Cuidado de enfermería a la gestante con trastornos hipertensivos.

Bajo la expresión de trastornos hipertensivos de la gestación se agrupan una extensa gama

de procesos que tienen de común la existencia del signo de la hipertensión.

Estos trastornos hipertensivos constituyen un problema de salud, la primera causa de

muerte materna en los países desarrollados y la tercera causa de muerte materna en los
países en vía de desarrollo

Trastornos que cursan con hipertensión

PREECLAMPSIA
La preeclampsia es un síndrome que se presenta en el embarazo y se caracteriza por
hipertensión, edemas y proteinuria. Suele aparecer entre la semana 20 de la gestación y el
final de la primera semana después del parto. Afecta con mayor frecuencia a las primíparas
o a las mujeres con antecedentes de hipertensión o enfermedad vascular.
La preeclampsia no tratada, sobre todo en mujeres con hipertensión crónica previa o
inducida por el embarazo, puede evolucionar bruscamente a eclampsia, con ataques
convulsivos y coma.

En la preeclampsia, la hipertensión se manifiesta con una presión sistólica mayor de 140

mm Hg (o un aumento de 30 mm sobre el valor normal de la mujer) y con una diastólica
superior a los 90 mm (o un incremento de 15 mm sobre el valor normal), confirmada al
menos en 2 ocasiones, con 6 horas de diferencia.
Signos y síntomas
 cefalea
 trastornos visuales (amaurosis-escotomas)
 oligohidramnios
 Entre las alteraciones que se pueden encontrar en la preeclampsia se encuentran:
reflejos hiperactivos, cefaleas, parestesias, confusión, amnesia y trastornos oculares,
que pueden incluir desde pérdida temporal de visión, manchas, destellos y visión
borrosa, hasta ceguera por desprendimiento de retina.
 Las formas graves dan cifras altas de mortalidad perinatal, prematuridad, abruptio
placentae, dismadurez fetal y distocias, y complicaciónes maternas graves, como
coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca o
renal, hemorragia cerebral o necrosis hepática.

  El edema se presenta en un 75-100% de los casos y afecta, sobre todo, a la cara, las
manos, los tobillos y la vulva. En el último trimestre del embarazo suele producirse
un edema fisiológico, que se debe al aumento de la presión venosa de retorno por la
compresión del útero. Este edema postural aparece tras estar mucho tiempo de pie, y
se alivia con reposo.
 Para evaluar el edema, el procedimiento más simple es vigilar el aumento brusco de
peso. Las ganancias entre 1-2 kg por semana son indicio de acumulación de líquidos
más que de exceso nutricional. Si hay acúmulo de líquidos y afecta a la cápsula
hepática, aparece un dolor epigástrico en barra.

Etiología
Se han descrito muchos mecanismos patológicos para la aparición de la preeclampsia pero
aun la etiología no está totalmente clara. El principal mecanismo descrito que la explica es
la invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos. También se ha descrito la
intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios, mala adaptación de la
madre a cambios inflamatorios y cardiovasculares del embarazo normal e influencias
genéticas.
Diagnóstico
Dentro de los criterios para dar el diagnóstico de preeclampsia de encuentran:
 Embarazo mayor a las 20 semanas de gestación excepto en los casos de embarazo molar.
 Presión arterial mayor a 140/90mmHg en al menos dos tomas distintas con 6 horas de
diferencia.
 Proteinuria mayor o igual a 300mg/dl en 24 horas.
Dentro de los criterios de severidad se encuentran:
 Presión arterial mayor a 160/110mmHg en al menos 2 tomas con al menos 4 horas
diferencia más dos de los siguientes:
o Proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas.
o Creatinina sérica mayor a 1.2mg/dl.
o Dolor epigástrico o de hipocondrio derecho intenso y persistente.
o Oliguria menor a 500ml en 24 horas.
o Trombocitopenia por debajo de 100 000.
o Alteración en las pruebas de función hepática con valores que doblan su nivel normal.
o Trastornos visuales. Caracterizados principalmente por fosfenos o la presencia de tinnitus
o acufenos.
o Cefalea.
o Edema pulmonar

Tratamiento
a) Preeclampsia sin datos de severidad El objetivo ante una preeclampsia sin datos de
severidad es mantener cifras tensionales en niveles cercanos a los normales con una
presión sistólica entre 135 y 155 mmHg y una presión diastólica entre 80 y
105mmHg. Dentro de los tratamientos utilizados para este fin se encuentran:
 Metildopa en dosis de 250 a 500mg por día aunque se pueden utilizar inclusive
dosis de hasta 2g cada día. Tratamiento de primera línea.
 Hidralazina en dosis de 60 a 200mg por día. Se usa principalmente en
emergencias ya que el riesgo de hipotensión es muy elevado.
 Labetalol en dosis de 100 a 400mg pero con dosis inclusive de hasta 1200mg al
día. Debe evitarse en pacientes aasmáticas o insuficiencia cardiaca y en mujeres en
labor de parto ya que puede generar bradicardia fetal.
 Nifedipina dosis de 10 a 20mg hasta 180mg al día.

b) Preeclampsia con datos de severidad

 Se debe hospitalizar a la paciente con monitoreo cardiaco no invasivo en posición
de decúbito lateral izquierdo. Canalizar vías periféricas de grueso calibre. Colocar
sonda Foley para cuantificar diuresis.
 Dentro del tratamiento farmacológico se utiliza:
 Hidralazina con bolo inicial de 5mg IV con bolos de 5 a 10mg IV cada 20 minutos
con una dosis máxima de 30mg.
 Labetalol; 20mg IV seguido de 40 a 80mg cada 10 minutos hasta una dosis
máxima de 220mg.
 Nifedipina: 10mg cada 30 minutos hasta una dosis máxima de 50mg.

c) Control de crisis convulsivas

 Se utiliza como neuroprotección el sulfato de magnesio en dosis de 4g diluidos en
250cc de solución glucosada a pasar en 20 minutos y luego dosis de mantenimiento
a 1g IV por hora en infusión con solución glucosada al 5%.
 En caso de determinarse intoxicación por magnesio, determinada por
hiperreflexia, se administra 1g de gluconato de calcio en 100cc de solución
fisiológica a pasar en 15 minutos.
d) Terminación del embarazo
  La terminación del embarazo es la única cura para la preeclampsia. Los demás
tratamientos son solamente de sostén para lograr llevar el embarazo a una edad
gestacional con feto viable.
 Debe terminarse el embarazo con preeclampsia que presente criterios de severidad
o en embarazos que presenten restricción de crecimiento intrauterino,
oligohidramnios, flujo diastólico umbilical invertido con madurez pulmonar.

El tratamiento de la preeclampsia leve incluye reposo, que puede ser en casa bajo revisión
médica frecuente. En tales casos, se debe advertir a la mujer sobre la importancia de seguir
estrictamente las recomendaciones terapéuticas y de que avise inmediatamente si sufre
vértigos, algún tipo de alteración visual, cefalea persistente y si observa un oscurecimiento
significativo del color de la orina o se levanta de la cama con edema en la cara, las piernas
o las manos. Si con el tratamiento domiciliario no mejora o presenta al algunos de los
signos comentados, se debe hospitalizar.

En la preeclampsia, sin embargo, la afectación renal hace que desciendan los niveles
séricos de albúmina, por lo que disminuye la presión osmótica del plasma; también hay
retención de sodio. Todo ello produce una extravasación del líquido al espacio intracelular
e intersticial, el cual ocasiona un edema generalizado, que no desaparece con el reposo. Al
presionar con el dedo sobre la piel que recubre un relieve óseo, por ejemplo, la tibia, queda
una fóvea o marca hundida durante algunos segundos.

La proteinuria o eliminación patológica de proteínas por la orina indica alteración del

capilar glomerular. Se debe a una lesión en el endotelio capilar por depósitos de fibrina.

Pautas de actuación de enfermería.

En todas las visitas prenatales es imprescindible que el personal de enfermería valore la
presión arterial de la embarazada y la registre con el fin de poder realizar estudios
comparativos que permitan detectar precozmente cualquier elevación anómala. Se debe
prestar especial atención a las mujeres con trastornos hipertensivos previos al embarazo.

Hay que tener en cuenta, no obstante, que durante la gestación puede aparecer un tipo de
hipertensión transitoria -sin edema ni proteinuria-, que requiere vigilancia pero que se debe
exclusivamente al estrés del proceso gestación y que, si se controla adecuada mente con
reposo y dieta, desaparece en el posparto.
La prevención de la preeclampsia incluye el control de la proteinuria, uno de los signos
que puede detectar el personal de enfermería mediante el uso de tiras de papel reactivo. El
seguimiento consiste en medir la cantidad total excretada por día que, en condiciones
normales, es inferior a 150 mg/día de proteína.

En el ámbito hospitalario, se debe llevar un control estricto de la diuresis y de la

proteinuria, así como efectuar mediciones frecuentes (cada cuarto de hora) de las constantes
vita les de la mujer, además de vigilar el estado de consciencia de la misma y los posibles
signos de sufrimiento fetal.
La posición de reposo en cama sobre el lado izquierdo facilita la diuresis y mejora el
volumen circulatorio, disminuyendo la hemoconcentración.

Si la paciente no mejora, habrá que garantizar su seguridad ante la eventualidad de una

crisis convulsiva, acolchado los elementos cercanos contra los que se pudiera golpear.

Placenta previa
Diagnostico

 Ecografía transvaginal

La placenta previa debe tenerse en cuenta en toda mujer con sangrado vaginal después de
las 20 semanas. Si se encuentra una placenta previa, el tacto vaginal puede aumentar el
sangrado, y a veces causa una hemorragia repentina y masiva; por lo tanto, si se produce
un sangrado vaginal después de las 20 semanas, el examen pelviano digital está
contraindicado a menos que primero se haya descartado la placenta previa mediante una
ecografía.

Aunque la placenta previa es más probable que cause sangrado abundante, indoloro, de
sangre de color rojo brillante más que en el desprendimiento prematuro de placenta , la
diferenciación clínica aún no es posible. Así, en general se necesita la ecografía para
distinguirlas. La ecografía transvaginal es un método seguro para diagnosticar una
placenta previa.
En todas las mujeres con una placenta previa sintomática, está indicada la monitorización
de la frecuencia cardíaca fetal.

TRATAMIENTO
  Internación y actividad modificada en el primer episodio de sangrado antes de las
36 semanas
 Parto o cesárea si la madre o el feto se encuentran inestables
 Si la mujer está estable, el parto se realiza entre las 36 semanas/0 días y las 37
semanas/6 días

Para un primer episodio (evento centinela) de sangrado vaginal antes de las 36 semanas,
el tratamiento consiste en internación, actividad modificada (reposo modificado) e
interrupción de las relaciones sexuales, que pueden causar sangrado al iniciar las
contracciones o a través del traumatismo directo. (La actividad modificada implica
abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo
período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del
día). Si el sangrado se interrumpe, en general se permite la deambulación y el alta.

En general, en un segundo episodio de sangrado, las pacientes son reinternadas y pueden

mantenerse en observación hasta el parto.

Algunos expertos recomiendan usar corticoides para acelerar la madurez fetal si se cree
puede ser necesario comenzar el trabajo de parto y la edad gestacional es < 34 semanas.
Los corticosteroides pueden usarse si el sangrado ocurre después de las 34 semanas y
antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) en pacientes que no han requerido
corticosteroides antes de las 34 semanas (1).
El momento del parto depende del bienestar materno y/o fetal. Si el paciente está estable,
el parto se puede hacer a las 36 semanas/0 días a 37 semanas/6 días. La documentación de
la madurez pulmonar ya no es necesaria (2).
El parto está indicado para las siguientes causas:

 Sangrado abundante o descontrolado

 Resultados preocupantes en la monitorización fetal
 Inestabilidad hemodinámica materna

El parto se realiza por cesárea debido a placenta previa. El parto vaginal puede ser posible
en mujeres con placenta baja si el borde placentario está entre 1,5 y 2 cm del orificio
cervical y el médico se siente cómodo con este método.

pautas de enfermeria
Evitar el alto riesgo de déficit de volumen de líquidos -relacionado con la pérdida de los
mismos, y de alteración de la perfusión tisular materna y fetal, y calmar la ansiedad de la
mujer y de sus allegados.
Las hemorragias graves suponen siempre una situación de urgencia que se aborda en el
quirófano. Cuando se desconoce el origen de las mismas, mientras se llega a identificarla
será responsabilidad del personal de enfermería controlar estrechamente las constantes
vitales de la mujer, ayudar en la monitorización fetal y poner en práctica las medidas
necesarias para evitar la hipovolemia materna y la aparición de shock. En estas situaciones
será preciso también que el personal de enfermería mantenga informados a los familiares de
la gestante sobre la marcha del proceso y las medidas que se están tomando, y que intente
tranquilizarlos. Cuando el pronóstico o el resultado sean desfavorables, procurará
prepararlos con delicadeza para recibir la mala noticia y les prestará el apoyo psicológico
que precisen.

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/ginecolog%C3%ADa-y-
obstetricia/anomal%C3%ADas-del-embarazo/placenta-previa
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO (ABRUP TIO PLACENTAE).

Se produce abruptio placentae cuando se desprende la placenta de su implantación uterina

antes de comenzar el parto o de que haya terminado el periodo expulsivo del mismo. Puede
tener lugar por despegamento súbito de las vellosidades, como sucede por hipertensión en
el espacio intervelloso o tras un traumatismo, o más frecuentemente, por alteraciones
vasculares en la placenta causadas por hipertensión, diabetes, endometritis crónica,
tabaquismo o consumo de cocaína.

Si el desprendimiento tiene lugar en el centro de la placenta, ocasiona un hematoma

retroplacentario, pero si aquélla se desprende lateralmente, la sangre sale por fuera de las
membranas al exterior. Por la hemorragia, el cuadro puede confundirse con el de una
placenta previa (v. más adelante), aunque en este caso se manifiesta con brusco do dolor en
el vientre, contracciónes uterinas pasajeras y grave sufrimiento fetal.
 Las formas graves son de mal pronóstico, tanto para el niño como para la madre (la
mortalidad fetal se acerca al 80% y materna al 6%). Salvo en los casos muy leves, el
tratamiento es diempre quirúrgico, previa atención al estado general de la mujer con
transfunciones de sangre si es preciso, y consiste en evacuar el utero lo antes posible
mediante cesarea abdominal
Signos y síntomas

El desprendimiento agudo de la placenta puede manifestarse por la salida de sangre roja

oscura o brillante a través del cuello uterino (hemorragia externa). La sangre también
puede permanecer detrás de la placenta (hemorragia oculta o contenida). La gravedad de
los signos y síntomas depende del grado de separación y la pérdida de sangre. Si la
separación continúa, el útero puede volverse doloroso e irritable a la palpación.

Puede producirse un shock hemorrágico, y pueden aparecer signos de CID. El

desprendimiento crónico puede causar una pequeña pérdida continua o intermitente de
sangre marrón oscura.

El desprendimiento de placenta puede producir pocos signos y síntomas o ninguno.

Los síntomas de la CID (Coagulación intravascular

diseminada) pueden incluir cualquiera de los siguientes:
 Sangrado, de muchos sitios en el cuerpo.
 Coágulos de sangre.
 Hematoma.
 Caída de la presión arterial.
 Dificultad para respirar.
 Confusión, pérdida de la memoria o cambios en el comportamiento.
 Fiebre.

Etiologia

Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado más consistente que

predispone al DPPNI.Sobredistensión uterina (embarazo múltiple o polihidramnios).Puede
ocurrir después del nacimiento del primer gemelo o por descompresión brusca al evacuar el
polihidramnios.

Se ha asociado a tabaquismo, uso de cocaína, edad materna avanzada,

multiparidad.Malformaciones uterinas y alteraciones del cordón umbilical, anormalidades
vasculares a nivel del lecho placentarioInfección intrauterina y ruptura prematura de
membranasTrombofilias

Epidemiologia

El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias de la segunda

mitad de la gestación, siendo esta una complicación que afecta del 2-5 % de las
embarazadas (3).
    Constituye así mismo una de las complicaciones más riesgosas del embarazo y el parto, a
pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia del embarazo de alto riesgo. Es así
que esta patología continua apareciendo en nuestro país como una de las tres primeras
causas de mortalidad materna (4), que en las formas clínicas graves de la enfermedad
alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la hemorragia y la hipofibrinogenemia (5),
asociada a muerte fetal en un 100% de los casos (6) y en un 30-35 % se asocia a la muerte
perinatal que se halla en estrecha relación a cuadros de hipoxia y prematurez (7).
    Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en su mayoría a los
desprendimientos parciales, mientras que la proporción de los desprendimientos totales es
del 0,5 % (5).
    Esta es una patología que tiene tendencia a recurrir en embarazos posteriores con un
riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio placentae anterior y de
aproximadamente un 25 % con antecedente de dos episodios previos (8).