Valoracion de Enfermeria en Place
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Valoracion de Enfermeria en Place
MAGADALENA HERNANDEZ
BARRERA
CATEDRATICO: L.E.I. ALICIA CHINO AMADOR.
INSTRUMENTOS DE VALORACION
VALORACION
“POR LA HUMANIDAD”
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INSTRUMENTO 1: VALORACIÓN DEL ADULTO A TRAVÈS DE PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD DE LA DRA. MARJORY GORDON
INFORMACIÓN GENERAL
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PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE LA SALUD
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PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Intestinal
Describa las características de la eliminación intestinal: normal, con consistencia
homogenea, no solido ni liquidos, de color café claro.
¿Ha presentado problemas en la eliminación intestinal?: Ninguno.
¿Toma algo para ayudarse en la eliminación intestinal?: Especificar: solo alimentacion
de fibra.
Urinaria
Describa las características de la eliminación urinaria: en las mañanas amarillas y
brillantes y aveces claro y el resto del dia trasparente, orino 5 veces al dia.
¿Ha presentado problemas en la eliminación urinaria? NINGUNO.
Piel
Describa las características de la sudoración: he notado que ya no sudo como antes.
Sudo menos.
¿Ha presentado algún problema: especifique?: Si, manchas en los pies, asi como
pequenos granitos en la cabeza.
Otros: aparicion de manchas en la piel, parecidas a pecar, ardor en la piel, piel reseca._
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
¿Tiene energía suficiente para las actividades que realiza?: Casi no, como por ejemplo
el cansancio al caminar, asi como esfuerzo de levantarme de la cama o sillas.
¿Qué tipo de ejercicio realiza y con que frecuencia? Ejercicios de WILLIAMS, del
diario en las mañanas y caminatas.
¿Qué actividades puede realizar y con que frecuencia?: Caminar, de media hora a 45
minutos, cargar hasta unos 10 kilos, se me dificulta agacharme.
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PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
PATRÓN-COGNITIVO PERCEPTUAL
¿Ha notado algún cambio en la concentración de memoria? Si, se me olvidan las cosas,
se me olvida lo que hago o en donde dejos las cosas.
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? En veces, pues no me siento seguro.
¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje? si, por ejemplo leo y no recuerdo lo que leo
o en el caso de operaciones matematicas.
¿Actualmente tiene dolor? Si, pues tengo dolor cronico la ,mayor parte del dia desde hace
15 años.
¿Cómo lo trata, utiliza alguna técnica? Masajes, compresas calientes, pomadas,
¿Tolerancia? No tolero el dolor.
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PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
¿Cómo se describe así mismo? Enojon, en veces estoy bien y mal, estoy de malas por
dolor, frustracion por el dolor, nervioso, responsable, cooperativos, amigable,
comprensible, escuchador.
¿Se siente a gusto consigo mismo/a? Si demasiado.
¿Ha tenido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? si, por la incapacidad
de hacer algunas actividades.
¿Representa un problema para usted? Si, pues me siento frustrado.
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que
comenzó su enfermedad)? Si, ,me siento deprimido, pues no puedo hacer casi nada y
extraño mi trabajo.
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? nunca, pues pienso seguir adelante, algun dia
pueda encontrar un tratamiento.
¿Hay cosas que le hacen enojar ? si, mis hijos, o acciones de mi familia y yo mismo por
que me siento incapaz.
Hay cosas que ¿le hacen sentir miedo? ¿Le aburren? ¿Le producen ansiedad? ¿Le
deprimen? ¿Que hace en estos casos para ayudarse? Me aburre no hacer nada o realizar
un trabajo de fuerza mayor, me da ansiedad la economia de que no hay dinero, me deprime
la frustacion de mi mismo, me ayudo, distrayendome en mis pequeños negocios. ver tv.
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PATRÓN ROL-RELACIONES
Estructura familiar:
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PATRÓN DE SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
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PATRÓN VALORES CREENCIAS
Además de la salud (si la pone en primer lugar) ¿què otras cosas son importantes? Mi
familia y mascotas,
¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión que le ayuden a enfrentar su
situación actual? Creencias, como tener fe y nuca rendirte.
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INSTRUMENTO 2: VALORACIÓN FÍSICAPOR PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD
OJOS:
Valoración de la agudeza visual: vista de calidad mala, pues muestra dificultad para ver
de lejos y de cerca asi como, deterioro de la visison nocturna..
Valoración de los movimientos extraoculares: aparente mente buenos.
Parpados (características): suaves de buena textura y coloracion sin lesiones o
descamaciones, ni masas estrañas.
Valoración del aparato lagrimal: regulares, pues en veces se encuentra resecos por lo que
refiere el paciente
Observar la conjuntiva (color, presencia de edema o lesión): Coloracion amarillenta
leve, sin edema pero con irritacion.
¿Usa lentes? si
Anotar la fecha de la última visita al oftalmólogo: hace dos años
Otros: ninguno.
OIDOS:
Características de las orejas (posición, color, tamaño, forma y simetría)
Sin anomalias encontradas asi como buen color, y posicion, asi como la simetria sin
presencia de lesiones o perforaciones esteticas.
Palpar suavemente la oreja para explorar: textura, presencia de dolor, inflamación y
ganglios
Sin molestias a la hora de la palpacion, sin pr4esencia de inflamacion y muy bu8ena
coloracion y textura.
Palpar la apófisis mastoides para explorar la presencia de dolor, inflamación y
ganglios
Sin presencia de masas o megalias, asi como una buena respuesta a la palpacion, sin dolor o
anomalias.
Valorar la agudeza auditiva
Mala calidad de audicion, se apoya con aparato auditivo.
Presencia de prótesis
NARIZ:
Características (anotar cualquier deformidad o inflamación en región externa de la
nariz, forma y color que presenta la piel)
Sin deformidades, lesiones o perforaciones esteticas, sin presencia de masas, inflamacion y
dolor, buena coloracion.
Palpar suavemente el borde y el tejido blando en busca de dolor, masas, desviación
Buena textura, sin presencia de masas o megalias asi como ninguna anomalia.
Valorar la permeabilidad de las fosas nasales 11
Buena permeabilidad, sin presencia de obstrucciones u anomalias.
Valorar la percepción de olores
Buena percepcion de olores, sin alteraciones en el olfato.
Otros:
GUSTO:
Valorar la percepción de sabores
Excelente percepcion de sabores, sin ninguna anomalia.
TACTO
Valorar la percepción a través del tacto
Falta de sencibilidad a la hora de apretar objetos, asi como falta de fuerzas para manupular
objetos.
ESTADO DE CONCIENCIA:
Otros:
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PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Anote:
Peso anterior: 87kg. Peso actual: 86kg Talla: 1.76 IMC 27.76
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PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Urinario
Intestinal
Aspecto del Abdomen:
Blando, buena textura, sin presencia de gases intestinales, masas o megalias.
Colostomia: no
Deposiciones: Impactación NO Moco NO Melena NO
Acolia NO
Otros: NINGUNO
Drenajes: NINGUNA
Especifique
PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
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PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:
Alteraciones: especifique: Mientras mas superior era la zona de la toma de los pulsos
mayor era la intencidad y cantidad de lpm, por lo que mientras mas inferior se tomaba,
habia un cambio de disminucion de los lpm.
Tensión arterial: sentado: 120/80 Acostado 120/78
Color de la piel: Normal SI Cianosis NO PalidezNO
Petequias SI Ictericia NO Hematomas NO
Llenado Capilar 2 SEGUNDOS
Edema MI SI Várices MI SI
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INSTRUMENTO 3: CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN
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