Patología Quirúrgica – 2017

MedUfro 14’

CÁNCER PULMONAR
Docente Dr. Fernando Barrientos Cantin

EPIDEMIOLOGÍA
Un concepto importante de este cáncer, desde el punto de vista epidemiológico, es que ha ido aumentando su
incidencia en los últimos años, tanto en hombre y mujeres, más en mujeres, esto se produce porque las mujeres
han empezado a fumar más, los hombres siempre han fumado.

- Fumar es un gran factor de riesgo, pero no significa que todos los pacientes con cáncer pulmonar sean
fumadores.
- Incidencia: 22,2/100.000 hab.

Sigue siendo un cáncer de mal pronóstico, por lo que la sobrevida a los 5 años no supera el 15%. Las razones
principales es que tiene un diagnóstico tardío. 2.6% de las causas mortalidad en el país.
- Chile 2005: 2.297 personas fallecidas
- Tasa mortalidad: 14.7/100.000 hab. Segundo después del gástrico (30/100.000)
- Casos susceptibles de terapia curativa : 10-15% sobrevida a 5 años

ETIOLOGÍA
Causa más importante: hábito tabáquico (humo cigarrillo contiene más de 50 carcinógenos). Ocho de cada diez
cánceres del pulmón son consecuencia del tabaco. 20% de los grandes fumadores desarrollaran cáncer
broncogénico

En los EE.UU.
- 90% responsabilidad directa del hábito tabáquico,
- 9- 15% causas ocupacionales (asbesto, arsénico, níquel, etc.),
- 10% al radón,
- 1-2% por la polución atmosférica

CLASIFICACION
En cuanto a los tipos de cáncer, existen dos grandes clases: los Cánceres de células no pequeñas y de Células
pequeñas.

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, por lo general, hablamos de este primer grupo. El de células pequeñas
tiene un especial mal pronóstico, tiene un diagnóstico y manejo distintos.

Ahora, dentro de los cánceres de células no pequeñas los más comunes son los Carcinomas epidermoides o de
Células escamosas (35%) y los Adenocarcinomas (30-50%). Le sigue el Carcinoma de células grandes con un 5%.

- Actualmente hay unos tratamientos específicos para aquellos pacientes con un adenocarcinoma que no
sean fumadores.
- Otros subtipos del cáncer células no pequeñas son: Carcinoma adenoescamoso (1%), Carcinoma con
elementos pleomorficos, sarcomatoides o sarcomatosos. Tumor carcinoide: (típico, atípico). Carcinoma
del tipo de glándulas salivares (mucoepidermoide, quistico adenoide). Carcinoma no clasificado

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Carcinoma epidemoide Adenocarcinoma Células grandes

2/3 centrales ¾ periféricos Rápido crecimiento
Crecimiento lento Crecimiento moderado Tanto centrales como periféricos
Metástasis tardías Rara vez cavitan Mal pronostico
Crecen endo y peribronquial Metástasis tempranas Metástasis tempranas
Tienden a cavitar Rápido compromiso ganglionar
Son los que se ven más fácilmente
a la fibrobroncospía.

CLÍNICA
 Síntomas relacionados al tumor primario (27%): cuadros de tos, hemoptisis (principalmente en
epidermioides), desgarro hemoptoico, dolor torácico, disfonía (por efecto de masa a nivel del n. laríngeo
recurrente, del lado izquierdo), derrame pleural, derrame pericárdico, síndrome cava superior (por
compromiso de cava en tumores avanzados), parálisis frénica.
- También depende de la localización del tumor primario, puede comprometer estructuras vecinas,
lo más característico es el tumor de Pancost, que es un tumor de los vértices pulmonares, que
puede comprometer el plexo braquial, simpático.

 Síntomas inespecíficos generales (27%): cansancio, anorexia, inapetencia, baja de peso, compromiso
estado general.

 Síntomas específicos de las metástasis (32%): depende del lugar dónde se encuentren las metástasis, que
pueden ser óseas, hepática y cerebrales, suprarrenales igual.

 Hallazgo casual (10%)

 Signos paraneoplásicos (10%): Secreción inadecuada ACTH (Cushing), Aumento hormona antidiurética,
Neuromiopatias (tipo miastenia gravis), Osteartropatia hipertrófica (dedos en palillo de tambor). Lo más
característico es que desarrollan una hipercalcemia o alteraciones de las suprarrenales

DIAGNÓSTICO
Clínica
La base es la clínica, hay que sospechar en todo gran fumador, en pacientes mayores de 40 años con síntomas
respiratorios y una lesión radiológica sospechosa.

- Lo más clásico es que sea un paciente fumador, bronquítico crónico, que comienza a presentar una tos
distinta a la tradicional o se agrega hemoptisis.
- En general a todo fumador que llega con tos, hay que evaluar inmediatamente la posibilidad de un tumor.

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Imagenología
Son el primer elemento considerar para el diagnóstico:

 Radiografía simple de tórax: sigue siendo un método general utilizado, pero tumores menores de 1 cm o
que se encuentre en la región retrocárdica o mediastino no se ven. Puede alcanzar un nivel de certeza de
70-80% por un radiólogo que le “pega a la cuestión”.
- No permite una buena evaluación del T
- Mala evaluación del N
- No evalúa bien el mediastino

Las presentaciones radiológicas pueden ser muy variadas, desde un nódulo, masa, infiltrado neumónico
(puede simular una neumonía, por lo que es importante loa antecedentes clínicos), lesión cavitada, Vidrio
esmerilado, pancoast.

Recordar que al ver

una radiografía hay
que DESCRIBIR, NO
hacer un diagnóstico.

 TAC Tórax multicorte: es el examen de elección. Permite ver de forma más evidente las lesiones pequeñas,
podemos determinar número de ganglios comprometidos y su diámetro e incluso pesquisar metástasis
(hígado, suprarrenales, especialmente). Igual que en la Rx, se ve una variedad de imágenes, pero todo se
hace más evidente.

 PET Scan: se pueden ver zonas hipercaptanates, pero además permite determinar la presencia de
metástasis, fundamentalmente óseas, hepáticas, pulmonares, mediastinales, ganglios, para lo único que
no sirve es el cerebro. También permite tener idea de la expansión ganglionar.

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El diagnóstico definitivo, siempre es anatomopatológico, pero puede servir como alternativa al diagnóstico
patológica si es que no existe posibilidad de realizar biopsia. Permiten visualizar los tumores, y etapificar.

Confirmación anatomopatológica
El diagnóstico definitivo es mediante anatomía patológica, con muestras de distintas formas:

 Citología de esputo: bajo rendimiento

 Broncoscopía o fibrobroncoscopía: es lo fundamental
 Lavado bronquial: cuando no se ve lesión (bajo rendimiento, en torno al 20%)
 Cepillado bronquial
 Biopsia transbronquial o percutánea.
 Si ningún método funciona, por la ubicación del tumor, es necesario ir a cirugía abierta.

Los enfermos que van a cirugía para biopsiar, tienen que tener con la etapificación previa.
- Si existe enfermedad diseminada, se obtiene muestra para biopsia y se difiere tratamiento hasta tener
certeza diagnóstica.
- Si la lesión es localizada, se puede realizar biopsia rápida y si se confirma un tumor maligno, se puede
realizar lobectomía inmediatamente.

ETAPIFICACIÓN
Para la etapificación se hace uso de los siguientes exámenes, unos más frecuentes que otros: TAC de tórax, TAC
cerebral, Centigrafía ósea, Mediastinoscopia, Mediastinotomia, Punción transbronquial ganglionar,
ecofibrobroncoscopia, PET SCAN, RNM.
- Si hay PET Scan, no se necesita la cintigrafía ósea

A medida que se tiene un tumor más grande y más avanzado, la sobrevida es menor. Aquellos pacientes con
tumores T1 y T2 tienen un buen porcentaje de sobrevida, incluso pueden superar el 90%. La sobrevida global es
en torno al 15% a 5 años.

Tamaño (T)
 T1: tiene que tener menos de 3 centímetros de diámetro (Tipo “a”, tumor menor de 2 cm y tipo “b” entre
2 y 3 cm). Tiene que estar a menos de 2 centímetros de la carina.

 T2: son de 3 a 7 centímetros, (T2a tumor entre 3-5 cm y T2b entre 5-7cm). Pueden comprometer bronquio
principal, pero a más de 2 centímetros de la carina.

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 T3: son mayores de 7 centímetros. Pueden comprometer pared torácica, el tumor de pancoast es lo más
típico, diafragma, nervio frénico, pericardio. Si un tumor T2 o T1 compromete estas estructuras,
automáticamente se clasifican como T3. Pueden ubicarse a menos de 2 cm de la carina.
- Tumor satélite en el mismo lóbulo

 T4 pueden ser de cualquier tamaño, pero característicamente comprometen todas las estructuras de
mediastino, corazón, grandes vasos, carina, tráquea, pared torácica, nervio laríngeo recurrente, esófago,
cuerpo vertebral, nódulo en otro lóbulo pulmonar ipsilateral.
- Invadieron pared torácica

T1 T2

T3 T4

Compromiso ganglionar (N)

En este cáncer si hay barreras entre los ganglios linfáticos.
 N0: sin metástasis ganglionares
 N1: ganglios peribronquial y o hiliares
 N2: ganglios del mediastino ipsilateral al tumor o suncarinal
 N3: ganglios contralateral, hiliares contralaterales, escalenos, supraclaviculares.

Los tumores N1 son operables, mientras que de N2 en adelante existen pasos previos a la resección.

Compromiso metástasis (M)

 M0 sin metástasis distancia
 M1 metástasis a distancia
 M1a: nódulo en lóbulo contralateral, derrame pleural y o pericárdico
 M1b: metástasis a distancia.

Al obtener el estadio, se puede establecer los lineamientos del tratamiento.

TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico se aplica a los pacientes cuyo estadio tenga las siguientes características:
- Estadío IIB (T3-N0-M0) es operable (resecable en bloque).
- Se puede operar (como tratamiento desde un inicio) hasta T3 y N1, los que tengan metástasis a
distancia no son operables desde el inicio.

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- Por lo tanto si se tiene un T2-N2 no sería un tratamiento quirúrgico desde un inicio.

- Los T4 podría ser operado si no tiene un compromiso ganglionar ni metástasis.
- Los pacientes que tengan N2, deben ser sometidos a quimioradioterapia prequirúrgica. Luego hay
que estatificar, ya que si los N2 se hicieron negativos, se opera al paciente.

De todos los enfermos diagnósticados sólo un 15% tienen posibilidad terapéutica definitiva (cirugía). Esto ya que,
la mayoría de los pacientes, llegan en un estado avanzado. De los que se operan sólo el 50% estarán vivos dentro
de cinco años. Son candidatos quirúrgicos las etapas I y III y ocasionalmente los III. La mortalidad post operatoria
comunicadas en la literatura es de 2-12% y la morbilidad entre 12-45%.

Lobectomía o resección segmentaria, en cuña o en manguito, según sea apropiado. Y

Vaciamiento ganglionar.
Estadio I Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente resecables
(T1-2 N0 M0) que tengan contraindicación médica para la cirugía).
Terapia endoscópica fotodinámica y otros tratamientos endobronquiales (bajo evaluación
clínica en pacientes con tumores T1, N0, M0 altamente seleccionados).

Lobectomía, neumonectomía, o resección segmentaria, en cuña o en manguito, según sea

Estadio II apropiado.
(T1.1 N1 M0 Radioterapia con intención curativa (para pacientes con tumores potencialmente operables
T3, No Mo) que tengan contraindicación médica para la cirugía). Quimioterapia adyuvante después de la
cirugía curativa.
Cirugía seguida de quimioterapia adyuvante postoperatoria. Sin embargo este grupo va a
Estadio IIIa
quimioradio post operatoria.
(T1-2 N2 M0,
Quimiorradioterapia para pacientes con enfermedad en estadio IIIA-N2.
T3 N1-2 M0, T4
Radioterapia sola para aquellos pacientes médicamente no aptos para un tratamiento de
N0-1 M0)
modalidad combinada.
Estadio IIIb
(T1-T2 -T3 N3 Quimioterapia combinada con radioterapia. O radioterapia sola
M0 T4 N2-N3)
Radioterapia, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomático del
Estadio IV tumor
(cualquier T Quimioterapia doble con platino (cisplatino o carboplatino) y paclitaxel, gemcitabina,
con Cualquier docetaxel, vinorelbina, irinotecán y pemetrexed.
N y M1) Terapia láser endobronquial o braquiterapia para lesiones obstructivas (paliativo).
Se pueden instalar stent intratumoral para que no se tape el bronquio.

Tumores de Pancoastr
Los tumores de Pancoast, al estar ubicados en el surco superior, tiende rápidamente, a comprometer estructuras
vecinas, por lo que se considera que es un tumor eventualmente más avanzado:

 Radioterapia y cirugía
 Radioterapia sola
 Cirugía sola (en casos selectos)
 Su tratamiento implica quimioterapia + radioterapia preoperatoria y eventual cirugía. (más usada).

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Cuando hay tumores que comprometen la pared torácica, se puede hacer:

 Cirugía (se reseca parte de la pared y del pulmón.
 Cirugía y radioterapia
 Radioterapia sola
 Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

CÁNCER DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Proviene de las células neuroendocrinas. Se pueden clasificar con el TNM, pero en general se habla de:
enfermedad localizada o estadio limitado y estadio generalizado.

 Enfermedad en estadio limitado: Confinado al hemitórax de origen, el mediastino y los ganglios

supraclaviculares, que se pueden abarcar dentro de un portal tolerable de radioterapia. Se puede operar.

 Enfermedad en estadio generalizado: diseminado más allá de las áreas supraclaviculares. Los pacientes
con metástasis a distancia (M1) se considerarán siempre como pacientes en EG. Es lo más habitual de
encontrar.

Tratamiento
Son tumores de crecimiento muy rápido, que comprometen rápidamente al paciente.

¿Se pueden operar? Si. Los limitados pueden resecarse con una lobectomía, mientras que la literatura describe
que pueden operarse potencialmente los cánceres generalizados, pero en la práctica esto casi no sucede. Luego
se someten a esquemas de radioterapia + quimioterapia post-operatoria.

Enfermedad en estadio limitado

- Quimioterapia de combinación y radiación dirigida al tórax (con ICP, (irradiación craneal profiláctica) o sin
ella para pacientes con respuestas completas).
- Quimioterapia de combinación (con ICP o sin esta, para pacientes con respuestas completas), para
pacientes con insuficiencia de la función pulmonar o estado de rendimiento precario.
- Resección quirúrgica seguida de quimioterapia o quimioterapia más radioterapia torácica (con ICP o sin
esta para pacientes con respuestas completas), para pacientes con enfermedad en estadio

Enfermedad en estadio generalizado

- Opciones de tratamiento estándar:
- Administración de quimioterapia de combinación con ICP para pacientes con respuestas completas:
- Radioterapia dirigida a los sitios de enfermedad metastásica que tienen una baja probabilidad de recibir
paliación inmediata con quimioterapia, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y óseas.

El pronóstico, en cualquier tipo de este cáncer, es malo. A nivel global, la sobrevida al año, es en torno al 5%. Esto
es porque este tipo de tumores suelen diseminarse precozmente, incluso si muestran lesiones localizadas. La
resección cumple el rol de disminuir la masa tumoral para aumentar las probabilidades de que el tratamiento con
radioterapia y quimioterapia elimine la mayor cantidad de células tumorales, nada más. Rara vez es curativa.

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