Investigación Clínica

ISSN: 0535-5133
[email protected]
Universidad del Zulia
Venezuela

Martínez-Méndez, Dilia Karina; Semprún-Hernández, Neomar; Hernández-Valles,

Rosaura Coromoto
Coccidioidomicosis: estado actual de la endemia en Venezuela
Investigación Clínica, vol. 56, núm. 4, octubre-diciembre, 2015, pp. 411-420
Universidad del Zulia
Maracaibo, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=372943268008

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 Invest Clin 56(4): 411 - 420, 2015

Coccidioidomicosis: estado actual de la endemia

en Venezuela.

Dilia Karina Martínez-Méndez1, Neomar Semprún-Hernández1 y Rosaura Coromoto

Hernández-Valles2
1
Laboratorio de Inmunología, Facultad Experimental de Ciencias. Universidad del Zulia. Maracaibo,
Venezuela.
2
Laboratorio de Micología. Programa de Medicina. Universidad Nacional Experimental Francisco de
Miranda (UNEFM). Coro, Venezuela.

Palabras clave: coccidioidomicosis; endemia; clínica; Venezuela.

Resumen. La coccidioidomicosis es una micosis sistémica endémica del continente

americano, causada por un hongo dimórfico. La inhalación de artroconidios transportados
por el viento permite la colonización del tejido pulmonar produciendo la micosis. El
diagnóstico se realiza a través del estudio epidemiológico y micológico, complementándose
con el histopatológico, inmunitario y molecular. En Venezuela ha sido reportada desde 1948
cuando el Dr. Humberto Campins describió el primer caso en Barquisimeto, estado Lara.
Las micosis en Venezuela no son enfermedades de denuncia obligatoria por lo que existe un
grave subregistro en las estadísticas anuales del país, sin embargo, los Grupos de Trabajo en
Micología logran mantener la data de los casos. Los datos aportados acerca de las variables
bioclimáticas y ambientales de las zonas endémicas pueden contribuir a la búsqueda del
nicho ecológico del hongo, para así apoyar la vigilancia eco-epidemiológica de los casos
clínicos y la pesquisa de casos subclínicos, fortaleciendo el sistema preventivo de salud y el
manejo médico oportuno de la micosis.

Autor de Correspondencia: Dilia Karina Martínez-Méndez. Facultad Experimental de Ciencias, Universidad del Zulia.
Maracaibo, Venezuela. Correo Electrónico: [email protected]
412 Martínez-Méndez y col.

Coccidioidomycosis: current status of the endemic in Venezuela.

Invest Clin 2015; 56(4): 411-420

Key words: coccidioidomycosis; endemic; symptoms; Venezuela.

Abstract. Coccidioidomycosis is a systemic fungal infection endemic in the Americas,

caused by a dimorphic fungus. Inhalation of arthroconidia transported by wind colonize
lung tissue causing mycosis. Diagnosis is made through epidemiological and mycological
study, complemented by histopathological, molecular and immune response. In Venezuela
it has been reported since 1948 when Dr. Humberto Campins described the first case in
Barquisimeto, Lara state. The fungal diseases in Venezuela are not mandatory notification,
so that t6here is a serious underreporting in the annual statistics of the country; however,
the working groups in Mycology manage to keep the data of the cases. The information
provided by bioclimatic and environmental variables in endemic areas can contribute to
the pursuit of ecological niches of the fungus in order to strengthen eco-epidemiological
surveillance of clinical cases and research subclinical cases, strengthening the preventive
health system and appropriate medical management of mycosis.

Recibido: 11-06-2014 Aceptado: 15-01-15

INTRODUCCIÓN Biología y taxonomía

La coccidioidomicosis (CDM), conocida Coccidioides spp. son hongos dimorfos, poseen

también como enfermedad de California, fiebre una fase saprobia constituida por micelio que se
del Valle de San Joaquín, enfermedad de Posadas reproduce por pequeños artroconidios enterotálicos
– Wernicke y granuloma coccidial, es una micosis (2-5 µm) de fácil inhalación y una forma parasitaria,
sistémica, endémica del continente americano, formada por esférulas que miden de 20 a 100 µm,
producida por un hongo dimórfico descrito por segmentadas en cientos de endosporas (2, 3). Se
primera vez en Argentina en 1892 por Alejandro han reportado formas atípicas de la fase parasitaria,
Posadas, estudiante de medicina que trabajaba tales como: a) hifas septadas, b) pequeñas cadenas
en el laboratorio del Dr. Roberto Wernicke (1- de células redondas u ovaladas, c) endosporas
3). Inicialmente confundido con un protozoo agrupadas en forma de mórula o d) una mezcla
semejante a coccidia, se le denominó Coccidioides de todas esas estructuras con o sin la presencia de
immitis (Coccidioides = semejante a coccidias e esférulas endosporuladas (5, 6).
immitis = grave). En 1896, Rixford y Gilchrist Hasta la fecha solo se ha descrito el estado
lo reportan como un hongo contaminante del anamorfo (7). En estudios realizados con la técnica
cultivo obtenido de la muestra de un inmigrante de reconocimiento filogenético de especies y
portugués (4). En 1900, Ophüls y Moffitt de concordancia genealógica (GCPSR, por sus
identifican y caracterizan al hongo como agente siglas en inglés), evidenció divergencias entre
patógeno describiendo el dimorfismo parasitario y aislados de Coccidioides spp. estableciéndose dos
postulando la vía respiratoria como principal vía especies con escasas diferencias morfológicas, pero
de colonización (3). genéticamente distintas: C. immitis y C. posadasii
(8, 9). Los estudios genéticos continúan realizándose

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con la finalidad de esclarecer si la divergencia tiene modelos animales, que la producción de citocinas
relación con la virulencia del hongo y la patogenia de proinflamatorias como IL-12 e INF-gamma se
la enfermedad (10-12). asocian con una respuesta celular (Th1) protectora
La clasificación taxonómica de Coccidioides frente al hongo, la cual pudiera también producirse
spp. ha sido actualizada quedando de la siguiente en humanos (11,15) Anteriormente se había
forma. Reino: Eumycota; Phylum: Dikaryomycota; considerado que las respuestas inmunitarias de tipo
Sub-phylum: Ascomycotina; Orden: Onygenales; Th2 no tenían efecto protector frente a la infección,
Familia: Onygenaceae; Género: Coccidioides; pero los datos en el modelo murino sugieren que
Especies: immitis y posadasii (4, 8, 13). la actividad de las células B es muy importante en
la inducción de la protección del huésped (16). En
Patogenia estudios realizados en ratones vacunados con una
cepa viva atenuada de Coccidioides posadasii se
La patogenia de la CDM se produce cuando reportó la inducción de una respuesta inmunitaria
un huésped susceptible inhala los diminutos de tipo Th1, Th2 y Th17, siendo ésta última la más
artroconidios transportados por el viento hasta los importante. Aquellos ratones carentes de un receptor
pulmones, donde son capaces de evadir la destrucción para IL-17 eran más susceptibles a la exposición letal
por macrófagos alveolares, colonizando así el tejido al hongo, aún estando vacunados; no se reportaron
pulmonar. Por efecto de la temperatura corporal el diferencias en los ratones deficientes de INF-gamma
artoconidio cambia las características externas de su o IL-4. Se requieren estudios en humanos para
pared celular adelgazándola y formando pequeñas clarificar la existencia de este tipo de respuesta (17,
esférulas con septos internos que contienen 18).
endosporas. Una vez maduras, las esférulas se rompen Una vez que se ha producido la infección, la
liberando las endosporas cubiertas con el glicocáliz afectación primaria generalmente es pulmonar, pero
que le favorece la adherencia a los tejidos (Fig.1) (14). en casos de diseminación hematógena, se pueden
Este proceso dura hasta que la respuesta inmunitaria aislar endosporas de Coccidioides spp. en otros
del individuo (o la intervención farmacológica) órganos del cuerpo (19).
inhiba el crecimiento del hongo. Se ha reportado, en

Fig. 1. Patogenia de la Coccidioidomicosis. a.- Formación de la artrospora de vida libre a partir del micelio. b.-
Formación de la esférula tabicada con endosporas que al romperse mantienen la colonización.

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Clínica máxima sequía (asociados al fenómeno del Niño);

b) mayor frecuencia de enfermedades debilitantes
Las formas de presentación clínica de la CDM del sistema inmunitario que alteran la respuesta
se dividen en primaria y secundaria. La forma inmunitaria celular (10, 26-29) y c) factores
primaria generalmente es pulmonar, aunque se ha inmunogenéticos presentes en ciertos grupos étnicos,
descrito primoinfección cutánea, representando como los descendientes de Africanos y Filipinos
el 1-2% de todos los casos (20-22). En el 60% (30). La CDM extrapulmonar generalmente
de los individuos infectados, la primoinfección ocurre por diseminación de una infección primaria
pulmonar es asintomática y sólo es diagnosticada pulmonar, manifestándose con frecuencia en los 2
al realizar estudios epidemiológicos con la prueba primeros años después de la exposición inicial (31).
de Intradermoreacción (IDR) con coccidioidina. El La diseminación puede ocurrir por vía hematógena
40% restante lo constituyen aquellos pacientes que o linfática hacia piel, tejido celular subcutáneo,
desarrollan síntomas inespecíficos como tos, fiebre, meninges, médula espinal y en raras ocasiones, a
dolor torácico, cefalea y anorexia que, aunado a glándulas suprarrenales, hígado, cavidad peritoneal
la correcta evaluación clínica, epidemiológica y y riñones (25, 32 -34).
radiológica, permiten orientar el diagnóstico (3, 23-
26). La radiografía de tórax (Rx) muestra infiltrados Diagnóstico
pulmonares únicos o múltiples, de localización
parahiliar o basal, acompañados o no de adenopatías El diagnóstico de CDM se realiza a través del
hiliares y pequeños derrames pleurales. También estudio epidemiológico y micológico (directo y
puede presentarse el complejo “Fiebre del Valle”, cultivo), complementándose con el histopatológico,
caracterizado por la presencia de reacciones de inmunitario y molecular. El interrogatorio
hipersensibilidad retardada tipo eritema nodoso o epidemiológico debe documentar la procedencia
eritema multiforme, acompañado o no de artralgias y o visitas a zonas endémicas. El estudio micológico
conjuntivitis; es más frecuente en mujeres caucásicas directo se realiza al adicionar KOH al 10% a la
de mediana edad y, salvo escasas excepciones, denota muestra (esputo, lavado broncoalveolar, exudados de
buen pronóstico (10). La forma progresiva crónica lesiones en mucosas, piel, entre otros) evidenciándose
sintomática sólo se desarrolla en un 5% de los casos la presencia microscópica de esférulas, con
(27). Cursa con neumonía crónica progresiva, tos, paredes gruesas, refringentes y endosporas en su
dolor torácico, fiebre, hemoptisis, disnea y anorexia. interior (2, 26). El cultivo en agar Sabouraud con
La radiografía muestra infiltrado pulmonar simple o cloranfenicol a temperatura ambiente (23-25ºC)
múltiple, de localización parahiliar o basal (27). favorece el crecimiento algodonoso, blanco grisáceo
La evolución a la forma diseminada guarda o amarillento característico de la fase micelial, con
relación con las edades extremas de la vida, vivir artroconidios intercalados con “células fantasma”
o viajar frecuentemente a áreas endémicas (por el (2, 3, 22). Al examen histopatológico teñido con
riesgo de exposición a elevadas concentraciones del ácido peryódico de Schiff (PAS), plata metenamina
inóculo inhalado), el embarazo, las enfermedades de Gomori (Grocott) o hematoxilina/eosina, se
inmunosupresoras y factores genéticos (10, 24- observan las esférulas. Los estudios inmunitarios
26). Se presenta en el 1% de los pacientes sin evalúan la respuesta celular a través de la IDR con
embargo, estudios recientes indican un incremento coccidioidina y la respuesta humoral mediante la
en aproximadamente 4% relacionado con: a) detección de anticuerpos específicos por técnicas
inhalación de mayor inóculo, como se observa en de Inmunodifusión Doble (IDD), Inmunosinéresis
los arqueólogos, constructores y personas expuestas e Inmunoanálisis enzimático (ELISA) (2, 24, 35-
a tormentas de arena, sobre todo influenciada por 37). Actualmente, las herramientas de biología
los cambios climáticos globales con períodos de molecular, en especial la reacción en cadena de

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la polimerasa en tiempo real (Real-time PCR), de México ha sido ampliamente estudiada,

permiten la identificación genética de las especies de estableciéndose la relación entre las características
Coccidioides en muestras clínicas utilizando sondas ecológicas y el reporte de casos, pero a pesar de
específicas de especie (8,38 - 40). que éstos se han incrementado en los últimos años,
son pocos los aislados obtenidos del ambiente. Esta
Farmacología baja correlación entre los datos epidemiológicos
y ambientales pudiera deberse a una falta de
Para el tratamiento de pacientes con CDM, se caracterización del nicho ecológico de Coccidioidess
emplean triazoles, equinocandinas o anfotericina B, spp. que incluya un amplio rango de condiciones
dependiendo del estado inmunitario del paciente y si ambientales favorables a la existencia del hongo.
la forma es pulmonar o diseminada (41,42). Escasos En 2007, Baptista-Rosas y col. (48) propusieron
reportes han evidenciado la necesidad de emplear la un modelo informático denominado “Genetic
cirugía en casos extremos, sobre todo cuando hay Algorithm for Rule Set Production (GARP)”,
coccidioidomas en el sistema nervioso central (43). empleando un software interactivo, fundamentado
En 2011, Cordeiro y col. (44) propusieron que el uso en variables bioclimáticas y ambientales de los
sinérgico del cotrimoxazol mejora la sensibilidad sitios donde se ha logrado aislar Coccidioides spp.
invitro de aislados de C. posadasii a los antifúngicos, Éste programa sugiere los mejores lugares para la
sin embargo el estudio fue realizado utilizando la fase recolección de las muestras mediante la evaluación
del índice de pluviosidad, cantidad de polvo y
sapróbia del hongo y el dimorfismo representa un
dispersión de artrosporas según la estación climática
aspecto que debe ser evaluado para poder establecer
del año (verano, otoño, invierno y primavera). Estos
la viabilidad exacta de esta alternativa terapéutica.
datos y los aportados por otros investigadores, han
permitido establecer un modelo de distribución
ECOLOGÍA DE COCCIDIOIDES SPP. EN geográfica de Coccidioides spp. en el sur de Estados
AMERICA Unidos de Norteamérica (USA) y norte de México,
estableciendo los factores climáticos que favorecen
En América, las zonas en donde se ha aislado la aparición de brotes y la elaboración de modelos
Coccidioides spp., tanto del suelo como de muestras predictivos para su prevención (56,58,59).
de pacientes están ampliamente distribuidas, El grupo de Egeberg en 1964 (58), estudiaron
abarcando desde el estado de California, Arizona, durante 8 años, 6 acres (3,23 hectáreas) de tierra en
Nevada, Texas, Nuevo México y Utah en USA; el un área endémica del estado de California (USA)
desierto de Sonora, Coahuila y Baja California en y concluyeron que la mayor tasa de recuperación
México, pasando por Honduras, Colombia, Bolivia, del Coccidioides spp. se produjo durante la
Venezuela y Paraguay hasta el desierto argentino primavera de los años en donde la concentración
(45-49). de sales es mayor, facilitando el crecimiento del
Las condiciones eco-ambientales constituyen mismo por la inhibición de saprobios no tolerantes
uno de los principales factores relacionados con la a las altas concentraciones de sal. Sin embargo,
aparición de la CDM (50, 51).Varios autores han el porcentaje de recuperación de Coccidioides
establecido la estrecha relación que existe entre la spp. a partir de muestras de tierra, de hasta 20
mayor incidencia de CDM y los eventos climáticos cm de profundidad, es apenas de 1 a 2% (9).
y meteorológicos, en donde los meses con mayor En un estudio realizado en Tijuana, México se
número de pacientes corresponden a los meses más reportó el aislamiento a partir del aire, de un
secos del año, precedidos de lluvias estacionales (52- hongo de aspecto blanquecino, algodonoso y que
57). microscópicamente presentaba hifas septadas y
La importancia epidemiológica que la CDM artroconidios típicos de C. immitis, sin embargo,
representa en el sur de Estados Unidos y norte los autores no refieren haber realizado estudios

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en animales de experimentación que permitan embargo, gracias al esfuerzo de los Grupos de

evaluar la formación de esférulas (45). Trabajo en Micología formados desde 1984 por
un equipo multidisciplinario de profesionales
ESTADO ACTUAL DE LA ENDEMIA EN dedicados al estudio, seguimiento y levantamiento
VENEZUELA estadístico de las micosis en el país a través del
boletín informativo “Las micosis en Venezuela”,
Ecología de Coccidioides spp. En Venezuela existen algunos datos epidemiológicos.
En Venezuela, la CDM ha sido reportada
Las áreas endémicas de Venezuela son zonas desde 1948 cuando el Dr. Humberto Campins
semidesérticas caracterizadas por climas áridos, reportó el primer caso en Barquisimeto, estado
secos, de veranos muy calurosos e inviernos suaves, Lara. Durante 2 décadas, describió la enfermedad
baja altitud, vegetación xerófita y escasa precipitación en pacientes provenientes de los estados Zulia,
Falcón y Lara. Esta distribución se ha mantenido
anual, suelos arenosos con elevadas concentraciones
hasta la actualidad, adicionándose pocos casos
de sales (boro y sulfato de calcio) y pH alcalino,
provenientes del estado Aragua y del Distrito
favorables para el crecimiento de Coccidioides spp.
Federal (60, 63-71). En 1953, Pollak, en un ensayo
(2, 60, 61). Las zonas áridas reciben menos de 800
epidemiológico para Histoplasmosis que incluía
mm anuales de lluvia que se pierde por escurrimiento
la aplicación de coccidioidina (antígeno de la fase
y evaporación, haciendo que la capa superficial
micelial del Coccidioides spp.), mediante la prueba
del suelo se vuelva polvo, de fácil desplazamiento
de IDR, reportó el caso de una mujer natural y
por las corrientes de aire (46, 47). Coccidiodes
procedente de Coro, estado Falcón, que resultó
spp. sobrevive en estos suelos a altas temperaturas,
positiva a ésta prueba y negativa a la histoplasmina
creciendo en forma de micelio que se fragmenta con (64). Posteriormente, Zirit y col. (67) en un estudio
facilidad, dispersándose los artroconidios a varios epidemiológico de CDM con la prueba de IDR
kilómetros de distancia como consecuencia de los realizado a 300 individuos residentes en la ciudad
vientos o del movimiento de la tierra por acción del de Coro, reportó que 34 personas presentaron
hombre (construcción, arqueología, deforestación) reacción positiva (11,34%) y ellas provenían y/o
(2, 48-50, 62). se desplazaban con regularidad a las zonas áridas
Una investigación realizada en la Península de del estado Falcón, confirmando lo propuesto por
Paraguaná del estado Falcón, de donde proceden Campins y col. (60), acerca de que la zona árida de
la mayoría de los casos registrados de CDM ese estado es área endémica de CDM.
en Venezuela, reportó que las características En 1987, un estudio de las mismas características
ecoambientales y químicas del suelo favorecen realizado en la población de Pueblo Nuevo de
la presencia del hongo. Los autores describen un Paraguaná reportó 16% de reactividad a la IDR
aislado obtenido del suelo sugestivo de Coccidioides con coccidioidina (65). En 2010, en esa misma
spp., pero que no mostró la formación de esférulas población, se realizó una evaluación inmuno-
al ser inoculado en animales de experimentación, epidemiológica que abarcó 206 habitantes, a quienes
sugiriendo que pudiera tratarse de una especie se les aplicó la prueba de IDR con coccidioidina y
distinta a Coccidioides spp. o una variante poco confirmación serológica a través de la prueba de
virulenta del hongo (38, 61). inmunodifusión doble. La reactividad encontrada
a la IDR fue del 26%, pero ningún individuo
Epidemiología de Coccidioides spp. presentó serología positiva a Coccidioides spp.
Este resultado, plantea que el número de personas
Las micosis en Venezuela no son enfermedades de esa comunidad expuestas al agente es mayor
de denuncia obligatoria, por lo que existe un que el observado en estudios previos, sin embargo
grave subregistro en las estadísticas anuales. Sin no desarrollan la enfermedad, por alguna razón aún

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desconocida para los investigadores. Es probable Los casos de CDM procedentes de zonas endémicas
que factores inmunogenéticos asociados a una plantean la necesidad de descartar esta patología en
adecuada respuesta inmunitaria frente al hongo todo paciente con síntomas respiratorios y/o lesiones
estén presentes en la población o que en esa zona ulcerosas en la piel que vivan en la zona o que
exista una variante poco virulenta del hongo (70). informen haberse desplazado hacia ella.
En Venezuela hasta el primer trimestre
del 2014, el número de casos confirmados REFERENCIAS
de CDM desde 1948, publicados en estudios
epidemiológicos, reportados por los Grupos de 1. Posadas A. Un nuevo caso de micosis fungoide
Trabajo en Micología y colectados de los pocos con Sorospermias. An Cir Med Argentina.
laboratorios que realizan estudios serológicos en 1892;15:585-597.
CDM, es de 114, en su mayoría provenientes de los 2. Albornoz MC. Coccidioidomicosis. En:
estados Zulia, Lara y Falcón (49, 60, 63-71). Esto Bastardo de Albornoz MC, Ed. Temas de
coincide con lo propuesto por Campins y Borelli, Micología Médica. 1996;221-234.
quienes circunscriben la endemia a la zona árida 3. Arenas, R. Coccidioidomicosis. En: Roberto
de esos estados, estableciendo como principal factor Arenas. Microbiología Médica Ilustrada. 4ª.
de riesgo el contacto con tierra seca, aerolizable, edición. 2011;157-165.
de fácil desplazamiento por los vientos, que puede 4. Rixford E, Gilchrist TC. Two cases of
afectar a las personas que trabajan, habitan o visitan protozoan (coccidoidal) infection of the skin
esas zonas secas (49, 60). and other organs. Jhon´s Hopkins Hosp Rep.
Se considera importante continuar 1896;1:209-268.
los estudios inmuno-epidemiológicos y eco- 5. Muñoz B, Castañón LR, Calderón I, Vázquez
ambientales de CDM en diferentes comunidades ME, Manjares ME. Parasitic mycelial forms of
de la zona endémica y en distintas épocas del Coccidioides species in Mexican patients. J Clin
año, a fin de establecer los factores climáticos que Microbial 2004;42(3):1247-1249.
pudieran favorecer la presencia del hongo y por 6. Muñoz-Hernández B, Palma-Cortés G,
ende, la aparición de casos clínicos. En individuos Cabello-Gutiérrez C, Martínez-Rivera MA.
habitantes o visitantes de la zona endémica que Parasitic polymorphism of Coccidioides spp.
desarrollen cuadros infecciosos de evolución BMC Infect Dis 2014;14(1):213-222
tórpida, debe descartarse la CDM como posible 7. Koufopanou V, Burt A, Szaro T, Taylor
enfermedad primaria (68, 70, 72). J. Gene genealogies, cryptic species, and
molecular evolution in the human pathogen
CONCLUSIÓN Coccidioides immitis and relatives (Ascomycota,
Onygenales). Mol Bio Evol 2001;18(7):1246-
El conocimiento de la procedencia de los casos 1258.
de CDM a nivel mundial y nacional, ha permitido 8. Fisher MC, Koenig GL, White TJ, Taylor
delimitar geográficamente las zonas endémicas. Los JW. Molecular and phenotyphic description
datos aportados acerca de las variables bioclimáticas of Coccidioides posadasii sp. Nov., previously
y ambientales de los sitios donde se ha logrado recognized as the non-Californian population of
aislar Coccidioides spp. pueden contribuir a la Coccidioides immitis. Mycologia 2002;94(1):73-
búsqueda del nicho ecológico del hongo en las 84.
zonas endémicas para así apoyar la vigilancia eco- 9. Cordeiro RA, Brilhante RSN, Rocha MFG,
epidemiológica de los casos clínicos y pesquisa Fechine MAB, Camara LMC, Camargo ZP,
de casos subclínicos, fortaleciendo el sistema Sidrim JJC. Phenotypic characterization and
preventivo de salud y el manejo médico de la CDM. ecological features of Coccidioides spp. from

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