4 - 270716 - FORMATOS DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO - Anexos

ANEXO N° 5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA

CIE 10
II) OBSERVACIONES
INCOMPL EN NO
FILIACIÓN COMPLETO NO APLICA
ETO EXCESO EXISTE
Número de historia clínica 0.25 0
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0
Tipo y número de Seguro 0.25 0 NA
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0
Edad 0.25 0
Sexo 0.25 0
Domicilio actual 0.25 0
Lugar de Procedencia 0.25 0
Documento de identificación 0.25 0
Estado Civil 0.25 0

Grado de instrucción 0.25 0
Ocupación 0.25 0
Religión 0.25 0
Teléfono 0.25 0
Acompañante 0.25 0
Domicilio y/o teléfono de la persona
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4
INCOMPL EN NO
ANAMNESIS COMPLETO NO APLICA
ETO EXCESO EXISTE
Fecha y hora de atención 1 0.5 0

Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Relato cronológico 3 1.5 0
Funciones Biológicas 1 0.5 0
Antecedentes 2 1 0
SUBTOTAL 9
INCOMPL EN NO
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO NO APLICA
ETO EXCESO EXISTE
Examen Clínico General
Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0
Peso, Talla 1 0.5 0
Estado general, estado de hidratación,

estado de nutrición, estado de conciencia, 2 1 0
piel y anexos.
Examen Clínico Regional 4 2 0

SUBTOTAL 9
DIAGNÓSTICOS COMPLETOINCOMPLETO
EN EXCESONO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA
b) Definitivo coherente 8 4 0 NA
c) Uso del CIE 10 4 0
SUBTOTAL 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETOINCOMPLETO
EN EXCESONO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5 1 2 0 NA
Exámenes de Diagnóstico por Imágenes

5 1 2 0 NA
pertinentes
Interconsultas (a otros servicios dentro del

4 1 2 0 NA
establecimiento de saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos de

4 NA
salud.
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos

4 1 2 0 NA
pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 NA
SUBTOTAL 24
INCOMPL EN NO
TRATAMIENTO COMPLETO NO APLICA
ETO EXCESO EXISTE
Régimen higiénico-dietético y medidas

4 2 0 NA
generales concordantes y coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y

concordante con Denominación Común 4 2 0 NA
Internacional (DCI)
Consigna presentación 2 0 NA
Dosis del medicamento 2 0 NA
Vía de administración 2 0 NA
Frecuencia del medicamento 2 0 NA
Duración del tratamiento 1 0.5 0 NA
SUBTOTAL 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención Integral

por etapas de vida ( Primer Nivel de 2 1 0 NA
Atención)
Pulcritud 1 0
Letra legible 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
Sello y firma del médico tratante 2 1 0
SUBTOTAL 7
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 NA
TOTAL 100
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%
III.- NO CONFORMIDADES
IV.- CONCLUSIONES
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 5
INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN

CONSULTA EXTERNA
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE Nombres completos de los auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
Número de auditoría realizada
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria

Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de
ASUNTO
Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atención.
ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA
Colocar el número de la historia clínica.
HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL
Registro de matrícula del Colegio profesional.
PERSONAL TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
ALTA
CIE 10
Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar, si

esta es una consulta de seguimiento para estudio diagnóstico o control se evaluará la
información de la primera consulta correspondiente al episodio actual de dicho
diagnóstico, a la cual se aplicará la ficha de consulta externa.
AUDITORÍA POR
DIAGNÓSTICO
Para la evaluación del Ítem seguimiento y control de la evolución este se aplicará a las
consultas posteriores a la primera consulta del episodio actual (en caso de ser un
paciente crónico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicará el
seguimiento a las 10 últimas consultas)
Se selecciona una consulta de las historias clínicas que correspondan a la primera

AUDITORÍA DE UNA consulta o reevaluación completa de un determinado diagnóstico (independientemente
CONSULTA del diagnóstico). Se Aplica la Ficha Completa excepto el ítem referente a seguimiento y
control de la evolución.
II) OBSERVACIONES
Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiación, los

cuales son en número de 16 en la ficha de Consulta externa.
FILIACIÓN
No existe: No se registran los datos.
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE Completo: Se registra fecha y hora de la atención, Incompleta Se consigna solamente
ATENCIÓN fecha u hora de atención, No existe: no se registran los datos.
Completo: Signos y síntomas principales y/o otros motivos de la consulta, como consulta
MOTIVO DE
de control o evaluación de exámenes de apoyo al diagnóstico, etc. No existe: no se
CONSULTA
registra el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
TIEMPO DE Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación
ENFERMEDAD de los signos y síntomas motivos de consulta. No existe: No se registra el dato.
Completo: Claro, coherente, en orden cronológico, consigna características de los signos

y síntomas, motivos de consulta referentes a ubicación anatómica, forma de presentación
relación con factores precipitantes, indagación de otros signos y síntomas asociados que
RELATO
contribuyan al diagnóstico, etc. Incompleto: no se consigna en orden cronológico
CRONOLÓGICO
adecuado, no se indaga por características de los signos y síntomas ni por factores u
otros signos y/o síntomas asociados que puedan contribuir al diagnóstico. No existe: no
se registra el dato.
Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño,

FUNCIONES
orina, deposiciones, que contribuyan al diagnóstico del caso Incompleto: Se registran
BIOLÓGICAS
solo algunas variables. No existe: No se Registra ningún dato.
ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS,
Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que
PATOLÓGICOS,
contribuyan a la orientación diagnóstica Incompleto: Se registran los antecedentes según
EPIDEMIOLÓGICOS Y
la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos correspondientes.
OCUPACIONALES
EXAMEN CLÍNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia

respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA) (la P.A. en población
FUNCIONES VITALES
pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite), Incompleta: No se registran los
datos completos. No existe : no se registra ningún dato
Completo: Se registran los datos de las variables. Incompleto: Se registran de manera

PESO , TALLA
parcial No existe: No se registran los datos
ESTADO DE
HIDRATACIÓN,
Completo: Se registran estos datos como parte del examen físico general, los cuales
ESTADO DE
contribuyan al diagnóstico. Incompleto: No se registran los datos que contribuyan al
NUTRICIÓN, NIVEL DE
diagnóstico, No existe: No se registra ningún dato sobre el particular.
CONCIENCIA , PIEL Y
ANEXOS
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y

sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis Incompleto: Se registra de manera
EXAMEN FÍSICO
incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas
REGIONAL DIRIGIDO
pertinentes a evaluar según la anamnesis. No existe: No se registran los datos sobre el
examen clínico regional.
DIAGNOSTICO
Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis

DIAGNÓSTICO y el examen clínico, Incompleto: No se registran todos los diagnósticos presuntivos de
PRESUNTIVO acuerdo a la anamnesis y al examen clínico. No existe: No se registran / No concordante
con la anamnesis y el examen clínico
Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis,

el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico. Incompleto: No se
DIAGNÓSTICO registran todos los diagnósticos definitivos de acuerdo a la anamnesis, examen clínico y/o
DEFINITIVO resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico. No existe: No se registra / No
concordante con la anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al
diagnóstico.
Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE

10) en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos Incompleto: No se registra el CIE
CIE 10
10 en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados. No existe: No se
registran CIE 10.
PLAN DE TRABAJO
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez

concordantes con la anamnesis y el examen clínico. Incompleta: No se solicitan todos
los exámenes de patología clínica necesarios para confirmación diagnóstica como para
EXAMENES DE
control. En exceso: Se solicitan además de los necesarios, exámenes de patología
PATOLOGÍA CLÍNICA
clínica no concordantes con las presunciones diagnósticas y/o las necesidades de
(LABORATORIO)
exámenes de control. No existe: no se solicitan exámenes de patología clínica de
corresponder y/o no son concordantes con los diagnósticos presuntivos y/o las
necesidades de exámenes de control.

concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta: No se solicitan todos
los exámenes de diagnósticos por imágenes necesarios para confirmación diagnóstica
EXAMENES DE
como para control. En exceso: se solicitan además de los necesarios exámenes de
DIAGNÓSTICO POR
diagnóstico por imágenes no concordantes con las presunciones diagnósticas y/o las
IMÁGENES
necesidades de exámenes de control, No existe: no se solicitan exámenes de diagnóstico
por imágenes, de corresponder y/o no son concordantes con los diagnósticos presuntivos
y/o las necesidades de exámenes de control.

concordantes con la anamnesis y el examen clínico. Incompleta: No se solicitan todas los
interconsultas necesarias / no se solicitan oportunamente. En exceso: se solicitan
INTERCONSULTAS
además de las necesarias interconsultas que no corresponden, No existe: no se solicitan
las interconsultas necesarias y/o no son concordantes con la anamnesis, exámenes
clínicos y diagnósticos presuntivos y definitivos.
Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según

las Guías de Práctica Clínica y normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia.
Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa vigente de
REFERENCIAS
Referencia y Contrarreferencia. Incompletas: cuando las referencias cumplen
parcialmente la normativa. En exceso: se realizan otras no necesarias. No existen: no se
solicitan referencias.

concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta: No se consigna la
indicación de todos los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios / no se
PROCEDIMIENTOS indican oportunamente En exceso: Se indican además de los necesarios procedimientos
que no corresponden, No existe: No se indican los procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos necesarios / no son concordantes con la anamnesis, examen clínico y
diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
FECHA DE PRÓXIMA Completa: Se registra la fecha de próxima cita para control y/o continuación de estudio
CITA diagnóstico de corresponder. No existe: No se registra el dato de corresponder.
TERAPEÚTICA
Completo: Concordante y coherente con el/los diagnósticos establecidos y se registran
todos los ítems referentes a tratamiento señalados en el formato de auditoría. Incompleto:
no se registran todos los ítems señalados en el formato de Auditoría .No existe : No se
TRATAMIENTO registran todos los ítems señalados o el tratamiento no es concordante con el/los
diagnósticos establecidos.
ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA
FORMATOS DE
Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de
ATENCIÓN INTEGRAL
Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados. Incompleto: La historia
POR ETAPA DE VIDA
clínica contiene los Formatos de Atención integral por etapa de vida pero no se
(APLICABLE AL
encuentran correctamente llenados. No existe: la Historia Clínica no contiene los
PRIMER NIVEL DE
formatos de atención integral por etapas de vida.
ATENCIÓN)
Completo: La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras. No

PULCRITUD
existe: No cumple con el estándar.
Completo: Letra legible y clara en la historia clínica No existe: No se cumple con el

LEGIBILIDAD
estándar.
NO USO DE
Completo: No uso de abreviaturas en la historia clínica. No existe: no se cumple con el
ABREVIATURAS estándar
Completo: se consigna la firma y sello del médico que prestó la atención Incompleta: se
IDENTIFICACIÓN DEL
consigna solamente la firma o el sello del médico que prestó la atención. No existe: no se
MÉDICO TRATANTE
consignan los datos.
EVOLUCIÓN
Completo: Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapéuticas de

SEGUIMIENTO Y
acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Solicitud de exámenes de apoyo al
CONTROL DE LA
diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Referencia y/o
EVOLUCIÓN (Aplicable
interconsulta de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Incompleta: se
en auditoría por
toman las medidas terapéuticas, de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia de
diagnóstico en el cual se
acuerdo a la evolución del caso o a intercurrencias pero de manera parcial /no oportunas.
haya realizado más de
No existe: no se toma ninguna medida terapéutica de solicitud de apoyo diagnóstico y/o
una consulta)
referencia necesaria de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA
CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.

VÓMITOS 6 0 NA
PERDIDA INSENSIBLE 6 0
OTROS EGRESOS 6 0
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 77
CALIDAD DEL
CONFORME NO CONFORME
NO APLICA
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL
ENFERMERO U4 0
OBSTETRA
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 2 0
Y ROJO)
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MÁXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 7
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA

HOJA DE BALANCE HÍDRICO
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de

balance hídrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicación de la ficha se realizara por balance (24

horas)
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMITÉ DE
auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORÍA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita

(Atención emergencia con
ASUNTO observación del Tópico de
Medicina, Tópico de Cirugía,
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atención
ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA Colocar el número de la historia

HISTORIA CLÍNICA clínica
CODIFICACIÓN DEL
PROFESIONAL DE Registro de matrícula del
ENFERMERÍA/OBSTET Colegio profesional
RICIA
DIAGNÓSTICO DEL Diagnóstico presuntivo y/o
ALTA definitivo que figura en la H.C.
CIE 10
NO
VARIABLES CONFORME CONFORM
E
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES Y Registra los datos
Registra datos incompletos
APELLIDOS completos
Registra
Registra los datos datos
TIPO Y N° SEGURO
completos incompleto
s
Registra
N° HISTORIA
s
SERVICIO / Registra los datos
PISO/UNIDAD completos
Registra los datos
N° DE CAMA Registra datos incompletos
completos
No registra
EDAD Registra dato
dato
PESO (Según sistema No registra

Registra dato
del servicio) dato
FECHA Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
REGISTRA LOS
INGRESOS:
No registra
VÍA ORAL /ENTERAL Registra dato
dato
No registra
VÍA PARENTERAL Registra dato
dato
No registra
AGUA DE OXIDACIÓN Registra dato
dato
No registra
TRANSFUSIONES Registra dato
dato
Dato no
Registra sumatoria registrado
TOTAL DE INGRESOS
correcta o
incorrecto
REGISTRA LOS
EGRESOS:
No registra
DIURESIS Registra dato
dato
No registra
DEPOSICIONES Registra dato
dato
No registra
VÒMITOS Registra dato
dato
PERDIDAS No registra
Registra dato
INSENSIBLES dato
No registra
OTROS EGRESOS Registra dato
dato
Dato no
TOTAL DE EGRESOS
correcta o
incorrecto
Dato no
BALANCE TOTAL
correcta o
incorrecto
CALIDAD DEL
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
con
borrones
Sin borrones ni
PULCRITUD y/o
enmendaduras
enmendad
uras
Sello y firma del

FIRMA Y SELLO DEL que cierra el
Sin sello
ENFERMERO/ balance que debe
y/o firma
OBSTETRA ser al finalizar el
turno noche
Usa color oficial:

USO DE LAPICERO DE
Azul de día No usa
COLOR OFICIAL (AZUL
(mañana y tarde), color oficial
Y ROJO)
Rojo de noche
CÁLCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS

COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA
DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL
SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA
Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O

TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA
SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS

NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME

DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS
ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR,
Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.
ANEXO N° 8
FORMATO DE EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA
DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA
NÚMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II)
OBSERVACIONES
N
O
A
CONFORM NO
DATOS DE FILIACIÓN P
E CONFORME
L
I
C
A
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO 1 0
N° HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
CONTENIDO DEL REGISTRO
REGISTRA FRECUENCIA CARDIACA 7 0
REGISTRA FRECUENCIA RESPIRATORIA 7 0
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL 7 0
REGISTRA TEMPERATURA 7 0
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA

7 0
EN 36 °C
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA
7 0
CARDIACA EN 60/ MIN.

7 0
RESPIRATORIA 20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR

7 0
ROJO EN 37°C)
SUBTOTAL 56
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST N

4 0
OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE A
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24

4 0
HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN N

3 0
(GINECOLOGIA) A
PESO 4 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS N
4 0
MEDICAMENTOSAS A
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4 0
N
SUBTOTAL 27
A
CALIDAD DEL REGISTRO
LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES 2 0
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
90-100% DEL PUNTAJE
SATISFACTORIO
MÁXIMODEL
60-89% ESPERADO
PUNTAJE
POR MEJORAR
MÁXIMO
<60% DELESPERADO
PUNTAJE
DEFICIENTE
MÁXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
XXX VERIFICAR NT
AHCCLINNICA

HOJA DE GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE
ENFERMERIA
Miembros del comité de Nombres completos de el/los

auditoria auditores
Número de auditoría Número de auditoría realizada
Fecha de auditoría
auditoria
Servicio auditado

Asunto Observación del tópico de
Medicina, tópico de Cirugía,
etc.)
brindada
Codificación de la Colocar el código de la historia
historia clínica clínica
Codificación del Colocar el código del
profesional profesional
Diagnóstico presuntivo y/o

Diagnóstico definitivo que figura en la
Historia Clínica.
CIE 10
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME
Registra los datos

Nombres y apellidos Registra datos incompletos/ no registra
completos
Registra
datos
Tipo y N° seguro, Registra los datos
incompleto
registro, completos
s/ no
registra
Registra los datos

Número de historia. No registra dato
completos
Registra los datos
Servicio/Piso/ Unidad Registra datos incompletos/no registra
completos
Registra los datos
N° de cama No registra dato
completos
Fecha de ingreso del
Registra dato No registra dato
paciente
Registra dato
(Estancia es
equivalente a los
días que la No registra
Estancia
paciente está dato
hospitalizado
independiente del
servicio)
No registra
Sexo Registra dato
dato
Edad Registra dato No registra dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato(el
Registra frecuencia registro debe ser No registra
cardiaca con un punto y dato
en los dos turnos)
Registra dato(el
Registra frecuencia registro debe ser No registra
respiratoria con un punto y dato
en los dos turnos)
No registra
Registra presión arterial Registra dato
dato
Registra dato(el
registro debe ser No registra
Registra temperatura
con un punto y en dato
los dos turnos)
Registro basal de la No registra

Registra dato
temperatura en 36 °C dato
Registro basal de
No registra
frecuencia cardiaca en Registra dato
dato
60 por min.
Registro basal de
No registra
frecuencia respiratoria Registra dato
dato
12 por min.
Registra trazado lineal No registra

Registra dato
(color rojo en 37°c) dato
OTROS REGISTROS
Registra operación y
No registra
días post operatorios si Registra dato
dato
el caso requiere
Registra total de egresos

en 24 horas (orina, No registra
Registra dato
vómito, heces, drenajes, dato
etc.)
Registra días de
No registra
menstruación Registra dato
dato
(ginecología)
No registra
Peso Registra dato
dato
No registra
Talla Registra dato
dato
Registro de alergias Registra dato en No registra

medicamentosas color rojo dato
Registra dato de
Registra componentes No registra
haberse
sanguíneos dato
administrado
CALIDAD DEL
REGISTRO
Letra y números legibles Legible No legible
Con borrón
No borrones ni Sin borrones ni y
enmendaduras enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial

(Uso de color azul
en Presión arterial,
temperatura,
Uso de lapicero de color No usa
frecuencia
oficial (azul y rojo) color oficial
respiratoria y uso
de color rojo en
frecuencia cardiaca
y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

CONFORMIDADES.

ANEXO N° 9
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DEL KÁRDEX DE
ENFERMERÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
TIPO Y N° SEGURO 1 0
N° HISTORIA 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
PESO 1 0
FECHA Y HORA DE INGRESO 1 0
DIAGNÓSTICO MÉDICO 1 0
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 1 0
GRADO DE DEPENDENCIA 1 0
REGISTRO DE ALERGIAS
1 0
MEDICAMENTOSAS
SUBTOTAL 12
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
FECHA 7 0
HORA 7 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7 0
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 16 0
DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, HORA
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL

7 0
DIAGNÓSTICO
N
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7 0
A
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7 0
A
N
FECHA Y HORA DE CITA 7 0
A
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 16 0
SUBTOTAL 81
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES 1 0
PULCRITUD 1 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR
3 0
TURNO

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 7
TOTAL 100
CALIFICATIV
CALIDAD DEL KÁRDEX
O
REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento "/", Suspensión

30
"//", no cumplimiento "0")
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A

35
INDICACIONES MÉDICAS
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DEL

35
PROCEDIMIENTO Y/O INTERCONSULTA SOLICITADA
Total 100
CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DEL

KÁRDEX DE ENFERMERÍA
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE
auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

etc.)
FECHA DE LA
ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA Colocar el código de la historia
CODIFICACIÓN DEL Colocar el código del
PROFESIONAL profesional

DIAGNÓSTICO definitivo que figura en la
Historia Clínica
CIE 10
APELLIDOS completos
Registra
TIPO Y N° SEGURO
s
N° HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDA Registra los datos
D completos
N° DE CAMA Registra dato No registra dato
EDAD Registra dato No registra dato
No registra
PESO Registra dato
dato
FECHA Y HORA DE No registra

Registra dato
INGRESO dato
DIAGNÓSTICO No registra
Registra dato
MÉDICO dato
DIAGNÓSTICO DE No registra
Registra dato
ENFERMERÍA dato
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por día de
dato
indicación)
Registra dato (hora

de administración
del medicamento, No registra
HORA
exámenes, dato
interconsultas,
otros)
REGISTRO DE DIETA No registra

Registra dato
INDICADA dato
REGISTRA
MEDICACIÓN CON Registra
CINCO CORRECTOS: Registra los datos datos
NOMBRE PACIENTE, completos incompleto
DOSIS, VÍA, s
MEDICAMENTO, HORA
Registra los datos

completos Ayuda al Registra
REGISTRO DE
Diagnóstico: datos
EXAMENES DE AYUDA
Laboratorio, incompleto
AL DIAGNÓSTICO
diagnóstico por s
imágenes, etc.
Registra
REGISTRO DE Registra los datos datos
INTERCONSULTAS completos incompleto
s
Registra
REGISTRO DE
PRUEBAS
ESPECIALES
s
Registra
FECHA Y HORA DE Registra los datos datos
CITA completos incompleto
s
Registra
INTERVENCIONES DE Registra los datos datos
ENFERMERÍA completos incompleto
s
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS Y NÚMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
No cumple
con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello sello/no
ENFERMERO(A) POR
figura ni
TURNO
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL Usa color oficial
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS

CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN

COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL
USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE
CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON
DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON
UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

CONFORMIDADES.

ANEXO N°10
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGSITRO DE LAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA
ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL
PROFESIONAL
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
NO
AP
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME CONFORM
LIC
E
A
NOMBRE Y
2 0
APELLIDOS
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N° SEGURO,
2 0
REGISTRO.
N° HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
Nº DE CAMA 2 0
SUBTOTAL 14
CONTENIDO DEL NO
NO
PROCESO DE AP
CONFORME CONFORM
ATENCIÓN DE LIC
E
ENFERMERÍA A
CONSIGNA LA FECHA
4
Y HORA
CONSIGNA DATOS
12
SUBJETIVOS
CONSIGNA DATOS
12
OBJETIVOS
CONSIGNA DX. DE
12
ENFERMERIA
CONSIGNA PLAN DE
10
CUIDADOS
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE 8
ENFERMERÍA
REGISTRA LA
MEDICACIÓN 7
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
EXISTENCIA DE 7 NA
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIÓN DE LAS
9
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
SUBTOTAL 81 NO
NO
ATRIBUTOS DEL AP
CONFORME CONFORM
REGISTRO LIC
E
LETRA LEGIBLE 1 A
PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 1
Y ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL
2
ENFERMERO(A)
SUBTOTAL 5
TOTAL 100
NO
CALIDAD DE LAS NO
AP
INTERVENCIONES DE CONFORME CONFORM
LIC
ENFERMERÍA E
A
CONGRUENCIA
ENTRE DATOS
SUBJETIVOS, 30
OBJETIVOS Y
DIAGNÓSTICO
CUMPLIMIENTO DE
35
PLAN DE CUIDADOS
EVALUACIÓN ACORDE
CON EL RESULTADO 35
ESPERADO
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MÁXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LAS

NOTAS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE
auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

etc.)
FECHA DE LA
ATENCIÓN BRINDADA

PROFESIONAL profesional

Historia Clínica
CIE 10
APELLIDOS completos
SEXO
EDAD
Registra
TIPO Y N° SEGURO
s
N° HISTORIA
Registra los datos
SERVICIO/UNIDAD Registra datos incompletos
completos
PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
CONSIGNA LA FECHA No registra

Registra dato
Y HORA dato
CONSIGNA DATOS No registra

Registra dato
SUBJETIVOS dato
CONSIGNA DATOS No registra

Registra dato
OBJETIVOS dato
CONSIGNA
No registra
DIAGNÓSTICO DE Registra dato
dato
ENFERMERÍA
CONSIGNA PLAN DE No registra

Registra dato
CUIDADOS dato
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE Registra dato No registra dato
ENFERMERIA
REGISTRA LA
MEDICACIÓN Registra dato No registra dato
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
OCURRENCIA DE Registra dato No registra dato
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIÓN DE LAS
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS LEGIBLE Legible No legible
No cumple
con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformida
d
USO DE LAPICERO DE
No usa
color oficial
Y ROJO)
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello sello/no
ENFERMERO(A) POR
figura ni
TURNO
firma ni
sello
CALCULO DE PUNTAJE

CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN

COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL
USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE
CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON
DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON
UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES
CONFORMIDADES.

ANEXO N° 11
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DEL PARTOGRAMA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA
CÓDIGO DEL MÉDICO U OBSTETRA

TRATANTE
DIAGNÓSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
CO
CONFORM NO
NF
E APLICA
OR
ME
FILIACIÓN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
FRECUENCIA CARDIACA FETAL 5 0
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO

5 0
AMNIÓTICO
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFÁLICO

5 0
FETAL
DILATACIÓN CERVICAL 5 0
DESCENSO CEFÁLICO 5 0
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE
5 0
CONTRACCIONES UTERINAS
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIÓN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN DE
5 0 NA
ORINA
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5 0
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5 0
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIÓN DEL

5 0
PARTO
SUBTOTAL 90
CONFORM
ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA NO CONFORME
NO APLICA
E
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U

4 0
OBSTETRA TRATANTE
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
NO
CO
CONFORM NO
CALIDAD DE ATENCIÓN NF
E APLICA
OR
ME
CURVA DE ALERTA GRAFICADA

20 0
ADECUADAMENTE
EVOLUCIÓN DEL PARTO 30 0
TOMA DE DECISIÓN OPORTUNA CUANDO

LA CURVA DE ALERTA PASO LA LÍNEA
40 0 NA
DE ACCIÓN O ANTE UNA ALTERACIÓN
DE LA EVOLUCIÓN DEL PARTO
APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA COMO

10 0
INDICA OMS
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
90 - 100% DEL PUNTAJE MÁXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60 - 89% DEL PUNTAJE MÁXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL

REGISTRO DEL PARTOGRAMA
Fecha en que se
FECHA DE AUDITORÍA
realiza la auditoria
NÚMERO DE Número de
AUDITORÍA auditoría realizada
MIEMBROS DEL Nombres

COMITÉ DE completos de los
AUDITORIA auditores
Servicio
SERVICIO AUDITADO seleccionado para
Auditoría de Ficha
ASUNTO
de Partograma
FECHA DE LA Fecha de la
ATENCIÓN BRINDADA atención
CODIFICACIÓN DE LA Colocar el código

HISTORIA CLÍNICA de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL
Colocar el código
MÉDICO U OBSTETRA
del profesional
TRATANTE
Diagnóstico(s)
presuntivo y/o
DIAGNÓSTICO(S) definitivo que figura
en la Historia
Clínica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se
Registran los datos
correspondientes a:
Nombres y
apellidos de la
FILIACIÓN paciente, Gravidez,
Paridad, Número
de Historia Clínica.
No conforme: No
se registran los
datos
Conforme: Se
registra la fecha y
FECHA Y HORA DE
Hora de Ingreso No
INGRESO
conforme: No se
registran los datos
Conforme: Se
registra el tiempo
de membranas
MEMBRANAS ROTAS
rotas No conforme:
No se registran los
datos
Conforme: Se
registra la
Frecuencia
cardiaca fetal cada
FRECUENCIA 30 minutos. No
CARDIACA FETAL conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con la
periodicidad
señalada.
Conforme: Se
registra el color del
Líquido amniótico
en cada examen
vaginal, según la
siguiente
nomenclatura: I:
membranas
intactas, R:
LIQUIDO AMNIÓTICO momento de la
rotura de las
membranas C:
membranas rotas,
líquido claro. M:
líquido meconial, S:
líquido
sanguinolento. No
conforme: No se
registran los datos.
Conforme: Se
registran los datos
referente al
moldeamiento del
polo cefálico fetal
según lo siguiente:
1: suturas lado a
MOLDEAMIENTO lado 2: Suturas
superpuestas pero
reducibles, 3:
Suturas
superpuestas pero
no reducibles. No
conforme: No se
Conforme: Se
marca con una "x"
la dilatación del
cuello uterino cada
DILATACIÓN hora a partir de los
CERVICAL 4 cm de dilatación
según la hora de
evaluación. No
conforme: No se
Conforme: Se
registra con un
círculo "0" en cada
examen vaginal. Si
se realiza por
palpación
abdominal, se
registrará, según lo
siguiente: 5/5:
Completamente por
encima del pubis.
4/5: sincipucio alto,
occipucio se siente
DESCENSO DEL
fácilmente. 3/5:
POLO CEFÁLICO
sincipucio se siente
fácilmente,
occipucio se siente.
2/5: sincipucio se
siente, occipucio
casi se siente. 1/5:
sincipucio se
siente, occipucio no
se siente. 0/5 la
cabeza no es
palpable. No
conforme: No se
registran los datos
Conforme: Se
grafica cada media
hora contando el
número de
contracciones en
10 minutos, se
consigna además
la duración de las
mismas, según lo
siguiente: Menos
de 20 segundos:
FRECUENCIA Y cuadrilátero
DURACIÓN DE punteado. Entre 20
CONTRACCIONES y 40 segundos:
UTERINAS Cuadrilátero con
líneas oblicuas.
Más de 40
segundos:
Cuadrilátero
oscuro. No
Conforme: No se
registra el dato o
no se realiza según
la periodicidad
señalada.
Conforme: Se
registra la cantidad
de oxitocina por
volumen de líquido
EV. En gotas por
minuto cada 30
minutos, cuando se
USO DE OXITOCINA
utilice. No
conforme: No se
registra el dato
cuando se utiliza
oxitocina. No
Aplica : No se
utiliza oxitocina
Conforme: Se
registran los datos
referentes a las
drogas y líquidos
adicionalmente
MEDICAMENTOS utilizados. No
ADMINISTRADOS conforme: No se
No Aplica : No se
utiliza
medicamentos
adicionales
Conforme: Se
registra la presión
arterial cada 4
horas con puntas
de flechas. No
PRESIÓN ARTERIAL
conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
señalada.
Conforme: Se
registra cada 30
minutos. No
conforme: No se
PULSO
registra el dato o
periodicidad
señalada.
Conforme: se
registra cada 02
horas, No
conforme: no se
TEMPERATURA
registra el dato o
periodicidad
señalada.
Conforme: Se
registran los datos
referentes a
proteínas, cetonas
y volumen de orina
PROTEINAS CETONAS cuando exista
Y VOLUMEN DE ORINA indicación. No
conforme: no se
registran los datos
de corresponder.
No aplica: No
existe indicación
registra la fecha y
hora del parto. No
conforme: No se
FECHA Y HORA DEL registran los datos.
PARTO
Conforme: Se
registra el peso,
talla y puntaje de
PESO,TALLA Y APGAR APGAR del recién
nacido. No
conforme: No se
registra los datos.
Conforme: Se
registran los datos
correspondientes a
la duración del
parto señalando de
manera
diferenciada los
tiempos
correspondientes al
TIEMPO DE DURACIÓN
1er, 2do y 3er
DEL PARTO
periodo. No
conforme: no se
registran los datos
correspondientes a
la duración de los
03 periodos del
parto o se realiza
de forma
incompleta.
Conforme: Se
registra la firma y
sello del médico u
obstetra tratante.
FIRMA Y SELLO DEL No conforme: se
MÉDICO U OBSTETRA registra solamente
TRATANTE sello o firma del
médico u obstetra
tratante o no se
registra ninguno de
los datos
Conforme: El
formato del
partograma se
encuentra limpio,
PULCRITUD ordenado, sin
enmendaduras. No
conforme: no se
cumple con lo
señalado.
Conforme: Se
utiliza letra legible
en el registro del
Partograma. No
LEGILIBILIDAD
conforme: letra
ilegible en el
registro del
partograma.
CALIDAD DE ATENCION
Gráfica continua
CURVA DE ALERTA
desde el inicio de
GRAFICADA
la fase activa hasta
ADECUADAMENTE
el expulsivo
Evolución del Parto
adecuada: La curva
de alerta no se
torna
estacionaria
.Frecuencia
EVOLUCIÓN DEL
Cardiaca fetal se
PARTO
encuentra entre
120-160. Descenso
cefálico es paralelo
a la dilatación
cervical 1.2 a 1.5
cm por hora.
SE TOMO LA
DECISIÓN OPORTUNA Se toman las
CUANDO LA CURVA decisiones
DE ALERTA PASO LA terapéuticas
LÍNEA DE ACCIÓN O médicas y/o
ANTE UNA quirúrgicas de
ALTERACIÓN DE LA acuerdo a la
EVOLUCIÓN DEL evolución del parto.
PARTO
Se realizan las
interconsultas y/o
REFERENCIA Y/O
referencias
INTERCONSULTA
oportunas de
OPORTUNA
acuerdo a la
evolución del parto.
Se cumple con el
llenado correcto del
APLICACIÓN DEL
partograma según
PARTOGRAMA COMO
los parámetros de
INDICA LA OMS
conformidad
establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES
IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS
CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE
SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS
OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA
SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ
RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL
NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A
PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE
LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA
OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE

PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO
DE AUDITORÍA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE

RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN

EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE
LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DISPONGA LAS ACCIONES PARA
CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE

REALIZAR, Y EL PLAZO PARA
REALIZARLO.
ANEXO N° 12
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DEL KÁRDEX DE
OBSTETRICIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNÓSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
N
O
NO A
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA DE INGRESO 1 0
N° HISTORIA. 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNÓSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
N
O
NO A
INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA 8 0
HORA 8 0

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, 18 0
DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, HORA.

8 0
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8 0
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA 8 0
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8 0
A
SUBTOTAL 82
N
O
NO A
CALIDAD DE REGISTRO CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
REGISTROS LEGIBLES 1 0
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2 0

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DEL

KÁRDEX DE OBSTETRICIA
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0.
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE
auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

ASUNTO Observación del tópico de
etc.)
FECHA DE LA
ATENCIÓN BRINDADA
CÓDIGO DE LA Colocar el código de la historia

CÓDIGO DEL
Colocar el código del
PROFESIONAL
profesional obstetra
OBSTETRA

Historia Clínica
CIE 10
APELLIDOS completos
Registra
TIPO Y N° SEGURO
s
No registra
N° HISTORIA Registra dato
dato
SERVICIO/PISO/UNIDA Registra los datos

D completos
No registra
N° DE CAMA Registra dato
dato
No registra
PESO Registra dato
dato
FECHA Y HORA DE No registra

Registra dato
INGRESO dato
DIAGNÓSTICO No registra
Registra dato
MÉDICO dato
ENFERMERÍA
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
INDICACIONES
TERAPEÚTICAS
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por día de
dato
indicación)
Registra dato
(Horas por No registra
HORA
medicamento, otras dato
indicaciones)
REGISTRO DE DIETA No registra

Registra dato
INDICADA dato
REGISTRA Registra
MEDICACIÓN CON datos
CINCO CORRECTOS: Registra los datos incompleto
NOMBRE PACIENTE, completos s/ No
DOSIS, VÍA, registra
MEDICAMENTO, HORA dato
Registra los datos Registra

completos Ayuda al datos
REGISTRO DE
Diagnóstico: incompleto
EXAMENES DE AYUDA
Laboratorio, s/ No
AL DIAGNÓSTICO
diagnóstico por registra
imágenes, etc. dato
Registra
datos
REGISTRO DE Registra los datos incompleto
INTERCONSULTAS completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
Registra los datos incompleto
MONITOREO FETAL
completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
REGISTRO DE
Registra los datos incompleto
PROGRAMACIÓN DE
completos s/ No
SALA
registra
dato
Registra los datos

No registra
REGISTRO DE referentes a
dato de
PRUEBAS pruebas especiales
correspond
ESPECIALES realizadas al
er
paciente
ATRIBUTOS DEL
REGISTRO
LETRAS Y NÚMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
No cumple
con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL Figura firma y sello sello/no
OBSTETRA figura ni
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE

ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y
SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

CONFORMIDADES.

ANEXO N° 13
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA HOJA
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10
NO
CO
CONFORM NO
DATOS DE FILIACIÓN NF
E APLICA
OR
ME
N° HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
NO
CO
CONFORM NO
CONTENIDO DEL REGISTRO NF
E APLICA
OR
ME

REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA

4 0
EN 36 °C

4 0
CARDIACA EN 60/ MIN.

4 0
RESPIRATORIA 20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR

4 0
ROJO EN 37°C)
SUBTOTAL 32
NO
CO
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA CONFORM NO
NF
EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA E APLICA
OR
ME
REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5 0
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNIÓTICO 3 0
DINÁMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
NO
CO
CONFORM NO
OTROS REGISTROS NF
E APLICA
OR
ME
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST

4 0 NA
OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24

5 0
HORAS (orina, vómito, heces, drenajes, etc.)
PESO 6 0
TALLA 4 0
4 0 NA
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS

4 0
ADMINISTRADOS
SUBTOTAL 27 NA
NO
CO
CONFORM NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO NF
E APLICA
OR
ME

2 0
(AZUL Y ROJO)
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO
ESPERADO
POR MEJORAR
ESPERADO
IV.- CONCLUSIÓN
V.- RECOMENDACIÓN

HOJA DE GRÁFICA DE SIGNOS VITALES -
OBSTETRICIA
MIEMBROS DEL
COMITÉ DE
auditores
AUDITORIA
NÚMERO DE
AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
auditoria
SERVICIO AUDITADO

ASUNTO Observación del tópico de
etc.)
FECHA DE LA
ATENCIÓN BRINDADA


OBSTETRA TRATANTE profesional
DIAGNÓSTICO DEL
definitivo que figura en la
ALTA
Historia Clínica
CIE 10
APELLIDOS completos
Registra
datos
Registra los datos
TIPO Y N° SEGURO, incompleto
completos
s/ no
registra
Registra los datos

N° HISTORIA. No registra dato
completos
SERVICIO/PISO/ Registra los datos
No registra dato
UNIDAD completos
Registra los datos
N° DE CAMA No registra dato
completos
FECHA DE INGRESO
DEL PACIENTE
Registra dato
(Estancia es
equivalente a los
días que la No registra
ESTANCIA
paciente está dato
hospitalizado
independiente del
servicio)
No registra
SEXO Registra dato
dato

CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato(el
REGISTRA
FRECUENCIA
CARDIACA
los dos turnos)
Registra dato(el
REGISTRA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
los dos turnos)
REGISTRA PRESIÓN No registra

Registra dato
ARTERIAL dato
Registra dato(el
REGISTRA registro debe ser No registra
TEMPERATURA con un punto y en dato
los dos turnos)
REGISTRO BASAL DE
No registra
LA TEMPERATURA EN Registra dato
dato
36 °C
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA No registra
Registra dato
CARDIACA EN 60 POR dato
MIN.
REGISTRO BASAL DE
Registra dato
RESPIRATORIA 20 dato
POR MIN.
REGISTRA TRAZADO
No registra
LINEAL (COLOR ROJO Registra dato
dato
EN 37°C)
DATOS GENERALES
REFERIDOS A LA
EVOLUCIÓN
OBSTÉTRICA
GRÁFICA DE ALTURA No registra

Registra dato
UTERINA dato
Registra dato
CARDIACA FETAL dato
SANGRADO No registra
Registra dato
UTERINO/LOQUIOS dato
No registra
LIQUIDO AMNIÓTICO Registra dato
dato
No registra
DINÁMICA UTERINA Registra dato
dato
SECRECIONES No registra
Registra dato
CERVICOVAGINALES dato
OTROS REGISTROS
REGISTRA
OPERACIÓN Y DIAS No registra
Registra dato
POST OPERATORIOS dato
SI EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE
EGRESOS EN 24 No registra
Registra dato
HORAS (orina, vómito, dato
heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DÍAS DE No registra

Registra dato
MENSTRUACIÓN dato
No registra
PESO Registra dato
dato
No registra
TALLA Registra dato
dato
REGISTRO DE
Registra dato en No registra
ALERGIAS
color rojo dato
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA
Registra dato de
COMPONENTES No registra
haberse
SANGUINEOS dato
administrado
ADMINSTRADOS
CALIDAD DEL
REGISTRO
LETRA Y NÚMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
Con borrón
NO BORRONES NI Sin borrones ni y
ENMENDADURAS enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial

(Uso de color azul
en Presión arterial,
USO DE LAPICERO DE temperatura,
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL frecuencia
color oficial
Y ROJO) respiratoria y uso
de color rojo en
frecuencia cardiaca
y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION

RECOMENDACIONES

CONFORMIDADES.

ANEXO N° 14
FORMATO DE AUDITORÍA DEL REGISTRO PARA LA CALIDAD DE
ATENCION DE ODONTOLOGÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN
ODONTOLOGÍA
CIE 10
II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
FILIACIÓN
Nombres y apellidos del paciente 1 0
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de procedencia 1 0
Documento de identidad 1 0
Estado Civil 1 0
Grado de instrucción 1 0
Ocupación 1 0
Religión 1 0
Nombre del padre, madre o
1 0
apoderado
Teléfono / correo electrónico 1 0
Sub Total 14
ANTECEDENTES CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Antecedentes generales 1 0
Antecedentes fisiológicos 1 0
Antecedentes inmunológicos 1 0
Antecedentes patológicos 1 0
Antecedentes familiares 1 0
Antecedentes epidemiológicos 1 0
Antecedentes ocupacionales 1 0
Sub Total 7
ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Fecha y Hora de atención 1 0
Síntomas principales 1 0
Relato cronológico 5 0
Funciones biológicas 1 0
Sub Total 10
B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontológica 4 0
Riesgo estomatológico 4 0
Sub Total 20
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Plan de trabajo para el diagnóstico
5 0
definitivo (incluye imágenes)
Sub
D) Total
EXAMENES AUXILIARES E 5
INTERCONSULTAS EN HISTORÍACONFORME NO CONFORME
NO APLICA
CLÍNICA
Exámenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
E) DIAGNÓSTICOS CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
F) APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Pronóstico 4 0
Sub Total 4
G) TRATAMIENTO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
Nombre del medicamento con
1 0
Denominación Común Internacional
Presentación 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Vía de administración 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
H) CONSENTIMIENTO
NO APLICA
INFORMADO
Consentimiento informado 3 0
Descripción del procedimiento 3 0
Sub Total 6
J) INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA
NO APLICA
ODONTOLÓGICA
Nombre del profesional 1 0
Fecha del alta odontológica 1 0
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
NO APLICA
CLÍNICA
Pulcritud 1 0
Registro de fecha y hora de
1 0
atención
indicando número total de días de
1 0
descanso y fechas de inicio
paciente, y el número de historia y
1 0
clínica en todas las hojas de la
Letra legible 1 0
Sello y firma del cirujano dentista 1 0
Sub Total 6
Total 100
CALIFICACION
SATISFACTORIO
60-89% DELESPERADO
PUNTAJE MÁXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE AUDITORÍA DE REGISTRO PARA LA CALIDAD DE ATENCION DE
ODONTOLOGÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de el/los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
Tema sobre el cual se audita (Atención
ASUNTO emergencia con Observación del tópico de
Medicina, tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE

Colocar el código del profesional
ODONTOLOGÍA
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en

DIAGNÓSTICOS DEL ALTA
la Historia clínica
CIE 10
A) ANAMNESIS
Conforme: Se registran los ítems señalados en
la “Ficha de Auditoría de la Atención
Odontológica “No conforme: Se registran los
FILIACIÓN
datos de manera parcial, para el puntaje se
sumarán los ítems que se encuentren registrados
en la historia clínica.
Conforme: Consta de 7 ítems, se consignarán los
datos necesarios para el caso. Comprende los
antecedentes generales, fisiológicos,
ANTECEDENTES
inmunológicos, patológicos, familiares,
epidemiológicos y ocupacionales. No conforme:
No se registran los datos
Consta de 6 ítems, los cuales deben ser
consignados en su totalidad. Comprende:
ENFERMEDAD ACTUAL nombre del informante, motivo de la consulta,
tiempo de enfermedad, síntomas principales,
relato cronológico y funciones biológicas.
Conforme: Consta de 6 ítems, los cuales deben
ser registrados en su totalidad: estado general,
signos vitales, examen extraoral, examen
B) EXAMEN CLÍNICO
intraoral, ficha odontológica y riesgo
estomatológico. No conforme: No se registran los
datos
Conforme: Consta de 1 ítem, en el que se
detallará el requerimiento de exámenes auxiliares
C) PLAN DE TRABAJO PARA EL necesarios para el diagnóstico definitivo, de ser
DIAGNÓSTICO necesario. No conforme: no se registra el dato de
corresponder No aplica: no se requiere
exámenes auxiliares
Conforme: Consta de 2 ítems, comprende el
informe de resultados de los exámenes auxiliares
e interconsultas adjuntados a la historia clínica.
D) EXAMENES AUXILIARES E
No conforme: No se encuentran en la historia
INTERCONSULTAS
clínica los resultados de los exámenes auxiliares
solicitados y/o el informe de las interconsultas
solicitadas.
Conforme: Se registran los diagnósticos
presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser
concordantes con la anamnesis y el examen
E) DIAGNÓSTICO clínico y su respectiva codificación CIE. No
conforme: No se registran diagnósticos
presuntivos ni definitivos o no son concordantes
con la anamnesis y el examen clínico
Consta de 1 ítem, en donde se contemplará el
F) APRECIACIÓN DEL CASO
pronóstico
Conforme: Tratamiento concordante con los
diagnósticos establecidos y se registran los ítems
correspondientes señalados en la “Ficha de
Auditoría de la Atención Odontológica “. No
G) TRATAMIENTO
conforme: No se registran los ítems
correspondientes o el tratamiento no es
concordante con el/los diagnóstico(s)
establecido(s).
Conforme: Consta de 2 ítems, los cuales deben
ser llenados por el paciente previa información
adecuada por parte del profesional, cuando
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y
corresponda. No conforme: No se encuentra
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
adjunto el consentimiento informado firmado por
el paciente o su representante legal en caso de
corresponder
Consta de 2 ítems, los cuales deben ser
I) INDICACIÓN DE ALTA BASICA considerados en su totalidad. Comprende:
ODONTOLÓGICA nombre del profesional y fecha del alta básica
odontológica.
Consta de 6 ítems los cuales deben ser
consignados en su totalidad. Comprende:
pulcritud, registro de fecha y hora de atención,
registro de descanso médico indicando número
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA total de días de descanso y fechas de inicio y
término del mismo, registra apellidos y nombres,
y número de historia clínica en todas las hojas de
la historia clínica, letra legible y sello y firma del
cirujano dentista
CALIFICACIÓN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS

PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ
COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR
DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE
AUDITORÍA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA

MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES
PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ANEXO N° 6
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
FILIACIÓN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Nombres y apellidos del paciente 0.5 0 NA
Tipo y Nº Seguro 0.5 0 NA
Lugar y fecha de nacimiento 0.5 0 NA
Edad 0.5 0 NA
Sexo 0.5 0
Domicilio actual 0.5 0 NA
Lugar de Procedencia 0.5 0 NA
Documento de identificación 0.5 0 NA
Estado Civil 0.5 0 NA
Grado de instrucción 0.5 0 NA
Ocupación 0.5 0 NA
Religión 0.5 0 NA
Teléfono 0.5 0 NA
Acompañante 0.5 0 NA
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.5 0 NA
SUBTOTAL 8
ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Fecha y hora de atención 2 0
Signos y síntomas principales 2 0
Desarrollo cronológico de la enfermedad (relato) 5 0 NA
Antecedentes 3 0 NA
SUBTOTAL 13
EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA

Funciones vitales Temperatura (T°), Frecuencia
respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión
2 0
arterial (PA), Saturación de oxígeno (Sat O2) en caso
lo amerite.
Puntaje de Escala de Glasgow 1 0 NA
Peso 1 0 NA
Estado general, estado de hidratación, estado de

2 0
nutrición, estado de conciencia, piel y anexos.
Examen clínico regional 4 0
SUBTOTAL 10
DIAGNÓSTICOS CONFORMENO CONFORME NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8 0 NA
b) Definitivo coherente
8 0 NA
c) Uso del CIE 10 4 0
SUBTOTAL 20
NO
PLAN DE TRABAJO CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Exámenes de Patología Clínica pertinentes 4 0
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes 4 0
Interconsultas pertinentes 3 0 NA
Referencia oportuna 3 0 NA
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
3 0 NA
pertinentes
Informes correspondientes al Plan de trabajo,
anexados a la Historia Clínica
Exámenes de Laboratorio en Historia Clínica 0.5
Exámenes de Imágenes en Historia Clínica 0.5 0 NA
Respuesta de interconsultas en Historia Clínica 0.5 0 NA
Procedimientos en Historia Clínica 0.5 0 NA
SUBTOTAL 19
NO
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Condición de egreso del paciente 1 0
Medicamentos prescritos 1 0 NA

Cuidados Generales e indicaciones de reevaluación
1 0 NA
posterior por consulta externa.
SUBTOTAL 3
TRATAMIENTO CONFORMENO CONFORME NO APLICA
Medidas Generales 2 0 NA
Nombre de medicamentos pertinentes con
2 0 NA
Denominación Común Internacional (DCI).
Consigna presentación 1 0 NA
Dosis del medicamento 1 0 NA
Frecuencia del medicamento 1 0 NA
Vía de administración 1 0 NA
SUBTOTAL 8
NO
NOTAS DE EVOLUCIÓN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Fecha y hora de evolución 1 0
Nota de Ingreso 1 0
Apreciación subjetiva 1 0
Apreciación objetiva 1 0
Verificación del tratamiento y dieta 1 0 NA
Interpretación de exámenes y comentario 2 0

Plan de trabajo 2 0
Consigna funciones vitales 1 0
Procedimientos realizados 1 0 NA
SUBTOTAL 11
NO
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería 0.5 0 NA
Notas obstetricia y/o enfermería 0.5 0 NA
Hoja de funciones vitales 0.5 0 NA
Hoja de balance hídrico 0.5 0 NA
Kardex 0.5 0 NA
Firma y sello del Profesional 0.5 0 NA
SUBTOTAL 3 NA
NO
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Firma y sello del médico tratante 1 0
Prioridad de atención 1 0
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
SUBTOTAL 5
TOTAL 100
CALIFICACIÓN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN EMERGENCIA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de el/los auditores
Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con

ASUNTO observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía,
etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la Historia Clínica
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE Registro de matrícula del Colegio Profesional

Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la
Historia Clínica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Datos que deben registrarse al momento de abrir la

historia clínica. Se asignará un puntaje de 0.5 a cada ítem,
FILIACIÓN
y la ausencia de alguno de ello se califica como No
Conforme. Si el paciente es NN se califica No Aplica.
ANAMNESIS
Conforme: Se registra fecha y hora de la atención, No

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN
conforme: no se registran los datos.
Conforme: Signos y síntomas principales motivos de la

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES evaluación por emergencia. No conforme: no se registra
el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
Conforme: Se consigna el tiempo que refiere el paciente

y/o acompañantes de iniciados los signos y síntomas y/o
TIEMPO DE ENFERMEDAD
de la ocurrencia de los sucesos que motivan la atención
por emergencia No Conforme: No se registra el dato.
Conforme: Claro, consigna características de los signos,

síntomas y eventos relacionados con los motivos de
RELATO CRONOLÓGICO atención por emergencia. No Conforme: no se registra/no
está redactado de manera coherente/no está relacionado
con los signos y síntomas principales
Conforme: Se registran los datos referentes a variaciones

en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones y peso. No
FUNCIONES BIOLÓGICAS
conforme: se registran en forma parcial o no hay registro
de los datos.
Conforme: Se registran los antecedentes personales

fisiológicos, patológicos, de alergias medicamentosas,
ocupacionales y familiares pertinentes según la
ANTECEDENTES
anamnesis y que contribuyan a la orientación diagnóstica
y/o terapéutica No Conforme: No se registran los datos
correspondientes.
EXAMEN CLÍNICO
Conforme: Se registran los datos referentes a

Temperatura (Tº) , Frecuencia respiratorio(FR),
Frecuencia cardiaca(FC), Presión arterial (PA), ( la P.A en
FUNCIONES VITALES población pediátrica se consignará solo en casos que lo
amerite) Saturación de oxígeno (Sat O2), de requerirse No
Conforme: No se registra ningún dato o se registra de
forma parcial
Conforme: se registra en pacientes con deterioro del nivel

ESCALA DE GLASGOW de conciencia. No conforme: no se registra el dato cuando
corresponda.
Conforme: Se registra el peso en población pediátrica

excepto cuando el estado clínico del paciente no lo
PESO
permita. No conforme: No se registra el dato
correspondiente cuando corresponda.
Conforme: Se registran estos datos como parte del

ESTADO DE GRAVEDAD, POSTURA,
examen físico general, No conforme: No se registran los
HIDRATACIÓN, ESTADO DE NUTRICIÓN, NIVEL
datos o no se registran los prioritarios según la
DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS
anamnesis.
Conforme: Se registran las No Conformidades positivas y
negativas del examen físico regional por aparatos y
sistemas priorizados según la anamnesis. No conforme:
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
No se registran los datos sobre el examen clínico regional
o no se evalúan los aparatos y sistemas pertinentes según
anamnesis.
Conforme: Se registran los diagnósticos presuntivos

concordantes con la anamnesis y el examen clínico. No
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO conforme: No se registran los diagnósticos presuntivos o
no son concordantes con la anamnesis y el examen
clínico.
Conforme: Se registran los diagnósticos definitivos

concordantes con la anamnesis, el examen clínico y/o
resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico. No
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
conforme: No se registra o no es concordante con la
anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de
apoyo al diagnóstico.
Conforme: Se registra de manera correcta el Código

internacional de enfermedades (CIE 10) en los
CIE 10 diagnósticos presuntivos y/o definitivos. No conforme: No
se registra el CIE 10 en los diagnósticos presuntivos y/o
definitivos consignados
PLAN DE TRABAJO
Conforme: Se solicitan todos los exámenes de patología

clínica necesarios según el caso No Conforme: No se
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA solicitan los exámenes de apoyo al diagnóstico, se
(LABORATORIO) solicitan de manera parcial o no son concordantes con los
diagnósticos planteados. No aplica: el caso no amerita
exámenes de apoyo al diagnóstico.
Conforme: Se solicitan todos los exámenes de

diagnóstico por imágenes necesarios según el caso. No
Conforme: No se solicitan los exámenes de apoyo al
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES diagnóstico, se solicitan de manera parcial o no son
concordantes con los diagnósticos planteados. No aplica:
el caso no amerita exámenes de diagnóstico por
imágenes.
Conforme: Se solicitan los procedimientos diagnósticos

y/o terapéuticos necesarios, según el caso. No conforme:
PROCEDIMIENTOS No se solicitan los procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos, se solicitan de manera parcial o no son
concordantes con los diagnósticos planteados.
Conforme: Se solicita la/las interconsultas necesarias

según el caso. No Conforme: No se solicita la/las
INTERCONSULTAS SOLICITADAS
interconsultas necesarias según el caso. No aplica: El
caso no amerita interconsultas
Conforme: Se realizan las referencias para apoyo al

diagnóstico y/o transferencia a un establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva según el caso. No
REFERENCIAS Conforme: No se realizan las referencias para apoyo al
diagnóstico y/o transferencia a un establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva según el caso. No
aplica: el caso no amerita referencias.
Conforme: Los resultados de los exámenes de apoyo al

diagnóstico solicitados se encuentran anexados a la
RESULTADOS DE EXAMENES DE APOYO AL
historia clínica.. No Conforme: Los resultados de los
DIAGNÓSTICO EN LA HISTORIA CLÍNICA
exámenes de Apoyo al diagnóstico solicitado no se
encuentran anexados a la historia clínica.
Conforme: Hojas de Interconsulta con la respuesta a la
RESPUESTA A INTERCONSULTAS EN LA interconsulta se encuentran anexadas a la historia clínica.
HISTORIA CLÍNICA No Conforme: Las respuestas a las interconsultas no se
encuentran anexadas a la historia clínica.
Conforme: Se prescribe el tratamiento concordante con los

diagnósticos presuntivos y/o definitivos adecuadamente
planteados y se consignan los ítems señalados en la
TRATAMIENTO "Ficha de auditoría de calidad de atención de
emergencia". No conforme: No se registra el tratamiento
prescrito o no es concordante con los diagnósticos
presuntivos y/o definitivos adecuadamente planteados.
Conforme: Registran datos correspondientes a la

prescripción de medicamentos, cuidados generales e
indicación de evaluación por consulta externa y/o destino
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA
(alta, observación, hospitalización, morgue) No conforme:
No registran datos señalados o se registran de forma
parcial.
Conforme: la historia cumple con los atributos señalados y

se registra la identificación del médico tratante mediante
sello y firma del mismo. No Conforme: La historia clínica
no cumple con los atributos señalados.
SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA
Conforme: Se registran los ítems señalados en la ficha de

NOTAS DE EVOLUCIÓN auditoría (10) No conforme: No se registran los ítems
señalados o se registran de manera parcial.
Conforme: Concordante con los diagnósticos presuntivos

y/o definitivos y se registran en su totalidad los ítems
señalados en la Ficha de Auditoría (7) No Conforme: No
TRATAMIENTO EN OBSERVACIÓN (HOJA se registran los ítems señalados o se registran de manera
TERAPEÚTICA) parcial/el tratamiento no es concordante con los
diagnósticos presuntivos y/o definitivos. En cuanto a
Medidas Generales se refiere a dieta, posición, reposo,
etc.
Conforme: La Historia clínica cuenta con los ítems

señalados según corresponda, y los mismos se
encuentran correctamente llenados según la evaluación
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERÍA *
realizada a las fichas. Correspondientes No Conforme:
No se registran los ítems señalados en la Ficha de
auditoría o no se encuentran correctamente llenados.
* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales,
balance hídrico, se aplicará los formatos correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de
auditoría de emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es:
"por mejorar o satisfactorio"
CALCULO DE PUNTAJE

EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.

ANEXO N° 7
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE
CIE 10
II) OBSERVACIONES
ANAMNESIS COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
FILIACIÓN
Nombres y apellidos del paciente 0.25 0
Tipo y Nº Seguro 0.25 0
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0
Edad 0.25 0
Sexo 0.25 0
Domicilio actual 0.25 0
Lugar de Procedencia 0.25 0
Documento de identificación 0.25 0
Estado Civil 0.25 0
Grado de instrucción 0.25 0
Ocupación 0.25 0
Religión 0.25 0
Teléfono 0.25 0
Acompañante 0.25 0
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.25
Fecha de Ingreso 0.25
Fecha de elaboración de historia clínica 0.25
SUBTOTAL 4.5
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES
COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Signos y Síntomas principales 1 0
Forma de inicio 1 0
Curso de la enfermedad 1 0
Relato Cronológico de la enfermedad 3 1 0
Funciones Biológicas 1 1 0
Antecedentes 2 1 0
SUBTOTAL 10
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Examen Clínico General
Funciones vitales: Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR),

1 0
Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA).
Peso ,Talla , IMC 1 0
Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado

1 0
de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional 4 2 0
SUBTOTAL 7
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
a) Presuntivo coherente y concordante. 8 4 0
b) Definitivo coherente y concordante. 8 4 0
c) Uso del CIE 10 4 2 0
SUBTOTAL 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Exámenes de Patología Clínica pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por imágenes pertinentes
Interconsultas pertinentes
Referencias Oportunas
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos pertinentes
SUBTOTAL
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y

4 2 0
coherentes.
Nombre de medicamentos coherentes y concordantes con

4 2 0
Denominación Común Internacional (DCI).
Consigna presentación 1 0
Dosis del medicamento 1 0
Frecuencia del medicamento 1 0
Cuidados de Enfermería y otros profesionales 2 0
SUBTOTAL 14
NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Fecha y hora de evolución 0.5 0
Apreciación subjetiva 0.5 0
Apreciación objetiva 0.5 0
Verificación del tratamiento y dieta 0.5 0
Interpretación de exámenes de apoyo al diagnóstico y comentario 0.5 0
Plan diagnóstico 0.5 0
Plan terapéutico 0.5 0

Firma y sello del médico que evoluciona 0.5 0
SUBTOTAL 4
REGISTROS DE ENFERMERÍA/ OBSTETRICIA COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE
Notas de ingreso de enfermería/obstetricia 1 0
Notas de Evolución de enfermería/obstetricia 1 0
Hoja de Gráfica de Signos vitales 1 0
Hoja de balance hídrico 1 0
Kardex 1 0
Firma y sello del Profesional 1 0
SUBTOTAL 6
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Informe de Alta 1 0
Medicamentos prescritos 1 0
Cuidados generales e indicaciones de reevaluación posterior por

1 0
consulta externa
SUBTOTAL 3
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Firma y sello del médico tratante 1 0
Orden cronológico de las hojas de la historia clínica 1 0
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
SUBTOTAL 5
FORMATOS ESPECIALES COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE
Formato de interconsulta 0.5 0
Formato de orden de intervención quirúrgica 0.5 0
Reporte operatorio 0.5 0
Hoja de evolución pre anestésica 0.5 0
Lista de verificación de seguridad de la cirugía 1 0
Hoja de anestesia 0.5 0
Hoja post anestésica 0.5 0
Formatos de patología clínica formato de diagnóstico por imágenes 0.5 0
Formato de anatomía patológica 0.5 0
Formato de consentimiento informado 1 0
Formato de retiro voluntario 0.5 0
Epicrisis 1 0
SUBTOTAL 7.5
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN
MIEMBROS DEL COMITÉ DE

Nombres completos de el/los auditores
AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN Fecha de la atención
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la Historia Clínica
COLEGIATURA DEL MÉDICO

Registro de matrícula del Colegio profesional
TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Completo: Se registra en la historia clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, son en número de 18 en la
FILIACIÓN
ficha de hospitalización. No existe: No se registran los datos.
Completo: Se registran los signos y síntomas principales, que caracterizan la enfermedad actual. No existe: no se registran
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de
TIEMPO DE ENFERMEDAD
consulta No existe: No se registra el dato.
FORMA DE INICIO Completo: Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso). No existe: No se registra en la historia clínica.
Completo: Se registra el curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, estacionario). No existe: No se registra en la

CURSO DE LA ENFERMEDAD
historia clínica.
Completo: Se registra un relato claro, coherente, en orden cronológico, consigna los signos y síntomas motivo de consulta
referente a ubicación anatómica, forma de presentación relación con factores precipitantes, indagación de otros signos y
RELATO CRONOLÓGICO
síntomas asociados que contribuyan al diagnóstico. Incompleto: El relato no se registra en orden cronológico, forma
adecuada, los signos y síntomas n que puedan contribuir al diagnóstico. No existe: no se registra el relato.
Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones. Incompleto: Se
FUNCIONES BIOLÓGICAS
registran solo algunas variables. No existe: No se Registra ningún dato.
Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales generales, hábitos nocivos, inmunizaciones,
alergias, antecedentes personales fisiológicos, antecedentes obstétricos en sexo femenino, antecedentes personales
ANTECEDENTES
patológicos, antecedentes familiares. Incompleto: Se registran de manera parcial los antecedentes. No existe: No se registran
los datos correspondientes.
EXAMEN CLÍNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratorio (FR), Frecuencia cardiaca
(FC), Presión arterial (PA), (la P.A en población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite) Saturación de oxígeno
(Sat O2), de requerirse.
FUNCIONES VITALES
No existe: No se registra ningún dato o se registra en forma incompleta.
Completo: Se registran los datos de las variables.

PESO, TALLA
No existe: No se registran los datos o se registran de forma incompleta.
Completo: Se registran este dato estado de gravedad, fascies, tipo constitucional, postura, hidratación, estado de nutrición,
nivel de conciencia, piel y anexos.
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
No existe: No se registra ningún dato o se registra de forma incompleta.
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen físico regional completo por aparatos y
sistemas. Incompleto: Se registra de forma incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis.
No existe: No se registran los datos sobre el examen clínico regional.
Completo: se registra el (los) diagnósticos presuntivos coherentes y concordantes con la anamnesis y el examen clínico en
forma total.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Incompleto: se registran en forma parcial.
No existen: No se registran
Coherentes: En relación con la anamnesis y el examen clínico. Completo: se registra el (los) diagnósticos definitivos en forma
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
total. Incompleto: se registra en forma parcial. No existe: No se registra
Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos
CIE 10 presuntivos y/o definitivos Incompleto: Se registra el CIE 10 en forma parcial los diagnósticos presuntivos y/o definitivos
consignados. No existe: No se registran CIE 10.
PLAN DE TRABAJO
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen clínico
y concordante con la Guía de Práctica Clínica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los exámenes de patología clínica
EXAMENES DE PATOLOGÍA
necesarios según la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exámenes de patología clínica necesarios según la
CLÍNICA(LABORATORIO)
GPC. En exceso: se solicitan además de los pertinentes, otros exámenes no concordantes. No existen: no se solicitan
exámenes de patología clínica.
y concordantes con la Guía de Práctica Clínica (GPC). Completos: cuando se solicitan todos los exámenes de diagnóstico por
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR
imágenes necesarios según la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exámenes de necesarios según la GPC.
IMÁGENES
En exceso: se solicitan además de los pertinentes, otros exámenes no concordantes. No existen: no se solicitan exámenes
de diagnóstico por imágenes.
y concordantes con la Guía de Práctica Clínica. Completas: cuando se solicitan todas las interconsultas necesarias según la
INTERCONSULTAS
GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos las interconsultas necesarias según la GPC. En exceso: se solicitan además
de las pertinentes, otras no concordantes. No existen: no se solicitan interconsultas.
Oportunas: Las referenciasse realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y
normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia. Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa
REFERENCIAS
vigente de Referencia y Contrarreferencia. Incompletas: cuando las referencias cumplen parcialmente la normativa. En
exceso: se realizan otras? No existen: no se solicitan referencias.
y concordante con la Guía de Práctica Clínica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los procedimientos diagnósticos
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
y/o terapéuticos necesarios según la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los procedimientos diagnósticos y/o
Y/O TERAPEÚTICOS
terapéuticos necesarios según la GPC. En exceso: se solicitan además de los pertinentes, otros no concordantes. No
existen: no se solicitan.
Completo: Concordante y coherente con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y con la Guía de Práctica Clínica. Se
registran en su totalidad los ítems señalados en la Ficha de Auditoría (7). Incompleto: Se prescribe el tratamiento de manera
TRATAMIENTO parcial y/o no se registran en su totalidad los ítems señalados, en el puntaje se colocará la suma de los ítems registrados. No
existe: No se registra los ítems señalados o no es coherente con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
Completas: Se registran todos los ítems señalados en la ficha de auditoría (8) y consigna funciones vitales e información
NOTAS DE EVOLUCIÓN sobre procedimientos realizados. Incompletas: Se registran de forma parcial los ítems señalados, en el puntaje se colocará la
suma de los ítems registrados. No existen: No se registran los datos señalados o no son concordantes con el caso.
REGISTROS DE ENFERMERÍA/ Completa: Cuenta con los ítems señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la
OBSTETRICIA * evaluación correspondiente. No existe: No cuenta con los ítems señalados o no se encuentran correctamente llenados.
Completo: Se registran los datos correspondientes a la prescripción de medicamentos, cuidados generales e indicación de
ESPECIFICA INDICACIONES DE
evaluación por consulta externa y/o destino (Alta, observación, hospitalización, Morgue) y cuenta con epicrisis. No existe: No
ALTA
se registran los datos señalados.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA Completo: la Historia Clínica cumple con los atributos señalados y se registra la identificación del médico tratante mediante
CLÍNICA sello y firma del mismo. No existe: La historia clínica no cumple con los atributos señalados.
Se evaluarán los formatos especiales y se otorgará el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran
FORMATOS ESPECIALES
correctamente llenados.
* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clínica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hídrico, se aplicará las fichas de evaluación
correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de los
mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio".
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA
DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA
OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO

CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA
LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ALIZACIÓN
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
ALIZACIÓN
a, Tópico de Cirugía, etc.)
ción, son en número de 18 en la
ctual. No existe: no se registran
os signos y síntomas motivos de
se registra en la historia clínica.
o existe: No se registra en la
s y síntomas motivo de consulta

indagación de otros signos y
orden cronológico, forma
gistra el relato.
na, deposiciones. Incompleto: Se

os nocivos, inmunizaciones,
antecedentes personales
edentes. No existe: No se registran
piratorio (FR), Frecuencia cardiaca

e lo amerite) Saturación de oxígeno
hidratación, estado de nutrición,
nal completo por aparatos y

egativas de los aparatos y
namnesis y el examen clínico en
s) diagnósticos definitivos en forma
0) en todos los diagnósticos

os presuntivos y/o definitivos
on la anamnesis, el examen clínico

los exámenes de patología clínica
logía clínica necesarios según la
No existen: no se solicitan

s los exámenes de diagnóstico por
es de necesarios según la GPC.
xisten: no se solicitan exámenes

terconsultas necesarias según la
PC. En exceso: se solicitan además
Guías de Práctica Clínica y
mplen totalmente la normativa
rcialmente la normativa. En

los procedimientos diagnósticos
ocedimientos diagnósticos y/o
, otros no concordantes. No
a Guía de Práctica Clínica. Se

escribe el tratamiento de manera
suma de los ítems registrados. No
os y/o definitivos.
unciones vitales e información

lados, en el puntaje se colocará la
ncordantes con el caso.
n correctamente llenados según la

ran correctamente llenados.
ados generales e indicación de

cuenta con epicrisis. No existe: No
ón del médico tratante mediante

.
si los formatos se encuentran
rá las fichas de evaluación

o de la evaluación de los
S A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA

LA MISMA SERÁ EL NUEVO
DARES ESTABLECIDOS PARA
MIENTO DE SALUD DISPONGA
ANEXO Nº 8
FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/
OBSTETRICIA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO

CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA/
OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
N° HISTORIA 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 2 0
PESO (Según sistema del servicio) 3 0
FECHA 2 0
SUBTOTAL 13
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
VIA ORAL / ENTERAL 6 0 NA
VIA PARENTERAL 6 0 NA
AGUA DE OXIDACIÓN 6 0
TRANSFUSIONES 6 0 NA
TOTAL DE INGRESOS 6 0
REGISTRA LOS EGRESOS:
DIURESIS 6 0
DEPOSICIÓN 6 0
VÓMITOS 6 0 NA
PERDIDA INSENSIBLE 6 0
OTROS EGRESOS 6 0
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 77
CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4 0
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 2 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA HOJA DE BALANCE HÍDRICO ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hídrico elaborado por Obstetra u enfermera
La aplicación de la ficha se realizara por balance (24 horas)

Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con

ASUNTO observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía,
etc.)

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica
Registro de matrícula del Colegio profesional
ENFERMERÍA/OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.
CIE 10
VARIABLES CONFORME NO CONFORME
DATOS DE FILIACIÓN
Registra los Registra datos
NOMBRES Y APELLIDOS
datos completos incompletos
TIPO Y N° SEGURO
N° HISTORIA
SERVICIO / PISO/UNIDAD
N° DE CAMA
PESO (Según sistema del servicio) Registra dato No registra dato
FECHA Registra dato No registra dato
REGISTRA LOS INGRESOS:
VÍA ORAL /ENTERAL Registra dato No registra dato
VÍA PARENTERAL Registra dato No registra dato
AGUA DE OXIDACIÓN Registra dato No registra dato
TRANSFUSIONES Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE INGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRA LOS EGRESOS:
DIURESIS Registra dato No registra dato
DEPOSICIONES Registra dato No registra dato
VÒMITOS Registra dato No registra dato
PERDIDAS INSENSIBLES Registra dato No registra dato
OTROS EGRESOS Registra dato No registra dato
Registra Dato no
TOTAL DE EGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
Registra Dato no
BALANCE TOTAL sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
Sin borrones ni con borrones y/o
PULCRITUD
enmendaduras enmendaduras
Sello y firma del
que cierra el
balance que Sin sello y/o
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO/ OBSTETRA
debe ser al firma
finalizar el turno
noche
Usa color oficial:

Azul de día
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) (mañana y
oficial
tarde), Rojo de
noche
CÁLCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS

PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ
COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL
CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE

AUDITORÍA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES

EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA

MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES
PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ANEXO N° 9
FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE

SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
DATOS DE FILIACIÓN CONFORME NO APLICA
CONFORME
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO 1 0
N° HISTORIA. 1 0
N° DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11

REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 7 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/

7 0
MIN.
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

7 0
20/MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 7 0
SUBTOTAL 56
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI
4 0 NA
EL CASO REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina,

4 0
vómito, heces, drenajes, etc.)
REGISTRA DÍAS DE MENSTRUACIÓN (GINECOLOGIA) 3 0 NA
PESO 4 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4 0 NA
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS 4 0
SUBTOTAL 27 NA
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN

SATISFACTORIO
ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERÍA
Miembros del
comité de Nombres completos de el/los auditores
auditoria
Número de
auditoría
Fecha de
Fecha en que se realiza la auditoria
auditoría
Servicio auditado Servicio seleccionado para realizar la auditoria

Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina,
Asunto
tópico de Cirugía, etc.)
Fecha de la
atención Fecha de la atención
brindada
Codificación de
Colocar el código de la historia clínica
la historia clínica
Codificación del
profesional
Diagnóstico Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica.
CIE 10
DATOS DE
FILIACIÓN
Nombres y Registra datos incompletos/ no

Registra los datos completos
apellidos registra
Tipo y N° seguro, Registra datos incompletos/ no

registro, registra
Número de
Registra los datos completos No registra dato
historia.
Servicio/Piso/ Registra datos incompletos/no

Unidad registra
N° de cama Registra los datos completos No registra dato
Fecha de ingreso
del paciente
Registra dato (Estancia es equivalente a los días que la

Estancia No registra dato
paciente está hospitalizado independiente del servicio)
Sexo Registra dato No registra dato

Edad Registra dato No registra dato
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
frecuencia No registra dato
dos turnos)
cardiaca
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
frecuencia No registra dato
dos turnos)
respiratoria
Registra presión
arterial
Registra Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los
No registra dato
temperatura dos turnos)
Registro basal de
la temperatura Registra dato No registra dato
en 36 °C
Registro basal de
frecuencia
cardiaca en 60
por min.
Registro basal de
frecuencia
respiratoria 12
por min.
Registra trazado
lineal (color rojo Registra dato No registra dato
en 37°c)
OTROS REGISTROS
Registra
operación y días
post operatorios Registra dato No registra dato
si el caso
requiere
Registra total de
egresos en 24
horas (orina, Registra dato No registra dato
vómito, heces,
drenajes, etc.)
Registra días de
menstruación Registra dato No registra dato
(ginecología)
Peso Registra dato No registra dato
Talla Registra dato No registra dato
Registro de Registra dato en color rojo No registra dato

alergias
medicamentosas
Registra
componentes Registra dato de haberse administrado No registra dato
sanguíneos
Letra y números
Legible No legible
legibles
No borrones ni
Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
enmendaduras
Uso de lapicero Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial,
de color oficial temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
(azul y rojo) frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA
PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA

AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.

ANEXO N° 10
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10

N° HISTORIA 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
PESO 1 0
DIAGNÓSTICO MÉDICO 1 0
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 1 0
GRADO DE DEPENDENCIA 1 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1 0
SUBTOTAL 12
FECHA 7 0
HORA 7 0
REGISTRA MEDICACIÓN CON CINCO CORRECTOS:

NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VIA, MEDICAMENTO, 16 0
HORA

7 0
DIAGNÓSTICO
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7 0 NA
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7 0 NA
FECHA Y HORA DE CITA 7 0 NA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 16 0
SUBTOTAL 81
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES 1 0
PULCRITUD 1 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO 3 0
SUBTOTAL 7
TOTAL 100
CALIDAD DEL KÁRDEX CALIFICATIVO
REGISTRO DEL CHECK (Cumplimiento "/", Suspensión "//", no cumplimiento

30
"0")
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A INDICACIONES

35
MÉDICAS
REGISTRA CUMPLIMIENTO Y EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y/O

35
INTERCONSULTA SOLICITADA
Total 100
CALIFICACIÓN

IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX ENFERMERÍA

Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico
ASUNTO
de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)

CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
PESO Registra dato No registra dato
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Registra dato No registra dato
Registra dato (Fecha por día de

FECHA No registra dato
indicación)
Registra dato (hora de administración

HORA del medicamento, exámenes, No registra dato
interconsultas, otros)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato

NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, Registra los datos completos Registra datos incompletos
HORA
Registra los datos completos Ayuda al

Diagnóstico: Laboratorio, diagnóstico Registra datos incompletos
DIAGNÓSTICO
por imágenes, etc.
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Registra los datos completos Registra datos incompletos
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial No usa color oficial
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A
DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ
LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL
KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS
ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.

ANEXO N° 11
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NOMBRE Y APELLIDOS 2 0
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N° SEGURO, REGISTRO. 2 0
N° HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
Nº DE CAMA 2 0
SUBTOTAL 14
CONTENIDO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
ENFERMERÍA
CONSIGNA LA FECHA Y HORA 4
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS 12
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS 12
CONSIGNA DX. DE ENFERMERIA 12
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS 10
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 8
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA 7
REGISTRA LA EXISTENCIA DE EVENTOS ADVERSOS 7 NA
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS

9
INTERVENCIONES EJECUTADAS
SUBTOTAL 81
LETRA LEGIBLE 1
PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) 1
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2
SUBTOTAL 5
TOTAL 100
CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME NO APLICA

CONGRUENCIA ENTRE DATOS SUBJETIVOS,
30
OBJETIVOS Y DIAGNÓSTICO
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE CUIDADOS 35
EVALUACIÓN ACORDE CON EL RESULTADO
35
ESPERADO
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LAS NOTAS
DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Tema sobre el cual se audita (Atención
ASUNTO emergencia con observación del Tópico de
Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL Colocar el código del profesional
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en

DIAGNÓSTICO
la Historia Clínica
CIE 10

NOMBRES Y APELLIDOS

SEXO

EDAD

TIPO Y N° SEGURO

N° HISTORIA
SERVICIO/UNIDAD
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CONFORME NO CONFORME
CONSIGNA LA FECHA Y HORA Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS SUBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DATOS OBJETIVOS Registra dato No registra dato
CONSIGNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Registra dato No registra dato
CONSIGNA PLAN DE CUIDADOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA MEDICACIÓN ADMINISTRADA Registra dato No registra dato
REGISTRA LA OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Registra dato No registra dato
REGISTRA LA EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

EJECUTADAS
LETRAS LEGIBLE Legible No legible
No cumple con
Sin borrones ni
enmendaduras
conformidad
No usa color
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y ROJO) Usa color oficial
oficial
Figura solo firma

Figura firma y
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO o sello/no figura
sello
ni firma ni sello
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ÍTEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES
MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL
NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE
CALIDAD DEL KÁRDEX: VALORACIÓN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y

CALIDAD DEL REGISTRO DEL KÁRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS
TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE
CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD

SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA
AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS
NO CONFORMIDADES.

ANEXO N° 12
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CÓDIGO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE
DIAGNÓSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FILIACIÓN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO AMNIÓTICO 5 0
MOLDEAMIENTO DEL POLO CEFÁLICO FETAL 5 0
DILATACIÓN CERVICAL 5 0
DESCENSO CEFÁLICO 5 0
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS 5 0
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIÓN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA 5 0 NA
SE ANOTO FECHA Y HORA DEL PARTO 5 0
SE ANOTO PESO TALLA Y APGAR 5 0
SE ANOTO TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO 5 0
SUBTOTAL 90
ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE 4 0
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIDAD DE ATENCIÓN CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE 20 0
EVOLUCIÓN DEL PARTO 30 0

TOMA DE DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE
ALERTA PASO LA LÍNEA DE ACCIÓN O ANTE UNA ALTERACIÓN 40 0 NA
APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA OMS 10 0
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO
POR MEJORAR
DEFICIENTE
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL PARTOGRAMA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
ASUNTO Auditoría de Ficha de Partograma
CODIFICACIÓN DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE Colocar el código del profesional
DIAGNÓSTICO(S) Diagnóstico(s) presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se Registran los datos correspondientes a: Nombres y

FILIACIÓN apellidos de la paciente, Gravidez, Paridad, Número de Historia Clínica.
No conforme: No se registran los datos
Conforme: Se registra la fecha y Hora de Ingreso No conforme: No se

FECHA Y HORA DE INGRESO
registran los datos
Conforme: Se registra el tiempo de membranas rotas No conforme:

MEMBRANAS ROTAS
No se registran los datos
Conforme: Se registra la Frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.

FRECUENCIA CARDIACA FETAL No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la periodicidad
señalada.
Conforme: Se registra el color del Líquido amniótico en cada examen

vaginal, según la siguiente nomenclatura: I: membranas intactas, R:
LIQUIDO AMNIÓTICO momento de la rotura de las membranas C: membranas rotas, líquido
claro. M: líquido meconial, S: líquido sanguinolento. No conforme: No
se registran los datos.
Conforme: Se registran los datos referente al moldeamiento del polo
cefálico fetal según lo siguiente: 1: suturas lado a lado 2: Suturas
MOLDEAMIENTO
superpuestas pero reducibles, 3: Suturas superpuestas pero no
reducibles. No conforme: No se registran los datos.
Conforme: Se marca con una "x" la dilatación del cuello uterino cada
DILATACIÓN CERVICAL hora a partir de los 4 cm de dilatación según la hora de evaluación. No
conforme: No se registran los datos.
Conforme: Se registra con un círculo "0" en cada examen vaginal. Si

se realiza por palpación abdominal, se registrará, según lo siguiente:
5/5: Completamente por encima del pubis. 4/5: sincipucio alto,
DESCENSO DEL POLO CEFÁLICO occipucio se siente fácilmente. 3/5: sincipucio se siente fácilmente,
occipucio se siente. 2/5: sincipucio se siente, occipucio casi se siente.
1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente. 0/5 la cabeza no es
palpable. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Se grafica cada media hora contando el número de

contracciones en 10 minutos, se consigna además la duración de las
mismas, según lo siguiente: Menos de 20 segundos: cuadrilátero
FRECUENCIA Y DURACIÓN DE CONTRACCIONES UTERINAS punteado. Entre 20 y 40 segundos: Cuadrilátero con líneas oblicuas.
Más de 40 segundos: Cuadrilátero oscuro. No Conforme: No se
registra el dato o no se realiza según la periodicidad señalada.
Conforme: Se registra la cantidad de oxitocina por volumen de líquido

EV. En gotas por minuto cada 30 minutos, cuando se utilice. No
USO DE OXITOCINA
conforme: No se registra el dato cuando se utiliza oxitocina. No Aplica
: No se utiliza oxitocina
Conforme: Se registran los datos referentes a las drogas y líquidos

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS adicionalmente utilizados. No conforme: No se registran los datos. No
Aplica : No se utiliza medicamentos adicionales
Conforme: Se registra la presión arterial cada 4 horas con puntas de

PRESIÓN ARTERIAL flechas. No conforme: No se registra el dato o no se realiza con la
periodicidad señalada.
Conforme: Se registra cada 30 minutos. No conforme: No se registra

PULSO
el dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
Conforme: se registra cada 02 horas, No conforme: no se registra el

TEMPERATURA
dato o no se realiza con la periodicidad señalada.
Conforme: Se registran los datos referentes a proteínas, cetonas y

PROTEINAS CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA volumen de orina cuando exista indicación. No conforme: no se
registran los datos de corresponder. No aplica: No existe indicación
Conforme: Se registra la fecha y hora del parto. No conforme: No se

FECHA Y HORA DEL PARTO registran los datos.
Conforme: Se registra el peso, talla y puntaje de APGAR del recién
PESO,TALLA Y APGAR
nacido. No conforme: No se registra los datos.
Conforme: Se registran los datos correspondientes a la duración del

parto señalando de manera diferenciada los tiempos correspondientes
TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO al 1er, 2do y 3er periodo. No conforme: no se registran los datos
correspondientes a la duración de los 03 periodos del parto o se realiza
de forma incompleta.
Conforme: Se registra la firma y sello del médico u obstetra tratante.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO U OBSTETRA TRATANTE No conforme: se registra solamente sello o firma del médico u obstetra
tratante o no se registra ninguno de los datos
Conforme: El formato del partograma se encuentra limpio, ordenado,

PULCRITUD
sin enmendaduras. No conforme: no se cumple con lo señalado.
Conforme: Se utiliza letra legible en el registro del Partograma. No

LEGILIBILIDAD
conforme: letra ilegible en el registro del partograma.
CALIDAD DE ATENCION
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE Gráfica continua desde el inicio de la fase activa hasta el expulsivo
estacionaria .Frecuencia Cardiaca fetal se encuentra entre 120-160.
EVOLUCIÓN DEL PARTO
Descenso cefálico es paralelo a la dilatación cervical 1.2 a 1.5 cm por
SE TOMO LA DECISIÓN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE
Se toman las decisiones terapéuticas médicas y/o quirúrgicas de
ALERTA PASO LA LÍNEA DE ACCIÓN O ANTE UNA ALTERACIÓN
acuerdo a la evolución del parto.
Se realizan las interconsultas y/o referencias oportunas de acuerdo a la
REFERENCIA Y/O INTERCONSULTA OPORTUNA
evolución del parto.
Se cumple con el llenado correcto del partograma según los
APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA LA OMS
parámetros de conformidad establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N° 13
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL OBSTETRA
DIAGNÓSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO 1 0
N° HISTORIA. 1 0
N° DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNÓSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
INDICACIONES TERAPEÚTICAS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA 8 0
HORA 8 0

18 0
NOMBRE PACIENTE, DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, HORA.
REGISTRO DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Y

8 0
TRATAMIENTO
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8 0
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE SALA 8 0
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8 0 NA
SUBTOTAL 82
CALIDAD DE REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTROS LEGIBLES 1 0
FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL KÁRDEX DE OBSTETRICIA
Si el ítem evaluado es no conforme se otorgará puntaje 0.
ASUNTO
CÓDIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el código de la historia clínica
CÓDIGO DEL PROFESIONAL OBSTETRA Colocar el código del profesional obstetra
DIAGNÓSTICO Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos Registra datos incompletos
TIPO Y N° SEGURO Registra los datos completos Registra datos incompletos
N° HISTORIA Registra dato No registra dato
SERVICIO/PISO/UNIDAD Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE INGRESO Registra dato No registra dato
DIAGNÓSTICO MÉDICO Registra dato No registra dato
ENFERMERÍA
GRADO DE DEPENDENCIA Registra dato No registra dato

MEDICAMENTOSAS
INDICACIONES TERAPEÚTICAS
FECHA Registra dato (Fecha por día de indicación) No registra dato
Registra dato (Horas por medicamento, otras

HORA No registra dato
indicaciones)
REGISTRO DE DIETA INDICADA Registra dato No registra dato

CORRECTOS: NOMBRE PACIENTE, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
DOSIS, VÍA, MEDICAMENTO, HORA
Registra los datos completos Ayuda al

Diagnóstico: Laboratorio, diagnóstico por Registra datos incompletos/ No registra dato
DIAGNÓSTICO
imágenes, etc.
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
MONITOREO FETAL Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PROGRAMACIÓN DE
Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
SALA
Registra los datos referentes a pruebas
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES No registra dato de corresponder
especiales realizadas al paciente
LETRAS Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible
PULCRITUD Sin borrones ni enmendaduras No cumple con criterios de conformidad
Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni

FIRMA Y SELLO DEL OBSTETRA Figura firma y sello
sello
Usa color oficial No usa color oficial
(AZUL Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL
RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE
DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N° 14
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE SIGNOS
VITALES OBSTETRICIA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNÓSTICO
CIE 10
N° HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N° DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
REGISTRO BASAL DE LA TEMPERATURA EN 36 °C 4 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA CARDIACA EN 60/ MIN. 4 0
REGISTRO BASAL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA 20/MIN. 4 0
REGISTRA TRAZADO LINEAL (COLOR ROJO EN 37°C) 4 0
SUBTOTAL 32
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO DE ALTURA UTERINA 5 0
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNIÓTICO 3 0
DINÁMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
OTROS REGISTROS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS POST OPERATORIOS SI EL CASO

4 0 NA
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN 24 HORAS (orina, vómito, heces,

5 0
drenajes, etc.)
PESO 6 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 4 0 NA
REGISTRA COMPONENTES SANGUINEOS ADMINISTRADOS 4 0
SUBTOTAL 27 NA
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIÒN
IV.- CONCLUSIÓN
V.- RECOMENDACIÓN

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA HOJA GRÁFICA DE
SIGNOS VITALES OBSTETRICIA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE
Nombres completos de el/los auditores
AUDITORIA

Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con Observación del tópico de Medicina, tópico
ASUNTO
de Cirugía, etc.)
FECHA DE LA ATENCIÓN
BRINDADA
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA
Colocar el código de la historia clínica
CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL OBSTETRA
TRATANTE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS Registra los datos completos No registra
TIPO Y N° SEGURO, Registra los datos completos Registra datos incompletos/ no registra
N° HISTORIA. Registra los datos completos No registra dato
SERVICIO/PISO/ UNIDAD Registra los datos completos No registra dato
N° DE CAMA Registra los datos completos No registra dato

FECHA DE INGRESO DEL
PACIENTE
Registra dato (Estancia es equivalente a los días que la
ESTANCIA No registra dato
paciente está hospitalizado independiente del servicio)
SEXO Registra dato No registra dato
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
CARDIACA turnos)
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
RESPIRATORIA turnos)
REGISTRA PRESIÓN ARTERIAL Registra dato No registra dato
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
REGISTRA TEMPERATURA No registra dato
turnos)
REGISTRO BASAL DE LA
TEMPERATURA EN 36 °C

CARDIACA EN 60 POR MIN.

RESPIRATORIA 20 POR MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL

(COLOR ROJO EN 37°C)
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA EVOLUCIÓN OBSTÉTRICA
GRÁFICA DE ALTURA UTERINA Registra dato No registra dato
FRECUENCIA CARDIACA FETAL Registra dato No registra dato
SANGRADO UTERINO/LOQUIOS Registra dato No registra dato
LIQUIDO AMNIÓTICO Registra dato No registra dato
DINÁMICA UTERINA Registra dato No registra dato

SECRECIONES
CERVICOVAGINALES
OTROS REGISTROS
REGISTRA OPERACIÓN Y DIAS

POST OPERATORIOS SI EL CASO Registra dato No registra dato
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE EGRESOS EN
24 HORAS (orina, vómito, heces, Registra dato No registra dato
drenajes, etc.)
REGISTRA DÍAS DE
MENSTRUACIÓN
TALLA Registra dato No registra dato

Registra dato en color rojo No registra dato
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA COMPONENTES
Registra dato de haberse administrado No registra dato
SANGUINEOS ADMINSTRADOS
LETRA Y NÚMEROS LEGIBLES Legible No legible

NO BORRONES NI
Sin borrones ni enmendaduras Con borrón y enmendadura
ENMENDADURAS
Usa color oficial (Uso de color azul en Presión arterial,
USO DE LAPICERO DE COLOR
temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
OFICIAL (AZUL Y ROJO)
frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA
CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

ANEXO N° 15
FORMATO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA
CODIFICACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
CODIFICACIÓN DEL PROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA
CIE 10
II.- OBSERVACIONES
A) ANAMNESIS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FILIACIÓN
Nombres y apellidos del paciente 1 0
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de procedencia 1 0
Documento de identidad 1 0
Estado Civil 1 0
Grado de instrucción 1 0
Ocupación 1 0
Religión 1 0
Nombre del padre, madre o apoderado 1 0
Teléfono / correo electrónico 1 0
Sub Total 14
ANTECEDENTES CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Antecedentes generales 1 0
Antecedentes fisiológicos 1 0
Antecedentes inmunológicos 1 0
Antecedentes patológicos 1 0
Antecedentes familiares 1 0
Antecedentes epidemiológicos 1 0
Antecedentes ocupacionales 1 0
Sub Total 7
ENFERMEDAD ACTUAL CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Fecha y Hora de atención 1 0
Síntomas principales 1 0
Relato cronológico 5 0
Funciones biológicas 1 0
Sub Total 10
B) EXAMEN CLÍNICO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontológica 4 0
Riesgo estomatológico 4 0
Sub Total 20
C) PLAN DE TRABAJO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Plan de trabajo para el diagnóstico definitivo (incluye imágenes) 5 0
Sub Total 5
D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORÍA
CLÍNICA
Exámenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
E) DIAGNÓSTICOS CONFORME NO CONFORME NO APLICA
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
F) APRECIACIÓN DEL CASO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Pronóstico 4 0
Sub Total 4
G) TRATAMIENTO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombre del medicamento con Denominación Común Internacional 1 0
Presentación 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Consentimiento informado 3 0
Descripción del procedimiento 3 0
Sub Total 6
J) INDICACIÓN DE ALTA BÁSICA ODONTOLÓGICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Nombre del profesional 1 0
Fecha del alta odontológica 1 0
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Pulcritud 1 0
Registro de fecha y hora de atención 1 0
Registro de descanso médico indicando número total de días de

1 0
descanso y fechas de inicio y término del mismo
Registra apellidos y nombres del paciente, y el número de historia
1 0
clínica en todas las hojas de la historia clínica
Letra legible 1 0
Sello y firma del cirujano dentista 1 0
Sub Total 6
Total 100
CALIFICACION
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MÁXIMO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
FORMATO DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE ODONTOLOGÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ Nombres completos de el/los auditores

ASUNTO
FECHA DE ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención

ODONTOLOGÍA
DIAGNÓSTICOS DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia clínica
CIE 10
A) ANAMNESIS
Conforme: Se registran los ítems señalados en la “Ficha de Auditoría de la Atención

FILIACIÓN Odontológica “No conforme: Se registran los datos de manera parcial, para el puntaje se
sumarán los ítems que se encuentren registrados en la historia clínica.
Conforme: Consta de 7 ítems, se consignarán los datos necesarios para el caso.

ANTECEDENTES Comprende los antecedentes generales, fisiológicos, inmunológicos, patológicos, familiares,
epidemiológicos y ocupacionales. No conforme: No se registran los datos
Consta de 6 ítems, los cuales deben ser consignados en su totalidad. Comprende:

ENFERMEDAD ACTUAL nombre del informante, motivo de la consulta, tiempo de enfermedad, síntomas
principales, relato cronológico y funciones biológicas.
Conforme: Consta de 6 ítems, los cuales deben ser registrados en su totalidad: estado
B) EXAMEN CLÍNICO general, signos vitales, examen extraoral, examen intraoral, ficha odontológica y riesgo
estomatológico. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Consta de 1 ítem, en el que se detallará el requerimiento de exámenes auxiliares

C) PLAN DE TRABAJO PARA EL
necesarios para el diagnóstico definitivo, de ser necesario. No conforme: no se registra el
DIAGNÓSTICO
dato de corresponder No aplica: no se requiere exámenes auxiliares
Conforme: Consta de 2 ítems, comprende el informe de resultados de los exámenes

D) EXAMENES AUXILIARES E auxiliares e interconsultas adjuntados a la historia clínica. No conforme: No se encuentran
INTERCONSULTAS en la historia clínica los resultados de los exámenes auxiliares solicitados y/o el informe de
las interconsultas solicitadas.
Conforme: Se registran los diagnósticos presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser
concordantes con la anamnesis y el examen clínico y su respectiva codificación CIE. No
E) DIAGNÓSTICO
conforme: No se registran diagnósticos presuntivos ni definitivos o no son concordantes con
la anamnesis y el examen clínico
F) APRECIACIÓN DEL CASO Consta de 1 ítem, en donde se contemplará el pronóstico
Conforme: Tratamiento concordante con los diagnósticos establecidos y se registran los

ítems correspondientes señalados en la “Ficha de Auditoría de la Atención Odontológica “.
G) TRATAMIENTO
No conforme: No se registran los ítems correspondientes o el tratamiento no es
concordante con el/los diagnóstico(s) establecido(s).
Conforme: Consta de 2 ítems, los cuales deben ser llenados por el paciente previa
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y información adecuada por parte del profesional, cuando corresponda. No conforme: No se
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO encuentra adjunto el consentimiento informado firmado por el paciente o su representante
legal en caso de corresponder
I) INDICACIÓN DE ALTA BASICA Consta de 2 ítems, los cuales deben ser considerados en su totalidad. Comprende: nombre
ODONTOLÓGICA del profesional y fecha del alta básica odontológica.
Consta de 6 ítems los cuales deben ser consignados en su totalidad. Comprende: pulcritud,
registro de fecha y hora de atención, registro de descanso médico indicando número total de
J) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA días de descanso y fechas de inicio y término del mismo, registra apellidos y nombres, y
número de historia clínica en todas las hojas de la historia clínica, letra legible y sello y firma
del cirujano dentista
CALIFICACIÓN TOTAL Sumatoria de todos los puntajes obtenidos
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ
LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES

4 - 270716 - FORMATOS DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO - Anexos

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ANEXO N° 5

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE

DIAGNÓSTICO DEL ALTA

Número de historia clínica 0.25 0

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0

Tipo y número de Seguro 0.25 0 NA

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0

Documento de identificación 0.25 0

Estado Civil 0.25 0

Fecha y hora de atención 1 0.5 0

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0

Peso, Talla 1 0.5 0

Estado general, estado de hidratación,

Examen Clínico Regional 4 2 0

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5 1 2 0 NA

Exámenes de Diagnóstico por Imágenes

Interconsultas (a otros servicios dentro del

Referencias a otros establecimientos de

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos

Régimen higiénico-dietético y medidas

Nombre de medicamentos coherentes y

Se cuenta con Formatos de Atención Integral

INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 5

INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria

SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria

Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar, si

Se selecciona una consulta de las historias clínicas que correspondan a la primera

Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiación, los

No existe: No se registran los datos.

Completo: Claro, coherente, en orden cronológico, consigna características de los signos

Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño,

Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia

Completo: Se registran los datos de las variables. Incompleto: Se registran de manera

Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y

Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis

Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis,

Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez

Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez

ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA

Completo: La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras. No

Completo: Letra legible y clara en la historia clínica No existe: No se cumple con el

Completo: Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapéuticas de

EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.

OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS

SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD

DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.

INSTRUCTIVO DEL ANEXO N° 7

FORMATO DE EVALUACIÓN DEL REGISTRO DE LA