Anexos-N D 2020-9 PDF

ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO
Yo, Parian Gonzales Mireya Brigit, identificado/a con D.N.I. Nº 72510402 con domicilio en Sector 2
Grupo 5 Manzana O Lote 12, BAJO JURAMENTO declaro:
(Marcar con una X)
Sí No X Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio,
unión de hecho o convivencia con funcionario/a, directivo, personal
de confianza y servidor/a público/a del Ministerio del Ambiente.
En caso de ser afirmativo indicar:
Nombre completo la persona Grado de Parentesco Órgano del MINAM en el
relacionada (Hasta 4º grado de consanguinidad que presta Servicios

o 2º de afinidad) o vínculo conyugal,
unión de hecho o convivencia
Nombre completo la persona Grado de Parentesco Órgano del MINAM en el
relacionada (Hasta 4º grado de consanguinidad que presta Servicios

o 2º de afinidad) o vínculo conyugal,
unión de hecho o convivencia
Declaro que he revisado la relación de todo el personal que presta servicios en el Ministerio del
Ambiente y declaro someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o
penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sea falsos, siendo
pasible de cualquier fiscalización posterior que la Institución considere pertinente.
Lima, 10 de Agosto de 2020
………………………………………..
Firma
DNI 72510402
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ANEXO N° 05
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
YO: Parian Gonzales Mireya Brigit

Identificado/a con Documento Nacional de Identidad (DNI) N° 72510402, con domicilio en Sector
2 Grupo 5 Manzana O Lote 12, distrito de Villa el Salvador, provincia de Lima, departamento de
Lima; que, al amparo del Artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS,
DECLARO BAJO JURAMENTO y responsabilidad que:
1. No he sido inhabilitado/a administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para

contratar con el Estado o para desempeñar función pública.
2. No tengo impedimento para ser postor o contratista y/o para postular, acceder o ejercer el
servicio, función o cargo convocado por la entidad, ni estoy dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM.
3. No estoy incurso en la prohibición constitucional de percibir simultáneamente doble
remuneración y/o pensión a cargo del Estado, salvo por función docente o proveniente de
dietas por participación en uno (01) de los directorios de entidades o empresas públicas.
4. No tengo vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y por razón de matrimonio o por unión de hecho o convivencia, de conformidad con
lo dispuesto por la Ley N° 26771, Ley N° 30294, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 021-2000-PCM, con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza del
Ministerio del Ambiente, que ejerzan la facultad de nombramiento y contratación de
personal o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 427 y el Artículo 438
del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años, para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.
Lima, 10 de Agosto de 2020.
…………………………………………..
Firma
DNI 72510402
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ANEXO N° 06
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIO

MOROSOS – REDAM

Identificado/a con Documento Nacional de Identidad (DNI) N° 72510402, con domicilio en Sector
2 Grupo 5 Manzana O Lote 12, distrito de Villa el Salvador, provincia de Lima, departamento de
Lima,
En virtud a lo dispuesto en el Artículo 8 de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Deudores

Alimentarios – REDAM; y al amparo del Artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, y
en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos.
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que al momento de suscribir el presente documento (marcar
con una X):
Sí No X Estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM
………………………………………..
Firma
DNI 72510402
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ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES

Identificado/a con Documento Nacional de Identidad (DNI) N° 72510402, con domicilio en Sector 2
Grupo 5 Manzana O Lote 12, distrito de Villa el Salvador, provincia de Lima, departamento de Lima,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No registrar antecedentes penales ni policiales.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS, y asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier
acción de verificación que compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada,
así como la adulteración de los documentos que presente posteriormente a requerimiento de la
entidad.
..………………………………………..
Firma
DNI 72510402
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ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE
TERRORISMO Y OTROS DELITOS
YO:
Parian Gonzales Mireya Brigit
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No haber sido condenado por delito doloso.

2. No haber sido condenado en el delito de terrorismo, apología del terrorismo, delito contra la
libertad sexual, delitos de corrupción de funcionarios y/o delitos de tráfico de drogas; ni haber
incurrido en actos de violencia que atenten contra los derechos fundamentales de la persona
y contra el patrimonio, así como haber impedido el normal funcionamiento de los servicios
públicos y en los alcances de la Ley N° 29988, y los literales c) y j) del artículo 49 de la Ley de
Reforma Magisterial, además de no encontrarse dentro de los alcances de la Ley N° 30794 y la
Ley N° 30901.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General concordado con el
artículo 34 de la citada norma. Asimismo, declaro tener conocimiento que la falsa declaración en
un procedimiento administrativo constituye la comisión de un delito previsto en el artículo 411 del
Código Penal.
………………………………………..
Firma
DNI 72510402
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ANEXO N° 09
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITA/O EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE
REPARACIONES CIVILES - REDERECI
YO:
Parian Gonzales Mireya Brigit
En virtud a lo dispuesto en el artículo 1° de la Ley N° 30353, que crea el Registro de Deudores de

Reparaciones Civiles (REDERECI), en el que debe inscribirse la información actualizada de las
personas que incumplan con cancelar el íntegro de las acreencias por concepto de reparaciones
civiles a favor de personas y del Estado establecidas en sentencias con calidad de cosa juzgada,
concordante con el artículo 5° que establece: “Las personas inscritas en el REDERECI están
impedidas de ejercer función, cargo, empleo, contrato o comisión de cargo público, así como
postular y acceder a cargos públicos que procedan de elección popular. Estos impedimentos
subsisten hasta la cancelación íntegra de la reparación civil dispuesta”, y al amparo de los artículos
41° y 42° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos:
DECLARO BAJO JURAMENTO que, al momento de suscribir la presente declaración No me

encuentro inscrita/o en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles.
………………………………………..
Firma
DNI 72510402
Página 6 de 6

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ANEXO Nº 04

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Sí No X Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de

En caso de ser afirmativo indicar:

Nombre completo la persona Grado de Parentesco Órgano del MINAM en el

relacionada (Hasta 4º grado de consanguinidad que presta Servicios

Nombre completo la persona Grado de Parentesco Órgano del MINAM en el

relacionada (Hasta 4º grado de consanguinidad que presta Servicios

Lima, 10 de Agosto de 2020

DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

YO: Parian Gonzales Mireya Brigit

1. No he sido inhabilitado/a administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para

En fe de lo antes señalado, suscribo la presente declaración jurada.

Lima, 10 de Agosto de 2020.

DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIO

YO: Parian Gonzales Mireya Brigit

En virtud a lo dispuesto en el Artículo 8 de la Ley N° 28970, que crea el Registro de Deudores

Lima, 10 de Agosto de 2020.

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES

YO: Parian Gonzales Mireya Brigit

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No registrar antecedentes penales ni policiales.

Lima, 10 de Agosto de 2020.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No haber sido condenado por delito doloso.

Lima, 10 de Agosto de 2020.

En virtud a lo dispuesto en el artículo 1° de la Ley N° 30353, que crea el Registro de Deudores de

DECLARO BAJO JURAMENTO que, al momento de suscribir la presente declaración No me

Lima, 10 de Agosto de 2020.

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