10.31042/AA3.31.1.

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Caso clínico

SÍNDROME DE CAUDA EQUINA POST ANESTESIA RAQUIDEA

EQUINE CAUDA SYNDROME POST ANESTESIA RAQUIDEA
SÍNDROME DE EQUINA CAUDA POST ANESTESIA RAQUIDEA

Marcos Schioppi1

1
Instituto de cardiología integral, Sanatorio CRAMI, Círculo Católico de Obreros del
Uruguay. mail: [email protected]

RESUMEN

El uso de la anestesia regional se ha expandido en las últimas tres décadas, cada vez son

más los profesionales que optan por esta técnica frente a la administración de anestesia

general. La incidencia del síndrome de cauda equina SCE se reporta aproximadamente

de 1 paciente en 32000. Se describe el caso de una paciente que presenta esta

complicación, su tratamiento y evolución.

Palabras clave: Anestesia raquídea, síndrome de cauda equina, complicaciones.

ABSTRACT

The use of regional anesthesia has expanded over the last three decades, more and more

professionals opting for this technique versus the administration of general anesthesia.

The incidence of SCE equine tail syndrome is reported in approximately 1 patient in

32000. The case of a patient presenting this complication, its treatment and evolution is

described.

Key words: Spinal anesthesia, equine tail syndrome, complications.

RESUMO
O uso da anestesia regional se expandiu nos últimos tres débitos, cada vez mais filho e

os profesionales que optan por esta técnica frente a administração de anestesia geral. A

incidencia da síndrome da cauda equina SCE se reporta a aproximadamente 1 paciente

em 32000. Se descreve o caso de uma paciente que esta complicada, su tratamiento y

evolución.

Palavras-chave: Anestesia raquídea, síndrome da cauda eqüina, complicações.

INTRODUCCIÓN

El uso de la anestesia regional se ha expandido en las últimas tres décadas, cada vez son

más los profesionales que optan por esta técnica frente a la administración de anestesia

general (1).

En nuestro medio se realizan cada año unas 150 mil anestesias, si bien no contamos con

datos estadísticos nacionales podemos afirmar que los bloques nerviosos centrales ocupan
(1,2),
un alto porcentaje de ellas, sus indicaciones han ido en aumento en el mundo

abarcando procedimientos gineco obstétricos, traumatológicos, así como procedimientos

urológicos y de cirugía vascular y general (3). El anestésico local más utilizado en nuestro

medio es bupivacaina al 0,5 % con el agregado de dextrosa lo que determina una solución

hiperbárica. Es frecuente el agregado de opiáceos como coadyuvantes analgésicos,

fentanil 50 mcg/ml y/o morfina al 1 por 1000, como complemento analgésico.

La incidencia de complicaciones de esta técnica ha disminuido notablemente en los

últimos años, los avances en el conocimiento fisiopatológico, el advenimiento de

fármacos con un perfil farmacocinética más seguro, así como las modificaciones

realizadas en las agujas han permitido reducir dichas complicaciones (2,3).

Dentro de las posibles complicaciones las neurológicas son las más frecuentes, seguida

de la cefalea post punción y las infecciosas.

Afortunadamente muchas de estas complicaciones neurológicas tienen una evolución

benigna –con o sin tratamiento- sin embargo, en algunos pacientes presentan daño

neurológico irreversible. Estas conllevan un alto costo en salud y económico dado las

secuelas que pueden sobrevenir (Tabla 1) (3).

Tabla 1:. Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.

La incidencia del síndrome de cauda equina SCE es baja, en un estudio de corte publicado
en Suecia que incluyo un millón de pacientes encontró 32 casos, 1-32000 (4).
Aunque es poco frecuente SCE, se considera una complicación devastadora para el

paciente y el técnico actuante. Este síndrome se define como el bloqueo sensitivo motor

y vegetativo que permanencia más tiempo tiempos esperados para el tipo de bloqueo

realizado y para los fármacos administrados. La evolución es poco predecible, pudiendo

revertir espontáneamente en forma total o parcial en la mayoría de los casos, existiendo

comunicaciones de casos con déficit neurológico permanente luego de años de

seguimiento (3).
La primera complicación descripta de esta técnica fue la cefalea post punción dural, la

misma fue descripta en el primer paciente en que se realizara la misma, fue 1898 cuando

el Dr. August Karl Gustav Bier realizara por primera vez una anestesia raquídea.

En Gran Bretaña en 1987 se reportaron dos casos de paraplejia definitiva luego de recibir

raquianestesia por el Dr. Malcolm Gram.

El diagnostico de esta entidad es clínico y su confirmación es imagenológica; el

tratamiento debe ser instaurado en forma precoz, y se basa en la administración de

corticoides y la fisioterapia intensa (3)

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años, sexo femenino, raza negra, coordinada para cirugía de hemorroides

con dolor a nivel anal. Antecedentes de tabaquismo intenso desde la juventud, diagnóstico

de bronquitis crónica, tratada con inhaladores en forma esporádica. Hipertensa (HTA)

crónica tratada irregularmente con amlodipina, enalapril y diuréticos con regular control

de cifras tensionales (refiere tener 160 mmHg. de presión sistólica en forma habitual).

Diabetes Mellitus insulina-requirente en tratamiento con hipoglicemiantes orales, con un

mal control metabólico (ocasionalmente cifras de 2 - 3 gr/dl). Sin historia de ángor ni

disnea de esfuerzo, no elementos de macro o microangiopatía. Trombofilia diagnosticada

4 años previo a la cirugía por cuadro de oclusión arterial aguda humeral, tratada con ácido

acetilsalicílico y Clopidogrel que se suspende 10 días antes de la cirugía.

Antecedentes anestésico-quirúrgicos de trombectomia y colocación de stent en arteria

humeral con anestesia general sin incidentes.

Al examen físico: sobrepeso (IMC=29), buena apertura bucal, Mallampati 1 y distancias

de cuello normales. Ritmo cardiaco regular de 65 ciclos por minuto, sin soplos y presión

arterial 155/90. Examen pleuropulmonar normal. Columna lumbar con buena palpación

de los espacios interespinosos. Exámenes complementarios: Ecocardiograma normal. Se

destaca hemoglobina glicocilada de 9 mg/dl, glicemia de 1,6 gr/dl. Resto de los exámenes

complementarios: normales. Se discute con paciente y se decide realizar una técnica

regional en silla de montar con monitorización estándar de la Sociedad Americana de

Anestesia.

En posición de sedestación, se realiza punción raquídea a nivel L4 -L5 con aguja 27 G

punta lápiz y se administran 7 mg de bupivacaina hiperbárica al 0.5%, 20 microgramos

de fentanyl y 150 microgramos de morfina de uso espinal. La punción fue única, sin dolor

ni parestesias Procedimiento sin incidentes. Luego de 5 minutos con la paciente sentada

se ubica en posición de litotomía y se realiza la intervención quirúrgica (duración 45 min).

Durante el procedimiento se mantienen cifras de normo-tensión y no se presentaron

complicaciones. La paciente pasa a sala de recuperación postoperatoria y luego de dos

horas se informa al anestesiólogo que la paciente no moviliza las piernas. Se constata

bloqueo motor completo bilateral y bloqueo sensitivo a nivel de T10. Se realizan

exámenes neurológicos seriados cada 60 minutos. A las 4 horas de la cirugía, moviliza el

pie izquierdo en el plano de la cama sin reversión del bloqueo sensitivo.

Se hace consulta a neurocirujano con diagnostico presuntivo de hematoma espinal o de

reacción inflamatoria local. Se coordina resonancia nuclear magnética (RNM) de

urgencia que se logra realizar a las 12 horas y que se informa como normal. Se comienza

tratamiento empírico con dosis de dexametasona de 12 mg cada 8 horas y se consulta a

endocrinólogo para normalizar las cifras de glicemia. Se coloca bomba de infusión

continua de insulina ajustando según HGT. Los síntomas no revierten.

Luego de 48 horas de tratamiento se cambia a 3 gramos de metilprednisolona en 24 horas

por bomba de infusión continúa lográndose una mejoría de los síntomas a partir de las 12

de infusión. A las 24 horas la paciente moviliza ambas piernas venciendo la gravedad con

su miembro inferior derecho, flexionando el miembro inferior izquierdo, se reduce la

dosis de metilprednisolona a 2 gramos en 24 horas. Se realiza fisioterapia intensa y

precoz. A las 72 horas la paciente logra ponerse de pie y a las 96 horas deambula con

ayuda. A pesar de la mejoría motora y sensitiva no se recupera el control de los esfínteres.

Diez días después la paciente presenta una complicación dolorosa de pierna derecha que

fue interpretada inicialmente como una trombosis venosa profunda (TVP) pero no se

confirma, encontrándose desgarro muscular en dicha pierna.

En el control alejado la paciente recobra control de esfínter anal a los 30 días y persistió

con dificultades en la micción hasta seis meses después donde recupero totalmente la

función de los esfínteres, quedando sin ninguna secuela.

DISCUSIÓN

La anestesia raquídea está ampliamente difundida en nuestro medio, su incidencia de

complicaciones es baja lo que determina una falsa sensación de seguridad. Dentro de las

complicaciones graves las neurológicas son las más frecuentes pudiendo producir

lesiones severas e incapacitantes y determinan alto costo al sistema de salud. 3

La evidencia disponible proviene casi en su totalidad de reporte de casos clínicos sin

embargo podrían presentar mayor riesgo de sufrir esta complicación, pacientes diabéticos

con neuropatía demostrada, obesos, mayores de 50 años y posición de litotomía.3, 5, 6

En nuestro medio el horario de la intervención quirúrgica lo fija el cirujano y no es

infrecuente que se coordine al final de la jornada laboral independientemente del

procedimiento o complejidad del paciente, esto deriva en un aumento del riesgo para los

pacientes por varios motivos, desde la escasez del personal, la demora en los

procedimientos diagnósticos hasta el cansancio de los médicos y técnicos.

El paciente quirúrgico habitualmente presenta distintos grados de ansiedad y estrés en el

preoperatorio, sumado en nuestra paciente la abstinencia al tabaco, por estar ingresada en

el sanatorio. Esto determina una respuesta simpática humoral con liberación de las

hormonas de estrés y que seguramente explican las cifras elevadas de presión arterial y

de glicemia que presentaba la paciente. Esta situación es frecuente en la práctica

anestésica diaria y suele generar la duda de si se debe proceder o no con la cirugía. Ante

el planteo de suspender el procedimiento, se evalúan los riesgos y beneficios de proceder

o diferir la cirugía y se opta por continuar.

Luego de discutir las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas anestésicas y se

decidió realizar anestesia regional, Se realizó una anestesia raquídea en silla de montar,

la misma cumplía con los requerimientos quirúrgicos, evita la manipulación de las vías

respiratorios en una paciente EPOC, evita también la descarga adrenérgica de la

laringoscopia y IOT, permitiendo a la vez monitorizar conciencia y minimizando los

riesgos de una hipoglicemia intraoperatoria, en el contexto analizado consideramos era la

técnica de elección.

Algunos autores plantean que el síndrome de cauda equina puede presentarse con mayor

frecuencia en la posición de litotomía en particular en pacientes obesos donde el espacio

subaracnoideo esta reducido pudiera contribuir en una mala distribución del anestésico

con mayor riesgo de presentar aracnoiditis o poli radiculopatías. 5,6

El síndrome de cauda equina se ha relaciona en el pasado con el uso de micro catéteres

de uso intratecal y con concentraciones altas de anestésico local más que con su dosis,

2,7 en la actualidad donde el uso de lidocaína al 5 % cayo en desuso la mayoría de los

casos reportados hacen referencia a soluciones de bupivacaina hiperbárica llevando a

pensar que se vinculan a la dextrosa que se adiciona a la solución para aumentar la

baricidad, sin embargo, existen casos reportes de pacientes que presentaron un síndrome

de cauda equina donde se administró bupivacaina isobáricas.(5)

Algunos autores plantean que esta complicación pudiera corresponder a la contaminación

de la aguja con antisépticos, publicando dos casos de pacientes que luego de una anestesia

raquídea fueron a la perdida irreversible de la función, el autor planteo como posible

mecanismo la contaminación del anestésico ya que sumergía las ampollas en

antisépticos.(3), (8)

Algunos autores plantean mayor neurotoxicidad de la clorhexidina alcohólica versus su

predecesor el iodo povidona, esto no pudo demostrarse en un estudio realizado en ratas,

dado su mejor perfil antiséptico la ASA recomienda el uso de la clorhexidina alcohólica

previo a la realización de bloqueos nerviosos, pero para disminuir el riesgo de

contaminación de la aguja recomienda esperar dos a tres minutos luego de su aplicación.

En el caso de la paciente ella negaba presencia de síntomas neurológicos que hicieran

pensar en una polineuropatía diabética (PNPD) sin embargo había sido estudiada por

neurólogo y tenía en su domicilio un estudio eléctrico de miembros inferiores que

documentaban una polineuropatía diabética moderada y bilateral, informe que no

constaba en la historia clínica (HC) al momento de la cirugía y que la paciente no

recordaba. En ocasiones los pacientes pueden negar, olvidar o minimizar sus patologías

en el preoperatorio o incluso en policlínica por lo que contar con la HC completa es vital

para poder realizar una valoración correcta.

Un estudio plantea que la presencia de lesiones nerviosas degenerativas –perdida de

revestimiento de las células de Schwann en bloqueos periféricos podría ser un factor de

riesgo de presentar complicaciones nerviosas, el mecanismo podría ser neuro toxicidad

por mayor exposición neuronal por falta del revestimiento axonal, otro mecanismo

involucrado podría ser hipoperfusión medular por compromiso microvascular. (2)

Sin embargo, la presencia de PNP no es hasta la fecha una contraindicación de la anestesia

raquídea y no predice la aparición de esta complicación, por lo que seguramente no nos

hubiera cambiado la técnica anestésica. Algunos autores recomiendan frente a la

presencia de déficit neurológico, contar con examen exhaustivo previo al procedimiento

para evitar posibles reclamos posteriores. (3)

Frente a la persistencia del bloqueo luego de dos horas de la administración de la anestesia

nos hizo pensar en la presencia de una complicación mecánica de técnica, de un

hematoma peridural, más en una paciente que recibía anti agregantes plaquetarios

previamente. (2)

El hematoma peridural es una complicación grave que de no resolverse en las primeras

horas el daño neurológico es permanente(2), lamentablemente en muchas de las

instituciones del país en las que no se cuenta con servicio de resonador de urgencia, no se

logra realizar el estudio hasta 12 horas después de detectada la complicación.

Afortunadamente nuestra paciente presento otra complicación que no requería resolución

quirúrgica, de lo contrario la evolución hubiera sido otra, en este contexto y con esta

limitante es una posibilidad que algunos colegas se replanteen la seguridad de realizar

cirugías programadas con técnicas regionales, en horarios donde no se cuenta con los

recursos necesarios para resolver las posibles complicaciones.

Con respecto a las dificultades que se presentan a diario en acceder a la historia clínica

completa, en Uruguay estamos en un momento de transición donde parte la misma se

encuentra en papel y parte se encuentra digitalizada lo que facilita los errores en la

interpretación y los diagnósticos clínicos, llevando a valoraciones incompletas en el caso

del preoperatorio. Otra situación frecuente es el hecho de no disponer de personal

administrativo en archivos médicos por lo tanto no disponemos de HC anterior fuera de

horario de oficina.

En relación al tratamiento instituido, los distintos casos reportes que hemos mencionado

anteriormente hacen referencia a la fisioterapia temprana e intensa, en otros se hace

mención a la utilización de corticoides por su efecto antinflamatorio no especificándose

que corticoide ni que dosis se utilizó(3)

En el caso de la paciente fue valorada por fisioterapeuta la mañana siguiente a la aparición

de la complicación, se comenzó con movilización pasiva de ambos miembros inferiores

sin poder comenzar la rehabilitación intensa hasta que la paciente recobro movilidad de

sus MMII.

Se comenzó en post operatorio inmediato con dosis altas de dexametasona sin efectos

clínicamente relevantes, sin embargo, luego de la administración de metilprednisolona la

paciente presento una rápida recuperación de la función sensitivo-motora por lo que

pensamos que este sea pudiera ser más efectivo en el tratamiento de esta complicación.

No hemos encontrado evidencia publicada referente a los beneficios de un corticoides

sobre otro en las complicaciones neurológicas de la anestesia raquídea por lo que no es

posible descartar que la mejora se debiera al tiempo transcurrido de los corticoides y no

tanto al cambio del fármaco. Es necesario estudios originales controlados para poder

avanzar en esta afirmación.

CONCLUSIONES
Hemos asistido a una paciente con una complicación grave de una anestesia regional, de

la cual se desconocían factores de riesgo y que llevo una evolución lenta pero favorable

con el uso de metilprednisolona intravenosa a dosis altas.

Del análisis de este caso clínico surgen una serie de fallas del sistema que exponen a

pacientes a graves consecuencias médicas y expone a los profesionales a acciones legales.

Esta situación es aún más grave porque en Uruguay como en varios países de

Latinoamérica, no se cuenta con un consentimiento informado universal y claro. La

dificultad en el acceso de la historia clínica y la necesidad de una historia electrónica

accesible es evidentemente una de las barreras para evitar complicaciones. También el

acceso a exámenes y estudios como en este caso la RNM, incrementan las oportunidades

de detener la evolución de un evento adverso.

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