Anemias

A)

INTRODUCCIÓN

La anemia es una entidad frecuente en la atención ambulatoria de pacientes. En muchos casos se detecta de
modo azaroso al realizarse un análisis de laboratorio de control. En otros casos, la presencia de ciertos
síntomas despierta la sospecha y guía la evaluación.

La prevalencia de la anemia varía según el sexo, la edad y la procedencia del paciente. Se ha estimado que el
45.7% de los niños menores de dos años procedentes de las provincias del noreste argentino y el 37% de los
niños de la misma banda etaria que habita en el Gran Buenos Aires tienen anemia. Este valor oscila de
acuerdo con las diferentes regiones de nuestro país, de modo que la prevalencia global en esta población
vulnerable es del 34.1%. Si consideramos la población adulta, la anemia es francamente más prevalente en
el sexo femenino. Por ejemplo: el 20.6% de las mujeres en edad fértil procedentes del Gran Buenos Aires y
el 22.6% de las procedentes de las provincias del noreste argentino tienen anemia.

La anemia debe considerarse un signo de un trastorno subyacente más que un diagnóstico

aislado. Puede relacionarse tanto con una condición patológica trivial como con una
enfermedad seria, por lo que su hallazgo debe evaluarse siempre dentro del contexto clínico
de cada paciente.

El rol del médico de familia es realizar una correcta evaluación del paciente con anemia para lograr un
diagnóstico adecuado y un tratamiento eficiente. También es su función desarrollar tareas de prevención en
los pacientes más susceptibles.

En este capítulo se desarrollarán las causas más importantes de anemia que puede manejar el médico de
familia y se mencionarán brevemente aquellas que corresponden al especialista.

B)

OBJETIVOS

1) Conocer la epidemiología, los factores de riesgo y la fisiopatología de la anemia.

2) Definir los distintos tipos de anemia.
3) Evaluar y manejar a los pacientes con las anemias más prevalentes.

C)

CONTENIDOS

1) Definición, clasificación y características de las anemias

2) Diagnóstico y evaluación inicial del paciente con anemia
3) Evaluación y manejo de la anemia ferropénica (AF)
4) Evaluación y manejo de las anemias menos prevalentes

PROFAM :: 11
 DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN
1 Y CARACTERÍSTICAS DE LAS ANEMIAS

Se define como anemia a la reducción de la masa total de glóbulos rojos (hematocrito) o de

la concentración de hemoglobina. Esta reducción puede provocar una disminución del aporte
de oxígeno a los tejidos.

El criterio para definir anemia es cuantitativo y arbitrario. Los límites para establecer los valores normales
están basados en estudios poblacionales. Los valores normales del hematocrito (Hto) y de la concentración
de hemoglobina (Hb) varían ampliamente con la edad y el sexo, y deben interpretarse en el contexto de
otras condiciones médicas y no médicas coexistentes.

Factores como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar severa, la disminución del volumen plasmático (por
deshidratación, quemaduras, etc.) o su aumento (por insuficiencia cardíaca, embarazo, etc.) y la altitud en
la que reside la población son algunas de las variables que pueden modificar los resultados.

En la tabla 1 se observan los rangos normales de Hto y de Hb según la edad.

Tabla 1.

Rangos normales de Hto y de Hb según la edad

Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

2 semanas 13.0 - 20.0 42 - 66
3 meses 9.5 - 14.5 31 - 41
6 meses a 6 años 10.5 - 14.5 33 - 42
7 a 12 años 11 - 16 34 - 40
Varón adulto 13.5 - 17.5 41 - 53
Mujer adulta 12 - 16 36 - 46
Embarazo 11 - 13.5 Variable

Se asume que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la Hb se encuentra por
debajo de los considerados normales en esta tabla.

Si en un individuo se constata un descenso del 10% del Hto o de la Hb en relación con valores previos, este
hallazgo debe alertar igualmente sobre una posible patología importante, aun si dicho valor está dentro de
los considerados normales.

Clasificación de las anemias

La fisiopatología de las anemias es sencilla. Existen básicamente cuatro mecanismos que pueden causar
anemia, actuando en forma aislada o combinada sobre la masa eritrocitaria:

PROFAM : : 12
 1) Pérdida: debida a hemorragias leves o severas, agudas o crónicas.
2) Producción inadecuada: debida a defectos nutricionales, a enfermedades crónicas o a
enfermedades primarias de la médula ósea (MO) que ocasionan defectos en la proliferación
o en la diferenciación celular, en la síntesis del ADN o de la Hb, o una combinación de
estas.
3) Destrucción excesiva: debida a alteraciones en la membrana del glóbulo rojo, a la presencia
de Hb anormales, a defectos enzimáticos o a alteraciones extrínsecas al eritrocito, tales
como anticuerpos o causas mecánicas.
4) Dilución: es una causa frecuente en los pacientes hospitalizados, responsable de una
caída de entre el 3 y el 6% del Hto en los primeros dos días de la internación.

Existen diferentes criterios para agrupar las anemias.

Criterio etiopatogénico

El criterio etiopatogénico clasifica las anemias según la causa. Tiene en cuenta cualquier alteración en el
proceso entre la producción de los eritrocitos (eritropoyesis normal en la médula ósea) y su eliminación
(por pérdidas o por la acción del sistema mononuclear fagocítico). El recuento de reticulocitos (eritrocitos
inmaduros) es una herramienta muy útil para categorizar las anemias desde el punto de vista etiopatogénico:
una cifra baja de reticulocitos informa que la anemia se debe a alteraciones propias de la médula o a un
déficit de sustancias necesarias para la producción de los glóbulos rojos (vitamina B12, ácido fólico, hierro).
Estas anemias se denominan arregenerativas. Por el contrario, una cifra alta de reticulocitos informa que
la médula, ante la pérdida o la destrucción excesiva de los glóbulos rojos, ha respondido aumentando la
producción eritrocitaria. Estas anemias se denominan regenerativas.

El recuento de reticulocitos se expresa en forma de porcentaje. Para ajustar este porcentaje al Hto del
paciente se utiliza el recuento reticulocitario corregido (RRC):

% de reticulocitos x Hto del paciente

RRC:
45 (Hto normal)

El valor normal de RRC oscila entre el 0.5% y el 1.5% .

El recuento de reticulocitos permite clasificar las anemias en arregenerativas (RRC menor

de 0.5%) y regenerativas (RRC mayor de 1.5%).

Criterio morfológico

El criterio morfológico considera los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentración
de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El valor del VCM se mide en fentolitros (fl) y diferencia las
anemias en microcíticas (VCM menor a 80 fl), normocíticas (VCM entre 80 y 100 fl) y macrocíticas
(VCM mayor de 100 fl). El valor de la CHCM diferencia las anemias en normocrómicas (CHCM entre
32 y 36 g/dl) e hipocrómicas (CHCM menor de 32 g/dl).

El VCM y la CHCM se conocen como índices hematimétricos. Estos permiten clasificar las
anemias en microcíticas, normocíticas o macrocíticas según el VCM y en normocrómicas o
hipocrómicas si nos basamos en la CHCM.

PROFAM :: 13
Algunos avances recientes en el análisis automático de la sangre han logrado que pueda determinarse el
grado de variabilidad del tamaño de los glóbulos rojos (anisocitosis). Esta medida se conoce como coeficiente
de variación del tamaño eritrocitario (en inglés, red cell distribution width o RDW) y adiciona información
morfológica para caracterizar las anemias. Se expresa en porcentaje y permite clasificar las anemias según
tengan un alto RDW (mayor del 15%) o un bajo RDW (menor del 15%). Un valor alto indica mayor
grado de heterogeneidad en la población de glóbulos rojos. Se utiliza en combinación con los índices
hematimétricos y tiene particular importancia en el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas (ver más
adelante), especialmente en la primera etapa de la anemia ferropénica (anemia microcítica con RDW alto).

Es importante destacar que en los ancianos, la valoración de la anemia por los índices hematimétricos es
menos útil que en otros grupos etarios. Esto se debe a que, en los ancianos, los clásicos cambios en el
tamaño del eritrocito, generalmente no acompañan al tipo de anemia.

El modo más práctico de clasificar las anemias para lograr una mejor aproximación
diagnóstica es combinar el criterio etiopatogénico con el morfológico (recuento de
reticulocitos, VCM, CHCM y RDW). Sin embargo, este criterio es menos útil en los ancianos.

A continuación, describiremos las características más importantes de los diferentes tipos de anemias. Se
utiliza habitualmente el criterio morfológico para nombrarlas y se lo combina con el criterio etiopatogénico.

a) Anemias microcíticas

Dentro de las anemias microcíticas se encuentran la anemia ferropénica, la anemia de las

enfermedades crónicas, las talasemias y la anemia sideroblástica.

1) Anemia ferropénica (AF)

La AF está causada por un defecto en la síntesis de Hb como consecuencia de la deficiencia de hierro. Es la

causa más común de anemia en los niños y en los adultos en todo el mundo, y es muy frecuente en el
ámbito de la medicina ambulatoria. En la Argentina, la prevalencia de AF varía entre el 23.6% (región
cuyana) y el 45.7% (región noreste) en los niños menores de 24 meses, y entre el 13.7% (región pampeana)
y el 22.6% (región noreste) en las mujeres en edad fértil.

En los varones, las mujeres posmenopáusicas y los niños, el requerimiento de hierro es de aproximadamente
1 mg por día. Las mujeres en edad reproductiva requieren 2 a 3 mg diarios y, durante el embarazo, 3 a 4 mg
por día. Una dieta promedio contiene entre 10 y 20 mg de hierro, de los cuales se absorbe solo del 5 al 10%.
En situaciones de mayor demanda (embarazo, lactancia y deficiencias de hierro), la capacidad de absorción
del hierro aumenta. Una vez absorbido en el duodeno y en el yeyuno (preferentemente en condiciones
ácidas), el hierro es transportado en la sangre por la transferrina hacia la médula ósea para participar en la
producción de los glóbulos rojos. La capacidad máxima de transporte de hierro de esta proteína se denomina
TIBC (del inglés: total iron binding capacity) y, habitualmente, está saturada en un tercio de su capacidad.
Los depósitos de hierro se encuentran en forma de ferritina (proteína que contiene un 25% de los depósitos
corporales en condiciones normales) y de hemosiderina (proteína insoluble del sistema reticuloendotelial).
Normalmente, se pierde alrededor de 1 mg de hierro por día por la orina, la sudoración y por el tracto
gastrointestinal.

PROFAM : : 14
 La AF puede estar causada por: 1) Aumento de los requerimientos fisiológicos: embarazo,
crecimiento, lactancia, adolescencia; 2) Disminución de la ingesta: infancia (particularmente
en los prematuros), vejez, dieta inadecuada; 3) Disminución de la absorción del hierro:
enfermedad celíaca, cirugía gástrica, anemia perniciosa con aclorhidria, uso excesivo de
antiácidos; 4) Aumento de las pérdidas: las más frecuentes se producen por el tracto
gastrointestinal o son secundarias a hipermenorrea en las mujeres que menstrúan.

Patologías como: reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, úlcera péptica, várices esofágicas, enfermedad
inflamatoria intestinal, hemorroides o cáncer de estómago o de colon son causas frecuentes de AF por
pérdidas gastrointestinales. También pueden causar AF las menstruaciones abundantes, las pérdidas postparto
y, con menos frecuencia, la hematuria.

Desde el punto de vista del criterio etiopatogénico, la AF crónica se caracteriza por tener poco hierro en los
depósitos (déficit de sustrato) lo que determina que se trate de una anemia arregenerativa con RDW elevado
(debido a la elevada anisocitosis). Sin embargo, en la primera etapa de la AF por aumento de las pérdidas
(AF aguda), la anemia puede ser normocítica-normocrómica y regenerativa. Si la pérdida persiste y no se
corrige, conducirá finalmente al consumo de los depósitos, hecho que se reflejará en microcitosis, hipocromía
y RRC bajo (estado arregenerativo).

La AF es la anemia más frecuente. Está causada por un déficit absoluto o relativo de hierro.
Se caracteriza por ser microcítica (VCM menor a 80 fl), hipocrómica (CHCM menor a 32 g/dl),
arregenerativa y tener un RDW elevado (mayor a 15%).

2) Talasemias

La Hb del adulto está compuesta por 4 cadenas (2 cadenas α y 2 cadenas β) y se denomina HbA.
Normalmente, el 97% de la Hb total de un adulto corresponde al tipo A. Las talasemias son un grupo de
anemias hereditarias asociadas a un defecto en la síntesis de las cadenas de Hb. Afectan principalmente a
individuos originarios del Mediterráneo europeo y del sudeste asiático. La herencia puede ser homo o
heterocigota. La forma heterocigota produce una anemia leve mientras que la homocigota está asociada a
enfermedades hematológicas graves. El nombre de la talasemia está dado por la cadena de Hb cuya síntesis
está afectada: α o β. En la b talasemia está comprometida la síntesis de las cadenas β. Esto determina un
exceso de cadenas α que se combinarán con cadenas δ (lo que genera así HbA2, cuya concentración superará
el valor normal que es del 3%) o con cadenas γ (lo que genera Hb fetal, que corresponde habitualmente a
menos del 1% de la Hb total del adulto). La talasemia β homocigota (talasemia mayor) suele hacerse
sintomática durante el primer año de vida, requiere continuas transfusiones y la expectativa de vida de
quien la padece es de solo unos pocos años. La talasemia β heterocigota (talasemia minor) es la forma más
prevalente y suele manifestarse como una anemia familiar leve. Existe una forma de gravedad intermedia
entre ambas (talasemia intermedia) en la que los pacientes mantienen un nivel de Hb entre 7 y 8 g/dl y no
requieren transfusiones regulares. Las α talasemias están determinadas por la disminución de las cadenas α.
Estas anemias son más prevalentes en el sudeste asiático y en África.

Las talasemias son causadas por una anomalía cuantitativa en la síntesis de las cadenas de
Hb. Se presentan como anemias microcíticas, hipocrómicas, regenerativas y tienen un RDW
bajo. La forma más prevalente es la β talasemia minor.

La talasemia puede presentarse conjuntamente con la AF (anemia mixta). En ese caso, puede aparecer
como arregenerativa, ya que hay un déficit de sustratos (hierro).

PROFAM :: 15
3) Anemia de las enfermedades crónicas

Se define clásicamente como la anemia que acompaña a las enfermedades inflamatorias, infecciosas,
neoplásicas crónicas o traumas. Puede observarse en pacientes con tumores sólidos, leucemias, linfomas,
insuficiencia cardíaca, diabetes (DBT), insuficiencia renal crónica (IRC), hipotiroidismo, colagenopatías,
HIV, etcétera.

Los mecanismos por los cuales las enfermedades crónicas pueden producir anemia son básicamente tres:
1) Supresión de la eritropoyesis por alguna sustancia humoral elaborada en el curso de estos procesos
(interleuquinas, factor de necrosis tumoral o prostaglandinas); 2) Déficit de eritropoyetina absoluto (en la
IRC) o relativo (en las enfermedades endócrinas); y 3) Pseudo déficit de hierro: el hierro queda atrapado
en los macrófagos del sistema retículo endotelial y no puede utilizarse para la eritropoyesis.

La anemia de las enfermedades crónicas es la anemia más frecuente luego de la AF, y algunos
autores la consideran como la primera causa de anemia en la población geriátrica. Lo más
frecuente es que sea normocítica y normocrómica, pero entre el 30 y el 50% de los casos
puede ser microcítica e hipocrómica. Habitualmente es arregenerativa y tiene un RDW bajo.

4) Anemia sideroblástica

La anemia sideroblástica se caracteriza por la mala utilización del hierro para la síntesis del grupo hemo. Se
distinguen dos tipos: hereditarias y adquiridas. Estas últimas suelen asociarse al abuso de alcohol (es la
forma más común), al uso de drogas como cloranfenicol o isoniazida, a la intoxicación con plomo o a
enfermedades inflamatorias o malignas (linfoma, artritis reumatoidea, etcétera). Existe una forma denominada
primaria congénita que generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 años y que puede determinar
una condición de mielodisplasia.

La anemia sideroblástica resulta de la mala utilización del hierro para la síntesis de Hb. Puede
presentarse como anemia micro, macro o normocítica. Es arregenerativa y tiene RDW elevado.

b) Anemias normocíticas

Dentro del grupo de las anemias normocíticas se encuentran las anemias de las enfermedades
crónicas, las anemias hemolíticas, los estadios tempranos de la AF, las anemias
sideroblásticas y las anemias por falla medular. La más prevalente es la asociada a las
enfermedades crónicas.

Pueden clasificarse de acuerdo al RRC, ya que las anemias normocíticas generalmente se originan por un
aumento de la destrucción (o pérdida) o en una disminución de la producción de los glóbulos rojos.
Aquellas con RRC alto pueden deberse a una hemorragia abundante reciente (la causa suele ser claramente
evidente) o a hemólisis (debida a factores intrínsecos o extrínsecos al glóbulo rojo). Los factores intrínsecos
al glóbulo rojo incluyen: defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis, etc.), hemoglobinopatías
(variantes cualitativas de la Hb) y deficiencias enzimáticas. Los factores extrínsecos incluyen causas mecánicas
(válvulas protésicas, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica, HTA
maligna, eclampsia, procesos vasculíticos, quemaduras severas, neoplasias, etc.) e inmunológicas. Otra causa
de anemia hemolítica es el hiperesplenismo, caracterizado por el aumento de la actividad fagocítica en el
bazo secundario a hipertensión portal, a enfermedades mieloproliferativas o a infecciones crónicas.

PROFAM : : 16
 Las causas de anemia normocítica regenerativa son la hemorragia reciente y la hemólisis.

Si el RRC es bajo, la anemia se denomina arregenerativa y se asocia generalmente a una alteración en la

producción de glóbulos rojos en la médula ósea. Las causas más frecuentes son las anemias de las
enfermedades crónicas y las anemias por toxicidad sobre la médula ósea (sulfas, cloranfenicol,
carbamazepina, alcohol, aspirina, oro, fenitoína, etcétera). Otra causa de anemia con RRC bajo más
infrecuente pero más grave es la provocada por falla medular. La anemia aplásica, las mielodisplasias, la
leucemia mieloide aguda, las metástasis, las mielofibrosis y las crisis aplásicas que acompañan a las anemias
hemolíticas son algunas de las anemias por falla medular. La anemia aplásica (la causa más frecuente de
anemias por falla medular) se caracteriza por pancitopenia y marcada hipocelularidad en la médula ósea. En
el 65% de los casos es idiopática, aunque también pueden causarla algunas infecciones virales, drogas,
radiación y agentes químicos.

Las enfermedades crónicas, algunos tóxicos y la falla medular pueden causar anemias
normocíticas arregenerativas.

La ausencia de reticulocitos indica un defecto en la producción de eritrocitos. Cuando no existen signos de

compromiso intrínseco de la médula ósea (plaquetopenia y/o leucopenia), es probable que la supresión esté
causada por una enfermedad sistémica (anemia de las enfermedades crónicas). Algunas patologías pueden
presentarse como anemias normocíticas cuando en realidad se deben a la coexistencia de macro y microcitosis,
como en el caso de la asociación de deficiencia de ácido fólico (macrocítica) y de hierro (microcítica). Es
importante recordar que la anemia sideroblástica puede presentar micro, normo o macrocitosis.

c) Anemias macrocíticas
Dentro del grupo de las anemias macrocíticas se encuentran las anemias megaloblásticas (por déficit de
vitamina B12-cianocobalamina- y/o ácido fólico, quimioterápicos y trastornos de la médula ósea) y las no
megaloblásticas (por alcoholismo, por hepatopatías crónicas o hipotiroidismo severo).

1) Anemia megaloblástica

Se caracteriza por una maduración anormal de los precursores de los eritrocitos. La causa más frecuente de
anemia megaloblástica es el déficit de vitamina B12 y/o de ácido fólico, esenciales para la síntesis del ADN.
La eritropoyesis megaloblástica también puede presentarse luego de la administración de quimioterápicos
o ser secundaria a síndromes mielodisplásicos, enfermedades mieloproliferativas, anemia aplásica, anemia
sideroblástica, etcétera.

La hematopoyesis megaloblástica es una de las principales causas de macrocitosis. Está causada por un
defecto en la síntesis de ADN debido a un déficit vitamínico. Se manifiesta por eritrocitos inmaduros,
nucleados, de gran tamaño, que se acumulan en la médula ósea y pueden aparecer en la sangre circulante. A
estos eritrocitos se los denomina megaloblastos.

La anemia megaloblástica se origina habitualmente en un déficit de ácido fólico, de vitamina

B12 o de ambos. Se caracteriza por tener un VCM elevado y un RDW mayor del 15%.

El requerimiento de vitamina B12 es de alrededor de 1 microgramo por día y es aportado por una dieta variada.
Las dietas vegetarianas estrictas en las que no se incorporan productos animales (huevo, queso o leche) son

PROFAM :: 17
deficitarias en vitamina B12. La absorción de esta vitamina se produce en el íleon y está facilitada por el factor
intrínseco, secretado por las células parietales del estómago.

La mayoría de las anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12 se deben a anemia perniciosa y al
síndrome de malaabsorción de la cobalamina de la dieta. La anemia perniciosa se caracteriza por la presencia
de una gastritis autoinmune que causa aclorhidria y ausencia del factor intrínseco. Su pico de incidencia se
da a los 60 años de edad y es más prevalente en las mujeres, en las personas con grupo sanguíneo A y en las
que tienen historia familiar o enfermedades como tiroiditis de Hashimoto, vitiligo, Addison o
hipoparatiroidismo.

El síndrome de malaabsorción de cobalamina de la dieta es una entidad recientemente conocida. Algunos

datos epidemiológicos indican una prevalencia importante en la población de ancianos (aún mayor que la
anemia perniciosa). Consiste en una incapacidad para liberar la cobalamina del alimento ingerido o de las
proteínas que la transportan por el tubo digestivo.

Otras causas de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 son las resecciones gástricas o intestinales
que afectan su absorción. Es raro que se produzca por un déficit dietético ya que los depósitos de vitamina
B12 se conservan durante más de tres años. Las personas con más riesgo son aquellas que cumplen dietas
vegetarianas estrictas durante mucho tiempo.

Antes se consideraba a la anemia perniciosa como la causa más común de anemia

megaloblástica por déficit de vitamina B12. Actualmente se conoce que el síndrome de
malaabsorción de cobalamina de la dieta es otra causa prevalente sobre todo en la población
de la tercera edad.

El requerimiento diario de ácido fólico es de 100 a 200 mcg/día. Una dieta variada contiene cerca de 200 a
300 mcg/día. El ácido fólico se absorbe en la porción alta del intestino delgado y los depósitos resultan
suficientes durante aproximadamente cuatro meses.

La anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico puede deberse a una ingesta inadecuada
(alcoholismo), a un síndrome de malaabsorción (enfermedad celíaca, esprue, resección
intestinal) o a una excesiva utilización debida a una proliferación celular aumentada
(enfermedad maligna, hemólisis, psoriasis severa, embarazo).

2) Macrocitosis no megaloblástica

Las causas de macrocitosis no megaloblásticas son el alcoholismo, las hepatopatías crónicas y el

hipotiroidismo (mixedema del eritrocito). En los alcohólicos, la macrocitosis puede deberse a un efecto
supresor directo del etanol sobre la médula ósea. Cabe destacar que en el alcoholismo puede existir déficit
de vitamina B12 y de ácido fólico, lo que determina que la macrocitosis también pueda ser megaloblástica.
Los pacientes con hepatopatías pueden tener anemia normocítica o macrocítica de origen multifactorial
(déficit nutricional, enfermedad crónica, etcétera). Las hemorragias recientes y la hemólisis también pueden
manifestarse con macrocitosis en el extendido de sangre periférica.

Los alcohólicos pueden tener macrocitosis no megaloblástica y megaloblástica.

En la tabla 2 se resumen las causas más importantes de anemia:

PROFAM : : 18
Tabla 2.

Causas más importantes de anemia

Microcíticas Normocíticas Macrocíticas

VCM menor de 80 fl VCM de 80 a 100 fl VCM mayor de 100 fl
Deficiencia de hierro Anemia hemolítica. Factores intrínsecos del eritrocito: Déficit de vitamina B12
(↑ RDW). esferocitosis (↓ RDW), hemoglobinopatías (↑ RDW). (↑ RDW).
Anemia de las Factores extrínsecos del eritrocito: inducida por drogas Déficit de ácido fólico
enfermedades (↑ RDW), autoinmune (↑ RDW), por microangiopatías (↑ RDW).
crónicas (↓ RDW). (↑ RDW). Anemia aplásica (↓ RDW).
Talasemias (↓ RDW). Anemia de enfermedades crónicas (↓ RDW). Hepatopatía crónica (↑ RDW).
Anemia sideroblástica Insuficiencia renal crónica (↓ RDW). Hipotiroidismo severo.
(↑ RDW). Estadios tempranos de deficiencia de hierro (↑ RDW). Síndromes mielodisplásicos
Anemia sideroblástica (↑ RDW). (↓ RDW).
Anemia aplásica (↓ RDW). Anemia sideroblástica
Anemia mixta (deficiencia de hierro y de vitamina B12). (↑ RDW).

Si bien el objetivo de este cuadro es resumir la clasificación de las anemias en función de la practicidad, es
necesario recordar que su aplicación debe ser amplia y basada en la evaluación del paciente (interrogatorio,
síntomas y signos). Esto permitirá al médico orientarse adecuadamente en la causa y no confundir, por
ejemplo, una anemia de enfermedades crónicas con una resultante de la combinación de micro y macrocitosis,
aunque ambas sean normocíticas.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL

2 DEL PACIENTE CON ANEMIA

La anemia, sobre todo la AF, es una entidad prevalente en la población general. Hemos visto que su definición
surge de parámetros arbitrarios sobre la base de los valores de Hb o de Hto.

Ahora bien, ¿qué es lo que ha determinado que, a partir de un valor, se considere que un
individuo ya no es normal y que tiene una patología? La respuesta no es simple. Hay que
recordar que la anemia no es una enfermedad o un riesgo en sí mismo sino un signo de que
está ocurriendo algún trastorno. O sea, podríamos decir que se ha establecido por convención
un valor de corte que separa a la población que casi seguramente no tiene una alteración
(Hb o Hto normales para la edad y el sexo) de la que probablemente tenga una anomalía que
le hace perder masa eritrocitaria o que dificulta su formación o su metabolismo (Hb o Hto
por debajo de lo normal). Este trastorno puede ser banal y el paciente convivirá con él toda
su vida sin dificultades o puede ser la manifestación de una enfermedad grave.

Podríamos decir, entonces, que el problema no es la anemia en sí (salvo en casos de anemias muy severas)
sino la interpretación que hace el médico (y la devolución que le da al paciente) de ese hallazgo. Veamos
entonces cómo puede presentarse un paciente con anemia y cuáles son las circunstancias habituales en las
que el médico hace el diagnóstico de anemia.

PROFAM :: 19
Clínica de la anemia
Algunos elementos clínicos están claramente relacionados con la anemia y son muy fáciles de explicar
desde el punto de vista fisiopatológico. Es sencillo comprender que si un individuo ha perdido sangre,
deberá compensar la caída de volumen con un aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) o que la
anemia importante determina la presencia de palidez de piel y mucosas. También es importante comprender
que si un niño o una embarazada tienen un déficit importante en la capacidad de transportar oxígeno a los
tejidos, el crecimiento puede verse comprometido.

La presentación clínica del paciente con anemia depende de la velocidad de instalación del
cuadro, de la severidad de la anemia, de la edad del paciente y de su capacidad de adaptación.
Cuando la instalación es brusca, como consecuencia de una hemorragia, por ejemplo, el
paciente se presentará taquicárdico, pálido, sudoroso e hipotenso. Este tipo de pacientes
suele concurrir a la guardia y, habitualmente, es la hemorragia la que genera la consulta.

Sin embargo, el paciente que más frecuentemente recibe el médico de familia en su consultorio es aquel en
quien la instalación de la anemia ha sido gradual y los síntomas son escasos o nulos (paciente asintomático).
No es fácil establecer cuáles son los síntomas asociados exclusivamente con la anemia. Además de causar
taquicardia, palidez o determinar la auscultación de un soplo sistólico funcional, muchos autores consideran
que la anemia puede causar cefalea, acúfenos, palpitaciones, falta de concentración, anorexia, náuseas, diarrea,
constipación, malestar abdominal, irritabilidad, caída de pelo, astenia e infinidad de síntomas inespecíficos.
Sin embargo, no se ha podido establecer si estos síntomas están causados por la anemia en sí misma, por la
enfermedad subyacente de la cual la anemia es un signo secundario o, simplemente, son síntomas inespecíficos
en los que la anemia no es más que un hallazgo. Por ejemplo: si un paciente tiene malestar abdominal,
cáncer de colon y AF secundaria al tumor, es imposible determinar si dicho malestar es debido a la anemia,
al cáncer de colon o es un síntoma inespecífico (dispepsia no ulcerosa).

Hay pocos síntomas o signos que puedan relacionarse exclusivamente con la anemia. La
palidez en las palmas de las manos, mucosas y conjuntivas tiene una sensibilidad y
especificidad como predictor de anemia de entre el 19 y el 65% y de entre el 88 y el 100%,
respectivamente. La presencia de palidez conjuntival ha demostrado tener una buena
correlación (especificidad del 100%, es decir, sin falsos positivos) solo en los casos de anemia
severa. Varios estudios han intentado relacionar la presencia de síntomas tales como
irritabilidad, cefalea y astenia con la anemia. Sin embargo, no han podido demostrar dicha
relación ni establecer un correlato entre la intensidad de los síntomas y el grado de anemia.

Situaciones habituales en las que el médico de familia hace el diagnóstico

de anemia
a) Paciente asintomático

Probablemente esta sea una de las situaciones clínicas en las que más frecuentemente se hace el diagnóstico
de anemia en la práctica ambulatoria. Esto es así porque el hemograma es un estudio muy solicitado en
numerosas circunstancias como: “chequeo”, control laboral, prequirúrgico, rastreo, etc. Sin embargo, el
hemograma es poco útil como herramienta preventiva.

PROFAM : : 20
Rastreo de anemia

Los principales estudios de rastreo de anemia en los adultos fueron realizados en pacientes internados o
luego de una evaluación prequirúrgica. En ningún caso pudo demostrarse un beneficio del rastreo. La
realidad es que existe escasa evidencia de que la detección y el tratamiento precoz reduzcan la morbilidad
de la anemia o sus condiciones asociadas en los adolescentes y adultos asintomáticos. Si bien es cierto que
el hallazgo de anemia podría descubrir patologías que se beneficiarían con el diagnóstico temprano (el
ejemplo más clásico es el descubrimiento de un cáncer de colon en un hombre asintomático a quien se le
detectó anemia en un “chequeo”), no hay datos que sugieran que rastrear la anemia en los adultos
asintomáticos sea una estrategia efectiva para detectar precozmente estas condiciones. Algunas autoridades
recomiendan el rastreo selectivo en adolescentes, ancianos institucionalizados, atletas o individuos con
déficit nutricional o bajo nivel socioeconómico.

La evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la

población adulta asintomática no embarazada.

Con respecto a los niños, hay controversia en cuanto a la utilidad del rastreo. Algunos autores recomiendan
rastrear a los niños de riesgo (bajo nivel socioeconómico, prematurez, bajo peso al nacer e ingesta de leche
de vaca no fortificada antes de los seis meses de vida). Sin embargo, no parece ser una estrategia adecuada en
los países en desarrollo donde la mayoría de los niños tienen bajo nivel socioeconómico.

Se conoce que las mujeres embarazadas con anemia moderada a severa tienen peores resultados materno-
fetales, por lo tanto se recomienda testear el Hto o la Hb en la primera visita del control prenatal en las
poblaciones con nutrición adecuada (Recomendación tipo B) y suplementar con hierro si la Hb es menor
de 9 g/dl. En las poblaciones donde la prevalencia de anemia en el embarazo es alta (mayor del 20%), como
en algunas regiones de nuestro país, la estrategia más eficaz es suplementar a todas las embarazadas con
hierro y ácido fólico. La OMS recomienda el uso de comprimidos con 60 mg de hierro elemental más 0.25 mg
de ácido fólico dos veces por día.

En resumen, todavía no hay mucha claridad epidemiológica y poblacional acerca de los

beneficios del rastreo de la anemia en los adultos asintomáticos (salvo en las embarazadas).

b) Paciente con síntomas inespecíficos

Otra situación muy frecuente en la que se diagnostica anemia es cuando se solicita un hemograma a un
paciente con síntomas inespecíficos como cansancio, astenia, etc. En realidad, en la mayoría de estos casos,
si se detecta anemia, esta no es la responsable de esos síntomas excepto que se trate de una anemia severa.
En la mayoría de estos pacientes, el cansancio se debe a estrés, a problemas emocionales o a lo que podría
denominarse como “cansancio fisiológico” (personas con dos trabajos, jóvenes que han sido padres
recientemente, etcétera). En esos casos, solicitar un hemograma puede servir como reaseguro (si el Hto es
normal) y permite abrir la consulta a la investigación de aspectos psicosociales que puedan estar influyendo
en el cansancio. El problema es qué hacer si se detecta anemia.

La decisión de qué hacer si el médico detecta anemia en pacientes asintomáticos (a) o con síntomas
inespecíficos (b) no es simple. No hay una sola respuesta y la conducta depende del paciente, del contexto
y del juicio clínico. Es importante destacar algunas cuestiones:

El hallazgo de anemia en un varón o en una mujer posmenopáusica debe alertar al médico sobre la
posibilidad de que haya una enfermedad subyacente y siempre debe estudiarse. Una causa frecuente de
anemia en este grupo es la AF secundaria a una pérdida por el tubo digestivo.

PROFAM :: 21
Si se detecta anemia, es importante contar con un valor de Hto anterior. Hay pacientes, sobre todo mujeres
en edad fértil, que se manejan toda la vida con valores de Hto por debajo de lo normal. Por el contrario, una
caída importante del Hto puede ser de importancia aunque suceda dentro de los valores considerados
normales.

La causa más frecuente de anemia en las mujeres que menstrúan es la AF secundaria a pérdidas excesivas en
la menstruación. En principio, si es evidente la pérdida menstrual excesiva, estas mujeres no necesitan
estudiarse o tratarse si la anemia es leve (ver contenido 3).

La mayoría de los síntomas inespecíficos parecen no tener una buena respuesta al tratamiento de la anemia
leve. La decisión de estudiar y tratar a estos pacientes depende de cada paciente, de la relación médico
paciente y del contexto. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es, por lo general, inocuo y económico.
Hay mujeres que dicen sentirse mejor cuando toman hierro. Con respecto a este punto, actualmente existe
evidencia de que las mujeres jóvenes que tienen fatiga inexplicada sin anemia, se benefician con el
tratamiento con hierro por vía oral en bajas dosis (80 mg de hierro elemental, ver más adelante) es beneficioso
para disminuir la intensidad de la fatiga.

El diagnóstico de anemia en un niño debe asumirse en principio como AF de causa carencial ya que esta es,
por mucho, la causa más frecuente de anemia en los niños en los países en desarrollo. La valoración del
estado nutricional (peso al nacer, velocidad de crecimiento, alimentación) y el nivel socioeconómico son
datos muy importantes.

Muchas veces, el diagnóstico y la conducta ante el hallazgo de anemia no son tan claros.
Con frecuencia, el médico que hace atención ambulatoria recibe pacientes totalmente
asintomáticos en quienes como resultado de un “chequeo”, se detectó una concentración de
Hb levemente por debajo de lo normal. En estos casos, el médico debe decidir si toma ese
valor como una variación de lo normal o si asume que el paciente está anémico. La decisión no
finaliza allí sino que debe optar, además, entre investigar o no la causa de la anemia.

c) Paciente enfermo

Si el paciente tiene síntomas claros de anemia (palidez, taquicardia, etc.) o tiene signos,
síntomas o interrogatorio compatible con una enfermedad en la que la anemia es un signo
secundario, debe caracterizarse la anemia conjuntamente con la enfermedad sospechada.

Evaluación inicial del paciente con anemia

El diagnóstico de anemia se realiza cuando el paciente presenta valores de Hto y Hb inferiores a los
establecidos como normales de acuerdo con su edad y sexo. El estudio de la anemia implica diagnosticar su
causa, y para ello el médico de atención primaria puede tener en cuenta los siguientes pasos al inicio:

1. Confirmar los resultados del laboratorio que son anormales.

2. Interrogar y realizar un examen físico: al evaluar a un paciente con anemia, el médico debe tratar de
contestar cuatro interrogantes que son operativamente importantes: ¿El paciente está o estuvo sangrando?
¿Tiene evidencias de destrucción de los glóbulos rojos? ¿Su médula ósea está suprimida? ¿Tiene déficit de
hierro? Si lo tiene, ¿por qué? Las primeras hipótesis diagnósticas se tienen conociendo el sexo, la edad y la
procedencia del paciente. Hay que interrogar acerca de a) Antecedentes de enfermedades que deriven en
anemia (como sangrado por materia fecal, historia de dispepsia y/o úlcera péptica, colagenopatías,

PROFAM : : 22
enfermedades renales o hepáticas crónicas, otras enfermedades crónicas, etcétera); b) Antecedentes familiares
de anemia; c) Uso de medicamentos (AINEs, cloranfenicol, isoniazida, etc.), exposición a tóxicos y abuso
de alcohol; y d) Tipo y calidad de la alimentación.

Con frecuencia, la exploración física es normal o revela datos comunes a todas las anemias, como palidez,
taquicardia, hipotensión ortostática o la presencia de un soplo sistólico funcional. Sin embargo, es importante
incluir el examen físico en la evaluación ya que, en algunos casos, orientará con mayor claridad hacia la
etiología de la anemia. Sobre todo, deben buscarse signos de pérdidas sanguíneas por el tubo digestivo o
por el sistema genitourinario, signos o síntomas de enfermedades crónicas incluyendo hepatopatías y
nefropatías. Por ejemplo, el hallazgo de melena al realizar el tacto rectal sugiere AF por pérdidas digestivas,
la presencia de esplenomegalia hace pensar en hemólisis, la pérdida de la sensibilidad vibratoria puede
orientar hacia un déficit de vitamina B12, etcétera.

Los primeros pasos en la evaluación de un paciente con anemia son confirmar los valores y
realizar un adecuado interrogatorio y examen físico. Con estos datos, el médico muchas
veces puede tener un diagnóstico presuntivo del tipo de anemia que presenta el paciente.

3. Caracterizar la anemia: el objetivo es definir su etiología. Las determinaciones que se solicitan

habitualmente son los índices hematimétricos, el recuento de reticulocitos y un extendido de sangre periférica.
Estos parámetros nos permiten rápidamente separar las diferentes clases de anemias según el criterio
etiopatogénico y morfológico.

Algunos autores recomiendan solicitar al inicio un test de sangre oculta en materia fecal ya que opinan
que, si es positivo, inmediatamente hay que buscar la causa de sangrado.

La herramienta de mayor utilidad en la evaluación inicial del paciente con anemia es la

determinación de los índices hematimétricos (VCM y CHCM), el recuento reticulocitario y el
examen de un extendido de sangre periférica (frotis). Estos aportan información
complementaria y permiten agrupar las anemias en: microcíticas, normocíticas, macrocíticas,
hipocrómicas, normocrómicas, regenerativas y arregenerativas (hay que tener en cuenta
que en la población geriátrica los cambios en los índices hematimétricos pueden no
acompañar al tipo de anemia).

4. Evaluar específicamente según la causa de anemia: con los datos del interrogatorio, los hallazgos en el
examen físico y, principalmente, los datos iniciales del laboratorio, el médico de atención primaria está en
condiciones de continuar de una manera más precisa la valoración de la anemia (ver más adelante).

Veamos los siguientes ejemplos

Una mujer de 32 años, sin antecedentes patológicos, consulta a su médico porque en una evaluación para
ingresar a un trabajo le detectaron anemia leve (Hb = 11 g/dl). La paciente está asintomática y, al interrogarla,
refiere menstruaciones abundantes.

En este caso, el médico podría reiterar un hemograma (Hto, Hb e índices hematimétricos) para verificar si
existe anemia y qué características tiene. Si la anemia se confirma y es microcítica hipocrómica, podría
asumirse como AF (recordar que es la anemia más prevalente en las mujeres, particularmente en la etapa
fértil, debido a las pérdidas ginecológicas). Hay controversias en cuanto a cuál es la mejor conducta ante
este tipo de pacientes. Algunos plantean que no habría que tratarlas y que solo es necesario reasegurarlas.
Otros consideran que habría que darles suplementos de hierro. Otros, que habría que estudiar la causa del

PROFAM :: 23
abundante sangrado ginecológico. En principio, todos coinciden en que estas pacientes conviven con su
anemia y no requieren estudios profundos ni tratamientos que modifiquen su calidad de vida.

Un hombre de 56 años, asintomático, consulta porque le detectaron anemia en un análisis de rutina.

Aquí, aunque el paciente se encuentre asintomático, correspondería tipificar la anemia y definir su causa,
ya que la prevalencia de anemia es baja en los varones y su presencia suele asociarse a patologías serias.

Una mujer de 36 años consulta porque se siente cansada, se le cae el pelo y no tiene ganas de hacer nada. No
tiene otros datos positivos en el interrogatorio y el examen físico es normal. Está preocupada porque hace seis
meses que no consigue trabajo. Menstrúa regularmente y en forma ligeramente abundante. El médico solicita
una rutina en la que el único dato positivo es una anemia microcítica e hipocrómica leve (Hb = 10.5 g/dl).

La clínica de la paciente parece no relacionarse con la anemia y probablemente este valor sea un valor
habitual en ella. La conducta dependerá del juicio clínico y de la relación médico paciente. La paciente
impresiona deprimida. El hipotiroidismo subclínico podría ser otro diagnóstico que también es complejo,
ya que su tratamiento no demostró mejorar este tipo de síntomas. Quizá la mejor conducta sea indagar más
sobre la depresión y tener cuidado con no basar la explicación de los síntomas en la anemia. Hay mujeres
con estos síntomas que dicen que el hierro las mejora. No sabemos si es un efecto real o placebo.

Una mujer de 50 años que aún menstrúa consulta por pérdida de 7 kilos de peso, anorexia y malestar general.
Se encuentra pálida. El análisis de sangre detecta anemia normocítica moderada (Hb = 9.5 g/dl) y leucopenia.

Esta paciente merece ser estudiada más profundamente. La anemia y la pérdida de peso son signos objetivos
de que está enferma y, por lo tanto, hay que caracterizar la anemia y definir la posible enfermedad de base.

Como vemos, el estudio de todo paciente con anemia debe realizarse teniendo en cuenta
sus antecedentes y las enfermedades más prevalentes a las que puede estar expuesto según
su sexo y edad.

3 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA (AF)

Diagnóstico
En este apartado tomaremos como ejemplo un paciente a quien se le ha diagnosticado anemia microcítica
(VCM menor de 80 fl) e hipocrómica (CHCM menor de 32 g/dl).

Si la anemia es microcítica e hipocrómica, puede tratarse de AF, anemia por enfermedad

crónica, talasemia o anemia sideroblástica.

Si el médico tratante es un médico de familia que atiende a una población no seleccionada y utiliza el
criterio epidemiológico, considerará, acertadamente, que lo más probable es que el paciente tenga AF, ya
que esta es la anemia más prevalente en la población general. La AF puede ser asintomática, tener alguno de
los síntomas descriptos en el contenido anterior y también puede presentar signos más específicos, pero
menos frecuentes, que sugieren deficiencias crónicas de hierro como: atrofia de la piel, coiloniquia (uñas en

PROFAM : : 24
forma de cuchara, frágiles y finas), estomatitis, glositis o disfagia. La pica, definida por el deseo compulsivo
de ingerir almidón, hielo, arcilla u otras sustancias, ha sido descripta en pacientes con deficiencia de hierro
pero no parece ser muy frecuente.

El test de elección para el diagnóstico del déficit de hierro es el dosaje de la ferritina sérica. Los valores normales
de esta proteína son: varones, de 22 a 322 mcg/l; mujeres premenopáusicas, 6-81 mcg/l, y mujeres
posmenopáusicas, 14-186 mcg/l. La ferritina se relaciona en forma directa con los depósitos de hierro, por lo
que su valor siempre está disminuido en la AF. La sensibilidad del test varía entre el 65 y el 95%, y su especificidad
es del 98%. En la AF, la medida de la anisocitosis, representada por el RDW, es elevada (mayor del 15%).

Si a un paciente con anemia microcítica, hipocrómica y RDW alto se le solicita un dosaje de ferritina sérica
y este es menor que lo considerado normal para su sexo y edad, el paciente tiene diagnóstico de AF.

Si la ferritina es baja, otros tests, como la determinación del hierro sérico (sideremia o ferremia), la capacidad
de transporte de hierro (TIBC) y el porcentaje de saturación de la transferrina (PST) (ferremia/TIBC
multiplicado por 100) adicionan poca información y no deben solicitarse. Si la ferritina es normal o alta, el
diagnóstico de AF se aleja y, entonces, es preciso solicitar otros estudios para caracterizar la anemia
(ver contenido 4). La punción aspiración de médula ósea (PMO) es el test de referencia (gold standard) para el
diagnóstico de la AF pero no se la utiliza de rutina y se la reserva para los casos en los que el diagnóstico es
dificultoso.

Evaluación de la AF en los adultos

La AF es la anemia más frecuente tanto en los niños como en los adultos. En principio, una vez confirmado
el déficit de hierro, debería evaluarse la causa. La mayoría de las veces es ocasionada por pérdidas y el
interrogatorio suele indicar el origen del sangrado (ginecológico, tracto gastrointestinal, etcétera). Es
importante recordar que la severidad de la anemia no se relaciona con la seriedad de la causa que la ocasiona.

Algunas condiciones (embarazo, uso de DIU, etc.) aumentan la probabilidad de desarrollar AF.

La AF se asocia a una lesión del tracto gastrointestinal (GI) en dos tercios de los adultos. Las causas más
comunes son la úlcera gastroduodenal y el cáncer de colon. Solo en menos del 1% de los casos coexisten
lesiones simultáneas, lo que hace innecesario el examen del tracto digestivo superior cuando se encuentra
patología en el inferior (y viceversa), excepto que el paciente, por su avanzada edad o sus antecedentes,
tenga alto riesgo de padecerlas. El test de elección para diagnosticar lesiones GI es la endoscopía.

Los pasos que se deben seguir para evaluar la causa de la AF dependen de la edad, el sexo, los antecedentes
del paciente y de la prevalencia de las diferentes patologías en cada grupo etario. El médico de familia debe
evaluar a los pacientes con AF teniendo en cuenta las causas más frecuentes: carencial en los niños y
pérdidas GI y ginecológicas en los adultos.

La conducta ante un paciente con AF será diferente si se trata de un varón, de una mujer
posmenopáusica, de una mujer joven no embarazada, de una embarazada o de un niño.

En las mujeres posmenopáusicas y en los varones, la AF debe estudiarse siempre. Si no hay signos obvios
de sangrado (metrorragia, melena, etcétera), la evaluación debe orientarse hacia la búsqueda de un sangrado
en el tubo digestivo alto mediante fibroendoscopía digestiva alta (FEDA) o el tubo digestivo bajo mediante
fibrocolonoscopía (FCC) o, eventualmente, colon por enema. Si el paciente refiere pirosis y epigastralgia,
conviene realizar una FEDA para detectar la presencia de gastritis, úlcera gastroduodenal, cáncer de estómago,

PROFAM :: 25
etc. Si el paciente refiere constipación o cambios en el ritmo evacuatorio, la búsqueda se dirigirá a la detección
de una patología colónica. Si el paciente se encuentra asintomático, debe comenzarse el estudio por la vía
baja en los mayores de 50 años, ya que la patología colónica (básicamente, el cáncer de colon) es más
prevalente a esta edad.

Toda AF en un hombre o en una mujer posmenopáusica debe asumirse como expresión de

una enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de sangrado (metrorragia,
melena, proctorragia, etcétera), la evaluación debe orientarse hacia la búsqueda de un
sangrado en el tubo digestivo. Los pacientes con AF a los que no se les detecta una lesión
gastrointestinal tienen buen pronóstico. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario
consultar con el especialista para decidir cómo continuar los estudios en estos pacientes.

En las mujeres jóvenes no embarazadas, la primera asunción que debe hacer el médico es que la AF se
debe a pérdidas ginecológicas más abundantes que lo normal. Una de las primeras preguntas del interrogatorio
debe referirse a cómo son las menstruaciones (cerca del 40% de las mujeres con hipermenorrea creen que
sus menstruaciones son normales). Si se constata hipermenorrea, el médico deberá evaluar la necesidad o
no de estudiar a la paciente. Si no se resuelve la hipermenorrea, no tiene mucho sentido indicar hierro ya
que el déficit volverá. Es interesante destacar que algunas mujeres con hipermenorrea tienen siempre valores
levemente bajos de Hb y que esto no les ocasiona ningún trastorno para llevar una vida normal. Si por el
interrogatorio no se establece claramente el origen del sangrado (melena, hipermenorrea, proctorragia,
etcétera), la decisión de estudiar o no a la paciente dependerá del grado de anemia y del juicio clínico. Si el
médico decide iniciar estudios, deberá evaluar el tubo digestivo mediante endoscopía alta o baja.

La mayoría de las AF en las mujeres en edad fértil son secundarias a un sangrado

ginecológico. En muchos casos puede asumirse este diagnóstico sin necesidad de recurrir
a otros estudios.

La enfermedad celíaca es otra de las causas de AF. En esta enfermedad existe una agresión inmunomediada
de la mucosa intestinal producida como respuesta a la intolerancia al gluten que conduce a la inflamación y
atrofia de las vellosidades intestinales. La prevalencia de esta entidad es de 1 caso cada 200 ó 300 personas
(con claro predominio de formas oligosintomáticas), y se estima que, de todos los pacientes con AF, entre
el 5 y el 12% se debe a enfermedad celíaca. La AF es la forma de presentación más común de la enfermedad
celíaca (en el 50% de los pacientes, la anemia es el signo inicial) y durante la evolución de la enfermedad
entre el 70 al 90% de los pacientes desarrollan AF.

La aparición de nuevos test serológicos (anticuerpos antigliadina y anticuerpos antiendomisiales) facilita el

diagnóstico de enfermedad celíaca. Los factores de riesgo para desarrollarla son: 1) Sexo masculino; 2) Pobre
respuesta al tratamiento con hierro; 3) Colesterol total bajo; 4) Hipoalbuminemia; 5) Índice de masa corporal
(BMI) menor que 18.5; y 6) Presencia de fatiga importante.

A pesar de que la AF es la forma de presentación más común de la enfermedad celíaca, no

todos los pacientes con AF deben ser investigados para descartar esta enfermedad. Es
importante que ante un paciente con AF, el médico de atención primaria considere la
enfermedad celíaca dentro de los diagnósticos diferenciales. Los factores de riesgo son:
sexo masculino, pobre respuesta al tratamiento con hierro, BMI bajo, albúmina baja,
hipocolesterolemia, fatiga.

PROFAM : : 26
Tratamiento de la AF en los adultos

El tratamiento de la AF se basa en el control de la causa (por ejemplo, sangrado GI o menstrual)

y en el suplemento con hierro. La vía oral (VO) es de elección.

Las sales ferrosas son las más económicas y las de mejor absorción. La más conocida es el sulfato ferroso,
pero existen otras, igualmente eficaces (es decir, con similar absorción e incremento de la Hb), como el
gluconato, el citrato y el fumarato ferroso. La elección entre estas dependerá del costo y de los efectos
adversos, aunque el grado de malestar gastrointestinal depende más de la cantidad de hierro administrada
que del tipo de sal utilizada.

Para definir la dosis del tratamiento con hierro, debe considerarse la cantidad de hierro elemental y no la
cantidad de la sal ferrosa que tienen las diferentes preparaciones. Para ello existen tablas de conversión
según el tipo de sal ferrosa utilizada (ver tabla 3). La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento
de la AF en los adultos es de 200 mg/día.

Tabla 3.

Contenido de hierro elemental de las distintas sales ferrosas

Preparación (tipo de sal ferrosa) Porcentaje de hierro elemental

Sulfato ferroso 20%
Gluconato ferroso 12%
Fumarato ferroso 33%

Algunos factores, como el ácido ascórbico (vitamina C) y los tejidos animales (carnes y pescados), parecen
estar asociados a un aumento de la absorción intestinal del hierro. Estos hallazgos han determinado que,
fundamentalmente en los niños, el hierro sea administrado conjuntamente con jugo de naranja (aunque no
hay evidencia que respalde esta indicación). Algunas preparaciones de hierro contienen ácido ascórbico
para facilitar su absorción, especialmente en pacientes con aclorhidria, aunque su eficacia es discutida. El
tanino (té), la yema de huevo, el café y el calcio en exceso se han asociado a una disminución en la absorción
férrica. Los preparados de hierro que incorporan vitamina B12 o ácido fólico deben evitarse porque aumentan
los costos del tratamiento. Su uso se reserva para los casos de deficiencias asociadas, como ocurre en el
embarazo. Las preparaciones con cubierta entérica son inefectivas ya que se requiere que la cápsula se
disuelva en el estómago para que el hierro pueda absorberse en el duodeno y en el yeyuno.

La dosis óptima de hierro elemental en los adultos es de 200 mg por día. La forma más usada
es el sulfato ferroso (SULFATO FERROSO RICHET, envase x 60 comp. con 100 mg de hierro
elemental, $42; SIDERBLUT, envase x 30 comp. con 60 mg de hierro elemental, $27, y
x 60 comp., $48). Por lo tanto, deben indicarse 2 comprimidos diarios de Sulfato ferroso
Richet (100 mg x 2 = 200 mg) o 3 comprimidos diarios de Siderblut para alcanzar la dosis
óptima (60 mg x 3 = 180 mg). El tratamiento debe extenderse hasta cuatro a seis meses
después de normalizada la Hb para llenar adecuadamente los depósitos de hierro. Es
importante recordar que el valor que tener en cuenta para optimizar el tratamiento es la
cantidad de hierro elemental (y no de sal) que contiene cada comprimido.

Los efectos adversos más frecuentes del hierro son las náuseas, la diarrea y la constipación (ocurren en
alrededor del 25% de los pacientes). El grado de malestar gastrointestinal depende principalmente de la
cantidad de hierro administrada. La ingesta de hierro con los alimentos disminuye su absorción pero mejora

PROFAM :: 27
la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento. Vale recordar que, con el hierro, la materia fecal se torna
negra, simulando melena. Es importante informar a los pacientes sobre esto para evitar preocupaciones y
consultas futuras. Algunas drogas como los antiácidos, los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba
de protones disminuyen la absorción de la sal ferrosa como consecuencia del aumento del PH gástrico.
También la sal ferrosa interfiere en la absorción de drogas como levodopa, tetraciclinas, tiroxina y
fluoroquinolonas.

La causa más común de falla en el tratamiento con hierro es la falta de adherencia debido a la elevada tasa
de intolerancia digestiva. Además, la necesidad de utilizar dos o más tomas diarias hace que los pacientes
tiendan a dejar la medicación. Una buena medida para mejorar la adherencia es prescribir una toma diaria
en la cena al iniciar el tratamiento y agregar las otras tabletas en forma gradual y de acuerdo con la tolerancia.
Otra causa de falla es la baja biodisponibilidad de la droga cuando se la administra en preparados con
cobertura entérica. Estos ofrecen el 50% menos de biodisponibilidad que los preparados sin cobertura.

El incumplimiento del tratamiento es la causa más frecuente de la falla terapéutica en los

pacientes con AF. En la mayoría, el aumento progresivo de la dosis mejora la tolerancia.
Cuando el tratamiento correcto falla, debe considerarse la presencia de enfermedad celíaca,
de una patología maligna, de una patología inflamatoria subyacente o un error en el
diagnóstico.

Debido a los inconvenientes en relación con los efectos adversos y la adherencia, se ha desarrollado otra
opción terapéutica: el hierro polimaltosato. Se trata de un núcleo de hierro recubierto por moléculas de
polisacárido. Esta composición molecular es estable ante las variaciones del pH y puede administrarse
junto a los alimentos y bebidas. Se absorbe en la misma cantidad que el sulfato ferroso (biodisponibilidad
similar) pero por un sistema saturable que lo hace seguro y evita el riesgo de intoxicación por
sobredosificación.

Diversos estudios han comparado al hierro polimaltosato vs. el sulfato ferroso. Si bien con el primero se
logran cifras de ferritina algo inferiores, se considera que la eficacia es similar en la elevación de la Hb pero
con una considerablemente mejor tolerancia que redunda en mayor cumplimiento del tratamiento.

Casi todos los comprimidos comercializados en la Argentina tienen 100 mg de hierro elemental por
comprimido. FERRANIN, envase x 40 comp., $45, gotas x 100 mg de hierro elemental cada 40 gotas, $19;
VITALIX, envase x 30 comp., $25; HIERRO DUPOFOL, envase x 30 comp., $33.

El hierro polimaltosato aparece como una opción muy interesante ya que no presenta la
dificultad de la mala tolerancia que lleva a discontinuar el tratamiento. Además, puede ingerirse
con alimentos y bebidas, no mancha las piezas dentarias y no interactúa con otros fármacos.

La respuesta al tratamiento con hierro puede confirmarse con la elevación del recuento de reticulocitos
luego de diez días del inicio.

El hierro también puede administrarse por vía parenteral. Su uso debe limitarse a situaciones de intolerancia
por VO que impide el cumplimiento del tratamiento, presencia de patología malabsortiva (enfermedad
inflamatoria intestinal) o requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. Muchos
médicos siguen indicando la vía intramuscular (IM), pero la absorción por esta vía es impredecible, aumenta
el riesgo de abscesos y se ha asociado con la aparición de sarcomas en el sitio de inyección, motivo por el
cual siempre es preferible utilizar la vía intravenosa (IV) que la vía IM. El aumento de la Hb no es más
rápido por vía parenteral que por VO.

PROFAM : : 28
 En el manejo de la AF no está indicada la transfusión de sangre excepto que el paciente esté
hemodinámicamente descompensado o presente una patología que empeore con valores
de Hb bajos (por ejemplo, enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).

Consideraciones sobre la evaluación, el tratamiento y la prevención de

la AF en los niños

La edad más frecuente de presentación de la AF es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe
a que en esta etapa aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento y a que se
incorporan los alimentos sólidos que, en muchas dietas, carecen de hierro. En la adolescencia
se registra otro pico de AF asociado a los desarreglos dietéticos, al desarrollo pondoestatural
y al inicio de las menstruaciones en las niñas.

En los niños, la AF es de origen carencial en la mayoría de los casos. El nivel socioeconómico ha sido uno
de los principales factores asociados a su desarrollo. En los niños nacidos a término, los depósitos de hierro
son suficientes hasta los cuatro meses de vida aproximadamente. Los niños prematuros pierden más
rápidamente estos depósitos y pueden desarrollar AF a los 2 ó 3 meses de edad. La leche materna y la leche
de vaca contienen entre 0.5 y 1 mg de hierro por litro, pero su biodisponibilidad es diferente. La absorción
del hierro de la leche materna es marcadamente más alta que la de vaca (el 50% vs. el 10%). La leche de vaca
fortificada contiene 12 mg de hierro por litro, de los que se absorben solo el 4%. Sin embargo, se observó
que los niños que recibieron fórmulas fortificadas presentaron una incidencia de AF del 1% y los que
recibieron fórmulas no fortificadas tuvieron una incidencia del 8.2%.

Si bien en la población infantil la AF puede tener las mismas causas que en los adultos, la
carencia es sin duda la etiología más prevalente.

En los niños, el médico suele diagnosticar la AF en las siguientes situaciones: a) Ha visto pálido al paciente
o este tiene muchos factores de riesgo y, por lo tanto, decidió solicitar un hemograma; b) El paciente trae un
hemograma con Hb baja que fue solicitado por control, por haber tenido una enfermedad aguda, etc.
Como en los países en desarrollo la causa carencial es, por lejos, la más frecuente, si se detecta AF la
conducta más correcta es iniciar directamente el tratamiento con hierro. Este tratamiento funciona como
prueba terapéutica y debe ser siempre el paso preliminar a la indicación de otros estudios de laboratorio. Si
el paciente no responde al aporte exógeno de hierro y se descarta la causa carencial, corresponderá considerar
otras enfermedades y realizar una consulta con el especialista. Si el paciente responde al aporte exógeno de
hierro, el médico deberá evaluar la dieta del niño y asegurar un adecuado aporte.

En principio, en la República Argentina, toda AF en los niños debería interpretarse como

carencial y tratarse empíricamente con hierro y con modificaciones dietarias. El médico
deberá utilizar el juicio clínico para decidir estudiar a aquellos pacientes que considere que
tienen una AF de otro origen.

El tema de la AF en la infancia y de su prevención es complejo. La evidencia es confusa y no es fácil sacar

conclusiones contundentes. Por un lado, numerosos estudios demuestran que los niños pequeños con AF
tienen resultados inferiores en el desarrollo corporal, cognitivo y motor que los niños sin AF. El problema
es que estos datos fueron obtenidos a partir de estudios descriptivos que, como sabemos, no pueden

PROFAM :: 29
determinar si estas fallas son debidas a la AF en sí o a factores confundidores (desnutrición, falta de estímulo
psicoafectivo, etcétera). Se realizaron varios estudios para evaluar el efecto del tratamiento precoz con
hierro sobre el desarrollo cognitivo y motor en niños con AF. Luego del tratamiento con hierro, los niños
con AF tuvieron una buena respuesta hematológica pero no mejoraron en las pruebas cognitivas.

La AF en los niños pequeños se asocia a déficits en el desarrollo intelectual, corporal y

motor. Sin embargo, es imposible saber si estos déficits se deben a la AF o si esta es un
factor asociado a un contexto de desnutrición, escaso estímulo, etc., que determinan un
pobre desarrollo intelectual y motor. Parecería que la segunda hipótesis es la más acertada,
ya que el aporte exógeno de hierro en los niños con AF logró mejorar la ferropenia pero no
logró mejorar los resultados en las pruebas cognitivas. Más allá de toda disquisición, la
asociación entre la AF y el déficit cognitivo ha hecho que se proponga prevenir la AF en los
niños mediante la administración profiláctica de hierro. La medida es tan inocua y tan
económica que no ha sido sometida a una evaluación crítica sistemática. En realidad, nadie
está del todo seguro acerca de su utilidad, pero todos indican la profilaxis.

El comité de nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP, su sigla en inglés) y autoridades

argentinas recomiendan la administración preventiva de 1 mg/kg/día de hierro hasta un máximo de 15 mg
por día en los niños nacidos a término desde los cuatro meses hasta, por lo menos, los tres años. En los de
bajo peso al nacer, la dosis recomendada es de 2 mg/kg/día, comenzando a los dos meses. La dosis aumenta
a 3 mg/kg/día si pesaron entre 1.000 y 1.500 g, y a 4 mg/kg/día para niños que pesaron 1.000 g al nacer.

En la Argentina, podría recomendarse el siguiente esquema:

1. En los niños nacidos a término y sin factores de riesgo (ver más adelante), indicar
profilácticamente 1 mg/kg/día, desde los cuatro hasta los doce meses.

2. En los niños con factores de riesgo para el desarrollo de AF (bajo nivel socioeconómico,
prematurez, bajo peso al nacer, parto con hemorragias importantes, anemia materna,
ingesta de leche de vaca no fortificada antes de los seis meses de vida), indicar
preventivamente 2 mg/kg/día desde los dos hasta los doce meses (máximo: 15 mg/día).

3. Continuar con 1 mg/kg/día en los niños de uno a dos años que presentan inapetencia y
dieta pobre en hierro.

4. Indicar 3 mg/kg/día de hierro (dosis terapéutica) a todos los niños menores de cuatro
meses con diagnóstico de AF.

Además del suplemento, se recomiendan las siguientes medidas generales para evitar la AF en los niños

• Estimular la alimentación con leche materna hasta, por lo menos, el quinto o sexto mes.
• Si se usa leche de vaca, se recomienda que sea fortificada (12 mg de hierro/litro).
• Cuando se introducen los alimentos sólidos, incorporar aquellos ricos en hierro: riñón
(11.5 mg%), hígado (10.6 mg%), yema de huevo (7.2%), garbanzos (7.2%), lentejas (6.9%),
orejuelas de duraznos (6.9%), espinaca (6.6%), porotos (6.1%), arvejas secas (5.2%), avena
(3.6%), berro (3.1%), carne de vaca (2.9%), acelga (2.7%), maíz (2.4%), carne de ave (1.8%).

PROFAM : : 30
Como puede observarse, tanto en los Estados Unidos como en la Argentina hay consenso para hacer
prevención de AF con suplementos de hierro. Sin embargo, es útil que el médico de familia sepa que el tema
es controvertido. Aparentemente, la profilaxis tendría más sentido en los niños con mayor riesgo de AF.
Esto determina que para el médico sea diferente el modo como deberá insistir para lograr la adherencia a la
profilaxis en un paciente de bajo nivel socioeconómico que tomó dos meses de pecho (alto riesgo de AF)
que en un paciente de nivel socioeconómico medio que tuvo lactancia exclusiva hasta el sexto mes de vida
(bajo riesgo de AF).

La evidencia con respecto a la necesidad de indicar la profilaxis con hierro en el primer año
de vida es controvertida. Sin embargo, la intervención es tan inocua y tan económica que
está recomendada por la mayoría de las autoridades. En la práctica, la evaluación de cada
caso en particular y el criterio médico permitirán optar por el manejo más adecuado. Los
pacientes con mayor riesgo serían los más beneficiados.

En los niños también es mejor administrar el hierro alejado de las comidas porque se absorbe más (alejado
de la leche, porque esta actúa como quelante impidiendo su absorción). Una medida práctica es dar el hierro
cuando el bebé está desnudo (en el momento de cambiarlo o bañarlo) porque el hierro mancha la ropa.

Preparados de hierro para uso en los niños: SIDERBLUT SOLUCIÓN PEDIÁTRICA, envase
x 20 ml de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $19; FERRANIN
GOTAS, envase x 15 ml de hierro polimaltosato, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de
hierro elemental, $19; FER IN SOL JARABE, envase x 20 ml de sulfato ferroso, 0.6 ml
(equivalente a un gotero) contiene 15 mg de hierro elemental, $27.

Veamos los siguientes ejemplos de tratamiento profiláctico de la AF

Un niño prematuro, de bajo nivel socioeconómico, tiene tres meses de edad, pesa 4 kilos y está alimentado
exclusivamente a pecho.

Este niño debería recibir 2 mg/kg/día de hierro, es decir 8 mg por día. En términos prácticos: medio gotero
de FER IN SOL o 3 gotas de FERRANIN por día. El tratamiento debería haber comenzado al segundo
mes de vida y debería seguir hasta el año.

Un niño nacido a término de 7 meses de edad, sin factores de riesgo, alimentado con lactancia mixta,
actualmente recibe semisólidos y pesa 7.5 kilos.

Este niño podría suplementarse con 1 mg/kg/día de hierro, es decir 7.5 mg por día: medio gotero de FER
IN SOL ó 3 gotas de FERRANIN diarios. En este caso, la profilaxis debería indicarse desde el cuarto o
quinto mes de vida hasta el año.

Hay que aclarar que en este último apartado nos hemos dedicado a la prevención de la AF
en los niños. Con respecto al tratamiento, es importante destacar que tiene las mismas
características que en los adultos. La dosis terapéutica de hierro para los niños con AF es
de 3 mg/kg/día.

PROFAM :: 31
 EVALUACIÓN Y MANEJO DE LAS ANEMIAS
4 MENOS PREVALENTES

1) Anemias microcíticas

Hemos visto que la AF es la anemia más frecuente y que el diagnóstico se confirma al tener
una anemia microcítica con ferritina baja. Ahora bien, si en una anemia microcítica la ferritina
es normal o alta, el diagnóstico de AF se aleja.

Si en una anemia microcítica la ferritina no está baja, es preciso pensar en la segunda causa más frecuente de
anemia microcítica: la anemia de las enfermedades crónicas. Hemos visto que en esta anemia existe una
supresión de la eritropoyesis y un pseudo déficit de hierro (ferremia baja pero hierro presente en los
depósitos). La TIBC y el porcentaje de saturación de la transferrina (PST) también son bajos. La ferritina
puede ser normal o alta ya que, por un lado los depósitos de hierro no están deplecionados y, por el otro,
esta proteína es un reactante de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios o en la disfunción
hepática. La anemia de enfermedades crónicas suele ser leve a moderada con valores de Hb cercanos a
10 mg/dl y nunca un VCM menor de 70 ft.

Ante un paciente con anemia microcítica hipocrómica, el primer estudio que debe indicarse
es la ferritina. Si esta es baja, el paciente tiene diagnóstico de AF y no es necesario pedir
otro estudio. Si la ferritina es normal o elevada, debe solicitarse el dosaje de la ferremia y de
la TIBC. Si ambos son bajos, y el porcentaje de saturación de la transferrina (PST) también
es bajo, el paciente tiene diagnóstico de anemia por una enfermedad crónica que habrá que
investigar. Recordar que esta anemia puede ser micro o normocítica.

Si cuando el médico evalúa al paciente sospecha que la probabilidad de AF es baja o intermedia, podría solicitar
desde el inicio de la evaluación la ferritina, la ferremia y la TIBC para evitar someter al paciente a múltiples
extracciones. Se consideran normales los siguientes valores: ferremia en los varones: 59-158 mcg%, en las
mujeres 37-145 mcg%, TIBC: 250 a 510 mcg% y PST: 20% a 50%. Estos valores son estimativos y es conveniente
informarse sobre los valores normales que utiliza el laboratorio con el que se trabaja.

Si la ferritina es normal o alta, y el PST es normal o alto, debe pensarse en una

hemoglobinopatía (talasemia) o en una anemia sideroblástica.

La historia familiar (antecedentes y procedencia) y la combinación de microcitosis pronunciada (generalmente

un VCM menor que 70 ft), mínima anemia y RDW bajo, sugieren talasemia. Una característica de la talasemia
es la eritrocitosis: un aumento patológico de la cantidad de eritrocitos circulantes, lo que determina que el
valor de la Hb sea más bajo en términos relativos que el valor del Hto. La detección en sangre periférica de
células blanco o target cells (punteado basófilo) establece el diagnóstico. El test de confirmación es la
electroforesis de Hb que muestra un aumento de la Hb A2 (dos veces por encima del valor normal) en el
95% de los casos de β talasemia. La Hb A2 puede no estar elevada si existe conjuntamente déficit de hierro
(anemia mixta). En estos casos, será necesario corregir primero la ferropenia y luego confirmar la talasemia
mediante la electroforesis de la Hb.

PROFAM : : 32
 La talasemia se caracteriza por ser una anemia microcítica hipocrómica con RDW bajo, células
blanco en el extendido de sangre periférica, ferritina, ferremia y TIBC en rango normal, y un
aumento de los niveles de Hb A2 (detectado por electroforesis). El antecedente de una historia
familiar de anemia (generalmente leve) con microcitosis pronunciada y RDW bajo tiene una
sensibilidad del 90% para el diagnóstico de talasemia.

Si los valores de ferritina, ferremia, TIBC son normales, la electroforesis de la Hb no muestra alteraciones
y no hay evidencias de enfermedad crónica o de insuficiencia renal, el diagnóstico más probable es el de
anemia sideroblástica o de síndrome mielodisplásico. La visualización de sideroblastos (células con un
anillo perinuclear formado por la precipitación del hierro), anisocitosis, y poiquilocitosis (eritrocitos de
diferente forma) en sangre periférica sugiere una anemia sideroblástica, mientras que el hallazgo de
plaquetopenia o leucopenia es sugestivo de mielodisplasia. El diagnóstico debe confirmarse con la PMO.

La anemia sideroblástica y el síndrome mielodisplásico pueden ser micro, normo o

macrocíticos. Presentan sideroblastos en sangre periférica con ferritina, ferremia y TIBC
generalmente normales o elevados.

La estrategia diagnóstica presentada es una de las varias que existen para evaluar a los pacientes con anemia
microcítica y debe adaptarse a cada caso en particular. Muchas veces, luego de descartar AF, los antecedentes
del paciente y los hallazgos en el extendido de sangre periférica orientan hacia un tipo determinado de
anemia. Por ejemplo, si un paciente tiene anemia microcítica e hipocrómica, la ferritina es normal o alta, no
tiene antecedentes de enfermedades crónicas, es de origen mediterráneo y existen antecedentes familiares
de anemia, el médico se orientará hacia una talasemia y solicitará directamente una electroforesis de Hb
para confirmarla. Si el mismo paciente tiene antecedentes de alcoholismo, y en el extendido de sangre
periférica se observan sideroblastos, la evaluación estará dirigida hacia la confirmación de la anemia
sideroblástica.

Tabla 4.

Resumen de las características diagnósticas de las anemias microcíticas según los parámetros de laboratorio

Ferropénica Enf. crónicas Sideroblástica Talasemia

Hemoglobina baja baja baja baja
VCM bajo normal o bajo normal, bajo o alto muy bajo
RDW alto bajo alto bajo
Ferritina baja normal o alta alta normal
TIBC alta baja alta normal
PST baja baja alta normal
Sideremia baja baja alta normal
Hierro en MO* bajo presente presente presente

*Médula ósea

Manejo de la anemia de las enfermedades crónicas

El objetivo del manejo de estas anemias es identificar la enfermedad subyacente. En algunas situaciones no
es necesario un tratamiento específico de la anemia. Queda claro que la terapéutica con hierro no es
beneficiosa. Las transfusiones o la administración de eritropoyetina están reservadas para situaciones
especiales (cáncer, insuficiencia renal crónica, SIDA).

PROFAM :: 33
Tratamiento de la talasemia

La talasemia no requiere de un tratamiento específico. No hay necesidad de administrar

suplementos, a menos que existan déficit asociados (ácido fólico, hierro, etcétera).

En las mujeres embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de talasemia (países del
Mediterráneo, Asia o África), se aconseja rastrear la presencia de hemoglobinopatías mediante hemograma,
extendido de sangre periférica y electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja, y
si ambos son portadores debe descartarse el diagnóstico de talasemia homocigota durante el embarazo
(análisis de las vellosidades coriónicas) para el tratamiento y seguimiento por el especialista. Algunos autores
recomiendan el rastreo y el consejo genético preconcepcional en las parejas de alto riesgo.

2) Anemias normocíticas
Recordemos que el criterio para determinar que una anemia es normocítica es un VCM de entre 80 y 100 fl.
La observación del RRC permitirá, además, identificar si se trata de una anemia regenerativa o arregenerativa
(se considera regenerativa cuando el RRC es mayor del 1.5%).

Las causas de anemias normocíticas regenerativas son la hemorragia reciente y la hemólisis.

El interrogatorio del paciente y los datos aportados por el laboratorio ayudarán a definir el diagnóstico. En
los casos de hemorragias recientes, la causa suele ser evidente a menos que la pérdida sea oculta (fractura de
cadera, sangrado retroperitoneal, etcétera). Luego de tres a cinco días de la hemorragia suele observarse la
respuesta reticulocitaria, pero generalmente no es la anemia sino el sangrado lo que motiva la consulta.
Descartada la hemorragia, es necesario evaluar la posibilidad de que haya hemólisis y determinar si esta se debe
a hiperesplenismo o a causas intrínsecas o extrínsecas del eritrocito. La elevación de la hiperbilirrubinemia
indirecta y de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) indican hemólisis (ambos son signos bioquímicos
de hemólisis. Son marcadores muy sensibles y poco específicos). Los antecedentes y el examen físico del
paciente, junto con la evaluación del frotis de sangre periférica y la realización del test de Coombs (detecta
anticuerpos antiglóbulos rojos) definirán el diagnóstico.

La causa más probable de anemia normocítica regenerativa en un paciente sin antecedentes

de hemorragias recientes que tiene esplenomegalia, signos bioquímicos de hemólisis, frotis
de sangre periférica normal y test de Coombs negativo es el hiperesplenismo.

Cuando la hemólisis es de origen mecánico (por una válvula protésica, por ejemplo), el frotis puede ser
normal y la prueba de Coombs, negativa. Esta situación puede confundirse con el hiperesplenismo, pero el
interrogatorio y la ausencia de esplenomegalia pueden aclarar la etiología.

Si el frotis es anormal (debido a la presencia de eritrocitos de forma irregular o anómala) o el test de

Coombs es positivo, el origen de la hemólisis deberá buscarse en una alteración de los eritrocitos
(hemoglobinopatías, enzimopatías, membranopatías) o en una causa autoinmune.

La evaluación y el manejo de las anemias hemolíticas corresponden al especialista y exceden

los objetivos de este capítulo.

PROFAM : : 34
Si el RRC es bajo, la anemia se denomina arregenerativa y está asociada a una alteración de la producción de
los glóbulos rojos en la médula ósea. Esta situación se conoce como falla medular y debe sospecharse en las
anemias normocíticas normocrómicas, con RRC disminuido (< 0.5%), asociadas a leucopenia y/o
trombocitopenia o a anormalidades celulares en el frotis. El diagnóstico se confirma mediante la punción
biopsia de la médula ósea (PBMO).

Es importante recordar que la anemia de las enfermedades crónicas también puede ser normocítica con
RRC normal o bajo; en estos casos, los antecedentes del paciente y la ausencia de falla medular posibilitarán
el diagnóstico adecuado.

3) Anemias macrocíticas

Una vez definida la anemia macrocítica en función del VCM (mayor de 100 fl), es necesario
determinar si se trata de una anemia megaloblástica o no.

Las causas más frecuentes de anemia macrocítica son el alcoholismo y las anemias megaloblásticas. Existen
otras causas de macrocitosis no megaloblástica que no deben olvidarse, tales como las hepatopatías crónicas,
el hipotiroidismo o la falla medular (aplasia, síndromes mielodisplásicos, mielofibrosis, etcétera). Las
hemorragias recientes y las hemólisis también pueden manifestarse con macrocitosis en el extendido de
sangre periférica (en esos casos, el RRC está elevado, lo que permitirá diferenciarlas de la falla medular).

Los pacientes con anemia megaloblástica tienen, además de los hallazgos propios de
cualquier anemia, características particulares en el interrogatorio y en el examen físico.

En el interrogatorio es importante recabar los antecedentes que puedan hacer pensar en un déficit de vitamina
B12 o de ácido fólico (ver contenido 1). Los síntomas típicos de la anemia megaloblástica suelen presentarse
gradualmente. Pueden observarse lesiones atróficas o ulceradas en la mucosa de la comisura labial e
inflamación de la mucosa lingual con aumento de la sensibilidad dolorosa. Los síntomas predominantes
son la anorexia, la diarrea y las molestias gastrointestinales. En el caso particular del déficit de vitamina
B12, pueden observarse manifestaciones neurológicas debido a una alteración mielínica de los nervios
periféricos y de los cordones posteriores y laterales de la médula. Estos trastornos afectan principalmente
a los varones e incluyen incoordinación, alteración de la sensibilidad vibratoria y espasticidad, sobre todo
en los miembros inferiores. El síndrome neurológico es poco común, también puede manifestarse como
pérdida de la memoria, depresión e irritabilidad, sin anemia. Los pacientes con déficit de ácido fólico no
tienen síntomas neurológicos.

El interrogatorio y el examen físico son útiles para diferenciar las anemias megaloblásticas
de las no megaloblásticas pero, por lo general, no son suficientes. El frotis puede ser
diagnóstico si se ven megaloblastos, pero estos no siempre están presentes, sobre todo si
la enfermedad está en sus comienzos.

La probabilidad de que un paciente con macrocitosis tenga una deficiencia de vitamina B12 o de ácido
fólico depende del grado de elevación del VCM. Un VCM menor que 95 fl implica el 0.1% de posibilidades
de que exista un déficit de vitamina B12 o de ácido fólico. En el otro extremo, casi el 100% de las anemias
con VCM mayor que 130 fl están asociadas a un déficit de una o ambas vitaminas (anemia megaloblástica).
Sin embargo, el VCM solo no es suficientemente sensible para el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12
o de ácido fólico, por lo que se requieren otros datos clínicos y de laboratorio.

PROFAM :: 35
La presencia de leucocitos con hipersegmentación (núcleo con cinco o más lóbulos) es un signo temprano
y muy sensible para definir a las anemias megaloblásticas. La PMO puede ser necesaria en situaciones
dificultosas, como la diferenciación con la anemia sideroblástica o la aplásica, aunque generalmente la
evaluación en sangre periférica es suficiente. Es importante recordar que los cambios megaloblásticos en
la médula ósea pueden revertir luego de 12 a 24 horas del tratamiento por lo que, si va a realizarse una
PMO, debe demorarse el tratamiento o anticipar el estudio para evaluar correctamente al paciente. Los
cambios en la hipersegmentación pueden persistir luego de dos semanas de iniciado el tratamiento.

El diagnóstico de anemia megaloblástica se realiza sumando los datos aportados por el

interrogatorio y el examen físico, y el VCM. La presencia de megaloblastos o de
hipersegmentación celular en el frotis de un paciente con anemia macrocítica prácticamente
confirma el diagnóstico. La PMO rara vez es necesaria.

Sin embargo, más allá de los datos indirectos nombrados arriba, el diagnóstico de anemia megaloblástica
requiere de la identificación de la deficiencia que la origina (vitamina B12 o ácido fólico).

El diagnóstico diferencial entre ambos déficit se realiza dosando la concentración de vitamina

B12 y de ácido fólico.

Lamentablemente, estos estudios no están disponibles en todos los centros. La medición debe hacerse en
forma conjunta, ya que el déficit de vitamina B12 puede originar resultados falsos positivos y alterar el
resultado de la concentración de ácido fólico. Si no es posible realizar el dosaje, puede evaluarse la presencia
de anticuerpos anti factor intrínseco (más específicos) o anti células parietales (más sensibles), o realizar el
test de Schilling (ver a continuación) para determinar si existe déficit de factor intrínseco y hacer el diagnóstico
en forma indirecta.

Si se constata deficiencia de vitamina B12 puede realizarse el test de Schilling para determinar si el déficit es
debido a malaabsorción o a pérdida del factor intrínseco (anemia perniciosa). El test consiste en administrar
una dosis de 1 mg de vitamina B12 por vía IM para saturar los sitios de transporte; luego se indica vitamina
B12 radiactiva por VO, sin factor intrínseco y se dosa la cantidad de vitamina absorbida en la sangre y en la
orina. En la segunda etapa, se repite el último procedimiento, adicionando factor intrínseco a la vitamina
B12. Si hay malaabsorción, la concentración de vitamina B12 no mejora cuando se agrega el factor intrínseco.
La dificultad de esta prueba es que el déficit de vitamina B12 puede causar malaabsorción, confundiendo
los resultados; por lo tanto, debería corregirse primero la deficiencia. El test de Shilling tiene una sensibilidad
del 50 al 60%.

Si la clínica del paciente es muy sugestiva de anemia megaloblástica (gastritis atrófica, vitiligo,
alcoholismo severo) y en el centro de atención médica no es posible dosar vitamina B12 y
ácido fólico ni tampoco puede hacerse el test de Schilling, puede recurrirse a la prueba
terapéutica o a la investigación directa del estómago mediante FEDA para detectar una
gastritis atrófica.

El síndrome de malaabsorción de cobalamina de la dieta (SMCD), como dijimos, es otra causa frecuente de
anemia mebaloblástica por déficit de vitamina B12, sobre todo en la población de ancianos. Se produce por
la incapacidad de liberar la cobalamina que viene con la dieta o de las proteínas que la transportan en su
recorrido por el tubo digestivo cuando no existe déficit en los alimentos consumidos y no hay causa cierta
de malaabsorción.

PROFAM : : 36
Los criterios diagnósticos son los siguientes (los tres primeros deben estar presentes): 1) Valor de cobalamina
sérica bajo (< 150 pg/ml); 2) Test de Schilling normal; 3) Ausencia de déficit de vitamina B12 en la dieta del
paciente; y 4) Factor predisponente a la deficiencia de vitamina B12 (gastritis atrófica, síndrome de
sobrecrecimiento bacteriano, HIV-SIDA, ingesta crónica de antiácidos, inhibidores de la bomba de protones,
bloqueantes H2 y biguanidas, alcoholismo crónico, gastrectomía, insuficiencia pancreática exócrina).

Manejo de los pacientes con anemia megaloblástica

El tratamiento se basa en la corrección del déficit existente.

Déficit de vitamina B12 (recordar que la anemia perniciosa y el SMCD son las causas más frecuentes)

Existen diferentes formas de vitamina B12; la más utilizada es la cianocobalamina. La hidroxicobalamina es

mejor transportada y se excreta más lentamente. Pueden usarse ambas. La administración parenteral es
más útil cuando el déficit es debido a malaabsorción. Existen numerosos regímenes, de los cuales el más
usado es administrar entre 100 y 1000 mcg de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por vía
IM durante una a dos semanas; luego, se continúa con la misma dosis dos veces por semana durante un mes
y, finalmente, se utiliza la misma dosis mensual de por vida. Algunos autores recomiendan dosis y tiempos
de tratamientos menores (menos de 1000 mcg durante tres a cuatro meses). Los pacientes con afección
neurológica son los que especialmente se benefician con tratamientos continuos (mensuales). La respuesta al
tratamiento suele ser rápida en los casos leves a moderados, con un marcado aumento del recuento de reticulocitos
a las 72 horas. La recuperación neurológica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurológico persistió
por más de un año, puede no resolverse a pesar del tratamiento. Los pacientes con anemia severa tienen riesgo
de desarrollar hipokalemias importantes durante el tratamiento a causa de la incorporación de potasio a las
células nuevas. Por esta razón, es importante monitorizar su concentración sérica.

En el caso del SMCD puede recurrirse a la vía intramuscular, pero también se postula el tratamiento por vía
oral, ya que una parte de la cobalamina se absorbe a nivel intestinal por difusión pasiva, por lo que
“megadosis” de vitamina B12 en comprimidos puede ser una opción más cómoda.

El tratamiento VO se realiza al inicio del tratamiento con 1000 mcg por día durante un mes, y luego un
tratamiento de mantenimiento con 125 a 500 mcg por día de cianocobalamina hasta resolver la condición
predisponente y que los valores séricos de vitamina B12 se normalicen.

Los pacientes con déficit de vitamina B12 no requieren la coadministración de ácido fólico.
Sin embargo, la mayoría de los productos comerciales consisten en preparaciones
combinadas: YECTAFER COMPLEX, envase x 5 ampollas con 100 mcg de vitamina B12 por
ampolla, $79; BAGO B1, B6, B12, envase x 3 ampollas con 10000 mcg de hidroxicobalamina
por ampolla, $34, o envase x 6 ampollas, $65; FERRANIN COMPLEX, envase x 5 ampollas
con 200 mcg de vitamina B12 por ampolla, $78; envase x 60 comp. con 200 mcg de vitamina
B12 por comprimido, $60; BAGÓ B1, B6, B12, envase x 30 comp. con 5000 mcg de vitamina
B12 por comprimido, $63.

Déficit de ácido fólico

Es inapropiado prescribir solo ácido fólico sin la confirmación del déficit de vitamina B12, ya que en estos
casos puede incrementarse el compromiso neurológico. El déficit de ácido fólico se corrige administrando
1 a 2 mg diarios de esta vitamina por VO (ACIFOL, envase x 60 comp. de 1 mg, $33; envase x 60 comp. de
5 mg, $43; TANVIMIL FOLICO, envase x 60 comp. de 1 mg, $32; envase x 60 comp. de 5 mg, $42). Los
depósitos se recuperan a las cuatro a cinco semanas de iniciado el tratamiento. En los casos persistentes
(malaabsorción, malignidad, hemodiálisis, psoriasis), el tratamiento debe ser crónico.

PROFAM :: 37
PROFAM : : 38
D)

ALGORITMOS FINALES

Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas según el valor de la ferritina

VALOR DE FERRITINA

Bajo
' ' Normal o alto

Ferropenia
' ' Ferremia/ TIBC

'
'

Baja Normal o alta

Anemia de las
' 'Electroforesis de Hb
enfermedades crónicas.

'
'

Hb A2 aumentada Normal

' '
'

β Talasemia PMO Anemia sideroblástica.

PMO: punción de médula ósea.

PROFAM :: 39
Valoración diagnóstica de las anemias normocíticas según el recuento de reticulocitos
'

'
Bajo o normal RRC Alto

'
Evidencia de falla medular.

'
Sí
' No

' '
'
PMO Anemia por enfermedades crónicas. Frotis/ Coombs

Normal
' ' Anormal

' '
Hiperesplenismo Enfermedad
hemolítica..

'
Hemorragia reciente.

PMO: punción biopsia de médula ósea.

PROFAM : : 40
Algoritmo de manejo de las anemias macrocíticas

MACROCITOSIS

'

'
Antecedentes de alcoholismo, hepatopatías, Sí
hipotiroidismo severo, exposición a drogas,
sangrado reciente o signos de hemólisis, etcétera.
'
Anemia por esas causas.

'
'
'

VCM >130 fl o megaloblastos No VCM >100 fl, ausencia de

o hipersegmentación celular. megaloblastos y de
hipersegmentación celular.

'
Probable anemia megaloblástica.
'
Anemia macrocítica
no megaloblástica.
'
'
Dosaje de vitamina B12
'
PMO
y de ácido fólico.
'

' '
'

Déficit de vitamina B12. Déficit de ácido fólico. Ausencia de déficits. Falla medular.

'
'

Test de Schilling o Test de Schilling normal.

anticuerpos anti factor Concentracion de vitamina B12 en la dieta normal.
intrínseco positivos. Factores predisponentes.

'
Anemia perniciosa.
'
Síndrome de malaabsorción de cobalamina de la dieta.

PMO: punción biopsia de médula ósea.

PROFAM :: 41
PROFAM : : 42
E)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Andrès E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly

patients. CMAJ 2004; 171(3): 251-9.

Goodnough LT, et al. Anemia, transfusion, and mortality.

N Engl J Med 2001; 345(17): 1272-4.

Hopper AD, et al. Adult coeliac disease. BMJ 2007; 335(7619):

558-62.

Ioannou GN, et al. Iron deficiency and gastrointestinal

malignancy: a population-based cohort study. Am J Med 2002;
113(4): 276-80.

Smith DL. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 2000; 62(7):

1565-72.

Verdon F, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue

in non-anaemic women: double blind randomised placebo
controlled trial. BMJ 2003; 326(7399): 1124.

Vidal-Alaball J, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular

vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database
Syst Rev 2005; (3): CD004655.

Wu WC, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute

myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345(17): 1230-6.

PROFAM :: 43