el paciente puede
Plan A permanecer despierto y puede proteger y mantener su propia vía
El Plan A del algoritmo DAS señala que es necesario "limitar el aérea. Sin embargo, incluso en los casos en que la anestesia
número y duración de los intentos de laringoscopia con el fin de regional se utilizará, un examen minucioso de la vía aérea y una
prevenir el trauma y el desarrollo de “una situación " no se puede adecuada planificación aún queda por hacer. Los pacientes que
ventilar, no se puede intuba”. Es difícil justificar el uso del mismo reciben anestesia local puede desarrollar una reacción
laringoscopio directo más de dos veces y el número máximo de anafiláctica, pueden presentar un bloqueo neuroaxial alto, o
inserciones de laringoscopio debe limitarse a cuatro. Sin embargo, puede requerir la conversión a una de técnica anestésica general
la intubación traqueal puede ser exitosa cuando es realizada por durante el procedimiento. Las técnicas regionales reducen, pero
un anestesista con más experiencia y un intento adicional, vale la no eliminar, el riesgo de pérdida de control vía aérea.
pena.
Si la respuesta a la pregunta 1 (Cuadro 3 - ¿será posible ventilar
Plan B con la máscara bolsa (BMV), este paciente? es «no», no inducir la
El Plan B requiere de un cambio a una técnica alternativa - no hay anestesia general, y tener cuidado con la administración de
un punto en intentar continuamente la misma técnica y esperar sedación. Si una técnica regional no es posible y el paciente
requiere intubación, considerar la intubación despierto con fibra
óptica, donde están disponibles los recursos técnicos e lugar. El oxígeno puede ser insuflado a través del intercambiador
instalaciones. de tubo, y en caso de descompensación respiratoria, se puede
conectar un ventilador jet al intercambiador de tubo y se utiliza
Si no se posee el equipo o las habilidades necesarias para realizar para oxigenar y ventilar al paciente. No use un respirador de jet a
una intubación con fibra óptica despierto, entonces se puede menos que haya sido específicamente entrenado en su uso. La
hacer otras técnicas despierto. Por ejemplo, con anestesia tópica ventilación Jet puede estar asociada con una significativa
adecuada una intubación LMA o puede ser insertado ILMA morbilidad e incluso mortalidad. Re-intubación a través de un
4
despierto. intercambiador de tubo se asocia con una alta tasa de éxito,
incluso en los casos de intubación difícil inicial. Se recomienda que
Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa, entonces la anestesia deben ser utilizados un tubo endotraqueal uno o dos tamaños
general puede ser inducida, siempre se ha hecho que la más pequeños. Si el paciente tolera la extubación, a continuación,
preparación adecuada para el manejo de vía aérea posterior. el intercambiador de tubo se puede quitar. Una discusión de los
Especialmente importante es Preoxigenar al paciente a fondo. Una aspectos de la extubación está disponible en la edición anterior de
6
inducción de gas con halotano ha sido bien descrita. La inducción Update en Anaesthesia.
con sevoflurano gas sólo debe ser realizado por anestesiólogos
con experiencia, desde el inicio rápido de la anestesia y el CONCLUSIÓN
metabolismo limitado de este fármaco puede producir anestesia Todos los pacientes que han tenido una intubación difícil deben
profunda, apnea y / o obstrucción de las vías respiratorias. Es recibir una nota describiendo la dificultad de la vía
mucho mejor utilizar un agente de inducción como propofol o el aérea,describiendo que técnicas utilizaron y recomendaciones
etomidato que se redistribuye rápidamente y permite que el para la futura anestesia. Una copia debe ser colocada en el archivo
paciente despierte rápido. Evitar el uso de relajantes musculares del paciente, y la otra copia para el paciente.
hasta que se pueda demostrar la permeabilidad de las vías Las emergencias las vías respiratorias pueden ocurrir
respiratorias y se puedan mantener después de la inducción. Si se inesperadamente, es esencial estar familiarizado con los
utilizan relajantes musculares, usar suxametonio (succinilcolina) algoritmos de manejo. Una formación adecuada debe ser
en lugar de los agentes bloqueadores neuromusculares de acción proporcionada a todos, proporcionando el manejo de las vías
prolongada. respiratorias y la dirección del hospital debe asegurar que los
equipos funcionen adecuadamente.
Las contraindicaciones para el uso de un dispositivo de supra-
glótica todavía no están claras. Por ejemplo, en pacientes con REFERENCIAS
enfermedad por reflujo gastro-esofágico, son algunas de las
personas en que se utiliza un dispositivo supra-glótico con un tubo 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on
de alivio de reflujo gástrico, tales como la LMA ProSeal, mientras Management of the Difficult Airway. Practice guidelines
que en otros no sería necesario. Lo mismo se aplica para el uso de for management of the difficult airway. An updated
un dispositivo de supra-glótico en las posiciones laterales o boca report. Anesthesiology 2003; 95: 1269-77.
abajo. A falta de pruebas, la elección depende de la familiaridad 2. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult
del operador y el nivel de comodidad con el dispositivo. Airway Society guidelines for management of the
unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:
Un dispositivo supra-glótico también se puede utilizar como un 675-94.
conducto para colocar un tubo endotraqueal, como se analiza en 3. Drolet P. Management of the anticipated difficult airway
un artículo posterior. Existen varias otras técnicas que están más – a systematic approach: Continued Professional
allá del alcance de este artículo. Para una discusión detallada de Development. Canadian Journal of Anesthesiology 2009;
3
este tema, la referencia 3 es útil. 56: 683-701.
4. Shung J, Avidan MS, Ing R, Klein DC, Pott L. Awake
Algoritmo de extubación intubation of the difficult airway with the intubating
Cualquier intubación difícil requiere una cuidadosa planificación laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 645-9.
para la extubación. Recientemente han sido sugeridos varios 5. Murphy MF, Crosby ET. The Algorithms. In: Management
5
algoritmos de extubación. En primer lugar, el paciente debe of the difficult and failed airway. (ed) Hung O, Murphy
cumplir con los criterios de extubación normales, como MF 2008. McGraw Hill Medical, New York.
demuestran volúmenes corrientes adecuados y la fuerza muscular 6. Jubb A, Ford P. Extubation after anaesthesia: a
adecuada. La prueba de estanqueidad del manguito (desinflar el systematic review. Update in Anaesthesia 2009; 25,1:
manguito del tubo endotraqueal después de la aspiración de la 30-6.
faringe) comprueba que no hay edema excesivo de vías aéreas.
Como parte de la estrategia de la extubación después de la
intubación difícil, la mayoría de los autores sugieren que la
inserción de un intercambiador de tubo (tal como el catéter de
cambio de vía aérea de Cook) a través del tubo endotraqueal
antes de que el paciente sea extubado. El tubo endotraqueal se
retira y a continuación queda el intercambiador de tubo en su
7.
Dificultad no anticipada en intubación endotraqueal durante
una inducción de rutina de anestesia en pacientes adultos
Laringoscopia Cualquier Llame por
directa problema ayuda
Figura 1 Figura 1. Reproducido con el permiso de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (Reino Unido) y está disponible para su
descarga en: www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf
Dificultad no anticipada en intubación endotraqueal durante una
inducción de rápida secuencia de anestesia en pacientes adultos
Laringoscopia Cualquier Llame por
directa problema ayuda
Pre-oxigenado
Fuerza cricoides: 10N despierto 30N anestesiado
Éxito
Laringoscopia directa - chequear:
Flexión y extensión de Cuello y Cabeza Intubación traqueal
Laringoscopia técnica y el vector
Manipulación laríngea externa - por No más de 3
laringoscopista intentos Verifique la intubación traqueal
Las cuerdas vocales abiertas e inmóviles manteniendo: (1) Visual, si es posible
Si la vista es pobre: (1) oxigenación (2) Capnógrafo
con mascara facial (3) detector esofágico
Reduzca la fuerza sobre cricoides
(2) Presión "En caso de duda, lo saca"
Introductor (mandril) - buscar clics o atraco y / o cricoidea
laringoscopio alternativo (3)anestesia
Falla Intubación
Posponer la cirugía
LMA® y despertar paciente si es posible
Éxito
Reduzca la fuerza cricoides durante la o continuar con anestesia
inserción LMA® o Proseal LMA® si la
Oxigenar y ventilar condición inmediata con peligro la
Falla ventilación y oxigenación vida
Intubación
Una vez que se establece la ventilación, empuje el tubo
endotraqueal a través de la ILMA. La TET tiene dos líneas negras,
una línea longitudinal a lo largo y una línea vertical horizontal
corta. La línea longitudinal debe enfrentar al operador cefálico. En
esta posición, el bisel de la punta ETT pasará entre las cuerdas
vocales en una posición sagital, lo que permite un paso más fácil.
La línea horizontal vertical se introduce hasta el vástago del ILMA
cuando la punta del tubo coincide con la salida de la ILMA. En esta
etapa una pequeña resistencia se hará sentir. Con el avance
adicional de la TET debe haber una resistencia no más, de lo
contrario la TET se ha introducido en el esófago. Después de la
colocación del tubo endotraqueal y la inflación del manguito, la
ventilación debe ser confirmada de nuevo. Si hay problemas con la
colocación TET o la ventilación, deben ser realizadas las maniobras
anteriores.
Extracción de la ILMA
Después de la confirmación de la ventilación, la ILMA se puede
retirar. El conector del TET tiene que ser retirado por un momento
y es mejor dejarlo en el dispositivo de ventilación para evitar que
se pierda. Si se pierde, un conector de cualquier tubo normal debe
ser de fácil acceso. La varilla fijadora se usa para sostener el tubo
endotraqueal en su lugar mientras la ILMA se quita suavemente.
El manguito del TET debe permanecer inflado mientras se desinfla
el manguito de la ILMA. Tan pronto como el tubo endotraqueal
pueda ser tomado en la boca del paciente, la varilla fijadora tiene
que ser retirada, para permitir que el manguito TET adaptarse a
través del tubo de ILMA. Ahora el TET puede volver a conectar al
dispositivo de ventilación y puede ser reajustada la profundidad
TET, guiada por auscultación.
PLAN C
Existen dos versiones ligeramente diferentes del plan C,
dependiendo de si la inducción es una inducción de la anestesia
de rutina o una inducción de secuencia rápida.
Inducción de rutina
Si el plan de la intubación inicial, así como el plan alternativo (B)
mediante una vía aérea laríngea no funciona, el plan C consiste en Figura 4 LMA proseal y LMA supreme
volver a la ventilación con máscara. El objetivo es el de despertar
el paciente y posponer la cirugía después de la reversión de la En esta situación, la LMA ProSeal o LMA Supreme, cuando estén
relajación muscular. Cualquier otro intento en la intubación de la disponibles, pueden ser alternativas más seguras a la cLMA
tráquea puede traumatizar la vía aérea y puede conducir a clásica, a causa de un canal adicional para drenar el estómago. La
obstrucción de las vías muy rápidamente. colocación de los dos dispositivos es ligeramente más complejo
que el uso de un cLMA. Debe realizarse una diferente prueba para
Si la ventilación con mascarilla resulta difícil todos los esfuerzos confirmar su correcta posición, es decir, la separación de la pista
deben hacerse para optimizar la permeabilidad de la vía aérea de los tractos digestivos y de las vías respiratorias.
superior. Las maniobras exitosas pueden ser:
1. Test de la burbuja
1. Máxima tracción de la mandíbula y mentón El canal gástrico está sellado con lubricante. Con ventilación con
2. Técnica máscara dos manos presión positiva, no debe haber burbujas que aparecen en la
3. Vía aérea oral abertura del tubo gástrico. Las burbujas indicarían una separación
4. Vía aérea nasal. incompleta de la vía aérea desde el esófago con el riesgo de
distensión gástrica. Con la punta de Proseal o LMA Supreme
asentada en la parte superior del esófago, un tubo gástrico del dl LECTURAL RECOMENDADAS
dispositivo sin obstáculos incluiría una columna de aire. Pulsando
sobre la muesca esternal sobre el esófago se movería esta Henderson J, Popat M, Latto I, Pearce A. Difficult Airway Society
columna de aire y producirá las burbujas en la apertura del canal guidelines for management of the unanticipated difficult
gástrico. intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675-94.
PLAN D
Plan D es la técnica de rescate de la temida situación “no se puede
intubar, no se puede ventilar". Su punto final consta de una
cricotiroidotomía, usando una cánula de gran calibre o un bisturí.
Una discusión a fondo del Plan D se ha publicado en este mismo
número.
Intubación fallida, hipoxemia y dificultad en la ventilación difícil en el paciente anestesiado y
paralizado. Técnicas de rescate para la situación "no se puede intubar, no se puede ventilar"
intubación y ventilación difícil (que no sea laringoespasmo)
Mascarilla facial
Oxigenar y ventilar el paciente
Máxima extensión de la cabeza
Máxima tracción de la mandíbula
Asistencia con el ajuste de la máscara
Cánula vía aérea Oral/nasal + / - 6mm
Reduzca fuerza en cricoides - si es necesario
falla en oxigenación con máscara facial ( ej. SpO2 <90% con FO2 1.0)
Llame por Ayuda
TM
LMA Oxigenar y ventilar el paciente Éxito Oxigenación satisfactoria y
Maximo 2 intentos de inserción estable. Mantener
Reducir la fuerza en cricoides en la inserción oxigenación y despertar el
paciente
O
Cricotiroidotomía quirúrgica
Cánula cricotiroidotomía Equipamiento: Bisturí - corto y redondeado
Equipamiento: cánula resistente a torcedura-, por ejemplo,
(n º 20 o bisturí MiniTech) Tubo Pequeño (por
Patil (Cook) o Ravussin (VBM), Sistema de Ventilación a alta
ejemplo, 6 o 7 mm) con manguito traqueal o tubo
presión, por ejemplo Manujet III (VBM)
de traqueotomía
Técnica Falla 4-pasos de la técnica:
1. Inserte la cánula a través de la membrana cricotiroidea
1. Identificar membrana cricotiroidea
2. Mantenga la posición de la cánula - mano del ayudante
2. Incisión a través de la piel y de la
3. Confirmar la posición traqueal por aspiración de aire
membrana. Agrandar la incisión con
jeringa 20ml
disección roma (por ejemplo, mango de
4. Conecte el sistema de ventilación a la cánula
bisturí, pinzas o dilatador)
5. Comenzar ventilación cautelosa 3. Tracción caudal sobre el cartílago cricoides
6. Confirmar ventilación de los pulmones y la exhalación a con gancho traqueal
través de las vías respiratorias superiores 4. Inserte el tubo e inflar brazalete
7. Si la ventilación falla, o ocurre enfisema quirúrgico o
cualquier otra complicación se desarrolla – convertir Ventilar con fuente de baja presión
inmediatamente a cricotiroidotomía quirúrgica Verificar la posición del tubo y la ventilación
pulmonar
Notas: 5
1. Estas técnicas pueden tener complicaciones graves - sólo se utilizarán en situaciones que amenazan la vida
2. Convertir a la vía aérea definitiva lo antes posible
3. Manejo Post-operatorio - ver otras guías vía aérea difícil y diagramas de flujo-
4. La cánula 4mm con baja presión de ventilación puede tener éxito en la respiración espontánea del paciente
Manejo de la situación “no se puede intubar,
no se puede ventilar"
Leonard Pott
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Cuando un paciente ha demostrado ser anestesias. Esta condición, obviamente, tiene
inesperadamente difícil de intubar, no es consecuencias peligrosas para la vida y debe ser
generalmente un problema para oxigenar resuelta en cuestión de minutos, sino de segundos,
adecuadamente y ventilar al paciente usando una para evitar el daño cerebral hipóxico o la muerte. Resumen
bolsa-máscara de ventilación (BMV). De vez en La Sociedad de vía aérea difícil (DAS) ha producido Elegir un plan de
cuando, y afortunadamente muy pocas veces, nos un algoritmo de gestión, que se muestra en la antemano, y practicar a
1 fondo. Asegurarse de
encontramos con un paciente que es imposible Figura 1.
intubar y que tampoco puede ser oxigenado que todo el mundo está
adecuadamente. Esta es la temida situación "no COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO familiarizado con el
puede intubar, no se puede ventilar". La incidencia Aunque el algoritmo está diseñado para ser auto- plan. No intentar
de "no se puede intubar, no se puede ventilar" en explicativo, hay algunos puntos importantes a repetidamente intubar -
pacientes que no se espera que sean intubaciones tener en cuenta permitir tres intentos
difíciles es probablemente alrededor de 1 en 10 000 buenos y probar un
método alternativo.
RECUADRO 1 - 'falla la intubación y la ventilación es difícil " Comience
cricotiroidotomía antes
1. No persistir con los intentos de intubación. Los intentos de intubación repetidos darán lugar a que el paciente tenga
hemorragia y la inflamación de las estructuras de las vías respiratorias, se ha demostrado que esto daño hipóxico. Si no
aumenta el riesgo de complicaciones, incluso si el paciente es eventualmente intubado luego. están disponibles las
Además, el tiempo está pasando, lo que significa que el paciente va a estar progresivamente más cánulas para una
hipóxico. Mucho mejor para limitar los intentos de intubación a tres buenos intentos, al menos uno cricotiroidotomía
de los cuales debe ser por la persona más competente en la sala, y luego ir a la siguiente etapa. (oxígeno a alta presión,
Recuerde: "Si lo intentos de intubación del principio no tienen éxito, los intentos repetitivos puede cánulas resistentes al
2
hacer sangrar las vías respiratorias." retorcimiento), utilice el
abordaje quirúrgico.
2. Tracción de la mandíbula es muy importante porque ayuda a levantar la base de la lengua de la pared
faríngea, que es un sitio frecuente de obstrucción de la vía aérea superior. Una cánula orofaríngea
ayudará a lograr este objetivo.
3. Del mismo modo, la inserción de una cánula nasal corta (cánula nasofaríngea) evita la obstrucción a
nivel del paladar blando. Esta cánula debe ser lo suficientemente larga para ir más allá de la úvula,
pero no lo suficiente como para estimular la glotis o peor aún, entrar en el esófago. La cánula debe
ser pasada a través de la nariz y paralelo al paladar duro (no dirigido hacia arriba). La cánula debe
tener un diámetro suficiente para proporcionar un flujo de gas sin restricciones.
4. El uso de dos manos para sostener la máscara y un asistente para comprimir la bolsa puede hacer una
diferencia significativa. Mediante el uso de las dos manos el sello puede ser optimizado y la
mandíbula se puede tirar en una dirección anterior. Esta técnica es particularmente útil en pacientes
con barba.
1. Intentar rápido la inserción de la mascarilla laríngea (LMA). No espere hasta que el paciente este gravemente hipóxico y tenga
una cantidad significativa de trauma vías respiratorias.
2. Siempre asegúrese de que usted tiene un tamaño adecuado LMA disponible antes de comenzar cualquier inducción anestésica.
No siempre se puede predecir cuándo se encontrará con dificultades y el equipo para su estrategia de manejo alternativo debería
estar disponible inmediatamente.
3. En cuanto a la práctica local lo permita, lo ideal sería estar totalmente cómodo con una LMA. Use una mascarilla laríngea en
muchos de sus casos rutinarios que no requieren necesariamente de un tubo endotraqueal para llegar a ser completamente
familiarizado con la técnica de la intubación. La situación "no se puede intubar, no se puede ventilar" no es el momento para
aprender a insertar una LMA!
a) ¿Este paciente requiere anestesia general o podemos despertar al paciente y realizar una técnica regional?
b) ¿Tiene este paciente realmente necesidad de un tubo endotraqueal para la anestesia segura? Debe tenerse en cuenta el riesgo de
aspiración, por ejemplo en una mujer que debe someterse a una cesárea.
Si usted decide que debe continuar, y que el paciente necesita un tubo endotraqueal, entonces usted puede considerar el canje de la LMA
LMA para una intubación (Figura 2). Una vez más, usted debe estar familiarizado con la técnica antes de que considere la utilización. En
algunas circunstancias, por ejemplo con peligro de vida como una hemorragia periparto, el análisis de los riesgos y beneficios puede llevar a
proceder con una LMA.
La elección entre una cricotiroidotomía cánula y una cricotiroidotomía quirúrgica es muy importante para la planificación logística y la
formación, y es también bastante controvertida. Este procedimiento que puede salvar vidas y por lo que se justifica un análisis más
detallado de las técnicas alternativas. Hay ventajas y desventajas de ambas alternativas, sin embargo los problemas de equipo y la falta
de disponibilidad de oxígeno de alto flujo a presión o hacer cricotiroidotomía quirúrgico que es la opción preferida en los entornos con
pocos recursos.
Desventajas
1. Es una medida temporal que permite la oxigenación del
paciente, pero es inadecuada para la ventilación y la
eliminación de dióxido de carbono. Es necesario un tubo
de 4 mm o mayor de diámetro interno para lograr la
ventilación. La cánula debe ser sustituida por una vía
aérea definitiva, idealmente; cuando el personal y los
equipos estén disponibles , ésto debería ser dentro de
10 a 15 minutos
2. El uso de una cánula para la cricotiroidotomía requiere
equipo especializado que puede no estar fácilmente
disponible en todos los lugares. Es importante que la
cánula sea resistente al retorcimiento, y se dispone de
Figura 2. Vía aérea laríngea de intubación varios. Tipos de cánula de Ejemplos son la Ravassin,
Patil, Quicktrach y otros.
Cánula de cricotiroidotomía 3. Debido al costo del equipo, el gasto de proporcionar
Ventajas stock para múltiples ubicaciones y stock suficiente para
la formación puede resultar inhibidor.
1. Esta técnica se considera menos invasiva y puede estar 4. Un catéter intravenoso común ha sido utilizado con
asociada con un menor sangrado. éxito, pero debe ser de un tamaño grande (14G) y se
2. Algunas técnicas de la cánula se realizan con una técnica puede doblar fácilmente. No se recomienda, excepto en
de Seldinger, con las que el personal de anestesia están muy las emergencias más graves.
cómodas. 5. Debido a que el tiempo de inspiración es limitado,
volúmenes corrientes adecuados sólo se pueden
conseguir con tasas de flujo de oxígeno de alrededor de 12. No hay capacidad de succión disponible.
20 litros por minuto. Esto puede ser imposible de lograr 13. Al no estar disponible el manguito para sellar y proteger
en donde en la configuración donde el oxígeno es la vía respiratoria inferior de la contaminación.
suministrado por los concentradores de oxígeno. Una
cánula requiere una fuente de alta presión de oxígeno
con el objeto de proporcionar tasas de flujo.
6. Oxígeno de alta presión, típicamente 50 psi (3 a 4
atmósferas), es potencialmente peligroso ya que puede
resultar en barotrauma al pulmón, neumotórax o
enfisema subcutáneo. Estas condiciones pueden causar
la muerte rápidamente.
7. Para minimizar algunos de los riesgos de oxígeno de alta
presión, se utilizan algunas formas de inyector que
puede limitar la presión (Figura 3).
Cricotiroidotomía quirúrgica
Ventajas
1. El equipo es fácilmente disponible; son esenciales un
bisturí y un tubo endotraqueal pequeño. Dependiendo
Figura 3. Manujet (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, de la técnica utilizada, son deseables un dilatador
Alemania) inyector de oxígeno a alta presión traqueal, un gancho traqueal, y una sonda elástica de
goma (Eschman)
8. Este equipo especializado también debe estar disponible
en todos los lugares donde pueda surgir una situación 2. Los cirujanos suelen acordar con el procedimiento.
de "no se puede intubar, no se puede ventilar". Una
salida de oxígeno de alta presión también debe estar 3. Son posibles tanto la inspiración y expiración a través
disponible, y los dos sistemas deben ser capaces de ser del tubo endotraqueal.
conectados entre sí. El personal debe ser capaz de Desventajas
preparar el equipo dentro de unos pocos minutos y 1. Puede resultar hemorragia grave de lesionar grandes
muchos estudios han demostrado que esto no se puede venas o las venas de la glándula tiroides.
lograr fácilmente.
9. Si no está disponible un inyector especializado, se puede 2. Puede ser difícil identificar la membrana cricotiroidea.
utilizar el oxígeno de pared a través de un medidor de Se hace una incisión a través de los anillos traqueales
flujo, utilizando un circuito hecho a partir de superiores, aunque no es ideal, es mejor que el daño
componentes fácilmente disponibles (Figura 4). Un grifo cerebral hipóxico permanente o la muerte.
de tres vías es esencial para descomprimir el sistema y
controlar la inflación. Al utilizar el dedo para ocluir la 3. Se debe tener cuidado de no perder la apertura de la
abertura del grifo, el oxígeno se dirige a través de la tráquea antes de que el tubo endotraqueal se inserta.
cánula. Cuando la abertura del grifo no está ocluida, el Usar un dilatador traqueal, o el mango del bisturí.
oxígeno se dirige a la trayectoria de baja resistencia y es
derivado al medio ambiente. Utilizar tubos que no PLANIFICACIÓN PREVIA AL EVENTO
ofrecen resistencia significativa, y asegurarse de que 1. Elija un metodo particular para su institución y
todas las conexiones estén en forma. Este equipo debe prepararse adecuadamente. La sugerencia del autor es
estar pre-ensamblado y disponible de inmediato. cricotiroidotomía quirúrgica.
10. La ventilación adecuada se controla observando el
pecho subir y bajar, y por la respuesta de la oximetría de 2. Asegúrese de que el equipo necesario está disponible en
pulso. La ventilación por minuto puede ser insuficiente todos los lugares donde pueda surgir una situación "no
para evitar la hipercapnia. se puede intubar, no se puede ventilar".
11. El oxígeno introducido en los pulmones del paciente
también debe ser exhalado. Esto no se puede hacer a 3. Capacite a su personal. Los administradores de
través de la cánula y la presión intratorácica por lo tanto anestesia, el personal quirúrgico, y todo el personal de
debe ser liberada a través de la boca. Tracción de la enfermería deben saber dónde está el equipo necesario.
mandíbula, o que sean necesario la inserción de una vía
aérea con mascarilla laríngea u orofaríngea para facilitar
la espiración. En algunos casos de "no se puede intubar,
no se puede ventilar" la obstrucción supra-glótica está
completa y luego el gas expirado no puede liberarse
creando una situación de alta presión intratorácica y
profundo compromiso hemodinámico.
RECUADRO 5 - 'Notas sobre cricotiroidotomía'
Estas técnicas se asocian con complicaciones importantes, y es mejor evitarlas mediante la planificación y la preparación adecuadas. Las
complicaciones incluyen hemorragia grave, la falta de oxigeno, la estenosis traqueal, y el daño de las cuerdas vocales. Sin embargo, si el
paciente se está tornando hipóxico y la ventilación adecuada no es posible, 'debe hacerse el diagnóstico temprano de "no se puede
intubar, no se puede ventilar” y realizar una cricotiroidotomía. No permitir que el paciente esté hipóxico durante demasiado tiempo.
Aunque el algoritmo de la Sociedad de Vía Aérea difícil, sólo muestra dos enfoques alternativos para el abordaje percutáneo, pero hay
muchos más disponibles. Los ejemplos incluyen el Melker, el II Minitrach y la Quicktrach. Cada uno tiene sus propias ventajas y
desventajas particulares. Véase el Apéndice A para una descripción de una técnica común para la traqueostomía quirúrgica.
Tabla 1 Factores a considerar cuando se debe elegir entre cánula y cricoideotomia quirúrgica
Recoloque el Sensor
¿Sensor en el paciente? Si fuera necesario pruebe
¿Buen formato de la onda? en su propio dedo
SI
CIRCULACIÓN
Compruebe pulso
Revise la tensión arterial
Si no comprueba pulso/TA/Signos vitales
Compruebe ECG Comience RCP
Pérdida de sangre / líquidos/ deshidratación? Encuentre y trate la causa
Considere la sustitución de fluidos IV
EFECTO DE DROGAS
Opioides
Agentes volátiles
Sedantes
Relajantes musculares
Espinal alta?
Originalmente publicado en Anaesthesia Tutorial of the Week, 2009
Hipoxia
Iain H Wilson
Correspondencia email: [email protected]
Introducción
mantenimiento o le recuperación de la anestesia. La
La hipoxia durante la anestesia es frecuente y se respuesta adecuada es administrar oxígeno al Resumen
detecta fácilmente por un oxímetro de pulso. En 100%, asegúrese de que la ventilación sea adecuada Durante la anestesia
este artículo se describe cómo responder a la caída mediante el uso de ventilación manual y luego las saturaciones bajas
de SpO2. corregir el factor que está causando que el paciente de oxígeno deben ser
tratadas rápidamente
se vuelva hipóxico.. Por ejemplo, si el paciente tiene
COMENTARIO EN EL ALGORITMO
una vía aérea obstruida y es incapaz dee llevar Administrar oxígeno al
Las causas de la hipoxia durante la anestesia
oxígeno a los pulmones, este problema se va a curar 100%.
Las causas de la hipoxia durante la anestesia se
cuando las vías respiratorias se restablezcan
resumen en la Tabla 1. Obstrucción de las vías Ventilar a mano, pida
adecuadamente.
respiratorias es la causa más común de la hipoxia. ayuda y considerar
Punto de Aprendizaje: 'ABCDE'.
¿Qué se debe hacer cuando la saturación se cae? Cuando ocurre hipoxia, es esencial decidir si el
Compruebe las causas
problema es con el paciente o con el equipo.
Durante la anestesia, las saturaciones de oxígeno probables en una
Después de una rápida verificación de los secuencia lógica.
bajas deberán ser tratadas apropiadamente e
problemas comunes de los pacientes, asegúrese
inmediatamente. El paciente puede estar hipóxico
de que el equipo está funcionando bien. Trate las causas como
en cualquier momento durante nte la inducción, el sean identificadas.
• Los problemas
roblemas con el equipo de monitoreo incluyen la falta de batería en el
oxímetro o un fallo dell sensor
Cada vez que el paciente tiene saturaciones bajas, • Si usted “no puede intubar, no puede ventilar " puede
administrar oxígeno de alto flujo y considerar 'ABCDE': ser necesaria una vía aérea quirúrgica de emergencia
(vea la página 15).
A – ¿La vía aérea esta permeable?
Obstrucción de las vías respiratorias es la causa más común de la
B - ¿Respira adecuadamente? hipoxia en el quirófano.
C - ¿La circulación trabaja normalmente? Obstrucción de las vías respiratorias es un diagnóstico clínico y se
debe actuar con rapidez. La intubación esofágica inadvertida no
D - ¿Los medicamentos que causan un problema? reconocida es una causa importante de morbilidad y mortalidad
E - ¿El equipo funciona correctamente? anestesia. Un paciente intubado que ha sido previamente bien
saturado puede convertirse en hipóxico si el tubo traqueal se
desplaza oses retorcido u obstruido por secreciones.
Usted debe responder a la hipoxia inmediatamente dando más
oxígeno, esto se garantiza con una ventilación manual, pidiendo Revise el tubo endotraqueal y - 'En caso de duda, lo saca ".
ayuda, y recorriendo la secuencia a través del 'ABCDE'. Tratar los
problemas detectados en cada elemento de la secuencia a medida B - ¿Es la respiración del paciente adecuadamente?
que se comprueben. Después de haber pasado por todos los Observar, escuchar y sentir:
controles, por primera vez, volver una y otra vez hasta que esté
convencido de que la condición del paciente ha mejorado. El • ¿Son adecuados los movimientos del tórax y el volumen
objetivo del algoritmo o esquema de la OMS (Figura 1) es para corriente?
ayudarle a recordar lo que se debe buscar en una secuencia lógica. • Escuchar a ambos pulmones - ¿hay entrada bilateral de
En caso de emergencia, puede que no haya tiempo para leer lo aire normal? ¿Los sonidos respiratorios son normales?
que debe hacer. Usted deberá pedir a un colega que lea el ¿No existen sibilancias o sonidos agregados?
algoritmo para usted y de esa manera asegurarse de que no ha • ¿Es simétrico el movimiento del tórax?
olvidado nada. • ¿La causa de la depresión respiratoria es la anestesia?
• ¿Existe un nivel alto de anestesia espinal que causa
Punto de aprendizaje: insuficiencia respiratoria?
Si SpO2 es 94% o menos, dar el 100% de oxígeno, ventile en La presencia de broncoespasmo, colapso o consolidación
forma manual, considere ABCDE pulmonar, trauma, edema pulmonar o neumotórax pueden
impedir que el oxígeno que llegue a los alvéolos para combinarse
con la hemoglobina. Las drogas como los opioides, una mala
ACCIONES A TOMAR SI LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ES 94% O reversión de la acción de los bloqueantes neuromusculares o la
MENOS anestesia inhalatoria profunda pueden deprimir la respiración.
Si la saturación de oxígeno es del 94% o menos, usted debe Una anestesia espinal alta puede paralizar los músculos de la
administrar oxígeno al 100%, ventile manualmente, tenga en respiración. En un bebé ventilado con máscara, la distensión el
cuenta si el problema es con el paciente o el equipo, a estómago puede volver rígido el diafragma e interferir con la
continuación, repasar el algoritmo 'ABCDE' , evaluar cada punto respiración.
de examen y corregir de inmediato al comprobar los mismos. El tratamiento debe estar dirigido a solucionar cada problema
específico.
Oxígeno
Administrar oxígeno de alto flujo de SpO2 si es ≤ 94% Acción
• Ayudar a la ventilación con buenos volúmenes
A - ¿La vía aérea esta permeable?
corrientes para expandir ambos pulmones hasta que el
• ¿El paciente respira tranquilamente, sin signos de problema se diagnostica y se trata adecuadamente.
obstrucción?
• Si hay tiempo suficiente, considere una radiografía de
• ¿Hay señales de laringoespasmo? (laringoespasmo leve - tórax para ayudar al diagnóstico.
ruido agudo inspiratorio alto ; laringoespasmo severo - El paciente debe ser ventilado a través de una máscara facial,
silencio, no pasa gas entre las cuerdas vocales) mascarilla laríngea o cánula traqueal si la respiración es
• ¿Hay vómito o sangre en las vías respiratorias? inadecuada. Esto rápidamente invertirá hipoventilación si es
• ¿Está el tubo traqueal en el lugar correcto? debida a las drogas o una anestesia espinal alta, o un pulmón
colapsado se vuelva a expandir. La vía respiratoria inferior debe
Acción ser succionada con catéteres de succión para eliminar las
secreciones. Una sonda nasogástrica se debe pasar para aliviar la
• Asegúrese de que no hay ninguna obstrucción. Si la distensión del estómago.
respiración a través de una máscara facial - elevación Puede ocurrir un neumotórax después de un trauma, inserción de
del mentón, tracción de la mandíbula, catéter central o un bloqueo braquial supraclavicular del plexo. Se
• Considere la posibilidad de una vía orofaríngea o puede sospechar si se reduce la entrada de aire en el lado
nasofaríngea, afectado. En pacientes delgados también se pueden detectar un
• Compruebe si hay laringoespasmo y tratarlo si es sonido hueco a la percusión. Una radiografía de tórax es
necesario. diagnóstica, pero no debe retrasar el tratamiento mientras se
• Revise el tubo traqueal / LMA - en caso de duda acerca espera la misma. Como el neumotórax puede empeorar debe
de la posición, retirar y usar una mascarilla. insertarse un drenaje torácico. Cuando se produce hipotensión
• Aspirar las secreciones de las vías respiratorias. asociada (neumotórax a tensión), el neumotórax debe ser tratado
• Considere la posibilidad de despertar al paciente, si por la descompresión de emergencia a través de una aguja, el
tiene dificultades para mantener las vías respiratorias neumotórax debe ser tratado por la descompresión de
inmediatamente después de la inducción de la emergencia con aguja a través en la segundo espacio intercostal
anestesia. en la línea media clavicular sin esperar una radiografía. Se debe
• Considerar la intubación.
insertarse después un drenaje torácico definitivo. Mantener Acción
siempre un alto índice de sospecha en casos de trauma. • Compruebe si hay obstrucción o desconexión del circuito de
respiración o tubo traqueal.
C - Es normal la circulación? • Compruebe que el depósito de oxígeno no esté vacío.
• Sentir el pulso y buscar signos vitales, incluyendo • Compruebe que el concentrador de oxígeno está funcionando
sangrado activo de la herida quirúrgica. correctamente.
• Controlar la presión arterial. • Compruebe que el suministro de oxígeno del hospital central
• Compruebe la perfusión periférica y tiempo de relleno está funcionando correctamente.
capilar. • Cambiar el sensor a otro sitio, compruebe que funciona
• Observe si hay signos de pérdida excesiva de sangre en correctamente probándola en su propio dedo.
los frascos de succión o gasas de las heridas. Si se considera que el aparato de anestesia es defectuoso, utilizar
• ¿Es demasiado profunda la anestesia? ¿Hay un bloqueo una bolsa autoinflable para ventilar al paciente con aire, mientras
espinal alto? se obtienen los nuevos equipos o suministros de oxígeno. Si no se
• ¿Está el retorno venoso afectado por la compresión de encuentra el equipo de asistencia respiratoria, ventilación boca al
la vena cava (útero grávido, compresión quirúrgica). tubo, o boca a boca de, pueden salvar la vida.
• ¿El paciente está en estado de shock séptico o cardíaco?
ESCENARIOS CLÍNICOS
Normalmente una circulación inadecuada es revelada por el Trabajar a través de los problemas en cada caso, decidir por qué la
oxímetro de pulso como una pérdida o reducción de la onda SpO2 es baja (ABCDE) y cuál debería ser la acción más apropiada.
pulsátil o dificultad para obtener una señal de pulso. Los primeros tres escenarios se explican en detalle. Los otros se
deben discutir con sus colegas
Acción
• Si la presión arterial es baja, corregirla.
• Compruebe si hay hipovolemia. Ejemplo 1
• Dar líquidos por vía intravenosa, según este indicado
(solución salina normal o de sangre como se indica). Un niño de 12 años de edad, está programado para anestesia de
• Considerar la cabeza hacia abajo o los miembros cirugía electiva del pie. El paciente es ASA 1 y se indujo con
inferiores elevados, en la madre embarazada, halotano tiopentona entonces se administra aire y oxígeno a
desplazamiento lateral izquierdo del útero través de una máscara facial. Durante la inducción el paciente
• Considere la posibilidad de un vasoconstrictor como la comienza a toser y presenta un laringoespasmo. La SpO2, que se
efedrina o fenilefrina. inició a 98%, cae al 88% durante la tos y luego a 74% cuando se
• Si el paciente ha sufrido un paro cardíaco, iniciar la produce el laringoespasmo. ¿Por qué ha caído la saturación y
reanimación cardiopulmonar (RCP) y considerar las cuáles serían las acciones más apropiadas?
causas reversibles (las 4 H y las 4 T de: Hipotensión, • Dar oxígeno al 100%, evaluar ABCDE
Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, neumotórax a • A - obstrucción de vía aérea debido a espasmos de la
Tensión, Taponamiento (cardíaco), los efectos Tóxicos laringe, aplicar presión positiva a la bolsa de reserva,
(anestesia profunda, sepsis, drogas), Tromboembolia profundizar la anestesia. Si la situación no se resuelve,
(embolia pulmonar). administrar una pequeña dosis de suxametonio
(Succinilcolina 0.5mg/kg).
D - Efectos de drogas • B - mejora la respiración después de la resolución de
Compruebe que todos los fármacos anestésicos se administraron laringoespasmo.
correctamente. • C - evaluar la frecuencia de pulso - bradicardia puede
• Exceso de halotano (u otro agente volátil) causa la ocurrir debido a la hipoxia o secundaria a
depresión cardiaca. suxametonio. Considere la posibilidad de atropina
• Relajantes musculares pueden disminuir la capacidad de después de tratar a la hipoxia.
respirar si no se revierte adecuadamente al final de la • D - comprobar si el halotano o agente volatil no se ha
cirugía. agotado.
• Los opioides y otros sedantes puede deprimir la • E - compruebe que el equipo de anestesia está
respiración. funcionando y conectado correctamente.
• La anafilaxis produce colapso cardiovascular, a menudo
con broncoespasmo y enrojecimiento de la piel (rash). Después de tratar el laringoespasmo, el paciente mejoró y la
Esto puede ocurrir si el paciente toma un medicamento, SpO2 volvió a la normalidad.
la sangre artificial o solución coloidal a la que es
alérgico. Algunos pacientes son alérgicos al látex.
Acción
• Busque un efecto farmacológico adverso.
• En la anafilaxia, deje de administrar el agente causal,
administrar oxígeno al 100%, dar solución salina
intravenosa comenzando con un bolo de 10ml/kg,
administrar adrenalina y considere la posibilidad de
esteroides, broncodilatadores y antihistamicos
Manejo inmediato
● Utilizar el enfoque ABC (vía aérea, respiración y circulación). El trabajo en equipo permite
llevar a cabo varias tareas simultáneamente.
● Eliminar todos los potenciales agentes causantes y mantener la anestesia, si es necesario, con
un anestésico por inhalación.
● Pueden ser necesarias varias dosis si hay una hipotensión grave o broncoespasmo. Si son
necesarias varias dosis de adrenalina, considerar iniciar una infusión intravenosa de adrenalina.
● Administrar solución salina al 0,9% o solución de lactato de Ringer a una velocidad alta a
través de una cánula intravenosa de un calibre apropiado (pueden ser necesarios grandes
volúmenes).
CONTINÚA AL DORSO
Manejo Secundario
● Dar clorfenamina por vía intravenosa
Adultos 10 mg
Niños de 6 - 12 años 5 mg
Niños de 6 meses- 12 años 2,5 mg
Niños <6 meses 250 mc.kg-1
● Dar hidrocortisona intravenosa
Adultos 200 mg.
Niños de 6 - 12 años 100 mg.
Niños de 6 meses- 12 años 50 mg
Niños <6 meses 25 mg
● Si la presión arterial no se recupera a pesar de una infusión de adrenalina, considerar la administración
de un vasopresor IV alternativo, de acuerdo con la formación y experiencia del anestesista, por ejemplo,
metaraminol
● Tratar el broncoespasmo persistente con una infusión de salbutamol vía IV. Si está disponible un
inhalador de dosis medida (nebulizador) con un conector de sistema de respiración, puede ser
apropiado. Considere la posibilidad de dar por vía intravenosa aminofilina o sulfato de magnesio.
Investigación
●. Tomar muestras de sangre (5 - 10 ml de sangre) para la triptasa de los mastocitos:
o Muestra inicial tan pronto como sea posible después que la resucitación ha comenzado -
no retrasar la reanimación por tomar la muestra.
o Muestra de 1 a 2 h después del inicio de los síntomas.
o Tercera muestra ya sea a las 24 h o en convalecencia (por ejemplo en una clínica de
alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de la línea de base de triptasa,
ya que algunos individuos tienen un nivel de referencia más alto.
●Ponerse en contacto con el laboratorio del hospital sobre el análisis de las muestras.
El anestesista quien dio la anestesia o el anestesista consultor supervisor es responsable de asegurar que la
reacción sea investigada. El paciente debe ser referido a un especialista en alergias o Centro de
Inmunología. El médico de cabecera del paciente, el cirujano y el clínico general deben ser informados.
Esta guía no debe ser interpretada como un estándar de atención médica. Los estándares de cuidado
médico se determinan sobre la base de todos los datos clínicos disponibles para un caso individual, y
está sujeto a cambios a medida que avanza el conocimiento. La sentencia definitiva con respecto a un
procedimiento clínico particular o el plan de tratamiento debe ser realizado por el clínico a la luz de los
datos clínicos presentados y las opciones disponibles de diagnóstico y tratamiento.
Manejo de un paciente con sospecha Resumen
de anafilaxia durante la anestesia Si se descubre
rápidamente anafilaxia
durante la anestesia y se
Xin Xin, Zhao Jing*, Shen Le and Huang Yu-guang tratan de manera óptima,
*Correspondencia E-mail: [email protected] las reacciones adversas
graves son evitables.
INTRODUCCION
Siga soporte vital básico
La prevalencia exacta de anafilaxia durante la comúnmente otras causas diferentes. Los
con el enfoque ABC (vía
anestesia es muy difícil de estimar y ha sido anestésicos más comunes pueden causar
aérea, respiración y
calculada en un rango de 1 en 3.500 a 1 en 13.000 vasodilatación, hipotensión y disfunción
1, 2 circulación), epinefrina
casos de acuerdo a la investigación en Francia. cardiopulmonar, como resultado de los efectos
(adrenalina) es el fármaco
Un informe de Australia estimó una incidencia de directos e indirectos sobre las respuestas
3 más eficaz en la anafilaxia
entre 1 en 10.000 y 1 en 20,000, mientras que otro simpatico adrenergicas. El broncoespasmo y
durante la anestesia y se
informe de Noruega estima que la incidencia es de las sibilancias pueden ser provocados por las
4 debe administrar tan
1 en 6,000. Si la anafilaxia durante la anestesia se drogas que liberan histamina (como
pronto como sea posible.
descubre y es manejada rápidamente y de manera suxametonio) y también se puede desarrollar
óptima, las graves reacciones adversas pueden ser después de la intubación endotraqueal en los Los niveles séricos de
evitables. Sin embargo, en la mayoría de los casos, fumadores o asmáticos. Además, los síntomas triptasa de células cebadas
los fármacos que se administran son múltiples y la cutáneos pueden perderse ya que los pueden ayudar al
correcta identificación del factor causal no siempre pacientes se encuentran cubiertos por paños diagnóstico retrospectivo
es sencillo. La Asociación de Anestesistas de Gran quirúrgicos. de la anafilaxia, aunque no
Bretaña e Irlanda (AAGBI) ha elaborado una guía de diferencia reacciones
manejo (que se muestra en la Figura 1). 3. Hasta 90% de los casos de anafilaxia en la mediadas por IgE de
anestesia ocurren durante los primeros reacciones no mediadas
6
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO minutos de la inducción, y están por IgE.
El conocimiento profundo de los consensos y las relacionados principalmente con agentes
guías, es fundamental para el conocimiento de los
7
intravenosos administrados. Si un evento El seguimiento de la
efectos, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de adverso, tales como la hipotensión o al investigación es esencial
la anafilaxia que se sospecha durante la anestesia. broncoespasmo se producen después de para evitar reacciones
Para mayores detalles sobre la guía se divide en la administración del fármaco o la potencialmente mortales
cuatro secciones, A ,B, C y D. transfusión de sangre durante la de re-exposición del
anestesia, es apropiado sospechar paciente al fármaco o
Sección A - El tratamiento inmediato anafilaxia a menos que exista una causa sustancia responsable y
1. Anafilaxia durante la anestesia puede mucho más probable, tales como para adaptar una
presentarse con una variedad de hipovolemia, anestesia superficial o alternativa segura.
síntomas. En la mayoría de los casos, las profunda o bloqueo regional amplio. Los
características clínicas, asociados o no, eventos raros pero potencialmente
incluyen manifestaciones respiratorias desastrosos deberían excluirse, por
graves, síntomas cardiovasculares y signos ejemplo un tubo traqueal fuera de lugar o
cutáneos. fallas del equipo.
Cardiorrespiratorios Cutáneos
4. Las recomendaciones para el tratamiento
Hipotensión Enrojecimiento de la anafilaxia durante la anestesia, que
tiene una amplia variedad de Xin Xin
Taquicardia o bradicardia Erupción presentaciones, no deben establecer un Postgraduate student in
Colapso cardiovascular Urticaria esquema rígido. El tratamiento debe Anesthesiology
depender del cuadro clínico, pero sin
Broncoespasmos angioedema embargo, existen medidas generales para Zhao Jing
Hipoxia ser utilizadas en todos los casos: Professor of Anesthesiology
a) Inmediatamente detener la Peking Union Medical
administración del agente que se College Hospital
sospecha es el factor causante, Chinese Academy of Medical
El compromiso multisistémico es lo más
interrumpiendo los efectos de los Sciences & Peking Union
común, pero no siempre se presenta. La
mediadores preformados que se Medical College
ausencia de signos cutáneos no excluye el
5 liberan en respuesta al antígeno, y Beijing
diagnóstico de anaphylaxis.
la prevención de la liberación de China
más mediadores.
2. El diagnóstico de la anafilaxia durante la
anestesia suele ser problemático debido a
las características clínicas, tales como
hipotensión y broncoespasmo, que tienen
b) Establecer rápidamente el control de la vía aérea reacción anafiláctica, como se ve en la reacción bifásica
14
y administrar oxígeno al 100%. Ventilar con o anafilaxia prolongada. La hidrocortisona es el
100% de oxígeno que incrementará la entrega de esteroide preferido porque tiene un inicio rápido. Si se
oxígeno y compensará el aumento de consumo realizó intubación, el tubo endotraqueal se debe dejar
de oxígeno. colocado en su lugar hasta después de un tratamiento
c) Llame para pedir ayuda. En una situación de con éxito en una reacción anafiláctica grave, porque el
emergencia como esta, el trabajo en equipo edema y la inflamación de las vías respiratorias pueden
15
permite llevar a cabo varias tareas durar hasta 24h.
simultáneamente. No trate de resolver todos los
problemas sin ayuda. Además, otra persona va a 2. Para los pacientes que son refractarios a la epinefrina,
examinar la situación y fácilmente puede se debe considear otros fármacos vasoconstrictores
detectar algo que usted ha pasado por alto. como la noradrenalina (empezando por 0.1mcg.kg-
11
Obtener información del equipo quirúrgico lo 1.min-1) o vasopresina - ver abajo.
antes posible, lo cual puede ser útil para tomar
una decisión de cancelar, acelerar o detener la 3. La vasopresina es una alternativa importante para el
operación. shock vasodilatador asociado con anafilaxia en anestesia
d) Hacer notas detalladas. Para fines de diagnóstico cuando no se pueda tener acceso a la epinefrina para el
e investigación adicional después de una tratamiento de la anafilaxia. La respuesta presora a la
reacción adversa grave durante la anestesia, es vasopresina puede ser debido principalmente a la
importante documentar una descripción capacidad de la vasopresina para bloquear los canales
detallada de la reacción (por ejemplo, la de potasio en el musculo liso vascular e interferir las vías
gravedad de los síntomas, el curso del tiempo) y de señalización múltiple. En pacientes con presión
su tratamiento. Todos los fármacos y / u otras sanguínea arterial, considerar razonable a partir de las
sustancias a las que el paciente fue expuesto dosis de 1 a 2 unidades ; en pacientes con paro cardiaco,
durante la anestesia, así como deben ser 40 unidades forman parte de las guías para soporte vital
16
registradosel tiempo de su aparición en relación cardíaco avanzado. Se ha informado de que los efectos
a la reacción. de la vasopresina son similares a los de la epinefrina en
el tratamiento de la fibrilación ventricular y la actividad
5. La epinefrina (adrenalina) es el fármaco más eficaz en la eléctrica sin pulso, pero la vasopresina es superior a la
19
mayoría de los casos de anafilaxia y se debe administrar epinefrina en pacientes con asistolia. Varios reportes
tan pronto como sea posible. La falta de tratamiento de de casos y modelos experimentales de reacciones
la anafilaxia rápidamente con epinefrina puede resultar anafilácticas graves también han sugerido la eficacia de
20, 22
en anafilaxia bifásica o prolongada o en un resultado la vasopresina.
8, 9
fatal. La actividad α-agonista de la epinefrina es capaz
de revertir la vasodilatación y el edema. Además, la 4. Para los pacientes en tratamiento con β-bloqueante, si
epinefrina es un valioso α-agonista que tiene una acción no es eficiente epinefrina, el glucagón también podría
inotrópica positiva, dilata el músculo liso bronquial, y ser eficaz (1 a 2 mg por vía intravenosa, repetido cada 5
10,11
reduce la liberación de mediadores inflamatorios, tales minutos) .
10
como leucotrienos e histamina. En pacientes que
toman β-adrenérgicos, puede ser necesario aumentar la 5. En los casos de broncoespasmo sin hipotensión arterial,
dosis de epinefrina rápidamente: por ejemplo, un un agonista β2-adrenérgico (por ejemplo, salbutamol,
primer bolo de 100 mcg, seguido cuando sea necesario 2,5-5mg) se pueden administrar a través de una cámara
11
por 1 mg o 5 mg, incluso a intervalos de 1 a 2 minutos. de inhalación adaptada al circuito ventilatorio. Si este
La infusión continua de epinefrina es ventajosa en tratamiento es resistente, tener en cuenta la vía
12
pacientes que necesitan dosis repetidas de epinefrina. intravenosa: administrar un bolo de 100 a 200 mcg de
Es importante señalar, sin embargo, que la epinefrina se salbutamol, seguido de una perfusión continua de este
11
debe ajustar cuidadosamente a la respuesta, fármaco (5 a 25mcg.min-1) .
especialmente cuando se administra por vía
intravenosa, ya que se han complicado algunos casos SECCIÓN C - Investigación
13
por dosis excesivas de epinefrina. 1. La triptasa en suero es una proteasa de los mastocitos
que se incrementa en los casos de anafilaxis, señalando
6. La fluidoterapia es importante para contrarrestar los un mecanismo inmunológico. Las concentraciones de
grandes volúmenes de fluido que se desplazan asociados triptasa puede medirse en el suero (o plasma) 30
con la vasodilatación y fuga por dilatación capilar. minutos después del inicio de los síntomas y alcanzan un
23
Restaurar rápidamente el volumen vascular con pico entre 15 minutos y 1 hora. .La vida media de la
cristaloides isotónicos y considerar el uso de un coloide triptasa es de aproximadamente 120 minutos y los
11
cuando el volumen de cristaloides supere los 30ml.kg- niveles disminuyen gradualmente con el tiempo.
Evitar la administración de las sustancias que se
sospecha que son la causa de la reacción. 2. La Triptasa de los mastocitos también puede ser
liberada por las drogas farmacológicas que causan
24
activación directa no inmunológica de los mastocitos.
7. En su caso, iniciar la reanimación cardiopulmonar Por lo tanto, un aumento de la triptasa sérica no
inmediatamente, siguiendo las medidas de reanimación diferencia reacciones mediadas por IgE procedentes de
habituales para la insuficiencia cardiocirculatoria. reacciones mediadas por inmunoglobulina IgE. Ha
habido algunos informes de anafilaxia con pruebas
SECCIÓN B – Manejo secundario positivas de anticuerpos IgE y una ausencia de triptasae
25
1. Los antihistamínicos y corticoides tienen lugar como en suero. En otras palabras, una prueba negativa para
tratamiento secundario para la anafilaxia y ayudan a la triptasa sérica no excluye una reacción anafiláctica.
prevenir el edema, síntomas cutáneos y recaída de la
3. Para permitir la comparación con los niveles de 5. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and
referencia, un valor de la muestra de control debe ser anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in
medida en una muestra pre-operatoria o un mínimo de 1999–2000. Anesthesiology 2003; 99: 536–45.
24 h después de la reacción.
6. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, Dybendal T, Florvaag E.
4. Si los tubos de muestra no pueden ser transportados al Anaphylaxis during anaesthesia in Norway: a 6-year single-center
laboratorio local dentro de 2 horas, deben ser follow-up study. Anesthesiology 2005; 102: 897–903.
almacenadas en un refrigerador a +4 º C (durante no 7. Whittington T, Fisher MM. Anaphylactic and anaphylactoid
más de 12 horas). Después de la centrifugación, el suero reactions. Balliere’s Clin Anesthesiol 1998; 12: 301–21.
debe ser almacenado a -20 ° C en varias alícuotas. 8. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in
pediatrics. Pediatrics 2000; 106: 762–6.
5. Con el fin de hacer una interpretación válida de valores 9. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal
de triptasa sérica, debe ser registrada la temporización anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl
de muestras de sangre en relación con la reacción. J Med 1992; 327: 380–4.
10. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et
SECCIÓN D - Posteriores investigaciones para identificar el al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
agente causal 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation 2005; 67: S135–70.
1. Es necesario el seguimiento de la investigación con el fin 11. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler
de identificar la droga o sustancia responsable y el WJ, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia:
mecanismo detrás de la reacción. Esto es esencial para guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol
ayudar a un paciente a evitar una re-exposición 2005; 15: 91-101.
potencialmente peligrosa para la vida a la sustancia 12. Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Insect sting
causal y adaptar una alternativa segura. Si es necesario, anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous
que el anestesista considere la derivación a un adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J 2004; 21: 149–
especialista en alergias o inmunólogo para análisis 54.
adicionales. 13. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a
study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1144–50.
2. El anestesiólogo es responsable de: 14. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis.
CMAJ 2003; 169: 307–11.
a. Iniciar la investigación, en consultoría de 15. Levy JH, Yegin A. Anaphylaxis: what is monitored to make a
colaboración con un especialista en alergias. diagnosis? How is therapy monitored? Anesthesiol Clin North Am
2001; 19: 705– 15.
b. Informar al paciente acerca de la reacción y dar 16. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anaphylaxis during cardiac surgery:
recomendaciones escritas y verbales para su implications for clinicians. Anesth Analg 2008; 106: 392-403.
posterior anestesia. 17. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock.
N Engl J Med 2001; 345: 588–95.
c. Reportar el evento al centro de farmacovigilancia 18. Cauwels A, Janssen B, Buys E, Sips P, Brouckaert P.
si un fármaco se sospecha que es la causa. Anaphylactic shock depends on PI3K and eNOS-derived NO. J Clin
Invest 2006; 116: 2244–51.
3. Dado el estado actual de los conocimientos, las pruebas 19. Nolan JP, Nadkarni V, Montgomery WH, Alvarez GF, Bihari D,
cutáneas (prick e intradermorreacción) siguen siendo el Ballew KA, et al. Vasopressin versus Epinephrine for
estándar de oro para la detección alergias de IgE- Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 2206-9.
11
dependientes. 20. Tsuda A, Tanaka KA, Huraux C, Szlam F, Sato N, Yamaguchi K,
et al. The in vitro reversal of histamine-induced vasodilation in the
4. En la actualidad, la prueba radioallergosorbente (RAST) y human internal mammary artery. Anesth Analg 2001; 93: 1453–9.
fluoroinmunoensayo (Pharmacia CAP System) están 21. Krismer AC, Dunser MW, Lindner KH, Stadlbauer KH, Mayr VD,
disponibles en algunos centros para medir los Lienhart HG, et al. Vasopressin during cardiopulmonary
anticuerpos específicos IgE en la sangre. Sin embargo, la resuscitation and different shock states: a review of the literature.
medición de IgE solamente está comercialmente Am J Cardiovasc Drugs 2006; 6: 51–68.
disponible para unos pocos fármacos utilizados durante 22. Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe
la anestesia. anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch
5. Otros ensayos celulares basados ya sea en la liberación Allergy Immunol 2004; 134: 260–1.
de sulfidoleucotrienos o en citometría de flujo no están 23. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H.
suficientemente validados para entrar en la práctica Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs.
clínica diaria. Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology
1991; 75:945–949.
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS 24. Veien M, Szlam F, Holden JT, Yamaguchi K, Denson DD, Levy
1. Vervloet D, Magnan A, Birnbaum J, Pradal M. Allergic JH. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase
emergencies seen in surgical suites. Clin Rev Allergy Immunol release from human cutaneous mast cells. Anesthesiology 2000;
1999; 17: 459–67. 92:1074–81.
2. Laxenaire MC. Epidemiologie des reactions anaphylactoides 25. Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic
peranesthesiques: quatrieme enquete multicentrique (juillet anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80: 26–9.
1994- decembre 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: 796–809.
3. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of
anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr
Anesth Reanim 1993; 12: 97–104.
4. Fasting S, Gisvold SE. Serious intraoperative problems: a five-
year review of 83,844 anesthetics. Can J Anaesth 2002; 49: 545–
53.
Soporte
Vital ¿Sin respuesta?
Básico
en Pediatría
(Profesionales de la
salud con el deber de Llame por ayuda
responder)
5 respiraciones de rescate
15 compresiones de tórax
2 respiraciones de rescate
Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitación y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
Soporte Sin respuesta
Vital
Comience Soporte Vital Básico SVB
Avanzado Oxigenación/Ventilación
en Pediatría Llamar
equipo de
resucitación
RCP 15:2
Hasta conectar desfibrilador/monitor
Evaluar
Ritmo
No Desfibrilable
Desfibrilable AESP/Asistolia
(FV / TV sin pulso)
Durante RCP 4
●Corregir las causas reversibles *
Actividad eléctrica sin pulso
* Causas reversibles
Hipoxia Neumotórax a tensión
Hipovolemia Taponamiento, cardíaco
Hipo / hiperpotasemia / metabólicas Toxinas
Hipotermia Tromboembolismo
Figura 1. Reproducido con permiso del Consejo Europeo de Resucitación y disponible en:
www.resus.org.uk / pages / pblspost.pdf
Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Pediátrico
Bob Bingham
Correspondencia Email: [email protected]
La ventilación boca a boca no requiere ningún equipo, pero es 2. No desfibrilable ritmo - asistolia o actividad eléctrica sin pulso
ineficiente, ya que sólo ofrece aire expirado con bajas Si el ritmo no es susceptible de choque, poner el énfasis en la RCP
concentraciones de oxígeno (aproximadamente 17%). No de buena calidad con una mínima interrupción en CET junto con la
obstante, puede salvar la vida. administración de adrenalina cada 3-5 minutos.
Los puntos más importantes son: abrir la vía aérea de forma 3. Causas reversibles
efectiva (como antes) y lograr un buen sellado con tus labios sobre En ambos ritmos susceptibles de choque y no desfibrilable por
la boca del niño (o la nariz y la boca en un niño pequeño). Usted causas tratables las mismas se deben buscar y tratar. Los niños
debe entregar aliento suficiente como para que el tórax del se raramente sufren de enfermedad cardíaca primaria, por lo que es
expanda como si hubiera realizado una respiración normal. a menudo una causa desencadenante y la resucitación no tendrá
éxito si ésta no se elimina. Las causas tratables pueden ser
Los mismos principios se aplican para la VBM - la vía aérea debe recordadas con la mnemotecnia 4H (haches) y 4T (teses).
ser abierta y debe haber un buen sellado, esta vez entre el borde
de la máscara y cara del niño. Si esto es difícil que pueden ayudar 4Hs 4TS
2 personas de la siguiente manera - uno para hacer un
desplazamiento de la mandíbula y para lograr un sello con la Hipoxia Neumotórax a tensión
máscara usando ambas manos y el otro para apretar la bolsa de Hipovolemia Taponamiento cardiaco
depósito. Nuevamente, el objetivo es hacer que el tórax se
Hipo / hiperpotasemia Toxicidad
expanda como si el niño hubiera tenido una respiración normal.
Cinco respiraciones de rescate deben ser realizadas de esta Hipotermia Tromboembolismo
manera y luego debe hacerse una evaluación de la circulación.
4. otros puntos
C - Circulación Drogas
La disminución del nivel de conciencia es debido a la Con mucho, el tratamiento más importante en la reanimación es
descompensación respiratoria o al fracaso circulatorio, la falta de un buen soporte básico de calidad de vida con la compresión
respuesta a la ventilación con presión positiva con el movimiento, torácica continua y eficaz, pero no excesiva, la ventilación del
la usencia de tos o la falta de reanudación de la respiración es un pulmón. En la acción siguiente, un paso importante es eliminar las
signo seguro de la ausencia de una circulación eficaz y debe causas desencadenantes reversibles. Aunque los medicamentos
comenzar inmediatamente la compresión externa del tórax (CET). son comúnmente administrados, hay poca evidencia para apoyar
No es necesaria la búsqueda prolongada de una onda de pulso (> la administración habitual de muchos de ellos. Como la ruta
10 segundos) puede dar lugar a error o retraso. traqueal de administración es una medida ineficaz, el acceso
circulatorio debe producirse rápidamente, lo que se realiza más
La compresión del tórax CET se realiza por la compresión del tórax eficazmente mediante canulación intraósea, a menos que se
a una profundidad de 1/3 a 1/2 del diámetro anteroposterior, en puede acceder inmediatamente a una vena periférica.
un punto justo (amplitud 1 través de dedo) por encima del
apéndice xifoides. No tener miedo de empujar demasiado duro. Oxígeno
Las compresiones deben ser a una velocidad de 100 por minuto y Este es el medicamento más importante en la reanimación
2 respiraciones debe ser administrada después de cada 15 pediátrica en los paros de los niños que se deben a la hipoxia. A
compresiones. Las compresiones deben ser interrumpidas tan pesar de las altas concentraciones son de uso frecuente, la
pronto como sea posible, si la tráquea está intubada, que debe ser apertura de la vía aérea efectiva y la ventilación del pulmón son
continuas, realizando alrededor de 10 respiraciones cada minuto. de lejos los pasos más importantes para lograr una oxigenación
Generalmente, las personas ventilan demasiado vigorosamente adecuada.
durante la reanimación y esto se ha demostrado que impiden el
retorno venoso y reduce el flujo sanguíneo. Epinefrina (adrenalina)
La epinefrina ha demostrado que aumenta las posibilidades de
Si están disponibles un monitor o un desfibrilador que se debe recuperación de la circulación espontánea y debe ser
aplicar para comprobar si hay un ritmo cardíaco susceptible -1
administrada en una dosis de 10mcg.kg cada 3-5 minutos
(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular) o no. La durante la reanimación. Las dosis más grandes no se han
adrenalina (10mcg.kg-1) debe ser administrada cada 3-5 minutos demostrado para ser eficaz y no debe ser utilizadas.
durante la CET, ya que aumenta la perfusión cerebral y del
miocardio. Bicarbonato de sodio (NaHCO3)
El bicarbonato neutraliza acidosis por la liberación de dióxido de
COMENTARIO - Soporte Vital Avanzado (Figura 2) carbono. Durante la reanimación, ésto no se puede borrar ya que
1. Ritmos susceptibles de choque - fibrilación ventricular (FV) o hay insuficiente intercambio pulmonar de gases, en consecuencia,
taquicardia ventricular sin pulso no se ha demostrado ser eficaz y no debe ser utilizado
rutinariamente. El NaHCO3 puede estar indicado en circunstancias los niños con síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Los
específicas tales como la hiperpotasemia o en la toxicidad de los niños mayores y los adolescentes tienen tasas de supervivencia de
fármacos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos). alrededor del 9%.
El calcio no se ha mostrado eficaz en la reanimación y puede Los niños con paro respiratorio sólo que no han progresado a un
incluso ser perjudicial, por consiguiente, no se debe utilizar paro cardíaco completo tiene una excelente oportunidad de
habitualmente. Sin embargo, puede, ser eficaz en hiperpotasemia, supervivencia con un 70% vivos después de 1 año.
hipocalcemia y la sobredosis de un bloqueador de calcio del
receptor. RESUMEN
La intervención más importante en la reanimación pediátrica es el
-1
La Amiodarona (5mg.kg ) ha demostrado ser el más eficaz anti- reconocimiento temprano de los niños en riesgo de deterioro y la
arrítmico en fibrilación ventricular (FV) resistente o taquicardia realización del tratamiento destinado a prevenir la progresión a
ventricular sin pulso, pero la lidocaína es una alternativa paro cardiorrespiratorio.
aceptable. La amiodarona es incompatible con solución salina y se
debe diluir en 5% de glucosa. Una vez instalado el paro cardiorrespiratorio, la buena calidad en
la primera RCP es el paso más importante para obtener un
Resultados resultado favorable. Se deben evitar las interrupciones en la
Aunque a menudo se piensa que los niños tienen resultados muy compresión del tórax y deben ser continuas una vez que la
pobres después de un paro cardíaco, esto no es del todo cierto. tráquea se ha intubado. Las causas reversibles deben ser
Grandes bases de datos de América del Norte han demostrado activamente buscadas y tratadas, muchos paros pediátricos son
que los niños que tienen a un ataque cardíaco en un hospital secundarios a otro evento.
tienen una probabilidad alta del 27% de supervivencia y que el
75% de ellos tendrán un buen resultado neurológico. La
reanimación fuera del hospital tiene tasas más pobres de
supervivencia, pero estas cifras son significativamente sesgada por
Algoritmo para falla intubación en obstetricia
CONSIDERE
¿ES POSIBLE LARINGOSCOPIA?
Reposicione la cabeza
Reposicione la fuerza en
cricoides NO
Use hoja corta
Use hoja polio
SI
FALLA INTUBACIÓN
Pida ayuda 100% de oxígeno y ventilar
Evite más succinilcolina Mantenga presión cricoides
Mantener la posición supina
NO SI
NO PUEDE INTUBAR ¿PUEDE VENTILAR? ¿URGENCIA
NO PUEDE VENTILAR NECESITA CONTINUAR?
Libere cricoides
Inserte LMA
SI
NO
¿PUEDE VENTILAR? SI
Algoritmo fracaso intubación en obstetricia (adaptado de algoritmo, Royal Devon y Exeter NHS Foundation Trust, UK)
6
Tabla 1. La urgencia del procedimiento - a toma de decisiones
Grado
1 La vida de la madre depende hasta la finalización de la cirugía por ejemplo, paro cardiaco,
hemorragia masiva.
Sin otra alternativa que continuar Anestesia General
2 Patología materna hace imposible las alternativas de técnica regional, por ejemplo
enfermedad cardíaca descompensada o coagulopatía.
Probablemente sea aceptable para continuar con Anestesia General se deberá examinar la
intubación con fibra óptica despierta.
Sufrimiento fetal súbito y severo que no se recuperan entre las contracciones, por ejemplo,
3
en desprendimiento de la placenta o el cordón prolapsado.
Este es el grado más difícil. Si se abandona la Anestesia General puede llevar a la muerte
fetal, pero se podría argumentar que el bienestar materno es primordial y despertar al
paciente una técnica regional sería apropiada. Esta decisión debe tomarse sobre la base
de circunstancias obstétricas y la calidad de mantenimiento de la vía aérea.
4 Mucho sufrimiento fetal de gravedad variable permanente con buena recuperación entre las
contracciones.
La paciente debe ser despertada y realizar una técnica regional.
5 Procedimiento electivo o angustia materna.
Absolutamente ninguna indicación de continuar bajo anestesia general y el paciente debe
ser despertado y se utiliza una técnica alternativa.
RECUADRO 5 - Tenga en cuenta la necesidad de continuar con la BIBLIOGRAFÍA
cirugía 1. PD Barnardo, JG Jenkins. Failed tracheal intubation in obstetrics:
• Tan pronto como se ha establecido la ventilación y la a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55: 685-94.
oxigenación satisfactoria, se debe tener en cuenta el
grado de urgencia del procedimiento. Los pasos 2. Anon. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
siguientes se pueden utilizar para ayudar al anestesista United Kingdom: 1985-87, 1988-90, 1991-93. London: HMSO.
para decidir entre continuar la anestesia general (GA) sin
la protección de un tubo endotraqueal, o el uso de una 3. Anon. 7th Annual Report of the Confidential Enquiry into
técnica alternativa que se traducirá en cierto retraso. Stillbirths and Deaths in Infancy: 2000, Maternal and child Health
Consortium.
CUADRO 6 - Cricoidotomia / vía aérea quirúrgica
• La aguja cricotiroidotomía debe ser intentada por el 4. GLT Samsoon, JRB Young. Difficult tracheal intubation: a
anestesista si la ventilación es todavía imposible. Todos retrospective study. Anaesthesia, 1987; 42: 487-90.
los anestesistas deben familiarizarse con el juego de
cricotiroidotomía local. 5. S Pilkington, F Carli et al. Increase in Mallampati score during
• Cánula cricotiroidotomía es una medida temporal que pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 74: 638-42.
permite oxigenación pero no, la ventilación. Es necesario
un tubo de 4 mm de diámetro interno o mayor para 6. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics.
lograr una ventilación adecuada. La cánula debe ser International Journal of Obstetric Ananaesthesia 1997; 6: 25-31.
sustituida por una vía aérea definitiva, cuando el
personal y los equipos están disponibles.
• La definitiva cricotiroidotomía (quirúrgica) debe ser
realizada por el médico con más experiencia. Es
importante no retrasar este procedimiento si otros
intentos de oxigenación han fracasado.
CONCLUSIÓN
El algoritmo sólo sirve como una guía para facilitar la toma de
decisiones y debe ejercerse el juicio clínico. Es importante
recordar que los pacientes no mueren de falla en la intubación
pero sí por la falta de oxigeno. Garantizar una adecuada pre-
oxigenación puede ganar tiempo si se produce un problema.
Manejo de la Hemorragia Obstétrica
-1
Fibrinogeno > 1.5g.l Si es menos, transfundir El enfoque de resucitación debería ser la preservación de la
crioprecipitado vida de la mujer en lugar de preservación de su útero.
Una Guía Gráfica de Referencia para Ayudar a la Estimación Visual de la Pérdida de Sangre
en la Hemorragia Obstétrica: La Evaluación Visual Exacta se Asocia con Menos
Transfusiones de Sangre
Dr. Patric Bose, Dr. Di Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown
Dosis de carga:
Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4 g) en 100 ml
Dosis de carga:
Llenar equipo de infusión pediátrico
0,9% de solución salina o 5% de glucosa
con 22ml con glucosa al 5%
administrar por vía IV en 20 minutos Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
O, si usted tiene la bomba de jeringa administrar en 60ml.h-1 - el
Añadir 8ml 50% MgSO4 (4 g) a 12 ml al total tendrá una duración de
0,9%, de solución salina o 5% glucosa 30 minutos
infundir IV durante 20 minutos a Si las convulsiones no se detienen:
60ml.h-1 Igual que el anterior combinar IV / IM
régimen
Dar 2,5 g MgSO4 IM en cada nalga
(4g total dosis inicial IV + 2 x 2,5 g IM = 9 g)
Si las convulsiones no se detienen:
Administrar una mayor MgSO4 2g
Mantenimiento
Cargar 4 ml (2 g) de MgSO4 50% en Llenar equipo de infusión pediátrico
10 ml jeringa y añadir 6 ml de solución salina con con 112ml de glucosa al 5%
al 0,9% o glucosa al 5% Añadir 8 ml 50% MgSO4 (4g)
inyectar en mas de 2 administrar en total 30ml.h-1-
minutos(5ml.min-1) tendrá una duración de 4 horas
(1g.h-1)
No exceder 9g como dosis total Repita el mismo esquema cada 4
de MgSO en la primera hora horas durante al menos 24 horas
después de la última convulsión o parto
Si las convulsiones continúan, consulte a Para convulsiones recurrentes
personal médico y considerar 5mg diazepam Administrar una segunda dosis de
o lorazepam 1mg (IV o IM) carga o aumentar la infusión a 1,5 o 1-
Sea consciente del riesgo de depresión 2g.h-1
respiratoria
Mantenimiento
2,5 MgSO4 IM cada 4 horas IM en nalgas Efectos adversos de MgSO4
alternas si no hay signos de MgSO4 sobredosis Hipotensión, arritmias
Compruebe reflejos antes de dar MgSO4 Depresión respiratoria
Continuar durante 24 horas después de la Rubor, náuseas / vómitos
última convulsión o parto
Somnolencia, trastornos del habla,
visión doble
Update in
Anaesthesia
Manejo de severa preeclampsia y eclampsia
Juliet Hull* and Matt Rucklidge
*Correspondencia email: [email protected]
INTRODUCCIÓN progresión. Hay una serie de definiciones de Resumen
La administración de sulfato de magnesio es una de hipertensión en el embarazo que carecen de Administración de sulfato
las principales modalidades de tratamiento en la consistencia y puede ser confusa. de magnesio está indicada
eclampsia y la preeclampsia grave. La figura 1 es para el tratamiento de
una guía para la administración de sulfato de En esencia, la presión sanguínea alta en el convulsiones eclámpticas
magnesio para el tratamiento de la preeclampsia embarazo puede ser: y prevenir las
severa y eclampsia. La guía se ha elaborado con • Pre-existente hipertensión convulsiones en mujeres
referencia a la dirección del Colegio Real de • La hipertensión inducida por el embarazo con preeclampsia grave.
1
Obstetras y Ginecólogos, con orientación adicional • Pre-eclampsia. Las estrategias
para las personas que trabajan en lugares donde las farmacológicas para el
bombas de infusión no están disponibles, la La mayoría de las definiciones de la hipertensión en control de la presión
administración intramuscular de sulfato de el embarazo se basan en una PA diastólica> 90 arterial se describen en
2
magnesio es el uso más practical. Ademas se se mmHg en dos ocasiones o diastólica> 110mmHg en detalle. Regímenes
describe, junto con otras modalidades de una ocasión. No registrar y tratar la hipertensión intravenosos para la
tratamiento, en el contexto de una historia clínica sistólica en las mujeres con preeclampsia grave se administración de
destacó como un problema común en la Encuesta magnesio se describen
DEFINICIONES Confidencial más reciente en Salud de la Madre y el con regímenes
La preeclampsia es el diagnóstico más probable. La Niño (CEMACH). El tratamiento se recomienda si la alternativos
preeclampsia es un trastorno multisistémico que se PA sistólica >160 mmHg en dos lecturas intramusculares para
produce después de 20 semanas de embarazo con consecutivas por lo menos 4 horas de diferencia. entornos en los que las
características variables, la gravedad y las tasas de bombas de infusión no
están disponibles.
Tabla 1 Sintomas y signos de la preeclampsia El tratamiento
multidisciplinario es
Síntomas
esencial.
• Dolor de cabeza
• Alteraciones de la visión
• Dolor epigástrico / dolor en el hipocondrio derecho
• Náuseas / vómitos
• Aumento del edema de las piernas, dedos, cara.
Signos
Sistema cardiovascular, Hipertensión dando lugar a la vasoconstricción periferias fresco,
edema periférico
RECONOCIMIENTO
●Hormigueo en brazos ●Debilidad del hombro ●Dificultad para respirar
●Dificultad para hablar ●Sedación ●Bloqueoo Alto Demostrable
MANEJO INMEDIATO
●100% de oxígeno a través de la máscara
●Detener la infusión epidural si está presente
●Considere colocar a la mujer con la cabeza en posición (Trendelenburg invertida)
●Explique brevemente situación relativa y pida a un miembro del personal (no su
Asistente de anestesia!) para acompañar a los familiares a la habitación
¿Signos
NO vitales? SI
SIN RESPUESTA
Evaluar
ritmo
Desfibrilable
fibrilación ventricular(FV) No Desfibrilable
taquicardia ventricular actividad eléctrica sin
sin pulso (TV) pulso (AESP) y asistolia
Durante la RCP:
Asegúrese de inclinación
lateral o cuña
Estudiar el parto por cesárea
Un choque
peri mórtem en 5 minutos
150 - 360J bifásico
Corregir causas reversibles *
o 360J monofásicos Verifique la posición del
electrodo y contacto
Tratar / verificar acceso IV, vías
respiratorias y oxígeno
Dar compresiones Retomar de inmediato
Retomar de inmediato
ininterrumpidas cuando la vía RCP 30:2
RCP 30:2
aérea segura durante 2 min
durante 2 min
Dar adrenalina cada 3-5 minutos
Estudiar: amiodarona, atropina,
magnesio
*Causas Reversibles
Hipoxia Neumotórax a tensión
Hipovolemia (hemorragia) Taponamiento cardíaco
Hipo/hiperkalemia/Metabólica Toxinas (sepsis,anafilaxis,drogas, anestésicos locales)
Hipotermia Tromboembolismo (coronario,pulmonar,aire o líquido anmiotico)
Richard Kaye
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El colapso materno tiene un gran espectro de Mientras que los algoritmos y el enfoque ABC (vía
presentaciones clínicas que van desde una leve sin aérea, respiración, circulación) siguen siendo la
complicaciones a paro cardíaco repentino base de la reanimación cardiopulmonar, se
inesperado en una madre a termino. requieren modificaciones en este grupo. Ejemplos
de algoritmos de detención obstétricas se muestra
Alrededor de dos tercios de las muertes en las figuras 1 y 2.
relacionadas con el embarazo se producen durante
1
el parto o en el período postparto inmediato. Las COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS
causas más frecuentes de mortalidad materna en A - Vía Aérea
todo el mundo se muestran en la Tabla 1, aunque
hay que señalar que existe una variación regional El manejo de vía aérea con rapidez y eficacia es
generalizada. fundamental para el éxito de la reanimación. Los
esfuerzos se orientan en la intubación temprana de
Las causas menos comunes incluyen la embolia de la tráquea, ya que protege de la aspiración del
líquido amniótico o pulmonar, las enfermedades contenido del estómago y facilita la ventilación
cardiovasculares, los traumatismos y problemas eficaz de la madre. La intubación traqueal debe
relacionados con la anestesia. Es importante considerarse temprano en reanimación, a pesar de
destacar que la causa del colapso inicialmente los intentos no debe ser a costa delsuministro de
puede no ser evidente, por lo tanto, un enfoque oxígeno. En caso de paro respiratorio, las maniobras
genérico para la resucitación puede ser útil, y esto simples vía aérea y ventilación positiva con máscara
puede ser aumentado por tratamientos específicos de presión, con presión cricoidea debe iniciarse
como el diagnóstico se hace evidente. hasta que se pueda lograr la intubación. Los
repetidos intentos de intubación pueden provocar
REANIMACIÓN DURANTE EL EMBARAZO trauma y la hipoxia, empeorando una situación ya
Antes de 22-24 semanas de gestación, la grave.
reanimación de una mujer embarazada con colapso,
sigue el Consejo Europeo de Resucitación Básica y El aumento de la tasa de intubación difícil o fallida
Avanzada algoritmos de Apoyo a la Vida ABV y AAV, en pacientes obstétricas es multi-factorial. Factores
ver Boletín 22, 2007). Después de esta edad propuestos incluyen una reducción de la formación
gestacional, la reanimación se complica y experiencia debido a la creciente utilización de las
progresivamente por los importantes cambios técnicas regionales y estrés situacional. La presencia
anatómicos y fisiológicos maternos mencionados en de grandes pechos, la obesidad y el edema de los
este artículo. tejidos blandos y las vías respiratorias pueden
complicar la gestión de las vías respiratorias.
1
Tabla 1. Las principales causas mundiales de muerte materna directa (2000)
Causa Número de muertes maternas % de las muertes directas
Tabla 2. Factores que afectan el manejo de las vías La ventilación debe seguir las directrices de soporte vital adultos,
1, 2
respiratorias. con un 100% de oxígeno si está disponible, y se convierten en
Alta tasa reportada de intubación difícil (1:250) forma ininterrumpida siguiendo la intubación.
Empeora con la obesidad y el edema (incluyendo laringe)
C - Circulación
Aumento del riesgo de aspiración Tanto el volumen sanguíneo y del gasto cardíaco basal aumentan
Aumento de la presión intragástrica, menor tono del esfínter dramáticamente desde el primer trimestre, con alrededor del 25%
del gasto cardíaco se suministra a la circulación útero-placentaria
esófagico.y menor motilidad gástrica a término. Durante un paro cardiaco, en no embarazadas, las
compresiones torácicas cerradas proporcionar hasta un 30% del
1
gasto cardíaco. En el embarazo, el efecto de la compresión aorto-
cava por el útero voluminoso en posición supina, es probable que
empeore esto de manera considerable. Por esta razón, es
imperativo para desplazar mecánicamente el útero hacia la
izquierda de la línea media para reducir este efecto. El ideal
posición lateral izquierda plena, no es compatible con la
reanimación cardiopulmonar y lo que una meta debe ser
alcanzada. Muchas autoridades abogan por una inclinación de
hasta 30 ° rodando el paciente o la colocación de una cuña debajo
del lado derecho. Más allá de esto, las compresiones torácicas no
1
son eficaces. Alternativamente, puede ser empleado el
desplazamiento hacia la izquierda manual del útero mediante la
presión externa.
Cesárea perimortem
Figura 3. Hoja de laringoscopio Polio y el mango corto
Se ha hecho evidente que la reanimación cardiopulmonar sigue
laringoscopio
siendo significativamente afectada por el útero grávido después
de 22-24 semanas de gestación, a pesar del manejo descripto. En
B – Respiración consecuencia, la evacuación quirúrgica del útero ha precedido
muchos intentos de reanimación con éxito. Por lo tanto, se
Tabla 3. Factores que afectan el manejo de la respiración recomienda comenzar el parto inmediato por cesárea peri
3
(ventilación) mórtem dentro de los 4 minutos del paro cardíaco si la circulación
Mayores requerimientos ventilatorios espontánea ha sido restaurada, con el objetivo para el parto
Disminución de la capacidad residual funcional (CRF) en dentro de los 60 segundos. Las indicaciones para esto se muestran
en la Tabla 5. La logística de esto es un reto, aunque podría
10-15%
decirse que es injustificable trasladar al paciente a una sala de
Aumento de la demanda de oxígeno basal en un 20-30% operaciones antes del procedimiento. Un sencillo juego de
guantes, hisopos y bisturí es potencialmente salvar vidas y deben
Disminución de la distensibilidad torácica debido a aumento
formar parte de una situación de emergencia fácilmente accesible
de la presión abdominal con un carro de obstétrica.
Si no se conoce, la estimación de la edad gestacional debe hacerse BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
clínicamente mediante la observación y palpación. La intervención 1. The World Health Report 2005: Make every mother and
no se debe demorar por uterino formal o evaluación fetal. child count. World Health Organisation. Geneva.
Tabla 5. Indicaciones para la cesárea peri mórtem 2. Barnardo P, Jenkins J. Failed tracheal intubation in
• No hay circulación espontánea materna a los 4 obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia
2000; 55: 685 - 94.
minutos a pesar de la reanimación cardiopulmonar
• Edad gestacional estimada> 22 semanas
3. The Merck Manual for healthcare professionals.
• Experto disponible para realizar el procedimiento Accessed 20 Feb 2010. Available at
• Los recursos que permitan el cuidado www.merck.com/mmpe
postoperatorio de la madre (y, preferiblemente,
niño, aunque de importancia secundaria) 4. Sanders A, Meislin H, Ewy G. The physiology of
cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984; 252: 3283-6.
Aunque principalmente es un procedimiento de salvamento para
la madre, los bebés parecen tener la mejor oportunidad de 5. Rees , Willis B. Resuscitation in late pregnancy.
supervivencia cuando se administra dentro de los 5 minutos del Anaesthesia 1988; 43: 347-9.
paro materno (aunque algunos informes muestran la
1,
supervivencia hasta en un 30 minutos la cesárea peri mórtem 6. Capobianco G, Balata A, Mannazzu M, et al. Perimortem
debe considerarse aún después de prolongados esfuerzos de cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient
resucitación ). La recomendación para la realización de la cesárea jumped from a fourthfloor window: baby survives and is
peri mórtem en 4 minutos de la detención fue realizada por la normal at age 4 years. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:
American Heart Association en 1986. A raíz de esto, una revisión e15-6.
de los casos de 2004 sugiere que el parto prematuro del bebé en
el paro cardíaco materno se asocia con resultados mucho mejores 7. Katz V, Balderston M, DeFreest M. Perimortem cesarian
para la madre y el niño (incluyendo neurológicamente), y delivery: Were our assumptions correct? Am J Obstet
1
ciertamente no empeora la situation. Gynecol 2005; 192: 1916-21.
Neonatal
Atención de rutina
¿Gestación a término? SI Proporcionar calor 1
¿Líquido amniótico claro? Secar
¿Respira o llora? Despejar las vías
¿Buen tono muscular? respiratorias si es necesario
Evaluar color +
Proporcionar calor
Posición; vía aérea libre, si es necesario *
Secar, estimular, reposicionar
-1
Apneico o FC <100min
FC <60 min-1
+*
Asegurar inflado pulmonar,
Luego agregue compresiones torax
FC <60 min-1
Figura 1. Reproducido con permiso del European Resuscitation Council disponible en: www.resus.org.uk / pages / nlspost.pdf
Update in
Anaesthesia
Soporte Vital Neonatal
Sam Richmond
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La reanimación
eanimación del recién nacido al nacer es sencilla
sencill 1. Pérdida de calor
y tiene mucho más probabilidades de éxito que la El primer punto se refiere a la cuestión de reducir al
reanimación de un adulto colapsado. Los principios mínimo la pérdida de calor. El bebé debe ser
que sustentan el enfoque son simples y el problema recibido en toallas calientes, se seca rápidamente,
no es complicado por la necesidad de interpretar las toallas húmedas se eliminan y el bebé luego se
los ECG o controlar las arritmias. Los bebés están cubre toallas secas caliente e idealmente, colocado
bien adaptados para soportar los períodos de sobre una superficie plana debajo de un calentador
calen
hipoxia intermitente que son una característica de radiante. Esto tomará de 20 a 30 segundos, durante
parto normal. Al término de la gestación sus el cual también se puede iniciar
iciar la evaluación de la
corazones están llenos de glucógeno y, por el condición del bebé.
cambio a la respiración anaeróbica, puede - en
extremis - mantener una cierta circulación de hasta 2. Evaluación
aproximadamente veinte minutos en caso de El bebé tienene que ser rápidamente evaluado.
evaluado Un
bebé sano adopta una postura flexionada con buen Resumen
anoxia. De los pocos que se encuentren en
tono, tendrá una frecuencia cardíaca normal que Un bebé flácido esta
dificultades, la gran mayoría se recuperará
rápidamente se eleva a más de 100 latidos por en serias dificultades,
rápidamente una vez que sus pulmones se han
minuto (lpm), va a llorar y respirar normalmente en un bebé con buen
llenado con éxito. Sin embargo, es necesario ser
unos 30 segundos después del parto.. Aunque ha tono no lo está.
consciente de algunas diferencias importantes
nacido azul, rápidamente se convertirá en rosa a Buen manejo de vía
entre los niños durante el parto y los adultos.
pesar de que las extremidades se mantendrán
mantendrá algo aérea y la ventilación
Asimismo, es necesario mantener un enfoque
cianóticas.. Un bebé asfixiado va a ser muy flácido
fl de rescate efectivas
lógico, evaluar y completar
etar cada paso antes de
con una frecuencia cardiaca aca lenta o incluso son esenciales para
pasar al siguiente.
inexistente,, no hará ningún intento para respirar
respira o lograr la oxigenación
pueden suponer sólo una boqueada de los pulmones
RECIÉN NACIDOS.
ACIDOS. COMPARACIÓN CON NIÑOS
estremecedora.. El permanecerá azul o tal vez muy llenos de líquido.
MAYORES
pálido debido a la restricción del flujo
lujo de sangre a la Las compresiones
Una diferencia obvia entre bebés y más viejos, viejos
piel en un intento de mantener la circulación torácicas y la
niños o adultos es que los bebés son pequeños y
central. Por supuesto que va a necesitar ayuda si el administración de
tienen una superficie grande a la proporción de
bebé es así. drogas rara vez es
peso. Ellos siempre nacen mojados que quiere
necesario.
decir que ellos son en particular
ular propensos a la
pérdida de calor por evaporación rápida. La injuria De estos cuatro signos, el más indicativo de un
de iniciación prácticamente siempre será una problema grave es el tono.
interferencia con la respiración placentaria, pero la
condición en la cual un bebé nace puede variar de Un bebé flácido esta en serias dificultades,
sano a sumamente enfermo y todas loss estados un bebé con buen tono no lo está.
intermedios.. Sin embargo, quizás la diferencia más
importante para recordar es que un bebé en el
nacimiento está en la transición de oxigenación Un bebé flácido con una frecuencia cardíaca baja se Sam Richmond
placentaria a la respiración pulmonar. Esto por lo encuentra en serias dificultades, mientras que un Consultant
tanto tendrá que llenar sus pulmones con gas que bebé con una frecuencia cardíaca lenta, pero buen Neonatologist
nunca aún han sido inflados previamente. tono está en mejores condiciones. Sunderland Royal
Hospital
COMENTARIO SOBRE EL ALGORITMO El siguiente atributo más importante es el ritmo Sunderland
Vamos ahora a abordar el algoritmo que se muestra cardíaco. En un bebé con dificultad de la frecuencia
1 SR4 TTP
en la Figura 1. Este algoritmo trata principalmente cardíaca casi instantáneamente responderá
responder tan
de recién nacidos a término y, en cierta medida UK
pronto como la sangre oxigenada llega al corazón.
este enfoque puede ser extendido a los bebés Por tanto, esto le dará la primera señal de que los
prematuros con dificultades
ficultades similares. El manejo de esfuerzos de resucitación están teniendo un efecto
la transición en los recién nacidos prematuros es positivo. Por lo tanto, necesitamos saber
er cuál
cuá es la
significativamente más allállá del alcance de este frecuencia cardíaca al principio con el fin de ser
artículo, aunque este proceso también se refiere a capaz de juzgar si se ha mejorado más tarde.
menudo como "resucitación".
ABCD incrementado. Si es así, entonces ésto es una indicación firme de
A partir de aquí el algoritmo sigue un patrón familiar - Vía aérea, que se ha aireado el pulmón y también le dice que todo lo que se
Respiración, Circulación y Drogas. Sin embargo, es vital que estos necesita para que usted pueda ventilar suavemente al bebé hasta
artículos se traten en la secuencia. que empiece a respirar normalmente. 'Respiraciones ventilación'
una velocidad de 30 o más por minuto cada uno con un tiempo
Mientras que en un adulto colapsado la RCP "compresión sólo" inspiratorio de alrededor de un segundo suele ser suficiente para
puede ser eficaz, la razón de esto es que en los adultos se está mantener el ritmo del corazón del bebé por encima de 100 latidos
tratando con un problema cardíaco. En los bebés el problema es por minuto durante este período.
un problema respiratorio y la realización de las compresiones
torácicas antes de inflar los pulmones sólo intenta hacer circular la Sin embargo, si la frecuencia cardíaca no ha mejorado todavía
sangre por los pulmones llenos de líquido en el que no tiene necesita saber si ésto se debe a que sus intentos de aireación
ninguna esperanza de adquirir oxígeno. Esta es una distracción pulmonar no han tenido éxito - que es la razón más probable - o
que consume tiempo. ha hecho logrado airear los pulmones, pero la circulación se ha
deteriorado hasta el punto de que esto por sí solo no va a ser
3. Vía Aérea suficiente. La única manera de juzgar ésto es ver si puede detectar
Un bebé inconsciente colocado sobre su espalda tiende a obstruir el movimiento pasivo del tórax en respuesta a los intentos de la
la vía aérea debido a la pérdida de tono en la orofaringe y la inflación pulmonar. ¿El pecho se mueve cuando usted trata de
mandíbula, lo que resulta en que la lengua al caer a obstruye la inflar?
orofaringe. Esta tendencia se exacerba por el occipucio
relativamente grande de que el bebé recién nacido que tenderá a El movimiento del tórax inicial es probable que sea sutil y puede
flexionar el cuello. Con el fin de abrir la vía aérea de un bebé la que tenga que agacharse y mirar con cuidado desde el costado
cabeza está mejor si se mantiene en la posición neutral con la cara durante cualquier nuevo intento de inflación para estar seguro
de apoyo paralela a la superficie sobre la que el bebé está sobre este punto. El error más común es suponer inflación pecho
acostado. El exceso de la extensión del cuello puede obstaculizar éxito cuando no está presente. Es, sin embargo, es absolutamente
la vía aérea, como es la flexión. crucial que esta pregunta se responda correctamente. Si se asume
que ha inflado los pulmones, cuando usted no lo ha logrado, para
El apoyo a la mandíbula, a veces es necesario en los bebés muy luego proceder a compresiones torácicas no tendrá ninguna
flácidos, proporcionando tracción formal de la mandíbula. Dado el esperanza de éxito y no es más que perder el tiempo. Del mismo
tamaño relativamente grande de la lengua del bebé recién nacido modo, si usted asume que no ha inflado el tórax cuando es así,
en comparación con el tamaño de la boca la utilización de una vía entonces usted no podrá iniciar las compresiones torácicas
orofaríngea también pueden ser útil. cuando sean necesarias y también perder un tiempo precioso. Si
ha inflado el pecho, pero no se reconoce ésto, entonces la
Caso especial - aspiración de meconio compleance del tórax ha mejorando, rápidamente hará que el
Algunos bebés pueden encontrarse en dificultades, debido al movimiento del tórax sera fácil de ver con las respiraciones
pasaje intra uterino de meconio a las vías aéreas. Además con la posteriores, por lo que el movimiento del pecho eventualmente
injuria de nacimiento, pueden inhalar meconio presente en la debería ser obvio.
orofaringe o las vías respiratorias durante los episodios de
boqueada anóxica antes del nacimiento. Si el movimiento del tórax no se ve, entonces la vía aérea es el
problema y esto debe ser abordado antes de seguir adelante. A
Por lo tanto, si un bebé nace con liquido anmiótico espeso y menos que y hasta que el pulmón se infle con éxito, nada más que
teñido de meconio y no reacciona a los estímulos luego del parto - va a tener alguna posibilidad de éxito. Además de la
23
o sólo no responde , - vale la pena la inspección de la orofaringe comprobación de los problemas obvios tales como no poder
y eliminar cualquier resto de meconio espeso o particulado por activar el suministro de oxígeno, o una gran fuga de la mascarilla,
medio de un dispositivo de succión de gran calibre. Si el niño no compruebe los siguientes aspectos:
responde y el operador tiene la habilidad adecuada después de Considere lo siguiente:
una adecuada exposición de la laringe, realizar una aspiración de
la tráquea superior mediante la aplicación de succión a un tubo • ¿Está la cabeza del bebé realmente está apoyando en la
traqueal durante el retiro del tubo y puede quitar la obstrucción posición neutral?
de la vía aérea. El intento de eliminar los bloqueos endotraqueales • ¿Es necesario tracción de la mandíbula?
de meconio u otra sustancia, a través de un catéter de succión • ¿Puede ser útil el uso de una cánula orofaríngea?
dentro del del tubo traqueal, es poco probable que tenga éxito • ¿Podría lograr un mejor control vía aérea si dos
dado que el catéter será demasiado pequeño para el propósito de personas trabajan en el control de la vía aérea?
extraer sustancias muy espesas o partículas grandes. • ¿Está haciendo un tiempo de inspiración prolongada?
• ¿Puede haber una obstrucción en la orofaringe o la
4. Respiración tráquea?
Si el bebé no ha respondido aún, el siguiente paso es ventilar los
pulmones. Recuerde que los pulmones se llenan de líquido si el Aunque la presencia de meconio en un bebé colapsado puede dar
bebé no ha hecho ningún intento para respirar. Aplicación de una una pista para una obstrucción respiratoria es bien sabido que
máscara bien ajustada a la boca y la nariz y luego tratar de inflar otras sustancias menos visibles obviamente tales como coágulos
los pulmones con el aire a una presión de alrededor de 30 cm de de sangre, trozos de vérnix o tapones de moco espeso igualmente
agua con el objeto de mantener un tiempo inspiratorio de 2 a 3 pueden ser inhalados y bloquear la vía aérea exactamente de la
4
segundos. Cinco de dichas inflaciónes respiratorias por lo general misma manera.
tendrán éxito en la aireación del pulmón en un grado que permita
que la circulación lleve algo de sangre oxigenada de vuelta al Una vez que el movimiento del tórax se ha logrado - y sólo
corazón produciendo un rápido incremento en la frecuencia entonces considerar las compresiones torácicas si la frecuencia
cardíaca. cardíaca sigue siendo lenta o inexistente.
Manejo tardío: 7
1. Consejos al paciente y / o familia con respecto a las implicaciones de HM.
2. Enviar al paciente en consulta a la Unidad de HM.
Esta figura es producida por el AAGBI y está avalado por la Asociación Británica HM
© The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2009
Figura 1. Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland y disponible para su
descarga en: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/malignanthyp07amended.pdf
Update in
Anaesthesia
Guía para la manejo de una
un crisis de hipertermia
maligna
Subramanian Sathishkumar
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN conocimiento de las características y el
La hipertermia maligna (HM) es una rara reconocimiento de los de un patrón consistente con
enfermedad autosómica dominante una reacción en evolución de HM y la exclusión de
farmacogenética. Esto es generalmente otras causas diferenciales.
s. El aumento de CO2
desenmascarado cuando un individuo susceptible espirado suele ser el primer signo de la HM.
se expone a la anestesia general y se puede Taquicardia, acidosis mixto respiratoria
respiratori y
presentar durante o después de la administración metabólica están presentes debido al estado e
3
de la anestesia. Los desencadenantes comunes son hipermetabólico. Hay un aumento acompañado de
agentes anestésicos volátiles y succinilcolina consumo de oxígeno. La rigidez total
otal del cuerpo o
(suxametonio). En estos individuos, hay un del tronco
ronco podría ser una presentación aislada. El
aumento de metabolismo oxidativo esquelético espasmo
spasmo masetero puede ser una característica
muscular que lleva al consumo de oxígeno aislada después de succinilcolina. El aumento de
aumentado, aumento de la producción dee dióxido temperatura es generalmente un signo que aparece
3
de carbono y de la temperatura corporal. Colapso con retraso.
circulatorio y la muerte siguen con frecuencia si la
condición no se reconoce y se trata a tiempo. Espasmo masetero
En ausencia de una historia familiar positiva, la
EPIDEMIOLOGIA susceptibilidad a la HM se puede sospechar por
La incidencia de HM es de 1 en 4500 a 1 en 60000 aumento exagerado de la tensión de los músculos
Resumen
bajo anestesia general. Ocurre en todo el mundo y de la mandíbula.a. Rigidez de la mandíbula después
La hipertermia maligna
en todos los grupos raciales. de succinilcolina puede estar presente en la (también denominada como
mayoría de los individuos y a menudo es más hiperpirexia maligna) es una
PATOGENIA pronunciada en los niños. Cuando la rigidez de la emergencia que amenaza la
Sesenta a setenta por ciento de los casos se debe a mandíbula se prolonga,, la gravedad de la afección vida.
una mutación en el receptor de rianodina (RYR1) en se llama espasmo del masetero. Hay informes que Más adecuadamente, es un
el retículo sarcoplásmico (RS), ), el sitio de muestran una relación entre el espasmo del trastorno "hipermetabólico
4 maligno ".
almacenamiento del calcio en las células del masetero y suceptibilidad a HM. Cuando se
El aumento de la temperatura
músculo esquelético. En el sano los receptores RYR1 presenta esta situación se debe evitar los agentes
es una característica de HM,
son mediadores de la liberación
ación de calcio desde el desencadenantes que se mencionan a continuación pero puede ser una señal
RS en el citoplasma de la célula muscular, causando y siguir las pautas de tratamiento de HM.. Si el tardía.
contracción muscular. Los receptores RYR1 procedimiento quirúrgico no es urgente debe ser El área de sala de operaciones
defectuosos permiten la liberación de calcio suspendido.. El paciente y la familia deben
debe ser y el área de recuperación
exagerada y también tienen
ienen un umbral más alto aconsejados y ser enviados para las pruebas. deben estar equipados con las
para la desactivación y la relajación muscular. Otras correspondientes medidas de
mutaciones también se han reconocido con 2- Disparadores de HM reanimación y equipos.
Practicar ejercicios de
capacidad para causar HM.
Tabla 1 - agentes desencadenantes no simulación y entrenamiento
7
seguros en pacientes con HM son muy recomendables
Diversas anomalías musculoesqueléticas como la debido a la rareza de esta
escoliosis, hernias o estrabismo se han declarado afección.
estar asociado
do con susceptibilidad a la HM, pero un Agentes Inhalatorios La importancia del trabajo en
análisis de más de 2500 pacientes, no ha apoyado • Desflurane equipo y la comunicación es
esto. En base a una revisión reciente, la asociación fundamental para una gestión
de HM en pacientes con distrofias (distrofia • Enflurane exitosa de una crisis de HM.
muscular de Duchenne y la distrofia de Becker) r) se • Halothane
1
ha encontrado que ess muy débil esta asociación.
asociación
• Isoflurane Subramanian
También hay un enlace muy débil para trastornos
Sathishkumar
tales como: la esclerosis múltiple, la miastenia • Sevoflurane
Assistant Professor of
grave, otro trastornos neuromusculares y las • Ether
2 Anesthesiology
enzimopatias.
Penn State College of
COMENTARIOS SOBRE LA GUIA Relajantes musculares no despolarizantes Medicine
Hershey Medical
1 - Características clínicas de la HM • Succinilcolina
Center PA
Las características clínicas de HM M no son
USA
específicas.
s. El diagnóstico rápido depende del
Tabla 2 Agentes seguros para pacientes con HM
El circuito de respiración debe ser cambiado y aumentado los urinario debido a que es de ayuda en la vigilancia de la producción
flujos de gases frescos. Hiperventilar con 100% de oxígeno con y el equilibrio de líquidos. Tener cuidado con rabdomiólisis y la
-1
flujos de 10l.min o más. Debería considerarse la posibilidad de insuficiencia renal.
detener el procedimiento, a menos que sea una emergencia.
Otras indicaciones para el dantroleno
3A - Dantrolene El dantroleno también se utiliza en el tratamiento del síndrome
Este es el único tratamiento específico disponible y eficaz para la neuroléptico maligno (SNM), la espasticidad y la intoxicación de
HM. éxtasis. En los pacientes con alto riesgo de HM, la profilaxis con
dantroleno ya no se recomienda debido a que la terapia oral no
Mecanismo de acción garantiza concentraciones plasmáticas fiables.
Dantroleno es un relajante del músculo esquelético y se ha
demostrado, a través de la acción en el receptor de rianodina, Efectos secundarios
para inhibir el canal de liberación de calcio del retículo Estos incluyen debilidad muscular, flebitis, insuficiencia
sarcoplásmico del músculo esquelético. Esto evita que el aumento respiratoria y malestar gastrointestinal. Se puede prolongar la
de la concentración de calcio intracelular. El mecanismo molecular duración del bloqueo neuromuscular y es necesario con
de acción no está claro. frecuencia soporte ventilatorio después de la crisis.
Presentación y reconstitución
Farmacológicamente es un derivado de la hidantoína, altamente
lipofílico y poco soluble en agua - por lo que es aconsejable
dedicar uno a dos miembros del personal con la función específica
de preparar el dantroleno. Está disponible como sal de sodio
20mg dantroleno liofilizado añadido a 3gramos de manitol para
mejorar la solubilidad en agua. Los contenidos de los viales tienen
que ser disueltos en 60 ml de agua. Precalentar el agua (<39 ° C)
puede mejorar la solubilidad de dantroleno. Esto da una
concentración final de 0,33 mg.ml-1 con un pH de 9,5. La solución
preparada debe ser protegida de la luz y se almacenan a 15-25 ° C.
Una vez reconstituido debe ser usado dentro de las 6 horas.
Modo de administración
Figura 2 Dantrolene
La naturaleza alcalina de la solución hace que sea irritante para las
venas y debe ser inyectado a través de una vena grande o una
3B – Enfriamiento activo
infusión con flujo rápido. Antes de administrar la solución debe
Comenzar la refrigeración activa del paciente, si su temperatura
ser transparente y desprovisto de cualquier partícula. Considere el
central es mayor que 39 ° C. Considere la posibilidad de líquidos
acceso venoso central una vez que la crisis inicial está bajo
intravenosos fríos y lavado de las cavidades del estómago, la
control. Una gran cantidad de ayuda es necesaria para reconstituir
vejiga o el recto y de las cavidades que están abiertas para la
el dantroleno en una crisis. Llame para pedir ayuda lo antes
cirugía. Detener el enfriamiento una vez que la temperatura
posible.
central es inferior a 38 ° C para evitar una caída a menos de 36 ° C.
Farmacocinética y farmacodinamia
4 - Monitoreo
El dantroleno es metabolizada por los microsomas del hígado a un
El monitoreo durante y después de la crisis de HM es muy
metabolito activo y se excreta por la orina y la bilis. El manitol
importante. La temperatura central, ECG (electrocardiograma), la
presente en la formulación produce una diuresis osmótica y
presión arterial (continua e invasiva si está disponible),
cambios de líquidos. Generalmente es necesario un catéter
capnografía, la diuresis y la observación del color de la orina (por
mioglobinuria) son esenciales. El análisis de gases en sangre es Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la sospecha de HM
3
1 ● Alteración repentina en el estado mental con excitación grave, o pérdida de la conciencia, con
o sin convulsiones tónico-clónicas
● Colapso Cardiovascular: pueden aparecer bradicardia sinusal, bloqueos de conducción,
Reconocimiento asistolia y taquiarritmias ventriculares
● La toxicidad a anestésicos locales (AL) puede ocurrir algún tiempo después de la inyección
inicial
●●Detener
Detenerlalainyección
inyeccióndedelalaLA
LA
22 ●● Pedir
Pedirayuda
●●Mantener
●●Dar
ayuda
Mantenerlalavía
Daroxígeno
víaaérea
oxígenoalal100%
aéreay,y,en
encaso
casonecesario,
100%yygarantizar
garantizaruna
necesario,asegurarla
asegurarlacon
unaventilación
ventilaciónpulmonar
conun
untubo
tubotraqueal
pulmonaradecuada
traqueal
adecuada(La hiperventilación
(hiperventilación puede
Manejo
Manejo puede
ayudarayudar a aumentar
a aumentar el pH
el pH del del plasma
plasma en la presencia
en la presencia de acidosis
de acidosis metabólica)
metabólica)
●●Confirmar
Confirmarooestablecer
estableceruna
unavíavíaintravenosa
intravenosa
Inmediato
Inmediato ●●Control
Controldedelas
lasconvulsiones:
convulsiones:Administrar
Administrarunaunabenzodiazepina,
benzodiazepina,tiopental
tiopentaloopropofol
propofolcon
en con
incrementos
incrementospequeños
pequeñosde delaladosis
dosis
●●Estudiar
Estudiarlalaextracción
extraccióndedesangre
sangrepara
paraelelanálisis,
análisis,pero
perono
nose
sedemore
demoreeleltratamiento
tratamientodefinitivo
definitivo
para
parahacer
haceresto
esto
●Organizar el traslado seguro a un área clínica con el equipo y personal adecuado hasta que se
logre una recuperación sostenida
4 ●Excluir pancreatitis por examen clínico regular, incluyendo la amilasa o lipasa diariamente
análisis durante dos días
Seguimiento ●Denunciar los casos de la siguiente manera:
en el Reino Unido a la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (a través de
www.npsa.nhs.uk ). en la república de Irlanda a la Biard irlandés Medicamentos (via
www.imb.ie ).
●Si se han administrado lípidos, por favor también reportar su uso para el registro internacional
de www.lipidregistry.org. Los detalles también pueden ser publicados en www.lipidrescue.org
Figura 1a Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
Inmediatamente
Después 5 min
Administre un máximo de dos bolos Continúe la infusión con la misma tasa pero:
-1
repetidos si: Duplique la tasa a 30 ml.kg en 5 minutos
• La estabilidad cardiovascular no después, si:
se ha restituido • La estabilidad cardiovascular no se
• Si se deteriora la estabilidad Y ha restituido
cardiovascular • Si se deteriora la estabilidad
Deje 5 min entre cada bolo cardiovascular
Un máximo de tres bolos pueden ser Continúe con la infusión hasta que se haya
administrados incluyendo el primero restaurado una circulación adecuada y
estable, o se haya administrado la dosis
máxima de la emulsión
Después 5 minutos
Figura 1b Reproducido con la autorización de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and available for
download at: www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf
Update in
Anaesthesia
Manejo de Toxicidad Severa a Anestésicos Locales
Niraja Rajan
Correspondencia Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales (AL) son usados sistémica lenta. Esto contribuye a aumentar el perfil
universalmente, no sólo por los anestesiólogos sino de la seguridad
por casi todas las especialidades médicas. Por ello
es importante estar advertidos
ertidos por el potencial Sitios de inyección
tóxico y que las reacciones tóxicas deben ser Independiente del AL utilizado, la absorción
detectadas y tratadas rápidamente. Esto determina sistémica se incrementa en el siguiente orden
que es importante tener conocimientos para tratar
de forma efectiva la toxicidad de los AL y establece Bloqueo femoral y ciático < bloqueo plexo
que es deseable evitar la toxicidad idad de los AL braquial < peridural < caudal < bloqueo
siempre que sea posible. Por esta razón la primera intercostal
sección de este artículo señala las estrategias para
minimizar el riesgo de toxicidad de AL. El socia con una gran
El bloqueo intercostal se asocia
conocimiento de las propiedades de los AL y de su absorción sistémica y se vuelve potencialmente
toxicidad relativa es necesaria para que el médico peligroso para alcanzar niveles plasmáticos tóxicos Resumen
realice la elección de la técnica y del AL apropiado de AL, por ésto es prudente usar un agente con un Una onza de prevención vale
para cada caso. buen perfil de seguridad y considerar el agregado una libra de cura: Siga las
de un vasoconstrictor (tal como epinefrina).
rina). Evitar instrucciones para la
PROPIEDADES DE LOS ANESTESICOS LOCALES los bloqueos intercostales continuos a menos que el prevención de la toxicidad
Los anestésicos locales pueden ser clasificados en paciente sea monitoreado continuamente. del anestésico local.
base a su estructura química (amidas o ésteres) o La toxicidad cardíaca de los
de sus propiedades físicas (acción corta, intermedia Dosis (concentración y volumen) de AL anestésicos locales es a
o larga). El incremento de la concentración puede prolongar menudo irreversible.
la duración del bloqueo nervioso. Sin embargo, Paro circulatorio prolongado
Los niveles plasmáticos toxicos, pueden ocurrir promueve la elevación de los niveles y genera un puede causar daño cerebral,
siguiendo una inyección intravascular directa o por incremento desproporcionado de la absorción incluso si la reanimación es
absorción del sitio de inyección, resultando en un sistémica, posiblemente
lemente por la saturación de los exitosa.
nivel plasmático que se asocia a síntomas sitios de unión locales y el aumento de los efectos Algunos autores
cardiovasculares y neurológicos. Esos valores vasodilatadores a mayor concentración de la recomiendan el uso de
plasmáticos han sido determinados para un solución. Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar infusión Intralipid al primer
promedio de pacientes. Esto hace necesario la concentración del fármaco. Las concentraciones signo de toxicidad
individualizar los niveles tóxicos de los pacientes
entes más altas de anestésicos locales no necesariamente cardiovascular en vez de
con comorbilidades y de edad avanzada. se traducen en bloqueoss de mayor duración y esperar a un paro cardíaco.
tienen un mayor potencial de toxicidad sistémica. La selección del tipo de
La cantidad de absorción sistémica depende de AL Las dosis máximas recomendadas individuales para anestésico local, la
(propiedades fisicoquímicas y vasoactivas), sitio de diferentes anestésicos
icos locales pueden ser obtenidas
obtenida concentración y la dosis debe
inyección, dosis de anestésicos locales, agregado de a partir de las indicaciones del fabricante
abricante (Tabla 1). ser hecha en una base
vasoconstrictores y de las condiciones clínicas del Esta recomendación no es aplicable a todos los individual después de
paciente. pacientes. Como se describió anteriormente, el considerar los factores del
nivel máximo en plasma de un anestésico local paciente.
Propiedades fisicoquímicas depende de múltiples factores. Las La vigilancia constante, la
La absorción generalmente es mas lenta en los recomendaciones de dosis son únicamente una guía detección temprana y el
compuestos más liposolubles y de tiempo de acción y deben ser individualizadas sobre la base de tratamiento son la clave.
más larga. Esto tiene implicancias durante las factores del paciente, tipo de anestésico local
técnicas de administración continua. Los agentes de utilizado e interpretado tipo de bloqueo.
tiempo de acción más larga, tiene gran acumulación Niraja Rajan
en el sitio
o de administración, mientras que los Adición de vasoconstrictores Assistant Professor of
agentes de acción corta tienen mayor acción Cuando se añade a la solución de anestésico local, Anesthesiology
sistémica agentes vasoconstrictores tales como epinefrina Director of Hershey
podría hacer lenta la absorción sistémica y Outpatient Surgery Center
Propiedades vasoactivas intrínsecas prolongar la intensidad y la duración de la acción Penn State College of
La Ropivacaina y la levobupivacaina poseen del bloqueoo del nervio. La medida en que éstoé Medicine
propiedades intrinsecas vasoactivas que pueden ocurre depende del tipo y la concentración de Hershey Medical
contribuir a prolongar su acción y a una absorción anestésico local, y el sitio de inyección. Es más Center PA
USA
pronunciada con los de acción corta, (que tienden a tener una una
mayor absorción sistémica), y después de bloqueos intercostales. PREVENCIÓN DE LA TOXICIDAD DEL ANESTÉSICO LOCAL
Evaluación del paciente
Tabla 1. Agentes anestésicos locales y la dosis máxima Realizar el examen físico y la historia con especial atención a la
recomendada para infiltración y bloqueos nerviosos edad del paciente y los problemas médicos coexistentes.
periféricos, basado en un adulto de 70kg Asegúrarse de que el paciente es un candidato apropiado para la
Anestésicos Locales Dosis máxima única técnica de anestesia regional y la dosis del anestésico local
recomendada seleccionado.
Lidocaina 300mg
Lidocaina con epinefrina 500mg Elegir un agente anestésico local con el mejor perfil de seguridad y
Prilocaina 600mg en una concentración apropiada y volumen.
Mepivacaina 400mg
Preparación
Mepivacaina con epinefrina 500mg
Asegurar la disponibilidad de:
Bupivacaina 225mg • El equipo de resucitación y las drogas,
Procaina 1000mg • Equipos de vía aérea: los medios para proporcionar
Cloroprocaina 1000mg ventilación con bolsa máscara, oral y las vías
respiratorias nasales, laringoscopios y tubos
La vasoactividad intrínseca del anestésico local también modifica endotraqueales, máscaras laríngeas.
el efecto de la adición de epinefrina. Por lo tanto, las • Obtener el consentimiento para el procedimiento.
concentraciones más altas de anestésicos locales, que tienden a • Conectar los monitores estándar (ECG, oximetría de
producir vasodilatación, se benefician más de la adición de pulso y no invasivo la presión arterial).
epinefrina. Sin embargo la epinefrina no tiene efecto sobre la • Establecer un acceso intravenoso.
ropivacaína que tiene propiedad intrínseca como vasoconstrictor. • Administrar oxígeno suplementario.
• Considerar la posibilidad de pre-medicación con una
La epinefrina disminuye la concentración plasmática máxima del benzodiazepina.
anestésico local después de un bloqueo, parece prudente añadir
epinefrina para la solución de anestésico local a menos que esté Técnica
contraindicado. Las excepciones a ésto son obvias en bloqueos • Seleccionar el bloqueo correspondiente y determinar si
que implican una periferia, tales como bloques digitales o el el paciente realmente necesita un bloque continuo.
tobillo. • Si el paciente necesita un bloqueo continuo, es prudente
utilizar un producto con tiempo de acción intermedio o
La epinefrina en una concentración 1 en 200 000 en una de corto o sea un anestésico local con menor potencial
solución de anestésico local, también sirve como una prueba de la tóxico. Asegúrese de que el paciente está en un
inyección intravascular. Una solución de 5 ml con epinefrina 1 en ambiente monitoreado hasta que se retire el catéter.
200000 produce taquicardia, hipertensión y cambios en la • Controlar la dosis y la concentración de anestésico local
amplitud de la onda T cuando se inyecta intravascular. y epinefrina antes de realizar el bloqueo.
• Preparar y etiquetar el anestésico local y mantenerlo
Condición clínica del paciente con el equipo de bloqueo de nervios lejos, de sus
Los pacientes con enfermedad hepática o renal requieren una medicamentos anestésicos comunes.
reducción de la dosis de anestésico local a causa de alteración del • Mientras se realiza el bloqueo, aspirar antes de cada
metabolismo y la excreción de los AL. Los pacientes con inyección y deseche la solución si está decolorada por la
insuficiencia cardíaca congestiva han disminuido el volumen de sangre.
distribución y el clearance del anestésico local que resulta en • Inyectar el volumen total en incrementos de 5 ml y
mayores concentraciones plasmáticas. Tanto la acidosis y la controlar al paciente para detectar signos de toxicidad
hipoxia aumentan significativamente la toxicidad del anestésico entre cada inyección.
local. Los recién nacidos tienen una prolongación 2 a 3 veces en la
vida media de eliminación de los anestésicos locales tipo amida.
• La toxicidad de los anestésicos locales depende de múltiples variables y se presenta en varias formas.
• El concepto de dosis máxima recomendada de anestésico local no es aplicable a todos los pacientes.
• La toxicidad cardiaca de los anestésicos locales es potenciada por acidosis e hipoxemia.
• Es importante individualizar la elección del fármaco, la dosis y la concentración en función del estado clínico del paciente y las
comorbilidades.
• También es importante recordar que la toxicidad de diferentes anestésicos locales es aditivo. Por ejemplo la inyección de una
mezcla de dos anestésicos locales diferentes pueden producir toxicidad incluso si las dosis de los anestésicos locales
individuales están debajo de la dosis máxima recomendada.
• Mantener contacto verbal con el paciente durante y Efectos vasculares periféricos
después de la inyección. Con la excepción de la cocaína, los anestésicos locales ejercen un
• Cuando sea posible realizar bloqueoss en pacientes con efecto bifásico sobre el músculo liso vascular. Ellos causan
sedación de leve a moderada (es decir, mantener vasoconstricción a bajas concentraciones y la vasodilatación a
contacto verbal) para que puedan reportar cualquier altas concentraciones. La cocaína produce
pro vasoconstricción en la
síntoma de toxicidad. mayoría de las dosis, debido a su inhibición de la recaptación de
• No hay evidencia de que el bloqueo de los nervios no norepinefrina.
puede realizarse con seguridad en pacientes bajo
anestesia general. Si el paciente realmente necesita
necesit un Resumen
bloqueo y no coopera, puede ser más seguro para Los anestésicos locales pueden causar taquicardia inicial e
realizar el bloqueo bajo anestesia. Es muy importante
i en hipertensión progresando hacia la bradicardia y una variedad de
esta situación, añadir epinefrina a la l solución de arritmias que conducen a un paro cardíaco.
anestésico local para ser capaz de detectar la inyección
intravascular. En el electrocardiograma se debe Toxicidad local
supervisar de cerca los cambios de amplitud de la onda Daño nervioso y muscular podría ocurrir en el sitio de inyección. El
T, que es un indicador más sensible de la inyección músculo esquelético es generalmente más sensibles a las
intravascular en un paciente anestesiado,
anestesiado en propiedades irritantes locales de anestésicos locales que el tejido
comparación con los cambios de la frecuencia cardíaca nervioso. Estas reacciones suelen ser reversibles.
por sí solos.
• No dejar al paciente sin supervisión después de que se Efectos secundarios específicos de las
l drogas AL
ha realizado una anestesia regional. La metahemoglobinemia es vista con grandes (> 600 mg) dosis de
prilocaína. Es clínicamente
ínicamente insignificante en adultos sanos con
capacidad de carga de oxígeno normal, pero puede causar
COMENTARIO SOBRE ALGORITMOS hipoxemia en los niños.
Recuadro 1 - El reconocimiento de LA toxicidad de los AL La cocaína tiene un gran potencial para la adicción.
El reconocimiento de la toxicidad de los AL puede ser difícil, ya
que su modo de presentación es impredecible y varía entre Reacciones alérgicas
individuos (Figura 2). Además, la presentación puede ocurrir en Estos son generalmente más comunes con ésteres ya que qu son
cualquier momento de la administración hasta horas después. El derivados del ácido paraaminobenzoico, que es un alérgeno bien
inicio de la toxicidad puede ser tarde cuando los AL son infundidos reconocido. Alergia a amidas aunque extremadamente raro puede
a través de un catéter, por ejemplo en el bloqueo
bloque paravertebral o ocurrir. Las reacciones van desde la hipersensibilidad a la
catéteres de nervios periféricos. anafilaxia.
Toxicidad sistémica
Las reacciones tóxicas de los anestésicos locales afectan
principalmente el sistema nervioso central
ntral (SNC) o el sistema
cardiovascular (SCV).
Toxicidad en el SNC
Los síntomas comienzan con trastornos como aturdimiento,
alteraciones visuales y auditivas, entumecimiento perioral y el
progreso a la desorientación, escalofríos, temblores, espasmos y
finalmente
nalmente convulsiones y coma. Hay excitación del SNC inicial
seguida por la depresión. Fármacos depresores del SNC (sedación
y anestesia general) puede enmascarar la excitación inicial del
SNC. El potencial de toxicidad en el SNC está directamente
relacionado con la potencia anestésica del AL.
Toxicidad SCV
Los anestésicos locales tienen un efecto depresor directo tanto en
el miocardio como en el músculo liso vascular periférico.
Efectos cardíacos
Los anestésicos locales causan una prolongación en la conducción
co
miocárdica dependiente de la dosis que se manifiesta como una
prolongación del intervalo PR y la duración del QRS. En altas
concentraciones los AL pueden causar depresión de la actividad
marcapasos espontánea en el nodo SA, resultando en bradicardia
sinusal y paro. También pueden deprimir el nodo AV y pueden
puede
causar la disociación AV. También tienen efectos inotrópicos Figura 2 Efectos adversos de los agentes Anestésicos
negativos sobre el miocardio. locales
• El "kits Intralipid" debe estar disponible en todos los lugares • En el paro cardiaco por sobredosis por anestésicos locales,
2
donde los anestésicos locales son usados puede ser prudente para evitar la escalada de dosis de epinefrina.