Permiso Trabajo Espacios Confinados

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Aprob.

PERMISO DE TRABAJOS Ver.001


EN ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 16-08-2019
1. DATOS PREVIOS
OBRA: FECHA:
CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
LUGAR: HORA FINAL:
2. DESCRIPCION DEL TRABAJO:

3. RIESGOS DETECTADOS: 4. MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS:

5. DE LA TAREA A REALIZAR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO N/A


1 ¿Se realizó el Analisis Seguro de Trabajo (AST)?
2 ¿El personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar?
3 ¿El personal que va realizar la labor, tiene experiencia en este tipo de trabajos?
4 ¿Todos los trabajadores cuentan con el equipo de protección personal y son los adecuados?
5 ¿Se han bloqueado y señalizado todas las fuentes potenciales de ingreso de materiales, fuentes de energia o riesgo mecanico?
6 ¿Se cuenta con iluminación suficiente y adecuada para realizar el trabajo?
7 ¿Se ha tomado la previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos: camillas, botiquin; personal, comunicaciones:
telefonos de emergencia y puntos de reunion)
8 ¿Se ha realizado el purgado y limpieza del espacio confinado?
9 ¿La temperatura del ambiente interior del espacio ha sido controlada?¿El personal puede ingresar sin problemas?
10 ¿Las condiciones atmosfericas han sido monitoreadas y se encuentran dentro de los limites maximo permisibles? Revisar tabla al final.
11 ¿El espacio es suficientemente grande para que ingrese una persona a realizar trabajos, las entradas y salidas son accesibles?

12 ¿Se ha designado al vigia responsable de monitorear la labor y las condiciones del ambiente de trabajo en todo momento?
13 ¿Se ha restringido el paso del área a personal no autorizado?
14 ¿Se esta planificando los descansos, turnos, hidratación y rotaciones de personal que esta ingresando al espacio?

15 ¿El número de trabajadores que ingresará al espacio es correcto y adecuado, según las condiciones evaluadas?
16 ¿Se ha aplicado ventilación forzada al interior del espacio confinado?
17 ¿Se puede trabajar con equipos de gasolina, propano o diesel en el interior?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIÓN, NO DEBE INICIAR EL TRABAJO

AGENTE QUIMICO LIMITE MAXIMO PERMISIBLE (LMP)


POLVO INHALABLE 10 mg/m3
POLVO RESPIRABLE 3 mg/m3
OXIGENO mínimo 19.5
DIOXIDO DE CARBONO máximo 9000 mg/m3 o 5000 ppm
MONOXIDO DE CARBONO máximo 29 mg/m3 óo35 ppm
METANO máximo 5000 ppm
HIDROGENO SULFURADO máximo 14 mg/m3 o 10 ppm
GASES NITROSOS máximo 7 mg/m3 o 5 ppm
ANHIDRIDO SULFUROSO máximo 5 ppm
ALDEHIDOS máximo 5 ppm
HIDROGENO máximo 5000 ppm
OZONO máximo 0.1 ppm
Aprob.
PERMISO DE TRABAJOS Ver.001
EN ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 16-08-2019
6. RESPONSABLES DEL TRABAJO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
7. AUTORIZACIONES Y REVISIONES:
SUPERVISOR DE TURNO RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR DE SSOMA Y/O PREVENCIONISTA

Firma: Firma: Firma:


8 CANCELACION DEL PERMISO:
SUPERVISOR: FIRMA: MOTIVO: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. OBSERVACIONES:

10. AMPLIACIONES Y NOTAS

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