HIALURONIDASA

Propiedades y usos en medicina estética

Dr. Jorge Díaz Cortés

 Acido Hialurónico
• AH es el filler más utilizado con aprox más de
1.5 millones de procedimientos al año y dado
su creciente número de aplicaciones también
han aumentando la cantidad de
complicaciones asociadas a su uso.
• Hialuronidasa, es la Herramienta para corregir,
tratar cierto tipo de complicaciones asociadas
a la inyección de AH
• La hialuronidasa (AHasa) es una enzima, de
estructura proteica con actividad
endoglicosidasa que despolimeriza el AH. En
los seres humanos , seis hialuronidasas se han
identificado ( HYAL 1 , 2, 3 , 4 , HYALP1 y PH
20).
• En el campo de la Med. se usa hace más de 60
años.
HIALURONIDASA
 Hialuronidasa
• Es una enzima proteolitica que
hidroliza el acido hialuronico
• Se utiliza para corregir los
defectos producidos por los
geles inyectados de acido
hialuronico.
• Además facilita la difusión de
fluidos inyectados en los
tejidos, facilitando su
absorcion.
 Hialuronidasa
• Se encuentra en forma natural en
el acondroma del
espermatozoide

• Bacterias patógenas

• Tumores cutáneos malignos

• Venenos de serpiente, abeja,

avispas y escorpiones
 INDICACIONES

Está aprobada por la FDA and CDER (center of drug

research) USA y por la CE para:
1. Hipodermoclisis: Es una manera de reemplazar los
•

líquidos perdidos por vía sc. Paciente demasiado

enfermo para poder reemplazarlos VO.
2. Promover la difusión de medicamentos en la MEC y
•

aumentar su absorción. anestesia local en terapia del

dolor, medios de contraste, anestesia retrobulbar en
oftalmología.
3. Sólo en UE también para ayudar a la reabsorción de
•

hematomas subcutáneos.
USOS OFF LABEL
 USOS OFF LABEL
• 1. Tratamiento de complicaciones por inyecciones de AH.
2. Lisis de adhesiones epidurales y reducción de edema en
•

dolencias crónicas de espalda.

• 3. Parafimosis
• 4. Edema supraglótico
• 5. Tratamiento de hemorragia vítrea
• 6. Tratamiento en rechazo órgano transplante
• 7. Invaginación intestinal
8. Investigación en IAM. En modelos animales inyectada a
•

dosis altas con uroquinasa, desciende la tasa de

mortalidad.
9. Hialuronidasa recombinante, es usada para remover la
•

cumulus-corona del ovocito y facilitar la entrada del

espermio.
10. Prevenir daño tisular después de la extravasación de
•

ciertas sustancias (soluciones de nutrición parenteral,

infusiones electrolíticas, antibióticos, aminofilina, y
agentes quimioterapéuticos) reduciendo sus
concentración.
 Tipos de Hialuronidasa
Hay 3 tipos de vieja data clasificadas por sitio de acción:
•

1. Endo-b-N-acetilhexominidasas: Rompen los enlaces b-1,4 glicosídicos del AH. Origen

•

animal: Espermatozoides. También en veneno de serpiente, reptiles y en

himenópteros*.
2. Endo-b-D-glucuronidasas: En glándulas salivares de sanguijuelas y lombrices.
•

3. Hialuronato-liasas: Bacterianas. Clostridium, aisladas de Micrococcus, Streptococcus,

•

Streptomices.

4. MÁS RECIENTE: HUMANA RECOMBINANTE.

•
Presentaciones Comerciales

Hylase Dessau: Testiculo Ovino

Hylenex: Humana Recombinante

Indicaciones en Medicina Estetica
Todas las situaciones no urgentes en las que deseamos
•

eliminar total o parcialmente el AH infiltrado:

• -Implante de AH muy superficial

• -Sobrecorrección
• -Tyndall
• -Efecto visual indeseado
• -Nódulos agudos no inflamatorios de AH
• -Edema periorbitario por compresión de sistema de drenaje

• +Situaciones urgentes: Isquemia

• +Fibrosis
 Propiedades Farmacologicas

• -Conocimiento muy limitado.

-Después de una inyección IV es inactivada rápidamente en un t. 1/2 de

•

2.1+- 0.2 min en hígado y riñón y sufre eliminación vía renal.

-El mecanismo de inactivación en dermis y demás tejidos se

•

desconoce.

-El efecto es dosis y tiempo dependiente en AH pero la relación no es

•

estrictamente lineal.
Factores implicados que no se han estudiado.
•
 Propiedades Farmacologicas
No debe usarse para aumentar difusión y absorción de
•

dopamina y alfa agonistas adrenérgicos. INCOMPATIBLE con

furosemida, fenitoína y BZD.

-Su eficacia disminuye con Antiinflamatorios (indometacina,

•

corticoides, salicilatos), antihistamínicos, heparina, vit C,

dicumarina y medio de contraste radiológico*

-Su actividad no disminuye al ser mezclada con anestésicos

•

locales*

• -Otras contraindicaciones: alergia, embarazo, lactancia.

 Recordar

-Su uso en ME es válido y eficaz tanto temprana como tardíamente,

•

comparativamente todas las complicaciones evolucionan mejor si se usa

vs. si no se usa independiente del tiempo*

-No hace falta inyectar exactamente donde está al AH, ya sea en piel o
•

intravascular, la AHasa difunde, sólo es necesario impregnar el área.

• -Protocolos variados. No protocolos estandar.

-El efecto varía según el tipo de AH y de la hialuronidasa empleada* .

•

AH: reticulación, concentración, marca comercial / AHasa: origen, marca.

•
Rao V, Chi S, Woodward J. Reversing facial fillers: interactions between hyaluronidase and commercially available hyaluronic-acid based fillers. J Drugs Dermatol. 2014 Sep;13(9):1053-6.
Rao V, Chi S, Woodward J. Reversing facial fillers: interactions between hyaluronidase and commercially available hyaluronic-acid based fillers. J Drugs Dermatol. 2014 Sep;13(9):1053-6.
 ALERGIA
• -Reportadas reacciones de hipersensibilidad a tipo I(IGE) y tipo IV(T cells)
-Más comunes reaccioness locales que sistémicas y son de fácil curso y
•

resolución: eritema, edema, dolor, y picazón. Incidencia 0,05% al 0,69%

-Sistémicas: A bajas dosis uso IV anafilaxia en menos del 0,1% Riesgo
•

aumenta a > dosis (con 200.000UI al 31,3%)*

-El tiempo de aparición de inmediato (en usos sistémicos) a 12 a 72 horas
•

después de la administración (peribulbar/oftalmo). No hay estadísticas con

nuestro uso.
-HACER TEST DE ALERGIA: POSITIVA: HABÓN CON SEUDÓPODO a los 5
•

minutos que dura de 20 a 30 min, ERITEMA NO ES POSITIVO.

• Usar 3 Ui de 0,02 ml de una presentacion de 150UI /ml

Cavallini M1, Gazzola R, Metalla M, Vaienti L. The role of hyaluronidase in the treatment of complications from hyaluronic acid dermal fillers. Aesthet Surg J. 2013 Nov 1;33(8):1167-74. doi:
10.1177/1090820X13511970. Epub 2013 Nov 6
ACTUALIZACIÓN PROTOCOLOS
 SITUACIONES NO URGENTES EN LAS QUE DESEEMOS ELIMINAR
TOTAL/PARCIALMENTE AH

• -No hay novedades/cambios*

• -SUGERENCIAS DE TTO MÁS NO PROTOCOLOS CERRADOS.
-Como media en literatura 50 UI * con aguja 30G multipunción de manera
•

perpendicular a la piel, sobre el área afectada.

-Repito tantas sesiones como sea necesario y con frecuencia de 1 a 4
•

semanas entre ellas.

• -Variaciones según el tipo de AH/AHasa y el plano en que esté situado.
Cavallini M1, Gazzola R, Metalla M, Vaienti L. The role of hyaluronidase in the treatment of complications from hyaluronic acid dermal fillers. Aesthet Surg J. 2013 Nov 1;33(8):1167-74. doi:
10.1177/1090820X13511970. Epub 2013 Nov 6
Said Hilton,1 Holger Schrumpf,2 Bettina Alexandra Buhren,2 Edwin Bölke,3 and Peter Arne Gerbe. PMCID: PMC4063423. Hyaluronidase injection for the treatment of eyelid edema: a retrospective analysis of 20 patients.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063423/ Eur J Med Res. 2014; 19(1): 30. Published online 2014 May 28. doi: 10.1186/2047-783X-19-3
Said Hilton,1 Holger Schrumpf,2 Bettina Alexandra Buhren,2 Edwin Bölke,3 and Peter Arne Gerbe. PMCID: PMC4063423. Hyaluronidase injection for the treatment of eyelid edema: a retrospective analysis of 20 patients.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063423/ Eur J Med Res. 2014; 19(1): 30. Published online 2014 May 28. doi: 10.1186/2047-783X-19-3
NECROSIS
-Por inyección filler intravascular (con o sin embolización) o por
•

compresión arterial. Diferente mecanismo, mismo final: isquemia. Más

frecuente por inyección IV.

-CLÍNICA: Dolor intenso (puede estar enmascarado por anestesia), piel

•

marmórea decolorada o con “blanch” y aparición de úlcera a las 24

horas.

• -Complicación rara y temida.

• -La más temida de las necrosis: CEGUERA*

-AHasa es más eficaz para evitar la necrosis si se aplica antes de las 4

•

horas siguientes a la inyección de AH

-Aplicación tardía, más de 24 horas después, no evita la necrosis
pero puede ayudar a reducir el tamaño de la misma y contribuir al
proceso de curación.

-Zonas más comunmente afectadas: glabela, ala nasal, surcos

nasogenianos y labio. Triángulo*

-Hay casos reportados con TODOS los fillers incluído colágeno y

ácido poliláctico*

-La incidencia es de aprox 0.001%. Afortunadamente baja.

Cohen JL1, Biesman BS1, Dayan SH1, DeLorenzi C1, Lambros VS1, Nestor MS1, Sadick N1, Sykes J1. Treatment of Hyaluronic Acid Filler-Induced Impending Necrosis With Hyaluronidase: Consensus Recommendations.
Aesthet Surg Journal 2015 May 10. pii: sjv018.
• PROPUESTA MANEJO NECROSIS*
• Tras el reconocimiento* de compromiso vascular:

• 1.Utilice una cantidad significativa de AHasa en el área

• -Como mínimo 200 U hasta 600 UI. No subdosificar. Dosis alta antes de
pasadas las 1as 4 hras.
• -Algunos expertos prefieren diluir la Hasa con lidocaína a fin de facilitar la
vasodilatación y la dispersión.
• -Inyectar directamente en la zona donde la circulación de suministro de sangre
parece estar reducida.
• -Una inyección por cada 3 cm adecuada.
• -Valorar cada 60 minutos: Si no hay mejoría (guiados por color) repita ciclo por 3/4
ciclos.

CLAVES PARA EL ÉXITO: Un diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato con altas

•

dosis.
• 2. Aplique una compresa tibia y masajee vigorosamente.
• 3. Masaje nitroglicerina tópica en la zona*
4. Introduzca un régimen de aspirina VO 2 comp de hasta 325 mg/día hasta
•

mejoría. Normalmente durante 7 días. Plavix

• 5. Siga estrictamente, diario, al pte. Busque signos de mejoría:
-Con la mejoría, detenga la pasta NTG o déjele un par de días más pues mejora el
•

patrón reticular.
• -Sin mejoría, repita esquema durante 2/3 días.
• 6. Cuidado de heridas de rutina:
• -Hidratación adecuada.
• -Cura diaria y desbridamiento de la piel necrótica.
• -Vigilar infección.
• 7. tratamiento de soporte general.
Cohen JL1, Biesman BS1, Dayan SH1, DeLorenzi C1, Lambros VS1, Nestor MS1, Sadick N1, Sykes J1. Treatment of Hyaluronic Acid Filler-Induced Impending Necrosis With Hyaluronidase: Consensus Recommendations.
Aesthet Surg Journal 2015 May 10. pii: sjv018.
CEGUERA
-Temida complicación, en aumento: > por embolización filler desde sitio
•

inyección hasta arteria oftálmica ---> arteria central de la retina.

• -URGENCIA MÉDICA. No tiempo para remitir.

• -CLÍNICA: Ceguera unilateral, dolor intenso, oftalmoplejía.

-Casos con todos los fillers reportados. 2013 de 61 casos revisados 19%
•

ceguera inmediata, resto tardía.

33% por filler en nariz, 26% glabela, 26% nasolabial*
•

• -50% casos por grasa autóloga.

• -Casi nunca se recuperan. Tratamiento no exitoso en mayoría de casos*

•

• -La circulación debe ser restaurada entre 60 y max 90 min para que la
• retina sobreviva.
-TRATAMIENTO: Inyección retrobulbar inmediata de 300 a 800 UI de
hialuronidasa con cánula 25 G en el cuadrante inferotemporal de la órbita al
menos hasta 1 pulgada (2.5 cm)*

-Complementar con masaje ocular y manitol IV para reducir rápidamente

presión ocular.

-En cadáveres se aprecia aclaramiento inmediato de la luz intravascular tras la

inyección AHasa.

-PREVENCIÓN: Poca fuerza en émbolo, cánulas de dm pequeño, pequeñas

jeringas - de 0,5/1cc-, aspirar*, inyectar pequeñas cantidades, conocer
anatomía, parar si paciente se queja.

-Otras opciones: neuroradiólogo inyección directa en arteria oftálmica por

canulación retrógrada/inyección sistémica masiva (No estudiadas)
Carruthers JD1, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415089 Plast Reconstr Surg. 2014
Dec;134(6):1197-201. doi: 10.1097/PRS.000000000
Tanvaa Tansatit, Prawit Apinuntrum, Thavorn Phetudom. An Anatomic Basis for Treatment of Retinal Artery Occlusions Caused by Hyaluronic Acid Injections: A Cadaveric Study. Aesth Plast Surg (2014) 38:1131–1137
DOI 10.1007/s00266-014-0408-1
• -No se debe desviar cánula más de 10 grados. Seguir hueso.
• -Inyección lenta mejor que inyección rápida.

• -Encuentran MEJOR la aproximación parasagital superior. Eficaz, raro desgarro de vena

oftálmica superior (protegida por M. elevador del párpado), la arteria y el nervio óptico.
Llegar hasta el tope, hueso esfenoide.

• -La inyección medial se debe evitar, ya que puede dañar el saco lagrimal, la arteria
oftálmica, y el nervio óptico.

• -La inyección lateral externa es segura para estructuras más importantes (paquete vena-
art-nerv) pero se puede dañar la glándula lagrimal lat externa y se tiende a desviar la
cánula hacia el centro*.

• -La inyección parasagital inferior segura pero hay que calcular muy bien la
profundidad (2,5 cm): FOSA INFRATEMPORAL.

• -La inyección oblicuo inferior puede ser más segura y eficaz, pero técnica complicada.
INYECCIÓN RÁPIDA VS LENTA DE HIALURONIDASA
 HIALURONIDASA CONCLUSIONES
-La AHasa es una herramienta segura, rápida y eficaz para el manejo de las complicaciones
•

por inyección de AH leves y severas, tempranas y tardías.

TODOS DEBEMOS TENER EN CONSULTA ESTE IMPRESCINDIBLE FARMACO y estar familiarizados
•

con su uso. Concepto: carrito de emergencias.

-CONSENTIMIENTO SIEMPRE y en HC copia de formulación magistral con argumentación para

•

su uso. Uso off-label.

• -Conocer el AH que usamos y su respuesta a la AHasa.
-En complicaciones no urgentes preferible varias sesiones a dosis recomendada: Prudencia VS.
•

urgencia preferible dosis altas: NO SUBDOSIFICAR.

• -Siempre prueba de alergia en casos no urgentes*
-El AH es el único filler para el que tenemos una herramienta como esta. Pensar en seguridad
•

del paciente.
-Necesario prepararnos a nivel académico para tratar las complicación más temida: Ceguera.
•

Sería interesante práctica en cadáveres/training.

Gracias

46