FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

PERSONA JURÍDICA
CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA
NIT. 860.009.578-6 SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
NIT. 860.009.174-4
DÍA MES AÑO CIUDAD SUCURSAL No FORMULARIO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO
BOGOTA, D.C. BOGOTA
TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIÓN
PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).

CLASE DE VINCULACIÓN TIPO DE SOLICITUD

TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO APODERADO VINCULACIÓN RENOVACIÓN
BENEFICIARIO INTERMEDIARIO PROVEEDOR OTRA ¿Cuál? ACTUALIZACIÓN

TOMADOR - ASEGURADO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra ¿Cuál?

TOMADOR - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
__________________________________________________________
ASEGURADO - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
1. INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL NIT DV
GLOBAL INVESTMENTS FROM EMERGING MARKETS SAS 900.479.170 5
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
JAUREGUI VALLEJO ALEJANDRO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN (C.C. Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula Extranjería; P.A. Pasaporte; T.I. Tarjeta de Identidad; T.E. Tarjeta de Extranjería; R.C. Registro Civil) SEXO ESTADO CIVIL
SOLTERO SEPARADO UNIÓN LIBRE
C.C. C.E. P.A. T.I. T.E. R.C. OTRO 80.416.501
___________ No._______________________________ F M CASADO DIVORCIADO VIUDO
FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (SI ES EXTRANJERO)
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD : 4. ¿MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO ESPECIFIQUE:________________________

1. ¿ES PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (DECRETO 1674 DE 2016)? SI NO 5. ¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE * ? SI NO DILIGENCIE ANEXO 1
2. ¿ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL? SI NO 6. ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAÍSES? SI NO
3 ¿GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? SI NO INDIQUE: ______________________________________________________________________

TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA MIXTA SIN ANIMO DE LUCRO OTRA ¿CUÁL? No DE EMPLEADOS:

ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIÓN AGRÍCOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS CIIU
DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR
Cra 7 No 156 68 Torre 3 oficiina 1103 BOGOTA, D.C. DISTRITO CAPITAL COLOMBIA 3006948716
DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

DIRECCIÓN RESIDENCIA REPRESENTANTE LEGAL CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO OFICINA CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL

[email protected] [email protected]
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE
ANEXAR UNA RELACIÓN) SI ES A SU VEZ PERSONA JURÍDICA QUE NO COTIZA EN BOLSA DE VALORES DILIGENCIE ANEXO 2 HASTA RELACIONAR LA (S) PERSONA (S) NATURAL (ES) QUE EJERCEN EL CONTROL.
¿ ES O ESTÁ
¿ COTIZA EN VINCULADO CON ¿ ES SUJETO DE TRIBUTACIÓN %
No.
o TIPO ID NÚMERO ID RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO BOLSA DE PPE*? EN OTROS PAÍSES? PARTICIPACIÓN
VALORES? SÍ, ANEXO 1 Indique

1 SI NO SI NO

2 SI NO SI NO

3 SI NO SI NO

4 SI NO SI NO

5 SI NO SI NO

C.C. Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula Extranjería; T.I. Tarjeta de Identidad; NIT. Número de Identificación Tributaria; PA. Pasaporte; SEN. Sociedad Extranjera.
2. INFORMACIÓN FINANCIERA
2.1. BALANCE 2.2 INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS ( A ) $___________________________________ INGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PASIVOS ( B ) $___________________________________ EGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PATRIMONIO ( A - B ) $___________________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $___________________________________

CONCEPTO OTROS INGRESOS:

2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
TRANSFERENCIAS
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Cuál ______________________________________________________
IDENTIFICACIÓN O
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO MONEDA PAÍS CIUDAD
NÚMERO DE PRODUCTO

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS

VINCULO/ NÚMERO DE FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS TIPO ID NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO
RELACIÓN* IDENTIFICACIÓN DESVINCULACIÓN

ANEXO 2 - CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA

% RAZÓN SOCIAL DE LA SOCIEDAD

TIPO ID NÚMERO DE NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL NIT
PART.
DE COLOMBIA

IDENTIFICACIÓN DE LA QUE ES ACCIONISTA

VIGILADO

SARLAFT-001-J-2018 - V8 DICIEMBRE 2018

 3. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES SOBRE SEGUROS EN LOS DOS (2) ÚLTIMOS AÑOS

AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR INDEMNIZACIÓN

SI NO

SI NO
4. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO
DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIÓN DESCRIBO. (DAR DETALLE):

5. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIÓN, Y DEBER DE INFORMACIÓN

Declaro que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de SEGUROS DEL ESTADO S.A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., que en adelante se denominarán LAS ASEGURADORAS, el
suscrito ha suministrado datos personales propios o de las personas naturales vinculadas a la persona jurídica que represento, directamente a LAS ASEGURADORAS, quienes actúan como responsables del
tratamiento de la información por mi suministrada.
En consecuencia, autorizo de manera libre, expresa e inequívoca a LAS ASEGURADORAS para:
a) Realizar el tratamiento de los datos suministrados, para mi vinculación como cliente, para la gestión integral del seguro contratado, prestación de servicios de asistencia, para realizar la transferencia internacional
de datos cuando ella sea necesaria para cumplir las finalidades del tratamiento y para que la misma sea entregada a los encargados del tratamiento que sean designados por LAS ASEGURADORAS. Entregar o
compartir los datos suministrados con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector, con personas jurídicas que hayan sido designadas para administrar las bases de datos para efectos de
prevención, control de fraude, selección de riesgos o elaboración de estudios estadísticos o actuariales, con los operadores necesarios para el cumplimiento de los derechos y obligaciones derivados de los
contratos celebrados con LAS ASEGURADORAS, tales como ajustadores, call centers, investigadores, abogados externos, compañías de asistencia, etc., con las entidades con las que deba celebrar contratos
de coaseguros y reaseguros, con aliados estratégicos, intermediarios de seguros, compañías filiales y subsidiarias, entre otros, quienes en cumplimiento de la gestión encomendada actúan como encargados del
tratamiento de la información. De igual manera, autorizo de manera permanente a LAS ASEGURADORAS a consultar, suministrar y reportar datos positivos o negativos de mi comportamiento comercial,
crediticio y financiero a las diferentes centrales de información. SI ___ NO ___

b) Realizar el tratamiento de datos sensibles de acuerdo con lo estipulado en el artículo 6° y 7° de la Ley 1581 de 2012, en especial, aquellos datos relacionados con niños, niñas y adolescentes, en el evento que
llegue a suministrarlos. SI ___ NO ___

c) Realizar el tratamiento de mis datos personales para labores de mercadeo, comercialización de seguros y encuestas de servicio. SI ___ NO ___
Declaro que he sido informado de los derechos que me asisten como titular de la información de acuerdo con la ley y el manual de políticas de tratamiento de datos personales de LAS ASEGURADORAS, el cual se
encuentra publicado en las páginas: www.segurosdelestado.com y www.segurosdevidadelestado.com.
Igualmente, manifiesto que conozco que estoy obligado a actualizar la información anualmente y que para hacer efectivos los derechos que me asisten como titular de la información, puedo hacerlo a través de la
Jefatura de Atención al Consumidor Financiero de LAS ASEGURADORAS, ubicada en la Carrera 11 # 90-20, Teléfono 2 18 69 77, correo electrónico [email protected].
De conformidad con lo establecido por la ley declaro que he recibido y entendido la asesoría que el intermediario de seguros y/o su representante me ha suministrado, en relación con la póliza (o pólizas) adquirida(s),
así:

1.He recibido explicación sobre el alcance y contenido de la cobertura, exclusiones, garantías, así como derechos y obligaciones que como Tomador tengo. De igual manera, he sido informado sobre los costos del
seguro y de comercialización del mismo.

2. He recibido la información respecto del alcance de los servicios de intermediación prestados acorde al contrato de seguros, en su emisión y en caso eventual de presentarse un evento amparado en la respectiva
póliza. De igual manera, he sido informado de la responsabilidad que le corresponde al intermediario de seguros, para con el Tomador del seguro, asegurado y/o beneficiario, en cumplimiento del deber de
información, así como de la autorización otorgada por SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., para comercializar el (los) producto (s) de seguros ofrecido (s).

3. Declaro que me han explicado el procedimiento, plazos y documentación a tener en cuenta para realizar una reclamación de un evento cubierto por el seguro contratado y que me fue suministrada información
sobre los canales por medio de los cuales puedo formular una petición, queja o reclamo de forma directa, así como los datos del Defensor del Consumidor Financiero.

6. DOCUMENTOS REQUERIDOS
EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Y CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y
REPRESENTACIÓN LEGAL CON VIGENCIA NO SUPERIOR A TRES (3) MESES, EXPEDIDO POR LA CÁMARA DE COMERCIO O ENTIDAD PERTINENTE.
3. PROVEEDORES
1. TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO
a. Fotocopia del Registro Único Tributario (RUT) .
a. Fotocopia del Registro Único Tributario (RUT). b. Declaración de Renta del último período gravable (si declara) o Estados Financieros.
b. Declaración de Renta del último período gravable (si declara) o Estados Financieros.
4. BENEFICIARIOS
a. Documentaciónsegún políticas vigentes de la Compañía.
2. INTERMEDIARIOS
5. APODERADO
a. Documentación según políticas vigentes de la Compañía.
a. En caso de que el cliente se presente a través de apoderado debe anexar poder
debidamente firmado con reconocimiento de texto y firma ante notaría.
7. FIRMA Y HUELLA
DECLARO HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA
INDICE
DERECHO

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL BENEFICIARIO

8. INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA 9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL CLIENTE

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
FECHA HORA FECHA HORA
_________:_________ _________:_________

DIRECCIÓN DE LA ENTREVISTA OBSERVACIONES

¿CÓMO CONOCIÓ AL CLIENTE?

OBSERVACIONES

RESULTADO: ACEPTADO RECHAZADO

NOMBRE DE QUIEN ENTREVISTA CARGO

CLAVE INTERMEDIARIO DE SEGUROS NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO

SUCURSAL FIRMA INTERMEDIARIO O EMPLEADO SUCURSAL FIRMA

* Persona Públicamente Expuesta (PPE): Personas expuestas políticamente conforme al Decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas que gozan
de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 de 2016): los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes
de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales
del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
Administradores (Ley 222 de 1995, Art 22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos
ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: Personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta en segundo grado de consanguinidad, segundo
de afinidad y primero civil de las Personas Públicamente Expuestas.
Nota Interpretativa Recomendación 24 - GAFI:
Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con mecanismos que o identifiquen y describan los diferentes
tipos, formas y características básicas de las personas jurídicas en el país, o identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de esas personas jurídicas, y (ii) la obtención y registro de información
básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del publico la anterior información; o evalúen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes
tipos de personas jurídicas creadas en el país.

SARLAFT-001-J-2018 - V8 DICIEMBRE 2018