Consentimiento Informado para Tratamiento Con Hilos Tensores

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO
CON HILOS TENSORES
Nombre y apellido:
fecha de nacimiento:
Domiclio:
Cédula:
Teléfono:
Yo___________________________ declaro que por el presente documento AUTORIZO a la Dra.

Erika Romero con Tarjeta Profesional 1121126017, que realice en mi persona el tratamiento
conocido como Hilos Tensores Faciales Espiculados con Canula.
Zonas a tratar:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
BREVE EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en la implantaciones de hilos

subcutáneos, que son suturas particularmente diseñadas que se implantan en los tejidos
hipodérmicos mediante una canula que permite insertarlos en la zona a tratar. La mejoría de la
flacidez y de la ptosis se consiguen a través de dos mecanismos: en primer lugar por el efecto
“lifting” inmediato debido a las propiedades mecánicas del hilo: en segundo lugar por los efectos
progresivos causados por la actividad fibrótica (máxima a partir de los 6 meses) que se establece
alrededor del hilo e incluso el procedimiento posterior a la degradación del hilo, responsable del
vector secundario de tensión. La duración del efecto conseguido es variable, de varios meses a
años dependiendo el grado de reabsorción del material utilizado y del grado de flacidez y de las
características anatómicas del paciente. Se puede repetir el tratamiento siempre que sea
necesario, con intervalo a criterio profesional.
He sido correctamente informado de las características de este tratamiento: de sus fundamentos,

detalles y forma de realización, de sus mecanismos de acción de sus efectos inmediatos, del
proceso y evolución que seguiré en los siguientes días, semanas y meses de los tratamientos
complementarios, de las alteraciones y precauciones que debo adoptar en los próximos días
semanas y meses y de la variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento;
aceptando por lo tanto, lo que no se me puede asegurar en la fecha que podré reincorporarme a
mis actividades habituales ( afectivas, sociales, laborales y deportivas).
Reconozco y acepto que el tratamiento propuesto no agota los recursos, y podría ser que
requiriese una acción terapéutica posterior.
Las sustancias y aparatos utilizados han sido autorizados para el uso médico y ostenta la marca y
número de registro sanitario correspondiente.
________________________________________________________________________
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES: El

profesional me ha explicado que a lo largo del tratamiento puede ser necesaria la administración de
anestesia local o tópica cuyos riesgos me han informado y que consiento, aunque no requiera
ningún tipo de prueba previa.
CONFIRMO, que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo por un profesional en

palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos
característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir
teniendo un post tratamiento normal. Se me ha explicado, igualmente otras opciones existentes
que están disponibles en el mercado, con pro y contras de cada una de ellas, teniendo esto en
cuenta he escogido libremente el tratamiento anteriormente descrito.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia medica
como inherentes a este tratamiento. Comprendo a pesar de la adecuada elección del tratamiento y
de su correcta realización puedan presentarse efectos no deseados frecuentes y previsibles como
edemas, enrojecimientos, dolor, escozor, prurito, también pueden aparecer hematomas que
desaparecen espontáneamente en varios días.
Asumo que como consecuencia del tratamiento podría sufrir un perjuicio estético en vez de una
mejoría. Entre otros principales riesgos, me han sido explicados son los siguientes:
• Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros, reacciones

alérgicas a la sustancia empleada (por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado
o incluso sin tratamiento), hematomas, edemas o inflamación que remitirán generalmente en poco
tiempo sin necesidad de ser tratados.
• Riesgos y complicaciones achacables al procedimiento anestésico.
• Riesgos específicos relacionados con el procedimiento como asimetrías, irregularidades
cutáneas, reacciones alérgicas locales o sistémicas, reacciones inflamatorias ( enrojecimiento,
edema, eritema) que pueden ir asociadas a prurito y dolor al ejercer presión; también pueden
aparecer hematomas que desaparecen espontáneamente en varios días; se puede reactivar un
herpes recidivante, así mismo puede parecer induración, nódulos y/o extrusión de los mismos.
• Excepcionalmente se han descrito infecciones ( si ocurre puede, ser necesario tratamiento
adicional, incluyendo antibióticos) , reacciones como granulomas, abscesos y necrosis, así como
cicatrices post tratamiento (deprimidas, retractiles y/o queloides) e hipo o hiperpigmentaciones.
Otras reacciones raras son la pérdida de función y las reacciones alérgicas que puedan
desencadenar un shock anafiláctico y edema angioneurotico. El aumento de la sensibilidad y el
dolor al presionar o apoyar la zona tratada puede permanecer durante años.
• Resultado insatisfactorio: los efectos estéticos derivados de l implantación de hilos se producen
de forma gradual empezando a ser visibles a las 2 -3 semanas de la realización del implante y
alcanzan su máximo desarrollo alrededor de los 3 meses si bien no se detiene el proceso del
envejecimiento y por lo tanto los resultados no se mantienen indefinidamente.
Este tratamiento esta CONTRAINDICADO si presento alguna de las siguientes circunstancias:

alergia conocida a alguna de las sustancias a infiltrar, colagenopatías, enfermedades autoinmunes,
diabetes mellitus, herpes activo, coagulopatías, infecciones y/o irritantes de la zona a tratar, cáncer,
embarazo, lactancia, enfermedad psiquiátrica y/o antecedentes de cicatrización queloidea, si
presento alguna de estas circunstancias debo avisar al profesional.
Además, de los anteriores, las circunstancias personales que no se me han ocultado y que consta
en la historia clínica ( enfermedades, hábitos adquiridos o tratamientos previos del paciente)
pueden aumentar la incidencia de aparición de los riesgos indicados.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos

quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias, enfermedades o riesgos personales.
Con posterioridad al tratamiento, me comprometo a seguir las consultas y los cuidados post-
tratamiento necesarios, que el médico me ha detallado.
RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan
necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el
tratamiento de las mismas, incluyendo además procedimientos como biopsias, radiografías,
transfusiones de sangre, entre otras. En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al
centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional. He
sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción
accidental del personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se
realicen las determinaciones analíticas procedentes en mi sangre, en lo relativo a posibles
patologías de transmisión hemática, para la adopción de las medidas profilácticas mas adecuadas.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que
alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido,
se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de
cicatrización, formación o no de queloides, reacciones al producto. Se que la medicina no es una
ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado
puede ser el no esperado por mí y reconozco que no se me ha dado en absoluto, tal garantía.
SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es necesario

para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de
antemano conocer la cantidad exacta de producto o número de sesiones que son necesarias, por
la diferente forma de absorción/reacción de cada paciente.
ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del

profesional para antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi
responsabilidad el cumplimiento de las medidas posoperatorias recomendadas por el profesional.
AUTORIZO a que me practiquen grabaciones y fotografías en la zona tratada que puedan ser
utilizadas con fines científicos, publicitarios, docentes o médicos, quedando entendido que su uso
no constituya una violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho.
ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada y confidencial.
Se me ha informado igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este

consentimiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he
entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada
unos de sus puntos y con la firma del documento y consiento que el tratamiento se realice:
________________________
Firma del paciente y cédula de identidad

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BREVE EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en la implantaciones de hilos

He sido correctamente informado de las características de este tratamiento: de sus fundamentos,

RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES: El

CONFIRMO, que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo por un profesional en

• Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otros, reacciones

Este tratamiento esta CONTRAINDICADO si presento alguna de las siguientes circunstancias:

DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos

SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es necesario

ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del

Se me ha informado igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este

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