MANUAL LC DEGLUCIOìN
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ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Documento basado en el manual de telesimulación diseñado para la Escuela de Fonoaudiología y modificado por líderes curriculares
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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ÁREA DE DEGLUCIÓN
Otros autores como Palmer (2009), incluye una quinta fase, denominada Fase anticipatoria,
la cual implica el reconocimiento cortical de los alimentos antes de ser ingeridos, lo que
permite una adecuada secreción de saliva (cantidad y calidad) y la organización de los
patrones de aprehensión, masticación y control general del alimento, en base a la imagen
mental previa que el sujeto ha incorporado sobre las características de cada alimento
(Tobar, 2010).
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La deglución como función, permite la incorporación de nutrientes y se desarrolla desde
antes del nacimiento, el patrón de alimentación va evolucionando acorde al desarrollo del
individuo. En el recién nacido, la deglución está determinada por características anatómicas
y neurológicas, las cuales generan una alimentación diferente al patrón maduro. En el recién
nacido la deglución está dada por succión, deglución y respiración, funciones coordinadas y
ejecutadas de una manera refleja. A continuación, se mencionarán conceptos relacionados
con la deglución en el ciclo vital.
Deglución fetal:
Deglución infantil:
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faringolaríngeos. Luego continúa a una etapa esofágica, que debería estar madura desde
entre 33 a 37 semanas.
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Deglución adulta:
Alrededor de los 9 meses de edad, hay una transición gradual entre el amamantamiento y
la succión verdadera de alimentos. Esto considera un progreso crítico en el desarrollo de las
habilidades orales que permitirá dirigir un alimento de textura más espesa (Darrow y Harley,
1998 en Rodríguez y Netto, 2003). Este periodo se caracteriza por la succión que realiza el
niño para comer o tomar líquido o alimento de una cuchara. Las funciones de la lengua y de
los labios maduran progresivamente en la medida que van apareciendo el resto de los
dientes hasta ejercer todas las funciones de deglución propias del adulto. La deglución
completa de adulto se suele observar a los 3 o 4 años de edad y casi siempre está presente
a los 9 o 10 años (Pinkham, 2001). El patrón adulto se caracteriza por las etapas descritas al
inicio (5 etapas). Sin embargo, otros autores como Ferraz (2001), menciona que a los 2 años
ya posee características de la deglución adulta.
TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN
En torno a las alteraciones deglutorias, surge el concepto de disfagia, que es descrita como
dificultad en el transporte de saliva y del bolo alimenticio en sus estados líquido o sólido
desde la boca al estómago. Descrita también por O’eary, Hanson & Smith (2010) como:”
Situación de salud donde se describe una serie de desórdenes mecánicos que afectan la
seguridad, la eficacia y la calidad de la alimentación”.
Puede deberse a una alteración orgánica o dificultad funcional, y afecta a pacientes de todas
las edades, desde niños/as a adultos mayores (Lugaro, Ríos, Lauria, Jiménez, Mori y Schoon,
2017). Dentro de las causas de disfunción podemos visualizar: alteración de la anatomía
regional de la boca y/o la faringe - laringe, alteración neurológica, central en cualquiera de
las áreas implicadas en su control, a nivel del nervio periférico, la unión neuromuscular, el
músculo, así como también por una patología psiquiátrica (González y Araya, 2000; Musson,
2007). En cualquiera de los casos el trastorno resultante se le denomina disfagia, por lo
tanto, se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos,
por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución antes descritas,
independientemente de la patología que lo determina (González y Araya, 2000).
Cámpora y Falduti (2019), indican que es un serio problema que puede ocasionar
desnutrición, deshidratación o trastornos respiratorios y se puede clasificar a partir de:
La Fase alterada
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Alteraciones en etapas Alteraciones en etapa Constituye a la dificultad
preparatoria oral y oral. faríngea. para trasladar el alimente
Dificultad para traspasar el alteraciones para desdes el esfínter
alimento de boca a traspaso del alimento esofágico superior al
esófago. dede istmo de fauces a esfinter esofágico inferior.
esfínter esofágico
superior.
Orofaríngea
Faríngea Esofágica
De acuerdo a la causa:
TIPOS DE DISFAGIAS:
- Neurogénica
- Orofaríngea
- Mecánica
- Psicogena
- Estructurales
- Asociadas a enfermedades respiratorias
- Mixtas
Consecuencias de la disfagia
Al encontrarse un compromiso en la capacidad y el control sensoriomotor en la disfagia,
una de las principales complicaciones es la aspiración pulmonar. Situación de salud grave
que implica un riesgo asociado a la obstrucción de la vía aérea y la generación de cuadros
respiratorios como neumonía y/o fallas respiratorias. Además, pueden presentarse otras
complicaciones como deshidratación, malnutrición e incluso la muerte (Clavé et al., 2008;
O’Leary, et al., 2010; Perry & Love, 2001).
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Otros Trastornos:
Existen también otros otras etiquetas diagnósticas enfocadas a describir algunas situaciones
de desviación del patrón deglutorio normal, sin las consecuencias como riesgo de aspiración
pulmonar.
Presbifagia: Consiste en las dificultades de los mecanismos de la deglución en los adultos
mayores sin patología de base. Con el paso del tiempo suceden diversos cambios que
afectan a función deglutoria en la vejez (Aguilar, 2005).
Deglución atípica: Cuando existen movimientos inadecuados de la lengua y/o de otras
estructuras durante la fase bucal y faríngolaríngea de la deglución, hablamos de deglución
atípica, como un hábito no fisiológico (Jiménez, 2016).
Deglución adaptada: Según recoge el Tratado de Evaluación de Motricidad Orofacial y áreas
afines de Susanibar et al. 2014., se asocia el movimiento lingual inadecuado a la adaptación
de la misma a la forma de la cavidad oral. Pachón (2016), menciona que la deglución
adaptada es consecuente de otro problema estructural o funcional donde la lengua necesita
adaptarse a la forma de la cavidad oral, al tipo facial o a las características de las funciones
existentes.
Mecanismo de alimentación (o succión deglución) inmaduro para su edad corregida:
cuando las características encontradas correspondan a un neonato menor de edad.
Generalmente es posible de observar en neonatos menores a 34 semanas de edad
corregida (Villanueva, P. 2017)
Alteración del mecanismo de alimentación (o succión deglución) debido a succión
ineficiente: cuando se observa fatiga en el bebé en el proceso de evaluación, los parámetros
de succión están alterados y no es eficiente para ingerir todo el volumen por vía oral.
(Villanueva, P. 2017)
Alteración en el mecanismo de alimentación (o succión deglución) debido a succión
insegura: se observan signos o síntomas de aspiración o penetración de alimento y no es
seguro alimentarlo por vía oral. (Villanueva, P. 2017)
Alteración en el mecanismo de alimentación (o succión deglución) debido a succión
ineficiente e insegura. (Villanueva, P. 2017)
Disfagia orofaringea pediátrica: “La DOP se asocia generalmente a RN y lactantes
portadores de alguna condición neurológica, presentan historia de alimentación
disfuncional, intercurrencias respiratorias y dificultad en la ganancia de peso, esto como
consecuencia de la presencia de penetración/aspiración a vía aérea”. Según la ASHA,
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puede ocurrir en una o más de las cuatro fases de la deglución y puede resultar en
aspiración (el paso de alimentos, líquidos o saliva hacia la tráquea) y flujo retrógrado de
alimentos hacia la cavidad nasal. Las consecuencias a largo plazo de los trastornos de la
alimentación y la deglución pueden incluir: aversión a la comida; aversión oral; neumonía
por aspiración y / o estado pulmonar comprometido; desnutrición o desnutrición;
deshidración; complicaciones gastrointestinales como trastornos de la motilidad,
estreñimiento y diarrea; baja velocidad de ganancia de peso y / o desnutrición;
trastorno de la rumia (regurgitación involuntaria y refleja de alimentos no digeridos que
puede implicar volver a masticar y tragar los alimentos); necesidad continua de nutrición
enteral (gastrointestinal) o parenteral (intravenosa); efectos psicosociales en el niño y su
familia; y Problemas de alimentación y deglución que persisten hasta la edad adulta,
incluido el riesgo de asfixia, desnutrición o desnutrición.
Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos (DSM-V):
A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por
comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los
alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que
se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades
nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso
esperado o crecimiento escaso en los niños).
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica
asociada culturalmente aceptada.
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa
o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo
experimenta el propio peso o constitución. D. El trastorno alimentario no se puede atribuir
a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando
el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad
del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica
la atención clínica adicional (DSM-V)
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EJEMPLOS DE UN DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN:
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
Es un proceso que requiere buscar signos y síntomas en el/la usuario/a que está en riesgo
de padecer un trastorno deglutorio. Existen dos grandes procesos denominados: Evaluación
clínica y Evaluación instrumental, cada una de ellas con ciertas ventajas y limitaciones. Dada
las particularidades del proceso deglutorio en el ciclo vital, es esencial tener ciertas
consideraciones en torno a la fisiología deglutoria según la edad del usuario/a.
El espectro sintomático de la disfagia incluye (Palmer, Pelletier & Matsuo, 2011; Ropper AH,
Samuels & Klein, 2014.):
Dificultad para iniciar la deglución, presencia de alimentos sólidos atrapados en orofaringe,
regurgitación nasal de líquidos, tos frecuente acompañada o no de asfixia inmediatamente
después de tragar, presencia de tos al ingerir líquidos, voz húmeda durante o después de la
deglución, cambio en los hábitos alimenticios, disminución del peso, infecciones
respiratorias repetidas, neumonía, rectificación o arqueo de la espalda/cuello, incremento
de frecuencia respiratoria o presencia de cianosis, apnea y/o toma de descansos frecuentes
durante la alimentación, desaturación de oxígeno, aumento o disminución de la frecuencia
cardiaca normal, llanto durante las comidas (en neonatos e infantes), reducción en la
capacidad de respuesta o de interacción durante la sesión de alimentación (en neonatos e
infantes), deshidratación, dificultad para masticar alimentos según textura, desplazamiento
alterado de la laringe durante una deglución voluntaria, y fuerza para aclarar la garganta e
intensidad de la tos.
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¿Qué pesquisamos en el proceso de evaluación?
EVALUACIÓN CLÍNICA
Hay gran variedad en la evaluación clínica, pero debe incluir: examen de nervios craneales,
examen sensorial y motor de la cavidad oral, y evaluación de la deglución orofaríngea
usando diferentes alimentos y líquidos (González, Huckabee, Doeltgen, Inamoto, Kagaya &,
Saitoh, 2013). En este punto Cámpora y Falduti (2019), añade que además se debe incluir a
los el examen postural, evaluación de reflejos (deglutorio y de protección), auscultación
laríngea y evaluación respiratoria.
El examen físico posee mayor capacidad de identificar signos de disfagia orofaríngea
(prácticas esenciales sobre disfagia, 2017). Estar atento a signos de parálisis bulbar,
compromiso de pares craneanos, disartria, disfonía, ptosis palpebral, adenopatías, atrofia
lingual, asimetría facial, debilidad muscular, alteraciones de la sensibilidad cutánea y
sensibilidad sensorial gustativa, problemas en la formación del bolo y tránsito faríngeo, y
presencia de signos sistémicos relacionados. Otros autores como Clavé y García 2013
(2013), menciona que también se debe considerar la Historia clínica, además del estado
cognitivo y de alerta en que se encuentra el individuo. No olvidar que es importante
observar la presencia de una alimentación no oral (GTT, SNG, etc.,).
Actualmente existen muchos protocolos a disposición como:
Población infantil:
- Evaluación miofuncional orofacial- Protocolo MBGR.
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Neonatología:
- Evaluación clínica: Evaluar la seguridad, eficiencia, eficacia y confort de la
alimentación (Parámetros secc). Realizar Anamnesis, determinar nivel de alerta con
escala Brazaelton, evaluar las EAH, tono muscular orofacial, sensibilidad intraoral y
reflejos orales y patológicos.
- Evaluación de las tomas: Evaluar la historia clínica de la madre y el neonato,
exploración física de ambos, funciones orofaciales en el neonato y coordinación
triada vital.
- Protocolo de evaluación del frenillo de la lengua con puntuación para bebés. (Test
de la lengüita) Martinelli y cols 2012.
- Protocolo de evaluación del frenillo de la lengua. Irene Queiroz Marquesan, 2010.
- Escala SF-MPQ. Permite objetivar el dolor materno en la Lactancia
- Herramienta de Hazelbaker para la valoración de la función del frenillo lingual.
- Escala NOMAS. Escala de evaluación oral motora en neonatos. Neonatal oralmotor
assessment scale, NOMAS. Edición revisada 1993. Permite discriminar tipos de
patrones de succión.
- Escala SAIB. Systematic assessment of the infant at the breast.
- Escala LATCH. Escala de evaluación de eficacia de la lactancia materna. (Jensen,
Wallace y Kelsay, 1994. Adaptación al castellano)
- Instrumento de evaluación del niño prematuro para el inicio de la alimentación oral
(Cristina Fujinaga, 2002. Traducido para fines académicos por el Fonoaudiólogo
Sebastián Contreras).
- Pauta de evaluación de la alimentación en neonatos y lactantes. (Hernández, AM)
- Escala pediátrica norteamericana.
Población adulto:
- Evaluación miofuncional orofacial- Protocolo MBGR.
- Gugging swallowing screen (GUSS)
- Eating Assessment Tool- 10 (EAT-10)
- Swallowing Quality Of Life Questionnaire (SWAL-QOL)
- Método de volumen – Viscosidad (MEC-V)
- Evan`s Blue Dye Test modificado (BDTME)
- Blue Dye Test (Cameron y cols,1973)
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El instrumento a escoger dependerá de su familiaridad con la prueba y también puede
incluir un procedimiento informal que incluye los aspectos básicos: como exploración
anatomofuncional de OFA, etapas de la deglución con diferentes consistencias, signos
sugerentes de aspiración y/o penetración, eficiencia y seguridad, reflejos protectores, y
describir en general el proceso de alimentación (desde requerir asistencia, postura,
conductas frente a la alimentación, entre otros).
EVALUACIÓN INSTRUMENTAL
Severidad:
Con respecto a este punto, existen muchos autores que exponen diversas escalas que
pueden cuantificar el grado de alteración deglutoria, dentro de las cuales existen:
● Escala de Fujishima.
● Escala DOSS.
● Escala FOIS.
● NOMS, propuesta por American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)
● The Dysphagia Rating Scale – DRS (Traducida por Salín y Tobar en 2014).
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Recordar que es esencial una evaluación exhaustiva que me permita aportar en la toma de
decisiones como restauración de la alimentación oral requerimientos de alimentación
enteral como Sonda Nasogástrica (SNG), Gastrostomía (GTT). El objetivo que como clínico
podamos aportar con todos los antecedentes que permitan realizar una intervención más
atingente y utilizar la evaluación de manera complementaria.
INTERVENCIÓN DE LA DEGLUCIÓN
Todas las estrategias terapéuticas en disfagia orofaríngea tienen como objetivo final
conseguir una alimentación por la vía oral eficaz (que permita alcanzar los requerimientos
nutricionales y de hidratación) y segura (sin comprometer la vía aérea). Las estrategias de
tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las
técnicas propiamente de tratamiento o de reactivación. Estas últimas se dirigen hacia la
alteración anatómica o fisiológica. Las técnicas compensatorias en cambio permiten
eliminar los síntomas del paciente, pero no cambian necesariamente la fisiología de su
deglución.
Según autores como Jaume & Romás (2997) y Loggeman (1983) en: Clavé y García, 2013).
Todas las maniobras pueden combinarse en función de la compensación que requiera el
usuario/a.
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Para profundizar y recordar cómo se realiza cada técnica, puedes revisar algunos
documentos como: Cámpora, Horacio; Falduti, Alejandra Evaluación y tratamiento de las
alteraciones de la deglución:
Revista Americana de Medicina Respiratoria, vol. 12, núm. 3, septiembre, 2012, pp. 98- 107,
disponible en: “: https://www.redalyc.org/pdf/3821/382138394004.pdf
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Links de interés
● Para profundizar en el rol del fonoaudiólogo en la Disfagia en Accidente Cerebrovascular,
puedes revisar el siguiente link, en el cual también podrás profundizar en la atención en
áreas de comunicación, las siguientes páginas pueden ser de tú interés pp 47, 51, 60, 63,
72: https://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f014e64.pdf.
● Existe también la guía de práctica clínica “Alimentación en niños con dificultad para masticar
y deglutir derivada de alteración en el Sistema Nervioso”: puedes colocar en Google su
nombre y aparecerá un link del www.senadis.gob.cl en primera opción.
● Actualmente se cuenta con guías que profundizan sobre las viscosidades y texturas de los
alimentos, una de ellas es la: DDSI – International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,
disponible en la web: https://iddsi.org/wp-content/uploads/2017/06/Spanish_Framework-
Descriptors.pdf.
● Si quieres reforzar como ejecutar las maniobras deglutorias y revisar otras estrategias
compensatorias puedes revisar en:
https://www.youtube.com/channel/UCLWIaTDKNHbIXZDu8yicTNA
BIBLIOGRAFÍA
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● Cámpora, H., & Falduti, A. (2019). Deglución de la A la Z. Editorial Journal. Buenos Aires.
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