“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

CONSORCIO EDUCATIVO “CAYETANO HEREDIA SAC”

FISIOTERAPIA
DOCENTE: MARTIN NOLASCO FLORES

Valoración fisioterapéutica
del
paciente respiratorio

SILVANA TERESA MARTÍNEZ TORRES

2020
DEDICATORIA

A mi mamá quién con su dedicación y

apoyo logró, sembrar en mí, el deseo
por alcanzar mis objetivos y metas. A
ella, mi profundo agradecimiento.
 INTRODUCCIÓN

Uno de los puntos más importantes dentro de toda intervención asistencial en

Fisioterapia lo constituye la valoración del paciente. En función de los datos
obtenidos durante la misma, el fisioterapeuta puede seleccionar aquellas
técnicas de tratamiento que considere más adecuadas a cada caso en
particular de cara a obtener los resultados perseguidos. Al mismo tiempo
permite obtener datos de la evolución del paciente, evaluar la eficacia del
tratamiento aplicado, así como establecer una discusión y una reflexión crítica
sobre los motivos que condicionaron dicha evolución. De ahí la importancia de
que las herramientas de valoración empleadas sean lo más objetivas posibles,
dando poco margen a la subjetividad del explorador en la obtención e
interpretación de los resultados.

Hasta hace poco, la Fisioterapia respiratoria contaba con pocas herramientas

para valorar los diferentes parámetros de función pulmonar de sus pacientes.
En la actualidad a los clásicos procedimientos de valoración, como son la
escala de Sadoul para valoración de la disnea, la auscultación y palpación para
la localización de secreciones y la toracometría para valoración de la
capacidad de expansión torácica se le suman otros que la evolución
tecnológica, la simplificación y abaratamiento de los equipos han permitido
extender su uso. Es el caso de la espirometría y la medición de las presiones
respiratorias estáticas máximas, cuyo uso no se circunscribe única y
exclusivamente al diagnóstico de la función pulmonar, sino que se aplican
para la planificación del tratamiento de Fisioterapia, el control de la evolución
de los pacientes y de la eficacia de las técnicas empleadas.

Con este trabajo se pretende dar a conocer los métodos utilizados por el
fisioterapeuta para la valoración del paciente con afecciones respiratorias y
establecer la relación entre la información que proporcionan y el abordaje
terapéutico a desarrollar.
 LA VALORACIÓN RESPIRATORIA
La valoración respiratoria completa engloba el uso de la observación, la palpación, la
percusión y la auscultación junto con una valoración global del estado de salud y los
antecedentes del paciente. Ahora, veremos los métodos de valoración.

MÉTODOS DE VALORACIÓN

Parámetros de valoración del paciente respiratorio

-- La disnea
-- La tos
-- La expectoración
-- La estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal.
-- El patrón ventilatorio
-- Los ruidos respiratorios
-- La musculatura respiratoria
-- Los volúmenes y flujos pulmonares.
-- La maniobra inhalatoria
-- La saturación de oxígeno
-- La capacidad funcional y tolerancia a la actividad física.

VALORACIÓN DE LA DISNEA
La disnea se define como una sensación subjetiva de falta de aire, asociada a una percepción
de mayor trabajo respiratorio. Durante la misma se pierde el automatismo de la respiración,
que pasa a un plano consciente como una respiración dificultosa con relación al nivel de
actividad física desarrollada.
El hecho de que se trate de una sensación subjetiva la hace más difícil de valorar. Existen
numerosas escalas de valoración propuestas para ello, escalas que tienen en común el
relacionar la sensación de ahogo con el nivel mínimo de actividad acompañante, puesto que
la repercusión funcional más importante de este síntoma respiratorio es la disminución de la
tolerancia al ejercicio físico, siendo la deambulación una de las principales actividades
básicas afectadas. La escala de Sadoul, validada internacionalmente, responde a esta
característica y clasifica la disnea en seis grados

Escala de Sadoul de valoración de la disnea

-- Grado 0. Ausencia de disnea.
-- Grado 1. Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de escaleras.
-- Grado 2. Disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en una ligera subida.
-- Grado 3. Disnea durante la marcha normal por terreno llano.
-- Grado 4. La disnea se manifiesta con la marcha lenta.
-- Grado 5. Disnea ante los mínimos esfuerzos.
Además de su intensidad, otros aspectos a valorar en relación a este síntoma respiratorio
son: su forma de instauración, la presencia de factores desencadenantes específicos, la
presencia de ruidos respiratorios acompañantes y la existencia de variaciones a lo largo del
día.

VALORACIÓN DE LA TOS
La tos es un acto reflejo de defensa que sobreviene en respuesta a la irritación de los
receptores químicos y mecánicos de la vía aérea por diferentes estímulos.
Su mecanismo de producción se resume en un escape brusco de aire generado por la
apertura repentina de la glotis tras un aumento de las presiones intratoráxica e
intraabdominal por contracción de la musculatura abdominal.
Los principales aspectos que el fisioterapeuta ha de valorar en relación con la tos y que
condicionan su actitud terapéutica son el tipo de tos y la eficacia de la misma.
Tipo de tos
La tos puede ser irritativa o ineficaz, seca, persistente y con sensación de quemazón en la vía
aérea o productiva o eficaz, que moviliza secreciones y va acompañada de expectoración.
La actitud terapéutica del fisioterapeuta en el caso de la tos irritativa está encaminada hacia
la inhibición. En el caso de la tos productiva la actitud terapéutica se orienta hacia su control
y seguimiento debido a los efectos negativos de la tos como son la broncoconstricción, la
disnea y fatiga secundarias, el aumento de la presión intraalveolar y el aumento de las
presiones intratorácica e intraabdominal. En cualquiera de las dos situaciones se emplearán
técnicas de reeducación de la tos para el tratamiento.
El fisioterapeuta ha de analizar las causas de la ineficacia de la tos, pues a través de sus
técnicas de tratamiento podrá eliminar algunas (como es el caso del dolor postcirugía
torácica a través de técnicas de contención de la incisión), otras podrán ser minimizadas
(como es el caso de la disminución de flujos espiratorios por presencia de secreciones a
través de técnicas basadas en el uso de ondas de choque o variaciones de flujo aéreo) y
otras no tendrán solución dentro del campo de actuación profesional de la Fisioterapia.

VALORACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN
La expectoración se define como la expulsión por la boca de los productos de secreción, de
exudación y de destrucción celular de las vías respiratorias que tiene lugar cuando su
producción es superior a la fisiológica, estimada en 10 ml/día. A la hora de realizar la
valoración de la expectoración hemos de tener en cuenta:
-- Su procedencia, diferenciando las secreciones procedentes de las vías aéreas inferiores, de
las procedentes de la vía aérea superior y por tanto supraglóticas. Es por eso que, las
alteraciones en la composición química de las secreciones causan alteraciones en sus
características físicas, produciendo cambios en su reología o comportamiento como fluidos.
La valoración del volumen, aspecto y olor de las secreciones se realiza recogiendo las
secreciones del paciente en un recipiente transparente.
La valoración de la viscosidad se realiza sometiendo al recipiente de recogida de las
secreciones a diferentes maniobras de inversión e inclinación lateral, observando cómo se
desplaza la secreción por acción de la gravedad. La escala de Keal establece cuatro grados de
viscosidad en función del comportamiento de las secreciones ante dichas maniobras.
 
 Tabla 4. Escala de Keal de valoración de la viscosidad

-- Grado 1. Secreciones fuertemente adheridas a las paredes del recipiente.

-- Grado 2. Desplazamiento lento por las paredes del recipiente.
-- Grado 3. Desplazamiento en bloque de la secreciones sin fragmentarse.
-- Grado 4. La expectoración líquida se derrama fácilmente.

VALORACIÓN DE LA ESTÁTICA Y DINÁMICA DE LA CAJA TORÁCICA Y COLUMNA DORSAL

-- Inspección.
-- Toracometría.
-- Test de Shobert dorsal.
La inspección del tórax se efectúa con el tórax del paciente al descubierto en los planos
frontal y sagital. A través de la inspección detectaremos anomalías en la configuración
torácica fruto de alteraciones en la estática de la columna vertebral (como, por ejemplo, las
cifosis y escoliosis) o de situaciones patológicas concretas (como es el caso del tórax en tonel
del enfermo pulmonar obstructivo crónico).
La toracometría permite la valoración de los perímetros torácicos y la capacidad de
expansión de la caja torácica a través de una cinta métrica o de un cirtómetro. Se efectúa a
tres niveles: nivel superior o axilar, nivel medio o xifoideo y nivel inferior o subcostal.

El test de Shobert dorsal nos informa sobre la flexibilidad de la columna dorsal. Las
alteraciones en la estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal pueden ser
corregidas y tratadas a través de técnicas de kinesiterapia respiratoria y kinesiterapia
especial.

VALORACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO

Su valoración se realiza fundamentalmente a través de la observación. Los principales
aspectos en los que hemos de centrar la atención son:
-- La localización de la respiración: costal superior, costal inferior o diafragmático-abdominal.
-- La coordinación entre el tórax y el abdomen: en condiciones normales tórax y abdomen se
expanden durante la inspiración de manera simultánea.
-- El ritmo de la respiración: en condiciones normales el ritmo de la respiración es de 16
respiraciones por minuto, con una relación inspiración-espiración de 1:2 y un volumen
corriente de aire de 500 ml.
-- El modo ventilatorio: respiración nasonasal, nasobucal o bucobucal.
Las alteraciones en el patrón ventilatorio serán corregidas a través de las técnicas de
kinesiterapia respiratoria que permiten al paciente tomar conciencia de los errores que
comete en su patrón ventilatorio y realizar su corrección.

VALORACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

Los ruidos respiratorios que produce el paso del aire a través de la faringe y el árbol
traqueobronquial se valoran con un fonendoscopio a través de la auscultación.

Auscultación pulmonar
Este método de sencillo manejo y reducido coste tiene como ventajas el permitirnos
efectuar el control rápido del paciente antes, durante y después de la intervención
fisioterápica, permitiéndonos determinar la indicación de determinadas técnicas. Su carácter
de análisis selectivo del parénquima pulmonar y la posibilidad de empleo en todo tipo de
paciente, incluso los inmovilizados y poco cooperantes, la hace una herramienta de
valoración destacada dentro de la Fisioterapia respiratoria.
Durante su realización, que será siempre ordenada, simétrica y bilateral, el fisioterapeuta
establecerá la intensidad de los ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, ruido
bronquial), su correcta localización y la presencia de ruidos sobreañadidos (sibilancias,
estertores, roncus, etc.).
La auscultación dentro de la Fisioterapia nos permitirá fundamentalmente adecuar las
técnicas de desobstrucción bronquial a cada caso particular, si bien también es útil para
observar la ventilación y su evolución fruto de la aplicación de técnicas de kinesiterapia
respiratoria y el efecto de determinados medicamentos suministrados por vía inhalatoria
sobre la vía aérea (es el caso de los broncodilatadores).

VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

 Tabla 5. Clasificación de los procedimientos de valoración de la musculatura respiratoria

-- Analíticos: valoran de forma aislada cada uno de los músculos que intervienen en la
respiración:
* Manuales: pruebas de valoración descritas por Lacte.
* Instrumentales: estudio de la señal electromiográfica emitida por el músculo durante su
contracción.
-- Globales: valoran de forma conjunta la musculatura respiratoria:
* Métodos para medir la fuerza muscular (la determinación de la presión inspiratoria máxima y
la presión espiratoria máxima).
* Métodos para medir la resistencia muscular (la determinación de la máxima ventilación
voluntaria).

MÉTODOS ANALÍTICOS MANUALES

Dentro del global de músculos respiratorios destacan el diafragma y el transverso dada su
relevante participación dentro de la mecánica respiratoria.
En el caso del diafragma, por ser el principal músculo de la respiración, responsable de
aproximadamente el 60% del volumen corriente de un sujeto ventilado en decúbito supino
(Campbell, 1970).
Su valoración se basa en la palpación por parte del fisioterapeuta a nivel del ángulo
epigástrico del descenso de las cúpulas diafragmáticas durante la inspiración, y la
observación de la expansión del abdomen fruto del empuje en sentido caudal que el
diafragma ejerce sobre las vísceras abdominales.

Valoración analítica manual del diafragma

En el caso del transverso del abdomen, su particular disposición en el abdomen hace que
constituya una verdadera cincha que ejerce de sostén de las vísceras abdominales,
ocasionando su contracción una depresión visible de la pared abdominal y un empuje en
sentido craneal del diafragma, constituyéndose como su antagonista más directo.

Métodos analíticos instrumentales

El estudio electromiográfico de la musculatura respiratoria es posible efectuarlo a través de
un equipo de miofeedback con electrodos de superficie situados sobre los vientres
musculares de los diferentes grupos musculares. No obstante, la ausencia de datos de
referencia que nos permitan realizar un análisis comparativo de los resultados, la existencia
de interrogantes en relación a la metodología de aplicación, hace que este método de
valoración se constituya más como una línea de investigación a desarrollar en un futuro que
como un método de valoración y tratamiento en la práctica cotidiana actual del
fisioterapeuta.

Valoración analítica instrumental del diafragma

 VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
En el caso de la musculatura respiratoria estos esfuerzos máximos se transforman en
cambios de presión en el interior de la vía aérea, presión que puede medirse a nivel de la
boca, con la glotis abierta y la vía aérea ocluida, utilizando para ello un manómetro de
presión, una boquilla y una llave bidireccional que permita el control de la oclusión de la vía
aérea durante la medición.

Valoración global de la fuerza de la musculatura respiratoria

La determinación de la presión inspiratoria máxima generada por los músculos inspiratorios

se realiza solicitando al paciente un máximo esfuerzo inspiratorio partiendo del volumen
residual.
Tabla de valores teóricos de referencia de Black y Hiatt para las presiones respiratorias

Pimáx Pemáx
Varones 143-0,55 * edad 268-1,03 * edad
Mujeres 104-0,51 * edad 170-0,53 * edad

Pimáx: presión inspiratoria máxima. Pemáx: presión espiratoria máxima.

VALORACIÓN DE LOS VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES

Su valoración se realiza a través de la espirometría, simple en el caso de los volúmenes y
forzada en el caso de los flujos, siendo la diferencia entre ambas el tiempo de realización de
la maniobra espiratoria más rápido para la forzada que para la simple.
El equipo utilizado es el pneumotacógrafo o el espirómetro y el procedimiento de realización
está perfectamente establecido y normativizado. La espirometría aporta información de
gran importancia para establecer la pauta terapéutica de la manera más individualizada
posible.
 Curva de espirometría simple

VALORACIÓN DE LA MANIOBRA INHALATORIA

El patrón ventilatorio empleado por un paciente para realizar la maniobra de inhalación de
un fármaco, principal vía de administración de fármacos en los pacientes respiratorios,
determina el grado de penetración en la vía aérea y su depósito en las paredes bronquiales,
condicionando de este modo su eficacia. Por ello es importante valorar cómo es este patrón
de inhalación, principalmente en relación con los volúmenes y flujos que maneja el paciente
para su realización.

VALORACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO

En la actualidad la saturación de oxígeno se puede determinar de forma no invasiva a través
de la pulsioximetría, utilizando para ello un sensor óptico sensible a los cambios de
coloración de la hemoglobina denominado pulsioxímetro, situado en una zona cutánea de
gran capilaridad como son el pulpejo de un dedo o el lóbulo de una oreja.

La saturación de oxígeno nos informa sobre el grado de oxigenación del paciente antes,
durante y después de la aplicación de las técnicas de Fisioterapia respiratoria. Es importante
que el paciente mantenga un nivel de saturación de oxígeno superior al 90-93%.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
La tolerancia del paciente a la actividad física se realiza a través de un sencillo test de 6-12
minutos marcha, consistente en cuantificar la máxima distancia que el paciente es capaz de
recorrer espontáneamente y por terreno llano en 6 o 12 minutos.
 Test de 6-12 minutos marcha
CONCLUSIÓN
La valoración fisioterápica constituye una metodología sistemática a aplicar en
todo paciente respiratorio. Con el presente trabajo hemos pretendido recoger y
sintetizar los principales métodos de valoración a emplear en todo paciente
respiratorio, independientemente del proceso fisiopatológico que lo afecte, si
bien en su intento globalizador han podido quedar fuera determinadas
particularidades como pueden ser la valoración del dolor en los pacientes
sometidos a cirugía.
La selección de las técnicas terapéuticas se realizará partiendo del análisis
conjunto de los datos obtenidos fruto de esta valoración, que es la que
respaldará siempre nuestra actuación profesional ante el paciente, ante
nosotros mismos y ante el resto de miembros del equipo sanitario en el que
estemos integrados.
Actualmente disponemos de sistemas de valoración objetivos de bajo coste,
sencilla ejecución técnica y gran valor por la información clínica que aporta
sobre la función respiratoria del paciente, que es necesario que el
fisioterapeuta incorpore en su práctica cotidiana de cara a incrementar la
eficacia de sus tratamientos y objetivar los resultados de los mismos. Es el
caso de las espirometría simple y forzada, la medición de la máxima
ventilación voluntaria, la medición de presiones respiratorias y la
pulsioximetría.
Esta valoración ha de complementarse con los datos proporcionados por la
historia clínica del paciente, como son el estudio de los gases arteriales, el
estudio radiológico y el tratamiento farmacológico del paciente.