Historia Clinica Dermatológica Final

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES
Unidad de salud y bienestar

Medicina
Trabajo Práctico de Dermatología
ESTUDIANTE
DOMENICA MONSERRATHE MATUTE ORTIZ
DOCENTE
DRA. PAOLA VARGAS SAQUICELA
CATEDRA
DERMATOLOGÍA
CURSO: SÉPTIMO CICLO “A”
FECHA: 27/06/2022
HISTORIA CLINICA DERMATOLÓGICA
I.FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Paciente de 19 años de edad, estudiante, residente en Biblián.
DATOS PERSONALES
• NOMBRE Y APELLIDOS: No refiere
• NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: No refiere
• EDAD: 19 años
• SEXO: Masculino
• FECHA DE NACIMIENTO: No refiere
• RAZA: No refiere
• PROFESIÓN: Estudiante
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: No refiere
• TELÉFONO: No refiere
• RESIDENCIA HABITUAL: Biblián
• PROCEDENCIA: No refiere
• DIRECCIÓN: No refiere
• FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta por presentar lesiones en cara.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente Masculino de 19 años de edad con cuadro clínico de un año de evolución presenta lesiones
a nivel del área facial, descritas como comedones, pápulas y pústulas, inicialmente localizadas en
mejillas, pero con un aumento y extensión paulatina de las mismas, refiere haber usado una mascarilla
casera sin mejoría, refiere también que las lesiones empeoran con la ingesta de lácteos y alcohol
además de padecer ansiedad debido al aumento de las lesiones, lo que acude a la consulta.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•DIETA: En su alimentación el paciente destaca el consumo de comida chatarra, más que frutas y
verduras
•MEDICAMENTOS: Aspirina (ácido acetilsalicílico) molido usada como mascarilla facial, junto con
otros componentes naturales.
•TABACO: No refiere
•DROGAS: Paciente refiere consumo de alcohol positivo, de manera social.
•HABITOS HIGIENICOS: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

•ENFERMEDAD DE LA INFANCIA: No refiere
•ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: Apendicitis
•ENFERMEDAD DEL ADULTO: No refiere
•ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMATOLÓGICOS: Paciente refiere que a los 12 años fue
intervenido quirúrgicamente por medio de una Apendicetomía.
•ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE: No refiere
• PADRE: Padre con hipertensión arterial, acné en la adolescencia.
• HERMANOS: No refiere
• ABUELOS PATERNOS: No refiere
• ABUELOS MATERNOS: No refiere
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
ZONA DONDE VIVE (URBANA O RURAL): No refiere
LA CASA ES PROPIA O ARRENDADA: No refiere
MATERIAL DE LA VIVIENDA: No refiere
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE?: No refiere
VIVE CON MASCOTAS O ANIMALES DOMÉSTICOS: No refiere
CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS: No refiere
V. ESTUDIO DERMATOLÓGICO
• PIEL Y FANERAS
ESTUDIO MORFOLOGICO Y TOPOGRAFICO
Rostro: Se puede observar lesiones de aspecto puntiforme, de carácter polilesional, con una
agrupación irregular puesto que no sigue un patrón característico. A simple viste es posible observar
lesiones tipo comedones abiertos y cerrados a nivel de nariz y frente, presenta además pápulas de
3mm de diámetro y papulopústulas con pústula central de 3mm, mismas que predominan en mejillas,
frente y mentón, además estas lesiones papulopustulosas, presentan una coloración rojiza y se
encuentran rodeadas de un halo eritematoso y asentadas sobre una base eritematosa hipercrómica.
Se recalca que las lesiones son de carácter asimétrico y extensión difusa y el área o superficie de
afectación se caracteriza por el aspecto de piel grasoso, también se observan cicatrices pequeñas
dadas por las lesiones. Los bordes de las lesiones se encuentran bien delimitadas por lo que decimos
que posee bordes regulares de consistencia blanda.
Restos de Piel y Anexos

Piel: Sin patología aparente
FANERAS. -
CABELLO: Cabello bien implantado, de color negro, sin presencia de lesiones, ni cambios en la
morfología.
UÑAS: No valorado
MUCOSAS: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado de hidratación.
VI. EXAMEN FISICO GENERAL
• ESTADO GENERAL: No valorado

• ESTADO NUTRICIONAL: No valorado
• ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente y orientado
• FASCIES: Normal
• ACTITUD: No valorado
• POSICION: No valorado
• BIOTIPO: Normolíneo
SIGNOS VITALES
No valorados
VII. REVISION POR SISTEMAS
•HABITUS EXTERIOR: Paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo espacio y persona,
coherente y cooperador al interrogatorio y la exploración.
•CABEZA: No valorado
•OJOS: No valorado
•OÍDOS: No valorado
•NARIZ: No valorado
•BOCA: No valorado
•CUELLO: No valorado
•TORAX: No valorado
INSPECCION: No valorado
PALPACION: No valorado
AUSCULTACION: No valorado
•ABDOMEN
INSPECCION: No valorado
AUSCULTACION: No valorado
PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA
•EXTREMIDADES
SUPERIORES: No valorado
INFERIORES: No valorado
•GENITALES Y PERINE: No valorado
“RESTO DEL EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA APARENTE”
VIII. DIAGNOSTICO
•SINDROMATICO O SINDRÓMICO: Síndrome eritemato pustuloso
•NOSOLÓGICO: Acné
•DIFERENCIAL: Acné rosácea, Pseudofoliculitis, Dermatitis.
•DIAGNOSTICO DEFINITIVO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Acné vulgar papulopustuloso moderado
severo
IX.TRATAMIENTO
EN EL TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
1. Lavado de rostro con syndet AC-LAC 2 veces al día

2. Uso de FPS mayor a 30. Rp: Protector solar umbrella gel FPS 50 colocarse cada 3 horas, 9am,
12m, 3 pm.
3. Evitar la manipulación del rostro.
4. Evitar la ingesta de lácteos y comidas grasosas.
TRATAMIENTO TÓPICO:
5. Peróxido de Benzoilo más adapaleno crema colocar en la noche en capa fina en zona de
lesiones.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
6. Minociclina 100mg cada 12horas por vía oral por 1 mes
X. INTERCONSULTAS
7. Interconsulta en Psicología, para valoración.
XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

8. Biometría Hemática
XII. PRONÓSTICO
9. Bueno en caso de que el paciente cumpla con el tratamiento adecuadamente
XIII. CONTROL
10. Control en 2 meses.

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DOMENICA MONSERRATHE MATUTE ORTIZ

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CURSO: SÉPTIMO CICLO “A”

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ESTUDIO MORFOLOGICO Y TOPOGRAFICO

Restos de Piel y Anexos

VI. EXAMEN FISICO GENERAL

• ESTADO GENERAL: No valorado

“RESTO DEL EXAMEN FÍSICO SIN PATOLOGÍA APARENTE”

1. Lavado de rostro con syndet AC-LAC 2 veces al día

XI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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