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    Permiso de Trabajo en Horário Extendido-2

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    Rocío Cachay Pérez
    Este documento es un permiso para trabajos nocturnos que detalla la empresa, área, proyecto, fecha, hora de inicio y termino de los trabajos, el supervisor y personal responsable, los medios de comunicación, vehículos e iluminación utilizados, y las firmas que autorizan las labores.

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    PERMISO DE TRABAJO EN HORÁRIO EXTENDIDO-2.xls

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    PERMISO PARA TRABAJOS NOCTURNOS

    Fecha
    PROYECTO De Hasta

    EMPRESA COSAPI S.A.

    AREA Hora inicio Hora termino

    TRABAJO A REALIZAR

    Supervisor Responsable Empresa

    Ingeniero de Seguridad Empresa

    PERSONAL INVOLUCRADO

    Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS CARGO


    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    COMUNICACIÓN

    Radio Handy Frecuencias 1, 6 Y 15

    Celular N° y/o RPM

    Vehiculos Placa
    1
    2
    3

    ILUMINACION Tipo: LUMINARIA ESTATICA

    Supervisor responsable / contrata Gerente responsable / contrata Supervisor responsable / CMA


    NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

    FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA


    PERMISO DE TRABAJO EXTENDIDO
    "MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO EDUCATIVO EN EL II CICLO DE LA EBR EN LAS II.EE 210, 470, 0003, 0048, 0228 Y 0314, DISTRITO Y PROVINCIA DE TOCACHE, JURISDICCIÓN DE LA UGEL TOCACHE - SAN
    MARTÍN" (II.EE N°0228 - SECTOR AEROPUERTO)

    FRENTE/SUBCONTRATISTA: FECHA:

    UBICACIÓN: HORA INICIO:

    JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: HORA TERMINO:

    TRABAJO A DESARROLLAR:

    PERSONAL INVOLUCRADO
    Nº APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA OBSERVACIONES
    1

    4
    5

    10

    11

    12

    13

    14

    15
    ASPECTOS A VERIFICAR:
    Vehículos Placa

    1
    2
    Lugares de reunión en caso de evacuación (especificar lugar):

    REQUERIMIENTO DE SEGURIDAD SI NO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO

    Aislamiento del área de trabajo Casco

    Accesos seguros Guantes

    Iluminación Zapatos o Botas

    Extintores Lentes

    Analisis de trabajo seguro AST Mascarilla antipolvo

    Procedimientos de trabajo difundido Arnes de Seguridad

    Permisos para trabajos específicos Indumentaria

    Linternas Auriculares para oidos

    Comunicación: Radio, Celular, Nextel, RPM Barbiquejo

    PERSONAL RESPONSABLE DE LAS LABORES

    CARGOS NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

    SUPERVISOR RESPONSABLE

    PREVENCIONISTA
    PERSONAL QUE AUTORIZA LAS LABORES

    JEFE DE GRUPO/CAPATAZ: JEFE DE SSOMA: RESIDENTE DE OBRA


    Nombres y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

    Firma: Firma: Firma:

    Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a SSOMA.
    IÓN DE LA UGEL TOCACHE - SAN

    OBSERVACIONES

    Placa

    FIRMA

    DE OBRA
    Apellidos:

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