T1 - Estudio de Caso

Curso de: Diagnostico e
Informe Psicológico.
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

(LIMA-CENTRO)
FACULTAD DE SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
UN IDAD DE PREGRADO
CURSO
DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLOGICO
PROFESOR
MARIO JAVIER WONG EGUSQUIZA
CÓDIGO - HORARIO
8533 / 07:30 a.m. - 10:40 p.m.
ALUMNA
CARRASCO PÉREZ, PAMELA INGRITH (N00060976)
2020
ESTUDIO DE CASO
Mujer, 58 años de edad, viuda y con 5 hijos. No tiene hábitos nocivos de ningún tipo.
Antecedentes personales: 15 años antes fue intervenida por un estrechamiento de la

válvula mitral, colocándosele una nueva de metal. No manifestó complicaciones
posteriores.
Debido a dicha intervención, sigue una dieta baja en sal y toma anticoagulantes (Sintrón).
Motivo de consulta: La paciente ingresa en el hospital debido a que, según nos

comunica, desde hace algo más de un mes, padece de diarrea recurrente (que no remite
con tratamiento antibiótico) acompañada en ocasiones de fiebre, disnea y picores sobre
todo en las palmas de las manos.
Examen físico: paciente lúcida, 48 kg de peso, temperatura corporal: 38º C, frecuencia

cardíaca 100 ppm, normotenso, mala hidratación, frecuencia respiratoria 22 rpm, disnea
y presenta burbujeo en la auscultación.
En las palmas de las manos, la piel está ligeramente enrojecida y presenta descamación.
Se informa a la paciente que deben realizársele una serie de pruebas para obtener
muestras microbiológicas que esclarezcan los motivos de su malestar.
Estas pruebas son:
Hemocultivo:
Se trata de un examen para determinar si microorganismos como bacterias,
micobacterias u hongos están presentes en la sangre. Han de realizarse antes de
la administración de antibióticos, y si es posible coincidiendo con el escalofrío que
precede al pico febril. La dificultad en la interpretación del hemocultivo es la
contaminación con flora normal de la piel.
Heces:
Con esta prueba, se pretende detectar la existencia de bacterias de tipo Shigela,
Salmonella, Campilobacter y Yersinia.
También pueden detectar sediarreas estafilocócicas, Candidiasis intestinal,
infecciones por otros vibrios y dosbiotismos intestinales.
Biopsia pulmonar:
Se extrae la muestra y se envía inmediatamente al laboratorio en un frasco estéril
con tapón de rosca y cierre hermético, sin añadir formol ni otros conservantes.
El resultado de las pruebas revela que la paciente es VIH positivo y que tiene
Salmonelosis y neumonía. El servicio de Infectología solicita a psicología una
evaluación psicológica para descartar F32.0 (CIE 10)
ESTUDIO DE CASO
I. Motivo de consulta:
Paciente de 58 años de edad, viuda y con 5 hijos; diagnosticada previamente con
Neumonía, Salmonelosis y VIH; es derivada del Servicio de Infectología del hospital
para realizar descarte de un Episodio Depresivo Leve F32.0. Según la historia
clínica la paciente hace un mes aproximadamente, presenta dificultad para respirar,
problemas estomacales, fiebre, picores en las manos y ruidos respiratorios; indica
que no ha tomado ningún tipo de medicina para tratarse; sin embargo, menciona
que hace quince años atrás fue operada para colocarle una nueva válvula mitral,
posterior a ello no hubo ninguna complicación.
II. Encuadre diagnóstico:

Tras escuchar el motivo de la consulta y lo detallado por la paciente en la primera
sesión; es necesario detallarle el funcionamiento de las sesiones. Por ejemplo:
Antes de despedirse y agendar la próxima sesión, es necesario tener en cuenta los

siguientes puntos, para que así se pueda mantener una buena relación paciente-
terapeuta.
− Es necesario que siempre se tenga en cuenta el rol de cada uno; pues una como
psicóloga tiene el deber es escuchar a la paciente, pero también el poder indagar
acerca de ciertos puntos, para así poder conocer la causa de lo que la pueda
aquejar. Por lo que el apoyo de la paciente es importante.
− Se le informa a la paciente la cantidad de sesiones necesarias; en este caso

podrían ser 8 sesiones, las cuales se realizarían 2 veces por semana y cada
sesión tendrá una duración de una hora; es importante informarle a la paciente
que, si por alguna razón llegara tarde, ese tiempo sería considerado como
tiempo perdido y no se podrá recuperar al final; en el caso que la paciente no
pudiese asistir a la sesión, tendrá que avisar con anticipación para poder
reagendar y así no perder la continuidad.
− Por último, sería necesario aclara el costo de cada sesión, por ejemplo, en este
caso, se le podría informar que cada sesión tiene un costo de S/150 los cuales
deberían de ser abonados al finalizar cada sesión; así como también darle
alternativas de pago ya sea con efectivo o alguna tarjeta; en algunos casos seria
necesario consultar si la paciente cuenta con algún tipo de seguro para que lo
use.
Después de dejar todos los pormenores del funcionamiento de las sesiones, se

despide a la paciente.
III. Plan de recolección de información:

La recolección de información se podría dar en una entrevista con la anamnesis, y
así se podrán obtener algunos datos que serían relevantes al momento del
diagnóstico. En este caso se podría pedir la siguiente información:
i. Datos personales:
Apellidos y Nombres :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Edad (años y meses) :
Estado civil :
Teléfono :
Fechas de evaluación :
Datos de afiliación:
Nombres y
VINCULO Edad Ocupación Notas
Apellidos
Padre
Madre
Esposo
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Hermanos
….
…
ii. Motivo de consulta

¿Es la primera vez asistiendo a una consulta psicológica?
¿Cómo se siente actualmente?
¿Cómo se presentó este problema? ¿Sabe desde cuando lo padece?
¿Cuál cree usted que sea la causa de este problema? ¿Cuál es su actitud frente a
esta dificultad?
¿Ha recibido algún tratamiento, para esta dificultad? ¿Cree que ese tratamiento
funciono?
¿Cuáles son sus expectativas ante estas sesiones?
iii. Historia familiar-personal

Me puede relatar ¿Cómo fue su niñez y su adolescencia y juventud?
¿Cómo fue la relación entre sus padres? ¿Cómo es su relación con ellos?
¿A qué se dedica? ¿Quién es el sustento de su hogar y sus gastos?
¿A los cuantos años inicio su vida sexual?
¿Sus padres le hablaron acerca del sexo?, de ser así ¿Considera que esa
información fue suficiente?
¿A qué edad conoció a su esposo? ¿Cómo fue su relación con él?
¿Cómo describiría la vida sexual junto a su esposo?
¿Usaba algún método anticonceptivo? ¿Por qué?
¿Su esposo la apoyo en sus etapas de embarazo? , describa cada embarazo.
¿Hace cuánto falleció su esposo? ¿Sabe de qué falleció?
¿Después de la muerte de su esposo usted tuvo relaciones sexuales? ¿Hace
cuánto de eso?
¿Cómo era la relación con sus hijos, antes del fallecimiento de su esposo? ¿Cómo
tomaron ellos la noticia de su muerte?
¿Cómo es la relación actual con sus hijos? ¿Qué opinan acerca de su diagnóstico?
¿Cómo se describiría usted?
¿Desearía añadir algo?

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CARRASCO PÉREZ, PAMELA INGRITH (N00060976)

Antecedentes personales: 15 años antes fue intervenida por un estrechamiento de la

Motivo de consulta: La paciente ingresa en el hospital debido a que, según nos

Examen físico: paciente lúcida, 48 kg de peso, temperatura corporal: 38º C, frecuencia

Estas pruebas son:

II. Encuadre diagnóstico:

Antes de despedirse y agendar la próxima sesión, es necesario tener en cuenta los

− Se le informa a la paciente la cantidad de sesiones necesarias; en este caso

Después de dejar todos los pormenores del funcionamiento de las sesiones, se

III. Plan de recolección de información:

ii. Motivo de consulta

iii. Historia familiar-personal

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