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    FUAT

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    Joe Jose Saldarriaga Puelles
    Este documento presenta el formato único para la atención de teleorientación y telemonitoreo. Resume la solicitud de servicios de telemonitoreo odontológico para una paciente de 71 años. No incluye resumen clínico, tratamiento actual ni exámenes de apoyo. El motivo de la teleorientación es un examen odontológico y las recomendaciones incluyen asesoría nutricional, sobre higiene dental y seguir el tratamiento.

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    Este documento presenta el formato único para la atención de teleorientación y telemonitoreo. Resume la solicitud de servicios de telemonitoreo odontológico para una paciente de 71 años. No incluye resumen clínico, tratamiento actual ni exámenes de apoyo. El motivo de la teleorientación es un examen odontológico y las recomendaciones incluyen asesoría nutricional, sobre higiene dental y seguir el tratamiento.

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    Este documento presenta el formato único para la atención de teleorientación y telemonitoreo. Resume la solicitud de servicios de telemonitoreo odontológico para una paciente de 71 años. No incluye resumen clínico, tratamiento actual ni exámenes de apoyo. El motivo de la teleorientación es un examen odontológico y las recomendaciones incluyen asesoría nutricional, sobre higiene dental y seguir el tratamiento.

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    FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE TELEORIENTACIÓN Y

    Nº D4349-2020-888
    TELEMONITOREO - FUAT

    I. SOLICITUD DE SERVICIOS (Para ser llenado por el teleorientador)


    x Teleorientación Telemonitoreo (marque el tipo de servicio a brindar)

    1. DATOS DEL PACIENTE:

    MONSEFU
    Fecha de 01/10/2020 Hora de 10:56:56
    Nombre de IPRESS teleorientación teleorientación

    Nombres y apellidos: MARIA MERCEDES GONZALES PAIVA

    Tipo de seguro
    Edad 71 Sexo F M DNI/LE 16557605 SIS
    del paciente
    (*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extrajería o Cédula de Identidad
    II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEMONITOREO
    2.1 RESUMEN DE SOLICITUD
    Nueva Control N° control 1 2 >2

    Especificar especialidad (es): ODONTOLOGÍA

    Otros Especificar

    2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen fisico, impresión
    diagnóstica, tratamiento actual, exámenes de apoyo al diagnóstico)

    PA mmhg FC x' FR x' T° x' Sat O2 % Peso Kg Talla

    Descripción de caso:
    SIN RESUMEN CLÍNICO

    *Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA

    2.3 TRATAMIENTO ACTUAL 2.4 EXAMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO


    SIN TRATAMIENTO ACTUAL SIN EXAMENES DE APOYO

    3. MOTIVO DE LA TELEORIENTACIÓN
    EXAMEN ODONTOLOGICO

    4. DATOS DE LA IPRESS CONSULTORA


    Nombre del IPRESS Código Único de
    RENIPRESS
    Fecha del Hora del
    telemonitoreo telemonitoreo

    5.DIAGNÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)
    N° CIEX DIAGNÓSTICO P D R
    1 U0004 ACTIVIDADES DE SALUD BUCAL X

    6. RECOMENDACIONES / PLAN / INDICACIONES(de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

    SE LE REALIZA LA ASESORÍA NUTRICIONAL Y ASESORÍA SOBRE HIGIENE DENTAL, SE LE RECOMENDÓ SEGUIR CON SU TRATAMIENTO

    7. DATOS DEL PROFESIONAL

    Nombres y apellidos JOE JOSE SALDARRIAGA PUELLES

    Profesional de salud
    ODONTOLOGIA
    Especialidad/Subespecialidad

    N° de Colegio
    44397
    Profesional/RNE Firma y sello

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