Informe Coomeva

Tuluá, Junio de 2019
Señores:
Coomeva EPS.
Carrera 30 Nro. 27-20.
Tuluá, Valle del Cauca.
SILVIA RIVERA COAJI, identificada con cédula de ciudadanía

número No. 34.524.985 expedida en la municipio de Popayán-
Cauca, con residencia Carrera 5 Nro. 7-12 en el municipio de
Andalucía - Valle, por medio del siguiente escrito me permito muy
respetuosamente hacer traslado de mi historia clínica y de igual
manera informar a esta entidad prestadora de salud todos los
procedimientos que se me han realizado los cuales manifestare en
los siguientes:
HECHOS.
PRIMERO: El día 9 de Noviembre de 2018 se me realizo un

procedimiento quirúrgico, en el cual me extirparon un TUMOR
MALIGNO DE LA AMIGDALA DERECHA, con el cual se me dio
un Diagnostico:
A. Amígdala derecha. Lesión Resección: CARCINOMA DE
CÉLULAS ESCAMOSAS MODERADAMENTE
DIFERENCIADO INFILTRANTE.
B. Fondo de lecho amigdalino Biopsia: NEGATIVO PARA
MALIGNIDAD.
C. Polo inferior de amígdala derecho. Biopsia: NEGATIO PARA
MALIGNIDAD.
SEGUNDO: En el reporte de patología me dan un informe donde

me manifiestan lo siguiente:
DESCRIPCIÓN MACROSCOPICA:
En formol y en recipiente separado se recibe:
A. Rotulado amígdala derecha: correspondiente a amígdala que
mide 3.5X2X1.5cm de superficie lobulada pardo clara. Al
corte superficie irregular blanquecina. Se procesa todo en
ocho canastillas.
B. Rotulado en fondo de lecho amigdalino: corresponde a dos
fragmentos de tejido pardo grisáceo, el mayor mide
0.7X0.5X0.2cm. Al corte del tejido color homogéneo. Se
Procesa todo en dos canastillas
C. Rotulado polo inferior: corresponde a un fragmento de tejido
pardo grisáceo que mide 0.6X0.6X0.2cm. Al corte del tejido
color homogéneo. Se procesa todo en una canastilla.
DESCRIPCIÓN MICROSCOPICA:
A. Se identifica amígdala palatina con infiltración por una
lesión neoplásica maligna de origen epitelial, está constituida
por nidos de celular de aspecto escamoso basaloide con
núcleos grandes hipercromaticos irregulares y zonas de
formación de perlas corneas y disqueratosis. No se encuentra
invasión amgiolinfatica ni perineural y alrededor se observa
tejido linfoide asociado a mucosa usual.
B. Corresponde a epitelio escamoso sobre un estroma laxo
edematizado y musculo esquelético sin presencia de lesión
neoplásica maligna.
C. Corresponde a tejido linfoide asociado a mucosa sin
presencia de lesión neoplásica maligna.
TERCERO: El día 3 de diciembre de 2018 se me entrega el

informe de patología, INFORME DE ESTUDIO
INMUNOHISTOQUÍMICO, en cual me manifiestan lo siguiente:
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA:
Se observa amígdala palatina con infiltración por una lesión
neoplásica maligna de origen epitelial, está constituida por nidos
de células de aspecto escamoso, algunas basaloides de núcleos
grandes, hipercromáticos irregulares, zona de formación de perlas
corneas y disqueratosis. Las células neoplásicas muestran
positividad para P63, P40 y Citoqueratina 5/6 de manera fuerte y
homogénea con expresión en aproximadamente el 90% de las
células tumorales, tanto nuclear como citoplasmática para P16. El
índice de proliferación celular Ki67 es del 85%.
DIAGNOSTICO: Amígdala derecha. Lesión. Resección. Estudios de
inmunohistoquímica:
HALLAZGO MORFOLOGICO E INMUNOHISTOQUÍMICO

CONSISTE CON CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
MODERADAMENTE DIFERENCIADO INFILTRANTE CON
SOBREEXPRESIÓN DE LA PROTEÍNA P16.
CUARTO: El día 16 de enero de 2019 en cita médica particular en

el Centro Clínico Imbanaco ubicado en la ciudad de Cali, me
envían hace el siguiente examen BACAT DE ADENOPATIA
CERVICALES A NIVEL II BILATERALES SOSPECHOSAS EN
PET DEFINIDO POR ECOGRAFIA DX: CA ESCAMOSO DE
AGMIDALAS.
QUINTO: El día 25 de enero de 2019 me entregan un informe de

resultados de anatomía patológica en el cual me informan lo
siguiente:
INFORME MACROSCÓPICO
A. Se recibe, rotulado como “Bacaf de ganglio en lado
izquierdo”, 9 láminas fijadas en alcohol para coloración de
PAP.
B. Se recibe, rotulado como “Bacaf de ganglio en lado derecho”,
6 láminas fijadas en alcohol para coloración de PAP.
INFORME MICROSCÓPICO
A. Se estudian nueve extendidos se observan linfocitos de
aspecto maduro. No se observa celular neóplasicas.
B. Se estudian seis extendidos hemorrágicos con población de
linfocitos de aspecto maduro. No se observa células
neoplásica.
SEXTO: El mismo día 25 de enero de 2019 se me entrego la

ecografía de cuello en el cual se me manifiesta lo siguiente:
BACAF DE CUELLO GUIADO POR ULTRASONIDO

En relación con ganglios hipermetabolicos de estudio previo de
PET TC se identifican ganglios en el nivel II del cuello
bilateralmente, de morfología ovalada, el del lado izquierdo, con
disminución de su hilio graso, el de mayor tamaño mide 12X5.8
mm, con preservación de su flujo con la insonación doppler color.
El del lado derecho se observa ganglio, con perdido de su hilio

graso, de morfología ovalada, en el nivel II que mide 18X6.2 mm,
se observa otros ganglios adyacentes, con disminución de su hilo
graso, que miden 9X4.7 y 9.2X4.5 mm.
Previo consentimiento informado, previa asepsia y antisepsia se

realiza citología aspirativa guiada por ultrasonido, de ganglio en el
nivel II del cuello en el lado izquierdo de 12X5.8 mm y de ganglio
en el nivel II en el lado derecho de 18X6.2 mm, obteniendo
muestras para análisis de citopatología.
ANEXOS.
Me permito por medio de este ítem anexar mi historia clínica:
1. Fotocopia de la historia clínica.
Atentamente,
________________________________
SILVIA RIVERA COAJI
C.C 34.524.985 POPAYÁN (CAUCA)

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SILVIA RIVERA COAJI, identificada con cédula de ciudadanía

PRIMERO: El día 9 de Noviembre de 2018 se me realizo un

SEGUNDO: En el reporte de patología me dan un informe donde

TERCERO: El día 3 de diciembre de 2018 se me entrega el

HALLAZGO MORFOLOGICO E INMUNOHISTOQUÍMICO

CUARTO: El día 16 de enero de 2019 en cita médica particular en

QUINTO: El día 25 de enero de 2019 me entregan un informe de

SEXTO: El mismo día 25 de enero de 2019 se me entrego la

BACAF DE CUELLO GUIADO POR ULTRASONIDO

El del lado derecho se observa ganglio, con perdido de su hilio

Previo consentimiento informado, previa asepsia y antisepsia se

Me permito por medio de este ítem anexar mi historia clínica:

1. Fotocopia de la historia clínica.

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