Diabetes Tipo 1 PDF
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Hospitalización
Aspectos prácticos para el manejo hopitalario del paciente
con diabetes tipo 1
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Tabla 2. Tipos de preparaciones de insulina y perfiles de acción (7)
La dosis diaria de insulina varía mucho entre individuos, esquema de insulina basal –bolo (insulina de acción pro-
cambia con el tiempo y está influenciada por las variacio- longada una o dos veces al día y bolos de acción rápida
nes en la sensibilidad relacionadas con el crecimiento físico o regular con comidas y meriendas), ya que este tiene la
y maduración sexual; es por esto que cada paciente requie- mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de insulina
re revisión y reevaluación periódicas. Del mismo modo, es con ajustes de dosis (Figura 1). (7)
importante tener en cuenta, en el inicio y seguimiento del
tratamiento, que la distribución de la dosis de insulina a lo En cuanto a la selección de la dosis de insulina, la “co-
largo del día muestra una gran variación individual y que, rrecta”, es aquella que logra el mejor control glucémi-
independientemente del modo de tratamiento con insulina, co alcanzable para cada niño o adolescente, sin causar
las dosis deben adaptarse a la variación circadiana, en fun- complicaciones agudas (hipoglucemia) y que, además,
ción del patrón diario de glucemia. (7,8) permite el crecimiento armónico del paciente. Es preciso
resaltar que la dosis depende de ciertas características
Aunque ningún régimen de insulina imita satisfactoriamen- del paciente, tales como: edad, peso, estado puberal, du-
te la fisiología normal, es preferible un régimen de insulina ración y fase de la DM1, estado de los sitios de inyección,
intensivo (con análogos de insulina), y se debe tener en ingesta nutricional, patrones de ejercicio, resultados del
cuenta que no se recomiendan las insulinas premezcladas monitoreo de la glucemia y la HbA1c, así como las infec-
para uso pediátrico. La elección del régimen de insulina ciones intercurrentes. (7)
dependerá de varios factores que incluyen: edad, duración
de la Diabetes, estilo de vida (patrones de alimentación, Basados en lo anterior, en el consenso Ispad de 2014, se
programas de ejercicio, compromisos escolares, laborales, han recomendado las siguientes dosis para tener como
etc.), objetivos del control metabólico y condiciones indivi- base en el inicio del tratamiento con insulina en el paciente
duales del paciente y la familia. Por lo anterior, la mayoría con DM1: (7)
de los regímenes incluyen una proporción de insulina ba-
sal de acción prolongada y otra proporción de acción corta • Durante la fase de remisión parcial (“luna de miel”) <
o rápida. Con base en ello, el método más utilizado es el 0.5 UI/kg/día.
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Figura 1. Perfil de dosificación de insulina superpuesto al perfil de insulina endógeno (área sombreada).
Insulina
Plamática
Prandial
Basal
Adaptado de: Diabetes Management in Long-Term: A Cliniciam`s Guide to Optimal Care for de Elderly, ADA 2014
• En niños prepúberes (fuera de la fase de remisión par- flexibilidad en el horario de aplicación. En lactantes o prees-
cial): 0.7-1.0 UI/kg/día. colares que pueden tener variación en la ingesta, se puede
• Durante la pubertad, por cuanto los requisitos pueden administrar después de haber comido para ajustar la dosis,
aumentar sustancialmente, se recomiendan dosis de según los carbohidratos realmente ingeridos. La dosis se
1,2 UI/kg/día, incluso, hasta 2 UI/kg/día. ajusta según la glucemia, el contenido de carbohidratos de
la comida y la actividad diaria. La insulina de acción interme-
Cuando se ha definido la dosis diaria total que requiere dia o el análogo basal/de acción prolongada debe aplicarse
el paciente, se debe determinar su distribución, la cual se una o dos veces al día, según el tipo de análogo usado (por
constituye así: del total de requerimientos diarios de insu- la mañana y por la noche). (7) Aplicar la dosis basal en la
lina, 40-60% de la dosis debe ser insulina basal, y el resto mañana favorece menor riesgo de hipoglucemia nocturna;
debe ser insulina rápida, repartida en los momentos antes sin embargo, si hay hiperglucemia en la madrugada y en
de las comidas. la mañana, lo cual puede suceder más frecuentemente en
adolescentes por el aumento de las hormonas contrarregu-
Tradicionalmente se manejaba la insulina regular, con la ladoras, se podría aplicar mejor en la noche.
especificación de tener que ser administrada 20 a 30 mi-
nutos antes de cada comida principal (desayuno, almuerzo Luego de iniciado el tratamiento con insulina en el pacien-
y la cena). Actualmente, se prefiere el uso de análogos de te recién diagnosticado, se debe hacer durante esa hos-
insulina de acción rápida, no sólo por su menor riesgo de pitalización un seguimiento frecuente y exhaustivo de las
hipoglucemias sino, también, por la mayor comodidad en el glucemias tanto antes como después de las comidas y en
horario de administración. Los análogos de acción rápida se la madrugada. (Figura 2), para ajustar la dosificación de
pueden aplicar inmediatamente antes (o en casos excepcio- insulina según los valores obtenidos en las glucometrías te-
nales después) de cada comida principal. El uso de análogos niendo en cuenta las recomendaciones de la Tabla 3. Para
de insulina tiene menor riesgo de hipoglucemia y da mayor evaluar si los valores de glucometrías son normales o no,
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Tabla 3. Consideraciones para el ajuste en las dosis de insulina según el comportamiento glucémico (7)
Situación Recomendaciones de ajuste
se recomienda tener en cuenta las metas de control glu- • Siempre que se realice la corrección de hipoglucemia,
cémico indicados por la Ispad (Tabla 4) y por la ADA (Tabla se debe controlar con glucometrías cada 15 minutos y
5, Figura 2) (7). repetir la dosis de carbohidratos hasta que los niveles
de glucemia estén por encima de 70 mg/dL.
• Aplicar la regla del 15 si hay hipoglucemia antes de
Manejo de la hipoglucemia (9): una comida, no utilizar las comidas para tratar la hi-
poglucemia. El contenido de proteína y grasa de la
• Si hay hipoglucemia, el paciente debe consumir car- comida puede producir retardo en el vaciamiento gás-
bohidratos de absorción rápida. Si la glucometría está trico que genere riesgo de no resolución oportuna de
entre 50-70 mg/dL, aplicar la regla del 15, es decir, la hipoglucemia por latencia en la absorción de los
consumir 15 gramos de carbohidratos (tres sobres de carbohidratos. La hipoglucemia es una situación que
azúcar diluidos en medio vaso de agua o su equivalente debe resolverse de manera urgente con carbohidratos
en jugo con azúcar). Pero si la glucometría está menor de absorción rápida (agua con azúcar o jugo con azú-
de 50 mg/dL, aplicar la regla del 30, es decir, debe car). En caso de hipoglucemia antes de una comida
consumir 30 gramos de carbohidratos (seis sobres de proceder así:
azúcar diluidos en medio vaso de agua o su equivalente - Si la glucometría está entre 50-70 mg/dL, aplicar
en jugo con azúcar). la regla del 15, es decir, consumir, primero, 15
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Basado en recomendaciones Guías ISPAD 2014. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 115.134
gramos de carbohidratos (tres sobres de azúcar de carbohidratos (seis sobres de azúcar diluidos
diluidos en agua). Volver a tomar la glucometría en agua). Volver a tomar la glucometría en 15
en 15 minutos. Si ya se corrigió la hipoglucemia, minutos. Si ya se corrigió la hipoglucemia, aplicar
aplicar la dosis de insulina rápida indicada para el la dosis de insulina rápida indicada para el rango de
rango de glucometría y comenzar a comer. glucometría y comenzar a comer.
- Si la glucometría es menor de 50 mg/dL, aplicar la • La hipoglucemia inexplicable requiere una reevaluación
regla del 30, es decir, consumir, primero, 30 gramos de la terapia con insulina. Dentro de las causas para
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considerar y corregir las hipoglucemias se deben tener cuántos mg/dl de la glucemia logra bajar una unidad de in-
en cuenta los siguientes aspectos: exceso en dosis de sulina, esto con el fin de aplicar dosis adicional de insulina
insulina; uso de insulina con omisión de la ingesta de la que permita corregir la hiperglucemia preprandial. El factor
comida o consumo incompleto de la alimentación ofre- de sensibilidad se calcula con la fórmula: 1800/ Dosis dia-
cida; ejercicio sin consumo periódico de carbohidratos; ria total de insulina.
y aplicación intramuscular de la insulina (más probable
en niños pequeños con escaso panículo adiposo). Ejemplo:
• Si se presenta hipoglucemia grave, en la que hay gran
compromiso neuroglucopénico (somnolencia, incon- Paciente de 11 años, quien recibe dosis diaria total de insu-
ciencia o convulsión) se debe aplicar bolo de dextrosa lina de 36 U. Desayuna 30 g de carbohidratos (CHOs), así:
(200-500 mg/kg, es decir, 2-5cc/kg de DAD10%). Otra arepa (20 g CHOs), con café con leche (10 g CHOs), jamón
opción, que inclusive los pacientes deben tener dispo- (0 gramos CHOs), queso (0 gramos CHOs), para un recuen-
nible en casa, es el uso del glucagón (Amp. 1 mg/mL). to total de 30 g de carbohidratos. Su relación insulina car-
Se aplica media ampolla en menores de 30 kg y una bohidratos1 es de 14, por lo tanto, una unidad de insulina le
ampolla en mayores de 30 kg (vía IM o SC). cubre 14 gramos de carbohidratos. Para el desayuno de 30
gramos en total requeriría 2.1 U de insulina. Adicionalmen-
te, el paciente llega con hiperglucemia antes del desayuno
Consideraciones para el en 240 y tiene un factor de sensibilidad2 de 50 (es decir,
aporte de insulina según una unidad de insulina logra bajar 50 mg/dL de la gluce-
mia). Lo ideal es que antes de comer el paciente hubiera
conteo de carbohidratos: estado en 140 mg/dL, por lo tanto, requeriría adicionar dos
unidades más de insulina rápida de corrección para llevar
El conteo de carbohidratos es una técnica para establecer la glucemia preprandial actual de 240 mg/dL a la meta de
los requerimientos individuales de insulina de acuerdo con 140 mg/dL. En total, serían 2,1 U para los carbohidratos y
el consumo de carbohidratos y de la glucemia con la que el 2 U para la corrección de la hiperglucemia. (Se aproxima la
paciente llega a su alimentación. Su enfoque se fundamenta dosis total a 4 U).
en la planificación de comidas, según el aporte de los car-
bohidratos de cada alimento puesto que son los principales Mientras el paciente aprende el conteo de carbohidratos,
nutrientes que afectan la respuesta glicémica postprandial, se puede establecer un método de conteo fase I que im-
según su cantidad y su índice glucémico. El objetivo del plica cantidad fija de carbohidratos en los momentos de
conteo de carbohidratos es permitir mayor flexibilidad en la alimentación. De esta manera, para este ejemplo, se podría
alimentación y mejorar el control glucémico porque aporta aplicar el siguiente esquema de insulina rápida para antes
dosis de insulina más precisas y fisiológicas. (10) de las comidas, según glucometría, así:
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• 70 y 140 mg/dL → aplicar 2 U (dosis para los carbohi- En el tratamiento de niños con DM1 sometidos a cirugía,
dratos – considerando cantidad fija de carbohidratos). es útil dividir los procedimientos en dos categorías: cirugía
• Si hay hiperglucemia preprandial, adicionar 1 U de mayor y cirugía menor. La cirugía mayor es aquella que
insulina rápida por cada 50 mg/dL que sobrepase la requiere un tiempo de anestesia general prolongado (≥ 2
meta de 140 mg/dL, así: horas), se asocia con mayores riesgos de descompensa-
- 140-190 mg/dL → aplicar 3 U (2 U para ción metabólica y es poco probable que el niño sea dado de
carbohidratos + 1 U de corrección) alta del hospital el día del procedimiento. Por lo anterior, se
- 191-240 mg/dL → aplicar 4 U (2 U para recomienda que, siempre que sea posible, la cirugía debe
carbohidratos + 2 U de corrección) realizarse cuando la Diabetes está bajo control óptimo, y
- 241-290 mg/dL → aplicar 5 U (2 U para que, si las circunstancias lo permiten, se realice una eva-
carbohidratos + 3 U de corrección) luación prequirúrgica varios días antes de la cirugía para
- >290 mg/dL → aplicar 6 U (2 U para carbohidratos realizar una evaluación del control de la glucemia, el estado
+ 4 U de corrección) de los electrolitos y las cetonas (orina o sangre). Esto con el
fin de conocer el control glucémico y si no está adecuado y
Para almuerzo y cena en este paciente serían dosis diferen- la cirugía no es urgente, el procedimiento debe retrasarse
tes porque tendrían mayor cantidad de carbohidratos. La hasta que el control glucémico haya mejorado. Si el con-
dosis para el rango de glucemia de 70-140 mg/dL iniciaría trol glucémico es incierto o pobre y la cirugía no se puede
a partir de 5 U para cubrir aporte de 70 gramos en estos retrasar, se debe considerar la posibilidad de ingresar al
momentos de alimentación. paciente al hospital antes de la cirugía para la evaluación y
la estabilización del control glucémico. (11)
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Se recomienda tenerlas muy en cuenta con suficiente antela- • Independientemente del régimen de insulina elegido,
ción, para la preparación de los pacientes diabéticos que van este debe estar respaldado por una educación integral
a ser llevados a cirugía para prevenir complicaciones graves. apropiada para la edad, la madurez y las necesidades
De igual manera, las guías de la Ispad (https://www.ispad. individuales del niño/adolescente y la familia.
org/?page=ispadclinicalpract) tratan otros temas como el • Todos los niños deben tener insulina de acción rápi-
manejo del día de enfermedad, el cual puede consul- da o regular disponible para el manejo de crisis y es
tarse en el link https://c.ymcdn.com/sites/www.ispad.org/ esencial que haya un pequeño suministro de insulina
resource/resmgr/Docs/CPCG_2014_CHAP_13.pdf de repuesto disponible para pacientes, con el fin de que
el suministro no se interrumpa.
• Los profesionales de la salud tienen la responsabili-
Recomendaciones generales dad de aconsejar a los padres, a otros proveedores de
para el personal médico, atención y a los jóvenes sobre el ajuste de la terapia de
insulina de manera segura y efectiva. Esta capacitación
la familia y el paciente requiere revisión periódica, reevaluación y cumplimiento.
• Identificar la dinámica familiar, las etapas de desarrollo
• Se debe alentar a los niños y adolescentes a que no se y las diferencias fisiológicas relacionadas con la ma-
inyecten siempre en el mismo sitio y que rote los luga- durez sexual son cruciales para implementar un plan
res de aplicación (abdomen, muslo, glúteos y brazos), óptimo de tratamiento de la Diabetes.
con el fin de evitar la lipohipertrofia. (Figura 3). A pesar • La familia y el paciente, tras el diagnóstico, deben re-
de esto, se debe recalcar que la supervisión regular de cibir la información y las habilidades específicas para
los sitios de inyección, la técnica de inyección y las ha- evitar episodios de hipoglucemia que amenacen la
bilidades, sigue siendo responsabilidad de los padres, vida, y es deber del personal de la salud hacerlo de for-
proveedores de atención y profesionales de la salud. ma sencilla y verificar que estos queden claros y hayan
sido comprendidos. Esto porque se ha demostrado que
la educación cuidadosa, el manejo constante del caso
Figura 3. Sitios aplicación de la insulina y el apoyo de un equipo de proveedores de atención
médica, adaptados a las cambiantes necesidades de
desarrollo del niño y la familia, pueden tener un impac-
to significativo en la salud del paciente.
• Como una gran parte del día de un niño se dedica a la
escuela, la comunicación estrecha y la cooperación del
A C Q S personal escolar o de guardería son de suma importan-
B D R T cia para un manejo óptimo de la Diabetes, seguridad y
E F G
U V
oportunidades académicas máximas.
H J W Z
I
X Y
K N
L O A1 C1
M P B1 D1
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