Neurología de Merrit PDF

Neurología
de Merritt
Neurología
de Merritt
12.ª edición
Lewis P. Rowland, M.D.

Professor of Neurology;
Chairman of Neurology, Emeritus &
Director of the Neurology Service, Emeritus,
The Neurological Institute of New York,
Columbia University Medical Center,
New York, New York
Timothy A. Pedley, M.D.

Henry and Lucy Moses Professor of Neurology,
Chairman, Department of Neurology,
Columbia University College of Physicians & Sur-
geons;
Neurologist-in-Chief,
The Neurological Institute of New York,
The New York Presbyterian Hospital Columbia Uni-
versity Medical Center,
New York, New York
Avda. Príncep d’Astúries, 61, 8.º 1.ª
08012 Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: [email protected]
Traducción
M. Jesús del Sol Jaquotot
Licenciada en Medicina y Cirugía
Javier Vizcaíno Guillén

Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Neuropsicología Clínica
Dolors Planiol
Gonzalo Claros Díaz
Revisión científica
Dr. Estevo Santamarina Pérez
Neurólogo
Servicio de Neurología
Hospital Universitari de la Vall d’Hebron
Barcelona
Dr. Jordi Río Izquierdo

Neurólogo
Servicio de Neurología
Barcelona
Dra. Maria Sueiras Gil

Médico especialista en Neurofisiología Clínica
Barcelona
Dr. Alfons Macaya

Servicio de Neurología Infantil
Barcelona
Xavier Bouzas Cacheda

Psiquiatra
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Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2011 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española: 978-84-96921-67-2
Edición española de la obra original en lengua inglesa Merritt’s Neurology, 12th edition, de Lewis P. Rowland y
Timothy A. Pedley, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106 (USA)
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-0-7817-9186-1
Composición: Servei Gràfic NJR S.L.
Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
Colaboradores
Gary M. Abrams, M.D. Myles M. Behrens, M.D.

Associate Professor of Neurology, Professor of Clinical Ophthalmology,
University of California, San Francisco; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Chief of Rehabilitation Medicine, Attending Ophthalmologist,
San Francisco VA Medical Center, New York Presbyterian Hospital,
San Francisco, California Columbia University Medical Center,
New York, New York
David J. Adams, M.D.
Director, Division of General Neurology, Gary L. Bernardini, M.D., Ph.D.
University of Miami; Professor of Neurology,
Attending Neurologist, Albany Medical College;
University of Miami Hospital, Director, Stroke and Neurocritical Care Unit,
Miami, Florida Albany Medical Center,
Albany, New York
David N. Alexander, M.D.
Professor of Neurology, Thomas H. Brannagan, III, M.D.
David Geffen School of Medicine at University of California Associate Professor of Clinical Neurology;
Los Angeles; Director, Peripheral Neuropathy Center,
Director, Neurological Rehabilitation and Research Unit, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Ronald Reagan UCLA Medical Center, Co-director, EMG Laboratory,
Los Angeles, California New York Presbyterian Hospital,
Peter D. Angevine, M.D., M.P.H. New York, New York
Assistant Professor of Neurological Surgery,
Columbia University; Susan B. Bressman, M.D.
Assistant Attending Neurosurgeon, Professor of Neurology,
New York Presbyterian Hospital, Albert Einstein College of Medicine;
New York, New York Chairman, Department of Neurology,
Beth Israel Medical Center,
Alan M. Aron, M.D. New York, New York
Professor of Neurology and Pediatrics Departments of
Neurology and Pediatrics, Carolyn Barley Britton, M.D.
Mt. Sinai School of Medicine; Associate Professor of Clinical Neurology,
Director, Child Neurology; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Attending Pediatrician; Associate Attending Neurologist,
Attending Neurologist, New York Presbyterian Hospital,
Mt. Sinai Hospital, Columbia University Medical Center,
New York, New York New York, New York
Neeraj Badjatia, M.D., M.Sc. Jeffrey N. Bruce, M.D.

Assistant Professor of Neurology and Neurological Surgery, Edgar M. Housepian Professor of Neurological Surgery,
Columbia University; Vice Chairman, Department of Neurological Surgery,
Associate Director, Neurological Intensive Care Unit; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Director, Neurocritical Care Training Program, Co-director, Brain Tumor Center,
New York Presbyterian Hospital, Attending Neurosurgeon,
New York, New York New York Presbyterian Hospital,
Carl W. Bazil, M.D., Ph.D. New York, New York
Caitlin Tynan Doyle Professor of Clinical Neurology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; John C. M. Brust, M.D.
Director, Comprehensive Epilepsy Center; Professor of Clinical Neurology,
Attending Neurologist, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
New York Presbyterian Hospital, Director, Department of Neurology,
Columbia University Medical Center, Harlem Hospital Center,
v
vi Colaboradores
Robert E. Burke, M.D. Salvatore DiMauro, M.D.

Alfred and Minnie Bressler Professor of Neurology and Lucy G. Moses Professor of Neurology,
Pathology, Columbia University College of Physicians and Surgeons,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; New York, New York
Attending Neurologist,
New York Presbyterian Hospital, Mitchell S. V. Elkind, M.D., M.S.
Columbia University Medical Center, Associate Professor of Neurology;
New York, New York Associate Chair for Clinical Research and Training,
Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Claudia A. Chiriboga, M.D. Associate Attending Neurologist,
Associate Professor of Clinical Neurology and Clinical New York Presbyterian Hospital,
Pediatrics, Columbia University Medical Center,
Columbia University College of Physicians & Surgeons; New York, New York
Associate Attending Neurologist and Pediatrician;
Interim Head, Pediatric Neurology, Ronald G. Emerson, M.D.
The Children’s Hospital of New York, Professor of Clinical Neurology,
New York Presbyterian Hospital, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
New York, New York Attending Neurologist,
New York Presbyterian Hospital,
Ji Y. Chong, M.D. Columbia University Medical Center,
Assistant Clinical Professor of Neurology, New York, New York
Assistant Attending Neurologist, Stanley Fahn
St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, H. Houston Merritt Professor of Neurology,
New York, New York Columbia University College of Physicians & Surgeons;
Michael D. Daras, M.D., Ph.D. New York Presbyterian Hospital,
Clinical Professor of Neurology, Columbia University Medical Center,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; New York, New York
New York Presbyterian Hospital, Brian A. Fallon, M.D., M.P.H.
Columbia University Medical Center, Professor of Clinical Psychiatry,
New York, New York Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Director, Center for Neuroinflammatory Disorders
Lisa M. DeAngelis, M.D. and Behavioral Medicine,
Chair, Department of Neurology, Columbia University Medical Center,
Lillian Rojtman Berkman Chair in Honor of Jerome B. Posner, New York, New York
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center;
Professor of Neurology, Neil A. Feldstein, M.D.
Weill Medical College of Cornell University, Associate Professor of Neurological Surgery,
Attending Neurosurgeon,
Robert DeLaPaz, M.D. New York Presbyterian Hospital,
Professor of Radiology, Columbia University Medical Center,
Columbia University College of Physicians & Surgeons; New York, New York
Director of Neuroradiology,
New York Presbyterian Hospital, Robert A. Fishman, M.D.
Columbia University Medical Center, Professor of Neurology, Emeritus,
New York, New York University of California, San Francisco,
San Francisco, California
Darryl C. De Vivo, M.D.
Sidney Carter Professor of Neurology and Pediatrics, Blair Ford, M.D.
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Professor of Clinical Neurology,
Attending Neurologist and Pediatrician, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
The Children’s Hospital of New York, Attending Neurologist,
New York Presbyterian Hospital, New York Presbyterian Hospital,
Columbia University Medical Center, Columbia University Medical Center,
Stefano Di Donato, M.D.

Advisor to the Scientific Director,
Fondazione I.R.C.S.,
Istituto Neurologico C. Besta, Milan, Italy
Colaboradores vii
Pamela U. Freda, M.D. Mark W. Green, M.D.

Associate Professor of Medicine, Professor of Neurology;
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director, Pain and Headache Medicine,
Associate Attending Physician, Mount Sinai School of Medicine,
New York Presbyterian Hospital, New York, New York
New York, New York Paul Greene, M.D.
Associate Professor of Clinical Neurology,
Steven J. Frucht, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Associate Professor of Clinical Neurology, Associate Attending Neurologist,
James H. Garvin, Jr., M.D., Ph.D. Melvin Greer, M.D.

Professor of Clinical Pediatrics, Professor Emeritus of Neurology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; University of Florida College of Medicine;
Attending Pediatrician, Staff Neurologist,
Children’s Hospital of New York, Shands Hospital at University of Florida,
New York Presbyterian Hospital, Gainesville, Florida
New York, New York Kelli J. K. Harding, M.D.
Assistant Professor of Psychiatry,
Saadi Ghatan, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Assistant Professor of Neurological Surgery, Assistant Attending Psychiatrist,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; New York State Psychiatric Institute,
Assistant Attending Neurosurgeon, New York, New York
Children’s Hospital of New York,
New York, New York Arthur P. Hays, M.D.
Professor of Clinical Pathology and Cell Biology,
Sid Gilman, M.D., F.R.C.P Columbia University College of Physicians and Surgeons;
William J. Herdman Distinguished University Professor Attending Pathologist,
of Neurology, New York Presbyterian Hospital,
University of Michigan; Columbia University Medical Center,
Attending Neurologist, New York, New York
University of Michigan Hospitals,
Ann Arbor, Michigan Eric J. Heyer, M.D., Ph.D.
Professor of Clinical Anesthesiology and Clinical Neurology,
Suzanne Goh, M.D., M.B.A. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Brain Imaging Laboratory, Chief, Division of Neurosurgical Anesthesiology,
Division of Child Psychiatry, Columbia University Medical Center,
New York State Psychiatric Institute, New York, New York
New York, New York Michio Hirano, M.D.
Professor of Neurology,
Arnold P. Gold, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Professor of Clinical Neurology and Clinical Pediatrics, Attending Neurologist,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; New York Presbyterian Hospital,
Attending Neurologist and Pediatrician, Columbia University Medical Center,
New York, New York Lawrence J. Hirsch, M.D.
Professor of Clinical Neurology,
Clifton L. Gooch, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Professor of Neurology; Attending Neurologist,
Chairman, Department of Neurology, New York Presbyterian Hospital,
University of South Florida College of Medicine; Columbia University Medical Center,
Neurological Consultant, New York, New York
Tampa General Hospital,
Tampa, Florida Lawrence S. Honig, M.D., Ph.D.
Professor of Clinical Neurology,
Paul H. Gordon, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Neurologist, Attending Neurologist,
Department of Health and Human Services, New York Presbyterian Hospital,
Indian Health Service, Columbia University Medical Center,
Shiprock, New Mexico New York, New York
viii Colaboradores
Steven R. Isaacson, M.D. M. Richard Koenigsberger, M.D.

Clinical Professor of Radiation Oncology and Neurological Professor of Clinical Neurology and Pediatrics,
Surgery, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director, Child Neurology Clinic,
Co-director, Center for Radiosurgery (Gamma Knife), New York Presbyterian Hospital,
New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center,
Columbia University Medical Center, New York, New York
New York, New York
Barbara S. Koppel, M.D.
Joseph Jankovic, M.D. Professor of Clinical Neurology,
Professor of Neurology; New York Medical College,
Distinguished Chair in Movement Disorders; Valhalla, New York;
Director, Parkinson’s Disease Center and Movement Chief, Neurology Service,
Disorders Clinic, Metropolitan Hospital,
Baylor College of Medicine, New York, New York
Houston, Texas
Rose K. Lai, M.D., M.Sc.
William G. Johnson, M.D. Assistant Professor of Neurology,
Professor of Neurology, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Robert Wood Johnson School of Medicine, Assistant Attending Neurologist,
Piscataway, New Jersey; New York Presbyterian Hospital,
Attending Neurologist, Columbia University Medical Center,
Robert Wood Johnson University Hospital, New York, New York
New Brunswick, New Jersey
Norman Latov, M.D., Ph.D.
Burk Jubelt, M.D. Professor of Neurology and Neurosciences,
Professor of Neurology, Microbiology/Immunology Weill Medical College of Cornell University,
and Neuroscience, Weill Cornell Medical Center,
SUNY Upstate Medical University; New York, New York
University Hospital, Sean D. Lavine, M.D.
Syracuse, New York Assistant Professor of Neurological Surgery and Radiology,
Michael G. Kaiser, M.D., F.A.C.S. Assistant Attending Neurosurgeon;
Assistant Professor of Neurological Surgery, Co-director, Neuroendovascular Service,
Assistant Attending Neurosurgeon, Columbia University Medical Center,
New York, New York Robert B. Layzer M.D.
Professor of Neurology, Emeritus,
Petra Kaufmann, M.D., M.Sc. University of California, San Francisco,
Associate Professor of Neurology, San Francisco, California
Associate Attending Neurologist, Kiwon Lee, M.D.
New York Presbyterian Hospital, Assistant Professor of Clinical Neurology and Neurological
Columbia University Medical Center, Surgery,
Assistant Attending Neurologist,
Kent R. Kelley, M.D. New York Presbyterian Hospital,
Chief, Division of Pediatric Neurology, Columbia University Medical Center,
Evanston Hospital Medical Center, New York, New York
Evanston, Illinois;
Assistant Professor of Clinical Pediatric Neurology, Laura Lennihan, M.D.
University of Chicago, Associate Professor of Clinical Neurology;
Chicago, Illinois Associate Chair for Hospital Services and Clinical Affairs,
Peter Y. Kim, M.D., Ph.D. Associate Attending Neurologist;
Associate Clinical Professor of Neurology, Chief, Neurology Inpatient Services,
Director, Neurology Outpatient Clinics; Columbia University Medical Center,
Associate Attending Neurologist, New York, New York
New York, New York
Colaboradores ix
Elizabeth R. LeQuesne, M.D. Richard Mayeux, M.D., M.Sc.

Assistant Professor of Psychiatry, Gertrude H. Sergievsky Professor of Neurology, Psychiatry,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; and Epidemiology;
Unit Director, Director, Gertrude H. Sergievsky Center;
New York State Psychiatric Institute, Co-director, Taub Institute for Research in Alzheimer Disease,
Jeffrey A. Lieberman, M.D. New York Presbyterian Hospital,
Lawrence C. Kolb Professor of Psychiatry; Columbia University Medical Center,
Chairman, Department of Psychiatry, New York, New York
Columbia University College of Physicians & Surgeons;
Director, New York State Psychiatric Institute; Paul C. McCormick, M.D., M.P.H.
Psychiatrist-in-Chief, Herbert and Linda Gallen Professor of Neurological Surgery,
Columbia University Medical Center, Attending Neurosurgeon,
Elan D. Louis, M.D., M.Sc.
New York, New York
Professor of Neurology and Epidemiology;
Associate Chair for Academic Affairs and Faculty John H. Menkes, M.D. (deceased)
Development, Professor Emeritus of Neurology and Pediatrics,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; David Geffen School of Medicine,
Attending Neurologist, University of California Los Angeles;
New York Presbyterian Hospital, Director Emeritus, Division of Pediatric Neurology,
Columbia University Medical Center, Cedars-Sinai Medical Center,
New York, New York Los Angeles, California
Elliott L. Mancall, M.D. David B. Merrill, M.D.
Professor Emeritus of Neurology, Assistant Clinical Professor of Psychiatry,
Thomas Jefferson Medical College, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Philadelphia, Pennsylvania Director, Inpatient Unit of Washington Heights Community
Christopher E. Mandigo, M.D. Service,
Assistant Professor of Clinical Neurological Surgery, Department of Psychiatry,
Columbia University College of Physicians & Surgeons; New York State Psychiatric Institute,
Assistant Attending Neurosurgeon, New York, New York
Philip M. Meyers, M.D.
Columbia University Medical Center
Associate Professor of Radiology, Neurology
Karen S. Marder, M.D., M.P.H. and Neurological Surgery,
Sally Kerlin Professor of Neurology and Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Clinical Director, Neuroendovascular Service;
Attending Neurologist, Attending Neuroradiologist,
Randolph S. Marshall, M.D., M.S. K.-H. Christopher Min, M.D., Ph.D.

Elizabeth K. Harris Professor of Neurology, Assistant Professor of Neurology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Director, Stroke Center; Assistant Attending Neurologist,
Attending Neurologist, New York Presbyterian Hospital,
New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center,
Columbia University Medical Center, New York, New York
New York, New York
Hiroshi Mitsumoto, M.D.
Stephan A. Mayer, M.D. Wesley J. Howe Professor of Neurology;
Professor of Neurology, Director, Eleanor and Lou Gehrig M.D.A/ALS Research
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Center,
Director, Neurological Intensive Care Unit; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Attending Neurologist, Attending Neurologist,
x Colaboradores
J. P. Mohr, M.D., M.S. Audrey S. Penn, M.D., Ph.D.

Daniel Sciarra Professor of Neurology, Extramural Scientist Emeritus,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; National Institute of Neurological Disorders and Stroke,
Attending Neurologist, National Institutes of Health,
New York Presbyterian Hospital, Bethesda, Maryland
New York, New York Bradley S. Peterson, M.D.
Suzanne Crosby Murphy Professor of Pediatric
Ryan D. Murtagh, M.D., M.B.A. Neuropsychiatry,
Assistant Member Diagnostic Imaging, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Moffitt Cancer Center at the University of South Florida, Chief, Child Psychiatry Services,
Radiologist, University Diagnostic, New York Presbyterian Hospital,
Tampa, Florida Columbia University Medical Center,
New York, New York
James M. Noble, M.D.
Assistant Professor of Clinical Neurology, John Pile-Spellman, M.D.
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Professor of Radiology, Neurology, and Neurological Surgery,
Assistant Attending Neurologist, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Harlem Hospital Center, Attending Radiologist,
Douglas R. Nordli, Jr., M.D. New York, New York
Associate Professor of Pediatrics,
Northwestern University; Leon D. Prockop, M.D.
Director, Pediatric Epilepsy Center, Professor of Neurology,
Children’s Memorial Hospital, College of Medicine,
Chicago, Illinois University of South Florida,
Tampa, Florida
Jeffrey G. Odel, M.D.
Associate Clinical Professor of Ophthalmology, Serge E. Przedborski, M.D., Ph.D.
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Page and William Black Professor of Neurology,
Associate Attending Ophthalmologist, Co-director, Center for Motor Neuron Biology and Disease,
Columbia University Medical Center, Attending Neurologist,
Allison M. Pack, M.D. New York, New York
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Seth L. Pullman, M.D.
Associate Attending Neurologist, Professor of Clinical Neurology,
New York, New York Attending Neurologist,
Juan M. Pascual, M.D., Ph.D. Columbia University Medical Center,
Assistant Professor of Neurology, Physiology, and Pediatrics, New York, New York
University of Texas Southwestern Medical Center;
Attending Physician, Isabelle Rapin, M.D.
Neurometabolic/Neurogenetic Clinic, Professor of Neurology and Pediatrics (Neurology),
Children’s Medical Center and University Albert Einstein College of Medicine;
of Texas Southwestern Medical Centers and Clinics, Attending Neurologist,
Dallas, Texas Jacobi Medical Center,
Montefiore Medical Center,
Marc C. Patterson, M.D. Bronx, New York
Professor of Neurology, Pediatrics, and Medical Genetics,
Mayo Clinic College of Medicine; Claire S. Riley, M.D.
Chair, Division of Child and Adolescent Neurology, Instructor in Neurology,
Mayo Clinic, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Rochester, Minnesota Assistant Attending Neurologist,
Timothy A. Pedley, M.D. Columbia University Medical Center,
Henry and Lucy Moses Professor of Neurology and Chairman, New York, New York
Neurologist-in-Chief,
Neurological Institute of New York,
New York, New York
Colaboradores xi
Fred Rincon, M.D., M.Sc., F.A.C.P. Franklin R. Schneier, M.D.

Attending Neurologist, Associate Professor of Psychiatry,
Cooper University Hospital, Columbia University College of Physicians and Surgeons,
Camden, New Jersey New York, New York
J. Kirk Roberts, M.D. Eric A. Schon, Ph.D.

Associate Clinical Professor of Neurology, Lewis P. Rowland Professor of Neurology
Columbia University College of Physicians and Surgeons; and Genetics & Development,
Associate Attending Neurologist, Columbia University College of Physicians and Surgeons,
New York, New York David B. Seder, M.D.
Assistant Professor of Medicine,
Roger N. Rosenberg, M.D. Tufts University School of Medicine,
Zale Distinguished Chair and Professor of Neurology, Boston, Massachusetts;
University of Texas Southwestern Medical Center, Medical Director of Neurocritical Care,
Dallas, Texas Department of Critical Care Services,
Maine Medical Center,
Stephen S. Rosenfeld, M.D., Ph.D. Portland, Maine
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Michael E. Shy, M.D.
Co-director, Brain Tumor Center, Professor of Neurology, Molecular Medicine, and Genetics,
New York Presbyterian Hospital, Wayne State University;
Columbia University Medical Center, Director of Inherited Neuropathy Program;
New York, New York Co-director of Neuromuscular Disease Program,
Detroit Medical Center,
Lewis P. Rowland, M.D. Detroit, Michigan
Chairman Emeritus, Department of Neurology, Scott A. Small, M.D.
Columbia University College of Physicians & Surgeons; Associate Professor of Neurology,
Director of Neurology Service, Emeritus; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Attending Neurologist, Associate Attending Neurologist,
Tatjana Rundek, M.D., Ph.D. Robert A. Solomon, M.D.

Associate Professor of Neurology, Byron Stookey Professor of Neurological Surgery and
University of Miami, Miller School of Medicine, Chairman,
Miami, Florida Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Neurosurgeon-in-Chief,
Ralph L. Sacco, M.D. The Neurological Institute of New York,
Miller Professor of Neurology, Epidemiology, and Human New York Presbyterian Hospital,
Genetics; Columbia University Medical Center,
Chairman, Department of Neurology, New York, New York
University of Miami School of Medicine;
Chairman, Leonidas Stefanis, M.D., Ph.D.
University of Miami Hospital; Associate Professor of Neurology,
Neurologist-in-Chief, University of Athens Medical School;
University of Miami Healthcare/Jackson Memorial Hospital, Attending Neurologist,
Miami, Florida Attikon Hospital,
Athens, Greece
Rachel J. Saunders-Pullman, M.D.
Associate Professor of Neurology, Joshua R. Steinerman, M.D.
Albert Einstein College of Medicine; Assistant Professor of Neurology,
Attending Neurologist, Albert Einstein College of Medicine;
Beth Israel Medical Center, Director, Neurodegenerative Diseases Clinical Trials Program,
New York, New York Einstein-Montefiore Brain Aging Center,
Montefiore Medical Center,
Nikolaos Scarmeas, M.D. Bronx, New York
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Yaakov Stern, M.D., Ph.D.
Associate Attending Neurologist, Professor of Clinical Neuropsychology (in Neurology),
New York Presbyterian Hospital, Sergievsky Center/Taub Institute,
Columbia University Medical Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons,
xii Colaboradores
Ian S. Storper, M.D. Louis H. Weimer, M.D.

Assistant Professor of Clinical Otolaryngology; Associate Clinical Professor of Neurology,
Director of Neuro-otology, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director, EMG Laboratory;
Assistant Attending Otolaryngologist, Associate Attending Neurologist,
Kurenai Tanji, M.D., Ph.D. Michael L. Weinberger, M.D.

Associate Professor of Clinical Pathology and Cell Biology, Associate Clinical Professor of Anesthesiology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Attending Neuropathologist, Director, Pain Management Center,
Eveline C. Traeger, M.D. Leon A. Weisberg, M.D. (deceased)

Assistant Clinical Professor of Pediatrics and Neurology, Professor of Neurology,
Robert Wood Johnson School of Medicine, Tulane Health Science Center;
New Brunswick, New Jersey; Chief of Neuroscience,
Attending Physician, Charity Hospital;
Children’s Specialized Hospital, Chief of Neurology,
Mountainside, New Jersey Tulane Hospital,
Tulane Health Science Center,
Mark J. Tullman, M.D. New Orleans, Louisiana
Assistant Professor of Neurology,
Columbia University College of Physicians and Surgeons; Ralph N. Wharton, M.D.
Director, Multiple Sclerosis Care Center; Clinical Professor of Psychiatry,
Assistant Attending Neurologist, Columbia University College of Physicians and Surgeons;
New York Presbyterian Hospital, Attending Psychiatrist,
Columbia University Medical Center, New York Presbyterian Hospital,
New York, New York Columbia University Medical Center,
New York, New York
Graziella Uziel, M.D.
Associate Child Neurologist, Daniel T. Williams, M.D.
Fondazione IRCCS Instituto Neurologico Carlo Besta, Special Lecturer in Psychiatry,
Milano, Italy Columbia University College of Physicians and Surgeons;
Attending Physician, Psychiatry,
Bradley V. Vaughn, M.D. New York Presbyterian Hospital,
Professor of Neurology and Biomedical Engineering, Columbia University Medical Center,
University of North Carolina, New York, New York
Chapel Hill, North Carolina
Olajide Williams, M.D.
Thaddeus S. Walczak, M.D. Assistant Professor of Clinical Neurology,
Adjunct Professor, Columbia University College of Physicians & Surgeons;
Department of Neurology, Assistant Attending Neurologist,
Department of Clinical & Experimental Pharmacology, Harlem Hospital Center,
University of Minnesota; New York, New York
Director, Clinical Neurophysiology,
MINCEP Epilepsy Care, Bradford Burke Worrall, M.D., M.Sc.
Minneapolis, Minnesota Associate Professor of Neurology and Public Health Sciences,
University of Virginia;
Ching H. Wang, M.D., Ph.D. Associate Medical Director,
Associate Professor of Neurology and Neurological Sciences, Department of Neurology Stroke Center,
Stanford University Medical Center; University of Virginia Health System,
Director, Neuromuscular Clinic, Charlottesville, Virginia
Lucile Packard Children’s Hospital,
Stanford, California Clinton B. Wright, M.D., M.S.
Associate Professor of Neurology,
Dong Wang, M.D. Miller School of Medicine,
Research Scientist, University of Miami;
Department of Neurology, Associate Attending Neurologist,
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Jackson Memorial Hospital,
New York, New York Miami, Florida
Colaboradores xiii
Dewey K. Ziegler, M.D. Earl A. Zimmerman, M.D.

Professor Emeritus and Chairman Emeritus Professor of Neurology,
Department of Neurology, Albany Medical College;
University of Kansas Medical Center, Attending Neurologist,
Kansas City, Kansas Albany Medical Center Hospital,
Albany, New York
Prefacio
Cuando H. Houston Merritt publicó por primera vez este tratado evanescente, vasculitis, hidrocefalia normotensiva, neuromie-
de Neurología, en 1955, él era el único autor. El libro se hizo litis óptica, enfermedad de Kennedy, atrofia muscular espinal,
muy popular y el mismo autor lo revisó hasta la 4.ª edición. A síndrome de dolor regional complejo, anomalías de la traduc-
medida que la información crecía, finalmente el autor aceptó ción del ADN y encefalopatía de Hashimoto. En casi todos los
contribuciones de otros autores para la 5.ª edición. Incluso capítulos, el impacto de la genética molecular ha requerido
entonces, él fue quien escribió la mayor parte del libro, y siguió actualización. El progreso de la ciencia médica ha hecho que
haciéndolo en la 6.ª edición a pesar de sufrir una discapacidad pueda hacerse una monografía de casi todos los temas; como
física grave. Murió en 1979, justo cuando empezó a distribuirse consecuencia, para nuestros autores ha sido un desafío trans-
la 6.ª edición. La 7.ª edición, publicada y editada por Lewis P. mitir la información esencial sin ampliar excesivamente el texto.
Rowland en 1984, la prepararon 70 estudiantes del Dr. Merritt. Hemos mantenido la organización general de las ediciones ante-
Treinta de ellos dirigían departamentos de neurología y otros se riores, y esto incluye algunas decisiones arbitrarias sobre la co-
habían convertido en distinguidos médicos, profesores e inves- locación de algunos temas. ¿Deben tratarse las crisis epilépticas
tigadores. La 7.ª edición fue un hito en la historia de la neuro- o la esclerosis múltiple en el embarazo en los capítulos sobre el
logía; documentaba el legado de un líder cuya carrera singular embarazo, o en los capítulos sobre la epilepsia o la esclerosis
estableció nuevos modelos de investigación clínica (cuando ésta múltiple? El síndrome de Lambert-Eaton, ¿encaja mejor en el
apenas empezaba), práctica clínica, docencia, edición de libros capítulo sobre los trastornos neuromusculares o en un capítulo
y revistas, administración de departamentos y escuelas de me- sobre síndromes paraneoplásicos? Hemos hecho algunas con-
dicina, y de compromiso con los profesionales y organizaciones cesiones a la redundancia en estos temas para que el lector no
de salud de todo el país. tenga que ir atrás y adelante buscando la información.
Ahora presentamos la 12.ª edición y damos la bienvenida El impacto de la genética molecular ha dejado su propia hue-
a Timothy A. Pedley como coeditor. La lista de autores ha ido lla. ¿Tenemos que seguir organizando el libro por síndromes
cambiado, como debe ser en un libro dinámico como éste. Sin clínicos y enfermedades o los agrupamos según la naturaleza
embargo, los vínculos con H. Houston Merritt persisten, ya que de la mutación? ¿Usamos “canalopatías” o “enfermedad neuro
muchos de sus estudiantes siguen siendo autores y cada vez muscular” para la enfermedad de Lambert-Eaton? ¿Usamos
aparecen más estudiantes de estos primeros, los que podemos “canalopatía” para la migraña hemipléjica familiar o la descri-
considerar nietos intelectuales del Dr. Merritt. Neurología de bimos como una forma de dolor de cabeza? ¿“Miotonía no dis-
Merritt es un libro pensado para estudiantes de medicina, trófica” o “parálisis periódica para la de tipo hiperpotasiémico?
médicos residentes, neurólogos en ejercicio, médicos no neu- ¿Ataxia o atrofia muscular espinobulbar o por repetición de
rólogos, enfermeras y otros trabajadores sanitarios. Esperamos tripletes? Hemos optado por la clasificación clínica pero reco-
que resulte útil y proporcione datos esenciales sobre enferme- nocemos que estamos en el camino de comprender la patogenia
dades comunes y raras con que un médico puede encontrarse. de estas enfermedades, por otro lado cada vez más accesibles al
Hemos tratado de mantener el estilo del Dr. Merritt, que tenía estudio. Otra incertidumbre es la que se relaciona con los epóni-
una redacción directa, clara y concisa; poniendo énfasis en los mos: ¿usamos el apóstrofe o no? No hay consenso en las publi-
hechos, más que en opiniones no fundamentadas (lo que ahora caciones médicas porque no todo el mundo reconoce que exista
se llama “medicina basada en la evidencia”), y sirviéndose de un problema. Las revistas de neurología en inglés y el influyente
tablas e ilustraciones. El libro se enfrenta ahora a la competen- New England Journal of Medicine no han cambiado, pero las
cia de otros libros, incluyendo libros electrónicos, pero su éxito revistas dedicadas a la genética o de radiología han eliminado
se basa en varias de sus características. Un libro, a diferencia el apóstrofe, al igual que las revistas de la AMA. El Council of
de un ordenador, se puede sacar y utilizar casi en cualquier Biology Editors se ha posicionado firmemente en contra del em-
lugar. Un libro de texto de un solo volumen es más práctico, pleo de la forma posesiva. Hemos seguido las normas generales
más manejable y más barato que los textos de varios volúme- de Victor McKusick y el Council of Biology Editors en el trata-
nes que están apareciendo en escena. Los manuales de menor miento de los epónimos, y hemos dado preferencia a la forma
envergadura, por su parte, proporcionan menos información y no posesiva. También hemos homenajeado a Victor McKusick,
menos bibliografía. el gran líder de la genética humana, asignando los números
Esta edición incluye revisiones exhaustivas en cada capítulo de su catálogo a las enfermedades genéticas. Agradecemos a
de todos aquellos aspectos en que la investigación ha experi- todos los autores su trabajo y dedicación. En la oficina de los
mentado avances. Se han añadido capítulos sobre neurología editores, Hope Poulos ha mantenido el orden y ha sido paciente
endovascular, con un avance importante en el diagnóstico y el cuando los editores han cambiado de lugar los capítulos o los
tratamiento, y sobre enfermedades psiquiátricas como la esqui- han reescrito más de una vez. También ha sido muy paciente
zofrenia, los trastornos del estado de ánimo, la ansiedad y los en el seguimiento de la correspondencia. En Lippincott Williams
trastornos somatomorfos. Se han incluido capítulos separados & Wilkins, Leanne McMillan ha sido paciente con el goteo de
sobre ataxias autosómicas recesivas y ataxias autosómicas do- los capítulos como adjuntos al correo electrónico, y gracias a su
minantes. El autismo también merece un capítulo aparte, pero habilidad ha podido supervisar la edición y la producción.
ya no hay un capítulo dedicado al síndrome de Reye. Otros nue- Formalmente dedicamos el libro a H. Houston Merritt. Tam
vos capítulos tratan: síndromes parkinsonianos, demencia por bién se lo dedicamos a los cónyuges e hijos de todos los contri-
cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, sustancia blanca buyentes, especialmente a nuestras propias familias: la familia
xv
xvi Prefacio
Rowland incluye a Esther E. Rowland, nuestros hijos, Andrew, bibliografía

Steven, Joy, sus cónyuges, Darryl y Kathleen, y nuestros nietos, American Medical Association. Manual of style. A guide for authors and
Mikaela, Liam, Cameron Henry, Mariel y Zuri. La familia Pedley editors, 9th ed. Chicago: American Medical Association, 1998:469–472.
incluye a la Dra. Barbara Koppel (autora del capítulo sobre Council of Science Editors. Scientific style and format: the CSE manual for
authors, editors, and publishers, 7th ed. Reston, VA: Council of Science
Infecciones por hongos y coautora del capítulo sobre la infección Editors in cooperation with the Rockefeller University Press, 2006.
por el VIH) y a sus hijos, Lauren y Nathaniel. Todos ellos, los McKusick VA. Mendelian inheritance in man. A catalog of human genes and
Rowland, los Pedley, y otros, han sufrido el abandono causado genetic disorders, 12th ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press,
1998.
por la dedicación a la investigación clínica y a la redacción de McKusick VA. On the naming of clinical disorders, with particular reference
textos que forman la sustancia y el contenido de este libro. to eponyms. Medicine 1998;77:1–2.
Índice de capítulos
Colaboradores v 22. Evaluación neuropsicológica.........................................118

YAAKOV STERN
Prefacio xv
23. Diagnóstico por el ADN.................................................122
SALVATORE DIMAURO, MICHIO HIRANO Y LEWIS P. ROWLAND
Sección I. Síntomas de los trastornos neurológicos
1. Signos y síntomas en el diagnóstico neurológico: Sección III. Infecciones del sistema nervioso
aproximación al paciente..................................................1
LEWIS P. ROWLAND Y TIMOTHY A. PEDLEY
24. Infecciones bacterianas.................................................125
BURK JUBELT
2. Delirio y confusión............................................................4
LAURA LENNIHAN
25. Infecciones focales........................................................148
GARY L. BERNARDINI
3. Pérdida de memoria, cambio de conducta y demencia........6
SCOTT A. SMALL Y RICHARD MAYEUX
26. Infecciones víricas y síndromes posvíricos....................156
Burk Jubelt
4. Afasia, apraxia y agnosia ...............................................10
J. P. MOHR
27. Virus de la inmunodeficiencia humana y sida...............186
CAROLYN BARLEY BRITTON Y BARBARA S. KOPPEL
5. Síncope, crisis comiciales y síndromes similares............15
28. Infecciones fúngicas......................................................206
LAWRENCE J. HIRSCH Y TIMOTHY A. PEDLEY BARBARA S. KOPPEL
6. Coma...............................................................................22 29. Neurosarcoidosis..........................................................212
JOHN C. M. BRUST JOHN C. M. BRUST
7. Cefalea............................................................................31 30. Neurosífilis . .................................................................215
MARK W. GREEN LEONIDAS STEFANIS Y LEWIS P. ROWLAND
8. Diagnóstico del dolor y las parestesias............................35 31. Leptospirosis.................................................................223
LEWIS P. ROWLAND BURK JUBELT
9. Mareo, vértigo y pérdida auditiva ..................................38 32. Enfermedad de Lyme....................................................225
IAN S. STORPER Y J. KIRK ROBERTS BURK JUBELT
10. Alteraciones de la visión.................................................44 33. Infecciones parasitarias................................................228
MYLES M. BEHRENS Y JEFFREY G. ODEL BURK JUBELT
11. Movimientos involuntarios..............................................50 34. Toxinas bacterianas......................................................239
STANLEY FAHN BURK JUBELT
12. Síndromes debidos a debilidad muscular.......................54 35. Enfermedades por priones............................................242
LEWIS P. ROWLAND BURK JUBELT
13. Trastornos de la marcha.................................................58 36. Enfermedad de Whipple...............................................248
SID GILMAN ELAN D. LOUIS
Sección II. Pruebas diagnósticas Sección IV. Vasculopatías

14. Tomografía computarizada y resonancia magnética........62 37. Patogenia, clasificación y epidemiología
ROBERT DELAPAZ de la enfermedad cerebrovascular................................250
MITCHELL S. V. ELKIND Y RALPH L. SACCO
15. Electroencefalografía y potenciales evocados..................74
RONALD G. EMERSON Y TIMOTHY A. PEDLEY 38. Exploración del paciente con enfermedad
16. Electromiografía, estudios de conducción nerviosa cerebrovascular............................................................264
RANDOLPH S. MARSHALL
y estimulación magnética . .............................................83
CLIFTON L. GOOCH, THOMAS H. BRANNAGAN III, SETH L. PULLMAN 39. Accidente isquémico transitorio....................................266
Y LOUIS H. WEIMER CLINTON B. WRIGHT Y JOHN C. M. BRUST
17. Estudio de la función neurovegetativa............................93 40. Infarto cerebral.............................................................268

LOUIS H. WEIMER JOHN C. M. BRUST
18. Estudios de imagen neurovascular.................................97 41. Hemorragia intracerebral.............................................276

J. P. MOHR, ROBERT DELAPAZ Y TATJANA RUNDEK STEPHAN A. MAYER, FRED RINCON Y J. P. MOHR
19. Neurorradiología endovascular . ..................................102 42. Genética del ictus o infarto cerebral ............................281
PHILIP M. MEYERS Y SEAN D. LAVINE BRADFORD BURKE WORRALL Y RALPH L. SACCO
20. Punción lumbar y estudio del líquido cefalorraquídeo.......111 43. Otros síndromes cerebrovasculares .............................287
KIWON LEE Y ROBERT A. FISHMAN MITCHELL S. V. ELKIND
21. Biopsia de músculos y nervios .....................................115 44. Diagnóstico diferencial del ictus....................................291
ARTHUR P. HAYS, KURENAI TANJI Y MICHAEL D. DARAS MITCHELL S. V. ELKIND Y J. P. MOHR
xvii
xviii Índice de capítulos
45. Ictus en la edad pediátrica ...........................................295 71. Lesión medular.............................................................495

ARNOLD P. GOLD, MARC C. PATTERSON Y DOUGLAS R. NORDLI JR. CHRISTOPHER E. MANDIGO, MICHAEL G. KAISER Y PETER D. ANGEVINE
46. Tratamiento y profilaxis del ictus..................................302 72. Lesiones de los pares craneales y los nervios
MITCHELL S. V. ELKIND periféricos....................................................................... 503
47. Hemorragia subaracnoidea...........................................308 THOMAS H. BRANNAGAN III Y LOUIS H. WEIMER
STEPHAN A. MAYER, GARY L. BERNARDINI Y ROBERT A. SOLOMON 73. Síndrome de dolor regional complejo...........................520
48. Trombosis de las venas y los senos cerebrales.............318 MICHAEL WEINBERGER Y THOMAS H. BRANNAGAN III
J. P. Mohr 74. Lesiones causadas por radiación..................................524
49. Enfermedad vascular de la médula espinal...................320 STEVEN R. ISAACSON Y MICHAEL D. DARAS
LEON A. WEISBERG Y LEWIS P. ROWLAND 75. Lesiones causadas por la electricidad y los rayos.........530
50. Vasculitis......................................................................324 LEWIS P. ROWLAND
LEWIS P. ROWLAND Y RANDOLPH MARSHALL 76. Síndrome de descompresión.........................................531
51. Síndrome de Susac........................................................338 LEON D. PROCKOP
CLAIRE S. RILEY Y MARK J. TULLMAN
52. Tumores y malformaciones vasculares.........................340 Sección VIII. Trastornos de la columna vertebral
J. P. MOHR Y JOHN PILE-SPELLMAN y de la médula espinal
77. Discos intervertebrales y radiculopatía.........................532
Sección V. Hidrocefalia y edema cerebral PAUL C. MCCORMICK
53. Hidrocefalia..................................................................349 78. Mielopatía espondilótica cervical..................................539
LEON D. PROCKOP y RYAN MURTAGH LEWIS P. ROWLAND Y PAUL C. MCCORMICK
54. Hidrocefalia normotensiva............................................356 79. Síndrome de la abertura torácica superior...................543
LAWRENCE S. HONIG LEWIS P. ROWLAND Y LOUIS H. WEIMER
55. Edema cerebral y trastornos de la presión 80. Paraplejía espástica hereditaria y adquirida.................545
intracraneal..................................................................358 LEWIS P. ROWLAND Y PAUL H. GORDON
STEPHAN A. MAYER Y ROBERT A. FISHMAN
81. Siringomielia.................................................................551
56. Siderosis superficial e hipotensión intracerebral..........367 ELLIOTT L. MANCALL
KIWON LEE y ROBERT A. FISHMAN
57. Síndromes hiperosmolares...........................................369 Sección IX. Lesiones durante el parto y anomalías
KIWON LEE, STEPHAN A. MAYER y LEON D. PROCKOP
congénitas
Sección VI. Tumores 82. Neurología neonatal......................................................555
M. RICHARD KOENIGSBERGER, DOUGLAS R. NORDLI JR Y KENT R. KELLEY
58. Consideraciones generales............................................371 83. Síndrome del lactante hipotónico..................................565
LISA M. DEANGELIS Y STEVEN S. ROSENFELD JUAN M. PASCUAL Y DARRYL C. DE VIVO
59. Tumores del cráneo y de los nervios craneales.............378 84. Trastornos del desarrollo motor y mental.....................568
JEFFREY N. BRUCE ISABELLE RAPIN
60. Tumores de las meninges.............................................386 85. Trastornos del espectro autista.....................................575
JEFFREY N. BRUCE SUZANNE GOH Y BRADLEY S. PETERSON
61. Gliomas . ......................................................................393 86. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl...............................581
LISA M. DEANGELIS Y STEVEN S. ROSENFELD MELVIN GREER
62. Linfomas.......................................................................405 87. Malformaciones cerebrales y de la columna
LISA M. DEANGELIS Y ROSE LAI
vertebral.......................................................................583
63. Tumores de la región pineal.........................................412 MELVIN GREER
JEFFREY N. BRUCE
88. Enfermedades cromosómicas.......................................597
64. Tumores de la hipófisis.................................................419 CHING H. WANG Y MARC C. PATTERSON
PAMELA U. FREDA Y JEFFREY N. BRUCE
89. Síndrome de Marcus Gunn...........................................601
65. Tumores congénitos y de la edad pediátrica.................426 LEWIS P. ROWLAND
JAMES H. GARVIN JR, NEIL A. FELDSTEIN Y SAADI GHATAN
90. Síndrome de Möbius.....................................................602
66. Tumores metastáticos...................................................450 LEWIS P. ROWLAND
LISA M. DEANGELIS Y STEVEN S. ROSENFELD
67. Tumores medulares......................................................459 Sección X. Enfermedades genéticas del SNC
PAUL C. MCCORMICK Y LEWIS P. ROWLAND
91. Trastornos del metabolismo de los aminoácidos...........603
68. Síndromes paraneoplásicos..........................................468 JOHN H. MENKES
LISA M. DEANGELIS Y LEWIS P. ROWLAND
92. Trastornos del metabolismo de las purinas y
69. Complicaciones de la quimioterapia antineoplásica.......473
las pirimidinas..............................................................611
Marc C. Patterson y Lewis P. Rowland
93. Tesaurismosis lisosómica y de otros tipos.....................614
Sección VII. Traumatismos Marc C. Patterson y William G. Johnson
70. Traumatismo craneal....................................................479 94. Trastornos del metabolismo de los glúcidos..................633
STEPHAN A. MAYER Y NEERAJ BADJATIA SALVATORE DIMAURO
Índice de capítulos xix
95. Síndrome de deficiencia del transportador 117. Coreas...........................................................................727

de glucosa de tipo 1......................................................636 JOSEPH JANKOVIC Y STANLEY FAHN
DARRYL C. DE VIVO, JUAN M. PASCUAL Y DONG WANG 118. Mioclonía......................................................................732
96. Trastornos del mantenimiento, transcripción STANLEY FAHN Y STEVEN FRUCHT
y traducción del ADN....................................................638 119. Síndrome de Gilles de la Tourette.................................735
MARC C. PATTERSON STANLEY FAHN, BLAIR FORD Y BRAD PETERSON
97. Hiperamoniaquemia.....................................................643 120. Distonía.........................................................................738
MARC C. PATTERSON STANLEY FAHN Y SUSAN B. BRESSMAN
98. Enfermedades peroxisómicas: 121. Temblor esencial............................................................749
adrenoleucodistrofia, síndrome de Zellweger ELAN D. LOUIS
y enfermedad de Refsum..............................................646 122. Enfermedad de Parkinson.............................................751
MARC C. PATTERSON Y DARRYL C. DE VIVO STANLEY FAHN Y SERGE PRZEDBORSKI
99. Acidurias orgánicas......................................................651 123. Síndromes de Parkinson plus........................................770
STEFANO DIDONATO Y GRAZIELLA UZIEL PAUL GREENE
100. Trastornos del metabolismo de los metales..................654 124. Discinesias paroxísticas................................................775
JOHN H. MENKES STANLEY FAHN
101. Porfiria intermitente aguda...........................................661 125. Discinesia tardía y otros síndromes neurolépticos........778
LEWIS P. ROWLAND STANLEY FAHN Y ROBERT E. BURKE
102. Síndromes neurológicos con acantocitos.......................665
K.-H. CHRISTOPHER MIN, TIMOTHY A. PEDLEY Y LEWIS P. ROWLAND
Sección XV. Ataxias hereditarias
103. Degeneraciones cerebrales de la infancia.....................669
EVELINE C. TRAEGER E ISABELLE RAPIN 126. Ataxias autosómicas recesivas......................................782
RACHEL J. SAUNDERS-PULLMAN, SUSAN B. BRESSMAN
104. Esclerosis difusa y enfermedad de la sustancia
Y ROGER N. ROSENBERG
blanca evanescente.......................................................676
MARC C. PATTERSON Y LEWIS P. ROWLAND 127. Ataxias autosómicas dominantes .................................792
SUSAN B. BRESSMAN, RACHEL J. SAUNDERS-PULLMAN,
ROGER N. ROSENBERG Y STEVEN J. FRUCHT
Sección XI. Trastornos mitocondriales
105. Encefalomiopatías mitocondriales: enfermedades Sección XVI. Enfermedades de las motoneuronas
del ADN mitocondrial....................................................679
SALVATORE DIMAURO, ERIC A. SCHON, MICHIO HIRANO, 128. Esclerosis lateral amiotrófica, atrofia muscular
DARRYL C. DE VIVO Y LEWIS P. ROWLAND progresiva y esclerosis lateral primaria........................802
106. Neurohepatopatía óptica hereditaria de Leber..............686 LEWIS P. ROWLAND, HIROSHI MITSUMOTO Y SERGE PRZEDBORSKI
MICHIO HIRANO Y MYLES M. BEHRENS 129. Enfermedad de Kennedy...............................................809
107. Enfermedades mitocondriales con mutaciones PETRA KAUFMANN Y LEWIS P. ROWLAND
en el ADN nuclear.........................................................689 130. Atrofias musculares espinales de la infancia.................810
DARRYL C. DE VIVO Y MICHIO HIRANO PETRA KAUFMANN Y DARRYL C. DE VIVO
131. Atrofia muscular monomiélica......................................812
Sección XII. Síndromes neurocutáneos THOMAS H. BRANNAGAN III
108. Neurofibromatosis........................................................693
ARNOLD P. GOLD Y MARC C. PATTERSON Sección XVII. Neuropatías periféricas
109. Complejo de esclerosis tuberosa...................................698
132. Generalidades...............................................................813
ARNOLD P. GOLD Y MARC C. PATTERSON LOUIS H. WEIMER Y NORMAN LATOV
110. Angiomatosis encefalotrigeminal..................................705 133. Neuropatías periféricas hereditarias.............................816
ARNOLD P. GOLD Y MARC C. PATTERSON MICHAEL E. SHY
111. Incontinencia pigmentaria............................................708 134. Neuropatías adquiridas.................................................822
ARNOLD P. GOLD Y MARC C. PATTERSON THOMAS H. BRANNAGAN III Y LOUIS H. WEIMER
135. Dolor neuropático.........................................................838
Sección XIII. Demencia THOMAS H. BRANNAGAN III
112. Consideraciones generales............................................710

Lawrence S. HONIG Sección XVIII. Trastornos de la unión
113. Enfermedad de Alzheimer............................................713 neuromuscular
Scott A. Small y Richard Mayeux
136. Miastenia grave.............................................................844
114. Demencia frontotemporal.............................................718 AUDREY S. PENN Y LEWIS P. ROWLAND
James M. Noble y Nikolaos Scarmeas
137. Síndrome de Lambert-Eaton.........................................851
115. Demencias con cuerpos de Lewy..................................721 AUDREY S. PENN
JOSHUA R. STEINERMAN Y KAREN S. MARDER
138. Trastornos neuromusculares inducidos por
el botulismo y los antibióticos.......................................853
Sección XIV. Trastornos del movimiento AUDREY S. PENN
116. Enfermedad de Huntington...........................................723 139. Miopatía y neuropatía en el paciente crítico.................855
STANLEY FAHN Y JOSEPH JANKOVIC MICHIO HIRANO Y LOUIS H. WEIMER
xx Índice de capítulos
Sección XIX. Miopatías Sección XXIII. Enfermedades sistémicas y medicina

140. Identificación de los trastornos de la unidad
general
motora..........................................................................858 161. Enfermedades endocrinas............................................983
LEWIS P. ROWLAND GARY M. ABRAMS Y EARL A. ZIMMERMAN
141. Distrofias musculares progresivas................................861 162. Enfermedades hematológicas y trastornos
PETRA KAUFMANN, LOUIS H. WEIMER, MICHIO HIRANO relacionados ................................................................... 998
Y LEWIS P. ROWLAND DAVID ADAMS Y MICHAEL DARAS
142. Parálisis periódica familiar...........................................876 163. Hepatopatías...............................................................1011
LEWIS P. ROWLAND Y PAUL H. GORDON NEERAJ BADJATIA Y PETER Y. KIM
143. Trastornos musculares congénitos.................................880 164. Complicaciones cerebrales de la cirugía cardíaca.........1015
OLAJIDE WILLIAMS MITCHELL S. V. ELKIND Y ERIC J. HEYER
144. Mioglobinuria................................................................885 165. Enfermedades óseas...................................................1020
LEWIS P. ROWLAND Y MICHIO HIRANO ROGER N. ROSENBERG Y ALISON M. PACK
145. Calambres y rigidez musculares...................................889 166. Nefropatías ................................................................1027
ROBERT B. LAYZER Y LEWIS P. ROWLAND J. KIRK ROBERTS
146. Dermatomiositis............................................................894 167. Tratamiento respiratorio complementario en
LEWIS P. ROWLAND
las enfermedades neurológicas...................................1030
147. Polimiositis, miositis con cuerpos de inclusión DAVID B. SEDER Y STEPHAN A. MAYER
y miopatías relacionadas..............................................897 168. Trastornos nutricionales: desnutrición,
LEWIS P. ROWLAND
malabsorción, y déficits de vitamina B12
148. Miositis osificante.........................................................902 y otras vitaminas .......................................................1035
LEWIS P. ROWLAND LAURA LENNIHAN Y LEWIS P. ROWLAND
169. Paquimeningitis hipertrófica.......................................1042
Sección XX. Enfermedades desmielinizantes JOHN C. M. BRUST
149. Esclerosis múltiple........................................................903 170. Neuropatías durante la gestación................................1043

CLAIRE S. RILEY Y MARK J. TULLMAN ALISON M. PACK
150. Neuromielitis óptica......................................................919 171. Encefalopatía de Hashimoto.......................................1051

CLAIRE S. RILEY Y MARK J. TULLMAN JI Y. CHONG
151. Enfermedad de Marchiafava-Bignami...........................922 Sección XXIV. Psiquiatría y neurología

LEWIS P. ROWLAND
152. Mielinólisis pontina central...........................................924 172. Esquizofrenia..............................................................1053
GARY I. BERNARDINI Y ELLIOTT L. MANCALL ELIZABETH R. LEQUESNE, DAVID B. MERRILL Y JEFFREY A. LIEBERMAN
173. Trastornos del estado de ánimo..................................1058
RALPH N. WHARTON
Sección XXI. Trastornos paroxísticos
174. Trastornos de ansiedad..............................................1065
153. Epilepsia.......................................................................927 FRANKLIN R. SCHNEIER
CARL W. BAZIL Y TIMOTHY A. PEDLEY
175. Trastornos somatomorfos...........................................1069
154. Convulsiones febriles....................................................949 DANIEL T. WILLIAMS, KELLI J. HARDING Y BRIAN A. FALLON
DOUGLAS R. NORDLI JR Y TIMOTHY A. PEDLEY
155. Cefaleas primarias y secundarias..................................951 Sección XXV. Neurología ambiental
MARK W. GREEN
176. Alcoholismo................................................................1076
156. Amnesia global transitoria............................................961 JOHN C. M. BRUST
JOHN C. M. BRUST
177. Drogodependencia y farmacodependencia..................1085
157. Síndrome de Ménière....................................................963 JOHN C. M. BRUST
IAN S. STORPER
178. Enfermedades yatrógenas...........................................1089
158. Trastornos del sueño....................................................967 LOUIS H. WEIMER Y LEWIS P. ROWLAND
BRADLEY V. VAUGHN Y CARL W. BAZIL
179. Neurotoxicología laboral y ambiental..........................1092
LEON D. PROCKOP Y LEWIS P. ROWLAND
Sección XXII. Enfermedades del sistema 180. VIH, efectos del alcohol y las drogas sobre el feto,
neurovegetativo y maltrato infantil.......................................................1102
CLAUDIA A. CHIRIBOGA
159. Hipotensión ortostática neurógena, insuficiencia
neurovegetativa y neuropatía neurovegetativa..............975 181. Caídas en el anciano...................................................1108
GARY M. ABRAMS
LOUIS H. WEIMER
160. Disautonomía familiar..................................................980 182. Rehabilitación neurológica..........................................1110
LAURA LENNIHAN Y DAVID N. ALEXANDER
ALAN M. ARON
183. Cuidados paliativos en neurología..............................1116
LEWIS P. ROWLAND Y STEPHAN A. MAYER
Índice alfabético de materias...............................................1119
Sección
Sección ? I Síntomas de los trastornos neurológicos
Capítulo
Signos y síntomas en el diagnóstico
Títol
neurológico: aproximación al paciente
autors
Lewis P. Rowland y Timothy A. Pedley
1?
La obtención de un diagnóstico preciso resulta esencial para la inverso. Un ejemplo evidente sería el de un paciente que pierde
toma de decisiones racionales sobre la conducta clínica a seguir el habla de forma repentina o que se despierta por la mañana
y, de una forma creciente en neurología, para instituir un trata- con una hemiplejía, un cuadro que orienta hacia un ictus como
miento eficaz. El diagnóstico neurológico exige para su realización diagnóstico de presunción. Los hallazgos de la exploración física
un abordaje sistemático del paciente. La anamnesis y la explora- permitirán deducir la localización, y la TC o la RM mostrarán
ción física proporcionan datos esenciales y complementarios que tanto la localización como el proceso fisiopatológico. Si el estudio
constituyen la piedra angular del diagnóstico. Naturalmente, las de imagen no arroja resultados inesperados (p. ej., la presencia
pruebas de laboratorio son a menudo necesarias y, en ocasiones, de un tumor o una malformación vascular), se plantearán nue-
patognomónicas. No obstante, dichas pruebas deben solicitarse vas pruebas complementarias para determinar la causa exacta
de forma selectiva: los estudiantes tienen que aprender qué estu- de un infarto isquémico.
dios son adecuados y cuándo deben realizarse. Para ello, es nece-
sario saber cuáles son las posibilidades diagnósticas razonables
en cada paciente. Recurrir en exceso a las pruebas de laboratorio, ANAMNESIS NEUROLÓGICA
a la tecnología y al análisis sin el respaldo de un razonamiento Resulta esencial obtener la anamnesis del paciente de forma
clínico y un diagnóstico diferencial adecuados puede conducir a fiable y precisa. Así, siempre que sea posible, se interrogará
errores y retrasar la adopción de las medidas apropiadas. directamente al propio paciente, pero, a menudo, será necesario
Los datos clínicos que se obtienen mediante la anamnesis y también entrevistar a los parientes o amigos más cercanos para
la exploración física detallados se emplean para abordar tres verificar su relato o para obtener información adicional. Esto
cuestiones: es especialmente cierto cuando la enfermedad compromete la
1. ¿Qué estructuras anatómicas del sistema nervioso están función mental del paciente o su capacidad de lenguaje. Hay
afectadas? Una debilidad progresiva en las extremidades que prestar especial atención al inicio de los síntomas, a las
inferiores, por ejemplo, podría deberse a una miopatía, a circunstancias en las que tuvieron lugar y a su evolución pos-
una neuropatía periférica o a una mielopatía, pero, normal- terior. ¿Ha desaparecido alguno de los síntomas? ¿El paciente
había presentado previamente síntomas neurológicos parecidos
mente, es posible diferenciar cada una de estas tres posi-
o distintos a los actuales? Para evitar errores, es importante
bilidades a partir de la presencia o la ausencia de signos y
que el facultativo no formule preguntas dirigidas y que aclare
síntomas característicos. Generalmente no es posible efectuar
lo que pretende decir el paciente cuando éste emplea términos
un diagnóstico etiológico concreto sin saber qué partes del
ambiguos, como «mareos» o «debilidad». Las discrepancias e
sistema nervioso están afectas. Además, conocer el sustrato
inconsistencias en los detalles obtenidos por distintos examina-
anatómico probable limita las posibilidades etiológicas. Por
dores son a menudo causa de confusión diagnóstica, por lo que
tanto, la obtención de un diagnóstico anatómico preciso debe
es preciso resolverlas.
constituir el primer paso en el análisis de un trastorno neu-
rológico. Los indicios que permiten identificar la localización
anatómica de los trastornos neurológicos se comentan a con- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
tinuación y en secciones posteriores del presente capítulo.
2. ¿De qué tipo de trastorno neurológico se trata? Los signos Para llevar a cabo una exploración neurológica precisa se ne-
y síntomas de un paciente individual suelen agruparse en cesita práctica y habilidad. La exploración se inicia observando
síndromes o categorías nosológicas amplias: trastorno del al paciente cuando entra en la consulta, y prosigue mientras se
desarrollo, neuropatía periférica, encefalopatía aguda, de- está efectuando la anamnesis. Las alteraciones de la marcha
mencia progresiva, síndrome parkinsoniano, síndrome cere- o del equilibrio pueden ser muy evidentes. La forma en que
brovascular, etc. El diagnóstico sindrómico ayuda a aclarar el paciente relata su historia puede revelar confusión, afasia o
la naturaleza de la enfermedad y proporciona indicaciones pérdida de memoria. Resulta preferible registrar exactamente
adicionales sobre posibles causas específicas. las observaciones (lo que el paciente realmente dijo o no dijo)
3. ¿Cuáles son las etiologías más probables del cuadro que pre- en lugar de realizar interpretaciones de lo declarado que pue-
senta el paciente? La respuesta se obtendrá analizando los dan introducir un factor de ambigüedad. Así mismo, resulta
diagnósticos anatómico y sindrómico a la luz del ritmo (rá- conveniente seguir una secuencia estándar para la exploración,
pido o lento) y del curso de la enfermedad (invariable desde con el fin de evitar omisiones, aunque en función del estado del
el inicio, progresivo de forma continua o escalonada) de la paciente y de su capacidad para cooperar puede ser necesario
enfermedad; de los antecedentes personales y familiares re- modificar el orden. La sucesión normal es: estado mental, ner-
levantes, y de la existencia o no de afección sistémica. La re- vios craneales, fuerza y coordinación, sensibilidad y reflejos.
lación de posibles causas, ordenadas según su probabilidad, En los textos de Blumenfeld, Campbell, DeMyer y Fuller se
constituye el diagnóstico diferencial que, a su vez, determina encuentran descripciones más exhaustivas de la exploración
qué pruebas complementarias hay que programar y el grado neurológica.
En los siguientes 12 capítulos se comentarán específicamente
de urgencia con el que deben llevarse a cabo los estudios.
los distintos síntomas y hallazgos que se ponen de manifiesto en
No obstante, es probable que un clínico experimentado la exploración física. A continuación, se describen otros aspectos
aborde esas cuestiones de forma simultánea o, incluso, en orden que influyen en el diagnóstico.
1
2 Sección I n Síntomas de los trastornos neurológicos
IDENTIFICAR LA LOCALIZACIÓN DEL TRASTORNO después de los 50 años de edad hace poco probable el diagnós-
tico de histeria. Las edades mencionadas son arbitrarias, pero
Mientras que la anamnesis puede sugerir la naturaleza del lo importante es que la edad es un factor a tener en cuenta en
trastorno que padece, la presencia de determinados signos y algunos diagnósticos.
síntomas aporta indicaciones sobre su localización. Las crisis co-
miciales o los signos focales que pueden atribuirse a una región
particular del cerebro implican una enfermedad cerebral; como ESPECIFICIDAD SEXUAL
ejemplos cabe citar la hemiplejía, la afasia o la hemianopsia.
Sólo unas pocas enfermedades presentan especificidad sexual.
Entre las manifestaciones generalizadas de enfermedad cerebral
Las enfermedades ligadas al cromosoma X (p. ej., la distrofia
se encuentran la epilepsia, el delirio y la demencia. Las paráli-
muscular de Duchenne) sólo se observan en niños o, excepcio-
sis de nervios craneales, los signos cerebelosos de ataxia de la
nalmente, en niñas con trastornos cromosómicos. En los adultos
marcha o de las extremidades, el temblor o la disartria sugieren
jóvenes, las enfermedades autoinmunes afectan con más fre-
una enfermedad del tronco cerebral. La disartria puede deberse
cuencia a las mujeres, sobre todo el lupus eritematoso sistémico
a falta de coordinación por un trastorno del propio cerebelo o
y la miastenia grave, aunque los varones jóvenes también se ven
de sus conexiones en el tronco cerebral. Las parálisis de nervios
afectados en ocasiones. Las mujeres están expuestas a las com-
craneales o un trastorno neuromuscular como la miastenia
plicaciones neurológicas del embarazo, y pueden presentar un
grave también pueden provocar un deterioro del habla. Los
mayor riesgo de ictus asociado al uso de anticonceptivos orales.
signos oculares son especialmente valiosos a efectos de localiza-
Los varones se exponen con mayor frecuencia a la posibilidad
ción. Los movimientos involuntarios apuntan a una enfermedad
de un traumatismo craneal.
de los ganglios basales.
Hay que sospechar una enfermedad de la médula espinal
ante trastornos espásticos de la marcha y signos corticoespi- PROCEDENCIA ÉTNICA
nales bilaterales, acompañados o no de síntomas vesicales. Si
hay cervicalgia o bien raquialgia debe considerarse una lesión Especificar la raza del paciente en todas las historias clínicas
compresiva; cuando no hay dolor, es probable que se trate de constituye un anacronismo de la moderna educación médica.
una esclerosis múltiple. El nivel de una lesión medular compre- En neurología, la raza sólo es importante en el contexto de la
siva suele definirse mejor a partir de la pérdida de sensibilidad anemia falciforme o drepanocítica. La hipertensión maligna y
cutánea que de los signos motores. La lesión causante de una la sarcoidosis pueden ser más prevalentes entre los negros, pero
paraparesia espástica puede localizarse en cualquier punto por los blancos también son susceptibles a éstas. No obstante, hay
encima de los segmentos lumbares. otras enfermedades que son más frecuentes en determinados
La enfermedad del nervio periférico suele provocar tanto grupos étnicos. Entre los ejemplos pueden incluirse la enfer-
signos sensitivos como motores (p. ej., debilidad y pérdida de medad de Tay-Sachs, la disautonomía familiar y la enfermedad
sensibilidad). La debilidad probablemente será más intensa dis- de Gaucher en los judíos asquenazíes; la miopatía familiar con
talmente, y es posible que la pérdida sensitiva afecte únicamente cuerpos de inclusión en los judíos iraníes; la enfermedad de
al sentido de posición o a la vibración. La disposición de la Creutzfeldt-Jakob familiar en los judíos de Libia; la parálisis
pérdida sensitiva en «guante y calcetín» es una indicación más tirotóxica periódica en los japoneses y posiblemente en otros
específica de neuropatía periférica. pueblos asiáticos; el carcinoma nasofaríngeo en chinos; la ane
Los trastornos neuromusculares y las enfermedades del mia drepanocítica en personas de ascendencia africana; la
músculo provocan debilidad en los músculos craneales o de las enfermedad de Marchiafava-Bignami en los bebedores de vino
extremidades, sin síntomas sensitivos. Cuando los únicos sig- italianos (¿un mito?), y la hemofilia en los descendientes de los
nos son la debilidad en un miembro con pérdida de los reflejos Romanov. Es muy poco frecuente que la procedencia étnica sea
tendinosos (sin déficit sensitivo), es preciso realizar una electro- relevante para el diagnóstico.
miografía o una biopsia muscular para determinar si se trata de
un trastorno de la neurona motora, del nervio periférico o del
músculo. Las enfermedades que producen estos signos y sínto-
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
mas se comentarán en secciones posteriores de la presente obra. En general, la privación social determina una mayor mortali-
dad, por motivos que no siempre están claros. Los habitantes
de barrios marginales, independientemente de su raza, son
EDAD DEL PACIENTE
propensos a sufrir los estragos del alcoholismo, la drogadicción
Los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular pueden y la violencia. La pobreza también se asocia a malnutrición, a
ser virtualmente idénticos en un paciente de 10 años de edad, infecciones y a las consecuencias del abandono médico. En los
que en uno de 25 años o de 70 años, aunque las implicaciones guetos y en otras capas sociales, la epidemia del VIH ha sus-
diagnósticas para cada uno de estos pacientes sean radical- citado temores sobre los factores de riesgo en varones homo-
mente distintas. Algunos tumores cerebrales son más comunes sexuales, adictos a drogas parenterales, prostitutas y receptores
en niños, y otros tienen más incidencia en los adultos. Una de transfusiones de sangre. No obstante, para la mayoría de
paraparesia espástica en un niño probablemente se deba a un las demás enfermedades neurológicas, la raza, el grupo étnico,
tumor espinal, mientras que en un adulto hay más posibilidades el sexo, la orientación sexual y la posición socioeconómica no
de que esté causada por una esclerosis múltiple. En los niños, afectan a la incidencia.
las crisis focales tienden a carecer de un patrón fijo, y es más Las desigualdades existentes en Estados Unidos respecto al
raro que indiquen una lesión estructural específica, al contrario acceso a la sanidad afectan a la prevención, el diagnóstico pre-
que en el adulto. La debilidad miopática en las extremidades coz y el tratamiento de los cuadros neurológicos. A escala global,
inferiores que se observa en la niñez es más probable que se los países pobres padecen las lacras de la malnutrición, las en-
deba a una distrofia muscular que a polimiositis, una situación fermedades parasitarias y el sida. El embargo económico se ha
inversa a la que se encuentra en mayores de 25 años. Es muy convertido en un arma política popular, pero supone un castigo
poco frecuente que la distrofia muscular aparezca después de los para niños y adultos civiles inocentes. Las dificultades de acceso
35 años de edad. La esclerosis múltiple casi nunca se inicia pa- a la sanidad no se deben sólo a la pobreza; las zonas rurales
sados los 55 años de edad. La aparición de signos neurológicos de cualquier continente pueden tener dificultades para acceder
Capítulo 1 n Signos y síntomas en el diagnóstico neurológico: aproximación al paciente 3
a los estudios de imagen o las técnicas terapéuticas avanzadas sario un cierto conocimiento de las manifestaciones clínicas de
(un problema que ha motivado el recurso a los traslados en los distintos trastornos.
helicóptero y a la telemedicina). Los 40 millones de ciudadanos
estadounidenses que carecen de seguro médico también ven DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
limitado su acceso a los recursos sanitarios.
Preguntar a los pacientes durante cuánto tiempo han estado
presentando unos síntomas parecidos será relevante a efectos
RITMO DE LA ENFERMEDAD diagnósticos. Una cefalea de larga evolución probablemente será
Tanto las crisis comiciales como los accidentes cerebrovascula- de etiología migrañosa, tensional o vascular, pero la cefalea de
res y el síncope tienen un inicio brusco, pero difieren en cuanto reciente aparición es probable que se asocie a un trastorno
a sus manifestaciones y duración. El síncope es el más breve. de una estructura intracraneal, y no hay que subestimarla en
Normalmente, el paciente percibe sensaciones que le avisan de ningún caso. De forma parecida, una crisis comicial o un cam-
la pérdida de consciencia inminente y, tras el desvanecimiento, bio drástico de personalidad que tiene lugar en el curso de días
empieza a recuperar la consciencia en cuestión de aproximada- o meses implican la necesidad de realizar una TC, una RM y
mente 1 min. La crisis epiléptica puede ir o no precedida de sín- otros estudios, para evaluar la posibilidad de un tumor cere-
tomas premonitorios/de aviso. Puede ser breve o prolongarse, y bral o una encefalopatía. Si no se encuentra una lesión de este
se manifiesta por alteraciones de la consciencia o por movimien- tipo, o cuando no es posible controlar las crisis durante largo
tos repetitivos, conductas estereotipadas o sensaciones anorma- tiempo, puede ser necesario llevar a cabo un estudio videoelec-
les. Un ictus debido a hemorragia o isquemia cerebrales aparece troencefalográfico para determinar el mejor tratamiento farma-
inesperadamente y se manifiesta por hemiparesia u otros signos cológico o el abordaje quirúrgico adecuado.
cerebrales focales. El trastorno neurológico que sigue a un in-
farto cerebral puede ser permanente, pero el paciente también HISTORIA CLÍNICA
puede recuperarse, parcial o totalmente, a lo largo de días o
semanas. Cuando los signos duran menos de 24 h, el episodio se Siempre es importante saber si existe cualquier enfermedad
denomina accidente isquémico transitorio (AIT). A veces, resulta sistémica en el contexto del paciente. Algunas enfermedades co-
difícil diferenciar entre un AIT y la hemiparesia postictal de una munes, como la vasculopatía hipertensiva o la diabetes mellitus,
crisis motora focal, especialmente si los estudios de imagen no pueden descubrirse por primera vez al explorar los síntomas
muestran ninguna lesión y no hubo testigos que presenciaran la neurológicos de un paciente. Debido a su frecuencia, es posible
crisis. Otro síndrome de inicio brusco es la hemorragia subarac- que la presencia de estos dos trastornos sea una simple coinci-
noidea, en la que el paciente sufre un repentino ataque de ce dencia, pero, dependiendo del síndrome neurológico, la diabetes
falea instantáneamente intensa que en ocasiones se sigue de una o la hipertensión pueden estar implicadas en la patogenia de los
pérdida de consciencia. signos neurológicos. En un paciente que se sabe que sufre un
Los síntomas que tienen un inicio menos «apopléjico» pue- carcinoma, hay que asumir que sus síntomas neurológicos se
den progresar a lo largo de horas (intoxicaciones, infecciones o deben a una enfermedad metastásica hasta que no se demues-
hematomas subdurales), de días (síndrome de Guillain-Barré) tre lo contrario. Si un paciente está tomando medicación por
o durante más tiempo (la mayoría de los tumores del cerebro o cualquier motivo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una
de la médula espinal). En ocasiones, sobre el curso más lento de intoxicación. Los signos cutáneos pueden apuntar a las compli-
un tumor cerebral pueden superponerse síntomas agudos debi- caciones neurológicas de la enfermedad de von Recklinghausen
dos al aumento de la presión intracraneal o a una herniación ce- o de otras facomatosis, o pueden sugerir un lupus eritematoso u
rebral. A la sintomatología, a veces progresiva, de una neoplasia otra enfermedad sistémica.
cerebral se pueden asociar crisis comiciales intercurrentes. Las
enfermedades hereditarias y degenerativas tienden a avanzar LECTURAS RECOMENDADAS
lentamente y no alcanzan su mayor gravedad hasta transcurri- Amarenco P. “Telethrombolysis”: stroke consultation by telemedicine. Lancet
dos varios años de creciente discapacidad (p. ej., la enfermedad Neurol. 2008;7(9):763–765.
de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer). Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases. Sunderland, MA: Si
nauer Associates; 2002.
La presencia de remisiones y exacerbaciones es característica
Brust J. Current Diagnosis and Therapy in Neurology. New York: Lange Books,
de la miastenia grave, la esclerosis múltiple y algunas formas de McGraw-Hill; 2007.
neuropatía periférica. Los brotes de miastenia tienden a prolon- Campbell WW. DeJong’s The Neurological Examination. Philadelphia:
garse durante semanas seguidas; los episodios de la esclerosis Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
múltiple pueden durar únicamente unos días en los primeros DeMyer WE. Technique of the Neurologic Examination. 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 2004.
brotes, para posteriormente aumentar su duración y dejar una
Epstein AM. Health care in America—still too separate, not yet equal. N Engl
discapacidad neurológica residual más permanente. A veces, J Med. 2004;351(6):603–605.
estas enfermedades empeoran progresivamente, sin remisiones. Fuller G. Neurological Examination Made Easier; 4th ed., New York: Elsevier;
Los síntomas de la miastenia grave oscilan de una forma 2008.
que no se ve en ninguna otra enfermedad. La gravedad de los Marshall RS, Mayer S. On Call Neurology. New York: Elsevier; 2007.
Navarro V. Race or class versus race and class: mortality differences in the
síntomas miasténicos puede variar de un minuto al siguiente.
United States. Lancet. 1990;336:1238–1240.
No obstante, lo más común es que se produzcan diferencias en Vastag B. Health disparities report. JAMA. 2004;291(6):684 (abstr). Full report
el curso de un día (normalmente, peor por la noche que por la by US Department of Health and Human Services. Available at: http:// www.
mañana, aunque puede ser al revés) o de un día a otro. ahrq.gov/qual/nhdr03/nhdrsum03.htm.
Algunos trastornos se producen característicamente en bro- Wang DZ. Telemedicine: the solution to provide rural stroke coverage and the
tes que suelen durar entre minutos y horas, muy raramente answer to the shortage of stroke neurologists and radiologists (Editorial
Commentary). Stroke. 2003;34:2957.
más. La parálisis periódica, la cefalea migrañosa, las cefaleas Woolf SH, Johnson RE, Fryer GE Jr, et al. The health impact of resolving
en racimo y la narcolepsia se encuentran en esta categoría. Para racial disparities: an analysis of US mortality data. Am J Public Health.
reconocer la significación de estas diferencias de ritmo es nece- 2008;98(9 suppl):S26–S28.
Capítulo
2 Delirio y confusión
Laura Lennihan
El delirio es un estado confusional de inicio rápido y curso Tabla 2-1

ondulante que se acompaña de alteraciones de la consciencia
y del ciclo de sueño y vigilia, de trastornos del pensamiento y Fármacos que provocan delirio
la memoria, de perturbaciones de la atención, de alucinacio-
nes e ideas delirantes y de agitación física o hipoactividad. El
Antagonistas del receptor H2
delirio puede estar causado por diversos cuadros neurológicos
y médicos generales. Bajo las circunstancias adecuadas, prácti- Antibióticos
camente cualquier trastorno médico o quirúrgico grave puede Anticomiciales
provocar delirio. Las causas más frecuentes se clasifican en dos
categorías: trastornos primarios del cerebro y enfermedades Antidepresivos tricíclicos
sistémicas. Los trastornos cerebrales primarios incluyen los Antihistamínicos
traumatismos craneales, los accidentes cerebrovasculares, la
demencia, la enfermedad de Parkinson, la encefalitis u otras Antiinflamatorios no esteroideos
infecciones del SNC y las crisis epilépticas. Las enfermedades Antiparkinsonianos
sistémicas pueden ser infecciosas, cardiovasculares, pulmo-
Antipsicóticos, tanto típicos como atípicos
nares, hepáticas, renales y endocrinas. Las intoxicaciones por
alcohol y drogas, como la cocaína y la fenciclidina, así como Atropina y anticolinérgicos relacionados
la abstinencia de dichos estupefacientes, pueden conducir al Barbitúricos
delirio. Así mismo, se sabe que numerosos fármacos provocan
delirio (tabla 2-1). En los pacientes de edad avanzada, los agen- Benzodiazepinas y otros sedantes
tes anticolinérgicos e hipnóticos son una causa muy frecuente de Clonidina
delirio inducido por medicamentos.
Corticoesteroides
Las personas hospitalizadas son las que presentan un
mayor riesgo de sufrir delirio (10-20 % de los ingresados). Digoxina
El riesgo es máximo en los pacientes de edad avanzada con Furosemida
largas estancias hospitalarias. Es decir, los factores predispo-
nentes incluyen la edad avanzada, la presencia de demencia y Litio
los problemas de salud físicos o mentales. La incidencia más Narcóticos
alta de delirio se registra en pacientes ancianos sometidos a
intervenciones quirúrgicas cardiovasculares u ortopédicas y en Nifedipino
pacientes ingresados en unidades oncológicas o de cuidados Propranolol
intensivos. Los pacientes con problemas de visión o de audi-
Teofilina
ción a quienes se priva de las lentes correctoras o del audífono
durante períodos prolongados también se encuentran en riesgo
de sufrir delirio.
Los neurotransmisores intervienen en la patogenia del deli-
rio. Concretamente, las medicaciones anticolinérgicas y dopa- en el delirio se acompañan de cambios característicos en el EEG.
minérgicas pueden provocar delirio, mientras que el inhibidor Las variaciones en el grado de atención se traducen en una len-
de la colinesterasa fisostigmina puede mejorar el cuadro, que tificación de la actividad bioeléctrica cerebral en el EEG. Pueden
también puede tratarse de forma eficaz con antipsicóticos an- aparecer también ondas trifásicas.
tagonistas de la dopamina. Se considera que hay factores infla- El delirio constituye una emergencia médica, y resulta
matorios que también desempeñan un papel en la patogenia del crucial analizar sin pérdida de tiempo los factores precipi-
delirio. Las concentraciones elevadas de proteína C reactiva, un tantes, ya que la enfermedad o la intoxicación farmacológica
marcador de infección e inflamación, pueden predecir la inci- pueden ser mortales si no se tratan. Los cuatro pasos clave
dencia de delirio en pacientes de edad avanzada hospitalizados en la conducta a seguir ante el delirio son: 1) identificar la
con cuadros agudos. causa y tratarla; 2) controlar el comportamiento; 3) prevenir
El estudio diagnóstico de un paciente con delirio vendrá de- las complicaciones, y 4) proporcionar soporte funcional. La
terminado por los hallazgos observados durante el interrogato- aparición de delirio puede doblar el riesgo de muerte en cues-
rio y la exploración física. Las investigaciones iniciales incluirán tión de horas o días. El tratamiento eficaz del delirio evita una
la determinación de electrolitos, el recuento hemático completo, gran parte de este aumento del riesgo de mortalidad. Los dos
las pruebas funcionales hepáticas y tiroideas, la determinación mejores indicadores pronóstico, predictores de un desenlace
de tóxicos, los hemocultivos, los urinocultivos, la radiografía de mortal, son la edad avanzada y la coexistencia de numerosas
tórax y el ECG. Si estas primeras pruebas no revelan la causa enfermedades físicas.
del trastorno, hay que plantearse estudios adicionales, como El abordaje del delirio puede precisar el tratamiento sinto-
neuroimagen, análisis del LCR, EEG, serología del VIH, enzimas mático de la conducta asociada al delirio. Los fármacos más
cardíacas, gasometría sanguínea y determinación de autoanti- eficaces para controlar la conducta en pacientes que no están
cuerpos. Las oscilaciones del estado de alerta que tienen lugar sufriendo la abstinencia de alcohol u otras sustancias son los
4
Capítulo 2 n Delirio y confusión 5
antipsicóticos. Los ensayos aleatorizados y controlados han LECTURAS RECOMENDADAS

mostrado que el haloperidol es un tratamiento eficaz del delirio.
Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;
Se han empleado con algún éxito antipsicóticos atípicos como la 75:362–367.
risperidona. Las benzodiazepinas siguen siendo el tratamiento Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a
de elección para el delirio secundario a la abstinencia al alcohol systematic review. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1723–1732.
y a drogas, pero pueden empeorar los síntomas de los delirios Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157–1165.
Macdonald A, Adamis D, Treloar A, et al. C-reactive protein levels predict the
que no están provocados por la abstinencia.
incidence of delirium and recovery from it. Age Ageing. 2007;36:222–225.
Capítulo
Pérdida de memoria, cambio de conducta
3 y demencia
Scott A. Small y Richard Mayeux
El delirio y la demencia son trastornos frecuentes que pueden El parkinsonismo (v. caps. 122 y 123) también se asocia con
presentarse en individuos de todas las edades, pero cuya inciden frecuencia a demencia, y algunos autores consideran que la de
cia máxima se observa en personas de edad avanzada. El delirio mencia con cuerpos de Lewy es la segunda causa más frecuente
es un estado de confusión mental que puede cursar con fluctua de demencia (v. cap. 115). Las enfermedades degenerativas
ciones del nivel de consciencia, ansiedad, alucinaciones, ilusiones conocidas como demencias frontotemporales (v. cap. 114) son
e ideas delirantes. Acompaña a infecciones, trastornos metabóli cuadros menos frecuentes. Este grupo de trastornos presenta
cos y otras enfermedades médicas o neurológicas, o puede estar una amplia gama de manifestaciones, pero pueden dividirse en
relacionado con el consumo o la abstinencia de drogas. función de las proteínas implicadas: tau, progranulina o TDP-
La demencia, en cambio, es un cuadro en el que la memoria 43 (TAR DNA-binding protein 43). La enfermedad de Pick, la
y otras funciones cognitivas presentan un deterioro de suficiente parálisis supranuclear progresiva, la degeneración corticobasal,
magnitud como para interferir en las actividades sociales o la demencia con esclerosis lateral amiotrófica, la demencia con
laborales normales, en ausencia de confusión o de alteraciones predominio de ovillos y la enfermedad de gránulos argirófilos se
de la consciencia. La demencia se debe habitualmente a una integran en las llamadas «taupatías» (v. cap. 123), mientras que
enfermedad degenerativa del cerebro, pero los accidentes cere las proteinopatías TDP-43 incluyen cinco degeneraciones loba
brovasculares y las infecciones también pueden provocarla. res frontotemporales distintas con inclusiones citoplasmáticas
neuronales que se caracterizan mayoritariamente por trastornos
de la conducta y afasia progresiva (v. cap. 114). La enfermedad
DEMENCIA de Huntington (v. cap. 116) es mucho menos frecuente, pero
Aunque es conocida desde la antigüedad, el término demencia no deja de ser una importante causa de demencia en pacientes
lo introdujo por primera vez Phillipe Pinel en 1789, y de hecho más jóvenes.
fueron los clínicos del siglo xix los primeros en tratar de desen Las lesiones intracraneales ocupantes de espacio, como los
trañar sus características definitorias. La demencia se caracte tumores cerebrales y los hematomas subdurales, provocan
riza por un declive intelectual progresivo que interfiere en las demencia sin signos neurológicos focales en hasta el 5 % de los
ocupaciones sociales o laborales diarias. En la demencia, se casos de demencia en algunas series. Los estudios de imagen
producen deterioros de la memoria, la orientación, la abstrac cerebral permiten identificar rápidamente a estos pacientes y
ción, la capacidad de aprendizaje, la percepción visuoespacial, tratarlos.
el lenguaje y la práctica constructiva, así como de las funciones La frecuencia de hidrocefalia comunicante (hidrocefalia nor
ejecutivas superiores, como la planificación, la organización y la motensiva, v. cap. 54) como causa de demencia en adultos oscila
secuenciación de actividades. A diferencia de los pacientes que entre el 1 % y el 5 % en las distintas series. El diagnóstico no pre
sufren delirio, las personas con demencia suelen estar alerta senta dificultades cuando la hidrocefalia aparece tras una hemo
hasta que su enfermedad se encuentra en fases avanzadas. rragia intracraneal, un traumatismo craneal o una meningitis,
Mientras que el delirio se asocia habitualmente a enfermedades pero en los casos idiopáticos suele ser complicado diferenciar
sistémicas intercurrentes o a intoxicaciones, la demencia suele una hidrocefalia comunicante de la ventriculomegalia secunda
deberse a una enfermedad degenerativa o estructural primaria ria a la atrofia cerebral.
del cerebro. La demencia asociada al VIH es una de las causas infecciosas
La enfermedad de Alzheimer (v. cap. 113) es la forma más más frecuentes y se encuentra entre las causas más comunes
frecuente de demencia, y supone más del 50 % del número to de demencia en adultos jóvenes. La enfermedad de Creutzfeldt-
tal de pacientes en series autópsicas, clínicas o poblacionales Jakob y otras demencias asociadas a priones son otras causas
(v. tabla 112-3). La enfermedad cerebrovascular también puede transmisibles de demencia. Es muy poco frecuente que las
ser causa de demencia, además de ser un factor de riesgo que infecciones no víricas se presenten en forma de encefalopatía
contribuye a la misma. La demencia vascular se define como un crónica en vez de aguda. La meningitis fúngica puede provocar
síndrome clínico de deterioro intelectual adquirido debido a las ocasionalmente demencia.
lesiones cerebrales provocadas por una enfermedad cerebro Las causas nutricionales, tóxicas y metabólicas de demencia
vascular hemorrágica o isquémica o por la hipoperfusión de es son importantes pero raras, debido a su carácter potencial
tructuras cerebrales. Entre el 15 % y el 20 % de todos los casos mente reversible. La deficiencia de vitamina B12 causa a veces
de demencia se atribuyen a enfermedad vascular. demencia, que puede cursar sin anemia ni afección de la médula
El diagnóstico de demencia vascular se basa en la presencia espinal. El hipotiroidismo es el trastorno metabólico más impor
de una pérdida cognitiva –que no tiene que afectar necesa tante de los que pueden cursar con demencia. Los trastornos
riamente a la memoria– junto a la demostración de lesiones metabólicos hereditarios que pueden conducir a la demencia
vasculares cerebrales en los estudios de imagen del cerebro. son la enfermedad de Wilson, la forma del adulto de la lipofus
La demencia se asocia también a enfermedad de grandes vasos cinosis ceroide (enfermedad de Kufs), la xantomatosis cerebro
con accidentes cerebrovasculares múltiples (demencia mixta) o tendinosa, las leucodistrofias metacromáticas y los trastornos
con un único ictus («ictus estratégico»), algo que también puede mitocondriales. Finalmente, la administración prolongada de
ocurrir en la enfermedad de Alzheimer. Un requisito esencial fármacos o la exposición a metales pesados pueden provocar
para la definición de la demencia vascular es que la demencia una intoxicación crónica debido a la incapacidad del paciente
y el trastorno cerebrovascular presenten una asociación tem para metabolizar el fármaco o debido a reacciones idiosincrási
poral. cas, lo que puede confundirse con una demencia.
6
Capítulo 3 n Pérdida de memoria, cambio de conducta y demencia 7
Diagnóstico diferencial movimientos verticales de la mirada y por signos extrapirami

Los primeros síntomas de demencia incluyen los olvidos oca dales. Las mioclonías son más comunes en la enfermedad de
sionales, la colocación errónea de objetos y la dificultad para Creutzfeldt-Jakob, pero también pueden verse en fases avan
la denominación. Puesto que, durante el envejecimiento, se zadas de la enfermedad de Alzheimer y de otras demencias. La
observa una disminución de la memoria, puede resultar difícil inestabilidad de la marcha es un rasgo distintivo de la hidroce
diferenciar entre el declive cognitivo de la edad avanzada y la falia comunicante, pero es todavía más grave en la enfermedad
demencia inicial. de Creutzfeldt-Jakob, en las ataxias hereditarias y, en ocasiones,
Se ha tratado de definir mejor los cambios cognitivos aso en la psicosis de Korsakoff.
ciados con el envejecimiento, y los distintos grupos de criterios La exploración neuropsicológica permite confirmar efectiva
han dado lugar a diversas denominaciones terminológicas, como mente la presencia de una demencia. En la interpretación de
deterioro de la memoria asociado a la edad, cambio cognitivo los resultados de las pruebas, suele tenerse en cuenta la edad,
relacionado con la edad y deterioro cognitivo leve (DCL). El el grado de escolarización, el contexto socioeconómico y las
término deterioro cognitivo leve se utiliza clínicamente para capacidades premórbidas. Los estudios neuropsicológicos son
describir la transición entre el envejecimiento normal y la en especialmente útiles para diferenciar la demencia del deterioro
fermedad de Alzheimer o alguna otra demencia. Los criterios asociado a la edad y de la depresión. También pueden aportar
publicados de DCL incluyen la ausencia de demencia y antece información sobre la etiología de la demencia. Por ejemplo, la
dentes de problemas de memoria, sin pérdida de las funciones enfermedad de Alzheimer afecta mayoritariamente a las fun
cognitivas generales ni de las actividades de la vida cotidiana. ciones mnésicas, mientras que la enfermedad cerebrovascular
El seguimiento de individuos con DCL ha revelado que algunos puede asociarse a un deterioro de las funciones ejecutivas, como
de ellos, pero no todos, desarrollarán demencia con el tiempo. las tareas cronometradas de toma de decisiones.
Hay varios rasgos que permiten diferenciar la demencia Se han elaborado pruebas diagnósticas para diferenciar la
del delirio. La demencia tiene un inicio insidioso, evoluciona enfermedad de Alzheimer de otras causas de demencia, pero
durante meses o años con una consciencia normal y empeora carecen de la suficiente precisión como para justificar su uso
progresivamente, mientras que el delirio tiene un inicio agudo, sistemático en la práctica clínica. La determinación de los
evoluciona en un período de días a semanas y presenta oscilacio componentes patológicos de la proteína b-amiloide y de la pro
nes del nivel de consciencia. La atención no suele estar afectada teína t en el líquido cefalorraquídeo puede ayudar a identificar
en los pacientes con demencia, mientras que en el delirio casi a los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los casos típicos
siempre se altera. El aumento o la disminución de la actividad muestran un descenso de la proteína b-amiloide en el líquido
motora es consustancial al delirio, pero acostumbra a faltar en la cefalorraquídeo a medida que aumenta la proteína t. A pesar
demencia. Si se identifica la causa, es posible revertir el delirio, de que no hay duda de que estas pruebas suponen un avance
algo que no sucede con la mayoría de las causas de demencia. respecto a los métodos anteriores, todavía no se ha demos
El diagnóstico de un paciente con demencia y depresión trado que ninguna mejore la precisión respecto al uso de los
puede plantear dificultades. La depresión puede ser una de las criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and
manifestaciones iniciales de la enfermedad de Alzheimer. En Communicative Disorders and Stroke y la Alzheimer’s Disease
la depresión, la pérdida de memoria típicamente se acentúa a and Related Disorders Association). Aunque la enfermedad de
medida que empeora el estado de ánimo. La aparición de los Alzheimer, tanto esporádica como familiar, se ha asociado a
problemas de memoria puede ser más brusca de lo que suele diversos genes, no se recomienda la detección sistemática de
observarse en la demencia y a menudo dichos problemas son variantes génicas mutantes como prueba diagnóstica de ese
leves y tienden a estabilizarse. Las pruebas neuropsicológicas trastorno. Los criterios NINCDS-ADRDA son los criterios clínicos
pueden arrojar resultados atípicos para una demencia. estándar para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, y
El diagnóstico diferencial de la demencia exige una anamne pueden ser unos indicadores razonablemente precisos y fiables.
sis y una exploración física y neurológica detalladas y precisas. En la práctica clínica actual, los estudios de neuroimagen
La historia de un paciente típico con enfermedad de Alzheimer estructural del cerebro (TC y RM) se utilizan habitualmente
evidencia un deterioro de inicio gradual y de curso lentamente para identificar un tumor o un ictus como causas posibles de la
progresivo e inexorable en alguien que por lo demás está sano. demencia. Las técnicas de neuroimagen disponibles permiten
El historial de un paciente con demencia vascular puede incluir diagnosticar fácilmente la presencia de lesiones cerebrovascula
un cuadro de inicio brusco, antecedentes de un ictus o la presen res, tumores cerebrales, hematomas subdurales e hidrocefalia.
cia de hipertensión o cardiopatía. Sin embargo, la mayoría de Hay que ser cauto al interpretar los cambios en la intensidad de
los estudios clinicopatológicos muestra que en muchos pacientes la señal de la sustancia blanca. Las modificaciones de intensi
coexisten la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad cerebro dad pueden deberse a patología isquémica de pequeños vasos,
vascular. Resulta extremadamente difícil atribuir la demencia al envejecimiento normal o a la dilatación de los espacios de
a una de las dos entidades. Los antecedentes de alcoholismo Virchow-Robin secundaria a la atrofia generalizada de la en
deben hacer sospechar una posible relación entre la demencia o fermedad de Alzheimer. El uso de secuencias específicas de RM
el delirio y el alcohol. puede mostrar alteraciones en la intensidad de la señal en los
La exploración del paciente con enfermedad de Alzheimer ganglios basales, lo que puede reforzar el diagnóstico de enfer
suele arrojar unos resultados normales, excepto por la presencia medad de Creutzfeldt-Jakob.
de signos extrapiramidales, como rigidez, bradicinesia, cambios Como las distintas causas de demencia afectan típicamente
posturales y reflejos primitivos, como el reflejo de hociqueo. a regiones cerebrales diferentes, se espera que la realización de
Por su parte, el paciente con demencia vascular puede mostrar mapas anatómicos de disfunción mediante estudios de neuro
evidencia de hemiparesia o de otros signos neurológicos focales. imagen funcional mejore la precisión diagnóstica. Las técnicas
La enfermedad de Huntington se reconoce fácilmente por la de imagen funcional incluyen la tomografía por emisión de po
presencia de corea y disartria. Los pacientes con enfermedad sitrones (PET), que típicamente se utiliza para cartografiar los
de Parkinson desarrollan de forma característica signos extra defectos en el metabolismo de la glucosa, así como la tomografía
piramidales. Los signos y síntomas asociados a la aparición de computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la RM fun
demencia en la enfermedad de Parkinson incluyen depresión, cional (RMf), que se emplean para obtener mapas de los defectos
edad avanzada y manifestaciones motoras graves. La paráli en el metabolismo del oxígeno. Por ejemplo, a diferencia de lo
sis supranuclear progresiva se reconoce por la limitación de los que ocurre en la enfermedad de Alzheimer, donde típicamente
se observa una disfunción diferencial de las cortezas temporal Diga los meses del año hacia atrás, empezando por diciembre
medial y temporoparietal posterior, la demencia frontotemporal Cálculo
es más probable que muestre una disfunción predominante de Realizar operaciones sencillas
los lóbulos frontales. Manejar el cambio en las compras
Finalmente, se han desarrollado técnicas de PET que están Contar hacia atrás de tres en tres o de siete en siete
empezando a identificar alteraciones histológicas clave in vivo, Razonamiento, juicio y memoria
como la presencia de placas de amiloide en la enfermedad de Identifique estos tres objetos y trate de recordar sus nombres.
Alzheimer. Actualmente se está investigando la utilidad de esta Repita este breve relato después de mí y trate de recordarlo
técnica y de otras similares. durante unos minutos.
Los análisis de sangre son esenciales para diagnosticar la de
mencia asociada a trastornos endocrinos o a insuficiencia renal Los ítems más importantes y más sensibles probablemente
o hepática. También es importante llevar a cabo estudios de la sean la orientación temporal, las series inversas y la memori
función tiroidea, ya que el hipotiroidismo es una causa reversi zación de frases. El miniexamen del estado mental (MMSE) es
ble de demencia. La determinación de las concentraciones séri una prueba que se desarrolló e introdujo para medir la función
cas de vitamina B12 permite detectar un déficit de dicha vitamina cognitiva tanto en contextos experimentales como en la clínica.
incluso en pacientes que no están anémicos. A pesar de que en Es breve, se tarda unos 10 min en realizarlo, y es relativamente
la actualidad la neurosífilis es muy poco frecuente, también es fácil de llevar a cabo, incluso a pie de cama. La puntuación
una causa reversible de demencia; resulta imperativo efectuar la máxima es de 30 puntos. Se considera que las puntuaciones
serología para la sífilis. La medición de las concentraciones san inferiores a 24 son consistentes con demencia.
guíneas de fármacos puede detectar una intoxicación. Cuando el Es importante destacar que el MMSE, al igual que todos los
cuadro clínico sugiere la presencia de vasculitis o de artritis, hay exámenes breves del estado mental, no es una prueba precisa.
que obtener la VSG y paneles analíticos para las enfermedades Algunos investigadores utilizan un punto de corte de 26 para in
del tejido conectivo (como anticuerpos antinucleares y factor cluir más formas leves de demencia y aumentar la especificidad.
reumatoide). En muchos adultos jóvenes con demencia habrá El MMSE tiende a infradiagnosticar la demencia en los pacientes
que plantearse realizar la titulación del VIH, y, si está presente con un nivel académico elevado y a sobrediagnosticar demencia
un trastorno asociado del movimiento, tiene que efectuarse una en los pacientes con escasa escolarización. Por lo tanto, el MMSE
determinación o estudio de ceruloplasmina. sólo debe utilizarse como paso inicial, y nunca puede sustituir a
En capítulos posteriores se irán presentando detalles sobre la anamnesis o a los estudios más detallados de la función neu
el diagnóstico diferencial de las enfermedades que provocan ropsicológica (v. cap. 22).
demencia. Es importante insistir en la necesidad de realizar una Además de examinar el estado mental, es necesario estu
evaluación exhaustiva de todo paciente con demencia. Aunque diar las funciones intelectuales superiores, como los trastornos
las opciones terapéuticas eficaces para las enfermedades dege del lenguaje (disfasias), la apraxia constructiva y la confusión
nerativas primarias son escasas, muchos otros trastornos que izquierda-derecha. Así mismo, debe someterse a prueba la in
provocan demencia son tributarios de tratamientos que pueden capacidad para llevar a cabo órdenes complejas, especialmente
detener, cuando no revertir, el deterioro cognitivo. las que exigen cruzar la línea media (p. ej., tocarse la oreja
izquierda con el pulgar derecho); la incapacidad para realizar
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL acciones imaginarias (apraxia ideomotora, por ejemplo, fingir
que se tiene una caja de cerillas y mostrar cómo se encende
La evaluación del estado mental constituye una parte esencial ría una), y la negligencia unilateral o inatención, mediante la
de toda exploración neurológica. Dicha evaluación incluirá va estimulación bilateral simultánea. Estas alteraciones suelen
loraciones de: asociarse a lesiones cerebrales focales, pero también pueden
estar presentes en el delirio o la demencia. La exploración de
Estado de alerta y consciencia. la afasia, la apraxia y la agnosia se describe detalladamente en
Conducta. el capítulo 4.
Estado emocional.
Contenido y curso del pensamiento.
Capacidades sensoriales e intelectuales.
LECTURAS RECOMENDADAS
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En cuadros floridos, como el delirium tremens o la demencia tal Disorders. DSM-IV TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
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Capítulo
4 Afasia, apraxia y agnosia

J. P. Mohr
AFASIA hacia la región frontal inferior para la vocalización provocaría

una afasia transcortical motora, en la que es posible repetir o
En más del 95 % de la población el hemisferio dominante para copiar palabras, pero en la que falta la conversación espontánea
el habla y el lenguaje es el izquierdo, incluidas muchas personas oral o escrita. Se han propuesto también otras «desconexiones»
zurdas. Aunque la lesión de cualquiera de los dos hemisferios que afectarían a vías que se dirigen a la periferia o proceden de
cerebrales puede afectar al habla y al lenguaje, los trastornos ella, que presumiblemente se localizan en la sustancia blanca
más frecuentes se deben a lesiones que se localizan en las re subcortical. Las desconexiones de las vías que transportan in
giones situadas en la cisura de Silvio y sus alrededores, en el formación léxica visual provocan alexia pura; las de las vías que
hemisferio contralateral a la mano dominante. Cuanto más lejos transmiten información auditiva causan sordera pura para las
de esta zona se haya producido la lesión cerebral, menos proba palabras. La combinación de estas dos desconexiones conduce a
bilidades habrá de que se vean afectados el habla y el lenguaje. una afasia subcortical sensorial. Las desconexiones de las vías
Los síndromes clínicos provocados por lesiones en dicha región eferentes desde las zonas motoras del habla producen mutismo
cerebral forman un grupo de trastornos conocido como afasias, puro para las palabras o afasia subcortical motora.
aunque el término adecuado sería disfasia, ya que es excepcional Este algoritmo diagnóstico que pretende explicar los efectos
que alguien se vea totalmente privado del habla y del lenguaje de una lesión cerebral focal no se ha sostenido demasiado bien
por una lesión cerebral. Las clasificaciones clásicas de la afasia a la luz de las modernas técnicas de estudio de imagen. No es un
se asientan sobre más de un siglo de tradiciones que se basan hecho casual que muchos neurólogos modernos dediquen más
en la creencia de que la mitad anterior del cerebro lleva a cabo tiempo a los datos proporcionados por los estudios de imagen
funciones motoras o ejecutivas y la mitad posterior se encarga que a los detalles de la exploración. Es de lamentar que esta
de las funciones sensoriales o receptivas, estando conectados tendencia haya disminuido la importancia de la exploración
ambos bloques mediante vías de la sustancia blanca. Las lesio clínica del habla y el lenguaje, lo que ha redundado en que los
nes cerebrales focales frontales provocan alteraciones de la arti avances en la comprensión de los mecanismos compensadores
culación, la prosodia y el control sobre la función espiradora de se produzcan a un ritmo más lento.
la respiración necesarios para la entonación melódica del habla; El accidente cerebrovascular es la causa más frecuente de
dichas alteraciones se encuadran en el término afasia motora. lesión cerebral aguda. La disposición de las distintas ramas
Los trastornos de la discriminación y comprensión del habla y de la división superior de la arteria cerebral media en ramas or
del lenguaje oído o visualizado y que afectan a las regiones más bitofrontal, frontal ascendente, rolándica, parietal ascendente
posteriores (respecto a las frontales antes mencionadas) causan y, a menudo, en ramas angulares, favorece la amplia variedad
afasia sensorial. Las interrupciones de las vías que comunican de síndromes asociados a la obstrucción embólica focal de una
las regiones anterior y posterior y provocan una afasia de con- o más de dichas ramas. Como la corteza sensitivomotora forma
ducción son más difíciles de atribuir. Esta concepción postula parte de la misma irrigación arterial de la división superior de
la existencia de un bucle funcional anatómico con una porción la arteria cerebral media, los infartos de mayor tamaño y otros
aferente formada por los ojos y los oídos, junto a sus conexiones trastornos, como hemorragias de los ganglios basales, abscesos,
con los sistemas visual y auditivo, una porción intrahemisférica tumores de gran tamaño y encefalitis aguda, suelen provocar
que conecta los lóbulos frontales y temporales a través de la hemiparesias y síndromes hemisensoriales acompañantes que
sustancia blanca (el fascículo arqueado), y una porción eferente hacen que el diagnóstico de lesión perisilviana sea muy sencillo,
desde los lóbulos frontales a la boca y la mano, un bucle que incluso sin estudios de imagen. La ausencia de signos motores
posibilita –en su función más simple– repetir en voz alta pala destacados es un rasgo de la afasia progresiva primaria, una
bras escuchadas o copiar manualmente las que se han visto. Los forma poco corriente de atrofia que provoca básicamente un
problemas para la repetición en voz alta de sonidos percibidos, deterioro inexorable de la función del habla y el lenguaje sin
para la copia con lápiz o bolígrafo de formas que se han visuali las típicas manifestaciones acompañantes –motoras, sensoria
zado, o para ambas actividades, se han atribuido históricamente les, visuales, o de otra índole– que se observan en las grandes
a las vías subcorticales conectadas centrífuga o centrípetamente lesiones que afectan a las principales vías involucradas en esas
con la corteza, que permiten que quienes desconocen un idioma funciones.
sean capaces de repetir en voz alta palabras que han oído o
copiar un texto. Se considera que responder al contenido lingüís Manifestaciones clínicas de la afasia motora
tico de una cadena de sonidos con una réplica conversacional u Cuanto más superficial y pequeña sea la lesión, más breve y
obedecer órdenes verbales, o presentadas o reproducidas visual menos grave será la alteración del habla y el lenguaje. Se pro
mente, implica el funcionamiento adecuado de la región perisil duce una rápida mejoría incluso cuando la lesión afecta a zonas
viana y sus conexiones con el resto del cerebro a través de una que clásicamente se ha considerado que se asocian a trastornos
amplia gama de vías intrahemisféricas y transcallosas. Se ha permanentes del habla y el lenguaje, como la región postero
propuesto que la interrupción de las presuntas vías de conexión inferior de la tercera circunvolución frontal (el área de Broca).
que salen de las regiones sensoriales auditivas que rodean las En las lesiones de mayor tamaño, cuanto más manifiesta sea la
circunvoluciones transversas de Heschl produce una afasia disfasia más tiempo transcurrirá hasta que mejore el habla. En
transcortical sensorial, en la que el paciente es capaz de repe las lesiones silvianas más extensas, la disfasia es evidente en el
tir o copiar palabras que oye, pero sin comprenderlas. De for trastorno gramatical, sobre todo cuando las pruebas implican
ma parecida, la interrupción de las teóricas vías que se dirigen letras aisladas, ortografía y aspectos sutiles de la sintaxis. Los
10
Capítulo 4 n Afasia, apraxia y agnosia 11
problemas de sintaxis no sólo se dan al hablar y escribir, sino fase aguda de la enfermedad como en la crónica. Lo más común
también al tratar de comprender el significado de palabras oídas es que la mejoría evolutiva se produzca a expensas de las áreas
o leídas. Por ejemplo, se obtienen respuestas más fiables a la perilesionales y no por activación contrahemisférica.
palabra «sol» que a «los», a «gato» más que a «toga» y a «casa»
más que a «saca». El contenido lingüístico de la producción oral Manifestaciones clínicas de las parafasias literales
espontánea suele estar condensado, faltando gran parte de las Cuando se produce una lesión aguda en la dirección del extremo
palabras de relleno, lo que se conoce como habla telegráfica o posterior de la región silviana, puede verse alterado el control
agramatismo. El agramatismo es un signo importante de una sensitivomotor fino de los movimientos de la orofaringe, lo que
lesión grave en el opérculo y la ínsula. provoca errores de pronunciación no habituales junto con una
Un área de lesión aguda focal del tamaño aproximado de leve disfasia. La alteración de la pronunciación no corresponde
una circunvolución que afecte a cualquier porción de la ínsula a una simple disartria, sino que se debe a que la colocación
o la circunvolución individual que forma la orilla superior de defectuosa de la orofaringe produce sonidos distintos de los que
la corteza opercular (desde la región frontal anteroinferior a la se pretendía emitir (p. ej., en lugar de «balón» se dice «talón» o
parietal anterior) provoca la súbita pérdida de las habilidades en lugar de «hombre» se dice «hombro»). Estos fallos, análogos
adquiridas que afectan a los sistemas orofaríngeos, laríngeos y a los errores de tecleo que comete alguien que no esté fami
respiratorios que intervienen en el habla, provocando mutismo liarizado con el teclado de la máquina de escribir, se conocen
en el peor de los casos, y en el mejor un habla dificultosa, como parafasias literales. Es posible que el oyente confunda
con numerosas vacilaciones en las sílabas pronunciadas. La los sonidos emitidos con errores de lenguaje (parafasias) o
escritura puede estar conservada, pero a menudo se limita a que, impresionado por alguna de las auténticas parafasias
unas pocas palabras sencillas. Generalmente la comprensión de del discurso, califique el cuadro como afasia de conducción
palabras oídas o leídas se encuentra intacta, ya que de estas fun (v. más adelante). Normalmente, a pesar de su pronunciación
ciones se encargan sobre todo las regiones posteriores, siempre alterada, el paciente mantiene intacta la comprensión, lo que
que las pruebas no sean demasiado complejas (p. ej., voz pasiva, puede resultar, sin duda, muy frustrante, quedando reducida
negaciones dobles). El habla que emerge del mutismo minutos, en ocasiones la conversación a monosílabos (p. ej., resulta más
horas o días después de la aparición de la afasia motora consiste fácil pronunciar «por mi sí» que «permiso»). El foco de la le
mayoritariamente en vocales roncas (disfonía) y consonantes sión puede encontrarse en cualquiera de las diversas regiones
mal articuladas (disartria). Los trastornos en la coordinación silvianas posteriores, como la ínsula posterior, la región parie
(dispraxia) del habla y de la respiración alteran el ritmo del tal inferior, incluso en el plano temporal posterior superior, la
discurso (disprosodia). Estos defectos de la entonación, la acen zona que las generaciones anteriores de neurólogos creían que
tuación y la expresión de palabras se conocen colectivamente provocaba un síndrome más grave (la afasia de Wernicke [v. el
como dispraxia del habla. El lenguaje que transmite este habla texto siguiente]).
suele estar sólo ligeramente alterado, aunque en ocasiones se
simplifican las formas gramaticales empleadas en el discurso o Manifestaciones clínicas de las afasias sensoriales
la escritura. Las lesiones focales agudas de la mitad posterior del lóbulo
Cuanto más anterior en el opérculo sea la lesión, más acu temporal y de las regiones parietal posterior y occipital lateral
sada será la dispraxia del habla, sobre todo en los casos que provocan un conjunto distinto de síntomas agudos. Estas regio
afectan a la región frontal inferior (el área de Broca) situada nes están irrigadas por la división inferior de la arteria cerebral
adyacente a la corteza sensitivomotora. Cuando está implicada media, que habitualmente discurre a través de la ínsula sin
la propia corteza sensitivomotora, la disartria y la disfonía son ramificarse para alcanzar la superficie del cerebro cerca de su
más acusadas que la disprosodia y la dispraxia. Los errores de extremo posterior, donde típicamente emite varias ramas en
pronunciación pueden hacer imposible entender el lenguaje que rápida sucesión, con nombres como angular, temporal posterior
transmite el habla del paciente, pero, en sentido estricto, estos superior, temporal lateral, e incluso temporooccipital.
errores no constituyen un trastorno del lenguaje. Es muy poco Igual que sucede en las afasias motoras, los síndromes li
frecuente que este síndrome sea persistente, de forma que gran mitados suelen estar causados por un infarto, mientras que las
parte de estos pacientes parecen normales unos meses después; hemorragias, la epilepsia y la encefalitis aguda pueden asociarse
el síndrome agudo prácticamente ha quedado olvidado, a pesar a grandes síndromes de instauración brusca. A diferencia de las
de la lesión que se observa en los estudios de imagen cerebrales grandes lesiones que afectan a la ínsula, incluso las lesiones de
posteriores. gran tamaño en estas áreas posteriores suelen estar lo bastante
Cuando la lesión causante afecta a numerosas circunvolu alejadas de la corteza sensitivomotora, de manera que la hemi
ciones, como ocurre con los grandes infartos y hemorragias, paresia y los trastornos del habla (p. ej., disprosodia, disartria o
así como en tumores y abscesos con un tamaño suficiente para mutismo) sólo ocasionalmente forman parte del cuadro clínico.
provocar hemiparesia, se produce una profunda disminución Es posible que la lesión causal de este trastorno aparentemente
del habla y la comprensión que se denomina afasia global. En limitado a la comprensión resulte ser notablemente grande;
los casos secundarios a infartos y hemorragias, tras un lapso algunas se extienden por la cara lateral del cerebro, desde el
de semanas o meses tiene lugar una mejoría de la compresión final de la cisura de Silvio y abarcando la mayor parte del lóbulo
de palabras oídas o leídas, especialmente de las formas no gra temporal y una porción importante del lóbulo occipital.
maticales, y las capacidades de hablar y escribir parecen más En muchos pacientes con lesiones posteriores de gran ta
afectadas que las de escuchar y leer. Este último síndrome, en maño, los efectos agudos (horas, días) pueden imitar a los que se
el que la disfasia es máxima en el habla y la escritura, se conoce observan en lesiones frontales extensas, lo que probablemente
como afasia motora; a menudo se emplea también el epónimo traduzca la gran desorganización que se produce en el sistema
afasia de Broca. Este síndrome emerge de la afasia global como responsable del lenguaje. Los elementos del habla «en quienes
un defecto residual tardío. No se trata del síndrome agudo habi son capaces de vocalizar desde el inicio del cuadro» son prácti
tual que se observa tras un infarto circunscrito, incluso cuando camente los opuestos a los de los síndromes insulooperculares:
la lesión se limita a la porción opercular de la circunvolución la sintaxis se conserva mejor que la semántica; el discurso está
frontal inferior (el área de Broca), una correlación reconocida lleno de palabras gramaticales pequeñas, pero se omiten o dis
desde la antigüedad en estudios necrópsicos y que mantiene su torsionan las palabras predicativas (es decir, las palabras que
utilidad a pesar de las modernas técnicas de imagen, tanto en la contienen la esencia del mensaje). Los pacientes vocalizan sin
dificultad, participan en diálogos sencillos, e incluso se les ve signo de lesión cerebral focal es escasa. Sin embargo, en el pa
hacer intentos por comunicarse; sin embargo, los sintagmas trón que se conoce como disnomia amnésica, los pacientes se
parciales, las frases subordinadas inconexas y las oraciones comportan como si hubieran olvidado el nombre y para sosla
incompletas apenas transmiten significado. En las formas más yar el problema tratan de ofrecer descripciones funcionales del
graves, el habla queda reducida a un galimatías incomprensible. término. En esa situación, los pacientes ofrecen excusas pobres,
Los errores toman la forma de palabras que no se emiten (omi- reivindican su capacidad, alegan la irrelevancia del hecho y se
siones), de palabras que son sustituidas por otras de significado muestran impacientes, de forma que no parecen darse cuenta de
parecido (parafasias verbales), o por otras que suenan de forma que la disnomia amnésica es un signo de enfermedad. Se trata
similar (parafasias literales), o bien existe un trastorno análogo de un trastorno bastante corriente en personas normales, sobre
que afecta a la comprensión de palabras oídas o vistas. En los todo en los individuos de edad avanzada, pero en los pacientes
casos leves, para sospechar una lesión cerebral será precisa es lo bastante acusado como para interferir en la conversación.
una conversación prolongada. Como este trastorno del lenguaje La afasia amnésica, cuando está plenamente desarrollada, suele
es contrapuesto a la afasia motora, a menudo se etiqueta como ser el resultado de un proceso patológico en las sustancias gris y
afasia sensorial, o afasia de Wernicke, aunque ninguno de los blanca del lóbulo temporal profundo. Una causa frecuente es la
dos síndromes es estrictamente motor o sensorial. enfermedad de Alzheimer, en la que desde fases tempranas se
Las porciones posteriores del cerebro son más compactas produce una atrofia del lóbulo temporal profundo; es posible que
que las anteriores. Por este motivo, los grandes infartos o lesio la familia atribuya erróneamente a la edad avanzada los proble
nes ocupantes de espacio causadas por hemorragias, abscesos, mas para recordar nombres. Pueden observarse síntomas idén
encefalitis o tumores cerebrales en el cerebro posterior tienden ticos en estadios precoces de la evolución de lesiones ocupantes
a provocar unos trastornos clínicos parecidos, con pocas va de espacio, como tumores o abscesos, pero es muy poco fre
riaciones en el tipo de síndrome observado. La hemianopsia cuente encontrarlos asociados a un infarto temporal profundo.
contralateral suele indicar una lesión profunda. Si la hemia No es habitual encontrar otros trastornos del lenguaje, como los
nopsia persiste aproximadamente durante más de 1 semana, es que afectan a la gramática, la lectura de viva voz, el deletreo o la
probable que la afasia también sea persistente. Las lesiones muy escritura, en los cuadros en los que la anomia amnésica es des
focales son poco frecuentes y, cuando existen, habitualmente tacada, a menos que la lesión responsable se extienda también
implican la existencia de un infarto focal. Las que se limitan al a las regiones adyacentes temporoparietales o silvianas. Cuando
lóbulo temporal posterior suelen producir únicamente parte del la clínica se debe a una lesión que produce efecto masa, el tras
síndrome más amplio de afasia sensorial. El habla y el lenguaje torno suele evolucionar hasta un síndrome completo de afasia de
sólo están ligeramente afectados, la comprensión lectora puede Wernicke. La atrofia gradual de las regiones perisilvianas puede
pasar como normal, pero la comprensión auditiva del lenguaje producir un síndrome que actualmente se conoce como afasia
muestra un déficit importante. Este síndrome se conocía clásica progresiva primaria.
mente como sordera pura para las palabras. Los pacientes que Las lesiones agudas profundas en el hemisferio dominante
presentan este trastorno suelen mostrar parafasias verbales en pueden provocar disfasia si afectan a los núcleos talámicos pos
el lenguaje espontáneo y alteraciones en la comprensión lectora teriores, conectados recíprocamente con las zonas del lenguaje.
en silencio. Una denominación más correcta de este síndrome Las grandes lesiones ocupantes de espacio o los tumores talámi
sería forma auditiva de afasia sensorial. Tiene un buen pronós cos de evolución lenta pueden distorsionar todo el hemisferio,
tico, y en unas pocas semanas se producen avances clínicamente dificultando el reconocimiento de los componentes del cuadro
significativos; algunos pacientes son prácticamente normales. clínico. Las lesiones pequeñas son mayoritariamente hematomas
Una lesión focal localizada más atrás puede producir una y suelen ser la causa de los síndromes agudos. Igual que sucede
disfasia limitada que afecta de forma más intensa a la lectura y en el delirio, en este síndrome existen amplias fluctuaciones de la
la escritura, mucho más que a la comprensión auditiva, debido a consciencia. Durante dichas fluctuaciones, el lenguaje oscila entre
que la situación más posterior de la lesión afecta a las regiones la normalidad y la sintomatología completa. Es posible confundir
parietal posterior y occipital lateral. Es preciso realizar pruebas este síndrome con un delirio de causa metabólica (p. ej., por abs
para documentar este déficit predominante de la lectoescritura, tinencia alcohólica). Tiene también repercusiones importantes en
que puede no ser fácil de descubrir al evaluar la conversación. La cuanto a la teoría del lenguaje, ya que los errores parafásicos no
comprensión lectora y la morfología de la escritura son extraor se deben a una lesión que afecte a la superficie del cerebro, como
dinariamente anómalas. Tradicionalmente, a este síndrome se le se afirmaba tradicionalmente. Un estudio tomográfico inmediato
conoce como alexia con agrafia, pero también están alterados el mostrará, la mayoría de las veces, la lesión talámica.
lenguaje hablado y la comprensión auditiva (aunque menos que
la lectura y la escritura). Una denominación más apropiada sería APRAXIA
forma visual de afasia sensorial. Su pronóstico también es bueno.
El término apraxia (o, más correctamente, dispraxia, ya que
Afasia amnésica resulta excepcional que el trastorno del lenguaje sea completo)
Para referirse a los errores en las pruebas de denominación se se aplica a los trastornos de la ejecución de movimientos apren
utiliza el término anomia o, en su forma más limitada, disno- didos que no se deben a ningún tipo de debilidad coexistente. En
mia. La detección de este síndrome especial requiere también un sentido amplio, estos trastornos se consideran el equivalente
una exploración especial, ya que los errores de denominación de las disfasias en los movimientos corporales y, al igual que
son corrientes en los pacientes afectados por cuadros agudos ellas, se han clasificado tradicionalmente en formas motoras,
–incluso en algunos con meningitis aguda–, por lo que la rele sensoriales y de conducción. También, como en las afasias,
vancia diagnóstica no radica en la existencia de errores, sino en resulta más fácil conceptualizar estas clasificaciones que demos
el tipo de errores cometidos. En todos los grandes síndromes trarlas en la práctica clínica real.
afásicos, los errores en la producción del lenguaje provocan una
denominación defectuosa (disnomia), adoptando la forma de Dispraxia cinética de los miembros o de inervación
parafasias de tipo literal (p. ej., «afecto» en lugar de «efecto») Esta forma motora de dispraxia se presenta formando parte
o verbal (p. ej., «casa» en lugar de «lápiz»). Por este motivo, del síndrome parético provocado por una lesión cerebral. Al
normalmente carece de valor diagnóstico centrar la exploración tratar de usar las extremidades afectas, se pone de manifiesto
clínica exclusivamente en las disnomias, ya que su utilidad como un trastorno del movimiento más allá del atribuible a la simple
Capítulo 4 n Afasia, apraxia y agnosia 13
debilidad. Debido a la desorganización de los movimientos que puede hacer que sea imposible determinar si está presente una
tratan de realizar, estos pacientes se muestran torpes o poco dispraxia ideomotora, pero cuando la disfasia es leve, se puede
familiarizados con los movimientos necesarios para llevar a acreditar la dispraxia demostrando que los pacientes no son ca
cabo tareas como escribir o usar utensilios. Aunque la dispraxia paces de ejecutar movimientos a la orden, pero sí de imitar los
de los miembros es difícil de demostrar y resulta fácil pasarla actos del explorador y de realizarlos espontáneamente en otras
por alto en presencia de debilidad, más llamativa, constituye un ocasiones. Este trastorno es más manifiesto en los movimientos
signo útil, ya que indica que la lesión que provoca la hemiparesia de los apéndices (p. ej., dedos, manos) o de la orofaringe. A me
afecta al cerebro, incluidos probablemente la región premotora y nudo se conservan los movimientos axiales y del tronco.
otros sistemas de asociación. Aún sin acceso a estudios de ima
gen, los clínicos pueden deducir que las dispraxias de este tipo se
deben a una lesión que afecta a la superficie cerebral o a la sus
AGNOSIA
tancia blanca inmediatamente adyacente; este tipo de trastorno Cuando pacientes con una lesión cerebral responden a estímu
no se observa en lesiones que afectan al sistema motor a nivel los ambientales corrientes como si fuese la primera vez que se
de la cápsula interna o de estructuras más caudales del neuroeje. enfrentan a ellos, a pesar de que las principales vías nerviosas
sensoriales funcionen correctamente, nos encontramos ante
Dispraxia ideatoria un trastorno denominado agnosia. Como se asume que el tras
La dispraxia ideatoria es un trastorno totalmente distinto. Los torno observado en respuesta a unos pocos estímulos se aplica
movimientos de las partes del cuerpo afectadas se muestran también a otros con unas propiedades parecidas, las agnosias
carentes de un plan básico, aunque se realizan con facilidad abarcan clases específicas de estímulos (p. ej., agnosia para los
numerosas acciones espontáneas. Se considera que este tras colores) o alteraciones más globales de una modalidad de sen
torno es análogo a la afasia sensorial (caracterizada por una sación (p. ej., agnosia visual o agnosia auditiva).
pérdida de la organización del lenguaje a pesar de la producción Aunque estas generalizaciones resultan atractivas desde un
ininterrumpida de palabras individuales). Aparentemente, este punto de vista didáctico, generalmente no están justificadas en
término tiene su origen en la idea simplista de que la lesión al la práctica clínica, ya que una exploración concienzuda suele
tera la región del cerebro que contiene los planes motores para demostrar que existe alguna otra explicación para dicha anoma
los movimientos encadenados o aislados que forman parte de lía, como una auténtica falta de familiaridad con el estímulo,
conductas complejas como la alimentación, el vestido y el aseo. una discriminación errónea debida a iluminación insuficiente, a
Estos pacientes se muestran inseguros sobre la siguiente acción unas instrucciones incorrectas por parte del explorador, o a un
que deben realizar, y el observador puede diagnosticarles erró déficit orgánico que se ha pasado por alto (p. ej., neuropatía pe
neamente un síndrome confusional. Normalmente, las lesiones riférica, otosclerosis y cataratas). El fallo en la ejecución también
que provocan dispraxia ideatoria se localizan en la mitad poste puede deberse a una disfasia o a una dispraxia. Los errores mo
rior del hemisferio dominante. A menudo, la coexistencia de una tivados por la disfasia son fáciles de apreciar; la dispraxia puede
afasia sensorial distrae la atención diagnóstica de la dispraxia resultar más difícil de reconocer. Con frecuencia no está claro si
que, igual que sucede con la dispraxia de inervación, rara vez la dispraxia produce agnosia, o al revés. Las lesiones parietales
es tan importante como para ser reconocida clínicamente como posteriores provocadas por paros cardíacos, neoplasias o in
una entidad diferenciada. Estas dispraxias son muy acusadas fecciones pueden alterar el control cerebral de los movimientos
en trastornos atróficos como la enfermedad de Alzheimer, en la oculares precisos implicados en la exploración ensayada de una
que puede resultar difícil diferenciar la apraxia ideatoria de las imagen o de otro estímulo visual complejo; los movimientos ocu
agnosias (v. más adelante). lares que se producen son conjugados, pero caóticos, lo que im
pide que el paciente denomine o interactúe adecuadamente con
Dispraxia ideomotora los estímulos. Esta alteración parece ser una forma de ceguera
Ésta es una forma de dispraxia que se presenta a menudo en cerebral (que puede ser negada por el paciente) y constituye un
clínica en las raras ocasiones en que se busca. Antes del ad elemento esencial del síndrome de Balint (lesiones biparietales
venimiento de las modernas técnicas de imagen, era uno de que provocan una desorganización del seguimiento ocular, he
los principales síndromes que debían investigarse, ya que se minegligencia bilateral, y dificultades para descifrar imágenes
consideraba que su existencia traducía una lesión anatómica temáticamente complejas). Pueden documentarse unas altera
definida. El término procede de la idea de que existe una lesión ciones parecidas en la manipulación manual fina de objetos en
que interfiere en las conexiones entre la región del cerebro que lesiones parietales anteriores que interfieren en la capacidad
contiene las ideas y la región que se ocupa de ejecutar los movi para denominar y utilizar adecuadamente un objeto.
mientos. Este trastorno es análogo a la afasia de conducción: la Una vez que se han considerado todas estas variables, puede
conducta motora espontánea se mantendría intacta, pero sería quedar un pequeño grupo de pacientes a los que se puede apli
defectuosa al tratar de cumplir órdenes verbales. En cuanto a car el término agnosia. Algunos neurólogos siguen negando
los movimientos que debe ejecutar el hemisferio opuesto, no la existencia de dicho estado, atribuyendo los errores a una
dominante, en respuesta a consignas verbales que procesa el he combinación de demencia y de alteraciones del procesamiento
misferio dominante, la lesión podría afectar a las presuntas vías sensorial primario; otros creen que se deben a desconexiones
de sustancia blanca hacia la corteza motora del hemisferio do anatómicas provocadas por lesiones situadas entre zonas del
minante, a la propia corteza motora o a la sustancia blanca que lenguaje intactas y regiones cerebrales intactas responsables
conecta con la corteza motora del hemisferio no dominante a del procesamiento de las señales sensoriales.
través del cuerpo calloso. Como se ven afectadas tantas supues Estas distintas teorías sobre la agnosia se traducirían en dos
tas vías, la dispraxia ideomotora es un hallazgo habitual cuando presuntos subtipos clínicos de agnosia: la agnosia aperceptiva,
se le busca en las lesiones hemisféricas. El síndrome se observa que se refiere a una anomalía en el proceso de percepción, y la
con máxima frecuencia en las extremidades controladas por el agnosia asociativa, que implica una incapacidad para asociar
hemisferio no dominante cuando la lesión afecta a la convexidad un estímulo correctamente discriminado y la experiencia previa
del hemisferio dominante. A menudo, la hemiparesia derecha y en denominar o emparejar el estímulo con otros. Las moder
la disfasia –por lo general de tipo motor– concomitantes atraen nas técnicas de imagen han permitido localizar con más preci
la atención del facultativo, de forma que la dispraxia ideomotora sión el lugar y la causa de la lesión que los laboriosos intentos
de los miembros no dominantes pasa inadvertida. La disfasia por diferenciar estos dos tipos de síndromes. No obstante, su
resencia y el grado de diferenciación entre ambos responden

p lecturas RECOMENDADAS
a mecanismos de la función cerebral, y es de gran interés para
los neurólogos. Desde el punto de vista clínico, se considera que Albert ML. Treatment of aphasia. Arch Neurol. 1998;55:1417–1419.
los pacientes con agnosia visual aperceptiva realizan mal las Alexander MP, Baker E, Naeser MA, et al. Neuropsychological and neuro
anatomical dimensions of ideomotor apraxia. Brain. 1992;115:87–
pruebas en las que deben copiar un estímulo o emparejar un 107.
estímulo con otros que tienen las mismas propiedades (p. ej., Balint R. Seelenlähmung des “Schauens,” optische Ataxia und räumlische
diferentes vistas de un coche), mientras que los pacientes que Störung der Aufmerksamkeit. Monatsschr Psychiatr Neurol. 1909;25:51–
sufren la forma asociativa de agnosia son capaces de copiar y 81.
emparejar; en ninguno de los dos tipos se puede nombrar al es Binder JR, Mohr JP. The topography of callosal reading pathways: a case-
control analysis. Brain. 1992;115:1807–1826.
tímulo como tal. Se han descrito trastornos de la capacidad para Cao Y, George KP, Ewing JR, et al. Neuroimaging of language and aphasia
responder a estímulos que afectan a los colores (agnosia para el after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1998;7(4):230–233.
color) y para las caras (prosopagnosia). Aunque la definición de Carlesimo GA, Casadio P, Sabbadini M, et al. Associative visual agnosia re
agnosia exige que el paciente considere el estímulo como desco sulting from a disconnection between intact visual memory and semantic
nocido, a menudo los errores pasan prácticamente inadvertidos systems. Cortex. 1998;34:563–576.
Gorno-Tempini ML, Dronkers NF, Rankin KP, et al. Cognition and anatomy
(p. ej., unos colores oscuros se nombran equivocadamente como in three variants of primary progressive aphasia. Ann Neurol. 2004;55:
otros colores oscuros, se emparejan mal los nombres de perso 335–346.
najes famosos con sus imágenes). Hermsdörfer J, Terlinden G, Mühlau M, et al. Neural representations of pan
En el sistema auditivo puede producirse un trastorno pare tomimed and actual tool use: evidence from an event-related fMRI study.
cido, a pesar de contar con una audiometría normal, en la dis Neuroimage. 2007;36(suppl 2):T109–T118 [Epub].
Heilman KM, Watson RT. The disconnection apraxias. Cortex. 2008;44:975–
criminación de los sonidos (sordera cortical o agnosia auditiva),
982.
incluso de palabras (sordera pura para las palabras o agnosia Mesulam MM. Primary progressive aphasia—a language-based dementia. N
auditiva para el habla). La incapacidad de un paciente para re Engl J Med. 2003;349:1535–1542.
conocer al tacto objetos familiares mientras sigue siendo capaz Mohr JP, Pessin MS, Finkelstein S, et al. Broca aphasia: pathologic and clinical
de nombrarlos cuando los ve se conoce como agnosia táctil. aspects. Neurology. 1978;28:311–324.
Panegyres PK, McCarthy M, Campbell A, et al. Correlative studies of structural
En términos clínicos prácticos, el diagnóstico clínico de agno
and functional imaging in primary progressive aphasia. Am J Alzheimers
sia está justificado en pacientes que responden a estímulos fami Dis Other Demen. 2008;23:184–191 [Epub].
liares de una forma inusualmente incompetente, que los tratan Peigneux P, Van der Linden M, Garraux G, et al. Imaging a cognitive model of
como estímulos desconocidos, o que los nombran erróneamente apraxia: the neural substrate of gesture-specific cognitive processes. Hum
confundiéndolos con otros estímulos que tienen un color, una Brain Mapp. 2004;2:119–142.
Raboyeau G, De Boissezon X, Marie N, et al. Right hemisphere activation in
forma o un peso similares, pero que en otras pruebas no mues
recovery from aphasia: lesion effect or function recruitment? Neurology.
tran signos adicionales de disfasia o dispraxia. Las pruebas espe 2008;70(4):290–298.
cíficas exigen tiempo, pero pueden permitir diagnosticar que un Salvan CV, Ulmer JL, DeYoe EA, et al. Visual object agnosia and pure word
trastorno procede de lesiones del cuerpo calloso, de la sustancia alexia: correlation of functional magnetic resonance imaging and lesion
blanca profunda o del cerebro adyacente a las áreas sensoriales localization. Comput Assist Tomogr. 2004;28:63–67.
Victor M, Angevine JB, Mancall EL, et al. Memory loss with lesions of the hip
principales. La causa más común es la atrofia o un tumor, ya sea
pocampal formation. Arch Neurol. 1961;5:244–263.
metastásico o primario. Cuando el trastorno progresa, los de Winhuisen L, Thiel A, Schumacher B, et al. The right inferior frontal gyrus
fectos más evidentes se producen en las pruebas campimétricas and poststroke aphasia: a follow-up investigation. Stroke. 2007;38:1286–
formales, y todavía resulta más difícil demostrar la «agnosia». 1292.
Capítulo
Síncope, crisis comiciales
y síndromes similares
LAWRENCE J. HIRSCH Y TIMOTHY A. PEDLEY
5
La pérdida inexplicada del conocimiento es un problema clínico Tabla 5-1
frecuente. Las crisis comiciales y el síncope se encuentran entre
los primeros de la lista de posibilidades diagnósticas. Establecer Clasificación y causas del síncope
la distinción entre ellos puede ser crítico para la supervivencia
del paciente. En el presente capítulo se ofrece información sobre
I. Síncope reflejo neuromodulado (17-22 %) (síncope
las características clínicas que ayudan a distinguir entre causas
«neurocardiógeno»)
de pérdida del conocimiento y otras alteraciones episódicas de
la conducta y la capacidad de respuesta. a. Vasovagal (14 %)
b. Reactivo (micción, tos, etc.)
SÍNCOPE c. Hipersensibilidad del seno carotídeo
Un síncope es una alteración transitoria de la consciencia, con II. Hipotensión ortostática (11 %)
pérdida del tono muscular por disminución aguda, reversible y
global del flujo sanguíneo cerebral. Es una de las causas más III. Cardíaco (17 %)
frecuentes de pérdida parcial o completa del conocimiento, a. Arritmia (14 %)
y es responsable de entre un 1 % y un 5 % de las visitas a los
servicios de urgencias y de entre un 1 % y un 6 % de los ingre b. Estructural
sos hospitalarios. Se ha calculado que el coste anual de los IV. Neurológico (7 %) (pérdida transitoria del conocimiento
ingresos hospitalarios relacionados con episodios de síncope en que remeda un síncope)
Estados Unidos asciende a 2 000 millones de dólares. La pre
a. Crisis comicial
valencia del síncope es de hasta el 29 % en los pilotos militares
jóvenes, y alcanza valores igual de elevados en ancianos. En un b. Accidente isquémico transitorio (AIT)
período de 10 años entre un 16 % y un 23 % de los adultos de c. Robo de la subclavia
mediana edad o de los ancianos sufre algún síncope. En los an
cianos internados en residencias, la tasa anual es del 6 %. d. Migraña
En todas las formas de síncope existen descensos súbitos V. Desconocido (39 %)
de la perfusión cerebral. Esta situación tiene lugar cuando la
presión arterial sistólica se sitúa por debajo de los 60 mm Hg o Entre paréntesis, frecuencia aproximada en forma de porcentaje sobre el total
cuando el flujo sanguíneo cerebral se detiene durante más de 6 s de casos de supuesto síncope.
a 10 s. Las causas del síncope son diversas (tabla 5-1) y no existe Frecuencias relativas extraídas de Kapoor WN. Current evaluation and man
ninguna clasificación uniformemente satisfactoria. agement of syncope. Circulation. 2002;106:1606-9.
En menos del 10 % de los casos se identifica una causa neu
rológica del síncope, y en un tercio de los episodios no se llega a tes, el carácter y la evolución de los síntomas prodrómicos, y la
establecer su etiología. Es poco probable que las exploraciones ausencia de una auténtica fase poscrítica.
cerebrales y vasculares mediante pruebas de diagnóstico por la La siguiente descripción es típica de la mayoría de los epi
imagen y los EEG proporcionen información útil a menos que los sodios sincopales. En la fase premonitoria, la persona se siente
antecedentes del paciente indiquen la presencia de epilepsia o aturdida (desmayo inminente) y con frecuencia está atemorizada
existan focalidades neurológicas. y presenta una importante pero vaga sensación de malestar ge
Aunque el síncope es generalmente benigno, casi un tercio de neral. La vasoconstricción periférica confiere un aspecto pálido o
las personas que lo presentan se lesiona al caer (pueden llegar ceniciento a la piel. Aparece sudoración profusa y con frecuencia
a sufrir fracturas de cadera o de una extremidad). Puede haber se acompaña de náuseas y de la necesidad imperiosa de orinar
morbilidad adicional relacionada con la causa del síncope. El o defecar. La vista se nubla y suele desvanecerse o se «vuelve
pronóstico es excelente en los pacientes que no presentan car negra», a menudo primero por la periferia, antes de la pérdida
diopatías. La mortalidad al cabo de 1 año es casi del 0 % en los del conocimiento. Los ataques normalmente se producen cuando
síncopes vasovagales, del 5 % en los de causa desconocida, y de la persona se encuentra de pie o sentada, y se pueden abortar
entre el 18 % y el 33 % en los de etiología cardíaca. En global, un si ésta se estira o baja la cabeza hasta una altura inferior a la
tercio de los pacientes afectados por un síncope presentarán una del corazón. Si el ataque continúa, el paciente pierde el tono
recurrencia en el plazo de 3 años. muscular y cae a la vez que pierde el conocimiento. El período
de inconsciencia es breve, ya que sólo dura unos segundos (rara
Sintomatología del síncope mente más de 30 s a menos que el paciente se mantenga erguido
Cuando refieren un síncope, muchos pacientes dicen que han o presente una arritmia sostenida). Con frecuencia se observa
«perdido el conocimiento», se han «desmayado», o han «te durante unos pocos segundos (en ocasiones hasta 10 s o 20 s)
nido un vahído». La obtención de una anamnesis cuidadosa, una breve postura tónica que puede recordar a la de descerebra
con especial atención al significado que los pacientes dan a las ción o a un opistótono. Aún es más frecuente la aparición de unas
palabras, es la piedra angular para distinguir el síncope de otras cuantas contracciones clónicas o mioclónicas («síncope convul
patologías (tablas 5-2 y 5-3). Tres importantes aspectos diferen sivo»), fenómeno que se observó en un 90 % de una población de
ciales del síncope son: los estímulos o las situaciones precipitan adultos jóvenes en los que se había grabado en vídeo un síncope
15
Tabla 5-2
Síncope frente a crisis comicial: características distintivas útiles
Síncope Crisis comicial

Antes del episodio
Desencadenante (posición, Con frecuencia Raramente
emoción, Valsalva)
Sudoración y náuseas Con frecuencia Raramente
Aura (p. ej., déjà vu, olor) o Raramente Con frecuencia
síntomas unilaterales
Durante el episodio (de testigos presenciales)
Palidez Con frecuencia Raramente
Cianosis Raramente Con frecuencia
Duración de la PDC < 20 s > 60 s
Movimientos Algunas contracciones clónicas o mioclónicas; Fase tónica prolongada, con transición a fase
breve postura tónica (pocos segundos); duración clónica rítmica; duración > 1 min; pueden
< 15 s; siempre iniciados después de PDC iniciarse al principio de la PDC o antes;
contracciones unilaterales (crisis parciales)
Automatismos En ocasiones Con frecuencia (en las crisis parciales
complejas y secundariamente generalizadas)
Mordedura lateral de la lengua Raramente En ocasiones
Producción de espuma/ Raramente Con frecuencia
hipersialorrea
Tras el episodio
Confusión/desorientación Raramente; < 30 s Con frecuencia; varios minutos o más
Mialgias difusas Raramente, breves, normalmente en los hombros/ Con frecuencia; horas o días
tórax
Elevación de la CK Raramente Con frecuencia (especialmente tras 12-24 h)
Características que no son útiles Incontinencia, concentraciones de prolactina,
en la distinción mareos, miedo, lesiones distintas a la mordedura
lateral de la lengua, movimientos oculares
(desviación de la mirada), automatismos breves,
vocalizaciones, alucinaciones visuales o auditivas
CK, creatina cinasa; PDC, pérdida del conocimiento; TCG, tónico-clónica generalizada.
autoinducido, e invariablemente tuvo lugar por lo menos unos (respuesta vasodepresora) o ambas (respuesta mixta, que pro
segundos después de la pérdida del conocimiento. Este proceso bablemente es la situación más común). La prueba de la mesa
contrasta con el de una crisis comicial, en la que los movimientos basculante (tilt test) con la cabeza hacia arriba es útil para el
pueden aparecer antes, durante o después de la pérdida del co diagnóstico y el tratamiento en adultos cuando el síncope es
nocimiento. Algunos pacientes recuerdan las contracciones, que recurrente y requiere medidas terapéuticas.
probablemente se originan en la parte baja del tronco cerebral. En una prueba típica de la mesa basculante se somete a
Aunque estos movimientos involuntarios pueden hacer pensar en los pacientes a una inclinación de entre 60º y 70º durante
una crisis comicial, la ausencia de una secuencia tónico-clónica 20 min a 45 min. Cuando los individuos normales adoptan la
característica (fase tónica de aproximadamente 30 s de duración, posición vertical, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene por la
que gradualmente pasa a una de contracciones clónicas rítmicas vasoconstricción de los vasos sanguíneos sistémicos, mediada
de por lo menos otros 30 s), la rápida recuperación (en segundos principalmente por los mecanorreceptores del arco aórtico y del
en lugar de en minutos) y otras características del ataque debe seno carotídeo. La prueba se define como positiva cuando se
rían conducir al establecimiento de un diagnóstico correcto de induce un síncope, que puede clasificarse como cardioinhibidor,
síncope. En la tabla 5-2 se enumeran otras características útiles vasodepresor o mixto. No obstante, aparecen falsos positivos en
para distinguir entre síncopes y crisis comiciales. hasta un 10 % de los controles adultos, y aún son más frecuentes
Durante un síncope, el EEG muestra una lentificación difusa si se administra isoprenalina (hasta un 46 %) u otros agentes
rítmica, en ocasiones seguida de atenuación de la actividad bio provocadores. Así pues, la prueba de inclinación sólo es categó
eléctrica si el cuadro es grave. No se observan patrones epilepti rica cuando la obtención de una respuesta positiva se combina
formes, incluso durante las posturas tónicas o las contracciones con la presencia de síntomas típicos, preferiblemente confir
mioclónicas. mada por un familiar u otro testigo de los episodios espontáneos
del paciente. La obtención de una respuesta principalmente
Síncope reflejo neuromodulado cardioinhibidora indica que podría ser útil la implantación de
Este tipo de síncope, también denominado «neurocardiógeno», un marcapasos (v. apartado «Tratamiento del síncope», más
consiste en un estímulo desencadenante que provoca bradicar adelante), opción que no ayudaría si la respuesta fuera princi
dia (respuesta cardioinhibidora), disminución del tono vascular palmente vasodepresora. La respuesta cardíaca que se observa
Capítulo 5 n Síncope, crisis comiciales y síndromes similares 17
Tabla 5-3
Diagnóstico diferencial de las crisis comiciales y el síncope
Se puede
confundir con
crisis comicial,
Diagnóstico síncope o ambos Características clínicas indicativas del diagnóstico
Crisis de angustia, Crisis comicial Con frecuencia con desencadenante ambiental; miedo intenso;
hiperventilación hiperventilación con cianosis perioral, parestesias en ambas manos, espasmo
carpopedal; sin PDC completa; disnea; palpitaciones; duración de más de
5 min (las crisis comiciales son más cortas); depresión y fobias asociadas
(95 %), especialmente agorafobia
Cataplejía Ambos Sin PDC; presentes otras características de narcolepsia (somnolencia
diurna, alucinaciones hipnagógicas, parálisis del sueño); desencadenada
por emociones, especialmente la risa
AIT, vertebrobasilar Síncope Si hay pérdida transitoria del conocimiento casi siempre se acompaña de
focalidades neurológicas (p. ej., disartria, disfagia, vértigo, diplopía, ataxia,
hemiparesia o hemihipoestesia)
AIT, contracciones en Crisis comicial Contracciones no rítmicas, toscas, de 3-12 Hz del brazo y/o la pierna
extremidades (limb-shaking) contralateral a una estenosis carotídea grave. Puede parecerse a una
crisis comicial focal; debido a una perfusión en el límite; puede darse
en bipedestación
AIT, con afasia y otros Crisis comicial Una afasia aislada recurrente puede deberse a una crisis comicial; si es
síntomas negativos recurrente y no hay infarto en las pruebas de diagnóstico por la imagen
se debe pensar en crisis comiciales focales. Igualmente con otros síntomas
negativos estereotipados y recurrentes (p. ej., hemiparesia o hemihipoestesia)
inicialmente diagnosticados como AIT
Robo de la subclavia Síncope Isquemia vertebrobasilar desencadenada por esfuerzos del brazo; focalidades
neurológicas, especialmente vértigo y otros síntomas del tronco cerebral, con
PDC o sin ella
Psicógena Ambos Antecedentes psiquiátricos, especialmente de somatización; antecedentes
de abuso sexual o malos tratos físicos; ojos cerrados con constantes vitales
normales durante el episodio; episodios recurrentes que no responden al
tratamiento; precipitación por hiperventilación u otras técnicas de sugestión
Reacción disociativa Crisis comicial Sin EEG, puede ser difícil de distinguir de un estado epiléptico no convulsivo
Migraña (especialmente Ambos Progreso lento de síntomas neurológicos en el curso de > 5 min y duración
basilar) prolongada (normalmente 20-60 min); síntomas de territorio vascular
posterior; escotoma centelleante; cefalea subsiguiente (puede estar ausente)
Hipoglucemia Ambos Pródromos prolongados; sin recuperación rápida si no se trata
Amnesia global transitoria Crisis comicial Episodio prolongado (horas) con conducta normal excepto por la amnesia;
identidad personal siempre intacta (si no es así, se debe sospechar una
etiología psicógena)
Trastornos del sueño Crisis comicial En ocasiones, difíciles de distinguir de crisis comiciales sin control mediante
(sonambulismo, terrores vídeo/EEG, polisomnografía, o ambos, especialmente si no hay un testigo
nocturnos, despertares fiable. La distonía paroxística nocturna es probablemente epiléptica en
confusionales, enuresis, muchos casos o en la mayoría de ellos. Las parasomnias del sueño de ondas
trastorno de conducta del lentas suelen aparecer en el primer tercio de la noche
sueño REM, alucinaciones
hipnagógicas, movimientos
periódicos de las extremidades,
distonía paroxística nocturna)
Episodios de fijación de la Crisis comicial En ocasiones, difíciles de distinguir de crisis comiciales sin control mediante
mirada/conductuales en vídeo/EEG
pacientes con encefalopatía
estática o demencia
Episodios de caída Ambos Pueden deberse a cataplejía, alteraciones de la columna vertebral cervical,
isquemia basilar, crisis de vértigo (Ménière), crisis comiciales (mioclónicas,
tónicas, atónicas; raramente parciales complejas), o síncopes (especialmente
cardíacos)
AIT, accidente isquémico transitorio; PDC, pérdida del conocimiento.

durante la prueba de inclinación no tiene por qué correlacionar la hipoperfusión. Puede deberse a alteraciones neurovegetativas
necesariamente con la que el mismo paciente pueda presentar primarias o secundarias, o a la ingesta de fármacos.
en un síncope espontáneo, tal y como se ha observado en estu Entre los trastornos primarios se cuentan la atrofia multisis
dios con registro prolongado del ECG mediante la implantación témica y la enfermedad de Parkinson con disfunción neurove
de dispositivos de registro en bucle. getativa. La causa secundaria más frecuente de neuropatía
El síncope reflejo neuromodulado más común es el vaso- vegetativa e hipotensión ortostática es la diabetes, aunque la
vagal, que también es la causa más frecuente de síncope en amiloidosis, los trastornos paraneoplásicos y algunas neuro
personas jóvenes, aunque se observa en individuos de cualquier patías hereditarias o tóxicas también pueden cursar con un
edad. En el síncope vasovagal existe un estímulo provocador importante trastorno neurovegetativo. La neuropatía vegetativa
(p. ej., dolor, miedo al dolor, o una impresión emocional súbita). puede presentarse aislada o formando parte de una polineu
La probabilidad de síncope aumenta con el ayuno, la bipe ropatía. Los fármacos prescritos por un médico son frecuentes
destación prolongada, el cansancio, y la permanencia en salas factores exacerbantes, especialmente en ancianos, pero la sus
calurosas y abarrotadas de gente. Todos los tipos de síncope ceptibilidad varía de forma importante de un individuo a otro.
se pueden exacerbar por la toma de antihipertensivos, antip La hipotensión ortostática también puede ser secundaria a una
sicóticos, antidepresivos, anticolinérgicos, levodopa, agonistas bipedestación prolongada o a una enfermedad que requiera un
de la dopamina, otros antiparkinsonianos e inhibidores de la reposo en cama prolongado. Los cuadros que provocan debilita
fosfodiesterasa para el tratamiento de la disfunción eréctil (p. ej., ción o disminuyen la presión arterial, como la malnutrición, la
sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo). anemia, la pérdida de sangre o la insuficiencia suprarrenal, tam
El síncope del seno carotídeo, otro tipo de síncope reflejo neu bién predisponen a la hipotensión ortostática. Ésta se describe
romodulado, tiene lugar cuando el seno carotídeo muestra una con mayor detalle en el capítulo 159.
sensibilidad inusual a los estímulos normales de presión. Es
Síncope cardíaco
una causa frecuente de síncope y caídas inexplicadas en pacien
El síncope cardíaco, debido a arritmias o a cardiopatías es
tes ancianos con ateroesclerosis. El síncope del seno carotídeo se
tructurales, afecta a personas de cualquier edad, pero es más
desencadena al girar la cabeza, llevar collares ajustados o afei
frecuente en ancianos. En este caso es especialmente importante
tarse; estas situaciones provocan una cardioinhibición refleja (in
establecer que se trata de un síncope de origen cardíaco, ya que
cluso con asistolia), una respuesta vasodepresora o ambas. Para
en este grupo de pacientes la mortalidad a los 5 años puede su
la evaluación diagnóstica de un síndrome inexplicado en pacien
perar el 50 %, y la mayoría de las causas son tratables.
tes de más de 45 años de edad se ha recomendado la práctica de
Pueden ser causa de síncope tanto las taquiarritmias como
un masaje carotídeo en posición erguida, con control electrocar
las bradiarritmias. Las arritmias que se diagnostican con mayor
diográfico y una supervisión adecuada, pero esta exploración no
frecuencia son la disfunción del nodo sinusal (que cursa con
suelen llevarla a cabo los neurólogos, y debe evitarse si existe un
síndrome de bradicardia/taquicardia), las alteraciones del sis
soplo o una alteración carotídea conocida. Se considera que la
tema de conducción auriculoventricular, y las taquicardias ven
respuesta es positiva si se reproducen los síntomas típicos y apa
triculares y supraventriculares paroxísticas. Otras alteraciones
rece una pausa ventricular de 3 s o más (cardioinhibición; más
cardíacas que pueden provocar síncopes son la insuficiencia
probabilidades de respuesta a un marcapasos) o un descenso
miocárdica por una miocardiopatía o por múltiples infartos, las
de 50 mm Hg o más en la presión arterial (vasodepresión; pocas
valvulopatías, los mixomas, las cardiopatías congénitas, las di
probabilidades de respuesta a un marcapasos) transcurridos
secciones aórticas, el taponamiento pericárdico y la tromboem
entre 5 s y 10 s de masaje del seno carotídeo. La obtención de
bolia pulmonar.
pausas prolongadas de más de 6 s de duración se asocia con una
Entre los factores que indican una causa cardíaca primaria
mayor probabilidad de aparición de episodios asistólicos espon
del síncope se cuentan la ausencia de un desencadenante claro,
táneos en los 2 años posteriores a la exploración. La hipersensi
la ausencia de sudoración y náuseas antes del episodio, el hecho
bilidad del seno carotídeo es bastante frecuente en los pacientes
de no estar relacionado con la posición (puede aparecer con el
de edad avanzada, incluso en los controles asintomáticos (hasta
paciente en decúbito), la edad avanzada, la aparición previa de
un 39 % en los de más de 65 años). Así pues, la obtención de unos
palpitaciones, los antecedentes familiares de muerte súbita y
resultados positivos en la prueba debe interpretarse con precau
las cardiopatías subyacentes. En cambio, la etiología cardíaca
ción, en particular si los síntomas inducidos no son idénticos a
es bastante improbable en pacientes jóvenes con un cuadro
los que aparecen espontáneamente.
clínicamente compatible con un síncope reflejo neuromodulado
El síncope reactivo es un síncope reflejo que tiene lugar con
y un ECG normal. En pacientes de edad más avanzada o con al
la participación de factores desencadenantes específicos, como la
teraciones cardíacas no especificadas, la única manera de esta
micción (especialmente frecuente en varones de edad avanzada
blecer un diagnóstico certero consiste en la obtención de un ECG
que se encuentran en bipedestación después de levantarse de la
durante un episodio típico. Hoy en día, el uso de dispositivos de
cama), la tos, los estornudos, tocar la trompeta, el levantamiento
registro en bucle contiguo implantables (subcutáneos) permite
de pesos o un ejercicio físico. Estos síndromes normalmente se
un control prolongado (muchos meses) en cualquier persona
deben a una bradicardia o a una respuesta vasodepresora refleja
que presente síncopes inexplicados, especialmente si son recu
similar neuromodulada asociada a otros factores exacerbantes
rrentes o se combinan con factores de riesgo de sufrir arritmias.
superpuestos, como un descenso del retorno venoso debido a
En determinados pacientes, el establecimiento del diagnóstico
un efecto de Valsalva o una hipotensión ortostática. El paciente
puede requerir la práctica de pruebas de esfuerzo y registros
recupera el conocimiento cuando se encuentra en decúbito.
electrofisiológicos intracardíacos. Si se tiene que localizar de
Hipotensión ortostática y síncope forma precisa la alteración de la conducción para llevar a cabo
Los individuos sanos suelen presentar un leve descenso ortos intervenciones de ablación o similares, es necesaria la práctica
tático de la presión arterial sin que les provoque síntomas. No de estudios electrofisiológicos invasivos.
obstante, cuando las respuestas que mantienen el tono vascular
y el flujo sanguíneo cerebral en posición erguida están altera Diagnóstico diferencial del síncope
das pueden aparecer síncopes. Justo antes del síncope puede El cuadro paroxístico neurológico más frecuente que se puede
presentarse un dolor de hombros bilateral con distribución confundir con un síncope es la crisis comicial. En la tabla 5-2 se
en «percha», probablemente por isquemia muscular debida a resumen las características más útiles que permiten distinguir
entre ambas. La observación de un estado poscrítico de letargia piernas, acuclillarse u otras similares. La expansión de volumen
y confusión, mordeduras laterales en la lengua, hipersialorrea, normalmente se lleva a cabo mediante la administración de
cianosis y mialgias difusas poscríticas sugiere que se trata de suplementos de sal y de fludrocortisona, un mineralocorticoide,
una crisis tónico-clónica generalizada. Las características más aunque nunca se ha demostrado la eficacia de esta pauta. Las
sugestivas del síncope son la sudoración precrítica, y las náuseas medias de compresión con soporte abdominal disminuyen el es
y la ausencia de un estado poscrítico. tancamiento venoso y pueden ser útiles, pero no se toleran bien.
Las «crisis de caída» son caídas súbitas con una breve al Los antagonistas β han sido el tratamiento tradicional para
teración de la consciencia. Se han descrito caídas mioclónicas, el síncope reflejo neuromodulado, basándose en la teoría de
tónicas y atónicas. Las crisis de caída casi siempre se inician que el desencadenante inicial es que una contracción forzada
en la infancia como signo de una epilepsia grave. Normalmente de un ventrículo izquierdo que no se ha llenado por completo
están presentes otros tipos de actividad paroxística y una ence genera una activación inadecuada de los mecanorreceptores
falopatía estática. Es raro que los pacientes se caigan por crisis cardíacos, que informan al sistema nervioso de la existencia de
parciales complejas de origen frontal o temporal y sin generali un aumento de la presión en lugar de un descenso. No obstante,
zación secundaria. Estos pacientes casi siempre presentan unos datos recientes indican que éste no es el mecanismo subya
antecedentes de epilepsia de larga evolución, de modo que suele cente en muchos casos, o en la mayoría de ellos; además, en
ser fácil establecer el diagnóstico. No obstante, para complicar diversos ensayos bien diseñados y con asignación al azar sobre
aún más las cosas, las crisis del lóbulo temporal provocan en tratamientos con antagonistas β no se ha observado que éstos
ocasiones arritmias cardíacas significativas (p. ej., bradicardias ejercieran efectos beneficiosos. La midodrina, un agonista α1, es
o asistolia) que inducen síncopes verdaderos. La presencia de un eficaz para la hipotensión ortostática y posiblemente otras for
colapso flácido en el curso de una crisis parcial compleja debería mas de síncope con un componente vasodepresor importante.
sugerir esta posibilidad. Aún con menor frecuencia, la hipoxia Se debe evitar tomarla por la noche y dormir en plano, ya que
cerebral puede desencadenar crisis epilépticas en pacientes con un efecto colateral frecuente es la hipertensión en decúbito. En
una predisposición latente a los fenómenos comiciales. caso de episodios graves, recurrentes y de naturaleza principal
En el diagnóstico diferencial también se pueden tener en mente cardioinhibidora, ensayos con asignación al azar (pero
cuenta otras patologías (tabla 5-3). Los accidentes isquémicos sin enmascaramiento) han dado a entender que la implantación
transitorios (AIT) debidos a una isquemia en el sistema verte de un marcapasos cardíaco consigue disminuir de forma eficaz
brobasilar son una rara causa de pérdida transitoria del cono las recurrencias de los síncopes tanto del seno carotídeo como
cimiento. Posiblemente la causa es la isquemia transitoria de vasovagales. No obstante, en ensayos subsiguientes con asig
la formación reticular activadora del tronco cerebral. Los AIT nación al azar y enmascaramiento (en todos los pacientes se
vertebrobasilares que provocan pérdida de conocimiento prác implantaron marcapasos, pero en la mitad no se activaron) y en
ticamente siempre se asocian a síntomas y signos adicionales un metaanálisis de 2007 no se pudo demostrar que la implanta
de disfunción del tronco cerebral, el cerebelo o el lóbulo occi ción de marcapasos aportara beneficios francos. Una estrategia
pital (p. ej., parálisis de nervios craneales, ataxia, defectos en razonable que se ha aplicado con éxito consiste en registrar un
los campos visuales, nistagmo, hemianopsia y otras focalidades). episodio espontáneo y reservar los marcapasos para los casos
En el síndrome de robo de la subclavia, la reversión del flujo de asistolia documentada. También se han probado tratamien
en la arteria vertebral dirige la sangre fuera del cerebro para tos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ayudar a irrigar un brazo isquémico distal a la estenosis de la (ISRS), disopiramida, anticolinérgicos, antagonistas de los
arteria subclavia (normalmente izquierda). Los síntomas se des canales de calcio, estimuladores centrales, agonistas α2, antiin
encadenan por esfuerzos del brazo y pueden provocar una breve flamatorios no esteroideos (AINE), análogos de la vasopresina,
isquemia vertebrobasilar, tal como se ha mencionado antes, a octreotida para el síncope posprandial, y eritropoyetina en casos
menudo con mareo o vértigo, y en ocasiones con pérdida del de anemia, pero no se ha podido demostrar su eficacia.
conocimiento. La migraña basilar puede cursar con confusión o
incluso con pérdida del conocimiento, pero su lenta evolución y CRISIS COMICIALES Y SÍNDROMES SIMILARES
los síntomas asociados la diferencian del síncope.
Muchos episodios no epilépticos se confunden con crisis epi
Tratamiento del síncope lépticas, y algunos de ellos también se pueden confundir con
El tratamiento debe basarse en un diagnóstico preciso de la síncopes (tabla 5-3). En aproximadamente un tercio de los pa
causa subyacente del síncope. Los episodios sincopales refle cientes derivados a centros terciarios para la evaluación de unas
jos neuromodulados no necesitan ningún tratamiento, aparte crisis epilépticas intratables el diagnóstico es de otras entidades,
de tranquilizar al paciente. El síncope vasovagal resistente al especialmente de crisis psicógenas o síncope. En el apartado
tratamiento, confirmado mediante la prueba de la mesa bas siguiente y en la tabla 5-3 se ofrecen algunos ejemplos seleccio
culante, se trata habitualmente con terapia conductual, evi nados de síndromes similares a crisis comiciales.
tación de maniobras, expansión de volumen y, en ocasiones,
con medicaciones o implantación de un marcapasos cardíaco. Lactantes y niños pequeños
Se debe reevaluar el uso de fármacos exacerbantes, como los En lactantes y niños pequeños, las siguientes entidades pue
antihipertensivos. El tratamiento conductual consiste en evitar den diagnosticarse erróneamente de epilepsia: crisis apneicas,
factores precipitantes, como levantarse rápidamente de la cama, espasmos infantiles benignos, hiperecplexia (sobresaltos exa
estancias de pie prolongadas, entornos calurosos, maniobras de gerados), reflujo esofágico (síndrome de Sandifer), conductas
Valsalva, situaciones de deshidratación, comidas con grandes autoestimuladoras, tics y otros trastornos paroxísticos del movi
cantidades de hidratos de carbono, ayunos prolongados, alcohol miento, migraña basilar y espasmos del llanto. Estos últimos son
y desencadenantes específicos de un síncope reactivo. Puede ser episodios alarmantes, pero benignos, que normalmente se ini
útil dormir con la cabecera de la cama elevada por lo menos cian cuando el niño tiene entre 1 y 2 años de edad, se desenca
10º, así como entrenarse con inclinaciones repetidas o llevar denan por crisis de llanto intenso (tipo cianótico) o traumatismos
sillas plegables. En general, los síncopes se pueden abortar leves (tipo pálido) y pueden provocar pérdida del conocimiento.
con maniobras de evitación como bajar la cabeza, realizar con Afortunadamente, los niños dejan de presentar estos episodios
tracciones musculares isométricas a la vez que se cierran con cuando tienen entre 5 y 6 años de edad sin necesidad de trata
fuerza las manos para aumentar el retorno venoso, cruzar las mientos específicos.
Crisis de angustia e hiperventilación episodios no epilépticos en un paciente con crisis no controladas

Las crisis de angustia y de ansiedad con hiperventilación no sue no prueba, por sí mismo, que todas las crisis del paciente sean
len ser identificadas por los neurólogos. En ambas situaciones, psicógenas. Antes de establecer unas conclusiones finales se
los síntomas pueden remedar los de una crisis comicial parcial debe verificar con el paciente y sus familiares que los episodios
con síntomas afectivos. En las crisis de angustia, los pacientes registrados son representativos de los que aparecen en casa.
suelen referir sensación de sofoco o de «falta de oxígeno», En ocasiones, las concentraciones séricas de prolactina son
que el corazón se les desboca o notan palpitaciones, temblo útiles para calificar un episodio convulsivo con afectación mo
res o estremecimientos, sensación de despersonalización o tora bilateral de por lo menos 30 s de duración como psicógeno
desapego, visión borrosa, molestias gastrointestinales, y miedo, o epiléptico. Se deben determinar las concentraciones de prola
especialmente de morir o de «volverse locos». Los episodios de ctina en una muestra de sangre obtenida entre 10 min y 30 min
hiperventilación pueden ser similares, pero puede ocurrir que después del episodio y compararlas con las basales intercríticas
la respiración excesiva no sea evidente si no se busca específica obtenidas en un día diferente a la misma hora. En las crisis
mente. Los pacientes con hiperventilación suelen referir mareos, tónico-clónicas generalizadas epilépticas, las concentraciones de
sensación de flotación o levitación, ansiedad, molestias epigás prolactina están aumentadas hasta por lo menos el triple de las
tricas o subesternales, espasmos carpopedales y «sensación de basales. También es más probable que la etiología sea epiléptica
que la mente se les pone en blanco». Al contrario, en ocasiones en lugar de psicógena si existe una importante pero transitoria
la epilepsia del lóbulo temporal con un aura de miedo se con acidosis metabólica y un aumento de la creatina cinasa al cabo
funde con crisis de angustia. La aparición de un período de falta de entre 12 h y 24 h.
de respuesta, los automatismos destacados y la duración corta
(menos de 5 min) indican una etiología epiléptica. Trastornos del sueño
Algunos trastornos del sueño muestran semejanzas con ciertas
Crisis no epilépticas psicógenas crisis comiciales. En niños, el problema diagnóstico más fre
Alrededor de un 30 % de los pacientes ingresados en unidades cuente es el de las parasomnias: somniloquia (hablar en sueños),
para el control de la epilepsia presentan crisis no epilépticas sonambulismo, terrores nocturnos y enuresis. La confusión con
psicógenas (CNEP). Normalmente no es posible establecer un las crisis parciales complejas se debe a que esos cuadros son
diagnóstico definitivo de seudocrisis psicógenas basándose sólo paroxísticos, pueden cursar con manierismos conductuales auto
en la anamnesis. No obstante, la presencia de antecedentes de máticos y tienden a ser recurrentes. Además, el paciente no suele
abusos sexuales o malos tratos físicos, antecedentes personales responder durante las crisis ni recordar que las ha presentado.
o familiares de enfermedades psiquiátricas, o crisis atípicas o La mayoría de las parasomnias tienen lugar durante el período
variables con factores precipitantes, entre los que se cuenten más profundo del sueño de ondas lentas, especialmente justo
elementos emocionales o psicológicos potentes, pueden sugerir antes del primer período REM o durante la transición hacia éste.
el diagnóstico. La obtención de registros electrocardiográficos Tienden a aparecer al principio de la noche. Las crisis comiciales
repetidamente normales entre episodios en presencia de unas son menos predecibles, aunque tienden a producirse poco des
crisis médicamente resistentes también indica la posibilidad del pués de que el paciente se vaya a dormir o en la madrugada.
diagnóstico de CNEP. Aunque es poco frecuente, las CNEP pue Finalmente, las parasomnias carecen de los complejos automa
den cursar con incontinencia y lesiones. tismos, las posturas estereotipadas y los movimientos clónicos
En las CNEP son frecuentes las agitaciones y las sacudidas que con frecuencia se observan en las crisis epilépticas.
violentas de las extremidades superiores e inferiores, los mo Los pacientes con narcolepsia pueden experimentar períodos
vimientos de lado a lado de la cabeza y las anteropulsiones y de «microsueños» intermitentes que les provoquen conductas
retropulsiones pélvicas, aunque en las crisis epilépticas parciales automáticas anormales. También presentan cataplejía, que
u originadas en los lóbulos frontales se pueden observar fenóme cursa con pérdidas súbitas del tono (con cabeceos, fallo de rodi
nos similares. La epilepsia no suele cursar con actividad motora llas o caídas) precipitadas por emociones, especialmente de risa,
sostenida en extremidades superiores e inferiores y conservación pero sin pérdida de conocimiento.
del estado de consciencia, pero pueden observarse episodios de
este tipo en las crisis comiciales del lóbulo frontal, especialmente Migraña
las que afectan al área motora suplementaria. Otras caracterís Algunos episodios de migraña se pueden confundir con crisis
ticas compatibles o sospechosas de CNEP son la presentación de comiciales, especialmente cuando la cefalea es leve o discreta.
episodios en el consultorio del médico, las crisis de larga dura La migraña de la arteria basilar puede cursar con episodios
ción, el comienzo y la finalización de síntomas o movimientos, la de confusión y desorientación, letargia, cambios del estado de
variabilidad de un episodio a otro, el cierre sostenido de los ojos, ánimo, vértigo, ataxia, alteraciones visuales bilaterales, y altera
la ausencia de taquicardia, la ausencia de crisis durante el sueño ciones o incluso pérdida del conocimiento. En niños, la migraña
y la presencia de un estado neurasténico de movimientos lentos puede adoptar la forma de un estado confusional parecido al
con hipotonía en la recuperación. Puede que incluso observado estado epiléptico o de paroxismos de vómitos cíclicos con sig
res experimentados no siempre sean capaces de distinguir las nos de inestabilidad vasomotora (sofocos, palidez, midriasis) y
crisis epilépticas de los episodios psicógenos. Así pues, sólo se fotofobia. Tanto en las crisis comiciales occipitales como en la
puede establecer con seguridad un diagnóstico de CNEP si migraña aparecen fenómenos visuales positivos. Las crisis co
se ingresa al paciente y se le somete a un registro simultáneo de miciales suelen cursar con unos síntomas visuales de duración
vídeo y EEG. La obtención de un registro electroencefalográfico más corta (normalmente menos de 1-2 min frente a 5-60 min en
negativo en las crisis no descarta una etiología epiléptica, ya que la migraña) y con visión de colores, mientras que las migrañas
en muchas crisis parciales simples y unas pocas crisis parciales suelen cursar con síntomas prolongados de evolución lenta y
complejas (normalmente las de origen extratemporal) no se ob visión de líneas rectas o dentadas (como en los escotomas cen
serva una correlación franca del registro electroencefalográfico telleantes), destellos, y fenómenos en blanco y negro. Muchas
obtenido en el cuero cabelludo. En esos casos, la semiología crisis comiciales, especialmente las que se originan en los lóbu
clínica, la presencia de estereotipias y la aparición de crisis du los occipitales, se siguen de una migraña poscrítica. Así pues, la
rante un sueño documentado por EEG permiten un diagnóstico aparición de un aura visual estereotipada de menos de 1 min o
más preciso. Para complicar las cosas aún más, algunos pacien 2 min de duración es altamente indicativa de una crisis comicial,
tes presentan crisis epilépticas y CNEP. Así pues, el registro de incluso si se sigue típicamente de una cefalea migrañosa.
Accidente isquémico transitorio Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, et al. An implantable loop recorder study of
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Los AIT no se suelen confundir con crisis comiciales. El diag
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Capítulo
6 Coma
JOHN C. M. BRUST
La consciencia, la percepción de uno mismo y del entorno, La presencia de fiebre puede indicar una infección o un golpe de
requiere tanto un estado vigil como un contenido cognitivo; su calor; puede haber hipotermia en las exposiciones al frío (espe-
sustrato anatómico está constituido por la formación reticular cialmente en pacientes con una intoxicación alcohólica), el hipo-
activadora y la corteza cerebral. El coma es un estado de incons- tiroidismo, las hipoglucemias, las sepsis o, con poca frecuencia,
ciencia que difiere del síncope en que es sostenido, y del sueño cuando existe una lesión cerebral primaria. La asimetría de
en que es más difícil de revertir. La captación cerebral de oxí- pulsos puede indicar la presencia de un aneurisma disecante. La
geno (tasa metabólica cerebral de oxígeno [TMCO2]) es normal incontinencia urinaria o fecal puede ser secundaria a una crisis
durante el sueño y, de hecho, aumenta en la fase REM, pero está comicial no confirmada por testigos o no identificada, especial-
anormalmente disminuida en el coma. mente en pacientes que posteriormente han recuperado el nivel
Desde el punto de vista clínico, el coma se define a partir de de consciencia. Se debe inspeccionar y palpar el cuero cabelludo
la exploración neurológica, especialmente de las respuestas a en busca de signos de traumatismo (p. ej., signo de Battle), y
los estímulos externos. La aplicación de denominaciones como examinar los oídos y la nariz para descartar la presencia de
letargia, obnubilación, estupor y coma normalmente depende de sangre o LCR. La resistencia a la flexión pasiva del cuello, pero
la respuesta del paciente a estímulos verbales, a la estimulación no al giro o a la inclinación, indica la presencia de una menin-
acústica y táctil intensas, y a la estimulación nociceptiva. No hay gitis, una hemorragia subaracnoidea o una hernia a través del
una definición rígida para estos términos, y es útil registrar tanto agujero occipital, pero puede estar ausente en fases iniciales de
la respuesta como el estímulo que la ha inducido. En ocasiones, la enfermedad o en pacientes en coma profundo. La resistencia a
el grado auténtico de consciencia puede ser difícil o imposible de la manipulación en todas las direcciones sugiere la presencia de
determinar (p. ej., cuando existe catatonía, una depresión grave, una alteración ósea o articular, incluida una fractura.
un bloqueo neuromuscular o acinesia más afasia). En su monografía clásica, Plum y Posner (Posner et al., 2007)
Las expresiones estado confusional o síndrome confusional dividieron las causas de coma en lesiones estructurales supra
hacen referencia a un estado de falta de atención, alteración del e infratentoriales y enfermedades difusas o metabólicas. Si el
contenido cognitivo y, en ocasiones, hiperactividad, más que a clínico observa con detenimiento las respuestas motoras a estí-
una disminución del grado de vigilia; estos cuadros pueden pre- mulos, los patrones respiratorios, las pupilas y los movimientos
sagiar o alternarse con obnubilación, estupor o coma. oculares, habitualmente es posible identificar la categoría del
coma.
EXPLORACIÓN Y PRINCIPALES INTERVENCIONES
Respuestas motoras
DIAGNÓSTICAS Se debe observar al paciente para evaluar la respiración, la
En la evaluación de un paciente en estado de coma es necesario, posición de las extremidades y los movimientos espontáneos.
en primer lugar, detectar y tratar cualquier situación que pueda Las mioclonías y las crisis comiciales pueden ser sutiles (p. ej.,
causarle la muerte de forma inminente: detención de las hemo- contracción de uno o dos dedos, o de la comisura de la boca). La
rragias, protección de la vía respiratoria mediante intubación presencia de movimientos más completos, como muecas faciales,
en caso de necesidad (p. ej., para prevenir aspiraciones en un desviaciones mandibulares, protrusión de la lengua o movimien-
paciente que vomite), apoyo circulatorio y obtención de un ECG tos repetitivos complejos de las extremidades, puede dificultar la
para detectar arritmias peligrosas. Si se desconoce el diagnós- interpretación. La asimetría de movimientos o posturas puede
tico, debe extraerse sangre para determinar las concentraciones ser secundaria a crisis comiciales o a una hemiparesia.
de glucosa, y luego administrar dextrosa al 50 % por vía intrave- Una asimetría en el tono muscular indica la presencia de
nosa y tiamina por vía parenteral (la administración de glucosa una lesión estructural, pero no siempre está claro cuál es el
sola a un paciente con un déficit de tiamina puede desencadenar lado anormal. La paratonía (Gegenhalten) es una resistencia al
un síndrome de Wernicke-Korsakoff). Si existe la posibilidad de movimiento pasivo que, a diferencia de la rigidez del Parkinson,
que se trate de una sobredosis por opiáceos, debe administrarse aumenta con la velocidad del movimiento, y, a diferencia de la
clorhidrato de naloxona. Si se sospecha de un traumatismo, espasticidad en navaja de resorte, se mantiene en toda la ex-
debe descartarse radiológicamente la presencia de fracturas tensión del movimiento; se atribuye a una disfunción difusa del
cervicales y lesiones en órganos internos. prosencéfalo y se suele acompañar de un reflejo de prensión.
El siguiente paso consiste en determinar la localización y la Las respuestas motoras frente a estímulos pueden ser ade-
causa de la lesión. Los acompañantes del paciente, incluidos los cuadas o inadecuadas, o estar ausentes. Incluso cuando los pa
conductores de la ambulancia y los policías, pueden informar cientes no están totalmente vigiles, se les puede inducir a que
del incidente sufrido o de la historia inmediata. Se deben lle- obedezcan órdenes simples. Algunos pacientes que sólo respon-
var a cabo exploraciones de la piel, las uñas y las membranas den a estímulos dolorosos (p. ej., presión sobre el esternón o el
mucosas (en busca de palidez, coloración rojo cereza, cianosis, arco superciliar, pellizcos en el cuello o en las extremidades, o
ictericia, sudoración, escarcha urémica, mixedema, hipo o hiper- compresión de un músculo, un tendón o los lechos ungueales)
pigmentación, petequias, deshidratación, úlceras por decúbito o pueden efectuar respuestas voluntarias de retirada. Las expre-
signos de traumatismos); del aliento (en busca de olor a acetona, siones postura «descorticada» y «descerebrada» son denomi-
alcohol o hedor hepático), y del fondo de ojo (en busca de papi- naciones fisiológicamente inadecuadas que hacen referencia
ledema, retinopatía hipertensiva o diabética, isquemia retinia a la adopción de una flexión o una extensión hipertónica en
na, manchas de Roth, granulomas o hemorragias subvítreas). respuesta a estímulos dolorosos. En la rigidez de descorticación,
22
Capítulo 6 n Coma 23
los miembros superiores se encuentran flexionados, aducidos y ciones cerebrales bilaterales, entre ellas hernias transtentoriales
rotados internamente, y los miembros inferiores están extendi- inminentes, lesiones de la parte superior del tronco cerebral y
dos; en la rigidez de descerebración, las extremidades superio- cuadros de encefalopatía metabólica. Normalmente indica que
res e inferiores están completamente extendidas. Estas posturas el paciente no se encuentra en situación de riesgo inminente.
se relacionan sobre todo con la presencia de alteraciones en los Al contrario, la «RCS de ciclo corto» (respiración en accesos),
hemisferios cerebrales, como por ejemplo encefalopatías meta- con subidas y bajadas menos suaves, suele ser un signo nefasto
bólicas, pero también pueden ser secundarias a lesiones de la que indica la presencia de una lesión en la fosa posterior o una
parte superior del tronco cerebral o hernias transtentoriales. elevación peligrosa de la presión intracraneal (PIC).
Las posturas flexoras generalmente indican una lesión más La hiperventilación sostenida suele deberse a un cuadro
rostral y tienen un mejor pronóstico que las extensoras, pero de acidosis metabólica, congestión pulmonar, encefalopatía
el patrón de respuesta puede variar con estímulos distintos, o hepática o estimulación por analgésicos (fig. 6-1). Rara vez es
puede haber flexión de una extremidad superior y extensión consecuencia de una lesión en el tronco cerebral rostral. La
de la otra. Cuando estas posturas parecen espontáneas se debe respiración apnéusica, que cursa con pausas inspiratorias, se
considerar la existencia de un estímulo no identificado (p. ej., observa en las lesiones pontinas, especialmente los infartos;
una obstrucción de la vía respiratoria o una distensión vesical). aunque es poco frecuente, también aparece en el coma metabó-
Si el deterioro rostrocaudal progresa puede aparecer extensión lico o en las hernias transtentoriales.
de extremidades superiores y flexión de extremidades inferiores La respiración con una frecuencia y una amplitud variables
hasta que, con la destrucción de la parte inferior del tronco ce- e irregulares (respiración atáxica) indica la presencia de una
rebral, haya una arreactividad flácida. No obstante, la ausencia lesión bulbar y puede progresar hacia un estado de apnea, que
de respuesta motora a todos los estímulos siempre debe hacer también se instaura de forma brusca en las lesiones agudas de
sospechar la posibilidad de una parálisis de extremidades se- la fosa posterior. En las lesiones bulbares se pierde la respira-
cundaria a un traumatismo cervical, una neuropatía de Guillain- ción automática pero se conserva la voluntaria (maldición de
Barré o un síndrome de encarcelamiento. Ondina), de modo que cuando disminuye el estado de alerta pue-
den producirse apneas mortales. Otros signos respiratorios de
Respiración mal pronóstico son la presión al final de la espiración (tos) y el
En la respiración de Cheyne-Stokes (RCS) se alternan períodos «boqueo de pez» (depresión de la mandíbula en la inspiración).
de hiperventilación y apnea con fases de transición crecientes- La respiración estertorosa (con ruidos espiratorios) es un signo
decrecientes. La fase hiperpneica suele ser más prolongada que de obstrucción de la vía respiratoria.
la apneica, de modo que la gasometría arterial tiende a mostrar
una alcalosis respiratoria; durante los períodos de apnea puede Pupilas
haber un descenso de la capacidad de respuesta, miosis y dismi- La presencia de alteraciones pupilares en el coma puede ser
nución del tono muscular. La RCS aparece cuando existen altera- consecuencia de un desequilibrio entre los sistemas nerviosos
A A B B
Figura 6-1. Hernia cerebral secundaria a un infarto hemisférico. En la TC axial sin contraste se observa una extensa área de disminución de la densidad en los
lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdos, con relativa conservación del tálamo y el lóbulo occipital izquierdos. Se observa una arteria cerebral media izquierda
densa, lo cual es compatible con la presencia de trombosis. A) La obliteración de la cisterna supraselar por el lóbulo temporal izquierdo medial es un signo de her-
niación uncal. B) El desplazamiento hacia la derecha del lóbulo frontal izquierdo, el núcleo caudado izquierdo y la cápsula interna izquierda denotan la presencia
de una hernia subfalcina. (Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY, EE.UU., reproducido con autorización).
parasimpático y simpático o de lesiones en ambos. Aunque mu normal y despierta, con la cabeza inclinada a 30º, presenta un
chas personas presentan ligeras asimetrías pupilares, en un nistagmo con el componente rápido en dirección opuesta al oído
paciente en estado de coma, la anisocoria debe considerarse pa estimulado, pero un paciente en coma con el arco reflejo intacto
tológica. Las lesiones retinianas o del nervio óptico no provocan presenta una desviación de la mirada hacia el estímulo, normal-
anisocoria, aunque existe un defecto en las aferencias pupilares. mente durante varios minutos. La irrigación bilateral simultánea
Las lesiones parasimpáticas (p. ej., compresión de los nervios provoca una desviación vertical, hacia arriba con agua caliente y
oculomotores en las hernias uncales o tras la rotura de un aneu- hacia abajo con agua fría.
risma de la arteria carótida interna) provocan dilatación pupilar En las pruebas oculocefálicas o calóricas se pueden observar
y, en última instancia, una midriasis completa, con pérdida de movimientos oculares intactos, parálisis de la mirada, paresias
reactividad frente a la luz. Las lesiones simpáticas, tanto intra- de músculos individuales, estados de oftalmoplejía internuclear
parenquimatosas (p. ej., lesiones hipotalámicas o infartos bul- o ausencia de respuesta. Las paresias de la mirada de origen
bares laterales), como extraparenquimatosas (p. ej., invasión del cerebral en general se pueden vencer con estas maniobras, pero
ganglio cervical superior por un cáncer de pulmón), provocan un las parálisis de la mirada debidas a la presencia de lesiones en
síndrome de Claude Bernard-Horner con miosis. Cuando están el tronco cerebral suelen ser fijas. Tras una lesión extensa del
afectados ambos sistemas (p. ej., en una destrucción del mesen- tronco cerebral o un coma metabólico puede aparecer una oftal-
céfalo), se observa fijación en posición media y arreactividad en moplejía completa, pero excepto en el caso de las intoxicaciones
una pupila o en ambas. La aparición de unas pupilas puntiformes por barbitúricos o por fenitoína sódica, en las fases iniciales de
pero reactivas tras una hemorragia pontina probablemente se las encefalopatías metabólicas los movimientos oculares están
debe a la presencia de lesiones en las vías simpáticas intraaxiales conservados. Una desconjugación inexplicada de los ojos indica
descendentes, así como en una región de la formación reticular la presencia de una lesión en el tronco cerebral o en los nervios
que normalmente inhibe el núcleo de Edinger-Westphal. craneales (incluidas las parálisis de la abducción debidas a au-
Con unas pocas excepciones, las enfermedades metabólicas mentos de la PIC).
no provocan asimetría o arreactividad pupilar. La presencia de Las lesiones del tálamo o del área pretectal del mesencéfalo
unas pupilas dilatadas y fijas tras un episodio de anoxia-isquemia pueden provocar una desviación hacia abajo de la mirada, que
difusa indica un mal pronóstico. Los fármacos anticolinérgicos, en ocasiones se acompaña de arreactividad pupilar frente a la luz
como la glutetimida, la amitriptilina y los antiparkinsonianos, su- (síndrome de Parinaud). También se puede observar desviación
primen la reactividad pupilar. La hipotermia y las intoxicaciones hacia abajo de la mirada en el coma metabólico, especialmente en
graves por barbitúricos pueden provocar no sólo fijación pupilar, la intoxicación por barbitúricos y tras una crisis comicial. La des-
sino también un cuadro reversible que recuerda a la muerte viación oblicua, o divergencia vertical, aparece tras lesiones del
cerebral. Puede aparecer dilatación pupilar bilateral o unilateral cerebelo o el tronco cerebral, especialmente el tegmento pontino.
y arreactividad en el curso (o inmediatamente después) de una Pueden aparecer nistagmos de retracción y convergentes
crisis comicial. En una sobredosis por opiáceos, la miosis puede cuando existen lesiones en el mesencéfalo, pero rara vez se ob-
ser tan intensa que sea necesaria una luz muy brillante y una servan nistagmos espontáneos en el coma. El balanceo ocular
lupa para que se pueda detectar reactividad. Algunas alteraciones (movimientos conjugados enérgicos hacia abajo desde la posición
pupilares tienen un origen local (p. ej., traumatismos o sinequias). primaria) normalmente es secundario a la aparición de lesiones
destructivas en el tegmento pontino (situación en la que se pierden
Movimientos oculares y de los párpados los movimientos oculares laterales), pero también puede deberse
El mantenimiento de los párpados cerrados en un paciente en a hemorragias cerebelosas, encefalopatías metabólicas o hernias
estado de coma indica que la parte inferior de la protuberancia transtentoriales. El balanceo unilateral (contracciones nistagmoi-
está intacta, y el parpadeo indica que existe actividad reticular; deas) indica la presencia de lesiones en la protuberancia.
no obstante, puede haber parpadeo con movimientos intencio-
nales de las extremidades o sin ellos. La desviación de la mirada
conjugada hacia el lado contrario de las extremidades hemipa-
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
réticas indica la presencia de una lesión cerebral destructiva en En todo coma inexplicado se debe llevar a cabo una exploración
el lado hacia el que se dirigen los ojos. El giro de los ojos hacia inmediata mediante TC o RM. A menos que se sospeche de la
las extremidades paréticas puede indicar la presencia de una presencia de una meningitis y el paciente se esté deteriorando
lesión pontina, una crisis adversiva o la paresia de la mirada en clínicamente, el estudio mediante pruebas de diagnóstico por la
la dirección contraria de una hemorragia talámica. La descon- imagen deberá preceder a la punción lumbar. Si no se dispone
jugación de la mirada en reposo puede deberse a una paresia de pruebas de diagnóstico por la imagen, se debe practicar cui-
de músculos individuales, una oftalmoplejía internuclear, o una dadosamente una punción espinal con una aguja de 20 G o 22 G.
tropía o una foria preexistente. Si en el estudio iconográfico se observa una hernia franca trans-
Cuando el tronco cerebral está intacto, los ojos pueden girar tentorial o por el agujero occipital, se deben ponderar de forma
irregularmente de un lado a otro con una velocidad lenta y individualizada para cada paciente los riesgos comparativos de
suave; la observación de movimientos espasmódicos indica la llevar a cabo una punción lumbar o de administrar tratamiento
presencia de sacudidas oculares y un relativo estado de vigilia. para una meningitis sin disponer de confirmación en LCR.
Los desplazamientos oculares suaves y repetitivos, primero ha Otras determinaciones analíticas urgentes son las concen-
cia un lado y luego hacia el otro, con pausas de entre 2 s y 3 s traciones séricas de glucosa, sodio, calcio y nitrógeno ureico en
en cada dirección (mirada alternante periódica o en ping-pong) sangre (BUN) o creatinina; la determinación del pH y las pre-
pueden ser secundarios a un infarto cerebral bilateral o a una siones parciales de oxígeno (PO2) y dióxido de carbono (PCO2)
hemorragia cerebelosa con un tronco cerebral intacto. en sangre arterial, y las pruebas toxicológicas en sangre o en
Para llevar a cabo una prueba oculocefálica (maniobra de los orina (incluidas concentraciones séricas de fármacos depre-
ojos de muñeca) primero se tiene que descartar la presencia de sores de sistema nervioso central y etanol). Se deben cultivar
una lesión cervical, y luego girar pasivamente la cabeza de un muestras de sangre y de orina, y llevar a cabo determinacio-
lado al otro; si el arco reflejo (vestibular-tronco cerebral-múscu- nes de la función hepática y de las concentraciones de otros
los oculares) está intacto, los ojos se mueven de forma conjugada electrólitos séricos. La realización de pruebas de coagulación
en la dirección opuesta. Irrigando cada oído con 30 ml a 100 ml y otras determinaciones metabólicas se deberá basar en el grado
de agua helada se induce un estímulo más intenso. Una persona de sospecha.
Los EEG permiten distinguir entre un coma y una arreactivi- Tabla 6-1
dad psíquica o un síndrome de encarcelamiento, aunque se debe
considerar la posibilidad de la presencia de actividad alfa-like Causas de ventilación anormal en pacientes arreactivos
(coma alfa) en el coma secundario a un infarto cerebral o a un
paro cardiorrespiratorio, en cuyo caso puede dificultar el diag-
Hiperventilación
nóstico diferencial. En el coma metabólico, el EEG siempre es
patológico, y al principio de la evolución puede ser un indicador Acidosis metabólica
más sensible de la presencia de alteraciones que el estado clínico Con hiato aniónico
del paciente. En el EEG también se pueden observar asimetrías
Cetoacidosis diabéticaa
o signos de una actividad comicial clínicamente insospechada.
Aunque es poco frecuente, en el EEG de algunos pacientes que Coma hiperosmolar diabéticoa
no presentan evidencia clínica de crisis se registran crisis comi- Acidosis láctica
ciales electroencefalográficas recurrentes o una actividad punta- Uremiaa
onda continua; a la inversa, algunos pacientes con síntomas
comiciales motores leves presentan sólo una lentificación difusa Cetoacidosis alcohólica
de la actividad electroencefalográfica. En un estado mioclónico Tóxicos ácidos (etilenglicol, metanol, paraldehído)a
puede ser difícil distinguir entre el estado epiléptico mioclóni Sin hiato aniónico
co auténtico y el que se produce en el contexto de una encefalo-
Diarreas
patía postanóxica-isquémica; si existen dudas, se debe instaurar
el tratamiento con medicación anticonvulsiva. Drenaje pancreático
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Ingestión de NH4Cl
PRESENTACIONES DEL COMA Acidosis tubular renal
Coma por lesiones estructurales supratentoriales Ureteroenterostomía
Algunos cuadros de coma son secundarios a lesiones cerebrales
Alcalosis respiratoria
bilaterales o a grandes lesiones unilaterales súbitas que alte
ran funcionalmente el hemisferio contralateral (diasquisis). Los Insuficiencia hepáticaa
estudios mediante TC indican que con la presencia de masas Sepsisa
hemisféricas agudas, la depresión inicial de la consciencia se Neumonía
relaciona más con el desplazamiento lateral del cerebro (de
línea media) que con la herniación transtentorial. Sin embargo, Ansiedad (síndrome de hiperventilación)
en última instancia aparecen un desplazamiento inferior del Trastornos mixtos del equilibrio acidobásico (acidosis
cerebro y una disfunción rostrocaudal del tronco cerebral. Las metabólica y alcalosis respiratoria)
hernias transtentoriales se dividen en laterales (uncales) y cen- Salicilismo
trales. En las fases iniciales de las hernias uncales (como en los
Sepsisa
hematomas subdurales) existe una compresión de los nervios
oculomotores por parte del lóbulo temporal inferomedial que Insuficiencia hepáticaa
provoca dilatación pupilar homolateral. Puede que el grado de Hipoventilación
alerta no se vea afectado hasta que se dilate la pupila, y que en Acidosis respiratoria
ese momento se produzca una aceleración de los signos, con
fijación pupilar primero unilateral y luego bilateral y paráli Aguda (no compensada)
sis oculomotora, RCS seguida de hiperventilación o respiración Sedantesa
atáxica, postura de flexión y luego de extensión, y arreactividad Lesiones del tronco cerebral
progresiva. La obstrucción del acueducto y la compresión de la
Trastornos neuromusculares
arteria cerebral posterior pueden aumentar aún más la presión
supratentorial. Si el proceso no se detiene, el cuadro progresa Traumatismos torácicos
hacia un coma profundo con apnea, pupilas arreactivas bila- Enfermedades pulmonares agudas
teralmente, oftalmoplejía, y al final colapso circulatorio y la
Enfermedades pulmonares crónicas
muerte del paciente.
En las hernias transtentoriales centrales (como en las hemo- Alcalosis metabólica
rragias talámicas), la consciencia se deteriora rápidamente, las Vómitos o drenaje gástrico
pupilas tienen un diámetro normal o pequeño y reaccionan a la Tratamiento con diuréticos
luz, y los movimientos oculares son normales. También cursa
con RCS, paratonía y posturas de flexión o extensión. A medida Exceso de corticoesteroides suprarrenales (síndrome
que el trastorno progresa, las pupilas se fijan en posición media; de Cushing)
a continuación aparece la misma secuencia de arreactividad, Hiperaldosteronismo primario
oftalmoplejía y alteraciones respiratorias y posturales que se ob- Síndrome de Bartter
serva en las hernias uncales. Durante el desplazamiento inferior
de la hernia transtentorial puede haber hemiparesia homolate- a Causasfrecuentes de estupor o coma.
ral a la lesión cerebral, que puede atribuirse a una compresión De Posner et al., 2007, reproducido con autorización.
del pedúnculo mesencefálico contralateral contra el borde tento-
rial (escotadura de Kernohan). En ocasiones, el nervio oculomo-
tor contralateral se comprime antes que el homolateral. rrágicas), infecciosas (abscesos o granulomas, incluidas lesiones
Las lesiones que provocan herniaciones transtentoriales son asociadas al sida) y neoplásicas (primarias o metastásicas). En
principalmente traumáticas (hemorragias epidurales, subdu general, las exploraciones mediante TC o RM permiten localizar
rales o intraparenquimatosas), vasculares (isquémicas o hemo- y definir la lesión.
Tabla 6-2
Enfermedades cerebrales difusas y trastornos metabólicos causantes de coma
Privación de oxígeno, sustrato o cofactores metabólicos Alcalosis

Hipoxia Magnesio (hiper e hipomagnesiemia)
Isquemia difusa (cardiopatías, disminución de la resistencia Calcio (hiper e hipocalciemia)
circulatoria periférica, aumento de la resistencia cerebrovascular, Fósforo (hipofosfatemia)
oclusión generalizada de vasos de pequeño calibre)
Alteraciones de la termorregulación
Hipoglucemia
Hipotermia
Déficit de tiamina (síndrome de Wernicke-Korsakoff)
Golpe de calor
Alteraciones de órganos extraencefálicos
Inflamación o infiltración del SNC
Hígado (coma hepático)
Leptomeningitis
Riñón (uremia)
Encefalitis
Pulmón (narcosis por dióxido de carbono)
Encefalopatía tóxica aguda (p. ej., síndrome
Páncreas (diabetes, hipoglucemia, encefalopatía pancreática exocrina) de Reye)
Hipófisis (apoplejía, hipersensibilidad a sedantes) Encefalomielitis parainfecciosa
Tiroides (mixedema, tirotoxicosis) Vasculitis cerebral
Paratiroides (hipo e hiperparatiroidismo) Hemorragia subaracnoidea
Glándula suprarrenal (enfermedad de Addison o Cushing, Meningitis carcinomatosa
feocromocitoma)
Trastornos neuronales o gliales primarios
Otras enfermedades sistémicas (cáncer, porfiria, sepsis)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Tóxicos exógenos
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Sedantes y narcóticos
Adrenoleucodistrofia
Psicótropos
Gliomatosis cerebral
Tóxicos ácidos (p. ej., metanol, etilenglicol)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Otros (p. ej., anticonvulsivos, metales pesados, cianuro)
Crisis comiciales y estados poscríticos
Alteraciones del entorno iónico o acidobásico del SNC
Agua y sodio (hipo e hipernatremia)
Acidosis
Modificado de Posner et al., 2007.
Coma por lesiones estructurales infratentoriales cuencia cursan con temblor, asterixis o mioclonías multifocales.
Las lesiones estructurales infratentoriales pueden comprimir o También pueden observarse signos de liberación frontal (ho-
directamente destruir el tronco cerebral. Estas lesiones también ciqueo, succión o prensión), paratonía y posturas de flexión o
pueden provocar hernias cerebrales, bien transtentoriales hacia extensión. Excepto en la anoxia-isquemia y en la intoxicación
arriba (con compresión del mesencéfalo) o a través del agujero por anticolinérgicos, las pupilas se mantienen reactivas. Puede
occipital hacia abajo (con distorsión del bulbo y las amígdalas haber una desviación de la mirada hacia abajo, pero la pre-
cerebelosas). La herniación amigdalina brusca provoca apnea y sencia de una desviación lateral sostenida o desconjugación
colapso circulatorio; así pues, el coma es secundario, ya que la va en contra del diagnóstico de una alteración metabólica. No
formación reticular bulbar ejerce un escaso efecto directo sobre obstante, las enfermedades metabólicas pueden provocar crisis
el estado de vigilia. En el coma, la debilidad o la pérdida sensi- comiciales focales y signos neurológicos lateralizados, a menudo
tiva bilateral, los signos cruzados de nervios craneales y tractos alternantes, pero en ocasiones persistentes (como en el caso de
largos, la miosis, la ausencia de mirada lateral con conservación la hipoglucemia y la hiperglucemia).
de los movimientos oculares verticales, la desconjugación de la Las gasometrías arteriales son especialmente útiles en el
mirada, la oftalmoplejía, la RCS de ciclo corto, y la respiración diagnóstico del coma metabólico. Entre las enfermedades enu-
apnéusica o atáxica sugieren la presencia de lesiones estructu- meradas en la tabla 6-1, la hiperventilación psicógena tiende
rales infratentoriales primarias. El cuadro clínico de una hemo- más a provocar un síndrome confusional que estupor, pero
rragia pontina (coma súbito, pupilas puntiformes pero reactivas puede coexistir con un coma histérico. Los cambios cognitivos
y ausencia de movimientos oculares) es característico, pero si asociados a la alcalosis metabólica suelen ser leves.
en un paciente en estado de coma se desconoce la secuencia de Numerosas enfermedades cerebrales difusas y metabólicas
signos, puede que no sea posible afirmar si el proceso se inició cursan con coma, pero su diversidad no es abrumadora. La ma-
supra o infratentorialmente sin el uso de pruebas de diagnóstico yoría de las entidades que figuran en la tabla 6-2 se describen
por la imagen. La EM y la mielinólisis pontina central son causas en otros capítulos.
infrecuentes de coma originado en el tronco cerebral.
Coma por enfermedades cerebrales difusas o metabólicas HISTERIA Y CATATONÍA

En las encefalopatías metabólicas, difusas, o multifocales, las La arreactividad histérica (conversión) es rara y probablemen
alteraciones cognitivas y respiratorias aparecen pronto; con fre te se sobrediagnostica. Clínicamente es indistinguible de la si
mulación, y normalmente cursa con ojos cerrados, eupnea o Tabla 6-3

taquipnea, y pupilas normales. Los párpados pueden oponer
resistencia a la apertura pasiva y, al soltarlos, cerrarse de forma Criterios para la determinación de un estado vegetativo
brusca o espasmódica en lugar de suave; si se acarician suave-
mente las pestañas se produce un aleteo de los párpados. Los
1. Ausencia de indicios de percepción de uno mismo o
ojos no se mueven lentamente, sino con sacudidas, y las pruebas
del entorno. Puede haber apertura espontánea de los ojos.
calóricas con agua helada desencadenan un nistagmo en lugar
de una desviación sostenida. Las extremidades no suelen ofrecer 2. Ausencia de una comunicación coherente y consistente
resistencia a la movilización pasiva, aunque presentan un tono entre el examinador y el paciente, tanto auditiva como
normal. A menos que se combine con una enfermedad orgánica escrita. Normalmente ausencia de seguimiento visual de
o el efecto de drogas o fármacos también esté presente, el patrón estímulos, pero en ocasiones presencia de búsqueda visual.
electroencefalográfico es de vigilia normal. Ausencia de respuesta emocional a estímulos verbales.
La catatonía (que puede aparecer en la esquizofrenia, la de- 3. Ausencia de discurso comprensible o pronunciación
presión, las psicosis tóxicas u otras enfermedades cerebrales) de palabras.
puede cursar con mutismo acinético, muecas, rigidez, adopción 4. Sonrisas, fruncimientos de ceño o llantos no relacionados
de posturas, catalepsia o excitación. Las respiraciones son nor- de forma lógica con cualquier estímulo aparente.
males o rápidas, las pupilas están dilatadas pero son reactivas,
y los movimientos oculares son normales. El EEG suele ser 5. Presencia de ciclos de sueño-vigilia.
normal. 6. Variabilidad en los reflejos del tronco cerebral y medulares;
por ejemplo, conservación de los reflejos de succión,
chupeteo, masticación, deglución, reactividad pupilar frente
SÍNDROME DE ENCARCELAMIENTO a la luz, respuestas oculocefálicas, prensión y tendinosos.
A raíz de un infarto o una mielinólisis pontina central se puede 7. Ausencia de conductas o movimientos voluntarios, con
destruir la base de la protuberancia y generar una parálisis total independencia de que sean rudimentarios; ausencia de
de los nervios craneales inferiores y la musculatura de las extre- cualquier actividad motora que sugiera una conducta
midades, con conservación del estado de alerta y la respiración. aprendida; ausencia de imitaciones. Con estímulos dolorosos
A primera vista, el paciente se muestra arreactivo, pero en la puede haber retirada o adopción de posturas.
exploración se observan movimientos voluntarios verticales y en
8. Mantenimiento generalmente intacto del control de la PA y
ocasiones horizontales de los ojos, así como parpadeos (incluso
la función cardiorrespiratoria. Incontinencia urinaria y fecal.
con una parálisis facial, la inhibición del elevador de los párpa-
dos puede inducir un cierre parcial del ojo). La comunicación
es posible con el uso de pestañeos o movimientos oculares para
indicar «sí», «no», o en respuesta a letras. predecir los desenlaces negativos con mayor facilidad que los
positivos. En los pacientes con un coma anóxico-isquémico, la
ESTADO VEGETATIVO Y ESTADO MÍNIMAMENTE ausencia de respuesta motora al dolor y la ausencia de reacción
pupilar a la luz al tercer día tienen un valor predictivo positivo
CONSCIENTE de casi el 100 % para la muerte o el EVP. Otros signos neuroló-
Las expresiones mutismo acinético y coma vigil se han utilizado gicos no muestran tanta correlación. En los pacientes en coma,
para hacer referencia a diversos estados, como el de un coma los EEG pueden ayudar a identificar una actividad comicial
con conservación de los movimientos oculares secundario a le intermitente o no convulsiva o estados de isquemia cerebral pro-
siones del mesencéfalo, el de una bradicinesia psicomotora con vocados por elevaciones súbitas de la PIC. Ciertas alteraciones
afectación del lóbulo frontal, y el del mantenimiento únicamente específicas del EEG (p. ej., frecuencias y amplitudes invariables
de las funciones diencefálica y del tronco cerebral tras una y sin respuesta a estímulos, salva-supresión o bien paroxismo-
lesión cerebral masiva. En este último cuadro, es preferible la supresión, o supresión de descargas) pueden predecir un mal
denominación estado vegetativo (EV) para hacer referencia a pronóstico y ser difíciles de interpretar si el paciente se encuen-
pacientes con ciclos de sueño y vigilia, una función cardiorres- tra bajo los efectos de sedantes. La asociación del EEG a las
piratoria intacta y respuestas primitivas a estímulos, pero sin respuestas provocadas incrementa la fiabilidad de la predicción
signos de percepción interna o externa (tabla 6-3). pronóstica, ya que los potenciales evocados o provocados no
Los pacientes que sobreviven a un coma normalmente mues- sufren la misma alteración por efecto farmacológico. Tanto en
tran grados variables de recuperación en un plazo de entre 2 y el coma traumático como en el anóxico-isquémico, la ausencia
4 semanas; los que entran en un EV aún pueden recuperarse, bilateral de respuesta N20 cortical de los potenciales evocados
incluso de forma completa. Se define como estado vegetativo somatosensitivos del nervio mediano es específica casi al 100 %.
persistente (EVP) un EV que está presente por lo menos du- La mayoría de los pacientes con EVP presentan extensas
rante 1 mes. En adultos y niños se puede considerar con un lesiones talámicas y subcorticales, con una afectación no tan
elevado grado de probabilidad que un EVP será permanente constante de la corteza cerebral. Las imágenes funcionales y
si se ha mantenido durante 12 meses en el caso de una lesión las respuestas magnetoencefalográficas a la estimulación sen-
traumática o durante 3 meses en el caso de una no traumática sitiva pueden identificar una actividad cerebral residual en
(normalmente de etiología anóxica-isquémica). pacientes con EVP, algunos de los cuales muestran fragmentos
De entre todos los pacientes que han quedado en estado de conductuales como muecas faciales, vocalizaciones de una sola
coma por un traumatismo craneal, al cabo de 1 año aproxima- palabra o gritos. Se considera que estas respuestas son com-
damente un tercio han fallecido, un 15 % se encuentran en EVP, patibles con una falta de consciencia. No obstante, el estableci-
un 45 % presentan una discapacidad moderada o grave, y un 7 % miento del diagnóstico de EVP puede ser problemático.
tienen una recuperación aceptable. De entre todos los pacientes Estado de consciencia mínima (ECM) hace referencia a una
que han quedado en estado de coma por una lesión anóxica- consciencia gravemente alterada, pero con clara, aunque mí-
isquémica, al cabo de 1 año un 53 % han fallecido, un 32 % se nima, percepción de uno mismo o del entorno. Puede haber una
encuentran en EVP y sólo un 15 % han recuperado la conscien- fijación visual sostenida o seguimiento, respuesta a órdenes sim-
cia. La exploración neurológica y las pruebas fisiológicas pueden ples, verbalización inteligible o conductas emotivas adecuadas
Tabla 6-4
Criterios para la determinación de la muerte cerebral
I. A. Prerrequisitos
1. Signos clínicos o de neuroimagen de un proceso agudo extremadamente grave en el SNC compatible con el diagnóstico clínico
de muerte cerebral
2. Exclusión de complicaciones médicas que puedan generar confusión en la evaluación clínica (ausencia de alteraciones
electrolíticas, del equilibrio acidobásico o endocrinas graves)
3. Ausencia de intoxicación por fármacos, drogas o venenos
4. Temperatura central ≥ 32 ºC
B. Signos cardinales
Coma: ausencia de respuesta motora cerebral al dolor en todas las extremidades (presión en el lecho ungueal y supraorbitaria)
1. Ausencia de reflejos del tronco cerebral
a. Pupilas
(i) Ausencia de respuesta a la luz intensa
(ii) Tamaño: entre posición media (4 mm) y dilatadas (9 mm)
b. Movimientos oculares
(i) Ausencia de reflejo oculocefálico (sólo se puede determinar si no existen signos de fractura o inestabilidad de la
columna cervical)
(ii) Ausencia de desviación de los ojos frente a la irrigación de cada oído con 50 ml de agua fría (se debe dejar pasar 1 min
tras la instilación y por lo menos 5 min entre cada lado)
c. Sensibilidad facial y respuesta motora facial
(i) Ausencia de reflejo corneal al tacto con una escobilla
(ii) Ausencia de reflejo mandibular
(iii) Ausencia de muecas frente a la presión con fuerza del lecho ungueal, el arco superciliar o la articulación
temporomandibular
d. Reflejos faríngeos y traqueales
(i) Ausencia de respuesta tras la estimulación de la faringe posterior con un depresor lingual
(ii) Ausencia de tos con la succión bronquial
2. Determinación de la apnea tal como se indica a continuación:
a. Prerrequisitos
(i) Temperatura central ≥ 36,5 ºC
(ii) PA sistólica ≥ 90 mm Hg
(iii) Euvolemia (posibilidad: equilibrio positivo de líquidos en las 6 h previas)
(iv) PO2 arterial normal (posibilidad: preoxigenación para obtener una PO2 arterial ≥ 200 mm Hg)
(v) PCO2 normal (posibilidad: PCO2 arterial > 40 mm Hg)
b. Conexión de un pulsioxímetro y desconexión del respirador
c. Administración de O2 al 100 % a 6 l/min intratraqueal (posibilidad: colocación de una cánula a la altura de la carina)
d. Observación atenta en busca de movimientos respiratorios (desplazamientos abdominales o torácicos que generen
volúmenes corrientes adecuados)
e. Medición de la PO2, la PCO2 y el pH en sangre arterial al cabo de aproximadamente 8 min y reconexión del respirador
(la presión parcial de CO2 aumenta a un ritmo de aproximadamente 3 mm Hg/min)
i no hay movimientos respiratorios y la PCO2 arterial es ≥ 60 mm Hg (posibilidad: aumento de 20 mm Hg en la PCO2 en
f. S
relación con un valor basal normal), la prueba de apnea es positiva (es decir, respalda el diagnóstico de muerte cerebral)
g. Si se observan movimientos respiratorios, la prueba de apnea es negativa. Si la presencia de desoxigenación o la aparición
de arritmias cardíacas requieren la finalización de la prueba de apnea antes de que se alcance una PaCO2 de 60 mm Hg,
la prueba es indeterminada y se debe plantear una prueba de confirmación
II. Dificultades en el diagnóstico de muerte cerebral
Las siguientes situaciones pueden interferir en el diagnóstico clínico de muerte cerebral hasta el punto de que éste no se pueda
establecer con certeza basándose sólo en la clínica. Se recomienda la práctica de pruebas de confirmación
A. Traumatismo facial grave
B. Alteraciones pupilares preexistentes
C. Concentraciones tóxicas de sedantes, aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, antiepilépticos,
quimioterápicos o bloqueadores neuromusculares
D. Apneas del sueño o enfermedad pulmonar grave que provoque una retención crónica de CO2
(continúa)
Tabla 6-4
Criterios para la determinación de la muerte cerebral (cont.)
III. Observaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de muerte cerebral

Estos signos se observan en ocasiones y no se deben malinterpretar como indicativos de funcionamiento del tronco cerebral
A. Reflejos tendinosos, reflejos abdominales superficiales, respuesta de triple flexión
B. Reflejo plantar
C. Movimientos seudorrespiratorios (elevación y aducción de los hombros, arqueo de la espalda, expansión intercostal sin
volúmenes corrientes significativos)
D. M
ovimientos espontáneos de las extremidades distintos a los de flexión o extensión patológica. Respuestas de espasmos faciales,
flexión de muñecas, giro lento de la cabeza, movimientos ondulantes de los dedos de los pies y aducción de los hombros
con flexión de los brazos. En ocasiones, estos movimientos se producen durante las pruebas de apnea o tras la anunciación
de la muerte cerebral y la desconexión del respirador («signo de Lázaro»)
E. Sudoración, rubor, taquicardia
F. PA normal sin respaldo farmacológico o aumentos súbitos en la PA
IV. Pruebas complementarias confirmatorias (posibilidades)
En los sujetos de 18 años de edad o mayores se debe repetir la exploración al cabo de 6 h
En los niños de menos de 2 meses, el intervalo debe ser de 48 h; en los de entre 2 meses y 1 año, de 24 h, y en los de entre 1 y
18 años, de 12 h
En los niños de menos de 2 meses se deben llevar a cabo dos pruebas confirmatorias; en los de entre 2 meses y 1 año, una prueba
confirmatoria, y en los mayores de 1 año y los adultos, las pruebas confirmatorias son opcionales
A. Angiografía convencional. Respuesta: ausencia de llenado intracerebral a la altura de la bifurcación carotídea o del polígono
de Willis. La carótida externa es permeable, y el llenado del seno longitudinal superior puede estar retardado
B. Gammagrafía cerebral con 99mTc-hexametilpropilén-aminooxima. Respuesta: ausencia de captación isotópica en el parénquima
cerebral («fenómeno de la calavera vacía»)
C. Electroencefalografía. Respuesta: ausencia de actividad eléctrica durante como mínimo 30 min de registro (el EEG no es ni
sensible ni específico en comparación con la angiografía o la gammagrafía cerebral con tecnecio; puede ser isoeléctrico en
pacientes con reflejos del tronco cerebral y mostrar una actividad residual durante horas o días cuando ya se han cumplido
los restantes criterios de muerte cerebral)
D. E
cografía Doppler transcraneal
1. R
espuesta: el 10 % de los pacientes pueden carecer de ventanas temporales de insonación. En consecuencia, la ausencia
inicial de señales Doppler no se puede interpretar como sinónimo de muerte cerebral
2. R
espuesta: pequeños picos protosistólicos sin flujo diastólico o flujo reverberante, que indican la presencia de una gran
resistencia vascular asociada a un gran aumento de la PIC
E. P
otenciales evocados somatosensitivos. Respuesta: ausencia bilateral de respuesta N20-P22 frente a la estimulación del nervio
mediano
(p. ej., sonrisas o llantos). El ECM puede ser un estado de En adultos, la muerte cerebral raramente dura más de unos
transición en pacientes en fase tanto de mejoría como de em- pocos días y siempre se sigue de un colapso circulatorio. En
peoramiento, o, igual que en el EV, puede ser permanente. Es Estados Unidos, la muerte cerebral está equiparada a la muerte
más probable que el resultado final sea favorable en el caso del legal. Cuando se cumplen los criterios, es correcto interrumpir
ECM que en el del EV; de hecho, unos pocos pacientes han recu- la ventilación artificial y el soporte circulatorio de la PA, con in-
perado el habla y la función cognitiva después de años de ECM. dependencia de si se pretende o no conservar los órganos para
Hasta el momento no se dispone de ninguna prueba que prediga su trasplante.
si el paciente mejorará. En las imágenes funcionales, empleando
como paradigma estímulos auditivos y somatosensitivos se ob- LECTURAS RECOMENDADAS
serva una activación más extensa de las redes corticales en el
ECM que en el EV. Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin Pediatr. 2003;15:288–
293.
Bernat JL. Can fMRI show awareness when a neurological examination does
MUERTE CEREBRAL not? Nat Clin Pract Neurol. 2007;3:490–491.
Bernat JL. How can we achieve uniformity in brain death determinations?
A diferencia del EV, en el que el tronco cerebral está intacto, Neurology. 2008;70:252–253.
en la muerte cerebral no funcionan ni el cerebro ni el tronco Childs NL, Mercer WN. Late improvement in consciousness after post-
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cerebral. La única actividad espontánea es la cardiovascular;
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Capítulo
Cefalea
MARK W. GREEN
7
La cefalea es uno de los motivos por los que los pacientes consul- Recientemente se ha puesto en duda la afirmación de que
tan con mayor frecuencia. Casi todo el mundo sufre episodios de las cefaleas primarias son entidades benignas. Por ejemplo, la
cefalea de vez en cuando; es más, el 40 % de las personas tiene migraña es un factor de riesgo independiente para la aparición
episodios de cefaleas intensas cada año. En el contexto de la de un accidente cerebrovascular. Los infartos subclínicos de la
atención primaria, las cefaleas incapacitantes y recurrentes son circulación posterior están relacionados con la frecuencia de
casi siempre migrañosas. Las cefaleas tensionales son las más las crisis de migraña. Las mujeres con migraña tienen mayor
frecuentes, pero rara vez son incapacitantes y en general pueden riesgo de aparición de lesiones en la sustancia blanca, y su nú-
tratarse con facilidad con medicaciones que no requieren receta, mero también está relacionado con la frecuencia de las crisis.
por lo que no suelen ser causa de consulta médica. La deposición de hierro en la sustancia gris periacueductal del
Los mecanismos cerebrales que generan cefaleas se activan por mesencéfalo, un área de la que se conoce su activación durante
diferentes motivos y circunstancias. Sin duda, los factores genéti- las crisis de migraña, indica la presencia de lesiones celulares
cos desempeñan un importante papel modulador, de modo que por radicales libres. La cantidad de hierro depositado tiene
algunas personas tienen una mayor propensión a sufrir dolores de relación con el número, la intensidad y la duración de las crisis
cabeza, más intensos o con mayor frecuencia. El término migraña de migraña. Cuanto mayor es el número de crisis en situación
se utiliza cada vez más para hacer referencia a un mecanismo de basal, mayores son las posibilidades de que el cuadro progrese
este tipo, en contraposición con el uso anterior del término para hacia la instauración de una migraña crónica. No obstante, aún
indicar un cúmulo de determinados síntomas. Incluso las cefaleas no se ha demostrado que con la prevención y el tratamiento de
relacionadas con el estrés o tensionales, que quizá son las que re- las crisis individuales se altere este efecto.
fieren con mayor frecuencia los pacientes, reflejan una expresión
de este mecanismo cuando un estímulo adecuado lo activa. PRINCIPIOS GENERALES
La cefalea suele ser un síntoma benigno y sólo ocasional-
mente indica la presencia de una enfermedad grave, como un La calidad, la localización, los síntomas asociados, la duración
tumor cerebral, la rotura de un aneurisma o una arteritis de y la evolución temporal de la cefalea y las situaciones que la
células gigantes. En un paciente con cefalea, el primer punto que desencadenan, la exacerban o la alivian son factores que hay
debe considerarse es la distinción entre las causas benignas y que determinar. Es importante establecer el momento de inicio
las de peor pronóstico. Si los datos que respaldan la presencia de las crisis como referencia y luego averiguar si ha cursado con
de un proceso benigno son suficientemente sólidos, como se una frecuencia y un patrón de síntomas característicos.
describe en este capítulo, se pueden posponer las exploraciones La mayoría de las cefaleas son sordas, de localización pro-
neuroiconográficas. Si no se puede establecer el diagnóstico de funda y continuas. Superpuestos a este dolor difícil de describir
un proceso benigno, la RM es más adecuada que la TC porque puede haber otros elementos con un mayor valor diagnóstico.
permite visualizar mejor la fosa posterior, y los tumores localiza- Por ejemplo, los dolores agudos, breves, punzantes y, en oca-
dos en esta región provocan cefaleas como síntoma aislado con siones, multifocales (como un pincho) son típicos de procesos
mayor frecuencia que los prosencefálicos (tabla 7-1). Además, las benignos. Las pulsaciones y la tirantez muscular en la cabeza,
malformaciones de Chiari, que son una importante causa estruc- el cuello y la cintura escapular son frecuentes acompañantes
tural de cefalea, no se visualizan de forma adecuada en las TC. inespecíficos de la cefalea que indican una activación de arterias
intracraneales y extracraneales, nociceptores meníngeos sensi-
bilizados y músculos esqueléticos de la cabeza y el cuello por un
Tabla 7-1 mecanismo genérico que provoca dolor de cabeza. Tiempo atrás
se pensaba que las cefaleas opresivas, como una cinta ceñida,
Pruebas que deben llevarse a cabo en el estudio se relacionaban con la ansiedad o las depresiones, pero los es-
de una cefalea crónica tudios no han respaldado esta creencia.
Es necesario identificar los posibles síntomas asociados. La
migraña suele acompañarse de náuseas, y en ocasiones vómi-
VSG, PCR
tos, fotofobia y fonofobia, síntomas que en la cefalea tensional
Hemograma completo son leves o no están presentes. El lagrimeo y la congestión
Título de anticuerpos antinucleares nasal son típicos de la cefalea en racimos y otras cefalalgias
neurovegetativas trigeminales como la hemicránea continua, el
Pruebas de función tiroidea síndrome de cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración
Punción lumbar (presión, células y bioquímica) con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT), y la hemicránea
paroxística crónica. No obstante, también se han observado en
Neuroimagen: RM cerebral para descartar la presencia de
la migraña, lo cual puede conducir al establecimiento erróneo de
una lesión ocupante de espacio, una hidrocefalia o un realce
un diagnóstico de «cefalea sinusal».
meníngeo, angio-RM para descartar trombosis de los senos
La intensidad del dolor rara vez tiene algún valor diagnós-
venosos
tico, y es muy subjetiva. Asimismo, la respuesta al placebo no
Biopsia de la arteria temporal en ancianos si se sospecha de proporciona información útil. Las cefaleas tensionales son leves,
una arteritis de células gigantes y pocos afectados consultan al médico por ellas. Las cefaleas
tensionales más incapacitantes casi siempre forman parte del
31
espectro de las migrañas, de modo que se tratan como cualquier una metástasis cerebral, una meningitis carcinomatosa o una
otro tipo de migraña. Esto suele suceder también en pacientes infección oportunista. Cuando el dolor se acentúa por los movi-
ingresados que refieren múltiples tipos de cefalea. La adminis- mientos oculares se debe pensar en una infección sistémica, en
tración de placebo simplemente identifica a los respondedores particular una meningitis. En un dolor orbitario, rara vez está
al placebo (un grupo del que forma parte alrededor del 30 % de implicado el propio ojo si las escleróticas están blancas y sin in-
la población) o refleja la naturaleza autolimitada de muchas ce- yección; la rojez ocular suele ser un signo de enfermedad oftál-
faleas. No existen indicios de que los respondedores al placebo mica. La aparición súbita de cefalea después de una inclinación,
presenten un dolor menos intenso que los no respondedores, una incorporación o un exceso de tos puede indicar la presencia
o no presenten realmente dolor. En general, los pacientes que de una masa en la fosa posterior o una malformación de Chiari.
acuden a un servicio de urgencias con la cefalea más intensa de No obstante, el síntoma más sensible, aunque no específico,
sus vidas presentan una crisis de migraña. Las meningitis, las de la migraña es que el dolor empeora con el movimiento. Las
hemorragias subaracnoideas y las cefaleas en racimos también cefaleas ortostáticas son secundarias a punciones lumbares o
provocan un intenso dolor craneal. Contrariamente a la creencia fugas de LCR por otras causas, y también a hematomas sub-
popular, las cefaleas de los tumores cerebrales no suelen ser durales o situaciones de hipertensión intracraneal benigna.
intensas. Las sinusitis agudas casi siempre cursan con un exudado nasal
Los datos relativos a la localización de la cefalea en ocasiones purulento verde oscuro, pero en los pacientes que presentan
aportan información. Si el origen es una estructura extracraneal, migrañas y cefaleas en racimos es frecuente que se establezca
como en la arteritis de células gigantes, la correspondencia con este diagnóstico si las crisis se acompañan de congestión nasal
la localización del dolor es bastante precisa. La inflamación de y lagrimeo.
una arteria extracraneal provoca dolor en el cuero cabelludo En el análisis del dolor facial es necesario un enfoque dis-
y una importante hipersensibilidad al tacto localizada en el tinto. Las neuralgias del trigémino, y con menor frecuencia
trayecto del vaso. Las lesiones de la fosa posterior provocan las del glosofaríngeo, son causa de dolor facial. Las neuralgias
un dolor que normalmente es occipitonucal, por lo menos en son trastornos dolorosos que se caracterizan por la aparición
fases iniciales, y las lesiones supratentoriales provocan sobre de episodios paroxísticos, fugaces y con frecuencia similares a
todo dolor frontotemporal. La multifocalidad aislada suele ser descargas eléctricas en el territorio de distribución de un nervio
indicativa de benignidad. en concreto, normalmente sin un fondo de dolor crónico. En
Las consideraciones sobre intensidad en función del tiempo general, las neuralgias se deben a una compresión del nervio
son particularmente útiles. La rotura de un aneurisma provoca asociado (normalmente el trigémino o el glosofaríngeo) por
un dolor de cabeza que alcanza su intensidad máxima de forma bucles vasculares ectásicos en la zona de entrada de la raíz ner-
instantánea, de un modo fulminante, aunque con mucha menor viosa, que activa un mecanismo generador de dolor en el tronco
frecuencia, los aneurismas intactos y las hemorragias de escaso cerebral. Otras causas, entre ellas la presencia de lesiones des-
volumen pueden anunciar de un modo similar su presencia. Así mielinizantes en las porciones centrales de las zonas de entrada
pues, lo preocupante no es que sea «la peor cefalea de mi vida», de las raíces nerviosas, son más frecuentes en pacientes jóvenes,
sino que se haya instaurado de forma repentina. El hecho de en los que los bucles ectásicos son menos frecuentes. Las ma-
que el episodio sea o no autolimitado o responda a la medica- niobras desencadenantes provocan habitualmente paroxismos
ción carece de valor diagnóstico. Las crisis de migraña también de dolor. No obstante, la causa más frecuente de dolor facial
pueden tener un inicio apopléjico. Los episodios de cefalea en es, con diferencia, la odontógena, en la que suelen actuar como
racimos alcanzan su intensidad máxima entre 3 min y 5 min, se desencadenantes los alimentos calientes, fríos o dulces. La apli-
mantienen en ese estado durante 1 h o 2 h, y luego remiten gra- cación de estímulos fríos produce repetidamente dolor dental; en
dualmente. En la mayoría de los episodios de migraña, la cefalea cambio, los trastornos neurálgicos suelen cursar con un período
se intensifica durante horas, se mantiene a lo largo de varias refractario tras la respuesta inicial, de modo que el dolor no se
horas o unos días, y suele aliviarse con el sueño. Las alteracio- puede inducir repetidamente. Casi siempre se puede determinar
nes del sueño son características de las cefaleas provocadas por la presencia de períodos refractarios mediante la anamnesis,
los tumores cerebrales, pero se observan con mayor frecuencia de modo que al paciente se le puede ahorrar una experiencia
en las migrañas y las cefaleas en racimos. dolorosa en la exploración.
La relación de una cefalea con episodios biológicos especí- Las comidas ofrecen al médico una oportunidad para conocer
ficos o con cambios físicos en el entorno es una información mejor el mecanismo del dolor facial de un paciente. ¿Se desen-
esencial para la priorización de los pacientes. Los siguientes cadena el dolor con la masticación, la deglución o el sabor de
fenómenos exacerbadores indican una elevada probabilidad de un alimento? La activación del dolor por la masticación indica
que el síndrome de cefalea sea benigno: desencadenamiento la presencia de una neuralgia del trigémino, una disfunción
por vino tinto, ejercicio sostenido, olores acres, hambre, falta de de la articulación temporomandibular (DTM), una arteritis de
sueño, cambios climáticos o la menstruación. El cese o la mejo- células gigantes o, en ocasiones, una angina (claudicación man-
ría de la cefalea durante el embarazo, especialmente en el se- dibular), mientras que la provocación por la combinación de de-
gundo y tercer trimestres, es casi patognomónica de la migraña. glución y sabor sugiere una neuralgia del glosofaríngeo. El dolor
Los pacientes con una cefalea benigna continua suelen presentar con la deglución es frecuente en los pacientes con carotidinia
un interludio de varios minutos sin dolor al despertarse, antes (migraña facial), ya que la arteria carótida, inflamada e hiper-
de que el dolor se reinstaure de nuevo. Este fenómeno, en el sensible, entra en contacto con el esófago durante la deglución.
que la interrupción del sueño parece desatar el mecanismo de Igual que sucede en otras patologías dolorosas, muchos pa-
la cefalea, también se produce con otros síndromes dolorosos cientes con dolor facial no refieren síndromes estereotípicos. En
mediados centralmente, como el dolor talámico, pero no se da ocasiones, estos síndromes se habían clasificado como de «dolor
en pacientes en los que la causa del dolor es una enfermedad facial atípico», como si se tratara de una entidad clínica bien
somática. definida. Sólo unos pocos datos indican que los dolores faciales
La presencia de antecedentes de amenorrea o galactorrea inespecíficos se deben a situaciones de malestar emocional, tal
indica la posibilidad de que la cefalea se deba a un síndrome y como en ocasiones se defiende. Los dolores faciales continuos,
de poliquistosis ovárica o a un adenoma hipofisario secre- vagos y mal localizados son característicos del cuadro debido
tor de prolactina. La aparición de cefalea por primera vez en a un carcinoma nasofaríngeo y otras enfermedades somáticas;
un paciente con una neoplasia conocida sugiere la presencia de con la desaferenciación y la aparición de signos de neuropatía
Capítulo 7 n Cefalea 33
craneal se instaura un elemento doloroso urente. En ocasiones ABORDAJE DEL PACIENTE CON CEFALEA
no se puede establecer fácilmente la causa de un problema dolo-
roso, por lo que se necesitan exploraciones periódicas de segui- El paciente que presenta la primera cefalea intensa de su vida, y
miento hasta que aparezcan indicios adicionales (que es lo que el que ha presentado cefaleas recurrentes durante muchos años,
suele suceder). Dolor facial de causa desconocida es un diag- suscitan posibilidades terapéuticas completamente distintas. Las
nóstico de sospecha más razonable que «dolor facial atípico». probabilidades de encontrar una causa potencialmente grave son
considerablemente mayores en los pacientes con su primera cefa-
lea intensa que en los que presentan dolores de cabeza recurren-
ESTRUCTURAS CEFÁLICAS SENSIBLES AL DOLOR tes y crónicos. Entre las causas agudas se cuentan meningitis,
El tipo más frecuente de dolor se debe a la activación de no- hemorragias subaracnoideas, hematomas epidurales o subdura-
ciceptores periféricos en presencia de una función normal del les, cuadros de glaucoma y sinusitis purulentas. En general, las
sistema nervioso, como sucede en el dolor de la piel escaldada cefaleas intensas y agudas con rigidez de nuca indican la presen-
o la apendicitis. Otro tipo de dolor se debe a lesiones o activa- cia de una meningitis si cursan con fiebre, y de una hemorragia
ciones del sistema nervioso periférico o central. Las cefaleas, subaracnoidea si cursan sin ella. Cuando un médico se enfrenta a
que tiempo atrás se pensaba que se originaban periféricamente, un paciente de estas características es obligada la práctica de una
pueden deberse a cualquiera de estos mecanismos. Pueden punción lumbar. La presencia de una cefalea aguda y persistente
aparecer cefaleas por la disfunción, el desplazamiento o la inva- con fiebre suele asociarse a una infección vírica aguda sistémi
sión de estructuras craneales sensibles al dolor. Las siguientes ca; si el cuello es flexible, se puede demorar la punción lumbar
son sensibles a la estimulación mecánica: cuero cabelludo y siempre y cuando se pueda vigilar estrechamente al paciente.
aponeurosis, arteria meníngea media, senos durales, hoz del Entre las posibilidades siempre está la de una primera crisis de
cerebro y segmentos proximales de las grandes arterias piales. migraña, pero en ésta la fiebre no es una característica asociada.
Los epéndimos ventriculares, los plexos coroideos, las venas Casi todas las enfermedades pueden provocar cefaleas; no
piales y la mayor parte del parénquima cerebral son insensibles obstante, algunas enfermedades cursan de manera característica
al dolor. Por otro lado, la estimulación eléctrica cerca de las con cefalea. Entre ellas se cuentan la mononucleosis infecciosa, el
células del rafe dorsal del mesencéfalo puede provocar cefaleas LES, la insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia, el sín-
migrañosas. Así, la mayor parte del cerebro es insensible a la drome de apneas del sueño (cefaleas de madrugada), la tiroiditis
estimulación con electrodos, pero una estructura mesencefálica de Hashimoto, la suspensión de tratamientos con corticoesteroi-
y pontina concreta es una posible localización para la genera- des, la toma de anticonceptivos orales o de agentes promotores
ción de cefaleas. En exploraciones mediante PET llevadas a cabo de la ovulación, las enfermedades inflamatorias intestinales,
durante crisis espontáneas de migraña se ha observado que la muchas enfermedades asociadas a la infección por el VIH, y las
sustancia gris periacueductal del mesencéfalo y la protuberancia elevaciones agudas de la presión arterial del feocromocitoma y
está activada. Los estímulos sensitivos de la cabeza se transmi- la hipertensión maligna. El feocromocitoma y la hipertensión
ten al cerebro a través de los nervios trigéminos, en particular maligna son las excepciones a la generalización de que la hiper-
la primera división, desde las estructuras de las fosas anterior y tensión por ella misma es una causa rara de cefalea; un requisito
media del cráneo, situadas por encima de la tienda del cerebelo. para que una hipertensión provoque cefalea es la presencia de
Los tres primeros nervios cervicales transmiten estímulos de la una presión diastólica de como mínimo 120 mm Hg.
fosa posterior y estructuras infradurales, lo cual explica por qué Un problema especial es el de los adolescentes con una ce-
el dolor cervical es con frecuencia un componente de la migraña. falea holocefálica o frontal diaria crónica. La práctica de un es-
Los pares craneales IX y X inervan parte de la fosa posterior e tudio exhaustivo, con evaluación psiquiátrica incluida, no suele
irradian el dolor hacia el oído y la garganta. aclarar la situación. Afortunadamente, las cefaleas tienden a
La cefalea puede ser consecuencia de los siguientes factores: remitir al cabo de unos años, de modo que un apoyo analgésico
estructurado puede permitir que estos adolescentes acaben sus
1. Distensión, tracción o dilatación de arterias intracraneales o estudios secundarios y empiecen los universitarios. El ciclo suele
extracraneales. terminar al final de la adolescencia. Las migrañas, con crisis
2. Tracción o desplazamiento de grandes venas intracraneales crónicas de cefalea durante más de 15 días al mes, son frecuen-
o su envoltura dural. tes en este grupo. A diferencia de los adultos, los adolescentes
3. Compresión, tracción o inflamación de nervios craneales y pueden presentar crisis de migraña con dolor bilateral.
espinales. La relación entre el dolor de cabeza y la depresión no es
4. Espasmos, inflamación y traumatismos de músculos cranea- directa. Muchos pacientes que presentan ciclos de dolor crónico
les y cervicales. a diario se deprimen (una secuencia razonable). Además, existe
5. Irritación meníngea y elevación de la presión intracraneal un grado de coincidencia superior al esperable por el azar entre
(PIC). la migraña y los trastornos depresivos, tanto bipolares como
6. Perturbación de las proyecciones serotoninérgicas intracere- unipolares. Se ha identificado una comorbilidad bidireccional
brales. entre la migraña y la depresión, de modo que es más probable
que ambos problemas compartan una misma base bioquímica
En general, las masas intracraneales provocan cefaleas que un síndrome sea consecuencia del otro. El médico debe ac-
cuando deforman, desplazan o ejercen tracción sobre los vasos, tuar con cautela a la hora de asignar una depresión como causa
las estructuras durales o los nervios craneales de la base del cede un cuadro de cefaleas recurrentes; algunos antidepresivos
rebro; estos cambios suelen tener lugar mucho antes de que au- también son eficaces en las migrañas.
mente la PIC. Los mecanismos de desplazamiento mecánico de Finalmente, se debe mencionar que algunas cefaleas recu-
este tipo no explican las cefaleas debidas a procesos de isquemia rrentes pueden deberse al dolor. Por ejemplo, en general las
cerebral, hipertensión intracraneal benigna tras un descenso de DTM provocan un dolor preauricular que se relaciona con la
la presión o enfermedades febriles y lupus eritematoso sistémico masticación. Los chasquidos indoloros de la articulación tempo-
(LES). Se ha propuesto que la inhibición central debida a una romandibular no son causa de cefalea. El dolor puede irradiar
perturbación de las proyecciones serotoninérgicas intracere- hacia la cabeza, pero no es fácil de confundir con una cefalea
brales podría ser un mecanismo causal de estos fenómenos, así propiamente dicha. En cambio, algunos pacientes propensos a
como de las migrañas. las cefaleas pueden observar que las cefaleas son más frecuen-
tes e intensas en presencia de una DTM dolorosa. Asimismo, Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for
los dolores secundarios a intervenciones quirúrgicas otológi- chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology.
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tratamientos de estas cefaleas son, en gran medida, ineficaces London: Butterworth-Heineman; 1998.
mientras no se trate la causa del dolor primario. Así pues, el Lipton R, Stewart WF, Cady R, et al. Sumatriptan for the range of head-
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Capítulo
Diagnóstico del dolor y las parestesias

Lewis P. Rowland
8
Todas las sensaciones dolorosas son transportadas por nervios, 1. Si las parestesias no son persistentes, sino que, en cambio,
pero no todo dolor es relevante a efectos del diagnóstico neu van y vienen, no es probable que se deban a una lesión
rológico. Algunos expertos dividen el dolor en dos categorías neurológica. Por ejemplo, la presión sobre un nervio suele
principales. El dolor neuropático está provocado por una lesión provocar parestesias pasajeras en personas normales al
del sistema nervioso periférico o central, y se manifiesta por cruzar las piernas, al permanecer sentado demasiado rato
signos y síntomas sensoriales. El dolor somático procede de la en el inodoro, al sentarse con el brazo colgando por detrás
estimulación de terminaciones nerviosas periféricas debido a del respaldo de la silla, o al apoyarse en un codo mientras se
lesiones en ligamentos, cápsulas articulares, músculos o huesos. conduce o se sostiene un periódico con ese brazo. Muchas
El dolor provocado por cualquier lesión traumática aguda es personas sufren parestesias fugaces de causa desconocida y
una cuestión distinta y, a excepción de las crisis álgicas por her sin relevancia diagnóstica.
pes zóster o radiculopatía diabética, el dolor en tórax o abdomen 2. Cuando las parestesias son persistentes y el examinador no
casi siempre implica un trastorno visceral y no un problema en logra encontrar una anomalía neurológica que las explique,
la médula espinal o en las raíces nerviosas. En cambio, la cefalea es preciso volver a explorar al paciente. Las parestesias per
y otros dolores de cabeza constituyen un tema de la mayor im sistentes implican, con seguridad, una anomalía de las vías
portancia desde un punto de vista neurológico (v. caps. 7 y 155). sensitivas.
En este capítulo se tratará el dolor que afecta al cuello, la zona
lumbar y las extremidades. DOLOR CERVICAL (CERVICALGIA)
Los síndromes dolorosos suelen incluir otra aberración sen
sorial, las parestesias, una sensación espontánea anormal. El La mayoría de los casos de dolor cervical se deben a problemas
problema puede originarse en una alteración localizada en cual óseos (p. ej., artrosis cervical u otras formas de artritis) o a
quier punto del trayecto de la vía sensitiva, desde los nervios pe traumatismos locales. Cuando el dolor no pierde su condición
riféricos hasta la corteza sensorial. Las parestesias se describen de local (es decir, no irradia hacia los brazos), raras veces tiene
a menudo como un hormigueo, y puede reconocerlas cualquier trascendencia neurológica, a menos que existan signos neuroló
individuo que en alguna ocasión haya recibido una inyección de gicos anormales. Es posible demostrar la presencia de reflejos
anestésico local para un tratamiento odontológico. Los trastor tendinosos exaltados, clonos o signo de Babinski en un paciente
nos del SNC pueden provocar tipos especiales de parestesias, cuya única sintomatología consiste en dolor en el cuello. Estos
como por ejemplo, crisis comiciales sensoriales focales en las signos podrían ser un indicio de compresión de la médula espi
lesiones corticales, dolor espontáneo en el síndrome talámico, nal cervical y constituir una indicación para una RM, con el fin
o ráfagas de parestesias que descienden por la espalda o los de determinar si la lesión causal es una artrosis, un tumor o una
brazos al flexionar el cuello (síntomas de Lhermitte) en pacientes malformación congénita de la médula espinal. No obstante, es
con esclerosis múltiple u otros trastornos de la médula espinal muy poco frecuente que el dolor sea el único signo de una lesión
cervical. Las lesiones segmentarias de la médula espinal pueden compresiva.
provocar una sensación en franja o en cinturón, una conscien El dolor cervical con trascendencia neurológica suele venir
cia vaga de una sensación anómala alrededor del abdomen, o acompañado de otros signos y síntomas, dependiendo de la
puede haber un nivel sensitivo (es decir, una alteración de las localización de la lesión: el dolor radicular irradia hacia abajo
sensaciones por debajo del nivel de la lesión de la médula espi por la cara medial (cubital) o lateral (radial) del brazo, descen
nal). Las lesiones de las raíces nerviosas o las lesiones aisladas diendo a veces hasta los dedos correspondientes. La sensación
de nervios periféricos también pueden asociarse a parestesias, cutánea está alterada en la zona inervada por la raíz afectada,
pero la parestesia más intensa y molesta se debe a la neuro o por debajo del nivel inferior de la compresión medular. Pue
patía periférica múltiple simétrica (polineuropatía). Disestesia de evidenciarse una afectación motora con debilidad y atrofia
o alodinia son los términos que se utilizan para denominar la de los músculos de la mano inervados por la raíz afectada, y
sensación anómala desagradable provocada por estímulos que la marcha puede ser anormal cuando existen signos corticoes
normalmente no son dolorosos. Por ejemplo, basta con tocar la pinales de compresión de la médula espinal cervical. Cuando
piel de la zona con sensibilidad alterada o incluso con el simple se ven implicadas las fibras autónomas que discurren por la
roce de las sábanas o un soplo para provocar una sensación médula espinal, pueden producirse alteraciones urinarias en
intolerable. Las lesiones del tálamo o de los nervios periféricos forma de micción frecuente, urgencia miccional o incontinencia;
pueden cursar con alodinia. puede haber síntomas intestinales, y es posible que los varones
El dolor miofascial y la fibromialgia son síndromes dolorosos sufran disfunciones sexuales. La compresión de la médula cer
crónicos que se atribuyen a la estimulación de un «punto gati vical puede conducir a una pérdida de los reflejos tendinosos
llo», sin indicios objetivos de lesiones nerviosas, y pueden incluir (hiporreflexia) en extremidades superiores y a una exaltación de
un componente emocional significativo. los mismos (hiperreflexia) en extremidades inferiores. El dolor
A menudo los estudiantes de medicina se sienten confundi cervical de interés neurológico puede variar con los movimientos
dos cuando un paciente manifiesta sentir parestesias durante la de la cabeza y el cuello, y puede exagerarse durante las manio
exploración física por aparatos o cuando, en el curso de la explo bras de Valsalva naturales al toser, estornudar o hacer esfuerzos
ración de la sensibilidad, encuentran anomalías que no encajan para defecar.
en los patrones anatómicos normales. Hay dos reglas generales La espondilosis cervical es una causa más frecuente de dolor
que pueden servir de ayuda en estos casos: cervical que los tumores de la médula espinal, pero probable
35
mente no sea posible llegar al diagnóstico diferencial sin realizar Los nervios, individualmente, pueden sufrir neuropatías por
una RM, ya que en ambos cuadros puede encontrarse un dolor atrapamiento, que provocan dolor en las manos. El síndrome
muy parecido. En los pacientes menores de 40 años es menos del canal del carpo, del nervio mediano, es la neuropatía por
probable que la etiología del dolor cervical sea la espondilosis atrapamiento más conocida. El nervio cubital suele afectarse con
cervical, siendo más frecuentes los tumores, las malformaciones mayor frecuencia a nivel del codo, pero también puede sufrir
arteriovenosas de la médula o las anomalías congénitas de la compresiones en la muñeca. Las parestesias de las neuropatías
región cervicooccipital. por atrapamiento se limitan a la zona de distribución del nervio
comprometido y difieren de las parestesias en áreas inervadas
DOLOR LUMBAR (LUMBALGIA) por raíces nerviosas, aunque la distinción puede resultar difícil
de realizar cuando sólo se afecta una parte del área inervada por
La causa más frecuente de dolor lumbar es la herniación del nú
una raíz nerviosa determinada. El diagnóstico dependerá de los
cleo pulposo, pero resulta difícil determinar su frecuencia exacta,
hallazgos de los estudios de conducción nerviosa y de la EMG.
ya que las crisis agudas suelen remitir espontáneamente, y el
Causalgia (v. cap. 73) es el término acuñado para describir
dolor lumbar crónico se ve influido por factores psicológicos. El
un dolor urente constante que se acompaña de cambios tróficos
dolor de la herniación aguda de un disco lumbar tiene un inicio
consistentes en piel roja y brillante, sudoración en la zona afec
brusco característico, coincidiendo con movimientos enérgicos,
tada, y alteraciones en el pelo y las uñas. Los cambios tróficos
como levantar pesos, torsión o al realizar la maniobra de Valsalva
se atribuyen a un trastorno autónomo. La causalgia se describió
(estornudar, toser, hacer fuerza al defecar). El paciente puede ser
en el siglo xix, en una monografía de Mitchell, Morehouse y Keen
incapaz de mantener la posición erecta, debido a la intensa con
en la que revisaron heridas por arma de fuego y otras lesiones
tracción de los músculos paraespinales; el dolor puede aliviarse
nerviosas en veteranos de la guerra civil americana. Los me
cuando el enfermo se tumba, para regresar en cuanto trata de
canismos básicos de la causalgia siguen sin comprenderse en
ponerse en pie. El dolor puede limitarse a la zona lumbar o irra
su totalidad. Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos
diarse a una o ambas nalgas o descender por la cara posterior
suelen ser incompletas y a menudo se ven implicados varios
del miembro inferior hasta el muslo, la rodilla o el pie. A veces
nervios de forma simultánea.
la distribución del dolor delimita con precisión la raíz nerviosa
La causalgia acostumbra a presentarse tras heridas causadas
afectada, pero probablemente esto sólo ocurre en una minoría de
por proyectiles con una velocidad elevada (p. ej., balas, metralla).
casos. El dolor de una hernia lumbar aguda es tan característico
Es menos frecuente observarla en heridas por tracción, y resulta
que puede hacerse el diagnóstico aunque no se acompañe de alte
excepcional hallarla en neuropatías inflamatorias u otros tipos
raciones de los reflejos, la motilidad o la sensibilidad.
de patología del nervio periférico. Las extremidades superiores
El dolor lumbar crónico es un asunto distinto. Cuando la ex
se afectan con mayor frecuencia que las inferiores, y las lesiones
ploración revela anomalías neurológicas, generalmente está indi
suelen localizarse por encima del codo o por debajo de la rodilla.
cada la realización de una RM para determinar si el problema se
Habitualmente los síntomas se inician a los pocos días de pro
debe a un tumor, a espondilosis lumbar con estenosis medular o
ducirse la herida. El dolor causálgico afecta mayoritariamente
sin ella, o a aracnoiditis. Si la exploración neurológica es normal
a las manos. La piel roja y brillante, acompañada por rigidez
o el paciente ya se ha sometido a una laminectomía, el dolor lum
articular, se complica con el paso del tiempo con osteoporosis.
bar crónico puede plantear un dilema diagnóstico y terapéutico.
En este cuadro parecen estar implicados factores tanto físicos
Este importante problema de salud pública es responsable de
como emocionales. La causalgia puede aliviarse mediante una
muchos de los pacientes que acuden a clínicas del dolor.
simpatectomía realizada en las primeras fases del tratamiento y
podría deberse a la transmisión efáptica a través de conexiones
BRAQUIALGIA entre fibras autónomas eferentes en el lugar de la lesión ner
La braquialgia adquiere un significado distinto cuando no se aso viosa parcial. Esta idea de una «sinapsis artificial» después de
cia a cervicalgia. Las enfermedades musculoesqueléticas (p. ej., una lesión nerviosa goza de una gran aceptación, pero carece
bursitis o artritis) provocan dolor local. Estos cuadros son corrien de confirmación anatómica o fisiológica convincente.
tes en la actualidad, debido a que es muy frecuente que personas La expresión distrofia simpática refleja (o dolor regional
que carecen de la preparación adecuada practiquen deporte. complejo) hace referencia a la hinchazón tisular y los cambios
El dolor crónico puede deberse a la invasión del plexo bra óseos que acompañan a la causalgia. Se pueden observar unos
quial por tumores que se extienden directamente desde los cambios parecidos después de traumatismos menores o artrosis
tejidos pulmonar o mamario o que metastatizan desde zonas en la muñeca. En el síndrome hombro-mano, la artritis inflama
más alejadas. El plexo braquial también puede verse afectado toria de la articulación del hombro puede cursar con tumefac
por trastornos pasajeros (p. ej., neuritis del plexo braquial) que ción dolorosa de la mano, con cambios vasculares locales, falta
cursan con braquialgia, a menudo mal localizada. La combina de uso, y atrofia del músculo y del hueso. Se ha recomendado la
ción de dolor, debilidad y atrofia se ha englobado bajo el término simpatectomía para obtener alivio sintomático.
amiotrofia neurálgica. La palabra amiotrofia proviene del griego Uno de los principales problemas a la hora de seleccionar la
y significa pérdida del sustento de los músculos; en la práctica, conducta adecuada que debe seguirse en los síndromes causál
implica la atrofia de un músculo secundaria a denervación y no gicos es la falta de comparaciones correctamente controladas
la provocada por enfermedades primarias del músculo. entre placebo y bloqueo simpático, así como la dificultad para
Los síndromes de la abertura torácica superior son otra evaluar los factores psicógenos, y la confusión provocada por
causa de braquialgia que se origina en el plexo braquial. El los síndromes incompletos (con traumatismo previo o sin él, con
dolor de un auténtico síndrome de la abertura torácica superior o sin anomalías vasculares acompañantes, y con respuesta al
se desencadena normalmente al adoptar determinadas posturas bloqueo simpático o sin ella).
con la extremidad superior, lo que suele ser fuente de frustración
diagnóstica, ya que es posible que la exploración convencional DOLOR Y PARESTESIAS EN LAS EXTREMIDADES
no muestre ninguna anomalía (v. cap. 79). En un síndrome de la
abertura torácica superior «auténtico» los problemas neurológi
INFERIORES
cos suelen estar provocados por vasos sanguíneos comprimidos El dolor en las extremidades inferiores debido a enfermedad
y dilatados que a su vez causan una compresión secundaria o vascular oclusiva, especialmente con la diabetes, muestra gran
una isquemia de los nervios. des variaciones según las series, pero parece estar relacionado
Capítulo 8 n Diagnóstico del dolor y las parestesias 37
con la duración de la enfermedad y presenta una incidencia El dolor y las parestesias de las extremidades no sólo son
creciente al avanzar la edad. El dolor puede ser un importante importantes en el diagnóstico neurológico porque persisten du
síntoma de la neuropatía periférica diabética de tipo múltiple y rante largos períodos de tiempo. Han sido objeto también de
simétrico. La mononeuritis múltiple diabética, que se atribuye a tratamientos sintomáticos con analgésicos, antidepresivos tricí
infartos del plexo lumbosacro o de un nervio periférico, provoca clicos e inhibidores de la monoaminooxidasa (que pueden influir
un dolor más limitado, que generalmente es de inicio brusco. La en las sensaciones anómalas por mecanismos distintos a los de
mononeuropatía diabética puede ser discapacitante y preocu otros antidepresivos), con estimulación nerviosa transcutánea,
pante en su presentación, pero tanto la clínica motora como estimulación de la columna dorsal, cordotomía, acupuntura y
la dolorosa mejoran entre unos pocos meses y 1 o 2 años. La otras técnicas. La larga lista de remedios atestigua las limitacio
neuropatía nutricional es una causa importante de dolor en las nes de cada uno de ellos. No se deben pasar por alto los factores
extremidades, sobre todo en las inferiores, en algunas partes psicológicos al evaluar y decidir la conducta que debe seguirse
del mundo. Este cuadro llamó la atención en los campos de ante cuadros de dolor crónico.
prisioneros de guerra de la Segunda Guerra Mundial y también
se ha observado en pacientes sometidos a hemodiálisis por una LECTURAS RECOMENDADAS
enfermedad renal. Los desplazamientos bruscos de líquidos pue
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den provocar síntomas de nervios periféricos durante un cierto
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normalmente se observan otros signos del proceso neoplásico. Speed C. Low back pain. BMJ. 2004;328(7448):1119–1121.
El problema de la distinción entre la claudicación medular y la Wilson JF. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med. 2008;148(9):ITC5-1–
vascular se trata en el capítulo 77. ITC5-16.
Capítulo
9 Mareo, vértigo y pérdida auditiva

Ian S. Storper y J. Kirk Roberts
ANATOMÍA DEL OÍDO zumbido continuo. El síndrome de la articulación temporoman

dibular y la mioclonía palatina pueden ser la causa de acúfenos
El oído se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído objetivos no pulsátiles.
interno. El oído externo está formado por el pabellón auditivo, Los acúfenos subjetivos pulsátiles pueden deberse a hiperten
el conducto auditivo externo y la membrana timpánica. El oído sión, hipertiroidismo o a un aumento de la presión intracraneal.
medio es la cavidad que conecta el oído externo con la cóclea y Asimismo, los aneurismas intracraneales y la ateroesclerosis
el aparato vestibular. Está compuesto por los huesecillos, el seg también pueden causar este síntoma. Durante la evaluación
mento timpánico del nervio facial, las ventanas oval y redonda, la diagnóstica de los acúfenos pulsátiles debe utilizarse el estetos
trompa de Eustaquio lateral y el plexo timpánico. El oído interno copio para auscultar el oído, la cabeza y el cuello en todos los
consta de la cóclea y el aparato vestibular. La cóclea es el órgano pacientes que declaren oír ruidos en la cabeza o en el oído. En
con forma de caracol que realiza la transducción de las ondas los pacientes con acúfenos pulsátiles también hay que compro
de presión sonoras en impulsos eléctricos en el VIII par craneal. bar la presión arterial y realizar un examen de fondo de ojo.
El aparato vestibular posee cinco órganos terminales: los tres Los acúfenos subjetivos habitualmente se deben a lesiones
canales semicirculares, el utrículo y el sáculo. Los canales semi del sistema auditivo. La anomalía puede ser periférica o central.
circulares horizontal, superior y posterior se disponen perpendi Aunque los acúfenos simétricos, bilaterales y de larga evolución
cularmente y perciben la aceleración angular en sus respectivos acostumbran a deberse a presbiacusia y son inocuos, también
planos. El utrículo y el sáculo perciben la aceleración lineal y la pueden ser una señal de alarma precoz. Por ejemplo, los acúfe
posición de la cabeza. El nervio vestibular superior está formado nos que aparecen tras una exposición a ruido intenso se deben a
por fibras aferentes desde los canales semicirculares horizontal y una lesión coclear y por lo general son el resultado de un despla
superior, y desde el utrículo. El nervio vestibular inferior consta zamiento pasajero del umbral auditivo. La exposición reiterada
de fibras aferentes procedentes del canal semicircular posterior a ruidos puede producir una lesión coclear permanente, con una
y del sáculo. Los nervios vestibulares superior e inferior se unen pérdida auditiva irreversible. Los acúfenos unilaterales constitu
para formar el nervio vestibular. Éste se une al nervio coclear, yen un síntoma precoz del neurinoma del estatoacústico y tradu
que está formado por fibras aferentes auditivas, para formar cen una pérdida auditiva. Por lo tanto, los acúfenos persistentes
el nervio vestibulococlear u VIII par craneal. A partir de ahí, el exigen una evaluación otológica, que deberá incluir pruebas de
nervio se proyecta hacia los núcleos cocleares y vestibulares, y audición. Entre las pruebas de audición básicas para pacientes
en último término a las cortezas auditiva y vestibular. con acúfenos destacan la audiometría para sonidos puros y para
En modelos animales, la porción periférica del sistema es el habla, así como mediciones de impedancia del oído medio
caudal al ganglio de Scarpa y la porción central es rostral al con timpanometría y medición del umbral y la atenuación del
mismo. En el ser humano, la porción periférica del sistema in reflejo estapedial. En caso de que la audiometría no aporte una
cluye el VIII par y todas las estructuras caudales, mientras que explicación clara de la causa de los acúfenos, está indicada la
la porción central incluye todas las estructuras rostrales. Las realización de una RM para descartar patología central.
lesiones de estructuras situadas en estas vías pueden produ
cir hipoacusia, acúfenos o vértigo. Es posible efectuar muchos
diagnósticos simplemente con una anamnesis precisa y una ex HIPOACUSIA
ploración física minuciosa. En determinados casos, puede ser La pérdida auditiva puede ser central o periférica. La central es
necesario realizar pruebas complementarias para alcanzar el muy poco frecuente. Los síntomas típicos consisten en proble
diagnóstico; serán la anamnesis y la exploración quienes dicten mas de audición, a pesar de que la audiometría sea normal, o
las pruebas que deban llevarse a cabo. dificultades para entender las palabras en situaciones compli
cadas, como cuando hay ruido de fondo. A muchos pacientes
ACÚFENOS con hipoacusias centrales, los numerosos facultativos que les
El acúfeno se define como cualquier sonido anormal en la ca han atendido les atribuyen una audición normal. La evaluación
beza. Hasta el 40 % de los norteamericanos los experimentan en audiológica central incluye, para el diagnóstico, la comprensión
alguna ocasión. Pueden clasificarse como objetivos o subjetivos, de palabras. Ante una hipoacusia central, resulta esencial llevar
continuos o pulsátiles. Los acúfenos objetivos los oye el explora a cabo una RM para descartar la posibilidad de una lesión talá
dor además del paciente; los subjetivos, únicamente el paciente. mica. El tratamiento de la hipoacusia central incluye la terapia
Aunque los primeros son raros, se asocian a cuadros graves que de escucha.
exigen un diagnóstico inmediato. El concepto que suele tenerse de hipoacusia corresponde a
Los acúfenos objetivos pulsátiles pueden estar causados por la forma periférica. Ésta puede clasificarse como de conducción
turbulencias intravasculares, aumentos del flujo sanguíneo o (o transmisión) o neurosensorial (o de percepción). Al evaluar a
movimientos en la trompa de Eustaquio. Los murmullos audi un paciente con hipoacusia resultan esenciales la anamnesis y la
bles provocados por turbulencias vasculares pueden deberse a exploración física. El interrogatorio debe incluir el grado de pér
arteritis de la temporal, ateroesclerosis de las arterias carótidas dida auditiva, su lateralidad, el curso temporal, los tipos de so
o vertebrales, estenosis aórtica, malformaciones arteriovenosas nidos que se ven afectados, si hubo un suceso desencadenante,
de la cabeza y el cuello, y a tumores vasculares (p. ej., glomus y cómo oye el paciente su propia voz. Hay que preguntar a los
yugular, timpánico o vagal). El agrandamiento asimétrico del pacientes por la presencia de síntomas asociados, como acúfe
seno sigmoideo o de la vena yugular interna puede provocar un nos, vértigo o sensación de plenitud ótica. No hay que olvidar los
38
Capítulo 9 n Mareo, vértigo y pérdida auditiva 39
antecedentes familiares, ya que muchas causas de hipoacusia duce un crecimiento exagerado de hueso esponjoso alrededor
son hereditarias. La exploración física evaluará el pabellón audi del borde de la platina del estribo, lo que dificulta la transmisión
tivo, el conducto auditivo externo y las membranas timpánicas. del sonido al oído interno. Si se sospecha un tumor o se observa
Asimismo, en caso de disfunción de la trompa de Eustaquio un colesteatoma (que tiene el aspecto de residuos de color blanco
habrá que explorar la nasofaringe para descartar tumores. nacarado), la siguiente prueba que hay que realizar es una TC
de los huesos temporales. Este estudio mostrará la extensión de
Pruebas diagnósticas la lesión y ayudará a determinar la conducta clínico-terapéutica
Las pruebas diagnósticas se inician en la consulta del médico que debe seguirse. Cuando la pérdida de audición es puramente
con las pruebas de Weber y de Rinne. La prueba de Weber se conductiva y la exploración física es normal, resulta innecesario
realiza apoyando un diapasón de 256 Hz en el centro de la frente efectuar la TC.
del paciente y preguntándole dónde oye el sonido. La prueba de El tratamiento de la hipoacusia de conducción se dirige a
Rinne consiste en hacer vibrar un diapasón de 128 Hz, primero la causa subyacente. El cerumen se extrae. Las infecciones
en el aire, frente al oído, y seguidamente apoyado en la apófisis se tratan con antibióticos por vía oral y tópica. Los tumores se
mastoides. Se pregunta al paciente en cuál de las dos posicio abordan habitualmente con resección quirúrgica y radioterapia.
nes oye mejor. En los oídos normales y en los que sufren una Los colesteatomas y los glomus timpánicos se extirpan quirúr
hipoacusia neurosensorial, el sonido se oye más fuerte al colocar gicamente. Las infecciones crónicas del oído con perforación de
el diapasón frente al oído. Cuando se oye con más intensidad al la membrana timpánica, otosclerosis y discontinuidad osicular
apoyarlo en el hueso, existe una pérdida de audición de conduc también pueden solucionarse con éxito mediante técnicas mi
ción de al menos 30 dB. En la prueba de Weber se produce una croquirúrgicas. Cuando no existe un trastorno grave o en caso
lateralización hacia el oído que sufre una hipoacusia asimétrica de que exista una hipoacusia de conducción persistente tras la
de conducción y un alejamiento del oído afecto de hipoacusia intervención, puede plantearse el uso de dispositivos de correc
asimétrica neurosensorial. ción auditiva.
Lo siguiente que hay que comprobar es la evaluación au En los niños que sufren pérdidas auditivas de conducción a
diológica completa (EAC). Esta prueba consiste en audiometría causa de una otitis media grave, el uso de drenajes transtimpá
para sonidos puros, umbrales de recepción y discriminación del nicos para equilibrar las presiones puede restaurar la audición
habla, pruebas de impedancia y reflejos acústicos. Cuando la normal cuando el derrame no responde al tratamiento médico.
causa de la pérdida auditiva no queda clara, se programarán En todos los niños con sordera de conducción es preciso recu
pruebas adicionales (que se comentan más adelante en otros rrir a medidas reparadoras quirúrgicas o al uso de audífonos lo
apartados). antes posible, ya que se ha comprobado que en caso contrario
pueden aparecer retrasos en el habla y el lenguaje.
Hipoacusia de transmisión
Se produce una hipoacusia de transmisión cuando existe un Hipoacusia neurosensorial
impedimento físico para que el sonido alcance la ventana oval. La pérdida auditiva sensorial se produce cuando hay defectos en
En la mayoría de los casos se debe al bloqueo del canal auditivo la cóclea, el nervio coclear o el tronco cerebral y las conexiones
externo por cerumen. Otras causas que afectan al oído externo corticales. Los pacientes tienden a hablar en voz muy alta, ya
son las infecciones (por tumefacción de la piel o por supuración), que no pueden oír bien su propia voz. La exploración física es
la estenosis secundaria a traumatismos o por sobrecrecimiento normal, excepto cuando se trata de un trastorno del oído medio
óseo, y las neoplasias, entre ellas los carcinomas de células esca que se ha extendido hacia el oído interno. En este caso, nos
mosas o de células basales. Entre las causas que afectan al oído encontraremos ante una hipoacusia a la vez de conducción y
medio se encuentran las perforaciones de la membrana timpá sensitiva, o «mixta». En la hipoacusia neurosensorial, las prue
nica, el colesteatoma, la disfunción de la trompa de Eustaquio, bas con el diapasón muestran que la conducción aérea es mejor
la fijación osicular, la discontinuidad osicular, tumores como el que la ósea (prueba de Rinne positiva); en la prueba de Weber,
glomus timpánico, y la otitis media aguda o serosa. Los pacien el diapasón parece oírse mejor en el oído más sano.
tes con hipoacusia de transmisión a menudo declaran oír el eco Resulta crucial realizar una anamnesis y una exploración
de su propia voz. física detallada. Igual que en la hipoacusia de conducción, es
La causa de una hipoacusia de conducción suele determi importante conocer la duración de los síntomas, su lateraliza
narse a partir de la anamnesis y la exploración física. Esta ción, los síntomas asociados, el episodio desencadenante y los
última permite constatar rápidamente la presencia de cerumen antecedentes familiares. Se lleva a cabo una EAC para valorar
impactado, tumores en el conducto auditivo o en el oído medio, el grado de pérdida auditiva, y este estudio puede también ayu
infecciones o derrames, disfunción tubárica, estenosis, perfora dar a determinar la causa. Los pacientes con lesiones cocleares
ciones de la membrana timpánica y colesteatoma. Los pacientes pueden mostrar una pérdida de audición para frecuencias
con discontinuidad en la cadena de huesecillos o con otosclero bajas, una curva audiométrica plana, o, lo más frecuente, una
sis a menudo presentan exploraciones normales. No obstante, pérdida para las frecuencias altas. La causa más habitual es la
la prueba de Weber se lateralizará hacia el oído afectado y la presbiacusia, una pérdida de audición relacionada con la edad
conducción ósea se oirá más alto que la conducción aérea en por degeneración de las células ciliadas de la cóclea. Lo más
la prueba de Rinne (que se considerará negativa). común es encontrar una hipoacusia simétrica para frecuencias
Una vez que se sospecha una hipoacusia de transmisión, altas. Otras posibles causas son los traumatismos sonoros, los
habrá que programar una EAC, a menos que el paciente sufra fármacos ototóxicos, los defectos cocleares congénitos y las in
una infección aguda, en cuyo caso lo primero será prescribir fecciones víricas o bacterianas. La discriminación del habla está
un tratamiento adecuado. La EAC confirmará si realmente nos menos conservada que la capacidad para oír sonidos puros. Las
encontramos ante una hipoacusia de transmisión. Asimismo, las mediciones de impedancia muestran que el umbral del reflejo
pruebas de impedancia permitirán que el facultativo sepa si hay estapedial está presente.
fluidos en el oído medio, disfunción de la trompa de Eustaquio, Los pacientes que sufren lesiones del nervio coclear, como
perforaciones timpánicas inadvertidas o presiones normales. en la forma neural de presbiacusia o en las compresiones del
La distensibilidad exagerada de la membrana timpánica puede nervio por un neurinoma del estatoacústico, suelen presentar
indicar una discontinuidad osicular; una membrana normal o hipoacusias para frecuencias altas, igual que los pacientes con
rígida puede indicar otosclerosis, un trastorno en el que se pro lesiones cocleares. Sin embargo, en las lesiones del nervio, la
discriminación del habla tiende a estar más gravemente afec y bilaterales también pueden notar una marcha inestable y os
tada que la audición de sonidos puros. El reflejo estapedial cilopsia, un síntoma en el que los objetos parecen estar movién
puede estar abolido o mostrar anomalías en la adaptación o la dose arriba y abajo mientras el paciente anda.
atenuación. La prueba se lleva a cabo como parte de la impe El sentido del equilibrio y de la posición en el espacio es una
danciometría y resulta útil para determinar la localización de la función que integra numerosas señales sensitivas periféricas
lesión. que llegan al cerebro a través de los sistemas visual, vestibular
En todos los casos de hipoacusia neurosensorial asimétrica y propioceptivo. El sistema vestibular realiza una función doble,
resulta obligado realizar una RM del cerebro y los canales audi ya que responde a la gravedad y a la aceleración lineal a través
tivos internos con contraste con gadolinio y sin él. La RM tiene del utrículo y el sáculo, y a la aceleración angular a través de los
una sensibilidad y una especificidad más elevadas que cualquier canales semicirculares. Los nervios aferentes procedentes de
otra prueba para diagnosticar tumores del ángulo pontocerebe los otolitos y de los canales semicirculares mantienen un ritmo
loso, como el neurinoma del estatoacústico. de descarga tónico equilibrado sobre los centros vestibulares.
Las lesiones centrales, como los ictus recurrentes de pequeño Cuando el SNC recibe información contradictoria o insuficiente
tamaño y la esclerosis múltiple (EM), por lo general no se aso de los oídos izquierdo y derecho, se produce el vértigo. La lesión
cian a pérdidas de audición detectables para sonidos puros, ya de un canal semicircular o de sus fibras aferentes provoca una
que las vías auditivas centrales son bilaterales. No obstante, al sensación de rotación angular en el plano de dicho canal; la
gunos pacientes perciben una pérdida de audición. La RM puede lesión de un órgano otolítico o de su nervio aferente determina
mostrar microangiopatía isquémica o anomalías indicativas de una sensación lineal o basculante. Lo más común es que la lesión
EM. Cuando el estudio con RM es normal, es necesario evaluar la afecte a todo el sistema vestibular o a todo el nervio en un lado.
audición mediante potenciales evocados o provocados auditivos En este caso se genera una sensación de movimiento en el plano
del tronco cerebral, que pueden evidenciar un retardo bilateral horizontal, ya que los componentes verticales se anulan entre sí.
de la conducción a pesar de que la audición para los sonidos Entre las manifestaciones típicas del vértigo periférico se
puros sea normal. Las pruebas auditivas centrales pueden mos encuentran un curso temporal corto o episódico, un factor pre
trar alteraciones. cipitante y la presencia de cortejo vegetativo con sudoración,
Igual que en la hipoacusia de conducción, es importante de palidez, náuseas o vómitos. Puede asociarse a síntomas como
terminar la causa de la pérdida de audición. Averiguar y poner acúfenos, hipoacusia, sensación de plenitud ótica o paresia del
remedio al origen del problema puede evitar la progresión de la nervio facial. En pacientes con vértigo central, los síntomas ve
hipoacusia o de la enfermedad causal. Desafortunadamente, las getativos son relativamente menos graves y es infrecuente que
pérdidas crónicas no pueden revertirse ni médica ni quirúrgica se asocie a una hipoacusia. Se asocia a otros síntomas neurológi
mente. No obstante, a muchos pacientes con sordera neurosen cos, que pueden ser diplopía, hemianopsia, paresia, hipoestesia,
sorial puede beneficiarles el uso de dispositivos amplificadores; disartria, ataxia y pérdida del conocimiento. La oscilopsia puede
actualmente disponemos de audífonos más pequeños y más ser intensa.
eficaces que en el pasado. Las estrategias más avanzadas para
el procesamiento del habla hacen posible mejorar el estrecho CAUSAS FRECUENTES DE VÉRTIGO
intervalo entre el habla y el ruido. Los últimos avances tecnoló
gicos en prótesis auditivas, como los dispositivos digitales pro Diagnóstico
gramables, permiten que el sujeto modifique la configuración del La anamnesis y la exploración física son esenciales para deter
audífono según las condiciones acústicas ambientales para una minar correctamente el diagnóstico diferencial de un paciente
mejor audición, sobre todo en entornos con ruido de fondo. Los que sufre mareos. En las tablas 9-1 y 9-2 se muestra una rela
pacientes que sufren sordera neurosensorial bilateral profunda ción de posibles causas que diferencian el vértigo periférico del
y que no responden a los audífonos pueden ser candidatos a central.
implantes cocleares. En el interrogatorio hay que abordar algunos puntos, por
ejemplo si los síntomas corresponden a vértigo, inestabilidad o
mareo. Sin embargo, a menudo los pacientes no son capaces de
MAREO, INESTABILIDAD Y VÉRTIGO describir con precisión los aspectos cualitativos de su mareo, o
Hay tres síntomas que los pacientes a menudo refieren como bien relatan características de más de un tipo, por lo que puede
«mareos»: el mareo, la inestabilidad y el vértigo. cobrar mayor relevancia datos como el curso temporal, los
Mareo es un término inespecífico que describe una sensación desencadenantes o los síntomas acompañantes. Es importante
de alteración de la orientación espacial. Algunos autores lo de determinar si los síntomas tienen un factor que los provoca, si hay
finen como cualquier sensación de malestar en la cabeza. Los clínica vegetativa asociada o de otro tipo, su duración, frecuencia,
pacientes también pueden referirse al mareo como «vahído» o antecedentes de episodios previos, maniobras que lo exacerban
como «que se les va la cabeza». Puede deberse a factores circu y gravedad. La secuencia de acontecimientos que tiene lugar du
latorios, metabólicos, endocrinos, degenerativos o psicológicos. rante un episodio, como el hecho de ir precedido de un aura o de
Entre los subtipos específicos destacan los mareos presincopal, una sensación de plenitud ótica, que se repita intermitentemente,
ocular, multisensorial, fisiológico y psicofisiológico. Es preciso tiene una relevancia crucial. La presencia de pérdida auditiva,
descartar lesiones periféricas vestibulares y centrales. acúfenos o sensación de plenitud ótica apuntan a una etiología
Vértigo puede definirse como una sensación anómala de probablemente periférica. Si el paciente pierde el conocimiento,
movimiento entre el paciente y su entorno. A menudo consiste está desorientado o presenta síntomas neurológicos focales, como
en una sensación giratoria, pero también puede experimentarse alteraciones visuales, hemiparesia, alteraciones sensoriales o ce
como una sensación de aceleración lineal o de caída. El vértigo faleas, la etiología probablemente sea central. La migraña es una
puede ser central o periférico. causa frecuente de vértigo, y la cefalea puede estar o no presente.
Inestabilidad es sinónimo de «inseguridad» o «vacilación». Cuando la frecuencia o la gravedad de las crisis así lo justifique
Los pacientes pueden sentirse normales cuando se encuentran se deben prescribir los tratamientos habituales para la profilaxis
inmóviles, pero tienen dificultades al caminar. Con frecuencia de la migraña.
no presentan síntomas de mareo o de vértigo. La inestabilidad Los antecedentes médicos también son importantes. Muchos
apunta hacia un trastorno central, aunque también puede ser pe pacientes con vértigo han experimentado con anterioridad los
riférica. Los pacientes con déficits vestibulares periféricos graves mismos síntomas. Los antecedentes familiares son asimismo
Tabla 9-1 La exploración física resulta crucial. Es necesario llevar a cabo

una exploración neurootológica y neurológica completa. La ins
Causas frecuentes de vértigo periférico pección permitirá observar posibles colesteatomas, infecciones o
tumores que se extiendan medialmente desde el oído medio. Se
debe valorar la presencia y características del nistagmo en todas
Vértigo posicional paroxístico benigno
las direcciones de la mirada. Mediante la agitación de la cabeza
Infecciones bacterianas o víricas se puede sacar a la luz un nistagmo leve o latente. La prueba de
Neuritis vestibular movimientos cefálicos bruscos, que consiste en la aplicación por
Enfermedad de Ménière parte del explorador de movimientos rápidos y de baja amplitud
Isquemia o hemorragia laberíntica a la cabeza del paciente, indica la presencia de disfunción de
los canales semicirculares cuando hace falta un movimiento
Tumores
sacádico para mantener la mirada. Es preciso efectuar pruebas
Traumatismos posicionales, como la maniobra de Dix-Hallpike, así como la
Fractura del hueso temporal evaluación del nistagmo provocado por la maniobra de Valsalva
Contusión laberíntica y el mareo –o, excepcionalmente, el nistagmo– provocado por la
Fístula perilinfática (la fístula también puede estar provocada hiperventilación. Hay que valorar la coordinación y la hiperme
por un colesteatoma) tría. También es necesario estudiar la bipedestación y la marcha,
Trastornos metabólicos
lo que incluirá necesariamente la prueba de Romberg y la mar
cha en tándem. En la prueba de pisoteo (stepping) de Fukuda,
Diabetes mellitus
el paciente tiene que caminar sin moverse del sitio con los ojos
Uremia cerrados, pudiendo observarse una desviación hacia el lado del
Hipotiroidismo vestíbulo hipofuncionante. Después de efectuar estos estudios
Enfermedad de Paget pueden plantearse pruebas complementarias. En caso de que
Intoxicación alcohólica aguda exista la posibilidad de que el cuadro se asocie a hipoacusia o a
acúfenos será preciso realizar una EAC. La electronistagmogra
Ototoxicidad
fía (ENG), la videonistagmografía o las pruebas con silla giratoria
Aminoglucósidos pueden aportar información sobre si nos encontramos ante un
Cisplatino cuadro central o periférico, y ocasionalmente pueden proporcio
Enfermedad autoinmunitaria del oído interno nar el diagnóstico. En los pacientes que sufren un vértigo agudo
Síndrome de dehiscencia del canal semicircular superior hay que realizar las pruebas con precaución, ya que se pueden
provocar unos síntomas insoportables.
En los pacientes en quienes se sospecha un proceso central o
cuyos síntomas se prolongan durante más de 2 semanas está indi
cado realizar una RM del cerebro y los conductos auditivos inter
Tabla 9-2 nos, para descartar patología intracraneal. Cuando existe riesgo
de ACV están indicados estudios adicionales, como RM ponderada
Causas frecuentes de vértigo central en difusión, estudios de imagen vascular (angiografía por RM,
angiografía por TC o Doppler), y estudios de imagen cardíacos. Si
Complicaciones neurológicas de infecciones del oído el paciente es portador de un implante metálico o si en la explora
Abscesos cerebrales epidurales, subdurales o ción se pone de manifiesto un trastorno del oído medio, como un
intraparenquimatosos colesteatoma, la prueba de elección es la TC del hueso temporal.
Meningitis
Tratamiento
Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio El tratamiento del vértigo será el de su causa. El mejor indicador
del tronco cerebral o del cerebelo pronóstico para la resolución de un vértigo es la identificación
Migraña correcta de su etiología. En los casos de vértigo periférico pue
Tumores den utilizarse supresores vestibulares para aliviar el síntoma
Traumatismos mientras se aborda la enfermedad. Es importante interrumpir
ese tratamiento lo antes posible, ya que su uso prolongado pue
Síndromes degenerativos cerebelosos
de retrasar la compensación.
Alcohólico, familiar, etc. Existen tres categorías de supresores vestibulares. Se consi
Trastornos de la unión craneovertebral dera que los agentes anticolinérgicos son eficaces porque dis
Impresión basilar minuyen la velocidad de descarga de los núcleos vestibulares.
Luxaciones atlantoaxoideas Nosotros utilizamos glucopirrolato, a razón de 2 mg por vía oral
dos veces al día, a menos que existan contraindicaciones médi
Malformaciones de Chiari
cas. Esta medicación tiene un cierto efecto sedante, pero éste es
Esclerosis múltiple mucho menor que con los demás fármacos que se emplean para
Crisis comiciales tratar el vértigo. La escopolamina, otro miembro de ese grupo,
se comercializa en parches, lo que resulta idóneo para su uso
en la cinetosis. Para tratar el vértigo también se utilizan antihis
tamínicos; el que goza de mayor aceptación es la meclizina. Se
cree que estos fármacos son activos para este trastorno gracias
relevantes, ya que muchos de los trastornos que provocan estos a sus efectos anticolinérgicos. Aunque es una medicación eficaz,
síntomas son hereditarios. Hay que investigar también la histo provoca mucha más sedación que los anticolinérgicos. Las ben
ria social, ya que el alcohol, las drogas de abuso y la otosífilis zodiazepinas también se han mostrado eficaces en el vértigo.
pueden contribuir a los síntomas. Entre el 10 % y el 15 % de los No obstante, nosotros únicamente las prescribimos en casos
pacientes tienen vértigos de causa psicógena. graves o resistentes al tratamiento, ya que tienden a provocar
dependencia. En los casos agudos de vértigo periférico grave son plenitud unilaterales. Las pruebas calóricas muestran una dis
eficaces la prometazina por vía intramuscular o el droperidol por minución de la respuesta en el lado afectado. Normalmente este
vía intravenosa. síndrome sólo se produce una vez; cuando recidiva, es preciso
El tratamiento de elección para los cuadros con inestabilidad considerar seriamente la posibilidad de que se trate de la enfer
persistente por déficit vestibular bilateral o por vértigo central medad de Ménière. El 50 % de las veces, la neuritis vestibular
es la rehabilitación vestibular. Esta técnica la llevan a cabo fi aparece después de un proceso vírico, lo que ha llevado a mu
sioterapeutas con formación específica y un material adecuado. chos facultativos a considerar que se trata de una etiología auto
inmunitaria, posvírica. El tratamiento recomendado consiste en
administrar supresores vestibulares sólo cuando sea necesario y
ENTIDADES CLÍNICAS COMUNES QUE PROVOCAN animar al paciente a que realice actividad física.
VÉRTIGO Y PÉRDIDA AUDITIVA
Vértigo posicional paroxístico benigno Enfermedad de Ménière
Este cuadro se caracteriza por episodios recurrentes de vértigo Esta enfermedad se caracteriza por crisis recurrentes de vértigo,
que se provocan al cambiar la posición de la cabeza. Los episo con hipoacusia, acúfenos y sensación de plenitud aural. Como
dios únicamente duran unos segundos y generalmente se advier la enfermedad de Ménière está causada por hidropesía endo
ten por primera vez al revolverse en la cama o al coger un objeto linfática, se trata con dieta hiposódica y diuréticos, añadiendo
de un estante alto. Existe una latencia de unos pocos segundos supresores vestibulares para el vértigo persistente. El capítulo
desde que se adopta la posición provocadora. Normalmente 157 se dedica a la revisión de este cuadro.
afecta al canal semicircular posterior y se asocia a nistagmo
en la mirada hacia arriba y rotatorio, que pulsa hacia el suelo Fístula perilinfática
cuando el paciente está tumbado con la cabeza girada hacia el Se trata de una comunicación anómala entre los espacios peri
oído afectado. Cuando el sujeto invierte su posición se producen linfático y endolinfático, o entre el espacio perilinfático y el oído
unos pocos pulsos de nistagmo, con el componente rápido hacia medio, provocada por la rotura de las membranas del oído in
el lado opuesto. Para diagnosticar este trastorno se solicita al pa terno secundaria a un traumatismo bárico, como los que pueden
ciente que se tumbe rápidamente desde la posición de sentado, sufrirse en el buceo con escafandra, al levantar grandes pesos
con la cabeza extendida y girada completamente hacia un lado. o incluso al sonarse enérgicamente. Los síntomas cardinales
Esto se conoce como maniobra de Dix-Hallpike. Si con ella se son la aparición brusca de hipoacusia y vértigo. En niños con
provoca un nistagmo mixto rotatorio-vertical y la respuesta defectos congénitos del oído interno pueden producirse fístulas
muestra latencia y fatigabilidad, se establece el diagnóstico de espontáneas. Los antecedentes de cirugía sobre el oído interno
vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Si no se provoca también aumentan el riesgo de fístulas. En algunos pacientes
nistagmo, se repite la maniobra en el lado contrario. será necesario realizar una intervención reparadora de la fístula
Los cortes histológicos de los huesos temporales de algunos para detener el vértigo o la pérdida de audición.
pacientes afectados por este cuadro pueden mostrar la presencia
de cristales de carbonato cálcico en la ampolla del canal semi Tumores del ángulo pontocerebeloso
circular posterior; por eso se denomina a esta enfermedad cu El tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso es el neu
pulolitiasis. En el 50 % de los casos, el trastorno se inicia tras un rinoma del estatoacústico. Los síntomas más precoces son
traumatismo craneal, debido al desprendimiento en un lado de hipoacusia y acúfenos. No es habitual que exista vértigo en la
cristales (hasta entonces asintomáticos) que se habían formado presentación inicial; por ello hay que plantearse la posible exis
en los huesos temporales de ambos lados. tencia de este tumor al evaluar a un paciente con hipoacusia
El VPPB es autolimitado. En la mayoría de los pacientes neurosensorial asimétrica, acúfenos unilaterales o vértigo. El
desaparecen los síntomas en el lapso de unos pocos meses. Es diagnóstico precoz es importante, ya que las modernas téc
posible abolir los síntomas mediante distintas maniobras de nicas microquirúrgicas hacen posible la extirpación completa
reposicionamiento de partículas. La más fiable es la maniobra del tumor sin dañar el nervio facial e incluso conservando la
de Epley; con ella se resuelve el cuadro hasta en el 95 % de los audición en casos determinados. Asimismo, cuando el tumor es
pacientes. No obstante, los síntomas pueden recurrir en el futuro. de pequeño tamaño, la radioterapia puede ser una alternativa
Los supresores laberínticos pueden disminuir la intensidad del terapéutica viable. Todos los pacientes con hipoacusia neuro
vértigo. Para evitar la aparición de los síntomas resulta muy efi sensorial asimétrica, acúfenos unilaterales o vértigo persistente
caz evitar la posición desencadenante. Ante un vértigo posicional durante más de 2 semanas deben someterse a un estudio del
incapacitante que persiste a pesar de las maniobras de reposi cerebro y los conductos auditivos internos mediante RM, con
cionamiento de partículas y de la medicación supresora, la obli gadolinio y sin él, para descartar este diagnóstico. Otros tumo
teración del canal semicircular posterior mediante un abordaje res del ángulo pontocerebeloso que pueden cursar con unos
transmastoideo resulta muy eficaz para el VPPB del canal poste síntomas parecidos son el meningioma, el tumor epidermoide,
rior. Se conserva la audición y el resto de la función vestibular. el granuloma de colesterol, lipomas, hemangiomas y neoplasias
Cuando los síntomas no responden a las maniobras de re malignas, entre ellas el plasmocitoma y metástasis de carcino
colocación o el nistagmo tiene unas características distintas a mas de mama, próstata, pulmón y riñón.
las mencionadas antes, es preciso diferenciar este síndrome
de cuadros menos frecuentes, como el VPPB del canal lateral o Toxicidad farmacológica
del canal anterior, la hidropesía endolinfática con componente Los aminoglucósidos, los diuréticos del asa administrados por
posicional, un proceso del SNC o la histeria. Puede ser necesario vía intravenosa, la eritromicina, la vancomicina y el cisplatino,
realizar estudios neurológicos, con EAC, ENG y RM. también por vía intravenosa, los anticomiciales y el alcohol
pueden provocar mareos en forma de vértigo, inestabilidad o
Neuritis vestibular vahídos. Todos estos fármacos, a excepción de la intoxicación
Este cuadro cursa con un vértigo grave, de aparición brusca, con alcohólica, pueden provocar también pérdida de audición y
náuseas, vómitos y nistagmo; puede durar hasta 2 semanas y el acúfenos. Los síntomas son bilaterales y a menudo se acompa
paciente puede sentirse inestable durante varias semanas más. ñan de marcha atáxica, ya que afectan de forma variable a los
Es posible que se asocie a hipoacusia, acúfenos y sensación de aparatos vestibular y coclear. Los sedantes (como el diazepam o
el fenobarbital), los antihistamínicos, los elevadores del estado alta resolución del hueso temporal. El tratamiento consiste en la
de ánimo y los antidepresivos también pueden provocar ma ablación quirúrgica, ya sea a través de la fosa craneal media o
reos e inestabilidad. Los pacientes que toman antihistamínicos con un abordaje lateral.
para el vértigo pueden experimentar de forma continua mareos
o una sensación de flotación en el espacio que mejora al dejar Causas psicofisiológicas de vértigo: hiperventilación
de tomarlos. Hay que descartar la ingesta de cualquier fármaco Las crisis agudas de ansiedad o las crisis de pánico pueden
posiblemente tóxico en todo paciente que se queje de «mareos». asociarse a vértigo. No siempre resulta sencillo diferenciar entre
La interrupción del tratamiento suele revertir los síntomas en la causa y el efecto, ya que en ocasiones el vértigo puede desen
unos días, aunque el daño coclear y vestibular que provocan cadenar una crisis de ansiedad o de pánico. Lo habitual es que
los aminoglucósidos, los diuréticos del asa por vía intravenosa, la exploración física no esté relacionada con el historial o con el
la eritromicina, el cisplatino y la vancomicina, también por diagnóstico de presunción. Resulta inevitable efectuar estudios
vía intravenosa, pueden causar ataxia o sordera permanentes. complementarios, como RM, cuando los síntomas son vagos,
La rehabilitación vestibular y los audífonos pueden servir de ya que la exploración física suele ser anodina en pacientes con
ayuda. La ingesta de grandes cantidades de salicilatos provoca patología del ángulo pontocerebeloso. Una vez que el facultativo
de forma reversible acúfenos e hipoacusia neurosensorial para está seguro de que la ansiedad es la causa de los síntomas del
las frecuencias altas. paciente, debe solicitar una evaluación psiquiátrica. Los pacien
tes con ansiedad, depresión y crisis de pánico pueden responder
Arritmia cardíaca a una terapia específica y a los psicofármacos adecuados.
Las arritmias cardíacas capaces de disminuir el gasto cardíaco
pueden provocar mareos. Es posible que el paciente no note lecturas RECOMENDADAs
palpitaciones. Cuando se sospecha una arritmia cardíaca, el uso
Anonymous. Hearing loss. How to save and improve the hearing you still have.
de monitorización electrocardiográfica continua (Holter) durante
Mayo Clin Health Lett. 2008;Feb(suppl):1–8.
24 h o 48 h puede ser útil para determinar la relación entre las Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003;248:1027–
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produce un descenso prácticamente lineal en el número de célu El Kashlan HK, Telian SA. Diagnosis and initiating treatment for periph
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las ciliadas de la cóclea y el sistema vestibular; el deterioro de la Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:563–578.
vista y la propiocepción debido a la edad, así como la pérdida de Epley JM. The canalith repositioning maneuver for treatment of benign parox
la capacidad para integrar la información procedente de estos ysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107:399–404.
sistemas sensoriales, también es causa de inestabilidad en los Macleod D, McAuley D. Vertigo: clinical assessment and diagnosis. Br J Hosp
sujetos de edad avanzada. Med (Lond). 2008;69(6):330–334.
Ménière P. Memoire sur des lesions de l’orielle interne donnant lieu a des symp
La pérdida auditiva asociada a la edad se conoce como toms de congestion cerebral apoplectiforme. Gaz Med Paris. 1861;16:597–
presbiacusia. Suele empezar afectando a las frecuencias altas 601.
y progresa para ir abarcando todo el espectro de frecuencia. El Minor LB. Superior semicircular canal dehiscence syndrome. Am J Otol. 2000;
tratamiento habitual es el uso de audífonos; en los casos extre 21:9–19.
mos se han llevado a cabo con éxito implantes cocleares. Minor LB. Labyrinthine fistulae: pathobiology and management. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11:340–346.
Para el deterioro del equilibrio que se asocia al envejeci Newman AN, Storper IS, Wackym PA. Central representation of the eighth
miento se utiliza el término presbiastasia. Se trata de un cuadro cranial nerve. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive
que responde bien a la rehabilitación vestibular. Ésta deben Otology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:141–156.
llevarla a cabo fisioterapeutas con formación y equipamiento Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, et al. Imprecision in patient
específicos. El objetivo es enseñar a los pacientes estrategias de reports of dizziness symptoms quality: a cross-sectional study conducted in
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El síndrome de dehiscencia del canal semicircular superior es
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superior no está recubierto por hueso, de forma que los cam Yueh B, Shapiro N, MacLean CH, et al. Screening and management of adult
bios de presión se transmiten con facilidad al oído interno. Se hearing loss in primary care: a scientific review. JAMA. 2003;289:1976–
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cree que la hipoacusia de conducción para las frecuencias bajas Zadeh MH, Storper IS, Spitzer JB. Diagnosis and treatment of sudden-onset
se debe al escape de presión por la vía alternativa que crea el sensorineural hearing loss: a study of 51 patients. Otolaryngol Head Neck
hueso ausente. El diagnóstico se realiza con estudios de TC de Surg. 2003;128:92–98.
Capítulo
10 Alteraciones de la visión
Myles M. Behrens y Jeffrey G. Odel
Las alteraciones visuales pueden ser secundarias a una lesión habitación a oscuras. La contracción de las pupilas debería ser
localizada en uno o en ambos ojos, en la vía visual retroocular igual cuando se ilumina uno u otro ojo. Sin embargo, si se ilu
(incluido el nervio óptico y el quiasma óptico), en la vía retro mina un ojo con disfunción del nervio óptico, la contracción de
quiasmática o en el sistema oculomotor por diplopía u oscilop la pupila es más lenta, menos completa y menos persistente que
sia. La vía retroquiasmática incluye la cintilla óptica, el cuerpo cuando se ilumina el ojo contralateral normal. Si la pupila se
geniculado (donde se produce la sinapsis), la radiación visual a dilata o si la contracción inicial es menos enérgica que la del otro
través de los lóbulos parietal y temporal, y la corteza occipital. ojo, la prueba es positiva. En los defectos puramente aferentes,
El patrón de pérdida visual puede identificar el lugar de la le las dos pupilas son, en todo momento, de igual tamaño, porque
sión. La evolución y los síntomas y signos acompañantes pueden existe hemidecusación de toda la información luminosa aferente
aclarar su naturaleza. al mesencéfalo, e igual estimulación eferente a través del tercer
par craneal. Por consiguiente, si una pupila no reacciona a la
luz por un defecto eferente, la otra se puede observar mediante
LESIONES OCULARES este método.
Los trastornos ópticos pueden ocasionar visión borrosa, como El paciente puede apreciar (o el médico localizar) un esco-
sucede en las alteraciones de la película lagrimal, los errores de toma (mancha ciega) en el campo visual. Esta mancha es, con
refracción y la opacidad de los medios oculares (que se puede frecuencia, centrocecal (porque la lesión afecta al haz papilo-
observar mediante inspección externa u oftalmoscopia). La me macular que contiene las fibras centrales del nervio óptico) o
joría de la visión cuando se mira a través de un agujero muy altitudinal (porque las anomalías del haz de fibras arqueadas
pequeño o al entornar los ojos sugiere una causa óptica. o nerviosas respetan la línea horizontal en el campo visual
Los problemas de la retina pueden ser la causa de que las lí nasal, que corresponde a la separación de los haces de fibras
neas rectas se vean torcidas, discontinuas o curvadas (metamor nerviosas superior e inferior por el rafe horizontal en la porción
fopsia) o que los objetos parezcan pequeños (micropsia) debido temporal de la retina). Con frecuencia, estas anomalías son evi-
a distorsión retiniana por edema, fibrosis, neovascularización dentes en las pruebas de confrontación de los campos visuales.
o hemorragia. Los pacientes con desprendimiento de retina Las anomalías bilaterales del nervio óptico, en particular las
pueden notar luces centelleantes (debido a la tracción de la re que cursan con escotomas centrocecales (fig. 10-1 A), indican
tina por el vítreo), moscas volantes y una cortina que obstruye un trastorno hereditario, tóxico, nutricional o desmielinizante;
la vista. La degeneración de los bastones, como en la retinitis la afección unilateral del nervio óptico es, por lo general, isqué-
pigmentosa, provoca ceguera nocturna (nictalopía) y dificultad mica, inflamatoria o compresiva. La evolución y los síntomas y
de adaptación a la oscuridad. La alteración de la visión durante signos asociados ayudan a diferenciar estas posibilidades.
el día (hemeralopía) sugiere disfunción de los conos, como en El infarto del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica
la distrofia de los conos. La dificultad de recuperación de la anterior [NOIA]) suele afectar a pacientes mayores de 50 años.
visión después de exposición a una luz intensa también indica El defecto visual es, por lo general, principalmente altitudinal,
un proceso retiniano. La aparición de una mancha oscura en la en ocasiones centrocecal, de aparición súbita y estable (en al
visión de un ojo, en especial si se acompaña de fotopsia, sugiere gunos casos, progresivo durante las primeras semanas). En la
un proceso retiniano, como sucede en la inflamación. Junto con neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA),
la pérdida de visión de origen ocular, puede haber síntomas o el aspecto de la papila los primeros días de la pérdida visual
signos locales asociados, como dolor, fotofobia, enrojecimiento puede ser isquémico, con hemorragias en llama adyacentes.
o edema de tejidos blandos. Con el tiempo, el edema se vuelve pálido y deriva a atrofia
óptica en 4 a 6 semanas, con estrechamiento arteriolar en la
papila (fig. 10-2). La arteritis de células gigantes o de la tem-
LESIONES DEL NERVIO ÓPTICO poral también puede ser causa de NOIA, a menudo con cefalea,
Un defecto visual puede tener su origen en el nervio óptico, en dolor temporal a la palpación, claudicación mandibular, poli-
especial si los síntomas afectan a un solo ojo. Las característi mialgia reumática o anorexia. En la NOIA arterítica, la papila
cas de la disfunción del nervio óptico incluyen visión borrosa suele observarse pálida y edematosa, incluso en los primeros
(indicada por disminución de la agudeza visual), atenuación momentos, y la relación excavación/papila refleja la de la po-
u oscurecimiento de la visión (en general con reducción de la blación normal. La NOIANA es unas 10 veces más frecuente
percepción de los colores) e hiporreacción pupilar a la luz. Este que la NOIA arterítica. Una característica de la NOIANA es que
signo pupilar no se observa si el problema es la opacidad de los la papila afecta y la del ojo contralateral están muy edematosas
medios oculares, un edema mínimo retiniano o pérdida visual y la excavación fisiológica está ausente o es muy pequeña, lo
no orgánica. Puede estar presente, en grado leve, en una simple que sugiere una susceptibilidad estructural. Con frecuencia, el
ambliopía. ojo contralateral se afecta de forma similar después de meses
El defecto pupilar aferente relativo es consecuencia de le o años.
sión del nervio óptico en un ojo o de neuropatía óptica bilateral La neuritis óptica afecta, por lo general, a adultos jóve
asimétrica; la mejor manera de observar el signo es mediante la nes, con una frecuencia tres veces mayor en mujeres que en
prueba de la luz oscilante. Para ello se hace oscilar una fuente hombres. Comienza típicamente con un escotoma central o
de luz intensa de un ojo a otro justo por debajo del eje visual, centrocecal que puede progresar durante un período de hasta
mientras el paciente mira fijamente a un objeto distante en una 2 semanas, seguido de recuperación visual gradual durante un
44
Capítulo 10 n Alteraciones de la visión 45
A B C D
E F G H
Figura 10-1. A) Escotoma centrocecal bilateral. B) Defecto altitudinal inferior con escotoma central en ojo izquierdo (OI) y defecto hemianópsico (de unión)
temporal superior en ojo derecho (OD). C) Hemianopsia bitemporal. D) Hemianopsia homónima total derecha. E) Hemianopsia homónima no congruente de-
recha. F) Escotoma hemianópsico homónimo congruente izquierdo. G) Hemianopsia homónima izquierda que respeta la mácula. H) Hemianopsia homónima
congruente bilateral.
AA BB
Figura 10-2. A) Edema pálido de la papila con hemorragias superficiales en un paciente con neuropatía óptica isquémica anterior aguda. B) Atrofia óptica con
estrechamiento arteriolar después de neuropatía óptica isquémica anterior.
período de semanas hasta 3 meses; puede haber atrofia óptica exacerbación de un síntoma neurológico después del ejercicio o
residual. Al principio, la papila puede ser normal (neuritis retro la exposición al calor; no es específico de una determinada afec
ocular) o edematosa (papilitis). La papilitis con precipitación de ción, pero se produce en la mayoría de los casos de trastornos
exudados en la mácula, en forma de una estrella o alrededor desmielinizantes. Si en un caso compatible con neuritis óptica
de la papila, en un plazo de 2 semanas desde el comienzo, indica existen signos de atrofia óptica preexistente en cualquiera de los
que la retinitis no está asociada con esclerosis múltiple. Con la ojos, o neuropatía óptica en el ojo contralateral (p. ej., si el grado
papilitis, la hemorragia parapapilar es rara e indica NOIA. Por de defecto pupilar aferente relativo es menor de lo previsto, lo
lo general, existe dolor local a la palpación, dolor en reposo o que indica afectación subclínica del otro ojo), también es indica
dolor con el movimiento de los ojos, que apunta a un trastorno tivo de una enfermedad desmielinizante. Aunque casi siempre
inflamatorio intraorbitario. Aunque la gran mayoría de los pa es desmielinizante, la neuritis óptica puede tener otras causas
cientes recupera una buena agudeza y campo visual, después de que responden al tratamiento con corticoesteroides, como la sar
la recuperación el paciente aprecia con frecuencia una desatura coidosis, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o un seudotumor
ción persistente de los colores, disminución de la percepción del inflamatorio focal.
brillo y reducción del contraste. El fenómeno de Pulfrich es una En la neuropatía óptica por compresión, la progresión del
alteración de la percepción de movimientos cuya causa puede defecto visual suele ser constante, aunque puede producirse por
ser un retraso de la conducción de uno de los nervios ópticos, lo etapas o incluso remitir. La papila puede tener un aspecto rela
que dificulta la localización de objetos en movimiento. Este fe tivamente normal durante meses, antes de que en la exploración
nómeno no es específico y puede ocurrir con anomalías retinia del fondo de ojo se detecte la atrofia óptica primaria por una
nas o defecto de los medios ópticos. El síntoma de Uhthoff es la disminución del color papilar, vasos finos visibles en la papila y
fibras nerviosas peripapilares (que se observan mejor con oftal

moscopio de luz intensa «sin rojo»). Esta forma de atrofia óptica
debe distinguirse de otros tipos específicos (p. ej., glaucoma, en
el cual la papila tiene un aspecto excavado; atrofia pospapile
dema [secundario] con estrechamiento y recubrimiento de vasos
y, a menudo, con bordes poco delimitados; degeneración pig
mentosa retiniana con estrechamiento de los vasos que también
se puede observar después de la oclusión de la arteria central
de la retina o infarto del nervio óptico, y defectos congénitos,
como el coloboma o la hipoplasia papilar, con papila pequeña y
un halo peripapilar que corresponde al tamaño normal previsto
de la papila).
A. Campos visuales de Humphrey
PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS
Los potenciales evocados o provocados visuales (PEV) (v. cap. 15)
se producen como respuesta a la estimulación de uno de los ojos
por la luz (flash) o por inversión de patrón (dámero reversible).
Se registran a través de electrodos colocados en el cráneo sobre
el occipital, con sustracción computarizada de la actividad
eléctrica cerebral basal, para valorar la disminución patológica
de la amplitud o, en lesiones desmielinizantes, el retraso de la
conducción. La electrorretinografía (ERG) mide el cambio de
potencial eléctrico de la retina en respuesta a la luz, y es anó
mala si existe un defecto visual en la capa externa de la retina,
pero no en las lesiones de las células ganglionares o del nervio
óptico. El registro de los PPV y la ERG puede ser multifocal para B. PEVmf
proporcionar información retinotópica o topográfica; los nuevos
y complejos estímulos se obtienen a partir de estímulos múlti
ples y de ajustes matemáticos de los que se derivan respuestas
Figura 10-3. A) Perimetría computarizada (Humphrey) en un paciente de
individuales múltiples. Los PEV multifocales proporcionan una 52 años con visión normal en ojo izquierdo (OI) pero con (B) escotoma altitudi-
valoración perimétrica objetiva del campo visual, que se puede nal inferior en ojo derecho (OD) de aparición súbita, indoloro, asociado con pa-
comparar con la perimetría estática de umbral computarizada piledema en OD y pequeños discos subyacentes, de tipo excavado, apiñados,
(fig. 10-3) y se analiza para evaluar la disminución de la ampli en ambos ojos, que se atribuyen a neuropatía óptica isquémica anterior con
tud y el retraso de la conducción. Con la ERG multifocal se puede potenciales evocados visuales confirmadamente multifocales (PEVmf); OI nor-
determinar si se producen escotomas de pequeño tamaño (zonas mal y OD normal en los cuadrantes superiores, pero disminución de la ampli-
pequeñas de alteración visual) o disminución de la agudeza en la tud en los cuadrantes inferiores en OD sin signos de retraso de la conducción.
retina externa o en el nervio óptico.
Las pruebas electrofisiológicas ayudan a identificar un tras
torno retiniano causante de alteración visual que no es pa
tente por su aspecto oftalmoscópico. La oftalmoscopia puede nópsico temporal de los objetos rojos de cualquier tamaño, con
ser suficiente para diagnosticar una epiteliopatía pigmentaria un patrón que respeta la línea vertical y permite garantizar la
placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA) o una oclusión prueba de confrontación.
arterial retiniana apreciable que, en combinación con pérdida
auditiva y encefalopatía, se denomina síndrome de Susac (es
LESIONES RETROQUIASMÁTICAS
decir, microangiopatía cerebral y retiniana), así como degenera
ción macular. En ocasiones, el análisis electrorretinográfico es la La hemianopsia homónima es consecuencia de una lesión retro
única manera de identificar el origen retiniano de los escotomas quiasmática. La percepción del defecto es diversa. Se puede
debidos a distrofia de los conos, retinopatía externa oculta zonal atribuir erróneamente al ojo del lado del defecto, o el paciente
aguda, síndrome idiopático agudo de aumento de la mancha puede darse cuenta únicamente de que choca con las cosas
ciega, síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes y reti situadas en aquel lado o de que tiene problemas con la lectura
nopatía paraneoplásica. Los progresos recientes en la visualiza (lentitud y dificultad para ver la palabra siguiente en la hemia
ción de la retina incluyen la tomografía de coherencia óptica y la nopsia homónima derecha, o dificultad para localizar la línea
fotografía de autofluorescencia que evita la necesidad, en algunos siguiente en la hemianopsia izquierda). El paciente puede igno
pacientes, de la angiografía con fluoresceína intravenosa. rar el lado del optotipo que corresponde a la hemianopsia, pero
puede ver con una agudeza de 20/20, a menos que exista otro
defecto (v. fig. 10-1 D).
LESIONES DEL QUIASMA ÓPTICO En las lesiones subtotales, la congruencia del defecto del cam
En un paciente con neuropatía óptica, el reconocimiento de un po visual en los dos ojos ayuda a la localización. Las lesiones de
defecto hemianópsico del campo visual temporal superior en la cintilla óptica y geniculadas tienden a presentar defectos del
el otro ojo (que puede ser asintomático) es un signo de lesión campo visual con una incongruencia exagerada (v. fig. 10-1 E).
quiasmática (v. fig. 10-1 B). A diferencia de las lesiones del Cuanto más posterior es la lesión, más congruente es el defecto,
nervio óptico, la mayoría de las lesiones quiasmáticas son por porque las fibras que proceden de los locus retinianos corres
compresión. El defecto típico del campo visual es la hemianopsia pondientes de ambos ojos convergen en el mismo locus occipital.
bitemporal (v. fig. 10-1 C). Como las fibras maculares penetran En las lesiones de la cintilla óptica anteriores a la sinapsis
en el quiasma, cualquier lesión compresiva de éste con un de geniculada puede haber atrofia óptica. El ojo con un defecto del
fecto del campo visual se acompaña de oscurecimiento hemia campo temporal presenta un patrón de atrofia «en pajarita»,
que también puede aparecer en las lesiones quiasmáticas. La desmielinizante, o con los movimientos oculares. La tracción
porción nasal de la papila es pálida debido a la pérdida de las fi vitreorretiniana es una causa frecuente y benigna de fosfenos,
bras nasales; la ligera palidez temporal habitual es más evidente en especial en la edad avanzada, aunque se ha de descartar un
debido a la pérdida de la mitad nasal del haz papilomacular. posible desgarro retiniano premonitorio de un desprendimiento
Una línea vertical imaginaria a través de la mácula corresponde de retina.
a la línea vertical que separa la mitad nasal y la mitad temporal
del campo visual. El aspecto es relativamente rosado por encima ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD OCULAR
y por debajo, donde las fibras de la retina temporal llegan a la
papila. La alteración de la movilidad ocular es, con frecuencia, una
En las lesiones de la cintilla óptica, la información pupilar clave diagnóstica en muchos trastornos neurológicos. Puede
aferente está alterada. Cuando la lesión es notablemente incon reflejar una lesión neurógena supra, inter o infranuclear (p. ej.,
gruente, puede haber un defecto pupilar aferente relativo en el nervio fascicular o periférico), un defecto de transmisión neu
lado que presenta la deficiencia más importante. Se detecta en romuscular, miopatía o restricción mecánica en la órbita. Si
el ojo con hemianopsia temporal cuando la hemianopsia homó la diplopía (visión doble) disminuye al cerrar uno de los ojos,
nima es total, porque la mitad del campo temporal es mayor que indica una falta de alineación de los ejes visuales. La diplopía de
la mitad del campo nasal. El fenómeno pupilar hemianópsico de origen monocular es psicógena o debida a una alteración de los
Wernicke puede ser difícil de detectar; la contracción pupilar es medios refractivos del ojo (p. ej., astigmatismo u opacidad de la
más intensa cuando se estimula la porción de la retina no afecta. córnea o del cristalino). La falta de alineación de los ejes visuales
Cuando una lesión de la cintilla óptica está cerca del quiasma se puede producir: en el espasmo de convergencia psicógeno,
y lo invade, la agudeza visual en el ojo homolateral disminuye. como lo sugiere la miosis asociada, debido a la respuesta en vi
También puede haber un defecto pupilar aferente relativo en sión cercana; en la descompensación del estrabismo, incluida la
ese lado. insuficiencia de la convergencia, habitualmente sin significación
Las lesiones retrogeniculadas no cursan con alteración clínica patológica, y, con menor frecuencia, en la insuficiencia de la
de la reactividad pupilar ni con atrofia óptica. Cuando están divergencia, posiblemente debido a parálisis bilateral del VI par
afectas las radiaciones del lóbulo temporal, el defecto del campo craneal, causada, en ocasiones, por un aumento de la presión
visual hemianópsico homónimo tiende a ser superior y, si la le intracraneal (PIC). En estos casos, la diplopía y la falta de alinea
sión es parietal, el defecto es más denso por debajo. Las lesiones miento de los ejes visuales suele ser comitante, o igual en todas
occipitales dan lugar a defectos exactamente congruentes, con las direcciones de la mirada. Si el estrabismo comienza en la
frecuencia escotomas con conservación de la visión periférica primera infancia, puede haber supresión habitual de la imagen
(v. fig. 10-1 F). Si el escotoma es suficientemente grande, la zona de un ojo, con alteración del desarrollo de la visión en ese ojo
de visión periférica conservada puede estar presente sólo en (ambliopía) en lugar de diplopía.
el ojo con la pérdida de campo temporal (medialuna temporal La incomitancia, o desigualdad en el alineamiento de los ejes
conservada). Esto corresponde a la porción más anterior de la visuales en la dirección de la mirada, sugiere una limitación de
corteza occipital. La porción central del campo visual está repre la acción de uno o más músculos. La desviación suele ser mayor
sentada en la corteza estriada posterior, una zona de perfusión si se fija la mirada del ojo parésico. El paciente puede utilizar un
marginal de la arteria cerebral posterior y de la arteria cerebral ojo, o girar o inclinar la cabeza, para evitar la diplopía (p. ej., gi
media. Cuando la arteria cerebral posterior está ocluida, la irri rando la cabeza hacia la derecha cuando está paralizado el recto
gación colateral de la arteria cerebral media permite que la má lateral derecho o inclinando la cabeza hacia la izquierda si está
cula se respete en gran medida (v. fig. 10-1 G) y la visión central afectado el oblicuo superior derecho, para evitar la necesidad
se conserva. La hemianopsia homónima de origen occipital es a del efecto de intorsión de este músculo). El paciente puede no ser
menudo total. La hemianopsia homónima aislada es secundaria consciente de la diplopía o de estas adaptaciones.
a un infarto en el 90 % de los pacientes. La ceguera cerebral Para determinar cuál es el músculo afecto, el examinador
(hemianopsia homónima bilateral [v. fig. 10-1 H]) requerirá el obtiene información a partir de la historia clínica y de la ex
diagnóstico diferencial con la ceguera histérica; en los trastornos ploración, incluido el empleo de cristales rojos. Es importante
psicógenos se puede provocar nistagmo opticocinético, pero esto saber si la diplopía es vertical u horizontal, si es cruzada (los
no es posible después de lesiones occipitales bilaterales cuando ejes visuales son divergentes) o no cruzada (los ejes visuales son
son completas. convergentes), si es mayor en la visión de cerca (si están afec
tados los músculos aductores) o en la visión de lejos (si están
Episodios visuales transitorios afectados los músculos abductores), y la dirección de la mirada
Los fenómenos visuales irritativos pueden ser alucinaciones vi en que la diplopía es máxima.
suales formes (por lo general, originadas en el lóbulo temporal) Si el patrón de limitación de la movilidad concuerda con los
y alucinaciones no formes (de origen habitualmente occipital), músculos inervados por un solo nervio, la lesión probablemente
que incluyen el escotoma centelleante homónimo de la migraña. afecta a ese nervio. En la parálisis del tercer nervio craneal
La amaurosis fugaz de un ojo se debe, en ocasiones, al vasoes existe ptosis y limitación de la acción de los músculos recto
pasmo de la migraña pero, por lo general, es consecuencia de medio, recto inferior y recto superior, así como del músculo
la hipoperfusión o embolia oftálmico-carotídea, o a émbolos oblicuo inferior. Todos los músculos extraoculares están afecta
de origen cardíaco. Una pista que ayuda es el reconocimiento of dos excepto el recto lateral (VI par craneal) y el oblicuo superior
talmoscópico de fragmentos embólicos que han impactado en las (IV par craneal). La oftalmoplejía interna (aumento del tamaño
arteriolas retinianas; estos fragmentos pueden ser ateromatosos pupilar con defecto de la contracción y de la acomodación) puede
(placas de Hollenhorst) o calcificados. La hipoperfusión de un ser evidente. Cuando se levanta el párpado ptósico, el ojo está en
papiledema grave puede ser la causa de una falta de claridad vi abducción (a menos que también esté afectado el VI par craneal)
sual transitoria que es efímera, frecuente y, a menudo, inducida y, cuando se intenta mirar hacia abajo, el globo ocular se puede
por un cambio de postura. Las alucinaciones formes o no formes colocar en intorsión (como se pone de manifiesto por la obser
pueden ser fenómenos de descarga cuando existe pérdida visual, vación de los vasos episclerales nasales) si el IV par craneal está
debido a una lesión en cualquier lugar a lo largo de la vía óptica. intacto. Si están afectados más de uno de estos nervios, la lesión
Los fosfenos (destellos luminosos) pueden aparecer en varios se localiza probablemente en el seno cavernoso, en la cisura or
tipos de lesiones del nervio óptico, incluida la neuritis óptica bitaria superior o en el vértice de la órbita. También puede haber
un defecto del V par craneal (porción oftálmica) y una alteración generar la mirada vertical está situado en el mesencéfalo, el
del sistema nervioso simpático del ojo (síndrome de Horner). En núcleo intersticial rostral del FLM.
este último caso, existe miosis relativa, ptosis ligera y dilatación La disfunción general de las sacadas o movimientos sacádi
pupilar incompleta y retrasada. Por lo general, esta afección cos (es decir, limitación, lentificación o hipometría) se observa
es secundaria a un tumor, un aneurisma o una inflamación, en diversos trastornos, como la enfermedad de Huntington
mientras que la afección aislada de uno de los nervios motores (v. cap. 116), las ataxias hereditarias (v. caps. 126 y 127), la pa
oculares puede ser de origen isquémico. rálisis supranuclear progresiva (v. cap. 123) y la enfermedad de
En las lesiones orbitarias, como la oftalmopatía tiroidea, una Wilson (v. cap. 100). La apraxia motora ocular congénita es una
fractura de la órbita o un tumor, puede haber limitación me anomalía benigna de los movimientos sacádicos horizontales
cánica de la movilidad ocular. En estos casos, existe limitación que se resuelve con la madurez. Los lactantes con esta anomalía
de la movilidad forzada, como cuando se intenta girar el globo no pueden ejecutar sacadas horizontales ni los giros de cabeza
ocular mediante fórceps (prueba de tracción) o elevación de la sustitutorios característicos al pasar el objeto de atención, y
presión intraocular cuando se intenta el movimiento, con rela logran la fijación mediante el movimiento de contraversión
tiva indemnidad de la velocidad de los movimientos sacádicos vestibular en «cabeza de muñeca», y luego la mantienen mien
(es decir, REM). Otros síntomas o signos de lesión orbitaria son tras giran lentamente la cabeza hacia atrás. La disfunción focal
el exoftalmos (o enoftalmos, en el caso de fractura) más allá de de las sacadas se manifiesta por parálisis de la mirada lateral
la asimetría normal aceptable de 2 mm, resistencia a la retro después de lesiones frontales contralaterales o protuberanciales
pulsión, congestión vascular, dolor a la palpación y anomalía homolaterales; los estímulos vestibulares pueden vencer las
palpebral distinta de la ptosis (p. ej., retracción, signo de Graefe, parálisis frontales de la mirada, pero no las protuberanciales.
edema). La oftalmoplejía internuclear es el resultado de una lesión
Cuando los músculos afectos no concuerdan con la distribu en el FLM que interrumpe la aducción en la mirada conjugada,
ción de un solo nervio (aunque, algunas veces, pueden concor aunque la convergencia puede estar intacta. En el ojo contrala
dar) y cuando los síntomas varían, incluida fluctuación diurna y teral se observa nistagmo de abducción. Cuando el defecto es
fatigabilidad, hay que pensar en la miastenia grave (v. cap. 136). parcial, las sacadas de aducción son lentas, con disociación del
Al sostener la mirada o con los movimientos repetidos, puede nistagmo resultante más acusada en el ojo en abducción, como
haber un aumento demostrable de la paresia o una lentificación se observa cuando se provoca nistagmo optocinético. Cuando
de los movimientos sacádicos. De igual manera, la ptosis puede la lesión es unilateral, se trata probablemente de una lesión
aumentar si se sostiene la mirada hacia arriba, o disminuir con isquémica; un síndrome bilateral sugiere esclerosis múltiple.
el reposo al cerrar el ojo de forma prolongada, o se puede ob Se puede observar nistagmo provocado por la mirada vertical y
servar una contracción momentánea del párpado al volver la desviación oblicua (un ojo más alto que el otro). Esta última es
mirada desde abajo al frente. En la miastenia grave no hay una divergencia vertical supranuclear de los ojos, que se observa
anomalías clínicas de las pupilas. en lesiones del tronco encefálico o cerebelosas.
El análisis de los movimientos sacádicos tiene un valor par Una lesión protuberancial unilateral que afecta al FLM y a la
ticular en el análisis de defectos de la movilidad ocular supra o FRPP provoca una combinación de parálisis de la mirada homo
internucleares. Los mecanismos de control supranuclear de los lateral y oftalmoplejía internuclear en la mirada contralateral,
movimientos oculares son los siguientes: el sistema sacádico, un cuadro clínico que recibe el nombre de síndrome del uno y
con movimientos oculares rápidos y conjugados, cuyo origen medio. El único movimiento horizontal remanente es la abduc
está en el lóbulo frontal contralateral, para lograr la fijación de ción del ojo contralateral. Los ojos miran al frente o presentan
la fóvea en un objetivo (es decir, una combinación de pulsación, exodesviación, en especial si se favorece la mirada distante del
descarga máxima del agonista e inhibición total del antagonista, lado de la parálisis. Si también está afectado el VI par craneal
y escalón, aumento de la descarga del agonista y disminución (fascicular), puede existir endodesviación sobreimpuesta con
de la descarga del antagonista, para mantener la nueva posición diplopía relacionada.
excéntrica); el sistema de seguimiento, con movimientos lentos En lesiones mesencefálicas se observan trastornos de la mi
y conjugados, cuyo origen está en el lóbulo occipital homolate rada vertical (síndrome del acueducto de Silvio). La disinergia
ral, para mantener la fijación de la fóvea en un objetivo que se característica cuando se intentan sacadas hacia arriba se de
desplaza lentamente; el sistema vestibular, con movimientos muestra mejor cuando se usan estímulos de nistagmo optoci
lentos y conjugados, para mantener la estabilidad de la imagen nético con movimientos hacia abajo. La ausencia de inhibición
retiniana si la cabeza se desplaza en relación con el entorno, apunta a la coparticipación de neuronas oculomotoras con
y el sistema de vergencia, con movimientos lentos y no conju nistagmo de convergencia y retracción, y visión borrosa momen
gados, para mantener la alineación de los ejes visuales en la táneamente relacionada o diplopía. Esto también puede ocurrir,
visión única binocular. El nistagmo optocinético es la respuesta en menor grado, con sacadas horizontales, que causan una
normal a una secuencia de objetos que se desplazan lentamente descarga aductora excesiva y «seudoparesia del VI par craneal».
por el campo de visión y se puede considerar una combinación Habitualmente, existe inercia pupilar en respuesta a la luz (a
de sacudidas de persecución y de refijación, que permite la menudo, con disociación de la reacción a la luz-visión de cerca),
persecución continua, porque la visión se inhibe durante la fase debido a la interrupción de la información luminosa aferente
sacádica. periacueductal al núcleo del III par craneal. Puede haber otras
La vía sacádica polisináptica cruza a nivel del núcleo del anomalías simultáneas: retracción palpebral (signo de Collier),
IV par craneal y penetra en la formación reticular paramediana disminución o exceso de la acomodación o de la convergencia y
protuberancial (FRPP). Se trata del lugar donde se generan los desviación oblicua o parálisis monocular del elevador.
movimientos sacádicos homolaterales y otros movimientos hori La oscilopsia es una sensación de movimiento ilusorio del
zontales, por la estimulación de neuronas del núcleo del VI par entorno, que es unidireccional u oscilatoria; se observa con di
craneal y también de interneuronas que están allí y que se diri versos tipos de nistagmo adquirido. El nistagmo es una oscila
gen hacia arriba al fascículo longitudinal medio (FLM) opuesto, ción rítmica involuntaria de los ojos, generalmente conjugada y
para estimular el subnúcleo contralateral del recto medio en de la misma amplitud, pero, en ocasiones, no conjugada, como
el núcleo del III par craneal y garantizar la mirada conjugada en el síndrome del acueducto de Silvio, o de amplitud disociada,
normal. Las vías del movimiento vertical requieren, al parecer, como en la oftalmoplejía internuclear. Las oscilaciones pueden
estímulos bilaterales. El aparato supranuclear inmediato para ser pendulares (las oscilaciones son de la misma velocidad en
ambos sentidos) o en resorte («a cabezadas», con una fase lenta del ojo fuera de la posición primaria y retorno tras una latencia
primaria y otra rápida de compensación); estas últimas son más apropiada a la sacudida. La mioclonía ocular es una oscilación
frecuentes en el nistagmo patológico adquirido. En el nistagmo ocular rítmica, a menudo vertical y asociada con mioclonía pa
en resorte, la fase lenta es operativa y la fase rápida es un mo latal sincrónica.
vimiento de recuperación. Por lo general, la amplitud aumenta Cuando la oscilopsia es monocular puede haber nistagmo
cuando se mira en la dirección de la fase rápida. patológico disociado de origen en la fosa posterior, incluido el
El nistagmo provocado por la mirada horizontal y hacia nistagmo pendular, de tipo «gelatinoso», principalmente verti
arriba puede deberse a la administración de sedantes o antiepi cal, parecido a la mioclonía que se observa, en ocasiones, en la
lépticos. De lo contrario, el nistagmo vertical indica enfermedad esclerosis múltiple. Puede existir mioquimia benigna del mús
de la fosa posterior. Se ha de distinguir el nistagmo fisiológico culo oblicuo superior, en la que, a menudo, el paciente nota
que aparece con la mirada extrema, que puede ser de mayor una sensación de movimiento ocular y oscilopsia. El nistagmo
amplitud en el ojo en abducción. Sólo se produce horizontal monocular también puede ser consecuencia de pérdida vi
mente. El nistagmo en resorte en la posición primaria o el sual monocular en la primera infancia o del cuadro adquirido,
nistagmo rotatorio indican, en general, un trastorno vestibular poco significativo y transitorio, de spasmus nutans, de etiología
que puede ser central o periférico. En una lesión periférica des incierta. Comienza después de los 4 meses de edad y desaparece
tructiva, la fase rápida se aleja de la lesión; el mismo patrón se en unos años. El nistagmo del spasmus nutans es asimétrico y
observa con un estímulo frío cuando los canales horizontales rápido y puede acompañarse de cabeceo. Se puede parecer al
se orientan verticalmente (es decir, con la cabeza levantada nistagmo congénito. Este último comienza en el nacimiento,
30° en posición supina). El nistagmo pulsátil hacia abajo en la es persistente y, por lo general, horizontal, provocado por la
posición primaria, a menudo más marcado en la mirada lateral mirada o pendular, y con frecuencia se observa junto con sacu
hacia cualquier lado, indica con frecuencia una lesión en la didas hacia los lados. Puede haber un punto nulo al girar la ca
unión cervicobulbar. El rebote ocular (bobbing) se asocia, por beza, postura que se adopta para conseguir la máxima agudeza
lo general, con parálisis protuberancial total de la mirada ho visual. El nistagmo por privación visual binocular temprana
rizontal. No es rítmico, es más grosero que el nistagmo, puede puede simular el nistagmo congénito.
variar de amplitud y, en ocasiones, es asimétrico; el movimiento
inicial es hacia abajo, con un retorno lento. El nistagmo pulsátil
hacia arriba en la posición primaria puede indicar una lesión
del vermis del cerebelo o del bulbo raquídeo, pero se asocia con Behrens MM. Neuro-ophthalmic motility disorders [videotape]. American
mayor frecuencia con lesiones protuberanciales. El nistagmo Academy of Ophthalmology and Otolaryngology; 1975;1(5).
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology.
en balancín es verticalmente no conjugado y con un elemento
3rd ed. St. Louis, MO: CV Mosby; 2002.
rotatorio, por lo que existe intorsión del ojo que se eleva y extor Gass JD. The acute zonal retinopathies. Am J Ophthalmol. 2000;130:655–657.
sión simultánea del ojo que desciende. Este patrón se observa Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 1999.
a menudo con lesiones paraquiasmáticas y es, probablemente, Hickman SJ, Dalton CM, Miller DH, et al. Management of acute optic neuritis.
una forma de desviación oblicua alternante debida a la afección Lancet. 2002;360:1953–1962.
Hood DC, Odel JG, Chen CS, et al. The multifocal electroretinogram. J Neuro-
de regiones de control oculomotor vertical y de torsión alrededor
ophthalmol. 2003;23:225–235.
del tercer ventrículo. El nistagmo alternante periódico implica Hood DC, Odel JG, Wynn BJ. The multifocal visual evoked potential. J Neuro-
una lesión no maligna del bulbo raquídeo inferior; se trata de ophthalmol. 2003;23:279–289.
un nistagmo provocado por la mirada a uno u otro lado de un Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements. 4th ed. Oxford: Oxford
punto nulo, cuyo movimiento horizontal cambia cíclicamente de University Press; 2006.
Miller NR, Newman NJ, Biousse V, et al., eds. Walsh and Hoyt’s Clinical
sentido. En la posición primaria, existe nistagmo de dirección
Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vols 1–3. Baltimore: Lippincott Williams &
periódicamente alternante. El nistagmo de rebote, que se puede Wilkins; 2005.
confundir con el nistagmo alternante periódico, es un nistagmo Mizener JB, Kimura AE, Adamus G, et al. Autoimmune retinopathy in the
de tirón horizontal que está presente de forma transitoria en la absence of cancer. Am J Ophthalmol. 1997;123:607–618.
posición primaria después de la mirada sostenida hacia el lado Newman NJ. Perioperative visual loss after nonocular surgeries. Am J
Ophthalmol. 2008;145:604–610.
opuesto; implica una disfunción del sistema cerebeloso.
O’Halloran HS, Berger JR, Lee WB, et al. Acute multifocal placoid pigment
Otras oscilaciones oculares secundarias a lesiones del sistema epitheliopathy and central nervous system involvement: nine new cases
cerebeloso son: a) dismetría ocular, en la que existe oscilación and a review of the literature. Ophthalmology. 2001;108(5):861–868.
de sacudidas extremas o terminales, b) aleteo ocular, o estalli Sigelman J, Behrens MM, Hilal S. Acute posterior multifocal placoid pigment
dos de oscilación horizontal similar, de hecho sacudidas siem epitheliopathy associated with cerebral vasculitis and homonymous hemi
pre hacia atrás sin la latencia habitual, c) opsoclonía (es decir, anopia. Am J Ophthalmol. 1988;88(5):919–924.
Susac JO, Murtagh FR, Egan RA. MRI findings in Susac’s syndrome.
sacudidas conjugadas, caóticas y multidireccionales) y d) ines- Neurology. 2003;61:1783–1787.
tabilidad de la fijación –sacudidas en ondas cuadradas– en la Venkatramani J, Mitchell P. Ocular and systemic causes of retinopathy in pa
que pequeñas sacadas interrumpen la fijación, con movimiento tients without diabetes mellitus. BMJ. 2004;328(7440):625–629.
Capítulo
11 Movimientos involuntarios
Stanley Fahn
Aunque las convulsiones y las fasciculaciones son movimientos TIPOS DE DISCINESIAS

involuntarios, no se clasifican junto a los tipos de movimientos
anómalos involuntarios que se describen en el presente capítulo. El primer paso para diagnosticar un trastorno del movimiento
Los trastornos a los que normalmente se denomina movimientos es reconocer la fenomenología del movimiento. Una vez que se
involuntarios, hipercinesias o discinesias, tres términos que se ha alcanzado este objetivo, se repasan las distintas etiologías
que pueden provocar ese tipo de movimiento y simultáneamente
utilizan indistintamente, suelen observarse cuando el paciente
se utilizan las medicaciones que se han mostrado eficaces para
se encuentra en reposo, a menudo se intensifican al actuar, y
disminuir dicho tipo de movimiento. A pesar del gran número
desaparecen durante el sueño. Existen excepciones a las an-
de discinesias que muestra la tabla 11-1, seis de ellas suponen
teriores generalizaciones. Por ejemplo, la mioclonía palatina
la gran mayoría de los movimientos anómalos que se observan
puede persistir durante el sueño, y la distonía de torsión leve
en clínica: asinergia, corea, distonía, mioclonía, tics y temblor.
puede aparecer únicamente durante los movimientos volunta-
La asinergia o disinergia se refiere a la descomposición de un
rios activos (distonía de acción) y no cuando el paciente está en
movimiento debido a la pérdida de la ejecución coordinada nor-
reposo. Las discinesias conocidas se diferencian básicamente a
mal de un movimiento voluntario. Es una de las manifestaciones
partir de la inspección visual del paciente. En ocasiones la EMG
clínicas cardinales de la patología cerebelosa o de lesiones que
puede servir de ayuda al determinar la velocidad, el ritmo y la
afectan a las vías que entran o salen del cerebelo. En lugar del
sincronía de los movimientos involuntarios, así como la dura-
movimiento normal, suave y continuo, la extremidad se desvía
ción de las contracciones individuales. La velocidad y duración
de su trayectoria al tratar de alcanzar un objetivo, efectuando
de una contracción individual puede diferenciar tipos específi-
maniobras correctoras que se asemejan a oscilaciones de los
cos de discinesias; por ejemplo, permite discriminar entre una
miembros. La extremidad no suele alcanzar su objetivo (disme
sacudida mioclónica orgánica y una psicógena. Este servicio tría); la asinergia empeora cuando el miembro se aproxima al
se realiza habitualmente en los laboratorios de fisiología del objetivo. Las pruebas habituales para la disinergia y la disme-
control motor. A veces los pacientes presentan discinesias que tría son las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla. La asinergia
combinan las definiciones de más de un trastorno; esto lleva en de extremidades también se manifiesta por disdiadococinesia,
la práctica a utilizar nombres compuestos como coreoatetosis, que hace referencia al fraccionamiento y la irregularidad que se
que describe la presencia de rasgos tanto de corea como de ate- produce cuando una extremidad trata de realizar movimientos
tosis. La mayoría de los movimientos anómalos son continuos o alternantes rápidos. La dismetría de la patología cerebelosa se
fácilmente provocables, aunque algunos son intermitentes o pa- debe a errar el objetivo por pasarse de largo (hipermetría) o
roxísticos, como los tics, las discinesias paroxísticas o las ata por quedarse corto (hipometría). Puede asociarse a un temblor
xias episódicas. intencional (o terminal) (v. el apartado dedicado al temblor en
Los movimientos psicógenos debidos a trastornos somato- este mismo capítulo). La asinergia suele asociarse a hipotonía,
morfos (conversión, histeria) son inconscientes y, por tanto, a comprobación defectuosa (cuando un movimiento voluntario
involuntarios, a diferencia de la simulación. En la tabla 11-1 rápido es incapaz de detenerse exactamente al alcanzar el ob-
se muestra una relación de los numerosos y variados movi jetivo cuando el miembro llega a su destino) y a rebote (cuando
mientos hipercinéticos; la mayoría pueden observarse en el desplazamiento brusco de un miembro produce una sobre-
cuadros de etiología tanto orgánica como psicógena. Un error corrección excesiva al tratar de recuperar la posición inicial).
frecuente de los médicos consiste en etiquetar como psicógeno La asinergia únicamente se observa durante los movimientos
todo movimiento anómalo que observan por primera vez. voluntarios y no constituye una característica del miembro en
La experiencia de contemplar un gran número de trastornos reposo. La ataxia de la marcha se refiere a una forma de andar
del movimiento aporta un conocimiento que ayuda a diferen- inestable, con una amplia base de sustentación, con balanceo del
ciar entre movimientos psicógenos y orgánicos. Para facilitar cuerpo y con la imposibilidad de la marcha en tándem (talón-
la obtención de un diagnóstico de trastorno psicógeno del punta). La asinergia de una extremidad se denomina también
movimiento es importante buscar signos positivos, como una ataxia de los miembros. Las ataxias hereditarias se tratan en los
debilidad muy aparente, déficits sensoriales no anatómicos y capítulos 126 y 127.
combinaciones de varias hipercinesias que no suelen produ- La corea designa contracciones breves e irregulares que, a
cirse juntas. pesar de ser rápidas, no son tan fulgurantes como las sacudidas
El fenómeno visualmente opuesto a las hipercinesias son las mioclónicas. En las enfermedades coreicas clásicas, como la
hipocinesias, que se definen como una falta de movimiento que enfermedad de Huntington (v. cap. 116) y la corea de Sydenham
no se debe a debilidad o parálisis. La mayoría de los trastornos (v. cap. 117), las sacudidas afectan a músculos aislados en
hipocinéticos corresponden a los estados parkinsonianos que forma de episodios aleatorios que parecen fluir de un músculo a
se comentan en los capítulos 122 y 123. La hipocinesia hace otro. Los movimientos no son repetitivos ni rítmicos. El balismo
referencia a la disminución de la amplitud de movimientos, es una forma de corea en la que las sacudidas coreicas tienen
pero este término se emplea frecuentemente como sinónimo de una gran amplitud, provocando movimientos de «lanzamiento»
bradicinesia (que significa movimientos lentos), dado que las dos de la extremidad afecta. La corea se relaciona probablemente
manifestaciones se encuentran simultáneamente en los estados con trastornos del núcleo caudado, pero a veces afecta a otras
parkinsonianos. En la tabla 11-1 se enumera la fenomenología estructuras. El balismo suele deberse a lesiones del núcleo sub-
hipocinética. talámico.
50
Capítulo 11 n Movimientos involuntarios 51
Tabla 11-1 c) interrupciones rítmicas (temblor distónico) de las contrac-

ciones involuntarias y mantenidas cuando el paciente trata
Fenomenología de los movimientos anormales de oponerse a ellas; d) contracciones inadecuadas u opuestas
durante la ejecución de acciones motoras voluntarias especí-
ficas (distonía de acción); e) espasmos en torsión que pueden
I. HIPOCINESIAS
ser tan rápidos como la corea, pero que difieren de ésta en
Acinesia/bradicinesia (parkinsonismo) que los movimientos son continuos, repetitivos y de torsión, lo
Apraxia que contrasta con los movimientos aleatorios y aparentemente
fluidos de la corea. La velocidad de los movimientos distónicos
Tics bloqueantes puede oscilar entre baja (distonía atetósica) y fulgurante (disto-
Cataplexia y crisis de caída nía mioclónica). Los espasmos de torsión pueden diagnosticar
s e erróneamente como corea; las otras características pueden
Catatonía, depresión psicomotriz y lentitud obsesiva también malinterpretarse como una reacción de conversión.
Fenómenos de congelación Una de las manifestaciones características y casi exclusivas de
los movimientos distónicos es que a menudo pueden aliviarse
Marchas dubitativas
mediante «trucos sensoriales» táctiles o propioceptivos (gesto
Lentitud hipotiroidea antagonista), de forma que al tocar la parte del cuerpo afectada
Rigidez o una zona adyacente suelen disminuir las contracciones muscu-
lares. Un médico inexperto puede deducir que este signo indica
Músculos rígidos que el movimiento anómalo es psicógeno, pero la conclusión que
II. HIPERCINESIAS debería extraerse es la contraria; es decir, la presencia de trucos
sensoriales apunta con fuerza a una etiología orgánica. Cuando
Discinesias abdominales
la distonía se va haciendo más grave, tiende a disminuir el alivio
Movimientos acatísicos que proporcionan los trucos sensoriales.
Asinergia/ataxia El término mioclonía (v. cap. 118) se aplica a movimientos
extremadamente breves, como descargas eléctricas, debidas
Atetosis tanto a contracción como a inhibición (mioclonía negativa). El
Balismo origen neural de la mioclonía puede ser muy variado, como la
corteza cerebral (mioclonía cortical), el tronco encefálico (mio-
Corea clonía reticular refleja), el cerebelo, la médula espinal (mioclonía
Dismetría propioespinal), o una lesión de la raíz del nervio periférico. La
forma más frecuente de mioclonía negativa es la asterixis, un
Distonía
cuadro que a menudo acompaña a las encefalopatías metabó-
Espasmo hemifacial licas. En la asterixis, el súbito aleteo de las manos hiperexten-
Hiperecplexia didas se debe a la inhibición transitoria de los músculos que
mantienen la postura de dichas extremidades. Las mioclonías
Discinesias hipnogénicas pueden aparecer cuando la parte afecta del cuerpo se encuentra
Muñones inquietos en reposo o cuando se está llevando a cabo un acto motor volun-
tario, lo que se denomina «mioclonía de acción». Las sacudidas
Movimientos de dedos de manos/pies
mioclónicas suelen ser irregulares (arrítmicas), pero también
Mioclonía pueden ser rítmicas (como en la mioclonía del paladar o en
Mioquimia la mioclonía ocular, que tienen una frecuencia aproximada de
2 Hz). Estas mioclonías rítmicas son provocadas por una lesión
Miorritmia de la vía dentoolivar y es preciso diferenciarlas de la opsoclonía,
Discinesias paroxísticas arrítmica y caótica (conocida también como ojos bailarines). No
todos los casos de mioclonías medulares son rítmicos, como en
Piernas inquietas la mioclonía propioespinal que aparece en forma de sacudidas
Estereotipia axiales en flexión tras ser desencadenado por un estímulo dis-
tante que viaja a través de una vía espinal de conducción lenta.
Tics
Los tics pueden consistir en sacudidas simples o en secuen-
Temblor cias complejas de movimientos coordinados que aparecen de
forma súbita e intermitente. Cuando son simples, los movimien-
Adaptado de Fahn S, Jankovic J. Principles and practice of movement disor tos recuerdan a una sacudida mioclónica. Los tics complejos
ders. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. suelen incluir sacudidas de la cabeza, parpadeos, husmear,
encogimiento de hombros, muecas faciales, aspavientos con
los brazos, tocarse partes del cuerpo, movimientos de salto o
La distonía (v. cap. 120) es un síndrome que cursa con con- hacer gestos obscenos (copropraxia). Por lo general, los tics son
tracciones musculares mantenidas que frecuentemente provocan rápidos y breves, pero ocasionalmente pueden consistir en con-
contorsiones y movimientos repetitivos o posturas anómalas. La tracciones motoras sostenidas (es decir, distónicas). Además de
distonía puede adoptar las siguientes presentaciones: a) con- los tics motores, es posible encontrar manifestaciones en forma
tracciones mantenidas simultáneas de los músculos agonistas y de vocalizaciones y emisión de sonidos por la nariz (p. ej., sor-
antagonistas (cocontracción) y que persisten de forma repetida ber por la nariz), los llamados tics fónicos. Éstos pueden oscilar
en los mismos grupos musculares (reiteración de un patrón, o desde sonidos, como ladridos, carraspeos o chillidos, hasta ver-
patterning), a diferencia de lo que se observa en el flujo de los balizaciones, que pueden ser obscenidades (coprolalia) y repeti-
movimientos coreicos; b) un aumento de esas contracciones in- ciones de los sonidos emitidos por el propio paciente (palilalia)
voluntarias cuando se intenta ejecutar un movimiento con otras o por otras personas (ecolalia). Los tics fónicos y motores son
partes del cuerpo («fenómeno de desbordamiento o difusión»); los rasgos esenciales del síndrome de la Tourette (v. cap. 119).
Una característica de los tics es la necesidad imperiosa ciencia; en estos casos se puede denominar acatisia fisiológica.
(«urgencia») que tiene el paciente de llevar a cabo el tic motor La acatisia patológica puede observarse, además de como efecto
o fónico, de forma que el tic supone un alivio de las sensacio- de los antipsicóticos, en encefalopatías y estados confusionales,
nes desagradables que aparecen en la parte del cuerpo afecta. en algunas demencias y en la enfermedad de Parkinson. Una
Los tics pueden controlarse voluntariamente durante breves manifestación frecuente de movimientos acatísicos en pacientes
momentos, pero ese esfuerzo consciente suele seguirse de con postrados en cama es la carfología, en la que pellizca y arruga la
tracciones más intensas y frecuentes. Cuanto más leve es el tras- ropa de la cama como si quisiera deshilacharse.
torno, mayor es el control que puede ejercer el paciente sobre Otros dos cuadros neurológicos en los que el paciente tiene la
sus tics. A veces es posible suprimir los tics en público. El espec- necesidad subjetiva de moverse son los tics y el síndrome de las
tro de gravedad y persistencia de los tics es amplio. Algunos son piernas inquietas. Este último se caracteriza por hormigueos en
pasajeros, otros permanentes. las piernas, especialmente por la noche, cuando el paciente se
Muchas personas desarrollan gestos que les son propios. sienta y se relaja o cuando se tumba para dormirse. La sensa-
Estos tics fisiológicos pueden persistir después de ejecutar re- ción de hormigas moviéndose bajo la piel desaparece cuando el
petidamente hábitos motores, por lo que se les ha denominado paciente se pone a andar. Se trata de un cuadro mal conocido,
espasmos por hábito. Por desgracia, debido a esto hay algunos pero puede responder a los opiáceos, la levodopa o a agonis-
médicos que consideran que todos los tics son espasmos por tas dopaminérgicos. Desafortunadamente, los dopaminérgicos
hábito o que su origen es psicógeno. Sin embargo, hoy día, se a menudo empeoran los síntomas.
tiende a considerar los tics patológicos como un trastorno neu- La rigidez muscular continua debida a descargas musculares
rológico. continuadas puede deberse a neuromiotonía, a encefalomielitis
Los movimientos estereotipados (estereotipias) pueden pare- con rigidez y mioclonías (interneuronitis espinal), al síndrome de
cer tics, pero suelen aparecer en personas con retraso mental, la extremidad rígida y al síndrome de la persona rígida (v. ca
autismo o esquizofrenia. No obstante, en niños completamente pítulo 145). Este último síndrome tiende a afectar a músculos
normales pueden observarse ráfagas de movimientos de sa- axiales y a proximales de las extremidades.
cudidas estereotipados, sobre todo de los brazos. También se Los trastornos que cursan con movimientos paroxísticos
encuentran movimientos estereotipados en el síndrome de dis- (v. cap. 124) son síndromes en los que los movimientos invo-
cinesia tardía inducida por fármacos (v. cap. 125), consistentes luntarios anómalos aparecen durante breves períodos en un
en movimientos repetitivos que afectan mayoritariamente a la contexto de patrones motores normales. Puede clasificarse en
boca; en la discinesia orobucal se producen movimientos cons- cuatro grupos diferenciados: a) las discinesias paroxísticas,
tantes de masticación con las mandíbulas, movimientos de tor- b) las ataxias episódicas, c) las discinesias pasajeras del lac-
sión y protrusión de la lengua, y fruncimiento de labios. Pueden tante, y d) las discinesias paroxísticas hipnogénicas, muchas
afectarse otras partes del cuerpo, especialmente el tronco y los de las cuales son crisis comiciales del lóbulo frontal. La genética
dedos. molecular de las dos primeras muestra que el mecanismo sub-
Los temblores son movimientos oscilantes rítmicos. Se pro- yacente al trastorno paroxístico del movimiento está relacionado
ducen por la contracción alternativa de grupos musculares con alteraciones de los canales iónicos transmembrana.
opuestos (p. ej., el temblor de reposo del parkinsonismo) o por La hiperecplexia (o enfermedad del sobresalto) consiste en
contracciones simultáneas de músculos agonistas y antagonis- respuestas motoras complejas y espectaculares ante estímulos
tas (p. ej., el temblor esencial). Una manera útil de diferenciar táctiles o auditivos súbitos. Puede ser hereditaria (receptor de
clínicamente el temblor es determinar si éste está presente en glicina en el cromosoma 5q) o esporádica. La reacción consiste
las siguientes condiciones: cuando la parte del cuerpo afecta en un parpadeo, muecas faciales, abducción de los brazos, y
está en reposo, como en los trastornos parkinsonianos; cuando flexión del cuello, el tronco y el brazo. A veces, en lugar de mo
se mantiene una postura (p. ej., con los brazos completamente verse, el cuerpo se queda rígido e inmóvil. En los casos graves
extendidos delante del cuerpo o con los codos flexionados y los es preciso limitar la movilidad de los pacientes, ya que una crisis
brazos como alas), como en la enfermedad de Wilson y en el súbita podría hacer que cayesen y se lesionasen. Es probable
temblor esencial; cuando se ejecuta una acción (p. ej., escribir que la hiperecplexia y los trastornos de saltadores (jumping)
o verter agua desde una copa), como en el temblor esencial que sean entidades distintas. Estos últimos tienen denominacio-
empeora con la acción, o cuando existe una intención (p. ej., nes locales, como los franceses saltadores del Maine (Québec,
en la maniobra dedo-nariz), como en la patología cerebelosa Canadá), el myriachit de Siberia, el latah de Malasia y el cajún
(v. cap. 121). El síndrome de premutación X frágil con temblor/ furioso de Louisiana (Estados Unidos); estos saltadores reaccio-
ataxia es un «doble» del temblor esencial; a menudo incluye nan ante una amenaza visual brusca y pueden responder tam-
rasgos de ataxia y parkinsonismo. bién a órdenes repentinas, como saltar o lanzar. Pueden asociar
La atetosis consiste en un movimiento «reptante» lento y ecolalia y ecopraxia. Los saltadores parecen reflejar patrones
continuo de las extremidades (distal y proximal), el tronco, la culturales de conducta. Aunque la mayoría de los movimientos
cabeza, la cara o la lengua. Cuando los movimientos son breves, involuntarios comentados se deben a trastornos del SNC, sobre
se asocian con una corea (coreoatetosis). Cuando los movimien- todo de los ganglios basales, algunas discinesias se originan
tos se mantienen en el momento de máxima contracción, se en el tronco cerebral, la médula espinal o el sistema nervioso
combinan con una distonía, lo que permite aplicarles el término periférico. Las discinesias causadas por trastornos periféricos
distonía atetósica. son el espasmo hemifacial (v. cap. 134), el síndrome de piernas
Los movimientos acatísicos son de intranquilidad. Suelen dolorosas y movimientos de los dedos de los pies, los muñones
acompañar al síntoma subjetivo acatisia, una sensación íntima intranquilos (jumpy stumps o discinesia fantasma), la discinesia
de inquietud motora o de necesidad de moverse. Actualmente de las bailarinas de la danza del vientre y las contracciones
la acatisia se observa fundamentalmente como efecto colateral musculares sostenidas que se observan en la distrofia simpá-
del tratamiento con antipsicóticos, ya sea en forma de acatisia tica refleja (síndrome de dolor regional complejo) (v. cap. 73).
aguda o de acatisia tardía, que a menudo acompaña a la disci- Los trastornos del movimiento psicógenos parecen tener una
nesia tardía. Los movimientos acatísicos (p. ej., cruzar y descru- incidencia cada vez mayor. Normalmente se manifiestan como
zar las piernas, toquetearse el cuero cabelludo o la cara, andar una mezcla de distintos tipos de movimientos, sobre todo, sacu-
arriba y abajo, y revolverse en una silla) también puede ser una didas, trastornos paroxísticos, posturas fijas o marchas extrava-
reacción ante el estrés, la ansiedad, el aburrimiento o la impa- gantes. La observación cuidadosa en busca de inconsistencias,
Capítulo 11 n Movimientos involuntarios 53
incongruencias, debilidad o alteraciones sensoriales falsas, ini Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders. Phi
cio brusco, lentitud deliberada y la aparición de una intensa fa ladelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
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finitivamente cuando la clínica se alivie mediante psicoterapia, Hallett M. Electrodiagnosis in movement disorders. In: Levin KH, Lüders HO,
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Capítulo
12 Síndromes debidos a debilidad muscular

Lewis P. Rowland
El término debilidad significa que un músculo es incapaz de Quienes no sufren los síntomas típicos de debilidad pueden
ejercer una fuerza normal. Los neurólogos utilizan los términos describir una fatiga crónica. No son capaces de hacer las ta
parálisis o plejía para indicar una pérdida completa de la con reas domésticas; necesitan tumbarse a descansar después del
tractilidad; cualquier cuadro que no comporte una pérdida total mínimo esfuerzo. Si tienen prevista alguna actividad social noc
es una paresia. No obstante, es posible encontrar en la práctica turna, es posible que, en previsión, pasen el día entero descan
clínica referencias a una hemiplejía parcial, una expresión que sando. Existe el riesgo de que pierdan sus empleos. La mialgia
logra transmitir la idea a pesar de su incongruencia interna. es un componente frecuente de este síndrome, y a menudo hay
Hemiplejía significa debilidad en un brazo y una pierna del indicios de depresión.
mismo lado. La expresión hemiplejía cruzada es confusa; nor El síndrome de fatiga crónica afecta a millones de personas
malmente implica la existencia de signos unilaterales de nervios y constituye un importante problema de salud pública. Se han
craneales y hemiplejía en el lado contrario, un patrón que se realizado ingentes inversiones para estudiar posibles factores
observa en lesiones del tronco cerebral por encima de la decu precipitantes víricos, inmunitarios, endocrinológicos, vegetati
sación de las vías corticoespinales. La monoplejía es la debilidad vos, metabólicos y de otra índole pero, no obstante, ninguno de
de un miembro aislado; paraplejía significa debilidad en ambas ellos se muestra tan consistente como la depresión y las causas
extremidades inferiores. psicosociales. No se trata, como algunos consideran, de un diag
El presente capítulo se dedica a la descripción de síndromes nóstico de exclusión. Por el contrario, su característica historia
que se deben a debilidad muscular patológica, de forma que es reconocible y en la exploración no se aprecia debilidad mus
quienes inician el estudio de la neurología puedan localizar en cular ni alteración de los reflejos.
el libro las secciones que describen enfermedades específicas. La fatiga parece ser un problema especial en la esclerosis
Existe más de una manera de abordar este problema, ya que múltiple (EM). Como afecta a la mayoría de los pacientes, es la
ninguna estrategia es completamente satisfactoria. Se han de principal causa de discapacidad en gran parte de esta población,
sarrollado algoritmos elaborados, pero con diagramas de flujo y en ocasiones se presenta como el síntoma único de un brote;
demasiado complejos para servir de ayuda, a menos que se algunos expertos atribuyen la fatiga de la EM a un síntoma de
utilicen en un ordenador. la interrupción de la transmisión corticoespinal. Otras posibles
Tal vez sea más sencillo determinar, en primer lugar, si causas que deben tenerse en cuenta son la depresión, el des
existe una debilidad patológica y a continuación buscar indicios acondicionamiento, el tratamiento farmacológico o una enferme
que apunten a síndromes concretos a partir del reconocimiento dad sistémica.
de las características siguientes: distribución de la debilidad, Los atletas en decadencia y las personas deprimidas y can
anomalías neurológicas asociadas, curso temporal de la enfer sadas, con dolores en las extremidades, tienen problemas emo
medad, genética y edad del paciente. cionales distintos, pero a ambos grupos les faltan los síntomas
específicos de la debilidad muscular y comparten, además, otras
IDENTIFICACIÓN DE LA DEBILIDAD, dos características: no se aprecia ninguna alteración en la explo
ración neurológica, y el examen manual de los músculos no evi
LA SEUDODEBILIDAD Y LA FATIGA dencia una debilidad real. Es decir, el examinador no encuentra
No es frecuente que los pacientes con falta de fuerza en los debilidad a menos que use la fuerza bruta. Un examinador joven
músculos usen la palabra «debilidad» al describir sus síntomas. y enérgico puede doblegar fácilmente a un frágil octogenario,
En lugar de eso, explican que no son capaces de subir escaleras, pero eso no implica que el segundo sufra una debilidad patoló
levantarse de una silla o correr, o que tienen el pie caído (in gica. Los estudiantes y residentes tienen que utilizar una fuerza
cluso es posible que empleen este término). Pueden tener pro razonable en las pruebas de fuerza contra resistencia.
blemas para abotonarse o hacer girar los pomos de las puertas En ocasiones, la fatiga y síntomas similares pueden ser mani
o la llave en la cerradura. Cuando están afectados los músculos festaciones de una enfermedad sistémica que provoque anemia,
proximales, puede haber dificultades para levantar paquetes, hipoventilación, insuficiencia cardíaca congestiva con hipoxemia
peinarse o realizar tareas con las manos por encima de la ca e hipercapnia, o de un cáncer o una infección sistémica. Sin
beza. La debilidad de los músculos craneales provoca ptosis de embargo, normalmente hay otros indicios de la enfermedad de
los párpados, diplopía, disartria, disfagia o la distorsión estética base y es excepcional que este síndrome se confunda con una
de la parálisis facial. Estos síndromes específicos se analizarán enfermedad neurológica.
más adelante. Otros pacientes presentan seudodebilidad. Por ejemplo, un
Hay personas que usan el término debilidad cuando no existe paciente puede atribuir su trastorno de la marcha a debilidad
ninguna anomalía neurológica. Por ejemplo, cuando un atleta se en las extremidades inferiores, pero la exploración evidencia en
va haciendo mayor se da cuenta de que ya no puede alcanzar seguida que sufren parkinsonismo, que puede ser identificable
los logros de su juventud, pero eso no es una debilidad patoló incluso antes de la exploración formal. A veces un paciente con
gica. En un atleta profesional, la debilidad provoca los mismos neuropatía periférica puede tener problemas con los movimien
síntomas que cualquier otra persona reconocería cuando el tos finos de los dedos, pero no por debilidad, sino debido a un
trastorno afectase a las actividades cotidianas normales. Perder grave déficit sensitivo. Otro paciente puede tener dificultades
una carrera oficial, correr los 1 500 m en más de 4 min, o hacer para elevar uno o ambos brazos debido a una disminución del
jogging durante sólo 5 min en lugar de los 10 que solía aguantar arco de movimiento por bursitis, no por debilidad de los miem
no son síntomas de unos músculos enfermos. bros. Un paciente con artrosis puede ser reticente a mover una
54
Capítulo 12 n Síndromes debidos a debilidad muscular 55
articulación dolorosa. Estas circunstancias encuentran su expli Hemiparesia

cación en los hallazgos de la exploración. Cuando existe debilidad del miembro superior e inferior del
La exploración puede resolver también otro problema en la mismo lado y hay signos de que la neurona motora superior
evaluación de síntomas que podrían deberse a debilidad. En implica una lesión central, ésta puede localizarse en la médula
ocasiones, cuando la debilidad de las extremidades es leve, espinal cervical o en el cerebro. La cervicalgia o el dolor en la
resulta difícil para el examinador saber cuánta resistencia debe distribución de un dermatoma cervical puede aportar pistas
aplicar para determinar si la aparente debilidad es real. En sobre la situación de la lesión. Puede haber una debilidad facial
estos casos, la presencia o ausencia de atrofia, fasciculaciones o unilateral, que si es homolateral con la hemiparesia localizará la
alteraciones de los reflejos tendinosos puede aportar indicios de lesión en el cerebro y por encima del núcleo del VII par craneal;
terminantes. La debilidad sintomática suele acompañarse de al un cambio en la actividad mental o en el habla puede indicar
guna anomalía en la exploración. Incluso en la miastenia grave, que nos encontramos ante una lesión cerebral y no cervical.
la intensidad de los síntomas puede fluctuar, pero siempre que Sin embargo, a veces no se encuentran pruebas clínicas claras
el paciente esté sufriendo síntomas habrá signos objetivos de la de la localización de la lesión y el facultativo debe recurrir a la
alteración en la exploración. Existe una máxima: el diagnóstico información que aporta la RM, la TC, el EEG, el análisis del LCR
de miastenia grave sintomática es incompatible con una explo o la mielografía para determinar a la vez el lugar y el carácter
ración neurológica normal. de la lesión.
Finalmente, la exploración puede desenmascarar a pacientes El curso de una hemiparesia aporta claves sobre la natu
con una seudodebilidad que en realidad sea un engaño, algo raleza del trastorno subyacente. En los adultos, la causa más
premeditado, etc.; por ejemplo, los pacientes con histeria o los frecuente es el infarto o la hemorragia cerebral. Un inicio
embaucadores con Munchausen u otros simuladores que fingen brusco, antecedentes de accidentes isquémicos transitorios y
debilidad carecen de síntomas específicos. La anamnesis de la progresión del cuadro hasta alcanzar su máximo en 24 h en
estos pacientes puede mostrar incoherencias, como manifestar una persona con hipertensión o edad avanzada son indicaciones
capacidad para llevar a cabo algunas actividades e incapacidad de que ha tenido lugar un ictus. Cuando no hay síntomas cere
para otras, cuando ambas se ejecutan con los mismos músculos. brales, podría pensarse en una mielitis transversa de la médula
La inspección puede revelar una forma histriónica de vestir, de cervical, pero este trastorno tiene una evolución algo más lenta
maquillarse, o de comportarse. Es posible que al caminar se (de días en lugar de horas) y habitualmente afectaría a las cuatro
tambaleen espectacularmente, pero no llegan a caer ni a hacerse extremidades. En esta misma línea es mucho más frecuente que
daño chocando con los muebles. En las pruebas musculares ma la EM se manifieste con signos corticoespinales bilaterales que
nuales pierden fuerza bruscamente o son presa de temblores, en como una hemiplejía pura.
lugar de aplicar una presión constante. Una forma de describir Ante una hemiparesia de origen cerebral que progresa a
esta conducta sería como tentativas desencaminadas. Los hay lo largo de días o semanas resulta razonable sospechar una
que sencillamente se niegan a participar en la prueba. No obs lesión cerebral ocupante de espacio, tanto si el paciente es un
tante, el alcance de este trastorno puede ser sorprendente. La adulto como si es un niño. Si el paciente sufre crisis epilépticas
alteración psicógena de la respiración puede hacer necesario el focales, se refuerza la posibilidad de esa etiología. Además del
uso de ventilación mecánica. tumor cerebral, hay otras posibilidades, como malformaciones
arteriovenosas, abscesos cerebrales u otras infecciones. En
estos tiempos siempre hay que tener presente la posibilidad de
PATRONES DE DEBILIDAD
complicaciones infecciosas o neoplásicas del sida. La patología
Al analizar los síndromes que cursan con debilidad, el exa cerebral metabólica suele provocar signos bilaterales con obnu
minador utiliza distintos tipos de información para efectuar bilación mental, y sería una causa rara de hemiparesia, incluso
el diagnóstico diferencial. El patrón de debilidad y los signos en pacientes pediátricos.
neurológicos asociados definen algunas de las posibilidades Podría observarse una hemiparesia de evolución subaguda
anatómicas, para responder a la cuestión de dónde se localiza la de origen cervical en caso de existir, por ejemplo, un neurofi
lesión. La edad del paciente y el curso temporal de la evolución broma de una raíz cervical. Este cuadro cursaría, en la mayoría
del cuadro ayudan a determinar de qué lesión se trata. de casos, con dolor, y debido al poco espacio disponible en el
El diagnóstico diferencial de la debilidad abarca gran parte canal medular cervical, seguramente se encontrarían también
de la neurología clínica, por lo que se remitirá al lector a otras presentes signos piramidales bilaterales.
secciones según corresponda. Por ejemplo, lo primero que debe En general, la hemiparesia suele traducir una lesión cerebral
hacerse al analizar la debilidad de una extremidad es determinar y no cervical, cuya causa probablemente se determinará a partir
si el cuadro está causado por una lesión de la neurona motora su de la evolución clínica y los hallazgos de la TC o la RM.
perior o de la inferior, una distinción que se realiza a partir de los
hallazgos clínicos. La exaltación de los reflejos musculares profun Paraparesia
dos con clonos, la presencia de signos de Hoffmann y de signos de Paresia significa debilidad y paraparesia es el término que se
Babinski indican un trastorno de la neurona motora superior. Los emplea para indicar la debilidad que afecta a ambas extremi
signos de la neurona motora inferior incluyen debilidad muscular, dades inferiores. No obstante, el concepto se ha ampliado e
atrofia y fasciculaciones, con abolición de los reflejos musculares incluye los trastornos de la marcha provocados por lesiones
profundos. Pueden parecer unas distinciones toscas, pero gene de la neurona motora superior, aunque la exploración manual
raciones de neurólogos las han considerado unas guías fiables. de los músculos no revele debilidad. En esta situación, el tras
Si los hallazgos clínicos indican un trastorno de la neurona torno se atribuye a la espasticidad o a la torpeza provocadas
motora inferior, el cuadro puede deberse a problemas en cual por el funcionamiento defectuoso de la vía piramidal. La causa
quier punto de la unidad motora (p. ej., la neurona motora o su más frecuente de este síndrome en los adultos (paraparesia
axón, la unión neuromuscular o el músculo). La diferenciación espástica de la mediana edad) es la EM. El diagnóstico dife
se hará de acuerdo con los principios que se establecen en el rencial incluye los tumores en la región del agujero occipital,
capítulo 140. Las enfermedades de la unidad motora también se la malformación de Chiari, la espondilosis cervical, las malfor
abordan en dicho capítulo, por lo que los apartados siguientes maciones arteriovenosas y la esclerosis lateral primaria (todos
se centrarán fundamentalmente (pero no de forma exclusiva) en ellos se describen en los capítulos 67, 78, 80 y 87). No es po
las lesiones centrales. sible alcanzar el diagnóstico únicamente a partir de la clínica,
por lo que es necesario obtener información del estudio del detalles, pero que, como otros síndromes, también cursa con pa
LCR (proteínas, celularidad, gammaglobulinas y bandas oligo raparesia.
clonales), de potenciales evocados o provocados, TC, RM y La situación opuesta a la paraplejía sería la debilidad de
mielografía. las extremidades superiores con una función adecuada de las
Cuando además de los signos corticoespinales bilaterales extremidades inferiores, o paresia bibraquial. En algunos ca
existe clínica cerebelosa o de otra índole, puede que se trate sos de ELA se observan síndromes de la neurona motora infe
de EM o de una enfermedad hereditaria, como la degeneración rior de este tipo (asociados o no a signos de la neurona motora
olivopontocerebelosa. La combinación de signos de la neurona superior en las extremidades inferiores). Los brazos cuelgan
motora inferior en las extremidades superiores y de la superior flácidamente en los costados, mientras el paciente camina con
en las extremidades inferiores es característica de la esclerosis movilidad normal en las extremidades inferiores. Puede obser
lateral amiotrófica (ELA); este mismo síndrome se ha atribuido, varse un patrón similar en algunos pacientes con miopatías de
sin pruebas, a espondilosis cervical. También es posible obser distribución poco habitual. No es fácil entender cómo puede
var este patrón en la siringomielia, pero resulta excepcional una lesión cerebral provocar debilidad en las extremidades
encontrar una siringomielia sin el típico patrón de déficits sen superiores sin tener un efecto igualmente intenso sobre las
sitivos. extremidades inferiores, pero este «síndrome del hombre den
Otras pistas que pueden indicar el origen de una paraparesia tro de un barril» se ve en pacientes que han sobrevivido a un
espástica son el dolor cervical o radicular en los neurofibromas estado comatoso por un episodio de hipotensión grave. No se
u otras lesiones ocupantes de espacio extraaxiales en el canal conoce la localización de la lesión, pero ésta podría ser bilateral
medular cervical. Es posible que existan signos cerebelosos con y prerrolándica.
comitantes u otras indicaciones de EM.
Se ha afirmado que los tumores cerebrales de la región pa Paresia monomélica
rasagital pueden provocar paraparesia espástica aislada al Cuando la debilidad afecta a un miembro superior o bien a un
comprimir las áreas de la corteza motora de ambos lados miembro inferior, la presencia de cervicobraquialgia o lum
correspondientes a las extremidades inferiores. Sin embargo, balgia puede indicar una lesión compresiva. La herniación del
esta posibilidad parece más teórica que real, ya que no se han núcleo pulposo –ya sea aguda o crónica– ocupa las primeras
publicado casos bien documentados. posiciones en la lista de posibilidades cuando hay dolor radicu
La paraparesia crónica puede deberse también a trastornos lar. La neuritis aguda del plexo braquial (amiotrofia neurálgica)
de la neurona motora inferior. En lugar de encontrar los sig es otra causa de debilidad en una extremidad que cursa con
nos de la neurona motora superior, se observa una paraparesia dolor; el síndrome equivalente en el plexo lumbosacro es mucho
flácida, con abolición de los reflejos musculares profundos en menos frecuente. Los síndromes por compresión de nervios
extremidades inferiores. El diagnóstico diferencial de este cua periféricos también pueden provocar debilidad monomélica y
dro incluye las enfermedades de la neurona motora, neuropa dolor, pero éste es de naturaleza local, no radicular. La mono
tías periféricas y miopatías, como se comenta en el capítulo 140. neuritis múltiple también puede asociarse a dolor local, pares
Cuando la paraparesia es de inicio agudo (en horas o días y tesias y paresia.
no en semanas), plantea un problema diagnóstico distinto. Si En los adultos, ante un síndrome que cursa con debilidad en
existe dolor lumbar y los reflejos musculares profundos están un miembro aislado y sin dolor es importante tener en cuenta
conservados, o si hay signos evidentes de lesión de la neurona la enfermedad de la neurona motora en ausencia de déficits
motora superior, puede que nos encontremos ante una lesión sensitivos. A veces, al explorar un miembro cuyos músculos
compresiva. A medida que envejece la población, los tumores presentan debilidad, atrofia y fasciculaciones, el examinador
metastásicos se están convirtiendo en una causa cada vez más comprueba con sorpresa que los reflejos musculares profundos
frecuente. En niños o adultos jóvenes, este síndrome puede están conservados, o incluso son hiperactivos, en lugar de estar
ser menos ominoso, aunque curse con dolor, ya que a menudo abolidos. Esta aparente paradoja traduce una lesión tanto de la
el trastorno se debe a una mielitis transversa aguda. Puede neurona motora superior como de la inferior; esta clínica es casi
afectar a niños o adultos, y además de los signos motores suele patognomónica de la ELA. En las primeras fases de la enferme
existir un nivel sensitivo que indica el lugar de la lesión. Es dad, los signos pueden ser asimétricos.
necesario realizar una RM de la médula o una mielografía para Aunque resulta excepcional, es posible que un ictus u otra le
diferenciar ambas causas. En los sujetos de edad avanzada, sión cerebral provoquen debilidad monomélica con signos de la
una causa muy poco frecuente de paraplejía aguda es el infarto neurona motora superior. La debilidad causada por una lesión
de la médula espinal. Este síndrome se observa también en cerebral puede ser más intensa en la extremidad superior, pero
ocasiones tras intervenciones quirúrgicas que precisan el pin casi siempre pueden encontrarse también signos anómalos en la
zado de la aorta. extremidad inferior; es decir, en realidad este síndrome es una
Si un paciente con paraparesia aguda presenta abolición de hemiparesia.
los reflejos musculares profundos y no hay un nivel sensitivo en
el tronco, el diagnóstico más probable –a cualquier edad, desde Debilidad en el cuello
la lactancia a la senilidad– es un síndrome de Guillain-Barré. Puede observarse dificultad para mantener la cabeza erguida en
La presencia de déficits sensitivos puede allanar el diagnóstico, algunos pacientes con enfermedades de la unidad motora, aun
pero a veces la afectación sensitiva es leve o inexistente. En que casi nunca se ve en pacientes con trastornos de la neurona
esos casos, el diagnóstico dependerá del estudio del LCR y la motora superior. Normalmente, los pacientes con debilidad en
electromiografía con estudios de conducción nerviosa. No obs el cuello también tienen síntomas de alteraciones de los nervios
tante, el síndrome de Guillain-Barré puede deberse a distintas craneales bajos (disartria y disfagia) y a menudo también de
causas. segmentos cervicales adyacentes, como se evidencia por las
En los países en vías de desarrollo, la poliomielitis paralítica dificultades para levantar los brazos por encima de la cabeza.
aguda sigue siendo una causa importante de paraplejía aguda. Las dos causas más comunes probablemente sean la ELA y la
En casos excepcionales, algún otro virus puede provocar mie miastenia grave.
litis motora aguda. En China, por ejemplo, se han producido En casos muy poco frecuentes existe una debilidad aislada
brotes estivales de una axonopatía motora aguda que difiere de los músculos del cuello con dificultad para mantener erecta
del síndrome de Guillain-Barré y de la poliomielitis en algunos la cabeza, pero sin síntomas orofaríngeos ni en el brazo. Este
Capítulo 12 n Síndromes debidos a debilidad muscular 57
síndrome de la cabeza caída es un trastorno incapacitante que lecturas RECOMENDADAS

normalmente se debe a una de estas tres entidades: enferme
Asher R. Munchausen’s syndrome. Lancet. 1954;1:339–341.
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Capítulo
13 Trastornos de la marcha
Sid Gilman
La observación de la postura y de la marcha de los pacientes a niveles superiores del sistema nervioso central, incluidos los
con síntomas neurológicos puede proporcionar una importante lóbulos parietal y frontal. La activación de estas zonas de la cor
información diagnóstica y sugiere al momento trastornos parti teza cerebral con tareas relevantes para caminar se ha puesto de
culares de la función motora o sensitiva o, incluso, enfermeda manifiesto gracias a las pruebas de imagen funcionales. Actual
des específicas. Algunos tipos de marcha son tan característicos mente, se considera que en la marcha influye el conocimiento de
de ciertas enfermedades que el diagnóstico puede ser evidente la persona del objetivo del acto de caminar, el destino planificado,
desde el primer encuentro con el paciente. Un ejemplo es la pos los obstáculos y las distracciones a lo largo del camino, y la ruta
tura y la marcha típicas de la enfermedad de Parkinson. a través de vías a menudo complejas para llegar al lugar de des
En la locomoción bípeda normal una extremidad inferior y tino. En muchos estudios se ha demostrado una asociación de los
luego la otra soportan alternativamente el cuerpo erecto en mo trastornos de la marcha y del equilibrio con los cambios relacio
vimiento. Cada extremidad inferior experimenta breves períodos nados con la edad en la sustancia blanca cerebral, una asociación
de aceleración y desaceleración, a medida que el peso del cuerpo entre la peor ejecución de tareas múltiples y los antecedentes de
se desplaza de un pie al otro. Como el peso del cuerpo en movi caídas recurrentes, así como una asociación entre la disfunción
miento pasa a la extremidad que lo soporta, la otra extremidad se ejecutiva y el aumento del riesgo de caídas. Además, la medición
balancea hacia delante para preparar su siguiente fase de apoyo. cuantitativa de los trastornos de la marcha, en pacientes de edad
Un pie o el otro están constantemente en contacto con el suelo y, avanzada sin demencia, tiene un elevado valor de predicción del
cuando el apoyo del cuerpo pasa de la extremidad inferior que posterior desarrollo de deterioro cognitivo y demencia.
se arrastra a la extremidad inferior rectora, ambos pies están,
momentáneamente, en el suelo. EXPLORACIÓN DE LA POSTURA Y DE LA MARCHA
La locomoción bípeda normal requiere dos procesos: la fuer
za continua de reacción del suelo que soporta el centro de grave Cuando se explora la postura y la marcha de un paciente, el
dad del cuerpo y el movimiento periódico de cada pie desde una médico las ha de observar por delante, por detrás y por los
posición de apoyo a la siguiente en la dirección de la progresión. lados. Se pedirá a los pacientes que se levanten rápidamente de
Como consecuencia de estos requisitos básicos, se producen re una silla, que caminen normalmente primero a un ritmo lento y
gularmente, al caminar, ciertos desplazamientos de los segmen después a un ritmo rápido, y luego que den la vuelta. El paciente
tos del cuerpo. Para comenzar a caminar, una persona levanta caminará sucesivamente sobre las puntas de los pies, sobre los
un pie y acelera la extremidad inferior hacia delante; es la fase talones y en tándem (poniendo el talón de un pie inmediata
de balanceo de la marcha. La acción muscular en la extremidad mente delante de los dedos del pie contrario e intentando avan
de apoyo hace que el centro de gravedad del cuerpo se desplace zar en línea recta). Para determinar si mantiene el equilibrio, el
hacia delante y origine una fuerza de reacción horizontal en el paciente se colocará de pie, con los pies juntos y la cabeza recta,
pie. Cuanto mayor es esta fuerza de reacción, mayor es la ace primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
leración del cuerpo, porque la magnitud de la fuerza es igual a Cuando una persona camina con normalidad, el cuerpo se ha
la masa corporal multiplicada por la magnitud de la aceleración. de mantener erecto, con la cabeza recta y los brazos colgando
La fase de balanceo termina cuando la extremidad inferior que sin hacer fuerza a los lados; cada miembro superior se moverá
se ha desplazado hacia delante se pone en contacto con el suelo, rítmicamente hacia delante junto con el miembro inferior con
que es cuando comienza la fase de posición de la marcha. Durante trario. Los hombros y las caderas estarán casi nivelados. Los
la fase de posición, el peso del cuerpo se desplaza a la extremidad brazos se balancearán por un igual. Los pasos serán en línea
opuesta y comienza otra fase de balanceo. Los grupos musculares recta y más o menos de la misma longitud. La cabeza no estará
principales de la extremidad inferior están activos al comienzo y al inclinada y no habrá escoliosis ni lordosis apreciable. Con cada
final de la fase de posición y de balanceo. Cuando el cuerpo pasa paso, la cadera y la rodilla se flexionarán con suavidad y el
por encima de la extremidad inferior que soporta el peso, tiende tobillo se colocará en dorsiflexión con una elevación apenas per
a desplazarse hacia ese lado, lo que origina un ligero movimiento ceptible de la cadera, a medida que el pie se levanta del suelo.
hacia un lado y hacia el otro. Además, el cuerpo sube y baja a cada El talón se pondrá primero en contacto con el suelo y el peso del
paso. El cuerpo se eleva hasta un grado máximo durante la fase cuerpo pasará sucesivamente a la planta y a los dedos del pie.
de balanceo y desciende hasta un grado mínimo durante la fase de La cabeza y luego el cuerpo girarán ligeramente con cada paso,
posición. Cuando el cuerpo se acelera hacia arriba durante la fase sin tambalearse ni caer.
de balanceo, la reacción vertical del suelo aumenta hasta un valor Aunque las personas normales caminan, a grandes rasgos,
que excede el peso corporal. La reacción vertical del suelo dismi de manera parecida, cada persona tiene una manera distinta de
nuye hasta un mínimo durante la aceleración hacia abajo, lo que andar. Las diferencias entre las personas reflejan tanto caracte
reduce la reacción vertical total a un valor inferior al peso corporal. rísticas físicas individuales como rasgos de la personalidad. Entre
las variables que componen las características físicas están la
NUEVOS CONCEPTOS DEL CONTROL velocidad, la longitud de los pasos, la posición de los pies (p. ej.,
con las puntas hacia fuera o hacia dentro), las características de
DE LA MARCHA la superficie sobre la que se camina y el tipo de calzado que se
El concepto de marcha ha cambiado, desde una tarea motora au usa. Tal vez son más importantes los objetivos que se cumplen al
tomática que utiliza poca información cognitiva de alto nivel, hasta caminar así como las aspiraciones, motivaciones y actitudes de
una serie compleja de actos motores que dependen de influencias la persona. En algunas situaciones, la velocidad es el factor más
58
Capítulo 13 n Trastornos de la marcha 59
importante. En otras, llegar con seguridad o con el mínimo gasto ñecas presentan temblor en reposo de cuatro a cinco ciclos por
de energía puede ser más importante. Algunas personas apren segundo. Cuando el paciente camina, el tronco se inclina aún
den a caminar con garbo o de la manera menos molesta posible, más hacia delante; los miembros superiores se mantienen inmó
y, por ello, pueden consumir más energía. Otras aprenden a viles a los lados del cuerpo o se flexionan más y se llevan algo
caminar sin gracia pero con la máxima eficacia posible para la por delante del cuerpo y no se balancean. Cuando el paciente
cantidad de energía que gastan. La manera de caminar puede camina hacia delante, las extremidades inferiores se mantienen
proporcionar pistas sobre los rasgos de la personalidad (p. ej., dobladas a nivel de las rodillas, las caderas y los tobillos. Los
agresividad, timidez, autoconfianza, retraimiento). pasos son cortos, de manera que los pies apenas se levantan
del suelo y las plantas se arrastran por el suelo. La marcha, con
La marcha en la hemiparesia pasos característicamente cortos, se denomina marcha de pasos
La hemiparesia debida a una lesión de las neuronas motoras cortos. Al seguir caminando, los pasos se vuelven sucesivamente
superiores provoca una postura y marcha características, ocasio más rápidos y el paciente se puede caer si no recibe ayuda; esta
nada por los efectos combinados de la espasticidad y la debilidad marcha cada vez más rápida se llama festinación. Si se empuja
de las extremidades afectas. Los pacientes con hemiparesia al paciente hacia delante o hacia atrás, éste no puede compensar
están de pie y caminan, por lo general, con el miembro superior la acción con movimientos de flexión o extensión del tronco y
afecto en flexión y el miembro inferior extendido. Al caminar, la consecuencia es una serie de pasos de propulsión o de retro
tienen dificultad para flexionar la cadera y la rodilla y para la pulsión. Los pacientes con Parkinson pueden caminar, algunas
dorsiflexión del tobillo; la extremidad inferior afecta se balancea veces, con sorprendente rapidez durante breves intervalos de
hacia fuera de la cadera para evitar arrastrar el pie en el suelo. tiempo. Estos pacientes con frecuencia tienen dificultad cuando
La extremidad inferior mantiene una postura rígida en extensión empiezan a andar después de haber estado quietos o sentados.
y gira en semicírculo, primero hacia fuera y luego hacia el tronco Necesitan hacer varios pasos muy pequeños con los que cubren
con un movimiento de circunducción (marcha del segador). A una corta distancia antes de adoptar pasos más largos. Los
pesar de la circunducción, el pie se puede arrastrar por el suelo de movimientos de marcha se pueden detener involuntariamente y
manera que la punta y la parte exterior de la suela del zapato se el paciente se queda como congelado en el intento de atravesar
gasta más. A menudo, durante el movimiento de circunducción, una puerta o de entrar en el ascensor.
la parte superior del cuerpo se mece ligeramente hacia el lado
opuesto. El miembro superior del lado afecto se mueve poco, por La marcha en la enfermedad cerebelosa
lo general, durante la marcha y se mantiene con el hombro en Los pacientes que padecen una enfermedad que afecta al ce
aducción, el codo flexionado y con la muñeca y los dedos ligera rebelo se mantienen de pie con las extremidades inferiores se
mente en flexión. En una persona sin un trastorno motor previo, paradas más de lo normal y pueden experimentar titubeo, una
la pérdida del movimiento de balanceo de un miembro superior trepidación tosca de delante hacia atrás. Con frecuencia no pue
puede ser el primer signo de una lesión de las neuronas motoras den estar de pie con las piernas juntas de manera que los pies se
superiores progresiva que dará lugar a una hemiparesia. toquen; cuando intentan hacerlo, se tambalean o se caen, tanto
con los ojos abiertos como cerrados. Caminan con precaución,
con pasos de longitud variable, unos más cortos y otros más
La marcha en la paraparesia largos de lo habitual. Pueden dar bandazos de un lado a otro.
La causa de la paraparesia suele ser la lesión de la porción torá Debido a este modo de andar inestable o marcha atáxica, que
cica de la médula espinal. La marcha de estos pacientes se debe generalmente atribuyen a la falta de equilibrio, tienen miedo
a los efectos combinados de espasticidad y debilidad de las extre a caminar sin apoyo y tienden a sujetarse en los objetos de la
midades inferiores y consiste en movimientos lentos y rígidos de habitación, como una cama o una silla, y se mueven con cautela
las rodillas y las caderas que requieren esfuerzo. Por lo general, entre estos objetos. Cuando la ataxia de la marcha es ligera, se
las extremidades inferiores se mantienen en extensión o ligera puede aumentar pidiendo al paciente que intente caminar en
mente flexionadas en las caderas y las rodillas y, a menudo, en línea recta poniendo un pie inmediatamente delante del otro.
aducción en las caderas. En algunos pacientes, en particular los Al hacerlo, los pacientes pierden, por lo general, el equilibrio y
que presentan espasticidad intensa, cada pierna puede cruzarse rápidamente han de colocar un pie al lado para evitar caerse.
por delante de la otra durante la fase de balanceo de la marcha, Cuando la enfermedad se limita a las porciones del vermis
lo que provoca la marcha en tijera. Los pasos son cortos y los del cerebelo, los trastornos de la posición y la marcha pueden
pacientes pueden balancear el tronco de un lado a otro para aparecer sin otros signos de disfunción cerebelosa, como ataxia
intentar compensar los movimientos lentos y rígidos de las ex de las extremidades o nistagmo. Este cuadro se observa en la
tremidades inferiores. Con frecuencia, el paciente mueve las degeneración cerebelosa alcohólica. Las enfermedades de los
extremidades superiores junto con el tronco para ayudarse en la hemisferios cerebelosos, unilaterales o bilaterales, también pue
propulsión. Las extremidades inferiores ejercen un movimiento den afectar a la marcha. En la lesión unilateral de un hemisferio
de circunducción en las caderas y los pies se arrastran por el cerebeloso, la alteración de la marcha se acompaña de trastornos
suelo, por lo que las suelas de los zapatos se gastan en las puntas. homolaterales de la postura y el movimiento. Cuando el paciente
está de pie, mantiene el hombro del lado de la lesión más bajo
La marcha en el Parkinson que el otro; existe escoliosis acompañante. Las extremidades del
La marcha en la enfermedad de Parkinson refleja una combi lado de la lesión cerebelosa presentan disminución de la resis
nación de acinesia (dificultad para iniciar el movimiento), dis tencia a la manipulación pasiva (hipotonía). Cuando el paciente
tonía (posturas anómalas relativamente fijas), rigidez y temblor. intenta tocarse la nariz y luego los dedos del examinador (prueba
Cuando están de pie, estos pacientes adoptan una postura en dedo-nariz-dedo), yerra en su objetivo y experimenta un temblor
flexión general, con la columna vertical curvada hacia delante, de lado a lado que se genera en el hombro. Cuando intenta tocar
la cabeza agachada, los miembros superiores moderadamente la rodilla de una pierna con el talón de la otra pierna y luego
flexionados en los codos y los miembros inferiores ligeramente desplazar suavemente el talón a lo largo de la espinilla (prueba
en flexión. Se mantienen inmóviles y rígidos, con escasez de de talón-rodilla-espinilla), aparece un temblor de lado a lado en
movimientos automáticos de las extremidades y expresión facial la extremidad inferior que está en movimiento, generado en la
fija, como una máscara, con parpadeo poco frecuente. Aunque cadera. Cuando camina, el paciente que padece una enfermedad
los brazos están inmóviles, con frecuencia los dedos y las mu cerebelosa presenta ataxia de la extremidad inferior homolateral
a la lesión cerebelosa, por lo que se tambalea y se desvía progre tación. Si se les pide que caminen sin apoyo, pueden dar grandes
sivamente hacia el lado afecto. Esto se puede demostrar pidién bandazos al tiempo que ejecutan hazañas de extraordinario
dole que camine alrededor de una silla. Cuando gira hacia el lado equilibrio para evitar caídas. Se pueden caer, pero sólo cuando
afecto, tiende a caerse hacia la silla; al girar hacia el lado normal, el médico o un familiar están cerca y los puede ver, o cuando
se desplaza hacia fuera de la silla en espiral. Los pacientes con en están a mano objetos blandos para amortiguar la caída. A me
fermedad bilateral de los hemisferios cerebelosos presentan una nudo, el trastorno de la marcha es espectacular; el paciente se
alteración de la marcha similar a la que se observa en la enferme tambalea ampliamente en muchas direcciones y finalmente cae,
dad del vermis, pero los signos de disfunción cerebelosa también pero sólo cuando otras personas lo están mirando. Con frecuen
aparecen en los movimientos coordinados de las extremidades. cia demuestran una notable agilidad para ajustar rápidamente
Así pues, en estos pacientes, las pruebas de dedo-nariz-dedo y de la postura cuando intentan caminar.
talón-rodilla-espinilla son anormales de forma bilateral.
La marcha en la parálisis cerebral
La marcha en la ataxia sensitiva El término parálisis cerebral incluye diversas anomalías motoras
Otro trastorno de la marcha característico es el que se observa que, por lo general, son consecuencia de un daño perinatal. La
en la pérdida de la sensibilidad propioceptiva en las extremida gravedad del trastorno de la marcha varía según la naturaleza
des inferiores, debido a lesiones de las fibras aferentes en los de la lesión. Las lesiones limitadas leves pueden dar lugar a hi
nervios periféricos, las raíces dorsales y las columnas dorsales perrefexia y respuestas plantares extensoras, con un grado ligero
de la médula espinal, o en los lemniscos medios. Los pacientes de pie equinovaro pero sin un trastorno de la marcha evidente.
con estas lesiones no son conscientes de la posición de las extre Las lesiones más graves y extensas provocan, con frecuencia,
midades y, por consiguiente, tienen dificultad para estar de pie hemiparesia bilateral; cuando los pacientes están de pie, tienen
o para caminar. Cuando están de pie, suelen tener las piernas las extremidades inferiores en aducción y giradas hacia dentro a
separadas. Si se les pide que junten los pies, con los ojos abier nivel de las caderas, con extensión o ligera flexión de las rodillas,
tos, se mantienen estables, pero cuando cierran los ojos, se tam y los tobillos en flexión plantar. Las extremidades superiores
balean y con frecuencia se caen (signo de Romberg). Caminan están en aducción desde los hombros, y los codos y muñecas
con las piernas separadas, mirando al suelo con cuidado. Al están flexionados. Los pacientes caminan de forma lenta y rígida,
dar el paso, levantan la extremidad inferior más de lo normal con flexión plantar de los pies, lo que hace que caminen sobre las
desde la cadera y la lanzan bruscamente hacia delante y hacia puntas. La aducción bilateral de las caderas hace que las rodillas
fuera. Los pasos varían de longitud y pueden causar un sonido se rocen o se crucen, lo que provoca una marcha en tijera.
característico al golpear el pie contra el suelo. Por lo general, La marcha en pacientes con parálisis cerebral puede estar
mantienen el cuerpo algo flexionado, con apoyo frecuente en un alterada por trastornos del movimiento. La atetosis es fre-
bastón. Si la visión está alterada y el paciente intenta caminar en cuente y consiste en movimientos serpenteantes lentos de los
la oscuridad, el trastorno de la marcha empeora. miembros superiores e inferiores entre las posturas extremas
de flexión con supinación y de extensión con pronación. Al
Trastornos de la marcha de causa psíquica caminar, los pacientes con parálisis cerebral atetósica mues-
Los trastornos de la marcha psicógenos aparecen, con fre tran movimientos involuntarios de las extremidades que se
cuencia, junto con muchos otros síntomas neurológicos, como acompañan de movimientos de rotación del cuello y muecas
«mareo», vértigo, pérdida de equilibrio, dolor en el tronco o en constantes. Las extremidades presentan, por lo general, la
las extremidades, y debilidad de las dos extremidades inferiores postura hemiparésica bilateral antes descrita; sin embargo,
o de los miembros superior e inferior de un lado del cuerpo. La sobreimpuesta a esta postura, puede haber posturas de las
marcha es, por lo general, rara, se reconoce con facilidad y se di extremidades parcialmente fijas y asimétricas, por ejemplo en
ferencia de cualquier trastorno de la marcha de causa orgánica. flexión con supinación de un brazo y extensión con pronación
Sin embargo, en algunos pacientes, las alteraciones de la mar del otro. Las posturas asimétricas de las extremidades se pro-
cha histéricas pueden resultar difíciles de identificar. La clave ducen, habitualmente, en asociación con posturas de rotación
del diagnóstico es la ausencia de signos orgánicos objetivos de de la cabeza, por lo general con extensión del brazo del lado
enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con ataxia de la marcha hacia el que gira la barbilla y flexión del otro brazo.
histérica pueden no tener trastornos del habla, de la movilidad
ocular o de los movimientos coordinados de los brazos y las La marcha en la corea
manos. En la hemiplejía histérica, los pacientes arrastran la Corea significa literalmente «danza» y se refiere al trastorno
extremidad inferior afecta por el suelo por detrás del cuerpo y de la marcha que se observa casi siempre en niños con corea
no producen el movimiento de circunducción con la extremidad de Sydenham o en adultos con la enfermedad de Huntington.
inferior arrastrando la planta del pie por el suelo, como en la he Ambas afecciones se caracterizan por movimientos continuos
miplejía causada por lesiones orgánicas. A veces, la extremidad y rápidos de la cara, el tronco y las extremidades. Se producen
inferior hemipléjica se puede empujar delante del paciente y se movimientos de flexión, extensión y rotación del cuello junto con
utiliza principalmente como apoyo. El brazo del lado afecto no muecas de la cara, contorsiones del tronco y de las extremidades,
adopta la postura en flexión que se observa habitualmente en la y movimientos rápidos de los dedos como si tocaran el piano.
hemiplejía por causas orgánicas, y no existe la hiperreflexia ni Al caminar, estos movimientos se suelen acentuar. Además, los
el signo de Babinski en el lado hemipléjico. movimientos bruscos de empuje hacia delante o hacia el lado de
En la paraplejía histérica, el paciente camina, por lo general, la pelvis y de contorsión del tronco y de las extremidades dan
con una o dos muletas, o está postrado en la cama con las extre lugar a una marcha que se asemeja a una serie de pasos de baile.
midades inferiores rígidas o, en ocasiones, totalmente flácidas. Al caminar, los pacientes se aceleran y se frenan en momentos
El término astasia-abasia se refiere a pacientes que no pueden imprevisibles, lo que provoca una marcha en bandazos.
estar de pie ni caminar, pero que pueden realizar movimientos
naturales con las extremidades cuando están en la cama. En La marcha en la distonía muscular deformante
ocasiones, los pacientes con trastornos de la marcha histéricos El primer síntoma de este trastorno consiste a menudo en una
sólo caminan aparentemente con gran dificultad, pero presentan marcha anómala debido a la inversión de un pie a nivel del
fuerza y coordinación normal cuando están en la cama. Al cami tobillo. El paciente camina inicialmente sobre el borde lateral
nar, los pacientes se agarran a la cama o a los objetos de la habi del pie; a medida que la enfermedad progresa, este problema
Capítulo 13 n Trastornos de la marcha 61
empeora y aparecen otras anomalías posturales, como la eleva de la extremidades o de la función extrapiramidal. Una vez que
ción de un hombro y cadera, y posturas retorcidas del tronco. empiezan a caminar, dan pasos cortos y los pies apenas se le
Los espasmos intermitentes del tronco y de las extremidades vantan del suelo, lo que da la impresión de que caminan arras
interfieren, entonces, con la marcha. Con el tiempo, aparece tor trando los pies. Sin embargo, al continuar la marcha, los pasos
tícolis, tortipelvis, lordosis o escoliosis. Finalmente, los pacientes se alargan, la elevación del pie del suelo es normal y los bra
no pueden caminar. zos se balancean con normalidad. Si su atención se desvía, los
pies se pueden congelar momentáneamente y vuelven a arrastrar
La marcha en la distrofia muscular los pies. Las respuestas posturales y la base de sustentación son
En la distrofia muscular, la debilidad de los músculos torácicos normales, y las caídas son poco frecuentes. Los términos marcha
y de los músculos proximales de las extremidades inferiores magnética o apraxia de la marcha pertenecen tanto al fracaso
produce una postura y una marcha características. Cuando el aislado para iniciar la marcha como al trastorno de la marcha
paciente está sentado e intenta levantarse, flexiona el tronco y frontal. Este tipo de trastorno de la marcha puede ser un signo
las caderas, coloca las manos en las rodillas y empuja el tronco de presentación de parálisis supranuclear progresiva y puede
hacia arriba haciendo fuerza con las manos en los muslos. Esta aparecer años antes que las anomalías oculomotoras o los signos
secuencia de movimientos recibe el nombre de signo de Gowers. de parkinsonismo.
Cuando los pacientes están de pie, presentan una lordosis lum
bar exagerada y abdomen prominente a causa de la debilidad de Trastorno de la marcha frontal
los músculos abdominales y paravertebrales. Caminan con las Esta alteración se observa con frecuencia en la demencia por
extremidades inferiores separadas y un contoneo característico multiinfartos o en la hidrocefalia normotensiva. De forma carac
de la pelvis debido a la debilidad de los glúteos (marcha anse- terística, estos pacientes al estar de pie amplían la base de sus
rina). Con frecuencia, los hombros se inclinan hacia delante y, al tentación (aunque algunas veces, ésta es menor) y dan pasos
caminar, las escápulas se extienden como unas alas. cortos arrastrando los pies, vacilan al empezar a andar y al girar,
y presentan un desequilibrio moderado. Junto con esto, se ob
serva deterioro cognitivo, parálisis seudobulbar con disartria,
Trastornos de la marcha en el anciano signos de liberación frontal (p. ej., reflejo de succión, de hociqueo
En las personas de edad avanzada, incluidos pacientes con en
y de prensión), paratonía, signos de enfermedad de la vía corti
fermedad neurológica manifiesta, se han observado muchos tras
coespinal y disfunción urinaria. En pacientes con este trastorno
tornos de la marcha.
de la marcha asociado con hidrocefalia normotensiva, la deriva
Marcha de precaución ción ventricular puede restaurar la marcha normal.
Este tipo de marcha se observa con frecuencia en personas de
edad avanzada normales (sanas). Se caracteriza por un aumento La marcha en trastornos de las neuronas motoras inferiores
de la base de sustentación, acortamiento de los pasos, lentifi Las enfermedades de las neuronas motoras o los nervios peri
cación de la marcha y giro en bloque. No existe vacilación al féricos provocan, de forma característica, debilidad distal, y el
comenzar a caminar, ni arrastre de los pies ni congelamiento. pie equino es una manifestación frecuente. En la enfermedad de
El ritmo es normal, así como la elevación de los pies del suelo. las neuronas motoras y en las neuropatías hereditarias (p. ej.,
Si se les empuja, se observa un ligero desequilibrio y dificultad enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), el trastorno es probable
para mantener el equilibrio con un pie. mente bilateral. En cualquier caso, el paciente no puede hacer
la dorxiflexión de los pies cuando camina, como sería normal
Desequilibrio subcortical cada vez que la extremidad inferior en balanceo comienza el
Este trastorno de la marcha se observa en la parálisis supranu movimiento. Como consecuencia, las puntas de los pies se arras
clear progresiva y en la demencia por multiinfartos. Los pacien tran por el suelo. Para evitarlo, el paciente levanta las rodillas
tes tienen notables dificultades para mantener una postura recta más de lo habitual, lo que provoca una marcha equina. Si están
y los ajustes posturales en respuesta a las perturbaciones están afectados los músculos proximales de las extremidades inferio
ausentes o no son correctos. Algunos pacientes presentan hipe res (además de, o en lugar de, los músculos distales), la marcha
rextensión del tronco y el cuello, y se caen hacia atrás o hacia también adopta un aspecto de contoneo.
delante, lo que entorpece la locomoción. Por lo general, existen
parálisis oculares, disartria y los signos de parkinsonismo de LECTURAS RECOMENDADAS
rigidez, acinesia y temblores. Baezner H, Blahak C, Poggesi A, et al. Association of gait and balance disor
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Desequilibrio frontal 2008;70:935–942.
Muchos pacientes con desequilibrio frontal no se pueden levan Baezner H, Hennerici M. From trepidant abasia to motor network failure—
tar, estar de pie ni caminar; algunos, ni siquiera se pueden sen gait disorders as a consequence of subcortical vascular encephalopathy
tar sin ayuda. Estar de pie y caminar resulta difícil o imposible. (SVE). Review of historical and contemporary concepts. J Neurol Sci.
2005;229–230:81–88.
Cuando se quieren levantar de una silla, se reclinan hacia atrás Faulkner KA, Redfern MS, Cauley JA, et al. Multitasking: association between
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centro de gravedad. Cuando intentan dar un paso, a menudo los 2007;55:570–576.
pies se cruzan y se mueven en una dirección inapropiada al cen Hausdorff JM, Yogev G, Springer S, et al. Walking is more like catching than
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alteración del equilibrio, de las funciones cognitivas, de la praxis attention in gait. Mov Disord. 2008;23:329–342.
Sección II Pruebas diagnósticas
Capítulo
Tomografía computarizada y resonancia
14 magnética
Robert Delapaz
La TC y la RM son los principales métodos de imagen en el detectar hemorragias agudas, que son identificadas fácilmente
diagnóstico neurológico. La TC es normalmente más accesible y de forma fiable como densidades superiores a las del cerebro
y menos cara, pero la RM es la técnica de referencia para detec- normal o el LCR. Las hemorragias pueden tener una apariencia
tar y definir lesiones intracraneales y medulares. Antiguamente, variable o inespecífica en la RM (fig. 14-1).
la principal ventaja de la TC era la rapidez y la simplicidad de Una limitación fundamental de la TC ha sido la visualización
visualización, que reducía las molestias para el paciente y los de la fosa posterior, donde se producen artefactos lineales dado
artefactos relacionados con el movimiento. Los métodos de RM que el hueso atenúa de forma selectiva los componentes de baja
ultrarrápidos, como la secuencia ecoplanar (EPI), proporcionan energía del haz de rayos X; el «endurecimiento del haz» resul-
en la actualidad una técnica con rapidez similar a la de la RM. tante crea rayas densas o lúcidas que se proyectan a lo largo
La tecnología de la TC también ha avanzado para permitir la ob- del tronco del encéfalo y pueden ocultar lesiones subyacentes en
tención de angiografías (ATC) y estudios fisiológicos dinámicos, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Sin embargo, la tecnología de
como los de perfusión cerebral (PTC), comparables a las técnicas los nuevos detectores y los nuevos algoritmos de procesamiento
de ARM y de RM con secuencias de perfusión (PwI). Aunque las de imagen han reducido este artefacto en los nuevos escáne-
tecnologías de TC y RM están convergiendo en algunas áreas, res de TC, han mejorado la resolución espacial y han reducido la
en la RM persisten ventajas inherentes a su sensibilidad a la dosis de radiación. La tecnología actual de la TC permite acortar
fisiología y la bioquímica del tejido, como con la imagen pon- el tiempo de escaneo por sección («corte») a menos de 1 s, para
derada en difusión (DwI) para la isquemia cerebral, las técnicas reducir al mínimo los artefactos de movimiento, y la TC helicoi-
funcionales (RMf) para la activación cerebral y la espectroscopia dal multicorte puede lograr secciones contiguas finas para gene-
(ERM) para el diagnóstico específico de patologías metabólicas rar conjuntos de datos tridimensionales de una parte completa
y neoplásicas. La experiencia continuada y los avances en las del cuerpo, como el cuello o la cabeza. Se pueden usar imágenes
tecnologías de la TC y la RM probablemente permitirán una repetidas rápidamente para lograr ATC y PTC dinámicas, que se
mayor sensibilidad y especificidad de las técnicas actuales y el comentarán más adelante en este capítulo.
desarrollo de aplicaciones neurodiagnósticas únicas y comple-
mentarias en el futuro. RESONANCIA MAGNÉTICA
Algunos núcleos atómicos, como los protones de hidrógeno,
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA tienen propiedades de «giro» que les hacen comportarse como
La TC se basa en la reconstrucción de la imagen a partir de brújulas magnéticas microscópicas (dipolos magnéticos) con un
conjuntos de mediciones de rayos X cuantitativas a través de la polo norte y un polo sur. Cuando se sitúan en un campo mag-
cabeza. Una abertura de escáner circular alberga la fuente de nético externo potente, estos núcleos tienden a alinearse con el
rayos X y los detectores; el plano de la circunferencia puede campo magnético mientras continúan girando, dando lugar a la
inclinarse para realizar cortes desde diferentes ángulos, de axial «precesión», un movimiento de balanceo alrededor del eje cen-
a coronal, dependiendo de la posición de la cabeza, pero no en tral como una peonza. La frecuencia de la precesión (el tiempo de
el plano sagital. En los escáneres de TC más habituales un haz un balanceo circular) se determina por la fuerza del campo mag-
de rayos X emitido desde una fuente única pasa a través de la nético local en torno a los protones y se denomina «frecuencia
cabeza hacia un conjunto de detectores. La fuente de rayos X de resonancia». Los núcleos de hidrógeno en precesión tienden a
rota alrededor de la cabeza del paciente y la atenuación de rayos estar en uno de dos estados: un estado de baja energía alineado
X a través del plano de sección se mide en compartimentos de- con (paralelo a) el campo magnético o un estado de alta energía
nominados vóxels (un vóxel es un elemento de volumen similar alineado contra (antiparalelo a) el campo magnético. En la RM de
a un elemento de imagen, o píxel, con la dimensión adicional protón se aplican ondas de radio (RF, pulsos de radiofrecuencia)
del grosor de la sección para crear un componente de volumen a una frecuencia igual a la de la frecuencia de resonancia de los
de la imagen). El ordenador reconstruye la imagen a partir de núcleos de hidrógeno, dando lugar a un «balanceo» de precesión
más de 800 000 mediciones por plano de imagen y asigna un más amplio y a un paso de un pequeño porcentaje de protones
número a cada vóxel de acuerdo con su atenuación de rayos X (unas pocas partes por millón, ppm) hacia el estado de mayor
(que es proporcional a la densidad de electrones del tejido pon- energía. Esta población de protones de mayor energía «forman
derada sobre el volumen del vóxel). Estos valores se muestran a una fila» juntos para crear un vector magnético de rotación mo-
lo largo de una escala de grises desde el negro para la densidad mentáneo que se aleja del eje central (eje z) del principal campo
baja (baja atenuación) hasta el blanco para la densidad alta. La magnético. Al producir el vector magnético que se aleja del eje,
TC de la cabeza distingue el LCR y el cerebro, además de la sus- el pulso de RF actúa como una fuerza perpendicular al principal
tancia blanca y la gris, muestra las principales divisiones de los campo magnético y se describe por el ángulo que lo rota o «vol-
ganglios basales y el tálamo, representa las principales arterias tea» el vector magnético alejándose del eje z –normalmente 90°
y venas, así como imágenes del cráneo y de su base en detalle. o 180°. Tras el pulso de RF, la «relajación» de estos protones de
Para aumentar las diferencias en la densidad tisular, mostrar las nuevo a su estado original de menor energía implica un progre-
estructuras vasculares o detectar áreas de rotura de la barrera sivo realineamiento del vector magnético paralelo al eje z en un
hematoencefálica se pueden administrar de forma intravenosa movimiento en espiral. Cuando esto ocurre, el movimiento del
agentes de contraste yodado solubles en agua, que tienen una vector magnético induce una pequeña corriente eléctrica en una
alta densidad a los rayos X. La TC es especialmente útil para antena o «espiral», que es la señal usada para producir imágenes
62
Capítulo 14 n Tomografía computarizada y resonancia magnética 63
A B
C D E
Figura 14-1. Hemorragia intracerebral aguda en TC y RM. A) La TC axial sin contraste muestra un ganglio de la base izquierdo con un hematoma agudo
hiperdenso. B) La RM en T2W muestra que el hematoma es hiperintenso y está rodeado por edema de alta señal. C) Una imagen en FLAIR también muestra el
hematoma como una lesión hiperintensa rodeada de edema de alta señal. D) La RM en T1W sin contraste muestra el hematoma y el edema, que es hipointenso
en comparación con el cerebro normal. E) La RM GRE muestra una señal baja parcheada dentro del hematoma y un reborde delgado de baja señal en sus márge-
nes. La apariencia de este hematoma agudo es muy específica en la TC, pero no lo es en la RM. Sin la TC para comparar, esta lesión en la RM puede interpretarse
como una masa parcialmente hemorrágica o calcificada, como una metástasis neoplásica. Este patrón de señal en la RM se explica mejor por un predominio
de oxihemoglobina no paramagnética (diamagnética) en el interior de los glóbulos rojos intactos en la mayoría de la lesión, de forma que la apariencia es la de
cualquier lesión con un alto contenido en agua (hiperintensa en T2W y FLAIR, hipointensa en T1W). Parece haber una conversión parcial a desoxihemoglobina
paramagnética en el interior de algunos glóbulos rojos intactos, creando gradientes de campo magnético microscópicos locales, que explica la baja señal en la
imagen de GRE. La evolución posterior de los hematomas intracerebrales provoca la formación de metahemoglobina y la lisis de los glóbulos rojos, que se traduce
en un tiempo de relajación en T1 muy corto, que genera hiperintensidad en las imágenes en T1W, T2W, FLAIR y GRE (efecto T1) en el período subagudo, de días
a semanas tras el inicio. Esto se sigue de la eventual degeneración de la hemosiderina residual paramagnética y de los depósitos de ferritina con señal isointensa
en T1W, señal isointensa o baja en las imágenes en T2W y FLAIR, y señal baja en las imágenes GRE, de meses a años tras el inicio. (Cortesía del Dr. R.L. DeLaPaz.)
de RM. La frecuencia y la magnitud de la señal inducida en la es- 40 ms y 100 ms en el cerebro y que es una medida de la tasa de
piral son características del medio ambiente microscópico, mag- reducción de la magnitud del vector magnético, producida por la
nético y químico del agua o de la grasa en un tejido particular. interacción de los protones durante el proceso de relajación. La
En este proceso son importantes dos constantes temporales de diferencia en los tiempos de relajación T1 y T2 tisulares permite
relajación específicas de tejido. Cada una describe una tasa expo- a la RM distinguir entre la grasa, el músculo, la médula ósea y la
nencial de cambio de señal inicialmente rápida y luego más lenta. sustancia gris o blanca del cerebro. La mayoría de las lesiones
T1 es la constante temporal más larga, generalmente oscila entre cerebrales prolongan estos tiempos de relajación aumentando el
500 ms y 2 000 ms en el cerebro, que es una medida de la tasa volumen de agua o cambiando las propiedades magnéticas loca-
de reorientación del vector magnético del protón de nuevo hacia les y químicas del tejido.
su alineamiento paralelo con el eje z del campo magnético. T2 es Las imágenes de la RM se muestran como mapas de frecuen-
la constante temporal más corta, que normalmente oscila entre cia e intensidad de señal recibidos del tejido. La localización es
64 Sección II n Pruebas diagnósticas
pacial de los protones se obtiene aplicando un gradiente de cam durante el mismo TR. Los métodos multieco o de eco de espín
po magnético uniforme a través del túnel del imán, creando rápido (FSE) logran incluso más ecos en el TR de cada ciclo,
variaciones predecibles de la frecuencia de resonancia del pro- normalmente de 8 a 16, lo que agiliza la obtención de datos y ha
tón a través del objetivo que se está visualizando. La localización reducido los tiempos de adquisición de 8-10 min a 2-3 min para
específica de la señal de RM se puede determinar a través de imágenes de alta resolución del cerebro completo. Esta estrate-
mediciones de la frecuencia exacta de resonancia del protón. gia se desarrolló hasta alcanzar su objetivo con la EPI, donde se
Entre los factores que influyen en la aparición de las imágenes usan cambios rápidos de gradiente intercalados para obtener la
de la RM se encuentran, entre otros: a) la técnica de imagen o imagen entera en menos de 100 ms y un conjunto de imágenes
secuencia de pulsos (p. ej., eco de espín, SE; eco de gradiente, del cerebro completo en menos de 1 s. La EPI es la base de la
GRE, o inversión-recuperación, IR); b) el ángulo de «volteo» de RMf y otras técnicas de imagen cerebral «funcionales», como las
la RF aplicada; c) el tiempo de repetición (TR, el intervalo entre técnicas de difusión y perfusión (fig. 14-2), que se describen en
las secuencias de pulsos repetidas); d) el tiempo de eco (TE, el mayor detalle más adelante en este capítulo.
intervalo entre la excitación con RF y las mediciones de la señal
de la espiral), y e) el tiempo, la amplitud y la duración de los
gradientes aplicados durante la secuencia de pulsos. La técnica
USOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
más habitual de RM es la secuencia de pulsos SE, que repite una Por motivos económicos, de rapidez y disponibilidad, aún se
secuencia de pulsos de RF de 90° y 180° y mide la señal tras sigue utilizando ampliamente la TC para el cribado en la valo-
cada pulso de 180°, dentro de un TR de entre 500 ms y 2 000 ms. ración urgente del accidente cerebrovascular (ACV), los trauma-
El pulso de 90° crea una perturbación de onda de radio de los tismos craneales o las infecciones. Es especialmente útil para
protones del tejido y el siguiente pulso de 180° centra de nuevo pacientes que se encuentran neurológicamente o médicamente
la señal emitida para producir un «eco» en el TE, que es la señal inestables, no colaboradores o claustrofóbicos, además de para
usada para la reconstrucción de la imagen. pacientes con marcapasos u otros implantes metálicos que pue-
Se pueden obtener las imágenes de RM para destacar o den contraindicar una RM. La mayoría de los escáneres de TC
«potenciar» las diferencias entre tejidos basadas en caracte- actuales son capaces de proporcionar tiempos de escaneado de
rísticas específicas del tejido, como la relajación de T1 o T2, la 1 s por imagen, y se tarda aproximadamente de 5 min a 10 min
densidad protónica (PD), la susceptibilidad magnética (la ten- en realizar una identificación sistemática normal, un estudio
dencia a tener propiedades magnéticas), la difusión protónica, cerebral sin contraste –incluido el manejo del paciente– y la
la perfusión tisular y las características del flujo vascular. Las programación del escáner. Si el paciente se encuentra conectado
imágenes potenciadas en T1 (T1W, usando un TR corto y un TE a un ventilador mecánico, normalmente se emplea la TC como
corto) son las más útiles para ilustrar la anatomía y mostrar el técnica de imagen, dado que la mayoría de los respiradores no
LCR y la mayoría de las lesiones como una señal baja (oscuro), funcionarán en el campo magnético alto del escáner de RM.
excepto en las áreas de grasa, de hemorragia subaguda o de re- Aunque algunas técnicas de RM son sensibles para la detección
alce con gadolinio, que aparece como una señal alta (brillante). de la hemorragia aguda, la apariencia de la sangre es variable y
Las imágenes potenciadas en T2 (T2W, usando TR y TE largos) puede no ser específica (fig. 14-1). En la práctica clínica diaria,
son más sensibles para la detección de lesiones y muestran la TC se encuentra ampliamente aceptada como la técnica más
el LCR y la mayoría de las lesiones como una señal elevada, fiable e inequívoca para la detección de hemorragias paren-
excepto en las áreas de hemorragia o los depósitos crónicos de quimatosas cerebrales agudas o extraaxiales, especialmente
hemosiderina, que pueden aparecer como una señal baja. La hemorragias subaracnoideas. La TC también es mejor para la
PD o las imágenes «balanceadas» (usando TR largos o TE cor- evaluación de los huesos del cráneo y la columna vertebral, aun-
tos) muestran características de contraste mixto o balanceado, que se ve superada por la RM en el estudio de procesos invasivos
reflejando la potenciación tanto en T1 como en T2. La adición de la médula ósea.
de una inversión en el pulso de 180° antes de la secuencia de La TC realzada con contraste (TCRC) se usa para detectar
pulsos de 90° a 180°, programada para suprimir la señal del lesiones que implican ruptura de la barrera hematoencefálica,
LCR, genera la secuencia de pulsos FLAIR. Las imágenes FLAIR como tumores cerebrales o de la médula espinal, infecciones y
son T2W con baja señal del LCR y muestran la mayoría de las patologías inflamatorias. La TCRC habitualmente se usa para
lesiones de forma más llamativa que las imágenes T2W o PD. descartar metástasis cerebrales. Sin embargo, es menos sensible
Las imágenes GRE se crean usando un único pulso de RF con que la RM potenciada con gadolinio (RM-Gd), que también es
un ángulo de inclinación de 90° o menos, sin el subsiguiente mejor para la detección de tumores primarios intracraneales e
pulso de 180°; el cambio de gradiente centra de nuevo las ondas infecciones.
de radio emitidas y genera los ecos de señal. La imagen GRE Los agentes de contraste intravenoso para la TC se basan en
permite la obtención rápida de estudios de volumen en 3D y el yodo, y los más antiguos se clasifican como medios de con-
habitualmente es el único método que detectará la señal baja traste de alta osmolaridad (HOCM). Los nuevos agentes no ióni-
de las sutiles variaciones de susceptibilidad magnética en torno cos, clasificados como medios de contraste de baja osmolaridad
a hemorragias o calcio. La imagen GRE también puede lograrse (LOCM), son menos alergénicos y provocan menos morbilidad
con sensibilidad al flujo para producir la ARM, que muestra la que los HOCM. Los LOCM son especialmente útiles en pacientes
sangre circulante en las estructuras vasculares como una señal con elevado riesgo de reacciones adversas, como aquellos con
alta. Las imágenes estáticas producidas por todos estos méto- cardiopatía grave, insuficiencia renal, asma, debilidad extrema
dos normalmente muestran rápidamente la sangre circulante, o reacción alérgica previa al contraste yodado (HOCM).
la calcificación densa, el hueso cortical y el aire como una señal La TC espiral o helicoidal aumenta la velocidad de escaneo
negra vacía debida a la pérdida de la fase en la señal del flujo, y la obtención de imágenes a menos de 1 s por corte y permite
la ausencia de protones o diferencias en la susceptibilidad mag- conseguir un gran volumen de imágenes que pueden usarse
nética local. para la representación en 3D de la información anatómica. Los
Inicialmente, la técnica de la RM era muy lenta dado que avances en la tecnología de la TC han ampliado la extensión de
en el TR de cada ciclo se obtenía únicamente una «línea» de la cobertura por rotación de escaneo de 2 cm (32 cortes) a 4 cm
cada imagen. Recopilando más datos en el TR de cada ciclo se (64 cortes) y hasta 8 cm (128 cortes) y, más recientemente, a
ha desarrollado una técnica más rápida, empezando con méto- 16 cm (320 cortes), lo que permite obtener un conjunto de imá-
dos de doble SE, que adquieren tanto imágenes PD como T2W genes de toda la cabeza en unas pocas rotaciones en las que el
A PwI B
C DwI D PwI + DwI
Figura 14-2. Desajuste PwI-DwI en la RM del accidente cerebrovascular. A) La imagen de RM axial potenciada en perfusión (PwI) muestra una reducción
del flujo sanguíneo como una señal baja en el ganglio basal izquierdo y en el territorio de la arteria cerebral media (flecha). B) Curvas de tiempo-intensidad de
las imágenes de PwI, obtenidas con intervalos de 2 s (eje x, izquierda a derecha) durante un inyección en bolo de quelato de gadolinio, que muestran un pico
invertido de señal conforme el bolo pasa a través del tejido cerebral. El pico más precoz y profundo procede del hemisferio derecho normal. El pico en la región
alterada en PwI está retrasado 10 s (flecha) y muestra un volumen sanguíneo reducido (área del pico reducida, VSC), que de forma conjunta indican un flujo
sanguíneo reducido (FSC). C) La imagen axial de RM potenciada en difusión (DwI) muestra una señal alta en el ganglio basal izquierdo, que indica una difusión
restringida en el tejido infartado. D) El registro simultáneo de PwI y DwI muestra un «desajuste» entre la gran área de flujo sanguíneo reducido y el infarto más
pequeño. La diferencia representa la «penumbra isquémica» tisular que puede evitarse que se infarte restaurando el flujo sanguíneo normal. (Cortesía del Dr. R.L.
DeLaPaz.)
paciente se mueve a través del escáner o bien en una única ro- Entre otras ventajas tenemos una mejor visualización de la fosa
tación de escaneo por debajo de 1 s de duración en un paciente posterior, una ausencia de radiaciones ionizantes y una mejor
quieto usando el conjunto de detectores más amplio. Repitiendo visualización de los contenidos intravertebrales, especialmente
rápidamente la consecución de cortes de dos a tres veces por la médula espinal.
segundo durante un bolo de contraste intravenoso se produce un La RM tiene algunas desventajas. El problema más práctico
conjunto de imágenes «dinámicas» a través de un volumen de es la necesidad de cooperación por parte del paciente, dado
tejido tan amplio como el conjunto de detectores. Esta estrate- que la mayoría de las secuencias de RM individuales requieren
gia, con el conjunto de detectores más amplio en una TC de haz varios minutos para su consecución, y un estudio completo dura
cónico (CBCT), puede usarse para generar imágenes en 4D en de 20 min a 60 min. Sin embargo, la EPI, los métodos multieco de
«tiempo real» de todo el cerebro del flujo sanguíneo a través de un único disparo (p.ej., FSE) pueden obtener imágenes de baja
los vasos intracraneales (ATC) combinadas con imágenes «fun- resolución en únicamente 75 ms y estudios de cerebro completo
cionales» del flujo sanguíneo del parénquima cerebral (PTC) en en 30 s a 40 s. Los nuevos métodos de «sobremuestreo» de ob-
un tiempo total de 1 min, con una única inyección intravenosa tención de imágenes permiten eliminar los datos degradados por
de contraste en bolo. Otras estrategias de ATC o PTC de cerebro el movimiento para generar imágenes diagnósticas de alta reso-
completo usan la oscilación de un conjunto de detectores de lución en pacientes que se mueven (p. ej., PROPELLER). Estos
4 cm desde la base del cráneo hasta el vértice durante el paso métodos pueden usarse para rescatar un estudio adecuado para
del bolo de contraste. Estos métodos adolecen de una resolución las lesiones principales en pacientes no colaboradores. Además,
temporal por debajo de 1,5 s a 3 s y visualizan niveles diferentes aproximadamente el 5 % de las personas tiene claustrofobia en
del cerebro en fases distintas de la curva del bolo, limitando la el interior de la unidad convencional de RM. Para asegurar su
visualización en tiempo real del flujo arterial y la cuantificación cooperación se puede usar sedación oral o intravenosa, pero
de la perfusión cerebral. es necesaria una monitorización más estrecha. El desarrollo de
Para mostrar la anatomía vascular y alteraciones como sistemas «abiertos» de campo magnético bajo ha mejorado la
las estenosis o los aneurismas, se pueden usar reconstruccio- aceptación de los pacientes, pero estos sistemas sacrifican cali-
nes de proyecciones de máxima intensidad (MIP) o procesa- dad de imagen debido a la menor razón señal-ruido. Los nuevos
mientos de imagen en 3D con sombreado de superficie con sistemas clínicos de RM de 1,5 T y 3,0 T cuentan con aberturas
cualquiera de estas estrategias. Entre las ventajas de la ATC más amplias y cortas que reducen la percepción del paciente
sobre la angiografía por catéter destacan una tecnología más de estar en un tubo cerrado, al tiempo que mantienen todas las
generalizada, menos requerimientos de formación especiali- prestaciones de la RM.
zada y el uso de una administración intravenosa de material La RM está contraindicada en pacientes con implantes me-
de contraste menos invasiva. Sin embargo, el uso de la ATC ha tálicos, especialmente marcapasos o desfibriladores, implantes
ido creciendo lentamente debido a la competencia existente con cocleares, clips de aneurisma antiguos, cuerpos extraños me-
la ARM. A diferencia de ésta, el contraste yodado que se usa es tálicos en el ojo, neuroestimuladores y bombas de medicación.
potencialmente más tóxico debido a las reacciones alérgicas y Los pacientes que dependen de marcapasos cardíacos pueden
al estrés volumétrico directo cardíaco, además de la toxicidad someterse a un escáner con supervisión estrecha, seguida de
renal. Otra limitación de la ATC es el largo procesamiento reprogramación del marcapasos tras la exposición al elevado
requerido para filtrar el hueso y el calcio para generar pro- campo magnético. Los nuevos clips de aneurisma se han dise-
cesamientos de imagen de superficie en 3D, aunque esto ha ñado para que no sean ferromagnéticos ni torqueables cuando
mejorado recientemente con la disponibilidad de programas se les someta a fuerzas de campos magnéticos potentes, pero la
informáticos especializados que automatizan parcialmente este FDA estadounidense todavía recomienda precaución al someter
proceso. Estudios recientes han puesto de manifiesto la posi- a RM a todos los pacientes con clips de aneurisma, especial-
bilidad de realizar mediciones semicuantitativas del volumen mente en fuerzas de campo por encima de 1,5 T. Los clips
sanguíneo cerebral (VSC), el tiempo medio de tránsito cerebral individuales pueden desarrollar propiedades magnéticas impre-
(TMT, o una medida similar, el tiempo al pico, TTP) y el flujo visibles durante su producción, y como precaución adicional se
sanguíneo cerebral (FSC) con la TC de perfusión, y han descrito puede usar la observación cuidadosa de las imágenes iniciales
su utilidad clínica como un método de cribado rápido para la para detectar artefactos magnéticos, retirando al paciente con
confirmación de la isquemia cerebral aguda en la mayoría de cuidado si se observan artefactos importantes. Las listas publi-
los territorios vasculares. El uso de la TC sin contraste para cadas de clips e implantes compatibles con la RM proporcionan
excluir la hemorragia aguda seguida de ATC para confirmar asesoramiento sobre los tipos específicos y los modelos, pero
la estenosis vascular o la oclusión, y la PTC para confirmar la puede ser necesario contactar con los fabricantes de implantes
isquemia se está convirtiendo en una medida diagnóstica inicial para los dispositivos desarrollados recientemente.
en caso de sospecha de isquemia cerebral antes de proceder a Algunos expertos consideran el embarazo (especialmente
la trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisu- en el tercer trimestre) una contraindicación relativa de la RM,
lar recombinante (rtPA). principalmente porque los datos de seguridad son incomple-
tos. Hasta la fecha, no se han demostrado efectos nocivos de
la RM en mujeres embarazadas o fetos. De hecho, la RM fetal
USOS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA en el embarazo tardío, aproximadamente tras las 18 semanas,
La RM es el método de neuroimagen de elección para la ma- se ha convertido en un estudio de imagen habitual. Un riesgo
yoría de las alteraciones intracraneales e intramedulares. Las desconocido adicional para el feto es el efecto de los agentes de
ventajas técnicas de la RM sobre la TC son triples: a) mayor contraste intravenoso de la RM, como los agentes basados en
contraste del tejido blando, que proporciona una mejor defini- gadolinio y hierro. El riesgo teórico más preocupante es la toxi-
ción de las estructuras anatómicas y una mayor sensibilidad a cidad directa del gadolinio libre (un metal pesado lantánido),
los cambios tisulares patológicos; b) capacidad multiplanar que liberado del quelato del agente de contraste durante su reten-
proporciona información y relaciones en 3D que no se pueden ción prolongada en la sangre fetal, tejido o líquido amniótico.
conseguir fácilmente con la TC), y c) una mejor demostración La urgencia, la necesidad médica y el beneficio diagnóstico de
de los procesos fisiológicos, como el flujo sanguíneo, los movi- la RM potenciada con contraste deberían sopesarse frente al
mientos del LCR y las propiedades especiales del tejido, como la riesgo potencial del feto, especialmente en la fase inicial del
difusión del agua o los aspectos bioquímicos (usando la ERM). embarazo.
Indicaciones de la RM potenciada con gadolinio ovoide y orientada a lo largo de las venas medulares, de forma
La mayoría de los agentes de contraste intravenoso para la perpendicular al eje largo de los ventrículos laterales (dedos de
RM son alguno de los diversos quelatos de gadolinio, un metal Dawson). La RM-Gd puede identificar inflamación activa de las
pesado terrestre poco frecuente. Estos agentes son solubles en placas desmielinizantes agudas a través del realce con contraste
agua y cruzan la barrera hematoencefálica alterada de una y distinguirlas de las lesiones crónicas no realzadas. Los estu-
forma similar a la de los medios de contraste yodados de la dios de RM-Gd seriados permiten monitorizar la evolución de
TC. La acumulación extravascular local del quelato de gadolinio la enfermedad. Las imágenes de TM sin inyección de contraste
reduce los tiempos de relajación, tanto T1 como T2, un efecto con gadolinio también se han utilizado para identificar regiones
que se observa mejor como una señal alta en las imágenes en alteradas de la sustancia blanca que parecen normales en las
T1W. Es necesario comparar con imágenes previas al contraste imágenes T2W.
para excluir señales altas preexistentes, como las hemorragias, La RM-Gd es superior a la TCRC para la detección de la
la grasa u, ocasionalmente, la calcificación. Los métodos espe- meningitis, la encefalitis (especialmente encefalitis por herpes
ciales de RM pueden mejorar la detección del realce del quelato simple y la encefalomielitis diseminada aguda) y la mielitis.
de gadolinio. Por ejemplo, la transferencia de magnetización También en la RM-Gd pueden definirse mejor los abscesos
(TM) mejora el realce con contraste suprimiendo la señal tisular epidurales o el empiema. En el sida, muchos tipos de lesión
no realzada, y la supresión de la grasa ayuda en la evaluación muestran aumentos de la intensidad de señal en el interior de
de la base del cráneo y las regiones de las órbitas. A diferen- la sustancia blanca cerebral, o las imágenes T2W sin contraste.
cia del material de contraste yodado, la administración del Estas lesiones pueden caracterizarse mejor con la RM-Gd. Por
quelato de gadolinio se asocia con pocas reacciones alérgicas ejemplo, si se observa una masa única grande o dominante,
y no altera de forma directa la función renal. Sin embargo, en homogéneamente realzada a través de la RM-Gd, el diagnóstico
el 2006 se describió un proceso fibrótico tisular retardado («fi- con mayor probabilidad es el linfoma cerebral. Si se encuentran
brosis sistémica nefrogénica», FSN o «dermopatía fibrosante lesiones múltiples pequeñas en anillo, el diagnóstico más pro-
nefrogénica», DFN) asociado con los agentes de contraste con bable es el de toxoplasmosis cerebral. Cuando no hay ningún
gadolinio. Las FSN/DFN se han identificado de semanas a meses realce, las lesiones de la sustancia blanca pueden ser debidas
tras la administración de dosis elevadas de agentes de contraste a encefalitis por VIH, en caso de ser simétricas, o a la leucoen-
intravenoso con gadolinio (varias veces la dosis recomendada cefalopatía multifocal progresiva, en caso de ser asimétricas.
por la FDA) en pacientes con disfunción renal grave. La inciden- Por tanto, la presencia o ausencia de realce por el contraste y
cia de FSN/DFN se ha reducido notablemente tras las alertas el patrón de la alteración de la señal son importantes para el
de la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) para diagnóstico diferencial.
que los agentes con gadolinio se usaran estrictamente dentro La RM-Gd es también útil en la evaluación de la columna
del intervalo de dosis recomendado, excluyendo a los pacientes vertebral. Se pueden valorar bien las hernias de disco o la es-
con disfunción renal grave, especialmente con afectación hepá- pondilosis degenerativa con la RM sin contraste en el paciente
tica asociada. También se ha recomendado limitar su uso en no operado, pero es necesaria la RM-Gd en pacientes con «sín-
neonatos y niños menores de 1 año. Los agentes con gadolinio drome de la cirugía fallida de la espalda» para distinguir entre
pueden usarse en la insuficiencia renal si se repite la diálisis la herniación o la extrusión de disco recurrentes, sin realce,
rápidamente, en el espacio de 24 h. y el daño o la fibrosis posquirúrgica que sí tienen realce. La
La RM-Gd ha sido especialmente útil al aumentar la sensi- identificación y la delimitación de los tumores y las infecciones
bilidad en el diagnóstico de lesiones neoplásicas e infecciosas/ medulares también mejoran con la RM-Gd. Sin embargo, dado
inflamatorias. Su elevada sensibilidad puede mostrar lesiones que el realce de las metástasis de la médula ósea vertebral
cerebrales que son difíciles de detectar con la TC, como las con gadolinio puede hacerlas isointensas con la médula grasa
metástasis corticales pequeñas, los schwannomas (especial- normal de señal elevada en las secuencias T1W, estos estudios
mente dentro del canal auditivo interno), el nervio óptico o los deberían realizarse con RM con supresión de la grasa. Las
gliomas hipotalámicos, la infección infiltrante, el absceso y la secuencias T1W de cribado sin contraste con supresión de la
meningitis o la carcinomatosis meníngea. Además, la capacidad grasa también pueden ser útiles para mostrar las metástasis
multiplanar de la RM-Gd permite delimitar la extensión de las medulares como defectos de señal baja en la médula de señal
lesiones neoplásicas de forma suficiente para poder ser usada alta, especialmente tras radioterapia en la cual la señal de la
para la localización estereotáctica necesaria en neurocirugía y médula no afectada puede ser uniformemente alta. La RM es
en radioterapia. mucho más sensible a las metástasis en la médula ósea que las
Aunque la RM-Gd es superior a la TCRC a la hora de detec- gammagrafías óseas de isótopos radiactivos convencionales.
tar metástasis cerebrales, en dosis estándar puede no detectar Recientemente se ha usado la DwI en la columna vertebral con
lesiones pequeñas. Se pueden usar varios agentes de contraste resultados intermedios para diferenciar fracturas con compre-
con gadolinio en mayores volúmenes dentro de las guías de sión asociadas a metástasis, que pueden mostrar una difusión
dosis aprobadas o contar con mayor densidad de gadolinio por reducida (señal alta en DwI), de compresiones osteoporóticas
molécula (mayor «relaxividad»), que aumenta las tasas de de- benignas, que normalmente muestran una difusión normal o
tección de lesiones. También se pueden alcanzar tasas altas de prolongada (señal baja en DwI). La evaluación urgente de las
detección con quelato de gadolinio en dosis estándar combinado compresiones de la médula espinal también se realiza mejor
con RM TM. La maximización de la sensibilidad a la lesión es con la RM-Gd antes y después de la administración del con-
especialmente significativa en pacientes con metástasis únicas, traste, en las cuales la médula espinal se puede visualizar de
para los cuales la resección quirúrgica es una opción terapéu- forma directa y se puede identificar de forma rápida patología
tica, a diferencia de las lesiones múltiples, para las cuales la en múltiples niveles, con caracterización definitiva inmediata
radioterapia o la quimioterapia son mejores opciones. de las lesiones (p. ej., afectación intra- frente a extramedular,
La RM es la técnica de imagen de elección para la detección dural y medular). Por estas razones, las indicaciones de la TC
de las placas desmielinizantes en la esclerosis múltiple, tanto convencional y de la TC con mielografía se están reduciendo.
en el cerebro como en la médula espinal. Las placas de la Fuera de la columna vertebral, la RM con supresión de la grasa,
esclerosis múltiple se observan de forma característica en las con o sin gadolinio, de las raíces nerviosas espinales y los ner-
imágenes T2W como lesiones multifocales e hiperintensas den- vios periféricos, conocida como RM con neurografía, identifica
tro de la sustancia blanca y del cuerpo calloso. Su apariencia es lesiones nerviosas compresivas o traumáticas.
Utilización apropiada de la RM realzada En la evaluación de las arterias carótidas en el cuello o las ar-
con gadolinio terias del círculo de Willis, la técnica de ARM que se emplea con
Algunos expertos han propuesto la administración universal de mayor frecuencia es el método de TOF. La ARM TOF es sensible
quelatos de gadolinio para la RM. Sin embargo, dado que el uso a los efectos de la relajación en T1 y puede generar resultados
de estos quelatos conlleva un riesgo pequeño pero definido de falsamente positivos o artefactos de alta señal que alteran la
toxicidad o reacción, añadido a los costes directos de la RM, al imagen a partir de la grasa orbitaria, las hemorragias o las áreas
aumentar el tiempo de la técnica y las molestias para el paciente de realce del gadolinio. Otra técnica de ARM usa el marcado
derivados de la colocación de una aguja intravenosa, otros reco- arterial de espín (ASL) y es similar al TOF con reducción de los
miendan que la RM-Gd se restrinja a situaciones clínicas espe- artefactos de flujo por desfase. Incluso otra técnica importante
cíficas en las cuales se ha demostrado eficacia (excepto cuando de ARM, la técnica de contraste de fase, depende de la fase (más
una alteración significativa en la RM convencional sin contraste que de la magnitud) de la señal de RM. La técnica de contraste
requiere una caracterización adicional). de fase muestra la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo,
En algunas situaciones clínicas, la RM-Gd no es útil debido a la sensibilidad puede ajustarse a flujo bajo o alto, y es útil para
que en general se suelen encontrar relativamente pocas lesiones evaluar alteraciones hemodinámicas, como un flujo inverso tras
realzadas con contraste. Estas situaciones clínicas incluyen las la oclusión o la estenosis de vasos principales. La ARM durante
convulsiones parciales complejas, la cefalea, la demencia, el trau o tras la inyección intravenosa del quelato de gadolinio reduce
matismo craneoencefálico, la psicosis, el dolor lumbar o cervical el artefacto relacionado con el flujo y permite la separación de
(en pacientes no operados) y las alteraciones craneomedulares las fases del flujo sanguíneo arterial y venoso. El mejor balance
congénitas. En muchas de estas patologías, la evaluación con señal-ruido usando tecnología de espiral multicanal paralela a
RM sería mejorable con secuencias de pulsos de RM especiales 1,5 T o imágenes a 3,0 T también ha permitido una mayor re
dirigidas hacia las estructuras de mayor interés. Por ejemplo, solución espacial y una mejor visualización de las estructuras
los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal o enfermedad vasculares pequeñas, distales e intracraneales, que rivaliza con
de Alzheimer son los que más se benefician de las secuencias la angiografía convencional por catéter.
coronales de alta resolución de los lóbulos temporales buscando La ARM puede sobrestimar las estenosis carotídeas cervicales
evidencias de atrofia del hipocampo o esclerosis. Los pacien- dado que el flujo local turbulento o de alta velocidad puede pro-
tes que han tenido un traumatismo craneal hace tiempo o los vocar pérdidas de señal, aunque su comparación con la angio-
niños que han sufrido abusos podrían ser analizados mejor con la grafía convencional en la detección de la estenosis carotídea es
secuencia de pulsos GRE en T2W, que es más sensible que la se favorable. La angiografía convencional es aún el «patrón de re-
cuencia de pulsos SE para la detección de productos crónicos ferencia» de la radiología cerebrovascular, pero en la actualidad
derivados de la sangre, como los depósitos de hemosiderina, que la evaluación carotídea extracraneal se realiza principalmente
pueden verse en el parénquima cerebral tras lesiones con sección con la ecografía y la ARM.
axónica o sobre la superficie pial subaracnoidea tras repetidas Entre las indicaciones de la ARM se cuentan los ACV, los AIT,
hemorragias subaracnoideas. la posible trombosis del seno venoso, las malformaciones arte-
riovenosas (MAV) y los tumores vasculares (para definir la irri-
Angiografía con RM gación vascular y los desplazamientos). Varios ensayos clínicos
En las imágenes SE y FSE estándar, las principales arterias y han indicado que la ARM detecta de forma fiable aneurismas tan
venas del cuello y el cerebro normalmente se ven como áreas pequeños como de 3 mm a 5 mm. Sin embargo, la angiografía
«vacías» de baja señal dado que el flujo sanguíneo rápido altera convencional es aún la prueba diagnóstica más sensible para la
(«desfasa») la señal o mueve los protones fuera del plano de ima- evaluación de los aneurismas intracraneales o las MAV debido
gen antes de que se produzca la señal. Las secuencias de pulso a su mayor resolución espacial y su capacidad para observar la
GRE pueden mostrar el flujo sanguíneo como aumentos de la secuencia rápida de llenado vascular, especialmente el llenado
intensidad de señal conocidos como realce relacionado con el venoso precoz que se observa en las MAV. Las técnicas de ARM
flujo (que no se debe confundir con el realce por contraste con con bolos de contraste (p. ej., TRICKS) pueden generar imágenes
gadolinio). Esto también se denomina señal de tiempo de vuelo repetidas cada 2 s o 3 s, pero todavía no son capaces de compe-
(TOF) y depende de la entrada de los protones de agua en el tir con la resolución temporal de la angiografía convencional por
flujo sanguíneo con propiedades de relajación en T1 diferentes catéter o las nuevas técnicas de ATC.
de los protones del agua que residen en el plano de imagen.
En estas imágenes, los vasos de alta señal se observan con alto Resonancia magnética funcional
contraste en contraposición a los tejidos blandos relativamente Aquí se usa el término funcional en un sentido amplio, para
oscuros. Tras un conjunto de imágenes de TOF de secciones del- abarcar varios métodos de RM que se usan para visualizar pro-
gadas contiguas obtenidas, tanto con técnicas bidimensionales cesos fisiológicos como el flujo sanguíneo, la difusión del agua y
como tridimensionales, se puede reconstruir un mapa de los los aspectos bioquímicos del tejido (con ERM), además de la ac-
vasos sanguíneos como un conjunto de angiogramas de MIP que tivación cerebral durante tareas sensitivas, motoras y cognitivas.
pueden verse desde cualquier orientación y estar representados El flujo sanguíneo tisular se valora más a menudo con la RM
con sombreado de superficie tridimensional. Estas imágenes de usando el método del primer paso o del seguimiento del bolo,
ARM, igual que el angiograma convencional, muestran la ana- que registra la reducción de señal que se produce cuando se ob-
tomía vascular como si fuera proyectada sobre una superficie tienen imágenes repetidas rápidamente durante el primer paso
plana, pero tienen la ventaja de permitir múltiples ángulos de de un bolo intravascular de contraste paramagnético a través
visualización y reconstrucciones tridimensionales que propor- del cerebro, normalmente un quelato de gadolinio (fig. 14-2). La
cionan vistas angiográficas oblicuas y otras no convencionales. reducción de señal es producida por los cambios en el campo
La ARM, como la ATC, no requiere experiencia especializada magnético local en torno a los vasos sanguíneos, originados a
con catéteres y evita del 0,5 % al 3 % de riesgo de complicaciones partir de la susceptibilidad magnética del quelato de gadolinio.
neurológicas asociadas con la angiografía arterial por catéter. Las imágenes generadas se denominan imágenes de perfusión
Una ventaja de la ARM sobre la ATC es que puede ser comple- (PwI) o imágenes de contraste de susceptibilidad dinámica
tada de forma no invasiva, sin requerir inyección de contraste, (DSC). Usando técnicas de EPI potenciada en T2*, EPI T2W o
aunque la calidad puede mejorarse si se realiza durante o tras GRE rápida, las imágenes de RM se obtienen cada 1 s a 3 s sobre
la inyección de gadolinio. el cerebro completo, y las disminuciones de señal que ocurren
en el tejido cerebral al pasar el bolo de contraste se incluyen en mente rescatable que se encuentra dentro del área de perfusión
una gráfica en función del tiempo. Basándose en el teorema del reducida pero fuera de la señal alta en DwI (que normalmente
volumen central, el área bajo esta curva de tiempo-intensidad indica tejido infartado que es poco probable que se recupere).
es proporcional al VSC, la amplitud del bolo es proporcional El creciente entendimiento del desajuste DwI-PwI indica que
al TMT, y la razón de las dos medidas es proporcional al FSC puede englobar tejido en un estado de «sufrimiento de perfusión»
(FSC = VSC/TMT). Dadas las dificultades técnicas para medir la con riesgo de progresión inmediata a infarto, además de tejido
función de entrada arterial del bolo de contraste, estos mapas infraperfundido «oligohémico» con baja probabilidad de pro-
de perfusión PwI o DSC son semicuantitativos y se interpretan gresar hasta infarto. Esto tiene implicaciones importantes para
mejor como valores relativos que como valores de perfusión el tratamiento trombolítico, dado que una perfusión reducida
absolutos (rVSC, rTMT y rFSC). Este método se ha usado más estable oligohémica puede no justificar el riesgo potencial de he-
ampliamente en tumores cerebrales primarios, donde el VSC se morragia asociado a la trombólisis. Las investigaciones actuales
relaciona con el grado histológico del tumor e indica la respuesta se centran en métodos de imagen que puedan diferenciar mejor
del tumor al tratamiento. Su aplicación obvia a la patología is- el sufrimiento de perfusión de la oligohemia, como la fracción de
quémica cerebral ha llegado a ser más amplia y las medidas de extracción de oxígeno tisular.
retardo de la perfusión, como el TMT y el TTP, son indicadores La DwI normalmente se obtiene usando gradientes sensibles
sensibles de pequeñas reducciones en la perfusión cerebral. de difusión únicamente en los ejes x, y y z, aunque se pueden
Un segundo método de RM de perfusión es el ASL, el cual, obtener múltiples ejes adicionales para producir imágenes de
como la ARM TOF, depende de la entrada de espines con propie- tensor de difusión (DTI). Estos datos pueden emplearse para
dades magnéticas especiales sin el uso de agentes de contraste calcular la difusión no esférica o «anisótropa» de los protones
inyectados. Los protones de hidrógeno en el agua intraarterial del agua en la sustancia blanca. En la sustancia blanca normal,
son «marcados» a través de la exposición a RF en el cuello, que el agua difunde en mayores tasas a lo largo de los axones que
modifica la orientación de su espín nuclear, y la llegada de estos de forma perpendicular a ellos, y el grado de esta difusión asi-
protones «con espín marcado» al tejido cerebral es proporcional métrica puede capturarse en cada vóxel calculando un elipsoide
al FSC, de forma análoga a la inyección del agente de contraste de tensor de difusión. Los mapas de anisotropía fraccional (AF)
intraarterial. Se puede conseguir el marcado selectivo de los de la orientación de estos elipsoides muestran cuánta difusión
territorios vasculares individuales, como las arterias cerebrales se desvía de un patrón esférico o «isótropo» (la AF varía de 0
media, anterior y posterior (ACM, ACA y ACP). Este método a 1 con la AF = 0 en el LCR con difusión esférica, la AF = 0,1 en
genera mapas más cuantitativos del FSC tisular, pero puede ser la SG normal y la AF = 0,4 en la sustancia blanca normal). Estos
menos preciso en situaciones de bajo flujo en comparación con elipsoides de difusión también pueden asociarse con sus vóxeles
los métodos de seguimiento del bolo. En la actualidad se emplea vecinos de AF y orientación similar para generar imágenes con
menos que el seguimiento del bolo, dado que no es tan difícil de «tractografía» de la sustancia blanca. Los «tractos» analizados
implementar a nivel técnico. a través de este método no son imágenes directas de las estruc-
Una segunda técnica importante de RMf es la DwI. Lo más turas de la sustancia blanca y no indican el estado funcional de
frecuente es que se realice usando una secuencia de pulsos EPI ésta. Los mapas de AF y la tractografía DTI constituyen áreas
SE con gradientes añadidos antes y después del pulso de 180°. activas de investigación y se han aplicado en clínica para la
El tiempo de adquisición normalmente es de 30 s a 40 s para el evaluación de patologías de la sustancia blanca. Los mapas de
cerebro completo, y este corto tiempo de adquisición por imagen AF muestran anisotropía reducida en áreas de desmielinización,
reduce los artefactos de movimiento. Las imágenes generadas son inflamación o edema, y la tractografía DTI se ha usado para
sensibles al nivel celular de movimiento de los protones del agua evaluar la rotura potencial de tractos de sustancia blanca en
que difunde. En las imágenes DwI, las áreas con tasas de difusión pacientes con traumatismos o ACV, además de para la planifica-
altas muestran una señal baja, y aquellas con tasas de difusión ción prequirúrgica en la resección de tumores cerebrales.
bajas aparecen con una señal alta. Las representaciones cuan- Otra técnica funcional, la ERM, se puede realizar en la mayo-
titativas de las tasas de difusión, conocidas como mapas del ría de los escáneres clínicos de RM de alto campo (1,5 T o 3,0 T).
coeficiente de difusión aparente (CDA), se representan con la La ERM de protón es la técnica más ampliamente utilizada,
polaridad invertida: un CDA alto (tasa de difusión alta) aparece mucho más que la ERM de otros núcleos como el fósforo o el
con una señal alta y un CDA bajo como una señal baja. La DwI se sodio. Produce un espectro semicuantitativo de metabolitos tisu-
usa con mayor frecuencia para detectar isquemia cerebral aguda. lares habituales, incluido el N-acetilaspartato (NAA, un marca-
La isquemia grave causa un rápido descenso en la difusión in- dor de las neuronas y los axones sanos), la creatina (el almacén
tracelular, y esta difusión «restringida» o «dificultada» aparece molecular de fosfatos de alta energía), la colina (un componente
como una señal alta en DwI y como una señal baja en los mapas de las membranas celulares y de la mielina) y el lactato (elevado
de CDA minutos después del daño cerebral (fig. 14-2). Tras la en el tejido normal con estrés energético y en muchos tejidos pa-
reducción inicial en la difusión del CDA, hay un aumento gradual tológicos). Se puede obtener un adecuado espectro de protones
pasando por valores de CDA normales («seudonormalización») de tan sólo 0,5 cm3 de tejido con 1,5 T y de volúmenes menores
hasta valores de CDA prolongados de 1 a 2 semanas tras el incon 3,0 T. Las imágenes de ERM (ERMI, mapas de metabolitos)
farto, en la medida en que las células se desintegran y el agua se pueden generar a partir de picos espectrales individuales
libre difundida predomina en el tejido encefalopático. Un error para mostrar la distribución de un único metabolito sobre un
menor de la DwI se denomina «efecto T2» (T2 shine-through), plano bidimensional o en un volumen tridimensional, aunque a
donde la señal alta de las imágenes en T2W pueden generar un una resolución espacial menor que las imágenes de RM anatómi-
señal alta en DwI, indicando falsamente una difusión reducida. cas. Un uso clínico ampliamente aceptado de la ERM de protón
Este error se puede identificar usando los mapas de CDA, que es la identificación de las neoplasias cerebrales, que tienden
muestran estas regiones con señal isointensa o alta, indicando a mostrar un patrón característico aunque no completamente
tasas de difusión normales o aumentadas. La DwI es una parte específico de colina elevada, NAA reducida y lactato elevado
esencial de la radiología del ACV, se tarda menos de 1 min en (fig. 14-3). La ERM también se usa para caracterizar las placas
obtener un estudio de cerebro completo y está disponible virtual- de la esclerosis múltiple, las localizaciones de convulsiones en el
mente en todos los sistemas actuales de RM de campo alto. El hipocampo, enfermedades degenerativas como la enfermedad
«desajuste» entre las DwI y las PwI se puede usar para identifi- de Alzheimer o la esclerosis lateral amiotrófica y enfermedades
car la denominada «penumbra isquémica» del tejido potencial- metabólicas como la MELAS.
NAA
Co
Figura 14-3. ERM de protón de un

NAA Lac Co glioblastoma recurrente. A) RM axial en
Cr T1W potenciada con contraste que mues-
Cr tra una lesión redonda captante de un
glioblastoma recurrente en el lóbulo pa-
rietal derecho. B) El espectro de RM de esta
lesión muestra una elevación marcada de
la colina (Co), una ligera reducción de la
creatina (Cr), una notable reducción del
N-acetilaspartato (NAA) y la presencia de
una gran concentración de lactato (Lac),
típico de una neoplasia de crecimiento
rápido. C) El espectro de RM del cerebro
B Tumor C Normal normal contralateral muestra niveles nor-
males de Co, Cr y NAA, y un Lac no visible.
El uso de la RM para cartografiar la activación cerebral se primera elección en función de su disponibilidad, su inmediatez,
denomina de forma específica RMf (fig. 14-4). Aunque técnicas una menor necesidad de cooperación por parte del paciente y su
sensibles al flujo, como los métodos de bolo de contraste con menor coste. Además, las hemorragias, las calcificaciones y las
gadolinio y el ASL, se han usado para identificar la activación fracturas de cráneo se reconocen fácilmente en la TC, por lo que
cerebral, la técnica más ampliamente utilizada es el método constituye una técnica de cribado completa y útil. Sin embargo,
dependiente del nivel de oxígeno en sangre (BOLD). Se basa en las imágenes de TC estáticas antes o después de la inyección
los aumentos locales en el FSC y el VSC con la consiguiente desde contraste tienen una sensibilidad de aproximadamente el
viación intravascular de desoxihemoglobina a oxihemoglobina 50 % en comparación con del 90 % al 100 % en la DwI para la
en las áreas de activación cerebral. Con la EPI potenciada en detección de infartos no hemorrágicos en las primeras 6 h tras
T2*, las imágenes y las obtenciones repetidas rápidamente del un ictus. También son poco sensibles a las microhemorragias en
cerebro completo (cada 1 s a 3 s en cada nivel de corte), las imá- infartos en comparación con la RM GRE y las imágenes poten-
genes de RM muestran pequeños aumentos de señal en áreas ciadas de susceptibilidad (SWI). Además, los infartos del tronco
de activación cerebral. La RMf BOLD se ha usado de forma más del encéfalo y del cerebelo normalmente se demuestran mejor
intensa en la investigación de la activación motora, sensitiva y mediante RM, dado que con la TC los artefactos a menudo difi-
cognitiva. Entre las aplicaciones clínicas en crecimiento de la cultan las imágenes en estas regiones.
RMf se cuentan el cartografiado de la función motora, sensitiva El desarrollo de las técnicas de TC dinámicas y multicorte,
y del lenguaje antes de la cirugía, la radioterapia o los procedi- usando inyecciones en bolo intravenoso de contraste, ha cam-
mientos de embolización; la monitorización de la recuperación biado el papel de la TC en el ACV. Se pueden obtener imágenes
de la función tras el daño cerebral o un ACV, y el cartografiado PTC durante el primer paso de una inyección en bolo intrave-
de cambios cognitivos específicos en enfermedades degenerati- noso de contraste y también ATC inmediatamente tras una infu-
vas cerebrales. sión continua lenta con los actuales escáneres de TC multicorte.
Los nuevos escáneres CBCT con un conjunto amplio de detecto-
PARADIGMA: ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS res serán capaces de obtener tanto PTC como ATC durante una
única inyección en bolo de contraste. Estos métodos son útiles
PARA EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR para confirmar rápidamente la isquemia cerebral temprana en
En la primera evaluación de los pacientes con ACV se usa tanto la mayoría de los territorios vasculares y para confirmar la pre-
la TC como la RM. En muchos centros, la TC sin contraste es la sencia de enfermedad vascular oclusiva.
D Colina E Creatina
Figura 14-3. (cont.) ERM de protón de

un glioblastoma recurrente. D) Imagen
de espectroscopia por RM (ERMI) de la
concentración de Co sobre una sección
axial del cerebro que muestra una eleva-
ción marcada en la región de la lesión (fle-
cha). E) ERMI de Cr que muestra una ligera
reducción en la lesión (flecha). F) ERMI de
NAA que muestra una marcada reducción
en la lesión (flecha). G) ERMI de Lac que
muestra su presencia en la lesión (flecha)
y ausencia en el resto del cerebro (el anillo
de alta señal alrededor del cerebro es el
cráneo y la contaminación de señal de los
lípidos del cuero cabelludo). (Cortesía de
los Dres. R.L. DeLaPaz y D.C. Shungu.)
F NAA G Lactato
Sin embargo, hay varias limitaciones de la PTC y la ATC. La RM es la modalidad de elección para la evaluación de-
El volumen cerebral estudiado con la PTC en los actuales es- finitiva de los ACV debido a su elevada sensibilidad y especi-
cáneres de TC multicorte está limitado a un fragmento grueso ficidad en DwI para el daño isquémico, incluidos los infartos
de 2 cm o 4 cm, que debe colocarse en el territorio vascular lacunares, la identificación fiable de la penumbra isquémica
sospechoso, haciendo que esta herramienta sea inadecuada con el desajuste DwI-PwI, la capacidad para obtener DwI y PwI
para evaluar muchos déficits motores o sensitivos que pueden sobre el cerebro completo, la detección de microhemorragias
producirse por lesiones en los diferentes territorios vasculares, con GRE y SWI, así como la capacidad para conseguir también
desde el córtex de los hemisferios hasta el tronco del encéfalo información funcional y metabólica usando la RMf y la ERM.
bajo. Los nuevos escáneres de CBCT de amplios detectores Como se mencionó anteriormente, la DwI puede identificar de
pueden eliminar esta limitación generando estudios PTC de ce- forma específica infartos cerebrales a los minutos del inicio y,
rebro completo. La capacidad de la PTC para discriminar entre combinada con mapas ADC cuantitativos, puede especificar el
el infarto completo y la «penumbra» potencialmente rescatable tiempo de evolución de una lesión dentro de unas pocas horas,
ha demostrado ser problemática, dado que esta diferenciación de forma aguda, o de unos pocos días, de forma subaguda. El
depende de los puntos de corte cuantitativos del VSC o del FSC, uso del desajuste DwI-PwI para identificar tejido potencialmente
que pueden no ser reproducibles con diferentes métodos de rescatable en la penumbra isquémica es actualmente motivo de
procesamiento posterior y teniendo en cuenta la variación bio- ensayos clínicos activos. La hipótesis formulada es que el uso
lógica de paciente a paciente. Las comparaciones directas entre de esta definición «fisiológica» de tejido tratable permitirá que
la PTC y la DwI han puesto de manifiesto que la DwI es más se administren agentes trombolíticos más allá del límite de 3 h
sensible y específica para el área central isquémica infartada. tras el ictus, minimizando de esta forma el riesgo de transfor-
La PTC también es relativamente poco sensible a los infartos mación hemorrágica (fig. 14-2). El uso del desajuste DwI-PwI
lacunares pequeños. Se necesitan grandes volúmenes de con- también se ha propuesto para la selección de pacientes para
traste yodado, hasta 150 cm3, para combinar la PTC y la ATC, tratamiento trombolítico intraarterial incluso transcurridas 8 h
lo cual puede ser problemático en pacientes con compromiso de tras el ictus, posiblemente realizando el tratamiento IA dentro
la función cardíaca o renal. El complejo procesamiento posterior del escáner de RM, usando técnicas de seguimiento del catéter
requerido para estos estudios también consume un tiempo y un y monitorizando el progreso del tratamiento en tiempo real con
personal de apoyo importante. imágenes repetidas de DwI y PwI.
A B
Figura 14-4. RM funcional de una planificación quirúrgica. A) Imagen EPI axial potenciada en T2*, adquirida durante un ejercicio de agarrar con la mano
izquierda, que muestra una activación de la circunvolución precentral (flecha) inmediatamente anterior a una región de displasia cortical de señal alta programada
para una resección quirúrgica. B) Las curvas de tiempo-intensidad muestran tres fases de aumento de señal, cada una durante un período de 30 s de agarrar
con la mano de forma repetida, separado por períodos de 30 s de reposo. El incremento de señal se produce por el efecto BOLD, ya que aumentos locales en el
flujo sanguíneo en áreas de activación cortical dan lugar a niveles aumentados de oxihemoglobina (niveles disminuidos de desoxihemoglobina) en los capilares
y vénulas. (El eje y representa la intensidad de señal; el eje x muestra los números de las imágenes secuenciales, cada una separadas por 3 s. Secuencia de pulsos
EPI GRE con TR 3 000 ms, TE 90 ms, flip 90°.) (Cortesía del Dr. R.L. DeLaPaz.)
La ARM del cerebro normalmente se usa con DwI y PwI en el de los AIT y ocasionalmente en las secuencias en FLAIR y T2W,
contexto del ACV para determinar la permeabilidad de los vasos pero raramente se observan cambios de baja densidad transi-
de la circulación intracraneal. Se puede detectar la oclusión torios en la TC.
aguda de los principales vasos del polígono de Willis o de las
porciones superiores de las arterias carótidas internas y de la lecturas RECOMENDADAs
arteria basilar, pero la oclusión de las ramas pequeñas distales
no se demuestra tan bien (fig. 14-2), aunque mejoras recientes Adamson AJ, Rand SD, Prost RW, et al. Focal brain lesions: effect of single-
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Capítulo
15 Electroencefalografía y potenciales evocados

Ronald G. Emerson y Timothy A. Pedley
La electroencefalografía y los potenciales evocados o provocados OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS

(PE) evalúan la actividad eléctrica del cerebro; los PE también
reflejan la actividad promediada del SNC en respuesta a estímu-
los específicos.
A diferencia de las técnicas de imagen anatómicas, como la
TC y la RM, que aportan información sobre la estructura del
cerebro, los estudios electroencefalográficos y los PE evalúan el
funcionamiento cerebral. A menudo, los estudios anatómicos y
funcionales son complementarios. Los estudios electrofisiológi-
cos son especialmente importantes para realizar el diagnóstico
diferencial en trastornos neurológicos que no se acompañan de
alteraciones detectables de la morfología cerebral. El presente
50 μv
capítulo proporciona una visión general de las capacidades y 1s
limitaciones actuales de estas técnicas en la práctica clínica.
Figura 15-1. EEG normal en vigilia en un varón de 28 años.
PRINCIPIOS DEL REGISTRO
ELECTROENCEFALOGRÁFICO El sueño se divide en cinco fases en función de las distintas
combinaciones de patrones electroencefalográficos, movimien-
El EEG convencional es un registro de la actividad eléctrica tos oculares y EMG axial. La fase 1 es un período de transi-
del cerebro obtenido sobre la superficie del cuero cabelludo. ción entre la vigilia y el sueño. Durante esta fase desaparece
Refleja las corrientes extracelulares resultantes de la adición de el ritmo a, que es sustituido por una actividad más lenta y de
potenciales sinápticos excitadores e inhibidores de gran número menor amplitud. Existen ondas de vértex, agudas, intermitentes,
de neuronas corticales. Aunque el EEG se genera en la corteza de elevada amplitud, que se registran con la máxima intensidad
cerebral, los ritmos patrón electroencefalográficos responden, en el vértex. La fase 2 del sueño se caracteriza por husos del
en parte, a interacciones entre la corteza y estructuras sub- sueño (ondas sinusoidales simétricas de entre 12 c/s y 14 c/s). El
corticales, como la formación reticular del tronco cerebral y el EEG de las fases 3 y 4 está compuesto por actividad lenta difusa
tálamo. La señal EEG que se registra en el cuero cabelludo, de de elevada amplitud. El sueño REM se caracteriza por actividad
baja amplitud (ha de amplificarse antes de su interpretación) de bajo voltaje y frecuencia mixta, similar a la que se observa
y distorsionada por las capas interpuestas de líquido y tejido, al principio de la fase 1, junto a movimientos oculares rápidos
presenta una visión de baja resolución de la actividad eléctrica (REM) y atonía generalizada. En los adultos, la fase REM tiene
del cerebro, cuya representación muestra una contribución des- lugar unos 90 min después del inicio del sueño, y normalmente
proporcionada de las convexidades laterales del cerebro. no se observa en los estudios EEG convencionales. La presencia
Aunque está plenamente acreditado que los patrones elec- de REM en un EEG de vigilia sugiere privación de sueño, absti-
troencefalográficos normales pueden verse alterados, a menudo nencia de sustancias que suprimen la fase REM, abstinencia de
de forma muy acusada, por una plétora de procesos patológicos alcohol o narcolepsia (v. cap. 158).
que afectan al cerebro, la relación entre el EEG y la función ce-
rebral normal ha sido un misterio durante largo tiempo. Ahora
estamos empezando a ver claro que el EEG es la composición
ALTERACIONES FRECUENTES DEL EEG
de múltiples ritmos autoorganizados y estructurados jerárquica- La lentificación difusa de la actividad de fondo es la alteración
mente, que reflejan procesos importantes para el procesamiento electroencefalográfica más frecuente (fig. 15-2). Es un hallazgo
cerebral de la información, por ejemplo, la selección de señales que carece de especificidad etiológica y se presenta en pacientes
aferentes y la conexión de diferentes sistemas neuronales for- con encefalopatías difusas de distintas causas, como cuadros tóxi-
mando circuitos neuronales. cos, metabólicos, anóxicos y degenerativos. Hay numerosas ano-
La actividad electroencefalográfica de un adulto normal se malías estructurales que también provocan lentificación difusa.
caracteriza por la frecuencia y la amplitud de las señales. El La lentificación focal indica una disfunción parenquimatosa
patrón característico del EEG durante la vigilia es el ritmo a, localizada (fig. 15-3). Se encuentran alteraciones neurorradiológi-
a frecuencias de 8 a 12 ciclos por segundo (c/s) que se de- cas focales en el 70 % de los pacientes que presentan una lentifi-
tecta bilateralmente sobre las regiones parietales y occipitales cación focal significativa, por lo que en esta situación siempre hay
(fig. 15-1). El ritmo a se aprecia mejor cuando el sujeto está que sospecharlas. También se puede hallar una lentificación focal
despierto, relajado y con los ojos cerrados. Se atenúa cuando en pacientes con trastornos comiciales focales, incluso cuando
el paciente abre los ojos o está en alerta. La actividad b, de no se encuentra una lesión. La atenuación focal de la actividad
entre 13 c/s y 25 c/s, suele ser máxima en las regiones frontales bioeléctrica suele indicar lesiones localizadas de la sustancia gris,
y centrales. La presencia de ritmos b regulares, de amplitud pero también puede observarse cuando hay acumulación subdu-
considerable, sugiere el efecto de agentes hipnótico-sedantes. ral, epidural, o incluso subgaleal, de líquidos (fig. 15-3).
Es posible observar, especialmente en los niños, una cierta Las ondas trifásicas son ondas bisincrónicas generalizadas
actividad difusa de frecuencias más lentas, por lo general en el que aparecen en series breves (fig. 15-4). Como su nombre indica,
intervalo θ (4-7 c/s). presentan tres fases características; la segunda fase es positiva
74
Capítulo 15 n Electroencefalografía y potenciales evocados 75
OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS SÍNDROME DE ONDAS TRIFÁSICAS TÍPICO
Edad: 61 años (19-10-79)
70 μv 50 μV
1s Insuficiencia hepática - Estuporoso
1s
Figura 15-2. Lentificación difusa en un paciente de 67 años con demencia.

Actividad a frecuencias de 6-7 c/s con predominio en regiones parietoocci- Figura 15-4. Ondas trifásicas en un paciente de 61 años con insuficiencia
pitales, anormalmente lenta. No obstante, conserva la reactividad frente a la hepática. (Cortesía del Dr. Bruce J. Fisch.)
apertura/cierre palpebral.
67 y/o 84-I489 65 y/o 267
50 μV
1s
50 μV
Figura 15-3. Lentificación focal con atenuación del ritmo a en el hemisfe- 1s
rio izquierdo en un paciente de 67 años con un infarto agudo en el hemisferio

izquierdo. Figura 15-5. Descargas epileptiformes periódicas lateralizadas en el hemis-
ferio derecho de un paciente de 65 años con encefalitis por herpes simple. (De
y suele ser la más destacada. Aproximadamente la mitad de los Pedley TA, Emerson RG. Clinical neurophysiology. En: Bradley WG, Daroff RB,
pacientes con ondas trifásicas sufren una encefalopatía hepática, Fenichel GM et al, eds. Neurology in clinical practice. 2.ª ed. Boston: Butterworth-
y el resto otras encefalopatías tóxico-metabólicas. Heinemann; 1996; p. 460, con autorización.)
Las descargas epileptiformes (DE) son la característica dis-
tintiva de la epilepsia. Están muy asociadas a los trastornos
epilépticos y son infrecuentes en los adultos normales. El patrón UTILIDAD CLÍNICA DEL EEG
particular de la DE puede sugerir un síndrome epiléptico especí-
fico, como se explica a continuación. Epilepsia
Las descargas epileptiformes periódicas lateralizadas (PLED) El EEG es la prueba complementaria más útil para ayudar a
suelen indicar la presencia de una lesión cerebral destructiva establecer el diagnóstico de epilepsia y clasificar correctamente
aguda. Sobre un contexto de actividad de fondo focalmente las crisis y los síndromes epilépticos específicos. La presen-
lenta o atenuada se aprecian DE que se repiten o recurren con cia de las características DE interictales apunta con fuerza al
un intervalo regular de 1 c/s a 2 c/s (fig. 15-5). En un estudio de diagnóstico de epilepsia, pero la ausencia de DE no la excluye.
casi 600 pacientes con PLED, el 35 % había sufrido un infarto En el 30 % al 50 % de los pacientes con epilepsia se registran
cerebral, el 26 % presentaba otras lesiones ocupantes de espacio DE en el primer EEG y del 60 % al 90 % de ellos se han regis-
y el resto se asociaba a abscesos cerebrales, anoxia, y otras cau- trado en el tercer EEG. Los EEG adicionales no aumentan más el
sas. Clínicamente, las PLED se asocian a crisis epilépticas, ob- rendimiento diagnóstico. Por tanto, entre el 10 % y el 40 % de los
nubilación y signos neurológicos focales. En ocasiones aparecen pacientes con epilepsia no presentan descargas epileptiformes
PLED en pacientes con lesiones estructurales crónicas durante interictales, incluso al repetir los EEG. En algunos pacientes au-
períodos de descompensación metabólica. mentan las posibilidades de registrar DE con el sueño, la priva-
Las ondas agudas periódicas generalizadas se repiten a in- ción de sueño, con hiperventilación o con estimulación lumínica.
tervalos de 0,5 c/s a 1 c/s sobre un fondo atenuado. Este patrón Se da también la situación inversa, las DE interictales son
se observa fundamentalmente tras una anoxia cerebral. Tam infrecuentes en sujetos sanos o en pacientes sin epilepsia. Úni
bién se registra en cerca del 90 % de los pacientes con la enfer- camente del 1,5 % al 3,5 % de los niños sanos presentan DE. Los
medad de Creutzfeldt-Jakob. hermanos asintomáticos de niños con epilepsia focal benigna o
epilepsia con ausencias infantiles pueden presentar DE interic- Demencia y encefalopatías difusas
tales como un rasgo genético. Se observan DE en el 2,7 % de los El EEG aporta datos útiles en pacientes obnubilados. Las ondas
pacientes adultos con distintas enfermedades, incluida la patología trifásicas indican una causa tóxico-metabólica. La actividad b
neurológica, pero sin antecedentes epilépticos. La presencia de DE de amplitud considerable apunta a la presencia de fármacos
en el contexto clínico adecuado proporciona un sólido respaldo al hipnótico-sedantes. En la enfermedad de Huntington se observa
diagnóstico de epilepsia, pero no lo establece inequívocamente. una atenuación generalizada del voltaje. Alrededor del 90 % de
El tipo de DE interictal junto con los rasgos clínicos del pa- los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob presenta
ciente suele conducir al diagnóstico de un síndrome epiléptico ondas agudas periódicas y generalizadas en las primeras 12 se-
específico. El diagnóstico fiable de un síndrome epiléptico per- manas tras el inicio clínico de la enfermedad. El EEG puede ser
mite orientar el tratamiento y también aporta información sobre crítico, y el patrón punta-onda es una causa de obnubilación.
el pronóstico. En la tabla 15-1 se resumen las características En la enfermedad de Alzheimer, el EEG puede ser normal en las
específicas de las anomalías epileptiformes que se encuentran fases iniciales del cuadro, cuando el deterioro cognitivo es leve y
en síndromes epilépticos frecuentes. Las manifestaciones clíni- todavía no está claro el diagnóstico. Al ir apareciendo síntomas
cas de los síndromes se resumen en el capítulo 153. Un ejemplo moderados o graves se aprecia una lentificación difusa (fig. 15-2).
útil es la distinción entre descargas de punta-onda generalizadas Prácticamente todos los pacientes con Alzheimer confirmado
a 3 c/s y las descargas punta-onda temporales. El patrón de por biopsia presentan alteraciones electroencefalográficas ine
punta-onda a 3 c/s se observa en la epilepsia infantil con ausen- quívocas en los 3 años siguientes al inicio de los síntomas. Es
cias, un síndrome que se inicia a una edad precoz con ausencias poco frecuente encontrar lentificación focal, y su presencia su-
y crisis tónico-clónicas, y que tiene por lo general un buen pro- giere una demencia multiinfarto u otra causa multifocal.
nóstico (fig. 15-6). El tratamiento de elección es la etosuximida
o el ácido valproico. En cambio, las puntas del lóbulo temporal Lesiones cerebrales focales
se ven en las crisis parciales complejas o en crisis parciales com- La generalización del acceso a los estudios de imagen ha rele-
plejas con generalización secundaria (fig. 15-7). Su pronóstico gado a un segundo plano al EEG para el diagnóstico de lesiones
es peor, y los tratamientos de elección son la fenitoína sódica, la estructurales. Sin embargo, el EEG sigue siendo necesario para
carbamazepina, la lamotrigina o la oxcarbazepina. valorar el potencial epileptógeno de las lesiones ocupantes de
Los resultados del EEG también ayudan a definir la conducta espacio. La mitad de los accidentes isquémicos transitorios he
clínico-terapéutica ante una epilepsia. El hallazgo de DE interic- misféricos cursa con anomalías focales en el EEG. Un EEG nor-
tales después de una crisis aislada aumenta la probabilidad de mal en un paciente con déficit neurológico apunta con fuerza a
que recurran las crisis, por lo que influye en la decisión de ad- un infarto lacunar. La lentificación del EEG que se aprecia en
ministrar fármacos antiepilépticos. Del mismo modo, la presen- los infartos hemisféricos mejora poco a poco con el tiempo; en
cia de DE interictales aumenta la probabilidad de que recurran cambio, la lentificación focal de las neoplasias se mantiene o
las crisis cuando se está planteando interrumpir el tratamiento empeora. Darse cuenta de esta diferencia puede servir de ayuda
antiepiléptico tras un período en el que las crisis han estado cuando los hallazgos neurorradiológicos no permiten diferenciar
controladas. Finalmente, es preciso obtener un EEG cuando el entre un infarto semiagudo y una neoplasia.
estado mental no mejora una vez transcurrido un período de
tiempo adecuado después de controlar un estado epiléptico con- Infartos cerebrales
vulsivo. Casi la mitad de los pacientes que se encuentran en esta Más del 80 % de los pacientes con encefalitis herpética pre-
situación continuará sufriendo alguna crisis, y el 14 % estará en senta anomalías focales en el EEG, y se observa PLED en más
estado epiléptico no convulsivo. del 70 % (fig. 15-5). Las PLED aparecen casi siempre entre 2 y
Tabla 15-1
Anomalías epileptiformes en síndromes epilépticos frecuentes
Síndrome/diagnóstico Hallazgos
Síndrome de West (hipsarritmia) Desorganización de la actividad de base
Actividad aleatoria lenta de alto voltaje
Descargas epileptiformes multifocales
Atenuación brusca (espasmo infantil)
Síndrome de Lennox-Gastaut Punta-onda lenta (< 2 c/s) generalizada
Lentificación significativa de la actividad de base
Epilepsia con ausencias infantiles Onda-punta generalizada (> 3 c/s)
Normalmente desencadenada por hiperventilación
Actividad de base normal
Epilepsia rolándica benigna Descarga epileptiforme focal centrotemporal
Ritmo de base normal
Epilepsia mioclónica juvenil Polipunta generalizada (a menudo > 3 c/s)
Puede precipitarse mediante estimulación fótica
Ritmo de base normal
Epilepsia asociada a una localización Descargas epileptiformes focales
(p. ej., crisis del lóbulo temporal) Ocasional lentificación focal
Ocasional lentificación de la actividad de base
11 años
MIRADA FIJA ARREACTIVO NORMAL
100 μV
1s
Figura 15-6. Crisis de ausencia de 10 s de duración en un niño de 11 años con accesos de mirada fija. Al principio de la crisis se observan paroxismos generali-
zados punta-onda a 3-4 c/s. La frecuencia disminuye gradualmente hacia el final del episodio. A continuación, 6 s tras iniciarse la crisis, se solicitó al paciente que
obedeciese una orden simple, pero no fue capaz de hacerlo.
Fp1-F7
F7-T3
T3-T5
T5-O1
Fp2-F8
F8-T4
T4-T6
T6-O2
70 μV
1s
Figura 15-7. Descarga epileptiforme temporal anterior derecha en un paciente de 32 años con crisis parciales complejas originadas en el lóbulo temporal
derecho.
15 días después del inicio del cuadro, pero el intervalo puede voltaje a intervalos regulares de 4 s a 10 s. En las primeras
alargarse hasta 1 mes. Por ello, es útil realizar estudios elec- fases de la enfermedad, las ráfagas de ondas lentas pueden
troencefalográficos seriados cuando los primeros registros no ser poco frecuentes u observarse únicamente durante el sueño,
muestran focalidad. Los hallazgos focales precoces sugieren por lo que puede ser útil realizar EEG seriados. Los hallazgos
con fuerza este diagnóstico ante un cuadro clínico compatible, electroencefalográficos en los pacientes infectados por el VIH
y pueden indicar la localización adecuada donde realizar una son inespecíficos. Las manifestaciones neurológicas pueden
biopsia. En la panencefalitis esclerosante subaguda se observan estar precedidas por una lentificación difusa. Esta lentificación
unos cambios electroencefalográficos prácticamente diagnósti- se hace más persistente en los pacientes que sufren demencia
cos, consistentes en ráfagas estereotipadas de ondas d de alto relacionada con el sida. Una lentificación focal sugiere la pre-
sencia de una lesión cerebral sobreañadida, como un linfoma tral en color basada en transformadas rápidas de Fourier sobre
o toxoplasmosis. el EEG. Estas últimas proporcionan datos cuantitativos sobre las
frecuencias electroencefalográficas presentes de forma atractiva
MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA y fácil de entender, y al resumir muchas horas de actividad
PROLONGADA electroencefalográfica en una sola pantalla facilitan el reconoci-
miento de patrones que se repiten o evolucionan a lo largo del
En la última década, los polígrafos analógicos EEG tradicionales tiempo (fig. 15-8).
que trazan con plumillas mecánicas en papel continuo plegado
sobre sí mismo han dado paso a sistemas digitales informatiza- POTENCIALES EVOCADOS
dos. Estos sistemas facilitan la interpretación del EEG al permitir
que el electroencefalografista manipule los datos en el momento Principios del registro de potenciales evocados
de la interpretación y que aporte un análisis de los patrones Los estímulos visuales, auditivos y somatosensitivos provocan la
EEG adicional al visual a partir de la información facilitada por producción de pequeñas señales eléctricas en estructuras neu-
diversas técnicas de procesamiento de las señales. La elimina- rales situadas a lo largo de las vías sensitivas correspondientes.
ción de los tradicionales montones de papel, también hacen que Estos PE suelen tener un voltaje mucho menor que la actividad
sea factible obtener e interpretar registros electroencefalográfi- eléctrica cortical espontánea que los rodea. Normalmente no es
cos durante períodos prolongados de tiempo. posible apreciarlos en un registro electroencefalográfico normal,
En las unidades de monitorización de la epilepsia se realizan y para detectarlos se utilizan técnicas de promediación. Los
registros continuos del EEG con grabación simultánea de vídeo y cambios que provocan los estados patológicos en los PE suelen
audio. Existen dispositivos compactos portátiles para la monitori- consistir en aumento de latencia de la respuesta, que traducen
zación electroencefalográfica ambulatoria, que permiten registrar un retardo de la conducción por las vías implicadas, o bien en
varios días de forma continuada, mientras el paciente sigue con atenuación o pérdida de componentes de las respuestas, debidas
su rutina diaria habitual. Los datos obtenidos por estos sistemas a un bloqueo de la conducción o a disfunción de la estructura
pueden procesarse mediante programas que detectan automá- responsable de su generación.
ticamente puntas y crisis epilépticas, pero los programas dispo- A efectos clínicos, los estudios de PE deben considerarse como
nibles actualmente producen con frecuencia falsos positivos que una extensión de la exploración neurológica. Las anomalías iden-
obligan a revisar cuidadosamente de forma manual las eventuali- tifican disfunciones en vías sensitivas específicas y sugieren la
dades detectadas por el ordenador. La monitorización electroen- localización de la lesión responsable. Su máxima utilidad radica
cefalográfica prolongada ha mejorado la precisión diagnóstica. A en la identificación de anomalías clínicamente silentes y en la con
menudo, la monitorización puede resolver las dudas en pacientes firmación de la alteración subyacente que provoca unos signos y
en quienes el diagnóstico de epilepsia no está claro. En los pa- síntomas vagos o ambiguos.
cientes con epilepsia, la monitorización ayuda a determinar el
tipo de crisis y el síndrome epiléptico. En la monitorización con Potenciales evocados visuales
hospitalización es posible interrumpir la toma de medicación an- El estímulo de elección para explorar los potenciales evocados
tiepiléptica y aumentar así la probabilidad de registrar una crisis. visuales (PEV) es un patrón en damero con cuadros blancos y
Al poder realizar registros más prolongados, se aumenta también negros. La inversión del patrón (es decir, cambiar los cuadros
la probabilidad de registrar DE interictales, lo que reafirma el blancos por negros y viceversa) produce una señal occipital po-
diagnóstico de epilepsia. Se encuentran patrones electroencefalo- sitiva, la onda P100, aproximadamente 100 ms después del estí-
gráficos ictales característicos en todas las crisis tónico-clónicas y mulo. Como las fibras procedentes de la porción nasal de ambas
en casi todas las crisis parciales complejas, lo que permite asegu- retinas se decusan en el quiasma óptico (fig. 15-9), una anomalía
rar el diagnóstico en dichas situaciones. Sin embargo, el EEG ictal en la respuesta P100 a la estimulación de un ojo implica necesa-
puede ser normal en casi la mitad de las crisis parciales simples. riamente la existencia de una alteración anterior al quiasma óp-
En la evaluación preoperatoria de pacientes que sufren epilepsia tico en el mismo lado. A la inversa, la observación de respuestas
resistente al tratamiento médico, a menudo se utiliza la monitori- P100 retardadas tras estimular los dos ojos por separado puede
zación vídeo/EEG con electrodos intracraneales para definir con deberse a alteraciones localizadas por delante, por detrás, o en el
precisión el lugar de origen de las crisis. propio quiasma óptico. Las lesiones hemisféricas unilaterales no
En las UCI es cada vez más frecuente emplear la monitoriza- modifican la latencia del componente P100 debido a la contribu-
ción electroencefalográfica continua. En pacientes en los que la ción de la respuesta normal provocada en el hemisferio intacto.
exploración neurológica tiene una escasa utilidad debido a que La neuritis óptica aguda cursa con una pérdida o una atenua-
están sedados o farmacológicamente paralizados, la monitoriza- ción importante del PEV. Aunque regresen los PEV, la latencia
ción electroencefalográfica continua puede ser una herramienta de la respuesta P100 casi siempre mantendrá un retraso signi-
muy valiosa para valorar el cuadro neurológico en tiempo real. ficativamente patológico, aunque la visión haya vuelto a la nor-
Entre sus aplicaciones se incluyen el manejo de crisis y de es malidad (fig. 15-10). Los PEV con inversión del patrón (PEVip)
tados epilépticos (incluidas las crisis no convulsivas), la detec- están alterados en prácticamente todos los pacientes con ante-
ción de crisis en pacientes paralizados por fármacos, el manejo cedentes claros de neuritis óptica. Lo que es más importante,
del coma inducido farmacológicamente con el objeto de tratar el los PEVip están alterados en cerca del 70 % de los pacientes con
aumento de la presión intracraneal, la formulación de pronósti- esclerosis múltiple (EM) definida que no presentan antecedentes
cos y la posible detección de isquemia cerebral. En los pacientes de neuritis óptica.
críticos con enfermedades neurológicas son frecuentes las crisis A pesar de la sensibilidad de los PEVip para las lesiones des-
no convulsivas, habiéndose observado en un estudio en el 27 % mielinizantes del nervio óptico, a menudo no es posible distinguir
de 53 pacientes con alteraciones del estado mental consecuti- los cambios en los PEV provocados por las placas de los produci-
vos. Sin la monitorización electroencefalográfica continua estas dos por muchas otras enfermedades que afectan al sistema visual.
crisis podrían pasar inadvertidas. En la UCI, el uso simultáneo Dichas enfermedades incluyen procesos oculares (grandes defec-
de monitorización de vídeo puede ser extremadamente útil para tos de refracción, opacidades, glaucoma, retinopatías), lesiones
caracterizar movimientos presuntamente epilépticos, así como compresivas del nervio óptico (tumores extrínsecos, tumores del
para identificar diversos artefactos del EEG. También es útil la nervio óptico), lesiones no compresivas del nervio óptico (neuritis
detección automática de crisis, así como la visualización espec- óptica isquémica, ambliopías tóxicas y carenciales) y enfermeda-
Figura 15-8. Matriz espectral comprimida (CSA, compressed spectral array) que representa el espectro de voltajes obtenido a partir de cuatro canales del EEG en
un paciente con estado epiléptico. Las crisis recurrieron cada pocos minutos durante casi 3 h, y finalmente remitieron después de aumentar la dosis de pentobar-
bital (flecha doble). La abscisa de cada gráfica indica el tiempo y la ordenada la frecuencia, entre 0 Hz y 20 Hz. EL voltaje se codifica con una escala de grises, como
indica la ilustración. El EEG adjunto muestra segmentos de una de las crisis (flecha simple).
des que afectan al sistema nervioso de forma difusa (adrenoleuco- porción periférica del nervio auditivo; la onda III, que se genera
distrofia, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, degeneraciones en la calota (tegmentum) protuberancial caudal, con toda pro-
espinocerebelosas, enfermedad de Parkinson). Los PEV pueden babilidad en el complejo olivar superior o el cuerpo trapezoide,
ayudar a distinguir la ceguera de la histeria o la simulación. y la onda V, generada en la región del tubérculo cuadrigémino
Cuando un paciente refiere una pérdida de visión, la obtención posterior (colículo inferior). Aunque las vías auditivas del tronco
de un PEV normal apunta con fuerza a un trastorno psicógeno. cerebral se decusan a múltiples niveles, las anomalías unilate-
rales de las ondas III y V se asocian habitualmente a una lesión
Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral homolateral del tronco cerebral.
Los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)
se generan en el nervio auditivo y en el tronco cerebral en res- PEATC en trastornos neurológicos
puesta a un estímulo consistente en un «clic». El PEATC normal La utilidad clínica de los PEATC se basa en la estrecha rela-
incluye una serie de señales que tienen lugar en los 7 ms si- ción entre las alteraciones de las ondas de éstos y la patología
guientes al estímulo e incluye tres componentes relevantes para estructural de las estructuras que las generan, así como en la
la interpretación clínica (fig. 15-11): la onda I, originada en la resistencia de los PEATC a verse modificados por medicaciones
Campos visuales
Área de
la mácula
Retinas
nasales OÍDO DERECHO
M2-Cz
Retina
temporal
Nervio óptico
Tracto óptico Quiasma óptico
Asa de Meyer
OÍDO IZQUIERDO
Radiaciones
ópticas M1-Cz
Corteza visual:
Representación periférica
0,1 μV
Representación macular Vector neto
del PEV
1 ms
Figura 15-9. Vías visuales primarias. Se aprecian la decusación de las fibras

retinianas nasales en el quiasma óptico y las proyecciones a la corteza visual.
Figura 15-11. Estudio de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
(De Epstein CM. Visual-evoked potentials. En: Daly DD, Pedley TA, eds. Current
(PEATC) en un paciente con neuroma acústico intracanalicular en el oído iz-
practice of clinical electroencephalography. 2.ª ed. New York: Raven Press; 1997.
quierdo. El PEATC obtenido con la estimulación del oído derecho es normal. La
p. 565, con autorización.)
estimulación del oído izquierdo muestra una prolongación de la latencia entre
OJO IZQUIERDO OJO DERECHO los picos positivos de las ondas I y III, lo que traduce un retraso de la conduc-
ción entre el VIII par distal y la parte baja de la protuberancia.
a PEATC anómalos. Concentraciones de barbitúricos lo bastante

elevadas como para producir un EEG isoeléctrico dejan intactos
los PEATC, y lo mismo sucede con la insuficiencia hepática o
renal. Por tanto, los PEATC son útiles para demostrar la inte-
gridad del tronco cerebral en cuadros tóxicos o metabólicos que
alteran profundamente el EEG.
Los PEATC son sensibles para detectar tumores del VIII par
craneal; en más del 90 % de los pacientes con neurinoma acústico
se observan anomalías. Las alteraciones de los PEATC asociadas
a los neurinomas acústico y otros tumores del ángulo pontoce-
G1 neg up rebeloso oscilan desde la prolongación del intervalo entre los
picos positivos de las ondas I y III, lo que indica un retraso de la
8 μV conducción entre la porción distal del VIII par y la protuberancia
50 ms inferior (fig. 15-11), hasta la conservación de la onda I con pér-
dida de los componentes posteriores, o hasta la desaparición de
todas las ondas del PEATC. Es posible aumentar la sensibilidad
Figura 15-10. Potenciales evocados visuales con inversión del patrón en del PEATC para las lesiones del nervio acústico disminuyendo
un paciente con neuritis óptica derecha. La respuesta a la estimulación del la intensidad del estímulo a lo largo de un intervalo definido y
ojo izquierdo es normal. La estimulación del ojo derecho muestra un intenso evaluando los efectos sobre las ondas de los PEATC (función o
retraso de la respuesta P100. Esta relativa conservación de la morfología de curva intensidad-latencia). En algunos pacientes con tumores in-
la onda, a pesar de la marcada prolongación de la latencia, es típica de las tracanaliculares pequeños se obtienen resultados normales con
neuropatías ópticas desmielinizantes. A menos que se especifique lo contrario, los PEATC estándar, evidenciándose únicamente la anomalía al
los electrodos se han colocado en las posiciones estandarizadas del Sistema examinar la función de latencia-intensidad.
10-20 Internacional. MPz corresponde a un electrodo situado a medio camino Los PEATC ayudan a establecer el diagnóstico de EM al de-
entre Oz y Pz. M1 es un electrodo aplicado sobre la apófisis mastoides izquierda. tectar lesiones del tronco cerebral no sospechadas clínicamente o
ambiguas. Los PEATC muestran anomalías en alrededor del 33 %
de los pacientes con EM, incluido el 20 % de los que no presentan
o trastornos metabólicos sistémicos. Cuando existen lesiones es- otros signos o síntomas de lesiones del tronco cerebral. Los ha-
tructurales del tronco cerebral, los PEATC suelen ser patológicos llazgos de los PEATC en la EM consisten en ausencia o disminu-
(fig. 15-12). Son prácticamente siempre patológicos en pacientes ción de la amplitud de los componentes de los PEATC o bien en
con gliomas del tronco cerebral. A la inversa, las lesiones del incremento de la latencia entre picos positivos de las ondas III a V.
tronco cerebral que respetan las vías auditivas, como los infar- Los PEATC pueden ayudar a demostrar la implicación del
tos de la protuberancia ventral que producen el síndrome de tronco cerebral en enfermedades sistémicas de la mielina, como
enclaustramiento o los infartos bulbares laterales, no se asocian la leucodistrofia metacromática, la adrenoleucodistrofia y la en-
0,25 μV fermedad de Pelizaeus-Merzbacher. También pueden objetivarse

anomalías de los PEATC en los heterocigotos para la adrenoleu-
codistrofia asintomáticos.
Potenciales evocados somatosensitivos
Los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) suelen obte-
nerse mediante la estimulación eléctrica de los nervios mediano
y tibial posterior, y reflejan la activación secuencial de estruc-
turas a lo largo de las vías sensitivas aferentes, principalmente
los cordones posteriores y los fascículos espinotalámicos. Los
componentes de los PESS del nervio mediano relevantes en
clínica incluyen el potencial en el punto de Erb, que se registra
cuando la descarga aferente atraviesa el plexo braquial; el N13,
que representa la actividad postsináptica en la sustancia gris
central de la médula cervical; el P14, producido en la zona baja
del tronco cerebral, con toda probabilidad en el lemnisco medial
10 ms caudal; el N18, atribuido a los potenciales postsinápticos que se
generan en el tronco cerebral rostral, y el N20, que corresponde
a la activación del área receptora cortical somatosensitiva pri-
maria (fig. 15-13). El PESS del nervio tibial posterior es análogo
al PESS del nervio mediano e incluye componentes que se ge-
neran en la sustancia gris de la médula espinal lumbar, tronco
cerebral y corteza somatosensitiva primaria.
Los PESS se alteran en distintos trastornos que afectan a las
vías somatosensitivas, como lesiones focales (p. ej., accidentes
cerebrovasculares, tumores, espondilosis cervical, siringomielia)
A o enfermedades difusas (p. ej., degeneraciones sistémicas here-
ditarias, degeneración subaguda combinada y deficiencia de vita-
mina E). Entre el 50 % y el 60 % de los pacientes con EM presentan
anomalías en los PESS, incluso en ausencia de signos o síntomas
clínicos. Otras enfermedades que afectan a la mielina también
cursan con alteraciones de los PESS (adrenoleucodistrofia, adre-
nomieloneuropatía, leucodistrofia metacromática, enfermedad de
Pelizaeus-Merzbacher). En la adrenoleucodistrofia y la adreno-
mieloneuropatía pueden encontrarse alteraciones de los PESS en
heterocigotos asintomáticos. Se observan PESS anómalos de gran
amplitud, que reflejan un aumento de la excitabilidad cortical, en
B la epilepsia mioclónica progresiva, en algunos pacientes con epi-
lepsia fotosensible y en la lipofuscinosis ceroide tardía del lactante.
Se está extendiendo la monitorización de los PESS para com-
probar la integridad de la médula espinal durante intervenciones
neuroquirúrgicas, ortopédicas o vasculares en las que hay riesgo
Figura 15-12. PEATC anómalo registrado en un paciente con una hemorra- de que se lesione; los PESS pueden permitir detectar cambios
gia en el tronco cerebral que respeta el tercio inferior de la protuberancia. Se adversos previos a la irreversibilidad. Aunque los PESS reflejan
han perdido las ondas IV y V, pero se conservan las ondas I, II y III. (De Chiappa fundamentalmente la función de los cordones posteriores, por lo
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G1 neg up
Estim. derecha Estim. izquierda

3 μV
5 ms
Figura 15-13. Potenciales evocados somatosensitivos (PESS) del nervio mediano en un paciente con una hemorragia en el putamen derecho. Al estimular el
nervio mediano derecho se obtiene un PESS normal. Al estimular el nervio mediano izquierdo se aprecia que la respuesta cortical N20 está ausente, mientras que
los potenciales que se generan más caudalmente están conservados.
PESS izquierdo PESS derecho PEM motor. Cada vez se está utilizando más la monitorización in-
traoperatoria de los PEM, junto a la monitorización de PESS,
durante intervenciones quirúrgicas que suponen un riesgo para
la médula espinal. En la figura 15-14 se muestra un ejemplo
de desaparición intraoperatoria de las señales de los PESS y
los PEM durante una intervención ortopédica de la columna
vertebral; las señales se recuperaron parcialmente al retirar la
instrumentación.
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Capítulo
Electromiografía, estudios de conducción
nerviosa y estimulación magnética
Clifton L. Gooch, Thomas H. Brannagan III, Seth L. Pullman y Louis H. Weimer
16
Los progresos de la electrónica hicieron posible la evaluación
clínica de la fisiología de los músculos y los nervios periféricos a
mediados del siglo xx, y gracias a ello surgió una nueva especia
lidad neurológica. En la era digital, las técnicas electrodiagnós
ticas se han vuelto cada vez más sofisticadas, y hoy en día son
indispensables para el diagnóstico y el tratamiento adecuados
de los pacientes con enfermedades neuromusculares. En el
presente capítulo se ofrece una breve perspectiva general sobre
los estudios de conducción nerviosa (ECN), la electromiografía
con aguja, técnicas especiales para la evaluación de la función
de la unión neuromuscular y el nuevo campo de la estimulación
magnética.
ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Estudios de conducción de los nervios sensitivos
y motores
Los ECN miden la velocidad y la intensidad de un impulso eléc Figura 16-2. Potencial de acción de nervio sensitivo registrado me-
trico que se transmite a lo largo de un nervio periférico. El im diante la configuración que se muestra en la figura 16-1. Al espacio hori-
pulso se genera de manera característica mediante la aplicación zontal que separa dos puntos o líneas de retícula (una división) se le asigna un
de un estimulador bipolar en la superficie de la piel, por encima valor determinado (la escala de tiempo que se muestra es de 1 ms por división)
del curso anatómico del nervio que se somete a estudio. Se in para que se puedan llevar a cabo determinaciones del tiempo. A las divisiones
duce un aumento gradual en la intensidad y la duración de este verticales también se les asigna un valor específico para que se pueda medir
estímulo transcutáneo hasta que todos los axones disponibles
la intensidad del estímulo (ganancia o sensibilidad; 10 µV por división en el
del nervio se despolarizan y generan un potencial de acción
trazado que se muestra). El tiempo transcurrido entre el artefacto del estímulo
que recorre el nervio hasta el punto de registro. Para los ECN
sensitivos, los electrodos de registro se sitúan en la superficie y el valor máximo de la onda (latencia del máximo sensitivo) es de 2,75 ms y la
de la piel que recubre el nervio (normalmente un ramo sensitivo amplitud de la onda es de 13,2 µV, valor que se encuentra dentro de los límites
puro) a una cierta distancia del punto de estimulación (fig. 16-1). de la normalidad. Se necesita la latencia de inicio para que se pueda calcular
una velocidad de conducción.
Cuando un potencial de acción pasa por debajo de estos

electrodos bipolares de registro, se obtiene y representa la onda
de un potencial de acción de nervio sensitivo (PANS) (fig. 16-2).
Aunque los equipos modernos están computarizados y dispo
nen de sistemas de procesamiento y almacenaje digitales para
capturar y analizar los datos, la pantalla para visualizar la onda
está basada en el osciloscopio de rayos catódicos. Por conven
ción, el eje de abscisas del trazado representa el tiempo base
(o velocidad de barrido) en milisegundos y el eje de ordenadas
la intensidad del impulso. La intensidad eléctrica del impulso
está indicada por la amplitud de la onda, que se mide en micro
voltios (ondas sensitivas) o en milivoltios (ondas motoras), y es
un reflejo del número de axones respondedores del nervio. La
diferencia de tiempo entre la aplicación del estímulo y la llegada
de la onda es una medida de la velocidad de conducción y se co
noce como latencia; se mide en milisegundos y en el trazado se
corresponde con la distancia horizontal que separa el artefacto
del estímulo inicial y la onda capturada en el lugar de registro.
A partir de este valor y de la distancia medida entre los puntos
Figura 16-1. Configuración para los estudios de conducción nerviosa de estimulación y de registro se puede calcular la velocidad de
sensitiva. Se sitúa un estimulador bipolar sobre el nervio mediano en la conducción nerviosa.
muñeca y se colocan electrodos de registro autoadhesivos sobre los ramos Los ECN motores se llevan a cabo de un modo similar, con la
sensitivos del nervio mediano en el dedo índice de modo que sólo se registren diferencia de que los electrodos de registro se sitúan por encima
respuestas nerviosas sensitivas. Sobre el dorso de la mano se coloca un elec- de la región de la placa motora de un músculo inervado, y no
trodo autoadhesivo que actúa como electrodo de tierra. sobre el propio nervio (fig. 16-3).
83
Figura 16-3. Configuración para los estudios de conducción nerviosa

motora. El estimulador bipolar se sitúa sobre el nervio mediano en la muñeca
y los electrodos de registro se colocan sobre el abductor corto del pulgar, iner-
vado por el nervio mediano. La despolarización muscular resultante genera la
onda registrada. Nótese que las sensibilidades son del orden de milivoltios, y
no de microvoltios.
Es importante medir y controlar la temperatura de la ex

tremidad, ya que influye sobre todos los aspectos del electro
diagnóstico. Su efecto más significativo es sobre la velocidad
de conducción, en tanto que ésta disminuye en 2 m/s por cada
grado centígrado. Figura 16-4. Potencial de acción motor compuesto (PAMC). Estas tres
El potencial de acción pasa por el nervio y a través de la unión respuestas se registraron en el músculo extensor corto de los dedos del pie tras
neuromuscular para llegar al músculo. Los electrodos de registro
la estimulación del nervio peroneo en tres localizaciones distintas: el tobillo
capturan el potencial eléctrico generado por la despolarización
(trazo superior), justo por debajo de la cabeza del peroné (trazo intermedio),
del músculo inervado, con lo que se obtiene la onda conocida
como potencial de acción motor compuesto (PAMC) (fig. 16-4). Se y por encima de la rodilla (trazo inferior). La sensibilidad del registro fue de
debe procurar una estimulación máxima de los axones nerviosos 5 mV por división y la velocidad de barrido de 5 ms por división. Las latencias
en cada punto de estimulación. En la calidad del ECN pueden de inicio son de 4, 11,1 y 13 ms, respectivamente; como se podía predecir, son
influir negativamente múltiples aspectos técnicos, por lo que de mayores cuanto mayor es la distancia entre el electrodo de estimulación y el
berán controlarse en la medida de lo posible mediante protocolos de registro. Al restar una latencia de inicio de otra se obtiene el tiempo que
estandarizados, mantenimiento de la temperatura, precisión en tarda el estímulo en viajar desde un punto de estimulación a otro. La distancia
la colocación de los electrodos y las mediciones, evitación de in medida se divide por este valor para obtener la velocidad de conducción para
terferencias, detección de anomalías anatómicas y evitación de la ese segmento en metros por segundo. La amplitud de la fase negativa se mide
estimulación fortuita de otros nervios. entre la línea basal y el valor máximo.
El tejido muscular tiene una potencia eléctrica muy superior
a la de las fibras nerviosas, y por ello los PAMC son superiores a
los PANS en tres órdenes de magnitud (los primeros se miden de la localización de la lesión (proximal) generan ondas con una
en milivoltios y los segundos en microvoltios). En cambio, la amplitud y un área mucho menores que las obtenidas por debajo
latencia y la amplitud son similares en ambos casos. de la zona de desmielinización en el mismo nervio (distalmente).
Tanto la latencia como la velocidad de conducción dependen Cuando es de suficiente gravedad, esta pérdida de amplitud de
de la integridad de un nervio mielinizado; la mielina y la conduc la onda debida a un bloqueo de la transmisión del impulso en
ción en saltos que ésta propicia son esenciales para una rápida un grupo de axones en una única localización se conoce como
propagación del potencial de acción. En cambio, la amplitud de bloqueo de conducción y es una característica diagnóstica impor
la onda depende principalmente del número de axones activos tante de las neuropatías desmielinizantes adquiridas (fig. 16-5).
en el nervio. Los retrasos en la velocidad de conducción o las A pesar de que en la mayoría de los ECN predominan ciertos
prolongaciones en la latencia suelen deberse a lesiones desmieli nervios accesibles, se han descrito técnicas para la mayoría
nizantes, mientras que las disminuciones de amplitud suelen ser de los nervios periféricos conocidos; se llevan a cabo estudios de
consecuencia de procesos que cursan con disfunción o pérdida técnicas poco frecuentes en función de la necesidad clínica.
axónica. No obstante, la pérdida axónica también puede dismi
nuir la velocidad de conducción por la eliminación de los axones Respuestas tardías
con una conducción más rápida. Cuando la desmielinización Los ECN sistemáticos se circunscriben a los segmentos acce
es suficientemente grave, puede haber un bloqueo completo de sibles de las extremidades superiores e inferiores proximales
la transmisión de la mayoría de los axones en un punto deter y distales. Las raíces nerviosas no son fáciles de estimular, y
minado del trayecto nervioso. Los ECN se pueden utilizar para por este motivo, para estudiar estos segmentos más proximales
poner de manifiesto el bloqueo de conducción. En esta situación, suelen utilizarse pruebas basadas en reflejos de larga latencia.
los registros obtenidos con la estimulación del nervio por encima Cuando se estimula la parte distal de un nervio, se propagan
Capítulo 16 n Electromiografía, estudios de conducción nerviosa y estimulación magnética 85
5 mV F-SNS: 200µV 10 ms
Figura 16-5. Bloqueo de conducción con dispersión temporal. Dos Figura 16-6. Registro en cascada de ondas F obtenido en la eminencia
PAMC registrados en el músculo abductor del dedo gordo del pie tras la tenar tras estimulaciones repetidas del nervio mediano en un paciente
estimulación del nervio tibial en el tobillo y la rodilla (arriba y abajo, respecti- con una radiculopatía cervical. El trazado está dividido en una ventana con
vamente) en un paciente con una neuropatía desmielinizante. La sensibilidad una sensibilidad menor (5 mV por división) a la izquierda de la línea disconti-
fue de 1 µV por división y la velocidad de barrido de 5 ms por división. Cuando nua, para mostrar al completo los PAMC generados por la estimulación distal,
la estimulación se desplaza desde el tobillo hasta la rodilla, la onda registrada y otra con una sensibilidad mayor (200 µV por división) a la derecha, para que
disminuye en amplitud (de 1,1-0,5 mV, lo que supone un descenso del 54 %), se puedan visualizar las respuestas en forma de ondas F, mucho menores. La
su duración aumenta, y su morfología se vuelve irregular y compleja. Estos velocidad de barrido es de 10 ms por división. La línea vertical continua señala
datos indican que existe una desmielinización significativa del segmento la latencia del potencial en forma de onda F más precoz de la serie (latencia F
nervioso situado entre los lugares de estimulación, con un bloqueo parcial de mínima).
la conducción. Un aumento del intervalo de tiempos de conducción axónica
entre los distintos axones, provocado por una afectación diferencial, aumenta
la duración de la onda a medida que aumenta la distancia entre el sitio de esti- noso. Así, el reflejo H es el equivalente eléctrico del reflejo aquí
mulación y el de registro (dispersión temporal). Se considera que en los axones leo y se utiliza principalmente en la evaluación de la presencia
motores es significativo un aumento del 30 %. de alteraciones patológicas en la raíz nerviosa S1. En adultos, el
reflejo H normalmente no se observa en otros músculos, salvo
en el flexor radial del carpo. Las ondas F están presentes en
potenciales de acción, tanto proximal como distalmente. Los casi todos los nervios. Si se analizan las conducciones nerviosas
impulsos que viajan hacia arriba por los axones motores (en un motora y sensitiva y las respuestas de larga latencia en múlti
sentido antidrómico, es decir, opuesto a la transmisión normal ples nervios, es posible identificar la naturaleza de una lesión
finalmente alcanzan las células del asta anterior. A continua neuronal dada (axónica, desmielinizante o de ambos tipos) y
ción, las células del asta anterior generan un segundo potencial su distribución topográfica, lo cual ayuda en el diagnóstico de
de acción no sináptico que desciende nuevamente por el axón las radiculopatías, las plexopatías, las mononeuropatías y las
hacia el músculo (en sentido ortodrómico, es decir, en el mismo polineuropatías.
sentido que la transmisión normal), donde se registra como una
onda mucho menor, conocida como onda F (denominada así ELECTROMIOGRAFÍA CON AGUJA
porque inicialmente se registró en los músculos intrínsecos del
pie [foot]) (fig. 16-6). Conceptos básicos
El tiempo necesario para este trayecto de ida y vuelta de Tras la realización de todos los ECN indicados, en general el
arriba a abajo por el nervio motor es la latencia de la onda F. siguiente paso en la evaluación electrodiagnóstica consiste en
Aunque esta latencia puede aumentar como consecuencia de la elección del músculo o grupo de músculos que se estudiará
alteraciones patológicas en cualquier punto del nervio, si los mediante electromiografía con aguja. En esta técnica se inserta
ECN motores estándar indican que la función del nervio distal un electrodo de aguja directamente en el músculo seleccionado,
es normal, la prolongación de la onda F tiene que deberse a una que a continuación se activa mediante contracción voluntaria en
lentificación en el segmento proximal. lugar de por estimulación eléctrica extrínseca. En una contrac
El reflejo H (denominado así en honor a Hoffman, quien lo ción muscular voluntaria normal y completa es necesario que se
describió por primera vez en 1918) es una respuesta de larga activen todos los axones motores de un nervio motor dado. Los
latencia diferente que se puede inducir en las piernas por esti potenciales de acción de las células del asta anterior propagan
mulación eléctrica de las aferencias sensitivas Ia del nervio tibial los impulsos hacia los extremos de múltiples ramificaciones axó
en el hueco poplíteo y registro de la señal sobre el músculo sóleo. nicas, inician la transmisión en la unión neuromuscular, y así
(Las fibras sensitivas de tipo Ia [también denominadas fibras se activan fibras musculares individuales. Una unidad motora
aferentes primarias] son un componente del huso muscular que está formada por un único axón motor con todas sus múltiples
controla la velocidad de estiramiento.) La contracción debida ramificaciones y las fibras musculares inervadas. La intensidad
a la activación del sóleo es análoga al reflejo de estiramiento de una contracción muscular viene determinada principalmente
monosináptico que se induce en la exploración del reflejo tendi por el número de unidades motoras que se activan y las frecuen
cias de descarga de las unidades motoras. Las características distrofia miotónica, distrofia muscular de Duchenne) y en algunas
de registro de la aguja del electromiógrafo permiten un estudio miopatías tóxicas, metabólicas e infecciosas (p. ej., mioglobinuria
en tiempo real y el análisis de potenciales de unidades motoras [rabdomiólisis] o parálisis periódica hiperpotasiémica).
individuales o agrupadas. En las enfermedades neurógenas o miopáticas pueden pro
ducirse otras descargas involuntarias anómalas. Las fascicula
Actividad insercional y espontánea ciones son descargas espontáneas aisladas de unidades motoras
Durante la exploración mediante electromiografía con aguja completas o parciales y son importantes en la enfermedad de la
se evalúan tres grandes aspectos: actividad espontánea, confi neurona motora y en el síndrome de fasciculaciones benignas.
guración de la unidad motora e incorporación (reclutamiento) Las descargas repetitivas complejas son fenómenos relativa
de unidades motoras, que engloba el patrón de interferencia. mente inespecíficos que recuerdan a una máquina y son más fre
Para garantizar que se dispone de una muestra representativa y cuentes en las patologías neurógenas. Las descargas miotónicas
detectar cambios focales, se exploran diferentes áreas del mús recuerdan a un motor que acelera y se asocian a menos patolo
culo. La actividad insercional es la breve descarga de actividad gías (p. ej., la distrofia miotónica y la miotonía congénita). Las
eléctrica que se registra cuando al desplazar la aguja del elec descargas mioquímicas son descargas repetitivas y agrupadas
tromiógrafo por el músculo se estimulan y lesionan directamente (en parejas o en grupos), generadas por los nervios, que se sue
fibras musculares; en esta maniobra se genera una agrupación len observar en los músculos faciales por diversas causas, pero
de puntas de alta frecuencia transitorias de entre 50 ms y varios son poco frecuentes en las extremidades. La aparición de des
centenares de milisegundos de duración. En algunos trastornos, cargas mioquímicas en las extremidades sugiere la presencia de
puede haber una prolongación de la actividad insercional cons lesiones por irradiación, veneno de serpiente de cascabel listada
tante con cada desplazamiento de la aguja, pero en general la o ciertas canalopatías. Las descargas neuromiotónicas, muy rá
distinción es subjetiva y no suele ser diagnóstica. Normalmente, pidas y mucho más raras, son características del síndrome de
una vez que el movimiento de la aguja ha cesado no debería Isaacs u otras formas de hiperactividad de la unidad motora.
aparecer ninguna otra actividad eléctrica mientras el músculo
se encontrase en reposo. La actividad insercional disminuye Configuración de la unidad motora
cuando el tejido muscular se sustituye por tejido no excitable El estudio de la onda generada por la activación de una unidad
(p. ej., adiposo o cicatricial). motora (potencial de acción de unidad motora o PAUM) aporta
Las fibras musculares que han perdido inervación por lesio información importante (fig. 16-8). Entre los parámetros que
nes en los axones motores o procesos de degeneración o necrosis describen un PAUM se cuentan la duración, la amplitud y la
muscular pueden experimentar despolarizaciones espontáneas morfología (número de vueltas o cruces de la línea de base) de
con generación de breves puntas (fibrilaciones) y ondas agudas la onda. Un músculo puede contener centenares de unidades
positivas en el músculo en reposo; normalmente, las descargas motoras, y por ello una exploración electromiográfica debe eng
de ondas agudas siguen un patrón regular con una frecuencia de lobar una muestra representativa de unidades motoras recopila
entre 0,5 Hz y 15 Hz (fig. 16-7). En la región de la placa motora das para diversos grados de contracción voluntaria.
muscular se generan ondas normales similares a fibrilaciones Las enfermedades de los nervios motores y los músculos
que se deben saber diferenciar; las descargas de puntas de la generan alteraciones características en estos parámetros de
placa motora también tienen frecuencias semirrítmicas rápidas. las unidades motoras. Cuando las neuronas motoras fallan, las
Esta actividad espontánea es el rasgo distintivo de las lesiones fibras musculares asociadas pierden su inervación. No obstante,
axónicas denervantes situadas en cualquier punto desde la célula las ramificaciones de los axones motores supervivientes del
del asta anterior hasta la terminación nerviosa (p. ej., radiculo mismo nervio pueden reinervar estas fibras musculares dener
patías, plexopatías, polineuropatías axónicas, mononeuropatías), vadas en un proceso denominado reinervación colateral. En el
pero también puede ser importante en las miopatías inflama
torias (p. ej., polimiositis o dermatomiositis). También pueden
observarse grados menores de actividad espontánea en otras
miopatías que cursan con necrosis de las fibras musculares (p. ej.,
Figura 16-7. Actividad espontánea en un músculo en reposo. Este tra- Figura 16-8. Potencial de acción de unidad motora normal. Esta onda
zado se registró en el músculo tríceps de un paciente con una radiculopatía se registró en el músculo bíceps con un electrodo de aguja concéntrica, y
cervical. A la izquierda se observa una onda aguda positiva, denominada así fue el primer potencial incorporado en el curso de una contracción volun-
por su aguda deflexión inicial positiva (hacia abajo). A la derecha se observa taria mínima en un sujeto sano. La velocidad de barrido fue de 10 ms por
una fibrilación trifásica de menor tamaño. Estos potenciales son indicativos de división y la sensibilidad fue de 500 µV por división. Esta onda tiene una
la presencia de una denervación activa y se deben a la despolarización espon- amplitud de 1,4 mV, una duración de 12,5 ms, y una morfología simple con
tánea aleatoria de cada una de las fibras musculares denervadas. tres inversiones (giros).
curso de varios meses, este proceso de reparación compensa

dora expande tanto el número de fibras musculares inervadas
por las unidades motoras supervivientes como el territorio topo
gráfico abarcado en el músculo. Las unidades motoras reinerva
das generan PAUM anormalmente grandes, de larga duración,
gran amplitud y mayor complejidad, que indican la presencia de
lesiones neurógenas (fig. 16-9).
En cambio, las miopatías destruyen algunas de las fibras
musculares en la mayoría de las unidades motoras de un mús
culo o en todas, y por ello disminuyen tanto el número como la
distribución de las fibras en cada unidad y se generan PAUM
anormalmente pequeños, de corta duración, amplitud reducida
y mayor complejidad (fig. 16-10).
En los individuos sanos, igual que sucede en los pacientes con
trastornos neuropáticos y miopáticos, los tamaños de los PAUM
individuales varían ampliamente. El tamaño de la neurona mo
tora, el axón motor y la unidad motora correspondiente determi
nan la potencia disponible, la frecuencia máxima de descargas y
la resistencia al agotamiento de esa unidad. Además, los tamaños
medios de las unidades motoras pueden variar según el músculo
dependiendo de la función de éste. Por ejemplo, en un múscu
lo extraocular, las unidades motoras pueden estar formadas
Figura 16-10. Potencial de acción de unidad motora (PAUM) miopático.
por un número relativamente escaso de fibras musculares que
le permitan movimientos pequeños y precisos, y en un músculo Esta onda se registró mediante un electrodo de aguja concéntrico en el curso
proximal de la cadera es más importante la resistencia frente al de una activación voluntaria del músculo vasto lateral en un paciente con una
agotamiento. Así pues, las características de un número reducido polimiositis. La velocidad de barrido fue de 5 ms por división, y la sensibili-
de PAUM son insuficientes para establecer un diagnóstico defini dad de 100 µV por división. Esta onda tiene una baja amplitud (210 µV), una
tivo. La determinación de la duración media de 20 PAUM es un duración corta (7 ms) y es compleja, con ocho inversiones (giros). Cuando las
método fiable para distinguir entre los trastornos neuropáticos fibras musculares individuales de una unidad motora se pierden en una lesión
y los miopáticos. En 1975, basándose en datos obtenidos en Co miopática, el potencial eléctrico generado disminuye de forma proporcional,
penhague, se publicaron unos valores normales para las duracio lo cual hace que disminuyan la amplitud y la duración de los PAUM y que la
nes medias de la mayoría de los músculos en cada década de la morfología sea más compleja por la menor sincronización.
vida, y desde entonces no han sido modificados.
Los trastornos de la unión neuromuscular, como los que se

observan en la miastenia grave, también pueden impedir la ac
tivación de suficientes fibras y conducir a un bloqueo acumula
tivo de la unión neuromuscular que genere PAUM de aspecto
miopático; en las fases más precoces de la reinervación colateral
y en las últimas fases de la denervación que aparece en la atro
fia neurógena también se pueden formar unidades motoras de
corta duración (unidades nacientes, reinervantes).
Patrones de reclutamiento e interferencia

La electromiografía con aguja también permite la evaluación
de patrones de reclutamiento de unidades motoras. Cuando un
músculo se empieza a contraer con la intensidad más baja, la
primera unidad motora empieza a emitir impulsos repetida
mente a una frecuencia específica, normalmente un mínimo de
entre 4 Hz y 5 Hz. Si existe demanda de más fuerza, la frecuen
cia de los impulsos aumenta hasta que se recluta una segunda
unidad motora. La frecuencia específica de las descargas de
la primera unidad motora en el momento en que aparece la
segunda es la frecuencia de reclutamiento. Cuando se pierden
unidades motoras, se generan frecuencias de reclutamiento
anormalmente altas que fuerzan a las unidades supervivientes a
Figura 16-9. Potencial de acción de unidad motora (PAUM) neurógeno. emitir con frecuencias más y más rápidas antes de la aparición
Esta onda se registró mediante un electrodo de aguja concéntrica en el curso de unidades adicionales, como consecuencia del escaso número
de una activación voluntaria del músculo gastrocnemio en un paciente con de unidades disponibles para el reclutamiento. En cambio, en
las miopatías se suelen observar frecuencias de reclutamiento
una neuropatía diabética distal. La velocidad de barrido fue de 5 ms por divi-
menores (reclutamiento precoz) porque las unidades motoras
sión y la sensibilidad de 1 mV por división. Esta onda tiene una gran amplitud son más pequeñas y débiles por la pérdida de fibras musculares.
(10 mV), una duración significativamente aumentada (29 ms) y es muy com- En consecuencia, las unidades motoras deben activarse antes
pleja, con más de diez inversiones (giros). Esta unidad motora probablemente que en los sujetos sanos para generar una fuerza de la misma
inervaba varias fibras musculares denervadas por la pérdida de otros axones intensidad. Tras una lesión de las vías de la neurona motora
motores, y por ello se observan los típicos cambios del PAUM en condiciones superior se altera el reclutamiento y las unidades motoras pue
neurógenas. den emitir impulsos con una frecuencia inferior a la necesaria
a pesar de la inducción de un auténtico esfuerzo voluntario má

ximo, ya que los impulsos descendentes anómalos modulan de
forma incorrecta la frecuencia de emisión.
El patrón de interferencia es el patrón de solapamiento ge
nerado por la activación simultánea de gran número de PAUM
durante una contracción máxima; los parámetros que se miden
son la densidad de puntas y la amplitud de la respuesta aditiva
(amplitud de la envolvente). Esta respuesta suele adoptar la
forma de una banda densa de ondas superpuestas a bajas ve
locidades de barrido, que normalmente enmascara el trazado
basal (fig. 16-11).
El reclutamiento normal en una progresión de contracción
baja-media-completa debería generar un patrón de interferen
cia total con un inicio cónico, ya que las amplitudes aumentan Figura 16-12. Patrón de interferencia reducida. Este patrón de ondas de
progresivamente con el reclutamiento de unidades motoras PAUM se registró mediante un electrodo de aguja concéntrica en el bíceps de
más grandes para generar una fuerza cada vez mayor. En los un paciente con una esclerosis lateral amiotrófica, durante una contracción
trastornos denervantes avanzados se observan patrones de in voluntaria máxima. La velocidad de barrido fue de 100 ms por división, y la
terferencia incompleta o reducida (a pesar de una contracción sensibilidad de 2 mV por división. En lugar de la banda densa de PAUM solapa-
máxima) debido a la pérdida progresiva de unidades motoras; dos que se observa en el sujeto normal (fig. 16-11), aparece un patrón en valla
en última instancia aparece un patrón en valla que se denomina (reclutamiento discontinuo) que representa la activación de una única unidad
reclutamiento discreto (fig. 16-12). motora de descargas rápidas por la pérdida de tantas unidades motoras. La
Se debe generar un esfuerzo voluntario máximo para poder amplitud de los PAUM de la unidad superviviente más destacada está aumen-
evaluar con precisión los patrones de interferencia, ya que un
tada (8-10 mV), lo cual es compatible con una reinervación colateral.
esfuerzo volitivo incompleto también induce un patrón incom
pleto; la debilidad a causa de lesiones de la neurona motora
central también puede disminuir el reclutamiento. En cambio, aplica una serie de estímulos supramáximos en un nervio motor
en los trastornos miopáticos se observan patrones de interfe a una frecuencia específica y se registra cada PAMC generado.
rencia completos, a pesar de la debilidad. Un esfuerzo mínimo Normalmente se registran trenes de entre cuatro y diez ondas
genera de forma casi inmediata un patrón completo, ya que se a frecuencias de entre 2 Hz y 3 Hz (estimulación de baja fre
necesita un gran número de unidades motoras debilitadas para cuencia). Por convención, las ondas de cada tren se representan
generar fuerzas de baja intensidad. En este patrón también horizontalmente sobre una misma línea de base, de izquierda a
se observa una menor amplitud de la envolvente porque el derecha (fig. 16-13).
tamaño de los potenciales de las unidades motoras constituyen A continuación se evalúan los trenes en busca de disminu
tes es menor. ciones en el tamaño de los PAMC consecutivos (determinadas
a partir de su área o su amplitud, desde el primer potencial a
DETERMINACIONES DE LA TRANSMISIÓN uno posterior, y expresadas en forma de decremento porcentual)
NEUROMUSCULAR o de aumentos de tamaño (normalmente expresados en forma
de incrementos porcentuales). En la mayoría de protocolos se
Estimulación nerviosa repetitiva obtiene un tren basal, a continuación se lleva a cabo un ejercicio
Los estudios de estimulación nerviosa repetitiva (ENR) evalúan voluntario breve sin estimulación y luego se obtiene un tren in
la transmisión neuromuscular mediante el uso de un equipo es mediatamente posterior al ejercicio y varios trenes más separa
tándar para la medición de la conducción de los nervios motores dos por intervalos regulares en los 3 min a 5 min siguientes. Más
(v. la sección «Estudios de conducción nerviosa»). En ellos se adelante se explica la función que desempeña el ejercicio. En los
estudios de estimulación a altas frecuencias se aplican estímulos
transcutáneos a frecuencias de entre 10 Hz y 50 Hz o se lleva a
cabo una contracción voluntaria máxima, que por ella misma ge
Figura 16-11. Patrón de interferencia normal. Este denso grupo de ondas

de PAUM solapados se registró mediante un electrodo de aguja concéntrica Figura 16-13. Estimulación nerviosa repetitiva (ENR). Tren de 10 PAMC
en el músculo bíceps, durante una contracción voluntaria máxima en un su- registrados en la eminencia tenar tras una ENR del nervio mediano con una fre-
jeto sano. El patrón representa la activación simultánea de todas las unidades cuencia de 3 Hz, y dispuestos en el orden de la estimulación (de izquierda a dere-
motoras funcionales de aquel músculo. La velocidad de barrido fue de 100 ms cha). Cada PAMC individual es normal, y no se observan cambios significativos
por división y la sensibilidad de 1 mV por división. en la amplitud o el área de los PAMC en el curso de la estimulación repetitiva.
nera una activación indolora del nervio a frecuencias similares. sitoriamente tras el ejercicio (reparación del decremento).
En la práctica clínica, los estudios de ENR se utilizan de forma No obstante, tras esta reparación transitoria, el decremento
casi exclusiva para la evaluación de aumentos en la amplitud de empeora de manera característica en los trenes registrados
los PAMC en trastornos presinápticos como el síndrome miasté transcurridos de 3 min a 4 min tras el ejercicio, y a menudo se
nico de Lambert-Eaton (SMLE) o el botulismo (como se describe alcanzan valores inferiores a los basales (agotamiento postacti
más adelante en el presente capítulo y en el capítulo 137). vación) cuando se agotan las reservas de acetilcolina. En última
instancia, el decremento recupera los valores previos al ejercicio
Disfunción postsináptica de la unión neuromuscular en un plazo de 10 min. El decremento es típicamente mayor en
Los pacientes con una disfunción postsináptica de la unión neu los músculos proximales y bulbares, pero es técnicamente más
romuscular, cuya etiología más frecuente es la miastenia grave, sencillo de obtener en los músculos distales.
pueden presentar respuestas decrecientes con la estimulación a
bajas frecuencias. Cuando la transmisión de la unión neuromus Disfunción presináptica de la unión neuromuscular
cular es normal, la despolarización del axón motor induce una En el SMLE presináptico, la amplitud de los PAMC obtenidos en
liberación de acetilcolina por parte de la terminación nerviosa; los ECN sistemáticos puede estar disminuida, y las ENR de baja
a continuación el neurotransmisor se difunde por la hendidura frecuencia inducen decrementos similares a los que se observan
sináptica y activa un grupo de receptores específicos situados en las disfunciones postsinápticas. Tanto la disminución de los
en la fibra muscular, cada uno de los cuales genera una des PAMC basales como el decremento observado en la estimulación
polarización local. La suma de estas despolarizaciones alcanza de baja frecuencia son resultado de la combinación del descenso
en última instancia el valor umbral y genera un potencial de normal en la liberación de acetilcolina con la estimulación a bajas
acción muscular que inicia la contracción de la fibra muscular. frecuencias y una disminución de la liberación de acetilcolina de
En sujetos sanos se ha documentado que la liberación de acetil bida al bloqueo de los canales del calcio dependientes de voltaje
colina disminuye con una estimulación a bajas frecuencias; no presinápticos inducido por anticuerpos. En cambio, las ENR de
obstante, debido a la abundancia de receptores postsinápticos alta frecuencia generan de manera característica un aumento
de acetilcolina, estos descensos no influyen en la transmisión de los PAMC, de entre 1 s y 2 s de duración, que en general su
neuromuscular y se genera una despolarización adecuada de la pera el 100 %. Se puede evitar el dolor de la estimulación de alta
fibra muscular (margen de seguridad). Sin embargo, en la mias frecuencia si el paciente contrae voluntariamente el músculo con
tenia y en otros trastornos postsinápticos, el descenso en la libe una fuerza máxima durante unos 10 s a 20 s y luego se obtiene
ración de acetilcolina es crítico porque el número de receptores inmediatamente un segundo PAMC; esta «prueba de esfuerzo»
funcionales para ésta es menor. Como resultado, con una esti muestra una potenciación postetánica comparable en magnitud
mulación continuada no se produce transmisión en múltiples al aumento observado tras la estimulación de alta frecuencia.
uniones neuromusculares. A medida que se reduce el número
de fibras musculares en cada estimulación sucesiva también Electromiografía de fibra única
disminuye el tamaño del sumatorio global de PAMC (fig. 16-14). Otra prueba para el estudio de la unión neuromuscular es la
Además, en la miastenia, el tamaño (amplitud o área) de electromiografía de una única fibra (EMGFU). En ella se utiliza
un PAMC único inmediatamente después de un ejercicio breve un electrodo especial que registra los potenciales generados por
puede aumentar en un 10-50 % en comparación con el de los sólo una fibra muscular. Cuando se estimula selectivamente
basales (previos al ejercicio). Este fenómeno, conocido como fa un solo axón y se mide un potencial de acción de una única fibra
cilitación postejercicio o potenciación postetánica, se atribuye muscular (EMGFU estimulada), el intervalo transcurrido entre el
a un aumento temporal en la liberación de acetilcolina tras una estímulo y la respuesta varía con cada estímulo. Esta variación
breve contracción máxima, secundario a un aumento transitorio normal es consecuencia de la fluctuación del tiempo necesario
en el influjo de calcio presináptico. La potenciación postetánica para que se produzca la transmisión electroquímica a través
se puede evaluar mediante la comparación del primer PAMC del de la unión y se cuantifica como jitter. Los registros de EMGFU
primer tren registrado inmediatamente después del ejercicio con voluntaria son más fáciles de obtener; en ellos se mide el jitter
el primero del tren previo al ejercicio. Aparte de la potenciación (la variación) a partir de las diferencias entre dos fibras mus
postetánica de la amplitud del PAMC, cualquier decremento en culares de la misma unidad motora activadas voluntariamente.
el tren obtenido en condiciones basales puede mejorar tran En las disfunciones neuromusculares aumenta el jitter, y en los
casos graves se puede documentar un bloqueo completo de la
transmisión neuromuscular. En el estudio de las disfunciones de
la unión neuromuscular de la miastenia grave, la EMGFU es la
prueba con una mayor sensibilidad (> 95 % cuando se aplica en
un músculo clínicamente afectado) (fig. 16-15 A, B).
La EMGFU es sensible pero no específica, ya que pueden
observarse aumentos en cualquier patología que lesione el
nervio o el músculo. En consecuencia, es esencial llevar a cabo
estudios de conducción nerviosa adecuados y un EMG estándar
antes de plantear la práctica de una EMGFU. La EMGFU es par
ticularmente útil para confirmar la presencia de disfunciones en
la unión neuromuscular cuando se sospeche la afección por una
miastenia grave en el caso de que las otras pruebas sean equívo
cas o negativas (fig. 16-11).
Figura 16-14. Decremento durante una estimulación nerviosa repeti
tiva (ENR). Estos descensos progresivos en el tamaño de los PAMC se re- ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
gistraron en la eminencia tenar en el curso de un tren de ENR a 3 Hz en un La estimulación magnética transcraneal (EMT) induce po
paciente con miastenia grave. Durante la ERN aparecieron descensos tanto de tenciales motores compuestos mediante una estimulación no
la amplitud como del área de entre el 40 % y el 50 %, debido a la incapacidad invasiva de la corteza. Las técnicas de EMT se desarrollaron
para producirse la transmisión en cada vez más uniones neuromusculares. hace más de 20 años, y se han convertido en un importante
A B
Figura 16-15. A) Electromiografía de una única fibra en un sujeto sano. En este trazado se superponen entre 50 y 100 potenciales consecutivos generados por
dos fibras musculares aisladas de una misma unidad motora en el curso de una activación voluntaria del músculo frontal. Los trazados están dispuestos de manera
que el primer potencial (izquierdo) permanece fijo. En consecuencia, la variabilidad en el tiempo entre la descarga del primer potencial (izquierdo) y el segundo
(derecho) para cada descarga (intervalo entre potenciales) se muestra únicamente como una variación de la segunda onda. Este efecto, cuantificado como jitter,
se debe a la variación del tiempo necesario para que la transmisión neuromuscular induzca un potencial de acción de descarga a descarga. B) Electromiografía
de una única fibra en un paciente con miastenia grave en el curso de la activación voluntaria del músculo frontal, obtenido con los mismos métodos de registro
que en (A). Este trazado muestra una mayor variabilidad en la transmisión neuromuscular, y es claramente distinto al del sujeto sano anterior. El jitter en este par
de fibras fue de 160 ms, claramente por encima del límite superior de los valores normales.
método para el estudio de la transmisión y la excitabilidad del cognitivos o sensitivos clínicos. En general, los registros de las
sistema corticoespinal, alteraciones en la circuitería cortical en ondas (potenciales evocados o provocados motores [PEM]) se
enfermedades neurológicas, y la reorganización de los sistemas obtienen en un músculo distal de una extremidad contralateral.
sensitivomotor y visual tras lesiones periféricas y centrales. La La EMT se puede ejercer en forma de un único pulso, de pa
EMT se basa en el principio de que una inducción electromag rejas de pulsos, o de salvas repetitivas de estimulación (EMTr).
nética puede estimular el tejido neural. Para llevar a cabo una Las parejas de pulsos y las EMTr, con estimulación o inhibición
EMT se acumula una corriente de alta intensidad (5-10 kA) en transitoria de distintas áreas cerebrales en sujetos despiertos y
una serie de condensadores y se descarga en forma de pulso realizando tareas, son muy útiles para el estudio de la función
rápido en unas bobinas de alambre situadas en la superficie cerebral humana. Los efectos de la EMTr sobre la excitabilidad
de la cabeza. Las bobinas inducen un flujo magnético de corta y la inhibición corticales son más prolongados (en minutos u
duración (100-200 ms) y alta intensidad (1 T o 2 T). Los campos horas) que la propia estimulación, una característica que le po
magnéticos, a su vez, inducen corrientes eléctricas en la corteza dría conferir aplicaciones terapéuticas. Los ensayos clínicos se
cerebral subyacente. Los dispositivos de EMT están recubier han centrado principalmente en la depresión, pero también
tos por una capa no conductora de plástico o goma y tienen se han investigado sus efectos en los campos de la enfermedad
una forma característica de ocho, mariposa o círculos planos o de Parkinson, la epilepsia, los trastornos obsesivo-compulsivos
cóncavos; se aplican cerca de la parte del cerebro que se desea y la esquizofrenia.
estudiar. Los diferentes diseños en cuanto a formas y tamaños
tienen la función de distribuir o focalizar los campos magnéticos Estimulación magnética transcraneal de un único pulso
inducidos. Las bobinas con forma de ocho activan las neuronas Tras una única EMT, la latencia y la amplitud de los PEM miden
en una región más reducida, y las redondas generan campos la integridad de las vías y características relacionadas con la ex
magnéticos más difusos. citabilidad de la membrana de la neurona motora superior. Para
La intensidad del estímulo se expresa como una función calcular el tiempo de conducción motora central se resta la la
del umbral motor o bien del porcentaje de señal de salida del tencia del PEM periférico (entre las raíces proximales cervicales
dispositivo. La EMT no es tan dolorosa como la estimulación o lumbosacras y los músculos distales de las extremidades) de la
eléctrica transcraneal (EET), en la que se administran desagra latencia de la conducción total (entre la EMT y el inicio del PEM
dables descargas en la piel y el músculo subyacentes. A diferen del mismo músculo), y se obtiene con la administración de una
cia de lo que sucede en la EET, donde se excitan directamente única EMT máxima en la corteza motora primaria (fig. 16-16).
los tractos corticales largos, los campos eléctricos inducidos de El tiempo de conducción motora central puede prolongarse
la EMT estimulan preferentemente elementos neurales orien cuando existe una pérdida de grandes axones motores mielini
tados en paralelo a la superficie del cerebro (es decir, princi zados secundaria a un proceso degenerativo, y la prueba evalúa
palmente interneuronas). Los pulsos de la EMT provocan clics la presencia de disfunciones en la neurona motora superior. El
acústicos inocuos y una ligera activación muscular en la cara o tiempo de conducción motora central y otros parámetros de la
el cuero cabelludo. Se puede notar una sensación pasajera de EMT son útiles en el diagnóstico y el seguimiento de la progre
desorientación con la estimulación máxima. No obstante, con sión de enfermedades de la neurona motora superior, como la
la EMT a intensidades bajas prácticamente no existen efectos esclerosis lateral amiotrófica. Sin embargo, el tiempo de conduc
Figura 16-16. Estimulación magnética transcraneal (EMT) en un sujeto sano. Estos trazados muestran las respuestas motoras registradas en los músculos
abductores del dedo meñique (ADM) de las manos derecha e izquierda y en los músculos tibiales anteriores (MTA) derecho e izquierdo, tras la estimulación de la
corteza cerebral con el estimulador colocado por encima del vértice del cráneo (trazados A1-A4) y tras la estimulación en la columna vertebral (trazados B5-B8):
estimulaciones cervicales-registro ADM (B5-B6) y lumbosacras-MTA (B7-B8. En la columna 1 (LAT 1) se muestran los tiempos en milisegundos desde la estimula-
ción hasta el inicio de la onda registrada en el músculo. En la columna final (DIFF) de la tabla «SEGMENT» se muestran las latencias de conducción central (tiempo
entre la corteza y el segmento medular); para calcularlas se restó la latencia de conducción (tiempo desde la columna hasta el músculo) a la latencia de conducción
total (tiempo desde la corteza hasta el músculo).
ción motora central puede tener un valor limitado cuando los La construcción de histogramas de tiempo periestímulo,
axones de gran diámetro se mantienen normales, o en patologías con el uso de un registro de un músculo contralateral obtenido
en las que no se pierde la integridad de los tractos largos, como mediante EMGFU tras la EMT, permite obtener información
la enfermedad de Parkinson. adicional sobre la circuitería motora central. Este método induce
Las amplitudes y las latencias de los PEM dependen de múl respuestas evocadas que permiten conocer mejor la fisiopatolo
tiples factores, como la configuración y la localización de la gía de la neurona motora superior. El primer PEM, u onda D, es
bobina de EMT, la intensidad de los estímulos, la presencia de resultado de la activación directa de la neurona motora superior,
pulsos condicionantes, la facilitación muscular y el grado de can y las ondas I subsiguientes son resultado de la excitación indi
celación de fase. La modulación suprasegmentaria de los PEM recta de neuronas motoras superiores por interneuronas corti
se puede inferir de diversos modos, entre ellos la observación cales. Los histogramas de tiempo periestímulo pueden utilizarse
de que las propiedades de la onda F se mantienen relativamente para evaluar la presencia de disfunciones de la neurona motora
constantes con unas mismas condiciones de estimulación. El superior en la esclerosis lateral amiotrófica (la fase creciente del
umbral motor se define como el estímulo de menor intensidad potencial postsináptico excitador evocado en la célula del asta
que induce PEM de 50 µV de amplitud en cinco de diez intentos. anterior tiene una forma anormal y está desincronizada).
La intensidad del estímulo se expresa como porcentaje en rela La activación muscular voluntaria durante la EMT disminuye
ción con la señal de salida máxima del dispositivo de EMT. La el umbral motor, aumenta la amplitud de los PEM y acorta la
amplitud de los PEM suele medirse para cada pico, aumenta con latencia. Esta facilitación puede deberse a un aumento del nú
la intensidad del estímulo y forma una meseta a un 80 % de la mero y la sincronización de los impulsos descendentes origina
amplitud de la onda obtenida por estimulación periférica. dos en la corteza motora, o a una facilitación reaferente en el
tramo medular. El reclutamiento se mide a través del trazado de conocer los mecanismos subyacentes de forma más exhaustiva
una curva de estímulo-respuesta (intensidad del estímulo frente antes de que se generalice su uso.
a amplitud del PEM). La pendiente de esta curva suele aumen
tar por facilitación y mediante maniobras que incrementen la
representación cortical de los músculos, como la realización de
acciones motoras finas que requieran una gran habilidad. Tras la Estudios de conducción nerviosa y electromiografía
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ban varios segundos para recargarse, y por ello permitían sólo
Hallett M. Transcranial magnetic stimulation: a tool for mapping the
la aplicación de pulsos únicos de EMT. Con los progresos de la central nervous system. Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl.
técnica, la frecuencia de los trenes de EMTr aumentó desde 1996;46:43–51.
menos de 1 Hz hasta 50 Hz. La EMTr a frecuencias superiores Kobayashi M, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in neurol
a los 20 Hz aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la excitabili ogy. Lancet Neurol. 2003;2:145–156.
Mitsumoto H, Ulug AM, Pullman SL, et al. Quantitative objective mark
dad neuronal, mientras que el uso de bajas frecuencias (1-2 Hz)
ers for upper and lower motor neuron dysfunction in ALS. Neurology.
ejerce un efecto contrario. El potencial terapéutico de la EMT 2007;68:1402–1410.
tiene interés como alternativa indolora y relativamente segura a Rossini PM, Rossi S. Transcranial magnetic stimulation: diagnostic, therapeu
la terapia electroconvulsiva, que ejerce efectos beneficiosos mo tic, and research potential. Neurology. 2007;68:484–488.
tores de larga duración en el parkinsonismo grave. El aumento Rothwell JC, Hallett M, Berardelli A, et al. Magnetic stimulation: motor evoked
potentials. The International Federation of Clinical Neurophy-siology.
de la amplitud de los PEM tras la EMTr y el realce metabólico
Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl. 1999;52:97–103.
focal persistente observado en el PET indican que la excitabili Wassermann EM, Lisanby SH. Therapeutic application of repetitive transcra
dad cortical mejora. No obstante, la EMTr puede ejercer efectos nial magnetic stimulation: a review. Clin Neurophysiol. 2001;112:1367–
negativos sobre el sistema motor, de modo que es necesario 1377.
Capítulo
Estudio de la función neurovegetativa

Louis H. Weimer
17
El reconocimiento de los trastornos de la función neurovegeta maniobra de Valsalva. El análisis espectral de la variabilidad de
tiva no deja de mejorar gracias, en parte, a los avances en el la frecuencia es un importante recurso experimental que todavía
desarrollo de pruebas clínicas incruentas. Dado que los sistemas no ha sido adecuadamente validado para la aplicación clínica
neurovegetativos afectan virtualmente a todos los sistemas orgá rutinaria.
nicos, los síntomas que producen son múltiples y variados y a
menudo afectan a funciones que quedan fuera del ámbito de los Exploración del simpático
neurólogos. Gran parte de la clínica neurovegetativa puede ser La maniobra de Valsalva es un método fiable y reproducible
inespecífica, por lo que son muchos los casos en los que resulta que proporciona información de la función, tanto parasimpática
deseable disponer de pruebas objetivas. Cada vez son más los como simpática, cuando se miden datos latido a latido de la FC
laboratorios que exploran la función neurovegetativa debido, en y la PA. Normalmente se utilizan dispositivos incruentos que
parte, a la disponibilidad de técnicas fiables e incruentas. Sin registran la PA de forma continua. El sujeto sopla en un tubo
embargo, las posibilidades de acceder a una formación reglada cerrado a 40 mm Hg durante 15 s mientras se registran la FC y
en esta especialidad neurológica son escasas. A diferencia de lo la PA. La determinación aislada de la razón de Valsalva (rV) de la
que ocurre con otros sistemas, la función neurovegetativa no se FC precisa un equipo mínimo, pero si se registra continuamente
evalúa directamente. En lugar de ello, se miden las respuestas la PA puede obtenerse más información y se reduce la posibili
de circuitos reflejos complejos y solapados ante alteraciones dad de errores de interpretación. La onda de PA en la maniobra
controladas de la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial de Valsalva se divide en cuatro fases diferenciadas (I a IV). Las
(PA) y la sudoración. Existen numerosas técnicas para evaluar fases I y III son inespecíficas y corresponden a la transmisión de
la función neurovegetativa, y siguen apareciendo nuevas, pero la presión aplicada y liberada durante la maniobra, que causa
sólo unas pocas se consideran adecuadas para el uso clínico inicialmente una descenso brusco de la PA y el gasto cardíaco,
de rutina. Las pruebas que exploran las funciones cardiovagal, que es lo que constituye el estímulo de la prueba. Normalmente,
adrenérgica y sudomotora son las que se realizan con mayor la vasoconstricción periférica y el aumento de la FC compensan
frecuencia, y constituyen medidas clínicas reconocidas y estan parcial o completamente el descenso de la PA, lo que marca
darizadas. Existe un consenso en recomendar la utilización de la fase II inicial (descenso de la PA) y tardía (recuperación de la
series de pruebas estandarizadas en un entorno controlado. PA). Cuando termina la maniobra de Valsalva tiene lugar lenta
Las pruebas de cribado a pie de cama complementan la explo mente una sobrecompensación de la PA que luego regresará a
ración clínica; algunas técnicas necesitan poco equipo para su los valores de base (sobrecompensación de la fase IV). La insufi
realización, como un aparato de electrocardiografía o de elec ciencia adrenérgica hace que la fase II se haga progresivamente
tromiografía. El objetivo principal de las pruebas es identificar más profunda o que no llegue a corregirse. En la fase IV puede
un trastorno neurovegetativo y valorar y cuantificar la gravedad faltar la sobrecompensación. Es probable que la fase II esté me
del cuadro. En algunos casos, la identificación de los sistemas diada por la estimulación adrenérgica α y la fase IV lo esté por
implicados –parasimpático, simpático o panautónomo– puede la b, tal como indican los estudios farmacológicos. Normalmente
refinar las posibilidades diagnósticas. En la mayoría de los casos la FC aumenta durante el período de Valsalva, para sobrecom
no resulta posible determinar si la localización de la disfunción pensarse posteriormente a valores inferiores a los basales. La
es central, preganglionar o posganglionar. Durante las pruebas rV se calcula dividiendo el intervalo R-R en el nadir de FC por
deben reducirse al máximo los efectos de medicaciones, condi el valor en el pico de FC. El intervalo normal está claramente
ciones ambientales, deshidratación y enfermedades agudas. En definido, y disminuye con la edad. También puede medirse el
el presente capítulo comentaremos brevemente algunas pruebas índice barorreflejo, que muestra una buena correlación con las
que suelen llevarse a cabo. técnicas cruentas tradicionales. La respuesta de la PA se ve afec
tada tanto por la atropina como por el bloqueo b. La respuesta
PRUEBAS SELECCIONADAS aislada de la FC puede determinarse con numerosos aparatos
actuales de electromiografía. Se observan alteraciones en un ele
Variabilidad de la frecuencia cardíaca vado porcentaje de pacientes con insuficiencia neurovegetativa
La variabilidad de la FC es sencilla de estudiar y es un indicador y una neuropatía autónoma significativa; los datos de la PA son
sensible de la función parasimpática. El estímulo más validado más sensibles que los estudios de inclinación (tilt test), que se
es la respiración cíclica profunda a 6 resp./min; tanto las vías describen más adelante. Las anomalías también se relacionan
aferentes como las eferentes están mediadas por el nervio vago con la gravedad de la neuropatía autónoma diabética y con el
y son inhibidas por los anticolinérgicos. Lo más habitual es tiempo de evolución de la enfermedad diabética.
registrar la FC latido a latido, medir los intervalos R-R o los
datos secuenciales sobre la FC y analizar la arritmia sinusal Bipedestación y cociente 30:15
provocada con uno de los numerosos métodos disponibles; esta La adopción de la posición erecta inicia una secuencia coor
prueba es actualmente la mejor forma disponible de medir la dinada de reflejos destinada a mantener la PA y, por tanto, la
función cardiovagal. Existen intervalos de referencia por edades perfusión cerebral. Las simples respuestas de la FC y la PA a
bien definidos. Otras pruebas parasimpáticas cardiovagales la bipedestación son unos importantes marcadores a pie de
miden la variabilidad de la FC en reposo, al toser, en el reflejo cama de la integridad del sistema neurovegetativo, pero las
del buceo (inmersión de la cara en agua fría), en bipedestación, pruebas de laboratorio permiten obtener información adicio
en cuclillas y en decúbito activo. Más adelante se comentará la nal. No obstante, la mayoría de laboratorios emplea las pruebas
93
de inclinación pasiva. Las respuestas más útiles se obtienen que suelen superar los 120 lpm y con cortejo sintomático. La
después de reposar en decúbito durante 15 min a 30 min, pero hipotensión ortostática asintomática es prevalente, sobre todo
puede bastar con períodos más cortos. Se obtienen los valores en las personas de edad avanzada. El uso más frecuente de la
de base y se van realizando lecturas como mínimo cada minuto mesa de basculación para pruebas cardiológicas es la confirma
durante 2 min a 5 min. La contracción de los músculos de las ción de un síncope vasovagal benigno recurrente, que supone
piernas necesaria para la bipedestación activa desencadena la mayoría de casos de síncope recurrente no filiado. El síncope
un reflejo de esfuerzo que disminuye de forma pasajera la PA inexplicado de causa no cardíaca es cada vez más frecuente en
y puede remedar la hipotensión ortostática. Normalmente la ancianos, e incluye desencadenantes reflejos o situacionales,
presión regresa a los valores de base tras 1 min o 2 min, pero hipersensibilidad del seno y episodios agudos de insuficiencia
puede demorarse entre 3 min y 15 min en pacientes con una neurovegetativa subclínica.
intolerancia ortostática leve. Este fenómeno es el responsable de Se han desarrollado muchas otras técnicas para explorar las
que tengan que diferirse las mediciones de PA en bipedestación. respuestas adrenérgicas. El estímulo ortostático puede poten
El cociente 30:15, que es la relación entre el intervalo R-R en el ciarse con cámaras de presión negativa, pero básicamente a efec
nadir de FC alrededor del latido 30 y en el pico de FC hacia el la tos experimentales. La prueba de la prensión manual sostenida
tido 15, disminuye cuando la función parasimpática es inade se realiza manteniendo la prensión manual al 30 % de la fuerza
cuada. Se consideran significativos los descensos de 20 mm Hg de forma continuada, lo que suele asociarse a un aumento de la
de la PA sistólica y de 10 mm Hg en la diastólica a los 3 min; PA de como mínimo 10 mm Hg a 15 mm Hg en el lapso de 3 min
también se registran los síntomas evocados o provocados por la a 5 min; no obstante, algunos controles sanos muestran eleva
prueba. Se ha señalado que el uso de períodos de medición más ciones mínimas de la PA. La tensión mental es una técnica más
cortos puede impedir reconocer descensos lentos o diferidos de antigua para elevar la PA que no acaba de encontrar su utilidad.
la PA. En una serie, el 15 % de los casos mostraba descensos La prueba presora con frío es otra forma de aumentar la PA que
de la PA entre 3 min y 10 min después de la prueba de inclina se utiliza desde hace tiempo y que, sorprendentemente, sigue
ción de la cabeza, y casi el 40 % tuvo lugar pasados 10 min, lo llevándose a cabo. El sujeto sumerge una mano en agua helada
que apunta a una insuficiencia adrenérgica más leve que en los durante 3 min a 5 min, obteniéndose unos aumentos de PA pa
pacientes que presentan descensos más agudos. recidos a los de la prueba de la prensión manual. La medición de
las concentraciones plasmáticas de norepinefrina y otras cateco
Estudios con la mesa basculante laminas en decúbito y en bipedestación es un marcador útil, pero
La provocación ortostática con elevación pasiva basculante es relativamente poco sensible, de la función adrenérgica. En este
la técnica estándar que se utiliza en la mayoría de laboratorios. caso, las cifras de presión en decúbito son característicamente
En la inclinación se ponen en juego mecanismos fisiológicos bajas y no consiguen aumentar de forma adecuada tras la incor
ligeramente distintos a los de la bipedestación activa, pero poración. La insuficiencia neurovegetativa de causa tanto central
esta prueba es más fácil de controlar, permite usar ángulos de como periférica se acompaña de aumentos bajos, mientras que
inclinación reproducibles, simplifica la medición de la PA a la el feocromocitoma y algunas formas de intolerancia ortostática
altura del corazón y resulta más sencilla de realizar para los pa provocan aumentos excesivos de los valores. La asociación de
cientes con problemas neurológicos. La hipotensión ortostática concentraciones prácticamente indetectables de epinefrina y
neurógena debida a insuficiencia neurovegetativa o los cambios norepinefrina con aumento de las concentraciones de dopamina
de FC característicos de la intolerancia ortostática primaria se es característica de la deficiencia de dopamina-b-hidroxilasa.
suelen evidenciar ya en los primeros 5 min a 15 min tras ini La microneurografía registra directamente la transmisión por
ciar la inclinación. En cambio, para demostrar la presencia de el nervio simpático; la inserción de un electrodo de tungsteno
un síncope reflejo o vasovagal suelen ser necesarios estudios directamente en un fascículo nervioso permite registrar las ráfa
más prolongados, que contemplan un retraso mayor o precisan gas de impulsos simpáticos del músculo o la piel. Se trata de una
de una provocación farmacológica. Los ángulos de inclinación técnica muy potente y con importantes aplicaciones experimen
oscilan entre 60° y 90°, dependiendo de cada laboratorio. Se tales, pero su utilidad clínica es escasa y exige una experiencia
realiza una monitorización electroencefalográfica continua y se considerable.
efectúan registros seriados de la PA con un manguito manual,
con esfigmomanómetros automatizados, o, idealmente, con una Estudio de la función sudomotora
monitorización continua de la PA. En circunstancias especiales La intolerancia al frío y al calor son síntomas prevalentes. La
pueden monitorizarse simultáneamente otros sistemas mediante homeostasis térmica es un proceso complejo que recurre a la
electroencefalografía, Doppler transcraneal o pletismografía in sudación y al control vasomotor para eliminar calor, y a tiritar y
cruenta de la impedancia cardíaca. El punto de medición de la a mecanismos que no implican tiritar para producir y conservar
PA se mantiene a la altura del corazón. Sin embargo, la hipoten el calor. Los trastornos que provocan una sudoración excesiva,
sión ortostática es un signo, no una enfermedad; el diagnóstico acompañada o no de disfunción neurológica, suelen ser trata
de un trastorno neurovegetativo central o de una neuropatía dos por otros especialistas, generalmente por dermatólogos. Es
autónoma depende también de la valoración clínica y de otras posible estudiar la función vasomotora mediante técnicas de
pruebas neurovegetativas, como se comenta en el capítulo 160. láser Doppler, pero no son lo bastante fiables; no obstante, la
Al igual que en las pruebas de bipedestación activa, se consi medición de la actividad de las glándulas sudoríparas es una
dera anormal un descenso de la PA sistólica de 20 mm Hg, pero prueba que se realiza con frecuencia. En el presente apartado
la mayoría de los centros exige una caída tensional mínima de se comentarán las pruebas reproducibles y que gozan de acep
30 mm Hg; estas dos disminuciones pueden ser asintomáticas. tación general.
En los casos ideales, durante la prueba se reproducen los sínto La prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor
mas típicos referidos por el paciente. Se consideran significati (QSART) registra la producción dinámica de sudor provocada
vos los descensos de la PA diastólica de 10 mm Hg. Los pacientes químicamente. Esta prueba se basa en la provocación de un
con insuficiencia neurovegetativa suelen tener una respuesta reflejo axónico mediante la estimulación química de los recep
inadecuada de la FC ante la hipotensión ortostática. En cambio, tores muscarínicos de la glándula sudorípara ecrina con ion
los pacientes con intolerancia ortostática muestran aumentos toforesis de acetilcolina. La activación produce una respuesta
excesivos de la FC, que generalmente se definen como un au antidrómica que asciende por el axón colinérgico, y una señal
mento de 30 latidos por minuto (lpm), alcanzando frecuencias ortodrómica que desciende hacia grupos distintos y separados
Capítulo 17 n Estudio de la función neurovegetativa 95
de glándulas sudoríparas. Se mide el sudor producido en esa Selección de pruebas de la función neurovegetativa
cámara aislada a lo largo del tiempo. Las glándulas sudoríparas Cardiovagales
denervadas no responden a la prueba. Este estudio precisa un
Consolidadas
equipamiento especializado, pero comercialmente disponible, es
reproducible y se relaciona bien con el análisis de densidad epi Variabilidad de la FC durante las respiraciones profundas
dérmica de fibras nerviosas obtenido por biopsia como medida cíclicas
de la integridad de los nervios de pequeño calibre. Hay pocos Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva (rV)
centros que dispongan del material necesario. La prueba de Respuesta de la FC a la bipedestación (cociente 30:15)
sudoración termorreguladora valora la producción de sudor en
Otras
la cara anterior del cuerpo en respuesta a un estímulo térmico.
Este enfoque emplea un estímulo fisiológico (el aumento de la Reflejo del buceador/prueba de la inmersión facial en agua fría
temperatura central) y evalúa simultáneamente amplias super Variabilidad de la FC en reposo
ficies cutáneas. Se aplica un colorante indicador, generalmente Respuesta de la FC a la tos
rojo de alizarina en lugar de yodo. El sujeto es sometido a calor Análisis espectral de las señales de FC (dominio de frecuencia)
hasta un grado determinado en una cámara con la temperatura Análisis de la función de transferencia (dinámica no lineal)
controlada, y se registra el cambio de color del indicador. Los
patrones anómalos se detectan rápidamente, pero las variacio Adrenérgicas
nes del patrón normal pueden complicar la interpretación de Consolidadas
la prueba. Este estudio está disponible en pocos centros, pero Respuesta de la PA a la maniobra de Valsalva (fase IV y fase II
se está desarrollando una técnica más localizada y sencilla. tardía)
Las técnicas de la impronta del sudor son otros estudios de la
Respuesta de la PA a la provocación ortostática
función sudomotora que se basan en provocar la sudación me
diante calor o agentes colinérgicos y registrando la producción – Basculación
resultante en un soporte especial, habitualmente en Silastic® – Bipedestación
de fraguado rápido. Posteriormente se realiza el recuento del Otras
número y la densidad de las gotitas de sudor, generalmente Prueba de la prensión manual sostenida
mediante un sistema automatizado y computarizado que utiliza Prueba en cuclillas
un microscopio confocal. La sensibilidad y especificidad de esta
Respuesta de la PA ante otros estímulos provocadores
prueba son similares a las de otras técnicas. La respuesta sim
pática de la piel es otro método, de registro sencillo, popular y – Presión negativa en el cuerpo inferior
fácilmente disponible, que se conoce bien desde hace 100 años. – Succión del cuello
Sin embargo, la respuesta que provoca es un reflejo multisináp – Decúbito
tico muy complejo, del que la actividad sudomotora constituye – Ingesta alimentaria líquida
la parte eferente final. La respuesta se genera tanto en las
Cifras plasmáticas de catecolaminas (en decúbito/en
glándulas sudoríparas como en la piel que las rodea. Su interés
fundamental radica en que resulta muy sencilla de registrar y no bipedestación)
requiere equipamiento especial. Se utilizan distintos protocolos Microneurografía
y diferentes métodos. El estímulo más utilizado es la descarga Pruebas de estrés mental
eléctrica; otros desencadenantes empleados son el sobresalto, la Prueba presora por frío
tos, inspiraciones profundas y estimulación magnética. Las me Análisis espectral y de la función de transferencia de la PA
jores respuestas se obtienen en la palma de la mano y la planta
del pie, idealmente en las cuatro extremidades simultáneamente. Sudomotoras
La amplitud provocada es el indicador más sensible, pero es Consolidadas
variable y presenta habituación al reiterar las exploraciones. Respuesta cutánea simpática
En consecuencia, el intervalo de valores normales publicados es Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)
amplio; no existen métodos uniformes para realizar esta prueba
Prueba de sudoración termorreguladora
ni valores normativos consensuados. La interpretación correcta
de este estudio se ve lastrada por numerosos inconvenientes, por Pruebas de la impronta de sudor en Silastic®
lo que no se recomienda realizar únicamente esta prueba. Los Técnicas adicionales o experimentales
anticolinérgicos atenúan las respuestas. Los déficits sensoriales Provocación farmacológica
como una neuropatía sensitiva pueden atenuar el efecto esti
Pruebas vasomotoras
mulador de la corriente eléctrica, pero no el de la respiración.
La ansiedad y las distracciones pueden producir respuestas no Pruebas pupilares (farmacológicas)
provocadas. Los pacientes con síndromes hiperhidróticos here Pupilometría, pupilografía
ditarios suelen presentar descargas espontáneas recurrentes que Urodinamia/cistometrograma con betanecol
pueden enmascarar las respuestas medidas. La simpatectomía Estudios de motilidad gastrointestinal
provoca una intensa disminución o la supresión completa de la Manometría gastrointestinal
respuesta en las palmas de las manos, pero ésta suele acabar
Pruebas de salivación/prueba de Schirmer
recuperándose.
Pletismografía peneana, inyección de papaverina
Otras pruebas para órganos o sistemas específicos Pruebas neuroendocrinas
Es posible examinar muchos otros sistemas. Algunas técnicas Prueba de agravación neurógena
son menos fiables, difíciles de llevar a cabo, exigen una pericia Prueba cuantitativa directa e indirecta de la función
especial o deben estudiarse mejor. Algunas las realizan espe
sudomotora (Q-DIRT)
cialistas en otros campos, como la pupilografía, los estudios de
manometría y motilidad intestinal, los estudios urodinámicos y PET cardíaca
de cistometría, y las pruebas de disfunción sexual.
CONCLUSIONES Gibbons CH, Illigens BM, Centi J, et al. QDIRT: quantitative direct and indirect
test of sudomotor function. Neurology. 2008;70(24):2299–2304.
Las series de pruebas neurovegetativas actuales incluyen muchas Hilz MJ, Dutsch M. Quantitative studies of autonomic function. Muscle Nerve.
pruebas validadas, sensibles e incruentas que pueden ayudar a 2006;33(1):6–20.
Low PA, Caskey PE, Tuck RR, et al. Quantitative sudomotor axon reflex test in
confirmar, cuantificar y caracterizar los trastornos neurovegeta
normal and neuropathic subjects. Ann Neurol. 1983;14:573–580.
tivos clínicos. Existen también numerosos factores de confusión Low PA, Denq JC, Opfer-Gehrking TL, et al. Effect of age and gender on su
que pueden restar utilidad a los resultados, por lo que es preciso domotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in
controlarlos tanto como sea posible. Son muchos los síndromes normal subjects. Muscle Nerve. 1997;20:1561–1568.
clínicos que pueden beneficiarse de estos estudios para guiar el Low VA, Sandroni P, Fealey RD, et al. Detection of small-fiber neuropathy by
sudomotor testing. Muscle Nerve. 2006;34(1):57–61.
tratamiento sintomático y específico de la enfermedad y para
Mathias CJ. Role of autonomic evaluation in the diagnosis and management of
ayudar al diagnóstico y la actitud a seguir. syncope. Clin Auton Res. 2004;14:45–54.
Periquet MI, Novak V, Collins MP, et al. Painful sensory neuropathy: prospec
tive evaluation using skin biopsy. Neurology. 1999;53(8):1641–1647.
lecturas RECOMENDADAs Rea R, Eckberg D, Fritsch J, et al. Relation of plasma norepinephrine and
sympathetic traffic during hypotension in humans. Am J Physiol. 1990;
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Technology Assessment Subcommittee of the American academy of neu San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Report and Recommenda
rology. Neurology. 1996;46:873–880. tions of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes.
Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American 1988;37:1000–1005.
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static hypotension, pure autonomic failure and multiple system atrophy. tests of sweating and autonomic cardiovascular reflexes. Muscle Nerve.
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Ewing DJ. Which battery of cardiovascular autonomic function tests? Vogel ER, Sandroni P, Low PA. Blood pressure recovery from Valsalva maneu
Diabetologia. 1990;33:180–181. ver in patients with autonomic failure. Neurology. 2005;65(10):1533–1537.
Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of Weimer LH. Autonomic testing. In: Evans RW, ed. Diagnostic Testing in Neu
orthostatic intolerance. Neurology. 2006;67:28–32. rology. Philadelphia: WB Saunders; 1999.
Capítulo
Estudios de imagen neurovascular

J. P. Mohr, Robert Delapaz y Tatjana Rundek
18
ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL
El estudio de las enfermedades neurovasculares se ha vuelto
cada vez más preciso gracias a las técnicas arteriográficas in
cruentas. La angiografía con resonancia magnética (ARM) con
contraste permite obtener imágenes detalladas de forma se
gura para el diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares;
la arteriografía con tomografía computarizada (ATC) está emer
giendo como alternativa a la ARM. La ATC también es capaz
de identificar calcificaciones carotídeas, pero esta técnica tiene
algunos inconvenientes, que son parecidos a los de la angiogra
fía convencional e incluyen la exposición a radiaciones ionizan
tes y a un contraste yodado. El estudio ecográfico de las arterias
cerebrales extracraneales e intracraneales se ha convertido en
una prueba indispensable para la determinación de patología
cerebrovascular y a menudo se utiliza como complemento de
la ARM y la ATC. Todas estas técnicas obtienen resultados con
cordantes cuando se llevan a cabo en laboratorios acreditados.
Cuando aparecen discrepancias, puede estar indicada la realiza
ción de una angiografía bidimensional convencional, sobre todo
cuando se plantea una intervención revascularizadora. En mu
chos centros médicos, la angiografía convencional únicamente
se emplea para estudiar la patología vascular intracraneal que
no se visualiza claramente en la ARM o con técnicas de ecografía
Doppler. En el capítulo 14 se tratan con detalle la ARM y la ATC
con contraste.
La angiografía con catéter implica la inyección intraarterial
de medios de contraste hidrosolubles yodados; la opacificación
transitoria de la luz arterial se filma mediante técnicas radiográ
ficas convencionales o de sustracción digital. La angiografía no
tiene rival en cuanto a la representación anatómica detallada de Figura 18-1. Estenosis de la carótida interna proximal. Arteriografía late-
estenosis, oclusiones, recanalizaciones, ulceraciones, o diseccio ral de la carótida común que muestra una placa ulcerada en la carótida interna
nes de arterias intra y extracraneales de pequeño y gran calibre proximal con una estenosis hemodinámicamente significativa. La circulación
(fig. 18-1). Es un procedimiento caro, exige pericia en el manejo anterior no pudo llenarse, y se produjo un llenado cruzado desde el lado con-
de catéteres y comporta un riesgo de ictus embólico de entre el tralateral. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
0,5 % y el 3 %.
A pesar de estas problemáticas cuestiones, la angiografía
convencional sigue resultando ventajosa para el diagnóstico del vasculares intracraneales, mediante las técnicas superselectivas
ictus isquémico en la fase hiperaguda. En los casos de embolia con microcatéter, y en los senos durales mayores a través de
hay que realizar la angiografía en las primeras horas tras el abordajes venosos retrógrados, tal como se explica en el capí
ictus, ya que la partícula embólica puede fragmentarse precoz tulo 19. Las técnicas trombolíticas con microcatéter pueden ser
mente, lo que cambiaría la apariencia del vaso afectado desde más beneficiosas en pacientes con ictus seleccionados que la
oclusión a estenosis o a una luz normal, dependiendo de la trombólisis intravenosa.
magnitud del retraso. Cuando se sospecha una estenosis atero La estenosis arterial puede tratarse con angioplastia, que
matosa de grandes arterias, un estudio ecográfico Doppler antes consiste en la inserción de un catéter intravascular con balón
de la angiografía (v. el apartado «Ecografía [Estudios Doppler]») en el lugar de la estenosis; seguidamente se infla el balón para
puede ayudar a ajustar con precisión el estudio angiográfico y expandir el vaso afectado. La angioplastia se utiliza para la en
permitir al angiografista concentrarse en los principales territo fermedad ateroesclerótica de vasos, tanto intracraneales como
rios que se consideran afectados. La angiografía con catéter es extracraneales, y a menudo se coloca después una prótesis
la técnica principal para la evaluación preoperatoria de aneu intravascular (stent), una cánula intraluminal de malla metálica
rismas y malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales, para mantener la permeabilidad de la luz. La combinación de
sobre todo cuando se plantea el uso de intervenciones terapéu angioplastia y stent se utiliza para tratar estenosis ateroescleró
ticas con catéter. ticas de grandes arterias intracraneales en pacientes con ictus.
Los métodos de angiografía con catéter se han ido sofisti Asimismo, en pacientes con estenosis carotídea extracraneal
cando, y actualmente incluyen técnicas intervencionistas para sintomática o asintomática, la angioplastia con balón y stent
tratar la patología neurovascular. Es posible administrar agentes puede ser una alternativa a la cirugía. Sin embargo, todavía
trombolíticos directamente sobre el coágulo; también en ramas no se ha definido la eficacia de la angioplastia carotídea con
97
stent, aunque parece segura. La obligación de acreditar una escala de grises dependiendo de la intensidad de las señales re
formación especializada, los nuevos stents, y la nueva tecnolo flejadas, y el modo de color o modo C, en el que se muestra en
gía de catéteres con dispositivos de protección ante la embolia color la señal Doppler de velocidad del flujo sanguíneo. En el
cerebral son las responsables del éxito de stents carotídeos y de Doppler o modo D se registra el desplazamiento de los ecos de
la disminución de la morbimortalidad peri y postintervención. las partículas de la sangre en movimiento y los datos se mues
La angioplastia se está utilizando también cada vez más para tran como velocidades de flujo en un espectro de color Doppler;
expandir la estenosis sintomática por vasoespasmo que se ob en el power mode o modo amplificado, la señal Doppler del flujo
serva en la hemorragia subaracnoidea (HSA) y en algunos casos sanguíneo se representa independientemente del ángulo de in
de disección arterial. La angioplastia también se ha empleado sonación, por lo que se amplifica.
para la estenosis intracraneal ateromatosa y para el moyamoya, El sistema ecográfico que combina los modos B y D se co
y su aplicación al tratamiento cerebral intravascular está en noce como ecografía dúplex, y si se combinan los modos B, C
evolución. y D, como «tríplex» o Doppler color, una técnica que propor
Las técnicas intravasculares también permiten la oclusión ciona imágenes bidimensionales y en tiempo real del flujo con
de vasos anómalos y de aneurismas. Es posible tratar las MAV un código de color, superpuestas sobre una imagen ecográ
y las fístulas ocluyendo las arterias que comunican con ellas fica en modo B en escala de grises y también en tiempo real.
mediante dispositivos helicoidales intraluminales (espirales Actualmente, todos los modernos sistemas ecográficos están
metálicas flexibles –coils– que provocan trombosis local), y se equipados con Doppler color.
puede ocluir el nido de una MAV con un adhesivo polimérico de
bucrilato. En los ensayos clínicos de tratamiento de aneurismas Sensibilidad y especificidad de la ecografía dúplex
intracraneales, la implantación de espirales a través de catéter La EDU es precisa y fiable para detectar estenosis de la carótida.
obtuvo unos resultados mejores que el pinzado quirúrgico. Estos El valor predictivo de la EDU en comparación con la angiografía
ensayos clínicos han provocado un cambio en la actitud clínico- convencional oscila entre el 82 % y el 97 %. Asimismo, las eco
terapéutica ante la HSA y han hecho que aumente la demanda grafías carotídeas tienen una sensibilidad de entre el 90 % y el
de estudios angiográficos. 96 % y una especificidad que se aproxima al 100 % para detectar
También se realizan oclusiones arteriales de urgencia para oclusiones en la carótida. Para poder alcanzar esta fiabilidad
sangrados incontrolables por epistaxis o hemorragia posope diagnóstica con la EDU es preciso que los laboratorios vascu
ratoria del cuello, los senos paranasales o la zona de la base lares estandaricen sus procedimientos y aseguren el control de
del cráneo. Estos síndromes se denominan colectivamente sín calidad, lo que ya suele ocurrir en los laboratorios vasculares
dromes de rotura carotídea, y los pacientes son remitidos de acreditados.
urgencia para angiografía diagnóstica y tratamiento intravas
cular. Estos pacientes presentan una mortalidad elevada y la Ecografía dúplex y estenosis de la arteria carótida
intervención intravascular concreta dependerá del mecanismo Los valores ecográficos más importantes para valorar la esteno
causante de la hemorragia activa o inminente. sis carotídea son la velocidad sistólica máxima, la velocidad tele
Las autoridades reguladoras y las asociaciones profesionales diastólica y los cocientes de velocidad (fig. 18-2). Estos valores se
han emitido recomendaciones sobre las indicaciones y la cualifi obtienen en zonas preestenóticas, estenóticas y postestenóticas.
cación necesaria para llevar a cabo procedimientos neurológicos El grado de estenosis también se evalúa visualmente a partir de
intervencionistas, como la angiografía cerebral, la trombólisis imágenes en escala de grises y se coteja con imágenes obtenidas
intraarterial, la angioplastia y la colocación de stents en la caró con Doppler color.
tida y en vasos intracraneales, y el tratamiento intravascular de
aneurismas intracraneales y MAV. Ecografía dúplex y morfología de la placa carotídea
La EDU no sólo muestra visualmente el grado de estenosis, sino
Conclusión que aporta además información sobre el tamaño de la placa (in
A pesar de que la angiografía con catéter está perdiendo impor dependientemente del grado de estenosis) y sobre su morfología.
tancia en cuanto al diagnóstico, su nueva aplicación en el tra La presencia de una pequeña placa carotídea no estenótica en
tamiento de enfermedades neurovasculares está en expansión. la ecografía se relaciona directamente con el grado de estenosis,
La angiografía con catéter se ha convertido en una herramienta pero también constituye un indicador pronóstico independiente
esencial para la administración intracerebral de fármacos, así de isquemia cerebral futura. No siempre resulta posible deter
como para la colocación de stents y dispositivos intravasculares. minar la ulceración y la ecogenicidad de la placa, y la ecografía
detecta pocas placas ulceradas. La presencia de irregularidades
en la superficie de la placa es un posible marcador de la ulce
ECOGRAFÍA (ESTUDIOS DOPPLER)
ración de la placa y puede ser de ayuda para evaluar el riesgo
La ecografía extracraneal (ecografía dúplex [EDU] o Doppler vascular. Las placas carotídeas ecolucentes (blandas) también
color) e intracraneal (Doppler transcraneal [DTC]) constituyen pueden ser un marcador importante de un mayor riesgo de
actualmente un elemento integral de la evaluación de pacientes episodios vasculares, ya que en individuos asintomáticos se ha
con enfermedad cerebrovascular o en personas asintomáticas asociado a un riesgo futuro entre dos y cinco veces mayor de
con un riesgo de enfermedad vascular elevado. ictus o de infarto de miocardio.
Ecografía extracraneal (ecografía dúplex o Doppler color) Ecografía dúplex y arterias vertebrales
El estudio mediante EDU es una exploración no invasiva que se La técnica de exploración de las arterias vertebrales con ultraso
usa para valorar la estenosis extracraneal de las arterias caró nidos es parecida a la empleada para las arterias carótidas. Sin
tidas y vertebrales. Las imágenes ultrasónicas aportan informa embargo, el examen de la arteria vertebral se ve limitado por
ción gráfica en tiempo real sobre la anatomía, la fisiología y la su anatomía, ya que esta arteria, a diferencia de la carótida, no
fisiopatología de la circulación extra e intracraneal. La ecografía puede seguirse de forma continua cuando discurre por las apó
se utiliza para estratificar según el riesgo a los pacientes con en fisis transversas de las vértebras cervicales. Por ello, el estudio
fermedad cerebrovascular sintomática o latente. Las imágenes ecográfico de la arteria vertebral extracraneal sólo es fiable en el
se pueden mostrar en distintos modos, como el modo de brillo origen, en los segmentos intervertebrales y en el asa del atlas. El
o modo B, en el que los ecos ultrasónicos se muestran en una Doppler color y el power Doppler son especialmente útiles para
Capítulo 18 n Estudios de imagen neurovascular 99
A B
Figura 18-2. Dos estudios Doppler color de la arteria carótida, cada uno de los cuales muestra un grado distinto de estenosis de la carótida interna
extracraneal. Los estudios muestran una imagen en modo B (modo de brillo) en escala de grises de la arteria carótida interna (ICA en la imagen) con la corres-
pondiente placa ateroesclerótica, una imagen en modo C (modo de color) de la velocidad de flujo sanguíneo codificada con colores en el volumen seleccionado
(recuadro seleccionado en la imagen), y una imagen en modo D (modo Doppler) con ondas de flujo sanguíneo que representan el perfil de velocidad calculado a
partir del desplazamiento Doppler (se muestran las ondas con la velocidad en cm/s en cada imagen a partir del volumen seleccionado, representado por la línea
diagonal dentro del recuadro seleccionado). Las velocidades sistólica máxima (PS) y telediastólica (ED) están señaladas con las marcas de calibrado en las dos imá-
genes y se utilizan para valorar el grado de estenosis de las carótidas. Se presentan dos ejemplos con diferentes grados de estenosis de la arteria carótida interna:
A) estenosis de la arteria carótida interna del 40 % al 60 %, con una velocidad PS de 165,5 cm/s y una velocidad ED de 44,4 cm/s, y B) estenosis de la arteria carótida
interna del 60 % al 80 %, con una velocidad PS de 342,4 cm/s y una velocidad ED de 126,9 cm/s, así como un flujo sanguíneo turbulento moderado.
valorar el calibre de las arterias vertebrales. Cuando en un pa de las grandes arterias intracraneales. El análisis espectral de
ciente sintomático se obtiene una EDU sospechosa de estenosis, las señales permite calcular el grado de estenosis, igual que se
suele recomendarse que se complemente con otras tecnologías hace en el Doppler extracraneal (fig. 18-3).
diagnósticas (ARM, ATC o angiografía convencional).
Las indicaciones para un estudio ecográfico dúplex incluyen: Abordajes para el estudio DTC
Los vasos intracraneales se exploran a través de las «venta
• Evaluación de pacientes con isquemia cerebral o amaurosis nas» óseas temporal, orbital, suboccipital (agujero magno) y
fugaz. submandibular. Se utilizan parámetros como la distancia desde
• Evaluación de pacientes con soplos cervicales. la sonda, la dirección del flujo (acercándose o alejándose de la
• Evaluación de masas pulsátiles en el cuello. sonda), las velocidades de flujo y la morfología de las ondas.
• Evaluación de traumatismos cerrados en el cuello. El estudio DTC es rápido, seguro, y la sonda y el microproce
• Evaluación preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía sador tienen un tamaño de sobremesa; el equipo puede trasla
cardiovascular mayor o a otras intervenciones de cirugía ma darse a pie de cama, por ejemplo, en una UCI o en una sala de
yor, incluidos los trasplantes cardíaco, hepático y renal. urgencias, y puede utilizarse para diagnosticar un vasoespasmo,
• Evaluación de síntomas neurológicos no filiados. el flujo colateral por encima de las oclusiones, la recanalización
• Seguimiento de pacientes con arteriopatía carotídea cono de una arteria embolizada, o las estenosis arteriales basilares o
cida. cerebrales importantes.
• Evaluación posoperatoria de pacientes sometidos a endarte Las indicaciones del estudio ecográfico transcraneal incluyen:
rectomía carotídea o a colocación de stent carotídeo.
• Evaluación de la sospecha de síndrome de robo de la subcla • Evaluación de pacientes con enfermedad cerebrovascular es
via. tenótico-oclusiva extra o intracraneal, aguda o de larga evolu
• Evaluación de la sospecha de disección carotídea o de la arte ción.
ria vertebral. • Evaluación y seguimiento de pacientes con anemia drepa
nocítica para determinar el riesgo de isquemia cerebral y la
Ecografía intracraneal (Doppler transcraneal) necesidad de transfundir.
El DTC es una técnica no invasiva que permite conocer la velo • Evaluación de pacientes con HSA espontánea, para detectar y
cidad del flujo sanguíneo y su dirección en las grandes arterias vigilar el vasoespasmo.
intracraneales. Mediante una sonda con una gran capacidad de • Identificación de microémbolos de origen tromboembólico o
penetración tisular es posible alcanzar con ultrasonidos los prin cardíaco, incluidas la cuantificación del riesgo de infarto ce
cipales vasos del polígono de Willis, los segmentos intracranea rebral y la valoración de la eficacia del tratamiento.
les distales de las arterias vertebrales y gran parte del recorrido • Exploración de la reactividad vasomotora en pacientes con
de la arteria basilar. Los aparatos actuales de DTC proporcionan estenosis y oclusiones graves de las arterias extra o intracra
imágenes en código de colores, en modo B, y en power Doppler neales.
cm/s cm/s
180 340
160 320
300
140
280
120 260
100 240
80 220
200
60
180
40 160
20 140
0 120
100
–20
80
–40 60
–60 40
–80 20
0
–100
A B
Figura 18-3. Ejemplo de estudio con Doppler transcraneal de las dos arterias cerebrales medias (ACM) (A y B) en pacientes con estenosis de la ACM derecha (B).
Se obtienen las velocidades espectrales a una profundidad de 50 mm desde ambos lados de la cabeza sobre el hueso temporal. Se calcula el perfil de velocidad del
flujo sanguíneo del desplazamiento Doppler a partir de la sangre de la ACM que fluye hacia la sonda (la flecha a la izquierda de ambas imágenes, dirigida hacia la
sonda). A) Representa el flujo espectral normal con unas velocidades sistólicas máximas de unos 160 cm/s y unas velocidades telediastólicas de aproximadamente
60 cm/s. B) Representa una estenosis de la ACM de alto grado, con unas velocidades sistólicas máximas por encima de 320 cm/s y unas velocidades telediastólicas
de 200 cm/s, y un intenso flujo turbulento.
• Exploración de la presencia de agujero o foramen oval per ción de MAV de tamaño medio o grande, aunque el estudio de
meable en el corazón. imagen con Doppler color transcraneal puede proporcionar más
• Vigilancia perioperatoria de la adecuación/compromiso de la información sobre las características anatómicas de las MAV.
perfusión y la embolización.
• Evaluación y seguimiento de pacientes con malformaciones arte Vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea
riovenosas. La ecografía transcraneal ha pasado a ser un procedimiento
• Evaluación del seno venoso o trombosis de la vena cortical. estándar para la detección y cuantificación del vasoespasmo ar
• Determinación de la parada circulatoria cerebral. terial basal tras una HSA, y también se utiliza para identificar y
• Amplificación de la trombólisis intravenosa en casos de trom vigilar la aparición de vasoespasmo después de un traumatismo
bosis aguda de la arteria cerebral media. craneal. La mayoría de los espasmos clínicamente relevantes
tiene lugar en los vasos cerebrales proximales, que son accesi
Estenosis y oclusión intracraneal bles a la insonación con DTC. Sin embargo, la monitorización
Las estenosis que provocan el estrechamiento de más del 50 % con DTC tiene una eficacia escasa en la identificación de vasoes
de la luz pueden detectarse de forma fiable en los segmentos pasmos en las arterias cerebrales distales.
arteriales que presentan unos ángulos de insonación anatómi
camente favorables, sobre todo el segmento M1 de la arteria ce
Detección de émbolos
rebral media. El estrechamiento hemodinámicamente relevante
El DTC es capaz de detectar microémbolos durante la endar
de las arterias intracraneales puede provocar aumentos focales
terectomía carotídea, la cirugía cardíaca, el ictus asociado a
de las velocidades de flujo medias y máximas, flujo turbulento y
fibrilación auricular, la estenosis de la arteria carótida, y en
aumento de la pulsatilidad de la onda a nivel de la estenosis. El
pacientes con prótesis valvulares. La monitorización por DTC de
flujo compensador colateral desde vasos permeables a las áreas
un vaso intracraneal que puede estar recibiendo microémbolos
desvascularizadas puede traducirse en inversiones de flujo y au
de una fuente arterial proximal o cardíaca detecta las señales
mentos del flujo. Dado que las ventanas temporales de algunos
microembólicas. La embolia cerebral supone hasta el 70 % de
pacientes no son óptimas, la imposibilidad de obtener una lectura
los ictus isquémicos, y la mayoría de estos émbolos proviene
de las ondas no implica la oclusión de un vaso, a menos que un
de placas ateroescleróticas de la carótida. Otras fuentes em
estudio anterior haya demostrado la permeabilidad del mismo.
bolígenas pueden ser las enfermedades cardíacas, incluida la
comunicación derecha-izquierda (foramen oval permeable), el
Detección de malformaciones arteriovenosas
ateroma del cayado aórtico, y la estenosis de las arterias verte
Las MAV son comunicaciones directas entre los sistemas arterial
brales y otros vasos intracraneales.
y venoso, sin un lecho capilar interpuesto. No hay vasos de resis
tencia que puedan bloquear o regular el flujo, de forma que las
determinaciones del flujo en los vasos que las alimentan mues Estudio de la reactividad vasomotora cerebral
tran habitualmente unas velocidades elevadas y unas ondas de La ecografía transcraneal puede utilizarse para valorar la reserva
baja resistencia. Debido al gran volumen del flujo que atraviesa hemodinámica cerebral. Cuando existe un compromiso de la per
las MAV, los patrones del flujo también pueden alterarse en vasos fusión arterial, las arteriolas reguladoras distales se dilatan para
que no están conectados directamente a la MAV, produciéndose aumentar el flujo y evitar la isquemia cerebral. Normalmente, la
registros anómalos de ondas. El DTC es sensible para la detec administración de un vasodilatador farmacológico provoca la di
Capítulo 18 n Estudios de imagen neurovascular 101
latación de esas arteriolas. Sin embargo, cuando la perfusión está Komotar RJ, Zacharia BE, Valhora R, et al. Advances in vasospasm treatment
gravemente afectada, las arteriolas alcanzan su dilatación máxima and prevention. J Neurol Sci. 2007;261(1–2):134–142.
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de la reactividad vasomotora cerebral puede predecir una isque 56(8):906–909.
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Sonotrombólisis
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monitorización diagnóstica estándar por DTC se ha mostrado scranial Doppler imaging. In: Orloff L, ed. Head and Neck Ultrasound. San
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Capítulo
19 Neurorradiología endovascular
Philip M. Meyers y Sean D. Lavine
La neurorradiología quirúrgica endovascular (NRQE), disciplina En el International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) se
que engloba el tratamiento de las enfermedades cerebrovascu comparó la oclusión endovascular y el grapado quirúrgico en
lares (ECV) mediante técnicas intravasculares mínimamente las roturas de aneurismas cerebrales, para determinar si los
invasivas, ha avanzado espectacularmente en la última década. coils conseguían reducir el número de muertes o de «pacientes
Gracias en gran medida a los avances en las técnicas de diagnós dependientes», definidos por la obtención de una puntuación
tico por la imagen computarizadas y al diseño de microcatéteres, de entre 3 y 6 en la escala de Rankin modificada (tabla 19-1).
hoy en día la navegación por los vasos vertebrales y medulares En este estudio participaron 2 143 pacientes, principalmente
es fiable, lo que confiere eficacia y seguridad a las técnicas europeos. El 88 % de ellos se encontraba en un buen estado
endovasculares para el tratamiento de las ECV. En el presente neurológico tras la hemorragia, y el 92 % de los aneurismas
capítulo destacamos las áreas en las que los tratamientos endo tenía un diámetro inferior a 11 mm. Para que los pacientes
vasculares cumplen las expectativas de una mejor atención para con hemorragia subaracnoidea pudieran participar, el neuro
los pacientes. cirujano y el especialista endovascular tuvieron que estar de
acuerdo en que el aneurisma se podía tratar razonablemente
ANEURISMAS CEREBRALES con cualquiera de las dos técnicas. La selección de pacientes
empezó en 1994 y finalizó en 2003, cuando quedó claro que
El tratamiento de los aneurismas es uno de los campos de prue mediante la oclusión con coils se conseguían mejores resultados
bas para la NRQE, y un importante tema de debate en Estados que con el grapado neuroquirúrgico. Desde el punto de vista de
Unidos. Aunque los aneurismas cerebrales afectan cada año a la supervivencia sin discapacidad al cabo de 1 año, la coloca
relativamente pocos estadounidenses (entre 6 y 16 por cada ción de coils tuvo una superioridad del 22,6 % en comparación
100 000), los clínicos aún están preocupados por la elevada con el grapado quirúrgico, con un descenso absoluto del riesgo
morbimortalidad de las hemorragias subaracnoideas. Entre un del 6,9 % (p = 0,00082). Las recurrencias hemorrágicas no di
5 % y un 15 % de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV) firieron estadísticamente entre ambos grupos. A los 2 años, la
o ictus se producen como consecuencia de la rotura de aneuris separación se amplió hasta un descenso del 26,8 % en el riesgo
mas saculares, y más de la mitad de los pacientes que los sufren
mueren en el transcurso de los primeros 30 días. En la década
de 1960 se observó que los beneficios del tratamiento mediante
craneotomía y grapado quirúrgico de los aneurismas cerebrales Tabla 19-1
superaban los riesgos de optar por tratamientos no quirúrgicos,
en función de la localización del aneurisma. No obstante, sólo Escala de Rankin modificada para la evaluación
entre un 20 % y un 30 % de los pacientes sobrevivían al episodio de resultados clínicos y funcionales
sin presentar secuelas neurológicas o cognitivas incapacitantes.
En 1990 se introdujo el coil extraíble de Guglielmi (GDC) en Escala de Rankin
la práctica clínica para el tratamiento de los aneurismas cere modificada Descripción clínica
brales. Inicialmente, la FDA estadounidense aprobó en 1995 el
uso de la GDC, un dispositivo que aún era experimental, para el 0 Normal, ningún síntoma
tratamiento de los aneurismas en los que el grapado quirúrgico 1 Sin discapacidad significativa a pesar
no era posible. Más tarde, las GDC recibieron la aprobación de la de la presencia de síntomas; capacidad
FDA para el tratamiento de todos los aneurismas. Las espirales para desempeñar todas las tareas y
llenan la luz del aneurisma e inducen una trombosis local que actividades habituales
más tarde se cura. Hoy en día, la tecnología de los coils «biológi
2 Discapacidad leve; incapacidad para
camente activos» ayuda a inducir curaciones y mejora la eficacia
desempeñar todas las actividades
y la durabilidad del tratamiento endovascular (fig. 19-1).
previas, pero capacidad para encargarse
Para ayudar en la oclusión de los aneurismas de cuello amplio de los asuntos propios sin ayuda
se utilizan técnicas de remodelado mediante globo u oclusión con
coil mediante endoprótesis (stent). En estas técnicas se utiliza 3 Discapacidad moderada; necesidad
un segundo dispositivo (un globo provisional o una endoprótesis de alguna ayuda, pero capacidad para
endovascular permanente) para mantener los coils en el aneu caminar sin ayuda
risma y evitar que caigan en la arteria principal. En septiembre 4 Discapacidad moderadamente grave;
de 2002, la FDA aprobó el primer dispositivo de endoprótesis incapacidad para caminar sin ayuda;
cerebrovascular para los aneurismas de cuello amplio. Desde incapacidad para cuidarse de las
entonces, diversos fabricantes han registrado y comercializado necesidades corporales propias sin ayuda
endoprótesis para su uso en las arterias cerebrales. Es evidente
5 Incapacidad grave; confinación en cama,
que se necesitan trabajos de investigación sobre resultados clí
incontinencia y necesidad constante de
nicos basados en pruebas científicas, pero la tecnología avanza
atención y cuidados de enfermería
de un modo tan rápido que no da tiempo a la realización de los
ensayos clínicos adecuados. Aún se tienen que aclarar numero 6 Muerte
sas dudas en cuanto a estas técnicas y dispositivos.
102
Capítulo 19 n Neurorradiología endovascular 103
Medición de la distancia 1 8,62mm

Medición de la distancia 2 8,14mm
A Medición de la distancia 3 7,08mm
B
C D
Figura 19-1. A) En una mujer de 58 años, con hipertensión crónica, sinusitis y antecedentes de tabaquismo de larga evolución, tras un cuadro de cefaleas que
empeoraban progresivamente se descubrió la presencia de un aneurisma de 11 mm al final de la arteria basilar (flecha). B) La evaluación mediante arteriografía
rotacional con reconstrucciones tridimensionales permite una planificación preoperatoria del tratamiento endovascular. Un equipo multidisciplinario debatió con
la paciente las opciones terapéuticas, entre ellas la craneotomía con grapado quirúrgico y la colocación de una espiral endovascular. C) Con anestesia general y
guía mediante imagen de alta resolución de las posibles trayectorias, se introduce por la arteria femoral un microcatéter de 0,67 mm de diámetro hasta llegar al
aneurisma y se procede a su oclusión progresiva mediante coils específicos para aneurismas (flecha); en este caso se utilizó una combinación de coil extraíble de
Guglielmi (GDC) y coils biológicamente activos de «segunda generación». D) En esta arteriografía de seguimiento realizada a los 6 meses se observa una oclusión
completa del aneurisma (flecha) sin aparición de nuevos aneurismas en otros tramos de la circulación cerebral.
r elativo y del 8,7 % en el absoluto. El estudio Cerebral Aneurysm siva carotídea extracraneal. Esta intervención se ha validado en
Rerupture After Treatment (CARAT) respalda las observaciones múltiples ensayos controlados con asignación al azar, en los que
del ISAT de que los aneurismas tratados con oclusión mediante ha obtenido mejores resultados que los mejores tratamientos
coils endovasculares no se vuelven a romper con una frecuencia médicos. No obstante, la colocación de endoprótesis carotídeas
mayor que los tratados mediante grapado quirúrgico. se ha convertido en una nueva alternativa (fig. 19-2).
En el caso de los aneurismas que no se han roto, aún hay con Se ha sugerido que las ventajas del tratamiento endovascular
troversias por lo que respecta al tratamiento. En el International de las estenosis carotídeas se centran en la reducción de los ries
Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) se evalúa gos operatorios relacionados con la endarterectomía: morbilidad
la evolución natural de los aneurismas que no se han roto, y cardíaca concomitante, oclusión de la carótida contralateral, le
también los riesgos del tratamiento. Entre 1991 y 1998 se se siones de los pares craneales e inaccesibilidad del vaso esteno
leccionaron 4 060 pacientes: 1 692 sujetos con 2 686 aneurismas sado más allá de la mandíbula, que requiere una exposición
no recibieron tratamiento; en 1 917 pacientes se llevó a cabo quirúrgica ampliada. En la actualidad, la angioplastia mediante
una craneotomía, y 451 fueron tratados mediante implantación endoprótesis está aprobada para el tratamiento de los pacientes
de coils. En los pacientes que no se sometieron a ninguna in con contraindicaciones médicas para el tratamiento quirúrgico,
tervención, el riesgo de hemorragia osciló entre el 0 % y el 40 % reestenosis tras la endarterectomía, estenosis inducidas por
cuando éste se localizaba en la circulación cerebral anterior, irradiación, estenosis cervicales altas u oclusión de la carótida
dependiendo fundamentalmente del tamaño del aneurisma, y contralateral.
entre el 2,5 % y el 50 % cuando estaba situado en la circulación La primera angioplastia carotídea se llevó a cabo en 1980,
posterior. La morbimortalidad quirúrgica se situó entre el 10,1 % y la técnica mejoró con el diseño de endoprótesis metálicas y
y el 12,6 % al cabo de 1 año, y la endovascular entre el 7,1 % y dispositivos de filtración vascular. Una endoprótesis o stent es
el 9,8 %; las variaciones estuvieron relacionadas con la edad un dispositivo de malla que mantiene abiertas las paredes de un
del paciente, y el tamaño y la localización del aneurisma. La vaso estrechado, con o sin la práctica de una angioplastia. Los
cohorte del tratamiento endovascular fue pequeña, y por ello los dispositivos de filtración vascular se utilizan para prevenir el
amplios intervalos de confianza limitaron la comparabilidad con ictus en el momento de la angioplastia con colocación de endo
la cohorte quirúrgica. prótesis; una membrana semipermeable retiene partículas de la
El ISUIA genera dudas en cuanto a la evolución natural de placa ateroesclerótica o coágulos de sangre que pueden despren
los aneurismas intracraneales. Durante el período del estudio, derse de la pared vascular durante la intervención. En ensayos
51 (3 %) de los pacientes que no recibieron tratamiento sufrieron no aleatorizados, las angioplastias con globo obtuvieron unas
una hemorragia subaracnoidea, y casi todas las hemorragias tasas de éxitos técnicos de entre el 92 % y el 96 %, morbilidades
tuvieron lugar en los 5 años posteriores al diagnóstico. En los aceptables de entre el 2,0 % y el 7,9 %, y mortalidades de entre
pacientes con aneurismas de menos de 7 mm de diámetro loca el 0 % y el 2,0 %. Estos resultados preliminares suponen una
lizados en la circulación cerebral anterior, el riesgo de rotura fue mejora en la morbimortalidad en comparación con los ensayos
sólo del 0,1 % por año, un valor favorable en comparación con quirúrgicos previos. En general, las angioplastias con colocación
los riesgos observados con cualquiera de los dos tratamientos. de endoprótesis han obtenido mejores resultados en cuanto a la
Los pacientes menores de 50 años con aneurismas asintomá supervivencia sin episodios y a las tasas de reestenosis precoz en
ticos presentaron los valores más bajos de morbimortalidad comparación con las angioplastias simples mediante globo. En
(entre el 5 % y el 6 % al cabo de 1 año). En cambio, la edad consecuencia, se llevan a cabo más angioplastias con colocación
avanzada, si bien no influye sobre el riesgo de hemorragia de endoprótesis que angioplastias simples, no sólo en las arterias
aneurismática, aumentó la morbimortalidad quirúrgica. Aunque carótidas, sino también en muchos otros territorios vasculares.
el tratamiento endovascular de los aneurismas en los pacientes En diversos ensayos aleatorizados se ha comparado directa
mayores de 50 años es más seguro que la craneotomía y el mente la cirugía carotídea con las angioplastias con colocación de
grapado, aún no se dispone de suficiente información sobre los endoprótesis. En el Carotid and Vertebral Artery Transluminal
riesgos a largo plazo y la durabilidad de la oclusión endovas Angioplasty Study (CAVATAS) participaron 504 pacientes con
cular de los aneurismas. El Trial on Endovascular Aneurysm estenosis carotídea sintomática (disminución del diámetro lumi
Management (TEAM), patrocinado por los Canadian Institutes of nal de por lo menos el 30 %), que fueron considerados candida
Health Research, pretende comparar la seguridad y la eficacia tos a una endarterectomía (253 pacientes) o a una angioplastia
del tratamiento endovascular de los aneurismas con la ausencia con colocación de endoprótesis (251 pacientes, en un 26 % de
de tratamiento (es decir, con la evolución natural de la enferme los cuales se implantaron endoprótesis a discreción del mé
dad) en un período de 10 años; en la actualidad se encuentra en dico responsable). Los pacientes en los que no estaba indicada
fase de selección de pacientes. una endarterectomía fueron distribuidos al azar para que se
sometieran a una angioplastia con colocación de endoprótesis
o recibieran tratamiento médico. No hubo diferencias signifi
REVASCULARIZACIÓN CEREBRAL ENDOVASCULAR cativas en cuanto a los resultados clínicos a los 30 días entre
MEDIANTE ANGIOPLASTIA CON COLOCACIÓN los tratamientos con endarterectomía y con angioplastia con
DE ENDOPRÓTESIS colocación de endoprótesis (muertes, 3 % para la angioplastia
con colocación de endoprótesis y 2 % para la cirugía; ictus inca
Revascularización carotídea extracraneal pacitantes, 4 % para ambos, e ictus no incapacitantes, 4 % para
Cada año 750 000 personas presentan episodios de ictus, con ambos). Las complicaciones fueron más numerosas que en algu
un coste estimado de 62 000 millones de dólares debido a los nas comunicaciones previas, pero difirieron significativamente
tratamientos y a la pérdida de productividad. La enfermedad de otras. En el análisis de la supervivencia a largo plazo no se
oclusiva carotídea es responsable de un 25 % de estos ictus. Los observaron diferencias entre la colocación de endoprótesis y la
estudios poblacionales de mayor envergadura indican que la endarterectomía en cuanto al porcentaje de ictus ipsolaterales o
prevalencia de las estenosis carotídeas es de alrededor del 0,5 % de ictus incapacitantes de cualquier tipo, en un seguimiento de
a partir de los 60 años, pero aumenta hasta el 10 % a partir de hasta 3 años de duración.
los 80 años de edad. La mayoría de los casos son asintomáticos. El uso de filtros de protección distal durante las angioplastias
La endarterectomía carotídea quirúrgica es el tratamiento acep con colocación de endoprótesis puede hacer que las técnicas de
tado como patrón en la revascularización de la enfermedad oclu revascularización endovascular sean preferibles a las quirúrgi
A B
C D
Figura 19-2. Mujer diestra de 82 años con hipertensión, dislipidemia, coronariopatía y una estenosis progresiva de la arteria carótida interna derecha
a pesar de recibir tratamiento médico intensivo con antiagregantes plaquetarios y estatinas. A) En esta arteriografía de la carótida común derecha se ob-
serva una estenosis grave (superior al 90 %) del tramo proximal de la arteria carótida interna derecha (flecha). B) En esta imagen radioscópica se muestra la colo-
cación de un dispositivo de filtración vascular a lo largo de la zona de estenosis previa a la práctica de una angioplastia con inserción de una endoprótesis (flecha).
C y D) Esta imagen radioscópica y esta arteriografía de la carótida común derecha muestran la localización de la endoprótesis vascular con recuperación del flujo
sanguíneo normal en la arteria carótida común (flechas). La paciente toleró muy bien el tratamiento y recibió el alta a la mañana siguiente.
Tabla 19-2
Tasas anuales de mortalidad e ictus o accidente cerebrovascular según la distribución de la estenosis
Distribución de la afectación Mortalidad (% anual) Todos los ACV (% anual) Ictus ipsolaterales (% anual)
Carótida 9,5-17,2 3,9-11,7 3,1-8,1
Cerebral media 3,3-7,7 2,8-4,2 4,7
Vertebrobasilar 6,1-9,7 2,4-13,1 0-8,7
cas. En el primer ensayo se asignó al azar a 307 pacientes de tante indefinida que indica que el médico ha tratado al paciente
alto riesgo para que se sometieran a una endarterectomía o a con alguna pauta de medicación anticoagulante o antiagregante
una angioplastia con colocación de endoprótesis y protección plaquetaria. En la circulación vertebrobasilar, el riesgo de apa
distal. Los pacientes presentaban una insuficiencia cardíaca rición de una complicación importante con la revascularización
congestiva, se tenían que someter a una intervención quirúrgica se acercó al 28 % en una serie, pero fue del 12 % en otro ensa
cardíaca en el plazo de 6 semanas, o habían sufrido reciente yo con las endoprótesis montadas en globos más flexibles. En
mente un infarto de miocardio o tenían un cuadro de angina otro estudio, 78 pacientes presentaban 82 estenosis intracra
inestable. Las tasas de ictus perioperatorio y de mortalidad neales. Las lesiones ateroescleróticas se trataron con endopró
fueron del 7,3 % para la cirugía y del 4,4 % para la colocación de tesis autoexpansivas. El éxito técnico en el tratamiento de estas
endoprótesis. Las tasas de infarto de miocardio fueron del 7,3 % lesiones fue del 98 %, con un 32 % de estenosis residuales tras la
para la cirugía y del 2,6 % para la colocación de endoprótesis. revascularización, pero sólo un 6,1 % de morbilidad importante
No obstante, en otros dos ensayos europeos recientes llevados a y muertes relacionadas con la intervención. No obstante, en pa
cabo respectivamente en Francia y Alemania (EVA-3S y SPACE) cientes neurológicamente inestables con AIT repetitivos o ictus
no se ha podido observar que la colocación de endoprótesis progresivos, el riesgo de morbilidad importante o muerte por la
sea equivalente a la cirugía en pacientes con un bajo riesgo revascularización terapéutica puede acercarse al 50 %. El reto
quirúrgico. Se está a la espera de los resultados del Carotid diagnóstico consiste en identificar a los pacientes con un mayor
Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial (CREST), riesgo de sufrir episodios vasculares recidivantes para someter
un ensayo controlado y aleatorizado en el que se compara entre los a una angioplastia con colocación de endoprótesis antes de
la angioplastia con colocación de endoprótesis y la endarterec la recurrencia del ictus. El Stent Placement versus Aggressive
tomía en pacientes con una estenosis sintomática o asintomática Medical Management for the Prevention of Recurrent Stroke in
del 70 % o más según la exploración ecográfica. Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) es un ensayo multicéntrico y
aleatorizado patrocinado por las NIH para comparar entre la re
Revascularización cerebral intracraneal vascularización de las arterias cerebrales mediante angioplastia
La ateroesclerosis intracraneal es responsable de alrededor de con colocación de endoprótesis y el tratamiento únicamente mé
un 10 % de todos los ictus isquémicos o 40 000 ictus anuales en dico en la enfermedad ateroesclerótica intracraneal sintomática.
Estados Unidos. Otros factores de riesgo, aparte de la raza y
el grupo étnico, son la diabetes mellitus dependiente de insu
lina, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la hipertensión.
TRATAMIENTO DEL ACV O ICTUS ACV
Las estenosis intracraneales normalmente se detectan cuando Los ictus son la tercera causa de muerte y la causa principal
el paciente presenta un ictus agudo. La mayoría de los datos de discapacidad en los países industrializados; en Estados
publicados sobre la evolución natural de la ateroesclerosis intra Unidos se registran cada año 750 000 nuevos ictus, que pro
craneal se han llevado a cabo en pacientes explorados mediante vocan más de 200 000 muertes y generan un coste de más de
angiografía convencional o ecografía Doppler transcraneales. La 62 000 millones de dólares. El 80 % de los ictus son isquémicos.
evolución natural es aún incierta; las estenosis intracraneales La administración por vía intravenosa de activador tisular del
pueden progresar, remitir o mantenerse estables. Las técnicas plasminógeno recombinante (rt-PA), un agente trombolítico, es
de diagnóstico por la imagen actuales no predicen el curso o la el único tratamiento que mejora el pronóstico tras un ictus is
composición precisa (p. ej., trombosis intravascular local o ate quémico agudo. Entre una miríada de ensayos sobre ictus, sólo
roesclerosis estenósica) de una lesión dada. dos tuvieron éxito y a raíz de ellos la FDA aprobó el tratamiento
El pronóstico tras un ictus con una estenosis intracraneal del ictus isquémico con rt-PA administrado por vía intravenosa
puede depender de la localización y la extensión de la lesión. en las primeras 3 h tras el inicio del episodio (actualmente está
La mayoría de la información sobre el pronóstico en la ate indicado y aprobado para las 4,5 h). A la par, la trombólisis in
roesclerosis intracraneal se ha basado en análisis retrospec traarterial con urocinasa, un agente activador del plasminógeno,
tivos (tabla 9-2). En el ensayo Warfarin Aspirin Symptomatic se ha convertido de facto en el estándar comunitario para el
Intracranial Disease (WASID) se observó que los pacientes con tratamiento del ictus fuera del plazo en el que está indicada la
una estenosis intracraneal grave (estrechamiento del vaso de trombólisis, pero en las 3/4,5-6 h posteriores al inicio del episo-
entre un 80 % y un 99 %) presentan un riesgo significativo de su dio; no obstante, aún no se ha demostrado su eficacia.
frir ictus recidivantes a pesar de recibir tratamiento médico con La administración intraarterial de trombolíticos puede ser
anticoagulantes o antitrombóticos sistémicos. más eficaz, y exigir dosis inferiores, que las inyecciones intra-
Cada vez se dan a conocer más trabajos sobre la eficacia de venosas. Las tasas de recanalización de oclusiones cerebro-
las angioplastias con globo en el tratamiento de la ateroesclero vasculares importantes mediante tratamiento intraarterial se
sis intracraneal, pero la intervención es exigente técnicamente acercan al 70 %, en comparación con el 34 % observado con
y conlleva un riesgo sustancial. La mayoría de los facultativos la trombólisis intravenosa. Se ha visto que la administración
reservan la revascularización endovascular para los pacientes intraarterial de prourocinasa recombinante es segura y eficaz
resistentes a tratamientos médicos máximos, una expresión bas en la recanalización de las oclusiones de la arteria cerebral
media de menos de 6 h de evolución. No obstante, el número mente para la extracción de coágulos de arterias cerebrales de
de pacientes tratados no fue estadísticamente significativo, de gran calibre; no obstante, algunos especialistas han criticado
modo que se tendrían que confirmar estos favorables resultados esta aprobación porque ninguno de los dos ensayos clínicos
en un segundo ensayo clínico a mayor escala sobre trombólisis llevados a cabo para evaluar dicho dispositivo de extracción se
intraarterial para que la FDA aprobara su indicación en los había diseñado para demostrar su eficacia clínica en el trata-
ictus isquémicos agudos. miento del ictus. Asimismo, en el estudio Penumbra se puso a
Diversos estudios recientes no aleatorizados se han centrado prueba la eficacia de un dispositivo de succión para eliminar
en el uso de nuevos dispositivos mecánicos para el tratamiento tromboembolismos causantes de ictus, pero no se demostró su
de ictus isquémicos debidos a oclusiones de arterias cerebra- eficacia en la recuperación de los pacientes que habían sufrido
les de gran calibre. Aunque se han aprobado múltiples dispo- un ictus. Aunque aún no se ha demostrado la eficacia de los
sitivos endovasculares para la extracción de cuerpos extraños, tratamientos intraarteriales con agentes trombolíticos o dispo-
hasta hace poco ninguno de ellos había recibido la aprobación sitivos para la trombectomía mecánica, existe un gran interés
específica para la eliminación de tromboembolismos en ictus por estas técnicas y por la posibilidad de que se conviertan en
isquémicos. El dispositivo Merci se diseñó y probó específica- un avance médico a corto plazo (fig. 19-3).
A B C
D E F
Figura 19-3. Una mujer diestra de 75 años, con fibrilación auricular de reciente aparición, presentó un cuadro súbito de hemiplejía derecha, inaten-
ción y afasia global cuando era evaluada de cara a la práctica de una cardioversión en un servicio hospitalario. A y B) En las TC craneales sin contraste se
observa una hiperdensidad asimétrica en la bifurcación de la carótida izquierda (flecha) sin signos de ictus isquémico o hemorragia. Debido a la probabilidad de
que hubiera una oclusión en la «T» de la carótida y las pocas probabilidades de que se consiguiera restaurar el flujo en esta localización mediante tratamiento
trombolítico por vía intravenosa, se sometió inmediatamente a la paciente a tratamiento intraarterial. C) Arteriografía de la carótida izquierda en la que se observa
opacificación del árbol de la arteria carótida externa izquierda y una oclusión intracraneal de la arteria carótida interna izquierda (flecha). D) Mediante una técnica
de cateterismo transfemoral estándar se insertó un microcatéter con un dispositivo de trombectomía mecánico, en este caso el Merci concéntrico de la serie X
(uno de los múltiples dispositivos que hoy en día se están estudiando clínicamente), en el lugar de la oclusión de la bifurcación de la carótida izquierda y el tramo
proximal de la arteria cerebral media izquierda (flecha). E) En esta arteriografía de la carótida izquierda realizada inmediatamente después de la trombectomía
se observa una recuperación completa del flujo en la circulación anterior izquierda (flecha), conseguida sin el uso de agentes trombolíticos ni el riesgo asociado
de hemorragias intracraneales. F) TC cerebral obtenida tras el tratamiento, en la que no se observan signos de hemorragia por reperfusión. La paciente presentó
una recuperación neurológica excelente, y al cabo de 30 días fue capaz de firmar el consentimiento para su intervención experimental original de trombectomía.
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Y FÍSTULAS roto se suelen tratar mediante embolización endovascular y re
sección quirúrgica, y los que presentan MAV que no se han roto
DURALES
se pueden tratar mediante embolización y cirugía, radioterapia
La evaluación y el tratamiento de las malformaciones arterio estereotáctica, o sólo observación. En el ensayo aleatorizado A
venosas (MAV) suscitan controversias porque la información Randomized trial of Unruptured Brain AVMs (ARUBA) se pre
sobre la etiología, la prevalencia, la incidencia y el riesgo de tende comparar entre todas las modalidades terapéuticas y la
estas lesiones, con tratamiento o sin él, aún es incompleta. El evolución natural en un plazo de 5 años en pacientes con MAV
paradigma terapéutico actual generalmente contempla la resec que nunca han provocado hemorragias.
ción quirúrgica de la MAV, y la morbilidad quirúrgica se puede Las fístulas arteriovenosas durales son cortocircuitos arterio
atenuar mediante la práctica de una embolización endovascular venosos adquiridos localizados en el seno de la duramadre, con
preoperatoria (fig. 19-4). frecuencia sin un lecho vascular distintivo. Constituyen entre un
En una serie de pacientes con MAV de Columbia (Estados 10 % y un 15 % de todas las MAV intracraneales. Sus síntomas
Unidos) que se sometieron a 377 intervenciones preoperatorias dependen de la localización de la fístula y consisten en acúfe
de embolización y luego a tratamientos mediante resección nos sincrónicos con el pulso, exoftalmía, síndromes de pares
quirúrgica o radioterapia focalizada (cuchillo gamma), hubo craneales, cuadros de demencia, infartos venosos y hemorra
un riesgo del 2 % de sufrir lesiones neurológicas incapacitantes gias intracraneales. A diferencia de las MAV «verdaderas» del
permanentes. La incidencia anual de estas malformaciones es parénquima cerebral, muchas fístulas durales se pueden curar
de alrededor de 1,5 por cada 100 000 personas, y la prevalencia mediante tratamientos endovasculares, especialmente de embo
varía entre 10,3 y 52,1 por cada 100 000 personas. Las lesiones lización transvenosa (fig. 19-5).
sintomáticas suponen un 12 % o 1,2 por cada 100 000 personas- Del mismo modo, las fístulas pediátricas que aparecen en
años en pacientes de entre 20 y 40 años de edad. Se ha calculado malformaciones de la vena de Galeno se pueden curar mediante
que el riesgo anual de aparición de hemorragias es de entre el tratamiento endovascular. En comparación con los resultados
2 % y el 4 %. En la única determinación prospectiva del riesgo de series quirúrgicas en las que el 90 % de los niños con mal
de hemorragia, el riesgo anual fue del 2 % para las MAV que no formaciones de la vena de Galeno morían en el momento de
habían provocado episodios hemorrágicos, pero en los pacientes la intervención y el 10 % quedaban gravemente incapacitados,
que habían presentado hemorragias previas su valor aumentó las técnicas endovasculares son paliativas o curativas en un
hasta el 32,9 % en el primer año, y el 11,3 % anual a partir de 80 % de los casos, con unos resultados funcionales buenos o
entonces. Por este motivo, los pacientes con MAV que se han excelentes.
Figura 19-4. En una mujer de 32 años

con crisis epilépticas y cefaleas hemicra-
neales izquierdas se descubrió una mal-
formación arteriovenosa en el lóbulo
parietal izquierdo. A) La arteriografía ca-
rotídea izquierda confirmó la presencia de
la malformación arteriovenosa (MAV) con
múltiples aneurismas anidados (flecha).
B) Sólo con anestesia local se coloca un
microcatéter de 0,5 mm de diámetro muy
cerca de la MAV para llevar a cabo una
prueba neurológica de provocación me-
diante la inyección de anestésicos, amo-
barbital y lidocaína (flecha). La prueba se
lleva a cabo con la colaboración de miem-
A B
bros del servicio de neuropsicología para
determinar los riesgos tanto de la embo-
lización como de la resección quirúrgica.
En este caso no se identificaron cambios
en la función neurológica. C) Radioscopia
craneal obtenida tras la oclusión de la MAV
con n-butil-cianoacrilato («pegamento» de
NBCA) en la que se observa cómo el pe-
gamento radiopaco rellena los sinusoides
del ovillo formado por la MAV. D) En esta
arteriografía de control realizada tras la
oclusión de la MAV se observa una obli-
teración completa del ovillo formado por
ésta sin oclusión de otros ramos vasculares
(flecha). La paciente toleró la emboliza-
ción y la resección sin presentar ninguna
complicación, y volvió a trabajar al cabo
C D
de 9 días.
A B
C D
Figura 19-5. Presentación clásica de una malformación de la vena de Galeno de tipo coroideo: recién nacida que es remitida con una insuficiencia
cardíaca congestiva grave difícil de controlar médicamente y que presenta un intenso soplo craneal. A) En la ecografía Doppler transcraneal se observa
una estructura vascular en la línea media con un máximo de flujo anormalmente grande (flecha). B) La TC cerebral confirma la presencia de una estructura vascu-
lar de gran tamaño en la línea media compatible con una malformación de la vena de Galeno en un neonato afectado por una insuficiencia cardíaca con gasto
elevado (flecha). C) Para ocluir estas fístulas congénitas con dilatación aneurismática de la vena prosencefálica media de Markowski (flechas negras) se utiliza una
combinación de técnicas transarteriales y transvenosas. D) Como no había atrofia cerebral preexistente, esta niña se recuperó completamente tras el tratamiento
y se mantiene neurológicamente normal varios años después de la embolización curativa.
INTERVENCIÓN MEDULAR ESPINAL PERCUTÁNEA: Se utilizan tratamientos percutáneos en dos causas frecuentes
de dolor espinal: las artropatías de las carillas articulares y las
VERTEBROPLASTIA
fracturas vertebrales osteoporóticas por aplastamiento. La ver
El dolor de espalda es un problema frecuente y que genera tebroplastia, que consiste en el uso de cemento para estabilizar
numerosos gastos en los países occidentales. Se calcula que el fragmentos de fracturas vertebrales y así paliar el dolor espinal,
dolor de espalda incapacita periódicamente a una cifra cercana puede convertirse en el nuevo tratamiento de referencia para el
al 20 % de la mano de obra estadounidense y genera unos gastos dolor y la discapacidad debidos a fracturas por aplastamiento
anuales de más de 24 000 millones de dólares en tratamientos de etiología osteoporótica o neoplásica. Los colapsos vertebrales
y pérdida de productividad. El dolor de origen espinal tiene una suelen ser secundarios a esfuerzos normales y a levantamientos
prevalencia a lo largo de toda la vida superior al 60 % y una de pesos, y afectar a personas ancianas con osteoporosis. Cada
incidencia anual del 5 %. año se producen entre un millón y un millón y medio de fracturas
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Capítulo
Punción lumbar y estudio del líquido
cefalorraquídeo
Kiwon Lee y Robert A. Fishman
20
INDICACIONES una transfusión de plaquetas justo antes de la punción cuando
los recuentos se sitúan por debajo de 20 000/mm3 o presentan
La punción lumbar (PL) sólo debería llevarse a cabo después de un rápido descenso. Es aconsejable administrar protamina a
evaluar clínicamente al paciente y de tomar en consideración los pacientes heparinizados y vitamina K o plasma fresco a los
la utilidad y los riesgos potenciales del procedimiento. Los re que reciben warfarina antes de llevar a cabo la PL, con el fin de
sultados obtenidos del análisis del LCR son importantes para el reducir al mínimo los peligros del procedimiento.
diagnóstico diferencial de las distintas infecciones del SNC, como
meningitis y encefalitis, así como para la hemorragia subarac
noidea, los estados confusionales, el accidente cerebrovascular COMPLICACIONES
o ictus agudo, el estado epiléptico, las neoplasias meníngeas, Las complicaciones de la PL son, entre otras, el agravamiento de
las enfermedades desmielinizantes y las vasculitis del SNC. una herniación cerebral o de una compresión medular, cefaleas,
Normalmente es necesario estudiar el LCR para establecer el sangrado subaracnoideo, diplopía, dolor de espalda y síntomas
diagnóstico en pacientes en los que se sospecha un sangrado radiculares. La cefalea después del procedimiento es la compli
intracraneal, aunque la TC, cuando se disponga de ella, puede cación más frecuente de la PL, y se produce en cerca del 25 % de
ser más útil. Por ejemplo, la hemorragia intracerebral primaria los pacientes, con una duración que oscila entre 2 y 8 días. Se
y la hemorragia postraumática se aprecian fácilmente en la TC, debe a la baja presión del LCR provocada por la fuga persistente
lo que hace que la PL sea un riesgo innecesario. Sin embargo, de líquido a través del orificio dural. De manera característica,
en la hemorragia subaracnoidea primaria, la PL puede estable el dolor de cabeza está presente en la posición erecta, puede
cer el diagnóstico cuando la TC es falsamente negativa. Puede aliviarse rápidamente al hacer que el paciente se tumbe, y em
permitir, además, cerciorarse de que el LCR no contiene sangre peora al toser o comprimir la prensa abdominal. Es frecuente
antes de iniciar el tratamiento anticoagulante para un ictus. El observar dolor en el cuello y la zona lumbar, náuseas, vómitos
sangrado subaracnoideo o epidural masivo es una rara compli y acúfenos. La cefalea posterior puede evitarse si se emplea una
cación de la anticoagulación con heparina cuando ésta se inicia aguja de pequeño calibre con estilete y evitando hacer varias
en las horas posteriores a la obtención de una punción hemática perforaciones. El bisel de la aguja espinal tiene que insertarse
traumática, motivo por el cual no debe iniciarse el tratamiento en paralelo al eje longitudinal para reducir al mínimo la sección
con heparina hasta por lo menos 1 h después de una PL hemá transversal de las fibras longitudinales de la duramadre.
tica. La PL tiene una utilidad terapéutica limitada (p. ej., trata El tratamiento de este problema consiste en reposo estricto
miento intratecal en neoplasias meníngeas y meningitis fúngica). en cama en posición horizontal, hidratación adecuada y analgé
Las infecciones nosocomiales se han convertido en un problema sicos simples. Cuando fracasan las medidas conservadoras está
significativo en las unidades de cuidados intensivos neurológicos indicado el uso del «parche hemático». Esta técnica consiste
y neuroquirúrgicos debido al aumento en el uso de drenajes en la inyección epidural de sangre autóloga cerca del lugar de
ventriculares externos y de dispositivos de monitorización neu la punción dural con el fin de formar un tapón de fibrina que
rológica por catéter. Resulta crucial diferenciar las auténticas aparentemente sella el orificio de la duramadre.
infecciones del SNC de la irritación y la meningitis química del
cerebro secundaria a la presencia de sangre.
PRESIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
CONTRAINDICACIONES La presión del LCR tiene que medirse sistemáticamente. El ni
vel de referencia cero se sitúa en la aurícula derecha, con el
La PL está contraindicada cuando existe una infección en la piel paciente en decúbito lateral. La presión lumbar normal del LCR
que recubre la columna vertebral. Una complicación grave de oscila entre 60 mm H2O y 200 mm H2O (aunque puede llegar
la PL es la posibilidad de agravar un síndrome de herniación a 250 mm en sujetos extremadamente obesos). En los últimos
cerebral (p. ej., uncal, cerebelosa o cingular) preexistente y a años se han estado registrando las presiones en centímetros
menudo desconocido con hipertensión intracraneal. Este riesgo (cm) en lugar de en milímetros (mm) de agua, ya que en los
es el motivo de que se considere al edema de papila como una manómetros desechables se utiliza actualmente esa graduación.
contraindicación relativa para la PL. El uso de la TC ha simpli Por tanto, la presión normal del LCR se sitúa entre 7 cm H2O y
ficado el abordaje de los pacientes con papiledema. Si la TC no 20 cm H2O. Cuando se utiliza un manómetro clínico se enmas
muestra indicios de una lesión ocupante de espacio o edema, caran las ondas de presión pulsátil arteriales, pero son visibles
normalmente será necesario realizar una PL cuando existe pa las ondas de presión respiratorias que reflejan cambios de las
piledema para establecer el diagnóstico de seudotumor cerebral presiones venosas centrales.
y para excluir inflamaciones o neoplasias meníngeas. Las presiones bajas pueden deberse a una PL previa, deshi
dratación, bloqueo espinal subaracnoideo o a la presencia de fís
Riesgos en los trastornos hemorrágicos tulas de LCR. La hipotensión intracraneal puede ser un artefacto
La trombocitopenia y otras diátesis hemorrágicas predisponen a técnico motivado por la inserción incorrecta de la aguja en el
los pacientes a sufrir una hemorragia subaracnoidea, subdural espacio subaracnoideo. Se observan presiones elevadas en pa
o epidural provocada por la aguja. Cuando el recuento de pla cientes con edema cerebral, lesiones intracraneales ocupantes
quetas desciende hasta 50 000/mm3 o menos, la PL sólo debe de espacio, infecciones, accidente cerebrovascular o ictus agudo,
efectuarse por motivos clínicos urgentes. Se recomienda realizar oclusiones de venas cerebrales, insuficiencia cardíaca conges
111
tiva, insuficiencia pulmonar y fallo hepático. Las fugas de LCR cima de esta cifra son patognomónicos de enfermedad del SNC
debidas a fístulas durales pueden provocar presiones bajas del o de las meninges. Es preciso preparar una extensión teñida del
LCR. La presión también es baja cuando se mide por debajo de sedimento para obtener un recuento celular diferencial exacto.
un bloqueo espinal subaracnoideo. La hipertensión intracraneal Existen diferentes técnicas de centrifugación y sedimentación.
benigna (seudotumor cerebral) y la hipotensión intracraneal Los distintos trastornos inflamatorios cursan con pleocitosis. En
espontánea se comentan en otros capítulos de la presente obra. la tabla 20-1 se muestra una relación de los cambios caracterís
ticos de distintas meningitis.
Las heterogéneas manifestaciones del sida neurológico se
CELULARIDAD DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO asocian a una amplia gama de respuestas celulares. Otros
El LCR normal no contiene más de cinco linfocitos o células mo trastornos en los que se demuestra pleocitosis son el infarto
nonucleadas por microlitro. Los recuentos leucocitarios por en cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la vasculitis cerebral, la
Tabla 20-1
Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en las meningitis
Meningitis Presión (cm H2O) Leucocitos (mm3) Proteínas (mg/dl) Glucosa (mg/dl)
Bacteriana Normalmente elevada De varios miles a más de 60 000; Normalmente de 100 Entre 5 y 40 en la
aguda a veces unos pocos miles; a 500, a veces más mayoría de casos
ocasionalmente menos de 100 (sobre de 1 000 (en ausencia de
todo en meningococias o al principio hiperglucemia)
del cuadro); predominio de leucocitos
polimorfonucleares
Tuberculosa Normalmente elevada; Normalmente entre 25 y 100; Casi siempre Normalmente
en fases avanzadas excepcionalmente más de 500; aumentadas, disminuida; menos
puede ser baja por predominan los linfocitos, excepto normalmente de 100 a de 45 en el 75 % de
un bloqueo dinámico en fases iniciales, cuando los 200; pueden ser mucho los casos
leucocitos polimorfonucleares pueden mayores si existe
representar hasta el 80 % de las bloqueo dinámico
células
Criptocócica Normalmente elevada De 0 a 800; en promedio, 50; Normalmente de 20 a Disminuida en la
predominan los linfocitos 500; en promedio, 100 mayoría de casos;
en promedio, 30
(en ausencia de
hiperglucemia)
Vírica Entre normal y De 5 a unos pocos centenares, pero Frecuentemente Normal (disminuida
moderadamente pueden ser más de 1 000, sobre todo normales o ligeramente en el 25 % de los
elevada en la coriomeningitis linfocitaria; elevadas; menos de casos de parotiditis y
predominan los linfocitos, pero en 100; pueden aumentar herpes simple)
los primeros días puede encontrarse más en los casos
más de un 80 % de leucocitos graves
polimorfonucleares
Sifilítica Normalmente elevada En promedio, 500; normalmente a En promedio, 100 Normal (es muy raro
(aguda) expensas de los linfocitos; presencia que disminuya)
de leucocitos polimorfonucleares muy
infrecuente
Cisticercosis A menudo elevada; Aumento de los linfocitos Normalmente entre Disminuida en el
baja cuando existe mononucleares y polimorfonucleares 50 y 200 20 % de los casos
bloqueo dinámico con una eosinofilia del 2 % al 7 %
en un 50 % de los casos
Sarcoidea Entre normal y consi Entre 0 y menos de 100 células Elevación ligera o Disminuida en el
derablemente elevada mononucleadas moderada 50 % de los casos
Tumoral Normal o elevada Entre 0 y varios centenares de Aumentadas, a Normal o muy
leucocitos mononucleados además menudo hasta cifras disminuida (baja en
de células malignas elevadas el 75 % de los casos
de carcinomatosis
meníngea)
Todos los cuadros descritos (incluida la carcinomatosis meníngea) y la esclerosis múltiple cursan habitualmente con aumentos de inmunoglobulinas en el LCR.
IgG(LCR) × albúmina(suero)
IgG(suero) × albúmina(LCR)
El índice normal es inferior a 0,65. La presencia de bandas oligoclonales múltiples (en la electroforesis sobre gel) también es una medida de aumento anormal
de las inmunoglobulinas del LCR.
Capítulo 20 n Punción lumbar y estudio del líquido cefalorraquídeo 113
desmielinización aguda y los tumores cerebrales. Las infeccio tica en pacientes a los que se realiza una PL en las 4 h siguientes
nes parasitarias, como la cisticercosis, se acompañan casi siem a la rotura de un aneurisma. En punciones especialmente trau
pre de eosinofilia, que puede traducir la eosinofilia sanguínea. máticas puede encontrarse una cierta cantidad de sangre y xan
En algunas neoplasias del SNC vale la pena realizar estudios tocromía entre 2 y 5 días. En los cuadros patológicos que cursan
citológicos de las células malignas. con un contenido de proteína en el LCR de más de 150 mg/dl y
El LCR hemático debido a una punción traumática contiene en ausencia de sangrado puede detectarse una débil xantocro
un exceso de glóbulos blancos que proceden de la sangre extra mía. Cuando el aumento de proteínas alcanza concentraciones
vasada. Es posible obtener una aproximación válida del recuento mucho más elevadas, como ocurriría en caso de un bloqueo
leucocitario (RL) real aplicando la siguiente corrección para la espinal, de meningitis o de polineuritis, la xantocromía puede
presencia de la sangre añadida: si el paciente tiene un hemo ser considerable. La obtención de un líquido xantocrómico con
grama normal, hay que restar del recuento leucocitario total cifras proteicas normales, o con aumentos menores por debajo
(células/mm3) un glóbulo blanco por cada 1 000 glóbulos rojos de 150 mg/dl, suele indicar una hemorragia subaracnoidea o ce
presentes. Es decir, si un líquido hemático tiene un recuento rebral previa. La xantocromía también puede deberse a ictericia
eritrocitario (RE) de 10 000/mm3 y un recuento leucocitario de grave, a carotinemia o al tratamiento con rifampicina.
100/mm3, 10 glóbulos blancos procederán de la sangre añadida,
por lo que el recuento leucocitario corregido será de 90/mm3. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO
Cuando el hemograma del paciente muestra anemia o leucocito
sis significativas, puede utilizarse la fórmula siguiente para de
CEFALORRAQUÍDEO
terminar con más precisión el número de leucocitos presentes en Pigmentos
el líquido espinal, corregido en función de la punción hemática: Los dos principales pigmentos procedentes de los glóbulos rojos
que pueden observarse en el LCR son la oxihemoglobina y la
RLS 3 RELCR
RLLCR 5 bilirrubina. La metahemoglobina únicamente puede verse me
RES diante espectrofotometría. La oxihemoglobina liberada durante
La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo pro la lisis de los glóbulos rojos puede detectarse en el líquido sobre
voca una respuesta inflamatoria secundaria que determina un nadante en las primeras 2 h siguientes a una hemorragia suba
aumento desproporcionado del número de glóbulos blancos. racnoidea. Alcanza el máximo alrededor de las primeras 36 h y
Después de una hemorragia subaracnoidea aguda, esta eleva desaparece gradualmente a lo largo de los 7 a 10 días siguientes.
ción del recuento leucocitario es máxima alrededor de las 48 h La bilirrubina es producida in vivo por las células leptomeníngeas
siguientes a la presentación del cuadro, cuando los signos me tras la hemólisis de los glóbulos rojos. Este pigmento se detecta
níngeos son más llamativos. por primera vez aproximadamente 10 h después del inicio del
Para corregir la concentración de proteínas en el LCR por sangrado subaracnoideo. Alcanza el máximo a las 48 h y puede
la presencia de sangre añadida procedente de una punción persistir durante 2 a 4 semanas en los casos de hemorragias
traumática, hay que restar 1 mg por cada 1 000 glóbulos rojos. masivas. La gravedad de los signos meníngeos asociados a la he
Por ejemplo, si el recuento eritrocitario es de 10 000/mm3 y las morragia subaracnoidea está relacionada con la respuesta infla
proteínas totales son de 110 mg/dl, la cifra de proteínas corre matoria (es decir, con la gravedad de la pleocitosis leucocitaria).
gida estaría alrededor de 100 mg/dl. Estas correcciones sólo
Proteínas totales
son fiables cuando el recuento celular y la determinación de las
La concentración normal de proteínas totales en el LCR oscila
proteínas totales se hacen en el mismo tubo de líquido.
entre 15 mg/dl y 50 mg/dl. Aunque el aumento de las proteínas
carece de especificidad, es un indicador de enfermedad neuro
PRESENCIA DE SANGRE EN EL LÍQUIDO lógica que traduce un aumento patológico de la permeabilidad
CEFALORRAQUÍDEO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de las células endoteliales. Se observan grandes aumentos de
Y PRUEBA DE LOS TRES TUBOS las cifras de proteínas en LCR, de 500 mg/dl y superiores, en la
meningitis, los líquidos hemáticos o en tumores de la médula es
Para diferenciar entre el sangrado secundario a una punción pinal con bloqueo espinal. La polineuritis (síndrome de Guillain-
espinal traumática y el causado por una hemorragia subaracnoi Barré), la radiculoneuropatía diabética y el mixedema también
dea hay que recoger el líquido como mínimo en tres tubos distin pueden asociarse a aumentos de proteínas de entre 100 mg/dl y
tos (la «prueba de los tres tubos»). En las punciones traumáticas 300 mg/dl. Las concentraciones bajas de proteínas, por debajo
suele observarse un aclaramiento del líquido recogido entre de 15 mg/dl, suelen corresponder a fugas de LCR provocadas
el primer y el último tubo. Este cambio es detectable a simple por una PL previa o por una fístula traumática dural, y más ra
vista, pero hay que confirmarlo con un recuento objetivo. En la ramente en el seudotumor cerebral.
hemorragia subaracnoidea, normalmente la sangre se encuentra
mezclada de manera uniforme en los tres tubos. Hay que cen Inmunoglobulinas
trifugar una muestra del líquido hemático y comparar el líquido Aunque en el LCR se pueden medir numerosas proteínas, las úni
sobrenadante con agua corriente, para descartar la presencia cas que tienen importancia diagnóstica son las inmunoglobulinas
de pigmentos. El líquido sobrenadante es cristalino cuando el cuando están aumentadas. Estos aumentos indican la presencia
recuento eritrocitario es inferior a 100 000 células/mm3. Cuando de una respuesta inflamatoria en el SNC y se producen en los
la contaminación hemática es de una magnitud más elevada, las trastornos inmunitarios y en las enfermedades infecciosas (p. ej.,
proteínas del plasma pueden bastar para provocar una xantocro bacterianas, víricas, por espiroquetas y micóticas). Los análisis de
mía mínima del LCR, un efecto que exige suficiente suero para inmunoglobulinas son especialmente útiles en el diagnóstico de la
aumentar la concentración de proteínas del LCR hasta aproxima esclerosis múltiple, de otras enfermedades desmielinizantes y de
damente 150 mg/dl. la vasculitis del SNC. La concentración en el LCR se corrige, para
Tras una hemorragia subaracnoidea aguda, el líquido sobre la entrada de inmunoglobulinas procedentes del suero, calculando
nadante suele permanecer claro durante 2 h a 4 h, o incluso más el índice de IgG (tabla 20-1). La presencia de más de una banda
tiempo, después de la presentación del cuadro. La presencia de oligoclonal en el LCR en la electroforesis sobre gel (y ausente en el
un sobrenadante claro puede hacer creer erróneamente al facul suero) también es anormal, y se observa en el 90 % de los casos de
tativo que la sangre observada se debe a una punción traumá esclerosis múltiple y en las distintas enfermedades inflamatorias.
Glucosa SNC. El principal factor responsable del descenso de la glucosa

La concentración de glucosa en el LCR depende de su concen es el aumento de la glucólisis anaerobia en los tejidos neura
tración en la sangre. El intervalo normal del LCR oscila en les adyacentes, y, en menor grado, la leucocitosis polimorfo
tre 45 mg/dl y 80 mg/dl en pacientes con una glucemia de entre nuclear.
70 mg/dl y 120 mg/dl (es decir, supone entre el 60 % y el 80 % de Por tanto, el descenso de las concentraciones de glucosa en el
la concentración normal en sangre). Las cifras de glucosa en el LCR se acompaña característicamente de un aumento inverso de
LCR entre 40 mg/dl y 45 mg/dl suelen ser anormales, mientras las cifras de lactato en el LCR. La presencia de concentraciones
que por debajo de 40 mg/dl lo son siempre. Una hiperglucemia bajas de glucosa en el LCR junto a un descenso del lactato indica
en las 4 h anteriores a una PL provoca un aumento paralelo de la afectación del transportador de glucosa responsable de trans
la glucorraquia. Cuando existe un gran aumento de la glucosa ferir glucosa a través de la barrera hematoencefálica.
en sangre y no hay enfermedad neurológica, la glucosa del LCR
se acerca a su máximo y el cociente entre la concentración en REACCIONES MICROBIOLÓGICAS Y SEROLÓGICAS
LCR y en sangre puede ser de tan sólo 0,35. El aumento de las
cifras de glucosa en el LCR carece de significación diagnóstica, Cuando se sospecha una infección resulta esencial realizar
aparte de reflejar una hiperglucemia ocurrida en las 4 h ante tinciones y cultivos adecuados. Las pruebas para detectar antí
riores a la PL. genos bacterianos y fúngicos específicos y la contrainmunoelec
La concentración de glucosa en el LCR es anormalmente troforesis ayudan a establecer el diagnóstico específico. El uso
baja (hipoglucorraquia) en varias enfermedades del sistema de técnicas de amplificación de ADN mediante la reacción en ca
nervioso, además de en la hipoglucemia. Es característica de dena de la polimerasa ha mejorado la sensibilidad diagnóstica.
la meningitis purulenta aguda y es un hallazgo habitual en la Las pruebas serológicas para sífilis en el LCR incluyen pruebas
tuberculosis y en las meningitis micóticas. Las cifras de glucosa reagínicas no treponémicas y pruebas específicas para antíge
en el LCR suelen ser normales en las meningitis víricas, aunque nos del treponema. Las primeras son especialmente útiles para
se observan disminuciones en un 25 % de los casos de parotidi evaluar el LCR, ya que se obtienen resultados positivos incluso
tis y en algunos casos de meningoencefalitis por herpes simple cuando la serología sanguínea es negativa. No existe una justifi
y zóster. La glucosa del LCR puede estar disminuida en otras cación lógica para realizar pruebas treponémicas específicas en
meningitis inflamatorias, como la cisticercosis, la meningitis el LCR, ya que los anticuerpos proceden del plasma, donde se
amebiana (Naegleria), la meningitis sifilítica aguda, la sar encuentran en concentraciones mucho mayores.
coidosis, la arteritis granulomatosa y otras vasculitis. También
existe una disminución de la glucosa en el LCR en la meningitis lecturas RECOMENDADAs
química que se produce después de inyecciones intratecales, y
Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. 2nd ed.
en la hemorragia subaracnoidea, por lo general entre 4 y 8 días Philadelphia: WB Saunders; 1992.
después de iniciarse el sangrado. Los pacientes que sufren una Oliver WJ, Shope TC, Kuhns LR. Fatal lumbar puncture: fact versus fiction—an
hemorragia subaracnoidea aguda pueden presentar fiebre en approach to a clinical dilemma. Pediatrics. 2003;112(3 pt 1):174–176.
ausencia de infección. La concentración de glucosa en el LCR Ortiz R, Lee K. Nosocomial Infections in Neurocritical Care. Curr Neurol
puede estar baja, a menudo por debajo del 50 % de los valores Neurosci Rep. 2006;6(6):525–530.
Roos KL. Lumbar puncture. Semin Neurol. 2003;23(1):105–114.
en suero. Es importante comprender que la presencia de fiebre Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Infectious Disease Society of
e hipoglucorraquia durante una hemorragia subaracnoidea America Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.
aguda no implica necesariamente que exista una infección del Clin Infect Dis. 2004;39:1267–1284.
Capítulo
Biopsia de músculos y nervios

Arthur P. Hays, Kurenai Tanji y Michael D. Daras
21
Las biopsias de músculo esquelético o de nervio periférico se centro tratante no dispone de alguna técnica especial, el servicio
llevan a cabo en pacientes con trastornos neuromusculares, mio puede realizarlo habitualmente algún centro de investigación
patías o neuropatías periféricas cuando no es posible alcanzar el regional.
diagnóstico por otros medios. Como mínimo, los resultados pue
den indicar si un síndrome de debilidad en las extremidades es BIOPSIA DE MÚSCULO ESQUELÉTICO
neurógeno o miopático. Esta determinación se efectúa junto con
los resultados de la electromiografía y de los estudios de conduc La biopsia muscular puede realizarse a través de una incisión
ción nerviosa; normalmente, las interpretaciones basadas en los (biopsia a cielo abierto) o con una aguja (biopsia percutánea).
estudios biópsicos y neurofisiológicos son congruentes entre sí y Entre las ventajas de la biopsia con aguja se cuentan que deja ci
con los datos clínicos obtenidos en la anamnesis y la exploración catrices casi invisibles y que es posible obtener muestras en múl
física. En el mejor de los casos, la biopsia del músculo y del ner tiples localizaciones. No obstante, las muestras obtenidas con
vio puede proporcionar un diagnóstico histológico específico. Sin este método presentan las desventajas de su pequeño tamaño
embargo, otras veces los hallazgos no son diagnósticos debido y la peor calidad del tejido obtenido, lo que hace preferible el
a que no se ha logrado biopsiar la lesión definitoria, ya que la abordaje abierto. La decisión definitiva se adopta de acuerdo
biopsia no es más que una muestra diminuta de un tejido volu con la experiencia del facultativo que la llevará a cabo y de las
minoso y es posible que las lesiones estén presentes en una zona preferencias del laboratorio. Para hacer una biopsia abierta se
y no en otra. Asimismo, los cambios anatomopatológicos pueden anestesian la piel y el tejido subcutáneo (con lidocaína al 2 %),
ser demasiado leves para diferenciarlos del tejido normal, o de teniendo especial precaución en no infiltrar el músculo. En los
masiado avanzados para poder extraer conclusiones, como en el niños es necesario aplicar sedación. A continuación se realiza
músculo «terminal». una pequeña incisión hacia fuera en la región miotendinosa,
La probabilidad de obtener un diagnóstico específico es re siguiendo el eje del músculo y ampliada para incluir fascia. Se
lativamente baja, pero no ha dejado de aumentar gracias a la obtienen cuatro muestras: para el estudio histopatológico (es
aplicación de los continuos avances tecnológicos. En las miopa decir, fijada en formol), histoquímico e inmunohistoquímico
tías, el uso de tinciones histoquímicas e inmunohistoquímicas (es decir, congelada con isopentano enfriado con nitrógeno lí
con secciones de tejido congeladas y los análisis bioquímicos de quido), bioquímico (es decir, congelada en nitrógeno líquido), y
enzimas, proteínas estructurales o ADN han transformado las para el estudio mediante microscopía electrónica (es decir, fijada
expectativas del diagnóstico tisular. El diagnóstico preciso de los en glutaraldehído).
trastornos del nervio periférico suele exigir tinciones inmuno La biopsia muscular está indicada en pacientes que sufren
histoquímicas para localizar antígenos humanos, histología en debilidad en extremidades, hipotonía infantil, intolerancia al
resina (secciones plásticas semifinas), microscopía electrónica y esfuerzo, mioglobinuria o calambres. La biopsia también es im
preparaciones de fibras nerviosas mielínicas aisladas. portante para la evaluación final de pacientes con un diagnóstico
de presunción de distrofia muscular, polimiositis, miositis con
cuerpos de inclusión, miopatías congénitas, defectos de enzimas
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: TOMA DE DECISIONES glucolíticas u oxidativas, o miopatías asociadas al alcoholismo,
La realización y el análisis de una biopsia de músculo o de enfermedades críticas, alteraciones electrolíticas, toxicidad far
nervio son laboriosos y caros. Por tanto, la decisión de llevar a macológica, carcinoma, trastornos endocrinos o tratamientos
cabo una biopsia sólo se toma tras una evaluación cuidadosa del prolongados con esteroides. También está justificada su reali
caso, que incluirá el historial del paciente, sus antecedentes fa zación en casos de polimialgia reumática y fascitis eosinofílica.
miliares, la exploración neurológica, pruebas complementarias, Junto con la biopsia del nervio sural puede demostrar la exten
el análisis del LCR y estudios electrodiagnósticos. Estas inves sión de la denervación en las neuropatías periféricas.
tigaciones descartan la necesidad de una biopsia en los casos Para la biopsia se suele elegir el músculo vasto lateral o el
típicos de miastenia grave, distrofia miotónica, esclerosis lateral bíceps en trastornos con debilidad en la extremidad superior, y
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía diabética el gastrocnemio, el tibial anterior o el peroneo corto en cuadros
o cualquier neuropatía tóxica definida. Asimismo, cada vez que afectan a músculos distales. Es preciso que el músculo que
hay más enfermedades que pueden diagnosticarse a partir del se va a biopsiar esté afectado clínica y neurofisiológicamente. Es
análisis del ADN de los leucocitos de la sangre, sin necesidad de posible que un músculo normal no esté afectado desde el punto
recurrir al diagnóstico tisular (p. ej., la enfermedad de McArdle, de vista anatomopatológico. También deben evitarse los mús
los trastornos mitocondriales, la enfermedad de Charcot-Marie- culos gravemente afectos, ya que podría mostrar únicamente
Tooth del tipo IA y la distrofia muscular de Duchenne o de cambios terminales, como atrofia, fibrosis y depósitos grasos.
Becker, como se comenta en los caps. 94, 105, 107, 134 y 141). Asimismo, hay que evitar biopsiar músculos que recientemente
Cuando se considera que la biopsia es necesaria, el neurólogo hayan sufrido traumatismos o pinchazos con inyecciones intra
formulará un diagnóstico preliminar e informará al anatomo musculares, agujas de electromiografía o acupuntura. No hay
patólogo, para orientar de forma más eficiente el estudio de la que biopsiar el deltoides, ya que la muestra podría incluir un
muestra. El procedimiento quirúrgico debe llevarlo a cabo un granuloma provocado ya por inyecciones intramusculares.
neurólogo o un cirujano experimentado, con el fin de identificar El estudio histológico de rutina del músculo puede revelar
correctamente el tejido y evitar artefactos mecánicos o la reco grupos de miofibras atróficas en un trastorno neurógeno, o ras
gida de una cantidad insuficiente para su estudio. Cuando el gos miopáticos, como fibras necróticas, fibras en regeneración,
115
exceso de glucógeno sarcoplasmático, inclusiones intracitoplas anatomopatológicamente en el nervio: la enfermedad de Lafora,

máticas, o células musculares con núcleos centrales. Se observa la distrofia neuroaxónica infantil, la lipofuscinosis ceroide neu
infiltración leucocitaria del tejido conectivo en la dermatomiosi ronal y otras enfermedades lisosómicas por almacenamiento.
tis, la polimiositis y la miositis con cuerpos de inclusión. A veces Sin embargo, la mejor fuente de tejido para los estudios en
puede diagnosticarse una vasculitis o una amiloidosis a partir estos casos no es el nervio, sino la piel y la conjuntiva, ya que
de los cambios observados en la biopsia muscular. La muestra el análisis mediante microscopía electrónica puede mostrar ma
que se utiliza para el estudio histológico básico suele ser de nifestaciones distintivas en las fibras nerviosas terminales y en
mayor tamaño que el destinado al estudio inmunohistoquímico, los anejos cutáneos.
y el hecho de que sea más grande mejora las probabilidades de El nervio sural humano es el nervio que más se ha estudiado,
encontrar una lesión local que permita un diagnóstico. tanto en situaciones fisiológicas como patológicas, y es el que
El uso de técnicas histoquímicas en secciones congeladas de más a menudo se recomienda biopsiar. En caso de que una
músculo permite reconocer agrupamientos de tipos de fibras; mononeuritis múltiple respete el nervio sural, pueden seleccio
fibras en tiro al blanco; tipos de fibras predominantes; atrofia narse otros nervios cutáneos (p. ej., un ramo del nervio peroneo
selectiva de fibras; «central core»; bastones de nemalina; agre superficial a la altura de la cabeza del peroné, o el nervio sensi
gados tubulares; exceso de glucógeno sarcoplasmático, de lípido tivo radial en la muñeca). Se pueden examinar fibras nerviosas
o de mitocondrias (fibras rojas deshilachadas); deficiencias de motoras en nervios que inerven un músculo superfluo o acceso
actividad fosforilasa, fosfofructocinasa, adenilato desaminasa o rio, como el músculo gracilis del muslo medial. Los neurólogos
citocromo c oxidasa, y otras anomalías estructurales específicas optan a menudo por realizar biopsias simultáneas del nervio
que no son visibles en el estudio histológico de rutina, como, sural y del músculo gastrocnemio en pacientes con neuropa
por ejemplo, el hallazgo de vacuolas ribeteadas y de las inclu tía, debido a que la vasculitis, la amiloidosis, la sarcoidosis, el
siones intracelulares de amiloide de la miositis con cuerpos de linfoma y otros trastornos sistémicos son focales, por lo que es
inclusión. posible encontrar lesiones en cualquiera de dichos tejidos. El
Los análisis bioquímicos del músculo pueden detectar una músculo también puede demostrar el grado de denervación.
disminución cuantitativa de enzimas del metabolismo interme Con frecuencia es posible establecer el diagnóstico mediante
dio, como enzimas de la vía glucolítica, maltasa ácida, adenilato el estudio microscópico de tejido incluido en parafina en nueve
desaminasa y enzimas de la mitocondria (carnitina palmitoil- entidades: vasculitis, amiloidosis, lepra, émbolos de colesterol,
transferasa, enzimas del ciclo del ácido cítrico y cadena de infiltración del nervio por células leucémicas o linfomatosas, an
transporte electrónico). gioendoteliomatosis maligna (linfoma intravascular), neuropatía
Las tinciones inmunohistoquímicas pueden detectar la au axónica gigante, toxicidad por hexacarbono o enfermedad con
sencia de distrofina en la distrofia muscular de Duchenne y un cuerpos de poliglucosano del adulto. Los depósitos de amiloide
patrón de distrofina en mosaico en portadoras de la mutación, en la discrasia de células plasmáticas pueden identificarse con
de sexo femenino. En la distrofia de Becker se encuentran anticuerpos contra las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas.
discontinuidades en la distrofina sarcolémica. Estas distrofino Los depósitos de amiloide de la neuropatía familiar provocada
patías pueden detectarse analizando el ADN de los leucocitos por mutaciones de la transtiretina pueden identificarse me
de la sangre o mediante electroforesis de homogeneizados de diante anticuerpos dirigidos contra la proteína mutante. Es
músculo (Western blot) para mostrar las anomalías cualitativas posible diferenciar el linfoma de células pequeñas y la leucemia
y cuantitativas de la proteína cuando no se dispone del análisis linfocítica crónica de las reacciones inflamatorias utilizando
de ADN o éste no es informativo. Está indicado un estudio de marcadores para linfocitos.
la distrofina en todo paciente con posible distrofia de cinturas, La mayoría de las neuropatías carece de hallazgos anato
polimiositis, miositis con cuerpos de inclusión, mioglobinuria, mopatológicos distintivos, por lo que normalmente es necesario
mialgia, hiperCKemia (aumento de niveles de creatina cinasa) o estudiar cortes semifinos de tejido incluido en resina epoxi. Se
atrofia muscular espinal. La ausencia genética de las proteínas necesitan fibras nerviosas aisladas y estudios ultramicroscópicos
sarcoglucanos, disferlina, calpaína 3, caveolina 3, emerina, me para identificar el engrosamiento focal de las vainas de mielina
rosina, colágeno VI, cadenas laterales de hidratos de carbono de (tomacula) de la neuropatía hereditaria con parálisis sensible
un distroglucano α, o de otras proteínas en las distrofias mus a la presión, y con esta técnica es posible detectar grados su
culares correspondientes puede demostrarse mediante inmuno tiles de desmielinización, remielinización o de degeneración
histoquímica o inmunotinción y confirmarse con un análisis del y regeneración axónica. Estos rasgos se pueden observar en
ADN. Con análisis génicos similares de músculo, sangre u otros nervios normales durante el envejecimiento normal, por lo
tejidos se pueden detectar deleciones en el síndrome de Kearns- que su evaluación puede precisar un estudio cuantitativo for
Sayre y se puede orientar hacia mutaciones de otros trastornos mal (morfometría). La microscopía electrónica puede poner de
mitocondriales. manifiesto también agregados de neurofilamentos, láminas de
mielina ensanchadas o no compactadas, y distintas inclusiones
intracelulares en neuropatías, y es necesaria para valorar las
BIOPSIA DEL NERVIO PERIFÉRICO fibras nerviosas amielínicas.
La biopsia del nervio está indicada en pacientes con neuropatías La neuropatía axónica se reconoce por la intensa depleción
periféricas cuando se necesita información adicional acerca de de fibras y fibrosis intersticial, con o sin residuos de mielina
la naturaleza y la gravedad del trastorno. La biopsia será de o signos de regeneración axónica (agrupaciones regenerativas
máxima ayuda en casos de mononeuritis múltiple o en pacien de fibras mielinizadas). Su causa más probable es un trastorno
tes con nervios agrandados a la palpación; a menudo la biopsia tóxico o metabólico, como el alcoholismo o la diabetes. Otras
no resulta informativa en neuropatías axónicas distales simé axonopatías incluyen vasculitis, amiloidosis, síndromes para
tricas. En los niños, los rasgos anatomopatológicos del nervio neoplásicos e infecciones (incluida la neuropatía distal simé
pueden ser diagnósticos en tres enfermedades (leucodistrofia trica del síndrome de inmunodeficiencia adquirido [sida]). La
metacromática, adrenoleucodistrofia y enfermedad de Krabbe), presencia de desmielinización y remielinización segmentaria,
pero normalmente puede evitarse la biopsia obteniendo el reconocible por la observación de fibras finamente mielinizadas
diagnóstico a partir de un análisis de sangre. La biopsia del y bulbos de cebolla, son habitualmente el resultado de una neu
nervio también proporciona un diagnóstico en la neuropatía ropatía hereditaria o mediada por mecanismos inmunitarios. Si
axónica gigante. Varios trastornos del SNC también se expresan la desmielinización no es intensa en los cortes semifinos plasti
Capítulo 21 n Biopsia de músculos y nervios 117
ficados, puede demostrarse mediante microscopía electrónica o fibras pequeñas. Es sencilla y mínimamente cruenta. Dado que
analizando fibras nerviosas mielínicas aisladas. muchas neuropatías se inician en los extremos de las fibras
Se recomienda llevar a cabo la biopsia del nervio sural en nerviosas más largas y gradualmente sufren una «muerte retró
pacientes en quienes se sospecha una polineuropatía desmie grada» hacia el cuerpo celular, proximal, es posible detectarlas
linizante inflamatoria, pero cuyas manifestaciones clínicas son primero en pies y manos como una pérdida de terminaciones
atípicas o han obtenido resultados electrofisiológicos ambiguos, nerviosas cutáneas en la epidermis y los anejos. Como la biopsia
antes de iniciar el tratamiento con gammaglobulina intravenosa, de piel es relativamente incruenta, es posible obtener muestras
plasmaféresis o esteroides. Los hallazgos anatomopatológicos múltiples para comparar localizaciones proximales y distales en
no diferencian entre una polineuropatía desmielinizante infla el mismo miembro o controlar la respuesta al tratamiento. En la
matoria crónica y una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth de práctica, los axones se visualizan mediante inmunohistoquímica
tipo I, pero la probabilidad de que se trate de una mielinopatía con el marcador panaxónico PGP9.5 (una ubiquitina hidrolasa).
adquirida es mayor cuando se observa una notable variabilidad Se cuentan las fibras nerviosas en una longitud determinada de
en las anomalías presentes en los fascículos nerviosos, infiltra la epidermis (densidad nerviosa de la epidermis) para objetivar
dos inflamatorios y edema endoneural. La neuropatía asociada la disminución cuantitativa respecto a los valores normales.
a la paraproteinemia IgM y anticuerpos contra la glucoproteína En teoría es posible evaluar otras fibras, como la inervación
asociada a la mielina se parece, desde el punto de vista clínico simpática de las glándulas sudoríparas y de los vasos sanguí
y anatomopatológico, a una polineuropatía desmielinizante in neos, aunque se han dado a conocer pocas técnicas analíticas o
flamatoria crónica; no obstante, esta neuropatía puede mostrar valores normativos. Esta técnica puede permitir valorar el curso
depósitos del componente C3 del complemento por la periferia y la distribución especial de la afectación en las neuropatías
de las vainas de mielina, generalmente en el mismo sitio en el periféricas. Sin embargo, la neuropatía pura de fibras sensiti
que se encuentra IgM. Otras neuropatías desmielinizantes son la vas (que normalmente se presenta como quemazón en los pies
difteria, los trastornos hereditarios aparte de la enfermedad de y parestesias dolorosas) y las neuropatías tóxicas constituyen
Charcot-Marie-Tooth del tipo I, el síndrome de Guillain-Barré y indicaciones específicas.
las neuropatías inflamatorias agudas o crónicas de la fase inicial
de la infección por el VIH. Las neuropatías inflamatorias son lecturas RECOMENDADAs
multifocales, por lo que es posible que el nervio sural sea normal
o únicamente presente degeneración axónica. Amato AA, Russell JA. Neuromuscular Disorders. New York: McGraw-Hill;
Entre las complicaciones de la lesión del nervio sural se 2008.
encuentran una pérdida permanente de la sensibilidad discrimi Dubowitz V. Muscle Biopsy. A Practical Approach. London: Churchill Li
vingstone; 1984.
nativa en la cara lateral del pie que se extiende al quinto dedo, Dubowitz V. Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. Philadelphia: WB Saun
talón y maléolo lateral, así como dolor neuropático y parestesias, ders; 1995.
como causalgia en cerca del 5% de los pacientes o punzadas de Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy. 4th ed. Philadelphia: WB
dolor al doblarse hacia delante durante varios días, debido al Saunders; 2005.
estiramiento del nervio. No obstante, en el curso de semanas o Engel AG, Franzini-Armstrong C. Myology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;
2004.
meses puede producirse la remisión completa de los síntomas Lacomis D. The utility of muscle biopsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004;
sensitivos o su disminución a niveles tolerables. 4(1):81–26.
Lauria G, Davigili G. Skin biopsy as a diagnostic tool in peripheral neuropathy.
Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(10):546–557.
BIOPSIA DE LA PIEL POR PUNCIÓN Mendell JR, Kissel JT, Cornblath DR. Diagnosis and Management of Peripheral
Nerve Disorders. New York: Oxford University Press; 2001.
La biopsia de la piel por punción se utiliza para evaluar la vasta
Midroni G, Bilbao JM. Biopsy Diagnosis of Peripheral Neuropathy. Boston:
red de nervios sensitivos y autónomos. Esta técnica es espe Butterworth-Heinemann; 1995.
cialmente valiosa para estudiar las pequeñas fibras amielínicas Said G. Indications and usefulness of nerve biopsy. Arch Neurol. 2002;59(10):
en pacientes con neuropatías dolorosas u otras neuropatías de 1532–1535.
Capítulo
22 Evaluación neuropsicológica
Yaakov Stern
Cuando no se disponía de estudios de imagen de alta resolución, demostrado su utilidad, seleccionadas para investigar el cuadro
la evaluación neuropsicológica ayudaba a localizar la lesión. que motiva la consulta. Las pruebas empleadas tienen que haber
Actualmente, los estudios neuropsicológicos siguen siendo de acreditado su fiabilidad y validez. Se alcanza un compromiso
gran utilidad para la evaluación neurológica, contribuyendo entre flexibilidad de aplicación y facilidad de interpretación,
a diagnosticar la demencia, a valorar o cuantificar la función proporcionado por las baterías estándar, y la capacidad para
cognitiva y la conducta en las enfermedades cerebrales, y en la identificar déficits específicos o sutiles, que precisa explorar ta-
investigación. reas más experimentales que son útiles en la investigación, pero
que todavía no han sido estandarizadas.
La mayoría de las pruebas trata de medir la ejecución en
ESTRATEGIA DEL ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO dominios cognitivos o motores específicos, como la memoria, la
Los procesos que afectan al cerebro provocan a menudo dete- capacidad espacial, la función del lenguaje, o la agilidad motriz.
rioros cognitivos, motores o de conducta que es posible detectar Estos dominios pueden, a su vez, subdividirse (p. ej., se puede
mediante pruebas diseñadas al efecto. Los problemas en la evaluar la memoria verbal o no verbal; la memoria inmediata,
ejecución de una prueba y determinados patrones de resultados a corto plazo, a largo plazo o remota; la memoria semántica o
de los exámenes pueden apuntar a una patología específica. Por la episódica; la memoria pública o autobiográfica; la memoria
otro lado, en el caso de pacientes que tienen alteraciones cere- implícita o explícita). Sin embargo, independientemente de lo
brales conocidas, la valoración neuropsicológica puede servir específica que sea una prueba, lo más probable es que su rea-
para determinar el efecto de las áreas cerebrales lesionadas lización implique varios procesos cognitivos. Por ejemplo, una
sobre aspectos cognitivos concretos. Sin embargo, antes de re- tarea aparentemente tan simple como la prueba de códigos de
lacionar el resultado de una prueba con una disfunción cerebral símbolos y números de la WAIS (Wechsler Adult Intelligence
es preciso tener en cuenta otros factores que influyen en la eje- Scale; Escala de inteligencia para adultos de Wechsler), en la
cución de dicha prueba. que a partir de una tabla con nueve parejas de dígitos y símbolos
Los resultados de las pruebas se comparan con los valores nor- hay que asignar el símbolo adecuado a una serie de números,
males obtenidos a partir de poblaciones con características simi- valora en realidad el aprendizaje y la memoria, las capacida-
lares respecto a la edad, formación, extracción socioeconómica y des visuoespaciales, las capacidades motoras, la atención y la
otras variables. Las puntuaciones situadas claramente por debajo velocidad de ejecución. Asimismo, es posible ejecutar mal una
de los valores medios esperados implican una ejecución defec- prueba por más de un motivo: un paciente puede dibujar mal
tuosa. En ocasiones se evalúan los resultados en función de lo que porque no aprecia las relaciones espaciales, por un defecto en el
se considera que cabría esperar de una persona corriente (p. ej., planeamiento del proceso de construcción, o porque se distrae
repetición de frases simples, o aprendizaje y repetición sencillos). con facilidad y le falta motivación. Cuando se tiene en cuenta
Desafortunadamente, es posible que no haya datos de refe- únicamente la puntuación de una prueba se puede llegar a con-
rencia para el paciente al que se está explorando. Este problema clusiones equivocadas.
es frecuente en las personas de edad avanzada y en las que pre-
sentan diferencias idiomáticas y culturales. Esta situación puede PRUEBAS QUE SE UTILIZAN EN LA EVALUACIÓN
abordarse recopilando las características locales normales que NEUROPSICOLÓGICA
describen mejor la población clínica local, o bien evaluando las
áreas cognitivas que siguen intactas. De este modo, el paciente Capacidad intelectual
orienta al facultativo respecto a los resultados que cabría espe- Para evaluar el grado actual de la función intelectual de un pa-
rar en los dominios cognitivos posiblemente afectados. Otros ciente se utilizan habitualmente pruebas como la WAIS-III o la
factores que también influyen en la ejecución de las pruebas son WISC-IV. Esas pruebas obtienen una puntuación de cociente in-
el estado de ánimo del paciente al realizarlas, la presencia de telectual (CI) global y puntuaciones de los CI verbal y manipula-
depresión o de otros trastornos psiquiátricos, la medicación y la tivo. Las puntuaciones están normalizadas, de forma que 100 es
motivación del paciente para participar plenamente. el valor medio esperable a cualquier edad (con una desviación
A partir de la observación empírica y del conocimiento de la estándar de 15). La WAIS-III también agrupa algunos subtests
patología cerebral asociada a entidades patológicas concretas, basándose en «dominios más refinados de la función cognitiva»
se han vinculado determinados patrones de resultados, como la en cuatro escalas: comprensión verbal, organización perceptual,
ejecución correcta en unos dominios cognitivos e incorrecta en memoria operativa y velocidad de procesamiento. Estas escalas
otros, con dichos cuadros específicos. La constatación de alguno tienen las mismas propiedades psicométricas que las puntuacio-
de esos patrones puede ayudar a alcanzar el diagnóstico. nes de CI tradicionales.
La WAIS-III consta de siete subtests verbales y siete subtests
manipulativos. Las puntuaciones de las escalas van de 1 a 19,
SELECCIÓN DE LAS PRUEBAS con una media de 10 y una desviación estándar de 3; el intervalo
Las pruebas neuropsicológicas que forman parte de una bate- promedio de las puntaciones de los subtests se encuentra entre
ría proceden de numerosas fuentes. Algunas se desarrollaron 7 y 13 (tabla 22-1).
con un objetivo académico (p. ej., las pruebas de inteligencia) y Las puntuaciones globales de CI verbal y CI manipulativo
otras provienen de la psicología experimental. La batería clínica aportan información sobre el nivel intelectual general, pero
habitual consta de una serie de pruebas estandarizadas que han normalmente los neuropsicólogos están más interesados en la
118
Capítulo 22 n Evaluación neuropsicológica 119
Tabla 22-1
Pruebas de la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos III
Pruebas verbales
Vocabulario Definir 33 palabras. Normalmente representa el grado de capacidad «premórbida»
Semejanzas Extraer semejanzas o categorías de orden superior en 19 parejas de palabras. Evalúa el razonamiento abstracto
Aritmética 20 problemas aritméticos verbales
Dígitos Evaluación estandarizada de dígitos hacia delante y hacia atrás. Explora principalmente la atención y
la memoria operativa
Información 28 preguntas de información general
Comprensión 18 preguntas que valoran el conocimiento de las normas convencionales de conducta
Letras y númerosa Nueva. El sujeto escucha una combinación de letras y números y luego debe recordar primero los números,
en orden ascendente, y luego las letras, en orden alfabético. Evalúa la memoria operativa
Pruebas manipulativas
Figuras incompletas Encontrar lo que falta en 25 imágenes
Claves de números Con una tabla de nueve parejas de dígitos y símbolos hay que asignar los símbolos adecuados a una serie
de números. Explora el aprendizaje, las capacidades visuoespaciales y la velocidad de ejecución
Cubos Ordenar cubos con las caras pintadas de rojo, de blanco, o la mitad de cada color para formar 14 dibujos.
Tarea visuoespacial compleja en la que importa el tiempo
Matrices Nuevo. Hay que identificar la imagen que completa un patrón usando las capacidades de finalización de
patrones, clasificación, analogía o razonamiento seriado. Es una prueba de inteligencia no verbal en la que no
se tiene en cuenta el tiempo
Historietas Hay que ordenar las viñetas de una historieta para que expliquen una historia coherente
Búsqueda de Nueva. Se explora visualmente un grupo de ítems objetivo (compuesto por dos símbolos) y un grupo de
símbolosa búsqueda (compuesto por cinco símbolos), y hay que indicar si alguno de los símbolos objetivo se corresponde
con alguno de los símbolos del grupo de búsqueda (cuenta el tiempo)
Rompecabezas Hay que montar cinco rompecabezas (cuenta el tiempo)
a Contribuyen a las puntuaciones de los índices, pero no a las de CI.
«dispersión» de las puntuaciones de los subtests, que indica Lenguaje

cuáles son los puntos fuertes y débiles. Hay que pensar en los Uno de los primeros logros de la neurología de la conducta fue
subtests como en pruebas separadas, cada una de las cuales el «cartografiado» de los distintos trastornos afásicos en estruc-
evalúa áreas específicas de la función cognitiva. Existen muchas turas cerebrales específicas. La evaluación neuropsicológica
otras pruebas para la inteligencia general, incluidas algunas que suele seguir ese modelo. Se valoran la comprensión, la fluencia,
son no verbales. la repetición y la denominación, tanto en el lenguaje verbal como
escrito. Los déficits del lenguaje indican habitualmente patología
Memoria del hemisferio dominante, aunque en distintas formas de demen-
Las distintas subclasificaciones de la memoria se han desarro- cia también se observan déficits en la denominación y en otras
llado a partir de la observación clínica y experimental; la mayo- tareas verbales.
ría de ellas son relevantes para la evaluación de los pacientes
(tabla 22-2). Percepción
Por ejemplo, la conservación de los recuerdos remotos cuando Los neuropsicólogos pueden aportar una versión estandarizada
existe una incapacidad para retener y evocar información nueva de las tareas perceptivas que exploran los neurólogos: estimula-
es el sello distintivo de trastornos amnésicos específicos. Para eva- ción doble (simultánea) en el tacto, la audición o la vista; estereog-
luar otros síndromes clínicos se utilizan otras subclasificaciones. nosia; grafestesia; percepción espacial, o discriminación auditiva.
Construcción Ejecución
La capacidad constructiva, que suele evaluarse normalmente A la capacidad para planificar, secuenciar y monitorizar la con-
con tareas de dibujo o montaje, exige tanto una percepción es- ducta se le ha denominado «función ejecutiva». Estas funciones,
pacial precisa como una respuesta motora organizada. Las prue- que están vinculadas a la corteza prefrontal, dependen de y or-
bas de dibujo de bloques y de montaje de objetos de la WAIS-R ganizan otras funciones cognitivas intactas que son componentes
son ejemplos de tareas constructivas. En la prueba de la figura necesarios para la ejecución. Las pruebas formales de la función
compleja de Rey-Osterrieth se solicita al paciente que copie una ejecutiva pueden dividirse en pruebas de cambio de paradigma
figura que tiene muchos detalles integrados en un marco de y pruebas de conservación del paradigma. En el primer caso se
trabajo organizativo. Además de fijarse en las puntuaciones que utiliza la prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin, que tiene
se obtienen en estas pruebas, el clínico valora la ejecución del símbolos que es posible clasificar por colores, formas o número. A
paciente durante la construcción, con el fin de determinar los partir únicamente del dato de si una tarjeta se colocó de forma co-
factores que explican el bajo rendimiento (p. ej., una estrategia rrecta o incorrecta, el paciente tiene que deducir la regla que dirige
impulsiva y desorganizada apunta más a lesiones cerebrales la ordenación. La regla se cambia a intervalos sin que el sujeto lo
anteriores, mientras que la dificultad para alinear ángulos puede sepa; éste tendrá que modificarla en consonancia al darse cuenta,
traducir una lesión en el lóbulo parietal). por sí mismo, de que la regla que se estaba usando ya no es válida.
Tabla 22-2
Subtipos de memoria que se exploran habitualmente en las pruebas neuropsicológicas
Verbal y no verbal Memoria para material que se codifica verbal o no verbalmente

Inmediata, a corto plazo, Espacio de tiempo entre la exposición al material y el recuerdo. El espacio de tiempo tiene implicaciones
a largo plazo y remota sobre cómo se almacena y evoca el recuerdo
Semántica y episódica Memoria para el conocimiento codificable, como el vocabulario o hechos históricos, frente a memoria
para sucesos
Pública y autobiográfica Memoria para sucesos públicos, de dominio común, frente a sucesos que han tenido lugar en la propia vida
Implícita y explícita Memoria que se explora con tareas que no precisan recordar de forma consciente y explícita exposiciones
recientes (como las habilidades motoras, habilidades procedimentales, condicionamiento clásico o de
facilitación [priming]) frente a tareas que exigen la evocación explícita de información previa (como las
tareas de recuerdo o reconocimiento)
Operativa Parecida a lo que en el pasado se conocía como memoria a corto plazo, la memoria operativa proporciona
un bucle que retiene temporalmente la información, como un número de teléfono o el nombre de una
persona que acabamos de conocer. También es importante para tareas que exigen la manipulación
mental de información, como los problemas aritméticos con varios pasos. Según numerosos teóricos, la
memoria operativa tiene también un papel más importante en el espacio de trabajo donde la información
evocada realmente se utiliza, manipula y se relaciona con otra información, lo que permite llevar a cabo
procesos cognitivos complejos como la comprensión, el aprendizaje y el razonamiento
La prueba de Stroop de colores y palabras examina la conser- tareas verbales, como la interpretación de refranes y frases
vación del paradigma. Al sujeto se le facilita una serie de nombres hechas, y tareas no verbales, en la que es preciso extraer los
de colores impresos con tinta de otro color (p. ej., la palabra conceptos subyacentes a partir de información visual. Las prue-
«azul» está impresa en tinta roja) y se le pide que nombre el color bas de razonamiento abstracto incluyen el test de semejanzas
de la tinta. Para ello, debe mantener el paradigma de respuesta del WAIS-III, en el que el sujeto tiene que explicar en qué se
mientras suprime la tendencia alternativa (y más común) de leer parecen dos palabras. Se valora la calidad de la respuesta. Las
las palabras independientemente del color en que estén impresas. respuestas que proporcionan una clasificación general aplicable
Algunas tareas de memoria operativa, como el subtest de a las dos palabras obtienen una puntuación mayor que identi-
secuenciación de letras y números de la WAIS-III, exigen que los ficar una propiedad o función específica que cumplen ambas
pacientes manipulen información que retienen y se considera palabras.
que también incluyen un componente ejecutivo que evalúa la
función de la corteza prefrontal. Personalidad y estado emocional
El estado de ánimo puede influir en el resultado de las pruebas.
Motricidad y praxias Como mínimo, el neuropsicólogo tiene presente el historial psi-
Las pruebas de fuerza motora, como la fuerza de prensión, y las quiátrico del sujeto y explora la presencia de síntomas psiquiá-
de velocidad y agilidad motora, como la evaluación de la rapi- tricos actuales. También se dispone de escalas estandarizadas
dez con la que se colocan clavijas, definen la dominancia lateral sobre el estado de ánimo. Muchos neuropsicólogos emplean
y el punto focal del déficit. En algunas enfermedades, como la escalas de personalidad estandarizadas como ayuda para el
demencia relacionada con el sida, la disminución de la agilidad diagnóstico y la interpretación.
motora forma parte del diagnóstico. Las tareas motoras más
elevadas, como los movimientos alternantes o las secuencias
triples, se usan para evaluar la secuenciación o programación de OBSERVACIÓN CLÍNICA
movimientos en lugar de la fuerza o la velocidad puras. Además de las pruebas formales, la entrevista inicial y las ob
servaciones que se pueden realizar mientras se aplican las
Atención pruebas proporcionan un período amplio para estudiar al pa-
La capacidad para mantener la atención suele explorarse con ciente en condiciones controladas. Estas observaciones clínicas
pruebas que implican tareas de cancelación, en las que el paciente son útiles para el diagnóstico. Las pruebas formales únicamente
tiene que detectar y señalar objetivos en un contexto de dis capturan determinados aspectos de las capacidades del sujeto.
tractores, o mediante pruebas computarizadas continuas de La estrategia de resolución de problemas o el tipo de errores
rendimiento, que miden la exactitud, el tiempo de respuesta y la cometidos pueden ser reveladores. En las tareas con tiempo
variabilidad en el tiempo de respuesta en función de la duración también es importante determinar si el paciente sería capaz de
de la tarea. Estas pruebas computarizadas valoran la atención completarlas si se le diera más tiempo o si realmente es incapaz
sostenida durante períodos de tiempo relativamente prolongados de resolverlas.
(10-20 min) y se usan con frecuencia para el estudio de trastornos Otro aspecto importante de la evaluación es la capacidad del
por déficit de atención. Las tareas de seguimiento mental, como paciente para entender y cumplir las indicaciones para las nu-
la prueba de retención de dígitos directa (digit span forward), merosas pruebas a que se somete.
también se pueden incluir en esta categoría. Hay aspectos más sutiles de la conducta, como la respuesta o
la capacidad de afrontamiento ante tareas difíciles, la capacidad
Formación de conceptos y razonamiento para mantener una conducta socialmente adecuada mientras
Las lesiones cerebrales a menudo se asocian a un pensamien transcurren las pruebas, y la percepción que tiene el sujeto de
to concreto. Las pruebas de formación de conceptos incluyen sus propias capacidades.
Capítulo 22 n Evaluación neuropsicológica 121
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA DERIVACIÓN Dificultades de aprendizaje

PARA ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO El estudio neuropsicológico puede evaluar problemas de apren-
dizaje y las secuelas de dichos problemas en la vida futura. Los
La evaluación neuropsicológica es útil para diagnosticar distin trastornos de conducta, los trastornos por déficit de atención, el
tos cuadros y es una herramienta que permite valorar o cuan- autismo, la dislexia y los problemas de aprendizaje constituyen
tificar los efectos de la enfermedad sobre la función cognitiva motivos de consulta frecuentes.
y la conducta. Las pruebas pueden aportar información sobre
los efectos beneficiosos o perjudiciales de la farmacoterapia, la
radioterapia o la cirugía. Las evaluaciones seriadas proporcio-
EXPECTATIVAS DE LA EXPLORACIÓN
nan resultados cuantitativos que pueden modificarse a lo largo NEUROPSICOLÓGICA
del tiempo. En la evaluación preoperatoria para una lobectomía Un estudio neuropsicológico proporciona, como mínimo, una
temporal a causa de una epilepsia intratable, es necesario apli- investigación completa de las capacidades del paciente. En estos
car pruebas que permiten identificar la localización de la disfun- casos, aunque el estudio no permita obtener un diagnóstico
ción, con el fin de reducir al mínimo los efectos adversos. Los definitivo, servirá para determinar las capacidades del paciente,
párrafos siguientes resumen aspectos concretos de la derivación definir la situación de base para comparaciones futuras, y orien-
de un paciente para su estudio neuropsicológico. tar al paciente y a su familia.
A veces, la evaluación sugiere la utilidad de llevar a cabo nue-
Demencia vas pruebas diagnósticas. Por ejemplo, si el patrón de resultados
Las pruebas pueden detectar los cambios iniciales de una de- de un paciente se desvía significativamente de lo que cabría
mencia y diferenciarlos del rendimiento «normal». También esperar normalmente en el estado de demencia en que aquél se
ayudan a conseguir información para el diagnóstico diferencial, encuentra, cabe plantearse una posible contribución vascular.
ya sea entre una demencia y otra enfermedad que no implica Del mismo modo, tras una prueba puede apreciarse la conve-
demencia, como la discriminación entre depresión y demencia, niencia de una consulta con el servicio de psiquiatría o de rea-
o entre distintas formas de demencia (p. ej., enfermedad de lizar registros electroencefalográficos de forma más intensiva.
Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy o demencia vascu- En muchas ocasiones, el neuropsicólogo ofrece un diagnóstico
lar). Los resultados de la exploración también pueden servir de presunción o analiza los posibles diagnósticos compatibles
para confirmar una enfermedad o para cuantificar su progre- con los resultados de las pruebas. Los estudios neuropsicológicos
sión, y para medir la eficacia de las intervenciones clínicas. pueden ser incapaces de obtener un diagnóstico sin contar con
información adecuada sobre el historial y la clínica del paciente.
Otras enfermedades cerebrales Sin embargo, en un contexto de estudios multidisciplinarios,
Se puede investigar la repercusión que tienen sobre la función puede aportar indicios que permitan confirmar o refutar un
cognitiva trastornos como el ictus, el cáncer, los traumatismos diagnóstico específico. La evaluación neuropsicológica tiene su
craneales, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Hun mejor razón de ser cuando los clínicos la utilizan conjuntamente
tington, la esclerosis múltiple, los infartos cerebrales y otros con la exploración neurológica y las pruebas complementarias
cuadros. La exploración puede estar motivada por las quejas del como fuente de información adicional para el diagnóstico.
paciente. Estos estudios ayudan a dilucidar la causa o la exten-
sión del proceso patológico. CÓMO SOLICITAR LA CONSULTA
NEUROPSICOLÓGICA
Epilepsia
La evaluación neuropsicológica forma parte del estudio prequi- Cuanta más información tenga el examinador desde el principio,
rúrgico, para determinar si los déficits cognitivos concuerdan con más fácil le resultará abordar directamente los problemas. Por
los indicios de disfunción aportados por el EEG y posiblemente ejemplo, si la RM ha revelado una lesión determinada, se pueden
por la RM. Asimismo, dado un procedimiento quirúrgico determi- adaptar las pruebas específicamente para conocer mejor dicha
nado, los resultados de las pruebas pueden usarse para predecir lesión. Estos estudios no son una exploración de la capacidad
el riesgo de un deterioro posoperatorio o la probabilidad de que para detectar una lesión, sino más bien una contribución a la
se produzca una mejoría después de la intervención. Los pacien- comprensión de las implicaciones de la lesión. Del mismo modo,
tes no quirúrgicos también son estudiados regularmente, para cuanto mejor se defina el motivo de interconsulta, más probable
valorar aspectos de la memoria, la atención o el estado de ánimo será que los estudios arrojen resultados útiles. Además de aportar
relacionados con la epilepsia y la medicación antiepiléptica. el historial relevante, una buena solicitud de consulta describe el
problema que se pretende abordar. A menudo esto consiste en
una lista de diagnósticos diferenciales. En otros casos, el neuró-
Exposición a tóxicos
logo, o la familia, desean simplemente documentar la situación
Las pruebas pueden evaluar las consecuencias de exposiciones
actual o explorar alguna faceta específica, como el lenguaje.
tóxicas o potencialmente tóxicas, tanto a escala individual como
en grupos concretos expuestos (p. ej., trabajadores de una fá-
brica). Los agentes pueden ser metales, disolventes, pesticidas, lecturas RECOMENDADAs
alcohol y fármacos o drogas, o cualquier otra sustancia que Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. New York: Oxford Uni
pueda afectar al cerebro. versity Press; 1995.
Ron MA, Toone BK, Garralda ME, et al. Diagnostic accuracy in presenile
dementia. Br J Psychiatry. 1979;134:161–168.
Medicaciones Salmon DP, Bondi MW. Neuropsychological assessment of dementia. Annu
El efecto de las medicaciones sobre el SNC puede estudiarse Rev Psychol. 2009;60:257–282.
en el contexto de ensayos terapéuticos en la práctica clínica. Vliet EC, Manly J, Tang MX, et al. The neuropsychological profiles of mild
Por ejemplo, en ensayos de agentes para la enfermedad de Alzheimer’s disease and questionable dementia as compared to age-
Alzheimer, las pruebas neuropsicológicas son los parámetros related cognitive decline. J Int Neuropsychol Soc. 2003;9:720–732.
Wechsler D. Wechsler Intelligence Scale for Children. 3rd ed. San Antonio,
primarios de eficacia del fármaco. En la práctica asistencial, se TX: The Psychological Corp.; 1991.
pueden valorar los efectos terapéuticos o adversos de medicacio- Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale. 3rd ed. San Antonio, TX: The
nes que se acaban de introducir. Psychological Corp.; 1997.
Capítulo
23 Diagnóstico por el ADN

Salvatore Dimauro, Michio Hirano y Lewis P. Rowland
La genética molecular ha revolucionado la medicina clínica. monogénicas (enfermedades hereditarias originadas por muta-
Antes de 1980, el diagnóstico de una enfermedad congénita de- ciones en genes individuales). Desde entonces se han asociado
pendía principalmente de su reconocimiento clínico. En algunas a enfermedades neurológicas humanas unas 600 localizaciones
enfermedades, las pruebas bioquímicas identificaban la enfer- cromosómicas y más de 300 genes etiológicos. El proceso de
medad a través de la excreción o almacenamiento de un meta- caza de genes (identificación de genes que originan enfermeda-
bolito anómalo o, en el mejor de los casos, a través del hallazgo des) se ha acelerado en gran medida con dos secuenciaciones
de una disminución en la actividad de la enzima responsable. del genoma humano; estas secuenciaciones han eliminado en
Esa fue la era de la genética bioquímica, y una de las leccio- buena medida una técnica denominada clonación posicional, lo
nes que aprendimos fue la del reconocimiento de la heteroge- que ha permitido a los investigadores identificar genes candida-
neidad fenotípica. La misma alteración enzimática podría estar tos y mutaciones patogénicas en localizaciones cromosómicas
asociada con manifestaciones clínicas totalmente diferentes. Por asociadas a enfermedades. Además de enfermedades del ge-
ejemplo, la concepción clínica original de la deficiencia de la noma nuclear se han identificado más de 200 mutaciones pun-
fosforilasa muscular era un síndrome de calambres musculares tuales y reordenamientos a gran escala del genoma mitocondrial
y mioglobinuria inducida por el ejercicio, que normalmente se como causa de enfermedades neurológicas.
iniciaba en la adolescencia. Sin embargo, posteriormente reco-
nocimos enfermedades totalmente diferentes que comparten la
deficiencia de la fosforilasa como una de sus manifestaciones.
ANÁLISIS DEL ADN: NOMENCLATURA
Las formas infantil y de inicio tardío tienen síntomas de de- En la actualidad podemos diagnosticar enfermedades genéticas
bilidad en extremidades, pero no mioglobinuria. Tal como se a través del análisis del ADN. Hoy en día, varios cientos de enfer-
describió en los capítulos sobre enfermedades metabólicas, el medades individuales son susceptibles de identificación a través
análisis bioquímico en estos trastornos sigue siendo importante. del diagnóstico del ADN y sería necesario un pequeño libro para
La era de la genética molecular en neurología comenzó en tabularlas una a una. Alternativamente pueden agruparse en
1983 con la asociación de la enfermedad de Huntington con el 31 amplias categorías clínicas (tabla 23-1).
brazo corto del cromosoma 4. Cuatro años más tarde, la iden- En algunas entidades nos encontramos en una posición pe-
tificación de mutaciones en el gen de la distrofina como causa culiar tratando de decidir si la enfermedad debería denominarse
de la distrofia muscular de Duchenne demostró la capacidad de de acuerdo con el cambio en el ADN o, como en el pasado, en
la clonación posicional (aislando genes basándose en su loca- función de sus características clínicas. El dilema se deriva de los
lización cromosómica) para revelar la causa de enfermedades tres tipos de heterogeneidad genética (tabla 23-2).
Tabla 23-1
Diagnóstico por el ADN en enfermedades neurológicas
Defectos en el metabolismo de los aminoácidos: acidurias glutáricas, aciduria 4-hidroxibutírica, fenilcetonuria, hiperglucemia no
cetósica, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
Ataxias: AEC1-29, AF, EMJ, AT, AE, ADVE, abetalipoproteinemia, AEAR, AOA
Alteraciones congénitas de la glucosilación
Demencia: enfermedad de Alzheimer familiar (PPA, PSEN1, PSEN2), enfermedad de Pick, DFT (MAPT, GRN)
Epilepsia: EMP1, CNFB, EGCF+, EMGI, EGCF+/ausencia, JME, enfermedad de Lafora, enfermedad de Unverricht-Lundborg, ENLFAD,
epilepsia parcial con manifestaciones auditivas
Ataxia episódica
Defectos del transportador de la glucosa: síndrome de deficiencia de Glut 1
Enfermedad de Huntington
Cefaleas: migraña hemipléjica familiar 1, 2 y 3
Leucodistrofias: SAG, síndrome de Aicardi Goutières; EA, enfermedad de Alexander, megalencefalia benigna con leucodistrofia,
enfermedad de Canavan, AIHS/SBE, enfermedad de Krabbe, LPSL, MLC, MLD, leucoencefalopatía vacuolar
Enfermedades del metabolismo lipídico: defectos en la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga (deficiencias de CPT-I y II,
DCAC), defectos de la β-oxidación, defectos múltiples de la deshidrogenación de acil-CoA
Enfermedades lisosómicas: deficiencia de β-galactosidasa, enfermedades de la degradación de glucoproteínas, enfermedad de Fabry,
enfermedad de Farber, enfermedad de Gaucher, gangliósidos GM2, MLD, MSD, enfermedad de Krabbe, deficiencia de
LAMP-2, mucopolisacaridosis con deficiencia de LIMP-2, mucolipidosis, NCL, enfermedades de Niemann-Pick, enfermedad de Pompe,
enfermedad de Schindler, XMEA
(continúa)
122
Capítulo 23 n Diagnóstico por el ADN 123
Tabla 23-1
Diagnóstico a través del ADN en enfermedades neurológicas (cont.)
Retraso mental, enfermedades del desarrollo: síndrome de Down, X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Angelman, síndrome
de Prader-Willi
Miopatías metabólicas: deficiencia de maltasa ácida, deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa II (CPT-II), deficiencia de fosforilasa
(enfermedad de McArdle), deficiencia de fosfofructocinasa (enfermedad de Tarui), deficiencia de PGK, deficiencia de PGAM, deficiencia
de LDH, deficiencia de β-enolasa
Encefalomiopatías mitocondriales: síndrome de Alpers, deficiencia de CoQ10, SKS, OEP, MELAS, MERRF, NARP, NOHL, MNGIE,
síndrome de Leigh
Enfermedades de la neurona motora: ELAF (SOD1, ALS2, DCTN1, VAPB, TARDBP, ANG, SETX, FUS, FIG4), AME, XSBMA
Enfermedades del movimiento: ADRPL, DIT, enfermedad de Huntington, enfermedad de Menkes, enfermedad de Wilson
Distrofias musculares: DMD, DMB, DM, DMED, DFEH, LGMD, congénitas, formas distales
Miastenia grave: congénita
Miopatías: DMOF, miopatías congénitas, miopatías distales, MHCI (IBM2, IBMPFD)
Miotonía congénita: miotonías no distróficas
Distrofias musculares miotónicas: DM, PROMM
Enfermedad de Parkinson: sinucleína α, DJ-1, EP juvenil/Parkin, HTRA2/OMI, LRRK2, PINK1, SNCA, UCHL1
Parálisis periódica: PPHoK, PPHiK, síndrome de Andersen
Neuropatías periféricas: CMT, SDS, PAF, NMH, HNPP, HSAN, NSAH, NMSH, CCFDN
Alteraciones de los peroxisomas: síndrome de Zellweger, RCDP, X-ALD, enfermedad de Refsum, deficiencia de D-bifuncional,
deficiencia de acil-CoA, deficiencia de racemasa
Facomatosis: NF1, NF2, esclerosis tuberosa, VHL, xenoderma pigmentosum, síndrome de Gorlin
Enfermedades por priones: ECJ, GSS, IFF
Paraplejía espástica: paraplejías hereditarias espásticas 1-39, HSP60, KIF5A, paraplegina, espartina, espastina, SPG3A, SPG4, NIPA,
KIAA0196, SSPD1, REEP1, ZFYVE27, maspardina, PNPLA6, PLP1, L1CAM
Síndromes de accidentes cerebrovasculares: resistencia a la proteína C activada (mutación del factor V Leiden), CADASIL, HCD,
homocistinuria, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S
Síndromes neoplásicos: facomatosis, retinoblastoma, síndrome de Turcot
ADRPL, atrofia dentato-rubro-pálido-luisiana; ADVE, ataxia con deficiencia de vitamina E; AE, ataxia episódica; AEAR, ataxia espástica autosómica recesiva; AEC,
ataxia espinocerebelosa; AF, ataxia de Friedreich; AIHS/SBE, ataxia infantil con hipomielinización del SNC o sustancia blanca evanescente; ALD, adrenoleucodis-
trofia; AME, atrofia muscular espinal (síndromes de Werdnig-Hoffmann y Kugelberg-Welander); AOA, ataxia con apraxia oculomotora; AT, ataxia-telangiectasia;
CADASIL, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; CCFDN, cataratas congénitas, dimorfismo facial y neuro-
patía; CMT, Charcot-Marie-Tooth; CNFB, convulsiones neonatales familiares benignas; CoQ10, coenzima Q10; CPT, carnitina palmitoiltransferasa; DCAC, deficien-
cia de carnitina acilcarnitina; DFEH, distrofia muscular facio-escapulo-humeral; DFT, demencia frontotemporal (tauopatía familiar, enfermedad de Wilhelmsen-
Lynch); DIT, distonía; DM, distrofia miotónica muscular (distrofia miotónica); DMB, distrofia muscular de Becker; DMD, distrofia muscular de Duchenne; DMED,
distrofia muscular de Emery-Dreifuss; DMOF, distrofia muscular oculofaríngea; EAF, enfermedad de Alzheimer familiar; ECJ, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob;
EGCF+/ausencia, epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus y ausencia; EGCF+, epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus; ELAF, esclerosis
lateral amiotrófica familiar; EMGI, epilepsia mioclónica grave de la infancia; EMJ, enfermedad de Machado-Joseph; EMP, epilepsia mioclónica progresiva; ENL-
FAD, epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante; GRN, gen de la progranulina; GSS, enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker; HCD, he-
morragia cerebral Dutch; HNPP, neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por compresión; HSP60, proteína de estrés calórico 60; HTRA2/Omi,
proteína A2/OMI serín proteinasa requerida para las altas temperaturas; IBMPFD, miopatía con cuerpos de inclusión asociada a enfermedad de Paget y demencia
frontotemporal; IFF, insomnio familiar fatal; JME, epilepsia mioclónica juvenil; KIF5A, cinesina 5A; LAMP, proteína de membrana asociada a los lisosomas;
LBSL, leucoencefalopatía con afectación de tronco del encéfalo y médula espinal y elevación de lactatos; LDH, lactato deshidrogenasa; LGMD, distrofia muscular
de cinturas; LRRK2, cinasa 2 con repeticiones ricas en leucina; MAPT, proteína tau asociada a microtúbulos; MELAS, encefalomielopatía mitocondrial, acidosis
láctica e ictus; MERRF, epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas; MHCI, miopatía hereditaria por cuerpos de inclusión; MLC, leucoencefalopatía megalencefá-
lica con quistes subcorticales; MLD, leucodistrofia metacromática; MNGIE, encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial; MSD, deficiencia de múltiples
sulfatasas; NARP, neuropatía, ataxia, retinitis pigmentosa; NCL, lipofuscinosis ceroidea neuronal; NF-1, neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Rec-
klinghausen); NF-2, neurofibromatosis tipo 2, neurinoma acústico familiar; NMH, neuropatías motoras hereditarias; NMSH, neuropatías sensitivomotoras; NOHL,
atrofia óptica hereditaria de Leber; NSAH, neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias; OEP, oftalmoplejía externa progresiva; PAF, polineuropatía amiloidó-
tica familiar; PGAM, fosfoglicerato mutasa; PGK, fosfoglicerato cinasa; PINK1, cinasa 1 potencial inducida por PTEN; PPA, proteína precursora amiloide; PPHiK,
parálisis periódica hiperpotasiémica; PPHoK, parálisis periódica hipopotasiémica; PROMM, miopatía miotónica proximal (síndrome de Ricker); PSEN1, presenili-
na 1; PSEN2, presenilina 2; RCDP, condrodisplasia punctata rizomélica; SDS, síndrome de Déjerine-Sottas; SKS, síndrome de Kearns-Sayre; SNCA, sinucleína a;
UCHL1, hidrolasa L1X-ALD carboxiterminal de la ubicuitina; VHL, Von Hippel-Lindau; XMEA, miopatía con autofagia excesiva ligada al cromosoma X (enferme-
dad de Kalimo); XSBMA, atrofia muscular espinobulbar ligada al cromosoma X (síndrome de Kennedy).
Tabla 23-2 agrupan de acuerdo con categorías etiológicas, como en el caso

de enfermedades derivadas de mutaciones en canales iónicos, y
Términos genéticos estas patologías normalmente se consideran como «canalopa-
tías». Por ejemplo, los cambios moleculares son similares pero
hay escasa similitud clínica entre la migraña hemipléjica y la
Heterogeneidad alélica: mutaciones diferentes en el mismo
parálisis periódica (excepto en que son enfermedades intermi-
gen de la misma localización cromosómica causan un único
tentes).
fenotipo, una misma enfermedad o síndrome
Afinidad alélica: mutaciones diferentes en el mismo gen de
la misma localización cromosómica causan más de un fenotipo,
IDENTIFICACIÓN DE GENES: ANÁLISIS
enfermedades o síndromes diferentes MULTIPROPÓSITO
Heterogeneidad de localización: mutaciones en genes de La identificación de genes patológicos tiene un valor superior
diferentes localizaciones cromosómicas causan el mismo a su papel diagnóstico; para muchas de estas enfermedades se
fenotipo, enfermedad o síndrome conocieron las funciones de los productos de los genes candida-
tos, lo cual proporcionó evidencias patogénicas, que condujeron
a estrategias terapéuticas más racionales. Por ejemplo, se han
expresado en ratones transgénicos las mutaciones patogénicas
Uno se denomina heterogeneidad alélica, en el que dife- de los genes SOD1 humanos que causan la esclerosis lateral
rentes mutaciones en la misma localización génica causan un amiotrófica familiar, que han constituido modelos valiosos para
determinado fenotipo. Por el contrario, la afinidad alélica hace su uso en el estudio de sus mecanismos patogénicos.
referencia a que diferentes mutaciones en el mismo gen provo- En la actualidad existen aún impedimentos importantes
can diferentes fenotipos. Como consecuencia, mutaciones en un para la aplicación generalizada de los análisis de ADN para el
mismo gen pueden originar más de un síndrome clínico (un gen: diagnóstico. En muchas partes de Estados Unidos o de otros
múltiples fenotipos). Por ejemplo, la duplicación del gen PMP22 lugares no está establecido el pago por cribado diagnóstico de
causa la enfermedad tipo 1A de Charcot-Marie-Tooth, mientras las mutaciones. Como consecuencia, no se ha realizado toda-
que la deleción del mismo gen provoca la neuropatía hereditaria vía un desarrollo sistemático de los laboratorios diagnósticos,
con predisposición a la parálisis por compresión (HNPP). Esas ni siquiera desde el punto de vista comercial. Por tanto, estas
diferencias clínicas podrían estar relacionadas con la cantidad de determinaciones se dejan normalmente para los laboratorios
secuencias génicas mutadas, que es diferente como consecuencia de investigación, lo que constituye un uso poco eficiente de los
de una deleción o de una duplicación. Menos claro es el caso de recursos. Una página web gratuita (http://www.genetests.org)
enfermedades asociadas con mutaciones en la laminina A/C, recopila los laboratorios que realizan pruebas genéticas y cons-
que se han asociado con siete fenotipos diferentes: la distrofia tituye un libro de texto en línea sobre genética humana.
muscular autosómica dominante de Emery-Dreifuss, la distrofia
muscular tipo 1B de cinturas, la enfermedad de Charcot-Marie- lecturas RECOMENDADAs
Tooth de tipo 2C, la lipodistrofia parcial familiar, la miocardiopa-
tía, la displasia mandibuloacral y la progeria. Se desconoce cómo Di Mauro S, Hirano M, Schon EA. Mitochondrial Medicine. New York: Informa
HealthCare; 2006.
se originan todas estas opciones; pueden intervenir alteraciones DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial disorders in the nervous system. Annu
en la actividad de otros genes o factores ambientales. Rev Neurosci. 2008;31:91–123.
En cambio, el tercer tipo es la heterogeneidad de localiza- GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Seattle:
ción, situación en la cual mutaciones en genes diferentes de cro- University of Washington and Children’s Health System, 1993–2004.
mosomas distintos dan lugar al mismo síndrome clínico, como Updated weekly. Available at http://www.genetests.org.
Harding AE. The DNA laboratory and neurological practice. J Neurol
ocurre en la distrofia muscular de cinturas, que se ha clasificado Neurosurg Psychiatry. 1993;56:229–233.
en más de 25 formas genéticamente distintas, y en las ataxias McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man. 12th ed. Baltimore: Johns
espinocerebelosas (AEC), que han sido clasificadas molecular- Hopkins University Press; 1998.
mente desde AEC1 a AEC29 (un fenotipo: múltiples genes). Es Online Mendelian Inheritance in Man, OMIMTM. Baltimore: Johns Hopkins
difícil para los clínicos comunicarse con registros numéricos University and Bethesda: National Center for Biotechnology Information,
National Library of Medicine. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
como éstos, pero no hay alternativas evidentes a no ser que apa- omim.
rezcan manifestaciones clínicas distintivas que proporcionen las Pulst SM. Neurogenetics. New York: Oxford Press; 2000.
denominaciones tradicionales de las enfermedades (es decir, en Rosenberg RN, DiMauro S, Paulson HL, et al. The Molecular and Genetic Basis
palabras sencillas para productos génicos o incluso epónimos). of Neurological Disease. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott
Otro problema de nomenclatura surge de los múltiples síndro- Williams & Wilkins; 2008.
Rowland LP. The first decade of molecular genetics in neurology: changing
mes clínicos causados por mutaciones similares, como la expan- clinical thought and practice. Ann Neurol. 1992;32:207–214.
sión de repeticiones de tres nucleótidos o mutaciones en genes Rowland LP. Molecular basis of genetic heterogeneity: role of the clinical neu-
de canales iónicos. Normalmente las enfermedades genéticas se rologist. J Child Neurol. 1998;13:122–132.
Sección III Infecciones del sistema nervioso
Capítulo
Infecciones bacterianas
Burk Jubelt
24
Prácticamente cualquier microorganismo patógeno puede in de nuca, alteración del estado mental y cefalea. El tratamiento
vadir el parénquima, las membranas y los vasos sanguíneos empírico depende de la edad, de si se trata de una infección no
del sistema nervioso. Por comodidad, en las descripciones, se socomial o adquirida en la comunidad y de la presencia de otros
acostumbra a dividir los síndromes según el sitio de afectación factores de riesgo (traumatismo o cirugía craneal, hacinamien
principal, pero esta división es arbitraria, ya que el proceso in to y enfermedades subyacentes [p. ej., diabetes, alcoholismo y
flamatorio suele afectar a más de una de estas estructuras. trastornos hematológicos o inmunitarios]). El diagnóstico y el
La invasión de las meninges por microorganismos patógenos tratamiento se basan en el aislamiento y la identificación de los
se conoce como leptomeningitis, ya que en general la infección microorganismos causantes y en la determinación del origen de
y la respuesta inflamatoria se encuentran confinadas al espacio la infección.
subaracnoideo, a la aracnoides y a la piamadre. Las meningitis Casi cualquier bacteria patógena puede provocar una menin
se clasifican en agudas, subagudas y crónicas según la rapidez gitis purulenta aguda. En la literatura médica figuran ejemplos
de instauración del proceso inflamatorio. La velocidad de instau aislados de infecciones causadas por especies poco frecuentes.
ración depende en parte de la naturaleza del microorganismo En Estados Unidos, actualmente, Streptococcus pneumoniae es
causante de la infección. el responsable de alrededor de la mitad de los casos en los que
se identifica el agente causal, y Neisseria meningitidis lo es de
alrededor de una cuarta parte del total de los casos (tabla 24-1).
MENINGITIS PURULENTA AGUDA En los últimos años ha aumentado la incidencia de casos en
Las bacterias pueden acceder al espacio ventricular y al suba los que no se llega a identificar ningún microorganismo, hasta
racnoideo a través del torrente circulatorio, en el curso de una el punto de que hoy en día éstos constituyen la tercera categoría
septicemia, o en forma de metástasis de infecciones cardíacas, más frecuente de meningitis purulentas. Probablemente esta
pulmonares o procedentes de otras vísceras. Las meninges tendencia se deba a la administración de antibióticos antes del
también pueden sufrir invasión por extensión directa de un foco ingreso hospitalario y de la práctica de una punción lumbar. En
séptico situado en el cráneo, la columna vertebral o el parén el período neonatal, los estreptococos del grupo B y Escherichia
quima del sistema nervioso (p. ej., sinusitis, otitis, osteomielitis, coli son los agentes causantes más frecuentes. Hace unos años,
absceso cerebral). Los microorganismos también pueden pene aproximadamente el 60 % de los casos de meningitis bacteriana
trar en el espacio subaracnoideo a través de fracturas abiertas posneonatal se debía a infecciones por Haemophilus influenzae,
de cráneo o de fracturas que afecten a los senos paranasales o pero, a raíz de la introducción de la vacuna frente al tipo B de
a la mastoides, o a raíz de intervenciones neuroquirúrgicas. La dicho microorganismo, su incidencia disminuyó a una centésima
introducción de microorganismos patógenos a través de una parte hasta el punto de que, en 1997, se comunicaron menos de
punción lumbar es rara. Las características anatomopatológi 300 casos. En la actualidad, la mortalidad global de las menin
cas, los síntomas y el curso clínico son similares en la mayoría gitis bacterianas es del 10 % o menos. La mayoría de las muertes
de los casos de meningitis purulenta aguda, con independencia tienen lugar durante las 48 h posteriores al ingreso hospitalario.
del microorganismo causal. La tríada clásica de fiebre, rigidez Por comodidad, las características especiales de las formas
de nuca y alteración del estado mental se observa en menos de más frecuentes de meningitis purulenta aguda se describen
la mitad de los pacientes, pero un 95 % de los casos cursan con separadamente. Las infecciones neonatales se revisan en el ca
al menos dos de los cuatro síntomas básicos de fiebre, rigidez pítulo 82.
Tabla 24-1
Causas de 248 casos de meningitis bacteriana registrados en 1995 y mortalidad global según el microorganismo
Número de casos Porcentaje sobre
Microorganismo comunicados el totala Incidenciab Mortalidad (%)c
Haemophilus influenzae 18 7 0,2 6
Streptococcus pneumoniae 117 47 1,1 21
Neisseria meningitidis 62 26 0,6 3
Estreptococos del grupo B 31 12 0,3 7
Listeria monocytogenes 20 8 0,2 15
a Debido al redondeo, los porcentajes no siempre suman 100.

b La incidencia es el número de casos por cada 100 000 habitantes.
c No se dispuso de datos sobre los resultados clínicos para 11 casos de meningitis (4 %). Los valores de mortalidad se basan en los casos con un resultado clínico
conocido.
De Schuchat A, Robinson K, Werger J, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J Med. 1997;337:970-976, con autorización.
125
126 Sección III n Infecciones del sistema nervioso
Meningitis meningocócica con antibióticos, y normalmente se prolonga durante 4 días. Los

En 1805, Vieusseux describió por primera vez la meningitis corticoesteroides son útiles en el tratamiento de las meningitis
meningocócica, y en 1887, Weichselbaum identificó el microor bacterianas agudas en niños, especialmente porque previenen
ganismo causante. Aparece de forma esporádica y con intervalos la pérdida de audición. Los datos limitados de que se dispone
irregulares en forma de brotes epidémicos. Los brotes epidémi acerca de la población adulta van a favor del tratamiento con
cos son especialmente frecuentes cuando tienen lugar grandes corticoesteroides, especialmente en las meningitis por neumo
desplazamientos de población (p. ej., en las guerras). coco y, posiblemente, meningococo.
Patogenia Epidemiología
En ocasiones, el meningococo (N. meningitidis) puede alcanzar El meningococo es el agente causante de alrededor de un 25 % de
las meninges por extensión directa desde la nasofaringe a través todos los casos de meningitis bacteriana en Estados Unidos. En
de la lámina cribosa. No obstante, se suele aislar en sangre o en la actualidad, el serogrupo B es la variante que se identifica con
las lesiones cutáneas antes de que se instaure la meningitis, lo mayor frecuencia (50 %). Aunque pueden verse afecciones por
cual indica que, en la mayoría de los casos, la diseminación al formas esporádicas y epidémicas en individuos de cualquier edad,
SNC se produce por vía hematógena. es una enfermedad que afecta principalmente a niños y adultos
Se sabe cuál es el papel que desempeña el elemento bacteri jóvenes. El hábitat normal del meningococo es la nasofaringe, y
ano en el inicio de la meningitis, tanto meningocócica como por los portadores y los individuos enfermos son los que diseminan la
otras bacterias. Según parece, la cápsula bacteriana tiene una enfermedad. Gracias a una vacuna con polisacáridos de los gru
gran importancia en los fenómenos de adhesión y penetración pos A, C, Y y W-135 ha disminuido la incidencia de la infección
que permitirán el acceso al microorganismo. Las estructuras de meningocócica entre los reclutas de los cuarteles. La vacuna tam
la pared celular bacteriana (fimbrias, pilosidades) son funda bién se ha utilizado para controlar los focos epidémicos causados
mentales para la penetración en el LCR a través del endotelio por meningococos del serogrupo C en colegios y campus universi
vascular y en la inducción de la respuesta inflamatoria. tarios, y en niños con un mayor riesgo de sufrir infecciones (p. ej.,
asplenia, infección por el VIH o deficiencias del complemento).
Anatomía patológica
En los casos agudos fulminantes, la muerte puede sobrevenir Síntomas
antes de que aparezcan cambios anatomopatológicos significa Los síntomas iniciales de una meningitis meningocócica son
tivos en el sistema nervioso. Cuando la muerte no tiene lugar similares a los del resto de las meningitis: fiebre con escalofríos,
en los primeros días del curso de la enfermedad, que es lo más cefalea, náuseas y vómitos, dolor de espalda, rigidez de nuca
frecuente, aparece una intensa reacción inflamatoria en las y postración. La aparición de herpes labial, conjuntivitis y un
meninges. La reacción inflamatoria es especialmente grave en exantema petequial o hemorrágico es característica de las in
el espacio subaracnoideo situado sobre la convexidad cerebral y fecciones meningocócicas. Al principio, el paciente se encuentra
alrededor de las cisternas de la base del cerebro. Puede expan irritable. En niños, se observa con frecuencia un llanto agudo y
dirse por los espacios perivasculares del cerebro y la médula chillón (llanto meníngeo). Cuando la enfermedad progresa, apa
espinal, pero casi nunca invade el parénquima. En las meninges rece confusión y puede llegarse a un estado de estupor o coma.
y el LCR, se aíslan meningococos tanto intracelulares como ex En ocasiones, el cuadro es fulminante y cursa con un coma pro
tracelulares. A medida que progresa la infección, la piamadre fundo ya desde el principio. Son frecuentes las crisis convulsivas
y la aracnoides se engruesan y pueden formarse adherencias. precoces, especialmente en niños, pero casi nunca se observan
En la base, las adherencias pueden interferir con el flujo del LCR focalidades neurológicas. Los casos fulminantes agudos con co
procedente del cuarto ventrículo y provocar una hidrocefalia. Se lapso circulatorio grave son relativamente raros.
cree que las parálisis de nervios craneales que se observan en
ocasiones se deben a la reacción inflamatoria y la fibrosis de las Signos
meninges que recubren sus raíces. El paciente tiene aspecto de encontrarse gravemente enfermo
En general, las lesiones del nervio auditivo aparecen súbita y puede estar confuso, estuporoso o semicomatoso. Cursa con
mente, y la pérdida de audición resultante suele ser permanente. fiebre elevada (entre 38 °C y 39,5 °C), pero, en ocasiones, la
Estas lesiones pueden deberse a la extensión de la infección temperatura puede ser normal al inicio del cuadro. Las frecuen
hacia el oído interno o a una trombosis de la arteria nutricia. cias cardíaca y respiratoria suelen estar aumentadas. La presión
Con frecuencia, aparece una parálisis facial tras la remisión de arterial es normal, excepto en los casos fulminantes agudos, que
la reacción meníngea. Los signos y síntomas de lesión paren pueden cursar con una profunda hipotensión. Pueden obser
quimatosa (p. ej., hemiplejía, afasia y signos cerebelosos) son varse petequias en la piel, las mucosas o las conjuntivas, pero
raros y suelen deberse a infartos secundarios a la trombosis de nunca en los lechos ungueales; normalmente, empiezan a des
arterias o venas inflamadas. aparecer al cabo de 3 o 4 días. Es típica la presencia de rigidez
Con un tratamiento adecuado, y en algunos casos sin tra de nuca y de los signos de Kernig y Brudzinski, pero pueden
tamiento, la reacción inflamatoria de las meninges remite sin estar ausentes en neonatos, ancianos o pacientes en coma. El
que puedan encontrarse signos de infección en las autopsias de aumento de la presión intracraneal (PIC) provoca abombamiento
pacientes fallecidos meses o años más tarde. de la fontanela anterior y respiración periódica. Los reflejos ten
En el pasado, la inflamación presente en las meningitis se dinosos suelen estar apagados, si bien, en ocasiones, son vivos.
atribuía principalmente a los efectos tóxicos de la bacteria. En Las parálisis de los nervios craneales y las focalidades neuro
todos los tipos de meningitis se ha descrito la participación de lógicas son infrecuentes y normalmente no aparecen hasta que
las citocinas liberadas por las células fagocíticas e inmunoacti han transcurrido varios días desde el inicio de los síntomas. Los
vas (principalmente interleucina 1 y factor de necrosis tumoral) discos ópticos son normales, pero puede haber papiledema si la
en el proceso inflamatorio. Estos estudios han sentado los fun meningitis persiste durante más de 1 semana.
damentos para el uso de corticoesteroides antiinflamatorios en
el tratamiento de las meningitis. Según diversos estudios sobre Datos analíticos
meningitis, tanto por H. influenzae como por S. pneumoniae, el Normalmente se observa leucocitosis, con recuentos de entre
pronóstico mejora con la administración de corticoesteroides, en 10 000/mm3 y 30 000/mm3, aunque, en ocasiones, las cifras pueden
particular si ésta tiene lugar poco antes del inicio del tratamiento ser normales o superar los 40 000/mm3. La orina puede contener
Capítulo 24 n Infecciones bacterianas 127
albúmina, cilindros y hematíes. Pueden cultivarse meningococos a complicaciones y secuelas es baja. Entre los factores de la enfer
partir de muestras procedentes de la nasofaringe en la mayoría de medad que influyen sobre la mortalidad se encuentran la edad
los casos, en sangre en más del 50 % de los casos en etapas preco del paciente, la presencia o no de bacteriemia, la rapidez de
ces y de las lesiones cutáneas cuando están presentes. instauración del tratamiento, las posibles complicaciones y el
La presión del LCR es alta, normalmente de entre 200 mm H2O estado general del paciente. Los índices de mortalidad más bajos
y 500 mm H2O. El líquido es turbio (purulento) porque contiene se observan en niños de entre 5 y 10 años de edad, y los más
numerosas células, principalmente leucocitos polimorfonuclea altos en lactantes, ancianos, personas debilitadas y pacientes
res. En general, los recuentos celulares son de entre 2 000/mm3 con hemorragias masivas en las glándulas suprarrenales.
y 10 000/mm3, aunque pueden ser inferiores a 100/mm3 y, con
poca frecuencia, superiores a 20 000/mm3. Las concentraciones Tratamiento
de glucosa son bajas, normalmente por debajo de 20 mg/dl, y En general, en el caso de una meningitis bacteriana, se instaura
las de proteínas son altas. Pueden observarse diplococos gram tratamiento con antibióticos antes de que se disponga de la con
negativos intracelulares y extracelulares en extensiones teñidas firmación microbiológica del agente causal. En consecuencia, el
del líquido; además, pueden cultivarse meningococos en más del tratamiento inicial debe ser activo frente a los microorganismos
90 % de los pacientes no tratados. Las técnicas de aglutinación de más frecuentes y su elección depende en cierto grado de la edad
partículas permiten identificar rápidamente la presencia de an del paciente y del centro. Las cefalosporinas de tercera genera
tígenos bacterianos en el LCR; no obstante, no debe establecerse ción (normalmente ceftriaxona o cefotaxima) se han convertido
un diagnóstico definitivo basándose en estas pruebas debido a en el tratamiento de primera elección para las meningitis bacte
sus bajos índices de especificidad y sensibilidad. En el caso del rianas. Estos fármacos tienen un amplio espectro y se han vuelto
meningococo, el antígeno que se detecta es el polisacárido cap particularmente útiles a raíz de la aparición de cepas de H. in-
sular. Aunque es inusual, en algunas ocasiones no aumentan los fluenzae y S. pneumoniae resistentes a la penicilina o a la ampi
recuentos celulares ni se identifica la presencia de bacterias en cilina y la amoxicilina. En los casos en que pueda estar implicada
la tinción de gran del LCR, pero puede aislarse N. meningitidis. una cepa de S. pneumoniae resistente a las cefalosporinas, debe
añadirse vancomicina. Si la tinción de Gram o el contexto epide
Complicaciones y secuelas miológico sugieren claramente que el agente causal es el menin
Entre las complicaciones y las secuelas se cuentan las típicas gococo, puede administrarse penicilina. El cloranfenicol es una
de los procesos inflamatorios que afectan a las meninges y sus opción aceptable en los pacientes con alergia a las penicilinas
vasos sanguíneos (es decir, convulsiones, parálisis de los nervios y a las cefalosporinas. A menos que tenga lugar una respuesta
craneales, lesiones cerebrales focales, lesiones de la médula es espectacular al tratamiento, debe analizarse nuevamente el LCR
pinal o de las raíces nerviosas o hidrocefalia) y las debidas a las al cabo de 24-48 h del inicio del tratamiento para determinar la
acciones del meningococo sobre otras partes del organismo (p. ej., eficacia de la medicación. El análisis del LCR tras el tratamiento
panoftalmitis y otros tipos de infección ocular, artritis, púrpura, no es un criterio de curación relevante, por lo que no debe lle
pericarditis, endocarditis, miocarditis, pleuritis, orquitis, epididi varse a cabo si el paciente se encuentra en buen estado clínico.
mitis, albuminuria o hematuria y hemorragias suprarrenales). La El cuadro suele cursar con deshidratación, por lo que se debe
meningitis puede complicarse con un síndrome de coagulación controlar cuidadosamente el equilibrio hidroelectrolítico para
intravascular diseminada. También pueden observarse compli evitar la aparición de un shock hipovolémico. Es frecuente que
caciones derivadas de la infección intercurrente del tracto res aparezca hiponatremia, ya sea como consecuencia de un aporte
piratorio superior, el oído medio y los pulmones. En todos estos excesivo de agua libre o de una secreción inadecuada de ADH.
casos, puede quedar una afectación residual, pero las secuelas Si el paciente sufre un síndrome de coagulación intravascular
más frecuentes (sordera, parálisis oculares, ceguera, cambios en diseminada, debe plantearse su heparinización. Para controlar
la capacidad mental, convulsiones e hidrocefalia) se deben a las las crisis convulsivas recurrentes, deben administrarse fármacos
lesiones del sistema nervioso. Con los métodos de tratamiento anticomiciales. Si existe edema cerebral, puede ser necesaria la
disponibles hoy en día, las complicaciones y las secuelas de las administración de diuréticos osmóticos o corticoesteroides, pero
infecciones meníngeas son raras, y las complicaciones debidas a sólo si es inminente o empieza a formarse una hernia cerebral.
la afectación de otras partes del organismo por el meningococo u En las personas que han estado en contacto estrecho con pa
otras infecciones intercurrentes se controlan con mayor facilidad. cientes que han sufrido una meningitis meningocócica, puede
administrarse tratamiento preventivo con rifampicina.
Diagnóstico
Sólo puede diagnosticarse con certeza una meningitis menin
gocócica cuando se aísla el microorganismo en una muestra de Meningitis por Haemophilus influenzae
LCR. No obstante, antes de la confirmación microbiológica, puede Las primeras descripciones de infecciones meníngeas por
establecerse el diagnóstico con un cierto grado de certidumbre si H. influenzae datan de 1899. En la actualidad, en Estados Uni
el paciente presenta cefalea, vómitos, fiebre y escalofríos, rigidez dos y otros países en los que se vacuna sistemáticamente frente
de nuca y exantema cutáneo petequial, especialmente cuando a H. influenzae del tipo B, la incidencia de meningitis causadas
existe un foco epidémico de meningitis meningocócica o ha ha por este agente es ínfima. No obstante, todavía es una enfer
bido exposición a un caso conocido de ésta. medad importante en el resto de los países. En las regiones en
Para establecer el diagnóstico de una meningitis meningocó que aún es prevalente, la meningitis por H. influenzae afecta
cica, deben cultivarse muestras de lesiones cutáneas, secrecio principalmente a lactantes y a niños pequeños: más de un 50 %
nes nasofaríngeas, sangre y LCR. El examen de extensiones del de los casos aparece en los dos primeros años de vida, y un 90 %
sedimento del LCR teñidas mediante la tinción de Gram permite antes de los 5 años de edad. Hoy en día, en Estados Unidos, la
establecer el diagnóstico en numerosas ocasiones. meningitis por H. influenzae es más habitual en adultos, y es el
serotipo B el más frecuente.
Pronóstico En adultos, la meningitis por H. influenzae suele ser secun
Las tasas de mortalidad de la meningitis meningocócica no daria a una sinusitis aguda, a una otitis media o una fractura
tratada variaban ampliamente entre los distintos brotes epi craneal. Se asocia a la presencia de rinolicuorrea, alteraciones
démicos, pero normalmente se encontraban entre el 50 % y el inmunitarias, diabetes mellitus y alcoholismo. En la actualidad,
90 %. Sin embargo, con los tratamientos disponibles hoy en día, la máxima incidencia se observa en otoño y en primavera, y la
la mortalidad global es de alrededor del 10 % y la incidencia de mínima en los meses de verano.
Las características anatomopatológicas de la meningitis por de microorganismos. Si se observan diplococos grampositivos

H. influenzae no difieren de las que se observan en otras formas en extensiones de LCR o de su sedimento, la positividad en la
de meningitis purulenta aguda. En los pacientes con un curso reacción de hinchazón capsular sirve para identificar tanto el
prolongado pueden observarse focos infecciosos localizados en neumococo como su tipo. Las técnicas de aglutinación de partí
las meninges o la corteza cerebral, hidrocefalia interna, degene culas en LCR y en suero son útiles para detectar la presencia de
ración de los nervios craneales y pérdida focal de tejido cerebral antígenos neumocócicos.
secundaria a fenómenos de trombosis vascular. Antes de la introducción de las sulfamidas, la mortalidad de
Los síntomas y signos físicos de la meningitis por H. influen- la meningitis neumocócica era casi del 100 %. Hoy en día es
zae son similares a los que se observan en otras formas de de aproximadamente el 20 -25 %. El pronóstico es mejor en
meningitis bacteriana aguda. En general, el cuadro clínico dura los casos secundarios a fracturas de cráneo que en los que no
entre 10 y 20 días. En ocasiones, puede ser fulminante, y con se conoce el origen de la infección. Alrededor del 30 % de los
frecuencia se prolonga durante varias semanas o meses. supervivientes presenta secuelas permanentes. La mortalidad
Los cambios en el LCR son similares a los que se han descrito es especialmente alta cuando la meningitis aparece tras una
para otras meningitis agudas. Los microorganismos pueden cul neumonía, un empiema o un absceso pulmonar, o cuando existe
tivarse a partir de muestras de LCR. En las fases precoces de la una bacteriemia persistente que indica la presencia de una
enfermedad, los hemocultivos suelen ser positivos. endocarditis. La tríada de meningitis, neumonía y endocarditis
En lactantes que no han recibido tratamiento, la mortalidad por neumococo (síndrome austríaco) se asocia a una mortalidad
de la meningitis por H. influenzae supera el 90 %. En adultos, el especialmente elevada.
pronóstico no es tan grave, ya que son más frecuentes los casos Debido a la prevalencia de cepas de S. pneumoniae resisten
de recuperación espontánea. Los tratamientos adecuados han tes a la penicilina en Estados Unidos, las cefalosporinas de ter
conseguido disminuir la mortalidad hasta valores inferiores al cera generación se han convertido en el tratamiento inicial de
10 %, pero no es inusual observar secuelas en forma de parálisis las meningitis causadas por dicho microorganismo, hasta que se
de los músculos extraoculares, sordera, ceguera, hemiplejía, con complete el estudio de sensibilidad. Algunas cepas también son
vulsiones recurrentes y déficit cognitivo. Según estudios recientes, relativamente resistentes a las cefalosporinas, y por ello también
el tratamiento con corticoesteroides antiinflamatorios disminuye suele utilizarse inicialmente la vancomicina. El tratamiento debe
la frecuencia de secuelas, en particular si su administración se mantenerse durante 12-15 días. El cloranfenicol es un fármaco
empieza antes del inicio del tratamiento con antibióticos. alternativo para los pacientes adultos alérgicos a las penicilinas
El diagnóstico de la meningitis por H. influenzae se basa en el o a las cefalosporinas. Debe erradicarse cualquier foco primario
aislamiento del microorganismo en el LCR y en sangre. La detec de infección, incluso mediante cirugía si es necesario. Si existen
ción de antígenos capsulares de H. influenzae en LCR mediante fístulas de LCR persistentes secundarias a una fractura del crá
técnicas de aglutinación de partículas proporciona información neo, deben cerrarse mediante la práctica de una craneotomía y
rápidamente, pero es menos sensible y específica que la identi la sutura de la duramadre, ya que de lo contrario la meningitis
ficación mediante cultivos. recurrirá con casi toda seguridad.
Debido a la resistencia frente a la ampicilina, el tratamiento
inicial de las meningitis se basa en la administración de cefalos Meningitis estafilocócica
porinas de tercera generación, con las que se obtienen buenos Los estafilococos (Staphylococcus aureus y Staphylococcus
resultados. epidermidis) son una causa relativamente poco frecuente de
Pueden aparecer derrames subdurales en lactantes con cual meningitis. Las meningitis pueden deberse a la diseminación
quier tipo de meningitis, pero son más frecuentes en las causadas de forúnculos situados en la cara o de infecciones estafilocócicas
por H. influenzae. La presencia de vómitos persistentes, abom localizadas en otras partes del cuerpo. En ocasiones, son una
bamientos de las fontanelas, convulsiones, focalidades neurológi complicación de una trombosis del seno cavernoso, un absceso
cas y fiebre persistente debe hacer pensar en esta complicación. epidural o subdural o una intervención neuroquirúrgica en la
Normalmente, la evacuación del derrame mediante punción que se haya colocado una derivación para evacuar una hidro
del espacio subdural a través de las fontanelas consigue aliviar cefalia. Las meningitis estafilocócicas pueden asociarse a la
rápidamente los síntomas. La presencia de fiebre persistente o presencia de endocarditis. Las penicilinas resistentes a la penici
secundaria sin empeoramiento de los signos meníngeos puede linasa (p. ej., nafcilina) por vía intravenosa son el tratamiento de
deberse a un foco infeccioso extracraneal (p. ej., un catéter uri elección. El tratamiento debe mantenerse entre 2 y 4 semanas.
nario o venoso contaminado) o a la administración de fármacos. En las infecciones nosocomiales o en otras situaciones en las
que existan posibilidades de que el microorganismo sea resisten
Meningitis neumocócica te a la nafcilina, está indicado el tratamiento con vancomici
Las meningitis por neumococo (S. pneumoniae) son aproxima na. Pueden aparecer complicaciones en forma de ventriculitis,
damente el doble de frecuentes que las meningocócicas, y se aracnoiditis e hidrocefalia. Debe erradicarse el foco infeccioso
observan más habitualmente en personas ancianas. La infec primario. En caso de que se forme un absceso epidural medular,
ción meníngea suele aparecer como complicación de una otitis debe llevarse a cabo inmediatamente una laminectomía, y si se
media, una mastoiditis, una sinusitis, una fractura craneal, una forma uno subdural craneal, deben practicarse craneotomías
fístula de LCR, una infección del tracto respiratorio superior o para drenarlo.
una infección pulmonar. El alcoholismo, la asplenia quirúrgica
o funcional, la drepanocitosis y la presencia de implantes co Meningitis estreptocócica
cleares predisponen a sufrir una meningitis neumocócica. La Las cepas restantes de estreptococos son responsables de menos
infección puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero en del 5 % de todos los casos de meningitis. Los síntomas no difie
más del 50 % de los casos son menores de 1 año o mayores de ren de los de otras formas de meningitis. En ocasiones, pueden
50 años. Con la vacunación de los niños (2-23 meses) y los an aislarse miembros de otros grupos de microorganismos en el
cianos, su frecuencia debería empezar a disminuir. LCR; esta situación siempre es secundaria a la presencia de
Los síntomas clínicos, los signos físicos y los resultados analí algunos focos sépticos, especialmente en la mastoides o en los
ticos son los mismos en la meningitis neumocócica que en otras senos paranasales. El tratamiento es el mismo que el descrito
formas de meningitis purulenta aguda. En general, no es difícil para las meningitis neumocócicas, junto con la erradicación
establecer el diagnóstico, ya que el LCR contiene gran cantidad quirúrgica del foco primario.
Meningitis causadas por otras bacterias lumbares repetidas puede ayudar a establecer el diagnóstico
En neonatos, la mayoría de los casos de meningitis se deben a correcto. Cuando los cultivos son negativos, las técnicas de
estreptococos hemolíticos del grupo B. También son frecuentes detección de antígenos en el LCR y de PCR pueden ayudar a
los bacilos gramnegativos coliformes, especialmente E. coli. Este identificar al agente.
cuadro se acompaña con frecuencia de septicemia y en ocasio La selección de los antibióticos debe basarse en factores epi
nes no cursa con ninguno de los signos típicos de meningitis demiológicos o clínicos. Las principales consideraciones son la
en niños y en adultos. En lugar de ello, el neonato se muestra edad del paciente y el contexto en el que se produjo la infección.
irritable, letárgico y anoréxico, y presenta abombamiento de Hoy en día, se considera que las cefalosporinas de tercera ge
las fontanelas. Las meningitis causadas por bacterias entéricas neración y la vancomicina son el tratamiento inicial de elección
gramnegativas también son frecuentes en pacientes adultos para los pacientes que presentan una meningitis tratada parcial
hospitalizados con inmunosupresión o enfermedades crónicas, mente o una meningitis de etiología desconocida. Debe añadirse
y en personas con traumatismos craneales penetrantes, malfor ampicilina en neonatos o si se sospecha de la presencia de
maciones congénitas, diabetes mellitus o sometidas a interven L. monocytogenes. El tratamiento debe modificarse si se aísla un
ciones neuroquirúrgicas. En esas situaciones, es posible que la microorganismo distinto al que se sospechaba inicialmente, o si
meningitis sea difícil de identificar debido a la alteración de la respuesta clínica no es óptima. La mortalidad y la frecuencia
la consciencia que comporta la enfermedad subyacente. de aparición de complicaciones neurológicas en estos pacientes
En la actualidad, las meningitis por gramnegativos se tratan son similares a las que se observan cuando se ha identificado la
mediante la administración de una cefalosporina de tercera bacteria responsable.
generación y un aminoglucósido. Si se ha confirmado o se sospe
cha la presencia de Pseudomonas aeruginosa, el fármaco de Meningitis bacteriana recurrente
elección es la ceftazidima. Si la respuesta inicial es escasa, puede La repetición de episodios de meningitis bacteriana indica la
plantearse la administración intraventricular del aminoglucó presencia de un defecto en el huésped, ya sea en la anato
sido. Debe comprobarse que el microorganismo sea sensible a mía local o en las defensas antibacterianas e inmunitarias.
los agentes elegidos; si no es así, se tendrá que optar por otros Normalmente, son secundarios a traumatismos, y pueden pa
antibióticos. Las meningitis por bacilos gramnegativos tienen sar diversos años entre el episodio traumático y el primer
una elevada mortalidad (entre el 40 % y el 70 %) y morbilidad. brote de meningitis. S. pneumoniae, responsable de alrededor
Las meningitis por Listeria monocytogenes pueden afectar de un tercio de los casos, es el agente causal más frecuente.
a adultos con enfermedades crónicas (p. ej., con insuficiencia Las bacterias pueden penetrar en el espacio subaracnoideo a
renal sometidos a diálisis o a un trasplante, cáncer, conectivo través de la lámina cribosa, una fractura de la base del crá
patías o alcoholismo crónico) y a lactantes. No obstante, también neo, cambios óseos erosivos en la apófisis mastoides, defectos
pueden aparecer sin que haya ningún factor predisponente y, dérmicos congénitos en el eje craneomedular, heridas pene
de hecho, estas situaciones son cada vez más frecuentes. La trantes de la cabeza o intervenciones neuroquirúrgicas. Con
máxima incidencia se observa en neonatos y en adultos de más frecuencia existe rinolicuorrea u otolicuorrea, pero pueden ser
de 60 años de edad. En ocasiones, las meningitis por L. mono- transitorias. Se pueden detectar si se observa una concentra
cytogenes cursan con importante afectación del tronco cerebral ción significativa de glucosa en las secreciones nasales u óticas.
(rombencefalitis). Si, en un informe de laboratorio, se comunica Para poner de manifiesto fugas crípticas de LCR, se llevan a
la observación de «difteroides» en la tinción de Gram o en el cabo exploraciones politomográficas de las regiones frontal y
cultivo, debe sospecharse la presencia de L. monocytogenes. En mastoidea, o se instila albúmina marcada con yodo radiactivo
un 65 % de los casos aparece una septicemia listeriana y puede por vía intratecal y se sigue su recorrido, o bien se realizan
aislarse el microorganismo en los hemocultivos incluso cuando exploraciones mediante TC tras la inyección intratecal de un
aún no se identifica en el LCR. El tratamiento de elección para contraste hidrosoluble.
la meningitis por L. monocytogenes es la ampicilina. Si se con El tratamiento de las meningitis recurrentes es similar al de
sidera que la presencia de L. monocytogenes es una posibilidad los primeros brotes. Debe vacunarse frente al neumococo a los
razonable, debe añadirse ampicilina al tratamiento inicial, ya pacientes con meningitis neumocócicas recurrentes. Hay que
que se trata de una bacteria resistente a las cefalosporinas. El plantearse la posibilidad de administrar tratamiento preventivo
trimetoprima-sulfametoxazol es una alternativa aceptable. La a largo plazo con penicilina. Está indicado el cierre quirúrgico
mortalidad de este cuadro se encuentra entre el 30 % y el 40 %, de las fístulas de LCR para evitar más episodios de meningitis.
y es máxima en pacientes ancianos con neoplasias malignas.
Meningitis purulenta aguda de causa desconocida

MENINGITIS SUBAGUDAS Y CRÓNICAS
Algunos pacientes presentan síntomas clínicos de una meningi En general, las meningitis subagudas y crónicas se deben a
tis purulenta aguda sin que se observen las alteraciones típicas infecciones por Mycobacterium tuberculosis, microorganismos
en el LCR. En general, estos pacientes han presentado síntomas micóticos, parásitos y algunos virus (p. ej., VIH, CMV). Algunos
inespecíficos y han recibido tratamiento durante varios días fármacos y cuadros patológicos no infecciosos también pue
con algún antibiótico a dosis suficientes como para modificar den ser causa de meningitis subagudas o crónicas. El síndrome
las alteraciones en el LCR pero insuficientes como para erra clínico difiere del de una meningitis purulenta aguda en que el
dicar la infección. En estos pacientes, el curso clínico es más inicio de los síntomas suele ser menos agudo, el grado de reac
prolongado, las alteraciones del estado mental son menos ción inflamatoria menos grave, y el curso más prolongado. Las
marcadas y la muerte sobreviene más tarde en el curso de la meningitis subagudas y crónicas evolucionan a lo largo de sema
hospitalización, en comparación con aquéllos en los que se ha nas o meses, mientras que las agudas lo hacen en horas o días.
demostrado la presencia de una meningitis bacteriana. En el
LCR de estos pacientes, sólo suele observarse una moderada Meningitis tuberculosa
pleocitosis (500-1 000 células/mm3 con predominancia de leu La meningitis tuberculosa difiere de las causadas por la mayoría
cocitos polimorfonucleares), y las concentraciones de glucosa de las otras bacterias habituales en que el curso clínico es más
son normales o están ligeramente disminuidas. No se observan prolongado, la mortalidad es mayor, los cambios iniciales en el
microorganismos en las extensiones teñidas y las bacterias LCR no son tan importantes y el tratamiento es menos eficaz en
crecen con dificultad en los cultivos. La práctica de punciones la prevención de secuelas.
Patogenia brana basilar de la protuberancia y el mesencéfalo. Los ventrícu

La meningitis tuberculosa siempre es secundaria a la presencia los están ligeramente dilatados y el revestimiento ependimario
de un foco de tuberculosis en alguna otra parte del organismo está recubierto de exudado o muestra un aspecto rugoso (epen
(figs. 24-1 y 24-2). dimitis granulosa). A veces se observan tubérculos diminutos en
Normalmente, el foco primario de infección se localiza en los las meninges, los plexos coroideos y el parénquima cerebral.
pulmones, pero también puede encontrarse en los ganglios linfá En la exploración microscópica, el infiltrado de las meninges
ticos, los huesos, los senos paranasales, el tracto gastrointestinal engrosadas está compuesto principalmente de células mononu
o cualquier otro órgano. La aparición de síntomas meníngeos cleares, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y fibroblas
puede coincidir con signos de una diseminación miliar aguda tos, con alguna célula gigante ocasional. El proceso inflamatorio
o con clínica de actividad en el foco primario; no obstante, con puede extenderse a corta distancia hacia el parénquima cere
frecuencia la meningitis es la única manifestación de la enferme bral, donde quizás haya también granulomas microscópicos.
dad y aparece años después de la infección primaria. Con frecuencia, se observan cambios proliferativos en los vasos
Normalmente, la meningitis tuberculosa es secundaria a la inflamados de las meninges, lo cual provoca una panarteritis
ruptura de un tubérculo meníngeo o parenquimatoso hacia el que puede causar trombosis e infartos cerebrales.
espacio ventricular o subaracnoideo. En Estados Unidos, es raro
observar tubérculos de cualquier tamaño en el sistema nervioso, Incidencia
pero la diseminación puede proceder de granulomas minúsculos En Estados Unidos, la incidencia de tuberculosis y meningitis tu
o microscópicos situados cerca de las superficies meníngeas. berculosa disminuyó progresivamente hasta la década de 1980,
El que una meningitis aparezca como manifestación de una debido a las mejoras higiénicas y, más tarde, a la disponibilidad
diseminación miliar sugiere que las bacterias estaban asentadas de tratamientos antibióticos. A finales de la década de 1980 y
directamente en los plexos coroideos o los vasos meníngeos. principios de la de 1990, la incidencia volvió a aumentar como
consecuencia de la propensión de los individuos infectados por
Anatomía patológica el VIH a sufrir tuberculosis y, en parte, debido al aumento de la
En la meningitis tuberculosa, las meninges que recubren el cere inmigración procedente de países asiáticos, latinoamericanos y
bro y la médula espinal están opacificadas y engrosadas, pero la africanos, en los que la enfermedad tiene una elevada inciden
afectación suele ser más intensa en las meninges basales. Puede cia. Desde entonces, la incidencia ha disminuido lentamente.
formarse un grueso collar fibrótico alrededor del nervio óptico Aunque la meningitis tuberculosa puede afectar a individuos de
y otros nervios craneales, los pedúnculos cerebrales y la mem cualquier edad, es más frecuente en niños y en adultos jóvenes.
A B C
Figura 24-1. Enfermedad de Pott (tuberculosis vertebral). A) Esta exploración sagital de la columna vertebral dorsal mediante RM potenciada en T2 muestra
un aumento anormal de la intensidad de la señal en cuatro o cinco cuerpos vertebrales consecutivos de la parte inferior. También se observa una fractura por
compresión de uno de los cuerpos vertebrales dorsales que afecta a la parte inferior de la médula espinal dorsal. B y C) Las exploraciones sagitales de la columna
vertebral dorsal mediante RM potenciada en T1, obtenidas antes y después de la administración de gadolinio, muestran una importante captación en los cuerpos
de las vértebras dorsales afectadas y una ligera extensión epidural, especialmente a la altura de la fractura por compresión. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
A B
C D
Figura 24-2. Meningitis tuberculosa. A y B) En estas TC con contraste se observa una gran lesión hipodensa que no capta contraste en el lóbulo temporal
izquierdo (A) y en los ganglios basales izquierdos (B), compatible sobre todo con infartos. La significativa captación cisternal sugiere una meningitis. C y D) En las
exploraciones axiales mediante RM potenciada en T1 tras la administración de gadolinio se observa una florida captación en el interior de las cisternas basales
compatible sobre todo con una meningitis exudativa o una tuberculosis. La captación de las lesiones del lóbulo temporal izquierdo y los ganglios basales izquier-
dos sugiere la existencia de una inflamación persistente en el interior de esos infartos. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
En áreas con una elevada incidencia de tuberculosis, la meningi Síntomas

tis tuberculosa se observa sobre todo en lactantes y niños peque El inicio es normalmente subagudo, con cefalea, vómitos, fiebre,
ños. En zonas con una baja incidencia, como Estados Unidos, la arranques de irritabilidad y desvelamiento nocturno como sín
meningitis tuberculosa es más frecuente en adultos. Hasta hace tomas más prominentes. También puede cursar con anorexia,
poco, los casos en adultos afectaban mayoritariamente a perso pérdida de peso y dolor abdominal. En la mayoría de los casos,
nas de más de 40 años de edad. No obstante, con el aumento esta fase prodrómica dura entre 2 semanas y 3 meses. En niños
de la incidencia de la tuberculosis, los adultos jóvenes vuelven a pequeños, la presencia de antecedentes de un contacto estrecho
sufrir la enfermedad. con una persona que se sepa que presenta tuberculosis ayuda
a establecer el diagnóstico. La rigidez de nuca y los vómitos se sas semanas. Es más probable que el cultivo sea positivo si se
hacen evidentes en unos pocos días. No es raro observar crisis obtienen grandes volúmenes (entre 20 ml y 30 ml) y se utilizan
convulsivas en niños durante los primeros días del curso clínico. diversas alícuotas.
La cefalea se vuelve cada vez más intensa; en lactantes, aparece También ayuda a establecer el diagnóstico la búsqueda ex
abombamiento de las fontanelas. Con frecuencia, el dolor hace haustiva del foco primario, para lo cual son útiles las radiografías
que el lactante emita un llanto peculiarmente chillón (llanto me de tórax y la prueba de la tuberculina. Los pacientes con una me
níngeo). A medida que progresa la enfermedad, aparece estupor ningitis tuberculosa pueden presentar hiponatremia secundaria
o coma. El cuadro puede cursar con ceguera y signos de lesión a una secreción inadecuada de hormona antidiurética. Mediante
de otros nervios craneales, o con crisis convulsivas o focalidades exploraciones cerebrales con tomografía computarizada (TC) o
neurológicas. resonancia magnética (RM), pueden observarse exudados que
captan contraste en las cisternas subaracnoideas, signos de hi
Signos físicos drocefalia, áreas infartadas y tuberculomas asociados.
En las fases precoces, los signos físicos están relacionados con Debe distinguirse la meningitis tuberculosa de otras formas
la infección meníngea (fiebre, irritabilidad, rigidez de nuca y de meningitis aguda y subaguda, infecciones víricas y reacciones
signos de Kernig y Brudzinski). Los reflejos tendinosos pueden meníngeas frente a focos sépticos localizados en el cráneo o en
estar exagerados o atenuados. Excepcionalmente se observan la columna vertebral. La meningitis purulenta aguda se caracte
signos de aumento de la PIC y de presencia de lesiones cerebra riza por la presencia de un elevado recuento leucocitario y de los
les focales en las primeras fases. La irritabilidad inicial se con microorganismos causantes en el LCR. El tratamiento antibiótico
vierte gradualmente en apatía, confusión, letargia y estupor. En preliminar de una meningitis purulenta puede hacer que las
fases avanzadas de la enfermedad, es frecuente observar papi características del LCR sean similares a las que se observan en
ledema, parálisis de los nervios craneales y signos neurológicos una meningitis tuberculosa.
focales. Puede aparecer oftalmoplejía externa, que normalmente Las meningitis sifilíticas pueden cursar con cambios en el
es incompleta, unilateral y afecta principalmente al nervio ocu LCR similares a los que se observan en las meningitis tuberculo
lomotor. En la exploración oftalmoscópica, pueden observarse sas. La presencia de unas concentraciones de glucosa normales
tubérculos coroideos. Normalmente, existen signos clínicos de o relativamente normales y la positividad en las reacciones se
la presencia de tuberculosis en otras partes del organismo. rológicas hacen que sea relativamente sencillo diagnosticar una
Cuando la enfermedad progresa, aparecen convulsiones, coma y meningitis sifilítica.
hemiplejía. En las fases precoces, la temperatura sólo aumenta El cuadro clínico y las alteraciones del LCR que se observan
moderadamente (entre 37,8 °C y 38,9 °C), pero antes de la en las meningitis por criptococos y las tuberculosas pueden ser
muerte alcanza valores elevados. Las frecuencias respiratoria y indistinguibles. El diagnóstico diferencial se establece a partir
cardíaca aumentan. En fases terminales, la respiración se vuelve de la observación de levaduras con brotes germinativos en la
irregular y adopta un ritmo de Cheyne-Stokes. cámara de recuento o en extensiones teñidas, la detección del
antígeno criptocócico en LCR mediante técnicas de aglutinación
Diagnóstico de látex, las pruebas de enzimoinmunoanálisis (EIA) o el cultivo
El diagnóstico de una meningitis tuberculosa se establece a del hongo. Puede haber afectación de las meninges por otros
partir del aislamiento de los microorganismos en el LCR. No obs microorganismos micóticos, pero es mucho menos frecuente. La
tante, en el LCR aparecen unas alteraciones muy características afectación meníngea en el curso de infecciones víricas, como la
que, cuando están presentes, permiten realizar un diagnóstico parotiditis, la coriomeningitis linfocitaria u otras formas de en
de sospecha. Entre éstas, se cuentan un aumento de la presión; cefalitis vírica, puede cursar con un cuadro clínico relativamente
un aspecto ligeramente enturbiado o de vidrio esmerilado, con parecido al de la meningitis tuberculosa. En esos casos, las con
formación de una película en la parte superior y una red de fi centraciones de glucosa en LCR suelen ser normales o sólo estar
brina o un coágulo en la parte inferior cuando se deja reposar; mínimamente disminuidas.
una moderada pleocitosis (entre 25 y 50 células/mm3), predomi La afectación difusa de las meninges por tumores metastá
nantemente linfocitaria; un aumento del contenido de proteínas; sicos (carcinomas o sarcomas) o gliomas puede provocar sín
un descenso en las concentraciones de glucosa (entre 20 mg/dl y tomas meníngeos. En el LCR, pueden observarse numerosos
40 mg/dl); una negatividad en la detección serológica de antíge linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, y descensos en las
nos treponémicos y criptocócicos, y la ausencia de crecimiento concentraciones de glucosa. La tríada de claridad mental, au
cuando se cultiva el LCR en los medios habituales. En alrededor sencia de fiebre e hiporreflexia sugiere la presencia de una me
del 25 % de los pacientes se observa inicialmente un predominio ningitis neoplásica. La observación de un curso prolongado o
neutrofílico, que pasa a ser linfocitario en el curso de 24-48 h. de células neoplásicas en el LCR descarta el diagnóstico de una
Aunque ninguna de estas alteraciones es diagnóstica, todas en meningitis tuberculosa.
conjunto suelen ser patognomónicas y justifican la instauración La sarcoidosis del SNC también puede provocar un cuadro
de un tratamiento intensivo hasta que se confirme el diagnóstico de meningitis que curse con cambios en el LCR similares a los
mediante tinción de extensiones del sedimento o la película, que se observan en las meningitis tuberculosas. La incapacidad
cultivo del LCR o detección del ADN de las micobacterias en para detectar la presencia de microbios en extensiones o cul
LCR mediante PCR. La PCR es moderadamente sensible (entre el tivos y el curso prolongado son pistas que hacen sospechar el
55 % y el 75 %), específica (entre el 94 % y el 98 %) y rápida (se diagnóstico de una sarcoidosis. La prueba de la enzima de con
completa en 24-48 h), pero no es infalible. Con la observación versión de la angiotensina (ECA) puede ser positiva en suero o
microscópica de una única extensión del sedimento del LCR, en LCR. En contadas ocasiones, puede ser necesaria la práctica
pueden observarse bacilos acidorresistentes en entre un 20 % de una biopsia leptomeníngea para establecer el diagnóstico,
y un 30 % de los pacientes; si se llevan a cabo observaciones pero la mayoría de los pacientes presenta signos sistémicos de
repetidas, el rendimiento diagnóstico aumenta hasta el 75 %. sarcoidosis en los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones o
Probablemente, este rendimiento es menor en los pacientes in los músculos (v. cap. 29).
fectados por el VIH, ya que en ellos la enfermedad tiende a ser
más indolente. La confirmación diagnóstica se basa en última Pronóstico y curso clínico
instancia en las pruebas de PCR o en la identificación de la La enfermedad evoluciona naturalmente hacia la muerte del pa
micobacteria mediante cultivo, cosa que puede requerir diver ciente en entre 6 y 8 semanas. Sin embargo, con un diagnóstico
y un tratamiento adecuados, la tasa de recuperaciones se acerca El mecanismo de formación de un empiema subdural tras una
al 90 %. El retraso en el establecimiento del diagnóstico se asocia fractura abierta de cráneo es fácil de comprender, pero los facto
a una rápida progresión de los déficits neurológicos y a un peor res que determinan la aparición de una infección subdural en
pronóstico. El pronóstico es peor en los extremos de la vida, lugar de una leptomeningitis o un absceso cerebral en pacientes
especialmente a edades avanzadas. La presencia de alteraciones con infecciones de los senos paranasales o la mastoides no están
de los nervios craneales en el momento del ingreso, la confusión, tan claros. La presencia de una infección crónica en la mastoides
la letargia y unas elevadas concentraciones de proteínas en el o los senos paranasales, con tromboflebitis de los senos venosos
LCR también se asocian a un mal pronóstico. La presencia de u osteomielitis y necrosis de la bóveda craneal, suele preceder a
una afectación tuberculosa activa en otros órganos o de una la aparición de una infección subdural.
tuberculosis miliar no influye significativamente en el pronóstico Los agentes causales más frecuentes de estas infecciones son
si se administra tratamiento antituberculoso. En ocasiones, tie los estreptococos. Otras bacterias que se aíslan con frecuencia
nen lugar recaídas al cabo de meses o incluso años en pacientes del pus subdural son los estafilococos y las enterobacterias.
aparentemente curados.
Secuelas Las alteraciones anatomopatológicas dependen del mecanismo
Alrededor de un 25 % de los pacientes que se recuperan pre de entrada de la infección en el espacio subdural. En los casos
senta secuelas leves o graves. Pueden ir desde un grado mínimo traumáticos, puede existir osteomielitis en la parte del cráneo
de debilidad facial hasta un deterioro intelectual y físico grave. que se encuentra en contacto, con o sin cuerpos extraños acom
Entre los defectos físicos se cuentan la aparición de sordera, pañantes. Cuando el empiema es secundario a una infección de
crisis convulsivas, ceguera, hemiplejía, paraplejía y tetraplejía. los senos paranasales o del oído medio, suele acompañarse de
Entre 2 y 3 años después del inicio del cuadro clínico, pueden tromboflebitis de los senos venosos u osteomielitis de los hue
aparecer calcificaciones intracraneales. sos frontal o temporal. Con frecuencia, se observan colecciones
de pus dorsolaterales e interhemisféricas, pero casi nunca se
Tratamiento forman entre los hemisferios cerebrales. Tras las infecciones
En un paciente con un cuadro característico de síntomas clí paranasales, el pus subdural se genera en los polos frontales y se
nicos y alteraciones en el LCR, debe iniciarse el tratamiento extiende posteriormente por encima de la convexidad del lóbulo
inmediatamente sin esperar la confirmación bacteriológica del frontal. Tras las infecciones óticas, el pus subdural se dirige pos
diagnóstico. En general, se acepta que el pronóstico en cuanto a terior y medialmente por encima de la hoz, hacia la tienda y los
la curación y a la ausencia de secuelas se relaciona directamente polos occipitales. El tejido cerebral situado por debajo del pus se
con la inmediatez del inicio del tratamiento. En Estados Unidos, moldea de un modo similar al que se observa cuando existe un
se ha observado un resurgimiento de la tuberculosis combinado hematoma subdural. Con frecuencia tienen lugar episodios de
con la aparición de microorganismos multirresistentes. Hoy en trombosis o tromboflebitis de las venas corticales superficiales,
día, el tratamiento se inicia con cuatro fármacos, normalmente especialmente en la región frontal, que generan un reblandeci
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; la estrepto miento hemorrágico (infarto venoso) de la región de sustancia
micina es una alternativa si no puede utilizarse alguno de los gris y blanca drenada por los vasos trombosados. El espacio
antibióticos de elección. Si es absolutamente necesario, se pue subaracnoideo situado por debajo del empiema subdural se re
den administrar otros fármacos de segunda elección en lugar llena de exudado purulento, pero en las fases iniciales no existe
de los citados. Más tarde, puede modificarse la pauta y dismi leptomeningitis generalizada.
nuirse el número de agentes administrados, si la sensibilidad
de los microorganismos aislados así lo permite. Normalmente, Incidencia
el tratamiento se mantiene durante 18-20 meses. Durante las El empiema subdural es una infección intracraneal relativa
6-8 primeras semanas, deben administrarse corticoesteroides, mente infrecuente que se observa con la mitad de frecuencia
ya que son útiles en las primeras fases. Para prevenir la neuro que los abscesos cerebrales. Puede aparecer en cualquier edad,
patía periférica secundaria al tratamiento con isoniazida, puede pero afecta más a niños y adultos jóvenes. Es más frecuente en
administrarse piridoxina. No está indicado el tratamiento por varones que en mujeres.
vía intratecal.
La epidemia del VIH se ha asociado a un aumento en la inci Síntomas y signos
dencia de infecciones por micobacterias atípicas, en particular Sus síntomas son, por un lado, los que se asocian al foco de
del grupo avium-intracellulare. Aunque en ocasiones se aíslan origen de la infección y, por el otro, los debidos a la extensión in
estos microorganismos en el LCR, la reacción meníngea es un tracraneal. Cursa con dolor local y dolor al tacto en la región del
proceso leve e indolente. El tratamiento de estas infecciones es seno nasal o el oído infectado. Si la infección es secundaria a una
difícil. afectación de los senos frontales, suele observarse hinchazón or
bitaria. La afectación intracraneal suele cursar inicialmente con
INFECCIONES SUBDURALES Y EPIDURALES escalofríos, fiebre y cefalea intensa. Están presentes los signos
de rigidez de nuca y de Kernig. Cuando la infección progresa,
Empiema subdural cerebral el paciente se sume en un estado de confusión, somnolencia o
La colección de pus en el espacio situado entre la cara interna coma. La tromboflebitis de las venas corticales cursa con crisis
de la duramadre y la cara externa de la aracnoides cerebral se jacksonianas o convulsiones generalizadas y con focalidades
conoce con el nombre de empiema subdural. neurológicas (p. ej., hemiplejía, afasia, parálisis o desviación de
la mirada conjugada, alteraciones sensitivas corticales). En es
Etiología tadios avanzados aumenta la PIC y puede aparecer papiledema.
La aparición de un empiema subdural puede deberse a la exten Todo el cuadro clínico puede durar desde unas pocas horas
sión directa de una infección del oído medio, los senos parana hasta 10 días.
sales o las meninges. También puede aparecer como complicación
de una fractura abierta de cráneo o en el curso de una septice Datos analíticos
mia. Es frecuente que el paciente haya sufrido un episodio de Normalmente, se observa una importante leucocitosis periférica.
sinusitis aguda justo antes de la aparición del empiema subdural. En las radiografías de cráneo, pueden observarse signos de
infección de los senos mastoideos o paranasales o de osteomie senos nasales infectados. Así mismo, se iniciará la adminis
litis craneal. La PIC está aumentada. El LCR suele ser claro e tración de tratamiento antibiótico sistémico antes de la inter
incoloro y moderadamente pleocítico, con 25-500 células/mm3 vención, y se ajustarán las pautas según el microorganismo que
y un 10-80 % de leucocitos polimorfonucleares. En algunos se sospeche que está implicado. Si se piensa en S. aureus, está
pacientes, la respuesta celular del LCR puede ser linfocitaria o indicada la administración de un tratamiento de amplio espectro
mononuclear. Es raro que no se observe pleocitosis en el LCR. El con penicilina G y metronidazol más vancomicina, antes de que
contenido en proteínas está aumentado, con valores que normal se disponga de los resultados de los cultivos. En los otros casos,
mente se encuentran entre 75 mg/dl y 150 mg/dl. El contenido debe sustituirse la penicilina por una cefalosporina de tercera
en glucosa es normal y el LCR es estéril a menos que la infección generación. La duración del tratamiento suele ser de entre 3 y
subdural sea secundaria a una leptomeningitis purulenta. Si es 4 semanas. La instilación de antibióticos en el espacio subdural
necesario llevar a cabo una punción lumbar tiene que irse con en el curso de la intervención quirúrgica tiene una eficacia du
cuidado, ya que se han descrito casos de aparición de una hernia dosa, pero es una práctica habitual. En pacientes con empiema
transtentorial al cabo de 8 h de haber sometido a un paciente subdural también es necesario tratar el edema cerebral.
con un empiema subdural a una exploración de este tipo. Así
pues, se evitarán las punciones lumbares si puede establecerse Absceso epidural intracraneal
el diagnóstico por otros medios. Los abscesos limitados al espacio epidural son frecuentes y
En la TC craneal, se observa típicamente un área hipodensa casi siempre se asocian a la presencia de una infección en los
de forma semilunar en la periferia del cerebro y un efecto de huesos craneales situados por encima. Lo más frecuente es que
masa en forma de desplazamiento de los ventrículos cerebrales se deban a la penetración de una sinusitis o una mastoiditis
y las estructuras de la línea media. Normalmente se observa crónica, pero también pueden ser secundarios a infecciones
captación de contraste entre el empiema y la corteza cerebral. aparecidas tras traumatismos craneales o intervenciones neu
No obstante, puede que en algunos pacientes con una clínica roquirúrgicas. En ocasiones no es evidente ninguna puerta de
típica la TC no permita observar la colección de pus; en estos entrada. Con frecuencia, la presencia de un absceso epidural
casos, la RM parece más sensible. intracraneal se asocia a una penetración en profundidad de la
infección y a la presencia de un empiema subdural, una me
Diagnóstico ningitis o un absceso parenquimatoso. Los abscesos epidurales
Debe sospecharse la presencia de un empiema subdural siempre intracraneales aislados cursan con cefalea intensa, fiebre, ma
que aparezcan síntomas meníngeos o focalidades neurológicas lestar general y clínica relacionada con el sitio inicial de la infec
en pacientes con clínica de un proceso supurativo en los senos ción. Excepcionalmente se observan focalidades neurológicas.
paranasales, la apófisis mastoides u otras estructuras craneales. Las técnicas más adecuadas para establecer el diagnóstico son
Debe distinguirse el empiema subdural de otras complicacio la TC y la RM, que normalmente permiten visualizar un defecto
nes intracraneales de infecciones óticas o de los senos parana extradural característico (fig. 24-3).
sales (p. ej., absceso epidural, trombosis de los senos venosos Cuando la lesión es de pequeño tamaño, la RM es más sensi
y absceso cerebral). La presencia de focalidades neurológicas y ble. Si no se detecta ninguna alteración pero persiste la cefalea
rigidez de nuca va en contra del diagnóstico de un absceso epi tras haberse completado el tratamiento antibiótico de una infec
dural. El diagnóstico diferencial entre el empiema subdural y la ción sinusal u otro foco, deben repetirse las exploraciones. La
trombosis séptica del seno longitudinal superior es difícil, ya que evaluación del LCR no es de gran ayuda. Puede observarse un
con frecuencia ambas entidades cursan con focalidades neuroló discreto aumento del contenido en proteínas y una ligera pleo
gicas y crisis convulsivas. De hecho, la trombosis del seno o de citosis, pero en la tinción de Gram no se visualizan microorga
sus tributarios es una complicación frecuente del empiema sub nismos y los cultivos son sistemáticamente negativos. Sin duda,
dural. La presencia de fiebre séptica y la ausencia de signos de se desaconseja la práctica de una punción lumbar hasta que se
irritación meníngea son factores que van a favor del diagnóstico haya descartado la presencia de un efecto de masa mediante
de una trombosis de los senos venosos. El empiema subdural pruebas de diagnóstico por la imagen. Al igual que con la mayo
también puede confundirse con una encefalitis vírica o con varios ría de los abscesos, normalmente es necesaria la práctica de un
tipos de meningitis. El tratamiento precoz con antibióticos puede drenaje quirúrgico para que el paciente se cure. No obstante, si
enmascarar el diagnóstico. Los abscesos cerebrales se distinguen los resultados de la TC o la RM o la ausencia de signos neuroló
por su inicio relativamente insidioso y su curso prolongado. gicos sugieren que la infección está limitada al espacio epidural,
puede haber suficiente con una trepanación sin que sea nece
Curso clínico saria la práctica de una craneotomía. El tratamiento antibiótico
La mortalidad es elevada (entre el 25 % y el 40 %), en parte por indicado es el mismo que en el caso del empiema subdural, ya
que el diagnóstico suele ser tardío. Sin tratamiento, la muerte que las fuentes de la infección son similares. No está claro si es
sobreviene al cabo de 6 días del inicio de las focalidades neu útil la irrigación del espacio epidural con antibióticos.
rológicas. La presencia de un edema cerebral incontrolable
contribuye al desenlace mortal. La muerte suele deberse a una Absceso epidural medular
trombosis del seno venoso dural, a una meningitis fulminante o a Un absceso epidural medular es una colección de material puru
la presencia de múltiples abscesos intracerebrales. Si se adminis lento localizada por fuera de la duramadre, en el interior del
tra tratamiento específico y se drena el pus inmediatamente, es conducto vertebral. Las infecciones del espacio epidural medular
posible que el paciente se recupere, aunque ya hayan aparecido cursan con fiebre, cefalea, dolor de espalda, debilidad de las
focalidades neurológicas. Los signos neurológicos focales pueden extremidades inferiores y, finalmente, un cuadro de paraplejía
mejorar gradualmente tras la curación de la infección. No obs completa.
tante, pueden quedar secuelas a largo plazo en forma de crisis
convulsivas, hemiparesia u otras alteraciones focales. Etiología
Las infecciones pueden llegar al tejido adiposo del espacio
Tratamiento epidural medular a través de tres vías: extensión directa de
El tratamiento de un empiema subdural consiste en la evacua procesos inflamatorios situados en los tejidos adyacentes (p. ej.,
ción quirúrgica inmediata del pus a través de una trepanación, úlceras por decúbito, ántrax o abscesos perirrenales), metástasis
en la que debe evitarse cuidadosamente el paso a través de los hematógenas de infecciones situadas en otras partes del cuerpo
A B
Figura 24-3. Absceso epidural. A) En esta TC sin contraste, se observa una clara colección epidural temporal posterior derecha con un importante edema
de la sustancia blanca en el parénquima cerebral subyacente. El plexo coroideo calcificado del atrio del ventrículo lateral derecho afecto se ha desplazado ante-
romedialmente. B) En un corte a la misma altura tras la administración de contraste, se observa una captación dural anormal y un desplazamiento de las venas
cerebrales internas debido al efecto de masa. C) En la TC con contraste obtenida tras la práctica de un drenaje quirúrgico se observa una resolución del absceso,
el edema, el efecto de masa y los desplazamientos. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
e invasión (p. ej., heridas penetrantes, intervenciones de cirugía por E. coli, otros microorganismos gramnegativos o estreptoco
medular o punciones lumbares). La primera vía de infección es cos hemolíticos y anaerobios.
la más frecuente en adultos, mientras que en niños lo es la he
matógena. La infección primaria más frecuente es un forúnculo Anatomía patológica
cutáneo. Los focos sépticos situados en las amígdalas, las piezas Ninguna región de la médula espinal es inmune a las infec
dentarias, los pulmones, el corazón, el útero u otros órganos ciones, pero el segmento dorsal medio es el que se afecta con
pueden metastatizar al tejido adiposo epidural. Las enferme mayor frecuencia. La osteomielitis vertebral tiene las mismas
dades crónicas debilitantes, la diabetes mellitus, el tratamiento características que la que implica a los otros huesos del cuerpo.
con inmunodepresores y el consumo de heroína también son Las láminas son la estructura que se afecta con mayor frecuen
factores favorecedores. cia, pero la infección puede localizarse en cualquier parte de la
S. aureus es el responsable de entre un 50 % y un 60 % de vértebra, incluido el cuerpo. La infección del espacio epidural
los abscesos epidurales. También pueden deberse a infecciones puede ser aguda o crónica.
En los casos agudos, que son los más frecuentes, la necrosis

purulenta del tejido adiposo epidural puede extenderse a lo largo
de varios segmentos medulares. En general, el pus se localiza
posteriormente a la médula espinal, pero también puede en
contrarse en la cara anterior. Cuando la infección se debe a un
microorganismo de baja virulencia, puede localizarse y adoptar
una naturaleza granulomatosa.
Las lesiones de la médula espinal dependen del grado de
progresión de la infección antes del inicio del tratamiento.
Puede observarse necrosis de la periferia medular debida a la
compresión provocada por el absceso, o mielomalacia de uno o
varios segmentos secundaria a fenómenos de trombosis arterial
o venosa. Los procesos de degeneración ascendente y descen
dente quedan flanqueados por el nivel de la lesión necrótica. En
ocasiones, la infección puede alcanzar el parénquima medular
por extensión a través de las meninges y provocar un absceso
de la médula espinal.
Incidencia Figura 24-4. Absceso epidural. En esta mielografía, mediante TC axial rea-
Los abscesos epidurales medulares son responsables de aproxi
lizada en la columna dorsal inferior, se observa una densidad anormal en los
madamente 1 de cada 20 000 ingresos en los hospitales de
Estados Unidos. Pueden afectar a personas de cualquier edad, tejidos blandos epidurales posteriores al saco tecal que deforma este último y
pero el 60 % de los casos se observa en adultos de 20-50 años desplaza anteriormente la médula espinal. (Cortesía del Dr. S.K. Hilal.)
de edad.
Síntomas y signos
Los síntomas de un absceso epidural medular agudo aparecen racnoideo. En las mielografías, que han quedado desplazadas
bruscamente, algunos días o semanas después de una infección por la TC y la RM, se observa un bloqueo extradural completo
de la piel u otras partes del cuerpo. La infección precedente en un 80 % de los pacientes. Afortunadamente, en general puede
puede ser tan leve que haya pasado desapercibida. En general, establecerse el diagnóstico mediante una TC espinal, con o sin
el primer síntoma es un intenso dolor de espalda (estadio I: contraste intravenoso, o una RM, especialmente si es con ga
clínica localizada). Pueden haber síntomas de malestar general, dolinio, que aún es más sensible (fig. 24-5). Cuando con estas
fiebre, rigidez de nuca y cefalea ya desde el principio, o aparecer técnicas se definen claramente las lesiones, no es necesaria la
al cabo de unos días. Normalmente en el plazo de horas, pero práctica de una punción lumbar ni de una mielografía.
en ocasiones al cabo de algunas semanas, aparece el dolor ra Si se lleva a cabo una punción lumbar, se observa que la
dicular (estadio II: clínica radicular). Si no se trata el absceso, el presión del LCR es normal o está aumentada y existe un bloqueo
paciente puede presentar un cuadro súbito de debilidad muscu subaracnoideo completo o casi completo. El LCR es xantocró
lar y parálisis de las piernas (estadio III: compresión medular). mico o turbio. Normalmente, el LCR es ligeramente o modera
En general, en las primeras fases se observa fiebre y males damente pleocítico (unos pocos o varios centenares de células
tar general, y a medida que la enfermedad progresa aparece por milímetro cúbico), en general con predominio de neutrófilos
letargia o irritabilidad. El cuadro cursa también con rigidez de en los casos agudos y de linfocitos en los crónicos; es raro que
nuca y presencia del signo de Kernig. Un importante signo diag no se observen células, pero puede suceder. La concentración
nóstico es el dolor a la percusión local por encima de la columna de proteínas está aumentada (entre 100 mg/dl y 1 500 mg/dl).
vertebral. Puede haber hiporreflexia o hiperreflexia tendinosa, y El contenido en glucosa es normal y los cultivos de LCR son
la respuesta plantar puede ser extensora. Cuando existe trom estériles a menos que se haya complicado con una meningitis.
bosis de los vasos medulares, aparece una paraplejía flácida con
pérdida completa de la sensibilidad por debajo del nivel de la le Diagnóstico
sión y parálisis vesical o del recto. Inmediatamente después del Puede establecerse un diagnóstico de sospecha en un paciente
establecimiento de la paraplejía, los reflejos tendinosos quedan con dolor de espalda y extremidades inferiores de presentación
abolidos en las extremidades paralizadas. Con frecuencia, se aguda, dolor a la presión en la espalda y signos de irritación
observa eritema e hinchazón en el área dolorosa de la espalda. meníngea. La presencia de antecedentes de una infección pió
En los casos crónicos, en los que la infección está localizada y gena reciente puede ser un dato significativo. El diagnóstico
se ha formado un granuloma, los signos neurológicos son simi debe establecerse antes de que aparezcan signos de compresión
lares a los que se observan cuando existen tumores extradurales medular.
de otros tipos. Es raro que cursen con fiebre, y puede que la Debe distinguirse entre un absceso epidural medular agudo
debilidad y la parálisis no aparezcan hasta al cabo de semanas y una meningitis aguda o subaguda, una poliomielitis aguda,
o meses. una polineuritis infecciosa, una mielitis transversa aguda, una
esclerosis múltiple o un hematoma epidural. Los signos clínicos,
Datos analíticos el análisis del LCR y la RM son suficientes para establecer el
En los casos agudos se observa leucocitosis. En general, la VSG diagnóstico diferencial entre estas patologías. Un absceso epi
está aumentada. Las radiografías de la columna vertebral suelen dural crónico puede confundirse con una aracnoiditis adhesiva
ser normales, pero en ocasiones se observan signos de osteomie crónica o con tumores del espacio epidural.
litis o de un absceso contiguo (fig. 24-4). Excepcionalmente se establece el diagnóstico de una infec
Es de vital importancia tener en cuenta la posibilidad de que ción granulomatosa antes de intervenir quirúrgicamente. Los
exista un absceso epidural en todo caso de mielopatía aguda o signos son los mismos que los de una compresión crónica de la
subaguda, ya que, si se lleva a cabo una punción lumbar, puede médula espinal. La intervención está indicada si el paciente pre
penetrarse en el pus y diseminar la infección en el espacio suba senta estos signos e indicios de bloqueo subaracnoideo medular.
A B
C D
Figura 24-5. Absceso epidural. A y B) En estas exploraciones sagitales, mediante RM potenciada en T1 y en T2, se observa un área vaga de intensidad
mixta de la señal situada en el interior del espacio epidural anterior que se extiende desde la parte superior del segmento vertebral L5 hasta el segmento
S1, lo que sugiere la existencia de un proceso epidural subyacente. También se observa un ligero aumento de la intensidad de la señal en los cuerpos de
las vértebras L5 y S1 en las imágenes potenciadas en T2, lo que sugiere la presencia de un proceso inflamatorio o degenerativo vertebral adyacente. En el
espacio L5-S1 se observa una discopatía degenerativa. C y D) En las exploraciones sagital y axial potenciadas en T1 se observa una captación significativa
de contraste en el espacio epidural anterior situado entre L5 y S1, que es compatible con la presencia de una infección epidural. En la vista axial, se aprecia
una compresión anterior del saco medular. Se sabía que el paciente presentaba una sepsis por S. aureus; el absceso epidural remitió con la administración
de antibióticos por vía intravenosa. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
Curso clínico y pronóstico Signos y síntomas

Si en un caso de absceso epidural medular agudo se retrasa el Las complicaciones neurológicas de las endocarditis infecciosas
tratamiento, aparece de forma casi invariable un síndrome de son importantes debido a su frecuencia y gravedad. Pueden ser
compresión completa o incompleta. El paciente presentará pa la primera manifestación de la infección intracardíaca subya
raplejía flácida, parálisis de esfínteres y pérdida sensitiva por cente. Los infartos cerebrales, ya sean isquémicos o, con menor
debajo del nivel de la lesión durante toda la vida. frecuencia, hemorrágicos, son los episodios más frecuentes.
La mortalidad es de aproximadamente el 30 % en los casos Excepcionalmente tienen lugar infartos de los nervios craneales
agudos y el 10 % en los crónicos. En los casos agudos, la muerte o periféricos y de la médula espinal. También son frecuentes las
puede ser consecuencia directa de la infección o secundaria a hemorragias intracraneales provocadas por aneurismas micóti
las complicaciones. Los pacientes que no hayan presentado un cos, los abscesos cerebrales y las meningitis. Estas complicacio
cuadro de parálisis total o debilidad durante más de 36 h pue nes probablemente se deben a embolias del material infeccioso
den recuperarse totalmente. Cuando la parálisis se mantiene procedente del corazón. En casos en que no se han detectado
durante 48 h o más, el cuadro progresa hacia el establecimien aneurismas micóticos, también se ha descrito la implicación,
to de una parálisis permanente y la muerte en un 50 % de los en particular en las hemorragias intracraneales, de cuadros
casos. de arteritis inflamatoria. Puede aparecer una encefalopatía, en
ocasiones con importantes síntomas psiquiátricos, secundaria a
Tratamiento las microembolias, con o sin formación de microabscesos, vas
El tratamiento de un absceso epidural medular consiste en la culitis, efectos tóxicos de las medicaciones o desequilibrios me
práctica de un drenaje quirúrgico inmediato a través de una tabólicos asociados a la enfermedad, ya sea de forma individual
laminectomía. Deben administrarse antibióticos antes y des o concurrente. Pueden aparecer crisis convulsivas secundarias a
pués de la intervención, y la pauta tiene que contener una ce cualquiera de las complicaciones cerebrales.
falosporina de tercera generación y vancomicina. Si el absceso En todo episodio vascular neurológico súbito debe pensarse
es secundario a una extensión local, se añadirá metronidazol en la posibilidad de que esté implicada una endocarditis infec
para cubrir la posible presencia de anaerobios. Se obtendrán ciosa, en particular si existen factores predisponentes conocidos,
muestras para cultivos aeróbicos y anaeróbicos en el momento como cardiopatías, consumo de drogas, fiebre o infecciones en
de la intervención. El área de supuración se irrigará con una otras partes del cuerpo. En la mayoría de las series de endocar
solución antibiótica. Si se demora el drenaje del absceso, ditis comunicadas, la frecuencia de episodios neurológicos se ha
puede aparecer un cuadro de parálisis permanente. En los cifrado entre el 20 % y el 40 %. Su frecuencia es mayor en pa
casos agudos en que la intervención se lleva a cabo cuando el cientes ancianos. Tal y como era previsible, las complicaciones
paciente ya presenta signos de sección, hay pocas esperanzas neurológicas son más frecuentes en las endocarditis que afectan
de mejoría, ya que estos signos se deben a un ablandamien a la mitad izquierda del corazón. Las lesiones de la mitad de
to de la médula espinal secundario a la trombosis de los vasos recha suelen provocar meningitis, abscesos intracerebrales o
medulares. En los casos crónicos en que la compresión medu cuadros de encefalopatía en lugar de episodios de tipo embólico,
lar desempeña algún papel en la generación de los síntomas, aunque estos últimos también se observan en raras ocasiones. El
cabe esperar una considerable mejoría de la clínica neuroló tipo de microorganismo también determina la frecuencia de los
gica tras la intervención. Cuando existe dolor de espalda y no episodios neurológicos. En particular, la presencia de S. aureus
hay alteraciones neurológicas o éstas son mínimas, es posible y S. pneumoniae se asocia a un elevado riesgo de aparición de
que no sea necesario un tratamiento quirúrgico, aunque se complicaciones en el sistema nervioso.
realicen aspiraciones epidurales para obtener muestras de
cultivo que permitan orientar el tratamiento antibiótico; el se Exploraciones complementarias y diagnóstico
guimiento posterior del curso clínico se lleva a cabo mediante La evaluación diagnóstica de los episodios neurológicos depende,
RM. Esta estrategia es potencialmente peligrosa, ya que la en parte, de si ya se ha establecido la presencia de una endocar
progresión de la disfunción neurológica puede ser rápida e ditis infecciosa. Los estudios mediante pruebas de diagnóstico
irreversible. Es necesario someter al paciente a una estrecha por la imagen son importantes para definir la naturaleza de las
observación y proceder a un drenaje quirúrgico inmediato si lesiones que cursan con focalidades neurológicas. Las exploracio
aparece deterioro neurológico. nes mediante TC o RM permiten distinguir entre los infartos y las
hemorragias o los abscesos. En ocasiones, son necesarias ambas
Endocarditis infecciosa técnicas para definir claramente la naturaleza de la lesión. En
Etiología los casos de meningitis, es obligado un análisis del LCR, con
La etiología de las endocarditis infecciosas ha cambiado notable independencia de si ya se ha establecido el diagnóstico de una
mente en la era de los antibióticos. Hoy en día, la fiebre reumá endocarditis infecciosa. Este análisis también es útil en cuadros
tica es responsable de menos de un 25 % de los casos, cuando de encefalopatía, ya que permite determinar la presencia de una
tiempo atrás lo era de casi el 75 %. En cambio, ha aumentado infección meníngea de bajo grado. En todo episodio de accidente
la incidencia de endocarditis secundarias a la presencia de pró cerebrovascular con fiebre debe plantearse la práctica de una
tesis valvulares u otros dispositivos intravasculares, al consumo punción lumbar, aunque aún no se haya documentado la presen
de drogas por vía intravenosa y a cardiopatías degenerativas cia de una endocarditis. Probablemente, la punción lumbar no es
relacionadas con el envejecimiento. Las cardiopatías congé útil en los casos conocidos de endocarditis infecciosa con focali
nitas aún son una causa importante, especialmente en niños. dades neurológicas centrales en los que ya se haya identificado
Desgraciadamente, la morbilidad y la mortalidad no se han una lesión claramente definida mediante pruebas de diagnóstico
visto afectadas demasiado por estos cambios etiológicos y el uso por la imagen. Si se sospecha de la presencia de un aneurisma
de antibióticos, lo cual probablemente indica que estas nuevas micótico, debe llevarse a cabo una arteriografía. Todavía no se
causas se asocian a infecciones más graves. Antiguamente, se ha establecido la utilidad de las angiografías mediante RM o TC.
utilizaban los términos aguda y subaguda para describir las Algunos facultativos aconsejan la práctica de arteriografías en
endocarditis infecciosas. No obstante, estas subdivisiones son todos los casos de endocarditis infecciosa. No se han llevado a
artificiales, y por ello la causa subyacente de la endocarditis y el cabo estudios controlados para determinar las indicaciones de
microorganismo específico implicado son más útiles para deter las arteriografías, ni tampoco están claras las indicaciones para
minar el pronóstico y el tratamiento. el tratamiento quirúrgico de los aneurismas detectados.
Tratamiento Síntomas y signos

El tratamiento de las endocarditis infecciosas con complicacio En la mayoría de los casos se observa una combinación de lesio
nes en el sistema nervioso es, en gran medida, el de las lesiones nes cutáneas y de los nervios periféricos. La afectación neuroló
cardíacas. Es necesaria la administración prolongada de anti gica es más frecuente y aparece antes en la forma tuberculoide.
bióticos y puede estar indicada la sustitución quirúrgica de las La manifestación más precoz de la lepra neural es una mácula
válvulas infectadas. En la mayoría de los casos, el tratamiento eritematosa denominada lépride. Esta lesión crece por extensión
de las complicaciones neurológicas es inespecífico y de soporte. periférica y forma una mácula anular, con un centro atrófico
Los abscesos cerebrales que no se resuelvan rápidamente con despigmentado y parcial o totalmente anestésico. Las lesiones
la administración de antibióticos sistémicos deben drenarse. pueden alcanzar un tamaño enorme y cubrir la mayor parte de
Tal y como se ha explicado, las indicaciones para el tratamiento una extremidad o del torso. La infección del nervio puede pro
quirúrgico de los aneurismas micóticos no están claras, de modo vocar la formación de nódulos o de una hinchazón fusiforme a
que se deben tomar las decisiones de forma individualizada. lo largo de su trayecto. Aunque puede afectarse cualquier nervio
Normalmente, los aneurismas carecen de cuello, por lo que no periférico, la enfermedad tiene predilección por el cubital, el au
pueden pinzarse de forma adecuada. En general, es necesario ricular mayor, el tibial posterior, el peroneo común y los V y VII
sacrificar el vaso distal, razón por la cual es posible que se pro pares craneales. La afectación de estos nervios se produce en las
voquen aún más daños cerebrales. localizaciones en que su trayecto es superficial. Con frecuencia,
la debilidad y la pérdida sensitiva vienen precedidas por crisis
Lepra repetidas de dolores neurálgicos.
La lepra (enfermedad de Hansen) es una enfermedad infecciosa
crónica causada por Mycobacterium leprae, un microorganismo Nervios craneales
que tiene debilidad por la piel y los nervios periféricos. La pre La afectación del V par craneal se hace evidente por la presencia
dilección de este bacilo por las membranas mucosas y la piel, de zonas anestésicas en forma de parches en la cara. Es inusual
incluidos los nervios superficiales, se debe a que éstas son las que se altere toda su distribución sensitiva o su rama motora.
áreas más frías del cuerpo, con una temperatura ideal para la Las lesiones secundarias a la anestesia de la córnea pueden
multiplicación. Se han definido dos tipos clínicos principales provocar queratitis, úlceras y ceguera. Es raro que se produzca
de lepra: lepromatosa y tuberculoide. El tipo predominante de una parálisis completa del nervio facial, pero con frecuencia
pende de la naturaleza de la respuesta inmunitaria frente al aparece debilidad en una porción de uno o varios músculos. Los
microorganismo. músculos de la mitad superior de la cara son los que se afectan
con mayor intensidad. La parálisis parcial del orbicular de los
Etiología ojos y de otros músculos faciales puede provocar lagoftalmía,
M. leprae es un bacilo acidorresistente similar morfológica ectropión y asimetría facial. Es raro que se afecten los nervios
mente al de la tuberculosis. Puede aislarse en las lesiones cutá oculomotores u otros pares craneales.
neas y, en ocasiones, está presente en la sangre de los pacientes
con lepra. La enfermedad se transmite por contacto directo, que Sistema motor
debe ser íntimo y prolongado porque su contagiosidad es baja. Los músculos inervados por los nervios afectados presentan
Probablemente, penetra en el organismo a través de abrasiones debilidad y atrofia. Se observa una pérdida de masa de la
de la piel o las membranas mucosas o del tracto respiratorio musculatura intrínseca de las manos y los pies, que luego se
superior. El período de incubación es prolongado, de entre 3 y extiende al antebrazo y a la pierna, normalmente sin afectación
4 años en niños y mayor en adultos. Es raro que los pacientes de los músculos proximales. Es habitual que las manos y los
con lepra tuberculoide transmitan la enfermedad. pies adopten forma de garra, pero la caída de la mano y del pie
es una manifestación tardía. Pueden aparecer fasciculaciones y
Anatomía patológica contracturas.
Los troncos nerviosos afectados se encuentran engrosados di
fusamente o salpicados de hinchazones nodulares. Existe so Sistema sensitivo
brecrecimiento del tejido conectivo con degeneración del axón En los territorios de distribución de los nervios afectados se
y la vaina mielínica. Se observa la presencia de bacilos en el pierde o se altera la sensibilidad cutánea de forma irregular
perineuro y los tabiques endoneurales. También están presen o parcheada. Se observan diversos patrones de alteración di
tes en los ganglios de las raíces dorsales, la médula espinal y sociada de la sensibilidad. El deterioro sensitivo puede afectar
el cerebro, pero no provocan lesiones significativas en el SNC. al territorio de distribución de un nervio o de una raíz, pero lo
Los cambios degenerativos que aparecen en algunos casos en más frecuente es que adopte un patrón en guante y en calcetín.
los cordones posteriores de la médula pueden atribuirse a la Normalmente, la sensibilidad profunda, a la vibración, propio
neuritis periférica. ceptiva y dolorosa a la presión están conservadas o se afectan
menos que la sensibilidad cutánea.
Epidemiología
La máxima incidencia de la lepra se observa en los climas tropica Reflejos
les y subtropicales, y se calcula que sufren la infección entre 10 y Los reflejos tendinosos normalmente están conservados hasta
20 millones de personas. La enfermedad es prevalente en América los estadios más avanzados de lesión nerviosa, que es cuando
del Sur y Central, China, India y África. Es poco frecuente en se atenúan o se pierden. Los reflejos cutáneos abdominales y las
Europa y en América del Norte. En Estados Unidos, la enfermedad respuestas plantares son normales.
se encuentra principalmente en Luisiana, Texas, Florida, el sur de
California, Hawai y Nueva York. En los últimos años, ha aumen Otros signos
tado el número de casos nuevos en Estados Unidos como resultado Normalmente se observan alteraciones vasomotoras y tróficas.
de la inmigración procedente de áreas endémicas. Es frecuente que aparezca anhidrosis y cianosis en las manos.
Los niños son especialmente sensibles a la enfermedad, pero En los nudillos y la superficie plantar de los pies se forman úl
también puede afectar a adultos. En la niñez, los casos se distri ceras tróficas. Pueden cursar con artropatías y con un proceso
buyen por igual entre ambos sexos, pero en adultos afecta con de reabsorción de los huesos de los dedos que se inicia en las
mayor frecuencia a varones. falanges terminales y progresa proximalmente. La piel se encoge
a medida que los dedos se vuelven más cortos y, finalmente, la Dermacentor andersoni (garrapata americana de los bosques),
uña queda unida a un pequeño muñón. que se distribuye por los estados de las Montañas Rocosas y de
la costa del Pacífico de Estados Unidos, y D. variabilis (garra
Datos analíticos pata americana del perro), que se distribuye por el este y el sur
No cursa con cambios diagnósticos en sangre, aunque puede de Estados Unidos. Los conejos, las ardillas y otros pequeños
haber una ligera anemia y un aumento de la VSG. Hasta un 33 % roedores sirven como huéspedes de las garrapatas y son res
de los pacientes con lepra lepromatosa presentan falsos positi ponsables del mantenimiento de la infección en la naturaleza.
vos en las serologías luéticas. La única alteración observada en Las enfermedades del grupo de la fiebre exantemática de las
el LCR es un ligero aumento en las proteínas. Montañas Rocosas están presentes en todo el mundo.
Diagnóstico Anatomía patológica

El diagnóstico de lepra se establece sin dificultad a partir de las Los cambios anatomopatológicos más importantes son los que
lesiones cutáneas características y la neuritis. En ocasiones, el aparecen en la piel, pero también existe afectación del corazón,
cuadro clínico se asemeja superficialmente al de una siringo los pulmones y el SNC. El cerebro está edematoso y se observan
mielia, una neuritis intersticial hipertrófica o una enfermedad diminutas hemorragias petequiales. Las lesiones microscópi
de von Recklinghausen. El diagnóstico no suele ser difícil si se cas características consisten en pequeños nódulos redondea
tiene en mente la posibilidad de que se trate de un caso de lepra dos compuestos por células microgliales elongadas, linfocitos
y se obtienen muestras mediante raspado de las lesiones cutá y células endoteliales, que se distribuyen de forma difusa por
neas y biopsia nerviosa para investigar la presencia de bacilos todo el sistema nervioso en estrecha relación con los vasos de
acidorresistentes. pequeño calibre. Los vasos situados en el centro de las lesiones
presentan una importante degeneración. Las células endotelia
Curso clínico y pronóstico les están hinchadas, y su luz puede estar ocluida. Con frecuencia
El pronóstico es menos grave en la forma neurológica (princi se observan áreas de necrosis focal debida a la trombosis de
palmente tuberculoide) que en la cutánea (principalmente lepro arteriolas de pequeño calibre. Tanto en las meninges como en
matosa), en la que la muerte sobreviene en el plazo de entre 10 el parénquima cerebral puede existir un cierto grado de infiltra
y 20 años. La lepra neurológica no tiene por qué ser mortal. El ción perivascular sin presencia de nódulos.
progreso de la neuritis es lento y la enfermedad puede estabili
zarse espontáneamente o controlarse mediante tratamiento. Las Epidemiología
parálisis y la desfiguración pueden ser incapacitantes. Se han descrito casos de la enfermedad en casi todos los esta
dos de Estados Unidos, y en Canadá, México y América del Sur.
Tratamiento Cada año se declaran aproximadamente 1 000 casos en Estados
La dapsona (4,4-diamino-difenilsulfona), un antagonista de los Unidos, principalmente en áreas rurales. La mayoría de los ca
folatos, es la base del tratamiento. En la forma tuberculoide, se sos se observan durante el período de máxima actividad de las
complementa con la administración de rifampicina y el trata garrapatas (finales de primavera y principios de verano).
miento se mantiene durante un mínimo de 6 meses. En la forma
lepromatosa, la dapsona y la rifampicina se suplementan con Síntomas y signos
clofazimina y el tratamiento se mantiene durante un mínimo En un 80 % de los pacientes afectados, se identifica el antece
de 2 años. dente de una picadura de garrapata. El período de incubación
varía entre 3 y 12 días. El inicio del cuadro normalmente es
INFECCIONES POR RICKETTSIAS repentino, con cefalea intensa, fiebre, escalofríos, mialgias,
artralgias, inquietud, postración, anorexia, náuseas, vómitos y,
Las rickettsias son parásitos intracelulares estrictos del tamaño en ocasiones, confusión y coma. Entre el segundo y el sexto día
aproximado de una bacteria. En las preparaciones microscó (normalmente en el cuarto día de fiebre) aparece un exantema
picas se visualizan como cocobacilos pleomorfos. Todas las maculopapuloso rosado o rojizo en las muñecas, los tobillos, las
rickettsias patógenas para el hombre pueden multiplicarse en palmas de las manos, las plantas de los pies y los antebrazos,
artrópodos, en otros animales y en seres humanos. Están dota que se extiende rápidamente a las piernas, los brazos y el tórax.
das de una pared celular similar a la de las bacterias gramne Al cabo de 4 días, el exantema se vuelve petequial y las lesio
gativas y su estructura interna es de tipo bacteriano (es decir, nes ya no desaparecen a la vitropresión. Aunque puede haber
presentan ADN y ribosomas procarióticos). Las enfermedades afectación cardíaca, pulmonar, hepática y renal, las alteraciones
causadas por rickettsias se dividen en cinco grupos según sus neurológicas son más frecuentes.
propiedades biológicas y sus características epidemiológicas: Los síntomas neurológicos aparecen pronto y constituyen
tifus, fiebre exantemática, tifus de las malezas, fiebre Q y fiebre una característica notoria. Con frecuencia, cursa con cefalea,
de las trincheras. La invasión del sistema nervioso es frecuente inquietud, insomnio y rigidez de nuca y de espalda. En los pi
sólo en los tres primeros grupos. En la actualidad, la fiebre exan cos febriles, los pacientes pueden presentar confusión, letargia
temática de las Montañas Rocosas es la infección por rickettsias o coma alternados con inquietud. También pueden aparecer
más importante de Estados Unidos. En los últimos 10 años, se temblores, movimientos atetósicos, convulsiones, opistótonos y
ha identificado como significativo en seres humanos un sexto rigidez muscular. En ocasiones, se observa ingurgitación de
género patógeno de rickettsias: Ehrlichia. Las infecciones por las venas de la retina, edema retiniano, papiledema, exudados
Ehrlichia también provocan síntomas relacionados con el SNC, retinianos y coroiditis. Puede cursar con sordera, alteraciones
pero la frecuencia de infecciones del sistema nervioso por estos visuales, dificultad en la articulación de palabras y confusión
microorganismos aún no está clara. mental, síntomas que pueden persistir durante algunas semanas
después de la recuperación.
Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas
La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas es una en Datos analíticos
fermedad febril endémica aguda debida a la infección por El recuento de leucocitos es normal o está ligeramente elevado.
Rickettsia rickettsii. Se transmite a los seres humanos por la Con frecuencia cursa con proteinuria, hematuria y oliguria.
picadura de diversas garrapatas, siendo las más frecuentes Normalmente, la presión y las concentraciones de glucosa del
LCR son normales. El LCR es claro, pero puede mostrar una cas de la humanidad. Es especialmente prevalente en épocas
ligera pleocitosis linfocitaria y una elevación de las proteínas. Se de guerra o cuando las personas se hacinan en campamentos,
han comunicado casos de meningitis eosinofílica. cárceles o barcos.
El tifus epidémico (provocado por R. prowazekii) se transmite
Diagnóstico entre personas a través del piojo humano del cuerpo (Pediculus
El diagnóstico se basa en la aparición del exantema caracterís humanus corporis). Los últimos brotes de tifus epidémico de
tico y de otros síntomas de la enfermedad tras una exposición a Estados Unidos tuvieron lugar en el siglo xix. La eliminación de
garrapatas. Puede ser indistinguible clínicamente de un tifus. El los piojos explica la ausencia de epidemias en Estados Unidos.
inicio del exantema por las partes distales de las extremidades Los casos esporádicos observados en Estados Unidos se han aso
respalda el diagnóstico de la fiebre exantemática de las Montañas ciado al contacto con ardillas voladoras. En la actualidad, las epi
Rocosas. No obstante, en ocasiones excepcionales, los signos demias se registran en los Balcanes, el Oriente Medio, el norte de
neurológicos aparecen antes que el exantema. Puede detectarse África, Asia, Rusia y los Andes. Afecta a todos los grupos de edad.
un aumento en los valores de anticuerpos durante la segunda Las rickettsias pueden mantenerse viables sin provocar sínto
semana de la enfermedad, pero, en general, ya es demasiado mas durante períodos de hasta 20 años en los tejidos de los pa
tarde para instaurar un tratamiento adecuado. Empiezan a estar cientes que se han recuperado. La enfermedad de Brill-Zinsser
disponibles técnicas de PCR para el diagnóstico. es una recurrencia del tifus epidémico que aparece años después
del episodio inicial y puede provocar una nueva epidemia.
Curso clínico y pronóstico El tifus murino (R. typhi) se distribuye por todo el mundo
En los pacientes que se recuperan, la fiebre desciende alrededor y se transmite a los seres humanos a través de las pulgas. En
del final de la tercera semana, aunque en los casos leves, los Estados Unidos, la máxima prevalencia de la enfermedad se
pacientes pueden estar afebriles ya antes del final de la segunda observa en los estados del sureste y de la Costa del Golfo y en el
semana. La recuperación en la convalecencia puede ser lenta y sur de California, en individuos cuyas profesiones les obligan a
pueden persistir síntomas residuales de la afectación neuroló recorrer zonas infestadas por ratas. La máxima frecuencia de la
gica durante meses. enfermedad se observa a finales del verano y en otoño.
En los casos no tratados, la mortalidad global es de alrededor
del 20 %. El pronóstico depende de la gravedad de la infección, Diagnóstico
de factores relacionados con el huésped (p. ej., edad, presencia El diagnóstico de sospecha del tifus se establece a partir del
de otras enfermedades) y de la rapidez de instauración del tra típico exantema cutáneo y los signos de afectación del sistema
tamiento antimicrobiano. nervioso. La confirmación se lleva a cabo mediante pruebas
serológicas. Los anticuerpos frente a rickettsias específicas se
Tratamiento detectan mediante técnicas de Western blot.
Entre las medidas de control se cuentan la higiene personal y
la vacunación. Deben evitarse las áreas infestadas por garra Curso clínico y pronóstico
patas. Si no puede evitarse la exposición, deben llevarse botas El cuadro clínico de un tifus normalmente se prolonga duran
altas, polainas o los calcetines por encima de las perneras de los te 2-3 semanas. La muerte por tifus epidémico normalmente
pantalones. Tras la exposición, debe inspeccionarse el cuerpo sobreviene entre el 9.º y el 18.º día de la enfermedad. En los
y la ropa y eliminarse con unas pinzas las garrapatas que se pacientes que se recuperan, la temperatura empieza a bajar al
hayan unido. Deben lavarse cuidadosamente las manos después cabo de entre 14 días y 18 días, y se normaliza entre 2 días y
de haber manipulado las garrapatas. Los trabajadores que por 4 días más tarde. Puede complicarse con cuadros de bronquitis
motivos laborales tengan que recorrer constantemente regiones y bronconeumonía, degeneración miocárdica, gangrena cutánea
infestadas por garrapatas deben vacunarse cada año, justo antes o de las extremidades y trombosis de grandes vasos abdomina
del inicio de la temporada de las garrapatas. les, pulmonares o cerebrales.
El tratamiento de la fiebre exantemática de las Montañas El pronóstico del tifus epidémico depende de la edad del
Rocosas consiste en la administración inmediata de doxiciclina paciente y de su estado de inmunización. Suele ser leve en
u otras tetraciclinas. En niños, el cloranfenicol es la alternativa niños de menos de 10 años de edad. A partir de la tercera dé
a la doxiciclina para evitar la coloración anómala de los dientes cada de la vida, la mortalidad aumenta a un ritmo constante
que provocan las tetraciclinas. Siempre que se sospeche de la cada 10 años. La muerte normalmente se debe a un cuadro de
presencia de una fiebre exantemática de las Montañas Roco neumonía, colapso circulatorio e insuficiencia renal. En Estados
sas, debe administrarse tratamiento inmediatamente, mientras Unidos, la mortalidad por tifus murino es baja (inferior al 1 %).
se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. Los pacientes que se recuperan no presentan secuelas neuroló
Las otras infecciones por rickettsias que afectan directa gicas. El tratamiento se basa en la administración de doxiciclina,
mente al sistema nervioso son infrecuentes o no se observan claritromicina o cloranfenicol, al igual que en el caso de la fiebre
en Estados Unidos. Excepto por algunas variaciones en sus pe exantemática de las Montañas Rocosas.
ríodos de incubación, la anatomía patológica y el cuadro clínico
son similares a los de la fiebre exantemática de las Montañas Tifus de las malezas
Rocosas, por lo que no se volverán a describir. Todas estas infec El tifus de las malezas es una enfermedad infecciosa causada
ciones responden a las tetraciclinas o al cloranfenicol. por R. tsutsugamushi (R. orientalis), que se transmite a las per
sonas a través de la picadura de las larvas de ácaros de la fami
Tifus lia Trombiculidae. Se parece a las otras enfermedades causadas
El grupo de los tifus está integrado por tres tipos de infección por rickettsias, y se caracteriza por la rápida instauración de un
por rickettsias: el tifus epidémico primario transmitido por pio cuadro de fiebre y erupción cutánea y la presencia de una lesión
jos; su forma recurrente, la enfermedad de Brill-Zinsser, y el ulcerada (escara) en el punto de inserción del vector.
tifus murino endémico transmitido por pulgas.
Epidemiología
Epidemiología El área de distribución de la enfermedad se circunscribe al este
Desde sus primeras descripciones en el siglo xvi, el tifus se ha y el sureste de Asia, India y el norte de Australia y las islas ad
identificado como una de las grandes enfermedades epidémi yacentes.
Síntomas y signos Síntomas y signos

La enfermedad se inicia de forma súbita, tras un período de La infección normalmente se presenta en forma de un proceso
incubación de entre 10 días y 12 días, con fiebre, escalofríos sistémico febril, con frecuencia asociado a mialgias y cefalea.
y cefalea. La cefalea aumenta de intensidad y puede llegar a También se han observado cambios en el estado mental, meningi
ser importante. Con frecuencia cursa también con congestión tis, meningoencefalitis, parálisis de los nervios craneales y ataxia,
conjuntival, linfadenopatías generalizadas moderadas, sordera, que cuando están presentes se asocian a un curso más grave de
apatía y anorexia. En los casos graves, el paciente presenta la enfermedad. Alrededor de un 20 % de los pacientes presenta un
confusión, coma, inquietud y fasciculaciones. En casi todos los exantema, lo que hace difícil distinguir estas enfermedades de la
casos, se observa una lesión primaria (escara) en el sitio inicial fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, cuyo territorio de
de unión del ácaro infectado. Pueden estar presentes múltiples distribución se solapa con el de E. chaffeensis. E. ewingii afecta
escaras. El exantema cutáneo aparece entre el quinto día y el con mayor frecuencia a pacientes inmunodeprimidos.
octavo día de la enfermedad. La erupción es maculosa o macu
lopapulosa y no hemorrágica. Primero afecta al tronco y luego Diagnóstico
se extiende a las extremidades. Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas y signos,
es necesario un elevado grado de sospecha. La existencia de
Diagnóstico antecedentes de exposición a garrapatas puede ser útil, pero los
El diagnóstico se basa en los síntomas típicos, la presencia de la estudios epidemiológicos han demostrado que la presencia de
escara característica y las pruebas serológicas. signos serológicos de infección no siempre se correlaciona con
la de antecedentes conocidos de picaduras de garrapatas. Tal y
Curso clínico, pronóstico y tratamiento como era de suponer, las infecciones por E. chaffeensis suelen
En los casos mortales, la muerte suele sobrevenir en la segunda cursar con linfocitopenia, y las EGH con granulocitopenia. En las
semana o tercera semana como consecuencia de una neumonía, infecciones por E. ewingii, se observa trombocitopenia y leuco
una insuficiencia cardíaca o una afectación cerebral. En la era penia. Normalmente, las concentraciones de enzimas hepáticas
preantibiótica, la mortalidad podía alcanzar el 60 % según la están aumentadas. Con frecuencia, se observan rickettsias en
localización geográfica y la virulencia de la cepa. Con un trata el interior de los leucocitos infectados. En algunos casos, se ha
miento antibiótico adecuado, que es parecido al de la fiebre exan observado pleocitosis y elevación de las concentraciones de pro
temática de las Montañas Rocosas, las muertes son inusuales. teínas en el LCR, que han correlacionado con la presencia de al
En los pacientes que se recuperan, la temperatura corporal teraciones en el estado mental. El diagnóstico se confirma por los
empieza a disminuir hacia el final de la segunda semana o la valores de anticuerpos o por la detección de los microorganismos
tercera semana. No es frecuente que haya secuelas permanen intracelulares mediante inmunofluorescencia. Si está disponible,
tes, pero el período de convalecencia puede ser de varios meses. la detección mediante PCR es más sensible y rápida. En la actua
lidad, también es posible cultivar los microorganismos causan
Erliquiosis humana tes, pero esta opción no ofrece tanta sensibilidad como la PCR.
Aún no se ha determinado con exactitud la naturaleza y la ex
tensión de las infecciones por rickettsias del género Ehrlichia Curso clínico, pronóstico y tratamiento
en seres humanos. Estos microorganismos infectan a los leu Aún no se conoce totalmente el curso clínico de estas infecciones
cocitos. En Estados Unidos, se han identificado tres formas de por Ehrlichia. Al principio, una elevada proporción de los casos
infección en seres humanos. La especie Ehrlichia chaffeensis, comunicados de EMH y EGH eran mortales. No obstante, los
que se localiza principalmente en las células monocíticas, es el estudios serológicos indican que son frecuentes las formas asin
agente causal de la erliquiosis monocitótropa humana (EMH). La tomáticas o leves. Clínicamente, también se ha observado que
erliquiosis granulocitótropa humana (EGH), que también se de algunos casos pueden ser autolimitados, aun sin tratamiento.
nomina anaplasmosis granulocitótropa humana (AGH), se debe El tratamiento con doxiciclina consigue una rápida mejoría.
a la acción de Anaplasma phagocytophilum. Ambos microorga Así pues, parece que el pronóstico es bueno si se establece un
nismos se detectan en las correspondientes células humanas diagnóstico preciso y se inicia el tratamiento inmediatamente.
como formas cocobacilares. Se ha conseguido cultivarlos y ya se
dispone de pruebas de PCR para detectar su presencia. La mayo
OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
ría de las pruebas diagnósticas aún se basan en la detección de
anticuerpos. La EMH se transmite a través de Amblyomma ame- Brucelosis
ricanum y posiblemente otras garrapatas, mientras que la EGH se La brucelosis (fiebre ondulante) es una enfermedad que adopta
transmite a través de garrapatas ixodoideas y probablemente de múltiples formas y se debe a la infección por microorganismos
D. andersoni. Un tercer agente, E. ewingii, que se transmite a tra gramnegativos en forma de bacilos cortos y delgados del género
vés de A. americanum, provoca la erliquiosis granulocítica canina. Brucella. La infección se transmite a los seres humanos desde
animales, normalmente ganado vacuno, ovino o porcino. Suele
Epidemiología afectar a trabajadores de los mataderos, ganaderos, veterinarios
El alcance epidemiológico de ambos agentes se encuentra en y personas que consumen leche y productos lácteos que no están
expansión. Todavía no está claro si se trata de un fenómeno pasteurizados. Las primeras fases de la enfermedad se caracte
real o se debe a un mayor grado de sensibilización respecto a la rizan por un curso agudo y febril. Es frecuente la presencia de
infección. La EMH es más frecuente en los estados de las regio sensación distérmica, sudoración, fiebre, debilidad y malestar
nes del sur y el sureste de Estados Unidos, mientras que la EGH general; los pacientes refieren dolores generales en un 70 % de
se observó por primera vez en el medio oeste. En la actualidad, los casos y cefalea en casi un 50 % de los casos. En cambio, las
se declaran regularmente casos en Nueva Inglaterra, todos los linfadenopatías, la esplenomegalia, la hepatomegalia y el dolor
estados de la costa atlántica, los estados centrales del sur y a la presión sobre la columna vertebral son poco frecuentes, ya
California. Se han descrito casos de coexistencia de una EGH que afectan a menos de un 25 % de los pacientes. En alrededor
con una infección por Borrelia burgdorferi, y de una EMH con de un 15-20 % de los pacientes, estos síntomas constitucionales
una fiebre exantemática de las Montañas Rocosas. Se observan precoces desembocan en estadios subagudos y crónicos donde
infecciones por E. ewingii en los estados centrales del sur, del existe infección localizada en los huesos, las articulaciones, los
sureste y del centro de la costa atlántica de Estados Unidos. pulmones, los riñones, el hígado, los ganglios linfáticos y otros
órganos. No es frecuente que se afecte el sistema nervioso. Se Síntomas y signos

han comunicado casos de meningitis, en ocasiones con pare Entre los signos oculares, se cuentan queratoconjuntivitis, iri
sia de los nervios craneales acompañante, meningoencefalitis, tis, hipopión, uveítis y hemorragias intravítreas. El 90 % de los
meningomielitis, neuritis óptica y neuritis periférica. También pacientes sufre síntomas oculares que pueden progresar a una
se han comunicado casos de abscesos cerebrales. En los casos ceguera total unilateral o bilateral. Las lesiones cutáneas son de
descritos, el LCR muestra una presión elevada, pleocitosis lin la misma naturaleza que las úlceras dolorosas, recurrentes y tór
focitaria con entre unas pocas y varios centenares de células, pidas, que afectan con frecuencia a las mucosas bucal o genital.
aumentos moderados o importantes de las concentraciones de Casi todos los pacientes presentan úlceras aftosas recurrentes.
proteínas, descensos de las concentraciones de glucosa e in Alrededor de un 50 % de los pacientes presenta artritis. También
cremento de las concentraciones de gammaglobulinas, general es frecuente observar cuadros de forunculosis, eritema nodoso,
mente con presencia de anticuerpos aglutinadores de Brucella. tromboflebitis e hipersensibilidad inespecífica de la piel. En los
En los pocos pacientes con afectación del SNC sometidos pacientes con síndrome de Behçet se forman con frecuencia
a autopsia, se ha observado la presencia de una meningitis pústulas rodeadas de eritema en los sitios de punción; cuando
subaguda con infiltrados perivasculares, engrosamiento de los está presente, este signo se considera como virtualmente patog
vasos cerebrales y de la médula espinal, y cambios degenera nomónico.
tivos en la sustancia blanca y gris. En algunos pacientes, han Puede afectarse cualquier porción del sistema nervioso. Son
podido cultivarse microorganismos a partir de muestras de LCR. frecuentes las parálisis de los nervios craneales. Otros síntomas
El diagnóstico se establece por la presencia de antecedentes y signos con que puede cursar son papiledema, convulsiones,
de síntomas de la enfermedad, cultivo de los microorganismos confusión, coma, afasia, hemiparesia, tetraparesia, parálisis seu
a partir de muestras de sangre o LCR y pruebas serológicas. El dobulbar y clínica de afectación de los ganglios basales, el cere
tratamiento de la afectación sistémica consiste en la administra belo o la médula espinal.
ción de doxiciclina más un aminoglucósido (estreptomicina i.m.
o gentamicina i.v.), o doxiciclina más rifampicina. El trimeto Datos analíticos
prima-sulfametoxazol es una alternativa a las tetraciclinas. En Es frecuente que aparezca febrícula durante las exacerbaciones
los casos en que existe afectación neurológica, se administra tra agudas de la enfermedad. La fiebre puede acompañarse de
tamiento triple, con la adición de trimetoprima-sulfametoxazol o elevación de la VSG, anemia y una ligera leucocitosis. Puede ob
ceftriaxona a una de las pautas indicadas antes. servarse un aumento policlonal de las gammaglobulinas séricas.
En las pruebas de coagulación, pueden estar elevadas las cifras
Síndrome de Behçet de fibrinógeno y de factor VIII.
En 1937, Behçet describió un trastorno inflamatorio de causa La presión del LCR puede estar ligeramente aumentada.
desconocida caracterizado por la aparición recurrente de uveítis Existe un discreto o moderado grado de pleocitosis, con pre
y úlceras genitales y orales. La enfermedad puede afectar al dominio de linfocitos o bien de neutrófilos. Las concentracio
sistema nervioso, la piel, las articulaciones, los vasos sanguí nes de proteínas están moderadamente aumentadas. Cuando
neos periféricos y otros órganos. En un 25 % a un 30 % de los se han determinado las concentraciones de glucosa en LCR,
pacientes se observan signos de afectación del SNC. Los sínto éstas han sido normales. Las serologías luéticas son negativas
mas neurológicos anteceden a los criterios más diagnósticos de tanto en sangre como en LCR. Se han observado aumentos del
estomatitis aftosa, úlceras genitales y uveítis en sólo el 5 % de los contenido en gammaglobulinas del LCR. Los cultivos de LCR han
casos. En unos pocos casos, se ha tenido confirmación anato sido negativos. En el electroencefalograma, pueden observarse
mopatológica de la afectación cerebral. La enfermedad afecta alteraciones difusas leves. La TC puede poner de manifiesto
preferentemente a varones adultos jóvenes. lesiones hipodensas, que en ocasiones captan contraste. En las
RM potenciadas en T2 suelen observarse lesiones hiperintensas
Etiología y anatomía patológica en la sustancia blanca.
Se desconoce la causa del síndrome de Behçet. No se ha conse
guido aislar de forma consistente ningún microorganismo infec Diagnóstico
cioso, aunque se han comunicado diversos casos de pacientes El diagnóstico se basa en la aparición de signos de una me
con la enfermedad en los que se ha identificado un virus. En ningoencefalitis combinados con las típicas lesiones cutáneas y
el suero de los pacientes, pueden detectarse inmunocomplejos oculares. La enfermedad puede simular una esclerosis múltiple
circulantes de los tipos IgA e IgG. La enfermedad se asocia con con afectación multifocal del sistema nervioso (cerebro, tronco
la presencia del antígeno tisular HLA-B51 en Japón y los países cerebral y tracto corticoespinal). La sífilis se descarta por la
mediterráneos. negatividad en las pruebas serológicas. La sarcoidosis se des
En estudios necrópsicos, se ha observado una ligera reacción carta por la ausencia de otros signos clínicos típicos de ésta; la
inflamatoria en las meninges y los espacios perivasculares del ausencia de cambios diagnósticos en las biopsias de ganglios
cerebro, los ganglios basales, el tronco cerebral y el cerebelo, y linfáticos, hígado u otros tejidos y la presencia de alteraciones
cambios degenerativos en las células ganglionares. También se en la ECA sérica.
han observado cambios inflamatorios en el iris, la coroides, la
retina y el nervio óptico. Curso clínico
El curso clínico de esta enfermedad se caracteriza por una serie
Epidemiología de remisiones y exacerbaciones que se extienden a lo largo de
La enfermedad es común en el norte de Japón, Turquía e Israel; varios años. Durante los períodos de remisión, todos los sín
en Japón, su incidencia es de 1 caso por cada 10 000 habitan tomas pueden mejorar en gran medida. Las lesiones oculares
tes. En Estados Unidos es menos frecuente: en el condado de pueden provocar cuadros de ambliopía o ceguera completa uni
Olmestead, en Minnesota, se determinó una incidencia anual lateral. No es raro que las lesiones neurológicas dejen secuelas.
de 1 caso por cada 300 000 habitantes. Suele aparecer entre la La presencia de lesiones neurológicas y en el tracto uveal
tercera década y la cuarta década de la vida y afectar con mayor posterior indica un mal pronóstico. Se han descrito casos de
frecuencia a varones. Se desconoce la incidencia exacta de apa muertes causadas por la enfermedad, principalmente cuando
rición de síntomas neurológicos, pero se observan en aproxima ha habido afectación del SNC. No se han comunicado casos de
damente un 10 % de los individuos afectados. remisión permanente de los síntomas.
Tratamiento Etiología
En el tratamiento, se han probado diversos antibióticos, pautas Entre los agentes etiológicos que se han propuesto en casos in
de quimioterapia y corticoesteroides, pero no se han obtenido in dividuales, pueden citarse el herpes simple de tipo I, los quistes
dicios de ejerzan ningún efecto sobre el curso de la enfermedad. epidermoides y la histoplasmosis; no obstante, ninguno de éstos
Si los componentes neurológicos de la enfermedad ponen en se ha observado de forma consistente. En los últimos años, se
peligro la vida del paciente, puede plantearse la administración ha detectado con regularidad, aunque no de forma uniforme, el
de un tratamiento inmunodepresor. Debido al variable curso genoma del herpes simple de tipo II mediante técnicas de PCR
natural de la enfermedad, es difícil evaluar los tratamientos. en casos de meningitis aséptica recurrente, a los que, con fre
cuencia, se aplica la denominación de meningitis de Mollaret.
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada No está claro si esto contribuye a que se diluya el epónimo. Aún
Esta rara enfermedad multisistémica afecta a los ojos, los oídos, no es posible determinar si la meningitis de Mollaret es un sín
la piel y el sistema nervioso. Cursa con uveítis, hemorragias y drome con múltiples etiologías o una enfermedad que descarta
desprendimiento de retina, sordera neurosensorial, acúfenos, las causas conocidas.
vértigos, despigmentación de la piel y el cabello y signos de afec
tación del sistema nervioso. También cursa con signos dermato Diagnóstico y tratamiento
lógicos en forma de poliosis, canicie (emblanquecimiento zonal El diagnóstico diferencial de esta enfermedad incluye cuadros de
de las cejas, las pestañas y el cabello), alopecia (pérdida zonal de meningitis bacteriana recurrente, meningitis vírica recurrente,
pelo) y vitíligo (despigmentación zonal de la piel). sarcoidosis, quiste hidatídico, meningitis fúngica, tumores intra
En prácticamente todos los casos, existe afectación del sistema craneales, síndrome de Behçet y síndrome de Vogt-Koyanagi-
nervioso. Los síntomas neurológicos se deben a una aracnoiditis Harada. Las últimas dos entidades pueden diferenciarse por las
inflamatoria adhesiva. El síntoma más frecuente es la cefalea, en lesiones oculares y cutáneas y por la clínica asociada.
ocasiones acompañada de rigidez de nuca, mareos, cansancio y Los pacientes con una meningitis de Mollaret siempre se re
somnolencia. Los pacientes pueden presentar también hemiple cuperan de forma rápida y espontánea sin ningún tratamiento
jía, parálisis oculares, síntomas psicóticos y signos meníngeos. La específico. No existe ningún fármaco eficaz para acortar las
presión del LCR está aumentada. Se observa un moderado grado crisis o prevenir su aparición.
de pleocitosis linfocitaria. Las concentraciones de proteínas en
el LCR son normales o están ligeramente elevadas, y se han ob Reacción meníngea aséptica
servado aumentos en las gammaglobulinas. Las concentraciones La expresión reacción meníngea aséptica (meningitis simpá
de glucosa en LCR son normales. La actividad de la enfermedad tica, meningitis serosa) hace referencia a aquellos casos que
dura entre 6 meses y 12 meses, y, a continuación, tiene lugar una cursan con signos de reacción meníngea en el LCR sin que se
reagudización de los signos oftalmológicos y neurológicos. aísle ningún microorganismo infeccioso. Las reacciones menín
Se desconoce la causa de la enfermedad. No existe tratamiento geas se clasifican en cuatro grupos generales: a) foco séptico o
específico, pero normalmente los síntomas se pueden controlar necrótico en el cráneo o el conducto vertebral (p. ej., infección
con corticoesteroides, agentes citotóxicos o inmunodepresores. parameníngea); b) introducción de sustancias extrañas (p. ej.,
aire, colorantes, fármacos, sangre) en el espacio subaracnoideo;
Meningitis de Mollaret c) alteraciones del tejido conectivo, y d) fármacos que se admi
En 1944, Mollaret describió por primera vez un síndrome que nistran por vía sistémica (p. ej., trimetoprima-sulfametoxazol,
cursaba con episodios recurrentes de meningitis aséptica be antiinflamatorios no esteroideos, inmunoglobulina intravenosa,
nigna. isoniazida, carbamazepina, anticuerpos monoclonales OKT3).
Los síntomas presentes en los pacientes del primer grupo
Síntomas y signos están relacionados con la infección o el proceso mórbido del
La enfermedad se caracteriza por crisis remitentes, espontá cráneo o la cavidad medular. Sólo ocasionalmente se observan
neas, de corta duración y repetidas de cefalea con rigidez de síntomas y signos de irritación meníngea.
nuca. Entre las crisis, el paciente presenta buena salud. Los En el segundo grupo de pacientes, en el que la reacción
episodios de meningitis suelen durar entre 2 y 3 días. En la meníngea se produce como resultado de la introducción de sus
mayoría de los casos, se caracterizan por un cuadro leve de me tancias extrañas en el espacio subaracnoideo, puede aparecer
ningitis sin alteraciones neurológicas asociadas. Se ha descrito fiebre, cefalea y rigidez de nuca. La presencia de estos síntomas
la aparición de alteraciones neurológicas transitorias (coma, hace sospechar que ha tenido lugar una infección real de las me
crisis convulsivas, síncope, diplopía, disartria, alteraciones del ninges porque se han introducido microorganismos patógenos
equilibrio, parálisis facial, anisocoria y respuestas plantares de forma inadvertida. Las concentraciones normales de glucosa
extensoras). La temperatura corporal del paciente aumenta y la ausencia de microorganismos cultivables en el LCR definen
moderadamente y alcanza valores máximos de 40 °C. Se obser la naturaleza de la reacción meníngea.
van signos de irritación meníngea y rigidez de nuca. La primera Una reacción meníngea aséptica puede complicar el curso
crisis puede sobrevenir a cualquier edad entre la infancia y los de un lupus eritematoso sistémico (LES) y de otras colagenosis
últimos años de la vida adulta. Afecta por igual a ambos sexos. vasculares. En determinadas ocasiones, los antiinflamatorios no
Los episodios normalmente se repiten en el curso de períodos esteroideos y la azatioprina pueden provocar reacciones menín
de entre 3 y 5 años. geas en pacientes con LES.
Las alteraciones típicas del LCR en una meningitis aséptica
Datos analíticos son un aumento de presión, un grado variable de pleocitosis
Durante las crisis, existe pleocitosis y una ligera elevación de (entre 10 y 4 000 células/mm3), un incremento ligero o mode
las concentraciones de proteínas en el LCR. Las concentraciones rado en las concentraciones de proteínas, unas concentraciones
de glucosa en LCR son normales. Los recuentos oscilan entre normales de glucosa y la ausencia de microorganismos cultiva
200 células/mm3 y varios miles de células por milímetro cúbico, bles. Excepcionalmente, y sin ninguna explicación, la reacción
con predominio de mononucleares. En las fases precoces de la meníngea aséptica del LES puede cursar con un descenso de las
enfermedad, se observan células endoteliales frágiles y de gran concentraciones de glucosa en el LCR. En las reacciones menín
tamaño en el LCR; su presencia es variable y no se considera geas graves, el LCR puede adoptar un aspecto purulento y conte
esencial para el diagnóstico. ner varios miles de células por milímetro cúbico, con predominio
de leucocitos polimorfonucleares. En las reacciones meníngeas más frecuente es un cuadro de meningitis o meningoencefalitis
más leves, el LCR puede tener un aspecto normal o ligeramente con alteraciones del estado mental. No obstante, los síntomas
turbio y contener un número moderado de células (entre 10 y neurológicos que se asocian a la infección por M. pneumoniae
varios centenares de células/mm3), con predominio de linfocitos. son tan diversos que no puede establecerse correctamente el
No ha podido definirse claramente la patogenia de los cam diagnóstico basándose sólo en la clínica. Las exploraciones
bios que aparecen en el LCR. Los focos sépticos de la cabeza mediante RM suelen ser normales. En ocasiones, se observa un
que se asocian con mayor frecuencia a reacciones meníngeas edema focal o difuso. Si tiene lugar una encefalitis desmielini
asépticas son las trombosis sépticas de los senos venosos intra zante postinfecciosa, se observan lesiones en la sustancia blanca
craneales; las osteomielitis de la médula espinal o del cráneo; en las imágenes potenciadas en T2 y en secuencias FLAIR (fluid
los abscesos extradurales, subdurales o intracerebrales, y las attenuated inversion recovery). El LCR suele contener propor
embolias sépticas cerebrales. Los focos de necrosis no sépticos ciones variables de leucocitos polimorfonucleares y células mo
raramente se acompañan de reacciones meníngeas asépticas. nonucleares, concentraciones normales o ligeramente elevadas
En ocasiones, los pacientes con un tumor intracerebral o una he de proteínas y concentraciones normales de glucosa. Los cultivos
morragia cerebral localizada cerca de las paredes ventriculares bacterianos, víricos y de micoplasmas del LCR suelen ser esté
pueden presentar cambios similares en el LCR. riles. No obstante, se ha conseguido detectar la presencia de
Es importante diagnosticar una reacción meníngea aséptica micoplasmas en el tejido o el LCR.
en pacientes con un foco séptico o necrótico en el cráneo o la Puede establecerse un diagnóstico retrospectivo mediante la
médula espinal, ya que dirige la atención a la presencia de este determinación de isohemaglutininas frías para los eritrocitos
foco y a la necesidad de llevar a cabo un tratamiento médico y humanos del tipo 0. Pueden detectarse en alrededor de un 50 %
quirúrgico adecuado antes de que el proceso infeccioso acabe in de los pacientes durante la segunda semana de la enfermedad y
vadiendo las meninges o de que aparezcan otras complicaciones son los primeros anticuerpos que desaparecen. También pueden
cerebrales o medulares. detectarse anticuerpos específicos. En la actualidad, se utilizan
técnicas de PCR para identificar la presencia de micoplasmas en
Meningismo sangre y en LCR.
Los procesos infecciosos agudos en la infancia o en la vida adulta La doxiciclina (no en niños) y los macrólidos azitromicina y
joven pueden cursar con cefalea, rigidez de nuca, signo de claritromicina son los fármacos de elección para las infecciones
Kernig y, excepcionalmente, confusión, convulsiones o coma. La por M. pneumoniae. Parece que, aparte de los antibióticos, los
aparición de estos síntomas puede hacer sospechar la presencia corticoesteroides pueden ser útiles en casos graves postinfeccio
de una meningitis o una encefalitis aguda. sos, pero no se dispone de estudios controlados.
El término meningismo hace referencia al síndrome de cefa
lea y signos de irritación meníngea que se observa en pacientes Infección por Legionella pneumophila
con un proceso febril agudo, normalmente de naturaleza vírica, L. pneumophila es una bacteria gramnegativa que capta débil
en los que el LCR tiene una presión elevada, pero es normal en mente la tinción y o bien no crece o bien crece muy lentamente
otros aspectos. Este cuadro puede generar confusión de cara al en la mayoría de los medios artificiales. El microorganismo
diagnóstico. se aisló por primera vez en una serie de casos mortales de
No ha podido encontrarse una explicación completamente neumonía que afectaron a personas que habían acudido a una
satisfactoria para el síndrome. Se han considerado como posi convención de la legión estadounidense en Filadelfia en 1976.
bles causas una hipotonicidad aguda del suero del paciente, una La infección se adquiere a través de la inhalación de polvo o
secreción inadecuada de hormona antidiurética o un aumento aerosoles contaminados procedentes de sistemas de aire acon
de producción de LCR. En la punción lumbar, se observa ca dicionado, el agua o el suelo.
racterísticamente un ligero o moderado incremento de presión,
un LCR claro e incoloro que no contiene células y un descenso Síntomas y signos
moderado en las concentraciones de proteínas. La neumonía es la manifestación sistémica más típica de la
El proceso es de corta duración. La punción lumbar, que en infección. También puede provocar infecciones del tracto res
estos casos normalmente se lleva a cabo como medida diagnós piratorio superior, un síndrome seudogripal grave (fiebre de
tica, es el único tratamiento necesario para el alivio de los sínto Pontiac) y alteraciones gastrointestinales. Se han descrito di
mas. El descenso de la presión debido a la evacuación del LCR versas alteraciones neurológicas asociadas a la infección por
hace que desaparezcan la clínica. Excepcionalmente se necesita L. pneumophila (enfermedad del legionario o legionelosis): en
más de una punción. cefalomielitis aguda, ataxia cerebelosa grave, corea y neuropatía
periférica. Suele cursar con confusión y alucinaciones. No está
Infección por Mycoplasma pneumoniae clara la fisiopatología de estos síndromes, ya que casi nunca se
Los micoplasmas, originalmente denominados microorganismos ha aislado la bacteria en el LCR. También se han descrito cua
causantes de seudopleuroneumonía, carecen de pared celular. dros de mioglobinuria y elevación de las concentraciones séricas
Los micoplasmas individuales están rodeados por una única de creatinacinasa.
membrana que engloba el citoplasma, el ADN, el ARN y el res
to de componentes celulares. Son los microorganismos vivos Datos analíticos
libres de menor tamaño, y resisten la acción de la penicilina y de Raramente se detecta la presencia de L. pneumophila en el
otros antibióticos que actúan sobre la pared celular. líquido pleural, el esputo o la sangre, pero puede aislarse con
Entre todos los micoplasmas que causan infecciones en seres frecuencia en secreciones respiratorias obtenidas mediante
humanos, M. pneumoniae es la única especie que claramente aspiración transtraqueal o lavados broncoalveolares, o en
provoca enfermedades significativas. Es una de las principales muestras de biopsia de tejido pulmonar. Los métodos de detec
causas de enfermedades respiratorias agudas, entre éstas, las ción antigénica en orina se muestran altamente sensibles. La
neumonías. Se ha descrito que la infección por M. pneumoniae detección de un aumento significativo en los anticuerpos séricos
se asocia a diversos procesos neurológicos: meningitis, ence específicos permite establecer un diagnóstico retrospectivo.
falitis, leucoencefalitis postinfecciosa, ataxia cerebelosa aguda, Normalmente, el LCR y las exploraciones mediante TC y RM son
mielitis transversa, polineuritis ascendente, radiculopatías, neu normales. Con frecuencia, se observa una lentificación difusa de
ropatías craneales y psicosis agudas. La alteración neurológica la frecuencia electroencefalográfica.
Tratamiento y pronóstico Infecciones subdurales y epidurales

El tratamiento de elección es la azitromicina o la claritromicina. Empiema subdural cerebral
Las recaídas son poco frecuentes si el tratamiento se mantiene Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural
14 días. Si hay una recaída, el paciente suele responder a una empyema. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004; 4(6):448–456.
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Capítulo
25 Infecciones focales
Gary L. Bernardini
OTITIS EXTERNA MALIGNA Y OSTEOMIELITIS infeccioso en curso, y útiles para el seguimiento de la respuesta
al tratamiento.
DE LA BASE DEL CRÁNEO
En la mayoría de los casos, Pseudomonas aeruginosa es el
La otitis externa maligna es una infección invasiva del conducto microorganismo causal. También se han comunicado casos
auditivo externo; el microorganismo penetra a través del epitelio provocados por Klebsiella u otras especies de Pseudomonas. En
y se disemina por los tejidos blandos de alrededor, donde pro- los individuos seropositivos para VIH o con sida se puede aislar
voca celulitis y abscesos. Si no se trata, la infección puede llegar P. aeruginosa o el hongo Aspergillus fumigatus. En algunos pa-
a la articulación temporomandibular, la apófisis mastoides o, cientes con sida es posible aislar microorganismos de los géneros
con mayor frecuencia, a los tejidos blandos situados por debajo Streptococcus, Staphylococcus y Proteus, tanto solos como com-
del hueso temporal. Se observa sobre todo en pacientes diabéti- binados; en estos casos, se administran antibióticos de amplio
cos ancianos y en personas inmunodeprimidas (p. ej., pacientes espectro en lugar de agentes específicos frente a Pseudomonas.
con infección por VIH, pacientes sometidos a quimioterapia o Pueden darse casos infrecuentes de otitis externa maligna por
pacientes trasplantados). hongos (p. ej., del género Aspergillus). En la era preantibiótica,
En hasta un 30 % de los pacientes se observa una afectación la mortalidad era de más del 50 % y el desbridamiento quirúrgico
del nervio facial como primer síntoma, debido a la localización era el tratamiento de elección. Anteriormente, el tratamiento es-
anatómica de éste en el hueso temporal y el vértice del peñasco. tándar con antibióticos intravenosos consistía en la administra-
A continuación, se afectan con gran frecuencia, y por este orden, ción de una penicilina antipseudomónica durante 4-8 semanas
los nervios glosofaríngeo, vago y espinal en el agujero rasgado más un aminoglucósido durante un mínimo de 2 semanas, o, si
posterior; el nervio hipogloso en el canal hipogloso, si existe, el paciente lo toleraba, durante 4-6 semanas. En la actualidad, el
y los nervios trigémino y oculomotor externo en el vértice del tratamiento de los pacientes con otitis externa limitada (es decir,
peñasco. Suele cursar con otalgia intensa que empeora por la sin erosión ósea o neuropatía craneal) se basa en la administra-
noche, otorrea purulenta e hinchazón dolorosa de los tejidos cir- ción de un único fármaco, ya sea ceftazidima, una cefalosporina
cundantes. La obstrucción del conducto auditivo externo puede antipseudomónica de tercera generación, o ciprofloxacino, una
provocar una pérdida auditiva de conducción. La aparición de fluoroquinolona, por vía oral. Entre las ventajas de las quinolo-
trismo indica que existe una irritación de los músculos maseteros nas se encuentran su baja toxicidad, su excelente penetración en
o una afectación de la articulación temporomandibular. Aunque el tejido óseo y que no se necesitan ajustes de dosis en pacientes
es infrecuente, puede aparecer disfagia secundaria en lesiones ancianos con alteraciones de la función renal. Cuando existen
de los IX a XII pares craneales, y esta clínica puede hacer que se lesiones más extensas, puede plantearse una pauta con dos an-
confunda con un carcinoma de laringe. No es habitual que curse tibióticos. Se han aislado cepas resistentes tanto a la ceftazidima
con fiebre y con pérdida de peso. En la exploración, se observa como al ciprofloxacino. En un estudio, las resistencias al cipro-
dolor a la presión en la región mastoidea. En la exploración floxacino en pacientes con otitis externa maligna aumentaron
otoscópica, puede observarse tejido de granulación como resul- con el paso del tiempo. En los casos en que existan resistencias
tado de la extensión de la infección a la porción cartilaginosa a los citados antibióticos, pueden administrarse cefalosporinas
del conducto auditivo externo, lo cual es un signo diagnóstico. de tercera generación y penicilinas antipseudomónicas y llevarse
Deben obtenerse los valores de la velocidad de sedimentación a cabo un desbridamiento quirúrgico si es necesario. Las infre-
globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), los recuentos de cuentes complicaciones en forma de abscesos retrofaríngeos se
linfocitos y hematíes, y las concentraciones de glucosa y de crea- frenan quirúrgicamente. La mejor opción para el tratamiento
tinina, así como cultivos de las secreciones óticas. El recuento de las infecciones fúngicas es una pauta prolongada (de más de
leucocitario puede estar ligeramente elevado o ser normal, pero 12 semanas) con anfotericina B; se recomienda el uso de una
la VSG siempre está aumentada (más de 50 mm/h). La VSG preparación liposómica para minimizar la nefrotoxicidad en los
puede utilizarse para controlar la actividad de la enfermedad. pacientes diabéticos. A pesar de estas nuevas opciones terapéu-
La tomografía computarizada (TC) es especialmente útil para ticas, la mortalidad aún es de entre el 10 % y el 20 %, y puede
determinar la localización y el grado de extensión de la enfer- llegar a alcanzar el 50 % si se retrasa el inicio del tratamiento. En
medad y para evaluar la presencia de signos de erosión ósea, los casos refractarios, puede ser útil el tratamiento coadyuvante
pero las placas pueden ser normales en las primeras fases. La con oxígeno hiperbárico, aunque aún no se ha demostrado su
TC inicial puede ayudar a predecir la gravedad del curso de la eficacia. Según estudios recientes, la afectación del nervio facial
enfermedad, porque permite detectar signos precoces de ex- puede ser un marcador de la extensión de la enfermedad, pero
tensión de la infección más allá del conducto auditivo externo. por sí sola no constituye un factor pronóstico adverso. Si no se
Aunque no es útil para detectar cambios óseos, la resonancia trata o se trata de forma inadecuada, la otitis externa maligna
magnética (RM), con o sin gadolinio, es la prueba de elección, puede desembocar en una osteomielitis de la base del cráneo,
ya que puede proporcionar información valiosa sobre el grado una trombosis del seno sigmoideo, un absceso, una meningitis y
de afectación de la base del cráneo y de los tejidos blandos la muerte del paciente. La osteomielitis de la base del cráneo es
intracraneales. Las gammagrafías óseas son sensibles pero no una complicación infrecuente de las otitis externas malignas, las
específicas. Las nuevas técnicas de TC por emisión de un único mastoiditis crónicas y las infecciones de los senos paranasales.
fotón con galio-67 y difosfonato de metileno con tecnecio (99mTc) Tal y como sucede con las otitis malignas, los pacientes suelen
pueden ser más sensibles y precisas en la detección precoz de ser ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos. En particular en
la otitis externa maligna; sensibles en la medición de un proceso los pacientes diabéticos con microangiopatía, los traumatismos
148
Capítulo 25 n Infecciones focales 149
locales como consecuencia de la irrigación del conducto audi- duración del tratamiento antibiótico. En los casos refractarios,
tivo externo con agua del grifo contaminada con P. aeruginosa se ha utilizado oxígeno hiperbárico como tratamiento concu-
pueden atravesar la piel y provocar una osteomielitis. Entre los rrente. Debe continuarse con la administración de antibióticos
síntomas se encuentran cefalea, otalgia, pérdida auditiva y oto- por lo menos hasta 1 semana después de que las gammagrafías
rrea, pero los pacientes suelen estar afebriles. La osteomielitis con galio se hayan normalizado. Así mismo, deben llevarse
puede coincidir con la otitis, pero normalmente aparece meses a cabo gammagrafías de seguimiento con galio una semana
o semanas después del inicio del tratamiento con antibióticos. A después de haberse completado el tratamiento con antibióticos
medida que el proceso se extiende, se pueden afectar los nervios para detectar recurrencias precoces, y al cabo de 3 meses para
craneales, especialmente de los pares VII y VIII. La extensión de detectar recurrencias tardías. Se han comunicado mortalidades
la osteomielitis de la base del cráneo al agujero rasgado posterior del 40 %, pero con un tratamiento antibiótico prolongado puede
o al canal hipogloso puede afectar a los IX a XII pares craneales conseguirse una curación completa. Pueden aparecer recurren-
y provocar, en consecuencia, disfagia. En los casos avanzados, la cias hasta al cabo de un año; se considera que el paciente se ha
diseminación al peñasco puede afectar a los III, IV, V y VI pares curado cuando se ha mantenido sin enfermedad durante un año
craneales, y provocar parálisis oculares o un cuadro de neuralgia tras el inicio del tratamiento.
del trigémino.
En la analítica se observa un recuento leucocitario normal ABSCESO CEREBRAL Y EMPIEMA SUBDURAL
o ligeramente elevado y un aumento de la VSG. En general, no
suele haber leucocitosis, por lo que ésta no es útil ni en el diag- Absceso cerebral
nóstico ni en el tratamiento. La TC con cortes delgados a través Un absceso cerebral es una acumulación de pus encapsulado o
de la base del cráneo y los huesos temporales permite visualizar libre en el parénquima cerebral, que aparece tras una infección
la afectación ósea, de modo que desempeña un papel importante purulenta focal aguda. Por tamaño, puede ser desde una co-
en el diagnóstico de la osteomielitis y en la evaluación de la lección microscópica de células inflamatorias hasta un área de
extensión de la enfermedad. No obstante, es necesario que más necrosis purulenta que afecte la mayor parte de un hemisferio.
de un 30 % del hueso afectado esté desmineralizado para que Hace más de 200 años que se conocen los abscesos cerebrales,
muestre un aspecto erosionado en la TC, de modo que los casos y, en 1880, Macewen fue el primero que empezó a tratarlos
precoces pueden pasar desapercibidos mediante esta técnica. quirúrgicamente.
Los carcinomas del conducto auditivo pueden cursar con unas Gracias a las técnicas de TC, RM, espectroscopia por RM,
características clínicas y radiológicas similares, por lo que puede biopsia cerebral estereotáctica y aspiración, y a los antibióticos
ser necesaria una biopsia ósea si no existe respuesta frente a un de última generación, se ha conseguido progresar en el diagnós-
tratamiento antibiótico adecuado. tico y el tratamiento de los abscesos cerebrales.
La RM permite delimitar la afectación de los tejidos blandos,
pero no se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico inicial Etiología
o para determinar la eficacia del tratamiento de las osteomie- Los abscesos cerebrales se clasifican según la posible puerta de
litis de la base del cráneo. Las gammagrafías óseas mediante entrada de la infección. Por ejemplo, con frecuencia, se deben a
tecnecio son un indicador sensible de la presencia de una os- la extensión directa de infecciones craneales (mastoideas, denta-
teomielitis, pero no ayudan a determinar la resolución de la rias, de los senos paranasales, óticas u osteomielitis craneales),
enfermedad. La captación de tecnecio no es específica, ya que a infecciones secundarias a fracturas de cráneo o intervenciones
puede estar presente en infecciones, traumatismos, neoplasias neuroquirúrgicas, a una diseminación a través de las venas
y posoperatorios. Las gammagrafías mediante citrato de galio- intracerebrales o a metástasis hematógenas de infecciones lo-
67 pueden ser útiles en el seguimiento de la resolución de la calizadas en cualquier parte del cuerpo. Excepto en lactantes,
enfermedad a lo largo del tiempo. Ni las gammagrafías óseas ni los abscesos cerebrales casi nunca son consecuencia de una
las gammagrafías con galio permiten determinar la extensión meningitis bacteriana.
exacta de la infección. A diferencia de lo que sucede cuando se Las infecciones del oído medio o de la mastoides pueden
utiliza tecnecio-99, las gammagrafías mediante galio-67 se nor- extenderse al cerebelo o al lóbulo temporal por la afectación
malizan poco después de que se resuelva la infección, de modo del hueso y las meninges o por el envío de bacterias a través de
que pueden ser útiles para comprobar su erradicación. P. aeru venas emisarias carentes de válvulas o senos venosos por donde
ginosa es el microorganismo causal típico, pero también puede drenan estas regiones, con o sin infección extradural o subdural
deberse a infecciones por Staphylococcus aureus o, más excep- o trombosis del seno transverso. Un absceso localizado en un
cionalmente, Staphylococcus epidermidis, Proteus, Salmonella, hemisferio puede ser secundario a una infección de la mastoi-
Mycobacterium, Aspergillus y Candida. des contralateral, probablemente por diseminación hematógena
El tratamiento de la osteomielitis consiste en la adminis- del microorganismo. Las infecciones de los senos frontales,
tración por vía intravenosa de antibióticos, normalmente una etmoidales o, excepcionalmente, maxilares pueden extenderse a
combinación de una cefalosporina o una penicilina antipseudo- los lóbulos frontales a través de erosiones del cráneo. También
mónica más un aminoglucósido para obtener efectos sinérgicos puede estar presente una infección subdural o extradural o una
y para evitar la aparición de cepas resistentes. Deben vigilarse trombosis de los senos venosos. En un 20-30 % de los abscesos
cuidadosamente las concentraciones máximas y mínimas de los cerebrales no se llega a identificar un origen obvio, y por ello se
aminoglucósidos para evitar posibles efectos ototóxicos y nefro- los denomina «criptógenos».
tóxicos, en particular en pacientes ancianos con insuficiencia El sembrado metastásico procedente de una localización
renal. El ciprofloxacino, con su gran penetración en el tejido remota (p. ej., de los pulmones por la presencia de bronquiec-
óseo, ha sido eficaz tanto en monoterapia como en combina- tasias o un absceso) o, con menor frecuencia, de una endocar-
ción con otros antibióticos. La ceftazidima ejerce una acción ditis bacteriana, puede provocar un absceso cerebral. También
bactericida frente a Pseudomonas y se ha utilizado con éxito en puede proceder de las amígdalas, un absceso dentario y el tracto
forma de monoterapia. Las osteomielitis de la base del cráneo respiratorio superior por diseminación a través de la carótida
suelen ser extensas, de modo que el tratamiento conservador común, o de infecciones del tracto urinario, intraabdominales,
aún consiste en la administración de una pauta prolongada con o pélvicas. Cuando proceden de una diseminación metastásica,
dos fármacos. La práctica de gammagrafías con galio con perio- las lesiones cerebrales se localizan en los territorios distales
dicidad mensual puede ayudar a determinar la respuesta y la de la arteria cerebral media y suelen ser múltiples. Las cardio
patías congénitas y las malformaciones arteriovenosas pulmona-

res (como las que se observan en la telangiectasia hemorrágica
hereditaria) predisponen a los abscesos cerebrales. En estas dos
situaciones, los émbolos infectados se saltan el sistema de filtra-
ción pulmonar y alcanzan el sistema arterial cerebral. También
se han comunicado casos de abscesos cerebrales criptógenos
debidos a la presencia de vegetaciones o derivaciones de dere-
cha a izquierda en un orificio oval permeable. En lactantes y en
niños, las cardiopatías congénitas son un factor que con frecuen-
cia predispone a los abscesos cerebrales. En los pacientes con
telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-
Osler-Weber, pueden aparecer abscesos cerebrales secundarios
a embolias sépticas paradójicas procedentes del pulmón.
La incidencia de abscesos cerebrales tras lesiones craneales
penetrantes es baja, aunque en estas situaciones suelen penetrar
bacterias en el cerebro debido a la introducción de proyectiles o
tejidos infectados en su interior a través de fracturas abiertas del
cráneo. En niños, la penetración de una punta de lápiz a través
de la delgada porción escamosa del hueso temporal ha provo-
cado la formación de abscesos cerebrales alrededor del cuerpo
extraño en el lóbulo frontal.
El microorganismo causante de la infección puede ser cual-
quiera de las bacterias piógenas habituales, según la puerta de
entrada; las más habituales son S. aureus, estreptococos (anae-
Figura 25-1. Absceso cerebral. Absceso reciente en el lóbulo frontal, secun-
robios, aerobios o microaerófilos), Enterobacteriaceae, Pseu
domonas y anaerobios como Bacteroides. En lactantes, es más dario a una infección pulmonar. (Cortesía del Dr. Abner Wolf.)
frecuente aislar microorganismos gramnegativos. Los abscesos
que se forman tras una lesión craneal penetrante suelen estar
provocados por S. aureus, estreptococos, Enterobacteriaceae, de la cápsula, que tarda unas 2 semanas. Cuando las defensas
Bacteroides, Fusobacterium o Clostridium; las infecciones por del huésped controlan la diseminación de la infección, la macro-
S. epidermidis son secundarias a intervenciones neuroquirúrgicas. glía y los fibroblastos proliferan para rodear al tejido infectado
Se han descrito casos de abscesos cerebrales por Staphylococcus y necrótico, y se forma un tejido de granulación y un encapsu-
aureus resistente a la meticilina (SARM) y Serratia marcescens lamiento fibroso. La microglía sintetiza una amplia variedad de
secundarios a endocarditis bacterianas. En pacientes inmunode- quimiocinas que inician o promueven el proceso inflamatorio
primidos, se suele detectar la presencia de Toxoplasma, hongos, en el parénquima cerebral, y son responsables de la atracción
Nocardia, Mycobacterium tuberculosis y Enterobacteriaceae. de células inmunitarias periféricas al sistema nervioso central
Los neumococos, meningococos y Haemophilus influenzae son las (SNC). La cápsula formada por la respuesta inflamatoria es más
principales causas de meningitis bacteriana, pero pocas veces se gruesa en la superficie cortical que en su lado ventricular. Si la
aíslan en abscesos cerebrales. Aunque es poco frecuente, pueden cápsula se rompe, se libera material purulento hacia el interior
aparecer abscesos cerebrales secundarios a infecciones parasita- del sistema ventricular, proceso que se asocia a una elevada
rias, por ejemplo, por Entamoeba histolytica o Toxocara. Después mortalidad. Es frecuente que se forme edema en el tejido cere-
de un trasplante hepático, pueden aparecer abscesos cerebrales bral adyacente o en todo el hemisferio (fig. 25-2).
fúngicos secundarios a una aspergilosis pulmonar invasiva. En
los pacientes que han recibido tratamiento antibiótico antes de la Incidencia
biopsia, los cultivos pueden ser estériles, pero debe enviarse al la- Los abscesos cerebrales eran frecuentes en la primera mitad del
boratorio cualquier material obtenido. Una tinción de Gram posi- siglo xx, pero la introducción de tratamientos eficaces para las
tiva puede guiar el tratamiento aun cuando el cultivo sea negativo. infecciones purulentas de la apófisis mastoides y los senos pa-
En un estudio de 90 pacientes a los que se les había detectado un ranasales ha disminuido en gran medida la incidencia de todas
absceso cerebral, se pudo establecer el diagnóstico microbiológico las complicaciones intracraneales de esas infecciones, entre
en un 83 % de los casos. Se aisló más de un agente patógeno en éstas los abscesos cerebrales. A lo largo de los últimos 30 años,
un 23 % de los casos, y los hemocultivos fueron positivos en sólo los progresos en el tratamiento de los abscesos cerebrales han
el 30 % de los pacientes. conseguido disminuir significativamente la mortalidad desde
las cifras de entre el 30 % y el 50 % observadas antes de 1980
Anatomía patológica hasta unas de entre el 4 % y el 20 % hoy en día. Los abscesos
Los cambios anatomopatológicos son similares en todos los cerebrales suponen menos del 2 % de todas las intervenciones
abscesos cerebrales con independencia de su origen: extensión quirúrgicas intracraneales. Pueden afectar a personas de cual-
directa al cerebro a partir de una infección epidural o subdu- quier edad, pero aún son más frecuentes en las tres primeras
ral, trombosis venosa retrógrada o metástasis hematógenas décadas de la vida, como resultado de la elevada incidencia de
(fig. 25-1). afectaciones mastoideas y de los senos paranasales durante esas
Se han descrito cuatro estadios de maduración de un absceso edades. Hasta un 25 % de todos los casos se observan en niños
cerebral: 1) la inflamación purulenta del tejido cerebral se carac- de menos de 15 años de edad, con un pico entre los 4 años y los
teriza por una cerebritis precoz que en la TC o la RM adopta el 7 años, normalmente como resultado de la presencia de cardio-
aspecto de un área hipointensa que, o bien no capta contraste, o patías congénitas cianógenas o infecciones óticas.
bien lo capta de forma irregular (tres primeros días); 2) cerebri-
tis tardía con un área de necrosis central, edema y captación de Síntomas y signos
contraste en forma de anillo en la TC y la RM (días 4-9); 3) for- Los síntomas de un absceso cerebral son los de cualquier lesión
mación de la cápsula precoz (días 10-14), y 4) maduración final expansiva cerebral, y la cefalea no localizada es el más frecuente
A B Figura 25-2. Abscesos cerebrales múltiples. A y B)

TC con múltiples abscesos cerebrales antes y después
de la administración de contraste intravenoso. Los sín-
tomas empezaron 2 semanas después de una limpieza
bucal, en forma de cefalea intensa y somnolencia; en
muestras de uno de los abscesos, pudo identificarse la
presencia de Streptococcus viridans. Obsérvese la carac-
terística captación de contraste en forma de anillo (B)
y el importante edema con desplazamiento de la línea
media (A y B) alrededor de tres abscesos localizados
en el lóbulo frontal derecho; un absceso hijo presenta
menos captación y se dirige hacia el interior. Además,
se observa una lesión temporoparietal que también
capta contraste en forma de anillo, y posiblemente una
lesión adyacente de cerebritis precoz, con una zona de
edema circundante. C y D) Absceso periventricular en
el mismo paciente, visible en un corte de TC más alto,
con y sin contraste; obsérvese la captación ependi-
maria tras la administración del contraste, que indica
la expansión del absceso hacia el ventrículo lateral
C D izquierdo. (Cortesía del Dr. L. Fontana.)
de ellos. Aproximadamente el 50 % de los pacientes presenta fie- pueden cursar con ataxia, temblor intencional, nistagmo y otros
bre, pero muchos están afebriles. No obstante, en un 50 % de los síntomas clásicos. No obstante, es frecuente que un absceso
casos de absceso cerebral puede observarse una combinación cerebral o cerebeloso sólo curse con clínica de aumento de la
de fiebre y leucocitosis. El edema del tejido cerebral circundante PIC (náuseas, vómitos, cefalea y depresión del grado de cons-
puede aumentar rápidamente la presión intracraneal (PIC), ciencia). Es inusual que se formen abscesos del tronco cerebral.
de modo que un empeoramiento de la cefalea y la aparición de Normalmente no se observan los signos clásicos de un síndrome
náuseas y vómitos son signos precoces que pueden preceder a del tronco cerebral, y el absceso tiende a expandirse longitudi-
una depresión del grado de consciencia. El empeoramiento sú- nalmente a lo largo de los tractos de fibras nerviosas, en lugar
bito de una cefalea preexistente con aparición de rigidez de nuca de transversalmente. En global, sólo se observa papiledema en
normalmente presagia la rotura de un absceso cerebral hacia alrededor de un 25 % de todos los pacientes. En ocasiones, se
el interior del espacio ventricular. La aparición brusca de una observan signos de lesión de los III a VI pares craneales como
intensa cefalea no suele ser típica de los abscesos, sino que se consecuencia del aumento de la PIC.
asocia con mayor frecuencia a una meningitis bacteriana aguda Las infecciones subdurales o, excepcionalmente, epidurales
o a una hemorragia subaracnoidea. Es habitual que curse con de las regiones frontales pueden cursar con los mismos signos
crisis epilépticas focales o generalizadas. y síntomas que los abscesos de los lóbulos frontales. La presen-
Aproximadamente un 50 % de los pacientes presenta focalida- cia de fiebre y crisis epilépticas focales es más indicativa de un
des neurológicas (p. ej., afectación del estado mental y hemipa- absceso subdural que de uno intraparenquimatoso, pero estos
resia), que dependen de la localización del absceso. Las lesiones signos no son específicos.
de los hemisferios cerebrales pueden cursar con hemiparesia. En Las trombosis del seno lateral (transverso) suelen ser secun-
los abscesos de los lóbulos frontales se han observado síntomas darias a infecciones del oído medio o de la mastoides, y pueden
de apatía y confusión mental. Cuando existe afectación de los cursar con crisis epilépticas y signos de aumento de la PIC, lo
lóbulos temporales o parietooccipitales, puede aparecer hemia- cual hace difícil distinguir clínicamente entre éstas y los absce-
nopsia y afasia, en particular anomia. Los abscesos cerebelosos sos del lóbulo temporal o el cerebro. En las trombosis del seno
lateral, puede aparecer papiledema debido a la interferencia con la presencia de una meningitis aséptica. En la serie de Merritt y
el drenaje venoso encefálico. La presencia de focalidades neuro- Fremont-Smith, las presiones de apertura superaban claramente
lógicas va a favor del diagnóstico de absceso. los 200 mm H2O en un 70 % de los casos. El LCR normalmente
es claro, pero también puede estar velado o turbio. El recuento
Pruebas diagnósticas celular del LCR puede ser normal o llegar a valores de 1 000 cé-
Clínicamente, puede sospecharse la presencia de un absceso lulas/mm3 o más. En los abscesos no encapsulados situados
cerebral cuando un paciente con una cardiopatía congénita o cerca de los espacios ventriculares o subaracnoideos, los recuen-
una infección aguda o crónica del oído medio, la mastoides, los tos celulares son altos y con un elevado porcentaje de leucocitos
senos paranasales, el corazón o los pulmones presenta crisis polimorfonucleares. En los abscesos firmemente encapsulados,
epilépticas, focalidades neurológicas o un aumento de la PIC. los recuentos de células pueden ser normales o estar sólo li-
Las exploraciones mediante TC y RM ayudan a establecer el geramente aumentados. En 34 pacientes con grados distintos
diagnóstico (figs. 25-2 y 25-3). de la enfermedad, los recuentos de células variaron entre 4 y
Los abscesos cerebrales no cursan de forma constante con 800 células/mm3, con un valor medio de 135 células/mm3, y las
leucocitosis y aumento de la VSG. Los hemocultivos sólo son po concentraciones de proteínas oscilaron entre 45 mg/dl y 200 mg/
sitivos en un 10 % de los casos, pero siempre que se sospeche dl; las concentraciones de glucosa en LCR fueron normales.
la presencia de un absceso cerebral se tienen que llevar a cabo, La extensión del absceso a las meninges o a los ventrículos se
aunque no se observe fiebre. Las punciones lumbares están con- acompaña de un aumento en el recuento de células en el LCR y
traindicadas si se sospecha que el paciente presenta un absceso de otros signos asociados a las meningitis y las ventriculitis agu-
cerebral, ya que existe un claro riesgo de hernia transtentorial. das. La rotura de un absceso al interior de los ventrículos cursa
En los primeros estudios, el análisis del LCR mostraba un au- con un aumento súbito de la PIC y con la presencia de pus libre,
mento de la presión de apertura y resultados compatibles con que se traduce en recuentos de células en LCR de entre 20 000
A B
C D
Figura 25-3. Absceso del tronco cerebral. A) TC sin contraste en la que se observa una lesión redondeada y de baja densidad en la izquierda de la protube-
rancia que ejerce un efecto de masa sobre el cuarto ventrículo. B) El realce en anillo de la lesión tras la administración de contraste es típico de un absceso. En
los cortes sagitales obtenidos mediante RM potenciada en T2 (C) y en T1 (D), se observa que la lesión es quística e isointensa en relación con la señal del LCR
(compárese con la señal del interior del ventrículo lateral). Obsérvese la definición del reborde del absceso (D). Los cortes sagitales obtenidos mediante RM son
útiles para planificar un abordaje quirúrgico a través del cuarto ventrículo. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
y 50 000 células/mm3. Un descenso en las concentraciones de de los abscesos cerebrales, ya que hizo posible diagnosticar y
glucosa hasta alcanzar valores por debajo de 40 mg/dl indica localizar las cerebritis y los abscesos, elegir el tratamiento más
una invasión bacteriana de las meninges. Sólo excepcionalmente adecuado y llevar a cabo un seguimiento de la respuesta del
los cultivos de LCR son positivos. paciente. En la actualidad, el tratamiento recomendado para
La RM y la TC son las exploraciones de elección, tanto para la mayoría de los abscesos cerebrales consiste en la aspiración
el diagnóstico como para el tratamiento de los abscesos cere- estereotáctica o a pulso mediante aguja guiada por TC, el dre-
brales. En las imágenes obtenidas mediante estas técnicas, los naje terapéutico y la obtención de muestras para llevar a cabo
abscesos suelen encontrarse en el límite entre las sustancias gris cultivos y estudios especiales, además de la administración del
y blanca en regiones limítrofes entre territorios vasculares. En tratamiento antibiótico adecuado. La aspiración estereotáctica
las radiografías simples de cráneo puede observarse separación es el tratamiento de elección para la mayoría de los abscesos,
de las suturas en lactantes o niños y una intensificación de las especialmente cuando son profundos, múltiples o se locali-
marcas de las circunvoluciones. La TC permite una localización zan en áreas cerebrales elocuentes; en cambio, puede no ser útil
precisa de las cerebritis y los abscesos, y una evaluación seriada en los que son muy superficiales o tienen un gran tamaño. La
del tamaño de la lesión, sus límites, la extensión del edema cir- aspiración endoscópica también es un método de tratamiento
cundante y el efecto total de masa. En el diagnóstico de una cede los abscesos cerebrales seguro y eficaz. Puede iniciarse un
rebritis precoz, la RM con gadolinio es más sensible y específica tratamiento antibiótico empírico basándose en los resultados
que la TC con contraste. La espectroscopia mediante RM puede de la tinción de Gram y en el supuesto origen del absceso. Se
distinguir los abscesos por anaerobios de los abscesos por aero- recomienda que la intervención quirúrgica sea precoz, especial-
bios y los estériles por los patrones metabólicos del lactato, los mente en los abscesos cercanos a los ventrículos, ya que pueden
aminoácidos o el acetato. En el caso de un absceso encapsulado romperse y vaciarse en el interior de estos últimos. En algunos
maduro, tanto la TC con contraste como la RM con gadolinio pacientes clínicamente estables pero no candidatos a la cirugía, o
ponen de manifiesto una masa con un anillo periférico realzado con lesiones inaccesibles quirúrgicamente, puede estar indicado
y rodeada por una zona de edema vasógeno. un tratamiento médico.
En el diagnóstico diferencial, basado en las lesiones obser- En la actualidad, se llevan a cabo pocas craneotomías abier-
vadas en las pruebas de diagnóstico por la imagen, figuran los tas; de hecho, su práctica se reserva para los pacientes con
glioblastomas, los tumores metastásicos, los infartos, las malfor- abscesos multilobulados en los que sea necesaria una extirpa-
maciones arteriovenosas, los hematomas en fase de resolución y ción completa o para los causados por agentes patógenos más
los granulomas. Como datos que respaldan el diagnóstico de un resistentes (p. ej., hongos o Nocardia). Según algunas comuni-
absceso cerebral, se cuentan la presencia de gas en el centro de caciones, la extirpación disminuye las recurrencias y acorta las
una lesión con un anillo realzado por el contraste, un reborde estancias hospitalarias, especialmente en abscesos por micro-
más delgado (menos de 5 mm) que el de los tumores cerebrales, organismos resistentes a los antibióticos, en abscesos con gas
unos bordes más regulares con realce anula, y un realzamiento que no respondan al tratamiento con antibióticos y en abscesos
ependimario asociado a una ventriculitis o una rotura ventri- postraumáticos que contengan cuerpos extraños o fragmentos
cular (fig. 25-2 D). La RM potenciada en difusión (RM-D) y el óseos contaminados.
cálculo del coeficiente de difusión aparente (CDA) pueden ayu- La elección del tratamiento antibiótico adecuado depende de
dar a distinguir un tumor de un absceso. En las imágenes obte- la capacidad del fármaco para penetrar en la cavidad del absceso
nidas mediante RM-D, los abscesos se muestran hiperintensos. y de su actividad frente al microorganismo supuestamente impli-
Además, la RM-D puede ser útil para distinguir entre abscesos cado. Tiempo atrás, el cloranfenicol era el tratamiento estándar
bacterianos y fúngicos, ya que en estos últimos el CDA es mayor, de los abscesos cerebrales, pero, debido a que carece de acción
y se observa multiplicidad y heterogeneidad de la señal en las bactericida y a sus graves efectos colaterales, casi nunca se usa
imágenes potenciadas en T2 y en difusión. Se considera que hoy en día. Cuando el absceso cerebral tiene su origen en una
la presencia de lactato, aminoácidos, acetato y succinato en la extensión intracraneal de una infección sinusal, normalmente
espectroscopia mediante RM es diagnóstica de un absceso cere- está causado por estreptococos microaerófilos y microorganis-
bral. El SPECT cerebral con talio-201 permite distinguir entre mos anaerobios, por lo que puede tratarse con metronidazol y
los linfomas intracerebrales y las encefalitis por toxoplasma dosis altas de penicilina G (10-20 millones de unidades/día) por
en los pacientes con sida. A diferencia de los abscesos cerebrales vía intravenosa. El tratamiento combinado con cefotaxima u
piógenos, la señal de los causados por toxoplasmas puede no ser otras cefalosporinas y metronidazol es altamente eficaz para el
hiperintensa en la RM-D. tratamiento empírico de los abscesos cerebrales. Cuando el abs-
Tanto la TC como la RM permiten distinguir los abscesos de ceso es secundario a intervenciones odontológicas o a un absceso
los aneurismas micóticos y las encefalitis herpéticas, que pueden dentario y están implicados ciertos microorganismos, por ejem-
cursar con síntomas y signos similares. En las endocarditis bac- plo, del género Actinomyces, puede ser necesario un tratamiento
terianas, los aneurismas micóticos, que afectan normalmente con antibióticos adicionales. Si se sospecha que está impli-
a las arterias cerebrales medias, pueden acompañarse de una cada una fuente ótica, debe prestarse una especial atención a
meningitis aséptica. Con la TC y la RM puede descartarse la que el tratamiento antibiótico cubra la posible presencia de
presencia de un absceso, pero puede ser necesaria la práctica Enterobacteriaceae y P. aeruginosa. En los abscesos cerebrales
de una angiografía para identificar el aneurisma antes de que se secundarios a intervenciones neuroquirúrgicas, que probable-
rompa. La encefalitis por herpes simple cursa con cefalea, fiebre mente están causados por S. epidermidis, puede administrarse
y un síndrome del lóbulo temporal o del lóbulo frontal agudo. En vancomicina más una cefalosporina de tercera generación mien-
la TC o la RM, el lóbulo temporal está hinchado, muestra una tras se esperan los resultados finales de los cultivos. En los abs-
brillantez irregular y capta el contraste de forma parcheada. cesos por SARM, también se administra vancomicina. Los
abscesos tuberculosos se tratan con una combinación de isonia-
Tratamiento zida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 2 a 4 meses,
Cuando aún no se disponía de la TC, el tratamiento de los absce- y luego con isoniazida y rifampicina durante, por lo menos,
sos cerebrales era quirúrgico, y consistía en su incisión y drenaje 1 año. Los abscesos de la aspergilosis se han tratado con éxito
a través de una trepanación, o en la práctica de una craneotomía con antifúngicos de amplio espectro, como el voriconazol. En
abierta con marsupialización, cierre de la cavidad y extirpación general, se recomienda que en la mayoría de los abscesos se
completa. La introducción de la TC revolucionó el tratamiento administren antibióticos por vía parenteral durante 6-8 semanas,
y luego se pase a una pauta adicional de antibióticos por vía oral senos paranasales es la fuente más común. También pueden
durante 2-3 meses. tener su origen en otitis, traumatismos craneales o intervencio-
Para evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico o la nece- nes neuroquirúrgicas. Los agentes patógenos que se observan
sidad de una reintervención quirúrgica, se lleva a cabo un segui- con mayor frecuencia en los empiemas subdurales son estrep-
miento de la respuesta clínica y los resultados en la TC o la RM. tococos anaerobios y microaerófilos, en particular del género
En las TC de seguimiento, puede observarse una pequeña área Streptococcus milleri. En una minoría de los casos, pueden
de captación residual de contraste incluso después de haberse deberse a S. aureus, agentes gramnegativos como Escherichia
administrado un tratamiento antibiótico adecuado. Algunas le- coli y agentes grampositivos como Bacteroides. En los casos
siones previas visibles en la TC en forma de un anillo que capta secundarios a intervenciones neuroquirúrgicas, puede aislarse
contraste desaparecen con el tratamiento médico, lo cual sugiere P. aeruginosa o S. epidermidis. Las heridas quirúrgicas y los
que se trata de formas de cerebritis supurativa. traumatismos recientes pueden dar origen a empiemas subdu-
Hasta en un 50 % de los pacientes que presentan un absceso rales por Clostridium perfringens. En el sudeste de Asia, se han
cerebral, pueden aparecer crisis comiciales al principio del comunicado casos raros de melioidosis por Burkholderia pseu
curso clínico. No obstante, en un gran estudio retrospectivo sólo domallei. En pacientes con sida avanzado, se han observado
cursaron con síntomas de epilepsia un 16 % de los casos de abs- casos provocados por microorganismos del género Salmonella.
ceso cerebral. Para prevenir su aparición o evitar que se repitan, La infección se extiende al espacio subdural a través de una
pueden administrarse anticomiciales como la fenitoína o la car- tromboflebitis retrógrada que cruza los senos venosos o por ex-
bamazepina. En general, estos fármacos se mantienen durante tensión directa a través del hueso y la duramadre. Una vez que se
un mínimo de 3 meses contados a partir de la intervención qui- ha formado la infección, puede diseminarse por las convexidades
rúrgica del absceso. y a lo largo de la hoz, aunque es típico que esté lobulada. Puede
El uso de corticoesteroides en estos pacientes genera contro- complicarse con una trombosis séptica de las venas corticales,
versias. Cuando existe un edema cerebral potencialmente mortal, un absceso cerebral o epidural o una meningitis. El síndrome
un desplazamiento de la línea media o riesgo de una hernia inmi- típicamente se inicia con cefalea focal, fiebre y, en un 80-90 %
nente puede ser adecuada la administración de una pauta corta de los pacientes, focalidades neurológicas. La combinación de
de corticoesteroides a dosis altas. Si el paciente aún se deteriora fiebre, deterioro neurológico rápidamente progresivo y crisis
más y presenta un edema cerebral grave, puede necesitar intuba- epilépticas focales es particularmente típica de este trastorno.
ción y seguimiento en cuidados intensivos para controlar la PIC. Los síntomas de la presencia de un empiema subdural pueden
En algunos casos de aumento de la PIC refractarios al tratamiento iniciarse 1 o 2 semanas después de una infección sinusal. Los
médico, puede plantearse la práctica de una hemicraniectomía. empiemas infratentoriales son una complicación infrecuente de
No se recomienda el uso prolongado de corticoesteroides, ya que las meningitis bacterianas y pueden cursar inicialmente con sín-
estos fármacos pueden interferir con la formación del tejido de tomas inespecíficos, en forma de rigidez de nuca y disminución
granulación y disminuir la concentración de antibióticos en el del nivel de consciencia.
seno del tejido infectado. Las punciones lumbares están contraindicadas debido al
efecto de masa. En las TC, se observa un área hipodensa de
Pronóstico forma semilunar sobre un hemisferio, a lo largo de la durama-
Los abscesos cerebrales no tratados conducen, salvo raras ex- dre, o junto a la hoz, cuyos bordes se realzan tras la administra-
cepciones, a la muerte del paciente. En las series previas al uso ción de contraste. No obstante, la prueba diagnóstica de elección
de la TC, la mortalidad variaba entre el 35 % y el 55 %. Con la es la RM con gadolinio, ya que permite delinear la presencia y
disponibilidad de las modernas técnicas de obtención de imá- la extensión del empiema subdural e identificar la existencia de
genes craneales (TC y RM), la mortalidad de los abscesos cere- infecciones intracraneales concurrentes. La TC puede pasar por
brales se ha situado entre el 0 % y el 30 %. La morbimortalidad alto algunas lesiones que son detectables mediante RM.
global de los abscesos cerebrales depende de la rapidez con que El tratamiento de casi todos los casos de empiema subdural
se instauren los síntomas y se establezca el diagnóstico, de la consiste en la práctica inmediata de un drenaje quirúrgico y la
fuente primaria de infección, de si el absceso es único o múltiple administración de tratamiento antibiótico. Los antibióticos, que
y del estado neurológico del paciente en el momento del diagnós- se administran por vía intravenosa, dependen del organismo
tico. La evolución de los pacientes con una depresión del nivel identificado; si no se conoce el agente causal, el tratamiento em-
de consciencia en el momento del ingreso tiende a ser mala. En pírico con antibióticos es similar al que se utiliza en el caso de
un estudio en el que se llevó a cabo un análisis univariable sobre los abscesos cerebrales. El linezolid es un antibiótico que se ha
mortalidad, la obtención de nueve puntos o menos en la escala mostrado eficaz en el tratamiento de los empiemas subdurales
de valoración del coma de Glasgow actuó como un indicador recurrentes por Streptococcus. Con frecuencia, es necesaria la
independiente de la mortalidad intrahospitalaria. administración de anticomiciales. Existe controversia en cuanto
En los individuos inmunodeprimidos, el pronóstico es peor y a la técnica neuroquirúrgica que tiene que aplicarse en el
la mortalidad es mayor. Los valores más elevados de mortalidad drenaje de los empiemas subdurales. La TC permite localizar
se observan cuando el foco primario de la infección se encuentra con precisión la colección de pus, por lo que algunos autores
en los pulmones. La rotura intraventricular de un absceso cere- aconsejan su drenaje a través de trepanaciones selectivas. Otros
bral se asocia a mortalidades superiores al 80 %. prefieren una eliminación más completa de la infección me-
Si el foco primario persiste, pueden aparecer recurrencias diante la práctica de una craneotomía, especialmente cuando el
del absceso original o formarse nuevos abscesos. En un 30-56 % empiema está lobulado. También se llevan a cabo craneotomías
de los pacientes se observan secuelas neurológicas residuales limitadas para colocar un drenaje en el espacio subdural y para
en forma de hemiparesia, epilepsia o deterioro intelectual o con- la infusión local de los antibióticos adecuados. La decisión de
ductual. si el drenaje del empiema subdural se lleva a cabo a través
de una trepanación o de una craneotomía debe tomarse de for
Empiema subdural ma individualizada. Las técnicas neuroendoscópicas son otra
Un empiema subdural es una colección de pus lobulado situada alternativa quirúrgica para el drenaje tanto de los abscesos
en el espacio subdural. Sus síntomas son similares a los de un cerebrales como de los empiemas subdurales. En los empiemas
absceso cerebral. En adultos, las infecciones subdurales suelen subdurales fulminantes puede ser necesaria la práctica de una
deberse a una diseminación por contigüidad; la sinusitis de los cranectomía descompresiva, una irrigación del empiema y un
drenaje subdural. Se recomienda administrar tratamiento anti- Cunha BA, Krol V, Kodali V. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
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Capítulo
26 Infecciones víricas y síndromes posvíricos

Burk Jubelt
Aunque la rabia se conoce desde la antigüedad y la poliomielitis lógicas. Cuando hay clínica tanto meníngea como encefalítica,
anterior aguda se identificó en 1840, nuestros conocimientos puede utilizarse el término meningoencefalitis. También pueden
sobre el papel de los virus en la producción de enfermedades producirse infecciones víricas localizadas en el parénquima de
neurológicas tienen un origen reciente. En 1804, Zinke observó la médula espinal, que se denominan mielitis. Las mielitis con
que podía inducirse un cuadro de rabia en un perro sano me sisten en infecciones de las neuronas espinales motoras (enfer
diante la inoculación de saliva de un animal afectado, pero la medad paralítica o poliomielitis), sensitivas o neurovegetativas
naturaleza filtrable del virus de la rabia no se demostró hasta (parálisis vesical), o en procesos desmielinizantes de la sustancia
1903. En 1908, Landsteiner y Popper indujeron cuadros de blanca (mielitis transversa). Cuando existen simultáneamente
parálisis flácida en monos mediante la inyección de una emul una encefalitis y una mielitis, se utiliza el término encefalo-
sión de médula espinal de un caso mortal de poliomielitis. En mielitis. Estos tres síndromes víricos agudos suelen cursar con
la década de 1930, se aislaron virus filtrables de pacientes con unas características similares en el LCR: aumento de presión,
encefalitis epidémica (arbovirus) y meningitis aséptica (virus de pleocitosis (en la mayoría de los casos linfocitaria) en grado va
la coriomeningitis linfocitaria [CML]). Gracias a la microscopía riable, elevación moderada de las concentraciones de proteínas
electrónica, los cultivos de tejidos y las técnicas inmunológicas, y concentraciones normales de glucosa.
han podido aislarse y caracterizarse muchos otros virus que
infectan el sistema nervioso. Anatomía patológica y patogenia
Aunque la lista de virus que provocan enfermedades en se Las propiedades biológicas comunes de los miembros de un
res humanos de forma epidémica o esporádica es extensa, la grupo de virus específico pueden determinar el modo en que
mayoría de las infecciones víricas del SNC son complicaciones éstos atacan el SNC y el tipo de enfermedad que producen. Por
poco frecuentes de enfermedades sistémicas causadas por agen ejemplo, los distintos picornavirus (p. ej., virus Coxsackie y virus
tes patógenos humanos frecuentes. Tras la multiplicación del ECHO) pueden provocar síndromes clínicos similares. Los miem
virus en los tejidos extraneurales, la infección alcanza el SNC bros de grupos de virus diferentes también muestran distintas
por vía hematógena o por diseminación a lo largo de las fibras predilecciones por tipos celulares o regiones del sistema ner
nerviosas. vioso. Así, los miembros del grupo de los mixovirus atacan a las
Los virus se clasifican según su tipo de ácido nucleico, ta células ependimarias, y los virus del herpes simple (VHS) tienen
maño, sensibilidad a disolventes lipídicos (encapsulados o no preferencia por los lóbulos frontales y temporales.
encapsulados), morfología y forma de proliferación en las célu La tendencia de una enfermedad a aparecer en forma epi
las. La principal división se establece en función de si el virus démica o esporádica también puede estar relacionada con las
contiene ADN o ARN. Los virus de ARN suelen replicarse en el propiedades biológicas del virus. La mayoría de las formas epidé
citoplasma de las células infectadas, mientras que los de ADN micas de meningitis, encefalitis o mielitis se deben a infecciones
lo hacen en el núcleo. Se han identificado miembros de casi por enterovirus o arbovirus (togavirus, flavivirus, bunyavirus). Los
todos los grupos principales de virus de animales que provocan enterovirus (picornavirus) son relativamente ácidos y resistentes al
enfermedades neurológicas en animales o en seres humanos calor, lo cual permite su transmisión fecal-oral durante los meses
(tabla 26-1). más cálidos del año. Los arbovirus requieren una fase de multi
La naturaleza de las lesiones varía según el virus y las plicación en mosquitos o garrapatas antes de poder infectar a las
condiciones de la infección. Pueden consistir en procesos de personas; las epidemias en seres humanos tienen lugar durante
transformación neoplásica, degeneración de sistemas o defectos los meses más cálidos, cuando las condiciones climáticas y de
congénitos (p. ej., agenesia cerebelosa o estenosis del acueducto), otros tipos favorecen el hacinamiento o la formación de grandes
así como en cambios inflamatorios y destructivos que con fre poblaciones de insectos vectores infectados. Las enfermedades
cuencia se consideran típicos de las infecciones víricas. Además, neurológicas causadas por miembros de otros grupos de virus
ha cambiado el concepto de que las infecciones víricas provocan normalmente aparecen esporádicamente o como complicaciones
sólo enfermedades agudas muy poco después de la infección del aisladas de infecciones víricas de otros órganos o sistemas.
huésped. En las infecciones víricas lentas, es posible que la enfer
medad no aparezca hasta muchos años después de la exposición Diagnóstico
al agente patógeno. La identificación de un agente infeccioso determinado se basa
en una evaluación de las características epidemiológicas (p. ej.,
INFECCIONES VÍRICAS AGUDAS enfermedad en un contexto epidémico o endémico y estación
del año) y clínicas, y en el uso de técnicas microbiológicas. Las
Síndromes víricos del SNC infecciones por picornavirus o arbovirus tienden a producirse
Las infecciones agudas víricas del sistema nervioso pueden en verano y a principios de otoño; otras enfermedades víricas,
adoptar tres formas clínicas: meningitis vírica (aséptica), ence como la parotiditis, tienen lugar a finales de invierno o en la
falitis o mielitis (esta última con poca frecuencia) (tabla 26-2). primavera.
Normalmente, las meningitis víricas son procesos autolimita Entre las técnicas microbiológicas específicas se cuentan el ais
dos que cursan con signos de irritación meníngea (cefalea, foto lamiento del virus (inoculación de sangre, lavados nasofaríngeos,
fobia y rigidez de nuca, entre otros). En las encefalitis, se afecta heces, LCR o suspensiones tisulares en animales susceptibles o en
el parénquima cerebral, y por ello cursan con crisis convulsi sistemas de cultivos tisulares), las pruebas serológicas y las téc
vas, alteraciones del estado de consciencia y focalidades neuro nicas de amplificación de ácidos nucleicos víricos. Normalmente,
156
Capítulo 26 n Infecciones víricas y síndromes posvíricos 157
Tabla 26-1
Infecciones víricas del sistema nervioso
Virus representativos Virus representativos

responsables de afectaciones responsables de
Tipo de virus neurológicas Tipo de virus afectaciones neurológicas
Virus con ARN Virus con ARN (cont.)
Familia Picornaviridae Virus de la polio Familia Orthomyxoviridae Virus de la gripe A y B
Género Enterovirus Virus Coxsackie Familia Paramyxoviridae Virus del sarampión y de
la panencefalitis esclerosante
subaguda
Virus ECHO Virus de la parotiditis
Enterovirus 70 y 71 Familia Arenaviridae
Género Parechovirus Parecovirus 1 y 2 (anteriormente Género Arenavirus Virus de la coriomeningitis
virus ECHO 22 y 23) linfocitaria
Género Hepatovirus Virus de la hepatitis A Familia Rhabdoviridae Virus de la rabia
Familia Togaviridae Familia Retroviridae VIH (sida)
Género Alphavirus Virus de encefalitis equinas HTLV
(arbovirus) (oriental, occidental, venezolana) (MAH/PET)
Género Rubivirus Virus de la rubéola Virus con ADN
Familia Flaviviridae Familia Herpesviridae VHS
Género Flavivirus (arbovirus) Virus de la encefalitis de San Luis Virus de la varicela-zóster
Virus de la encefalitis japonesa CMV
Virus de la encefalitis transmitida VEB (mononucleosis
por garrapatas infecciosa)
Virus del Nilo Occidental Virus del herpes humano
tipo 6-8
Familia Bunyaviridae Virus de la encefalitis de California Familia Papovaviridae Virus de la leucoencefalopatía
(arbovirus) multifocal progresiva
Familia Reoviridae Virus de la fiebre por garrapatas Familia Poxviridae Virus variolovacunal
(arbovirus) de Colorado (coltivirus)
Familia Adenoviridae Adenovirus
Tabla 26-2
Frecuencia relativa de meningitis y encefalitis de etiología vírica conocida (número de pacientes)
Meningitis aséptica Encefalitis Enfermedad paralítica Total

Virus de la parotiditis 28 11 1 40
Virus de la coriomeningitis linfocitaria 7 0 0 7
VHS 2 7 0 9
Virus de la polio 18 5 66 89
Virus Coxsackie A 18 1 0 19
Virus Coxsackie B 71 4 0 75
Virus ECHO 55 3 1 59
Arbovirus 3 5 0 8
De Buescher, et al. Central nervous system infections of viral etiology: the changing pattern. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1968;44:147-163, reproducido
con autorización.
los fluidos y tejidos humanos contienen un escaso número de los tejidos y fluidos obtenidos para llevar a cabo estudios víricos
partículas víricas infecciosas, y muchos virus se alteran e inacti tienen que congelarse a menos que se envíen inmediatamente al
van fácilmente incluso a temperatura ambiente. En consecuencia, laboratorio en unos medios de transporte adecuados.
La capacidad para aislar virus del LCR depende de la natura grupo se consideran «no clasificados»: son los enterovirus 68
leza del agente. Algunos virus, como el de la parotiditis, pueden a 71; se han descrito afectaciones del SNC provocadas por los
aislarse con frecuencia en el LCR, mientras que otros, como el enterovirus 70 y 71, el virus de la hepatitis A y el parecovirus.
de la polio y el VHS de tipo 1, raramente se llegan a identificar. Los enterovirus son resistentes al ácido y la bilis del tubo gas
Los virus que provocan meningitis se aíslan con mayor facilidad trointestinal, y pueden sobrevivir durante largos períodos en las
en el LCR que los que provocan encefalitis o mielitis. aguas del alcantarillado y de bebida. Sólo crecen en células de
Se dispone de pruebas serológicas para todas las enfermeda primates y son altamente citocidas. Las partículas víricas pue
des víricas agudas conocidas que afectan al sistema nervioso. El den formar cadenas cristalinas en el citoplasma de las células;
suero debe congelarse y mantenerse a bajas temperaturas hasta en las preparaciones histológicas, estas estructuras se observan
la realización de las pruebas. El diagnóstico de una infección como inclusiones acidófilas.
vírica aguda y la determinación del tipo de virus dependen de
que se hayan formado anticuerpos contra la infección (tradicio Poliomielitis
nalmente un aumento del cuádruple en los anticuerpos). En con La poliomielitis anterior aguda (parálisis infantil, enfermedad de
secuencia, es necesario demostrar que en los primeros días de la Heine-Medin) es una enfermedad generalizada aguda causada
enfermedad no hay anticuerpos o el valor de éstos es bajo (suero por la infección del virus de la polio. Se caracteriza por una
de control o de fase aguda), y que al cabo de entre 3 y 5 semanas destrucción de las neuronas motoras de la médula espinal, el
del inicio de la enfermedad sus valores se encuentran elevados cerebro y el tronco cerebral, y por la aparición de una parálisis
(suero de fase de convalecencia). Cuando no se observan cambios flácida de los músculos inervados por las neuronas afectadas.
en los valores, la positividad en las pruebas meramente indica Aunque la enfermedad probablemente ha afectado a la humani
que ese virus había infectado al individuo en el pasado, pero dad durante siglos, su primera descripción clara la formuló Jacob
probablemente no es la causa de la enfermedad actual. Heine en 1840, y las bases para el conocimiento de su epidemio
Si se dispone de tejido cerebral de un paciente, ya sea porque logía las estableció Medin en 1890. Los estudios de Landsteiner,
éste ha fallecido o porque se ha obtenido una muestra de biopsia, Popper, Flexner, Lewis y otros en la primera década del siglo xx
pueden obtenerse cortes para su análisis mediante técnicas de demostraron que estaba causada por un virus (para una revisión
inmunotinción (inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa), con histórica, v. A history of poliomyelitis, de J.R. Paul).
el objetivo de determinar si contienen antígenos víricos específi
cos, y de microscopía electrónica, para detectar la presencia de Anatomía patológica y patogenia
partículas víricas y elaborar suspensiones para su inyección en La invasión del sistema nervioso es una manifestación relativa
animales y líneas celulares de cultivos de tejidos susceptibles. mente tardía e infrecuente. Los virus ingeridos por vía oral se
En cualquier material obtenido para el aislamiento de virus multiplican en la faringe y el íleon y probablemente en el tejido
también pueden amplificarse los ácidos nucleicos víricos me linfoideo de las amígdalas y las placas de Peyer. A continuación,
diante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). A el virus se disemina a los ganglios linfáticos cervicales y mesen
continuación, la identificación se lleva a cabo mediante el uso de téricos y puede detectarse en sangre poco después. La viremia
sondas complementarias (hibridación). Debido a la lentitud de las cursa sin síntomas o sólo con una afectación leve y de corta du
técnicas serológicas y de cultivos, la PCR se encuentra en vías de ración (fiebre, escalofríos). Aún no se sabe a ciencia cierta cómo
convertirse en la metodología diagnóstica de primera elección. el virus alcanza el sistema nervioso en los casos paralíticos. Lo
más probable es que lo haga por diseminación directa a partir
Tratamiento de la sangre y de defectos en la barrera hematoencefálica. La
En la actualidad, se dispone de agentes quimioterápicos antiví opción de que se disemine a partir del intestino o de las uniones
ricos activos frente a diversos virus: aciclovir para el VHS; aci neuromusculares es menos probable.
clovir, famciclovir, valaciclovir y foscarnet para el virus de la El virus tiene predilección por las grandes células motoras,
varicela-zóster (VVZ); ganciclovir y foscarnet para el citomega y provoca una cromatolisis con inclusiones acidófilas y necrosis
lovirus (CMV), e inhibidores de la transcriptasa inversa y de la celular. La degeneración de las neuronas se acompaña de una
proteasa para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). reacción inflamatoria en las meninges adyacentes y en los espa
Se dispone de vacunas con virus inactivados o bien vivos ate cios perivasculares, y de una proliferación secundaria de la mi
nuados para la inmunización frente a la rabia, la poliomielitis, croglía. Las células parcialmente dañadas pueden recuperarse,
las hepatitis A y B, la parotiditis, la gripe, la rubéola, el saram pero las que han sufrido lesiones graves se fagocitan y eliminan.
pión, la varicela y la viruela vacuna. Las vacunas contra arbovi Los cambios degenerativos son más intensos en las células del
rus se utilizan principalmente para proteger a los trabajadores asta anterior y las células motoras de la médula; no obstante, en
de los laboratorios y al personal militar. ocasiones, se afectan las neuronas del asta posterior, los gan
Probablemente se dispondrá de agentes quimioterápicos an glios de las raíces posteriores y otras partes del SNC. Raramente
tivíricos adicionales en el futuro, pero hoy en día el control de los se afecta la sustancia blanca. Aunque los cambios anatomo
vectores y las vacunaciones masivas son el método más práctico patológicos más intensos se observan en la médula espinal, el
para conseguir una prevención eficaz. bulbo raquídeo y las áreas motoras de la corteza cerebral, puede
afectarse cualquier porción del sistema nervioso (mesencéfalo,
INFECCIONES POR ENTEROVIRUS (PICORNAVIRUS) protuberancia, cerebelo, ganglios basales y corteza cerebral no
motora).
Los picornavirus son pequeños virus de ARN no encapsulados
que se multiplican en el citoplasma de las células. Son los virus Epidemiología
de ARN de menor tamaño, y de ahí su nombre «pico (pequeño) La poliomielitis anterior aguda tiene una distribución mundial,
RNA (ARN) virus». Los picornavirus humanos pueden dividirse pero es más prevalente en los climas templados. Puede apare
en cuatro subgrupos: enterovirus, que se encuentran principal cer de forma esporádica, endémica o epidémica en cualquier
mente en el tracto gastrointestinal; rinovirus, que se encuentran momento del año, aunque es más frecuente a finales de verano
en la nasofaringe; virus de la hepatitis A (hepatovirus), y pareco y principios de otoño. Antiguamente, la poliomielitis anterior
virus (anteriormente virus ECHO 22 y 23). Entre los enterovirus aguda era la infección vírica más común del sistema nervioso.
se cuentan los virus de la polio, Coxsackie y ECHO, capaces de Antes de 1956, en Estados Unidos se registraban anualmente
inducir procesos inflamatorios en el SNC. Algunos virus de este entre 25 000 y 50 000 casos.
Desde que se dispone de vacunas eficaces, la incidencia de la motora puede extenderse en el curso de los 3-5 días posteriores a
enfermedad ha disminuido espectacularmente tanto en Estados la instauración de la parálisis. Raramente se observa un progreso
Unidos como en otros países desarrollados. De hecho, en esos de los signos y los síntomas a partir de ese momento. La fiebre
países, la poliomielitis paralítica se ha convertido en una rareza dura entre 4 y 7 días, y a continuación remite gradualmente. La
clínica que sólo se observa en casos aislados y en pequeñas epi temperatura puede normalizarse antes de la aparición de la pa
demias en áreas donde la población no está vacunada. Entre la rálisis o durante la progresión de ésta. Normalmente se afectan
década de 1980 y la de 1990, en Estados Unidos se registraron los músculos de las extremidades, pero en los casos graves puede
anualmente menos de 10 casos de poliomielitis paralítica, aso haber afectación de los músculos respiratorios y cardíaco. Se han
ciados a la propia vacuna. Desde que en 2000 se pasó a utilizar observado casos de ataxia cerebelosa aguda, parálisis aislada del
únicamente la vacuna con virus de la polio inactivados (VPI), nervio facial y mielitis transversa en individuos infectados por el
no se ha registrado ningún caso autóctono. Sin embargo, la virus de la polio.
poliomielitis paralítica aún es un problema sanitario en algunos
países en vías de desarrollo de África y Asia. En 2007, la OMS Datos analíticos
registró 1 310 casos de poliomielitis paralítica en todo el mundo. Se observa leucocitosis en sangre. La presión del LCR puede
Se han definido tres tipos de virus de la polio antigénica estar aumentada. Antes de la instauración de la parálisis, el LCR
mente distintos. Los tres pueden provocar casos de poliomielitis se vuelve pleocítico; inicialmente predominan los leucocitos po
paralítica o meningitis vírica, pero parece que el tipo I es el que limorfonucleares (PMN), pero al cabo de unos días los linfocitos
se asocia con mayor frecuencia a la afectación paralítica. pasan a ser mayoritarios. Las concentraciones de proteínas en el
Puede afectar a personas de cualquier edad, aunque es rara LCR están ligeramente aumentadas, excepto en los pacientes con
en niños de menos de 6 meses. A finales del siglo xix y principios una parálisis grave, en los que pueden encontrarse entre 100 y
del xx, la poliomielitis pasó de ser una enfermedad endémica a 300 mg/dl y persistir durante varias semanas.
ser una enfermedad epidémica. En las primeras epidemias, el
90 % de los casos paralíticos se observó en personas de menos Diagnóstico
de 5 años, pero en los brotes epidémicos sucesivos se afectaron Los cuadros de poliomielitis anterior aguda se diagnostican sin
individuos mayores, de modo que la mayoría de los casos pasaron dificultad en la mayoría de los pacientes cuando aparece de for
a observarse en niños de más de 5 años y adolescentes. Las pa ma aguda una parálisis flácida asimétrica acompañada de cam
rálisis también afectaban con mayor frecuencia a adultos jóvenes. bios característicos en el LCR. En los casos preparalíticos y en
los no paralíticos, durante las epidemias, puede establecerse un
Profilaxis diagnóstico de presunción. Puede sospecharse la presencia de
La vacuna de la poliomielitis oral (VPO), que contiene virus vivos esta enfermedad en los pacientes que no se hayan vacunado o
atenuados, es eficaz en la prevención de las infecciones paralíti presenten defectos en la respuesta inmunitaria. La presencia del
cas. La generación de anticuerpos depende de la multiplicación virus de la polio puede determinarse mediante su aislamiento en
del virus atenuado en el tracto gastrointestinal. Con esta vacuna heces (normalmente tarda entre 2 y 3 semanas), lavados faríngeos
se alcanzan concentraciones de anticuerpos significativas más (durante la primera semana) o, raramente, LCR o sangre. Para
rápidamente y de forma más persistente que con la que contiene que se pueda establecer el diagnóstico virológico específico es
virus de la polio inactivados con formol (VPI), y se administra necesario el aislamiento del virus en la faringe o las heces y la ob
por vía intramuscular. Además, la VPO tiene la capacidad de servación adicional de un aumento de cuatro veces en los valores
diseminarse y, así, inmunizar a los contactos de los individuos de anticuerpos del paciente. La amplificación genómica mediante
vacunados; en contrapartida, también puede provocar casos de PCR en el LCR suele ser positiva. Mediante técnicas recientes de
poliomielitis asociados a la vacuna, y por ello en Estados Unidos resonancia magnética (RM) puede observarse inflamación loca
se cambiaron las recomendaciones para que en todos los casos se lizada en las astas anteriores de la médula espinal. Otros virus,
administrara la VPI. No obstante, en las áreas endémicas aún es especialmente otros enterovirus y el virus del Nilo Occidental
preferible la VPO. Más recientemente, se han producido grandes (VNO), también pueden provocar cuadros de parálisis similares
brotes por virus de la polio derivados de la vacuna debido a múlti al de la polio.
ples mutaciones de las cepas de Sabin, que han estado circulando
durante años. Pronóstico
La enfermedad aguda causa la muerte de menos de un 10 %
Síntomas de los pacientes, normalmente por insuficiencia respiratoria o
Al principio, la poliomielitis cursa con unos síntomas similares complicaciones pulmonares. La mortalidad es máxima en las
a los de cualquier infección aguda (fiebre, escalofríos, náuseas, formas bulbares de la enfermedad, en las que ésta puede supe
postración). En alrededor de un 25 % de los pacientes, estos rar el 50 %. El pronóstico es malo cuando la parálisis es extensa
síntomas iniciales remiten al cabo de 36-48 h. Los pacientes o cuando progresa lentamente, con exacerbaciones y afectación
se encuentran aparentemente bien durante 2-3 días y, luego, de músculos nuevos en el curso de unos días. El pronóstico en
tiene lugar un segundo aumento de la temperatura (curva en relación con la recuperación funcional depende de la edad (los
dromedario) acompañado de síntomas de irritación meníngea. niños se recuperan con mayor frecuencia) y la extensión de la
En la mayoría de los pacientes, esta segunda fase de la enfer parálisis; los grupos musculares que sólo han sufrido una pará
medad aparece directamente después de la primera, sin que lisis parcial tienen más probabilidades de recuperarse.
haya ningún período de separación en el que los pacientes no Alrededor de un 50 % de los pacientes de entre 30 y 40 años
presenten síntomas. La intensidad de la cefalea aumenta y apa de edad presenta nuevos síntomas tras la fase aguda de una
recen dolores musculares, con mayor frecuencia en el cuello y poliomielitis. El conjunto de estos nuevos síntomas se denomina
la espalda. En ocasiones, cursa con somnolencia o estupor, pero síndrome pospolio. Algunos de esos pacientes sufren un cuadro
los pacientes están irritables e inquietos cuando se despiertan. de debilidad lentamente progresiva con atrofia y fasciculaciones
En esta etapa, algunos niños pequeños presentan convulsiones. denominado atrofia muscular progresiva pospolio (v. cap. 128).
Cuando hay parálisis, ésta aparece normalmente entre el
segundo y el quinto día después del inicio de los signos de afec Tratamiento
tación del sistema nervioso; puede ser el síntoma inicial o, en El tratamiento es esencialmente de soporte. Debe prestarse aten
casos raros, aparecer hasta 2 o 3 semanas más tarde. La pérdida ción a las funciones respiratoria, deglutiva, vesical e intestinal.
El tratamiento de los pacientes con parálisis de los músculos ser indistinguibles clínicamente de otras meningitis asépticas
respiratorios o afectación bulbar requiere una gran precaución. causadas por virus, y sólo poderse diferenciar mediante es
Debe prestarse una atención especial a los signos de afectación tudios analíticos. Se distinguen de las meningitis provocadas
respiratoria, y someter al paciente a ventilación mecánica de por bacterias piógenas y levaduras por los relativamente bajos
forma inmediata en caso de que éstos se hagan evidentes. La recuentos de células y las concentraciones normales de glucosa
aparición de ansiedad en un paciente que previamente estaba en LCR. También debe distinguírselas de otras enfermedades
calmado es un serio aviso de la posible existencia de anoxia que cursan con pleocitosis linfocitaria en LCR, entre éstas las
cerebral o hipercapnia y puede preceder a una situación de di meningitis tuberculosas, fúngicas y sifilíticas; las leptospirosis y
ficultad respiratoria o cianosis. El tratamiento en la fase de la enfermedad de Lyme; las infecciones por Listeria monocyto-
convalecencia, y de ahí en adelante, consiste en fisioterapia, genes, micoplasmas o rickettsias; las toxoplasmosis; las menin
reeducación muscular, aplicación de los dispositivos correctivos gitis causadas por otros virus, y las infecciones parameníngeas.
apropiados y cirugía ortopédica. En comparación con estas entidades patógenas, las infecciones
por virus Coxsackie son más benignas, y las concentraciones de
Infecciones por el virus Coxsackie glucosa en LCR son normales.
En 1948, Dalldorf y Sickles inocularon muestras obtenidas de
pacientes con una supuesta poliomielitis en los cerebros de rato Tratamiento
nes recién nacidos y descubrieron el virus Coxsackie, que nom El tratamiento durante la fase aguda de la infección es de apoyo.
braron así en honor de una ciudad del estado de Nueva York No obstante, pueden prevenirse los brotes si se mantiene una
(Estados Unidos) en la que hubo un brote. A partir de sus efectos buena higiene, se lavan cuidadosamente las manos y se utilizan
en ratones lactantes, pudieron distinguirse dos subgrupos: A y métodos de protección personal. En la actualidad, está en fase
B. En ratones, los virus del grupo A provocan una miositis que de desarrollo un antipicornavírico de amplio espectro denomi
conduce a un cuadro de parálisis flácida y a la muerte. Los virus nado pleconarilo, que es activo frente al virus Coxsackie.
del grupo B causan encefalitis, miocarditis, pancreatitis y necro
sis del tejido adiposo multilocular. Los animales presentan tem Infecciones por virus ECHO
blores, espasmos y parálisis antes de morir. En la actualidad, se Los virus de este grupo de enterovirus se aislaron originalmente
han identificado 23 serotipos del grupo A y 6 del grupo B. en cultivos celulares de muestras de heces de personas apa
En seres humanos, tanto los virus Coxsackie del grupo A rentemente normales. Se los consideró «huérfanos», porque en
como los del grupo B pueden provocar cuadros de meningitis aquel momento se creyó que no provocaban ninguna enferme
aséptica. Los niños pequeños que sufren una meningitis por en dad. La designación ECHO es un acrónimo de las iniciales de la
terovirus pueden presentar alteraciones cognitivas, del lenguaje expresión inglesa enteric cytopatogenic human orphans («cito
y del desarrollo residuales. En ocasiones, el virus Coxsackie patógenos entéricos humanos huérfanos»). Hasta el momento,
provoca encefalitis y, raramente, cuadros de enfermedad para se han identificado 32 serotipos. Muchas de las cepas provocan
lítica o ataxia cerebelosa aguda. Las afectaciones extraneurales hemaglutinación de los eritrocitos humanos del tipo 0.
clásicas que provocan los virus Coxsackie del grupo A consisten Los virus ECHO provocan gastroenteritis, exantemas macula
en herpangina, exantema vírico de manos, pies y boca (EMPB) res e infecciones del tracto respiratorio superior. En ocasiones,
y otros exantemas. Los virus Coxsackie del grupo B suelen pro las infecciones por el virus ECHO 9 causan un exantema pete
vocar pericarditis, miocarditis y mialgia epidémica (pleurodinia, quial que puede confundirse con el de una sepsis meningocócica.
enfermedad de Bornholm). En neonatos, también pueden pro Cuando afectan al sistema nervioso, normalmente provocan un
vocar un cuadro de infección diseminada con encefalitis grave y cuadro de meningitis aséptica.
diversas alteraciones congénitas si la madre sufre una infección
en las primeras etapas del embarazo. Signos y síntomas
El cuadro clínico de una infección por virus ECHO es similar al
Signos y síntomas que se observa en otras infecciones por enterovirus. Los niños
Los síntomas y signos de la afectación meníngea provocada por se afectan con mayor frecuencia que los adultos. Las principales
los virus Coxsackie son similares a los de otras meningitis asép características son fiebre, coriza, dolor de garganta, vómitos y
ticas de etiología vírica. El inicio puede ser agudo o subagudo, diarreas. Con frecuencia cursa con un exantema rubeoliforme.
con fiebre, cefalea, malestar general, náuseas y dolor abdomi La presencia de cefalea, rigidez de nuca, letargia e irritabilidad
nal. La rigidez de nuca y los vómitos suelen aparecer entre 24 h indica una afectación del sistema nervioso. La enfermedad nor
y 48 h después de los síntomas iniciales. Se observa fiebre leve malmente tiene un curso benigno y remite en 1 o 2 semanas, pero
o moderada. Es raro que curse con parálisis muscular, altera pueden aparecer complicaciones similares a las que se observan
ciones sensitivas y cambios en los reflejos. La parálisis, cuando en las infecciones por virus Coxsackie.
está presente, suele ser leve y transitoria. En ocasiones, estos Se han comunicado casos de ataxia cerebelosa en niños,
síntomas se combinan con mialgias, pleurodinia o herpangina. secundarios a infecciones por virus ECHO. El inicio de la ataxia
El LCR tiene una presión normal o ligeramente aumentada, es agudo y el curso es benigno, con remisión de los síntomas en
y es moderadamente pleocítico, con recuentos de entre 25 y unas pocas semanas. Se han observado casos raros de parálisis
250 células/mm3, inicialmente con un 10-50 % de PMN para de los nervios oculomotores sin afectación de la pupila y paráli
pasar a un predominio de linfocitos en 12 h a 24 h. Las con sis de otros nervios craneales. En niños con agammaglobuline
centraciones de proteínas son normales o están ligeramente mia, los virus ECHO pueden provocar una infección persistente
aumentadas, y las de glucosa son normales. del SNC; estas meningoencefalitis inducidas por virus ECHO se
asocian con frecuencia a un síndrome similar a una dermatomio
Diagnóstico sitis. Pueden responder a un tratamiento con inmunoglobulinas.
El diagnóstico de una infección por virus Coxsackie puede es
tablecerse mediante el aislamiento del virus en heces, lavados Diagnóstico y tratamiento
faríngeos o LCR y la observación de un aumento en los anticuer La pleocitosis del LCR puede variar entre varios centenares y
pos contra el virus en suero. En la actualidad, también se utili 1 000 o más células por milímetro cúbico, pero normalmente no
zan técnicas de amplificación del genoma vírico mediante PCR supera las 500 células/mm3. En las primeras fases de la infección,
para el diagnóstico. Las meningitis por virus Coxsackie pueden puede haber hasta un 90 % de leucocitos PMN, pero al cabo de
48 h la respuesta se vuelve completamente mononuclear. Las cuadros de mielitis transversa. Los parecovirus provocan menin
concentraciones de proteínas en LCR son normales o están ligera gitis y otros síndromes similares a los causados por virus ECHO.
mente aumentadas; las concentraciones de glucosa son normales.
Generalmente, se aíslan virus ECHO en heces, lavados fa Infecciones por arbovirus
ríngeos y LCR. El tipificado del virus se lleva a cabo mediante Los arbovirus (del inglés arthropod borne, ‘transmitidos por ar
pruebas con anticuerpos. En el diagnóstico también se utilizan trópodos’) son virus esféricos de pequeño tamaño y sensibles al
técnicas de amplificación del genoma vírico. El diagnóstico di éter (encapsulados) que contienen ARN. Hasta el momento, se
ferencial de las meningitis por virus ECHO es similar al de las han identificado más de 400 arbovirus serológicamente distintos.
infecciones por virus Coxsackie. El tratamiento es similar al de Aunque el término arbovirus ya no forma parte de la taxonomía
las infecciones por virus Coxsackie. oficial, aún es útil para designar virus transmitidos por vectores.
Entre los arbovirus se cuentan los alfavirus (anteriormente ar
Infecciones por enterovirus 70 y 71, virus bovirus del grupo A), los flavivirus (anteriormente arbovirus del
de la hepatitis A y parecovirus grupo B), los bunyavirus y algunos reovirus (v. tabla 26-1).
En la actualidad, los enterovirus identificados recientemente se Los alfavirus son un género de la familia de los togavirus, de
denominan enterovirus no clasificados. Algunos de estos nuevos la que también forman parte los rubivirus (virus de la rubéola).
enterovirus han provocado infecciones del SNC. Las encefalitis equinas están causadas por alfavirus. La familia
de los flavivirus está compuesta por más de 60 virus, entre éstos
Epidemiología los que provocan la fiebre amarilla y las encefalitis de San Luis,
El enterovirus 70 ha provocado epidemias de conjuntivitis hemo japonesa y del Nilo Occidental. Entre las enfermedades causadas
rrágica aguda (CHA), que inicialmente se observaron en África y por bunyavirus figura el grupo de las encefalitis de California. El
Asia. Entre 1 de cada 10 000 afectados y 1 de cada 15 000 afec virus que provoca la fiebre por garrapatas de Colorado (FGC) es
tados por un cuadro de CHA presentan alteraciones neuroló un reovirus. Hasta la reciente aparición de las infecciones por el
gicas, que aparecen principalmente en adultos. Recientemente virus del Nilo Occidental (VNO), las encefalitis de San Luis y de
se han producido brotes de conjuntivitis hemorrágica aguda en California habían sido las encefalitis por arbovirus más frecuen
Latinoamérica y el sureste de Estados Unidos, pero ningún caso tes de Estados Unidos.
ha cursado con alteraciones neurológicas. El cuadro neurológico
más frecuente es un síndrome similar a la polio de parálisis flá Epidemiología
cida, asimétrica y proximal de las piernas acompañada de dolor Los arbovirus se multiplican en un artrópodo hematófago que les
radicular intenso. La parálisis es permanente en más del 50 % hace de vector. En su entorno natural, la transmisión se alterna
de los pacientes. Se han comunicado casos aislados de paráli entre el vector invertebrado y un mamífero. Los mosquitos y
sis de los nervios craneales (principalmente del nervio facial), las garrapatas son los vectores más frecuentes. Según parece, las
alteraciones del tracto piramidal, parálisis vesical, vértigo y pér aves son los principales huéspedes naturales, pero las serpien
dida de sensibilidad. La afectación neurológica suele aparecer tes y algunos roedores probablemente actúan como reservorio
unas 2 semanas después de la instauración de la conjuntivitis secundario. Las personas y los caballos suelen ser huéspedes
hemorrágica aguda, lo que hace difícil aislar el virus en el mo accidentales, y en la mayoría de las infecciones humanas y
mento en que se observan signos neurológicos. Por ello, en gene equinas por arbovirus suele terminar la cadena de transmisión
ral, el diagnóstico se basa en los estudios serológicos. Son raros (huéspedes finales).
los casos en los que se ha observado el síndrome neurológico sin La infección del sistema nervioso por arbovirus puede provo
la conjuntivitis precedente. car una meningitis vírica, pero lo más frecuente es que cause una
El enterovirus 71 provoca brotes de exantema vírico de manos, encefalitis moderada o grave. Las enfermedades por arbovirus
pies y boca, así como infecciones respiratorias y gastroenteritis. típicamente aparecen a finales de verano y principios de otoño.
Hasta un 25 % de los pacientes pueden presentar alteraciones
neurológicas, que afectan con mayor frecuencia a niños y ado Síndromes clínicos
lescentes, y consisten en cuadros de meningitis aséptica, ataxia Se conocen aproximadamente 80 arbovirus que provocan en
cerebelosa y varias formas de poliomielitis (monoparesia flácida fermedades en seres humanos. El espectro de cuadros clínicos
o polio bulbar). La mayoría de estos casos paralíticos ha tenido es amplio y va desde fiebres hemorrágicas (fiebre amarilla) a
lugar en Europa y Asia. En un brote aparecido en Nueva York se artralgias, exantemas y encefalitis.
observaron dos casos de parálisis transitoria. En 1997, empezó
a aparecer una epidemia de infecciones por enterovirus 71 con Diagnóstico
exantema vírico de manos, pies y boca, encefalitis del tronco Los arbovirus son difíciles de aislar en el laboratorio. Durante
cerebral (romboencefalitis) y edema pulmonar en la región del las primeras fases (2-4 días) de la enfermedad, el virus puede
Pacífico asiático. La mayor epidemia se registró en Taiwán en aislarse en muestras de sangre. En los casos que no provocan la
1998, la mortalidad de los pacientes con afectación neurológica muerte del paciente, el diagnóstico suele basarse en la observa
fue del 11 %. Cursó con crisis mioclónicas, temblores, ataxia, pa ción de un aumento de cuatro veces en los valores de anticuerpos
rálisis de los nervios craneales, coma e insuficiencia respiratoria. durante el curso de la enfermedad. El virus presente en muestras
En la mayoría de los pacientes se observaron lesiones de alta in de tejidos obtenidas necrópsicamente puede aislarse mediante la
tensidad en el tronco cerebral mediante las exploraciones de RM inoculación en el cerebro de crías de ratón o en cultivos celulares
potenciada en T2. Alrededor del 10 % de los pacientes presentó de tejidos susceptibles. Algunas instituciones sanitarias guberna
un cuadro de parálisis flácida similar a una polio. El diagnóstico mentales disponen de métodos de amplificación genómica para
puede establecerse a través del aislamiento del virus en la gar el diagnóstico de las infecciones por arbovirus más frecuentes.
ganta, las heces o las vesículas, y el estudio de anticuerpos. Se
han utilizado técnicas de amplificación del genoma vírico, pero Encefalitis equinas
no están disponibles de forma generalizada. En Estados Unidos, se han descrito casos de tres tipos de ence
Aparentemente, el virus de la hepatitis A ha provocado de falitis equina: la encefalitis equina oriental (EEE), la encefalitis
forma específica cuadros de encefalitis, tanto primarios como equina occidental (EEO) y la encefalitis equina venezolana (EEV),
postinfecciosos, aunque evidentemente son más frecuentes los debidas a la infección por tres alfavirus serológicamente distintos.
episodios de encefalopatía hepática. También se ha asociado a Hasta 1932, se pensaba que las infecciones por estos virus sólo
afectaban a los caballos, pero entonces Meyer describió un tipo glucosa son normales. Al terminar la fase aguda, los recuentos de
inusual de encefalitis en tres hombres que habían trabajado en células disminuyen y los linfocitos pasan a ser el tipo dominante,
estrecho contacto con animales afectados. En 1938, Fothergill y aunque los PMN persisten como una fracción significativa.
cols. comunicaron en Massachusetts (EE.UU.) los primeros casos En la EEO y la EEV, los cambios del LCR son menos impor
en los que se llegó a identificar el virus de la encefalitis equina tantes. La presión suele ser normal y el número de células au
oriental (EEE) en el tejido cerebral humano. Muchos arbovirus menta moderadamente, con recuentos que varían desde valores
reciben su nombre de la localidad en la que se los aisló por pri normales hasta de 500 células/mm3 y predominio de leucocitos
mera vez, pero no se encuentran limitados a áreas geográficas mononucleares.
específicas. Los casos de EEE suelen localizarse en las costas del
Atlántico y del Golfo y en el área de los Grandes Lagos. Aunque Diagnóstico
con poca frecuencia, también se han comunicado casos de EEE Es raro que se lleguen a identificar virus de las encefalitis equi
en el oeste del río Mississippi, así como en América Central y nas en sangre y en LCR, pero debe intentarse. La mayoría de las
del Sur y Filipinas. Hoy en día se sabe que las infecciones por el infecciones por arbovirus se diagnostican serológicamente, y se
virus de la encefalitis equina occidental (EEO) se distribuyen por dispone de determinaciones de IgM que permiten un diagnóstico
todas las regiones de Estados Unidos, aunque son más frecuen rápido. En el caso de la EEE también se dispone de técnicas de
tes en los dos tercios occidentales del país. La encefalitis equina amplificación genómica.
venezolana (EEV) se observa en América Central y del Sur y en la En la RM pueden observarse lesiones focales en los ganglios
mitad sur de Estados Unidos, pero es un cuadro poco frecuente. basales, el tálamo y el tronco cerebral en alrededor de un 50 %
de los pacientes con EEE (fig. 26-1). La TC es menos sensible. En
Anatomía patológica otras infecciones por arbovirus (encefalitis japonesa, encefalitis
En la EEE, el cerebro se encuentra marcadamente congestionado por el virus del Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garra
y se observan cambios degenerativos generalizados en las células patas centroeuropea) se han observado distribuciones similares
nerviosas. Las meninges y los espacios perivasculares del cere de las lesiones en la RM.
bro contienen un importante infiltrado de leucocitos PMN y cé Las encefalitis equinas deben distinguirse de otras infecciones
lulas redondas. Pueden observarse lesiones vasculíticas focales, agudas del SNC, como las encefalomielitis postinfecciosas (EMPI)
a menudo con formación de trombos. Sólo hay una destrucción (exantemas, aparición a finales de otoño e invierno, alteraciones
prominente de la mielina cerca de los focos necróticos. Las lesio en la RM), las meningitis bacterianas y tuberculosas con afecta
nes se localizan tanto en la sustancia gris como en la blanca, y se ción parenquimatosa (concentraciones bajas de glucosa en LCR,
concentran más en el cerebro y el tronco cerebral, aunque tam cultivos positivos), los abscesos cerebrales (alteraciones en las
bién pueden estar presentes en el cerebelo y la médula espinal. pruebas de diagnóstico por la imagen), las encefalitis parasi
A diferencia de lo que sucede en la EEE, la EEO cursa con tarias (serologías) y otras infecciones víricas. La distinción de
unas alteraciones anatomopatológicas menos intensas, un menor otras encefalitis víricas, excepto las debidas al VHS, sólo puede
grado de inflamación (predominantemente mononuclear) y esca establecerse mediante pruebas diagnósticas virológicas.
sos cambios en las células nerviosas.
Incidencia
Las encefalitis equinas son infecciones raras en seres humanos
y tienden a aparecer en forma de casos aislados o en pequeños
brotes epidémicos. Las epizootias en caballos pueden preceder
a los casos humanos en unas cuantas semanas. Las encefalitis
equinas afectan principalmente a lactantes, niños y adultos de
más de 50 años de edad. Son frecuentes las infecciones inadver
tidas en todos los grupos de edad.
Síntomas
Las infecciones por el virus de la EEE empiezan con un corto
período prodrómico (aproximadamente de 5 días) en el que el
paciente presenta fiebre, cefalea, malestar general, náuseas y
vómitos. A continuación, aparece rápidamente la clínica neuroló
gica, con confusión, somnolencia, estupor o coma con convulsio
nes y rigidez de nuca. Son frecuentes las parálisis de los nervios
craneales, las hemiplejías y otras focalidades neurológicas.
Los síntomas de la EEO y la EEV no son tan graves. El inicio
es agudo, con malestar general y cefalea, ocasionalmente segui
dos de convulsiones, náuseas y vómitos. Existe fiebre moderada
y rigidez de nuca. Las cefaleas aumentan de intensidad y apa
rece somnolencia, letargia y coma. Pueden cursar con paresias Figura 26-1. Encefalitis equina oriental. Esta imagen de RM potenciada
y parálisis de los nervios craneales. en densidad de protones obtenida 3 días después de la aparición de los sínto-
mas neurológicos puso de manifiesto la presencia de grandes lesiones asimé-
Datos analíticos
tricas bilaterales en los núcleos caudado y putamen, y en el tálamo (puntas de
Puede observarse leucocitosis, especialmente en la EEE; se han
descrito recuentos de leucocitos de hasta 35 000 células/mm3. flecha). Aunque con menor frecuencia, también pueden observarse lesiones
Los cambios del LCR son más notables en la EEE, en la que la en la corteza, principalmente del lóbulo temporal medial y de la ínsula (no visi-
presión del LCR es siempre moderada o está marcadamente bles). (De Deresiewicz RL, Thaler SJ, Hsu L, et al. Clinical and neuroradiographic
aumentada. El LCR es turbio o purulento y contiene entre 500 y manifestations of eastern equine encephalitis. N Engl J Med. 1997;336:1867-
3 000 células/mm3, con predominio inicial de leucocitos PMN. 1874, reproducido con autorización. Copyright © 1997 Massachusetts Medical
Las concentraciones de proteínas están aumentadas, pero las de Society. Reservados todos los derechos.)
Curso clínico y pronóstico o afectaciones inespecíficas. La ESL es una enfermedad de adultos

La mortalidad media de la EEE es de alrededor del 50 %. El de mayor edad. Casi todos los pacientes que presentan signos y
curso de la enfermedad dura desde 1 día en los casos fulmi síntomas de encefalitis tienen más de 40 años de edad. La ins
nantes hasta más de 4 semanas en los menos graves. En los tauración de los síntomas neurológicos puede ser brusca o estar
pacientes que se recuperan, las secuelas en forma de déficit precedida por una fase prodrómica de 3-4 días de duración, carac
mental, parálisis de los nervios craneales, hemiplejía, afasia y terizada por cefalea, mialgias, fiebre, dolor de garganta, náuseas
convulsiones son frecuentes. Los niños de menos de 10 años y vómitos. La cefalea aumenta de intensidad y aparece rigidez de
de edad tienen más probabilidades de sobrevivir a la infección nuca. También suele cursar con reflejos patológicos, temblores
aguda, pero también presentan el riesgo máximo de sufrir una intencionales, ataxia, alteraciones de los nervios craneales y confu
discapacidad neurológica grave como secuela. sión. En casos más graves, puede aparecer clínica de obnubilación,
La mortalidad de la EEO es de alrededor del 10 %. Las secue coma o estupor, focalidades neurológicas y, con escasa frecuencia,
las son frecuentes y graves en niños pequeños, pero raras en crisis comiciales, que constituyen un signo de mal pronóstico.
adultos. La mortalidad de la EEV es inferior al 0,5 %; casi todas
las muertes se observan en niños. Datos analíticos
Se observa una leucocitosis ligera o moderada. El LCR suele ser
Tratamiento normal, con una leve pleocitosis de aproximadamente 100 cé
El tratamiento de las fases agudas de las encefalitis equinas es lulas/mm3 de promedio en la mayoría de los pacientes. Se han
totalmente de apoyo. Se han creado vacunas contra los virus descrito recuentos de 500 células/mm3 o mayores. Los linfocitos
causantes, pero su uso debe restringirse a trabajadores de los son el tipo celular mayoritario, aunque en fases precoces puede
laboratorios y otros individuos sometidos a una exposición in observarse un predominio de PMN. Las concentraciones de
usualmente alta a los virus. Debido a la baja incidencia de la glucosa son normales. Entre un 25 % y un 33 % de los pacientes
enfermedad, no está indicada una vacunación masiva. Se han presenta un síndrome de secreción inadecuada de hormona an
llevado a cabo campañas de prevención de la EEE y la EEO tidiurética (SIADH) que les provoca hiponatremia.
mediante el control del vector (es decir, fumigaciones a gran
escala). No obstante, las claves de la prevención consisten en Diagnóstico
la evitación del contacto con los mosquitos, la evitación de las El virus de la ESL raramente se aísla a partir de muestras de
áreas endémicas, el uso de ropas adecuadas y la aplicación de sangre o de LCR, de modo que el diagnóstico se basa en las
repelentes para los mosquitos. pruebas serológicas. Se dispone de una prueba de detección de
IgM para el diagnóstico rápido. También se dispone de pruebas
Encefalitis de San Luis diagnósticas basadas en técnicas de amplificación genómica. En
El primer brote de encefalitis aguda en el que pudo determi la RM potenciada en T2, pueden observarse lesiones hiperinten
narse con certeza que el agente causal era un virus fue una sas en la sustancia negra. El diagnóstico diferencial es similar al
epidemia que tuvo lugar en San Luis en 1933. Probablemente, de las encefalitis equinas.
este tipo de encefalitis había existido en esa área antes de 1933,
ya que se habían registrado casos de encefalitis durante los Curso clínico y pronóstico
14 años previos. Desde 1933, se han ido repitiendo brotes en En la mayoría de los casos, la enfermedad sigue un curso agudo
Estados Unidos, cada vez con mayor frecuencia y un territorio que normalmente acaba en la muerte o en la curación del pa
de distribución más amplio. ciente en un plazo de entre 2 y 3 semanas. Las mortalidades
El virus responsable de la encefalitis de San Luis (ESL) es un comunicadas han variado entre el 2 % y el 20 %. Las secuelas
flavivirus transmitido por mosquitos. Las epidemias siguen dos más frecuentes de la ESL consisten en cefaleas, insomnio, fati
patrones epidemiológicos: rural y urbano. Las epidemias rurales gabilidad, irritabilidad y pérdida de memoria, y normalmente se
tienden a aparecer en el oeste de Estados Unidos. Al igual que en resuelven al cabo de unos años. Alrededor del 25 % de los super
la EEO, en el ciclo rural el huésped intermedio son las aves. Las vivientes presenta secuelas neurológicas permanentes en forma
epidemias urbanas tienen lugar principalmente en el valle del de parálisis de los nervios craneales, hemiplejía, trastornos de
río Mississippi y los estados del medio oeste y del este de Estados la marcha y afasia.
Unidos. Los brotes urbanos pueden ser súbitos y generalizados,
ya que el virus tiene la capacidad de replicarse en los mosquitos Tratamiento
urbanos. La encefalitis de San Luis (ESL) afecta principalmente No existen tratamientos específicos ni vacunas para la ESL, y
a la población anciana. Al igual que sucede con otros arbovirus, son esenciales las medidas de apoyo. El control de los vectores
los casos de la enfermedad en seres humanos suelen aparecer y la evitación de los contactos son medidas preventivas.
entre mediados de verano y principios de otoño.
Encefalitis del Nilo Occidental
Anatomía patológica En verano de 1999, se produjo un brote súbito de encefalitis en
Macroscópicamente, existe un grado leve de congestión vascu la ciudad de Nueva York. Tal y como más tarde se determinó,
lar, y en ocasiones aparecen hemorragias petequiales. Entre los ésta fue la primera aparición del virus del Nilo Occidental (VNO)
cambios microscópicos, se cuentan un ligero infiltrado de células en el hemisferio occidental. Nueva York fue el único sitio donde
mononucleares en las meninges y los vasos sanguíneos cerebra se comunicaron casos de encefalitis en seres humanos, aunque
les; una acumulación de células mononucleares, microgliales y también se detectaron muertes de aves y mosquitos infectados
gliales en el parénquima tanto de la sustancia gris como de la en Connecticut y Nueva Jersey. En la primera mitad del siglo xix,
blanca, y cambios degenerativos en las neuronas. Las masas el VNO se detectaba en África y el Oriente Medio. En la década
nucleares del tálamo y el mesencéfalo se afectan con mayor fre de 1960, se diseminó a Asia, y, en la de 1980, al este de Europa.
cuencia que la corteza. En los últimos 9 años, el VNO se ha diseminado por todos los es
tados continentales de Estados Unidos. En 2007, se registraron
Síntomas y signos 3 630 infecciones por el VNO, que en 1 227 casos cursaron con
En general, las infecciones por el virus de la ESL pasan desaper afectación neuroinvasiva y en 117 con la muerte del paciente.
cibidas. Alrededor del 75 % de los pacientes con clínica presenta El VNO es un flavivirus transmitido por mosquitos similar al
un cuadro de encefalitis; los otros presentan meningitis asépticas virus de la ESL. Debido a la reactividad serológica cruzada con
ésta, se pensó que el brote inicial de la ciudad de Nueva York

era de ESL. No obstante, la muerte de huéspedes aviares, que
no sucede en el caso de la ESL, permitió distinguir ambas enti
dades. Al secuenciar el genoma de los virus aislados, se observó
que el brote estaba causado por el VNO. Los cuervos son las
aves que se afectan con mayor frecuencia. Al igual que la ESL,
la encefalitis por el VNO afecta principalmente a personas de
edad avanzada. Como pasa con otras infecciones por arbovirus,
los casos de la enfermedad aparecen desde mediados de verano
hasta principios de otoño.
Los cambios neurológicos más importantes se observan en el
tronco cerebral, los nervios craneales y las astas anteriores de
la médula espinal. Aunque es menos frecuente, también pueden
afectarse los ganglios basales. La inflamación es más intensa
que la que se observa en la ESL. Los cambios anatomopatológi A
A
cos consisten en necrosis neuronal, neuronofagia y formación de
nódulos microgliales.
Síntomas y signos
Al igual que en la ESL, la mayoría de las infecciones pasan des
apercibidas. Se ha calculado que menos del 1 % de los infectados
sufre cuadros de encefalitis. La enfermedad suele empezar de
forma repentina con fiebre, cefalea, vómitos, mialgias y artral
gias. También puede aparecer un exantema maculopapuloso. A
continuación, se afecta el tronco cerebral y, en alrededor de un
10 % de los casos, la médula espinal. Tras la fase inicial, pueden
aparecer tres síndromes: meningitis, encefalitis y una parálisis
similar a la de la poliomielitis. La encefalitis puede cursar con
confusión, crisis comiciales, alteraciones de la consciencia,
coma, insuficiencia respiratoria y parálisis de los nervios cra
neales. Aunque con menor frecuencia, también pueden obser
varse temblores y signos de parkinsonismo.
B
B
Datos analíticos
Los recuentos de leucocitos suelen ser normales, pero también Figura 26-2. Encefalitis por el virus del Nilo Occidental (VNO). Imágenes
pueden estar ligeramente aumentados o disminuidos. Al igual potenciadas en difusión obtenidas en el sexto día del curso de una encefalitis
que en la ESL, puede observarse hiponatremia secundaria a por el VNO. A) Inflamación de los tálamos. B) Sustancia negra. También pue-
un SIADH. En el LCR, se observa una pleocitosis linfocitaria de den observarse alteraciones en los ganglios basales, el tronco cerebral y el
hasta 1 500 células/mm3, aunque en fases precoces puede haber cerebelo. (De Davis LE, DeBiasi R, Goade DE, et al. West Nile virus neuroinvasi
un predominio de PMN. Las concentraciones de proteínas suelen v e disease. Ann Neurol. 2006;60:286-300, reproducido con autorización.)
estar aumentadas y las de glucosa son normales. En el electro
encefalograma (EEG), se observa una lentificación difusa, y las
TC suelen ser normales. Las RM son anormales en un 20-70 % Tratamiento y prevención
de los casos. Con frecuencia, se observan alteraciones en las No existe tratamiento específico para las encefalitis por el VNO.
estructuras profundas de la sustancia gris (ganglios basales, Las medidas de apoyo son la piedra angular del tratamiento,
tálamo), el tronco cerebral, el cerebelo y las astas anteriores de especialmente cuando aparece insuficiencia respiratoria. El con
la médula espinal en las imágenes potenciadas en T2, FLAIR y trol de los vectores, las fumigaciones, la aplicación de repelentes
difusión (fig. 26-2). y el uso de ropas adecuadas son medidas importantes para el
control de la enfermedad.
Diagnóstico
El VNO no suele aislarse ni en sangre ni en LCR. El estableci Encefalitis japonesa
miento de un diagnóstico rápido se basa en la detección de IgM Epidemiología
específicas frente al VNO en suero o en LCR. La detección de La encefalitis japonesa se identificó por primera vez como una
secuencias del VNO en LCR mediante PCR también puede ser enfermedad diferenciada tras una gran epidemia que tuvo lugar
diagnóstica. en 1924, aunque se había descrito una forma de ésta ya en 1871.
El agente causal es un flavivirus transmitido por mosquitos. Puede
Curso clínico y pronóstico aparecer de forma endémica (áreas tropicales) o epidémica (zonas
La encefalitis del Nilo Occidental tiene un curso agudo que dura templadas). La encefalitis japonesa (EJ) es un importante pro
2-3 semanas. La edad avanzada (75 años o más) y la diabetes blema sanitario en toda Asia, donde cada año se detectan unos
mellitus son factores que determinan un peor pronóstico. En la 10 000 casos. Los cambios anatomopatológicos que se observan
epidemia de la ciudad de Nueva York, la mortalidad fue del 12 %. son más intensos que los de la ESL. Además de infiltrados linfo
Al cabo de 1 año de la infección, sólo se recuperaron completa citarios, monocíticos y microgliales, aparece una grave necrosis
mente alrededor de un 40 % de los pacientes. La demencia y las neuronal con neuronofagia de toda la corteza cerebral, los gan
parálisis fueron las secuelas más frecuentes. glios basales, el cerebelo y la médula espinal. La enfermedad es
más frecuente en niños, y en algunas epidemias la mortalidad ha aumentos del número de linfocitos y otros signos típicos de una
alcanzado valores de hasta el 50 %. Es probable que estas cifras meningitis o una encefalitis vírica. El diagnóstico puede estable
estén sesgadas, ya que la mayoría de los casos leves no se ingresan cerse mediante pruebas serológicas y de amplificación genómica.
en los hospitales. Son frecuentes las secuelas neurológicas graves y
los déficits mentales, especialmente en pacientes jóvenes. Curso clínico, pronóstico y tratamiento
La mortalidad es baja (menos del 1 %). En general, los pacientes
Síntomas se recuperan en 7-10 días. Se ha descrito la aparición de secue
El cuadro clínico de la EJ es distinto del de la ESL. Entre un las en forma de labilidad emocional, dificultades de aprendizaje
50 % y un 70 % de los pacientes presenta crisis epilépticas, fo y crisis comiciales recurrentes. El tratamiento es de soporte.
calidades neurológicas y trastornos del movimiento, que suelen
consistir en signos de parkinsonismo y distonías. Al igual que la Otras encefalitis por arbovirus
ESL, aunque con menor frecuencia, la EJ puede cursar con una Fiebre por garrapatas de Colorado
parálisis flácida aguda. Esta encefalitis está provocada por un coltivirus (de la familia de
los reovirus) que se transmite a través de la garrapata de los bos
Diagnóstico ques y tiene como huéspedes intermedios a pequeños animales.
El diagnóstico puede establecerse a partir del aislamiento del La fiebre por garrapatas del Colorado se encuentra confinada en
virus en muestras de sangre, LCR o tejido cerebral y de pruebas el área de distribución de la garrapata en las Montañas Rocosas.
serológicas (especialmente detección de IgM en LCR y en suero). La infección suele afectar a excursionistas, guardas forestales o
En los estudios mediante pruebas de diagnóstico por la imagen, turistas, y se observa con mayor frecuencia en primavera y en
se han observado alteraciones similares a las descritas para la verano. Entre 3 y 6 días después de una picadura de garrapata,
encefalitis del Nilo Occidental (es decir, lesiones en los ganglios aparece, de forma súbita, un cuadro febril con cefalea, mialgias,
basales, el tálamo y el tronco cerebral). dolor retroorbitario y fotofobia. En alrededor de un 50 % de los
pacientes, se observa un patrón bifásico de la fiebre. Es frecuente
Tratamiento que curse con leucopenia y trombocitopenia en sangre periférica.
No existe un tratamiento específico. El control de los vectores Cerca de un 20 % de los pacientes sufre una meningitis aséptica.
y la vacunación ayudan a prevenir la enfermedad. Existe una Se trata de una enfermedad benigna que casi nunca cursa con
vacuna con virus inactivados que se administra de forma siste encefalitis ni secuelas permanentes. El diagnóstico puede esta
mática en Japón, China y Corea, y que está disponible para los blecerse con facilidad a partir del aislamiento del virus en sangre,
residentes de Estados Unidos que viajen a áreas endémicas o serologías o técnicas de amplificación del ARN.
epidémicas de Asia.
Encefalitis transmitidas por garrapatas
Encefalitis de California (La Crosse) Los virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (ETG) son
A principios de la década de 1960, se identificó una enfermedad flavivirus estrechamente relacionados que se transmiten a tra
neurológica humana asociada a infecciones por el virus de la vés de la garrapata de los bosques. Estas enfermedades se ob
encefalitis de California. Con posterioridad, se demostró que el servan principalmente en las áreas boscosas septentrionales de
agente causal de la mayoría de estas infecciones era el virus de La Siberia y de Europa. Las cepas siberianas (virus de la encefalitis
Crosse, también miembro del serogrupo del virus de California. rusa de primavera-verano) provocan una grave encefalitis. Las
En la actualidad, el serogrupo del virus de California se clasifica cepas europeas y escandinavas tienden a provocar una encefali
dentro de los bunyavirus, un grupo de virus encapsulados con tis más leve (encefalitis de la Europa Central), que cursa con una
ribonucleoproteínas circulares, helicoidales y segmentadas. evolución bifásica: tras un cuadro seudogripal inicial, tiene lugar
un recrudecimiento de la clínica al cabo de varias semanas. Se
Epidemiología ha descrito un caso de ETG en Ohio (EE.UU.) tras una exposición
Las infecciones aparecen sobre todo en los estados del medio a garrapatas alóctonas. El virus de Powassan, un miembro del
oeste de Estados Unidos, pero se han descrito casos también complejo de virus causantes de ETG, se ha aislado en algunos
en toda la mitad oriental. Hoy en día se sabe que estos virus pacientes con encefalitis graves del noreste de Estados Unidos
se encuentran entre las causas más frecuentes de encefalitis en y Canadá. Un virus relacionado, el de la encefalomielitis ovina,
Estados Unidos, pero afortunadamente los cuadros que provo provoca encefalitis leves y esporádicas en las Islas Británicas.
can suelen ser leves. Otros arbovirus que en ocasiones han causado epidemias de en
El virus se transmite a través de mosquitos de los bosques. En cefalitis son el de la fiebre del Valle del Rift, en África, y el de la
su ciclo, participan animales pequeños de los bosques como hués encefalitis del Valle del Murray, en Australia.
pedes intermedios, pero no aves. En consecuencia, los brotes epi
démicos tienen lugar más bien en entornos rurales que urbanos. Rubéola
Los casos de la enfermedad aparecen a finales de verano El virus de la rubéola no es un arbovirus, sino que en la actualidad
y principios de otoño, y casi todos los pacientes son niños. se clasifica como togavirus. Se trata de un virus encapsulado con
Raramente se observan casos en lactantes de menos de 1 año de ARN que provoca la rubéola, una enfermedad exantemática con
edad y en adultos. afectación respiratoria que puede causar importantes lesiones
neurológicas en el hijo o en la madre si la infección tiene lugar
Síntomas y signos durante el embarazo (síndrome de la rubéola congénita [SRC]).
Se han descrito con frecuencia signos y síntomas en forma de ce Gregg, un oftalmólogo australiano, fue el primero que estableció
faleas, fiebre, náuseas y vómitos, cambios sensoriales, irritación una correlación entre la observación de cataratas congénitas en
meníngea, epilepsia y síndrome de la neurona motora superior. neonatos y el que la madre hubiera presentado un cuadro de
rubéola durante el primer trimestre del embarazo. Hoy en día,
Diagnóstico se sabe que el SRC provoca diversas alteraciones, como sordera,
A diferencia de la mayoría de las infecciones víricas, en los casos retraso mental y alteraciones cardíacas. La frecuencia de apari
de infección por agentes del serogrupo del virus de California, ción de defectos congénitos es máxima cuando la afectación tiene
los recuentos en sangre periférica suelen estar bastante eleva lugar durante el primer trimestre del embarazo, y disminuye a
dos (entre 20 000 y 30 000 células/mm3). En el LCR se observan medida que avanza la gestación. El virus de la rubéola induce una
infección crónica y persistente en el feto. Después del nacimiento, nada panencefalitis rubeólica progresiva (PRP) (v. más adelante
los niños pueden presentar virus en la nasofaringe, los ojos o el en este capítulo).
LCR durante un período prolongado. La producción de virus se
mantiene a pesar de la generación de anticuerpos neutralizantes INFECCIONES POR MIXOVIRUS
y hemoaglutinantes por parte del niño infectado.
Meningitis y encefalomielitis por el virus de la parotiditis
Anatomía patológica La parotiditis es una enfermedad provocada por un paramixo
Las lesiones que provoca el SRC en el sistema nervioso son las virus que tiene predilección por las glándulas salivales, las
de una leptomeningitis crónica con infiltrados de células mo gónadas maduras, el páncreas, el tejido mamario y el sistema
nonucleares, linfocitos y células plasmáticas. En los ganglios nervioso. Se transmite a través de gotículas respiratorias. Sólo
basales, el mesencéfalo, la protuberancia y la médula espinal, se existe un serotipo. Al igual que otros paramixovirus, el virus de
observan pequeñas áreas de necrosis y proliferación de las célu la parotiditis está encapsulado y se forma a partir de la superfi
las gliales. También puede cursar con vasculitis microscópicas y cie celular por un proceso de gemación.
calcificaciones perivasculares. Un pequeño porcentaje de los pacientes presenta clínica de
afectación del sistema nervioso en forma de una leve meningitis
Síntomas y signos o encefalitis. Otras complicaciones neurológicas que puede pro
El lactante que presenta una encefalitis rubeólica suele estar letár vocar el virus de la parotiditis son cuadros de encefalomielitis,
gico, hipotónico o inactivo en el momento del nacimiento o en los mielitis y neuritis periférica. En las meningitis por el virus de
primeros días o semanas posteriores al nacimiento. En el curso la parotiditis, éste se replica en las células coroideas y epen
de los siguientes meses, puede empezar a presentar inquietud, re dimarias. No obstante, no está claro si la encefalitis se debe a
tracción de la cabeza, postura en opistótonos y rigidez. También una acción directa del virus o a una desmielinización de origen
pueden aparecer fenómenos comiciales y un cuadro similar a una inmunitario (EMPI).
meningitis. La fontanela anterior suele ser de gran tamaño. Puede
observarse microcefalia, pero es poco frecuente. El niño puede Anatomía patológica
presentar otras alteraciones asociadas, como sordera, alteracio La anatomía patológica de la meningitis por el virus de la pa
nes cardiovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva, cataratas, rotiditis no se ha descrito claramente, en parte porque la baja
trombocitopenia y áreas despigmentadas alrededor del ombligo, mortalidad disminuye la necesidad de definición. Los cambios
la frente y las mejillas. Tras los primeros 6-12 meses de vida, anatomopatológicos se limitan a una infiltración de las meninges
pueden observarse grados variables de mejoría. y los vasos sanguíneos cerebrales por linfocitos y células mono
nucleares. En las encefalomielitis, se observan cambios en forma
Datos analíticos de desmielinización perivenosa con infiltrados de linfocitos y
El LCR es pleocítico con predominio de linfocitos, y presenta células microgliales fagocíticas. Aunque los cambios anatomopa
un aumento moderado en las concentraciones de proteínas. tológicos son más prominentes en la sustancia blanca, pueden
En aproximadamente un 25 % de los pacientes puede aislarse observarse áreas focales de destrucción neuronal.
el virus de la rubéola en LCR, situación que puede mantenerse
durante más de 1 año a partir del nacimiento. Epidemiología
La incidencia de complicaciones neurológicas en la parotiditis
Diagnóstico muestra una gran variabilidad entre las distintas epidemias, con
Puede establecerse un diagnóstico específico a partir del aisla valores que van desde menos del 1 % hasta alrededor del 70 %.
miento del virus en las mucosidades faríngeas, la orina, el LCR, Aunque dos tercios de los pacientes con infección por el virus de
los leucocitos, la médula ósea o las conjuntivas, o mediante prue la parotiditis presentan un LCR pleocítico, sólo en un 50 % de los
bas serológicas. En neonatos, puede detectarse, mediante una casos en que esta alteración analítica está presente se observan
prueba serológica, IgM específicas dirigidas contra el virus de la síntomas de afectación del SNC. A la inversa, sólo alrededor del
rubéola. También pueden utilizarse técnicas de amplificación de 50 % de los pacientes con síntomas de afectación del SNC pre
ácidos nucleicos. senta parotiditis.
Aunque la parotiditis afecta por igual a ambos sexos, las
Tratamiento complicaciones neurológicas son tres veces más frecuentes en
El método principal es la prevención de las infecciones fetales. varones. Suele afectar a niños, pero pueden aparecer epidemias
Debe inmunizarse mediante vacunación con virus vivos a todos en adultos jóvenes que viven en comunidades (p. ej., en campa
los niños entre el año de vida y la pubertad. Así mismo, debe mentos militares). La mayoría de los casos de encefalitis por el
vacunarse a las adolescentes y las mujeres que no estén emba virus de la parotiditis que se observan en Estados Unidos apare
razadas si las pruebas serológicas indican que pueden sufrir una cen a finales de invierno y principios de primavera. En Estados
infección por el virus de la rubéola. Las medidas preventivas Unidos, se declaran menos de 1 000 casos anuales de parotiditis,
han sido altamente eficaces. Desde 1980, en Estados Unidos, excepto en el año 2006, en el que hubo más de 6 000 casos.
se han comunicado menos de 10 casos de SRC cada año.
Síntomas y signos
Otras enfermedades causadas por el virus de la rubéola En la mayoría de los pacientes, los síntomas de afectación del
Una de cada 5 000 infecciones por el virus de la rubéola se com sistema nervioso son los de una meningitis (es decir, cefalea,
plica con una encefalitis rubeólica aguda. Este cuadro, que es somnolencia y rigidez de nuca). Estos síntomas suelen aparecer
más frecuente en adultos que en niños, puede cursar con los entre 2 y 10 días después del inicio del cuadro de parotiditis,
síntomas habituales de una encefalitis (alteración del estado aunque en ocasiones preceden a la tumefacción de las glándulas
mental, focalidades neurológicas y crisis epilépticas). Se han co salivales. Se trata de una clínica benigna que desaparece en
municado mortalidades de entre el 0 % y el 50 %. El tratamiento unos pocos días. Las encefalitis suelen ser leves.
consiste en medidas de apoyo.
El virus de la rubéola también ha provocado cuadros de en Complicaciones
cefalomielitis postinfecciosas (EMPI) con la rubéola adquirida, y La sordera es la secuela más frecuente de la parotiditis. La pér
en raras ocasiones, una infección vírica crónica o lenta denomi dida auditiva, que es unilateral en más de un 65 % de los casos,
puede instaurarse gradualmente o aparecer de forma brusca y del inicio del exantema del sarampión, hasta una panencefalitis
acompañada de vértigos y acúfenos. Parece que la sordera de la esclerosante subaguda (PEES) crónica (v. más adelante en este
parotiditis se debe a la aparición de lesiones en el laberinto mem capítulo). Las infecciones por el virus del sarampión raramente
branoso. También puede cursar con orquitis, ovaritis, pancreatitis provocan cuadros de encefalopatía tóxica y hemiplejía infantil
y tiroiditis. Entre 7 y 15 días después de la instauración de la pa aguda; según parece, estas entidades son complicaciones de
rotiditis, pueden aparecer cuadros graves de mielitis, polineuritis, las enfermedades febriles graves de la infancia y no síndromes
encefalitis, neuritis óptica y parálisis de otros nervios craneales, específicos provocados por el sarampión.
probablemente secundarios a una EMPI de origen inmunitario. La encefalitis sarampionosa aguda (encefalitis sarampionosa
Se han comunicado algunos casos de hidrocefalia en niños que con cuerpos de inclusión, encefalitis sarampionosa inmuno
habían presentado infecciones por el virus de la parotiditis. Según supresiva) es una infección oportunista que afecta a pacientes
parece, esta hidrocefalia se debe a una estenosis del acueducto inmunosuprimidos o inmunodeficientes. La mayoría de los casos
inducida por el virus de la parotiditis, cuya replicación en las célu se han observado en niños, pero unos pocos han afectado a
las ependimarias del acueducto provoca una gliosis subsiguiente. adultos. Se han comunicado algunos casos en pacientes que no
presentaban alteraciones inmunitarias obvias. Normalmente,
Datos analíticos se detectan antecedentes de exposición al sarampión entre 1 y
En las meningitis por el virus de la parotiditis suele observarse 6 meses antes de la instauración de los síntomas neurológicos.
una linfocitosis relativa con ligera leucopenia. La presión del
LCR está discretamente aumentada. Los recuentos celulares Síntomas y signos
están aumentados, con valores que normalmente se encuentran La enfermedad se caracteriza por la aparición de crisis focales
entre 25 y 500 células/mm3, pero en ocasiones alcanzan las y generalizadas (incluidas formas de epilepsia parcial continua),
3 000 células/mm3. En general, los linfocitos suponen entre un focalidades ocasionales y un deterioro progresivo de la función
90 % y un 96 % del total, incluso cuando los recuentos de células mental que conduce al coma y a la muerte en un período que va
en LCR son altos, pero en ocasiones predominan los leucocitos desde varias semanas hasta 4-5 meses.
PMN en fases iniciales. La pleocitosis puede persistir durante
30-60 días, pero su grado no se relaciona con la gravedad de Diagnóstico y tratamiento
los síntomas. En observaciones mediante microscopía electró Las pruebas habituales en el LCR son normales. El diagnóstico
nica de células del LCR de pacientes con una meningitis por el puede ser difícil si no existen antecedentes de un exantema pre
virus de la parotiditis, se han identificado inclusiones de mate vio o de una exposición obvia. En el momento del inicio de la clí
rial similar a la nucleocápside vírica. Las concentraciones de nica, puede que no existan anticuerpos en suero o en LCR. Puede
proteínas son normales o están moderadamente aumentadas; ser necesaria una biopsia cerebral. En el análisis anatomopato
pueden estar presentes IgG oligoclonales específicas para el lógico, se observan numerosas inclusiones en las neuronas y la
virus de la parotiditis. Las concentraciones de glucosa suelen ser glia, con activación microglial pero una inflamación perivascular
normales, pero pueden estar moderadamente disminuidas en mínima. No está clara la utilidad de la profilaxis postexposición
un 5-10 % de los pacientes. En un número significativo de casos con inmunoglobulinas. En algunos pacientes, el tratamiento con
puede aislarse el virus de la parotiditis en muestras de LCR. ribavirina intravenosa ha conseguido mejorías temporales.
Diagnóstico INFECCIONES POR RABDOVIRUS

La meningitis por el virus de la parotiditis se diagnostica por la
presencia de síntomas meníngeos y pleocitosis del LCR en un Rabia
paciente con parotiditis. En los pacientes que presentan síntomas La rabia (hidrofobia) es una enfermedad vírica aguda del SNC
neurológicos durante una epidemia de parotiditis, pero no presen que se transmite a los seres humanos a través del mordisco de
tan clínica de afectación de las glándulas salivales, no puede es un animal infectado (rabioso). Cursa con un período de incuba
tablecerse el diagnóstico con certeza si no se aísla el virus en LCR ción variable, inquietud, hiperestesia, convulsiones, espasmos
o se observa un aumento significativo de anticuerpos en suero. laríngeos, parálisis generalizada y, casi de forma invariable, la
La presencia de anticuerpos específicos de tipo IgM en LCR es muerte del paciente.
diagnóstica. En general, puede aislarse el virus en saliva, faringe,
orina y LCR. Las técnicas de PCR son muy sensibles y específicas. Etiología
Debe diferenciarse la meningitis por el virus de la parotiditis El virus de la rabia es un virus encapsulado con forma de bala
de otros tipos de meningitis, especialmente las tuberculosas y las que contiene un ARN monocatenario. Debido a su característica
fúngicas, si las concentraciones de glucosa en LCR son bajas. La morfología, el virus de la rabia se ha clasificado entre los rab
presencia de unas concentraciones normales de glucosa y la au dovirus (del griego rhabdo, vara, por su forma de bastoncillo).
sencia de microorganismos en el LCR son importantes para des El virus es capaz de infectar a cualquier animal de sangre ca
cartar una meningitis aguda purulenta, tuberculosa o fúngica. liente, está presente en la saliva de los animales infectados y se
transmite a las personas a través de mordeduras o abrasiones
Tratamiento de la piel. Normalmente, se transmite por mordiscos de perros
Desde la aprobación de la vacuna con virus de la parotiditis vivos rabiosos o por el contacto con murciélagos, pero también pue
atenuados en 1967, la incidencia de la parotiditis ha disminuido den estar implicados gatos, lobos, zorros, mapaches, mofetas
hasta menos del 5 % del valor que se observaba antes de disponer y otros animales domésticos o salvajes. Tras su inoculación, el
de opciones de inmunización. Las complicaciones de la vacuna virus se replica en las células musculares y posteriormente viaja
en el SNC (principalmente en forma de meningitis) son raras, si hacia el SNC a través de los nervios sensitivos y motores por un
es que alguna vez tienen lugar. mecanismo de transporte axónico. Tras la invasión del SNC, la
diseminación del virus es rápida, con afectación selectiva de las
Encefalitis sarampionosa subaguda neuronas del sistema límbico.
El virus del sarampión provoca una amplia variedad de afecta Se han descrito casos de transmisión de la rabia por vía aérea
ciones neurológicas, que van desde una alteración subclínica o en espeleólogos que han explorado cuevas infestadas por mur
una encefalitis sarampionosa aguda (v. sección «Encefalomielitis ciélagos, en habitaciones en las que se han encontrado murcié
diseminada aguda», más adelante) aparecidas unos días después lagos sin contacto directo, y en trabajadores de laboratorio que
no han sufrido mordiscos de murciélagos. Se han descrito dos frecuente en el sureste de Europa y Asia. Normalmente, cada año
casos de transmisión de humano a humano en sendos pacientes se declaran dos o tres casos de rabia humana en Estados Unidos.
receptores de un trasplante de córnea. La incidencia de la enfermedad en las personas a las que ha
El período de incubación suele durar entre 1 mes y 3 meses, mordido un perro rabioso es baja (15 %), pero cuando el mor
con valores extremos de entre 10 días y más de 1 año. En ge disco ha sido de un lobo rabioso es alta (40 %). La incidencia es
neral, la duración del período de incubación se relaciona di máxima cuando las heridas son graves y se encuentran cerca de
rectamente con la gravedad del mordisco o los mordiscos y su la cabeza, y baja cuando la mordedura ha tenido lugar a través
localización. El período es más corto cuando la herida se localiza de la ropa, ya que en este caso se limpia parte o la mayoría de
en la cara y más largo cuando se encuentra en una pierna. la saliva infectada de los dientes.
Anatomía patológica Síntomas

La anatomía patológica de la rabia es la de un cuadro generali El inicio viene indicado por la presencia de dolor y entumeci
zado de encefalitis y mielitis. Existe infiltración perivascular de miento de la región del mordisco en alrededor de un 50 % de los
todo el SNC por linfocitos y, en menor grado, leucocitos PMN y pacientes. Otros síntomas iniciales son fiebre, apatía, somnolen
células plasmáticas. El infiltrado perivascular suele ser escaso, cia, cefalea y anorexia. Este período de letargia da paso rápida
y puede ser focal o difuso. Las neuronas presentan cambios de mente a un estado de excitabilidad en el que todos los estímulos
generativos difusos. Es patognomónica de la enfermedad la pre externos pueden inducir espasmos localizados o convulsiones
sencia de inclusiones eosinófilas citoplasmáticas con gránulos generalizadas. Puede haber un síndrome delirante con aluci
basófilos centrales (cuerpos de Negri) en las neuronas (fig. 26-3). naciones y conducta extraña (el paciente da golpes, muerde y
Los cuerpos de Negri suelen observarse en las células pira presenta una importante ansiedad). El flujo de saliva es profuso.
midales del hipocampo y en las células de Purkinje cerebelosas, Cualquier intento de consumir alimentos líquidos o sólidos des
pero también pueden estar presentes en neuronas de la corteza encadena contracciones espasmódicas de la faringe y la laringe,
y otras regiones del SNC, así como en los ganglios espinales. y, en consecuencia, el paciente rechaza todos los líquidos (de
Estas inclusiones contienen antígeno del virus de la rabia, tal y ahí el término hidrofobia). La temperatura corporal suele estar
como se pone de manifiesto mediante técnicas de inmunofluo elevada, y alcanzar entre 40,6 ºC y 41,7 ºC en las fases termina
rescencia. En estudios de microscopía electrónica, se han en les. El estado de hiperirritabilidad gradualmente da paso a uno
contrado nucleocápsides del virus de la rabia en las inclusiones. de parálisis generalizada y coma. La muerte sobreviene por la
En ocasiones, estos cuerpos de inclusión no están presentes. parálisis de los movimientos respiratorios.
Existe una proliferación de la microglía con formación de células En ocasiones, la enfermedad empieza con parálisis (forma
cilíndricas que pueden agruparse en pequeños nódulos (nódulos paralítica o rabia muda), sin fenómenos convulsivos o espasmo
de Babès). En los casos con largos períodos de incubación, los laríngeo. La parálisis es de tipo flácido y puede empezar en una
cambios degenerativos de las neuronas pueden ser bastante extremidad y extenderse rápidamente para afectar a las demás.
importantes, con una reacción inflamatoria escasa o ausente. La parálisis es simétrica con mayor frecuencia. Pueden aparecer
síntomas y signos de una mielitis transversa.
Incidencia
La incidencia de la rabia es inversamente proporcional al control Datos analíticos
de los animales rabiosos. Desde la década de 1990, la rabia sil Se observa leucocitosis en sangre y puede haber albuminuria.
vestre se ha convertido en un problema cada vez más grave en La presión del LCR es normal, y se observa una pleocitosis lin
Estados Unidos, mientras que es prácticamente inexistente en focitaria con recuentos de entre 5 células/mm3 y varios cente
Gran Bretaña, donde se aplican unas estrictas normas con los ani nares de células por milímetro cúbico en sólo alrededor de un
males. La rabia humana es una rareza clínica en Estados Unidos 50 % de los pacientes. Las concentraciones de proteínas suelen
y la mayoría de los países del centro de Europa, pero aún es estar aumentadas. En las RM potenciadas en T2, se observan
alteraciones en las regiones mediales de los lóbulos temporales
y los ganglios basales. También puede haber un sutil realce
leptomeníngeo.
Diagnóstico
En general, la rabia se diagnostica por la aparición de los sín
tomas característicos tras una mordedura por un animal infec
tado. En ocasiones, el diagnóstico puede establecerse por tinción
mediante anticuerpos fluorescentes de muestras de secreciones
corneales o biopsias cutáneas de la espalda o el cuello, aunque
con esta técnica se obtienen tanto falsos negativos como falsos
positivos. También pueden detectarse anticuerpos contra el virus
de la rabia en suero y en LCR, aunque la obtención de resultados
negativos en estas pruebas no descarta la posibilidad de que el
paciente sufra rabia. La presencia de anticuerpos contra el virus
de la rabia en LCR sí que es diagnóstica. También debe inten
tarse aislar el virus en saliva, faringe, lágrimas y LCR, aunque
raramente se tiene éxito. Con la reciente introducción de técnicas
de PCR, ha podido detectarse con mayor frecuencia la presencia
del virus en estas muestras. El único modo seguro de establecer
el diagnóstico mientras el paciente aún está vivo es la práctica de
una biopsia cerebral. En el diagnóstico diferencial, deben con
templarse todas las formas de encefalitis y, en la forma paralítica
Figura 26-3. Rabia. Cuerpos de inclusión (cuerpos de Negri) en el citoplas de la rabia, tener en cuenta los virus que provocan parálisis de
ma de una célula ganglionar de la corteza cerebral. las neuronas motoras inferiores.
Curso clínico y pronóstico Las alteraciones del LCR son similares a las que se observan en
La enfermedad casi siempre es mortal y normalmente su curso otras meningitis víricas.
dura entre 2 y 10 días. Se han comunicado casos de muerte en
las primeras 24 h posteriores al inicio de los síntomas. Se han Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
registrado varios casos en los que el paciente se ha recuperado. Puede establecerse un diagnóstico virológico definitivo si se aísla
el virus en sangre o en LCR, pero en la mayoría de los casos el
Tratamiento diagnóstico es serológico, especialmente mediante la detección
No existe un tratamiento antivírico específico. El tratamiento en la de anticuerpos de tipo IgM. También se dispone de técnicas de
fase encefalítica es de apoyo y, tal y como ya se ha indicado, rara PCR. El diagnóstico diferencial es similar al del de las infecciones
mente tiene éxito. Los tratamientos específicos son enteramente por enterovirus, la causa más frecuente de meningitis víricas.
preventivos y comprenden técnicas de inmunización tanto pasiva La duración de los síntomas meníngeos varía entre 1 y 4 se
con anticuerpos como activa mediante vacunación. En la inmu manas, con un promedio de 3 semanas. La mortalidad es baja,
nización pasiva se utilizan inmunoglobulinas humanas frente al incluso en las encefalitis, en las que es de menos del 1 %. Lo
virus de la rabia, que se administran por infiltración en la herida normal es que se alcance una curación completa, excepto en los
y por vía intramuscular. Debe administrarse una pauta completa raros casos de encefalitis que cursan con secuelas de la presen
de inmunización activa mediante la vacuna contra la rabia. cia de lesiones focales en el cerebro o la médula espinal o en los
pacientes trasplantados, que presentan afectaciones más graves.
No existe tratamiento específico.
INFECCIONES POR ARENAVIRUS
Coriomeningitis linfocitaria Otras infecciones por arenavirus
La coriomeningitis linfocitaria (CML) es una infección vírica Los virus de Junín (fiebre hemorrágica argentina) y de Machupo
de las meninges y el SNC relativamente benigna que afecta a (fiebre hemorrágica boliviana) y el virus de la fiebre de Lassa en
niños y adultos. En 1925, Wallgren describió las características África provocan graves cuadros de fiebre hemorrágica. Aunque
clínicas de la enfermedad (bajo la denominación de meningitis las hemorragias y los estados de shock son las causas habituales
aséptica). La enfermedad tiene una importancia histórica, ya de muerte en los pacientes que sufren estas graves infecciones
que fue la primera vez que se demostró que un virus era el sistémicas, no es raro que aparezca afectación neurológica.
agente causal de una meningitis benigna con predominio de lin
focitos en el LCR. En 1935, Rivers y Scott determinaron el papel INFECCIONES POR ADENOVIRUS
del virus en la afectación humana, ya que lo aislaron en el LCR Los adenovirus son virus no encapsulados (resistentes al éter) de
de dos pacientes con el síndrome clínico descrito por Wallgren. forma icosaédrica y con ADN de los cuales existen más de 30 se
El virus de la CML es un virus encapsulado con ARN. Es res rotipos. Estos virus se descubrieron en 1953, cuando se los aisló
ponsable de menos del 0,5 % de los casos de meningitis vírica. Sólo en cultivos tisulares de amígdalas y vegetaciones adenoideas
aparece afectación neurológica en alrededor de un 15 % de los extirpadas quirúrgicamente (de ahí el nombre).
individuos infectados. Los ratones son el principal reservorio y
están implicados como huéspedes intermedios. También son Síntomas y signos
fuente de infecciones los hámsteres, tanto de mascota como de Los adenovirus pueden transmitirse por vía respiratoria y gas
laboratorio. Se cree que el virus se transmite por la ingestión trointestinal y provocar diversos síndromes clínicos. Lo más
de alimentos contaminados con excrementos animales y por la frecuente es que causen una infección respiratoria que curse
exposición de heridas a residuos contaminados. La enfermedad es con coriza, faringitis y, en ocasiones, neumonía. También puede
más frecuente en invierno, cuando los ratones entran en las casas. provocar cuadros de fiebre faringoconjuntival, queratoconjun
Sólo se han descrito casos de contagio entre humanos por tivitis epidémica, síndrome pertusoide y cistitis hemorrágica,
transmisión maternofetal y trasplante de órganos sólidos. La entre otros. El 50 % de las infecciones son asintomáticas, y en
CML congénita provoca coriorretinitis y alteraciones cerebrales la mayoría de los casos se dan en niños. Se han descrito epide
estructurales. La microcefalia, el retraso mental, la epilepsia y mias de afectación respiratoria en militares. Se han observado
las parálisis cerebrales son secuelas típicas. infecciones oportunistas tanto en adultos como en niños. La
afectación neurológica, que cursa en forma de encefalitis o
Síntomas y signos meningoencefalitis, afecta principalmente a niños y es bastante
El inicio de la infección se caracteriza por la aparición de fiebre, rara. También se han comunicado casos de encefalopatía.
cefalea, malestar general, mialgias y síntomas de infección del
tracto respiratorio superior o neumonía. En unos pocos pa Diagnóstico y tratamiento
cientes aparecen síntomas meníngeos al cabo de 1 semana del Sólo se han llevado a cabo unos pocos estudios anatomopatoló
inicio del cuadro. En ocasiones, tiene lugar una remisión de los gicos, y las encefalitis constituyen el principal tipo de infección
síntomas prodrómicos y el paciente se encuentra aparentemente vírica cerebral. Entre los cambios histológicos, se cuentan la for
bien cuando sufre los primeros síntomas meníngeos. La apari mación de manguitos perivasculares y de infiltrados parenqui
ción de cefalea intensa, náuseas y vómitos indica el inicio de la matosos por células mononucleares, pero, en algunos pacientes,
afectación neurológica, en la mayoría de los casos en forma de no se observa inflamación o ésta es escasa. En algunos casos,
una meningitis aséptica. La temperatura está moderadamente se ha aislado el virus en el cerebro y el LCR. La encefalitis suele
aumentada (entre 37,2 ºC y 40,0 ºC). Están presentes los signos ser de intensidad moderada o grave, con meningismo, letargia,
habituales de una meningitis (rigidez de nuca y síntomas de confusión, coma y convulsiones. También se ha comunicado
Kernig y de Brudzinski). En ocasiones, existe afectación paren la aparición de ataxia. Hasta un 30 % de los casos son mor
quimatosa (formas encefalíticas o meningoencefalíticas), pero tales. Con frecuencia, pero no siempre, se observa pleocitosis
normalmente suelen recuperarse bien las funciones. en el LCR, que puede ser por leucocitos polimorfonucleares o
mononucleares. Las concentraciones de proteínas pueden ser
Datos analíticos normales o estar elevadas. El diagnóstico puede establecerse
En los estadios seudogripales iniciales, puede observarse leu serológicamente o a partir del aislamiento del virus en LCR, gar
copenia y trombocitopenia. Más adelante, puede aparecer un ganta, secreciones respiratorias o heces. También se dispone de
aumento en el recuento de leucocitos con predominio de PMN. técnicas de PCR. No existe tratamiento específico.
INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES contacto sexual. En consecuencia, la infección primaria suele
tener lugar a finales de la adolescencia o en los primeros años de
El grupo del virus del herpes está compuesto por virus con ADN la vida adulta. Tal y como se ha indicado previamente, el VHS-2
que están dotados de una cápsula lipídica y se multiplican en el provoca cuadros de meningitis aséptica en adultos, y ésta nor
núcleo de las células. Los miembros de este grupo comparten malmente forma parte de la infección primaria. También puede
la característica de que provocan infecciones latentes. Los virus aparecer en las reactivaciones.
del herpes pueden mantenerse en un estado quiescente durante
largos períodos de tiempo, y no ser identificables o sólo serlo de Anatomía patológica
forma esporádica hasta que un estímulo desencadena una reacti Los casos mortales cursan con una intensa meningitis y cambios
vación de la infección. Con frecuencia, pueden observarse acumu destructivos generalizados en el parénquima cerebral. Pueden
laciones de partículas víricas en el núcleo de las células en forma observarse lesiones necróticas, inflamatorias o hemorrágicas.
de cuerpos de inclusión acidófilos. Hasta el presente, se han identi Estas lesiones son máximas, sobre todo en los lóbulos frontales
ficado ocho miembros de la familia de los virus del herpes humano y temporales. Con frecuencia, las lesiones necróticas se acompa
(VHH): virus del herpes simple (VHS) de los tipos 1 y 2, virus de ñan de un grado inusual de edema cerebral. En las neuronas,
la varicela-zóster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB), citomega se observan cuerpos de inclusión intranucleares eosinófilos
lovirus (CMV), virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6), VHH-7 y
VHH-8 (virus del herpes del sarcoma de Kaposi). Todos estos virus
pueden provocar afectación neurológica, pero sólo se han descrito
Tabla 26-3
unos pocos casos relacionados con el VHH-7 y el VHH-8.
Síntomas y signos de presentación de la encefalitis por
Encefalitis por el virus del herpes simple el virus del herpes simple
La encefalitis por VHS es el tipo más importante de encefalitis
esporádica mortal en Estados Unidos. El diagnóstico precoz es
crucial, ya que se dispone de un tratamiento antivírico eficaz. Estudio cooperativo
del NIAIDa Estudio suecob
Etiología Síntomas
Mediante pruebas serológicas, pueden distinguirse dos tipos an
Alteraciones de 97 % (109/112) 100 % (53/53)
tigénicos de VHS. Las cepas del tipo 1 (VHS-1) son responsables
la consciencia
de casi todos los casos de encefalitis por VHS que se observan
en adultos, y provocan cuadros de herpes bucal. Las cepas del Fiebre 90 % (101/112) 100 % (53/53)
tipo 2 (VHS-2) causan afectación genital. En el período neonatal, Cefaleas 81 % (89/110) 74 % (39/53)
las encefalitis por VHS-2 tienen lugar como parte de una infec
ción diseminada o una enfermedad localizada adquirida durante Crisis comiciales 67 % (73/109) —
el parto. En adultos, el VHS-2 se contagia por transmisión vené Vómitos 46 % (51/111) 38 % (20/53)
rea y provoca cuadros de meningitis aséptica.
Hemiparesia 33 % (33/100) —
Patogenia Pérdida de memoria 24 % (14/59) —
El VHS-1 se transmite por contacto respiratorio o salival. La in Signos
fección primaria suele tener lugar durante la infancia o la ado
lescencia. En general, es subclínica o provoca estomatitis, Fiebre 92 % (101/110) —
faringitis o afectación respiratoria. Alrededor de la mitad de la Alteraciones de 85 % (69/81) 57 % (30/53)
población de 15 años de edad presenta anticuerpos contra el la personalidad
VHS-1, y entre un 50 % y un 90 % de los adultos, según el nivel (confusión,
socioeconómico. Las encefalitis por el VHS-1 pueden afectar a desorientación)
personas de cualquier edad, pero más del 50 % de los casos se
Disfasia 76 % (58/76) 36 % (19/53)
observa en pacientes mayores de 20 años. Este dato sugiere que
la encefalitis aparece sobre todo a raíz de una reactivación en Disfunciones 60 % (54/88) —
dógena del virus y no de una infección primaria. La afectación neurovegetativas
neurológica es una rara complicación de las reactivaciones. En
Ataxia 40 % (22/55) —
la infección primaria, el virus se vuelve latente en los ganglios
del trigémino. Años más tarde, a partir de estímulos inespecífi Hemiparesia 38 % (41/107) 40 % (21/33)
cos se generan reactivaciones que suelen cursar en forma de Crisis comiciales 38 % (43/112) 62 % (33/53)
herpes labial (calenturas). Presumiblemente, el virus puede al
canzar el cerebro a través de las ramas del nervio trigémino que Focales (28/43) —
se dirigen hacia las meninges basales, lo cual hace que la ence Generalizadas (10/43) —
falitis se localice en los lóbulos temporales y frontales orbitarios.
Ambas (5/43) —
En cambio, a partir de estudios serológicos, se ha sugerido que
alrededor de un 25 % de los casos de encefalitis por el VHS-1 Alteraciones de 32 % (34/105) —
tienen lugar como parte de una infección primaria. Según estu los nervios craneales
dios experimentales, esto puede deberse a que el virus se dise Papiledema 14 % (16/111) —
mina a través de los bulbos olfatorios y alcanza los lóbulos
orbitarios y, posteriormente, los lóbulos temporales. La encefa
NIAID, National Institute of Allergy and Infectious Diseases.
litis es esporádica sin variaciones estacionales. Las encefalitis a Datos de Whitley, et al. Herpes simplex encephalitis: vidarabine versus acy
por el VHS-1 raramente aparecen como infecciones oportunistas clovir therapy. N Engl J Med. 1986;314:144-149.
en huéspedes inmunodeprimidos. b Datos de Skoldenberg, et al. Acyclovir vs. vidarabine in herpes simplex en
Excepto en los casos de infección infantil que tienen lugar en cephalitis: randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lan-
el momento del parto, el VHS-2 normalmente se transmite por cet. 1984;2:707-711.
(inclusiones de Cowdry de tipo A). Estas inclusiones, que contie

nen partículas de virus del herpes, pueden observarse mediante
microscopía electrónica.
Síntomas y signos
Los signos y síntomas iniciales más frecuentes son fiebre, cefalea
y alteraciones de la consciencia y de la personalidad (tabla 26-3).
El inicio suele ser brusco y puede venir precedido por crisis fo
cales o motoras generalizadas. En cambio, las encefalitis pueden
evolucionar más lentamente, con aparición de afasia o cambios
mentales previa a la de signos neurológicos más graves. La
mayoría de los pacientes presentan una temperatura de entre
38,4 ºC y 40,0 ºC en el momento de su ingreso. Con frecuencia A B
cursa con rigidez de nuca y otros signos de irritación menín
gea. Los déficits mentales comprenden estados de confusión y Figura 26-4. Encefalitis por el virus del herpes simple. A) En la TC axial
cambios de la personalidad que van desde introversión hasta obtenida en el décimo día de la evolución se observa una lesión de baja
agitación con alucinaciones. densidad en los lóbulos temporal derecho y frontales basales. B) En la TC con
En el curso de unas horas o varios días, el cuadro se hace contraste correspondiente se observa captación en las circunvoluciones de
progresivo, con un deterioro cada vez más acusado de la cons
la cisura de Silvio y las regiones insulares, más intensa en el lado derecho. No
ciencia y aparición de focalidades neurológicas. El curso puede
ser subagudo o crónico y durar varios meses, aunque esta si
suelen observarse alteraciones en las TC hasta que han transcurrido 6-7 días
tuación raramente se produce. Las focalidades neurológicas en a partir del inicio de la sintomatología. En última instancia, en la mayoría de
forma de hemiplejía, hemianestesia, crisis focales y ataxia se las exploraciones se observa captación de contraste en las circunvoluciones
consideran características distintivas de la encefalitis herpética, del área de la cisura de Silvio. Estas alteraciones deben hacer sospechar de la
pero se observan en menos de un 50 % de los pacientes afectados presencia de una lesión infecciosa subyacente (p. ej., herpética), un infarto re-
en la exploración inicial. Las lesiones cutáneas herpéticas sólo ciente embólico o por una vasculitis, o tumores metastásicos. (De Davis JM, et
aparecen en unos pocos pacientes, pero también pueden obser al. Computed tomography of herpes simplex encephalitis with clinicopatholo-
varse en otras enfermedades. La presencia de antecedentes de gical correlation. Radiology 1978;129:409-417, reproducido con autorización.)
calenturas no es útil para establecer el diagnóstico diferencial,
ya que su incidencia es similar a la de la población general. LCR o el cerebro mediante PCR, o la detección del antígeno vírico
en el cerebro. Los pacientes pueden presentar elevaciones en los
Datos analíticos valores de anticuerpos secundarias a la presencia de lesiones
Existe una leucocitosis moderada. La presión del LCR puede estar cutáneas herpéticas recurrentes o infecciones inadvertidas, y
aumentada de forma moderada o importante. La pleocitosis del por ello pueden observarse aumentos de cuatro veces en los va
LCR normalmente varía entre menos de 10 y 1 000 células/mm3; lores de anticuerpos contra el virus del herpes en pacientes con
normalmente predominan los linfocitos, pero en ocasiones se ob encefalitis por otras causas. La detección de anticuerpos contra
servan mayoritariamente leucocitos PMN en fases precoces de la el virus del herpes en el LCR es una prueba retrospectiva útil,
infección y posteriormente tiene lugar un cambio a favor de los pero su aparición es demasiado tardía como para ayudar en la
linfocitos. Suelen observarse hematíes, pero su presencia o au selección del tratamiento.
sencia no es diagnóstica. Las concentraciones de glucosa suelen En el diagnóstico diferencial de las encefalitis por el VHS-1
ser normales, pero pueden estar disminuidas. Raramente se aísla deben tenerse en cuenta otras encefalitis víricas y postinfecciosas;
el virus en LCR. En un 5-10 % de los pacientes, la exploración infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias, y tumores. Los
inicial del LCR es normal. abscesos cerebrales suelen ser los más difíciles de descartar. Antes
El EEG y la RM son las pruebas diagnósticas en las que es más de la disponibilidad de la RM, alrededor del 25 % de los pacientes
probable observar alteraciones al principio y durante la primera con biopsias negativas presentaba otra enfermedad tratable.
semana de la infección. El EEG suele estar alterado (en alrededor
del 80 % de los casos corroborados mediante biopsia), y muestra Pronóstico y tratamiento
una lentificación difusa o cambios focales en las áreas temporales; Sin tratamiento, la enfermedad es mortal en un 70 % a un 80 % de
pueden observarse complejos periódicos sobre un fondo de ondas los casos, y los pacientes que sobreviven a las fases agudas suelen
lentas. En las TC se observan alteraciones de baja densidad, efectos presentar graves secuelas neurológicas. Está indicada la imple
de masa o realces lineales en más del 90 % de los pacientes, pero, mentación de medidas como la administración de corticoesteroi
como suelen ser normales durante la primera semana (fig. 26-4), des para disminuir el edema cerebral, ya que puede ser mortal.
no son fiables para el establecimiento de un diagnóstico precoz. El tratamiento con vidarabina, un inhibidor de la polimerasa
En la RM se observan lesiones focales en la primera semana del ADN, disminuyó la mortalidad a los 6 meses hasta el 44 %, en
de la enfermedad (fig. 26-5), cuando las TC aún son normales. comparación con el 70 % de los pacientes que recibieron placebo.
Según algunas comunicaciones, las imágenes de RM potenciadas Posteriormente, en dos ensayos controlados, se observó que el aci
en difusión pueden mostrar alteraciones antes que las de FLAIR. clovir era más eficaz que la vidarabina. En el estudio del National
Institute of Allergy and Infectious Disease, el aciclovir disminuyó la
Diagnóstico mortalidad a los 18 meses hasta el 28 %, en comparación con el
Debido a la elevada mortalidad de la encefalitis por VHS y a que 55 % observado en el caso de la vidarabina. El aciclovir inhibe
el éxito del tratamiento depende del grado de consciencia del selectivamente la polimerasa específica del virus, tiene menos
paciente y de los déficits neurológicos, deben adoptarse medidas toxicidad que la vidarabina y, en la actualidad, es el fármaco de
encaminadas a establecer un diagnóstico de sospecha tan pronto elección. El pronóstico depende de la edad del paciente, el grado
como sea posible. Este diagnóstico puede basarse en la clínica, de consciencia y la rapidez de instauración del tratamiento. Una
la TC, el análisis del LCR, el EEG y la RM. El diagnóstico defini vez establecido un diagnóstico de sospecha, debe instaurarse tra
tivo sólo puede establecerse a través del aislamiento del virus en tamiento con aciclovir aunque no pueda llevarse a cabo la RM
el LCR (raro) o el cerebro, la identificación del ADN vírico en el hasta el día siguiente. Si la clínica empeora en las siguientes
anatomopatológicos suelen ser más generalizados. Los ganglios

de las raíces nerviosas espinales o craneales afectadas están
tumefactos e inflamados. La reacción inflamatoria es principal-
mente de tipo linfocitario, aunque pueden estar presentes unos
pocos leucocitos PMN o células plasmáticas. El proceso inflama-
torio suele expandirse a las meninges y a la zona de entrada de
la raíz (poliomielitis posterior). No es raro que aparezca algún
grado de inflamación en el asta ventral y el espacio perivascu-
lar de la sustancia blanca de la médula espinal. Los cambios
anatomopatológicos que aparecen en los ganglios de los nervios
craneales y en el tronco cerebral son similares a los de las raíces
A B espinales y la médula espinal.
Incidencia
Figura 26-5. Encefalitis por el virus del herpes simple. A) En esta RM axial El herpes zóster es una enfermedad relativamente común, con
potenciada en T2 se observa una elevada intensidad de la señal en la corteza una incidencia que varía entre 1 y 5 casos por cada 1 000 per-
insular derecha, frontal medial derecha (flecha sólida) e insular izquierda (flecha sonas al año. Las cifras son más elevadas en los pacientes con
hueca). (De Runge VM. Magnetic Resonance Imaging of the Brain. Philadelphia: tumores malignos o que reciben tratamiento inmunodepresor.
Sólo en un 10 % de los casos aparecen signos de afectación del
JB Lippincott Co; 1994:190, reproducido con autorización.) B) En esta RM coro-
sistema nervioso aparte del dolor. El herpes zóster es más fre-
nal potenciada en T2 se observa un aumento de la señal en el lóbulo temporal
cuente en personas de mediana edad o ancianas.
izquierdo y afectación precoz en el lado derecho. (De Schroth G, Gawehn J,
Thron A, et al. Early diagnosis of herpes simplex encephalitis by MRI. Neurology. Síntomas y signos
1987;37:179-183, reproducido con autorización.) Normalmente, se observan El síntoma inicial suele ser un dolor neurálgico o una diseste-
alteraciones en la RM al cabo de 1-2 días del inicio de la sintomatología. Las sia en el territorio de distribución de la raíz afectada. Al cabo
imágenes coronales son las más útiles para detectar las lesiones provocadas de 3-4 días, aparece un enrojecimiento de la piel y se forman
por el virus del herpes simple. agrupaciones de vesículas en parte del área inervada por las
raíces afectadas. Estas vesículas, que contienen un líquido claro,
pueden ser independientes o fusionarse. En el plazo de entre
48-72 h, está indicada la práctica de una biopsia cerebral. Se han 10 días y 2 semanas, las vesículas quedan recubiertas por una
observado recaídas tras una pauta de tratamiento de 10 días, por costra que, una vez que se ha descamado, deja una cicatriz pig-
lo que se recomienda la medicación un mínimo de 14 días. mentada. En los meses posteriores, estas cicatrices desaparecen
y queda una piel normocoloreada. Pueden formarse cicatrices
Herpes zóster permanentes si existe ulceración o infección secundaria de las
El herpes zóster (culebrilla) es una enfermedad vírica que pro- vesículas. A la vez que la erupción aparecen adenopatías, que
voca lesiones inflamatorias en los ganglios de las raíces poste- suelen ser indoloras.
riores, y se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor y El herpes zóster es principalmente una infección de los gan-
una erupción cutánea en el territorio de distribución del ganglio glios espinales, pero en alrededor de un 20 % de los pacientes
afectado. En un pequeño porcentaje de los pacientes, se afectan están implicados también los ganglios craneales. Afecta por or
las raíces motoras del SNC. den decreciente de frecuencia a los segmentos torácicos, lumba-
res, cervicales y sacros. La afectación es casi siempre unilateral.
Etiología Otros síntomas menos frecuentes con que puede cursar son
El agente causal del herpes zóster es el virus de la varicela-zóster alteraciones de la sensibilidad cutánea y debilidad muscular en
(VVZ), el mismo virus que provoca la varicela. El VVZ es un virus el territorio de distribución de la raíz afectada, malestar general,
encapsulado y de gran tamaño que está dotado de ADN y tiene la fiebre, cefalea, rigidez de nuca y confusión. La aparición de los
misma estructura que los demás virus del herpes. Los niños pue- últimos síntomas citados indica afectación de las meninges. La
den contagiarse de una varicela si entran en contacto con adultos afectación de los segmentos cervicales o lumbares puede acom-
que presentan un herpes zóster, pero los adultos sólo pueden pañarse de debilidad y, en ocasiones, atrofia de grupos muscula-
presentar un herpes zóster si han sufrido una varicela previa- res aislados del brazo o la pierna (paresia por herpes zóster). En
mente. Se cree que en las complicaciones de la varicela en el SNC los raros casos en que existe afectación de los segmentos sacros,
(ataxia cerebelosa aguda, encefalitis, mielitis, meningitis) están puede aparecer parálisis vesical con retención o incontinencia
implicados mecanismos autoinmunitarios postinfecciosos (v. sec- urinaria. También pueden observarse parálisis oculomotoras.
ción «Encefalomielitis diseminada aguda»), aunque, con menor
frecuencia, también pueden deberse a una invasión vírica di- Herpes zóster oftálmico
recta. Basándose en datos epidemiológicos, Hope-Simpson su- En alrededor de un 20 % de los pacientes se afecta el ganglio del
puso que el herpes zóster era consecuencia de una reactivación trigémino. Puede estar implicada cualquier división del ganglio,
de VVZ latentes que el paciente había adquirido al sufrir la vari- pero la primera (oftálmica) es la que, de lejos, se afecta con
cela durante la infancia. El herpes zóster suele aparecer en mayor frecuencia. La gravedad de este cuadro está relacionada
conexión con otras infecciones sistémicas, tratamientos inmuno con los cambios que aparecen en los ojos, secundarios a proce-
depresores y lesiones localizadas de la médula espinal o las raí- sos de panoftalmitis o de cicatrización de la córnea. El herpes
ces nerviosas (p. ej., en el curso de una meningitis aguda, una zóster oftálmico puede complicarse con una paresia temporal
tuberculosis, una enfermedad de Hodgkin, un carcinoma metas- o permanente de los músculos que dependen de los nervios
tásico o un traumatismo de la columna vertebral). oculomotores.
Anatomía patológica Herpes geniculado

Aunque los síntomas suelen encontrarse circunscritos en el terri- El herpes zóster ótico con afectación del ganglio geniculado
torio de distribución de una o dos raíces sensitivas, los cambios (síndrome de Ramsay Hunt), aunque raro, es importante porque
cursa con parálisis de los músculos faciales. El exantema suele química de células obtenidas mediante raspado de las vesículas.
estar limitado a la membrana timpánica y el conducto auditivo Pueden utilizarse técnicas de amplificación basadas en la PCR
externo, o puede extenderse para afectar la superficie externa para detectar el ADN vírico en el líquido vesicular, el suero y
del lóbulo de la oreja; cuando se combina con afectación cervi el LCR. La presencia de anticuerpos de tipo IgG frente al VVZ en
cal, se observan vesículas en zonas del cuello. En más del 50 % LCR también es diagnóstica.
de los pacientes, aparece una pérdida gustativa en los dos ter
cios anteriores de la lengua, que lo normal es que se recu Tratamiento
pere parcial o totalmente. La afectación de los ganglios de Corti En la actualidad, se recomienda la administración de una va
y de Scarpa provoca acúfenos, vértigo, náuseas y pérdida de cuna de reciente introducción frente al herpes zóster como tra
audición. tamiento preventivo en todas las personas de 60 años de edad
o más. Gracias a la vacuna, en estos pacientes la incidencia del
Complicaciones herpes zóster ha disminuido en un 51 % y la de las neuralgias
Aunque en el LCR se observa una pleocitosis linfocitaria, es raro postherpéticas en un 66 %. El tratamiento de un herpes zóster
que curse con síntomas meníngeos. Se han descrito casos en que no complicado consiste sólo en la administración de analgésicos
la afectación de los tractos de la médula espinal ha provocado y medicaciones tópicas inespecíficas para las lesiones cutáneas.
un síndrome de Brown-Séquard o una mielitis transversa o as Se cuestiona que el uso de agentes antivíricos tópicos aporte
cendente. La aparición de confusión, ataxia y síntomas focales algún beneficio. Aunque los antibióticos no ejercen ningún
cerebrales se ha atribuido a la afectación del cerebro por el efecto sobre el virus, pueden estar indicados para el control de
VVZ (encefalitis por el VVZ). Se han descrito casos de secuelas las infecciones secundarias. El aciclovir por vía sistémica (oral
del herpes zóster en forma de una polineuritis denominada de o intravenosa) ha sido el agente de elección para el tratamiento
polineuritis de tipo infeccioso o de Guillain-Barré. La afectación del herpes zóster agudo. Algunos agentes antivíricos más nue
de las raíces anteriores puede provocar paresias. vos (valaciclovir, famciclovir) también disminuyen el dolor, la
Una complicación del herpes zóster oftálmico identificada diseminación del virus y el tiempo de curación del herpes zóster
más recientemente es la aparición de una hemiplejía aguda agudo, y se muestran más eficaces que el aciclovir. Además, el
contralateral, y, en ocasiones, otros signos de afectación del he aciclovir disminuye significativamente la duración de la neural
misferio homolateral, como afasia; este síndrome suele aparecer gia postherpética. Todos estos agentes reducen la diseminación
meses después (herpes zóster oftálmico con hemiparesia contra vírica y sus complicaciones. Por estos motivos, están indicados
lateral retardada). En la carótida y otros vasos homolaterales al para el tratamiento de las complicaciones sistémicas, especial
herpes zóster oftálmico se genera una arteritis o vasculopatía mente en pacientes inmunodeprimidos, y de las encefalomielitis
que provoca infartos hemisféricos. y arteritis por el VVZ. Las arteritis pueden ser consecuencia de
Los pacientes ancianos debilitados suelen presentar cuadros una respuesta alérgica, y por ello se las ha tratado con combi
de neuralgia postherpética que afecta principalmente a los nervios naciones de corticoesteroides y antivíricos. La inmunoglobulina
oftálmico o intercostales. Los dolores son persistentes, agudos y frente al VVZ es útil para la profilaxis de la varicela en niños
lancinantes. La piel es dolorosa al tacto. Estos dolores pueden inmunodeprimidos, pero no para la del herpes zóster.
persistir durante meses o años y suelen ser refractarios a todos los La neuralgia postherpética es difícil de tratar. Es refractaria
tratamientos. a los analgésicos habituales. Con la sección de las raíces poste
riores afectadas, es habitual que no ceda el dolor. La eficacia de
Datos analíticos los corticoesteroides es mínima: disminuyen la duración de la
Sólo se observan alteraciones analíticas en el LCR. Incluso los neuritis aguda y el tiempo transcurrido hasta la curación, pero
herpes zóster no complicados cursan con una pleocitosis linfoci no la incidencia ni la duración de los cuadros de neuralgia post
taria inconstante que puede detectarse antes del establecimiento herpética. Además, su uso parece arriesgado por el efecto de
del exantema. El LCR puede ser normal en los pacientes única inmunosupresión que ejercen, que podría favorecer la disemi
mente con síntomas de afectación de un segmento torácico, pero nación del virus. La amitriptilina, otros antidepresivos tricíclicos
suele mostrar alteraciones cuando están afectados los ganglios y los anticomiciales (carbamazepina, fenitoína sódica, gabapen
craneales o existe parálisis u otros signos neurológicos. Los re tina) son las piedras angulares del tratamiento.
cuentos varían entre 10 células/mm3 y varios cientos de células,
con predominio de linfocitos. Las concentraciones de proteínas Infecciones por citomegalovirus
son normales o están moderadamente aumentadas, y las de glu La enfermedad por cuerpos de inclusión citomegálicos es una
cosa son normales. infección que tiene lugar en la vida intrauterina por transmisión
transplacentaria. El agente responsable es el citomegalovirus
Diagnóstico (CMV), un miembro de la familia de los virus del herpes. En
El herpes zóster se diagnostica sin dificultad cuando está pre las infecciones por CMV aparecen células hinchadas de gran
sente el exantema característico. En la fase previa a la erupción, tamaño que contienen grandes inclusiones eosinófilas intranu
el dolor puede hacer sospechar erróneamente de la presencia de cleares y citoplasmáticas.
una alteración en las vísceras torácicas o abdominales. En todos
los pacientes con dolores radiculares de inicio súbito que hayan Signos y síntomas
persistido durante menos de 4 días, debe pensarse en la posibili Las infecciones intrauterinas del sistema nervioso pueden pro
dad de un herpes zóster. El diagnóstico también puede ser difícil vocar la muerte fetal o un parto prematuro. Cursan con una
cuando las vesículas son generalizadas, o cuando son escasas o encefalitis granulomatosa con amplias calcificaciones ependima
están completamente ausentes (herpes zóster sine herpete o sin rias. Pueden causar hidrocefalia, hidranencefalia, microcefalia,
erupción). Es posible que el herpes zóster provoque una neu hipoplasia cerebelosa u otros defectos del desarrollo encefálico.
ralgia intercostal o una parálisis facial sin que se observe una Los bebés que sobreviven suelen presentar crisis convulsivas,
erupción cutánea evidente, pero, en general, con una búsqueda focalidades neurológicas y retraso mental (tabla 26-4).
exhaustiva, llegan a detectarse unas pocas vesículas. También puede cursar con ictericia y hepatoesplenomegalia,
Si es necesario, el VVZ puede cultivarse a partir del líquido púrpura y anemia hemolítica. En las radiografías de cráneo,
vesicular, detectarse mediante microscopía electrónica del suelen observarse calcificaciones periventriculares. Muchos de
líquido vesicular e identificarse mediante tinción inmunohisto los niños afectados fallecen en el período neonatal, pero son
Tabla 26-4
Infecciones neurológicas por citomegalovirus
Enfermedades y características Huésped y frecuencia

Enfermedad por cuerpos de inclusión citomegálicos Neonatos, enfermedad congénita; rara
Encefalitis
Microcefalia
Crisis comiciales
Retraso mental
Calcificaciones periventriculares
Afectación diseminada
Encefalitis/ventriculitis Pacientes inmunodeprimidos (descrita principalmente
en pacientes con sida); poco frecuente
Curso subagudo
Cambios progresivos en el estado mental
Afectación diseminada en pacientes inmunodeprimidos-comprometidos Pacientes inmunocompetentes; rara
RM: hiperintensidades periventriculares, realce meníngeo
Polirradiculitis/polirradiculomielitis Pacientes inmunodeprimidos (descrita sólo en pacientes
con sida); frecuente
Dolor y parestesias en las extremidades inferiores y el periné
Hiperestesia sacra
Retención urinaria
Paraparesia hipotónica ascendente subaguda
A la larga asciende y provoca mielitis
LCR: pleocitosis (PMN > linfocitos), concentraciones bajas de glucosa
y altas de proteínas
CMV positivo por cultivo o PCR
Normalmente afectación diseminada
RM: realce de las leptomeninges lumbosacras
Neuropatía multifocal Pacientes inmunodeprimidos (descrita sólo en pacientes
con sida); poco frecuente
Marcadamente asimétrica
Entumecimiento, parestesias dolorosas durante meses y, a continuación,
neuropatía sensoriomotora
Normalmente afectación diseminada
CMV positivo en LCR por cultivo o PCR
De Jubelt B, Ropka S. Infectious diseases of the nervous system. In: Rosenberg RN, ed. Atlas of Clinical Neurology. 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine;
2003;403-475, reproducido con autorización.
posibles etapas prolongadas de supervivencia. Las infecciones por el VIH (demencia por el VIH). En la RM, se observan altera
congénitas subclínicas o silentes pueden provocar sordera y al ciones difusas o focales en la sustancia blanca en alrededor del
teraciones del desarrollo. También puede aparecer un deterioro 25 % de los pacientes. En los pacientes con sida, la infección por
progresivo del SNC y, presumiblemente, una infección persis CMV también puede provocar una polirradiculomielopatía que
tente durante meses después del nacimiento. tiene un inicio subagudo con un cuadro de debilidad y entumeci
Las infecciones por CMV también afectan a pacientes adul miento de las piernas que desemboca en una paraplejía flácida.
tos (tabla 26-4), aunque en este caso provocan un síndrome
mononucleósico y raramente cursan con afectación del sistema Diagnóstico y tratamiento
nervioso. No obstante, en pacientes inmunodeprimidos (p. ej., En la enfermedad por cuerpos de inclusión citomegálicos, el
pacientes con sida) las infecciones del SNC probablemente son CMV puede aislarse en muestras de orina, saliva o biopsia he
más frecuentes. En pacientes inmunodeprimidos, la afectación pática. Se dispone de pruebas de fijación del complemento y de
del SNC suele ser asintomática, aunque pueden darse casos de neutralización. Si se encuentran las típicas células citomegálicas
encefalitis mortal. Las encefalitis tienen un curso subagudo o en preparaciones teñidas de sedimento urinario o de saliva,
crónico y no pueden distinguirse clínicamente de las provocadas puede establecerse un diagnóstico de sospecha.
En las infecciones en adultos, puede cultivarse el virus a elevación en las concentraciones de proteínas. Las concentra
partir de localizaciones extraneurales. En los pacientes in ciones de glucosa son normales, y las serologías luéticas en LCR
munodeprimidos, no suelen ser útiles las determinaciones de son negativas. En ocasiones, se obtienen falsos positivos en las
anticuerpos. En ocasiones, no es posible cultivar el CMV en pruebas luéticas en suero.
muestras de LCR; las técnicas de amplificación mediante PCR
son la prueba microbiológica más adecuada. En la polirradicu Diagnóstico y tratamiento
lomielopatía, suelen observarse leucocitos PMN en el LCR, y un El diagnóstico se establece por la aparición de clínica neurológica
realce leptomeníngeo en la RM. en pacientes con otros signos y síntomas de la enfermedad. En el
Se dispone de tres fármacos aprobados para el tratamiento diagnóstico diferencial, deben tenerse en cuenta otras enferme
de las infecciones por el CMV. Se ha comunicado que tanto el dades víricas que provocan reacciones meníngeas linfocitarias.
ganciclovir como el foscarnet son útiles para algunas infecciones El diagnóstico puede establecerse a partir de una analítica en
adquiridas después del nacimiento. Algunos pacientes responden sangre, la reacción de anticuerpos heterófilos y la determinación
al tratamiento con cidofovir. Desgraciadamente, no existe ningún de anticuerpos específicos dirigidos contra el VEB. En ocasiones,
tratamiento eficaz para las infecciones congénitas por el CMV. se aísla el virus en la orofaringe. Se dispone de pruebas diag
nósticas basadas en amplificación mediante PCR. Se ha descrito
Infecciones por el virus de Epstein-Barr la aparición de alteraciones en la RM, con lesiones tanto en la
La mononucleosis infecciosa (fiebre glandular) es una enferme sustancia gris como en la blanca, en alrededor de un 25 % de los
dad sistémica de origen vírico en la que existe afectación de los pacientes.
ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, la piel y, en ocasiones, el No existen estudios sobre el tratamiento de las complica
SNC. Aparece de forma esporádica y en pequeñas epidemias. Su ciones neurológicas con fármacos antivíricos. El aciclovir y el
frecuencia más elevada se observa en niños y en adultos jóvenes. ganciclovir ejercen actividad in vitro frente al VEB. En algunos
pacientes con cuadros graves de faringoamigdalitis u otras com
Signos y síntomas plicaciones, como la presencia documentada (RM, análisis del
Sus síntomas habituales son cefalea, malestar general, dolor de LCR) de una EMDA, puede estar indicado un tratamiento con
garganta, fiebre, adenopatías cervicales, en ocasiones espleno corticoesteroides.
megalia y cambios hematológicos. Más raramente, también puede
cursar con exantema cutáneo, ictericia y síntomas de afectación Infecciones por el virus del herpes humano tipo 6
del sistema nervioso. El virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6) se aisló por primera
Aunque las complicaciones neurológicas son la primera vez en pacientes con sida en 1986. Dos años más tarde, se
causa de muerte, se han llevado a cabo pocos estudios cerebra demostró que era el agente causal del exantema súbito (sexta
les necrópsicos en casos mortales de mononucleosis infecciosa. enfermedad, roseola infantum). También se ha observado que el
Se han observado procesos inflamatorios corticales agudos VHH-6 provoca infecciones oportunistas del SNC en individuos
similares a los que aparecen en otras infecciones víricas. En el inmunodeprimidos.
exudado inflamatorio, se ha detectado la presencia de linfocitos
y células microgliales, situación que es compatible con la presen Síntomas y signos
cia de una encefalitis primaria. En unos pocos pacientes, se han El exantema súbito es una enfermedad autolimitada de lactantes
observado infiltrados linfocitarios perivenulares en la sustancia y niños debida a una infección primaria por el VHH-6. Empieza
blanca y signos de desmielinización, situación compatible con con una fiebre alta de instauración repentina, que se mantiene
la presencia de una encefalomielitis diseminada aguda (EMDA). durante 3-4 días, y puede desencadenar episodios de convulsio
Se desconoce la incidencia exacta de la afectación del sistema nes febriles. A continuación, la temperatura disminuye rápida
nervioso, que varía entre el 1 % y el 7 % en algunas comunica mente y aparece un exantema maculopapuloso en el cuello y el
ciones. Puede observarse una pleocitosis linfocitaria en el SNC tronco, que desaparece en 1-3 días. El resto de signos físicos son
en ausencia de otros síntomas y signos neurológicos. Puede que mínimos, pero comprenden una ligera inyección de la faringe
la aparición de una cefalea intensa con rigidez de nuca sea la y las membranas timpánicas y la aparición de linfadenopatías
clínica inicial o única de una afectación cerebral (meningitis postoccipitales y postauriculares.
aséptica). Puede cursar con signos de encefalitis (obnubilación,
convulsiones, coma y déficits focales). Se han descrito unos pocos Complicaciones
casos en los que ha cursado con neuritis óptica, parálisis de los Las complicaciones más frecuentes del exantema súbito en el
nervios faciales y otros pares craneales, neuropatía vegetativa SNC son las convulsiones febriles, que aparecen en hasta un
aguda, polineuritis infecciosa (síndrome de Guillain-Barré) y mie tercio de los pacientes. Según diversos estudios, en una pequeña
litis transversa. Algunos pacientes han presentado cuadros de proporción de estos pacientes pueden darse crisis comiciales re
ataxia cerebelosa aguda asociados a la mononucleosis infecciosa. currentes. También se han descrito complicaciones del exantema
Puede observarse clínica de afectación del SNC en fases súbito en forma de meningoencefalitis, que tienen un pronóstico
precoces del curso clínico de la enfermedad sin que el paciente variable y cursan con fiebre persistente, disminución del estado
presente otros signos y síntomas, pero, en general, aparece de consciencia y crisis epilépticas. Normalmente, se observa una
entre 1 y 3 semanas después del inicio. El pronóstico de las en ligera pleocitosis mononuclear en el LCR. Se han comunicado
cefalitis por el virus de Epstein-Barr (VEB) es excelente, con una casos menos frecuentes de encefalopatía (sin pleocitosis en el
escasa mortalidad y unas secuelas mínimas. LCR) y desmielinización (EMDA). Las alteraciones que se ob
servan con mayor frecuencia en la RM son lesiones temporales
Datos analíticos mediales similares a las de las infecciones por VHS-1 y cambios
En la analítica, el signo más importante es una leucocitosis en la sustancia blanca como los que aparecen en la EMDA.
con aumento en el número de linfocitos y aparición de células En pacientes inmunodeprimidos, las infecciones recurrentes
mononucleares anormales (linfocitos atípicos). Las pruebas de por el VHH-6 se han asociado a diversas enfermedades (neumo
función hepática suelen estar alteradas, y se detecta la presencia nías, mielosupresión y, posiblemente, linfomas y encefalitis). Las
de anticuerpos heterófilos en un 90 % de los pacientes. Cuando encefalitis que afectan a estos pacientes suelen ser más graves
existe afectación meníngea, el LCR presenta una pleocitosis que las que se observan en el curso del exantema súbito, y tienen
linfocitaria (entre 10 y 600 células/mm3), con o sin una ligera más probabilidades de ser mortales.
Diagnóstico tamaño en la sustancia blanca del cerebro, el cerebelo, el tronco

En las fases iniciales del exantema súbito, el recuento de leu cerebral y la médula espinal. Estas lesiones se caracterizan típica
cocitos en sangre periférica puede estar ligeramente elevado, mente por una pérdida de mielina con una relativa conservación
pero, a medida que progresa la enfermedad, aparece leucopenia de los axones. Las lesiones cerebrales son ovales o redondas, y
de forma invariable. Este dato, junto con sus característicos normalmente rodean una vena distendida. Generalmente, se ob
curso y presentación, permiten establecer un diagnóstico de servan numerosas lesiones en casi todas las partes del SNC, aun
sospecha de exantema súbito. El diagnóstico se confirma por que, en algunos casos, pueden concentrarse en la sustancia blanca
el aislamiento del virus (en garganta, saliva o sangre) y la sero del cerebro y, en otros, puede afectarse más el cerebelo, el tronco
conversión. La amplificación mediante PCR en LCR y plasma es cerebral o la médula espinal. Microscópicamente, se observan infil
diagnóstica, y se negativiza con el tratamiento. trados linfocitarios y monocíticos perivenulares y desmielinización.
En muestras teñidas con tinciones específicas para la mielina, se
Tratamiento observa destrucción de las vainas mielínicas en el interior de las le
En el tratamiento del exantema súbito, los antitérmicos son siones, y la separación entre las áreas afectadas y las sanas es bas
importantes para controlar la fiebre y disminuir la incidencia tante brusca. Se observa afectación secundaria de los axones, pero
de convulsiones febriles. Puede ser necesaria la administración en un grado mucho menor que en las vainas de mielina. También
de anticomiciales para el tratamiento de las crisis recurrentes. pueden detectarse células microgliales fagocíticas en el interior de
Cuando un exantema súbito o una reactivación del virus se com las lesiones y en los espacios perivasculares de los vasos adyacen
binan con afectación sistémica o del SNC, deben administrarse tes. Aunque las lesiones se concentran en la sustancia blanca, pue
agentes antivíricos por vía general, especialmente en pacientes den encontrarse algunas áreas de afectación en la sustancia gris.
inmunodeprimidos. In vitro, el VHH-6 se parece al CMV en En ocasiones, las células nerviosas de esas áreas están destruidas
cuanto a sus sensibilidades a antivíricos. Es resistente al aciclo o muestran diversos cambios degenerativos. La EMDA y la EMPI
vir, pero sensible al ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir. Si el son enfermedades monofásicas, y las lesiones tienen tiempos de
curso clínico y los resultados de la RM sugieren la presencia de evolución similares. La leucoencefalitis hemorrágica aguda es una
una EMDA, puede que también sea necesaria la administración forma fulminante de EMDA o EMPI. Sus lesiones anatomopatológi
de corticoides. No se han llevado a cabo ensayos clínicos. cas son similares a las de las EMDA, con la adición de hemorragias
microscópicas y infiltrados perivasculares de PMN.
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA
Epidemiología
Pueden aparecer cuadros de encefalomielitis diseminadas agu Antes, la vacuna contra la viruela (virus variolovacunal) era
das (EMDA) en el curso de diversas infecciones, en particular una de las causas más frecuentes de EMPI o encefalitis posva
en el de las enfermedades exantemáticas de la infancia y tras cunal. No ha podido determinarse con exactitud su frecuencia,
vacunaciones; por ello, las EMDA también se conocen como en- debido a la gran variabilidad de los valores comunicados (entre
cefalomielitis periinfecciosas o encefalomielitis postinfecciosas 1 caso por cada 100 vacunaciones y menos de 1 caso por cada
(EMPI) y encefalomielitis posvacunales. Los síntomas clínicos y 100 000 vacunaciones). Aparentemente, la viruela se ha erradi
los cambios anatomopatológicos son similares en todos los casos, cado como enfermedad natural, y por ello ya no se recomienda
con independencia de la naturaleza de la infección o la vacuna la vacunación. En consecuencia, el virus variolovacunal ya no
ción precipitante. En general, la enfermedad es monofásica a es una causa habitual de EMPI. Es probable que el virus de la
partir de un ataque imnumomediado puntual contra la mielina. viruela también provocase este síndrome en el pasado.
La incidencia de encefalomielitis tras una vacunación frente
Etiopatogenia la rabia con las antiguas preparaciones elaboradas mediante te
La lista de enfermedades que pueden acompañarse o seguirse de jido nervioso podía llegar a valores de 1 caso por cada 600 per
signos y síntomas de una encefalomielitis zprobablemente aún sonas, con una mortalidad de entre el 10 % y el 25 %. Con las
no está completa, pero comprende el sarampión, la rubéola, la vacunas elaboradas mediante embriones de pato, la incidencia
varicela, la viruela, la parotiditis, la gripe, los cuadros paragri de esta complicación ha disminuido hasta valores de aproxima
pales, la mononucleosis infecciosa, la fiebre tifoidea, las infec damente 1 caso por cada 33 000 receptores. Esta complicación
ciones por micoplasmas y las infecciones del tracto respiratorio raramente se ha comunicado con la nueva vacuna de células di
superior y otras enfermedades febriles poco aclaradas. Además, ploides humanas (algunos casos); también se han descrito unos
las vacunaciones contra el sarampión, la parotiditis, la rubéola, pocos casos de síndrome de Guillain-Barré.
la gripe y la rabia pueden también desencadenar estos síntomas La enfermedad exantemática aguda que provoca lesiones en
y signos. También pueden aparecer reacciones neurológicas el sistema nervioso con mayor frecuencia es el sarampión, con
tras inoculaciones de vacuna antitifoidea o de suero, en parti una incidencia de aproximadamente 1 caso por cada 1 000 per
cular antitetánico. En estas últimas afecciones, es mucho más sonas. No obstante, en los países en los que se vacuna siste
probable que el cuadro clínico sea el de una mononeuritis o una máticamente contra el sarampión, esta enfermedad ya no se
polineuritis generalizada. cuenta entre las causas habituales de EMPI. La incidencia tras
No se conoce la patogenia de las EMDA. Como no suelen ais la vacunación contra el sarampión es de sólo un caso por cada
larse virus en el sistema nervioso, lo más probable es que estos millón de receptores. Las EMPI secundarias a la rubéola o a la
cuadros se deban a reacciones alérgicas o autoinmunes. Se su parotiditis eran mucho menos frecuentes que las secundarias
pone que el virus desencadena una reacción inmunitaria frente al sarampión natural, pero aun en estos casos su incidencia
a la mielina del SNC, con lo que aparece una afectación similar a ha disminuido con la vacunación. En la actualidad, las infec
las encefalomielitis alérgicas experimentales. Posiblemente está ciones por el VVZ son probablemente la causa individual más
implicada una interacción extraneural de un virus con el sistema frecuente de EMPI, aunque no se conoce su incidencia exacta.
inmunitario sin que exista invasión vírica en el SNC. Probablemente, las infecciones inespecíficas del tracto respirato
rio superior son la causa global más frecuente.
El aspecto externo del cerebro y de la médula espinal no cambia Síntomas y signos
o experimenta escasos cambios. Cuando se practican secciones, Los síntomas y signos de las EMDA y las EMPI están relacio
se observan múltiples lesiones amarillentas-rojizas de pequeño nados con la porción del sistema nervioso que ha sufrido las
lesiones más graves. Como puede afectarse cualquier porción (15-250 células/mm3), con predominancia de linfocitos. Las
del sistema nervioso, no sorprende que puedan cursar con múl concentraciones de proteínas son normales o están ligeramente
tiples síndromes clínicos. En algunos casos, se observan signos y aumentadas (35-150 mg/dl), y las de glucosa son normales.
síntomas de una afectación generalizada (EMDA), pero también Las concentraciones de la proteína básica de la mielina en LCR
puede que el grueso de las lesiones se concentre en una o más suelen estar aumentadas. En la mayoría de los pacientes, se ob
porciones del eje cerebromedular, y se generen diversos sín servan alteraciones en el EEG, normalmente en forma de bajas
dromes clínicos bien diferenciados: meníngeo, encefalítico, del frecuencias (4-6 Hz) y altos voltajes. Estas alteraciones suelen
tronco cerebral, cerebeloso, medular o neurítico. ser generalizadas y simétricas, pero también pueden obser
En las primeras etapas del curso de todas las variantes, es varse cambios focales o unilaterales. Las alteraciones persisten
frecuente la aparición de síntomas de afectación de las meninges durante varias semanas después de la recuperación clínica. La
(cefaleas, rigidez de nuca). En algunos casos, no están presentes persistencia de las alteraciones correlaciona con la presencia
más síntomas. En otros, tras estos síntomas y signos iniciales, de lesiones neurológicas permanentes o trastornos convulsivos.
puede aparecer clínica de lesión cerebral. Esta forma encefalí Al cabo de varios días, se observan lesiones de baja densidad
tica puede cursar con convulsiones, estupor, coma, hemiplejía, difusas o dispersas en la TC, algunas de éstas captadoras de con
afasia u otros signos de afectación focal cerebral. En unos pocos traste. En las RM potenciadas en T2, suelen observarse aumen
casos, predominan las parálisis de los nervios craneales, espe tos de la intensidad de la señal en la sustancia blanca (fig. 26-6).
cialmente en forma de neuritis óptica, o los signos y síntomas Las distintas lesiones tienen el mismo tiempo de evolución a
de disfunción cerebelosa. Alrededor de un 50 % de los casos de partir de la crisis monofásica.
EMPI secundarios a una varicela cursan con ataxia cerebelosa
aguda, mientras que en el sarampión y la variolovacuna es más Diagnóstico
frecuente la afectación cerebral y espinal. Como no existe ninguna prueba diagnóstica específica, debe sos
En global, la afectación de la médula espinal es más frecuente pecharse de la presencia de una EMDA, una EMPI o una ence
que la del tronco cerebral o el cerebelo. Puede adoptar una falomielitis posvacunal cuando aparezcan síntomas neurológicos
forma diseminada en toda la médula o, con mayor frecuencia, entre 4 y 21 días después del inicio de un exantema agudo o una
cursar como una mielitis transversa aguda (MTA), que es un infección del tracto respiratorio superior, o de una vacunación.
síndrome con múltiples causas. Puede ser aguda (se establece En el diagnóstico diferencial, deben tenerse en cuenta práctica
en horas o unos días) o subaguda (se establece en 1-2 semanas). mente todas las enfermedades infecciosas agudas del sistema
El cuadro clínico más frecuente es el de una mielitis transversa nervioso, en particular las encefalitis agudas o subagudas, las
que interrumpe los tractos tanto motores como sensitivos a una vasculitis del SNC y la esclerosis múltiple difusa aguda.
altura determinada, normalmente torácica. Generalmente se
inicia con un dolor localizado en la espalda o radicular, seguido Pronóstico y curso clínico
de la aparición súbita de parestesias bilaterales en las piernas, La mortalidad es elevada (entre el 10 % y el 30 %) en los pacien
una progresión ascendente del nivel de pérdida sensitiva y una tes con una afectación cerebral grave en el curso de un saram
paraparesia que con frecuencia progresa a paraplejía. La vejiga pión o una rubéola, o a los que se ha vacunado contra la rabia
urinaria y el intestino se afectan pronto y de forma prominente. con una de las preparaciones antiguas con derivados de tejido
En general, los pacientes con una rápida progresión y flaci cerebral. En cambio, es baja en pacientes con ataxia cerebelosa
dez por debajo de altura de la lesión son los que presentan un aguda o afectación de sólo los nervios periféricos. La muerte
peor pronóstico. El síndrome también puede adoptar la forma puede sobrevenir como resultado de la aparición de lesiones
de una mielitis ascendente, una mielitis difusa o desigual o una cerebrales en la fase aguda, o por infecciones intercurrentes,
mielitis parcial (síndrome de Brown-Séquard, lesión en el terri úlceras de decúbito o sepsis urinarias en los estadios tardíos.
torio de distribución de la arteria espinal anterior, mielopatía
cordural posterior). Sólo alrededor de un 25 % a un 33 % de los
casos de mielitis transversa aguda (MTA) se debe a infecciones
víricas o vacunaciones, por un proceso de desmielinización.
Aunque es menos frecuente, la invasión vírica de la médula
(p. ej., por el virus de la polio o virus del herpes) puede provocar
una mielitis transversa completa. Otras causas menos frecuentes
de MTA son el LES, otras vasculitis, otras causas de infartos de
la médula espinal, la esclerosis múltiple y los traumatismos. Son
muy frecuentes las formas idiopáticas de MTA. Evidentemente,
en el diagnóstico diferencial es importante descartar las compre
siones medulares debidas a la presencia de abscesos o tumores
epidurales, infecciones bacterianas o fúngicas intrínsecas de la
médula espinal, tumores y vasculopatías tratables.
También pueden observarse otros síndromes parainfeccio
sos. Los casos de encefalopatía tóxica aguda y de síndrome
de Reye son más frecuentes tras una varicela, una gripe o una
rubéola. La afectación de los nervios periféricos con parálisis
ascendente aguda del tipo Guillain-Barré es más frecuente con
la vacuna antirrábica, especialmente las antiguas preparaciones
Figura 26-6. Encefalitis postinfecciosa. En esta imagen de RM potenciada
con derivados de tejido cerebral, y tras una gripe o una infección
en densidad de protones se observa una lesión que apareció 2 semanas des-
aguda del tracto respiratorio superior. La neuritis braquial es la
complicación neurológica típica de la vacuna antitetánica. pués de una infección inespecífica del tracto respiratorio superior. Existe una
prominente afectación difusa de la sustancia blanca cerebral. (De Jubelt B,
Estudios analíticos Ropka S. Infectious diseases of the nervous system. In: Rosenberg RN, ed., Atlas
La presión del LCR puede estar ligeramente aumentada. Existe of Clinical Neurology. Philadelphia: Current Medicine; 1998:12.1-12.71, reprodu-
un incremento ligero o moderado en el recuento de leucocitos cido con autorización.)
En los pacientes que sobreviven, los signos neurológicos suelen virus completamente infecciosos. Los casos de «panencefalitis
mejorar considerablemente, y se alcanzan recuperaciones com nodular» comunicados por Pette y Doring en 1939 y de «leuco
pletas en alrededor de un 90 % de los casos. La excepción es el encefalitis esclerosante subaguda» descritos por Van Bogaert en
sarampión, en el que pueden presentar secuelas (p. ej., crisis 1945 son la misma entidad. El nombre de la enfermedad es una
epilépticas, síndromes mentales o hemiparesia) entre el 20 % y el combinación de las tres denominaciones.
50 % de los pacientes. No se observan secuelas postencefalíticas
retardadas (p. ej., parkinsonismo). La mayoría de los casos de Anatomía patológica
EMDA son monofásicos, por lo que no aparecen síntomas nue En los casos graves y de largo tiempo de evolución, el tejido
vos tras la recuperación de la crisis aguda. Se han comunicado cerebral puede estar excesivamente duro. En la corteza y la
unos pocos casos de EMDA recurrente, que son difíciles de dis sustancia blanca, se forman infiltrados perivasculares de células
tinguir de la esclerosis múltiple. plasmáticas y otros tipos de células mononucleares. En la sus
tancia blanca y las capas más profundas de la corteza, aparecen
Tratamiento áreas irregulares de desmielinización y gliosis. Las neuronas
Debido a la carencia de ensayos clínicos controlados, la amplia de la corteza, los ganglios basales, la protuberancia y las olivas
aceptación de los corticoesteroides intravenosos a dosis elevadas bulbares (inferiores) muestran cambios degenerativos. En las
como tratamiento de primera elección se basa en comunicacio neuronas y las células gliales, se observan cuerpos de inclusión
nes observacionales de casos y series clínicas. Los corticoeste eosinófilos intranucleares e intracitoplasmáticos. Mediante mi
roides disminuyen y normalmente revierten la gravedad de los croscopía electrónica, se observa que estas inclusiones están
defectos neurológicos. Según diversas comunicaciones, algunos compuestas de túbulos huecos similares a las nucleocápsides de
de los pacientes que no responden a este tratamiento pueden los paramixovirus. La tinción mediante anticuerpos fluorescen
hacerlo a las inmunoglobulinas por vía intravenosa o a la plas tes pone de manifiesto que las inclusiones son positivas para el
maféresis. virus del sarampión.
Incidencia
INFECCIONES VÍRICAS CRÓNICAS Afecta principalmente a niños de menos de 12 años, aunque se
Las infecciones víricas crónicas o lentas que provocan enferme observan algunos casos en adultos. Es más frecuente en niños
dades neurológicas crónicas están causadas tanto por virus que en niñas, y se han detectado más casos en áreas rurales que
convencionales como por los agentes transmisibles no conven en entornos urbanos. Desde la introducción de la vacuna contra
cionales que provocan la encefalopatía espongiforme. No obs el sarampión con virus vivos atenuados, la incidencia de la PEES
tante, los agentes transmisibles causantes de la encefalopatía ha disminuido considerablemente en Estados Unidos. Tras una
espongiforme son priones, que, por lo que se sabe hoy en día, infección natural por el virus del sarampión, la incidencia de la
no son auténticos virus (v. cap. 35). PEES es de entre cinco y diez casos por cada millón de casos
Los agentes convencionales provocan enfermedades infla clínicos de sarampión. Con la vacunación, la incidencia es infe
matorias o desmielinizantes crónicas que, en seres humanos, rior a un caso por cada millón de vacunados. Los casos que se
comprenden la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), la observan hoy en día en Estados Unidos suelen ser importados.
panencefalitis rubeólica progresiva (PRP=, la leucoencefalopatía Síntomas
multifocal progresiva (LMP), la mielopatía asociada (MAH) o la La PEES tiene un inicio gradual y sin fiebre. Los síntomas inicia
paraparesia espástica tropical (PET) asociadas al virus linfo les más frecuentes son falta de memoria, incapacidad para llevar
tropo de linfocitos T humano (HTLV) y el sida. a cabo las tareas escolares e inquietud. Al cabo de semanas o
En la PEES, la afectación inflamatoria crónica se debe a un meses, aparece clínica de descoordinación, ataxia, mioclonías
defecto en la producción del virus del sarampión que genera en el tronco y las extremidades (con frecuencia inducidas por
una infección asociada a las células. En la PRP, pueden obser el ruido), apraxia y pérdida del habla, a la que pueden sumarse
varse procesos tanto inflamatorios como de desmielinización. El crisis comiciales y distonías. La visión y la audición están con
mecanismo patógeno se debe a la deposición de inmunocom servadas hasta las etapas terminales, en las que aparece una te
plejos en las células endoteliales vasculares, sin que el virus traplejía rígida que simula un cuadro de decorticación completa.
sea defectuoso. La LMP es una enfermedad desmielinizante no
inflamatoria que afecta a huéspedes inmunodeprimidos y se Datos analíticos y diagnóstico
debe a una infección oportunista por papovavirus. La MAH/PET En suero y LCR se detectan concentraciones elevadas de anti
es una enfermedad desmielinizante inflamatoria provocada por cuerpos contra el virus del sarampión. La presión del LCR es
el HTLV, un retrovirus. El sida se revisa en el capítulo 27. Otros normal y el recuento de células es normal o, raramente, lige
virus convencionales (enterovirus, VHS, VVZ, CMV, virus del ramente aumentado. Las concentraciones de proteínas son
sarampión, adenovirus) también pueden provocar infecciones normales, pero se observa un sorprendente aumento en las
oportunistas en pacientes inmunodeprimidos. concentraciones de inmunoglobulinas, incluso cuando el LCR
por lo demás es normal. Mediante técnicas de electroforesis de
Panencefalitis esclerosante subaguda LCR en agarosa, pueden observarse bandas de IgG oligoclona
La PEES (enfermedad de Dawson o encefalitis subaguda con les que representan anticuerpos específicos contra el virus del
cuerpos de inclusión) se debe a la infección por un virus del sarampión. Sólo se ha estudiado el LCR mediante técnicas de
sarampión defectuoso. Cursa característicamente con demencia amplificación genómica de PCR en unos pocos casos, pero los
progresiva, descoordinación, ataxia, mioclonías y otras focali resultados han sido positivos. En el EEG, suelen observarse al
dades neurológicas. Dawson describió esta entidad por primera teraciones generalizadas en la actividad cortical, con un patrón
vez en 1933 y 1934, y la denominó encefalitis subaguda con de salva-supresión constituido por complejos de ondas lentas de
inclusiones; se creía que era de origen vírico por la presencia gran amplitud (o puntas y ondas lentas) que aparecen cada 4 s
de inclusiones intranucleares de tipo A. Desde entonces, se a 20 s, o bien de forma sincrónica con las mioclonías o bien con
han comunicado numerosos casos, pero no pudo identificarse independencia de éstas. En la TC, pueden observarse signos de
un agente vírico específico hasta que se dispuso de técnicas atrofia cortical o lesiones focales y multifocales de baja densidad
especializadas de aislamiento vírico mediante cocultivo de cé en la sustancia blanca. En las imágenes de RM potenciadas en
lulas cerebrales con células extraneurales capaces de replicar T2, se observan cambios en la sustancia blanca periventricular.
Patogenia Datos analíticos

Parece que existe un defecto en la producción del virus del sa Las determinaciones habituales en sangre son normales. En el
rampión, ya que en el tejido cerebral de los pacientes afectados EEG, aparece una lentificación difusa y las periodicidades son
no se produce la proteína vírica M (membrana). La proteína M raras. En la TC, se observa un aumento del tamaño ventricular,
es necesaria para que las nucleocápsides se alineen bajo las pro que es más prominente en el cuarto ventrículo y la cisterna mag
teínas víricas en la membrana celular de modo que pueda tener na, debido a la atrofia cerebelosa. La presión del LCR es normal.
lugar la gemación del virus. Así pues, en la PEES, no existe gema En general, se observa una pleocitosis linfocitaria con hasta
ción ni liberación de virus extracelulares. Existe una acumulación 40 células/mm3, pero, en ocasiones, el LCR es acelular. Las con
de nucleocápsides del virus del sarampión en el interior de las centraciones de proteínas aumentan hasta alcanzar valores de
células (infección asociada a las células), y la diseminación vírica entre 60 mg/dl y 150 mg/dl, de los cuales un 50 % corresponde a la
se produce por fusión celular. Puede que las células cerebrales fracción de IgG. Las IgG están compuestas en su mayoría por ban
sean incapaces de sintetizar la proteína M, o que la presión de los das oligoclonales dirigidas contra el virus de la rubéola. Mediante
anticuerpos selectivos provoque una infección asociada a las cé técnicas serológicas convencionales, se detectan títulos elevados
lulas restringida, ya que más del 50 % de los pacientes afectados de anticuerpos contra el virus de la rubéola en suero y en LCR. El
por una PEES han sufrido una infección aguda por el virus del aislamiento del virus es difícil y requiere de técnicas de cocultivo.
sarampión en los dos primeros años de vida, cuando aún pueden
estar presentes anticuerpos procedentes de la madre. Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico es fácil de establecer en un paciente con SRC. En
Curso clínico, pronóstico, y tratamiento los casos adquiridos posnatalmente, la PEES es la otra posibili
El curso clínico es prolongado, ya que normalmente dura varios dad diagnóstica principal. Deben tenerse en cuenta otras enfer
años. Se han descrito casos tanto rápidamente progresivos, que medades de la infancia que cursan con demencia; no obstante,
conducen a la muerte en unos meses, como más duraderos, los datos combinados del cuadro clínico (especialmente cuando
con una evolución de más de 10 años. En alrededor de un 10 % cursa con ataxia), las observaciones en el LCR y las serologías
de los pacientes tiene lugar una mejoría o una estabilización deberían ser diagnósticos. El curso se prolonga durante más de
espontánea a largo plazo. El tratamiento con interferón alfa 8-10 años. No existe tratamiento específico.
intraventricular más ribavirina intravenosa o intraventricular
ha inducido mejorías clínicas o ha detenido la progresión en
INFECCIONES POR RETROVIRUS
algunos casos, pero no ha conseguido curar la enfermedad. No
se han llevado a cabo estudios controlados. Infección por el VIH
Para detalles sobre las infecciones por el VIH consúltese el ca
Panencefalitis rubeólica progresiva pítulo 27.
Se sabe que el virus de la rubéola provoca una PRP lenta similar
a la del sarampión. Se trata de una rara enfermedad de la que se Mielopatía asociada al HTLV/paraparesia espástica
han descrito menos de dos docenas de casos y que afecta a niños tropical
y adultos jóvenes. La mayoría de los casos han afectado a pacien
tes con un SRC, pero algunos han sido secundarios a una rubéola Etiología
adquirida posnatalmente. Ninguno de los casos se ha atribuido a El HTLV es un retrovirus que provoca leucemias de linfocitos
la vacunación contra la rubéola. T en adultos y una mielopatía progresiva crónica (en el capí
tulo 80 se describen las paraplejías espásticas hereditarias y
Anatomía patológica y patogenia adquiridas). En áreas tropicales, la mielopatía asociada (MAH)
No existe ningún defecto en la producción del virus de la ru se ha denominado paraparesia espástica tropical (PET), y por
béola, como se observaba en el caso de la PEES. A diferencia del ello se utiliza la sigla MAH/PET. De los dos serotipos del virus,
virus del sarampión, el de la rubéola carece de una proteína M. el HTLV-1 es el que causa más casos de MAH/PET.
Se han observado inmunocomplejos en el suero y el LCR, y por
ello se cree que la deposición de éstos en el endotelio vascular Anatomía patológica y patogenia
provoca vasculitis. Los pacientes presentan una meningoencefalitis crónica leve
Anatomopatológicamente, esta entidad se caracteriza por con presencia de infiltrados mononucleares en las meninges
la presencia de inflamación y desmielinización. La inflamación y formación de manguitos perivasculares principalmente en
consiste en la infiltración de las meninges y los espacios peri la médula espinal. Además, se observa proliferación de vasos
vasculares de las sustancias gris y blanca por linfocitos y células parenquimatosos de pequeño calibre, engrosamiento de las
plasmáticas. Normalmente, se observa una desmielinización meninges y una gliosis astrocitaria reactiva. Una segunda carac
generalizada con atrofia y gliosis de la sustancia blanca, junto terística prominente es la presencia de desmielinización en los
con una vasculitis que afecta a las arteriolas y cursa con dege tractos piramidales y las columnas posteriores.
neración fibrinosa y deposición de minerales. Es posible que las Al igual que el VIH, el HTLV aparentemente penetra en el
arteriolas se trombosen y se formen microinfartos adyacentes. SNC a través de células mononucleares de la sangre periférica
Se han observado depósitos de IgG en los vasos. infectadas, y allí provoca una infección secundaria de las células
gliales. Seguramente, la desmielinización se debe a una res
Síntomas y signos puesta inmunomediada por linfocitos T citotóxicos o anticuer
La PRP suele aparecer en la segunda década de la vida, y em pos, y no a la acción directa del HTLV.
pieza con una demencia similar a la de la PEES. Sin embargo, es
más prominente la ataxia cerebelosa. Inicialmente, se observa Epidemiología
una ataxia en la marcha, pero, posteriormente, se afectan tam La PET se observa en islas tropicales (incluidas las del Caribe)
bién las extremidades superiores. Más tarde aparece afectación y en áreas tropicales de Estados Unidos, América Central y del
del tracto piramidal. Cursa con una atrofia óptica y una retino Sur, India y África. Su prevalencia es bastante variable, ya que
patía similares a las que se observan en la rubéola congénita. oscila entre 12 y 128 casos por cada 100 000 habitantes. La
Las crisis comiciales y las mioclonías no son prominentes. No MAH se observa en las islas del suroeste y el norte de Japón, y
se detectan síntomas ni signos que sugieran la presencia de un se desconoce su prevalencia. La evolución temporal de la MAH/
proceso infeccioso (cefalea, fiebre, rigidez de nuca). PET es la de una mielopatía endémica. La mayoría de los casos
aparece a partir de los 30 años de edad, aunque también se han Anatomía patológica
comunicado afectaciones en niños. Se observa un predominio en La enfermedad se caracteriza por la presencia de múltiples
mujeres. áreas parcialmente confluentes de desmielinización en diversas
En todo el territorio de Estados Unidos, ha aumentado el partes del sistema nervioso, en ocasiones con un leve grado de
número de casos que se identifican, tanto en nativos como en infiltración perivascular acompañante. Estas áreas multifocales
inmigrantes. Al igual que en las infecciones por el VIH, la expo de desmielinización se observan sobre todo en la sustancia
sición se relaciona con el consumo de drogas por vía parenteral, blanca subcortical, mientras que la sustancia blanca del cere
el contacto sexual y las transfusiones de sangre. belo, el tronco cerebral o la médula espinal se afecta con menor
frecuencia. A medida que la enfermedad progresa, las áreas
Síntomas y signos desmielinizadas se agrupan para formar lesiones de mayor ta
El inicio suele ser gradual, con debilidad en una extremidad maño. Se observan astrocitos hiperplásicos con formas gigantes
inferior seguida de debilidad en la otra al cabo de unos meses. y extravagantes que recuerdan a células neoplásicas. Existe
También cursa con entumecimiento y disestesias, disfunción una pérdida de oligodendrocitos con relativa conservación de
vesical e impotencia. Aunque es poco frecuente, también puede los axones en las lesiones. Las neuronas no se infectan. En los
comenzar repentinamente. A la exploración, se observa una pa oligodendrocitos de la periferia de las lesiones, se observan
raparesia espástica con hiperreflexia tendinosa (más en las ex inclusiones intranucleares eosinófilas. En estudios mediante
tremidades inferiores que en las superiores) y presencia del signo microscopía electrónica, se ha observado que estas inclusiones
de Babinski. Es frecuente que el paciente presente una disfun están compuestas por partículas de papovavirus (fig. 26-7).
ción de la columna posterior y note una hiperestesia por debajo Se supone que la desmielinización se debe a la destrucción de
de una altura mediotorácica. Con menor frecuencia, puede dis la oligodendroglía por parte del virus. En la mayoría de los casos,
tinguirse un nivel de pérdida sensitiva o una neuropatía perifé el agente causal ha sido la cepa JC, y posiblemente en algunos
rica (25 %). Se han descrito algunos casos de afectación cerebral otros la cepa SV40. El aislamiento de estos agentes requiere téc
por la presencia de alteraciones en la sustancia blanca, que cur nicas especiales de cocultivo de células cerebrales de los pacientes
san con encefalopatía y crisis epilépticas. En raras ocasiones se con líneas celulares permisivas; también puede utilizarse tejido
observa un cuadro de atrofia muscular neurógena y polimiositis. cerebral fetal humano para inducir la replicación del virus.
Estudios analíticos
Síntomas y signos
El análisis del LCR puede ser completamente normal, aunque
La clínica es diversa y se relaciona con la localización y el nú
también puede observarse una ligera pleocitosis linfocitaria. En
mero de las lesiones. El curso es subagudo o crónico, con apa
alrededor de un 50 % de los pacientes, las concentraciones de
rición de signos focales o multifocales (hemiplejía, alteraciones
proteínas en LCR se encuentran entre 50 mg/dl y 90 mg/dl. En
sensitivas, hemianopsia y otras focalidades relacionadas con
la mayoría de los casos, las concentraciones de IgG están au
lesiones en los hemisferios cerebrales). También puede cursar
mentadas y se observan bandas oligoclonales. Los anticuerpos
con parálisis de los nervios craneales, ataxia y afectación de la
contra el HTLV están aumentados tanto en suero como en LCR.
médula espinal, pero es menos frecuente. Al aumentar el nú
El cociente entre linfocitos T coadyuvantes y supresores está au
mero de lesiones aparece un cuadro de demencia.
mentado. En la RM, pueden observarse lesiones en la sustancia
blanca cerebral, incluso en pacientes asintomáticos. También Datos analíticos y diagnóstico
pueden detectarse aumentos de la señal T2 en la médula espinal. El análisis anatomopatológico (biopsia cerebral) permite esta
Diagnóstico blecer un diagnóstico definitivo de LMP. No obstante, la am
El diagnóstico se basa en la clínica y los resultados del análisis plificación del ARN del virus JC en LCR por PCR suele hacer
del LCR, así como en la presencia de una respuesta de anticuer innecesaria la biopsia. El LCR, por lo demás, es normal. En ge
pos positiva en suero y en LCR. Se dispone de técnicas comer neral, en el EEG se observa una lentificación difusa o focal ines
cializadas de amplificación mediante PCR. En el diagnóstico pecífica; en la TC múltiples lesiones hipodensas en la sustancia
diferencial, deben tenerse en cuenta otras causas de parálisis blanca que no captan contraste, y la RM puede poner de mani
espásticas, entre éstas la esclerosis múltiple (v. caps. 118 y 134). fiesto alteraciones adicionales en la sustancia blanca (fig. 26-8).
Curso clínico, pronóstico, y tratamiento

En la mayoría de los pacientes progresa lentamente, en el curso
de meses o años, y puede estabilizarse. Se han comunicado res
puestas a corticoesteroides y al danazol en estudios no controla
dos. En un reciente ensayo controlado a doble ciego, dos tercios
de los pacientes mejoraron con interferón α.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La LMP es una rara enfermedad desmielinizante subaguda cau
sada por un papovavirus oportunista. Afecta a pacientes con una
inmunidad celular defectuosa. Antes de la epidemia del sida,
los casos descritos afectaban principalmente a pacientes con
afectaciones patológicas del sistema reticuloendotelial, como la
enfermedad de Hodgkin, otros linfomas y leucemias. También se
han observado casos en pacientes con carcinomas o sarcoidosis,
en pacientes tratados con inmunodepresores y, recientemente,
en pacientes con esclerosis múltiple tratados con natalizumab.
En la mayoría de estos trastornos, la LMP es una complicación
rara, pero afecta a un 2-5 % de los pacientes con sida. Se han Figura 26-7. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Partículas si-
descrito unos pocos casos aparentemente en ausencia de una milares a papovavirus en un núcleo glial (65 000X). (Cortesía del Dr. G.M.
enfermedad subyacente. Zu Rhein.)
A B
Figura 26-8. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. A) En esta imagen axial de RM potenciada en T2 con eco de rotación se observa un aumento de la
intensidad de la señal en la sustancia blanca temporooccipital, mayor en el lado derecho que en el izquierdo. La corteza está relativamente respetada. B) En esta
imagen axial de RM potenciada en T1 con eco de gradiente obtenida tras la administración de gadolinio se observa una disminución de la intensidad de la señal
en las mismas áreas, sin signos de captación anormal. Nótese que la captación es normal en ambas arterias carótidas internas y en las arterias cerebrales poste-
riores en las imágenes potenciadas en eco de gradiente. (Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY, EE.UU.)
Las serologías no son útiles para el diagnóstico, ya que la fermedad cursó con signos y síntomas de afectación cerebral
mayoría de las personas se han expuesto a la cepa JC en las difusa y diversas secuelas en el elevado porcentaje de pacientes
primeras dos décadas de sus vidas. Puede establecerse un diag que sobrevivieron. Aunque la enfermedad se extendió rápida
nóstico de sospecha basándose en la presencia de una clínica y mente por todo el mundo, la forma epidémica aparentemente
unas alteraciones en la TC y la RM compatibles en un paciente se ha extinguido. Hoy en día, pueden observarse casos aislados
inmunodeprimido. muy raramente. La encefalitis letárgica afectó a pacientes de
todas las edades, a ambos sexos por igual, y a personas de todas
Patogenia las razas y profesiones.
Aparentemente, el virus se encuentra latente en el riñón y en
los linfocitos B, y penetra al SNC en el interior de linfocitos B Etiología
activados. Cuando el virus ya se encuentra en el cerebro, las Se desconoce la etiología de la encefalitis letárgica. Se supone
células gliales (astrocitos y oligodendroglía) participan en su que la enfermedad estaba causada por un virus, pero se carece
replicación, ya que en éstas se expresan selectivamente factores de pruebas. Debido a la coincidencia de la encefalitis letárgica y
de transcripción vírica. la pandemia de gripe iniciada en 1918, se ha especulado acerca
de una etiología común; aún no se ha resuelto esta suposición,
Curso clínico, pronóstico y tratamiento pero es poco probable.
El curso suele prolongarse unos meses, y causa el fallecimiento del
80 % de los pacientes en un plazo de 9 meses. En raras ocasiones, Anatomía patológica y patogenia
puede mantenerse durante varios años (la evolución más prolon En las fases subagudas, las lesiones anatomopatológicas fueron
gada que se ha podido verificar duró 6 años). En la mayoría de los similares a las de otras encefalitis, con inflamación de las me
pacientes con sida, la respuesta inflamatoria ha sido prominente ninges, alrededor de los vasos sanguíneos y en el parénquima
y el curso más prolongado que el observado con otras enfermeda (tanto en la sustancia gris como en la blanca) del cerebro y la
des subyacentes. Si es posible, como parte del tratamiento, debe médula espinal. También se observaron cambios degenerativos
intentarse mejorar la función inmunitaria. No existe un trata agudos en las neuronas.
miento específico. Se han descrito casos de mejoría espontánea.
Síntomas y signos
Encefalitis letárgica Normalmente, los síntomas y signos eran de aparición aguda
La encefalitis letárgica (enfermedad del sueño, enfermedad de o subaguda. Había fiebre, en general leve, al principio. En los
von Economo) es una enfermedad de causa desconocida que casos mortales, la temperatura solía aumentar hasta 41,7 ºC
provocó una epidemia entre 1917 y 1928. Clínicamente, la en en las fases terminales. Las cefaleas y la letargia eran síntomas
precoces habituales. Estaban presentes alteraciones de los mo Estivariz CF, Watkins MA, Handoko D, et al. A large vaccine-derived poliovirus
vimientos oculares en alrededor de un 75 % de los casos. No era outbreak on Madura Island-Indonesia, 2005. J Infect Dis. 2008;197:347–
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En alrededor del 50 % de los pacientes se observaba una pleoci
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Se desconoce la frecuencia de sus secuelas. En algunos casos,
Infecciones por virus ECHO
los síntomas eran meramente una continuación de los que esta Bernit E, deLamballerie X, Zandotti C, et al. Prospective investigation of a
ban presentes en la fase aguda. En otros, los síntomas aparecían large outbreak of meningitis due to echovirus 30 during summer 2000 in
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terísticas poco habituales, como muecas, tortícolis, espasmos de
torsión, mioclonías, crisis oculogiras, tics faciales y respiratorios Infecciones por los enterovirus 70 y 71
y posturas y marchas extrañas. En niños, era frecuente la apari Hayward JC, Gillespie SM, Kaplan KM, et al. Outbreak of poliomyelitislike
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Capítulo
27 Virus de la inmunodeficiencia humana y sida

CAROLYN BARLEY BRITTON Y BARBARA S. KOPPEL
HISTORIA Tabla 27-1

El sida es la pandemia más importante del siglo xx y primeros
años del xxi. Se identificó por primera vez en 1981 a raíz de Clasificación de las infecciones por el VIH
un aumento de las comunicaciones de infecciones oportunistas
raras, como la neumonía por Pneumocystis carinii, y neopla- Grupo I
sias, como el sarcoma de Kaposi, en varones homosexuales Infección aguda (síntomas transitorios con seroconversión)
previamente sanos. También se identificaron casos similares en
personas que consumían drogas por vía intravenosa. En 1982, Grupo II
los Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos propu- Infección asintomática (sólo seropositividad)
sieron unos criterios para la vigilancia epidemiológica. En 1983
Grupo III
se aisló el VIH tipo 1 de linfocitos humanos en sangre periférica,
y poco después se determinó que este retrovirus era el agente Linfadenopatías generalizadas persistentes
causal del sida. Cuando la magnitud de la infección por el VIH Grupo IV
quedó clara, se produjo un auge investigador. Se secuenció el
virus y se determinó su estructura mediante radiocristalografía. Otras enfermedades
Se progresó rápidamente en el conocimiento del ciclo vital del Subgrupo A
virus, los mecanismos y la patogenia de la infección en seres hu-
manos, y el desarrollo de tratamientos farmacológicos eficaces. Enfermedad constitucional crónica
El déficit inmunitario del sida es consecuencia de la infección de Subgrupo B
los linfocitos CD4 (T4 coadyuvantes) por el VIH. Poco después
Afectación neurológica
de la infección, el VIH se replica con fuerza en los linfocitos de
la sangre periférica y en el tejido linfático de todo el organismo, Subgrupo C
incluido el del intestino, y en los microgliocitos y macrófagos del Infecciones secundarias específicas
cerebro. La infección vírica diseminada provoca trastornos sis-
témicos y neurológicos (p. ej., síndrome consuntivo y demencia), Categoría C-1
que se consideran como definitorios del sida, aun en ausencia de Enfermedades definitorias de sida según los CDC
infecciones oportunistas o neoplasias.
Categoría C-2
Los estudios serológicos pusieron de manifiesto que puede
haber una latencia de varios años entre el contagio por el VIH Otras infecciones secundarias específicas
y la aparición del sida; este intervalo está relacionado con el Subgrupo D
tiempo que tarda en generarse una inmunosupresión avanzada.
A pesar de que el virus se encuentra en plena replicación, al Neoplasias secundarias específicas (incluye las neoplasias
principio la mayoría de las personas infectadas se encuentran que cumplen con la definición de sida de los CDC)
asintomáticas o presentan sólo alteraciones transitorias que se Subgrupo E
resuelven espontáneamente. Algunas presentan linfadenopatías
crónicas o el complejo relacionado con el sida (CRS) de adeno- Otros cuadros
patías, pérdida de peso, fiebre y diarreas.
De Centers for Disease Control. MMWR. 1986;35:334-9.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIH
En 1986, los CDC propusieron unos criterios de estadificación
definitorias del sida que aparecen en el contexto de las infec-
para la infección por el VIH. En 1987 se modificaron para incluir
ciones por el VIH/sida también pueden modular la infección.
la demencia y la mielopatía por sida entre las 23 enfermedades de-
La replicación del VIH (carga viral) es el factor determinante de
finitorias del sida (tabla 27-1). En las últimas revisiones, en 1993,
la progresión hacia los posibles resultados clínicos (p. ej., el sida
se añadieron tres categorías analíticas estratificadas según los
o la muerte). Las determinaciones de la carga viral han susti-
recuentos de linfocitos CD4, y tres categorías clínicas (tabla 27-2).
tuido en gran medida a los criterios de estadificación en la toma
Las enfermedades definitorias del sida se expandieron para
de decisiones en cuanto al tratamiento con antirretrovirales. La
englobar las serologías positivas frente al VIH y la tuberculosis
estadificación aún es útil para la determinación del pronóstico
pulmonar (TBC), las neumonías bacterianas recurrentes, el car-
y la toma de decisiones en cuanto a la profilaxis de infecciones
cinoma invasivo del cuello uterino y la presencia de un recuento
oportunistas y a la identificación de los pacientes con el máximo
de linfocitos CD4 inferior a 200 células/mm3. Estas revisiones
riesgo de sufrir infecciones oportunistas y neoplasias malignas.
definen el estadio terminal de la infección por el VIH y aclaran la
relación entre los síndromes clínicos específicos, especialmente
los que afectan al sistema nervioso que no son diagnósticos de
EPIDEMIOLOGÍA
sida por ellos mismos, y la inmunosupresión avanzada. El sis- La infección por el VIH aún es una pandemia persistente que
tema de clasificación guía el tratamiento médico de las personas afecta prácticamente a todos los grupos de población y países, es-
infectadas por el VIH. Las infecciones y neoplasias malignas no pecialmente los que se encuentran en vías de desarrollo. La trans-
186
Capítulo 27 n Virus de la inmunodeficiencia humana y sida 187
Tabla 27-2 un descenso del 38 % de casos nuevos de sida y del 67 % en las
muertes por sida en Estados Unidos. El número anual de casos
Clasificación de 1992 de las infecciones por el VIH según de sida, tras estabilizarse en 40 000 en 1998, aumentó a 56 000
en 2008. Su progreso en los países en vías de desarrollo, espe-
los CDC
cialmente en el África subsahariana, en gran medida determi-
nado por el limitado acceso a campañas eficaces de salud pública
Categorías analíticas y a los tratamientos médicos, mostró signos de estabilización en
Categoría 1: recuento de linfocitos CD4 > 500 células/mm3 2008. Gracias a la organización de campañas públicas intensivas
y al patrocinio de fundaciones privadas y de los gobiernos occi-
Categoría 2: recuento de linfocitos CD4 entre 200 y
dentales, especialmente de Estados Unidos, ha mejorado el ac-
499 células/mm3
ceso a la detección y el tratamiento de las infecciones por el VIH.
Categoría 3: recuento de linfocitos CD4 < 200 células/mm3 La exposición laboral con transmisión y seroconversión
Categorías clínicas
validadas está bien documentada, pero es rara. La mayoría
de las exposiciones percutáneas o mucocutáneas han sido por
Categoría A: infección asintomática, linfadenopatías contacto con sangre o líquidos con sangre. En estudios prospec-
generalizadas persistentes e infección primaria aguda tivos sobre exposiciones conocidas se ha calculado que el riesgo
por el VIH medio de transmisión del VIH era del 0,3 % tras una exposición
Categoría B: enfermedades sintomáticas no incluidas en percutánea (pinchazo accidental con una aguja), y del 0,09 %
la definición de los CDC de 1987 para la vigilancia de tras una exposición de las membranas mucosas. En Estados
los casos de sida que según un médico estén relacionadas Unidos, en el año 2000, el sida se convirtió en la principal causa
con el VIH o en las que la infección por el VIH complique de muerte en mujeres de 25 a 34 años y en hombres de 35 a
el tratamiento médico (p. ej., sepsis, endocarditis bacteriana, 44 años de raza negra. La desproporcionada representación
TBC pulmonar, displasia o carcinoma de cuello de útero, de hombres afroamericanos e hispanos está relacionada con el
candidiasis vulvovaginal) consumo de drogas por vía intravenosa: en 2003, casi la mitad
de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se realizaron
Categoría C: cualquiera de las 23 patologías de la definición
en hombres afroamericanos. Un 61 % de los nuevos diagnósticos
de casos de sida de los CDC de 1987
de infección por el VIH identificados nominalmente en jóvenes
Adaptado de US Congress. CDC case definition of AIDS: Implications of the

proposed revisions-background paper. OTA-BP-H-89. Washington, D.C.: US
Government Printing Office; 1992. Tabla 27-3
Epidemiología de las infecciones por el VIH/sida:

misión tiene lugar por contacto homosexual o heterosexual, por datos de Estados Unidos y mundiales (2006 y 2008)
exposición a sangre o hemoderivados contaminados, o de forma
perinatal. Las relaciones heterosexuales son la forma de trans-
misión más frecuente en todo el mundo. En Estados Unidos, las Estados Unidos: hasta diciembre de 2006
relaciones homosexuales son la conducta de riesgo más frecuente Adultos/adolescentes 1 014 798
(45 %), seguidas de las relaciones heterosexuales de alto riesgo
Niños (< 13 años) 9 154
(27 %) y el consumo de drogas por vía intravenosa (22 %). Las
poblaciones en las que crece con mayor rapidez la proporción de Total 1 023 952
casos de sida en Estados Unidos son las integradas por mujeres Características demográficas (adultos)
(un 26 % de los casos), por las minorías afroamericana e hispana,
y por los consumidores de drogas por vía intravenosa (tabla 27-3). Raza
También se ha producido un aumento significativo en la inciden- Afroamericanos 47 %
cia de infecciones por el VIH en ancianos.
Blancos no hispanos 34 %
El análisis retrospectivo de muestras de los bancos de sangre
puso de manifiesto que el VIH ya estaba presente en Estados Hispanos 17 %
Unidos en la década de 1970. En 2003, los CDC calcularon que la Sexo
prevalencia de las infecciones por el VIH/sida en Estados Unidos
era de un millón de casos. A finales de 2004 se había diagnos- Hombres 74 %
ticado la presencia de sida en 944 306 personas. Se calculó que Mujeres 26 %
entre un 24 % y un 27 % de los individuos infectados desconocían
su situación en cuanto al VIH. En 2006 había 448 871 estado- Mundial: 2008
unidenses con sida, de los cuales 3 775 eran niños menores de Total de casos hasta 2007 33 200 000
13 años. El total acumulativo de muertes debidas al sida fue
África subsahariana 22 500 000
de 565 927, de las cuales 5 369 correspondían a niños menores de
13 años. Se llegó a identificar algún riesgo de transmisión en más Sur y sureste de Asia 4 000 000
del 90 % de los casos. Los receptores de hemoderivados o factores Número de nuevas infecciones por el VIH 2 382 000
de coagulación para el tratamiento de la hemofilia u otros tras- en 2007
tornos hematológicos o de la coagulación supusieron menos del
1 % de los casos de sida en adultos. En Estados Unidos, el análisis Muertes por sida en 2007 2 190 000
sistemático de los productos hemoderivados prácticamente ha Niños (< 15 años) con sida en 2006 6 % de los
eliminado esta fuente de infección. nuevos casos
La introducción de pautas de tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA) ha cambiado profundamente la epide- Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.cdc.gov)
miología de las infecciones por el VIH/sida en Estados Unidos 2006 and 2008 World Health Statistics. World Health Organization (WHO)
y otros países desarrollados. Gracias a éste se ha producido (www.who.int).
de entre 13 y 24 años de edad entre 2001 y 2005 en 33 esta- citos y sus derivados. En 1996 se identificó un receptor de las
dos de Estados Unidos se establecieron en afroamericanos. Las quimiocinas que actuaba como correceptor y era necesario para
relaciones heterosexuales sin protección se han convertido en la entrada del virus en las células. En las fases aguda e inicial
el principal factor de riesgo de transmisión en mujeres de los de la infección por el VIH predomina una cepa vírica M-tropa
grupos minoritarios, aunque el consumo de drogas también que se replica preferentemente en macrófagos con el receptor de
desempeña algún papel. quimiocinas CCR5 (cepa R5). En fases avanzadas de la infección
evoluciona y se vuelve predominante una cepa vírica T-tropa que
SIDA INFANTIL tiene preferencia por los linfocitos T con el receptor de quimioci-
nas CXCR4 (virus X4). La variabilidad genética en el receptor de
Este tema se analiza con detalle en el capítulo 182. A finales de las quimiocinas puede influir en la predisposición a la infección
2006, los CDC comunicaron que en Estados Unidos había casi por el VIH. Se observa una relativa resistencia a la infección en
10 000 niños menores de 13 años con sida, cifra que supone más individuos homocigotos para una deleción de 32 pares de bases
del 1 % del total de casos de sida. La mayoría se había infectado en el CCR5. La velocidad de progresión del sida puede estar
perinatalmente. Desde 1992, la transmisión perinatal ha dis- influida por la aparición de cambios en la presentación de los
minuido notablemente en Estados Unidos, ya que se ha pasado epítopos víricos por parte de las células infectadas a los linfocitos
de un valor máximo de entre 1 000 y 2 000 casos anuales a sólo T citotóxicos. La progresión acelerada al sida se relaciona con la
38 casos en 2006. Este fenómeno es consecuencia directa de la presencia de una sustitución de un único aminoácido en el alelo
implementación con éxito de las directrices de los CDC sobre HLA-B35 (HLA-B*35-Px). No obstante, el valor predictivo de las
consejo, realización de pruebas y tratamiento con antirretrovi- observaciones sobre los efectos de los polimorfismos de los HLA
rales en las madres. sobre la progresión de la enfermedad podría estar restringido a
No obstante, la transmisión perinatal se mantiene en todo poblaciones específicas. La infección primaria por el VIH puede
el mundo. Se ha calculado que un 8 % de los cuatro millones de ser asintomática o, en un 50 % al 70 % de los casos, provocar un
nuevas infecciones registrados en 2006 se produjeron en niños, cuadro mononucleósico agudo autolimitado con fiebre, cefalea,
en un 90 % de los casos en el África subsahariana. La infección mialgias, malestar general, letargia, dolor de garganta, linfade-
perinatal de los niños depende de la carga viral de la madre y nopatías y exantema maculopapuloso. La ulceración dolorosa de
del período de gestación cuando ésta se infectó. Tras el parto, un la mucosa bucal puede impedir la deglución (odinofagia).
porcentaje significativo de los niños vuelve a ser seronegativo. La infección aguda se caracteriza por la presencia de viremia,
Entre los signos distintivos de la infección precoz se cuentan tasas elevadas de replicación vírica (hasta 1 millón de moléculas
el retraso del crecimiento y la disfunción cognitiva, el retroceso de ARN/ml), aislamiento del virus en los linfocitos de la sangre
en relación con estados de desarrollo ya alcanzados y las vascu- periférica y concentraciones elevadas en suero del antígeno p24 de
lopatías (que en algunas ocasiones pueden provocar accidentes la nucleocápside. Los linfocitos citotóxicos y los factores solubles
cerebrovasculares o hemorragias, aunque es poco frecuente). de los linfocitos CD8 son capaces de disminuir de forma eficaz la
En África, algunos estudios han indicado que no existen dife- carga viral hasta un valor que difiere para cada individuo. A pesar
rencias en cuanto a las determinaciones neuropsicológicas y al de esta eficaz respuesta inmunitaria inicial, aparece una disfun-
rendimiento escolar entre niños seropositivos y seronegativos ción inmunitaria de forma casi simultánea. En el plazo de 2 a 6 se-
de niveles socioeconómicos y características nutricionales simi- manas, se forman anticuerpos neutralizantes, inicialmente de tipo
lares. No obstante, el hecho de que se registre una mortalidad IgM y más tarde de tipo IgG, que eliminan la viremia y disminuyen
del 61 % a los 4 años de edad en los niños muy enfermos debería las concentraciones séricas de p24. Aunque es raro, puede que
mediatizar estas comparaciones. los anticuerpos no aparezcan hasta transcurridos varios meses o,
excepcionalmente, no lleguen a aparecer nunca.
ETIOLOGÍA Los efectos inmunitarios adversos tienen lugar en fases inicia-
El VIH es un lentivirus encapsulado y dotado de ARN. Contiene les y son más graves en las personas sintomáticas. Al principio
una ADN polimerasa dependiente de ARN (transcriptasa in- aparece una linfocitopenia absoluta que afecta a linfocitos tanto
versa) que genera un provirus capaz de integrarse en el ADN de CD4 coadyuvantes como CD8 supresores, con hiporreactividad de
la célula huésped. En la célula infectada, el virus existe tanto en los linfocitos frente a los mitógenos y los antígenos y trombocito-
estado libre como integrado. penia. Más tarde suele aparecer una linfocitosis, especialmente
Se considera que la infección de los seres humanos por el VIH a expensas de los linfocitos CD8, que cursa con inversión del co-
es una transmisión entre especies (zoonosis), que procede de ciente CD4/CD8. En ocasiones se observan linfocitos atípicos. Los
monos infectados por el virus de la inmunodeficiencia símica cambios iniciales en el cociente CD4/CD8 suelen ser transitorios,
(VIS) a través de múltiples transmisiones independientes. Una de pero la reversión a valores más normales suele acompañarse de
las dos especies víricas identificadas, el VIH-1, se distribuye por alteraciones funcionales persistentes. La anergia cutánea es una
todo el mundo y es más prevalente, mientras que el VIH-2 se consecuencia directa de los efectos del virus sobre los linfoci
detecta en África occidental y en Europa en inmigrantes proce- tos CD4.
dentes de África y en sus parejas sexuales. En Estados Unidos se Tras la infección aguda y la seroconversión, puede haber un
observan casos esporádicos de infección por el VIH-2, pero son período de latencia clínica de varios años antes de que el pa-
raros si se compara con los provocados por el VIH-1. Numerosas ciente empiece a presentar síntomas debidos a la aparición de
pruebas indican que la pandemia del sida muy probablemente se infecciones secundarias, neoplasias o afectaciones neurológicas.
originó en la región ecuatorial del África occidental. En cambio, no existe latencia biológica, ya que el VIH provoca
una infección crónica y persistente, con una tasa de replicación
vírica variable.
PATOGENIA El valor de la carga viral tras la infección aguda está re-
La infección de los linfocitos CD4 por el VIH, mediada por la lacionado con la velocidad de progresión hacia el estadio de
unión del virus al receptor CD4 de la superficie celular, conduce infección sintomática o el sida. Se dispone de diversas pruebas
a la muerte de las células. En el hombre, el receptor CD4 se comerciales para determinar cuantitativamente el ARN del VIH
expresa en diversos tipos celulares, entre ellos las neuronas y en plasma. Mediante la técnica del ADN ramificado pueden de-
la glia del cerebro, pero no existen indicios de que el virus se tectarse cifras tan bajas como 20 a 50 copias/ml. Es importante
replique en células que no sean linfocitos, macrófagos, mono- que se llegue a identificar una infección aguda, ya que la admi-
nistración precoz de tratamiento antirretroviral puede prevenir Patogenia de la afectación del SNC
la invasión generalizada de los tejidos linfáticos o incluso elimi- Cuando el VIH penetra en el SNC, cosa que sucede en el mo-
nar la infección. Sin tratamiento, la replicación vírica es potente, mento de la infección primaria, pueden ocurrir dos cosas: que
e incluso en ausencia de un descenso en el recuento de CD4 no provoque ningún cuadro evidente o que provoque síndromes
puede provocar enfermedades cardiovasculares, nefropatías y agudos autolimitados o trastornos crónicos. En los pacientes
neoplasias no relacionadas con el sida. con sida se observan trastornos neurológicos en hasta un 70 %
Se calcula que en el plasma de las personas no tratadas pene- de los casos en series clínicas, y en más de un 80 % de los casos
tran cada día 10 000 millones de viriones. El virus se encuentra en series necrópsicas. En un 10-20 % de los casos, el trastorno
principalmente en los tejidos, y no en el plasma; la carga viral lin- neurológico es la primera manifestación del sida. Es raro que
fática total es tres veces mayor que la plasmática, y en su mayoría un trastorno neurológico sea el único indicio de una infección
se encuentra en células dendríticas foliculares situadas en el inte- crónica por el VIH y la causa del fallecimiento. Los trastornos
rior de los centros germinales, donde el virus se adhiere de forma neurológicos han alcanzado elevadas prevalencias en todas las
pasiva. La carga viral total del organismo es de 100 000 millones de poblaciones estudiadas, incluidas las del África subsahariana y
copias del ARN del VIH. Aproximadamente el 10 % de las células las de las regiones asiáticas que rodean el Océano Pacífico. A
infectadas de forma latente contienen provirus competentes para la pesar del descenso en la incidencia de síndromes relacionados
replicación. La destrucción de las células del tejido linfático está con la infección primaria por el VIH, en series necrópsicas se
mediada por efectos citopáticos directos del virus, fenómenos auto- observaron alteraciones cerebrales en la mayoría de los pa-
inmunitarios u otros mecanismos. En última instancia, el sistema cientes tratados con TARGA que murieron de sida; en algunos
linfático queda superado por la carga viral, que aumenta a medida de los casos estas alteraciones fueron la causa de la muerte.
que progresa la enfermedad y culmina en el sida. El deterioro cognitivo y la demencia asociada al VIH son los
Otros factores que pueden aumentar la replicación del VIH y síndromes clínicos relacionados con la infección por el VIH más
adelantar la aparición de los síntomas son la variabilidad bioló- importantes.
gica del VIH y la aparición de cepas cada vez más virulentas; las El aislamiento del virus en LCR o en tejido nervioso (encéfalo,
características inmunogenéticas del huésped; las interacciones médula espinal, nervios periféricos) y la producción intratecal de
con infecciones concomitantes por el citomegalovirus (CMV), el anticuerpos frente al VIH son signos precoces de la invasión del
virus del herpes simple (VHS), los virus de las hepatitis B y C, SNC. Se desconoce cómo penetra el VIH en el SNC. Es posible
el virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6), el virus con tropismo que cruce la barrera hematoencefálica de forma intracelular en
para los linfocitos T humanos de tipo 1 (HTLV-1) o los plasmo- el interior de macrófagos infectados, que invada las meninges
dios causantes del paludismo, que aumentan la expresión del en forma de virus libre, o que se replique en el plexo coroideo
VIH y la capacidad citocida de las citocinas. En respuesta a la o en el epitelio vascular en forma de virus libre. Según estudios
infección, las células inmunitarias liberan citocinas que pueden in vitro en los que se ha utilizado una plataforma proteómica,
regular al alza o a la baja la replicación vírica. los macrófagos derivados de monocitos infectados por el VIH-1
Debido a la acción del VIH sobre los linfocitos B o los ma- estimulan a numerosas células endoteliales de la microcircula-
crófagos, el sida cursa también con otras alteraciones inmuni- ción del cerebro humano, con lo que se genera una disfunción
tarias en forma de hipergammaglobulinemia, alteración de las de la barrera hematoencefálica que facilita la afectación del SNC.
respuestas de anticuerpos frente a nuevos antígenos (incluidas Según parece, las quimiocinas participan de manera importante
bacterias encapsuladas) y aumento de las concentraciones de in- en la promoción de la transmigración de linfocitos infectados
munocomplejos. Los anticuerpos dirigidos contra las plaquetas por el VIH a través de la barrera hematoencefálica. En estudios
pueden provocar situaciones de trombocitopenia. in vitro se ha observado una mayor transmigración de leucocitos
Gracias a las medicaciones antirretrovirales y a la prevención infectados por el VIH en respuesta a la quimiocina CCL2, con
específica se ha conseguido disminuir la incidencia de infeccio- discontinuidades en la barrera hematoencefálica, aumento de la
nes oportunistas y neoplasias relacionadas con el sida en Estados permeabilidad, descenso de las proteínas de las zonas de oclu-
Unidos y otros países donde se puede disponer fácilmente de sión, y expresión de las metaloproteinasas de la matriz MMP-2 y
los tratamientos. Los tipos de infección o las neoplasias que MMP-9. En el cerebro, mediante técnicas de hibridación in situ
complican la infección por el VIH no han cambiado y son simi- sólo se detecta infección vírica en los microgliocitos y en los ma-
lares en todo el mundo, con frecuencias variables en función de crófagos; no se observa la presencia del virus ni en las neuronas
factores locales. En los pacientes no tratados, la neumonía por ni en los neurogliocitos, a pesar de que ambos están dotados de
Pneumocystis carinii es la infección oportunista más frecuente. receptores CD4 y para las quimiocinas.
Las infecciones oportunistas suelen ser múltiples y estar provo- La elevada frecuencia con que el VIH provoca trastornos
cadas por hongos, virus, bacterias y parásitos. Muchas de estas neurológicos ha conducido a la definición de éste como un virus
infecciones afectan al SNC, normalmente de forma secundaria, neurótropo. El término neurótropo indica una vulnerabilidad es-
pero en ocasiones como punto de afectación primaria. Por ejem- pecífica y una selección como objetivo del cerebro por parte del
plo, el papovavirus que provoca la leucoencefalopatía multifocal virus. Una explicación alternativa para la elevada frecuencia de
progresiva (LMP) infecta el cerebro de forma primaria. En oca- trastornos neurológicos sería que debido a la cronicidad de la
siones, en inmigrantes que han llegado recientemente a Estados infección se produce una invasión continuada del SNC y una ac-
Unidos se observan infecciones que son frecuentes en los países tivación inmunitaria crónica. No es necesario un neurotropismo
en vías de desarrollo, como las tripanosomiasis, las cisticercosis y específico para que se acumulen continuamente lesiones cere-
el paludismo. Las hepatitis B y C son importantes enfermedades brales. Ha sido difícil establecer una correlación entre los sín-
comórbidas, especialmente en las personas que se han infectado dromes neurológicos y la replicación viral productiva en el tejido
por el VIH debido al consumo de drogas por vía intravenosa. El afectado. No obstante, a medida que evoluciona la enfermedad,
sarcoma de Kaposi, los linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos, y la carga viral aumenta en paralelo al progreso de la demencia y
el cáncer de cuello de útero, que son las neoplasias relacionadas los otros síndromes neurológicos. Se cree que el mecanismo de
con la inmunosupresión más frecuentes, se han convertido en lesión neurológica es indirecto. Entre los posibles mecanismos
entidades muy raras con los eficaces tratamientos antirretrovira- responsables se cuentan los de lesiones indirectas inmunome-
les. Hoy en día, en las poblaciones tratadas son más frecuentes diadas; infección celular persistente restringida; lesiones celula-
las neoplasias que no definen el sida (p. ej., anales, de pulmón, res debidas a las citocinas liberadas por monocitos y macrófagos
hepáticas, y de cabeza y cuello). infectados; lesiones por aminoácidos excitotóxicos; aumento del
calcio intracelular mediado por voltaje; lesiones por radicales raros de neuritis braquial y ganglioneuritis. El curso suele ser
libres; potenciación de las lesiones inflamatorias por quimioci- autolimitado, y los pacientes experimentan con frecuencia una
nas y mediadores inflamatorios lipídicos (ácido araquidónico y recuperación neurológica completa.
factor activador de las plaquetas); toxicidad celular directa de los Las alteraciones en el LCR (pleocitosis de hasta 200 células/
productos de los genes del VIH, como la gp120 de la envoltura, mm3 y bandas oligoclonales) diferencian los síndromes provoca-
tat y la gp41; y bloqueo de los receptores celulares porque los dos por el VIH de los trastornos postinfecciosos. Las determina-
anticuerpos dirigidos contra alguna glucoproteína del VIH se ciones de anticuerpos contra el VIH pueden ser negativas, ya que
unen de forma cruzada a epítopos situados en la membrana estos síndromes pueden preceder o acompañar a la seroconver-
celular. Según algunos estudios, la proteína cinasa activada por sión por lo que las pruebas deben repetirse al cabo de unas sema-
ARN de doble cadena participa en la muerte neuronal apoptó- nas. Si se tiene un elevado índice de sospecha de infección aguda
sica debida a la gp120 del VIH. Los pacientes con demencia por por VIH y las serologías son negativas, puede plantearse la de
el VIH presentan mayores cantidades de esta enzima. Varios terminación del antígeno p24 y de la carga viral. En todos los
mecanismos pueden ser importantes. Los cambios genéticos que pacientes seropositivos para el VIH deben llevarse a cabo deter-
experimenta el VIH en el huésped pueden generar un virus del minaciones serológicas de las hepatitis B y C. Se puede ofrecer un
SNC no citopático y con mayor capacidad replicativa en los mo- tratamiento antirretroviral precoz para disminuir rápidamente la
nocitos y los macrófagos, cuya carga sea mayor en el SNC que en elevada carga viral típica de la infección aguda, y con ello alcan-
la periferia. Las discordancias fenotípicas y de carga viral se han zar valores inferiores de carga viral. No está indicado ningún
documentado en diversos estudios realizados en plasma y LCR. tratamiento específico para estos trastornos autolimitados, ex-
Esta compartimentación del virus podría explicar la apa- cepto la plasmaféresis y la administración de inmunoglobulinas
rición de síndromes neurológicos cuando la replicación vírica en el síndrome de Guillain-Barré, y el tratamiento con corticoes-
periférica está bien controlada. teroides en la polimiositis.
En la infección crónica por VIH, los trastornos neurológicos
SÍNDROMES CLÍNICOS pueden acompañar a la afectación sistémica por el VIH o a los
trastornos secundarios (tabla 27-5).
Síndromes relacionados con el VIH En ocasiones, la pleocitosis crónica o recurrente del LCR pue
Pueden aparecer trastornos neurológicos en cualquier momento, de cursar con síntomas meníngeos, pero suele ser asintomática.
desde la seroconversión hasta el sida. La demencia y la mielo- La pleocitosis crónica no predice ninguna complicación neuroló-
patía son diagnósticas del sida aún en ausencia de infecciones gica en concreto. Para que la pleocitosis del LCR pueda atribuirse
oportunistas; la neuropatía es la enfermedad neurológica direc- a la infección por el VIH es necesario que se descarte la presencia
tamente relacionada con el VIH más frecuente. Pueden afectarse
todos los niveles del eje cerebromedular, incluso con trastornos
multisistémicos. Los trastornos suelen ser transitorios en las Tabla 27-5
fases iniciales de la infección por el VIH, pero se vuelven pro-
gresivos o crónicos cuando la infección persiste y empeora la Síndromes neurológicos relacionados con la infección
inmunosupresión. primaria por el VIH: infección crónica
En las etapas iniciales de la infección por el VIH, los tras-
tornos neurológicos son indistinguibles de los que aparecen en Pleocitosis meníngea persistente o recurrente, con síntomas
las infecciones por otros virus (tabla 27-4). Entre ellos destacan meníngeos o sin ellos
cuadros de meningitis aséptica, encefalopatía reversible, leuco- Síndromes cerebrales focales y difusos
encefalitis, crisis convulsivas, mielitis transversa, neuropatías
craneales y periféricas (parálisis de Bell, síndrome de Guillain- Demencia, estática o progresiva, con signos motores o sin ellos
Barré), polimiositis y mioglobinuria. Se han comunicado casos Deterioro cognitivo leve, sólo con criterios en las pruebas
neuropsicológicas
Tabla 27-4 Trastorno psiquiátrico orgánico
Síndromes cerebrovasculares
Síndromes neurológicos relacionados con la infección
Ataxia cerebelosa
primaria por el VIH: infección aguda
Convulsiones
Meningitis aséptica aguda Degeneración multisistémica
Encefalopatía aguda Mielopatía progresiva crónica
Leucoencefalitis Neuropatías craneales y periféricas
Convulsiones, focales o generalizadas Parálisis de Bell
Mielitis transversa Pérdida auditiva
Neuropatías craneales y periféricas Parálisis del nervio frénico
Parálisis de Bell Nervio cutáneo femoral lateral
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda del tipo Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Guillain-Barré
Neuropatía sensitiva simétrica distal
Polimiositis
Mononeuritis múltiple
Mioglobinuria
Neuropatías vegetativas
De Britton CB. En: Rowland LP, ed. Merritt’s Textbook of Neurology. Update 11. Miopatías
Philadelphia: Lea & Febiger; 1992.
de agentes patógenos secundarios o de tumores. En un estudio falta de memoria. Los síndromes psiquiátricos (p. ej., psicosis,
transversal, la pleocitosis del LCR relacionada con la infección depresión o manía) en ocasiones son profundos y pueden ser
por el VIH fue poco frecuente en individuos con recuentos de CD4 la primera manifestación de una infección por el VIH. Entre los
en sangre inferiores a 50 células/mm3 o sometidos a tratamien- signos motores se cuentan lentitud de movimientos, temblores,
tos antirretrovirales eficaces. parkinsonismo, debilidad de las extremidades inferiores y mar-
cha atáxica. También puede cursar con cefaleas, convulsiones
Demencia o signos de liberación frontal. Aunque el trastorno suele ser
El deterioro cognitivo es una complicación bien conocida de la progresivo, algunos pacientes presentan una discapacidad que
infección crónica por el VIH en todas las poblaciones; puede se mantiene estática y otros mejoran en respuesta al tratamiento
adoptar formas desde leves hasta graves (tabla 27-6). En si- médico de la infección por el VIH o de las complicaciones.
tuaciones de falta de recursos puede que se subestime su pre- Cuando es progresiva, la afectación culmina en un estado de
valencia. A pesar de haberse obtenido un cierto éxito (p. ej., mutismo acinético, que cursa con confinamiento en la cama,
en Uganda), el diseño de escalas específicas de demencia que deterioro cognitivo global e incontinencia urinaria.
puedan utilizarse en situaciones de falta de recursos se enfrenta En niños puede aparecer una encefalopatía estática o pro-
a enormes dificultades (p. ej., múltiples idiomas, dialectos re- gresiva similar. La mayoría de los niños afectados cumplen con
gionales y bajos niveles educativos). Para la clasificación del los criterios diagnósticos para el sida, pero las encefalopatías
deterioro cognitivo causado por el VIH se dispone de diversas es- progresivas pueden aparecer antes de que exista una alteración
calas, entre otras la Memorial Sloan-Kettering Scale (Escala del inmunitaria grave. Se observa clínica neurológica en forma de
Memorial Sloan-Kettering) y las recomendadas por el AIDS Task deterioro intelectual, microcefalia, retroceso en relación con el
Force (Grupo de trabajo para el sida) de la American Academy of grado de desarrollo alcanzado, y deterioro motor progresivo que
Neurology (AAN, Academia Americana de Neurología). puede culminar en una tetraparesia espástica y una parálisis
La presencia de un deterioro cognitivo leve detectado me- seudobulbar. Las convulsiones suelen deberse a la fiebre. Son
diante pruebas neuropsicológicas no altera significativamente raras las mioclonías y la rigidez extrapiramidal.
la función diaria. Pueden observarse signos motores leves, El LCR suele ser normal o muestra una ligera pleocitosis, con
normalmente en forma de lentitud motora o temblores. La de- elevación de las proteínas, y bandas oligoclonales. La concentra-
mencia grave, denominada complejo de demencia asociado a la ción de gammaglobulinas en LCR aumenta debido a la síntesis
infección por el VIH-1 (CDAV), demencia asociada a la infección intratecal de anticuerpos contra antígenos del VIH. El virus
por el VIH-1 (DAV), demencia por el VIH (VIH-D) o complejo de puede cultivarse a partir de muestras de LCR. La carga viral,
demencia del sida (CDS), es diagnóstica del sida. Otras desig- tanto en plasma como en LCR, está relacionada con la aparición
naciones más antiguas son encefalitis subaguda, encefalopatía de demencia, pero puede haber discordancia en algunos casos
subaguda y encefalitis por el VIH. El AIDS Task Force de la AAN en que la carga en LCR es mayor que la plasmática. También se
revisó los criterios diagnósticos y sugirió una nosología más observa una discordancia fenotípica que en ocasiones genera
detallada para los trastornos neurocognitivos asociados a la patrones distintos de resistencia a fármacos. Se ha demostrado
infección por el VIH (TNAV), especialmente para su aplicación relación entre la gravedad de la demencia y los marcadores de
en los trabajos de investigación. También recomendaron que se activación inmunitaria en LCR, como el antígeno p24 del VIH,
añadiera el término deterioro cognitivo asintomático para cate- la microglobulina b, el factor de necrosis tumoral y la proteína
gorizar a los individuos con alteraciones subclínicas. Esta desig- básica antimielínica. Ninguno de ellos es indicador o específico
nación es útil para la investigación clínica, pero no es aplicable de la presencia de demencia. Los marcadores en LCR y en suero
en el caso de pacientes que no se hayan sometido a pruebas (p. ej., las concentraciones de neopterina y triptófano), y las
neuropsicológicas. El término complejo se utiliza para denotar la concentraciones de ácido quinolínico y de metabolitos de la se-
combinación de demencia más signos motores y conductuales. rotonina en LCR carecen de valor predictivo y de especificidad,
En un 25 % de los pacientes coexisten cuadros de mielopatía y pero pueden estar relacionados con la gravedad de la demencia.
neuropatía periférica. En el LCR de los pacientes infectados por el VIH que presentan
La demencia asociada a la infección por el VIH es una demen- demencia pueden observarse concentraciones elevadas de pro-
cia subcortical insidiosamente progresiva. Entre sus síntomas teínas de los neurofilamentos, un indicador de lesión axónica.
precoces destacan apatía, aislamiento social, disminución de la Las concentraciones disminuyen en individuos que responden
libido, lentitud de pensamientos, dificultad de concentración y clínicamente al tratamiento con antirretrovirales, lo que permite
suponer que podrían ser útiles como indicadoras de la eficacia
de los fármacos. Los trabajos para identificar marcadores de
Tabla 27-6 la progresión a estados de demencia han sido decepcionantes.
Según un estudio reciente, la presencia de concentraciones
Complejo cognitivo/motor asociado a la infección elevadas de esfingomielinas y ceramidas y la acumulación de
por el VIH-1 o complejo de demencia del sida productos de la peroxidación de lípidos se asocian a descensos
en el estado cognitivo. En este estudio, los descensos en el éster
Sintomatología grave de colesterol C16 y los aumentos en los tocoferoles y los trigli-
Complejo de demencia asociado a la infección por el VIH-1 céridos C52 predijeron el empeoramiento del estado cognitivo.
Se necesitan más estudios para confirmar estas observaciones.
Mielopatía asociada a la infección por el VIH-1 En las exploraciones mediante TC y RM de pacientes adul-
Sintomatología leve tos se observa atrofia cortical y dilatación ventricular. En oca-
siones se observan cambios en la sustancia blanca: en la TC en
Trastorno cognitivo/motor leve asociado a la infección por forma de atenuación, y en las secuencias de RM potenciadas en
el VIH-1
T2 y en densidad de protones, en forma de lesiones hiperintensas
Asintomático que van desde focos aislados hasta grandes lesiones periventricu-
lares confluyentes (fig. 27-1).
De American Academy of Neurology AIDS Task Force. Nomenclature and re- En niños, se observan calcificaciones en los ganglios basales
search case definitions for neurologic manifestations of human immunodefi- y signos de atrofia cerebral en las TC. Los cambios en la sustan-
ciency virus-type 1 (HIV-1) infection. Neurology. 1991;41(6):778-85. cia blanca visibles en la RM en ocasiones no están relacionados
en el núcleo caudado de pacientes con deterioro cognitivo. Las

alteraciones pueden mejorar con tratamiento antirretroviral.
Entre las alteraciones anatomopatológicas cerebrales que
pueden observarse destacan la presencia de nódulos microglia-
les, células gigantes multinucleadas, desmielinización y gliosis
perivascular focal, y pérdida neuronal en la corteza frontal.
Aunque a menudo no existe relación entre la gravedad de estos
cambios anatomopatológicos y la de la demencia, estudios re-
cientes indican que con las técnicas estándar de investigación
anatomopatológica podrían pasar por alto lesiones neuronales.
En un estudio prospectivo, la gravedad del deterioro neuro-
cognitivo se relacionó con la presencia de lesiones microneu-
roanatómicas en estructuras dendríticas que provocaron una
simplificación dendrítica, pero no con la carga viral o con la
presencia de nódulos microgliales y células gigantes multinu-
cleadas. La muerte de astrocitos mediante mecanismos apop-
A B
tósicos puede disminuir las funciones neuroprotectoras de esta
población celular. En estudios in vitro se ha observado que el
ligando de Fas soluble (sFasL) de macrófagos infectados por
el VIH desencadena la apoptosis de astrocitos no infectados.
En un estudio realizado antes de la introducción de las pautas
con TARGA en pacientes infectados por el VIH que presentaban
demencia se observaron mayores concentraciones de sFasL en
LCR en este grupo que en los sujetos de control seronegativos y
en los pacientes seropositivos sin demencia. Se necesitan más
datos prospectivos para que se pueda comprender el papel de la
apoptosis en la demencia por el VIH y la utilidad de los indica-
dores de la presencia de apoptosis como factores predisponentes
a la aparición de demencia.
La incidencia de demencia por sida es inferior a la frecuencia
con que se observan alteraciones anatomopatológicas. Según los
CDC, la prevalencia para el diagnóstico de encefalopatía por el
VIH fue del 7,3 % entre 1987 y 1991. El Multicenter AIDS Cohort
B Study Group comunicó una prevalencia del 4 % para el diagnós-
tico de demencia, con una tasa anual del 7 % y una probabilidad
global del 15 % de presentar demencia antes de morir. La mor-
Figura 27-1. A y B) Imagen de RM ponderada en T2 de un paciente con talidad es mayor entre pacientes demenciados.
una demencia progresiva en la que se observa dilatación ventricular, atrofia Para que se pueda establecer un diagnóstico de demencia
cortical e hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular de los lóbulos asociada al VIH debe descartarse la presencia de neoplasias
frontales. o infecciones oportunistas secundarias. Otras variables gene-
radoras de confusión son el consumo de drogas, el déficit de
vitamina B12, los trastornos metabólicos y el envejecimiento
con la demencia y pueden desaparecer espontáneamente o con de la población de infectados por el VIH gracias al éxito de los
el tratamiento antirretroviral. tratamientos antirretrovirales. Los supervivientes a la infección
En las personas infectadas por el VIH se detectan alteracio- por el VIH de mayor edad se encuentran en situación de riesgo
nes en las neuroimágenes funcionales, con independencia de si de sufrir vasculopatías, cuadros de enfermedad de Alzheimer y
presentan demencia o no. Las alteraciones empeoran o cambian trastornos degenerativos asociados a demencia. En la mayoría
con el deterioro cognitivo progresivo. El PET con fluorodesoxi- de los estudios, el tratamiento con antirretrovirales disminuye la
glucosa muestra un relativo hipermetabolismo en el tálamo y los incidencia y la mortalidad de la demencia por el sida. Una no-
ganglios basales de los individuos infectados por el VIH. La de- table excepción es un estudio australiano en el que la demencia
mencia progresiva se acompaña de hipometabolismo cortical y estuvo relacionada con una mayor proporción de enfermedades
subcortical. En el SPECT (tomografía computarizada por emisión definitorias del sida tras las pautas de TARGA, pero también
de un fotón único) se observan defectos de perfusión corticales con una supervivencia más prolongada tras el diagnóstico. En
multifocales en los lóbulos frontales, peores en los pacientes con general, se espera que con la prolongación de la supervivencia
demencia. Mediante espectroscopia por resonancia magnética aumente la prevalencia de la demencia en las infecciones por
(ERM) se pueden observar alteraciones de los metabolitos ce- el VIH. En ensayos clínicos llevados a cabo con selegilina, un
rebrales visibles en forma de aumentos en las concentraciones inhibidor de la monoaminooxidasa de tipo B, y nimodipino se
de mioinositol y de colina en la sustancia blanca frontal que observó una tendencia a la mejora en el rendimiento cognitivo,
indican la presencia de proliferación glial en pacientes con un pero en estudios posteriores con selegilina no se han obtenido
deterioro cognitivo leve. La demencia grave se asocia a descen- efectos beneficiosos. Los antioxidantes y los agentes que blo-
sos en las concentraciones de N-acetilaspartato, un marcador quean la gp120 son ineficaces.
neuronal. En los estudios dinámicos mediante RMf se observa En estudios de cohortes longitudinales no se ha detectado
un aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en la sustancia que las personas seropositivas para el VIH presenten deterioro
gris profunda y cortical en las personas seropositivas para el neuropsicológico. El progreso de la enfermedad se traduce en
VIH, que aún es más acusado en las que presentan demencia. una acumulación de alteraciones en las pruebas neuropsicoló-
Mediante técnicas de RM con marcado de espín arterial continuo gicas, pero no necesariamente en la aparición de una demencia
se han detectado descensos del flujo y del volumen sanguíneo franca. No obstante, en los pacientes en quienes disminuye el
rendimiento en las pruebas neuropsicológicas el riesgo de morir adultos se recuperaron satisfactoriamente de los ACV recurren-
es mayor. En uno de los primeros estudios multicéntricos en tes. Pueden producirse hemorragias cerebrales secundarias a la
el que participaron 19 462 personas infectadas por el VIH, los trombocitopenia asociada al VIH o a la toxoplasmosis. La presen-
principales factores predisponentes para la aparición de una cia de alteraciones lipídicas debidas a la infección por el VIH, es-
demencia significativa fueron la presencia de unos recuentos tados inflamatorios prolongados o el tratamiento antirretroviral
de linfocitos T CD4+ inferiores a 100 células/mm3, anemia y con inhibidores de la proteasa (IP) pueden aumentar el riesgo de
una neoplasia o infección definitoria de sida (18,6 % a 24,9 % de ACV, especialmente en los supervivientes a largo plazo. Las alte-
riesgo en 2 años). En la época posterior a la introducción de los raciones en el metabolismo de la glucosa debidas al tratamiento
TARGA, la demencia suele ser independiente de la inmunosupre- con antirretrovirales también pueden aumentar el riesgo de ACV.
sión avanzada. Para la evaluación de los síndromes cerebrovasculares se
En diversos estudios se ha investigado el papel de la carga pueden utilizar: técnicas de diagnóstico por la imagen; análisis
viral en LCR como factor predisponente para la aparición de de LCR; cultivos de virus, bacterias, micobacterias y hongos;
demencia en el futuro. En un estudio prospectivo se observó que detección de anticuerpos contra criptococo, treponema y toxo-
la presencia de concentraciones elevadas de ARN del VIH-1 en plasma en suero y LCR; determinación de la carga viral del
LCR en situación basal predisponía a la aparición de un deterioro VIH en plasma y LCR; identificación de la posible presencia de
neuropsicológico tras un período de seguimiento mediano de un agentes patógenos en LCR mediante reacción en cadena de la
año; esta relación no se observó en el caso de las concentracio- polimerasa (PCR); ecocardiografía; Doppler; perfiles lipídicos;
nes plasmáticas del ARN vírico. En otros estudios transversales perfiles de coagulación; recuento de plaquetas, y determina-
también se ha observado relación entre la presencia de concen- ción de procoagulantes. Si se sospecha de la presencia de una
traciones elevadas de ARN del VIH-1 en LCR y la gravedad de la vasculitis, puede ser útil la práctica de una angiografía cerebral
demencia, pero también se han hallado concentraciones eleva- o una biopsia meníngea. El tratamiento debe centrarse en el
das en otras infecciones del SNC. No existe consenso acerca de si mecanismo subyacente, y puede comprender cambios en la me-
las concentraciones de ARN del VIH-1 en LCR pueden utilizarse dicación antirretroviral.
como factor predisponente para la aparición de demencia en
individuos asintomáticos, pero son muy útiles en los pacientes Actividad comicial
que presentan síntomas. En los pacientes sintomáticos es nece- En cualquier estadio de la infección por el VIH pueden apare-
sario llevar a cabo pruebas de genotipado vírico y de resistencia cer crisis comiciales, tanto focales como generalizadas. No está
a fármacos en cepas aisladas de muestras de plasma y LCR. El clara su incidencia, pero se han comunicado valores de entre el
tratamiento antirretroviral con fármacos que penetran bien en el 4 % y el 14 %. En un estudio de 100 pacientes consecutivos se
SNC podría ser beneficioso para pacientes con escape virológico identificó la presencia de patógenos secundarios en un 53 % de
en el SNC, pero algunos estudios indican que los efectos bene- los casos y de encefalopatía por el VIH en un 24 %; no se llegó
ficiosos del tratamiento son independientes de su penetración a identificar ninguna etiología en un 23 % de los casos. En un
en el SNC. Se necesitan estudios adicionales para comprender estudio, un tercio de los casos de estado epiléptico se asoció con
mejor la patogenia y el riesgo de demencia en la época posterior la presencia de infecciones en el SNC, sobre todo toxoplasmosis.
a la introducción de los TARGA. En una serie de 42 pacientes se observó una mortalidad del
12 %, lo que indica que en los pacientes infectados por el VIH es
Accidente cerebrovascular necesario un control más intensivo de las crisis. En todos los pa-
En los estudios clínicos presentan episodios de accidente ce- cientes con actividad paroxística debe descartarse la presencia
rebrovascular (ACV) entre un 0,5 % y un 8 % de los pacientes, de otros agentes patógenos o de tumores.
y en las autopsias se observan infartos con una frecuencia
aún mayor. En un estudio poblacional llevado a cabo en 2004 Leucoencefalopatía
con adultos jóvenes de entre 15 y 44 años en los estados de Las infecciones agudas o crónicas por el VIH pueden cursar con
Maryland y Washington DC (Estados Unidos), se observó un cuadros de leucoencefalitis aguda fulminante y mortal, leuco-
mayor riesgo relativo de sufrir ACV tanto isquémicos como encefalopatía vacuolar multifocal con rápido establecimiento
hemorrágicos. En cambio, en un estudio retrospectivo sobre el de una demencia y leucoencefalitis recurrente-remitente que
riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y cerebrovascu- puede simular una esclerosis múltiple. No está clara la pato-
lares llevado a cabo en 36 766 pacientes infectados por el VIH genia de estos síndromes. Se ha descrito la aparición de una
a los que se atendió en centros del Departamento de Veteranos leucoencefalopatía desmielinizante grave con intensa infiltración
entre enero de 1993 y junio de 2001 no se pudo observar que perivascular por monocitos/macrófagos inmunorreactivos frente
el riesgo de ACV o de infarto de miocardio fuera mayor. Pueden a la gp41 del VIH en pacientes en los que había fracasado el
aparecer ACV tras neoplasias o infecciones secundarias (p. ej., TARGA, a pesar de que en un caso se obtuvo una buena res-
infecciones por criptococos u otros hongos, toxoplasmosis, TBC, puesta virológica. Algunos autores han especulado con la idea
herpes zóster, infecciones por CMV, sífilis, linfomas o sarcomas de que este cuadro sea una forma de síndrome inflamatorio de
de Kaposi). También pueden ser secundarios a vasculitis relacio- reconstitución inmunitaria.
nadas con el VIH, embolias de origen cardíaco o enfermedades
trombogénicas (p. ej., hiperviscosidad, coagulación intravascu- Trastornos del movimiento
lar diseminada o presencia de anticoagulante lúpico). El déficit Los trastornos del movimiento más frecuentes en pacientes
de proteína S fue la coagulopatía identificada con mayor fre- infectados por el VIH son los extrapiramidalismos debidos a
cuencia en un grupo de tratamiento compuesto por pacientes efectos colaterales de las medicaciones (p. ej., antieméticos y an-
sudafricanos (fig. 27-2). tipsicóticos). El propio VIH puede afectar a los ganglios basales y
Los cuadros de vasculopatía cerebral relacionada con el VIH la médula espinal y provocar asterixis, mioclonías y, raramente,
con formación de aneurismas se describieron en niños antes de parkinsonismos. En función de la localización, las masas en oca-
la disponibilidad de los TARGA y más recientemente en adultos. siones pueden provocar temblores rúbricos, distonías y ataxia.
En niños se caracterizan por la aparición de ectasias vasculares
o aneurismas en las arterias del polígono de Willis con múltiples Mielopatía
ACV recurrentes y un deterioro neurológico progresivo, que La mielopatía progresiva crónica, una enfermedad definitoria del
conducen a la muerte en el plazo de unos meses. Dos pacientes sida, se caracteriza por la aparición de una paraparesia espástica
A B
C D
Figura 27-2. Sida, toxoplasmosis. A) En una TC axial con contraste se observan lesiones talámicas izquierdas con captación parietal y nodular de contraste,
edema adyacente y efecto de masa compatibles con la presencia de una toxoplasmosis. B) En una TC con contraste de seguimiento obtenida 6 semanas más tarde
se observa que con el tratamiento se han resuelto las lesiones y el efecto de masa. C y D) En las TC axiales con contraste correspondientes a la misma altura (C) y
a una altura inferior (D), obtenidas 11 semanas más tarde, se observa una captación nodular y en anillo recurrente en el tálamo izquierdo con edema adyacente
y efecto de masa. El edema presente en las regiones frontal y temporal derechas en (C) y (D) se debe a otra lesión. En la región temporal y el vermis del lado
izquierdo se observan otras lesiones captadoras de contraste (D).
progresiva, ataxia, y disfunción intestinal y vesical. Aunque la nistración de zidovudina (AZT), pero este fármaco no suele ser
mayoría de los pacientes quedan confinados pronto a una silla de eficaz. Se desconoce el impacto de los IP y las pautas de TARGA.
ruedas, en otros la progresión es lenta en el transcurso de muchos Los fármacos para el tratamiento de la espasticidad (p. ej., el
años. Se puede detectar la presencia de una mielopatía subclínica baclofeno) y los relajantes vesicales (p. ej., la imipramina) deben
mediante el estudio de potenciales evocados (PE) somatosensiti- utilizarse con precaución para evitar que produzcan sedación o
vos en pacientes por lo demás asintomáticos. Las alteraciones exacerben la debilidad.
anatomopatológicas son similares a las de la degeneración com-
binada subaguda debida a un déficit de vitamina B12, y consisten Afectación de las neuronas motoras
en cambios vacuolares con tumefacción intramielínica o desmie- Se han descrito diversos casos de aparición de un cuadro similar a
linización, de mayor gravedad en las columnas laterales y poste- la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) como síndrome neurológico
riores. En ocasiones se observan nódulos microgliales y células inicial en pacientes con una infección por el VIH que aún no se
gigantes, y el VIH se puede cultivar o detectar mediante técnicas había identificado y grados variables de inmunosupresión (desde
de hibridación. Son más comunes las alteraciones anatomopato- descensos profundos hasta valores casi normales de los recuen-
lógicas que los síntomas clínicos. Para que se pueda diagnosticar tos de linfocitos CD4). En una serie de 6 pacientes, los EMG fueron
una mielopatía por el VIH se tiene que descartar la presencia de compatibles con la presencia de una ELA. El cuadro se diferenció
compresiones medulares, procesos isquémicos medulares, infec- del de una ELA esporádica clásica por la juventud de los pacien-
ciones secundarias, infecciones por el HTLV-1 y deficiencias nu- tes, la rápida progresión clínica, la concurrencia de demencia en
tricionales. En la RM se pueden observar lesiones captadoras de dos casos, la presencia de alteraciones en las pruebas de diagnós-
gadolinio compatibles con la presencia de mielitis. tico por la imagen, y la mejoría o la recuperación completa con
No se dispone de ningún tratamiento específico para las la administración de antirretrovirales, lo que indica que el virus
mielopatías. Se han comunicado casos de mejoría con la admi- desempeñaría un papel patogénico directo.
Neuropatías periféricas mente similar debido a sus efectos sobre las mitocondrias. En las
Los pacientes infectados por el VIH y por lo demás asintomáticos biopsias musculares se observan fibras rojas rasgadas y una ci-
pueden presentar neuropatías periféricas y del sistema vegeta- tocromooxidasa deficiente si se utilizan las tinciones adecuadas.
tivo, especialmente si la enfermedad es progresiva. Se pueden Algunos pacientes responden bien al tratamiento con corticoes-
observar síndromes de polineuropatía sensitivomotora distal teroides sin que la enfermedad por el VIH progrese rápidamente.
(PNSD), mononeuritis múltiple, polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica (PDIC) y ganglioneuritis. En casos de PNSD INFECCIONES OPORTUNISTAS
se ha podido cultivar el VIH en muestras de nervios.
La PDIC aparece en fases iniciales de la infección, cuando Las neoplasias y las infecciones oportunistas secundarias son
la regulación inmunitaria está alterada. Se diferencia del sín- diagnósticas del sida (tabla 27-7). La incidencia y la gravedad
drome de Guillain-Barré por su curso subagudo o progresivo y de las infecciones oportunistas han disminuido desde 1996, a
porque muestra una respuesta variable a los corticoesteroides, raíz de la introducción de las pautas de TARGA (con IP). Incluso
las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y las plasmaféresis. antes del uso de los TARGA, el tratamiento preventivo había
En los estudios electrodiagnósticos se observa desmielinización reducido la incidencia de muchas infecciones.
con lesiones axónicas variables. En los estudios histopatológicos Los cuadros de meningitis pueden deberse a virus como los
se observan infiltrados de células inflamatorias epineurales, del grupo de los virus del herpes (VHS, VVZ [virus de la varicela-
desmielinización y degeneración axónica. El LCR puede ser pleo- zóster], CMV, VEB [virus de Epstein-Barr]) y los de las hepati-
cítico, pero sus características no son diagnósticas. tis B y C; hongos (Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides y
La PNSD es el síndrome neurológico de la infección por el VIH Candida); bacterias (Listeria, Treponema pallidum, micobac-
más habitual y su frecuencia aumenta a medida que progresa terias atípicas o convencionales, y bacterias piógenas como
la enfermedad. En global, la incidencia de neuropatías también Salmonella o Staphylococcus aureus) y neoplasias (linfomas).
ha aumentado debido a la mayor supervivencia de los pacientes Los síndromes que cursan con focalidades cerebrales se
infectados por el VIH. Cursa con disestesias urentes dolorosas deben a cuadros de LMP, infecciones por Toxoplasma, absce-
que con frecuencia están limitadas a las plantas de los pies, sos asociados a Nocardia, Listeria, Trypanosoma cruzi, Taenia
pérdida sensitiva en guante y en calcetín, atrofia y debilidad solium, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Coc
muscular leves, y abolición de los reflejos aquíleos. En los estu- cidioides, Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, y
dios de conducción se observa una neuropatía sensitivomotora bacterias piógenas.
con características axónicas y desmielinizantes mixtas. Desde
el punto de vista clínico, las PNSD relacionadas con la infección Infecciones víricas
por el VIH son indistinguibles de las neuropatías debidas al tra- El patrón de infecciones víricas oportunistas asociadas al sida ha
tamiento con inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de cambiado desde la introducción de tratamientos eficaces frente al
nucleósidos (ITIN). VIH. Al principio de la epidemia del sida, los síndromes como el
En los estudios anatomopatológicos se observa degeneración herpes zóster o las meningitis asépticas recurrentes hacían sospe-
axónica, pérdida de grandes fibras mielinizadas e infiltrados char de la presencia de un estado de inmunodeficiencia, y las
variables por células inflamatorias. En ocasiones se observan encefalitis, que al final resultaba que se debían al propio VIH,
fenómenos de vasculitis. El LCR puede ser normal o levemente inicialmente se atribuían a infecciones por CMV. En cambio, en la
pleocítico, y contener unas concentraciones de proteínas eleva- actualidad, las preocupaciones se centran en la facilitación de
das. En contadas ocasiones, el VIH puede cultivarse a partir de la diseminación del VIH por presencia simultánea de un herpes
muestras de nervios, pero se desconoce su localización celular. genital, las vacunaciones de personas que conviven con pacientes
La neuropatía podría estar mediada por la unión de la gluco- con sida, y otras consideraciones epidemiológicas. No obstante,
proteína gp120 de la envoltura vírica a las células ganglionares los pacientes con inmunodeficiencias graves aún pueden sufrir
sensitivas. infecciones del sistema nervioso. Para más información sobre las
El dolor neuropático puede ser incapacitante. En ocasiones infecciones víricas véase el capítulo 26.
responde al tratamiento con antidepresivos tricíclicos, antico-
miciales (gabapentina, pregabalina, lamotrigina), parches o Leucoencefalopatía multifocal progresiva
cremas con anestésicos tópicos, parches con capsaicina a con- Antes del sida, la LMP era una infección rara que sólo se obser-
centraciones elevadas, o analgésicos no esteroideos u opiáceos. vaba en personas inmunodeprimidas. En 1982, se la identificó
El péptido T se ha mostrado ineficaz en los ensayos clínicos. En como una complicación del sida, y en el contexto de esta enfer-
ocasiones se administran inmunoglobulinas en casos resistentes medad se han comunicado incidencias que oscilan entre el 1 % y
al tratamiento, pero las comunicaciones de éxito del tratamiento el 5,3 %. La infección vírica lítica de los oligodendrocitos provoca
con esta opción son sólo anecdóticas. La mononeuritis múltiple desmielinización y signos focales progresivos. Su localización es
debida a una vasculitis puede responder a la prednisona. En hemisférica en un 85-90 % de los casos; en el resto se afecta la
ensayos clínicos se ha observado que el factor de crecimiento fosa posterior. Un 6 % de los pacientes sufre crisis convulsivas
nervioso humano recombinante es eficaz, pero en la actualidad focales o generalizadas.
no está disponible. También existen comunicaciones de que el La LMP puede ser la enfermedad definitoria del sida inicial.
cannabis inhalado controla el dolor de forma eficaz. El pronóstico suele ser malo, ya que conduce a la muerte en un
plazo de 4 a 6 meses. Se debe sospechar su presencia en pa-
Miopatías cientes con signos focales y lesiones hipodensas que no capten
Las miopatías son poco frecuentes. Se caracterizan por debilidad contraste ni ejerzan efecto de masa en la TC, o lesiones hiperin-
proximal en las extremidades, una leve elevación de la crea- tensas localizadas principalmente en la sustancia blanca en las
tina cinasa y la presencia de un patrón miopático en el EMG. imágenes de RM potenciadas en T2. En las secuencias potencia-
Anatomopatológicamente se observa degeneración de las fibras das en T2, las lesiones tienen una gran intensidad (fig. 27-3).
musculares, con infiltrados de células inflamatorias o sin ellos. Se El (papova)virus JC, su agente causal, puede detectarse en LCR
puede sospechar que está implicado el VIH si se han descartado mediante técnicas de PCR, pero un estudio negativo no descarta
otras posibles etiologías. Algunos pacientes responden bien al el diagnóstico. En los pacientes cuyo estudio del LCR mediante
tratamiento con corticoesteroides sin que la enfermedad por el PCR sea negativo es necesaria la práctica de una biopsia cere-
VIH progrese rápidamente. La AZT provoca una miopatía clínica- bral para poder establecer el diagnóstico, ya que las alteraciones
Tabla 27-7
Síndromes neurológicos secundarios en las infecciones por el VIH y el sida: infecciones oportunistas
y neoplasias
Leptomeninges
Víricos CMV, VHS, VVZ, VEB, hepatitis B
Fúngicos Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides, Candida
Bacterianos Listeria, T. pallidum, bacterias piógenas (Salmonella, Staphylococcus aureus),
micobacterias atípicas o convencionales
Neoplásicos Linfomas
Síndromes cerebrales
Encefalopatía difusa o encefalitis
Víricos CMV, VHS, VVZ, hepatitis C
Bacterianos Micobacterias atípicas
Parasitarios Acanthamoeba, Toxoplasma
Neoplásicos Linfomas
Síndromes cerebrales focales
Víricos VHS, VVZ, LMP
Fúngicos Abscesos por Cryptococcus, Candida, Zygomycetes, Histoplasma, Aspergillus
Bacterianos Abscesos por bacterias piógenas, micobacterias (tuberculomas), Listeria, Nocardia
Parasitarios Trypanosoma cruzi, Taenia solium, Toxoplasma
Neoplásicos Linfomas primarios o metastásicos, gliomas, sarcoma de Kaposi metastásico
Síndromes vasculares cerebrales y crisis
comiciales
Víricos VVZ, VHS, raramente LMP
Fúngicos Cryptococcus, Aspergillus
Bacterianos T. pallidum, M. tuberculosis
Parasitarios Toxoplasma
Neoplásicos Linfomas, granulomatosis linfomatoide, sarcoma de Kaposi metastásico
Otros Hemorragias cerebrales, embolias de origen cardíaco, vasculitis
Trastornos del movimiento
Víricos LMP, VIH
Bacterianos Enfermedad de Whipple del SNC
Parasitarios Toxoplasma
Síndromes de la médula espinal
Víricos VVZ, CMV, VHS, HTLV-1
Bacterianos Micobacterias, bacterias piógenas, T. pallidum
Parasitarios Toxoplasmosis
Neoplásicos Linfomas, sarcoma de Kaposi
Neuropatías craneales y periféricas
Víricas CMV (retinitis, polirradiculitis, mononeuritis múltiple)
Fúngicas Candida (retinitis)
Parasitarias Toxoplasma (retinitis)
Miositis
Bacterianas S. aureus, micobacterias
Parasitarias Toxoplasma
Virus de la varicela-zóster
En la población general, especialmente en ancianos, son fre-
cuentes los casos de aparición de un exantema doloroso en
un dermatoma o en el territorio de distribución de un nervio
craneal debido al VVZ (herpes zóster); de hecho, su prevalen-
cia en el curso de toda la vida es de entre el 15 % y el 30 %.
En los pacientes gravemente inmunodeprimidos es posible que
la infección no quede limitada al ganglio de la raíz dorsal y al
dermatoma correspondiente, sino que en ocasiones se disemina
y provoca cuadros de neumonía, exantema difuso, afectación
visceral, mielitis y encefalitis.
El herpes zóster empieza con disestesias dolorosas o pa-
restesias (con frecuencia descritas como picores), y al cabo de
entre 7 y 10 días aparece un exantema contagioso formado por
vesículas que al final se convierten en costras. La fase aguda
dura hasta un mes, y puede ir seguida de dolores neurálgicos
que persisten durante años, aunque estos últimos son menos
frecuentes si se inicia un tratamiento antiviral eficaz de forma
A B
inmediata. La localización más frecuente es la torácica, seguida
de la cervical y la trigeminal. Otras complicaciones neurológi-
cas aparte de la neuralgia postherpética son los ACV de vasos
de pequeño o gran calibre debidos a fenómenos de vasculitis
inducidos por el propio virus en la pared vascular, las mielitis,
las mioclonías segmentarias, y las meningitis o encefalitis. El
herpes zóster oftálmico, que afecta a la primera división del
nervio trigémino, puede provocar ceguera por la aparición de
cicatrices en la córnea. El síndrome de ataxia cerebelosa aguda,
que se observa en niños con una infección por el VVZ, no afecta
a pacientes con sida.
El diagnóstico puede establecerse por análisis del LCR me-
diante PCR o por detección de anticuerpos. Se pueden detectar
anticuerpos dirigidos contra el VVZ en entre un 2,5 % y un 7 %
de los pacientes infectados por el VIH que presentan meningitis,
encefalitis, mielitis o retinitis más antecedentes de herpes zóster.
En las exploraciones del cerebro o la médula espinal mediante
RM pueden observarse realces focales o meníngeos. En el LCR
de los pacientes con encefalitis se observa una pleocitosis con
B predominio de células mononucleares, un aumento de las con-
centraciones de proteínas, y, en ocasiones, un descenso de las
de glucosa.
Figura 27-3. A) TC de un paciente con una LMP demostrada mediante El tratamiento con aciclovir o famciclovir debe iniciarse en
biopsia en la que se observa una lesión parietoocipital hipointensa sin efecto las 72 h posteriores a la aparición del exantema para evitar el
de masa. B) RM potenciada en T2 de un paciente con una LMP en la que se dolor y, en el herpes zóster oftálmico, los ACV y las opacidades
observa una lesión parietoocipital hiperintensa. corneales. Se recomienda la inmunización con dos dosis de va-
cuna con virus vivos atenuados incluso en pacientes infectados
por el VIH si su recuento de linfocitos CD4 es superior a 200, ya
visibles en las pruebas de diagnóstico por la imagen pueden ser que con ella pueden disminuir las complicaciones en el futuro.
similares a las de las toxoplasmosis, las infecciones fúngicas y El tratamiento de la neuralgia postherpética es el mismo que
los linfomas. el del dolor de las polineuropatías.
En los pacientes con sida, las lesiones de la LMP pueden esta
bilizarse espontáneamente, y también pueden responder al tra- Virus del herpes simple (1, 2, 6, 8)
tamiento con antirretrovirales. A pesar de que se han publicado Los virus del herpes simple son neurótropos y provocan encefa-
comunicaciones anecdóticas sobre la eficacia del tratamiento litis esporádicas tanto en pacientes sin complicaciones como en
intravenoso o intratecal con arabinósido de citosina, topotecán inmunodeprimidos, aunque en estos últimos el curso puede ser
y cidofovir, en ningún ensayo clínico se ha observado que se ob- más indolente debido a la limitada respuesta inflamatoria que se
tengan beneficios. La reconstitución inmunitaria que tiene lugar genera. Cursa con cefalea, fiebre, confusión, alteraciones del
tras el tratamiento con antirretrovirales ejerce un impacto favo- lenguaje y de la memoria, y, en los casos graves, depresión
rable sobre el curso clínico en algunos pacientes con LMP, pero del estado de consciencia, coma y estado epiléptico. En los casos
no en todos. Este fenómeno podría deberse a que hubiera una menos graves, la posibilidad de realizar determinaciones de PCR
pérdida selectiva de linfocitos CD4 específicos para el virus JC. múltiple en LCR en lugar de biopsias cerebrales ha facilitado el
Se han comunicado casos de aparición de un síndrome inflama- diagnóstico, aunque se han observado casos de falsos negativos.
torio de reconstitución inmunitaria, bien con aparición, bien con La cuantificación de la carga viral ofrece información sobre el
progresión clínica de una LMP. Cuando la LMP es la enfermedad pronóstico: la mortalidad es del 22 % en los pacientes con más
definitoria del sida, el pronóstico es mejor si los recuentos de lin- de 100 000 copias/mm3, mientras que las secuelas son entre
focitos CD4 son superiores a 300 células/mm3, existen signos de leves y moderadas (convulsiones, alteraciones permanentes de
respuesta inflamatoria en forma de una captación de gadolinio la memoria) en los que tienen menos copias del virus. En las
en las imágenes de RM y disminuye la carga del virus JC en LCR. imágenes neurológicas se observa edema y necrosis hemorrá-
gica en los lóbulos temporales y frontales basales, lo que refleja Criptococosis

la vía de entrada del virus a partir de su presencia latente en el En las primeras series de pacientes con sida, la infección por
nervio trigémino. En el EEG se observan lentificaciones focales, criptococo, que es la causa más frecuente de meningitis en el
a menudo con complejos periódicos u otras descargas epilepti- sida, era una de las enfermedades iniciales en un 25 % a 50 % de
formes en las mismas áreas. Se pueden observar abundantes los casos. Esta levadura está presente en el suelo y en las heces
inclusiones víricas (cuerpos de Cowdry de tipo A) en pacientes de aves, y sus infecciones primarias son respiratorias. La afecta-
sin necrosis o hemorragias en el examen anatomopatológico. La ción del SNC tiene lugar a partir de una infección latente cuando
frecuencia con que se detectan anticuerpos séricos en la pobla- los recuentos de linfocitos CD4 se sitúan por debajo de 100 célu-
ción general es del 70 % en el caso del VHS-1, y del 16-33 % en las/mm3. Gracias a las medidas de profilaxis y a los tratamientos
el del VHS-2, de modo que su presencia no ayuda a establecer el antirretrovirales actuales, la incidencia de infecciones criptocó-
diagnóstico. cicas ha disminuido espectacularmente. Cursa con una cefalea
Se han comunicado casos de encefalitis, meningitis y mielitis cada vez más intensa, fiebre, visión borrosa, meningismo, con-
debidos a VHH-6 y VHH-7 en pacientes con sida. El VHH-8 se re- fusión, cambios conductuales, alucinaciones visuales y psicosis.
laciona con el sarcoma de Kaposi, que raramente afecta al SNC. Pueden aparecer convulsiones en un 10 % de los casos, y el au-
mento de la presión intracraneal (PIC) provoca letargia y coma.
Citomegalovirus En ocasiones no se observan signos meníngeos o éstos son leves,
Aunque se habían atribuido casos de demencia a meningitis por incluso en presencia de cefalea y alteraciones del estado mental.
CMV antes de que se conociera el VIH, el CMV no es una causa En las infecciones meníngeas prolongadas se pueden observar
importante de demencia. La retinitis es la consecuencia más pequeños criptococomas, y los pacientes pueden presentar ACV
frecuente de la infección por CMV. El CMV es una causa rara de debidos a fenómenos de vasculitis relacionados con la meningitis
cefaleas, confusión, apatía, disfunción cognitiva, hipo o hiperna- basilar. El diagnóstico se establece por la detección del antígeno
triemia y signos de afectación del tronco cerebral. criptocócico en suero y en LCR o mediante cultivo del LCR. La
El CMV también puede provocar una grave polirradiculo- presencia de títulos elevados de antígeno criptocócico en suero
patía que rápidamente desencadena una paraplejía flácida, se asocia con una infección complicada. Los recuentos celulares
retención urinaria y dolor que se irradia por los territorios de y los valores bioquímicos en LCR pueden ser normales o no
distribución de las raíces lumbares y sacras. Este cuadro sólo diagnósticos (ligero descenso de las concentraciones de glucosa,
se observa en pacientes con menos de 50 linfocitos CD4/mm3. aumento de las de proteínas) aun en presencia del antígeno crip-
El LCR contiene de manera característica más de 200 polimor- tocócico. Al principio, las TC y las RM pueden ser normales, pero
fonucleares y bajas concentraciones de glucosa. En la electro- cuando la infección progresa se observa hidrocefalia y realce
miografía se observan signos de denervación en los músculos meníngeo. En raras ocasiones se observan criptococomas cerca
de las extremidades inferiores y paraespinales, con velocidades de los ventrículos y adyacentes a los espacios subaracnoideos.
de conducción nerviosa normales. Además de encefalitis y po- El tratamiento se inicia con la administración de amfotericina B
lirradiculopatías, el CMV también puede provocar cuadros de (preferentemente formulaciones lipídicas), más flucitosina du-
mielitis, mononeuritis múltiple y ventriculoencefalitis. El CMV rante 2 semanas. El tratamiento de continuación se basa en la
provoca infecciones oportunistas en el síndrome inflamatorio administración de fluconazol o voriconazol, que debe mantenerse
de reconstitución inmunitaria (SIRI), que se caracteriza por la hasta que la función inmunitaria se recupere. Para evitar un
aparición de reacciones inflamatorias extremas en los puntos síndrome de reconstitución inmunitaria en pacientes con una
de infección cuando se controla con éxito la infección por el infección por VIH diagnosticada recientemente y recuentos bajos
VIH, y por ello deben administrarse antivíricos activos frente al de linfocitos CD4, debe retrasarse el inicio del tratamiento anti-
CMV (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir) antes de vírico hasta varias semanas después de que se haya completado
iniciar el tratamiento con antirretrovirales. el antifúngico. En ocasiones se instaura una profilaxis primaria
con fluconazol u otro azol si los recuentos de CD4 se sitúan por
HTLV-1 y 2 debajo de 200 células/mm3.
El HTLV también es neurótropo y pertenece a la misma familia
de retrovirus que el VIH. Provoca una mielopatía lentamente Candidiasis
progresiva y en ocasiones afecta al cerebro, pero sus infeccio- El género Candida es una causa poco frecuente de endocarditis
nes ni son más frecuentes ni progresan más rápidamente en y meningitis en pacientes gravemente inmunodeprimidos. En
presencia del VIH. Aún no se sabe si con las mismas pautas autopsias se ha observado la presencia ocasional de cándidas
que se utilizan para tratar las infecciones por el VIH pueden en el parénquima cerebral, a veces como coinfección. En los pa-
revertirse los síntomas y signos de las mielopatías por HTLV-1 cientes que han recibido una profilaxis primaria con fluconazol
y HTLV-2. se pueden formar microorganismos resistentes.
Virus de las hepatitis B y C Coccidioidomicosis

Aunque en un gran estudio europeo un 21 % de los pacientes Alrededor de un 10 % de los pacientes de áreas endémicas que
infectados por el VIH también presentaba anticuerpos contra presentan recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 pre-
los virus de las hepatitis B y C, no se ha descrito la aparición de sentan una meningitis crónica por C. immitis. Los síntomas más
efectos cruzados del primero sobre los segundos ni viceversa, y frecuentes son cefalea y cambios del estado mental que empeoran
las secuelas neurológicas de las infecciones por los virus de las lentamente. En general, los síntomas sólo son graves en los pa-
hepatitis B y C son inespecíficas: encefalopatía hepática, mono- cientes que presentan una endoarteritis obliterante o hidrocefalia.
neuropatías, o neuropatía de fibras finas en pacientes tanto con
infección por el VIH como sin ella. Histoplasmosis
La histoplasmosis aparece cerca de lagos y valles de ríos, y pro-
Infecciones fúngicas voca meningitis, encefalopatía o, raramente, abscesos.
Las infecciones fúngicas y sus tratamientos se describen de
forma detallada en el capítulo 28, de modo que en este apartado Aspergilosis
sólo se presentarán los aspectos relevantes en los pacientes in- Aspergillus fumigatus es una causa rara de abscesos cerebrales
fectados por el VIH. en pacientes infectados por el VIH. Los abscesos suelen afectar a
los lóbulos frontales y originarse por diseminación hematógena Paludismo

o de focos situados en los senos paranasales. Estos microorga- El paludismo se observa en inmigrantes que residen en Estados
nismos invaden las paredes de los vasos sanguíneos y provocan Unidos y en turistas que proceden de áreas endémicas. Está
ACV y hemorragias, de modo que las lesiones suelen ser hemo- ampliamente extendido en muchas de las áreas en las que el
rrágicas y con un considerable edema circundante. Las menin- VIH es prevalente, y cada una de las infecciones ejerce efectos
gitis, menos frecuentes que los abscesos, tienden a afectar a la perjudiciales sobre la otra. Cuando afecta al cerebro, P. falcipa-
base del cerebro. En pacientes con sida se han comunicado casos rum provoca convulsiones (incluso cuadros de estado epiléptico),
de mielitis, invasión del seno cavernoso y aneurismas micóticos edema cerebral, alteraciones de la consciencia y coma, y signos
provocados por Aspergillus. Los microorganismos del orden de disfunción del tronco cerebral. La sintomatología se debe
Mucorales pueden provocar un cuadro clínico similar, pero no se principalmente a la liberación de citocinas y a la acumulación de
observan con mayor frecuencia en los pacientes con sida. restos eritrocitarios en la microcirculación. En niños, los casos
graves cursan con secuelas en forma de retraso del crecimiento,
Infecciones parasitarias disfunción cognitiva, epilepsia, trastorno de atención y bajo ren-
Las ecologías geográfica y humana de las infecciones parasita- dimiento escolar. Las medidas preventivas consisten en evitar
rias y por el VIH hacen intersección en numerosas áreas. Los el contacto con los mosquitos mediante el uso de insecticidas y
entornos tropicales del África subsahariana, América central y redes protectoras, y en la quimioprofilaxis mediante pautas de
del sur, Tailandia e India favorecen la presencia del paludismo medicación determinadas según los patrones de sensibilidad
y otras enfermedades parasitarias. A la vez, en estas áreas viven locales. El tratamiento consiste en la administración de cortico-
grandes poblaciones con un acceso limitado a sistemas de aten- esteroides y anticonvulsivos, y de antibióticos como la quinina, la
ción médica y de salud pública que facilitarían la prevención y doxiciclina, la pirimetamina-sulfadoxina, la clindamicina, la ato-
el control de las enfermedades. vacuona o la cloroquina. Se deben consultar las recomendaciones
actualizadas de los CDC según el origen probable de la infección.
Toxoplasmosis
Durante muchos años, la toxoplasmosis fue la causa más fre- Tripanosomiasis
cuente de aparición de masas cerebrales en pacientes con sida y En África, las infecciones por Trypanosoma brucei gambiense o
una causa frecuente de fallecimiento. Hoy en día, las infecciones rhodesiense provocan la enfermedad del sueño, y en América
por Toxoplasma gondii son responsables de menos de un 2 % de del sur, las infecciones por Trypanosoma cruzi provocan la en-
las muertes causadas por el sida en Estados Unidos. La mayor fermedad de Chagas; aunque es raro que suceda, en los pacien-
parte de este logro se debe a los eficaces tratamientos antivíricos, tes con sida pueden provocar la aparición de masas o cuadros
pero la disponibilidad de fármacos eficaces y bien tolerados, tanto de meningoencefalitis.
para el tratamiento como para la profilaxis de la infección, tam-
bién ha contribuido. Aunque el 95 % de los casos son reactivacio- Cisticercosis
nes de infecciones latentes, los pacientes seronegativos deberían La inmunodepresión no afecta a la virulencia ni a la prevalencia
evitar el consumo de carne cruda y leche no pasteurizada, y la de las infestaciones por T. solium, pero la presencia de lesiones
exposición a gatos y sus excrementos. Los síntomas neurológicos escleróticas residuales en los cerebros de pacientes de regiones
están relacionados con las zonas donde aparecen masas (en la endémicas puede enmascarar el cuadro clínico. La mayoría de las
mayoría de los casos en la unión entre sustancia gris y blanca, lesiones están calcificadas, aunque en ocasiones se observan quis-
y en el tálamo o los ganglios basales). Cuando existen múltiples tes que contienen microorganismos vivos en estado larvario. Para
lesiones, el cuadro clínico puede no presentar focalidades y cursar tratar las convulsiones se tienen que prescribir fármacos antico-
con convulsiones y signos de aumento de la PIC. En la población miciales, pero rara vez es necesaria la administración de agentes
de pacientes con sida son raras las meningitis, las ventriculitis antiparasitarios como el prazicuantel y el albendazol. El trata-
y la hidrocefalia. Hasta un 70 % de los pacientes presenta fiebre y miento antiparasitario está contraindicado en los pacientes con
cefaleas. En las exploraciones mediante TC y RM se observan le- afectación retiniana debido al riesgo de aparición de cicatrices.
siones nodulares o con captación en anillo y un importante edema
circundante. En la RM, la intensidad de la señal disminuye en las Infecciones bacterianas y micobacterianas
secuencias potenciadas en T1, pero aumenta en las potenciadas Sífilis
en T2. El 60 % de los pacientes presenta múltiples lesiones. Al Aunque no es una infección oportunista, la infección sifilítica se
cabo de 7 a 10 días se puede observar una respuesta radiológica comporta de un modo diferente en pacientes con sida, y la sífilis
al tratamiento. Como resultado, en la actualidad la mayoría de genital facilita el contagio del VIH. Alrededor de un 15 % de los
los casos se diagnostican por la respuesta al tratamiento y no pacientes con sífilis primaria son seropositivos para el VIH. A la
mediante la práctica de una biopsia cerebral. La presencia de una inversa, se pueden obtener serologías luéticas positivas en más
inmunodepresión grave puede comportar la obtención de falsos del 35 % de algunas poblaciones de pacientes infectados por el
negativos en las serologías, por lo que las detecciones de anti- VIH. La progresión desde la sífilis primaria (chancro indoloro)
cuerpos dirigidos contra el toxoplasma se deben llevar a cabo tan a estadios más avanzados es habitualmente más rápida en pa-
pronto como se establezca el diagnóstico de una infección por el cientes infectados por el VIH que presentan inmunodeficiencia.
VIH. Se dispone de técnicas de PCR para detectar la presencia de La neurosífilis precoz, que afecta a un 1,5 % de los pacientes con
toxoplasmas en LCR, pero su rendimiento diagnóstico es bajo. sida, puede ser asintomática o cursar con uveítis, meningitis,
El tratamiento consiste en la administración de sulfadiazina ACV (con frecuencia con afectación del territorio de la arteria
o de sulfadoxina y pirimetamina. Se debe suministrar ácido fo- cerebral media), mielitis o masas (gomas). Los síndromes de la
línico para evitar las deficiencias de vitamina B. La sustitución neurosífilis precoz son más frecuentes que los síndromes tardíos
inadvertida por ácido fólico puede fomentar la supervivencia (paresias generalizadas y tabes dorsal). En todos los pacientes
del parásito. En los pacientes alérgicos a las sulfamidas pueden seropositivos para el VIH y para la sífilis debe llevarse a cabo un
llevarse a cabo tratamientos de desensibilización o administrar análisis de LCR para detectar y tratar la neurosífilis antes de que
pautas con atovacuona, clindamicina más pirimetamina, o cotri- tenga consecuencias permanentes e incapacitantes. Aunque la ob-
moxazol, que también se pueden utilizar para la profilaxis prima- tención de serologías positivas en LCR mediante pruebas de FTA
ria. El tratamiento de mantenimiento se puede detener cuando el o de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) es suficiente
recuento de linfocitos CD4 exceda las 100 células/mm3. como para iniciar el tratamiento, en la neurosífilis el LCR también
suele contener leucocitos (normalmente mononucleares), unas al metabolismo de los fármacos antivíricos), el ciprofloxacino o el
concentraciones aumentadas de proteínas y bandas oligoclonales. ofloxacino. En las fases iniciales deben administrarse corticoes-
No obstante, la VDRL en LCR puede ser negativa. El tratamiento teroides, especialmente cuando se han producido cambios en el
con penicilina por vía intravenosa o con una pauta con doxiciclina estado mental, para disminuir la PIC y prevenir la aparición de
o minociclina de 4 semanas de duración debe mantenerse hasta respuestas inflamatorias en los vasos sanguíneos.
que se observe un descenso a la cuarta parte en los títulos séricos. La incidencia de enfermedades tuberculosas y de resistencia a
La ceftriaxona tiene un índice de fracasos del 23 %, por lo que fármacos en los pacientes con sida ha disminuido espectacular-
no se recomienda su uso. En los pacientes infectados por el VIH mente en Estados Unidos debido a la implementación de estrate-
deben llevarse a cabo determinaciones serológicas con periodici- gias de tratamiento eficaces que contemplan la toma de fármacos
dad mensual durante 3 meses, y luego trimestral. Se debe repetir vigilada directamente. Los microorganismos atípicos también son
la punción lumbar al cabo de 6 meses para comprobar que se en la actualidad menos frecuentes debido a los potentes tratamien-
ha obtenido una respuesta adecuada al tratamiento. Si los títulos tos contra el VIH.
de las serologías aumentan, está indicado un retratamiento. La
normalización completa de la VDRL en LCR es menos probable en NEOPLASIAS
los pacientes con los valores basales más elevados y recuentos de
CD4 en sangre periférica inferiores a 200 células/mm3. La incidencia de linfomas ha disminuido de forma importante,
Las infecciones por Borrelia, de las que la más frecuente es desde unos valores de entre el 0,6 % y el 3 % en las series anterio-
la enfermedad de Lyme, pueden complicar las infecciones por el res a la introducción de los TARGA hasta ser raros o inexistentes
VIH. Aunque los datos relativos a la coinfección son limitados, en las series posteriores. Los signos clínicos son inespecíficos y
no se dispone de pruebas que indiquen que la sintomatología comprenden focalidades neurológicas, convulsiones, neuropa-
y el tratamiento sean diferentes en los pacientes que también tías craneales y cefaleas. Las TC pueden ser normales o mostrar
presenten infección por el VIH. lesiones hipodensas únicas o múltiples con captación irregular
o nodular de contraste. En el análisis del LCR mediante técnicas
Micobacterias de PCR se detecta el ADN del VEB, pero su presencia no predice
Mycobacterium avium-intracellulare fue uno de los primeros el diagnóstico. Para que se pueda establecer el diagnóstico es
microorganismos causantes de infecciones oportunistas que se necesaria la práctica de una biopsia cerebral. Gracias a las pau-
identificaron en pacientes con sida, aunque su afectación neuro- tas actuales con antirretrovirales han mejorado las respuestas
lógica en general sólo se detectaba en las autopsias. Este agente a la radioterapia y la quimioterapia, ya que se han obtenido
ha sido responsable de casos de síndrome de reconstitución supervivencias más prolongadas y se han comunicado casos de
inmunitaria cuando se ha iniciado tratamiento con antivíricos. regresión completa del tumor, aunque estos últimos son raros.
Los pacientes con una infección diseminada por M. avium- Las infecciones oportunistas pueden coexistir con el tumor y
intracellulare (MAI) presentan meningoencefalitis, neuropatías deben descartarse mediante los estudios adecuados.
craneales y neuropatías periféricas, pero ha sido difícil definir Otras neoplasias que, aunque raramente, se han descrito en
síndromes neurológicos debidos a este agente por la coinfección pacientes con sida son el sarcoma de Kaposi metastásico (asociado
con diversos microorganismos oportunistas. al VHH-8) y los tumores gliales primarios, pero su incidencia tam-
Se detecta la presencia de M. tuberculosis en hasta un 35 % bién ha disminuido espectacularmente con los TARGA. Hoy en día,
de los pacientes con sida, especialmente en los que viven fuera de en las personas infectadas por el VIH tratadas son más importan-
Estados Unidos o en los inmigrantes procedentes de áreas endé- tes las neoplasias malignas no definitorias del sida, que además
micas. En este contexto, la tuberculosis tiende a afectar al SNC con son más frecuentes en estos pacientes que en la población general.
mayor frecuencia. La presentación más habitual es en forma de Se han comunicado aumentos del riesgo para las neoplasias ana-
meningitis, que puede ser crónica o fulminante, seguida de cerca les, vaginales, hepáticas, pulmonares, orofaríngeas, colorrectales y
por los tuberculomas. La meningitis afecta preferentemente a las renales, los linfomas de Hodgkin, los melanomas y las leucemias.
meninges basilares y se asocia con la presencia de hidrocefalia, En las personas infectadas por el VIH son importantes las pruebas
múltiples neuropatías craneales y un mayor riesgo de ACV. En el de detección del cáncer y el abandono del consumo de tabaco.
LCR se observa una respuesta neutrofílica precoz seguida de una
predominancia linfocitaria, un descenso de las concentraciones CONSECUENCIAS NUTRICIONALES Y METABÓLICAS
de glucosa y un aumento de las de proteínas. Cuando se cultiva El aporte de cantidades insuficientes de tiamina, vitamina B12,
a partir de muestras de LCR, el microorganismo tarda entre 3 y ácido fólico y glutatión puede generar deficiencias nutriciona-
4 semanas en crecer. También puede detectarse mediante técni- les que a su vez pueden provocar cuadros de encefalopatía,
cas de PCR. La afectación tuberculosa de los cuerpos vertebrales demencia, neuropatía o trastornos de la médula espinal. Las
puede provocar una compresión de la medula espinal (enfer- alteraciones metabólicas suelen aparecer en fases tardías de la
medad de Pott). Con frecuencia es necesaria la práctica de una enfermedad y son causas reversibles de encefalopatía. En los
biopsia cerebral para diagnosticar la presencia de masas, ya que supervivientes a largo plazo cada vez se detectan más casos de
radiológicamente no es posible distinguirlas de tumores u otras déficit de testosterona, que pueden contribuir a la encefalopatía.
infecciones oportunistas. Además, las radiografías de tórax son
negativas en hasta un 70 % de los pacientes con TBC del SNC. Los
cultivos determinan el mejor tratamiento, especialmente en los
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
pacientes con predisposición a sufrir una TBC multirresistente En la evaluación diagnóstica de pacientes en quienes se sos-
porque han recibido tratamiento con anterioridad o éste ha sido peche de la presencia de una enfermedad relacionada con el
incompleto, o porque se han sometido a una exposición nosoco- VIH deben obtenerse serologías para el VIH mediante ELISA.
mial hospitalaria o carcelaria. En todos los pacientes infectados Los resultados positivos se confirman mediante la prueba de
por el VIH se recomienda la prevención primaria con isoniazida Western blot. En función de las leyes locales, puede que sea ne-
durante 6 a 12 meses (administrada junto con piridoxina). El cesario obtener un consentimiento informado y ofrecer consejo
tratamiento de una meningitis tuberculosa debe estar compuesto al paciente. En pacientes con síndromes víricos por lo demás
por fármacos que penetren bien en el SNC, como la isoniazida, típicos (p. ej., una meningitis aséptica o una mielitis transversa)
la pirazinamida, la etionamida, la cicloserina o, en caso de que se debe sospechar de la presencia de una infección por el VIH
exista inflamación meníngea, la rifampicina (que puede afectar aun en ausencia de conductas de riesgo conocidas. La ausencia
de anticuerpos durante la fase aguda de la enfermedad no des- era un cuadro mortal. Incluso antes de la disponibilidad de los
carta el diagnóstico, ya que estos trastornos tienen lugar habi- TARGA, el tratamiento preventivo de las infecciones oportunis-
tualmente en el momento de la seroconversión. Aunque sucede tas habituales había disminuido las muertes por sida. La mejora
en raras ocasiones, los pacientes pueden mantenerse seronega- de los cuidados médicos también ha disminuido la necesidad de
tivos durante largos períodos. Está justificada la repetición de ingresos hospitalarios en esta población.
las pruebas o los estudios para detectar el antígeno o el ácido Los fármacos antirretrovirales mejoran la morbilidad debida
nucleico del virus en presencia de conductas de alto riesgo u al VIH y prolongan la supervivencia. Se han aprobado más de
otros datos clínicos que indiquen la presencia de un compromiso 40 fármacos de siete tipos, incluidas combinaciones, y otros se
inmunitario o una enfermedad relacionada con el VIH. encuentran en fase de desarrollo o sometidos a estudios clínicos
Otros estudios útiles para el diagnóstico son la determina- (v. tabla 27-8). Se encuentran en fase de desarrollo nuevos fárma-
ción del cociente entre subgrupos de linfocitos CD y la carga cos dirigidos contra diversas fases del ciclo vírico (p. ej., inhibido-
viral del VIH en plasma, la electroforesis de proteínas séricas, la res de la unión e inhibidores de los receptores de quimiocinas).
determinación cuantitativa de inmunoglobulinas, y el recuento de
plaquetas. Mediante un perfil de anergia se puede documentar la Efectos neurológicos adversos de los fármacos
presencia de un estado inmunitario funcional deficiente. contra el VIH
Antes de iniciar las evaluaciones centradas en síndromes Los efectos adversos relacionados con la medicación son im-
neurológicos específicos debe llevarse a cabo una exploración portantes por múltiples motivos, y uno nada despreciable es la
física general, que ayudará a descartar la presencia de infeccio- posibilidad de que el paciente decida no continuar (o sea incapaz
nes oportunistas y tumores. Puede ser necesaria la práctica de de continuar) con un tratamiento para toda la vida debido a la
biopsias cutáneas, de ganglios linfáticos o de médula ósea, de ra- aparición de consecuencias neurológicas significativas (p. ej.,
diografías torácicas y de hemocultivos para detectar la presencia neuropatías). El retraso deliberado del inicio del tratamiento
de virus y hongos. antirretroviral (p. ej., hasta que el recuento de CD4 sea inferior a
Para que se pueda establecer un diagnóstico neurológico pre- 350 células/mm3) contribuye a la aparición de episodios ajenos al
ciso es necesario que se lleve a cabo una evaluación sistemática sida, como alteraciones cardiovasculares, renales y hepáticas que
en la que se tenga en cuenta la posibilidad de que estén presentes pueden tener lugar como resultado de los efectos inflamatorios
múltiples alteraciones. El análisis del LCR es especialmente útil en de una infección en curso y se asocian a una mayor mortalidad.
el caso de la sífilis y las infecciones fúngicas o tuberculosas. En las Los pacientes que presentan recuentos de CD4 muy bajos y reci-
meningitis linfomatosas sólo se identifican células tumorales en ben antirretrovirales por primera vez pueden experimentar sín-
los estudios citológicos en raras ocasiones. Es raro que se lleguen dromes de reconstitución inmunitaria que cursen con aparición
a cultivar virus a partir de muestras de LCR; aunque se detecte la de lesiones en la sustancia blanca del nervio óptico, el cerebro
presencia del VIH, puede no ser responsable del trastorno en cues- y la médula espinal. También se pueden observar alteraciones
tión. Al llevar a cabo una punción lumbar, deben determinarse similares debidas a reacciones inflamatorias frente a infecciones
las concentraciones del ARN del VIH-1, ya que la presencia de un oportunistas. Se considera que vale la pena correr el riesgo de
escape virológico en el SNC es un factor de riesgo de aparición de vacunar a los pacientes infectados por el VIH (o a sus contactos
síndromes relacionados con el VIH (p. ej., demencia). en el ámbito doméstico) si el porcentaje de linfocitos CD4 es
Las pruebas de PCR en LCR pueden ser útiles para el diagnós- superior al 15 % en niños, o su recuento es superior a 200 cé-
tico etiológico de las infecciones por VHS, VVZ, CMV, toxoplasma lulas/mm3. En el caso de la vacuna de la varicela, los clínicos
y LMP, aunque la obtención de unos resultados negativos no deben estar preparados para administrar aciclovir si aparecen
descarta su presencia. En los pacientes con una infección asinto- síntomas de esa enfermedad. La vacuna contra el sarampión ha
mática por el VIH suelen observarse alteraciones en el LCR que provocado casos raros de panencefalitis esclerosante subaguda.
deben interpretarse con precaución cuando se estudien otras po- Otros antimicrobianos utilizados en los tratamientos de control
sibles alteraciones. La TC y, especialmente, la RM son útiles para o de mantenimiento de las infecciones fúngicas y parasitarias
distinguir entre lesiones cerebrales focales y difusas. La ERM y pueden ejercer efectos colaterales neurológicos (p. ej., déficit de
el SPECT con talio pueden ayudar a diferenciar entre tumores e testosterona con los azoles, neuropatías con la isoniazida si no
infecciones. La ERM con protones y otras técnicas de obtención se administran suplementos de vitamina B6, y convulsiones con
de imágenes funcionales también pueden ser útiles en la evalua- el ganciclovir). En los pacientes con sida se observa un aumento
ción del deterioro cognitivo por el VIH. Puede ser necesaria la de la sensibilidad a los fármacos psicótropos que comporta la
práctica de una biopsia cerebral para el diagnóstico diferencial. aparición de importantes efectos extrapiramidales. Debido a
En manos expertas, la biopsia estereotáctica es una técnica de la introducción de nuevos fármacos con distintos mecanismos
bajo riesgo. En caso de que existan lesiones solitarias que no de acción, es importante que se declare cualquier efecto adverso
provoquen herniación es razonable administrar tratamiento para mediante mecanismos como la Sentinel Initiative (Iniciativa de
la toxoplasmosis; la práctica de biopsias debe reservarse para los vigilancia) de la FDA para que se puedan detectar tendencias que
pacientes que no hayan respondido a un tratamiento adecuado, permitan a los médicos evaluar mejor los riesgos y los beneficios
y para los casos en que las PCR y las serologías sean negativas. del tratamiento de la infección por el VIH.
Las mielopatías deben evaluarse mediante RM con gadolinio En la tabla 27-8 se ofrece un listado de las medicaciones que
para descartar la presencia de lesiones compresivas. El análisis se utilizan en la actualidad, agrupadas por tipos y con sus efec-
del LCR puede ayudar en la evaluación de neuropatías periféri- tos neurológicos. A continuación se presenta un breve resumen
cas, especialmente polirradiculopatías por CMV. Las EMG y los de los efectos colaterales más importantes.
estudios de conducción nerviosa son útiles para valorar cuadros La zidovudina provoca una miopatía mitocondrial con fibras
de PDIC, alteración de las células del asta anterior, polirradiculo- rojas rasgadas que deja al músculo sin aporte energético. La
patías, neuropatías periféricas y miopatías. Puede ser necesaria presencia de una grave anemia (que se puede corregir mediante
la práctica de una biopsia nerviosa o muscular. la administración de eritropoyetina) también contribuye al can-
sancio.
Los «fármacos-D» (didanosina [ddI], zalcitabina [ddC], y esta
TRATAMIENTO, CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO vudina [d4T]) provocan una neuropatía sensitiva que con frecuen-
Con el uso de potentes combinaciones de antirretrovirales el cia es dolorosa y en ocasiones difícil de distinguir de la debida al
sida se ha convertido en una enfermedad crónica, cuando antes propio VIH. Los nucleósidos e ITIN más tóxicos son los que inhi-
Tabla 27-8
Tipos de fármacos utilizados para tratar las infecciones por el VIH
Nombre Nombre Año de su

Nombre anterior comercial Efectos colaterales introducción
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIN)
Abacavir Ziagen Cognitivos, miopatías, convulsiones 1998
Didanosina DDI Videx Neuropatías, miopatías 1991
Lamivudina <3TC> Epivir Neuropatías, acidosis láctica 1995
Estavudinaa <d4T> Zerit Neuropatías, miopatías 1994
Zalcitabinaa <ddC> Hivid Neuropatías 1992
Zidovudina <AZT> Retrovir Neuropatías, miopatías, cognitivos, 1987
convulsiones
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITINt)
Emtricitabina <FTC> Emtriva Acidosis láctica 2003
Tenofovir Viread Encefalopatía 2001
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN)
Delavirdina Rescriptor 1997
Efavirenz Sustiva Cognitivos, insomnio, alucinaciones 1998
Etravirina <TMC-125> Intelence 2008
Nevirapina Viramune 1996
Inhibidores de la proteasa (IP)
Amprenavira Agenerase Lipodistrofia, síndrome metabólico, 1999
miopatías (si se combina con estatinas)
Atazanavir Reyataz Igual 2003
Darunavir Prevista Igual 2006
Fosamprenavir Lexiva Igual 2007
Indinavira Crixivan Igual más neuropatías 1996
Nelfinavir Viracept Igual más síntomas visuales 1997
Ritonavir Norvir Igual más neuropatías y síntomas visuales 1996
Saquinavir Invirase Igual más neuropatías 1995
Tipranvir Aptivus Igual más neuropatías 2006
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir Isentress Necrosis muscular 2007
Inhibidores de la entrada
Maraviroc Selzentry 2008
Inhibidores de la fusión (IF)
Enfuvirtida Fuzeon Trastornos del sueño 2007
Combinaciones de fármacos
Lamivudina/ Combivir Véase antes 1997
zidovudina
Abacavir/lamivudina Epzicom Véase antes 2005
Abacavir/lamivudina/ Trizivir Véase antes 2000
zidovudina
Emtricitabina/ Truvada Acidosis láctica 2004
tenofovir
Emtricitabina/ Atripla Insomnio, alucinaciones 2006
tenofovir/efavirenz
Lopinavir/ritonavir Kaletra Igual que antes 2000
a Se utiliza muy poco en Estados Unidos.

ben con mayor potencia la enzima polimerasa γ, implicada en la tratamiento, falta de eficacia y falsos positivos en las pruebas
síntesis del ADN. Casi el 50 % de los pacientes infectados sufre un de detección rápida del VIH. Se calcula que la administración de
cuadro de neuropatía por el VIH, y por ello es más fácil sospechar tratamiento tras la exposición disminuye el riesgo de transmi-
de la presencia de una neuropatía inducida por fármacos cuando sión del VIH en un 80 %.
la aparición de los síntomas coincide con un control virémico El VIH se inactiva fácilmente con el calor y con soluciones de
adecuado y una función inmunitaria relativamente conservada. esterilización estándar (incluido el alcohol al 70 %). No se necesi-
En los países pobres en los que sólo se dispone de medicaciones tan métodos especiales de esterilización, aunque con frecuencia
genéricas fáciles de producir, como la zalcitabina, se debe prever se utilizan.
que las neuropatías serán más frecuentes. En otros contextos Los pacientes infectados por el VIH tratados óptimamente
será razonable evitar los ITIn más tóxicos. La administración de pueden sobrevivir durante más de 20 años. Pueden morir de-
suplementos de micronutrientes (p. ej., coenzima Q) no ofrece bido a la infección por el VIH, causas no relacionadas con la
protección. infección o complicaciones relacionadas con el tratamiento. En
El efavirenz, un inhibidor de la transcriptasa inversa no todos los pacientes se debe llevar a cabo una evaluación rigurosa
análogo de nucleósidos (ITINN), provoca alteraciones del sueño para detectar la presencia de síndromes sistémicos y neuroló-
y pesadillas. Estos efectos pueden hacer que los pacientes dejen gicos con independencia del estadio de la infección, debido al
de tomar el fármaco. riesgo de múltiples problemas coexistentes o secuenciales, entre
Los IP como el ritonavir y el nelfinavir provocan un cuadro de ellos, trastornos que no están relacionados con el VIH.
lipodistrofia cuyas consecuencias estéticas suelen hacer que los
pacientes eviten la toma de estos fármacos. El síndrome metabó- CONCLUSIONES
lico asociado contribuye a que en los pacientes que los toman
durante períodos prolongados se observen unas frecuencias ma- Se ha avanzado mucho en la supresión y el control de la infec-
yores (16 % al año) de infarto de miocardio y, posiblemente, otras ción por el VIH, y en la conservación o la recuperación de una
enfermedades vasculares. Algunos IP como el indinavir, el saqui- función inmunitaria relativamente normal. Como resultado,
navir y el ritonavir también se asocian con la aparición de neuro- han disminuido las secuelas neurológicas. No obstante, las in-
patías, probablemente porque actúan sobre los ganglios de las fecciones por el VIH aún son graves y provocan rápidamente
raíces dorsales. la muerte de los pacientes en países con un acceso limitado a
Se han comunicado casos de necrosis muscular con mioglo- los tratamientos eficaces. El tratamiento no elimina los provirus
binuria tras la administración de raltegravir, un inhibidor de la latentes y puede fracasar si aparecen mutantes resistentes. Se
integrasa. Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análo- investiga en el desarrollo de una vacuna eficaz. Están en curso
gos de nucleótidos (ITINt) provocan estados de acidosis láctica. ensayos clínicos con candidatos a vacunas en áreas con elevadas
prevalencias y tasas de seroconversión. Las complejas caracte-
PRECAUCIONES EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS rísticas biológicas del virus y la respuesta inmunogenética del
huésped frente a la infección plantean retos importantes en
Y LOS LABORATORIOS cuanto al éxito en el desarrollo de una vacuna.
Es obligatoria una observancia estricta de los protocolos de
actuación frente a las contaminaciones. No se debe aislar a los
pacientes hospitalarios con una infección por el VIH conocida o
supuesta a menos que presenten infecciones respiratorias (p. ej., Albrecht H, Hoffmann C, Degen O, et al. Highly active antiretroviral therapy
significantly improves the prognosis of patients with HIV-associated pro-
TBC) o una neutropenia grave. Se adoptarán medidas de precau-
gressive multifocal leukoencephalopathy. AIDS. 1998;12:1149–1154.
ción estrictas en la manipulación de todos los residuos, fluidos Alirezaei M, Watry DD, Flynn CF, et al. Human immunodeficiency virus-1
corporales y muestras quirúrgicas. Deben usarse guantes para surface glycoprotein 120 induces apoptosis through RNA-activated protein
evitar el contacto de la piel y mucocutáneo con sangre, excre- kinase signaling in neurons. J Neurosci. 2007;27:11047–11055.
ciones, secreciones y tejidos de pacientes infectados. Se deben American Academy of AIDS Task Force. Nomenclature and research case
definition for neurologic manifestations of human immunodeficiency virus-
utilizar gafas de protección si se prevé que pueda producirse
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una contaminación importante por aerosoles de sangre u otras Andersson L-M, Hagberg L, Rosengren L, et al. Normalisation of cerebro-
secreciones (p. ej., en quirófano). No es necesario el uso de más- spinal fluid biomarkers parallels improvement of neurological symptoms
caras a menos que el paciente requiera aislamiento respiratorio following HAART in HIV dementia-case report. BMC Infectious Diseases.
por otros motivos. Las agujas y otros instrumentos afilados que 2006;6:141–145.
Antinori, A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated nosology for HIV-associated
hayan estado en contacto con sangre infectada deben deposi-
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tarse en contenedores de seguridad adecuados. Los trabajadores Bandaru VVR, McArthur JC, Sacktor N, et al. Associative and predictive biomark-
sanitarios no deben reenfundar las agujas, ya que si lo hacen ers of dementia in HIV-1- infected patients. Neurology. 2007;68: 1481–1487.
pueden sufrir pinchazos accidentales. Behar R, Wiley C, McCutchan JA. Cytomegalovirus polyradiculoneuropathy
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miembros del personal sanitario seropositivos deben evitar la Bossolasco S, Marenzi R, Dahl H, et al. Human herpesvirus 6 in cerebrospinal
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participación en intervenciones invasivas en las que puedan
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sufrir cortes. Se recomienda llevar a cabo una profilaxis pos- Bozzette SA, Ake CF, Tam HK, et al. Cardiovascular and cerebrovascular
texposición con dos fármacos si ha tenido lugar un contacto de events in patients treated for human immunodeficiency virus infection. N
riesgo por vía percutánea o mucosa, o con tres fármacos si se Engl J Med. 2003;348:702–710.
ha producido un contacto significativo con sangre (penetración Buchacz KA, Wilkinson DA, Krowka JF, et al. Genetic and immunologi-
profunda de una aguja u otro instrumento visiblemente contami- cal host factors associated with susceptibility to HIV-1 infection. AIDS.
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Capítulo
28 Infecciones fúngicas
BARBARA S. KOPPEL
Los hongos se presentan bajo dos formas principales: mohos

y levaduras. Los mohos son hongos filamentosos y están com-
puestos por hifas que pueden ser ramificadas o de una sola
hebra. Las levaduras son microorganismos unicelulares dotados
de una gruesa pared que viven en el interior de las células.
Las levaduras dimorfas adoptan formas filamentosas a bajas
temperaturas, pero se vuelven encapsuladas a temperaturas
superiores a 35 ºC. Cualquiera de las dos formas puede infectar
el sistema nervioso y provocar meningitis, abscesos, granulo-
mas o, excepcionalmente, encefalitis (normalmente por invasión
directa a partir de unas meninges infectadas). Pueden aparecer
complicaciones secundarias, especialmente en la aspergilosis,
en forma de accidente cerebrovascular (ACV) o hemorragias por
la invasión de los vasos sanguíneos, y de cuadros de compresión
de la médula espinal por procesos de osteomielitis de los cuer-
pos vertebrales. En la tabla 28-1 se ofrece una lista de hongos
que provocan infecciones en el SNC. Coccidioides es la causa
Histoplasmosis Coccidioidomicosis Ambas
más frecuente de meningitis fúngica en huéspedes inmunocom-
petentes, pero Cryptococcus, Histoplasma y el moho pigmentado
Cladophialophora bantiana también pueden provocar infeccio- Figura 28-1. Mapa de Estados Unidos que muestra las regiones donde
nes cerebrales en individuos sin problemas inmunitarios. La las histoplasmosis y las coccidioidomicosis son endémicas.
predilección geográfica particular de algunas especies (fig. 28-1)
puede despertar sospechas acerca de su presencia. Otros géne- una identificación específica para que se pueda administrar un
ros, como Cryptococcus, Candida, Aspergillus y Mucorales, son tratamiento definitivo. La obtención de cultivos es útil para de-
ubicuos, y las sospechas de que alguno de ellos sea el causante terminar las sensibilidades a antifúngicos, ya que con frecuencia
de una infección en el SNC deben basarse en la presencia de fac- se necesitan tratamientos muy prolongados.
tores de riesgo específicos, las circunstancias de la exposición y
la naturaleza de la afectación del sistema nervioso. Es necesaria
PATOGENIA
Los hongos son microorganismos saprofitos universales que se
Tabla 28-1 encuentran en forma de esporas en el suelo, la piel de mamí-
feros y aves, y en el guano de murciélagos y aves. Penetran en
Infecciones fúngicas del SNC por orden de frecuencia el organismo por vía inhalatoria (hacia los pulmones), invasión
directa a través de la piel, las mucosas y los senos paranasales,
Abscesos/ Trombos/ o por heridas penetrantes. Algunos de ellos (p. ej., Coccidioides y
Meningitis granulomas hemorragias Cryptococcus) no sólo son oportunistas, sino que también provo-
Cryptococcus Aspergillus spp. Aspergillus spp. can infecciones en huéspedes inmunocompetentes. No obstante,
neoformans la mayoría de las infecciones fúngicas del sistema nervioso se
producen en presencia de disfunciones del sistema inmunitario
Coccidioides Cryptococcus Zygomycetes spp. secundarias a cuadros de sida, neoplasias malignas sólidas o he-
immitis neoformans matológicas, defectos inmunitarios hereditarios, trasplantes de
Histoplasma Coccidioides Mucor, Absidia, órganos o hemocitoblastos, y otras afectaciones que requieran
capsulatum immitis Rhizopus tratamientos inmunodepresores.
Nocardiaa Entre los fármacos que provocan inmunosupresión se cuen-
Histoplasma capsulatum tan los corticoesteroides, los citostáticos (p. ej., agentes alquilan-
tes y antimetabolitos), anticuerpos monoclonales y policlonales,
Candida spp. Cladophialophora —
la ciclosporina, el tacrolimús y nuevos agentes, como los inhi-
spp.
bidores del factor de necrosis tumoral (TNF). Tanto la neutro-
Aspergillus Pseudoallescheria — penia como la supresión de los linfocitos T son importantes
spp. boydii factores predisponentes. La penetración como consecuencia de
Blastomyces Blastomyces —
traumatismos o intervenciones neuroquirúrgicas (especialmente
dermatidis dermatidis la colocación de derivaciones ventriculoperitoneales) también
contribuye a la infección del SNC por hongos.
Sporothrix Fusarium spp. — Aparte de la variabilidad geográfica en los hongos endémi-
schenckii cos (fig. 28-1), otros factores de riesgo para infecciones fún-
gicas concretas son el tratamiento crónico con antibióticos a
a También se clasifica como bacteria. edades jóvenes (Candida); la cetoacidosis diabética, las heridas
206
Capítulo 28 n Infecciones fúngicas 207
enetrantes, las quemaduras graves o el consumo de drogas por

p Membrana
vía intravenosa (Mucor, Rhizopus); la exposición a entornos de ADN y ARN nuclear
obras o excavaciones arqueológicas en los que se haya degra- en el interior
5-FC
dado significativamente el suelo (Aspergillus, Coccidioides), y la del núcleo
contaminación por excrementos de murciélagos y aves, especial-
mente palomas (Cryptococcus, Histoplasma). 5-FU
Las infecciones fúngicas se pueden complicar con cuadros
de hidrocefalia, síndrome de secreción inadecuada de hormona 5-FdUMP
antidiurética (SIADH), epilepsia o demencia. La mortalidad es y
superior al 50 % si no se puede restaurar la función inmunitaria. 5-FUTP
Es imprescindible que se eviten las exposiciones, especialmente
en el caso de pacientes con un sistema inmunitario alterado o
alguno de los factores de riesgo ya expuestos, dado que la efica- 5-FC: altera las síntesis
cia de los tratamientos antimicrobianos preventivos, incluso en del ARN (por el 5-FUTP)
el caso de medicaciones bien toleradas como el fluconazol, está y el ADN (por el 5-FdUMP) Citoplasma
limitada por la aparición de cepas resistentes. En la figura 28-2
se ilustran los mecanismos de acción de diversos tipos de anti-
fúngicos. En la tabla 28-2 se ofrecen consideraciones terapéu-
ticas relativas a las medicaciones disponibles en la actualidad.
En los apartados dedicados a microorganismos específicos se
mencionan los tratamientos auxiliares específicos.
Azoles: bloquean la biosíntesis
SÍNTOMAS Y SÍNDROMES Citoplasma de ergosterol, un esterol
necesario para la estabilidad
Meningitis de la membrana celular
Las meningitis fúngicas provocan cefaleas crónicas y alteracio-
nes del estado mental en forma de confusión, alucinaciones y Equinocandinas: alteran Bicapa
otros síntomas psicóticos. Las meningitis pueden complicarse la función del complejo que lipídica de la
con cuadros de encefalitis o con formación de granulomas que sintetiza el β-(1,3)-glucano membrana de
provoquen síntomas y signos focales relacionados con las áreas la célula fúngica
cerebrales afectadas. En algunos casos, la obstrucción de los
espacios de Virchow-Robin provoca una hidrocefalia comu-
nicativa con vómitos, visión borrosa o doble, obnubilación y E A A E
Síntesis
otros signos de aumento de la presión intracraneal (PIC). Si se de
observan alteraciones en el LCR compatibles con la presencia glucanos
de una meningitis pero las tinciones habituales y las pruebas de E A A E
detección de antígenos bacterianos son negativas, las tinciones
especiales para hongos como la de metenamina argéntica de
Gomori y la tinta china son útiles para poner de manifiesto la K, etc.
presencia de hifas o cápsulas de levaduras y, en consecuencia,
establecer el diagnóstico con mayor rapidez que la que permite
el cultivo. La detección de antígenos y anticuerpos también faci- Amfotericina B: forma
lita el diagnóstico. agregados con el ergosterol
en la membrana celular
Abscesos/granulomas Pared de la célula fúngica: que crean poros por
Existen masas cuya localización suele reflejar la puerta de en- polímeros entretejidos los que se escapan
trada en el cerebro. Por ejemplo, en las meningitis criptocócicas, de glucanos, quitinas componentes celulares
los abscesos tienden a formarse directamente por debajo de la y varias proteínas
superficie cortical o cerca de los ventrículos, y suelen ser asinto- Exterior
máticos hasta que su crecimiento progresivo genera un efecto de
masa local. Los hongos como Aspergillus y Mucor, tras penetrar Figura 28-2. Mecanismos de acción de los agentes antifúngicos. El dia
a través de los senos, provocan inicialmente signos de celulitis
grama es una aproximación, ya que se desconocen muchos de los detalles
orbitaria y facial, y luego signos de disfunción del lóbulo frontal
o crisis comiciales. Por diseminación hematógena pueden apare-
de estos mecanismos. Por ejemplo, no se conoce la estructura de los poros
cer masas en los territorios de las arterias penetrantes (p. ej., la inducidos por la amfotericina, ni el lugar de acción y el mecanismo exacto a
sustancia blanca profunda o los ganglios basales). Los sínto través del cual las equinocandinas interactúan con la glucano sintasa para
mas de los abscesos cerebrales generalmente progresan en el disminuir la síntesis de b-(1,3)-glucano, un componente fundamental de la
curso de semanas, aunque las infecciones por Mucor y Aspergillus pared de la célula fúngica. (Reproducido de Rex JH, Stevens DA. Systemic
suelen ser fulminantes. antifungal agents. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas,
and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6.ª ed. Philadel
Afectación de los vasos sanguíneos phia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:504, con autorización de los autores
Aspergillus y, en menor grado, Mucor invaden las paredes ar- y de Elsevier Churchill Livingstone).
teriales y provocan ACV isquémicos o hemorragias. También se
han descrito casos raros de síndromes vasculíticos provocados
por estos y otros hongos, como Candida. Además, un 1 % de los suele provocar la formación de aneurismas fusiformes en los
aneurismas infecciosos es fúngico, y los agentes causantes más tramos proximales de grandes vasos, entre ellos el segmento
frecuentes son Aspergillus, Penicillium y Candida. Aspergillus cavernoso de la arteria carótida.
Tabla 28-2
Tratamiento de las infecciones fúngicas
Tipo Hongos Vía de administración Dosis Efectos adversos

Azoles
Voriconazol Asspergillus, i.v./v.o. 6 (mg/kg)/12 h i.v. 1 día, 8 (mg/kg)/ Interacciones
(Vfend) Candida spp., día 7 días, luego 200 mg/12 h v.o. medicamentosas, todos
Coccidioides 12 semanas 200 mg/12 h 6-12 meses Alteraciones transitorias
de la percepción
lumínica, confusión,
alucinaciones, inhibición
de la testosterona,
náuseas
Ketoconazol Histoplasma, v.o. Cápsulas con 100 mg, suspensión, Anorexia, náuseas,
(Nizoral) Paracoccidioides, i.v. 200 mg/día hipopotasiemia, edemas,
Blastomyces exantemas, teratogenia
(huésped normal) Cefaleas, alopecia,
anorexia
Itraconazol Aspergillus i.v./v.o. 200 mg/día i.v. o 200 mg/12 h v.o. Prolongación del QT,
(Sporanox) (comprimidos o suspensión) igual que antes
Fluconazol Cryptococcus i.v./v.o. 400 mg/12 h con las comidas Igual que antes
(Diflucan) (leve o fase de 8-12 semanas o hasta que el LCR
mantenimiento), sea estéril
Candida (con
amfotericina)
Posaconazol Coccidioides, v.o. (suspensión) In vitro, sin datos clínicos, Igual que antes
(Noxafil) Aspergillus 400-1 000 mg/día para toda la vida
Ravuconazol Todos Aún sin datos Experimental Experimental
Análogos de pirimidinas
Flucitosina Candida, v.o. Cápsulas con 250 o 500 mg Con función renal
(Ancobon)a Cryptococcus, 100-150 mg/kg/día en 4 dosis normal: exantemas
Aspergillus, (raros), diarreas,
Chromoblastomyces disfunción hepática
Con insuficiencia
renal: insuficiencia
de la médula ósea,
enterocolitis,
teratogenia
Equinocandinas
Caspofungina Candida, Aspergillus i.v. 70 mg 1 día, luego 50 mg/día Raros: liberación de
(Cancidas) (si han fracasado 10 días histamina (prurito,
otros tratamientos) edema facial,
exantemas)
Flebitis
Vómitos
Micafungina Candida i.v. 50-150 mg/día Náuseas, cefaleas,
(Mycamine) hipomagnesiemia,
hipopotasiemia
Anidulafungina Candida i.v. 200 mg 1 día, luego 100 mg/día Experimental
(Eraxis) 2 semanas
Antibióticos
Trimetoprima- Nocardia (absceso v.o/i.v. 15 mg/kg/día TMP + 75 mg/kg/día Exantemas, comprobar
sulfametoxazol cerebral) SMX en 2-4 dosis 3-4 semanas, luego resistencias a sulfamidas
10 mg/kg/día v.o. TMP en 2-4 dosis.
Con control de las concentraciones
séricas
Imipenem con i.v. 500 mg/6 h 3-4 semanas, luego Renales, ototóxico
amikacina 7,5 mg/kg/12 h v.o. 3-4 semanas
(Amikin)
a Se debe administrar en combinación, normalmente con amfotericina, debido a la aparición de resistencias. Es útil controlar las concentraciones en sangre.
INFECCIONES FÚNGICAS ESPECÍFICAS más tarde de monocitos, y en el LCR una pleocitosis (linfocitaria
o eosinofílica) de entre 50 y 200 células/mm3 al principio y pos-
Criptococosis teriormente de millares de células por mm3. La concentración
Cryptococcus neoformans es el agente que provoca más infec- de proteínas en LCR es elevada y la de glucosa es baja. En un
ciones fúngicas en el sistema nervioso. Es la tercera causa más 75 % de los pacientes con meningitis se detectan anticuerpos
frecuente de infecciones oportunistas en los pacientes con sida fijadores del complemento dirigidos contra Coccidioides; esta
(un 10 % de los casos en Estados Unidos y un 30 % en África). El cifra aún es mayor si se utilizan técnicas de radioinmunoanálisis
agente penetra en el organismo por inhalación y luego se dise- (RIA). La presencia de unos valores de 1:16 o más en suero y de
mina por vía hematógena. Los huéspedes inmunocompetentes, cualquier valor positivo en LCR es compatible con una infección
que suelen exponerse a grandes cantidades de levaduras cuando activa. Los valores son útiles para el seguimiento de la respuesta
entran en contacto con excrementos de aves, presentan una al tratamiento. La detección de antígenos en LCR mediante en-
clínica similar a la que se observa en los pacientes inmunodepri- zimoinmunoanálisis (EIA) es muy sensible y específica. Aunque
midos, aunque la progresión suele ser más rápida en presencia las pruebas epicutáneas pueden indicar una exposición previa,
de un sistema inmunitario intacto. Cryptococcus provoca habi- la mayoría de las infecciones son primarias, y en cualquier
tualmente meningitis crónicas que se inician de forma insidiosa, episodio, la anergia puede impedir que éstas sean positivas en
con malestar general, fiebre, fotofobia y meningismo. A medida pacientes con pocos linfocitos T4.
que la enfermedad progresa, la cefalea aumenta cada vez más En las imágenes mediante TC o RM se observa realzamiento
de intensidad, y aparecen crisis generalizadas y alteraciones del meníngeo, aumento de tamaño de los espacios de Virchow-Robin,
estado mental incluso en forma de psicosis. Cursa con un au- e hidrocefalia o abscesos. En algunos casos que cursan con os-
mento de la PIC que provoca obnubilación y, en última instancia, teomielitis vertebral se pueden observar abscesos paraespinales
herniación. En los pacientes con sida, la mortalidad es del 20 % o espinales en las RM.
aun con tratamiento adecuado. La elección del tratamiento depende de la gravedad de la
La aparición de focalidades neurológicas indica la existencia afectación. El fluconazol (400-600 mg/día v.o.) y el itraconazol
de una masa o un infarto cerebral por la presencia de exudados (200 mg dos veces al día) tienen una tasa de respuesta del 70 % y
en las meninges basilares que provocan cambios inflamatorios y provocan pocos efectos adversos. El posaconazol (100-400 mg/
pueden acabar obstruyendo los vasos sanguíneos que penetran día) indujo respuestas similares en números reducidos de casos
en el cerebro. En hasta un 92 % de las RM y un 53 % de las TC diseminados. La amfotericina B, especialmente en formulaciones
pueden observarse alteraciones en forma de dilatación de los liposómicas, a dosis de entre 1 y 1,5 (mg/kg)/día, se reserva para
espacios perivasculares (46 %), masas (21 %) y seudoquistes las infecciones graves o por si el tratamiento inicial con fluconazol
(8 %), y su presencia está relacionada con la obtención de va- fracasa. Hoy en día raramente se utilizan técnicas de administra-
lores elevados del antígeno en suero y LCR. Tras la inyección ción intratecal o intraventricular de amfotericina B por bombeo
de contraste se observa la captación de éste en las meninges. (mezcla con LCR y reinstilación cisternal o subaracnoidea), ya que
Anatomopatológicamente, las leptomeninges están engrosadas no se ha demostrado que su eficacia sea superior y provoca efec-
por la presencia de un exudado gelatinoso, y se observa un autos secundarios graves. El tratamiento debe mantenerse durante
mento de tamaño de los espacios subaracnoideo y perivascular meses, hasta que el LCR se normalice. Éste se obtendrá mediante
que puede conducir a la formación de seudoquistes y abscesos. punción lumbar, incluso en los pacientes con derivaciones ventri-
En el LCR se observa pleocitosis linfocitaria (excepto en los culares, ya que hay más probabilidades de que el líquido del es-
pacientes gravemente inmunodeprimidos), las concentraciones pacio subaracnoideo sea normal.
de proteínas están aumentadas (con valores que con frecuencia
duplican los del límite superior de la normalidad) y las de glu- Aspergilosis
cosa son normales, y los cultivos son positivos o se visualizan Aspergillus es un moho con hifas de pequeño tamaño que se
levaduras encapsuladas en las tinciones con tinta china. En los ramifican regularmente en ángulos agudos. Las infecciones cere
pacientes inmunodeprimidos se pueden observar cápsulas atí- brales, que tienen una mortalidad cercana al 90 %, suponen entre
picas con una pared delgada. Los valores del antígeno determi- un 10 % y un 20 % de los casos extrapulmonares. Cuando la naso-
nados mediante aglutinación de látex en suero o LCR son útiles faringe es la puerta de entrada, los pacientes inmunocompetentes
para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. presentan inicialmente un cuadro de sinusitis alérgica crónica;
las sinusitis invasivas afectan a pacientes inmunodeprimidos.
Coccidioidomicosis Es frecuente que antes de que aparezca la afectación cerebral el
Coccidioides immitus, un hongo dimorfo, es endémico de los paciente presente epistaxis. La aspergilosis cerebral cursa habi-
desiertos de México y el suroeste de Estados Unidos (princi- tualmente con formación de una masa y con signos y síntomas
palmente en los estados de Arizona, California y Utah), donde que dependen de la localización de ésta. Dada la predilección del
provoca cuadros leves de neumonía («fiebre del valle»). La evi- microorganismo por invadir las arterias, la infección puede cur-
tación del polvo y el uso de máscaras pueden ayudar a prevenir sar también con ACV o hemorragias, formación de aneurismas
la infección. En una de cada 200 infecciones tiene lugar una proximales fusiformes, o rotura de fístulas cavernosas.
diseminación extrapulmonar que puede provocar una menin- La contaminación del suelo y del agua en las obras o en los
gitis basilar crónica. En los huéspedes inmunocompetentes, la sistemas de ventilación es peligrosa para los pacientes inmu-
meningitis provoca encefalopatía en la mitad de los pacientes, nodeprimidos, especialmente los receptores de trasplantes que
pero sólo un tercio de los casos cursa con signos meníngeos, ce- presentan bajos recuentos de neutrófilos. En un metaanálisis
faleas y fiebre. En el curso de las infecciones prolongadas puede de 6 213 pacientes se observó una prevalencia de infecciones
aparecer dolor de espalda secundario a una aracnoiditis. En por Aspergillus del 6,4 % en los receptores de un trasplante de
ocasiones el cuadro cursa con pérdida de peso. Las disfunciones médula ósea; los valores fueron considerablemente mayores en
inmunitarias (incluidas las leves alteraciones que aparecen al los trasplantes alógenos que en los autólogos. En receptores de
final del embarazo) facilitan la diseminación. En un área endé- trasplantes de órganos, las tasas de infección por Aspergillus
mica, la incidencia de infecciones meníngeas en una cohorte de oscilaron entre el 0,7 % (riñón) y el 8,4 % (pulmón). En las TC
170 pacientes con sida fue del 25 % a los 3 años. torácicas se observan infiltrados y «halos», y en las imágenes
En las radiografías de tórax se observan infiltrados nodulares, cerebrales se observan lesiones con captación en anillo que con
en sangre periférica un predominio de neutrófilos al principio y frecuencia son hemorrágicas.
En la detección del antígeno de Aspergillus (galactomanano) continuar con el tratamiento hasta que remitan los síntomas y
en suero mediante aglutinación de látex y ELISA se han descrito los signos clínicos. El control de la diabetes con corrección de
sensibilidades de entre el 16 % y el 80 %, y especificidades de la acidosis y las hiperglucemias es fundamental. Con la admi-
entre el 53 % y el 100 % para las técnicas de EIA «en sandwich»; nistración de oxígeno hiperbárico también puede mejorar el
también pueden ser útiles los anticuerpos de tipo IgG. Los culti- pronóstico.
vos rara vez son positivos.
El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico o el Histoplasmosis
drenaje estereotáctico, junto con la administración de voriconazol Histoplasma está presente en el suelo de los valles de los ríos
(v.o. o i.v.) o de amfotericina B por vía intravenosa, especialmente Ohio y Mississippi, alrededor de los Grandes Lagos, las islas
en formulaciones liposómicas. En la actualidad se investiga sobre del Caribe y Suramérica. Hasta un 5 % de los pacientes de
el uso de equinocandinas. El tratamiento con factores estimula- esas regiones presenta cuadros de histoplasmosis sistémica. El
dores de colonias de granulocitos o de granulocitos y macrófa- 15,3 % de los integrantes de una serie de 191 pacientes con sida
gos puede ser útil, especialmente en los pacientes que reciban presentaron síntomas neurológicos consistentes en alteraciones
corticoesteroides como parte de sus pautas inmunodepresoras. cognitivas o confusión (10 %), meningitis (2,7 %), cefalea aislada
El interferón γ también se ha mostrado útil. Los pacientes inmu- (2 %), coma (1 %), y abscesos cerebrales (1 %). En otra serie de
nodeprimidos deben evitar exponerse al suelo o al polvo, ya que 72 pacientes se observaron síntomas de afectación del SNC en
los tratamientos preventivos con antifúngicos no han tenido éxito. forma de meningitis, abscesos focales o encefalopatía (probable-
mente secundaria a una insuficiencia hepática o respiratoria) en
Cigomicosis un 18 % de los casos.
Las cigomicosis (antiguamente denominadas mucormicosis) son Para que se pueda establecer un diagnóstico etiológico es ne-
infecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes, espe- cesario que se detecte el antígeno polisacárido de Histoplasma
cialmente de los géneros Mucor, Rhizopus y Cuninghamellae, (APH) mediante técnicas de RIA o EIA. Aunque el microorga-
por orden decreciente de frecuencia. En las tinciones con hema nismo puede cultivarse, es poco probable que se obtengan resul-
toxilina-eosina o metenamina argéntica pueden observarse sus tados positivos incluso con grandes volúmenes de LCR. Debido a
extensas hifas, que carecen de septos y se ramifican irregularmen las elevadas tasas de falsos positivos y reacciones cruzadas, en
te formando ángulos rectos. Son responsables de un 15 % de pacientes de áreas endémicas o con otras infecciones fúngicas
las infecciones fúngicas en pacientes neutropénicos inmunodepri no se debe confiar en la detección de anticuerpos.
midos. El tratamiento consiste en la administración de amfoteri-
Las puertas de entrada de estos microorganismos suelen cina B, y entre 6 y 12 semanas más tarde una pauta de man
ser las cavidades nasales y sinusales, y desde ahí se diseminan tenimiento con un azol (p. ej., ketoconazol o fluconazol) a dosis
hacia las órbitas, el seno cavernoso y los lóbulos frontales; por de entre 600 mg/día y 800 mg/día, durante un período mínimo de
ello, el cuadro clínico cursa inicialmente con proptosis y dolor 1 año. Las tasas de recaídas son elevadas.
e hinchazón facial, que rápidamente se siguen de oftalmoplejía,
pérdida de visión, neuralgia del trigémino y parálisis facial. La Candidiasis
invasión de los lóbulos frontales provoca cambios en el estado Las infecciones del SNC por Candida son raras y se observan
mental, crisis epilépticas, hemiparesia, o signos de aumento de con mayor frecuencia en pacientes con sida, quemaduras graves
la PIC. En las infecciones por Zygomycetes secundarias a un o derivaciones ventriculoperitoneales, o portadores de catéteres
traumatismo craneal penetrante directo puede observarse una centrales durante períodos prolongados. Con frecuencia sólo
secreción negra en la herida provocada por la necrosis dural. se descubre la afectación cerebral tras la muerte del paciente,
Al igual que en las aspergilosis, con frecuencia tiene lugar una pero se puede sospechar de la presencia de una meningoen-
invasión de los vasos sanguíneos que provoca cuadros de trom- cefalitis o de múltiples microabscesos cerebrales en pacientes
bosis de la arteria carótida interna o vasculitis intracraneal. El con una sepsis prolongada por Candida que presenten clínica
riesgo de sufrir una mucormicosis rinocerebral es particular- de encefalopatía. La observación de síntomas y signos focales
mente elevado en pacientes diabéticos, sobre todo si están mal puede indicar la presencia de un absceso cerebral único. Puede
controlados y presentan acidosis metabólica, y en pacientes que el diagnóstico sea difícil, y que se establezca tras sema-
con alteraciones de la función inmunitaria (trasplantados en nas de clínica de cefaleas, fiebre y finalmente depresión del
tratamiento con inmunodepresores, o afectados por neoplasias estado de consciencia. En un 25 % de las autopsias se observan
malignas hematológicas). Si la vía de entrada es cutánea o gas- lesiones de infartos o hemorragias cerebrales relacionadas con
trointestinal, como sucede en el caso de los consumidores de aneurismas micóticos.
drogas por vía intravenosa, en grandes quemados o en pacientes En las analíticas se observa trombocitopenia y aumento de
con malnutrición, la diseminación hematógena hacia el cere- las concentraciones séricas de LDH. En el LCR se observa linfo-
bro tiene predilección por los ganglios basales. Es frecuente la citosis, aumento de la concentración de proteínas y disminución
contaminación del suelo y las plantas por esporas, y por ello de la de glucosa, y posible presencia de una de las cinco especies
las cigomicosis pueden afectar a fumadores de marihuana o de patógenas del género Candida (albicans, glabrata, tropicalis,
hachís, así como a consumidores de drogas por vía intravenosa parapsilosis o krusei) en los cultivos.
En estos individuos, la presencia de sida no parece aumentar En los casos graves debe administrarse tratamiento con am
más el riesgo. fotericina, normalmente en formulaciones liposómicas, durante
En las exploraciones radiológicas se observan opacificaciones 10 días, y luego una pauta de mantenimiento con itraconazol,
de los senos paranasales, masas captadoras de contraste en las fluconazol o uno de los nuevos azoles hasta que se resuelvan las
órbitas, el seno cavernoso, o el cerebro, e infartos hemorrágicos. alteraciones en el LCR. Puede que en los casos más leves sean
En las angiografías con RM y en las angiografías mediante TC o suficientes los azoles.
cateterismo se observa trombosis de los vasos principales.
El tratamiento tiene éxito sólo si se instaura inmediatamente, Blastomicosis
y está indicado un desbridamiento quirúrgico en lugar de sólo Blastomyces es un hongo dimorfo que se encuentra en los esta-
una biopsia. Es necesaria la administración de amfotericina B dos del sur y centrales de Estados Unidos y alrededor de los
a dosis elevadas por vía intravenosa. Entre los tratamientos Grandes Lagos. Un 5 % de los pacientes presenta afectación
por vía oral, sólo el posaconazol se ha mostrado eficaz. Se debe neurológica, normalmente en forma de una masa o una menin-
gitis. Para distinguir las blastomicosis de otras infecciones fúngi- LECTURAS RECOMENDADAS

cas (p. ej., coccidioidomicosis, histoplasmosis o esporotricosis) es
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Trimetoprima-sulfametoxazol es el fármaco de elección, aunque with haematological malignancies. Br J Haematol. 2005;131(3):287–300.
el imipenem y la amikacina son alternativas razonables si el Nagappan V, Deresinski S. Reviews of anti-infective agents: posaconazole: a
paciente es alérgico a las sulfamidas. El tratamiento suele ini- broad-sprectum triazole antifungal agent. Clin Infect Dis. 2007;45:1610–
ciarse por vía intravenosa, y cuando se ha obtenido una primera 1617.
respuesta se pasan a administrar dosis inferiores por vía oral. Offiah CE, Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infec-
tions in adult HIV and AIDS patients. Clin Radiol. 2006;61(5):393–401.
Redmond A, Dancer C, Woods ML. Fungal infections of the central nervous
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Para que las infecciones fúngicas puedan diagnosticarse de Rex JH, Stevens DA. Systemic antifungal agents. In: Mandell GL, Bennett JE,
forma eficaz es necesario que se tenga consciencia de su posible Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
presencia, especialmente en poblaciones sensibles. Los antece- Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone;
dentes de exposiciones previas, la forma de presentación neuro- 2005:504.
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(en las imágenes torácicas y del sistema nervioso), las serologías Scully E, Baden LR, Katz JT. Fungal brain infections. Curr Opin Neurol
y los resultados en las analíticas del LCR pueden hacer sospe- 2008;21(3):347–352.
char de la participación de microorganismos específicos. Para Singh N, Wagener MM, Cacciarelli TV, et al. Antifungal management practices
que la respuesta al tratamiento sea óptima deben establecerse in liver transplant recipients. Am J Transplant. 2008;8(2):426–431.
Torres-Narbona M, Guinea J, Martinez-Alarcón J, et al. In vitro activities
diagnósticos precoces y definitivos. Gracias a la disponibilidad
of amphotericin B, Caspofungin, itraconazole, posaconazole, and vori-
de nuevos tratamientos antimicrobianos mejor tolerados y de conazole against 45 clinical isolates of zygomycetes: comparison of CLSI
técnicas quirúrgicas más seguras también se han obtenido me- M38-A, Sensititre Yeast One, and the Etest. Antimicrob Agents Chemother.
jores resultados clínicos. 2007;51:1126–1129.
Capítulo
29 Neurosarcoidosis
JOHN C. M. BRUST
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica mica como neurológica. Casi un 50 % de los pacientes con neu
de origen desconocido. Los granulomas sarcoideos se parecen a rosarcoidosis presenta más de una complicación neurológica,
los de la tuberculosis, salvo en que carecen de bacilos tuberculo con frecuencias relativas que varían según las distintas series
sos y de caseificación, aunque en ocasiones presentan necrosis clínicas (tabla 29-1).
central. Las lesiones activas contienen células gigantes epitelioi Aunque puede provocar alteraciones en cualquier par craneal,
des y multinucleadas; estas lesiones pueden desaparecer, pero lo más frecuente es que afecte al séptimo, en ocasiones en asocia
lo más frecuente es que se fibrosen. ción con uveítis y parotiditis (fiebre uveoparotídea), pero normal
mente de forma aislada, con una presentación que hace pensar
EPIDEMIOLOGÍA en la presencia de una parálisis de Bell. La debilidad facial puede
ser bilateral, tanto con afectación simultánea como secuencial, y
La sarcoidosis se observa en todo el mundo. Se calcula que la puede recurrir tras el tratamiento. La afectación del nervio óptico
incidencia oscila entre 3 y 50 casos por 100 000 habitantes y es suele provocar cuadros de papilitis o neuritis retrobulbar y, en úl
especialmente alta en afroamericanos, en quienes la enfermedad tima instancia, atrofia óptica. La afectación del nervio trigémino
tiende más a ser crónica y a adoptar formas graves. El patrón genera pérdidas sensitivas o neuralgias, y las lesiones del VIII
de predisposición a la sarcoidosis es poligénico y la presencia de par craneal provocan síntomas auditivos y vestibulares.
diferentes polimorfismos que afectan al complejo principal de his La afectación granulomatosa del hipotálamo, que es más
tocompatibilidad predice la gravedad de la enfermedad. Se inicia frecuente que la de la hipófisis, provoca combinaciones de
con mayor frecuencia en la cuarta o la quinta década de la vida, síntomas endocrinos y no endocrinos (diabetes insípida, dis
pero también afecta a niños y ancianos. La aparición de los minución de la libido, galactorrea, amenorrea, alteraciones
granulomas sarcoideos se ha atribuido a respuestas inmunitarias del patrón del sueño, trastornos del apetito, alteraciones en
frente a antígenos exógenos no identificados. No se ha podido la termorregulación y conductas anormales, entre otros). Los
identificar una causa infecciosa. Se han descrito casos de sarcoi granulomas cerebrales pueden estar dispersos de forma difusa,
dosis en pacientes infectados por el VIH que han recibido pautas y en ocasiones son demasiado pequeños como para que puedan
de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), que detectarse mediante TC o RM; también pueden formar grandes
serían una expresión del que se conoce como «síndrome inflama masas parecidas a neoplasias cerebrales. Es frecuente que estos
torio de reconstitución inmunitaria». También se han dado casos pacientes presenten crisis comiciales. Se han observado granu
de sarcoidosis en pacientes que han recibido tratamiento con in lomas subdurales sintomáticos. Aunque es raro, la vasculitis sar
terferón α para una hepatitis C. coidea puede provocar infartos cerebrales o incluso hemorragias
intracraneales, en un patrón clínica y anatomopatológicamente
ANATOMÍA PATOLÓGICA indistinguible del que se observa en la denominada vasculitis
El trastorno está mediado principalmente por linfocitos T coad granulomatosa del sistema nervioso. En pacientes con neuro
yuvantes de tipo 1 (Th1) CD4+ y por fagocitos mononucleares, sarcoidosis se han detectado autoanticuerpos dirigidos contra
con la participación de numerosas citocinas y quimiocinas (in las células endoteliales.
terleucinas, moléculas de adhesión, interferón γ, factor de necro La aparición de lesiones intra- o extraparenquimatosas en la
sis tumoral α (TNF-α) y factor de crecimiento transformador b, médula espinal puede provocar dolor de espalda y cuadros de
entre otras). Pueden aparecer lesiones en cualquier órgano, pero paraparesia espástica.
afecta especialmente a pulmón, ganglios linfáticos, piel, huesos, La infiltración meníngea puede ser asintomática o inducir
ojos y glándulas salivales. En hasta un 10 % de los pacientes se una meningitis aséptica sintomática. Puede complicarse con la
observa afectación clínica del sistema nervioso central o peri aparición de un síndrome de la cola de caballo, hidrocefalia o
férico. Aunque casi un 20 % de estos pacientes presenta única una ependimitis con encefalopatía.
mente clínica neurológica, los estudios diagnósticos revelan la
presencia de afectación sistémica en hasta el 97 % de los casos.
Las complicaciones neurológicas de una sarcoidosis sistémica Tabla 29-1
suelen aparecer al cabo de 2 años del inicio de la enfermedad.
En el SNC, los granulomas sarcoideos afectan con mayor fre Síntomas y signos en la neurosarcoidosis
cuencia a las meninges, especialmente las de la base del encéfalo,
con infiltración secundaria de los nervios craneales y obstrucción Signos y síntomas Incidencia media ( %)
del flujo de LCR. Las lesiones tienden a ser perivasculares y, por Neuropatías craneales 53 (intervalo, 37-73)
ello, pueden extenderse hacia el interior del parénquima, con lo
que suelen afectar al hipotálamo y, con menor frecuencia, otras es Afectación parenquimatosa del SNC 48 (intervalo, 14-100)
tructuras del SNC, entre ellas la médula espinal. También pueden Meningitis aséptica 22 (intervalo, 8-40)
aparecer granulomas en los nervios periféricos y en los músculos.
Neuropatías periféricas 17 (intervalo, 6-40)
PRESENTACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS Miopatías 15 (intervalo, 7-26)
Dada la impredecible dispersión de las lesiones, la sarcoidosis Hidrocefalia 7 (intervalo, 0-14)
es una enfermedad clínicamente polimorfa, tanto a escala sisté
212
Capítulo 29 n Neurosarcoidosis 213
Las lesiones de los nervios periféricos provocan mononeuro (también por vía transbronquial), las glándulas salivales, la con
patías, mononeuropatías múltiples o una polineuropatía sensi juntiva, la piel, el hígado, y, como último recurso, las meninges
tiva, motora o sensitivomotora, bien crónicamente progresiva, o el cerebro. La prueba de Kveim puede ser diagnóstica, pero el
bien parecida a la de un síndrome de Guillain-Barré. Se han antígeno ya no se comercializa.
obtenido biopsias musculares positivas en hasta un 75 % de los
pacientes con sarcoidosis, y en las RM se puede observar la pre CURSO CLÍNICO Y TRATAMIENTO
sencia de granulomas musculares. Los granulomas musculares
suelen ser asintomáticos, pero en ocasiones forman nódulos En alrededor de dos tercios de los pacientes con neurosarcoido
palpables o provocan cuadros de polimiositis difusa progresiva. sis la enfermedad es monofásica y autolimitada, y en el resto
sigue un curso crónico y remitente-recurrente. Con tratamiento
es poco frecuente que la afectación neurológica sea mortal.
DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Aunque no se dispone de estudios controlados, los corticoes
En los pacientes con sarcoidosis conocida, la aparición de sín teroides alivian los síntomas y disminuyen el tamaño de los
tomas neurológicos no suele plantear problemas diagnósticos, granulomas; no está claro si influyen en la evolución natural de
pero debe pensarse en las posibles alternativas. Pueden aparecer la enfermedad. Su uso depende del contexto clínico. En pacien
alteraciones del estado mental secundarias a la hipercalciemia, tes con una meningitis aséptica o una parálisis facial aislada se
los efectos de los corticoesteroides o las alteraciones metabólicas puede administrar tratamiento a corto plazo. Cuando cursa con
debidas a la afectación de órganos sistémicos. En los pacientes lesiones intraparenquimatosas, hidrocefalia, afectación del ner
con síntomas neurológicos deben llevarse a cabo estudios tanto vio óptico o de otros pares craneales, neuropatías periféricas o
sistémicos como neurológicos. Las RM potenciadas en T2 y las miopatías sintomáticas es necesario un tratamiento prolongado.
TC con contraste permiten observar los granulomas del SNC, Se puede administrar prednisona a dosis de entre 40 y 80 mg/
tanto sintomáticos como asintomáticos; estos granulomas están, día durante unas semanas y luego disminuir la cantidad del
en ocasiones, calcificados. Con frecuencia se observa un realza fármaco lentamente hasta llegar a la dosis de mantenimiento
miento leptomeníngeo en las TC. En las pruebas de diagnóstico más baja posible o a suspenderla. Algunos pacientes pueden
por la imagen puede verse hidrocefalia y afectación de la médula necesitar dosis iniciales mayores. En casos resistentes se puede
espinal, la cola de caballo o el nervio óptico. administrar tratamiento inmunodepresor coadyuvante con aza
La observación de múltiples lesiones periventriculares y en tioprina, metotrexato, ciclofosfamida y ciclosporina (ineficaz
la sustancia blanca en las RM potenciadas en T2 y FLAIR puede en la sarcoidosis pulmonar, pero eficaz en la neurosarcoidosis,
indicar la presencia de una esclerosis múltiple. Las placas de incluso en algunos pacientes que no responden a los corticoes
la esclerosis múltiple no captan gadolinio fuera de la fase infla teroides). En algunos casos muy concretos de neurosarcoidosis
matoria aguda, y los granulomas de la sarcoidosis pueden no también pueden ser útiles la cloroquina y la hidroxicloroquina,
hacerlo en pacientes que reciben tratamiento con corticoeste que inhiben la presentación del antígeno a los linfocitos T. Se
roides. Estas lesiones pueden corresponder a granulomas o a han descrito casos anecdóticos de mejoras con la administración
pequeños infartos secundarios a una vasculitis granulomatosa. de inhibidores del TNF-α, como la pentoxifilina, la talidomida, el
La captación ocasional de contraste a lo largo de los vasos etanercept y el infliximab. Se ha utilizado la radioterapia, pero
sanguíneos cercanos es compatible con esto. El LCR puede con con ventajas dudosas.
tener varios miles de leucocitos (normalmente con predominio
linfocitario), concentraciones elevadas de proteínas y bajas de LECTURAS RECOMENDADAS
glucosa, un aumento de las IgG y del índice de IgG, bandas oli
Almeida FA Jr, Sager JS, Eiger G. Coexistent sarcoidosis and HIV infection: an
goclonales, concentraciones elevadas de enzima conversora de immunological paradox? J Infect. 2006;52:195–201.
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Según las características de cada paciente pueden necesitarse
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radiografías de tórax (en las que pueden observarse adenopatías Challenor Y, Brust JCM, Felton C. Electrodiagnostic studies in sarcoidosis.
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(aumentadas en alrededor de un 20 % de los pacientes con sar Dubey N, Miletich RS, Wasey M, et al. Role of fluorodeoxyglucose positron
coidosis), ECA (aumentadas en un 65 % de los pacientes), gam emission tomography in the diagnosis of neurosarcoidosis. J Neurol Sci.
maglobulinas (aumentadas en un 50 % de los pacientes) y sodio, 2002;205:77–81.
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poner de manifiesto lesiones cuya presencia se desconocía. Las 2007;357:2153–2165.
gammagrafías sistémicas o cerebrales con galio pueden ser posi Maroun FB, O’Dea FJ, Mathieson G, et al. Sarcoidosis presenting as an
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Capítulo
Neurosífilis
LEONIDAS STEFANIS Y LEWIS P. ROWLAND
30
DEFINICIÓN les de anticuerpos treponémicos en sangre y la positividad de las
determinaciones de anticuerpos no treponémicos en LCR. Deben
El término neurosífilis hace referencia a diversos síndromes estar presentes las tres.
debidos a infecciones del cerebro, las meninges o la médula es-
pinal por Treponema pallidum (tabla 30-1). No se sabe qué parte
de las lesiones se debe a los efectos directos del microorganismo
HISTORIA
y qué parte a mecanismos autoinmunitarios. La neurosífilis, una entidad conocida desde hace unos 100 años,
Una definición clínica debe integrar los resultados de las ha desempeñado un papel importante en la evolución de la neu-
determinaciones analíticas diagnósticas. Así pues, la neurosífilis rología moderna. La neurosífilis parética fue el primer «trastorno
se define por la presencia de tres características: un síndrome mental» en el que se observaron unas lesiones anatomopa
compatible con una neurosífilis, la detección de valores anorma- tológicas cerebrales específicas. Erb describió la sífilis espinal
Tabla 30-1
Clasificación de la neurosífilis
Tipo Síntomas clínicos Anatomía patológica Leucocitos en LCR TC o RM cerebral

I. Asintomática Sin síntomas; LCR anormal Diversa. Principalmente, < 5 Normal
leptomeningitis; puede haber > 5 Realzamiento
arteritis o encefalitis meníngeo
II. Meníngea y vascular
Meníngea cerebral
Difusa Aumento de la presión Leptomeningitis con ≥ 5 Realzamiento
intracraneal; parálisis hidrocefalia; degeneración meníngeo
de nervios craneales de nervios craneales; arteritis
Focal Aumento de la presión Formación de granulomas Cualquiera Masas
intracraneal; síntomas focales (gomas)
cerebrales y signos de aparición
lenta
Cerebrovascular Síntomas focales cerebrales Endarteritis con infartos Cualquiera Infartos corticales o
y signos de aparición súbita subcorticales
Meníngea y vascular Parestesias, debilidad, atrofia, Combinación de endarteritis Cualquiera NP
espinal y pérdida de sensibilidad en más infiltración y
extremidades y tronco engrosamiento de las meninges
con degeneración de las raíces
nerviosas y el parénquima
medular (mielomalacia)
III. Parenquimatosa
Tabética Dolor, parestesias, crisis, Leptomeningitis y cambios Cualquiera NP
ataxia, alteración de los reflejos degenerativos en las raíces
pupilares, abolición de los posteriores, los cordones
reflejos tendinosos, alteraciones dorsales y el tronco cerebral
en la sensibilidad propioceptiva
y cambios tróficos
Parética Cambios de personalidad, Meningoencefalitis Cualquiera Atrofia óptica
convulsiones y demencia Hiperintensidades
en T2
Atrofia cerebral
Atrofia ópticaa Pérdida de visión, palidez Leptomeningitis y atrofia Cualquiera NP
de las papilas de los nervios ópticos
NP, no procede.
a Rara vez aparece de forma aislada; normalmente se observa en la neurosífilis tabética o parética.
Datos de Merritt HH, Adams RD, Solomon HC. Neurosyphilis. New York: Oxford University Press; 1946 y Katz DA, Berger JR, Duncan RC. Neurosyphilis: a com-
parative study of the effects of infection with human immunodeficiency virus. Arch neurol. 1993;50:243-9.
215
(tabes dorsal) en 1892. Quincke fue el primero en llevar a cabo dejaron de llevarse a cabo de forma sistemática las pruebas para
punciones lumbares, y los análisis del LCR se utilizaron para detectar la presencia de sífilis.
diagnosticar la infección, incluso en personas asintomáticas. Durante las siguientes décadas, algunos investigadores detec-
Noguchi y Moore identificaron la presencia del microorganismo taron un cambio en los patrones clínicos, pero esta observación
en el cerebro en 1913. En 1918 apareció el primer tratamiento fue controvertida. El segmento de la población con la máxima
eficaz cuando Wagner-Jauregg indujo estados de hipertermia incidencia fue el de los varones homosexuales jóvenes. Entonces,
para controlar las paresias (fue el primer neurólogo que recibió en 1981, apareció el sida. La incidencia de la sífilis primaria y
el Premio Nobel). Posteriormente se introdujo la quimioterapia secundaria aumentó desde los 13,7 casos por cada 100 000 habi-
con arsenicales, en lo que constituyó el primer intento de utilizar tantes de 1981 hasta 18,4 casos por cada 100 000 habitantes en
deliberadamente un fármaco para atacar el microorganismo sin 1989, cifras que supusieron un incremento del 34 %. En los años
lesionar los tejidos del huésped: era el concepto de Ehrlich de siguientes, la incidencia de la sífilis disminuyó. En 1997 se decla-
«la bala mágica». El descubrimiento de la penicilina en 1945 raron menos de 8 000 casos de sífilis inicial en Estados Unidos,
permitió disponer de un tratamiento más seguro y eficaz, que el valor más bajo en 38 años y un descenso de seis veces en re-
no se ha dejado de utilizar desde entonces. lación con las cifras registradas en 1990. Debido a estos progre-
La sífilis también ha sido importante en la evolución de este sos se propusieron iniciativas para erradicar la sífilis en Estados
libro. Se le había asignado un gran número de páginas porque Unidos. No obstante, desde el año 2000 se ha producido un au-
era uno de los campos de investigación principales de Houston mento inesperado en los casos nuevos de sífilis primaria y secun-
Merritt y porque aún era una enfermedad prevalente en el daria registrados en Estados Unidos. Las tendencias han sido
momento en que éste redactó la primera edición. En las edi- similares en Europa occidental, Brasil y Canadá, quizá debido a
ciones subsiguientes sus capítulos sólo se sometieron a ligeras la reinstauración de prácticas sexuales de riesgo, especialmente
revisiones, pero hoy en día la neurosífilis se encuentra insepa- en varones homosexuales. Para describir el destacable aumento
rablemente unida a las infecciones por el VIH y el sida. En la de las tasas de sífilis en estas poblaciones se ha utilizado el tér-
actualidad, los síndromes clínicos clásicos son excepcionales, mino epidemia.
y tanto el diagnóstico como el tratamiento se han vuelto más Aparte de este alarmante aumento en su incidencia en países
complicados; estos cambios hacen necesaria una reformulación industrializados, la sífilis, igual que las infecciones por el VIH, es
de la descripción. un enorme problema sanitario en los países en vías de desarro-
llo. Por ejemplo, en mujeres embarazadas del África subsaha-
riana la tasa de seropositividad frente a la sífilis puede alcanzar
EPIDEMIOLOGÍA valores del 10 %.
Tras la introducción de la penicilina en lás décadas de 1940 y Alrededor de un 10 % de las personas con sífilis inicial que no
1950, la incidencia de la neurosífilis disminuyó por dos motivos reciban tratamiento presentarán en última instancia un cuadro de
principales: a) diseminaban la enfermedad menos personas por- neurosífilis. En la población de personas infectadas por el VIH, se
que se las identificaba y trataba y b) se evitaban muchas infeccio- observan signos serológicos de la presencia de sífilis en un 15 %
nes neurosifilíticas porque se utilizaba la penicilina para tratar la de los casos, y cuadros de neurosífilis en un 1 % a 2 % de los casos.
gonorrea y otras infecciones. Por ejemplo, la frecuencia de neu- Incluso antes de la época del VIH, se había producido un cam-
rosífilis como causa de primeros ingresos en un hospital psiquiá- bio en las presentaciones clínicas debido al uso generalizado de
trico cayó en picado desde 5,9 casos por cada 100 000 habitantes antibióticos. Las formas parenquimatosas, que previamente ha-
en 1942 a 0,1 casos por cada 100 000 habitantes en 1965. Los bían sido frecuentes, pasaron a ser raras, mientras que aumentó
casos nuevos pasaron a ser tan raros que en muchos hospitales la incidencia de síndromes meníngeos y vasculares (tabla 30-2).
Tabla 30-2
Frecuencia de las diferentes formas de neurosífilis sintomática
Época del sida ( %)
Época preantibiótica ( %) Época antibiótica ( %) VIH (–) VIH (+) o sida
1 2 3 4 5 6 7
Tabética 45 48 45 15 11 5 0
Parética 17 18 8 12 4 5 0
Taboparética 4 7 9 23 23 — —
Vascular 15 19 9 19 61 41 38
Meníngea 8 8 19 23 0 23 46
Neuritis óptica 4 — — — — 14 42
Médula espinal 4 — 10 8 — — —
1. Merritt et al., 1946 (457 pacientes).

2. Kierland et al. Symptomatic neurosyphilis. Ven Dis Inform 1994;22:350-77 (2 019 pacientes).
3. Wolters, 1987 (518 pacientes, 1930-1940).
4. Wolters, 1987 (121 pacientes, 1970-1984).
5. Burke y Schaberg, 1985 (26 pacientes).
6. Katz et al., 1993 (22 pacientes seronegativos para el VIH; 24 pacientes seropositivos para el VIH o con sida).
7. Katz et al., 1993 (22 pacientes seronegativos para el VIH; 24 pacientes seropositivos para el VIH o con sida).
Capítulo 30 n Neurosífilis 217
El diagnóstico de la neurosífilis suele establecerse con re- ción insidiosa de las raíces posteriores y las columnas de fibras
traso, ya que existen otras causas más frecuentes de accidente posteriores de la médula espinal (fig. 30-1), y en ocasiones tam-
cerebrovascular y de meningitis. Las formas parenquimatosas bién de los nervios craneales.
de neurosífilis sólo supusieron el 5 % de 117 casos descritos en
San Francisco entre 1985 y 1992. En la actualidad, las formas DIAGNÓSTICO CLÍNICO
parenquimatosas de la sífilis son tan raras que en ausencia de
signos y síntomas relevantes en la exploración neurológica ya no Las tres formas más frecuentes de neurosífilis son la asintomá-
se recomienda la detección de anticuerpos no treponémicos para tica, la meníngea y la vascular. Con frecuencia se observa una
la evaluación de las demencias. forma meningovascular que cursa con afectación simultánea de
las meninges y los vasos cerebrales. Las antaño frecuentes for-
mas parenquimatosas, entre las que se cuentan la paresia gene-
ANATOMÍA PATOLÓGICA ral (demencia paralítica) y la tabes dorsal, rara vez se observan
En la neurosífilis inicial aparece un infiltrado de linfocitos y otras hoy en día. Los principales síndromes clínicos se diferencian de
células mononucleares en las meninges. La reacción inflamatoria otros cuadros que cursan con la misma clínica sólo por la pre-
también afecta a los nervios craneales y provoca degeneración sencia de alteraciones sifilíticas en sangre y LCR. Por supuesto,
axónica. Cuando la inflamación afecta a los vasos meníngeos el paciente con signos serológicos de sífilis y una meningitis
de pequeño calibre, las oclusiones debidas a la proliferación concomitante por el VIH u otros virus plantea problemas diag-
endotelial pueden provocar necrosis isquémica del cerebro y la nósticos. Así pues, la eficacia de las pruebas diagnósticas debe
médula espinal. Este proceso puede provocar desmielinización, tenerse en cuenta.
mielomalacia en la periferia medular o mielitis transversa.
Las alteraciones anatomopatológicas de la demencia paralí- Serología
tica se generan lentamente. Tras una reacción meníngea infla- El diagnóstico clínico a partir del aislamiento de Treponema
matoria, aparece un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas pallidum es difícil y poco práctico, y por ello se fundamenta en
en los vasos corticales de pequeño calibre que en ocasiones se la detección de dos tipos de anticuerpos en las denominadas
extiende hacia la propia corteza. La respuesta inflamatoria cor- pruebas serológicas de la sífilis (PSS). Los anticuerpos no trepo-
tical provoca pérdida de neuronas corticales y proliferación glial. némicos reaccionan con la reagina, un complejo de cardiolipina,
Puede observarse la presencia de espiroquetas en la corteza en lecitina y colesterol. Este complejo era la base de la prueba origi-
la demencia paralítica, pero sólo excepcionalmente en otras nal de fijación del complemento de Wasserman, de la más sensi-
formas de neurosífilis. ble prueba de Kolmer, y luego de la prueba del Venereal Disease
En la tabes dorsal, la inflamación de las meninges y los vasos Research Laboratory (VDRL, Laboratorio de investigación de las
cerebrales por células mononucleares se sigue de una degenera- enfermedades venéreas) y una variación denominada prueba de
Figura 30-1. Tabes dorsal. Degeneración de la columna posterior en

los segmentos sacro y dorsal de la médula espinal (tinción de las vainas
de mielina). (De Merritt HH, Adams RD, Solomon HC. Neurosyphilis. New
B
York: Oxford University Press; 1946.)
la reagina plasmática rápida (RPR), que se basa en una reacción La concentración de gammaglobulinas en LCR puede estar au-
de floculación visible macroscópicamente en un portaobjetos. La mentada y pueden observarse bandas oligoclonales, pero estas
prueba de la RPR no se puede realizar en LCR. alteraciones son inespecíficas.
La prueba del VDRL en LCR es muy específica, pero pueden
obtenerse falsos positivos si el LCR se contamina con sangre o SÍNDROMES CLÍNICOS
contiene concentraciones elevadas de proteínas, o el paciente
presenta un cuadro de paraproteinemia o enfermedades auto- En la siguiente descripción de los síndromes clínicos se asume
inmunitarias. Algunos clínicos creen que la prueba del VDRL que se han obtenido unos resultados positivos de la prueba
en LCR puede ser negativa en algunos casos de neurosífilis, VDRL o la FTA-ABS en suero y de la VDRL en LCR, y que existe
pero en esa situación sería difícil demostrar la presencia de un pleocitosis en el LCR. Estos resultados analíticos constituyen la
síndrome clínico de neurosífilis, especialmente si la sintoma- tríada diagnóstica moderna de la neurosífilis, incluso en pacien-
tología no es típica. Aunque permite establecer el diagnóstico tes seropositivos para el VIH.
con precisión, la prueba del VDRL en LCR no es fiable para el
seguimiento del tratamiento, ya que es posible que los valores Neurosífilis asintomática
no cambien; la pleocitosis del LCR es más útil para controlar los Este diagnóstico se basa enteramente en las serologías en san-
efectos del tratamiento. gre y LCR. En los casos en que se observan unos recuentos de
La prueba de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA) leucocitos superiores a 5 células/mm3, el trastorno se podría
es aún más específica. El antígeno se obtiene a partir de la espi- denominar «sífilis meníngea asintomática» y puede cursar con
roqueta y puede prepararse en forma absorbida (FTA-ABS) para realzamiento meníngeo en la RM.
eliminar fuentes de reacciones inespecíficas y falsas. Una prueba
FTA-ABS positiva en plasma tiene una gran especificidad en Neurosífilis meníngea
cuanto al diagnóstico, pero no en cuanto a la actividad, ya que su Este síndrome se observa en el curso del año posterior a la
positividad puede mantenerse años después de un tratamiento infección primaria. Sus signos y síntomas son los de una me-
con éxito. Además, es tan sensible que no puede utilizarse en ningitis vírica o aséptica aguda: malestar general, fiebre, rigidez
LCR porque con cantidades tan pequeñas como 0,8 µl de sangre de nuca y cefalea. En LCR, el recuento de células puede ser de
en 1 ml de LCR ya se positiviza. Para que se pueda establecer varios centenares por centímetro cúbico, la presión puede estar
un diagnóstico de sífilis es necesario que se obtenga un valor aumentada, las concentraciones de glucosa pueden estar bajas
elevado en la prueba del VDRL y que este resultado se verifique pero normalmente superan los 25 mg/dl, y las concentraciones
mediante una prueba de FTA-ABS positiva. En algunos centros, de proteínas pueden superar los 100 mg/dl. El síndrome puede
una variante de la FTA es la prueba de microhemaglutinación remitir espontáneamente y se identifica por la positividad de las
para T. pallidum. PSS en sangre y LCR.
Cuando se aplican en LCR pruebas treponémicas específicas Es posible que en la exploración no se observen signos o
diseñadas para usarse en suero aparecen problemas. Carecen de que curse con alteraciones en los nervios craneales en forma de
especificidad porque se obtienen resultados positivos con con diplejía facial o pérdida auditiva. La oclusión del flujo de LCR
taminaciones mínimas por sangre o cuando se produce difusión puede provocar una hidrocefalia obstructiva o comunicativa, y el
de inmunoglobulinas séricas hacia el LCR. Se ha intentado au- curso puede complicarse por la aparición de infartos cerebrales
mentar su precisión mediante el estudio de índices de produc- (lúes meningovascular).
ción intratecal (análisis de hemaglutinación de T. pallidum y de
anticuerpos contra T. pallidum intratecales), pero aún cuesta es- Neurosífilis cerebrovascular
tablecer un diagnóstico fiable de neurosífilis si las otras determi- Los infartos cerebrales de la sífilis cursan con una clínica similar
naciones en LCR son normales. La determinación de anticuerpos a la de los debidos a etiologías más frecuentes, por lo que el diag-
treponémicos específicos en LCR es más fiable para descartar la nóstico se basa en la presencia de alteraciones características en
neurosífilis que para confirmarla. sangre y en LCR. En comparación con los debidos a la arterioes-
Otra técnica diagnóstica prometedora es la reacción en ca- clerosis, afectan a pacientes más jóvenes y más propensos a
dena de la polimerasa (PCR), que amplifica el ADN o el ARN presentar factores de riesgo de sufrir enfermedades venéreas.
treponémico en LCR. En general, sus resultados coinciden con Clínicamente pueden cursar con una afectación meníngea conco-
los de la prueba de inoculación en conejos (RIT), que sólo se lleva mitante (enfermedad meningovascular), con un síndrome pro-
a cabo en centros de investigación especializados. No obstante, drómico caracterizado por la presencia de cefaleas y cambios de
el uso de las pruebas de PCR aún no se ha desarrollado por personalidad desde semanas antes del ACV, y unos signos que
completo. En un estudio se consideró que la determinación del pueden progresar durante varios días. En la RM puede obser-
porcentaje de linfocitos B sobre el total de linfocitos en LCR era varse un realzamiento meníngeo. Los síntomas suelen aparecer
una prueba específica, aunque carecía de sensibilidad. entre 5 y 30 días después de la infección primaria, pero también
Así pues, para que se pueda establecer un diagnóstico de neu- pueden presentarse antes, especialmente en los individuos sero-
rosífilis es necesario obtener unas serologías compatibles y que positivos para el VIH.
la prueba del VDRL en LCR sea reactiva. La obtención de unos
resultados positivos en la prueba de FTA-ABS en sangre indica Sífilis meningovascular de la médula espinal
que el resultado de la del VDRL en LCR no es un falso positivo. Los signos y síntomas convencionales de las mielitis transversas
(meningomielitis) suelen afectar a vías tanto sensitivas como
Alteraciones en LCR motoras, y también al control vesical. Se debe diferenciar este
La pleocitosis del LCR es el mejor indicador de la actividad de síndrome del de la tabes, que es una infección parenquimatosa.
la enfermedad, y el número de células es más o menos pro- No se ha podido establecer la sífilis de forma fidedigna como
porcional al síndrome clínico. En un paciente que no reciba causa de esclerosis lateral amiotrófica (con signos de las neuronas
tratamiento, el recuento de leucocitos en LCR debe ser, como motoras tanto superiores como inferiores). No obstante, puede
mínimo, de 5 células/mm3 para garantizar el diagnóstico. La observarse un síndrome amiotrófico subagudo con una serología
pleocitosis debería responder al tratamiento con penicilina en compatible y pleocitosis en el LCR. Se duda de si la sífilis puede
un plazo de 12 semanas. La concentración de proteínas en LCR provocar cuadros de «paraplejía espástica de Erb», un síndrome
suele estar aumentada, y la de glucosa puede ser baja o normal. de la arteria espinal anterior.
Goma
Hoy en día rara vez se observan estas masas, en realidad granu-
lomas avasculares, pero tiempo atrás aparecían unidas a la du-
ramadre y se consideraba que constituían una forma localizada
de sífilis meníngea.
Neurosífilis parética
Esta forma de neurosífilis también se ha denominado demencia
paralítica, paresia general o meningoencefalitis sifilítica. Las
espiroquetas son las causantes de la meningoencefalitis crónica.
Las leptomeninges tienen un aspecto entre opalescente y opaco,
están engrosadas y se adhieren a la corteza; las circunvoluciones
frontales están atrofiadas (fig. 30-2). Los surcos son más amplios
y están rellenos de LCR.
Cuando se secciona el cerebro se observan unos ventrículos
aumentados de tamaño y con unas paredes recubiertas por
granulaciones parecidas a la arena que reciben el nombre de
ependimitis granular (fig. 30-3).
La aparición de cambios conductuales puede indicar la pre-
sencia de una psicosis, pero son más frecuentes los cuadros de
demencia, con pérdida de memoria, falta de raciocinio y labili-
dad emocional. En las etapas finales, la demencia y la tetraplejía
son graves (paresia general). Pueden aparecer crisis epilépticas.
Las técnicas de diagnóstico por la imagen, aunque no sean
específicas, pueden contribuir al diagnóstico. En las RM cerebra-
les se observa una atrofia cerebral generalizada, y en las imá-
genes potenciadas en T2, zonas hiperintensas irregulares en las
sustancias gris y blanca que pueden remitir con el tratamiento
con penicilina. Figura 30-2. Neurosífilis parética. Engrosamiento de las meninges y atrofia
Si no se trata, la neurosífilis parética es mortal en el plazo de las circunvoluciones cerebrales. (De Merritt HH, Adams RD, Solomon HC.
de entre 3 y 5 años. La penicilina es un tratamiento eficaz, pero Neurosyphilis. New York: Oxford University Press; 1946.)
los resultados clínicos dependen en última instancia de la natu-
raleza y la extensión de las lesiones anatomopatológicas cuando
del embarazo. Las mujeres que han presentado un cuadro de
se inicia su administración. Si la disfunción cerebral sólo se
sífilis de más de 7 meses de evolución tienen menos probabilida-
debe a la presencia de procesos inflamatorios, es probable que
des de dar a luz un niño infectado. Los tipos clínicos son simila-
el paciente se cure. Si las espiroquetas ya han destruido un nú-
res a los que se observan en adultos, con la excepción de la tabes
mero significativo de neuronas cerebrales, se llegará a vencer la
dorsal, que rara vez aparece. La neurosífilis congénita también
infección, pero no se podrán recuperar las funciones perdidas.
se caracteriza por la presencia de hidrocefalia y de la tríada
Tabes dorsal de Hutchinson (queratitis intersticial, deformación de las piezas
La tabes dorsal, también denominada ataxia locomotora progre- dentales y pérdida auditiva). En los hijos de madres infectadas,
siva, cursa con dolores lancinantes o parecidos a una descarga
eléctrica, ataxia progresiva, abolición de los reflejos rotulianos,
pérdida de sensibilidad propioceptiva, disfunción de los esfínte-
res y alteraciones de la función sexual en varones. Los princi-
pales signos son la abolición de los reflejos rotuliano y aquíleo,
las alteraciones en las sensibilidades vibratoria y posicional, y la
presencia de unas pupilas anormales (tabla 30-3).
En un 94 % de los pacientes con tabes dorsal, las pupilas son
irregulares o desiguales, o responden de forma anómala a la luz.
En un 48 % de los casos se observan unas pupilas de Argyll-
Robertson que no responden a la estimulación lumínica, pero sí
se contraen en la acomodación. También cursa con alteraciones
en la sensibilidad superficial y profunda; debilidad, desgaste e
hipotonía en los músculos; atrofia óptica con pérdida de visión;
parálisis de otros nervios craneales, y cambios tróficos (p. ej.,
articulaciones de Charcot o «mal perforante»). También son fre-
cuentes las disfunciones intestinales, vesicales o genitales.
La tabes dorsal rara vez es mortal. La ataxia y la ceguera pue-
den ser incapacitantes. La presencia de una vejiga atónica puede
provocar infecciones del tracto urinario que terminen en la muerte
del paciente. La progresión puede ceder espontáneamente o con
tratamiento, pero los dolores lancinantes y la ataxia suelen persistir.
Neurosífilis congénita Figura 30-3. Neurosífilis parética. Ependimitis granular en el suelo de los
La sífilis congénita ya se describió en el siglo xvi. La espiroqueta ventrículos laterales. (De Merritt HH, Adams RD, Solomon HC. Neurosyphilis.
se transmite de la madre al feto entre los meses cuarto y séptimo New York: Oxford University Press; 1946.)
Tabla 30-3 Tabla 30-4
Síntomas y signos en la neurosífilis tabética. Análisis Tratamientos de la sífilis recomendados por los Centers
de 150 casos for Disease Control and Prevention
Síntomas (%) Signos (%) Sífilis primaria, secundaria o latente iniciala

Dolores lancinantes 75 Alteraciones pupilares 94 Recomendado: penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades
en monodosis por vía intramuscular
Ataxia 42 Argyll Robertson 48
Alergia a la penicilina: doxiciclina, 100 mg dos veces al día
Alteraciones vesicales 33 Otras alteraciones 64 por vía oral durante 14 días
Parestesias 24 Alteraciones de — Sífilis latente tardía, de duración desconocida o terciaria
los reflejos
Recomendado: penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades
Crisis gástricas o 18 Abolición de reflejo 94 a la semana por vía intramuscular durante 3 semanas
viscerales aquíleo Alergia a la penicilina: doxiciclina, 100 mg dos veces al día
Pérdida de visión 16 Abolición de reflejo 81 por vía oral durante 28 días
rotuliano Neurosífilis, afectación ocular sifilítica, afectación auditiva
Incontinencia fecal 14 Abolición de reflejos 11 sifilítica
Sordera 7 Signo de Romberg 55 Recomendado: penicilina G cristalizada en solución acuosa,
un total de 18-24 millones de unidades al día administradas
Impotencia 4 Alteraciones sensitivas — por vía intravenosa, o bien a dosis de 3-4 millones de unidades
Alteración de la 52 cada 4 h o bien en infusión continua, durante 10-14 días
sensibilidad vibratoria Alternativa: penicilina procaína, 2,4 millones de unidades al
Alteraciones visuales 43 día por vía intramuscular, más probenecid, 500 mg cuatro
veces al día por vía oral, en ambos casos durante 10-14 díasb
Alteración del tacto 13
y el dolor a La sífilis latente se define como la presencia de serorreactividad sin otros
Atrofia óptica 20 signos de la enfermedad. La sífilis latente inicial se diagnostica en pacientes
infectados en el transcurso del año previo, con la presencia de uno de los
Parálisis oculares 10 siguientes: a) una seroconversión documentada, b) síntomas inequívocos de
Articulaciones 7 sífilis primaria o secundaria o c) una pareja sexual en la que se haya documen-
de Charcot tado la presencia de sífilis primaria, secundaria o latente inicial. Las mujeres
embarazadas no deben recibir tratamiento con doxiciclina.
b Idealmente se debería desensibilizar a los pacientes con alergias a la penici-
De Merritt HH, Adams RD, Solomon HC. Neurosyphilis. New York: Oxford Uni- lina que no sean potencialmente mortales. Los pacientes con alergias graves a
versity Press; 1946. las sulfamidas no deben recibir pautas que contengan probenecid.
De Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old
problem. JAMA. 2003;11:1510-4 y Centers for Disease Control and Prevention
las pruebas clínicas, radiológicas y serológicas convencionales (2006), reproducido con autorización.
eran unos buenos indicadores de la invasión del SNC por la espi
roqueta. La detección de anticuerpos de tipo IgM en suero me-
diante técnicas de inmunotransferencia permite identificar todos sultados negativos en las pruebas serológicas. El criterio de los
los casos con invasión del SNC. La pauta de tratamiento con pe Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos
nicilina en lactantes es similar a la que se utiliza en pacientes para que se tenga que administrar de nuevo tratamiento es que
adultos. Aunque se puede vencer a la infección, las lesiones y los el valor de la prueba del VDRL no disminuya en un factor de
signos neurológicos preexistentes pueden persistir. cuatro en el plazo de entre 6 y 12 meses.
Se ha documentado el fracaso ocasional de esta pauta en unos
TRATAMIENTO pocos pacientes que presentaron síntomas de neurosífilis des-
pués de haber recibido una dosis estándar de penicilina G ben-
Sífilis inicial zatina. Para evitar este problema, se plantea un cuarto criterio de
El tratamiento de la neurosífilis empieza con el tratamiento de retratamiento: un descenso de cuatro veces en el valor del VDRL
la sífilis inicial, que clásicamente ha consistido en la adminis- a los 3 meses y un descenso de ocho veces a los 6 meses. La opi-
tración de una dosis única de 2,4 millones de unidades USP nión general es que sólo se puede evitar la neurosífilis si el LCR
(United States Pharmacopeia) de penicilina G benzatina por vía es normal 2 años después del tratamiento de una sífilis inicial.
intramuscular (tablas 30-4 y 30-5).
En los primeros estudios, la tasa de fracasos era de alrededor Neurosífilis
del 4 %. En los pacientes alérgicos a la penicilina se puede ad- Con la administración de penicilina G benzatina no se alcanzan
ministrar doxiciclina a dosis de 100 mg dos veces al día durante concentraciones terapéuticas del fármaco en el LCR. En conse-
14 días. Se ha propuesto como alternativa la azitromicina, un cuencia, como tratamiento para una neurosífilis establecida se
antibiótico con una semivida prolongada, pero aún no está clara recomienda la administración de entre 12 y 24 millones de uni-
su eficacia. Se puede tomar una dosis única de 2 mg por vía dades USP al día de penicilina G en solución acuosa por vía in-
oral, que tiene doble ventaja: su facilidad de administración y el travenosa durante 10-14 días o de 2,4 millones de unidades USP
cumplimiento terapéutico. al día de penicilina G en solución acuosa por vía intramuscular,
No existe una manera inmediata y fiable para determinar la más 2 g/día de probenecid por vía oral. El probenecid aumenta
idoneidad del tratamiento, sino que los pacientes deben volver las concentraciones séricas de penicilina porque disminuye su
al consultorio a los 3, 6 y 12 meses o hasta que se obtengan re- excreción renal.
Tabla 30-5
Recomendaciones sobre el uso de las pruebas para el diagnóstico de la sífilis
Acción diagnóstica o de tratamiento inmediata Investigación o acción adicional

Sífilis primaria
Campo oscuro o fluorescencia directa Valor de VDRL para el seguimiento
Sífilis secundaria
Valor de VDRL Valor de VDRL para el seguimiento
Algunas personas asintomáticasa
Valor de VDRL FTA-ABS si la prueba VDRL es positiva
Idoneidad del tratamiento de una sífilis inicial o tardía
Valor de VDRL 3, 6 y 12 meses después del tratamiento Volver a tratar si los valores elevados no han disminuido a
los 12 meses o vuelven a aumentar después de un descenso inicial
Personas seropositivasb
VDRL en LCR, recuento de células en LCR Tratar una neurosífilis si la prueba VDRL es positiva o existe
pleocitosis en LCR
Seguimiento tras el tratamiento de una neurosífilis asintomática
Recuento de células en LCR a las 6 semanas y los 3 y 6 meses Recuento de células en LCR a los 12 y 24 meses si es normal
del tratamiento a los 6 meses
Sospecha de sífilisc
Tratar como una sífilis inicial Valor de VDRL a 1, 3, y 6 meses del tratamiento
a Secuentan todas las mujeres embarazadas, los contactos probados de personas con sífilis infecciosa y las personas de los grupos de alto riesgo.
b Se
cuentan las personas con alteraciones neurológicas, antes del tratamiento con pautas sin penicilina, antes de repetir el tratamiento si éste ha fracasado.
c Se
cuentan las mujeres en fases avanzadas de gestación y con seropositividad para la sífilis descubierta recientemente, los hijos recién nacidos de madres con
una sífilis tratada de forma inadecuada, y los contactos probados de personas con sífilis infecciosa.
De Hart G. Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision making. Ann Intern Med. 1986;104:368-76, reproducido con autorización.
La penicilina puede inducir reacciones alérgicas en forma de descenso o se observa un aumento del cuádruple, o si la primera
exantemas o cuadros anafilácticos. Cualquier tratamiento antisi- pauta de tratamiento ha obtenido unos resultados subóptimos.
filítico puede inducir una reacción febril de Jarisch-Herxheimer,
pero parece que son menos frecuentes en el caso de la neurosí- Neurosífilis y sida
filis. Se ha propuesto el tratamiento intravenoso con ceftriaxona, Hoy en día, la frecuencia de casos de neurosífilis probablemente
pero no se dispone de suficientes datos como para recomendar es mayor en las personas seropositivas para el VIH. Alrededor
su uso sistemático. de un 15 % de las personas infectadas por el VIH presentan
Los gomas han respondido a tratamientos con penicilina sola, una infección concomitante por T. pallidum. El modo en que la
penicilina más corticoesteroides, e incluso corticoesteroides solos. infección por el VIH afecta a la neurosífilis es un tema controver-
Si por las circunstancias clínicas está clara su presencia, y la tido, pero abundan los recelos acerca de las infecciones conco-
situación clínica del paciente lo permite, está justificado un in- mitantes por el VIH. Por ejemplo, algunos expertos afirman que
tento con tratamiento conservador. Si el diagnóstico es dudoso o la inmunodeficiencia disminuye la resistencia frente al contagio
las circunstancias hacen necesario un tratamiento más inmediato, de la sífilis y, en consecuencia, hace que la enfermedad sea más
puede estar indicada una biopsia y su extirpación. En los pacien- agresiva y progrese hacia cuadros de neurosífilis con mayor
tes que presentan a la vez sida y cualquier forma de sífilis, algunos frecuencia y de forma más rápida; con ello, si la gravedad es
expertos defienden la administración del tratamiento recomen- mayor, la respuesta al tratamiento es menor, y las recaídas son
dado para una neurosífilis. más frecuentes. En una serie, un 20 % de los pacientes tratados
En las serologías cuantitativas en sangre, que deben llevarse con penicilina presentaron aumentos en los valores de las PSS o
a cabo cada 3 meses tras una pauta de tratamiento, suele obser- nuevos signos clínicos. Algunos autores opinan que las recomen-
varse un descenso de los valores si es que previamente estaban daciones terapéuticas actuales podrían mejorar. La sífilis oftál-
aumentados. Se debe someter al paciente a exploraciones neu- mica es más frecuente. En LCR se observan mayores recuentos
rológicas clínicas de forma periódica. Hay que analizar el LCR celulares y concentraciones de proteínas, y la incidencia de me-
a los 6 y a los 12 meses, y si no es normal, realizar una nueva ningitis luéticas es mayor.
analítica a los 2 años. Si al cabo de 3 años el paciente ha mejo- Sin embargo, prácticamente todas estas posturas son tema de
rado y se mantiene clínicamente estable, y los análisis de LCR discusión. La frecuencia de los cuadros de neurosífilis puede ser
y las pruebas serológicas son normales, se puede suspender el ligeramente superior en la población de personas seropositivas
seguimiento mediante exploraciones neurológicas y determina- para el VIH, pero probablemente no llega al 2,5 %. Por ejemplo,
ciones en LCR. según una revisión de los registros sanitarios de cuatro ciudades
Está indicado el retratamiento con penicilina G por vía inde Estados Unidos correspondientes al período comprendido
travenosa a dosis elevadas en las siguientes situaciones: si las entre 2002 y 2004, el riesgo de aparición de un cuadro de neu-
alteraciones neurológicas clínicas progresan sin que se aprecie rosífilis sintomática en varones que mantienen relaciones homo-
otra etiología, especialmente si persiste la pleocitosis en LCR; si sexuales es del 1,7 %. Además, no existe una mayor probabilidad
el recuento de células en LCR no es normal al cabo de 6 meses; de que T. pallidum invada el SNC o se mantenga presente en
si en la prueba del VDRL en suero o en LCR no se observa un LCR tras un tratamiento estándar. En estudios necrópsicos, los
cuadros de neurosífilis no difirieron anatomopatológicamente Heffelfinger JD, Weinstock HS, Berman SM, et al. Primary and secondary
en función de si el paciente presentaba o no una infección por syphilis—United States, 2000–2001. JAMA. 2002;288:2963–2965.
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Capítulo
Leptospirosis
BURK JUBELT
31
Las leptospirosis se deben a la acción de un grupo de espiro- observarse cuadros de mononeuritis o de tipo Guillain-Barré.
quetas estrechamente relacionadas que pertenecen al género Durante la segunda fase de la enfermedad (fase inmunitaria)
Leptospira. Hoy en día, se cree que los microorganismos que se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra
provocan enfermedades en el hombre pertenecen a una única Leptospira e inmunocomplejos. En esta fase de la enfermedad
especie, Leptospira interrogans, en la que se pueden identificar ya no se puede aislar la espiroqueta y por ello se cree que los
serológicamente subtipos como canicola, pomona e icterohae- síntomas clínicos que la caracterizan son de tipo inmunitario.
morrhagiae. Existen más de 250 serovariantes que se distribu- Suelen observarse alteraciones en la VSG y en las pruebas de
yen en 26 grupos serológicos. función hepática. El análisis de orina puede revelar proteinuria,
Al principio, las serovariantes específicas se relacionaron con piuria y hematuria macroscópica.
síndromes clínicos concretos. No obstante, se ha observado que
diferentes serovariantes pueden provocar sintomatologías igua- DIAGNÓSTICO
les o distintas. Los seres humanos son huéspedes accidentales
para estas espiroquetas, que son enzoóticas tanto en animales Las infecciones por leptospiras pueden cursar clínicamente en
salvajes (ratas, ratones de campo) como domésticos (gatos, pe- forma de meningitis asépticas. Aunque al principio del síndrome
rros, cerdos, ganado bovino, etc.). Los animales pueden enfer- se puede aislar el agente causal, el LCR no suele ser pleocítico en
mar clínicamente o convertirse en portadores asintomáticos que la primera fase, pero sí, y de forma prominente, en la segunda.
excreten la espiroqueta en orina durante meses o años. Normalmente se observan recuentos de entre diez y varios
En el hombre, la infección se produce por contacto con orina centenares de células por milímetro cúbico, pero pueden ser
o tejidos animales infestados, o por exposición a aguas subte- mayores. En ocasiones hay neutrófilos en fases iniciales, pero
rráneas, vegetación o sustratos contaminados. Las leptospiras en general predominan las células mononucleares ya desde el
pueden sobrevivir durante períodos prolongados fuera de los principio. A diferencia de lo que se observa en la mayoría de
huéspedes en condiciones ambientales adecuadas. Se cree que las meningitis víricas, las concentraciones de proteínas en LCR
penetran en el organismo a través de abrasiones de la piel y de pueden superar los 100 mg/dl. Las concentraciones de glucosa
las membranas mucosas intactas. en LCR suelen ser normales. Es probable que todas las serova-
Las infecciones no se limitan a colectivos específicos. Tiempo riantes patógenas (canicola, icterohaemorrhagiae y pomona)
atrás se consideraba que las leptospirosis eran enfermedades sean capaces de inducir cuadros de meningitis aséptica.
profesionales de individuos que trabajaban con tejidos animales En instalaciones especiales es posible cultivar el microorga-
(p. ej., empleados de mataderos, granjeros, auxiliares de labo- nismo, pero los resultados tardan en estar disponibles (entre 2 y
ratorios biológicos o preparadores de productos alimentarios). 4 semanas). La observación de muestras de sangre, orina o LCR
Con la adopción de medidas de protección, la incidencia ha en campo oscuro no es fiable. Los estudios serológicos suelen
disminuido en estos grupos. Hoy en día, en los países desarro- confirmar el diagnóstico clínico, pero no aparecen anticuerpos
llados se observan más casos asociados a la natación o a otras hasta la segunda fase de la enfermedad, con la excepción de los
actividades recreativas que impliquen la inmersión en el agua. de tipo IgM, que pueden detectarse antes, a finales de la pri-
La enfermedad también se observa en personas que viven en mera semana del cuadro clínico. Las técnicas de amplificación
barrios marginados. genómica aún son experimentales. En la RM pueden observarse
lesiones corticales o cortico-subcorticales, múltiples, de pequeño
tamaño y captadoras de contraste.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas suelen aparecer de forma repentina, entre 1 y TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
2 semanas después de la exposición, y consisten en escalofríos,
fiebre, mialgias, cefaleas, meningismo y confusión («sensorio Las infecciones por leptospiras pueden tratarse de forma eficaz
enturbado»). También cursa con síntomas gastrointestinales en con diversos antibióticos, que deben administrarse en fases pre-
forma de náuseas, vómitos, anorexia y diarreas. Puede haber tos coces de la enfermedad. En general se utiliza penicilina a dosis
y dolor torácico. La sintomatología cardíaca, con bradicardias e elevadas; la doxiciclina es la alternativa en pacientes alérgicos
hipotensión, entre otros, puede ser grave. Es típica la aparición a la penicilina. Las cefalosporinas también son eficaces. Los
de hiperemia conjuntival, pero no se observa de forma cons- pacientes jóvenes y sin otras enfermedades suelen recuperarse
tante. Algunos pacientes presentan inyección faríngea, hemorra- de forma espontánea. A partir de los 50 años de edad, la mor-
gias cutáneas o un exantema maculopapuloso. Puede cursar con talidad es superior al 50 %, y se relaciona habitualmente con la
hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. También se observan aparición de ictericia e insuficiencia multiorgánica.
casos de insuficiencia renal aguda. En esta primera fase aguda
(fase leptospirémica) existe septicemia y se puede aislar el mi- LECTURAS RECOMENDADAS
croorganismo en LCR.
Una vez que la fase aguda aparentemente ha remitido, puede Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of
global importance. Lancet Infect Dis. 2003;3:757–771.
aparecer una segunda oleada de síntomas, con recurrencia de la
Brown K, Prescott J. Leptospirosis in the family dog: a public health perspec-
clínica original, en ocasiones con síntomas meníngeos. Aunque tive. CMAJ. 2008;178(4):399–401.
es raro, puede cursar con encefalitis, hemorragias cerebrales, Centers for Disease Control and Prevention. Leptospirosis after flooding of a
mielitis, neuritis óptica o neuritis periféricas. También pueden university campus—Hawaii, 2004. MMWR. 2006;55:125–127.
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Capítulo
Enfermedad de Lyme
BURK JUBELT
32
En 1975 se registró una acumulación de casos de artritis en En el hombre, el curso clínico de la infección es variable. Se
niños en Old Lyme, Connecticut (Estados Unidos). Muchos de ha dividido en tres estadios, pero son frecuentes los solapamien-
los pacientes presentaban un exantema migratorio denominado tos sintomáticos y cronológicos (fig. 32-1). Durante el primer es-
eritema migratorio crónico (EMC) y algunos padecían alteracio- tadio (es decir, estadio I, agudo, infección localizada, exantema)
nes neurológicas o miocárdicas. También se observaron casos normalmente aparece un EMC entre 3 y 30 días después de la
en adultos. Más tarde se descubrió que el síndrome se debía a exposición. El centro del exantema «en ojo de buey» se encuen-
la acción de una espiroqueta hasta entonces desconocida, que tra en el punto de picadura de la garrapata. Más tarde suelen
se transmitía a las personas a través de garrapatas ixódidas. aparecer anillos secundarios de menor tamaño cuyos centros
La espiroqueta tiene algunas de las características de los tre- están menos indurados que los de la lesión primaria. Aunque es
ponemas, pero se clasifica dentro del género Borrelia (Borrelia raro, puede haber afectación del SNC en el curso de la infección
burgdorferi). En el noreste de Estados Unidos, el vector, Ixodes localizada debido a una diseminación premeningítica. Puede
scapularis, suele infestar ciervos y ratones. También pueden cursar con cefaleas, mialgias, rigidez de nuca e incluso parálisis
actuar como huéspedes de esta garrapata otros animales. de los nervios craneales (de forma casi invariable del VII par),
pero el LCR suele ser normal. En general, el EMC remite al cabo
de 3 o 4 semanas, aunque más tarde pueden aparecer lesiones
EPIDEMIOLOGÍA transitorias en forma de manchas y anillos que no migran.
La enfermedad se observa en todo el territorio de los Estados En el segundo estadio (es decir, estadio II, estadio subagudo,
Unidos, en regiones en las que habitan garrapatas ixódidas, aun- infección diseminada, neurológico inicial), que tiene lugar varias
que no todas las poblaciones de éstas tienen la misma capacidad semanas después del inicio del EMC, se observa una importante
de resistir la presencia de la espiroqueta. En Estados Unidos exis- sintomatología neurológica y cardíaca. Los problemas cardíacos
ten tres focos principales: los estados costeros del noreste (desde consisten, en general, en defectos de conducción, pero pueden
Maryland hasta Maine), los del norte del Medio Oeste (Minnesota aparecer cuadros de miopericarditis con disfunción ventricular
y Wisconsin) y los de la costa del Pacífico (California y Oregón). Se izquierda. Los síntomas y signos meníngeos (sobre todo cefalea y
desconoce la extensión de la infección en seres humanos, pero en rigidez de nuca) constituyen las principales características de la
el área de Lyme se detectan anticuerpos en un 4 % de la población. afectación neurológica. La presencia de fiebre no es una caracte-
La enfermedad se observa principalmente entre mayo y septiem- rística constante. Las radiculitis y las radiculoneuritis, tanto múl-
bre en los climas templados. En Estados Unidos se declaran cada tiples como aisladas, son frecuentes y pueden provocar dolores
año unos 20 000 casos de enfermedad de Lyme. En Europa, una
cepa de B. burgdorferi provoca un trastorno similar denominado
síndrome de Bannwarth o meningopolineuritis transmitida por
garrapatas (síndrome de Garin-Bujadoux y Bannwarth). Aunque la
sintomatología de la enfermedad ya se describió en Europa a prin- Estadio I
cipios del siglo xx y se relacionó con las garrapatas ixódidas, no se (exantema)
determinó la naturaleza de la infección hasta que se identificó la
espiroqueta en Norteamérica.
Las diferencias entre los síndromes descritos en Europa y en Estadio II
Estados Unidos probablemente se deben a variaciones genéticas (neurológico inicial)
de la espiroqueta. En sentido restrictivo, B. burgdorferi se refiere
a la cepa americana, pero desde un punto de vista general se Estadio III
trata de una denominación más inclusiva que hace referencia (neurológico tardío)
a todas las variantes que provocan síndromes similares. Aún se
trabaja para definir la distribución mundial de las espiroquetas y
de las enfermedades asociadas, pero parece que la enfermedad Meses Años
se extiende por todo el mundo, siempre que en la región habiten
las garrapatas adecuadas. En ocasiones se utiliza el término Figura 32-1. Estadios clínicos de la enfermedad de Lyme. El estadio I o
neuroborreliosis como sinónimo de enfermedad de Lyme, pero agudo se caracteriza por la presencia de un exantema anular eritematoso,
otras borrelias que provocan fiebres recurrentes también indu- denominado eritema migratorio crónico (EMC), que aparece entre 3 y 30 días
cen una clínica neurológica similar. después de la picadura de la garrapata. El estadio II, subagudo, diseminado o
neurológico inicial se caracteriza por la presencia de una importante clínica
SIGNOS Y SÍNTOMAS cardíaca y neurológica (meningitis, radiculoneuritis, parálisis de los nervios
craneales). El estadio III, crónico, o neurológico tardío normalmente se instaura
En seres humanos, la transmisión de B. burgdorferi la llevan a
cabo habitualmente las ninfas de la garrapata, que son activas
más o menos un año después del inicio del cuadro; predomina la sintomatolo-
a principios de verano, pero también puede producirse antes gía artrítica y neurológica; puede cursar con encefalopatía, encefalomielopatía
o después por el contacto con artrópodos adultos. También es y polineuropatías. (De Jubelt B, Ropka S. Infections of the nervous system.
posible aislar el microorganismo en larvas de garrapata, pero En: Rosenberg RN, ed. Atlas of clinical neurology. 2.ª ed. Philadelphia: Current
es difícil identificarlo en humanos. Medicine, Inc; 2003. p. 403-75.)
225
radiculares intensos o cuadros de debilidad focal o generalizada. Tabla 32-1

Las radiculoneuritis pueden adoptar la forma de un síndrome
de tipo Guillain-Barré, pero en el LCR se observa pleocitosis. En Análisis del líquido cefalorraquídeo en la encefalomielitis
Europa se conoce con el nombre de meningorradiculitis linfoci-
de la enfermedad de Lyme
taria (síndrome de Bannwarth).
Suele observarse afectación de los nervios craneales (normal-
mente del VII par). En general, la parálisis facial es bilateral, con Prueba LCR
afectación simultánea o secuencial de los dos lados. También Presión de aperturaa Normal
puede cursar con polineuritis o mononeuritis múltiples. Para que
Leucocitos totales por milímetro cúbico 166 (15-700)b
se llegue a identificar la etiología es necesario estar atento y sos-
pechar de su presencia en áreas donde la enfermedad es endé- Linfocitos (%) 93 (40-100)
mica. También pueden aparecer cuadros de afectación neurológica Glucosa (mg/dl)c 49 (33-61)
sin EMC previo ni antecedentes de identificación de picaduras de
garrapata. En ocasiones se observa una leve meningoencefalitis Proteínas (mg/dl) 79 (8-400)
con irritabilidad, labilidad emocional, alteraciones de la concen- Cociente IgG/albúmina (n = 20) 0,18 (0,9-0,44)
tración y la memoria, y trastornos del sueño.
El tercer estadio (es decir, estadio III, crónico, neurológico Bandas oligoclonales (n = 4) Presentes
tardío) se caracteriza por la presencia de una infección crónica Proteína mielínica básica (n = 5) Ausente
o persistente tardía en el sistema nervioso. Normalmente se
VDRL (n = 20) Negativa
instaura meses después de la infección original, pero puede so-
laparse con la afectación «neurológica inicial» subaguda o esta-
dio II. Este estadio cursa con encefalopatía, encefalomielopatía y VDRL, venereal disease research laboratory.
a n = 38, si no se indica lo contrario.
polineuropatías. La encefalopatía se caracteriza por la presencia b Mediana (intervalo).
de alteraciones en la memoria y en otras funciones cognitivas. c Glucosa sérica = 95 mg/dl (87-113 mg/dl).
La encefalomielopatía cursa con clínica de encefalopatía más De Pachner AR, Steere AC. The triad of neurologic manifestations of Lyme
signos de una afectación progresiva del tracto longitudinal en la disease: meningitis, cranial neuritis and radiculoneuritis. Neurology. 1985;35:
que pueden estar implicados el nervio óptico y los esfínteres. En 47-53, reproducido con autorización.
las RM cerebrales se pueden observar lesiones en la sustancia
blanca. Normalmente se observan valores elevados de anticuer-
pos contra B. burgdorferi en sangre y LCR. La respuesta al tra- de Lyme, y en particular de la encefalomielopatía crónica. La
tamiento con antibióticos varía, quizá porque algunos pacientes rápida instauración del tratamiento en las primeras etapas, o
presentan una encefalopatía mediada por citocinas. En las etapas quizá incluso el uso intercurrente de antibióticos con otras in-
finales, la polineuropatía es esencialmente sensitiva. Los pacien- tenciones, puede tener como consecuencia que no se formen an-
tes refieren disestesias acras y los síntomas sensitivos responden ticuerpos específicos contra el agente cuando los síndromes más
a los tratamientos antibióticos adecuados. En el estadio III tam- crónicos se hagan evidentes. Además, la presencia de personas
bién aparecen artritis crónicas. asintomáticas inmunizadas contra la enfermedad en áreas endé-
micas puede hacer que la detección de anticuerpos no permita
DIAGNÓSTICO emitir conclusiones en casos dudosos.
Se ha propuesto el uso de SPECT cerebral como método para
La combinación de meningitis, radiculitis y neuritis sin fiebre no detectar alteraciones cuando los resultados de otras técnicas de
se observa prácticamente en ningún otro contexto clínico. Si se diagnóstico por la imagen sean normales. No obstante, aún no
conocen antecedentes de una exposición a garrapatas y la apa- se ha determinado la especificidad de esas alteraciones para
rición de un EMC, el diagnóstico está garantizado. No obstante, la enfermedad de Lyme, en oposición con otras encefalopatías.
cuando los síndromes son parciales y se carece de unos datos Las ambigüedades en el diagnóstico de la encefalomielopatía
iniciales adecuados, puede ser necesaria una diferenciación crónica han conducido al uso generalizado de pautas prolonga-
entre numerosas enfermedades, desde hernias discales hasta das con antibióticos en circunstancias dudosas, incluso cuando
meningitis asépticas o subagudas por otras causas. Las TC y otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple
las RM cerebrales son normales, excepto en el estadio III, y los son claramente la causa. Se han aplicado técnicas de reacción
EEG suelen ser normales o inespecíficos. La presión del LCR es en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del ADN
normal. En general, pero no siempre, aparecen alteraciones en de B. burgdorferi, pero aún se cuestiona su utilidad y no son de
el LCR (tabla 32-1). Con frecuencia se observan bandas oligo- fácil acceso.
clonales.
Se han podido aislar (cultivar) microorganismos del género
B. burgdorferi a partir de muestras de LCR, pero es una rara
TRATAMIENTO
proeza técnica que no se puede utilizar como fundamento del La administración de doxiciclina o amoxicilina por vía oral se ha
diagnóstico sistemático. La detección de concentraciones eleva- convertido en el tratamiento habitual de la enfermedad de Lyme
das de IgM o IgG específicas contra la espiroqueta en suero o en el estadio I inicial, caracterizado por la presencia del EMC.
en LCR mediante técnicas de ELISA constituye la base del diag- En los pacientes alérgicos se puede utilizar cefuroxima axetilo
nóstico en unas circunstancias clínicas adecuadas. Es necesaria o eritromicina. La doxiciclina no debe administrarse durante el
una confirmación específica de la presencia de valores elevados embarazo o en niños de menos de 8 años. Con estos agentes se
de proteínas de la espiroqueta mediante técnicas de Western suele evitar la evolución a estadios subsiguientes.
blot, pero a causa de la confusión que generan las reacciones Hoy en día los síntomas neurológicos se tratan mediante la
cruzadas con otras proteínas, deben implementarse unos es- administración de cefalosporinas de tercera generación (p. ej.,
trictos criterios de interpretación para que los resultados de las ceftriaxona o cefotaxima) por vía intravenosa. Antes de que se
pruebas sean útiles. dispusiera de tratamientos antibióticos, el síndrome neurológico
Los caprichos de la respuesta inmunitaria y la indefinición del segundo estadio se prolongaba durante un promedio de
del cuadro clínico complican el diagnóstico de la enfermedad 30 semanas, aunque su intensidad fluctuaba. En general, con la
Capítulo 32 n Enfermedad de Lyme 227
administración de los antibióticos por vía intravenosa, los sín LECTURAS RECOMENDADAS
tomas agudos remiten progresivamente. Los síntomas motores
Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M, et al. Lyme encephalopathy: long-term
persisten durante un período medio de entre 7 y 8 meses, con neuropsychological deficits years after acute neuroborreliosis. Acta Neurol
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han sido necesarios varios meses para que se notaran mejorías 2001;58: 1357–1363.
clínicas tras el tratamiento. Aún no se ha determinado cuál es Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM, et al. A randomized, placebo-controlled trial
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Capítulo
33 Infecciones parasitarias
BURK JUBELT
Las enfermedades causadas por parásitos son poco frecuentes Cisticercosis

en los países desarrollados. No obstante, en las áreas tropicales La cisticercosis es el resultado del enquistamiento de la larva de
y menos desarrolladas las infecciones parasitarias exigen un Taenia solium, la tenia del cerdo, en los tejidos. La infestación
caro peaje a la sociedad. La pobreza y las malas condiciones de se adquiere por ingestión de los huevos, normalmente por con
vida desempeñan una función importante en la patogenia de es taminación fecal de los alimentos o, con menor frecuencia, por
tas infecciones, pero también es necesario un clima adecuado autoinfección a través de mecanismos de transmisión fecal-oral o
para los vectores que facilite la transmisión. El aumento de los de peristaltismo inverso de las proglótides hacia el estómago. Las
viajes internacionales combinado con la inmigración proce larvas no se adquieren por ingestión de carne de cerdo infectada,
dente de áreas endémicas ha aumentado las probabilidades de y en áreas endémicas se suelen observar casos de cisticercosis en
observar infecciones parasitarias tropicales en Estados Unidos. personas vegetarianas. La ingestión de carne de cerdo infectada
También se dan con mayor frecuencia infecciones por parásitos provoca infecciones por tenias adultas.
autóctonos, debido a la prolongada supervivencia de los pacien
tes inmunodeprimidos con una mayor predisposición a pade Epidemiología
cerlas. Las infecciones parasitarias se pueden dividir en dos En un 50 % a un 70 % de los casos se afecta el SNC. Casi todos los
categorías: causadas por gusanos (helmintos) y causadas por pacientes sintomáticos presentan esta afectación. Es la infección
protozoos. parasitaria del SNC más frecuente. La cisticercosis cerebral es
común en México, América central y del sur, el sureste de Asia,
China, India, Europa central y del este, y el África subsahariana.
INFECCIONES HELMÍNTICAS Hoy en día es endémica en el suroeste de Estados Unidos. La en
Los helmintos son organismos complejos y de gran tamaño que fermedad se ha vuelto de nuevo relativamente frecuente en Estados
con frecuencia inducen respuestas alérgicas sistémicas (eosi Unidos debido a la inmigración procedente de México. Pueden ob
nofilia) y cuando afectan al sistema nervioso lo suelen hacer servarse casos de la enfermedad en otras regiones en las que exista
de forma focal en lugar de difusa. Los helmintos se dividen en un reservorio de cerdos infectados. En estudios necrópsicos reali
cestodos (tenias), trematodos (duelas) y nematodos (gusanos zados en la población general en México se ha detectado la pre
redondos) (tabla 33-1). sencia de cisticercosis cerebral en un 2 % a un 4 % de las personas.
Tabla 33-1
Infecciones helmínticas frecuentes que afectan al sistema nervioso
Enfermedad/parásito Localización geográfica

Cestodos (tenias)
Cisticercosis Asia, África, América Central y del Sur
Taenia solium Europa central y del este, suroeste de Estados Unidos
Equinococosis (quistes hidatídicos) Todo el mundo
Trematodos (duelas)
Esquistosomiasis
S. japonicum Extremo Oriente
S. mansoni Suramérica, Caribe, África y Oriente Medio
S. haematobium África, Oriente Medio
Paragonimiasis Asia, sur del Pacífico, África central, América Central y del Sur
Nematodos (gusanos redondos)
Triquinosis Todo el mundo
Meningitis eosinofílica
Angiostrongylus cantonensis Sureste de Asia, islas del Pacífico, Hawai, Caribe y África
Gnathostoma spinigerum
Toxocariasis (síndrome visceral por larva migratoria) Todo el mundo
Estrongiloidosis Regiones tropicales y subtropicales, incluidos Estados Unidos
228
Capítulo 33 n Infecciones parasitarias 229
Los quistes típicos miden entre 5 mm y 10 mm y pueden ser
únicos y encapsulados, o frágiles, de paredes delgadas y multi
loculares. La forma miliar, con centenares de cisticercos, es más
frecuente en niños. Los quistes meníngeos inducen pleocitosis en
el LCR. La presencia de larvas enquistadas vivas en el parén
quima provoca poca inflamación. La inflamación tiene lugar
cuando las larvas mueren, normalmente años después de la in
gestión, situación que con frecuencia está relacionada con el
inicio de los síntomas.
Síntomas y signos
Clínicamente puede adoptar cuatro formas básicas, según el
lugar anatómico afectado: parenquimatosa, subaracnoidea (o
meningítica), intraventricular y espinal. Los síntomas y signos
iniciales más frecuentes son crisis epilépticas, aumento de la pre
sión intracraneal (PIC) con cefaleas y papiledema, y meningitis.
En la forma parenquimatosa, los síntomas se relacionan con
el lugar de enquistamiento. Los quistes corticales suelen pro
vocar crisis focales o generalizadas. Otras focalidades pueden
presentarse de forma súbita o bien más crónica. Puede cursar
con hemiparesia, pérdida sensitiva, hemianopsia, afasia o ataxia
por la presencia de quistes cerebelosos. En ocasiones se obser
van episodios de accidente cerebrovascular (ACV), secundarios a
afectaciones vasculares, y cuadros de demencia. Aunque es raro,
en ocasiones aparece una encefalitis difusa aguda con confusión Figura 33-1. Cisticercosis cerebral. TC. Paciente con crisis convulsivas
o coma en el momento de la infección inicial (forma miliar). parciales y exploración normal. A la izquierda se observa una gran lesión hipo-
La forma subaracnoidea puede ser secundaria a la rotura o densa con un ribete de captación. En la región parietal derecha aparece otra
la muerte de un quiste aracnoideo o a su transformación en la lesión hipodensa que no capta contraste y muestra una pequeña calcificación.
forma racimosa del organismo, que puede aumentar de tamaño Se observan otras pequeñas lesiones en ambos lados. (Cortesía de los Dres.
en el seno de las cisternas basales y provocar un cuadro de Verity Grinnell y Mark A. Goldberg.)
hidrocefalia obstructiva. Los síntomas de afectación meníngea
varían desde una cefalea leve hasta un síndrome de meningitis
crónica con meningismo e hidrocefalia comunicante. Puede pro de proteínas y bajas de glucosa, y el cuadro clínico puede ser
ducirse una afectación espinal que evolucione hacia una arac similar al de una meningitis fúngica o tuberculosa. En ocasiones
noiditis con un bloqueo subaracnoideo espinal completo. cursa con un cuadro de meningitis eosinofílica, pero no sucede
La presencia de quistes en los ventrículos tercero o cuarto con frecuencia. Las neurocisticercosis puras no cursan con
(forma intraventricular) obstruye el flujo de LCR y puede provo eosinofilia, de modo que la observación de ésta en la analítica
car una hidrocefalia obstructiva. Los quistes pueden desplazarse sugiere la presencia de otra infestación parasitaria. La detección
por el interior de la cavidad ventricular y provocar un efecto de de anticuerpos en suero o en LCR suele ser positiva.
«válvula de bola» que se traduzca en la aparición intermitente
de síntomas. Estos pacientes pueden sufrir una muerte súbita,
Tratamiento
En las formas hidrocefálicas suele estar indicada la implantación
en ocasiones sin síntomas previos. Esta forma suele combinarse
de derivaciones ventriculares. Las crisis epilépticas pueden con
con la subaracnoidea.
trolarse mediante la administración de antiepilépticos. Algunos
La forma espinal de la cisticercosis es rara. Pueden haber
pacientes presentan cuadros con crisis intratables, pero pueden
lesiones intradurales extramedulares, que en general son cervi
mejorar con la extirpación quirúrgica de los quistes. Se han
cales, e intramedulares, que en general son dorsales.
utilizado pautas crónicas de corticoesteroides para controlar los
Datos analíticos y diagnóstico síntomas meningíticos y los cuadros de vasculitis y aracnoiditis,
En todos los pacientes que hayan residido en áreas endémicas pero no se ha determinado su eficacia en estudios controlados.
y presenten epilepsia, meningitis o un aumento de la PIC debe Los corticoesteroides también se utilizan para frenar reacciones
tenerse en cuenta el diagnóstico de una posible cisticercosis. La inflamatorias potencialmente mortales inducidas por los parási
TC y la RM son útiles en la evaluación de dichos pacientes. Es tos, en especial cuando éstos mueren como consecuencia de los
posible observar hidrocefalia y determinar la localización exacta tratamientos específicos. El prazicuantel, eficaz para detener la
de la obstrucción. La administración de contraste por vía intra progresión de la forma parenquimatosa de la cisticercosis, fue el
venosa puede revelar la presencia de quistes intraventriculares. primer fármaco utilizado con éxito contra los quistes. Su eficacia
Los quistes parenquimatosos pueden calcificarse, momento en el es menor en los quistes subaracnoideos y en la forma meningí
que se observan calcificaciones únicas o múltiples punteadas en tica crónica con aracnoiditis. Hoy en día el fármaco de elección
las TC. En las TC y las RM los quistes viables se observan como es el albendazol, que tiene una mayor actividad contra los cisti
áreas hiperintensas de pequeño tamaño que pueden captar con cercos. Puede ser necesaria la administración concomitante de
traste de forma difusa o bien con un patrón en anillo (fig. 33-1). corticoesteroides para evitar la aparición de reacciones inflama
También pueden verse áreas de edema periférico. torias graves y edema en respuesta a la muerte de los cisticercos.
La mayoría de los pacientes presenta múltiples quistes. El
LCR puede ser normal o mostrarse moderadamente pleocítico y Equinococosis (quistes hidatídicos)
con una presión elevada. En las meningitis más graves, el LCR Epidemiología
puede contener entre varios centenares y varios miles de leuco La equinococosis es una infección tisular causada por larvas
citos (normalmente mononucleares), y concentraciones elevadas del género Echinococcus que afecta a los seres humanos. Se
distinguen dos formas principales de equinococosis: hidatidosis pero su resultado no es fiable, ya que existen reacciones cruza
unilocular, provocada por Echinococcus granulosus, e hidati das con otras enfermedades parasitarias.
dosis multilocular, provocada por Echinococcus multilocularis.
E. granulosus es un gusano plano que afecta a la familia de los Tratamiento
cánidos. Existe una fase intermedia de formación de quistes El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica completa de
hidatídicos en otros mamíferos. El ganado ovino y bovino es los quistes sin romperlos, lo cual es posible en alrededor de un
el huésped intermedio habitual, pero las personas pueden ac 25 % de los casos. El tratamiento farmacológico con albendazol
tuar como huéspedes finales, especialmente si ingieren huevos puede disminuir el tamaño de los quistes y evitar reacciones
liberados en las heces por los perros. La enfermedad es más alérgicas e hidatidosis secundarias en el momento de la inter
frecuente en países en los que se utilizan perros pastores como vención. La quimioterapia sola puede destruir los quistes.
ayuda en la ganadería ovina y bovina. Es raro observarla en
Estados Unidos. La infestación puede tener lugar en cualquier Esquistosomiasis (bilharziasis)
edad, pero es más frecuente en niños que viven en áreas rurales. La afectación del sistema nervioso por huevos de trematodos es
Las infecciones por E. multilocularis se perpetúan en un ciclo rara. En la mayoría de los casos comunicados, las lesiones se
silvestre en el que participan carnívoros salvajes. Los zorros deben a infecciones por Schistosoma japonicum, pero también
rojos y árticos son los huéspedes definitivos más importantes. se han descrito casos aislados provocados por Schistosoma
Los perros domésticos también pueden actuar como huéspedes haematobium y Schistosoma mansoni. S. japonicum tiene pre
definitivos, pero con una frecuencia mucho menor. La distribu dilección por los hemisferios cerebrales, y S. haematobium y
ción geográfica de E. multilocularis es mucho más extensa de S. mansoni afectan con mayor frecuencia a la médula espinal.
lo que se pensaba anteriormente. Es endémico en el hemisferio Estas predilecciones se relacionan con la localización de los gu
norte, aunque se observan casos de infección en todo el mundo, sanos adultos cuando ponen los huevos. S. japonicum reside en
incluida Alaska. La edad de máxima incidencia de las infeccio las vénulas mesentéricas superiores, pero la aparición de gusa
nes por E. multilocularis se encuentra entre los 50 y los 70 años. nos ectópicos en las vénulas cerebrales podría explicar en parte
Los quistes se localizan con mayor frecuencia en el hígado la elevada incidencia de afectación cerebral. S. mansoni reside
y en los pulmones. Si los embriones atraviesan la barrera pul principalmente en las vénulas mesentéricas inferiores, mientras
monar, se pueden formar quistes en cualquier órgano. En un que S. haematobium se encuentra en el plexo vesical.
2 % de los casos existe afectación cerebral, y los pacientes que
presentan quistes craneales o espinales pueden tener sintoma Anatomía patológica
tología neurológica. Las lesiones quísticas provocadas por E. Debido a la presencia de los huevos en el SNC, se forma un
granulosus suelen ser grandes, esféricas y únicas. Aparecen con exudado inflamatorio que contiene eosinófilos y células gigantes
mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales, pero también (granulomas), aparece necrosis del parénquima y se deposita
pueden formarse en los ventrículos, los espacios subaracnoideo calcio.
y epidural, el cerebelo o la médula espinal. En cambio, los quis
tes provocados por E. multilocularis son pequeños, se agrupan Epidemiología
en racimos y normalmente se localizan en el parénquima cere La esquistosomiasis es una de las enfermedades parasitarias
bral. La hidatidosis cardíaca puede provocar infartos cerebrales más importantes en todo el mundo, ya que afecta a más de
embólicos. 200 millones de personas. S. japonicum se distribuye principal
mente por Asia y las regiones tropicales del Pacífico, S. mansoni
Signos y síntomas por el Caribe, Suramérica, África y el Oriente Medio, y S. haema
El crecimiento de los quistes cerebrales provoca una clínica tobium por África y el Oriente Medio. La aparición de los sínto
similar a la que se observaría si hubiera un tumor en la región mas puede tener lugar al cabo de unos pocos meses de la
afectada. También pueden cursar con actividad epiléptica y exposición o retrasarse 1 o 2 años. Pueden observarse recaídas
aumento de la PIC. La afectación de la columna vertebral puede muchos años después de la infección original. S. japonicum pro
provocar síntomas radiculares y compresión de la médula espi voca afectación del SNC en un 3 % a un 5 % de los casos, pero las
nal. La afectación por E. multilocularis es más grave y progresa otras especies lo hacen con una frecuencia menor.
con mayor rapidez.
Sintomatología
Diagnóstico La esquistosomiasis tiene lugar en tres fases. La primera, o der
Rara vez se diagnostica prequirúrgicamente la presencia de un matitis cercarial, es una reacción aguda frente a la penetración
quiste hidatídico como causa de los síntomas. Las exploracio de las cercarias a través de la piel. La segunda es una reacción
nes mediante TC y RM permiten localizar las lesiones. Los quis en forma de enfermedad del suero, la fiebre de Katayama, que
tes por E. granulosus suelen ser únicos, no captar contraste y aparece entre 6 y 8 semanas después de la exposición y cursa
tener la misma densidad que el LCR. Los quistes en el espacio con fiebre, urticaria, dolor abdominal, diarreas y dolores muscu
subaracnoideo pueden ser múltiples y confluyentes. En ambas lares. La tercera fase es una infección crónica de la mayoría de
localizaciones, los quistes pueden tener un aspecto multilocu los órganos internos (hígado, bazo, vejiga, corazón, pulmones).
lar. Están prohibidas las biopsias con aguja, ya que la rotura de La esquistosomiasis cerebral puede ser aguda y aparecer durante
un quiste puede provocar reacciones alérgicas, incluso de tipo la fiebre de Katayama, o crónica y hacerlo en la tercera fase. Los
anafiláctico. En la afectación espinal son frecuentes los colap casos agudos normalmente adoptan la forma de una meningo
sos vertebrales, que pueden observarse en las radiografías sim encefalitis fulminante difusa que cursa con fiebre, cefalea, confu
ples. Los quistes formados como consecuencia de la infección sión, letargia y coma. Son frecuentes las crisis epilépticas focales
por E. multilocularis tienden a ser múltiples, estar rodeados de o generalizadas, la hemiplejía y otras focalidades neurológicas.
edema y captar contraste con un patrón en anillo. No suele ob La forma cerebral crónica suele simular el cuadro clínico de un
servarse eosinofilia si no se rompe un quiste. Las enzimas he tumor con signos dependientes de su localización y aumento de
páticas suelen ser normales. En los estudios mediante técnicas la PIC con papiledema. También pueden producirse hemorragias
de diagnóstico por la imagen puede observarse la presencia de intracraneales. Las masas granulomatosas que afectan a la mé
quistes en los pulmones y en el hígado. Las pruebas serológicas dula espinal casi siempre se presentan de forma aguda con sig
son positivas en un 60 % a un 90 % de los individuos infectados, nos y síntomas de una lesión transversal incompleta, con bloqueo
subaracnoideo espinal o sin él, según el tamaño de la lesión. El que extirpar quirúrgicamente las lesiones granulomatosas de
cono es la región de la médula espinal que se afecta con mayor gran tamaño. Puede ser necesaria la administración de corti
frecuencia. También puede aparecer una afectación granulo coesteroides y la práctica de laminectomías descompresivas si
matosa de las raíces. Puede cursar con disfunción de esfínteres, existe bloqueo subaracnoideo.
paraplejía flácida y pérdida de sensibilidad.
Paragonimiasis
Datos analíticos La paragonimiasis es la enfermedad provocada por las duelas
En sangre se observa leucocitosis con eosinofilia, aunque puede pulmonares Paragonimus westermani y Paragonimus mexica
que no sea así en la forma cerebral crónica. La presión del LCR nus. Las otras especies del género Paragonimus raramente in
puede estar aumentada por la presencia de lesiones intracere fectan a seres humanos.
brales de gran tamaño, o de lesiones espinales que provoquen
un bloqueo subaracnoideo parcial o incompleto. El LCR puede Epidemiología
ser ligera o moderadamente pleocítico, con predominio de célu Las infecciones humanas por estos trematodos son frecuentes
las mononucleares (y en ocasiones con eosinófilos) y contener en China, Corea, Japón, el sureste de Asia, las áreas del sur del
unas concentraciones elevadas de proteínas. En las TC y las RM Pacífico, África, India, y América Central y del Sur. La infección
se pueden observar lesiones cerebrales captadoras de contraste. tiene lugar cuando se ingieren crustáceos de agua dulce crudos
Algunos casos de esquistosomiasis espinal pueden cursar con un o poco cocidos. En el intestino existen formas inmaduras que
aumento de tamaño del tramo distal de la médula espinal visible se diseminan por todo el organismo y en ocasiones alcanzan el
mediante mielografía, TC o RM (fig. 33-2). cerebro y la médula espinal.
Diagnóstico Signos y síntomas

Los síntomas pulmonares e intestinales son los más frecuentes.
El diagnóstico se establece por la presencia de antecedentes de
La afectación pulmonar cursa con tos crónica, hemoptisis y pre
trastornos gastrointestinales, la eosinofilia en sangre y la obser
sencia de lesiones cavitarias en las radiografías de tórax, con lo
vación de huevos en heces u orina. La ausencia de esto último no
que es parecida a una tuberculosis.
descarta el diagnóstico. Las pruebas diagnósticas y las biopsias
Entre un 10 % y un 15 % de los pacientes infectados pre
de la mucosa rectal también son útiles en el establecimiento del
sentan un cuadro de afectación del SNC que cursa con fiebre,
diagnóstico.
cefalea, meningoencefalitis, crisis focales y generalizadas, de
mencia, hemiparesia, alteraciones visuales y otras focalidades
Tratamiento
neurológicas. Se han identificado varios síndromes: meningitis
El prazicuantel, un fármaco de amplio espectro, es el trata
aguda, meningitis crónica, meningoencefalitis purulenta aguda,
miento de elección, ya que es eficaz frente a las tres especies de
infartos, epilepsia, encefalopatía progresiva subaguda, enferme
esquistosoma que provocan infecciones en humanos. Debido a
dad granulomatosa crónica (forma tumoral) y formas inactivas
la aparición de cepas de S. mansoni resistentes al prazicuantel
tardías (síndrome cerebral crónico).
en algunas áreas, con frecuencia se añade oxamniquina cuando
está presente esta especie. Los corticoesteroides por vía oral Datos analíticos
pueden disminuir la hinchazón. Para controlar las crisis epilépti La presión del LCR puede estar aumentada. La pleocitosis cursa
cas deben administrarse antiepilépticos. En ocasiones se tienen con predominio de polimorfonucleares en las formas agudas y
de linfocitos en las crónicas. En ocasiones se observan eosinófi
los y en algunos casos agudos aparecen numerosos eritrocitos.
Las concentraciones de proteínas y gammaglobulinas suelen
estar aumentadas. Las concentraciones de glucosa pueden estar
disminuidas.
Diagnóstico
Lo más frecuente es que el diagnóstico se establezca por la de
tección de huevos en esputo y en heces. En la exploración de
los pulmones mediante pruebas de diagnóstico por la imagen
pueden observarse lesiones hiperdensas irregulares, derrames,
cavidades y sombras anulares. En ocasiones se observa anemia,
eosinofilia, leucocitosis, y elevación de la velocidad de sedimenta
ción globular (VSG) y las gammaglobulinas en sangre periférica.
Se dispone de pruebas serológicas y epicutáneas. La detección
de anticuerpos en LCR es diagnóstica, pero esta técnica no es
demasiado sensible. La TC y la RM pueden también ayudar en el
diagnóstico, ya que permiten observar agrupaciones en forma de
racimo de lesiones con captación anular de contraste y rodeadas
de edema durante la fase aguda, y dilataciones ventriculares y
calcificaciones intracraneales (entre ellas las típicas calcificacio
A B nes en «pompa de jabón») durante la fase crónica. En las etapas
iniciales con un curso progresivo, la mortalidad puede alcanzar
Figura 33-2. Esquistosomiasis de la médula espinal: RM sagitales pon- valores de entre el 5 % y el 10 %. La fase granulomatosa crónica
que se observa más tarde tiende a ser benigna.
deradas en T1. A) Sin contraste se observa un notable aumento de tamaño
del cono medular. B) Con contraste se observan importantes áreas de capta- Tratamiento
ción en el cono aumentado de tamaño. (De Selwa LM, Brunberg JA, Mandell El prazicuantel es el fármaco de elección para tratar las menin
SH, et al. Spinal cord schistosomiasis: a pediatric case mimiking intrinsic cord goencefalitis agudas y subagudas (una alternativa es el bitionol).
neoplasm. Neurology. 1991;41:755-7, reproducido con autorización.) Las formas tumorales crónicas se tratan quirúrgicamente.
Triquinosis aparición de crisis convulsivas recurrentes como secuela tardía.

La triquinosis es una infección aguda provocada predominante Con el tratamiento, las lesiones observables mediante TC y RM
mente por el gusano redondo Trichinella spiralis y con menor suelen remitir entre 4 y 8 semanas.
frecuencia por otras especies del género Trichinella. La infec
ción se adquiere al ingerir larvas enquistadas presentes en carne Tratamiento
de cerdo cruda o poco cocida. Hoy en día, en Estados Unidos La presencia de larvas en los tejidos se trata con mebendazol o
están implicadas con mayor frecuencia carnes de caza de oso y albendazol. Para disminuir la miositis, la inflamación y el edema
de otros animales salvajes. cerebral se administran corticoesteroides.
Anatomía patológica Meningitis eosinofílica

En el sistema nervioso se pueden observar larvas filiformes en El SNC humano puede sufrir invasiones por Angiostrongylus
los capilares y el parénquima del cerebro, procesos inflamato cantonensis, un gusano que habita en los pulmones de la rata.
rios perivasculares, hemorragias petequiales y nódulos granu A. cantonensis es la causa más frecuente de meningitis eosinofí
lomatosos. lica. En el curso de su ciclo vital utiliza un molusco como hués
ped intermedio e invade a ratas domésticas u otros roedores. La
Síntomas y signos infección en seres humanos, que actúan como huéspedes acci
La triquinosis es una infección sistémica debida a la migración dentales, normalmente se debe a la ingestión de huéspedes in
de las larvas (larviposición), que cursa con fiebre, cefaleas, do termedios (pescado, cangrejos, gambas o caracoles) crudos. En
lores musculares con sensibilidad al tacto (invasión muscular), la actualidad es endémico en el sureste de Asia, las islas del
edema periorbitario, edema facial, hemorragias subconjuntiva Pacífico, Hawai, África y el Caribe. Se han comunicado casos
les, tos, disnea y afectación miocárdica. Los síntomas gastroin esporádicos en muchas otras regiones.
testinales son menos frecuentes (afectan a alrededor de un 25 %
de los pacientes sintomáticos). En el 10 % al 25 % de las infeccio Signos y síntomas
nes sintomáticas existe una afectación neurológica que aparece La afectación del sistema nervioso humano normalmente provoca
en cualquier momento en el curso de las primeras semanas cuadros de meningitis aguda (cefalea, rigidez de nuca y fiebre en
de la infección. Puede provocar una meningoencefalitis o una un 90 %, 60 % y 50 % de los casos, respectivamente), pero con
encefalitis difusa grave que curse con confusión, obnubilación, menor frecuencia también puede cursar con encefalitis, encefalo
coma, crisis epilépticas y signos de lesiones focales en el cere mielitis, radiculomieloencefalitis o afectación de los nervios cra
bro, el tronco cerebral o el cerebelo. También pueden aparecer neales (especialmente de los pares VI y VII). El inicio de la clínica
signos meníngeos, síndromes de la médula espinal, neuropatías tiene lugar entre 2 y 45 días (promedio, entre 10 y 16 días) des
y edema del nervio óptico. pués de la ingestión del huésped intermedio crudo. Alrededor del
50 % de los pacientes presenta parestesias e intensos dolores di
Datos analíticos sestésicos, probablemente por la inflamación de las raíces poste
Las alteraciones analíticas más importantes son la leucocitosis riores. La infección es más frecuente en niños. Las lesiones del
y la eosinofilia en sangre. Pueden estar aumentadas las concen SNC son consecuencia de la destrucción del tejido por el parásito,
traciones de enzimas musculares. En alrededor de un tercio de y la necrosis y la dilatación aneurismática de los vasos cerebrales,
los casos se observan alteraciones en el LCR. Puede haber una que provoca hemorragias tanto extensas como limitadas.
ligera pleocitosis linfocitaria, pero es raro observar eosinofilia.
Con frecuencia las concentraciones de proteínas y la presión Diagnóstico y tratamiento
están aumentadas. En aproximadamente un 30 % de los pacien Es característica la presencia de una pleocitosis en LCR con
tes hay parásitos en el LCR. En el 75 % de los pacientes, en la entre 100 y 1 000 células/mm3, de las cuales más del 20 % son
TC y en la RM pueden observarse pequeñas lesiones hipodensas eosinófilos. No obstante, la ausencia de eosinofilia en el LCR
únicas o múltiples en la sustancia blanca o la corteza, que en la no descarta el diagnóstico. Casi siempre se observa eosinofilia
mitad de los casos captan contraste. en sangre periférica. Las TC suelen ser normales. En las RM
se puede observar: a) un aumento en la intensidad de la señal
Diagnóstico del globo pálido y los pedúnculos cerebrales en las imágenes
El diagnóstico no suele plantear problemas si aparecen síntomas potenciadas en T1, b) un realce meníngeo y un realce punteado
neurológicos en un grupo de individuos que han comido carne cerebral y cerebeloso con la infusión de contraste, c) una hi
de cerdo o de caza infectada y también presentan otros síntomas perintensidad de la señal en esas regiones en las imágenes po
y signos de la enfermedad (alteraciones gastrointestinales, dolor tenciadas en T2, y d) ventriculomegalia. Se dispone de pruebas
muscular al tacto y edema palpebral). Las dificultades surgen serológicas, pero no son específicas ni sensibles. Normalmente,
en los casos aislados en que la infección se debe a la ingesta de la enfermedad es autolimitada. Aunque es raro, en los casos
carnes que no son de cerdo o en los que el paciente no presenta graves puede sobrevenir la muerte como resultado de la apari
otros síntomas y signos de la infección. En todos los pacientes ción de lesiones hemorrágicas de pequeño o gran tamaño en el
con una encefalitis de naturaleza incierta debe pensarse en la cerebro. El tratamiento es principalmente de apoyo. En ensayos
posibilidad de que se trate de una triquinosis. La repetición de las controlados se ha observado que el tratamiento con albendazol
analíticas en busca de eosinofilia y de elevaciones de las enzimas o mebendazol aporta mínimas ventajas.
musculares, la práctica de biopsias musculares y las pruebas
serológicas deberían permitir el establecimiento del diagnóstico. Otras meningitis eosinofílicas
No todos los casos de meningitis eosinofílica se deben a infes
Pronóstico taciones por A. cantonensis; aunque con menor frecuencia, este
Lo habitual es que el paciente se recupere en unos pocos días o síndrome también puede ser secundario a otras infecciones
unas semanas, excepto si presenta un coma profundo o signos parasitarias (gnathostomiasis, cisticercosis, esquistosomiasis,
de lesiones graves en el cerebro. Cuando existe afectación del parangonimiasis, toxocariasis), cuadros de coccidioidomicosis,
SNC, la mortalidad oscila entre el 10 % y el 20 %. La recupera cuerpos extraños, alergias a fármacos y neoplasias. Gnathostoma
ción normalmente se acompaña de una remisión completa o spinigerum es otro nematodo del Extremo Oriente que también
casi completa de los signos neurológicos. Se ha comunicado la provoca meningitis eosinofílicas cuando invade el SNC, pero lo
hace con mucha menor frecuencia que A. cantonensis. También el mundo, pero también en la mayoría de las áreas de Estados
provoca síndromes clínicos de parálisis de nervios craneales, ra Unidos. Normalmente no afecta al SNC.
diculomielitis, encefalitis, y hemorragias subaracnoideas e intra
craneales. Cuando existe afectación del SNC, la sintomatología Signos y síntomas
es más grave y la mortalidad es mayor con G. spinigerum, que No obstante, la estrongiloidosis diseminada (síndrome de hipe
con A. cantonensis, probablemente a causa del mayor tamaño rinfección) no es una complicación infrecuente en huéspedes
del primero. Además, con G. spinigerum las TC y las RM suelen inmunosuprimidos o inmunodeficientes. Suele cursar con sin
mostrar alteraciones, ya que es más frecuente que haya afecta tomatología cutánea y gastrointestinal. La afectación del SNC es
ción parenquimatosa del cerebro y la médula espinal. Debido a rara y forma parte de la infección diseminada. Entre los signos
la inmigración, las infecciones por G. spinigerum se han vuelto neurológicos se cuentan cuadros de meningitis, alteración del
cada vez más frecuentes. Se declaran casos en Europa, México y estado mental (encefalopatía o coma), crisis epilépticas y focali
América Central. Puede ser útil el tratamiento con albendazol o dades neurológicas por las masas o los infartos.
ivermectina y corticoesteroides.
Diagnóstico y tratamiento
Toxocariasis El LCR puede ser normal o mostrar una pleocitosis neutrofílica
En la toxocariasis, las larvas migratorias de los ascárides (gusanos con concentraciones aumentadas de proteínas y normales de
redondos) del perro (Toxocara canis) y el gato (Toxocara cati) pro glucosa. No se suele observar eosinofilia. El diagnóstico suele
vocan un síndrome visceral que cursa con síntomas pulmonares, establecerse por la observación de larvas en heces, esputo, as
hepatomegalia y eosinofilia crónica. El contagio puede producirse pirados duodenales o LCR. La eosinofilia periférica no siempre
por la ingestión de huevos presentes en heces de animales, lo cual está presente. Se dispone de técnicas diagnósticas sensibles
es especialmente frecuente en el caso de niños que juegan con mediante ELISA. Cuando existe afectación parenquimatosa, en
perros infectados o comen tierra contaminada. En seres huma las TC y las RM pueden observarse lesiones con captación de
nos, las larvas no se desarrollan hasta alcanzar formas adultas, contraste en anillo o pequeños infartos corticales. Otra clave
sino que migran por los tejidos del huésped y desencadenan una para el diagnóstico es la observación de un cuadro inexplicable
respuesta eosinofílica. Aunque la toxocariasis visceral por larva de bacteriemia y meningitis por gramnegativos en un paciente
migratoria es poco frecuente y la afectación del sistema nervioso inmunodeprimido, ya que esta clínica suele acompañar a las
es rara, debido a la ubicuidad de la infección en los animales do estrongiloidosis diseminadas. La mortalidad por la afectación
mésticos la enfermedad siempre es un peligro potencial. diseminada es alta. La ivermectina, más que el albendazol, es
el fármaco de elección. No deben utilizarse corticoesteroides, ya
Signos y síntomas que pueden inducir una diseminación.
El cuadro clínico cursa con fiebre, malestar general, anorexia,
pérdida de peso, dificultad respiratoria y exantemas. Los signos INFECCIONES POR PROTOZOOS
neurológicos más frecuentes son las focalidades, especialmente
en forma de hemiparesia. También puede cursar con encefa Los protozoos son microorganismos unicelulares que cuando
lopatía y actividad epiléptica. La afectación ocular es más fre afectan al sistema nervioso suelen provocar cuadros encefalíti
cuente que la del SNC. cos difusos en lugar de lesiones focales. Los protozoos no indu
cen reacciones alérgicas ni eosinofilia.
Diagnóstico
No suelen observarse eosinófilos en LCR, pero sí que es muy fre Toxoplasmosis
cuente la aparición de una importante eosinofilia en sangre peri La toxoplasmosis es la infección por el protozoo Toxoplasma
férica que en ocasiones alcanza valores del 90 % del recuento de gondii en seres humanos. La infección, que tiene predilección
leucocitos. Un 50 % de los pacientes con síntomas respiratorios por el SNC y el ojo, puede ser congénita y cursar con encefalitis
presenta infiltrados en las radiografías de tórax. y coriorretinitis; puede provocar cuadros de meningoencefali
En las TC pueden observarse lesiones únicas o múltiples de tis en huéspedes inmunocompetentes en el curso de la infección
baja densidad. En las RM se pueden observar lesiones únicas o primaria adquirida, y pueden inducir la formación de masas
múltiples relativamente grandes en la sustancia blanca cerebral. (granulomas, abscesos), encefalitis y coriorretinitis en hués
En las imágenes potenciadas en T1, las lesiones pueden ser hipo pedes inmunodeprimidos. La toxoplasmosis es especialmente
o hiperintensas, y en las potenciadas en T2 son hiperintensas. prevalente en las personas con sida (v. cap. 27).
La mayoría de las lesiones muestra una importante captación de
contraste en T1. También se puede ver un realce meníngeo. Las Etiología y anatomía patológica
serologías son útiles para el diagnóstico. Suele observarse hiper Los toxoplasmas son masas protoplasmáticas diminutas (2-3 mm),
gammaglobulinemia. Pueden visualizarse larvas en el esputo o ovales, piriformes, redondeadas o elongadas y dotadas de un
en las biopsias de granulomas tisulares. núcleo central. El huésped animal más importante para este mi
croorganismo es el gato. La infección se adquiere por la ingestión
Tratamiento de ooquistes procedentes de heces de gato, tierra contaminada,
El albendazol es el fármaco de elección, pero como alternativa verduras que no se hayan lavado o carne poco cocida. El mi
también puede administrarse tiabendazol o mebendazol. La in croorganismo invade las paredes de los vasos sanguíneos del
tensa inflamación que aparece en el curso de la infección se trata sistema nervioso e induce una reacción inflamatoria. Se forman
con corticoesteroides. Se ha observado una asociación entre granulomas miliares que se pueden calcificar o necrosar. Estas
toxocariasis y pica y encefalopatía por plomo. Se han descrito lesiones granulomatosas se encuentran diseminadas por todo el
casos raros de un síndrome neurológico similar provocado por SNC, y pueden estar presentes en las meninges y el epéndimo.
otro ascáride denominado Ascaris lumbricoides. Puede aparecer hidrocefalia si debido a la ependimitis resultante
se obstruye el acueducto de Silvio. Los microorganismos están
Estrongiloidosis presentes en las células epitelioides de los granulomas, las célu
La estrongiloidosis es una infección intestinal causada por el ne las endoteliales de los vasos sanguíneos y las células nerviosas.
matodo Strongyloides stercolaris que afecta a seres humanos. Se Con frecuencia se lesionan las retinas, y en ocasiones también los
observan casos en las regiones tropicales y subtropicales de todo pulmones, los riñones, el hígado, el bazo o la piel.
Sintomatología clínica
En la forma congénita, los síntomas suelen ser evidentes durante
los primeros días de vida. Es raro que las infecciones congénitas
tarden años en manifestarse. Normalmente cursa con inanición,
microcefalia, crisis epilépticas, retraso mental, espasticidad, opis
tótonos, coriorretinitis, microftalmía u otros defectos congénitos
en el desarrollo del ojo. Es frecuente la atrofia óptica y puede
haber hidrocefalia. Según la extensión de la afectación sistémica,
puede cursar con hepatoesplenomegalia y aumento de las concen
traciones de bilirrubina, fiebre, exantema y neumonitis. Mediante
TC o radiografías simples de cráneo se puede observar la pre
sencia de nódulos calcificados en el cerebro. Los síntomas de la
forma infantil son similares a los de la congénita, pero no apare
cen hasta que el niño tiene entre 3 y 5 años de edad. En las in
fecciones adquiridas posnatalmente no se observan calcificaciones
cerebrales.
La toxoplasmosis adquirida que afecta a huéspedes normales
es asintomática en la mayoría de los casos (alrededor del 90 %).
En el 10 % restante de los pacientes puede aparecer un cuadro
mononucleósico que curse con linfadenopatías, cefaleas, males
tar general y fiebre. Aunque se pueden observar linfocitos atípi
cos en sangre periférica, las pruebas serológicas para el virus de Figura 33-3. Toxoplasmosis cerebral. En esta TC axial con contraste se
Epstein Barr (VEB) son negativas. En raras ocasiones aparecen observan múltiples lesiones bilaterales hipodensas con un anillo de captación
cuadros de meningoencefalitis que cursan con cefalea, confu y edema circundante en ambos lóbulos temporales, el occipital derecho y el
sión, obnubilación, somnolencia y coma con crisis epilépticas. frontal izquierdo. (De Farrar WE, Wood MJ, Innes JA , et al. Infectious diseases:
No se suelen observar signos de irritación meníngea. Text and color atlas. 2.ª ed. London: Gowers Medical Publishers; 1992:3.30,
Las infecciones graves afectan con mayor frecuencia a pa reproducido con autorización.)
cientes inmunodeprimidos, y en la mayoría de los casos se
deben a reactivaciones en lugar de a nuevos contagios. Fuera
del sistema nervioso provoca cuadros de neumonitis, miocar brales y sintomatología de infección sistémica. En niños mayores
ditis, miositis y coriorretinitis. La afectación neurológica puede o en adultos con formas adquiridas o reactivaciones de infec
adoptar diversas formas: encefalopatía subaguda o crónica con ciones latentes, el diagnóstico es más difícil de establecer. En
confusión, obnubilación y coma, en ocasiones acompañadas de ocasiones, mediante las tinciones de Wright o de Giemsa se
actividad epiléptica; meningoencefalitis aguda con cefalea, fie observa la presencia de toxoplasmas en el sedimento del LCR.
bre, rigidez de nuca y crisis focales o generalizadas, que pueden Aunque raramente se consigue, el microorganismo puede culti
conducir a un estado epiléptico y al coma; y focalidades neuro varse mediante la inoculación de sedimento de LCR en ratones
lógicas (hemiparesia, ataxia, afasia, corea o parálisis de nervios de laboratorio.
craneales) debidas a la presencia de masas (abscesos toxoplas El diagnóstico definitivo sólo puede establecerse a partir
máticos) únicas o múltiples. Esta última forma probablemente es de la observación del microorganismo en biopsias cerebrales
la más frecuente y tiende a ser crónica. En general se observa o de otros tejidos, pero mediante pruebas serológicas fáciles
una combinación de los tres tipos de afectación neurológica. de conseguir es posible establecer un diagnóstico de sospecha.
La toxoplasmosis es una complicación de las enfermedades La detección de anticuerpos de tipo IgM mediante ELISA o
neoplásicas relativamente infrecuente. No obstante, es una de inmunofluorescencia indirecta es particularmente útil para el
las infecciones oportunistas del SNC más frecuentes en los pa diagnóstico de las formas agudas y congénitas. La detección del
cientes con sida, en los que es responsable de alrededor de un microorganismo mediante técnicas de reacción en cadena de la
tercio de todas las complicaciones que afectan al SNC. polimerasa (PCR) es específica y cada vez tiene mayor sensibili
dad. Los pacientes con sida y la mayoría de los inmunodeprimi
Datos analíticos dos suelen presentar anticuerpos de tipo IgG en suero, aunque
Puede observarse una anemia moderada o grave y una ligera no es frecuente que sus concentraciones se lleguen a cuadrupli
leucocitosis o leucopenia. La presión del LCR puede estar au car. No se suelen detectar anticuerpos de tipo IgG en suero. La
mentada. Las concentraciones de proteínas suelen ser elevadas, observación de anticuerpos en LCR es un indicador sensible de
y se observa pleocitosis de forma inconstante (se han registrado la presencia de infección en el SNC.
recuentos de varios miles de células por milímetro cúbico, mayo
ritariamente linfocitos). Las concentraciones de glucosa en LCR Curso clínico, pronóstico y tratamiento
son normales o están ligeramente disminuidas. En las infeccio La forma congénita tiene un mal pronóstico: más de un 50 % de
nes congénitas, las exploraciones mediante TC pueden mostrar los niños afectados mueren a las pocas semanas de nacer, y los
la presencia de calcificaciones. También pueden observarse que sobreviven presentan deficiencias mentales y neurológicas.
lesiones focales de baja densidad y a menudo múltiples, que en La forma infantil de la encefalitis también tiene una elevada
general captan contraste con un patrón en anillo, como los abs mortalidad. En los pacientes inmunocompetentes, la mayoría
cesos cerebrales, aunque en ocasiones lo hacen de forma difusa de las infecciones adquiridas son autolimitadas y no requieren
o no muestran captación. La RM permite detectar la presencia tratamiento. Las infecciones graves, adquiridas o reactivadas,
de estas lesiones con mayor sensibilidad (fig. 33-3). que afectan con mayor frecuencia a pacientes inmunodeprimi
dos, suelen ser mortales. En ocasiones estas infecciones graves
Diagnóstico se pueden tratar con éxito mediante la administración de pi
Normalmente debe pensarse en la presencia de una toxoplas rimetamina y sulfadiazina. En los pacientes con sida, si no se
mosis congénita en un recién nacido con coriorretinitis, micro puede establecer un diagnóstico tisular pero los valores de IgG
cefalia, crisis epilépticas, retraso mental, calcificaciones cere en suero son positivos y están presentes las típicas alteraciones
neurorradiológicas, debe instaurarse tratamiento de forma em Diagnóstico

pírica. Los pacientes con sida suelen necesitar que se mantenga El paludismo cerebral se diagnostica por la presencia de sínto
el tratamiento supresor indefinidamente. mas cerebrales y por la observación microscópica de P. falcipa
rum en extensiones de sangre. Se dispone de pruebas de ELISA
para el diagnóstico serológico. También se dispone de pruebas
Paludismo cerebral de amplificación mediante PCR. Los pacientes con infección por
Con cifras de entre 300 y 500 millones de personas afectadas en
Plasmodium vivax pueden presentar obnubilación, crisis epilép
todo el mundo y alrededor de dos millones de muertes cada año,
ticas o coma como signos generales, posiblemente por la fiebre
el paludismo es la infección parasitaria más frecuente en seres
elevada, sin que exista afectación cerebral. En esos casos, los
humanos. Esta enfermedad es endémica en las áreas tropicales
síntomas son transitorios y responden fácilmente al tratamiento
y subtropicales de África, Asia y América Central y del Sur,
con antipalúdicos.
aunque puede verse en cualquier parte como consecuencia de
los viajes internacionales. En Estados Unidos se registran cada Pronóstico
año entre 1 000 y 1 500 casos, la mayoría de ellos importados La mortalidad por paludismo cerebral oscila entre el 20 % y el
(en menos de una docena de éstos la infección se ha adquirido 40 %. Su valor es máximo (80 %) cuando cursa con una combi
localmente). El paludismo se transmite a través de mosquitos. nación de coma y convulsiones. Los pacientes adultos que se re
Alrededor de un 2 % de los pacientes presenta afectación del cuperan no presentan secuelas o éstas son mínimas. Alrededor
sistema nervioso, que es más frecuente en la forma terciaria del 15 % de los niños que sobreviven presenta deficiencias
maligna y casi siempre se debe a infecciones por Plasmodium residuales.
falciparum.
Tratamiento
Anatomía patológica y patogenia El paludismo cerebral es una auténtica emergencia médica. Debido
Los síntomas neurológicos son secundarios a la congestión u obs a las resistencias, la cloroquina ya no es fiable en la mayoría de
trucción de los capilares y las vénulas por eritrocitos parasitados las regiones. En los pacientes en estado crítico se administra qui
y cargados de pigmento, y a la presencia de múltiples hemorra nidina, quinina o artesunato por vía intravenosa. Si el paciente es
gias petequiales. Aparentemente, los eritrocitos parasitados se capaz de tragar, se debe pasar a la vía oral. Deben administrarse
adhieren a las células endoteliales vasculares y obstruyen el flujo pautas de atovacuona-proguanil o quinidina más doxiciclina,
sanguíneo, lo que provoca anoxia. Pueden observarse fenómenos tetraciclina o clindamicina. En el sureste de Asia, donde existen
de inflamación perivascular por linfocitos y mononucleares que microorganismos multirresistentes, diversas pautas contienen
en ocasiones causan edema cerebral. Las oclusiones vasculares artesunato (o artemetero) más mefloquina, o artesunato o quinina
trombóticas y las grandes hemorragias intracraneales son raras. más tetraciclina, doxiciclina o clindamicina. Se deben administrar
En general, gran parte de los cambios anatomopatológicos que antiepilépticos para controlar las crisis. Puede ser necesaria la
afectan al sistema nervioso son reversibles. práctica de transfusiones de sangre completa o de plasma. Otras
medidas de apoyo son la disminución de la fiebre, la restitución
Síntomas y signos hídrica, el aporte de glucosa y la respiración asistida. Puede ser
Los síntomas y signos son mayoritariamente los de una encefa necesario sedar a los pacientes excitados u obnubilados. La dexa
lopatía difusa aguda. Los síntomas neurológicos suelen aparecer metasona es nociva en el paludismo cerebral. El edema cerebral
en la segunda o la tercera semana de la enfermedad, pero pue potencialmente mortal debe tratarse con manitol. Se han descrito
den ser la manifestación inicial. La instauración de los síntomas casos infrecuentes de un cuadro de encefalopatía pospalúdica que
cerebrales no tiene ninguna relación con la magnitud de la posiblemente responde al tratamiento con corticoesteroides.
fiebre. Los síntomas más frecuentes son cefaleas, fotofobia, vér
tigos, crisis epilépticas, confusión, obnubilación y coma. Puede Tripanosomiasis
haber rigidez de nuca. Las focalidades neurológicas (p. ej., he Se distinguen dos variedades de infección por tripanosomas:
miparesia transitoria, afasia, hemianopsia y ataxia cerebelosa) la forma africana (enfermedad del sueño), que se debe a la
no son habituales. Se han descrito casos que han cursado con infección por Trypanosoma brucei, y la forma suramericana
mioclonías, corea y temblores intencionales. Raramente cursa (enfermedad de Chagas), que es endémica en América del Sur y
con parálisis craneales y papiledema, aunque son frecuentes las Central y en México, y se debe a la infección por Trypanosoma
hemorragias retinianas. En casos aislados han aparecido lesio cruzi. La enfermedad de Chagas se extiende hacia el norte, hasta
nes de la médula espinal y polineuritis del tipo Guillain-Barré. el sur de Texas (Estados Unidos).
En un elevado porcentaje de pacientes se observa sintomatolo
gía cerebral en forma de obnubilación, desorientación, amnesia Etiología y anatomía patológica
o agresividad. Los casos graves de paludismo cursan con edema En la tripanosomiasis africana humana (TAH), los microorga
pulmonar, insuficiencia renal, acidosis metabólica, insuficiencia nismos conservan la forma de tripanosoma y se multiplican
hepática con ictericia, hipoglucemia, anemia grave y síntomas por fisión longitudinal. Se transmiten de persona a persona a
gastrointestinales. través de la mosca tsé-tsé, en ocasiones mediante otras especies
de moscas o insectos, y por contacto mecánico. Existen dos va
Datos analíticos riantes de la especie: T. b. gambiense (oeste y centro de África)
En la analítica se observa anemia y la presencia de numerosos y T. b. rhodesiense (este de África). Los principales reservorios
parásitos en los eritrocitos. En la mayoría de los casos, el LCR es de la variante gambiana son los seres humanos, y los de la
normal, aunque puede tener una presión elevada, mostrar una rodesiana los antílopes y el ganado vacuno. Los cambios anato
ligera xantocromía, contener un número pequeño o moderado mopatológicos son los de una meningoencefalitis.
de linfocitos, y unas concentraciones de proteínas moderada En sangre, los microorganismos causantes de la tripanoso
mente elevadas. La concentración de glucosa en LCR es normal. miasis suramericana se encuentran en forma de tripanosomas
Cuando la afectación cerebral es leve, las TC suelen ser norma ordinarios. No obstante, no se reproducen en sangre, pero in
les; cuando es moderada, se suele observar un edema cerebral vaden los tejidos y allí se transforman en leishmanias típicas.
difuso, y cuando es grave pueden aparecer lesiones adicionales Más tarde, éstas pueden adoptar de nuevo la forma de tripano
de baja densidad en el tálamo y el cerebelo. soma y volver a entrar en la sangre. La enfermedad se transmite
desde los huéspedes animales (p. ej., roedores, gatos, zarigüeyas, en sangre o en LCR, en material obtenido mediante una biopsia
armadillos) hasta los seres humanos a través de un redúvido de ganglio linfático, o por inoculación de estas sustancias en
hematófago conocido como vinchuca, chinchorro o chinche be animales susceptibles. Se dispone de pruebas para la detección
sucona, entre otras denominaciones. La enfermedad de Chagas de anticuerpos en suero y en LCR para las formas tanto africana
también se transmite a través de transfusiones y de trasplantes. como suramericana que pueden ser diagnósticas.
Desde el punto de vista anatomopatológico, en el SNC se
observa una meningoencefalitis integrada por granulomas mi Tratamiento
liares compuestos por una proliferación de microgliocitos, con El melarsoprol, un arsenical orgánico, es eficaz en el trata
infiltrados perivasculares y meníngeos por linfocitos y células miento de las infecciones del sistema nervioso (estadio segundo)
plasmáticas. Los microorganismos causantes de la infección por T. b. rhodesiense, y la eflornitina es el fármaco de elección
están presentes en los gliocitos y algunas neuronas. Las lesiones cuando el agente causal es T. b. gambiense, aunque el melar
se encuentran diseminadas de forma difusa por todo el sistema soprol es la opción alternativa. La suramina y la pentamidina
nervioso y se acompañan de áreas irregulares de reacción en las son los fármacos de elección para el tratamiento del estadio I
meninges y el parénquima. agudo. No se ha identificado ningún tratamiento seguro y eficaz
para la enfermedad de Chagas crónica, incluido su componente
Síntomas y signos neurológico. No obstante, el nifurtimox y el benznidazol suelen
El curso clínico de la tripanosomiasis africana (enfermedad del ser eficaces en la fase aguda de la infección.
sueño) se divide en dos estadios imprecisos: estadio I o febril
(hemolinfático) y estadio II o letárgico (meningoencefalítico). El Meningoencefalitis amebiana primaria
período de incubación es variable. En algunos casos, el inicio de Es un hecho conocido que las amebas (Entamoeba histolytica)
los síntomas puede tener lugar en las 2 semanas posteriores a pueden, en raras ocasiones, invadir el cerebro e inducir la forma
la infección, y en otros al cabo de meses o años. El curso suele ción de abscesos circunscritos. No obstante, las especies de ame
ser agudo o subagudo (semanas o meses) en la forma rodesiana bas que se encuentran en estado libre provocan principalmente
(este de África), y crónico (meses o años) en la gambiana (oeste cuadros de meningoencefalitis. Naegleria fowleri provoca una
de África). meningoencefalitis aguda (meningoencefalitis amebiana prima
El estadio I de la TAH se caracteriza por la presencia de una ria), mientras que las especies del género Acanthamoeba pueden
fiebre remitente, cefaleas, exantemas, linfadenitis, esplenomega provocar meningoencefalitis amebianas, tanto agudas como gra
lia, artralgias, mialgias y astenia. Durante esta etapa, que puede nulomatosas. Otro agente causal es Balamuthia mandrillaris. Las
durar varios meses o incluso años, los microorganismos causan meningoencefalitis amebianas son raras, pero se distribuyen por
tes de la infección están presentes en sangre. Esta fase puede todo el mundo. En Estados Unidos, la mayoría de los casos comu
evolucionar imperceptiblemente hacia el estadio II, en el que los nicados proceden del sureste.
síntomas anteriores se exacerban y aparece una afectación evi
dente del SNC en forma de somnolencia (enfermedad del sueño), Infecciones por Naegleria
que en ocasiones se alterna con inquietud e insomnio nocturno, Estas infecciones suelen afectar a niños o adultos jóvenes que
temblores, corea, ataxia, convulsiones, parálisis, confusión, cefa han nadado en lagos o estanques de agua dulce. En las regiones
leas, apatía y finalmente coma. El paciente se debilita progresi áridas también pueden darse casos de contagio por inhalación
vamente y pierde peso. Si no se trata, suele provocar la muerte de quistes transportados por el polvo. Curiosamente, según
en el curso del año posterior a la aparición de los síntomas cere parece el microorganismo invade el sistema nervioso a través
brales. Son frecuentes las muertes por infecciones intercurrentes. de los nervios olfatorios sin provocar una infección sistémica.
En la tripanosomiasis sudamericana, la fase aguda dura, en El período de incubación oscila entre 2 y 15 días. El inicio de
general, alrededor de un mes y se caracteriza por la presencia de los síntomas de una meningoencefalitis amebiana primaria es
fiebre, malestar general, conjuntivitis, edema palpebral y facial, repentino. Puede cursar con síntomas leves de una infección del
adenopatías y hepatoesplenomegalia, y, raramente, encefalitis tracto respiratorio superior. Al cabo de 1 o 2 días de clínica de
o miocarditis aguda. Durante esta fase, los tripanosomas están fiebre, cefalea y rigidez de nuca, el paciente empieza a presentar
presentes en sangre y se observan leishmanias en los tejidos. El náuseas y vómitos, letargia, desorientación, crisis epilépticas,
estadio crónico se caracteriza por la presencia de signos de afec aumento de la PIC, coma y finalmente muere.
tación visceral, especialmente del corazón y el tracto gastrointes El LCR es similar al que se observa en las meningitis bacteria
tinal. La afectación neurológica es rara y puede adoptar formas nas agudas, con aumento de la presión, varios centenares o miles
difusas (alteraciones mentales, crisis epilépticas, coreoatetosis) o de leucocitos por milímetro cúbico (principalmente neutrófilos),
focales (hemiplejía, ataxia, afasia). La enfermedad es lentamente hasta varios miles de eritrocitos, aumento de la concentración de
progresiva, con exacerbaciones febriles agudas ocasionales. La proteínas y descenso de la de glucosa, y tinción de Gram negativa.
muerte suele sobrevenir al cabo de unos meses o años. En una preparación húmeda de LCR sin centrifugar o mediante
las tinciones de Wright o de Giemsa se puede observar la presen
Datos analíticos cia de trofozoítos. El microorganismo puede cultivarse en medios
Todas las formas de tripanosomiasis suelen cursar con algún especiales o por inoculación en ratones. Los Centers for Disease
grado de anemia. La VSG, las pruebas de función hepática y las Control and Prevention disponen de una prueba serológica. La
globulinas y las IgM séricas suelen estar aumentadas. En el LCR enfermedad es rápidamente mortal, pero se han comunicado
se observa pleocitosis linfocitaria, aumento de presión, aumento algunos casos de recuperación con el tratamiento. La amfoteri
de las concentraciones de proteínas y de gammaglobulinas, y cina B se ha mostrado eficaz sola o en combinación con otros
aumento de las IgM, que es probablemente la determinación fármacos (rifampicina, cloranfenicol, ketoconazol, azitromicina).
más sensible.
Infecciones por Acanthamoeba
Diagnóstico Los microorganismos del género Acanthamoeba son ubicuos y
El diagnóstico se basa en la identificación de los síntomas ca pueden provocar una encefalitis amebiana granulomatosa (EAG)
racterísticos en residentes de las regiones en las que la enfer subaguda o crónica como infección oportunista en pacientes alco
medad es endémica. En las formas africanas, el diagnóstico se hólicos o inmunodeprimidos. El microorganismo probablemente
establece por la observación de los microorganismos causantes provoca una infección sistémica a partir del tracto respiratorio y
luego alcanza el cerebro por diseminación hematógena. La me Garcia HH, Gonzalez AE, Gilman RH, et al. Diagnosis, treatment and control
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Esquistosomiasis
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Capítulo
Toxinas bacterianas
BURK JUBELT
34
Las toxinas producidas por diversas bacterias patógenas tienen Patogenia
una predilección especial por el sistema nervioso. La exotoxina La tetanospasmina está formada por una única cadena polipep-
del bacilo de la difteria afecta principalmente a los nervios tídica de 1 315 aminoácidos que se sintetiza a partir de un gran
periféricos; el tétanos, a la actividad de las neuronas del SNC, plásmido bacteriano. La toxina se vuelve activa cuando una
y el botulismo interfiere con la conducción en la unión neuro- serinproteasa la corta en una cadena ligera y una pesada, que
muscular. quedan unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada tam-
bién contiene un puente disulfuro interno, que es necesario para
DIFTERIA la unión y la penetración en el interior de las células nerviosas.
La cadena ligera es la responsable de la actividad de la toxina y
La exotoxina de Corynebacterium diphteriae es un polipéptido
del bloqueo de la liberación de neurotransmisores.
de 62 000 Da que inhibe la síntesis de proteínas en las células de
La tetanospasmina impide que las vesículas sinápticas se
mamíferos a través de la inactivación de la translocasa del ARN
fusionen con la membrana celular y se liberen los neurotrans-
de transferencia (ARNt) (factor de elongación 2). Se compone de
misores. Se une a la sinaptobrevina, una proteína implicada en
dos segmentos: uno necesario para unirse a la célula y una por-
el proceso de fusión. La tetanospasmina es activa en la unión
ción más corta que luego se corta y penetra en la célula. La espe-
neuromuscular, los terminales del sistema nervioso vegetativo,
cificidad de la exotoxina para el corazón y los nervios periféricos
y, lo más importante, las neuronas inhibidoras del SNC, donde
se atribuye a la afinidad de la unión a receptores de la superficie
inhibe la liberación de ácido γ-aminobutírico (GABA) y de gli-
celular. La exotoxina la produce un fago, de modo que las cepas
cina. Los efectos centrales normalmente predominan sobre los
de la bacteria que no lo contienen no son patógenas. La neuro-
periféricos, aunque desde el punto de vista clínico pueden ob-
patía es proporcional a la gravedad de la infección primaria. El
servarse signos de disfunción neurovegetativa. El acceso al SNC
signo físico principal es la lesión seudomembranosa, que se loca-
tiene lugar a través de un mecanismo de transporte retrógrado
liza, sobre todo, en la región faringoamigdalar. En estas infeccio-
en las neuronas motoras α. La diseminación de la toxina por
nes faríngeas, las parálisis palatales y faringo-laringoesofágicas
vía hematógena antes del trasporte neuronal probablemente es
son precoces e importantes. Aparte de esta sintomatología y de la
responsable del tétanos generalizado.
habitual parálisis ciliar, no hay explicación para la resistencia de
otros nervios craneales y del cerebro a estos efectos.
La neuritis (polineuropatía) se instaura cuando la neuropatía Anatomía patológica
craneal empieza a mejorar. Los síntomas y el curso clínico de la No se observa ningún cambio anatomopatológico ni en el sis-
neuritis diftérica se explican en el capítulo 134. tema nervioso central ni en el periférico, con la excepción de los
debidos a la anoxia u otros desajustes metabólicos.
TÉTANOS
El tétanos provoca espasmos musculares localizados o gene-
Incidencia
El tétanos se distribuye por todo el mundo y sobre todo es se
ralizados por la acción de la tetanospasmina, una toxina que
cundario a infecciones de heridas punzantes localizadas en
sintetiza la bacteria Clostridium tetani.
las extremidades y provocadas por clavos o astillas. Gracias a
Etiología la inmunización con toxina desnaturalizada (toxoide tetánico)
C. tetani se encuentra habitualmente en las heces del hombre y su incidencia ha disminuido espectacularmente en los países
otros animales. Sus esporas se distribuyen ampliamente por el desarrollados. En Estados Unidos, se declaran unos 50 casos al
entorno y penetran en el organismo a través de heridas punzan- año a los Centers for Disease Control and Prevention. En todo
tes, fracturas abiertas o heridas sufridas con cartuchos vacíos el mundo tienen lugar alrededor de un millón de casos, de los
o fuegos artificiales. Se han comunicado casos de infecciones cuales un 50 % afectan a neonatos porque no se han utilizado
originadas en heridas quirúrgicas, quemaduras, inyecciones pa- métodos de esterilización en el momento del parto. Hoy en día,
renterales (en particular en adictos a la heroína) y en el ombligo en Estados Unidos la infección es más frecuente en mayores de
de neonatos. El mero depósito de esporas del microorganismo 60 años. La enfermedad también se observa en adictos a estupe-
no basta para que se produzca una infección, sino que es nece- facientes, ya que para «cortarlos» se los mezcla con quinina, una
saria la presencia de tejido necrótico o una infección piógena sustancia que favorece el crecimiento de los microorganismos en
asociada para que la bacteria germine y empiece a sintetizar la zona de inyección (inyección subcutánea).
tetanospasmina.
El tétanos se previene mediante vacunación con toxoide Síntomas
(toxina desnaturalizada). Debe vacunarse a los niños de forma En general, el período de incubación oscila entre 5 y 10 días,
sistemática y administrar dosis de recuerdo cada 10 años. Los aunque puede durar desde un mínimo de 3 días hasta un
pacientes con heridas penetrantes deben recibir una dosis de máximo de 3 semanas. Normalmente, la gravedad de los sín-
recuerdo de la vacuna inmediatamente a menos que se pueda tomas es mayor cuando el período de incubación es más corto.
documentar que han sido inmunizados recientemente. La en- Los síntomas pueden ser localizados o generalizados. En la
fermedad no confiere inmunidad, de modo que los pacientes forma localizada, los espasmos sólo afectan a las extremidades
deben recibir el toxoide e inmunoglobulina antitetánica humana donde se encuentran las heridas. Esta forma es rara y se observa
(IGAH), pero en sitios de punción diferentes. sobre todo en pacientes a los que se ha protegido parcialmente
239
con dosis preventivas de antitoxina (IGAH). Cuando la puerta de para neutralizar las que aún no han penetrado en él. Se suelen
entrada se encuentra en la cabeza (p. ej., cara, oídos, amígda- administrar dosis de entre 3 000 y 6 000 U de IGAH por vía in-
las), los síntomas pueden localizarse ahí (tétanos cefálico), con tramuscular y divididas en varias inyecciones tan pronto como
aparición de trismo, parálisis facial y oftalmoplejía. se establece el diagnóstico, aunque pueden ser igual de eficaces
En la forma generalizada, un síntoma destacado es la rigidez hasta 500 U. Se ha comunicado que el tratamiento con IGAH por
mandibular (trismo). A continuación aparece rigidez de nuca, vía intratecal disminuye la mortalidad, pero hay que tener en
irritabilidad e intranquilidad. A medida que la enfermedad pro- cuenta que esta opción aún es experimental. En un metaanálisis
gresa, la rigidez muscular se generaliza. En los músculos de la se llegó a la conclusión de que la administración intratecal no
espalda, la rigidez puede ser tan extrema que el paciente asuma era más eficaz que la parenteral.
la posición de opistótonos. La rigidez de los músculos de la cara La penicilina G ha sido el antibiótico de elección para inhibir
da lugar a una expresión facial característica, denominada «risa la proliferación de los microorganismos causales. No obstante,
sardónica». Además de la rigidez muscular, pueden aparecer como ésta actúa como un antagonista del GABA, el metronidazol
espasmos tónicos paroxísticos, tanto espontáneos como precipi- se está convirtiendo en el antibiótico de elección. Las heridas
tados por estímulos externos. La contracción espasmódica de los sucias se deben limpiar y desbridar quirúrgicamente. Debe
músculos faríngeos puede provocar disfagia, y la de los glóticos practicarse una traqueostomía para garantizar una ventilación
o los respiratorios cianosis y asfixia. Pueden aparecer crisis adecuada. Normalmente se administran benzodiazepinas para
epilépticas, probablemente por la anoxia debida a los espasmos. controlar los espasmos musculares (pueden ser necesarias
La temperatura puede ser normal, pero en general alcanza dosis elevadas). Las benzodiazepinas también son útiles para
valores de entre 38,3 ºC y 39,4 ºC. A menudo los casos graves el control inmediato de las convulsiones, pero si el paciente las
se complican con una disfunción neurovegetativa que cursa con presenta, se debe añadir fenitoína o algún otro anticonvulsivo
hipertensión, arritmias, taquicardia, hipertermia (tal y como se de larga duración. En los casos graves puede ser necesaria
ha indicado), hiperhidrosis y aumento de la concentración de la práctica de un bloqueo neuromuscular junto con el uso de
catecolaminas. ventilación con presión positiva. En esas condiciones se debe
plantear una descoagulación con heparina a dosis bajas debido
Datos analíticos al elevado riesgo de embolia pulmonar que implica el bloqueo.
No se observan cambios específicos en sangre, orina ni LCR. No Como medida preventiva, se debe inmunizar activamente con
se dispone de pruebas analíticas específicas que permitan con- toxoide tetánico a todos los niños, posteriormente administrar
firmar el diagnóstico. una dosis de recuerdo en la escuela al cabo de 7 años, y a partir
de ahí administrar dosis sucesivas cada 10 años.
Diagnóstico
El diagnóstico del tétanos se establece por la presencia de los BOTULISMO
signos característicos (p. ej., trismo, risa sardónica y espasmos El botulismo es la intoxicación por una toxina producida por
tónicos) en un paciente con una herida en la piel y los tejidos Clostridium botulinum, una bacteria ampliamente dispersa
profundos. No obstante, en ocasiones el paciente niega haber por el suelo. La toxina botulínica interfiere con la liberación
sufrido con anterioridad una herida. Puede cursar con leucoci- de acetilcolina en todas las sinapsis periféricas, lo que provoca
tosis y aumento de la concentración de enzimas musculares. En debilidad de la musculatura estriada y lisa y disfunción neuro-
el EMG se pueden observar descargas continuas de unidades vegetativa.
motoras.
Los síntomas del envenenamiento por estricnina difieren
Patogenia
de los del tétanos en que en el primero los músculos se relajan
La toxina botulínica es un polipéptido de 150 kDa con una es-
entre espasmos y los músculos de la mandíbula raramente se
tructura similar a la de la tetanospasmina, con la que comparte
ven afectados. Otras entidades que forman parte del diagnós-
homologías de las secuencias principales. También se activa por
tico diferencial son las picaduras de la araña viuda negra, las
un corte que genera una cadena pesada y una ligera, unidas
reacciones distónicas, el síndrome de abstinencia de drogas, la
entre sí por un puente disulfuro. Tras su síntesis, la toxina bo-
tetania por hipocalciemia, el síndrome de la persona rígida, los
tulínica se encuentra en forma de un complejo macromolecular
estados epilépticos y la rabia.
similar a otras proteínas elaboradas por bacterias. La formación
de este complejo es necesaria para la patogenicidad, ya que la
Curso clínico y pronóstico toxina aislada se digiere en el estómago. Tras su absorción en
En Estados Unidos, la mortalidad por los cuadros de tétanos el tracto gastrointestinal, la toxina se disemina por vía hemató-
generalizado ha disminuido hasta valores del 10% gracias a gena hasta alcanzar los terminales sinápticos periféricos, donde
la monitorización, la oxigenación y los cuidados intensivos. bloquea la liberación de acetilcolina. La toxina botulínica, igual
Las perspectivas son peores en neonatos y ancianos, y cuando que la tetánica, interfiere en la fusión de las vesículas sinápticas
los períodos de incubación son cortos. El pronóstico es mejor con la membrana presináptica. Existen diferentes tipos inmuno-
cuando el período de incubación es prolongado. La mortalidad lógicos (v. más adelante) que se unen a proteínas distintas en el
disminuye con la administración inmediata de suero y el trata- sitio de fusión.
miento intensivo de la disfunción respiratoria y neurovegetativa. Se distinguen tres variantes del botulismo humano: alimen-
Si el cuadro desemboca en la muerte del paciente, ésta suele tario (clásico), de las heridas e intestinal (especialmente en
sobrevenir al cabo de entre 3 y 10 días y deberse a la insuficien- lactantes, botulismo infantil). El botulismo alimentario clásico
cia respiratoria. Los pacientes que se recuperan experimentan se transmite por la ingestión de la toxina sintetizada por la
una mejora progresiva en la frecuencia y en la gravedad de los bacteria en alimentos enlatados o preparados que se han es-
espasmos. terilizado de forma inadecuada. El riesgo es particularmente
elevado en el caso de los alimentos enlatados o curados en
Tratamiento el ámbito doméstico, aunque en ocasiones están implicados
Se debe ingresar al paciente en una UCI. Es necesario limpiar productos comerciales. La presencia de otras bacterias habi-
quirúrgicamente la herida. El antisuero no neutraliza las toxinas tuales inhibe el crecimiento de C. botulinum, pero los métodos
que ya se han fijado en el sistema nervioso, pero se administra de esterilización que matan a esas bacterias sin eliminar las
Capítulo 34 n Toxinas bacterianas 241
esporas de los clostridios favorecen la germinación y la pro- Curso clínico

liferación del agente causal del botulismo. El botulismo de las El curso clínico depende de la cantidad de toxina absorbida en
heridas se debe a la contaminación de éstas por bacterias y el intestino. Si ésta es escasa, los síntomas son leves y la recu-
esporas bacterianas que se multiplican y generan la toxina lo- peración es completa. Si se absorben grandes cantidades, el
calmente; también puede aparecer con la inyección subcutánea paciente suele morir al cabo de entre 4 y 8 días por la aparición
de heroína. El botulismo infantil se debe al crecimiento de las de insuficiencia circulatoria, parálisis respiratoria o complica-
bacterias en el intestino. ciones pulmonares.
Se han identificado ocho tipos inmunológicos de la toxina
de C. botulinum. Los tipos A, B, E y F provocan cuadros de Tratamiento
afectación neuroparalítica en humanos, y también se han visto El botulismo puede prevenirse si se adoptan las precauciones
implicados en el botulismo infantil. El tipo E se asocia al pescado adecuadas en la preparación de conservas y se desecha cual-
y a productos procedentes de mamíferos marinos. Hasta ahora, quier alimento enlatado (sin probarlo) que presente un olor
en el botulismo de las heridas sólo se han identificado los tipos rancio o en el que se haya formado gas. La toxina se destruye
A y B. al cocinar los alimentos. No se ha descrito ningún método para
La toxina es termolábil, de modo que se destruye fácilmente prevenir el botulismo infantil, pero no se debe dar miel a los
por la acción del calor. El botulismo suele tener lugar cuando niños durante el primer año de vida.
los alimentos conservados se sirven sin cocinar y el sabor rancio Debe administrarse antitoxina botulínica. En Estados Unidos,
queda disimulado por el uso de aliños ácidos. los CDC y otros departamentos estatales de salud disponen de
antitoxina equina bivalente (A, B). Si se sospecha de una exposi-
Síntomas y signos ción al tipo E, debe administrarse antitoxina monovalente contra
Los síntomas de la intoxicación por la toxina aparecen entre éste. Es necesario llevar a cabo un lavado gástrico suave y lim-
6 h y 48 h después de la ingestión del alimento contaminado y piar exhaustivamente el tramo gastrointestinal distal mediante
pueden venir precedidos o no de náuseas, vómitos o diarreas. la administración de enemas y catárticos que no contengan
El síntoma inicial suele ser una dificultad en la convergen- magnesio. Puede ser necesario someter al paciente a respira-
cia de la mirada, y poco después se sigue de ptosis y parálisis ción asistida. La alimentación se administrará mediante sonda
de los músculos extraoculares. Las pupilas se encuentran enteral. Se han obtenido algunos efectos beneficiosos sobre la
dilatadas y pueden no reaccionar a la luz. A continuación debilidad con la administración de guanidina, pero los datos
aparece debilidad de la musculatura mandibular, con disfagia disponibles son contradictorios. También se ha administrado
y disartria. La debilidad se extiende para afectar a los mús- 2,4-diaminopiridina. En el botulismo infantil se debe adminis-
culos del tronco y las extremidades. En ocasiones se afecta la trar inmunoglobulina humana antibotulínica.
musculatura lisa de los intestinos y la vejiga, lo que provoca
estreñimiento y retención urinaria. La consciencia suele estar LECTURAS RECOMENDADAS
conservada, pero en fases terminales el paciente presenta
Abrutyn E, Berlin JA. Intrathecal therapy in tetanus: a meta-analysis. JAMA.
convulsiones y coma. La sangre y el LCR son normales. Los
1991;266:2262–2267.
casos graves pueden cursar con síntomas de insuficiencia Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, et al. Botulinum toxin as a biological
cardíaca o respiratoria. weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285:1059–
El botulismo infantil aparece en el primer año de vida, con un 1070.
máximo de incidencia entre los 2 y 4 meses de edad. Alrededor Arnon SS, Schechter R, Maslanka SE, et al. Human botulism immune globulin
de un 30 % de los casos de botulismo infantil en Estados Unidos for the treatment of infant botulism. N Eng J Med. 2006;354:462–471.
Bleck TP, Brauner JS. Tetanus. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds.
aparecen tras la ingestión de miel. Tras un período de estreñi- Infections of the Central Nervous System. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
miento de unos 3 días se establece de forma aguda un cuadro Williams & Wilkins; 2004:625–648.
de hipotonía, debilidad, disfagia, alteraciones en la succión y Centers for Disease Control and Prevention. Infant botulism—New York City,
ptosis. Se calcula que un 5 % de los casos de síndrome de muerte 2001–2002. MMWR. 2003;52:21–24.
súbita del lactante se deben al botulismo, aunque se desconoce Centers for Disease Control and Prevention. Botulism associated with com-
mercially canned chili sauce—Texas and Indiana, July 2007. MMWR.
la frecuencia real. 2007;56:767–769.
Cherington M. Clinical spectrum of botulism. Muscle Nerve. 1998;21:701–710.
Diagnóstico Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J
El diagnóstico no es difícil cuando están afectadas varias perso- Anaesth. 2001;87:477–487.
Davis LE, King MK. Wound botulism from heroin skin popping. Curr Neurol
nas que viven juntas, o si se dispone de muestras del alimento Neurosci Rep. 2008;8:462–468.
contaminado y se pueden analizar para detectar la presencia de Domingo RM, Haller JS, Gruenthal M. Infant botulism: two recent cases and
la toxina. La parálisis bulbar de la poliomielitis anterior aguda literature review. J Child Neurol. 2008;23(11):1336–1346.
puede descartarse por la ausencia de alteraciones en el LCR. El Ijichi T, Yamada T, Yoneda S, et al. Brain lesions in the course of generalized
cuadro puede simular el de una miastenia grave, especialmente tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1432–1434.
Johnston L, Mawas F, Tierney R, et al. Transcutaneous delivery of tetanus
si se trata de un caso esporádico de botulismo y las pupilas no toxin Hc fragment induces superior tetanus toxin neutralizing antibody
están afectadas. En la miastenia grave, la respuesta electro- response compared to tetanus toxoid. Hum Vaccin. 2009;5(4). [Epub 2009
miográfica frente a la estimulación repetitiva de alta frecuencia Apr 28 ahead of print.]
del nervio es decremental, pero en el botulismo es incremental Marks JD. Botulism. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds. Infections of
como la que se observa en el síndrome de Lambert-Eaton. La va- The Central Nervous System. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004:613–624.
riante de Miller Fisher del síndrome de Guillain-Barré también Maselli RA, Bakshi N. Botulism. Muscle Nerve. 2000;23:1137–1144.
forma parte del diagnóstico diferencial, pero en ésta predomina Robinson RF, Nahata MC. Management of botulism. Ann Pharmacother. 2003;
la ataxia. 37:127–131.
Capítulo
35 Enfermedades por priones

BURK JUBELT
Las enfermedades por priones o encefalopatías espongiformes Las enfermedades priónicas animales comprenden la EEO, la
transmisibles comprenden diversas entidades que afectan a encefalopatía transmisible de los visones, la enfermedad consun-
seres humanos, como el kuru, la enfermedad de Creutzfeldt- tiva crónica de los alces y los ciervos mulos, y la EEB. La EEO ya
Jakob (ECJ), la variante de la ECJ (vECJ), la enfermedad de se conocía en la antigüedad, y en la década de 1930 se descubrió
Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) y el insomnio familiar que era transmisible. Se observa principalmente en Europa, pero
mortal (IFM). También existen cuadros que afectan a animales, también se han descrito casos en Estados Unidos. En la última
como la encefalopatía espongiforme ovina (EEO), la encefalopatía década, las enfermedades por priones se han convertido en un
espongiforme bovina (EEB), la enfermedad consuntiva crónica y problema de salud pública debido a la epidemia de EEB (enfer-
otras. Todas estas enfermedades son raras, pero entre ellas, la medad de las «vacas locas») que tuvo lugar en Gran Bretaña.
ECJ es la más frecuente (tabla 35-1). Todas cursan con cambios La causa de la EEB fue que se alimentó al ganado vacuno con
anatomopatológicos característicos que fueron los que inspira- piensos que contenían carne y huesos contaminados por la EEO.
ron la denominación inicial de encefalopatía espongiforme. Este mismo factor también ha provocado enfermedades en gatos
domésticos (encefalopatía espongiforme felina) y en felinos de los
PATOGENIA zoológicos. Además, se han descrito casos de una ECJ atípica o
«variante» (vECJ) en adultos jóvenes en Gran Bretaña, Europa y
Al igual que los virus, los priones son transmisibles, pero se dife- Norteamérica que se habían infectado por el agente de la EEB.
rencian en que estos últimos no contienen ningún ácido nucleico
detectable. La molécula del prión es resistente al calor, la luz ul-
travioleta y las radiaciones ionizantes, que lo que hacen es modi-
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HUMANA
ficar los ácidos nucleicos. No obstante, la infecciosidad del agente Las enfermedades humanas pueden ser esporádicas, infecciosas
es sensible a tratamientos que desnaturalizan las proteínas (dode- o genéticas; entre un 80 % y un 90 % de los casos de ECJ son es-
cilsulfato sódico, fenol). El neologismo «prión» se acuñó a partir porádicos. Alrededor de un 5 % de los casos de ECJ son yatróge-
de las dos características clave del agente: proteico e infeccioso. nos (ECJy) y un 10 % familiares (herencia autosómica dominante).
La proteína priónica (PrP) humana está codificada por un La GSS y el IFM también son entidades genéticas y raras (ta
gen localizado en el brazo corto del cromosoma 20 que en la bla 35-1). La ECJ esporádica (ECJe) no se propaga como una in-
actualidad se denomina PRNP. Existen dos isoformas de la PrP: fección ordinaria, ya que el agente tiene una baja capacidad
una es la celular normal (PrPC) y la otra difiere de ésta sólo en infecciosa. Las personas con antecedentes de traumatismos en la
sus características físicas y es la que se encuentra en la EEO cabeza y el cuello, y el personal médico pueden tener un riesgo
(PrPSC) y en otras enfermedades priónicas animales y humanas. más elevado porque la exposición al agente es mayor, aunque se
La PrPC es una proteína intracelular que se encuentra unida a desconoce el mecanismo exacto de transmisión. Se han descrito
la membrana y cuya función biológica normal se desconoce. La casos de transmisión de la ECJ a través de la implantación de
PrPSC no sólo es intracelular, sino que también se observa en el electrodos o el trasplante de córneas procedentes de pacientes
exterior de las células, en los filamentos y las placas amiloideas. afectados. También se han producido casos de afectación yatró-
El neurólogo Stanley Prusiner recibió el Premio Nobel por haber gena tras la implantación de injertos de duramadre y la adminis-
definido la naturaleza de este nuevo agente. tración de extracto de hormona del crecimiento preparado a
partir de mezclas de glándulas hipófisis humanas. En 1994,
Gajdusek y cols. observaron que todas estas enfermedades se
Tabla 35-1 podían transmitir a chimpancés y a cobayas (tabla 35-1), de modo
que desde ese punto de vista se trataba de enfermedades infeccio-
Frecuencia relativa de las enfermedades priónicas sas. La presencia de mutaciones en el gen de la PrP provoca
humanas: transmisión a primates a partir de tejidos cuadros que son tanto heredables como transmisibles.
Hoy en día se debate acerca de la nomenclatura, de si aún se
Síndrome Número de pacientes deberían utilizar las designaciones clinicopatológicas originales
o si deberían agruparse todas estas entidades en una única de
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 278 «enfermedades por priones» e identificarlas por la mutación
específica detectada. El último grupo hace referencia a personas
Esporádica 234
de la misma familia que presentan síndromes clínicos distintos.
Familiar 36 También se han identificado mutaciones de la PrP en síndromes
Yatrógena 8 atípicos, como uno que cursa con una demencia parecida a la
de la enfermedad de Alzheimer, o uno que cursa con paraplejía
Kuru 18 espástica.
Enfermedad de 2 Por otro lado, el primer grupo da idea de que existe una gran
Gerstmann-Sträussler-Scheinker tendencia a asociar mutaciones específicas con síndromes clíni-
cos concretos (tabla 35-2) y de que los distintos síndromes clí
nicos difieren en cuanto a su transmisibilidad. Por ejemplo, en
Modificado de Brown P, Gibbs CJ Jr, Rodgers-Johnson P, et al. Human spongi-
form encephalopathy: the NIH series of 300 cases of experimentally transmit- 1994, Brown y cols. transmitieron a chimpancés todos los casos
ted disease. Ann Neurol. 1994;35:513-29. yatrógenos y un 90 % de los de ECJe, pero sólo un 68 % de los
242
Capítulo 35 n Enfermedades por priones 243
Tabla 35-2 con ECJe o ECJy tienen un mayor índice de homocigosidad en el

codón 129. Aún es más curioso el hecho de que todos los casos
Mutaciones en el gen de la proteína priónica asociadas identificados de vECJ sean homocigotos para la M. Aún no se
han analizado de forma adecuada mediante estas técnicas las
a enfermedades priónicas familiaresa
proteínas priónicas de las otras enfermedades.
Enfermedad
Aminoácido(s) Aminoácido(s) priónica
KURU
Codón núm. normal(es) mutante(s) familiar Este trastorno progresivo y mortal sólo se observa en indígenas
51-91 5 octor 2-9 octor ECJ de la tribu Fore de las regiones montañosas de Nueva Guinea.
repeticiones repeticiones Cursa con incoordinación de la marcha, ataxia grave del tronco
adicionales y las extremidades, movimientos involuntarios anormales pa-
recidos a mioclonías o a una corea, estrabismo convergente y,
178 Asp Asn ECJ en etapas más tardías, demencia. El paciente muere al cabo de
180 Val Ile ECJ entre 4 y 24 meses. Se vio que el canibalismo era el principal
modo de transmisión, que afectaba a niños, adolescentes y mu-
183 Thr Ala ECJ
jeres adultas. Debido a la supresión de esta práctica en la década
188 Thr Ala, Lys, Arg ECJ de 1950, hoy en día la enfermedad es rara y sólo se observa en
196 Glu Lys ECJ adultos de edad avanzada y de ambos sexos. Desde el punto de
vista neuroanatomopatológico, cursa con pérdida generalizada
200 Glu Lys ECJ de neuronas, vacuolización de neuronas y astrocitos, y prolife-
203 Val Ile ECJ ración de astrocitos. Las placas amiloideas que contienen la PrP
anormal se describieron por primera vez en el kuru, por lo que
208 Arg His ECJ se denominaron placas del kuru. Estos cambios anatomopatoló-
210 Val Ile ECJ gicos son más acusados en el cerebelo, donde puede observarse
macroscópicamente la presencia de atrofia. El grado de afecta-
211 Glu Gln ECJ
ción del cerebro y del tronco cerebral es menor.
232 Met Arg ECJ Las similitudes clínicas y neuroanatomopatológicas entre el
238 Pro Ser ECJ kuru en seres humanos y la EEO en ovejas motivaron a Gajdusek
y Gibbs para infectar a primates superiores con suspensiones de
102 Pro Leu GSS cerebro. En chimpancés, la inoculación se siguió de la aparición
105 Pro Leu GSS de un cuadro patológico similar al kuru al cabo de un período de
entre 14 meses y varios años. El kuru fue la primera encefalopa-
117 Ala Val GSS
tía espongiforme (enfermedad por priones) transmisible a seres
131 Tyr Val GSS humanos que se identificó. Gajdusek recibió el Premio Nobel por
145 Tyr Stop GSS estos trabajos.
187 His Arg GSS

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
198 Phe Ser GSS
En 1920 y 1921, Creutzfeldt y Jakob describieron una enferme-
202 Asp Asn GSS dad progresiva de la corteza, los ganglios basales y la médula
212 Gln Pro GSS espinal que afectaba a adultos de mediana edad y ancianos. La
ECJ (o seudoparálisis espástica, o degeneración corticoestriadoes-
217 Glu Arg GSS pinal) fue la segunda enfermedad humana causada por priones
232 Met Thr GSS que se identificó. Se distribuye por todo el mundo, pero es relati-
vamente rara, ya que su incidencia anual es de alrededor de un
129 Val o Met Val ECJ 179Asn
caso por cada millón de personas. Esta incidencia es la misma
Met IFM 178Asn para todo el mundo, con la excepción de la comunidad de judíos
libios de Israel y unas pocas poblaciones de otros lugares, en las
ECJ, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; GSS, síndrome de Gerstmann-Sträussler- que alcanza valores más elevados. La enfermedad afecta princi-
Scheinker; IFM, insomnio familiar mortal. palmente a individuos de mediana edad y ancianos, de modo que,
a Se han descrito otras mutaciones, pero sólo en casos únicos.
en promedio, la edad de aparición es de alrededor de 60 años.
familiares; también transmitieron un 95 % de los casos de kuru, Anatomía patológica

pero sólo dos de GSS de un total de cuatro. Desde el punto de vista anatomopatológico se trata de una en-
En la categorización de las enfermedades por priones pueden fermedad esencialmente degenerativa que cursa con una atrofia
ser útiles técnicas moleculares adicionales. Tras digerir con pro- cerebral evidente macroscópicamente. Las alteraciones micros-
teinasa K homogeneizados de cerebros con ECJ y luego analizar cópicas son similares a las que se observan en otras enfermeda-
mediante técnicas de Western blot los productos obtenidos se des priónicas: pérdida de neuronas, astrocitosis y aparición de
ha podido identificar la presencia de diferentes patrones de vacuolas en el citoplasma de las neuronas y los astrocitos (estado
resistencia a la proteasa en las proteínas priónicas (basándose de espongiosis, fig. 35-1).
en el tamaño y los distintos coeficientes de glucosilación de las En la mayoría de los casos se observan placas amiloideas que
isoformas). Hasta ahora, se han descrito cuatro patrones distin- contienen la PrP anormal en las áreas de tejido infectado. No
tos: tipos 1 y 2, principalmente en la ECJe; tipo 3, en la ECJy, y existe inflamación. La afectación es máxima en la corteza y los
tipo 4, en la vECJ. La ECJ también puede clasificarse en función ganglios basales, pero están implicadas todas las secciones del
de tres genotipos de polimorfismo metionina (M)/valina (V) en eje cerebroespinal. Las lesiones iniciales son más importantes
el codón 129 del gen de la PrP (MM, MV y VV). Los individuos en la sustancia gris.
Figura 35-1. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Corte microscópico de corteza donde se observa espongiosis del neurópilo, pérdida de neuronas e impor-
tante astrocitosis. Tinción con ácido fosfotúngstico y hematoxilina, ×120. (Cortesía del Dr. Mauro C. Dal Canto.)
Síntomas y signos pacientes con ECJ se detectó la presencia de la proteína 14-3-3

La enfermedad cursa con un cuadro de demencia que se ins- mediante inmunoanálisis. La determinación también fue positiva
taura gradualmente en edades medias de la vida o más tarde, en otras enfermedades que cursan con una disfunción neuronal
aunque en ocasiones afecta a adultos jóvenes. Pueden aparecer aguda masiva, especialmente la encefalitis por el virus del her-
síntomas prodrómicos vagos de ansiedad, cansancio, mareos, pes simple y el infarto agudo. Aun así, en un contexto clínico
cefaleas, dificultad para razonar y conductas extrañas. Una vez adecuado, la determinación de la proteína 14-3-3 mediante
que se inicia la pérdida de memoria, el cuadro progresa rápida- inmunoanálisis es una prueba diagnóstica muy útil. No obstante,
mente y aparecen otros signos característicos, en ocasiones de en ocasiones la sensibilidad de la prueba puede ser sólo del 50 %
forma repentina. Lo más frecuente es que, aparte de la demen- (p. ej., porque se trate de un caso de evolución lenta de la enfer-
cia, curse con afectación del tracto piramidal (es decir, debilidad medad o por la variabilidad entre distintos laboratorios), por lo
y rigidez de las extremidades, acompañadas de cambios en los que la obtención de un resultado negativo no descarta el diagnós-
reflejos), signos extrapiramidales (temblor, rigidez, disartria y tico. Puede haber un descenso de las concentraciones de proteína
lentitud de movimientos) y mioclonías, que con frecuencia res- tau en LCR, especialmente en fases tardías de la enfermedad. El
ponden a estímulos. Los pacientes también pueden presentar electroencefalograma (EEG) también puede ser útil para el diag-
amiotrofia, ceguera cortical, crisis epilépticas y signos de disfun- nóstico, ya que en las etapas medias y tardías de la enfermedad
ción cerebelosa (tabla 35-3). No se observa ninguno de los signos es típico que aparezcan complejos periódicos de puntas u ondas
habituales de un proceso infeccioso. lentas con intervalos de entre 0,5 s y 2,0 s (fig. 35-2).
En las exploraciones mediante RM potenciada en T2, de
Datos analíticos FLAIR, o potenciada en difusión se han observado aumentos
Las determinaciones hematológicas y bioquímicas habituales en de la intensidad de la señal, principalmente en los ganglios ba-
sangre se encuentran dentro de los límites de la normalidad. Las sales con un patrón difuso, y en ocasiones en la corteza y el ce-
determinaciones habituales en LCR suelen ser normales, aunque rebelo con un patrón giriforme (a lo largo del ribete cortical). En
las concentraciones de proteínas pueden estar aumentadas en unos pocos casos, también se ha observado afectación del tá-
raras excepciones. En 1986, Harrington y cols. identificaron dos lamo. Las imágenes potenciadas en difusión tienen una mayor
proteínas anormales en el LCR de pacientes con ECJ mediante sensibilidad (entre el 90 % y el 100 %) que las potenciadas en T2
técnicas de electroforesis bidimensional en gel. Estas proteínas o las de FLAIR (alrededor del 50 %). En las etapas tardías de la
también se observan en las encefalitis agudas por el virus del enfermedad se puede observar atrofia cerebral en las explora-
herpes simple. Su determinación no se podría llevar a cabo en la ciones mediante TC y RM.
práctica clínica habitual porque es técnicamente laboriosa. Diez
años más tarde, el mismo laboratorio comunicó que, según sus Diagnóstico y diagnóstico diferencial
investigaciones, la secuencia de esas dos proteínas coincidía con Sólo se puede establecer un diagnóstico definitivo de ECJ si
la de unas proteínas del cerebro, denominadas proteínas neuro- se lleva a cabo un estudio neuroanatomopatológico, inmunoló-
nales 14-3-3, que podrían participar en la estabilización estruc- gico o bioquímico del cerebro. En los casos típicos (los que cur-
tural de otras proteínas. En un 96 % de las muestras de LCR de san con demencia, mioclonías, trazados electroencefalográficos
Tabla 35-3
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica: 232 casos

transmitidos experimentalmente
Porcentaje de pacientes
Inicial Posterior
Deterioro mental 69 100
Pérdida de memoria 48 100
Cambios conductuales 29 57
Afasia, agnosia 16 73
Signos cerebelosos 33 71
Signos visuales u oculomotores 19 42
Cefalea 11 18
Cambios sensitivos 6 11
Movimientos involuntarios 4 91 50 μV
1s
Mioclonías 1 78
Temblores, otros 3 36
Signos piramidales 2 62
Signos extrapiramidales 0,5 56
Signos de la neurona motora inferior 0,5 12 Figura 35-2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Registro de un varón de
Crisis epilépticas 0 19 65 años en el que se observan puntas a intervalos de 0,7 s a lo largo de todo
el trazado. Esta periodicidad, con intervalos de entre 0,5 s y 2,0 s, se observa
Signos seudobulbares 0,5 7
en los estadios medios y tardíos, y puede estar ausente en las fases iniciales
Periodicidades en el EEG 0 60 de la enfermedad.
Modificado de Brown P, Gibbs CJ Jr, Rodgers-Johnson P, et al. Human spongi-

del agente en la mayoría de los órganos internos (pulmón, hí-
form encephalopathy: the NIH series of 300 cases of experimentally transmit-
ted disease. Ann Neurol. 1994;35:513-29.
gado, riñón, bazo y ganglios linfáticos), las córneas y la sangre,
pero no en saliva ni en heces. Su aislamiento en orina en un
caso pudo haber sido por contaminación. Estos datos indican
que prácticamente no existe transmisión por contacto respira-
eriódicos o alteraciones en la RM) el diagnóstico se puede basar
p torio, entérico o sexual. El hecho de que no se hayan observado
en la clínica. En cambio, en los casos atípicos (los que cursan sin mayores incidencias en los cónyuges de los pacientes afectados
mioclonías, trazados electroencefalográficos periódicos, o altera- también sugiere que estos mecanismos habituales de transmi-
ciones en la RM) el diagnóstico es difícil de determinar, hasta el sión de las infecciones no tienen una gran importancia.
punto de que se suele establecer el de enfermedad de Alzheimer. No parece necesario aislar a los pacientes con la enfermedad
También se deben tener en cuenta otras patologías degenerati- de Creutzfeldt-Jakob, aunque con los fluidos corporales inter-
vas, como la enfermedad de Pick, la degeneración ganglionar nos sí que hay que adoptar precauciones, como las que se
corticobasal, la demencia mioclónica familiar, la atrofia multisis- toman con el suero en el caso de la hepatitis. Se han comuni-
témica, la encefalopatía de Hashimoto y la intoxicación por litio. cado casos de transmisión entre humanos, secundarios a tras-
La determinación de la proteína 14-3-3 en LCR puede aclarar los plantes de córnea, el uso de electrodos estereotácticos cerebrales
casos atípicos. Además, más adelante suelen aparecer alteracio- que no se han esterilizado de forma adecuada, la administra-
nes en la RM. Si todas esas pruebas son normales, es necesario ción parenteral de preparaciones de hormona del crecimiento
obtener una biopsia cerebral para llevar a cabo un estudio humana y la implantación de injertos de duramadre humana. A
anatomopatológico o determinar la presencia de PrP resistentes diferencia de lo que sucede con la ECJe, la ECJ familiar y la
a la proteasa. En 2003 se identificaron priones en la mucosa ECJy se han transmitido casos de vECJ mediante hemoderi
olfatoria y el músculo esquelético, que son tejidos más fáciles de vados. Se deben adoptar medidas de precaución en los quirófa-
biopsiar. nos y los laboratorios de anatomía patológica, así como en la
preparación de productos biológicos derivados de tejido cere-
Curso clínico y pronóstico bral. El personal médico debe evitar el contacto de heridas
La enfermedad es mortal en el plazo de un año en el 90 % de abiertas o las conjuntivas con estos tejidos. Hay que tomar pre-
los pacientes. En raras ocasiones el curso se prolonga durante cauciones para evitar exposiciones percutáneas accidentales a
varios años. No existe un tratamiento específico. LCR, sangre o tejidos. Los agentes priónicos son muy resisten-
tes a los métodos de esterilización físicos y químicos ordinarios
Transmisibilidad y riesgo biológico potencial (autoclave habitual o formol), y por ello se deben utilizar técni-
Al igual que en el caso del kuru, se pueden inducir casos de la cas especiales de esterilización en autoclave u otros agentes
enfermedad en primates mediante la inoculación de suspensio- inactivantes más adecuados, como el hipoclorito sódico (lejía
nes de tejido cerebral de pacientes con ECJ. Se desconoce el doméstica). Se recomienda el uso de instrumentos quirúrgicos
modo de transmisión de la ECJe. Se ha detectado la presencia desechables.
VARIANTE DE LA ENFERMEDAD cardias, taquipnea, hipertermia, hipertensión) y pueden sufrir

síntomas piramidales y cerebelosos, demencia y mioclonías. No
DE CREUTZFELDT-JAkOB
obstante, la expresión fenotípica de la enfermedad puede ser
En 1996 se declararon 10 casos de una «nueva variante» o variable, incluso en miembros de una misma familia. Algunos
vECJ en Gran Bretaña. Esos casos eran inusuales, tanto desde el pacientes no presentan insomnio hasta etapas tardías. En otros,
punto de vista clínico como anatomopatológico, ya que cursaban el cuadro se inicia con características clínicas típicas de una
con numerosas alteraciones que normalmente se asociaban al ECJ. En el EEG se suele observar una lentificación difusa; sólo
kuru. Los síntomas se iniciaban antes de los 40 años de edad, han aparecido trazados periódicos en raras ocasiones, y cuando
y se describieron varios casos en adolescentes. Cursaba con lo han hecho ha sido en fases avanzadas de la enfermedad. En
cambios conductuales, alteraciones sensitivas y ataxia, pero no general, la única alteración que se observa en las RM es atrofia.
con mioclonías ni con las alteraciones electroencefalográficas Sólo se detecta la presencia de la proteína 14-3-3 en un 5 % a
características. En la mayoría de los casos, al final el paciente un 10 % de los casos.
presentaba movimientos involuntarios y demencia. El curso era Los pacientes presentan una mutación del gen PrP en el
más lento que el de la ECJe, con duraciones de hasta 22 meses. codón 178 y una metionina en el codón 129 (tabla 35-2). En los
Hasta el presente se han declarado unos 150 casos, entre ellos pacientes homocigotos para la presencia de una metionina en el
dos en Norteamérica. Los cambios anatomopatológicos también codón 129 el curso es mucho más rápido que en los heterocigo-
eran inusuales, con una espongiosis mínima y una importante tos. Desde el punto de vista anatomopatológico se observa una
formación de placas en el cerebelo y el cerebro. Mediante ex- importante pérdida neuronal y gliosis en el tálamo, con cambios
perimentos de transmisión a animales tanto de la EEB como espongiformes escasos o ausentes. Los pacientes con cuadros de
de la vECJ se confirmó que las características de ambas cepas larga duración o presentaciones atípicas tienen más probabilida-
eran similares. El análisis molecular (digestión mediante pro- des de presentar lesiones generalizadas en la corteza cerebral,
teinasa K) de homogeneizados de tejido cerebral de esos casos los ganglios basales, el tronco cerebral y el cerebelo. La sinto-
de vECJ mostró un patrón de Western blot similar al de la EEB matología del IFM es variable, y por ello el genotipado es crucial
(tipo 4) en lugar de al de la ECJe (tipos 1 y 2). Es más difícil de para confirmar el diagnóstico. No existe tratamiento específico.
constatar el diagnóstico de la vECJ que el de la ECJe. No se ob-
serva periodicidad en el EEG y la proteína 14-3-3 sólo se detecta
aproximadamente en un tercio de los pacientes. En un elevado LECTURAS RECOMENDADAS
porcentaje de los casos se observa hiperintensidad del núcleo
General
pulvinar en las imágenes de RM potenciadas en T2, FLAIR y Brown P, Gibbs CJ Jr, Rodgers-Johnson P, et al. Human spongiform encepha-
potenciadas en difusión. lopathy: the NIH series of 300 cases of experimentally transmitted disease.
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Collinge J. Molecular neurology of prion disease. J Neurol Neurosurg
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dominante (tabla 35-2). Harbor Laboratory Press; 2004.
La edad de inicio varía entre los 20 y los 80 años de edad, pero
su incidencia es máxima entre los 40 y los 60 años. Su curso es
prolongado y puede durar desde 2 hasta 10 años. Clínicamente Kuru
Collinge J, Whitfield J, McKintosh E, et al. Kuru in the 21st century—an ac-
empieza con un cuadro de ataxia y al final aparece demencia. quired human prion disease with very long incubation periods. Lancet.
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loideas en el cerebelo, el cerebro y los ganglios basales. También
existe degeneración de los tractos espinocerebeloso y corticoes- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
pinal. En el EEG se suele observar una lentificación difusa, y sólo General
ocasionalmente aparecen trazados periódicos. La RM muestra un Johnson RT, Gibbs CJ Jr. Creutzfeldt–Jakob disease and related transmissible
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Capítulo
36 Enfermedad de Whipple
ELAN D. LOUIS
La enfermedad de Whipple se describió originalmente como un ENFERMEDAD SISTÉMICA

trastorno gastrointestinal que cursaba con artralgias. Se debe
a la acción de una bacteria y la infección es evidente en múlti- La variabilidad en las cepas bacterianas y las diferencias en
ples órganos, entre ellos el tracto intestinal, el corazón, los cuanto a la inmunidad del huésped pueden influir en la adqui-
pulmones, el hígado, los riñones y el cerebro. Mediante técni- sición de la enfermedad por infección. Sus síntomas consisten
cas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha podido en pérdida de peso (normalmente de entre 9 y 14 kg, pero en
clasificar el microorganismo que provoca la enfermedad de ocasiones de hasta 45 kg), dolor abdominal (con frecuencia en
Whipple. Dicho microorganismo, Tropheryma whipplei, perte- forma de una epigastralgia inespecífica), diarreas (a menudo con
nece al orden Actinomycetales, unas bacterias que se encuen- esteatorrea) y artritis (a menudo migratoria y con afectación de
tran en el suelo. Mediante cultivos seriados se han identificado grandes articulaciones). En un 50 % de los pacientes, las artritis
18 nuevas cepas. Aunque es un microorganismo difícil de cul- preceden a los síntomas intestinales en 10 a 30 años. Otros sín-
tivar, se ha conseguido su propagación in vitro en macrófagos tomas y signos sistémicos son febrícula, linfadenopatías e hiper-
desactivados mediante interleucina 4 y en una línea celular pigmentación cutánea. Pueden aparecer casos de endocarditis
de fibroblastos humanos. La enfermedad de Whipple no se ha con hemocultivos negativos, pero son raros.
reproducido en animales. El microorganismo está dotado de un En la afectación sistémica, las analíticas en sangre pueden
genoma reducido, que carece de las vías biosintéticas de mostrar la presencia de anemia e hipoalbuminemia. Los estu-
16 aminoácidos y de algunas enzimas del ciclo de los ácidos dios de absorción intestinal a menudo muestran la presencia de
tricarboxílicos, y por ello parece que su replicación depende de esteatorrea y malabsorción. No obstante, el diagnóstico suele
su persistencia intracelular. Se trata de un bacilo de entre establecerse a partir de la observación de macrófagos que se
1,0 µm y 2,0 µm de longitud y dotado de una gruesa pared, tiñen con el PAS en pequeñas muestras de biopsia intestinal.
cuyo tamaño es suficientemente grande como para poder ob- Se deben obtener como mínimo cinco biopsias de localizaciones
servarlo mediante microscopía óptica. El microorganismo in- separadas del duodeno. Se puede mejorar el análisis histológico
duce una respuesta inmunitaria celular en lugar de humoral, y mediante el uso de técnicas de inmunotinción con anticuerpos
en ésta predomina la participación de los macrófagos. Los ma- específicos contra la bacteria, ya que, ciertamente, son más
crófagos infectados se tiñen intensamente mediante la reacción sensibles que la tinción de PAS. Es posible encontrar macrófa-
del ácido peryódico de Shiff (PAS), y la observación de éstos gos PAS positivos en otras enfermedades y en otros tejidos de
mediante microscopía electrónica revela que las áreas de gran personas aparentemente normales, por lo que para mejorar la
captación de la tinción están llenas de bacilos. Estas áreas sue- especificidad se recomienda que la tinción de PAS se combine
len tener una forma de hoz característica, y por ello los macró- con el análisis del tejido infectado mediante técnicas de PCR. Si
fagos se suelen denominar células que contienen partículas en las biopsias intestinales son PAS negativas, se deben obtener
forma de hoz. muestras de biopsia de otros órganos afectados y analizarlas
mediante la tinción de PAS y técnicas de PCR.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Whipple es rara. Se han comunicado unos
SINTOMATOLOGÍA NEUROLÓGICA
1 000 casos y se calcula que la proporción entre casos publicados Se cree que la proporción de pacientes con una infección asin-
y no publicados es de 1:3. La mayoría de los casos procedían de tomática del SNC es elevada; de hecho, en una comunicación, el
Norteamérica y Europa, y afectaron especialmente a varones análisis del LCR fue compatible con la presencia de una infección
de raza blanca. De los aproximadamente 700 pacientes anali- por T. whipplei en un 70 % de los pacientes con una enfermedad
zados por Dobbins, un 86,4 % eran hombres y un 97,8 % eran de Whipple sin síntomas ni signos neurológicos. Así pues, es
de raza blanca. Dos de cada tres casos aparecieron en personas importante analizar el LCR incluso en los pacientes que no pre-
que trabajaban con tierra o animales. La detección de la presenten síntomas neurológicos. La enfermedad de Whipple cursa
sencia del ADN del microorganismo en cinco plantas distintas inicialmente con clínica neurológica en un 5 % de los casos, pero
de tratamiento de aguas residuales en Alemania constituyó la en última instancia aparecen síntomas de afectación del SNC en
primera identificación documentada de éste fuera del cuerpo entre un 6 % y un 43 % de los pacientes. En raras ocasiones (se
humano e implicó la existencia de una fuente ambiental de in- han descrito aproximadamente 20 casos en la literatura científica),
fección. Además, la condición de portador asintomático en heces la afectación del SNC puede cursar sin signos de infección en otras
fue el doble de frecuente en los trabajadores de dichas plantas partes; en estos pacientes, la sintomatología es similar a la de los
que en los sujetos de control. No se conoce la vía de infección, que presentan afectación tanto en el SNC como sistémica. También
aunque en vista de estos datos y de la frecuencia de aparición suele haber afectación del SNC cuando el cuadro sistémico recidiva
de síntomas gastrointestinales, se sospecha que está implicada tras una pauta de tratamiento antibiótico; es posible que en esas
la ingestión oral. El hecho de que se aislaran T. whipplei viables circunstancias los pacientes respondan mal a los antibióticos.
en un coprocultivo de un paciente con la enfermedad de Whipple Los síntomas y signos neurológicos son variables. Louis y cols.
indica la participación de mecanismos de transmisión fecal-oral. (1996) revisaron las descripciones de 84 casos de enfermedad de
Se han descrito casos de agrupación de individuos afectados en Whipple con afectación del SNC. Los siguientes signos fueron los
una misma familia en tres parejas de hermanos y una pareja más prevalentes: cambios cognitivos (alteraciones en la orien-
formada por un padre y una hija. tación, la memoria o el razonamiento, 71 %), parálisis supranu-
248
Capítulo 36 n Enfermedad de Whipple 249
Tabla 36-1 y un 89 % de las biopsias de todos los tejidos (intestino, cerebro,
ganglio linfático, humor vítreo) fueron positivas. Entre los factores
Signos neurológicos en 84 casos de enfermedad que contribuyeron a la obtención de resultados negativos en la
biopsia se cuentan la ausencia de diarreas crónicas, el que no se
de Whipple con afectación del SNC
llevara a cabo un guiado endoscópico, el que no se examinaran
las muestras mediante microscopía electrónica y el que no se
Signos Casos (%)
repitiera la biopsia por lo menos una vez en el caso de que los
Cambios cognitivos 71 resultados iniciales hubieran sido negativos.
Parálisis supranuclear de la mirada 51
Alteraciones del estado de consciencia 50 TRATAMIENTO
Signos psiquiátricos 44
Dado que se trata de una enfermedad rara, no se han llevado a
Signos de alteración de la neurona motora superior 37 cabo ensayos con doble enmascaramiento y asignación al azar
Clínica de afectación hipotalámica 31 sobre la administración de antibióticos. Si no se trata, la afectación
Alteraciones de los nervios craneales 25 del SNC puede tener un curso fulminante y provocar la muerte del
Mioclonías 25 paciente en el plazo de un mes. El pronóstico es incierto incluso
Crisis epilépticas 23 cuando se administra tratamiento. Se han probado numerosos
antibióticos y se han obtenido grados variables de éxito. Una de
Ataxia 20
las pautas que se han propuesto consiste en la administración
Miorritmia oculomasticatoria o miorritmia 20 de un tratamiento de inducción con ceftriaxona (2 g/12 h por vía
oculofacial-esquelética i.v.) o estreptomicina (1 g/día) más penicilina G (1,2 millones de
Deficiencias sensitivas 12 U/día) durante 14 días, seguido de una pauta de mantenimiento
con trimetoprima-sulfametoxazol (160 mg/800 mg v.o., dos veces
clear de la mirada (con mayor frecuencia vertical que horizontal, al día) (400 mg/día) durante 1 o 2 años. El interferón γ puede ser
51 %), alteraciones del estado de consciencia (somnolencia, letar- útil en pacientes con recidivas documentadas que no presenten
gia, estupor o coma, 50 %), alteraciones psiquiátricas (depresión, lesiones cerebrales inflamatorias; es necesario descartar la pre-
euforia, ansiedad, psicosis o cambios de personalidad, 44 %), sig- sencia de lesiones de este tipo mediante RM antes de empezar
nos de afectación de la neurona motora superior (37 %) y clínica con este tratamiento coadyuvante. En pacientes con lesiones ce-
de afectación hipotalámica (polidipsia, hiperfagia, cambios en la rebrales, el tratamiento con corticoesteroides puede disminuir la
libido, amenorrea, cambios en el ciclo de sueño-vigilia, insomnio, inflamación local. Se puede controlar la respuesta al tratamiento
31 %). Otros signos observados en el 20 % al 25 % de los casos mediante la práctica de punciones lumbares seriadas; en el caso
fueron alteraciones de los nervios craneales, mioclonías, crisis de los pacientes con afectación del SNC se recomienda que éstas
epilépticas y ataxia (tabla 36-1). se lleven a cabo a las 2 semanas, y a los 6 y 36 meses. Se dispone
La aparición de oscilaciones oculares pendulares convergentes- de pocos datos sobre el momento adecuado para suspender el tra-
divergentes en sincronía con movimientos mioclónicos rítmicos tamiento con antibióticos. Dada la propensión a las recurrencias,
masticatorios se ha denominado miorritmia oculomasticatoria. se considera que es necesario administrarlo durante un mínimo
Cuando también existen miorritmias de los músculos esqueléticos de entre 12 y 24 meses, aunque puede que un mantenimiento de
se utiliza la expresión miorritmia oculofacial-esquelética. Aunque 2 años no sea suficiente para evitar recaídas.
estas miorritmias son patognomónicas de la enfermedad de Whip
ple con afectación del SNC, sólo se observaron en un 20 % de los LECTURAS RECOMENDADAS
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de Whipple con afectación del SNC, el diagnóstico puede confir- Raoult D, Fenollar F, Birg ML. Culture of Tropheryma whipplei from the stool of a
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Sección IV Vasculopatías
Capítulo
Patogenia, clasificación y epidemiología
37 de la enfermedad cerebrovascular
Mitchell S.V. Elkind y Ralph L. Sacco
El ictus sigue siendo un importante problema de salud pública, silentes» sin manifestaciones clínicas aparentes, ya sea porque el
que se sitúa entre las cuatro primeras causas de mortalidad en paciente y la familia no se dan cuenta de unos síntomas mínimos
la mayoría de los países y es responsable de un elevado pro o por la afectación de una zona cerebral denominada «silente» o
centaje de la carga de los trastornos neurológicos. Más incapa no funcional. Sin embargo, pruebas científicas recientes indican
citante que mortal, el ictus es la principal causa de incapacidad que tales infartos «silentes» se asocian a menudo con alteración
neurológica grave y genera un enorme coste, tanto de forma cognitiva leve, en especial en personas de edad avanzada y, por
directa en atención sanitaria como derivado de la pérdida de ello, algunos investigadores han recomendado utilizar el término
productividad. Se han hecho grandes progresos en la compren «infarto susurrante» para hacer hincapié en la presencia de
sión de la epidemiología, la etiología y la patogenia de la enfer estas deficiencias aunque el paciente no las reconozca.
medad cerebrovascular, que han conducido a nuevos métodos No siempre se encuentran síntomas premonitorios de ictus;
de diagnóstico y tratamiento. menos de un 20 % de los pacientes con un ictus han padecido
con anterioridad un AIT. Los síntomas premonitorios focales,
DEFINICIÓN Y NOSOLOGÍA cuando existen, preceden por lo general a un infarto y no a una
hemorragia. Cuando se producen, pueden ser tan inespecíficos
La OMS ha definido el ictus como «signos clínicos rápidamente que no se reconocen como signos de ictus inminente. En un
progresivos de alteración focal (a veces global) de la función ce período de 90 días después de un AIT, el riesgo de ictus oscila
rebral, que duran más de 24 h o que producen la muerte sin otra entre el 10 % y el 20 % y casi la mitad de los pacientes afecta
causa aparente que su origen vascular». Por definición clínica dos sufrirá un ictus en los dos primeros días después del AIT.
convencional, si los síntomas neurológicos duran más de 24 h, el Pruebas científicas recientes también indican una prevalencia de
diagnóstico es de ictus; en caso contrario, una deficiencia neuroló síntomas semejantes a los del ictus en personas sin antecedentes
gica focal que dura menos de 24 h se define como accidente o ata de ictus clínico o de AIT, y que estos síntomas pueden asociarse
que isquémico transitorio (AIT). Estos términos, definidos según con alteración cognitiva.
la duración de los síntomas neurológicos, se están redefiniendo Los síntomas neurológicos reflejan con frecuencia la localiza
actualmente con la utilización más generalizada de pruebas de ción y la magnitud del episodio cerebrovascular, pero no suelen
imagen cerebral sensibles, como la difusión en RM. Los pacientes ser útiles para diferenciar el tipo de ictus. Cuando existe cefalea,
con síntomas de menos de 24 h de duración, pero con una ima vómitos, crisis epilépticas o coma, la probabilidad de que se trate
gen de infarto en la RM, pueden reclasificarse como afectados de una hemorragia y no de un infarto es mayor. Los síntomas
por ictus en lugar de AIT. La definición más reciente de ictus en neurológicos específicos, que pueden aparecer aislados o en diver
los ensayos clínicos requiere la existencia de síntomas de más de sas combinaciones, son, entre otros, la pérdida de visión (en par
24 h de duración o imagen de lesión cerebral clínicamente aguda ticular, hemianopsia), visión doble, debilidad o pérdida sensitiva
e importante en pacientes con síntomas de rápida desaparición. en un lado del cuerpo, disartria, alteración de las funciones cogni
La duración y la gravedad del síndrome pueden utilizarse para tivas superiores (p. ej., disfasia, confusión, desorientación espa
una posterior división del ictus en menor y mayor. El uso del cial, síndrome de falta de atención o dificultades de memoria),
término «ataque cerebral», que carece de especificidad, se ha descoordinación, dificultad para la marcha o sordera unilateral.
defendido en las campañas educativas de organismos de salud Parte del problema consiste en diferenciar de forma precisa la
nacionales para ayudar a informar al público sobre la urgencia de región anatómica afectada y el territorio vascular correspondiente,
este trastorno y fomentar una respuesta tan rápida como la que se basándose en los síntomas y signos clínicos. Esta cuestión se trata
ha asociado generalmente con el infarto de miocardio (IM). Una en el capítulo 40, en relación con los síndromes de arterias cere
nueva definición de AIT propuesta consiste en «un episodio breve brales específicas. Sin embargo, una condición es necesaria: la
de disfunción neurológica causada por un trastorno focal de is comprensión sólida de la anatomía de la irrigación del cerebro.
quemia cerebral o retiniana, con síntomas clínicos cuya duración
habitual es inferior a una hora, y sin signos de infarto».
Además de por la duración, el ictus se clasifica en función de
ANATOMÍA VASCULAR
si la lesión cerebral focal se debe a un infarto o a una hemorragia. El cerebro está irrigado por las arterias carótidas y vertebrales,
La hemorragia intracraneal se puede subdividir en varios tipos, que se originan como arterias extracraneales que parten de la
según la localización y el origen vascular de la sangre: subarac aorta o de otros vasos de gran calibre, circulan por el cuello y
noidea, cuando la hemorragia se origina en los espacios suba la base del cráneo y llegan a la cavidad intracraneal (fig. 37-1).
racnoideos que rodean el cerebro, e intracerebral, cuando la La carótida y sus ramas constituyen la circulación anterior y las
hemorragia se produce en el interior de la sustancia o parén arterias vertebrobasilares, la circulación posterior.
quima del cerebro. Otros tipos de hemorragia intracraneal, como La arteria carótida primitiva derecha tiene su origen en la
la subdural y la epidural, se asocian con frecuencia con un trau bifurcación del tronco braquiocefálico, en tanto que la izquierda
matismo y no se confunden, por lo general, con un ictus hemorrá nace directamente del cayado de la aorta. La arteria carótida
gico. El infarto isquémico puede subdividirse según el mecanismo interna parte de la carótida primitiva, habitualmente a nivel del
de la isquemia, y también en función del tipo y la localización de borde superior del cartílago tiroides, a la altura de la cuarta vér
la lesión vascular. tebra cervical; no se ramifica en el cuello ni en la cara y penetra
La característica principal del ictus es la aparición súbita de en el cráneo a través del canal carotídeo. Los cuatro segmentos
los síntomas neurológicos. Sin embargo, puede haber «infartos principales de la carótida interna son el cervical, el petroso, el
250
Capítulo 37 n Patogenia, clasificación y epidemiología de la enfermedad cerebrovascular 251
Tronco
cerebral
medio
ACA
AO
AB
ACP
ACI
AV
ACE Figura 37-1. Vasculatura arterial del cerebro con ampliación de los
lugares de anastomosis en la circulación cerebral. A) En la convexidad,
las anastomosis interarteriales subaracnoideas comunican la arteria ce-
ACP
rebral media (ACM), anterior (ACA) y posterior (ACP) a través de la zona
limítrofe. B) El polígono de Willis comunica la circulación cerebral anterior
Arteria y posterior mediante las arterias comunicantes anterior y posterior. C) A
subclavia
izquierda
través de la órbita, se producen anastomosis entre la arteria carótida
externa (ACE) e interna (ACI). D) Las anastomosis extracraneales conectan
Cayado las ramas musculares de las arterias cervicales con las arterias vertebrales
aórtico (AV) y la ACE. AB, arteria basilar; ACP, arteria carótida primitiva; AO, arteria
oftálmica.
cavernoso y el supraclinoideo. Sifón es el término utilizado para las cortezas frontal, parietal, temporal y occipital. Sólo el polo
describir la serie de giros que realizan el segmento cavernoso y frontal, el borde superior y extremo posterior de la superficie
el supraclinoideo. La carótida interna da lugar a la arteria oftál convexa, y las superficies corticales mediales no reciben la san
mica, la hipofisaria superior, la comunicante posterior y la co gre a través de la ACM.
roidea anterior, y se divide finalmente en las arterias cerebrales El tallo de la ACM da origen a la lenticuloestriada medial y la
media y anterior. El sistema carotídeo irriga, por lo tanto, los teral, que irrigan la cápsula extrema, el claustro, el putamen, la
nervios ópticos y la retina, además de la porción anterior del mayor parte del globo pálido, parte de la cabeza y todo el cuerpo
hemisferio cerebral que comprende el lóbulo frontal, el parietal del caudado, así como las porciones superiores del segmento an
y el temporal anterior. En el 15 % de los adultos, la arteria cere terior y posterior de la cápsula interna. La división superior, por
bral posterior también nace directamente de la arteria carótida lo general, da origen a la rama orbitofrontal lateral, ascendente
interna, de modo que todo el hemisferio cerebral (incluido el frontal, precentral (prerrolándica), central (rolándica) y parietal
lóbulo occipital) está irrigado por la arteria carótida interna. anterior, mientras que la división inferior incluye habitualmente
La arteria coroidea anterior irriga diversas estructuras además la rama polar temporal, la temporooccipital y las temporales an
del plexo coroideo, entre otros, la porción inferior del segmento terior, media y posterior. La rama parietal posterior y la angular
posterior de la cápsula interna, el hipocampo y porciones del tienen un origen más variable a partir de la ACM.
globo pálido, del putamen posterior, del geniculado lateral, de la La arteria cerebral anterior se inicia como una rama medial
amígdala y del tálamo ventrolateral. de la arteria carótida interna y forma el segmento proximal o A1
La arteria cerebral media (ACM) es la rama más gruesa de en la unión de la arteria comunicante anterior, donde continúa
la carótida interna y es prácticamente su continuación directa. como segmento distal o A2. La rama más gruesa se conoce como
Comienza como un tronco único (tallo o segmento M1) que arteria recurrente de Heubner, que irriga la cabeza del núcleo
transcurre lateralmente a la cisura de Silvio, donde se convierte caudado, y varias ramas corticales irrigan la superficie medial y
en el segmento insular, a partir del cual se originan las 12 ramas orbitaria del lóbulo frontal.
de la superficie cerebral. El tallo, por lo general, se bifurca en su La arteria vertebral se origina, por lo general, a partir de
extremo y da lugar a la división superior e inferior, o bien se tri la arteria subclavia, transcurre a través del orificio transverso,
furca en tres troncos principales (las divisiones: superior, media perfora la duramadre y penetra en la cavidad craneal para
e inferior). Las divisiones corticales irrigan casi toda la superfi unirse a la arteria vertebral contralateral. La arteria espinal an
cie cortical lateral del cerebro, incluida la ínsula, el opérculo y terior y posterior y la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA),
252 Sección IV n Vasculopatías
Rama circunfleja larga

Rama circunfleja corta
Rama paramediana
Cerebelosa superior
Cerebral posterior
III
Basilar
VII, VIII
Basilar
Cerebelosa anteroinferior
X
Vertebral
Espinal anterior
XII
Cerebelosa posteroinferior
Figura 37-2. Vasculatura del tronco encefálico. Vertebral
que irriga la superficie inferior del cerebelo, proceden de los el polígono de Willis mediante la arteria comunicante anterior,
segmentos distales de las vertebrales. El bulbo raquídeo lateral, vertebrobasilar a la arteria cerebral posterior y a la anterior a
lugar de la lesión focal del síndrome de Wallenberg, recibe la través de la arteria comunicante posterior, e interconexiones
sangre por las múltiples ramas perforantes de la PICA o las distales entre la ACM distal y a ramas de la arteria cerebral pos
ramas bulbares directas de la arteria vertebral. terior y anterior. Las arterias de pequeño calibre y las arteriolas
La arteria basilar nace de la fusión de las arterias vertebra (≤ 100 µm de diámetro) que se originan en las arterias superficia
les derecha e izquierda, por lo general, a la altura de la unión les y penetran en el parénquima cerebral funcionan como arterias
bulboprotuberancial (fig. 37-2). Las penetrantes paramedianas terminales con pocas interconexiones.
(es decir, penetrante circunferencial lateral corta y larga) tienen
su origen en la arteria basilar e irrigan el tronco encefálico. La
arteria cerebelosa anteroinferior y la arteria cerebelosa superior
FISIOLOGÍA
irrigan la cara ventrolateral de la corteza cerebelosa, y la arteria El cerebro adulto, que pesa unos 1 500 g o el 2 % del peso corpo
auditiva interna (laberíntica) nace directamente de la basilar o ral total, requiere un suministro ininterrumpido de unos 150 g
de la arteria cerebelosa anterior e irriga la cóclea, el laberinto y de glucosa y 72 l de oxígeno cada 24 h, lo que representa un
parte del nervio facial. 20 % del consumo de oxígeno en todo el organismo. Como el ce
La arteria basilar termina, por lo general, en la arteria ce rebro no almacena estas sustancias, se producirá una disfunción
rebral posterior derecha e izquierda. Una serie de penetrantes pocos minutos después de la interrupción del aporte, cuando el
(es decir, posteromedial, talamoperforante, talamogeniculada y contenido de oxígeno o de glucosa se haya reducido por debajo
tuberotalámica) se originan en la comunicante posterior y en la de los valores críticos. En estado de reposo, cada contracción
cerebral posterior e irrigan el hipotálamo, el mesencéfalo dor cardíaca libera unos 70 ml de sangre a la aorta ascendente; de
solateral, el geniculado lateral y el tálamo. La arteria cerebral 10 ml a 15 ml se destinan al cerebro. Cada minuto, alrededor
posterior irriga la superficie inferior del lóbulo temporal y la de 350 ml de sangre fluyen a través de cada arteria carótida in
superficie medial e inferior del lóbulo occipital, incluida la cir terna y de 100 ml a 200 ml a través del sistema vertebrobasilar
cunvolución lingual y la fusiforme. para proporcionar a la totalidad del cerebro un flujo sanguíneo
Existe una rica red anastomótica formada por varios sistemas normal de 50 ml/min por 100 g.
intercomunicantes extracraneales, conexiones intracraneales a Para garantizar una presión de perfusión y un flujo san
través del polígono de Willis y conexiones intracraneales dista guíneo constante al cerebro a lo largo de un intervalo de PA
les mediante anastomosis meníngeas que atraviesan las zonas sistémica (autorregulación cerebral), las arteriolas del cerebro
limítrofes, por encima de la superficie cortical y cerebelosa. Estas disponen de una capa muscular bien desarrollada que permite
redes protegen el cerebro al proporcionar vías alternativas para su constricción en respuesta a un aumento de la PA, así como su
eludir la obstrucción de las arterias principales. La obstrucción de dilatación con la hipotensión. Las arteriolas son muy sensibles a
la carótida interna extracraneal puede ser asintomática si se man los cambios en la concentración arterial periférica de dióxido de
tiene una perfusión adecuada gracias a diversas vías colaterales: carbono (PaCO2) y de oxígeno (PaO2). Cuando la presión parcial
carótida externa a la oftálmica y a la carótida interna intracra de CO2 aumenta, las arteriolas se dilatan y el flujo sanguíneo
neal, carótida contralateral a la arteria cerebral anterior y a todo cerebral aumenta. Cuando la presión de CO2 disminuye, como
sucede tras la hiperventilación, las arteriolas se comprimen y el central y la penumbra se da realmente según un patrón más
flujo sanguíneo se reduce. Los cambios en la presión parcial de heterogéneo y peor delimitado.
O2 tienen el efecto opuesto. En individuos sanos, la autorregu La perfusión reducida persistente y las consecuencias de la
lación cerebral permite un flujo de sangre constante en el cere cascada isquémica pueden dar lugar a una extensión de la zona
bro durante un intervalo de PA media de 60 a 140 mm Hg. Sin central del infarto hasta abarcar la penumbra isquémica. Si la
embargo, en caso de infarto o hemorragia, la autorregulación interrupción del flujo sanguíneo es suficientemente prolongada
cerebral se puede alterar, lo que produce una dependencia ce y se produce un infarto, el tejido cerebral primero se ablanda y
rebral de la PA sistémica para mantener la perfusión adecuada. luego se licúa; finalmente, cuando la microglía fagocítica elimina
Por otro lado, la actividad cerebral focal, como sucede cuando los detritos, se forma una cavidad. En un intento de llenar el
se activan regiones del cerebro responsables de la movilidad defecto, la astroglía del cerebro circundante prolifera e invade la
de una extremidad, se acompaña de una aceleración del me zona reblandecida y se forman nuevos capilares.
tabolismo en la región pertinente que se acomoda mediante Aunque la mayoría de los infartos son blandos, en ocasiones
aumentos del flujo sanguíneo y de la liberación de oxígeno local. la hemorragia local en el interior del tejido necrótico conduce a
La explotación de este aumento de la demanda y liberación de un infarto hemorrágico, que puede ser petequial o confluente.
energía local es lo que permite una representación en imagen El infarto hemorrágico se puede producir cuando el coágulo o
de la actividad funcional del cerebro mediante RM, que puede el émbolo oclusor se rompe y emigra, lo que hace que se res
detectar cambios sutiles del flujo sanguíneo cerebral regional. taure el flujo en la zona infartada, con «lesión por reperfusión»
resultante. El empleo más generalizado de la RM ha puesto de
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN manifiesto que el infarto hemorrágico petequial es más frecuente
de lo que se pensaba en un principio y está relacionado con el
Infarto cerebral tamaño del infarto y con la elevación de la PA.
La disfunción cerebral o neuronal se produce con valores de El infarto se puede limitar a un único territorio vascular
flujo sanguíneo cerebral inferiores a 50 mg/dl y la lesión neu cuando la oclusión afecta a una arteria terminal penetrante de
ronal irreversible comienza por debajo de 30 mg/dl. Tanto el pequeño calibre o a una rama intracraneal distal. Si la oclusión
grado como la duración de la reducción del flujo de sangre en se produce en una posición más proximal del árbol arterial, la
el cerebro se relacionan con la probabilidad de lesión neuronal isquemia es más extensa y puede resultar afectado más de un
constante. Cuando el flujo sanguíneo se interrumpe totalmente territorio vascular o zona limítrofe; la isquemia puede dar lugar
durante 30 s, el metabolismo cerebral se altera. Después de a un infarto limitado a los campos distales de la irrigación vascu
1 min, la función neuronal cesa. Transcurridos 5 min desde lar. La oclusión intracraneal proximal puede producir isquemia
la interrupción, la anoxia inicia una cadena de fenómenos que de las arterias penetrantes e infarto coexistente en el territorio de
puede dar lugar a infarto cerebral; sin embargo, si el flujo de la rama superficial (fig. 37-4).
sangre oxigenada se restablece con suficiente rapidez, la lesión Un gran número de mecanismos puede conducir a la isquemia
es reversible, como sucede en el AIT. cerebral. El infarto hemodinámico se origina como consecuencia
La evolución de un infarto sigue una serie de fases: a) vasodi de un impedimento a la perfusión normal cuya causa es, por lo
latación local, b) estasis de la columna sanguínea, con segmenta general, una estenosis arterial intensa o la oclusión producida
ción de los eritrocitos, c) edema y d) necrosis del tejido cerebral. por ateroesclerosis y trombosis coexistente. La embolia tiene
Los cambios isquémicos iniciales se visualizan por aumento del lugar cuando una partícula de un trombo de origen más proxi
contenido acuoso en la RM ponderada en difusión, mientras que mal (p. ej., arterial o cardíaco) se traslada a lo largo del sistema
con el tiempo, un infarto se delimita bien por los cambios en la vascular y produce una oclusión arterial. La alteración de los
RM FLAIR y ponderada en T2 (fig. 37-3). vasos de pequeño calibre se produce cuando la lipohialinosis o
Interesantes estudios sobre las consecuencias celulares de la la enfermedad local ocluyen una arteria penetrante. Afecciones
isquemia han permitido dilucidar la «cascada isquémica». Una menos frecuentes que disminuyen la perfusión cerebral y produ
cadena de fenómenos a escala neuronal conduce a la disfunción cen, como resultado, un infarto, son la disección de la aorta, la
y muerte celular, que comienza con el fracaso de la bomba vasculitis primaria o secundaria (p. ej., meningitis tuberculosa
de sodio/potasio (Na+/K+), la despolarización de la membrana o sifilítica), la hipercoagulación, el vasoespasmo, la hipotensión
neuronal, la liberación de neurotransmisores estimuladores y la sistémica, la hiperviscosidad (p. ej., policitemia, disproteinemia
apertura de los canales de calcio. La entrada de calcio produce o trombocitosis), la enfermedad de moyamoya, la displasia fibro
más lesión neuronal, con daño de las organelas y aumento de la muscular, la compresión extrínseca de las arterias mayores por
desestabilización del metabolismo neuronal y de la función nor un tumor y la oclusión de las venas que drenan el cerebro. Los
mal. El calcio penetra en la neurona a través de diversos canales cuatro subtipos más frecuentes de infarto cerebral son el ateroes
sensibles al voltaje y mediados por receptores (p. ej., el recep clerótico de grandes vasos, el cardioembólico, el de pequeños
tor de N-metil-d-aspartato). Neurotransmisores estimuladores, vasos (lacunar) y el criptogénico.
como el glutamato y la glicina, pueden aumentar la entrada
de calcio a través de estos canales. Estos fenómenos pueden Infarto ateroesclerótico de grandes vasos
conducir a la muerte neuronal retardada y son el objetivo prin La placa ateroesclerótica en una bifurcación o en la curva de un
cipal de diversas estrategias de neuroprotección. La «penum vaso de gran calibre produce estenosis progresiva y la oclusión
bra isquémica» se ha definido como la región del cerebro que final de la arteria por trombosis o estrechamiento de la luz vas
rodea la zona central de un infarto, donde la función neuronal cular (fig. 37-5).
está alterada pero se puede recuperar. Se ha apuntado a una La placa ateroesclerótica se puede formar en cualquier punto a
descoordinación entre difusión y perfusión, definida mediante lo largo de la arteria carótida y del sistema vertebrobasilar, pero
RM, como una medida posible de la penumbra isquémica y un las localizaciones más frecuentes son la bifurcación de la carótida
posible marcador en pacientes con probabilidad de beneficiarse primitiva, la carótida externa e interna, el origen de la cerebral
de las estrategias de reperfusión. Aunque la noción de una zona media y anterior, y el origen de las vertebrales a partir de las
central de infarto rodeada por una región de penumbra, como subclavias.
una diana con círculos concéntricos, ha sido un instrumento de La isquemia se atribuye al fracaso de la perfusión distal al
investigación útil para el estudio del proceso del ictus, existen lugar de una estenosis intensa u oclusión del vaso mayor. La
pruebas recientes que indican que la relación entre la zona localización del infarto depende del flujo colateral, pero se suele
A B
C D
Figura 37-3. Infarto cortical agudo. A y B) La RM axial ponderada en densidad protónica y en T2 muestra aumento de la intensidad de señal en la corteza
medial del lóbulo frontal y parietal izquierdo. Obsérvese el edema de la sustancia gris y la prominencia de los vasos sanguíneos en el interior de la lesión. C y D) En
la RM axial ponderada en T1, antes y después de la administración de gadolinio, se observan varios focos lineales con captación de contraste en la zona del infarto,
en el lóbulo frontal y parietal izquierdo, compatibles con realce de las ramas arteriales. Este realce indica un flujo sanguíneo estático en el interior del infarto y sólo
se observa, por lo general, en las primeras horas y en los 5 días posteriores a la aparición del infarto agudo. E) La RM axial pone de manifiesto la oclusión de la ACI
sin visualización de la ACM y la ACA. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
Figura 37-4. Infarto agudo, distribu-

ción de la arteria cerebral media. TC
axial sin contraste, donde se observa
hipodensidad frontal y temporal dere-
cha, incluida la corteza, y edema que
produce borramiento ventricular y des-
plazamiento de la línea media. El terri-
torio de la arteria cerebral anterior y
posterior derecha no está afectado. Un
aspecto similar podría ser consecuen-
cia de la oclusión de la arteria carótida
interna derecha con polígono de Willis
competente. La flecha indica densidad
de la ACM derecha compatible con
oclusión aguda. (Cortesía de los Dres.
J.A. Bello y S.K. Hilal.)
aire u otras sustancias extrañas. Los émbolos gaseosos se produ

cen habitualmente tras un traumatismo o una intervención qui
rúrgica en el pulmón, los senos durales o las venas yugulares. Su
causa también puede ser la liberación de burbujas de nitrógeno
a la circulación general después de una disminución rápida de la
presión barométrica. La embolia grasa es poco frecuente y casi
siempre tiene su origen en una fractura ósea. La mayoría de los
émbolos son estériles, pero algunos pueden contener bacterias, si
el émbolo es secundario a una endocarditis bacteriana subaguda
o aguda. Las fuentes más frecuentes de cardioembolia son: las
valvulopatías; los trombos intracardíacos, especialmente a lo
largo de la pared del ventrículo izquierdo (trombo mural) des
pués de un IM anterior o en la orejuela de la aurícula izquierda
en pacientes con fibrilación auricular (FA); un aneurisma ventri
cular o septal, y miocardiopatías que producen estancamiento de
Figura 37-5. Sección transversal de la arteria carótida. Obsérvense los cam-

bios ateroescleróticos y el trombo intraluminal.
producir en los campos distales o zonas limítrofes. La especifica

ción del grado de estenosis que producirá dificultad de perfusión Arteria cerebral
media Arterias cerebrales
depende de múltiples factores y a menudo no se define fácil anteriores
mente. Los esquemas de clasificación se han basado en el hecho
de que la estenosis superior al 70 % es un factor de predicción Arteria oftálmica
más fiable de insuficiencia hemodinámica inminente.

La estenosis u oclusión ateroesclerótica también puede dar Émbolos
de plaquetas Arteria carótida
lugar a infarto cerebral a través de un mecanismo de embolia. En y fibrina interna
este caso, los émbolos procedentes de lesiones ateromatosas proxi
males ocluyen ramas más distales, por otro lado sanas (fig. 37-6).
Los fragmentos embólicos pueden proceder de las arterias
Arteria carótida interna
extracraneales afectadas por estenosis o úlcera, de la estenosis
Coágulo de plaquetas
de cualquier tallo de arteria cerebral mayor o del muñón de la Placa y fibrina Émbolo
arteria carótida interna ocluida. Los constituyentes de la embo
Arteria carótida primitiva
lia se han catalogado como coágulo «rojo» (trombo) y «blanco»
(plaquetas), pero es casi imposible discriminar estos dos tipos en
función de los hallazgos clínicos. Flujo
Aorta turbulento
Cardioembolia
Muchos ictus causados por embolia se originan a partir de un Placa
ateromatosa
trombo cardíaco. Una pequeña partícula de trombo se desprende
Arteria carótida primitiva
y se traslada por la circulación hasta que se aloja en una arteria
demasiado pequeña para permitir su paso, por lo general una
rama intracraneal distal. Además del trombo, otros tipos de par Figura 37-6. Las placas ateromatosas en la bifurcación de la carótida pue-
tículas que pueden producir émbolos son los tumores, la grasa, el den ser una fuente de émbolos retinianos y cerebrales.
la sangre y aumento de la propensión a la formación de trombos Tabla 37-2

intracardíacos. Se produce un émbolo paradójico cuando un
trombo pasa desde la circulación venosa al corazón izquierdo, Síndrome inicial principal y territorio vascular en
generalmente a través de un orificio oval permeable. Otras cau
172 infartos lacunares en el Northern Manhattan Stroke
sas menos frecuentes de embolia cerebral son el mixoma auricu
lar y la endocarditis marántica asociada al cáncer. Study
Las imágenes cerebrales compatibles con una embolia con
sisten en un infarto limitado al territorio cerebral superficial de Característica N (%)
una sola rama, combinaciones de infartos que afectan a ramas Síndrome inicial
de distintas divisiones de las arterias cerebrales principales, o
un infarto hemorrágico. El síndrome inicial suele reflejar dis Hemiparesia motora pura 67 39
función hemisférica y un territorio vascular cortical más que Síndrome sensitivomotor 42 24
subcortical (tabla 37-1).
Hemiparesia atáxica 27 16
La dificultad para llegar al diagnóstico de embolia reside en
identificar la partícula oclusora y la fuente. Los trombos murales Síndrome sensitivo puro 14 8
y los agregados de plaquetas son muy evanescentes, como se Síndrome del tronco encefálico 10 6
deduce de los resultados de la angiografía. En más del 75 % de
los pacientes en los que se practica una angiografía en el plazo Lacunar, otros 9 5
de 48 h desde el comienzo de un ictus se encuentran fragmentos Indeterminado 3 2
embólicos, que han desaparecido cuando la angiografía se repite
más tarde. Territorio vascular
La persistencia de la oclusión embólica es la excepción más Perforante de la arteria cerebral media 85 49
que la regla. La obstrucción embólica de la luz de una arteria
Perforante de la arteria cerebral posterior 31 18
desaparece habitualmente por recanalización y fibrinólisis. Du
rante este proceso, la luz del vaso puede aparecer estenótica. Perforante vertebral o basilar 39 23
La evanescencia del émbolo puede explicar la gran variación Indeterminado 17 10
Tabla 37-1
de la frecuencia con que este subtipo se diagnostica en estudios
Localización cerebral principal, territorio vascular y retrospectivos o prospectivos de ictus. Más recientemente, la
síndrome en 143 casos de cardioembolia en el Northern mayor sensibilidad de las pruebas de imagen cerebral y cardíaca
Manhattan Stroke Study ha permitido una mejor detección del origen de los trombos.
Infarto lacunar de pequeños vasos

Característica N (%)
Estos ictus ocasionan síndromes clínicos característicos, con una
Lugar del infarto pequeña zona de isquemia limitada al territorio de un solo vaso.
Cortical (frontal, parietal, temporal, 92 64 Los principales síndromes clínicos de ictus lacunar son la hemi
occipital o combinaciones) paresia motora pura, el síndrome sensitivo puro, la disartria-
mano torpe, la hemiparesia atáxica y el síndrome sensitivomotor
Subcortical (cápsula interna, corona 19 14 (tabla 37-2). Estos síndromes se aprecian por la afectación de
radiada, ganglios basales) funciones neurológicas elementales y por la relativa preservación
Tronco encefálico o cerebelo 24 17 de funciones corticales superiores, como la atención y el len
guaje. Sin embargo, algunos casos de infarto de pequeños vasos
Indeterminado 8 5
pueden incluir cambios cognitivos como rasgo principal; por
Territorio vascular ejemplo, la llamada «demencia por infarto estratégico» síndrome
Arteria cerebral media 41 29 que implica infarto del segmento anterior de la cápsula interna.
Por lo general, se entiende que estos ictus reflejan la arterio
Rama de la arteria cerebral media 36 25 patía de los vasos que penetran en el cerebro, que irrigan la cáp
Tallo de la arteria cerebral media 24 17 sula interna, los ganglios basales, el tálamo, la corona radiada
y las regiones paramediales del tronco encefálico (fig. 37-7). Sin
Arteria cerebral posterior 13 9 embargo, existen muchas discrepancias sobre la patogenia de
Arterias vertebrobasilares 20 14 los infartos lacunares; algunos autores defienden la utilización
del término laguna para describir el tamaño y la localización,
Indeterminado 9 6
sin indicar una patología específica. La patología de algunos de
Síndrome inicial estos infartos se ha estudiado mediante secciones transversales,
Dominante amplio 31 22 y únicamente en algunos de estos estudios se ha documentado
un foco de microateroma o de lipohialinosis que estenosa una
No dominante amplio 39 27 de las arterias penetrantes profundas. Por regla general, la le
Hemisférico pequeño 19 13 sión arterial es consecuencia de hipertensión arterial o diabetes
prolongada. Con poca frecuencia, la causa es la estenosis del
Cerebral posterior 9 6
tallo de la ACM o la microembolia en el territorio de las arterias
Síndrome lacunar 24 17 penetrantes. De hecho, hasta en un 25 % de las lagunas defi
Tronco encefálico o cerebeloso 18 13 nidas clínica y radiológicamente, la fuente será una arteria de
gran calibre o la cardioembolia, lo que justifica una evaluación
Indeterminado 3 2 etiológica exhaustiva en todos los pacientes que presenten estos
síndromes.
A B
C D
Figura 37-7. Las secuencia de la RM

axial ponen de manifiesto la existencia
de isquemia cerebral de pequeños vasos.
A y B) Secuencia FLAIR, donde se observa
afectación bilateral de la sustancia blanca
periventricular (flecha). C y D) En la secuen-
cia T2 se observa afectación de la sustan-
cia blanca y múltiples infartos lacunares.
E y F) Secuencia ponderada en densidad,
donde se observa infarto lacunar talámico
E F
izquierdo agudo.
Infarto criptogénico penetran en el ventrículo lateral y se diseminan a través del sis

A pesar de los esfuerzos para llegar a un diagnóstico, la causa tema ventricular al espacio subaracnoideo (fig. 37-8). En los últi
del infarto no se descubre en el 30 % al 40 % de los casos, aun mos años se ha hecho cada vez más manifiesto, contrariamente
que se lleven a cabo estudios de laboratorio adecuados en el a la opinión prevalente en décadas anteriores, que la hemorragia
momento oportuno. Estos casos, en los que el mecanismo del puede continuar durante varias horas después de su inicio y que,
infarto es desconocido, se denominan «infartos de causa no por consiguiente, los hematomas se pueden extender. Los esfuer
determinada» o «infartos criptogénicos». zos para interrumpir la hemorragia con factores procoagulantes
Los casos clasificados como infarto criptogénico no tienen le han aportado pruebas preliminares prometedoras en algunos
sión estenótica arterial en el territorio del ictus; tampoco historia pacientes, pero todavía no se han aprobado medicamentos con
clínica ni resultados de laboratorio indicativos de cardioembolia este objetivo.
clara, y no presentan habitualmente síndrome lacunar. La ima La extensión intraventricular aumenta la probabilidad de un
gen cerebral suele mostrar un infarto limitado al territorio de desenlace mortal. La hemorragia en un lóbulo del hemisferio
una rama superficial o una gran zona de infarto que afecta a cerebral o del cerebelo se mantiene, por lo general, confinada
regiones de mayor tamaño de lo que correspondería a un solo en el interior del parénquima cerebral. La hemorragia cerebe
territorio arterial penetrante. Las técnicas de imagen vascular losa inferior es una urgencia neurológica que necesita un rápido
incruentas no ponen de manifiesto una oclusión o estenosis diagnóstico, ya que una evacuación quirúrgica temprana de este
subyacente de grandes vasos. La ecocardiografía, la electrocar tipo de hemorragias con un diámetro superior a 3 cm puede
diografía o el monitor Holter no revelan una fuente cardíaca evitar una herniación amigdalar y apnea.
concreta de embolia. Si se practica angiograma, los resultados Si el paciente sobrevive a una hemorragia cerebral, los fago
del estudio pueden ser normales, mostrar la oclusión de una citos eliminan la sangre y el tejido necrótico cerebral. El tejido
rama distal o la oclusión del tallo de una arteria cerebral mayor cerebral destruido se sustituye parcialmente por tejido conec
o del extremo superior de la arteria basilar. Como estas últimas tivo, glia y vasos sanguíneos neoformados, lo que da lugar a
oclusiones pueden ser consecuencia de la embolia o la trombosis una cavidad encogida llena de líquido. Con menos frecuencia, el
de un vaso ateroesclerótico, su demostración no responde a la coágulo sanguíneo se trata como un cuerpo extraño, se calcifica
pregunta sobre el mecanismo de origen. y se rodea con una gruesa membrana glial.
Se ha considerado que esta constelación de hallazgos es
compatible con una embolia. Existen pruebas científicas a favor Manifestaciones clínicas
de que algunos infartos criptogénicos se pueden explicar por El cuadro clínico depende de la localización y el tamaño del
trastornos hematológicos que provocan estados de hipercoagu hematoma. Se caracteriza por cefalea, vómitos y la evolución de
lación (p. ej., síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) o fuentes los signos motores o sensitivos focales durante un período
cardíacas menos claras de embolia, como la existencia de un ori de minutos u horas. En los hematomas moderados y de gran
ficio oval permeable y la ateroesclerosis del cayado de la aorta. tamaño, a veces la consciencia está alterada al comienzo y a
menudo se convierte en un rasgo importante en las primeras
Hemorragia intracraneal 24 h a 48 h. Los pacientes con hemorragia cerebral son, a me
La hemorragia intracraneal se produce como consecuencia de la nudo, más jóvenes que los pacientes prototípicos con ictus, y en
rotura de un vaso en cualquier lugar de la cavidad craneal. La he algunas series, la afección se ha visto con mayor frecuencia en
morragia intracraneal se clasifica según su localización (p. ej., varones. El diagnóstico y la localización se establecen fácilmente
extradural, subdural, subaracnoidea, intracerebral, intraventri con TC, que pone de manifiesto la poca densidad de la sangre
cular), la naturaleza del vaso o los vasos afectos (p. ej., arterial, aguda.
capilar, venosa) o la causa (p. ej., primaria, secundaria). Con fre
cuencia, la causa de un hematoma extradural es un traumatismo Hemorragia subaracnoidea
que desgarra la arteria o la vena meníngea media, y la causa La hemorragia subaracnoidea se produce cuando la sangre se
de un hematoma subdural es la rotura traumática de venas que localiza alrededor de las membranas y en el LCR. La causa prin
atraviesan el espacio subdural. cipal es la filtración de sangre a partir de un aneurisma cerebral.
La combinación de factores congénitos y adquiridos da lugar a
Hemorragia cerebral una degradación de la pared arterial y a la salida de sangre,
La hemorragia cerebral se caracteriza por sangrado en el interior bajo presiones arteriales, al espacio subaracnoideo y al LCR. Los
de la sustancia cerebral, cuyo origen es habitualmente una arteria aneurismas se pueden distribuir en diferentes lugares por toda
penetrante de pequeño calibre. Se considera que la hipertensión la base del cerebro, en particular en el origen o la bifurcación
es la causa de la debilidad de la pared de las arteriolas y de la de las arterias del polígono de Willis. Otras causas secundarias
formación de microaneurismas (es decir, aneurismas de Charcot- que pueden conducir a una hemorragia subaracnoidea son:
Bouchard). En pacientes no hipertensos, de edad avanzada, con malformaciones arteriovenosas, trastornos hemorrágicos o la
hemorragia lobular recurrente, se ha relacionado como causa administración de anticoagulantes, traumatismos, vasculopatía
importante la angiopatía amiloidea. Otras causas son: malforma amiloidea o trombosis del seno central. Los signos y síntomas
ciones arteriovenosas, aneurismas, enfermedad de moyamoya, incluyen la aparición brusca de cefalea muy intensa («el peor
trastornos hemorrágicos o la administración de anticoagulantes, dolor de cabeza de mi vida»), vómitos, alteración de la cons
traumatismos, tumores, angiomas cavernosos y drogadicción. ciencia y, algunas veces, coma; estas características suceden con
En las discrasias sanguíneas (p. ej., leucemia aguda, anemia frecuencia sin signos de localización focal.
aplásica, policitemia, púrpura trombocitopénica, escorbuto), las La hemorragia subaracnoidea afecta a pacientes más jóvenes
hemorragias pueden ser múltiples y de grado diverso. que otras formas de ictus y se observa con mayor frecuencia en
La sangre arterial penetra a presión y destruye o desplaza mujeres que en hombres. La hipertensión, la toma de anticon
el tejido cerebral. Si la hemorragia es voluminosa, a menudo ceptivos orales y el tabaco son algunos de los factores conocidos
resulta imposible detectar en la autopsia el vaso afecto. Las loca que se asocian con este tipo de ictus. La mortalidad es elevada,
lizaciones más frecuentes de hemorragia arterial son el putamen, entre el 30 % y el 70 %, y depende de la gravedad del cuadro
el caudado, la protuberancia, el cerebelo, el tálamo o la sustancia inicial. Entre los supervivientes, una nueva hemorragia precoz
blanca profunda. Las hemorragias de los ganglios basales a me y los efectos neurológicos isquémicos retardados debidos al va
nudo se extienden y afectan a la cápsula interna y, en ocasiones, soespasmo pueden ser causa de morbilidad importante.
A B
Figura 37-8. Gran hemorragia cere

bral de los ganglios basales derechos.
A) En la TC se observa sangre en los gan-
glios basales derechos y en los ventrículos
(flechas). B) La secuencia de gradiente eco
de la RM es muy sensible a la hemorragia.
C) La secuencia T1 de la RM pone de ma-
nifiesto aumento de la señal compatible
con hemorragia aguda. D) En la secuencia
D
T2 de la RM se observa aumento de la
C
señal compatible con hemorragia.
Frecuencia de los subtipos de ictus de infarto cerebral, pero su fiabilidad no es suficiente para es
En conjunto, el ictus isquémico es de tres a cuatro veces más tablecer un diagnóstico definitivo del subtipo de infarto sin la
frecuente que el hemorrágico y representa del 70 % al 80 % de confirmación de los datos de laboratorio.
todos los ictus. La hemorragia cerebral representa, por lo gene
ral, del 10 % al 30 % de los casos, según el origen geográfico de EPIDEMIOLOGÍA DEL ICTUS
los pacientes: en series chinas y japonesas se ha comunicado con
una frecuencia relativa superior. La frecuencia de la hemorragia Incidencia, prevalencia y mortalidad
subaracnoidea suele ser entre una tercera parte y la mitad de la La magnitud del ictus se mide, en términos de salud pública,
hemorragia cerebral. La distribución de los subtipos de infarto según la incidencia, la prevalencia y la mortalidad específica del
depende de la muestra (casos hospitalarios o extrahopitalarios), ictus. La incidencia se determina por el número de nuevos casos
de la zona geográfica del estudio y del diseño de algoritmos diag de ictus en un intervalo de tiempo determinado en una población
nósticos dirigidos a los investigadores. La cardioembolia es el determinada, mientras que la prevalencia mide el número total
origen en el 15 % al 30 % de los casos, el infarto ateroesclerótico de casos (nuevos y antiguos) en un momento particular en una
de grandes vasos varía del 14 % al 40 % y los infartos lacuna población determinada. Ambos índices dependen de la enumera
res de pequeños vasos constituyen del 15 % al 30 %. Otras causas ción precisa y completa de los casos y del conocimiento adecuado
determinadas de ictus, como la arteritis o la disección, represen de la población de riesgo. La incidencia del ictus puede conside
tan, por lo general, un pequeño porcentaje (< 5 %) de los casos. rarse como la suma de los casos hospitalizados, los que producen
Los infartos de causa no determinada pueden llegar al 40 % de muerte súbita y los no hospitalizados. Según los cálculos de la
los infartos isquémicos (fig. 37-9). American Heart Association, en Estados Unidos hay casi 4,7 mi
Las características clínicas observadas en el momento de la llones de supervivientes de un ictus (prevalencia) y se producen
aparición de un ictus pueden ayudar a distinguir los subtipos cada año aproximadamente 780 000 ictus nuevos (incidencia) o
Otras causas determinadas

Causa no determinada 2%
41 %
Mecanismo conflictivo
3%
Ateroesclerosis
extracraneal
7%
77 %
Ateroesclerosis
intracraneal
7%
17 %
6%
HSA HIC INFARTO

Lacunar
19 %
Cardioembolia
21 %
Figura 37-9. Frecuencia de subtipos de ictus y de infarto de primera elección en el Northern Manhattan Stroke Study, 1993-1997. HIC, hemorragia intracraneal;
HSA, hemorragia subaracnoidea.
recurrentes. En conjunto, la incidencia ajustada a la edad varía respectivamente. Sin embargo, es posible que estas cifras se
entre 100 y 300 casos por 100 000 personas/año y depende de la estén nivelando, ya que la incidencia del ictus no parece que
metodología del estudio, del país de origen y de las características se haya modificado mucho entre 1993 y 1999.
demográficasde la población. La incidencia ajustada a la edad (por Los datos de mortalidad son fácilmente asequibles, pero la
100 000) es de 167 entre los hombres blancos y de 138 entre las magnitud del ictus se puede infravalorar porque no todos los pa
mujeres blancas, mientras que en los pacientes negros, el riesgo cientes con un ictus fallecen. El ictus es la tercera causa de morta
es casi el doble, con una incidencia (por 100 000) de 323 entre los lidad en Estados Unidos, después de las cardiopatías y el cáncer,
hombres y de 260 entre las mujeres (fig. 37-10). La prevalencia y la segunda causa mundial. En conjunto, los ictus constituyen
de infarto cerebral silente varía entre el 11 %, en los pacientes de el 10 % aproximadamente de la mortalidad en la mayoría de los
55 a 64 años, y el 43 % en los pacientes de más de 85 años. países industrializados y, en su mayor parte, estas muertes se
Aunque, en personas jóvenes, la incidencia de ictus es más producen en personas de más de 65 años. La mortalidad relacio
elevada en los hombres que en las mujeres, a edades más nada con el ictus es más elevada en Japón y en China. En Estados
avanzadas, la incidencia en las mujeres es mayor. Cada año Unidos se registran cada año por lo menos 167 800 muertes re
se producen alrededor de 60 000 casos más en mujeres que en lacionadas con el ictus, y la mortalidad media ajustada a la edad
hombres. La incidencia de ictus ha descendido desde 1950. En es de 50 a 100 muertes por 100 000 personas/año. Cada año,
los hombres, ha disminuido desde 7,6 por 1 000 personas-año fallecen más mujeres que hombres a consecuencia de un ictus.
en el período 1950-1977 a 5,3 en el período 1990-2004. En las La mortalidad por ictus en Estados Unidos también ha dismi
mujeres, la incidencia en los mismos períodos fue de 6,2 y 5,1, nuido desde los primeros años de la década de 1900. La reduc
ción mostró una velocidad constante del 1 % anual hasta 1969,
momento en que se aceleró a cerca del 5 % anual. Desde 1994 a
2004, la mortalidad por ictus se redujo al 24,2 %, y en la actuali
259 dad es del 6,8 %. La disminución más notable se ha observado en
232 los grupos de edad más avanzada. Los motivos de esta tendencia
300
siguen siendo un tema controvertido. Los datos epidemiológicos
222
Incidencia
avalan diversas posibilidades, que incluyen una disminución de

200 118
172 la incidencia de ictus, una mayor supervivencia, la reducción
de la gravedad de la enfermedad, el cambio en los criterios de
100
diagnóstico, que permiten la identificación de casos más leves, y
80 Hombres un mejor control de los factores de riesgo de ictus. A partir de los
0
datos del National Hospital Discharge Surveys, se ha acumulado
Negros Mujeres
Hispanos un gran número de pruebas científicas concluyentes a favor de
Blancos una mayor supervivencia en detrimento de una disminución de
la incidencia, como explicación de la reducción de la mortalidad
por ictus. Datos estadísticos recientes indican que esta reducción
Figura 37-10. Incidencia media de ictus ajustada a la edad (por 100 000 per- ha llegado a un valor meseta.
sonas) en personas de 20 años o mayores de esta edad en el norte de
Manhattan; en hombres y mujeres blancos, negros e hispanos. (Adaptado Determinantes del ictus
de Sacco RL, Boden-Albala B, Gan R, et al. Stroke incidence among white, Factores de riesgo no modificables
black, and Hispanic residents of an urban community. Am J Epidemiol. 1998;147: El determinante más potente del ictus es la edad. La inciden
259-68.) cia del ictus se multiplica por dos cada 10 años por encima de
los 55 años. Aunque el ictus es menos frecuente antes de los de ictus aumenta proporcionalmente con el aumento de la PA.
40 años de edad, la enfermedad en adultos jóvenes constituye un En el estudio de Framingham (Estados Unidos), el riesgo relativo
tema de preocupación cada vez mayor debido al impacto de la de ictus por cada elevación de 10 mm Hg de la PA sistólica fue de
incapacidad temprana. En los niños, la incidencia de ictus tiene 1,9 en los hombres y de 1,7 en las mujeres, una vez controlados
un pico en el período perinatal. Con el envejecimiento de nuestra otros factores de riesgo conocidos. La PA sistólica o diastólica
población, la prevalencia de este trastorno y su impacto sobre la elevada (o ambas) aumenta el riesgo de ictus porque acelera la
salud pública aumentarán sin ninguna duda. progresión de la ateroesclerosis y predispone a la afectación de
La incidencia del ictus es mayor en los hombres, en las los vasos de pequeño calibre, que es causa de ictus tanto isqué
personas con antecedentes familiares de la enfermedad y en mico como hemorrágico.
determinados grupos étnicos, como los negros estadounidenses. La cardiopatía se ha asociado con un aumento del riesgo de
En un estudio de cohortes hospitalarias y extrahospitalarias de ictus isquémico. En particular, la FA, pero también las valvulo
todos los casos de primer ictus en el norte de Manhattan, la in patías, el IM, la arteriopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca
cidencia anual de ictus ajustada a la edad en la población negra congestiva y la evidencia electrocardiográfica de hipertrofia del
fue 2,4 veces mayor que en la población blanca; los hispanos, ventrículo izquierdo, se asocian con riesgo de ACV. La FA crónica
predominantemente de la República Dominicana, tienen una in afecta a más de dos millones de estadounidenses y su frecuencia
cidencia 1,6 veces mayor que los blancos. La incidencia de ictus aumenta con la edad, de modo que, en personas de edad avan
puede ser menor en otras subpoblaciones de origen hispano. zada, su prevalencia llega al 10 %. En el estudio de Framingham,
En Japón, el ictus es la primera causa de mortalidad en adultos fue un factor de predicción potente, con casi cinco veces más
y el ictus hemorrágico es más frecuente que la aterotrombosis. La riesgo de ictus entre los pacientes con FA no valvular. En los pa
predisposición a la ateroesclerosis por la circulación extracraneal cientes con cardiopatía coronaria o con insuficiencia cardíaca, la
o intracraneal difiere según los grupos étnicos. Las lesiones ex FA multiplicó por dos el riesgo de ictus en los hombres y por tres
tracraneales son más frecuentes en la población blanca, mientras en las mujeres. Con valvulopatía coexistente, tuvo un impacto
que las lesiones intracraneales predominan en la población de aún mayor sobre el riesgo relativo de ictus. La disfunción del ven
origen negro, hispano y asiático. Todavía no se han explicado trículo izquierdo y el tamaño de la aurícula izquierda, observadas
de forma adecuada los motivos de estas diferencias. mediante ecocardiografía, también fueron factores de predicción
de un aumento del riesgo de tromboembolia. El riesgo de ictus
Factores de riesgo modificables disminuye notablemente en los pacientes con FA tratados con
No existe nada accidental en el ictus, a pesar del desacertado anticoagulantes orales.
término de accidente cerebrovascular (ACV). Por el contrario, el El riesgo de ictus es casi el doble en los pacientes con an
ictus depende con frecuencia de factores de predisposición que tecedentes de arteriopatía coronaria y casi el cuádruple en los
comenzaron años antes del episodio. Los factores de riesgo de pacientes con insuficiencia cardíaca. Aun después de ajustar por
ictus modificables son, en la actualidad: la hipertensión, la car la presencia de otros factores de riesgo, la hipertrofia del ven
diopatía (en particular, la FA), la diabetes, la hipercolesterole trículo izquierdo aumentó en 2,3 veces el riesgo de ictus en los
mia, el sedentarismo, el tabaco, el abuso de alcohol, la estenosis dos sexos, y la calcificación anular mitral se asoció con un riesgo
carotídea asintomática y los antecedentes de AIT (tabla 37-3). relativo de ictus de 2,1. El progreso de las técnicas de imagen
La hipertensión es el segundo factor de riesgo de ictus des cardíacas ha aumentado la detección de estos factores de riesgo
pués de la edad, y es modificable. Su prevalencia es elevada en potenciales de ictus, como el orificio oval permeable, la enferme
la población estadounidense, tanto en hombres como en muje dad ateroesclerótica del cayado de la aorta, los aneurismas del
res, y su importancia es mayor en la población negra. El riesgo tabique auricular, las excrecencias de Lambl y el ecocontraste
espontáneo (es decir, un aspecto en forma de humo de las cáma
ras cardíacas izquierdas visualizadas mediante ecocardiografía
Tabla 37-3
transesofágica).
Factores de riesgo modificables que pueden aumentar La diabetes también se ha asociado con aumento del riesgo de
ictus, con valores de riesgo relativo entre 1,5 y 3,0, según el tipo
la probabilidad de ictus y la gravedad. El efecto se observó en ambos sexos, no disminuyó
con la edad y fue independiente de hipertensión coexistente.
Factores de riesgo Modificación Las anomalías de los lípidos séricos (p. ej., triglicéridos, co
Hipertensión Antihipertensivos, dieta, lesterol, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de alta
restricción de sal, ejercicio densidad) se consideran factores de riesgo asociados con mayor
fuerza a la arteriopatía coronaria que a la enfermedad cerebro
Cardiopatía Antiplaquetarios, estatinas vascular. En antiguos metaanálisis de estudios prospectivos de
Fibrilación auricular Anticoagulantes cohortes, en poblaciones algo más jóvenes, no se pudo verificar
una relación independiente entre el ictus y la hipercolesterole
Diabetes mellitus Glucosa y control de la PA
mia. Este hecho se explica, en parte, por el reconocimiento de
Hipercolesterolemia Dieta, hipolipemiantes que no todos los ictus se deben a ateroesclerosis. En estudios
(especialmente estatinas) más recientes, se ha observado que los lípidos se asocian, en
Sedentarismo Ejercicio regular algunas poblaciones, con riesgo de ictus. También se dispone ac
tualmente de pruebas científicas fidedignas, a partir de ensayos
Tabaco Cese aleatorizados y controlados, de que el tratamiento con estatinas
Abuso de alcohol Reducción de la cantidad puede reducir el riesgo de ictus inicial o recurrente.
También existen pruebas sobre los efectos beneficiosos de
Estenosis carotídea Antiplaquetarios,
la actividad física para la prevención del ictus. En el Northern
asintomática endarterectomía, angioplastia
Manhattan Stroke Study se observó que la actividad física lúdica
y colocación de endoprótesis
se asociaba significativamente con reducción del riesgo de ictus
AIT Antiplaquetarios, en hombres y mujeres, jóvenes y de edad avanzada, así como
endarterectomía blancos, negros e hispanos. Aunque se halló una relación dosis-
respuesta, como el hecho de que una actividad más intensa y
una mayor duración de la actividad fueron más beneficiosas, Factores de riesgo potenciales
incluso actividades más livianas que pueden llevar a cabo per Otros factores de riesgo potencial de ictus identificados en al
sonas de edad avanzada, como caminar 30 min tres veces a la gunos estudios se han de confirmar y aclarar en posteriores
semana, tenían un efecto protector significativo. investigaciones epidemiológicas. La migraña, el uso de anti
El tabaco es un determinante independiente de ictus bio conceptivos orales, el abuso de drogas, la apnea del sueño y
lógicamente plausible. Una vez controlados otros factores de el ronquido se han asociado con un mayor riesgo de ictus. Los
riesgo cardiovascular, el tabaco se ha asociado con un aumento resultados anómalos de diversas pruebas de laboratorio, que
del riesgo del 70 % de infarto cerebral. El riesgo de ictus fue con frecuencia reflejan un trastorno subyacente metabólico, de
mayor en los fumadores empedernidos y se redujo en el plazo la coagulación o inflamatorio, se asocian con el ictus y se han
de 5 años en los que abandonaron el hábito. Fumar también es identificado como posibles precursores del ictus: hematocrito,
un determinante independiente de engrosamiento de la placa policitemia, drepanocitosis, número de leucocitos, proteína C
en la arteria carótida. Puede aumentar, asimismo, el riesgo de reactiva, fibrinógeno, hiperuricemia, hiperhomocisteinemia,
hemorragia cerebral y llama especialmente la atención la aso deficiencia de proteína C y de proteína S libre, anticuerpos an
ciación de hábito tabáquico y hemorragia subaracnoidea. En un ticoagulantes del lupus y anticardiolipina. Algunos son factores
estudio poblacional de casos y controles, se observó una razón claros de riesgo de ictus, mientras que otros requieren más
de posibilidades de 11,1 en los grandes fumadores (es decir, estudios epidemiológicos.
más de un paquete de cigarrillos al día) y de 4,1 en fumadores
menores (es decir, menos de un paquete de cigarrillos al día) en Consecuencias
comparación con los no fumadores. En conjunto, el riesgo de El período inmediatamente posterior a un ictus isquémico es el
ictus atribuido al tabaco es máximo en el caso de la hemorragia de mayor riesgo de fallecimiento, con una mortalidad del 8 % al
subaracnoidea, intermedio en el infarto cerebral, en el cual el 20 % en los primeros 30 días. La mortalidad es peor en el ictus
ictus ateroesclerótico puede ser el más relacionado, y menor en hemorrágico y varía entre el 30 % y el 80 % en la hemorragia
el caso de hemorragia cerebral. cerebral y del 20 % al 50 % en la hemorragia subaracnoidea.
El papel del alcohol como factor de riesgo de ictus depende Las características que se pueden determinar al inicio del ictus
del subtipo de la enfermedad y de la dosis. Se ha observado y que el médico utiliza para predecir la mortalidad precoz son
que el consumo de alcohol es un factor de riesgo lineal de he la alteración de la consciencia, la gravedad del síndrome clínico
morragia cerebral y subaracnoidea, en tanto que la naturaleza inicial, la hiperglucemia y la edad.
de la relación entre el alcohol y el infarto cerebral es un tema Los supervivientes de un ictus continúan teniendo un riesgo
más controvertido. En algunos estudios epidemiológicos se ha de tres a cinco veces mayor de muerte, en comparación con la
observado una relación en forma de J entre el alcohol y el ictus población general de la misma edad. La estimación conjunta
isquémico, ya que el consumo moderado (hasta dos vasos al día anual de muerte es del 5 % en el ictus menor y del 8 % en el
los hombres y un vaso al día las mujeres) puede ser beneficioso. mayor. La edad, la hipertensión, la cardiopatía (p. ej., IM, FA
El riesgo relativo de ictus aumentó con el consumo abusivo de e ICC) y la diabetes influyen en la supervivencia. Además, los
alcohol (cinco o más vasos al día) y disminuyó con el consumo pacientes con infarto lacunar tienen mejor supervivencia a largo
bajo o moderado, en comparación con los no bebedores. En plazo que los que presentan otros subtipos de infarto.
el norte de Manhattan, beber hasta dos vasos al día tuvo un El ictus recurrente es frecuente y responsable de morbilidad y
efecto significativamente protector contra el ictus isquémico, en mortalidad importante del ictus. El período inmediatamente pos
comparación con los bebedores, en personas jóvenes y de edad terior a un ictus es el de máximo riesgo de recurrencia precoz, y
avanzada, hombres y mujeres, y en blancos, negros e hispanos. varía del 3 % al 10 % durante los primeros 30 días. La recurrencia
Se ha observado que la arteriopatía carotídea asintomática, precoz del ictus no es una cuestión trivial, debido al empeora
que incluye la existencia de una placa no estenótica o estenosis miento significativo de la incapacidad neurológica, al mayor
de la carótida, se asocia con un aumento del riesgo de ictus, en riesgo de muerte y a la duración claramente más prolongada de
particular en los pacientes con estenosis superior al 75 %. El
riesgo anual de estenosis fue del 1,3 % en los pacientes con es
tenosis no superior al 75 % y del 3,3 % en los pacientes con
estenosis superior al 75 %, con un riesgo de ictus homolateral 3,5
Ictus de gran magnitud
del 2,5 %. El riesgo combinado de AIT e infarto cerebral fue del 9
10,5 % anual en pacientes con estenosis carotídea superior al 3,2
Ictus menor
75 %. En pacientes con arteriopatía carotídea asintomática, la 6,1
aparición de síntomas depende de la gravedad y la progresión 2,3
Ataque isquémico
de la estenosis, de la idoneidad de la circulación colateral, del 3,7
transitorio
carácter de la placa ateroesclerótica y de la propensión a formar
Ceguera monocular 3,5
trombos en el lugar de la estenosis.
transitoria 2,2
El AIT es un potente factor de predicción de ictus subsi
Estenosis carotídea 3,4
guiente, y el riesgo anual de ictus varía del 1 % al 15 %. Los
asintomática 1,3
primeros 90 días después de un AIT son los de máximo riesgo
que, en estudios recientes, se ha observado que es del 10 %. La Población general 1
amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria tiene mejor de edad avanzada 0,6
desenlace que los episodios isquémicos hemisféricos. Sin em 0 2 4 6 8 10
bargo, los AIT preceden a un infarto cerebral en menos del 20 % Muerte por causa vascular Riesgo anual acumulado (%)
de los pacientes. El riesgo de ictus después de un AIT depende, Ictus
probablemente, de la presencia y gravedad de enfermedad ate
roesclerótica subyacente, la distribución vascular, la idoneidad
de la perfusión colateral y la distribución de factores de riesgo Figura 37-11. Estimación acumulada del conjunto de episodios vasculares
desorientadores. Estas variables deben tenerse en cuenta antes anuales en varios subgrupos. (Adaptado de Wilterdink JL, Easton JD. Vascular
de comparar estudios diferentes o de extrapolar los resultados a event rates in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease. Arch
un determinado paciente. Neurol. 1992;49:857-63.)
la hospitalización. El riesgo de recurrencia durante los primeros Carandang R, Seshadri S, Beiser A, et al. Trends in incidence, lifetime risk,
30 días varía según el subtipo de infarto; el riesgo máximo co severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA.
2006;296:2939–2946.
rresponde a los pacientes con infarto ateroesclerótico, y el Dhamoon MS, Sciacca RR, Boden-Albala B, et al. Risk of myocardial infarc
mínimo, a los pacientes con infarto lacunar. Después de esta tion or vascular death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan
primera fase, el riesgo de ictus recurrente continúa amenazando Stroke Study. Stroke. 2007;38:1752–1758.
la calidad de vida del superviviente de un ictus. La recurrencia a Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, et al. Recurrent stroke and cardiac risks
largo plazo varía, en diferentes estudios, del 4 % al 14 % anual, after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology.
2006;66:641–646.
con una estimación conjunta anual del 6 % en el ictus menor y del Gan R, Sacco RL, Gu Q, et al. Lacunes, lacunar syndromes, and the lacunar
9 % en el mayor (fig. 37-11). Es importante señalar que los episo hypothesis: the Northern Manhattan Stroke Study experience. Neurology.
dios cardíacos también aumentan en los supervivientes de un 1997;48:1204–1211.
ictus, y existen pruebas científicas que indican que la mayoría de Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic
los supervivientes de un ictus se podrían considerar como equi stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council. Stroke. 2006;37:1583–1633.
valentes a los de riesgo coronario.
Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, et al. Prevention of a first stroke: a review of
No se ha llegado a un acuerdo internacional sobre los facto guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National
res de predicción de recurrencia del ictus. Aunque la edad es Stroke Association. JAMA. 1999;281:1112–1120.
un factor de predicción importante de supervivencia después Hu FB, Stampher MJ, Colditz G, et al. Physical activity and risk of stroke in
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Johnson SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emer
zada están en situación de riesgo de recurrencia. En algunos
gency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901–2906.
estudios no se ha observado efecto de la hipertensión ni de las Kleindorfer D, Broderick J, Khoury J, et al. The unchanging incidence and
cardiopatías, mientras que en otros, se ha sugerido que estos case-fatality of stroke in the 1990s: a population-based study. Stroke.
factores aumentan la recurrencia del ictus. Se ha observado 2006;37:2473–2478.
que las valvulopatías, la insuficiencia cardíaca congestiva y la Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density
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a lipoproteínas, se identificaron como factores de predicción Robinson RG, Jorge RE, Moser DJ, et al. Escitalopram and problem-solving
de recurrencia del ictus en un plazo de 5 años. Se necesitan therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled
trial. JAMA. 2008;299:2391–2400.
más estudios para dilucidar estos factores de predicción de
Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in
recurrencia, así como un control más estricto de los factores patients with stroke or transient ischemic attack. A statement for health
de riesgo vascular para reducir la amenaza de recurrencia care professionals from the American Heart Association/American Stroke
en el número cada vez mayor de supervivientes en nuestras Association Council on Stroke. Stroke. 2006;37:577–617.
comunidades. También se presta una mayor atención a otras Sacco RL, Benson RT, Kargman DE, et al. High-density lipoprotein cholesterol
and ischemic stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study.
consecuencias de los ictus, como la demencia y la depresión.
JAMA. 2001;285:2729–2735.
Datos recientes indican que el tratamiento con antidepresivos Sacco RL, Boden-Albala B, Gan R, et al. Stroke incidence among white,
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Capítulo
Exploración del paciente con enfermedad
38 cerebrovascular
RandolPH S. Marshall
El objetivo de la exploración de un paciente con sospecha de ictus ción, por causa central, de neurotransmisores simpáticos. La PA
es obtener información inmediata sobre el tamaño, la localiza- aumenta de forma brusca en el 70 % a 80 % de los pacientes debido
ción y la causa probable de la lesión. El éxito del tratamiento del al infarto o la hemorragia y, en unos días, recupera espontánea-
ictus isquémico depende de su inicio a las pocas horas de su mente el valor inicial. Excepto en el caso de hipertensión maligna
aparición. La RM puede detectar isquemia minutos u horas descon encefalopatía o hematoma cerebral hipertensivo identificado
pués del comienzo de los síntomas; la TC se utiliza con frecuencia en la TC cerebral, la PA no recibe tratamiento en la fase aguda. En
para diagnosticar a pacientes con ictus en un servicio de urgen- la hemorragia subaracnoidea, suele haber rigidez de nuca. Raras
cias, con el fin de descartar una hemorragia antes de instaurar veces puede haber hipertermia secundaria a infarto del tronco en-
tratamiento trombolítico. El médico explorador tiene la respon- cefálico o a hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, se buscará
sabilidad de identificar los síntomas y signos que guiarán el tra- y se tratará una posible causa sistémica, porque la fiebre puede
tamiento. La exploración neurológica es el primer paso en las exacerbar la lesión cerebral isquémica.
pruebas diagnósticas para establecer la causa y comenzar el Más allá de la exploración requerida para el tratamiento ur-
tratamiento adecuado para eliminar los síntomas y evitar la re- gente del episodio agudo, la exploración general se centrará en el
currencia de la enfermedad. Las escalas para evaluar un ictus, sistema cardiovascular para buscar una causa posible de ictus. La
como la Escala del coma de Glasgow y la NIH Stroke Scale, com- exploración del cuello incluye la auscultación del ruido carotídeo,
binan elementos de la exploración que comentamos en estas lí- que es debido al flujo turbulento en una arteria estrechada por una
neas para ayudar a predecir consecuencias inmediatas y tardías. placa ateroesclerótica o por disección arterial. La auscultación de
ruidos puede ser engañosa si el sonido procede de la estenosis
EXPLORACIÓN GENERAL de la arteria carótida externa o si el grado de la estenosis en la
arteria carótida interna es suficientemente elevado para reducir
La evaluación del paciente con diagnóstico de presunción de la velocidad de flujo por debajo del umbral de un ruido audible. Si
un ictus de gran tamaño ha de contemplar, en primer lugar, se sospecha estenosis carotídea, se practicará ecografía Doppler,
el nivel de consciencia y el estado cardiopulmonar. Los signos angiografía con RM o angiografía por TC del cuello. El examen del
de urgencia, como respiración irregular o dificultosa y dismi- fondo de ojo puede poner de manifiesto un estrechamiento de las
nución del nivel de consciencia, en particular si se acompañan arterias de la retina, hemorragias subhialoideas o manchas algo-
de desviación de la mirada, hemiparesia o pupilas desiguales, donosas (es decir, signos sistémicos de hipertensión o diabetes).
pueden indicar la necesidad de intubación inmediata con el fin La presencia de murmullos o arritmia, en la exploración car
de impedir la herniación de un infarto masivo. El deterioro 1 a díaca, indica valvulopatía o fibrilación auricular, que son dos
3 días después del inicio del cuadro es frecuente en los ictus de factores de riesgo independientes y pueden ser indicaciones
gran magnitud. La disminución de la consciencia es un signo para el tratamiento anticoagulante con el fin de prevenir la recu-
de lesión hemisférica extensa o de afectación del sistema activa- rrencia del ictus. La presencia de fiebre junto con un murmullo
dor reticular del tronco encefálico, que podría ser consecuencia cardíaco requiere un cultivo de sangre para descartar una en-
de un infarto del tronco encefálico o de la compresión del tronco docarditis bacteriana. La auscultación pulmonar es importante
encefálico por hernia del gancho del lóbulo temporal. Por otra para identificar signos de neumonía por aspiración o edema
parte, el paciente podría encontrarse en estado de estupor pos- pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca congestiva.
crítico tras una crisis comicial causada por lesión isquémica.
A menudo se emplean los términos «letárgico» y «estuporoso»
para describir la disminución de la consciencia, pero resulta más
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
útil describir el nivel de consciencia en función del estímulo mí- La exploración neurológica puede proporcionar valiosas pistas
nimo necesario para obtener una respuesta determinada (p. ej., sobre el tamaño, la localización y la causa del ictus. Algunos sín-
abre los ojos en respuesta a la voz o retirada semiintencionada dromes predicen etiologías específicas del ictus. Por ejemplo, la
en respuesta a un estímulo doloroso moderado). Para evaluar afasia de Wernicke, la hemianopsia homónima y el punto álgido
una alteración más sutil del estado de atención y concentración, del síndrome basilar (ceguera cortical, agitación, dismotilidad ocu
se pide al paciente que cuente hacia atrás de 20 a 1 o que recite lar y amnesia) son casi siempre secundarios a embolia de una ar-
los meses del año en sentido inverso. El nivel de consciencia teria proximal o a cardioembolia. El síndrome de Wallenberg es
puede fluctuar después de hemorragia o infarto del tálamo. consecuencia del infarto del bulbo raquídeo dorsolateral y su causa
La presencia de un trastorno metabólico coexistente, como más frecuente es la trombosis de la arterial vertebral. Los síndro-
toxicidad por drogas o hiperglucemia, se descartará mediante las mes lacunares (v. más adelante) casi siempre son consecuencia de
pruebas de laboratorio pertinentes. El papiledema es un signo adi- lipohialinosis y necrosis fibrinoide de pequeñas arteriolas pene-
cional de hipertensión intracraneal, que puede contribuir a la dis- trantes procedentes del tallo de la arteria cerebral media, la arteria
minución de la consciencia. La respiración de Cheyne-Stokes junto basilar o la primera porción de las arterias cerebrales posteriores.
con un nivel de consciencia normal puede asociarse con un infarto La gravedad inicial del síndrome clínico está relacionada con
de territorio más pequeño que afecte a la ínsula. Puede haber de- el desenlace funcional. El nivel de consciencia, la motilidad ocu-
fectos de la conducción cardíaca, arritmias, infarto de miocardio lar, la potencia motora y la función cerebral más elevada son las
subendotelial y edema pulmonar neurógeno, como consecuencia claves para la evaluación inicial. El signo más frecuente de un
de una hemorragia subaracnoidea o un infarto de un territorio de ictus importante es la combinación de desviación de la mirada,
gran tamaño, presumiblemente debido a un aumento de la libera- hemiparesia y alteración de la actividad mental. La hiperhidrosis,
264
Capítulo 38 n Exploración del paciente con enfermedad cerebrovascular 265
o sudoración excesiva, a veces unilateral, también puede estar se pide al paciente que mantenga las extremidades superiores
presente en la hemorragia del tronco encefálico o en un ictus he- extendidas con las palmas hacia arriba. Después de un ictus que
misférico de gran tamaño. En un paciente comatoso, la asimetría afecta a la vía corticoespinal contralateral o a las conexiones ho-
de los reflejos tendinosos apoya el diagnóstico de lesión cerebral molaterales del cerebelo o del cerebro con el tronco encefálico,
unilateral cuando no es posible una prueba motora y sensitiva se pueden producir movimientos finos torpes de una mano o
más detallada. Poco después de un ictus, puede haber hipotonía, dismetría atáxica en la prueba dedo-nariz-dedo.
mientras que pasados unos días, el tono suele aumentar. La debilidad que afecta por igual a la cara, la extremidad su-
Incluso con un nivel de consciencia normal, los pacientes con perior y la inferior en un paciente totalmente alerta es indicativo
desviación de la mirada y hemiparesia durante las primeras de un infarto de pequeño tamaño en la región del tronco encefá-
horas desde el comienzo de un ictus tienen un riesgo elevado lico, como el segmento posterior de la cápsula interna, donde las
de empeoramiento clínico intenso, debido a un efecto de masa fibras de la vía corticoespinal convergen en una pequeña zona
relacionado con edema, cuyo máximo puede situarse entre 3 y anatómica. Esta hemiparesia motora pura es uno de los cuatro
5 días después del inicio del ictus. A menudo, la parálisis de la síndromes lacunares clásicos causados por infartos pequeños y
mirada se produce junto con infartos que afectan a los lóbulos profundos en la cápsula, los ganglios basales, el tálamo o la pro-
frontales dorsolaterales, que producen desviación de la mirada tuberancia. La pérdida hemisensitiva es el síndrome asociado con
hacia el lado contrario de la hemiparesia. una laguna talámica. La disartria con manos torpes o hemipare-
Por otro lado, el infarto protuberancial lateral produce hemi- sia atáxica puede ser consecuencia de lagunas a cualquier nivel de
paresia en el mismo lado al que se dirige la mirada forzada. Otros la vía corticoespinal, desde la corona radiada a la protuberancia.
síndromes de dismotilidad ocular, como la oftalmoplejía internu- La presencia de disfagia sugiere lesión del tronco encefálico. La
clear, las parálisis de la mirada vertical y el nistagmo, también hemiparesia fraccionada (p. ej., paresia facio-linguo-braquial con
pueden producirse con infartos más pequeños del tronco ence- poca o ninguna debilidad de la extremidad inferior) indica afecta-
fálico. Los campos visuales se explorarán pidiendo al paciente ción cortical de la región perisilviana debido a oclusión por embolia
que cuente los dedos que se le muestran a cierta distancia o que de una rama de la arteria cerebral media. Incluso la oclusión de
identifique la posición de un dedo que se mueve en cada uno de una rama más pequeña de la arteria cerebral media puede produ-
los cuadrantes visuales. La hemianopsia homónima puede ser el cir debilidad aislada de la mano, que simula una neuropatía cubital
último signo de un infarto voluminoso en el territorio de la arte- o mediana. La debilidad de una extremidad inferior sugiere un
ria cerebral posterior. La cuadrantanopsia homónima superior o infarto paramediano causado por oclusión embólica de la arteria
inferior se debe a un infarto que afecta a las radiaciones ópticas cerebral anterior. La debilidad de la extremidad superior y la cara
que se adhieren a la pared del ventrículo lateral en el lóbulo por infarto de la arteria cerebral anterior puede ser consecuencia
temporal o parietal, respectivamente. La sectoranopsia puede ser de la inatención motora causada por lesión de la zona motora su-
secundaria a la lesión del cuerpo geniculado lateral del tálamo, plementaria paramediana y de la circunvolución del cuerpo calloso.
a consecuencia de una embolia de la arteria coroidea anterior. La debilidad de la extremidad superior e inferior proximal pero
La existencia de afasia o de síndrome de inatención unilateral sin afectación de la cara y la lengua está causada, por lo general,
sugiere afectación cortical. Como signo de lesión del hemisferio por isquemia de la zona limítrofe, que se observa junto con disfun-
dominante, la afasia puede implicar respuestas anómalas para ción hemodinámica a consecuencia de una estenosis importante de
nombrar objetos, o afectar a la fluidez, comprensión y repetición, la arteria carótida interna. En pacientes con oclusión carotídea in-
tanto en lectura como en escritura. La alteración de la fluidez tensa, la bipedestación puede desencadenar un acceso de temblor
predomina en la lesión del lóbulo frontal, mientras que los de- unilateral o de sacudidas de las extremidades, signo poco frecuente
fectos de comprensión son más frecuentes en la lesión temporal que puede confundirse con epilepsia focal. La debilidad causada
posterior y parietal. por insuficiencia hemodinámica secundaria a ateroestenosis de
La afasia de Wernicke grave se caracteriza por incompren- grandes vasos puede fluctuar antes de transformarse en hemipare-
sión auditiva y de la lectura, y discurso fluido con abundantes sia fija. Los síndromes de tipo ictus causados por oclusión embólica
errores parafásicos; el síndrome puede diagnosticarse erró- arterial suelen ser máximos en su inicio. Algunas veces, la debili-
neamente en urgencias como obnubilación. La inatención unidad causada por enfermedad lacunar puede tener una evolución
lateral, producida en general por lesión del lóbulo parietal no vacilante, que empeora progresivamente a lo largo de varios días.
dominante o frontal, puede identificarse por la extinción unilate-
ral de estímulos visuales o táctiles cuando se presentan estímu- LECTURAS RECOMENDADAS
los bilaterales. La desviación hacia la derecha en una prueba de
Binder JR, Marshall R, Lazar RM, et al. Distinct syndromes of hemineglect. Arch
bisección de líneas y el fracaso para identificar estímulos de una Neurol. 1992;49:1187–1194.
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Capítulo
39 Accidente isquémico transitorio

Clinton B. Wright y John C.M. Brust
Se denomina ataque o accidente isquémico transitorio (AIT) paroxística, incluido temblor, ataxia, distonía de las extremida
a la aparición de síntomas neurológicos de origen isquémico des y espasmos mioclónicos. Sacudidas toscas irregulares de
que duran menos de 24 h. De hecho, la mayoría de los ataques las extremidades superior o inferior, que duran segundos o un
sólo duran de unos minutos a una hora. Los AIT tienen más de minuto, denominadas «AIT con sacudida de extremidades»,
un mecanismo. Cuando existe estenosis carotídea o vertebroba que se desencadenan algunas veces por un cambio de postura,
silar importante, la causa de la isquemia transitoria puede ser se asocian con frecuencia con estenosis u oclusión crítica de la
un flujo distal bajo si el flujo colateral es insuficiente; los AIT arteria carótida. Como las dos arterias cerebrales anteriores
suelen ser breves y estereotipados. Algunos AIT, en especial están a menudo irrigadas por una carótida interna, la estenosis
los vertebrobasilares, pueden tener una base hemodinámica e carotídea unilateral grave puede dar lugar a «crisis de caída
incluyen hipotensión transitoria o arritmia cardíaca. Los ataques (drop attacks)». Es más probable que los AIT recurrentes del
debidos a embolia procedente del corazón, la aorta o de una mismo tipo sean consecuencia de la hipoperfusión debida a un
placa ateroesclerótica o disección de vasos proximales de gran estrechamiento u oclusión crítica de la arteria afectada que a
calibre tienden a durar más tiempo y, a menudo, se asocian una embolia.
con oclusión de una rama distal. Los AIT que responden a los
bloqueadores de los canales de calcio indican vasoespasmo. La DIAGNÓSTICO
hipertensión prolongada, la diabetes u otros factores de riesgo
vascular conducen a lipohialinosis y arterioloesclerosis de vasos El diagnóstico de AIT puede ser difícil cuando los síntomas son
penetrantes de pequeño calibre, como las ramas lenticuloestria ambiguos (p. ej., ataques con tambaleo o caída; mareo, inesta
das de la arteria cerebral media y las penetrantes que emergen bilidad, o síncope; vértigo; diplopía pasajera; amnesia pasajera,
de las arterias vertebral y basilar. alteración visual atípica en uno o en ambos ojos, como fogona
En el síndrome del robo de la subclavia, la estenosis de la ar zos, distorsiones o visión en túnel; sensación intensa de «can
teria subclavia izquierda proximal al origen de la arteria vertebral sancio» en una o más extremidades y parestesia en una zona de
produce síntomas del tronco encefálico, cerebelosos e incluso ce pérdida sensitiva fija o que afecta brevemente a una sola extre
rebrales, que con frecuencia se manifiestan durante el esfuerzo midad). El diagnóstico diferencial de los AIT incluye migraña,
excesivo y se acompañan de síntomas de claudicación de la extre arritmia cardíaca, crisis epilépticas, hipoglucemia, neuropatía
midad superior izquierda. Otros AIT pueden ser consecuencia de por compresión, conversión y neurosis.
enfermedad vascular intraparenquimatosa primaria. Afecciones Aunque los AIT se definen por su reversibilidad clínica y se
que no se asocian con frecuencia son la displasia fibromuscular cree que significan una isquemia demasiado breve o incompleta
de la arteria basilar y la disección de la arteria cerebral media. para provocar infarto, las técnicas de diagnóstico por la imagen
Los AIT también se han asociado con anemia, policitemia, hiper muestran con frecuencia infartos congruentemente localizados.
viscosidad, trombocitemia, trombosis venosa cerebral, endocar Cuando los síntomas duran más de una hora, son especialmente
ditis bacteriana y arteritis de la temporal, y pueden desaparecer probables las anomalías detectadas mediante imágenes de RM
si se corrige el trastorno subyacente. Los AIT en cocainómanos potenciadas en difusión, y cuando duran más de 3 h, presen
pueden deberse a vasoespasmo cerebral inducido por la droga. tan infartos en el 70 % de los casos. Por consiguiente, algunos
investigadores creen que la definición de AIT debería modifi
carse para indicar los episodios breves –típicamente inferiores
SIGNOS Y SÍNTOMAS a 1 h– sin imágenes de infarto agudo. Esta opinión se apoya en
Los síntomas varían según el territorio arterial afecto. La ce- las pruebas existentes de que las deficiencias neurológicas re
guera monocular transitoria (amaurosis fugaz) debida a isque aparecen cuando se administra midazolam por vía intravenosa
mia en el territorio de la arteria central de la retina (una rama a pacientes con AIT cuyas deficiencias habían desaparecido y
de la arteria oftálmica y en último término de la arteria carótida que no presentaban signos de infarto en las imágenes de RM
interna) consiste en borrosidad u oscurecimiento de la visión, potenciada en difusión, lo que sugiere que el AIT puede causar
que alcanza un máximo en pocos segundos (a veces, «como si lesión estructural.
se hubiera bajado una cortina») y desaparece, por lo general, en
unos minutos. En algunos pacientes se detectan partículas em IMPORTANCIA DE LOS ACCIDENTES ISQUÉMICOS
bólicas (placas de Hollenhorst) en ramas de la arteria retiniana;
en otros casos, se observa espasmo de la arteria central de la TRANSITORIOS
retina y de sus ramas. Los AIT del territorio de la carótida que Un paciente que sufre un AIT tiene un riesgo elevado de ictus
afectan al cerebro producen diversas combinaciones de debili posterior y en un 15 % de los ictus isquémicos se ha producido
dad y pérdida sensitiva de las extremidades, afasia, inatención antes un AIT. De 1 707 pacientes con AIT atendidos en un
unilateral y hemianopsia homónima. servicio de urgencias, el 10 % sufrió un ictus en los 90 días si
Los AIT de la circulación posterior causan síntomas cerebra guientes y en un 50 %, el ictus se produjo en las primeras 48 h.
les (pérdida del campo visual o ceguera cortical), del tronco ence Aproximadamente la mitad de este porcentaje correspondía a
fálico (síntomas de paress craneales y de las vías largas, a veces AIT retinianos. En cuatro estudios europeos, con un total de
cruzados o bilaterales) y cerebelosos. Algunos AIT producen los 2 416 pacientes con ictus isquémico, del 15 % al 26 % de los ictus
llamados «síndromes lacunares», tales como hemiparesia pura estuvieron precedidos por un AIT y el 43 % de los AIT se produ
o pérdida hemisensitiva pura. Los AIT pueden causar discinesia jeron en el plazo de 7 días de producirse el ictus.
266
Capítulo 39 n Accidente isquémico transitorio 267
El método mejor validado para evaluar el riesgo de ictus des Crisostamo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of diffusion-weighted MRI
pués de un AIT es el denominado «ABCD2», en el que los puntos abnormalities in patients with transient ischemic attack; correlation with
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gency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901–2906.
un caso de urgencia (v. cap. 46). De especial gravedad es el Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refine
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Capítulo
40 Infarto cerebral
John C. M. Brust
Los síndromes isquémicos de vasos específicos dependen no triada penetrante de la arteria cerebral media proximal) puede
sólo del lugar de la oclusión, sino también de la presencia de causar un síndrome de hemiparesia pura que afecta a la cara, las
una lesión cerebral anterior, circulación colateral y variaciones extremidades inferiores o superiores, pero sin otros síntomas.
en la región irrigada por una determinada arteria, incluidas las En las lesiones cerebrales, la pérdida motora y sensitiva
aberraciones del polígono de Willis (p. ej., si las dos arterias ce- tiende a ser mayor en situación distal, tal vez por la mayor pro-
rebrales anteriores se originan en un tronco común, la oclusión babilidad de que las zonas proximales de las extremidades y del
de la arteria carótida puede causar debilidad de ambas extremi- tronco estén representadas en ambos hemisferios. Por ejemplo,
dades inferiores; si una o las dos arterias cerebrales posteriores los músculos paraespinales pocas veces presentan debilidad en la
se originan en la carótida interna, es menos probable que la enfermedad cerebral unilateral, que también respeta en general
oclusión de la arteria basilar provoque síntomas visuales). los músculos de la frente, la faringe y la mandíbula. La debilidad
Los síndromes de vasos específicos no siempre definen la de la lengua es variable y los pequeños infartos que afectan a
localización o la naturaleza de la oclusión (p. ej., un infarto en la corteza motora cerca de la cisura de Silvio pueden provocar
la región de la arteria cerebral media es con frecuencia secunda- disartria sin debilidad manifiesta de la lengua o de la cara. Si
rio a oclusión trombótica de la arteria carótida interna; la oclu- la debilidad es importante, el tono muscular suele disminuir al
sión de la arteria cerebral media o de sus ramas suele deberse a comienzo, para aumentar luego gradualmente durante días o
embolia). No obstante, tener conocimiento de síndromes arteria- semanas, hasta espasticidad con reflejos tendinosos hiperactivos.
les individuales ayuda al clínico a localizar una lesión y a deter- El reflejo de Babinski suele estar presente desde el inicio. Cuando
minar si es de origen vascular o no (figs. 40-1 a 40-5; tabla 40-1). la debilidad es de intensidad mediana, o durante la recuperación,
existe más torpeza e incoordinación que pérdida de fuerza.
OCLUSIONES VASCULARES ESPECÍFICAS Después de una lesión aguda en el denominado «centro de
la mirada frontal» anterior a la corteza motora prerrolándica
Arteria cerebral media o en sus conexiones subcorticales, existe a menudo paresia de
Un infarto en la región de la arteria cerebral media provoca debi- la mirada conjugada contralateral; por lo general, la parálisis
lidad contralateral, pérdida sensitiva, hemianopsia homónima y, de la mirada sólo dura 1 o 2 días, aunque otros signos conti-
según el hemisferio afecto, trastorno del lenguaje o de la percep- núen siendo importantes. La pérdida sensitiva tiende a implicar
ción espacial. Si el tronco principal de la arteria está ocluido, el modalidades discriminativas y propioceptivas. La sensibilidad
infarto afecta a la convexidad cerebral y a las estructuras profun- dolorosa y térmica puede estar alterada, pero rara vez se pierde.
das, no sólo a la corteza motora y sensitiva de la convexidad cere- Sin embargo, la sensibilidad de la postura articular puede estar
bral, sino también al segmento posterior de la cápsula interna; la muy alterada, lo que provoca ataxia de las extremidades o
cara, la extremidad superior y la inferior también presentan debi- seudoatetosis; también puede haber pérdida de discriminación
lidad y pérdida sensitiva. Si el infarto respeta el diencéfalo después de dos puntos, astereognosis o imposibilidad de apreciar un
de la oclusión de la división superior, la debilidad y la pérdida estímulo táctil si se provoca otro de forma simultánea en el lado
sensitiva son de mayor envergadura en la cara y en la extremidad normal del cuerpo («extinción»). La hemianopsia homónima es
superior que en la extremidad inferior. Si el infarto se limita a la consecuencia de la lesión de las radiaciones ópticas. Si la lesión
región de la rama rolándica, la debilidad y la pérdida sensitiva es principalmente parietal, la reducción del campo puede ser
pueden ser los únicos signos. Un infarto de pequeño tamaño o la- una cuadrantanopsia inferior; con lesiones temporales, la cua-
cunar en la cápsula interna (por oclusión de una rama lenticuloes- drantanopsia es superior.
Figura 40-1. Infarto cerebral, una semana después

de un ictus. A) Antes de la inyección del contraste,
la TC era normal. B) Después de la inyección del con-
traste, se observó un patrón de realce de circunvoluciones
que se ajusta a la distribución de la arteria cerebral media.
A B
(Cortesía de los Dres. S.K. Hilal y S.R. Ganti.)
268
Capítulo 40 n Infarto cerebral 269
Figura 40-2. Infarto subagudo, distribución de las arterias cerebral

anterior y media. La TC axial sin contraste muestra radiotransparencia en Figura 40-3. Infarto cerebral posterior agudo. La TC axial sin contraste
los ganglios basales izquierdos y en los opérculos frontal y temporal, que se muestra radiotransparencia occipital derecha que corresponde a la distribu-
extiende a través de la corteza. Obsérvese el borramiento y ligero desplaza- ción de la arteria cerebral posterior, con ligero efecto de masa (borramiento
miento de los surcos debido al infarto reciente que afecta al territorio de las de surcos) debido a infarto agudo y edema. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y
arterias cerebral anterior y media izquierdas; el territorio de la arteria cerebral S.K. Hilal.)
posterior izquierda no está afectado. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
Territorio de las ramas

Territorio de la arteria penetrantes de la arteria
cerebral media cerebral media
Territorio de la arteria Cápsula interna

cerebral anterior Lemnisco medial Núcleo del XII nervio
Putamen Tracto y núcleo solitario Fascículo longitudinal medial
Caudado Núcleos vestibulares
Pálido Cuerpo restiforme
Vía descendente y Síndrome bulbar posterior
Tálamo (arteria cerebelosa
núcleo del V nervio
Territorio de la arteria Núcleo ambiguo posteroinferior)
Núcleo subtalámico coroidea anterior X nervio
Vía simpática descendente
Fibras olivocerebelosas Síndrome bulbar medial
Núcleo rojo Vía espinotalámica (ramas paramedianas de la
Uncus arteria vertebral o basilar)
Pedúnculo cerebral Oliva inferior
XII nervio
A Territorio de la arteria B Pirámide

cerebral posterior (vía corticoespinal)
Núcleo vestibular Fascículo longitudinal

Núcleo del medial Fascículo longitudinal medial
Núcleo coclear VI nervio
Cuerpo restiforme Vía tegmentaria central Síndrome
Síndrome protuberancial lateral
Vía descendente y protuberancial Lemnisco lateral superior (arteria
núcleo del V nervio lateral inferior cerebelosa superior)
Núcleo del VII nervio (arteria cerebelosa Vía espinotalámica
Vía espinotalámica anteroinferior)
VIII nervio Lemnisco medial
VII nervio Núcleos protuberanciales Síndrome protuberancial
Síndrome y fibras pontocerebelosas medial superior (ramas
VI nervio protuberancial medial paramedianas de
Lemnisco medial inferior (ramas Vía corticoespinal la arteria basilar)
paramedianas de
C Núcleos protuberanciales Vías corticoespinal la arteria basilar) D
y fibras pontocerebelosas y corticobulbar
Figura 40-4. A) Territorios arteriales del cerebro. B) Territorios arteriales del bulbo raquídeo. C) Territorios arteriales de la protuberancia inferior. D) Territorios
arteriales de la protuberancia superior.
A B
Figura 40-5. A) La RM axial ponderada en T2 muestra aumento de la intensidad de señal en el opérculo frontal y temporal derecho y en el putamen derecho,
compatible con infarto. B) RM axial potenciada en T1. C) RM coronal; en ambas se observa realce de partes de la arteria cerebral media derecha proximal, compa-
tible con lentificación o estasis del flujo en la arteria cerebral media derecha. Estos hallazgos confirman la naturaleza aguda del infarto. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
Una lesión de la corteza opercular (perisilviana) izquierda es la sustancia blanca a este tipo de afasia es un tema controver-
probable que cause afasia; cuando la lesión es extensa, la afasia tido. Con lesiones perioperculares posteriores, la fluencia y la
es global y provoca mudez o discurso poco fluido y amelódico, prosodia están conservadas, pero la parafasia puede reducir el
así como alteración importante de la comprensión del habla, y discurso a una jerga; puede estar alterada, en diferentes combi-
de la capacidad de escritura y de lectura. naciones, la comprensión del habla, la capacidad de nombrar los
La lesión restringida debida a oclusiones de rama puede ser objetos, la repetición, la lectura y la escritura.
causa de un síndrome afásico. Las lesiones operculares frontales Cuando la afasia es muy intensa, suele haber cierta alteración
tienden a causar afasia de Broca, con afectación de la capaci- de las funciones cognitivas no vinculadas al lenguaje; cuando es
dad para hablar y escribir, pero con conservación relativa de la global, la demencia es manifiesta. Con la afasia de Broca o global,
comprensión. La contribución relativa de la lesión cortical y de la hemiparesia es, por lo general, grave. Cuando la afasia se debe
Tabla 40-1 Las lesiones de la convexidad del hemisferio izquierdo, espe-

cialmente parietal, pueden causar apraxia ideomotora bilateral,
Síndromes de infarto cerebral es decir, el paciente no puede ejecutar acciones motoras aprendi-
das cuando se le pide, pero puede describir la acción y realizarla
cuando cambia el contexto (p. ej., después de que el examinador
Arteria ocluida Síndrome
dé al paciente un objeto cuyo empleo el paciente no podía imitar).
Carótida primitiva Asintomático La apraxia bucolingual a menudo va acompañada de afasia de
Carótida interna Ceguera homolateral Broca. La apraxia ideacional (pérdida de la comprensión del ob-
jetivo de las acciones y dificultad para manipular objetos) aparece
Hemiparesia y hemianestesia tras la lesión de ambos hemisferios y se asocia con demencia. El
contralateral infarto de la circunvolución angular o supramarginal del hemis-
Hemianopsia ferio dominante puede causar síndrome de Gertmann (agrafia,
acalculia, confusión izquierda-derecha y agnosia de dedos).
Afasia o anosognosia e inatención Un infarto en la convexidad del hemisferio derecho, especial-
unilateral
mente parietal, provoca alteraciones de la percepción espacial;
Cerebral media el paciente tiene dificultad para copiar imágenes y dibujos
sencillos (apraxia construccional o apractagnosia), interpretar
Tronco principal Hemiplejía
mapas, mantener la orientación física (topografagnosia) o ves-
Hemianestesia tirse (apraxia del vestir). La inatención unilateral, tendencia a
Hemianopsia ignorar la mitad contralateral del propio cuerpo o del espacio
externo, es consecuencia de la lesión del lóbulo parietal (o, rara-
Afasia o anosognosia e inatención mente, del diencéfalo) derecho más a menudo que el izquierdo.
unilateral Los pacientes pueden no reconocer la hemiplejía (anosognosia),
División superior Hemiparesia y pérdida sensitiva su extremidad superior (asomatognosia) o cualquier objeto ex-
(extremidad superior y cara más terno situado a la izquierda de su línea media. Estos fenómenos
afectados que la extremidad inferior) se pueden producir sin defectos del campo visual en pacientes,
por lo demás, mentalmente sanos.
Afasia de Broca o anosognosia
Los pacientes con lesión en la convexidad del hemisferio
y déficit de atención unilateral
derecho pueden tener dificultad para expresar o reconocer as-
División inferior Afasia de Wernicke o trastorno pectos no proposicionales del habla (pragmáticos), como el tono
conductual no dominante sin emocional, el sarcasmo o los chistes. Las lesiones del hemisferio
hemiparesia derecho también pueden producir un estado confusional agudo.
Arteria penetrante Hemiparesia motora pura
Arteria cerebral anterior
Cerebral anterior Hemiparesia y pérdida sensitiva que Un infarto en la región de la arteria cerebral anterior causa debi-
afectan más a la extremidad inferior lidad, torpeza y pérdida sensitiva que afecta principalmente a la
que a la superior parte distal de la extremidad inferior contralateral. Puede existir
Alteración de la reactividad incontinencia urinaria. La lesión en la zona motora suplementaria
(«abulia» o «mutismo acinético»), puede provocar alteración del habla, que algunos médicos consi-
especialmente si el infarto es bilateral deran afásica y otros definen como un tipo de inercia motora.
Puede haber inatención motora, resistencia manifiesta a utilizar
Apraxia ideomotora del lado
las extremidades contralaterales, aunque existe poca o ninguna
izquierdo o anomia táctil
debilidad. La afectación del cuerpo calloso anterior puede causar
Cerebral posterior Cortical, unilateral: hemianopsia anomia táctil o apraxia ideomotora de las extremidades izquier-
aislada (o disminución de campo das, que se atribuye a la desconexión entre el hemisferio izquierdo
cuadrántica); alexia o anomia de dominante del lenguaje y el hemisferio derecho motor o la corteza
colores sensitiva. El síndrome de la mano ajena (movimientos de interfe-
Cortical, bilateral; ceguera cerebral, rencia rudimentarios o extensión parecida al balismo de la mano
con afectación de la mácula o sin ella o de la extremidad superior) puede deberse a una lesión del
cuerpo calloso anterior o de la corteza frontal medial contralateral.
Talámico: ictus sensitivo puro; puede Si la lesión incluye el territorio irrigado por la rama diencefálica
quedar anestesia dolorosa con «dolor mayor (arteria recurrente de Heubner), está afectado el segmento
espontáneo» anterior de la cápsula interna y la cara o incluso la extremidad
Núcleo subtalámico: hemibalismo superior también presentan debilidad. Un infarto restringido a las
estructuras irrigadas por la arteria de Heubner (es decir, cabeza
Lóbulo temporal inferior bilateral:
del núcleo caudado y, de forma variable, el putamen y el segmento
amnesia
anterior de la cápsula interna) produce combinaciones impredeci-
Mesencéfalo: parálisis oculomotora bles de disartria, perseverancia motora, somnolencia, abulia, agi-
y otras anomalías del movimiento tación, inatención contralateral y trastorno del lenguaje.
de los ojos Un infarto bilateral en la región de la arteria cerebral anterior
puede causar alteración cognitiva importante, con apatía (abu-
lia), inercia motora, mudez, incontinencia, reflejos de succión y
de prensión, y rigidez difusa o insensibilidad total con ojos abier-
a una lesión posterior restringida, la hemiparesia es leve. En tos (mutismo acinético). Los síntomas y signos se atribuyen a
pacientes zurdos, con independencia del hemisferio implicado, la destrucción de la corteza orbitofrontal, de estructuras límbicas
afasia tiende a ser más leve y se resuelve más rápidamente que profundas, del área motora suplementaria, de las circunvolucio-
en los pacientes diestros con lesión en el hemisferio izquierdo. nes del cíngulo o del cuerpo calloso.
Arteria cerebral posterior de la arteria carótida y de lesión de las proyecciones simpáticas

La oclusión de la arteria cerebral posterior causa habitualmente periféricas que emergen del ganglio cervical superior.
hemianopsia homónima contralateral por destrucción de la cor-
teza calcarina. Cuando el polo occipital recibe irrigación colate- Arteria coroidea anterior
ral de la arteria cerebral media, la visión macular (central) está El infarto en la región de la arteria coroidea anterior produce de-
conservada. Algunas veces, las lesiones unilaterales se asocian ficiencias incongruentes, con diversas combinaciones de hemi-
con perseveración visual (palinopsia) o provocan alucinaciones plejía contralateral, pérdida sensitiva y hemianopsia homónima
en el campo visual ciego. La inatención unilateral es poco proba- que algunas veces respeta una zona horizontal en forma de pico
ble con lesiones occipitales aisladas, pero puede ocurrir cuando de ave (sectoranopsia homónima superior e inferior). Entre las
el infarto se extiende a los lóbulos parietotemporales o al cuerpo estructuras responsables se encuentran el pedúnculo del mesen-
calloso. Las lesiones temporooccipitales bilaterales pueden cau- céfalo o segmento posterior de la cápsula interna, y el cuerpo
sar prosopagnosia (dificultad para reconocer las caras). geniculado lateral o primeras radiaciones ópticas. Los síntomas
Si la lesión afecta al hemisferio dominante del lenguaje e in- son, a menudo, incompletos y temporales.
cluye el cuerpo calloso posterior, puede haber alexia (sin afasia
ni agrafia), que se atribuye a la desconexión entre la corteza oc- Arteria carótida interna
cipital derecha (visión) y el hemisferio izquierdo (lenguaje). Estos La oclusión de la carótida interna puede ser clínicamente silente o
pacientes tienen a menudo anomia para los colores. causar infarto cerebral masivo. La lesión más habitual se produce
Cuando el infarto es bilateral, puede haber ceguera cortical en el territorio de la arteria cerebral media o, según la circulación
y, algunas veces, el paciente no reconoce o no admite la pérdida colateral, en el de una de sus ramas, con síndromes de diversa
de visión (síndrome de Anton). Por otra parte, el respeto de la gravedad. Cuando la arteria comunicante anterior no está pre-
mácula puede dar lugar a visión en túnel. Otros fenómenos poco sente, el infarto puede incluir el territorio de la arteria cerebral
habituales de lesión occipital bilateral son la simultanagnosia anterior. La oclusión de la arteria carótida interna (o hipotensión
(incapacidad para sintetizar en un todo las partes de lo que brusca en una persona con estenosis importante) también puede
se ve), incoordinación ojo-mano, dificultad para coordinar la provocar infarto en las zonas limítrofes (líneas divisorias) entre
mirada, metamorfopsia (distorsión de lo que se ve, asociada las arterias cerebral media, anterior y posterior. Junto con estas
especialmente con lesiones occipitotemporales) y agnosia visual. lesiones, se observa con frecuencia síncope inicial, epilepsia
El infarto bilateral (y raramente, unilateral) en la irrigación focal y afasia transcortical (repetición relativamente preservada).
de la arteria cerebral posterior al lóbulo temporal inferomedial Cuando la arteria cerebral posterior procede directamente de la
o el tálamo medial provoca trastornos de la memoria, algunas carótida interna, puede haber síntomas referibles a la corteza
veces tan intensos y duraderos que remedan el síndrome de visual, el tálamo, el lóbulo temporal inferior o el tronco encefálico
Korsakoff. Es posible que algunos casos de amnesia global tran- superior. Con escasa frecuencia, la arteriopatía carotídea causa
sitoria representen accidentes o ataques isquémicos transitorios ataques o accidentes isquémicos transitorios vertebrobasilares.
en esta región. Los pacientes con lesiones bilaterales que afectan Los émbolos desprendidos de placas ateroescleróticas en la
a la vez al lóbulo occipital y al temporal pueden presentar estado arteria carótida interna llegan a la retina a través de la arteria
confusional con agitación. oftálmica y de la arteria central de la retina y provocan pérdida
Si la oclusión de la arteria cerebral posterior es proximal, las visual parcial o completa. En las ramas de la arteria retiniana se
lesiones pueden incluir el tálamo o el mesencéfalo, estructuras observan a veces mediante oftalmoscopia, émbolos de plaquetas
que están irrigadas por ramas tuberotalámicas, paramedianas, y fibrina o de colesterol.
inferolaterales y coroidales posteriores de la arteria cerebral El infarto bilateral de las zonas limítrofes después de hipo
posterior o de las arterias comunicantes posteriores. El infarto tensión intensa puede causar ceguera cortical (por lesión parie-
del núcleo talámico ventral posterior causa pérdida intensa de tooccipital en la zona limítrofe común entre los tres territorios
todas las modalidades sensitivas en el lado contrario o, algunas arteriales principales) o parálisis bibraquial (por lesión rolán-
veces, pérdida sensitiva disociada con conservación relativa del dica bilateral en la zona límite de las arterias cerebrales anterior
tacto, la propiocepción y modalidades discriminativas o, por el y media).
contrario, de la sensibilidad dolorosa y térmica. A medida que
se recupera la sensibilidad, puede haber dolor persistente e in- Arterias vertebrobasilares
tratable así como hiperpatía en el lado afecto (es decir, dolor ta- Los síndromes del tronco encefálico tienen diversos epónimos
lámico, analgesia dolorosa o síndrome de Roussy-Déjerine). La pero, con excepción del síndrome bulbar lateral de Wallenberg,
lesión del núcleo subtalámico causa hemibalismo contralateral. la mayoría de las descripciones originales conciernen a pacientes
Cuando la enfermedad de la arteria cerebral posterior con neoplasias. Es más habitual que la causa del infarto del tronco
afecta al mesencéfalo, pueden existir diversos signos oculares encefálico sea la oclusión de las arterias vertebrales o basilares
anómalos: pérdida de la mirada vertical bilateral (o con menor que de sus ramas paramediana o lateral; los síndromes medial o
frecuencia, unilateral), espasmo de convergencia, nistagmo lateral del tronco encefálico clásicos son menos frecuentes que los
de retracción, retracción palpebral (signo de Collier), parálisis cuadros clínicos incompletos o mixtos (tabla 40-1).
oculomotora, oftalmoplejía internuclear, disminución de la reac- La afectación de estructuras de la fosa posterior por un in-
tividad pupilar y corectopía (posición excéntrica de las pupilas). farto nos lo indica la presencia de signos motores o sensitivos bi-
La lesión del sistema activador reticular provoca letargo o coma. laterales de las vías largas; signos motores o sensitivos cruzados
Los infartos restringidos al tálamo o a la parte reticulada de la (p. ej., zona izquierda de la cara y extremidad derecha); pérdida
sustancia negra pueden cursar con alucinosis peduncular, con- sensitiva disociada en una mitad del cuerpo, con mayor afecta-
sistente a menudo en alucinaciones formes y vívidas. La oclu- ción de la sensibilidad dolorosa y térmica que de la propiocep-
sión de la arteria cerebral posterior puede causar hemiparesia ción; signos cerebelosos; estupor o coma; movimientos oculares
contralateral por lesión del pedúnculo del mesencéfalo; también no conjugados o nistagmo, incluida la oftalmoplejía internuclear;
provoca ataxia contralateral por afectación del flujo cerebeloso síndrome de Horner, e implicación de pares craneales habi-
superior por encima de su decusación. tualmente no afectos por infartos hemisféricos aislados (p. ej.,
El infarto talámico que se extiende a las proyecciones hipota- sordera unilateral o debilidad faríngea). El infarto del tronco en-
lámicas simpáticas puede causar síndrome de Horner homolate- cefálico puede causar sólo debilidad unilateral, indiferenciable
ral. Este síndrome también puede ser consecuencia de disección de la que se observa con lagunas en la cápsula interna.
Infarto protuberancial lateral

Puede afectar a estructuras caudales o inferiores cuando existe
oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior o estructuras
superiores tras la oclusión de la arteria cerebelosa superior. El
síndrome caudal se asemeja al infarto bulbar lateral y cursa con
vértigo, nistagmo, ataxia, síndrome de Horner y pérdida cruzada
de la sensibilidad dolorosa y térmica en la cara y el cuerpo.
Existe sordera homolateral y acúfenos debido a la afectación del
núcleo coclear; si la lesión incluye estructuras más mediales, se
produce parálisis de la mirada homolateral o debilidad facial.
El infarto protuberancial lateral superior provoca el mismo
conjunto de síntomas excepto que los pares craneales séptimo
y octavo no están afectados y que existe paresia homolateral de
los músculos de la mandíbula.
Síndromes de infarto protuberancial medial

Estos síndromes se producen tras la oclusión de ramas para-
medianas de la arteria basilar y dependen de si la lesión es
inferior (caudal) o superior. Una característica constante es la
hemiparesia contralateral. Cuando la lesión incluye el núcleo del
VII nervio craneal, existe debilidad facial homolateral; cuando
la lesión es más superior, la paresia facial es contralateral.
También puede haber disartria (proyecciones corticobulbares
al núcleo hipogloso), parálisis de la mirada homolateral (nú-
cleo abducens o formación reticular paramediana), parálisis
abducens (vía eferente del VI nervio), oftalmoplejía internuclear
(fascículo longitudinal mediano) y ataxia de extremidades o de
Figura 40-6. En la RM axial potenciada en T2 se observa un único foco de la marcha. Las lesiones del caudado pueden causar pérdida de
aumento de la intensidad de señal en la cara posterior del bulbo raquídeo propiocepción contralateral. La mioclomía palatina se atribuye a
afectación de la vía tegmentaria central y puede ir acompañada
derecho, compatible con un infarto reciente. Este infarto explica el cuadro
de movimientos rítmicos de los músculos de la faringe, laringe,
agudo del paciente, con síndrome bulbar lateral de Wallenberg secundario a
cara, ojos o respiratorios.
oclusión de una rama de la arteria vertebral. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
Otros síndromes de la fosa posterior

SÍNDROMES DE INFARTO Un infarto de pequeño tamaño en la base protuberancial para-
mediana que afecte a la vía piramidal, los núcleos de la base
Infarto bulbar lateral protuberancial y las fibras cruzadas pontocerebelosas puede
Este infarto es, por lo general, secundario a la oclusión de la ar- provocar hemiparesia atáxica, con debilidad contralateral y
teria vertebral o, con menor frecuencia, de la arteria cerebelosa ataxia cerebelosa, o síndrome de disartria y manos torpes, con
posteroinferior (fig. 40-6). disartria y ataxia de la extremidad superior contralateral.
Cursa con vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo (afectación Síntomas semejantes a los de la laberintitis aguda, con vértigo,
de los núcleos vestibulares); ataxia de la marcha y de la extre- náuseas, vómitos y nistagmo, pueden acompañar al infarto del
midad homolateral (cerebelo o pedúnculo cerebeloso inferior); cerebelo inferior o a la oclusión de la arteria auditiva interna, que
alteración de la sensibilidad dolorosa y térmica de la cara se origina en la arteria basilar o en la arteria cerebelosa antero-
homolateral (vía espinal y núcleo del nervio trigémino) y de la inferior, con infarto resultante del oído interno. Los infartos ce
mitad contralateral del cuerpo (vía espinotalámica); disfagia, rebelosos de gran magnitud pueden simular una hemorragia
ronquera y debilidad homolateral del paladar y de las cuerdas cerebelosa, con cefalea, mareo, ataxia y, si existe compresión del
vocales, y disminución del reflejo faríngeo (núcleo ambiguo tronco encefálico, parálisis abducens o de la mirada con progre-
o vía eferente de los IX y X nervios), y síndrome de Horner sión a coma y muerte.
homolateral (fibras simpáticas descendentes). Puede existir Los ataques con caída están causados por pérdida fugaz de
hipo y, si está afectado el núcleo solitario o su vía, pérdida ho la fuerza o el tono muscular, sin pérdida del conocimiento; en
molateral del gusto. Algunos pacientes experimentan pérdida algunos casos, son debidos a isquemia bilateral de la vía protu-
de la sensibilidad dolorosa y térmica en la cara contralateral y berancial o piramidal bulbar. El infarto de las vías corticobulbar
homolateral por afectación de la vía cruzada trigeminotalámica y corticoespinal en la base de la protuberancia (sin afectación
ascendente ventral; otros, dolor crónico similar al talámico del tegmento) causa el síndrome de enclaustramiento, con pa-
en la cara homolateral o las extremidades contralaterales rálisis de las extremidades y de los pares craneales inferiores;
(tabla 40-2). la comunicación por medio de movimientos conservados de los
ojos revela que la consciencia está intacta.
Infarto del bulbo raquídeo medial
Un infarto bulbar medial es la consecuencia habitual de la oclu-
sión de una arteria vertebral o de una rama de la arteria basilar Infarto mesencefálico
inferior, y afecta a la vía piramidal, el lemnisco medial y el nú- El infarto mesencefálico se produce tras la oclusión de la ar-
cleo hipogloso o vía eferente. Existe debilidad homolateral de la teria cerebral posterior, pero los síndromes mesencefálicos
lengua con desviación hacia el lado de la parálisis, hemiparesia clásicos (parálisis oculomotora con hemiparesia contralateral
contralateral y alteración de la propiocepción, pero con conser- [síndrome de Weber] o hemiataxia cruzada y corea [síndrome de
vación de la sensibilidad dolorosa y térmica. Benedickt]) pocas veces son consecuencia de un ictus.
Tabla 40-2
Signos que indican el nivel de los síndromes vasculares del tronco encefálico
Síndrome Arteria afectada Estructura implicada Manifestaciones

Síndromes mediales
Bulbo raquídeo Ramas paramedianas Fibras eferentes del XII nervio Hemiparálisis homolateral
de la lengua
Protuberancia Ramas paramedianas Centro protuberancial de la mirada, Parálisis de la mirada hacia el lado
inferior cerca o en núcleo del VI nervio de la lesión
Fibras eferentes del VI nervio Parálisis de abducción homolateral
Protuberancia Ramas paramedianas Fascículo longitudinal medial Oftalmoplejía internuclear
superior
Síndromes laterales
Bulbo raquídeo Ramas de la cerebelosa Fibras eferentes del IX y X nervios Disfagia, ronquera, parálisis de
posteroinferior o de la arteria la cuerda vocal homolateral; pérdida
vertebral homolateral del reflejo faríngeo
Núcleos vestibulares Vértigo, nistagmo
Vía descendente y núcleo del V nervio Analgesia facial homolateral
Núcleo solitario y vía Pérdida del gusto en la parte posterior
de la mitad homolateral de la lengua
Protuberancia Cerebelosa anteroinferior Fibras eferentes del VII nervio Parálisis facial homolateral
inferior
Núcleo solitario y vía Pérdida del gusto en la parte anterior
de la mitad homolateral de la lengua
Núcleos cocleares Sordera, acúfenos
Protuberancia Núcleo motor del V nervio Debilidad homolateral de
media la mandíbula
Fibras eferentes sensitivas del V nervio Parestesia facial homolateral
Modificado de Rowland LP. En: Kandel ER, Schwartz JH, eds. Principles of neural science. New York: Elsevier; 1991.
Tabla 40-3
Mecanismos propuestos de la demencia vascular
1. Infartos aislados localizados en lugares críticos

a. Afasia intensa junto con alteración cognitiva (arteria cerebral media)
b. Amnesia con lesión temporal inferomedial o talámica bilateral (arteria cerebral posterior)
c. Abulia, alteración de la memoria o trastorno del lenguaje con lesión frontal inferomedial (arteria cerebral anterior)
d. Confusión aguda o psicosis con lesión del lóbulo parietal no dominante del lenguaje (arteria cerebral media)
2. D
emencia multiinfarto: múltiples infartos de gran tamaño no necesariamente en localizaciones elocuentes, pero que destruyen
un volumen crítico de la masa cerebral
3. E
nfermedad de pequeños vasos: varía desde múltiples infartos pequeños y profundos (lagunas) a placas más extensas o lesiones
isquémicas difusas de la sustancia blanca cerebral profunda. Esta última afección, enfermedad de Binswanger, cuando es grave
produce abulia, trastornos de la conducta, parálisis seudobulbar, signos piramidales, trastorno de la marcha e incontinencia urina
ria. La TC muestra radiotransparencia periventricular o subcortical («leucoaraiosis») y la RM revela alteraciones de señal localizadas
de forma similar. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos ni de la enfermedad cerebrovascular ni de la demencia
Infarto bilateral del tronco encefálico superior talmoplejía se acompaña de pupilas no reactivas en posición
Un infarto en esta localización provoca coma por destrucción media. Las lesiones del mesencéfalo superior provocan diferen-
del sistema activador reticular. Cuando se produce a la altura tes tipos de parálisis supranuclear de la mirada vertical (hacia
de la protuberancia, los signos simulan los causados por una arriba, hacia abajo, bilateral o monocular). Si sólo existe pérdida
hemorragia, con pupilas mióticas reactivas y pérdida de los parcial del conocimiento, se detectan signos motores bilaterales
movimientos oculares. Cuando la lesión es mesencefálica, la of de vías largas y signos sensitivos o ataxia cerebelosa.
Parálisis seudobulbar Devinsky O, Beard D, Volpe BT. Confusional states following posterior cerebral
artery infarction. Arch Neurol. 1988;45:160–163.
Este síndrome es consecuencia de por lo menos dos infartos
Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S, et al. Emerging therapies for vascular
cerebrales mayores en lados diferentes del cerebro (que se pue- dementia and vascular cognitive impairment. Stoke. 2004;35(4):1010–
den producir en distintos momentos) o numerosas lagunas en 1017.
ambos lados. Las lesiones hemisféricas bilaterales causan signos Feinberg WM, Rapcsak SZ. “Peduncular hallucinosis” following paramedian
reflejos corticoespinales bilaterales (con hemiparesia bilateral o thalamic infarction. Neurology. 1989;39:1535–1536.
sin ella), disartria y disfagia supranuclear (con afectación de los Ghika JA, Bogousslavsky J, Regli F. Deep perforators from the carotid system.
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movimientos voluntarios, pero con movimiento reflejo exage- Glass JD, Levey AI, Rothstein JD. The dysarthria-clumsy hand syndrome:
rado del paladar blando y la faringe), e incontinencia emocional a distinct clinical entity related to pontine infarction. Ann Neurol.
con llanto exagerado (o, con menor frecuencia, risa) que se 1990;27:487–494.
atribuye a la descarga de funciones límbicas. Otras causas de Hommel M, Bogousslavsky J. The spectrum of vertical gaze palsy following
parálisis seudobulbar son la esclerosis múltiple y la esclerosis unilateral brain stem stroke. Neurology. 1991;41:1229–1234.
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El infarto cerebral provoca demencia por diversos mecanismos choroidal artery territory. Anatomical distribution, clinical syndromes,
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(tabla 40-3). Kang SY, Kim JS. Anterior cerebral artery infarction. Stroke mechanism and
El diagnóstico de demencia vascular es problemático porque clinical-imaging study in 100 patients. Neurology. 2008;70:2386–2393.
la presencia, tal como se revela clínicamente o mediante técni- Kataoka S, Hori A, Shirakawa T, et al. Paramedian pontine infarction.
cas de diagnóstico por la imagen, de uno o más ictus difícilmente Neurological/topographical correlation. Stroke. 1997;28:809–815.
demuestra la causalidad, y la coexistencia de enfermedad de Kim JS. Pure lateral medullary infarction: clinical–radiological correlation of
130 acute, consecutive patients. Brain. 2003;126:1864–1872.
Alzheimer sólo se puede descartar mediante estudio anato- Kim JS, Lee JH, Lee MC. Pattern of sensory dysfunction in lateral medullary
mopatológico. Las pruebas psicológicas tienen poco valor para infarction. Clinical-MRI correlation. Neurology. 1997;49:1557–1563.
distinguir el Alzheimer de la demencia vascular. La mayoría de Kim JS, Sun SU, Lee TG. Pure dysarthria due to a small cortical stroke.
los pacientes con Alzheimer presentan alteración predominante Neurology. 2003;60:1178–1180.
de la memoria, pero en la demencia vascular secundaria a en- Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery—clinical and pathological
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fermedad de pequeños vasos pueden estar afectadas de forma Libon DJ, Heilman KM. Assessing the impact of vascular disease in demented
predominante la memoria o la función ejecutiva. Además, los and nondemented patients. Stroke. 2008;39:783–784.
factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular (p. ej., dia- Lopez OL, Kuller LH, Becker JT. Diagnosis, risk factors, and treatment of vas-
betes, ateroesclerosis e hiperlipidemia) también parecen ser cular dementia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004;4(5):358–367.
factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer, lo que sugiere McKee AC, Levine DN, Kowall NW, et al. Peduncular hallucinosis associated
with isolated infarction of the substantia nigra pars reticulata. Ann Neurol.
una relación compleja entre Alzheimer y demencia vascular. 1990;27:500–504.
Igual que en el Alzheimer, la enfermedad cerebrovascular puede Mehler MF. The neuro-ophthalmologic spectrum of the rostral basilar artery
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Capítulo
41 Hemorragia intracerebral
Stephan A. Mayer, Fred Rincon y J.P. Mohr
La hemorragia intracerebral (HIC) se define como la extravasa- ha implicado a la hipocolesterolemia como factor de riesgo de
ción aguda espontánea de sangre en el tejido cerebral que, en HIC, aunque existe cierta controversia sobre si esta asociación
ocasiones, se extiende a los ventrículos (hemorragia intraventri- es causa o reflejo de factores de confusión, como un mal estado
cular [HIV]) y en raras circunstancias al espacio subaracnoideo nutritivo. El empleo de antiplaquetarios, como el ácido acetil-
(fig. 41-1). salicílico o el clopidogrel, aumenta el riesgo de HIC espontánea
en pacientes hipertensos, en particular si se utilizan en combi-
EPIDEMIOLOGÍA nación. Factores de riesgo de HIC no modificables son la edad
avanzada, el sexo masculino y la etnia afroamericana o asiática.
Se calcula que la incidencia global de HIC es de 12 a 15 casos por La vasculopatía amiloide cerebral es una causa importante
100 000 personas/año. La HIC no traumática representa el 15 % de HIC lobular en personas de edad avanzada. Se caracteriza por
de los ingresos hospitalarios por ictus en los países occidentales la acumulación de proteína b-amiloide en vasos sanguíneos ce-
y del 20 % al 30 % de los casos de ictus en Asia. La HIC es la rebrales de pequeño y mediano tamaño y en las leptomeninges,
forma más mortífera de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) que puede demostrarse mediante exploración microscópica del
y los supervivientes quedan habitualmente muy incapacitados. tejido cerebral después de la aplicación de un colorante especial
La mortalidad es del 30 % al 40 % después de un mes, y un 50 % denominado rojo Congo. Suele ser un trastorno esporádico, en
aproximadamente de los pacientes ha fallecido al cabo de 1 año. cuyo caso los depósitos amiloides están constituidos por proteína
b-amiloide. En raras variantes familiares, los agregados amiloi-
CAUSAS DE HEMORRAGIA INTRACEREBRAL des están compuestos por las proteínas cistatina C (tipo islandés)
o ITM2B (tipo inglés). Además de HIC lobular manifiesta, los
La hipertensión es, con diferencia, el factor de riesgo más pacientes pueden presentar demencia, trastorno de la marcha o
importante y prevalente de HIC. La hipertensión crónica mal epilepsia parcial compleja debida a múltiples microhemorragias
controlada es causa de una vasculopatía de pequeños vasos o a lesiones desmielinizantes de la sustancia blanca en placas,
que se caracteriza por fragmentación, degeneración y eventual que pueden desencadenar una respuesta inflamatoria. El diag-
rotura de arterias penetrantes en el cerebro. Las estructuras nóstico de presunción de vasculopatía amiloide se puede estable-
que se afectan con mayor frecuencia son los ganglios basales y cer clínicamente en pacientes con un cuadro clínico compatible
el tálamo (50 %), seguido por las regiones lobulares (33 %) y el y en los que la RM con eco de gradiente (GRE, T2*) revela la
tronco encefálico y cerebelo (17 %). En el 40 % de los casos, la presencia de múltiples hemorragias corticales (fig. 41-2).
sangre también penetra en el sistema ventricular y produce HIV. La HIC primaria, que hace referencia a la hemorragia es-
El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo de pontánea en el interior del parénquima cerebral o del sistema
HIC. El alcohol puede afectar a la función plaquetaria, alterar ventricular, debe diferenciarse de la HIC secundaria, en la cual
la fisiología de la coagulación y provocar fragilidad vascular. Se la hemorragia está provocada por un traumatismo, una malfor-
mación vascular, una coagulopatía o la exposición a cocaína o a
otros agentes simpaticomiméticos (tabla 41-1).
FISIOPATOLOGÍA
La rotura arterial súbita da lugar a una rápida acumulación de
sangre en el parénquima cerebral, que provoca un aumento
de presión en el tejido local y la deformación y desplazamiento
del cerebro. Una vez finalizada la hemorragia, los coágulos de
sangre y plasma, ricos en trombina y otros factores de la coa-
gulación, penetran en el tejido cerebral circundante y desenca-
denan una cascada de lesiones secundarias en el cerebro, que
progresan durante días o semanas. Esta forma de neurohemo-
A 2,0 h después del inicio B 6,5 h después del inicio inflamación provoca edema local en el cerebro, muerte progra-
mada de neuronas y células gliales por apoptosis, y rotura de la
Figura 41-1. Crecimiento del hematoma inicial en una mujer de 48 años barrera hematoencefálica.
con hipertensión arterial crónica. A) La primera TC practicada muestra La expansión del hematoma por hemorragia activa es una
causa importante de deterioro neurológico precoz después de
una HIC de tamaño moderado en el putamen derecho. En este momento, la
HIC (fig. 41-4). Cuando la TC inicial se practica en el plazo de
paciente está estuporosa y presenta hemiparesia izquierda. B) En una TC de 3 h desde el comienzo de los síntomas, las imágenes de segui-
seguimiento que se llevó a cabo cuando la paciente entró en coma con pos- miento revelan un claro aumento de volumen del hematoma en
tura de descerebración bilateral se observa expansión masiva del hematoma, cerca del 40 % de los pacientes, incluso en ausencia de coagulo-
así como una nueva hemorragia intraventricular e hidrocefalia obstructiva. En patía. Cuanto antes se realice la TC inicial, mayor es el riesgo;
24 h fue declarada en muerte cerebral. (Reproducido de Mayer SA, Rincon F. éste es mínimo si la primera TC se obtiene 6 h o más después
Treatment of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol. 2005;4:662-72, con del comienzo. La extravasación de contraste intravenoso en el
autorización.) hematoma, en la angiografía por TC, también implica un mayor
276
Capítulo 41 n Hemorragia intracerebral 277
del hematoma es, al parecer, el factor desencadenante de este

proceso, ya que la inyección de sangre anticoagulada en ani-
males produce una mínima respuesta inflamatoria. Aunque el
flujo de sangre en el cerebro es anormalmente bajo en el tejido
que circunda el hematoma, durante los primeros días después
de la HIC, el metabolismo cerebral se reduce en igual o mayor
medida, por lo que no se produce lesión isquémica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las primeras manifestaciones clínicas de HIC pueden ser súbi-
tas o graduales. Como la mayoría de las hemorragias espontá-
neas se originan en pequeñas arteriolas, en muchos casos la
formación de un hematoma tarda un tiempo, lo que hace que el
síndrome clínico progrese lentamente durante unas horas. A
diferencia de la hemorragia por aneurisma subaracnoideo, que
a menudo provoca un gran aumento de la presión intracraneal
(PIC), con pérdida brusca inicial del conocimiento, la HIC tiende
a producir cefalea, vómitos y disminución del nivel de conscien-
cia durante varias horas. Sin embargo, en los casos fulminan-
tes, una hemorragia muy intensa puede provocar la formación
de un hematoma masivo y muerte cerebral en el plazo de 6 h
desde el inicio.
El putamen es la estructura que se afecta con mayor fre-
cuencia. Cuando el hematoma en expansión afecta a la cápsula
interna adyacente, existe hemiparesia densa contralateral, ha-
bitualmente con hemianestesia y hemianopsia. Las hemorragias
Figura 41-2. RM con eco de gradiente (T2*) que pone de manifiesto de gran extensión afectan progresivamente a la corteza situada
múltiples zonas de hemorragia cortical. Lesiones similares de diferente por encima y aparece afasia, inatención hemiespacial y parálisis
antigüedad se observaron en todos los territorios vasculares por toda la cor- de la mirada contralateral. Cuando la hemorragia se produce en
teza. (De Aguirre GK, Ellenbogen JM, Pollard J. Amyloid angiopathy. Neurology. el tálamo, la hemianestesia precede inicialmente a la hemipare-
2002;59:1656, con autorización.) sia. El síndrome completo se caracteriza, por lo general, por un
déficit sensitivomotor denso contralateral que puede ir acompa-
riesgo de crecimiento de la HIC. El método refleja con la máxima ñado de defecto del campo visual contralateral, alteración de la
probabilidad una repetición de la hemorragia a partir de una o mirada hacia arriba, o ambos.
más arteriolas cuya rotura se ha producido debido a fuerzas de La hemorragia que se origina en el tálamo o en el núcleo
cizallamiento en el tejido cerebral circundante. caudado se extiende, a menudo, al sistema ventricular. En unos
El edema cerebral y la lesión del tejido alrededor del hema- pocos casos, la hipertensión puede causar HIV primaria, sin foco
toma son consecuencia de la expresión de mediadores infla- asociado de hemorragia parenquimatosa. La HIV que ocluye el
matorios que aumentan la lesión tisular. El proceso implica la tercer o cuarto ventrículo provoca detención del flujo anteró-
incorporación y la activación de leucocitos y la expresión local de grado normal del LCR a través del sistema ventricular, lo que
prostaglandinas, complemento, leucotrienos y otros mediadores da lugar a hidrocefalia e hipertensión intracraneal. El resultado
inflamatorios. La trombina que se origina a partir del coágulo inmediato es una disminución del nivel de consciencia y, en
algunos casos, parálisis bilateral del VI nervio craneal. Si no se
trata, la HIV masiva produce un rápido declive hacia un coma
Tabla 41-1 con postura motora anómala y pérdida rostrocaudal de los refle-
jos del tronco encefálico. En la fase crónica de la HIV no tratada
Causas de hemorragia intracerebral secundaria predomina una lenta deficiencia psicomotora y de la marcha,
ya que la PIC se normaliza, pero persiste la ventriculomegalia.
La hemorragia protuberancial con frecuencia sume al pa-
Traumatismo
ciente en coma con cuadriparesia y grandes trastornos de la mo-
Malformación arteriovenosa tilidad ocular no conjugada, aunque las hemorragias de pequeño
Aneurisma intracraneal tamaño pueden simular síndromes de infarto. Las hemorragias
espontáneas primarias en el mesencéfalo o en el bulbo raquí-
Coagulopatía deo continúan siendo motivo de debate y una curiosidad rara.
Transformación hemorrágica de infarto cerebral Cuando se produce, la afectación anatómica es, por lo general,
secundaria a una hemorragia que comienza en las regiones
Trombosis del seno dural
vecinas diencefálica, cerebelosa o protuberancial. En los lóbulos
Neoplasia intracraneal cerebrales existe una predilección todavía no explicada por las
Angioma cavernoso hemorragias que se originan en los dos tercios posteriores del
cerebro. Cuando afectan a uno o más lóbulos cerebrales, el sín-
Fístula arteriovenosa dural drome refleja una pérdida focal de la función motora, sensitiva,
Angioma venoso visual o del lenguaje, según las regiones implicadas, y puede ser
difícil de diferenciar clínicamente de un infarto.
Exposición a cocaína o fármaco simpaticomimético La hemorragia cerebelosa comienza, por lo general, de
Vasculitis del SNC forma brusca, con vómitos y ataxia importante (que habitual-
mente impide estar de pie y caminar); en ocasiones se acom-
paña de disartria, afectación de los pares craneales adyacentes TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(la mayoría de la veces, el VI y el VII) y parálisis de la mirada no
conjugada homolateral, hallazgos que pueden confundir al mé- Tradicionalmente, se ha considerado que la HIC es un problema
dico e inducirle a pensar que la enfermedad está localizada en neuroquirúrgico. De forma paradójica, muchos neurocirujanos
el tronco encefálico. Sin embargo, a favor del origen cerebeloso siguen sin estar convencidos de que la práctica emergente de
está la ausencia de cambios en el nivel de consciencia, así como craneotomía y evacuación del hematoma mejore las consecuen-
de debilidad focal o pérdida de la sensibilidad. El aumento de cias de la HIC supratentorial, convicción que se apoya en ensa-
la masa no modifica el cuadro clínico hasta que la compresión yos clínicos que investigan este problema. En el Surgical Trial in
del tronco cerebeloso es suficiente para precipitar el coma, lo Intracerebral Hemorrhage (STICH), la evacuación quirúrgica del
que puede suceder de forma brusca. Este pequeño margen de hematoma en 1 033 pacientes aleatorizados en el plazo de 72 h
tiempo entre un estado de alerta y un coma irreversible obliga a de la HIC no mejoró los resultados, en comparación con una
la vigilancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), durante política de tratamiento médico inicial. Sin embargo, en el STICH
las primeras 48 h a 72 h, de todas las hemorragias cerebelosas no se incluía a pacientes en los que el investigador considerara
de tamaño suficiente para ejercer un efecto de masa. que la cirugía de urgencia era claramente una intervención sal-
vadora, y los resultados mostraron una tendencia a ser mejores
en los pacientes operados que tenían hemorragias lobulares
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS próximas a la superficie del cerebro. Se mantiene la posibilidad
La TC cerebral sin contraste es el método de elección para de que la craneotomía urgente mejore el resultado en pacientes
evaluar la presencia de HIC. La TC muestra rápidamente el ta- jóvenes con hemorragia lobular extensa y evolución con dete-
maño y la localización del hematoma, la extensión en el sistema rioro debido al efecto de masa.
ventricular, el grado de edema circundante y el desplazamiento A diferencia de la HIC supratentorial, se acepta en general
de tejido debido al efecto de masa. Los diferentes patrones de que los pacientes con hemorragia cerebelosa superior a 3 cm
hemorragia pueden ofrecer claves que ayudan a establecer el de diámetro se benefician de la evacuación quirúrgica. En estos
diagnóstico de HIC secundaria (fig. 41-3). El volumen del he- pacientes se puede producir un deterioro brusco e implacable
matoma, un potente factor de predicción de mortalidad a los hacia el coma en las primeras 24 h después del comienzo. Por
30 días, se puede calcular fácilmente a partir de las imágenes de este motivo, no se recomienda, por regla general, retrasar la in-
TC si se utiliza el método ABC/2, que consiste en multiplicar el tervención quirúrgica en estos pacientes hasta que se produzca
diámetro del hematoma en las tres dimensiones y dividirlo por un mayor deterioro clínico.
dos. La angiografía por TC puede poner de manifiesto una HIC El drenaje ventricular externo (DVE) está indicado en todos
secundaria debida a aneurisma o a malformación arteriovenosa, los pacientes estuporosos o comatosos con HIV y extensión ven-
o a expansión activa del contraste, que implica un mayor riesgo tricular en los que estén indicadas medidas de apoyo enérgicas.
de hemorragia activa. Este método, que salva la vida y que puede practicarse a la ca-
Las técnicas de RM, como la GRE, T2* también son muy sen- becera del enfermo, descomprime la bóveda craneal y detiene el
sibles para el diagnóstico de HIC. La angiografía cerebral con- proceso de herniación inferior del tronco encefálico, al permitir
vencional se reservará para pacientes en los que se sospecha la el drenaje del LCR hemorrágico a un receptáculo. La conexión
causa secundaria de la HIC, como aneurismas, malformaciones del sistema de drenaje a un transductor de presión también
anteriovenosas, trombosis de la vena cortical o del seno dural, permite medir la PIC. La inyección de 1 mg de activador del plas-
o vasculitis. Los hallazgos en la TC o en la RM que requieren minógeno tisular recombinante (rt-PA) en el sistema ventricular
un estudio angiográfico rápido son la presencia de hemorragia a través de un drenaje intravenoso cada 12 h puede practicarse
subaracnoidea, HIV primaria, calcificación subyacente o hemo- como intervención extrema en pacientes comatosos con vaciado
rragia lobular en pacientes jóvenes no hipertensos. de los ventrículos, ya que el resultado que se obtiene sólo con
A ANEURISMA B COAGULOPATÍA C TRAUMATISMO
Figura 41-3. Indicios en la TC sobre las causas frecuentes de hemorragia intracerebral secundaria. A) Un borde delgado de sangre subdural en la región
frontal derecha y en los surcos adyacentes a la cara medial del coágulo indica hemorragia en el espacio subaracnoideo silviano, característico de un aneurisma
de la arteria cerebral media. B) La presencia de niveles líquido-líquido, que indican sangre no coagulada, es muy sugestiva de hemorragia por coagulopatía. Este
paciente sangró durante una intervención cardíaca, mientras recibía anticoagulantes para practicarle una derivación cardiopulmonar. C) Contusión traumática
del lóbulo frontal izquierdo, que representa una hemorragia por contragolpe en relación con edema de tejidos blandos extracraneales sobre la región parietal
derecha. También hay una pequeña hemorragia subaracnoidea en los surcos de la región parietal derecha y occipital bilateral. (De Mayer SA, Rincon F. Treatment
of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol. 2005;4:662-72, con autorización.)
Capítulo 41 n Hemorragia intracerebral 279
medidas de apoyo es igualmente sombrío. Este tratamiento ace- ficial y la infusión continua de insulina. El 12 % de los pacientes
lera la desaparición de la HIV en la TC, pero tiene el riesgo de con HIC presenta crisis convulsivas durante su hospitalización;
provocar hemorragia adicional y todavía no se ha demostrado el riesgo aumenta en la localización lobular. El tratamiento
que mejore el desenlace. antiepiléptico profiláctico con fenitoína o un agente similar es
razonable en pacientes estuporosos o comatosos con riesgo
Tratamiento en cuidados intensivos elevado. Si no se han producido crisis comiciales, los antiepi-
Se recomienda vivamente el tratamiento en una UCI o en una lépticos se suspenderán en el momento del alta, porque pueden
unidad de ictus, por lo menos durante las primeras 24 h desde obstaculizar la recuperación neurológica durante la rehabilita-
el inicio de la HIC, porque el riesgo de deterioro neurológico es ción. Incluso con tratamiento antiepiléptico, la monitorización
máximo durante este período. electroencefalográfica revela la presencia de actividad epilepti-
El proceso de reanimación del paciente con HIC comienza forme en el 20 % de los pacientes comatosos. No está claro si la
con la protección de las vías respiratorias, ventilación adecuada infusión de midazolam u otras medidas enérgicas para eliminar
y control cuidadoso de la PA por debajo de una PA media de estos accesos pueden mejorar el resultado.
130 mm Hg o una PA sistólica de 180 mm Hg. La intubación en- El 15 % de los casos de HIC se asocia con el uso de anticoa-
dotraqueal y la determinación de la PIC con un DVE o monitoriza- gulantes orales, como la warfarina, y estos pacientes se enfren-
ción de la PIC parenquimatosa están indicadas, por regla general, tan a un riesgo elevado de hemorragia progresiva durante un
en todos los pacientes estuporosos y comatosos que no obedecen intervalo prolongado de muchas horas. Si no se normaliza rá-
órdenes verbales, siempre y cuando estén indicadas medidas de pidamente el índice internacional normalizado (INR) por debajo
apoyo enérgicas. El aumento de la PIC puede requerir descom- de 1,4, aumenta aún más el riesgo de hemorragia progresiva
presión quirúrgica o drenaje ventricular, sedación, optimización y se asocia con una mayor mortalidad. Los pacientes tratados
de la PA, osmoterapia, hiperventilación controlada, hipotermia con warfarina que sufren una HIC deben ser tratados de forma
o coma inducido por barbitúricos según un protocolo progresivo inmediata con plasma congelado inmediatamente después de su
(v. cap. 55). Los corticoides no son eficaces para el tratamiento obtención o con concentrado de complejo de protrombina y vita-
del edema cerebral relacionado con HIC y están contraindicados. mina K por vía intravenosa. El tratamiento no debe posponerse
El protocolo aplicado en la UCI mejora el desenlace de la HIC nunca para realizar pruebas de coagulación. Una dosis única
(tabla 41-2). La administración inmediata de suero fisiológico de factor VII activado recombinante normaliza en unos minutos
mantiene la volemia, y en pacientes que no puedan tragar se ini- el INR, estimula la hemostasia y es una opción atractiva para
ciará alimentación enteral temprana mediante sonda nasoduo- agilizar la intervención neuroquirúrgica salvadora, cuando los
denal. La temperatura corporal y la glucemia se mantendrán en minutos cuentan. En los pacientes con HIC que reciben anticoa-
valores normales mediante la aplicación de enfriamiento super- gulación con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
Tabla 41-2
Protocolo para el tratamiento urgente de la hemorragia intracerebral
PA • Mantener la PA media por debajo de 130 mm Hg con infusión continua de labetalol (2-10 mg/min)
o nicardipino (5-15 mg/h)
• Si el paciente está estuporoso o comatoso, medir la PIC y mantener la presión de perfusión cerebral
a 70-100 mm Hg
Compensación de • Para un INR elevado: 10 mg de vitamina K por vía i.v. y 15 ml/kg de plasma congelado
la anticoagulación inmediatamente después de su obtención (habitualmente 4-6 unidades de 200 ml) cada 4 h
hasta la normalización del INR por debajo de 1,4
• Para heparina: 10-15 mg de sulfato de protamina en administración i.v. lenta (1 mg compensa
aprox. 100 unidades de heparina)
• Para trombocitopenia o disfunción plaquetaria: 0,3 µg/kg de desmopresina en perfusión i.v. y/o
transfusión de 6 unidades de plaquetas
• Acelerar la compensación del INR para practicar intervención neuroquirúrgica que puede salvar la
vida: 40 µg/kg (o 2,4 mg) de factor VII activado recombinante en perfusión i.v.
Hipertensión intracraneal • Elevación de la cabecera de la cama 30º
• 1,0-1,5 g de manitol por vía i.v.
• Hiperventilación hasta PCO2 de 30 mm Hg
Líquidos y nutrición • Suero fisiológico (salino 0,9 %) a razón de 1,0 (ml/kg)/h
• Comenzar la alimentación enteral a través de sonda nasoduodenal en el plazo de 24 h
Pruebas de laboratorio • Perfil metabólico básico, hemograma completo, TP/TTP, INR, cribado toxicológico, troponina
Profilaxis antiepiléptica • Para coma con hipertensión intracraneal o crisis comicial: dosis de carga de fosfenitoína o fenitoína
por vía i.v. (15-20 mg/kg); 300 mg i.v./día durante 7 días
Hemostasia fisiológica • Mantas refrigerantes para mantener la temperatura inferior o igual a 37,5 ºC
• Goteo de insulina para mantener la glucemia a 100-120 mg/dl
se compensará el efecto con sulfato de protamina. Los pacientes variables y puede aportar una predicción fiable del riesgo de
con trombocitopenia o disfunción plaquetaria se tratarán con mortalidad a los 30 días.
dosis únicas de desmopresina, transfusión de plaquetas o ambas Sin embargo, excepto en los casos más graves de HIC, está
cosas. justificado tener precaución cuando se ha de comunicar un pro-
nóstico nefasto, antes de llevar a cabo medidas enérgicas de re-
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA HEMORRAGIA animación. Es cada vez más manifiesto que los médicos tienden
a subestimar la posibilidad de un buen desenlace y que muchos
INTRACEREBRAL resultados desfavorables se deben a una profecía apocalíptica
La reducción de la PA disminuye significativamente el riesgo autocumplida. La mortalidad después de una HIC disminuye
de HIC y otras formas de ictus y es, con ventaja, el método más en pacientes atendidos en una UCI neurológica especializada.
eficaz para evitar la HIC recurrente. Los inhibidores de la en- Probablemente se debe al cumplimiento de las mejores prácticas
zima de conversión de la angiotensina (IECA) son especialmente médicas, al rápido inicio de la rehabilitación y al hecho de ser
eficaces. En pacientes con múltiples microhemorragias lobulares atendido por un equipo o profesionales sanitarios que se intere-
debidas a vasculopatía amiloide, se evitarán los antiplaquetarios san activamente en fomentar la supervivencia y la recuperación.
y los anticoagulantes.
PRONÓSTICO Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, et al. Volume of intracerebral hemor-
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Entre los factores firmemente predictivos de muerte o incapa-
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cidad funcional a los 30 días se encuentran el gran volumen de Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of
la HIC, la disminución del nivel de consciencia, la HIV, la loca- spontaneous intracerebral hemorrhage in adults. 2007 update: a guide-
lización infratentorial y la edad avanzada. Una escala sencilla line from the American Heart Association/American Stroke Association
de evaluación clínica, la ICH Score (tabla 41-3), incorpora estas Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of
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Capítulo
Genética del ictus o infarto cerebral

BRADFORD BURKE WORRALL y RALPH L. SACCO
42
Los factores genéticos constituyen una posible y sugestiva fuente de 60 años, pero la genética también puede aumentar el riesgo
de variación individual en el riesgo de infarto cerebral. Las va- incluso en poblaciones de mayor edad. Es posible que exista una
riantes genéticas pueden influir en la susceptibilidad, interaccio- interacción entre el sexo y la heredabilidad del infarto cerebral,
nar con los factores medioambientales o modificar la respuesta al dado que en un gran metaanálisis se observó que las mujeres
tratamiento (farmacogenómica). La capacidad para identificar a tenían una mayor probabilidad que los hombres de tener ante-
los individuos de alto riesgo para los tratamientos profilácticos en cedentes familiares de infarto cerebral, y el exceso se relacionó
función del perfil genético podría mejorar la eficacia de estas me- casi exclusivamente con antecedentes maternos de este trastorno.
didas. Los factores de riesgo vascular bien caracterizados, como
la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo y la fibrilación auri- ENFERMEDADES MONOGÉNICAS
cular, contribuyen de forma importante al riesgo de ictus y han
sido abordados por las iniciativas de salud pública y personal. Sin Aunque la mayoría de los infartos cerebrales o ictus son proba-
embargo, décadas de estos esfuerzos han mostrado una ligera blemente multifactoriales y poligénicos, hay múltiples enferme-
reducción en la incidencia de infartos cerebrales ajustada por la dades monogénicas importantes aunque poco frecuentes. Entre
edad y una ausencia de cambios significativos en el riesgo vital o ellas, las que tienen el infarto cerebral como una manifestación
la gravedad del ictus. Con un mejor entendimiento de la contri- importante se resumen en la tabla 42-2. A continuación se co-
bución de la genética al ictus se obtendrán mejores resultados en mentan algunos ejemplos seleccionados.
salud pública. Se ha comprobado que muchos de los factores de La drepanocitosis es una de las hemoglobinopatías causada
riesgo conocidos de infarto cerebral tienen fuertes componentes por una mutación del gen de la hemoglobina β (HBB) localizada
genéticos. Es probable que el mecanismo genético subyacente de en el cromosoma 11p15.5. Se observa con mayor frecuencia en
los infartos cerebrales influya en factores que proporcionen un personas de ascendencia africana y de la cuenca mediterránea y
mayor riesgo de ictus (tabla 42-1). Por tanto, el estudio de la ge- se asocia con un aumento del riesgo de ictus de 200 a 400 veces.
nética de los factores de riesgo de ictus puede reducir la compleji- Es la causa más habitual de infarto cerebral en la infancia. Los
dad de las relaciones genotipo-fenotipo y proporcionar una mejor individuos afectos tienen riesgo de infartos cerebrales tanto is-
capacidad para detectar los genes que generan la susceptibilidad. quémico como hemorrágico, presentan vasculopatía de grandes
y pequeños vasos y pueden evolucionar hasta un cuadro secun-
dario tipo moyamoya, con oclusión de los grandes vasos del
ANTECEDENTES FAMILIARES E INFARTO CEREBRAL polígono de Willis. Son habituales las manifestaciones cerebro-
Unos antecedentes familiares de infarto de miocardio o infarto vasculares en los que presentan drepanocitosis. A los 15 años,
cerebral aumentaron al doble el riesgo de ictus isquémico en aproximadamente el 11 % de los que tienen drepanocitosis ha
el Framingham Population Study. Los antecedentes familiares padecido un infarto cerebral isquémico sintomático y otro 22 %
son los más útiles para la estratificación del riesgo en aquellos con muestra signos de infartos silentes. Las tasas de recaída son es-
riesgo intermedio. La heredabilidad es diferente entre los subti- pectaculares. Afortunadamente, importantes evidencias apoyan
pos de infarto cerebral isquémico. La heredabilidad más fuerte se el uso de la monitorización con ecografía Doppler transcraneal
observa en la ateroesclerosis de grandes vasos, es intermedia en en los sujetos con drepanocitosis, además del uso del trata-
los ictus de pequeños vasos y en los criptogenéticos, y es mínima miento transfusional para aquellos con velocidades superiores o
en los ictus cardioembólicos. Es más fácil encontrar una contribu- iguales a los 200 cm/s. El tratamiento transfusional continuo pa-
ción genética al riesgo de infarto cerebral en personas de menos rece ser necesario; la incidencia del infarto cerebral es elevada
entre aquellos que interrumpen este tratamiento. Los modifica-
dores genéticos pueden ser importantes para determinar quién
Tabla 42-1
tiene el mayor riesgo de padecer un infarto cerebral.
La enfermedad de moyamoya, también conocida como enfer-
Impacto de la variabilidad genética sobre el factor
medad de moyamoya primaria, se caracteriza por una oclusión
de riesgo y la enfermedad patológica progresiva de las arterias proximales intracraneales
y se cree que es autosómica dominante con una penetrancia
Influye en la probabilidad de tener un determinado factor incompleta, aunque existe controversia al respecto. Es más ha-
de riesgo bitual la enfermedad de moyamoya secundaria, que constituye
Determina la gravedad del factor de riesgo el 90 % de los casos y puede estar genéticamente determinada
dado que se observa en la drepanocitosis y en la neurofibroma-
Modifica la respuesta a los tratamientos para un factor tosis de tipo 2. La enfermedad de moyamoya primaria constituye
de riesgo o su perfil de efectos secundarios aproximadamente el 10 % de los casos y se observa principal-
Contribuye al tipo de complicación derivada de un factor mente en poblaciones japonesas y de otras zonas de Asia. La
de riesgo (enfermedad vascular frente a cáncer) heterogeneidad genética está demostrada por al menos cuatro
localizaciones documentadas asociadas; una localización se
Afecta a la gravedad de la complicación del factor de riesgo
halla en 17q25.3, pero no se ha identificado el gen responsable.
Interactúa con las exposiciones medioambientales y afecta La enfermedad de Fabry es un trastorno del almacena-
a la aparición de un factor de riesgo o sus complicaciones miento de los lisosomas originada por mutaciones del gen de
la α-galactosidasa (se han identificado más de 245 mutaciones)
281
Tabla 42-2
Enfermedades monogénicas asociadas con accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos
Enfermedad Herencia Gen/localización Características clínicas cerebrovasculares

Alteraciones de la coagulación/trombofilias
Deficiencia de proteína C AD Gen proteína C/2q13-14 Episodios tromboembólicos, tanto venosos
(MIM 176860) como arteriales. infartos cerebrales o ictus,
principalmente en niños; riesgo de 4-6 veces
mayor de episodios arteriales antes de los
55 años. Poco frecuente
Deficiencia de proteína S AD Gen proteína S/3p11.1-q11.2 Episodios tromboembólicos tanto venosos
(MIM 176880) como arteriales. Cerca de 7 veces más riesgo
de episodios arteriales antes de los 55 años.
Poco frecuente
Resistencia a la proteína C AD Gen factor V/1q23 Papel controvertido en episodios arteriales.
activada tipo Leiden Riesgo de infarto cerebral o ictus arterial proba
(MIM 227400.0001) blemente bajo. Asociado con trombosis del seno
venoso, aunque el riesgo es menor que de TVP
Deficiencia de antitrombina III AD Gen antitrombina III/1q23-25 Papel controvertido en episodios arteriales. El
(MIM 107300) riesgo de infarto cerebral arterial parece bajo.
Asociado con trombosis del seno venoso y el
riesgo es mayor que de TVP
Drepanocitosis (MIM 603903) AR Gen cadena β Causa enfermedad de moyamoya secundaria.
hemoglobina/11p15.5 Ver también texto
Enfermedades del tejido conectivo
Neurofibromatosis tipo I AD Gen neurofibromatosis Causa enfermedad de moyamoya secundaria.
(MIM162200) tipo I/17q11.2 Aneurismas intracraneales poco frecuentes (5-9 %)
Síndrome de Ehlers-Danlos AD Gen colágeno tipo III/2q31 Fístula cavernosa carotídea, aneurismas
tipo IV (MIM 130050) intracraneales y disecciones de la arteria
cervical comunicados en 19 de 202 individuos
afectados
Síndrome de Marfan AD Gen fibrilina/15q21.1 Se han comunicado aneurismas intracraneales
(MIM 154700) y disecciones de la arteria cervical, pero
asociación definitiva no probada
Nefropatía poliquística del AD AKPD1-poliquistina-1 Enfermedad genética autosómica dominante
adulto (MIM 173900) (MIM 601313)/16p13.3-p13.12 heterogénea con las manifestaciones cardinales
AKPD2-poliquistina-2 de hipertensión, quistes renales, quistes
(MIM 173910)/4q21-q23 hepáticos y aneurisma intracraneal. Se
AKPD3-gen desconocido caracteriza por fracaso renal progresivo. Tres
(MIM 600666)/Localización génica formas genéticas; los aneurismas intracraneales
desconocida pueden ser menos frecuentes en EPQ2
Seudoxantoma elástico (PXE) AR Gen ABCC6/16p13.1 (también Se han comunicado tanto infartos cerebrales
(MIM 264800) cartografiado en 17q21.3-q22) isquémicos (normalmente de pequeño vaso)
como HIC al tener aneurismas intracraneales,
aunque la prevalencia es desconocida (poco
frecuente)
Enfermedades metabólicas
Enfermedad de Fabry XD Gen de la α-galactosidasa/ Infarto cerebral como principal causa de
(MIM 301500) Xq21.3-q22 muerte
MELAS-miopatía mitocondrial, Maternal Enfermedad mitocondrial Afectación del SNC; puede incluir episodios
encefalopatía, acidosis láctica genéticamente heterogénea tipo infarto cerebral, cefalea, convulsiones,
y episodios tipo infartos ceguera cortical, sordera y vómitos episódicos
cerebral (MIM 540000) (v. también cap. 105)
Homocisteinuria AR Gen MTHFR/1p36.3 o Mayor riesgo de infarto cerebral, pero no bien
(MIM a236250) cistationina-β-sintetasa/21q22.3 cuantificado (v. también cap. 99)
Vasculopatías
Enfermedad de moyamoya Desconocida Los genes patológicos se han Ver texto
familiar (MIM 252350) cartografiado en 3p24.2-p26 y
17q25.3 pero no se han clonado
(continúa)
Capítulo 42 n Genética del ictus o infarto cerebral 283
Tabla 42-2
Enfermedades monogénicas asociadas con accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos (cont.)

CADASIL (MIM 125310) AD Gen NOTCH3/19p13.2-p13.1 La mayoría de las mutaciones descritas
provocan la adición o deleción de un residuo
de cisteína en los dominios extracelulares de
repeticiones tipo EGF
CARASIL-arteriopatía AR Gen desconocido Descrita exclusivamente en familias japonesas.
cerebral autosómica recesiva El análisis neuropatológico Predominancia en varones. En la mayoría
con infartos subcorticales implica pérdida de células de los casos la pérdida de cabello precede
y leucoencefalopatía musculares lisas mediales al infarto cerebral y a los otros síntomas
(MIM 600142) arteriales y reducción de la matriz neurológicos. El 50 % tiene infarto cerebral
extracelular de la pared de los y la mayoría muere en una década
vasos
HERNS-endoteliopatía AD Cinco mutaciones diferentes También conocida con otras denominaciones
hereditaria con retinopatía, heterocigotas con cambio en la sin infarto cerebral como principal
nefropatía e infarto cerebral pauta de lectura en el extremo manifestación: familias RVH y VCR. Pueden ser
(MIM 192315) C terminal del gen de la 3’ patologías alélicas del HERNS
exonucleasa 1 de reparación
(TREX1)/3p21.3-p21.2
Patologías amiloideas cerebrales
Hemorragia cerebral con AD E693Q del gen PPA/21q21 Caracterizada por hemorragias cerebrales
amiloide, hereditaria, recurrentes, a veces precedidas por cefaleas
tipo holandés (HCHWAD) migrañosas o cambios mentales. También
(MIM 609065) infartos bien definidos
Hemorragia cerebral con AD N694D del gen PPA/21q21 Caracterizada por calcificaciones occipitales,
amiloide, hereditaria, tipo infartos cerebrales hemorrágicos,
de Iowa (MIM) leucoencefalopatía, displasia arterial
y demencia
Hemorragia cerebral con AD Gen de la proteína 2B integral de Menor asociación con HIC
amiloide, hereditaria, tipo membrana (ITM2B)/13q14
británico
Hemorragia cerebral con AD Gen de la cistatina C Hemorragias cerebrales grandes y multifocales
amiloide, hereditaria, tipo (CST3)/20p11.2 de los vasos parenquimatosos o meníngeos
islandés extensamente infiltrados con amiloide
Síndromes de malformación cerebral (v. también cap. 57)
MCC (MIM #116860) AD MCC1: gen krit1 (MIM Las MCC pueden ser clínicamente silentes
604214)/7q21-q22 o causar convulsiones, hemorragia o déficit
MCC2 (MIM 603284): gen MCC2 neurológico focal. La MCC1 es la más habitual.
(o malcaverinina)/7p13 En muchos síndromes ocurren malformaciones
MCC3 (MIM 603285): el gen angiomatosas cutáneas, MAV, hemangiomas,
PDCD10 (o TFAR15)/3q26.1 nevos vinosos (mancha de vino de oporto), etc.
Malformación capilar- AD RASA1/5q13.3 Síndrome genético de las MAV
malformación arteriovenosa
(MC-MAV) (MIM 608354)
THH THH1 (MIM 187300): gen Síndrome de displasia vascular genética
endoglina (ENG)/9q34.1 con telangiectasias y malformaciones
THH2 (MIM 600376): gen ALK1 arteriovenosas de piel, mucosa y vísceras.
(ACVRL1)/12q La THH1 es la más habitual y también
THH3 (MIM 601011)/ mapeado conocida como enfermedad de Rendu-
en cromosoma 5q31 Weber-Osler. Las MAV pulmonares son una
THH4 (MIM 610655)/ derivación de derecha a izquierda y pueden
cartografiado en cromosoma provocar infartos o abscesos cerebrales.
7p14 Son los responsables de la mayoría de las
complicaciones neurológicas, pero ocurren
malformaciones vasculares cerebrales.
La mitad de los portadores de THH tienen
migraña con aura
(continúa)
Tabla 42-2
Enfermedades monogénicas asociadas con accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos (cont.)

Síndrome tumoral PTEN: homólogo de la fosfatasa Síndrome genético de las MAV
hamartomatoso y la tensina (MIM*601728)
mapeado en 10q23.31
Von Hippel-Landau AD Gen VHL/3p26-p25 o gen Las alteraciones principales del síndrome
ciclina D1 (CCND1)/11q13 de VHL son angiomas de retina y
hemangioblastoma de cerebelo, pero
puede haber lesiones en cualquier parte
del SNC y de otras vísceras. Predisposición
a neoplasias. También aparecen
feocromocitomas. La hipertensión y las
malformaciones vasculares pueden producir
hemorragias subaracnoideas
ABCC6, ATP-binding cassette, subfamilia C, miembro 6; AD, autosómica dominante; APKD, gen poliquistina; AR, autosómica recesiva; CADASIL, arteriopatía
cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; CARASIL, arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales
y leucoencefalopatía; CST, cistatina; EGF, factor de crecimiento epidérmico; EPQ, nefropatía poliquística; HCHWA-D, hemorragia cerebral con amiloidosis-tipo
holandés; HERNS, endoteliopatía hereditaria con retinopatía, nefropatía e infarto cerebral; HIC, hemorragia intracraneal; ITM, membrana integral; MAV, mal-
formación arteriovenosa; MC-MAV, malformación capilar-malformación arteriovenosa; MCC, malformación cavernosa; MELAS, miopatía mitocondrial, encefa-
lopatía, acidosis láctica y episodios de tipo infarto cerebral; MIM, número de referencia de la Herencia mendeliana en el hombre (MIM, Mendelian Inheritance
in Man); MTHFR, 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa; NOTCH3, homólogo 3 de Notch (drosófila); PPA, proteína precursora amiloidea; PTEN, homólogo de la
fosfatasa y la tensina; PXE, seudoxantoma elástico; RVH, retinopatía vascular hereditaria; SNC, sistema nervioso central; THH, telangiectasia hemorrágica heredi-
taria; TREX1, three prime repair exonuclease 1; TVP, trombosis venosa profunda; VHL, Von Hippel-Landau; VRC, vasculopatía cerebro-retiniana; XD, dominante
ligada a X.
localizadas en el cromosoma Xq22. La mayoría de las familias es un gran receptor transmembrana con diferentes dominios
tiene mutaciones particulares que son características de cada funcionales. Numerosas mutaciones asociadas a la enfermedad
árbol genealógico. Aunque durante mucho tiempo fue caracteri- se distribuyen a lo largo de los 34 receptores del factor de cre-
zada como una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, un cimiento epidérmico (EGFR), que constituyen el dominio extra-
análisis más detallado de las mujeres portadoras ha conducido celular del receptor NOTCH3. Todas las mutaciones se deben a
a su reclasificación como una patología dominante ligada al la pérdida o ganancia de un residuo de cisteína y, por tanto, a
cromosoma X, mostrando síntomas clínicos tanto los hombres un residuo de cisteína no emparejado dentro de un determinado
hemicigotos como las mujeres heterocigotas. En las mujeres nor- dominio EGF. La mayoría de las mutaciones responsables se
malmente tiene un inicio más tardío y manifestaciones más leves. agrupan dentro de los exones 3 y 4, que codifican las primeras
La incidencia estimada es de 1:50 000 hombres. La actividad en- cinco repeticiones tipo EGF. Una prueba genética puede detectar
zimática residual oscila entre un 1 % y el 17 % del valor normal, el 70 % de las mutaciones agrupadas que causan la enfermedad.
y la gravedad de los síntomas se relaciona estrechamente con Es útil la biopsia de piel con inmunotinción para la proteína
la actividad enzimática residual. Es una enfermedad multiorgá- NOTCH3 para mutaciones fuera de la región de agrupamiento.
nica (tabla 42-3). Los infartos cerebrales son la principal causa
de muerte. La media de edad en el primer infarto cerebral es de Tabla 42-3
30 años para los hombres y 41 para las mujeres. El mecanismo
no se conoce con exactitud, pero los sujetos habitualmente tie- Manifestaciones de la enfermedad de Fabry
nen vasos obstruidos, especialmente en la circulación posterior,
además de un posible origen cardíaco. La enfermedad de Fabry
Angioqueratomas con una distribución predominantemente
no diagnosticada puede constituir una causa de infarto cerebral
en bañador (> 90 % de los afectados)
idiopático en individuos jóvenes. En Alemania, 21 de 432 (4,9 %)
pacientes varones con infarto cerebral y 7 de 289 (2,4 %) mujeres La polineuropatía normalmente se desarrolla en la infancia
presentaron mutaciones biológicamente significativas en el gen tardía o la adolescencia temprana
de la α-galactosidasa. Dolor en miembros con síndrome febril en la infancia
La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos temprana
subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es un síndrome
familiar con infarto, demencia y migraña. La CADASIL se ca- Hipohidrosis
racteriza por episodios recurrentes de infartos subcorticales o Neuropatía progresiva
ataques o accidentes isquémicos transitorios (AIT) y una notable
ausencia de los factores de riesgo habituales de infarto cerebral, Miocardiopatía hipertrófica
como la hipertensión. Los síntomas comienzan entre los 30 y los Pérdida de audición progresiva y brusca
50 años. Entre las variables manifestaciones clínicas se encuen-
Diarrea crónica y otras molestias gastrointestinales
tran la demencia, la parálisis seudobulbar y la migraña. No hay
tratamiento específico y la supervivencia media es de 20 años Accidente cerebrovascular (AIT, infarto cerebral, demencia
desde el inicio de los síntomas. vascular)
La CADASIL se origina por mutaciones en el gen NOTCH3
del cromosoma 19. La proteína NOTCH3 codificada por este gen AIT, accidente isquémico transitorio.
Capítulo 42 n Genética del ictus o infarto cerebral 285
A través de agrupamientos familiares de pacientes con migraña que se denomina a veces forma holandesa de la AAC. La forma
hemipléjica se ha identificado una variante fenotípica de la islandesa de la AAC está originada por una deleción en el gen de la
CADASIL que se ha denominado CADASILM («M» por migraña). cistatina C en el cromosoma 20. En la AAC familiar también se han
descrito mutaciones en el gen BRI (también conocido como ITM2B
EL INFARTO CEREBRAL COMO PATOLOGÍA o proteína integral de membrana 2B) y en los genes de la transti-
GENÉTICA COMPLEJA retina. Todas son autosómicas dominantes y se caracterizan por
hemorragias lobares recurrentes junto con muerte prematura.
El infarto cerebral es una patología compleja en la cual hay pro- La genética de la HIC espontánea ha recibido una escasa
bablemente múltiples localizaciones genéticas que interactúan atención. En un estudio poblacional, ser familiar de primer
entre ellas, además de con factores medioambientales, para de- grado de un paciente con HIC era, al parecer, un factor de riesgo
terminar el riesgo o la susceptibilidad. La estrategia tradicional potente e independiente. En estudios genéticos se ha investigado
para analizar el riesgo genético en enfermedades complejas se la posible asociación entre los genes candidatos y la HIC. Ningún
ha basado en los estudios de asociación genética de genes can- candidato se ha repetido de manera uniforme e independiente,
didatos específicos. Hasta la fecha, esta estrategia ha aportado a excepción de la asociación de los alelos de la APOE ε2 y ε4 con
escasos resultados. La asociación constante entre la hiperhomo- la AAC. Dado que la magnitud de los efectos es, probablemente,
cisteinemia leve o moderada y los infartos cerebrales isquémicos pequeña para identificar factores de riesgo genético es posible
indica un ligero aumento del riesgo (odds ratio en el intervalo que se necesiten estudios de asociación de genoma completo con
de 1,5 a 1,8). La mutación de la MTHFR (677C→T) puede influir potencia adecuada y a gran escala.
en la susceptibilidad al infarto cerebral, como se ha sugerido en Las malformaciones vasculares son otra causa habitual de HIC,
varios metaanálisis, y por su relación carga alélica-respuesta. entre ellas la malformación cavernosa cerebral (MCC) y la malfor-
Los estudios de ligamiento del genoma completo generaron mación arteriovenosa (MAV). Se encuentran MCC en el 0,1 %-0,5 %
primero una gran emoción, con la descripción de la localización de la población. Surgen esporádicamente o pueden ser hereda-
genética de STRK1 y la posterior identificación de dos nuevos das de forma dominante con penetrancia clínica incompleta. Se
genes asociados con los ictus (la fosfodiesterasa 4D [PDE4D] y han cartografiadotres localizaciones genéticas de MCC: la MCC1
la proteína asociada con la 5-lipooxigenasa [ALOX5AP]), pero su en 7q21-q22 constituye el 40 % de los casos; la MCC2 en 7p13-p15,
contradictoria repetición atenuó el entusiasmo. El metaanálisis el 20 % de los casos, y la MCC3 en 3q25.2-q27, el 40 % restante de
de los datos relacionados con la PDE4D no halló una asociación los casos. Hasta el momento solamente se ha identificado un gen,
significativa tras excluir el estudio original y solamente un efecto el Krit1, para la MCC1.
reducido (riesgo relativo = 1,18, intervalo de confianza del 95 %, Las MAV cerebrales normalmente son lesiones solitarias,
1,05 a 1,33; p = 0,007) cuando se incluyeron todos los estudios. excepto en la telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH). La
El caso de la ALOX5AP también fue contradictorio, pero no ha THH es una enfermedad autosómica dominante que se caracte-
sido sometido a un análisis similar. Sin embargo, se han apren- riza por telangiectasias mucocutáneas, habitualmente epistaxis
dido muchas lecciones de este evento histórico de la investiga- y hemorragias gastrointestinales. Las MAV en la THH afectan al
ción genética de los infartos cerebrales. pulmón, el cerebro, el hígado y, con menor frecuencia, a la mé-
Los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han dula espinal. Se han identificado dos genes para la THH: el gen
modificado el panorama de identificación de nuevos factores de de la endoglina (ENG) y el ALK1 (ahora conocido como ACVRL1
riesgo genético para patologías complejas, incluido el infarto o activin A receptor type II-like 1). Existe la creencia de que la
cerebral isquémico. Estudios con potencia adecuada han identi- mayoría de las MAV son congénitas y es poco habitual la apari-
ficado localizaciones genéticas para varias patologías relaciona- ción familiar de las MAV cerebrales. La preponderancia de las
das con el infarto cerebral isquémico, entre ellas la enfermedad MAV entre pacientes de ascendencia asiática en comparación
coronaria, la fibrilación auricular, la diabetes de tipo 2 y la con la raza blanca sugiere una predisposición genética.
dislipidemia. Llama la atención la repetición de asociaciones con
la región de 9p21 en varios estudios de infarto de miocardio y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
diabetes. La misma región se ha asociado con el infarto cerebral
isquémico. Un GWAS a pequeña escala para el ictus isquémico La mayoría de las hemorragias subaracnoideas (HSA) espontá-
destacó la factibilidad de esta estrategia para el infarto cerebral. neas se deben a la rotura de aneurismas saculares. Se ha de-
El éxito de estos GWAS sugiere que estudios con potencia ade- tectado agregación familiar en la HSA incluso tras ajustar para
cuada sobre infartos cerebrales identificarán nuevos factores de factores de confusión, como la hipertensión. El riesgo de HSA
riesgo genético. aumenta de tres a cinco veces cuando hay un familiar de primer
grado con HSA. Se ha observado una mayor incidencia de aneu-
rismas saculares en algunas familias con nefropatía poliquística
HEMORRAGIA INTRACRANEAL y otras enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de
La hemorragia intracraneal (HIC) es más letal que el infarto ce- Marfan. Se ha implicado a varios genes en la HSA y la mayoría
rebral o ictus isquémico, pero es menos frecuente y más difícil de ellos se relacionan con anomalías estructurales de la pared de
de estudiar. La HIC se observa tanto esporádicamente como los vasos. Sin embargo, no se han identificado genes de riesgo
formando parte de síndromes familiares. Entre las patologías definitivos. Estudios de ligamiento de genoma completo basados
monogénicas que pueden incluir HIC están la CADASIL y la en el árbol genealógico están identificando nuevos genes candi-
angiopatía amiloidea cerebral hereditaria. Se han descrito mu- datos implicados en la formación de aneurismas y HSA, además
taciones en el colágeno tipo IV α1 en familias con hemorragias de en otras enfermedades con aneurismas.
intracraneales u otras vasculopatías de pequeño vaso.
La angiopatía amiloidea cerebral (AAC) es una causa habitual LECTURAS RECOMENDADAS
de hemorragia lobar, y en lo que respecta a la HIC es la segunda Ballabio E, Bersano A, Bresolin N, et al. Monogenic vessel diseases related
causa sólo detrás de la hemorragia hipertensiva. La AAC es, con to ischemic stroke: a clinical approach. J Cereb Blood Flow Metab.
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Capítulo
Otros síndromes cerebrovasculares

Mitchell S. V. Elkind
43
Las recientes observaciones clínicas, los estudios de imagen Amnesia global transitoria
y la investigación epidemiológica han puesto de relieve la Otro ejemplo de «ictus metabólico», aunque menos conocido,
existencia de diversos síndromes neurológicos que implican al es la amnesia global transitoria (AGT). La AGT es un síndrome
sistema cerebrovascular, pero que quedan fuera del ámbito de neurológico en el que el paciente, a menudo después de un epi-
los ictus (ACV) isquémicos o hemorrágicos típicos, tal como se sodio de tensión física o emocional, experimenta pérdida aguda
han descrito en otros capítulos de esta obra. Estos síndromes y completa de la memoria anterógrada sin merma de ninguna
establecen la posibilidad de que la anatomía y la estructura del otra función neurológica, como el lenguaje, la capacidad de
foco de nuestras categorías tradicionales de ictus y de ataque razonamiento o las habilidades motoras. El paciente presenta
o accidente isquémico transitorio (AIT) se limiten a los vasos habitualmente un estado de confusión y pregunta de forma
sanguíneos y al tejido cerebral sin considerar su función. Estas repetida cosas como: «¿por qué estamos aquí?», «¿qué estaba
otras categorías de enfermedad cerebrovascular, descritas en haciendo?», «¿qué hacen aquí estas cajas?», pero mantiene
este capítulo, nos emplazan a pensar en un sentido más amplio la identidad personal. La pérdida de memoria se resuelve en
sobre la lesión cerebrovascular y sus mecanismos. En general, 24 h, aunque incluso después de este período, algunos pacien-
varios de ellos se pueden clasificar como trastornos de la de- tes pueden tener deficiencias identificadas en una exploración
manda metabólica cerebral, la capacidad de autorregulación neuropsicológica detallada, aunque la que se realiza a la cabe-
y la función vascular, pero algunos trastornos sólo se ajustan cera del enfermo sea normal. Durante el episodio, el paciente
parcialmente a este esquema y está claro que estas categorías también muestra una amnesia retrógrada variable y, una vez
se tendrán que ajustar a medida que aprendamos más sobre finalizado, no es capaz de recordar el lapso de tiempo durante el
estas afecciones. Finalmente, es posible que el conocimiento cual presentó amnesia. Si el acceso amnésico dura más de 24 h,
que obtengamos de una mejor comprensión de estos otros se deberán buscar otras causas, como un infarto manifiesto de
síntomas nos permita incluso entender mejor los diferentes estructuras del hipocampo. La mayoría de los pacientes con AGT
tipos de ictus.
TRASTORNOS DE LA DEMANDA METABÓLICA

CEREBRAL
Trastornos mitocondriales
Es bien sabido que el ictus isquémico se produce cuando existe
una interrupción del flujo de sangre al cerebro, con la subsi-
guiente necrosis de tejido. Este proceso puede ser secundario a
embolia, estenosis vascular u oclusión. Sin embargo, es menos
aceptado que, en algunas circunstancias, las necesidades meta-
bólicas del cerebro pueden superar una irrigación cerebral por lo
demás normal. Un ejemplo clásico, aunque relativamente raro,
de este tipo de afección es la encefalomiopatía mitocondrial,
la acidosis láctica y los episodios cerebrovasculares (MELAS),
donde mutaciones del ácido desoxirribonucleico (ADN) mitocon-
drial ocasionan defectos en la cadena de transporte de electrones
y alteran la producción de energía, a pesar de la presencia de una
irrigación adecuada. Los pacientes con este síndrome pueden
presentar deficiencias neurológicas agudas compatibles con ictus
y, asimismo, sufrir crisis. Con frecuencia, los síntomas aparecen
en momentos de estrés metabólico, como una infección o un ac-
ceso de fiebre. Estos episodios se han caracterizado como «ictus
metabólicos», para hacer hincapié en el hecho de que se deben a
un aumento de la demanda metabólica o a una incapacidad para
usar la energía de forma adecuada, y no a la ausencia de irriga-
ción sanguínea. Hay que señalar que las anomalías en las prue-
Figura 43-1. RM cerebral ponderada en T2, en un hombre de 39 años
bas de imagen de estos ictus tienen tendencia a producirse en la
con antecedentes de alteración cognitiva, estatura baja, crisis comicial,
circulación posterior, a menudo de forma bilateral en la región
occipital y parietal, pero la anomalía de señal no contempla los ictus, diabetes y pérdida auditiva. La imagen muestra aumento de la señal
territorios vasculares habituales en síndromes de oclusión vascu- T2 en la región cortical occipital bilateral, así como ventriculomegalia posterior,
lar (fig. 43-1). Con frecuencia, los pacientes presentan anomalías especialmente en el lado izquierdo, debida a pérdida crónica de tejido. El es-
de otro sistema orgánico que reflejan, asimismo, una disminu- tudio genético reveló una mutación en el ADN mitocondrial (gen mitocondrial
ción de la producción de energía y que incluyen miopatía, diabe- A3243G del ARNt Leu [UUR]) compatible con diagnóstico de encefalomiopatía
tes y baja estatura. mitocondrial, acidosis láctica y episodios cerebrovasculares (MELAS).
287
sufre un solo episodio; en los que experimentan ataques repeti-

dos, también deberán evaluarse minuciosamente otras causas,
como una crisis comicial.
La mayoría de los expertos piensa que la AGT es, por lo gene-
ral, un trastorno no isquémico, a menudo migrañoso y, en oca-
siones, epiléptico. En la AGT verdadera, rara vez se observa un
infarto claro y no parece que los pacientes tengan un aumento
del riesgo de un futuro ictus. En estudios de casos y controles,
por ejemplo, los antecedentes de migraña son más frecuentes en
pacientes con AGT que en los que no la padecen. Sin embargo,
muchos casos se consideran idiopáticos. Estudios de imagen
recientes sugieren que la AGT puede ser, en realidad, un tipo
de lesión isquémica metabólica, en la que cambios inducidos
por el glutamato en la región metabólicamente activa CA-1 del
hipocampo, tal vez provocados por un estado de estrés, dan
lugar a disfunción celular y a retraso en la muerte celular por
apoptosis, sin necrosis. Hay que señalar que muchos casos de
AGT comienzan, al parecer, después de un episodio de tensión
física o emocional agudo, como la actividad sexual, el ejercicio
o la recepción de malas noticias. Los investigadores observaron
que las imágenes de la RM en estudios seriados en 29 pacientes
con AGT eran características de los cambios observados en le-
siones isquémicas, aunque estos pacientes no tenían indicios a
largo plazo de lesión estructural, como se ve habitualmente en
las formas tradicionales de ictus. Las imágenes también diferían
ligeramente de las observadas en el ictus, por el hecho de que no
se observaban inmediatamente, sino después de 48 h de la AGT. Figura 43-2. RM cerebral ponderada en T2, en un hombre de 42 años
Otros investigadores también han descrito anomalías de señal en el que se practicó trasplante cardíaco y que recibió tratamiento inmu-
RM atípicas en el lóbulo temporal medial en pacientes con AGT.
nodepresor con ciclosporina. Un mes más tarde, presentó cefalea, falta de
claridad visual y crisis comicial. La imagen demuestra leucoencefalopatía sub-
TRASTORNOS DE LA AUTORREGULACIÓN cortical bilateral con edema debido a leucoencefalopatía posterior reversible.
CEREBRAL
En realidad, la hipertensión maligna es probablemente una
Encefalopatía hipertensiva forma de este trastorno, y otras afecciones que predisponen a
La encefalopatía hipertensiva es el síndrome clásico que repre- valores de PA elevados, como la eclampsia y la insuficiencia
senta una pérdida del control autorregulador. Cuando la PA sis- renal, se asocian con él. Otros factores que predisponen al SLPR
témica es muy elevada, puede sobrepasar la capacidad de son los siguientes: el uso de ciertos inmunodepresores, como la
autorregulación del cerebro, controlada por la vasoconstricción ciclosporina, el FK-506 y otros; el posparto; el síndrome de hi-
de las arteriolas cerebrales, y el flujo sanguíneo cerebral aumen- perperfusión después de endarterectomía o colocación de en
tará hasta niveles peligrosos, que dan lugar a filtración de suero doprótesis vascular, e incluso, posiblemente, la vasculopatía
y sangre a través de la barrera hematoencefálica. Este trastorno, amiloide cerebral. Por lo general, el control de la PA y la suspen-
también denominado hipertensión maligna, es una urgencia mé- sión de los agentes causantes mejoran rápidamente los síntomas
dica que requiere tratamiento hipotensor inmediato para mi y las anomalías de las pruebas de imagen. Sin embargo, las de-
nimizar graves complicaciones neurológicas, como el ictus nominaciones habituales del síndrome (SLRP y SERP) son, sin
hemorrágico. Como describieron por primera vez Oppenheim y duda, demasiado limitadas, ya que el síndrome puede ser irre-
Fishberg, en 1928, los pacientes con encefalopatía hipertensiva versible cuando ya se ha producido un ictus hemorrágico o is-
presentan, por lo general, valores de PA diastólica superiores a quémico, y no simplemente edema; raramente está limitado a
140 mm Hg. Puede haber cambios renales y cardíacos concomi- las regiones posteriores del cerebro, y con frecuencia están afec-
tantes. Los pacientes experimentan síntomas de encefalopatía, tadas la sustancia gris y la corteza, así como la sustancia blanca.
tales como confusión, mareo y crisis comiciales, así como visión Además, otra característica de este trastorno que se observa a
borrosa y cefalea. En el fondo de ojo se observan con frecuencia menudo es la aparición de una arteriopatía variable, similar, en
hemorragias, exudados y edema papilar. La RM cerebral puede algunos aspectos, al síndrome de vasoconstricción cerebral re-
mostrar leucoencefalopatía posterior debido a edema «intercu- versible, que se describe a continuación.
rrente», con disminución en T1 y aumento en T2 de la señal de
la sustancia blanca. Con la reducción de la PA media, a menudo Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
se aclara el sensorio del paciente, un signo diagnóstico de ence- Se trata de un síndrome reconocido desde hace poco, que no está
falopatía hipertensiva. del todo caracterizado y que probablemente comparte muchas
características con el SLRP. Ambos trastornos se pueden super-
Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible poner en el 10 % o más de los casos, debido presumiblemente
El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (SLPR), a una alteración común de la capacidad de autorregulación. La
también llamado síndrome de encefalopatía reversible posterior vasculopatía acompañante puede ser, en parte, responsable de
(SERP), describe una afección relacionada en la que existe pér- la lesión irreversible, probablemente isquémica, que se observa
dida del control autorregulador con filtración de líquido a través en el SLRP. Los pacientes con síndrome de vasoconstricción
de la barrera hematoencefálica, principalmente en las regiones cerebral reversible son, por lo general, mujeres jóvenes que
posteriores del cerebro (fig. 43-2). Los pacientes presentan PA presentan cefalea aguda intensa («cefalea en estallido»), tie-
elevada, cefalea, crisis comiciales y pérdida de la función visual. nen mínimas o nulas deficiencias neurológicas y no presentan
Capítulo 43 n Otros síndromes cerebrovasculares 289
indicios de hemorragia subaracnoidea aneurismática, aunque patognomónicos cuando se observa afectación de los lóbulos
en las pruebas de imagen se puede observar sangre subarac- temporales anteriores y de la cápsula extrema. El defecto gené-
noidea cortical superficial. El examen del LCR suele ser normal, tico es una mutación en el gen NOTCH3 del cromosoma 19p, un
aunque puede haber un ligero aumento de la proteinorraquia. gen muy bien conservado que regula el desarrollo. La proteína
La angiografía muestra estrechamiento segmentario multifocal es un receptor transmembrana implicado en la comunicación
(«en cuentas de rosario») de los vasos sanguíneos cerebrales, intercelular y se encuentra en células del músculo liso vascular.
compatible con vasoconstricción o espasmo. Estos hallazgos se El diagnóstico se realiza mediante estudio genético o, especial-
resuelven, por lo general, en 12 semanas. Se ha observado una mente en pacientes con mutaciones menos conocidas, biopsia
gran cantidad de posibles factores precipitantes: embarazo y cutánea, donde se observa la presencia de material osmofílico
puerperio, fármacos y drogas (cocaína, inhibidores selectivos de granular entre las células de músculo liso y la membrana basal.
la recaptación de serotonina [ISRS] y agonistas de la serotonina, No se conoce a ciencia cierta el mecanismo mediante el cual la
como los triptanos y los simpaticomiméticos), feocromocitoma patología de las células del músculo liso producen vasculopatía
y otros. En muchos casos no se puede demostrar la relación e ictus, pero no se trata, al parecer, de un trastorno trombótico.
causal, debido a la relativa rareza de la afección. No se conoce
ningún tratamiento eficaz, aunque algunos médicos propugnan Vasculopatía hereditaria con nefropatía, aneurismas
el uso de bloqueantes de los canales de calcio (antagonistas del
y calambres musculares
calcio), como el nimodipino, o de corticoides en ciclo corto. Es
Este síndrome, caracterizado hace poco, es otro trastorno de
probable que muchos casos diagnosticados con anterioridad
gen único causante de ictus. El síndrome incluye patología
como «vasculitis benigna del SNC» fueran, de hecho, ejemplos
vascular de grandes vasos (aneurismas intracraneales) y de
de esta afección y no una verdadera enfermedad inflamatoria de
pequeños vasos (leucoencefalopatía). Otras manifestaciones son
los vasos sanguíneos.
la neuropatía y los calambres musculares. Se trata de un sín-
drome autosómico dominante causado por mutaciones en el gen
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN CEREBROVASCULAR COL4A1 que codifica el procolágeno de tipo IV α1. Se ha comu-
Síndrome de Susac nicado que otras mutaciones en el mismo gen están asociadas
El síndrome de Susac es una afección poco frecuente, pero tal con porencefalia, enfermedad de la sustancia blanca, anomalías
vez infradiagnosticada, que se produce de forma casi exclusiva de las arteriolas retinianas y hemorragia cerebral. Junto con la
en mujeres jóvenes y que se caracteriza por múltiples microin- CADASIL, debe pensarse en este síndrome en pacientes con leu-
fartos que afectan al cerebro, la retina y el oído interno. Los pa- coencefalopatía e ictus sin explicación, en especial si se trata de
cientes presentan encefalopatía, y pérdida visual y auditiva. Con pacientes jóvenes y de pacientes no hipertensos, o de pacientes
frecuencia, la enfermedad es monofásica, pero se puede resolver con anomalías renales e ictus.
lentamente, y los pacientes pueden quedar con lesiones irrever-
sibles cuando ya existe inicialmente lesión cerebral extensa. El Vasculopatía amiloide cerebral
examen del fondo de ojo revela la presencia de oclusiones en las Este trastorno, también conocido como vasculopatía congo-
ramas de la arteria retiniana. La RM pone de manifiesto múlti- fílica, se reconoce cada vez más como causa de hemorragia
ples microinfartos en todo el cerebro, pero con notable predilec- intracerebral lobular en personas de más de 50 años. Se debe
ción por las regiones centrales del cuerpo calloso y el territorio a la acumulación en los vasos sanguíneos cerebrales de una
más distal de los vasos penetrantes que irrigan a éste. Debido a variante del mismo tipo de amiloide que se acumula en el tejido
la afectación del cuerpo calloso, el trastorno se puede confundir cerebral en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Están afec-
con la esclerosis múltiple (EM), pero la localización de las lesio- tados los vasos corticales superficiales, pero no los penetrantes
nes en el centro del cuerpo calloso, y no en la periferia como en profundos. Los pacientes presentan hemorragias lobulares recu-
la EM, indica una etiología microvascular. La fisiopatología aún rrentes, aunque también se pueden producir microhemorragias
no se conoce con exactitud, aunque pruebas recientes indican cerebrales sin manifestaciones clínicas. Para ayudar a establecer
que se trata de una afección secundaria a una endoteliopatía el diagnóstico, se puede utilizar la RM con eco de gradiente, que
autoinmunitaria que afecta a la microvasculatura del cerebro, el pone de manifiesto estas microhemorragias en pacientes con un
ojo y el oído. En algunos casos, se detectan anticuerpos contras cuadro clínico de hemorragia. La repetición regular de las prue-
las células endoteliales. En biopsias cerebrales se ha observado bas de imagen puede mostrar pequeñas hemorragias recurren-
edema, necrosis y desprendimiento del endotelio en capilares y tes incluso en ausencia de síntomas clínicos. La administración
vénulas, depósito de fibrina y una acumulación mínimamente de anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragias recurren-
inflamatoria de complemento en el interior de los pequeños tes. No se conoce ningún tratamiento. Algunos pacientes pueden
vasos. El aspecto es diferente del de la vasculitis primaria del presentar vasculitis granulomatosa concomitante, debido a una
SNC, que presenta inflamación importante, inflamación trans- reacción al depósito de amiloide, en cuyo caso, el tratamiento
mural de la pared de los vasos y necrosis arterial. El tratamiento con inmunodepresores parece tener algún efecto beneficioso.
con inmunodepresores parece ser eficaz para evitar un mayor Otras manifestaciones son deficiencias focales recurrentes si-
deterioro. milares a las que se producen en los AIT, el ictus isquémico, la
demencia y el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversi-
Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos ble, tal vez debidos a filtración de líquido desde los vasos. En la
subcorticales y leucoencefalopatía población holandesa e islandesa se conocen formas hereditarias
La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos sub- de la enfermedad.
corticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es uno de los pocos
trastornos de gen único cuya principal manifestación es el ictus. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Los pacientes presentan múltiples infartos subcorticales, demen- El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incluye a pacientes
cia progresiva y trastorno de la marcha, cefaleas migrañosas con con anticuerpos anticoagulantes del lupus, anticuerpos anticardio-
aura y manifestaciones psiquiátricas, como depresión y psicosis. lipina, o ambos. En un primer momento, el síndrome se describió
La mediana de edad del primer ictus es 50 años, aunque los en pacientes con lupus eritematoso cuya sangre tenía un tiempo
ictus pueden producirse incluso a los 19 años. La RM revela de coagulación prolongado que no se corregía al añadir plasma
una leucoencefalopatía extensa y los signos son prácticamente normal. Se concluyó que los pacientes tenían un anticoagulante
circulante, y se demostró que se trataba de anticuerpos IgG, IgM ser protrombóticas. Recientemente se ha informado de que el
o IgA contra el complejo del factor Xa, y en particular contra el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopa-
cofactor, un fosfolípido, o contra el fosfolípido complejo denomi- tía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos (en inglés, skin
nado cardiolipina, anticuerpos que explican un resultado falso [S]) causa vasculopatía cerebral e ictus, tal vez relacionado con
positivo de la prueba serológica para la sífilis (VDRL) o de la un aumento de mediadores proinflamatorios, y el autor ha ob-
prueba de reagina plasmática rápida (RPR) para la sífilis. Al pare- servado un caso de oclusión progresiva de las arterias cerebra-
cer, las inmunoglobulinas se dirigen principalmente contra una les medias debido a este síndrome.
glucoproteína b-2.
Los síndromes de anticuerpos antifosfolípidos se pueden divi- LECTURAS RECOMENDADAS
dir en primarios y secundarios. El síndrome de anticuerpos anti-
Bartsch T, Alfke K, Deuschl G, et al. Evolution of hippocampal CA-1 diffusion
fosfolípidos primario se caracteriza por pérdida fetal recurrente,
lesions in transient global amnesia. Ann Neurol. 2007;62:475–480.
ligera trombocitopenia y positividad falsa de VDRL o RPR. El Berlit P. The spectrum of vasculopathies in the differential diagnosis of vascu-
secundario se puede producir junto con el lupus eritematoso y litis. Semin Neurol. 1994;14:370–379.
otras enfermedades por inmunocomplejos, o se puede asociar Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al. Narrative review: reversible
con cáncer y algunas reacciones farmacológicas. Las manifes- cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med. 2007;146:34–44.
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warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the
leas migrañosas, los ictus (arteriales o venosos), la encefalopatía antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003;349(12):1133–
con confusión o crisis comiciales, y la retinopatía con amaurosis 1138.
fugaz y neuropatía isquémica aguda. Paradójicamente, estos DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial respiratory-chain diseases. N Engl J
pacientes tienen un estado protrombótico, y existen algunas Med. 2003;348:2656.
pruebas que indican que se deberían tratar con la administra- Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al. The clinical and radiological spectrum
of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of
ción prolongada de anticoagulantes. Como estos anticuerpos se 67 patients. Brain. 2007;130:3091–3101.
pueden detectar hasta en el 10 % de personas de edad avanzada Kang K, Chu K, Kim DE, et al. POEMS syndrome associated with ischemic
por lo demás sanas, no está clara la significación de concentra- stroke. Arch Neurol. 2003;60:745–749.
ciones elevadas de anticuerpos en pacientes con ictus sin otras Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM, et al. Clinical spectrum of reversible pos-
manifestaciones del síndrome. En estudios aleatorizados no se terior leukoencephalopathy syndrome. Arch Neurol. 2008;65:205–210.
Levine SR, Brey RL, Tilley BC, et al. Antiphospholipid antibodies and subse-
ha observado un efecto beneficioso de los anticoagulantes en quent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA.
comparación con el tratamiento con antiplaquetarios, en pa- 2004;291:576–584.
cientes no seleccionados con ictus y anticuerpos. El síndrome de Oh U, Gupta R, Krakauer JW, et al. Reversible leukoencephalopathy associated
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La policitemia vera también causa síntomas vasculares o cere- 2007;357:2687–2695.
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Schwartz RB. Hyperfusion encephalopathy: hypertensive encephalopathy and
La trombocitosis, en especial la superior a 1 000 000 células/mm3,
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se asocia con AIT; la hiperviscosidad se puede tratar de forma Verreault S, Joutel A, Riant F, et al. A novel hereditary small vessel disease of
eficaz con ácido acetilsalicílico, para reducir la agregación pla- the brain. Ann Neurol. 2006;59:353–357.
quetaria. Hay que tener en cuenta que la trombocitosis (superior Vinters HV, Farag ES. Amyloidosis of cerebral arteries. Adv Neurol.
a 500 000 células/mm3) puede ser un precursor de enfermeda- 2003;92:105–112.
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des malignas, como la leucemia. También se puede utilizar hi-
Cardiovasc Med. 2004;6:209–216.
droxiurea, interferón α recombinante y otros antiplaquetarios. Zhang-Nunes SX, Maat-Schieman ML, van Duinen SG, et al. The cere-
Anomalías de las proteínas séricas también causan ictus y sínto- bral beta‑amyloid angiopathies: hereditary and sporadic. Brain Pathol.
mas cerebrovasculares por hiperviscosidad, pero también por 2006;16:30–39.
Capítulo
Diagnóstico diferencial del ictus

Mitchell S. V. Elkind y J. P. Mohr
44
El advenimiento de la terapia trombolítica para el ictus isquémico eferentes de este polígono. El síndrome clínico asociado con la
agudo hace que sea urgente diferenciar el infarto cerebral de la he trombosis de arterias de gran calibre puede ser indistinguible
morragia y otras causas de síntomas neurológicos súbitos. Como del causado por embolia. Los infartos de pequeños vasos pene
el tratamiento debe iniciarse en el plazo de 3 h desde el comienzo trantes, también conocidos como «infartos lacunares», afectan
de los síntomas, o incluso hasta las 8 h usando los últimos dispo por lo general a las arterias penetrantes en los ganglios basales,
sitivos aprobados, el diagnóstico debe establecerse rápidamente. el tálamo o la protuberancia, y suelen respetar funciones corti
Libman y cols. estudiaron a 411 pacientes con diagnóstico de cales como el lenguaje y la capacidad cognitiva. En cambio, tien
ictus en un servicio de urgencias. Un 19 % de ellos presentaba un den a causar pérdida de la función motora o sensitiva elemental.
«remedo» de ictus. Entre los errores diagnósticos más frecuentes Entre los síntomas destacan debilidad, pérdida sensitiva o ataxia
destacaban las crisis comiciales, la infección sistémica, el tumor en un lado del cuerpo. La localización cerebral profunda típica
cerebral y la encefalopatía metabólica tóxica. Fuentes menos de lagunas se puede observar en la RM, pero con frecuencia
frecuentes de error diagnóstico fueron vértigo postural, episodios también en la TC. Hasta un 25 % de los pacientes con infartos
cardíacos, síncope, traumatismo, hematoma subdural, encefalitis lacunares presentan enfermedad de grandes vasos o un origen
por virus herpes simple, amnesia global transitoria, demencia, cardioembólico, por lo que es importante hacer una evaluación
enfermedad desmielinizante, fractura de la columna cervical, etiológica completa en todos los pacientes con ictus.
miastenia grave, parquinsonismo, encefalopatía hipertensiva y La hemorragia tiene un comienzo característico progresivo,
trastorno de conversión. En el análisis multifactorial, los factores circunstancia que ayuda al diagnóstico diferencial. Cuando el
que predecían un «ictus verdadero» fueron la presencia de angina síndrome evoluciona a un estado avanzado en cuestión de minu
de pecho y la ausencia de pérdida del conocimiento. El comienzo tos o se detiene en una fase temprana con sólo signos menores,
brusco y los signos focales típicos de estos síndromes se reflejan en esta evolución progresiva puede no ser aparente y el cuadro
el término popular «ataque» y habitualmente distinguen la enfer clínico puede entonces ser inseparable del cuadro del infarto.
medad cerebrovascular de otros trastornos neurológicos. Cefalea, vómitos, crisis comiciales y coma, que reflejan la masa
del hematoma, son más frecuentes en la hemorragia que en el
TIPOS DE ICTUS infarto, aunque ninguno de ellos es suficientemente específico
para diferenciar de forma fiable el infarto y la hemorragia. Por
Dentro de la categoría de infarto cerebral, el diagnóstico de em este motivo, hay que realizar pruebas de imagen en todos los
bolia cerebral lo sugiere el comienzo súbito y un síndrome de pacientes con sospecha de ictus agudo. La señal hiperdensa de
signos focales circunscritos atribuibles a infarto en la superficie sangre en la TC casi siempre distingue de forma inmediata la
cerebral, como la afasia pura o la hemianopsia pura. El origen hemorragia del infarto, por lo que esta técnica se utiliza gene
del émbolo puede ser la fibrilación auricular, la endocarditis ralmente para el estudio de neuroimagen inicial en la evaluación
aguda o crónica, un infarto de miocardio reciente, miocardiopa de urgencia de los pacientes con ictus. Se han comunicado casos
tías con reducción de la fracción de eyección o aneurisma ven excepcionales en los que no se detecta la hiperdensidad típica de
tricular izquierdo, embolia paradójica a través de un orificio oval la hemorragia intracerebral, debido a anemia intensa, pero es
permeable u otras anomalías cardíacas. La fibrilación auricular poco probable que esta circunstancia cause problemas clínicos.
representa hasta el 24 % de los infartos cerebrales en pacientes Los investigadores han demostrado recientemente que la RM
de edad avanzada. también puede descartar de forma eficaz la hemorragia aguda,
El cerebro es la primera localización de los síntomas en la y secuencias particulares, como las imágenes potenciadas en
mayoría de los casos de embolia sistémica; la embolia clíni densidad, también son más sensibles a los cambios iniciales de
camente reconocida hacia otros lugares anatómicos es rara. la isquemia. Sin embargo, debido a la disponibilidad más rápida
Cuando el origen del émbolo no está claro en el momento del de la TC en la mayoría de los servicios de urgencias, es probable
ingreso, algunos métodos útiles son los cultivos de sangre, la que continúe siendo la técnica de imagen inicial de elección,
monitorización electrocardiográfica y la ecocardiografía. Hasta aunque la práctica posterior de una RM puede proporcionar
en un 40 % de los casos no se detecta el origen del émbolo. El pe información adicional. No existen hallazgos fiables en la TC que
queño tamaño del émbolo que resulta suficiente para causar un diferencien un infarto hemorrágico de un hematoma manifiesto.
ictus focal a menudo es demasiado pequeño para poder detectar Las secuencias RM específicas son más sensibles a la sangre que
su origen exacto. La angiografía, que ya no se utiliza habitual la TC, por lo que la RM pone de manifiesto el infarto hemorrá
mente para el diagnóstico de embolia, demuestra por lo general gico con mayor frecuencia que la TC.
la oclusión si se practica en el plazo de 24 h del comienzo del La hipertensión, la cardiopatía, la arterioesclerosis y otros in
ictus. La TC o la RM muestran infarto focal y permiten inferir el dicios de vasculopatía están presentes, por lo general, junto con
tamaño de la partícula que ocluye la arteria. El diagnóstico de enfermedad cerebrovascular, a diferencia de otras causas neuro
trombosis arterial es la primera opción cuando el ictus ha estado lógicas de trastornos cerebrales focales.
precedido de ataques o accidentes isquémicos transitorios (AIT),
en especial cuando los síntomas son estereotipados. Cuando el DISTINCIÓN ENTRE ICTUS Y ACCIDENTE ISQUÉMICO
síndrome es de aparición súbita, el trombo es clínicamente inse
parable del émbolo. La trombosis causante de un ictus se puede
TRANSITORIO
producir en los vasos cervicales extracraneales, en las arterias Como también se ha descrito en los capítulos 37 y 39, la defini
intracraneales del polígono de Willis o en los pequeños vasos ción de AIT se ha revisado en los últimos 10 años. La distinción
291
entre AIT e ictus completo ha perdido importancia, en general, tante realizar una evaluación minuciosa de las posibles causas
por diversos motivos. En primer lugar, la RM detecta lesiones metabólicas e infecciosas de deterioro neurológico en todos los
pequeñas y fijas que habrían pasado por alto con anterioridad. pacientes con antecedentes de lesión celular previa, antes de
La definición tradicional de AIT como déficit focal que dura hasta diagnosticar un nuevo episodio cerebrovascular.
24 h exagera el tiempo necesario para que el infarto aparezca en Lazar y cols. reprodujeron experimentalmente este fenómeno
la RM. Hasta un 50 % de los pacientes con deficiencias transito inyectando una benzodiazepina de corta acción (midazolam),
rias que duran menos de 24 h presenta indicios de isquemia en lo que sugiere que esta inversión de la función puede estar
las imágenes ponderadas en densidad y en el 50 % de ellos con mediada por mecanismos gabérgicos. Los autores también
anomalías en esas imágenes existen indicios de infarto fijo en las demostraron, en un pequeño número de pacientes con AIT sin
imágenes subsiguientes ponderadas en T2. Resultados similares signos de lesión cerebral estructural en las pruebas de imagen,
se han observado en ensayos multicéntricos a gran escala en que la misma recurrencia de síntomas se produjo después de la
los que se utilizó TC y RM. La tercera parte de los pacientes con administración de prueba de midazolam. Esto sugiere que el AIT
síntomas que duran menos de una hora presentan anomalías en puede asociarse con cambios de función cerebral, aunque no se
las imágenes ponderadas en densidad compatibles con infarto, a observe lesión estructural en la RM, lo que de nuevo amplía la
pesar de la breve duración de los síntomas y signos. definición de AIT.
En segundo lugar, Johnston y cols. observaron que el riesgo
de ictus y otros sucesos vasculares es igual o mayor después de TRASTORNOS NO VASCULARES EN
un AIT que después de un ictus completo, lo que plantea dudas EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ICTUS
sobre la justificación de una metodología más pausada para la
evaluación y tratamiento de pacientes con AIT. El riesgo de ictus La aparición súbita de síntomas neurológicos también carac
después de AIT es del 10 % aproximadamente a los 90 días; la teriza un traumatismo, la epilepsia y la migraña. Los signos
mitad de ellos se producen en los dos primeros días. Un 2 % de externos indican, por lo general, un traumatismo, pero cuando
los pacientes con AIT sufre ictus u otra consecuencia vascular no existen, el diagnóstico depende de una historia clínica que no
adversa en 90 días. siempre se obtiene con facilidad. Los signos de traumatismo
Recientemente se ha validado un sistema sencillo de puntua externo no necesitan estar presentes para que las fuerzas de
ción para el AIT, útil para predecir el riesgo a corto plazo de aceleración-desaceleración, como en un accidente de coche,
ictus en estos pacientes. El sistema de puntuación (ABCD2) se causen lesión traumática focal. Los lugares más frecuentes de
basa en cinco factores fácilmente identificables, que incluyen la contusión cerebral son los polos frontal y temporal, pero estas
edad, la PA, la presencia o ausencia de diabetes y el tipo y du lesiones no producen un cuadro clínico fácilmente reconocible
ración de los síntomas. Los pacientes con puntuación de riesgo ni se encuentran a menudo en casos de ictus; sin embargo, el
bajo (< 4 puntos) tienen un riesgo de ictus del 1 % a los 7 días, hematoma epidural y subdural traumático puede simular un
mientras que las puntuaciones de riesgo elevado (> 5 puntos) se ictus. Aunque el propio traumatismo es súbito, la acumulación
asociaron con un riesgo del 12 % en una semana. Estas puntua del hematoma tarda un tiempo: minutos u horas en el caso de la
ciones se podrían usar para el cribado de los pacientes y para hemorragia epidural y hasta semanas en el caso de hemorragia
decidir su ingreso; sin embargo, se necesitan más estudios para subdural.
determinar la utilidad práctica del sistema de puntuación. Por La hemorragia epidural es de origen arterial y produce,
otro lado, las limitaciones del sistema ABCD2 incluyen la ausen por lo general, una masa de sangre de tamaño suficiente para
cia de pruebas sencillas, como la ecografía vascular y la ecocar desplazar el cerebro y provocar coma en el plazo de horas des
diografía, y el hecho de que la prueba puede servir como mucho pués de la lesión. A parte de una evolución más lenta, el cuadro
como herramienta diagnóstica para descartar otros cuadros que clínico es, por lo demás, semejante al de una hemorragia en
simulan un ictus, ya que es un verdadero método de pronóstico. el putamen. La radiografía craneal puede revelar una línea de
Por estos motivos, está claro que el AIT no es, como se su fractura que pasa a través del surco de la arteria meníngea
ponía antes, una afección benigna. Algunas autoridades han media, que suele ser una laceración. La TC es el método radio
preconizado un cambio en la definición que hace hincapié en lógico más útil, ya que demuestra la situación del hematoma en
la presencia o ausencia de lesión biológica, más que en la du todos los casos y proporciona el diagnóstico incluso en pacientes
ración del síntoma, como base para el diagnóstico. Una nueva comatosos, cuando no se pueden emplear los puntos finos de
definición propuesta (Albers, 2002) establece que el AIT es un la exploración clínica. La evacuación quirúrgica del hematoma
«episodio breve de disfunción neurológica causada por isquemia es, por lo general, adecuado incluso con lesión cerebral grave
cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos que duran típi porque la disfunción se debe principalmente a compresión y el
camente menos de una hora y sin evidencia de infarto agudo». síndrome puede ser reversible cuando se elimina la presión del
Otros investigadores han defendido un concepto de AIT con hematoma.
positividad en las imágenes ponderadas en densidad, con lo que El hematoma subdural es típicamente de origen venoso. La
preservan la definición tradicional, al mismo tiempo que reco hemorragia puede ser recurrente. El traumatismo precipitante
nocen las ventajas de la tecnología moderna. puede haber sido trivial u olvidado por el paciente, y la san
gre puede haber estado presente durante un tiempo suficiente
(más de una semana) para volverse isodensa (radiográficamente
«PELAR LA CEBOLLA»
invisible) en la TC o la RM. Los signos fluctuantes y de localización
En pacientes que han experimentado un infarto o hemorragia falsa son frecuentes. Además, se puede encontrar un coágulo a
previa, los trastornos metabólicos o infecciones subsiguientes ambos lados. Con frecuencia, estas características frecuentes di
pueden precipitar una recrudescencia del síndrome cerebro ficultan el diagnóstico del hematoma subdural. La punción lum
vascular original. La hipoglucemia, la hiponatremia, la infec bar proporciona una serie de hallazgos, desde la normalidad
ción urinaria, la neumonía y el comienzo de nueva medicación hasta el extremo de un LCR xantocrómico a presión elevada, con
ansiolítica o con otros psicofármacos son factores habituales hiperproteinorraquia. La RM ha sustituido a la angiografía como
que precipitan este fenómeno. Cuando el factor desaparece, el mejor método para observar el desplazamiento del cerebro del
paciente vuelve rápidamente a la normalidad. Este fenómeno cráneo.
se ha llamado «pelar la cebolla», para reflejar de qué forma se Como signo de ictus agudo, las crisis comiciales son raras
eliminan las capas de función. Por ello, es clínicamente impor excepto en casos de hemorragia lobular. El déficit inmediato
Capítulo 44 n Diagnóstico diferencial del ictus 293
después de un ictus es semejante al causado por un ictus los síntomas sean leves. Por el contrario, la TC en el ictus is
importante. Sólo la obnubilación y la amnesia, o la evidencia quémico a menudo es negativa en las primeras 24 h; puede no
de mordedura de la lengua, ayudan a suponer un episodio haber captación de contraste, y los infartos sólo producen signos
epiléptico previo. En algunos pacientes, las crisis comiciales de masa cuando el síndrome es grave.
se producen meses o años después de un infarto o hemorragia En la hemorragia parenquimatosa, las zonas alrededor del
voluminosos. En estos casos, el estado después del ictus es, con hematoma no suelen captar el colorante, pero el realce es habi
frecuencia, una recidiva del ictus original, que habitualmente se tual cuando la hemorragia se ha producido en el interior de un
resuelve, pasados unos días hacia el estado crónico anterior. Sin tumor. El LCR es hipertenso y claro o ligeramente turbio tanto
una historia clínica correcta, puede resultar imposible descartar en los tumores, como en las primeras fases de un absceso o en
un nuevo ictus. Excepcionalmente, las crisis comiciales en un los infartos voluminosos. El LCR habitualmente presenta pleoci
paciente con un ictus previo son la causa de un empeoramiento tosis ligera o moderada en el absceso, pero estos rasgos también
o intensificación prolongada o crónica del déficit anterior, sin pueden estar presentes en los infartos de gran tamaño.
evidencia de infarto recurrente. No se sabe cómo se produce este Otros diagnósticos que se han de tener en cuenta, en especial
suceso poco habitual. si hay coma, son: alteraciones metabólicas de la glucosa, de la
La migraña se considera cada vez más como un remedo de función renal y de los electrólitos, e intoxicación alcohólica o por
ictus y AIT. La migraña puede comenzar en la mediana edad; drogas. El olor a acetona del aliento y la presencia de azúcar en
pacientes que con anterioridad sufrieron migraña con aura la orina están a favor del diagnóstico de hiperglucemia. Después
experimentan algunas veces aura sola, sin cefalea (es decir, de una hemorragia o infarto cerebral, se observa con frecuencia
migraña sin cefalalgia). Cuando los síntomas son visuales y se hiperglucemia ligera transitoria, pero no llega a las cifras del
piensa en un diagnóstico de ceguera monocular transitoria, el coma diabético. En la insuficiencia renal, la concentración ele
diagnóstico diferencial de la migraña es el más fácil. La migraña vada de la urea y la creatinina a menudo provocan coma.
produce típicamente un trastorno visual que se desplaza a tra En ocasiones, también se producen signos focales transito
vés de la visión de ambos ojos en forma de una línea delgada rios con infecciones o alteraciones del equilibrio electrolítico no
que avanza y centellea, y que tarda de 5 min a 15 min en des diagnosticadas, con antecedentes de lesión cerebral o sin ellos.
aparecer. Puede no producirse luego cefalea pulsátil unilateral Estos síntomas suelen remitir cuando se compensa el trastorno
pero, cuando aparece, el diagnóstico es prácticamente cierto. metabólico, aunque en algunos pacientes hospitalizados la vuelta
En ocasiones, las auras migrañosas pueden adoptar la forma de a la normalidad puede no ser inmediata, lo que provoca una
síntomas sensitivos, que también se desplazan durante 10 min a preocupación inicial de que la lesión sea permanente. En algu
20 min hasta una extremidad o desde la cara a la mano. Por lo nos casos de trastorno metabólico, en especial la hipoglucemia,
general, la velocidad del desplazamiento se diferencia del ictus se pueden observar anomalías transitorias en las pruebas de
por el hecho de que la extensión de los síntomas es mínima o imagen, incluidas anomalías en las imágenes de RM potenciadas
muy rápida después del comienzo y de la crisis comicial, porque en densidad, que afectan a los ganglios basales u otras estruc
la extensión se produce durante unos minutos (p. ej., la evo turas subcorticales. La bilateralidad, la simetría y la ausencia
lución del síndrome de Jackson). Sin embargo, en general, es de anomalías permanentes en las imágenes de seguimiento
difícil diagnosticar la migraña como causa de síntomas de dis indican que los hallazgos no corresponden a un infarto, sino
función hemisférica, porque las auras de la migraña clásica muy que pueden representar un edema transitorio de los tejidos. La
pocas veces incluyen elementos motores, sensitivos, del lenguaje desmielinización osmótica de la protuberancia (mielinosis pro
o conductuales. Probablemente no se ha de pensar en un diag tuberancial central), otro cuadro ocasional que remeda un ictus,
nóstico de migraña como explicación de ataques hemisféricos se reconoció por primera vez como un efecto secundario a la
transitorios, a menos que el paciente sea joven, tenga ataques rápida corrección de la hiponatremia, pero actualmente se sabe
repetidos, experimente áureas visuales clásicas de migraña en que se puede producir en otras regiones cerebrales (mielinosis
otros momentos, y presente cefalea pulsátil contralateral a los extraprotuberancial) y que puede ser secundaria a otros trastor
síntomas sensitivos o motores en las horas después del ataque. nos metabólicos, como la hipoglucemia, incluso en ausencia de
Los estudios de afecciones clínicamente reconocidas desde hiponatremia.
hace mucho tiempo, como la migraña hemipléjica familiar y las El olor a alcohol del aliento, la PA normal, la ausencia de
ataxias episódicas, han demostrado que la causa de algunas signos de hemiplejía y la normalidad del LCR son signos caracte
deficiencias transitorias similares al ictus corresponde a muta rísticos del coma por alcoholismo agudo. En la intoxicación por
ciones en genes de los canales iónicos. Por ejemplo, la causa de barbitúricos, el coma puede ir acompañado de parálisis total de
la migraña hemipléjica familiar es una mutación en un gen de los la motilidad ocular y parálisis flácida de las extremidades con
canales de calcio en el cromosoma 19. Estos síntomas se recono reacción pupilar intacta, combinación que es rara en el ictus. La
cen generalmente por la recurrencia de episodios estereotipados presión del LCR puede estar algo aumentada (200 a 300 mm H2O)
durante toda la vida, en pacientes con antecedentes familiares. en cualquier forma de coma, debido a la hipoventilación y re
En ocasiones, se pueden observar casos esporádicos en los que, tención de CO2. Como los alcohólicos y drogadictos son propen
durante años, se ha aceptado el diagnóstico de AIT o de crisis sos a los traumatismos cerebrales, siempre se ha de pensar en el
comiciales. diagnóstico de hematoma subdural y descartarlo con las pruebas
Como se ha señalado antes, las lesiones de masa, como un de imagen oportunas.
tumor cerebral o un absceso, pueden simular un AIT o un ictus.
Ambos evolucionan habitualmente en días o semanas, es decir LECTURAS RECOMENDADAS
durante un período superior al ictus pero, en casi un 10 % de los
Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack—proposal
casos pueden presentar síntomas agudos transitorios. Se cree for a new definition. N Engl J Med. 2002;347:1713–1716.
habitualmente, pero pocas veces se demuestra, que la hemo Bogousslavsky J, Martin R, Regli F, et al. Persistent worsening of stroke se
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de muchos de estos casos. Un punto de la historia clínica que Caplan LR. “Top of the basilar” syndrome. Neurology. 1980;30:72–79.
facilita el diagnóstico es que las crisis comiciales se producen Gan R, Sacco RL, Kargman DE, et al. Testing the validity of the lacunar hy
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Capítulo
Ictus en la edad pediátrica

Arnold P. Gold, Marc C. Patterson y Douglas R. Nordli Jr.
45
Los ictus (o infarto cerebral) en la edad pediátrica difieren de los EVALUACIÓN CLÍNICA
de los adultos en tres importantes aspectos: factores de predis-
posición, evolución clínica y localización anatómica. Para evaluar a un niño con ictus, se han de tener en cuenta
En niños y adultos jóvenes son causas habituales las cardio- diversas pruebas de laboratorio (tabla 45-1). La selección de las
patías, las afecciones hematológicas, las vasculopatías y los tras- pruebas depende de la situación clínica.
tornos metabólicos congénitos o adquiridos, así como la ingesta
de fármacos. Por el contrario, en los adultos, la hipertensión, el
tabaco, la diabetes y la hipercolesterolemia son los factores de Tabla 45-1
predisposición más frecuentes.
La mayoría de los niños propensos a padecer un ictus no fa- Estudios para la evaluación de un niño con ictus
llecen como consecuencia directa del mismo; a menudo mejoran
mucho más que los adultos con una lesión similar, debido a la Pruebas de laboratorio Análisis de orina
abundante circulación colateral o a las diferencias en la respuesta
del cerebro inmaduro a la lesión. El lactante o el niño de corta edad Análisis de sangre Aminoácidos
con una hemiplejía reciente se recuperan, por lo general, hasta el Hemograma completo —
punto de poder andar. Aunque el desenlace de un ictus es mejor
en la edad pediátrica que en la adulta, el 50 % de los niños que Pruebas de coagulación Ácidos orgánicos
han sufrido un ictus padecen incapacidad durante toda la vida y Electrólitos, urea, creatinina, —
una tercera parte presenta ictus recurrentes. A diferencia de pu- glucemia, función hepática
blicaciones más antiguas, estudios recientes indican que los niños
Fibrinógeno Homocisteína
menores de 5 años presentan tantas, si no más, dificultades para
la adquisición del lenguaje después de un ictus hemisférico que los Anticuerpos antiglucoproteína Análisis de LCR
niños de mayor edad. Las alteraciones cognitivas y sociales tam- 1 b-2
bién son secuelas frecuentes de los ictus en los niños de corta edad. Factor V de Leiden Química (glucosa, proteínas)
La localización anatómica de la lesión también difiere en la
edad pediátrica. Por ejemplo, los niños presentan, por lo gene- Mutaciones del gen de Hemograma y fórmula
ral, oclusión de la porción intracraneal de la arteria carótida la protrombina leucocitaria
interna y de sus ramas, mientras que en los adultos son más fre- Lipoproteína (a) Lactato
cuentes las oclusiones extracraneales de la carótida interna. Los
Antitrombina III Cultivos
aneurismas cerebrales en la población pediátrica se producen
habitualmente en las bifurcaciones periféricas de las arterias Proteína C funcional Estudios radiológicos
cerebrales; en los adultos, tienen lugar, por lo general, cerca del Proteína S (libre y total) RM cerebral
polígono de Willis.
Homocisteína Angiograma por RM/
venograma por RM
INCIDENCIA
Anticuerpos anticardiolipina TC cerebral (si no se dispone
La incidencia del ictus arterial isquémico en lactantes y niños es de RM)
de 0,6 a 7,9 casos por 100 000 y año. En una población pediá-
trica bien definida de Rochester (Estados Unidos), la incidencia Perfil lipídico Angiografía cerebral
anual de enfermedad cerebrovascular fue de 2,52 casos por Homocisteína Estudios ecográficos
100 000 niños y año, es decir, un 50 % aproximadamente de la
Anticuerpos antinucleares Doppler de arteria carótida
incidencia de las neoplasias intracraneales primarias. Esta cifra
no incluía enfermedades asociadas con el nacimiento, infección Pruebas de anticoagulación Doppler de arteria vertebral
o traumatismo, y el estudio contaba con un pequeño número de del lupus
niños afroamericanos. La drepanocitosis es un importante factor Velocidad de sedimentación Doppler transcraneal
de riesgo de ictus en los niños de ascendencia africana. En una globular
cohorte de incepción de 711 recién nacidos con drepanocitosis
de Dallas (Estados Unidos), la incidencia de ictus fue de 85 por Aminoácidos Ecocardiograma
100 años/paciente, con una supervivencia sin ictus a los 18 años Ácidos orgánicos Estudios de medicina nuclear
del 88,5 %. Los prematuros de menos de 1 500 g, que necesitan
cuidados intensivos durante más de 24 h, tienen una incidencia Cultivos de sangre SPECT
de hemorragia subependimaria o de hemorragia intraventricu- Toxicología Estudios eléctricos
lar secundaria del 50 %. Las infecciones intracraneales, víricas
Preparación de drepanocitos, EEG
o bacterianas también pueden precipitar complicaciones vascu-
electroforesis de hemoglobina
lares. Durante los primeros 7 años de vida, un 3 % de los niños
sufre traumatismos craneoencefálicos y las complicaciones cere- Estudios de ADN mitocondrial ECG, Holter
brovasculares son frecuentes.
295
En un recién nacido o lactante pequeño debe descartarse una • Hemorragia intracraneal.

coagulopatía como causa de un infarto vasooclusivo o hemorrá-  Neonatal.
gico. En un recién nacido con asfixia, la lesión tisular se debe  Del prematuro: subependimaria e intraventricular.
con mucha mayor frecuencia a hipoxia e isquemia. La vasculitis  A término: subdural.
es una causa poco habitual de ictus en los niños de corta edad.  Malformación vascular.
La posibilidad de fenómenos embólicos aumenta con las ano-  Aneurisma.
malías cardíacas, en particular en presencia de un defecto de la • Discrasias sanguíneas.
línea media, que actúa como origen de émbolos paradójicos. Los • Traumatismo.
lactantes de más edad y los niños son susceptibles de sufrir ictus • Síndromes carenciales de vitaminas.
cuando existe una coagulopatía, pero también tienen más pre- • Hepatopatía.
disposición a las vasculitis de causa inmunológica o infecciosa. • Hipertensión.
• Complicaciones por inmunodepresores y antiacoagulantes.
ETIOLOGÍA • Enfermedad mitocondrial.
• Migraña.
Se han identificado más de 100 factores de riesgo de ictus en
la edad pediátrica, pero la etiología sigue siendo oscura, por lo
menos en la mitad de los casos, en series de gran tamaño. No es
TROMBOSIS ARTERIAL
posible hacer una clasificación rígida del ictus pediátrico porque La trombosis arterial cerebral en la población pediátrica afecta,
una causa específica (p. ej., la drepanocitosis) puede provocar por lo general, a la zona intracraneal de la arteria carótida
hemorragia en un paciente y trombosis en otro. No obstante, interna, aunque puede estar ocluida la porción cervical de la
a continuación se ofrece una clasificación clínicamente útil que carótida interna o una arteria espinal. Las manifestaciones neu-
incluye la vasculopatía oclusiva causada por un trombo o un ém- rológicas varían según la zona afectada.
bolo, anomalías congénitas (en especial, aneurisma o malforma- Igual que en los adultos, enfermedades sistémicas, como las
ción vascular), hemorragia, discrasias sanguíneas y trastornos colagenosis vasculares y la arteritis, pueden causar trombosis
que modifican la permeabilidad de la pared vascular: cerebral en los niños. La arteritis cerebral es, por lo general, se-
cundaria a infecciones bacterianas, pero otras infecciones también
• Trombosis venosa cerebral y del seno dural. pueden afectar a las arterias cerebrales. El herpes zóster oftálmico
 Infecciones: cara, oídos, senos paranasales, meninges. y, raramente, la varicela pueden presentar, como complicación,
 Deshidratación y estados debilitantes. vasculitis que provoca hemiparesia de comienzo tardío. La farin-
 Discrasias sanguíneas: drepanocitosis, leucemia, trombo- gitis bacteriana, la adenitis cervical, la sinusitis o la neumonitis
citopenia trombótica. pueden dar lugar a arteritis cerebral. La mucormicosis asociada
 Neoplasias (neuroblastoma). con diabetes no controlada puede extenderse desde los senos pa-
 Síndrome de Sturge-Weber-Dimitri (angiomatosis encefalo- ranasales a las arterias del lóbulo frontal. La sífilis y la tuberculosis
trigeminal). pueden provocar trombosis cerebral en niños y en adultos.
 Encefalopatía por plomo. Trastornos extrínsecos pueden dañar o comprimir las ar-
 Malformación de la vena de Galeno. terias cerebrales. En pediatría, la mayoría de estos trastornos
• Trombosis arterial. afectan a la circulación anterior. Las luxaciones cervicales con
 Idiopática. oclusión de la arteria vertebral en C2 pueden ocasionar oclusión
 Aneurisma disecante cerebral. vertebrobasilar. Los tumores de la base del cráneo, la displa-
 Arterioesclerosis-progeria. sia craneometafisaria y los abscesos retrofaríngeos pueden
 Cardiopatía cianótica. comprimir las arterias cerebrales. La drepanocitosis provoca
 Arteritis cerebral. habitualmente trombosis de arterias grandes y pequeñas; con
 Colagenosis: lupus eritematoso, periarteritis nudosa, arteri- menor frecuencia, produce trombosis del seno dural. Del 7 % al
tis de Takayasu, enfermedad de Kawasaki. 11 % de los pacientes con drepanocitosis sufre un ictus antes de
 Traumatismo de la arteria carótida cervical o de las arterias los 20 años de edad. La trombosis de las grandes arterias cere-
cerebrales. brales con telangiectasia (moyamoya) provoca hemiplejía aguda
 Enfermedad inflamatoria intestinal. o hemiplejía alternante (fig. 45-1).
 Consecuencia tardía de la irradiación.
 Drepanocitosis.
 Trastornos extraarteriales: displasia craneometafisaria, mu-
cormicosis, tumores de la base del cráneo.
 Metabólica.
 Diabetes mellitus.
 Hiperlipidemia.
 Homocisteinuria.
 CDG1a (deficiencia de fosfomanomutasa [PMM]).
 Deficiencia de sulfitooxidasa.
 Deficiencia de cofactor molibdeno.
 Anticonceptivos orales.
 Drogadicción.
• Embolia arterial.
 Gaseosa: complicaciones de cirugía cardíaca, cervical o torácica.
 Grasa: complicaciones de fractura de huesos largos.
 Complicaciones sépticas de endocarditis, neumonía, abs-
ceso pulmonar. Figura 45-1. Embolia cerebral. La TC muestra múltiples infartos 3 meses
 Arritmias. después de la embolia cerebral. Los bordes bien delimitados tienen la densi-
 Complicaciones de la cateterización de la vena umbilical. dad del LCR.
Capítulo 45 n Ictus en la edad pediátrica 297
La trombosis de arterias de pequeño calibre puede producir un trombina, índice internacional normalizado (INR), tiempo par-
estado de consciencia alterado, convulsiones o trastornos visua- cial de tromboplastina, saturación de oxígeno y ecocardiografía
les. El 65 % aproximadamente de los niños no tratados presentan transtorácica. En algunas circunstancias pueden ser clínica-
trombosis de repetición junto con alteración de las funciones mente útiles las siguientes pruebas: enzimas cardíacas, EEG,
motoras e intelectuales. La progresión radiográfica en ausencia ecocardiografía transesofágica, Doppler transcraneal, Holter,
de deficiencias clínicamente manifiestas indica un aumento del electroforesis de hemoglobinas, función hepática, detección toxi-
riesgo de ictus con el tiempo y pone de relieve la importancia cológica, alcoholemia, prueba de embarazo, punción lumbar y
del tratamiento. Las complicaciones cerebrovasculares son menos evaluación de hipercoagulación y de vasculitis. Algunos autores
frecuentes en niños con anemia por hemoglobinopatía C y pocas afirman que la evaluación de hipercoagulación es adecuada en
veces se producen con el rasgo de drepanocitosis. La RM, la an- todos los niños, incluso en los que presentan otras causas iden-
giografía por RM (ARM) y las imágenes ponderadas en difusión tificadas de ictus. Esta evaluación incluye: proteínas C y S, anti-
(DwI) se han convertido en herramientas inestimables para defi- trombina III, lipoproteína (a), homocisteína, mutación de genes
nir los episodios de ictus en niños, y el Doppler transcraneal es un de la protrombina, mutación de genes del factor V de Leiden,
complemento útil para el seguimiento y el cribado. anticuerpos anticardiolipina (IgG e IgM), anticuerpos antigluco-
La migraña se puede manifestar por hemiplejía o defectos proteína 1 b-2 (IgG e IgM) y pruebas de anticoagulación del
del campo visual. Los cambios en la RM son inespecíficos, pero lupus. Si existe sospecha clínica de vasculitis, las pruebas perti-
los cambios puntiformes en la sustancia blanca periventricular nentes incluyen: angiografía de sustracción digital cerebral, ve-
se atribuyen con frecuencia a la migraña. Cuando el ictus acom- locidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva,
paña a la migraña en un niño, debe pensarse en el síndrome anticuerpos antinucleares, varicela, VIH y VDRL. El hemograma,
MELAS. la VSG y el análisis de orina están dentro de los límites normales
La enfermedad inflamatoria intestinal puede dar lugar a en el momento de la trombosis. El LCR es normal al principio, y
hipercoagulación, con trombocitosis o sin ella. La vasculopatía unas semanas más tarde puede presentar ligera pleocitosis leu-
tardía por irradiación, la diabetes juvenil, la homocistinuria, la cocítica. El EEG revela con frecuencia un foco de ondas lentas
hiperlipidemia, la drogadicción y los anticonceptivos orales pro- sobre la zona afectada. Aunque las radiografías craneales están
vocan hemiplejía aguda. dentro de los límites de la normalidad cuando se produce la
Las neoplasias malignas (con mayor frecuencia los tumores trombosis, después de varios años pueden mostrar signos de
linforreticulares) se pueden complicar con un infarto cerebral. atrofia cerebral, con engrosamiento de la bóveda craneal, au-
En la mayoría de los casos, se trata de una complicación de la mento de tamaño de los senos frontal y etmoidal, y elevación de
oclusión vascular diseminada o de la quimioterapia. El ictus la pirámide petrosa del hueso temporal en el lado afecto.
también puede ser consecuencia de la diseminación metastásica La ecografía no es válida para definir la anatomía cerebral y
directa o de complicaciones como la trombocitopenia o una in- las complicaciones hemorrágicas en el lactante, especialmente
fección micótica. en el prematuro (fig. 45-2). La RM es más sensible para la is-
Las coagulopatías se pueden manifestar con un episodio trom- quemia aguda que la TC y proporciona más información sobre
bótico. La deficiencia de proteínas C y S aumenta el riesgo de ictus otros trastornos que pueden simular un ictus (fig. 45-3). La RM
en la población pediátrica. La deficiencia del factor V de Leiden proporciona mejores imágenes de la fosa posterior. Además de
también predispone a la trombosis de los vasos cerebrales. la RM, las directrices actuales del Royal College of Physicians
Muchos niños con trombosis arterial cerebral están en buen (RCP) recomiendan la ARM cerebral para la evaluación de niños
estado de salud antes de que se produzca la oclusión vascular y con un cuadro clínico de ictus. Nosotros añadimos la DwI como
no existe ningún factor de predisposición aparente. En algunos parte del estudio inicial (fig. 45-3) y con frecuencia incluimos
de estos casos idiopáticos se ha implicado un aneurisma dise- la ARM de cabeza y cuello para evaluar los grandes vasos. La
cante que procede de un defecto congénito de la pared arterial. venografía por RM es útil para el diagnóstico de la trombosis
Signos y síntomas
Según el factor de predisposición, el niño con trombosis arterial
presenta signos clínicos específicos del trastorno subyacente
y signos neurológicos de la arteria cerebral ocluida que se
encuentra, por lo general, en la circulación anterior. Un niño
previamente sano sufre habitualmente una hemiplejía aguda
precedida por convulsiones focales o generalizadas, fiebre y
alteración de la consciencia; con menor frecuencia, una serie de
accidentes isquémicos transitorios (AIT) da lugar finalmente a
un ictus completo. La hemiplejía aguda es el signo neurológico
típico, pero se puede observar pérdida hemisensitiva, defectos
del campo visual y afasia. El trastorno afecta sobre todo a la
mano; si persiste, las extremidades afectadas son espásticas,
cortas y atróficas. Las crisis comiciales, focales o generalizadas
son, a menudo, resistentes a los antiepilépticos. Las descargas
paroxísticas y la alteración del estado mental son más frecuentes
en los lactantes que en niños de mayor edad.
La hemiplejía es, por lo general, un episodio aislado. La
trombosis bilateral de la arteria carótida con telangiectasia suele
presentar cefaleas antes de la hemiplejía, y las recurrencias o la
hemiplejía alternante son un aspecto característico.
Datos analíticos Figura 45-2. Ecografía craneal coronal de un recién nacido, en la que se

Las pruebas de laboratorio habituales son ECG, hemograma observa dilatación aneurismática de la vena de Galeno debida a malformación
completo, electrólitos, urea, creatinina, glucemia, tiempo de pro vascular profunda de la línea media.
A B
Figura 45-3. RM de un paciente de 17 años con debilidad y entumecimiento en el lado derecho, y alteración del estado mental. A) En la RM ponderada en T2,
practicada varias horas después del comienzo de los síntomas, se observa intensidad elevada cuestionable en la zona central izquierda. B) La DwI pone de mani-
fiesto de forma más clara una lesión compatible con disminución de la difusión. La DwI es significativamente más sensible para la detección temprana del ictus,
ya que los cambios se observan al cabo de unos 30 min. (Cortesía del Dr. John Curran, Children’s Memorial Hospital, Chicago, IL, EE.UU.)
del seno venoso si existen cambios en el flujo vascular. Para el los niños contrasta con el estado de las arterias cerebrales y de
diagnóstico del ictus isquémico no se necesita gadolinio. Al final la circulación colateral en pacientes adultos con ictus. Los niños
de la primera semana, aparece necrosis por licuefacción y el con drepanocitosis tienen mayor riesgo si la hemoglobina S no
infarto se vuelve homogéneo con bordes definidos (fig. 45-4). A se mantiene por debajo del 20 % mediante transfusión.
los 3 meses, el infarto necrótico es sustituido por una cavidad Hilal y cols. idearon, en 1971, la siguiente clasificación an-
quística que contiene líquido, y la lesión con bordes bien defini- giográfica práctica para suministrar información diagnóstica y
dos tiene la densidad homogénea del LCR. pronóstica para los patrones siguientes.
La arteriografía, cuando se practica pronto, puede poner de
manifiesto la arteria cerebral trombosada; más tarde, puede Oclusión extracraneal
observarse un vaso recanalizado o signos de circulación colate- El traumatismo es la causa más frecuente de trombosis de la
ral. Por lo general, la angiografía cerebral se puede practicar de porción cervical de la arteria carótida interna. El traumatismo
forma segura en niños de todas las edades. La permeabilidad por contusión en la zona paraamigdalina de la orofaringe, o el
de otras arterias cerebrales y la amplia circulación colateral en impacto directo de la arteria carótida contra la apófisis trans-
versa de la segunda vértebra cervical, puede causar oclusión.
Es característico un lapso de alrededor de 24 h entre el trauma-
tismo y las manifestaciones clínicas. Las afecciones no traumáti-
cas suelen ser de origen infeccioso.
Enfermedad oclusiva basal sin telangiectasia

La lesión trombótica afecta a las arterias de la base del cerebro
de la siguiente forma: zona supraclinoidea de la arteria carótida
interna, segmentos proximales de la arteria cerebral anterior o
media, o la arteria basilar. La afección es unilateral y no pre-
senta recurrencia.
Enfermedad oclusiva basal con telangiectasia (moyamoya)

Este trastorno afecta a las arterias de la base del cerebro, a
menudo es bilateral y se asocia con alguna telangiectasia desta-
cada, en especial en la región de los ganglios basales (fig. 45-5).
De etiología diversa, puede ser una complicación de la dre
panocitosis, de la meningitis bacteriana o tuberculosa, o de la
neurofibromatosis; también puede ser secundaria a radioterapia.
Los episodios recurrentes de trombosis son frecuentes y pueden
dar lugar a hemiplejía alternante, epilepsia y dificultades en
Figura 45-4. Trombosis de la arteria cerebral media, de 3 semanas de el aprendizaje. Las pruebas neuropsicológicas han demostrado el
duración. La TC muestra radiotransparencia homogénea con bordes bien beneficio de la intervención quirúrgica para prevenir un mayor
delimitados. deterioro funcional.
A B
Figura 45-5. Síndrome de moyamoya. Visión anteroposterior (A) y lateral (B) de la fase arterial de la arteriografía de la carótida primitiva izquierda, en la que se
observan múltiples arterias lenticuloestriadas ensanchadas y serpentinas con aspecto de «volutas de humo». Obsérvese la oclusión de los segmentos proximales
de la arteria cerebral anterior y media.
Oclusiones de la arteria leptomeníngea periférica la población pediátrica. Existen, en cambio, diversas directrices
La diabetes, la drepanocitosis, los traumatismos, las infeccio- de consenso respecto al tratamiento inicial del ictus isquémico
nes, el encajonamiento tumoral o los síndromes neurocutáneos en esta población de pacientes. La American Academy of Chest
pueden ser causa de oclusiones de ramas de las arterias lep- Physicians recomienda la heparina no fraccionada, la heparina
tomeníngeas distales. La excelente circulación colateral en los de bajo peso molecular o el ácido acetilsalicílico como tratamiento
pacientes pediátricos permite, por lo general, una rápida recu- inicial hasta que se haya descartado como causa la disección y la
peración de la hemiplejía aguda. embolia. Las directrices del American Heart Association Stroke
Council establecen que puede ser razonable iniciar la anticoagu-
Oclusión de las arterias perforantes lación con heparina de bajo peso molecular o heparina no frac-
En niños con homocisteinuria o periarteritis nudosa se observa cionada en niños con ictus isquémico arterial en los que todavía
afectación de las pequeñas arterias perforantes, principalmente no se ha completado el proceso diagnóstico. El RCP recomienda el
las arterias estriadas. Los episodios son recurrentes y causan tratamiento inicial con ácido acetilsalicílico. Pocas veces la trom-
un déficit neurológico progresivo con hemiparesia alternante o bosis arterial produce un aumento de presión que requiera la mo-
tetraparesia, hemorragia subaracnoidea o muerte. nitorización de la presión intracraneal o medidas para reducirla.
La drepanocitosis se trata mediante transfusiones de sangre
Tratamiento repetidas. El riesgo de futuros ictus se reduce mediante un pro-
Las medidas terapéuticas se centrarán, en primer lugar, en las grama de transfusiones a largo plazo para mantener la hemo
vías aéreas, la respiración y la circulación. Se mantendrá la globina S por debajo del 20 %. Este método se ha documentado
normoglucemia y la normotermia. Nosotros comenzamos, por lo en ensayos clínicos en los que se investigaron las deficiencias
general, con suero fisiológico para el mantenimiento. Toleramos neurológicas acumuladas y los signos de lesión isquémica en las
una hipertensión moderada, realizamos frecuentes reconoci- pruebas de imagen.
mientos neurológicos, mantenemos la saturación de oxígeno por
encima del 95 % y practicamos monitorización cardíaca durante EMBOLIA CEREBRAL
las primeras 24 h. Otras medidas que pueden llevarse a cabo
son la administración de antibióticos cuando estén indicados, En la embolia cerebral, la oclusión de una arteria se puede pro-
antiepilépticos, anticoagulantes para prevenir la extensión del ducir por gas, grasa, tumor, bacterias, parásitos, cuerpo extraño
trombo, y diversos fármacos para controlar la hipertensión cra- o un fragmento de un trombo organizado. La arteria cerebral
neal. No se recomienda el empleo de trombolíticos en la práctica media y sus ramas son las más afectadas.
clínica habitual en niños. La embolia cerebral en pacientes pediátricos suele ser cardio-
No se dispone de estudios clínicos aleatorizados y controlados génica, en especial después de cateterización cardíaca o cirugía
sobre la eficacia de los antiagregantes plaquetarios o los anticoa- a corazón abierto, pero también se puede observar con arritmias
gulantes para el tratamiento del ictus isquémico arterial agudo en cardíacas ocasionadas por una cardiopatía congénita cianótica
o valvulopatía reumática, endocarditis bacteriana o mixoma au- epilépticas. Entre los signos destacan rigidez de nuca, signos de
ricular. La embolia séptica secundaria a enfermedad pulmonar Brudzinski y de Kernig. Con frecuencia, se observan de forma
inflamatoria o endocarditis bacteriana puede provocar abscesos precoz respuesta extensora plantar y hemorragias subhialoi-
cerebrales o aneurismas micóticos. La embolia grasa es una deas en el examen del fondo de ojo. La fiebre y la hipertensión
complicación poco frecuente de la fractura de huesos largos. sistémica son signos inespecíficos. La rotura de un aneurisma
cerebral presenta con frecuencia un cuadro clínico sumamente
Signos y síntomas grave. La hemorragia secundaria a una malformación arterio-
Los signos neurológicos focales varían según la arteria ocluida; venosa es menos espectacular y se asocia con frecuencia con
el cuadro clínico se completa en segundos o minutos. También signos focales.
hay signos y síntomas del trastorno originario: ceguera transito-
ria en la embolia gaseosa; petequias y hematuria en la embolia Datos analíticos
séptica; petequias cutáneas, lípidos libres en la orina y lípidos en Las discrasias sanguíneas se identifican mediante las pruebas
los vasos retinianos en la embolia grasa causada por fractura de hematológicas pertinentes. Los niños con hemorragias por otras
huesos largos o infusiones intravenosas de sustancias oleosas. causas presentan leucocitosis polimorfonuclear, VSG normal o
La embolia grasa tiene un cuadro clínico característico. Des moderadamente elevada, y albuminuria y glucosuria transitoria.
pués de la fractura de un hueso largo, se produce un intervalo El análisis del LCR, la TC y la RM documentan una hemo-
lúcido de 12 h a 48 h. El niño presenta entonces fiebre y sín- rragia subaracnoidea. La ecografía en el lactante con fontanela
tomas pulmonares consistentes en disnea, cianosis y esputo abierta, y la TC o la RM a cualquier edad no son válidas para el
sanguinolento. En pocas horas se produce encefalopatía aguda diagnóstico de la hemorragia intracraneal y sus complicaciones.
que puede incluir signos neurológicos, diabetes insípida, crisis La TC y en particular la RM y la ARM pueden demostrar mal-
epilépticas, confusión, estupor o coma. formaciones vasculares (fig. 45-6). La angiografía cerebral es la
técnica diagnóstica definitiva para estas afecciones.
Datos analíticos
Después de una embolia cerebral, las pruebas de laboratorio Tratamiento
habituales están con frecuencia dentro de los límites de la El tratamiento de la hemorragia intracraneal varía según la
normalidad, pero puede haber una leucocitosis polimorfonu- causa de la hemorragia. Con frecuencia se utilizan las puncio-
clear moderada. El LCR suele ser normal, pero puede haber nes lumbares repetidas, el manitol y los corticoides, pero su
ligera proteinorraquia. La embolia séptica en la endocarditis eficacia es controvertida. La rotura de un aneurisma intracra-
bacteriana puede causar aumento de las proteínas en el LCR y neal requiere buenos cuidados de enfermería y, a menos que
pleocitosis. Los mixomas auriculares muestran, por lo general, el niño esté en coma o que exista una contraindicación médica,
leucocitosis en sangre periférica, anemia y elevación de la VSG. la extirpación quirúrgica ofrece el mejor pronóstico. Excepto
El EEG muestra, de forma característica, anomalía de las ondas en casos de aneurisma micótico, la aparición de una segunda
lentas en las zonas irrigadas por el vaso ocluido. hemorragia, poco después de la hemorragia inicial, no es fre-
En todos los niños se practicará ecocardiograma transto- cuente en niños. Las malformaciones arteriovenosas se tratarán
rácico o el más sensible ecocardiograma transesofágico, para quirúrgicamente siempre que sea posible. Antes de la interven-
descartar una cardiopatía subyacente. La RM es a menudo ca- ción, se puede practicar embolización para reducir el tamaño de
racterística y muestra infartos múltiples, de los que algunos son
hemorrágicos (fig. 45-1).
Dos o 3 meses más tarde, las lesiones se vuelven radiotrans-
parentes, con bordes bien delimitados. LaRM por difusión y la
FLAIR ayudan a detectar rápidamente los episodios de ictus.
Las lesiones que se ajustan a una distribución territorial son
las secuelas de ictus embólicos. En todos los niños con embolia
séptica se practicará angiografía cerebral, que permite observar
la arteria ocluida y poner de manifiesto un aneurisma micótico.
Tratamiento
El tratamiento de la embolia cerebral es fundamentalmente
sintomático e incluye la administración de antiepilépticos para
las crisis epilépticas. Las directrices de consenso, como se ha
indicado antes, sugieren el tratamiento inicial con ácido acetil-
salicílico o heparina. Los corticoides, a las dosis empleadas en
el tratamiento del edema cerebral, son eficaces para tratar los
síntomas pulmonares de la embolia grasa.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
El ictus hemorrágico en los pacientes pediátricos es, por lo
general, secundario a un traumatismo o a trastornos hemo-
rrágicos. Cuando se descartan estas afecciones, la causa de la
hemorragia intracraneal es una malformación arteriovenosa o
un aneurisma.
Signos y síntomas Figura 45-6. Malformación arteriovenosa. La RM pone de manifiesto la

Un niño con hemorragia subaracnoidea presenta, por lo general, presencia de múltiples vacíos de flujo en el interior de la lesión de los ganglios
un cuadro agudo, con cefalea, vómitos, estupor o coma, y crisis basales derechos.
la malformación o para tratar lesiones inaccesibles. Las fístulas Hirano M, Ricci E, Koenigsberger MR, et al. MELAS: an original case and clini-
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Capítulo
46 Tratamiento y profilaxis del ictus

Mitchell S. V. Elkind
La terapia para la prevención y el tratamiento del ictus se ha riesgo de enfermedad cardíaca. Sin embargo, el efecto sobre
diseñado para: a) evitar el primer episodio de ictus (profilaxis el riesgo de ictus es más modesto, debido probablemente a que
primaria), b) optimizar la recuperación funcional después de un éste es más heterogéneo que la enfermedad cardíaca y está
ictus y c) evitar los ictus recurrentes (profilaxis secundaria). Las menos vinculado a la hipercolesterolemia. En pacientes con este-
medidas específicas para el tratamiento y la prevención depen- nosis carotídea asintomática igual o superior al 60 %, la endarte-
den de los factores de riesgo del paciente y del mecanismo del rectomía carotídea disminuye el riesgo de ictus, aunque el efecto
ictus. Por consiguiente, la evaluación diagnóstica del paciente es muy inferior al que se observa en los pacientes con síntomas,
con ictus es clave para determinar el tratamiento óptimo. y el número de pacientes que se ha de tratar para prevenir un
En el ictus isquémico, la causa primaria es aterotrombótica, ictus es mayor.
de pequeños vasos (o «lacunar»), cardioembólica o criptogénica, Aunque muchas personas están convencidas de que los an-
esta última responsable de hasta el 40 % de los casos. Diversos tiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de ictus en todos
ensayos aleatorizados y controlados, en los últimos 20 años, los pacientes, este hecho no está tan claro. Por ejemplo, en el
han determinado la terapia óptima actual para la profilaxis y el Physicians Health Study, un estudio de profilaxis primaria a
tratamiento del ictus, en especial el de causa aterotrombótica y gran escala, entre médicos varones, el uso de ácido acetilsalicí-
cardioembólica. El ictus hemorrágico se divide en hemorragia lico (AAS) se asoció con aumento del riesgo de ictus tanto isqué-
subaracnoidea y hemorragia intracerebral. En la primera, la mico como hemorrágico, aunque redujo el riesgo de cardiopatía
causa principal es un aneurisma sacular o congénito y, con isquémica. Sin embargo, en otros estudios se ha observado que
menor frecuencia, una malformación arteriovenosa. En la se- el AAS disminuye el riesgo de ictus isquémico en mujeres de
gunda, lo es la hipertensión prolongada, pero se puede producir más de 45 años.
con angiopatía amiloide, diátesis hemorrágica, malformaciones Algunos estudios sugieren que la mejor manera de abordar
arteriovenosas, vasculitis, tumores cerebrales primarios o me- la profilaxis primaria no consiste en centrarse en los factores
tastásicos, y por otras causas. específicos de riesgo de ictus, sino en tener en cuenta el riesgo
absoluto global de ictus y otros episodios vasculares. En estudios
PROFILAXIS PRIMARIA DEL ICTUS epidemiológicos a gran escala, se han analizado sistemas de
evaluación para predecir sólo el ictus, o el ictus y otros episodios
En ensayos aleatorizados se han observado los beneficios de in- cardiovasculares. Los pacientes cuya puntuación los sitúa en
tervenciones específicas para evitar un primer ictus en pacientes riesgo elevado de posteriores episodios (que en general se acepta
con factores de riesgo (tabla 46-1). El tratamiento de la hiperten- que, durante los 10 años siguientes, son menos del 20 %) reúnen
sión, por ejemplo, se asocia con una reducción de hasta el 45 % las condiciones para los tratamientos profilácticos más radicales,
del riesgo de ictus. En pacientes con fibrilación auricular, el em- independientemente de la presencia de factores de riesgo especí-
pleo de warfarina puede reducir el riesgo relativo del 60 % al ficos. Por ejemplo, según las directrices del National Cholesterol
70 %. En estudios de profilaxis primaria y en estudios de pacien- Education Panel, los pacientes con riesgo elevado de cardio-
tes con cardiopatía también se ha observado que los inhibidores patía, incluidos los que presentan enfermedad ateroesclerótica
de la hidroximetil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa, o carotídea sintomática, se considerarán candidatos a tratamiento
estatinas, disminuyen el riesgo de un primer ictus, así como el con estatinas y su concentración diana de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) será inferior a 100 mg/dl, incluso en ausencia de
hipercolesterolemia.
Tabla 46-1 Además de los ensayos clínicos aleatorizados que demues-
tran los beneficios de tratamientos farmacológicos específicos
Profilaxis primaria del ictus basada en la evidencia para la prevención de ictus, los resultados de estudios epide-
miológicos indican que ciertos comportamientos evitan el ictus.
Factor de riesgo Tratamiento En los fumadores, el hecho de dejar de fumar reduce, en 5 años,
Hipertensión Antihipertensivos el riesgo de ictus a valores similares a los observados en los no
fumadores. El consumo moderado de alcohol, hasta dos unida-
Infarto de miocardio Inhibidor de la HMG-CoA des al día en hombres, se asocia con una reducción del riesgo de
reductasa ictus en comparación con los controles abstemios. La actividad
Dislipidemia Inhibidor de la HMG-CoA física se asocia con disminución del riesgo de ictus y sólo se re-
reductasa quiere un grado de actividad moderado; incluso en personas de
edad avanzada, se debe recomendar la actividad física.
Fibrilación auricular Warfarina
Diabetes/enfermedad IECA
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO
vascular
En pacientes con ictus isquémico observado en el plazo de 3 h
Estenosis carotídea Endarterectomía carotídea
desde el comienzo de los síntomas y sin signos de hemorragia en
asintomática (60 % a 99 %)
la TC o en la RM cerebral, el trombolítico activador del plasmi-
Poblaciones de «alto riesgo» Antiagregantes plaquetarios nógeno tisular recombinante (rt-PA) mostró efectos beneficiosos
en el estudio cooperativo de 1995 de los National Institutes of
302
Capítulo 46 n Tratamiento y profilaxis del ictus 303
Neurological Diseases and Stroke (NINDS). Entre los 642 pacien- Tabla 46-2
tes con ictus isquémico que fueron tratados en el plazo de 3 h y
evaluados a los 3 meses, la proporción de pacientes con estado Criterios de exclusión del tratamiento con activador
neurológico y funcional normal o casi normal 3 meses después
del plasminógeno tisular (rt-PA)
del ictus aumentó significativamente en el grupo de tratamiento.
En cuanto al índice de Barthel, una escala de la autonomía en las
actividades cotidianas, la proporción absoluta de pacientes que Ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores
logró la autonomía aumentó del 38 % al 50 %, con un beneficio Cirugía mayor en las 2 semanas anteriores
absoluto del 12 %. Así pues, por cada 100 pacientes tratados con
Antecedentes de hemorragia cerebral
rt-PA, alrededor de 12 se beneficiarían y presentarían poco o
ningún déficit neurológico. Sin embargo, no se observó una ven- PA sistólica > 185 mm Hg
taja clara a las 24 h. Junto con los resultados a los 3 meses, estos PA diastólica > 110 mm Hg
datos son muy consecuentes con la noción de que el tratamiento
trombolítico con rt-PA reduce el tamaño del infarto mediante la Mejoría rápida o síntomas y signos neurológicos mínimos
reperfusión del tejido antes de que se produzca el infarto perma- Signos de hemorragia subaracnoidea
nente de todo el territorio.
Sin embargo, los pacientes tratados con rt-PA presentaron Hemorragia digestiva o de vías urinarias en el plazo
una incidencia del 6,0 % de hemorragia intracerebral en com- de 3 semanas
paración con el 0,6 % en los pacientes tratados con placebo Punción arterial en un lugar desprovisto de capacidad
(p < 0,01). Esta multiplicación del riesgo de hemorragia intrace- de compresión en el plazo de una semana
rebral por 10 no empeoró el estado neurológico en la mayoría
Crisis comicial al comienzo del ictus
de estos pacientes. Se están llevando a cabo estudios sobre
el mecanismo de la hemorragia intracerebral producida por el Tiempo de protrombina > 15 s
tratamiento con rt-PA, y una línea de investigación se basa en la Tratamiento con heparina en el plazo de 2 días y elevación
inhibición de los efectos de las diversas metaloproteinasas de del tiempo parcial de tromboplastina
la matriz (MPM) que aumentan en el tejido isquémico, circuns-
tancia que provoca destrucción tisular, y que se pueden bloquear Plaquetas < 100 000/ml
experimentalmente. Por otro lado, se están investigando téc- Glucemia < 30 mg/dl (2,7 mmol/l)
nicas de RM que distinguen el tejido irremisiblemente dañado
Glucemia > 400 mg/dl (21,6 mmol/l)
del tejido hipoperfundido o «en riesgo», como las imágenes en
difusión (DRM) y las imágenes en perfusión (PwI), como mé- Pacientes que requieren tratamiento muy enérgico para reducir
todo para identificar el tejido isquémicamente viable que puede la PA
responder a la revascularización, contrariamente a las zonas
necróticas. Estas técnicas de imagen permiten el tratamiento
intravenoso con trombolíticos más allá del intervalo de 3 h.
La FDA estadounidense aprobó en 1996 el rt-PA para uso en la captación de calcio, moléculas de adhesión, radicales libres y
pacientes y en la actualidad se considera el tratamiento estándar citocinas inflamatorias. Por desgracia, estos neuroprotectores,
en el plazo de 3 h para pacientes con ictus isquémico. Cuando que resultaron prometedores en modelos de ictus en animales,
se utilice rt-PA, se deberán cumplir las directrices específicas en no han proporcionado buenos resultados en el ser humano.
cuanto a criterios de inclusión y de exclusión (tabla 46-2). Estudios en curso sobre neuroprotección sugieren que, final-
En pacientes observados al cabo de 3 h y hasta 6 h después mente, se podrá disponer de agentes beneficiosos. Las estatinas,
del comienzo de los síntomas, la administración intraarterial además de proteger contra el ictus, pueden ser neuroprotectoras
mediante catéter de trombolíticos, en la superficie del trombo una vez que se ha producido el ictus.
oclusor, puede mejorar las consecuencias funcionales a pesar En diversos ensayos se ha estudiado el tratamiento con he
del aumento del riesgo de hemorragia. Sin embargo, la FDA parina u otros anticoagulantes en el ictus agudo, pero no se
todavía no ha aprobado este tratamiento, porque el número de han obtenido pruebas de un efecto beneficioso. Por lo tanto, las
ensayos realizados es escaso, se han centrado principalmente en directrices actuales no recomiendan el empleo de heparina.
la oclusión de la arteria cerebral media, y se utilizó la prouroci-
nasa y no el rt-PA. PROFILAXIS SECUNDARIA DEL ICTUS
La FDA ha autorizado el empleo de dos dispositivos mecáni-
cos diferentes, diseñados para facilitar la extracción y la disolu- Endarterectomía carotídea, angioplastia y endoprótesis
ción del coágulo en el caso de un ictus isquémico. El primero, vascular
del tipo sacacorchos, se utiliza para extraer el trombo oclusivo y La determinación de la estrategia óptima para la profilaxis
mejorar la tasa de recanalización en comparación con controles secundaria de un ACV depende del mecanismo del ictus. En
históricos. El otro dispositivo aspira y extrae el coágulo. Estos un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT) causado
métodos también se pueden utilizar junto con trombolíticos in- por estenosis carotídea igual o superior al 70 % del diámetro
traarteriales para facilitar la destrucción del coágulo. del vaso, la endarterectomía, que en manos de un cirujano con
Los beneficios del rt-PA en la recanalización de los vasos experiencia tiene un índice de complicaciones aceptable (< 5 %),
ocluidos han renovado el interés por los neuroprotectores. El es el tratamiento de elección en relación con el tratamiento
fundamento de la utilización de fármacos para preservar el farmacológico en los candidatos a cirugía, como se ha puesto
tejido isquémico es el éxito observado en la abolición in vitro de manifiesto en tres estudios prospectivos publicados en 1991.
de los efectos adversos de aminoácidos excitotóxicos como el En pacientes con riesgo elevado de complicaciones quirúrgicas,
glutamato, que se liberan durante la isquemia. Por ejemplo, los incluidos pacientes de más de 80 años, con enfermedad car-
estudios sobre ictus experimental en animales han puesto de díaca o pulmonar o con arteriopatía inducida por irradiación,
manifiesto los efectos beneficiosos de los antagonistas del re- existen pruebas de que la endoprótesis vascular reduce el riesgo
ceptor del N-metil-d-aspartato (NMDA) (p. ej., selfotel, MK-801), de complicaciones cardíacas. Sigue siendo discutible si la an-
así como de agentes que influyen en la secreción del glutamato; gioplastia junto con endoprótesis es preferible a la cirugía en
pacientes con riesgo quirúrgico corriente, y se están llevando lantes en pacientes en los que la fuente del émbolo no está tan
a cabo ensayos aleatorizados sobre esta cuestión. También se bien establecida, como la embolia paradójica a través de un
realizan ensayos para determinar el valor de la angioplastia y la agujero oval permeable, es menos clara y las directrices actuales
endoprótesis en comparación con el tratamiento farmacológico, no recomiendan su empleo en estos casos. Actualmente se está
en pacientes con estenosis intracraneal que no tiene un rápido estudiando si el cierre del agujero oval permeable mediante
acceso quirúrgico. dispositivos transcardíacos puede disminuir el riesgo de ictus.
En pacientes con estenosis de grandes vasos de la arteria
carótida intracraneal o de otros vasos del cerebro, las opciones Tratamiento con antiagregantes plaquetarios
incluyen el tratamiento médico con antiagregantes plaquetarios Todos los pacientes con ictus isquémico sin una indicación clara
o angioplastia y endoprótesis. La FDA ha aprobado la endopró- de anticoagulantes, y en los que no exista contraindicación, se
tesis para uso en los vasos cerebrales. Se está investigando si tratarán de forma prolongada con antiagregantes plaquetarios.
estos dispositivos reducen el riesgo de recurrencia del ictus y Los posibles fármacos actualmente aprobados con este objetivo
si se pueden colocar con un grado de seguridad aceptable y un son el AAS, el dipiridamol, la ticlopidina y el clopidogrel.
riesgo suficientemente bajo de reestenosis. Un metaanálisis de los beneficios del AAS indica una re-
ducción relativa del riesgo de ictus de alrededor del 25 %. La
Anticoagulantes acción del AAS es la acetilación irreversible y la inhibición de
La administración de warfarina está indicada en pacientes con la ciclooxigenasa 1 de las plaquetas, lo que detiene la síntesis
una causa cardioembólica clara del ictus, como válvulas artifi- del potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TXA2). Las
ciales mecánicas o fibrilación auricular (tabla 46-3). En los ictus dosis bajas de AAS tienen la ventaja de minimizar la inhibición
embólicos causados por fibrilación auricular, la administración de la síntesis de prostaciclina (PGI2) de las células endoteliales,
de anticoagulantes para reducir la embolia está indicada con que es un potente antiagregante plaquetario. El concepto de un
un índice internacional normalizado (INR) entre 2,0 y 3,0. En equilibrio entre el TXA2 y la PGI2 en la circulación normal sin
el estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF), los la formación de agregados mereció a Sir John Vane la concesión
anticoagulantes redujeron sustancialmente la recurrencia del del Premio Nobel. La dosis diaria óptima de AAS sigue siendo
ictus, incluso en pacientes mayores de 75 años. La posibilidad algo discutible, pero cantidades tan bajas como 30 mg/día son
de embolia se asocia con los siguientes factores de riesgo: embo- eficaces y tienen menos efectos secundarios, incluida la hemo-
lia previa, hipertrofia ventricular izquierda con disminución de rragia gastrointestinal. La FDA recomienda actualmente dosis
la fracción de eyección, hipertensión prolongada e insuficiencia entre 50 mg/día y 325 mg/día para la profilaxis del ictus.
congestiva. En algunas series, las mujeres de más de 75 años La ticlopidina es un inhibidor del receptor tienopiridina di-
estaban en mayor situación de riesgo. Los pacientes con fibri- fosfato de adenosina que tiene igual eficacia que el AAS en la
lación auricular y sin factores de riesgo, como es el caso de pa- profilaxis secundaria del ictus. Sin embargo, la ticlopidina se
cientes con hipertiroidismo y, ocasionalmente, los que presentan asocia con un riesgo del 1 % de leucopenia intensa. El clopi-
enfermedad coronaria, tienen un riesgo de embolia del 1,5 % dogrel, un derivado de la tienopiridina parecido, tiene menos
anual. Con un factor de riesgo, el porcentaje aumenta hasta el efectos secundarios que la ticlopidina y también tiene una
7 % aproximadamente, y con dos o más factores de riesgo, al eficacia similar al AAS para reducir la recurrencia del ictus y
17 % anual. Los émbolos después de un infarto de miocardio se otros episodios vasculares. Puede provoca exantema, diarrea,
producen con infartos de gran tamaño anteriores o del tabique, equimosis y, raras veces, trombocitopenia. Una combinación de
en particular, los que presentan segmentos acinéticos, como se 400 mg/día de dipiridamol de liberación prolongada y 50 mg/día
detecta en la ecocardiografía 2D. de AAS puede ser más eficaz que el AAS solo en la reducción
El tratamiento del émbolo cardiogénico también depende de del riesgo de ictus recurrente. Sin embargo, la combinación de
la enfermedad que lo provoca. Las prótesis valvulares infectadas AAS y clopidogrel, aunque es eficaz para evitar la recurrencia
se han de reemplazar y los émbolos mixomatosos requieren la de episodios cardíacos en pacientes con cardiopatía, aumenta
extirpación quirúrgica del tumor. La función de los anticoagu- el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin proporcionar un
gran beneficio en la profilaxis del ictus más allá del que se ob-
tiene con el AAS solo. Por lo tanto, la combinación de AAS más
clopidogrel debería evitarse como tratamiento prolongado en
Tabla 46-3 pacientes con ictus.
La heparina subcutánea a corto plazo no es eficaz para pre-
Fuentes cardioembólicas del ictus venir la recurrencia de ictus en comparación con el AAS, según
el International Stroke Trial (IST), en el que participaron cerca
Riesgo elevado Riesgo bajo/desconocido de 20 000 pacientes con ictus isquémico; Resultados similares
Fibrilación auricular Miocardiopatía
se observaron en el Chinese Acute Stroke Trial (CAST) con el
mismo número aproximadamente de pacientes.
Prótesis valvular mecánica Ateroma del cayado aórtico
Infarto de miocardio reciente Agujero o foramen oval CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
permeable
Los datos científicos han aumentado el empleo de antihiperten-
Trombo ventricular izquierdo Aneurisma del tabique sivos en pacientes con ictus o AIT. A pesar de la eficacia de la re-
auricular ducción de la PA para disminuir el riesgo de un primer ictus, se
Bandas en la válvula mitral ha mantenido la preocupación acerca de la utilización de estos
fármacos en pacientes en los que la enfermedad cerebrovascular
Cardiopatía reumática ha persistido, debido a la posibilidad de que, en pacientes con
Endocarditis marántica — arteriopatía de los vasos cerebrales, la reducción de la PA em-
peore la perfusión y precipite la aparición de episodios clínicos
Mixoma auricular —
o afecte a la función cognitiva. El ensayo PROGRESS (Perindopril
Endocarditis infecciosa — Protection Against Recurrent Stroke Study) se diseñó y se llevó
a cabo en gran medida para estudiar estas cuestiones; se trata
de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, del beneficio del tratamiento con estatinas para la profilaxis
en el que se administró tratamiento antihipertesivo a 6 105 pa secundaria del ictus. En el SPARCL participaron 4 731 pacien-
cientes con antecedentes de ictus hemorrágico o isquémico, tes con ictus o AIT en el plazo de 1 a 6 meses del comienzo de
o AIT. Los pacientes fueron incluidos con independencia del los síntomas. Los pacientes tenían una concentración basal de
estado de hipertensión y el 52 % no era hipertenso (PA sistólica colesterol-LDL entre 100 y 190 mg/dl, dejando aparte los que
≤ 160 mm Hg y PA diastólica ≤ 90 mm Hg). El tratamiento activo presentaban fibrilación auricular, cardioembolia o hemorragia
incluyó 4 mg/día del inhibidor de la enzima convertidora de la subaracnoidea. Dos terceras partes aproximadamente de los
angiotensina (IECA) perindopril con o sin 2,5 mg/día de inda- pacientes presentaban ictus isquémico y poco menos de una ter-
pamida (un diurético tiazídico). El tratamiento activo dio lugar cera parte, AIT. Se incluyeron alrededor del 2 % de 93 pacientes
a una reducción de la PA media de 9/4 mm Hg en comparación con hemorragia intracerebral. La concentración media de LDL
con el placebo, con una disminución significativa del riesgo era aproximadamente de 133 mg/dl. Se asignó aleatoriamente a
relativo del 28 % en cuanto al riesgo de recurrencia del ictus los pacientes para recibir 80 mg/día de atorvastatina o placebo.
(reducción absoluta del riesgo desde el 14 % con el placebo al Durante una mediana de seguimiento de 4,9 años, la atorvasta-
10 % con el tratamiento activo). El efecto beneficioso del tra- tina redujo el riesgo de ictus recurrente desde el 13,1 % al 11,2 %,
tamiento combinado fue similar en los pacientes hipertensos una reducción del riesgo absoluto de alrededor del 2 %. El efecto
(reducción del riesgo del 44 %) y en los no hipertensos (reduc- sobre otros parámetros cardiovasculares fue ligeramente mayor,
ción del riesgo del 42 %). Se observó un beneficio similar en los pero no se observó efecto sobre la mortalidad global.
pacientes con PA sistólica inferior a 140 mm Hg y PA diastólica Como los lípidos no contribuyen de forma significativa al
inferior a 85 mm Hg que en los que tenían una PA más alta. Los riesgo de ictus, parte de este beneficio puede derivar del efecto
beneficios del tratamiento activo fueron mayores en los pacien- antiinflamatorio o de otros efectos de las estatinas. Otros posi-
tes con ictus hemorrágico inicial (reducción del riesgo relativo bles mecanismos del efecto beneficioso serían la acción sobre
del 49 %) que en los que presentaban ictus isquémico (reduc- el flujo sanguíneo y sobre la función del endotelio vascular, la
ción del riesgo relativo del 26 %), lo que probablemente refleja inflamación, la eliminación de radicales libres o la hemostasia.
la asociación aún más potente de la PA con el riesgo de ictus Las directrices sobre la profilaxis del ictus recomiendan uti-
hemorrágico. Por consiguiente, se ha interpretado que el ensayo lizar las normas del Panel III para el tratamiento de adultos del
PROGRESS indica un beneficio de la reducción de la PA en pa- National Cholesterol Education Program (NCEP), para decidir el
cientes con enfermedad cerebrovascular, independientemente empleo de estatinas en un determinado paciente. Según el NCEP,
de los antecedentes de hipertensión. En un estudio con indapa- lo que determinaría la concentración diana de lípidos y el uso de
mida realizado en China, se observaron resultados parecidos. estatinas sería el futuro riesgo coronario absoluto y no la presen-
Se ha dedicado mucho esfuerzo a determinar los posibles cia o la ausencia de dislipidemia sola. Así pues, se considera que
beneficios de los IECA o de los antagonistas de los receptores otras categorías de pacientes tienen el mismo grado de riesgo
de la angiotensina (ARA) en la prevención del ictus. Aunque se que los pacientes que ya habían sufrido un episodio coronario
trata de una hipótesis atractiva, los resultados no proporcionan (es decir, «equivalentes de riesgo coronario»). Sin embargo, las
pruebas totalmente convincentes por lo que respecta a una po- normas del NCEP no se dirigen claramente al tratamiento de pa-
sición privilegiada, entre los antihipertensivos, de los IECA o de cientes con ictus, y se quedan a medio camino entre la profilaxis
los ARA, en particular después de un ictus. Los diabéticos proba- «primaria» y «secundaria». Por lo tanto, las directrices del NCEP
blemente reciban estos medicamentos para evitar la progresión no dicen nada sobre la lipidemia en los pacientes con ictus en ge-
de la nefropatía; no está claro que este tratamiento reduzca la neral. Como los pacientes con ictus tienen una incidencia elevada
incidencia de ictus en mayor grado que otros fármacos que dis- de enfermedad cardiovascular similar a los que presentan cardio-
minuyen la PA de forma similar. Por otro lado, la reducción de la patía, los pacientes con ictus se considerarán asimismo equiva-
ingesta diaria de sal a 2 g, la práctica de actividad física regular lentes de riesgo coronario. En consecuencia, para estos pacientes,
y la pérdida de peso también pueden disminuir la PA. el objetivo también será una lipidemia inferior a 100 mg/dl, o
La dislipidemia es otro factor de riesgo modificable impor- inferior a 70 mg/dl en pacientes de riesgo muy elevado, como
tante de vasculopatía, aunque su relación con el ictus es menos los diabéticos. No existen normas detalladas en las que se recoja
clara que con la cardiopatía. No es una sorpresa que los estudios formalmente esta recomendación, pero las directrices europeas
que diferencian entre ictus hemorrágico e isquémico, así como incluyen de forma más explícita el ictus en las categorías de pa-
ateroesclerosis y otros tipos de ictus isquémico, hayan aportado cientes con riesgo elevado de futuros episodios vasculares.
pruebas más convincentes del beneficio de la reducción de los Aparte de la PA y de la concentración de lípidos, la mayoría
lípidos. En ensayos con inhibidores de la HMG-CoA reductasa de los otros factores de riesgo de ateroesclerosis e ictus son bien
en pacientes con factores de riesgo cardíaco y otros factores de conocidos y requieren la implicación activa del médico para in-
riesgo elevado de enfermedad vascular, se ha observado una centivar a los pacientes a que controlen estos factores de riesgo.
reducción del riesgo de ictus y de episodios cardíacos. Por ejem- En los diabéticos se recomienda la dieta y el ejercicio, los hipo
plo, en el Heart Protection Study (HPS), un ensayo multicéntrico, glucemiantes orales y la insulina para obtener un control de la glu-
aleatorizado, controlado con placebo, sobre el tratamiento con cemia. El objetivo en cuanto a la hemoglobina A1c sería un valor
simvastatina para la prevención de la mortalidad y los episo- inferior o igual al 7 %. Aunque se ha observado que el control de la
dios isquémicos en pacientes con riesgo elevado de enfermedad glucemia disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares,
vascular, participaron 20 536 pacientes de 40 a 80 años de el beneficio para reducir las complicaciones macrovasculares es
edad. Durante 5 años, el riesgo de un episodio vascular mayor menos seguro. En un ensayo, el control estricto de la glucemia en
se redujo desde el 25,2 % al 19,8 % (p < 0,0001; reducción del una cohorte prospectiva de pacientes con diagnóstico reciente de
riesgo absoluto del 5,4 %). También se observó una reducción diabetes no redujo significativamente el riesgo de ictus. Ensayos
del riesgo de ictus del 25 % (desde el 5,7 % al 4,3 %; p < 0,0001), en curso evalúan el empleo de rosiglitazonas para la profilaxis
sin aumento del riesgo de ictus hemorrágico. Estos beneficios secundaria del ictus en pacientes con resistencia a la insulina.
se observaron en pacientes conLDL inferior a 100 mg/dl. Otros Las conductas de riesgo pueden ser más difíciles de controlar,
estudios han puesto de manifiesto una reducción del riesgo de pero los médicos han de esforzarse en educar a los pacientes. El
ictus con el descenso de las LDL a 70 mg/dl aproximadamente. tabaco es adictivo y el cese puede necesitar de apoyo psicológico y
El ensayo Stroke Prevention by Aggresive Reduction in también médico, como los parches de nicotina o la vareniciclina.
Cholesterol Levels (SPARCL) proporciona pruebas más directas Debe recomendarse la actividad física porque un estilo de vida
sedentario se asocia con hipertensión y riesgo de ictus. Se desa ha convertido en el tratamiento estándar en pacientes con HSA
consejará el consumo excesivo de alcohol (más de dos unidades durante un tiempo de hasta 3 semanas después de la hemorra-
diarias). gia. La administración intratecal de trombolíticos puede ser útil
para reducir el vasoespasmo. La hidrocefalia se puede corregir
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL con derivación ventricular.
La hemorragia intracerebral se asocia principalmente con hi-

pertensión prolongada y signos patológicos de aneurisma de REHABILITACIÓN DESPUÉS DEL ICTUS
Charcot-Bourchard, que puede ser el foco de la hemorragia. Las Se ha demostrado que la estrategia multidisciplinaria para
cinco zonas del cerebro más afectadas por la hemorragia son la rehabilitación del ictus, que comienza desde la unidad de
el putamen, la sustancia blanca, el tálamo, la protuberancia y el recuperación del ictus, con la intervención de psiquiatras y
cerebelo. La hemorragia intracerebral masiva de más de 60 ml fisioterapeutas experimentados, es beneficiosa para la recupe-
suele ser mortal, porque se lesionan irreversiblemente estructu- ración óptima de los pacientes. Este método es especialmente
ras vitales. Las hemorragias de menor volumen se pueden tratar útil para evitar complicaciones derivadas del ictus, como infec-
con medidas de apoyo. Una de las aportaciones más recientes ciones, contracturas y úlceras de decúbito y para maximizar la
a la patogénesis de la lesión cerebral debida a la hemorragia autonomía del paciente con hemiplejía/paresia, al enseñarle a
intracerebral ha sido el reconocimiento de la producción de trasladarse con eficacia de la cama a la silla de ruedas. También
múltiples hemorragias durante las horas posteriores al inicio. se pueden optimizar actividades de la vida cotidiana, como la
Esto ha abierto el camino a la posible utilización de fármacos higiene personal, vestirse y comer. Se consultará con logopedas
protrombóticos para disminuir la expansión y reducir el alcance y terapeutas ocupacionales para que los pacientes puedan me-
de la lesión cerebral secundaria. Los estudios preliminares sobre jorar sus aptitudes de comunicación y en las actividades de la
los posibles efectos beneficiosos de la infusión del factor VII vida cotidiana.
como agente protrombógeno fueron alentadores, pero estudios Entre los métodos específicos de fisioterapia se encuentra la
posteriores no han confirmado esta expectativa en la mayoría terapia por restricción, mediante la cual se impide que el pa-
de los pacientes con ictus. Sin embargo, este tratamiento puede ciente con hemiparesia utilice la extremidad no afectada durante
ser beneficioso en pacientes con hemorragia secundaria a la varias horas al día, lo que le obliga a usar la extremidad parésica
warfarina. en muchos cometidos. Esto se acompaña de terapia intensiva y
El papel de la evacuación quirúrgica de la hemorragia intra- dirigida a tareas específicas. En un ensayo aleatorizado, la com-
cerebral se evaluó en un estudio internacional a gran escala, el binación de terapia por restricción y terapia dirigida a tareas
Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH). Con más de específicas logró una mejoría funcional superior a la obtenida
1 000 participantes distribuidos aleatoriamente, no se observó con fisioterapia habitual.
que la cirugía fuera más eficaz que el tratamiento farmacológico. La depresión acompaña con frecuencia al ictus, en parte de-
En las hemorragias cerebelosas, la descompresión quirúrgica bido a la realidad de la incapacidad física, pero también a la al-
puede salvar la vida y los médicos han de reconocer los primeros teración de la química cerebral, que puede responder a los ISRS
signos y síntomas de compresión y herniación del tronco ence- y a los antidepresivos tricíclicos. En un ensayo aleatorizado, la
fálico. Desde el punto de vista clínico, estos pacientes presentan administración profiláctica de escitalopram a pacientes con ictus
cefalea (occipital), vértigo, náuseas, vómitos y ataxia truncal sin ayudó a evitar la depresión.
debilidad focal, con pérdida sensorial progresiva y parálisis de
la mirada. Las neuroimágenes que indican la necesidad de des-
compresión quirúrgica son un hematoma de más 3 cm, el des- LECTURAS RECOMENDADAS
plazamiento del cuarto ventrículo, la obliteración de la cisterna Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. Ultrasound-enhanced systemic
y el aumento del volumen ventricular. La punción lumbar está thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004;351:2170–
contraindicada en la hemorragia intracerebral, en especial en 2178.
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la cerebelosa, porque se puede producir herniación de la amíg-
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provocan hemorragia subaracnoidea (HSA) y se puede llevar
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Third joint force of
a cabo quirúrgicamente o con el empleo de balones y técnicas European and other societies on cardiovascular disease and prevention
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no han tenido éxito. El vasoespasmo se puede minimizar con ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J, et al. Medium intensity oral
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Capítulo
47 Hemorragia subaracnoidea
Stephan A. Mayer, Gary L. Bernardini y Robert A. Solomon
La hemorragia subaracnoidea (HSA) representa el 5 % de todos Del 85 % al 90 % de los aneurismas intracraneales se localizan
los ictus. En Estados Unidos afecta, a casi 30 000 personas cada en la circulación anterior, y los tres puntos más frecuentes son la
año, y su incidencia anual es de 1 caso por cada 10 000 perso- unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna
nas. Los aneurismas saculares en la base del cerebro causan el (~ 40 %), el complejo de la arteria comunicante anterior (~ 30 %) y
80 % de todos los casos de HSA. En la tabla 47-1 se indican otras la arteria cerebral media en la primera rama mayor en la cisura
posibles causas. La HSA se produce principalmente entre los silviana (~ 20 %). Los aneurismas de la circulación posterior se
40 y los 60 años, y es más frecuente en mujeres que en hombres. producen, por lo general, en el vértice de la arteria basilar o en
La HSA por rotura de un aneurisma intracraneal es un epi- la unión de la arteria vertebral y la cerebelosa posteroinferior.
sodio devastador; el 12 % aproximadamente de los pacientes Los aneurismas saculares del árbol arterial cerebral distal son
fallece antes de recibir asistencia médica y otro 20 % muere poco frecuentes. Cerca del 20 % de los pacientes presenta dos o
después del ingreso. De las dos terceras partes de los pacientes más aneurismas; muchos de éstos son aneurismas «en espejo»
que sobreviven, alrededor de la mitad presentará incapacidad en el mismo vaso, pero en el lado contrario.
permanente, debido principalmente a deficiencias neurocogni- Los aneurismas intracraneales son poco frecuentes en la po-
tivas y depresión. Los progresos en neurocirugía y en cuidados blación pediátrica, pero se producen en el 2 % de los adultos, lo
intensivos, en especial un énfasis en el pinzamiento precoz del que sugiere que de 2 a 3 millones de estadounidenses son por-
aneurisma y la terapia enérgica para el vasoespasmo han me- tadores de un aneurisma. Sin embargo, más del 90 % de estos
jorado la supervivencia durante los últimos 30 años, con una aneurismas son de pequeño tamaño (< 10 mm) y se mantienen
reducción de la mortalidad global desde el 50 % al 33 %. asintomáticos durante toda la vida. El riesgo anual de rotura
de un aneurisma intracraneal asintomático es de alrededor del
PATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA 0,7 %. Son factores de riesgo importantes para la rotura inicial
de un aneurisma el aumento de tamaño, la HSA previa de otro
DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES aneurisma y la localización en el vértice basal y en la arteria
Los aneurismas saculares se producen fundamentalmente en el comunicante posterior (tabla 47-2). El más potente de estos
polígono de Willis o en sus ramas principales, en especial en las factores de riesgo es el tamaño; por ejemplo, los aneurismas
bifurcaciones. Se desarrollan en zonas defectuosas de la lámina de la arteria carótida interna con un diámetro inferior a 7 mm
elástica y de la túnica media arterial y tienden a aumentar de sangran en una proporción de ~0,1 % al año, en comparación
tamaño con la edad. La pared típica del aneurisma está com- con una tasa anual del 8 % correspondiente a los aneurismas de
puesta únicamente por la íntima y la adventicia y puede ser tan más de 25 mm. Otros factores de riesgo de rotura del aneurisma,
fina como un papel. Muchos aneurismas, en especial los que se en orden aproximado de importancia, son el tabaco, la cefalea
rompen, son irregulares y multilobulados, y los de mayor ta- relacionada con un aneurisma o compresión del nervio craneal,
maño pueden estar ocupados en parte o en su totalidad por un el abuso de alcohol, los antecedentes familiares de HSA, el sexo
coágulo organizado, que en ocasiones se calcifica. El punto de femenino (en especial en la posmenopausia), los aneurismas
rotura suele ser a través de la bóveda del aneurisma. múltiples, la hipertensión y la exposición a la cocaína o a otros
agentes simpaticomiméticos. Para decidir si tratar o no un aneu-
risma intracraneal intacto, se cotejarán siempre los riesgos aso-
Tabla 47-1 ciados con la reparación con el riesgo estimado de hemorragia
a lo largo de la vida del paciente si no se practica la reparación.
Causas no aneurismáticas de hemorragia subaracnoidea La prevalencia de aneurismas aumenta con la edad y es
mayor en pacientes con ateroesclerosis, antecedentes familiares
Traumatismo de aneurisma intracraneal o nefropatía poliquística autosómica
dominante. Los aneurismas intracraneales también se han aso-
HSA perimesencefálica idiopática ciado con el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan,
Malformación arteriovenosa el seudoxantoma elástico, la coartación de la aorta y la drepano-
citosis. El cribado de los aneurismas intracraneales intactos con
Disección arterial intracraneal
angiografía por RM (ARM) está indicado en pacientes con nefro-
Consumo de cocaína y anfetaminas patía poliquística autosómica dominante y en personas con dos
Aneurisma micótico o más familiares de primer grado con aneurisma intracraneal; la
prueba es positiva en el 5 % al 10 % de estos sujetos.
Apoplejía hipofisaria
Enfermedad de moyamoya MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Vasculitis del SNC
La HSA comienza, por lo general, con cefalea en «trueno» se-
Drepanocitosis guida de rigidez de nuca. El dolor se describe con frecuencia
Trastornos de la coagulación como «el peor dolor de cabeza de mi vida». La cefalea suele ser
generalizada, pero se puede referir dolor focal en la zona de
Neoplasia primaria o metastásica rotura del aneurisma (p. ej., dolor periorbitario relacionado con
un aneurisma de la arteria oftálmica). Los síntomas habitual-
308
Capítulo 47 n Hemorragia subaracnoidea 309
Tabla 47-2
Tasa acumulada de hemorragia a los 5 años de aneurismas intactos, según el tamaño y la localización
< 7 mm
Sin HSA previa HSA previaa 8-12 13-15 ≥ 25
( %) ( %) mm ( %) mm ( %) mm ( %)
Arteria carótida cavernosa (n = 210) 0 0 0 3,0 6,4
ACA, ACM, ACI (no intracavernosa) (n = 1 037) 0 1,5 2,6 14,5 40
Post P-com (n = 445) 2,5 3,4 14,5 18,4 50
ACA, arteria comunicante anterior o arteria cerebral anterior; ACI, arteria carótida interna; ACM, arteria cerebral media; HSA, hemorragia subaracnoidea; Post
P-com, sistema vertebrobasilar, arterial cerebral posterior o arteria comunicante posterior.
a Se refiere a HSA previa por un aneurisma intracraneal distinto.
Tomado de International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and
risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362:103-10, con autorización.
mente asociados incluyen pérdida del conocimiento, náuseas y Tabla 47-3

vómitos, dolor de espalda o de extremidades inferiores y fotofo-
bia. Los pacientes que pierden el conocimiento pueden adoptar Mortalidad por hemorragia subaracnoidea secundaria
una postura tónica, que resultará difícil de diferenciar de un
a aneurisma, según la puntuación en la Escala de Hunt
ictus. Aunque la rotura de un aneurisma se produce a menudo
durante períodos de ejercicio o de tensión física, la HSA puede y Hess
producirse en cualquier momento, incluso durante el sueño.
Más de una tercera parte de los pacientes presenta antece- Mortalidad
dentes de síntomas sospechosos días o semanas antes, especial- hospitalaria
mente cefalea, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, síncope o (%)
alteración de la visión. Estos pródromos se deben con frecuencia Grado Hallazgos clínicos 1968 2002
a una mínima pérdida de sangre a partir del aneurisma y, por
ello, reciben el nombre de hemorragia y cefalea «de aviso» o I Asintomático o cefalea 11 5
«centinela». En un 15 % aproximadamente de los pacientes se ligera
produce error diagnóstico inicial de la HSA, sobre todo en los II Cefalea moderada o 26 5
que presentan síntomas muy poco intensos. Alrededor del 40 % intensa, o parálisis
de los pacientes no diagnosticados presenta deterioro neuroló- oculomotora
gico posterior debido a una nueva hemorragia, hidrocefalia o
III Confusión, obnubilación o 37 10
vasoespasmo antes de solicitar atención médica, lo que aumenta
signos focales ligeros
la morbilidad y la mortalidad.
La rigidez de nuca y el signo de Kernig son señas de identi- IV Estupor (localiza el dolor) 71 34
dad de la HSA, pero no siempre están presentes, y la confusión V Coma (postura o ausencia 100 52
y el dolor lumbar son, a veces, más intensos que la cefalea. Las de respuesta motora al
hemorragias prerretinianas y subhialoideas (grandes, de borde dolor)
liso y situadas en la superficie retiniana) se producen hasta en
el 25 % de los pacientes y son prácticamente patognomónicas Total 35 20
de la HSA.
El determinante más importante del desenlace de la HSA Los datos corresponden a los comunicados por Hunter y Hess en 1968 sobre
es el estado neurológico del paciente al llegar al hospital. La 275 pacientes y a 580 pacientes tratados en el Columbia University Medical
Center entre 1996 y 2002.
alteración del estado mental es la anomalía más frecuente; al-
gunos pacientes se mantienen alerta y lúcidos; otros presentan
confusión, estado delirante, amnesia, letargo, estupor o coma.
La escala de evaluación de Hunt y Hess modificada sirve para perimesencefálicas, con el centro de hemorragia adyacente al
estratificar el riesgo de HSA basándose en la primera explora- mesencéfalo y a la protuberancia (fig. 47-1). En los pacientes con
ción neurológica (tabla 47-3). Los pacientes con HSA de grado I HSA «perimesencefálica», la exploración neurológica siempre es
o II tienen un pronóstico relativamente bueno, el grado III es de normal y la evolución clínica es benigna; nunca se produce una
pronóstico intermedio y los grados IV y V son de mal pronóstico. nueva hemorragia, vasoespasmo sintomático ni hidrocefalia. El
Los signos neurológicos focales aparecen en una minoría de pa- origen de la hemorragia en estos pacientes es supuestamente
cientes, pero pueden indicar dónde se localiza la hemorragia; la venoso.
hemiparesia o la afasia indican un aneurisma de la arteria cere- Los síntomas y signos de un aneurisma intracraneal intacto
bral media, y la paraparesia o la abulia sugieren un aneurisma pueden ser consecuencia de la compresión de estructuras ner-
de la arteria cerebral anterior proximal. Estos signos focales viosas adyacentes, o de tromboembolia. Estos aneurismas son
se deben, a veces, a un hematoma de gran tamaño, que puede con frecuencia, pero no siempre, grandes o gigantes (> 25 mm).
requerir evacuación de urgencia. Los aneurismas de la arteria comunicante posterior comprimen
En un 10 % de los pacientes con HSA no traumática y en las a menudo el nervio oculomotor (casi siempre con afectación de
dos terceras partes de los pacientes con angiografía negativa, la pupila). Los aneurismas del segmento intracavernoso de la
la TC revela la presencia de sangre limitada a las cisternas arteria carótida interna pueden lesionar los nervios craneales
manifiesto principalmente la presencia de sangre difusa en la

cisternas basales (fig. 47-1); en hemorragias más graves, la san-
gre se expande a las cisuras de Silvio e interhemisféricas, al sis-
tema ventricular y encima de las convexidades. La distribución
de la sangre puede proporcionar claves importantes respecto a
la localización del aneurisma roto. La TC también puede poner
de manifiesto una hemorragia intraparenquimatosa o subdural
focal, aumento del volumen ventricular, un aneurisma de gran
tamaño trombosado o infarto debido a vasoespasmo. La sen-
sibilidad de la TC para la HSA es del 90 % al 95 % en el plazo
de 24 h, del 80 % a los 3 días y del 50 % a la semana. Por lo
tanto, una TC normal nunca descarta una HSA y, en pacientes
con sospecha de HSA y TC negativa, siempre se practicará una
punción lumbar. La RM también se puede utilizar para estable-
A B cer el diagnóstico inicial de HSA o para detectar un aneurisma
completamente trombosado si la angiografía inicial es negativa.
Figura 47-1. Dos imágenes tomográficas de HSA. A) Se observa una HSA
densa y difusa en las cisuras interhemisféricas anteriores y silvianas bilaterales,
Punción lumbar
El LCR es, por lo general, hemorrágico. La HSA puede diferen-
así como en la cisterna cuadrigémina. Se identificó un aneurisma en la arteria
ciarse de una contusión por el aspecto xantocrómico (amari-
cerebral media izquierda. B) HSA perimesencefálica; sólo se observa un pe- llento) del líquido sobrenadante después de la centrifugación.
queño foco de sangre en la cisterna interpeduncular. No se identifico ningún Sin embargo, la xantocromía puede tardar 12 h en aparecer. La
aneurisma. presión del LCR casi siempre está elevada y existe proteinorra-
quia. Inicialmente, la proporción leucocitos/eritrocitos en el LCR
tercero, cuarto, quinto o sexto, y su rotura puede dar lugar a es igual que en la sangre periférica, con una relación habitual de
la formación de una fístula carótido-cavernosa. Con menos fre- 1:700; después de unos días, puede aparecer pleocitosis reactiva
cuencia, los aneurismas de gran tamaño comprimen la corteza e hipoglucorraquia debido a la meningitis química estéril cau-
o el tronco encefálico y provocan signos neurológicos focales o sada por la sangre. Los eritrocitos y la xantocromía desaparecen
crisis comiciales. La trombosis en el interior del saco aneurismá- en unas 2 semanas, a menos que se repita la hemorragia.
tico envía en ocasiones émbolos al territorio distal de la arteria
y causa AIT o infarto. En ausencia de HSA, algunos pacientes Angiografía
experimentan de repente cefalea intensa sin rigidez de nuca, La angiografía cerebral es el método de diagnóstico definitivo para
relacionada tal vez con un aumento del volumen del aneurisma, detectar un aneurisma intracraneal y establecer sus características
trombosis o irritación meníngea; estos síntomas pueden desapa- anatómicas (fig. 47-2). Aunque la disponibilidad y calidad de ima-
recer con el pinzamiento del aneurisma. gen crecientes de la TC y la ARM permiten que algunos centros
utilicen estas pruebas para hacer el diagnóstico inicial, cuando
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS estas pruebas son negativas es obligado practicar una angiografía
de cuatro vasos (inyección bilateral en la arteria carótida interna y
Tomografía computarizada la arteria vertebral). Por otra parte, se aconseja, en general, practi-
La TC debería ser el primer estudio para establecer el diagnós- car una angiografía durante la aplicación de una espiral o después
tico de HSA porque es rápidamente asequible y su interpreta- del pinzamiento quirúrgico, para evaluar la eficacia de la repara-
ción es sencilla. Cuando la HSA no se diagnostica, el error más ción del aneurisma e investigar la posible presencia de aneurismas
frecuente es el fracaso en la obtención de la TC. La TC pone de secundarios de menor tamaño que pueden haber pasado por alto
Figura 47-2. Vista lateral de un angiograma de la carótida primi-

tiva izquierda, donde se observa un aneurisma bilobulado de la ar-
teria carótida interna izquierda a la altura de la arteria comunicante
posterior. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
en la TC o en la ARM. El vasoespasmo, la trombosis local o una y el mayor tamaño del aneurisma son los factores de riesgo más
técnica deficiente pueden dar lugar a un angiograma falsamente potentes de repetición intrahospitalaria de la hemorragia. El
negativo. Por este motivo, en los pacientes con un angiograma ini- pronóstico de los pacientes que experimentan una nueva hemo-
cial negativo, se hará un estudio de seguimiento 1 a 2 semanas más rragia es malo; alrededor del 50 % fallece de forma inmediata y
tarde; en el 5 % aproximadamente de estos casos, se pondrá de otro 30 % muere a consecuencia de las complicaciones. Aunque
manifiesto un aneurisma. La excepción que confirma la regla, la la repetición de la hemorragia se atribuye a menudo a la hiper-
constituyen los pacientes con HSA perimesencefálica, que en gene- tensión no controlada, la elevación de la PA no se ha asociado
ral no requieren angiografía de seguimiento. de forma convincente a un aumento del riesgo de repetición de
la hemorragia secundaria al aneurisma. La fibrinólisis endógena
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA del coágulo alrededor del punto de rotura del aneurisma puede
ser un mecanismo causal más importante.
SUBARACNOIDEA POR ANEURISMA
Repetición de la hemorragia Vasoespasmo
La aparición de una nueva hemorragia debida a un aneurisma La isquemia cerebral retardada debida al vasoespasmo explica
es una complicación temida de la HSA. El riesgo de repetición en gran parte la morbimortalidad después de la HSA. En cerca
de la hemorragia es máximo durante las primeras 24 h des- del 70 % de los pacientes se produce un estrechamiento arterial
pués de la rotura del aneurisma (4 %) y sigue siendo elevado progresivo después de la HSA, pero sólo en un 20 % a 30 % apa-
(~ 1-2 % al día) durante las 4 semanas siguientes (fig. 47-3). El rece una deficiencia isquémica retardada. El proceso comienza
riesgo acumulado de repetición de la hemorragia en pacientes no de 3 a 5 días después de la hemorragia, es máximo entre los
tratados es del 20 % a las 2 semanas, del 30 % al mes y del 40 % 5 y los 14 días y se resuelve gradualmente durante 2 a 4 sema-
a los 6 meses. Pasados los primeros 6 meses, el riesgo de una nas. Por lo tanto, el deterioro atribuible al vasoespasmo nunca
nueva hemorragia es del 2 % al 4 % anual. El mal estado clínico se produce antes del tercer día después de la HSA y aparece
con mayor frecuencia entre los 5 y los 7 días (fig. 47-3). Existe
una fuerte relación entre la cantidad de sangre cisternal que se
observa en la TC inicial y el riesgo de aparición de isquemia sin-
Vasoespasmo
tomática; por razones indeterminadas, la presencia de grandes
sintomático cantidades de sangre en los ventrículos laterales se suma a este
Probabilidad porcentual
riesgo (tabla 47-4). El vasoespasmo sintomático implica, por lo

general, una disminución del nivel de consciencia, hemiparesia
o ambas cosas, y el proceso suele ser más grave en la vecindad
inmediata del aneurisma. En casos más graves, los síntomas
aparecen más pronto, después de la rotura del aneurisma, y se
afectan múltiples territorios vasculares.
Repetición de la hemorragia
Aunque la sangre subaracnoidea espesa es el principal factor
precipitante, no se comprende bien la causa precisa del estre-
chamiento arterial después de una HSA. El vasoespasmo no se
debe simplemente a la contracción de la musculatura lisa vascu-
lar, y los cambios de calibre del vaso se desarrollan lentamente
durante varios días. Los cambios arteriopáticos inflamatorios se
Días después de la HSA
observan en la pared del vaso e incluyen edema e infiltración de
leucocitos debajo de la íntima. La creencia predominante es que
Figura 47-3. Probabilidad porcentual diaria del desarrollo de vasoespasmo las sustancias liberadas a partir del coágulo sanguíneo interac-
sintomático (línea continua) o repetición de la hemorragia (línea discontinua) cionan con la pared del vaso y provocan un espasmo arterial in-
después de HSA. Día 0 indica el día de comienzo de la HSA. flamatorio. Otros mediadores con propiedades vasoconstrictoras
Tabla 47-4
Escala de evaluación de TC de Fisher modificada para la predicción del vasoespasmo sintomático
Frecuencia de
Grado Criterios Pacientes ( %) ICR ( %) Infarto ( %)
0 Ausencia de HSA o HIV 5 0 0
1 HSA mínima/delgada, sin HIV biventricular 30 12 6
2 HSA mínima/delgada, con HIV biventricular 5 21 14
3 HSA gruesa, sin HIV biventricular 43 19 12
4 HSA gruesa, con HIV biventricular 17 40 28
Todos los pacientes 100 20 12
HIV, hemorragia intraventricular; HSA, hemorragia subaracnoidea; ICR, isquemia cerebral retardada (definida como deterioro sintomático, infarto cerebral, o
ambos, por vasoespasmo.
La HSA gruesa se define como llenado completo de por lo menos una cisterna o cisura.
Los datos se basan en un estudio prospectivo de 276 pacientes en el Columbia University Medical Center. De Claassen, et al. Effect of cisternal and ventricular
blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001;32:2012-20, con autorización.
intrínsecas son la oxihemoglobina, los hidroperóxidos y leucotrie- en otro 10 %, durante el primer año después del alta. La epilep-
nos, los radicales libres, las prostaglandinas, el tromboxano A2, sia después de una HSA se relaciona principalmente con una
la serotonina, la endotelina, el factor de crecimiento derivado de causa patológica focal, como la presencia de grandes coágulos
las plaquetas y otros mediadores inflamatorios. subaracnoideos, hematoma subdural o infarto cerebral. Los epi
sodios de ictus al comienzo de la hemorragia no presuponen un
Hidrocefalia aumento del riesgo de crisis tardías. Hasta en un 20 % de pa-
En un 15 % a 20 % de los pacientes con HSA se produce hidro- cientes en mal estado, la monitorización electroencefalográfica
cefalia aguda, que se relaciona principalmente con el volumen detecta crisis no convulsivas o estado epiléptico, a los que cada
de la sangre intraventricular y subaracnoidea. En casos leves, la vez más se les atribuye un papel causal en el deterioro clínico no
hidrocefalia provoca letargo, lentificación psicomotora y altera- explicado de otro modo después de una HSA, con implicaciones
ción de la memoria inmediata. También puede haber limitación funestas en cuanto al pronóstico.
de la mirada hacia arriba, parálisis del sexto nervio craneal e hi-
perreflexia en las extremidades inferiores. En casos más graves, Alteraciones hidroelectrolíticas
la hidrocefalia obstructiva aguda produce aumento de la presión Después de una HSA, se detecta con frecuencia hiponatremia
intracraneal (PIC) y estupor o coma. Finalmente, la producción y disminución del volumen intravascular, que reflejan un tras-
continuada de LCR provoca la herniación progresiva del tronco torno de la homeostasia que favorece la retención hídrica y la
encefálico a menos que se inserte un catéter ventricular. pérdida de sodio. De un 5 % y un 30 % de los pacientes que han
De 3 a 21 días después de producirse HSA puede aparecer sufrido una HSA presentan hiponatremia que, por lo general,
hidrocefalia retardada. El síndrome clínico es el de hidrocefalia se relaciona con una secreción inadecuada de ADH y retención
normotensiva, con recuperación incompleta y síntomas destaca- hídrica. Este proceso puede exacerbarse por el exceso de na-
dos de demencia, alteración de la marcha e incontinencia uri- triuresis que tiene lugar después de la HSA («pérdida cerebral
naria. La respuesta clínica a la derivación ventriculoperitoneal de sal»), debido a un aumento del factor natriurético auricular
suele ser excelente. En conjunto, el 20 % de los supervivientes a y de la filtración glomerular. Como la hiponatremia después de
una HSA requieren derivación para tratar la hidrocefalia crónica. la HSA suele ser asintomática, la pérdida de sodio no tratada
que provoca disminución del volumen intravascular puede au-
Edema cerebral mentar el riesgo de isquemia cerebral retardada en presencia
Con frecuencia, después de una HSA, la TC pone de manifiesto de vasoespasmo. Para minimizar la aparición de hipovolemia e
una forma característica de edema cerebral global (fig. 47-4). hiponatremia después de la HSA, se administrará a los pacientes
Este hallazgo en más frecuente en pacientes que experimentan un gran volumen de cristaloides isotónicos y se restringirá cual-
pérdida del conocimiento al comienzo de la hemorragia, lo que quier otra fuente posible de agua.
sugiere un episodio transitorio de paro circulatorio intracraneal
con subsiguiente lesión por reperfusión del cerebro. El edema Trastornos cardíacos y pulmonares neurógenos
cerebral global después de la HSA se ha asociado con un au- La HSA grave se asocia típicamente con un aumento de la con-
mento del riesgo de mortalidad, incapacidad y disfunción cogni- centración de catecolaminas y del tono simpático lo que, a su
tiva entre los supervivientes. vez, puede dar lugar a disfunción cardíaca neurógena, edema
pulmonar neurógeno, o ambas cosas. En el 50 % al 100 % de los
pacientes con HSA aparecen anomalías electrocardiográficas
Crisis comiciales transitorias que, por lo general, no producen síntomas. Sin em-
En un 5 % de los pacientes con HSA se producen crisis tónico- bargo, en algunos pacientes en mal estado puede haber libera-
clónicas clínicamente manifiestas durante la hospitalización y ción de enzimas cardíacas y una forma reversible de «impacto
miocárdico». De forma aguda, puede aparecer hipotensión, hi-
poxia y reducción del gasto cardíaco, lo que da lugar a una al
teración de la perfusión cerebral por aumento de la PIC o
vasoespasmo. El edema pulmonar neurógeno, que se caracteriza
por un aumento de la permeabilidad de la vasculatura pulmo-
nar, se puede producir de forma aislada o en combinación con
lesión cardíaca neurógena.
Fiebre
Un 80 % de los pacientes con HSA presenta, en algún momento,
fiebre, que puede ser consecuencia de infección o tratarse de fie-
bre «central». Los pacientes en mal estado, con sangre intraven-
tricular, presentan con frecuencia fiebre prolongada que puede
empeorar su nivel de consciencia y exacerbar la lesión isquémica
HSA Día 0 HSA Día 18 causada por vasoespasmo. Por estos motivos, se recomienda un
control enérgico de la fiebre en los pacientes con HSA mediante
enfriamiento superficial o intravascular.
Figura 47-4. Edema global en la TC al ingreso (HSA día 0), en un paciente
de 55 años con HSA de grado V de Hunt-Hess por aneurisma de la arteria co- Anemia
La HSA provoca una disminución de la masa eritrocitaria. Com
municante anterior izquierda, en el que se practicó pinzamiento. Obsérvese el
binada con las punciones venosas y la restitución de la volemia,
borramiento completo de todos los surcos de la convexidad y la presencia de hace que todos los pacientes experimenten anemia progresiva
extensiones «digitales» de radiotransparencia de sustancia blanca hacia la su- durante los primeros 10 días después de la HSA y de un 20 %
perficie cortical. Una TC de seguimiento de la HSA el día 18 puso de manifiesto a un 40 % necesitan transfusiones de sangre. Con vasoespasmo
la normalización completa de la imagen. (De Claassen J, Carhuapoma JR, Kreiter sintomático, incluso una ligera anemia (hemoglobina sérica
KT, et al. Global cerebral edema after subarachnoid hemorrhage: frequency, < 10 mg/dl) puede provocar una diminución del aporte de oxí-
predictors, and impact on outcome. Stroke. 2002;33:1225-32, con autorización.) geno al tejido cerebral isquémico, por lo que hay que evitarla.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA POR ANEURISMA
El primer objetivo del tratamiento es evitar una nueva hemo-
rragia apartando el saco aneurismático de la circulación intra-
craneal al mismo tiempo que se respeta la arteria original y sus
ramas. Una vez que el aneurisma se ha asegurado, la atención
se desplaza hacia la monitorización y el tratamiento del vasoes-
pasmo y de otras complicaciones médicas secundarias de la
HSA. La mejor forma de conseguirlo es en una UCI.
A B
Tratamiento de urgencia
El diagnóstico de HSA casi siempre se lleva a cabo en urgencias. El
tratamiento en esta situación se centrará en: a) minimizar el pro-
greso de la lesión cerebral en pacientes en mal estado con cambios
mentales y b) reducir el riesgo de repetición de la hemorragia del
aneurisma antes de proceder a su reparación eficaz. En pacientes
con grados de Hunt-Hess IV y V, la preocupación inmediata es
garantizar una perfusión y oxigenación adecuadas del cerebro.
Se intubará a los pacientes en los que no sea posible proteger las
vías respiratorias, se administrará oxígeno según necesidad y se
tratará enérgicamente la hipotensión con líquidos y vasopresores
para mantener una PA media de 90 mm Hg. En pacientes estu- C D
porosos o comatosos con HSA extensa o sangre intraventricular
en la TC, se instaurará tratamiento empírico para la hipertensión Figura 47-5. A) En la angiografía cerebral se observa un aneurisma de la
intracraneal con 1,0 g/kg de manitol al 20 % antes de colocar arteria basilar media, de 3 mm, orientado hacia la izquierda (flecha) y vasoes-
un drenaje ventricular externo. Las intervenciones médicas que pasmo de ambas arterias vertebrales (puntas de flecha), la arteria basilar distal
pueden reducir el riesgo de repetición de hemorragia aguda del
y la arteria cerebral posterior derecha proximal. B) Aumento significativo del
aneurisma son, entre otras, el control de la HTA (PA sistólica
< 160 mm Hg), la administración intravenosa de un antifibrino-
diámetro luminal de la arteria vertebral derecha después de angioplastia
lítico en dosis de carga (4 g de ácido ε-aminocaproico seguido con balón (flechas). C) Microcatéter colocado en el cuello del aneurisma de la
de 1 g/h hasta 4 h antes de la angiografía, durante un máximo basilar media. D) Aneurisma de la arteria basilar media (flecha) sin contenido
de 72 h después del comienzo de la HSA) y la administración de residual después del taponamiento con una sola espiral desprendible de pla-
un antiepiléptico para minimizar el riesgo de actividad comicial tino. (Cortesía del Dr. Huang Duong.)
aguda (20 mg/kg de fenitoína por vía i.v. es lo más habitual).
Tratamiento quirúrgico Tratamiento intravascular

El pinzamiento quirúrgico es el tratamiento definitivo de los La embolización con espiral intravascular, introducida a co-
aneurismas. En la década de 1980, los neurocirujanos comen- mienzos de la década de 1990, es una alternativa segura y efi-
zaron a abandonar la práctica tradicional de posponer la cirugía caz al pinzamiento para tratar un aneurisma intracraneal roto.
hasta unas semanas después de la rotura del aneurisma y adop- El taponamiento intravascular de un aneurisma (fig. 47-5) con
tar el pinzamiento precoz en un plazo de 48 h a 72 h. Este cam- espirales de platino trombogénicas, blandas y desprendibles
bio en la práctica fue posible gracias a técnicas microquirúrgicas produce una obliteración casi completa de los aneurismas más
más seguras. No obstante, la cirugía sigue siendo peligrosa, con pequeños (< 12 mm de diámetro) en el 80 % al 90 % de los casos,
un riesgo del 5 % al 10 % de morbilidad importante o mortalidad con una tasa de complicaciones aceptable de alrededor del 9 %.
en la mayoría de los casos; los aneurismas de menor tamaño El riesgo a largo plazo de una nueva hemorragia posquirúrgica
tienen menos riesgo de complicaciones quirúrgicas que los aneu- es mínimo después del pinzamiento o la colocación de espiral
rismas más grandes. Además de evitar una nueva hemorragia realizados con éxito, y existen pruebas bastante convincentes
a corto plazo, la cirugía precoz también permite un tratamiento de que el procedimiento con espiral menos invasivo es más se-
radical del vasoespasmo con terapia hipervolémica hiperten- guro. En el International Study of Aneurysm Treatment (ISAT),
siva, que puede ser peligrosa en un aneurisma sin protección. 2 134 pacientes con HSA con aneurisma de la circulación ante-
Aunque, antiguamente, la cirugía precoz se reservó para pacien- rior predominantemente de pequeño tamaño (< 10 mm) fueron
tes en buen estado (grados de Hunt-Hess I a III), este método se asignados aleatoriamente para pinzamiento o colocación de
ha extendido a todos los pacientes excepto a los terminales. El espiral. La probabilidad de muerte o de incapacidad un año
advenimiento de la embolización con espiral intravascular ha después fue un 23 % menor en los pacientes tratados con espiral
sido un progreso importante porque es una opción terapéutica intravascular (fig. 47-6). Los motivos de la mejoría observada en
para pacientes de alto riesgo que no son buenos candidatos a la los resultados con espiral no están claros, pero pueden ser, entre
cirugía precoz. otros, un menor riesgo de hemorragia perioperatoria, reducción
El tratamiento de los aneurismas intactos asintomáticos es de la manipulación física del cerebro, menos isquemia retardada
controvertido. La mayoría de los neurocirujanos recomiendan por vasoespasmo u otros factores no identificados. En los aneu-
tratar quirúrgicamente los aneurismas de más de 5 mm, siem- rismas con cuello amplio, la embolización con espiral no es tan
pre y cuando el beneficio esperado (reducción del riesgo de practicable porque es más difícil que el saco aneurismático man-
hemorragia a lo largo de la vida) supere los riesgos. En buenas tenga el dispositivo; en algunos casos es necesario colocar una
manos, el riesgo de morbilidad importante o mortalidad debido endoprótesis vascular en el vaso originario a través del cuello
al pinzamiento de un aneurisma intacto es del 2 % al 5 %; el del aneurisma y descargar la espiral a través de la endoprótesis.
riesgo es mayor en los aneurismas de gran tamaño y en los El principal inconveniente del tratamiento intravascular es que
aneurismas de la arteria basilar. se requiere una reevaluación periódica para asegurarse de la
Pinzamiento
Figura 47-6. Distribución de las puntuaciones
quirúrgico
0 – Sin síntomas
de resultados con la Escala de Rankin modificada 1 – Sin discapacidad
(mRS) en el ensayo ISAT, en el que se comparó el 2 – Discapacidad ligera
pinzamiento quirúrgico con la colocación de espi- 3 – Discapacidad moderada
ral (coil) intravascular como tratamiento primario 4 – Incapaz de andar
de HSA por rotura de un aneurisma intracraneal.
Espiral
5 – Encamado
Los resultados indican que 190 de 801 pacientes 6 – Muerto
(23,7 %) en los que se colocó una espiral eran
dependientes o habían fallecido al cabo de 1 año 0% 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
(mRS 3-6), en comparación con 243 de 793 pa-
cientes (30,6 %) asignados a pinzamiento neuro-
quirúrgico (p = 0,0019).
clusión duradera del aneurisma. El 5 % aproximadamente de

o brales de gran calibre después de HSA. La aceleración del flujo
los pacientes con espiral presentan dilatación recurrente del sanguíneo, que tiene lugar ya que el flujo se mantiene a través de
cuello del aneurisma original que requiere repetir la emboliza- las arterias estenosadas, tiene una sensibilidad y especificidad
ción con espiral o el pinzamiento quirúrgica retardado. del 90 % en el vasoespasmo angiográfico de la arteria cerebral
Los aneurismas expansivos de gran tamaño de la arteria media proximal, pero es menos sensible para detectar el es-
carótida interna intracavernosa pueden tratarse con oclusión pasmo de la arteria cerebral anterior o de la arteria basilar. El
intravascular proximal. Antes de la oclusión permanente, se aumento de la velocidad de la DTC no implica necesariamente
lleva a cabo un ensayo de oclusión con balón para determinar si una mayor posibilidad de presentar isquemia secundaria al va-
existe un flujo colateral adecuado a través del polígono de Willis soespasmo. Por este motivo, con frecuencia se lleva a cabo una
que impida la isquemia sintomática en el hemisferio homolate- TC con perfusión entre los 4 y los 8 días de la HSA, para deter-
ral. Si la oclusión de prueba resulta negativa, se puede pensar minar si el flujo cerebral está alterado en la región.
en un método de derivación extracraneal-intracraneal, antes de El tratamiento del vasoespasmo agudo sintomático se basa
intentar la oclusión permanente. en el volumen creciente de sangre, la PA y el gasto cardíaco,
para intentar mejorar el flujo cerebral a través de las arterias
Tratamiento en cuidados intensivos afectadas por el espasmo que han perdido la capacidad de auto-
En la tabla 47-5 se propone un algoritmo para el tratamiento rregulación. Se administran cristaloides o soluciones coloidales
posoperatorio de la HSA. Todos los pacientes con HSA se mo- para mantener la presión diastólica en la arteria pulmonar por
nitorizarán en una UCI, donde se llevarán a cabo frecuentes encima de 14 mm Hg o la presión venosa central por encima de
exploraciones neurológicas. El control de la PA será menos es- 8 mm Hg. Se administran vasopresores, como la norepinefrina
tricto una vez que el aneurisma se haya reparado y la perfusión o la fenilefrina, para elevar la PA sistólica a valores entre 180
cerebral pase a ser el tema dominante. La administración de y 220 mm Hg. La terapia hipertensiva-hipervolémica-hemodi-
antiepilépticos se suspende el primer día del posoperatorio en lución («terapia triple H») de este tipo da lugar a una mejoría
los pacientes en buen estado que no han presentado crisis comi- clínica en el 70 % aproximadamente de los pacientes; la angio-
ciales; en los pacientes en mal estado, la profilaxis antiepiléptica plastia cerebral puede producir una mejoría espectacular en
continuará durante una semana aproximadamente. pacientes con deficiencias graves que no responden al aumento
En la mayoría de los centros se recomienda una reposición hemodinámico (fig. 47-4).
hídrica intensa con cristaloides isotónicos (con o sin coloides El vasoespasmo puede provocar un infarto cerebral clínica-
adicionales) para evitar una disminución de volumen, aunque mente «silente» en pacientes en mal estado con estupor o coma,
no se ha demostrado que esta medida disminuya el riesgo de y requiere sedación para ayudar a la ventilación mecánica. Para
isquemia sintomática por vasoespasmo. En pacientes de alto detectar la isquemia en sus primeras fases, algunos centros pro-
riesgo se emplea un catéter venoso central o en la arteria pul- pugnan EEG continuo y la monitorización cruenta del oxígeno
monar para guiar la administración de líquidos basándose en la tisular cerebral y del flujo cerebral, para proporcionar informa-
presión de llenado cardíaco deseada. En varios ensayos clínicos, ción a tiempo real sobre la eficacia de la perfusión cerebral y de
el bloqueador de los canales de calcio nimodipino disminuyó el la capacidad de autorregulación. La tendencia a una reducción
30 % aproximadamente la frecuencia de deterioro por isquemia de la perfusión cerebral, conduce, por lo general, a un ensayo de
retardada; este efecto se atribuyó a la reducción de la entrada hipertensión inducida o a la práctica urgente de angiografía.
de calcio en las neuronas isquémicas o a la mejoría del flujo mi-
crocolateral ya que, en la angiografía, no se demostró un efecto Desenlace después de la hemorragia subaracnoidea
sobre el espasmo. Un 20 %, aproximadamente, de los pacientes con HSA tratados
El empleo de dexametasona en la HSA aguda es controver- en centros de alto volumen no sobrevive al alta. En contraste
tido; se utiliza con frecuencia en el período perioperatorio para con los pacientes de edad avanzada, en los que la isquemia
la relajación cerebral. No existen datos específicos que indiquen retardada por vasoespasmo es la causa principal de muerte y
su eficacia, aunque algunas veces puede reducir la cefalea aso- de incapacidad después de HSA, en la actualidad la mortalidad
ciada con el vasoespasmo. Para tratar la hidrocefalia obstructiva se relaciona, en su mayor parte, con los efectos agudos de la
en pacientes con estupor o coma, se utilizan drenajes ventricu- hemorragia en pacientes en mal estado (fig. 47-7). Los factores
lares externos, pero estos dispositivos comportan un riesgo de de riesgo importantes en cuanto a la mortalidad o a una escasa
infección (10 % en conjunto), por lo que se retirarán cuando la recuperación funcional después de HSA incluyen el mal estado
PIC sea estable durante un ensayo de pinzamiento de 24 h. Para clínico, la edad avanzada, el tamaño grande del aneurisma, la
tratar la hidrocefalia en pacientes que responden a las órdenes repetición de hemorragia del aneurisma, el infarto cerebral por
verbales, se practicarán punciones lumbares seriadas. vasoespasmo y el edema cerebral global. Las complicaciones
La ecografía Doppler transcraneal (DTC) se utiliza amplia- médicas, como la fiebre, la hiperglucemia y la anemia también
mente para diagnosticar el vasoespasmo de las arterias cere- se han asociado con un desenlace nefasto.
Tabla 47-5
Protocolo de tratamiento del Columbia University Medical Center para la hemorragia subaracnoidea aguda
PA •C
ontrol de la HTA durante la fase preoperatoria (PA sistólica < 160 mm Hg) con labetalol o
nicardipino i.v. para evitar la repetición de la hemorragia
Profilaxis de nueva •4
g de ácido ε-aminocaproico i.v. en el momento del diagnóstico, seguido de 1 g/h hasta
hemorragia la reparación del aneurisma, durante un máximo de hasta 72 h después del ictus
Hidratación i.v. •P
reoperatorio: suero fisiológico a razón de 1,0-1,5 (ml/kg)/h
•P
osoperatorio: suero fisiológico a razón de 1,0-1,5 (ml/kg)/h y 250 ml de albúmina al 5 % cada 2 h
si la PVC es ≤ 5 mm Hg
Pruebas analíticas •C
ontrol periódico de hemograma completo y electrólitos
•E
CG seriados y control de la troponina cardíaca I (cTI) en el momento del ingreso para evaluar
la lesión cardíaca; ecocardiograma en pacientes con ECG anómalo o elevación de la cTI
Profilaxis antiepiléptica •F
osfenitoína o fenitoína i.v. a dosis de carga (15-20 mg/kg); suspender el día 1 del posoperatorio a
menos que el paciente presente crisis comicial, esté en mal estado, tenga patología cortical focal o
esté inestable desde otro punto de vista
Profilaxis de vasoespasmo • 60 mg de nipodipino v.o. cada 4 h hasta el día 21 de la HSA o el alta
Homeostasia fisiológica • Manta refrigerante para mantener la temperatura ≤ 37,5 ºC
• Goteo de insulina para mantener la glucosa a 100-120 mg/dl
•T ransfusión para mantener la hemoglobina > 7,0 g/dl (en ausencia de isquemia cerebral o cardíaca
activa)
Drenaje ventricular •C olocación de DVE en todos los pacientes con estupor/coma (grado de Hunt-Hess IV-V), así como
en los pacientes con letargo que presenten hidrocefalia
• Comenzar ensayos de DVE con pinzamiento y control de la PIC el día 3 después de la colocación
•D erivación ventriculoperitoneal durante la fase aguda de la enfermedad en pacientes con
disfunción cognitiva persistente y ventriculomegalia
Diagnóstico de vasoespasmo • Ecografía DTC cada 1-2 días hasta el 10.º día después de la HSA
• TC o RM de perfusión el día 4-8 después de la HSA si existe riesgo elevado
Tratamiento de vasoespasmo • Colocar al paciente en posición de Trendelenburg (con la cabeza hacia abajo)
sintomático • Infusión de 500 ml de albúmina al 5 % durante 15 min
•S i el déficit persiste, aumentar la PA con fenilefrina o norepinefrina hasta que se resuelva
la deficiencia (objetivo: 180-220 mm Hg)
• 250 ml de albúmina al 5 % cada 2 h si la PVC ≤ 8 mm Hg o la PDAP ≤ 14 mm Hg
• Si no hay respuesta al tratamiento, controlar el gasto cardíaco y añadir dobutamina o milrinona
para mantener el índice cardíaco ≥ 4,0 (l/min)/m2
• Transfusión para mantener la hemoglobina > 10,0 g/dl
•A ngiografía de urgencia para verapamilo intraarterial o angioplastia cerebral a menos que
el paciente responda bien a las medidas anteriores
cTI, troponina cardíaca I; DTC, Doppler transcraneal; DVE drenaje ventricular externo; ECG, electrocardiograma; i.v., intravenoso; PA, presión arterial; PDAP,
presión diastólica de la arteria pulmonar; PIC, presión intracraneal; PVC, presión venosa central; v.o., vía oral.
De Komotar R, Schmidt JM, Starke RM, et al. Resuscitation and critical care of poor grade subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2009;64:397-410, con
autorización.
9
1980-1983 (Cooperative Aneurysm Study) Figura 47-7. Mortalidad después de HSA
8
(porcentaje de pacientes con HSA)
1996-2006 (CU SAH Outcomes Project) según la causa primaria de muerte o destruc-
7 ción neurológica que condujo a la retirada
Causa primaria de muerte
de medidas de apoyo. Los datos correspon-

6
den a 3 521 pacientes participantes en el
5 Cooperative Aneurysm Study en el período
1980-1983, y 1 019 pacientes incluidos en el
4
Columbia University Outcomes Project en el
3 período 1996-2006. Los números represen-
tan el porcentaje de todos los pacientes con
2
HSA que fallecieron como consecuencia di-
1 recta de la variable enunciada. (De Komotar
R, Schmidt JM, Starke RM, et al. Resuscitation
0
Vaso- Hemorragia Repetición Complica- PIC Complica- Desconocida Otras and critical care of poor grade subarachnoid
espasmo primaria de la ciones en ciones hemorrhage. Neurosurgery, 2009;64:397-410,
hemorragia quirófano médicas con autorización.)
En contraste con las deficiencias neurológicas focales que vasculares son asintomáticas durante toda la vida. La hemorra-
siguen de manera característica al ictus isquémico, la dis- gia se puede producir a cualquier edad, pero es más frecuente
capacidad principal de los supervivientes de una HSA es la en pacientes menores de 40 años. En ocasiones son familiares
alteración cognitiva. Las pruebas neuropsicológicas revelan, y, en el 7 % al 10 % de los casos, la malformación arteriovenosa
en el 60 % al 80 % de los pacientes con HSA, problemas a largo coexiste con un aneurisma sacular.
plazo de memoria, función cognitiva, velocidad psicomotora, Las MAV consisten en un conglomerado de arterias y venas
aptitudes visuoespaciales o función ejecutiva. La depresión anómalas con tejido cerebral gliótico intercalado; se parecen a
y la ansiedad también son frecuentes. Estos trastornos no un «saco de gusanos». Cuando se produce una hemorragia de
inducen el aspecto externo de la discapacidad, pero pueden una MAV, la mortalidad inicial es del 4 % al 20 %. La proba-
afectar al trabajo, a las relaciones y a la calidad de vida; alre- bilidad de repetición precoz de la hemorragia es muy inferior
dedor del 50 % de los pacientes con HSA no vuelve a su nivel que tras la rotura de un aneurisma, pero, durante los años
previo de funcionalidad. La rehabilitación cognitiva y física siguientes, se produce anualmente hemorragia recurrente en
es esencial para maximizar la recuperación en los pacientes un 8 % a 18 % de los pacientes. En pacientes sin hemorragia, el
gravemente afectados. riesgo de que se produzca es del 2 % al 4 % anual. Además de
la hemorragia previa, entre los factores de riesgo de sangrado
OTROS TIPOS DE ANEURISMAS MACROSCÓPICOS de una MAV se encuentran la localización profunda y el drenaje
exclusivamente venoso, el tamaño pequeño, una única vena de
Aneurismas fusiformes o dolicoectásicos drenaje y la presión elevada en la arteria nutricia.
Estas dilataciones circunferenciales de vasos afectan, por lo El diagnóstico de una MAV se hace mediante RM y arterio-
general, a las arterias carótida, basilar o vertebral. La ateroes- grafía. En ocasiones, las MAV de pequeño tamaño o trombosa-
clerosis probablemente interviene en su formación pero, en das, en especial en el tronco encefálico, no se observan en la
algunos casos, puede haber un defecto del desarrollo de la pared angiografía pero sí en la RM, que muestra mejor la relación de
del vaso. Los aneurismas fusiformes pocas veces se ocluyen con la malformación con el cerebro circundante e identifica el nido.
un trombo y rara vez se rompen. Si se produce hemorragia, el La RM es el método de cribado preferido para detectar malfor-
tratamiento a menudo requiere la oclusión proximal del vaso. maciones vasculares; si se planea la intervención quirúrgica, se
requiere la práctica de angiografía convencional para determi-
Aneurisma micótico nar la irrigación. En pacientes con HSA que no se explica radio-
La causa de los aneurismas micóticos son los émbolos sépticos gráficamente, se pensará en una MAV dural o espinal.
debidos, en su mayoría, a la endocarditis bacteriana. Por lo ge- El tratamiento depende de la localización de la MAV y de la
neral, su tamaño no es superior a unos milímetros y tienden a edad y el estado del paciente. La resección quirúrgica directa,
producirse en las ramas distales de los vasos piales, en especial la embolización mediante una sustancia adhesiva intravascular
las de la arteria cerebral media. Se han comunicado aneurismas y la radioterapia de haz dirigido con un acelerador lineal o un
micóticos hasta en un 10 % de los pacientes con endocarditis, bisturí de rayos gamma son los principales métodos de trata-
pero como no suele practicarse arteriografía, probablemente se miento. No está claro el valor a largo plazo de estas terapias. La
subestima su incidencia. La arteritis segmentaria piogénica de- embolización es la técnica más útil para reducir la malformación
bida a los émbolos sépticos en ausencia de una franca formación antes de la intervención quirúrgica o de la radioterapia; en oca-
de aneurisma también puede provocar hemorragia intracraneal. siones, es curativa como único modo de tratamiento.
Como la rotura del aneurisma micótico es mortal en el 80 % de
los pacientes, se practicará arteriografía cerebral cuando la LECTURAS RECOMENDADAS
endocarditis se acompañe de cefaleas sospechosas, rigidez de
Barnwell SL, Higasheda RT, Halbach VV, et al. Transluminal angioplasty of
nuca, crisis comiciales, síntomas neurológicos focales o pleoci- intracerebral vessels for cerebral arterial spasm: reversal of neurological
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todos los casos de HSA. Las malformaciones vasculares intracra- Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, et al. Immediate administration of
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a) malformaciones arteriovenosas (MAV), que son de flujo ele- rysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J
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vado y en su mayor parte sintomáticas; b) malformaciones caver- Hop JW, Rinkel GJE, Algra A, et al. Case-fatality rates and functional outcome
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Capítulo
48 Trombosis de las venas y los senos cerebrales

J. P. Mohr
La trombosis de las venas y senos cerebrales, durante mucho EPIDEMIOLOGÍA

tiempo olvidada y mal comprendida, sigue siendo un problema
diagnóstico difícil; su presentación clínica es muy variable, las Aunque están sujetas a las mismas enfermedades que afectan a
pruebas de imagen con frecuencia resultan difíciles de inter- las venas de cualquier otro lugar, las venas y los senos craneales
pretar, la hemorragia acompañante es habitual y el tratamiento tienen algunas características inusuales que reflejan su anato-
actual con heparina basado en la práctica parece contrario a la mía y las estructuras contiguas. Cualquiera de los senos puede
lógica. experimentar estados protrombóticos (el factor V de Leiden es
la anomalía principal), pero los casos publicados incluyen la mu-
tación del gen de la protrombina, la deficiencia del factor S o C,
ANATOMÍA u otras formas de trombofilia, como la drepanocitosis, y la mu-
La anatomía de las venas y senos cerebrales está sometida a tación A1298C del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa
una notable variación individual en cuanto a tamaño y per- (MTHFR). La afectación de los senos sagitales superiores y de
meabilidad. El seno sagital superior, que recorre el borde supe- las venas adyacentes también puede producirse en el posparto
rior de la hoz del cerebro, está unido por los senos tentoriales inmediato. La trombosis de los senos puede deberse a tumores
que forman los torcular herophili. Desde esta confluencia, o infecciones de estructuras adyacentes al seno. La mejor cono-
la sangre venosa drena a los dos senos laterales, que transi- cida es la de los senos cavernosos producida por enfermedades
tan a lo largo de los lóbulos temporales inferolaterales hasta inflamatorias que afectan al seno maxilar o esfenoidal, forúncu-
los bulbos yugulares y, de allí, a la vena cava superior. Los los nasales (la causa más frecuente es Staphylococcus aureus),
senos laterales tienen una considerable asimetría en cuanto abscesos dentales, infecciones de la órbita o del lóbulo frontal
al tamaño (el derecho con frecuencia es el mayor) y al drenaje e, incluso, a consecuencia de sinusitis frontal a través del suelo
venoso. Las imágenes vasculares a menudo se interpretan adyacente de la fosa frontal. Los senos laterales pueden, asi-
erróneamente y sugieren estenosis u oclusión. La prueba de mismo, trombosarse debido a mastoiditis, incluso a otitis media,
Toby-Ayer (en otros tiempos, popular) consistía en comprimir un problema frecuente en la era anterior a los antibióticos. Los
una y otra vena yugular para aumentar la presión del LCR y traumatismos craneales con fractura de cráneo y salida de LCR
deducir la permeabilidad del vaso o su oclusión (si la presión son una vía de infección y trombosis poco frecuente.
no aumenta), pero la variación en personas sanas hizo de ésta
una prueba poco fiable. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las venas corticales superficiales drenan a los senos sagi- La oclusión venosa intracraneal se asocia, por lo general, con
tales superiores y laterales. Las venas de menor tamaño son cefalea, que con frecuencia es tan ligera e inespecífica que no
muy variables en cuanto a número y localización exacta, pero permite un diagnóstico precoz.
tres de ellas son suficientemente grandes y comparativamente Algunos síndromes son suficientemente frecuentes en las
precisas en cuanto a su situación para disponer de epónimo. oclusiones venosas o de los senos para disponer de nombre
En primer lugar, las pequeñas venas de la convexidad fronto- propio. La hipertensión craneal benigna es uno de ellos, que se
parietal drenan en dirección cefálica hasta llegar al seno sagital atribuyó a un trastorno metabólico, principalmente en mujeres
superior a través de la gran vena de Trolard. En segundo lugar, jóvenes, que durante décadas, excepto con las modernas prue-
los senos laterales reciben una confluencia similar de venas bas de imagen, se ha explicado tan a menudo por trombosis del
de la superficie cortical a través de la gran vena de Labbé. Por seno superior que conviene buscar rápidamente esta causa en
último, las venas de la superficie cortical de la región temporo- todos los casos. La trombosis del seno cavernoso produce efectos
occipital inferomedial drenan a través de la vena de Rosenthal. de desplazamiento anterior en la órbita (exoftalmos), disten-
Las venas de la superficie cortical no disponen de válvulas ni de sión de las venas orbitarias que causan quemosis o comprimen
capa muscular y su pared es delgada, lo que las predispone a la los nervios oculomotores y provocan oftalmoplejía; estos efectos
congestión y rotura en condiciones que no afectarían a arterias pueden ser unilaterales o bilaterales. En algunos casos, el efecto
de tamaño similar. de oclusión del seno provoca un estado de lentificación mental y
Cada vena cerebral profunda está emparejada con una vena obnubilación, que se describe como encefalopatía, una afección
cerebral interna que recorre la pared del tercer ventrículo y con un amplio diagnóstico diferencial, pero en la que la oclusión
se une a la vena de Galeno que, a su vez, conecta con el seno de los senos sería notable.
tentorial. Estos sistemas venosos tienen una presencia, tamaño Aparte de estos síndromes más característicos, muchos
y recorrido más constante, y características establecidas para hallazgos generales no son en absoluto exclusivos de la en-
su localización regional cerebral en el auge de la angiografía fermedad venosa o de los senos. Si la oclusión produjera una
cerebral. obstrucción venosa importante, la elevación de la presión intra-
Aparte de este sistema de senos, están el par de senos caver- craneal (PIC) causaría, por lo general, papiledema, en ocasiones
nosos, situados sobre la silla turca, que reciben venas del lóbulo con alteración visual transitoria que puede ser tan intensa como
frontal, incluidas sus superficies orbitarias, y de las órbitas. la causada por un tumor de gran tamaño. Pocas veces se produ-
El patrón de drenaje venoso de la fosa posterior es muy varia- cen crisis epilépticas, que no tienen la frecuencia suficiente para
ble: las venas de la región anterior drenan a los senos petrosos, considerarlas un signo característico de la trombosis venosa.
las del tercio superior lo hacen al sistema de la vena de Galeno Los síndromes focales son poco frecuentes, excepto cuando la
y las posteriores llegan a los senos laterales. trombosis afecta a una vena cortical o a un seno de gran calibre,
318
Capítulo 48 n Trombosis de las venas y los senos cerebrales 319
en cuyo caso los síntomas correspondientes a la región afectada heparina en bolo de 80 UI/kg y luego en infusión intravenosa
pueden ser importantes. Entre ellos destacan la hemiparesia, la continua con el objetivo de lograr un tiempo de tromboplastina
afasia, síndromes conductuales del hemisferio no dominante y parcial activado 2,5 veces superior al valor de control. Con los
la hemianopsia. Los síndromes focales súbitos o subagudos son trombolíticos (p. ej., activador del plasminógeno tisular o uro-
poco frecuentes y, cuando se presentan, deben hacernos sospe- cinasa), se han comunicado complicaciones hemorrágicas, que
char la presencia de un hematoma local formado por la rotura no se han observado en grandes series clínicas europeas sobre
de la vena superficial cortical trombosada o distendida. la heparina.
Actualmente, se recomienda el tratamiento anticoagulante
oral durante 32 a 36 meses después del episodio agudo, o más
DIAGNÓSTICO prolongado si se demuestra un estado protrombótico.
Cuando se detecta un hematoma cortical focal, la localización
por encima de lo que es habitual en los ganglios basales profun- LECTURAS RECOMENDADAS
dos irá a favor, entre las causas diferenciales, de la trombosis
Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and thrombo-
venosa, y se buscará la oclusión del seno adyacente mediante lytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians
TC con contraste, por la ausencia de contraste en el seno ob- Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 8th ed. Chest. 2008;133(6
servada en la sección transversal. Signos smilares de oclusión suppl):630S–669S.
en la TC sin contraste son raros y poco fiables. Por el contrario, Averback P. Primary cerebral venous thrombosis in young adults. The diverse
la oclusión de los senos en la TC se asocia con frecuencia con manifestations of an underrecognized disease. Ann Neurol. 1978;3:81–86.
Bailey OT, Hass GM. Dural sinus thrombosis in early life, clinical manifesta-
un aumento considerable de la captación de contraste en las tions and extent of brain injury in acute sinus thrombosis. J Pediatr. 1937;
estructuras durales. La TC sin contraste puede mostrar edema 11:755.
difuso, causa, de otro modo, no evidente. Para consternación Barnett HJM, Hyland HH. Noninfective intracranial venous thrombosis. Brain.
de los médicos, la observación de una TC normal, incluso con 1953;76:36.
contraste, es un hecho frecuente que obliga a confiar en la RM. Buonanno F, Moody DM, Ball MR, et al. Computed cranial tomographic find-
ings in cerebral sino-venous occlusion. J Comput Assist Tomogr. 1978;2:
La RM puede poner de manifiesto la ausencia del vacío de 281–290.
flujo esperado y la hiperintensidad de la trombosis luminal, Einhäupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, et al. EFNS guideline on the
primero en las secuencias ponderadas en T1 y después de unos treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol.
días, también en las imágenes ponderadas en T2. La angiogra- 2006;13:553–559.
fía por RM se suma al diagnóstico al demostrar la ausencia de Ferro JM, Morgado C, Sousa R, et al. Interobserver agreement in the mag-
netic resonance location of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Eur
vacío de flujo en la vena o seno sospechoso, ya que es tecnoló- J Neurol. 2007;14:353–356.
gicamente más fácil de utilizar en algunos centros clínicos. Los Girot M, Ferro JM, Canhão P, et al. ISCVT Investigators. Predictors of outcome
progresos recientes en la angiografía por TC helicoidal propor- in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemor-
cionan otra línea de investigación que, en algunos centros, es rhage. Stroke. 2007;38:337–342. [Epub 2007, Jan 4.]
más fácil de aplicar que la RM. Haritanti A, Karacostas D, Drevelengas A, et al. Spontaneous intracranial
hypotension clinical and neuroimaging findings in six cases with literature
review. Eur J Radiol. 2008. [Epub ahead of print.]
Huberfeld G, Kubis N, Lot G, et al. G20210A prothrombin gene mutation in two
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Por fortuna, la muerte por hemorragia inicial o recurrente es Kiliç T, Akakin A. Anatomy of cerebral veins and sinuses. Front Neurol
Neurosci. 2008;23:4–15.
poco frecuente, pero las crisis comiciales, los síndromes de
Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al. High risk of cerebral vein thrombosis in
compresión ocasionados por el edema asociado, la embolia carriers of prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives.
pulmonar y los infartos hemorrágicos cerebrales extensos son N Engl J Med. 1998;338:1793.
las secuelas temidas si no se realiza el diagnóstico. No se reco- Masuhr F, Einhäupl K. Treatment of cerebral venous and sinus thrombosis.
mienda el drenaje espinal para reducir la PIC. Front Neurol Neurosci. 2008;23:132–143.
Park JH, Yoon SH. New concept of cerebrospinal fluid dynamics in cerebral
La administración de heparina nunca se ha valorado en un
venous sinus thrombosis. Med Hypotheses. 2008;70:143–147.
ensayo controlado formal porque su diseño y ejecución son Ray BS, Dunbar HS. Thrombosis of dural venous sinuses as cause of “pseudo-
demasiado difíciles para conseguirlo. No obstante, la heparina tumor cerebri.” Ann Surg. 1951;134:376.
sigue siendo la base del tratamiento, con el objetivo de impedir Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med.
que la trombosis aumente, hasta que la causa desaparezca o se 2005;352: 1791–1798.
Stam J, De Bruijn SF, DeVeber G. Anticoagulation for cerebral sinus
identifique. Existen grandes series de casos que indican que su
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002005.
empleo es seguro, que se exagera el riesgo de hematoma y que Stam J, Majoie CB, van Delden OM, et al. Endovascular thrombectomy and
raras veces se observa expansión del hematoma preexistente. thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis: a prospective study.
Los expertos recomiendan en la actualidad la administración de Stroke. 2008;39:1487–1490. [Epub 2008, Mar 13.]
Capítulo
49 Enfermedad vascular de la médula espinal

Leon A. Weisberg* y Lewis P. Rowland
La irrigación de la médula y de las raíces nerviosas espinales

se origina en las arterias vertebrales, tirocervicales, costocer- Arteria espinal media
vicales, intercostales y lumbares, que dan lugar a las arterias anterior
radiculares y medulares. Las arterias radiculares segmentarias Arteria vertebral
irrigan las raíces nerviosas y se originan cerca de los agujeros
vertebrales. De 6 a 9 grandes arterias medulares se originan en Rama muscular
la arteria vertebral, subclavia o ilíaca, y en la aorta (fig. 49-1).
Tronco arterial
tirocervical
ANATOMÍA Arteria subclavia
Las ramas de las arterias medulares forman una sola arteria
espinal media anterior y dos arterias espinales posteriores, que
irrigan la médula espinal. La arteria espinal media anterior pro-
Arteria segmentaria
cede de la arteria vertebral y recorre toda la médula. El plexo Arteria espinal
de la aorta torácica
arteriolar pial y las arterias espinales posteriores irrigan las media anterior
caras dorsales de la médula.
En la región cervical, la arteria media anterior posee vasos
colaterales, a diversos niveles, en arterias medulares no empa-
rejadas derivadas de las arterias vertebral y subclavia; esta irri- Diafragma
gación es rica en ramas colaterales. En la región torácica, sólo se
unen a la arteria espinal media anterior unas pocas ramas de la
aorta torácica y la irrigación es relativamente escasa, en especial
en segmentos más inferiores. Arteria de
El segmento medio de la médula espinal torácica está irrigado Adamkiewicz
por vasos terminales que descienden de las arterias subclavias
y vertebrales o que ascienden de la aorta abdominal; esta ver-
tiente es particularmente vulnerable a la insuficiencia vascular y
Arteria sacra ascendente
la probabilidad de infarto de la médula espinal es máxima de T4
a T9. Debido a su relativa hipovascularidad, la región torácica
media es especialmente vulnerable a los efectos del infarto hipo-
tensivo. El síndrome de la médula espinal torácica media (p. ej., Arteria hipogástrica
mielopatía T4) puede ser realmente una localización falsa, y la
disfunción clínica aparente a este nivel, una consecuencia de Arteria ilíaca externa
una alteración de la irrigación en niveles medulares superiores
o inferiores, o de isquemia global.
La médula lumbar y sacra está irrigada por la mayor y más
constante de las arterias medulares: la gran arteria radicular
anterior de Adamkiewicz, que se encuentra habitualmente a la
Figura 49-1. La arteria espinal media anterior está unida a diversos niveles
altura de L1 o L2 (en ocasiones, T12 por arriba o L4 por abajo).
por arterias que se originan en las arterias vertebrales y subclavias, la aorta y
Esta arteria, en pareja o única, atraviesa el agujero vertebral y
se anastomosa con la arteria espinal media anterior; la rama las arterias ilíacas.
más amplia irriga la médula espinal lumbosacra y el cono me-
dular. El cono y la cola de caballo también están irrigados por drenan en el plexo venoso epidural que, a su vez, comunica con
ramas sacras que ascienden de las arterias ilíacas. la vena cava inferior y el sistema de la ázigos, a través del plexo
Las arterias centrales (surcales) se originan en la arteria espi- perivertebral.
nal anterior e irrigan los dos tercios anteriores y la zona central
de la médula espinal. Las ramas penetrantes del plexo arterial INFARTO DE LA MÉDULA ESPINAL
pial irrigan la periferia y el tercio posterior de la médula. Dentro
de la médula espinal, estas arterias nutricias se anastomosan El reblandecimiento o infarto medular (mielomalacia) es conse-
en su parte más distal y crean zonas de frontera similares a las cuencia de la oclusión de vasos mayores. El infarto de la arteria
del cerebro. Estas zonas vasculares de frontera pueden explicar espinal anterior es mucho más frecuente que el síndrome de la
el desarrollo de síndromes incompletos o parciales que se obser- arteria espinal posterior debido a la diferencia de la irrigación
van después de algunos infartos medulares (fig. 49-1). El sistema colateral entre estas dos zonas.
venoso plexiforme se interconecta libremente con las arterias
radiculares en el espacio subaracnoideo. Las venas radiculares Etiología
La causa principal del infarto medular son los ateromas que
* Fallecido. afectan a la aorta y es una posible complicación de la reparación
320
Capítulo 49 n Enfermedad vascular de la médula espinal 321
de un aneurisma toracoabdominal. En una serie, el infarto espi- y pérdida de sensibilidad cutánea con conservación sacra. Es
nal representó el 1,2 % de los ingresos por ictus. Entre las causas más probable que la debilidad continúe siendo flácida, debido a
menos frecuentes de infarto medular (es decir, síndrome isqué- la afectación de las astas anteriores.
mico espinal agudo) se encuentran las colagenopatías vasculares Se puede producir accidente isquémico transitorio de la
(p. ej., lupus sistémico o poliarteritis nudosa), la vasculitis sifilí- médula espinal y de la cola de caballo, pero no hay manera de
tica, el aneurisma disecante de aorta, el infarto embólico (p. ej., confirmar esta impresión clínica. Estos ataques pueden preceder
endocarditis bacteriana, rotura de núcleo pulposo), el embarazo, al infarto de la arteria espinal, a veces asociado con espondilo-
la drepanocitosis, los efectos neurotóxicos de sustancias de con- sis y estenosis lumbar. Los síntomas pueden precipitarse por
traste yodadas utilizadas en la angiografía, la compresión de un cambio postural en pacientes con estenosis lumbar. En la
arterias espinales por un tumor, la hipotensión arterial sistémica espondilosis cervical, no está claro el papel de la compresión en
debida a paro cardíaco y el síndrome de descompresión. En el el posterior desarrollo de la mielopatía.
36 % de los casos no existe una causa manifiesta ni un factor
de riesgo vascular identificable. La paraplejía puede seguir a la Diagnóstico
reparación quirúrgica de un aneurisma de la aorta si el tiempo La RM es la prueba de diagnóstico por la imagen más sensible;
de pinzamiento cruzado excede de 25 min; la probabilidad de se puede observar ensanchamiento de la médula en T1 e hiper-
que se deriven consecuencias de la lesión neurológica disminuye intensidad lineal en T2. La RM también es necesaria para des-
si se evita la hipotensión arterial sistémica mediante la coloca- cartar una neoplasia medular o una espondilosis cervical, que
ción de la derivación alrededor del pinzamiento cruzado y la pueden simular clínicamente un ictus medular. La práctica de
utilización de anestesia con tiopental. La isquemia de la médula punción lumbar descarta trastornos hemorrágicos o infecciosos.
espinal puede ser una complicación precoz de la reparación de En el infarto medular, el LCR puede ser ligeramente hiperpro-
una malformación arteriovenosa espinal (p. ej., cirugía, embo- teico, pero el contenido de gammaglobulinas es normal.
lización). Dos afecciones que pueden simular un infarto medular son
la esclerosis múltiple (EM) y una neoplasia medular. En la EM o
Síntomas y signos mielitis transversa, el LCR contiene a menudo una concentración
Los síntomas de ictus espinal aparecen, en general, en minutos elevada de gammaglobulinas. Las neoplasias es más probable
u horas tras el comienzo de la isquemia. El primer síntoma que cursen con aumento del contenido de proteínas en el LCR
puede ser dolor de espalda radicular, ya sea lancinante o urente. hasta varios cientos de miligramos por decilitro. En el infarto
También puede ser dolor sordo, profundo y difuso, en ambas medular, el edema puede causar signos de masa intramedular y
extremidades inferiores, o dolor urente y disestésico en los bloqueo subaracnoideo; para el diagnóstico diferencial, la RM es
pies, que asciende rápidamente a las pantorrillas, los muslos preferible a la mielografía. La angiografía espinal puede causar
y el abdomen. Estos síntomas sensitivos van seguidos de una infarto medular y está contraindicada, a menos que se considere
rápida aparición de debilidad en las piernas. La oclusión de la probable una malformación vascular espinal; los resultados de
parte cervical de la arteria cervical anterior produce tetraplejía, la angiografía suelen ser normales en la isquemia medular.
incontinencia urinaria y heces, y alteración sensitiva por de-
bajo del nivel de la lesión. En lesiones cervicales puede haber Tratamiento y pronóstico
trastorno respiratorio por afectación de las vías respiratorias Se seguirán las medidas generales de atención a los pacientes
voluntarias y autónomas, y de las neuronas motoras inferiores tetrapléjicos o parapléjicos. Para tratar la isquemia medular, se
que inervan el diafragma. Se conserva la propiocepción y la han utilizado experimentalmente naloxona y antagonistas de los
sensibilidad vibratoria, porque los cordones posteriores están canales de calcio, pero no se han llevado a cabo estudios en hu-
irrigados por el plexo arterial posterior. Si existe alteración de manos. No existen pruebas científicas que apoyen el empleo de
la propiocepción y de la sensibilidad vibratoria, es más probable antiagregantes plaquetarios o de anticoagulantes para prevenir
que la lesión no sea un infarto de la arteria espinal anterior, sino la isquemia medular. El pronóstico de recuperación es incierto.
una mielopatía de origen no vascular. La debilidad espástica de En una revisión, la mortalidad fue del 22 %. Cuando se les dio de
las extremidades inferiores es consecuencia de las lesiones de la alta de la unidad de lesión medular, el 57 % de los pacientes iba
vía corticoespinal lateral. en silla de ruedas, el 25 % caminaba con ayuda técnica y el 18 %
Algunas veces, los signos se limitan a los de las neuronas caminaba por sí solo. Las dos terceras partes de los pacientes
motoras superior e inferior (o ambas), en un patrón similar al portaba sonda urinaria permanente y una tercera parte necesi-
de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), pero con diferencias taba sondaje intermitente.
importantes en el modo de comienzo y en la ausencia de em- El principal factor de predisposición de isquemia medular es la
peoramiento progresivo del ictus espinal. Si la isquemia espinal reconstrucción quirúrgica de aneurisma aórtico toracoabdominal.
sólo afecta a la sustancia gris irrigada por ramas de las arterias Las posibilidades de isquemia medular y de la deficiencia neuro-
surcales, pueden existir únicamente signos de la neurona mo- lógica resultante dependen de la extensión del aneurisma y de si
tora inferior (amiotrofia). El comienzo súbito del síndrome motor se ha producido o no disección. A pesar del uso de hipotermia, de
es compatible con la etiología vascular, pero si los síntomas monitorización somatosensitiva intraoperatoria, de reanastomo-
aparecen de forma más lenta y progresiva, puede resultar difícil sis de arterias intercostales, del corto intervalo de pinzamiento,
diferenciar clínicamente el síndrome de la ELA o de un tumor de la perfusión aórtica distal y de las técnicas de drenaje del LCR,
medular, y se requerirán pruebas de imagen. El nivel espinal de la isquemia medular es un riesgo posible de la reparación de un
los signos anómalos y de la isquemia puede implicar a la región aneurisma de la aorta.
cervical alta o sacra baja, con un nivel medio en T8.
La mayoría de los ictus medulares clínicos afectan a la región
torácica media, y el nivel se localiza por la paraplejía, la inconti-
ENFERMEDAD VENOSA
nencia urinaria, la pérdida de la sensibilidad al dolor y a la tem- Los trastornos venosos de la médula espinal son aún menos
peratura, y la conservación de la propiocepción y la sensibilidad frecuentes que las lesiones arteriales. En pacientes con sepsis,
vibratoria. La debilidad es flácida al principio, pero se aprecia neoplasias malignas sistémicas o con malformación vascular es-
signo de Babinski y, al cabo de pocas semanas, aparece gene- pinal, se puede producir un infarto venoso. Los pacientes expe-
ralmente espasticidad e hiperreflexia. La insuficiencia arterial rimentan dolor de espalda súbito y aparece disfunción motora,
de la región lumbar provoca paraplejía, síntomas esfinterianos sensitiva y autónoma. El trastorno sensitivo no necesariamente
preserva los cordones posteriores, como lo hace, de forma ca- medular subdural o epidural es un traumatismo (p. ej., punción
racterística, en la isquemia de la arteria espinal anterior. El exa- lumbar) o una coagulopatía. Al principio, los pacientes expe-
men del LCR es necesario para descartar afecciones infecciosas, rimentan dolor en el cuello o en la espalda; más tarde, puede
inflamatorias o neoplásicas, en pacientes con isquemia medular. aparecer radiculopatía o mielopatía.
La TC o la RM se emplean para descartar otras lesiones, como
las malformaciones vasculares. Diagnóstico
El síndrome de Foix-Alajouanine (mielopatía subaguda o El LCR es hemorrágico o xantocrómico, sobre todo si hay una
progresiva) se caracteriza por necrosis medular y la presencia hemorragia subaracnoidea asociada, y proteinorraquia. La TC
de venas engrosadas, tortuosas y trombosadas. Aunque esta puede mostrar el hematoma hiperdenso con más claridad que
mielitis necrótica se atribuye a trombosis venosa, no existen, la RM. La angiografía medular puede estar indicada en casos no
por lo general, signos angiográficos de trombosis venosa ni traumáticos, si se sospecha una malformación vascular espinal.
de malformación. En cambio, los signos patológicos apuntan a La hemorragia medular epidural o subdural puede causar
malformación vascular, con trombosis vascular espontánea, que efecto de masa, que rápidamente comprime la médula. Esto se
causa múltiples infartos de pequeño tamaño y lesiones medula- puede producir después de un traumatismo medular, incluso sin
res hemorrágicas. En su mayor parte, la necrosis afecta a la vía signos de fractura ósea; otras causas son las neoplasias, un abs-
corticoespinal con conservación de las células de las astas ante- ceso por tratamiento anticoagulante y las discrasias sanguíneas,
riores, y la lesión es más destacada en la región toracolumbar. y existen casos sin una etiología evidente. Esta hemorragia me-
Clínicamente, el empeoramiento subagudo y progresivo de dular es más frecuente en la región cervical y torácica. La hemo-
los síntomas prosigue durante varias semanas. Los pródromos rragia epidural puede ser consecuencia de una punción lumbar
pueden incluir dolor de espalda o de las extremidades inferio- en pacientes con un trastorno de la coagulación, así como en los
res. Los síntomas son debilidad de las extremidades inferiores, tratados con warfarina u otros anticoagulantes. Los síntomas del
incontinencia y pérdida sensitiva. Habitualmente, existe para- hematoma epidural y subdural son similares.
paresia espástica, hiperreflexia, signo de Babinski bilateral y Los síntomas de hemorragia epidural aparecen rápidamente,
nivel sensitivo por debajo de la lesión. En el LCR puede haber con dolor de espalda, pérdida de la sensibilidad y trastorno de
proteinorraquia importante, pleocitosis leucocítica y presencia esfínteres. En la actualidad, el diagnóstico depende de la RM,
de eritrocitos. El tratamiento con anticoagulantes o corticoides que permite la visualización directa de la hemorragia. En las
no es eficaz. Algunos infartos venosos de la médula espinal son secciones sagitales, la RM pone de manifiesto una masa bicon-
hemorrágicos, y en estos casos la administración de anticoagu- vexa de localización dorsal al saco tecal, con adelgazamiento de
lantes puede ser peligrosa. los bordes superior e inferior. La duramadre aparece curvilínea
y está separada de la médula. La hemorragia subaracnoidea
HEMORRAGIA MEDULAR puede ser consecuencia de una malformación vascular, una
La hemorragia medular es rara y puede ser epidural, subdural, neoplasia medular (con mayor frecuencia un ependimoma),
subaracnoidea o intramedular. La hematomielia (hemorragia una discrasia sanguínea o periarteritis nudosa; se caracteriza
en el interior de la sustancia medular) es una consecuencia por dolor de espalda súbito e intenso a nivel de la lesión. Los
inmediata habitual de una lesión medular; sin embargo, puede síntomas pueden deberse a la presencia de sangre en el espacio
retrasarse horas o días. Entre las causas no traumáticas de subaracnoideo o a la sangre que se diseca en la médula espinal o
hemorragia medular se encuentran los trastornos sanguíneos a lo largo de las vainas de las raíces nerviosas. El LCR es hemo-
(p. ej., leucemia), la administración de anticoagulantes, las mal rrágico y xantocrómico. La RM permite observar la hemorragia.
formaciones arteriovenosas, el infarto venoso medular y la La angiografía medular es necesaria para establecer la causa
anestesia epidural. de la hemorragia. La rotura de un aneurisma intracraneal pro-
voca, en ocasiones, dolor de espalda intenso, con signos clínicos
compatibles con hemorragia medular; en estos casos, puede ser
necesaria la angiografía cerebral para determinar la etiología,
En la hemorragia intramedular, la médula espinal está edema-
en especial si el paciente también refiere cefalea y en la explora-
tosa debido a un coágulo central de sangre intramedular. La
ción se detecta rigidez de nuca.
sangre se diseca longitudinalmente a lo largo de varios segmen-
tos por debajo y por encima de la hemorragia, y afecta con más
gravedad a la sustancia gris y a la sustancia blanca contigua. Tratamiento
Por lo general, el coágulo está rodeado por un borde de tejido El tratamiento de la hemorragia medular depende de la causa
nervioso normal. Con el tiempo, los fagocitos licúan y eliminan y de la localización del sangrado. En la hemorragia subdural y
la sangre. La sustitución glial suele ser incompleta, lo que da epidural, se necesita intervención quirúrgica con laminectomía
lugar a una cavidad siringomiélica que se extiende por varios para eliminar el coágulo, pero el pronóstico es malo cuando
segmentos medulares. existe paraplejía y si se retrasa la operación. En algunos casos,
el coágulo se resuelve espontáneamente. A los pacientes con he-
Signos y síntomas matoma medular causado por el tratamiento con anticoagulan-
En la hemorragia medular, el dolor de espalda localizado o el tes se les administrará sangre completa de extracción reciente y
dolor radicular son de aparición brusca. Si la hemorragia es vitamina K. Si se consigue una hemostasia eficaz, se practicará
pequeña, puede existir únicamente debilidad espástica, asociada descompresión medular, pero esta intervención se evitará si no
con hiperreflexia en las extremidades inferiores, y disfunción se puede corregir la hemorragia.
vesical. Si la hemorragia es muy voluminosa, los signos de
sección transversal medular incluyen parálisis flácida, pérdida
de sensibilidad completa por debajo de la lesión, ausencia de
reflejos, signos de Babinski y pérdida del control de esfínteres. Añon J, Remonda L, Spreng A, et al. Traumatic extra-axial hemorrhage: cor-
El trastorno autónomo y la inestabilidad vasomotora pueden relation of postmortem MSCT, MRI, and forensic-pathological findings.
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Capítulo 49 n Enfermedad vascular de la médula espinal 323
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Capítulo
50 Vasculitis
Lewis P. Rowland y Randolph Marshall
Existe una serie de síndromes que habitualmente se asocian, patogenia dificultaban el entendimiento del área. Algunas de
debido a que están caracterizados por una combinación de estas enfermedades fueron atribuidas a depósitos de inmuno-
artritis, erupción cutánea y enfermedad visceral. La artritis es complejos circulantes sobre las paredes de los vasos, y varias
común a todos estos síndromes, siendo habitual la degenera- parecieron relacionadas con una infección vírica. Con el descu-
ción fibrinoide de las paredes de los vasos sanguíneos, por lo brimiento de los autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
que se denominan enfermedades vasculares del colágeno. Sin (ANCA) y otros anticuerpos, una conferencia de consenso in-
embargo, las lesiones inflamatorias de los vasos sanguíneos ternacional celebrada en 1994 adoptó una nueva clasificación
constituyen los cambios anatomopatológicos dominantes en (tabla 50-1). Una clasificación anterior describe síndromes que
algunos síndromes. La periarteritis nodosa fue la primera vas- tienen características clínicas y manifestaciones neurológicas
culitis que se reconoció, pero la clasificación de los síndromes que justifican su descripción individual (tabla 50-2). Las alte-
relacionados dependía de la evaluación durante la necropsia de raciones clínicas relacionadas con la afectación cerebral, de la
los cambios histológicos en las arterias, de si se encontraban médula espinal, nervio periférico y/o músculos son patentes en
implicados vasos de gran o pequeño calibre y de qué órganos estas enfermedades.
estaban principalmente afectados. Se aplicaron al diagnóstico Las pruebas de detección de los ANCA han tenido un impacto
clínico clasificaciones similares, aunque el solapamiento entre muy importante en la teoría y en la pràctica clínica, reforzando
los síndromes y la falta de conocimiento sobre la etiología o la la idea de que estas enfermedades son de origen autoinmuni-
Tabla 50-1
Síndromes vasculíticos: criterios de consenso de Chapel Hill
Síndromes Anatomía patológica

Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de células gigantes Arteritis granulomatosa de la aorta y sus principales ramas; predilección por las ramas extracraneales
(temporal) de la arteria carótida; habitualmente afecta a la arteria temporal; pacientes mayores de 50 años con
polimialgia reumática
Arteritis de Takeyasu Arteritis granulomatosa de la aorta y sus principales ramas; pacientes menores de 50 años
Vasculitis de vasos intermedios
Poliarteritis nodosa Inflamación necrosante de arterias de tamaño pequeño o medio; sin glomerulonefritis o vasculitis
de arteriolas, capilares o vénulas
Enfermedad de Kawasaki Arteritis de arterias de tamaño grande, intermedio y pequeño más síndrome ganglionar mucocutáneo
Arterias coronarias habitualmente afectadas; pueden afectarse aorta y venas; normalmente en niños
Vasculitis de pequeños vasos
Granulomatosis Inflamación granulomatosa que afecta al tracto respiratorio y vasculitis necrosante de vasos de pequeños
de Wegenera a intermedios (capilares, vénulas, arteriolas, arterias); habitualmente glomerulonefritis necrosante
Síndrome Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos del tracto respiratorio y vasculitis necrosante de vasos de
de Churg-Straussa pequeños a intermedios; asma y eosinofilia
Poliangeítis microscópicaa Vasculitis necrosante con pocos o ningún depósito inmunitario; afecta a pequeños vasos (capilares,
vénulas, arteriolas) Y puede afectar a arterias pequeñas e intermedias; características habituales:
glomerulonefritis necrosante y afectación de los capilares pulmonares
Púrpura de Henoch- Vasculitis con depósitos inmunitarios con predominio de IgA en vasos pequeños (capilares, vénulas,
Schönlein arteriolas); afecta a piel, intestino y glomérulos; artritis o artralgia
Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis con depósitos inmunitarios sobre vasos pequeños (capilares, vénulas, arteriolas);
esencial crioglobulinas séricas; piel y glomérulos habitualmente afectados
Angeítis leucocitoclástica Angeítis leucocitoclástica cutánea aislada sin vasculitis sistémica o glomerulonefritis
cutánea
aAutoanticuerpos anticitoplasma de neurona presentes en la mayoría de los pacientes con granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss y poliangeítis
microscópica.
Modificado de Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum.
1994;37:187-192; y de Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997;337:1512-1523.
324
Capítulo 50 n Vasculitis 325
tario. En el Reino Unido, la incidencia anual de las vasculitis los pacientes con la enfermedad de Wegener tienen PR3-ANCA
sistémicas diferentes a la arteritis de la temporal fue de 42 por citoplasmáticos y el 70 % de los pacientes con el síndrome de
millón de personas, y el 50 % de los pacientes fueron positivos Churg-Strauss tienen MPO-ANCA perinucleares. Sin embargo,
para los ANCA. Estos anticuerpos son especialmente prevalentes el 10% restante es importante, porque una prueba negativa no
en la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica excluye ninguno de los diagnósticos.
y el síndrome de Churg-Strauss. La prueba se basa en la inmu-
nofluorescencia que proporciona uno de dos patrones posible, el POLIARTERITIS NODOSA
de los ANCA citoplasmáticos o el de los ANCA perinucleares. El
antígeno citoplasmático es una proteinasa (PR3-ANCA) y el antí- La poliarteritis nodosa o periarteritis nodosa es una arteritis infla-
geno perinuclear es la mieloperoxidasa (MPO-ANCA); el 90 % de matoria que afecta a arterias de pequeño y mediano tamaño. Se
Tabla 50-2
Síndromes asociados con vasculitis sistémicas
Síndrome Manifestaciones sistémicas Alteraciones analíticas Síndromes neurológicos

Vasculitis sistémica Piel, riñones, articulaciones, Disminución del complemento Neuropatía periférica,
(periarteritis nodosa) pulmones, hipertensión, dolor sérico, inmunocomplejos, mononeuritis múltiples,ictus,
abdominal, corazón antígeno de la hepatitis B y polimiositis
anticuerpo factor reumatoide
Granulomatosis Nasal, senos paranasales, Igual que arriba, pero también Neuropatía periférica o
de Wegener pulmones, otras vísceras aumento de la IgE sérica craneal, encefalopatía
Vasculitis de Churg-Strauss Pulmones, otras vísceras Igual que antes, pero también
eosinofilia
Arteritis de la temporal Fiebre, malestar general, Aumento de la VSG Pérdida de visión debida a
(arteritis de células mialgias, pérdida de peso, lesiones del nervio óptico
gigantes) claudicación mandibular o retina, papiledema, ictus
(infrecuente)
Polimialgia reumática Fiebre, malestar general, Aumento de la VSG Ninguno
mialgias, pérdida de peso
Síndrome de Cogan Queratitis intersticial, Aumento de la VSG, pleocitosis Déficit vestibular o auditivo,
insuficiencia aórtica; en LCR neuropatía periférica, ictus,
ocasionalmente, otras vísceras encefalomielopatía
Síndrome de Takayasu Cataratas, atrofia de la retina, Aumento de la VSG Ictus, amaurosis fugaz,
(enfermedad del arco atrofia muscular craneal, pérdida de visión
aórtico; enfermedad sin claudicación, pérdida de
pulso) pulsos periféricos, corazón
Angeítis granulomatosa Ninguna Pleocitosis en LCR, aumento Somnolencia, confusión,
cerebral del contenido de proteínas, encefalomielopatía,
glucemia normal mielorradiculoneuropatía
Lupus eritematoso Piel, pulmones, riñones, Leucopenia, múltiples Psicosis orgánica,
sistémico articulaciones, hígado, autoanticuerpos, aumento de convulsiones, corea,
corazón, Raynaud, fiebre la VSG, afectaciónhepática o mielopatía; neuropatía
renal periférica polimiositis,
meningitis aséptica
Esclerosis sistémica Piel, pulmones, tracto Ninguna característica, salvo Polimiositis
gastrointestinal, riñones, alteración en la motilidad del
corazón, articulaciones, esófago y el intestino
Raynaud
Artritis reumatoide Articulaciones; Factor reumatoide Polimiositis, mononeuritis
ocasionalmente, vísceras múltiple, neuropatía periférica
Dermatomiositis Piel (por definición), pulmones, Células inflamatorias en el Polimiositis
tracto gastrointestinal (poco músculo
frecuente)
Enfermedad mixta Lesiones cutáneas Anticuerpos frente a Polimiositis
del tejido conectivo (o dermatomiositis o ribonucleoproteína nuclear
(¿esclerodermatomiositis?) esclerodermia), Raynaud, extraíble
pulmones, esófago
LCR, líquido cefalorraquídeo; VSG, velocidad de sedimentación globular.

De Cupps TR, Fauci AS. The vasculitides. Philadelphia: W.B. Saunders; 1981.
caracteriza por síntomas inespecíficos, habitualmente asociados afectando a la córnea y las dos ramas del octavo par. El ojo y el
con una infección, o signos y síntomas que afectan a órganos ab octavo par normalmente se alteran de forma simultánea, pero
dominales, articulaciones, nervios periféricos, músculos o SNC. a veces pasan semanas o meses entre sus debuts. La afectación
del octavo par normalmente se identifica por la presencia de
Etiología náuseas, vómitos, acúfenos y pérdida de audición. Según pro-
La causa de la periarteritis es desconocida; se ha propuesto gresa la pérdida auditiva hasta una sordera completa, los sínto-
que se trate de reacciones a una infección bacteriana o vírica. mas vestibulares remiten.
La asociación de esta enfermedad con el asma, la enfermedad
del suero o las reacciones medicamentosas sugiere un origen Datos analíticos
autoinmunitario. Arnold Rich reprodujo las lesiones en conejos Hay una leucocitosis, en ocasiones con eosinofilia. Las pruebas
a través de inyecciones repetidas con suero de caballo. Los in- serológicas no treponémicas pueden ser positivas y puede haber
munocomplejos quizás desempeñen un papel; en algunos casos
se han encontrado inmunocomplejos en las paredes de los vasos
sin vasculitis. Evidencias clínicas y serológicas asocian algunos Tabla 50-3
casos a la infección por hepatitis B; esta forma de arteritis puede
ser monofásica, con un buen pronóstico. Características clínicas en pacientesa con poliarteritis
nodosa
Hay panarteritis generalizada. La anatomía patológica del SNC Número
incluye infiltrados en la adventicia y en los vasa vasorum, Manifestación clínica Porcentaje de pacientes
leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos. La necrosis de la
media y de la membrana elástica puede conllevar la formación Fiebre 71 460
de múltiples aneurismas pequeños. En la medida que éstos se Pérdida de peso 54 405
fibrosen es posible que se rompan, o que la proliferación de
la íntima ocluya los vasos. La reparación y la fibrosis de los Afectación de órganos sistémicos
aneurismas provocan una apariencia punteada característica Riñón 70
causada por los nódulos.
Sistema 64 301
musculoesquelético
Incidencia
Se ha estimado que la incidencia anual es de 2,5 por millón de Artritis/artralgias 53 301
personas y el SNC se afecta aproximadamente en el 25 % de los Mialgias 31 238
casos. Los hombres y las mujeres se afectan por igual. La enfer-
medad se manifiesta a cualquier edad, pero más del 50 % de los Hipertensión 54 356
casos se dan entre la tercera y la cuarta década de la vida. Neuropatía periférica 51 495
Tracto gastrointestinal 44 507
Signos y síntomas
El inicio puede ser agudo o insidioso. Normalmente, los sínto- Dolor abdominal 43 122
mas iniciales son fiebre, malestar general, taquicardia, sudora- Náuseas/vómitos 40 30
ción, edemas transitorios, debilidad y dolor en las articulares,
músculos o abdomen (tablas 50-3 y 50-4). La presión arterial Colecistitis 17 64
quizás esté elevada y quizás haya una anemia moderada o grave Hemorragia 6 205
con leucocitosis.
En la mayoría de los casos, hay lesiones viscerales. La afecta- Perforación intestinal 5 64
ción renal se manifiesta como glomerulonefritis aguda. Pueden Infarto intestinal 1,4 140
aparecer hemorragias cutáneas, erupciones eritematosas o
Piel 43 476
nódulos dolorosos rojos subcutáneos en la piel del tronco o los
miembros. A veces se desarrollan síntomas gastrointestinales, Erupción/púrpura 30 259
hepáticos, renales, testiculares o cardíacos. Nódulos 15 369
La neuropatía periférica es la alteración neurológica más ha-
bitual. La periarteritis es probablemente una de las causas más Livedo reticularis 4 194
frecuentes de mononeuritis múltiple, aunque también puede Corazón 36 413
haber una neuropatía periférica sensitivomotora difusa. Ambas
Insuficiencia cardíaca 12 204
formas de neuropatía se atribuyen a la isquemia generada por
congestiva
la arteritis de los vasos nutrientes.
El daño sobre las arterias cerebrales provoca en ocasiones Infarto de miocardio 6 64
trombosis o hemorragia; los síndromes medulares son excep- Pericarditis 4 204
cionales. Las manifestaciones más habituales de la afectación
cerebral son cefalea, convulsiones, visión borrosa, vértigo, pér Cerebro 23 184
dida súbita de la visión en un ojo y estados confusionales o Ictus 11 90
psicosis.
Alteración del estado 10 90
Una entidad caracterizada por queratitis y sordera en indi-
mental
viduos no sifilíticos se denomina síndrome de Cogan. Ocurre de
forma predominante en adultos jóvenes con pruebas sanguíneas Epilepsia 4 90
y en LCR negativas para sífilis y sin antecedentes de sífilis con-
génita. Se desconoce la causa de la queratitis y la sordera, pero a Laedad media de los pacientes era de 45 años; la proporción varón:mujer
en algunos casos el síndrome es una de las manifestaciones de era de 2,5:1.
la poliarteritis nodosa. Los síntomas comienzan de forma brusca De Cupps TR y Fauci AS (1982).
Tabla 50-4 ARTERITIS DE LA TEMPORAL Y POLIMIALGIA

REUMÁTICA (ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES)
Síntomas iniciales en pacientes con poliarteritis nodosa Y ENFERMEDAD DE TAKAYASU: ENFERMEDADES
DE VASOS DE GRAN CALIBRE E INTERMEDIOS
Síntomas Pacientes (%)
La arteritis de la temporal y la polimialgia reumática se encuen-
Malestar general/debilidad 13
tran profundamente asociadas, dado que comparten caracte-
Dolor abdominal 12 rísticas clínicas, la elevación de la velocidad de sedimentación
Dolor en extremidades inferiores 12 globular (VSG), la anatomía patológica de la arteria temporal
y de otros vasos de medio y gran calibre (arteritis de células
Signos/síntomas neurológicos 10 gigantes), su curso clínico y su respuesta al tratamiento con
Fiebre 8 corticoesteroides. Ambas afectan a personas de más de 50 años
de edad y las características dominantes son el malestar general
Tos 8
y las mialgias. Las principales diferencias son la cefalea intensa
Mialgias 5 y el riesgo de pérdida de la visión en la arteritis de la temporal.
Neuropatía periférica 5
Sin embargo, la biopsia de la arteria temporal puede ser positiva
en pacientes sin síntomas craneales. No está claro si los dos sín-
Cefalea 5 dromes son manifestaciones ligeramente diferentes de la misma
Artritis/artralgia 4 etiología y patogenia o si se trata de dos enfermedades dife-
rentes que tienen manifestaciones solapadas. Los estudios con
Afectación cutánea 4 Doppler son una forma de diagnóstico no invasiva, aunque debe
Dolor en extremidades superiores 4 valorarse la sensibilidad y la especificidad del procedimiento.
La arteritis de células gigantes es una panarteritis con mo-
Dolor de pies 4
nocitos que infiltran todas las capas de la arteria. Se observan
células T activadas y macrófagos en los granulomas, y hay célu-
De Cupps TR y Fauci AS (1982). las gigantes multinucleadas cerca de la lámina elástica interna,
que puede ser hiperplásica y ocluir la luz. Están claras cuatro
características: 1) las células CD4+ son esenciales; 2) las células
resultados cutáneos y serológicos positivos para la triquinosis. dendríticas activan las células CD4+; 3) las células dentro de la
El LCR es normal, a no ser que haya habido hemorragia suba- pared arterial responden a las células T infiltrantes y el resul-
racnoidea. tado es o bien oclusión o aneurisma, y 4) su susceptibilidad ge-
nética se encuentra en parte determinada por variantes alélicas
Diagnóstico de moléculas de HLA de clase II presentadoras de antígenos. Se
Debería considerarse el diagnóstico de poliarteritis nodosa en desconocen los antígenos reconocidos por las células T, pero se
todos los pacientes con una enfermedad febril poco clara de- han implicado agentes infecciosos y fármacos. En la arteritis de
finida por síntomas sistémicos y neuropatía periférica crónica. células gigantes, las biopsias de la arteria temporal muestran
El diagnóstico habitualmente se establece a través de la biopsia que las células dendríticas en las paredes de los vasos son ma-
del nervio sural, del músculo o del testículo. De acuerdo con los duras y están activadas para producir citocinas interleucinas y
criterios del consenso de 1990, el diagnóstico tiene una sensi- CD86, el receptor necesario para la interacción con las células T.
bilidad del 82 % y una especificidad del 87 % si se dispone de Éstas continúan activando las células T. Sin embargo, en la po-
más de tres de los siguientes criterios: pérdida de peso (≥ 4 kg), limialgia reumática, las arterias temporales no muestran células
livedo reticularis, dolor o molestia testicular, mialgia, azotemia, inflamatorias y las células dendríticas están maduras, produ-
anticuerpos frente al virus de la hepatitis B, oclusión por arte- ciendo varias citocinas marcadoras de activación. El proceso
riografía de las arterias viscerales y evidencias por biopsia de afecta a la activación y migración de las células dendríticas con
granulocitos en la pared vascular. las paredes arteriales. Weyand y Goronzy (2003) explicaron la
complicada inmunología molecular implicada en la inflamación
Curso clínico y pronóstico de la pared del vaso, en la formación de los granulomas, en el
El pronóstico es malo; la tasa de supervivencia a 5 años es de daño celular y en los eventos que generan la isquemia.
aproximadamente el 50 %. La muerte normalmente ocurre en
relación con las lesiones de los riñones, de otras vísceras abdo- ARTERITIS DE LA TEMPORAL
minales o del corazón; ocasionalmente, las lesiones cerebrales Este síndrome fue descrito por primera vez por Horton en 1934.
o de los nervios periféricos son las desencadenantes. La espe- La anatomía patológica es similar a la de la periarteritis nodosa,
ranza de vida tras el inicio de los síntomas varía desde unos excepto en que la reacción inflamatoria es más grave y hay más
pocos meses hasta varios años. La curación de la arteritis a células gigantes multinucleadas en el medio (arteritis de células
veces es espontánea, con remisión de todos los síntomas y sig- gigantes). Normalmente se encuentra localizada en la arteria
nos, incluyendo aquellos derivados de la neuropatía periférica. temporal, pero a veces se afectan otros vasos. El síndrome ocurre
más allá de los 50 años, igualmente en hombres y en mujeres.
Tratamiento Se dice que aparece exclusivamente en personas de raza
No tiene tratamiento específico. Se combinan los corticoesteroi- blanca y principalmente en personas con ascendencia nór-
des a altas dosis y los fármacos inmunodepresores. Se ha admi- dica. En Suecia, la tasa de incidencia fue de 18,3 casos por
nistrado la ciclofosfamida vía intravenosa en bolos en intervalos 100 000 habitantes de edad superior a los 50 años. En Italia, la
mensuales, y se están usando otros fármacos. La escasez de cifra equivalente fue de 6,9 por 100 000. La baja frecuencia en
pacientes dificulta la realización de un ensayo controlado o la afroamericanos es equiparable a la distribución del HLA-DR4.
elaboración de reglas definidas de uso general. No se han obte- La cefalea, que normalmente se encuentra focalizada en la
nido resultados favorables ni con el tratamiento con gammaglo- arteria temporal afecta pero a veces es más generalizada, es
bulinas intravenosas (GGIV) ni con la plasmaféresis. uno de los síntomas. El malestar general, la fiebre, la anorexia,
la pérdida de peso y las mialgias son los síntomas sistémicos perdían la visión, y este tratamiento ha reducido la incidencia
incluidos. La VSG es casi siempre mayor de 50 mm/h. La arteria de la pérdida de visión al 5-20 %.
temporal afecta puede ser prominente, nodular, dolorosa y no Sin embargo, todos los pacientes desarrollan síndrome de
compresible. La pérdida de visión unilateral, que se produce en Cushing y del 20 % al 50 % sufren efectos adversos graves con
el 14-33 % de los pacientes en función de la serie, se atribuye a los corticoesteroides. Por tanto, es habitual intentar reducir las
la oclusión de la arteria central de la retina. El disco puede apa- dosis de corticoesteroides añadiendo un fármaco inmunodepre-
recer pálido, normal o hinchado por hemorragias retinianas. La sor, siendo popular el metotrexato. Sin embargo, Hoffman y cols.
oftalmoparesia es en ocasiones importante, pero es infrecuente (2002) no hallaron beneficiosa esta combinación.
la afectación de otros pares craneales. La isquemia muscular La tasa de mortalidad es baja y la mayoría de las muertes que
provoca «claudicación mandibular». A veces, se afectan las ocurren tienen lugar en los primeros 4 meses de la enfermedad.
arterias coronarias o de los miembros. Los síntomas cerebrales
se derivan mayoritariamente de los infartos cerebrales, que se POLIMIALGIA REUMÁTICA
observan con poca frecuencia. Sin embargo, es también una de
las formas infrecuentes de demencia reversible. Esta enfermedad se define por la combinación de mialgias (espe-
El diagnóstico es sencillo cuando están presentes todos los cialmente dolor de hombro), malestar general, pérdida de peso,
hallazgos típicos. Sin embargo, la VSG no siempre está elevada fiebre y elevación de la VSG en una persona de edad superior a
y la biopsia de la arteria temporal es normal en casos por lo los 50 años. En muchos pacientes, la biopsia de la arteria tem-
demás típicos. Debería considerarse su diagnóstico siempre poral muestra los cambios de la arteritis de la temporal, incluso
que una persona mayor de 50 años debute con cefaleas, pér- si no hay cefalea u otra evidencia sintomática de que los vasos
dida de visión unilateral u oftalmoparesia de novo. Entonces, el craneales se encuentran afectos. El riesgo de pérdida de visión
diagnóstico se realiza con la elevación de la VSG o los hallazgos es bajo si no hay síntomas craneales, pero sus similitudes obli-
típicos en la biopsia, aunque no necesariamente con ambos. gan al mismo tratamiento con corticoesteroides.
Las alteraciones típicas en la biopsia de la arteria temporal son Los síntomas de la polimialgia reumática son inespecíficos
diagnósticas, ya que no se observan células inflamatorias en la y podrían ser similares en cualquiera con un tumor maligno
autopsia de sujetos control. Si el cuadro clínico incluye cefalea, oculto. Llega a ser una cuestión de juicio clínico decidir si hay
claudicación mandibular y mialgias con elevación de la VSG, lo tiempo para una prueba terapéutica diagnóstica con tratamiento
más probable es que la biopsia apoye el diagnóstico, aunque no con corticoesteroides (como se describió para la arteritis de la
siempre. También la RM y la ultrasonografía han demostrado temporal) con o sin la búsqueda de un posible tumor. La otra
tener una sensibilidad y una especificidad superior al 90 %. Es opción importante en el diagnóstico diferencial es la polimiositis.
difícil confirmar el diagnóstico si las manifestaciones no son Sin embargo, en la polimialgia, no hay debilidad de miembros,
típicas y los resultados de laboratorio son normales. los niveles séricos de la creatina cinasa son normales y no hay
Actualmente, es difícil determinar el curso natural de la cambios miopáticos en la biopsia del músculo o en la electromio-
periarteritis, dado que el riesgo de pérdida de la visión aboca grafía; si cualquiera de estas pruebas aporta resultados altera-
al tratamiento con corticoesteroides una vez que se realiza el dos, el síndrome sería indistinguible de la polimiositis.
diagnóstico; es realmente una urgencia terapéutica. En estas El tratamiento es el mismo que el de la arteritis de la tempo-
circunstancias, es difícil justificar un ensayo controlado con pla- ral, pero puede conseguirse un alivio sintomático más constante
cebo. Sin embargo, se cree que la enfermedad es autolimitada, con dosis incluso menores de prednisolona, 15-20 mg/día, que
durando meses o bien 1 o 2 años. En el pasado, cuando las dosis después se disminuiría a 10 mg/día durante 3 meses. Las ex-
de prednisona diarias eran de aproximadamente 60 mg, pocos pectativas a largo plazo son excelentes, pero hay recaídas en
pacientes podían interrumpir el tratamiento con corticoesteroi- algunos pacientes.
des. Los efectos adversos del tratamiento con corticoesteroides La tercera enfermedad de este grupo es la arteritis de
son dependientes de la dosis y el tiempo de administración; con Takayasu, una patología de grandes vasos que afecta principal-
las dosis estándar, al menos un tercio de los pacientes tenían mente a la aorta y sus ramas. Aunque la mayoría de los casos co-
efectos adversos graves con los corticoesteroides. Con dosis de municados son en mujeres jóvenes de Asia, se ha observado en
mantenimiento de 5 mg a 10 mg de prednisona, la frecuencia todo el mundo y en ambos sexos. Puede ser asintomática, pero
de efectos secundarios es mucho menor, y el tratamiento puede reconocida como una ausencia de pulso antes de los 30 años.
interrumpirse en 6-12 meses. En la última década, la dosis de ini- Los síntomas sistémicos se parecen a los de la polimialgia reu-
cio recomendada ha bajado de 60 mg/día a entre 20-40 mg/día. mática. Las manifestaciones neurológicas tienen su origen en la
Taylor y Samanta recomiendan una dosis de inicio de 40 mg/ patología renal y en la hipertensión, o bien por oclusión arterial
día si no ha habido pérdida de visión, que reducen en 10 mg/día de las arterias carótidas o vertebrales. En ocasiones es impor-
cada mes durante 3 meses, luego de 20 mg/día a 10 mg/día du- tante la presencia de valvulopatía y de insuficiencia cardíaca
rante otros 3 meses y, a partir de entonces, más lentamente. Si la congestiva. El diagnóstico se basa en la presencia de tres de los
visión se encuentra afectada, la dosis es de 60 mg/día a 80 mg/día, siguientes seis criterios: edad por debajo de los 40 años, clau-
y algunos añaden 250 mg de hidrocortisona intravenosa si la vi- dicación de miembros superiores o inferiores, disminución del
sión ya ha sido afectada; no hay evidencia de que dosis tan altas pulso de la arteria braquial, diferentes presiones arteriales en
sean más efectivas. En el único ensayo controlado de corticoeste- cada extremidad superior, soplo en la subclavia y arteriografía
roides y ciclofosfamida, ninguno fue superior al otro. anormal. Entorno al 50 % de los pacientes responden al trata-
El inicio precoz de los corticoesteroides parece prevenir la miento con corticoesteroides, y la mitad del resto responden a
consecuencia más temida de la arteritis de la temporal: la pér- metotrexato u otros fármacos citotóxicos.
dida de visión. Si el tratamiento se inicia cuando un ojo está
afecto, la visión del otro ojo se encuentra protegida. Una vez SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Y
se pierde la visión, las posibilidades de recuperación son bajas. GRANULOMATOSIS DE WEGENER POSITIVAS PARA
Aiello y cols. (1993) encontraron que 34 de 245 pacientes (14 %)
perdieron la visión; en 32 de llos la pérdida de visión ocurrió
AUTOANTICUERPOS ANTICITOPLASMA NEURONAL
antes del inicio del tratamiento con corticoesteroides. En estos síndromes infrecuentes, las lesiones arteriales difieren
En general, se ha establecido que antes de la era del trata- de las de la periarteritis en que la formación de granulomas es
miento con corticoesteroides del 30 % al 60 % de los pacientes más destacada y en que pueden ser más necrosantes. Hay otras
diferencias. Por ejemplo, la eosinofilia y el asma definen el sín- Tabla 50-6

drome de Churg-Strauss. Se observa neuropatía sensitivomotora
en aproximadamente el 70 % de los pacientes y, en ocasiones, Manifestaciones de la enfermedad de Churg-Strauss
pérdida de visión. La poliangeítis microscópica recuerda clínica
y neurológicamente a la periarteritis nodosa, pero afecta a vasos
Manifestaciones Porcentaje de 234 pacientes
más pequeños, especialmente de los riñones y de los pulmones
(tabla 50-5). Asma 100
La llegada de las pruebas diagnósticas para los ANCA ha re- Eosinofilia 100
finado el diagnóstico original basado en una simple tríada, y ac-
tualmente se sabe que el curso natural de la enfermedad consta Rinitis alérgica 66
de más fases. Primero, aproximadamente a la edad de 28 años, Infiltrados pulmonares 57
aparece la rinitis alérgica, seguida de asma y eosinofilia a los
35 años. Finalmente, aproximadamente a los 38 años de edad Cardiopatía 41
llega la evidencia de vasculitis (tabla 50-6). Las pruebas para Patología gastrointestinal 45
PR3-ANCA están dirigidas hacia la proteinasa 3 y son positivas
Nefropatía 43
en estadios tempranos en aproximadamente dos tercios de los
pacientes. El diagnóstico puede confirmarse a través de la biop- Nódulos cutáneos 25
sia de cualquier tejido afecto, incluyendo el pulmón, el riñón o Púrpura cutánea 39
el nervio sural. La granulomatosis de Wegener se asocia con los
ANCA, particularmente aquellos dirigidos contra la proteinasa 3 Mononeuritis múltiple 72
(PR3). Los ANCA dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO) se Enfermedad musculoesquelética 53
asocian con la poliangeítis microscópica (PAM) y el síndrome de
Churg-Strauss. Datos de Churg A. Recent advances in the diagnosis of Churg-Strauss syn-
Los antagonistas del receptor de los leucotrienos (zafirlukast drome. Mod Pathol. 2001;14:1294-1293; Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD,
o montelukast) se han usado para tratar el asma pero no hay et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to
todavía evidencias estadísticas de que estos fármacos desenca- Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore). 1984;63:65-81; y Guillevin L,
denen el síndrome de Churg-Strauss. Cohen P, Gayraud M, et al. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-
La granulomatosis de Wegener tiene una predilección por el term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999;78:26-37.
sistema respiratorio y los riñones. De acuerdo con los criterios de
la American Academy of Rheumatology, el diagnóstico se obtiene En algunos pacientes con polineuropatía y sin signos de en-
si hay dos de los siguientes cuatro criterios: úlceras orales o se- fermedad sistémica, la biopsia del nervio muestra arteritis. De
creciones nasales purulentas y sanguinolentas; radiografía de nuevo las recomendaciones terapéuticas incluyen los corticoes-
tórax alterada que muestra nódulos, infiltrados fijos o cavidades; teroides y los fármacos citotóxicos.
microhematuria, y evidencias por biopsia de inflamación granu-
lomatosa de la pared de una arteria o del tejido perivascular. La
enfermedad de Wegener «limitada» presenta la anatomía pato-
ANGEÍTIS GRANULOMATOSA CEREBRAL
lógica típica pero sin afectar a los pulmones o el riñón. El En un tipo de angeítis granulomatosa, las manifestaciones clíni-
90 % de los pacientes con Wegener típico son positivos para los cas se encuentran limitadas al cerebro. Por tanto, se denomina
ANCA, el 50-80 % tienen el patrón de c-ANCA con antiproteina de forma apropiada angeítis granulomatosa cerebral (AGC). En
sa 3 y el 10-18 % muestran el patrón de p-ANCA con antimie unos pocos casos, la médula espinal se encuentra igualmente
loperoxidasa. Las manifestaciones neurológicas, como en otros afectada de forma aislada o junto con lesiones cerebrales, por lo
síndromes de vasculitis, indican con mayor frecuencia neuropa- que se adopta el término más amplio de angeítis granulomatosa
tía periférica sensitivomotora que un síndrome del SNC. Durante del sistema nervioso (AGSN). Esta enfermedad se define funda-
un tiempo se pensó que esta enfermedad era invariablemente mentalmente por su lesión histológica característica, un cambio
letal, pero se han comunicado supervivencias con corticoesteroi- granulomatoso que incluye células gigantes multinucleadas; se
des y ciclofosfamida u otros tratamientos farmacológicos inmu- observa en vasos sanguíneos cerebrales pequeños o de mayor
nodepresores. tamaño.
Tabla 50-5
Frecuencia de las manifestaciones en las vasculitis de pequeños vasos (porcentaje de pacientes)
Vasculitis con Poliarteritis Granulomatosis Síndrome

Órgano crioglobulinas microscópica de Wegener de Churg-Strauss
Cutáneas 90 40 40 60
Renales 55 90 80 45
Pulmonares <5 50 90 70
Auditivas, nasales, en garganta <5 35 90 60
Musculoesqueléticas 70 60 60 50
Neurológicas 40 30 50 70
Gastrointestinales 30 50 50 50
Modificado de Jennette y Falk (1997).

Se encuentran lesiones de esta naturaleza en algunos pa- o una cifra de leucocitos superior a 10, y 3) lesiones meníngeas o
cientes con evidencia clínica de un infarto cerebral ipsolateral a parenquimatosas realzadas en la RM. Todos los pacientes con
un herpes oftálmico. De otro modo no hay ninguna pista clínica VPSNC con angiografías negativas respondieron al tratamiento
sobre la naturaleza de la enfermedad. Algunos pacientes tienen y ninguno murió.
signos de inmunodeficiencia con sarcoidosis, enfermedad de Otros problemas diagnósticos son las meningitis bacterianas
Hodgkin, borreliosis o sida, y aproximadamente 20 pacientes subagudas, por levaduras o neoplásicas subagudas. Estas enfer-
tuvieron angiopatía amiloide concomitante. medades son más probables si el contenido de glucosa es menor
Después del herpes zóster, las manifestaciones clínicas son de 40 mg/dl; si el contenido de glucosa es normal se necesita una
aquellas asociadas a un ictus no complicado, y son leves o gra- citología del LCR. La AGC puede simular una enfermedad prió-
ves en función del caso. Cuando no hay evidencia de infección nica, que causa demencia en pocas semanas. La encefalopatía
por zóster, los síntomas incluyen dos grupos invariables pero de Hashimoto produce un cuadro clínico similar (v. cap. 158),
no específicos, signos cerebrales focales y obnubilación mental, pero sin su anatomía patológica cerebral. Si la AGC provoca una
que pueden ser precedidos por demencia. El curso clínico es lesión ocupante de espacio, la biopsia cerebral facilita el diag-
subagudo, y por tanto puede ser considerado como una encefa- nóstico diferencial con un tumor. La mielopatía de la angeítis
lopatía progresiva. granulomatosa del sistema nervioso es difícil de diagnosticar
Característicamente hay pleocitosis en el LCR, hasta 500 mono- con vida, a no ser que haya evidencia concomitante de herpes
nucleares por campo de gran aumento. El contenido de proteínas zóster o sarcoidosis.
del LCR normalmente está elevado, superando los 100 mg/dl en el La postura del neurólogo es que, para diagnosticar a los
75 % de los casos, pero la glucosa en el LCR es normal. pacientes en vida, sólo puede comprobarse la AGC a través de
Ha habido dudas sobre la necesidad o lo deseable que es la una biopsia cerebral que incluya vasos meníngeos. En casos
biopsia cerebral para el diagnóstico. Sus defensores consideran probados histológicamente (sin zóster), la evolución ha sido
que es necesaria una prueba anatomopatológica y que los ries- mayoritariamente fatal en unos pocos años. Aproximadamente
gos de la biopsia meníngea son aproximadamente del 1 %. Por la mitad de los pacientes murieron en los primeros 6 meses,
otro lado, los riesgos de la inmunoterapia son muy superiores y aunque un tercio vivieron más de 1 año tras el inicio. No ha
podrían administrarse fármacos citotóxicos para un diagnóstico sido eficaz el tratamiento con fármacos inmunodepresores en la
erróneo. Analizando 30 biopsias sospechosas de angeítis granu- mayoría de los casos demostrados. Sin embargo, en pacientes
lomatosa del sistema nervioso, Goldstein y cols encontraron que con AGC probada a través de biopsia que fueron tratados con
el 50 % tuvieron alguna otra enfermedad. Es más, la evidencia inmunodepresión se ha documentado control de la angeítis,
angiográfica de arteritis no es fiable cuando es positiva y está fallecimiento más tardío y ausencia de indicios de inflamación
ausente en la mayoría de los casos de angeítis granulomatosa persistente en la autopsia; dos de esos pacientes también tenían
cerebral probada histológicamente. angiopatía amiloide.
Otros sostienen que una biopsia negativa no excluye el diag- Sigue sin resolverse el debate en relación con los criterios
nóstico y creen que el punteado angiográfico de las arterias diagnósticos. Algunos neurocirujanos se han unido a los reu-
es suficiente. Los casos diagnosticados de esta forma han sido matólogos en la creencia de que la «vasculitis» puede diagnos-
tratados con ciclofosfamida y, en caso de tener una evolución ticarse a través de la arteriografía y que puede ser tan benigna
favorable, los autores concluyeron que se había evitado su como una cefalea crónica que responde al tratamiento con corti-
evolución probablemente catastrófica. Sin embargo, en casos coesteroides. Tamargo anunció que confiaba exclusivamente en
comprobados con autopsia, la arteriografía es habitualmente la angiografía y no en la biopsia cerebral; el caso que estaba co-
normal o muestra evidencia de un infarto o de tumefacción del mentando era una AGC demostrada en autopsia. Los partidarios
tejido local, pero no punteado. Es más, las manifestaciones clí- de la biopsia apuntan que, incluso si la prueba es negativa para
nicas, arteriográficas y del LCR pueden deberse a la infiltración la AGC, puede mostrar algunos diagnósticos alternativos. Con
de las meninges por células tumorales o a una infección vírica; el un diagnóstico negativo, la utilización de tratamiento inmunode-
punteado de las arterias cerebrales es un hallazgo inespecífico. presor genera pocas diferencias en la evolución. Scolding y otros
Estos puntos de vista se aprecian en una comparación de neurólogos europeos han documentado los puntos débiles de las
series definidas por el diagnóstico anatomopatológico (postura aproximaciones diagnósticas y han defendido un estudio pros-
del neurólogo, tabla 50-7) o por la angiografía cerebral y la ana- pectivo. Mientras tanto, parece prudente confiar en la biopsia a
tomía patológica (postura del reumatólogo). Los neurólogos no la hora de optar por un tratamiento inmunodepresor crónico.
consideran fiable el diagnóstico a través de arteriografía, dado
que se observa punteado en sólo el 10 % de los casos demostra- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
dos anatomopatológicamente. Se detectan ictus sólo en el 15 %.
A diferencia del diagnóstico arteriográfico, el diagnóstico anato- El lupus eritematoso sistémico (LES) se caracteriza por cambios
mopatológico aporta un visión razonablemente consistente: inflamatorios generalizados en el tejido conectivo (colágeno) de
encefalopatía (obnubilación, deterioro cognitivo), cefalea, inicio la piel y los órganos sistémicos. El daño principal es sobre el
en días o semanas, no brusco, y contenido de proteínas en LCR tejido conectivo subendotelial de los capilares, las arterias pe-
mayor de 100 mg/dl. queñas y las venas; el endocardio, y las membranas sinoviales
El diagnóstico en una serie se basó en la angiografía con- y serosas.
vencional en 70 pacientes y en una biopsia del sistema nervioso
en 31 pacientes. Seis de los 31 pacientes también tuvieron an- Etiología e incidencia
giografías que mostraron cambios compatibles con vasculitis. Se desconoce la causa, pero se sabe que se depositan inmuno-
Por tanto, 76 pacientes de la cohorte presentaron angiografías complejos en los pequeños vasos. El detonante inicial podría ser
alteradas. Ocho de los 101 pacientes tuvieron angiografías nor- una infección vírica persistente, aunque a veces las manifesta-
males («angiografías negativas»), pero las biopsias cerebrales ciones serológicas y clínicas aparecen de forma inmediata tras
mostraron vasculitis. En comparación con los 76 pacientes con la administración de alguno de una lista de 70 fármacos, como la
vasculitis primarias del sistema nervioso central (VPSNC) con procainamida. Aunque es infrecuente, la incidencia puede estar
angiografías positivas, los 8 pacientes con VPSNC con angiogra- aumentando. La mayoría de los casos empiezan entre los 20 y
fías negativas tuvieron con mayor frecuencia 1) alteraciones cog- los 40 años, aunque esta enfermedad se ve en niños. El 95 %
nitivas; 2) niveles de proteínas en el LCR mayores de 70 mg/dl de los pacientes adultos son mujeres.
Tabla 50-7
Comparación de dos aproximaciones de la angeítis granulomatosa cerebral: diagnóstico por histopatología o arteriografía
Método de diagnóstico
Anatomía patológicaa Anatomía patológica o arteriografíab
Número de pacientes 78 48
Manifestaciones clínicas
Inicio «Días o semanas» «Habitualmente súbito»
Cambios mentales 61 (78 %) 13 (27)
Cefalea 42 (53 %) 28 (58)
Coma 42 (53 %) 3 (6)
Debilidad focal (hemiparesia) 33 (42 %) 17 (35)
Ictus clínico 12 (15 %) 0 (0)
Crisis epilépticas 18 (23 %) 6 (13)
Fiebre 16 (20 %) 5 (10)
Afasia 10 (12 %) 7 (15)
Alteración visual 9 (11 %) 6 (13)
Tetraparesia o paraparesia (espinal) 8 (10 %) 5 (10)
Muerte 68 (87 %) 27/38 (71)
Examen del LCR
Leucocitos totales
< 3 17/55 (30) 12/40 (30)
3-250 38/55 (69) 28/40 (70)
50-250 24/55 (43) —
Proteínas normales 9/55 (16) 12/40 (30)
50-600 39/55 (70) 28/40 (70)
> 100 25/55 (45) —
TC
Normal 4/11 (36) —
Masa realzada 3/11 (27) —
Infarto 3/11 (27) —
Hematoma 1/11 (9) —
Angiografía
Normal 13/33 (39) 4/31 (13)
Masa avascular 6/33 (18) —
Estrechamiento difuso 5/33 (15) —
Otras alteraciones — 6/31 (19)
Punteado 3/33 (9) 20/31 (65)
Biopsia cerebral
Normal 4/20 (20) —
Diagnóstica 10/20 (50) 4/14 (29)
No diagnóstica 6/20 (30) 4/14 (29)
Autopsia diagnóstica 64/74 (86) 26/48 (54)
LCR, líquido cefalorraquídeo.

a Datos obtenidos de Younger DS, Hays AP, Brust JCM, et al. Granulomatous angiitis of the brain: an inflammatory reaction of diverse etiology. Arch Neurol.
1988;45:514-518.
b Datos obtenidos de Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for
diagnostic criteria. Medicine (Baltimore). 1988;67:20-39.

Adaptado de Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, update 12. Philadelphia: Lea & Febiger; 1992.
Tabla 50-8 trico (LESN), que se define por 19 síndromes específicos neuro-
lógicos y psiquiátricos (tabla 50-8). El LES es una de las pocas
Manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus causas de corea que quedan en mujeres jóvenes. Otros síndro-
mes neurológicos son la mielopatía transversa, la neuropatía
eritematoso sistémico en Finlandia y Texas
periférica sensitivomotora y la polimiositis. Estos síntomas nor-
malmente se atribuyen a la trombosis de los pequeños vasos o a
Finlandia Texas hemorragias petequiales. Los microinfartos pueden relacionarse
Manifestación (n = 46) (%) (n = 128) (%) con la degeneración fibrinoide de los pequeños vasos con depó-
sito de anticuerpos contra una proteína de la membrana de las
Ictus, AIT 15 2
plaquetas. En el lupus pediátrico, se encuentran los mismos sín-
Cefalea 54 57 tomas neurológicos. También son prevalentes las alteraciones
Mononeuropatía — 8
psiquiátricas y el deterioro cognitivo. Uno de los problemas más
desconcertantes es la psicosis aguda en un paciente con lupus
Neuropatía óptica 7 — que está siendo tratado con dosis altas de corticoesteroides.
Neuropatía craneal 0 2 ¿La psicosis es una manifestación de la enfermedad o un efecto
tóxico del tratamiento?
Polineuropatía sensitivomotora 28 22 Buscando una respuesta a esta pregunta, Chau y Mok con-
Crisis epilépticas 9 16 cluyeron que la hipoalbuminemia fue la causa más probable, al
permitir quizá que hubiera más corticoesteroides séricos libres
Corea 1 0
que unidos; los antecedentes psiquiátricos de la persona tam-
Miastenia grave 1 0 bién son un factor a considerar.
Enfermedad desmielinizante 1 0 A nivel anatomopatológico, la demostración de vasculitis
cerebral es escasa. La causa de los síntomas cerebrales es
Enfermedades psiquiátricas 44 — desconocida, pero se atribuyen a una patogenia mixta: podrían
Ansiedad 13 24 desempeñar un papel los anticuerpos antineuronales de tipo
desconocido, las oclusiones microvasculares derivadas de la
Depresión mayor 18 28
vasculitis, los anticuerpos antifosfolípidos y la vasculopatía no
Estado de ánimo depresivo — 19 inflamatoria. Aunque los ictus son una característica del «sín-
Alteración del estado de — 3
drome antifosfolípido», hay pocas pruebas de que sean los res-
ánimo, manifestaciones ponsables del lupus cerebral. De acuerdo con Alfetra y cols., los
maníacas pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas tienen niveles más
elevados de anticuerpos antifosfolípidos, pero las características
Alteración del estado de 2 1 y las frecuencias relativas no difieren de aquellos sin valores
ánimo, manifestaciones mixtas elevados de anticuerpos. Se dice que los anticuerpos contra la
Psicosis — 6 proteína P ribosómica son altamente específicos del lupus ce-
rebral, aunque sólo se encuentran en el 20 % de los pacientes.
Capacidad cognitiva
Son particularmente infrecuentes los accidentes cerebrovas-
Normal 20 21 culares provocados por la oclusión de grandes vasos cerebrales.
En 1994, Mitsias y Levine encontraron sólo 30 casos comu-
Deterioro leve 26 43
nicados y fueron debidos a varios mecanismos, que incluían
Deterioro moderado 7 30 trombosis, disección, displasia fibromuscular, vasculitis y ate-
Deterioro grave 4 6 roesclerosis prematura. La tasa de mortalidad a corto plazo fue
del 40 % y el 13 % de los supervivientes recayeron. También se
ha descrito la trombosis de los senos venosos. En general, la
Datos de Brey RL, Holliday SL, Saklad AR, et al. Neuropsychiatric syndromes
in lupus: prevalence using standardized definitions. Neurology. 2002;58:
neuroimagen de cualquier tipo proporciona poca información,
1214-1220; y de Ainiala H, Loukkola MA, Peltola J, et al. The prevalence of neu- incluyendo PET y SPECT, como observaron Peterson y cols.
ropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus. Neurology. 2001; La causa del lupus cerebral es, por tanto, desconocida. En
57:496-500. algunos casos, aparecen émbolos cerebrales secundarios a en-
docarditis o púrpura trombótica trombocitopénica.
Síntomas y signos Datos analíticos

Las principales manifestaciones clínicas son: fiebre irregular Además de la anemia y la leucopenia, habitualmente hay hema-
prolongada, con remisiones de duración variable (semanas, turia o proteinuria, signos de daño renal. Es posible encontrar
meses o incluso años); erupciones cutáneas eritematosas; ata- resultados falsos positivos biológicos de sífilis. La prueba diag-
ques recurrentes con signos de afectación de las membranas nóstica más importante es la búsqueda de anticuerpos antinu-
sinoviales y serosas (poliartritis, pleuritis, pericarditis); afecta- cleares (ANA), especialmente anticuerpos anti-ADN de doble
ción de la función de la médula ósea (leucopenia, anemia hipo- cadena, que también se usan como una medida de la actividad
crómica, trombocitopenia moderada), y, en estadios avanzados, de la enfermedad. En pacientes con enfermedad cerebral pue-
signos clínicos de alteración vascular de la piel, riñones y otras den encontrarse con mayor frecuencia anticuerpos contra un
vísceras. antígeno particular (Sm por Smith). Aunque en la actualidad no
Las manifestaciones neurológicas se dividen en varias cate- se usan, en el 80 % de los casos se encontraban leucocitos poli-
gorías principales. Una forma que afecta hasta al 25 % de todos morfonucleares fagocíticos (células LE). En pacientes con enfer-
los pacientes con LES, y que originalmente se denominó lupus medad renal, los valores séricos del complemento están a veces
cerebral, consiste en una encefalopatía que se manifiesta en disminuidos; en muestras de biopsia renal es posible encontrar
forma de convulsiones, psicosis, demencia, corea o alteraciones depósitos de globulinas y complemento. El LCR habitualmente
de los pares craneales. En la actualidad se ha denominado de es normal, pero a veces hay un ligero aumento en el contenido
forma más formal el lupus eritematoso sistémico neuropsiquiá de proteínas. Por razones desconocidas, el contenido de glucosa
del LCR normalmente se encuentra disminuido en pacientes con cribió el síndrome vasoespástico en una persona con la afec-
LES con mielitis. tación cutánea. En 1942, se añadieron la calcinosis cutánea, la
La TC y la RM cerebrales muestran cambios inespecíficos en disfunción esofágica y la telangiectasia al acrónimo CREST, por
el lupus cerebral. El PET puede poner de manifiesto lesiones calcinosis, Raynaud, esófago, esclerodermia y telangiectasia.
cerebrales en pacientes con LES y RM normal; las alteraciones Otra complicación sistémica importante es la fibrosis pulmonar.
funcionales preceden a menudo a las alteraciones estructurales. El diagnóstico formal incluye la presencia de un criterio mayor
(esclerodermia extendida) más al menos dos de los siguientes
Diagnóstico tres: esclerodactilia (cambios cutáneos sólo en los dedos), depre-
El diagnóstico puede ser difícil. La aparición de fiebre, pérdida siones en la yema de los dedos por lesiones isquémicas y fibrosis
de peso, artritis, anemia, leucopenia, pleuritis y síntomas car- pulmonar. La enfermedad incluye alteración en la motilidad
díacos, renales o neurológicos en mujeres jóvenes debería llevar esofágica con disfagia y patología renal secundaria a una arte-
a considerar el LES. Una erupción eritematosa en la punta de riopatía de pequeños vasos. La enfermedad renal puede causar
la nariz y los pómulos malares con distribución en mariposa hipertensión grave. Las mujeres se afectan al menos 10 veces
facilita el diagnóstico. Los ANA están presentes en el 88 % de los más que los hombres, con un pico de incidencia entre los 30 años
pacientes y los anticuerpos anti-ADN de doble cadena en el 55 %. y los 55 años de edad.
Otros anticuerpos son los anti-Sm, los anti-RNP, los anti-Ro y los Aproximadamente el 15 % de los pacientes tiene polimio-
anticardiolipina; todos pueden ser útiles en situaciones diagnós- sitis. Otras manifestaciones neurológicas incluyen la migraña,
ticas difíciles. Se ha comunicado que los anti-RNP son positivos la neuropatía sensorial del trigémino, la mielitis transversa y la
en el 70 % de los pacientes con psicosis lúpica. Las manifesta- neuropatía axonal sensitivomotora. La neuropatía autonómica
ciones neurológicas son raramente la primera manifestación desempeña un papel en los síntomas esofágicos, gastrointesti-
del LES, pero el diagnóstico debería tenerse en cuenta en una nales y vesicales. Una versión localizada (esclerodermia lineal
encefalopatía aguda en una mujer joven. La psicosis aguda en o en golpe de sable) puede acompañarse de crisis epilépticas y
una mujer con un LES conocido quizás se debe a la enfermedad hemiparesia, con cambios sugestivos de inflamación en la RM o
o a los efectos del tratamiento corticoesteroideo, lo cual puede en la autopsia. En un paciente, los signos focales desaparecieron
ser difícil de diferenciar. con el tratamiento con corticoesteroides.
La enfermedad mixta del tejido conectivo es un síndrome Se ha prestado atención a varios anticuerpos circulantes. Se
de solapamiento que muestra características de LES, esclerosis encuentran anticuerpos antipolimerasa III del ácido ribonucleico
sistémica y polimiositis. Al principio parecía haber una asocia- (ARN) en el 45 % de los casos con enfermedad generalizada,
ción con anticuerpos contra la ribonucleoproteína, pero no se pero no en la esclerodermia limitada. Se hallan anticuerpos
constató especificidad. También la polimiositis puede ser una antitopoisomerasa en el 30 % de las formas generalizadas y en
manifestación de cualquier síndrome vascular del colágeno o el 15 % de la enfermedad localizada. Se encuentran anticuerpos
vasculítico, con escasa especificidad. Es principalmente la es- anticentrómero en el 70 % de casos con enfermedad limitada
clerosis sistémica la que se solapa tanto con el LES como con o síndrome CREST, que se correlacionan especialmente con la
la dermatomiositis. Por ejemplo, la enfermedad multisistémica enfermedad esofágica; estos anticuerpos son útiles para excluir
descrita en el Caso Registrado 24-1995 incluyó polimiositis, otras enfermedades vasculares del colágeno. Se desconoce el
con datos de LES (erupción más parecida a la del LES que a papel de los anticuerpos y sólo se encuentra disponible informa-
la de la dermatomiositis y valores elevados de ANA), y carac- ción limitada sobre su etiología y su patogenia.
terísticas de esclerosis sistémica (motilidad esofágica alterada, El tratamiento no es satisfactorio, con supervivencias a
fenómeno de Raynaud y enfermedad pulmonar grave), pero no 5 años de aproximadamente el 65 %, dependiendo de la función
lesiones cutáneas de esclerodermia. Los pacientes con LES pre- cardíaca, pulmonar y renal. La d-penicilamina es el fármaco más
sentan a veces características de artritis reumatoide o síndrome usado con actividad antifibrótica e inmunomoduladora. Se están
de Sjögren. Parece improbable que la enfermedad mixta del te- evaluando otros fármacos para mejorar la patología cutánea y
jido conectivo sea una única enfermedad, pero las enfermedades cardíaca. Los inhibidores de la enzima conversora de la angio-
multisistémicas son un reto diagnóstico y terapéutico. tensina son eficaces en el tratamiento de la patología renal y
pueden actuar sobre la enfermedad. El epoprostenol es útil para
Curso clínico, pronóstico y tratamiento la hipertensión pulmonar. Se están usando fármacos citotóxicos
El lupus cerebral es una catástrofe médica, pero el pronóstico ha inmunodepresores y el trasplante de médula ósea, pero todavía
mejorado y actualmente la tasa de supervivencia a 10 años se está pendiente la realización de un ensayo clínico.
encuentra entre el 80 % y el 95 %. Las recomendaciones incluyen
dosis intravenosas de metilprednisolona (1 g/día durante 3 días), OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES
seguidas de bajas dosis de prednisolona oral. Algunos expertos DEL COLÁGENO
añaden ciclofosfamida intravenosa al tratamiento inicial. Otros
regímenes populares incluyen fármacos citotóxicos y frente a la Los síndromes neurológicos complican otras enfermedades
malaria. No es beneficioso el tratamiento con plasmaféresis y vasculares del colágeno, normalmente cuando la enfermedad
GGIV. Los casos son tan infrecuentes y la enfermedad tan de- sistémica es evidente. A veces hay síndromes característicos.
vastadora que ha sido difícil llevar a cabo un ensayo terapéutico. Por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide puede verse
El tratamiento es igualmente poco claro para los síndromes una polineuropatía agresiva. Algunos clínicos creen que el
menos graves, como la neuropatía periférica, la mielitis o la po- tratamiento corticoesteroideo desencadena la neuropatía. Otro
limiositis. Se acepta el tratamiento con corticoesteroides, aunque síndrome neurológico asociado a la artritis reumatoide es la
no ha sido establecido por un ensayo terapéutico. A largo plazo dislocación atlantoaxial con compresión medular secundaria,
puede producirse la muerte a consecuencia del fallo renal o de que se atribuye a la reabsorción de la apófisis odontoides.
las infecciones. El síndrome de Sjögren se encuentra definido clínicamente
por criterios internacionalmente aceptados. Debe haber al me
nos dos de los siguientes: xerostomía (boca seca), que puede
ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA) documentarse mediante la gammagrafía; xeroftalmía (ojos se
Reconocida inicialmente como esclerodermia (piel dura), la en cos); documentación anatomopatológica a través de biopsia de
fermedad sistémica fue hallada en 1863 cuando Raynaud des las glándulas salivares, o queratoconjuntivitis seca, demostrable
Diagnóstico clínico de las VSP
Cumple los criterios de SCS del ACR o de Lanham 1
Sí No
SCS Sí Criterios del ACR de GW 2a
No
Histología compatible con GW

Sí 2b
por la CCCH
GW No
Histología compatible con PAM por

Sí 2c
la CCCH y marcadores indirectos de GW
No
Sin características histológicas. Marcadores

Sí 2d
indirectos de GW y serología + para PR3 o MPO
No
Características clínicas e histología

Sí compatible con vasculitis de pequeños 3a
vasos. No marcadores indirectos de Wegener
PAM No
Sin características histológicas. No marcadores

indirectos de Wegener. Marcadores indirectos
Sí 3b
de vasculitis renal y serología positiva para PR3
o bien MPO que incluye vasculitis renal limitada
No
Histología compatible con PANc por la CCCH

PANc Sí 4
o características angiográficas típicas de PANc
No
Inclasificable 5
Figura 50-1. Diagnóstico clínico de las VSP.
a través de la prueba de Schirmer por una menor producción anticuerpos antineuronales. El tratamiento, como es habitual en
de lágrimas. Es importante para el diagnóstico la constata- estas enfermedades, se basa en los corticoesteroides en ensayos
ción de sialoadenitis en la biopsia del labio. Si predominan las no controlados. Clínicamente, la enfermedad parece permane-
manifestaciones neurológicas se utiliza el término complejo cer estable o mejorar ligeramente con los años. El tratamiento
seco. Las manifestaciones neurológicas más habituales son la sintomático de la sequedad ocular es una necesidad e incluye la
neuropatía periférica sensitivomotora (primariamente sensitiva oclusión del punto lacrimal, la tarsorrafia y la ptosis inducida
o sensitivomotora) y la polimiositis. La enfermedad de Sjögren es con toxina botulínica.
una de las causas de neuropatía sensitiva del trigémino. Son in- En el síndrome de Sjögren destacan en ocasiones la neuropa-
frecuentes las complicaciones en el SNC, pero se ha comunicado tía periférica y la polimiositis. La neuropatía puede ser principal-
la trombosis del seno venoso, la mielopatía, un tipo de enferme- mente sensorial y dolorosa; los valores de anti-SSA y anti-SSB no
dad de neurona motora o la meningitis aséptica. Se desconoce se correlacionan con las biopsias labiales en estos pacientes. En
el origen de la neuropatía. En algunos casos se han encontrado más de la mitad de los pacientes con síndrome hipereosinofílico
Tabla 50-9
Criterios predictivos del FVSG para la PAN derivados del análisis de las bases de datos de pacientes del FVSGa
Criterios Asociación PANb Definición

1. Infección por VHB Positiva Marcadores que reflejan replicación activa del VHB, como la presencia
del AgHBe en suero y/o la detección de ADN del VHB a >105 copias/ml
2. ANCA positivos Negativa Presencia de ANCA en suero, determinada por inmunofluorescencia
indirecta
3. Asma Negativa Antecedentes personales de asma
4. Signos ORL (oído, nariz Negativa Signos de sinusitis maxilar u otitis media
y garganta)
5. Crioglobulinas positivas Negativa Detección de crioglobulinas en suero
6. Glomerulopatía Negativa Signos de glomerulopatía, como proteinuria y/o hematuria, con o sin
insuficiencia renal, no relacionados con infección del tracto urinario, litiasis
urinaria o causas hematológicas u otras no glomerulares
7. Alteraciones arteriográficas Positiva Arteriografía que muestra aneurismas u oclusiones de las arterias
viscerales, no debidos a arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras
causas no inflamatorias
8. Mononeuropatía o Positiva Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatías múltiples o polineuropatía
polineuropatía
AgHBe, antígeno de la envoltura del virus de la hepatitis B; ANCA, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo; VHB, virus de la hepatitis B.
a Valoración del comportamiento de un grupo reducido de variables predictivas de baja redundancia de los criterios del FVSG para diferenciar la PAN de otras
vasculitis sistémicas o la poliangeítis microscópica entre pacientes de la base de datos del FVSG, considerando todos los casos de PAN y sólo los casos de PAN
negativos para el VHB.
b Asociación positiva o negativa significativa con un diagnóstico de poliarteritis nodosa (PAN) entre pacientes de la base de datos del French Vasculitis Study Group
(FVSG).
Datos de Corneliu Henegar, Christian Pagnoux, Xavier Puéchal, Jean-Daniel Zucker, Avner Bar-Hen, Véronique Le Guern, Mona Saba, Denis Bagnères, Olivier
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livedo reticularis e ictus con enfermedad oclusiva de arterias
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granulomatosa en las meninges y se encontró oclusión sin infla- de células gigantes)
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Capítulo
51 Síndrome de Susac
Claire S. Riley y Mark J. Tullman
INTRODUCCIÓN de la pérdida auditiva, desde profunda y acelerada, con pérdida

de la audición en un oído y posteriormente en el otro en días o
El síndrome de Susac comprende una tríada de encefalopatía, semanas, hasta lenta e insidiosa, o fluctuante como en la enfer-
oclusión de las ramas arteriales retinianas (ORAR) y pérdida de medad de Ménière. La pérdida auditiva puede acompañarse de
audición. Se cree que se trata de una endoteliopatía microan- náuseas, vértigo, acúfenos o marcha atáxica.
giopática autoinmunitario que afecta al cerebro, la retina y la
cóclea. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1977 por
John O. Susac, al encontrar dos mujeres jóvenes con cambios de DIAGNÓSTICO
personalidad, incluyendo comportamiento paranoide y hostil, El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, dado que
pérdida auditiva y alteraciones visuales. También se denomina es infrecuente que esté presente la totalidad de la tríada clínica
vasculopatía retinococleocerebral, y se diagnostica frecuente- en el momento del primer encuentro con el médico. Es más,
mente de forma errónea como encefalomielitis o encefalomielitis los pacientes encefalopáticos pueden no referenciar la pérdida
diseminada aguda (EMDA). auditiva o los problemas visuales. Las pruebas diagnósticas más
útiles son la RM cerebral, el examen del fondo de ojo dilatado y
INMUNOPATOGENIA la angiografía fluorescente de la retina.
La RM muestra múltiples lesiones pequeñas (normalmente de
Se cree que el síndrome de Susac es una endoteliopatía de origen
1-7 mm) en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales.
inmunitario de etiología desconocida. Anticuerpos dirigidos con-
El cuerpo calloso se encuentra afectado en el 88-100 % de los
tra células endoteliales desempeñan o bien un papel patogénico
pacientes (fig. 51-1). Las lesiones del cuerpo calloso que apa-
o son originados por el daño endotelial causado por otros meca-
recen con encefalopatía aguda tienen una localización central y
nismos inmunitarios. El examen histopatológico de muestras de
una apariencia de «bolas de nieve». Las lesiones en los ganglios
biopsia cerebral normalmente pone de manifiesto microinfartos
basales, el tálamo, el tronco del encéfalo, el cerebelo, y las real-
en la corteza cerebral y la sustancia blanca. También se ven
zadas con gadolinio, son frecuentes. Ocasionalmente, se observa
áreas de desmielinización junto con daño axonal y neuronal. Se
realce leptomeníngeo. La arteriografía habitualmente es normal,
observa un daño endoletial pauciinflamatorio de las pequeñas
dado que las arteriolas afectas son demasiado pequeñas para
arteriolas, los capilares y las vénulas.
ser vistas con angiografía.
La biopsia del músculo de pacientes con el síndrome de Susac
Aunque los hallazgos de la RM pueden orientar hacia el
muestra células endoteliales alteradas, algunas hinchadas hasta
diagnóstico erróneo de encefalomielitis o de EMDA, la morfo-
el punto de ocluir arteriolas pequeñas. La inflamación muscular
logía y la localización central de las lesiones agudas del cuerpo
es subclínica, a diferencia de en la dermatomiositis, aunque la
calloso y su evolución en agujeros hipointensos en la secuencia
anatomía patológica es virtualmente idéntica, incluyendo la de-
ponderada en T1 son los hallazgos característicos del síndrome
generación de las células endoteliales y necrosis, además del en-
de Susac, y poco característicos de las lesiones de la encefalo-
grosamiento, reduplicación y laminación de la membrana basal.
mielitis, que son menores y afectan a la interfase callososeptal.
La exploración del fondo de ojo dilatado y la angiografía
EPIDEMIOLOGÍA fluorescente de retina pueden mostrar infartos de retina y ORAR
El síndrome de Susac habitualmente comienza en la tercera o (fig. 51-2). La audiometría puede detectar una pérdida de audi-
cuarta décadas de la vida, aunque puede aparecer durante la ción neurosensorial. El examen del LCR durante la encefalopatía
infancia o después de los 70 años. Hay un predominio 3:1 en aguda habitualmente revela una ligera pleocitosis linfocitaria. El
mujeres, pero no muestra ninguna predilección racial. Se des- contenido de proteínas suele ser superior a los 100 mg/dl, un
conoce la incidencia y la prevalencia real de la enfermedad. Se hallazgo infrecuente en la encefalomielitis. Sin embargo, la pre-
han comunicado aproximadamente 100 casos, pero los errores sencia ocasional de bandas oligoclonales o de un índice elevado
diagnósticos son habituales y la enfermedad probablemente está de IgG puede aumentar la confusión diagnóstica.
infradiagnosticada.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
SÍNTOMAS Y SIGNOS Se han descrito tres cursos clínicos principales: monofásico,
La encefalopatía puede manifestarse como síntomas psiquiátri- policíclico y crónico continuo. La mayoría de los pacientes con
cos, confusión, pérdida de memoria o simplemente como una encefalopatía sintomática tiene un curso evolutivo monofásico,
disminución de la función cognitiva. La ORAR, que puede ocurrir en el cual la enfermedad remite de forma espontánea tras
antes, durante o después de la encefalopatía, puede provocar 1-2 años para no regresar. El curso policíclico comprende pe-
un escotoma o una fotopsia. Las cefaleas migrañosas normal- ríodos variables de remisión que se intercalan entre períodos
mente preceden otros síntomas, y la asociación con síntomas de actividad de la enfermedad y que pueden persistir durante
visuales puede llevar a confusión. La pérdida de audición puede muchos años. El síndrome crónico continuo muestras variacio-
ser difícil de valorar dependiendo del grado de encefalopatía. nes en la gravedad de los síntomas, pero no remisiones claras,
Frecuentemente afecta primero a las frecuencias bajas, lo que aunque una remisión lenta pueda tener lugar finalmente. Las
implica microinfartos del vértice de la cóclea, un territorio par- revisiones de casos sugieren que aquellos pacientes con encefa-
ticularmente vulnerable. Son variables la rapidez y la gravedad lopatía relevante tienen una mayor tendencia a tener un curso
338
Capítulo 51 n Síndrome de Susac 339
A B C
Figura 51-1. RM cerebral en el síndrome de Susac. Una imagen axial con FLAIR (A) muestra lesiones inespecíficas en los hemisferios cerebrales. Las imágenes
sagitales con FLAIR (B) y potenciadas en T1 (C) muestran las «lesiones en bola de nieve» y los «agujeros en sacabocados» centrales característicos, respectivamente.
Figura 51-2. Angiografía fluorescente

que muestra oclusión de ramas arteria-
les retinianas (izquierda, vasos oscuros,
flechas). También destaca la hiperfluores-
cencia de las paredes arteriolares (puntas
de flecha). A la derecha, retinografía del ojo
izquierdo que muestra un infarto de retina
(flecha). (Cortesía de Zachary Grinspan,
MD.)
monofásico, mientras que aquellos con ORAR y pérdida auditiva la plasmaféresis. La utilización del rituximab en la dermatomio-
pueden tener una mayor probabilidad de desarrollar una enfer- sitis, una vasculitis autoinmunitaria mediada por anticuerpos
medad policíclica prolongada. que comparte características inmunopatogénicas con el sín-
La enfermedad normalmente se prolonga de 2 a 4 años, y el drome de Susac, ha generado interés en la depleción de célu
curso crónico continuo es la forma menos frecuente. Aunque las B como una estrategia de tratamiento para el síndrome de
el 50 % de los pacientes es capaz de llevar una vida básicamente Susac. Normalmente se añade tratamiento con aspirina a dosis
normal, la mayoría queda con grados variables de pérdida audi- bajas para intentar prevenir los microinfartos. Aunque suele
tiva bilateral, y del 35 % al 50 % tienen una alteración cognitiva indicarse un tratamiento agresivo, la enfermedad habitualmente
residual que les impide en cierta medida volver al trabajo. Los es autolimitada y puede remitir de forma espontánea tras varios
defectos asintomáticos en el campo visual son mucho más fre- años, por lo que debería intentarse con precaución la reducción
cuentes que la pérdida de visión sintomática. El tratamiento con de la inmunoterapia.
tratamiento inmunodepresor (v. más adelante) puede provocar
infertilidad.
TRATAMIENTO Aubart-Cohen F, Klein I, Alexandra JF, et al. Long-term outcome in Susac
syndrome. Medicine. 2007;86:93–102.
No ha habido ensayos terapéuticos controlados en el síndrome Magro CM. Susac’s Syndrome: an autoimmune endotheliopathy. Paper
de Susac, pero se han explorado varias estrategias diferentes. presented at The 1st Susac Syndrome Symposium, held at Ohio State
Las recomendaciones de tratamiento están en buena medida University, 2005; Columbus, OH.
Martinet N, Fardeau C, Adam R, et al. Fluorescein and indocyanine green
basadas en casos anecdóticos. Dado que la enfermedad nor- angiographies in Susac syndrome. Retina. 2007;27(9):1238–1242.
malmente tiende a remitir espontáneamente, el tratamiento se Rennebohm RM and Susac JO. Treatment of Susac’s syndrome. J Neurol Sci.
recomienda para intentar prevenir la discapacidad irreversible. 2007;257:215–220.
En algunos pacientes, la prednisona en monoterapia, los Susac JO, Egan RA, Rennebohm RM, et al. Susac’s syndrome: 1975–2005 micro-
bolos de metilprednisolona o una combinación de corticoeste- angiopathy/autoimmune endotheliopathy. J Neurol Sci. 2007;257:270–272.
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o al micofenolato de mofetilo. En casos resistentes, se ha usado Neurology. 2003;61:1783–1787.
Capítulo
52 Tumores y malformaciones vasculares

J. P. Mohr y John Pile-Spellman
En el presente capítulo se revisa un grupo heterogéneo de lesio car una prueba de imagen por cefalea, epilepsia u otro motivo.
nes vasculares, algunas malformaciones vasculares verdaderas, Lo potencialmente peligroso es la hemorragia. Aunque se ha
algunas fístulas adquiridas, unas pocas que se encuadran en pensado que el riesgo anual de sangrado es similar al de los
las neoplasias, así como otras lesiones difíciles de clasificar de aneurismas cerebrales, la morbilidad difiere; desde el punto
forma satisfactoria. de vista clínico no son tan graves, algunas apenas son sinto
máticas y unas pocas devastadoras. El riesgo de hemorragia
MALFORMACIONES VASCULARES muestra relación con la presencia de drenaje venoso profundo
y localización profunda de la lesión; el riesgo es mucho menor
Aunque se denominen malformaciones (malformaciones arterio cuando la lesión está situada en la superficie del cerebro y drena
venosas, MAV), las anomalías cerebrovasculares de este grupo a venas superficiales. Por lo general, la hemorragia tiene lugar
no son neoplasias; aparecen en el período prenatal o son con en el nido y desplaza el cerebro sano adyacente, con un grado
secuencia de contusiones cerebrales. Como los tumores, pueden variado de síntomas y signos. En las MAV que llegan a la pared
aumentar de tamaño y, en algunos casos, proliferar en comple ventricular, el efecto principal de la hemorragia puede ser el
xidad vascular, motivadas por fuerzas que todavía no se com vertido de sangre en el ventrículo, que provoca hemohidroce
prenden totalmente. Para muchos investigadores, las lesiones se falia con poca lesión de las estructuras cerebrales adyacentes.
mantienen aparentemente estáticas durante toda la vida, pero La hemorragia de las MAV de la superficie cerebral es princi
para otros, producen hemorragia que prepara el terreno para la palmente subaracnoidea. Las arterias que irrigan el nido de la
hemorragia recurrente. El diagnóstico creciente de estas afeccio MAV pueden desarrollar aneurismas relacionados con el flujo,
nes antes de que sangren ha planteado un dilema terapéutico: que pueden sangrar por separado y causar síndromes típicos
correr el riesgo de erradicar la lesión, ya que está empotrada en de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia se produce con
el cerebro, o esperar la evolución natural de la hemorragia con mayor frecuencia en pacientes de mediana edad.
la esperanza de que, si esto sucede, no cause una gran lesión a Las MAV se asocian con menos frecuencia con crisis comicia
los tejidos adyacentes. les o cefalea. No existen características distintivas que separen
las crisis o los tipos de cefalea (incluida la migraña) de las no
Malformaciones arteriovenosas causadas por MAV (figs. 52-1 a 52-3).
Las MAV, tanto si son congénitas como adquiridas, se limitan La TC o la RM detectan la hemorragia aguda. La RM y la
al cerebro, la duramadre, o ambas estructuras. Las incrustadas angiografía por RM documentan todas las MAV excepto las
en el cerebro son las más frecuentes. En el principal punto de más pequeñas, y la RM es especialmente sensible a la hemo
unión entre arterias y venas, el estudio histológico de una MAV rragia mayor previa. La anatomía vascular en los casos es que
no revela la presencia de capilares, el nido consiste en una se pretende un tratamiento se define mejor con la angiografía,
maraña de arterias y venas con senos interpuestos de canales que debería reservarse para estos momentos (figs. 52-4 y 52-5).
vasculares de tamaño irregular desprovistos de la capa media Cuando se ha producido la primera hemorragia, el riesgo
que es habitual en las arterias y, con frecuencia, con una pared de recurrencia aumenta de forma espectacular, lo que impulsa
tan delgada que apenas cumplen con los criterios de las venas. a planear el tratamiento si la lesión no es demasiado grande
Muy pocas veces existe una MAV en un recién nacido o un niño, o afecta a estructuras vitales. En los pacientes que reciben
lo que sugiere que estas lesiones pueden estar ocultas y única tratamiento, la oclusión intravascular con sustancias adhesi
mente crecen en etapas de la vida más tardías. Su localización vas de acción rápida puede obliterar algunos vasos nutricios
varía mucho. Algunas se limitan a la superficie de un hemisferio de la MAV y, a veces, incluso toda la MAV. Es más habitual
cerebral, están irrigadas por una sola arteria de pequeño cali que la reducción de las vías de flujo mediante embolización
bre y drenan a una sola vena pequeña, aunque, en el extremo cree un contexto más favorable para la intervención. La cirugía
opuesto, otras forman una enorme cuña desde la superficie del sigue siendo el método más eficaz para eliminar las MAV. En
cerebro a través de la sustancia blanca hasta la pared del ventrí las lesiones profundas de menor tamaño (< 2,5 cm) en las que
culo (MAV esquizoencefálica). En algunas, el foco principal está no está indicada la embolización ni la cirugía, la radioterapia
limitado a la sustancia blanca situada bajo la superficie, otras se con haz focalizado (radiocirugía) es un tratamiento alternativo.
limitan a estructuras profundas (p. ej., ganglios basales, tálamo) A pesar de la erradicación documentada posoperatoriamente
o al tronco encefálico, y algunas están en el territorio vascular mediante angiografía, un pequeño número de lesiones presenta
de una o más arterias cerebrales. Las de la superficie cerebral, recurrencia.
situadas en la zona limítrofe entre las arterias cerebrales princi La malformación de la vena de Galeno es una MAV especial
pales, por lo general, reciben su irrigación de más de una de las asociada con el sistema venoso profundo, a menudo con nota
ramas de las arterias cerebrales adyacentes. Pueden ser colate ble dilatación aneurismática de la región de la vena de Galeno.
rales de la duramadre adyacente. Las que penetran en la pared La irrigación arterial puede ser compleja y difícil de ocluir con
ventricular reciben, con frecuencia, colaterales de la vasculatura técnicas intravasculares o quirúrgicas. Por lo general, estas
profunda que irriga los ganglios basales. El drenaje venoso lesiones son sintomáticas en los recién nacidos o niños peque
puede realizarse por el sistema venoso superficial o el profundo. ños; el importante cortocircuito provoca insuficiencia cardíaca
Según los actuales estudios de población, la incidencia es y compresión del mesencéfalo, lo que causa hidrocefalia. El
aproximadamente de 1,5 por 100 000. Las dos terceras partes tratamiento actualmente aceptado de estas lesiones es la embo
no han sangrado cuando se detectan por primera vez al practi lización seguida, en ocasiones, de cirugía.
340
Capítulo 52 n Tumores y malformaciones vasculares 341
A B
C D
Figura 52-1. Malformación arteriovenosa (MAV) parietal izquierda. Las imágenes de sustracción anteroposterior (A) y lateral (B) en la fase arterial de una
inyección en la carótida interna izquierda ponen de manifiesto la irrigación de la arteria cerebral anterior (ACA) y el drenaje venoso superficial inicial de una MAV
parietal izquierda. Las imágenes coronal (C) y axial (D) de la RM ponderada en T2 del mismo paciente muestran un patrón serpiginoso de vacío de señal que
representa el flujo en estructuras vasculares. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
Malformaciones venosas tológico muestran una agrupación clara de vasos delgados de

Las malformaciones venosas (también anomalías venosas pro tamaño uniforme, de ahí su denominación de «cavernosa».
fundas) se caracterizan por una irrigación arterial no manifiesta, Los vasos individuales e incluso el aglomerado son demasiado
por lo que no se trata de una malformación arteriovenosa, sino pequeños para observarlos en la angiografía y pocas veces se
totalmente venosa. Pueden causar cefaleas, crisis comiciales o, detectan en la TC. Por lo general, se ponen de manifiesto en la
raramente, hemorragia (fig. 52-6). Se detectan con facilidad en RM gracias a la composición de hemosiderina-hierro de hemo
la TC debido a su realce con el contraste. Por lo general, se loca rragias asintomáticas anteriores. El riesgo de hemorragia es
lizan en la sustancia blanca profunda y en porciones del tronco pequeño y, por lo general, limitado, y a menudo no ocasiona sín
encefálico y el cerebelo, y a menudo presentan ramas venosas tomas. Se han documentado casos familiares. Se puede localizar
aracniformes en el parénquima adyacente (la denominada «ca en cualquier zona del cerebro. Debido a los residuos de hemo
beza de medusa»). Puesto que también sirven como sistema de siderina de presumibles hemorragias asintomáticas anteriores,
drenaje venoso para el cerebro adyacente, no se pueden cerrar la lesión se puede observar en la TC o en la RM. Sin embargo,
por oclusión de la irrigación arterial o resección quirúrgica. algunas pueden confundirse con un tumor vascular, sin despla
Suelen tener una evolución benigna. zamiento de la estructura circundante. La RM se caracteriza
por un aspecto en «diana» (fig. 52-7). Se pueden producir crisis
Malformación cavernosa comiciales, cefaleas o síntomas neurológicos vagos. Si ha habido
Las malformaciones cavernosas son anomalías muy focales; en hemorragia y la lesión es rápidamente accesible, se recomienda
su mayoría miden menos de 1 cm. Desde el punto de vista his habitualmente la intervención quirúrgica.
A B
C D
Figura 52-2. Malformación arteriovenosa (MAV) temporal derecha. A) La visión anteroposterior de la fase arterial de la arteriografía de la carótida interna
derecha muestra una lesión vascular con gran realce en la región temporal derecha irrigada por ramas ensanchadas de la arteria cerebral media. B) En la visión
lateral, se observan venas corticales de drenaje inicial prominentes que emanan de la MAV. Las visiones anteroposterior (C) y lateral (D) de la arteriografía de la
carótida interna derecha después de la embolización ponen de manifiesto la desaparición del intervalo de la MAV temporal derecha con múltiples espirales me
tálicas en las nutricias de la arteria cerebral media derecha. Obsérvese el llenado normal de las arterias cerebrales anterior y posterior, lo que confirma el aumento
del flujo sanguíneo en las estructuras cerebrales normales. El paciente evolucionó bien después de la embolización sin complicaciones. La intervención quirúrgica
definitiva de seguimiento no halló indicios de flujo en la MAV y el nido se extirpó para evitar la recurrencia. (Cortesía de los Dres. S. Chan y S.K. Hilal, Columbia
University College of Physicians and Surgeons, New York, EE.UU.)
Telangiectasia Enfermedad de Sturge-Weber

Las telangiectasias son grupos de capilares ingurgitados o de (enfermedad de Krabbe-Weber-Dimitri)
espacios cavernosos separados por tejido cerebral relativamente Se ha logrado su cartografía genética. Las dos características
normal. Por lo general, son pequeñas y mal circunscritas, se cardinales son la atrofia localizada y la calcificación de la cor
pueden localizar en cualquier zona del SNC, pero sobre todo en teza cerebral asociada con malformación capilar, un nevo facial
la sustancia blanca cerebral. Las telangiectasias cerebrales se homolateral de color de vino de Oporto, por lo general en la dis
asocian con lesiones similares de la piel (membranas mucosas tribución de la primera división del nervio trigémino. También
y aparato respiratorio, digestivo y genitourinario), una afección puede haber malformaciones angiomatosas en las meninges, así
que se denomina síndrome de Rendu-Osler-Weber (el orden de como exoftalmos, glaucoma, buftalmos, angiomas de la retina,
los autores puede variar en función del país que utilice el epó atrofia óptica y vasos dilatados en la esclerótica en situación ho
nimo). Aunque las fístulas suelen ser diminutas, algunas incapa molateral. El proceso atrófico puede afectar a cualquier zona de
ces de poder observarlas en la angiografía, cuando se localizan la corteza cerebral, pero es más frecuente en las regiones occipital
en el pulmón, pueden proporcionar una vía para la formación de y parietal.
un absceso de material séptico en el cerebro. La hemorragia in En las zonas corticales atróficas hay una pérdida de célu
tensa es poco frecuente. El interés por la cartografía genética de las y axones nerviosos, y una proliferación de la glia fibrosa.
la gran variedad de telangiectasias ha aumentado en gran ma Los vasos de pequeño calibre están engrosados y calcificados,
nera y bien podría conducir a una reclasificación total de estas en especial en la segunda y tercera capa cortical. También se
lesiones aparte de la descripción clínica clásica. De momento, observan pequeños depósitos de calcio en la sustancia cerebral
la descripción clínica sigue siendo popular. Probablemente, (fig. 52-8) y raramente existen nódulos calcificados de gran
algunos de los trastornos siguientes pueden agruparse según tamaño. Cuando se halla presente un angioma, está limitado a
mutaciones todavía no descubiertas. las meninges que recubren la zona de la corteza encogida. En
A B
Figura 52-3. Angioma venoso. A) La TC después de la administración de contraste muestra una estructura redonda con realce en el hemisferio cerebeloso
derecho, que también se observa en las secciones axiales contiguas y, por tanto, compatible con un único vaso prominente, «end-on». Éste es el aspecto tomo
gráfico típico de un angioma venoso. B) En la imagen de sustracción anteroposterior de la fase venosa de una angiografía vertebral se observan venas medulares
en el hemisferio cerebeloso derecho que convergen hacia una sola vena de drenaje orientada verticalmente, que corresponde al vaso observado en la sección
transversal en la TC (la fase arterial era típicamente normal). (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
la actualidad, es de aceptación general que la atrofia y la calci yoría de los pacientes se producen crisis convulsivas desde la in
ficación de la corteza no son secundarias a las malformaciones fancia. En la mayoría de los casos, también existe retraso mental,
angiomatosas de las leptomeninges. glaucoma, hemiplejía contralateral (fig. 52-9) y hemianopsia.
Es posible que exista un nevo facial de color de vino de Oporto Le enfermedad de Sturge-Weber puede diagnosticarse sin
y atrofia cortical localizada sin síntomas clínicos, pero en la ma dificultad a partir del síndrome clínico. La presencia de la lesión
cortical puede demostrarse en la mayoría de los casos por la apa
rición de sombras características en la radiografía (fig. 52-10).
La zona calcificada de la corteza se observa como una sombra
sinuosa con un doble contorno, que muestra las circunvoluciones
y los surcos cerebrales afectos. Las lesiones de los lóbulos occi
pital y parietal están, por lo general, calcificadas de forma más
definida que las del lóbulo frontal.
El tratamiento de la enfermedad de Sturge-Weber es esen
cialmente sintomático. Si existen crisis comiciales, se adminis
tran antiepilépticos. Se ha recomendado la radioterapia, pero
no se ha demostrado que sea beneficiosa. La hemiesferectomía
puede controlar las crisis convulsivas, pero no se practica debido
a la elevada tasa de complicaciones.
Seno pericraneal
El seno pericraneal está formado por espacios vasculares de
pared delgada interconectados por numerosas anastomosis
que protruyen del cráneo y comunican con el seno longitudinal
superior. La malformación aparece en las primeras etapas de la
vida y es de naturaleza blanda y comprimible; aumenta de ta
maño cuando la presión venosa en la cabeza se eleva al toser,
y al estirar o bajar la cabeza. Puede crecer lentamente durante
años. La protuberancia externa puede observarse en cualquier
Figura 52-4. Malformación cavernosa, tronco encefálico. La RM sagital
parte de la línea media del cráneo, incluido el occipucio, pero
ponderada en T1 muestra una lesión mesencefálica de aspecto compartimen es más frecuente en la parte media de la frente. Con excepción
tado con aumento de intensidad de señal, rodeada por un anillo con dismi del edema externo, cursa en general sin síntomas. En ocasio
nución de intensidad de señal, característica de una hemorragia subaguda nes puede haber acúfenos pulsátiles, aumento de la presión
rodeada por un anillo de hemosiderina. Las malformaciones vasculares caver intracraneal o diversos síntomas cerebrales. En la radiografía
nosas muestran signos característicos de hemorragia anterior. (Cortesía de los se observa un defecto del hueso subyacente, a través del cual la
Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.) lesión comunica con el seno longitudinal.
Figura 52-5. Fase venosa de una angiografía de sustracción de la fosa

posterior. En esta visión anteroposterior se observa la malformación venosa
característica (flechas).
A B
Figura 52-6. Angioma venoso. La RM axial (A) y coronal (B) con gadolinio, ponderada en T1, muestra un realce vascular notable en el hemisferio cerebeloso
derecho con raicillas venosas prominentes que desembocan en una vena de drenaje ensanchada. Esta configuración es característica del angioma venoso.
(Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, EE.UU.)
TUMORES VASCULARES Hemangiopericitomas

El hemangiopericitoma se origina a partir de elementos endo
Las tres formas de lesiones neoplásicas pueden ser variaciones
teliales de los vasos sanguíneos, como también sucede en otros
del mismo tumor. Desde el punto de vista histológico no se dis
lugares del organismo. Se distinguen más por las características
tinguen. El hemangioblastoma está limitado a la fosa posterior
histológicas que por las manifestaciones clínicas. Desde el punto
y no se adhiere a la duramadre. El meningioma angioblástico
de vista histológico son similares a los meningiomas angioblásti
es idéntico desde el punto de vista macroscópico a otros menin
cos y a los hemangioblastomas, en especial cuando los espacios
giomas, pero se adhiere significativamente a la duramadre y se
vasculares están más separados y las células de la estroma se
localiza por encima o por debajo del tentorio. El hemangioperi
reúnen alrededor de los espacios vasculares.
citoma se origina en otras zonas del organismo, probablemente
a partir de elementos de los vasos sanguíneos.
Hemangioblastomas
Meningiomas angioblásticos Los hemangioblastomas están compuestos por elementos vascu
Estos tumores se incluyen aquí porque son similares desde el lares primitivos y son poco frecuentes, ya que representan del
punto de vista histológico a los otros tumores que se revisan en 1 % al 2 % de todas las neoplasias intracraneales. Aparecen a
esta sección. todas las edades, pero son más frecuentes en los adultos jóvenes
Figura 52-7. A) En la TC axial se observa una malformación cavernosa profunda que se extiende desde la superficie cortical. B) La exposición quirúrgica de la
malformación cavernosa muestra el componente cortical de esta lesión. C) La RM pone de manifiesto el aspecto abigarrado característico de una malformación
cavernosa del tronco encefálico, en otro paciente.
y de mediana edad. En los niños, son casi tan frecuentes en la mangioblastomas se asocian con los signos sistémicos conocidos
fosa posterior como los meningiomas (fig. 52-11). Por lo general, como síndrome de Lindau. En una misma familia pueden ob
los síntomas están presentes desde aproximadamente un año servarse todas las gradaciones de expresión clínica entre el sín
antes del diagnóstico. La incidencia es mayor en los varones. La drome completo y las manifestaciones incompletas. Asociados
enfermedad de von Hippel-Lindau se define por la coexistencia con estos trastornos están el feocromocitoma, la siringomielia
de hemangioblastoma y múltiples angiomatosis de la retina, y la policitemia (que desaparece después de la resección de la
quistes renales y pancreáticos, y en ocasiones, carcinoma de neoplasia, pero que reaparece si se produce recurrencia).
células renales y nevos capilares en la piel. El 20 % de los casos Estos tumores predominan en el cerebelo y a menudo se
son familiares. Sin embargo, sólo de un 10 % a un 20 % de los he asocian con quistes de gran tamaño rodeados por una pared
Figura 52-9. Enfermedad de Sturge-Weber. Nevo facial derecho en un

paciente con convulsiones y hemiparesia izquierda. (Cortesía del Dr. P.I. Ya
Figura 52-8. Síndrome de Sturge-Weber. Malformación angiomato kovlev.)
sa en meninges y calcificación en la corteza. Tinción con hematoxilina y
eosina. (Cortesía del Dr. P. Duffy.)
Figura 52-10. Radiografía en la que se observa la calcifi-

cación intracerebral de la enfermedad de Sturge-Weber.
(Cortesía del Dr. P.I. Yakovlev.)
A B
Figura 52-11. Hemangioblastoma cerebeloso. La RM axial ponderada en T1 (A) y en T2 (B) muestra un gran quiste lleno de líquido, en el hemisferio cerebe
loso izquierdo, de aspecto oscuro en la imagen T1 y brillante en T2. En la cara posterior izquierda del quiste se observa una masa de intensidad de señal hetero
génea, adherida a la pared del quiste. Obsérvese el vaso sanguíneo prominente que se proyecta hacia la izquierda desde la cara posterior de este nódulo mural,
lo que probablemente representa la vena de drenaje. C) La RM axial con gadolinio ponderada en T1 muestra un notable realce del nódulo mural y ausencia
de realce del quiste. Obsérvese el realce prominente de la vena de drenaje ensanchada. D) La visión lateral de la fase arterial tardía de la angiografía vertebral
convencional muestra una masa densamente realzada en la fosa posterior, con vena de drenaje posterior. (Cortesía de los Dres. S. Chan y A.G. Khandji, Columbia
University of Physicians and Surgeons, New York, EE.UU.)
glial, que contienen un líquido proteináceo de color amarillo, Cushing H, Bailey P. Tumors Arising from the Blood Vessels of the Brain.
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509–516. 142.
Sección V Hidrocefalia y edema cerebral
Ca pít u l o
Hidrocefalia
L EO N D. PRO CKOP y RYA N MURTA GH
53
La hidrocefalia se caracteriza por un aumento del volumen del esta definición, sólo es no comunicante la hidrocefalia debida
LCR y una dilatación de los ventrículos cerebrales. Aunque his- a obstrucciones en el sistema ventricular. En la actualidad se
tóricamente han ido evolucionado distintas clasificaciones, en la utiliza la expresión hidrocefalia obstructiva (HO) para describir
actualidad se reconoce la existencia de los siguientes tipos: situaciones que cursan con obstrucción tanto de las vías intra-
• Hidrocefalia obstructiva (intraventricular o HOIV, y extraven- ventriculares como de las extraventriculares. En la hidrocefalia
tricular o HOEV). comunicante (HC) no se puede detectar ninguna obstrucción
 Malformaciones congénitas. mediante técnicas estándar. Otra clasificación de la hidrocefa-
 Postinflamatoria o posthemorrágica. lia es la que la divide en formas congénitas y adquiridas. Tal
 Masas. y como se ha indicado, la HNT se describirá por separado. A
• Hidrocefalia comunicante (HC). diferencia de estas formas, en la hidrocefalia ex vacuo la atrofia
 Producción excesiva de LCR. cerebral induce un aumento de volumen del LCR sin que cambie
 Absorción defectuosa de LCR. la presión del LCR; esta situación se observa, por ejemplo, en la
 Insuficiencia del drenaje venoso. enfermedad de Alzheimer (figs. 53-1 y 53-2).
• Hidrocefalia normotensiva (HNT).
• Hidrocefalia ex vacuo. HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA
El presente capítulo se centra en las hidrocefalias obstructivas La HO es la forma más frecuente de hidrocefalia. En ocasiones se
y comunicantes. La HNT se describe en el capítulo 54. Cuando utiliza el término hidrocefalia no comunicante. Para facilitar el
no cursa con síntomas o signos clínicos evidentes de aumento diagnóstico clínico y el tratamiento, la HO se subdivide en HOIV
de la presión intracraneal (PIC), la hidrocefalia se cataloga como y HOEV. En la primera, los ventrículos se dilatan proximalmente
oculta. Cuando la enfermedad es progresiva y existe aumento de a la obstrucción y conservan su tamaño normal distalmente. La
la PIC, es activa. Se considera que la hidrocefalia está detenida obstrucción puede encontrarse en el orificio de Monro, el tercer
cuando los ventrículos han dejado de crecer. Dandy y Blackfan ventrículo, el acueducto de Silvio, el cuarto ventrículo, o en la
propusieron las denominaciones hidrocefalia comunicante y no corriente de salida de los orificios de Luschka y Magendie.
comunicante para describir el flujo de LCR. Para distinguir entre En la obstrucción de los trayectos extraventriculares del LCR
ambas situaciones, inyectaban un colorante en un ventrículo puede haber un descenso absoluto o relativo del flujo en los
lateral; luego, si dicho colorante aparecía en el LCR lumbar con- espacios subaracnoideos de la base del cerebro, la tienda del
sideraban que la hidrocefalia era comunicante, y si no aparecía, cerebelo o las convexidades de los hemisferios. Debido a las
que era no comunicante u obstructiva. Esta clasificación funcio- limitaciones de las pruebas clínicas que se describirán más ade-
nal se mostró útil en la colocación de derivaciones quirúrgicas, lante, no siempre se llega a determinar la localización precisa
y por ello se aceptó de forma generalizada; no obstante, según de la obstrucción o el bloqueo de la absorción. Las HO se deben
Figura 53-1. TC cerebral. Importante

dilatación ventricular (A) y ensancha-
miento de los surcos corticales (B) que
indican la presencia de una hidrocefalia
ex vacuo en una mujer de 64 años con
A B
demencia.
349
350 Sección V n Hidrocefalia y edema cerebral
A B
Figura 53-2. RM cerebral. A xial (A) y coronal (B) en un paciente similar.
a malformaciones congénitas, alteraciones del desarrollo, pro- morragia subaracnoidea (HSA), la distensión de las vellosidades
cesos de fibrosis postinflamatoria o posthemorrágica, o masas. aracnoideas por concentrados de glóbulos rojos sugiere que el
mecanismo patógeno causante de la hidrocefalia es un defecto
Hidrocefalia obstructiva: malformaciones congénitas en la absorción. En consecuencia, al deterioro fibrótico de los
y alteraciones del desarrollo trayectos extraventriculares del LCR que tiene lugar tras una HIC
La hidrocefalia congénita se presenta con una incidencia de se le puede sumar una disfunción de las vellosidades aracnoi-
entre 0,5 y 1,8 casos por cada 1 000 nacimientos, y puede deas. Los recién nacidos prematuros tienen predisposición a su-
deberse a causas genéticas o no genéticas. Son causas no gené- frir hemorragias de la matriz germinal (MG) y, secundariamente,
ticas habituales las infecciones intrauterinas, las hemorragias
intracraneales secundarias a traumatismos en el momento del
parto o a prematuridad, y las meningitis. Genéticamente, en
modelos en animales y en seres humanos se han identificado por
lo menos 43 mutaciones/loci que se asocian a cuadros de hidro
cefalia hereditaria. En algunos se ha documentado la presencia
de estenosis del acueducto mediante RM o estudios necrópsicos.
En algunas familias, la observación de estenosis del acueducto,
hidrocefalia de tipo anatómico indeterminado y un síndrome
de Dandy-Walker en hermanos de ambos sexos indica que
están implicados otros patrones hereditarios. En el síndrome
de Dandy-Walker existe una expansión del cuarto ventrículo
y de la fosa posterior, con obstrucción de los orificios de Luschka
y Magendie (fig. 53-3).
No está claro si las lesiones del acueducto (p. ej., gliosis
o fibrosis) son alteraciones del desarrollo o secuelas de una
enfermedad inflamatoria vírica previa contraída en la vida in-
trauterina o al poco de nacer (fig. 53-4). La malformación de
Arnold-Chiari se puede asociar a la presencia de hidrocefalia en
el momento del nacimiento o puede formarse más tarde.
Hidrocefalia obstructiva: hidrocefalia postinflamatoria

o posthemorrágica
La hidrocefalia posthemorrágica es una de las principales com-
plicaciones de las hemorragias intraventriculares (HIV) cerebra-
les en lactantes de bajo peso. Su incidencia oscila entre el 26 %
y el 70 %, según la gravedad de la hemorragia. La hidrocefalia
se forma cuando un coágulo situado en el interior del sistema Figura 53-3. TC cerebral. Hidrocefalia asociada a una malformación de
ventricular obstruye el flujo de LCR por un proceso de aracnoi- Dandy-Walker en un lactante de 4 meses de edad con un perímetro craneal
ditis basilar obliterativa o de aracnoiditis cortical. Tras una he- cada vez mayor y fontanelas abombadas.
Capítulo 53 n Hidrocefalia 351
A B
Figura 53-4. A) A natomía centrosagital normal según la RM ponderada en T 1. B) En una exploración similar de un niño, la presencia de estructuras membra-
nosas anormales en el interior del cuarto ventrículo y el acueducto de Silvio provocaba dilatación de la parte superior del cuarto ventrículo y del tercer ventrículo
y ventrículos laterales.
infartos hemorrágicos periventriculares (IHP) e hidrocefalia por la obstrucción del flujo del LCR es transitoria, de modo que
HIV. Esta gradación de MG a HIV se clasifica desde I hasta IV primero aumenta la PIC y aparece hidrocefalia, pero luego el
según su gravedad; los grados III y IV suelen cursar con una cuadro remite espontáneamente. Otros pacientes presentan una
hidrocefalia progresiva que hace necesaria la implantación de hidrocefalia progresiva.
derivaciones. Entre las enfermedades infecciosas, las meningitis tuberculo-
En adultos, las hemorragias intramedulares y las HIV tam- sas y luéticas pueden inducir cuadros de aracnoiditis basal que
bién provocan hidrocefalia, especialmente si se forman coágulos provoquen hidrocefalia. Mediante TC y RM también se ha ob-
en el interior de los ventrículos (fig. 53-5). Las personas adultas servado que puede aparecer hidrocefalia tras otros tipos de me-
también pueden presentar cuadros de hidrocefalia secundarios ningitis (p. ej., bacterianas, fúngicas, víricas y carcinomatosas)
a hemorragias subaracnoideas debidas a traumatismos cranea- (fig. 53-7). Entre las infecciones parasitarias, las neurocisticer-
les o roturas de aneurismas (fig. 53-6). En algunos pacientes, cosis pueden provocar cuadros tanto de HOIV como de HOEV.
A B
Figura 53-5. A) T C cerebral de un individuo de 58 años, varias horas después de la aparición súbita de un cuadro de coma y hemiparesia derecha. L a presencia
de sangre en el tálamo izquierdo y en el interior del tercer ventrículo y ventrículos laterales se asocia a hidrocefalia. B) Exploración similar en un paciente adulto
24 h después de la aparición súbita de cefalea intensa y meningismo. Se observa una hidrocefalia aguda con presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
A B
Figura 53-6. A) RM axial cerebral ponderada en T 1 donde se observa dilatación de los ventrículos laterales en una mujer de 42 años, con demencia, ataxia e
incontinencia urinaria 3 meses después de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea. B) En una imagen axial más ponderada en T 2 de la misma paciente se
observa un aumento periventricular de la intensidad de la señal compatible con una migración transependimaria de L CR. El estado clínico mejoró tras la implan-
tación de una derivación de L CR.
Hidrocefalia obstructiva: masas depende en gran medida del tipo histológico del tumor. Otras
Las neoplasias intracraneales también pueden provocar hidro- lesiones con efecto de masa, como las hemorragias cerebrales
cefalias obstructivas (fig. 53-8). Los tumores situados en las intraparenquimatosas, los infartos cerebrales y las hemorragias
proximidades de los ventrículos tercero o cuarto o del acueducto cerebelosas pueden provocar cuadros de hidrocefalia aguda.
de Silvio, como los pinealomas, los quistes coloideos, los glio- Las ectasias de la arteria basilar y otras alteraciones vasculares
mas, los ependimomas y las metástasis suelen provocar cuadros (p. ej., malformaciones de la vena de Galeno) también se han
de HOIV. El pronóstico tras la implantación de una derivación asociado a la aparición de hidrocefalia.
A B
Figura 53-7. RM cerebral. Estudio axial (A) y sagital (B) de un varón de 68 años con una meningitis carcinomatosa secundaria a un carcinoma pulmonar. En
una RM cerebral llevada a cabo 2 semanas más tarde se observó la presencia de una dilatación ventricular con hidrocefalia franca.
A B
Figura 53-8. RM cerebrales coronal (A) y axial (B) en las que se observa un glioblastoma multiforme que obstruye el tercer ventrículo y el acueducto de Silvio,
y, en consecuencia, provoca una HO IV.
HIDROCEFALIA COMUNICANTE Datos clínicos generales

Si no se documenta la presencia de una HOIV o una HOEV, exis- Signos y síntomas
ten otros tres mecanismos que pueden provocar hidrocefalia: En niños, si las suturas craneales aún no se han fusionado, la
secreción excesiva de LCR, insuficiencia venosa o alteraciones hidrocefalia provoca aumento de tamaño del cráneo y ensan-
en la absorción de LCR por parte de las vellosidades aracnoi- chamiento de las fontanelas. La cara, aunque tiene un tamaño
deas. La capacidad de absorción del espacio subaracnoideo normal, parece pequeña en relación con la gran cabeza. El
casi triplica la velocidad normal de formación de LCR, que es desplazamiento inferior de las órbitas provoca exoftalmía y
de 0,35 ml/min. Con velocidades de producción superiores a prominencia escleral. La HIC grave cursa con una respuesta
1,0 ml/min ya puede aparecer hidrocefalia. Desde el punto de pupilar lenta, ausencia de mirada hacia arriba, alteración de
vista clínico, los papilomas del plexo coroideo son la única causa la mirada lateral, parálisis o espasmo de conversión, nistagmo,
conocida de hidrocefalia por secreción excesiva. retracciones y ausencia de fijación visual o respuesta a amena-
La hidrocefalia otítica aparece en niños que han presentado zas visibles.
una otitis media crónica o una mastoiditis con trombosis del seno Los lactantes con una hidrocefalia no tratada presentan re-
lateral. Por lo demás, las alteraciones del drenaje venoso cere- traso del crecimiento y retraso del desarrollo motor e intelectual.
bral, por ejemplo en las trombosis de las venas corticales o los Los movimientos de las extremidades, especialmente las inferio-
senos venosos intracraneales, rara vez provocan hidrocefalia. res, son cada vez más débiles y espásticos, y son frecuentes las
Aunque es raro, la presencia de alteraciones del drenaje veno convulsiones. Las venas craneales son prominentes y cuando
so extracraneal secundarias a disecciones radicales de cuello u se percute el cráneo se oye un sonido similar al de un pote
obstrucciones de la vena cava superior puede ser causa de hidro roto. Además, se observa atrofia progresiva de los músculos del
cefalia. tronco y las extremidades, con espasticidad, hiperreflexia tendi-
Se han atribuido casos de HC a situaciones de agenesia con- nosa y signo de Babinski. En los cuadros avanzados, el niño es
génita de las vellosidades aracnoideas en las que está alterada incapaz de levantar la cabeza por su gran tamaño. Aparece pér-
la absorción del LCR. Este defecto puede ser más común de lo dida de visión por atrofia óptica. La necrosis del cuero cabelludo
que indican las estadísticas, ya que los análisis anatomopatoló- que presentan estos niños puede provocarles pérdidas de LCR,
gicos detallados del número de vellosidades y de sus caracterís- infecciones, y en última instancia la muerte.
ticas estructurales son complejos y, por ello, rara vez se llevan a En la hidrocefalia otítica, el niño puede estar febril y apático.
cabo. Igualmente, no es fácil de evaluar la presencia de disfun- Suele observarse perforación timpánica y otorrea purulenta.
ciones de las vellosidades aracnoideas, con o sin obstrucción de En general cursa con parálisis del VI par craneal homolateral y
los trayectos basilar o transcortical de LCR. papiledema.
También se ha descrito la aparición de hidrocefalia cuando En adultos, provoca cefalea, letargia, malestar general, inco-
las concentraciones de proteínas en LCR lumbar superan los ordinación y debilidad. No suelen observarse crisis epilépticas.
500 mg/dl, como sucede en el caso de las polineuritis o los tu- También puede cursar con demencia, alteraciones de la cons-
mores de la médula espinal. Las proteínas pueden interferir en ciencia, parálisis de los nervios oculares, papiledema, ataxia o
la absorción del LCR. Los ependimomas, que son los tumores signos de afectación corticoespinal. El aumento de tamaño de los
de la médula espinal que se asocian con mayor frecuencia a hi- ventrículos no suele ser un proceso uniforme, y con frecuencia
drocefalia, pueden metastatizar a las vellosidades aracnoideas. tiene lugar a expensas de la sustancia blanca periventricular con
relativa conservación de la sustancia gris. En consecuencia, al- A pesar de la sofisticación de los sistemas de derivación, a
gunas hidrocefalias importantes permanecen ocultas y, aunque veces éstos también fallan. En ocasiones, el pronóstico depende
no estén complicadas por la presencia de un tumor cerebral u de la causa subyacente (p. ej., neoplasia cerebral) y el trata-
otras causas obvias, se detectan mediante TC en pacientes adul- miento de la hidrocefalia sólo es paliativo. No obstante, como el
tos con un estado mental conservado y únicamente signos de tratamiento de cuadros que en última instancia serán terminales
disfunción cerebelosa o del tracto piramidal. prolonga la supervivencia con calidad de vida, suele estar indicada
la corrección de las hidrocefalias obstructivas mediante la implan-
Datos analíticos tación de derivaciones para evitar herniaciones agudas mortales.
En lactantes es necesario distinguir entre los cuadros de hidro- Asimismo, cuando el paciente presenta cuadros graves no neoplá-
cefalia y otras formas de macrocefalia, como los hematomas sicos, como un síndrome de Dandy-Walker o una aracnoiditis
subdurales. Se debe transiluminar el cráneo. Las radiografías posbasal, está indicada la implantación de una derivación, pero el
simples y las mediciones del cráneo pueden ser útiles para pronóstico final dependerá de la enfermedad subyacente. En otras
seguir el curso de las hidrocefalias en lactantes y en niños. En situaciones, como la de la HC infantil benigna, la implantación
general, la TC y la RM son los mejores instrumentos diagnósticos de la derivación permite que el cuadro se estabilice o se detenga.
para todas las formas de hidrocefalia. Sin tratamiento, la hidrocefalia infantil progresiva conlleva
En ocasiones está indicada la práctica de una punción lumbar una mortalidad de hasta el 50 % al año de edad y del 75 % a
para medir la presión del LCR y determinar si éste contiene san- los 10 años. Con el tratamiento, estas cifras mejoran sustancial-
gre o signos de procesos inflamatorios o infecciosos. El control mente. Por ejemplo, los pacientes portadores de una derivación
continuo de la presión intraventricular (PIV) permite distinguir tienen una supervivencia de por lo menos el 50 % a partir de los
entre cuadros estáticos y progresivos cuando la presión del LCR 15 años de edad, aunque con una incidencia de retraso mental
en el saco lumbar es normal, ya que puede que esta última no del 15 %. El pronóstico de los cuadros de hidrocefalia secundarios
refleje con precisión la PIV. Asimismo, en el diagnóstico de la a HIC en prematuros de alto riesgo suele estar relacionado con fac-
hidrocefalia, el análisis de las ondas de pulso del LCR puede ser tores distintos a la respuesta frente a la derivación (p. ej., asfixia).
más fiable que analizar sólo la presión del líquido. Las ecogra- En muchos adultos con hidrocefalia (p. ej., los que presentan
fías, descritas en el capítulo 18, son útiles en la evaluación de la una estenosis del acueducto), las derivaciones consiguen un pro-
presencia de hemorragias subependimarias y HVI en lactantes nóstico excelente a largo plazo. En las HOIV de inicio en edades
prematuros de alto riesgo y en el seguimiento de estos niños adultas, la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo
para controlar la posible aparición posterior de cuadros de (VET) es un tratamiento consolidado que obtiene unas tasas de
hidrocefalia progresiva. Los resultados se relacionan bien con éxito de entre el 60 % y el 85 % en las hidrocefalias por estenosis
los de la TC. Como se pueden llevar a cabo en la cabecera del del acueducto. En niños con estenosis del acueducto y gliomas
paciente, las ecografías requieren una manipulación mínima de de la placa tectal, las tasas de éxito se aproximan al 80 %. Esta
unos lactantes que se encuentran en situación crítica. técnica permite el paso del LCR desde el tercer ventrículo hasta
las cisternas basales, con lo que se obvia la necesidad de una
Pronóstico y tratamiento derivación. Existen controversias en cuanto a su utilidad en las
En los raros casos en que existe un papiloma coroideo, su ex- hidrocefalias infantiles posthemorrágicas y postinflamatorias.
tirpación quirúrgica puede asociarse a un pronóstico favorable. Hay que tener en cuenta las posibles complicaciones de las
En niños, la hidrocefalia no es una enfermedad específica, derivaciones. En el apartado «Bibliografía recomendada» se
sino que aparece como resultado de diversas entidades patoló- aborda la selección de las técnicas de derivación y la prevención
gicas que afectan al feto, al lactante o al niño. No se trata de un o la reducción de las complicaciones. Por ejemplo, la frecuencia
cuadro de todo o nada. Si la hidrocefalia es leve, algunos niños con que se infectan las derivaciones puede ser de hasta el 10 %.
pueden tratarse con sólo con observación. No se dispuso de un Asimismo, las tasas de fallos de la derivación que hagan nece-
tratamiento adecuado hasta la introducción de las derivaciones saria una revisión pueden llegar a valores del 44 %. Además,
reguladas con válvulas a principios de la década de 1950. Las la VET tiene una tasa de fracasos de entre el 20 % y el 30 %.
válvulas que se utilizan hoy en día están dotadas de reguladores La selección de pacientes con HNT idiopática candidatos a la
de presión diferencial (estáticos y programables), reguladores de implantación de derivaciones es problemática, a diferencia de
flujo, dispositivos resistentes a la formación de sifones y válvulas lo que sucede en el caso de los que han presentado una HSA
activadas por la gravedad. Todos los sistemas de derivación de o una meningitis. La RM con contraste de fase y el drenaje de
LCR contienen un catéter proximal ventricular, una válvula de un LCR externo temporal, entre otras pruebas, son útiles para el
único sentido y un catéter distal que termina en el peritoneo, el diagnóstico y la predicción de los resultados clínicos tras la im-
sistema venoso o, con menor frecuencia, el espacio pleural. plantación de la derivación. Entre las posibles complicaciones se
La eliminación endoscópica de las obstrucciones presentes en cuentan infartos y hemorragias cerebrales, hematomas o derra-
el trayecto del LCR permite tratar con eficacia las hidrocefalias mes subdurales, infecciones intracraneales y extracraneales, y
obstructivas. Los detalles sobre las tecnologías implicadas exce- crisis epilépticas. En 32 pacientes de un total de 166 se tuvieron
den el ámbito del presente capítulo, pero se pueden consultar en que revisar las derivaciones. En 2004, Meier y cols. obtuvieron
las referencias del apartado «Bibliografía recomendada». resultados excelentes en un 63 % de 128 pacientes, resultados
Si los datos de los estudios in vivo realizados en animales satisfactorios en un 16 %, y resultados insatisfactorios o negati-
se pudieran aplicar a los seres humanos, estaría indicada la vos en un 21 %. La tasa de infecciones fue del 9 %.
práctica de una intervención precoz. Por ejemplo, tras una En todas las formas de hidrocefalia, el tratamiento farmacoló-
obstrucción experimental del cuarto ventrículo en monos, los gico tiene un valor limitado; no obstante, se han obtenido resultados
ventrículos empezaron a aumentar de tamaño inmediatamente, favorables con la administración de acetazolamida, furosemida, e
y el efecto fue macroscópicamente evidente en las 3 h poste- isosorbida, con punciones lumbares repetidas o sin ellas.
riores; al cabo de 3 semanas las lesiones cerebrales ya eran
irreversibles. En términos generales, los resultados dependen
de las intervenciones llevadas a cabo, las técnicas operatorias, el LECTURAS RECOMENDADAS
estado del paciente, la etiología y la duración de la hidrocefalia, Arthur AS, Whitehead WE, Kestle JRW. Duration of antibiotic therapy for
y la incidencia de complicaciones como infecciones, hematomas the treatment of shunt infection: a surgeon and patient survey. Pediatr
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Capítulo
54 Hidrocefalia normotensiva
LAWRENCE S. HONIG
La hidrocefalia normotensiva (HNT) es una causa de demencia dades inferiores se muestra alterado, sin que existan alteraciones
potencialmente reversible, que con frecuencia se puede tratar evidentes en la fuerza. A las dificultades para la iniciación de la
quirúrgicamente. La HNT es un trastorno subagudo o crónico marcha se pueden sumar problemas en el mantenimiento de ésta
progresivo que cursa con una tríada sintomática de alteraciones y «bloqueos» que impidan la reanudación del movimiento. No
cognitivas, cambios en la marcha e incontinencia urinaria. En suelen observarse temblores, pero sí caídas.
1965, Adams, Hakim y cols. identificaron el síndrome y des En la HNT también son frecuentes los síntomas urinarios,
cribieron los beneficios que se obtenían en algunos pacientes aunque no suelen ser los primeros en aparecer y pueden pasar
cuando al implantar una derivación se potenciaba la absorción desapercibidos por consistir sólo en tenesmo vesical o polaquiu
del LCR. No obstante, es frecuente observar aumentos de ta ria. Es frecuente la presencia de incontinencia urinaria propia
maño de los ventrículos en diversos trastornos que cursan con mente dicha, probablemente por una pérdida de los mecanismos
demencia; además, los pacientes ancianos suelen presentar alte de control descendentes que determina una falta de supresión de
raciones urinarias y de la marcha, motivo por el cual, en esta po las contracciones vesicales, junto con un descenso en la capaci
blación el diagnóstico de la hidrocefalia suele ser más complejo. dad voluntaria para controlar la evacuación vesical. Típicamente
También es fuente de controversias, ya que sin unos criterios de se dice que se trata de una incontinencia sin incomodidad, en la
selección cuidadosos, la reversión de la demencia mediante la que el paciente se muestra poco preocupado por ésta.
cirugía es más una esperanza que un objetivo a alcanzar. La HNT cursa con alteraciones cognitivas que pueden ser
La HNT es una hidrocefalia «comunicante» en la que no se desde sutiles hasta graves y suelen aparecer tras el inicio de las
aprecia una obstrucción evidente en el trayecto normal del flujo alteraciones de la marcha y urinarias. La demencia asociada a
de LCR. No obstante, las hidrocefalias crónicas comunicantes la hidrocefalia suele tener características «subcorticales». Puede
suelen cursar, bien con un descenso del flujo de LCR a través cursar no sólo con falta de memoria, sino también con lentitud
del acueducto, bien con una reabsorción relativamente inade en el procesamiento mental, inercia, apatía y alteraciones en
cuada de LCR (que se puede considerar como «obstructiva»). las funciones ejecutivas (toma de decisiones y cambio de tareas,
En la hidrocefalia crónica, la alteración en la reabsorción de entre otras). El deterioro de la memoria que se observa en la
LCR normalmente se localiza en las granulaciones aracnoideas hidrocefalia puede diferir del de las demencias corticales, como
situadas por encima de la convexidad, que es donde se suele la de la enfermedad de Alzheimer (EA). Al igual que en la EA, en
producir la reabsorción del LCR. En general, la HNT es «idio general los conocimientos a largo plazo están conservados y el
pática» y puede estar relacionada simplemente con un proceso déficit de memoria se relaciona con la presencia de alteraciones
anormal de envejecimiento, aunque en algunos casos puede en el aprendizaje. Las alteraciones en la rememoración retar
ser secundaria a una hemorragia subaracnoidea traumática o dada de material aprendido pueden relacionarse con la presen
aneurismática, una meningitis, un tumor o una intervención cia de déficit en el aprendizaje, pero también con la iniciación
quirúrgica. Con independencia de la etiología subyacente, los y la velocidad de recuperación de información. Por ejemplo, la
ventrículos se expanden a expensas del volumen cerebral, lo que rememoración puede ser mucho mejor con unas pistas simples
provoca tanto compresión cerebral como cambios en la sustan que sin ninguna ayuda, y ello indica que la alteración se encuen
cia blanca periventricular. Se cree que estos cambios se deben tra principalmente en la recuperación de información y no en la
al edema cerebral generado por el flujo transependimario de lí codificación del material aprendido. Las hidrocefalias avanzadas
quido o a procesos de desmielinización isquémica secundarios a pueden cursar con una lentificación importante del raciocinio y
la compresión del tejido cerebral. La compresión también puede un estado de mutismo acinético.
provocar disfunción neuronal. No obstante, el efecto global está La tríada de alteraciones en la marcha, incontinencia y demen
suficientemente cronificado, o compensado, como para que la cia también puede ser secundaria a otros trastornos cerebrales,
presión del LCR sea «normal». como la encefalopatía arterioesclerótica subcortical (enfermedad
de Biswanger). Además, las personas ancianas pueden presentar
SÍNDROME CLÍNICO múltiples enfermedades neurológicas que cursen con demencia
degenerativa primaria, como la EA (que por ella misma se puede
Los cambios en la marcha suelen ser el síntoma más frecuente asociar a incontinencia), con los efectos superpuestos de múltiples
y precoz de la HNT. Estos cambios pueden ser subagudos, fluc infartos cerebrales, una compresión medular o una polirradicu
tuantes o más crónicos, pero lo más habitual es que empeoren lopatía lumbar. También son frecuentes las incontinencias no
en el curso de semanas o meses, o como mucho unos años. Las neurológicas, por la presencia de alteraciones urológicas en la
alteraciones de la marcha suelen ser inconsistentes y variables, próstata en varones o en el cuello vesical en mujeres.
pero presentan características parkinsonianas (arrastre de los
pies, pasos cortos, desequilibrio y con frecuencia lentitud ini
cial). A menudo el paciente amplía la base de sustentación en la
EVALUACIÓN DE LA HIDROCEFALIA
marcha (característica que no es habitual en la enfermedad de La primera prueba que debe llevarse a cabo cuando se sospeche
Parkinson), y suele rotar externamente las extremidades infe de la presencia de una hidrocefalia es una TC o una RM. La TC
riores. La marcha se ha descrito clásicamente como «magnética», puede descartar la presencia de una hidrocefalia, pero para
con incapacidad para levantar los pies del suelo. También se la una evaluación precisa es necesaria la RM. La característica
ha descrito como una marcha «apráxica», ya que el programa distintiva de la hidrocefalia es un aumento de tamaño de los
motor implicado en la iniciación del movimiento de las extremi ventrículos desproporcionado en relación con el aumento de
356
Capítulo 54 n Hidrocefalia normotensiva 357
tamaño de los surcos. En general, la atrofia cerebral debida a neuropsicológicas seriadas) son más invasivas. La medición del
enfermedades degenerativas o al envejecimiento afecta a los flujo de LCR mediante cisternografías radioisotópicas no se ha
espacios, tanto «centrales» (ventriculares), como «periféricos» mostrado útil de cara a la determinación del pronóstico.
(surcos). La catalogación de un aumento del tamaño ventricu
lar como desproporcionado puede ser difícil, y con frecuencia
existen discrepancias entre los distintos observadores. Por ello,
TRATAMIENTO
algunas características auxiliares pueden ser útiles para evaluar El tratamiento de la HNT es neuroquirúrgico y consiste en la
la posibilidad de que el paciente presente una hidrocefalia. La derivación de LCR desde el ventrículo hasta el peritoneo o las
observación de alteraciones en la sustancia blanca periventri aurículas, ya que con esta intervención se alivian los síntomas
cular en forma de una baja atenuación en la TC o un aumento compresivos. En las derivaciones ventriculoperitoneales normal
de la señal en las RM ponderadas en T2 o FLAIR sugiere que mente se coloca un tubo en el ventrículo lateral derecho y por
existe paso de líquido transependimario, lo cual es compatible medio de una válvula situada por debajo del cuero cabelludo se
con la hidrocefalia, pero los cambios en la señal de la sustancia conecta a un tubo subcutáneo que termina en el peritoneo. En
blanca periventricular son inespecíficos y pueden deberse a general, la derivación se tolera bien, aunque en algunos casos
alteraciones isquémicas microvasculares. Otros cambios estruc puede ser excesiva y desencadenar cefaleas, ortostatismo, o for
turales que indican la presencia de hidrocefalia son la expansión mación de higromas o hematomas subdurales. Los patrones
rápida de las astas frontales de los ventrículos, la dilatación asistenciales actuales comprenden el uso de válvulas programa
importante de las astas temporales, y la inclinación y el adel bles que permitan ajustar el flujo (mediante modificaciones en la
gazamiento del cuerpo calloso. La aparición rápida de cambios definición de la presión necesaria para que se inicie el drenaje
longitudinales puede ser útil desde el punto de vista diagnós de LCR a través del tubo de la derivación), sin que se tenga que
tico, pero es posible que no se disponga de múltiples estudios revisar la derivación. Es raro que se infecte una derivación, pero
mediante TC o RM realizados en el curso de varios años. No si sucede se tienen que retirar los dispositivos implantados.
existen pruebas analíticas ni en sangre ni en LCR que aporten Es más probable que las derivaciones sean eficaces en los
información relativa a la hidrocefalia. pacientes que inicialmente sólo presentaban alteraciones de la
Debido a estas incertidumbres en el diagnóstico clínico y marcha, y cuando la disfunción cognitiva es leve. También pue
neuroiconográfico, con frecuencia se buscan pruebas que per den ser más eficaces en los pacientes con antecedentes de menin
mitan confirmar la presencia de una hidrocefalia. Estas pruebas gitis, hemorragia subaracnoidea u otras causas identificables de
adicionales pueden ser útiles en el diagnóstico y la determina hidrocefalia «secundaria». Es más probable que sean eficaces en
ción de las probabilidades de respuesta a la derivación de LCR. pacientes con una prueba de punción lumbar positiva, o con unos
Entre ellas se cuenta la «prueba de punción» (extracción de un valores de presión intracraneal más elevados. En los pacientes
gran volumen de LCR de una sola vez), la práctica de punciones con cuadros de demencia más graves, una atrofia de los surcos
repetidas, o una prueba de drenaje externo continuo de LCR. más acusada, o demencia como síntoma inicial y afectación pos
La mejor tolerada es la prueba de punción, en la que se extraen terior de la marcha y la continencia urinaria, es menos probable
entre 25 ml y 40 ml de LCR a través de una punción lumbar, que se observen respuestas favorables a la derivación de LCR.
se registran las presiones de apertura y de cierre, y se observa Esto puede deberse a la irreversibilidad de los síntomas o a que
de forma objetiva y subjetiva la marcha tras la intervención. La las probabilidades de que exista una EA subyacente son mayores.
mejor manera de llevar a cabo una evaluación objetiva consiste
en la grabación del paciente en vídeo antes de la intervención y
a intervalos de horas y días después de la punción. La marcha
suele mejorar en las horas posteriores a la punción, y vuelve a Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al. Symptomatic occult hydrocephalus
with “normal” cerebrospinal fluid pressure: a treatable syndrome. N Engl
empeorar progresivamente en el curso de unos días o una se
J Med. 1965;273:117–126.
mana. La función cognitiva y el ritmo urinario también pueden Chang S, Agarwal S, Williams MA, et al. Demographic factors influence cogni
mejorar, aunque suele hacerlo de forma menos evidente y más tive recovery after shunt for normal-pressure hydrocephalus. Neurologist.
difícil de evaluar objetivamente. El que no se obtengan efectos 2006;12:39–42.
beneficiosos con la punción indica que probablemente tampoco Devito EE, Pickard JD, Salmond CH, et al. The neuropsychology of normal
pressure hydrocephalus (NPH). Br J Neurosurg. 2005;19:217–224.
se obtendrán con una derivación de LCR. En la hidrocefalia nor
Gallia GL, Rigamonti D, Williams MA. The diagnosis and treatment of idiopathic
motensiva, la presión de apertura puede encontrarse en la parte normal pressure hydrocephalus. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:375–381.
alta del intervalo de valores normales (14-20 cm H2O), y la pre Graff-Radford NR. Normal pressure hydrocephalus. Neurol Clin. 2007;25:809–
sencia de estas presiones «normales» relativamente elevadas 832.
también puede asociarse a una mayor probabilidad de obtención Jack CR, Mokri B, Laws ER, et al. MR findings in normal-pressure hydrocepha
lus: significance and comparison with other forms of dementia. J Comput
de beneficios con la derivación de LCR. Otras pruebas (p. ej.,
Assist Tomogr. 1987;11:923–931.
múltiples punciones lumbares en el curso de 3-5 días, o inserción Klinge P, Marmarou A, Bergsneider M, et al. Outcome of shunting in idiopathic
de un drenaje continuo de LCR lumbar durante 3-5 días, con gra normal-pressure hydrocephalus and the value of outcome assessment in
baciones seriadas en vídeo y en ocasiones práctica de pruebas shunted patients. Neurosurgery. 2005;57(suppl 3):S40–S52.
Capítulo
Edema cerebral y trastornos de la presión
55 intracraneal
STEPHAN A. MAYER Y ROBERT A. FISHMAN
EDEMA CEREBRAL Las principales hernias son las centrales, las transtentoriales (o
uncales), las subfalcinas (o cinguladas) y las cerebelosas.
El edema cerebral está presente en numerosos procesos pato-
El edema cerebral y la congestión vascular son procesos di-
lógicos. Desempeña un papel importante en los traumatismos
ferentes. La congestión cerebral es un aumento del volumen de
craneales, los ictus y los tumores e infecciones cerebrales (p. ej.,
sangre encefálico debido a una obstrucción de las venas o los
abscesos cerebrales, encefalitis y meningitis). Otras causas de
senos venosos cerebrales, o a una vasodilatación arterial como
edema cerebral menos frecuentes pero igualmente devastadoras
la que aparece en la hipercapnia. Una hipertensión suficiente-
son las encefalopatías hepática e hipertensiva y el síndrome de
mente intensa como para superar la capacidad del cerebro de
encefalopatía reversible posterior, la hidrocefalia, las lesiones
autorregular y mantener constante el flujo sanguíneo cerebral
por hipoxia-isquemia, la hiponatremia y otros trastornos asocia-
dos a estados de hipoosmolalidad aguda (tabla 55-1). El edema (FSC) es otra causa común de congestión cerebral. La congestión
cerebral adopta múltiples formas diferentes; sin duda, no se cerebral también se conoce como hiperemia o perfusión de lujo.
trata de una única entidad clínica o anatomopatológica. Tradicionalmente, el edema cerebral se ha clasificado en tres
El edema cerebral se define como un aumento del volumen grandes categorías: vasógeno, citotóxico e intersticial. Las ca-
cerebral causado por una elevación en el contenido de agua y racterísticas básicas (patogenia, localización y composición del
sodio. Cuando el edema está bien localizado o es leve, se ob- líquido del edema, y cambios en la permeabilidad capilar) de
servan pocos signos clínicos de disfunción cerebral, si es que estas tres formas de edema cerebral se resumen en la tabla 55-2.
aparece alguno; no obstante, cuando es grave puede provocar Una clasificación más reciente se basa en si la localización prin-
un efecto de masa intracraneal generalizado y una herniación cipal del líquido del edema es intracelular o extracelular. En
del tronco cerebral potencialmente mortal. El encéfalo se en- este esquema, las dos formas principales del edema intracelular
cuentra encerrado en una caja craneal rígida, y por eso cuando son la citotóxica y la osmótica, y las dos del edema extracelular
la intensidad de un edema cerebral focal o generalizado supera son la vasógena y la intersticial (hidrocefálica). Muchas causas
los mecanismos compensadores que modulan la presión intra- de edema cerebral (p. ej., ictus hemorrágicos, infartos venosos
craneal (PIC), aparece hipertensión intracraneal. La herniación o traumatismos) generan combinaciones de las distintas formas
del tejido cerebral se debe a la generación de un efecto de masa de edema, y las contribuciones relativas de cada una ellas pue-
compartimental y de gradientes de PIC en el interior del cráneo. den variar a lo largo del tiempo.
Tabla 55-1
Situaciones patológicas que cursan con edema cerebral
Edema intracelular Vasógeno (cont.)

Citotóxico Eclampsia
Infarto cerebral Encefalopatía por plomo
Lesión hipóxico-isquémica Inmunodepresores (tacrolimús/FK-506, ciclosporina A,
Síndrome de Reye interferón α, inmunoglobulinas intravenosas
Osmótico Quimioterápicos (cisplatino, citarabina)
Hiponatremia aguda Eritropoyetina
Cetoacidosis diabética Insuficiencia renal terminal
Síndrome de desequilibrio por diálisis Intersticial
Edema extracelular Hidrocefalia
Vasógeno Combinación de edema intracelular y extracelular
Tumor cerebral Vasógeno y citotóxico
Absceso Hemorragia intracerebral
Síndrome de hiperperfusión postendarterectomía Hemorragia subaracnoidea
Edema cerebral por grandes altitudes Trombosis del seno dural
Porfiria aguda intermitente Lesión traumática cerebral
Esclerosis múltiple Encefalitis
Síndrome de encefalopatía reversible posterior Meningitis
Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía hepática
358
Capítulo 55 n Edema cerebral y trastornos de la presión intracraneal 359
Tabla 55-2
Clasificación del edema cerebral
Vasógeno Celular Intersticial

Patogenia Aumento de la permeabilidad Tumefacción provocada por Aumento del líquido cerebral por
capilar fracaso energético o fuerzas bloqueo de la absorción de LCR
osmóticas
Localización del edema Principalmente sustancia blanca Sustancia gris y blanca Sustancia blanca periventricular
Composición del líquido Filtrado plasmático, incluidas Aumento del agua y el sodio LCR
del edema proteínas plasmáticas intracelulares
Volumen de líquido Aumentado Disminuido Aumentado
extracelular
Permeabilidad capilar a Aumentada Normal Normal
las moléculas grandes
Trastornos clínicos Tumores cerebrales, abscesos, infartos Hipoxia-isquemia (inicial), Hidrocefalia obstructiva,
(tardíos), traumatismos, hemorragias hipoosmolalidad (p. ej., hipertensión intracraneal
cerebrales, encefalopatía hepática, hiponatremia), síndrome idiopática
edema cerebral por grandes altitudes de desequilibrio por diálisis
Efectos terapéuticos
Corticoesteroides Beneficiosos en tumores cerebrales Ineficaces Ineficaces
y abscesos
Osmoterapia Eficacia limitada por el deterioro de Eficaz Raramente útil
la barrera hematoencefálica
Modificado de Fishman RA. Edema cerebral. En: Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 116-37.
Edema vasógeno por plomo, el síndrome de Reye y las meningitis o encefalitis. El

El edema vasógeno es una forma de edema extracelular que se edema vasógeno puede cursar con alteraciones funcionales en
caracteriza por un aumento en la permeabilidad de la barrera forma de focalidades neurológicas, lentificación focal del EEG,
hematoencefálica a líquidos, solutos y macromoléculas, como las trastornos de la consciencia e hipertensión intracraneal grave.
proteínas plasmáticas, cuya entrada normalmente está limitada En los pacientes con un tumor cerebral, ya sea primario o me-
por las zonas de unión hermética entre las células endoteliales tastásico, los signos clínicos se deben más al edema circundante
de los capilares. El aumento de la permeabilidad se visualiza que al propio efecto de masa del tumor.
en forma de una captación de contraste en la TC o la RM. La
presencia de concentraciones elevadas de proteínas en LCR Edema citotóxico (osmótico)
también indica un aumento de la permeabilidad endotelial. Las En el edema citotóxico la totalidad de elementos celulares del
secuencias de RM de recuperación de la inversión atenuada por cerebro (neuronas, glia y células endoteliales) están tumefac-
líquido (FLAIR) son más sensibles que la TC para poner de ma- tos y disminuye de forma concomitante el volumen del líquido
nifiesto los aumentos del contenido en agua del tejido cerebral extracelular cerebral. La permeabilidad capilar no suele verse
y el volumen extracelular que caracterizan el edema vasógeno. afectada en el edema osmótico (es decir, hiponatremia) o en las
Desde el punto de vista bioquímico, los cambios en la inte- fases iniciales de una lesión hipóxico-isquémica. En los edemas
gridad de la membrana que subyacen en el edema vasógeno citotóxicos puros, la concentración de proteínas en LCR es nor-
se basan en los efectos de radicales libres (iones superóxido, mal, y la TC y la RM no muestran captación de contraste. La
radicales hidroxilo, oxígeno singulete y óxido nítrico) y de ácidos RM ponderada en difusión refleja la restricción de la difusión de
grasos poliinsaturados (especialmente el ácido araquidónico) en agua en el interior de las células hinchadas y es, con diferencia,
la peroxidación de los fosfolípidos de la membrana. La capa- la técnica de obtención de imágenes más sensible para el diag-
cidad de los glucocorticoides de inhibir la liberación de ácido nóstico del edema citotóxico.
araquidónico de las membranas celulares podría explicar sus Entre las diversas causas de edema citotóxico u osmótico que
efectos beneficiosos en el edema vasógeno; no obstante, los cor- existen, las más importantes son la hipoxia-isquemia, la hipoos-
ticoesteroides no se han mostrado terapéuticamente útiles en el molalidad aguda del plasma en relación con el compartimento
edema citotóxico o el edema cerebral vasógeno asociado a ictus intracelular y los síndromes de desequilibrio osmótico. La hipoxia
o traumatismos. secundaria a un paro cardíaco o una asfixia provoca una deple-
El edema vasógeno es característico de los trastornos clínicos ción energética cerebral. La tumefacción celular está determinada
en los que tiene lugar una respuesta inflamatoria tisular local, por la aparición de un aumento de los osmoles intracelulares
cuando procesos neoplásicos estimulan la angiogénesis o cuando (especialmente iones sodio, lactato e hidrógeno) que induce una
una hipertensión grave supera la capacidad del cerebro para rápida entrada de agua en las células. El edema citotóxico tam-
autorregular el FSC. Entre estos trastornos se cuentan tumores bién desempeña un papel importante en la tumefacción tisular
cerebrales, abscesos, hemorragias, infartos con reperfusión, en- que se produce tras un infarto cerebral. Las situaciones de hipo
cefalopatías hipertensivas y contusiones traumáticas. Estos cam- osmolalidad aguda del plasma y el líquido extracelular se deben a
bios radiológicos también se pueden observar cuando aparecen cuadros de hiponatremia dilucional aguda, secreción inadecuada
lesiones desmielinizantes agudas en la esclerosis múltiple (EM). de ADH o depleción grave de sodio. Los síndromes de desequi
También aparecen en la encefalopatía hepática, la encefalopatía librio osmótico aparecen en pacientes sometidos a hemodiálisis
o en la cetoacidosis diabética, ya que el exceso de solutos intra- en la TC y la RM. A pesar de la preocupación teórica porque el
celulares en el cerebro genera una hidratación celular excesiva tratamiento osmótico con manitol o solución salina hipertónica
cuando se normaliza rápidamente la osmolalidad plasmática con agrave el edema tisular si estas sustancias osmóticamente acti-
el tratamiento. En el caso de la insuficiencia renal, entre los so- vas atraviesan las células endoteliales deterioradas y penetran
lutos intracelulares probablemente se encuentran diversos ácidos en el tejido cerebral infartado, la experiencia clínica indica que
orgánicos recuperados en el baño de diálisis. En la cetoacidosis con estos tratamientos se pueden revertir de forma eficaz her-
diabética, entre los solutos intracelulares se cuentan la glucosa y nias del tronco cerebral en fases iniciales. La hemicraniectomía
los cuerpos cetónicos, aunque también existen solutos intracelu- es el tratamiento de elección definitivo en los pacientes jóvenes
lares osmóticamente activos aún no identificados, denominados (menores de 60 años) que se encuentran en situación de riesgo
osmoles idiógenos, que favorecen la hinchazón celular. de sufrir una hernia del tronco cerebral porque han presentado
Los procesos que generan edema citotóxico pueden provocar un infarto completo del territorio de la arteria cerebral media.
cambios importantes en la función cerebral (p. ej., encefalopa-
tía, estupor o coma, elevación de la PIC, herniación del tronco
Hemorragia intracerebral
El edema cerebral que rodea los hematomas es un tipo de edema
cerebral, asterixis, mioclonías, y crisis epilépticas focales o ge-
vasógeno que aumenta progresivamente en el curso de la pri-
neralizadas). Como regla general, el edema intracelular debido
mera semana posterior a una hemorragia intracerebral (HIC).
a desajustes osmóticos es mucho más tratable que el edema
El efecto de masa sintomático relacionado con la formación del
citotóxico causado por lesiones hipóxico-isquémicas, ya que la
edema es la principal causa de deterioro neurológico retardado
función celular se mantiene viable. El grado de hinchazón ce-
tras una HIC. El edema que rodea los hematomas se debe a
lular y de disfunción neurológica debido a la hipoosmolalidad
la infiltración de plasma rico en trombina y otras proteínas de la
aguda se relaciona directamente con la rapidez con que ésta
coagulación en el tejido cerebral circundante. En esas circuns-
se instaura; los estados crónicos de hipoosmolalidad que se al
tancias, la trombina desencadena una reacción neuroinflama-
canzan gradualmente provocan una sintomatología mínima.
toria especial, ya que estimula al tejido circundante para que
Las lesiones hipóxico-isquémicas provocan edema citotóxico y
produzca prostaglandinas, factores del complemento, leucotrie-
necrosis celular selectiva. Si la situación progresa hacia la apa-
nos y otros mediadores inflamatorios que promueven la muerte
rición de un infarto tisular franco, se forma el edema vasógeno.
celular por apoptosis y deterioran la barrera hematoencefálica.
El retraso en observarse captación de contraste con la TC tras un
La dexametasona no es eficaz en el tratamiento del edema que
ictus isquémico ilustra el tiempo necesario para la generación de
rodea los hematomas. En cambio, se ha observado que con dosis
defectos en la permeabilidad de las células endoteliales.
elevadas de manitol al 20 % (1,4 g/kg) disminuye de forma eficaz
la PIC y revierten hernias clínicas del tronco cerebral.
Edema intersticial (hidrocefálico)
El tercer tipo de edema es el intersticial, que es característico de Hemorragia subaracnoidea
la hidrocefalia obstructiva. En él se observa un aumento de la Las hemorragias subaracnoideas (HSA) pueden provocar el
cantidad de agua y sodio en la sustancia blanca periventricular edema cerebral global que característicamente aparece en fases
debido al movimiento de LCR a través de la superficie ependi- iniciales en pacientes deteriorados, así como diversos tipos de
maria ventricular. La obstrucción de la salida de LCR provoca edema focal relacionados con la formación de hematomas, in-
un movimiento transependimario de LCR y, en consecuencia, un fartos cerebrales, lesiones de retracción cerebral y otras causas.
aumento absoluto en el volumen del líquido extracelular cerebral. El edema cerebral global es principalmente de naturaleza vasó-
En consecuencia, en las TC y las RM, el edema intersticial es es- gena (fig. 55-1). Desde el punto de vista fisiopatológico se cree
trictamente periventricular, y predomina en las caras anteriores y que es consecuencia de una hipoperfusión transitoria en forma
posteriores de los ventrículos laterales. La composición del edema de un breve período de paro circulatorio intracraneal asociado
intersticial es similar a la del LCR. La clínica del edema intersticial al aumento masivo de la PIC, seguida de una lesión cerebral por
(demencia, lentificación psicomotora y trastornos de la marcha) reperfusión, con hipertensión refleja en el contexto de una alte-
suele ser difícil de distinguir de la de una hidrocefalia normoten- ración de la autorregulación que provoca congestión vascular.
siva, en la que existe una tracción física de los tractos fibrosos de En las TC del 20 % de los pacientes se observa un edema cere-
la sustancia blanca periventricular. bral global que se asocia a una mayor mortalidad y a un peor
pronóstico funcional y cognitivo tras la HSA. La colocación de un
Algunas causas concretas de edema cerebral drenaje ventricular externo es el primer paso para controlar la
PIC; la administración de solución salina hipertónica y la hipo-
Infarto cerebral
termia son intervenciones prometedoras para evitar la progre-
La mayoría de los pacientes que han sufrido una oclusión ar-
sión del daño tisular, pero aún no se ha demostrado su eficacia.
terial inicialmente presentan un edema citotóxico y luego un
edema vasógeno; el conjunto de los dos se denomina edema Infarto venoso
cerebral isquémico. La fase citotóxica tiene lugar en minutos u Los infartos venosos se deben a una oclusión de los senos ve-
horas y puede ser reversible. En ese momento, las RM ponde- nosos cerebrales y durales, normalmente en el contexto de una
radas en difusión pueden ya mostrar cambios espectaculares, trombosis de los senos durales o como complicación de una in
sin duda antes de que se observen signos de un infarto tisular tervención neuroquirúrgica. El resultado es una hipoperfusión
completo en las exploraciones mediante FLAIR o TC. Aunque los tisular con congestión e ingurgitación de la microcirculación,
edemas osmótico y vasógeno también pueden ser positivos en que genera una combinación de edema citotóxico y vasógeno,
las RM ponderadas en difusión (fenómeno denominado «brillo a este último importante. En las técnicas de diagnóstico por la
expensas de T2»), pueden distinguirse del edema citotóxico me- imagen se observa un efecto de masa generalizado, con par-
diante RM porque este último siempre se asocia a un descenso ches de captación y transformación hemorrágica secundaria
(menor señal) en el coeficiente de difusión aparente (ADC) del del infarto en la mayoría de los casos. Aparte de las medidas
agua. La fase vasógena del infarto tiene lugar en horas o días, estándar para el control de la PIC, se debe evitar la propagación
a medida que aparece la tumefacción del tejido; en numerosas del coágulo en el interior del sistema venoso mediante la admi-
ocasiones se produce una recanalización espontánea del vaso y nistración de heparina. Como medida desesperada, también se
se acelera el proceso. Esta fase se caracteriza por la presencia pueden probar estrategias intervencionistas para restaurar el
de un patrón parcheado y heterogéneo de captación de contraste flujo venoso con tratamiento trombolítico local.
sustancia blanca. El edema vasógeno asociado a las neoplasias

cerebrales es muy sensible al tratamiento con glucocorticoides.
Aparte de las medidas estándar para el control de la PIC, la
dexametasona es el tratamiento de elección; una dosis habitual
de inicio oscila entre 4 mg y 10 mg cada 6 h.
Encefalopatía hepática fulminante

Un fallo o insuficiencia hepática fulminante aguda por cualquier
causa puede provocar un cuadro de encefalopatía hepática que
curse con obnubilación y asterixis destacada. En la progresión
de la disfunción neurológica desde la letargia hasta el estupor
y finalmente el coma, puede tener lugar una tumefacción ce-
rebral masiva que provoque aumentos peligrosos de la PIC y
DÍA 5 DÍA 14 herniación del tronco cerebral. Se conocen poco los motivos del
edema cerebral y su establecimiento puede ser impredecible. El
edema es principalmente vasógeno, con un gran componente
Figura 55-1. Edema cerebral global en un paciente con una hemorragia de congestión vascular. El amoníaco (NH3) y otras sustancias
que normalmente se metabolizan en el hígado atraviesan la ba-
subaracnoidea. Día 5: en la TC se observa una tumefacción global del cere-
rrera hematoencefálica y provocan hinchazón de los astrocitos
bro, con borramiento de las cisternas cuadrigeminales. También es evidente
y alteración de las zonas de unión endotelial. El tratamiento
un foco hemorrágico con edema circundante en el lóbulo frontal inferior consiste en la adopción de medidas estándar para disminuir la
izquierdo. El paciente estaba sometido a hipertensión inducida, pero más PIC; la lactulosa puede mejorar la encefalopatía hepática, pero
tarde se comprobó que de esa forma empeoraba el edema cerebral. Día 14: la no controla el edema cerebral cuando éste está presente. Para
resolución del edema cerebral global es evidente. que se pueda llevar a cabo un seguimiento óptimo es necesario
insertar un dispositivo de medición de la PIC después de corregir
Paro cardíaco meticulosamente la coagulopatía que suele estar presente. En las
La aparición de una tumefacción cerebral masiva en los días ecografías transcraneales mediante Doppler y las determinacio-
posteriores a un paro cardíaco es un signo de mal pronóstico. nes de la saturación de oxígeno en la vena yugular se observan
Normalmente los pacientes se encuentran en coma profundo y es signos indicativos de la presencia de una hiperemia excesiva,
raro que se recuperen. En estas situaciones, las medidas estándar que se pueden utilizar como criterios de valoración para garanti-
para el tratamiento del edema cerebral suelen ser inútiles, ya que zar que la hiperventilación y el control de la PA no son excesivos.
la extensión de la necrosis celular en todo el cerebro es muy grave. La hipotermia ligera o moderada (33 ºC) se ha mostrado eficaz
como medida adicional a las opciones estándar para el control
Lesión cerebral traumática de la PIC, pero el único tratamiento definitivo es el trasplante he-
Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) pueden provocar pático. Si no se consigue controlar el proceso, suele desembocar
edema cerebral, tanto focal como global. El edema global es, en una herniación y en la muerte cerebral.
en gran medida, vasógeno, y se cree que es consecuencia de un
estado de hiperemia y congestión vascular neurógena secunda- Síndrome de Reye
rio a una insuficiencia de los sistemas autorreguladores y una El síndrome de Reye es un tipo de hepatitis aguda con importan-
disfunción de los centros vasomotores en el tronco cerebral. tes cambios grasos que tiene lugar como consecuencia de una
En algunos casos, los pacientes que han sufrido una contusión infección vírica y la exposición a ácido acetilsalicílico en niños.
cerebral pasan por un estado inicial de lucidez, y al cabo de una Con frecuencia se acompaña de una encefalopatía caracterizada
hora se instaura rápidamente un estado de coma a medida que por estupor progresivo y coma, y una combinación de edema
progresa la tumefacción cerebral. Las medidas estándar para el cerebral citotóxico y, en menor grado, vasógeno. La hipertensión
control de la PIC, con especial atención en el control de la PA y la intracraneal incontrolada puede provocar una herniación mortal
hiperventilación para disminuir el volumen sanguíneo cerebral, del tronco cerebral, y la patogenia es confusa. Debido a las res-
son eficaces. El edema cerebral focal puede deberse a lesiones tricciones en el uso del ácido acetilsalicílico en la población pediá-
por contusión, compresión cerebral por hematomas epidurales trica, rara vez se observan casos de esta enfermedad hoy en día.
o subdurales, edema en la periferia del hematoma mediado por
trombina o infartos cerebrales cuando la herniación del cerebro Absceso cerebral
provoca compresión de las arterias cerebrales anteriores o pos- Los abscesos cerebrales debidos a infecciones localizadas por
teriores. Los corticoesteroides no son eficaces, y en un estudio bacterias, toxoplasmas, cisticercos, hongos u otros agentes pro-
se observó que la administración de metilprednisolona a dosis vocan un edema vasógeno puro muy similar al que se observa
elevadas por vía intravenosa aumentaba la mortalidad, proba- con los tumores cerebrales. La liberación local de diversos me-
blemente por sus efectos de inmunosupresión, hiperglucemia, diadores inflamatorios provoca un aumento de la permeabilidad
aumento del catabolismo muscular y alteraciones en la cicatri- vascular. Igual que en el caso de las neoplasias, el edema es muy
zación de las heridas. sensible al tratamiento con dexametasona.
Tumores cerebrales Encefalitis vírica

Las neoplasias cerebrales provocan un edema cerebral vasógeno En los pacientes con una encefalitis vírica, la RM ponderada
puro debido a la liberación local de citocinas, factores angiogé- en difusión muestra la presencia de edema citotóxico en la
nicos y otras proteínas proinflamatorias que alteran la barrera corteza límbica, incluidos los lóbulos temporal medial y frontal
hematoencefálica. Como norma, los tumores malignos y predo- inferior, la ínsula y el cíngulo, sin ejercer efecto de masa. En los
minantemente vasculares provocan mucho más edema local en casos más leves, puede que las exploraciones mediante FLAIR
el tejido cerebral circundante que las neoplasias benignas como o TC sean negativas y las lesiones sólo sean evidentes en las
los meningiomas, aunque puede haber excepciones. En las imágenes ponderadas en difusión. En casos raros, una encefa-
RM y las TC, el edema sigue característicamente las vías de la litis vírica puede generar un patrón más fulminante de edema
eneralizado citotóxico y vasógeno que requiera tratamiento y

g tan un control preciso de la PA, como el labetalol y el nicardipino.
un control continuo de la PIC. Se ha observado que la administración de un bolo de 4 g de
sulfato de magnesio seguida de entre 10 g/h y 12 g/h mejora el
Meningitis pronóstico en las mujeres con eclampsia.
En las meningitis purulentas agudas bacterianas o tuberculosas
puede aparecer un grave edema cerebral generalizado. Este Edema cerebral por grandes altitudes
edema es consecuencia de la respuesta inflamatoria generada Este cuadro cursa con un edema cerebral global y puramente
por la infiltración de leucocitos polimorfonucleares, y por ello se vasógeno debido a una vasodilatación excesiva desencadenada
ha denominado edema cerebral granulocítico. Predomina el ede por la hipoxia a grandes altitudes. Existe congestión vascular, y
ma vasógeno, pero también puede haber edema intersticial por el deterioro endotelial provoca salida de líquido hacia el cerebro.
la presencia de una hidrocefalia comunicante. El tratamiento con El cuadro puede ser rápidamente mortal. En la RM se observa
10 mg de dexametasona cada 6 h durante 4 días disminuye la edema de la sustancia blanca posterior con predilección por el
respuesta inflamatoria, y se ha demostrado que mejora la super- rodete del cuerpo calloso. Las medidas terapéuticas de elección
vivencia y reduce las lesiones de los pares craneales en adultos y son el descenso inmediato (entre 600-1 200 m), el tratamiento
niños con meningitis bacteriana, con independencia de si se con 500 mg de acetazolamida cada 6 h y la administración de
observa edema cerebral en las pruebas de diagnóstico por la oxígeno suplementario.
imagen. Con frecuencia se utilizan pautas similares de cortico
esteroides para disminuir la respuesta inflamatoria en los pa- Síndrome de hiperperfusión postendarterectomía
cientes con una meningitis tuberculosa. En los casos que cursen Esta poco frecuente complicación de las endarterectomías o las
con un componente de hidrocefalia significativo puede ser nece- endoprótesis carotídeas se observa en pacientes que presentan
saria la colocación de un drenaje ventricular externo, que en una estenosis carotídea grave de largo tiempo de evolución.
general es suficiente para controlar la PIC. Inmediatamente después de la revascularización, la circulación
cerebral se dilata al máximo y es incapaz de recuperar la capa-
Síndrome de encefalopatía reversible posterior cidad para autorregularse. Como resultado aparece una cefalea
El síndrome de encefalopatía reversible posterior (SERP) es un pulsátil, y en los casos más graves se observan focalidades
síndrome clínico que cursa con una disfunción neurológica y neurológicas relacionadas con la formación de un edema vasó-
un patrón característico de edema cerebral, con predominio en la geno corriente abajo en la circulación anterior. Algunos casos
sustancia blanca de los lóbulos parietales y occipitales (fig. 55-2). cursan con transformación hemorrágica. Mediante un control
El edema es principalmente vasógeno, y la superación de la meticuloso de la PA se puede reducir al mínimo la extensión de
presión de perfusión cerebral y el deterioro de la barrera hema- las lesiones, y el síndrome remite habitualmente en unos días.
toencefálica desempeñan papeles importantes en la patogenia
del trastorno. Las imágenes mediante FLAIR son muy sensibles
y muestran con frecuencia microsangrados dispersos en las se- Control de la presión intracraneal
cuencias de gradiente eco (T2*). Pueden causar un SERP numero- Abordaje general
sas y variadas entidades patológicas, entre ellas la encefalopatía Tal y como se ha indicado anteriormente, el tratamiento óptimo
hipertensiva debida a una hipertensión esencial mal controlada, del edema cerebral depende de su etiología. El mantenimiento
la eclampsia, el tratamiento con diversos fármacos inmunode de una vía aérea permeable y de una PA adecuada y la evita-
presores y la insuficiencia renal terminal. Clínicamente, el cuadro ción de la hipoxia son requisitos fundamentales en la atención
se inicia con cefalea, confusión, alteraciones visuales (incluso con de estos pacientes. También es esencial la administración pa
ceguera cortical en algunos casos) y crisis epilépticas, y puede renteral de líquidos según las necesidades del paciente. Se debe
progresar hacia la aparición de estupor o coma. No es normal evitar estrictamente la administración de líquidos hipotónicos
que curse con una tumefacción cerebral masiva que requiera el sin sal en pacientes con un edema cerebral, ya que la hipoos-
control de la PIC y la administración de tratamiento, pero puede molalidad sérica aumenta la tumefacción cerebral. Como norma
suceder. El tratamiento se centra en la eliminación de cualquier general, los procesos inflamatorios que cursan predominan-
posible agente desencadenante y en la corrección de la PA, con temente con edema vasógeno responden a la dexametasona
tratamiento de las crisis y del aumento de la PIC si es necesario. (con la excepción del edema vasógeno de los pacientes que han
Es preferible la infusión continua de antihipertensivos que permi- sufrido un ictus o un traumatismo) y a las medidas que reducen
al mínimo el forzamiento encefálico y el volumen sanguíneo
cerebral, incluyendo el control de la PA y la hiperventilación.
En cambio, los edemas citotóxicos o celulares debidos a la so-
brecarga de líquidos y solutos en el compartimento intracelular
responden mejor al tratamiento osmótico.
La descompresión neuroquirúrgica de la bóveda craneal
puede salvar la vida del paciente, y siempre se debe plantear
por encima de todo cuando existe riesgo de deterioro secundario
por un efecto de masa compartimental intracraneal. Entre las
opciones quirúrgicas se cuentan la colocación de un drenaje ven-
tricular o lumbar externo, la práctica de una craneotomía para
extirpar una masa intracraneal o, como último recurso, la prác-
tica de una hemicraniectomía con duroplastia para descompri-
mir de forma definitiva la bóveda craneal (fig. 55-3). En todos los
pacientes en estado de coma en los que: 1) se sospeche de una
elevación de la hipertensión intracraneal, 2) las técnicas de diag-
nóstico por la imagen muestren un efecto de masa por edema
Figura 55-2. Síndrome de encefalopatía reversible posterior. En las cerebral y 3) esté indicado un tratamiento radical en la UCI es
imágenes de FLAIR se observa un aumento anormal de la señal en la sustancia esencial la colocación de un dispositivo de control continuo de
blanca occipital y parietal. la PIC. Inicialmente está indicado un tratamiento empírico de la
Tratamientos específicos para el edema cerebral

DÍA 2 DÍA 3 Glucocorticoides
Los glucocorticoides empiezan a disminuir de forma espectacu-
lar y rápida (en horas) los signos focales y generales del edema
cerebral localizado alrededor de tumores y abscesos cerebrales,
pero no son eficaces para tratar el edema secundario a infartos
cerebrales, HIC, HSA o LCT. El principal mecanismo que explica
su utilidad en el edema vasógeno es el de un efecto normaliza-
dor directo sobre la función y la permeabilidad de las células
endoteliales cuando el proceso se desencadena por la liberación
DÍA 11 DÍA 29 local de citocinas, factores angiogénicos, moléculas de adhesión
celular y otros mediadores inflamatorios.
En el tratamiento del edema vasógeno relacionado con la
presencia de tumores o infecciones se utilizan sobre todo gluco-
corticoides de larga duración y alta potencia. La dexametasona
se suele administrar a una dosis inicial de 10 mg y luego entre
4 y 6 mg cuatro veces al día (dosis equivalente en potencia
a 400 mg/día de cortisol). Estas dosis tan elevadas equivalen a
unas 20 veces la producción normal de cortisol endógeno en
una persona. No existen datos convincentes, ni clínicos ni ex-
Figura 55-3. Hemicraniectomía descompresiva en un hombre de
perimentales, que indiquen que los glucocorticoides ejerzan
58 años con una hemorragia intracraneal en el putamen izquierdo. El ter- efectos beneficiosos en el tratamiento del edema celular osmó-
cer día presentó una hernia del tronco cerebral con adopción de una postura tico o citotóxico con independencia de su causa. En general, los
motora bilateral y dilatación fija de la pupila izquierda a pesar de una interven- neurocirujanos administran corticoesteroides para mejorar la
ción médica intensiva. Se le practicó de forma urgente una hemicraniectomía distensibilidad y la relajación del cerebro cuando practican una
con duroplastia, y el undécimo día ya era evidente una recuperación de la po- craneotomía, a pesar de que se dispone de pocas pruebas que
sición normal de la línea media cerebral. En la imagen del vigésimo noveno día respalden su eficacia. Los corticoesteroides pueden ser útiles en
se observa una normalización de la morfología cerebral tras la reimplantación el tratamiento de entidades menos frecuentes caracterizadas por
del colgajo óseo. El paciente se recuperó de forma casi completa. la presencia de un LCR inflamatorio y edema cerebral, como la
encefalomielitis aguda diseminada aguda postinfecciosa (EADP),
supuesta PIC, pero el problema sólo se podrá tratar de forma las vasculitis del SNC y la sarcoidosis meníngea.
óptima cuando se mida la PIC y la presión de perfusión cerebral. Manitol
En un paciente monitorizado en el que se hayan agotado El manitol por vía intravenosa es el soluto más utilizado en el
todas las opciones neuroquirúrgicas actuales es preferible que tratamiento de la hipertensión intracraneal asociada a un edema
el tratamiento de la hipertensión intracraneal se ajuste a un cerebral. Administrado en forma de solución al 20 % y a dosis de
algoritmo que ponga énfasis en la aplicación paso a paso de entre 0,25 g/kg y 1,5 g/kg, el manitol deshidrata el tejido cerebral
diversas intervenciones. Aparte de evitar la hipotensión y la hi- y ejerce un efecto de disminución de la PIC a través de diversos
poxia, como medidas generales en todos los pacientes se deben mecanismos. Para empezar, es un diurético osmótico que genera
reponer líquidos mediante la administración de cristaloides iso- un gradiente de concentración a través de la barrera hemato-
tónicos, prevenir la aparición de crisis epilépticas y controlar la encefálica y atrae agua libre procedente del cerebro, con lo que
fiebre, y elevar la cabeza a 30º para disminuir la presión venosa disminuye el volumen del parénquima cerebral y se reduce la
yugular y, en consecuencia, la PIC. El tratamiento farmacológico PIC. En segundo lugar, aumenta la presión de perfusión cerebral
subsiguiente de un edema cerebral que genere un aumento de la (PPC) por la expansión plasmática, e induce vasoconstricción y
PIC debe seguir los siguientes pasos: descensos en el volumen sanguíneo cerebral porque disminuye
1. Sedación para que el paciente esté tranquilo y quieto, y así la viscosidad de la sangre y mejora el FSC. Finalmente, se ex-
disminuyan las presiones intratorácica y venosa yugular. creta en la orina, con lo que se produce un aclaramiento neto de
2. Optimización de la perfusión cerebral para reducir al mínimo agua libre y aumenta la osmolalidad sérica.
los aumentos en el volumen sanguíneo cerebral que puedan Cuando se administra en forma de bolo, el manitol puede dis-
producirse como consecuencia de una vasodilatación exce- minuir la PIC en tan sólo 10 min. Si la PIC se mantiene elevada,
siva en el contexto de una hipotensión relativa o una conges- se puede repetir su administración hasta una vez por hora. Entre
tión pasiva en el contexto de una hipertensión excesiva. las complicaciones del tratamiento con manitol se cuentan la
3. Osmoterapia con manitol al 20 % (0,5-1,5 g/kg) o solución deshidratación, la depleción de electrólitos y la aparición de una
salina hipertónica (al 3 %, 7 %, 10 % o 23 %), administrados insuficiencia renal mediada osmóticamente. La presencia de un
en bolos repetidos. hiato ampliado de más de 10 mOsm entre la osmolalidad medida
4. Hiperventilación controlada para conseguir una PCO2 de y la calculada puede indicar que los riñones aclaran de forma
aproximadamente 30 mm Hg, con cuidado de evitar una va- incompleta el manitol y existe un mayor riesgo de aparición de
soconstricción excesiva. necrosis tubular renal. Al administrarse bolos repetidos se puede
5. Inducción de una ligera hipotermia (temperatura entre 33 ºC producir un «efecto de rebote», con aumentos sucesivos de la PIC.
y 36 ºC), con el grado de enfriamiento ajustado para mante- Aunque en ocasiones se afirma que el manitol pierde su eficacia
ner el control de la PIC. cuando la osmolalidad excede los 310 mOsm/l a 320 mOsm/l,
6. Infusión de pentobarbital, con una dosis de carga de 10 mg/ existen pocos datos que respalden esta argumentación.
kg a 20 mg/kg y luego entre 1 (mg/kg)/h y 4 (mg/kg)/h ajusta-
Solución salina hipertónica
dos para controlar la PIC y suprimir las descargas en el EEG.
La solución salina hipertónica ejerce un efecto osmótico sobre
Para más detalles sobre el tratamiento médico de las eleva- el cerebro debido a su elevada tonicidad y a su capacidad
ciones de la PIC consúltese el capítulo 70. para permanecer fuera de la barrera hematoencefálica. Según
umerosos estudios en animales, si tras un shock hemorrágico

n las TC se observa que la silla aumentada de tamaño está llena de
la recuperación de líquidos se lleva a cabo con solución salina LCR que fluye a partir de un defecto de su diafragma.
hipertónica, se previene el aumento de la PIC que tiene lugar
cuando se utiliza solución salina isotónica. Las soluciones sa- Fisiopatología
linas hipertónicas pueden ejercer efectos favorables sobre el Se han propuesto diversos mecanismos como posibles explica-
FSC porque aumentan la presión de perfusión cerebral y tienen ciones para la fisiopatología de la HII. Entre ellos se cuentan
acciones locales sobre la microcirculación cerebral. No obstante, situaciones de mayor velocidad de formación de LCR, aumentos
en un ensayo clínico en el que se comparó la administración de sostenidos de la presión venosa intracraneal, descensos en la ve-
solución salina hipertónica con la de cristaloides isotónicos para locidad de absorción de LCR por parte de las vellosidades arac-
el tratamiento de pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, noideas, las enfermedades oclusivas venosas, y aumentos del
no se observaron efectos beneficiosos. volumen cerebral debidos a incrementos en el volumen de san-
La administración de un bolo de solución salina hipertónica gre o del líquido extravascular, que simulan una forma de edema
al 3 %, 7 %, 10 % o 23 % induce un descenso de la PIC que al- cerebral.
canza su valor máximo en el plazo de 2 h y se acompaña de un No se dispone de datos relativos a la velocidad de formación
aumento en la PPC. Se puede mantener el descenso de la PIC de LCR, y la única enfermedad en la que se ha demostrado que
durante períodos más prolongados si se administra una infu- existe un aumento en la formación de LCR es el papiloma del
sión continua de solución salina hipertónica al 3 % a dosis de plexo coroideo. El incremento de producción de LCR podría
1 (ml/kg)/h. Son complicaciones habituales del tratamiento con explicar la fisiopatología en algunos de los diversos cuadros
solución salina hipertónica la sobrecarga de volumen, el edema asociados a la HII, pero aún no se ha demostrado la participa-
pulmonar y la depleción de electrólitos. ción de este mecanismo. Asimismo, tampoco se ha documentado
que en la HII haya un aumento sostenido de la presión venosa
intracraneal asociado a un descenso en la absorción de LCR. La
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA explicación más aceptada actualmente es que la HII se debe a
La expresión hipertensión intracraneal idiopática (HII) hace refe- un descenso en la absorción de LCR (en ausencia de oclusión ve-
rencia a un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan nosa) secundario a una alteración funcional de las vellosidades
por un aumento de la PIC cuando se ha descartado la presencia aracnoideas. No obstante, por motivos que no están claros, la
de masas intracraneales, cuadros de hidrocefalia obstructiva, HII no cursa con hidrocefalia. Al contrario, con gran frecuencia
infecciones intracraneales y situaciones de encefalopatía hiperel cerebro está tumefacto y los ventrículos son más pequeños
tensiva. La HII también se ha denominado seudotumor cerebral. de lo normal. Se ha supuesto que la HII podría deberse a un
Los factores de riesgo mejor documentados para la HII son la obe- aumento del volumen cerebral secundario a un incremento en
sidad, la hipervitaminosis A, la interrupción de tratamientos con el volumen del líquido extracelular. Si se expandiera el espacio
corticoesteroides y el sexo femenino. Se le ha aplicado el término extracelular del cerebro cabría esperar un aumento del volumen
benigna porque es típico que se recupere espontáneamente, pero cerebral; esta situación se podría observar si hubiera un defecto
no se trata de ninguna manera de un cuadro inocuo: las graves en la capacidad de absorción del líquido intersticial cerebral.
amenazas para la visión hacen de la exactitud en el diagnóstico y Cualquier teoría sobre la patogenia de la HII debe ser compatible
la intervención terapéutica una necesidad. con la rápida respuesta terapéutica de ésta a la evacuación de LCR
a través de una derivación implantada entre la región lumbar y el
Sintomatología clínica peritoneo. La presencia de alteraciones en la absorción o aumentos
Sus primeros signos consisten habitualmente en cefalea y alen la formación de LCR explicaría la aparición de HII en la mayoría
teraciones de la visión. La cefalea puede ser peor al despertar de los casos; no obstante, los limitados datos de que se dispone en
e intensificarse con la tos y los esfuerzos. Suele ser leve, pero la actualidad no permiten llegar a ninguna conclusión firme.
también puede estar completamente ausente. En algunos casos Una de las formas más comunes de HII aparece en personas
aparecen acúfenos en sincronía con el pulso. La alteración por lo demás sanas y en ausencia de cualquiera de los factores
ocular más frecuente es la visión borrosa, que es síntoma de etiológicos antes citados. Afecta a personas de ambos sexos, más
la presencia de papiledema. Algunos pacientes refieren breves a mujeres que a hombres, y es más frecuente entre los 10 y los
momentos fugaces de oscurecimiento o pérdida total de la visión, 50 años de edad.
que tienen lugar en numerosas ocasiones a lo largo del día, a
Factores de riesgo para la hipertensión intracraneal
veces acentuados o precipitados por la tos o los esfuerzos. Este
nefasto síntoma indica que la visión está en peligro. La pérdida idiopática
de visión puede ser mínima a pesar de la presencia de un grave Trastornos endocrinos y metabólicos
papiledema crónico con hemorragias retinianas; no obstante, en La HII se observa sobre todo en mujeres sanas con antecedentes
ocasiones se instaura rápidamente (en menos de 24 h) un cuadro de disfunción menstrual. En general, estas mujeres presentan
de ceguera. En las campimetrías se observa característicamente un sobrepeso moderado o importante (sin signos de hipoventi-
un aumento de tamaño de las manchas ciegas, y en ocasiones lación alveolar). Son frecuentes las irregularidades menstruales
constricción de los campos periféricos y escotomas centrales o o la amenorrea; no suele observarse galactorrea. Las pacientes
paracentrales. El aumento de la PIC puede provocar una parálisis suelen referir un aumento de peso premenstrual excesivo. En
unilateral o bilateral del VI par craneal que curse con diplopía. los estudios endocrinos no se han podido observar alteraciones
El resto de la exploración neurológica es normal. Un importante específicas en las gonadotropinas o los estrógenos en orina, y la
dato clínico es que los pacientes con HII normalmente tienen un patogenia es desconocida. La HII muestra una relación compleja
buen aspecto que se contradice con la inquietante apariencia del con las hormonas suprarrenales. En raras ocasiones, la HII es
papiledema. Aunque lo más frecuente es que el trastorno dure una complicación de una enfermedad de Addison o de Cushing.
unos meses, puede persistir durante años sin que aparezcan El cuadro mejora tras la normalización del estado suprarrenal;
secuelas graves. En un 5-10 % de los casos las remisiones se en cualquiera de los casos, el mecanismo es desconocido.
pueden seguir de una o más recurrencias. En algunos pacientes, También se han observado casos de HII en pacientes tratados
la HII puede ser responsable de un síndrome de la silla vacía, en con corticoesteroides durante períodos prolongados. Muchos de
el cual se observa un aumento del tamaño de la silla turca en las los pacientes presentan trastornos cutáneos alérgicos o asma
radiografías que simula el aspecto de un tumor hipofisario. En durante la infancia; la HII suele aparecer cuando se reducen
las dosis de corticoesteroides, pero persisten signos de hiper- los mismos síntomas. Otros importantes cuadros que deben des-
corticismo. El hipoparatiroidismo también puede cursar con un cartarse son las meningitis víricas y otras infecciones del SNC, y
aumento de la PIC; la aparición de crisis epilépticas hipocalcié- las trombosis del seno dural.
micas o calcificaciones cerebrales puede complicar aún más el La evaluación diagnóstica se basa en estudios mediante RM con
cuadro clínico. También se han descrito casos de HII en mujeres flebografía y punción lumbar. La punción lumbar debe aplazarse
que toman progestágenos por vía oral. hasta que con las técnicas de diagnóstico por la imagen se observe
que las cisternas perimesencefálicas están abiertas. La punción
Fármacos y sustancias tóxicas lumbar es obligatoria para establecer el diagnóstico de HII. En la
Se han comunicado casos de HII en adolescentes por lo demás obesidad, el límite superior de la normalidad para la presión del
sanos que tomaban dosis elevadas de vitamina A para el tra- LCR es de 250 mm Hg. En la HII, la presión del LCR está aumen-
tamiento del acné. Dosis de sólo 25 000 UI al día por vía oral tada, normalmente a entre 250 mm Hg y 600 mm Hg, pero por lo
pueden provocar cefalea y papiledema, que mejoran rápida- demás el líquido es normal. Con frecuencia, las concentraciones
mente tras la supresión del tratamiento. Se ha comentado que de proteínas se sitúan en el tramo bajo de los valores normales,
el síndrome afecta a exploradores de las regiones árticas que de modo que es frecuente observar cifras de entre 10 mg/dl y
consumen hígado de oso polar, ya que éste es una gran fuente 20 mg/dl en el LCR lumbar. Si las concentraciones de proteínas en
de vitamina A. Se han descrito algunos casos de HII que han LCR son superiores a 50 mg/dl, las de glucosa están disminuidas,
cursado con abombamiento de fontanelas y edema de papila en o los recuentos de células están aumentados, se debe dudar del
niños tratados con tetraciclinas. No están claros los mecanismos diagnóstico de HII y pensar en otras entidades patológicas.
implicados. Cuando se interrumpe la administración del fár- El seudopapiledema puede ser una fuente de confusión diag
maco se observa una rápida recuperación espontánea. También nóstica. En esta malformación congénita del fondo del ojo, el
se han descrito casos de HII asociados a la toma de amiodarona aspecto oftalmológico puede ser indistinguible del de un papi-
y litio, y a intoxicaciones por clordecona (un insecticida). ledema auténtico; se observa elevación del disco óptico, pero
no hay exudados ni hemorragias. La agudeza visual es normal,
Trastornos hematológicos y del tejido conectivo pero en las campimetrías se puede observar un aumento de
Se han descrito casos de papiledema y aumento de la PIC en tamaño de las manchas ciegas. El mantenimiento de un aspecto
pacientes con una grave anemia ferropénica; en ellos, la sinto- fundoscópico invariable en las sucesivas exploraciones va a
matología ha mejorado espectacularmente tras el tratamiento favor del diagnóstico de seudopapiledema, al igual que la ob-
de la anemia. Presumiblemente, el mecanismo refleja en parte tención de valores normales de presión del LCR en la punción
el importante aumento del FSC que acompaña a las grandes lumbar. La neuritis óptica se distingue de la HII porque cursa
anemias. También se han observado HII asociadas al lupus eri- con pérdida de visión, y la presión del LCR es normal.
tematoso sistémico.
Tratamiento
Encefalopatía pulmonar La forma normal de HII en pacientes con trastornos menstruales
La HII puede ser una complicación importante de situaciones de y obesidad requiere un tratamiento individualizado. Este sín-
hipercapnia hipóxica crónica secundarias a estados paralíticos drome es autolimitado en la mayoría de los casos, y tras algunas
como los de las distrofias musculares y las mielopatías cervica- semanas o meses se producen remisiones espontáneas que hacen
les; también puede ser una complicación de las enfermedades difícil la evaluación de los resultados terapéuticos. Se han obser-
pulmonares obstructivas y de las apneas obstructivas del sueño. vado recurrencias en entre un 5 % y un 10 % de los pacientes, y
El FSC aumenta de forma crónica debido a la hipoxia y la rela enfermedad raramente persiste durante años. Es recomenda-
tención de dióxido de carbono. Los pacientes se suelen mostrar ble que las personas con obesidad extrema se adelgacen. En el
mentalmente apagados y encefalopáticos, a diferencia de lo que pasado se practicaban punciones lumbares diarias y se extraía
sucede en la mayoría de los casos de HII. la cantidad necesaria de LCR para disminuir su presión hasta
alcanzar valores normales; se pueden extraer entre 15 ml y 30 ml
Enfermedades de la médula espinal de líquido, pero la utilidad de esta técnica es dudosa. En pacientes
Aunque es raro, la HII se puede asociar a la presencia de tumo- con cefaleas intratables y un deterioro visual progresivo es útil la
res de la médula espinal o la cola de caballo, o de polineuritis. implantación de una derivación de LCR (p. ej., lumboperitoneal),
El papiledema y la cefalea desaparecen con el tratamiento de la ya que con ella los síntomas pueden mejorar espectacularmente.
lesión medular o la regresión de la polineuropatía. En la fisiopa- Algunos autores defienden la descompresión del nervio óptico
tología pueden estar implicados los efectos de una elevación de como método de elección para conservar la visión.
las proteínas en el LCR sobre la absorción de éste en las vellosi- Se ha administrado provisionalmente dexametasona porque
dades aracnoideas de los espacios subaracnoideos tanto cranea- reduce al mínimo el edema cerebral por diversas causas y pa-
les como espinales. No obstante, la aparición de este síndrome rece eficaz en algunos pacientes. No obstante, a menos que los
no está relacionada con el grado de elevación de las proteínas. tratamientos con acetazolamida y furosemida fracasen, deben
evitarse los corticoesteroides, ya que el hiperadrenocorticismo
Diagnóstico puede precipitar una HII. Se ha utilizado acetazolamida a dosis
La presencia de cefalea y papiledema sin otros signos neuroló- de 500 mg administrados entre dos y cuatro veces al día, ya
gicos sugiere el diagnóstico de HII. Aunque se puede sospechar que este inhibidor de la anhidrasa carbónica disminuye la for-
la presencia de una HII cuando el paciente se encuentra bien y mación de LCR. La furosemida también disminuye la formación
existen antecedentes de alguno de los factores etiológicos descri- de LCR, pero no es tan eficaz. En situaciones agudas en las que
tos anteriormente, el diagnóstico es esencialmente de exclusión y exista una rápida pérdida de visión y se esté a la espera de una
se basa en descartar las causas estructurales más frecuentes de intervención quirúrgica se puede disminuir la PIC mediante la
aumento de la PIC. Los tumores cerebrales, en particular cuando administración de soluciones hipertónicas (manitol al 20 %) por
se localizan en áreas relativamente «silentes», como los lóbulos vía intravenosa.
frontales o el lóbulo temporal derecho, o cuando obstruyen el Cuando el síndrome del seudotumor es consecuencia de una
sistema ventricular pueden cursar sólo con cefalea y papile- hipofunción corticosuprarrenal o un hipoparatiroidismo está in-
dema. Los pacientes con hematomas subdurales crónicos, sin dicado un tratamiento sustitutivo. La intoxicación por vitamina A
antecedentes de traumatismos significativos, pueden presentar desaparece cuando se interrumpe la administración de ésta.
La HIE suele remitir con reposo en cama e hidratación por

vía intravenosa, igual que en el caso de las cefaleas por punción
lumbar. En los casos intratables, normalmente es preferible la
aplicación de un parche epidural lumbar de gran volumen, con
inclinación hacia abajo de la cabeza y la columna (30º durante
10 min) para facilitar el movimiento de sangre, extradural-
mente, hacia las regiones torácica y cervical. En los casos persis-
tentes puede ser necesario el cierre quirúrgico de la fístula, para
lo cual se tiene que identificar de forma precisa su localización
mediante una mielografía por TC.
A B Aunque en la HIE son típicas las cefaleas posturales en po-
sición erguida, en algunos pacientes no aparecen a pesar de la
presencia de los cambios radiológicos característicos. Se han
Figura 55-4. Cerebro desplazado en un caso de hipotensión intracra-
observado casos de somnolencia y estupor a causa del despla-
neal espontánea. A) En esta imagen sagital de RM ponderada en T1 y con zamiento cerebral. El tratamiento inicial de elección consiste
gadolinio obtenida antes de la colocación de un parche de sangre epidural se en la colocación del paciente en posición de Trendelenburg ca-
observa captación dural, congestión venosa, desplazamiento de la protube- beza abajo. La normalización del volumen y la presión del LCR
rancia y el cerebelo por debajo de la altura de la cisterna prepontina (flechas mediante la inyección intratecal de suero fisiológico o, preferi-
negras continuas), y desplazamiento inferior del quiasma óptico y el III ventrí- blemente, solución B de Elliott (una solución salina tamponada
culo (flecha blanca curva). B) En las imágenes ponderadas en T1 y con gadoli- para ajustar el pH) restablece de forma rápida y espectacular la
nio obtenidas 5 días después de la colocación de un parche de sangre epidural consciencia y la normalidad del estado mental.
lumbar de gran volumen (20 ml) se observa una resolución de la captación
dural y una recuperación de las cisternas, con elevación de la protuberancia, las LECTURAS RECOMENDADAS
amígdalas y el quiasma óptico. (De Fishman RA, Dillon WP. Dural enhancement
and cerebral displacement secondary to intracranial hypotension. Neurology. Edema cerebral
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3301–3313.
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semanas o meses. La edad más frecuente de aparición es a los 474: 123–141.
40 años, y afecta más a mujeres que a hombres. Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, et al. Posterior reversible encephalopathy
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identificar mediante mielografía por TC con contraste. Suele ser Bastin ME, Sinha S, Farrall AJ, et al. Diffuse brain edema in idiopathic intra-
preferible la inyección subaracnoidea cervical (a la altura de C2 cranial hypertension: a quantitative magnetic resonance study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1693–1696.
o C3) a la lumbar, ya que en general se encuentra más cerca de Binder DK, Horton JC, Lawton MT, et al. Idiopathic intracranial hypertension.
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En las RM suele aparecer un importante realce dural difuso por 737–745.
la presencia de una congestión venosa debida al aumento com-
pensador del volumen sanguíneo venoso en respuesta a una dis-
Hipotensión intracraneal espontánea
Fishman RA, Dillon WP. Dural enhancement and cerebral displacement sec-
minución en el volumen de LCR. En las RM también se pueden ondary to intracranial hypotension. Neurology. 1993;43:609–610.
observar acumulaciones de líquido subdural, congestión hipofi- Horton JC, Fishman RA. Neurovisual findings in the syndrome of spon-
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gran volumen. chiatry. 1970;33:833–843.
Capítulo
Siderosis superficial e hipotensión
intracerebral
KIWON LEE y ROBERT A. FISHMAN
56
SIDEROSIS SUPERFICIAL
Signos y síntomas
La siderosis superficial del sistema nervioso se caracteriza por
la acumulación de hemosiderina en la superficie de la piama-
dre y el neuropilo superficial del cerebro y la médula espinal.
Normalmente se caracteriza por la aparición de sordera neuro-
sensitiva y ataxia cerebelosa, seguidas de mielopatía, anosmia y
demencia. El cuadro normalmente evoluciona en el curso de mu-
chos años como consecuencia del filtrado crónico, intermitente o
persistente de sangre en el LCR. El sangrado puede ser críptico,
es decir asintomático y no asociado a cefalea, dolor de espalda
o signos de irritación meníngea. Es habitual que se diagnostique
erróneamente de forma clínica la presencia de un trastorno neu-
rodegenerativo (degeneración cerebelosa con sordera).
Figura 56-1. Paciente con antecedentes de ataxia cerebelosa progre-
Diagnóstico siva, sordera, deterioro cognitivo, espasticidad y LCR xantocrómico de
En el pasado, las siderosis superficiales se diagnosticaban prin- 10 años de evolución. En las RM ponderadas en T2 se observan depósitos
cipalmente en las autopsias por el aspecto oxidado de las es- de hemosiderina de baja señal en las superficies del mesencéfalo, los pliegues
tructuras afectas. Las TC y, en particular, las RM han mostrado
del cerebelo y la corteza cerebral adyacente a las cisternas de Silvio (flechas).
que la incidencia de esta patología es mucho mayor de lo que se
(Cortesía del Dr. William P. Dillon.)
pensaba. La RM tiene una mayor sensibilidad porque el impor-
tante efecto paramagnético de los compuestos de hierro permite
una mejor visualización en las imágenes ponderadas en T2, en RM. Se han comunicado diversos casos de siderosis en pacien-
las que se observan llamativos ribetes de hipointensidad en las tes con defectos durales-espinales variados (p. ej., avulsiones
superficies del cerebro, y en particular por encima del vermis ce- postraumáticas de raíces o seudomeningoceles posoperatorios
rebeloso y los surcos corticales adyacentes. Se observan ribetes tras la práctica de una laminectomía). El cierre de estos de-
hipointensos alrededor del tronco cerebral, y especialmente a lo fectos durales detiene la lesión neurológica progresiva debida
largo del VIII par craneal porque en el espacio subaracnoideo al sangrado subaracnoideo crónico. Los agentes quelantes de
está recubierto de oligodendrocitos, y no de células de Schwann hierro se han mostrado ineficaces en modelos experimentales
como sucede con las raíces nerviosas y los nervios periféricos. animales. En humanos se ha usado la trientina, un agente que-
Los pares craneales I y II y la médula espinal muestran una lante de hierro y cobre, pero los éxitos obtenidos han sido sólo
vulnerabilidad similar. La glia radial de Bergmann del cerebelo anecdóticos. En teoría, los antioxidantes podrían ser útiles,
también es susceptible a la acumulación de pigmentos de hierro, pero hasta la fecha no se ha podido demostrar. Así pues, el
quizá porque puede sintetizar ferritina con mayor facilidad que mejor tratamiento es un diagnóstico precoz y una investigación
otras células neurales. La presencia de un LCR xantocrómico, completa en busca de cualquier alteración vascular o estruc-
con frecuencia sin reacción celular, debe alertar al clínico de que tural subyacente.
un paciente con un cuadro insidiosamente progresivo de ataxia y
sordera puede presentar una siderosis superficial. Con RM pon-
HIPOTENSIÓN INTRACEREBRAL
deradas en T2 es más probable establecer el diagnóstico que con
TC, ya que estas últimas no son tan sensibles (fig. 56-1). En las Signos y síntomas
pruebas neuropsicológicas se puede observar un deterioro cog- En 1938, Schaltenbrand describió un cuadro de hipotensión
nitivo significativo, con alteraciones en el lenguaje, la memoria intracraneal espontánea primaria, o alicuorrea esencial. La
visual y las funciones ejecutivas. hipotensión intracerebral se debe a escapes de LCR en los que
se pierde volumen y presión del LCR. La causa más frecuente
Tratamiento de esta situación es la persistencia de un goteo aracnoideo
El tratamiento de la siderosis superficial requiere la identifica- y dural en la región lumbar tras la práctica de una punción
ción y la supresión de la fuente del sangrado, que normalmente lumbar («cefalea por punción lumbar»), pero también pueden
es obvia en los pacientes con aneurismas, malformaciones aparecer fugas crípticas de LCR de forma espontánea. Si el
vasculares, cavernomas cerebrales y tumores (especialmente desgarro dural no se cierra y la fuga de LCR persiste, el cua-
ependimomas) del cerebro o la médula espinal. Fearnley y dro se vuelve crónico. Puede observarse una situación similar
cols. (1995) identificaron con precisión la fuente del sangrado tras una anestesia espinal-epidural, especialmente en mujeres
en sólo alrededor de un 50 % de los pacientes con este diagnós- embarazadas que tengan un parto prolongado y con frecuentes
tico. Las mejoras en las técnicas de RM han aumentado la tasa maniobras de Valsalva. Los traumatismos torácicos, abdomina-
de éxitos en la identificación. Las imágenes de RM se deben les o de la columna vertebral también pueden provocar desga-
obtener con gadolinio y sin él, y una exploración exhaustiva rros aracnoideos y durales que generen fugas crónicas de LCR
debe también comprender la práctica de una angiografía por y cuadros de hipotensión cerebral persistente. Se han descrito
367
casos esporádicos de hipotensión intracerebral espontánea en Tratamiento

pacientes con trastornos del tejido conectivo como el síndrome La mayoría de los pacientes que presentan cefalea por punción
de Marfan. No obstante, la mayoría de los casos de hipotensión lumbar, y muchos de los que presentan hipotensión intracraneal
intracerebral son espontáneos, y con frecuencia no se identifican espontánea, se pueden tratar de forma conservadora con reposo
con exactitud los mecanismos o las etiologías. en cama e hidratación. Cuando existe una cefalea persistente y
Clínicamente cursa con una cefalea persistente de nueva debilitante se puede plantear el tratamiento con un parche de
aparición que puede ser grave, se alivia completamente al es- sangre epidural. Se suelen inyectar entre 10 ml y 20 ml de sangre
tirarse y se exacerba al sentarse o, especialmente, al ponerse venosa autóloga en el espacio epidural lumbar. Aunque la ma-
de pie. Debido al escaso volumen y la baja presión del LCR, yoría de los pacientes mejora, en general se necesita más de un
el cerebro se desplaza hacia abajo y ejerce tracción sobre las parche de sangre, probablemente porque las fugas espontáneas
meninges, los puentes venosos y los nervios sensitivos, y esta de LCR se suelen localizar lejos del área lumbar. En los pacientes
situación provoca la cefalea. Aunque con el decúbito el dolor que no respondan al tratamiento con parches lumbares de san-
mejora rápidamente, puede que no desaparezca por completo gre repetidos, la inyección directa de sangre en el área de la fuga
de forma inmediata, ya que se necesita un tiempo para que el obtiene tasas de éxito mucho mejores, aunque la intervención es
volumen y la presión del LCR aumenten en grado suficiente técnicamente más compleja y se asocia a un mayor riesgo. En los
como para que el cerebro disponga de un cojín aceptable y se casos resistentes al tratamiento con fugas persistentes puede ser
elimine la tracción hacia abajo sobre las estructuras sensibles necesario el cierre quirúrgico del desgarro dural, pero se debe
al dolor. En algunos pacientes, la cefalea se puede acompañar optar por esta intervención como último recurso.
de cervicalgia, parestesia facial, visión borrosa, diplopía hori-
zontal, náuseas y mareos. Al cronificarse, los aspectos postu- LECTURAS RECOMENDADAS
rales pueden volverse más pronunciados. Incluso la ausencia
de una cefalea típica no descarta el diagnóstico, ya que se han Siderosis superficial
descrito casos de fuga de LCR que no han cursado con este Anderson NE, Sheffield S, Hope JKA. Superficial siderosis of the central
síntoma. nervous system: a late complication of cerebellar tumors. Neurology.
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Kale SU, Donaldson I, West RJ, et al. Superficial siderosis of the meninges
tracerebral cuando aparezca una cefalea ortostática típica tras
and its otolaryngologic connection: a series of five patients. Otol Neurotol.
una punción lumbar, un traumatismo, un acceso de tos intensa 2003;24(1):90–95.
o un esfuerzo importante. Mediante técnicas de cisternografía Koeppen AH, Dickson AC, Chu RC, et al. The pathogenesis of superficial sid-
radioisotópica y de mielografía con contraste se han podido erosis of the central nervous system. Ann Neurol. 1993;34:646–653.
identificar fugas crípticas espontáneas de LCR a través de fístu- Leussink VI, Flachenecker P, Brechtelsbauer D, et al. Superficial siderosis of
the central nervous system: pathogenetic heterogeneity and therapeutic
las durales adyacentes a raíces espinales. La mayoría de éstas se
approaches. Acta Neurol Scand. 2003;107(1):54–61.
encuentran en la columna dorsal o cerca de la unión cervicodor- McCarron MO, Flynn PA, Owens C, et al. Superficial siderosis of the central
sal. Habitualmente, estos defectos se deben a la rotura de quistes nervous system many years after neurosurgical procedures. J Neurol
espinales epidurales o perineurales (de Tarlov). La rápida excre- Neurosurg Psychiatry. 2003;74(9):1326–1328.
ción urinaria del isótopo radiactivo tras su inyección intratecal Messori A, Di Bella P, Herber N, et al. The importance of suspecting superfi-
cial siderosis of the central nervous system in clinical practice. J Neurol
es consecuencia de estos defectos espinales durales. También
Neurosurg Psychiatry. 2004;75(2):188–190.
se ha establecido el diagnóstico a partir de la inyección de una Van Harskamp NJ, Rudge R, Cipolotti L. Cognitive and social impairments in
combinación de albúmina marcada con tecnecio y material de patients with superficial siderosis. Brain. 2005;128(5):1082–1092.
contraste mielográfico. Normalmente es preferible la inyección
subaracnoidea cervical (a la altura de C2 o C3) a la lumbar, ya Hipotensión intracerebral
que de esta forma es menos probable que provoque una cefalea Brightbill TC, Goodwin RS, Ford RG. Magnetic resonance imaging of intracra-
nial hypotension syndrome with pathophysiological correlation. Headache.
por punción lumbar. 2000;40:292–299.
Las alteraciones en la RM son características (v. fig. 55-4 A). Berroir S, Loisel B, Ducros A, et al. Early epidural blood patch in spontaneous
En las imágenes ponderadas en T1 obtenidas tras la inyección intracranial hypotension. Neurology. 2004;63(10):1950–1951
de gadolinio se suele observar una captación dural difusa, que Fishman RA, Dillon WP. Dural enhancement and cerebral displacement sec-
parece perfilar el cerebro con una señal brillante. La captación ondary to intracranial hypotension. Neurology. 1993;43:609–610.
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dural refleja el principio de Monro-Kellie: el descenso en el volu- to cerebrospinal fluid hypovolemia—evolution of a concept. Mayo Clin
men de LCR provoca congestión venosa intracraneal. También Proc. 1999;74:1113–1123.
pueden aparecer signos de desplazamiento cerebral: aplana- Mokri B. Low cerebrospinal fluid pressure syndromes. Neurol Clin.
miento del quiasma óptico, desplazamiento de la protuberancia 2004;22:55–74.
contra el clivus, y situación de las amígdalas cerebelosas por Schaltenbrand VG. Normal and pathological physiology of the cerebrospinal
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debajo del agujero occipital (lo que simula una malformación de
Tsai PH, Fuh JL, Lirng JF, et al. Heavily T2-weighted MR myelography in
Chiari). Todos estos cambios se resuelven rápidamente con el patients with spontaneous intracranial hypotension: a case-control study.
cierre de la fístula (v. fig. 55-4 B). Cephalgia. 2007;27:929–934.
Capítulo
Síndromes hiperosmolares
KIWON LEE, STEPHAN A. MAYER y LEON D. PROCKOP
57
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetógeno (SHHNC) se DIAGNÓSTICO
caracteriza por la presencia de una concentración sérica de glucosa
anormalmente elevada, una alta osmolalidad y una depresión del Para que no pase inadvertida una emergencia neurológica
estado de consciencia en ausencia de cetoacidosis. El conocimiento potencialmente mortal dependiente del tiempo de actuación
moderno de este síndrome se atribuye a Sament y Schwartzl, que (p. ej., una oclusión de la arteria basilar), se debe llevar a
en 1957 describieron un cuadro de estupor diabético sin cetosis. cabo un estudio cerebral mediante técnicas de diagnóstico
En 1968 se identificaron bien los síntomas y signos neurológicos por la imagen ya en el servicio de urgencias, especialmente
de crisis epilépticas y encefalopatía metabólica. Presentan SHHNC si existen focalidades neurológicas. No obstante, el diagnós-
entre un 10 % y un 20 % de los pacientes con hiperglucemia grave; tico del SHHNC se basa en las pruebas de laboratorio. Las
es más frecuente en personas ancianas con diabetes mellitus del concentraciones séricas de glucosa se encuentran entre 600
adulto (de tipo 2) leve-moderada. Entre un 20 % y un 40 % de los y 2 700 mg/dl, y la osmolalidad sérica entre 325 mOsm/kg y
casos son mortales, probablemente por la presencia de complica- 425 mOsm/kg. La existencia de una diferencia entre la osmo-
ciones médicas o neurológicas concomitantes. lalidad medida y la calculada (osmolalidad calculada (mOsm/l)
El SHHNC se define por la presencia de una osmolalidad sérica = 2 × [Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2,8) indica la presencia de
superior a 350 mOsm/kg y unas concentraciones de glucosa en un soluto no medido, como el manitol o el etilenglicol. Aunque
plasma superiores a 600 mg/dl sin cetosis en un paciente con no hay cetonas, un 50 % de los pacientes presenta una ligera
depresión del estado de consciencia. Con frecuencia, el paciente acidosis (pH entre 6,8 y 7,4) con aumento del hiato aniónico.
se encuentra letárgico o estuporoso; no suele cursar con coma. El En algunos pacientes se puede observar un componente de
grado de letargia se relaciona con el de hiperosmolaridad. Las acidosis láctica secundario a una hipotensión con mala per-
concentraciones séricas de glucosa suelen ser mucho más eleva- fusión tisular, aunque este factor nunca explica por completo
das que en la cetoacidosis diabética. el hiato aniónico. Es importante comprender que pueden
La media de edad de los pacientes con SHHNC es de 60 años. aparecer SHHNC en el contexto de infecciones sistémicas y
Se afectan por igual varones y mujeres. En muchos casos no se sepsis, que por ellas mismas ya pueden provocar una acidosis
había identificado antes una diabetes. La mayoría de los casos de láctica. Los pacientes con una alcalosis metabólica por el uso
SHHNC se precipitan por una enfermedad que imposibilita la inde diuréticos pueden presentar alteraciones mixtas del equili-
gesta de líquidos y el tratamiento con insulina o antidiabéticos brio acidobásico.
orales. Uno de los precipitantes más comunes es el ictus. También Las concentraciones plasmáticas de sodio muestran una
se asocia con frecuencia a neumonías, sepsis, hemorragias gas- amplia variabilidad (120-180 mEq/l), aunque en la mayoría de
trointestinales, infartos de miocardio, episodios de tromboembo- los pacientes se observa una ligera hipernatremia. La presen-
lia pulmonar, hematomas subdurales, cuadros de insuficiencia cia de unas concentraciones plasmáticas de glucosa elevadas
renal crónica, pancreatitis y quemaduras. Entre las medicaciones tiende a deprimir las concentraciones plasmáticas de sodio (por
implicadas en el SHHNC se cuentan diuréticos como la hidro cada 100 mg/dl de aumento en la glucosa, el sodio disminuye
clorotiazida y la furosemida, corticoesteroides, la fenitoína, el en 1,8 mEq/l). Así pues, puede haber un importante déficit de
propranolol, la clorpromazina y fármacos inmunodepresores. agua libre, aun en presencia de unas concentraciones plas-
También se ha relacionado con situaciones de hiperalimentación, máticas de sodio normales. La diuresis osmótica mantenida
diálisis peritoneal o hemodiálisis, y cirugía cardíaca reciente. suele provocar hipopotasiemia y normalmente existe una grave
Otros factores precipitantes son el incumplimiento de las pautas uremia prerrenal. Aparte de las determinaciones analíticas, en
medicamentosas y el abuso de drogas (p. ej., alcohol o cocaína). la búsqueda de enfermedades subyacentes se debe realizar un
Los síntomas se inician con varios días o semanas de po- electrocardiograma (ECG) para descartar una isquemia miocár-
liuria y polidipsia, seguidos de deshidratación y alteración del dica, hemocultivos y urinocultivos, radiografías de tórax para
estado mental. La depresión del estado de consciencia desem- descartar la presencia de infecciones, y TC o RM cerebrales si
peña un papel fundamental en la aparición del síndrome, ya existen focalidades neurológicas.
que impide que el paciente ingiera líquidos en respuesta a la El SHHNC se produce cuando el estrés fisiológico y el des-
sed. La confusión o la falta de respuesta normalmente precipi- censo de la actividad de la insulina inducen hiperglucemia. La
tan la asistencia médica. Otros signos y síntomas neurológicos hiperglucemia, a su vez, induce una diuresis osmótica que se
son crisis epilépticas (en ocasiones estado epiléptico o epilepsia mantiene hasta que disminuye la perfusión renal debido a la
parcial continua), hemiparesia, afasia, hemianopsia, pérdida depleción del volumen intravascular. El déficit de agua libre y
de visión, alucinaciones visuales, nistagmo, alteraciones en los la hiperosmolalidad resultantes provocan deshidratación celular
reflejos pupilares, respuestas calóricas asimétricas, disfagia, en los tejidos, tanto cerebrales como extracerebrales, ya que el
hiperreflexia, mioclonías, signos de Babinski y retención uri- agua se desplaza del compartimento intracelular al extracelular
naria. Entre los signos sistémicos de deshidratación se cuentan por efecto del gradiente osmótico.
hipotensión ortostática, alteraciones en la turgencia cutánea, Cuando la diuresis osmótica interfiere en la reabsorción tu-
sequedad de mucosas y disminución de la sudoración. El diag- bular normal se producen pérdidas de sodio y de potasio, pero
nóstico diferencial se establece con las cetoacidosis diabética la pérdida de agua siempre es desproporcionada en relación
y alcohólica, la acidosis láctica, la insuficiencia hepática, la con la de sodio, y eso provoca más hipertonía extracelular. Se
insuficiencia renal, las hipoglucemias, la ingesta de fármacos y cree que la deshidratación celular es la principal causa de los
drogas, y los ictus. cambios neurológicos que se observan en el SHHNC.
369
TRATAMIENTO ticas suelen cursar con depleción de fosfato. Otro importante

electrólito que debe controlarse es el magnesio. En presencia de
El tratamiento se centra en la recuperación del déficit de vo una depleción de magnesio, las pérdidas urinarias de potasio
lumen, la corrección de la hiperosmolalidad, la normalización pueden aumentarla aún más; además, puede que las hipopota-
de las concentraciones plasmáticas de glucosa y la resolución de siemias graves no respondan a la reposición de potasio si no se
todo proceso subyacente. Los pacientes en situación de shock corrigen las concentraciones de magnesio.
necesitan una reposición inmediata con suero fisiológico. El défi- Si aparecen crisis epilépticas, pueden administrarse benzo-
cit total medio de líquidos es de entre 9 l y 12 l. El déficit de agua diazepinas por vía intravenosa como alternativa a la fenitoína
libre se puede calcular (déficit de agua libre = [sodio plasmático] hasta que se corrijan las alteraciones metabólicas. Normalmente
– 140/140 × agua corporal total en litros). El control continuo de no es necesaria la administración de antiepilépticos a largo
la presión venosa central (PVC) (con el objetivo de mantener unos plazo tras la fase aguda de la enfermedad. Debido a la elevada
valores de entre 8 mm Hg y 10 mm Hg) puede ser útil para dirigir mortalidad del SHHNC y el meticuloso seguimiento que sus tra-
el tratamiento. No obstante, según comunicaciones recientes, la tamientos requieren, es mejor ingresar a estos pacientes en una
PVC sola no es suficiente para evaluar el equilibrio hídrico con UCI. La transición gradual a una pauta de tratamiento a largo
precisión, especialmente en pacientes sometidos a cuidados in- plazo y el establecimiento de un plan para prevenir las recurren-
tensivos. La utilidad de la PVC es mucho mayor cuando está muy cias también son componentes fundamentales de la asistencia.
baja (1-3 mm Hg, ya que indica una depleción de volumen intra-
vascular), que cuando está «normal» (8-10 mm Hg), ya que el
paciente puede estar euvolémico o no. En consecuencia, es pru- lecturas RECOMENDADAs
dente basarse también en otras variables hemodinámicas y utili-
Arieff AI, Ayus JC. Strategies for diagnosing and managing hypernatremic
zar la PVC sólo como uno más de los parámetros informativos. encephalopathy. J Crit Illness. 1996;11:720–727.
Se debe administrar suero fisiológico hasta que la PA y la produc- Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, et al. Diagnosis and treatment of
ción de orina se estabilicen, y luego una solución salina al 0,45 % diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Can Med
para reponer cualquier déficit de agua libre que aún exista. Otro Assoc J. 2003;168:859–866.
factor que debe evitarse es la oliguria, que se define como una Daugirdas JT, Knonfol NO, Tzamaloukas AH, et al. Hyperosmolar coma:
cellular dehydration and the sodium concentration. Ann Intern Med.
producción de orina de menos de 0,5 (ml/kg)/h. La mitad del 1989;110:855–857.
déficit de líquido calculado debe reponerse en las primeras 12 h Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
a 24 h, y el resto en los días siguientes. Si el SHHNC se acompaña hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.
de una patología cerebral que curse con aumento de la presión 2000;29:683–705.
intracraneal (PIC), las soluciones salinas hipotónicas deben English P, Williams G. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes
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usarse con precaución, ya que si administran de forma rápida Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ. Acute hyperglycemic crises in the el-
puede exacerbarse la elevación de la PIC. derly. Med Clin North Am. 2004;88(4):1063–1084.
En el tratamiento inicial del SHHNC normalmente se necesita Gullans SR, Verbalis JG. Control of brain volume during hyperosmolar and
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glucosa pueden disminuir en un 25 % sólo con la reposición de Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic
líquidos. La observación de un descenso en las concentraciones ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab
plasmáticas de glucosa indica que existe respuesta al trata- Clin North Am. 2006;35(4):725–751.
miento, especialmente la rehidratación; el objetivo es que las Maccario M. Neurological dysfunction associated with nonketotic hyperglyce-
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MacIsaac RJ, Lee LY, McNeil KJ, et al. Influence of age on the presentation
menos 75 (mg/dl)/h a 100 (mg/dl)/h. Si el paciente está acidótico, and outcome of acidotic and hyperosmolar diabetic emergencies. Int Med
hiperpotasiémico o en insuficiencia renal, la insulina es impres- J. 2002;32:379–385.
cindible. Si es necesario un tratamiento con insulina, se puede Magee MF, Bhatt BA. Management of decompensated diabetes. Diabetic
administrar un bolo inicial de 0,1 UI/kg de insulina regular por ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin.
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centraciones de glucosa se sitúen por debajo de 200 mg/dl se Matz R. Management of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam
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En consecuencia, se debe administrar potasio al principio del 1980;8:155–160.
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Sección VI Tumores
Capítulo
Consideraciones generales
Lisa M. Deangelis y Steven S. Rosenfeld
58
A pesar de ser relativamente poco frecuentes, los tumores del dades malignas en la edad pediátrica. En este grupo de edad
SNC se encuentran entre las neoplasias más temidas. El cáncer predominan los astrocitomas de bajo grado y los meduloblas
que se localiza en otros órganos puede causar dolor, incapaci tomas. En los adultos, los tumores más frecuentes son el astro
dad y muerte, pero los tumores del SNC atacan el sentido de citoma maligno y el meningioma. En general, la mayoría de los
identidad del paciente al provocar parálisis, crisis comiciales, subtipos tumorales predominan en el sexo masculino, excepto
deterioro cognitivo y cambios de la personalidad. Los tumores el meningioma, que presenta una notable predominancia en el
malignos del SNC se encuentran, además, entre los que tienen sexo femenino.
menos posibilidades de tratamiento, debido, en parte, a que su Diversos estudios sugieren que la incidencia de tumores
localización en el cerebro impide la aplicación de tratamientos cerebrales en Estados Unidos ha ido aumentando de forma
enérgicos. constante, ya sea, en parte, por un sesgo de verificación, sobre
La cirugía es el tratamiento principal, pero resulta difícil todo en las personas de edad avanzada, porque las técnicas de
conseguir los amplios márgenes tan necesarios para el éxito del neuroimagen hacen que sea más sencilla la evaluación de los
tratamiento en otros cánceres. La aparición de nuevas técnicas síntomas neurológicos, ya sea porque tanto los médicos como
ha permitido una aplicación más precisa de la radioterapia, pero las familias de los pacientes están actualmente más dispuestos
la tolerancia normal del SNC limita la dosis. La quimioterapia a investigar los síntomas neurológicos de los pacientes ancia
para algunos tumores del SNC ha mejorado, pero en su mayor nos. Sin embargo, la verificación no es la única explicación de
parte son resistentes a los agentes convencionales. Sin embargo, esta incidencia aparentemente mayor de tumores. También se
la mejora del conocimiento de la biología de estos tumores ha ha producido un cambio en el tipo de tumores diagnosticados.
permitido llevar a cabo ensayos con fármacos nuevos e intere Así, por ejemplo, no hay ninguna duda de que la incidencia del
santes. linfoma primario del SNC ha aumentado, en particular en la po
Los tumores cerebrales, que se han considerado durante blación de edad avanzada. Por su parte, un aumento similar de la
mucho tiempo un grupo de enfermedades huérfanas, emergen incidencia de los oligodendrogliomas puede guardar relación con
ahora como un importante foco de investigación, ya que algu la voluntad de los neuropatólogos de reconocer las características
nas historias favorables (p. ej., el oligodendroglioma y el linfoma oligodendrogliales en un glioma; actualmente, se acepta que este
primario del SNC) indican que es posible tratar con éxito a los hecho, que no se había considerado importante hasta ahora,
pacientes y que recuperen la función neurológica. En el presente tiene implicaciones para el tratamiento. Los datos también in
capítulo se abordan los principios generales aplicables a todos dican que el actual envejecimiento de la población contribuye al
los tumores del SNC, incluido el empleo de tratamientos sinto aumento de la incidencia de tumores cerebrales. Como las perso
máticos estándar adecuados para todos los tipos de tumores. nas sobreviven más tiempo y no mueren a edades más tempra
En los capítulos siguientes se tratará en detalle individualmente nas a consecuencia de enfermedades más habituales, como las
cada tipo de tumor. afecciones cardiovasculares, viven durante un tiempo suficiente
que los hace vulnerables a enfermedades poco comunes, como
EPIDEMIOLOGÍA los tumores cerebrales. Es dudoso que el aparente aumento de la
incidencia se deba a un único motivo, dado que casi todos estos
Dos estudios epidemiológicos a gran escala, uno de la Mayo Cli factores contribuyen a aumentar el número de pacientes que
nic y otro del registro central de tumores cerebrales de Estados cada año reciben un diagnóstico de tumor cerebral.
Unidos (Central Brain Tumor Registry of the United States,
CBTRUS), refieren una incidencia similar de tumores cerebrales
sintomáticos, con una tasa de 12 casos por 100 000 personas/año.
ETIOLOGÍA
Aplicado a la población actual de Estados Unidos, esta tasa repre No se conocen factores relacionados con el estilo de vida que
senta alrededor de 35 000 pacientes nuevos con tumores cerebra contribuyan al riesgo de aparición de un tumor cerebral, pero
les sintomáticos diagnosticados cada año. En el estudio de la sí existen unos pocos factores de riesgo medioambientales. El
Mayo Clinic, se disponía del registro de toda la población del con primero de éstos es la irradiación a altas dosis, lo que aumenta
dado de Olmstead (Minnesota, Estados Unidos), y la incidencia de el riesgo de gliomas, meningiomas y tumores de las capas de los
todos los tumores intracraneales primarios que se obtuvo fue nervios. Las técnicas modernas de diagnóstico por rayos X no
de 19,1 por 100 000 personas/año en el período de 1950 a 1989. aumentan el riesgo de tumores cerebrales.
Esta cifra incluye una tasa de 7,3 por 100 000 personas/año con La inmunosupresión adquirida, como la provocada por la
tumores asintomáticos diagnosticados por autopsia o mediante infección por el VIH o el tratamiento crónico con inmunodepre
técnicas de neuroimagen. Los tumores intracraneales pueden sores después del trasplante de órganos, aumenta el riesgo de
aparecer a cualquier edad, pero la incidencia y el tipo histológico linfoma primario del SNC. Es posible que en las personas infec
varían en función de ésta. Existe un pequeño pico antes de los tadas con el VIH pueda haber un ligero incremento del riesgo de
10 años y un aumento constante de la incidencia a partir de gliomas, y no hay duda de que los pacientes con sida presentan
los 15 años; la incidencia máxima se sitúa entre los 75 y los una mayor incidencia de leiomiosarcoma intracraneal.
84 años de edad (fig. 58-1). No se ha demostrado de forma convincente que factores de
En los niños, los tumores cerebrales son las neoplasias sóli riesgo como los traumatismos craneales, y otros factores medio
das más frecuentes de la infancia, con una incidencia que sólo ambientales como la exposición alimentaria a compuestos de
supera la leucemia en cuanto a la incidencia global de enferme N-nitrosourea, la exposición industrial al cloruro de polivinilo u
371
372 Sección VI n Tumores
40
Promedio de incidencia anual por 100 000 Inglaterra y Gales

30
Connecticut (blancos)
Suecia
Israel (todos judíos)

20 Japón (Miyagi)
10
–0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45 –50 –55 –60 –65 –70 –75 –80 85+
A Edad en años
40
Promedio de incidencia anual por 100 000
Inglaterra y Gales
30
Connecticut (blancos)
Suecia
Israel (todos judíos)

20 Japón (Miyagi)
10
0
–0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45 –50 –55 –60 –65 –70 –75 –80 85+
B Edad en años
Figura 58-1. Incidencia por edades de tumores malignos del SNC en mujeres (A) y en hombres (B), 1978-1982. (De Muir C, Waterhouse J. Mack T, et al.
Cancer incidence in five continents. IARC Scientific Publication No. 88. Lyon: International Agency for Research on Cancer. Vol. 5, 1987, con autorización.)
otras exposiciones de origen laboral, aumenten el riesgo de glio y meduloblastomas. Es importante reconocer estos síndromes
mas o de meningiomas. Se ha descartado que el uso del teléfono para incluir en la práctica asistencial el consejo genético y la
móvil sea causa de gliomas o meningiomas. vigilancia de otros tipos de cáncer, como el cáncer de células
Diversos síndromes genéticos aumentan de forma notable renales en la enfermedad de von Hippel-Lindau. Del 5 % al
el riesgo de neoplasias intracraneales. Las más frecuentes son 10 % aproximadamente de los casos de glioma se asocian con
la neurofibromatosis de tipo 1, que conduce a la aparición de antecedentes familiares de tumores similares, en ausencia de
gliomas, y la neurofibromatosis de tipo 2, que incluye la apari los síndromes predisponentes mencionados antes. Un consorcio
ción de schwannomas vestibulares y meningiomas. El síndrome multinacional de investigadores («Gliogene») está examinando
de Li-Fraumeni, que se asocia con una mutación del gen de actualmente cohortes de estos pacientes y familias para identifi
supresión tumoral p53, provoca gliomas y meduloblastomas. La car los genes que predisponen a estos tumores.
esclerosis tuberosa, un rasgo autosómico dominante, conduce
a la aparición de astrocitomas subependimarios de células gi
gantes y de tubérculos corticales. En el síndrome de von Hippel-
BIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS INTRACRANEALES
Lindau, que también es autosómico dominante, se observan Todos los tumores tienen un origen genético –en el sentido de
hemangioblastomas en el cerebro, en la médula espinal y en la que el desarrollo de las células tumorales precisa un refuerzo
retina. El síndrome de Burkitt y el síndrome del cáncer colorrec de las señales de crecimiento, la alteración de los controles del
tal hereditario sin pólipos pueden ser autosómicos recesivos o ciclo celular normal y la inhibición de la apoptosis–, y estos
autosómicos dominantes e incluir la aparición de glioblastomas cambios están mediados por mutaciones puntuales, deleciones
Capítulo 58 n Consideraciones generales 373
o duplicaciones. Para que aparezca una neoplasia intracraneal y vómitos indican por lo general un aumento de la PIC y puede
deben producirse múltiples alteraciones genéticas. Dichas al haber vómitos explosivos o en proyectil sin náuseas previas.
teraciones incluyen la amplificación de las vías de los factores Este fenómeno es más habitual en los niños que en los adultos,
de crecimiento, en particular las del receptor del factor de en particular cuando el tumor afecta a la fosa posterior, en cuyo
crecimiento epidérmico y la del factor de crecimiento derivado caso comprime el centro del vómito situado en el tronco cere
de las plaquetas y su receptor. La mayoría de estos cambios so bral. Los vértigos y mareos también son frecuentes, en especial
brevienen en mutaciones de protooncogenes, que aumentan la en los schwannomas vestibulares, pero pueden estar presentes
señalización para el crecimiento. La mayor parte de los tumores en cualquier tipo de tumor cerebral. Las alteraciones mentales
también presenta una pérdida de genes de supresión tumoral, y cognitivas con frecuencia son inespecíficas; los pacientes pue
cuya función es controlar la maquinaria interna o el ciclo celular den presentar apatía, irritabilidad o cambios de la personalidad
y sus factores de regulación. Entre estas pérdidas, cabe men que la familia o el médico atribuyen a depresión. Las anomalías
cionar la del gen PTEN, que estimula las vías de transducción cognitivas específicas, como la afasia o la agnosia, indican la
de señales que conducen a la activación del ciclo celular. Por localización del tumor en una determinada región del cerebro.
último, la mayoría de los tumores presenta alteraciones de los A veces aparecen síntomas episódicos causados por fluctua
mecanismos de apoptosis, tales como mutaciones del p53, que ciones de la PIC. Generalmente se desencadenan, por un cambio
alteran el proceso normal de la apoptosis. Además de los cam postural y pueden manifestarse por la aparición de cefalea in
bios genéticos que definen el fenotipo maligno, otras mutaciones tensa y transitoria, náuseas, vómitos, ataxia, pérdida de visión o
permiten el crecimiento del tumor, como es el desarrollo de debilidad bilateral de las extremidades inferiores. En ocasiones
vasos sanguíneos nuevos. Las células tumorales pueden segre duran sólo unos minutos y, a continuación, se resuelven com
gar factores angiogénicos, como el VEGF, que estimulan la neo pletamente. Los síntomas episódicos se acompañan a veces de
formación de vasos sanguíneos para el tumor en crecimiento. pérdida de consciencia, y, con frecuencia, se confunden con una
Estos complejos cambios genéticos pueden ser adquiridos a crisis comicial, aunque se distinguen con facilidad de la actividad
través de mutaciones en serie a medida que el tumor progresa epiléptica cuando el interrogatorio pone de manifiesto que dichos
desde una neoplasia maligna de bajo grado a otra de alto grado, síntomas suelen ir precedidos por cambios posturales, habitual
o bien conducir a un tumor de alto grado de novo. Aunque la mente cuando el sujeto se levanta desde la posición acostada o
mayoría de los tumores presenta alteraciones de estos tres me sentada.
canismos básicos, la alteración específica varía de un tumor a En casi todos los pacientes con un tumor cerebral hay sín
otro, y no todos los cambios se observan en cada una de las cé tomas y signos focales. Los más frecuentes son las crisis co
lulas tumorales de una determinada categoría. Por consiguiente, miciales, que afectan a casi una tercera parte de los pacientes.
este grado de heterogeneidad dificulta el tratamiento dirigido Aunque puedan mostrarse como crisis generalizadas, todos los
y sugiere que el tratamiento eficaz de los tumores cerebrales casos de epilepsia causados por un tumor cerebral son de origen
requerirá métodos dirigidos a múltiples vías de señalización del focal, tanto si la característica focal es clínicamente manifiesta
crecimiento, de la apoptosis y proangiogénicas, que se encuen como si no. Otros síntomas y signos focales son hemiparesia,
tran alteradas en estos tumores. defectos del campo visual y afasia.
Los tumores de distintas localizaciones tienden a originar una
constelación típica de síntomas. Por ejemplo, los tumores del
DIAGNÓSTICO CLÍNICO lóbulo frontal provocan con frecuencia epilepsia, cambios de la
Los síntomas y signos neurológicos de los tumores cerebrales conducta, demencia, alteraciones de la marcha, hemiparesia y
pueden ser similares, con independencia del tipo histológico es afasia de expresión en el hemisferio dominante. Los tumores del
pecífico de cada neoplasia. Se deben a la invasión cerebral con lóbulo occipital se asocian con hemianopsia y alteraciones visua
destrucción del tejido subyacente, a la compresión del cerebro les carentes de forma. Los tumores del lóbulo temporal causan,
por la expansión de una masa intracraneal, a la obstrucción del por lo general, alteraciones conductuales, como trastornos del
LCR con aumento de la presión intracraneal (PIC) o a una her habla en el hemisferio dominante, crisis olfativas y parciales
niación. Los síntomas y signos específicos se deben a la localiza complejas o déficit del campo visual. Los tumores del cuerpo ca
ción del tumor, y el desarrollo de los síntomas depende en gran lloso pueden ocasionar demencia cuando está afectada la parte
parte de la rapidez del crecimiento del tumor. Los tumores de anterior de dicha estructura; trastornos del comportamiento y
crecimiento rápido provocan síntomas en cuestión de semanas, pérdida grave de memoria con síndrome amnésico, cuando la
como sucede con el linfoma del SNC, en tanto que los tumores que está afectada es la parte posterior, o no provocar ningún
de crecimiento lento pueden ser asintomáticos durante años o síntoma. Los tumores del ángulo pontocerebeloso pueden cau
hasta que alcanzan un tamaño crítico que ocasione síntomas por sar sordera ipsolateral y parestesias faciales, debilidad y ataxia.
compresión cerebral, como el meningioma subfrontal. Los tumores pineales dan lugar al síndrome de Parinaud, con
La mayoría de los tumores cerebrales se acompaña de edema alteración de la mirada hacia arriba y anomalías pupilares, así
en el cerebro circundante, que se observa en la TC o en la RM y como hidrocefalia. Los tumores cerebelosos pueden cursar con
que es responsable de muchos de los síntomas. Los síntomas y cefalea, ataxia, nistagmo y, en ocasiones, dolor cervical.
signos se deben al efecto conjunto de la masa tumoral y del edema, Los tumores de la base del cráneo afectan a los pares cranea
y no simplemente al tamaño del tumor. En general, cuanto más rá les. El meningioma del surco olfatorio causa anosmia. El menin
pido es el crecimiento del tumor, mayor es el edema circundante. gioma del nervio óptico provoca pérdida visual unilateral. Los
tumores hipofisarios provocan hemianopsia bitemporal, debido
a la compresión del quiasma óptico. En los tumores del seno
SÍNTOMAS Y SIGNOS cavernoso o del tronco cerebral, se producen anomalías extrao
Los síntomas pueden ser generales o focales. La cefalea, el culares. El neurinoma del acústico ocasiona pérdida auditiva y,
síntoma general más frecuente, constituye la primera manifes con menor frecuencia, debilidad facial. Las metástasis leptome
tación en el 30 % al 40 % de los pacientes con un tumor cere níngeas se asocian a múltiples signos de los pares craneales.
bral. En ocasiones indica la lateralidad del tumor, pero en la La hipertensión intracraneal puede dar lugar a falsos signos
mayoría de los casos es un síntoma inespecífico y sin carácter de localización. El más frecuente es la parálisis del VI par por
localizador. En la presentación clásica, la cefalea suele ser más compresión del nervio oculomotor externo a su paso por el vér
intensa por la mañana y mejora a lo largo del día. Las náuseas tice del peñasco. El nervio es especialmente vulnerable debido
a su largo recorrido. Cuando una hernia del gancho o uncus del la vaina del nervio óptico no rodea completamente los dos ner
hipocampo comprime el pedúnculo cerebral contralateral contra vios por igual, lo que impide que la hipertensión intracraneal
el tentorio, puede aparecer hemiparesia ipsolateral. La hidroce se transmita simétricamente. Los hallazgos característicos en el
falia puede provocar cambios de la personalidad, anomalías de campo visual son el aumento de la mancha ciega y el estrecha
la marcha e incontinencia urinaria. Los acúfenos constituyen un miento de los campos visuales (fig. 58-3).
síntoma habitual en la hipertensión intracraneal de cualquier El síndrome de Foster Kennedy, que se caracteriza por atrofia
causa. La compresión de las arterias cerebrales posteriores con del nervio óptico ipsolateral y papiledema contralateral, se asocia
infarto occipital debido a una hernia a través de la escotadura con tumores de la órbita que comprimen el nervio óptico ipsola
tentorial puede causar ceguera cortical o hemianopsia. teral hasta provocar atrofia óptica, pero que también provocan
hipertensión intracraneal que causa papiledema contralateral.
SIGNOS NEUROOFTALMOLÓGICOS
Los problemas oculomotores son frecuentes en los tumores de
PRUEBAS DE LABORATORIO
la región pineal. El síndrome de Parinaud consiste en disocia Pruebas de imagen
ción pupilar a la iluminación próxima, así como parálisis de la La RM es la prueba de elección para evaluar una sospecha de
convergencia y de la mirada ascendente. Es habitual en los tu tumor intracraneal. Es mucho mejor que la TC, que a veces pasa
mores pineales que comprimen el mesencéfalo adyacente. Los por alto lesiones de la fosa posterior donde el hueso provoca
tumores de la glándula pineal también pueden provocar otros artefactos importantes. Además, las lesiones infiltrantes de bajo
trastornos de la motilidad ocular, como nistagmo de convergen grado se observan con dificultad en la TC o se confunden con un
cia-retracción, ptosis o retracción palpebral (es decir, el signo de ictus. En pacientes a los que no puede realizarse una RM (p. ej.,
Collier). En los niños, a veces aparece el signo de la puesta de sol, pacientes portadores de marcapasos), la TC puede descartar con
que consiste en desviación de los ojos hacia abajo y retracción éxito la mayoría de los tumores intracraneales, pero no pone de
palpebral, junto con hidrocefalia. manifiesto las relaciones anatómicas tan bien como la RM. No
El papiledema es un signo muy poco frecuente en pacientes obstante, la TC es útil para evaluar los cambios en las estructu
con tumores cerebrales, gracias a que actualmente las técnicas ras óseas situadas por encima de la lesión, como la erosión ósea
de neuroimagen permiten una evaluación más precoz de sín de las metástasis o la hiperostosis debida a un meningioma.
tomas como la cefalea. El papiledema se desarrolla después
de un aumento sostenido de la PIC durante semanas o meses
(fig. 58-2), y se atribuye a la transmisión de la presión a lo largo
de la vaina del nervio óptico y al bloqueo del transporte axoplas OI OD
mático y del retorno venoso.
El papiledema provocado por la hipertensión intracraneal
afecta a los dos ojos, mientras que la causa del papiledema
unilateral es el edema asimétrico del nervio óptico debido a la
localización de la lesión o a una anomalía congénita en la que
OI OD
Figura 58-2. Meningioma temporal (tumor de gran tamaño, de creci- Figura 58-3. Defectos del campo visual en tumores intracraneales.
miento lento, que afecta una zona «silente» del cerebro). Se trata de un A) Aumento de las manchas ciegas y estrechamiento de los campos periféri-
varón de 38 años de edad que, en una exploración ocular normal, presentaba cos con el aumento de la presión craneal. B) Hemianopsia bitemporal en un
papiledema ligero. La RM con gadolinio muestra un meningioma de 7 cm en adenoma hipofisario. (De: Merritt H, Mettler FA, Putnam TJ. Fundamentals of
el lóbulo temporal derecho. Clinical Neurology. New York: Blakiston Co., 1947, con autorización.)
Deben llevarse a cabo TC y RM simples y con contraste. El para distinguir entre la recurrencia de un tumor y la necrosis
contraste pone de relieve las zonas de pérdida de la barrera he debida a la radioterapia. Este hecho es especialmente impor
matoencefálica, una característica de la mayoría de los tumores tante en pacientes en los que se ha practicado radioterapia focal,
cerebrales de alto grado. También resalta los tumores extra como en la radiocirugía estereotáctica, y en aquellos con lesio
axiales y ayuda a definir su relación con estructuras nerviosas nes de realce progresivo que podrían corresponder a la recu
circundantes (p. ej., schwannoma vestibular y meningioma). En rrencia del tumor o a una lesión cerebral relacionada con el
general, los tumores cerebrales parenquimatosos o cualquier tratamiento. El PET distingue, por lo general, entre estos dos
lesión que se realza con el contraste es habitualmente un tumor casos, porque el tumor se caracteriza por un hipermetabolismo
maligno de alto grado, mientras que los tumores de bajo grado, de la FDG, mientras que la radionecrosis se caracteriza por un
como los astrocitomas o los oligodendrogliomas, no suelen pre hipometabolismo. Los estudios de imagen con aminoácidos, en
sentar realce. Aunque esta regla general se aplica a la mayoría especial con C11-metionina, pueden ser más sensibles y especí
de los pacientes, existen por supuesto tumores sin realce con el ficos para el diagnóstico de tumores de bajo grado, pero todavía
contraste que se transforman en tumores de alto grado y tumo no están plenamente accesibles.
res de bajo grado específicos, como el astrocitoma pilocítico, que La tomografía computarizada por emisión de fotón único
presentan un gran realce con el contraste. (SPECT) implica la administración de trazadores radioactivos
Tanto con la TC como con la RM se visualiza una hemorragia para funciones similares a los del PET con FDG. Es muy accesible
en el interior del tumor. La hemorragia aguda es brillante en la y resulta más barata que el PET, pero tiene menos sensibilidad.
TC antes de administrar el agente de contraste, pero se vuelve La espectroscopia por resonancia magnética (ERM) se utiliza
isointensa o hipointensa a lo largo de 5-7 días, a medida que los cada vez más, al igual que la RM de perfusión. La ERM identifica
hemoderivados se metabolizan. Con la RM, el aspecto de la he metabolitos intracelulares característicos de tumores de alto
morragia también depende de la antigüedad de la misma. Las grado; por ejemplo, el aumento de colina, la disminución de
hemorragias hiperagudas pueden aparecer isointensas en la RM N-acetilaspartato y las concentraciones elevadas de lípidos y
ponderada en T1, pero pueden percibirse en la RM con gradiente de lactato sugieren una neoplasia de alto grado. La RM de perfu
eco. Después de 1 o 2 días, la hemorragia se vuelve hiperintensa sión permite mostrar la hipervascularización de tumores de alto
en la RM en T1 antes del contraste. grado y es una prueba indirecta de tumor cerebral maligno.
No hay indicaciones para la radiografía craneal o la angio Estas técnicas se utilizan mucho, pero no está claro que sean
grafía. En ocasiones, es necesario aclarar la anatomía vascular suficientemente sensibles o específicas para establecer un diag
para ayudar al cirujano a la planificación preoperatoria, como nóstico. Por último, la obtención de imágenes de tensor de difu
averiguar la permeabilidad de un seno venoso antes de la resec sión es otra técnica de RM que puede utilizarse para identificar
ción del tumor (p. ej., meningioma parasagital). Sin embargo, la localización de tractos fibrosos sumamente orientados, como
la angiografía por resonancia magnética (ARM) o la venografía la cápsula interna o el cuerpo calloso, que quizás estén desplaza
por resonancia magnética (VRM) son suficientes, por lo gene dos o infiltrados por el tumor.
ral, para delinear estas estructuras. La angiografía formal se
reserva para pacientes en los que se necesita una embolización TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LOS TUMORES
preoperatoria para reducir la vascularización de una lesión CEREBRALES
antes de su resección (p. ej., tumor del glomo yugular).
El EEG casi nunca resulta de ayuda para diagnosticar un Corticoesteroides
tumor cerebral. Es útil si el paciente no responde a los estímulos Los corticoesteroides alivian de forma rápida y espectacular los
y se piensa en un estado epiléptico no convulsivo. El análisis síntomas de los tumores cerebrales, ya que reducen el edema al
del LCR sólo es útil para determinar el estadio neurológico, rededor del tumor y disminuyen la PIC. El fármaco que se emplea
necesario en algunos tumores, como el linfoma primario del habitualmente es la dexametasona, debido a su actividad mine
SNC, los tumores de células germinales intracraneales, el me ralocorticoide relativamente baja. Con frecuencia, los pacientes
duloblastoma o el pineoblastoma. En ocasiones, el diagnóstico experimentan una mejoría sintomática una hora después de la
se establece mediante la valoración del LCR en tumores como el administración de una dosis de dexametasona, aunque el efecto
linfoma, pero la punción lumbar no es necesaria en la mayoría completo suele tardar de 24 h a 48 h. Los mecanismos de acción
de las neoplasias intracraneales. de los corticoesteroides no se conocen por completo, pero se cree
Otras formas de RM también se emplean a veces para guiar que reconstituyen la barrera hematoencefálica alterada que es ca
la planificación neuroquirúrgica y ayudar a distinguir un tumor racterística de los tumores malignos cerebrales. Un inconveniente
recurrente de cambios relacionados con el tratamiento. La reso del uso de la dexametasona consiste en su semivida prolongada,
nancia magnética funcional (RMf) es una prueba preoperatoria que dificulta el control de los efectos cuando se modifica la dosis
útil para la evaluación incruenta de la relación entre un tumor del fármaco. La prednisona tiene una semivida corta y es espe
y la corteza elocuente circundante. Permite determinar si el cialmente útil para los pacientes susceptibles de recibir una dosis
lenguaje o la actividad motora se asientan en el parénquima ocu gradualmente menor una vez que la radioterapia y la quimiotera
pado por un tumor o adyacentes al mismo. Con esto, el cirujano pia ejercen su efecto terapéutico.
puede averiguar la seguridad de una resección completa antes de Los corticoesteroides están indicados en todos los pacientes
que el paciente entre en el quirófano. La representación cortical con tumores cerebrales sintomáticos. En particular, resultan
de la función se confirma intraoperatoriamente con la cartografía esenciales en cualquier paciente con síntomas o en cuya explo
o mapeo cortical, que guía la resección durante la intervención. ración por la imagen se observa edema peritumoral en el que ha
La tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-fluo de utilizarse radioterapia. La única excepción serán los pacien
ro-desoxiglucosa (FDG) es útil para determinar el metabolismo tes con sospecha de linfoma, ya que los corticoesteroides pueden
tumoral. En ocasiones, este procedimiento resulta interesante provocar una regresión del tumor que impediría un diagnóstico
para el diagnóstico de pacientes con sospecha de glioma de bajo histológico preciso si se administran antes de la cirugía.
grado cuyas lesiones no presentan realce con el contraste en la Aunque son beneficiosos, la administración prolongada de
TC o la RM. El PET se lleva a cabo para averiguar si existe un corticoesteroides puede causar una notable toxicidad clínica
foco de hipermetabolismo en el interior de la lesión que pueda (tabla 58-1). Si se prevé que los pacientes recibirán corticoes
indicar una zona de anaplasia que se incluirá en la biopsia que teroides durante más de 6 semanas, se les administrará trata
se realice para el diagnóstico. El PET con FDG también es útil miento preventivo con antibióticos para evitar la infección por
Tabla 58-1 nes, un síndrome de Stevens-Johnson. En el caso de la fenitoína,

el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson aumenta con el uso
Efectos colaterales de los corticoesteroides de radioterapia de haz externo, por lo que en los pacientes que
tomen fenitoína y necesiten radioterapia se cambiará el antiepi
léptico. Más importante aún es que muchos de estos fármacos
Frecuentes pero leves
presentan interacciones farmacológicas. Específicamente, son
Insomnio susceptibles de aumentar el metabolismo de los quimioterápicos
Aumento del apetito y disminuir su concentración a valores subterapéuticos. La inte
racción con otros fármacos, como los corticoesteroides, también
Visión borrosa puede modificar el metabolismo de los propios antiepilépticos, lo
Acné que dificulta el mantenimiento de concentraciones terapéuticas
en la sangre.
Polaquiuria
Candidiasis oral COMPLICACIONES DE LOS TUMORES CEREBRALES
No neurológicos pero graves Tromboembolismo
Hemorragia gastrointestinal El tromboembolismo es una complicación frecuente de todos
los tumores cerebrales y de su tratamiento. En el 25 % o más
Osteoporosis
de los pacientes con gliomas se produce trombosis venosa
Necrosis avascular profunda, y la embolia pulmonar es frecuente. Muchos factores
Hiperglucemia contribuyen a la enfermedad tromboembólica en los pacientes
con un tumor cerebral: inmovilidad, cirugía, hipercoagulabili
Neurológicos dad a causa de la quimioterapia o de la presencia de un cáncer
Frecuentes sistémico, liberación de tromboplastinas por el cerebro. Muchos
de los episodios se producen en el posoperatorio, por lo que en
Miopatía
todos los pacientes se utilizarán medias de compresión elástica
Depresión durante este período. La adición de heparina de bajo peso mo
lecular, junto con el uso de las medias, ofrece todavía mayor
Agitación
protección y resulta segura incluso después de una craneotomía.
Hipo Cuando aparece un tromboembolismo, con frecuencia pre
Temblor ocupa mucho que la anticoagulación no sea segura en pacientes
con una neoplasia intracraneal. Sin embargo, en un gran nú
Poco frecuentes mero de estudios en pacientes con gliomas, así como con me
Psicosis tástasis del SNC, se ha observado la seguridad de dosis plenas
de anticoagulantes. Este método se prefiere en gran medida al
empleo de filtros de la vena cava inferior, que, en pacientes con
un tumor cerebral, puede desencadenar una embolia pulmonar
Pneumocystis carinii, y la mayoría de los médicos añaden un producida por el propio filtro. Con frecuencia, esta complica
inhibidor H2 o de la bomba de protones para reducir el riesgo ción da lugar a la utilización de dosis plenas de anticoagulantes
de úlcera péptica. aunque se haya colocado un filtro. Es preferible tratar a estos
Una vez que se han controlado los síntomas del paciente con pacientes con heparina de bajo peso molecular y luego pasarlos
corticoesteroides y se ha instaurado el tratamiento antitumoral a warfarina, que se mantendrá por lo menos durante 3-6 meses.
específico, cabe reducir la dosis del corticoesteroide. En la mayo
ría de los pacientes, los corticoesteroides se suspenden cuando el Depresión
tratamiento haya finalizado y, en aquellos que necesiten adminis Diversos estudios han puesto de manifiesto que la depresión
tración crónica del fármaco, se mantendrá la dosis mínima que mayor es la complicación única más frecuente después de la
controle los síntomas. La dosis estándar de dexametasona es de resección de un tumor cerebral. En estudios de seguimiento a
16 mg/día en dosis divididas, pero con frecuencia son suficientes más largo plazo también se ha demostrado una incidencia del
dosis más bajas; para el tratamiento de síntomas intensos debidos 28 % al 32 % de episodios de depresión mayor en pacientes que
a hipertensión intracraneal, en ocasiones se necesitan dosis de han recibido tratamiento por un tumor cerebral. Por otro lado,
100 mg/día. se ha observado que los episodios de depresión mayor son más
frecuentes en pacientes con tumores cerebrales que en otros
Anticomiciales pacientes con cáncer en régimen ambulatorio. Varios factores
A todos los pacientes que han presentado crisis epilépticas se les contribuyen a esta incidencia elevada. Baste decir que el hecho
administran anticomiciales. No obstante, en la mayoría de los de tener una enfermedad potencialmente mortal puede ocasio
pacientes que presentan un tumor cerebral, el primer síntoma no nar una grave alteración de las actividades cotidianas básicas
es una crisis epiléptica. Se ha documentado en ensayos aleatori y de la autoestima, y los efectos de la enfermedad y de su tra
zados y controlados que la administración profiláctica de antie tamiento ponen a prueba las fuentes de apoyo social a un pa
pilépticos en pacientes con un tumor cerebral no protege frente ciente. La lesión de zonas específicas del cerebro, en particular
a futuras crisis y que puede tener una toxicidad importante. Por el lóbulo frontal no dominante, también provoca un aumento de
ello, a los pacientes con tumor cerebral que no hayan presentado la incidencia de depresión, lo que explicaría por qué en los es
actividad paroxística no se les administrarán nunca antiepilépti tudios mencionados anteriormente se observa un aumento de la
cos de forma profiláctica. En los pacientes que reciban fármacos depresión en pacientes cuyo tumor está localizado en los lóbulos
antiepilépticos, se preferirán aquellos que no activen el sistema frontales. Por último, la depresión puede ser un efecto secunda
microsomal hepático: ácido valproico, lamotrigina, topiramato, rio del tratamiento para el tumor cerebral y es un efecto adverso
gabapentina y levetiracetam. La fenitoína, el fenobarbital y la particularmente bien conocido del empleo de corticoesteroides
carbamazepina pueden provocar exantema o, en raras ocasio a largo plazo.
Para el tratamiento de la depresión en esta población de pa Hartmann M, Heiland S, Harting I, et al. Distinguishing of primary cerebral
cientes, se utilizan los mismos métodos que en la población gene lymphoma from high-grade glioma with perfusion-weighted magnetic
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Capítulo
59 Tumores del cráneo y de los nervios craneales

Jeffrey N. Bruce
TUMORES BENIGNOS DEL CRÁNEO del cráneo y a los senos paranasales. Las lesiones en la zona pa-
raselar o en el ángulo pontocerebeloso con frecuencia originan
Osteoma parálisis de nervios craneales. En la radiografía, estos tumores
Un osteoma es un crecimiento benigno de hueso cortical maduro se observan como lesiones líticas, con los bordes agudos y ero-
y denso, que se origina en la lámina externa o interna del crá- sión del hueso circundante. Una calcificación punteada en el
neo. Con frecuencia, el tumor se localiza en el seno paranasal, interior de la lesión ayuda a diferenciarlo de una metástasis o
pero puede originarse en la bóveda craneal, en la mandíbula de un cordoma. El tratamiento de las lesiones sintomáticas con-
o en un seno mastoideo. Se ha asociado con el síndrome de siste en la resección radical, que se extiende hasta los bordes del
Gardner, un trastorno autosómico dominante que incluye póli- hueso normal con el fin de evitar la recurrencia. La progresión a
pos colónicos y fibromas de tejidos blandos. condrosarcoma maligno es muy poco frecuente.
En la mayoría de los casos, el tumor es asintomático, debido
a que es de crecimiento lento. En los senos paranasales, produce Hemangioma
dolor local, cefalea o sinusitis recurrente. El crecimiento en el El hemangioma es un tumor óseo vascular benigno que con-
interior de la órbita provoca proptosis, pero la erosión dural, la siste en conductos vasculares capilares o cavernosos. Es más
rinorrea de LCR o la compresión directa del cerebro son efectos frecuente en la columna vertebral que en la bóveda craneal.
poco frecuentes (fig. 59-1). Los osteomas que obstruyen los senos Los hemangiomas craneales varían desde lesiones pequeñas
frontales pueden dar lugar a mucoceles. En la parte superior del y solitarias a lesiones de gran tamaño que reciben sangre del
cráneo, los tumores son de consistencia dura pero indolora, y cuero cabelludo o de los vasos meníngeos, y que pueden provo-
constituyen masas localizadas sin una gran extensión intracraneal. car cefalea por implicación del periostio. El seno cavernoso es
El diagnóstico se basa en el aspecto radiográfico caracte- una localización frecuente de los hemangiomas intracraneales,
rístico de una densidad ósea homogénea y circunscrita que se en especial en mujeres de mediana edad. En la RM, un heman-
observa mejor en la TC con ventana ósea. Los tumores sintomá- gioma puede mostrar vacíos de flujo que sugieren una lesión
ticos se tratan quirúrgicamente y, si la masa es amplia, quizás vascular. La resección quirúrgica es curativa. Si la resección
sea necesario realizar una reconstrucción. es incompleta o los tumores son múltiples (especialmente en la
columna vertebral), se recomienda radioterapia, pero este trata-
Condroma miento no tiene una eficacia clara.
Un condroma es un tumor benigno, de crecimiento lento y muy
poco frecuente, que se desarrolla a partir de la porción cartila- Tumores dermoides y epidermoides
ginosa de huesos formados por osificación encondral. Puesto Los tumores dermoides y epidermoides se localizan en la bóveda
que los huesos de la bóveda craneal se forman por osificación craneal, en los senos paranasales, en la órbita y en el peñasco.
membranosa, los condromas se limitan principalmente a la base Son unas de las lesiones benignas del cráneo más frecuentes en
A B
Figura 59-1. Osteoma orbitario. La TC coronal (A) y axial (B) con ventana ósea muestra un osteoma que afecta la órbita. El tumor, que había provocado
proptosis, se resecó con éxito.
378
Capítulo 59 n Tumores del cráneo y de los nervios craneales 379
Tabla 59-1
Síndromes clínicos asociados a las metástasis en la base del cráneo
Síndrome Síntomas Pares craneales afectados

Orbitario Proptosis, diplopía, parestesias faciales, dolor II, V1
Paraselar Cefalea frontal unilateral, diplopía, parestesias faciales II, IV, VI, V1
Vértice del peñasco Dolor facial, diplopía V, VI
Fosa media o ganglio de Gasser Dolor facial, parestesias faciales, diplopía V2, V3, VI
Orificio yugular Ronquera, disfagia, dolor faríngeo IX, X, XI
Cóndilo occipital o conducto hipogloso Dolor occipital, debilidad lingual unilateral XII
la infancia. La exploración radiográfica pone de manifiesto la Se recomienda radioterapia paliativa con una dosis total mí-
presencia de lesiones líticas de forma redonda u ovoide con bor- nima de 3 000 cGy, aplicada en fracciones de 300 cGy. Casi todos
des escleróticos agudos que afectan a las tres capas del hueso. los pacientes experimentan alivio de los síntomas.
Raramente se necesita tratamiento.
Extensión de los tumores malignos a la base del cráneo
Otros tumores craneales benignos Algunos tumores malignos afectan la base del cráneo por ex-
Los quistes óseos aneurismáticos son lesiones líticas que se com- tensión directa (fig. 59-2). Entre éstos se incluyen el carcinoma
ponen de grandes espacios vasculares separados por trabécu- escamoso (senos nasales y hueso temporal), el carcinoma ade-
las de tejido conectivo y hueso. Se localizan habitualmente en la noide quístico (glándulas salivales), el estesioneuroblastoma
diáfisis de los huesos largos, pero en ocasiones afectan al cráneo (mucosa olfativa) y el carcinoma nasofaríngeo.
y provocan edema local doloroso. Los fibromas osificantes y no Estos tumores causan dolor y afectan a los pares craneales.
osificantes, el osteoma osteoide y el osteoblastoma son tumores En la TC y en la RM, se observa erosión de la base del cráneo y
relacionados que contienen en diversos grados tejido fibroso y presencia de una masa de tejido blando; el diagnóstico lo pro-
hueso maduro. Los tumores de células gigantes están formados porciona la biopsia. Los tumores de pequeño tamaño se curan
por células gigantes diseminadas entre células estromales indife- algunas veces mediante escisión quirúrgica antes de que inva-
renciadas. Algunos tumores de células gigantes son benignos, dan estructuras nerviosas sensitivas. Sin embargo, la mayoría
pero otros son agresivos y malignos. Como sucede con la mayoría de los tumores son más extensos en el momento de la detección
de los tumores craneales benignos, la mejor manera de poner- y, a pesar del tratamiento mediante escisión radical y radiotera-
los de manifiesto consiste en la TC con ventana ósea, donde pia, el pronóstico es con frecuencia desfavorable.
aparecen como zonas bien demarcadas de erosión ósea. La RM
ayuda a mostrar en detalle la extensión intracraneal. El trata-
miento consiste en la resección quirúrgica.
TUMORES MALIGNOS QUE AFECTAN A LA BÓVEDA

Y A LA BASE DEL CRÁNEO
Metástasis en la base del cráneo
Cuando los pares craneales atraviesan los orificios óseos del
cráneo, a veces son atrapados o comprimidos por las metástasis
óseas. Las metástasis craneales más frecuentes proceden del
cáncer de próstata, de mama, de pulmón, de cara y cuello o de
un linfoma. Puede existir dolor craneal o facial localizado en el
lugar de la invasión tumoral, pero con frecuencia las metástasis
en la base del cráneo son indoloras. El signo principal es la
neuropatía craneal, que suele ser de inicio brusco (tabla 59-1).
El diagnóstico resulta habitualmente fácil con la RM, que de-
tecta incluso lesiones de la base del cráneo de pequeño tamaño.
En ocasiones, el tumor mo es observable, especialmente cuando
se localiza en el seno cavernoso. Sin embargo, si el cuadro
clínico está claro, los síntomas son progresivos y se descartan
otros posibles diagnósticos puede ser necesario el tratamiento
provisional sin documentación radiográfica. La biopsia resulta
difícil y arriesgada, incluso con métodos estereotácticos.
El principal diagnóstico diferencial es la metástasis leptome-
níngea, que puede existir junto con las metástasis de la base del
cráneo. El tumor subaracnoideo con frecuencia afecta a otras
zonas, así como a los pares craneales, especialmente los que
tienen raíces espinales. Por consiguiente, se necesita una explo- Figura 59-2. Estesioneuroblastoma. La RM coronal pone de manifiesto
ración neurológica cuidadosa, la práctica de RM con contraste y la presencia de un estesioneuroblastoma en el seno etmoidal con extensión
el examen del LCR para descartar la afectación del SNC. intradural (flecha). Este tumor tiene su origen en la mucosa olfativa.
Tumores malignos primarios del cráneo los huesos vecinos temporal u occipital. Son localmente inva-
El condrosarcoma es un tumor cartilaginoso maligno que se sivos, pero pocas veces metastatizan. A veces se extienden al
origina en los huesos endocondrales de la base del cráneo. Es oído medio y a la fosa posterior, y provocan acúfenos, rumor
más frecuente en varones durante la cuarta década de la vida. audible, sordera y neuropatías craneales bajas. Los tumores de
Habitualmente, aparece alrededor de la silla turca, en el án- mayor tamaño pueden causar síntomas cerebelosos y del tronco
gulo pontocerebeloso y en los senos paranasales. El cordoma cerebral. En ocasiones, se ponen de manifiesto como pequeñas
es un tumor que deriva del tejido de la notocorda primitiva; se masas vasculares que hacen protrusión en la cavidad del oído
desarrolla de forma característica en el clivus o en el sacro. El medio. El diagnóstico diferencial incluye el neurinoma, el coles-
cordoma del clivus es localmente invasor y puede extenderse a teatoma, el condrosarcoma, el carcinoma, el tumor metastásico
la fosa media o al tronco cerebral. A pesar de la resección y la y el meningioma. Los tumores se visualizan mediante RM o TC
radioterapia, experimenta recurrencia y puede destruir los teji- con contraste, y la angiografía por resonancia magnética (ARM)
dos circundantes, pero pocas veces produce metástasis. revela su amplia vascularización.
El sarcoma osteogénico (osteosarcoma) es el tumor óseo Algunos paragangliomas secretan catecolaminas, que se
maligno primario más frecuente. Aparece principalmente en determinan en un análisis de orina de 24 h. La secreción de
la segunda década de la vida (fig. 59-3) y puede asociarse a catecolaminas ha de bloquearse antes de la intervención qui-
radioterapia previa, enfermedad de Paget, displasia fibrosa u rúrgica. La embolización preoperatoria es esencial para reducir
osteomielitis crónica. la vascularización del tumor y facilitar su resección. La cirugía
El sarcoma fibroso es un tumor de tejidos blandos que se ori- proporciona la mayor probabilidad de curación, o de control
gina en el hueso, el periostio, el cuero cabelludo o la duramadre. amplio, de la enfermedad. La recurrencia es frecuente después
Con frecuencia, se acompaña de destrucción ósea y muestra una de la resección parcial, aunque vaya seguida de radioterapia. La
imagen radiográfica lítica regular pero discreta. radiocirugía puede disminuir el volumen tumoral y proporcionar
El tratamiento de todos estos tumores malignos es la resec- control de la enfermedad local.
ción quirúrgica radical con bordes amplios, aunque a menudo la
escisión completa de las lesiones situadas en la base del cráneo LESIONES DE TIPO NEOPLÁSICO QUE AFECTAN
resulta imposible. La radioterapia acostumbra a aplicarse poso-
peratoriamente. La irradiación con partículas cargadas, como el
AL CRÁNEO
haz de protones o el helio, es especialmente eficaz para el cor- Hiperostosis
doma o el condrosarcoma de la base del cráneo y, si es aplicable, La hiperostosis de etiología no neoplásica afecta tanto a la tabla
es la técnica de elección. La recurrencia es frecuente, a pesar del externa como a la tabla interna del cráneo. La afectación de la
tratamiento agresivo. tabla externa es intrascendente, excepto por lo que respecta
a la deformidad producida por un crecimiento extenso. La hi-
Tumores del glomo yugular perostosis de la tabla interna pocas veces es suficientemente
Los tumores del glomo yugular, o paragangliomas, derivan de amplia para causar compresión intracraneal. La hiperostosis de
las células cromafines en la región del bulbo yugular e invaden la tabla interna del hueso frontal (hiperostosis frontal interna)
A B
Figura 59-3. Osteosarcoma. A) La TC sin contraste muestra una masa calcificada en el interior del lóbulo parietooccipital derecho medial con edema masivo
de los tejidos blandos extracraneales. B) La ventana ósea correspondiente muestra adelgazamiento y cambios erosivos de la parte superior del cráneo, con varias
zonas de gran tamaño calcificadas y osificadas en el interior de los tejidos blandos extracraneales en la región parietooccipital derecha. Estas imágenes son clásicas
del osteosarcoma.
A B
Figura 59-4. Displasia fibrosa. La TC axial (A) y coronal (B) con ventana ósea pone de manifiesto la presencia de displasia fibrosa de la órbita y del seno
etmoidal. Esta lesión se curó con resección quirúrgica.
con frecuencia es asintomática y puede ser un hallazgo fortuito ple, el plasmocitoma y la osteítis fibrosa quística. Los síntomas y
en la TC o la RM; es más frecuente en mujeres de mediana edad signos de estas afecciones se tratan en detalle en otros capítulos.
o de edad avanzada. Han intentado asociarse estos cambios en Otros trastornos que simulan tumores craneales son los quis-
el cráneo con la cefalea o con otros síntomas habituales de la tes leptomeníngeos (p. ej., fracturas craneales que aumentan
menopausia, pero este hecho es poco probable porque la hipe- de tamaño), el seno pericraneal, las enfermedades metabólicas
rostosis no suele alterar las estructuras intracraneales y, por como el hiperparatiroidismo, las infecciones, las sarcoidosis y
ello, muchas veces es asintomática. la histiocitosis X. La displasia neuroectodérmica también suele
afectar a los huesos del cráneo.
Displasia fibrosa
La displasia fibrosa es más frecuente en varones y raramente se TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA
produce después de los 40 años de edad (fig. 59-4). Existen cuatro grupos de tumores de la vaina nerviosa: neu-
La afectación localizada en la base del cráneo y en el ala del rofibromas, schwannomas, tumores malignos periféricos de
esfenoides, especialmente por la variedad esclerótica, puede la vaina nerviosa y el poco frecuente perineurinoma benigno,
provocar síntomas debido a la compresión de los nervios si- que ahora no se comentará en detalle. Los tumores de la vaina
tuados en los orificios de la base del cráneo. La descompresión nerviosa pueden ser esporádicos, en cuyo caso suelen ser únicos
nerviosa habitualmente es un tratamiento eficaz, porque el pro- o formar parte de síndromes genéticos, la neurofibromatosis 1
ceso pocas veces es progresivo. La causa de la displasia fibrosa (NF-1) y la neurofibromatosis 2 (NF-2), siendo habitualmente
es desconocida. múltiples en estos casos. Aparecen a lo largo de cualquier raíz
o par craneal onervio craneal o periférico. En la cavidad intra-
Enfermedad de Paget craneal, el principal tumor de la vaina nerviosa es el schwan-
La enfermedad de Paget (osteítis deformante) es habitualmente noma vestibular; mucho menos frecuente es el schwannoma del
una enfermedad multicéntrica que con frecuencia afecta al trigémino. Los neurofibromas y los schwannomas están bien
cráneo. La radiografía craneal muestra un engrosamiento ca- encapsulados y en general se resecan completamente, aunque
racterístico moteado y difuso de la bóveda craneal y frecuentes con frecuencia se sacrifica el nervio afecto. El tumor maligno
lesiones líticas discretas. Los síntomas dependen de la com- periférico de la vaina nerviosa es muy agresivo e infiltrante y no
presión de los orificios nerviosos de la base del cráneo por las puede curarse mediante la escisión.
lesiones óseas; los más frecuentes son dolor, pérdida de visión
y pérdida auditiva. Schwannoma vestibular
El schwannoma vestibular (p. ej., neurinoma del acústico, neuro-
fibroma del acústico) es un tumor benigno que, en más del 90 %
Mucocele
de los casos, se origina en las células de Schwann de la rama
La obstrucción del orificio del seno nasal puede dar lugar a
vestibular del octavo par craneal y, en menos del 10 % de los
una acumulación encapsulada de líquido pegajoso que recibe
casos, en la rama coclear del octavo par craneal. El schwannoma
el nombre de mucocele (fig. 59-5). Los mucoceles erosionan la
vestibular constituye del 5 % al 10 % de todos los tumores intra-
base del cráneo y provocan compresión intracraneal. La cirugía
craneales y es el más frecuente de los tumores que aparecen en
con reconstrucción es el tratamiento de elección.
el ángulo pontocerebeloso. El pico de edad de los pacientes está
entre los 40 y los 60 años de edad, y son dos veces más frecuen-
Otras enfermedades que afectan al cráneo tes en las mujeres que en los hombres. En menos del 5 % de los
Algunas enfermedades sistémicas afectan al cráneo: la xantoma- pacientes se producen tumores bilaterales, que son la caracterís-
tosis (enfermedad de Hand-Schüller-Christian), el mieloma múlti- tica definitoria de la NF-2 (fig. 59-6).
A B
Figura 59-5. Mucocele frontal. A) La RM coronal reforzada con contraste muestra un mucocele de gran tamaño que comprime el lóbulo frontal, con inflama-
ción crónica de la mucosa nasal que obstruye los senos nasales. B) La fotografía intraoperatoria evidencia el mucocele antes de la resección y la reconstrucción
subsiguiente del defecto de la base del cráneo. El seno frontal contiene tejido inflamatorio (flecha), que provocaba obstrucción de los senos.
Los schwannomas vestibulares son de crecimiento lento,

habitualmente a razón de menos de 2 mm/año, pero lo cierto es
que existe una gran variabilidad. Se desarrollan en el conducto
auditivo interno y en el ángulo pontocerebeloso, de manera que
desplazan el cerebelo adyacente, la protuberancia o el V y VII
pares craneales. Como el crecimiento es lento, muchos tumores
son grandes e incluso quísticos antes de que den lugar a sínto-
mas. La velocidad de crecimiento puede aumentar durante el
embarazo.
Macroscópicamente, el neurinoma suele ser amarillento, algu-
nas veces con zonas de degeneración quística. Microscópicamente,
los tumores están compuestos por células de Schwann maduras
con citoplasma abundante. Las mitosis y la atipia nuclear no indi-
can malignidad. Las zonas Antoni-A presentan células tumorales
densamente empaquetadas y las zonas Antoni-B tienen un patrón
más laxo de células estrelladas, con prolongaciones irregulares
largas.
La mayor concienciación clínica y la RM permiten una detec-
ción más precoz, por lo que el cuadro clínico ha cambiado en los
últimos 10 años (tabla 59-2). En casi todos los pacientes, se pro-
duce pérdida auditiva unilateral progresiva. La pérdida auditiva
con frecuencia va precedida de dificultad de discriminación del
habla, especialmente cuando el paciente se comunica por telé-
fono. Son frecuentes los acúfenos (70 % de los casos) y la marcha
inestable (70 % de los casos). Algunas veces, los pacientes sufren
vértigo verdadero, pero el síndrome de Ménière típico es raro. Si
el tumor crece más, puede causar parestesias faciales (30 %) o,
con menos frecuencia, debilidad facial, pérdida del gusto y otal-
gia. La neuralgia del trigémino es poco frecuente. Los tumores de
mayor tamaño crecen en el ángulo pontocerebeloso y provocan
cefaleas, náuseas, vómitos, diplopía y ataxia, o síntomas de hiper-
tensión intracraneal e hidrocefalia. Otros signos son el nistagmo Figura 59-6. Schwannomas vestibulares bilaterales. La RM axial ponde-
y la ataxia cerebelosa. Esta constelación de síntomas aparece con rada en T1 después de la administración de gadolinio muestra la presencia de
cualquier masa en el ángulo pontocerebeloso, como el menin- masas con realce en los ángulos pontocerebelosos y en los conductos auditi-
gioma, el colesteatoma o el neurinoma del trigémino. Sin em- vos internos, altamente compatibles con schwannomas acústicos bilaterales.
bargo, es raro que estos otros tumores comiencen con acúfenos o (Cortesía del Dr. S. Chan, del Columbia University College of Physicians and
disfunción auditiva. Surgeons, de New York.)
Tabla 59-2
Síntomas y signos en 76 pacientes con neurinoma del acústico confirmado quirúrgicamente
Pacientes (%) Pacientes (%)

Pérdida auditiva 97 Disminución del reflejo corneal 37
Alteraciones del equilibrio 70 Nistagmo 34
Acúfenos 70 Hipoestesia facial 29
Cefalea 38 Movimiento anormal del ojo 14
Parestesias faciales 33 Debilidad facial 13
Náuseas 13 Papiledema 12
Otalgia 11 Signo de Babinski 8
Diplopía 9 — —
Parálisis facial 9 — —
Pérdida del gusto 9 — —
De Herner SG, Laws ER Jr. Diagnosis of acoustic neuroma. Neurosurgery. 1981;9:373-379, con autorización.
de pequeño tamaño (<2 cm), pero en menos del 50 % de los

pacientes si el tumor es mayor de 3 cm. Si antes de la opera-
ción la audición es buena, a veces los pacientes con tumores
de menos 2 cm de diámetro la conservan, pero en general
se pierde con la resección de tumores de mayor tamaño. La
resección completa es curativa, pero en pacientes de edad
avanzada con síntomas mínimos puede indicarse resección
subtotal o tratamiento conservador debido al lento crecimiento
de los tumores. La radiocirugía es una alternativa excelente a
la resección quirúrgica de tumores con un diámetro inferior
a 3 cm. Se consigue el control local en más del 90 % de los
pacientes, y con este tratamiento se ha conservado la audición
en una mayor proporción de pacientes que con la cirugía es-
tándar. No obstante, en algunos pacientes, se ha comunicado
pérdida auditiva diferida, debilidad facial diferida y pérdida
sensitiva del trigémino diferida, hasta 2-3 años después de la
radiocirugía. La radiocirugía evita la morbilidad quirúrgica y,
en pacientes bien seleccionados, su práctica por parte de un
cirujano experimentado en un centro con experiencia es el tra
tamiento de elección.
Schwannoma del trigémino

Figura 59-7. Schwannoma vestibular. La RM axial ponderada en T1 con Los schwannomas del trigémino son poco frecuentes y se origi-
gadolinio muestra un schwannoma vestibular con realce en el conducto au- nan en el ganglio, en la raíz nerviosa o en una de las tres divi-
siones del nervio trigémino. Casi todos los pacientes presentan
ditivo interno.
parestesias y dolor en la zona de distribución del trigémino y el
40 %, aproximadamente, cierta debilidad de los músculos de la
La RM con gadolinio es la mejor técnica para diagnosticar un masticación. La verdadera neuralgia del trigémino es excepcio-
schwannoma vestibular (fig. 59-7). La imagen tumoral presenta nal. La extensión del tumor hacia la fosa posterior se asocia con
un gran realce y su origen en el conducto auditivo interno distin- disfunción del VII y del VIII pares craneales y con signos de vías
gue un schwannoma vestibular de un meningioma (fig. 59-8). La cerebelosas y piramidales. Cerca del 50 % de estos tumores se
TC con contraste pone de manifiesto casi todos los tumores con limita a la fosa media, mientras que el 30 % se extiende a la fosa
un diámetro mayor de 1,5 cm. Para evaluar la función auditiva, posterior y el 20 % tiene forma de mancuernas y se extienden a
pueden emplearse los potenciales evocados auditivos del tronco ambas fosas. El diagnóstico se establece mediante RM o TC con
cerebral, la estimulación calórica con electronistagmografía y ventana ósea (fig. 59-9).
la audiometría, pero ninguna de estas técnicas es tan sensible El diagnóstico diferencial incluye el meningioma, el neuri-
como la RM para este diagnóstico. noma del acústico, las lesiones epidermoides y los tumores óseos
El objetivo del tratamiento consiste en curar el tumor y en primarios de la base del cráneo. La resección quirúrgica es muy
mantener la función neurológica intacta. La cirugía es muy satisfactoria para proporcionar la curación o el control prolon-
eficaz con las técnicas microquirúrgicas actuales. La función gado del tumor. La radiocirugía también permite el control de la
del nervio facial se conserva en más del 95 % de los tumores enfermedad en algunos pacientes.
A B
Figura 59-8. Schwannoma acústico intracanalicular. A) La RM axial ponderada en T1 antes de la administración de contraste no muestra una masa definida
en los conductos auditivos internos. B) Con gadolinio, se observa aumento bien definido del contraste en el interior del conducto auditivo interno izquierdo,
altamente compatible con schwannoma acústico intracanalicular. (Cortesía del Dr. S. Chan, del Columbia University College of Physicians and Surgeons, de
New York.)
A B
Figura 59-9. Schwannoma del trigémino. A) La RM coronal con gadolinio pone de manifiesto la presencia de un schwannoma del trigémino que se ha ex-
tendido a través del orificio oval (punta de flecha). B) La TC coronal con ventanas óseas muestra el ensanchamiento del orificio oval por el tumor (punta de flecha).
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Capítulo
60 Tumores de las meninges

Jeffrey N. Bruce
MENINGIOMAS con la patogenia de los meningiomas, pero los datos no son

convincentes. Se considera que los meningiomas se producen
Los meningiomas se originan en las envolturas aracnoideas ce- a través de un proceso en varias etapas, en las que intervienen
rebrales y constituyen el 30 % de todos los tumores primarios del la activación de oncogenes y la pérdida de genes supresores
cerebro. Cuando se incluyen los meningiomas asintomáticos, tumorales. Los estudios genéticos moleculares han puesto de
pueden representar el 40 % o más de los tumores intracraneales, manifiesto diversas alteraciones, de las cuales la más frecuente
el 7 % de todos los tumores de la fosa posterior y del 3 % al 12 % es la pérdida del 22q en el 80 % de todos los meningiomas es-
de los tumores del ángulo pontocerebeloso. La mayoría de los porádicos. Este hecho da lugar a la deleción del gen supresor
tumores se diagnostica en la sexta o séptima década de la vida. tumoral NF-2 localizado en el 22q11 y a la ausencia del producto
Los meningiomas son más frecuentes en las mujeres, y la rela- proteico, la merlina. Casi todos los meningiomas familiares
ción mujeres:hombres es de 3:2 a 2:1; la incidencia de menin- aparecen en el marco de la NF-2; asimismo, los pacientes con
giomas medulares es 10 veces mayor en el sexo femenino. Son NF-2 tienen mayor riesgo de meningiomas y de schwannomas
tumores muy poco habituales en los niños; en la niñez, predomi- vestibulares, y ambos tumores suelen ser múltiples en estos
nan en el sexo masculino, raramente presentan adherencia a pacientes. Se han observado anomalías en otros cromosomas, lo
la duramadre, son por lo general intraventriculares o de la fosa que sugiere que varios oncogenes o genes supresores tumorales
posterior, y habitualmente presentan cambios sarcomatosos que participan en la formación del meningioma; los cambios cromo-
dificultan la resección quirúrgica. En la edad pediátrica los me- sómicos son más amplios en los tumores atípicos y anaplásicos.
ningiomas se asocian con frecuencia a la neurofibromatosis 2
(NF-2). En el 5 % al 15 % de los pacientes, los meningiomas son
múltiples, especialmente los de la NF-2. Más del 90 % de los tu- Biología
mores son intracraneales y el 10 % son intramedulares. Debido a la escasez de modelos animales, en la mayor parte
de los estudios se han utilizado cultivos celulares. Diversos
Etiología receptores de factores de crecimiento, como los del factor de
La radioterapia es el único factor de riesgo demostrado para el crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento derivado de las
meningioma. La radioterapia a dosis bajas para la tiña del cuero plaquetas (PDGF), los factores de crecimiento de tipo insulínico,
cabelludo y la radioterapia a dosis elevadas para el tratamiento el factor de crecimiento transformante b y la somastatina, están
de otros tumores cerebrales (p. ej., meduloblastoma) aumentan sobreexpresados y pueden estimular la proliferación celular en
el riesgo de meningioma. La práctica habitual de radiografías el meningioma. Los meningiomas están muy vascularizados y
dentales probablemente no constituya un factor de riesgo. La contienen el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
radioterapia a dosis elevadas se asocia a un período de latencia El PDGF y el factor de crecimiento de los fibroblastos también
corto (5 a 10 años) hasta la aparición de un meningioma, mien- son angiogénicos. Lo subtipos de meningioma secretor y micro-
tras que la radiación a dosis bajas puede tardar varias décadas quístico contienen concentraciones particularmente elevadas de
en causar un meningioma. Los tumores provocados por la radia- VEGF.
ción tienden a producirse en las convexidades y es más probable
que sean múltiples e histológicamente malignos; también tienen Anatomía patológica
más tendencia a la recurrencia. Se ha sugerido la posible in- Se cree que los meningiomas se originan a partir de las células
fluencia de los traumatismos craneales, pero no constituyen un meningoteliales distribuidas normalmente por las trabéculas
factor de riesgo confirmado. aracnoideas. La mayor concentración de células meningoteliales
Es posible que la estimulación endógena y quizá la exógena se encuentra en las vellosidades aracnoideas de los senos durales,
mediante hormonas intervenga en la etiología. Se ha planteado en los orificios de los pares craneales, en la fosa craneal media
la implicación de los estrógenos y la progesterona debido a la y en la lámina cribiforme. Por ello, los meningiomas se localizan
mayor incidencia de meningiomas en las mujeres, a una apa- con frecuencia en la convexidad, a lo largo de la hoz del cerebro
rente asociación aparente con el cáncer de mama y al frecuente y en la base del cráneo. Macroscópicamente, los tumores son
aumento del tamaño del tumor durante el embarazo. Los recep- nodulares y comprimen las estructuras adyacentes. En ocasio-
tores de estrógenos están ligeramente presentes en los menin- nes, se distribuyen en formaciones parecidas a vainas (p. ej.,
giomas; se ha constatdo una asociación con un receptor de meningioma en placa), especialmente en la cresta esfenoidal.
tipo II que no tiene tanta afinidad con los estrógenos como el Los tumores están encapsulados y adheridos a la duramadre,
receptor que se encuentra en los tumores de mama. En cambio, que proporciona el suministro sanguíneo desde la circulación
el receptor de la progesterona se expresa en aproximadamente el carótida externa; puede existir hiperostosis del hueso adyacente.
80 % de los meningiomas en las mujeres, y en el 40 % de los que Microscópicamente, los meningiomas tienen un patrón histoló-
se producen en los hombres. Los lugares de unión para la pro- gico benigno. No existe un marcador citológico característico y
gesterona son menos frecuentes en los meningiomas agresivos. el diagnóstico se basa en los rasgos típicos: espirales de células
No se conoce el papel de estos receptores, pero se están ensa- aracnoideas que rodean un material central hialino que final-
yando (todavía sin éxito) inhibidores de estrógenos y de proges- mente se calcifica y forma los cuerpos de psamoma. Las células se
terona. organizan en vainas separadas por trabéculas de tejido conectivo.
Las infecciones víricas, en especial la causada por el virus del Se han documentado diversos subtipos de meningiomas: me-
simio 40 (SV-40, simian virus 40), se han relacionado también ningotelial (sincitial), fibroso, transicional o psamomatoso, pero
386
Capítulo 60 n Tumores de las meninges 387
esta clasificación tiene poco valor pronóstico. Sólo hay unos homogéneo. Si la calcificación es densa, el realce puede no ser
pocos subtipos con significación clínica: el meningioma de célu- evidente. Los bordes están bien delimitados y el tumor tiene su
las claras puede comportarse de forma más agresiva; el menin- base en la duramadre. El edema es variable. En el 25 % de los
gioma secretor segrega VEGF y se asocia a edema extenso, y las pacientes, se observa hiperostosis.
variedades papilar o rabdoide se han de tratar como tumores En la RM, el tumor es isointenso (65 %) o hipointenso (35 %)
malignos. La clasificación de los meningiomas es importante y el en comparación con el tejido cerebral normal en la imagen
sistema de la OMS los divide en benignos (88 -95 % de los menin- ponderada en T1 y en T2. El contraste con gadolinio es intenso
giomas), atípicos (1 -5 %) o malignos (3 -7 %) según la celularidad, y homogéneo (fig. 60-1). Puede haber una cola de adherencia a
la atipia citológica, las mitosis y la necrosis. Los meningiomas la duramadre, que también es posible observar en los schwan-
malignos son raros pero agresivos; se observan metástasis sis- nomas vestibulares o en las metástasis durales. La RM define
témicas en un 50 % de los pacientes, por lo general en el hueso, claramente la relación del tumor con las estructuras nerviosas y
el hígado o el pulmón. Los meningiomas benignos experimentan los vasos sanguíneos circundantes.
recurrencia en el 7 % al 20 % de los casos, los tumores atípicos La angiografía pone de manifiesto por lo general una masa
en el 29 % al 40 % y los tumores anaplásicos en el 50 % al 78 %. hipervascular. La fase venosa puede evaluar el flujo en los senos
Puede haber invasión cerebral con los tres grados histológicos (p. ej., comprimidos o trombosados por el tumor), en la vena
de meningioma. Esto connota una mayor posibilidad de recu- yugular interna y en la vena de Labbé. La angiografía sólo se
rrencia, pero no amplía el diagnóstico patológico a meningioma lleva a cabo si está prevista la realización de una embolización
maligno. Sin embargo, un índice de proliferación relativamente preoperatoria para reducir el riesgo de hemorragia intraope-
alto (> 5 %) predice un mal desenlace. ratoria. La angiografía y la venografía por RM pueden poner
de manifiesto la relación del tumor con los vasos críticos, y ha
Manifestaciones clínicas sustituido a la angiografía estándar para definir las estructuras
Los meningiomas pueden ser asintomáticos y se encuentran de vasculares antes de la intervención.
forma accidental en la RM. Si hay síntomas, dependen de la lo- Aproximadamente en un 15 % de los meningiomas se obser-
calización del tumor, y por lo general la causa de éstos es la van imágenes radiográficas atípicas, como quistes, hemorragia
compresión de las estructuras nerviosas que se encuentran por y necrosis central, que pueden simular un glioma. En los menin-
encima. Las lesiones de la convexidad de la hoz del cerebro giomas malignos, se observa habitualmente destrucción ósea,
pueden provocar crisis epilépticas, hemiparesia o dificultad de la necrosis, contraste irregular y edema extenso; en ocasiones,
marcha. Las lesiones de la base del cráneo causan diplopía, la RM pone de manifiesto la existencia de invasión cerebral.
pérdida visual u otras neuropatías craneales. El crecimiento tu- El diagnóstico diferencial incluye las metástasis durales, otros
moral puede ser muy lento, de modo que estos tumores pueden tumores meníngeos primarios (p. ej., sarcoma), granuloma o
alcanzar un tamaño muy grande, especialmente los de locali aneurisma. Las metástasis se asocian por lo general a abun-
zación frontal inferior, que causan únicamente cambios de per dante edema circundante y destrucción ósea; en cambio, la
sonalidad sutiles antes de que se solicite atención médica. La hiperostosis y el edema moderado sugieren un meningioma.
hidrocefalia también puede ser consecuencia de tumores intra-
ventriculares o de lesiones de gran tamaño que provocan hidro- Tratamiento
cefalia comunicante secundaria, probablemente por un aumento El diagnóstico de un meningioma puede establecerse casi siem-
de las proteínas del LCR. pre por la presentación clínica del paciente y por las caracte-
rísticas de los estudios de imagen. Una vez que el diagnóstico
Pruebas de imagen está claro, la decisión más importante es si es necesario o no
En la TC, el tumor aparece isointenso o ligeramente hiperdenso un tratamiento. Muchos meningiomas son asintomáticos, pre-
en comparación con el tejido cerebral. La masa es lisa, algunas sentan crisis epilépticas que se controlan con facilidad o afectan
veces lobulada y puede estar calcificada. El realce es intenso y a otras estructuras, lo que imposibilita la resección. Muchos de
A B
Figura 60-1. Meningioma parasagital de la hoz del cerebro. La RM sagital (A) y coronal (B) con contraste ponderada en T1 muestra un tumor de gran tamaño
que se origina en la hoz del cerebro.
estos tumores no requieren una intervención inmediata y puede sión o estabilidad del tumor, en el 95 % a los 5 años y en el 92 %
hacerse un seguimiento durante años sin crecimiento aparente. a los 10 y 15 años; puede lograrse con radioterapia con o sin
Entre 41 pacientes con meningiomas asintomáticos en los que escisión subtotal. El control local a los 5 años con el tratamiento
se realizó un seguimiento, el 66 % presentaba un crecimiento combinado a partir de resección subtotal y radioterapia es del
inferior a 1 cm/año y el tiempo hasta que el tamaño tumoral fue 82 %, en comparación con el 18 % de la resección subtotal sola.
el doble osciló entre 1,27 y 14,35 años. Por lo tanto, en muchos El tiempo de recurrencia fue de 125 meses con resección subto-
pacientes es posible plantear un seguimiento con seguridad. tal y radioterapia, y de 66 meses con resección subtotal sola. En
La intervención estará indicada si el paciente tiene síntomas los meningiomas malignos, la supervivencia global a los 5 años
importantes, como hemiparesia, o se observa en el seguimiento después de cirugía y radioterapia es del 28 %. La recurrencia
una progresión evidente de la lesión en imágenes seriadas. El de los meningiomas malignos es del 90 % después de resección
tratamiento más adecuado es la cirugía. subtotal y del 41 % después de resección más radioterapia. El
tiempo de supervivencia prolongado de pacientes con meningio-
Cirugía mas benignos hace que los tumores secundarios inducidos por la
La resección completa puede curar muchos meningiomas. Los radioterapia sean un problema en estos pacientes.
factores que influyen en el tipo de cirugía son la localización El haz de protones libera partículas fuertemente cargadas;
del tumor, la afectación preoperatoria de los pares craneales, la puede ser más eficaz para el tratamiento profundo y puede
vascularización, la invasión de los senos venosos y el engloba- minimizar la lesión de los tejidos sanos en los meningiomas del
miento de las arterias. Se practicará una resección parcial si con tronco cerebral. La radiocirugía implica la aplicación focal de
la extirpación total del tumor se corre el riesgo de una pérdida radioterapia administrada en una dosis alta, con la intención de
de función inaceptable. reducir la lesión de las estructuras adyacentes. La radiocirugía
Entre las nuevas técnicas, podemos mencionar el empleo se lleva a cabo con un acelerador lineal o con rayos gamma
de realidad virtual computarizada, una reconstrucción en 3D (bisturí de rayos g) como fuentes de energía. Se limita a los tu-
del cerebro que ayuda al cirujano a planificar la intervención; mores de hasta 3 cm de diámetro, pero es particularmente útil
es una técnica excelente para establecer la relación del tumor en pacientes ancianos o muy débiles que no tolerarían la cirugía.
con el tronco cerebral, los vasos o los pares craneales. La RM En aquellos casos tratados únicamente con radiocirugía con
intraoperatoria ofrece imágenes en tiempo real durante la inter- bisturí de rayos gamma, puede conseguirse un control excelente
vención. La embolización preoperatoria se practica para dismi- en el 93,2 % a los 5 y a los 10 años. Otra técnica posible es la
nuir la vascularización del tumor, facilitar la escisión y reducir radioterapia estereotáctica, en la cual la radiación se aplica en
la pérdida de sangre. La embolización de la cola de adhesión a la fracciones múltiples y pequeñas para tumores del nervio óptico,
duramadre puede disminuir la recurrencia. Este procedimiento meningiomas del seno cavernoso o tumores próximos al tronco
no se lleva a cabo de forma habitual porque la mayor parte de cerebral, con el objetivo de evitar los efectos perniciosos de
los centros quirúrgicos no tiene personal con experiencia en la dosis únicas elevadas. Con este método, el 71 % de los pacientes
práctica de la embolización, o porque las lesiones de pequeño sobrevive durante 5 años, y el 72 % de los que presentan sínto-
tamaño pueden extirparse sin mucha pérdida de sangre. mas experimenta mejoría neurológica, en especial si se trata de
En los meningiomas que se localizan en la convexidad, se eli- meningiomas del seno cavernoso. Si es factible, la radiocirugía
mina la duramadre para disminuir la posibilidad de recurrencia. constituye el método de elección para aplicar radioterapia en la
Si los senos venosos están totalmente ocluidos o trombosados, mayoría de los pacientes con meningiomas.
es posible resecar el segmento implicado sin que esto influya
en el flujo. Los meningiomas del ala esfenoidal, de la órbita, del
seno sagital, de los ventrículos cerebrales, del ángulo pontocere- Tratamiento farmacológico
beloso, de la vaina del nervio óptico o del clivus son a menudo Hormonoterapia
difíciles de eliminar totalmente. En los meningiomas del seno El tratamiento con antiestrógenos no se ha mostrado eficaz. La
cavernoso, el riesgo de lesión de los pares craneales o de la ar- mifepristona (RU-486), un antiprogestágeno, tiene una afinidad
teria carótida interna constituye un problema, y la curación en cinco veces mayor que la progesterona y atraviesa la barrera he-
raras ocasiones es factible. matoencefálica. Se han publicado algunas comunicaciones aisla-
La cirugía puede solucionar algunos signos neurológicos, das de control tumoral con este fármaco, pero los ensayos clínicos
aunque las neuropatías craneales son las más difícilmente tra- a gran escala han sido decepcionantes.
tables para lograr mejoría. La morbilidad operatoria varía entre
el 1 % y el 14 %. La extensión de la resección es el factor más Quimioterapia
importante para determinar la recurrencia; la menor edad va a La quimioterapia es el último recurso y puede estar indicada en
favor del pronóstico. Después de la resección completa, la tasa pacientes con meningioma recurrente a quienes se han practi-
de recurrencia de un meningioma de bajo grado es aproxima- cado múltiples resecciones y radioterapia máxima. Existen in-
damente del 20 % a los 5 años y del 25 % a los 10 años. Si el formes aislados de pacientes que respondieron a la hidroxiurea,
tumor reaparece, se puede pensar en una nueva resección. En a la octreótida y a otros fármacos, pero los ensayos clínicos con
conjunto, la supervivencia a los 5 años en pacientes menores de estos fármacos han sido decepcionantes porque el meningioma
65 años es del 80 % aproximadamente, pero próxima al 50 % en es muy quimiorresistente. En ensayos clínicos en curso se están
pacientes de 65 o más años. evaluando inhibidores de factores de crecimiento y de la angio-
génesis.
Radioterapia
Las indicaciones actuales para la radioterapia incluyen el tumor Tratamiento de apoyo
residual después de la intervención quirúrgica en algunos pa- Los corticoesteroides son útiles para tratar el edema peritumoral,
cientes, el tumor recurrente o la imagen histológica atípica o ma- pero las dosis se han de ir reduciendo progresivamente lo más
ligna; algunos médicos la aplican a pacientes con meningiomas pronto posible debido a los efectos secundarios. Como sucede
atípicos. En ocasiones, la radioterapia se ha usado como trata- con otros tumores cerebrales, existe el peligro de tromboembolia,
miento principal, si el tumor no es accesible quirúrgicamente lo que justifica el empleo de medias de compresión, heparina
o si existe una contraindicación médica para la intervención subcutánea y movilización posoperatoria precoz. Los antiepilép-
quirúrgica. Se ha observado control local, definido como regre- ticos no tienen función profiláctica.
A B
C D
Figura 60-2. Meningioma de la convexidad. La RM axial ponderada en T1 (A) y con densidad de protones (B) muestra una masa heterogénea en la región
parietal derecha. En posición medial a la masa se observa edema circundante, así como colapso de la sustancia blanca cerebral en posición medial. El colapso de
la sustancia blanca se considera un signo de masa extraaxial. Las imágenes de RM axial (C) y coronal (D) ponderada en T1 después de la administración de gado-
linio muestran un realce notable en el interior de la lesión, con zonas más pequeñas sin realce que corresponden a porciones calcificadas conocidas. En la imagen
coronal se observa realce y engrosamiento de la duramadre medial y lateral. El signo de la «cola dural» es más frecuente en los meningiomas, pero en algunos
casos se observa en otros tumores. (Cortesía del Dr. S. Chan, del Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York.)
Tumores con localizaciones específicas Los meningiomas parasagitales tienen tendencia a afectar
Los meningiomas de la convexidad son los más propensos a la el seno sagital superior (fig. 60-1). Si el seno es permeable,
curación quirúrgica porque es posible lograr bordes amplios en la resección subtotal evita la oclusión y el infarto venoso. Los
la duramadre (fig. 60-2). Si el tumor invade una zona específica meningiomas del surco olfatorio con invasión de los senos
del cerebro, puede que la resección completa no sea posible. frontales requieren habitualmente una craneotomía bifrontal.
Figura 60-3. Meningioma del clivus.

La RM sagital (A) y axial (B) reforzada con
contraste, ponderada en T1, muestra un
meningioma del clivus inferior-foramen
magno, con compresión importante del
A B
bulbo raquídeo.
A B
Figura 60-4. Meningioma tentorial. A) La RM sagital ponderada en

T1 muestra una masa infratentorial de gran tamaño, que es isointensa
con el cerebro y que provoca desplazamiento superior del mesencéfalo
y desplazamiento inferior del vermis superior. En la RM sagital (B) y
coronal (C) ponderada en T1 después de la administración de gadolinio
se observa un notable realce homogéneo de esta masa, compatible con
meningioma. La imagen coronal pone de manifiesto el componente su-
pratentorial del tumor. (Cortesía del Dr. S. Chan, del Columbia University
C College of Physicians and Surgeons, de New York.)
La resección gradual ayuda a preservar los nervios ópticos. Los

meningiomas del tubérculo de la silla turca provocan habitual-
mente pérdida visual, anosmia, cefalea o insuficiencia hipofisa-
ria. Hasta un 42 % de estos pacientes experimenta mejoría visual
después de la intervención quirúrgica, un 30 % no presenta
cambios y un 28 % empeora.
Algunos meningiomas se localizan en la zona de la silla turca
y suelen originarse en el diafragma de la silla turca. La demos-
tración radiográfica de aumento del tamaño o calcificación de la
silla turca ayuda a diferenciar el tumor de un adenoma hipofisa-
rio. Los meningiomas de la vaina del nervio óptico son difíciles
de resecar y la cirugía se reserva para pacientes con pérdida
visual. La radioterapia puede frenar el crecimiento de tumores
que todavía no afectan a la visión, pero existe el riesgo de radio-
toxicidad retardada en los nervios ópticos o en la retina.
Los meningiomas del ángulo pontocerebeloso provocan pér-
dida auditiva y dolor o parestesias. Los meningiomas son los
segundos tumores por orden de frecuencia de la fosa posterior,
después de los neurinomas del acústico, y en esta localización
con frecuencia tienen una forma característica en placa. Con
el tiempo, la disfunción del VIII par craneal es evidente, y el Figura 60-5. Meningioma del ala del esfenoides. La RM con contraste
tumor es por lo general de gran tamaño; los meningiomas de
ponderada en T1 muestra un meningioma extenso del ala del esfenoides
esta localización presentan más a menudo recurrencia que
con invasión bilateral del seno cavernoso y englobamiento de las dos arterias
los schwannomas vestibulares, ya que invaden el hueso y los
pares craneales. Con la RM, por lo general podrá diferenciarse carótidas.
fácilmente un meningioma de un schwannoma vestibular, ya
que este último comienza dentro del conducto auditivo interno.
liales y psamomatosos. La extirpación completa es posible en la
Las anomalías en el electronistagmograma, el audiograma y los
mayoría de los casos, pero la escisión de los tumores anteriores
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral son menos
a la médula espinal y los que presentan calcificaciones puede
frecuentes que con los schwannomas vestibulares, pero estas
comportar problemas técnicos. Después de la resección quirúr-
pruebas raramente son necesarias con los estudios de imagen
gica, el 82 % de los pacientes experimenta mejoría, el 13 % se
actuales. Los meningiomas del clivus se desarrollan a partir de
mantiene estable y el 2 % empeora. La mortalidad posoperatoria
la duramadre anterior al tronco cerebral (fig. 60-3). La extensión
es baja; la invasión de la piamadre o la adherencia a la superfi-
lateral en el peñasco puede complicar la intervención quirúrgica,
cie de la médula aumentan el riesgo.
porque están afectados los pares craneales.
Los meningiomas tentoriales provocan cefalea y signos cere-
belosos (fig. 60-4). La preocupación principal en la cirugía es el HEMANGIOPERICITOMAS
seno transverso; si no está obstruido, se ha de preservar.
Los meningiomas del foramen magno causan dolor, dificulta- Los hemangiopericitomas son tumores meníngeos que no deri-
des de la marcha y atrofia de los músculos de la mano. Están ín- van de las células meningoteliales, sino de los pericitos, células
timamente entrelazados con los pares craneales, lo que dificulta de músculo liso asociadas con los vasos sanguíneos de pequeño
la resección completa. calibre. Anteriormente, se habían considerado meningiomas
El tratamiento de los meningiomas del seno cavernoso pre- angioblásticos, pero los estudios ultraestructurales revelaron
senta un problema, ya que su resección puede dañar los pares que su origen era diferente. Representan hasta el 7 % de todos
craneales. En pacientes jóvenes sin parálisis de los músculos los tumores meníngeos y son muy agresivos. En aproximada-
oculares, algunos médicos recomiendan resección total y ramente el 90 % de los pacientes se produce recurrencia local
dioterapia. Los meningiomas intraventriculares derivan de las después de 15 años. Hasta un 65 % de los hemangiopericitomas
células aracnoideas del plexo coroideo y representan el 1 % de del SNC metastatiza a los 15 años, con mayor frecuencia al
todos los meningiomas intracraneales. Los métodos quirúrgicos hueso, al hígado o al pulmón. La escisión quirúrgica es el trata-
incluyen incisiones corticales o transcallosas. La técnica callosa miento más frecuente y la radioterapia posoperatoria con dosis
está contraindicada en pacientes con hemianopsia homónima superiores a 55 Gy ha dado lugar a un aumento significativo
derecha porque puede causar el síndrome de alexia sin agrafia. de la supervivencia sin recidiva; sin embargo, la recurrencia
Los meningiomas del ala del esfenoides incluyen los menin- es invariable a pesar de la radioterapia, y la supervivencia es
giomas en placa que se caracterizan por hiperostosis esfenoidal de alrededor de 2 años después de la aparición de metástasis
importante, proptosis, pérdida visual y parálisis del tercer ner- sistémicas.
vio craneal (fig. 60-5). La cirugía incluye en ocasiones la extir-
pación de la propia ala del esfenoides. Algunos meningiomas en LECTURAS RECOMENDADAS
esta localización engloban la arteria cerebral media.
Los meningiomas medulares son más frecuentes en el tórax Black PM, Morokoff AP, Zauberman J. Surgery for extra-axial tumors of the ce-
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y representan del 25 % al 46 % de los tumores medulares prima- Blitshteyn S, Crook JE, Jaeckle, KA. Is there an association between menin-
rios. Los signos y síntomas clínicos son: dolor radicular (72 %), gioma and hormone replacement therapy? J Clin Oncol. 2008;26:279–282.
paraparesia (76 %), alteración de los reflejos tendinosos (77 %) Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a
y disfunción de esfínteres (37 %). Por lo general, los síntomas review. J Neurooncol. 1996;29:197–205.
preceden en meses o años al diagnóstico. En el 80 % de los Bruna J, Brell M, Ferrer I, et al. Ki-67 proliferative index predicts clinical out-
come in patients with atypical or anaplastic meningioma. Neuropathology.
pacientes con este diagnóstico se detectan paraparesia o para- 2007;27:114–120.
plejía, pero la mayoría de ellos (67 %) todavía camina. La causa Claus EB, Black PM, Bondy ML, et al. Exogenous hormone use and menin-
anatomopatológica más frecuente son los tumores meningote- gioma risk: what do we tell our patients? Cancer. 2007;110:471–476.
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Capítulo
Gliomas
61
EPIDEMIOLOGÍA tar ligeramente el riesgo de gliomas, pero este extremo no está
bien establecido.
Los gliomas son los tumores cerebrales primarios más fre- El único factor de riesgo claro son las radiaciones ionizantes.
cuentes y representan aproximadamente el 50 % de todas las Es posible que la radioterapia a dosis bajas, como la modalidad
neoplasias intracraneales sintomáticas. Su incidencia aumenta utilizada para el tratamiento de infecciones micóticas del cuero
con la edad, y alcanza un pico en la octava y novena décadas cabelludo, o la radioterapia a dosis elevadas que se emplea para
de la vida. Diversos estudios, aunque no todos, han sugerido tratar un tumor previo (p. ej., un meduloblastoma) aumenten el
que la incidencia de este tipo de tumores está en aumento, en riesgo de aparición de un glioma. El tiempo de latencia puede
especial entre la población de edad avanzada; sin embargo, es ser de 10 años o más. Además, los gliomas inducidos por las
posible que este aparente incremento de su frecuencia se deba radiaciones son con frecuencia malignos.
una mayor precisión actual del diagnóstico por la disponibilidad
de técnicas de neuroimagen no invasivas, lo que ha favorecido
una mayor disposición para evaluar los síntomas neurológicos
ANATOMÍA PATOLÓGICA
en personas de edad avanzada. Además, el mejor control de Se cree que los gliomas se originan a partir de las células gliales
afecciones más frecuentes, como las cardiopatías, permite que o de sus células madre precursoras, e incluyen el astrocitoma,
los pacientes vivan el tiempo suficiente para que se manifiesten el oligodendroglioma y el ependimoma. Todos estos tumores se
enfermedades menos comunes a estas edades, como los tumores sitúan en un espectro de malignidad que se basa en el grado
cerebrales. La relación o ratio hombres:mujeres es de 1:1,6 en histológico. La clasificación de la Organización Mundial de la
todos los grupos de edad, y la incidencia global de los gliomas es Salud (OMS) se acepta en todo el mundo como el estándar de re-
mayor en personas de raza blanca que de raza negra. ferencia. Se basa en la presencia o ausencia de aumento de la
No se conocen factores medioambientales que incidan en celularidad, atipia nuclear, mitosis, proliferación endotelial y
la aparición de tumores cerebrales. Se temía que los teléfonos necrosis (tabla 61-1).
móviles pudieran contribuir a la gliomagenia, pero estudios Los astrocitomas se dividen en cuatro grados; cada grado se
epidemiológicos bien diseñados no han podido constatar un asocia a un pronóstico clínicamente relevante. El astrocitoma
mayor riesgo asociado al uso de los móviles. No se han detec- pilocítico (grado I) es una entidad aislada que se manifiesta
tado pautas de comportamiento o de estilo de vida, como el sobre todo en niños o en adultos jóvenes. Por lo general, tiene un
consumo de tabaco, que influyan en el desarrollo de un glioma. pronóstico excelente, aunque aproximadamente el 10 % de estos
La inmunosupresión, como la provocada por la infección por el tumores puede volverse activo. Existe un astrocitoma focal que
virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1), puede aumen- suele asociarse a la neurofibromatosis de tipo 1 (NF-1), aunque
Tabla 61-1
Clasificación de la OMS de los tumores gliales
Grado Denominación de la OMS Criterios para el tipo de tumor Criterios para el grado
I Astrocitoma pilocítico Astrocitos bipolares y multipolares, Células piloides, fibras de Rosenthal, cuerpos
prolongaciones largas, microquistes granulares eosinófilos, celularidad baja
II Astrocitoma Astrocitos fibrilares bien Atipia nuclear, aumento de la celularidad
diferenciados o neoplásicos
III Astrocitoma anaplásico — Atipia nuclear y mitosis
IV Glioblastoma multiforme — Atipia nuclear, mitosis más proliferación y/o
necrosis endotelial
II Oligodendroglioma Células tumorales redondas Atipia nuclear, mitosis ocasionales
con aspecto de «huevo frito», red
de capilares ramificados
III Oligodendroglioma — Atipia nuclear, mitosis, proliferación
anaplásico microvascular, necrosis
II Ependimoma Seudorrosetas perivasculares Rosetas ependimarias, moderadamente
celulares, bien delimitadas
III Ependimoma anaplásico — Mitosis, proliferación microvascular, necrosis
en seudoempalizada
393
no se estudiará en este capítulo. El astrocitoma difuso o fibrilar más activos/agresivos. Otro ejemplo es que el 40 % aproxima-
(grado II) se considera un tumor de bajo grado, lo que en ocasio- damente de los glioblastomas contiene una versión mutada del
nes se menciona como «benigno»; sin embargo, pocas cosas son receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal
benignas en este tumor, que generalmente se transforma con el growth factor receptor) vIII, que está activado constitutiva-
tiempo en un astrocitoma de grado III o incluso de grado IV, mo- mente. Los glioblastomas que expresan EGFRvIII y PTEN (un
mento en que su pronóstico es el de una neoplasia de alto grado gen supresor tumoral) tienen más probabilidades de responder
(maligna). Por tanto, el astrocitoma de bajo grado no puede a fármacos cuya diana es la actividad tirosina cinasa del EGFR,
considerarse una neoplasia benigna debido a su potencialidad como el erlotinib. Otro marcador molecular que muestra correla-
latente de transformarse en una forma maligna, y a su comple- ción con la sensibilidad del tumor es la metilación del gen de la
jidad anatómica, que hace que no pueda extirparse totalmente. metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT). La MGMT es una
El astrocitoma anaplásico (grado III) es un tumor maligno, pero enzima reparadora de la que depende en parte la resistencia a
tiene un pronóstico algo mejor que el astrocitoma considerado la quimioterapia observada en los gliomas anaplásicos. La meti-
más maligno, el glioblastoma multiforme (grado IV). Aunque se lación del gen que codifica para la MGMT silencia su expresión
denomina maligno, el glioma casi nunca metastatiza fuera del y, en los glioblastomas, la presencia de metilación del gen de la
sistema nervioso central (SNC). MGMT tiene correlación con la sensibilidad a la quimioterapia y
Los oligodendrogliomas y los ependimomas únicamente se con la supervivencia prolongada.
dividen en dos grados, la variante de bajo grado y la variante Una de las características más destacadas de los gliomas
anaplásica. Los oligodendrogliomas anaplásicos tienen peor pro- (excepto en el caso del astrocitoma pilocítico) es su naturaleza
nóstico que el tumor de bajo grado, pero no hay acuerdo sobre altamente infiltrante. Aunque la masa puede tener un aspecto
si un ependimoma anaplásico tiene un pronóstico significativa- bastante definido en la neuroimagen, hace tiempo que se sabe
mente peor que un ependimoma de bajo grado. desde el punto de vista anatomopatológico que las células tumo-
Por sus peculiares características, una proporción importante rales infiltrantes pueden extenderse muchos centímetros más
de tumores gliales son difíciles de clasificar histológicamente. allá de la zona del tumor. Esta capacidad para infiltrar amplia-
En primer lugar, muchos tumores tienen características que son mente el cerebro es una de las características que hacen que los
tanto astrocíticas como oligodendrogiales. Estos gliomas mixtos gliomas sean tan difíciles de tratar. Las metaloproteinasas están
son frecuentes, en especial entre los tumores de bajo grado. Con sobreexpresadas en los gliomas y se cree que facilitan la infil-
frecuencia, el neuropatólogo tiene dificultad para asignar estos tración de las células tumorales. En los tumores de alto grado,
tumores auna u otra categoría y, a menudo, los designa como la barrera hematoencefálica está alterada en la región tumoral,
«tumor mixto» u «oligoastrocitoma». Aunque en ocasiones se pero el borde infiltrante del tumor tiene células tumorales que
observan características ependimarias en algunos tumores as- penetran en el tejido cerebral sano y se asientan detrás de una
trocíticos, son poco frecuentes, y por lo general no suponen una barrera hematoencefálica intacta.
dificultad para su clasificación. En segundo lugar, puede haber La alteración biológica que conduce a un glioma maligno es
focos de glioma de alto grado dentro de una neoplasia de bajo un campo de intensa investigación. Los investigadores recono-
grado. Un tumor ha de clasificarse siempre según el grado más cen dos vías que conducen a glioblastomas histológicamente
alto que se observa en la muestra; sin embargo, si el componente idénticos: el glioblastoma primario o de novo y el glioblastoma
de alto grado no forma parte de la muestra enviada al neuropa- secundario que procede de un tumor de bajo grado preexistente.
tólogo, el tumor se clasificará con un grado inferior al real y por El glioblastoma de novo se presenta habitualmente en personas
tanto la elección del tratamiento será potencialmente incorrecta. de edad avanzada y sus síntomas son de corta evolución. El
Los problemas asociados a la clasificación y la asignación del glioblastoma secundario aparece en personas más jóvenes que
grado aumentan debido al pequeño tamaño de la muestra que pueden tener una historia de 3 a 10 años de una lesión de bajo
con frecuencia se envía al anatomopatólogo. Cuando se practica grado. Actualmente, se han delimitado las distintas alteraciones
una escisión completa de un glioma, el anatomopatólogo dis- genéticas que caracterizan a ambos tipos de glioblastomas; sin
pone de una amplia cantidad de material para el estudio y la embargo, el aspecto histológico de estas lesiones y su pronóstico,
clasificación precisa de la neoplasia; pero cuando se lleva a cabo una vez que se han convertido en glioblastomas, es idéntico. El
una biopsia con aguja y sólo se toma como muestra una porción glioblastoma primario generalmente presenta sobreexpresión,
muy pequeña del tumor, es fácil errar en la apreciación de las mutación o amplificación del EGFR, deleción de p16 y pérdida
diferentes características histológicas y del grado de malignidad. de heterocigosidad en 10q, o pérdida del gen supresor tumo-
Una parte importante de los datos complementarios es el ral PTEN. El glioblastoma secundario se caracteriza por una
índice de Ki67 o de MIB-1, que los anatomopatólogos utilizan acumulación secuencial de anomalías genéticas: el astrocitoma
cada vez más para proporcionar información pronóstica sobre de bajo grado presenta mutaciones p53 e hiperactividad de la
la muestra tumoral. Estos dos anticuerpos monoclonales recono- vía del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF,
cen el antígeno nuclear que expresan las células en las fases G1, platelet-derived growth factor); la adquisición de alteraciones
S y G2M del ciclo celular. El índice se expresa como porcentaje génicas del retinoblastoma o la pérdida de heterocigosidad de
de células que se tiñen positivamente con el anticuerpo. En ge- 19q conduce a un astrocitoma anaplásico; y la pérdida posterior
neral, un índice superior al 5 % se asocia a un pronóstico peor; del PTEN y de otros genes supresores tumorales, con deleción en
sin embargo, el espectro de índices para etiquetar un tumor de el cáncer colorrectal, conduce a la formación multiforme de un
bajo grado o de alto grado es amplio, y resulta difícil interpre- glioblastoma secundario. Hasta hoy, el reconocimiento de estas
tarlo en clave pronóstica para un paciente determinado. diferentes vías no ha dividido al glioblastoma en dos grupos
En la práctica neuropatológica habitual, se están incorpo- clínicamente diferentes. Sin embargo, indica con claridad que
rando también análisis moleculares más detallados de los tulas diferentes mutaciones pueden producir neoplasias con un
mores cerebrales. En particular, el estado de ciertas anomalías aspecto idéntico. Este hecho sugiere con fuerza que la caracteri-
citogenéticas y los perfiles de expresión génica se relacionan zación genética de un tumor determinado antes del tratamiento
estrechamente con el pronóstico y/o con la sensibilidad a la qui- dirigida a estas alteraciones puede resultar útil.
mioterapia. Por ejemplo, la pérdida de la heterocigosidad de los Muchos fármacos que se dirigen a los efectos anterógrados
cromosomas 1p y 19q se asocia a neoplasias oligodendrogliales, de estas anomalías genéticas –algunas de las cuales se encuen-
e identifica aquellos tumores oligodendrogliales que muestran tran en muchos tipos de cáncer– están aún en fase de desarro-
mejor pronóstico y respuesta al tratamiento que otros tumores llo. La activación del EGFR y del receptor del PDGF (PDGFR) y
Capítulo 61 n Gliomas 395
la pérdida del PTEN producen hiperactividad de la vía Ras y proliferación celular desenfrenada y al desarrollo de tumores.
aumento de la actividad de la cinasa Akt, cuyos efectos anteró- Los tumores más frecuentes de la NF-1 son neurofibromas y
grados controlan el ciclo celular y la vía de apoptosis. Además, tumores cerebrales, como astrocitomas pilocíticos que aparecen
la proliferación vascular característica de los glioblastomas está típicamente en el nervio óptico, el hipotálamo o el tronco cere-
motivada por el aumento de la expresión del factor de creci- bral en la niñez. También se ha observado una mayor frecuencia
miento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth de astrocitomas y glioblastomas difusos, pero son mucho menos
factor). El VEGF también puede contribuir al desarrollo de habituales.
edema alrededor del tumor cerebral de alto grado, por lo que es
un objetivo importante de los fármacos antiangiogénicos. Neurofibromatosis de tipo 2
La neurofibromatosis de tipo 2 (NF-2) es un trastorno au-
TRASTORNOS FAMILIARES tosómico dominante que se caracteriza por la presencia de
schwannomas vestibulares bilaterales, meningiomas y gliomas.
La mayoría de los gliomas se presentan esporádicamente, pero Su incidencia es mucho menor que la de la NF-1, pero las mu-
entre un 5 % y un 10 % son familiares, aunque no todos pertene- taciones nuevas representan aproximadamente el 50 % de todos
cen a síndromes conocidos. Los síndromes familiares identifica- los pacientes con tumores. El gen NF-2 se ha identificado en el
bles se caracterizan por pérdida de un gen supresor tumoral en cromosoma 22q11 y el producto génico se denomina merlina.
las líneas germinales, lo que predispone tanto al desarrollo de Gliomas de cualquier grado se han observado con mayor inci-
tumores cerebrales como de otras neoplasias malignas. A conti- dencia en pacientes con NF-2.
nuación, se detallan los síndromes más frecuentes.
Síndrome de Turcot
Síndrome de Li-Fraumeni Con el nombre de síndrome de Turcot se engloban diversos tras-
El síndrome de Li-Fraumeni se define por una mutación en tornos que incluyen múltiples tumores colorrectales, otros pólipos
la línea germinal de p53, un gen con función mediadora de la o carcinomas y tumores neuroepiteliales del SNC, como astroci
reparación celular y la apoptosis. Se trata de un trastorno au- tomas de cualquier grado, meduloblastomas y ependimomas.
tosómico dominante; aproximadamente el 10 % de los pacientes Se han identificado diversas anomalías genéticas. Los pacientes
afectados presenta gliomas, con frecuencia en la adolescencia. con síndrome de adenomatosis-poliposis familiar presentan mu-
Otros cánceres frecuentes en el síndrome de Li-Fraumeni son taciones en la línea germinal del gen adenomatosis polyposis
los sarcomas óseos o de tejidos blandos, el cáncer de mama y coli (APD) localizado en el cromosoma 5q21. Otros pacientes pre-
la leucemia. Además de gliomas, se han comunicado medulo- sentan mutaciones similares a las halladas en pacientes con cán-
blastomas y tumores neuroectodérmicos primitivos, tumores del cer colorrectal hereditario no polipoideo, en los que se constatan
plexo coroideo, ependimomas y schwannomas. Con frecuencia mutaciones de genes que controlan los mecanismos de reparación
existen fuertes antecedentes familiares de neoplasias malignas del ADN. Incluyen mutaciones de los genes hMLH-1 o hPMS-2.
similares en familiares de primer grado. Ambos codifican proteínas responsables de la reparación del mal
emparejamiento del ADN.
Neurofibromatosis de tipo 1
La NF-1 es un trastorno autosómico dominante causado por
una anomalía del gen NF-1 en el cromosoma 17q11.2. Se trata
manifestaciones CLÍNICAS
de uno de los síndromes genéticos más frecuentes que predis- Los signos y síntomas de tumores cerebrales intrínsecos son
ponen al cáncer, y en el 30 % al 50 % de los pacientes consisten similares, con independencia del tipo o el grado de la lesión. Los
en nuevas mutaciones, de manera que pueden no existir antece- síntomas generales son: cefaleas, náuseas, vómitos, letargo y
dentes familiares. El gen NF-1 codifica la neurofibromina, una cambios de la personalidad y el comportamiento. Los síntomas
Ras GTPasa que transforma la proteína Ras de la forma activa a y signos focales son: crisis epilépticas, hemiparesia, problemas
la forma inactiva. La pérdida de neurofibromina da lugar a una de lenguaje y ataxia o neuropatías craneales en los tumores de la
A B
Figura 61-1. Astrocitoma infiltrante de bajo grado. La RM con contraste ponderada en T1 (A) y en T2 (B) muestra un astrocitoma infiltrante de bajo grado
frontal derecho. Existe poco realce con el contraste. Es visible el lugar de la biopsia estereotáctica (flecha). La lesión permanece inalterable durante 3 años sin
tratamiento.
A B
Figura 61-2. Glioblastoma. A y B) La TC con contraste en un paciente con un glioblastoma frontotemporal izquierdo con recurrencia muy rápida muestra un
aumento espectacular del tamaño del tumor en las 8 semanas que separan ambas imágenes.
fosa posterior. Muchos pacientes presentan lo que parecen epi- predominantemente de bajo grado. El PET con C11-metionina
sodios de epilepsia generalizada, pero en aquellos con tumores también ayuda a diferenciar tumores astrocíticos de tumores
cerebrales todos los episodios epilépticos son focales, aunque el oligodendrogliales. Asimismo, puede utilizarse la espectroscopia
comienzo focal no se aprecie clínicamente. por RM para identificar focos de enfermedad de alto grado.
Si bien el espectro de los síntomas es similar en todos los gra-
dos de tumores gliales, la frecuencia de los diferentes síntomas TRATAMIENTO DEL ASTROCITOMA ANAPLÁSICO
varía según se trate de una lesión de bajo grado o de alto grado. Y DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Por ejemplo, los gliomas de bajo grado comienzan con crisis epi-
lépticas en más del 80 % de los pacientes, y la mayoría de ellos no Las tres modalidades principales del tratamiento del cáncer (ciru-
presenta otras anomalías en la exploración neurológica; alrede- gía, radioterapia y quimioterapia) se emplean para el tratamiento
dor del 25 % de los pacientes con glioblastoma presenta actividad de los astrocitomas malignos. La estrategia es idéntica para el
epiléptica inicial, pero la mayoría también presenta síntomas astrocitoma anaplásico y para el glioblastoma, pero el pronóstico
sensitivos o motores con una clara lateralización. difiere. Con un tratamiento idéntico, la mediana del tiempo de
supervivencia en los pacientes con astrocitoma anaplásico es de
unos 3 años, y algunos pacientes sobreviven durante una década
pruebas DE IMAGEN o más. Sin embargo, en aquellos con glioblastoma multiforme la
Las características específicas que se observan en las técnicas supervivencia global sólo es de un año aproximadamente, y son
de neuroimagen ayudan a definir el tipo del tumor glial. Los muy pocos los pacientes que sobreviven 3 años.
gliomas de bajo grado, ya sean astrocíticos u oligodendrogliales, El tratamiento puede afectar a la función y al desenlace clínico,
no presentan realce con el contraste, y en la RM se aprecian pero algunos factores de pronóstico previos al tratamiento pro-
mejor en la imagen en T2 o en la secuencia FLAIR (fig. 61-1). porcionan un mayor conocimiento del resultado proyectado que
Con frecuencia son lesiones de gran tamaño, muy infiltrantes y la mayoría de las terapias. Los estudios sobre gliomas a gran es-
afectan típicamente a los lóbulos frontales o temporales. A pesar cala han confirmado la importancia de los factores de pronóstico
de su gran tamaño en la RM, raramente se asocian a defectos relacionados con el paciente y con el tumor. La edad es el factor
neurológicos y los pacientes presentan por lo general aptitudes y de pronóstico más potente. Los adultos jóvenes sobreviven signi-
patrones normales. Los gliomas malignos se caracterizan típica- ficativamente más tiempo que los pacientes de más edad, aunque
mente por lesiones que muestran un gran realce con el contraste reciban idéntico tratamiento. En particular, los pacientes de más
y edema circundante (fig. 61-2). de 65 años tienen un pronóstico peor. El estado funcional también
Con frecuencia, la aparición de refuerzo con el contraste en es importante: los pacientes con buen estado clínico sobreviven
una lesión de bajo grado que con anterioridad no presentaba más tiempo. Los pacientes con astrocitoma anaplásico evolucio-
realce es un indicador de transformación maligna. Sin embargo, nan mejor que los que presentan un glioblastoma multiforme.
aproximadamente el 30 % de las lesiones que no muestran Además, los pacientes con tumores oligodendrogliales tienen me-
realce pueden tener características de un glioma anaplásico, lo jores resultados que los que presentan un astrocitoma de grado
que dificulta un diagnóstico radiográfico preciso. La tomografía similar. Los pacientes con síntomas de larga evolución, como
por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) epilepsia, viven más tiempo que aquellos en los que los síntomas
con fluorodesoxiglucosa o con C11-metionina pueden poner de tienen una historia más corta; este dato apunta probablemente a
manifiesto focos de grado más alto en el interior de un tumor la preexistencia de gliomas de bajo grado.
El hecho de que estos factores de pronóstico que son inmu- probado muchas maneras de aumentar la dosis de radioterapia
tables en un determinado paciente sean tan potentes indica la únicamente en la región del tumor para proteger al cerebro
poca eficacia de los tratamientos actuales. La cirugía, la radiote- normal de la radiotoxicidad. Entre ellas, cabe mencionar la bra-
rapia y la quimioterapia pueden ayudar a controlar la enferme- quiterapia con implantación focal de pepitas radioactivas tem-
dad durante un tiempo, pero el tumor reaparece en casi todos porales, la radiocirugía estereotáctica con la aplicación de una
los pacientes, por lo general en la localización original. Así pues, descarga focal de radioterapia en dosis altas, la hipertermia para
el tratamiento actual deja un tumor residual viable, aunque no potenciar los efectos de la radioterapia, el hiperfraccionamiento
sea visible en las pruebas de imagen. Por consiguiente, se ne- para aumentar la dosis hasta un total de 80 Gy y el fracciona-
cesitan nuevos y mejores tratamientos, y éste es un campo de miento acelerado para aumentar la fracción diaria y acortar el
activa investigación. ciclo de radioterapia. Ninguno de estos métodos ha prolongado
la supervivencia ni ha mejorado el control de la enfermedad en
Cirugía pacientes con astrocitoma maligno. Por ahora, estos métodos no
La resección quirúrgica radical con eliminación completa de tienen lugar en el tratamiento estándar del glioma maligno, a
toda la masa del tumor es el objetivo quirúrgico para el tra- menos que los pacientes participen en ensayos clínicos.
tamiento de los gliomas malignos. Nunca se ha llevado a cabo En pacientes de edad avanzada con glioma maligno, cuyo
un estudio prospectivo aleatorizado en el que se compare la pronóstico es todavía más desfavorable, la supervivencia y los
biopsia con la escisión total, pero se dispone de bastantes datos resultados son semejantes cuando se usan ciclos más cortos de
retrospectivos que apoyan los beneficios terapéuticos y de su- radioterapia (p. ej., 300 Gy en 10 fracciones). Los ciclos más
pervivencia de las técnicas quirúrgicas de extirpación completa. cortos de radioterapia tienen ventajas en pacientes con una me-
En la mayoría de los pacientes, la escisión total mejora en gran diana de supervivencia de sólo unos 6 meses, ya que ofrecen un
manera la función neurológica, reduce el edema circundante –y, efecto paliativo parecido con menos tiempo de tratamiento. En
con ello, la dependencia a los corticoesteroides– y prolonga la diversos estudios, también se ha observado que el tratamiento
supervivencia. Además, como la clasificación molecular de los con temozolomida es una alternativa que ofrece resultados simi-
tumores es un factor cada vez más importante para determinar lares a la radioterapia en pacientes de edad avanzada, y además
el pronóstico y el tratamiento, la resección completa del tumor es muy bien tolerada. Todos estos métodos constituyen un pro-
se está convirtiendo en una cuestión crucial para obtener el greso considerable para pacientes en los que de 6 a 7 semanas
tejido suficiente con fines diagnósticos y terapéuticos. Aunque de radioterapia pueden representar la mitad de su esperanza de
el tumor afecte a zonas específicas del cerebro, la evaluación vida restante.
prequirúrgica con RMf y la cartografía cerebral intraoperatoria
permiten con frecuencia que un neurocirujano hábil realice la Quimioterapia
escisión completa de estas lesiones. La escisión total también Nunca se ha observado en un estudio prospectivo aleatorizado
proporciona al anatomopatólogo una gran cantidad de material que la quimioterapia adyuvante con una nitrosourea prolongue
para establecer un diagnóstico preciso. la mediana de supervivencia en pacientes con gliomas de alto
La extensión de la resección quirúrgica se ha de medir con grado. Sin embargo, en muchos ensayos de fase III se ha suge-
la práctica de una RM posoperatoria, obtenida en el plazo de rido que, en el 20 % de estos pacientes, la supervivencia se pro-
72 h tras la intervención, porque la valoración intraoperatoria longa aparentemente con la adición de quimioterapia. Como sólo
del tumor con frecuencia es inexacta. Si la técnica de imagen se beneficia del tratamiento una pequeña proporción de pacien-
se realiza en este período, todo realce residual con el contraste tes, la mediana de la supervivencia del conjunto de la población
observado en la zona quirúrgica informa de la presencia de en- no se ve modificada. Esta pequeña ventaja de la quimioterapia
fermedad residual, mientras que este realce observado después adyuvante sólo llega a tener significación estadística cuando se
de unos días o incluso de unos meses después de la cirugía lleva a cabo un metaanálisis de múltiples ensayos de fase III. Dos
puede respresentar un cambio posoperatorio. Los tumores mul- de estos estudios demuestran que la quimioterapia adyuvante
tifocales, bilaterales o que afectan a estructuras críticas, como el prolonga significativamente la supervivencia en pacientes con
tálamo, no pueden extirparse quirúrgicamente. En estos pacien- gliomas malignos.
tes, se realiza biopsia estereotáctica para diagnosticar el tejido. El fármaco estándar empleado en todos estos estudios fue
una nitrosourea, por lo general carmustina. Sin embargo, mu-
Radioterapia chos médicos utilizan ahora la temozolomida en lugar de las
La radioterapia es el tratamiento no quirúrgico más importante nitrosoureas. La temozolomida es un compuesto alquilante que
para los gliomas de alto grado. Se administra la radioterapia focal se administra por vía oral. Se ha establecido su eficacia en el tra-
en dosis total de unos 60 Gy, en 30 o 33 fracciones durante 6 o tamiento de pacientes con gliomas malignos recurrentes y se ha
7 semanas. El campo se define según la zona de afectación obser- convertido en el estándar en estos casos. Como su administración
vada en la RM, así como un margen de 1,5 cm a 2 cm para abarcar resulta tan fácil, es bien tolerada por los pacientes y no tiene toxi-
la zona más afectada por la enfermedad microscópica. Las técnicas cidad orgánica –aparte de una ligera mieloinhibición–, se usa con
modernas que utilizan radioterapia conformada en 3D y, más re- frecuencia como fármaco adyuvante, aunque no está aprobada
cientemente, la radioterapia de intensidad modulada permiten un por la FDA para esta indicación. En un ensayo de fase II, la temo-
puerto o campo focal de aplicación adecuado a la configuración zolomida administrada de forma concurrente durante la radio-
exacta del tumor, de manera que se reduce al mínimo la cantidad terapia y seguida por temozolomida adyuvante parece prolongar
de tejido cerebral sano incluida en el campo de tratamiento. Se han la supervivencia en pacientes con glioblastomas de diagnóstico
hecho muchos esfuerzos para aumentar el efecto beneficioso de reciente. En un estudio de fase III a gran escala aleatorizado se
la radioterapia en pacientes con gliomas malignos. Sin embargo, estableció la eficacia de la temozolomida administrada durante
radiosensibilizadores como el metronidazol, la lonidamina, los la radioterapia y seguida de temozolomida adyuvante. Sin em-
análogos de pirimidina halogenados y el motexafín gadolinio no bargo, el grupo de control en este estudio estaba formado por
han podido aumentar el control de la enfermedad. pacientes tratados con radioterapia sola y sin quimioterapia. Por
A pesar de la radioterapia focal en dosis altas, más del 80 % desgracia, este estudio no responde a la cuestión de si el uso
de los gliomas malignos recidiva en su lugar original, lo que concurrente de temozolomida durante la radioterapia tiene un
sugiere que queda una notable cantidad de enfermedad local efecto aditivo para mejorar el resultado respecto al observado
después del tratamiento más eficaz de que se dispone. Se han con la temozolomida adyuvante sola.
Astrocitoma maligno recurrente dificulta aún más la práctica de una escisión total en la mayo-
Si se produce recurrencia del tumor, los pacientes se pueden ría de los pacientes. Con frecuencia, una lesión afecta a zonas
ser tratados con una nueva resección y quimioterapia adicional. extensas de los lóbulos frontales y temporales y de la corteza
Si no se emplea como parte del tratamiento tras el diagnóstico insular, y no puede ser extirpada. Sin embargo, en un paciente
inicial, la primera opción farmacológica convencional es la que presente una lesión radiográficamente limitada al polo
temozolomida seguida por las nitrosoureas. Otros compuestos frontal, en particular en el hemisferio no dominante, donde una
activos frente a los astrocitomas malignos son el etopósido, la escisión total puede practicarse con seguridad, se recomienda
procarbazina, el carboplatino y la talidomida, pero el porcentaje por lo general la escisión. Por otro lado, la escisión extensa del
de pacientes que responden al tratamiento es pequeño. En un tumor también ayuda a lograr un examen anatomopatológico
ensayo de fase II aleatorizado, se observó que el compuesto más preciso. Sin embargo, la biopsia con aguja es habitualmente
bevacizumab ± irinotecán tiene una actividad significativa en la única opción diagnóstica en pacientes con tumores de bajo
pacientes con glioblastoma recurrente. El bevacizumab es un grado, en comparación con los pacientes que presentan lesio-
anticuerpo monoclonal humanizado contra el VEGF, con efecto nes malignas; el PET o la RM preoperatoria pueden poner de
antiedema y antiangiogénico, que actualmente se emplea con manifiesto un foco sospechoso de enfermedad de alto grado que
frecuencia en pacientes que han dejado de responder a quimio- debería ser el objetivo de una biopsia estereotáctica diagnóstica.
terápicos más convencionales. Otros fármacos antiangiogénicos
son aflibercept y sunitenib. Todos ellos tienen efectos secun- Radioterapia
darios parecidos, que incluyen tromboembolia, hipertensión y La radioterapia focal ha sido el método principal para el trata-
hemorragia intratumoral; su papel preciso en el tratamiento de miento de los astrocitomas. Una serie de ensayos de fase III alea-
los astrocitomas malignos tendrá que determinarse a partir torizados definen el papel de la radioterapia. En dos estudios, se
de ensayos clínicos. ha evaluado la dosis eficaz de radioterapia. En un estudio de la
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Pronóstico (EORTC), se compararon las dosis de 45 Gy y de 59,4 Gy y, en
A pesar de los progresos, la mediana de la supervivencia de los un segundo estudio, se compararon las dosis de 50,4 Gy y de
pacientes con gliomas malignos no ha cambiado de forma signi- 64,8 Gy. En estos dos ensayos de fase III, se observó que la su-
ficativa. Los pacientes con glioblastomas tienen una mediana de pervivencia no se deterioraba con el uso de la dosis más baja de
supervivencia de 1 año y los que presentan astrocitomas anaplá- radioterapia. Por otro lado, los efectos secundarios, en forma
sicos sobreviven 3 años. La recurrencia es casi siempre local, y de fatiga, malestar, insomnio y disfunción emocional, fueron
los pacientes se vuelven rápidamente resistentes al tratamiento. significativamente menos frecuentes en pacientes que recibieron
Sin embargo, un subgrupo de pacientes evoluciona bien. Por dosis más bajas de radioterapia. Aunque el EORTC estableció la
ejemplo, los pacientes jóvenes con astrocitoma anaplásico rese- eficacia de 45 Gy, muchos radioterapeutas continúan tratando a
cado completamente sobreviven 10 años o más sin recurrencia. los pacientes con dosis de 50 Gy a 54 Gy, es decir, una dosis sig-
nificativamente inferior a la de 60 Gy que se emplea para tratar
TRATAMIENTO DEL ASTROCITOMA DE BAJO GRADO los gliomas de alto grado.
El tratamiento del astrocitoma de bajo grado es complicado y La segunda cuestión esencial es el momento del tratamiento.
controvertido. Implica cirugía y radioterapia, pero la cuestión La EORTC llevó a cabo un segundo ensayo clínico aleatorizado
principal sigue siendo el momento de aplicar el tratamiento. De en el que pacientes con diagnóstico histológico de glioma de bajo
forma óptima, el tratamiento del glioma de bajo grado debería: grado fueron asignados aleatoriamente para recibir radioterapia
1) mejorar los síntomas actuales y 2) retrasar o evitar la trans- inmediata o radioterapia retrasada al manifestarse progresión clí-
formación a una neoplasia de alto grado. En diversos estudios, nica o radiográfica. La supervivencia libre de progresión fue sig-
se ha demostrado que el tratamiento con radioterapia prolonga nificativamente más prolongada en los pacientes que recibieron
el tiempo hasta la progresión del tumor, pero no modifica la radioterapia inmediata, pero la supervivencia global no se modi-
supervivencia global. Sin embargo, la radioterapia del cerebro ficó. Mientras que los autores de este estudio interpretaron que
no está exenta de toxicidad, que puede incluir el desarrollo de los resultados demostraban la importancia de la radioterapia in-
tumores secundarios relacionados con el tratamiento, así como mediata después del diagnóstico, muchos investigadores también
síntomas neurocognitivos. En pacientes con astrocitomas de han interpretado que estos datos indican que la radioterapia se
bajo grado, con posibilidad de sobrevivir durante varios años puede diferir con seguridad hasta que esté clínicamente indicada.
con la enfermedad, la decisión de aplicar radioterapia sigue Por tanto, en los pacientes que presentan crisis epilépticas que se
siendo por ello algo incierta y se ha de adoptar de forma infivi- pueden controlar bien con antiepilépticos, que no tienen otros sín-
dualizada. Éste es uno de los aspectos más problemáticos en el tomas neurológicos y de cuyos tumores se hace seguimiento con
tratamiento de pacientes con gliomas de bajo grado, a los que pruebas de imagen seriadas, la radioterapia puede aplazarse. En
con frecuencia les resulta difícil aceptar una recomendación cambio, los pacientes con signos de disfunción cognitiva o de late-
de actitud expectante aunque sea la estrategia más adecuada. ralización iniciales importantes o cuyos tumores han progresado
Este hecho parece ir en contra de la idea que la gente tiene de claramente en la imagen radiográfica durante el seguimiento con
los beneficios de la detección precoz del cáncer y de su rápido estudios de imagen necesitan radioterapia inmediata.
tratamiento. El principal motivo para diferir la radioterapia en esta po-
blación joven, con probabilidad de supervivencia prolongada, es
Cirugía la posibilidad de que experimenten neurotoxicidad importante
No existen estudios prospectivos aleatorizados en los que se como consecuencia del tratamiento, en especial si la aplica-
valore la eficacia de la cirugía en pacientes con gliomas de bajo ción de tratamiento inmediato no modifica favorablemente la
grado. Los estudios retrospectivos se dividen aproximadamente supervivencia global. Aun así, el papel de la radioterapia en
a partes iguales. Algunos muestran con claridad que la escisión la aparición de disfunción cognitiva en estos pacientes es motivo
total mejora la supervivencia y los resultados, mientras que otros de controversia. En una serie de estudios se ha sugerido que la
estudios no ponen de manifiesto esta relación. La dificultad de propia enfermedad puede ser más importante en la aparición
interpretar estos datos retrospectivos se debe al sesgo de selec- de trastorno cognitivo que el tratamiento. El uso de antiepilépti
ción de los pacientes elegidos para resección extensa. Además, cos en esta población se asocia con disfunción cognitiva signi-
la naturaleza altamente infiltrante de los gliomas de bajo grado ficativa, que puede ser más importante que la neurotoxicidad
causada por la radiación. Sin embargo, continúa preocupando TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
que la radiación de amplias zonas del cerebro pueda provocar
OLIGODENDROGLIALES
trastorno cognitivo, en particular pérdida de la función ejecutiva
que pueda afectar de forma negativa la capacidad de un paciente Los oligodendrogliomas son neoplasias altamente infiltrantes que
para realizar tareas laborales de alto nivel. con frecuencia afectan a zonas esenciales de la corteza o a gran-
Por último, aunque los investigadores están de acuerdo en des regiones del cerebro. A diferencia de los tumores astrocíticos,
que un astrocitoma que crece necesita tratamiento con radiote- de los que el 70 % al 80 % son neoplasias malignas de alto grado,
rapia, no siempre resulta fácil cerciorarse del crecimiento. Con la mayoría de los tumores oligodendrogliales son lesiones de bajo
frecuencia, se ha de comparar una prueba de neuroimagen no grado. Como se ha señalado, el oligodendroglioma de bajo grado
sólo con la imagen inmediatamente anterior, sino también con puede transformarse con el tiempo en un oligodendroglioma
imágenes obtenidas dos, tres o más años antes, para determinar anaplásico, pero estos tumores también pueden adquirir carac-
con precisión cambios que resultan difíciles de apreciar cuando terísticas astrocíticas e incluso convertirse en un glioblastoma
las imágenes sólo están separadas por unos meses. En un tra- multiforme de aspecto típico. El tratamiento depende del grado
bajo reciente, se ha observado que, aunque la lesión parezca histológico del tumor y del estado clínico del paciente.
radiográficamente estable, todos los astrocitomas de bajo grado
crecen de manera inexorable a una velocidad de 4 mm/año, Oligodendroglioma anaplásico
hasta que alcanzan un tamaño crítico en que el cambio de di- Cirugía
mensiones se aprecia con facilidad en la RM o producen síntomas La resección quirúrgica completa se practicará en todo paciente
nuevos. Por consiguiente, cuando se tome la decisión de diferir el con un oligodendroglioma anaplásico siempre que sea factible. La
tratamiento, deberá plantearse un estrecho seguimiento de estos extirpación permite un diagnóstico anatomopatológico preciso,
pacientes para determinar con precisión cuándo debe aplicarse habitualmente mejora la función neurológica del paciente y per-
el tratamiento. mite una suspensión progresiva más rápida del tratamiento con
corticoesteroides al disminuir el efecto de compresión de la lesión.
Pronóstico
Los pacientes con astrocitomas de bajo grado sobreviven una Radioterapia
mediana de 5 años. El intervalo de la supervivencia es amplio: La radioterapia ha sido el tratamiento estándar para los pacien-
algunos pacientes mueren en el plazo de 1 año y otros sobre- tes con oligodendrogliomas anaplásicos. Prolonga el control de
viven durante 10 años o más. La mayoría fallece debido a un la enfermedad y la supervivencia. Se aplica en una zona focal
tumor que se ha transformado en una lesión de alto grado. una dosis total de unos 60 Gy en 30 a 33 fracciones.
A B
Figura 61-3. Oligodendroglioma dise-

minado. La RM con contraste en un pa
ciente con oligodendroglioma anaplásico
recurrente muestra diseminación epen
dimaria de los ventrículos lateral izquierdo
(A) y cuarto (B). C y D) En el mismo paciente,
4 meses después, se observa respuesta com
pleta de ambas lesiones intraventriculares
después de dos ciclos de quimioterapia
C D
con PCV.
Quimioterapia pacientes con astrocitomas de bajo grado. Algunos pacientes

La elección y el momento de iniciar la quimioterapia para el tra- sobreviven mucho más tiempo y casi siempre presentan tumores
tamiento de pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos es el con deleción de 1p/19q.
aspecto más controvertido del tratamiento. La excepcional qui-
miosensibilidad de las neoplasias oligodendrogliales se apreció Oligodendroglioma de bajo grado
por primera vez en pacientes con tumores anaplásicos recurren- Al igual que los pacientes con astrocitomas, en muchos de estos
tes. Se observaron respuestas notables con el triple tratamiento pacientes puede hacerse seguimiento clínico y radiográfico hasta
a base de procarbazina, CCNU (lomustina) y vincristina (PCV). que los síntomas clínicos o la progresión radiográfica dictaminen
Un 75 % de los pacientes experimentó con esta pauta respuesta el momento de realizar el tratamiento. Si es posible, todos los tu-
completa o parcial de su tumor recurrente (fig. 61-3). mores de bajo grado deberán resecarse aunque esto pocas veces
Por otro lado, la supervivencia y el control de la enferme- resulta factible. En los pacientes que necesitan tratamiento inme-
dad se relacionaban directamente con el grado de respuesta diato debido a defectos neurológicos importantes, como hemipa-
observado en la RM. Esta notable respuesta del tumor mostró resia o problemas cognitivos, o en los que presentan progresión
más tarde correlación con la pérdida de heterocigosidad de los del tumor, existen diversas opciones. Un método estándar sería
cromosomas 1p y 19q. Aunque algunas neoplasias oligoden- la radioterapia focal en dosis de unos 54 Gy. Alternativamente,
drogliales con p1 y 19q intactos también pueden responder al muchos pacientes se tratan con quimioterapia inicial como única
tratamiento, su resultado global no es tan favorable como el de modalidad. En la mayoría de los estudios publicados se describe
los tumores con pérdida de la heterocigosidad 1p/19q. respuesta al tratamiento con PCV; sin embargo, en los oligoden-
La quimiosensibilidad de los tumores oligodendrogliales ha drogliomas anaplásicos de bajo grado, se utiliza cada vez más la
creado cierta polémica sobre el uso de la quimioterapia como temozolomida como fármaco de primera línea. Se ha establecido
parte del tratamiento inicial. En un estudio que llevó a cabo el la eficacia de la temozolomida cuando existe recurrencia, pero
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), pacientes con tumo- no hay estudios importantes en los que haya evaluado su papel
res oligodendrogliales anaplásicos de diagnóstico reciente fueron en el tratamiento inicial. Sin embargo, puesto que se trata de un
asignados aleatoriamente para recibir radioterapia sola o tres fármaco alquilante (como el CCNU y la procarbazina) que tiene
ciclos de PCV intensivo seguidos de radioterapia. En los pacientes una penetración excelente de la barrera hematoencefálica y una
que recibieron quimioterapia, el tiempo hasta la progresión de eficacia documentada, y que es mucho menos tóxico que la triple
la enfermedad fue significativamente más prolongado (2,6 años PCV, es el fármaco de elección. Los pacientes se tratan, por lo
con PCV y radioterapia; 1,9 años con radioterapia sola), pero la general, con pautas estándares de 5 días de duración, en dosis
supervivencia global entre los grupos fue idéntica (4,8 años con de 150 (mg/m2)/día a 200 (mg/m2)/día. Los pacientes toleran
PCV y radioterapia y 4,5 años con radioterapia sola). Esto mostró muy bien esta pauta, y muchos de ellos no interrumpen su vida
una amplia relación con el hecho de que los pacientes a los que se normal durante este tratamiento.
aplicó radioterapia sola recibieron PCV cuando el tumor recidivó.
Alternativamente, algunos investigadores utilizan quimiotera- Recurrencia
pia como tratamiento inicial en pacientes con oligodendrogliomas Cuando se observe recurrencia, se aplicará radioterapia, si no
anaplásicos de diagnóstico reciente. Si el paciente presenta una se ha administrado ya. Asimismo, una opción sería la quimio-
respuesta significativa, puede retrasarse la radioterapia hasta el terapia con fármacos como la temozolomida o la triple PCV, si
momento de la recurrencia. Esta estrategia se basa en que los no se utilizó como parte del régimen inicial. Otros fármacos que
pacientes se ahorrarán los efectos a largo plazo de la radioterapia se han mostrado eficaces son el melfalán, los compuestos de
hasta que sea absolutamente necesaria. Aunque se trata de un platino y el etopósido. Si en la recurrencia existe una transfor-
método utilizado por los neurooncólogos, no se ha validado en mación maligna, el paciente deberá ser tratado en consonancia.
ningún ensayo clínico. Sin embargo, en un trabajo reciente se La quimioterapia en dosis elevadas con rescate de células madre
ha observado que el método de diferir la radioterapia mediante autólogas es demasiado tóxica e ineficaz para emplearla como
el empleo de quimioterapia intensiva es eficaz. En un ensayo de tratamiento de la recidiva.
fase II multicéntrico en el que se utilizó quimioterapia a dosis
elevadas con rescate de células madre autólogas en pacientes
Pronóstico
con oligodendrogliomas anaplásicos de diagnóstico reciente la
La mediana de la supervivencia de los pacientes con oligoden-
mediana de la supervivencia libre de progresión fue de 5,8 años,
drogliomas de bajo grado varía desde 8 a 16 años en los diferen-
mientras que la mediana de la supervivencia global no se alcanzó.
tes informes, y algunos pacientes sobreviven durante décadas
Estos pacientes se trataron con quimioterapia sola y no se aplicó
sin recurrencia. Los tumores con pérdida de heterocigosidad
radioterapia, pero la radioterapia se usó habitualmente en la
1p/19q tienen claramente el mejor pronóstico.
recurrencia. La supervivencia de esta población seleccionada es
favorable en comparación a la de los pacientes tratados con ra-
dioterapia y quimioterapia estándares. Este estudio pone de ma- Oligoastrocitomas
nifiesto la viabilidad, la seguridad y la eficacia de este método con Los tumores que contienen elementos significativos, tanto de
quimioterapia sola. Está en curso un segundo estudio de quimio- componentes oligodendrogliales como astrocíticos, pueden re-
terapia a dosis elevadas con rescate de células madre autólogas, presentar el 10 % de todos los gliomas. En general, estos tumo-
pero este tratamiento debería restringirse a un ensayo clínico. res tienen un pronóstico intermedio, entre el de las variantes
Por lo tanto, los pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos de astrocítica pura y oligodendroglial pura. Éste es el campo en
diagnóstico reciente pueden ser tratados de manera convencional el que los anatomopatólogos discrepan con mayor frecuencia,
con radioterapia y quimioterapia adyuvante. La mayoría de los y la determinación de un glioma mixto es muy subjetiva. Sin
neurooncólogos utilizan quimioterapia inicialmente y retrasan la embargo, si en un glioma histológicamente mixto se puede de-
radioterapia hasta que haya progresión clínica o radiográfica. Sin mostrar la pérdida de heterocigosidad 1p/19q, se tratará como
embargo, todos estos pacientes necesitan tratamiento inmediato. una neoplasia oligodendroglial. Los tumores mixtos tienden a
presentar mejor respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia
Pronóstico que los tumores astrocíticos puros, pero su recurrencia es mayor
La mediana de la supervivencia de los pacientes con oligoden- y su tiempo de progresión más corto que en las neoplasias oli-
drogliomas anaplásicos es de 5 años, casi tanto tiempo como los godendrogliales puras.
GLIOMATOSIS CEREBRAL Se pueden desarrollar ependimomas supratentoriales dentro o

junto a los ventrículos laterales, o en el parénquima cerebral sin
La gliomatosis cerebral se caracteriza por una infiltración difusa adherencia manifiesta al sistema ventricular.
de células gliales neoplásicas en todo un hemisferio o, incluso, Desde el punto de vista histológico, los ependimomas se ca-
en todo el cerebro. Esta variante de un glioma puede apare- racterizan por la existencia de seudorrosetas perivasculares y
cer en adultos de cualquier edad. Los pacientes presentan con rosetas ependimarias o de Homer-Wright. Las seudorrosetas se
frecuencia cambios de personalidad y cognitivos, y la RM revela identifican cuando las células tumorales se distribuyen de forma
anomalías difusas sin resalte en la sustancia blanca de los he- radial alrededor de los vasos sanguíneos, mientras que las rose-
misferios (fig. 61-4). El cerebro puede tener un aspecto edema- tas ependimarias se producen cuando las células tumorales se
toso, con pérdida de los surcos normales y ventrículos pequeños. organizan alrededor de una luz central. Existen subtipos histo-
En ocasiones, se pueden observar zonas focales muy pequeñas lógicos de ependimoma intracraneal: de células claras, celular y
de aumento de contraste, pero la enfermedad predominante no papilar, pero no tienen una significación pronóstica. En general,
presenta realce. La biopsia pone de manifiesto un astrocitoma los ependimomas se dividen en neoplasias de bajo grado y ana-
difuso. En ocasiones, los tumores de tipo oligodendroglial pue- plásicas. Con los datos iniciales, no se ha podido demostrar que
den tener este aspecto. Con frecuencia, puede haber focos las características histológicas de anaplasia confieran un peor
de anaplasia en el interior de este tumor predominantemente pronóstico en los pacientes con estas lesiones. Sin embargo, los
de bajo grado. La evolución clínica puede ser bastante variable. estudios recientes indican de forma concluyente que las caracte-
Algunos pacientes presentan un progreso rápido, mientras que rísticas anaplásicas van unidas a un peor pronóstico. Los epen-
otros pueden seguir durante años sin necesidad de tratamiento dimomas se han asociado con la pérdida del cromosoma 22,
inmediato. La radioterapia es el tratamiento predominante para en particular 22q, pero todavía no se ha identificado un gen
la gliomatosis cerebral, pero con frecuencia, se ha de incluir todo específico en esta zona.
el cerebro en el campo de irradiación. Las características clínicas dependen de la localización del
tumor. Los síntomas típicos de los tumores del cuarto ventrí-
EPENDIMOMAS culo corresponden a la obstrucción de la salida del LCR. Los
pacientes presentan, por lo general, cefaleas, náuseas, vómitos,
Los ependimomas se originan en las células ependimarias que
ataxia y vértigo. Los pacientes con lesiones supratentoriales ex-
recubren el sistema ventricular y el canal central de la médula
perimentan síntomas neurológicos focales y signos propios de la
espinal. Son más frecuentes en la edad pediátrica y representan
localización del tumor.
alrededor del 10 % de los tumores intracraneales pediátricos,
La RM pone de manifiesto una lesión heterogénea y bien de-
pero sólo el 5 % de las neoplasias intracraneales en los adultos.
limitada que, habitualmente, presenta un realce destacado. En
Los ependimomas medulares se comentan en detalle en el ca-
ocasiones se observa hemorragia y calcificación. El tratamiento
pítulo 78.
más importante de los ependimomas es la escisión total amplia.
Los ependimomas intracraneales se pueden originar en
En los pacientes con tumor anaplásico se aplicará radioterapia
cualquier zona donde haya células ependimarias, pero la lo-
focal posoperatoria. Existen discrepancias sobre la necesidad de
calización intracraneal más frecuente es el cuarto ventrículo.
irradiación craneomedular en las lesiones infratentoriales. Sin
embargo, si no se demuestra siembra tumoral del LCR, suele ser
suficiente la radioterapia focal. En los ependimomas supraten-
toriales no está indicada la radioterapia craneomedular. En los
pacientes con ependimoma de bajo grado, en los que el tumor
se ha extirpado en su totalidad, no está tan clara la necesidad de
radioterapia posoperatoria. Los datos bibliográficos son contra-
dictorios; algunos estudios parecen indicar que la radioterapia
focal mejora el tiempo sin enfermedad y la supervivencia global,
mientras que, en otros, se indica que se puede retrasar hasta la
recurrencia sin que tenga un efecto negativo sobre el desenlace.
Pronóstico
En algunas series, la supervivencia global a los 5 años varía
entre el 40 % y el 80 %, y la supervivencia a los 10 años entre el
47 % y el 68 %. El desenlace está determinado en gran medida,
por una edad joven, la localización infratentorial, la escisión
total amplia y la histología de bajo grado, factores todos ellos que
apuntan a un mejor pronóstico.
TUMORES NEURONALES Y GLIONEURONALES

Neurocitomas centrales
Los neurocitomas centrales representan menos del 1 % de las
neoplasias intracraneales, y su incidencia muestra un pico entre
los 20 y los 40 años de edad; afectan por igual a ambos sexos.
Los neurocitomas centrales proceden de las células de la matriz
subependimaria próximas a los ventrículos laterales, y habitual-
mente se presentan como una masa intraventricular que abarca
los cuernos frontales de los dos ventrículos laterales. Desde el
Figura 61-4. Gliomatosis cerebral. La RM ponderada en T2 muestra am punto de vista histológico, pueden parecer oligodendrogliomas
plias zonas de aumento de señal en los dos hemisferios cerebrales. La biopsia –incluida la presencia de calcificaciones– y, en ocasiones, una
estereotáctica reveló un astrocitoma anaplásico. hemorragia. Los tumores se componen de células redondas con
un núcleo redondo u oval y un nucléolo prominente. El diagnós- cos y comportarse de forma agresiva, e incluso diseminarse por
tico correcto puede establecerse con técnicas inmunohistoquí- el espacio subaracnoideo. Representan alrededor del 1 % de los
micas para sinaptofisina, que demuestran que los tumores son tumores intracraneales primarios, pero hasta el 4 % de los tumo-
de origen neuronal. Raramente se observan mitosis y necrosis. res cerebrales en la infancia. Pueden aparecer en cualquier sitio
El tumor suele provocar obstrucción del sistema ventricular del cerebro, aunque la mayoría se localizan en los lóbulos tem-
con bloqueo del orificio de Monro, lo que da lugar a cefalea, náu- porales y muchos de ellos se asocian a epilepsia focal resistente.
seas, vómitos y diplopía. Puede haber presión sobre el quiasma Anatomopatológicamente, los gangliocitomas contienen neu-
óptico con hemianopsia bitemporal. Algunos pacientes presen- ronas pleomórficas de gran tamaño incrustadas en una red de fi-
tan insuficiencia hipofisaria y otras disfunciones hormonales, bras de colágeno. Los infiltrados de linfocitos pueden ser focales
como secreción inadecuada de hormona antidiurética. Cuando e importantes. En los gangliogliomas, los elementos nerviosos
el tumor invade el parénquima, es posible observar efectos neu- son en algunos casos destacados o escasos. Los tumores contie-
rológicos focales que incluyen crisis epilépticas y hemiparesia. nen con frecuencia microquistes y calcificaciones. La población
La RM de los neurocitomas pone de manifiesto la existencia mixta se identifica cuando las células gliales de tiñen positiva-
de masas intraventriculares características con intenso realce al mente para la proteína ácida fibrilar de la glia y el componente
contraste. La lesión está bien circunscrita y presenta numero- neuronal es positivo para la sinaptofisina. En ocasiones, se
sas zonas microquísticas que suelen darle un aspecto de panal observa pleomorfismo y puede haber algunas figuras mitóticas,
(fig. 61-5). En la RM, también pueden observarse calcificaciones pero estas características no establecen un tumor anaplásico. El
o hemorragia. índice de marcaje de MIB-1 es típicamente inferior al 3 %.
La cirugía es el tratamiento de elección. Con la escisión total, a Los síntomas y signos de estos tumores dependen de su
menudo se obteniene el control local durante 5 años en el 100 % localización en el cerebro, pero en conjunto la mayoría de los
de los casos. Debido a su localización, la extirpación completa de pacientes presenta epilepsia, en especial de la variante parcial
estos tumores no siempre es posible. Sin embargo, la resección compleja. En la RM, los tumores habitualmente se realzan con
parcial también suele asociarse a una supervivencia prolongada. el contraste, aunque en ocasiones no se observa realce. Por lo
La recurrencia puede tratarse con nueva intervención quirúrgica menos el 50 % de estos tumores tienen componentes quísticos de
seguida de radioterapia o con radioterapia sola. Otra opción es gran tamaño, y es poco frecuente el edema alrededor del tumor.
la radiocirugía. A pesar del comportamiento benigno de los neu- La hemorragia y la necrosis son raras.
rocitomas centrales, en ocasiones se diseminan a las leptomenin- El tratamiento es quirúrgico; en la mayoría de los pacientes,
ges, lo que hace necesario iniciar tratamiento con radioterapia, puede lograrse la resección completa, que en ocasiones es cura-
si no se ha administrado ya, y con quimioterapia. tiva. La clínica epiléptica puede mejorar aunque se haga resec-
ción parcial. Se hará un estrecho seguimiento de los pacientes y,
Gangliogliomas y gangliocitomas si se observa evidencia de progresión, se practicará una segunda
Estos tumores de bajo grado están compuestos por neuronas resección, seguida de radioterapia focal. Incluso los ganglioglio-
neoplásicas (es decir, gangliogliomas); son casi siempre de bajo mas con elementos gliales anaplásicos pueden tratarse mediante
grado, pero los componentes gliales pueden volverse anaplási- resección sola y luego hacer seguimiento. No se necesita radio-
terapia inmediata, que suele reservarse para cuando la lesión
progrese. La quimioterapia sólo se emplea cuando hay recurren-
cia. Las nitrosoureas, el ácido retinoico y el cisplatino son efica-
ces en algunos pacientes.
Tumor neuroepitelial disembrioplásico

El tumor neuroepitelial disembrioplásico es un tumor de base
cortical de bajo grado de origen mixto glial y neuronal, con pre-
dominio en la corteza temporal. Los tumores neuroepiteliales
disembrioplásicos son relativamente frecuentes en pacientes
intervenidos quirúrgicamente por epilepsia. La RM suele ser
característica. Típicamente, el tumor expande la corteza con un
aspecto de múltiples nódulos consistentes; algunos tumores son
poco circunscritos, mientras que alrededor del 50 % están bien
delimitados. Algunos son quísticos y es posible que exista un
efecto local de masa; el edema es poco frecuente. En ocasiones,
puede haber calcificación y hemorragia. En aproximadamente
el 50 % de estos tumores se observa realce con el contraste, que
no existe en el otro 50 %.
Clínicamente, los síntomas en casi todos los pacientes co-
mienzan con crisis epilépticas. La epilepsia es por lo general de
larga evolución y resistente al tratamiento, y con frecuencia co-
mienza en la infancia. El tratamiento es quirúrgico y la escisión
total es curativa. La resección parcial puede mejorar el control
de la epilepsia y se practicará si la extirpación completa no es
posible. No se necesita más tratamiento.
Figura 61-5. Neurocitoma intraventricular. RM con contaste de gadolinio
en una paciente de 24 años con antecedentes de cefalea desde 1 año antes, Consideraciones generales sobre los gliomas
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Capítulo
Linfomas
62
LINFOMA CON METÁSTASIS EN EL SISTEMA La compresión epidural de la médula espinal tiene lugar en
aproximadamente el 5 % de los pacientes con LNH. La única
NERVIOSO CENTRAL
prueba necesaria para diagnosticar la enfermedad epidural es la
Los linfomas sistémicos pueden metastatizar en el sistema ner- RM sin contraste; debería valorarse la totalidad de la médula
vioso central (SNC) en cualquier momento de la evolución de para diagnosticar del 5 % al 10 % de los pacientes con tumores
la enfermedad. La afectación del sistema nervioso puede estar epidurales multifocales. La mayoría de los pacientes presenta
presente en el momento del diagnóstico o aparecer durante el una afectación directa procedente de metástasis en los cuerpos
tratamiento, aunque por lo general se observa en estadios avan- vertebrales que invaden el espacio epidural. Sin embargo, en
zados de la enfermedad asociados a metástasis sistémicas. Esto algunos de ellos la enfermedad se introduce directamente a tra-
ocurre casi exclusivamente en el linfoma no hodgkiniano (LNH) vés de los agujeros intervertebrales, y la estructura ósea que
y más a menudo en los subtipos de grado intermedio o alto. El da intacta. En esta enfermedad, es bien conocida la predilección
LNH afecta con mayor frecuencia a las leptomeninges (10 % de por la médula torácica. Los pacientes normalmente tienen dolor
los casos), al espacio epidural (del 3 % al 5 % de los casos) y en de espalda y signos de compresión de la médula espinal o de las
muy pocas ocasiones al cerebro (menos del 1 % de los casos). raíces nerviosas. El tratamiento se lleva a cabo con radioterapia
Este perfil de afectación es diferente del observado en el linfoma local.
primario del SNC (LPSNC), en el cual hay enfermedad en el Las metástasis cerebrales son poco frecuentes. Causan cefa-
parénquima cerebral en más del 90 % de los pacientes. La afec- lea, crisis epilépticas o signos de lateralización. La RM muestra
tación del SNC es mucho menos frecuente en la enfermedad de una masa realzada de forma difusa que puede ser multifocal. En
Hodgkin. Puede haber compresión epidural de la médula, pero ocasiones, es necesaria la biopsia para establecer el diagnóstico,
las afectaciones leptomeníngeas o cerebrales son infrecuentes. particularmente si se considera que el paciente está en remisión.
Aquí se considera la compresión de la médula espinal como El tratamiento puede incluir la radioterapia; los pacientes con un
epidural, dado que los primeros síntomas pueden sugerir una buen estado general a menudo se benefician de un régimen de
mielopatía, pero el tumor no afecta al SNC de forma directa; la quimioterapia idéntico a los usados para el LPSNC.
enfermedad se encuentra por fuera de la duramadre.
Los factores de riesgo de la afectación del SNC son la edad
avanzada, la afectación de la médula ósea o del retroperitoneo, LINFOMA PRIMARIO DEL SNC EN EL PACIENTE
la elevación sérica de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la afec- INMUNOCOMPETENTE
tación de localizaciones específicas, como la de los senos para-
nasales. Algunos autores recomiendan la profilaxis en el SNC Epidemiología
con quimioterapia intratecal en los grupos de alto riesgo, entre El LPSNC actualmente constituye aproximadamente el 3 % de
los que ha de incluirse a los pacientes con un linfoma de Burkitt. todas las neoplasias intracraneales y el 7 % de todos los linfo-
Se observa afectación leptomeníngea por linfoma en el 4 % mas. Su incidencia creció de forma continua desde 1970, tanto
al 11 % de todos los pacientes con LNH, aunque en algunos sub- en poblaciones inmunocompetentes como en inmunodeprimi-
tipos histológicos se ha observado una mayor frecuencia. Los dos, y continúa creciendo en pacientes mayores de 60 años.
síntomas incluyen alteraciones visuales, cefalea, debilidad en los La incidencia se ha estabilizado en pacientes más jóvenes y ha
miembros, somnolencia o confusión, náuseas y vómitos, altera- disminuido en pacientes inmunodeprimidos, particularmente
ciones de la sensibilidad o dolor de espalda. En la exploración en aquellos que padecen sida. La mayor incidencia se da entre
son habituales la parálisis de pares craneales, las alteraciones la quinta y la sexta décadas de la vida, con una relación o ratio
de los nervios o de las raíces espinales y los cambios del com- hombre:mujer de 3:2 en pacientes inmunocompetentes.
portamiento. Los pares craneales afectados con mayor frecuen-
cia son los nervios oculomotor común, oculomotor externo y el Manifestaciones clínicas
facial. El diagnóstico se realiza a través de la identificación de la Los síntomas más habituales son los cambios de comporta-
afectación tumoral leptomeníngea en la RM cerebral o medular, miento y los síntomas de lateralización, como la hemiparesia, la
o de la identificación de células del linfoma en el LCR. A veces afasia o los defectos en el campo visual. En ocasiones se observa
son necesarias múltiples punciones lumbares, aunque es posible actividad epiléptica, ataxia y parálisis de los pares craneales. En
que el diagnóstico siga sin poder realizarse en el 10 % de los aproximadamente el 20 % de los pacientes el ojo se ve afectado,
pacientes, incluso tras tres punciones lumbares. El marcador incluso puede ser la única localización de la enfermedad en al-
tumoral b2-microglobulina puede ser particularmente útil me- gunos casos. Los síntomas oculares típicos son visión borrosa,
dido en el SNC de pacientes con LNH. Otras técnicas con las que moscas volantes y pérdidas visuales como consecuencia de des-
es posible confirmar la identificación de las células de linfoma prendimientos de la retina.
en el LCR son la citometría de flujo, la inmunohistoquímica con
marcadores de células B y T y las pruebas biológicas molecula- Anatomía patológica
res de monoclonalidad. El tratamiento habitualmente requiere Esta neoplasia se describió por primera vez en los inicios del
radioterapia local en una localización sintomática y quimiotera- siglo xx y se denominó como «sarcoma perivascular» o «sar-
pia intratecal. La mediana de supervivencia es de alrededor de coma de células reticulares». Posteriormente, la neoplasia se
4 meses, pero algunos pacientes viven durante años y llegan a denominó «microglioma» en referencia a su supuesta célula
curarse con el tratamiento. precursora; no fue hasta la década de 1970 que se reconoció
405
la naturaleza linfoide de esta neoplasia. Entre las teorías sobre la médula espinal frecuentemente coexisten con la enfermedad
su patogenia, tenemos la migración de linfocitos neoplásicos al cerebral, por lo que es necesario el tratamiento de todas estas
SNC o la trasformación de linfocitos en el SNC, pero no hay datos localizaciones.
claros que apoyen ninguna de estas hipótesis. Casi todos los LPSNC (98 %) son neoplasias de células B y la
El LPSNC se manifiesta como una neoplasia cerebral con mayoría son del subtipo difuso de célula grande, aunque ocasio-
lesiones parenquimatosas únicas o múltiples en más del 90 % de nalmente se ven otros tipos. En torno al 2 % de los LPSNC son
los pacientes. Sin embargo, es posible que el LPSNC se desar- neoplasias de células T, aunque los linfocitos T reactivos pueden
rolle de forma exclusiva en las leptomeninges, constituyendo el infiltrar las neoplasias malignas de células B como respuesta
linfoma leptomeníngeo primario. Las lesiones uveales o vítreas del huésped a la neoplasia. Esto a menudo dificulta el diagnó-
pueden ser las localizaciones primarias de la enfermedad, lo que stico, particularmente si se ha obtenido una muestra pequeña y
dará lugar al linfoma ocular primario. La manifestación menos se identifica una población linfocitaria mixta. La presencia del
frecuente es el linfoma intrarraquídeo primario de la médula reordenamiento de los genes de las inmunoglobulinas ayuda en
espinal. Sin embargo, la afectación ocular, leptomeníngea o de gran medida a determinar la monoclonalidad.
A B
Figura 62-1. Linfoma primario del SNC antes y después del tratamiento. A) TC sin contraste que muestra lesiones talámicas bilaterales isodensas con
edema de la sustancia blanca. B) TC con contraste que muestra un marcado realce del linfoma difuso. También se observa un tumor intraventricular. C) La TC
realzada con contraste 2 meses después de la radioterapia (con 5 000 cGy sobre todo el cerebro) es normal, excepto por la persistencia de lesiones radiolúcidas
en la sustancia blanca.
Capítulo 62 n Linfomas 407
Macroscópicamente, las neoplasias tienen apariencia carnosa los abscesos, la sarcoidosis, la tuberculosis o las áreas activas de
con bordes mal definidos. En pacientes inmunocompetentes son desmielinización. En la RM el edema es de moderado a grave en
poco frecuentes las hemorragias o la necrosis. A nivel histoló- los abscesos o las metástasis, y de leve a moderado en el LPSNC,
gico, las células se encuentran empaquetadas y muestran una una diferencia que puede ayudar en el diagnóstico.
concentración perivascular característica. Infiltran el cerebro
de forma amplia, y se ha identificado neoplasia a distancia de Diagnóstico
la lesión principal y en áreas que son completamente normales El diagnóstico obliga a la confirmación histológica, normalmente
a nivel radiológico. a partir de tejido cerebral, pero también tras analizar el LCR o el
humor vítreo. Puede documentarse enfermedad leptomeníngea
Pruebas de imagen en aproximadamente el 40 % de los pacientes, mientras que el
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y, normalmente, peri- LCR establece el diagnóstico en alrededor del 15 %. En todos
ventriculares. La localización más frecuente es la supratentorial, los pacientes ha de realizarse una evaluación rigurosa de la
particularmente en los lóbulos frontales; sin embargo, el LPSNC extensión neurológica de la enfermedad (tabla 62-1), evaluación
puede originarse en cualquier localización cerebral. Las lesiones que ha de incluir la punción lumbar y el examen con lámpara
son por lo general isodensas o hiperdensas en la TC antes del de hendidura.
contraste (fig. 62-1 A). En la RM, las lesiones son normalmente Teniendo en cuenta que se ha comunicado enfermedad sis
hipointensas en las secuencias en T1 en comparación con la témica oculta en hasta el 8 % de los pacientes inicialmente
sustancia gris. diagnosticados de linfoma primario del SNC, es necesario una
Tanto en la TC como en la RM, el realce con contraste es denso estadificación sistémica completa. Los procedimientos reco-
y homogéneo en pacientes inmunocompetentes (figs. 62-1 B y mendados abarcan la TC de tórax, abdomen y pelvis, así como
62-2). Los bordes no están bien definidos. La RM puede mostrar la biopsia de médula ósea con aspirado. Recientemente, se ha
extensión ependimal difusa no apreciable en la TC (fig. 62-3). demostrado que la tomografía por emisión de positrones con
En pacientes inmunocompetentes son poco frecuentes el re- fluorodesoxiglucosa (FDG-PET, fluorodesoxyglucose positron
alce en anillo, las calcificaciones y las hemorragias; en cambio, emission tomography) de cuerpo entero es más sensible que la
son habituales en pacientes con inmunodeficiencia. El diagnó- estadificación corporal y puede descartar gran cantidad de en-
stico diferencial incluye los gliomas de alto grado, las metástasis, fermedades sistémicas concurrentes al diagnóstico.
A B
Figura 62-2. Linfoma primario del SNC. TC axial no realzada con contraste (A) y realzada con contraste (B), y RM coronal realzada con contraste (C) que mues-
tran un linfoma primario del SNC grande en los ganglios de la base izquierdos.
Figura 62-3. Linfoma primario del SNC:

diseminación ependimaria. A) RM coronal
realzada con contraste de un paciente con
alteración cognitiva progresiva y diabetes in-
sípida que muestra lesiones periventriculares
e hipotalámicas bilaterales, que se realzan en
gran medida tras la administración de con-
traste. B) RM sagital realzada con contraste
de un paciente diferente con marcha atáxica
causada por cuatro diseminaciones ventricu-
A B
lares de un LPSNC talámico.
Tabla 62-1 prolongadas durante meses tras la suspensión del tratamiento

(fig. 62-4). La administración de corticoesteroides debería apla-
Evaluación del paciente tras el diagnóstico de linfoma zarse hasta la realización de la biopsia y la estadificación para
evitar resultados falsos negativos, excepto en los casos en que
primario del SNC
la masa sea de crecimiento rápido y exista riesgo de herniación.
La respuesta a los corticoesteroides no es patognomónica de
1. Exploración oftalmológica que incluye lámpara de hendidura LPSNC, puesto que las enfermedades desmielinizantes o la sar-
coidosis pueden comportarse de la misma forma.
2. Examen de marcadores tumorales citológicos en LCR
3. RM espinal con gadolinio si procede Cirugía
4. Serología del VIH-1 Teniendo en cuenta que las neoplasias son infiltrantes y, en
ocasiones, bilaterales, la resección quirúrgica no es terapéuti-
5. TC de tórax, abdomen y pelvis camente útil. El objetivo de la cirugía es proporcionar el diag-
6. Biopsia de médula ósea nóstico tisular, y la biopsia estereotáctica normalmente es el
procedimiento de elección. La resección completa de una lesión,
aunque ésta sea única, no contribuye a mejorar la supervivencia.
Tratamiento Radioterapia
Corticoesteroides El LPSNC es altamente sensible a la radioterapia. Los pacientes
La respuesta a los corticoesteroides es por lo general espectacu- reciben radioterapia cerebral total (RCT) por la existencia de
lar, con una disminución del edema y un efecto citotóxico sobre enfermedad extendida, incluso si sólo se observa una lesión
las células del linfoma. Aunque es poco frecuente, los corticoes- única en la radiología. Habitualmente, reciben una dosis total
teroides en monoterapia pueden inducir regresiones tumorales de 45 Gy. No son útiles dosis superiores o refuerzos en el área
Figura 62-4. RM con gadolinio de un paciente con linfoma primario del SNC que se mostró como una masa homogénea realzada con contraste en el esplenio
del cuerpo calloso; tras 1 semana de corticoesteroides, el tumor respondió completamente (derecha).
afecta. En afectaciones oculares se administran 36 Gy en ambos Wiskott-Aldrich, la ataxia, la telangiectasia, la deficiencia de

ojos. La mediana de supervivencia tras la RCT en monoterapia IgA y la artritis reumatoide. El LPSNC es el tumor cerebral más
es de 10 a 18 meses, y sólo del 3 % al 4 % de los pacientes vive a habitual en los pacientes con sida, y es la segunda causa más
los 5 años. La edad por debajo de los 60 años y un buen estado frecuente de masa intracraneal en esta población después de
general predicen una mejor evolución. la toxoplasmosis. Cuando el LPSNC aparece, la mayoría de los
pacientes con sida tienen una profunda inmunodeficiencia y una
Quimioterapia marcada reducción de las células T4 (la mediana de los recuen-
El LPSNC es una neoplasia quimiosensible, y el tratamiento tos de CD4 es menor de 50/mm3). En sujetos inmunodeprimidos,
farmacológico más eficaz es el metotrexato a dosis altas, que el LPSNC aparece en la tercera o cuarta década de la vida con
atraviesa la barrera hematoencefálica y alcanza todas las loca- características demográficas comparables a las de aquellos con
lizaciones de la enfermedad, incluyendo el LCR o los ojos. Otros infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1).
fármacos activos son la citarabina a dosis altas, la procarbacina, Antiguamente, el 6 % de los pacientes con infección por el VIH
la temozolamida y las nitrosoureas. Con el metotrexato a dosis desarrollaban LPSNC, aunque la incidencia ha caído drástica-
altas y la citarabina a dosis altas también puede tratarse la mente desde la introducción del tratamiento antirretroviral de
enfermedad ocular y la leptomeníngea. Los regímenes conven- gran actividad (TARGA).
cionales de los LNH son ineficaces, y esto se debe en parte a que
incorporan fármacos incapaces de atravesar la barrera hemato- Anatomía patológica y patogenia
encefálica, y por tanto no deberían ser usados. La anatomía patológica macroscópica y microscópica del LPSNC
Cuando se usa metotrexato en monoterapia o en combinación es idéntica en sujetos inmunocompetentes e inmunodeprimidos,
con otros fármacos, la tasa de respuestas supera el 90 % y la excepto por la mayor preponderancia del subtipo inmunoblás-
mayoría de los pacientes alcanza la respuesta completa. Cuando tico en pacientes inmunodeprimidos. En estos pacientes, el
se combinan los esquemas basados en metotrexato a dosis altas LPSNC se asocia al virus de Epstein-Barr (VEB). Tras la infec-
con la RCT, la mediana de supervivencia puede alcanzar los ción aguda por el VEB, normalmente durante la infancia, se
60 meses. Sin embargo, esta combinación causa en ocasiones inmortaliza una pequeña población de células B infectadas y
neurotoxicidad permanente, grave y a largo plazo, particular- persiste durante toda la vida del individuo. En situaciones de
mente en pacientes de edad superior a los 60 años. Por tanto, inmunodeficiencia celular, estas células B crecen y se transfor-
se están estudiando estrategias que utilizan sólo quimioterapia y man en un clon maligno que da lugar al linfoma. Este tipo de
los datos preliminares sugieren que pueden alcanzarse resulta- linfomas pueden aparecer en cualquier localización del cuerpo,
dos comparables a los observados con quimioterapia más RCT, pero tienen predilección por el cerebro debido al ambiente de
pero sin neurotoxicidad. Alternativamente, datos piloto también relativo santuario inmunitario del SNC. En parte, estos motivos
sugieren que la adición del anticuerpo anti-CD20 rituximab a un son la causa del marcado aumento de la incidencia de LPSNC en
régimen basado en el metotrexato seguido de radioterapia en individuos inmunodeprimidos.
dosis reducidas puede ayudar a preservar la función cognitiva
sin reducir el control de la neoplasia. En todos los pacientes,
independientemente de la edad, debería considerarse la quimio-
Las manifestaciones son idénticas en pacientes inmunocompe-
terapia como el tratamiento inicial del LPSNC.
tentes e inmunodeprimidos. Los síntomas son los típicos de una
lesión que ocupa espacio e incluyen cefalea, signos de lateraliza-
Pronóstico
ción y cambios de la personalidad.
Un análisis de partición recursiva (APR) reciente constató que
los pacientes de 50 años o menos tuvieron los mejores resul-
tados; aquellos de edad superior a los 50 años y con estado Pruebas de imagen
general Karnofsky (EGK) superior a 70 tuvieron resultados in- A diferencia de los LPSNC en huéspedes inmunocompetentes, en
termedios, mientras que el grupo de edad superior a los 50 años pacientes con inmunodeficiencia los tumores muestran normal-
con un KPS menor de 70 tuvieron el peor pronóstico. Un análisis mente un realce en anillo (correspondiente a necrosis) y pueden
de seguimiento a largo plazo del tratamiento basado en el meto- ser imposibles de distinguir de infecciones u otras neoplasias.
trexato a dosis altas con o sin irradiación cerebral total mostró Las lesiones son casi siempre múltiples y no tienen la típica loca-
que la mediana de la supervivencia global fue de 51 meses. lización periventricular. El SPECT o el PET pueden diferenciar el
Los pacientes de edades superiores a los 60 años tuvieron una LPSNC de la toxoplasmosis. Estas pruebas de imagen muestran,
mediana de supervivencia de 29 meses, independientemente de por lo general, lesiones hipermetabólicas en el LPSNC, a dife-
si recibieron RCT o no. La mayor parte de las recidivas se dan rencia del hipometabolismo asociado con las infecciones focales
en el cerebro, pero también pueden afectar al LCR o los ojos. como la toxoplasmosis.
Se observa recurrencia extraneural en menos del 10 % de los
pacientes, y normalmente afecta a otras localizaciones extrano- Diagnóstico
dales, como la mama o el riñón. El tratamiento de rescate puede Es posible establecer el diagnóstico a través de la biopsia cerebral,
incluir la quimioterapia o la radioterapia en caso de no haberse pero el riesgo de hemorragia cerebral tras la biopsia estereo
administrado previamente. En más del 60 % de los pacientes táctica es muy superior en pacientes con sida que en individuos
puede alcanzarse una segunda remisión, y muchos tienen una inmunocompetentes. Por tanto, se prefiere una estrategia no in-
supervivencia prolongada, por lo que el tratamiento intensivo vasiva si puede realizarse un diagnóstico definitivo. Es posible
puede ser beneficioso. valorar el LCR a través de la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para evaluar la presencia del ADN del virus de Epstein-
LINFOMA PRIMARIO DEL SNC EN EL PACIENTE Barr. Éste se asocia a una alta probabilidad de que una lesión
CON INMUNODEFICIENCIA intracraneal sea un LPSNC. Si un paciente tiene una lesión hiper-
metabólica en el PET o el SPECT y ADN del virus de Epstein-Barr
Epidemiología en el LCR, el diagnóstico de LPSNC puede establecerse con un
El estado de inmunodeficiencia más habitual asociado al LPSNC 100 % de precisión. Si ambos son negativos, entonces el paciente
es el sida. Otras patologías asociadas con un aumento en la no tiene un LPSNC. Si sólo una de ambas pruebas es positiva será
incidencia de LPSNC son el trasplante renal, el síndrome de preciso realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento sadas de las gammaglobulinas puede detectarse por PCR, y es

El tratamiento antitumoral estándar es la RCT, con una dosis útil para confirmar la presencia de una población de células B
total de 45 Gy. Cuando el estado del paciente es malo y el objetivo monoclonal en las muestras cuando el diagnóstico es incierto en
paliativo, una alternativa razonable es 3 Gy administrados en el examen histológico. La patogenia del linfoma intravascular es
10 fracciones, con un total de 30 Gy. La mayoría de los pacientes desconocida; las células suelen tener características superficiales
tienen respuestas clínicas con la radioterapia. El metotrexato a que favorecen su unión a los vasos sanguíneos de la piel, del SNC
dosis altas es eficaz en el LPSNC asociado al sida, y puede tole- y de los nervios periféricos. Debido a sus características clínicas y
rarse bien en casos seleccionados. Algunos pacientes disfrutan radiológicas inespecíficas, la enfermedad es difícil de diagnosticar
de una supervivencia prolongada cuando son tratados tanto con y con frecuencia es un hallazgo exclusivo de la autopsia.
metotrexato a dosis altas más radioterapia como con metotrexato Los resultados de los análisis de laboratorio son normal-
en monoterapia. Los mejores candidatos a la quimioterapia son mente inespecíficos. Se observa anemia en hasta el 73 % de los
aquellos pacientes con buen estado general, sin comorbilidades y pacientes, velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada en
con recuentos de CD4 mayores de 200/mm3. Sin embargo, la ma- el 83 % y LDH alta en el 89 %. El contenido de proteínas del LCR
yoría de los pacientes con sida y LPSNC no tienen recuentos de está aumentado en el 90 % de los pacientes, y se observa pleo-
CD4 tan elevados. No obstante, algunos con recuentos inferiores citosis leve en más de la mitad de los pacientes; asimismo, se
a 50/mm3 todavía pueden beneficiarse de la quimioterapia. La detectan bandas oligoclonales en el 77 % de los casos, y células
introducción del TARGA puede tener un efecto de gran trascen- malignas en el LCR en únicamente el 3 %.
dencia en el LPSNC relacionado con el sida. Se han comunicado La radiología normalmente muestra alteraciones multifocales
regresiones tumorales con sólo el TARGA. Otros lo han combi- que reflejan afectación cerebral difusa. La lesión más habitual
nado con fármacos antivirales, como ganciclovir, que actúa sobre es una masa con aumento de señal en las imágenes ponderadas
el VEB. Los esfuerzos para reconstituir el sistema inmunitario, en T2, que se correlaciona a nivel anatomopatológico con las
en la medida de lo posible, deberían ser un paradigma del trata- áreas de gliosis y edema. La sustancia blanca está afectada en
miento del LPSNC en todos los pacientes con inmunodepresión. la mayoría de los casos, pero también pueden detectarse lesio-
nes en la sustancia gris. Asimismo, en ocasiones se observan
Pronóstico infartos típicos con realce giriforme. Es posible que haya realce
La mediana de supervivencia con radioterapia es de aproxi- subependimal y leptomeníngeo. La angiografía puede mostrar
madamente 4 meses. Los pacientes seleccionados para recibir estenosis u oclusión multifocal de los vasos. Otras patologías que
regímenes con metotrexato a dosis altas pueden sobrevivir años. se confunden con esta enfermedad son la demencia multiinfarto,
La supervivencia se correlaciona de forma estrecha con el estado las vasculitis, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la leucoence-
general en el momento del diagnóstico y con la presencia conco- falopatía multifocal progresiva o la gliomatosis cerebral.
mitante de infecciones oportunistas. Los pacientes que reciben El tratamiento incluye los corticoesteroides, una combinación
tratamiento eficaz generalmente mueren por infecciones oportu- de quimioterapia y radioterapia, la plasmaféresis y la quimiote-
nistas, mientras que aquellos que no responden al tratamiento rapia intratecal. Aunque se han observado respuestas comple-
mueren por lo general debido al LPSNC. tas, la mediana de supervivencia es de sólo 6 meses.
LINFOMA INTRAVASCULAR GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE

El linfoma intravascular es una patología poco frecuente descrita Se trata de un síndrome linfoproliferativo angiocéntrico y angio-
por primera vez en 1959 por Pfleger y Tappeiner; también ha destructivo de células B, asociado al VEB, que afecta preferen-
sido conocido como angioendoteliomatosis neoplásica o linfoma temente a los pulmones. A nivel anatomopatológico se observa
angiotrópico. Se trata de un LNH de células B que crece dentro de un infiltrado linfoide (es decir, de células plasmáticas, histiocitos
la luz de los vasos sanguíneos y que tiene predilección por la piel y y células linforreticulares) con proliferación vascular y necrosis.
el SNC. Hay tres formas principales: una forma cutánea leve, una Las células B neoplásicas se acompañan de una reacción mar-
forma progresiva con tanto afectación cutánea como de órganos cada, mediada en parte por dosis elevadas de citocinas como
viscerales, y una forma agresiva con afectación multiorgánica. consecuencia del daño vascular y de la formación de granulo-
A nivel clínico, los síntomas normalmente se desarrollan a lo mas. Los espacios perivasculares se encuentran infiltrados por
largo de semanas o meses. Puede tener lugar un síndrome tipo células neoplásicas, a diferencia de lo que ocurre en el linfoma
infarto como consecuencia de la oclusión de los vasos cerebrales, angiotrópico, en el que las células malignas se encuentran den-
aunque la manifestación más frecuente es la encefalopatía pro- tro de la luz de los vasos. Las manifestaciones fuera del tórax
gresiva. Las crisis epilépticas son habituales. Los signos focales afectan a la piel (37 %) y al SNC (30 %). Los síntomas neurológi-
incluyen la hemiparesia, la mielopatía y la afasia. El paciente cos incluyen cefalea, alteración de la consciencia, parálisis de los
puede tener signos multifocales que aparecen y desaparecen; es pares craneales o demencia multiinfarto. El 25 % de los pacien-
habitual la demencia progresiva y la somnolencia. Se observa fie- tes presenta neuropatía periférica.
bre de origen desconocido en el 25 % de los pacientes. La mediana En la RM craneal se observan lesiones en las sustancias gris y
de edad al inicio es de 60 años (intervalo de 12 a 87). Son poco blanca, acompañadas por edema. Es posible observar focos pun-
frecuentes los signos sistémicos diferentes de las lesiones cutá- tiformes múltiples de realce y hemorragia; el tronco del encéfalo
neas; las lesiones cutáneas habituales incluyen las telangiectasias, y el cerebelo están frecuentemente afectados. Se ha intentado el
los nódulos hemorrágicos y el linfedema de miembros inferiores. tratamiento con corticoesteroides, ciclofosfamida y radioterapia.
El diagnóstico requiere normalmente una biopsia cerebral. A El pronóstico es malo y la mediana de supervivencia es de unos
nivel anatomopatológico, las células neoplásicas se observan den- 2 años.
tro y pueden ocluir la luz de los capilares, las vénulas, las arte-
riolas y las pequeñas arterias. Sólo en pocas ocasiones las células
neoplásicas se extienden más allá de la pared de los vasos. Los Linfoma sistémico
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Capítulo
63 Tumores de la región pineal

JEFFREY N. BRUCE
La glándula pineal está compuesta por tejido glandular, neuro- Tabla 63-2
glía, células endoteliales y terminaciones nerviosas simpáticas.
Los numerosos tipos de células que integran la glándula normal Marcadores biológicos en tumores de células germinales
y la región periventricular circundante dan lugar en ocasiones
a un grupo diverso de tumores (tabla 63-1), todos ellos con una
Tumores β-HCG α-fetoproteína
presentación clínica similar.
Los pineocitomas y pineoblastomas proceden de elementos Teratoma inmaduro ? +
de la glándula pineal, los astrocitomas y oligodendrogliomas de Germinoma – –
las células gliales, los hemangioblastomas de las células endote-
liales, y los quimiodectomas de células nerviosas simpáticas. Las Germinoma con células + –
células aracnoideas en las reflexiones de la membrana coroidea, sincitiotrofoblásticas
adyacente a la glándula pineal, dan origen a meningiomas. Los Carcinoma de células + +
ependimomas proceden de células ependimarias que recubren embrionarias
interiormente el tercer ventrículo. Los tumores de células ger-
Coriocarcinoma ++ –
minales derivan de restos de células germinales primitivas que
quedan retenidas en las estructuras pineales y otras estructuras Tumor del seno endodérmico – ++
de la línea media después de la migración embrionaria.
Los tumores pineales representan aproximadamente el 1 % β-HCG, gonadotropina coriónica humana β.
de todos los tumores intracraneales en Estados Unidos. En Asia,
donde los tumores de células germinales son frecuentes, los tu-
mores de células pineales constituyen del 4 % al 7 % de todos los coriocarcinomas, los carcinomas de células embrionarias, los
tumores intracraneales. teratocarcinomas y los tumores del seno endodérmico. También
pueden observarse teratomas maduros benignos.
Los germinomas se originan en la línea media, por lo gene-
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES ral en la región pineal y en la cisterna supraselar, y en algunos
Los tumores de células germinales (TCG) representan alrededor casos en ambas zonas de forma simultánea. Raras veces se
de la tercera parte de todos los tumores pineales y son histológi- desarrollan en los hemisferios cerebrales. Los germinomas re
camente idénticos a los TCG gonadales. Predominan en los varo- presentan alrededor del 50 % de todos los TCG intracraneales.
nes y, por lo general, aparecen en niños y adolescentes. Los TCG Son histológicamente idénticos al seminoma testicular y al dis-
pineales se presentan casi exclusivamente en el sexo masculino, germinoma ovárico.
pero los tumores supraselares aparecen por igual en chicos y Los germinomas son muy malignos; con frecuencia, el examen
en chicas jóvenes. Los TCG se dividen en dos categorías princi- anatomopatológico pone de manifiesto una infiltración por linfoci-
pales: germinomas y TCG no germinomatosos, que incluyen los tos, que en ocasiones puede confundir el diagnóstico. Los germi-
nomas se marcan con fosfatasa alcalina placentaria; algunos con
tienen elementos sincitiotrofoblásticos que producen gonadotropina
Tabla 63-1 coriónica humana β (β-HCG, β-human chorionic gonadotropin)
que, en algunos estudios, confiere un pronóstico ligeramente peor
Resumen de tumores pineales verificados anatomo (tabla 63-2).
patológicamente en el New York Neurological Institute En ocasiones, los germinomas se diseminan al LCR. Los TCG
(1990-2008) no germinomatosos son muy malignos y más agresivos que los
germinomas; metastatizan al LCR con más frecuencia que estos
Edad últimos. El coriocarcinoma contiene células citotrofoblásticas
Hombres: media y sincitiotrofoblásticas que producen β-HCG. Los tumores del
Tipo Benigno Maligno mujeres (años) seno endodérmico contienen elementos del saco vitelino que
sintetizan α-fetoproteína. Una concentración elevada de β-HCG
Células 3 26 27:2 22,3
o de α-fetoproteína en el LCR o en el suero indica la presencia
germinales
de elementos de células germinativas malignas. En todos los
Células 14 23 19:18 41,5 pacientes con TCG, se examinará el suero y el LCR con marcado-
pineales res, se hará una RM de toda la columna vertebral con gadolinio
Células gliales 16 16 13:19 35,8 y un examen citológico del LCR para completar la estadificación
antes del tratamiento.
Meningioma 9 2 3:8 45,5 Éste comporta en primer lugar la resección quirúrgica para
Quiste pineal 11 0 3:8 32,5 establecer el diagnóstico y reducir la citología tumoral; si es
posible, el objetivo quirúrgico será la escisión total. Los pa-
Otros 3 13 9:7 38,8
cientes con germinomas puros serán tratados con radioterapia,
Total 56 131 74:62 35,4 por lo general con 50,4 Gy; el campo terapéutico incluirá todo
el sistema ventricular, y algunos radioterapeutas tratan todo el
412
Capítulo 63 n Tumores de la región pineal 413
Figura 63-1. RM sagital con gadolinio ponderada

en T1 de un quiste pineal. Estos quistes pueden tener
un borde realzado (flecha) y un diámetro de hasta 3 cm.
Muy pocas veces provocan compresión del acueducto
de Silvio (punta de flecha en el acueducto permeable)
y raramente causan síntomas. Histológicamente, son
variantes normales de la glándula pineal y no requieren
tratamiento; se han de distinguir de los tumores quís
ticos. El crecimiento del quiste en RM secuenciales o
el desarrollo de hidrocefalia es motivo suficiente para
dudar del diagnóstico, de modo que deberá plantearse
la resección quirúrgica.
cerebro. Si el tumor se ha diseminado al LCR, se necesita radio- QUISTES PINEALES

terapia craneovertebral. La quimioterapia puede ser útil si existe
recurrencia del tumor, pero no se recomienda en el momento del En pruebas de imagen se detectan con frecuencia de forma oca-
diagnóstico porque la mayoría de los pacientes con germinomas sional quistes benignos de la glándula pineal, y es importante
se curan con radioterapia sola. Los TCG no germinomatosos distinguirlos de los tumores quísticos. Son variantes normales
necesitan radioterapia craneovertebral y quimioterapia adyu- de la glándula pineal y constan de una estructura quística ro-
vante en todos los casos después de resección máxima. Los TCG deada por parénquima pineal sano (fig. 63-1). Tienen un tamaño
benignos, como los teratomas, los dermoides y los epidermoides radiográfico de hasta 2 cm de diámetro, y a menudo presentan
se curan por lo general con cirugía sola. cierto grado de realce periférico debido a la compresión de la
glándula pineal normal. Los quistes pineales pueden observarse
en el 4 % de todas las RM. Estos quistes son variantes anatómi-
TUMORES DE CÉLULAS PINEALES cas estáticas y no requieren tratamiento, a menos que ocasionen
Los tumores de células pineales primarios se dividen en pi- síntomas. Los síntomas más frecuentes son las cefaleas seguidas
neocitomas de bajo grado, pineocitomas de grado medio y de los síntomas visuales. En ocasiones tienen un tamaño sufi-
pineoblastomas malignos. Los tumores de alto grado, muy ma- ciente para provocar hidrocefalia obstructiva. La descompresión
lignos, tienden a aparecer en niños y en adolescentes, mientras a menudo se lleva a cabo mediante resección endoscópica del
que los pineocitomas son más frecuentes en los adultos. Los quiste en el tercer ventrículo.
tumores pineales de todos los grados histológicos pueden dise-
minarse a las leptomeninges, aunque los pineocitomas en raras Consideraciones generales de los tumores de la región
ocasiones lo hacen. La resección completa de un pineocitoma no pineal
necesita tratamiento adicional, pero después de una resección
Síntomas
incompleta se aplicará radioterapia. Los pineocitomas de grado
Los tumores de la región pineal provocan síntomas por uno
medio se tratarán con radioterapia y los pineoblastomas necesi-
de estos tres mecanismos: hipertensión intracraneal debida a
tan radioterapia del eje cerebrovertebral.
hidrocefalia, compresión directa del tronco cerebral y del cere-
belo o disfunción endocrina. La cefalea asociada a hidrocefalia,
GLIOMAS es el síntoma más frecuente al comienzo y está causada por la
Los gliomas representan una tercera parte de los tumores pinea- obstrucción del flujo del tercer ventrículo hacia el acueducto de
les. En su mayoría son invasores y su pronóstico es similar al de Silvio (tabla 63-3). En la mayoría de los pacientes, la hidrocefalia
los astrocitomas del tronco cerebral superior. Algunos gliomas son se ha de tratar con cirugía, preferentemente mediante ventri-
de bajo grado, quísticos y pueden resolverse quirúrgicamente. Los culostomía endoscópica del tercer ventrículo. Una alternativa
astrocitomas anaplásicos y los glioblastomas son menos frecuen- aceptable consiste en practicar una derivación ventriculoperito-
tes. También pueden desarrollarse oligodendrogliomas y ependi- neal, pero comporta más riesgos a largo plazo, como la disemi-
momas. El tratamiento de estos tumores es el mismo que el de los nación peritoneal de tumores malignos.
gliomas en otras zonas del sistema nervioso central (SNC). La hidrocefalia más avanzada puede producir papiledema,
trastorno de la marcha, náuseas, vómitos, letargo y alteración
de la memoria. La compresión directa del mesencéfalo puede ser
MENINGIOMAS causa de trastornos de los movimientos oculares, como el sín-
Los meningiomas se originan en el velum interpositum o en el drome de Parinaud (parálisis de la mirada hacia arriba, nistagmo
borde tentorial. Predominan en pacientes de mediana edad y de convergencia o retracción, y disociación del reflejo pupilar a la
ancianos. Pueden tratarse mediante resección quirúrgica. luz) o el síndrome del acueducto de Silvio (parálisis de la mirada
hacia abajo o de la mirada horizontal asociada al síndrome de
Parinaud). La compresión o infiltración del mesencéfalo dorsal
METÁSTASIS Y OTROS TUMORES
provoca en algunos casos retracción palpebral (signo de Collier)
La glándula pineal no posee barrera hematoencefálica y puede o ptosis palpebral. Puede observarse parálisis del IV par craneal
suceder que, como en la hipófisis, se infravalore como lugar con diplopía e inclinación de la cabeza. La compresión directa del
de metástasis en el SNC de tumores sistémicos. Otros tipos de cerebelo dar lugar en ocasiones a ataxia y dismetría.
tumores son: sarcoma, hemangioblastoma, papiloma del plexo La disfunción endocrina es poco frecuente y, por lo general,
coroideo, linfoma y quimiodectoma. consecuencia de los efectos secundarios de la hidrocefalia o de
Tabla 63-3
Síntomas y signos en 100 pacientes consecutivos con tumores de la región pineal en el New York Neurological Institute
Síntomas Número Signos Número

Cefalea 87 Síndrome de Parinaud 75
Náuseas/vómitos 32 Ataxia 39
Inestabilidad a la marcha 32 Papiledema 36
Diplopía 31 Exploración normal 12
Visión borrosa 19 Parálisis del IV par craneal 5
Alteración de la memoria 16 Obnubilación 4
Letargo 11 Parálisis de VI par craneal 3
Alteración de la consciencia 9 Espasticidad 3
Cambio de la personalidad 9 Defectos del campo visual 1
Oscurecimientos visuales 4 Retraso psicomotor 1
Síncope 3 — —
Poliuria/polidipsia 3 — —
Epilepsia 3 — —
Temblor 3 — —
Rigidez de nuca 2 — —
Entumecimiento 2 — —
Retraso del desarrollo 2 — —
Incontinencia 2 — —
Pubertad precoz 1 — —
Rigidez 1 — —
Amenorrea 1 — —
Hemorragia subaracnoidea 1 — —
la diseminación del tumor a la región hipotalámica (fig. 63-2). indica la presencia de elementos celulares germinales malignos,
Los síntomas pueden ser precoces, antes de que la exploración y ello a pesar de que en el examen histológico no se observen
radiográfica ponga de manifiesto la diseminación al hipotálamo. elementos de un TCG no germinomatoso, pues es posible que,
Aunque la pubertad precoz se ha asociado a la existencia de en un tumor de gran tamaño, se pase por alto la existencia de
una masa pineal, son raros los casos documentados. La pubertad una pequeña isla de estas células. A pesar de la mejora de las
precoz es en realidad una seudopubertad precoz, pues el eje pruebas de imagen y de los marcadores del LCR, el diagnóstico
hipotálamo-gonadal no ha madurado realmente. Se produce en
chicos con coriocarcinomas o germinomas con células sincitiotro-
foblásticas y secreción ectópica de β-HCG. En los varones jóvenes,
los efectos de la β-HCG, semejantes a los de la hormona luteini-
zante, pueden estimular las células de Leydig para que sinteticen
andrógenos que inducen el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y seudopubertad. Este fenómeno no tiene lugar en
mujeres jóvenes con tumores de la región pineal porque los TCG
son raros en el sexo femenino y, para que el ovario sintetice estró-
genos, se necesita el concurso de la hormona luteinizante y de la
hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone).
Diagnóstico
La realización de una RM con gadolinio resulta obligada en todos
los tumores pineales para determinar la presencia de hidrocefa-
lia y evaluar el tamaño, la vascularización y la homogeneidad del
tumor. En particular, la RM sagital revela la relación del tumor
con las estructuras circundantes y permite evaluar una posible
diseminación ventricular. No se realiza angiografía si no se sos Figura 63-2. La RM sagital con gadolinio muestra un germinoma multicén
pecha una anomalía vascular. Antes de la intervención quirúr- trico que afecta a la región pineal e infiltra los cuerpos mamilares, el quiasma
gica, se medirá la α-fetoproteína y la β-HCG en el suero y en el óptico y el infundíbulo hipotalámico. El paciente presentaba disminución de
LCR. Una concentración de β-HCG o de α-fetoproteína elevada los campos visuales y diabetes insípida.
A B
Figura 63-3. RM axial (A) y sagital (B) con gadolinio de un tumor de la región pineal con realce heterogéneo. El tumor contiene diversos elementos de células
germinales, incluido teratoma inmaduro, germinoma, tumor del seno endodérmico y carcinoma de células embrionarias (C). A menudo, los tumores de la región
pineal son muy heterogéneos, por lo que es preciso obtener una muestra extensa del tumor para evitar errores diagnósticos.
histológico definitivo requiere el examen anatomopatológico del oportunidad para realizar un diagnóstico histológico preciso y
tejido del tumor, y en todos los pacientes se practicará interven- aumenta la eficacia de la radioterapia o la quimioterapia adyu-
ción quirúrgica. vante. La mortalidad operatoria global es de aproximadamente
el 4 %, porcentaje al que se añade otro 3 % de morbilidad mayor
Cirugía permanente. La complicación quirúrgica más grave es la hemo-
Debido a la gran variedad de subtipos de tumores de la región rragia en un tumor maligno con resección parcial. Las complica-
pineal, es imprescindible hacer el diagnóstico histológico para ciones posoperatorias más frecuentes son las parálisis oculares,
asegurar el mejor tratamiento para el paciente (fig. 63-3). La la alteración del estado mental y la ataxia, que suelen ser tran-
región pineal es accesible quirúrgicamente mediante diversos sitorias. En pacientes con diseminación manifiesta del tumor o
abordajes, supratentoriales o infratentoriales, según el tamaño en aquellos con otros problemas médicos que planteen excesivos
del tumor y la existencia o no de hidrocefalia (fig. 63-4). riesgos quirúrgicos, la biopsia estereotáctica o endoscópica es
La escisión completa es el objetivo para todo tumor pineal. una alternativa razonable para obtener tejido para el diagnóstico.
Casi una tercera parte de los tumores pineales son benignos Aunque cada vez es más popular, la biopsia estereotáctica no se
y pueden curarse con la resección completa sola. En los tumo- practica de forma sistemática debido al posible error en la toma
res malignos, la resección total del tumor proporciona la mejor de la muestra por la obtención de una cantidad insuficiente de
D E
Figura 63-4. RM sagital (A) y axial (B) con gadolinio de un dermoide/germinoma mixto que provocaba hidrocefalia. C) La fotografía intraoperatoria muestra el
tumor, que se extirpó completamente a través de una vía de acceso supracerebelosa-infratentorial sin defectos neurológicos (el cerebelo se encuentra en la parte
inferior de la fotografía cubierto por un retractor). D y E) El análisis histológico reveló la presencia de un dermoide/germinoma mixto.
tejido para el análisis, al mayor riesgo de hemorragia a causa del pineal de diferenciación intermedia, se aplicará radioterapia local
sistema venoso profundo adyacente y a la elevada vascularización en dosis de 50 Gy a 60 Gy. Los gliomas se tratan según el subtipo
de los tumores pineales, y porque la resección total se acompaña histológico.
de mejor pronóstico. La experiencia con la radiocirugía estereotáctica es limitada
porque los tumores pineales son muy poco frecuentes. Se ha
Estadificación posoperatoria empleado con algún éxito en tumores recurrentes de menos de
En todos los pacientes con tumores de células pineales y TCG 3 cm de diámetro, siempre que no exista diseminación en el
hay que evaluar la posible diseminación al LCR (fig. 63-5). Se LCR. También se han comunicado casos de control de la enfer-
practicará RM de alta resolución con gadolinio de toda la co- medad con radiocirugía como único tratamiento para el pineo-
lumna vertebral. Aunque la RM vertebral sea negativa, en todos citoma, pero raramente produce regresión completa del tumor y
los pacientes debe hacerse un análisis citológico y con marca- probablemente no sea el tratamiento óptimo inicial.
dores del LCR.
Quimioterapia
Radioterapia La quimioterapia ha sido muy beneficiosa en TCG no germino-
Todos los pacientes con pineoblastomas, TCG no germinomatosos matosos y en pineoblastomas. Las pautas utilizadas con mayor
y germinomas diseminados requieren radioterapia del eje cere- frecuencia son combinaciones de cisplatino, vinblastina y
brovertebral, por lo general con una dosis total de unos 36 Gy, con bleomicina, o de cisplatino y etopósido. La quimioterapia se ad-
refuerzo en el lugar primario para alcanzar una dosis de por lo ministra, por lo general, una vez finalizada la radioterapia del
menos 54 Gy. En los germinomas y los tumores del parénquima eje cerebrovertebral, excepto en niños pequeños, en los que se
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Capítulo
Tumores de la hipófisis
PAMELA U. FREDA Y JEFFREY N. BRUCE
64
Resulta difícil averiguar la verdadera incidencia de los adeno- diagnóstico de carcinoma, ya que también es posible detectarlos
mas hipofisarios, ya que la mayoría de ellos son asintomáti- en adenomas benignos.
cos; a partir de autopsias, se ha calculado que el intervalo de La hipófisis posterior, que contiene las proyecciones termi-
la incidencia se sitúa entre el 1,7 % y el 24 %. No existe una nales de las neuronas hipofisarias y células gliales de soporte,
preferencia por sexos, pero los tumores son más frecuentes en es una localización poco frecuente de neoplasia. Los infundibu-
adultos, con un pico en la tercera y cuarta décadas; los niños y lomas son tumores raros de la neurohipófisis; son variantes de
los adolescentes representan aproximadamente un 10 % de los los astrocitomas pilocíticos. Los tumores de células granulares
casos. Los tumores hipofisarios no son hereditarios, excepto en (p. ej., mioblastomas o coristomas), que también son tumores
algunas familias con neoplasia endocrina múltiple I (NEM-I), poco frecuentes de la neurohipófisis, tienen un origen incierto.
una afección autosómica dominante que se manifiesta por una
incidencia elevada de adenomas hipofisarios y tumores de otras manifestaciones CLÍNICAS
glándulas endocrinas.
Las manifestaciones clínicas derivan de la disfunción endocrina
o del efecto de masa con la invasión o la compresión de estruc-
ANATOMÍA PATOLÓGICA turas nerviosas y vasculares circundantes. Las manifestaciones
Los tumores hipofisarios se clasifican según cuatro factores: 1) el y el tratamiento de los tumores con actividad hormonal se
tamaño, (p. ej., los microadenomas tienen un diámetro inferior estudian en el Capítulo 161. Aquí, la discusión se limita a los
a 1 cm y los macroadenomas superior a 1 cm): los microadenomas tumores no secretores, la mayoría de los cuales son macroade-
causan síntomas debidos a una secreción excesiva de hormonas, noma en el momento en que se solicita atención médica. Los
mientras que los síntomas provocados por los macroadenomas se macroadenomas pueden presentarse con hipofunción panhi-
deben por lo general a la compresión ejercida sobre la glándula pofisaria si la glándula hipofisaria normal está destruida. Las
normal o las estructuras nerviosas; 2) la función endocrina, que se cefaleas están provocadas por el estiramiento del diafragma
basa en las hormonas específicas que se segregan en exceso; 3) el de la silla turca y de las estructuras durales adyacentes que
cuadro clínico, y 4) las características histológicas. Casi todos los transmiten la sensación a través de la primera rama del nervio
tumores hipofisarios son histológicamente benignos; los carcino- trigémino. Las anomalías del campo visual son el resultado de
mas hipofisarios son raros. la compresión de las fibras que se entrecruzan en el quiasma
La clasificación funcional se basa en la actividad endocrina, óptico, y afectan en primer lugar a los cuadrantes temporales
según la cual los tumores se dividen en secretores y no secre- superiores, lo que provoca hemianopsia bitemporal. Una expan-
tores. Los tumores secretores son menos frecuentes y sintetizan sión mayor lesiona las fibras que no se entrecruzan y afecta a
una o más de las hormonas de la hipófisis anterior: prolactina los cuadrantes nasales inferiores y, finalmente, a los cuadrantes
(el prolactinoma es el tumor con actividad endocrina más nasales superiores (fig. 64-1).
frecuente), hormona de crecimiento (GH, growth hormone), La pérdida visual puede acompañarse de palidez de la papila
adrenocorticotropina (ACTH, adrenocorticotrophic hormone, óptica y pérdida de la agudeza visual central, pero el papiledema
que provoca la enfermedad de Cushing), hormona foliculoesti- es poco frecuente. Los pacientes refieren habitualmente visión
mulante (FSH, follicle stimulating hormone) y hormona luteini- borrosa o disminuida, pero con frecuencia no son conscientes
zante. Los tumores secretores mixtos representan el 10 % de los de la pérdida de visión periférica. Es importante practicar una
adenomas; es interesante señalar que incluso los adenomas mul- campimetría formal porque algunos tumores sólo afectan a las
tihormonales tienen un origen monoclonal. La secreción de más fibras maculares, y causan escotomas hemianópsicos centrales
de una hormona tiene implicaciones para el tratamiento médico, que pueden no apreciarse en una exploración habitual. La he-
ya que toda la secreción excesiva de hormonas ha de ser tratada. mianopsia bitemporal es la alteración más frecuente, pero es
Los adenomas de linfocitos nulos, o no secretores, no presentan posible que exista cualquier patrón de pérdida visual, incluida la
evidencia clínica ni inmunohistoquímica de secreción hormonal. hemianopsia unilateral u homónima.
Los macroadenomas pueden invadir la duramadre o el hueso La extensión lateral del tumor con compresión o invasión del
e infiltrar estructuras circundantes, como el seno cavernoso, seno cavernoso puede afectar la función del III, IV o VI pares
los pares craneales, los vasos sanguíneos, el hueso esfenoidal craneales, y producir diplopía. El III par craneal es el que se ve
y los senos o el cerebro. Los adenomas hipofisarios localmente afectado con mayor frecuencia. Puede haber entumecimiento en
invasores tienen casi siempre un patrón histológico benigno. En la zona de distribución de V1 o V2. Sin embargo, en conjunto,
algunos estudios (aunque no en todos) el índice de proliferación la disfunción de los pares craneales no es una característica
muestra correlación con la velocidad de crecimiento y la recu- frecuente de los adenomas y más bien debe sugerir la presencia
rrencia. Sin embargo, su carácter invasor puede ser indepen- de otras neoplasias del seno cavernoso.
diente de la velocidad de crecimiento. Los adenomas llegan a alcanzar un gran tamaño antes de
En general, los adenomas crecen más lentamente en pacien- causar síntomas. La extensión supraselar puede comprimir
tes de edad avanzada que en pacientes más jóvenes. Los carci- el orificio de Monro y provocar hidrocefalia y síntomas de hi-
nomas hipofisarios son muy invasores, de crecimiento rápido y pertensión intracraneal. La disfunción hipotalámica da lugar
anaplásicos, pero el diagnóstico cierto se basa en la presencia de en algunos casos a diabetes insípida; sin embargo, la diabetes
metástasis a distancia. El pleomorfismo y las figuras mitóticas insípida es relativamente rara en los adenomas y, si existe,
no son características histológicas suficientes para justificar el debe sugerir la presencia de afecciones asociadas a inflamación
419
OI OD
Figura 64-1. Macroadenoma hipofisario. Hemianop

sia bitemporal; agudeza visual OD (ojo derecho) 15/200,
OI (ojo izquierdo) 15/30. Los hemicampos ciegos son de
color negro. (Cortesía del Dr. Max Chamlin.)
o una posible invasión tumoral del infundíbulo hipofisario. La oportunas, por lo general, la tiroidea, las sexuales y las cortico-
extensión subfrontal amplia con compresión de los dos lóbu- suprarrenales. Es esencial plantear un seguimiento prolongado,
los frontales provoca a menudo cambios de la personalidad o ya que es posible que aparezca hipofunción hipofisaria años
demencia. Puede haber crisis epilépticas o disfunción motora y después del diagnóstico y el tratamiento. Los tumores no secre-
sensitiva. En ocasiones, la erosión de la base del cráneo es causa tores causan un ligero aumento de la prolactina en suero a unos
de rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR). 100 ng/ml, elevación que se atribuye a la compresión del infun-
Debe llevarse a cabo una evaluación endocrina completa en díbulo hipofisario que interrumpe las fibras dopaminérgicas que
todos los pacientes con tumores hipofisarios, y no sólo para esta- inhiben la liberación de prolactina. Los aumentos ligeros son
blecer el diagnóstico de un adenoma secretor, sino también para frecuentes y se han de distinguir de los macroadenomas secreto-
determinar la presencia de hipofunción hipofisaria (tabla 64-1), res de prolactina, que son más probables cuando la concentra-
cuya causa puede ser la compresión de la hipófisis normal. ción de prolactina es superior a 200 ng/ml. Esta distinción es
También se determinará, en todos los pacientes, la concentra- importante desde el punto de vista del tratamiento, ya que los
ción de hormonas en suero y se reemplazarán las hormonas tumores no secretores no responden a los agonistas de la dopa-
mina (p. ej., cabergolina o bromocriptina).
En aproximadamente un 5 % de los tumores hipofisarios, los
Tabla 64-1 primeros síntomas son los de la apoplejía hipofisaria causada por
hemorragia o infarto del adenoma. Los síntomas incluyen cefalea
Síntomas de insuficiencia hipofisaria intensa de aparición brusca, parálisis oculomotoras, náuseas,
vómitos, alteración del estado mental, diplopía y pérdida visual
1. Insuficiencia gonadotrófica rápidamente progresiva. La apoplejía hipofisaria se diagnostica
Disfunción sexual por TC o RM y, ocasionalmente, está indicada la intervención
quirúrgica urgente (fig. 64-2). Desde el punto de vista histológico,
Amenorrea
el adenoma presenta necrosis masiva y hemorragia. La apoplejía
Infertilidad casi siempre es secundaria a un tumor hipofisario, pero se ha
descrito en otras afecciones, como la hipofisitis linfocítica. En oca-
2. Insuficiencia tirotrófica
siones, los adenomas hipofisarios aumentan de tamaño durante
Fatiga el embarazo y provocan síntomas agudos o incluso apoplejía.
Malestar
Apatía CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Estreñimiento La RM es el mejor sistema para evaluar las afecciones hipofisa-
rias, porque el tejido blando se observa claramente sin interfe-
Aumento de peso rencia del contorno óseo de la silla turca. La RM también ofrece
3. Insuficiencia somatotrófica imágenes en todos los planos, lo que ayuda a definir si el tumor
afecta a las estructuras circundantes. Los vasos sanguíneos,
Aumento de peso
como la arteria carótida adyacente, se visualizan fácilmente por
Reducción de la masa ósea el vacío de señal. Por lo general, el lóbulo anterior de la hipófisis
Hipercolesterolemia tiene la misma señal que la sustancia blanca en la RM ponderada
en T1. Con gadolinio, la glándula normal presenta un realce ho-
Debilidad muscular mogéneo. Pequeñas zonas puntiformes de heterogeneidad pue-
4. Insuficiencia corticotrófica den ser debidas a variaciones locales de la vascularización, a la
formación de microquistes o de gránulos en el interior de la glán-
Fatiga dula. El lóbulo posterior muestra aumento de la señal en las
Pérdida de peso imágenes ponderadas en T1, lo que debe sugerir la presencia de
gránulos neurosecretores en los axones que contienen hormona
Disminución del apetito
antidiurética (ADH, antidiuretic hormone).
Hipoglucemia En ocasiones, los microadenomas son difíciles de observar
directamente en la RM, pero pueden inferirse por la asimetría
Capítulo 64 n Tumores de la hipófisis 421
A B
Figura 64-2. RM coronal (A) y axial (B) donde se observa una masa hipofisaria de señal elevada que deriva en hemorragia, en un paciente con apoplejía hipo
fisaria. En este paciente, se practicó resección con éxito del tumor con abordaje transesfenoidal estándar.
glandular, la erosión selar focal, la convexidad asimétrica del magnética (ARM) o de angiografía si el aneurisma es una pre-
borde superior de la glándula o el desplazamiento del infundí- ocupación diagnóstica importante.
bulo (fig. 64-3). Los tumores secretores de ACTH pueden ser demasiado pe-
La glándula normal muestra por lo general más realce que el queños para observarlos en la RM. El diagnóstico se presupone
microadenoma (fig. 64-4). En presencia de un macroadenoma, por las características clínicas de enfermedad de Cushing, el
quizás no pueda visualizarse la glándula normal, y la señal aumento de la concentración de cortisol libre en la orina de 24 h,
brillante del lóbulo posterior puede estar ausente. Las zonas de la pérdida de inhibición de la ACTH con glucocorticoesteroides
aumento de señal en la imagen ponderada en T1 pueden ser a dosis altas en oposición a la administración de dosis bajas, y
secundarias a hemorragia, y las zonas de baja señal representan la elevación de la concentración de ACTH. Sin embargo, la dife-
a menudo degeneración quística. La RM sola suele ser suficiente, renciación específica de un tumor hipofisario secretor de ACTH
pero la TC casi siempre muestra la anatomía ósea con más de las fuentes ectópicas de ACTH puede requerir la valoración
detalle. La RM descarta habitualmente un aneurisma, aunque periférica de ACTH y en cada seno petroso inferior, donde drena
está indicada la realización de una angiografía por resonancia la hipófisis.
A B
Figura 64-3. Microadenoma hipofisario. A) La RM coronal ponderada en T1 muestra inclinación ligera hacia la izquierda del infundíbulo hipofisario, con lle
nado cuestionable de la porción derecha de la hipófisis. Se trata de signos secundarios de microadenoma hipofisario, pero que no son suficientes para establecer
el diagnóstico radiológico. B) La imagen coronal ponderada en T1 después del realce con gadolinio pone de manifiesto un pequeño foco de hipointensidad
relativa en el interior de la porción derecha de la hipófisis. Este hecho es compatible con un microadenoma hipofisario derecho. (Cortesía del Dr. S. Chan.)
líquido muy proteináceo con cristales de colesterol. Los quistes

de la hendidura de Rathke son parecidos a los craneofaringio-
mas, pero tienen un aspecto quístico, sin ningún componente
sólido. Los meningiomas suelen localizarse en el diafragma de
la silla turca, en el plano esfenoidal y en el tubérculo de la silla
turca, y por tanto resulta difícil distinguirlos de un macroade-
noma. Las características distintivas de los meningiomas inclu-
yen el realce, la visualización de un plano de división entre la
masa y el contenido de la silla turca, una silla turca de tamaño
normal y la presencia de una cola dural de realce. El glioma óp-
tico, el glioma hipotalámico, el germinoma, el tumor dermoide,
las metástasis y el carcinoma nasofaríngeo son afecciones ob-
servadas con menor frecuencia, y aun así deberían tenerse en
cuenta. Los cordomas muestran de forma característica destruc-
ción ósea excesiva del clivus. Los mucoceles del seno esfenoidal
pueden simular un adenoma hipofisario. Los síntomas visuales
y el ensanchamiento de la silla turca también pueden ser con-
secuencia de la hipertensión intracraneal crónica de cualquier
origen. El vacío de señal característico en la RM distingue, por
lo general, un aneurisma. El diagnóstico diferencial también
incluye la sarcoidosis, el linfoma, la hipofisitis linfocítica y otras
enfermedades granulomatosas. La hernia del espacio subarac-
noideo en la silla turca a través de un diafragma incompetente
produce en ocasiones el síndrome de la silla vacía, con ensan-
chamiento de la silla turca y aplanamiento de la hipófisis en su
Figura 64-4. Adenoma hipofisario. La RM coronal ponderada en T1 des
base (fig. 64-5). En algunos casos, este síndrome se asocia a
pués de realce con gadolinio muestra un foco discontinuo de hipointensidad seudotumor cerebral o rinorrea de LCR. Aunque en su mayoría
en la porción derecha de la hipófisis, compatible con un adenoma hipofisario. son asintomáticos, una silla vacía puede asociarse a cefalea y, en
(Cortesía del Dr. S. Chan.) ocasiones, a ligera hipofunción hipofisaria, pero los campos vi-
suales suelen ser normales. La afección se observa rápidamente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL en la RM, y es posible que se deba a una complicación de una
intervención quirúrgica transesfenoidal previa.
La mayoría de las lesiones que intervienen en el diagnóstico
diferencial presentan síndromes radiológicos o clínicos carac-
terísticos que los distinguen de los adenomas hipofisarios. Los
TRATAMIENTO
craneofaringiomas tienen predilección por la infancia, están cal- Los tumores hipofisarios son histológicamente benignos, pero a
cificados y por lo general incluyen zonas quísticas que contienen menudo comportan una disminución significativa de la calidad
A B
Figura 64-5. Silla turca vacía. A) En la RM sagital ponderada en T1, se observa una señal intraselar de baja intensidad que representa el LCR (compárese con
la señal en el interior del cuarto ventrículo). B) La RM axial ponderada en T2, de otro paciente, muestra aumento de la señal en el interior de la silla turca que
representa el LCR en esta secuencia pulsada (compárese con la señal de los quistes aracnoideos temporales anteriores detectados casualmente). (Cortesía de los
Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
A B
Figura 64-6. A) TC coronal con contraste en un varón de 40 años con hemianopsia bitemporal y concentración sérica notablemente elevada de prolactina.
Puede observarse fácilmente un gran adenoma hipofisario con extensión supraselar y paraselar. B) La RM coronal con contraste después del tratamiento con
bromocriptina muestra una disminución notable del tamaño del tumor, de manera que el infundíbulo y el quiasma óptico se han descomprimido (flecha).
de vida y de la capacidad funcional de los pacientes. La interven- que se descubren de forma ocasional no requieren intervención,
ción precoz puede minimizar la incapacidad y ha de contemplar pero se controlarán mediante exploraciones periódicas del cam
la función endocrina y neurológica. po visual y RM. La aparición de síntomas o la evidencia de cre-
El tratamiento de los adenomas hipofisarios comienza con la cimiento en la RM son indicaciones para el tratamiento.
restitución de las hormonas hipofisarias, caso de ser insuficien-
tes; la restitución de las hormonas tiroideas y suprarrenales es Cirugía
la más importante. La restitución de los corticoesteroides debe La eficacia y la seguridad del abordaje transesfenoidal hacen
ser adecuada a las situaciones de estrés, incluida la cirugía de que sea el método de elección para la eliminación de los adeno-
la lesión hipofisaria. Por lo general, en pacientes con función mas. El abordaje endoscópico se ha hecho cada vez más popular
suprarrenal normal antes de la intervención quirúrgica, se y, al parecer, produce los mismos resultados. La mayoría de los
administra preoperatoriamente una dosis baja de glucocor- tumores son blandos y friables; el acceso transesfenoidal, aun-
ticoesteroide, que se reduce de forma progresiva a partir del que es limitado, permite la extirpación completa aunque exista
segundo día de la intervención. Antes del alta, se determinará extensión supraselar o la silla turca no se haya ensanchado. Fue
la concentración matutina de cortisol. Los pacientes con insu- Cushing quien utilizó por primera vez la cirugía transesfenoidal,
ficiencia corticosuprarrenal secundaria conocida antes de la pero el perfeccionamiento de la microcirugía y la disponibilidad
operación deberán continuar con dosis de restitución después de la restitución de los corticoesteroides y de antibióticos han
de la intervención. mejorado en gran manera los resultados. La mortalidad es in-
Los objetivos del tratamiento difieren según la actividad ferior al 1 %. La morbilidad mayor es inferior al 3,5 % e incluye
funcional del tumor. En tumores endocrinológicamente activos, ictus, pérdida visual, meningitis, escape de LCR y parálisis de
es esencial un método agresivo con la idea de compensar la pares craneales. En algunos pacientes se observará el desarro-
hipersecreción, al tiempo que se mantiene la función hipofisaria llo de diabetes insípida, pero ésta suele ser transitoria y sólo
normal. Con frecuencia, esto se consigue mediante la escisión requiere restitución hormonal temporal.
quirúrgica, aunque en general los prolactinomas se controlan El abordaje transcraneal puede ser de elección para la
mejor con la administración de agonistas de la dopamina, como resección de tumores excepcionalmente grandes o para los tu-
la cabergolina, que consiguen una reducción del tamaño del mores que se extienden a la fosa media, o si existe crecimiento
tumor y la normalización de la concentración de prolactina en supraselar a través de un diafragma de la silla turca intacto con
casi todos los microadenomas y en el 60 % de los macroadeno- constricción «en cinturón» del tumor (fig. 64-7). Para descom-
mas (fig. 64-6). primir las estructuras ópticas antes de la radioterapia, quizá sea
Entre los candidatos a tratamiento quirúrgico, se incluyen preciso un abordaje transcraneal, al menos cuando con el acceso
los pacientes con prolactinoma que no responden al tratamiento transesfenoidal no pueda reducirse adecuadamente el tamaño
médico o que no toleran los efectos secundarios de la medica- del tumor o cuando exista pérdida visual importante persistente.
ción. Las estrategias de tratamiento para los adenomas secreto-
res se estudian en detalle en el capítulo 161. Radioterapia
La mejor manera de tratar los tumores no secretores consiste La radioterapia es complementaria a la cirugía para evitar la pro-
en la reducción quirúrgica de la masa, en tanto que se mantiene gresión o la recurrencia. La radioterapia estándar utiliza ac
la función hipofisaria. La resección también tiene la ventaja de tualmente un método de tratamiento conformal para evitar la
establecer un diagnóstico correcto. Los adenomas sintomáticos aplicación de dosis innecesarias en los lóbulos temporales. Se re-
A B
C D
Figura 64-7. A) RM sagital, donde se observa un adenoma hipofisario de gran tamaño que llena el seno esfenoidal y se extiende al suelo del tercer ventrículo.
B) En la visión coronal, puede observarse que el componente supraselar comprime el quiasma óptico (flecha). Un tumor de gran tamaño como éste requiere
con frecuencia la práctica de craneotomía para descomprimir de forma adecuada las estructuras ópticas. C) RM sagital después de resección total del adenoma
hipofisario tras una craneotomía frontal amplia. Existen cambios posoperatorios en la silla turca y en el seno esfenoidal, y el infundíbulo está bien descomprimido
(flecha). D) En la visión coronal no se constata tumor residual y se observan claramente el quiasma óptico y una porción del infundíbulo (flecha).
comiendan dosis de 4 500 Gy a 5 000 Gy en fracciones de 180 Gy. fisaria, que puede manifestarse en cualquier momento desde
Puede ser el único tratamiento en pacientes con poco riesgo ope 6 meses a 10 años después del tratamiento. En el 30 % al 50 % de
ratorio, pero, en general, la confirmación histológica resulta de- los pacientes se produce algún grado de hipofunción hipofisaria.
seable. La radioterapia no suele ser el tratamiento inicial para los Es preciso evaluar cada año la función endocrina para tra-
tumores endocrinológicamente activos porque la total normaliza- tarla apropiadamente. Otras complicaciones poco frecuentes son:
ción de la concentración de las hormonas no se produce, por lo pérdida visual, necrosis de los lóbulos temporales secundaria a la
general, hasta pasados unos cuantos años. radioterapia y tumores inducidos por la radioterapia. Para redu-
La radioterapia está indicada para pacientes con tumores cir el riesgo de pérdida visual, se practicará descompresión de las
recurrentes, hipersecretores y refractarios al tratamiento, o se estructuras ópticas antes de llevar a cabo el tratamiento.
administra posoperatoriamente a pacientes con adenomas inva- Se están investigando nuevas técnicas, como la radiocirugía
sores o de gran tamaño, con escisión incompleta. No se adminis- con haz de protones, el bisturí de rayos gamma o el acelerador
tra de forma sistemática después de la resección total; en estos lineal. En estos métodos, una única fracción de dosis alta se
casos se hace seguimiento mediante RM seriadas y exploración dirige a un volumen limitado, lo que proporciona un efecto bio-
del campo visual, y la radioterapia se reserva para cuando exis- lógico elevado. Estos métodos producen en algunos casos una
ten pruebas de que el tumor crece de nuevo. respuesta clínica y hormonal más rápida, que tiene potencial-
Las complicaciones precoces de la radioterapia son transito- mente menos efectos secundarios. Sin embargo, debe tenerse
rias y consisten en molestias menores, como pérdida de vello, en cuenta la posible lesión del quiasma óptico o de los pares
sequedad de boca y alteración del gusto o del olfato. La compli- craneales. La radiocirugía no se emplea para tumores de gran
cación tardía más frecuente e importante es la hipofunción hipo- tamaño o en los que se encuentran a menos de 3 mm del aparato
óptico; este tratamiento puede provocar una incidencia elevada Jane JA Jr, Laws ER Jr. The surgical management of pituitary adenomas in a
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Capítulo
65 Tumores congénitos y de la edad pediátrica

JAMES H. GARVIN JR, NEIL A. FELDSTEIN Y SAADI GHATAN
Los tumores cerebrales infantiles cubren un espectro que va a los tumores del tronco cerebral diagnosticados por RM, cuya
desde lesiones congénitas benignas a cánceres infiltrantes y de práctica se generalizó durante este intervalo.
gran malignidad. Las tasas de curación de los tumores cerebra- Aún no se conocen las causas de los tumores del SNC congéni-
les malignos son más bajas que los de la mayoría de los otros tos e infantiles. Un metaanálisis de 10 582 tumores cerebrales en
cánceres habituales en la infancia, y las secuelas del tratamiento la infancia correspondientes a 16 estudios internacionales reveló
alteran la calidad de vida. Los progresos en investigación y una relación o ratio sexo masculino/femenino de 1,29. Una mayor
la mejora de las técnicas de tratamiento continúan aportando circunferencia craneal en el nacimiento se asocia positivamente a
cierto grado de optimismo que debe invitar a la prudencia. La la incidencia de cáncer cerebral infantil, con un riesgo relativo de
investigación actual se centra en la validación de modelos ex- 1,27 por cada centímetro de aumento después de ajuste según el
perimentales y en la identificación de dianas moleculares para peso de nacimiento, la edad gestacional y el sexo, lo que sugiere
nuevos tratamientos. Un concepto emergente es que los tumores que la patología cerebral quizá tenga su origen en el desarrollo
cerebrales malignos se propagan a partir de células progenito- fetal. Los tumores del SNC más frecuentes durante el primer año
ras, del tipo de las células madre, que son intrínsecamente resis- de vida son los gliomas de bajo grado, los meduloblastomas, los
tentes a la radioterapia y la quimioterapia estándares, pero que ependimomas y los tumores del plexo coroideo.
podrían eliminarse mediante tratamiento dirigido con fármacos En su mayoría, los tumores del SNC son esporádicos, pero
que actúen sobre las vías de señalización críticas o que induzcan algunos de ellos se observan en trastornos hereditarios, espe-
la diferenciación. cialmente en los síndromes neurocutáneos. Como se describe en
el capítulo 108, los individuos con neurofibromatosis de tipo 1
(NF-1) tienen una probabilidad del 10 % de presentar un tumor
EPIDEMIOLOGÍA intracraneal, incluidos gliomas de la vía óptica y astrocitomas en
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) pueden presen- cualquier zona del cerebro y de la médula espinal. El gen NF-1
tarse en cualquier momento durante la infancia. La clasificación se localiza en el cromosoma 17q11.2, y la pérdida de uno de los
en benignos y malignos no siempre refleja el comportamiento alelos NF-1 es evidente en casi todos los astrocitomas pilocíticos
clínico; algunas lesiones benignas, como el craneofaringioma, asociados a la neurofibromatosis de tipo 1, pero sólo raramente
causan en ciertos casos una lesión extensa, mientras que los en los astrocitomas pilocíticos esporádicos, lo que sugiere me-
astrocitomas de bajo grado, aunque son malignos, pocas veces canismos diferentes de formación del tumor. En la neurofibro-
amenazan la vida. El pico de edad de los tumores cerebrales matosis de tipo 2 (NF-2), menos frecuente, se ha documentado
malignos se sitúa entre los 3 y los 4 años. La localización pre- una predisposición a los schwannomas vestibulares bilaterales,
dominante en los niños de corta edad es el cerebelo, mientras con deleción del cromosoma 22q y mutaciones del gen NF-2 por
que en los niños de más edad y en los adolescentes, así como lo menos en el 50 % de los casos. La neurofibromatosis de tipo 2
en los lactantes, es el cerebro. Los astrocitomas son el grupo también predispone a los ependimomas, que habitualmente pre
más numeroso, y la mayor parte de ellos presenta un patrón sentan deleción del cromosoma 22q, pero el análisis del gen NF-2
histológico de bajo grado; los astrocitomas pilocíticos represen- en ependimomas sólo ha revelado una única mutación en un tu
tan el 24 % de todos los tumores cerebrales en la infancia. Les mor que había perdido el alelo de tipo salvaje restante.
siguen los meduloblastomas, el tumor maligno de alto grado En algunos casos de pacientes pediátricos con esclerosis
más frecuente (16 %) y, a continuación, los astrocitomas de alto tuberosa se ha constatado la presencia de un astrocitoma de cé-
grado (14 %), los ependimomas (10 %), los tumores de células lulas gigantes subependimario o un ependimoma. Los genes de
germinales (2,5 %) y los tumores del plexo coroideo (0,9 %). Los la esclerosis tuberosa se localizan en los cromosomas 9q y 16p,
tumores neuronales (gangliocitoma) y los tumores neurogliales y en algunos astrocitomas de células gigantes subependimarios
mixtos (ganglioglioma, tumor neuroepitelial disembrioplásico) se ha observado pérdida del alelo en estos locus, lo que sugiere
son raros en la infancia. Además, la tumorogénesis de los astro- una función de supresión tumoral. Los hemangioblastomas del
citomas de alto grado en los niños difiere de la de los adultos, cerebelo, del bulbo raquídeo y de la médula espinal se asocian
como se deduce de los estudios comparativos de hibridación a la enfermedad de von Hippel-Lindau y, en ocasiones, se han
genómica. Las metástasis de tumores sólidos en el SNC tampoco comunicado tumores del plexo coroideo. En un tumor del plexo
son frecuentes en la edad pediátrica, en comparación con los coroideo, se ha descrito pérdida de secuencias del cromosoma 3p,
adultos. Se han descrito metástasis cerebrales en tumores de cé- lo que sugiere la implicación del gen VHL. En el síndrome de Li-
lulas germinales (incidencia del 13,5 %), osteosarcomas (6,5 %), Fraumeni, que implica mutaciones de la línea germinal en el p53
neuroblastomas (4,4 %), melanomas (3,6 %), sarcomas de Ewing del cromosoma 17, hay un mayor riesgo de tumores cerebrales,
(3,3 %), rabdomiosarcomas (1,9 %) y tumores de Wilms (1,3 %). en particular del carcinoma del plexo coroideo.
Los tumores malignos primarios del SNC representan casi En estudios citogenéticos y moleculares combinados sobre tu-
el 20 % de todos los cánceres infantiles, sólo superados por la mores cerebrales infantiles esporádicos frecuentes, se han identifi
leucemia. Cada año, en Estados Unidos, se diagnostican alre- cado alteraciones genómicas que pueden conducir a la identifica-
dedor de 2 200 casos en niños y jóvenes de menos de 20 años, ción de genes que contribuyen a la tumorogénesis. El isocromosoma
una incidencia poblacional de 2,9 casos por 100 000 personas. 17q se encuentra en el 50 % de todos los meduloblastomas, lo que
En este mismo país, la incidencia anual de tumores cerebrales implica un gen supresor tumoral. En la actualidad, el perfil de
en la infancia aumentó un 35 % entre 1973 y 1994, debido expresión génica permite predecir el resultado clínico. Por ejem-
principalmente a los gliomas supratentoriales de bajo grado y plo, la sobreexpresión de p53 en gliomas malignos infantiles se
426
Capítulo 65 n Tumores congénitos y de la edad pediátrica 427
asocia a un resultado adverso. En el meduloblastoma, una expre- los nombres de los tumores cerebrales señalan su origen a partir
sión baja del ARMm del oncogén MYC y una expresión elevada del de células cerebrales normales (p. ej., astrocitomas a partir de
ARNm del receptor de la neurotrofina TrkC son indicativas de una astrocitos), los tumores embrionarios primitivos de la infancia,
buena resolución; el subtipo desmoplásico del meduloblastoma se que aparecen durante el desarrollo cerebral, probablemente
asocia específicamente al síndrome del nevo basocelular (o sín- son consecuencia de una regulación alterada de los genes que
drome de Gorlin), en el que se cree que el defecto molecular es una rigen el desarrollo nervioso. Recientemente, se ha planteado que
mutación del homólogo humano del gen parcheado de Drosophila. los tumores cerebrales, igual que las neoplasias hematológicas
La identificación de un nuevo polimorfismo en este gen permite la malignas, contienen un número pequeño de células madre (iden-
detección directa de la pérdida alélica en el síndrome del nevo tificadas como CD133+) provistas de una notable capacidad de
basocelular. El meduloblastoma desmoplásico en niños de fami- proliferación y de autorrenovación. Estas células madre pueden
lias afectadas tiene buen pronóstico. En cambio, la variante ana- transformarse en células tumorales cerebrales fenotípicamente
plásica de células de gran tamaño del meduloblastoma y el tumor reconocibles, pero también mantienen la proliferación clonal,
atípico teratoideo/rabdoideo (TATR) tiene un pronóstico desfavo- por lo que a menudo son muy resistentes al tratamiento anti-
rable. El diagnóstico de estas variantes se basa en los datos de canceroso convencional, como la radioterapia y la quimioterapia
microscopía óptica e inmunohistoquímicos, y el TATR se distin- citotóxica. Se han propuesto candidatas a células madre para
gue, además, por la deleción del cromosoma 22q11 con inactiva- el meduloblastoma, el ependimoma y los gliomas malignos.
ción del gen hSNF5/INI1. Una mayor caracterización de las células madre de los tumores
Los factores de riesgo medioambientales de tumores del SNC cerebrales quizá proporcione un mayor conocimiento de los
incluyen las radiaciones ionizantes, incluso cuando se aplican, mecanismos de la tumorogénesis, lo que dará paso a nuevas
como antiguamente, para afecciones benignas como la tiña del estrategias de tratamiento dirigidas de forma preferente a las
cuero cabelludo. En niños tratados por leucemia linfoblástica células madre tumorales.
aguda se ha documentado una incidencia acumulada del 1,39 %
de tumores cerebrales secundarios (gliomas y meningiomas) a Sonic hedgehog, señalización Wnt, desarrollo
los 20 años, y la radioterapia craneal es un factor de predispo- del cerebelo y meduloblastoma
sición que depende de la dosis. Los tumores neuroectodérmicos En el siglo xix, Obersteiner describió las células de la capa granu-
primitivos (TNEP) también pueden aparecer después de radiote- lar externa en el desarrollo del cerebelo. Basándose en el pare-
rapia craneal. En otro estudio, en el que se hizo un seguimiento cido morfológico, se consideró que los precursores de las células
de 30 años, se observó una incidencia acumulada del 3,0 % de granulares (PCG) eran las células originarias del meduloblas-
tumores cerebrales (excluidos meningiomas) después de todos toma. Actualmente, el análisis de micromatrices multigénicas y
los tratamientos. No existen pruebas concluyentes del riesgo de los modelos en ratones han vinculado el meduloblastoma a mar-
la exposición prenatal a los rayos X, a la ecografía prenatal o cadores moleculares de PCG. Sólo los meduloblastomas poseen
a campos electromagnéticos (por el uso de mantas eléctricas u estos marcadores moleculares de células en desarrollo, mientras
otra exposición doméstica). que los TNEP supratentoriales, por ejemplo, no las tienen.
Diversos estudios han demostrado una asociación entre la El cerebelo madura a través de una interacción compleja
exposición agrícola y animal y los tumores cerebrales en la inde genes de desarrollo general del SNC y de genes específica-
fancia, así como una asociación débil con la exposición tóxica en mente cerebelosos. Por ejemplo, la sonic hedgehog (Shh) es una
el entorno doméstico. Sin embargo, la exposición alimentaria a glucoproteína que interviene en el desarrollo del SNC. En el de-
compuestos N-nitrosos, implicada en tumores cerebrales expe- sarrollo del cerebelo, las células de Purkinje secretan Shh para
rimentales en animales, no es un factor de riesgo en los niños, activar los genes de PCG y estimular la proliferación de estas
excepto por una posible asociación con la ingestión materna células. Las mutaciones activadoras de la vía de la Shh explican
durante el embarazo de agua del grifo con un contenido exce- el meduloblastoma desmoplásico en el síndrome del carcinoma
sivo de nitritos. Aunque en estudios retrospectivos no ha podido basocelular nevoide, en el 10 % al 20 % de los meduloblastomas
demostrarse, un estudio prospectivo que vinculó los registros de esporádicos y en tumores histológicamente similares en ratones
nacimiento y cáncer asoció el hábito de fumar durante el emba- heterocigotos para los genes equivalentes.
razo a un ligero aumento del riesgo de tumores cerebrales en la Las proteínas Wnt también participan en el desarrollo del
descendencia. En Inglaterra, la incidencia de meduloblastoma SNC y se han vinculado con el meduloblastoma. Los pacien-
disminuyó después de 1984, cuando se generalizaron los suple- tes con síndrome de Turcot, que implica defectos del gen APC
mentos multivitamínicos durante el embarazo tras la aparición (Adeno-matous Polyposis Complex) son propensos a tumores
de informes que aseguraban que el folato reducía el riesgo de colorrectales y cerebrales, en especial el meduloblastoma.
defectos del tubo neural. Se informó de que la ingestión materna El APC es un elemento de la vía de señalización de la Wnt y
de ácido fólico durante el embarazo protegía contra los TNEP, hasta el 30 % de los meduloblastomas espontáneos presentan
pero esta asociación no pudo confirmarse en un estudio poste- mutaciones del APC y de otros componentes de esta cascada
rior. En Estados Unidos, se observó una variación estacional de señalización del desarrollo nervioso. La acumulación en el
en la incidencia de meduloblastoma (pero no de otros tumores núcleo de la célula de la proteína β-catenina también se asocia
cerebrales) entre 1995 y 2001, con un pico en el mes de octubre. a la activación de la señalización Wnt/Wg, y la inmunotinción
Posiblemente ese hecho esté relacionado con la observación, en positiva para la β-catenina en el meduloblastoma se ha asociado
los tres meses anteriores al embarazo índice, de un aumento del a un resultado favorable al tratamiento incluso con enfermedad
riesgo de meduloblastoma/TNEP tras la exposición paterna a metastática inicial.
cualquier fuente de calor, como una manta eléctrica. Las proteínas Wnt se unen a receptores y modulan el C-myc,
un factor de transcripción que estimula la progresión del ciclo ce-
lular. La activación de C-myc y N-myc conduce a la proliferación,
BIOLOGÍA DEL DESARROLLO al crecimiento celular y al mantenimiento de un fenotipo celular
Los estudios actuales sobre tumorogénesis en el SNC se basan indiferenciado; estos genes están amplificados en algunos medu-
en la genética molecular de síndromes asociados a tumores, en loblastomas y se asocian a un mal resultado clínico. Los mismos
modelos en roedores de tumores cerebrales infantiles y en pro- genes se amplifican por la vía Shh. La Wnt1 se requiere para el
gresos tecnológicos para identificar genes que regulan las células establecimiento del patrón del mesencéfalo/metencéfalo en las
normales y neoplásicas en el SNC en fase de desarrollo. Aunque primeras fases del desarrollo. Los primordios cerebelosos no se
desarrollan en ratones desprovistos de Wnt1, y las mutaciones Ras es un efector anterógrado de diversos receptores de
en otros componentes de la vía Wnt se han implicado no sólo en factores de crecimiento que señaliza a través de la vía mitógena
el meduloblastoma, sino también en el cáncer de colon, en el car- y de la vía antiapoptosis. Está bajo el control de la neurofibro-
cinoma hepatocelular, en el cáncer de próstata y en el de ovario. mina del gen NF-1, y la pérdida de mutaciones funcionales en
La deleción del cromosoma 17p, la lesión genética detectada la neurofibromina es la base del síndrome de la neurofibroma-
con mayor frecuencia en el meduloblastoma, se ha identificado tosis de tipo 1, con su predisposición al glioma del nervio óptico,
como causa de señalización desenfrenada de hedgehog. Esta al astrocitoma y al glioblastoma. La neurofibromina funciona
deleción da lugar a una pérdida de REN (KCTD11), un nuevo como una proteína activadora de la combinación Ras-guanosina
antagonista de la hedgehog y, de este modo, elimina un punto de trifosfatasa, pero la implicación de la desregulación de Ras en
referencia de los sucesos que dependen de la hedgehog durante la patogenia de la NF-1 no estaba muy clara. Se ha demostrado
el desarrollo del cerebelo y la tumorogénesis. La inactivación ahora que la neurofibromina regula estrechamente la vía mTOR
del supresor tumoral p53, que también forma parte del cromo- (mammalian target of rapamycin). mTOR es una serina/treonina
soma 17, puede contribuir al crecimiento de tumores parecidos proteína cinasa altamente conservada que regula muchos pasos
al meduloblastoma en ratones, pero no existe ni aumento de la del crecimiento y la proliferación celular, incluida la biogéne-
incidencia de meduloblastoma en humanos desprovistos de p53 sis de los ribosomas y la translación de las proteínas. mTOR está
ni un cambio en el p53 en las células del meduloblastoma. constitutivamente activada en las células y tumores sin NF-1; la
El gen Bmi1, que induce leucemia a través de la represión de activación aberrante de mTOR depende de Ras y está mediada
supresores tumorales, está sobreexpresado en muchos medulo- por la fosforilación y la inactivación de la proteína tuberina codi-
blastomas y estimula la proliferación de precursores de las célu- ficada por el gen del complejo de la esclerosis tuberosa 2 (TSC2).
las granulares del cerebelo. La vinculación de la sobreexpresión Las líneas de células tumorales de pacientes con NF-1 son muy
del gen Bmi1 y del gen parcheado (PTCH) en meduloblastomas sensibles a la rapamicina, un inhibidor de mTOR, circunstancia
humanos primarios, junto con una rápida inducción de la expre- que tiene implicaciones terapéuticas. La determinación del per-
sión de Bmi1 además de Shh o la sobreexpresión de la diana de fil molecular de los glioblastomas pediátricos identificó por lo
Shh Gli1 en el cultivo de células granulares del cerebelo, indica menos dos subgrupos. Un grupo está asociado a la activación de
que la sobreexpresión de Bmi1 es un mecanismo alternativo o la vía Ras y Akt, y muestra un aumento de la expresión de genes
aditivo en la patogenia del meduloblastoma. relacionados con la proliferación y el fenotipo de un neurocito-
blasto; este subgrupo tiene muy mal pronóstico. Un segundo
ASTROCITOMAS: FACTORES DE CRECIMIENTO, grupo con mejor pronóstico no está asociado a la activación de
SUPRESORES TUMORALES Y DESARROLLO la vía Ras y Akt, y puede tener su origen en progenitores de la
astroglía. Ambos grupos presentan sobreexpresión de la pro-
DE LOS ASTROCITOS teína 1 de unión a Y-box, que puede estimular la oncogénesis.
Como en el caso de la maduración retardada del cerebelo comen- En algunos astrocitomas de alto grado, incluidos tumores
tada más arriba, los astrocitos se desarrollan más tarde que las pediátricos, el supresor tumoral homólogo de fosfatasa y tensina
neuronas y lo siguen haciendo mucho tiempo después del cese (PTEN) ha mutado o se ha perdido. El PTEN se expresa en todo
de la neurogénesis. Los astrocitos mantienen la capacidad de el embrión y es esencial para el desarrollo del SNC. Se considera
división durante toda la vida y son más susceptibles a la trans- que las mutaciones del PTEN son la causa de la enfermedad de
formación. El control sobre la proliferación y la diferenciación Lhermitte-Duclos (gangliocitoma displásico del cerebelo), que se
de los astrocitos puede dividirse en dos categorías principales: la caracteriza por engrosamiento de las capas del cerebelo, distor-
vía de señalización celular y la vía de detención del ciclo celular. sión de la corteza cerebelosa y anomalía de los haces de axones
Durante el desarrollo glial, las células precursoras responden mielinizados y neuronas displásicas. La inactivación condicional
a factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidér- del gen en el cerebelo de ratones en fase de desarrollo ha gene-
mico (EGF, epidermal growth factor) o el factor de crecimiento rado un modelo en mamífero de esta enfermedad. La pérdida de
derivado de las plaquetas (PDGF, platelet-derived growth fac- PTEN estimula el crecimiento y la supervivencia de los astrocitos,
tor). Sus receptores (EGFR y PDGFR) se activan para estimular pues de otro modo actuaría como represor de la vía de seña-
la actividad tirosina cinasa y las vías intracelulares que contro- lización antiapoptosis. También se cree que el PTEN regula la
lan la proliferación y diferenciación, la muerte celular progra- migración y la invasión de astrocitos por efectos sobre la forma
mada, la migración, la forma celular y el metabolismo. y el movimiento de la célula. Cuando el PTEN está sobreexpre-
La amplificación y la mutación del EGFR son algunas de las sado, inhibe el movimiento de las células tumorales; en cambio,
anomalías más frecuentes que se observan en los glioblastomas la reducción de la actividad del PTEN estimula el movimiento, la
del adulto. Estos tumores contienen ligandos que pueden activar capacidad de invasión y tal vez la metástasis celular. La pérdida
el receptor y estimulan una vía que da lugar a la progresión del del PTEN se ha asociado a una supervivencia inferior en niños
tumor. Además, el receptor puede haber mutado a una forma con glioma. El PTEN es un gen componente de la vía mTOR. El
constitutivamente activada, incapaz de unirse al ligando pero análisis inmunohistoquímico de lesiones de la enfermedad de
que genera una actividad tirosina cinasa no regulada. Los rato- Lhermitte-Duclos ha puesto de manifiesto concentraciones eleva-
nes desprovistos de EGFR tienen menos células con positividad das de fosfo-Akt y de fosfoS6 en las células ganglionares de gran
para la proteína ácida fibrilar de la neuroglía, y la degeneración tamaño, lo que indica la activación de la vía PTEN/Akt/mTOR y
neuronal masiva se atribuye a la falta de apoyo trófico debido sugiere que mTOR tiene un papel central en la patogenia de la
a la ausencia de células gliales. La amplificación de EFFR es enfermedad de Lhermitte-Duclos, así como una posible interven-
poco frecuente en los astrocitomas pediátricos de alto grado, ción terapéutica mediante la inhibición farmacológica de mTOR.
pero se ha demostrado una expresión diferencial significativa Los supresores tumorales de la proteína del retinoblastoma
de la vía EGFR/FKBP12/HIF-2α estimuladora del crecimiento y (pRB) y de p53 también son reguladores de la supervivencia
la angiogénesis. La elevada expresión de la proteína PDGFR se celular y de la muerte programada de la célula e intervienen
asocia significativamente a un patrón histológico de malignidad íntimamente en el astrocitoma. Las mutaciones de pRB en
en el glioma infantil, pero no es un factor de pronóstico inde- niños provocan tumores en la retina, mientras que ratones
pendiente. Los intentos de bloqueo de la progresión del glioma a desprovistos de pRB no sobreviven debido a patrones de desa-
través de la interrupción de la vía EGFR han conducido al desarrollo neuronal letalmente anómalos, con intensa muerte celular
rrollo de fármacos cuya diana es el EGFR o el PDGFR. programada. pRB codifica una fosfoproteína importante en la
regulación del ciclo celular, que bloquea factores de transcrip- llo con macrocefalia y, aparentemente, desviación forzada de los
ción que estimulan la proliferación. En el desarrollo del SNC, ojos hacia abajo (signo de la «puesta de sol»). La mediana de la
pRB se encuentra en la zona ventricular donde proliferan los duración de los síntomas antes del diagnóstico en dos series fue
neuroblastos. de 2 meses; sólo en una tercera parte de los pacientes el diag-
pRB también está implicado en la regulación de la apoptosis nóstico se hizo durante el primer mes desde el comienzo de los
a través de interacciones con el supresor tumoral p53, un factor síntomas, pero el retraso diagnóstico es menos importante que la
de transcripción que aumenta en respuesta al estrés celular para malignidad del umor para determinar la supervivencia. Vómitos
facilitar el cese del ciclo celular en la reparación del ADN o la persistentes, cefalea recurrente (que despierta al niño del sueño),
muerte celular. Los pacientes con síndrome de Li-Fraumeni ca- hallazgos neurológicos (ataxia, inclinación de la cabeza, debili-
recen de p53 y tienen una propensión notable a los gliomas. Los dad, pérdida de visión, papiledema), trastornos endocrinos, des-
ratones mutantes con p53 presentan tumores en fases iniciales aceleración del crecimiento, diabetes insípida, pubertad precoz)
de la vida. y estigmas de neurofibromatosis merecen atención inmediata
En condiciones de inactivación de pRB, muchas células en- para evaluar la presencia de un tumor del SNC.
tran en el ciclo celular de forma inadecuada y, más tarde, sufren Los síntomas y signos reflejan la localización del tumor y,
apoptosis. Sin embargo, la pérdida de pRB puede tener un efecto en los niños (a diferencia de lo que ocurre en los adultos), los
sinérgico con la pérdida de reguladores de la apoptosis, como el tumores del SNC se dividen aproximadamente por igual entre la
p53, para estimular la formación del tumor. Con la pérdida de localización supratentorial e infratentorial (tabla 65-1). En un
pRB, los factores de transcripción aumentan de forma desme- metaanálisis, la relación de tumor supratentorial/infratentorial
surada, circunstancia que estimula la proliferación celular. La fue de 0,92 y la localización infratentorial fue más frecuente
pérdida de pRB podría conducir normalmente a la apoptosis, entre los 3 y los 11 años de edad. Los tumores supratentoriales,
pero si también falta el p53, la apoptosis estará alterada y la tu- que predominan en los lactantes y niños pequeños, y que tam-
morogénesis aumentará. De hecho, el 75 % aproximadamente de bién aparecen en niños de más edad, causan cefalea, debilidad
los glioblastomas en adultos presentan mecanismos de apoptosis de las extremidades, pérdida de sensibilidad y, en ocasiones,
alterados y defectos de la vía p53. En una tercera parte de los convulsiones, lo que provoca un deterioro del rendimiento
astrocitomas de alto grado en niños, se han detectado mutacio- escolar o cambios de la personalidad. Los tumores del lóbulo
nes de p53, y casi la mitad sobreexpresan la proteína p53. Estos frontal afectan a la personalidad y el movimiento. Los tumores
datos se asociaron a un claro resultado adverso. del lóbulo temporal pueden causar crisis parciales complejas o
afasia fluente. La incidencia de neoplasias subyacentes en niños
Síntomas con epilepsia no tratable se aproxima al 20 %, y el aumento del
Los niños con tumores cerebrales presentan con frecuencia riesgo de tener un tumor cerebral se aprecia hasta 10 años o
síntomas y signos de hipertensión intracraneal, lo que se debe más después de un diagnóstico de epilepsia.
tanto a que la obstrucción de las vías normales del LCR provoca Los tumores del lóbulo parietal afectan a la capacidad de
ventriculomegalia como al efecto de masa del tumor. Los signos lectura y a la percepción de las extremidades contralaterales
característicos son cefalea, vómitos y diplopía, pero el comienzo (heminegligencia). Los tumores del lóbulo occipital causan alte-
puede ser gradual y no focal. También se ha descrito fatiga, cam- ración del campo visual y, en ocasiones, alucinaciones. Las lesio-
bios de la personalidad o deterioro de la actividad escolar. Los nes supraselares pueden dar lugar a defectos del campo visual
síntomas en lactantes son inespecíficos e incluyen irritabilidad, y disfunción endocrina. En los tumores de la región pineal, se
anorexia, vómitos persistentes y retraso o regresión del desarro- observa el síndrome de Parinaud (parálisis de la mirada hacia
Tabla 65-1
Localización de tumores del sistema nervioso central en lactantes, niños y adolescentes
Localización Lactantes Niños Adolescentes

Supratentorial Teratoma Astrocitoma cerebral Astrocitoma cerebral
Astrocitoma cerebral (pilocítico, Glioma de la vía óptica o Glioblastoma multiforme
pilomixoide) diencefálico
Tumor del plexo coroideo Craneofaringioma Tumor de células germinales
pineal
Tumor neuroectodérmico primitivo Tumor de células germinales Craneofaringioma
(TNEP) supraselar
Craneofaringioma Ependimoma Oligodendroglioma
Glioma óptico Ganglioglioma Meningioma
Dermoide — —
— — Linfoma
— — Quiste coloide
Infratentorial Meduloblastoma Meduloblastoma Meduloblastoma
Ependimoma Glioma del tronco cerebral Astrocitoma del cerebelo
Astrocitoma Ependimoma Ependimoma
Astrocitoma del cerebelo Epidermoide
arriba y ligera dilatación pupilar con mejor reacción a la acomo- cionales). La RM se repite después de la intervención quirúrgica
dación que a la luz, nistagmo de retracción o de convergencia, y para confirmar la extensión de la resección tumoral, aunque a
retracción palpebral). menudo resulta difícil distinguir el tumor del edema circundante
Los tumores infratentoriales, que predominan entre los 4 o el tumor residual de los cambios posoperatorios; por esta
y los 11 años, causan típicamente cefalea, vómitos, diplopía y razón, la exploración posoperatoria se ha de practicar en el
desequilibrio. La parálisis bilateral del sexto nervio craneal es plazo de 48 h después de la intervención.
un signo frecuente de hipertensión intracraneal. Los tumores del La RM medular ha sustituido a la mielografía como procedi-
tronco cerebral causan parálisis de los músculos faciales y ex- miento estándar para evaluar las lesiones de la médula espinal
traoculares, ataxia y hemiparesia. Hasta en un 15 % de los niños (p. ej., metástasis en gotas) y la enfermedad leptomeníngea, y
con tumor cerebral del SNC existe diseminación leptomeníngea en casos de meduloblastoma, ependimoma, carcinoma del plexo
(más frecuente con los meduloblastomas/TNEP) en el diagnós- coroideo y tumores de la región pineal, y se practicará preope-
tico o en la recurrencia, que puede ser asintomática o causar ratoriamente si se sospecha alguno de estos diagnósticos. En
dolor, irritabilidad, debilidad o disfunción intestinal y vesical. niños con estos diagnósticos, se practicará punción lumbar para
evaluar la citología del LCR y los marcadores tumorales. En la
Diagnóstico y tratamiento tabla 65-2 se mencionan los estudios basales y de seguimiento
La RM está indicada para evaluar a los niños con síntomas recomendados, según la malignidad del tumor y el patrón de
(p. ej., cefalea persistente de aparición reciente y vómitos ma- recurrencia.
tutinos) y signos anómalos en la exploración neurológica (p. ej., La respuesta al tratamiento se determina por el cambio de
inclinación de la cabeza, ataxia, etc.) u otros factores clínicos tamaño del tumor en la RM, basándose en las mediciones de las
de predicción de tumor cerebral (p. ej., diabetes insípida). En imágenes ponderadas en T1 o en T2, más reproducibles. En
comparación con la TC, la RM es más sensible (especialmente en las imágenes de control, pueden detectarse recidivas asintomá-
tumores infiltrantes, sin realce al contraste y con afectación lep- ticas. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron
tomeníngea), puede generar imágenes en todos los planos (p. ej., emission tomography) pone de manifiesto anomalías metabó-
axial, coronal y sagital) y no se modifica en la fosa posterior licas que distinguen un tumor de alto grado o de bajo grado, y
debido al artefacto óseo. Los tumores cerebrales son típicamente un tumor residual o recurrente de la necrosis cerebral. La tomo
hipointensos o isointensos en la imagen ponderada en T1 e grafía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, single
hiperintensos en la imagen ponderada en T2. El realce con con- photon emission computed tomography) con talio201 es sensible
traste es una característica de los tumores malignos, que refleja para tumores recurrentes; la RM ofrece una capacidad similar y
la alteración de la barrera hematoencefálica. La espectroscopia es más accesible.
por RM puede proporcionar información adicional; por ejem- El método terapéutico principal es la cirugía, que puede ser
plo, en comparación con los tumores benignos o con el cerebro por sí misma curativa en tumores congénitos y benignos. La
normal, los tumores malignos presentan picos aumentados de resección total también se intenta generalmente en tumores
colina (lo que refleja un aumento del recambio de membrana) y malignos y contribuye a la curación del astrocitoma de alto
disminución de la N-acetilaspartato (ausencia de neuronas fun- grado, del meduloblastoma o del ependimoma. La resección no
Tabla 65-2
Presentación y supervisión de niños con tumores del SNC (meses desde la terminación del tratamiento)
Categoría del tumor Evaluación inicial Supervisión (meses)

Meduloblastoma/TNEP RM cráneo/columna con Gd Cráneo 3, 6, 9, 12, 16, 20, 24, 30, 36,
48, 60, 84, 120
Astrocitoma de alto grado Examen del LCR incluida citología Columna 12, 24ª, 36, 48ª
Ependimoma de la fosa posterior — —
Tumor de células germinales/pineocitoma — —
Glioma del tronco cerebral RM cráneo/columna con Gd Cráneo 4, 8, 12, 16, 20, 24, 30ª, 36, 48,
60, 84, 120
Ependimoma supratentorial Examen del LCR para ependimoma Columna 18ª, 48ª
Oligodendroglioma — —
Astrocitoma del cerebelo RM cráneo con Gd Cráneo 6, 12, 18b, 24, 36b, 48b, 60, 84,
120
Astrocitoma supratentorial Examen del LCR opcional —
Glioma hipotalámico/quiasmático — —
Craneofaringioma — —
Papiloma del plexo coroideo — —
Gd, gadolinio; RM, resonancia magnética; TNEP, tumor neuroectodérmico primitivo.

a Si se constata tumor residual o diseminación.
bSi se constata tumor residual y en todos los craneofaringiomas.
De Kramer ED, Vezina LG, Packer RJ, et al. Staging and surveillance of children with central nervous system neoplasms; recomendations of the Neurology and
Tumor Imaging Committees of the Children’s Cancer Group. Pediatr Neurosurg. 1994;20:254-263.
suele practicarse en lesiones profundas del tálamo o en tumores en los TNEP y los gangliogliomas, facilitan en gran manera el
intrínsecos del tronco cerebral difusos. La introducción de la mi- diagnóstico anatomopatológico. Otros marcadores útiles para
croscopía operatoria y del aspirador ultrasónico ha mejorado la diferentes tumores son el antígeno epitelial de membrana
seguridad y la eficacia de la cirugía. Las técnicas estereotácticas para el ependimoma, la α-1 fetoproteína y la HCG para los tu-
(guiadas por TC o RM) se emplean para la práctica de biopsia mores de células germinales, el S100 para tumores neuronales,
o de resección subtotal en zonas de difícil acceso como los gan- la desmina para los TATR y la citoqueratina para el carcinoma
glios basales. Sin embargo, incluso una resección del 99 % de del plexo coroideo. Una tendencia importante en la anatomía
una lesión de 10 cm3 de tamaño dejará 108 células tumorales, y patológica tumoral es la aplicación de técnicas citogenéticas y
se requerirá tratamiento posoperatorio adicional para evitar que de ADN, como el isocromosoma 17q en el meduloblastoma, la
la lesión se reproduzca. La cirugía es importante para establecer deleción de los cromosomas 1p y 19q en el oligodendroglioma y
un diagnóstico del tejido y aliviar la hidrocefalia obstructiva. Con la monosomía o deleción del cromosoma 22 (locus hSNF/INI-1)
la colocación temporal de un drenaje externo o con la abertura en los TATR.
endoscópica del tercer ventrículo –seguida de resección tumo- La radioterapia se utiliza en casi todos los tumores malignos
ral– puede evitarse, en la mayoría de pacientes, la necesidad de del SNC y en algunas lesiones benignas. Las dosis de tratamiento
derivación ventriculoperitoneal permanente. estándar con rayos X (fotones) para conseguir el control local
Generalmente, la mortalidad operatoria no supera el 1 %, varían entre 45 Gy y 55 Gy, en fracciones de 150 cGy a 200 cGy,
pero la morbilidad varía en función de la localización y la exten- y se aplican al tumor localizado con RM más un margen de 1 cm
sión de la intervención quirúrgica, así como del estado general a 2 cm. Pueden aplicarse dosis más altas en fracciones más pe-
del niño. Una complicación exclusiva cada vez más conocida de queñas dos veces al día (p. ej., técnica hiperfraccionada), pero
la resección de un tumor de la fosa posterior media es el sín- con dosis totales elevadas existe un mayor riesgo de lesión del
drome de mutismo cerebeloso, que consiste en una disminución tejido cerebral sano. El volumen irradiado depende del patrón
del habla que avanza hasta el mutismo, labilidad emocional, histológico del tumor y puede incluir una zona afectada o la
hipotonía y ataxia. En dos ensayos prospectivos, en meduloblas- totalidad del cerebro y la columna vertebral. En el meduloblas-
tomas de riesgo normal y elevado se comunicó mutismo cerebe- toma, se aplica casi siempre irradiación craneomedular presin-
loso en el 24 % de los niños. En ambas cohortes, la invasión del tomática, debido a su propensión a diseminarse en todo el eje
tronco cerebral por el tumor era el único factor de predicción. Al cerebromedular. Se han usado de forma convencional dosis de
año del diagnóstico, los déficit no motores del habla/lenguaje, la 36 Gy, pero dosis más bajas (23,4 Gy y, posiblemente, 18 Gy)
deficiencia neurocognitiva o la ataxia persistían en una propor- obtienen buenos resultados en pacientes con riesgo normal si se
ción importante de pacientes. acompaña de quimioterapia adyuvante.
El control intraoperatorio de potenciales evocados sensitivos Las nuevas técnicas de radioterapia permiten aumentar la
y de otras modalidades facilita la intervención. Otras medidas in- dosis tumoral eficaz y reducen la toxicidad en el cerebro circun-
cluyen la administración de corticoesteroides, que contrarrestan dante. Con la radioterapia tridimensional conformal es posible
el edema tumoral y que se emplean con frecuencia en el período ajustar el tratamiento al volumen real del tumor en lugar de
perioperatorio, aunque se han de retirar progresivamente en el aplicarlo a compartimientos arbitrarios, como el conjunto de la
plazo de 1 o 2 semanas, si es posible. Los pacientes con tumor fosa posterior. Las técnicas de radioterapia estereotáctica con
supratentorial tratados quirúrgicamente reciben antiepilépticos fotones en arco junto con sistemas rígidos de fijación de la
si presentan crisis epilépticas o si existe la posibilidad de que el cabeza permiten la aplicación de dosis únicas elevadas (p. ej.,
método quirúrgico las provoque. La administración profiláctica radiocirugía), que pueden ser útiles para el tratamiento de le-
de antiepilépticos continúa, por lo general, durante un período siones recurrentes en pacientes que recibieron radioterapia con
de una semana a un año. anterioridad. La radioterapia de intensidad modulada utiliza
El diagnóstico anatomopatológico se basa en la clasificación combinaciones de campos de intensidad variable a partir de
revisada de la OMS, publicada en 2007. Esta clasificación dis- diferentes direcciones de haces para aumentar la dosis en el
tingue los tumores astrocíticos, los tumores oligodendrogliales tumor y disminuir la dosis en el tejido normal adyacente. La
y gliomas mixtos, los tumores ependimarios, los tumores del radioterapia de haz de protones aprovecha las mejores propie-
plexo coroideo y los tumores neuronales y glioneuronales. Entre dades físicas de los protones en comparación con los fotones,
las entidades incorporadas recientemente en la clasificación con poca penetración de partículas más allá de la diana tumoral,
revisada, se encuentran el glioma angiocéntrico, el tumor glio- menos dispersión tisular y poca dispersión lateral. Las primeras
neuronal papilar, el tumor glioneuronal del cuarto ventrículo aplicaciones de radioterapia con protones incluían el melanoma
formador de rosetas, el tumor papilar de la región pineal, el ocular y los tumores de la base del cráneo, pero la posibilidad de
pituicitoma y el oncocitoma espinocelular de la adenohipófisis. un control similar del tumor con dosis notablemente inferiores
Variantes histológicas de tumores pediátricos descritas recien- en los tejidos normales adyacentes hace que esta técnica pueda
temente son el astrocitoma pilomixoide, el meduloblastoma ana- ser ventajosa en muchas indicaciones pediátricas.
plásico y el meduloblastoma con amplia nodularidad. También Los implantes radiactivos intersticiales (braquiterapia) re-
se añadió a la lista de síndromes de cáncer familiar el síndrome sultan adecuados en algunos casos. Actualmente, se estudia el
de predisposición a tumor rabdoideo. empleo de sensibilizadores a la irradiación, incluidos quimiote-
Algunos tumores cerebrales de la niñez, como los astrocito- rápicos (carboplatino, capecitabina, tipifarnib) y derivados del
mas supratentoriales, son difíciles de caracterizar en la clasi- gadolinio. Los efectos secundarios agudos de la radioterapia son
ficación de la OMS. Una propuesta de clasificación pediátrica cefalea, náuseas, alopecia, hiperpigmentación y descamación
divide los tumores en gliales, glioneuronales mixtos, neuro cutánea, y un «síndrome de somnolencia» transitorio que apa-
nales, embrionarios y pineales. Los tumores gliales incluyen el rece de 4 a 8 semanas después del tratamiento.
astrocitoma, el ependimoma, el oligodendroglioma y el tumor La quimioterapia se utiliza como complemento de la radiote-
del plexo coroideo. Los tumores glioneuronales mixtos incluyen rapia, como tratamiento posoperatorio primario en lactantes y
el ganglioglioma y el tumor de células gigantes subependimario. en tumores recurrentes. Son fármacos eficaces las nitrosoureas
Los tumores neuronales incluyen el gangliocitoma. Los tumores (p. ej., carmustina, lomustina), la vincristina, el cisplatino, el car-
pineales están representados por el pineocitoma. boplatino, el etopósido y la ciclofosfamida. La temozolomida pa-
Las técnicas de inmunotinción para marcadores específicos, rece prometedora, aunque las tasas de respuesta en ensayos de
como GFAP en tumores gliales y neurofilamento o sinaptofisina fase II en pediatría han sido relativamente bajas. La quimioterapia
se administra, en general, por vía sistémica y en combinación, concentraciones 10 veces más elevadas para afectar a líneas con
tanto por los mecanismos de acción complementarios de di- positividad para MGMT. Estas observaciones tienen interés para
ferentes fármacos como para vencer la posible resistencia del determinar la dosis óptima de temozolomida en la clínica.
tumor. Todavía no se ha demostrado que la liberación regional Los fármacos biológicos en ensayos clínicos para tumores
de fármacos (p. ej., intraarterial, intratecal, intratumoral) mejore del SNC recurrentes incluyen fármacos de diferenciación (ácido
la supervivencia en niños con tumores del SNC, pero se ha comu- retinoico), fármacos que se dirigen a receptores de factores de
nicado respuesta a la quimioterapia intraarterial con carboplatino crecimiento tumoral (erlotinib, gefitinib, imatinib, lapatinib), in
o metotrexato con alteración osmótica de la barrera hematoence- hibidores de la farnesiltransferasa (tipifarnib), fármacos que
fálica en tumores de células germinales o en el linfoma del SNC interfieren en la angiogénesis (bevacizumab, cilengitida, lenalido-
primario. La intensidad de dosis de la quimioterapia sistémica mida), inhibidores de la histona desacetilasa (ácido hidroxámico
convencional puede aumentarse con el uso de factores de creci- suberoilanilida, ácido valproico), inhibidores de las proteínas
miento hematopoyético, que acortan el período de mielosupresión de shock térmico (17-alilamino geldanamicina) e inhibidores de
y permiten el empleo de dosis más elevadas o de intervalos más enzimas de reparación del ADN (O6-benzilguanina). La inmuno-
cortos entre las administraciones. Un método relacionado es el terapia constituiría una opción atractiva para el tratamiento de
uso de dosis muy elevadas de quimioterapia, apoyado con trata- tumores del SNC en la infancia, pero continúa siendo un objetivo
miento de rescate con células madre hematopoyéticas autólogas, esquivo. Las células dendríticas derivadas de monocitos proce-
para tumores recurrentes, o como tratamiento de consolidación dentes de una única leucoféresis, pulsadas con ARN tumoral, fue-
intensivo en lactantes. ron seguras y factibles en un ensayo de fase 1 en 9 niños y adultos
Está bien establecido el papel de la quimioterapia adyuvante jóvenes con tumores cerebrales recurrentes; 1 de 7 pacientes eva-
con cisplatino seguida de radioterapia, en el meduloblastoma, el luables presentó respuesta parcial y 2 de 7 pacientes valorados
pineoblastoma y el tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) mostraron respuesta específica del tumor a la vacuna con células
supratentorial en la infancia. En el meduloblastoma de riesgo dendríticas. En un ensayo internacional a gran escala, se con-
normal, el uso de quimioterapia permite reducir la dosis de radio- firmó la viabilidad de este método. Se está evaluando en adultos
terapia. La quimioterapia en dosis intensivas a base de ciclofos jóvenes el aumento de la liberación por convección de conjugados
famida se ha utilizado después de la radioterapia para el de inmunotoxinas. Algunos antígenos asociados al glioma están
meduloblastoma de riesgo normal y elevado con el objetivo de sobreexpresados en gliomas pediátricos del tronco cerebral y de
reducir la exposición al cisplatino. En los astrocitomas de alto otras localizaciones, y podrían ser candidatos adecuados para
grado, se administra habitualmente temozolomida, junto con y estrategias de vacunación. La disminución de antígenos de histo-
después de radioterapia, como en los adultos. Se está ensayando compatibilidad de clase I en líneas celulares de meduloblastoma
la quimioterapia antes de radioterapia en tumores de células ger- no impidió la lisis restringida al complejo principal de histocom-
minales del SNC y en el ependimoma, pero no ha resultado eficaz patibilidad por linfocitos T citotóxicos específicos de antígeno, lo
en el meduloblastoma/TNEP y en gliomas malignos, incluidos tu- que sugiere la posibilidad de inmunoterapia del meduloblastoma
mores del tronco cerebral. La quimioterapia en dosis intensivas se con linfocitos T. La expresión de antígenos codificados por genes
emplea posoperatoriamente en muchos pacientes jóvenes, con el de líneas germinales cancerosas, otra posible diana de la inmu-
objetivo de diferir o de evitar la radioterapia; este método parece noterapia, parece reducida en los tumores cerebrales pediátricos,
eficaz en el meduloblastoma y, posiblemente, en el ependimoma. en comparación con otros cánceres.
En un protocolo pensado para evitar la radioterapia, se ha defen-
dido el tratamiento intratecal (metotrexato intraventricular e in-
tralumbar) para el meduloblastoma. La quimioterapia se emplea
TUMORES CONGÉNITOS
habitualmente para tumores del SNC recurrentes y los pacientes Los craneofaringiomas se originan a partir de restos de tejido
también pueden recibir radioterapia adicional. La quimioterapia embrionario localizado en la bolsa de Rathke, que más tarde
a dosis elevadas con rescate de células madre puede ofrecer tra- forma la hipófisis anterior. Pueden aparecer clínicamente a cual-
tamiento de salvamento eficaz para el meduloblastoma recu- quier edad, incluso en la etapa adulta tardía, y constituyen del
rrente, por lo menos cuando se combina con radioterapia en 6 % al 10 % de los tumores intracraneales en los niños. Varían
pacientes jóvenes que no recibieron radioterapia con anteriori- desde pequeños nódulos sólidos y bien circunscritos hasta quis-
dad. Los quimioterápicos conocidos o nuevos pueden probarse en tes enormes multiloculares que invaden la silla turca. Los quistes
paneles de xenoinjertos de tumores cerebrales infantiles. Las están llenos de un líquido turbio que puede contener cristales de
nuevas estrategias para la liberación de fármacos que se están colesterol. Los craneofaringiomas son histológicamente benig-
evaluando actualmente en adultos incluyen la administración in- nos y pueden dividirse en quistes epiteliales mucoides, epitelio-
tersticial de polímeros de liberación temporizada y el aumento de mas escamosos y adamantinomas. En ocasiones, la extirpación
la liberación por convección. Si los pacientes reciben también quirúrgica total resulta difícil porque el tumor puede invadir
antiepilépticos que inducen las enzimas hepáticas, como fenitoína, el hipotálamo o el tercer ventrículo y adherirse a los nervios
fenobarbital, carbamazepina y misoline, puede ser necesario ajus- ópticos o a los vasos sanguíneos. Las manifestaciones incluyen
tar las dosis de algunos quimioterápicos, como el irinotecán. estatura corta, hipotiroidismo y diabetes insípida, con pérdida
El advenimiento de la hipótesis de las células madre cance- de visión y signos de hipertensión intracraneal. Aunque la TC
rosas ha suscitado cierto interés en estudiar la eficacia relativa es útil para demostrar calcificación y expansión ósea de la silla
de los quimioterápicos contra líneas tumorales que expresan un turca, se prefiere la RM para definir mejor la relación del tumor
fenotipo de células madre. En un estudio del efecto de la temo- con los vasos próximos, el quiasma y los nervios ópticos y el
zolomida en concentraciones subletales durante 2 días, en líneas hipotálamo (fig. 65-1).
multiformes de glioblastoma CD133+ y CD133– el fármaco eli- Un método conservador consiste en drenar el quiste y resecar
minó completamente las células tumorales clonogénicas in vitro el tumor no adherido, para luego aplicar radioterapia en la zona
y redujo de forma notable la tumorogenicidad in vivo, mientras afectada. Alternativamente, es posible intentar la resección total
que la población mayoritaria de células tumorales diferenciadas y evitar la radioterapia. Además del abordaje transesfenoidal
fue insensible a la temozolomida. Además, a concentraciones estándar, existe un interés renovado en el acceso endonasal. Las
clínicamente relevantes, la eliminación de células madre indu- tasas de recurrencia son similares (del 20 % al 40 %), y es proba-
cida por la temozolomida se limitó a líneas con negatividad para ble que la cirugía radical se acompañe de hipofunción panhipofi-
O6-metilguanina-ADN-metiltransferasa (MGMT) y se necesitaron saria, que necesita tratamiento de restitución hormonal durante
A B
Figura 65-1. RM axial (A) y sagital (B) de un craneofaringioma.
toda la vida, mientras que la radioterapia tiene menos secuelas Los teratomas aparecen en lactantes y en niños pequeños. Se
hormonales pero causa deficiencias cognitivas, en especial en ha comunicado el diagnóstico prenatal de un teratoma intracra-
niños pequeños. El tratamiento centrado en la radiocirugía este- neal. Los teratomas maduros son generalmente lobulados y quís-
reotáctica (p. ej., bisturí de rayos gamma) puede tener ventajas ticos y, con frecuencia, contienen tejido diferenciado, como hueso,
en este sentido. En los craneofaringiomas recurrentes, se ha cartílago, dientes, cabello o intestino. Los teratomas inmaduros y
utilizado el interferón α-2a. malignos son menos frecuentes. Los teratomas tienen tendencia a
Los epidermoides (colesteatomas) son los tumores embriona- localizarse en la región pineal y se presentan junto con el sín-
rios del SNC más frecuentes y representan aproximadamente el drome de Parinaud e hidrocefalia. Constituyen aproximadamente
2 % de todos los tumores intracraneales. Se localizan en las lámi- el 4 % de los tumores intracraneales infantiles, y también se lo
nas del cráneo o adyacentes a la duramadre, por lo general en la calizan en la columna vertebral. El tratamiento también es la re-
región supraselar, en la base del cráneo, en el tronco cerebral o sección quirúrgica.
el ángulo pontocerebeloso, o en el interior de un ventrículo. Son Los cordomas se desarrollan a partir de restos de la notocorda
encapsulados, tienen un aspecto perlado y a menudo contienen embrionaria. El 50 % se localiza en la región sacrocoxígea, una
líquido quístico con cristales de colesterol. El comienzo clínico tercera parte en la unión esfenooccipital y el resto en cualquier
suele tener lugar en adultos jóvenes, y su velocidad de progre- lugar a lo largo de la columna vertebral. Son poco frecuentes,
sión varía según la localización. La RM muestra una lesión con representan menos del 1 % de los tumores del SNC y habitual-
intensidad de señal baja ponderada en T1 y elevada ponderada mente son asintomáticos hasta la edad adulta. Estos tumores son
en T2 (fig. 65-2). La imagen de difusión puede servir de ayuda. localmente invasivos y causan pérdida de visión o disfunción de
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, con extirpa- los pares craneales. Pueden invadir la nasofaringe o los senos
ción radical de la cápsula del tumor. Los tumores dermoides intracraneales y extenderse al cuello y provocar tortícolis.
también son quísticos, y las secreciones de las glándulas sebá- Los cordomas tienen una superficie lisa y nodular que se
ceas otorgan un color amarillo oscuro al líquido quístico. Los parece al cartílago; la característica histológica es la presencia
dermoides intracraneales se asocian al síndrome de Goldenhar de grandes masas de células fisalíferas, células redondas o
(displasia óculo-aurículo-vertebral). El tratamiento es la resec- poligonales organizadas en cordones y con grandes vacuolas
ción quirúrgica. citoplasmáticas que contienen mucina. Los cordomas crecen
A B
Figura 65-2. RM sagital (A) y axial (B) de un epidermoide bulboprotuberancial.

cambios emocionales y conductuales. El tratamiento consiste en

la escisión quirúrgica. Los métodos endoscópicos están ganando
aceptación como alternativa a la resección microquirúrgica.
Los gangliogliomas son tumores neurogliales poco frecuen-
tes que representan en 2,5 % de los tumores cerebrales en la
infancia. El pico de incidencia tiene lugar entre los 10 y los
20 años de edad. Se originan principalmente en el lóbulo tem-
poral, pero también en otros lóbulos y en la médula espinal. El
síndrome habitual es la epilepsia de larga trayectoria resistente
al tratamiento. Las pruebas de imagen revelan una lesión sólido-
quística, con calcificación en la TC y actividad hipometabólica en
el PET. Desde el punto de vista histológico, existe una mezcla de
astrocitos neoplásicos y de células ganglionares anómalas que,
junto con los infiltrados linfoplasmocíticos perivasculares, dis-
tingue a estos tumores del astrocitoma pilocítico. Se recomienda
la resección quirúrgica. Tras una resección incompleta, en oca-
siones se produce la transformación maligna a glioblastoma. La
radioterapia y la quimioterapia no tienen un beneficio claro y se
reservan para las variantes malignas, los tumores inextirpables
Figura 65-3. RM de un carcinoma del plexo coroideo del ventrículo lateral, o la progresión de la enfermedad.
con invasión del parénquima. El ganglioglioma desmoplásico infantil (GDI) es un tumor
glioneural poco frecuente de la primera infancia. Los GDI son
tumores hemisféricos de gran tamaño generalmente benignos,
lentamente, pero pueden presentar recurrencia después de la pero cuyas lesiones profundas pueden ser muy malignas. El
escisión. La variante condroide contiene cartílago prominente. tratamiento consiste en la resección. La radioterapia y la qui-
La variante maligna se distingue por la presencia de células del mioterapia después de resección incompleta tienen un beneficio
huso mitótico y puede metastatizar al pulmón. Si un paciente incierto. Los tumores neurogliales relacionados incluyen el astro-
presenta parálisis múltiple de pares craneales o erosión de la citoma desmoplásico de la infancia y el xantoastrocitoma pleo-
base del cráneo, ha de sospecharse la existencia de un cordoma. mórfico, que habitualmente provocan crisis epilépticas y cefalea.
El tratamiento es la resección quirúrgica –aunque pocas veces El tumor neuroepitelial disembrioplásico (TNED) es un
se logra la resección total–, en ocasiones junto con irradiación tumor mixto neuronal y glial de bajo grado (grado I de la OMS),
posoperatoria. La radioterapia puede aplicarse después de la poco frecuente, que a menudo se asocia a epilepsia intratable.
intervención o cuando aparece recurrencia, y es preferible la ra- Los TNED constituyen hasta el 17 % de los diagnósticos sub-
dioterapia con protones, ya que puede conferir un control local yacentes en series quirúrgicas por epilepsia. En el 30 % de los
más eficaz y posiblemente un mejor resultado cosmético que la casos, existe displasia cortical. La RM ponderada en perfusión
radioterapia convencional. y la espectroscopia por RM son útiles para el diagnóstico. Estos
Los tumores del plexo coroideo son tumores congénitos raros tumores pueden parecer histológicamente malignos y el xan-
que se localizan en un ventrículo lateral o cerca de él. Pueden toastrocitoma pleomórfico invade en algunos pacientes las me-
causar síntomas poco después del nacimiento, y en la mayoría ninges, pero la escisión quirúrgica es curativa. A diferencia de
de los casos se diagnostican antes de los 2 años de edad. otros tumores glioneuronales asociados a epilepsia, en los que
Aproximadamente las dos terceras partes son papilomas benig- las crisis tienen su origen en el interior de la lesión, se considera
nos (grado I de la OMS) y el resto son carcinomas (grado III de que la epilepsia asociada con TNED se origina en el cerebro dis-
la OMS). La primera manifestación es probablemente la ma plásico circundante; por ello, se prefiere una resección ampliada
crocefalia secundaria a la hidrocefalia y, en los lactantes, se que la lesionectomía sola.
aprecia fontanela protuberante y separación de las suturas. La
producción excesiva de LCR por el tumor puede llegar a ser
de 2 000 ml/día. Los papilomas crecen habitualmente en el
ASTROCITOMAS
ventrículo y no son, en general, invasores. Los carcinomas inva- Los astrocitomas del cerebelo constituyen aproximadamente el
den el parénquima y causan hidrocefalia (fig. 65-3). La resección 12 % de los tumores cerebrales infantiles, y del 30 % al 40 % de
quirúrgica detiene la producción excesiva de LCR. Aproxi los tumores de la fosa posterior. El pico de incidencia tiene lugar
madamente el 50 % de los carcinomas se diseminan a las lepto- a comienzos de la segunda década de la vida. Estos tumores se
meninges. La escisión total de lesiones localizadas puede ser localizan habitualmente en los hemisferios cerebelosos laterales
curativa, pero se ha comunicado la transformación maligna de y no en el vermis. Durante meses, pueden existir síntomas de
papilomas no extirpados en su totalidad; se ha propugnado el aturdimiento e inestabilidad que, con el tiempo, se acompañan
empleo de quimioterapia o radioterapia adyuvante para los car- de cefalea matutina intermitente y vómitos. Las lesiones de la
cinomas, incluso después de cirugía de resección total, debido a línea media tienen un intervalo sintomático más corto. En el
su pronóstico reservado (mediana de supervivencia de 6 meses momento del diagnóstico, suele haber ataxia troncular dismetría
en una serie). En pacientes en los que se ha practicado resección y papiledema. La cabeza puede estar inclinada, pero no son fre-
subtotal de un carcinoma, se recomienda quimioterapia y radio- cuentes otras parálisis de pares craneales o signos relacionados
terapia craneomedular. con las vías nerviosas largas, que sugieren la invasión del tronco
Los quistes coloides del tercer ventrículo se originan supues- cerebral. Los astrocitomas del cerebelo pueden ser primordial-
tamente a partir del rudimento de la paráfisis. Estas lesiones cre- mente quísticos o sólidos, y las lesiones quísticas presentan a
cen en la porción anterosuperior del tercer ventrículo en forma de menudo un nódulo (fig. 65-4). En general no son infiltrantes,
pequeños quistes de color blanco llenos de un material gelatinoso y su grado histológico es bajo. El astrocitoma pilocítico juvenil
homogéneo. No suelen causar síntomas hasta la edad adulta, típico (grado I de la OMS) contiene zonas de células fibrilares
momento en que puede producirse hidrocefalia intermitente. La compactas con microquistes y estructuras eosinófilas denomi-
alteración del sistema límbico puede causar, en algunos casos, nadas fibras de Rosenthal. Con cirugía sola, la supervivencia es
tronco cerebral, con compresión y obstrucción de las cisternas

circundantes, pero poco o ningún realce con el contraste. En al-
gunos pacientes, los tumores del tronco cerebral son isodensos o
hiperdensos, con zonas quísticas. Se prefiere la práctica de RM,
debido a los detalles en las imágenes sagitales, que típicamente
revelan una mayor extensión de la enfermedad que la TC. La RM
pone de manifiesto una disminución de la intensidad de señal
en las imágenes ponderadas en T1 (fig. 65-5 A) y en T2. En la
RM, también puede apreciarse la infiltración del bulbo raquídeo
(fig. 65-5 B) o del tálamo.
Teniendo en cuenta la precisión del diagnóstico por RM, la
morbilidad de la cirugía y el variable impacto en el pronóstico
de la biopsia, se acepta que la intervención quirúrgica no está
justificada en el 70 % de los pacientes con lesiones protuberan-
ciales intrínsecas difusas, en los que la resección importante,
cuando se intentó, no mejoró la supervivencia. Los pacientes con
tumores cervicobulbares exofíticos tienen más probabilidades de
beneficiarse de la cirugía, al igual que los pacientes con evolu-
ción clínica o imágenes RM atípicas (p. ej., duración de los sín-
tomas de más de 6 meses, ausencia de signos relativos a nervios
Figura 65-4. RM que muestra la localización lateral de una astrocitoma del craneales, lesiones primordialmente exofíticas o lesiones focales
cerebelo parcialmente quístico y parcialmente sólido. con realce anular. Los niños menores de 3 años tienen mejor
evolución. El tratamiento estándar es la radioterapia de campo,
excepto en lesiones focales con resección completa. La mayoría
superior al 90 %. El tumor y el quiste asociado se han de extirpar de los niños con gliomas del tronco cerebral extraen un prove-
en su totalidad. Si queda tumor residual, se ha de plantear una cho por lo menos transitorio de la radioterapia a dosis de 54 Gy
nueva resección; si se constata progresión de la enfermedad, a 56 Gy. La radioterapia hiperfraccionada a dosis de 72 Gy a
puede proponerse radioterapia focal. La irradiación posopera 78 Gy en fracciones más pequeñas cada 2 días no modificó la su-
toria inmediata no retrasa la progresión del tumor en niños con pervivencia de pacientes con lesiones protuberanciales difusas,
astrocitoma pilocítico residual. Algunos pacientes presentan ni tampoco la radioterapia acelerada en fracciones estándares,
tumores infiltrantes con hipercelularidad o franca anaplasia; se aplicadas dos veces al día. Aunque es posible que haya dise-
consideran astrocitomas difusos (grado II de la OMS) o anaplási- minación leptomeníngea, el riesgo principal es la recurrencia
cos (grado III de la OMS) y son más difíciles de extirpar debido a local. La mediana de la supervivencia es de sólo 9 a 12 meses,
la invasión del tronco cerebral; la supervivencia libre de recidiva y la supervivencia a los 3 años es del 13 %. La quimioterapia y
es aproximadamente del 30 %. La radioterapia local no mejora la inmunoterapia no han resultado eficaces en este trastorno,
la supervivencia, y la utilidad de la irradiación craneomedular o aunque continúan estudiándose nuevos fármacos. La determina-
de la quimioterapia es incierta. ción de la respuesta es complicada debido a la variabilidad de la
Los gliomas del tronco cerebral son heterogéneos. Las lesio- medición del tumor entre los observadores; los resultados más
nes intrínsecamente protuberanciales, difusas, son las de peor consecuentes proceden de las imágenes FLAIR. Se ha sugerido
pronóstico entre todos los tumores cerebrales de la infancia. Por que los ensayos clínicos deberían incorporar otros parámetros
el contrario, los gliomas intrínsecos tectales de pequeño tamaño de evaluación objetivos, como la supervivencia, en lugar de la
son de escasa malignidad y pueden tratarse con métodos conser- respuesta radiológica sola. En los niños con tumores del tronco
vadores. Los tumores del tronco cerebral constituyen del 10 % al cerebral, es preciso vigilar la posible aparición de hidrocefalia,
20 % de los tumores de la fosa posterior, con un pico de incidencia ya que la derivación del LCR o la apertura del tercer ventrículo
entre los 5 y los 8 años de edad. En su mayoría, se localizan en la mejoran a menudo la calidad de vida de estos pacientes. Los
protuberancia, pero en algunos casos se diseminan a estructuras gliomas diencefálicos y de la vía óptica constituyen hasta el 5 %
contiguas, como el bulbo raquídeo o el mesencéfalo. A pesar de de los tumores del SNC en niños. Los tumores del nervio óptico
la agresividad clínica de estos tumores, su aspecto histológico en unilateral se diagnostican, por lo general, durante la primera
el diagnóstico inicial es bastante variable, aunque en la autopsia, década de la vida, y los tumores del quiasma óptico tienen ten-
muestran en su mayoría características anaplásicas. Este hecho dencia a manifestarse durante la lactancia o la segunda década.
puede reflejar un error de muestreo en la biopsia inicial o la pos- En el 50 % al 70 % de los pacientes con tumores aislados del
terior transformación maligna. Estos tumores infiltran el tronco nervio óptico y en el 10 % al 20 % de los pacientes con tumores
cerebral y comprimen las estructuras normales, en tanto que del quiasma óptico existe asociación con la NF-1. Los adolescen-
su expansión hacia arriba y hacia abajo produce un ensancha- tes tienen más probabilidad de sufrir pérdida visual lentamente
miento difuso del tronco cerebral. Las lesiones protuberanciales progresiva. En los lactantes es más frecuente la evaluación
intrínsecas difusas son casi siempre mortales en un plazo de 18 a debido a la presencia de estrabismo, nistagmo o retraso del de-
24 meses. Algunos tumores se extienden en dirección ventral, la- sarrollo. Los pacientes con afectación del nervio óptico contiguo
teral o posterior, y los tumores prioritariamente exofíticos suelen presentan habitualmente exoftalmos y palidez o atrofia óptica.
ser más accesibles a la resección quirúrgica y tienen mejor pro- Las lesiones intraorbitarias suelen causar disminución de la
nóstico, al igual que las lesiones focales del mesencéfalo. visión central, mientras que los tumores del quiasma producen
La evolución es insidiosa, con aparición lentamente progre- hemianopsia con estrechamiento de los campos bitemporales.
siva de neuropatía craneal, síntomas motores y alteración de la En el ojo más afectado, a menudo se observa nistagmo y la
marcha, la deglución y el habla. Los vómitos y cefaleas indican ambliopía es frecuente. Con la práctica sistemática de RM en los
la presencia de hidrocefalia, que es en general un síntoma pacientes con NF-1, las lesiones pueden detectarse antes de la
tardío. Los niños con lesiones exofíticas dorsales pueden tener aparición de los síntomas. En ocasiones se observarán trastor-
más inestabilidad y menos evidencia de disfunción de pares nos endocrinos, como desaceleración del crecimiento, pubertad
craneales. La TC muestra una lesión de baja densidad en el precoz y caquexia diencefálica.
A B
Figura 65-5. A) RM sagital de un glioma difuso del tronco cerebral. B) Imagen axial en la que se observa la infiltración del bulbo raquídeo.
Las lesiones talámicas pueden causar hemiparesia o pérdida Un aumento del índice de marcaje MIB-1 identifica astrocitomas
sensitiva aguda, signos de hipertensión intracraneal, epilepsia o pilocíticos potencialmente más agresivos. Los tumores de la vía
movimientos involuntarios. En los lactantes, es frecuente la ma- óptica tienen una tendencia especial a diseminarse a las estruc-
crocefalia, el retraso psicomotor y las deficiencias visuales. Los turas contiguas. No está claro el papel de la cirugía.
tumores hipotalámicos tienen un comienzo insidioso y pueden En pacientes con lesiones difusamente infiltrantes, en especial
asociarse a alteración del estado mental, disfunción endocrina y junto con la NF-1, el diagnóstico sólo puede confirmarse casi con
déficit neurológico focal. total certeza con técnicas de neuroimagen; debido a las caracte-
En la TC o la RM, los gliomas diencefálicos son lesiones hipo- rísticas de estas lesiones, la cirugía presenta pocas ventajas. En
o isodensas con realce variable con el contraste. Las lesiones de pacientes con ceguera unilateral, puede recomendarse la inter-
gran tamaño pueden ser quísticas (fig. 65-6 A y B). Los tumores vención quirúrgica si existe exoftalmos importante. Sin embargo,
de la vía visual se limitan en algunos casos al quiasma óptimo si persiste un cierto grado de visión, puede recomendarse la
(fig. 65-7 A y B) o presentan un realce anómalo a lo largo de la radioterapia, que a dosis de 45 Gy a 55 Gy anula, por lo general,
vía óptica y de las radiaciones ópticas. Este fenómeno se aprecia la progresión del tumor en casi todos los pacientes y estabiliza
mejor en la RM, en especial con la secuencia FLAIR. La mayoría o mejora la visión en la mayoría de ellos. A las 6 o 12 semanas,
de los tumores diencefálicos son astrocitomas pilocíticos de bajo es posible apreciar un aumento aparente del volumen tumoral
grado. Una variante en los lactantes y niños de corta edad que como efecto transitorio de la irradiación. En pacientes con lesio-
cada vez se reconoce más es el astrocitoma pilomixoide (grado II nes muy voluminosas, tal vez resulte adecuado practicar previa-
de la OMS), que es localmente agresivo pero que responde en mente una intervención quirúrgica para reducir la masa tumoral.
ocasiones a la quimioterapia (fig. 65-8 A, B y C). Los tumores Los principales inconvenientes de la radioterapia son los
talámicos son con frecuencia astrocitomas fibrilares, que tam- efectos adversos endocrinos y neurocognitivos, en especial en
bién pueden ser localmente agresivos. El curso natural de estas niños de corta edad. La quimioterapia (con vincristina y carbo-
lesiones es impredecible. Se ha observado regresión espontánea. platino o con cisplatino y etopósido) ha sido beneficiosa como
A B
Figura 65-6. RM coronal (A) y sagital (B) de un glioma hipotalámico de gran tamaño.
A B
Figura 65-7. RM sagital (A) y coronal (B) de un tumor de la vía óptica.
tratamiento inicial en niños pequeños con glioma progresivo pervivencia para los gliomas de la vía óptica supera el 85 % a
de la vía óptica e hipotalámico/quiasmático, ya que retrasa la los 10 años, pero no llega al 50 % en los gliomas talámicos de
necesidad de radioterapia en una mediana de 4 años. Sin em- bajo grado y es mucho menor en los astrocitomas de alto grado
bargo, los pacientes experimentan finalmente recidiva, excepto (especialmente bitalámicos).
en el caso de pacientes con NF-1 en los que la enfermedad suele Los gliomas de bajo grado del hemisferio cerebral tienen un
ser poco maligna. Se ha propuesto la misma pauta quimioterá- pico de incidencia entre los 2 y los 4 años de edad y, de nuevo,
pica como tratamiento inicial para lactantes con síndrome de a comienzos de la adolescencia. Durante la primera infancia,
caquexia diencefálica asociado al tumor. En conjunto, la su puede haber síntomas de hipertensión intracraneal, retraso del
B
A
C D
Figura 65-8. Imágenes de RM de un astrocitoma pilomixoide (A) en el momento del diagnóstico, (B) después de resección subtotal y (C) después de quimio-
terapia con vincristina y carboplatino. (D) Paciente 2: respuesta completa (izquierda, a los 8 meses; derecha, a los 44 meses).
desarrollo y del crecimiento, y signos específicos como debili joran la supervivencia. El tratamiento adyuvante con vincristina
dad, pérdida de sensibilidad o disminución de la visión. La pro- más lomustina fue eficaz en un estudio, pero la supervivencia
babilidad de que estos tumores pediátricos de crecimiento lento sigue estando por debajo del 35 %. La temozolomida junto con o
experimenten degeneración maligna es mucho menor que en los después de radioterapia se ha convertido en el tratamiento es-
gliomas del adulto. Sin embargo, son infiltrantes y pueden causar tándar para el glioblastoma multiforme en adultos; este método
epilepsia generalizada o focal; esta última es especialmente su- proporciona una supervivencia del 26 % a los 2 años y tiene una
gerente de un tumor cerebral oculto, como un ganglioblastoma. eficacia similar en los niños. La pauta con bevacizumab/irinote-
La TC revela con frecuencia una lesión relativamente homo- cán es el tratamiento de rescate de primera línea y también se
génea, de baja densidad, con realce variable y de bordes poco ensaya en la actualidad en niños. En la supervivencia, influye la
delimitados. La RM es más sensible, muestra disminución de la amplitud de la resección del tumor y el patrón histológico (p. ej.,
señal ponderada en T1 y aumento de la señal ponderada en T2, y astrocitoma anaplásico frente a glioblastoma multiforme). En un
ofrece mejor resolución del tumor y del edema. Los astrocitomas importante estudio, se observó una asociación entre el índice
fibrilares son, por lo general, variantes histológicas; las variantes de proliferación MIB-1 y la supervivencia libre de progresión.
protoplasmática y gemistocítica son menos frecuentes. La resec- Los tumores con índice de marcaje superior al 36 % presentaron
ción total con frecuencia proporciona el control a largo plazo de casi uniformemente un resultado peor, con independencia de su
la enfermedad, pero puede no ser curativa. La supervivencia a patrón histológico. La expresión de p53 y de O6-metilguanina-
los 5 años es del 75 % al 85 %. Puede aplicarse radioterapia en ADN metiltransferasa mostró una fuerte correspondencia con
dosis de 50 Gy a 55 Gy posoperatoriamente, tras una resección un resultado adverso. Estos cánceres muy proliferativos son
incompleta o en caso de progresión, por lo menos en niños mayo- susceptibles de ser tratados con quimioterapia intensa, apoyada
res, pero también es posible plantearse una nueva intervención por tratamiento de rescate con células madre.
quirúrgica. Si se utiliza radioterapia, se recomiendan las técnicas Los astrocitomas de la médula espinal representan aproxi-
conformales estereotácticas, ya que existe la posibilidad de redu- madamente el 4 % de las neoplasias del SNC en la infancia.
cir la toxicidad tardía. En niños de corta edad con tumor residual Otros tumores primarios de la médula espinal en niños son los
o recurrente, se ha utilizado quimioterapia (p. ej., vincristina y gangliogliomas y los ependimomas. Los astrocitomas medulares
carboplatino) con el objetivo de retrasar la radioterapia, y están de alto grado y los TNEP son poco frecuentes. Los astrocitomas
en curso ensayos prospectivos en los que se evalúa este método. pueden localizarse en cualquier parte de la médula, pero se
Los astrocitomas de alto grado del hemisferio cerebral re- observan con mayor frecuencia en la región cervical, y el com-
presentan alrededor del 11 % de los tumores cerebrales de la in- ponente sólido abarca en promedio cinco segmentos medulares.
fancia. Pueden clasificarse según el aspecto citológico y el grado En su mayoría tienen un aspecto histológico benigno y creci-
de anaplasia, en: astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) y miento lento. Los síntomas y signos incluyen dolor localizado
glioblastoma multiforme (grado IV de la OMS). o radicular, debilidad o espasticidad, alteración de la marcha y
La clasificación de la OMS hace hincapié en el grado de ce- disfunción intestinal o vesical. La RM con gadolinio es la prueba
lularidad, el pleomorfismo nuclear y celular, las mitosis, la pro- más adecuada para mostrar la localización del tumor sólido, los
liferación endotelial y la necrosis. En general, los astrocitomas quistes asociados y el edema. Puede intentarse el tratamiento
anaplásicos se componen de astrocitos con aumento de celula- mediante resección total o casi total, o resección parcial con
ridad, del pleomorfismo y del número de mitosis. Puede haber descompresión de quistes mediante radioterapia posoperatoria.
necrosis focal, pero en algunos casos no es lo suficientemente El grado de recuperación neurológica depende del estado
extensa como para formar seudoempalizadas. En contraste con del paciente. Una complicación posible es la deformidad de la
los tumores pilocíticos de bajo grado, los astrocitomas anaplási- columna, como resultado de la laminectomía, de la radiotera-
cos tienen una vascularidad inestable, con predominio de vasos pia o de ambas técnicas. Alrededor de una tercera parte de los
inmaduros que se distinguen por la inmunotinción negativa para pacientes requieren un procedimiento de estabilización de la
la α-actina de músculo liso. En los astrocitomas anaplásicos, columna vertebral. En niños con tumores de bajo grado, se ha
pero no en los astrocitomas pilocíticos, se detectó inmunosen- comunicado una supervivencia del 55 % a los 10 años después
sibilidad para el VEGF y para el receptor 1 anti-flt-1/VEGF. El de resección parcial y radioterapia. La radioterapia ha sustituido
glioblastoma multiforme posee una gran proliferación vascular a la quimioterapia en niños muy pequeños. El pronóstico de pa-
y un patrón de necrosis en seudoempalizada. El análisis citoge- cientes con tumores de alto grado es peor, aunque en un estudio
nético, principalmente de tumores en pacientes adultos, ha mosen el que se utilizó una combinación de radioterapia y quimio-
trado anomalías cromosómicas constantes en todos los grados terapia se comunicó una supervivencia libre de progresión a los
de tumor; sin embargo, una aberración (la pérdida de una parte 5 años del 46 %.
o de la totalidad del cromosoma 10) se ha asociado específica-
mente al glioblastoma multiforme, y la amplificación y reagrupa-
miento del gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico TUMORES EMBRIONARIOS: MEDULOBLASTOMAS,
(EGFR) también se ha asociado a un patrón histológico maligno. TUMORES NEUROECTODÉRMICOS PRIMITIVOS
El perfil del gen muestra sobreexpresión de los genes asociados SUPRATENTORIALES Y TUMORES ATÍPICOS
al factor de transcripción inducible por hipoxia (HIF)-2α y con
la proteína 12 de unión al FK506 (FKBP), incluidos el EGFR y la
TERATOIDEOS/RABDOIDEOS
proteína 2 de unión al factor de crecimiento de tipo insulínico. Los meduloblastomas y los TNEP supratentoriales son, en con-
Los síntomas más frecuentes son: cefalea, vómitos, crisis junto, los tumores malignos del SNC más frecuentes en la infancia.
epilépticas, debilidad muscular y alteraciones cognitivas. La La mayoría de los TNEP se localizan en la fosa posterior y se de-
duración de los síntomas es, por lo general, inferior a 3 meses. nominan específicamente meduloblastomas. Los TNEP de la fosa
El diagnóstico se lleva a cabo mediante TC o RM. La cirugía es posterior y supratentoriales son idénticos desde el punto de vista
importante para el diagnóstico y para extirpar el tumor; una histológico y tienen un perfil epidemiológico semejante. La inci-
resección amplia mejora la supervivencia. Sin embargo, estos dencia de meduloblastoma/TNEP antes de los 20 años aumentó un
tumores infiltrantes pueden diseminarse al LCR y casi con cer- 23 % entre el período 1973-1977 y el período 1993-1998.
teza experimentarán recurrencia si no se plantea tratamiento Como se ha descrito antes, la supuesta célula de origen del
adyuvante. La irradiación posoperatoria del campo afectado meduloblastoma/TNEP deriva de las células granulares externas
(59-60 Gy) y la administración adyuvante de quimioterapia me- del cerebelo fetal o de restos en el velo medular posterior. Estos
tumores representan aproximadamente el 30 % de los tumores toria no se practica de forma sistemática debido al riesgo de
infratentoriales en los niños, pero son poco frecuentes en los hernia hacia arriba, y sobre todo porque, en la mayoría de los
adultos. Los meduloblastomas afectan típicamente al vermis del pacientes, la hidrocefalia mejorará al extirpar el tumor. Un 30 %
cerebelo, crecen llenando el cuarto ventrículo y pueden infiltrar al 40 % de los pacientes requerirá derivación permanente.
el suelo del ventrículo y las estructuras adyacentes. El tumor Está indicada la práctica posoperatoria de TC o RM para con-
puede localizarse en una zona más lateral, en especial en pa- firmar la amplitud de la resección, y este estudio se hará en el
cientes de edad avanzada. Los TNEP supratentoriales se locali- plazo de 48 h, cuando el edema es menos pronunciado que más
zan, por lo general, en la corteza cerebral o en la región pineal. adelante. Desde el punto de vista clínico, los pacientes pueden
El aspecto histológico es el de un tumor de células redondas ser de riesgo medio (meduloblastoma localizado en la fosa pos-
y pequeñas, con diferenciación neuroglial o de otro tipo, en terior con no más de 1,5 cm2 de tumor residual posoperatorio)
algunos casos. Puede teñirse positivamente para la proteína y de riesgo elevado (> 1,5 cm2 de tumor residual o diseminación
neurofilamentosa y para la proteína ácida fibrilar de la neuro- fuera de la fosa posterior, incluida citología positiva del LCR). La
glía, pero también para la sinaptofisina, que es más específica supervivencia sin enfermedad de los niños de riesgo medio es
de los TNEP. El meduloblastoma desmoplásico tiene un patrón de hasta el 80 % a los 5 años. La supervivencia de los niños de
histológico singular y un mejor desenlace, mientras que el me- riesgo elevado es aproximadamente del 60 % a los 5 años. Los
duloblastoma de células grandes es una variante anaplásica que niños menores de 3 años tienen un desenlace peor y se conside-
presenta peores resultados. La mayoría de los meduloblastomas ran pacientes de riesgo elevado aunque el tumor sea localizado.
se sitúa entre estos extremos histológicos, pero un 25 % muestra La radioterapia es el tratamiento posoperatorio estándar para
un grado de anaplasia por lo menos moderado y un comporta- el meduloblastoma y se aplica radioterapia craneomedular por-
miento clínico agresivo asociado. En lactantes, el meduloblas- que existe el riesgo de recurrencia del tumor en todo el eje cere-
toma se ha de distinguir del TATR, que tiene un componente bromedular. Las dosis convencionales son de 36 Gy en el cerebro
de células de pequeño tamaño parecido al meduloblastoma, y en la médula, con una descarga de 18 Gy a 20 Gy en el lugar
pero asimismo cordones celulares en una base mucinosa que se del tumor. La reducción de la dosis aplicada al eje cerebromedu-
parece al cordoma, con aspecto rabdoideo del citoplasma de las lar a 23,4 Gy en pacientes de riesgo medio sin diseminación tu-
células grandes. moral produjo una supervivencia a los 5 años inferior (52 %
En una tercera parte de los casos de meduloblastoma, se frente al 67 %). Al mismo tiempo, se constató que la quimiotera-
observa una anomalía cromosómica específica, el isocromo- pia adyuvante (posirradiación) con vincristina y lomustina mejo-
soma 17q (es decir, duplicación del brazo largo o deleción del raba la supervivencia en fases avanzadas de meduloblastoma;
brazo corto del cromosoma 17). Este hecho podría dar lugar a con la adición de cisplatino, se consiguió una supervivencia libre
la inactivación de un gen supresor tumoral, localizado en el cro- de progresión a los 5 años notable, del 85 % en una serie. La
mosoma 17 pero que es diferente del p53. No está claro si las de- quimioterapia antes de la irradiación no mejoró la supervivencia.
leciones del cromosoma 17p confieren un peor pronóstico, pero De acuerdo con esto, se introdujo quimioterapia adyuvante para
los tumores diploides tienen un resultado peor que los tumores pacientes de riesgo medio, y la combinación de radioterapia re-
aneuploides o hiperdiploides. Se sabe relativamente menos ducida en el eje cerebromedular, seguida de quimioterapia con
de las características citogenéticas y moleculares de los TNEP vincristina, lomustina y cisplatino, produjo una supervivencia
supratentoriales, pero el análisis de expresión génica muestra libre de progresión a los 5 años del 79 %. Se han comunicado
patrones de activación que difieren de los del meduloblastoma. resultados aún mejores con quimioterapia adyuvante con ciclo-
Los TATR presentan monosomía o deleción del cromosoma 22 fosfamida a dosis intensivas, junto con un tratamiento de rescate
y las mutaciones inactivantes del gen hSNF5/INI-1 en el cromo- con células madre hematopoyéticas, tanto en pacientes de riesgo
soma 22q11.2 se consideran fundamentales en la patogenia. En medio como de riesgo elevado.
los TATR, se ha comunicado la pérdida del cromosoma 19. También se ha utilizado quimioterapia como tratamiento
Los niños con meduloblastoma tienen típicamente síntomas posoperatorio primario en lactantes, para evitar la radioterapia.
de hipertensión intracraneal (p. ej., vómitos, letargo, cefalea Los protocolos actuales para niños de hasta 3 años utiliza este
matutina), inestabilidad y diplopía. La mediana de edad es de método, con pautas progresivamente intensivas para aumentar
5 años. La duración de los síntomas es, por lo general, inferior la tasa de respuesta a la quimioterapia y mejorar el control
a 3 meses. Puede existir inclinación de la cabeza de comienzo de la enfermedad leptomeníngea. Puesto que la progresión
reciente debida a oftalmoparesia o a una hernia cerebelosa precoz del tumor durante la quimioterapia continúa siendo un
incipiente. Las lesiones situadas lateralmente tienen una pre- problema importante, algunos protocolos para niños de mayor
sentación ligeramente diferente, con síntomas de alteración edad combinan la radioterapia local del tumor (es decir, con
del ángulo pontocerebeloso o ataxia de las extremidades. En la técnicas confocales) y la quimioterapia. Otra estrategia consiste
TC, estos tumores son isodensos o hiperdensos y, en general, en incorporar metotrexato intraventricular a la quimioterapia
captan el contraste de forma homogénea. Más del 80 % de los sistémica, para evitar la radioterapia. Por último, en pacientes
pacientes presenta hidrocefalia. Otras características en la TC seleccionados con meduloblastoma recurrente y en algunos
son la presencia de quistes de pequeño tamaño, calcificación y protocolos para lactantes, se emplea quimioterapia junto con un
hemorragia. tratamiento de rescate con células madre hematopoyéticas.
La RM puede aportar una mejor indicación de la extensión Los TNEP supratentoriales son histológicamente similares al
del tumor (fig. 65-9 A) y de la posible diseminación a las lepto- meduloblastoma y se tratan con el mismo método de resección,
meninges (fig. 65-9 B y C). También se prefiere la RM para faci- radioterapia craneomedular y quimioterapia. No obstante, en
litar la evaluación del tumor medular diseminado, que se detecta estos pacientes el pronóstico es peor, con un 40 % de superviven-
hasta en una tercera parte de los pacientes con meduloblastoma. cia a los 5 años. Al igual que en el meduloblastoma, la quimiotera-
La intervención quirúrgica consigue la resección completa o casi pia antes de la irradiación parece que empeora la supervivencia.
completa del meduloblastoma en la mayoría de los casos, con la Sin embargo, la quimioterapia posoperatoria primaria en la lac-
limitación principal de la infiltración tumoral del cuarto ventrí- tancia y la primera infancia dio como resultado una supervivencia
culo, el tronco cerebral o uno de los pedúnculos cerebelosos. La similar, sin radioterapia en la mayoría de los pacientes. Los TNEP
morbilidad puede incluir el síndrome de meningitis aséptica de de la región pineal (pineoblastomas) tienen mejor pronóstico, con
la fosa posterior o, con menor frecuencia, mutismo, afectación una supervivencia sin episodios a los 5 años alrededor del 70 %,
faríngea y ataxia. La derivación ventriculoperitoneal preopera- aunque los niños muy pequeños pueden evolucionar peor. Los
A B
Figura 65-9. RM sagital de un meduloblastoma de la fosa posterior (A), con (B) imagen coronal que muestra la existencia de nódulos parenquimatosos, y
(C) imagen vertebral, en la que se observa siembra de la médula espinal.
pineoblastomas se han de distinguir de los tumores de células incluyen el ependimoma anaplásico (grado III de la OMS), con
germinales pineales (v. más adelante en este mismo capítulo) y de peores resultados en algunas series, el subependimoma de es-
los pineocitomas (tumores benignos del parénquima pineal tra- casa malignidad clínica y el ependimoma papilomixoide (grado I
tados con cirugía sola o con radioterapia). Los tumores pineales de la OMS).
también se estudian en el capítulo 63. El ependimoblastoma, un tumor primitivo (grado IV de la
Los TATR afectan, por lo general, a lactantes y niños de corta OMS) está bien categorizado como un tipo de TNEP. En los
edad, y representan hasta un 25 % de los tumores primitivos del ependimomas y en los carcinomas del plexo coroideo, se han
SNC en este grupo de edad. Se localizan sobre todo en el cerebelo o demostrado secuencias de ADN relacionadas con el virus sími
en el ángulo pontocerebeloso, pero también pueden ser supraten- co 40, lo que sugiere una etiología vírica. Estudios citogenéticos
toriales o pineales y, en ocasiones, son multifocales. El diagnóstico y moleculares de ependimomas infantiles han revelado que
se basa en su aspecto característico con microscopía óptica y en el isocromosoma 1q es un suceso genético inicial, así como el
el análisis genético molecular. El tratamiento incluye la cirugía, la reagrupamiento o la deleción de los cromosomas 6, 17 y 22.
radioterapia y la quimioterapia intensiva, pero el desenlace es casi La expresión de la transcriptasa inversa del telómero humano
siempre deficiente, excepto algunas veces en niños de mayor edad. (hTERT, human telomere reverse transcriptase) es un factor de
La mediana de la supervivencia sin episodios es inferior a un año predicción de la progresión del tumor.
y se observa recurrencia del tumor local y diseminado. Los síntomas clínicos dependen de la localización del tumor.
Los niños con ependimomas que rellenan o comprimen el cuarto
ventrículo presentan hidrocefalia obstructiva con náuseas, vó-
EPENDIMOMAS mitos y cefalea matutina. Los tumores situados en la zona baja
Los ependimomas aparecen por lo general en el interior o junto del cuarto ventrículo que se extienden a la zona inferior del
al revestimiento ependimario del sistema ventricular, y un 60 % bulbo raquídeo pueden provocar dolor cervical, mientras que
al 75 % de todos los tumores se localizan en la fosa posterior. los tumores que invaden el tronco cerebral o comprimen los
Constituyen del 5 % al 10 % de todos los tumores cerebrales de pares craneales producen en ocasiones parálisis de los pares
la primera infancia. Los ependimomas (grado II de la OMS) son craneales. Los pacientes con lesiones supratentoriales, pueden
neoplasias gliales que proceden de células ependimarias y, en su presentar crisis epilépticas y déficit focales. En la TC, se observa
mayoría, presentan un patrón histológico maduro. Las variantes calcificación y captación variable del contraste. La RM muestra
mejor la invasión del tronco cerebral (fig. 65-10) o de la médula frecuentes en el sexo masculino y se presentan, por lo general, en
espinal cervical superior por lesiones de la fosa posterior. la adolescencia, mientras que los tumores de células germinales
El factor de predicción más importante del resultado, en supraselares predominan en mujeres jóvenes. Alrededor del 50 %
estos casos, es la amplitud de la resección quirúrgica confirmada al 65 % de los tumores de células germinales son germinomas,
mediante la práctica posoperatoria de técnicas de imagen. En lesiones histológicamente primitivas que se parecen a los tumo-
lesiones de la fosa posterior, la posibilidad de resección puede res de células germinales gonadales, y se suponen derivados de
estar restringida por la infiltración del tronco cerebral, la dise- la migración embrionaria de células germinales precursoras. Los
minación al ángulo pontocerebeloso o la afectación de núcleos teratomas y los tumores de células germinales mixtos contienen
de pares craneales. Las lesiones supratentoriales también suelen en grado diverso elementos maduros, inmaduros y malignos.
ser bastante infiltrantes y dificultar la resección. Con la resec- Los coriocarcinomas son poco frecuentes pero muy malignos. El
ción total del ependimoma y la aplicación a continuación de análisis cromosómico comparativo de hibridación genómica de
radioterapia de campo, se consigue una supervivencia de hasta tumores de células germinales del SNC sugiere que las alteracio-
el 75 %, mientras que con resección subtotal la recurrencia local nes genómicas no se diferencian, en esencia, de las halladas en
es prácticamente constante y la supervivencia se reduce al 15 %. tumores de células germinales extracraneales.
Los pacientes con diseminación tumoral en el momento del diag- Los síntomas y signos de los tumores de células germinales
nóstico (por lo general, menos del 10 % de los casos) también de la región pineal, por lo general consisten en cefalea y en el
presentan una evolución peor. síndrome de Parinaud de parálisis de la mirada hacia arriba. La
La radioterapia posoperatoria aumenta la supervivencia extensión por encima del tálamo puede provocar hemiparesia,
de los pacientes con ependimoma localizado y la aplicación de incoordinación, trastornos visuales o alteraciones motoras. Los
campo (en dosis de 55 Gy) suele considerarse suficiente, ya que tumores de células germinales supraselares producen disfun-
las recidivas son, en su gran mayoría, locales. No se ha es ción hipofisaria e hipotalámica, pero no suelen causar pérdida
tablecido de forma definitiva la necesidad de dosis más elevadas de visión. La imagen de TC es la de una lesión irregular de
de radioterapia en lesiones anaplásicas ni de radioterapia pre- densidad mixta, algunas veces con calcificación, y con captación
sintomática aplicada al eje cerebromedular en lesiones de la fosa variable del contraste.
posterior. La quimioterapia adyuvante puede mejorar el resul- La RM es más sensible para hacer el seguimiento. Con la
tado, teniendo en cuenta la respuesta de los ependimomas recu- RM puede observarse un quiste pineal en niños por otra parte
rrentes al cisplatino y a otros fármacos; se está evaluando la sanos, que son evaluados a causa de la existencia de cefalea; la
quimioterapia antes de la irradiación en pacientes con tumor ausencia de hidrocefalia y de síndrome de Parinaud descarta-
residual después de intervención quirúrgica. Se ha comunicado ría el diagnóstico de un tumor pineal. La determinación de la
el empleo de quimioterapia posoperatoria primaria con radiote- α-fetoproteína y de la subunidad β de la gonadotropina coriónica
rapia en el momento de la progresión, en niños menores de humana, secretadas por los tumores de células germinales pero
5 años, con una supervivencia del 59 % a los 4 años (23 % sin no por los tumores de células del parénquima pineal ni por los
radioterapia). En otro estudio sobre quimioterapia posoperato- quistes, a menudo es de ayuda en el diagnóstico, y pueden de-
ria primaria en niños menores de 3 años, la supervivencia a los tectarse en el suero y en el LCR. La α-fetoproteína está elevada
5 años fue del 63 % (42 % sin radioterapia). El tratamiento de en los tumores del seno endodérmico y en algunos teratomas
los ependimomas recurrentes consiste en una nueva resección inmaduros; la gonadotropina coriónica humana está elevada en
del tumor y quimioterapia, o radiocirugía estereotáctica. el coriocarcioma y en los carcinomas embrionarios. La elevación
de ambas sustancias indica la presencia de elementos malignos
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES mixtos. Sin embargo, incluso con la elevación de marcadores
tumorales, se recomienda la confirmación histológica.
Los tumores de células germinales se localizan preferentemente La intervención quirúrgica de los tumores de la región pineal
en la región pineal y en la región supraselar. Representan un 50 % es técnicamente difícil, pero las técnicas suboccipital supra-
de todos los tumores pineales y del 5 % al 10 % de las neoplasias tentorial y supracerebelosa intratentorial permiten resecciones
paraselares. Los tumores de células germinales pineales son más amplias con una morbilidad aceptable. En algunos pacientes, es
necesario practicar derivación del LCR que, por lo general, se
lleva a cabo mediante la abertura endoscópica del tercer ventrí-
culo, que permite la toma directa de muestra de LCR para deter-
minar los marcadores tumorales. Puede existir migraña visual
transitoria causada por contusión del lóbulo occipital. Los tera-
tomas pueden estar encapsulados y, por consiguiente, son más
fáciles de extirpar. Hasta en un 10 % de los casos, los tumores de
células germinales se diseminan por todo el eje cerebromedular.
La radioterapia es el tratamiento estándar para los germinomas
puros; se aplican, en general, dosis de 35 Gy a 45 Gy al cerebro
y a la columna vertebral, con una descarga de 10 Gy a 15 Gy en
el lugar del tumor, con lo que se consigue una supervivencia a los
5 años del 90 %. La quimioterapia permite reducir la extensión
de la irradiación, lo que disminuye de forma notable las secuelas
endocrinas, neurooftalmológicas y neuropsicológicas del trata-
miento.
La supervivencia de los tumores de células germinales mixtos
es considerablemente inferior, en especial con radioterapia sola,
pero ha mejorado con la adición de quimioterapia. Los protoco-
los actuales se basan en pautas que contienen cisplatino, activas
en tumores de células germinales gonadales; los pacientes que
Figura 65-10. RM de un ependimoma, en la que se observa la extensión del experimentan respuesta completa a la quimioterapia intensiva
tumor a través del agujero de Luschka y la invasión del tronco cerebral. no recibirán más tratamiento, mientras que en los pacientes con
La mayoría de las lesiones son benignas desde el punto de

vista clínico, aunque el 10 % de los tumores pediátricos o aso-
ciados con la NF-2 muestran anaplasia y el 50 % tienen caracte-
rísticas atípicas. El pronóstico global es peor que en los adultos.
Un valor elevado del índice mitótico y del índice de marcaje
MIB-1, y la variante histológica (p. ej., papilar, de células claras)
se asocian a invasividad y resultados adversos. Es frecuente la
deleción de NF-2, DAL-1 y de los cromosomas 1p y 14q. La ci-
rugía es el tratamiento principal. La radioterapia tiene un valor
incierto, pero se ha empleado en tumores recurrentes, especial-
mente después de una nueva resección sin éxito. En ocasiones,
los meningiomas afectan primariamente a las leptomeninges, y
estos tumores (sarcoma meníngeo) se comportan de forma agre-
siva. El tratamiento combina la radioterapia y la quimioterapia.
EFECTOS TARDÍOS DEL TRATAMIENTO Y CALIDAD

DE VIDA
La salud de los niños que sobreviven a un tumor cerebral es,
por lo general, peor que la de los que sobreviven a otros tipos de
Figura 65-11. RM axial de un meningioma. cáncer infantil. En los niños con astrocitoma supratentorial o cra-
neofaringioma, el índice del estado de salud es inferior que en los
niños con otros tipos de tumor cerebral. En una encuesta sobre la
respuesta incompleta se practicará cirugía o radioterapia. La calidad de vida relacionada con la salud en supervivientes de un
supervivencia global a los 5 años es aproximadamente del 75 %, tumor cerebral infantil se constató que dos terceras partes de los
y la supervivencia sin episodios es del 36 %. La quimioterapia a niños tenían alteración cognitiva y casi una tercera parte presen-
dosis elevadas junto con un tratamiento de rescate con células taba dolor. El estado de salud global más bajo se observó en los
madre autólogas, una estrategia eficaz en germinomas recurren- niños que recibieron radioterapia antes de los 5 años de edad y
tes, se está ensayando en tumores de células germinales mixtos en los que presentaban enfermedad residual.
malignos y refractarios. En otra encuesta sobre incapacidad física residual en super-
vivientes, se halló alteración motora en el 56 % de los pacientes,
LINFOMAS alteración cognitiva (cociente intelectual < 80) en el 30 %, altera-
Los linfomas primarios del SNC son poco frecuentes; constituyen ción visual en el 24 % y epilepsia en el 21 %.
menos del 1 % de los tumores intracraneales y se estudian en el Un estudio sobre los resultados psicológicos en supervivien-
capítulo 62. Pueden aparecer a cualquier edad y se originan, ha- tes a largo plazo reveló que la prevalencia de aflicción psicoló-
bitualmente, en los linfocitos B. Incluyen el tipo Burkitt, que se gica (11 %) superaba a la de los hermanos (5 %) y que no era
observa con frecuencia junto con inmunodeficiencia congénita o una consecuencia directa del tratamiento anticanceroso, sino
adquirida. La principal localización del tumor es en la corteza que se asociaba a la disminución del funcionamiento social y de
cerebral. En la TC con contraste, los linfomas del SNC son isoden- las habilidades vocacionales. En otro estudio, se observó que el
sos o hiperdensos. La RM muestra una lesión iso- o hipointensa aumento del riesgo de ingreso hospitalario era el foco de trastor-
en la imagen ponderada en T1 y una lesión isointensa, hipoin- nos psiquiátricos entre los pacientes con tumores cerebrales que
tensa o ligeramente hiperintensa en la imagen ponderada en T2, habían sobrevivido por lo menos 3 años desde el diagnóstico, en
con realce variable. El PET con FDG de cuerpo entero puede re- comparación con otros supervivientes de cáncer infantil en los
velar lugares extracraneales de enfermedad no observados en que no existía aumento del riesgo.
otros estudios de imagen, como la TC. La radioterapia de todo el Los efectos de la radioterapia incluyen un síndrome tran-
cerebro ha producido porcentajes de supervivencia del 20 % al sitorio de somnolencia: somnolencia, irritabilidad, anorexia y
30 %. En un ensayo prospectivo en adultos inmunocompeten- cefalea que dura alrededor de una semana. La necrosis por
tes con linfoma primario del SNC, se observó que la quimioterapia irradiación aparece en el 0,1 % al 5,0 % de los pacientes después
con metotrexato en dosis elevadas antes de la irradiación mejoró del tratamiento convencional con 50 Gy a 60 Gy en fracciones
la supervivencia en comparación con la radioterapia de todo el diarias de 180 cGy a 200 cGy. Puede comenzar en un plazo de
cerebro sola. Se observó, además, un 94 % de respuesta objetiva 3 meses y se observa por lo general a los 3 años, aunque ocasio-
con quimioterapia previa a la irradiación, pero también hubo una nalmente no hasta mucho después; los síntomas y signos son los
incidencia del 15 % de toxicidad neurológica retardada con ame- correspondientes a una masa intracraneal recurrente, con posi-
naza vital. Por todos estos motivos, actualmente se prefiere la bles crisis epilépticas y deterioro neuropsicológico progresivo.
quimioterapia con metotrexato y citarabina sin radioterapia. Se ha de intentar la resección quirúrgica; las lesiones inextir-
pables pueden tratarse con corticoesteroides, pero en ocasiones
es difícil reducir la dosis más adelante. Después de la aplicación
MENINGIOMAS
de radioterapia por un tumor cerebral, aparece un hemangioma
Los meningiomas son poco frecuentes en la niñez y represen- cavernoso (cavernoma) en el 3,4 % de los niños en un plazo cuya
tan un 2,5 % de los tumores cerebrales pediátricos. Existe una mediana es de 37 meses. La mediana de edad en el momento
asociación con la neurofibromatosis de tipo 2, y se ha de pensar del tratamiento era de 7 años. Estas malformaciones vasculares
en este diagnóstico en cualquier niño con meningioma. Estos benignas pueden causar actividad epiléptica o hemorragia. La
tumores se originan, por lo general, en la superficie meníngea, trombosis de vasos de gran calibre es una complicación poco
pero (a diferencia de los adultos) pueden crecer como lesiones frecuente de la radioterapia, que se produce entre 2 y 30 años
parenquimatosas, probablemente a partir de restos de células después de la irradiación craneal. El riesgo relativo de ictus en
meníngeas. La TC y la RM muestran una lesión isointensa o los supervivientes a los 5 años de un tumor cerebral fue de 29
hiperintensa que presenta realce con el contraste (fig. 65-11). en comparación con los hermanos de control, con un aumento
del riesgo dependiente de la dosis después de irradiación cra- problemas de coordinación, y un 25 % tiene problemas de con-
neal superior a 30 Gy. El tratamiento es sintomático. trol motor después de dosis de radioterapia de 50 Gy en regiones
La disfunción endocrina puede producirse tras la irradiación frontales del cerebro. En el 25 % de los pacientes, se notifica
del hipotálamo y la hipófisis. En algunos pacientes, dosis de epilepsia, especialmente después de radioterapia de 30 Gy o
18 Gy han producido cierto grado de deficiencia de hormona del superiores. Las crisis atónicas, en particular, son difíciles de
crecimiento (GH, growth hormone), y dosis superiores a 36 Gy controlar y se asocian a deterioro cognitivo generalizado. Los
pueden causar hipotiroidismo y disfunción gonadal en más del pacientes tratados con cirugía sola no tienen, en general, más
50 % de los pacientes. En el Childhood Cancer Survivor Study, que una mínima alteración neurológica que no interfiere en las
cerca del 40 % de los supervivientes de un cáncer cerebral esta- actividades de la vida cotidiana, pero una tercera parte de los
ban por debajo del percentil 10 en cuanto a altura. Los factores pacientes presenta ataxia grave, parálisis espástica, alteración
de riesgo eran la edad inferior a 5 años en el momento del visual o epilepsia.
diagnóstico y la radioterapia en el eje hipotálamo-hipofisario. La La radioterapia es una causa importante de trastornos
deficiencia de GH en ausencia de otras deficiencias de hormo- neurocognitivos en niños con tumores del SNC. Otros factores
nas de la hipófisis anterior, en niños que reciben radioterapia son la hipertensión intracraneal aguda o crónica, el efecto de
craneal por tumores de la fosa posterior, sugiere que la GH es la masa del tumor, los trastornos convulsivos mal controlados, las
hormona más sensible a la lesión por irradiación. La obesidad deficiencias hormonales y las complicaciones de la cirugía y de
hipotalámica, un síndrome de aumento de peso intratable, es la quimioterapia. Se ha desarrollado una escala de predicción
una complicación poco frecuente pero grave de la irradiación neurológica para cuantificar la influencia de los diversos riesgos
hipotalámica en dosis superiores a 50 Gy. de problemas neurocognitivos relacionados con el tumor y con
Los supervivientes de un tumor cerebral están en situación el tratamiento. La evaluación radiológica de pacientes tratados
de riesgo de hipotiroidismo como efecto colateral de la irradia- por meduloblastoma con radioterapia craneomedular, con o sin
ción craneal o craneomedular. La incidencia de hipotiroidismo quimioterapia, puso de manifiesto una disminución del volumen
es notablemente inferior en niños que reciben radioterapia de la sustancia blanca normal, que mostraba correlación con
hiperfraccionada que en aquellos que reciben dosis convencio- la escala completa del cociente intelectual (CI). Los problemas
nales una vez al día. En casi un 25 % de las niñas tratadas con neurocognitivos son más probables en niños tratados a una edad
radioterapia, se ha observado pubertad precoz. La insuficiencia temprana o con dosis elevadas de radioterapia, especialmente
suprarrenal franca es poco frecuente, pero en algunos casos se cuando se aplica en zonas corticales del cerebro asociadas a
han observado anomalías sutiles de la función suprarrenal, en funciones más elevadas. Los efectos pueden ser progresivos du-
especial en los supervivientes de craneofaringioma, otros tu- rante años e incluir déficit de atención, deterioro de la memoria
mores selares y meduloblastoma. También se ha constatado un y disminución del CI. En una serie, la media observada en la
aumento de la incidencia de osteoporosis. escala completa del CI fue de 97,1 en niños no irradiados y de
Por todo ello, es preciso plantear un estricto seguimiento 78,8 en pacientes irradiados. Estos niños requieren, por lo gene-
de estos pacientes y efectuar medición del crecimiento lineal, ral, intervención psicológica y programas de educación especial.
estudios periódicos de la función tiroidea y otras evaluaciones La neurotoxicidad crónica de la quimioterapia utilizada para
endocrinas si existe pubertad precoz o retardada. El tratamiento tratar tumores del SNC incluye pérdida auditiva (p. ej., especial-
con GH mejora la estatura final en niños con deficiencia de GH mente después de tratamiento con cisplatino) y neuropatía peri-
después de que hayan sido tratados por un tumor cerebral. férica (p. ej., con vincristina o, en ocasiones, con cisplatino y
La respuesta a la GH depende de que la función tiroidea esté etopósido). La disfunción renal y la hipertensión se asocian al
preservada, y en algunos casos son necesarios suplementos tratamiento con cisplatino. La osteopenia se observa en el 50 %
tiroideos. En el subgrupo de pacientes en los que el crecimiento de los niños que sobreviven a tumores cerebrales, y el dolor óseo
se redujo aún más debido a pubertad precoz, la combinación de puede restringir la actividad física. En algunos casos, la quimio-
análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y de GH terapia potenció el efecto nefasto de la radioterapia craneome-
mejora la perspectiva de alcanzar la estatura diana. En una en- dular sobre el crecimiento. Existe mayor riesgo (3 % al 5 %) de
cuesta sobre el empleo del tratamiento de sustitución de GH en segundos tumores, incluidos meningiomas y sarcomas que se
pacientes con meduloblastoma, se apreció una tendencia hacia manifiestan 10 a 20 años después de la radioterapia craneome-
la infrautilización, a pesar del gran número de pruebas de que dular. Se ha informado de leucemia secundaria después de qui-
este tipo de tratamiento no aumenta el riesgo de recurrencia del mioterapia con agentes alquilantes y etopósido. En una cohorte
tumor cerebral. de pacientes que sobrevivieron 5 años tras el diagnóstico de un
Los efectos cardiovasculares tardíos en niños tratados por tumor del SNC, la supervivencia calculada fue del 91 % a los
un tumor cerebral incluyen un aumento del riesgo de ictus, coá- 10 años y del 86 % a los 15 años; las causas de mortalidad tardía
gulos sanguíneos y síntomas seudoanginosos. Los efectos tardíos fueron la progresión de la enfermedad (58 %), un segundo tumor
son frecuentes en los pacientes tratados con cirugía y radiote- maligno (21 %) y las complicaciones médicas (18 %). Entre los
rapia, y aún más elevados en los pacientes tratados con cirugía, supervivientes a los 5 años tratados entre 1973 y 1998, el riesgo
radioterapia y quimioterapia. Los problemas cardiovasculares de una segunda neoplasia maligna es mayor que en los pacien-
pueden combinarse con enfermedad pulmonar restrictiva y tes tratados después de 1985, incluso en aquellos en los que
cardiotoxicidad en receptores de radioterapia craneomedular o se aplicó radioterapia controlada, circunstancia que sin duda se
quimioterapia intensiva. Entre los supervivientes de un cáncer relaciona con el mayor empleo de quimioterapia intensiva en los
cerebral infantil, cuya edad media era de 26 años y cuyo inter- últimos años.
valo medio después del tratamiento era de 16 años, la presión
arterial sistólica y la relación cintura-cadera eran más elevadas LECTURAS RECOMENDADAS
que en los controles, así como las anomalías de los lípidos en
sangre. Estos hallazgos identifican a la dislipidemia, la obesidad Epidemiología
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Capítulo
66 Tumores metastásicos
EPIDEMIOLOGÍA cuente de metástasis hemorrágica es el cáncer de pulmón, ya

que también es el tumor primario más frecuente, pero el me-
En la autopsia, el 25 % de todos los pacientes con cáncer sistémico lanoma, el cáncer tiroideo, el cáncer renal y el coriocarcinoma
presenta metástasis intracraneales: un 15 % en el cerebro, un 5 % tienen más predisposición a sangrar.
en las leptomeninges y un 5 % en la duramadre. Es posible que la
incidencia de metástasis en el sistema nervioso central (SNC) esté
aumentando porque los tratamientos prolongan la supervivencia
pruebas de imagen
de los afectados con un cáncer sistémico, lo que permite que tu- La RM con gadolinio es la única prueba diagnóstica importante
mores microscópicos acantonados en zonas como el SNC crezcan para las metástasis cerebrales (fig. 66-2). Las lesiones, por lo
y se vuelvan sintomáticos. Las metástasis cerebrales son unas general, se realzan con el contraste de forma difusa cuando son
ocho veces más frecuentes que los tumores primarios del cerebro; pequeñas y en forma de anillo si son de mayor tamaño; son típi-
cada año, en Estados Unidos, fallecen 12 000 pacientes con tumor camente esféricas y a menudo se localizan en la zona de unión
primario del cerebro y 93 000 con metástasis cerebral sintomática. entre la sustancia gris y la sustancia blanca. Si no puede prac-
ticarse una RM en un paciente portador de marcapasos, la TC
METÁSTASIS CEREBRALES con contraste permitirá identificar la mayoría de las metástasis
cerebrales, pero algunas lesiones que podrían observarse con
Las metástasis cerebrales se diagnostican, por lo general, en pa- RM escapan a la visualización, en especial las que miden menos
cientes con cáncer sistémico diseminado, pero en algunos casos de 1 cm y las situadas en la fosa posterior.
los síntomas y signos de la afectación intracraneal aparecen
antes de que se detecte la enfermedad sistémica. La evaluación Evaluación clínica
de los síntomas neurológicos revela la presencia de metástasis En pacientes sin un tumor primario conocido, en los que la RM
en el SNC y la neoplasia maligna subyacente se descubre al prac- hace sospechar la existencia de metástasis cerebral, se llevará a
ticar la exploración sistémica, aunque, en ocasiones, no llega a cabo una evaluación sistémica. La exploración física se dirigirá
encontrarse el tumor primario. Otras veces, la enfermedad del a la detección de posibles lesiones en la mama, los testículos,
SNC aparece después de la erradicación del tumor sistémico la piel (melanoma), la próstata y el recto. Es preciso practicar
y el cerebro es un lugar aislado de recidiva. Estas diferentes un examen de las heces para detectar la posible presencia de
situaciones clínicas influirán en la elección del tratamiento, que sangre oculta. El diagnóstico por la imagen se ha basado hasta
también dependerá del número de lesiones metastásicas obser- ahora en la TC de tórax, abdomen y pelvis, junto con gammagra-
vadas. Alrededor del 50 % de todos los pacientes con metástasis fía ósea y mamografía. Todas estas pruebas pueden sustituirse
cerebral presenta una lesión única y en otro 20 % el número de por la tomografía de emisión de positrones (PET) de cuerpo en-
lesiones es de dos. Por consiguiente, un 70 % de los pacientes tero con fluorodesoxiglucosa, ya que es el método más sensible
son candidatos a recibir tratamiento focal. para identificar la fuente sistémica de las metástasis.
El cáncer pulmonar no microcítico es la causa más frecuente
de metástasis cerebrales, pero el melanoma y el cáncer pulmo- Diagnóstico diferencial
nar microcítico tienen la máxima predisposición a metastatizar Cuando un paciente con cáncer presenta síntomas neurológi-
en el cerebro. Otros cánceres primarios que se diseminan habi- cos y la RM revela la existencia de lesiones intracraneales, lo
tualmente en el cerebro son el cáncer de mama, el cáncer renal primero que hay que considerar es la metástasis; sin embargo,
y los cánceres gastrointestinales. Aunque casi todos los tumores la RM no permite diferenciar las metástasis de otros procesos
malignos pueden provocar metástasis cerebrales, algunos lo patológicos. El diagnóstico de metástasis cerebral en un paciente
hacen sólo en raras ocasiones, y éstos son el cáncer de próstata, con historia clínica de cáncer metastásico se pondrá en duda
el de páncreas y los de útero. cuando la localización de la lesión sea atípica de metástasis,
como es el caso del cuerpo calloso. En algunos casos, aunque
Datos clínicos muy pocos, será necesario practicar una biopsia para confirmar
Los síntomas son similares a los de cualquier lesión que ocupa el diagnóstico.
espacio. Con frecuencia, el edema alrededor de una metástasis Un paciente con cáncer puede presentar otros procesos intra-
cerebral de pequeño tamaño es más intenso que el que se ob- craneales (infección, tumor primario del cerebro, desmieliniza-
serva en un tumor primario del cerebro y, este último puede ción) que pueden confundirse con una metástasis cerebral. En
causar hipertensión intracraneal. Los síntomas son: cefalea un estudio de pacientes con una única metástasis cerebral, a los
(25 %), hemiparesia (25 %), cambios cognitivos o conductuales cuales se practicó resección o biopsia, el 11 % tenía algún otro
(15 %) y epilepsia (15 %). El patrón miliar que corresponde diagnóstico cuando se revisó el estudio anatomopatológico. En
a múltiples metástasis cerebrales de pequeño tamaño puede pacientes inmunodeprimidos a causa de la quimioterapia, una
producir el mismo cuadro clínico que la encefalopatía difusa, infección pulmonar puede originar embolia séptica y absceso
aunque sin signos de lateralización (fig. 66-1). cerebral. La presencia de lesiones múltiples de pequeño tamaño
En la mayoría de los pacientes, la evolución es subaguda, con y que presentan realce con el contraste también se pueden ob-
disfunción progresiva durante una o dos semanas. En ocasiones, servar en la tuberculosis o los abscesos fúngicos. En la RM, el
la aparición es aguda y simula un ictus, en especial cuando se realce con el contraste en los abscesos forma un anillo de pared
ha producido una hemorragia intratumoral. La causa más fre- delgada, aspecto que se diferencia del realce grueso nodular que
450
Capítulo 66 n Tumores metastásicos 451
A B
Figura 66-1. Metástasis miliar en el cerebro. RM sin contraste (A) y con contraste (B) de una paciente con cáncer de mama. Obsérvese que la imagen sin
contraste es casi normal. La imagen con contraste muestra más de 20 lesiones metastásicas separadas sin edema circundante importante. Esta paciente no
presentaba síntomas neurológicos cuando se practicó la RM después de que una RM de la columna cervical pusiera de manifiesto una metástasis en el cerebelo.
se observa habitualmente en las lesiones metastásicas. Los glio- presentes en el 70 % de los pacientes con cáncer no pulmonar
mas multifocales pueden parecer también metástasis cerebrales. cuando se diagnostican metástasis cerebrales. Alternativamente,
Ocasionalmente, la enfermedad desmielinizante se mani- en algunos casos las células tumorales circulantes sortean los
fiesta en la TC o en la RM como una lesión de gran tamaño con pulmones a través de un orificio oval permeable. Con indepen-
realce y con efecto de masa. El cuadro clínico puede ser agudo dencia de la manera en que las células tumorales entran en la
y monofásico, y no concordar con el patrón típico remitente- circulación arterial, éstas llegarán al cerebro impulsadas por
recurrente de la EM. Desde el punto de vista histológico, los el 20 % del gasto cardíaco que abastece al SNC. En general, la
astrocitos reactivos de gran tamaño que se observan en lesiones distribución de las metástasis se ciñe a la proporción del flujo
de desmielinización activa pueden interpretarse erróneamente sanguíneo que penetra en los compartimientos supra- e infraten-
como neoplásicos. En pacientes con cáncer, es posible que apa- toriales. Alrededor del 85 % tiene lugar en los hemisferios cere-
rezca desmielinización multifocal después del tratamiento con brales, el 5 % en el tronco cerebral y aproximadamente un 10 %
5-fluorouracilo y levamisol, y las lesiones pueden confundirse en el cerebelo. Esto sugiere que el torrente sanguíneo transporta
con metástasis cerebrales. las células tumorales a través del flujo global. Sin embargo, las
La necrosis tardía por radioterapia se mostrará como una metástasis no se distribuyen de forma uniforme en los hemisfe-
masa con captación de contraste que puede aumentar de tarios cerebrales. Las zonas marginales del cerebro son lugares
maño en las imágenes ulteriores en pacientes tratados con con un mayor número de metástasis, debido probablemente a
radioterapia aplicada a todo el cerebro o, más a menudo, con que los émbolos tumorales de pequeño tamaño se alojan en las
radiocirugía por sus lesiones metastásicas. El ictus puede si- arteriolas terminales, con un flujo más lento en estas regiones.
mular clínica y radiológicamente una metástasis, al observarse Otros factores también influyen en el desarrollo de metástasis
lesiones bien delimitadas con realce. Con el tiempo, la imagen cerebrales. Por ejemplo, no todos los tumores primarios tienen
radiográfica del infarto mejora. una distribución igual en el cerebro: los tumores pelvianos y
digestivos metastatizan de forma preferente en la fosa posterior,
Fisiopatología mientras que el cáncer pulmonar y el melanoma tienen tenden-
En 1889, Paget propuso la hipótesis de «terreno y semilla», según cia a diseminarse a los hemisferios cerebrales, lo que sugiere
la cual los tumores (la «semilla») metastatizan de forma prefe- la existencia de zonas preferentes para el crecimiento de tipos
rente en aquellos órganos (el «terreno») que proporcionan un específicos de tumor.
medio favorable. En 1928, Ewing planteó que la distribución de Una vez que las células tumorales han llegado al cerebro a
las metástasis podría estar directamente relacionada con la vas- través del flujo sanguíneo, se adhieren a la pared endotelial, se
cularización del órgano diana. Los datos apoyan ambas teorías. extravasan al espacio intersticial y crecen en el microentorno del
La propagación al cerebro tiene lugar cuando el tumor prima- SNC. El nuevo tumor desarrolla vasos sanguíneos (angiogénesis)
rio vierte células tumorales a la circulación. Los capilares pulmo- para permitir un crecimiento superior a 1 mm de diámetro. Sólo
nares filtran los émbolos de mayor tamaño que pueden dar lugar mediante la formación de sus propios vasos, una metástasis
al desarrollo de metástasis en el pulmón si el paciente no tiene puede adquirir un tamaño suficiente para producir síntomas.
un tumor pulmonar primario; las metástasis pulmonares están En cualquier punto de este complicado proceso, es posible que
progresa en la mayoría de los pacientes; aproximadamente un

50 % de ellos fallece a consecuencia del tumor progresivo del
SNC y el otro 50 % debido al cáncer sistémico. Muy pocos pacien-
tes tienen una supervivencia prolongada y, en este caso, corren
el riesgo de complicaciones tardías de la radioterapia, como la
leucoencefalopatía.
Radiocirugía estereotáctica
La radiocirugía estereotáctica aplica una única dosis elevada
de radioterapia en una región limitada del cerebro mediante el
empleo del bisturí de rayos gamma o de un acelerador lineal. La
naturaleza esférica y los bordes definidos de las metástasis ce-
rebrales hacen que estos pacientes sean candidatos ideales para
la radiocirugía. La radiocirugía sólo se utilizará para metástasis
cerebrales de menos de 3 cm de diámetro, debido al riesgo de
edema relacionado con el tratamiento. El control local con radio-
cirugía, definido como regresión o estabilidad del tumor, es de al-
rededor del 90 %. El melanoma y el carcinoma de células renales,
tradicionalmente resistentes a la radioterapia de todo el cerebro,
pueden responder de forma favorable a la radiocirugía (fig. 66-3).
También es posible utilizar la radiocirugía para la recurrencia
de un tumor después de realizada la radioterapia en todo el ce-
rebro, pero cada vez más a menudo se emplea como tratamiento
inicial. Existe cierta controversia en torno a si la radiocirugía
debería combinarse con radioterapia aplicada a todo el cerebro.
La adición de esta modalidad de radioterapia puede reducir la
Figura 66-2. Metástasis cerebral por melanoma. RM sin contraste pon- recidiva cerebral, pero a cambio de un aumento de la neuro-
derada en T1 en un paciente con melanoma recurrente. Las metástasis se toxicidad. Dado que la mediana de la supervivencia después de
destacan mucho debido a la presencia de melanina en el interior del tumor o radiocirugía para tratar las metástasis cerebrales es de aproxi-
a hemorragia. Obsérvese el intenso edema circundante. madamente 1 año más o menos, la neurotoxicidad es una cues-
tión que debe considerarse. Por tanto, la radiocirugía se utiliza a
menudo como único tratamiento, especialmente en pacientes de
una célula tumoral fracase en la adquisición de los medios
edad avanzada. Por otro lado, es un tratamiento útil para metás-
necesarios para sustentar la diseminación y el crecimiento en
tasis únicas que no pueden extirparse quirúrgicamente, como los
el órgano huésped. Se calcula que menos del 0,01 % de todas
tumores en el tronco cerebral, o en pacientes cuyo estado general
las células tumorales que llegan a la circulación son capaces de
no permite la resección. La radiocirugía puede producir radione-
formar un foco metastásico. No obstante, el número de células
crosis focal, por lo general unos meses después del tratamiento.
es claramente suficiente para que las metástasis cerebrales sean
Radiográficamente, esto no se distingue de un tumor recurrente,
un problema clínico importante.
con aumento del realce y edema. En la mayoría de los pacientes,
es posible hacer el diagnóstico con PET o espectroscopia por RM.
Tratamiento Sin embargo, en ocasiones es necesaria la resección para estable-
Radioterapia cer el diagnóstico, de manera que pueda instituirse el tratamiento
Durante décadas, la radioterapia ha sido el tratamiento estándar adecuado si existe un tumor recurrente. Por otro lado, la resec-
en pacientes con metástasis cerebral. Se aplica a todo el cerebro ción es el tratamiento de elección de la radionecrosis y puede ser
para tratar la enfermedad visible en la RM y las micrometásta- útil, asimismo, para la recurrencia tumoral.
sis que pudieran existir. El objetivo es que esta modalidad de
radioterapia impida el crecimiento de estas lesiones invisibles, Cirugía
de modo que no puedan formar metástasis clínicamente impor- En dos ensayos aleatorizados y controlados, se estableció que la
tantes. La radioterapia en todo el cerebro se aplica habitual- resección seguida de radioterapia en todo el cerebro es mejor
mente en 10 fracciones de 300 cGy, para un total de 3 000 cGy. que esta modalidad de radioterapia sola para pacientes con una
Otros métodos de fraccionamiento son equivalentes, pero su sola metástasis cerebral. En un tercer ensayo, no se observó
administración se prolonga más o se asocia a un mayor número diferencia, pero algunos factores pueden explicar esta discre-
de efectos secundarios neurológicos si la fracción diaria supera pancia. Tal vez en este estudio la supervivencia no fue diferente
los 300 cGy. La radioterapia aplicada a todo el cerebro es un porque en muchos pacientes del grupo de radioterapia aplicada
método paliativo eficaz que alivia los síntomas neurológicos en a todo el cerebro se practicó cirugía cuando se detectó recu-
aproximadamente el 80 % de los pacientes, pero que tiene una rrencia; además, muchos pacientes tenían mal estado general al
mediana de supervivencia de sólo 4 a 6 meses. A todos los pa- incorporarse al estudio y es posible que, ya inicialmente, no fue-
cientes se les administrará por lo menos 48 h de dexametasona ran buenos candidatos al tratamiento quirúrgico, y que fallecie-
(por lo general 16 mg/día) antes de la radioterapia, para minimi- ran después rápidamente a consecuencia del cáncer sistémico.
zar los síntomas de radiotoxicidad aguda, como cefalea, náuseas En la actualidad, se acepta de forma general que la resección
y vómitos, causados por la alteración de la barrera hematoence- quirúrgica de metástasis cerebrales únicas en pacientes con
fálica por la radioterapia, que exacerba el edema y aumenta la enfermedad sistémica controlada prolonga significativamente la
presión intracraneal. La radioterapia aplicada a todo el cerebro supervivencia (mediana de 40 a 50 semanas); además, mejora
para tratar las metástasis cerebrales nunca es una urgencia, la función neurológica y la calidad de vida de los pacientes du-
por lo que este breve retraso para efectuar la administración de rante un período más prolongado.
corticoesteroides es aceptable y hace que el tratamiento sea más No existen estudios prospectivos en los que se haya evaluado
seguro. A pesar de una buena respuesta inicial, la enfermedad la cirugía para más de una lesión, pero los datos retrospectivos
A B
Figura 66-3. Tratamiento radioquirúrgico satisfactorio de un carcinoma de células rena-

les. A) La RM con contraste muestra una metástasis de 1 cm en el hemisferio derecho del cerebelo.
B) TC estereotáctica con contraste para planear el tratamiento radioquirúrgico. C) En la RM con
contraste 8 meses después de la radiocirugía, se observa desaparición completa de la metástasis
C
previa. Sólo queda una zona focal de atrofia.
sugieren que los pacientes en los que se extirparon dos o tres tamaño y para las que presentan un grado importante de edema
lesiones pueden evolucionar tan bien como aquéllos con una circundante. La radiocirugía puede ser la mejor opción en pa-
sola metástasis y, por lo tanto, pueden ser candidatos para la cientes que no son buenos candidatos para la cirugía, en los que
resección tumoral. La cirugía es a menudo preferible a la radio- presentan lesiones múltiples y en aquellos cuyo tumor tiene una
cirugía estereotáctica cuando las metástasis presentan mucho localización quirúrgicamente inaccesible.
edema circundante que podría exacerbarse con el tratamiento
radioquirúrgico. Quimioterapia
En un ensayo controlado, se demostró que la radioterapia La quimioterapia tiene un papel limitado en el tratamiento de las
aplicada a todo el cerebro después de la resección quirúrgica metástasis cerebrales y sólo se utiliza en recurrencias y cuando
de una metástasis única redujo la frecuencia de recidiva en el se han agotado las opciones quirúrgicas y radioterápicas. El
SNC en el lugar quirúrgico y en cualquier otra zona del cerebro, principal problema es la quimiorresistencia de las metástasis.
y también redujo el número de muertes por causa neurológica. Sin embargo, algunos pacientes con metástasis cerebrales a
Sin embargo, la supervivencia global no se modificó, ya que los partir de un tumor primario relativamente quimiosensible res-
pacientes fallecieron a causa del tumor sistémico. Por consi- ponden bien al tratamiento farmacológico, de forma parecida a
guiente, el empleo de radioterapia posoperatoria en todo el cela neoplasia subyacente. Esto se observa sobre todo en pacientes
rebro ha sido controvertido. Algunos autores la posponen hasta con cáncer de mama, cáncer pulmonar microcítico o coriocar-
la recurrencia, especialmente en pacientes de edad avanzada, cinoma. Las metástasis cerebrales del cáncer pulmonar pueden
en los que tienen posibilidad de vivir durante años o en los que responder a la temozolomida.
presentan mayor riesgo de neurotoxicidad; otros investigadores
la administran a todos los pacientes porque ayuda a controlar la
enfermedad neurológica.
METÁSTASIS DURALES
Cuando se opta por el tratamiento focal, no existen compa- Las metástasis durales se observan sobre todo en pacientes
raciones prospectivas entre la cirugía y la radiocirugía. Según la con cáncer de mama o de próstata. En ocasiones, los cloromas
mayoría de los análisis retrospectivos, se consiguen, al parecer, (localizaciones focales de la leucemia mieloide aguda) también
resultados similares. La cirugía es mejor para lesiones de gran afectan a la duramadre. Las lesiones durales se producen ha-
bitualmente como consecuencia de la extensión directa de una la lesión está situada cerca del vértice, la afectación y la oclusión
metástasis craneal (fig. 66-4). Pueden extenderse e invadir el del seno sagital superior es un problema; la permeabilidad del
espacio subaracnoideo y el cerebro subyacente. Asimismo, seno puede determinarse mediante venografía por RM. El trata-
pueden acompañarse de hematoma o derrame subdural y, en miento consiste en radioterapia focal.
algunos pacientes, los hematomas predominan y faltan las capas
delgadas de células tumorales que se adhieren a la duramadre.
Se ha documentado el caso de pacientes que presentan le-
METÁSTASIS LEPTOMENÍNGEAS
siones craneales indoloras, que aumentan de tamaño. Los sín- Las metástasis leptomeníngeas aparecen en cerca del 8 % de
tomas neurológicos son habitualmente crisis epilépticas, cefalea todos los pacientes con cáncer. Las neoplasias que con más
y hemiparesia. La RM establece el diagnóstico. Sin embargo, los frecuencia provocan metástasis leptomeníngeas son las hema-
tumores pueden tener una apariencia idéntica a los meningio- tológicas, especialmente la leucemia linfocítica aguda. Entre
mas, la primera consideración diagnóstica importante. Cuando los tumores sólidos, las fuentes más frecuentes son el cáncer
A B
C D
Figura 66-4. Metástasis en el cráneo y en la duramadre. La TC axial antes del contraste (A) y después del contraste (B) muestra la ausencia de la pared anterior
de la fosa craneal media; está sustituida por una metástasis realzada por el contraste procedente de un carcinoma de mama, con componente dural anterior al
lóbulo temporal izquierdo. El paciente presentaba pérdida sensorial de V1. Un corte más alto antes de la administración de contraste (C) y la ventana ósea (D) al
mismo nivel demuestran la extensión de la metástasis epidural. El edema destacado de la sustancia blanca en el lóbulo temporal subyacente, con borramiento
de la cisura de Silvio izquierda como consecuencia del efecto de masa, sugieren afectación transdural. Obsérvese la amplitud de la afectación craneal en D. En el
LCR, se encontraron células malignas, lo que indica la coexistencia de carcinomatosis meníngea. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
de mama, el cáncer pulmonar, el melanoma y las neoplasias Sin embargo, las imágenes no descartan el diagnóstico y, en
digestivas. La mayoría de los pacientes presenta enfermedad estos pacientes, deberán plantearse análisis repetidos del LCR
sistémica activa cuando se diagnostican las metástasis leptome- si es necesario para confirmar el diagnóstico. En los pacientes
níngeas, aunque los pacientes con linfoma o leucemia y, rara- con síntomas de hipertensión intracraneal también se practicará
mente, aquéllos con cáncer de mama, pueden tener metástasis punción lumbar para medir la presión de apertura, aunque la
leptomeníngeas aisladas. técnica de imagen haya establecido el diagnóstico de tumor
subaracnoideo. La hipertensión intracraneal necesitará en algu-
nos casos un tratamiento específico, especialmente si se planea
Patogenia
realizar quimioterapia intratecal. La instilación de fármacos en
Las células metastásicas llegan a las leptomeninges por varias
el LCR está contraindicada en presencia de hipertensión intra-
vías: diseminación hemática y dispersión a partir de metástasis
craneal no controlada.
óseas a través de los senos venosos y de metástasis cerebrales
Otros datos de imagen compatibles con metástasis leptome-
que lindan con el líquido cefalorraquídeo (LCR). La resección
níngeas son: hidrocefalia comunicante, metástasis cerebrales
quirúrgica de una metástasis cerebral puede provocar la siem-
múltiples en la superficie del cerebro o en los surcos corticales y
bra del espacio subaracnoideo; en un 40 % de los pacientes en
nódulos intraventriculares. Con estas imágenes, está indicada la
los que se ha practicado resección de lesiones en el cerebelo, se
evaluación del LCR aunque el paciente no presente síntomas es-
desarrollan metástasis leptomeníngeas, pero sólo en un 3 % de
pecíficos de metástasis leptomeníngea. Los resultados del estudio
aquellos cuya cirugía se debió a lesiones supratentoriales. Las
de flujo del LCR con radionúclidos con 111In-DTPA –que se inyec-
células del espacio subaracnoideo se dispersan por las lepto-
tan en los ventrículos o en el compartimiento lumbar del LCR–
meninges y penetran en los espacios de Virchow-Robin, donde
son anómalos en el 40 % de los pacientes. En todos los paciente
pueden atravesar la piamadre e infiltrar el cerebro, los pares
en los que la RM haya puesto de manifiesto la presencia de nódu-
craneales o las raíces espinales. Si el tumor obstruye los ven-
los subaracnoideos abultados y de gran tamaño, se ha de suponer
trículos, las cisternas basales o las granulaciones aracnoideas,
puede aparecer hidrocefalia.
Diagnóstico
La principal característica clínica de las metástasis leptomenín-
geas son los síntomas y signos a diferentes niveles que afectan
a tres zonas principales: 1) pares craneales, 2) raíces y médula
espinal y 3) cerebro. Con frecuencia, el médico que examina al
paciente detecta más signos que síntomas. Cuando lo ve por
primera vez, los síntomas y signos cerebrales consisten en ce-
falea (40 %), cambios del estado mental (50 %), dificultad para
la marcha (45 %), náuseas y vómitos (12 %) y crisis comiciales
(15 %). Los síntomas correspondientes a la afectación de pares
craneales son diplopía (30 %), debilidad facial (25 %), pérdida
auditiva (20 %), neuropatía óptica (2 %) y neuropatía del trigé-
mino (12 %). Los signos de afectación medular son asimetría de
reflejos (60 %), debilidad de las extremidades (78 %), parestesias
(10 %), dolor radicular (25 %) y disfunción de esfínteres (2 %). A
El diagnóstico requiere la constatación de células tumorales
en el LCR o datos definitivos en las pruebas de neuroimagen
(fig. 66-5). Las anomalías del LCR incluyen hipertensión (50 %),
pleocitosis (60 %), aumento de proteínas (80 %) y disminución
de glucosa (25 %). Las células tumorales sólo se identifican en
un 50 % de los pacientes en la primera punción lumbar, por lo
que a menudo se requieren punciones repetidas. Después de la
tercera punción lumbar, la citología es positiva en el 90 % de
los pacientes, pero un 10 % todavía presenta en este momento
resultados negativos falsos. En ocasiones, la toma de muestra de
LCR mediante punción suboccipital proporciona el diagnóstico,
especialmente en pacientes con síntomas cerebrales o corres-
pondientes a pares craneales. La evaluación de marcadores
tumorales en el LCR puede aportar pruebas circunstanciales
de metástasis leptomeníngeas. Los mejores marcadores son los
específicos de tumor primario (p. ej., antígeno CA 15-3 para el
B
cáncer de mama), pero también pueden ser útiles marcadores
inespecíficos, como las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa.
La RM puede ser diagnóstica en el caso de metástasis lepto-
Figura 66-5. Células malignas en el LCR. Filtrado a través de un filtro
meníngeas cuando se observan pruebas claras de tumor suba-
Millipore, fijado en formol, del LCR lumbar de dos pacientes con diseminación
racnoideo. Los datos definitivos incluyen nódulos tumorales en
la cola de caballo, pares craneales con realce, tumor con realce meníngea de una neoplasia. A) Células aisladas de gran tamaño con aumento
en los surcos corticales y realce subependimario (fig. 66-6). de la relación núcleo/citoplasma y finos aglomerados de pigmento citoplas-
En todos los pacientes se utilizarán métodos de neuroima- mático, en un paciente con carcinomatosis meníngea por un melanoma ma-
gen en la totalidad del eje cerebromedular (fig. 66-7). Si la RM ligno (tinción con hematoxilina, ×450). B) Agrupación de células adherentes
identifica claramente un tumor metastásico leptomeníngeo, no en un paciente con tumor neuroectodérmico primitivo y siembra meníngea
es necesario practicar punción lumbar para examen citológico. extensa (tinción con hematoxilina, ×180).
una alteración de la dinámica del LCR debido a la obstrucción

parcial o total del flujo del LCR. Sin embargo, los pacientes sin
enfermedad estructural manifiesta en el espacio subaracnoideo
también pueden tener circulación deficiente del LCR. El interés de
determinar si el flujo del LCR está alterado es que impide la dis-
tribución homogénea de la quimioterapia intratecal.
TRATAMIENTO
Las metástasis leptomeníngeas afectan a todo el eje cerebrome-
dular, por lo que el tratamiento deberá abarcar la totalidad del
compartimiento del LCR. El tratamiento es paliativo. La radio-
terapia se aplica en los lugares que provocan síntomas (p. ej., el
cerebro en el caso de neuropatías craneales) y puede aplicarse
también en las zonas en que las técnicas de neuroimagen mues-
tran la presencia de tumores. No se aplica radioterapia craneo-
medular debido a la mielosupresión y a que tampoco mejora el
control de la enfermedad.
Por lo general, la quimioterapia se administra directamente
en el LCR, donde circula mediante un flujo masivo para alcan-
zar todas la zonas del espacio subaracnoideo. Se suele aplicar
mediante un reservorio Ommaya, que se conecta al sistema
ventricular a través de un catéter. La quimioterapia intratecal Figura 66-6. Carcinomatosis meníngea. La TC axial con contraste demues-
se limita a tres fármacos: metotrexato, citarabina o citarabina tra realce anómalo de los surcos, que provoca borramiento de las cisuras, en
liposómica, y tiotepa. La vía ventricular permite una distribu- una paciente con carcinoma de mama metastásico.
ción más uniforme que las inyecciones lumbares, es más fácil
de llevar a cabo y es más fiable. La eficacia de la administración La quimioterapia sistémica no se aplica de forma sistemática
intratecal de fármacos está limitada por una dinámica alterada en las metástasis leptomeníngeas, debido a la poca penetración
del flujo del LCR y una distribución escasa del fármaco, y, lo que de la mayoría de los fármacos en el LCR. Sin embargo, según
resulta más importante, por la resistencia intrínseca o adquirida datos recientes, algunos fármacos (p. ej., metotrexato en dosis
del fármaco al escaso número de agentes que se estiman seguros elevadas, capecitabina u otros) pueden resultar útiles. La me-
para instilación en el LCR. La mayoría de las complicaciones del diana de la supervivencia de pacientes con metástasis leptome-
tratamiento intraventricular son transitorias y se caracterizan níngea es de 4 a 6 meses, pero el tratamiento puede evitar el
por meningitis aséptica. Los pacientes pueden experimentar deterioro neurológico. El pronóstico es peor con enfermedad
mielosupresión, en especial si reciben tratamiento sistémico sistémica diseminada, bloqueo del LCR y metástasis volumino-
concurrente. Es posible que los supervivientes a largo plazo sas coexistentes en el SNC. Sin embargo, algunos pacientes con
presenten leucoencefalopatía relacionada con la quimioterapia, neoplasias malignas hematológicas y, ocasionalmente, pacien-
especialmente si, además de fármacos por vía intratecal, reciben tes con cáncer de mama, pueden experimentar mejores resulta
radioterapia en todo el cerebro. dos, con supervivencia prolongada e incluso con curación.
Figura 66-7. Carcinomatosis meníngea. Mielograma y mues-

tra de autopsia de la médula espinal del mismo paciente con
carcinomatosis meníngea. Nótense los defectos de llenado intra-
dural en el mielograma (A) que corresponden a nódulos tumo-
rales (flechas) que se observan en múltiples raíces nerviosas y en
A B
la médula espinal torácica en la muestra anatomopatológica (B).
METÁSTASIS EPIDURAL EN LA MÉDULA ESPINAL sin contraste, en un primer momento, permite la visualización
de toda la columna vertebral y descartar inmediatamente los
Un 5 % de los pacientes con cáncer, por lo general los que tienen diagnósticos más graves. La RM de toda la columna vertebral se
metástasis óseas conocidas, presenta compresión de la médula realizará a todos los pacientes para descartar enfermedad mul-
espinal epidural; sin embargo, la compresión de la médula es- tifocal. Cuando no sea posible la práctica de RM, se realizará
pinal suele ser el primer signo de una neoplasia maligna o del un mielograma por TC.
desarrollo de enfermedad metastática. Los cánceres que con
más frecuencia provocan tumores epidurales son los de mama, Tratamiento
pulmón y próstata. El nivel de la compresión es torácico en el Los aspectos más importantes del tratamiento de estos pacientes
70 % de los casos, lumbar en el 20 % y cervical en el 10 %. En un son el mantenimiento de la función neurológica y el alivio del
5 % al 15 % de los pacientes, el tumor medular puede localizarse dolor. El tratamiento inmediato es esencial, ya que los pacientes
en múltiples lugares. pueden experimentar un deterioro brusco, debido probable-
mente a infarto venoso que provoque paraplejía. El diagnóstico
Patogenia y el tratamiento precoz son cruciales. La administración inme-
La columna vertebral es la localización principal de las metásta- diata de corticoesteroides alivia rápidamente el dolor. Según los
sis óseas. En primer lugar, constituye una gran proporción del datos de que se dispone, las dosis elevadas de corticoesteroides
esqueleto. Por otro lado, la médula ósea tiene una concentración producen un alivio más rápido y eficaz del dolor; se comienza
elevada de factores de crecimiento que pueden estimular el con un bolo intravenoso de 100 mg de dexametasona y, a conti-
crecimiento tumoral. En tercer lugar, el plexo venoso vertebral nuación, se administran 24 mg cuatro veces al día. Los cortico-
de Batson es el sitio donde drenan los órganos pelvianos, ab- esteroides se reducirán progresivamente una vez instaurado el
dominales y torácicos, por lo que los tumores en estas zonas tratamiento definitivo (p. ej., radioterapia).
tienen un acceso directo a la columna vertebral. Por otra parte, La radioterapia es el tratamiento estándar; la dosis aplicada
el sistema linfático, que se anastomosa con el plexo verte- es, por lo general, de 3 000 cGy en 10 fracciones. La irradiación
bral, también puede ser una vía de transmisión a la columna suele incluir dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo
vertebral de células tumorales procedentes de localizaciones del lugar de la lesión. Se está investigando la radioterapia de
viscerales importantes del tórax y el abdomen. En la mayoría intensidad modulada, altamente centrada, como posible técnica
de los pacientes, la compresión de la médula epidural es una para la aplicación de un segundo ciclo de radioterapia de forma
consecuencia de la extensión directa de tumores de la columna segura, si vuelve a producirse compresión en un lugar irradiado
vertebral a los espacios epidurales anteriores. Algunos tumores, con anterioridad. Como alternativa a la radioterapia, la cirugía
como los linfomas, crecen en los espacios paravertebrales y se adquiere un papel cada vez mayor en el tratamiento de la com-
desarrollan a través de los agujeros de conjunción sin afectar al presión de la médula espinal. El mejor acceso a los tumores
hueso. El mecanismo de lesión medular incluye la compresión posteriores es la laminectomía; sin embargo, la mayoría de
directa y la alteración del drenaje venoso, con edema e isquemia los pacientes con compresión de la médula epidural presentan
medular resultantes. lesiones anteriores que requieren la práctica de toracotomía,
resección de cuerpos vertebrales y estabilización de la columna.
La cirugía está indicada en las siguientes circunstancias: com-
presión medular y tumor primario desconocido, tumor epidural
El dolor es el primer síntoma en el 97 % de los pacientes con
progresivo en un lugar irradiado previamente, inestabilidad
tumor epidural; puede ser local o radicular y empeorar con el
de la columna vertebral, y tumores radiorresistentes. Antes de
movimiento. El dolor ocasionado por las metástasis epidura-
la cirugía, puede practicarse embolización del tumor para dis-
les se manifiesta en cualquier nivel de la columna vertebral,
minuir la vascularización, en especial la derivada de tumores
pero por lo general procede de la afectación torácica y puede
primarios muy vascularizados, como el cáncer renal o el cáncer
adquirir una distribución en banda en el tórax o el abdomen,
de tiroides. En un ensayo aleatorizado en el que se comparó la
mientras que el dolor de la artrosis acostumbra a ser lumbar
cirugía más radioterapia posoperatoria con radioterapia sola,
o cervical. La posición supina suele aliviar el dolor artrósico,
en pacientes con diagnóstico reciente de metástasis epidural,
pero empeora el dolor provocado por las metástasis. A medida
se observó que la función neurológica y la supervivencia fueron
que la compresión progresa, aparece debilidad de las extremi-
mejores en los pacientes a los que se practicó resección que en
dades (76 %), trastornos del sistema nervioso autónomo (57 %)
aquellos que recibieron radioterapia sola. Por lo tanto, en todos
y disfunción sensorial (51 %). La incontinencia urinaria es un
los candidatos posibles para cirugía se pensará en llevar a cabo
síntoma tardío.
una resección si se dispone de un cirujano con experiencia. La
mayoría de los pacientes en los que se practica escisión quirúr-
Evaluación diagnóstica gica reciben radioterapia posoperatoria, si no se había aplicado
La RM sin contraste es la única prueba necesaria para diagnos- antes.
ticar un tumor epidural y se ha de llevar a cabo en cualquier El factor de pronóstico más importante del resultado es el
paciente con diagnóstico probable. El gadolinio no es necesario estado neurológico y el momento del tratamiento. Hasta un
para evaluar el espacio epidural, pero es esencial si se consi- 80 % de los pacientes que ya podían deambular continúan cami-
dera la posibilidad de metástasis leptomeníngea. Sin embargo, nando, mientras que sólo un 50 % de los que tenían debilidad de
el tumor epidural es una urgencia neurológica y la RM de toda las extremidades inferiores y un 10 % de quienes presentaban
la columna vertebral sin contraste es suficiente para establecer parálisis caminaron después de la radioterapia. La resección
o descartar el diagnóstico; el paciente siempre puede volver completa ofrece una mayor oportunidad a los pacientes con
para efectuar un estudio con contraste. Ésta es una de las paraplejía de recuperar la fuerza en las extremidades. El 96 %
pocas situaciones neurooncológicas en que es adecuado pres- de los pacientes tratados con corticoesteroides y radioterapia
cindir del contraste en la primera imagen porque la práctica experimenta alivio del dolor. Aquéllos con fracturas por com-
de RM de toda la columna, con o sin gadolinio, tarda por lo presión tienen menos probabilidad de respuesta favorable con la
menos 1,5 h y los pacientes con tumor epidural suelen estar radioterapia externa, y se ha de considerar la cirugía temprana.
demasiado incómodos para llevar a cabo el estudio completo La supervivencia depende, en su mayor parte, del control del
en una sola sesión. Por consiguiente, la obtención de imágenes tumor maligno subyacente.
LECTURAS RECOMENDADAS Metástasis durales

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Capítulo
Tumores medulares
PAUL C. MCCORMICK Y LEWIS P. ROWLAND
67
Los tumores de la médula espinal o de las raíces nerviosas son Tabla 67-1
similares a los tumores intracraneales en cuanto al tipo celular.
Pueden originarse en el parénquima medular, en las raíces ner- Frecuencia relativa de diferentes tipos de tumores
viosas, en las meninges, en los vasos sanguíneos intraespinales,
medulares
en los nervios simpáticos o en las vértebras. Las metástasis
pueden proceder de tumores remotos.
Los tumores medulares se dividen, según su localización, en Tipo Porcentaje
tres grupos: intramedulares, intradurales o extradurales. En Neurofibromas 29
ocasiones, un tumor extradural se extiende a través del agujero
Meningiomas 26
intervertebral, de manera que queda en parte dentro y en parte
fuera del conducto vertebral (p. ej., tumores en forma de man- Ependimomas 13
cuernas o tumores en reloj de arena). Varios 12
ANATOMÍA PATOLÓGICA Astrocitomas 7
Las características histológicas de los tumores primarios y se- Metastásicos y otros 13

cundarios son semejantes a las de los tumores intracraneales Total 100
(tabla 67-1). Los tumores intramedulares son poco frecuentes y
representan alrededor del 10 % de todos los tumores medulares.
En cambio, los tumores encapsulados (figs. 67-1 y 67-2), los vos, los linfomas, los melanomas, el riñón, los sarcomas, la glán
meningiomas y los neurofibromas benignos constituyen aproxi- dula tiroidea y los mielomas.
madamente el 65 % de todos los tumores medulares primarios.
Los tumores intramedulares son más frecuentes en los niños y
los extramedulares son más frecuentes en los adultos.
FRECUENCIA
La localización más frecuente de los tumores primarios de las La prevalencia de los tumores de la médula espinal es mucho
metástasis medulares, por orden de frecuencia, son: pulmón, menor que la de los tumores intracraneales (relación 1:4),
mama y próstata. Otros orígenes incluyen los tumores digesti- pero varía según el patrón histológico. La relación astrocitoma
A B
Figura 67-1. Meningioma cervical. A) La RM sagital con contraste ponderada en T1 pone de manifiesto la presencia de una gran masa intradural en C1-C2.
B) En la RM axial, se observa el gran tamaño de la lesión, probablemente un meningioma. A pesar de la notable compresión de la médula espinal, el paciente no
presentaba ninguna anomalía en el examen neurológico.
459
Figura 67-2. Meningioma de la médula espinal con espi-

rales.
intracraneal/astrocitoma medular es de 10:1, y la de los epen-

Tabla 67-2
dimomas varía entre 3:1 y 20:1. El grado de afectación es igual
entre los dos sexos, excepto en los meningiomas, que son más Incidencia de todos los tipos de tumores medulares,
frecuentes en las mujeres, y en los ependimomas, que son
más frecuentes en los hombres. Los tumores medulares predo
según la edada
minan en adultos jóvenes o de mediana edad y son menos
frecuentes en la infancia y después de los 60 años (tabla 67-2). Edad (años) Casos (n) Porcentaje
Los tumores espinales se localizan sobre todo en la re- 0-9 19 2
gión dorsal pero, si se tiene en cuenta la longitud relativa de
las divisiones medulares, la distribución viene a ser igual. 10-19 98 10
La localización de los ependimomas puede ser intramedular 20-29 156 16
o extramedular; en el cono, un ependimoma puede ser total o
30-39 177 18
parcialmente extramedular.
40-49 238 25
SÍNTOMAS 50-59 186 19
Los tumores extramedulares causan síntomas por compresión Más de 60 101 10

de las raíces nerviosas o de la médula espinal, o por oclusión de Total 975 100
los vasos sanguíneos espinales. Los síntomas de los tumores
son consecuencia de la interferencia directa con las estructuras a Datos recogidos de la bibliografía.
intrínsecas de la médula espinal por el efecto de masa, el edema
o el desarrollo de siringomielia. A continuación, se describen los
síndromes especiales.
con desgaste y atrofia de los músculos a nivel de la lesión de la
raíz y, por debajo de la lesión, paraplejía o tetraplejía en flexión.
TUMORES EXTRAMEDULARES La gravedad y la distribución de la debilidad y de la pérdida
Estos tumores pueden ser intradurales o extradurales. En general sensitiva varían, en parte, en función de la localización del
afectan a unos pocos segmentos medulares y provocan síntomas tumor en relación con la porción anterior, lateral o posterior
focales por compresión de las raíces nerviosas, especialmente de de la médula espinal. Los tumores excéntricos pueden causar
las raíces dorsales. En último término, los tumores extramedu- un síndrome de Brown-Séquard típico: signos ipsolaterales de
lares pueden afectar a la médula espinal y causar pérdida com- columna posterior y disfunción de la vía piramidal, con pér-
pleta de la función por debajo del nivel de la lesión. Los primeros dida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura
síntomas son dolor local y parestesias, que son consecuencia de debido a la afectación de la vía espinotalámica lateral. Sin
la presión ejercida en las raíces nerviosas dorsales; los neurofi- embargo, ha de tenerse en cuenta que en algunos pacientes
bromas se originan en estas estructuras. Después de este cuadro no suelen presentar todas las características del síndrome de
sintomático, aparece pronto pérdida sensitiva, debilidad y atro- Brown-Séquard.
fia muscular progresiva en las zonas de distribución de las raí- Los tumores extradurales, en particular el carcinoma me-
ces afectadas. La compresión de la médula espinal interrumpe, tastásico, el linfoma o los abscesos, pueden ocluir los vasos
en primer lugar, las funciones de las vías que se encuentran en espinales. Cuando las arterias destinadas a la médula están obs-
la periferia de la médula. Los primeros signos de compresión truidas, la mielomalacia resultante provoca signos y síntomas
medular son: debilidad espástica por debajo de la lesión, y al- parecidos a los de la compresión intradural grave y a la necrosis
teración de la sensibilidad cutánea y propioceptiva por debajo de la médula espinal. Sin embargo, la oclusión de componentes
de la lesión; alteración del control de la vejiga y, con menos importantes de la arteria espinal anterior produce signos de la
frecuencia, del recto, e hiperactividad de los reflejos musculares neurona motora inferior segmentaria en el nivel concordante,
profundos, signo de Babinski y pérdida de los reflejos abdomi- pérdida bilateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura,
nales superficiales. Si no se trata, en ocasiones este síndrome y signos de la neurona motora superior por debajo de la lesión.
dará lugar a signos y síntomas de sección medular completa, Por lo general, la columna posterior no está afectada.
Capítulo 67 n Tumores medulares 461
A B
Figura 67-3. A) Metástasis medular epidural. La RM sagital ponderada en T1 muestra múltiples niveles de afectación medular debido a un carcinoma renal
metastásico. La vértebra L2 (flecha) está colapsada y se observa extensión epidural de tumor y hueso a este nivel. B) La TC axial muestra el grado de destrucción
ósea a nivel L2. Obsérvese la retropulsión de fragmentos óseos en el espacio epidural (flecha).
METÁSTASIS MEDULARES osteoblásticos son frecuentes en el mieloma, el carcinoma de

próstata y la enfermedad de Hodgkin y, en ocasiones, se obser-
Compresión epidural de la médula espinal van en el cáncer de mama. La TC y la RM son técnicas sensibles
Las metástasis medulares epidurales pueden ser consideradas un para la detección de metástasis vertebrales (figs. 67-3 y 67-4).
trastorno de la columna vertebral; las consecuencias neurológicas
son el resultado de la extensión del tumor en el conducto verte-
bral. Actualmente, los pacientes con tumores malignos primarios
sobreviven más tiempo y la incidencia de compresión de la
médula espinal epidural ha aumentado hasta el 5 % al 10 % de
todos los pacientes con cáncer. El tratamiento de la compresión
medular no prolonga la supervivencia, pero puede aliviar el dolor
y evitar la incapacidad neurológica.
Los signos y síntomas de compresión de la médula espinal
epidural se pasan por alto con facilidad en un paciente con cáncer
que a menudo está agotado por la astenia y el dolor difuso. Sin
embargo, el médico ha de responder al dolor cervical o dorsal, que
es implacable y persistente cuando el paciente está en cama aun-
que disminuya con analgésicos. La debilidad de las extremidades,
las parestesias en la zona de distribución de una raíz nerviosa y
la disfunción rectal o vesical dan lugar a un cuadro de urgencia
neurooncológica que requiere evaluación y una rápida implanta-
ción del tratamiento. En unos pocos casos, la única manifestación
de compresión medular es un trastorno de la marcha, con fre-
cuencia debido a ataxia sensitiva, sin otras muestras de debilidad
ni de pérdida de la sensibilidad cutánea. Incluso puede ser difícil
demostrar una alteración de la propiosensibilidad. En ocasiones,
la ataxia se debe a compresión de las vías espinocerebelosas. En
más del 50 % de los casos de compresión medular epidural, el
tumor proviene del pulmón o de la mama; en más del 80 % de los
casos proviene de tumores primarios del pulmón, de la mama, del
aparato digestivo, de la próstata, de un melanoma o un linfoma.
Estos tumores se diseminan al espacio epidural por invasión
directa, centrípeta desde un foco paravertebral a través de un
Figura 67-4. Metástasis medular epidural. La RM sagital ponderada en T1
orificio de la raíz nerviosa, por metástasis hemática a las vérte- permite observar la destrucción y el colapso de la vértebra D6 en un paciente
bras con extensión desde el hueso al espacio epidural, o por di- con mieloma múltiple. Además de la compresión de la médula espinal debido
seminación retrógrada a lo largo del plexo venoso de Batson. La a la extensión epidural de la neoplasia, existe cifosis de la columna vertebral,
diseminación hemática es la más frecuente y la TC muestra cam- lo que indica inestabilidad. Obsérvese la señal hiperintensa en la médula ósea
bios líticos o blásticos en el 85 % de los pacientes. Los cambios en los cuerpos de D9 y D10, lo que indica depósitos metastásicos adicionales.
Tratamiento de la enfermedad metastásica epidural METÁSTASIS INTRAMEDULARES

El tratamiento de las metástasis epidurales es paliativo en la
Los tumores más frecuentes que causan metástasis intramedu-
práctica totalidad de los pacientes. El tratamiento de los pa-
lares son el cáncer de pulmón y el cáncer de mama (fig. 67-5).
cientes se ha de individualizar para tener en cuenta la edad,
Las metástasis intramedulares se producen con enfermedad me-
el estado clínico, la extensión de la enfermedad sistémica, la
tastásica avanzada y, en la autopsia, el 61 % de los pacientes con
esperanza de vida, las características anatomopatológicas del
metástasis intramedular presentan múltiples lesiones cerebrales
tumor si se conocen, y la extensión de las lesiones medulares.
o medulares. La RM es el método preferido para la detección de
Las claves para el éxito terapéutico son el diagnóstico precoz y
este tipo de metástasis. La desaparición o estabilización de los
la rápida implantación del tratamiento. Mientras no pueda de-
signos neurológicos depende del diagnóstico precoz, pero la su-
mostrarse lo contrario, ha de considerarse que el dolor dorsal o
pervivencia es baja; el 80 % de los pacientes de una serie murió
cervical persistente en un paciente con cáncer conocido se debe
en el plazo de 3 meses desde el diagnóstico.
a enfermedad medular metastásica. El tratamiento urgente del
paciente con paraparesia rápidamente progresiva mejora los
signos neurológicos. La pérdida de la función intestinal o vesical TUMORES INTRAMEDULARES PRIMARIOS
es un signo de mal pronóstico y, por lo general, irreversible. Los tumores intramedulares primarios se extienden habitual-
Entre los pacientes con diagnóstico y tratamiento precoz (p. ej., mente por muchos segmentos y, algunas veces, afectan a la
mientras todavía pueden caminar), el 94 % podrá seguir cami- totalidad de la médula espinal. Por este motivo, los signos y sín-
nando hasta la muerte. tomas de estos tumores son más variables que los de los tumores
La radioterapia es el tratamiento de elección en la mayoría extramedulares (fig. 67-6).
de los pacientes con metástasis medulares; se aplican 3 000 cGy Si el tumor se limita a uno o dos segmentos, el síndrome es
en 10 fracciones de 300 cGy. Se tolera bien, incluso en pacientes parecido al de un tumor extramedular. Sin embargo, el tumor
gravemente enfermos y, en la mayoría de los casos, se consiguen afecta con frecuencia a varios segmentos. El dolor puede ser
resultados paliativos con alivio del dolor, control del tumor local una manifestación temprana si la zona de entrada de la raíz
y prevención o desaparición de la alteración neurológica. Las in- dorsal está afectada. Por otro lado, la compresión de las fibras
dicaciones de intervención quirúrgica incluyen tumores como el nociceptivas que se cruzan en la médula central a menudo causa
melanoma y otros tumores radiorresistentes, tumor recurrente pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica, aunque sólo en
en el lugar de radioterapia previa, inestabilidad vertebral, diag- los segmentos afectados. A medida que el tumor se disemina
nóstico tisular desconocido o progresión rápida del trastorno periféricamente, pueden verse afectadas las vías espinotalámi-
neurológico. Los pacientes con enfermedad sistémica avanzada cas; en las zonas dorsal y cervical, las fibras sensitivas del dolor
no son buenos candidatos para la cirugía. La elección del abor- y la temperatura que proceden de la zona sacra están cerca de
daje quirúrgico es aún motivo de controversia; algunos cirujanos la superficie externa de la médula y quizás no estén afectadas
recomiendan el acceso anterior por encima de la zona donde se (sacral sparing). La afectación de la sustancia gris central des-
ha aplicado radioterapia o la laminectomía posterior. Se han truye las células de las astas anteriores, y da lugar a debilidad
de tener en cuenta los riesgos quirúrgicos que acompañan a la y atrofia local. Sin embargo, las fibras piramidales pueden no
descompresión anterior. estar afectadas. En algunos casos, el cuadro clínico es idéntico
al de la siringomielia.
TUMORES INTRADURALES
Los neurofibromas, los schwannomas y los meningiomas son
los tumores intradurales primarios de la médula espinal más
frecuentes. En la RM con gadolinio, las lesiones presentan un
realce muy intenso (fig. 67-7). Los meningiomas pueden iden-
tificarse por la presencia de una cola dural, donde el tumor se
adhiere a la duramadre. Las metástasis leptomeníngeas y las
metástasis en gotas de tumores intracraneales también afectan
al espacio intradural, pero típicamente se manifiestan como nó-
dulos de pequeño tamaño adheridos a la superficie de las raíces
nerviosas de la médula o la cola de caballo (fig. 67-8).
SÍNDROMES REGIONALES
Tumores del agujero occipital
Los tumores de la región del agujero magno u occipital pueden
extenderse hacia arriba, hasta la fosa posterior, o hacia abajo,
hasta la región cervical. El síndrome se caracteriza por signos y
síntomas de disfunción de los pares craneales inferiores, sobre
todo los pares XI, XII y, raramente, el IX y el X. El tumor más
característico del agujero magno, el meningioma ventrolate-
ral, comprime la médula espinal en la unión cervicobulbar y
provoca signos de la columna posterior: pérdida del sentido
postural, de la vibración y del tacto fino, más destacada en las
Figura 67-5. Metástasis intramedulares. Paciente con cáncer pulmonar extremidades superiores que en las inferiores. En las cuatro
microcítico ampliamente metastásico. La RM sagital con contraste ponde- extremidades, se observan signos de las neuronas motoras su-
rada en T1 muestra un tumor con poco realce al contraste en C6-C7 que se periores. Puede haber pérdida de la sensibilidad cutánea en la
expande a la médula cervical. No se practicó biopsia y el tumor disminuyó con zona de distribución de C2 o en el occipucio, con cefalea craneal
radioterapia. posterior y dolor cervical alto. La progresión de los síntomas
Figura 67-6. Astrocitoma intramedular. A) La RM sagital

ponderada en T1 pone de manifiesto un quiste de gran ta-
maño en la médula espinal cervical inferior y un quiste más
pequeño que se extiende hasta el bulbo raquídeo. La mé-
dula espinal afectada muestra ligero realce, pero no presenta
anomalías de la señal. B) La RM potenciada en T1 permite
observar un tumor intramedular con realce al contraste a
nivel C2-C3. Mediante intervención quirúrgica, se extirpó un
A B
astrocitoma pilocítico bien circunscrito.
sensitivos y motores suele afectar a las extremidades de forma C7: Parálisis de los flexores de la muñeca y de los flexores y ex-
asimétrica. tensores de los dedos. El esfuerzo para cerrar la mano
produce extensión de la muñeca y ligera flexión de los
Tumores cervicales dedos (“mano de predicador”). El nivel sensitivo es si-
Los tumores de los segmentos cervicales superiores causan dolor milar al del sexto segmento cervical, pero deriva ligera-
o parestesia en la región occipital o cervical, con rigidez de nuca, mente hacia el lado cubital de la extremidad superior.
debilidad y atrofia progresiva de los músculos del cuello. Por de- C8: Atrofia y parálisis de los pequeños músculos de la mano con
bajo de la lesión puede haber tetraplejía o hemiplejía espástica. mano en garra. Síndrome de Horner, unilateral o bila-
También es posible constatar afectación de la sensibilidad cutá- teral, que se caracteriza por la tríada de ptosis, miosis
nea por debajo de la lesión, así como del núcleo de la raíz des- y pérdida de la sudoración de la cara. La pérdida sen-
cendente del trigémino. Los hallazgos característicos posibilitan sitiva se extiende a la cara interna de la extremidad
la localización del nivel superior de los tumores medulares en los superior y afecta a los dedos cuarto y quinto y al lado
segmentos cervical medio e inferior o D1 de la siguiente manera: cubital del dedo medio.
D1: La lesión pocas veces causa síntomas motores porque la
C4: Parálisis del diafragma. raíz del nervio D1 proporciona normalmente poca iner-
C5: Atrofia y parálisis del deltoides, el bíceps, el supinador vación funcional a los músculos pequeños de la mano.
largo, el romboide y los músculos espinosos. Las ex-
tremidades superiores cuelgan flácidas a los lados. El Otros signos de los tumores cervicales incluyen nistagmo, que
nivel sensitivo se extiende a la superficie externa de la se atribuye a la afectación de la rama descendente del fascículo
extremidad superior. El reflejo del bíceps y del supina- longitudinal medio. En las lesiones intramedulares en cualquier
dor se ha perdido. porción de la médula cervical puede observarse síndrome de
C6: Parálisis del tríceps y de los extensores de la muñeca. El Horner si están afectadas las vías simpáticas descendentes.
antebrazo cuelga en semiflexión y se observa parálisis
parcial de la mano. El reflejo del tríceps se ha perdido. Tumores dorsales
La alteración sensitiva se extiende a una línea que La mejor manera de determinar la localización clínica de los
termina en el centro de la extremidad superior ligera- tumores medulares de la región dorsal es a partir del nivel sen-
mente hacia el lado radial. sitivo. No es posible localizar una lesión en la mitad superior de
Figura 67-7. Schwannoma. A) La RM sagital con gadolinio ponderada en T1 muestra

un gran tumor intradural a nivel L5. El diagnóstico diferencial incluye un tumor de la
vaina nerviosa, un meningioma, un ependimoma del filum terminal y metástasis intra-
durales «en gotas» (flecha). B) Fotografía intraoperatoria en la cual se observa un gran B
schwannoma intradural (flecha) que desplaza dorsalmente la cola de caballo.
la médula dorsal si sólo se examina la fuerza de los músculos reflejos rotulianos e hiperactividad de los reflejos aquíleos. Las
intercostales. Las lesiones que afectan a los músculos abdomi- lesiones a este nivel también afectan, y con mayor frecuencia,
nales por debajo de D10 pero no a los que se sitúan por encima a la cola de caballo, lo que provocará parálisis flácida de las
pueden localizarse mediante el signo de Beevor (el ombligo se extremidades inferiores con pérdida de los reflejos rotulianos y
desplaza hacia arriba cuando el paciente, en posición supina, in- aquíleos. Si existe afectación de la médula espinal y de la cola
tenta flexionar el cuello contra resistencia). Los reflejos cutáneos de caballo, puede haber parálisis espástica de una extremidad
abdominales están ausentes por debajo de la lesión. inferior con hiperactividad del reflejo del tendón de Aquiles del
mismo lado y parálisis flácida con pérdida de reflejos en el lado
Tumores lumbares contrario.
Las lesiones en la región lumbar pueden localizarse según sea el
nivel de la pérdida sensitiva y de la debilidad motora. Los tumores Tumores del cono medular y de la cola de caballo
que sólo comprimen los segmentos L1 y L2 causan pérdida de los El primer síntoma de un tumor que afecta al cono o a la cola de
reflejos cremastéricos. Los reflejos abdominales están conserva- caballo es dolor de espalda, de la zona rectal o de las dos extremi-
dos, al igual que los rotulianos y los del tendón de Aquiles. dades inferiores, que a menudo conduce al diagnóstico preliminar
Si el tumor afecta a los segmentos L3 y L4 y no a la cola de de «ciática». Pronto se observa pérdida de la función vesical e im-
caballo, los signos son debilidad del cuádriceps, pérdida de los potencia. A medida que el tumor crece, puede aparecer parálisis
1. Destrucción localizada de vértebras, que se pone de mani-

fiesto por la sección en capas finas del borde posterior del
cuerpo vertebral o por la radiolucidez de una porción de la
vértebra o del pedículo.
2. Cambios en el contorno o separación de los pedículos (p. ej.,
puede medirse la distancia interpedicular y compararla con
los valores normales). Aumento localizado de los agujeros
con neurofibromas en forma de mancuernas. El ensancha-
miento localizado del conducto vertebral suele ser diagnós-
tico de un tumor intramedular, pero el ensanchamiento de
muchos segmentos puede ser una anomalía del desarrollo.
3. Tejidos paravertebrales distorsionados por tumores, con fre
cuencia neurofibromas que se extienden a través de los agu-
jeros intervertebrales o por tumores que se originan en las
estructuras paravertebrales.
4. Proliferación ósea, poco frecuente excepto en osteomas y sar
comas, también se observa en ocasiones en hemangiomas de
hueso y meninges.
5. Depósitos ocasionales de calcio en meningiomas o tumores
congénitos.
Diagnóstico por la imagen

La RM ha sustituido en gran medida a la mielografía. En pacien-
tes con bloqueo medular parcial, la mielografía puede alterar
las relaciones de presión del LCR y causar bloqueo medular
completo y deterioro neurológico. La RM es la técnica más útil
para evaluar tumores medulares. Los cuerpos vertebrales, el
Figura 67-8. Metástasis en gotas. En la RM sagital con contraste, ponde- conducto vertebral y la propia médula espinal están claramente
rada en T1, se observa un nódulo intradural (flecha) de un papiloma del plexo delimitados. La mayoría de las neoplasias medulares se realzan
coroideo del cuarto ventrículo con siembra de la cola de caballo. con el contraste. Cuando se constata la presencia de un tumor
metastásico, se aconseja realizar la prueba en toda la médula
espinal porque puede haber más de una lesión.
flácida de las extremidades inferiores, con atrofia muscular y
La TC es más limitada que la resonancia. Sin un fármaco
caída del pie. La fasciculación es a menudo evidente. La pérdida
de contraste, con la TC no pueden demostrarse los cambios de
sensitiva puede afectar a la zona perianal o en silla de montar y a
los tejidos blandos de tumores intramedulares. Sin embargo,
los dermatomas sacros y lumbares restantes. Esta pérdida puede
pueden identificarse las imágenes extramedulares, como un
ser ligera o tan intensa que da lugar a una úlcera trófica en la
cáncer metastásico. Con la inyección de fármacos de contraste,
región lumbosacra, los glúteos, las caderas o los talones.
casi siempre es posible observar los tumores intramedulares.
En lo ependimomas de esta región, es posible observar hi
El material de contraste puede inyectarse en una cavidad para
pertensión intracraneal si la proteinorraquia es superior a
establecer el diagnóstico de siringomielia o de un tumor quístico.
100 mg/dl.
Líquido cefalorraquídeo
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES MEDULARES Cuando existe bloqueo subaracnoideo completo, el LCR es xanto-
Los tumores que comprimen la médula espinal o la cola de ca- crómico debido al elevado contenido de proteínas. Si el bloqueo
ballo provocan dolor radicular y evolución lenta de los signos de subaracnoideo es incompleto, puede ser sólo de color ligera-
sección transversal incompleta de la médula, o signos de compre- mente amarillo o incluso incoloro. El número de células suele
sión de la cola de caballo. Los tumores extradurales que no com- ser normal, pero en aproximadamente el 30 % de los pacientes
primen la médula espinal pueden obstruir la irrigación medular; se observa una ligera pleocitosis. En alrededor del 15 % de los
si esto sucede, los síntomas son con frecuencia de aparición pacientes, el número de células se sitúa entre 25 y 100/mm3. La
brusca y el tumor es metastásico o un granuloma de Hodgkin. proteinorraquia está aumentada en más del 95 % de los casos. En
En un paciente con enfermedad de Recklinghausen, las lesiones el 60 %, se detectan valores superiores a 100 mg/dl y en el 5 % va-
cutáneas han de sugerir la presencia de un neurofibroma, un lores superiores a 1 000 mg/dl; en algunos casos, puede producir
glioma o un ependimoma. hidrocefalia comunicante. La concentración de glucosa es nor-
Mediante TC, RM o mielografía es posible establecer el diag- mal, a menos que exista diseminación meníngea. La evaluación
nóstico de tumor intramedular, con total certeza, antes de la citológica del LCR es útil cuando se sospechan tumores malignos.
intervención quirúrgica. La angiografía medular permite la vi-
sualización de malformaciones vasculares o de tumores vascula- Diagnóstico diferencial
res. También puede ser útil el examen del líquido cefalorraquídeo Los tumores medulares se han de diferenciar de otros tras-
(LCR) con estudio citológico. tornos de la médula espinal, que incluyen: mielitis transversa,
esclerosis múltiple (EM), siringomielia, enfermedad sistémica
Radiografía combinada, sífilis, esclerosis lateral amiotrófica, anomalías de la
La TC y la RM han sustituido a la radiografía simple, pero estos columna cervical y de la base del cráneo, espondilosis, aracnoi-
métodos más sensibles a menudo no están disponibles en todos ditis adhesiva, radiculitis de la cola de caballo, artrosis, ruptura
los servicios. En aproximadamente el 15 % de las neoplasias de discos intervertebrales y anomalías vasculares. La lipoma-
medulares se observan una o más de las siguientes anomalías tosis epidural es una complicación del tratamiento prolongado
en la radiografía simple: con corticoesteroides, pero algunas veces se produce sin causa
aparente; las acumulaciones de tejido adiposo actúan como una frecuencia la existencia de espondilosis en personas que no
lesión de masa intramedular y provocan dolor lumbar y compre- presentan síntomas.
sión de la médula espinal o de la cola de caballo. Las anomalías de la región cervical o de la base del cráneo,
Por lo general, la EM con lesión transversal completa o in- como la platibasia o el síndrome de Klippel-Feil, se diagnostican
completa de la médula puede diferenciarse de los tumores me- mediante TC o RM. En ocasiones, la aracnoiditis puede interferir
dulares por su evolución remitente, los signos y síntomas de más la irrigación medular y provocar signos y síntomas de una lesión
de una lesión, los estudios de potencial evocado, la RM craneal y transversa. La proteinorraquia está elevada. El diagnóstico se
la presencia de bandas oligoclonales en el LCR. En ocasiones, la lleva a cabo por la detención completa o parcial de la columna
mielitis transversa aguda ensancha la médula y puede parecer de contraste en la mielografía o por la fragmentación del ma-
un tumor intramedular. terial en el lugar de la lesión. La intervención quirúrgica, con
El diagnóstico diferencial entre la siringomielia y los tumores separación de las adherencias y eliminación de la aracnoides
intramedulares es complicado porque los quistes intramedulares engrosada, no ha demostrado ser eficaz; tampoco es útil el tra-
se asocian, con frecuencia, a estos tumores. Lo tumores extrame- tamiento con corticoesteroides.
dulares de la región cervical pueden producir dolor localizado y
atrofia muscular junto con el síndrome de Brown-Séquard, lo que EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
da lugar a un cuadro clínico parecido a la siringomielia. El diag-
nóstico de siringomielia es probable cuando existen trastornos tró- Los tumores benignos de la médula espinal se caracterizan por
ficos. Generalmente, el diagnóstico diferencial se plantea mediante una progresión lenta que puede durar años. Si un neurofibroma
RM con contraste, que revelará un nódulo tumoral (fig. 67-6). se origina en una raíz dorsal, es posible que provoque dolor ra-
La combinación de atrofia de los músculos de las manos y dicular durante años antes de que el tumor sea evidente a partir
debilidad espástica de las extremidades inferiores en la esclero- de otras manifestaciones del crecimiento. Los tumores intramedu-
sis lateral amiotrófica puede sugerir el diagnóstico de un tumor lares suelen ser benignos y crecen lentamente; pueden alcanzar
de la médula cervical. El tumor se descarta por la ausencia de un gran tamaño (a lo largo de 6 a 8 años) antes de su detección.
parestesias y de la sensibilidad normal a la exploración, y por Por el contrario, la aparición súbita de un trastorno neuroló-
la presencia de fasciculación o atrofia de los músculos de las gico grave, con o sin dolor, indica, por lo general, un tumor ex-
extremidades inferiores. tradural maligno, como un carcinoma metastásico o un linfoma.
La espondilosis cervical, con o sin ruptura de los discos in-
tervertebrales, causa a menudo signos y síntomas de irritación TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MEDULARES
radicular y compresión de la médula espinal. La artrosis puede
diagnosticarse mediante radiografía simple, pero es tan habi-
PRIMARIOS
tual en personas asintomáticas que en ocasiones es necesaria Una vez establecido el diagnóstico de tumor intramedular, el tra-
la realización de una RM para diagnosticar una mielopatía tamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor siempre
por espondilosis o un tumor extramedular. La RM revela con que sea posible. Cuando el trastorno neurológico es grave o rápi-
A
A
Figura 67-9. Ependimoma intramedular. A) Fotografía

operatoria. La mielotomía expone la superficie dorsal del tumor.
Obsérvese la clara demarcación del tumor de la médula espinal
circundante. B) Fotografía operatoria del tumor que se ha extir-
B
B
pado completamente.
damente progresivo, está indicada la intervención urgente. Con Dam-Hieu P, Seizeur R, Mineo JF, et al. Retrospective study of 19 patients
la microneurocirugía, los mejores resultados se obtienen cuando with intramedullary spinal cord metastasis. Clin Neurol Neurosurg.
2009;11:10–17. [Epub 2008 Oct 19.]
los signos y síntomas se deben únicamente a la compresión de Ebner FH, Roser F, Acioly MA, et al. Intramedullary lesions of the conus
la médula espinal por un meningioma, un neurofibroma u otro medullaris: differential diagnosis and surgical management. Neurosurg
tumor encapsulado benigno. Algunos de estos tumores, en espe- Rev. 2008. [Epub ahead of print.]
cial los meningiomas, pueden estar situados en posición anterior Elsberg CA. Surgical Diseases of the Spinal Cord, Membranes and Nerve
a la médula y requieren la máxima y delicada experiencia por Roots. New York: Paul B Hoeber; 1941.
Eule JM, Erickson MA, O’Brien MF, et al. Chiari I malformation associated
parte del neurocirujano. with syringomyelia and scoliosis: a twenty-year review of surgical and
Es posible restaurar completamente la función aunque haya nonsurgical treatment in a pediatric population. Spine. 2002;27(13):1451–
existido durante años debilidad espástica grave. Sin embargo, con 1455.
frecuencia se ha considerado que los resultados posoperatorios Goel A, Bhatjiwale M, Desai K. Basilar invagination: a study based on 190
dependen de la gravedad de la incapacidad neurológica antes surgically treated patients. J Neurosurg. 1998;88:962–968.
Hanbali F, Fourney DR, Marmor E, et al. Spinal cord ependymoma: radical
de la operación, que es un punto importante a favor del diagnós-
surgical resection and outcome. Neurosurgery. 2002;51(5):1162–1174.
tico y la cirugía precoz de estos tumores. La radioterapia no está Jallo GI, Danish S, Velasquez L, et al. Intramedullary low-grade astrocytomas:
indicada en la mayoría de los tumores extramedulares intradura- long-term outcome following radical surgery. J Neurooncol. 2001;53(1):
les, aunque su escisión haya sido incompleta, ya que por lo general 61–66.
son benignos. Jallo GI, Freed D, Epstein F. Intramedullary spinal cord tumors in children.
Childs Nervous System. 2003;19(9):641–649.
Los tumores intramedulares más frecuentes son los ependimo-
Jankowski R, Nowak S, Zukiel R, et al. Application of internal stabilisation
mas y los astrocitomas. En casi todos los ependimomas, el tumor in the surgical treatment of spinal metastases. Neurol Neurochir Pol.
puede extirparse mediante mielotomía y microcirugía (fig. 67-9). 2008;42(4): 323–331.
La radioterapia no tiene indicación después de la escisión total King AT, Sharr MM, Gullan RW, et al. Spinal meningiomas: a 20 year review.
del tumor y pocas veces está indicada después de la escisión par- Br J Neurosurg. 1998;12:521–526.
Lonser RR, Weil RJ, Wanebo JE, et al. Surgical management of spinal cord he-
cial; deberá establecerse el seguimiento del paciente para detec-
mangioblastomas in patients with von Hippel-Lindau disease. J Neurosurg.
tar una posible recurrencia. Pueden considerarse otras técnicas 2003;98(1):106–116.
operatorias, si están indicadas. Es posible que el 50 % de todos Maranzano E, Trippa F, Chirico L, et al. Management of metastatic spinal cord
los astrocitomas intramedulares puedan extirparse mediante mi- compression. Tumori. 2003;89(5):469–475.
crocirugía; en este caso, tampoco está indicada la radioterapia po- Manzano G, Green BA, Vanni S, et al. Contemporary management of adult
intramedullary spinal tumors-pathology and neurological outcomes related
soperatoria. Cuando se aplica radioterapia después de la escisión
to surgical resection. Spinal Cord. 2008;46(8):540–546. [Epub 2008, Jun
incompleta de un astrocitoma, los resultados son decepcionantes. 10.]
En otros tumores intramedulares poco frecuentes, como heman- Mathew P, Todd NV. Intradural conus and cauda equina tumours: a retro-
gioblastomas, teratomas o dermoides, la eliminación completa sin spective review of presentation, diagnosis and early outcome. J Neurol
radioterapia adyuvante es el tratamiento de elección. Neurosurg Psychiatry. 1993;56:69–74.
Matson DD. Neurosurgery of Infancy and Childhood, 2nd ed. Springfield, IL:
Después de la cirugía radical y amplia de estos tumores,
Charles C Thomas, 1969.
puede aparecer deformidad o aumento de la columna vertebral McCormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin
si ya existía antes de la intervención; en este caso, es necesario North Am. 1990;1:609–630.
utilizar algún sistema de fijación. Si se permite que progresen, McGirt MJ, Goldstein IM, Chaichana KL, et al. Extent of surgical resection of
estas deformidades pueden originar, a su vez, síndromes neu- malignant astrocytomas of the spinal cord: outcome analysis of 35 pa-
rológicos por compresión medular. Esta situación tiene especial tients. Neurosurgery. 2008;63(1):55–60; discussion 60–61.
Ogden AT, Feldstein NA, McCormick PC. Anterior approach to cervical intra-
importancia en los niños. Algunos cirujanos recomiendan sus- medullary pilocytic astrocytoma. Case report. J Neurosurg Spine. 2008;
tituir la lámina tras cirugía definitiva, en lugar de practicar la 9(3):253–257.
laminectomía habitual. El uso adicional de radioterapia para los O’Toole JE, McCormick PC. Midline ventral intradural schwannoma of the
tumores intramedulares en niños puede afectar el crecimiento cervical spinal cord resected via anterior corpectomy with reconstruc-
de la columna vertebral y dar lugar a deformidades de la co- tion: technical case report and review of the literature. Neurosurgery.
2003:52(6): 1482–1485.
lumna o aumentar las ya existentes. Parsa AT, Chi JH, Acosta FL Jr, et al. Intramedullary spinal cord tumors:
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LECTURAS RECOMENDADAS 84.
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Aghakhani N, David P, Parker F, et al. Intramedullary spinal ependymomas: portant tool in prediction of the neurological outcome in metastatic spinal
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Capítulo
68 Síndromes paraneoplásicos
LISA M. DEANGELIS Y LEWIS P. ROWLAND
DEFINICIÓN PATOGENIA
La causa de los trastornos neurológicos paraneoplásicos es la La mayoría de los trastornos paraneoplásicos son, con toda
lesión indirecta de las estructuras del sistema nervioso central o probabilidad, de tipo inmunitario, con una presencia frecuente
periférico por un cáncer sistémico. Se denominan paraneoplá- de anticuerpos característicos contra antígenos neuronales (ta
sicos porque el trastorno neurológico no es consecuencia de la bla 68-3). Estos anticuerpos son útiles para el diagnóstico, pero
invasión tumoral ni de la metástasis, la toxicidad debida a la no se han identificado como causantes de los trastornos del
quimioterapia o a la radioterapia, ni la malnutrición o la infec- sistema nervioso central (SNC). En cinco afecciones, los anticuer-
ción concurrente. pos son patogénicos: 1) anticuerpos contra los canales de calcio
dependientes del voltaje en el síndrome miasténico de Lambert-
EPIDEMIOLOGÍA Eaton (SMLE) junto con cáncer pulmonar microcítico; 2) anti-
cuerpos contra los canales de potasio dependientes del voltaje en
Todos los síndromes neurológicos paraneoplásicos son raros y la encefalitis límbica y en el síndrome de Morvan; 3) anticuerpos
afectan a menos del 0,1 % de los pacientes con cáncer. Cualquier contra los receptores de la acetilcolina en la miastenia grave
cáncer puede asociarse a un síndrome paraneoplásico, pero junto con timoma; 4) anticuerpos contra los receptores NMDA
algunos síndromes se asocian a un cáncer específico o a un de- (N-metil-d-aspartato) en la encefalitis límbica, y 5) anticuerpos
terminado grupo de neoplasias. La mayoría de los pacientes con contra la glucoproteína asociada a la mielina en neuropatías
un síndrome paraneoplásico presenta síntomas neurológicos periféricas junto con enfermedad linfoproliferativa. Estos síndro-
antes de que el cáncer pueda ser identificado. Con frecuencia, el mes se comentan en los capítulos 134, 136 y 137.
cáncer es demasiado pequeño y escapa a la detección mediante Los cánceres que causan síndromes paraneoplásicos pueden
TC corporal estándar. La tomografía por emisión de positrones contener antígenos normalmente limitados al sistema nervioso. El
(PET, positron emission tomography) de cuerpo entero es más huésped origina un ataque inmunitario contra estos antígenos en
sensible para diagnosticar cánceres de pequeño tamaño, y es la el tumor, pero la respuesta inmunitaria se dirige contra los antí-
técnica de elección para la evaluación de pacientes con sospecha genos neuronales centrales o periféricos. En algunas situaciones
de un trastorno paraneoplásico, aunque con esta prueba puede (p. ej., cáncer pulmonar microcítico con anticuerpos anti-Hu), la
no observarse un tumor que más tarde será sintomático o que respuesta inmunitaria se asocia a una enfermedad más limitada
sólo se detecta en la autopsia. No siempre un síndrome clínico y con un resultado oncológico mejor. Además de los anticuerpos,
típico se asocia a un cáncer (tablas 68-1 y 68-2). pueden encontrarse linfocitos T citotóxicos específicos de antí-
geno en el LCR y también, en la autopsia, en el sistema nervioso
de los pacientes afectados.
Tabla 68-1
SÍNDROMES CLÍNICOS
Frecuencia de tumores asociados con síndromes clínicos Degeneración cerebelosa paraneoplásica
que a menudo son paraneoplásicos La degeneración cerebelosa paraneoplásica causa un síndrome
pancerebeloso con ataxia a la marcha y de las extremidades,
Síndromea Paraneoplásico (%) disartria, nistagmo y oscilopsia (tabla 68-2). Otras manifestacio-
nes se observan en el 50 % de los pacientes: síndromes bulbares,
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton 60 signos de la vía corticoespinal, demencia y neuropatía periférica.
Degeneración cerebelosa subaguda 50 TC y RM suelen ser normales, pero en ocasiones se observa hi-
perintensidad difusa del cerebelo en la RM potenciada en T2; En
Opsoclonía-mioclonía (niños) 50
muy pocos pacientes las imágenes T1 con gadolinio muestran
Opsoclonía-mioclonía (adultos) 20 realce de los pliegues. A su debido tiempo, se desarrolla atrofia
Neuropatía sensitiva subaguda 20 difusa del cerebelo y, en la autopsia, se observa pérdida de las
células de Purkinje. Las anomalías del LCR incluyen pleocitosis
Miastenia grave después de los 40 años 20 modesta y un elevado contenido de proteínas, algunas veces
(timoma) junto con aumento de las inmunoglobulinas (IgG) y oligoclonales.
Dermatomiositis después de los 40 20 Los anticuerpos asociados pueden ser anti-Yo junto con cánceres
años ginecológicos, anti-Hu junto con cáncer pulmonar microcítico,
anti-Tr o anti-GluR1 junto con enfermedad de Hodgkin o anti-Ri
Neuropatía periférica sensitivomotora 10
junto con cáncer de mama. El diagnóstico diferencial incluye la
después de los 50 años
encefalitis vírica, la esclerosis múltiple (EM), la enfermedad de
Encefalomielitis 10 Creutzfeldt-Jakob, la degeneración cerebelosa alcohólica y la atro-
fia espinocerebelosa hereditaria. No hay tratamientos eficaces.
a Las
cifras se refieren a pacientes adultos a menos que se mencione específica-
mente la edad; los tumores concretos se describen en el texto. Neuropatía sensitiva
Modificado de Posner JB. Neurologic Complications of Cancer. Philadelphia: Las parestesias indoloras son los síntomas dominantes y pro-
FA Davis; 1995:353-385. gresan durante semanas hasta afectar a las cuatro extremida-
468
Capítulo 68 n Síndromes paraneoplásicos 469
Tabla 68-2
Asociación de tumores específicos y síndromes paraneoplásicos
Clásica No clásica
Cerebro, pares craneales y retina Degeneración cerebelosa Encefalitis del tronco cerebral
Encefalitis límbica Neuritis óptica
Encefalomielitis Retinopatía asociada a cáncer
Opsoclonía-mioclonía Retinopatía asociada a melanoma
Médula espinal Síndrome de la persona rígida
Mielitis
Mielopatía necrosante
Síndromes de neurona motora
Unión neuromuscular Síndrome miasténico de Lambert-Eaton Miastenia grave
Nervios o músculo periféricos Neuronopatía sensitiva Neuropatía sensitivomotora
Seudoobstrucción intestinal Neuropatía y paraproteinemia
Dermatomiositis Neuropatía con vasculitis
Neuromiotonía adquirida
Neuropatías autonómicas
Polimiositis
Miopatía necrosante aguda
De Dalmau J, Rosenfeld M. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol. 2008;7:327-340, con autorización.
des y, en ocasiones, al tronco y la cara. La neuropatía sensitiva ble que se presente como un síndrome más aislado en el cáncer
paraneoplásica afecta a todos los tipos de sensibilidad y, por lo pulmonar y otros tipos de cáncer asociados a anticuerpos anti-
general, da lugar a ataxia sensitiva grave. La función motora Ma1. Con frecuencia, se observan alteraciones oculomotoras,
no está afectada o lo está muy poco. Los reflejos tendinosos se que incluyen nistagmo y parálisis supranuclear de la mirada
han perdido y la pleocitosis del LCR es característica. Este sín- vertical, así como pérdida auditiva, disartria, disfagia y respi-
drome se acompaña habitualmente de anticuerpos anti-Hu, por ración anómala. Las alteraciones motoras pueden ser notables.
lo general junto con cáncer pulmonar microcítico. Los estudios
de conducción nerviosa muestran pérdida de los potenciales Opsoclonía-mioclonía
evocados sensitivos y funciones motoras normales. Se observa El término implica el movimiento caótico de los ojos (arrítmico,
inflamación en los ganglios de las raíces dorsales. irregular en cuanto a la dirección o al tempo). La fisiología del
trastorno no se conoce con claridad. También puede haber
Encefalitis límbica evidencia de encefalomielitis o de trastorno cerebeloso. En los
Los cambios de la personalidad y del estado de ánimo progresan niños, este trastorno se asocia a neuroblastoma. En los adultos,
rápidamente y, en unas semanas, el síndrome está dominado el opsoclono puede asociarse a tumores de mama o neoplasias
por estado confusional y demencia con pérdida intensa de la ginecológicas malignas, y a anticuerpos anti-Ri. Sin embargo, en
memoria. El trastorno puede presentarse solo o junto con otros niños y adultos el opsoclonía-mioclonía únicamente se debe al
signos de encefalitis o de neuropatía sensitiva. La RM a menudo cáncer en una minoría de pacientes, y a menudo se constatan
pone de manifiesto realce ligero de los lóbulos temporales me- otras causas.
diales o aumento de la señal en T2 o en las imágenes FLAIR.
La pleocitosis del LCR es característica. Los anticuerpos anti- Mielitis
Ma2 se detectan de forma característica en este síndrome si se Los síntomas medulares evolucionan durante días o semanas
produce junto con el cáncer de testículo. También se observa junto con la evidencia clínica de lesiones focales. El LCR puede
junto con anticuerpos anti-Hu en pacientes con cáncer pulmonar presentar pleocitosis con proteinorraquia elevada y glucorraquia
microcítico. Los signos patológicos de inflamación se limitan normal; puede haber bandas oligoclonales. La mielitis puede
inicialmente a la corteza límbica e insular, pero puede haber presentarse con o sin encefalomielitis. La mielopatía necrosante
afectación de otra sustancia gris. Los cambios incluyen pérdida aguda puede ser una forma extrema de una mielitis inflamatoria
neuronal, infiltración leucocitaria perivascular y proliferación desmielinizante.
de la microglía.
Enfermedad de la neurona motora
Encefalitis del tronco cerebral Cuando el cáncer y la enfermedad de la neurona motora apa-
Los síntomas de encefalitis del tronco cerebral forman parte, por recen juntos, se trata, por lo general, de la coincidencia de dos
lo general, de una encefalomielitis más extensa en el síndrome enfermedades frecuentes en personas de edad avanzada. Los es-
anti-Hu, pero la primera manifestación pueden ser los síntomas tudios epidemiológicos no han podido constatar una mayor inci-
bulbares con disfunción de nervios craneales. También es posi- dencia de cáncer en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica.
Sin embargo, se han comunicado algunos casos de pacientes Neuropatía sensitivomotora periférica
cuyos síntomas neurológicos desaparecieron con el tratamiento La neuropatía sensitivomotora periférica, con o sin velocidad de
del tumor. Asimismo, se han producido más de 60 informes de conducción lenta, es frecuente después de los 50 años. Entre las
pacientes con enfermedad de la neurona motora y enfermedad diversas causas pueden mencionarse la neuropatía periférica
linfoproliferativa. En ocasiones, también se observan signos de paraproteinémica anti-MAG asociada a macroglobulinemia de
segunda neurona motora (amiotrofia), incluida fasciculación, Waldenström y la neuropatía paraneoplásica. En ocasiones,
junto con encefalomielitis paraneoplásica y anticuerpos anti-Hu. los hallazgos importantes incluyen parestesias en guante y en
Se ha comunicado síndrome puro de primera neurona motora calcetín, y pérdida sensitiva, debilidad distal de las extremida-
(esclerosis lateral primaria) en mujeres con cáncer de mama, des, o ambas. El fallo del sistema nervioso autónomo puede
pero varias de estas pacientes presentaron más tarde signos de ser importante, junto con trastornos de la motilidad gastroin-
segunda neurona motora y el trastorno se manifestó como típico testinal, especialmente diarrea o seudoobstrucción. No existen
de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). síntomas de pares craneales, y el síndrome tiene una evolución
Tabla 68-3
Anticuerpos, síndromes paraneoplásicos y cánceres asociados
Síndrome Cánceres asociados

Anticuerpos paraneoplásicos bien caracterizadosa
Anti-Hu (ANNA-1) EMP incluida cortical, límbica, encefalitis CPMC, otros
del tronco cerebral, DCP, mielitis, NSP,
disfunción del SN autónomo
Anti-Yo (PCA-1) DCP Ginecológico, de mama
Anti-Ri (ANNA-2) DCP, encefalitis del tronco cerebral, De mama, ginecológico, CPMC
opsoclonía-mioclonía
Anti-CV2/CRMPS EMP, DCP, corea, uveítis, neuritis óptica, CPMC, timoma, otros
neuropatía periférica
Proteínas anti-Mab Encefalitis límbica, hipotalámica, del tronco Tumores de células germinativas de testículo,
cerebral (no frecuente, DCP) CPNMC, otros tumores sólidos
Antianfifisina Síndrome de la persona rígida, EMP, CPMC, de mama
encefalitis límbica, mielopatía
Anticuerpos paraneoplásicos parcialmente caracterizadosa
Anti-Tr DCP Linfoma de Hodgkin
Anti-Zic 4 DCP CPMC
mGluR1c DCP Linfoma de Hodgkin
ANNA3 Diversos TPN del SNC CPMC
PCA2 Diversos TPN del SNC CPMC
Anticuerpos que aparecen con o sin asociación a cáncer
Anti-NR1/NR2 del receptor Encefalitis característicad Teratoma (generalmente de ovario)
NMDAc
Anti-VGKCc Encefalitis límbica, HNP (neuromiotonía), Timoma, CPMC, otros
otros
Anti-VGCCc SMLE, DCP CPMC
Anti-AChRc MG Timoma
Anti-nAChRc Pandisautonomía subaguda CPMC, otros
Anti-GAD Síndrome de la persona rígida, ataxia Timoma, otros
cerebelosa, encefalitis límbica, otros
CPMC, cáncer pulmonar microcítico; CPNMC, cáncer pulmonar no microcítico; DCP, degeneración cerebelosa paraneoplásica; EMP, encefalomielitis paraneo
plásica; GAD, ácido glutámico deshidrogenasa; HNP, hipersensibilidad nerviosa periférica; MG, miastenia grave; mGluR1, receptor metabotrópico 1 de glutamato
(metabotropic glutamate receptor); nAChR, AchR neuronal; NMDA, N-metil-D-aspartato; NSP, neuropatía sensitiva paraneoplásica; SMLE, síndrome miasténico
de Lambert-Eaton; TPN, trastorno paraneoplásico; VGCC, canales de calcio dependientes del voltaje; VGKC, canales de potasio dependientes del voltaje.
a Los anticuerpos bien caracterizados son los que se dirigen contra antígenos conocidos o identificados por diversos investigadores.
b El principal antígeno es Ma2; los pacientes pueden presentar anticuerpos a Ma1.
c Anticuerpos que reaccionan con antígenos de la superficie celular.
d Encefalitis antirreceptor NMDA: síntomas psiquiátricos importantes, pérdida de memoria, disminución de la consciencia con hipoventilación frecuente, labilidad
autonómica y discinesias.
De Dalmau J, Rosenfeld M. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol. 2008;7:327-340.
Capítulo 68 n Síndromes paraneoplásicos 471
lenta; puede responder a la inmunoterapia, como se describe El anti-VGCC reacciona con los canales de calcio dependientes
en el capítulo 134. En algunas neuropatías agudas se observa de voltaje del músculo y se encuentra en pacientes con SMLE.
vasculitis. El anticuerpo se asocia exclusivamente al cáncer pulmonar mi
crocítico.
Trastornos neuromusculares
La asociación de miastenia grave y timoma se describe en el ca- TRATAMIENTO
pítulo 136; no se sabe si la miastenia se asocia a otras neoplasias
malignas. El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) se Los trastornos periféricos de polineuropatía sensitivomotora,
comenta en el capítulo 137. La neuromiotonía paraneoplásica, SMLE y miastenia grave responden con frecuencia al trata-
como se describe en el capítulo 145, se asocia principalmente al miento intravenoso con inmunoglobulinas, a la plasmaféresis
timoma, pero también al cáncer pulmonar microcítico o a otros o al tratamiento con fármacos inmunodepresores, incluido el
tumores. El síndrome de Moersch-Woltman o de la persona rituximab. Los síndromes del SNC acostumbran a ser resistentes
rígida se asocia algunas veces a cáncer de pulmón o de otros al tratamiento. Los corticoesteroides suelen ser eficaces para el
órganos. síndrome de opsoclonía-mioclonía en niños. El opsoclono tiene
tendencia a resolverse por sí mismo, pero con frecuencia los pa-
cientes presentarán como secuelas ataxia y disfunción cognitiva.
Miopatías El tratamiento del tumor asociado puede mejorar el síndrome
Alrededor del 20 % de los pacientes con dermatomiositis que
en los adultos.
comienza después de los 40 años presenta un tumor asociado,
que puede ser prácticamente de cualquier tipo. No se ha demos-
trado que exista una asociación superior a la prevista entre un LECTURAS RECOMENDADAS
tumor y polimiositis. Estos síndromes se han descrito en los ca Bataller L, Graus F, Saiz A, et al. Clinical outcome in adult onset idiopathic or
pítulos 146 y 147. paraneoplastic opsoclonus–myoclonus. Brain. 2001;124:437–443.
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Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis:
El diagnóstico se establece por la demostración de un anti- case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008.
cuerpo específico en un paciente con un síndrome caracterís- [Epub ahead of print.]
tico. La RM suele ser normal y puede mostrar o no anomalías Dalmau J, Rosenfeld M. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol.
2008;7:327–340.
de la sustancia blanca o gris. De igual manera, el LCR puede
Darnell JC, Albert ML, Darnell RB. Cdr2, a target antigen of naturally occur-
mostrar o no proteinorraquia elevada o pleocitosis, pero la ring human tumor immunity, is widely expressed in gynecological tumors.
glucorraquia es siempre normal; la hipoglucorraquia (conte- Cancer Res. 2000;60:2136–2139.
nido bajo de azúcar) en un paciente con neoplasia maligna Darnell RB. Paraneoplastic neurologic disorders: windows into neuronal func-
indica diseminación meníngea de células tumorales. El diag- tion and tumor immunity. Arch Neurol. 2004;61:30–32.
nóstico de neuropatía periférica depende, en parte, de la de- Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous sys-
tem. N Engl J Med. 2003;349:1543–1554.
mostración de anomalías de la conducción, y el SMLE se define Gordon PH, Rowland LP, Younger DS, et al. Lymphoproliferative disorders and
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capítulo 137. encephalomyelitis: analysis of 200 patients. Brain. 2001;124:1138–
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Anticuerpos neurological symptoms, immunological findings and tumour association in
El anti-Hu fue el primer anticuerpo que se identificó junto con 50 patients. Brain. 2000;123:1481–1494.
el carcinoma pulmonar microcítico (tabla 68-3). Al igual que Hart IK, Maddison P, Newsom-Davis J, et al. Phenotypic variants of autoim-
mune peripheral nerve hyperexcitability. Brain. 2002;125(Pt 8):1887–
otros varios que le seguirán, se nombró a partir del paciente en 1895.
cuyo suero se identificó por primera vez. También se denominó Hayward K, Jeremy RJ, Jenkins S, et al. Long-term neurobehavioral out-
ANNA-1. En ocasiones, se asocia a otros tipos de cáncer además comes in children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia
del pulmonar microcítico, como el neuroblastoma o el cáncer de syndrome: relationship to MRI findings and anti-neuronal antibodies. J
próstata. El anti-Hu se asocia a neuronopatía sensitiva, de forma Pediatr. 2001; 139:552–559.
Hoffmann LA, Jarius S, Pellkofer HL, et al. Anti-Ma and anti-Ta associated
aislada o formando parte de un síndrome de encefalomielitis; paraneoplastic neurological syndromes: 22 newly diagnosed patients and
los síntomas neurológicos suelen preceder al descubrimiento del review of previous cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79(7):
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ovario, útero o mama. sical” paraneoplastic antibodies in patients with limbic encephalitis. J
Neurol. 2008;255(7):1100–1101.
Los anticuerpos antianfifisina se detectan en pacientes con
Ko J, Galetta SL. Neuro-ophthalmologic manifestations of paraneoplastic syn-
cáncer de mama o pulmonar microcítico que presentan el sín- dromes. J Neuroophthalmol. 2008;28(1):58–68.
drome de la persona rígida; en pacientes con el síndrome de Lahrmann H, Albrecht G, Drlicek M, et al. Acquired neuromyotonia and pe-
rigidez también se encuentran anticuerpos contra la glutamato ripheral neuropathy in a patient with Hodgkin’s disease. Muscle Nerve.
descarboxilasa. Otro anticuerpo, anti-Ri, se une a una proteína 2001;24:834–838.
Lawn ND, Westmoreland BF, Kiely MJ, et al. Clinical, magnetic resonance
de unión al ARN. El síndrome clínico es de ataxia, con o sin
imaging, and electroencephalographic findings in paraneoplastic limbic
opsoclonía-mioclonía, y los tumores son principalmente cáncer encephalitis. Mayo Clinic Proc. 2003;78:1363–1368.
de mama o ginecológico. El anti-Ma2 se ha detectado princi- Nagashima T, Mizutani Y, Kawahara H, et al. Anti-Hu paraneoplastic syn-
palmente junto con el cáncer testicular y la encefalitis límbica drome presenting with brainstem-cerebellar symptoms and Lambert-
y del tronco cerebral. El anti-Tr reacciona con las células de Eaton myasthenic syndrome. Neuropathology. 2003;23:230–238.
Posner JB. Neurologic Complications of Cancer. Philadelphia: FA Davis, 1995:
Purkinje del cerebelo. El síndrome clínico es principalmente un
353–385.
trastorno cerebeloso subagudo, a menudo con disartria y nis- Rosenfeld MR, Eichen JG, Wade DF, et al. Molecular and clinical diversity
tagmo. La neoplasia es casi siempre la enfermedad de Hodgkin. in paraneoplastic immunity to Ma proteins. Ann Neurol. 2001;50:339–
Este síndrome se resuelve, por lo general, de forma espontánea. 348.
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Capítulo
Complicaciones de la quimioterapia
antineoplásica
69
FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS sobre los microtúbulos implicados en el transporte axoplasmá-
tico es probablemente responsable de la aparición de neuropa-
La toxicidad sobre el sistema nervioso es la segunda causa, des- tía axónica. La gravedad de los síntomas está relacionada con
pués de la mielosupresión, de toxicidad limitante de la dosis de la dosis total y con la duración del tratamiento. La parestesia
los fármacos antineoplásicos. Una gran variedad de anticancero- distal es el síntoma más frecuente, y aparece en casi todos los
sos son neurotóxicos, y este efecto puede causar incapacidad impacientes. La pérdida sensitiva objetiva es poco habitual, pero
portante. La quimioterapia anticancerosa puede ser tóxica para la debilidad distal es típica. Los pacientes presentan deterioro
el sistema nervioso central (SNC), tanto periférico como central, de los músculos intrínsecos de la mano y de los dorsiflexores
y diversos fármacos antineoplásicos provocan más de un efecto del pie y de los dedos del pie. Algunos individuos pueden pre-
secundario y diferentes trastornos neurológicos (tabla 69-1). sentar pie caído y muchos tienen dificultad para realizar tareas
La incidencia de neurotoxicidad depende, con frecuencia, de motoras finas; en ocasiones, se observan calambres musculares.
la dosis, la vía y el intervalo terapéutico, de la edad y el estado Los reflejos tendinosos están disminuidos. Las parestesias y la
general del paciente, y de si un fármaco se ha combinado con debilidad mejoran cuando la dosis se reduce o el tratamiento se
otros fármacos neurotóxicos o con radioterapia. suspende. En muy pocos casos, la vincristina provoca neuropa-
tías de nervios craneales; se ha comunicado ptosis, paresia ocu-
Toxicidad en el sistema nervioso periférico lomotora y parálisis de las cuerdas vocales. El dolor mandibular
Alcaloides de la vinca es consecuencia de neurotoxicidad en el trigémino; aparece de
Los alcaloides de la vinca, como el sulfato de vincristina y el forma aguda o en el plazo de 3 días tras la administración del
sulfato de vinblastina, causan neuropatía sensitivomotora. La fármaco, y se resuelve de forma espontánea, por lo general sin
vincristina tiene muchas más probabilidades de causar neuropa- recurrencia con dosis posteriores. Una neuropatía autonómica
tía que cualquier otro alcaloide de la vinca; se une a la tubulina y puede afectar al tubo digestivo y causar dolor abdominal y
desorganiza los microtúbulos del aparato mitótico de la división estreñimiento en casi una tercera parte de los pacientes; a con-
celular, por lo que detiene las células en metafase. Su efecto tinuación, puede aparecer íleo paralítico. A todos los pacientes
tratados con vincristina se les administrará laxantes como tra-
tamiento preventivo. Algunas manifestaciones poco frecuentes
Tabla 69-1 son: retención urinaria, impotencia e hipotensión ortostática.
La neurotoxicidad de la vincristina es a menudo más intensa
Neurotoxicidad de los fármacos antineoplásicos en pacientes de edad avanzada o con neuropatía preexistente.
Los pacientes tratados con anterioridad con otros inhibidores
del huso mitótico, como el paclitaxel, pueden no tolerar la vin-
Trastorno neurológico Fármacos
cristina. La vinorelbina, un nuevo alcaloide semisintético de la
Neuropatía periférica Carboplatino, cisplatino, vinca, es menos neurotóxica, pero puede provocar neuropatía
citarabina, docetaxel, etopósido, periférica en pacientes tratados anteriormente con fármacos
fludarabina, oxaliplatino, neurotóxicos.
paclitaxel, procarbazina,
suramina, vinblastina, vincristina, Derivados del platino
vinorelbina El cisplatino causa polineuropatía de predominio sensitivo de-
pendiente de la dosis. La neuropatía se produce después de una
Neuropatía craneal Carmustina, cisplatino (ambos
dosis acumulada total de más de 300 mg/m2 a 500 mg/m2, pero
sólo con administración
los síntomas pueden comenzar o progresar una vez suspendida
intraarterial), 5-fluorouracilo,
la administración del cisplatino. Es posible que la neurotoxici-
vinblastina, vincristina,
dad máxima no se constate hasta varios meses después de la
vinorelbina
última dosis del fármaco. Los síntomas mejoran, por lo general,
Neuropatía autonómica Vinblastina, vincristina, una vez se ha detenido el tratamiento, pero la recuperación
vinorelbina puede ser incompleta y algunos pacientes no se recuperan en
Encefalopatía Asparaginasa, busulfano, absoluto. Los ganglios de las raíces dorsales son probablemente
carmustina, cisplatino, citarabina, la diana de la lesión, seguidas de los nervios periféricos. Las
5-flouoruracilo, fludarabina, fibras gruesas mielinizadas son las más susceptibles; la pérdida
ifosfamida, metotrexato, de la propiosensibilidad puede ser importante, con notable
procarbazina ataxia sensitiva. No existe afectación del sistema motor. La neu-
ropatía autonómica es rara. Los análogos de ACTH, glutatión y
Síndrome cerebeloso Citarabina, 5-fluorouracilo,
nimodipina pueden ser neuroprotectores cuando se administran
procarbazina
de forma concomitante, pero ninguno de estos fármacos se uti-
Mielopatía aguda Citarabina, metotrexato, liza en la práctica clínica habitual.
tiotepa (todos ellos, sólo con El cisplatino puede causar ototoxicidad y vestibulopatía. En
administración intratecal) primer lugar, se produce pérdida auditiva de alta frecuencia, por
lo que los efectos iniciales son subclínicos hasta que los pacientes
473
presentan deterioro auditivo intenso; en todos los casos, se hará famida, su desaparición es incompleta. La encefalopatía es una
seguimiento con la práctica de audiograma para evitar la disca- contraindicación para continuar el tratamiento con ifosfamida,
pacidad auditiva. La pérdida de audición es consecuencia de los pero los otros fármacos pueden volverse a utilizar después de
efectos tóxicos sobre las células pilosas cocleares y puede ser ir- la recuperación del paciente. La neurotoxicidad del 5-fluoroura-
reversible. La neuropatía vestibular es mucho menos frecuente y cilo (5-FU) es rara (< 5 %), pero incluye un síndrome cerebeloso
puede producirse con o sin alteración auditiva. La infusión intra- agudo con disartria, dismetría, ataxia, vértigo y nistagmo. Los
carotídea causa en ocasiones neuropatía óptica o lesión de algún síntomas suelen desaparecer en el plazo de 1 a 6 semanas tras la
par craneal desde el VII al XII. Durante o poco después del tra- retirada del fármaco. Después de la administración combinada
tamiento con cisplatino, puede aparecer el síntoma de Lhermitte; de 5-FU y clorhidrato de levamisol, puede aparecer una leucoen-
se resuelve de forma completa y espontánea. También es posible cefalopatía inflamatoria con realce de las lesiones de la sustancia
que se produzca compresión de la médula espinal o irradiación blanca en la RM. También puede producirse un síndrome pance-
cervical. La neurotoxicidad del carboplatino es menos intensa, rebeloso con el tratamiento con dosis elevadas de citarabina (por
pero su toxicidad hematológica es más acusada. El oxaliplatino lo general, con una dosis acumulada de más de 36 g/m2 en una
posee neurotoxicidad limitante de la dosis y produce neuropatía pauta posológica de 3 g/m2 cada 12 h), en especial en pacientes
aguda con una dosis de 135 mg/m2; la neuropatía es similar a de edad avanzada o en los que presentan insuficiencia renal. Los
la del cisplatino. síntomas disminuyen con frecuencia en unas semanas, pero en
algunos pacientes puede producirse incapacidad permanente.
Taxanos Las complicaciones después de la administración intratecal de
Los taxanos (paclitaxel y docetaxel) estabilizan los microtúbulos citarabina incluyen meningismo, epilepsia o paraparesia, a me-
e inhiben la división celular. El paclitaxel produce neuropatía nudo con dolor y pérdida de la sensibilidad. La toxicidad en el
sensitiva predominantemente axónica que puede ser limitante SNC es poco frecuente con el tratamiento con vincristina, pero
de la dosis. Después de una sola dosis de 250 mg/m2 o de dosis se ha comunicado encefalopatía, epilepsia, signos cerebrales fo-
inferiores repetidas, se ven afectados entre el 50 % y el 90 % de cales y ceguera cortical; también se produce toxicidad en el SNC
los pacientes tratados, según la posología. Los síntomas iniciales derivada de un síndrome de hipersecreción inadecuada de hor-
incluyen entumecimiento y hormigueo distal; la exploración re- mona antidiurética e hiponatremia inducido por la vincristina.
vela pérdida de los reflejos tendinosos y alteración de la sensibi- El metotrexato en dosis convencionales tiene poca o ninguna
lidad vibratoria. Unos días después de la administración, puede neurotoxicidad cuando se administra por vía intravenosa, pero
aparece debilidad proximal de las extremidades y mialgia; la el tratamiento con dosis elevadas puede causar encefalopatía
debilidad es probablemente neuropática y no miopática. El aguda semejante a un ictus. Este síndrome se produce, por lo
docetaxel provoca una neuropatía sensitiva similar –que puede general, de forma brusca varios días después de la segunda o
exacerbarse por edema periférico– y cambios de la piel debidos tercera administración, y se resuelve en unos días. Se caracte-
a la toxicidad cutánea directa del fármaco. La combinación de riza por crisis, confusión, hemiparesia y ataxia. Se ha propug-
un taxano y un compuesto de platino es más neurotóxica que nado una causa vascular, tal vez relacionada con la elevada
cualquiera de los fármacos por separado. La amifostina no concentración sérica de homocisteína debida al metotrexato.
mostró eficacia para prevenir la neuropatía clínica en pacientes El metotrexato intratecal puede inducir meningitis química en
tratados con cisplatino y paclitaxel. aproximadamente un 10 % de los pacientes. Comienza pocas
horas después de la administración del fármaco; el síndrome in-
Otros fármacos cluye cefalea, náuseas, vómitos, fiebre, dolor de espalda, mareo,
La talidomida causa neuropatía periférica de predominio sensi- meningismo y letargo. Se resuelve en unos días y puede respon-
tivo en alrededor del 50 % de los pacientes. Los síntomas clínicos der a los corticoesteroides, con los que también es posible evitar
pueden tener correlación con la duración del tratamiento. Más su aparición. La mielopatía transversa es una manifestación
recientemente, se ha observado que el bortezomib (PS341), que poco frecuente de toxicidad aguda del metotrexato intratecal o
pertenece a la nueva clase de inhibidores de los proteasomas, de cualquier otro fármaco. Por lo general, se presenta en unos
exacerba la neuropatía motora y sensitiva preexistente. Otros fár días y provoca incapacidad permanente.
macos antineoplásicos que pueden causar disfunción nerviosa En los últimos años, se ha observado que los fármacos an-
periférica con menor frecuencia son: suramina, citarabina, clor- tiangiogénicos y los inhibidores de molécula pequeña que se
hidrato de procarbazina y etopósido. Todo paciente con neuropa- dirigen a vías de transducción de señales esenciales resultan
tía preexistente, como la neuropatía diabética, es más vulnerable prometedores para prolongar la supervivencia de pacientes con
a la neurotoxicidad periférica de los quimioterápicos. muchos tipos de cáncer. Entre estos fármacos, el bevacizumab,
un anticuerpo monoclonal antiangiogénico, el sorafenib, un
Toxicidad en el sistema nervioso central inhibidor de la RAF cinasa con actividad antiangiogénica, y el
Toxicidad aguda en el sistema nervioso central sunitinib, un inhibidor de tirosina cinasas receptoras con ac-
La toxicidad de la quimioterapia en el SNC puede ser aguda –con tividad antiangiogénica, se han asociado a casos de síndrome
comienzo durante el tratamiento o en el plazo de unos días tras de leucoencefalopatía posterior reversible. En todos los casos,
la administración del fármaco–, o crónica, que aparece semanas los pacientes se recuperaron por completo de sus deficiencias
o meses después. La mayoría de los quimioterápicos atraviesan neurológicas con medidas de apoyo y suspensión de los fárma-
poco la barrera hematoencefálica, por lo que la neurotoxicidad cos administrados. El mecanismo de acción atribuible a estos
aguda es poco frecuente. Se caracteriza por confusión, desorienta- compuestos está claro. Sin embargo, los tres fármacos causarían
ción y alteración del comportamiento. El paciente puede presentar hipertensión intensa, que podría derivar en edema vasogénico
un síndrome confusional tranquilo o agitado. Las alucinaciones, la de la sustancia blanca posterior, en lesión endotelial y en altera-
mioclonía y las crisis comiciales son síntomas frecuentes. ción de la barrera hematoencefálica.
Los fármacos más frecuentemente responsables son la ifosfa- En raros casos, el bevacizumab se asocia a crisis isquémicas
mida (incidencia de hasta el 30 %, según la dosis), el metotrexato o hemorrágicas arteriales.
(administración intravenosa o intratecal de dosis elevadas) y la
procarbazina (< 15 %). Estos fármacos provocan una encefalo- Toxicidad crónica en el sistema nervioso central
patía aguda que desaparece al suspender la administración del La leucoencefalopatía crónica es la forma de neurotoxicidad más
compuesto, aunque en ocasiones, después de toxicidad por ifos- devastadora, ya que suele ser irreversible y puede ser progresiva.
Capítulo 69 n Complicaciones de la quimioterapia antineoplásica 475
A B
Figura 69-1. Leucoencefalopatía difusa demostrada en la autopsia de un paciente con linfoma primario del SNC. Las imágenes en T1 con gadolinio, axial
(A) y coronal (B), muestran pequeñas lesiones nodulares con realce. C) En las imágenes T2, se observan anomalías de señal difusas en la sustancia blanca. En la
autopsia, las lesiones con realce eran zonas de necrosis. (Reproducido de Lai R, et al. Treatment-induced leukoencephalopathy in primary CNS lymphoma: A clini-
cal and autopsy study. Neurology. 2004;62:451-456.)
Se observa sobre todo con los antimetabolitos, en especial el me- síntomas comienzan habitualmente con cambios de la personali-
totrexato. Aparece después de dosis repetidas del fármaco por vía dad y progresan a demencia moderada, que a menudo se acom-
intratecal o de dosis elevadas por vía intravenosa, y raras veces paña de ataxia; puede avanzar lentamente hasta el coma y la
se produce después de las dosis habituales. Se manifiesta meses muerte. Las pruebas de neuroimagen muestran hipodensidad
o años después del tratamiento y son más vulnerables los niños extensa y simétrica de la sustancia blanca en la TC y, en los niños,
pequeños y las personas de edad avanzada. La combinación de puede observarse hiperintensidad en las imágenes en secuencia
metotrexato y radioterapia craneal tiene una toxicidad sinérgica, FLAIR de la RM o calcificación en las imágenes ponderadas en T2
que acelera o aumenta el desarrollo de leucoencefalopatía. Los (fig. 69-1). No existe tratamiento, aunque la derivación ventricu-
loperitoneal ofrece mejoría temporal en algunos pacientes. Des aumentar la concentración de fármaco libre y la neurotoxicidad.
pués del tratamiento con citarabina o fludarabina, puede aparecer Los corticoesteroides pueden aumentar la concentración de la
una encefalopatía crónica similar. ciclosporina en el plasma.
Otro concepto es la toxicidad en el SNC asociada a la quimio- El tacrolimús actúa de forma parecida a la ciclosporina y está
terapia crónica, denominada quimiocerebro. Este término hace autorizado para la inmunodepresión en el trasplante de órga-
referencia a cambios cognitivos que aparecen en supervivientes nos. Produce neurotoxicidad en el 15 % o más de los pacientes
de un cáncer después de la quimioterapia. Estos pacientes reci- y, por lo general, se manifiesta de forma aguda con temblor,
bieron quimioterápicos en dosis convencionales y no presentan cefalea o insomnio. Casos más graves de toxicidad en el SNC
cambios asociados en la RM típicas de leucoencefalopatía. Los incluyen confusión, crisis comiciales, cuadros psicóticos y alu-
dominios cognitivos asociados son, sobre todo, pérdida de me- cinaciones. Se ha comunicado neuropatía periférica reversible
moria a corto plazo y dificultad de concentración. La causa de con parestesias. Los síntomas neurológicos comienzan cuando
esta afección todavía no se conoce bien, aunque empezamos a la concentración sanguínea de tacrolimús alcanza un máximo,
disponer de datos a partir de la investigación sistemática. En y eventualmente se resuelve tras reducir la dosis o suspender la
un estudio en el que se empleó tomografía por emisión de posi- administración del fármaco. La leucoencefalopatía relacionada
trones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET, fluorodesoxyglucose con el tacrolimús puede mostrar, en la RM, lesiones hiperin-
positron emission tomography) se observó una disminución tensas en la región parietooccipital y en el centro semioval. La
significativa de la activación de la circunvolución frontal inferior, recuperación clínica suele ir acompañada de desaparición de las
de los ganglios basales y del cerebelo en los pacientes tratados anomalías radiográficas.
con quimioterapia en comparación con los pacientes no tratados. El OKT3 es un anticuerpo monoclonal de ratón antilinfocitos T,
Las nitrosoureas no provocan toxicidad en el SNC a las dosis con efecto inmunosupresor potente, que se utiliza para tratar el
convencionales, pero después de dosis intravenosas elevadas o rechazo agudo de los aloinjertos. Las complicaciones neuroló-
de la administración intraarterial de biscloroetilnitrosourea, se gicas son poco frecuentes, pero pueden aparecer unas horas
observa encefalopatía, en especial en pacientes en los que se ha después de la administración e incluyen alteración de la función
aplicado radioterapia; también puede producirse retinopatía. La mental, actividad paroxística y letargo. En la RM, es posible
inyección de cisplatino en la arteria carótida provoca en ocasio- observar lesiones cerebrales realzadas por el contraste. Otros
nes pérdida de visión o convulsiones. El flujo del compuesto efectos adversos son meningitis aséptica, pérdida visual y pér-
después de la infusión intraarterial puede exponer zonas locales dida auditiva sensorioneural transitoria.
del cerebro a concentraciones extremadamente elevadas del fár
maco, lo que da lugar a necrosis cerebral focal con cualquier MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA
fármaco administrado de este modo.
Las dosis elevadas de quimioterapia junto con tratamiento Las citocinas, como los interferones y la IL-2, se usan como
adyuvante con células madre o trasplante de médula ósea pue- fármacos modificadores de la respuesta biológica para tratar
den producir neurotoxicidad que no se observa con las dosis el cáncer. La IL-2 causa un síndrome de filtración capilar que
convencionales. Esto tiene lugar con los alquilantes busulfán, puede afectar al cerebro y a otros órganos. En ocasiones, au-
nitrosoureas y tiotepa, así como con etopósido. Raramente se menta el contenido hídrico del cerebro y causa encefalopatía
observa leucoencefalopatía focal cuando el fármaco se adminis- grave, que puede no apreciarse debido al mal estado general
tra a través de un reservorio Ommaya a un catéter mal colocado; del paciente. Los síntomas incluyen epilepsia, cefalea, anorexia,
el fármaco se difunde en la sustancia blanca circundante y pro- disminución del grado de alerta y signos neurológicos focales. La
voca necrosis focal. plexopatía braquial es rara. La encefalopatía por IL-2 es autoli-
mitada. Los interferones causan un espectro similar de toxicidad
neurológica, pero la encefalopatía puede ser irreversible.
FÁRMACOS INMUNODEPRESORES
Los inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimús, TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE
causan con frecuencia neurotoxicidad. La ciclosporina es un
fármaco importante que se utiliza para evitar el rechazo de los HEMATOPOYÉTICAS
órganos trasplantados. Actúa por medio de la inhibición de la Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es el
síntesis de IL-2 por los linfocitos T y reprime satisfactoriamente término preciso para describir la transferencia de médula ósea,
la respuesta de los linfocitos T a los antígenos del trasplante, células madre periféricas o sangre de cordón umbilical de una
con lo que prolonga la supervivencia del injerto. Se produce persona a otra (alotrasplante) o a la misma persona, tras obten-
neurotoxicidad en el 4 % (crisis epilépticas, parestesias) al 55 % ción previa y almacenamiento (autotrasplante). El TCMH se em-
(temblores) de los pacientes. Puede haber toxicidad a concentra- plea para tratar una gran variedad de trastornos, en su mayor
ciones terapéuticas, pero es más frecuente con concentraciones parte neoplásicos, pero asimismo enfermedades no malignas,
séricas superiores a 500 ng/ml. Los síntomas incluyen cefalea, como la anemia aplásica.
temblor, parestesias, epilepsia, letargo, ataxia y tetraparesia; Las complicaciones neurológicas del TCMH son frecuentes y
también puede producirse ceguera cortical. La mayoría de los se producen más a menudo en pacientes que reciben alotras-
síntomas desaparecen al cesar el tratamiento o al reducir las plante, debido a la necesidad de inmunodepresión crónica. Los
dosis. Con TC o RM, se observan lesiones reversibles de la sus- procesos locales incluyen infección (0,6 % al 15 %) y trastornos
tancia blanca cerebral, y los lóbulos occipitales están afectados cerebrovasculares. Las infecciones más habituales son las cau-
con frecuencia. La neurotoxicidad puede ser un efecto tóxico sadas por Aspergillus fumigatus y Toxoplasma gondii, pero
directo del fármaco o estar relacionada con hipertensión intensa también se producen abscesos bacterianos, otras infecciones
producida por la ciclosporina y encefalopatía hipertensiva. La ci- fúngicas e infecciones víricas, que incluyen la encefalitis por
closporina estimula la actividad del sistema del citocromo P-450 herpes simple y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. El
hepático. Debido a ello, la disfunción hepática o la administra- ictus no es habitual después de TCMH, se produce en el 4 % de
ción concurrente de fármacos que estimulan el sistema P-450 los pacientes, y puede estar relacionado con endocarditis trom-
pueden alterar la concentración sérica de la ciclosporina. En el bótica no bacteriana o con vasculitis del SNC, así como con las
torrente sanguíneo, la ciclosporina se une a las lipoproteínas; causas más frecuentes. En una serie de autopsias, se informó
una reducción del colesterol sérico a menos de 120 mg/dl puede de hemorragia intracraneal hasta en el 32 % de los pacientes.
Capítulo 69 n Complicaciones de la quimioterapia antineoplásica 477
La mayoría de las hemorragias son hematomas subdurales se- mitomycin and vinblastine in advanced non small cell lung cancer. A mul-
cundarios a coagulopatía y trombocitopenia. Pueden producirse ticenter, randomized phase III trial. Lung Cancer. 2004;43:83–91.
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trombocitopénica. La hemorragia subaracnoidea es muy rara y, 2003;40:17–22.
por lo general, se asocia con leucemia recidivante. Richardson PG, Briemberg H, Jagannath S, et al. Frequency, characteristics,
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Los trastornos del SNC inducidos por fármacos se producen multiple myeloma with bortezomib. J Clin Oncol. 2006;24:3113–3120.
en asociación con aquellos utilizados para provocar inmuno- Rose PG, Smrekar M. Improvement of paclitaxel-induced neuropathy by
depresión (v. el texto anterior) y que pueden causar encefalo- substitution of docetaxel for paclitaxel. Gynecol Oncol. 2003;91:423–425.
patía. Sin embargo, la incidencia de toxicidad en el SNC por la Sathiapalan RK, El-Solh H. Enhanced vincristine neurotoxicity from drug
ciclosporina, el tacrolimús y el OKT3 es inferior o igual al 5 % interactions: case report and review of literature. Pediatr Hematol Oncol.
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en pacientes con TCMH, en tanto que es mucho más elevada en Watanabe H, Yamamoto N, Tamura T, et al. Study of paclitaxel and dose es-
aquellos que han sido sometidos a un trasplante de órganos. No calation of cisplatin in patients with advanced non-small cell lung cancer.
se conoce el motivo de este hecho. Los pacientes con TCMH pre- Jpn J Clin Oncol. 2003;33:626–630.
sentan encefalopatía debido habitualmente a fallo multiorgánico
y a la gran variedad de fármacos de apoyo necesarios durante Toxicidad en el sistema nervioso central
el período posterior al trasplante, como antimicrobianos, antiví- Abrey LE, DeAngelis LM, Yahalom J. Long-term survival in primary CNS lym-
ricos y sedantes. Puede haber leucoencefalopatía sin una causa phoma. J Clin Oncol. 1998;16:859–863.
Correa DD, DeAngelis LM, Shi W, et al. Cognitive functions in survivors of
clara, en especial en pacientes que reciben radioterapia craneal
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como parte de la irradiación en todo el organismo administrada Dabaja BS, McLaughlin P, Ha CS, et al. Primary central nervous system lym-
para su pauta de habituación. phoma: phase I evaluation of infusional bromodeoxyuridine with whole
En ocasiones, en los pacientes con TCMH, se observa toxici- brain accelerated fractionation radiation therapy after chemotherapy.
dad en el sistema nervioso periférico. Los pacientes pueden pre- Cancer. 2003;98:1021–1028.
Fliessbach K, Urbach H, Helmstaedter C, et al. Cognitive performance and
sentar neuropatía preexistente secundaria a la quimioterapia.
magnetic resonance imaging findings after high-dose systemic and intra-
Sin embargo, se han observado neuropatías desmielinizantes ventricular chemotherapy for primary central nervous system lymphoma.
agudas, como síndromes del tipo Guillain-Barré, y formas cró- Arch Neurol. 2003;60:563–568.
nicas. La polimiositis y la miastenia grave pueden ser complica- Glusker P, Recht L, Lane B. Reversible posterior leukoencephalopathy syn-
ciones tardías en pacientes con enfermedad del injerto contra el drome and bevacizumab. N Engl J Med. 2006;354:980–981.
Govindarajan R, Adusumilli J, Baster DL, et al. Reversible posterior leukoen-
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Sección VII Traumatismos
Capítu l o
Traumatismo craneal
STEPHAN A. MAYER Y NEERAJ BADJATIA
70
EPIDEMIOLOGÍA bién sufre lesiones. En algunos pacientes, las fracturas craneales
con hundimiento se asocian a desgarro, compresión o trombosis
La lesión cerebral causada por un traumatismo (LCT) se ha de los senos venosos durales subyacentes.
convertido en un azote moderno de la sociedad industrializada. Las fracturas de la base del cráneo pueden ser lineales, con
Es una importante causa de muerte, especialmente en adultos hundimiento o conminutas. A menudo se pasan por alto en las
jóvenes, así como de discapacidad. Muy pocas afecciones supe- radiografías simples de cráneo, y se identifican mejor mediante
ran sus costes, tanto económicos como en cuanto a sufrimiento ventanas óseas de la TC. Pueden asociarse a lesión de los pares
humano. craneales o a un desgarro dural adyacente al punto de fractura,
Cada año se atienden más de dos millones de pacientes con que tal vez evolucione a una meningitis tardía si penetran bac-
traumatismos craneales en los servicios de urgencias estadouni- terias en el espacio subaracnoideo. Los signos que hacen que el
denses, y un 25 % de ellos ingresa en un hospital. Casi el 10 % de médico sospeche de la existencia de una fractura del peñasco del
todos los fallecimientos que se producen en Estados Unidos se temporal son la presencia de hemotímpano o perforación tim-
debe a una lesión, y en alrededor del 50 % de los fallecimientos pánica, hipoacusia, otorrea de LCR, paresia periférica del nervio
de etiología traumática existe lesión cerebral. En este país, se facial o equimosis del cuero cabelludo que cubre la apófisis
produce un traumatismo craneal cada 7 segundos, y un falleci- mastoides (signo de Battle). La presencia de anosmia, equimosis
miento cada 5 minutos. Debido a ello, unas 200 000 personas al periorbitaria bilateral y rinorrea de LCR sugiere una posible
año fallecen o sufren una discapacidad permanente. fractura de los huesos esfenoides, frontal o etmoides.
Las lesiones cerebrales se producen a cualquier edad, aunque
la mayor incidencia se observa en los adultos jóvenes de edades Conmoción cerebral y lesión axónica por cizallamiento
comprendidas entre los 15 y los 24 años. El traumatismo craneal La pérdida de conocimiento en el momento del impacto se debe
es la principal causa de muerte entre las personas de menos de a los movimientos de aceleración-desaceleración de la cabeza,
24 años. Los hombres se ven afectados 3 o 4 veces más que las que producen estiramiento y lesión por cizallamiento de los
mujeres. En Estados Unidos, las principales causas de lesión ce- axones. Cuando la alteración del conocimiento es breve (p. ej.,
rebral difieren según la zona: en general, predominan los acci- < 6 h), se utiliza el término conmoción. Estos pacientes pueden
dentes automovilísticos, mientras que en las zonas metropolitanas estar totalmente inconscientes o permanecer conscientes, pero
son más frecuentes las agresiones personales. aturdidos; la mayoría se recupera en cuestión de segundos o
minutos, más que en horas, y algunos presentan amnesia retró-
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA grada o anterógrada en torno al episodio.
DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Se cree que el mecanismo por el que la conmoción desem-
boca en una pérdida de conocimiento es la alteración funcional
Fracturas craneales transitoria del sistema de activación reticular, causada por la
Las fracturas craneales pueden dividirse en lineales, con hundi- acción de fuerzas giratorias sobre la parte superior del tronco
miento o conminutas. Si se produce una laceración del cuero ca- encefálico. Desde el punto de vista experimental, la rotación
belludo sobre la fractura, se considera que ésta es una fractura craneal rápida y repentina puede causar conmoción sin que se
abierta. Las fracturas craneales son indicadores importantes de produzca impacto alguno. En la mayoría de los pacientes con
una lesión posiblemente grave, aunque por sí mismas casi nunca conmoción, las imágenes de la TC y la RM son normales, ya que
causan problemas; el pronóstico depende más de la naturaleza y la conmoción está causada por una lesión encefálica fisiológica
la gravedad de la lesión cerebral que de la gravedad de la lesión en lugar de estructural. Sólo en el 5 % de los pacientes que han
craneal. sufrido una conmoción y que, por lo demás, están intactos, se
Aproximadamente el 80 % de las fracturas son lineales. Se constata una hemorragia intracraneal en la TC.
producen con mayor frecuencia en la región temporoparietal, El término lesión axónica difusa (LAD) se aplica al coma
donde el cráneo es más delgado. La detección de una fractura li- traumático que dura más de 6 h. En estos casos, cuando la TC
neal suele advertir de una posible lesión cerebral grave, aunque o la RM no identifican otra causa que haya motivado el coma,
la TC suele ser normal en la mayoría de los pacientes. Las frac- se supone que se ha producido una lesión difusa microscópica y
turas craneales lineales y sin desplazamiento no acostumbran a macroscópica por lesión axónica por cizallamiento. El coma que
precisar cirugía, y pueden tratarse de forma conservadora. dura entre 6 h y 24 h se considera una LAD leve; cuando dura
En la fractura craneal con hundimiento, se produce el des- más de 24 h se considera que existe una LAD moderada o grave,
plazamiento interno de uno o más fragmentos óseos que compri- según se observe ausencia o presencia de signos de afectación
men el tejido encefálico subyacente. En la fractura conminuta, del tronco encefálico como una postura de decorticación o des-
hay múltiples fragmentos óseos que pueden desplazarse o no. cerebración (tabla 70-1).
En el 85 % de los casos, las fracturas con hundimiento son abier- En los pacientes con LAD aguda grave, es habitual constatar
tas, y pueden infectarse o permitir la filtración de líquido cefa- una disfunción vegetativa (p. ej., hipertensión, hiperhidrosis,
lorraquídeo (LCR). Incluso cuando son cerradas, en la mayoría fiebre extremadamente elevada), que puede reflejar una lesión
de las fracturas con hundimiento o conminutas será necesario del tronco encefálico o hipotalámica. Es posible que los pacientes
llevar a cabo una exploración minuciosa para realizar un desbri- permanecezcan inconscientes durante días, meses o años, y en
damiento, elevar los fragmentos óseos y reparar las laceraciones aquellos que se recuperan puede quedar una alteración cognitiva
durales. En muchos casos, el tejido encefálico subyacente tam- y motora grave, e incluso presentar espasticidad y ataxia. Se con-
479
480 Sección VII n Traumatismos
Tabla 70-1
Manifestaciones clínicas y evolución de las lesiones cerebrales difusas
Lesión axónica difusa

Contusión
Conmoción leve cerebral Leve Moderada Grave
Pérdida de conocimiento Ninguna Inmediata Inmediata Inmediata Inmediata
Duración de la inconsciencia Ninguna <6h 6-24 h > 24 h Días-semanas
Postura de descerebración Ninguna Ninguna Infrecuente En ocasiones Presente
Amnesia postraumática Minutos Minutos-horas Horas Días Semanas
Déficit de memoria Ninguna Leve Leve-moderado Leve-moderado Grave
Déficits motores Ninguno Ninguno Ninguno Leve Grave
Evolución a los 3 meses (%)
Buena recuperación 100 95 63 38 15
Déficit moderado 0 5 15 21 13
Déficit grave 0 0 6 12 14
Estado vegetativo 0 0 1 5 7
Muerte 0 0 15 24 51
Adaptado de Gennarelli TA. Cerebral concusion and diffuse brain injuries. En: Cooper PR, ed. Head Injury 3rd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1993:140.
sidera que la LAD es la causa más importante de discapacidad bral extravascular), a un aumento del volumen sanguíneo ce
permanente tras una lesión cerebral traumática. rebral (VSC) debido a vasodilatación anómala, o a ambas cosas.
La lesión axónica por cizallamiento tiende a ser más grave El edema cerebral se clasifica como citotóxico, vasógeno o inters-
en regiones encefálicas específicas anatómicamente predispues- ticial (v. cap. 55). La tumefacción o inflamación puede ser difusa
tas a que las fuerzas giratorias produzcan la máxima agresión. o focal, adyacente a una hemorragia parenquimatosa o extradu-
Los desgarros tisulares macroscópicos que se aprecian mejor ral, o relacionada con una contusión o un infarto.
mediante RM, tienden a producirse en estructuras de la línea Tras cualquier tipo de traumatismo craneal, es posible que
media, entre ellas la parte dorsolateral del mesencéfalo y la se produzca inflamación encefálica. Curiosamente, la magnitud
protuberancia, la parte posterior del cuerpo calloso, la sustancia de ésta no siempre está relacionada con la gravedad de la le-
blanca parasagital, las regiones periventriculares y la cápsula sión. En algunos casos, particularmente en pacientes jóvenes,
interna. La lesión microscópica es más difusa, como se constata se produce una tumefacción encefálica difusa, que puede ser
por los bulbos de retracción axónica que se observan por toda mortal, minutos u horas después de una conmoción leve. Se cree
la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. La pérdida de que la dilatación anómala de los vasos sanguíneos cerebrales
conocimiento prolongada causada por una LAD tiende a aso- produce un aumento del VSC, hiperperfusión y un aumento de
ciarse a lesiones focales, bilaterales y asimétricas del tegmento la permeabilidad vascular, lo que causa filtración secundaria
mesencefálico, una región densamente poblada con neuronas de plasma y edema cerebral vasogénico. Los estudios sobre el
del sistema de activación reticular. En ocasiones, a las lesiones flujo sanguíneo cerebral señalan que, tras un período inicial de
por cizallamiento focal se asocian pequeñas hemorragias, cono- hipoperfusión en las primeras 24 h, casi todos los pacientes pre-
cidas como contusiones por deslizamiento (fig. 70-1). sentan hiperemia entre 1 y 3 días después de un traumatismo
Se cree que la lesión axónica por cizallamiento inicia una se- craneal grave, que va seguida, aunque con menos frecuencia, de
cuencia dinámica de procesos anatomopatológicos que evolucio- vasoespasmo arterial entre los días 4 y 7. La tumefacción ence-
nan durante días y semanas. En un principio, la lesión produce fálica grave puede estar relacionada con una disfunción endote-
la sección transversal física de algunas neuronas y una lesión lial y microcirculatoria local, o deberse a la lesión de los centros
axónica interna en otras muchas. En ambos casos el proceso cerebrales de regulación vasomotora en el tronco encefálico.
de transporte axoplasmático continúa, y las sustancias fluyen
desde el cuerpo celular al punto de la lesión. Estas sustancias Contusión y hemorragia parenquimatosas
se acumulan y, en ocasiones, forman una sección transversal Las contusiones cerebrales son hemorragias parenquimatosas
axónica secundaria, con formación de un «ovillo» de retracción» focales que se producen cuando el encéfalo roza la caja ósea y se
entre 12 h y varios días después de la lesión. Los canales de golpea al desplazarse por la superficie craneal interna. Los lóbulos
membrana pueden abrirse y permitir la acumulación de niveles temporal y frontal inferior, donde el tejido cerebral contacta con
tóxicos de calcio. Si el paciente sobrevive, en la RM es posible protuberancias irregulares de la base del cráneo, son las locali-
observar la presencia de atrofia crónica de los tractos de sustan- zaciones más habituales de las contusiones cerebrales (fig. 70-2).
cia blanca afectada (degeneración walleriana) y gliosis. Los desgarros lineales de las meninges o el tejido cerebral, que
suelen deberse a cortes producidos por los bordes afilados de
Tumefacción encefálica y edema cerebral fragmentos craneales hundidos, se denominan laceraciones.
La tumefacción encefálica tras la lesión craneal es un fenómeno En algunos casos, las contusiones hemorrágicas pueden pro-
no muy claro que puede producirse por varios mecanismos dife- ducirse en el lugar de una fractura craneal, aunque la mayoría
rentes. La tumefacción encefálica postraumática puede deberse a de las veces se producen sin que exista fractura, y con la piama-
edema cerebral (p. ej., un aumento del contenido del agua cere dre y la aracnoides suprayacentes intactas. En muchos pacien-
Capítulo 70 n Traumatismo craneal 481
Figura 70-1. Signos focales en la RM característicos de lesión

axónica difusa por efecto de cizallamiento tras un traumatismo
neurológico. A) Imágenes con eco de gradiente de eco (T2*) que
muestran lesiones hemorrágicas (contusiones por deslizamiento)
de la zona dorsolateral derecha mesencefálica y el esplenio del
cuerpo calloso. B) Imágenes FL AIR que muestran la presencia de
B edema en estas regiones.
tes, las contusiones son pequeñas y múltiples. Con las fuerzas Hematoma subdural
laterales, pueden producirse contusiones en el punto de impacto Los hematomas subdurales suelen ser de origen venoso, con
craneal (lesiones por el golpe) o en el polo opuesto, cuando el sangre que llena el espacio potencial entre la duramadre y la
cerebro impacta sobre la cara interna del cráneo (lesiones por aracnoides. En la mayoría de los casos, la hemorragia se debe
contragolpe). Las contusiones suelen aumentar de tamaño du- a los movimientos del encéfalo en el interior del cráneo que
rante 12-24 h, especialmente cuando existe una coagulopatía; fuerzan y desgarran las venas «emisarias» que drenan desde la
en algunos casos, tardan en aparecer 24 h o más después de superficie encefálica hasta los senos durales.
producirse el traumatismo. La mayoría de los hematomas subdurales se localizan sobre
Si las fuerzas giratorias desgarran vasos sanguíneos de pe- las convexidades cerebrales laterales, aunque la sangre subdural
queño o medio tamaño en el interior del parénquima, es posible también puede acumularse a lo largo de la superficie medial de los
que se produzca un hematoma intracerebral (fig. 70-3). Los he hemisferios, entre el tentorio y el lóbulo occipital, entre el lóbulo
matomas forman acumulaciones focales de coágulos sanguíneos temporal y la base del cráneo, o en la fosa posterior. Generalmente
que desplazan el tejido encefálico, a diferencia de las contu la TC muestra una acumulación muy densa, en forma de media
siones, que parecen tejido cerebral golpeado y ensangrentado luna, sobre toda la convexidad del hemisferio (fig. 70-5).
(fig. 70-4). La mayoría de los hematomas parenquimatosos se Los pacientes ancianos o alcohólicos con atrofia cerebral son
localizan en la profundidad de la sustancia blanca, mientras que particularmente propensos a sufrir una hemorragia subdural;
las contusiones tienden a localizarse en el córtex. en estos pacientes, un leve impacto puede producir grandes
Si no existe LAD, tumefacción encefálica ni hemorragia se- hematomas, que también pueden formarse tras simples lesiones
cundaria, la recuperación tras una o más contusiones pequeñas de aceleración-desaceleración, como la hiperextensión o latigazo
puede ser excelente. En la necropsia de algunas personas sin cervical. Las coagulopatías, incluso en pacientes en tratamiento
signos clínicos de lesión cerebral permanente suelen encon- con anticoagulantes orales, constituyen otro factor de riesgo
trarse contusiones cicatrizadas. Los hematomas parenquimato- importante de sufrir un hematoma subdural, y se asocian a una
sos de gran tamaño, con efecto expansivo, suelen necesitar una mayor mortalidad.
evacuación quirúrgica. Por definición, los hematomas subdurales agudos causan sín-
El tratamiento de las contusiones suele ser conservador salvo tomas en las 72 h siguientes a la lesión, aunque la mayoría de los
que produzcan un efecto expansivo con síntomas importantes, pacientes presentan síntomas neurológicos desde el momento
ya que a menudo se trata de tejido cerebral hemorrágico o equi- del impacto. Es posible que se produzcan tras cualquier tipo de
mótico (pero potencialmente viable). traumatismo craneal, aunque parecen ser menos frecuentes tras
Figura 70-2. Contusiones traumáticas. Imagen axial sin contraste, en la Figura 70-3. Hemorragia intracerebral traumática en el lóbulo frontal.
que se observan áreas de contusión con pequeñas hemorragias focales que L a TC axial sin contraste muestra la densidad del lóbulo frontal izquierdo
afectan a los polos inferiores de los lóbulos frontal y temporal izquierdos junto (hemorragia), la transparencia circundante (edema) y el efecto expansivo
a la bóveda craneal. (Cortesía de los Dres. S.K. Hilal, J.A. Bello y T.L . Chi.) (borradura de surcos y ventricular). (Cortesía de los Dres. S.K. Hilal y J.A. Bello.)
los traumatismos automovilísticos y ser relativamente más habi- un episodio de traumatismo craneal. Entre los factores de riesgo
tuales tras las caídas o las agresiones. La mitad de los pacientes de los hematomas subdurales crónicos se encuentran la atrofia
con un hematoma subdural agudo pierde el conocimiento en el cerebral, el alcoholismo, los trastornos hemorrágicos o el trata-
momento de sufrir la lesión, el 25 % está en coma al llegar al miento con anticoagulantes orales, así como el drenaje excesivo
hospital, y la mitad de los que están conscientes pierde el conoci- de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal.
miento en un segundo tras un «intervalo de lucidez» de minutos En muchos casos de hematoma subdural crónico, la hemorra-
a horas, cuando el hematoma subdural aumenta de tamaño. Los gia se produce por un traumatismo leve, y los síntomas son míni-
signos neurológicos focales más habituales son la hemiparesia mos porque el encéfalo se va acomodando al aumento gradual del
y las alteraciones pupilares; cada uno de ellos se observa en el efecto expansivo. Al cabo de 1 semana, los fibroblastos de la cara
50 % al 66 % de los pacientes. El cuadro clínico habitual consiste interna de la duramadre forman una gruesa membrana externa;
en la presencia de dilatación pupilar homolateral y hemiparesia a las 2 semanas se forma una delgada membrana interna, con
contralateral. Sin embargo, en el hematoma subdural agudo son lo que el coágulo sanguíneo queda encapsulado y, finalmente, se
frecuentes los denominados «falsos signos de localización», ya licua, dando lugar a un higroma (quiste seroso). El aumento de ta-
que la hernia transtentorial puede comprimir el pedúnculo cere- maño del hematoma puede deberse a una hemorragia recurrente
bral contralateral o el tercer par craneal contra el borde tentorial (hematoma subdural agudo en uno crónico) o a los efectos osmó-
(hendidura de Kernohan). ticos relacionados con un elevado contenido proteico del líquido.
Los hematomas subdurales crónicos producen síntomas a En algunos casos, los síntomas se limitan a una alteración del es-
los 21 días, y se observan con mayor frecuencia en pacientes de tado mental, un síndrome que se confunde a veces con demencia.
más de 50 años. En el 25 % al 50 % de los casos no se reconoce La TC suele mostrar una masa isodensa o hipodensa en forma de
media luna, que deforma la superficie cerebral, pudiéndose real-
zar las membranas con contraste intravenoso (fig. 70-6).
Los hematomas subdurales agudos y crónicos sintomáticos que
causan un importante efecto expansivo han de evacuarse. Para la
evacuación quirúrgica de la sangre coagulada que constituye un
hematoma subdural agudo, suele necesitarse una craneotomía
con una gran abertura. La evolución tras la evacuación quirúrgica
depende fundamentalmente de la gravedad del déficit inicial y del
intervalo de tiempo transcurrido entre la lesión y la intervención
quirúrgica. Los hematomas subdurales crónicos licuados suelen
evacuarse drenándolos a través de una serie de orificios de trepa-
nación. Aproximadamente el 15 % de los hematomas subdurales
agudos y crónicos necesita una nueva intervención quirúrgica.
En el tratamiento conservador de los hematomas subdurales más
pequeños con síntomas mínimos, los esteroides no son eficaces.
Hematoma epidural
El hematoma epidural es una complicación poco frecuente del
traumatismo craneal. Constituye menos del 1 % de todos los
Figura 70-4. Muestra anatomopatológica en la que se observan contu- casos, aunque se observa en el 5 % al 15 % de las series de ne-
siones traumáticas en los lóbulos temporales. cropsias, lo que certifica la posible gravedad de esta complicación.
El hematoma epidural es fundamentalmente un problema de

adultos jóvenes; casi nunca se observa en el anciano, ya que la
duramadre se adhiere cada vez más al cráneo con el paso del
tiempo. En una tercera parte de los pacientes, la evolución clínica
discurre desde una pérdida inmediata de conocimiento, causada
por la conmoción, hasta un intervalo de lucidez y, a continuación,
un regreso al estado de coma, con hemiplejía a medida que el
hematoma epidural se expande. La pupila homolateral pierde
reactividad a la luz, porque el III par craneal sufre un estira-
miento cuando el mesencéfalo se desplaza en sentido contralate-
ral. Posteriormente queda fija y dilatada, cuando el tercer par
craneal es comprimido por la circunvolución del hipocampo, que
se hernia sobre el borde libre del tentorio del cerebelo (fig. 70-7).
Al igual que en el caso de los hematomas subdurales, pueden
aparecer signos de falsa localización. Ante la presencia de sig-
nos cerebelosos, rigidez de nuca y somnolencia, junto con una
fractura del occipital, se sospechará la existencia de un coágulo
en la fosa posterior.
En la TC, la sangre epidural muestra un patrón convexo vo-
luminoso (fig. 70-8) porque la acumulación queda limitada por
inserciones sólidas de la duramadre a las suturas craneales. El
Figura 70-5. Hematoma subdural agudo. TC axial sin contraste en la cuadro puede evolucionar rápidamente, y producirse una her-
que se observa una acumulación hiperdensa, en forma de media luna, extra- niación y el fallecimiento del paciente si la hemorragia es arte-
rial. El índice de mortalidad se acerca al 100 % en los pacientes
axial, con efecto expansivo (borradura ventricular y de surcos) y desviación
que no reciben tratamiento, y oscila entre el 5 % y el 30 % en los
de la línea media de izquierda a derecha. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y
pacientes tratados. Cuanto menor sea el intervalo transcurrido
S.K. Hilal.) entre la lesión y la intervención quirúrgica, mayor será la su-
pervivencia. Si coexiste una lesión cerebral leve, la recuperación
La hemorragia en el espacio epidural suele deberse al desga- funcional puede ser excelente.
rro de la pared de una de las arterias meníngeas, generalmente
la arteria meníngea media, aunque en el 15 % de los pacientes la Hemorragia subaracnoidea traumática
hemorragia procede de un seno dural. En el 75 % de los afecta- En todos los pacientes que sufren un traumatismo craneal se
dos se asocia a una fractura craneal. La sangre extravasada se- espera que se produzca una cierta extravasación de sangre en
para la duramadre del cráneo, y el tamaño del coágulo aumenta los espacios subaracnoideos. En la mayoría de los casos, la san-
hasta que el hematoma comprime y tapona el vaso roto. gre subaracnoidea sólo se detecta mediante el estudio del LCR,
La mayoría de los hematomas epidurales se localizan sobre la y su importancia clínica es escasa. En las lesiones más graves,
convexidad del hemisferio en la fosa craneal media, aunque en cuando se desgarran vasos de mayor tamaño que atraviesan el
ocasiones las hemorragias quedan limitadas a la fosa posterior, espacio subaracnoideo, la TC puede detectar una hemorragia
posiblemente a causa del desgarro de las arterias meníngeas subaracnoidea focal o difusa. En la mayoría de los pacientes,
anteriores. Cuando se desgarra la prensa o tórculo de Herófilo, la hemorragia subaracnoidea traumática se distribuye sobre
puede producirse una hemorragia extradural en la fosa poste- las superficies convexas. Por el contrario, la rotura espontánea
rior. En la mayoría de los casos, el hematoma es homolateral de aneurismas produce hemorragia en las cisternas basales.
con respecto al punto de impacto. Aunque la presencia de una gran cantidad de sangre subarac-
A B
Figura 70-6. Hematoma subdural crónico bilateral. A) TC axial sin contraste que muestra acumulaciones isodensas bilaterales extraaxiales, de mayor tamaño
en el lado izquierdo. B) Estas acumulaciones se observan mejor tras la administración de contraste, pudiéndose constatar el realce de las membranas, típico de la
fase subaguda. (Cortesía de los Dres. J.A. Bello y S.K. Hilal.)
Herniación una rápida exploración neurológica de cribado; 2) clasificar la

del cíngulo gravedad del traumatismo craneal como de riesgo leve, mode-
rado o elevado; 3) estabilizar y descartar una fractura de la co-
Hematoma
subdural lumna cervical; 4) iniciar el tratamiento empírico del aumento de
la presión intracraneal (PIC), si se sospecha, y 5) realizar una TC
craneocervical urgente para descartar la presencia de fracturas
óseas o hemorragia intracraneal. También es necesario, en este
Duramadre momento, un cribado riguroso para identificar lesiones extracra-
Intra-
Desvia- cerebral neales importantes.
ción de
la línea
media Hematoma Reanimación cardiopulmonar
epidural La hipoxia y la hipotensión tienen un efecto devastador en los
pacientes con un traumatismo craneal. Si el paciente está hi-
póxico (saturación de la sangre arterial < 90 %), con dificultad
respiratoria o en coma, e incapaz de salvaguardar la vía respira-
Herniación toria, hay que realizar urgentemente una intubación endotra-
transtentorial queal para asegurarse de que la columna vertebral se inmoviliza
durante el procedimiento. La administración de dos dosis de ce-
furoxima (1,5 mg) en el momento de la intubación puede dismi-
nuir el riesgo de que, posteriormente, se produzca una neumonía.
Herniación Ha de establecerse inicialmente la ventilación por minuto (volu-
amigdalina men respiratorio por minuto) para mantener un volumen co-
rriente de 6 ml/kg y una frecuencia respiratoria de 8-12 resp./min,
con el fin de mantener la PCO2 entre 30 mm Hg y 40 mm Hg. La
Figura 70-7. Patrones de hemorragia intracraneal traumática y herniación
fracción de oxígeno inspirado puede disminuirse rápidamente
cerebral. (De White RJ, L ikavei MJ. The diagnosis and inicial management of desde el 100 % al 40 % mientras los niveles de la saturación de
head injury. N Engl J Med. 1992;327:1507-1511.) oxígeno estén por encima del 95 %. La hiperventilación enérgica
profiláctica (PCO2 < 25 mm Hg) durante la fase aguda de la lesión
noidea es un signo de mal pronóstico, las complicaciones tardías puede causar un exceso de vasoconstricción y agravar la le-
de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma, sión isquémica, por lo que está contraindicada.
como la hidrocefalia y la isquemia por vasoespasmo, son inusua- La hipotensión (PA sistólica < 90 mm Hg) deberá corregirse
les tras la hemorragia subaracnoidea traumática. con infusiones intravenosas de un gran volumen de líquidos iso-
tónicos –como solución salina normal o solución de lactato sódico
compuesta (10-40 ml/kg)–, y transfusiones de sangre e hiperten-
EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN sores, según sea necesario. La presión arterial sistólica durante
Las medidas de reanimación, la obtención de la anamnesis y la la fase de estabilización ha de mantenerse por encima de los
realización de la exploración física deben iniciarse en cuanto el 90 mm Hg, para asegurar un flujo sanguíneo cerebral adecuado.
paciente ingresa en el servicio de urgencias. Los objetivos inme- Si el paciente está hipotenso, hay que descartar, mediante TC, la
diatos del tratamiento son evaluar y estabilizar la vía respirato- presencia de una hemorragia abdominal, torácica, del espacio
ria, la respiración, la circulación y la discapacidad. Los objetivos retroperitoneal o de los tejidos que rodean a la fractura de un
inmediatos de la evaluación neurológica inicial son: 1) realizar hueso largo. La hipotensión también puede reflejar la existencia
A B
Figura 70-8. A) Hematoma epidural evidente en la TC. B) L a TC con «ventanas» óseas muestra dos fracturas adyacentes (flechas); la fractura anterior se encuen-
tra en la localización del surco para la arteria meníngea media.
de una sección medular relacionada con una lesión medular estos pacientes es tan sólo de 1:10 000. Para detectar una lesión
coexistente (v. cap. 71). La hipertensión asociada a una amplia cerebral leve, es mejor la RM, fundamentalmente en el caso de
presión del pulso y bradicardia (reflejo de Cushing) puede sugerir lesiones focales relacionadas con una LAD, aunque no suele
un aumento de la PIC o una lesión focal del tronco encefálico. utilizarse en las evaluaciones de urgencia salvo que pueda acce-
derse a ella de forma rápida y fácil.
Evaluación neurológica inicial y estabilización Las imágenes de la TC craneal se evaluarán buscando signos
Es preciso realizar inmediatamente una evaluación neurológica de hematomas epidurales o subdurales, hemorragia subaracnoi-
basal, al mismo tiempo que se evalúa la situación de la vía res- dea o intraventricular, contusiones y hemorragias parenquimato-
piratoria, la respiración y la circulación. Las lesiones puedan sas, edema cerebral y contusiones por deslizamiento relacionadas
calificarse como de riesgo bajo, moderado o elevado, según los con la LAD. Cuando existe una «ventana» ósea, ha de valorarse el
factores de riesgo y tras una rápida evaluación neurológica ini- alcance de la fractura, así como la posible existencia de opacifica-
cial (tabla 70-2). Es necesario realizar una meticulosa palpación ción de los senos y de neumoencefalia. También han de obte-
del cráneo, por si existen fracturas, hematomas y laceraciones. nerse, en todos los pacientes, imágenes de TC axial de toda la
Si se percibe un escalón óseo, se supondrá que se trata de una columna cervical. Si se sospecha una disección arterial traumá-
fractura craneal con hundimiento. En todos los pacientes con tica, estará indicada la angiografía con TC craneocervical.
conmoción que hayan podido sufrir una hiperextensión (lati-
gazo) cervical o que presenten un traumatismo por encima del Evaluación neurológica secundaria
nivel de las clavículas, es necesario colocar un collarín cervical. Cuando el paciente llegue a la UCI, deberá realizarse una explo-
La Escala del coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale, ración física y neurológica más detallada («exploración secun-
tabla 70-3) se basa en la apertura ocular y en las mejores res-
puestas verbales y motoras del paciente, y estas tres puntuacio-
nes individuales han de registrarse por separado. Esta escala Tabla 70-2
se utiliza como medida clínica, semicuantitativa, de la gravedad
de la lesión cerebral, aunque también proporciona una orienta- Estratificación del riesgo de los pacientes con
ción sobre el pronóstico (tabla 70-4). En los pacientes en coma traumatismo craneal
(puntuación de la GCS ≤ 8) o con signos clínicos de herniación se
necesitan medidas urgentes para disminuir la PIC, entre ellas la Categoría
elevación de 30 grados de la cabecera de la cama, la hiperven- de riesgo Características
tilación hasta alcanzar una PCO2 arterial de 30 mm Hg, y la ad-
Leve Exploración neurológica normal
ministración de solución de manitol al 20 % en dosis de 1-1,5 g/l
mediante infusión intravenosa rápida (tabla 70-5). Sin conmoción
Sin intoxicación por drogas o alcohol
Anamnesis Puede referir cefalea o mareo
A partir de los informes de los servicios médicos de urgencias, del
Puede existir abrasión, laceración
propio paciente (si es posible) y de los testigos oculares, deberán
o hematoma en el cuero cabelludo
averiguarse las circunstancias del accidente y la situación clínica
del paciente antes de la llegada al servicio de urgencias. Es pre- Ausencia de criterios de lesión moderada
ciso determinar, de la forma más precisa posible, la contundencia o grave
y la localización del impacto craneal, y hay que preguntar especí- Moderado Puntuación de 9-14 en la Escala del coma
ficamente sobre la conmoción; como los pacientes presentan am- de Glasgow (paciente confuso, letárgico,
nesia durante la conmoción, sólo un testigo ocular podrá calibrar estuporoso)
de forma exacta la duración de la pérdida de conocimiento. Conmoción
Hay que suponer que los pacientes que inicialmente «han
Amnesia postraumática
hablado y luego han empeorado» sufren un hematoma intracra-
neal expansivo hasta que no se demuestre lo contrario. Deberán Vómitos
reflejarse todos los datos sobre la presencia de cefalea, náuseas, Convulsiones
vómitos, confusión o actividad comicial. Se realizará una anam-
Signos de posible fractura de la base
nesis en la que ha de incluirse la investigación sobre el consumo
del cráneo o de fractura craneal con
de alcohol, drogas y fármacos, ya que en muchos pacientes que
hundimiento o de lesión facial grave
sufren traumatismos se ha constatado un consumo reciente de
alcohol o drogas. Intoxicación por alcohol o drogas
Anamnesis no fiable o sin antecedentes
Radiografías y otras pruebas de diagnóstico de lesión
por la imagen Edad < 2 años o > 65 años
La TC es el método de elección en urgencias para la obtención Grave Puntuación de 3-8 en la Escala del coma
de imágenes de las lesiones craneocervicales. Proporciona más de Glasgow (paciente comatoso)
información que las radiografías craneales habituales en lo que
Disminución progresiva del nivel de
concierne a la detección de fracturas del cráneo o cervicales, y consciencia («hablaba y empeoró»)
ningún método supera su sensibilidad para detectar la presencia
de sangre intracraneal. En general, ha de realizarse una TC a Signos neurológicos focales
todos los pacientes con traumatismo craneal, salvo a aquellos Lesión craneal penetrante o fractura craneal
clasificados como de «escaso riesgo» (p. ej., sin conmoción, sin con hundimiento palpable
alteraciones neurológicas en la exploración y sin signos ni sos-
pecha de fractura craneal, intoxicación por alcohol o drogas, u Adaptado de Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull x-ray examina-
otros criterios de riesgo moderado) (tabla 70-2). La probabilidad tions alter head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and
de detectar una hemorragia intracraneal (HIC) mediante TC en validation study. N Engl J Med. 1987;316(2):84-91.
Escala del coma de Glasgow Cálculo de la mortalidad según varias características

del traumatismo craneal
Actividad/respuesta Puntuacióna
Apertura ocular Mortalidad (%)
Espontánea 4 Puntuación de la Escala del coma de Glasgow
Responde a la voz 3 15 <1
Responde al dolor 2 11-14 3
Ninguna 1 8-10 15
Mejor respuesta motora 6-7 20
Obedece órdenes 6 4-5 50
Localiza el dolor 5 3 80
Se retira ante el dolor 4 Edad (años), en los pacientes en coma
Postura en flexión 3 16-35 30
Postura en extensión 2 36-45 40
Ninguna 1 46-55 50
Mejor respuesta verbal ≥ 56 80
Conversa y está orientado 5 Alteraciones en la TC, en los pacientes en coma
Conversa y está desorientado 4 Ninguna 10
Palabras inadecuadas 3 Patología intracraneal sin tumefacción 15
difusa ni desviación de la línea media
Sonidos incomprensibles 2
Patología intracraneal con tumefacción 35
Ninguna 1
difusa (cisternas comprimidas o
ausentes)
a Puntuacióntotal = suma de la puntuación de cada uno de los tres compo-
nentes. Patología intracraneal con desviación de 55
De Teasdale G, Jennett B, 1974. la línea media (> 5 mm)
Presión intracraneal, en los pacientes en coma
< 20 mm Hg 15
daria»). Se buscará de nuevo la presencia de signos externos
de traumatismo cervical, torácico, lumbar, abdominal y de las > 20 mm Hg, reducible 45
extremidades. La rinorrea o la otorrea sanguinolentas pueden > 20 mm Hg, no reducible 90
indicar salida de LCR; es posible diferenciar el LCR sangui-
Entidad anatomopatológica
nolento de la sangre mediante una prueba del halo (al gotear
sobre un paño blanco, se forma un halo de LCR alrededor de la Hematoma epidural 5-15
sangre). Si no hay sangre añadida, el LCR puede distinguirse de Herida de arma de fuego 55
las secreciones nasales porque su concentración de glucosa es Hematoma subdural agudo
de 30 mg/dl o más, mientras que las secreciones lacrimales y el
moco nasal suelen contener menos de 5 mg/dl de glucosa. Simple 20-25
Tras determinar el nivel de consciencia del paciente (p. ej., Complicado 40-75
consciente, letárgico, estuporoso o comatoso), se realizará un exa- Bilateral 75-100
men del estado mental si el paciente puede mantener una conver-
sación. Debe evaluarse especialmente la capacidad de atención, la
Los porcentajes se han adaptado de diversas fuentes y se han redondeado.
concentración (p. ej., contar hacia atrás desde 20 a 1, o enumerar De Greenberg J, Brawanaki A. Cranial trauma. En: Hacke W, ed. Neurocritical
los meses del año al revés), la orientación y la memoria, sin olvi- Care. Nueva Cork, Springer-Verlag, 1994:705; Vollmer DG, Torner JC, Jane
dar la evaluación de la amnesia retrógrada y anterógrada. LA, et al. J Neurosurg. 1991;75(suppl 1):S28-S36; Millar JD, Becker DP, Ward
Se explorarán los movimientos oculares, el tamaño y la forma JD, et al. J Neurosurg. 1977;47503-516.
de las pupilas, así como su reactividad a la luz. Una pupila di-
latada o con una reacción lenta a la luz sugiere una herniación
transtentorial con compresión del tercer par craneal. Una pupila desviación de la extremidad superior, respuesta de localización
irregular, poco reactiva y en posición media puede indicar lesión preferente al roce esternal o reflejo plantar en extensión. Los
del núcleo oculomotor en el tegmento mesencefálico. Tras una estímulos molestos, como pellizcar la cara interna de la extre-
conmoción, suele aparecer nistagmo. En los pacientes comato- midad superior o presionar el lecho ungular, pueden demostrar
sos, deberán comprobarse los reflejos oculocefálico y oculoves- una leve postura motora en una extremidad que, por lo demás,
tibular (v. cap. 6). se mueve con un fin determinado. La postura de decorticación
La exploración motora ha de centrarse en la identificación de (extremidades superiores en flexión, extremidades inferiores en
debilidad latelarizada o postura asimétrica. Se evaluarán los mo- extensión) se produce por la lesión de las vías corticoespinales a
vimientos voluntarios para el uso preferente de las extremidades nivel del diencéfalo o la parte superior del mesencéfalo. La pos-
de uno de los lados. Si el paciente no colabora totalmente, puede tura de descerebración (extensión de extremidades superiores
detectarse debilidad lateralizada mediante la evaluación de una e inferiores) indica una lesión de las vías motoras en la parte
asimetría del tono y los reflejos tendinosos, o por la presencia de inferior del mesencéfalo, la protuberancia o el bulbo raquídeo.
Tabla 70-5 intervención quirúrgica urgente. Si se decide intervenir, la ci

rugía deberá realizarse de inmediato, pues los retrasos sólo
Medidas urgentes para disminuir la PIC en un paciente aumentan la probabilidad de que aparezca una lesión cerebral
adicional durante el tiempo de espera. El tratamiento médico de
no monitorizado con signos clínicos de herniación
los pacientes con lesiones graves ha de realizarse en una UCI.
Aunque es poco lo que puede hacerse con la lesión cerebral que
1. Elevar la cabecera de la cama 15-30° se produce con el impacto, los cuidados de la UCI pueden desem-
2. Administrar solución salina normal (0,9 %) a un ritmo peñar un papel importante en la reducción de la lesión cerebral
de 80-100 ml/h (evitar los líquidos hipotónicos) secundaria que aparece horas o días después.
3. Intubar e hiperventilar (PCO2 objetivo = 28-32 mm Hg)
Intervención quirúrgica
4. Administrar manitol al 20 %, 1-1,5 g/kg en infusión i.v. rápida Las heridas leves del cuero cabelludo han de limpiarse de forma
5. Colocar sonda de Foley minuciosa y suturarse. Las fracturas craneales abiertas deben
6. Consultar con el servicio de neurocirugía desbridarse totalmente. El tratamiento quirúrgico de las frac-
turas abiertas debe realizarse lo antes posible, aunque puede
retrasarse 24 h hasta que el paciente sea trasladado a un centro
PIC, presión intracraneal.
De: Mayer SA, Dennos L, 1998.
que disponga de un equipo para tal fin, o hasta que se estabi-
lice su situación hemodinámica. No es necesaria la elevación
inmediata de las pequeñas fracturas con hundimiento, aunque
los fragmentos hundidos deberán elevarse antes de dar el alta
En aquellos pacientes de escaso riesgo en los que se plani- hospitalaria al paciente, particularmente si está afectada la tabla
fica el alta tras recibir tratamiento, pero sin realizarles una TC, interna del cráneo.
es particularmente importante la exploración de la marcha. El tratamiento de los hematomas subdurales, epidurales o
Después de una conmoción, el equilibrio se ve afectado con parenquimatosos agudos, masivos y con efecto expansivo es la
frecuencia (puede comprobarse haciendo que el paciente se des- craneotomía y la extracción quirúrgica del coágulo. Será preciso
place alternando puntas y talones). identificar el punto de sangrado, que se ligará u ocluirá con
una grapa. El resultado quirúrgico depende en gran medida del
TRATAMIENTO grado de la lesión cerebral asociada. Si no existe lesión cerebral,
puede producirse una mejoría notable tras la evacuación de un
Ingreso en el hospital hematoma subdural o epidural, desapareciendo la hemiplejía u
Grupo de escaso riesgo otros signos neurológicos focales.
Los pacientes de escaso riesgo en los que se cumplen todos los La evacuación mediante agujeros de trepanación o perforador
criterios descritos en la tabla 70-2 suelen poder recibir el alta del (broca helicoidal) no es suficiente en los hematomas subdurales
servicio de urgencias sin realizarles una TC, siempre que haya y epidurales agudos de gran tamaño, aunque en los hematomas
alguien que se responsabilice de observar al paciente durante subdurales crónicos, licuados, se asocia a una evolución mejor
las siguientes 24 h. En general, son pacientes que no sufrieron que la lograda con una craneotomía. Suele colocarse durante
una conmoción y cuya exploración neurológica es normal. Se unos días un catéter de plástico (p. ej., drenaje de Jackson-Pratt)
les proporciona una lista de síntomas (p. ej., cefalea, vómitos, en el espacio subdural, hasta que el drenaje disminuye.
confusión, etc.), y se les indica que regresen inmediatamente al
servicio de urgencias ante la aparición de cualquiera de ellos. Tratamiento de la presión intracraneal
Como norma general, ha de colocarse un monitor para con-
Grupo de riesgo moderado trolar la PIC en todos los pacientes con traumatismo craneal y
En los pacientes que han sufrido una conmoción, una puntua- en estado comatoso (puntuación de 8 en la Escala del coma de
ción normal de 15 en la Escala del coma de Glasgow (p. ej., Glasgow) tras la reanimación. Se constata hipertensión intra-
paciente consciente, totalmente orientado y que responde a craneal en más del 50 % de los pacientes en coma con signos
órdenes) y una TC normal descartan la necesidad del ingreso de efecto expansivo en la TC por HIC o edema cerebral, y en el
hospitalario. Puede enviarse a estos pacientes a su domicilio 10 % al 15 % de los pacientes en los que las pruebas de imagen
para observación con una tarjeta de advertencia en la que se in- son normales. Puede utilizarse un catéter ventricular o un mo-
dique su estado, incluso si presentan cefalea, náuseas, vómitos, nitor parenquimatoso de fibra óptica. La ventriculostomía tiene
mareo o amnesia retrógrada, porque el riesgo de que aparezca la ventaja de que permite el drenaje de LCR para disminuir la
una lesión intracraneal importante a partir de ese momento PIC, aunque presenta un riesgo elevado de infección (aproxi-
es mínimo. En la tabla 70-6 se enumeran los criterios para el madamente, el 12 %). El riesgo de infección o hemorragia es
ingreso hospitalario de los pacientes con traumatismo craneal. considerablemente inferior cuando se utilizan monitores paren-
Los pacientes con un déficit neurológico leve o moderado quimatosos de la PIC (alrededor del 1 % al 2 %).
(que corresponde, generalmente, a puntuaciones de la Escala del El valor normal de la PIC es inferior a 15 mm Hg o de 20 cm
coma de Glasgow de 9 a 14) y hallazgos en la TC que no necesi- H2O. Además de este parámetro, se controla de forma sistemá-
tan una intervención quirúrgica han de ser ingresados para ob- tica la presión de perfusión cerebral (PPC), puesto que es un im-
servación en la UCI o en un nivel intermedio. La realización de portante factor determinante del flujo sanguíneo cerebral; la PPC
una TC de control a las 24 h suele ser útil para comprobar la se define como la PA media menos la PIC. El objetivo del control
evolución de la hemorragia. de la PIC tras un traumatismo craneal es mantener esta presión
por debajo de 20 mm Hg, y la PPC por encima de 60 mm Hg. La
Grupo de riesgo elevado magnitud y duración de la alteración más allá de estos objetivos
Todos los pacientes con un traumatismo craneal grave son tiene una gran relación con la mala evolución tras la lesión ce-
ingresados en el hospital. Es esencial realizar una consulta rebral traumática grave.
neuroquirúrgica inicial, ya que, una vez el paciente haya sido El tratamiento de la elevación de la PIC es más eficaz cuan
estabilizado, evaluado y estudiado mediante técnicas de ima- d
o se utiliza un protocolo ya establecido. En la tabla 70-7 se
gen, la consideración inmediata es si está indicado realizar una muestra el protocolo de tratamiento escalonado del Columbia
Tabla 70-6 equivalente, si no superior, al manitol en términos de rapidez,

magnitud y duración de la disminución de la PIC. Como norma
Criterios para el ingreso hospitalario tras un traumatismo general, suele preferirse la solución salina hipertónica en los
pacientes hipotensos o hipovolémicos, mientras que se prefiere
craneal
el manitol en aquellos pacientes con una sobrecarga de volumen
o con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
• Identificación de fractura o sangre intracraneal mediante TC La hiperventilación disminuye la PIC al inducir alcalosis cere-
craneal bral y vasoconstricción refleja, con una reducción concomitante
• Confusión, agitación o disminución del nivel de consciencia del volumen sanguíneo cerebral (VSC). Con la hiperventilación
pueden alcanzarse niveles de PCO2 de 28-32 mm Hg, lo que
• Signos o síntomas neurológicos focales reduciría la PIC en unos minutos, aunque el efecto disminuye
• Crisis comicial postraumática gradualmente durante tan sólo 1-3 h, a medida que los meca-
• Intoxicación por alcohol o drogas nismos de amortiguación acidobásica corrigen la alcalosis en el
SNC. La hiperventilación excesivamente agresiva para disminuir
• Afección médica importante coincidente
los niveles de PCO2 a valores inferiores a 26 mm Hg puede llegar
• Carencia de un entorno domiciliario fiable para a empeorar la isquemia cerebral y, en general, deberá evitarse,
la observación salvo que se monitorice la saturación de oxígeno en la vena yu-
gular o el nivel de oxígeno tisular cerebral, para asegurarse de
que no se produce hipoxia cerebral.
El tratamiento barbitúrico con dosis elevadas de pentobar
University Medical Center para tratar las elevaciones de la PIC bital, administrado en dosis equivalentes a las que se utilizan en
en los pacientes monitorizados en la UCI. la anestesia general (5-20 mg/kg, como dosis inicial, seguido de
Un aumento agudo e importante de la PIC obliga siempre a 1-4 [mg/kg]/h), disminuye eficazmente la PIC en la mayoría de los
repetir la TC, con objeto de evaluar la necesidad de un procedi- pacientes que no responden a los pasos indicados antes. Puede
miento neuroquirúrgico definitivo. Si el paciente está agitado o dosificarse como infusión continua o bien administrarse como
parece luchar contra el respirador, ha de administrarse un se- inyección en embolada, según sea necesario, para controlar la
dante de corta acción por vía intravenosa, como el propofol, o un PIC (50-200 mg cada 15 min). El efecto del pentobarbital es multi-
analgésico como el fentanilo, solos o combinados, para lograr que factorial, pero se debe, con mayor probabilidad, a una reducción
el paciente permanezca tranquilo e inmóvil. A partir de este mo- asociada del metabolismo cerebral y del flujo y el volumen san-
mento, si la PPC es inferior a 60 mm Hg, los hipertensores pueden guíneos. Este fármaco puede causar una gran hipotensión, y sue-
reducir la PIC disminuyendo la vasodilatación cerebral que se len necesitarse hipertensores para mantener la PPC, al menos, en
produce en respuesta a una perfusión inadecuada. Por otro lado, 60 mm Hg. El otro importante efecto secundario del pentobarbital
si la PPC supera los 120 mm Hg, la disminución de la PA con la es la inmovilización prolongada y la dependencia del respirador,
administración intravenosa de labetalol o nicardipino puede, a que aumenta el riesgo de una infección nosocomial y de la expo-
veces, producir un descenso paralelo de la PIC. En la figura 70-9 sición a otras complicaciones yatrógenas.
se muestra la relación entre valores extremos de PPC y PIC en si- Se ha demostrado que la hipotermia sistémica leve o mode-
tuaciones de disminución de la distensibilidad intracraneal. rada (33 °C) disminuye la PIC en los pacientes con hipertensión
El manitol y la solución salina hipertónica sólo se utilizan intracraneal que no responde al tratamiento. La aplicación de hi-
tras agotar todas las opciones quirúrgicas, y tras el fracaso de potermia es compleja, y se necesita un protocolo de tratamiento
la sedación y la optimización de la PPC para normalizar la PIC. que haga hincapié en el uso de fármacos como la petidina, el
El manitol, un diurético osmótico, disminuye la PIC a través de
sus efectos de deshidratación cerebral. La dosis inicial de la
solución de manitol al 20% es de 1-1,5 g/kg, seguida por dosis Tabla 70-7
de 0,25-1 g/kg, según sea necesario. Se administrarán dosis adi-
cionales, individualmente, según las determinaciones de la PIC, Protocolo de tratamiento escalonado para la elevación
en lugar de según una base regular. También pueden utilizarse de la PIC (> 20 mm Hg durante más de 10 min) en
emboladas de manitol para invertir los síndromes de herniación un paciente monitorizado
ocular (p. ej., pupila dilatada y fija) debidos al efecto expansivo
compartimental y a gradientes de PIC. El efecto del manitol es 1. Considerar la repetición de la TC y la intervención quirúrgica
máximo cuando se administra rápidamente; la disminución de (drenaje ventricular, craneotomía o hemicranectomía)
la PIC se observa a los 10-20 min, y puede durar unas 2-6 h.
2. Sedación i.v. para lograr un estado relajado e inmóvil
Debe controlarse rigurosamente la osmolalidad sérica, y se
calculará el intervalo osmolar restando la osmolalidad medida 3. Infusión de hipertensores si la PPC es < 60 mm Hg,
de la osmolalidad calculada. Si el intervalo osmolar aumenta a o disminución de la presión arterial si la PCO2 se mantiene
> 15 mOsm/l, existe una gran probabilidad de que el manitol por encima de 110 mm Hg.
cause insuficiencia renal. Las pérdidas urinarias deben compen- 4. Administración de manitol (0,25-1,5 g/kg i.v. cada 2-6 h),
sarse con solución salina normal intravenosa, con el fin de evitar cuando sea necesario
la hipovolemia secundaria. Suele recomendarse el control de la
5. Hiperventilación para alcanzar unos niveles de PCO2
presión venosa central (PVC).
de 28-32 mm Hg
Más recientemente, para el tratamiento de la hipertensión
intracraneal y los síndromes de herniación se ha aconsejado 6. Tratamiento con dosis elevadas de pentobarbital (dosis
la utilización de solución salina hipertónica en forma de infu- inicial de 5-20 mg/kg; mantener con 1-4 [mg/kg]/h)
sión continua de cloruro sódico/acetato al 3 %, o NaCl al 10 % o 7. Hipotermia sistémica (T = 33 °C)
23,4 %, como una alternativa al tratamiento con emboladas de
manitol. Los estudios que evalúan dosis equiosmolares de ma- PPC, presión de perfusión cerebral.
nitol y solución salina hipertónica indican que, para reducir la Los detalles se exponen en el texto.
PIC, en la mayoría de los casos la solución salina hipertónica es De Mayer SA, Dennos L, 1998.
Colapso Zona de cascada Zona de autorregulación Zona de alteración

pasivo de la vasodilatación normal de la autorregulación
CALIBRE VASCULAR
Figura 70-9. Relación entre valores extremos de PPC y PIC en
Flujo sanguíneo cerebral

situaciones de disminución de la distensibilidad intracraneal.
PIC (mm Hg)

(ml/100 g)/min
En la zona de la cascada de vasodilatación, la insuficiencia de la PPC
y la autorregulación intacta de la presión causan vasodilatación
cerebral refleja y aumento de la PIC; el tratamiento consistirá en
elevar la PPC. En la zona de alteración de la autorregulación, la
sobrecarga de presión y volumen, que desborda la capacidad de
autorregulación cerebral, causa un aumento del VSC y de la PIC; el
tratamiento consistirá en disminuir la PPC. (Reproducido de Rose
JA, Mayer SA. O ptimizing BP in neurological emergencies. Neurocrit
Care. 2004;1:287-299; con autorización.) Presión de perfusión cerebral (mm Hg)
fentanilo o la dexmedetomidina, y de bloqueantes neuromuscu- Fluidoterapia

lares, si es necesario, para evitar los temblores que aumentan En los pacientes con traumatismos craneales, sólo deben ad-
el estrés cerebral y metabólico, y luchan contra el proceso de ministrarse líquidos isotónicos, como solución salina al 0,9 %
enfriamiento. En un estudio clínico de gran tamaño, se probó la (normal) o solución de lactato sódico compuesta, ya que es muy
aplicación sistemática de hipotermia leve o moderada en las 8 h posible que el agua libre extra de la solución salina al 0,45 % o
siguientes a una lesión cerebral causada por un traumatismo, la solución glucosada al 5 % empeore el edema cerebral. Puede
como forma de protección neurológica, y se demostró que no utilizarse solución salina hipertónica (solución de cloruro sódico/
producía beneficio alguno. Por este motivo, su uso deberá li- acetato al 3 %) con una osmolalidad objetivo de 300-320 mOsm/l
mitarse al tratamiento de la hipertensión intracraneal que no como alternativa en los pacientes con edema cerebral impor-
responde al tratamiento. tante, aunque puede verse reducido el número de elevaciones
de la PIC, con riesgo de producir sobrecarga de líquido y edema
Tratamiento del traumatismo craneal grave en la unidad pulmonar, si no se controlan rigurosamente el volumen y la oxi-
de cuidados intensivos genación. Es útil controlar la PVC para enfocar la fluidoterapia
La UCI es el mejor lugar para tratar a los pacientes con trau- en los pacientes con hipotensión o hipovolemia. Sea como sea,
matismos craneoencefálicos graves; en algunos hospitales, son deberá evitarse el equilibrio hídrico negativo, ya que se rela-
atendidos en una UCI neurológica o neuroquirúrgica especial. ciona con una evolución desfavorable tras una lesión cerebral
Es útil disponer de una gráfica que permita actualizar continua- causada por un traumatismo.
mente y de forma detallada la situación clínica, neurológica y
fisiológica del paciente a lo largo del tiempo. Nutrición
El traumatismo craneal grave desemboca en una respuesta
Evaluación neurológica seriada hipermetabólica y catabólica generalizada, con demandas caló-
Hay que evaluar repetidamente al paciente con el fin de valorar el
ricas entre un 50 % y un 100 % superiores a las normales. Tan
nivel de consciencia, así como la presencia o ausencia de signos
pronto como sea posible (p. ej., tras 24-48 h, habitualmente),
de lesión cerebral o de los pares craneales. Las variaciones en el
deberá instaurarse la alimentación a través de una sonda naso-
nivel de consciencia, reflejadas por los cambios en la puntuación
gástrica o nasoduodenal. La alimentación precoz por sonda el
de la Escala del coma de Glasgow, o la aparición de hemiplejía u
primer día después de la lesión suele tolerarse bien, y se ha de-
otros signos neurológicos focales obligarán a repetir la TC.
mostrado que mejora la evolución del paciente, en comparación
Vías respiratorias y ventilación con la demora en la alimentación. La nutrición parenteral con-
En general, se intubará con un tubo endotraqueal a todos los lleva riesgos importantes, principalmente infección y alteracio-
pacientes que no puedan proteger las vías respiratorias a causa nes electrolíticas, y sólo ha de utilizarse si existe la posibilidad
de la disminución del nivel de consciencia. No se recomienda la de que la alimentación por sonda no se tolere.
hiperventilación sistemática; si la PIC no está elevada, deberán
establecerse parámetros ventilatorios para mantener una PCO2 Sedación
de 30-40 mm Hg y una PO2 de 90-100 mm Hg. Es posible que los pacientes estén agitados o muestren ciertos
signos de delirio, situación que puede conducir a la autolesión,
Control de la presión arterial al arrancamiento de los aparatos de monitorización, a una situa-
Si el paciente muestra signos de inestabilidad hemodinámica, ción de hipermetabolismo sistémico y cerebral, y a un aumento
se colocará un catéter en la arteria radial para controlar la PA. de la PIC. Puede sedarse a los pacientes intubados mediante la
Con frecuencia, la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral infusión intravenosa continua de un sedante de acción rápida,
en pacientes con traumatismo craneal agudo está alterada, por como el propofol o el fentanilo, ya que de esta forma es posible
lo que debe regularse cuidadosamente la PA (o la PPC, si se está interrumpir periódicamente la sedación para valorar el estado
controlando la PIC), para evitar la aparición de hipotensión, que neurológico. La interrupción diaria de la sedación en los pa-
puede causar isquemia cerebral, o de hipertensión, que puede cientes con intubación mecánica permite mejorar la sensibilidad
empeorar el edema cerebral. Se prefiere el uso de hipertensores ante los cambios en el estado neurológico, ajustar la sedación
de corta acción (p. ej., fenilefrina y norepinefrina) en infusión de forma más adecuada y reducir la duración de la ventilación
continua, y antihipertensores (p. ej., labetalol), debido a su mecánica. Los pacientes que no están intubados y que presentan
capacidad para estabilizar la PA en un estrecho intervalo de tra- delirio pueden tratarse con haloperidol (2-10 mg cada 4 h, a
tamiento. Ha de evitarse el uso de nitroprusiato sódico, ya que demanda), quetiapina (25-50 mg v.o. cada 12 h) o un fármaco
puede dilatar los vasos cerebrales y elevar la PIC. similar.
Control de la temperatura y deben tratarse con pantoprazol (40 mg/día i.v.), famotidina
Tras una LCT, es frecuente la aparición de fiebre (> 38,3 °C), que (20 mg i.v. cada 12 h) o sucralfato (1 g v.o. cada 6 h).
puede deberse a infección o a una causa central (fiebre de origen
central). Incluso las pequeñas elevaciones de la temperatura pue- Antibióticos
den empeorar la LCT y la lesión cerebral isquémica, por lo que No existe acuerdo sobre el uso sistemático de la profilaxis an-
deben tratarse de forma enérgica. Para mantener la temperatura tibiótica en los pacientes con lesiones craneales abiertas, y las
normal en los pacientes comatosos con lesiones cerebrales, los opiniones están francamente divididas. Suele utilizarse una pro-
nuevos dispositivos refrigerantes que utilizan almohadillas adhesi- filaxis con antibióticos activos frente a microorganismos gram-
vas o catéteres intravasculares de intercambio térmico son mejores positivos, como la oxacilina, para reducir el riesgo de meningitis
que las mantas refrigerantes habituales en las que circula agua. en los pacientes con otorrea o rinorrea de LCR, o con aire intra-
craneal; sin embargo, estos fármacos pueden aumentar el riesgo
Anticonvulsivos de infección por microorganismos resistentes o más virulentos.
Un estudio clínico de pacientes con hemorragia intracraneal de
mostró que la fenitoína o la fosfenitoína (dosis inicial de 15-20 mg/kg COMPLICACIONES AGUDAS DEL TRAUMATISMO
y, a continuación, 300 mg/día) disminuían la frecuencia de las con-
vulsiones postraumáticas iniciales (primera semana) desde el 14 %
CRANEAL
al 4 %, pero no evitaban la aparición de convulsiones tardías. El Fístula de líquido cefalorraquídeo
ácido valproico por vía intravenosa es una alternativa aceptable en Las fístulas de LCR se deben al desgarro de la duramadre y la
caso de alergia a la fenitoína. Si el paciente no ha sufrido una crisis aracnoides. Se producen en el 3 % de los pacientes con trau-
epiléptica, la administración profiláctica de anticonvulsivos deberá matismo craneal cerrado, y en el 5 % al 10 % de los que sufren
interrumpirse a los 7 días. Hay que controlar rigurosamente las fracturas de la base del cráneo. Suelen asociarse a fracturas del
concentraciones séricas de anticonvulsivos en los pacientes con etmoides, el esfenoides o la cara orbitaria del hueso frontal.
traumatismos craneales, ya que los niveles subterapéuticos sue- En la TC, puede observarse neumocefalia (aire en el espa-
len deberse al hipermetabolismo del fármaco, sobre todo en los cio subaracnoideo). Las manifestaciones clínicas son: salida evi-
hombres jóvenes. En más del 10 % al 20 % de los pacientes con dente de LCR desde una laceración del cuero cabelludo, la nariz o
LCT y coma se producen crisis epilépticas no convulsivas y estado el oído. En el 85 % de los casos, la salida de LCR cesa con sólo
epiléptico, que sólo es posible diagnosticar mediante un control elevar la cabeza durante unos días. Si persiste, la inserción de un
electroencefalográfico (EEG) continuo; se asocian a una evolución drenaje lumbar puede disminuir la presión del LCR, reducir el flujo
desfavorable y suelen justificar el tratamiento agresivo con infusión a través de la fístula y acelerar el cierre espontáneo del desgarro
continua de midazolam o fármacos similares. dural. Los pacientes con filtraciones durales tienen un mayor
riesgo de sufrir meningitis y, aunque no existe acuerdo alguno
Tratamiento insulínico intensivo sobre el uso de profilaxis antibiótica, la mayoría de los médicos la
La infusión continua de insulina para mantener la glucemia en
utilizan. La otorrea o rinorrea de LCR que persiste durante más de
unos valores comprendidos entre 90 mg/dl y 110 mg/dl en los
2 semanas obliga a la reparación quirúrgica, al igual que la menin-
pacientes hiperglucémicos reduce la mortalidad en los pacientes
gitis recurrente. Si existe una filtración y no es evidente la locali-
quirúrgicos graves, y cada vez se adopta más como una opción
zación del lugar de la fractura, la TC con metrizamida es el método
práctica en el tratamiento de las LCT graves en la UCI. Al admi-
de elección para el diagnóstico.
nistrar una infusión continua de insulina, hay que mantener un
control riguroso, que incluirá la determinación de la glucemia
Fístula carótido-cavernosa
cada hora, para evitar la aparición de una hipoglucemia excesiva.
Las fístulas carótido-cavernosas se caracterizan por la tríada
Esteroides clínica de exoftalmos pulsátil, quemosis ocular y soplo orbitario.
Durante años se han utilizado los glucocorticoides para tratar el Se producen por laceraciones traumáticas de la arteria carótida
edema cerebral, aunque no se ha observado que alteren favora- interna a su paso por el seno cavernoso; aproximadamente
blemente la evolución ni disminuyan la PIC de los pacientes con el 20 % de los casos no son traumáticos, y la mayoría de ellos
traumatismos craneales. En un estudio clínico de gran tamaño, están relacionados con la rotura espontánea de un aneurisma
aleatorizado y controlado, se demostró una mayor mortalidad en intracavernoso de la arteria carótida interna. Otros síntomas
los pacientes a los que se administraron dosis elevadas de este- pueden ser la distensión de venas orbitarias y periorbitarias, y la
roides durante la semana siguiente a la LCT. Probablemente es parálisis de los pares craneales (p. ej., III, IV, V y VI), que pasan
algo que pueda atribuirse al mayor riesgo de infección, hiperglu- a través o por dentro de la pared del seno cavernoso.
cemia u otras complicaciones. Por estos motivos, está totalmente Las fístulas carótido-cavernosas traumáticas pueden produ-
contraindicada la administración de dexametasona y otros este cirse inmediatamente o unos días después de la lesión. Se ne-
roides en los pacientes con traumatismos craneoencefálicos. cesita una angiografía para confirmar el diagnóstico (fig. 70-8).
El tratamiento endovascular consistente en la colocación de un
Profilaxis de la trombosis venosa profunda globo a través del defecto en la pared arterial en el lado venoso
Los pacientes con traumatismos craneales que permanecen de la fístula, es el método de reparación más eficaz, y puede evi-
inmovilizados tienen un riesgo elevado de sufrir trombosis ve- tar la pérdida visual permanente causada por el infarto venoso
nosa profunda en las extremidades inferiores y tromboembolia retiniano si se realiza lo antes posible tras la lesión.
pulmonar. Para proteger a los pacientes frente a este riesgo, se
utilizarán de forma sistemática botas de compresión neumática, Disección arterial traumática y lesiones vasculares
y también deberá administrarse heparina (5 000 UI cada 8 h) Las lesiones traumáticas se asocian a menudo a disecciones de
o enoxaparina (40 mg/día). Para evitar la enfermedad trombo las arterias vertebrales o carótida interna extracraneal o intra-
embólica, pueden añadirse dosis bajas de anticoagulantes 48 h craneal, que pueden producir trombosis en el lado del colgajo
después de la lesión, incluso si existe hemorragia intracraneal. de la íntima e ictus por tromboembolia distal. El método de
referencia para el diagnóstico es la angiografía convencional,
Profilaxis de la úlcera gastroduodenal aguda aunque a menudo se utiliza la angiografía con TC o RM para de-
Los pacientes con ventilación mecánica o con una coagulopatía tectar disecciones arteriales. La anticoagulación con heparina no
tienen un mayor riesgo de sufrir úlcera gastroduodenal aguda, fraccionada es la principal estrategia para evitar la trombosis in-
travascular y la tromboembolia. Sin embargo, la anticoagulación Es posible cuantificar la gravedad del coma mediante la pun-
plantea riesgos cuando existe hemorragia intracraneal evidente tuación de la Escala del coma de Glasgow en el momento del in-
o disección intracraneal coexistente con formación de seudoa- greso (tabla 70-3), que tiene un importante valor pronóstico.
neurisma. Hay que individualizar las decisiones del tratamiento. Históricamente, los pacientes con puntuaciones de 3 o 4 (coma
En ocasiones, las fracturas de la base del cráneo se asocian a profundo) tienen un riesgo de morir o de quedar en estado vege-
trombosis de los senos durales adyacentes; los que se ven afecta- tativo del 85 %, mientras que esto sólo sucede en el 5 % al 10 % de
dos con mayor frecuencia son los senos esfenoidal y transverso. los pacientes con puntuaciones de 12 o superiores. En general, los
Los síntomas se relacionan con el aumento de la PIC o el infarto pacientes ancianos tienen una evolución muy desfavorable. En
venoso asociado. El diagnóstico se establece mediante angiogra- una serie de pacientes de más de 65 años en coma, sólo sobrevi-
fía o venografía con RM, y la anticoagulación es el tratamiento vió el 10 %, y tan sólo el 4 % recuperó la independencia funcional.
de elección (v. cap. 43). La muerte puede deberse a la evolución hacia la muerte cerebral
En los pacientes con grandes hematomas epidurales o sub- o a complicaciones médicas que no responden al tratamiento,
durales y herniación del cíngulo, puede producirse, a veces, un pero con demasiada frecuencia se debe a decisiones para limitar
infarto cerebral secundario por compresión de la arteria cerebral el soporte vital porque se prevé una evolución funcional desfavo-
anterior homolateral contra la hoz, o de la arteria cebrebral poste- rable. Sin embargo, se reconoce cada vez más que los cuidadores
rior contra el tentorio. La descompresión neuroquirúrgica urgente tienden a infravalorar la capacidad de recuperación de las lesio-
para evitar estos infartos es el único método de tratamiento eficaz. nes cerebrales graves, y algunas evoluciones mortales pueden
deberse a la realización de los propios deseos del paciente. En los
Lesión de los pares craneales traumatismos craneales graves, es arriesgado tratar de establecer
En las fracturas de la base del cráneo pueden lesionarse los pares un pronóstico firme, especialmente al principio, ya que la evolu-
craneales (v. cap. 72). El nervio facial es el que se lesiona con ción depende de demasiadas variables. Hay algunos índices, sin
mayor frecuencia en estos casos, constituyendo una complicación embargo, que son valiosos indicadores pronósticos (tabla 70-4).
en el 0,3 % al 5 % de todos los traumatismos craneales. En oca- El estado vegetativo persistente es una temida y posible
siones, puede no aparecer parálisis hasta unos días después de evolución del coma traumático. En general, las expectativas de
la lesión. En las lesiones traumáticas de los pares craneales, lo recuperación del coma traumático son mejores que la recupe-
habitual es que la función se recupere parcialmente o totalmente, ración del coma por otras causas. El 50 % de los adultos y el
con la excepción de la lesión del quinto o del segundo par craneal. 60 % de los niños que sufren coma inducido por un traumatismo
durante 30 días recuperarán el conocimiento en un año, en
Infecciones comparación con el 15 % de los pacientes en coma por causas
Tras un traumatismo craneal, las infecciones en la cavidad intra no traumáticas. La recuperación del conocimiento se define ope-
craneal pueden ser extradurales (p. ej., osteomielitis), subdurales rativamente como la capacidad de seguir órdenes verbales de
(p. ej., empiema), subaracnoideas (p. ej., meningitis) o intracere- forma convincente y uniforme. El estado de consciencia mínimo
brales (p. ej., absceso). Estas infecciones suelen aparecer en las indica un estado de transición entre el coma y la consciencia
primeras semanas tras la lesión, aunque pueden retrasarse. La total. Los pacientes pueden entender y obedecer órdenes, y
TC o la RM sugerirán el diagnóstico, que se confirmará mediante realizan ciertos actos que tienen un fin determinado, aunque
cultivo del tejido infectado. El tratamiento consiste en el desbrida- muestran lentitud en el pensamiento y la actividad espontáneos.
miento quirúrgico y la administración de antibióticos. La alteración cognitiva es, con diferencia, el problema más
Puede aparecer meningitis tras cualquier tipo de fractura frecuente y discapacitante entre los supervivientes de un trauma-
abierta asociada al desgarro de la duramadre, entre ellas las tismo craneal. Durante la fase aguda, la desorientación y la agita-
fracturas craneales compuestas, la lesión penetrante por un ción son particularmente habituales. En el período postraumático
proyectil, o las fracturas lineales que se extienden a los senos inmediato puede observarse, además de los déficits cognitivo y
nasales o el oído medio. Aparece meningitis en tan sólo el 2 % motor, cefalea, mareo, vómitos o vértigo. Estos síntomas suelen
y hasta en el 22 % de los pacientes con fracturas de la base del desaparecer en unas semanas, aunque en ocasiones persisten
cráneo. Los casos de meningitis que aparecen unos días después durante meses. Los problemas cognitivos crónicos habituales son:
de la lesión están causados casi siempre por neumococos u otras alteración de la memoria reciente y a largo plazo, de la atención
bacterias grampositivas, aunque cualquier microorganismo pa- y de la concentración; lentificación de la velocidad psicomotora y
tógeno puede causarla. El diagnóstico depende de los hallazgos del procesamiento mental, y alteraciones de la personalidad. En
en el análisis del LCR tras la punción lumbar. Los principios del algunos casos se constata pérdida de memoria de los aconteci-
tratamiento son los recomendados para la meningitis en general mientos que ocurrieron inmediatamente después de recuperar el
(v. cap. 24). La presencia de una fístula persistente de LCR con conocimiento (amnesia postraumática), así como una amnesia si-
rinorrea u otorrea favorece la recidiva de la meningitis; se han milar para los acontecimientos que precedieron inmediatamente
documentado casos de hasta 7 u 8 episodios. En estas ocasiones, a la lesión (amnesia pretraumática). Estos períodos de amnesia
puede ser necesario el cierre quirúrgico de la fístula. pueden englobar días, semanas o años. Hasta en un 40 % de los
supervivientes a una LCT aparece depresión durante el primer
Evolución año de recuperación, que responde bien al tratamiento médico.
La evolución que puede esperarse después de un traumatismo Con el tiempo, suele observarse una considerable mejoría de los
craneal suele ser motivo de gran preocupación, sobre todo en los signos y síntomas de lesión cerebral, aunque son frecuentes las
pacientes con lesiones graves. La profundidad del coma, los ha- secuelas permanentes.
llazgos en la TC y la edad del paciente son las variables con más El tratamiento cognitivo, la fisioterapia y la ergoterapia preco-
valor predictivo sobre la evolución final. Otros factores importan- ces constituyen un elemento importante en la optimización de la
tes para el pronóstico son la ausencia de respuestas pupilares, recuperación tras la LCT. La fisioterapia, que ha de incluir ejerci-
la hipotensión o la hipoxemia en el momento del ingreso, la ele cios de amplitud de movimientos para evitar las contracturas en
vación persistente de la PIC, la hipertermia y los niveles de oxí- las extremidades, puede iniciarse incluso con el paciente todavía
geno en el tejido cerebral críticamente disminuidos (< 10 mm Hg). ingresado en la UCI. Una vez que los pacientes están estabiliza-
Durante los últimos 20 años, la evolución funcional de las LCT dos, es posible trasladarlos a un centro de rehabilitación para
ha mejorado notablemente, aunque la mortalidad sigue siendo corto o largo plazo. No está claro si las medidas de rehabilitación
constante en aproximadamente el 30 % de los casos. cognitiva mejoran realmente la evolución neuropsicológica.
En un estudio de pacientes con lesiones moderadas o graves, aparecen en el 3 % al 14 % de los pacientes con traumatismo
sólo el 46 % volvió a trabajar 2 años después, y la mayoría de craneal ingresados en el hospital. Los factores de riesgo son las
los que lo hicieron no regresaron a su trabajo original. Sólo el fracturas craneales con hundimiento, los traumatismos craneales
18 % era independiente económicamente, lo que producía un penetrantes, la hemorragia intracraneal (epidural, subdural o
estrés considerable a la familia. La formación vocacional puede intraparenquimatosa), la inconsciencia prolongada (más de 24 h),
desempeñar un papel esencial en la ayuda a los pacientes a re- el coma y la aparición inmediata de convulsiones; el riesgo de
integrarse en el mundo laboral. que los pacientes con alguno de estos factores de riesgo sufran
convulsiones precoces es del 20 % al 30 %. Los niños tienen una
Síndrome conmocional mayor probabilidad de presentar este tipo de convulsiones que los
Alrededor del 40 % de los pacientes que han sufrido lesiones adultos. Los pacientes que tienen convulsiones precoces siguen te-
craneales leves o graves refiere mareo, cansancio, insomnio, niendo riesgo de sufrir convulsiones tardías, y deberá mantenerse
irritabilidad, inquietud e incapacidad para concentrarse. Con el tratamiento anticonvulsivo tras el alta hospitalaria.
frecuencia, estos trastornos se superponen con ansiedad y de La incidencia global de las convulsiones (p. ej., epilepsia
presión. Este grupo de síntomas, que pueden manifestarse du- postraumática) tras un traumatismo craneal cerrado es del
rante sólo unas semanas o persistir durante años, es lo que se 5 %, aunque el riesgo llega a ser hasta del 30 % en los pacientes
denomina síndrome conmocional. con hemorragia intracraneal o una fractura craneal con hundi-
El síndrome conmocional recibe un nombre que es, en cierta miento, y del 50 % en aquellos que han presentado convulsiones
medida, engañoso, porque no es necesario que los pacientes precoces. Aproximadamente el 60 % presenta sus primeras cri-
afectados hayan perdido el conocimiento previamente. No sis epilépticas durante el primer año, aunque el riesgo de que
existen criterios para definir el papel de los factores fisiológicos aparezcan sigue aumentado hasta 15 años después de un trau-
o psicológicos en la etiología del síndrome conmocional. Los matismo craneal grave. Debido a que el 25 % de los pacientes
pacientes pueden estar gravemente discapacitados, aunque la sólo presenta una crisis tardía, muchos profesionales inician el
exploración neurológica sea normal y no se observen signos de tratamiento anticonvulsivo sólo después de que se produzca una
lesión cerebral en la RM. La relación entre la gravedad de la le- segunda crisis comicial. En el capítulo 154, se expone con más
sión original y la gravedad y la duración de los últimos síntomas detalle el tratamiento de la epilepsia postraumática.
es escasa. Por ejemplo, la incidencia del síndrome conmocional
no está relacionada con la duración de la amnesia retrógrada, Trastornos del movimiento postraumáticos
el coma o la amnesia postraumática. En algunos pacientes, los Los trastornos del movimiento son una secuela poco frecuente
síntomas pueden estar relacionados con la lesión cerebral; en de los traumatismos craneales. El temblor intencional es el
otros, parecen ser totalmente psicógenos. En la práctica, suele más habitual, aunque sigue sin aclararse su patogenia. Se ha
ser difícil discernir los complicados orígenes de este trastorno. descrito la presencia de ataxia cerebelosa, temblor rúbrico (por
Es posible que aparezcan síntomas postraumáticos en pa- afectación del núcleo rojo mesencefálico) y mioclonía palatina
cientes que habían presentado previamente una adaptación en pacientes con lesiones focales por un efecto de cizallamiento
normal, aunque es más frecuente observarlos en los pacientes del pedúnculo cerebeloso superior, el mesencéfalo y el triángulo
que tenían síntomas psiquiátricos antes de la lesión. Factores dentado-rubro-olivar, respectivamente. También se han comu-
como las dificultades domésticas o económicas, las ocupaciones nicado parkinsonismo y otros síndromes de los ganglios basales
no gratificantes y el deseo de obtener una compensación, eco- tras un solo episodio de traumatismo craneal.
nómica o de otra índole, tienden a producir y pueden prolongar
los síntomas una vez que han aparecido. Traumatismo infantil
El pronóstico del síndrome conmocional es reservado. En ge- Las lesiones son la principal causa de muerte en los niños, y la
neral, puede esperarse una mejoría progresiva. La duración de lesión cerebral es la causa más frecuente de muerte infantil trau-
los síntomas no está relacionada con la gravedad de la lesión. En mática. Los accidentes automovilísticos constituyen el mayor
algunos pacientes que sólo tienen lesiones leves, los síntomas número de lesiones graves infantiles, aunque los niños también
permanecen durante períodos prolongados, mientras que en los son propensos a sufrir formas características de lesiones, como
pacientes con lesiones graves pueden darse sólo síntomas leves o las producidas en el parto y por malos tratos. Tienen más pro-
transitorios. Sin embargo, en general, pasarán 2-6 meses antes babilidades que los adultos de sufrir tumefacción cerebral y
de que la cefalea y el mareo, y las alteraciones mentales más convulsiones tras los traumatismos craneales y, en general, la
claras, muestren una mayor mejoría. El tratamiento del sín- recuperación es mejor que la de los adultos.
drome conmocional se basa en: psicoterapia, tratamiento cogni-
tivo y ergoterapia, rehabilitación profesional y tratamiento con
antidepresivos o ansiolíticos. Lesiones obstétricas
Las lesiones neuroquirúrgicas más habituales de los neonatos son
Convulsiones y epilepsia postraumática las fracturas craneales, la hemorragia subaracnoidea y el hema-
Las convulsiones postraumáticas pueden ser inmediatas (en las toma epidural, subdural e intracraneal (v. cap. 82). Los hemato-
siguientes 24 h), precoces (en la primera semana) o tardías (tras mas extracraneales, subaponeuróticos y subperiósticos causados
la primera semana). por traumatismos en el momento del parto son bastante frecuen-
Se desconoce la incidencia exacta de las crisis convulsivas tes, y casi nunca necesitan tratamiento. Hace años, se conside-
tras los traumatismos craneales, aunque las cifras que aparecen raba que el hematoma subdural agudo era la lesión obstétrica
en la bibliografía oscilan entre el 2,5 % y el 40 %. Como norma, intracraneal más frecuente, pero este síndrome prácticamente
cuanto más grave es la lesión, mayor es la probabilidad de que desapareció al mejorar la asistencia obstétrica. Sólo en los casos
aparezcan convulsiones. La incidencia global de las convulsiones graves se necesita la evacuación quirúrgica.
es de alrededor del 25 % en los que sufren contusión cerebral o
hematoma, y de hasta el 50 % entre los que presentan un trau- Quistes leptomeníngeos
matismo craneal penetrante. La formación de un quiste leptomeníngeo en el espacio entre la
La aparición inmediata de convulsiones no es frecuente; es piamadre y la aracnoides es una complicación poco frecuente
un factor de riesgo para la aparición de convulsiones precoces, del traumatismo craneal. Esta complicación es más habitual en
pero no para la aparición de convulsiones tardías. Las precoces lactantes y niños de menos de 2 años; el rasgo clínico caracterís-
tico es una tumefacción palpable, no dolorosa, que aumenta de deporte, algo que no se ha conseguido, aunque la popularidad
tamaño en la zona de una fractura anterior. Los quistes leptome- del boxeo ha ido descendiendo a medida que ha ido avanzando
níngeos aparecen cuando una fractura craneal lineal se asocia a la popularidad del fútbol profesional. Las mejoras alcanzadas en
una laceración de la duramadre; la pulsación cerebral empuja los equipos protectores, los cambios de las normas que vigilan
el LCR al interior de un quiste formado entre los bordes de la y protegen contra las lesiones innecesarias, y la regulación más
fractura, produciendo erosión craneal. El diagnóstico se realiza rigurosa y la retirada de deportistas de la competición pueden
mediante TC o RM, y el tratamiento consiste en la extirpación del mejorar la seguridad en estos deportes. Los deportistas no deben
quiste y la reparación del defecto dural. regresar a la competición hasta que se hayan recuperado total-
mente de los síntomas de una conmoción anterior. Las pruebas
Malos tratos infantiles neuropsicológicas seriadas obligatorias pueden identificar leves
Como se expone en el capítulo 182, la posibilidad de malos tra- alteraciones cognitivas, y podrían ser de utilidad como criterio
tos infantiles es una importante consideración etiológica en la para la retirada temprana. Una vez que se han manifestado los
asistencia de los niños con traumatismos craneales. síntomas de la ETC, no existe un tratamiento eficaz, y puede pro-
ducirse una evolución degenerativa y, finalmente, mortal.
Lesión cerebral por la onda expansiva de un proyectil
Históricamente, las lesiones cerebrales causadas por lesiones
penetrantes y la onda expansiva de proyectiles han conducido
uniformemente a la muerte del paciente. Sin embargo, con los Traumatismo craneal, generalidades
avances en la fabricación de cascos y sistemas de blindaje corpo- Adams JH, Graham DI, Gennarelli TA, et al. Diffuse axonal injury in non-
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a otros no, aunque se ha sugerido que los boxeadores con el gen come in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care
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riesgo de causar lesiones graves, pero sólo el boxeo entraña el
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Capítulo
Lesión medular
CHRISTOPHER E. MANDIGO, MICHAEL G. KAISER Y PETER D. ANGEVINE
71
INTRODUCCIÓN ción de niños desde el nacimiento a los 15 años ha disminuido
desde el 6 % al 2 %. El aumento de la edad se debe posiblemente
La lesión medular (LM) traumática es un episodio repentino, con a un sesgo en la obtención de datos, a una mayor supervivencia
efectos posiblemente muy graves, que puede representar una de los pacientes ancianos en el período agudo de la LM o a los
carga médica, económica y social para el paciente y la sociedad. índices de incidencia específicos para la edad. Es decir, la pobla-
Para tratar adecuadamente a los pacientes, es preciso conocer ción cada vez más numerosa de pacientes ancianos necesita una
este tipo de lesión, incluyendo su epidemiología y fisiopatolo- consideración especial para los cuidados médicos, quirúrgicos y
gía, las complicaciones médicas agudas y crónicas que pueden de rehabilitación.
aparecer, así como las necesidades sociales y de rehabilitación El 78 % de los pacientes con LM son hombres. Entre los
prolongada que conlleva. afectados después del año 2000, el 63 % era de raza blanca, el
23 % era de raza negra, el 12 % era de origen hispano, y el 2 %
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA pertenecía a otros grupos raciales o étnicos.
Los datos epidemiológicos pueden orientar el uso de los recur- Los accidentes automovilísticos son la causa de, aproxima-
sos para tratar y prevenir la LM. En Estados Unidos, la mejor damente, el 42 % de los casos, una cifra que se ha mantenido
fuente de información es la National Spinal Cord Injury Database uniformemente estable durante 30 años. Las caídas suponen un
(NSCID), que ha estado recopilando información de centros que 27 %, y son la causa más importante en los pacientes de más de
han participado en el Model Spinal Cord Injury System (MSCIS) 65 años. Las lesiones laborales (15 %) causan la mayoría de los
desde 1973. Contiene datos de los nuevos casos de LM que se demás casos de LM traumática. La mayor parte de las lesiones
producen cada año (un 13 % calculado), y tiene información se producen en los fines de semana y durante los meses de
de más de 25 000 personas con LM. En Estados Unidos, unas verano.
40 personas por millón sufren LM cada año, lo que significa unos Desde el año 2000, la afectación neurológica más habitual en
12 000 nuevos casos anuales. En esta cifra no se incluyen las le- el momento del alta es la tetraplejía incompleta (34 %), seguida
siones que causan la muerte antes de que el paciente llegue al por la paraplejía completa (23 %), la tetraplejía completa (18 %)
hospital, lo que podría doblar el número de casos. Actualmente, y la paraplejía incompleta (19 %). Menos del 1 % de las personas
entre 225 000 y 300 000 personas conviven con una LM. había alcanzado una recuperación neurológica completa en el
Este tipo de lesiones afecta principalmente a adultos jóvenes, momento de recibir el alta hospitalaria. La duración promedio
de edades comprendidas entre los 16 y los 30 años, aunque de la estancia hospitalaria para un paciente con LM traumática
el promedio de edad está aumentando. En la década de 1970, fue de 15 días en el año 2005, mientras que la duración de
la edad promedio se situaba en 28,7 años; en el período com- la rehabilitación fue de 36 días. Como cabría esperar, en los
prendido entre 2005 y 2008, era de 39,5 años. La mediana de pacientes con lesiones completas desde el punto de vista neuro-
edad es de 27, y el 65 % de los pacientes con LM tiene menos lógico, la duración de la estancia hospitalaria fue significativa-
de 35 años. La mayor incidencia se observa entre los 20 y los mente más prolongada. La expectativa de vida en los pacientes
24 años. Los cambios más importantes entre la década de 1970 con LM es significativamente inferior a la de las personas sin
y el período incluido entre 2005 y 2008 se han producido en esta lesión. Los índices de mortalidad son considerablemente
los extremos de edad. La proporción de pacientes de más de superiores durante el año siguiente a la lesión que durante los
65 años ha aumentado desde el 5 % hasta el 11 %, y la propor- años posteriores. Como se muestra en la tabla 71-1, adaptada
Tabla 71-1
Expectativa de vida tras la lesión medular
Expectativa de vida (años) tras la lesión según su gravedad y la edad en el momento de producirse
Personas que sobreviven al menos 1 año
Personas que sobreviven a las primeras 24 h después de la lesión
Depen Con Depen
Con diente de función diente de
Edad en función respirador motora respirador
el momento motora en en en en
de la lesión cualquier Tetra baja Tetra alta cualquier cualquier Tetra baja Tetra alta cualquier
(años) Sin LM nivel Para (C5-C8) (C1-C4) nivel nivel Para (C5-C8) (C1-C7) nivel
20 58,4 52,6 45,2 40,0 35,7 17,1 53,0 53,0 41,0 37,4 23,8
40 39,5 34,1 27,6 23,3 19,9 7,3 34,5 34,5 24,2 21,2 11,4
60 22,2 17,7 12,8 9,9 7,7 1,5 18,0 18,0 10,4 8,6 3,2
495
de la página web de la NSCID, los índices de esperanza de vida graves en las que la columna vertebral se luxa y, a continuación,
para los pacientes con LM están directamente relacionados con disminuye espontáneamente, en el caso de una espondilosis o
la gravedad de la lesión. una estenosis espinal cervical preexistente. En esta circunstan-
La LM causa profundos efectos sociológicos y económicos. cia, una lesión sin importancia puede causar una grave lesión
Alrededor del 57 % de las personas con LM tenía un empleo en neurológica, incluso sin fractura ni luxación evidente tras el
el momento en que se produjo la lesión. Diez años después de episodio.
la misma, sólo el 32 % de las personas con paraplejía y el 24 % Igualmente, la LM causada por fragmentos óseos afilados o
de las que sufren tetraplejía sigue trabajando. El 80 % al 90 % de las lesiones producidas por proyectiles o por arma blanca pue-
los pacientes con LM se traslada, finalmente, al domicilio par- den dar lugar a una mezcla de laceración medular, conmoción,
ticular, y sólo el 6 % se deriva a clínicas o residencias. El resto contusión y compresión. Las lesiones directas, al igual que las
se traslada a hospitales, grupos de convivencia u otros destinos. indirectas, podrían causar una destrucción medular parcial o
La mayoría de los pacientes con LM (53 %) están solteros en el completa.
momento de producirse la lesión, y los que están casados, o se Sólo tras valorar cuál ha sido exactamente el mecanismo de
casan, tienen una probabilidad algo mayor de divorciarse que la lesión y los signos radiológicos podrá estimarse la estabilidad
las personas sin lesión alguna. Los costes promedio anuales y a biomecánica de la columna vertebral después de una lesión
lo largo de la vida de los pacientes con LM están directamente medular. Por ejemplo, las lesiones por flexión, sobre todo en
relacionados con la gravedad y el nivel de la lesión. Por ejemplo, las regiones cervical y torácica, pueden causar fracturas de los
se calcula que el paciente que sufre tetraplejía en un nivel ele- cuerpos vertebrales por compresión anterior, y luxación unila-
vado (lesión en C1-C4) tendrá unos gastos totales de 775 000 dó- teral o bilateral de las articulaciones intervertebrales, lo que tal
lares americanos durante el primer año, y de 140 000 por cada vez produzca compresión de la médula espinal e inestabilidad
siguiente año. Un paciente de 25 años con una lesión en C1-C4 raquídea. La sobrecarga axial puede causar fractura completa
tendrá unos gastos a lo largo de la vida de 3 millones de dólares, del cuerpo vertebral, con desplazamiento de fragmentos óseos y
y en un paciente de 50 años el gasto será de 1,8 millones de material discal al conducto raquídeo, y producir, por tanto, le-
dólares. Un paciente con una tetraplejía de nivel bajo (lesión en sión medular. En un solo caso puede producirse cualquier com-
C5-C8) tendrá unos gastos por valor de 500 000 dólares durante binación de fuerzas. Entender el mecanismo de la lesión permite
el primer año, y de unos 55 000 durante cada uno de los años realizar una evaluación más completa de la LM subyacente y de
siguientes. Las paraplejías y las lesiones motoras incompletas la inestabilidad de la columna vertebral.
suponen unos costes de 225 000 a 300 000 dólares durante el Los mecanismos secundarios producidos por cascadas bio-
primer año, y de 15 000 a 30 000 dólares durante cada uno de químicas que se suceden después del episodio inicial son tam-
los años siguientes. Estas cifras no reflejan los costes adiciona- bién origen de LM progresiva y de deterioro de la función
les indirectos relacionados con la situación de desempleo y la neurológica. Estos mecanismos lesionan el tejido nervioso a
pérdida de productividad, que suponen un promedio de otros nivel celular, e incluyen los efectos anatomopatológicos de: cam-
60 000 dólares al año por paciente. bios microvasculares, aminoácidos excitadores, desestabiliza-
La lesión medular no traumática afecta a un gran número ción de la membrana celular, radicales libres, mediadores de la
de personas, y puede tener diversas etiologías, entre ellas la inflamación y apoptosis de la neuroglía. En una revisión reali-
esclerosis múltiple (EM), las neoplasias, la enfermedad vascular, zada por Sekhon se describen con detalle estos mecanismos de
las enfermedades inflamatorias, las infecciones y la estenosis lesión, que son objeto de numerosas investigaciones actual-
raquídea degenerativa. Estos pacientes suelen sufrir lesiones in- mente en curso para identificar los objetivos de tratamiento
completas, y durante un período de tiempo subagudo o crónico. adecuados (2001).
La magnitud inicial de la lesión, la respuesta al tratamiento y el
pronóstico del proceso anatomopatológico subyacente servirán FISIOPATOLOGÍA
para orientar el tratamiento médico y los objetivos finales de la
rehabilitación. Anatomía patológica macroscópica
La anatomía patológica de la LM se ha dividido en cuatro gru-
pos, relativamente sencillos, que se basan en los hallazgos ma-
MECANISMO DE LA LESIÓN croscópicos: lesión medular sólida, contusión/cavidad, laceración
Suele aceptarse que la LM aguda es un proceso de dos pasos en y compresión masiva. La LM sólida se refiere a una médula es-
el que intervienen mecanismos primarios y secundarios. El me- pinal con un aspecto macroscópico normal, sin signos de reblan-
canismo primario es consecuencia de la lesión mecánica inicial decimiento, cambio de coloración ni formación de cavidad. Sin
debida a deformación local y transformación de energía, mien- embargo, la lesión puede apreciarse claramente en el estudio
tras que los mecanismos secundarios comprenden una cascada histológico. Las lesiones de contusión o cavidad no presentan
de procesos bioquímicos y celulares, iniciados por el proceso interrupciones en la anatomía superficial, ni adherencias dura-
primario, que causan lesión celular progresiva y muerte. les. Se identifican fácilmente áreas de hemorragia y necrosis
La LM primaria suele ser una combinación del impacto inicial (que finalmente evolucionan a quistes) en el parénquima medu-
y de la compresión persistente posterior. El mecanismo primario lar. En muchos casos, estas lesiones se afilan hacia arriba y
más frecuente de la LM es el impacto del hueso y el ligamento hacia abajo, en forma de cono, a lo largo de las regiones ventra-
contra la médula espinal por grandes fuerzas de traslación, les de las columnas posteriores. Las laceraciones se deben a
como las generadas por flexión, extensión, rotación axial o com- interrupciones bien definidas de la anatomía superficial. Este
presión vertebral. Estos movimientos pueden producir diversas tipo de lesión está causado con mayor frecuencia por proyectiles
lesiones en la columna vertebral, que es posible identificar o fragmentos óseos afilados penetrantes, y se caracteriza por
mediante pruebas de imagen como las radiografías simples, la una rotura en la membrana glial limitante (glia limitans), con
TC o la RM. En la LM primaria, la médula espinal puede sufrir lesión del parénquima medular subyacente. El epicentro de
compresión, estiramiento o aplastamiento por la fractura o por la lesión suele mostrar una cavidad mínima o ninguna cavidad,
luxaciones, fracturas por estallido del cuerpo vertebral o rotura y en la lesión más bien predomina el depósito de una cantidad
inmediata de los discos intervertebrales. También es posible que variable de tejido conectivo colagenoso que, en la mayoría de los
la lesión se deba sólo al impacto inicial, sin compresión progre- casos, se adhiere a las meninges que lo cubren. En la lesión por
siva. Estas lesiones pueden producirse por lesiones ligamentosas compresión masiva, la médula está macerada y desecha (con
Capítulo 71 n Lesión medular 497
aspecto de pulpa) en grado variable. Esta lesión suele acompa- caracteriza por tumefacción axónica, que se manifiesta por «es-
ñarse de fracturas o luxaciones graves de los cuerpos vertebra- feroides» o bulbos (o balones) de retracción. La descomposición
les. En muchos casos, el epicentro está sustituido por una de la mielina se produce poco después de la LM, y se caracteriza,
cicatriz de tejido conectivo y fragmentos de raíces nerviosas. La inicialmente por hinchazón de las vainas de mielina y, final-
respuesta histológica es similar a la observada en las lesiones mente, por su fragmentación y fagocitosis por los macrófagos.
por laceración, en las que se produce, con el tiempo, una amplia La pérdida de mielina se produce con el proceso destructivo y
cicatrización fibrosa. casi siempre se asocia a patología axónica. Los oligodendrocitos,
Existen otras características anatómicas de la LM que me- al igual que las neuronas, son muy sensibles a la LM, y sufren
recen ser comentadas. La lesión puede ser sorprendentemente necrosis y apoptosis. Es probable que la destrucción de los oli-
pequeña y es posible que afecte únicamente a un solo segmento godendrocitos contribuya significativamente al proceso de dege-
medular. En algunos casos pueden observarse múltiples lesio- neración walleriana.
nes, especialmente en las heridas por arma de fuego. Sin em
bargo, es inusual observar una sección transversal completa de Fase intermedia (días a semanas)
la médula espinal; Tras un examen minucioso, casi siempre se Durante los días y semanas siguientes, se producen importantes
apreciará la existencia de una pequeña cantidad de tejido resi- respuestas gliales con la eliminación de los restos necróticos, el
dual que recorre la médula espinal. inicio de la cicatrización de la astroglía, la resolución del edema,
la revascularización tisular y el restablecimiento de la BHE.
Histopatología
Los cambios histológicos que se observan en la LM se dividen en Fase tardía (semanas a meses/años)
cuatro fases: inmediata, aguda, intermedia y tardía. Las fases tardías de la LM se caracterizan por degeneración
walleriana, formación de cicatrices mesenquimatosas y astro-
Fase inmediata (primeras 1-2 h) gliales, desarrollo de quistes y cavidades anómalas (siringes), y
El hecho inmediato, debido probablemente a la lesión prima- schwanosis.
ria, es la rotura mecánica real que se produce en el tejido en La degeneración walleriana es la desintegración anterógrada
el momento de la lesión, en forma de desgarros, compresión y de los axones y vainas de mielina que han sufrido una sección
deformaciones. Suelen observarse alteraciones vasculares, que transversal tras la lesión. Se caracteriza por la presencia de
se caracterizan por vasodilatación, congestión (hiperemia) y vainas de mielina deformadas y fragmentadas, con axones
hemorragias petequiales. Sin embargo, en muchos casos no se anómalos o ausentes. El axón mielínico destruido se sustituye
aprecian cambios durante este período inicial, particularmente finalmente por una «cicatriz astroglial» que comprime prolonga-
si no existe una lesión por laceración o compresión masiva. ciones astrocíticas estrechamente entrecruzadas y matriz extra-
Esta ausencia de alteraciones anatomopatológicas en el período celular. La degeneración walleriana es un proceso prolongado
inicial confirma que la patología de la LM también se debe a que puede tardar más de un año en completarse. La médula
fenómenos secundarios, entre ellos edema progresivo, isquemia, espinal puede ser sustituida también por tejido conectivo fibroso
hemorragia, inflamación, hipertermia, así como la lesión celular y colágeno, algo que sucede principalmente tras las lesiones del
mediada por la acción del calcio, los radicales libres, el óxido tipo de las laceraciones y que se estimula por la alteración de
nítrico y el glutamato. la membrana glial limitante. Se cree que esta curación anómala
unida a la cicatrización astroglial produce barreras físicas y
Fase aguda (horas a 1-2 días) bioquímicas a la migración axónica, y la curación de la médula
Esta fase se caracteriza por cambios vasculares, edema, hemo- espinal.
rragia, inflamación, y alteraciones neuronales y de la mielina. El Otro hallazgo tardío es la formación de quistes y cavidades
edema puede ser vasógeno o citotóxico. El primero se debe a la anómalas (siringes), que pueden ser únicos, múltiples o multi-
filtración de líquido plasmático al espacio extracelular por rotura loculados. Están rodeados por una pared astrogliótica y repre-
de la barrera hematoencefálica (BHE). El edema citotóxico se sentan la fase final de la «curación» del proceso necrótico. Estas
debe a la tumefacción o hinchazón intracelular tras la muerte cavidades se llenan de líquido extracelular y suelen contener
celular. Sea cual sea el mecanismo, el edema puede causar is- macrófagos residuales, pequeñas bandas de tejido conectivo y
quemia inducida por presión, debido a la disminución del flujo vasos sanguíneos. No suelen constituir un problema clínico, salvo
sanguíneo hacia la región lesionada. El edema puede observarse por el hecho de que no proporcionan un buen sustrato para la
entre 3 h y 3 días después de la lesión. Además de producir regeneración.
efectos de presión, es posible que la tumefacción celular altere La schwanosis es una proliferación anómala, intracelular y
también las funciones de la astroglía. extracelular de células de Schwann con axones asociados. Es
La lesión vascular puede causar hemorragia, fundamental- similar, si no idéntica, a los neurinomas traumáticos que se pro-
mente en la sustancia gris, tras una lesión por contusión. Las ducen en los nervios periféricos dañados. La schwanosis puede
hemorragias se deben principalmente a la rotura de vénulas reemplazar cantidades variables de tejido medular. Tras lesiones
poscapilares o arteriolas de los surcos, ya sea de forma mecá- penetrantes, las células de Schwann se introducen en la médula
nica por el traumatismo, o bien por coagulación intravascular, espinal. La incidencia de schwanosis en la LM de los seres huma-
que producirá estasis y distensión venosas. nos es muy elevada, y está directamente relacionada con el tiempo
La respuesta inflamatoria que aparece poco después de la transcurrido tras la lesión, lo que sugiere que se trata de un meca-
lesión es un proceso complejo en el que intervienen alteracio- nismo progresivo. Su relevancia clínica no está clara. La schwano-
nes vasculares, respuestas celulares y mediadores químicos. sis prolífica puede constituir una barrera física para la curación
Se produce una ligera entrada de neutrófilos el primer día, con de la médula espinal. Los axones anómalos que forman parte de
un máximo a las 48 h, desapareciendo la mayoría al cabo de este proceso pueden tener consecuencias fisiológicas adversas, y
3 días. Es probable que la respuesta de los neutrófilos tenga una contribuir a la aparición de dolor, espasticidad y otras respuestas
naturaleza neurotóxica, ya que estas células suelen actuar para anómalas que se observan en pacientes con LM crónica.
eliminar la infección a través de la liberación de radicales libres. En general, las respuestas morfológicas en la LM humana
Las neuronas son muy vulnerables a la lesión tras la LM. son estereotípicas y siguen patrones discernibles. Las respues-
La mayoría de las neuronas se destruyen por necrosis, si bien tas gliales iniciales (astrocítica y de la microglía) pueden influir
también se ha detectado apoptosis neuronal. La lesión aguda se notablemente en la evolución de la LM.
DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN NEUROLÓGICA mejor técnica para obtener imágenes de los tejidos blandos. Las
indicaciones específicas para la realización de la RM son: déficit
Y CLASIFICACIÓN
neurológico con radiografías normales, falta de correlación entre
Evaluación clínica un déficit neurológico y los hallazgos radiográficos, empeora-
El diagnóstico y el tratamiento inicial de los pacientes con LM miento tras una reducción cerrada y fracaso de los intentos de
traumática suelen entrelazarse, ya que un gran porcentaje de una reducción cerrada. La RM multiplanar de alta resolución con
los afectados se trata inmediatamente después de producirse la imágenes en T1 y con gradiente eco o ponderadas en T2 es la
lesión, a menudo con un traumatismo multiorgánico, y necesita técnica más específica y sensible para evaluar las lesiones de los
una evaluación y una intervención médica rápidas. tejidos blandos paravertebrales, las hernias discales, la hemo-
Es esencial seguir los protocolos prehospitalarios para los rragia medular, el edema medular, y la hemorragia intradural
traumatismos para evitar que se produzcan lesiones adiciona- o extradural. La posibilidad de controlar adecuadamente al pa-
les de la médula espinal, sobre todo al modificar factores que ciente con una lesión muy grave debe ser una prioridad cuando
contribuyen a la aparición de lesiones medulares secundarias. se considera la realización de una RM. Si no puede disponerse
Todo paciente con una presunta LM ha de ser inmovilizado con de la RM o ésta no puede realizarse, la mejor alternativa actual
un collarín cervical rígido o una tabla espinal rígida con fijación es la mielografía con TC.
craneal, o con ambas cosas, hasta que pueda realizarse una eva-
luación neuroquirúrgica detallada. El tratamiento de la hipoxia Evaluación neurológica y clasificación
y la hipotensión, el control adecuado de las constantes vitales y El método normalizado y más ampliamente aceptado para
el traslado a un centro traumatológico adecuado influirá positi- clasificar la LM es el International Standards for Neurological
vamente en la evolución final de los pacientes. and Functional Classification of Spinal Cord Injury, publicado
Al llegar al centro traumatológico, habrá de realizarse una conjuntamente por la American Spinal Injury Association (ASIA)
rápida evaluación con el fin de valorar el estado de las vías res- y la International Medical Society of Paraplegia (IMSOP). Es más
piratorias, así como de los sistemas respiratorio y circulatorio. conocida como la «escala ASIA de discapacidad», y es una exce-
Además, en los primeros pasos de los protocolos traumatológi- lente guía para la evaluación clínica y neurológica, ya que per-
cos se incluye actualmente una evaluación superficial del estado mite comparaciones uniformes entre médicos e investigadores.
neurológico («discapacidad») y la retirada de toda la ropa del En la escala ASIA de discapacidad, que se muestra con de-
paciente, prestando atención a la posible existencia de lesiones talle en la tabla 71-2, se puntúa desde la letra A a la E. En la
que han podido pasar inadvertidas en la primera inspección tabla 71-3 se describen los pasos para clasificar la gravedad
(«exposición»). Los signos clínicos de shock e hipoxia necesita- de la lesión en un paciente con LM. Hay algunos términos que
rán atención inmediata y tratamiento adecuado. necesitan definiciones claras para clasificar las alteraciones
Para llegar al diagnóstico específico de LM, se necesita una en el sistema de puntuación ASIA. El nivel motor es el grupo
exploración neurológica más exhaustiva, como se expone más muscular clave más caudal que recibe una puntuación de 3/5 o
adelante, con los pasos necesarios para determinar la afectación más, con los segmentos craneales respecto a ese nivel con una
medular exacta. Ante una presunta LM, y coincidiendo con la puntuación de potencia normal (5/5). El nivel sensitivo es el
exploración física, deberán realizarse estudios completos y pre- dermatoma más caudal que presenta una sensibilidad normal
cisos de diagnóstico por la imagen de la columna vertebral, que al roce y al pinchazo en ambos lados. El nivel neurológico de
ayudarán a precisar más el diagnóstico y a determinar la mag-
nitud de la lesión medular, especialmente en los pacientes en
coma, confusos o no colaboradores. No se necesitarán pruebas Tabla 71-2
de imagen cuando los pacientes estén conscientes, orientados y
colaboren, sin signos de intoxicación, sin signos de lesión neu- Escala ASIA de discapacidad
rológica, sin dolor ni hipersensibilidad dolorosa con la palpación
a lo largo de la columna vertebral y sin lesiones asociadas que A Completa Sin conservación de la función sensitiva y
puedan confundir la evaluación general. motora en los segmentos sacros inferiores
(S4/S5)
Pruebas de diagnóstico por la imagen
En función de los resultados de la evaluación clínica, deberá B Sensitiva Conservación de la función sensitiva,
realizarse una serie de radiografías anteroposteriores (AP) y la- incompleta aunque no la motora, por debajo del nivel
terales de la región adecuada de la columna vertebral. Las radio- neurológico, incluyendo los segmentos
grafías AP y lateral de la columna cervical, en las que se aprecia sacros
la parte superior del cuerpo de la primera vértebra torácica, y C Motora Conservación de la función motora por
las imágenes radiográficas de la apófisis odontoides, con la boca incompleta debajo del nivel neurológico; más de
abierta, forman parte del estudio inicial. Cuando estén indica- la mitad de los músculos esenciales por
das, las radiografías en flexión y extensión en posición erguida debajo del nivel tienen un grado < 3, y
también son útiles para evaluar la estabilidad mecánica. Si se existe cierta conservación de la función
sospecha la existencia de lesiones torácicas o lumbares, puede sensitiva y/o motora sacra
que sea necesario obtener imágenes AP, lateral, oblicuas, en po-
D Motora Conservación de la función motora por
sición erguida y dinámicas (flexión/extensión). Las indicaciones
incompleta debajo del nivel neurológico; y más de
para la realización de radiografías toracolumbares son: caídas
la mitad de los músculos esenciales por
desde más de 1,8 m, salir despedido de un automóvil, quejas de
debajo del nivel tienen un grado ≥ 3, y
dolor lumbar, lesiones asociadas y alteración del estado mental
existe cierta conservación de la función
con un mecanismo de lesión desconocido. sensitiva y/o motora sacra
Ante una presunta patología, pueden utilizarse la TC y la
RM para confirmar el diagnóstico radiográfico. La TC de alta E Normal Las funciones sensitiva y motora
resolución con reconstrucción sagital y coronal es el mejor pro- son normales. Puede haber también
cedimiento para evaluar los hallazgos dudosos observados en las alteración de los reflejos
radiografías, así como para detectar lesiones óseas. La RM es la
Tabla 71-3 perextensión de la columna cervical. Se produce compresión

medular entre los complejos discoosteófito (por delante), y los
Pasos de la exploración física para clasificar la lesión ligamentos amarillos (por detrás). En los estudios realizados
se ha constatado que las caídas son la etiología más frecuente,
medular
seguidas por los accidentes automovilísticos. Datos recientes
de estudios clínico-anatomopatológicos que utilizan la RM han
1. Realizar una exploración sensitiva bilateral en 28 dermatomas demostrado que es probable que este patrón clínico se deba a la
para comprobar la percepción del roce y el pinchazo (ha de lesión del tracto corticoespinal en la columna cervical, que afecta
incluir el dermatoma S4/S5) y comprobar la sensibilidad anal a la musculatura distal de las extremidades más que a la proxi-
2. Determinar el nivel sensitivo (derecho e izquierdo) mal, y no a la representación somatotópica específica dentro del
tracto corticoespinal. Se considera el más frecuente de los sín-
3. R
ealizar una exploración motora en los 10 grupos
dromes de LM y constituye aproximadamente el 9 % de las LM
musculares esenciales, incluyendo la contracción anal
traumáticas. El síndrome medular central suele tener un buen
4. Determinar el nivel motor (derecho e izquierdo) pronóstico en cuanto a la recuperación funcional, especialmente
5. Determinar el nivel neurológico de la lesión en los pacientes más jóvenes con buena función manual, signos
de recuperación motora temprana y ausencia de alteración en
6. Clasificar la lesión como completa o incompleta las extremidades inferiores.
7. Asignar categoría de la escala ASIA (A-E)
Síndrome medular anterior
8. S
i la categoría ASIA es A, debe determinarse la zona
Se debe a una lesión que afecta a los dos tercios anteriores de la
de conservación parcial
médula espinal, con conservación de las columnas posteriores.
Se caracteriza por parálisis completa y pérdida de la sensibi-
lidad dolorosa y térmica por debajo del nivel de la lesión, que
lesión es el nivel más caudal en el que están intactas tanto la se acompaña por la conservación del tacto y la propiocepción
modalidad motora como la sensitiva. Una lesión completa es (cinestesia). Se produce en el 3 % de todas las LM traumáticas,
la ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos y puede deberse a lesiones por flexión, lesión directa por frag-
sacros más inferiores. Una lesión incompleta tiene conservada mentos óseos o compresión discal, o de forma secundaria a la
la función motora o sensitiva por debajo del nivel neurológico oclusión de la arteria espinal anterior. El pronóstico de este sín-
de la lesión, que incluye los segmentos sacros más inferiores. drome en cuanto a la recuperación funcional es poco favorable.
Una zona de conservación parcial describe todos los segmentos
situados por debajo del nivel neurológico de lesión que tienen Síndrome medular posterior
signos motores o sensitivos conservados; sólo se utiliza en le- Es el menos frecuente de los síndromes clínicos de LM, con una
siones completas. incidencia inferior al 1 %. Se trata de una lesión en la columna
Un subgrupo de lesiones medulares se ha clasificado, por sus posterior, con pérdida secundaria del tacto y la sensibilidad
manifestaciones clínicas específicas, en seis síndromes clínicos: propioceptiva (cinestésica) por debajo del nivel de la lesión, y
Brown-Séquard, medular central, medular anterior, medular conservación de la sensibilidad dolorosa y térmica, así como de
posterior, del cono medular y de la cola de caballo. la fuerza motora. Puede producirse por hiperextensión, oclusión
de la arteria espinal posterior o etiologías no traumáticas, como
Síndrome de Brown-Séquard tumores o déficit de vitamina B12.
Este síndrome se caracteriza, desde el punto de vista anatómico,
por una lesión hemimedular con pérdida homolateral de la Síndromes del cono medular y de la cola de caballo
función motora y propioceptiva (cinestésica), y pérdida contra- El síndrome del cono medular es una lesión de la médula espi-
lateral de la sensibilidad dolorosa y térmica por debajo del nivel nal sacra (cono) y de las raíces nerviosas lumbares dentro del
de la lesión. El patrón de los déficits neurológicos observados conducto raquídeo. Esta afección se caracteriza por una com
en las lesiones del síndrome de Brown-Séquard se debe a la binación de signos de neurona motora superior e inferior. Se
anatomía medular local. Las fibras que conducen la sensibilidad observa anestesia en silla de montar, arreflexia vesical e intes-
térmica y dolorosa cruzan al lado opuesto de la médula espinal tinal, y diversos grados de debilidad y pérdida sensitiva en las
a nivel de la entrada de la raíz motora, mientras que las fibras extremidades inferiores.
motoras y propioceptivas sufren la decusación a nivel del tronco El síndrome de la cola de caballo se debe a una lesión de las
encefálico. El síndrome de Brown-Séquard constituye del 1 % al raíces nerviosas lumbosacras dentro del conducto raquídeo, y se
5 % de todas las LM traumáticas. El cuadro clínico más frecuente manifiesta con anestesia en silla de montar, disfunción vesical
es el síndrome de Brown-Séquard plus, que consiste en una he- e intestinal, y una afectación variable de las extremidades infe-
miplejía ipsolateral relativa con una hemianalgesia contralateral riores. La diferencia con respecto al síndrome del cono medular
relativa. Aunque este síndrome se ha asociado tradicionalmente es la ausencia de signos de afectación de la neurona motora
a lesiones causadas por proyectiles o arma blanca, puede tener superior, y suele caracterizarse por debilidad asimétrica de las
diversas etiologías. El síndrome de Brown-Séquard es el sín- extremidades inferiores. Se cree que tiene mejor pronóstico,
drome clínico de LM con mejor pronóstico para la ambulación, en cuanto a la recuperación neurológica, que la LM, porque las
ya que, en el seguimiento a largo plazo, se observa que del 75 % raíces nerviosas pueden regenerarse. El diagnóstico precoz y la
al 90 % de los pacientes llega a andar de forma independiente. descompresión quirúrgica son importantes factores predictivos
de una evolución favorable.
Síndrome medular central
Esta lesión se caracteriza por una alteración motora despro-
porcionadamente mayor en las extremidades superiores que en
TRATAMIENTO MÉDICO INMEDIATO
las inferiores, disfunción vesical y diversos grados de pérdida El tratamiento inmediato de los pacientes con LM va enfocado
sensitiva por debajo del nivel de la lesión. El cuadro clínico directamente a la estabilización médica, con el fin de evitar la
más habitual se observa en pacientes de edad avanzada con aparición de lesiones secundarias, y de permitir el diagnóstico
espondilosis cervical preexistente, que sufren lesiones por hi- exacto, clínico y radiológico, de la lesión medular y el grado de
afectación de la columna vertebral. Los datos específicos del tra- neurológica secundaria, por lo que ha de evitarse en lo posible;
tamiento inicial se han descrito en cierta medida en la sección su tratamiento puede consistir en una rigurosa recuperación
anterior sobre el diagnóstico de la LM, ya que la evaluación y el volumétrica, la administración de hipertensores y la realiza-
tratamiento inmediatos de esta afección se entrelazan. ción de maniobras diagnósticas como la colocación de una vía
En general, los pacientes han de recibir tratamiento en arterial, un catéter venoso central o un catéter de Swan-Ganz.
un centro especializado en traumatología, preferiblemente de Las directrices actuales para las LM recomiendan mantener
nivel I, con experiencia en lesiones medulares. Si no se dispo una presión arterial media en un valor mínimo de 85 mm Hg a
ne inmediatamente de un centro traumatológico adecuado, se 90 mm Hg durante los primeros siete días después de la lesión
aconseja trasladar al paciente a uno de ellos lo antes posible. Los y, aunque son pocos los datos clínicos que lo apoyan, lo que sí
servicios médicos de urgencias de las áreas urbanas han de tras- está claro es que ha de evitarse la hipotensión. En ocasiones,
ladar a los pacientes a centros de nivel I sin pasar, si es posible, puede necesitarse la administración intravenosa de sulfato de
por los hospitales más próximos. Es necesario que el centro de atropina, para contrarrestar la actividad parasimpática. La pa-
nivel I disponga de un servicio de neurocirugía para poder rea- rálisis vasomotora también puede causar la pérdida del control
lizar una evaluación rápida. Es preciso inmovilizar al paciente térmico y dar lugar a la aparición de poiquilotermia, que suele
lo antes posible con un collarín cervical y una tabla rígida con poder tratarse con el uso adecuado de mantas térmicas. La LM
inmovilización craneal. La tabla podrá retirarse una vez que cervical aguda también se asocia a riesgo de arritmia cardíaca,
se hayan completado e interpretado los estudios radiográficos. debido al exceso de tono vagal, así como a hipoxia, hipotensión
El collarín cervical deberá mantenerse hasta que se haya eva- y alteraciones hidroelectrolíticas.
luado totalmente la columna cervical, tanto desde el punto de Tras la estabilización médica completa, la evaluación neu-
vista clínico como radiológico. Hay que realizar una evaluación rológica y la estabilización o fijación de la columna en las pri-
neuroquirúrgica lo antes posible; la descompresión neurológica meras 24 h a 48 h, la atención se dirige hacia la prevención de
y la estabilización de la columna en las primeras 24 h puede los problemas médicos habituales en los pacientes con LM. El
mejorar la recuperación neurológica en los pacientes con déficits tratamiento profiláctico de la trombosis venosa profunda debe
y compresión medular, pero los datos clínicos no son adecua- iniciarse antes de que hayan transcurrido 72 h desde que se
dos para aconsejar esto como una referencia de tratamiento. produjo la lesión medular. El tratamiento de primera línea es la
Es importante señalar que no se ha demostrado que la cirugía inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular, y el
temprana conlleve un mayor riesgo de deterioro neurológico. de segunda línea la inyección de heparina no fraccionada. En los
La administración de dosis elevadas de metilprednisolona se pacientes que presenten contraindicaciones para la anticoagula-
considera una forma de protección neurológica en la LM, y ha ción, habrá de colocarse un filtro en la vena cava inferior para
sido la referencia de tratamiento durante los últimos 15 años. Se evitar la embolia pulmonar. Cuando se disponga de ellos, tam-
cree que este fármaco mejora la función medular al inhibir la bién deberán utilizarse dispositivos de compresión secuencial de
producción de radicales libres y peroxidasa lipídica. El trata- las extremidades inferiores. Hay que procurar evitar la aparición
miento con metilprednisolona ha de iniciarse en las 8 h siguien- de úlceras gastroduodenales agudas con la administración de
tes a la lesión. En el National Acute Spinal Cord Injury Study II inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2, con una
(NASCIS II), un estudio clínico prospectivo aleatorizado, se de- duración mínima del tratamiento de 4 semanas desde la LM.
mostró la eficacia de la administración de dosis elevadas de Se recomienda iniciar el apoyo nutricional (mediante sonda
metilprednisolona para disminuir la gravedad de la lesión neuro- nasogástrica o nutrición parenteral) en las 72 h siguientes a la
lógica. Se administró un bolo de 30 mg/kg durante 15 min, se- LM. Las úlceras por decúbito de la zona occipital, el sacro y los
guido de una infusión de 5,4 mg/kg durante 23 h. El NASCIS III talones se evitarán mediante el cambio postural, manual o auto-
demostró, además, que los pacientes que eran tratados en el mático, cada 2 h, sin deslizamiento lateral para evitar la fricción
período comprendido entre 3 h y 8 h después de la lesión presen- en la zona sacra. Las maniobras de rehabilitación se iniciarán
taban una mayor mejoría al seguir con la infusión durante 48 h. lo antes posible, y deberán incluirse actividades de amplitud
La efectividad real de la metilprednisolona no ha sido tan clara de movimiento activas y pasivas, programas de cuidados de la
en varios nuevos análisis publicados, en los que se demostraron función vesical e intestinal (p. ej., sondaje intermitente crónico),
defectos graves de los métodos estadísticos y la aleatorización de programas respiratorios (ventilación mecánica, tos con asisten-
los dos estudios, y se cuestiona la importancia clínica del nivel cia manual) y evaluación de la disfagia.
promedio de mejora observado con el tratamiento frente al ob-
servado con un placebo. El tratamiento con metilprednisolona Tratamiento quirúrgico
también se ha asociado a un mayor índice de complicaciones, Tras el control de los problemas médicos y el diagnóstico neu-
como infecciones tempranas y estancias hospitalarias más pro- rológico y radiográfico exacto de la lesión medular, la atención
longadas. Las directrices neuroquirúrgicas actuales para las LM se dirigirá hacia el tratamiento de la inestabilidad de la columna
consideran su uso como una opción de tratamiento, más que vertebral y la compresión neurológica, si existe, todo ello enfo-
como un tratamiento habitual, según los nuevos análisis de los cado por los profesionales de neurocirugía u ortopedia. En la
datos de los estudios NASCIS II y III. Se dispone de pocos datos actualidad, no se dispone de patrones de referencia ni de direc-
en cuanto al uso de metilprednisolona en las lesiones penetran- trices basadas en la evidencia acerca del papel, el momento y la
tes, y los estudios retrospectivos sugieren un mayor índice de técnica de descompresión en la LM aguda. El tratamiento de las
complicaciones sin beneficios aparentes. Del mismo modo, los lesiones medulares o de la columna cervical, torácica y lumbar
resultados de los estudios NASCIS II y III no pueden aplicarse a depende principalmente de la lesión concreta, pero también de la
los pacientes con traumatismos multiorgánicos, en los que el experiencia del cirujano y de las normas del centro. Las opciones
riesgo de complicaciones es probablemente mayor que en los pueden ser la reducción cerrada por tracción y los procedimientos
pacientes con LM aislada. quirúrgicos abiertos. Los objetivos generales son la descompre-
Es posible que, en la LM, aparezca de forma inmediata dis- sión de la médula espinal y las raíces nerviosas, restablecer el
función vegetativa e hipotensión, especialmente en los pacientes alineamiento de la columna y evitar la aparición de una deformi-
con lesiones cervicales. La disfunción vegetativa puede deberse dad progresiva.
a varios motivos, entre ellos: shock medular, shock neuroló- La fractura o las luxaciones de la columna cervical pueden
gico, hipovolemia, bradicardia, sepsis y shock cardiógeno. La tratarse con reducción cerrada mediante tracción. Las fracturas
hipotensión es un factor que contribuye a la aparición de lesión torácicas y lumbares, en cambio, no pueden corregirse con este
método. En la tracción, se utilizan estribos de tracción o un halo También es posible que las respuestas simpáticas desinhibidas o
de tracción que se fija a un sistema para aplicar una fuerza exageradas ante estímulos nocivos causen una hipertensión ex-
anterior, generalmente con una cuerda, una polea y pesos. Se trema por vasoconstricción. El sistema parasimpático responderá
aplica un peso inicial de 2,3 kg a 7 kg, y se realiza una radiogra- con vasodilatación y bradicardia por encima del nivel de la lesión,
fía lateral. El peso puede aumentarse mediante incrementos de aunque no será suficiente para corregir la presión arterial (PA)
2,3 kg, y ha de realizarse una exploración neurológica y una ra- elevada. La LM localizada por debajo de T6 no produce efectos
diografía lateral tras cada ajuste. El peso máximo aplicado está llamativos, ya que la inervación esplácnica (visceral) permite la
relacionado con el nivel de la lesión. Suele utilizarse una regla dilatación compensadora del lecho vascular visceral.
general de 1,36 kg a 2,3 kg por nivel vertebral. Se recomienda Los estímulos típicos que producen disreflexia autónoma son
que, tras la aplicación de 15,8 kg, se observe al paciente durante la distensión vesical, la retención fecal, las úlceras por decúbito,
una hora al menos, con radiografías cervicales repetidas antes las fracturas óseas o las alteraciones viscerales ocultas.
de aumentar el peso con precaución. Los relajantes musculares Las manifestaciones clínicas habituales son: hipertensión,
y los analgésicos pueden facilitar la reducción. bradicardia, cefalea y sudoración. Los episodios presentan un
La cirugía de la columna cervical está indicada en aquellas espectro de gravedad que oscila desde la hipertensión asinto-
lesiones que no pueden tratarse con una reducción cerrada o mática hasta la crisis hipertensiva con posible parada cardíaca
que no responden a ella, como las fracturas cervicales inestables por bradicardia y hemorragia intracraneal. La gravedad de los
y la compresión medular con un déficit neurológico incompleto. episodios se relaciona con la gravedad de la LM. El tratamiento
Los pacientes sin déficits neurológicos no suelen tratarse quirúr- de la disreflexia autónoma aguda consiste en el control de la PA,
gicamente, sino con fijación, salvo que existan signos de inesta- la retirada de las prendas apretadas y la búsqueda de orígenes
bilidad. En algunas lesiones penetrantes quizás sea necesario de estímulos nocivos, como una distensión vesical o una reten-
realizar una exploración quirúrgica para comprobar que no se ción fecal. Es posible conseguir que la PA elevada disminuya
han introducido cuerpos extraños en el tejido, así como para sentando al paciente en posición erguida y administrándole
limpiar la herida y evitar la aparición de infecciones. antihipertensivos de acción rápida y semivida corta; suelen uti-
En las lesiones toracolumbares no puede realizarse tracción lizarse nitratos por vía oral o sublingual, y β-bloqueantes, anta-
externa, por lo que la reparación quirúrgica suele lograrse con gonistas del calcio o inhibidores de la ECA por vía intravenosa.
una reducción abierta seguida de estabilización. Existen diver- Para evitar los episodios, es importante reconocer y prevenir los
sos métodos, anteriores y posteriores, en los que se utilizan estímulos que los incitan.
implantes metálicos, como jaulas intervertebrales, tornillos para Los pacientes con LM también pueden presentar hipoten-
pedículos, cerclajes laminares y barras de conexión. sión ortostática. El tratamiento consiste en la realización de
En los estudios clínicos, se observa que los efectos de la maniobras temporales, como cambios de postura graduales,
cirugía sobre la evolución neurológica de la lesión primaria y el uso de medias de compresión y fajas abdominales, hasta
son escasos. Cuando se constata una compresión medular, o que el cuerpo se adapte a la pérdida de tono periférico. Si es
los déficits neurológicos iniciales empeoran, la descompresión necesario, el tratamiento médico incluirá comprimidos de sal
inmediata (1-2 h después de la lesión) puede detener o invertir para aumentar el volumen sanguíneo, agonistas adrenérgicos α,
el proceso. No hay normas establecidas para determinar la elec- como la midodrina, o complementos mineralocorticoides, como
ción adecuada de una intervención quirúrgica precoz o tardía. la fludrocortisona, para aumentar el volumen sanguíneo.
Los factores individuales de los pacientes y el criterio clínico
siguen dirigiendo la cronología quirúrgica en cada caso. Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria (EC) es una complicación importante
TRATAMIENTO MÉDICO CRÓNICO de la LM en los pacientes con supervivencias prolongadas. Los
pacientes con LM tienen más probabilidades de adquirir facto-
El tratamiento médico crónico va dirigido a la prevención y res de riesgo de EC que la población promedio, debido a la
el tratamiento de las complicaciones médicas habituales, y a pérdida de masa muscular, a la inactividad y al aumento de
menudo graves, de la LM. Esta afección produce una gran la grasa corporal. La EC es de tres a diez veces más probable en
variedad de alteraciones en la fisiología orgánica que pueden los pacientes con LM crónica, y los pacientes con lesión medular
causar diversas complicaciones, lo que pone de manifiesto presentan índices de mortalidad superiores con episodios rela-
la importancia del efecto de los déficits neurológicos sobre la cionados con la EC. Esto se explica, en parte, por las manifes
función y la calidad de vida. En la base de datos MSCI se pro- taciones anómalas que se producen en los pacientes con lesiones
dujeron nuevas hospitalizaciones en el 55 % de los pacientes localizadas por encima de T5, así como a la mayor probabilidad
durante el año siguiente a la LM, y continuaron a un ritmo de que exista disreflexia autónoma episódica.
estable de un 37 % anual durante los siguientes 20 años. Los
factores que contribuyen al riesgo de sufrir una nueva hospita- Enfermedad pulmonar
lización son la mayor edad y la gravedad de la LM. Las causas La LM cervical o torácica alta afectará a la respiración. La grave-
más frecuentes para la hospitalización fueron los problemas ge- dad de la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación
nitourinarios, las complicaciones respiratorias y las úlceras por asistida están directamente relacionadas con el nivel y la grave-
decúbito. Como se señaló anteriormente, en los pacientes con dad de la LM. Los pacientes tienen una alteración de la fuerza
LM la expectativa de vida disminuye. Los índices de mortalidad de la tos y dificultad para movilizar las secreciones pulmonares,
son mayores durante el primer año. Las lesiones en los niveles así como un mayor riesgo de sufrir neumonía, especialmente
superiores, la mayor gravedad y la una edad más avanzada durante el año siguiente a la lesión. Para prevenir la aparición
se relacionan con una mortalidad superior. Las causas más de neumonía, se empleará la fisioterapia y la vacuna antineu-
habituales de muerte son las enfermedades respiratorias y los mocócica. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
episodios cardiovasculares. son complicaciones tempranas frecuentes de la LM. El uso pro-
filáctico de heparina de bajo peso molecular es el tratamiento
Disreflexia vegetativa o autónoma de elección en la mayoría de los pacientes con estas lesiones;
Las lesiones localizadas por encima de T6 pueden complicarse con el tratamiento se continuará durante al menos 3 meses desde el
disreflexia vegetativa o autónoma, que se produce por la pérdida momento de la lesión, período tras el cual parece que el riesgo
de respuestas vegetativas coordinadas a los estímulos fisiológicos. se aproxima al de la población general.
Complicaciones genitourinarias En los pacientes con LM también puede producirse una

La LM produce una disfunción vesical, denominada a menudo osificación heterotópica, o depósito de tejido óseo en los tejidos
«vejiga neurógena», a partir de la cual pueden surgir otras com- blandos que rodean a las articulaciones periféricas. Se observa
plicaciones, como infecciones, reflujo vesicoureteral, insuficien- hasta en la mitad de los pacientes con LM, pero produce sínto-
cia renal y litiasis renal. En los pacientes con LM, se recomienda mas (dolor e inflamación en las articulaciones afectas) en el 10 %
realizar una evaluación urológica con controles regulares. Las al 20 % de los pacientes. El tratamiento consiste en la realización
complicaciones genitourinarias pueden ser asintomáticas y, si de ejercicios pasivos de amplitud de movimiento, la administra-
no se tratan, pueden tener graves consecuencias. No están bien ción de bisfosfonatos orales, AINE y, en algunos casos, cirugía
definidas las pruebas específicas (creatinina sérica, cistoscopia, tardía.
estudios urodinámicos, ecografía renal) que han de realizarse
ni su frecuencia, si bien en parte dependen de la naturaleza de Espasticidad
los problemas urológicos del paciente y de otros factores de La espasticidad se debe a la interrupción de las vías inhibidoras
riesgo. descendentes, con un aumento coincidente de la excitabilidad de
Tras la LM, quizás se altere la sensación de plenitud vesical, los reflejos raquídeos y el tono muscular en reposo. La espastici-
así como el control motor de la vejiga y la función del esfínter. dad puede afectar negativamente a la calidad de vida, a causa del
Dependiendo del momento, del nivel y de la gravedad de la le- dolor, la disminución de la movilidad, los espasmos musculares
sión, puede producirse uno de varios tipos de disfunción vesical: y, finalmente, la aparición de contracturas. Para evitar las con-
hiperactividad vesical con vaciado vesical reflejo, hiperactividad tracturas, se utilizarán posturas adecuadas y ejercicios pasivos
del esfínter con alteración del vaciado vesical, disinergia del de amplitud de movimientos, se procederá a la colocación de fé-
músculo detrusor de la vejiga que causa contracciones vesicales rulas o entablillados adecuados y se llevará a cabo el tratamiento
no coordinadas, flacidez vesical con retención urinaria, e incon- de la espasticidad. Sin embargo, el aumento del tono también
tinencia por rebosamiento. puede facilitar algunas actividades, como la bipedestación y los
Los programas de sondaje intermitente higiénico logran traslados. El tratamiento puede incluir fisioterapia, ejercicios
conservar la función renal, al mismo tiempo que eliminan orina pasivos de amplitud de movimientos, fármacos por vía oral
en momentos regulares y socialmente aceptables. Esto evita la (baclofeno, tizanidina, diazepam, etc.) e incluso intervenciones
aparición de presiones vesicales elevadas, retención, inconti- quirúrgicas (bombas intratecales de baclofeno, rizotomías, etc.).
nencia e infección. Ha de iniciarse lo antes posible tras la LM.
El sondaje se realiza aproximadamente cada 4 h, según sean las Complicaciones psiquiátricas
necesidades del paciente. Con frecuencia, se limita la ingestión Los trastornos psiquiátricos asociados a la lesión medular son:
de líquidos a 2 l, con el fin de evitar que la vejiga se distienda depresión, suicidio y adicción a los fármacos. Aproximadamente
excesivamente. Tras descartar una infección y adaptar la fre- una tercera parte de los pacientes con LM sufrirá depresión du-
cuencia del sondaje y el aporte de líquidos, se utilizan fármacos rante el primer año después de la LM, algo que no está estrecha-
dirigidos a los receptores simpáticos y parasimpáticos, depen- mente relacionado con la gravedad de la lesión. La incidencia
diendo de cuál sea la afección vesical. del suicidio es de cuatro a cinco veces mayor en los pacientes
Las infecciones de las vías urinarias (IVU) son frecuentes en con LM, y es la principal causa de muerte en los pacientes de
los pacientes con LM, y son la causa más habitual de septicemia. menos de 55 años con esta afección. Hay que evaluar regular-
Las IVU asintomáticas no suelen tratarse, y no se utilizan anti- mente a los pacientes por si presentan síntomas de depresión,
bióticos profilácticos como prevención. que deberán tratarse, si aparecen, inmediatamente.
La disfunción sexual tiene una elevada incidencia en la LM;
en los hombres, la disfunción puede superar el 75 %, y está rela-
cionada con la gravedad de la lesión. Existen diversas opciones CONCLUSIÓN
de tratamiento para los hombres con LM, entre ellas el uso de La LM sigue siendo un problema médico, social y económico
fármacos para la disfunción eréctil y la implantación quirúrgica difícil. La mayor comprensión de la fisiopatología y las compli-
de prótesis. Las respuestas sexuales en las mujeres también caciones médicas resultantes ha desembocado en una mayor
pueden verse alteradas tras una LM, aunque la ovulación y la supervivencia y un mejor estado funcional a largo plazo de los
fecundidad no suelen afectarse. En una paciente con LM, se pacientes. Sin embargo, sigue sin resolverse el problema de la
considera que el embarazo es de riesgo elevado debido al im- reparación de la LM. Hay que recordar que el mejor tratamiento
portante índice de complicaciones secundarias a las infecciones es la prevención. Los programas educativos a nivel nacional
y a la disreflexia vegetativa. deben tratar de combatir las causas de estas lesiones: la segu-
ridad en los automóviles, la seguridad laboral y en el agua, la
Disfunción gastrointestinal erradicación de la conducción bajo los efectos del alcohol, el
Tras una LM, la disfunción intestinal es muy frecuente, y puede cumplimiento de los límites de velocidad y el uso obligatorio de
llegar a afectar significativamente la calidad de vida de los pa- los cinturones de seguridad, y otras medidas de protección.
cientes. No existen recomendaciones basadas en pruebas para
el tratamiento clínico de este problema. Suele usarse una pauta
intestinal estructurada, que utiliza una dieta regular, 2-3 l de LECTURAS RECOMENDADAS
líquidos al día, 30 g de fibra, y estimulación química y mecánica Bracken MB. Methylprednisolone and spinal cord injury. J Neurosurg. 2002;
para conseguir una evacuación intestinal previsible, con el fin de 96:140–141.
Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, et al. A critical appraisal of the reporting
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Alteración del metabolismo óseo Jackson AB, Dijkers M, Devivo MJ, et al. A demographic profile of new trau-
La osteoporosis puede afectar a los huesos localizados por debajo matic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys
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Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International Standards for
la aparición de fracturas. En ocasiones, en los primeros meses
Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American
tras la LM la resorción ósea causa hipercalciemia sintomática. El Spinal Injury Association. Spinal Cord. 1997;35:266–274.
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Capítulo
Lesiones de los pares craneales
y los nervios periféricos
THOMAS H. BRANNAGAN III Y LOUIS H. WEIMER
72
PRINCIPIOS GENERALES DE LA LESIÓN NERVIOSA de los extremos, lo que puede precisar microcirugía en algunos
casos. Si la distancia es pequeña, las finas prolongaciones del
Los traumatismos, las infecciones, los tumores, las sustancias axón penetran en la fibrina y el tejido conectivo de la cicatriz,
tóxicas y los trastornos vasculares o metabólicos pueden pro y entran en el extremo distal del nervio. Parte de ellas pueden
vocar lesiones en los pares craneales y los nervios periféricos. desviarse de la ruta adecuada por la cicatriz y se enredan for
Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de lesión mando un neuroma.
localizada en un solo nervio (mononeuropatía), mientras que
los trastornos inflamatorios, metabólicos, tóxicos y de otro tipo
suelen afectar de un modo difuso al sistema nervioso periférico MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o a múltiples nervios individuales en un corto período de tiempo Los síntomas y signos de la lesión nerviosa dependen del tipo
(polineuropatía simétrica o mononeuropatía múltiple). En este de nervio afectado. Si el nervio es predominantemente motor,
capítulo, se exponen los mecanismos, las manifestaciones clíni se produce debilidad y atrofia de los músculos inervados. Si el
cas y el tratamiento de la neuropatía focal, mientras que en los nervio contiene fibras sensitivas, se producirá pérdida sensitiva
capítulos 147 a 149 y en el capítulo 151 se tratan las polineuro o alteración de la sensibilidad en la zona de distribución anató
patías más generalizadas. mica del nervio. Los trastornos vasomotores y las alteraciones
tróficas son más frecuentes cuando se lesiona un nervio sen
sitivo o mixto. La lesión parcial o la división incompleta de un
FISIOPATOLOGÍA nervio puede verse acompañada de dolor, que suele describirse
El tipo y la gravedad de la lesión nerviosa determinarán tanto como en puñalada, punzante (alfileres o agujas) o urente, y se
el grado de alteración anatomopatológica como la capacidad debe, en ocasiones, al síndrome clínico de causalgia, también
de regeneración y el pronóstico de recuperación. En la clasi conocido como «síndrome de dolor regional complejo de tipo II».
ficación de Seddon de la lesión nerviosa mecánica se incluyen En algunos casos, la interrupción completa o incompleta de un
tres categorías principales: sección transversal (neurotmesis); nervio va seguida de alteraciones tróficas en la piel, las mucosas,
interrupción axónica con degeneración distal, pero con conser los huesos y las uñas.
vación del endoneuro (axonotmesis), y lesión leve isquémica o
por compresión, que produce bloqueo de conducción en el lugar
de la lesión, pero sin interrupción axónica ni endoneural, y sin
DIAGNÓSTICO
degeneración de los axones distales (neuroapraxia). El diagnóstico clínico de la lesión de uno o más nervios periféri
En las primeras 24 h, se constata inflamación focal junto al cos suele poder realizarse mediante la evaluación de la distribu
lugar de la lesión, con fragmentación del retículo endoplasmá ción de las alteraciones motoras y sensitivas. La diferenciación
tico, los neurotúbulos y los neurofilamentos. El «axolema» se entre las lesiones de las raíces de los nervios raquídeos y las de
vuelve discontinuo, con inflamación axónica en algunos puntos uno o más nervios periféricos puede realizarse determinando si
y estrechamiento en otros, y adopta un aspecto de sarta de la debilidad muscular y la pérdida sensitiva son segmentarias,
cuentas. Este proceso se inicia entre los nódulos de Ranvier, en lugar de seguir el patrón de un nervio periférico. Es posible
y se observa en primer lugar en las fibras más pequeñas. Los utilizar la electromiografía (EMG) para definir mejor la magnitud
cambios en las vainas de mielina se producen después que los y el patrón de denervación, así como, de forma más prolongada,
de los axones, aunque avanzan de un modo similar por todo el de reinervación; los estudios de conducción nerviosa (ECN)
el extremo distal, y afectan de nuevo a las fibras pequeñas en pueden desvelar la localización y la naturaleza de la lesión. En
primer lugar. La mielina que rodea los axones fragmentados los capítulos 132 y 134, se revisa el diagnóstico diferencial de la
se descompone para formar filas de eliptoides. Finalmente, las polineuropatía y otras causas de debilidad generalizada.
células de Schwann y los macrófagos degradan el axón y los
restos de mielina. Además de estos cambios neurológicos dista
les, se observa una reacción axónica retrógrada o cromatólisis,
PRONÓSTICO
con retracción axónica proximal a la lesión y tumefacción de El pronóstico tras la lesión de los nervios periféricos está rela
los cuerpos celulares, descomposición de la sustancia de Nissl, cionado con el grado de lesión axónica y, en cierta medida, con
migración del núcleo y aumento de tamaño de los nucléolos. la localización de la lesión. Como norma, cuanto más próxima
Las terminaciones presinápticas se retiran gradualmente, y la está la lesión al sistema nervioso central (SNC), menor será la
transmisión sináptica disminuye hasta que la estimulación de las probabilidad de que un nervio completamente seccionado se
raíces dorsales no es capaz de excitar la motoneurona. regenere (p. ej., los pares craneales). Cuando en la lesión de un
Los cambios anatomopatológicos distales de degeneración nervio periférico no se produce pérdida axónica o ésta es escasa,
y reacción axónica retrógrada son similares en la lesión por la recuperación será completa en días o semanas. Si la pérdida
aplastamiento o en la sección transversal completa del nervio, axónica es importante, la recuperación será lenta, puesto que se
aunque el crecimiento axónico puede reparar parte de la lesión, necesita la regeneración axónica para recuperar la función. Si
y restablecer la conexión con la parte separada. Sin embargo, si el nervio se secciona o el daño es tan importante que los axones
la distancia entre el extremo proximal (que sigue unido al cuerpo no pueden crecer a lo largo de los túbulos adecuados, no ha
celular) y el extremo distal separado es demasiado grande, no es brá recuperación o será incompleta, con pérdida permanente de
posible la regeneración, a no ser que se lleve a cabo la aposición función.
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TRATAMIENTO produce en los traumatismos craneales, generalmente del tipo

aceleración-desaceleración, entre ellos los accidentes automo
Cuando se secciona un nervio periférico por un traumatismo, los vilísticos. Las perforaciones de la lámina cribiforme comprimen
extremos han de anastomosarse quirúrgicamente. No se ha lle los delicados filamentos del nervio olfativo. El bulbo olfativo
gado a un acuerdo sobre cuál es el intervalo de tiempo adecuado también puede sufrir contusión o laceración en los traumatismos
para explorar y reparar las lesiones. La mayoría de los médicos craneales. Leigh y Zee (2006) documentaron la presencia de al
opina que la cirugía ha de realizarse lo antes posible si el nervio teración de la sensación olfativa en el 7,2 % de los pacientes con
puede haber sufrido una sección transversal. La cirugía tardía traumatismos craneales en un hospital militar, con pérdida com
de los nervios posiblemente comprimidos u obstaculizados por pleta en el 4,1 % y parcial en el 3,1 %. Tan sólo 6 de 72 pacientes
tejido cicatricial es más discutible, y específica para cada caso. recuperaron el olfato. En un estudio de traumatismos craneales,
Tras la intervención quirúrgica o en los pacientes que no nece Friedman y Merritt (1944) observaron que se lesionó el nervio
sitan cirugía, la rehabilitación deberá iniciarse de forma inme olfativo en 11 (2,6 %) de 430 pacientes. En todos ellos, la anosmia
diata, incluyendo ejercicios pasivos de amplitud de movimiento fue bilateral. En tres de estos pacientes, la pérdida fue transitoria
en los músculos paralizados y ejercicios de restablecimiento en y desapareció a las 2 semanas de la lesión.
los músculos debilitados. No se ha demostrado que la estimu Las lesiones inflamatorias o neuríticas del bulbo o el tracto
lación eléctrica sea eficaz para evitar la debilidad permanente. olfativos son inusuales, aunque estas estructuras se ven afec
Hay que utilizar férulas, entablillados y otros dispositivos correc tadas a veces en la meningitis o la mononeuritis múltiple. En
tores cuando la lesión produce una deformidad, aunque deben ocasiones, aunque no es algo muy frecuente, los pacientes con
poder retirarse para permitir la fisioterapia. diabetes mellitus presentan alteraciones del olfato debido, a ve
ces, a infarto del nervio olfativo. Al principio de la enfermedad
LESIÓN DE LOS PARES CRANEALES de Refsum también es frecuente observar hiposmia o anosmia.
El bulbo o el tracto olfativos pueden sufrir compresión por me
Nervio olfativo (I par craneal) ningiomas, metástasis o aneurismas en la fosa anterior, o por
La capacidad de oler es una cualidad especial relegada a las tumores infiltrantes del lóbulo frontal. Se constató parosmia
células olfativas de la mucosa nasal. No está clara la biología (alteración de la sensación olfativa) en 12 pacientes.
molecular del olfato, aunque hay factores de activación de la La parosmia no se acompaña de alteración de la agudeza
transcripción, como Olf-1, que se encuentran sólo en neuronas olfativa, y se debe con mayor frecuencia a lesiones del lóbulo
con receptores olfativos, y que probablemente dirigen la diferen temporal, aunque también se ha observado en lesiones del bulbo
ciación celular. El olfato puede verse alterado tras la lesión de o el tracto olfativos. Pueden producirse alucinaciones olfativas
la mucosa nasal, el bulbo olfativo o sus filamentos, o de las co en la psicosis o como un aura comicial que afecta a la circunvo
nexiones con el SNC. La lesión nerviosa provoca la disminución o lución del hipocampo; las percepciones se describen como olores
la pérdida de la sensación olfativa. Sin embargo, el síntoma más extraños, desagradables y mal definidos. El aumento de sensibi
habitual en los pacientes con una lesión del nervio olfativo no es lidad a los estímulos olfativos suele ser poco frecuente, aunque
la pérdida del olfato, sino la disminución del gusto; la olfacción en ocasiones se produce en los pacientes con migraña y en
desempeña un papel esencial en la percepción del gusto, debido aquellos que sufren enfermedad reactiva de las vías respirato
a las sustancias volátiles de muchos alimentos y bebidas. La sen rias, debido quizás a la sensibilización previa a desencadenantes
sación olfativa se altera con mayor frecuencia, aunque de forma olfativos. No obstante, los casos en los que la sensación olfativa
transitoria, debido a la congestión nasal alérgica o al resfriado es tan aguda que llega a convertirse en una fuente de malestar
común. La lesión traumática más habitual del nervio olfativo se continuo pueden ser psicógenos.
Tabla 72-1
Efectos pupilares de las lesiones de las vías óptica, oculomotora y simpática

Reacción de la pupila Reacción consensual
homolateral a la de la pupila contralateral
estimulación con luz a la estimulación con luz
Reacción
Tamaño pupilar dirigida a dirigida a
Localización de la lesión acomodación-
en el lado derecho Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda convergencia
Retina Normal Normal Alterada Normal Alterada Normal Normal
Nervio óptico Normal Normal Ausente Normal Ausente Normal Normal
Quiasma óptico Normal Normal Normala Normala Normala Normala Normal
Tracto óptico Normal Normal Normala Normala Normala Normala Normal
Radiación óptica Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Región periacueductalb Contraída Normal Ausente Normal Normal Ausente Normal
Complejo oculonuclear Dilatada Normal Ausente Normal Normal Ausente Ausente en el
del nervio lado derecho
Vías simpáticas Contraída Normal Normal Normal Normal Normal Normal
a No hay reacción pupilar si el haz luminoso se enfoca directamente sobre zonas de la retina con ambliopía.
b Pupila de Argyll Robertson.

Capítulo 72 n Lesiones de los pares craneales y los nervios periféricos 505
Nervio óptico (II par craneal) un escotoma central completo. La visión periférica es normal.
Las lesiones de la retina, el nervio óptico y el tracto óptico pue Esta afección se asocia a anemia perniciosa, y muchos especia
den tener muchas etiologías, y causan pérdida visual, alteración listas opinan que se trata de un trastorno fundamentalmente nu
de los reflejos pupilares a la luz, y alteraciones del tamaño y la tricional y que, en los pacientes alcohólicos, está relacionado con
reactividad de las pupilas (tabla 72-1). En el capítulo 10, se ex una nutrición deficiente. La retirada total de todas las formas de
ponen con más detalle los trastornos de la vía óptica. alcohol y tabaco puede mejorar la visión si las células retinianas
La lesión de la retina o el nervio óptico puede deberse a trau del nervio óptico no están completamente atrofiadas.
matismo directo, a inflamación (p. ej., neuritis óptica o esclero
sis múltiple [EM]), a enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes Nervios motor ocular común, patético
mellitus, insuficiencia renal crónica, leucemia, anemia, policite y motor ocular externo (III, IV y VI pares craneales)
mia, carencias nutricionales, sífilis, tuberculosis, lipodistrofias, La lesión de los nervios o los núcleos que inervan los músculos
arteritis de células gigantes o arterioesclerosis generalizada), a oculares causa diplopía, desviación ocular y alteración de los
sustancias tóxicas (p. ej., alcohol metílico, alcohol etílico, tabaco, movimientos oculares. Las lesiones completas del nervio ocu-
quinina, arsenicales pentavalentes, talio, plomo o mercurio), lomotor o motor ocular común (tercer par craneal) producen
a trastornos hereditarios o enfermedades intraoculares (p. ej., parálisis de los músculos extraoculares que inerva (recto medial,
coriorretinitis, glaucoma, tumores, anomalías congénitas, o recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del
trombosis o embolia de las venas o arterias de la retina), a infil párpado superior), así como del constrictor de la pupila y del
tración o compresión del nervio (p. ej., glioma, meningioma, tu elevador del párpado. Desde el punto de vista clínico, la lesión
mor hipofisario, craneofaringioma, metástasis o aneurisma) y a completa del nervio se manifiesta con ptosis unilateral (que
un aumento de la presión intracraneal (PIC) (p. ej., papiledema). avanza hasta impedir la apertura ocular), desviación lateral y
ligeramente inferior del ojo, dilatación de la pupila y pérdida
Neuritis óptica de la reacción directa a la luz, aunque con conservación de la
La neuritis óptica es un término ampliamente utilizado para respuesta pupilar consensuada. Las lesiones parciales del tercer
describir lesiones del nervio óptico. Los pacientes presentan par craneal producen diferentes combinaciones de estos sínto
una disminución de la agudeza visual y pérdida campimétrica mas, según la magnitud de la afectación de las neuronas o fibras
predominantemente central. Se debe a trastornos inflamatorios, nerviosas. En el capítulo 10, se ofrece une exposición completa
degenerativos, desmielinizantes o tóxicos (fig. 72-1). de las vías de la función pupilar y la acomodación.
En la exploración oftalmoscópica, la papila parece normal Las lesiones del nervio patético o troclear (cuarto par cra-
inicialmente, pero poco después de la lesión podrá observarse neal) causan parálisis del músculo oblicuo superior, con altera
inflamación y congestión del nervio. Más adelante, la papila pa ción de la capacidad para desplazar el ojo hacia abajo y hacia
lidece y su tamaño es inferior al normal. Lo más habitual es que dentro. La desviación en reposo es leve, y la diplopía se corrige
la neuritis óptica se produzca como un fenómeno espontáneo al inclinar la cabeza hacia delante y hacia el lado del ojo no afec
(probablemente autoinmunitario, que se resuelve también de tado (contralateral). La lesión del nervio motor ocular externo
forma espontánea), o formando parte de la EM, pudiendo ser el (sexto par craneal) causa parálisis del músculo recto lateral. El
síntoma inicial de esta afección. ojo se desvía hacia dentro, y existe diplopía casi en todas las
direcciones de la mirada, pero no cuando ésta se dirige hacia el
Ambliopía causada por el alcohol y el tabaquismo lado opuesto a la lesión (contralateral). Las lesiones del tronco
La ambliopía causada por el alcohol y el tabaquismo, también encefálico que afectan al núcleo del sexto par craneal también se
conocida como «neuropatía óptica tóxica-nutricional», describe acompañan de parálisis de la mirada lateral. Si se lesionan tanto
la lesión del nervio óptico que se produce por el consumo pro el sexto par craneal como su fascículo longitudinal medial en el
longado y continuo de tabaco y etanol. La lesión puede ser una tronco encefálico, el ojo tampoco se desplazará más allá de la lí
neuritis intersticial con destrucción del haz papilomacular o nea media al intentar dirigir la mirada hacia el lado de la lesión.
deberse a la lesión de células ganglionares de la mácula. Es más Tanto la acomodación como la convergencia están conservadas,
frecuente en los hombres de mediana edad que fuman y consu y no se observa ptosis ni alteraciones pupilares en estas cir
men gran cantidad de alcohol, y suele ser bilateral. Al principio, cunstancias, lo que sugiere la integridad del tercer par craneal.
aparece un escotoma paracentral o central parcial, con disminu La parálisis de los músculos oculares se debe en ocasiones a
ción de la percepción del color, que progresa finalmente hacia la lesión de los nervios motores o células de origen correspon
OI OD
Figura 72-1. Gráfica de los campos visuales en un

paciente con neuritis óptica retrobulbar, que indica que
existe un gran escotoma central en el ojo izquierdo.
Agudeza visual: OD 15/15; OI 1/400. (Cortesía del Dr.
M. Chamlin.)

dientes por diversas afecciones, entre ellas los traumatismos, la ser útil para buscar lesiones expansivas, isquemia e inflama
isquemia, la neurosífilis, la EM y otras enfermedades desmielini ción, mientras que las pruebas electrofisiológicas (p. ej., prueba
zantes, tumores y aneurismas de la base del cráneo, meningitis del reflejo supraorbitario/reflejo de la córnea) pueden ayudar a
aguda o subaguda, trombosis de los senos venosos intracranea cuantificar tanto los componentes aferentes (nervio trigémino)
les, encefalitis, poliomielitis anterior aguda, difteria, diabetes como los eferentes (nervio facial) del reflejo de la córnea. El
mellitus, siringobulbia, ictus del tronco encefálico, intoxicación quinto par craneal puede lesionarse por traumatismos, neo
por plomo, botulismo, polioencefalitis alcohólica (encefalitis de plasias, aneurismas o infección meníngea. Los infartos y otras
Wernicke), osteomielitis craneal, y tras la anestesia raquídea o lesiones vasculares, así como los tumores intramedulares, en
la simple punción lumbar. Las lesiones intraorbitarias pueden ocasiones lesionan los núcleos sensitivos y motores en la pro
causar oftalmoplejía, proptosis y dolor local; las lesiones retro tuberancia y el bulbo raquídeo. En algunos casos se producen
orbitarias producen a menudo síntomas similares. lesiones aisladas del tracto descendente en la siringobulbia o en
En ocasiones, la inflamación del seno cavernoso causa una la EM. Entre las causas frecuentes de lesión del trigémino con
oftalmoplejía dolorosa conocida como síndrome de Tolosa-Hunt, parestesia facial, se encuentran los traumatismos dentales o
aunque son pocos los casos en los que se ha documentado la craneales, el herpes zóster, los tumores de cabeza y cuello, los
anatomía patológica exacta. Otras consideraciones son la miosi- tumores intracraneales y la neuropatía idiopática del trigémino.
tis orbitaria o el seudotumor orbitario, en los que se demuestra Son causas menos habituales la EM, la esclerosis sistémica,
la inflamación muscular en el interior de la órbita mediante TC o las enfermedades mixtas del tejido conectivo, la amiloidosis y
resonancia magnética RM. También se observan con frecuencia la sarcoidosis. Es posible que se observe parestesia facial ais
parálisis oculares en la miastenia grave, la miopatía ocular y, en lada sin una causa identificable clara (neuropatía idiopática
raras ocasiones, en la polineuropatía, entre muchas otras afec del trigémino), aunque hay que evaluar rigurosamente a estos
ciones. El aumento de la PIC es una causa particularmente im pacientes para asegurarse de que no está pasando inadvertida
portante de estos síntomas, que a menudo actúan como signos una patología oculta. Aunque la pérdida limitada de sensibilidad
centinela de una afección grave del SNC. El sexto par craneal sobre la barbilla (síndrome de la neuropatía mentoniana) suele
tiene un largo trayecto desde su punto de salida del tronco ence deberse a un traumatismo dental, a procedimientos odontológi
fálico hasta el músculo recto lateral. Aunque se encuentra en un cos o quirúrgicos, o incluso a un mal ajuste de la dentadura, este
canal amortiguado por la presencia de líquido durante una parte síndrome es una reconocida manifestación inicial de una neo
de su trayecto, es especialmente propenso a sufrir compresión plasia sistémica, como un linfoma, metástasis de un carcinoma
contra el suelo del cráneo cuando la PIC aumenta, lo que causa de mama, un melanoma o un cáncer de próstata. La RM de la
parálisis unilateral o bilateral de los músculos rectos laterales y mandíbula puede ayudar a diferenciar estas afecciones. Ante
ofrece un falso signo de localización. una parestesia facial dolorosa debe sospecharse como posible
Aunque suele comprimirse por un aneurisma, el tercer par causa un carcinoma nasofaríngeo o metástasis.
craneal se ve menos afectado por el aumento crónico de la
PIC. Sin embargo, ante la aparición repentina, en un paciente Neuralgia del trigémino
con alteración de la consciencia, de signos de lesión del tercer La neuralgia del trigémino es un síndrome de dolor facial extre
par craneal, incluyendo típicamente una dilatación pupilar sin madamente intenso, sin entumecimiento ni signos objetivos en
respuesta a la luz (una pupila «midriática fija»), se considerará la distribución del quinto par craneal. Este trastorno del nervio
que existe una hernia supratentorial de la circunvolución del trigémino se caracteriza por paroxismos recurrentes de dolor
hipocampo a través de la incisura del tentorio hasta que se de agudo, en puñalada, en la distribución de una o más ramas del
muestre otra cosa. nervio. Sigue sin aclararse su etiología. En la mayoría de los
La hemorragia intracraneal masiva (como los hematomas ex casos, no se identifica una afectación orgánica del quinto par ni
tradurales y subdurales) es causa habitual de hernia transtento del SNC. Se han descrito cambios fibróticos o degenerativos en
rial aguda. Debido a que estos pacientes están habitualmente en el ganglio de Gasser, pero son demasiado variables como para
coma, suele necesitarse una prueba oculovestibular mediante la considerarse etiológicos. La compresión del nervio trigémino
maniobra de los ojos de muñeca o una prueba calórica para de relacionada con un vaso sanguíneo anómalo, generalmente en la
terminar la integridad de los sistemas vestibular y oculomotor. vecindad del ganglio, es una etiología antigua, pero dudosa, del
trastorno. En ocasiones, los síntomas dolorosos típicos de la neu
Nervio trigémino (V par craneal) ralgia del trigémino se observan en las lesiones desmielinizantes
La lesión del quinto par craneal causa la pérdida de la sen del tronco encefálico, entre ellas las producidas por la EM, así
sación dolorosa, térmica y táctil suave en el rostro, la de los como en la isquemia vascular que afecta a la raíz descendente
reflejos corneal y del estornudo, y la parálisis de los músculos del quinto par. Aunque la neuralgia del trigémino suele aparecer
que intervienen en la masticación. Las neuronas sensitivas de después de otros síntomas de EM (en lugar de antes), hasta el
los ganglios de las raíces dorsales se encuentran en el ganglio 10 % de los pacientes puede presentar dolor facial como parte del
del trigémino (de Gasser) en la fosa craneal media, a partir del cuadro clínico inicial. Es posible que los episodios paroxísticos de
cual fibras sensitivas aferentes entran en la parte media de la dolor facial en la neuralgia del trigémino estén relacionados con
protuberancia. Las fibras que conducen la sensación de roce la descarga excesiva en el núcleo descendente del nervio, desen
ascienden para finalizar en los núcleos sensitivos principales del cadenada por una llegada de impulsos. El alivio de los síntomas
quinto par craneal. Las fibras que conducen la sensación tér mediante la sección de los nervios occipital o auricular superior
mica y dolorosa descienden para finalizar en el núcleo del tracto en algunos pacientes sugiere que la excitación periférica desem
espinal del quinto par craneal, mientras que las que conducen peña algún papel, y la interrupción de un episodio mediante la
la propiocepción (cinestesia) de los músculos mandibulares dis administración intravenosa de fenitoína, así como una respuesta
curren hacia el núcleo mesencefálico. general al tratamiento con antiepilépticos, sugiere que la des
Las lesiones de los trayectos del trigémino en la protuberan carga neuronal anómala también puede desempeñar un papel
cia suelen afectar a los núcleos motores y al núcleo principal importante en la fisiopatología de este trastorno. La neuralgia del
sensitivo, y causan parálisis de los músculos de la masticación trigémino es la más frecuente de todas las neuralgias.
y pérdida de la percepción del roce en la cara; las lesiones en la Esta afección suele aparecer en los años intermedios o finales
médula sólo afectan al tracto descendente, y causan pérdida de de la vida, si bien puede hacerlo a cualquier edad. La neuralgia
la sensación facial al roce. La RM cerebral con contraste suele del trigémino típica afecta a veces a los niños, aunque casi nunca

aparece antes de los 35 años. La incidencia es ligeramente supe homolaterales, y de un síndrome de Horner homolateral. El
rior en las mujeres que en los hombres. El dolor es muy intenso, dolor facial atípico puede mostrar también una distribución
y muchos pacientes lo describen como uno de los peores dolores trigeminal, pero las crisis paroxísticas individuales duran más
imaginables; en los casos graves y sin respuesta al tratamiento, de unos segundos (generalmente, minutos u horas). El dolor es
el riesgo de suicidio es mayor. Es un dolor que aparece en forma sordo, persistente, opresivo o urente. El tratamiento quirúrgico
de crisis paroxísticas, permaneciendo el paciente asintomático no es eficaz en el dolor facial atípico y su etiología no está clara,
entre los episodios, salvo por el temor a la aparición de una si bien puede ir asociado a depresión.
nueva crisis. El dolor es de carácter quemante o urente, en El tratamiento más eficaz de la neuralgia del trigémino es la
forma de punzadas relampagueantes. Una crisis puede durar carbamazepina, de 800 mg/día a 1 200 mg/día en cuatro dosis
15 min o más. La frecuencia de los episodios varía desde mu fraccionadas. Sin embargo, las dosis deben ajustarse para que
chas veces al día hasta pocas veces al mes. El paciente deja de produzcan efecto, y pueden llegar a necesitarse dosis que pro
hablar cuando aparece el dolor y puede frotarse o pellizcarse el duzcan niveles séricos del fármaco por encima del intervalo de
rostro; el dolor puede ir acompañado de movimientos del rostro tratamiento para el control de las crisis comiciales, mientras los
y la mandíbula. En ocasiones, llama la atención la aparición de efectos secundarios que pueden limitar la dosis se toleren. La so
lagrimeo homolateral. No hay pérdida objetiva de la sensibilidad bredosis se manifiesta por somnolencia, mareo, ataxia, marcha
cutánea durante ni después del episodio, aunque el paciente a inestable y náuseas. Puede producirse hepatotoxicidad, aunque
veces refiere una hiperestesia facial. suele ser reversible al interrumpir el tratamiento. Otra compli
Un signo característico en el cuadro clínico es el punto neu- cación, menos frecuente pero grave, es la anemia aplásica, por
rálgico o desencadenante, cuya estimulación provoca una crisis lo que será necesario realizar periódicamente tanto pruebas de
paroxística dolorosa típica. Esta zona es una pequeña área lo función hepática como hemogramas. Con el tiempo, puede apa
calizada en la mejilla, el labio o la nariz, que puede estimularse recer tolerancia en algunos pacientes. El baclofeno también es
por el movimiento facial, la masticación o el roce. El paciente eficaz en muchos casos; la fenitoína lo es menos, pero puede uti
puede evitar las expresiones faciales durante la conversación, lizarse como tratamiento complementario. Algunos de los más
haber estado sin comer durante días o evitar el más ligero roce recientes antiepilépticos también pueden proporcionar un cierto
para impedir la aparición de una crisis. El dolor se limita es alivio. Los procedimientos quirúrgicos utilizados para tratar esta
trictamente a una o más ramas del quinto par craneal, y no se afección son la descompresión microvascular, la ablación con
extiende más allá de la distribución de ese nervio. La segunda radiofrecuencia, y la gangliólisis química y rizotomía. De todos
división del nervio se ve afectada con mayor frecuencia que la ellos, la ablación con radiofrecuencia es el método que ha sido
tercera. La primera división se afecta principalmente en menos más eficaz en el tratamiento inicial, aunque no se han estudiado
del 5 % de los pacientes. El dolor puede extenderse a una de las detalladamente los índices de recidiva. Dado que la compresión
otras divisiones o a ambas. En los casos de larga duración, se del nervio trigémino por asas arteriales puede desempeñar un
ven afectadas todas las divisiones en el 15 % de los pacientes. El papel en algunos casos, se ha utilizado a veces la exploración de
dolor es, a veces, bilateral (5 %), pero casi nunca se produce al la fosa posterior con descompresión en los pacientes resistentes
mismo tiempo. La mayor incidencia de neuralgia del trigémino al tratamiento. Otras masas crónicas, como las malformaciones
bilateral se observa en pacientes con EM. arteriovenosas, los aneurismas y el colesteatoma, también pue
den comprimir el ganglio, aunque en estos casos la corrección
Diagnóstico quirúrgica suele ser eficaz.
El diagnóstico de la neuralgia del trigémino suele realizarse a
partir de la anamnesis. La exploración neurológica de los pa Nervio facial (VII par craneal)
cientes con esta afección suele ser normal, aunque en algunos Al salir del tronco encefálico por delante, junto a la unión entre
puede observarse un espasmo hemifacial coincidente, y en aque la protuberancia y el bulbo raquídeo, el nervio facial forma dos
llos en los que el dolor se produce con la masticación es posible divisiones: el nervio intermedio y la raíz motora. El nervio inter
constatar un aspecto delgado o caquéctico. Los resultados de los medio conduce la sensibilidad gustativa aferente desde los dos
análisis séricos y de otras evaluaciones diagnósticas también son tercios anteriores de la lengua, y también envía fibras vegetati
normales. Es característico que los pacientes eviten tocarse el vas hacia los ganglios submaxilar y esfenopalatino, que inervan,
área de origen cuando se les indica que la señalen, manteniendo a continuación, las glándulas salivales y lagrimales. El séptimo
la punta del dedo índice a una corta distancia del rostro. par craneal también puede conducir impulsos propioceptivos
La neuralgia del trigémino ha de diferenciarse de otros tipos (cinestésicos) desde los músculos faciales, y sensibilidad cutánea
de dolor facial o cefalea, especialmente las infecciones odontoló desde la cara posterointerna del pabellón auditivo y el conducto
gicas y de los senos nasales. Estos dolores suelen ser uniformes, auditivo externo.
en lugar de episódicos, a menudo son palpitantes y duran mu Las lesiones junto al origen del nervio o en la vecindad del
chas horas. Sin embargo, no es inhabitual que los pacientes con ganglio geniculado se acompañan de pérdida de las funciones
neuralgia del trigémino pasen por un tratamiento quirúrgico de motora, gustativa y vegetativa. En cambio, las que están si
los senos o por extracciones dentales, o por ambas cosas, antes tuadas entre el ganglio geniculado y el origen de la cuerda del
de establecerse el diagnóstico. Por el contrario, los pacientes con tímpano conservan típicamente el lagrimeo, mientras que las
afecciones dentales sí suelen derivarse a las consultas de neuro lesiones cerca del agujero estilomastoideo conservan el gusto y
logía con un diagnóstico de neuralgia del trigémino, aunque una el lagrimeo, y causan sólo una parálisis facial homolateral de la
exploración dental minuciosa identifica a menudo el origen del parte superior e inferior del rostro. Las lesiones del núcleo del
dolor en los dientes de estos pacientes. nervio facial en el tronco encefálico causan también parálisis
La afección de la articulación temporomandibular también homolateral de todos los músculos faciales, tanto superiores
puede parecer una neuralgia del trigémino, pero el dolor no es como inferiores.
paroxístico y, aunque empeora al comer, no es posible identifi El patrón de la lesión periférica o nuclear (lesión periférica
car un punto desencadenante, y los síntomas suelen ser menos del séptimo par craneal) debe distinguirse del asociado a lesio
intensos entre las comidas. Otra afección que ha de considerarse nes de la vía motora central por encima del nivel del núcleo, que
son las cefaleas en racimo, aunque se producen en series pro causan debilidad y parálisis de la mitad inferior del rostro (al
longadas, en lugar de en episodios breves, y se acompañan de mismo tiempo que conservan la acción de arrugar la frente) de
congestión nasal homolateral, inyección conjuntival y lagrimeo bido a la redundancia de vías centrales que inervan los músculos

faciales superiores (debilidad facial central; parálisis supranu de cocodrilo»). Además, algunos pacientes sufren contracciones
clear). En las lesiones supranucleares, las contracciones volunta clónicas paroxísticas de los músculos hemifaciales (espasmos
rias del rostro difieren, siendo más o menos intensas, de las que hemifaciales; v. más adelante, en este capítulo) que pueden pa
se producen durante la expresión emocional espontánea, parti recer crisis epilépticas focales.
cularmente cuando se acompañan de la risa o el llanto. Según
sea la localización y la magnitud exactas de la lesión asociada Parálisis de Bell
en el SNC, pueden aparecer también otros signos neurológicos. La parálisis de Bell es un síndrome clínico, de etiología dudosa,
Debido a su organización anatómica, los signos de la lesión en el que aparece espontáneamente una paresia (o parálisis)
periférica del nervio facial son algo variables. La lesión más aguda y unilateral de los músculos inervados por el nervio
grave produce una parálisis facial evidente en reposo, con debi facial, que dura horas o días, y que es la causa más frecuente
lidad de los músculos de la parte inferior homolateral del rostro. de lesión del nervio facial. Puede aparecer a cualquier edad,
Los pliegues y líneas normales en torno a los labios, la nariz y aunque es algo más habitual entre la tercera y la quinta décadas
la frente se atenúan, la hendidura palpebral es más ancha de de la vida, y la probabilidad de que se afecte el lado derecho o
lo normal, y no existe movimiento voluntario de los músculos el izquierdo es la misma. La recidiva, en el mismo lado o en el
faciales ni del músculo cutáneo del cuello. Al sonreír, destaca la opuesto, no es habitual, y plantea el interrogante de la existencia
debilidad por el contraste con el músculo orbicular de la boca de un posible trastorno más generalizado. Se ha documentado
sano y sin afectación, con caída del lado afectado. Aunque se la parálisis de Bell familiar, aunque también es poco frecuente.
observa la debilidad de las mitades superior e inferior del rostro, No están bien definidos los factores de riesgo, a pesar de que
a veces, con la lesión parcial del nervio, los músculos inferiores algunos pacientes refieren la exposición del lado afectado a una
pueden mostrar más debilidad que los superiores o, de forma brisa continua o un ventilador durante varias horas inmediata
menos habitual, los superiores pueden ser más débiles que los mente antes de la aparición de la parálisis. El dolor no es típico,
inferiores. En situación de reposo, es posible que se escape la salvo en el síndrome de Ramsay-Hunt, que está causado por el
saliva por el lado paralizado de la boca, y al comer pueden esca herpes zóster y suele acompañarse de una erupción vesicular en
parse los alimentos y los líquidos. El cierre palpebral es incom la zona de distribución sensitiva del séptimo par craneal en el
pleto y, durante la exploración, puede observarse una desviación oído homolateral. El pronóstico de la lesión del nervio facial tras
ocular hacia arriba y hacia dentro cuando se intenta cerrar el ojo la parálisis de Bell ha sido también tema de gran polémica. Para
(fenómeno de Bell). Esta frecuente complicación tiene una gran ayudar a determinar la naturaleza y el grado de la lesión, pue
importancia porque, tras la lesión del nervio facial, es esencial den realizarse estudios de conducción nerviosa (ECN) de la parte
tapar y lubricar pronto el ojo afectado con objeto de evitar la extracraneal del nervio facial, junto con registros de sus mioto
sequedad de la córnea y la posible cicatrización permanente. La mas (p. ej., EMG de los músculos faciales). Asimismo, la lesión
producción de lágrimas sólo está disminuida si la localización de de la parte intracraneal puede detectarse mediante la prueba
la lesión es proximal con respecto al ganglio geniculado. En las del reflejo corneal. En general, la conservación de amplitudes
lesiones periféricas al ganglio, se conserva el lagrimeo, pero motoras en el ECN al cabo de 7-10 días apoya la conservación de
las lágrimas pueden seguir secuestradas en el saco conjuntival la integridad axónica, y sugiere un pronóstico favorable para la
porque el cierre palpebral incompleto ya no las desplaza eficaz recuperación. Por el contrario, la pérdida rápida de amplitudes
mente a lo largo del conducto lagrimal. El reflejo de la córnea motoras sugiere una importante afectación axónica, degenera
también está alterado por la parálisis del párpado superior, ción walleriana y una escasa probabilidad de mejora funcional.
aunque se confirma la conservación de la sensibilidad corneal y El estudio EMG también puede contribuir a detectar alteraciones
la parte aferente del reflejo por el parpadeo consensual del pár de denervación, lo que apoyará también la existencia de una
pado contralateral durante la prueba del reflejo corneal. Cuando lesión axónica. Aunque en los casos graves pueden producirse
se ve afectada la cuerda del tímpano, disminuye la producción déficits permanentes, la gran mayoría de los pacientes con pa
de saliva y se observa una pérdida de la capacidad gustativa en rálisis de Bell logran una recuperación funcional completa, con
los dos tercios anteriores de la lengua. Sin embargo, la pérdida signos residuales mínimos o ausencia de ellos. La inflamación,
de la sensibilidad somática del conducto auditivo externo es la infección por el virus del herpes simple (VHS) y la inflamación
menos frecuente. El séptimo par craneal también inerva el mús con compresión pueden intervenir en la patogenia de la pará
culo del estribo, y los pacientes pueden presentar una mayor lisis de Bell, por lo que se ha recomendado, como tratamiento
sensibilidad a los sonidos fuertes (hiperacusia) cuando se para inmediato, la administración de corticoesteroides y de fármacos
liza este pequeño músculo y se pierde su efecto amortiguador antivirales (aciclovir), y la descompresión quirúrgica. En un gran
sobre el tímpano. La recuperación de la parálisis facial depende estudio controlado y aleatorizado, se demostró que el 94 % de
de la gravedad de la lesión y de la causa concreta. Si el nervio los pacientes tratados con prednisolona (25 mg/12 h durante
está completamente aplastado o seccionado, las posibilidades 10 días) presentó una buena recuperación al cabo de 9 meses,
de una recuperación, aunque sea parcial, son remotas, espe en comparación con el 82 % de los que no recibieron tratamiento
cialmente si se pierde la estructura intraneural necesaria para esteroideo. En el mismo estudio, no se demostró eficacia alguna
guiar la regeneración axónica. Por el contrario, en las lesiones del antiviral aciclovir, si bien en otro estudio de mayor tamaño
puramente desmielinizantes sin lesión axónica, puede esperarse se observó la eficacia del valaciclovir. Actualmente, la mayoría
una recuperación excelente y por lo general completa. Cuando de los médicos administra ciclos cortos de esteroides y de un an
el nervio facial trata de regenerarse mediante crecimiento axó tiviral (aciclovir o valaciclovir) a los pacientes en la fase aguda,
nico proximal a través de un segmento lesionado, la extensión ya que los riesgos de este tratamiento son muy bajos.
axónica produce a veces una reinervación anómala. Este circuito
defectuoso produce el movimiento de músculos faciales anterior Otras causas de lesión del nervio facial
mente no relacionados cuando el paciente intenta la activación El nervio facial puede verse afectado por otros muchos procesos.
aislada de un músculo por separado, un proceso conocido como En el interior del cráneo, puede lesionarse por tumores, aneu
sincinesia. En estos pacientes, por ejemplo, puede producirse el rismas, infecciones meníngeas, leucemia, osteomielitis, herpes
movimiento de los labios cada vez que se parpadea. La reiner zóster, enfermedad de Paget, sarcomas y tumores óseos, entre
vación anómala también puede causar un lagrimeo excesivo du otras afecciones. También puede verse afectado por la polineuri
rante la activación de los músculos faciales o cuando se activan tis de la lepra, el síndrome de Guillain-Barré y la polineuropatía
las glándulas salivales al comer (p. ej., producción de «lágrimas diftérica. La diabetes también afecta en ocasiones al séptimo par

craneal, aunque es algo menos frecuente que otras mononeuropa quizá sea necesario en los casos graves que no responden al
tías craneales que se observan en esta enfermedad. El segmento tratamiento, y consiste en la neurólisis química del nervio facial
periférico del nervio puede quedar comprimido por tumores de mediante inyección, o sección parcial, cuando los espasmos
la glándula parótida, la sarcoidosis y, menos frecuentemente, la están localizados. Estas intervenciones a veces proporcionan un
parotiditis. La parálisis facial bilateral también se debe en algunos alivio permanente, pero en la mayoría de los casos los espasmos
casos a las mismas afecciones que causan parálisis unilateral, reaparecen cuando el nervio se regenera. Suele conseguirse
aunque suele ser más habitual en la sarcoidosis, el síndrome de el alivio permanente con la sección del séptimo par craneal
Guillain-Barré, la lepra, la leucemia y la meningitis meningocó y la reanastomosis con el undécimo o el duodécimo par; en
cica. El núcleo facial puede lesionarse por lesiones vasculares, ocasiones, el espasmo hemifacial es una complicación de estas
EM, tumores intraparenquimatosos, lesiones inflamatorias y po reanastomosis cuando se realizan para aliviar la debilidad facial
liomielitis aguda, entre otros. Los ramos periféricos relativamente permanente tras la parálisis de Bell.
superficiales del séptimo par craneal pueden dañarse por heridas
de arma blanca y de armas de fuego, cortes y, en los recién naci Nervio acústico (VIII par craneal)
dos, por traumatismos del parto. En ocasiones, el nervio también Los trastornos del octavo par craneal se describen en el capí
se lesiona en las intervenciones quirúrgicas que afectan a la mas tulo 9.
toides y a la glándula parótida, en la resección del neurinoma del
acústico y en la descompresión del ganglio de Gasser, así como en Nervio glosofaríngeo (IX par craneal)
las fracturas del hueso temporal. El noveno par craneal contiene fibras sensitivas y motoras. Las
Los casos de lesión del nervio facial con una etiología especí fibras motoras inervan el músculo estilofaríngeo y los músculos
fica e identificable pueden necesitar una intervención agresiva. constrictores de la faringe, mientras que otras fibras eferentes
Puede realizarse una anastomosis microquirúrgica en algunos inervan las glándulas secretoras de la mucosa faríngea. Las
casos de sección transversal de la parte extracraneal del ner fibras sensitivas conducen la sensibilidad general de la parte
vio o sus ramos. Sin embargo, cuando el nervio se lesiona en superior de la faringe y la sensibilidad gustativa del tercio pos
un punto proximal con respecto al agujero estilomastoideo, la terior de la lengua. Las lesiones aisladas del nervio o de sus
anastomosis quirúrgica es más difícil. No obstante, la cirugía núcleos son poco frecuentes y no se acompañan de una discapa
puede seguir estando indicada si se observa la presencia de una cidad perceptible. Se pierde la sensibilidad gustativa del tercio
lesión expansiva antes de que la lesión sea excesiva. En los ca posterior de la lengua, y falta el reflejo nauseoso en el lado de
sos de lesión intracraneal parcial o inaccesible del nervio facial, la lesión. Las lesiones del noveno par craneal por infecciones
es posible realizar una reinervación quirúrgica compensadora, o tumores casi nunca son aisladas, y suelen acompañarse de
suturando la parte distal del séptimo par craneal con la parte signos de lesión de los pares craneales cercanos. Debido a que
central del undécimo o el duodécimo par. Con rehabilitación, los IX, X y XI pares craneales salen juntos por el agujero ras
estos pacientes llegan a aprender o redirigir impulsos anterior gado posterior, los tumores localizados en este punto producen
mente destinados al músculo esternocleidomastoideo (ECM), o a múltiples parálisis de estos pares (p. ej., síndrome del agujero
la mitad de la lengua, hacia los músculos faciales con una nueva rasgado posterior). En el tronco encefálico, el tracto solitario
inervación. Sin embargo, el uso del undécimo par para este recibe fibras gustativas tanto del séptimo como del noveno par,
procedimiento causará una parálisis permanente del músculo y suele lesionarse por lesiones vasculares o neoplásicas en el
ECM y de las fibras superiores del músculo trapecio, mientras tronco encefálico.
que el uso del duodécimo par craneal causará atrofia y parálisis
de la mitad de la lengua. La anastomosis del nervio facial a uno Neuralgia del glosofaríngeo
u otro nervio deberá realizarse lo antes posible tras una lesión La neuralgia del glosofaríngeo se caracteriza por crisis pa
aguda, como un percance quirúrgico en la cirugía de la apófisis roxísticas de dolor agudísimo en la región amigdalina, la parte
mastoides o la extirpación de un neurinoma del acústico, por posterior de la faringe, el dorso de la lengua y el oído medio. Se
ejemplo. En otras situaciones, quizá se necesite demorar la in desconoce su etiología, y no se observan alteraciones anatomo
tervención hasta 6 meses o más para determinar si se produce patológicas importantes en la mayoría de los casos. El dolor en
una regeneración espontánea. el territorio de distribución del nervio aparece, en ocasiones,
tras la lesión de éste por tumores en el cuello. La neuralgia del
Espasmo hemifacial glosofaríngeo es inusual, con una frecuencia igual a aproxima
El espasmo hemifacial se caracteriza por la aparición de espas damente el 5 % de la frecuencia de la neuralgia del trigémino.
mos clónicos de los músculos faciales, que empiezan general Las crisis paroxísticas consisten en la aparición de dolor urente
mente alrededor del ojo y que a menudo se extienden a otros o en puñalada, y pueden producirse de forma espontánea, aun
músculos en uno de los lados de la cara. Aumenta de intensidad que suelen desencadenarse al deglutir, al hablar o al tocar las
durante las situaciones de estrés y puede aparecer durante el amígdalas o la parte posterior de la faringe. Los episodios suelen
sueño. Los registros EMG de los músculos faciales muestran durar sólo unos segundos (aunque a veces pueden durar varios
descargas regulares o irregulares de activación muscular, con minutos), y pueden presentarse muchas veces al día o una vez
valores de 5 Hz a 20Hz. cada varias semanas. Los pacientes pueden parecer demacrados
A diferencia de la mioquimia facial, el espasmo hemifacial por el temor a que al masticar se desencadene una crisis dolo
no suele asociarse a una enfermedad subyacente más grave, rosa; la calidad de vida de estos pacientes puede verse afectada
aunque los efectos estéticos pueden ser molestos. Suele aparecer gravemente, en especial en los casos graves.
espontáneamente, pero puede hacerlo tras un traumatismo del El mejor método para diagnosticar la neuralgia del gloso
nervio facial o una parálisis de Bell, y no está clara su fisiopato faríngeo es mediante la anamnesis del paciente, pudiéndose
logía. La transmisión efáptica de la reinervación anómala puede confirmar la afección con pruebas de provocación (p. ej., de
desempeñar un papel, y puede producirse en varias localiza sencadenamiento por estimulación de las amígdalas, la parte
ciones a lo largo del trayecto del nervio, incluyendo el ángulo posterior de la faringe o la base de la lengua) o por el alivio
pontocerebeloso, el interior del peñasco y el exterior del cráneo. transitorio del dolor tras la aplicación de un anestésico tópico en
El tratamiento con antiepilépticos como la carbamazepina ayuda el dermatoma del noveno par craneal. Después de este procedi
a controlar estos síntomas. La toxina botulínica también es efi miento, la estimulación ya no desencadenará dolor, y el paciente
caz, y está ampliamente disponible. El tratamiento quirúrgico podrá tragar alimentos y hablar sin molestias hasta que desapa

rezca la anestesia. El diagnóstico diferencial es limitado, pero en mientras que las lesiones del nervio laríngeo superior produ
él se incluyen la neuralgia del ramo mandibular del quinto par cen anestesia de la parte superior de la laringe y parálisis del
craneal. Pueden observarse remisiones prolongadas durante las músculo cricotiroideo. En estos casos, la voz es débil y se agota
cuales no se desencadena dolor; sin embargo, éste suele reapa fácilmente. La lesión de un solo nervio recurrente laríngeo (ob
recer, salvo que el tratamiento médico o la extirpación quirúr servada con frecuencia en casos de aneurismas aórticos y, en
gica del nervio lo eviten. La carbamazepina (sola o combinada ocasiones, tras intervenciones cervicales) causa la parálisis uni
con fenitoína) proporciona en muchos casos un control eficaz, e lateral de las cuerdas vocales, con ronquera y disfonía; la lesión
induce una remisión farmacológica. También puede ser eficaz la bilateral produce la parálisis completa de las cuerdas vocales,
duloxetina, así como algunos antiepilépticos recientes, como con afonía y estridor inspiratorio. La parálisis bilateral parcial
la pregabalina, la gabapentina, el topiramato y la lamotrigina. puede producir una parálisis de ambos abductores, con disnea
Si el tratamiento médico no es eficaz y el dolor no puede grave y estridor inspiratorio, aunque no suele causar alteración
tratarse, la sección transversal intracraneal del nervio puede de la voz.
proporcionar cierto alivio. Tras el procedimiento, la mucosa
inervada por el noveno par craneal queda anestesiada de forma Nervio accesorio (XI par craneal)
permanente, con pérdida homolateral del reflejo nauseoso y pér La parte espinal del nervio accesorio inerva el músculo ECM y
dida homolateral de la sensación gustativa en el tercio posterior parte o todo el músculo trapecio. Las fibras se originan en
de la lengua. Los síntomas motores, como la disfagia y la disar la parte superior de la columna cervical (C2, C3 y C4), entran
tria, no son típicos, salvo que se lesione el décimo par craneal en el cráneo a través del agujero occipital, y discurren a través
durante la cirugía. del agujero rasgado posterior, junto con la arteria carótida,
para inervar el músculo ECM. Otro ramo emerge en la parte
Nervio vago (X par craneal) media del ECM, en su borde posterior, y atraviesa el triángulo
Las fibras eferentes del nervio vago surgen tanto del núcleo am posterior del cuello para inervar la parte superior del trapecio.
biguo como del núcleo motor dorsal. Las fibras del núcleo ambi Las lesiones de la parte espinal del undécimo par craneal
guo inervan finalmente los músculos somáticos de la faringe y la causan debilidad y atrofia del músculo trapecio, alteración de
laringe, mientras que las del núcleo motor dorsal proporcionan los movimientos de rotación del cuello y la barbilla hacia el lado
inervación autónoma al corazón, los pulmones, el esófago y el es opuesto, y debilidad de los movimientos de alzamiento del hom
tómago. El nervio vago conduce fibras sensitivas desde la mucosa bro. La debilidad de la parte superior del trapecio da lugar a una
de la orofaringe y la parte superior del tracto gastrointestinal «escápula alada», que debe diferenciarse de la producida por la
hasta el núcleo espinal del nervio trigémino, y también desde los debilidad del serrato anterior. La escápula alada por debilidad
órganos torácicos y abdominales hasta el tracto solitario. Las le del trapecio se observa en reposo (p. ej., brazos a los lados) y
siones centrales de los núcleos anteriores en el tronco encefálico empeora con la abducción del hombro. La escápula alada por
producen diversos síntomas. Las lesiones unilaterales del núcleo debilidad del serrato anterior es insignificante en reposo y em
ambiguo producen disartria y disfagia, aunque la afección casi peora durante la flexión del hombro. La parte craneal del nervio
nunca es grave. Sin embargo, dado que el núcleo presenta una se origina en el núcleo ambiguo y atraviesa el agujero rasgado
considerable extensión longitudinal en el bulbo raquídeo, es posterior con el décimo par craneal, discurriendo con las fibras
tas lesiones pueden producir disartria sin disfagia o viceversa (las espinales (como se comentó anteriormente), e inerva finalmente
lesiones de la parte caudal del núcleo causan disfagia, mientras la laringe; desde el punto de vista funcional, hay quien lo consi
que las lesiones de la parte superior causan disartria). También dera una parte del complejo del nervio vago.
aparece ronquera, aunque el habla suele ser inteligible. La dis El núcleo del undécimo par craneal puede ser destruido por
fagia suele ser leve, pero en ocasiones una afagia transitoria infecciones y trastornos degenerativos en el bulbo raquídeo,
más grave hace necesario el empleo de una sonda nasogástrica como la siringobulbia o la ELA. El nervio en sí puede lesionarse
durante días o semanas. En la exploración quizás se observe la por polineuropatía, infección meníngea, tumor extrabulbar
ausencia de la contracción de los músculos palatinos en el lado (p. ej., meningioma y neurinoma) o procesos destructivos en el
afectado,durante la prueba del reflejo nauseoso. El paladar del hueso occipital. Es particularmente vulnerable a la lesión du
lado afectado está flojo en reposo, y la úvula se desvía hacia rante la biopsia de ganglios linfáticos, la canulación de la vena
el lado opuesto con la fonación (alejada de los músculos para yugular interna o la endarterectomía carotídea a lo largo de su
lizados) por la contracción normal de los músculos palatinos trayecto en el triángulo cervical posterior.
contralaterales (desviación contralateral de la úvula).
A diferencia de los déficits leves que se observan típicamente Nervio hipogloso (XII par craneal)
en las lesiones unilaterales, las lesiones bilaterales del núcleo El nervio hipogloso sale del bulbo raquídeo por el surco ven
ambiguo causan afonía y afagia completa. La lesión bilateral trolateral, entre la oliva y las pirámides, en forma de diversas
centrada de este tipo es poco frecuente, aunque puede obser raicillas que convergen para formar este nervio. A continuación,
varse en etapas avanzadas de la esclerosis lateral amiotrófica el nervio sale del cráneo a través del agujero hipogloso en la fosa
(ELA). La destrucción selectiva de partes del núcleo ambiguo craneal posterior, discurriendo próximo a los IX, X y XI pares
puede estar producida por siringobulbia, tumores en el interior craneales, y dirigiéndose hacia abajo, junto al ganglio inferior
del bulbo o isquemia, lo que en ocasiones causa un síndrome del vago, para situarse entre la arteria carótida interna y la vena
clínico de parálisis de las cuerdas vocales durante la aducción. yugular interna. Cruza después lateralmente, hacia la bifurca
El paciente puede hablar y deglutir sin dificultad, pero suele ción de la arteria carótida común, y forma un asa por encima del
aparecer estridor inspiratorio y disnea, y evolucionar lo sufi hueso hioides, antes de desplazarse centralmente para inervar
ciente para que sea necesaria una traqueotomía. Las lesiones el músculo geniogloso y otros músculos de la lengua. El duodé
unilaterales del núcleo motor dorsal no se acompañan de sínto cimo par craneal y su núcleo pueden lesionarse por la mayoría
mas importantes, pero en algunos pacientes las lesiones bilate de las mismas afecciones que lesionan los núcleos de los X y XI
rales causan inestabilidad vegetativa potencialmente mortal. El pares craneales. Las oclusiones de las ramas cortas de la arteria
núcleo dorsal puede lesionarse por infección (p. ej., poliomielitis basilar que inervan la parte paramediana del bulbo raquídeo
aguda), tumor intrabulbar, isquemia y polineuropatía, especial causa parálisis de la lengua, en un lado, y parálisis del brazo y
mente la asociada a la difteria y al síndrome de Guillain-Barré. la pierna en el otro (hemiplejía alterna). La lesión unilateral del
La lesión de los ramos faríngeos del nervio vago causa disfagia, núcleo produce atrofia y parálisis de los músculos de la mitad

de la lengua, con desviación de ésta hacia el lado paralizado y ramo, el nervio supraescapular, que inerva los músculos supra
protrusión. espinoso e infraespinoso. Todos los troncos atraviesan la fosa
En la lesión crónica del nervio hipogloso o su núcleo por supraclavicular, por debajo de los músculos cervicales y escale
siringobulbia o ELA se observa fibrilación de los músculos, nos. Cada tronco forma, a continuación, dos ramas, y éstas se
que puede apreciarse en forma de minúsculas sacudidas de reagrupan para formar nuevas divisiones, los cordones, cuando
la superficie de la lengua en la inspección visual. La parálisis atraviesan el orificio torácico superior, entre la primera costilla
bilateral del núcleo o el nervio produce atrofia de ambos lados y la clavícula, junto con la arteria subclavia. Los ramos laterales
de la lengua y parálisis de todos los movimientos, con disartria de los troncos superior y medio contribuyen a formar el cordón
grave y dificultad para manejar los alimentos en la boca. Aunque lateral (C5, C6, C7), mientras que los ramos mediales se unen
es poco habitual, la lengua se ve afectada en algunos casos por al ramo lateral del tronco inferior, y se desplazan dorsalmente
lesiones supranucleares del SNC; la debilidad unilateral puede para formar el cordón posterior (C5, C6, C7, C8). Finalmente, el
acompañar a la hemiplejía grave, con ligera desviación de la tronco inferior da lugar al cordón medial (C8, T1). Los nervios
lengua hacia el lado paralizado cuando se impulsa hacia fuera. pectoral medial y lateral se dividen cerca de la unión de los
La debilidad moderada de la lengua puede verse acompañada troncos y los cordones lateral y medial, respectivamente, iner
de parálisis seudobulbar, aunque nunca es tan grave como la vando el músculo pectoral mayor.
causada por la destrucción de ambos núcleos bulbares. El nervio toracodorsal, que inerva el músculo dorsal an
cho, y el nervio subescapular, que inerva el redondo mayor,
LESIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS se ramifican medialmente del cordón posterior. Éste persiste
distalmente, pasando a denominarse nervio radial tras pro
Los nervios periféricos individuales pueden lesionarse por porcionar un ramo lateral más pequeño, el nervio axilar, que
compresión anatómica, atrapamiento,, traumatismos (p. ej., inerva el deltoides. Los cordones lateral y medial proporcionan,
laceraciones, lesión perforante, fracturas de huesos cercanos, cada uno de ellos, un ramo para formar el nervio mediano,
estiramiento) e isquemia, entre otras causas. También pueden que está compuesto por el ramo medial del cordón lateral y el
verse afectados por síndromes de mononeuropatía simple, ramo lateral del cordón medial, unidos en la mitad del plexo.
como los observados en la vasculitis y en la diabetes mellitus. El ramo lateral del cordón lateral persiste distalmente, denomi
Asimismo, la lesión difusa de los nervios periféricos, o polineu nándose nervio musculocutáneo, mientras que el ramo medial
ropatía, puede incluir, a veces, una lesión desproporcionada de del cordón medial pasa a denominarse nervio cubital (fig. 72-2;
un nervio concreto. Las polineuropatías hereditarias y adquiri tablas 72-2 y 72-3).
das se exponen con detalle en los capítulos 131, 132 y 133. Entre El plexo braquial puede sufrir lesión por traumatismos,
los nervios periféricos, el mediano, el cubital y el radial, del neoplasias, infecciones, radiación y otras afecciones. El primer
brazo, y el nervio peroneo común, en la pierna, son propensos paso para reconocer una lesión del plexo y diferenciarla de la
a sufrir lesiones por compresión, ya sea por presión externa o lesión de las raíces nerviosas de los nervios periféricos es la
por compresión anatómica. El nervio axilar suele lesionarse en realización de una anamnesis y una exploración neurológica ex
las luxaciones del hombro. En cambio, es poco habitual que los haustivas, pero exige un conocimiento detallado de la anatomía
nervios ciático y femoral se vean afectados por una compresión del plexo. Los estudios electrofisiológicos con EMG y estudios
externa, aunque pueden lesionarse en los traumatismos pélvicos de conducción nerviosa suelen ser esenciales para confirmar
y de la articulación coxofemoral, así como en la inyección directa
de fármacos.
N. escapular dorsal
(n. para el romboides)
LESIÓN DE LOS NERVIOS
DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR N. supraescapular
N. subescapulares
Raíces de los nervios raquídeos y plexo braquial
En cada nivel de la columna cervical, numerosas raíces nervio N. axilar
(circunflejo) P.
sas que contienen tanto fibras motoras como sensitivas se unen SU IA
N. radial ED
y abandonan la médula espinal para formar las raíces de los M
F.
nervios raquídeos, que salen del conducto raquídeo a través de IN
los agujeros intervertebrales de la columna vertebral, dividién

dose inmediatamente en ramos anteriores y posteriores. Las
raíces nerviosas suelen lesionarse por la afectación articular
degenerativa y por las hernias discales en las regiones cervical
y lumbosacra. Es importante señalar que los ganglios de las
raíces dorsales (los cuerpos celulares de los nervios sensitivos)
se localizan en la parte exterior de los agujeros y quedan pre
servados en la compresión en estos agujeros, lo que significa
que el resto del nervio sensitivo permanecerá viable y parecerá N. torácico largo
normal en los ECN, incluso si está desconectado del SNC, y a (para el serrato anterior)
pesar de que el paciente referirá la presencia de entumecimiento N. musculocutáneo N. pectorales lateral y medial
y dolor. Antes de formar el plexo braquial, la raíz nerviosa C5 (n. torácicos anteriores)
N. mediano
proporciona un ramo proximal, el nervio escapular dorsal (ha N. toracodorsal
cia los músculos romboides), mientras que las raíces C6 y C7, N. cubital (para el dorsal ancho)
sumándose también a la C5, proporcionan ramos proximales N. cutáneo medial del brazo
que se unen para formar el nervio torácico largo, que inerva el N. cutáneo medial del antebrazo
músculo serrato anterior. Las raíces C5 y C6 se unen a continua
ción, para formar el tronco superior del plexo braquial, mientras
que la raíz C7 forma el tronco medio, y las raíces C8 y T1 forman Figura 72-2. Plexo braquial. (De Haymaker W. Woodhall B. Peripheral Nerve
el tronco inferior. El tronco superior proporciona un pequeño Injuries. Philadelphia: WB Saunders; 1945; con autorización.)

Tabla 72-2 el diagnóstico, aunque en ocasiones también estará indicada la

realización de pruebas de diagnóstico por la imagen. Pueden
Inervación de los músculos de la cintura escapular producirse también síndromes mixtos en los que existe lesión
del plexo braquial y de los nervios periféricos, con lo que la
Raíces de los localización de la afección es incluso más difícil. Las raíces de
nervios espinales los troncos del plexo braquial pueden resultar lesionadas por
Músculo Nervio (raquídeos) laceraciones, heridas por armas de fuego o traumatismos di
rectos. Pueden comprimirse por tumores o aneurismas, o sufrir
Esternocleidomastoideo Accesorio X1, C2, C3
estiramiento y torsión por movimientos violentos del hombro en
Trapecio Accesorio C3, C4 caídas, luxación del hombro, carga de excesivo peso en o sobre
Serrato anterior Torácico largo C5, C7 el hombro, y tracción durante el parto. Los síndromes de las
raíces y los troncos causan déficits, principalmente en la zona
Elevador de la escápula Escapular dorsal C5, C6 de distribución de las raíces nerviosas afectadas. Es frecuente
Romboides mayor Escapular dorsal C5, C6 observar parálisis parcial y pérdida sensitiva incompleta, por
que muchos músculos del brazo están inervados por dos o más
Romboides menor Escapular dorsal C5, C6 raíces nerviosas. En el capítulo 79 se expone con más detalle la
Subclavio Subclavio C5, C6 compresión a nivel del orificio torácico superior (síndrome del
orificio torácico superior).
Supraespinoso Supraescapular C5, C6
Infraespinoso Supraescapular C5, C6 Lesión de los troncos y raíces nerviosas
Pectoral mayor Pectoral medial C5, C6 Síndrome radicular superior
y lateral El síndrome radicular superior (parálisis de Erb o de Erb-
Duchenne) se debe a la lesión de las raíces superiores (C4, C5
Pectoral menor Pectoral medial C5, C6
o C6) del tronco superior. Estas lesiones suelen estar produ
Redondo mayor Subescapular C5, C6 cidas por lesiones por estiramiento durante partos difíciles,
Dorsal ancho Toracodorsal C6, C7 especialmente cuando se usan fórceps, y causan parálisis de
los músculos deltoides, bíceps, braquiorradial, pectoral mayor,
Subescapular Subescapular C5, C6 supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo mayor,
Deltoides Axilar C5, C6 en diversas combinaciones. Si la lesión se localiza cerca de las
raíces, también sufren parálisis los músculos serrato anterior,
Redondo menor Axilar C5, C6
romboides y elevador de la escápula. Desde el punto de vista
clínico, esto causará debilidad de la flexión del codo, así como de
la abducción y la rotación interna y externa del brazo. También
existirá debilidad o parálisis de la aposición de la escápula y de
los movimientos hacia atrás y hacia dentro del brazo. La pér
dida sensitiva es incompleta, y consiste en una hipoestesia de la
Tabla 72-3 cara externa del brazo y el antebrazo. No existe reflejo bicipital.
Salvo que se trate mediante ejercicios pasivos de amplitud de
Inervación de los músculos del brazo y el antebrazo movimientos, estos pacientes llegan a sufrir en algunos casos
contracturas crónicas con el brazo extendido, totalmente adu
Músculo Nervio Raíz cido y pronado, con la mano flexionada y mirando hacia atrás
Bíceps braquial Musculocutáneo C5, C6 (p. ej., posición del camarero que pide propina).
Braquial
Síndrome radicular medio
Tríceps Radial C7, C8
El síndrome radicular medio se produce por la lesión de la sép
Ancóneo Radial C7, C8 tima raíz cervical (C7) o del tronco medio. Estas lesiones causan
Braquiorradial Radial C5, C6
parálisis principalmente de los músculos inervados por el nervio
radial, excepto el braquiorradial, que queda totalmente intacto.
Extensor radial del carpo Radial C6, C7 La debilidad clínica discurre en paralelo a la de la lesión del
Pronador redondo Mediano C6, C7 nervio radial por debajo del nivel de su ramo hacia el músculo
braquiorradial. La pérdida sensitiva es variable y, cuando existe,
Flexor radial del carpo Mediano C7, C8 se limita a hipoestesia sobre la cara dorsal del antebrazo y la
Palmar largo Mediano C7, C8 parte externa de la cara dorsal de la mano.
Flexor superficial de los dedos Mediano C7, C8
Síndrome radicular inferior (parálisis de Klumpke)
Flexor profundo de los dedos Mediano, cubital C7, C8 El síndrome radicular inferior (parálisis de Klumpke) se debe
Flexor cubital del carpo Cubital C7, C8
a la lesión del tronco inferior o de las raíces inferiores (C7-T1),
que causa parálisis de los músculos flexor cubital del carpo
Supinador Radial C7, C8 (FCC), flexor de los dedos, interóseos, tenares e hipotenares.
Extensor común de los dedos Radial C7, C8 Este patrón imita una lesión combinada de los nervios mediano
y cubital. Desde el punto de vista clínico, se observa una mano
Extensor del meñique Radial C7, C8 aplanada o simiesca, con pérdida de toda la musculatura intrín
Extensor cubital del carpo Radial C7, C8 seca de la mano y de la sensibilidad en el lado interno del brazo
y del antebrazo y en el lado cubital de la mano. Se pierde tam
Abductor corto y largo del pulgar Radial C7, C8
bién el reflejo tricipital. Si está lesionado el ramo comunicante
Extensor propio del índice Radial C7, C8 del ganglio cervical inferior, se constatará parálisis de los ner
vios simpáticos, lo que desencadenará un síndrome de Horner.

Lesión de los cordones son dolorosos. Con la isquemia crónica, desaparecen la cianosis
Las lesiones de los cordones causan una pérdida sensitiva y mo y el edema, la piel se atrofia (se vuelve lisa y brillante), los mús
tora parecida a la observada tras la lesión de dos o más nervios culos sufren cambios fibróticos y se extiende la anestesia, según
periféricos. La lesión del cordón lateral causa debilidad en el te una distribución en guante, hacia la muñeca o la parte media del
rritorio de distribución del nervio musculocutáneo y en la cabeza antebrazo. La mano se mantiene extendida, y los dedos están
lateral del nervio mediano, incluyendo debilidad del músculo ligeramente flexionados, salvo cuando se asocian lesiones ner
pronador redondo, el flexor radial del carpo y el flexor del pul viosas. La parálisis isquémica puede diferenciarse de la parálisis
gar. La lesión del cordón posterior causa debilidad, que discurre causada por lesiones de los nervios por los signos de lesiones
en paralelo a la causada por la lesión combinada de los nervios vasculares que se observan en la exploración (p. ej., ausencia de
radial y axilar, mientras que la lesión del cordón medial imita la pulso radial), la distribución en guante de la pérdida sensitiva
lesión combinada del nervio cubital y la cabeza medial del nervio y la consistencia fibrosa de los tejidos. La parálisis isquémica
mediano (debilidad de la flexión de los dedos de la mano). suele ser permanente, y el tratamiento depende de la corrección
de la insuficiencia vascular. Si no puede restablecerse el flujo
Lesión difusa del plexo sanguíneo principalmente, en algunos pacientes se observa una
La lesión generalizada del plexo braquial suele ser unilateral, mejoría de los síntomas mediante el empleo de baños calientes,
aunque en ocasiones se observa en ambos lados. Se debe a una masajes, ejercicios pasivos de amplitud de movimientos y esti
polineuropatía más difusa, como la neuropatía desmielinizan mulación eléctrica.
te inflamatoria crónica, o a una neuropatía motora multifocal.
Diversas afecciones pueden ocasionar una lesión que afecte Nervios proximales
selectivamente al plexo braquial, pero la infiltración tumoral, la Nervio axilar
plexitis por radiación y la plexitis idiopática se encuentran entre El nervio axilar es el último ramo del cordón posterior del plexo
las más importantes. Casi todas las neoplasias que muestran una braquial, antes de que se forme el nervio radial. Se origina a
predisposición a la afectación torácica son susceptibles de dañar partir de C5 y C6, inerva los músculos deltoides y redondo me
el plexo, pero los tumores malignos con un origen local, como el nor, y conduce la sensibilidad cutánea de una pequeña zona de
cáncer de pulmón y el de mama, tienen más probabilidades de la parte lateral del hombro. La neuropatía axilar puede deberse
causar lesión. Estos tumores pueden producir una compresión a traumatismos, fracturas, luxación de la cabeza humeral y
extrínseca sobre el plexo al crecer, o infiltrar directamente el teji plexitis braquial. Es típica la debilidad en la abducción del brazo
do nervioso. Otras neoplasias, como el linfoma, pueden infiltrar el a partir de 15° a 30° de movimiento. También están debilitados
plexo y causar déficits progresivos, sin efecto expansivo evidente los movimientos del brazo hacia fuera, hacia atrás y hacia de
ni aumento de tamaño del propio plexo al principio. La RM con lante, aunque de forma menos llamativa. La pérdida sensitiva se
contraste es el mejor método para confirmar estas lesiones. limita a una pequeña zona sobre la parte lateral del deltoides.
La plexitis braquial idiopática (también conocida como
síndrome de Parsonage-Turner o amiotrofia neurálgica) suele Nervio torácico largo
empezar con un dolor repentino y agudo que afecta al hombro, El nervio torácico largo se origina a partir de C5, C6 y C7, e
frecuentemente con irradiación descendente a lo largo del brazo inerva el músculo serrato anterior. Suele lesionarse de forma
homolateral, seguida por debilidad en el brazo y el hombro. El aislada por una presión forzada hacia atrás sobre el hombro,
dolor persiste durante horas o durante unos días, mejorando que lo estira y comprime. Típicamente, esta presión se debe a
de forma gradual, y suele resolverse por completo en unos la carga de un peso excesivo sobre el hombro (p. ej., muebles,
días o semanas, dejando cierta disfunción sensitiva o motora. alfombras, sacos pesados sobre uno de los hombros), aunque
La localización suele ser difícil, porque la afectación del plexo también puede producirse tras un impacto agudo, como los
puede ser desde difusa hasta multifocal y a menudo incluye una que se producen al practicar rugby. Un término más antiguo
afectación irregular de los ramos nerviosos del plexo (p. ej., el (aunque todavía hay quien lo utiliza) es el de parálisis del peón
nervio axilar). albañil, por la carga que los albañiles colocan sobre el hombro
Los estudios electrodiagnósticos, si se realizan al menos en un cubo o capacho. La lesión de este nervio desestabiliza
14 a 21 días después del inicio, suelen localizar la lesión en el la escápula, que adopta una forma alada, e impide que rote
plexo, pero pueden mostrar una afectación multifocal. Se han lo necesario para lograr los últimos grados de abducción del
documentado patrones de lesión axónica y de lesión desmielini brazo, desde los 90° a los 180° sobre la cabeza. La lesión tras
zante. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan bien en el traumatismo agudo o crónico se caracteriza por debilidad en
6-12 meses, algunos presentarán una discapacidad permanente. la elevación del brazo por encima del plano horizontal. La dis
Si bien se cree que es una afección de etiología autoinmunitaria, posición alada de la escápula es más evidente cuando el brazo
no se ha identificado una causa específica, y no existen pruebas está en abducción completa o elevado hacia delante (fig. 72-3).
de que el tratamiento inmunodepresor altere la evolución de la Cuando el brazo está en reposo a un lado del cuerpo, no suele
enfermedad. Sin embargo, si el paciente acude poco después del apreciarse fácilmente la escápula alada.
inicio de los síntomas, a menudo se recetan ciclos cortos de este
roides orales que se van disminuyendo. Se han descrito también Nervios cutáneo braquial y cutáneo antebraquial
algunas variantes de este síndrome, entre ellas una con lesión Los nervios cutáneos braquial y antebraquial se dividen direc
sensitiva pura aislada que afecta a los nervios cutáneos laterales, tamente del plexo C8-T1, y proporcionan sensibilidad a la parte
antebraquiales y a los nervios medianos. medial del brazo y a los dos tercios superiores del antebrazo.
Tras la lesión de las grandes arterias del brazo o del tórax, Suelen lesionarse al mismo tiempo que el cordón medial del
suele aparecer una parálisis isquémica del brazo. La parálisis plexo braquial, y casi nunca lo hacen de forma aislada.
isquémica puede producirse tras la ligadura de los vasos prin
cipales o por constricción prolongada del brazo con escayolas Nervio supraescapular
o torniquetes. Al principio, la parte distal de la extremidad se Las fibras del nervio supraescapular se originan a partir de C5
torna cianótica y edematosa, y pueden realizarse movimientos y C6, ramificándose finalmente a partir del tronco superior del
activos de los músculos de los dedos de la mano y la muñeca, plexo braquial. Este nervio principalmente motor inerva los
aunque tienen una amplitud limitada. Poco después disminuye músculos supraespinoso e infraespinoso. Los pacientes afecta
la sensibilidad cutánea; todos los estímulos se localizan mal y dos tienen dificultad para mover el brazo durante los 15° a 30°

demasiado largas, produce debilidad del tríceps, así como de

bilidad del resto del miotoma radial y entumecimiento del
dermatoma radial. La lesión en el surco espiral, causada por
fractura humeral o compresión extrínseca (p. ej., parálisis de
la noche del sábado) produce debilidad del miotoma radial por
debajo del codo, con caída considerable de la muñeca, debilidad
de la extensión de los dedos y pérdida sensitiva en la zona de
distribución del nervio radial superficial, pero la extensión del
codo está conservada. Es posible que se observe una ligera de
bilidad de la flexión del codo debido a la afectación del músculo
braquiorradial, algo que debe ser fácil de distinguir mediante la
exploración física. El ramo interóseo posterior también puede
lesionarse por compresión al pasar a través del músculo supina
dor en el estrecho espacio de la arcada de Frohse.
La lesión del nervio interóseo posterior respeta el braquio
rradial y el extensor largo radial del carpo, así como el nervio
radial superficial, pero causa desviación radial de la muñeca
al intentar la extensión de la misma, aunque no hay pérdida
sensitiva (neuropatía del interóseo posterior). El ramo radial
superficial puede lesionarse en la muñeca si se llevan pulseras
Figura 72-3. Parálisis del músculo serrato anterior con escápula alada. o esposas muy apretadas, causando una pérdida sensitiva pura
sobre el dorso de la mano, sin debilidad. En la evaluación de la
lesión del nervio radial suelen incluirse estudios de electrodiag
primeros de abducción y con la rotación externa del hombro. nóstico, y pueden realizarse también pruebas de diagnóstico por
Los más habitual son los traumatismos sobre el hombro o la la imagen, según sea la localización de la lesión. El tratamiento
lesión más difusa del plexo braquial; la lesión aislada del nervio va dirigido a aliviar la causa de la lesión por compresión, si es
es poco frecuente. factible. El síndrome del nervio interóseo posterior se trata a
veces con cirugía.
Nervios periféricos
Nervio radial Nervio mediano
El nervio radial es una continuación del cordón posterior, y El nervio mediano deriva de las raíces nerviosas C6 a T1, que
contiene elementos de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1. discurren por los cordones lateral y medial del plexo braquial,
Se trata de un nervio predominantemente motor, que inerva los cada uno de los cuales contribuye a un segmento del nervio.
principales músculos extensores del antebrazo, la mano y los Desciende por el brazo y a través de las dos cabezas del pro
dedos. Desciende a través de la axila para inervar el tríceps, pro nador redondo a nivel del antebrazo, e inerva finalmente este
porcionando tres pequeños ramos sensitivos para la parte supe músculo, así como el flexor radial del carpo, el palmar largo y el
rior del brazo, y, a continuación, se curva hacia atrás alrededor flexor superficial de los dedos. Se divide, a continuación, en el
del húmero en el surco espiral. Tras salir del surco espiral, nervio interóseo anterior, puramente motor, que inerva el flexor
inerva los músculos braquiorradial y extensor radial largo del largo del pulgar, el pronador cuadrado y el flexor profundo de
carpo, desplazándose a continuación lateralmente para entrar los dedos I y II, y en un ramo principal, que pasa a través del
en el antebrazo entre los músculos braquial y braquiorradial. En túnel carpiano, dividiéndose en el nervio recurrente tenar, que
esta zona, proporciona un componente principalmente sensitivo, inerva el abductor y el flexor lateral corto del pulgar, y el opo
el nervio radial superficial, que conduce la sensibilidad de la nente del pulgar, antes de terminar en la palma de la mano,
cara dorsorradial de la parte distal del antebrazo y la cara dorsal donde inerva los lumbricales I y II. La pronación está mediada
de la mano, y un componente motor, el nervio interóseo poste- por el pronador cuadrado y el pronador redondo, la flexión de la
rior, que inerva todos los demás músculos extensores del ante muñeca por el flexor radial del carpo y el palmar largo, la flexión
brazo y, con frecuencia, también los supinadores (tabla 72-4). del pulgar y los dedos índice y medio por los flexores superfi
Los hallazgos clínicos tras la lesión del nervio radial de ciales y profundos, y la oposición del pulgar por el oponente del
penden del nivel de la lesión. La lesión en la axila, causada pulgar (tabla 72-5).
clásicamente por utilizar de forma inadecuada muletas que son
Tabla 72-5
Tabla 72-4 Músculos inervados por el nervio mediano
Músculos inervados por el nervio radial Pronador redondo Abductor corto del pulgar
Tríceps Extensor del meñique Flexor radial del carpo Oponente del pulgar
Ancóneo Extensor cubital del carpo Palmar largo Flexor corto del pulgar
Braquiorradial Abductor largo del pulgar Flexor superficial Lumbricales

de los dedos (primer y segundo dedos)
Extensor radial del carpo Extensor largo y corto
largo y corto del pulgar Flexor profundo de los dedos —
Supinador Extensor propio del índice Flexor largo del pulgar —
Extensor común de los dedos — Pronador cuadrado —

El nervio mediano conduce la sensibilidad del lado radial de Tabla 72-6

la palma de la mano, la parte ventral del pulgar y los dedos ín
dice y medio, la mitad radial del dedo anular, así como las caras Músculos inervados por el nervio cubital
dorsales de la falange distal del pulgar y las falanges terminales
de los dedos índice y medio. Las lesiones aisladas del nervio Flexor cubital del carpo Todos los interóseos
mediano causan debilidad y pérdida sensitiva en las zonas de
Flexor profundo de los dedos Lumbricales
distribución mencionadas anteriormente, pero sólo se paralizan
(cuarto y quinto dedo) (tercer y cuarto dedos)
algunos movimientos debido a la contribución sinérgica de mús
culos inervados por otros nervios para estos movimientos. Sin Palmar corto Flexor corto del pulgar
embargo, puede faltar la flexión del dedo índice y observarse Abductor del meñique —
una parálisis casi completa del oponente del pulgar. El nervio
mediano puede lesionarse por traumatismos, isquemia y otras Oponente del meñique —
afecciones, pero habitualmente la causa es la compresión ana Flexor del meñique —
tómica. Es posible que quede comprimido entre las cabezas del
músculo pronador redondo, apareciendo debilidad y pérdida
sensitiva en las anteriores distribuciones, con conservación del
pronador redondo, que está inervado más proximalmente (sín teróseo dorsal es especialmente evidente en el dorso de la mano,
drome del pronador redondo). entre el pulgar y el dedo índice. La pérdida sensitiva es mayor en
La compresión del nervio interóseo anterior (neuropatía del el meñique, y se observa en menor medida en la cara interna del
interóseo anterior) suele manifestarse con dolor, pero no causa dedo anular. Las lesiones crónicas producen la deformación en
pérdida sensitiva. Entre los síntomas, se incluye la debilidad del garra de los dedos inervados por el cubital. Este nervio también
flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos I y II, puede lesionarse por traumatismos, isquemia y otras causas,
y el pronador cuadrado. Al intentar hacer el signo de «OK» con aunque, al igual que el nervio mediano, la compresión es la etio
el pulgar y el índice, se produce un triángulo, en lugar de un logía más frecuente. Ésta se produce principalmente en tres lo
círculo (p. ej., el signo de pellizcar). El más frecuente de todos calizaciones; en el surco cubital o inmediatamente proximal con
los síndromes de compresión del nervio es el síndrome del túnel respecto a éste, y en el codo, la localización más habitual. Justo
carpiano. Este síndrome se debe a la compresión del nervio distal con respecto al codo, el nervio puede sufrir compresión en
mediano al pasar a través del túnel definido por los huesos y el túnel cubital (el túnel formado por la aponeurosis que conecta
el ligamento transverso del carpo, lo que causa dolor y pérdida las dos cabezas del flexor cubital del carpo). La lesión proximal
sensitiva en la distribución distal del mediano; en los casos gra del nervio cubital causa debilidad en los miotomas cubitales de
ves, se observa atrofia y debilidad de los músculos tenares y de la mano, y suele afectar a los músculos flexor cubital del carpo
los lumbricales inervados por el mediano. Aunque el diagnóstico y flexores profundos de los dedos III y IV, dependiendo de la
es fundamentalmente clínico, los estudios electrofisiológicos localización exacta de la compresión. El nervio puede compri
pueden confirmar la lesión y proporcionar información sobre mirse en el codo por presión directa de los brazos de las sillas,
la gravedad. Suele ser eficaz el tratamiento conservador clo los bordes de las mesas y la flexión excesiva del codo. En algu
cando una férula con la muñeca en posición neutra. Los casos nas situaciones, es útil utilizar una almohadilla para proteger
más graves o que no responden al tratamiento conservador, el codo. Para los casos más extremos, se cuenta con varios
especialmente cuando aparecen déficits motores, o cuando las métodos de descompresión quirúrgica. La estenosis del túnel de
férulas u otras medidas conservadoras no son eficaces, pueden Guyon en la muñeca, que suele asociarse a un ganglión, causa
tratarse con la liberación quirúrgica del túnel carpiano. Muchos debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. Los
trastornos subyacentes pueden predisponer a esta afección, en síntomas sensitivos pueden ser mínimos, aunque los estudios de
tre ellos la diabetes, la uremia, el hipotiroidismo, la amiloidosis conducción nerviosa de los dedos están alterados. Sin embargo,
y la gestación. los músculos flexor cubital del carpo y flexores profundos de los
dedos III y IV están respetados, además de la sensibilidad de la
Nervio cubital cara dorsal de la mano, que está inervada por el nervio dorsal
El nervio cubital se origina a partir de las raíces C8 y T1 y cubital cutáneo, que se origina en la parte distal del antebrazo.
el cordón medial del plexo braquial. Discurre entre el bíceps En la tabla 72-3 se resume la inervación de los músculos de la
y el tríceps, desplazándose hacia atrás para pasar por detrás mano.
del epicóndilo interno (o epitróclea) en el surco cubital. Entra
en el antebrazo a través del túnel cubital, e inerva los múscu Nervio musculocutáneo
los flexor cubital del carpo y flexores profundos de los dedos El nervio musculocutáneo se origina a partir de las raíces ner
II y IV; a continuación, se desplaza medialmente, para entrar viosas C5 y C6 y el ramo principal del tronco superior del plexo
en la mano a través del túnel de Guyon, donde se divide en braquial. Inerva los músculos coracobraquial, bíceps braquial
un ramo sensitivo superficial y un ramo motor profundo que y braquial, y conduce la sensibilidad de la parte ventrolateral
inerva medialmente los músculos abductor, oponente y flexor del antebrazo (nervio sensitivo antebraquial lateral), así como
del meñique. A continuación, se desplaza lateralmente hacia el de una pequeña zona en la cara dorsolateral externa del ante
aductor del pulgar y la mitad medial del flexor corto del pulgar brazo. Las lesiones aisladas del nervio son poco frecuentes, y
(tabla 72-6). no suele ser propenso a sufrir compresión focal. Las lesiones
El nervio conduce la sensibilidad de las superficies palmar y del nervio musculocutáneo producen debilidad de la flexión
dorsal del meñique, la mitad interna o medial del dedo anular, y y la supinación del antebrazo, pérdida sensitiva en los mio
los lados dorsal y palmar de la parte cubital de la mano. Las le tomas del nervio y pérdida del reflejo bicipital. La flexión del
siones completas del nervio cubital proximal se caracterizan por antebrazo puede seguir realizándose por la acción del músculo
debilidad de la flexión y la aducción de la muñeca, y de la flexión braquiorradial, que está inervado por el nervio radial. Sin
del dedo anular y del meñique, parálisis de la abducción y la embargo, como el bíceps es el principal supinador del ante
oposición del meñique, parálisis de la aducción del pulgar, y de brazo, este movimiento está paralizado. La práctica excesiva
la aducción y la abducción de los dedos, junto con atrofia de los del windsurf se asocia a una compresión del ramo sensitivo
músculos hipotenares y los interóseos. La atrofia del primer in antebraquial lateral.

LESIÓN DE LOS NERVIOS como por el paso de la cabeza fetal durante un parto difícil. Las
lesiones de este nervio ocasionan debilidad importante de la
DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
aducción, y, en menor medida, rotación interna y externa del
Raíces nerviosas espinales y plexos lumbar y sacro muslo. El dolor en la articulación de la rodilla se debe, en oca
Plexo lumbar siones, a la afectación pélvica del ramo geniculado del nervio
Las raíces nerviosas espinales a nivel de L2, L3 y L4 se unen para obturador.
formar el plexo lumbar en el músculo psoas mayor. Este plexo
proporciona varios nervios principalmente sensitivos, entre ellos Nervio iliohipogástrico
el iliohipogástrico, el ilioinguinal, el genitofemoral y el cutáneo fe El nervio iliohipogástrico es un nervio predominantemente
moral lateral del muslo. El nervio femoral deriva de las raíces ner sensitivo, que tiene su origen en la parte más superior del plexo
viosas L2, L3 y L4, que pasan hacia la parte anterior de la pierna lumbar. Conduce la sensibilidad de las partes más externas y su
a lo largo de la cara lateral del músculo psoas (al que inerva), sale periores de las nalgas, y la parte inferior del abdomen, e inerva
de la pelvis y pasa bajo el ligamento inguinal, para inervar los parcialmente los músculos oblicuo interno y transverso. Las
músculos pectíneo, sartorio, recto femoral, vasto lateral, vasto in lesiones del nervio iliohipogástrico son poco frecuentes. Puede
termedio y vasto medial; finaliza como nervio safeno, puramente seccionarse por incisiones en intervenciones quirúrgicas renales
sensitivo, en la cara interna de la parte inferior de la pierna. o, junto con el nervio ilioinguinal, en intervenciones de la región
El nervio obturador se origina de los ramos anteriores de las inguinal, como las herniorrafias. Las lesiones de estos nervios
raíces nerviosas L2, L3 y L4, formándose en el músculo psoas y no causan una pérdida motora importante, y tan sólo producen
entrando en la pelvis por delante de la articulación sacroilíaca. una pequeña zona de anestesia cutánea.
Atraviesa al canal obturador, y proporciona ramos hacia delante
para inervar los músculos aductor largo, aductor corto y recto Nervio ilioinguinal
interno (o grácil), así como hacia atrás, para inervar el obturador El nervio ilioinguinal es también un ramo del plexo lumbar
externo y la mitad del aductor mayor. Conduce la sensibilidad superior. Conduce la sensibilidad de la parte superointerna del
de una zona, pequeña y variable, en la cara interna de la parte muslo, la región púbica y los genitales externos, e inerva los
medial del muslo, la rodilla y, en ocasiones, justo por debajo de la músculos transverso, oblicuo interno y oblicuo externo. El nervio
parte medial de la rodilla. ilioinguinal suele lesionarse junto con el iliohipogástrico, y sólo
en raras ocasiones se lesiona de forma aislada.
Plexo sacro
El plexo sacro se forma por las raíces nerviosas L5, S1 y S2, con
Nervio genitofemoral
una contribución variable de L4. El nervio glúteo superior se
Este nervio predominantemente sensitivo se origina en la segun
origina a partir de las raíces L4, L5 y S1, e inerva los músculos
da raíz nerviosa lumbar, y proporciona sensibilidad al escroto y
glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata; el nervio
al área contigua de la cara interna del muslo. Las lesiones de este
glúteo inferior se origina a partir de las raíces L5 y S1, e inerva
nervio son poco frecuentes. Las lesiones irritativas del nervio en
el músculo glúteo mayor.
la pared abdominal se acompañan de hiperestesia dolorosa en el
El nervio ciático se forma por la fusión posterior de las raí
origen del muslo y en el escroto.
ces nerviosas L4, L5 y S1, sale de la pelvis a través del agujero
ciático mayor, y pasa a través y por debajo del músculo piri
forme. Desde el punto de vista funcional, se divide en una parte Nervio cutáneo femoral lateral (o femorocutáneo)
peronea lateral, que inerva la cabeza corta del bíceps femoral, del muslo
y una parte tibial medial, que inerva la cabeza larga del mismo Este nervio está formado por fibras de la segunda y la tercera
músculo, el semitendinoso y el semimembranoso. El nervio se raíces nerviosas lumbares. Cruza bajo la fascia ilíaca para salir
divide en los nervios peroneo común y tibial por encima de la en la espina ilíaca anterosuperior, desciende por el muslo bajo la
cara posterior de la rodilla. fascia lata y se divide en dos ramos. El ramo posterior se dirige
El nervio peroneo común se ramifica lateralmente del tronco oblicuamente hacia atrás a través de la fascia lata, y conduce la
ciático en la fosa poplítea, desplazándose a continuación, su sensibilidad de la parte superoexterna de las nalgas. El ramo
perficialmente, para girar en torno a la cabeza del peroné. Se anterior, que es más importante desde el punto de vista clínico,
divide entonces en el nervio peroneo superficial, para inervar penetra en la fascia lata a través de un pequeño canal fibroso
los músculos peroneos largo y corto, y en el nervio peroneo pro- que se localiza unos 10 cm por debajo del ligamento, y propor
fundo, que inerva el tibial anterior, el extensor largo del dedo ciona sensibilidad a la cara externa del muslo.
gordo, el tercer peroneo (o peroneo anterior) y el extensor corto Las lesiones de este nervio afectan principalmente al ramo
de los dedos. El nervio tibial inerva los músculos gastrocnemios anterior, y causan el síndrome clínico de meralgia parestésica,
(gemelos) y sóleo, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos que consiste en disestesias y pérdida sensitiva a lo largo de la
y el flexor largo del dedo gordo. Desciende por la parte inferior parte lateral del muslo. El uso de cinturones, corsés o talismanes
de la pierna entre el maléolo interno y el retináculo flexor, y se religiosos estrechos o pesados, la obesidad, la pérdida de peso y
divide en el nervio plantar medial, para inervar el abductor del el embarazo son posibles factores que contribuyen a la compre
dedo gordo, el flexor corto de los dedos y el flexor corto del dedo sión. El dolor en la cara lateral del muslo también puede deberse
gordo, y en el nervio plantar lateral, para inervar los músculos a lesiones de la columna o a tumores pélvicos, que deberán
abductor del quinto dedo, flexor del quinto dedo, abductor del descartarse mediante los estudios diagnósticos adecuados. La
dedo gordo e interóseos. Tanto los nervios tibiales como los evolución de la meralgia parestésica es variable. En ocasiones,
peroneales proporcionan ramos sensitivos, que se unen para los síntomas desaparecen de forma espontánea. En la mayoría
formar el nervio sural por debajo del espacio poplíteo. de los pacientes, la eliminación de los factores contribuyentes
ayuda a resolver los síntomas.
NERVIOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Nervio femoral
Nervio obturador El nervio femoral puede sufrir compresión por tumores, otras
Las lesiones del nervio obturador son poco frecuentes, y pue lesiones pélvicas, fracturas de la rama del pubis o del fémur, así
den producirse por tumores pélvicos y hernias obturatrices, así como por isquemia en la neuropatía diabética y otras afecciones.

La evaluación de la aducción de la cadera ayuda a diferenciar Nervio tibial

esta afección de la plexopatía lumbar o radiculopatía. Es inusual observar una neuropatía del tibial. Este nervio puede
La lesión del nervio produce debilidad de la extensión de la lesionarse por heridas de armas de fuego o por fracturas de la
pierna y de la flexión del muslo. Es posible andar si la pierna pierna. La lesión completa produce parálisis de la flexión plantar
está extendida, pero si se produce la más ligera flexión, la rodi y la inversión del pie, flexión y separación de los dedos, y pér
lla del paciente puede colapsarse. Es difícil, o imposible, subir dida sensitiva en la zona de distribución del nervio. Se pierden
escaleras o caminar subiendo una pendiente. Se pierde el reflejo también los reflejos aquíleo y plantar. En raras ocasiones, la
del cuádriceps en el lado afectado. La pérdida de la sensibilidad compresión del ramo tibial posterior del nervio en el maléolo
safena también tiene utilidad diagnóstica. En los casos graves, interno produce dolor y parestesias en la planta del pie, de un
puede considerarse la utilización de dispositivos ortopédicos que modo similar a la compresión del nervio mediano en la muñeca
fijan la articulación de la rodilla en extensión o la transposición (síndrome del túnel del tarso); sin embargo, este proceso es
tendinosa. mucho menos importante. Otras afecciones que causan dolor o
entumecimiento (o ambas cosas) del pie, entre ellas la neuro
Nervio ciático patía digital, los trastornos focales del pie, la fascitis plantar, la
El tronco principal del nervio ciático deriva de las raíces nervio polineuropatía temprana y el neurinoma de Morton que produce
sas lumbosacras inferiores, y mantiene una estricta separación dolor y entumecimiento del pie, son más frecuentes.
de fibras tibiales y peroneales. La parálisis total de los músculos
inervados por el nervio ciático es poco frecuente. Incluso con
una lesión en el muslo, la división del peroneo común suele
lesionarse más gravemente que la tibial. General
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Capítulo
73 Síndrome de dolor regional complejo

MICHAEL WEINBERGER Y THOMAS H. BRANNAGAN III
ANTECEDENTES o un pie. Ciertos especialitas han observado manifestaciones

similares a los trastornos del movimiento psicógenos, entre ellas
La historia del síndrome de dolor regional complejo en la prác- la dificultad para iniciar el movimiento, el inicio brusco y la
tica médica es larga y cambiante. Veldman sugirió que Ambrose distonía en reposo.
Paré, en 1598, pudo haber sido el primero en describir el sín-
drome de dolor diseminado en las extremidades, con hinchazón,
y cambios de color y de temperatura. Silas Weir Mitchell, un ANATOMÍA PATOLÓGICA
médico de la época de la guerra civil estadounidense, explicó El SDRC de tipo 2 se define por la presencia de una lesión ner-
la relación de los mecanismos centrales y periféricos, y las viosa. En la necropsia de un paciente con SDRC de tipo 1, las
«transferencias reflejas» en la médula espinal, junto con su alteraciones anatomopatológicas que se observaron fueron
descripción de la causalgia en soldados que presentaban dolor la pérdida de células de las astas posteriores, y la activación
neurológico intenso y alteración de la regulación vegetativa de la microglía y los astrocitos. Estas alteraciones eran más
tras sufrir heridas por arma de fuego en la batalla. El término llamativas en la localización de la lesión, pero se extendían a lo
causalgia puede atribuirse a Mitchell, y el término distrofia largo de toda la médula espinal. En un estudio de extremidades
simpática refleja a Evans, 80 años después. Otros términos son: amputadas, se observaron alteraciones microvasculares con
algodistrofia del miembro superior, simpatalgia, algodistrofia y engrosamiento de las membranas basales en los capilares mus-
distrofia de Sudeck. Una consulta de consenso general realizada culares y pérdida de fibras C en algunos pacientes. En la biopsia
en 1993 desembocó en una nueva definición como «síndrome cutánea, en el SDRC de tipo 1, definido por la ausencia de una
de dolor regional complejo» (SDRC). Se intentó que el SDRC de lesión nerviosa identificada, pueden observarse menos fibras
tipo 1 sustituyera a la distrofia simpática refleja (DSR) y que el nerviosas epidérmicas sensitivas pequeñas que en los controles.
SDRC de tipo 2 sustituyera a la «causalgia». Con estos cambios,
se intentaba eliminar la implicación de que el sistema nervioso
simpático interviene en la génesis del dolor, al mismo tiempo
FISIOPATOLOGÍA
que se acordaba que el dolor mantenido por vía simpática es No se dispone de abundante información sobre la fisiopatología
un síntoma. del SDRC, y se han propuesto mecanismos neurológicos tanto
centrales como periféricos. Se han descrito asociaciones con el
EPIDEMIOLOGÍA antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen),
pero no se han confirmado. Las teorías sobre la patogenia se
En dos estudios demográficos, la incidencia del SDRC fue de han centrado en la sensibilización central, la lesión oxidativa y
5,46 a 26,2 por 100 000 personas-año. En Olmsted County, se la inflamación. Tras una lesión, una descarga inicial de actividad
calculó una prevalencia de 20,57 por 100 000. La probabilidad aferente de las fibras C puede causar la sensibilización central
de afectación en las mujeres es tres veces superior, siendo las (v. cap. 135, «Dolor neuropático») de las neuronas de las astas
mujeres posmenopáusicas las que presentan un mayor riesgo. posteriores, con la consiguiente alodinia y expansión de la dis-
La media de edad al principio es de 46 años, la mayor incidencia tribución del dolor. Los pacientes con SDRC tienen aumentados
se observa a los 61-70 años. los niveles de citocinas proinflamatorias y de los marcadores
de la activación de las células gliales en el LCR. También están
MANIFESTACIONES CLÍNICAS aumentados los marcadores de la lesión oxidativa, entre ellos
El SDRC es un trastorno en el que existe un dolor despropor- el malonilaldehído. Es posible que se observe una pérdida de
cionado teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, alodinia, neuronas de las astas posteriores inhibidoras.
trastornos vasomotores, alteraciones motoras y cambios tróficos
cutáneos. La alodinia se define como un «dolor debido a un CRITERIOS DIAGNÓSTICOs
estímulo (como un ligero roce en la piel) que normalmente no Además de los cambios observados en cuanto a la terminología,
produciría dolor». Los síntomas suelen aparecer tras un trauma- también se ha producido una evolución en lo que respecta a los
tismo, que puede ser leve, aunque pueden observarse después criterios para el diagnóstico. Los primeros intentos para definir
de un infarto de miocardio o una infección por el virus de la estos criterios se basaron en la acumulación anecdótica de signos
varicela-zóster. Aproximadamente en el 45 % de los pacientes, y síntomas. En 1976, Kozin y cols. establecieron criterios para el
una fractura ósea suele ser un episodio previo habitual. El brazo diagnóstico, entre ellos tres categorías de DSR: claras, probables
se ve afectado con mayor frecuencia que la pierna. y dudosas. Gibbons propuso una escala diagnóstica basada en
El dolor se describe como profundo, agudo, sensible y ca- signos y síntomas clínicos y en pruebas analíticas, entre ellas la
liente. Los pacientes suelen presentar hipersensibilidad a las respuesta al bloqueo nervioso simpático. Blumberg propuso una
sensaciones frías, y con frecuencia se protegen las extremidades escala de gradación numérica basada en síntomas vegetativos,
para evitar el contacto físico. En la extremidad afecta, se observa síntomas motores y síntomas sensitivos. Los actuales criterios de
hinchazón, edema, calor y cambios de color, seguido de osteopo- la Internacional Association for the Study of Pain (IASP) para el
rosis y alteraciones en el pelo, la piel y el crecimiento ungular. El diagnóstico del SDRC de Merkey y Bogduk (1994) son:
dolor no se ajusta a la distribución nerviosa o radicular, y suele
extenderse más allá del área de la lesión. Algunos pacientes 1. Presencia de un episodio inicial nocivo o una causa de inmo-
con SDRC de tipo 1 presentan posturas distónicas de una mano vilización.
520

Capítulo 73 n Síndrome de dolor regional complejo 521
2. Dolor, alodinia o hiperalgesia continuos en los que el dolor es que cumplían los criterios IASP de 1994 y los criterios de inves-
desproporcionado para cualquier episodio inicial. tigación de Bruehl de 1999, y observaron que las gammagra-
3. Signos, en algún momento, de edema, cambios en el flujo fías óseas mostraban una gran especificidad, pero una escasa
sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anómala en la re sensibilidad. La termografía ofrecía una sensibilidad y especi-
gión dolorosa. ficidad escasas, la RM una especificidad elevada y una escasa
4. Este diagnóstico se descarta por la presencia de afecciones sensibilidad, y las radiografías simples mostraban una elevada
que, de otro modo, explicarían el grado de dolor y disfunción: especificidad (pero una escasa sensibilidad) con un valor pre-
• Tipo I: sin signos de lesión nerviosa importante. dictivo positivo del 58 % y un valor predictivo negativo del 86 %.
• tipo II: con signos de lesión nerviosa importante. Los autores sugieren que estas pruebas no son útiles para la
detección, aunque la gammagrafía ósea y la RM tengan una gran
En el año 2003, un estudio general propuso algunos cambios especificidad; sin embargo, los criterios clínicos siguen siendo el
debido a la preocupación por el hecho de que los criterios an- método de referencia.
teriores carecen de especificidad, aunque tengan una gran sen-
sibilidad. Los estudios de validación de estos criterios sugieren
que el exceso de diagnóstico puede suponer un problema, y que TRATAMIENTO
la inclusión de datos objetivos, más allá de los datos históricos y Debido a que la etiología del SDRC no está clara, y a que las
subjetivos que actualmente se invocan, puede mejorar la especi- propuestas de tratamiento para el síndrome no han sido com-
ficidad, disminuyendo sólo ligeramente la sensibilidad. probadas en estudios clínicos controlados con placebo, sino
Los criterios propuestos para el diagnóstico clínico del SDRC basadas en informes anecdóticos y precedentes históricos, no
comprenden una serie de afecciones dolorosas caracterizadas existe un acuerdo en cuanto al tratamiento de esta afección. La
por un dolor regional continuo (espontáneo o provocado) que es, fisioterapia y la recuperación funcional han desempeñado un
aparentemente, desproporcionado en cuanto a duración y grado importante papel en el tratamiento del SDRC. Las directrices ac-
con respecto a la evolución habitual de cualquier traumatismo u tuales se han establecido por acuerdo. El eje central lo constituye
otras lesiones conocidas. El dolor es regional (no localizado en el movimiento gradual y progresivo y el uso de la extremidad
un dermatoma o territorio nervioso específico) y suele mostrar con aumento de la carga de peso, así como la desensibilización
una predominancia distal de signos sensitivos, motores, sudo- a los estímulos sensitivos. Se añaden el bloqueo nervioso, la psi-
motores, vasomotores o tróficos anómalos, cuya progresión en coterapia, las técnicas cognitivo-conductuales y el tratamiento
el tiempo puede variar. con fármacos, para que el paciente pueda participar en la fi-
Para realizar el diagnóstico clínico, han de cumplirse los si sioterapia y la ergoterapia. El tratamiento del edema también
guientes criterios: ha de enfocarse con el movimiento activo o el uso de prendas
1. Dolor continuo desproporcionado con respecto al episodio especiales. El objetivo es ir avanzando a través de la desensibi-
que lo causa. lización, el aumento de la flexibilidad, el control del edema, el
2. Incluir al menos un síntoma de tres de las cuatro categorías aumento de la amplitud del movimiento, la sobrecara, posturas
siguientes: y equilibrio normales y, a continuación, hacia el uso normal, con
a. Sensitiva: hiperestesia, alodinia o ambas. rehabilitación profesional y funcional.
b. Vasomotora: asimetría térmica, cambios de color de la Existen pocos estudios clínicos, aleatorizados y controlados
piel, asimetría del color de la piel, o todos ellos. por placebo, sobre el tratamiento con fármacos para el SDRC,
c. Sudomotora/edema: edema, sudación, sudación asimétrica, y el tratamiento actual se basa fundamentalmente en el tra-
o todos ellos. tamiento del dolor neuropático. En estudios controlados con
d. Motora/trófica: disminución de la amplitud de movimien- placebo, se observó que los bisfosfonatos, incluyendo el clodro-
tos, disfunción motora (debilidad, temblor, postura distó- nato y el alendronato, y la calcitonina mejoraron el movimiento.
nica), cambios tróficos (pelo, uñas, piel), o todos ellos. La eficacia de los esteroides orales ha sido mayor que la del
3. Presentar al menos un signo de dos o más de las categorías placebo. No se ha demostrado que la fentolamina intravenosa
siguientes en el momento de la evaluación: alivie significativamente el dolor, aunque se han utilizado sim-
a. Sensitiva: hiperalgesia (pinchazo con un alfiler), alodinia paticolíticos como la fenoxibenzamina y la clonidina a pesar de
(al roce ligero, sensación térmica, o presión somática prola falta de estudios clínicos. En ocasiones, los fármacos tópicos
funda o movimiento articular) o una combinación de éstas. como el dimetil-sulfóxido (DMSO) y la lidocaína tópica han mos-
b. Vasomotora: signos de asimetría térmica (> 1 °C), cambios trado alguna eficacia. En un artículo anecdótico, la talidomida
o asimetría del color de la piel, o una combinación de estos. ha demostrado algún efecto beneficioso. La gabapentina fue
c. Sudomotora/edema: edema, cambios o asimetría de la su efectiva en una serie de casos de pacientes con SDRC. Se ha do-
dación. cumentado que la administración intravenosa de ketamina y de
d. Motora/trófica: disminución de la amplitud de movimien- midazolam a dosis anestésicas durante 5 días disminuye los sín-
tos, disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) o cam- tomas o logra la remisión de éstos en un subgrupo de pacientes
bios tróficos (pelo, piel, uñas). que no responden a otros tratamientos. En un estudio realizado
4. Ausencia de otro diagnóstico que explique mejor los signos y en pacientes con SDRC sin respuesta al tratamiento, las dosis su-
los síntomas. banestésicas de ketamina no fueron eficaces. Entre los fármacos
recomendados, se encuentran los que se utilizan para tratar el
Para la investigación, el diagnóstico necesita al menos un síntoma dolor neuropático, como el de la neuropatía diabética periférica
en las cuatro categorías de síntomas, y al menos un signo (obser- y la neuralgia postherpética. Hay que considerar también los
vado en la evaluación) en dos o más de las categorías de signos. antidepresivos como la amitriptilina y la nortriptilina, y de forma
En estos criterios no intervienen la etiología ni la fisiopato- secundaria, la venlafaxina, la duloxetina y el bupropión. Otros
logía. Las pruebas con estos criterios demostraron unos índices anticonvulsivos, además de la gabapentina, también pueden ser
menores de exceso de diagnóstico con escasa pérdida de sensi- de utilidad. Se ha utilizado la carbamazepina como un añadido
bilidad. incluido con la estimulación de la médula espinal en los pacien-
Otras pruebas para el diagnóstico son la termografía, la gam- tes con SDRC. Pueden considerarse también los opioides. Sea
magrafía ósea y las pruebas sensitivas cuantitativas. Schurmann como sea, la diversidad de recomendaciones es un indicador de
y cols. estudiaron a pacientes con una fractura aguda de radio la falta de eficacia.

522 Section VII n Traumatismos
Entre las técnicas intervencionistas se encuentra el blo- Harden RN, Bruehl SP. Diagnosis of complex regional pain syndrome: signs,
queo simpático, para diferenciar entre el dolor mantenido por symptoms, and new empirically derived diagnostic criteria. Clin J Pain.
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vía simpática y el dolor independiente. Son pocos los datos Harden RN, Bruehl SP, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: are
disponibles sobre la eficacia de los bloqueos lumbar y del the IASP criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain. 1999;83:
ganglio estrellado para tratar el SDRC. No se ha logrado la 211–219.
anestesia regional intravenosa con guanetidina o reserpina, Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, et al. Proposed new diagnostic criteria
pero sí han demostrado su eficacia el bretillo y la clonidina. for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2007;8:326–331.
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un anestésico local únicamente o con un opioide o clonidina Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, et al. The response of neuropathic pain
para aliviar el dolor. Desde 1889, se han utilizado técnicas and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and
neurolíticas simpáticas. La simpatectomía quirúrgica abierta sustained-release morphine in patients pretreated with spinal cord
fue sustituida por procedimientos endoscópicos, y también se stimulation: a double blind randomized study. Anesth Analg. 2001;92:
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ha utilizado la radiofrecuencia. Asimismo, se ha aconsejado el Hord AH, Rooks MD, Stephens BO, et al. Intravenous regional bretylium and
uso de la ablación con radiofrecuencia. lidocaine for the treatment of reflex sympathetic dystrophy: a randomized,
En un estudio clínico aleatorizado y controlado, dirigido por double-blind study. Anesth Analg. 1992;7:818–821.
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implantable, se han administrado fármacos intratecales, entre
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ellos morfina, bupivacaína, clonidina, ziconotida y baclofeno. lation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy: two years
Este último también se ha utilizado, administrado por vía in- follow up of the randomized controlled trial. Ann Neurol. 2004;55:13–18.
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Capítulo
74 Lesiones causadas por radiación

STEVEN R. ISAACSON Y MICHAEL D. DARAS
Desde que Fischer y Holfelder describieron por primera vez la una leucoencefalopatía grave. La mielopatía diferida precoz cau-
necrosis producida por radiación, o radionecrosis, en 1930, la sada por la radiación puede manifestarse por el síntoma (o signo)
lesión encefálica o de la médula espinal es una temida complica- de Lhermitte, una sensación de corriente eléctrica que desciende
ción, a pesar de que la radioterapia sea un método de tratamiento por la espalda o las extremidades al flexionar el cuello; se observa
esencial en muchos tumores del SNC. Cuando el objetivo de la hasta en el 15 % de los pacientes con linfoma de Hodgkin tratados
radiación está localizado cerca del encéfalo o la médula espinal, o con radioterapia en manto. Este síntoma puede distinguirse de
incluso tras haberse radiado estructuras no neurológicas, hay teji- la mielopatía diferida causada por la radiación porque es tran-
do sano que puede quedar expuesto. En ocasiones, es posible que sitoria y aparece en los 6 meses siguientes a la finalización del
se produzca una lesión neurológica tras la aplicación de radiote- tratamiento. También puede observarse el signo de Lhermitte en
rapia para tratar la tiña del cuero cabelludo, tras la radioterapia la esclerosis múltiple (EM), en el déficit de vitamina B12 y tras la
holocraneal profiláctica en el carcinoma microcítico de pulmón o quimioterapia con cisplatino, así como en la compresión medular
la leucemia linfocítica aguda, o tras la radioterapia del cuello en epidural por un tumor, cuando suele ser doloroso.
un tumor maligno sistémico. Las tres categorías principales eng- Se cree que el período de latencia de los efectos diferidos pre-
loban las reacciones agudas (1-6 semanas tras la radioterapia), coces corresponde al tiempo de recambio de la mielina, y estos
las reacciones diferidas precoces (en los 6 meses siguientes) y las síndromes se han atribuido a una desmielinización transitoria.
reacciones diferidas tardías (meses o años después). Los datos anatomopatológicos son escasos, ya que el síndrome
casi nunca es mortal, aunque en las pocas necropsias en las que
se ha observado se aprecian áreas de desmielinización.
PRIMEROS EFECTOS (AGUDOS)
La radioterapia suele tolerarse bien durante el período de tra- SÍNDROMES DIFERIDOS TARDÍOS
tamiento. La única lesión inmediata sobre el SNC es el edema,
que aparece días o semanas después de iniciar la radiación. La Radionecrosis (necrosis causada por radiación)
administración de fracciones de dosis diarias elevadas puede Se desconoce el modo en que los efectos adversos se relacionan
causar cefalea, náuseas y vómitos. Fracciones de 750 cGy produ- con la dosis total de radioterapia, el tamaño de la fracción, la
cen un índice de complicaciones del 49 %, pero las dosis diarias duración del tratamiento, el volumen de tejido radiado y los fac-
de 200 cGy o menos casi nunca producen efectos adversos. En tores del paciente, como la edad. Para normalizar (estandarizar)
la RM, las lesiones inmediatas aparecen como una zona de in- los efectos biológicos de las diferentes pautas de tratamiento,
flamación localizada sin realce. El tratamiento esteroideo puede Sheline y cols. (1980) desarrollaron el concepto de neuroret para
mejorar los síntomas (es posible administrar estos fármacos orientar específicamente la tolerancia encefálica a la radiación;
durante la radioterapia como medida profiláctica). el valor deriva de una gráfica que representa fracciones (eje de
Los tejidos con mayor índice de recambio son los que se abscisas) y dosis total (eje de ordenadas) para determinar el
ven afectados con más frecuencia tras la radiación del SNC, umbral de la necrosis. Se produce con dosis de más de 1 000
apareciendo especialmente alopecia y eritema cutáneo. Tras a 1 100 neurorets (equivalente a 6 000 cGy administrados en
la radioterapia de la fosa posterior o el tronco encefálico, pue- 30 fracciones durante 6 semanas, un tratamiento utilizado habi-
de aparecer una otitis media o externa y faringitis, ya que la tualmente para tumores cerebrales primarios).
inflamación puede llegar a obstruir la trompa de Eustaquio. Aparece necrosis en aproximadamente el 5 % de los pacientes
Asimismo, es posible que se produzca hipoacusia temporal, tratados con dosis totales de más de 5 000 cGy, con volúmenes
aunque no es frecuente la sordera. La depresión medular tras la de fracción diaria de más de 200 cGy. También puede observar-
radioterapia craneorraquídea es particularmente frecuente con se tras la radiación de tumores malignos extracraneales, como
la administración coincidente de quimioterapia, y puede causar el carcinoma epidermoide, o tras la radiocirugía estereotáctica,
infección y hemorragia. la radioterapia con haz de protones o la braquirradioterapia
(implantación de fuentes radiactivas en el lecho tumoral). Los
síntomas se inician tras un período medio de 14 meses después
SÍNDROMES DIFERIDOS PRECOCES de la radioterapia, si bien pueden aparecer incluso tan sólo
Las reacciones que se producen en el período comprendido entre 6 meses después. En el 75 % de los pacientes, los síntomas ha-
un mes y varios años después del tratamiento se han dividido cen su aparición a los 3 años del tratamiento, aunque pueden
en precoces y tardías, aunque las delimitaciones temporales no llegar a observarse incluso hasta 7,5 años después. Las mani-
están claras. Se observan dos síndromes clínicos principales. En festaciones clínicas pueden parecerse a las del tumor original,
los niños tratados con radioterapia holocraneal profiláctica por con signos de lateralización, cefalea o aumento de la presión
una tiña del cuero cabelludo o una leucemia linfocítica aguda, intracraneal (PIC). En ocasiones, los pacientes con un carcinoma
puede aparecer somnolencia y cefalea. El síndrome se observa nasofaríngeo tratado con radioterapia presentan lesiones en el
entre 24 y 66 días después de la radioterapia, y la recuperación lóbulo temporal, con o sin alteración de la función hipotalámica.
es espontánea. Los signos focales son infrecuentes, aunque pue- La radionecrosis muestra una predilección por la sustancia
den simular la progresión tumoral. Tras la radiación del área del blanca. Se cree que los mecanismos subyacentes son la pérdida
oído medio para tratar tumores del glomus (o cuerpo) yugular, de oligodendrocitos con desmielinización y necrosis (hipótesis
puede producirse un síndrome de la fosa posterior, con ataxia, glial), o una vasculopatía con isquemia e infarto que desemboca
disartria y nistagmo. En los primeros 6 meses, puede aparecer en necrosis. Las opiniones actuales apuntan hacia una respues-
524

Capítulo 74 n Lesiones causadas por radiación 525
ta con mediación vascular que conduce a una necrosis diferida y suelen ser irreversibles. Se observan cambios leves (grado 1)
de la sustancia blanca. Las células gliales, particularmente los junto a las astas frontal y occipital de los ventrículos laterales. Las
oligodendrocitos, y el endotelio vascular son los objetivos princi- alteraciones de grado 2 (intermedias) afectan al centro semioval,
pales, y no las neuronas. Entre las alteraciones histológicas que y en los grados 3 y 4 se observan lesiones difusas en la sustan-
pueden observarse, se encuentran la necrosis de la sustancia cia gris con una configuración festoneada característica. No es
blanca, la cavitación quística con gliosis y la desmielinización frecuente que exista un efecto expansivo. La atrofia cortical o la
irregular. Entre los cambios vasculares, destacan la proliferación dilatación ventricular son cambios acompañantes. Para detectar
endotelial, la degeneración fibrinoide, la infiltración linfocítica estas alteraciones de la sustancia blanca, la RM es más sensible
perivascular, la oclusión capilar y la trombosis intraluminal de que la TC. Las alteraciones detectadas en las prueban de imagen
arterias de mediano y pequeño calibre. Tras la lesión de las cé- no muestran una buena correlación con los síntomas; muchos
lulas endoteliales, se produce edema vasogénico. En la hipótesis pacientes con alteraciones graves en la sustancia blanca están
inmunitaria se propone que las células gliales radiadas liberan asintomáticos.
antígenos que inducen una reacción autoinmunitaria. Se observa Puede ser difícil tratar de distinguir entre la recidiva tumoral
una microangiopatía mineralizante en la necropsia de hasta un y la necrosis causada por la radiación. Siempre que no se incre-
17 % de los pacientes tratados con radioterapia craneal; suele ser mente la dosis de esteroides, el efecto de la radiación lo sugiere
asintomática. Desde el punto de vista radiográfico, es posible ob- la mejoría clínica acompañada por una disminución del efecto ex-
servar la presencia de calcificación en la unión entre la sustancia pansivo en las pruebas de imagen. Aunque la tomografía por emi-
gris y la sustancia blanca, los ganglios basales o la protuberancia. sión de positrones (PET, positron emission tomography) puede
Las alteraciones neurorradiológicas son de dos tipos. El pri- demostrar la existencia de áreas hipometabólicas de necrosis por
mero de ellos es una masa localizada en el punto del tumor origi- radiación, suele necesitarse la biopsia histológica para establecer
nal o en el trayecto de la radiación. Suele observarse un refuerzo el diagnóstico. La tomografía computarizada por emisión de fotón
(o realce) heterogéneo o anular que imita al tumor maligno ori- único (SPECT, single photon emission computed tomography) y
ginal. En la angiografía se observa que la lesión es avascular. En el PET son pruebas complementarias. Con la espectroscopia con
la TC y la RM se constata que la lesión puede desaparecer con RM, pueden documentarse alteraciones metabólicas del conteni-
el tiempo. Con frecuencia, las imágenes pueden diferenciar la do cerebral de N-acetilaspartato, colina, creatina y lactato tras
lesión inicial, generalmente transitoria (edema leve o importante la administración de la radiación, que más adelante vuelven a
y alteraciones en la sustancia blanca), y la leucoencefalopatía la normalidad. La reducción de los niveles de colina con la ra-
tardía, más progresiva, o la necrosis por radiación manifiesta. diación indica que existe una transformación del tumor en tejido
Los cambios iniciales se limitan a la sustancia blanca, pero al necrótico, mientras que el aumento de los niveles de colina indica
cabo de 6 meses o 1-2 años afectan también a la sustancia gris. que existe una recidiva tumoral. En ocasiones, el tratamiento
La segunda alteración consiste en una serie de cambios difusos esteroideo logra la estabilización clínica, pero cuando existe un
en la sustancia blanca, que aparecen como áreas hipodensas, importante efecto expansivo, la extirpación quirúrgica puede
en la TC, o como un aumento de intensidad de la señal en la mejorar la función neurológica y salvar la vida del paciente. La
RM (fig. 74-1). Estas alteraciones oscilan desde leves a graves, necrosis causada por la radiación puede ser progresiva y mortal.
A B
Figura 74-1. Leucoencefalopatía por radiación. A) La RM ponderada en T2 muestra un aumento difuso de la intensidad de la señal que implica la sustancia
blanca periventricular de los dos lóbulos frontales y parietales, así como de la corona radiada y de las cápsulas externas bilaterales. B) RM ponderada en T2 a
nivel del centro semioval que pone de manifiesto cambios similares en la sustancia blanca hemisférica bilateralmente. El glioma maligno existente, ya conocido
y tratado con radioterapia, se identifica en la parte posteromedial izquierda del lóbulo frontal (flecha). (Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of
Physicians and Surgeons, New York, NY.)

Mielopatía causada por la radiación del cráneo, es posible observar oclusión de la arteria carótida
La lesión diferida sobre la médula espinal, la mielopatía cau- interna y común, con ateroesclerosis prematura y prolifera-
sada por la radiación, aparece 1-3 años después de la radio- ción endotelial que alteran la permeabilidad del vaso, y causan
terapia, y presenta un máximo a los 12-14 meses y otro a los trombosis e infarto. En el interior del cráneo, se afecta con
24-48 meses. El período de latencia promedio es de 12 meses, y mayor frecuencia la parte supraclinoidea de la carótida, y puede
en el 75 % de los pacientes la mielopatía por radiación aparece producirse un patrón similar al de la enfermedad moya-moya.
al cabo de 30 meses. El intervalo puede ser más corto si la dosis En los estudios necrópsicos, puede observarse proliferación de
total de radiación y la dosis promedio por fracción fueron mala mioíntima, hialinización y oclusión. Desde el punto de vista
yores. La incidencia se encuentra en torno al 5 % con dosis de clínico, la vasculopatía inducida por la radiación produce acci
entre 57 Gy y 61 Gy dirigidas a la médula espinal. El período de dentes isquémicos transitorios (AIT) o ictus isquémico. También
latencia es menor en los niños, tras un segundo ciclo de radia- se han observado malformaciones cerebrovasculares en el
ción o en las lesiones lumbares. La bimodalidad de la latencia campo radiado. No es frecuente la formación de aneurismas.
se atribuye a mecanismos de lesión dobles. Las dosis mayores La colocación de endoprótesis (stents) parece ser un método de
causan necrosis de la sustancia blanca y mielopatía precoz; tratamiento prometedor en las estenosis de las grandes arterias.
las dosis inferiores causan preferentemente lesión vascular y
manifestaciones diferidas. En los pacientes con un astrocitoma Plexopatía causada por la radiación
cervical, la radiación sobre la médula espinal puede formar una En ocasiones, pueden verse afectados los plexos braquial o lum-
cavidad anómala (o siringe). bar; el brazo se afecta con mayor frecuencia tras la radioterapia
Se desconoce la verdadera incidencia de esta afección. Wara en el cáncer de mama. Se observan tres síndromes diferentes.
y cols. sugirieron un riesgo del 5 % en los pacientes tratados con La lesión transitoria del plexo se produce en el 1,4 % de los
4 500 cGy en fracciones de 180 cGy, pero resulta difícil encontrar pacientes tratados con dosis de 5 000 cGy en la zona, y causa
datos específicos sobre la tolerancia de la médula espinal. Los parestesias o, con menos frecuencia, dolor o debilidad. La me-
síntomas se asocian al aumento del tamaño de la fracción, a la diana del intervalo que transcurre hasta el inicio es de 4,5 meses
reducción de la duración del tratamiento, a la mayor dosis total y tras la radioterapia. Tras la oclusión de la arteria subclavia por
a la exposición medular superior a 10 cm de longitud. Hay otros radiación previa, se produce una neuropatía braquial isqué-
factores de riesgo, como la diabetes mellitus o la hipertensión, mica aguda. La lesión es inmediata, no progresiva e indolora.
que también pueden contribuir. Unos 4 años después de la administración de radioterapia,
El síndrome clínico consiste en la aparición de parestesias y aparece fibrosis por radiación, con parestesias e inflamación
entumecimiento subagudo indoloro, seguido por una evolución del brazo; los signos son sensitivomotores y afectan con mayor
con marcha espástica, síntomas de alteración de los esfínteres y frecuencia a la parte superior del plexo. Desde el punto de vista
debilidad de las extremidades. La RM puede ser normal o cons- anatomopatológico, el plexo o los nervios sufren compresión por
tatar inflamación, atrofia o bloqueo subaracnoideo completo en fibrosis o cicatrización focal. Se ha documentado la aparición
la médula espinal. Puede detectarse una escasa intensidad de la de plexopatía braquial en el tratamiento del cáncer de mama
señal en las imágenes ponderadas en T1, elevada intensidad de cuando la fracción era mayor de 2 Gy. En algunos casos, los
la señal en las imágenes ponderadas en T2 y realce focal como pacientes presentan síntomas de parestesias, hiperestesia y
muy pronto al cabo de 1 mes de presentarse las manifestaciones debilidad en las manos. La plexopatía lumbosacra aparece en
clínicas. Al realizar el diagnóstico, hay que descartar los tumores raras ocasiones en las pacientes tratadas de cáncer endometrial
intramedulares o extramedulares, las metástasis leptomeníngeas o del cuello uterino, incluso cuando las dosis totales se aproxi-
o las alteraciones de los cuerpos vertebrales que causan compre- man a 70-80 Gy, con una combinación de braquirradioterapia y
sión medular. Incluso ya 10 meses después del inicio de los sín- radioterapia externa.
tomas es posible observar atrofia medular o resolución del realce Desde el punto de vista clínico, la principal dificultad aparece
del contraste. No existe un tratamiento eficaz, aunque los esteroi- al tratar de diferenciar la plexopatía inducida por la radiación
des suelen mejorar los síntomas de forma transitoria. Desde el de la presencia de un tumor. La aparición de linfedema, paresia
punto de vista anatomopatológico, el infarto de la médula espinal indolora y pérdida sensitiva, y la afectación del plexo superior
se asocia a necrosis, hemorragia y desmielinización. Tras la ad- sugieren una plexopatía causada por radiación. El dolor, la
ministración de radiación experimental, en los animales asinto- ausencia de edema y la afectación de la parte inferior del plexo
máticos se observó vacuolización esponjosa de la sustancia blanca sugieren un tumor recidivante. La mioquimia, cuando se obser-
de la médula espinal únicamente, mientras que en los animales va en la electromiografía (EMG), inclina el diagnóstico hacia la
con parálisis se observaron amplias áreas de destrucción tisular fibrosis producida por la radiación. Típicamente, la fibrosis del
y alteraciones vasculares, sobre todo en las columnas posteriores plexo causada por la radiación se observa en la TC como una
y laterales. Otros síndromes poco frecuentes atribuidos a la lesión afectación difusa sin una masa definida. Mediante la RM pueden
medular inducida por la radiación son la paraplejía aguda que demostrarse alteraciones en los tejidos blandos o los huesos cau-
progresa durante horas o días (y que se cree está inducida por sadas por la radiación. Puede producirse el realce con gadolinio
la lesión vascular en la médula con infarto), los signos clínicos de de la zona radiada, y persistir incluso durante dos decenios tras
lesión celular de las astas anteriores, y un síndrome clínico dife- la radiación. Aunque la presencia del refuerzo suele sugerir la
rido que simula la enfermedad de la motoneurona, pero que se existencia de un tumor recurrente, la estabilidad radiográfica
interrumpe de forma espontánea al cabo de 1-2 años. es más uniforme con la necrosis. Cuando los estudios auxiliares
son ambiguos, ha de considerarse la exploración quirúrgica del
Vasculopatía inducida por la radiación plexo. Una vez que se haya establecido el diagnóstico de plexo-
Puede verse afectada tanto la circulación intracraneal como la patía inducida por la radiación, la atención deberá centrarse en
extracraneal. La mayoría de los pacientes ha recibido radiote- evitar la subluxación del hombro, tratar el linfedema y aliviar el
rapia cervical para tratar un cáncer de cabeza y cuello o por dolor. La plexopatía suele ser reversible.
tumores del nervio óptico o supraselares. El período de latencia
puede llegar a ser de 23 años. En la angiografía, se demuestra Alteración de la función endocrina
la presencia de una estenosis localizada, un contorno irregular En ocasiones, la radiación encefálica y de las zonas vecinas causa
del vaso afecto o incluso la oclusión completa de la parte de la trastornos neuroendocrinos, que se deben, fundamentalmente,
arteria situada en la puerta de entrada de la radiación. Fuera a los efectos de la radiación sobre el eje hipotálamo-hipofisario

cuando esta estructura queda incluida en el campo de la radio- desempeñar un importante papel como factor etiológico. Tras la
terapia para el tratamiento de tumores primarios cerebrales o radiación, los nervios pueden presentar dos fases de lesión. En
cáncer de cabeza y cuello. Por razones que se desconocen, la primer lugar, los efectos directos pueden producir cambios elec-
neurohipófisis es muy resistente a la radiación. Pueden obser- trofisiológicos e histoquímicos. Posteriormente, la fibrosis rodeará
varse diversos síndromes clínicos. La función de la hormona de al nervio. También puede observarse lesión vascular en los vasos
crecimiento (GH, growth hormone) es la más vulnerable. En los nutrientes.
niños tratados con radioterapia de la columna vertebral puede
producirse una interrupción del crecimiento porque la radiación Tumores inducidos por la radiación
altera el desarrollo vertebral, alteración que se ve exagerada por Debido a que la supervivencia de los pacientes oncológicos ha
el déficit endocrino. Todo ello se aprecia más en los niños que aumentado, los tumores secundarios se han convertido en una
están creciendo; el ritmo del crecimiento se lentifica y la talla es importante complicación del tratamiento. Se considera que la
baja para la edad. Los adultos pueden mostrar una disminución radioterapia interviene en el desarrollo de estos tumores secun-
de la masa muscular y un aumento del tejido adiposo, efectos darios. La asociación entre la radiación y los tumores del SNC es
que pueden llegar a apreciarse en los niños tratados con dosis de especialmente sólida en el caso de los meningiomas, que pueden
radiación fraccionada de tan sólo 18 Gy o fracciones únicas de aparecer tras la aplicación de radioterapia sobre tumores cere-
9 Gy a 10 Gy. Los adultos muestran un umbral superior. Entre brales y de la médula espinal, o tras la administración de dosis
los niños con leucemia linfoblástica aguda tratados con dosis inferiores a 850 cGy sobre el cuero cabelludo para tratar la tiña
moderadas de radiación craneal profiláctica (2 000-3 000 cGy), de esta zona. El período de latencia medio es de 37 años, si se
el 65 % muestra una alteración de las respuestas a la GH. El administraron dosis bajas de radiación, y de 18 meses tras la ad-
tratamiento consiste en la reposición de esta hormona. El tra- ministración de dosis superiores a 2 000 cGy. En comparación con
tamiento moderno de los tumores quimiosensibles insiste, por los tumores que se originan espontáneamente, es más probable
lo tanto, en la quimioterapia para reducir o evitar la radiación. que los meningiomas inducidos por la radiación sufran transfor-
Puede producirse un déficit de gonadotropinas (lutropina y mación maligna y recidiven tras la extirpación quirúrgica. Los
folitropina), con ausencia de inicio de la pubertad y amenorrea. sarcomas inducidos por la radiación se observan en el tercero, el
En ocasiones, los adultos presentan infecundidad, disfunción cuarto o el quinto decenio siguientes al tratamiento radioterápico
sexual y disminución de la libido. La dosis de tolerancia pare de adenomas hipofisarios o gliomas. El período de latencia es de
ce situarse entre los 40 Gy y los 50 Gy. El déficit de tirotropina 8-11 años con dosis superiores a 5 000 cGy. La posible función de
puede manifestarse en forma de aumento de peso y letargo. la radiación craneal en la patogenia de los gliomas del SNC es po-
Casi nunca se produce un déficit de corticotropina, con letargo, lémica. El principal problema del diagnóstico es la diferenciación
disminución del vigor y la energía, hipoglucemia e hiponatremia entre los tumores malignos inducidos por la radiación y la recidiva
dilucional. La hiperprolactinemia puede causar retraso de la pu- del tumor original. Se observan tumores de los nervios periféri-
bertad, galactorrea o amenorrea. En algunos casos, los hombres cos, benignos o malignos, que surgen en las puertas de entrada
sufren disminución de la libido e impotencia. Estos hallazgos de la radiación hasta en el 9 % de los pacientes, especialmente en
pueden observarse en el 20 % al 50 % de los pacientes tratados los tratados por cáncer de mama o linfoma. La localización más
con más de 50 Gy de radiación. frecuente de los tumores es el plexo braquial, seguido de las raíces
o nervios raquídeos. Desde el punto de vista clínico, una masa
Secuelas neuropsicológicas dolorosa que aumenta de tamaño causa signos motores y sensiti-
La alteración cognitiva es una complicación tardía de la ra- vos progresivos de plexopatía. El intervalo medio entre la admi-
diación, especialmente en los pacientes con supervivencias nistración de la radiación y el diagnóstico de estos tumores es de
prolongadas que se han recuperado de la enfermedad original. 16 años. Los pacientes con neurofibromatosis son particularmente
Generalmente, se ha utilizado al mismo tiempo la quimioterapia, propensos a la aparición de tumores en los nervios periféricos in-
aunque la radiación puede ser la única responsable de estas ducidos por la radiación. El tratamiento es la resección quirúrgica,
alteraciones. Los menores de 5 años son particularmente pro- pero el pronóstico de los tumores malignos es desfavorable.
pensos a sufrir secuelas cognitivas. En el tratamiento de los tu-
mores cerebrales infantiles, se observa una incidencia del 40 % Neuropatía óptica causada por la radiación
al 100 % de alteraciones cognitivas entre los supervivientes con Esta neuropatía aparece tras el tratamiento dirigido a tumores de
las pruebas neuropsicológicas habituales. La radiación craneal la órbita, de los senos, hipofisarios o intracraneales. Se ha obser-
en los niños puede asociarse a una ligera disminución tardía vado una pérdida visual indolora, generalmente monocular, aun-
del cociente intelectual (CI), discapacidad en el aprendizaje y que pueden verse afectados ambos ojos. Los síntomas aparecen
fracaso escolar. Se han producido muchas notificaciones en la en unos 3 años, y entre los hallazgos se encuentran: disminución
infancia, pero se dispone de pocos datos sobre las evoluciones de la agudeza visual, alteración de los campos visuales (especial-
cognitivas en los adultos. Sin embargo, en muchos estudios no se mente, defectos de altitud), papiledema seguido de atrofia óptica
utilizaron controles, y en algunos no se emplearon los procedi- y exudados hemorrágicos. Alrededor del 50 % de los pacientes
mientos neuropsicológicos más adecuados. En pacientes adultos recuperan una visión normal, aunque algunos se quedan ciegos.
con tumores cerebrales tratados con radioterapia, se ha descrito Los esteroides no son eficaces. Las medidas para proteger el
síndrome de ataxia, alteraciones cognitivas e incontinencia uri- nervio óptico de las puertas de entrada de la radiación pueden
naria, que mejora en ocasiones con una derivación ventriculope- disminuir la incidencia de esta complicación inusual, aunque
ritoneal. Parece que la radioterapia puede afectar a la memoria. devastadora.
También es posible que la radiación de un campo local en la
fosa posterior vaya acompañada de alteraciones cognitivas. Son LECTURAS RECOMENDADAS
pocos los estudios que se han realizado sobre la calidad de vida Ben Arush MW, Elhasid R. Effects of radiotherapy on the growth of children
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Capítulo
Lesiones causadas por la electricidad
75 y los rayos
LEWIS P. ROWLAND
ANATOMÍA PATOLÓGICA SÍNTOMAS Y SIGNOS

Las descargas eléctricas de alto voltaje y las descargas de los En los supervivientes, los primeros signos aparecen inmediata-
rayos pueden dañar el sistema nervioso central, las neuronas mente tras la descarga, y pueden ser transitorios. Las víctimas
motoras o los nervios periféricos. James Parkinson fue uno de estas descargas a menudo quedan inconscientes o sufren
de los primeros en observar el síndrome. Las lesiones pueden amnesia, y pueden padecer parálisis o parestesias transitorias
afectar al encéfalo o a la médula espinal. En esta última, puede de las extremidades. La arritmia cardíaca y la embolia causan
aparecer mielomalacia sin alteraciones en los vasos sanguíneos, frecuentemente infarto cerebral. Puede observarse encefa-
inflamación ni gliosis. También puede producirse un síndrome lopatía posthipóxica o hemorragia cerebral. Días o semanas
de la neurona motora. En el encéfalo se observan lesiones ines- después, empiezan a observarse trastornos progresivos, que se
pecíficas, y puede verse afectada la sustancia gris. En la muerte parecen a uno de diversos síndromes, como el parkinsonismo,
por una lesión aguda, las lesiones cerebrales parecen estar do- los trastornos cerebelosos, la mielopatía, la atrofia muscular
minadas por los efectos de una parada cardíaca y la anoxia, con espinal o la neuropatía sensitivomotora periférica. Al ser el nú-
edema, hemorragia perivascular y pérdida neuronal. mero de casos tan escaso, no puede determinarse si todos los
trastornos comunicados son consecuencia de la descarga eléc-
trica o si se trata de la aparición coincidente de dos afecciones.
PATOGENIA
El mecanismo por el que se produce la lesión no ha sido aún TRATAMIENTO
dilucidado. Algunos investigadores han determinado que la
resistencia al flujo de la corriente eléctrica es menor en el La afectación cardíaca ha de ser atendida de inmediato. Los
tejido nervioso que en otros órganos, y que los síndromes con- síndromes de aparición tardía sólo pueden recibir tratamiento
siguientes se deben a los efectos directos de la electricidad de sintomático, ya que no existe un tratamiento específico.
alto voltaje sobre las células nerviosas. La lesión cerebelosa se
ha atribuido a la lesión térmica como parte de la agresión. La LECTURAS RECOMENDADAS
desmielinización no parece deberse a una lesión vascular, y no Cherington M. Neurologic manifestations of lightning strikes. Neurology.
está claro por qué los síntomas son inmediatos en la mayoría de 2003;60:182–185.
los pacientes, pero tardíos en muchos. Tampoco está claro por Cherington M, Parkinson J. Links to Charcot, Lichtenberg, and lightning. Arch
qué, en distintas víctimas de estas descargas, se ven afectadas Neurol. 2004;61:977.
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causas se han hecho menos frecuentes, aunque siguen siendo myelinating process. Acta Neuropathol. 1988;77:104–108.
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las descargas de los rayos suponen unas 100 muertes al año. 2008. [Epub ahead of print.]
En general, los cálculos sugieren que se produce un relámpago Gallagher JP, Talbert OR. Motor neuron syndrome after electric shock. Acta
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unos 8 millones de veces al día en todo el mundo. Las descargas
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por rayos pueden considerarse riesgos laborales (p. ej., en gran- J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:388–390.
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de 4,5:1. Las lesiones eléctricas producidas en el ámbito laboral
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pueden afectar a personas que trabajan en redes de distribu- ries. EMS Mag. 2008;37(3):82–87.
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eléctricos. ated with electrical injury. Muscle Nerve. 1991;14:977–980.
530

Capítulo
Síndrome de descompresión
LEON D. PROCKOP
76
En el buceo con escafandra, en el trabajo en cajones neumáti- ciones visuales, vértigo, hemiparesia, pérdida de conocimiento y
cos o subacuáticos, en la aviación y en la ascensión simulada convulsiones. Salvo que la recompresión se alcance rápidamente,
a grandes alturas, la disminución rápida de la presión del en- los signos, entre ellos la parálisis, suelen ser permanentes. En el
torno puede dar lugar a la formación de burbujas de los gases buceo con escafandra, es esencial que los buceadores dispongan
inertes, especialmente nitrógeno, que están normalmente di- de una autorización médica preventiva, y que respeten el pro-
sueltos en los tejidos corporales. La relación entre la presión y tocolo de descompresión siguiendo las técnicas adecuadas. Son
el volumen está regida por la Ley de Boyle, que establece que el contraindicaciones absolutas para realizar buceo con escafandra
volumen de una masa fija de gas es inversamente proporcional los antecedentes de: crisis epiléptica no febril o producida en
a la presión absoluta. Los principales problemas médicos son una época distinta a la infancia, accidente isquémico transitorio
los barotraumas, la embolia gaseosa arterial (EGA) y el sín- o ictus, y SDC previo con algún déficit residual. Otras afecciones
drome de descompresión (SDC). La expansión excesiva de las neurológicas preocupantes son la migraña complicada, los trau-
cavidades llenas de gas, como los pulmones o el oído interno, matismos craneales, la hernia del núcleo pulposo, la esclerosis
produce barotrauma. La rotura pulmonar es una consecuencia múltiple, la neuralgia del trigémino, los antecedentes de embolia
de la expansión excesiva. En el oído, puede aparecer dolor e gaseosa cerebral y otras enfermedades orgánicas (como un cor-
hipoacusia. En la EGA, burbujas de gas penetran en la circu- tocircuito intracardíaco de derecha a izquierda).
lación sistémica a causa de un barotrauma pulmonar, del paso
transpulmonar tras la formación masiva de burbujas (como la
asfixia) o de un cortocircuito cardíaco. El crecimiento de núcleos
TRATAMIENTO
gaseosos en tejidos predominantemente adiposos produce SDC; Las manifestaciones del SDC, entre ellas todos los signos y
las lesiones resultantes afectan a las extremidades, al sistema síntomas neurológicos, constituyen una urgencia médica. El
cardiopulmonar y al sistema nervioso central. En los buzos, el tratamiento actual consiste en la recompresión en una cámara
SDC afecta principalmente a la médula espinal. En los pilotos hiperbárica y la administración coincidente de oxígeno al 100 %.
de aviación, pueden aparecer síntomas musculoesqueléticos Los resultados varían, aunque cuanto antes se inicie la recom-
o neurológicos de SDC cuando están a gran altura, síntomas presión, mejor será la evolución del paciente. A pesar de que se
que suelen desaparecer al regresar al nivel del mar. La EGA se están llevando a cabo nuevas investigaciones sobre el uso de fár-
relaciona frecuentemente con un ascenso rápido, y es mucho macos para mejorar los resultados, el tratamiento farmacológico
más habitual en el buceo que en la exposición a grandes altu- complementario ya ha demostrado su eficacia. Algunos especia-
ras. Otros problemas médicos que pueden producirse durante listas recomiendan el uso de esteroides o lidocaína, y subrayan la
el buceo o el vuelo son la narcosis por nitrógeno, la hipoxia, importancia de administrar líquidos por vía intravenosa. Con
efectos tóxicos causados por el oxígeno, la hipercapnia y la la RM puede documentarse la extensión de la lesión encefálica y
hipocapnia. La incidencia de SDC en los buzos se sitúa entre medular. Para conseguir información de forma inmediata y para
el 1 % y el 30 %. Aunque la médula espinal es la localización la localización de las cámaras hiperbáricas, los médicos estado-
más frecuente de las lesiones neurológicas, también se produce unidenses pueden contactar con The Divers Alert Network, en el
encefalopatía. En los estudios electrofisiológicos, en los modelos 919-681-4326, una línea abierta durante las 24 horas del día.
de experimentación y en los estudios post mórtem aislados de Para la localización de cámaras hiperbáricas en todo el mundo,
los pacientes, se ha demostrado una afectación predominante puede consultarse http://scuba-doc.com/listchmbr.htm.
de los haces posterolaterales y posteriores de las áreas diviso- La página web del The Diving Division Research Center, en
rias de las regiones torácica, lumbar superior y cervical inferior Derriford, Reino Unido, es: http://www.ddrc.org.
de la médula espinal. Las lesiones isquémicas perivasculares
suelen limitarse a la sustancia blanca, aunque puede producirse
una hemorragia petequial posterior y extenderse a la sustancia
gris. Las lesiones se deben a la rotura tisular o a la previa oclu- Bennett MH, Lehm JB, Mitchell SJ, et al. Recompression and adjunctive ther-
apy for decompression illness. Cochrane database of Systematic Reviews.
sión de los vasos por las burbujas. Es posible que la embolia
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prurito y manchas cutáneas; síntomas generales inespecíficos,
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531

Sección VIII Trastornos de la columna vertebral
Capítulo y de la médula espinal
77 Discos intervertebrales y radiculopatía

PAUL C. MCCORMICK
En 1927, Schmorl describió por primera vez la rotura de un disco lumbar, la mayoría de las protrusiones discales se producen en
intervertebral en el cuerpo de una vértebra. Anteriormente, en L4-L5 y en L5-S1. Este patrón sugiere que la dinámica de la
un texto sobre neurocirugía de 1909, Krause describió la alteración anatomopatológica está parcialmente relacionada con
intervención quirúrgica de un repartidor de hielo en el que el traumatismo del movimiento y el desgaste natural. La hernia
Oppenheimer había diagnosticado una lesión localizada a nivel discal torácica, salvo en los niveles torácicos más inferiores,
de L4. Krause encontró una masa extradural que fue descrita difiere de los trastornos cervicales y lumbares en cuanto a la
anatomopatológicamente como un condroma; la intervención génesis y la histopatología. Aquí el movimiento no desempeña
influyó, aparentemente, en la curación. Existían otros artículos papel alguno, ya que las vértebras torácicas están diseñadas
sobre la extirpación de condromas en la exploración del área para proporcionar estabilidad, en lugar de movimiento, y la
intervertebral. Lo recordaron Mister y Barr, en 1934, para se- pesada parrilla costal contribuye a la rigidez de esta estructura.
ñalar que estas lesiones eran en realidad fragmentos de discos Por tanto, cuando se rompe un disco torácico habrá que pensar
intervertebrales que producían ciática. en otras causas. En el estudio macroscópico y microscópico la
lesión es típica, con una importante degeneración, y se carac-
teriza por depósitos arenosos calcificados; casi nunca tiene la
PATOGENIA consistencia de las roturas de los discos cervicales y lumbares, y
El material discal desplazado puede producir signos y síntomas al la hernia discal torácica es más granular y amarillenta.
abultar o sobresalir por debajo de un anillo fibroso debilitado, o Aunque se ha aceptado que los traumatismos constituyen
bien al salir a través de un desgarro del anillo y proyectarse direc- la principal causa de hernia discal, no son la única etiología;
tamente en el interior del conducto raquídeo. En uno u otro caso, parece existir también una predisposición genética. Los trau-
es posible que el material discal invasor irrite o comprima las matismos pueden agravar esta propensión y, finalmente, causar
raíces nerviosas en su trayecto por los agujeros intervertebrales. la rotura. En el síndrome más completo, es posible que existan
En las regiones cervical o torácica, el problema es más complejo múltiples niveles de degeneración discal grave en áreas diferen-
desde el punto de vista neurológico, ya que puede afectar a la pro- tes. Este síndrome puede explicar por qué la fusión no siempre
pia médula espinal, así como a las raíces nerviosas adyacentes. es eficaz para evitar los síntomas recurrentes.
Allí, los signos y síntomas se producen por compresión medular La estenosis raquídea, que es un estrechamiento anómalo
o por una combinación de compresión medular y radicular. En la del conducto raquídeo, es un ejemplo de alteración hereditaria,
región lumbar, los signos y síntomas se relacionan con una lesión al igual que lo son las alteraciones raquídeas del enanismo
radicular concreta (comprimida lateralmente) o con la compre- acondroplásico. Estas configuraciones raquídeas anómalas,
sión de la cola de caballo, si el disco es lo suficientemente grande junto con la espondilosis, contribuyen notablemente a los sín-
como para comprimir todo el conducto raquídeo. dromes de compresión de la médula espinal y la cola de caba-
En la región cervical, los niveles afectos con mayor frecuencia llo. Cuando se produce una hernia discal en un paciente con
se encuentran en los segmentos C5 a C7 (tabla 77-1). En el área estenosis raquídea, se compromete aún más un conducto que
Tabla 77-1
Síndromes radiculares habituales por afectación del disco intervertebral
Espacio discal L3-L4 L4-L5 L5-S1 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1

Raíz afecta L4 L5 S1 C5 C6 C7 C8
Músculos afectos Cuádriceps Peroneos, Glúteo mayor, Deltoides, – Tríceps, Músculos
tibial anterior, gemelos, bíceps extensores de la intrínsecos
extensor largo flexores muñeca de la mano
del dedo gordo plantares de los
dedos
Área de dolor y Cara anterior Dedo gordo, Parte lateral del Hombro, cara – Pulgar, dedos Índice, cuarto
pérdida sensitiva del muslo, cara cara dorsal del pie, quinto dedo anterior del medios y quinto dedos
interna de la pie del pie brazo, parte (anular y
pierna radial del meñique)
antebrazo
Reflejo afecto Reflejo rotuliano Tibial posterior Reflejo aquíleo Bicipital – Tríceps Tríceps
Prueba de Lasège Muchos no Empeora el Empeora el – – – –
aumentan el dolor radicular dolor radicular
dolor
532
Capítulo 77 n Discos intervertebrales y radiculopatía 533
ya está limitado, como sucede con las proliferaciones artríticas tener molestias. El alivio del dolor con el reposo en cama es útil
o la degeneración ligamentosa. para diagnosticar las afecciones de los discos intervertebrales de
Los signos y síntomas de las hernias discales no sólo se re- un tumor intrarraquídeo, en el que el dolor no suele aliviarse e
lacionan con el tamaño y la localización estratégica de los frag- incluso puede empeorar. En la exploración se aprecia pérdida
mentos discales, sino también con el tamaño y la configuración de la lordosis lumbar o aplanamiento de la columna lumbar,
del conducto. Las dimensiones anteroposterior y lateral de este con contracción muscular antiálgica y prominencia asimétrica
conducto, sobre todo las de los agujeros intervertebrales, tienen de los músculos erectores largos. Puede existir una inclinación,
sus funciones. La estenosis raquídea y las alteraciones artrósicas con una cresta ilíaca elevada. Esta asimetría es la responsable
pueden comprimir las raíces nerviosas, incluso cuando las her- de que suela diagnosticarse la mayor longitud de una pierna, y
nias son pequeñas. En un conducto de dimensiones normales, de que se adjudique erróneamente el dolor lumbar a la asimetría
en cambio, la gravedad de la compresión depende más de la en cuanto a la longitud de las extremidades. Esta asimetría suele
localización de la rotura y del volumen de material desplazado. hacer que el paciente eleve el talón del zapato o que la pierna
Puede comprimirse una sola raíz o toda la cola de caballo. Una parezca más corta a la altura de la pelvis.
lesión lateral en la región cervical podría afectar a una sola raíz, La amplitud de movimiento de la columna lumbar está dis-
pero si es lo suficientemente voluminosa es posible que llegue a minuida por la contracción muscular antiálgica de los músculos
comprimir la médula espinal. Esto sucede del mismo modo en la paraespinales, y el intento del movimiento en algunos planos
región torácica. Aunque son habituales los síndromes en los que induce un dolor lumbar intenso. Puede existir hipersensibilidad
se ve afectada una sola raíz en la región lumbar, las lesiones de con la palpación de las vértebras adyacentes. Cuando el paciente
gran tamaño o realmente ventrales pueden causar cuadros clí- se encuentra en bipedestación, uno de los pliegues glúteos puede
nicos más difíciles de reconocer. Por ejemplo, la escoliosis puede estar caído, y es posible observar pliegues añadidos porque el
ser la manifestación principal, con intenso dolor de espalda y glúteo está atrofiado, signo de afectación de la raíz S1. La ele-
rigidez muscular antiálgica, pero sin signos de compresión radi- vación pasiva de la pierna (prueba de Lasègue) muestra una
cular mecánica en la prueba de Lasègue. amplitud reducida, y aumenta el dolor lumbar y en la pierna. En
ocasiones se constata debilidad y atrofia muscular, o hipersensi-
INCIDENCIA bilidad y molestias ciáticas al presionar el nervio en algún punto
de su trayecto desde la escotadura ciática hasta la pantorrilla,
La rotura de un disco intervertebral es algo frecuente, especial algo que se observa sobre todo en los pacientes ancianos. Son
mente entre el cuarto y el sexto decenio de la vida. Es inusual habituales las parestesias en el territorio de la raíz afecta; la
antes de los 25 años, y poco frecuente después de los 60. Un fasciculación es poco frecuente.
80 % de los pacientes son hombres. Muchos afectados habían su- En la tabla 77-2 se muestra el síndrome típico de compresión
frido un traumatismo previo. radicular a nivel lumbar, aunque en la práctica los signos pue-
den no ser tan claros como los que indica la tabla. Más del 80 %
ROTURA DE UN DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR de los síndromes afecta a L5 o S1 (figs. 77-1 y 77-2). Cuando
la lesión afecta a L4 o a raíces más superiores, en la prueba
Signos y síntomas de Lasègue no se estiran las raíces por encima de L5. Sin em-
Los síndromes radiculares de la afectación del disco inter- bargo, las raíces afectas pueden tensarse por la extensión de la
vertebral suelen ser episódicos, por lo que las remisiones son pierna con la rodilla flexionada cuando el paciente se encuentra
características. El dolor puede empeorar con las maniobras de en decúbito prono, con lo que se reproduce la típica extensión
Valsalva (p. ej., tos, estornudo o empuje para defecar). Puede radicular del dolor.
limitarse a la zona lumbar, o seguir una distribución radicular
en una o en ambas piernas. Es posible que el dolor lumbar Diagnóstico
aumente tras levantar un gran peso o tras el giro o torsión Alrededor del 10 % de las hernias discales lumbares se produ-
de la columna. Independientemente de la intensidad del dolor cen laterales con respecto al conducto raquídeo y el manguito
cuando el paciente se encuentra en posición erguida, el alivio radicular. Por ejemplo, una hernia discal lumbar muy lateral a
de produce de forma inmediata cuando el paciente se tumba. nivel L3-L4 puede comprimir la raíz nerviosa L3 en el interior
Sin embargo, algunos pacientes se encuentran mejor sentados, del agujero intervertebral o en un punto más distal al pasar la
e incluso hay quien no encuentra una postura en la que deje de raíz por el espacio discal (fig. 77-3).
Tabla 77-2
Signos de hernia discal lumbar en 97 pacientes
Espacio discal L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

Pacientes (n) 1 9 45 42
Músculos con debilidad
Tibial anterior, extensor del dedo gordo 0 3 13 3
Gemelos, respuestas plantares del pie 0 0 2 3
Cuádriceps 0 3 0 0
Reflejo afecto
Reflejo rotuliano 1 6 4 0
Reflejo aquíleo 0 1 12 23
De Ardí RW Jr, Plank NM. Clinical diagnosis of herniated lumbar disc. En: Hardy RW, et al. Lumbar Disc Disease. New York: Haven Press; 1982.
534 Sección VIII n Trastornos de la columna vertebral y de la médula espinal
A B
Figura 77-1. Hernia discal lumbar. A) Imagen

lateral de una mielografía lumbar que muestra
un gran defecto ventral en L4-L5. El nivel L5-S1 es
irrelevante. B) La proyección oblicua posterior iz-
quierda muestra inflamación y amputación de la
raíz L5 izquierda, y la posible compresión de la raíz
S1 izquierda, con un ligero adelgazamiento del
contraste. C) La TC axial tras la mielografía a nivel
L4-L5 confirma que existencia de herniación de
un gran núcleo pulposo que obstruye bilateral-
mente los espacios foraminales, con deformidad
excéntrica del saco en el lado izquierdo. D) A nivel
de L5-S1, la sensibilidad de la TC es mayor que la
de la mielografía para diagnosticar la hernia discal
lateral en el foramen izquierdo. Compárese el
D
aspecto con el del tejido graso transparente res-
petado en el foramen derecho. La mínima defor-
midad del saco ventralmente es la causa de que
el mielograma sea poco llamativo a este nivel.
C
(Cortesía de los Dres. J.A. Bello, T.L. Chi y S.K. Hilal.)
Estas hernias suelen afectar a niveles superiores más elevados desgaste natural por el movimiento y la tensión sean la causa
(p. ej., L3-L4), y es probable que causen un déficit neurológico de una hernia discal torácica son raros, y los trastornos clásicos
objetivo. Hay que sospechar la presencia de una hernia discal no son habituales. La afectación discal torácica puede deberse
muy lateral cuando se inicia de forma aguda una radiculopatía a alteraciones vertebrales crónicas inherentes a la enfermedad
lumbar superior aislada, afectando a L2, L3 o L4. La TC o la RM de Scheuermann o a osteocondritis juvenil con traumatismo
proporcionarán el diagnóstico de hernia discal lumbar lateral. posterior. Cuando se constata compresión medular torácica, los
cambios radiográficos de la enfermedad de Scheuermann deben
hacer pensar en la posibilidad de una hernia discal (fig. 77-4).
ROTURA DE UN DISCO INTERVERTEBRAL TORÁCICO Las calcificaciones en el disco intervertebral y las alteraciones
Debido a que la columna torácica está diseñada para propor- vertebrales típicas de la enfermedad son indicadores para el
cionar rigidez, en lugar de desplazamiento, los casos en que el diagnóstico.
A B
Figura 77-2. Hernia discal lumbosacra. La RM sagital potenciada en densidad protónica (A) y axial ponderada en T1 (B) demuestra la presencia de una gran
hernia discal izquierda a nivel de L5-S1. Desde el punto de vista clínico, este paciente presentaba una radiculopatía en S1 que no respondía al tratamiento conser-
vador. Tras la discectomía lumbar, se consiguió el alivio total de los síntomas.
Figura 77-3. A) Dos localizaciones de posible

compresión radicular superior por una hernia dis-
cal lateral. La compresión radicular puede produ-
cirse en el espacio discal (1) o por un fragmento
que se ha desplazado hacia delante dentro del
foramen de la raíz nerviosa superior (2). B) En
la TC se demuestra una gran hernia discal muy
A B
lateral (flecha).
La escasa capacidad del conducto raquídeo torácico hace que AFECTACIÓN DISCAL CERVICAL
los síndromes clínicos de compresión medular sean más críticos
que los que se producen en otros niveles. Por la misma razón, Las hernias discales cervicales pueden afectar tanto a las raíces
las intervenciones descompresivas no son tan seguras, y en ellas nerviosas como a la médula espinal, lo que dependerá del vo-
debe extremarse la precaución para evitar lesionar la médula lumen del conducto raquídeo y del tamaño de la lesión. No es
espinal. Sin embargo, los niveles torácicos más inferiores son habitual que se produzca compresión medular, salvo en la este-
más espaciosos y, aunque puede lesionarse el cono medular y la nosis raquídea o la rotura masiva de un disco. Las localizaciones
cola de caballo por las hernias discales, los métodos quirúrgicos de las hernias discales más frecuentes son C5-C6 (fig. 77-5) y
son menos peligrosos aquí que en niveles más superiores. C6-C7; los niveles C4-C5 y C7-T1 se ven afectados con menor
A B
Figura 77-4. A) RM sagital ponderada en T1 que muestra dos grandes discos torácicos en un paciente con una mielopatía subaguda. B) TC del mismo paciente,
realizada tras la mielografía, que muestra un gran disco torácico calcificado en T6 que comprime la médula espinal.
frecuencia, y casi nunca se detectan lesiones en otros niveles menudo también con el estiramiento del brazo correspondiente.
(tabla 77-3). Para aliviarlos, el paciente suele adoptar una postura con el
Dado que el movimiento de la columna cervical suele ser brazo elevado y flexionado por detrás de la cabeza, a diferencia
incremental, cualquier proceso que contribuya a proporcionar del paciente con una afectación en el hombro, que mantiene el
un estrés focal en niveles concretos se añade al desgaste natural brazo hacia abajo, evitando la elevación o la abducción de la
por el uso, a los cambios anatomopatológicos progresivos de los articulación del hombro.
discos y a los déficits en la mecánica articular. El desarrollo de Al aumentar la compresión, aparecen claros síndromes radi-
un nuevo punto de apoyo para el movimiento por encima de una culares (tablas 77-1 y 77-2). Las lesiones en C5 causan dolor en
fusión o bloqueo vertebral congénito aumenta la propensión a el hombro y disminución sensitiva en el dermatoma, con debi-
sufrir estas alteraciones. lidad y atrofia del músculo deltoides. Las lesiones en C6 causan
parestesias en el pulgar y disminución del reflejo bicipital, con
Signos y síntomas debilidad y atrofia de ese músculo. En las lesiones de C7, las
Los signos y síntomas de la patología de los discos cervicales parestesias pueden afectar a los dedos índice y medio, e incluso
suelen iniciarse con rigidez de nuca, contracción muscular al pulgar, con atrofia y debilidad del tríceps, los extensores de
reactiva de los músculos erectores y malestar en el margen la muñeca y los músculos pectorales, así como una disminución
medial de la escápula. Cuando la afección de la raíz es más paralela de los reflejos. La raíz C8 contribuye a importantes
intensa, aparecen dolor y parestesias radiculares. Estos sínto- funciones musculares intrínsecas en la mano, y a la sensibilidad
mas empeoran con los movimientos de la cabeza y el cuello, y a del cuarto y el quinto dedos. Dado que son importantes para las
maniobras discriminatorias y precisas de los dedos, es posible
que la lesión en C8 provoque un alto grado de discapacidad. Las
Tabla 77-3 grandes hernias discales, sobre todo si existe estenosis raquídea,
pueden causar síndromes clínicos de compresión medular.
Frecuencia de compresión de las raíces nerviosas
cervicales por rotura del disco intervertebral Diagnóstico
Las lesiones como la tendinitis del músculo supraespinoso, las
Raíz Porcentaje alteraciones artríticas de la articulación acromioclavicular y los
desgarros del manguito de los rotadores pueden ser difíciles de
C5 2
diferenciar de la compresión radicular cervical, especialmente
C6 19 porque el dolor crónico y la falta de amplitud de movimiento
C7 69
causan atrofia y hombro rígido o bloqueado («hombro conge-
lado») en estos síndromes. Las lesiones en C8 y T1 suelen causar
C8 10 un síndrome de Horner parcial. En el estudio diagnóstico de los
síndromes de estos niveles, hay que incluir imágenes lordóticas
A B
Figura 77-5. A) RM sagital ponderada en T2 que muestra una hernia discal a nivel de C5-C6. B) RM axial que muestra una hernia discal a través del espacio
foraminal en un paciente con radiculopatía.
apicales del tórax, y es preciso descartar neoplasias de las cisu- dural) y aracnoiditis. La lipomatosis epidural, una causa inusual
ras y alteraciones de las costillas cervicales. de síndromes lumbares, es una complicación del tratamiento es-
teroideo.
OTRAS MANIFESTACIONES DIAGNÓSTICAS
Debido a que muchos síndromes discales son genéticos, hay TRATAMIENTO
que buscar en las radiografías la presencia de anomalías esque- La mayoría de los episodios agudos de dolor lumbar mejoran
léticas de la columna vertebral, entre ellas estenosis raquídea, en unos días o semanas. En un metaanálisis, se observó que el
espondilolistesis, afectación discal diseminada o síndrome de 82 % de los pacientes con dolor lumbar agudo tardaba un mes en
Marfan. Los trastornos adquiridos, como la osteocondritis ju regresar al trabajo desde el inicio del episodio. Muchos pacien-
venil, y los estados metabólicos, como la osteoporosis, pueden tes pueden tener dificultad para permanecer de pie, porque los
contribuir a la aparición de alteraciones anatomopatológicas en intentos de hacerlo aumentan el dolor; en este caso, el reposo en
el disco y las articulaciones adyacentes, como sucede en varias cama es algo natural, y el tratamiento conservador se prolonga
formas de artritis. mientras el paciente experimenta mejoría, con analgésicos y re-
poso en cama, en caso de afecciones discales lumbares, e inmo-
Pruebas de diagnóstico por la imagen vilización del cuello mediante un collarín en caso de afecciones
La RM es el procedimiento de elección para el diagnóstico de las discales cervicales. Está indicado el uso de la cirugía para tratar
afecciones discales. Con ella, se identifica la compresión radicu- los trastornos discales lumbares cuando no se observa mejoría
lar o de la médula espinal, y también se aprecia el grado de afec- alguna durante un período razonable de reposo absoluto en
tación degenerativa en el interior del disco. Delimita claramente cama, o cuando se encuentra una afectación neurológica grave
tanto las estructuras intradurales como las extradurales, y es el en la exploración física. Algunos médicos utilizan inyecciones
procedimiento ideal de cribado en el diagnóstico diferencial de epidurales de esteroides, lo que probablemente disminuye la
trastornos estructurales que afectan a la médula espinal y a las tumefacción edematosa y, por lo tanto, alivia la presión sobre
raíces nerviosas. la raíz nerviosa afecta.
La RM ha sustituido ampliamente a la mielografía en la La discectomía de un fragmento discal lumbar herniado casi
evaluación de la afectación discal. Sin embargo, la mielografía siempre consigue un alivio satisfactorio y prolongado de los
facilita el estudio de todo el conducto raquídeo, y permite iden- síntomas. La fusión lumbar casi nunca es necesaria para tratar
tificar alteraciones dinámicas del tamaño de éste que pueden la radiculopatía causada por una hernia discal lumbar. Con la
producirse con la bipedestación y la flexión o extensión de la microcirugía, se ha acortado el tiempo de recuperación, y es un
columna vertebral. La TC tras la mielografía constituye un com- método tan eficaz como la cirugía abierta, según los estudios
plemento para la RM cuando existe una afectación discal dudosa clínicos aleatorizados realizados.
o en múltiples niveles; tiene una especial utilidad para evaluar la El reposo en cama y la fisioterapia excesivamente prolonga-
compresión radicular en los espacios foraminales. dos pueden causar agotamiento emocional, pérdida muscular o
La electromiografía (EMG) y los potenciales evocados pue- farmacodependencia. No existe acuerdo sobre los beneficios de
den ayudar a localizar la afectación radicular, pero no son la utilización de quimionucleosis o de inyecciones de quimiopa-
pruebas esenciales. El nivel del LCR casi nunca es superior a paína o colagenasa para digerir el material discal.
100 mg/dl; los valores superiores son más característicos de En cuanto se constata la existencia de compresión medular,
los tumores. deben considerarse las medidas para la descompresión. Los
Los síndromes discales pueden ser reproducidos por tumo- síndromes radiculares de la columna cervical pueden divi
res (p. ej., primarios o metástasis), infecciones (p. ej., absceso epi dirse en aquellos que necesitan una rigurosa supervisión y una
intervención quirúrgica precoz, y los que toleran y pueden res- Butterman GR. Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid injection
ponder a las medidas conservadoras. Los músculos inervados compared with diskectomy. A prospective, randomized study. J Bone Joint
Surg. 2004;86A(4):670–679.
por C5 pueden atrofiarse rápidamente, causando parálisis en Charlesworth CH, Savy LE, Stevens J, et al. MRI demonstration of arachnoidi-
abducción, un mal pronóstico para el restablecimiento de la tis in cauda equina syndrome of ankylosing spondylitis. Neuroradiology.
función y un hombro bloqueado doloroso. También puede verse 1996;38:462–465.
afectada C8, y es posible que si no se resuelve la compresión se Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: system-
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Capítulo
Mielopatía espondilótica cervical

LEWIS P. ROWLAND Y PAUL C. MCCORMICK
78
La espondilosis cervical es una afección en la que la degenera- En una teoría sobre la patogenia, se propone que la lesión
ción progresiva de los discos intervertebrales produce cambios de la médula espinal se debe a las fuerzas de tensión transmi-
proliferativos en estructuras circundantes, especialmente en tidas desde la duramadre a través de los ligamentos dentados.
los huesos, las meninges y los tejidos que sostienen la columna El reborde espondilótico aumenta la tensión de los ligamentos
vertebral. La lesión de la médula espinal puede constatarse en la dentados y desplaza hacia atrás la médula espinal, mientras los
necropsia. La mielopatía se atribuye a uno de tres mecanismos ligamentos están fijos.
posibles: 1) compresión directa de la médula espinal por tejido
óseo o cartilaginoso; 2) isquemia causada por afectación del SÍNTOMAS Y SIGNOS
aporte vascular a la médula espinal, y 3) traumatismo repetido
durante la flexión y extensión normal del cuello. Sin embargo, es En ocasiones el dolor cervical es considerable. El dolor radicu-
difícil ser preciso en la identificación de la mielopatía espondi- lar no es frecuente, pero las parestesias pueden indicar la raíz
lótica cervical en los pacientes vivos. La definición del concepto más afecta. El síntoma más habitual es el trastorno espástico de
exacto es aún motivo de investigación, y precisa una revisión la marcha (tabla 78-1). En algunos casos se observa debilidad
esencial.
Tabla 78-1
INCIDENCIA
Manifestaciones clínicas de la mielopatía espondilótica
Los signos radiográficos de la espondilosis cervical aumentan
con cada década de vida. Esta afección se observa en el 5 % al cervical
10 % de las personas de 20 a 30 años, aumenta a más del 50 %
en torno a los 45 años y a más del 90 % a partir de los 60 años. Pacientes
Signos de mielopatía cervical de causa desconocida aparecen Síntomas y signos (%)
sólo en algunos pacientes.. Los pacientes con mielopatía no Reflejos
suelen tener antecedentes de síndromes monorradiculares re-
petidos; es decir, la radiculopatía causada por la hernia discal Hiperreflexia 87
cervical y la mielopatía parecen ser síndromes distintos que Signo de Babinski 51
afectan a poblaciones diferentes.
Signo de Hoffmann 13
Trastorno espástico de la marcha 49
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Síntomas vesicales 49
La cantidad de agua contenida en el disco intervertebral y el
anillo fibroso disminuye progresivamente al aumentar la edad, Sensibilidad
al mismo tiempo que se observan alteraciones degenerativas en Nivel sensitivo vago 41
el disco. El espacio intervertebral se estrecha y puede ocluirse,
y el anillo fibroso sobresale en el conducto raquídeo. Se forman Pérdida de la sensibilidad cinestésica 39
osteófitos en los bordes de los cuerpos vertebrales, que conver- Pérdida sensitiva en dermatoma cervical 33
gen sobre el anillo fibroso que sobresale y pueden convertirse en
Funciones motoras
un reborde o barra ósea. A veces el reborde se extiende lateral-
mente por el agujero intervertebral; también existe fibrosis de Debilidad en el brazo 31
las vainas durales de las raíces nerviosas. Todos estos cambios Paraparesia 21
estrechan el conducto, un proceso que puede agravarse por la
fibrosis y la hipertrofia del ligamento amarillo. La probabilidad Hemiparesia 18
de que se produzca compresión medular o afección vascular Tetraparesia 10
aumenta en relación directa con la disminución del diámetro
Síndrome de Brown-Séquard 18
original del conducto raquídeo.
En ocasiones, los rebordes espondilóticos dejan muescas o Atrofia de la mano 13
hendiduras profundas (visibles en la necropsia) en la médula Fasciculaciones 13
espinal. En lo que pueden ser varios niveles de lesiones, existe
degeneración de la sustancia gris, a veces con necrosis y cavi- Dolor
tación. Por encima de la compresión, se observa degeneración Radicular en el brazo 41
de las columnas posteriores; por debajo de aquélla, se observa
desmielinización de las vías corticoespinales. Radicular en la pierna 13
La osificación densa del ligamento longitudinal posterior es Cervical 8
una variante de la espondilosis cervical que también podría
causar una mielopatía progresiva. La afección puede ser focal Datos de Lansford LD, Bissonette DJ, Zorub DS. Anterior surgery for cervical
o difusa, y parece ser más habitual en las personas con ascen- disc disease. Part 2: Treatment of cervical spondylotic myelopathy in 32 cases.
dencia asiática. J Neurosurg. 1980;53:12-18, con autorización.
539
y adelgazamiento (atrofia muscular) de las manos, y también

pueden percibirse fasciculaciones. En un número reducido de
pacientes se producen alteraciones del esfínter vesical. No es ha-
bitual la pérdida sensitiva, pero la presencia de un nivel sensitivo
o una pérdida sensitiva en el territorio de distribución de un der-
matoma cervical facilitará el diagnóstico. La afección progresa
lentamente, si bien su evolución natural no está muy bien defi-
nida. El estudio de los pacientes que no recibieron tratamiento
quirúrgico señala que la afección puede llegar a detenerse o in-
cluso a mejorar de forma espontánea. En un artículo publicado,
39 de 45 pacientes permanecieron sin cambios o mejoraron sin
la cirugía muchos años después del diagnóstico original.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anteriormente, las pruebas diagnósticas más importantes eran
las radiografías simples de la columna cervical y la mielografía.
En las primeras, se observa un estrechamiento de los espacios
discales y la presencia de osteófitos, especialmente en C5-C6 y
C6-C7. Los osteófitos posteriores tienden a ser más pequeños
que los anteriores, y es posible que no puedan verse sin una TC.
Los cuerpos discales pueden ser normales o mostrar signos de
esclerosis. Las alteraciones de las articulaciones cigapofisarias
son las causantes de la denominación de artrosis, y pueden
invadir el agujero intervertebral; las alteraciones pueden causar
subluxación de las superficies articulares o compresión de las
arterias vertebrales. Figura 78-1. RM sagital potenciada en densidad protónica que muestra una
La RM es la técnica de elección para el diagnóstico por la extensa compresión medular causada por una combinación de espolones
imagen; es una prueba incruenta y proporciona una exquisita óseos ventrales y una estenosis del conducto raquídeo preexistente (congé-
resolución de las estructuras medulares (figs. 78-1 y 78-2). La nita).
Figura 78-2. A) RM sagital ponderada en T1 que muestra compresión medular focal por un único osteófito a nivel de C3-C4. La densa calcificación es típica de
la osificación segmentaria del ligamento longitudinal posterior. B) TC axial en el mismo paciente.
Capítulo 78 n Mielopatía espondilótica cervical 541
RM permite evaluar la espondilosis y las posibilidades alter- En el norte de Inglaterra, una revisión prospectiva de 585 pa
nativas: malformación de Chiari, malformación arteriovenosa, cientes con paraparesia espástica no traumática proporcionó
tumor extramedular, siringomielia o esclerosis múltiple (EM). el siguiente orden de frecuencia de diagnóstico: mielopatía es-
Se han utilizado los potenciales evocados (PE) somatosensi- pondilótica cervical (24 %); tumor (16 %); EM (18 %); diagnóstico
tivos para ayudar a establecer el diagnóstico. El LCR suele ser dudoso (19 %), y ELA (4 %). La ausencia de la esclerosis lateral
normal o mostrar una concentración de proteínas de 50 mg/dl primaria de esta lista sugiere la existencia de diferencias regio-
a 100 mg/dl. Las concentraciones superiores de proteínas o la nales al realizar un diagnóstico. Evidentemente, el problema
pleocitosis del LCR deben hacer pensar en la posibilidad de una real es llegar al diagnóstico de mielopatía espondilótica.
EM o un tumor, incluida la carcinomatosis meníngea. El papel Un consejo: sea cauteloso con el diagnóstico de mielopatía
que desempeña la estimulación magnética transcraneal en el espondilótica cervical cuando no exista pérdida sensitiva.
diagnóstico aún está por dilucidar, pero los PE motores pueden
contribuir más que los potenciales sensitivos. TRATAMIENTO
La evolución natural de la mielopatía espondilótica cervical
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
es muy variable, e impredecible en pacientes concretos. En la
En el diagnóstico diferencial surgen dos tipos de problemas. En Cochrane Library, se menciona un único estudio clínico contro-
un grupo existe compresión de la médula espinal cervical, pero lado de la mielopatía espondilótica, de Bednarik y cols.; en 1999,
no por espondilosis, o no sólo por espondilosis. Los tumores documentaron la eficacia inicial de la cirugía sobre el tratamiento
raquídeos son el mejor ejemplo de este tipo de problema. Estas conservador, pero no observaron diferencias al cabo de 1 año. Sin
lesiones se demuestran mediante RM. En otras lesiones compre- embargo, sólo estudiaron a 49 pacientes. Por tanto, todavía no se
sivas, las alteraciones óseas principales son congénitas (p. ej., cuenta con estudios clínicos adecuadamente controlados del tra-
anomalías de la unión craneocervical) o adquiridas (p. ej., ar- tamiento quirúrgico. Además, se han realizado varias intervencio-
tritis reumatoide o platibasia), y en algunos casos se complican, nes diferentes (p. ej., con o sin fusión, y con o sin diferentes tipos
además, con espondilosis. Estos trastornos se reconocen me- de tornillos u otros tipos de estabilizadores), lo que supone cierta
diante TC o RM. También pueden encontrarse malformaciones dificultad a la hora de establecer unas recomendaciones de trata-
arteriovenosas (MAV). miento uniformes. Entre las intervenciones de descompresión, se
Otro grupo de mielopatías presenta más de un problema encuentran la laminectomía posterior, la discectomía anterior o la
diagnóstico. La espondilosis cervical es tan habitual en la po- vertebrectomía, que son procedimientos ampliamente utilizados,
blación general que a veces su presentación parece casual, y no pero que se asocian a un índice elevado de fracasos. Aunque las
siempre causa problemas en una persona con otra afección de la series quirúrgicas contemporáneas registran de un 70 % a un
médula espinal. La prueba fundamental de la importancia pato- 80 % de mejoría, tan sólo el 50 % de los pacientes presenta una
génica de la espondilosis sería el alivio completo de los síntomas mejoría funcional satisfactoria o la desaparición completa de los
tras la cirugía descompresiva, aunque es algo que casi nunca síntomas a largo plazo. En estos pacientes que han mejorado,
se observa. Entre el resto de enfermedades que pueden causar parece haberse establecido la eficacia de la descompresión qui-
síndromes clínicos similares a los atribuidos a la espondilosis, rúrgica. El resto presenta escasa o ninguna mejoría, y sus afec-
se encuentran la EM, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la ciones pueden incluso empeorar a causa de la cirugía. A veces, los
neurosífilis y, posiblemente, la enfermedad sistémica combinada síntomas retornan y aumentan, incluso inmediatamente después
subaguda con déficit de vitamina B12. En una serie, se demostró de la mejoría posoperatoria, y se realizan otras intervenciones.
que el 12 % de los pacientes diagnosticados de mielopatía espon- Antes o después, habrá que intentar normalizar la obtención
dilótica tenía alguna otra patología. de datos para evaluar los resultados de estas intervenciones,
La EM es, probablemente, la causa más frecuente de para- y podría incluso plantearse un estudio clínico de tratamiento
plejía espástica hacia la mitad de la vida, y es probable que sea prospectivo controlado. Los cirujanos siguen discutiendo que
la causa real del trastorno en algunas personas que han sufrido un estudio clínico aleatorizado no es posible ni necesario. Sin
una laminectomía cervical. Por tanto, antes de realizar la ciru- embargo, en un estudio clínico aleatorizado de la corpectomía
gía descompresiva, es obligado comprobar si existe EM me- en la afectación de un solo nivel discal, se observó que la fusión
diante el uso de PE visuales, somatosensitivos y del tronco no añadía nada a la descompresión en solitario. Al comentar
encefálico, estudiar el contenido de γ-globulina y bandas oligo- el estudio, el ortopeda Jeremy Fairbank registró todos los
clonales en el LCR, y realizar un estudio, mediante RM, de la problemas que debían afrontarse, pero reafirmó la necesidad
sustancia blanca cerebral, el agujero occipital, el tronco encefá- de documentar las ventajas de la cirugía sobre el tratamiento
lico y la médula espinal cervical. El uso y la interpretación adeno quirúrgico. Otros han cuestionado la necesidad de la fusión
cuados de los resultados de estas pruebas suelen esclarecer la raquídea. Incluso tras fracturas de la odontoides, ha sido difícil
duda diagnóstica. demostrar la superioridad del tratamiento quirúrgico.
Hay que considerar la posibilidad de una esclerosis lateral Si no existen unas directrices claras, el tratamiento ha de
amiotrófica (ELA) siempre que se observe atrofia y fascicula- adaptarse a las circunstancias específicas de los pacientes concre-
ciones en los músculos del brazo y la mano, y especialmente tos y a la experiencia de los médicos y cirujanos que los tratan. El
cuando existan fasciculaciones en las piernas. La presencia de tratamiento conservador, con fisioterapia para mejorar la marcha
fasciculaciones manifiestas hace improbable la mielopatía es- y con inmovilización cervical con un collarín rígido, es adecuado
pondilótica como causa de los síntomas; cuando la fasciculación en los pacientes con una mielopatía leve. Se considerará la cirugía
es visible, está justificada la precaución al considerar la laminec- si la mielopatía avanza a pesar del tratamiento conservador.
tomía. Sin embargo, no existe una prueba que diagnostique la
ELA, y la distinción puede resultar difícil.
Hacia la mitad de la vida, la mielopatía causada por el virus
lecturas RECOMENDADAS
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Capítulo
Síndrome de la abertura torácica superior

LEWIS P. ROWLAND Y LOUIS H. WEIMER
79
La expresión síndrome de la abertura torácica superior (SATS) hipotenares pueden intervenir en menor grado. Los signos elec-
engloba diferentes síndromes que se producen por la compre- tromiográficos de denervación activa y crónica se limitan a los
sión de los nervios en el plexo braquial o los vasos sanguíneos músculos afectos, de forma más intensa en el abductor corto del
(arterias subclavia o axilar, o venas de la misma zona). Las pulgar, y se atribuyen a una contribución mayor de T1.
posibles causas de compresión también son diversas. Existe un En la forma polémica o dudosa no existen signos objetivos
amplio debate sobre la frecuencia con que estas lesiones son motores ni sensitivos, ni alteraciones analíticas uniformes. Se
realmente responsables de los síntomas, y sobre el modo en que han mencionado intentos para reproducir el síndrome mediante
éstos deben tratarse. Los estudios realizados principalmente por la abducción pasiva del brazo (prueba de Adson), pero las mis-
ortopedas, cirujanos vasculares y neurocirujanos han incluido mas alteraciones pueden observarse en las personas sanas, por
artículos sobre varios cientos de pacientes con este síndrome lo que carecen de valor diagnóstico específico. El diagnóstico
que han sido tratados quirúrgicamente. Sin embargo, cuando suele realizarlo el cirujano que trata al paciente; los síntomas
los neurólogos escriben sobre la forma neurógena del SATS, lo frecuentemente son bilaterales, y se complican por otras cues-
hacen siempre con escepticismo, y describen el síndrome como tiones legales o no médicas.
extremadamente inusual, con una incidencia de aproximada- Del mismo modo, los estudios de la aplicación de técnicas
mente 1 caso por millón de personas al año. electrodiagnósticas no se han realizado de forma controlada ni
a ciegas, por lo que se han apreciado anomalías menos espe-
ANATOMÍA PATOLÓGICA cíficas; entre los hallazgos, se encuentran alteraciones aisladas
de la amplitud sensitiva cubital, la velocidad de conducción
Algunas anomalías anatómicas, entre ellas las costillas cervica- tras la estimulación del punto de Erb, ondas F cubitales y po-
les y las bandas fibrosas de dudoso origen, exponen las raíces tenciales evocados somatosensitivos cubitales. En la RM puede
nerviosas T1 y C8, así como el tronco inferior del plexo braquial, observarse desviación o deformación de nervios o vasos san-
a la compresión y angulación. Otras estructuras cercanas, como guíneos, bandas que se extienden desde la apófisis transversa
los músculos escalenos, son causas dudosas de compresión. Las de C7 u otras anomalías locales. Los cálculos cuantitativos
personas con costillas cervicales suelen estar asintomáticas, por mediante RM del tamaño de la abertura torácica superior pue-
lo que es difícil suponer que la presencia de una costilla cervical den ser menores que las dimensiones promedio, como sucedía
explica necesariamente los síntomas locales. Además de los sín- en revisiones a ciegas de una serie que comparaba pacientes
dromes neurológicos, las mismas anomalías pueden comprimir vasculares y neurógenos con controles, pero no demuestra que
vasos sanguíneos locales y causar síndromes vasculares, que las diferencias sean las causantes. La angiografía con RM y la
suelen separarse en cuadros arteriales y venosos. Estas afec- ecografía Doppler contribuyen a evaluar la posible compresión
ciones también son poco frecuentes, y pueden causar síntomas vascular.
neurógenos por isquemia nerviosa distal, aunque no presión en
el plexo braquial. Algunos casos se dan tras un traumatismo DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
local.
En los casos de SATS verdadero, el diagnóstico ha de descar-
tar los síndromes de compresión en el brazo y las lesiones por
SÍNTOMAS Y SIGNOS compresión en la columna cervical. Se dice que la «prueba de
Los pacientes tienen dolor en los hombros, los brazos y las tensión en la extremidad superior» es comparable a la prueba
manos, o a veces en las tres localizaciones; el de la mano suele de Lasège; se realiza mediante la abducción de los brazos hasta
ser más intenso en los dedos cuarto y quinto. El dolor se agrava 90° en rotación externa, lo que causa síntomas en 60 s. Para
al utilizar el brazo, y el «cansancio» de éste suele ser importante, contribuir a llegar al diagnóstico, se han utilizado la EMG, la
con molestias locales tras un breve esfuerzo. En el área afecta RM y la ecografía tras la elevación del brazo. Sin embargo, las
puede haber o no hiperestesia. maniobras positivas falsas para provocar dolor siguen siendo
Se han dividido los casos en dos grupos: el síndrome de la motivo de controversia. Daniels y Odderson inyectaron toxina
abertura torácica superior verdadero y el síndrome polémico o botulínica en el músculo escaleno anterior con la ayuda de una
dudoso. En el síndrome verdadero, existen alteraciones clínicas guía ecográfica, y se midieron los índices de flujo de la arteria
y electrofisiológicas claras. Es un trastorno poco frecuente, y subclavia mediante ecografía Doppler. Tres semanas después,
casi siempre se debe a una tensa banda fibrosa que se extiende los síntomas habían mejorado y el flujo sanguíneo en la arteria,
desde una costilla cervical o una apófisis transversa anormal- comprobado con el brazo extendido, había mejorado. Un estu-
mente larga en C7; la banda estira las raíces distales C8 y T1, o dio formal, controlado con placebo, de esta «quimiodenervación
el tronco inferior del plexo braquial. Los músculos de la mano del músculo escaleno» ayudaría a resolver la duda sobre qué
inervados por estos segmentos presentan una atrofia y debilidad procedimiento debe usarse para el diagnóstico, el tratamiento
inequívocas. Las alteraciones son casi siempre unilaterales. y el cribado para la cirugía. Sin embargo, no se ha logrado un
En la electromiografía (EMG) y los estudios de conducción acuerdo sobre el procedimiento de elección, que puede incluir
nerviosa, se demuestra un patrón de de escasa amplitud de las o no la toxina botulínica, la resección costal, la neurólisis del
respuestas motoras evocadas del nervio mediano, de las sensi- plexo braquial, la escalenoctomía o la liberación de la arteria
tivas del nervio cubital y de las del nervio cutáneo antebraquial y la vena subclavias. También se han aconsejado programas
medial,. Las respuestas motoras del cubital para los músculos de ejercicio.
543
En la forma polémica o dudosa, cuando no se aprecian signos Gilliatt RW, Le Quesne PL, Logue V, et al. Wasting of the hand associated with
objetivos en la exploración neurológica, se dan otro tipo de pro- a cervical rib or band. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1977;33:615–624.
Gregoudis R, Barnes RW. Thoracic outlet arterial compression: prevalence in
blemas. Cada caso deberá evaluarse por separado, aunque es normal persons. Angiology. 1980;31:538–541.
razonable la precaución cuando los síntomas no se acompañan Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Combining ultrasonography and electro-
de alteraciones objetivas. Ha de aplicarse un tratamiento con- myography for botulinum chemodenervation treatment of thoracic outlet
servador y debe realizarse un estudio clínico adecuado; se han syndrome: comparison with fluoroscopy and electromyography guidance.
aconsejado ajustes posturales, ejercicio pasivo para aumentar Pain Physician. 2007;10(4):541–546.
Kenny RA, Traynor GB, Withington D, et al. Thoracic outlet syndrome: a useful
la movilidad de los músculos de los hombros y un programa exercise treatment option. Am J Surg. 1993;165:282–284.
de ejercicio físico. Es difícil evaluar los resultados de la cirugía Kothari MJ, Macintosh K, Heistand M, et al. Medial antebrachial cutaneous
sin signos objetivos o alteraciones analíticas diagnósticas que sensory studies in the evaluation of neurogenic thoracic outlet syndrome.
controlar; casi nunca se consideran los efectos del placebo en la Muscle Nerve. 1998;21:647–649.
evaluación de la cirugía. Los índices de eficacia del 90 % de una LeForestier N, Moulonguet A, Maisonobe T, et al. True neurogenic thoracic
outlet syndrome: electrophysiological diagnosis in six cases. Muscle Nerve.
intervención quirúrgica concreta pueden ir seguidos por infor-
1998;21:1129–1134.
mes igualmente entusiastas para una nueva intervención tras el Levin KH, Wilbourn AJ, Maggiano HJ. Cervical rib and median sternotomy-
fracaso del procedimiento. La mejoría de los síntomas tampoco related brachial plexopathies: a reassessment. Neurology. 1998;50:1407–
parece estar relacionada con el procedimiento quirúrgico, ni 1413.
con la estructura concreta que ha sido extirpada. La cirugía Maxey TS, Reece TB, Ellman PI, et al. Safety and efficacy of the supracla-
vicular approach to thoracic outlet decompression. Ann Thorac Surg.
no carece de riesgos, y entre las complicaciones se encuentran
2003;76:396–399.
la causalgia, la lesión del nervio torácico largo, la infección y la Nord KM, Kapoor P, Fisher J, et al. False positive rate of thoracic out-
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Capítulo
Paraplejía espástica hereditaria y adquirida

LEWIS P. ROWLAND Y PAUL H. GORDON
80
Varias enfermedades distintas se manifiestan única o fundamen- Genética
talmente por un trastorno espástico de la marcha (paraparesia El síndrome es genéticamente heterogéneo; la mayoría de las
espástica), que en ocasiones progresa hacia la parálisis espás- familias presenta un patrón de herencia autosómico dominante,
tica de las extremidades inferiores (paraplejía). En la necropsia, pero hay casos autosómicos recesivos y otros ligados al cromo-
suele observarse una degeneración de las vías corticoespinales, soma X (tabla 80-1). La heterogeneidad del locus es evidente
con o sin afectación de otros sistemas motores, sensitivos o porque las formas ligadas al cromosoma X se localizan en el
cerebelosos. La patogenia de ambas afecciones, hereditaria y cromosoma Xq28, Xq21 o Xq11. Las afecciones de las familias
adquirida, es heterogénea. con patrón de herencia autosómico dominante se localizan en 38
loci diferentes; el 40 % se debe a mutaciones en el gen para la es-
pastina, denominado SPG4, y el 10 % a mutaciones del gen para
PARAPLEJÍA ESPÁSTICA HEREDITARIA la atlastina (SPG3). Algunas mutaciones son muy poco frecuen-
Harding (1993) dividió los síndromes de paraplejía espástica tes, y constituyen menos del 1 % cada una. De los 38 loci, se ha
hereditaria (PEH) en tipos «puros» y «complicados», en fun- identificado el producto génico en 13 (tabla 80-2). Las familias
ción de las manifestaciones clínicas. Las complicaciones son: en las que la alteración se localiza en 16q24.3 tienen mutaciones
epilepsia, retraso mental, demencia, parkinsonismo, ataxia, homocigotas en el gen para la paraplejina, una ATPasa mito-
amiotrofia, neuropatía periférica, y ceguera o sordera. Un sín- condrial. También se han observado mutaciones en los genes
drome multiorgánico, la paraplejía espástica (SPG1), recibió el para la proteína 60 del shock térmico, la cadena pesada de la
acrónimo CRASH (hipoplasia del cuerpo Calloso, Retraso mental, cinesina, la espartina, la proteína priónica, la presenilina o una
pulgares en Aducción, eSpasticidad e Hidrocefalia). Incluso en expansión de tripletes de nucleótidos; se ha observado antici-
la PEH pura, las respuestas provocadas sensitivas pueden estar pación en algunas familias. En una familia con herencia ligada
alteradas, y las vías espinocerebelosas estaban afectadas en la al cromosoma X, la mutación afectaba al gen para la proteína
necropsia en la descripción original de Strumpell, en 1980. de proteolípidos, que también interviene en la enfermedad de
Tabla 80-1
Clasificación de las paraplejías espásticas hereditarias

N.º MIM N.º SPG N.º MIM N.º SPG
Paraplejía espástica pura 607259 Anomalías mitocondriales o no complicada, AR
182600 Autosómica dominante (AD) 3 275900 Amiotrofia de las manos, AR, síndrome de
Troyer
182601 Autosómica dominante 4
270805 Epilepsia mioclónica
248900 Demencia, síndrome Mast
600361 Atrofia de los músculos peroneos, AD
303350 Retraso mental, afasia, abducción de los
pulgares, ligada al cromosoma X
300266 Afasia, déficit visual, retraso mental, ligada al
270800 Autosómica recesiva (AR) 5 cromosoma X
Paraplejía espástica complicada con 606353 Amiotrofia, esclerosis lateral primaria juvenil,
604187 Atrofia distal o no complicada, AD 10 AR
270685 Amiotrofia de las manos, AD, síndrome de 300100 Adrenomieloneuropatía

Silver 270200 Ictiosis, retraso mental, retinopatía
605229 Retraso mental, neuropatía motora, AR (síndrome de Sjögren-Larsson)
604360 Cuerpo calloso delgado, retraso mental, 270550 Ataxia, síndrome de Charlevoix-Saguenay, AR
disartria, AR 270950 Degeneración macular pigmentaria, retraso
270700 Degeneración retiniana, AR mental
312920 Alteración de la sustancia blanca del SNC o no 182830 Atrofia óptica

complicada, ligada al cromosoma X 270750 Hipopigmentación
248900 Disartria espástica y signos seudobulbares, AR 182690 Sordera, neuropatía
545

Tabla 80-2 en una familia se observaron lesiones de la sustancia gris

encefálica, y algunos pacientes muestran un adelgazamiento
Paraplejía espástica familiar considerable del cuerpo calloso. Los potenciales evocados (PE)
sensitivos pueden estar alterados incluso sin que se constate
Locus Cromosoma Proteína una pérdida sensitiva clínicamente manifiesta. La estimulación
magnética suele demostrar una alteración de la conducción mo-
Autosómica dominante
tora central; las respuestas faltan o están retrasadas. El líquido
SPG4 2p22 Espastina cefalorraquídeo (LCR) carece de valor para el diagnóstico.
SPG13 2q24-q34 Proteína 60 del shock térmico
chaperonina mitocondrial Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico suele ser evidente por los datos clínicos y fami-
SPG8 8q23-q34
liares. Los casos esporádicos pueden deberse a nuevas mutacio-
SPG9 10q23.3-q24.2 nes, aunque en la mayoría de ellos se demuestra una esclerosis
SPG17 11q12-q14 múltiple (EM), como se expone más adelante en el diagnóstico
diferencial de la esclerosis lateral primaria. En algunos pacien-
SPG10 12q13 Cadena pesada de la cinesina tes, puede llegarse a un diagnóstico definitivo mediante la iden-
SPG3A 14q11-q21 Atlastina tificación del gen responsable.
El tratamiento es fundamentalmente sintomático. La fisio-
SPG6 15q11 NIPA1
terapia y el ejercicio para mantener la forma física a menudo
SPG12 19q13 ayudan a los pacientes a conservar la movilidad. El baclofeno
SPG19 9q33-q34 por vía oral o intratecal, el dantroleno y la tiazinidina pueden
disminuir la espasticidad, pero no se cuenta con estudios clíni-
Autosómica recesiva cos controlados en la PEH. La oxibutinina puede aliviar el te
SPG14 3q27-28 nesmo vesical.
SPG5 8q
MIELONEUROPATÍAS TROPICALES
SPG11 15q
La expresión mieloneuropatías tropicales alude a varios síndro-
SPG7 16q Paraplejina
mes observados en países ecuatoriales en todo el mundo. Los
SPG15 14q síndromes son manifestaciones de lesiones en la médula espinal
SPG20 13q Espartina y los nervios periféricos, por separado o juntas, y han constituido
un problema sanitario crónico. Algunos se han investigado hasta
SPG21 13q14 las causas específicas, entre ellas la infección por el HTLV‑1,
Recesiva ligada al cromosoma X o el consumo crónico de brotes de mandioca (yuca) o agentes
yatrógenos. También pueden tener alguna función otras toxinas
SPG1 Xq28 Molécula de adhesión celular L1
exógenas. Anteriormente, y quizá todavía en la actualidad, se
SPG2 Xq21 Proteína de proteolípidos han adjudicado síndromes similares a la carencia nutricional.
SPG16 Xq11.2
Estos trastornos han recibido numerosos nombres: síndrome
de Strachan, neuropatía jamaicana, paraparesia espástica
tropical, neuropatía atáxica tropical (NAT), konzo y latirismo.
Adaptado de Fink JK. The hereditary spastic paraplegia. Arch Neurol. La paraparesia espástica tropical ha generado otros acrónimos:
2003;60:1045-49.
RAM (retrovirus-associated myelopathy, mielopatía asociada a
retrovirus) y HAM ( HTLV-1-associated myelopathy, mielopatía
Pelizaeus-Merzbacher. No todas las formas familiares son here- asociada a HTLV-1).
ditarias, pues la infección por el virus linfotropo de linfocitos T
humano de tipo 1 (HTLV-1) puede afectar a más de una persona Anamnesis, manifestaciones clínicas
en una familia. y anatomía patológica
Teniendo en cuenta que los signos y síntomas de estos síndro-
Manifestaciones clínicas mes son similares y que los mecanismos patogénicos sólo se
El síndrome es también heterogéneo desde el punto de vista clí- están identificando con precisión actualmente, parece razonable
nico. Algunos casos se inician pronto, y otros lo hacen a partir de describir las diversas afecciones en conjunto.
los 35 años. Unos casos son leves y otros son graves. Las formas
complicadas difieren en cuanto a la naturaleza de las asociacio- Síndrome de Strachan (neuropatía nutricional)
nes clínicas. El trastorno espástico de la marcha es una afectación Se atribuye a Strachan (1897) la primera descripción de estos
de la coordinación; puede no constatarse debilidad en las pruebas síndromes, que se observaron en la isla caribeña de Jamaica.
musculares manuales. Sí se observa hiperactividad de los refle- Los síntomas son entumecimiento y sensación urente en las
jos tendinosos, y suele detectarse clono y signo de Babinski. La piernas, dolores en cinturón, alteraciones visuales y auditivas,
sensibilidad suele ser normal en la exploración sistemática, pero debilidad y atrofia muscular, hiporreflexia y ataxia sensitiva.
los estudios cuantitativos pueden mostrar alguna alteración. En Entre las lesiones mucocutáneas, se encuentran: estomatitis
las formas de inicio tardío, es posible que aparezcan síntomas de angular, glositis y dermatitis escrotal. Más adelante, Constantine
afectación de los esfínteres. Es frecuente que las manifestaciones describió manifestaciones similares en trabajadores relaciona-
varíen entre los miembros de una misma familia. dos con la caña de azúcar; se documentaron casos similares
en los campos de prisioneros de Oriente Medio y Asia durante
Pruebas complementarias la Segunda Guerra Mundial, en las poblaciones desnutridas de
Las pruebas complementarias, entre ellas la RM del encéfalo o África, India y Malasia, así como entre la población sitiada en
la médula espinal, no suelen aclarar gran cosa. Sin embargo, Madrid durante la Guerra Civil española. La mayoría de los pa-

Capítulo 80 n Paraplejía espástica hereditaria y adquirida 547
cientes afectos por el síndrome de Strachan presentan una neu- sensitiva. La anatomía patológica de la paraparesia espástica
ropatía predominantemente sensitiva, probablemente a causa tropical también precisa más estudios, aunque en las descripcio-
de una carencia nutricional. Los estudios neuroanatomopatoló- nes se incluye la degeneración simétrica y grave de las vías pira-
gicos han demostrado una degeneración ascendente simétrica midales y las columnas posteriores. En algunos pacientes, se ven
(secundaria) en las columnas posteriores, las vías espinocerebe- afectadas las vías espinocerebelosa y espinotalámica. La pérdida
losas, el nervio óptico y los nervios periféricos. de células nerviosas es evidente en la columna de Clarke y en las
astas anteriores. Se observa desmielinización tanto en las raíces
Neuropatías jamaicanas: neuropatía atáxica tropical raquídeas posteriores como en los nervios óptico y auditivo. En
y paraparesia espástica tropical casos más agudos, se aprecian exudados inflamatorios en la
Montgomery y cols. (1964) describieron otro grupo de pacientes médula espinal y en las raíces nerviosas raquídeas. La respuesta
en Jamaica. Los signos dominantes eran la espasticidad y otras inmunitaria frente al virus puede ser una causa importante de
manifestaciones de la afectación de las vías corticoespinales, a las anomalías del sistema nervioso.
veces con manifestaciones periféricas del síndrome de Strachan.
Se han identificado dos variedades aparentemente distintas; Latirismo
ambas son afecciones de los adultos. La forma atáxica (NAT) Las manifestaciones clínicas del latirismo son similares a las de
parece menos frecuente en Jamaica (aunque es más habitual la paraparesia espástica tropical. Se trata fundamentalmente
en Nigeria). Evoluciona lentamente y suele ser menos grave que de una enfermedad de la edad adulta, y las manifestaciones son
el tipo espástico. Entre las manifestaciones, se incluyen: ataxia sobre todo las propias de la disfunción de la vía piramidal. Es
sensitiva, entumecimiento y sensación urente en los pies, sor- una afección lentamente progresiva, aunque puede causar fi
dera, alteración visual con atrofia óptica y un escotoma central o nalmente paraplejía. La descripción de la enfermedad retrocede
paracentral, espasticidad leve con signo de Babinski, y debilidad hasta las antiguas escrituras hindús y hasta Hipócrates. El lati-
y adelgazamiento (atrofia muscular) de las piernas, en ocasiones rismo fue una afección probablemente prevalente en Europa, así
con el pie en flexión plantar. Los pacientes tienen un aspecto como en países tropicales, pero en la actualidad parece limitarse
desnutrido, pero sin los signos característicos de un trastorno a la India, Bangladesh y Etiopía.
nutricional.
La paraparesia espástica tropical es la variedad más fre- Etiología
cuente de neuropatía jamaicana. Se trata de una afección Desnutrición
subaguda en la que predominan los signos piramidales, que La carencia nutricional ha sido reconocida durante mucho
se acompañan de alteración de la sensibilidad de las colum- tiempo como una causa de neuropatía periférica, neuropatía
nas posteriores, disfunción vesical y dolor lumbar en cinturón óptica y mielopatía. La avitaminosis y la carencia de otros ele-
(tabla 80‑3). En ambas variedades, es frecuente observar mentos necesarios de la dieta pueden estar detrás de algunos
aclorhidria gástrica resistente a la histamina, y las pruebas se- de los casos originales de paraparesia espástica tropical y NAT,
rológicas para la sífilis son positivas; en la forma subaguda más aunque en la actualidad hay otras posibles etiologías.
frecuente, se observa elevación de las proteínas y pleocitosis
linfocítica en el LCR. En algunos pacientes con infección por Infección vírica persistente
HTLV-1, se ha observado la presencia de mielopatía, neuropatía La evidencia de una infección diseminada por HTLV-1 en pa-
periférica y leucoencefalopatía. Se han detectado anticuerpos cientes con paraparesia espástica tropical ha tenido un enorme
frente a HTLV-1 en más del 80 % de los pacientes con parapa- impacto. En teoría, demuestra de nuevo que la infección vírica
resia espástica tropical, y se ha aislado el virus a partir del LCR. crónica puede causar una enfermedad crónica en el ser humano.
Las alteraciones serológicas son similares en los países tropica- No se ha desvelado la patogenia, si bien se ha relacionado la
les de todo el mundo: Colombia, las islas Seychelles, Martinica transmisión con la transfusión sanguínea, los contactos sexua-
y la región de Japón situada más al sur, alrededor de la ciudad les, las agujas contaminadas de los consumidores de drogas por
de Kagoshima. vía intravenosa y la leche materna. Las personas con pruebas
La base anatomopatológica de la NAT no está clara; se su- serológicas positivas para la sífilis, la frambesía (pian) o la in-
pone que es una mielopatía, y la ataxia se atribuye a una pérdida fección por el VIH son las que presentan con mayor frecuencia
anticuerpos frente al HTLV-1. La enfermedad puede observarse
en más de una persona de la misma familia, y es posible confun-
Tabla 80-3 dirla con la paraparesia espástica hereditaria.
Signos neurológicos de la paraparesia espástica tropical Toxinas de la dieta

La causa del latirismo se ha atribuido durante mucho tiempo a
Signos anómalos Afectos (%) la ingestión crónica de almortas o altramuces. Lathyrus sativus
Corticoespinales es un alimento nutritivo y barato, muy consumido en los países
pobres. El agente activo, aislado por Spencer y Schaumberg
Extremidades inferiores 100 (1983), es un sencillo aminoácido: β-(N)-oxalil-amino-l-alanina.
Extremidades superiores 60-90 En la NAT africana, se ha visto implicado otro componente de
la dieta. En los pacientes de Nigeria, el consumo de la mandioca
Reflejo mandibular (maseterino) 30-70
o yuca parece ser importante. Aunque no se ha identificado el
Disfunción vesical 70-90 ingrediente esencial, algunos investigadores sospechan de com-
puestos que pueden generar cianuro.
Alteración de la postura, sensación de vibración 10-60
Sensación radicular o medular 20-65 Otras toxinas y carencia nutricional
Atrofia óptica 2-20 No se ha demostrado la importancia de otras sustancias tóxi-
cas en la paraparesia espástica tropical ni en la NAT. Sin em-
Cerebelosos 3-10 bargo, en Japón se detectó otra mielopatía que se parecía mucho,
desde el punto de vista clínico, a la este tipo de paraparesia,
Modificado de Rodgers-Johnson, et al., 1990. hasta que se adoptaron medidas correctoras. Esa afección, de-

nominada mielopatía-neuropatía subaguda, se atribuyó al uso las vías corticoespinales. Otros especialistas hemos observado
de yodoclorhidroxiquinolina para tratar la diarrea del viajero. que la espectroscopia con RM es un método más fiable para
El fármaco se retiró y el síndrome parece haber desaparecido. identificar la patología de la neurona motora superior, tanto en
En las Antillas francesas, se observa la enfermedad de Ver la ELP como en la ELA. Dado que la anatomía patológica de la
nant, que se caracteriza por la tríada de neuritis óptica, mielo ELP es probable que sea heterogénea, en algunos casos pueden
patía cervical y alteraciones hipotálamo-hipofisarias. Se desco- verse afectadas principalmente estructuras subcorticales, y la
noce la etiología. En Cuba, una epidemia de neuritis óptica se espectroscopia con RM puede ser, por tanto, normal. La estimu-
atribuyó a una carencia nutricional. lación magnética de la corteza motora puede mostrar un retraso
de la conducción de las vías corticoespinales. Los PE sensitivos
Prevención y tratamiento han de ser normales.
Estas enfermedades tropicales están diseminadas, y han reci-
bido el nombre de «endemias ocultas». Parece que la prevención Diagnóstico
tiene más probabilidades de ser eficaz que el tratamiento. Debe El diagnóstico clínico sólo se realiza tras descartar otras posibles
evitarse la desnutrición. La transmisión sexual puede contro- causas de paraparesia espástica progresiva de inicio en la edad
larse (aunque no fácilmente). Hay que descartar las toxinas adulta. Este proceso puede realizarse con una razonable depen-
exógenas del entorno. En la sangre destinada para transfusión, dencia de las técnicas modernas de diagnóstico por la imagen y
deberá comprobarse la ausencia de infección por HTLV-1. algunas pruebas sanguíneas (tabla 80-4).
Sin embargo, una vez que ya existe una afectación neuroló- Las cifras sobre la frecuencia relativa de las diferentes enfer-
gica, la tarea es más difícil. En la paraparesia espástica tropical, medades que causan paraparesia espástica no son fiables. Sin
es eficaz el tratamiento con prednisona; sin embargo, parece embargo, la mayoría de los observadores está de acuerdo en
más probable el beneficio sobre la función motora en Japón y que la causa principal es la forma crónica y progresiva de EM
Colombia, y sobre los síntomas vesicales en Jamaica. El trata- espinal. Ese diagnóstico puede descartarse con más del 90 % de
miento con antivirales sigue siendo un objetivo de tratamiento. certeza si no se observa ninguna de las alteraciones característi-
Incluso el tratamiento vitamínico restitutivo puede no restable- cas de la EM en tres pruebas modernas: RM con gadolinio para
cer la normalidad funcional. La rehabilitación y la adaptación estudiar el encéfalo y la parte superior de la médula espinal
siguen siendo importantes. cervical, estudio del LCR con determinación de la γ-globulina
y bandas oligoclonales, y respuestas evocadas sensitivas. Los
síntomas vesicales importantes son más probables en la EM.
ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA En la evaluación de la esclerosis múltiple, la RM también
En teoría, la esclerosis lateral primaria (ELP) ha de ser el com- descarta otras posibles causas, como la mielopatía espondilótica
ponente de afectación pura de la neurona motora superior de
la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), al igual que la atrofia
muscular progresiva que se inicia en la edad adulta es la versión Tabla 80-4
de la enfermedad con afectación pura de la neurona motora
inferior. Sin embargo, esa suposición no ha sido demostrada, y Diagnóstico diferencial de la esclerosis lateral primaria
la afección continúa siendo un diagnóstico de exclusión. La RM
desempeña un papel esencial en el diagnóstico clínico, lo que Enfermedad Pruebas
interesa en el diagnóstico diferencial de la paraparesia espástica Esclerosis múltiple RM encefálica y de la médula
de la mediana edad. espinal con gadolinio; estudio
No se dispone de información sobre la prevalencia de esta del LCR con síntesis de bandas
afección, aunque el síndrome constituye menos del 5 % de todos oligoclonales y γ-globulina;
los casos de afectación de la neurona motora. potenciales evocados
visuales, somatosensitivas,
Manifestaciones clínicas troncoencefálicas y auditivas
La ELP aparece a partir de los 40 años, en forma de un tras- Compresión medular cervical RM con gadolinio
torno espástico de la marcha que progresa lentamente hasta
Espondilosis cervical
hacerse estable. Según nuestra experiencia, los pacientes casi
nunca pierden la capacidad de andar con un bastón u otro tipo Malformación de Chiari
de ayuda. En la exploración física, no se detectan parestesias Tumores del agujero occipital
ni signos de pérdida sensitiva. La mayoría de los pacientes con
esta enfermedad no presenta síntomas de afectación de los es- Malformaciones arteriovenosas
fínteres. Esclerosis lateral amiotrófica EMG
Adrenoleucodistrofia Ácidos grasos de cadena muy
Pruebas complementarias larga en plasma
El LCR suele ser normal, aunque puede estar aumentado el
contenido proteico, sin elevación de los valores de γ-globulina Paraparesia espástica tropical Valores de anticuerpos frente
ni presencia de bandas oligoclonales. Aunque no tienen por a HTLV-1
qué observarse signos de denervación en el EMG, en ocasiones Mielopatía asociada al VIH Valores de anticuerpos frente
aparecen sin que ello sea una predicción sistemática de la pos- al VIH
terior aparición de afectación de la neurona motora inferior.
Mielopatía paraneoplásica Signos de neoplasia primaria
La RM con o sin gadolinio no muestra alteraciones constantes,
a pesar de que, en muchas personas asintomáticas de más de Enfermedad sistémica Concentración sérica de
40 años, se observan pequeñas lesiones en la sustancia blanca combinada vitamina B12
encefálica; los pacientes con ELP no tienen mayor probabilidad
de presentar estas lesiones. Sin embargo, pueden existir signos Modificado de Younger DS, Chou S, Hays AP, et al. Primary lateral sclerosis: a
en la RM de atrofia de la corteza motora o una elevada señal en clinical diagnosis reemerges. Neurology. 1988;45:1304-1307.

Capítulo 80 n Paraplejía espástica hereditaria y adquirida 549
cervical, la malformación de Chiari u otras anomalías del rom- Constantine NT, Scott DA, Kamal M, et al. Tropical spastic paraparesis associ-
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máticas. La RM también evalúa la posibilidad de que exista una De Castro-Costa CM, Araújo AQ, Barreto MM, et al. Proposal for diagnostic cri-
enfermedad cerebral por múltiples infartos. En teoría, la ELA teria of tropical spastic paraparesis/HTLV-I-associated myelopathy (TSP/
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a veces empieza primero como un trastorno puramente de la Denny-Brown D. Neurological conditions resulting from prolonged and severe
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inferior, y puede suponer una transición oculta hacia la ELA. Paulo, Brazil: association with blood transfusion. Am J Trop Med Hyg.
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La ELP es realmente un diagnóstico de exclusión, y se ha docu-
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mentado la conversión hacia ELA tras 20 años de ELP. Hemos myositis, peripheral neuropathy, and cerebral white matter lesions in the
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demostró la existencia de enfermedad de los cuerpos de Lewy, Janssen RS, Kaplan JE, Khabbaz RF, et al. HTLV-1-associated myelopathy/
y también hemos observado un caso en el que se demostró una tropical spastic paraparesis in the United States. Neurology. 1991;41:1355–
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ataxia de Friedreich mediante análisis del ADN. La infección por
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el HTLV-1, la mielopatía por el VIH o la adrenoleucodistrofia sion of human T-lymphotropic virus type I-associated myelopathy/tropical
son causas poco frecuentes de paraparesia, y pueden detectarse spastic paraparesis. J Neurovirol. 2007;13(5):468–473.
mediante las pruebas adecuadas. Con el tiempo, es probable que Montgomery RD, Cruickshank EK, Robertson WB, et al. Clinical and pathologi-
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ser comprobadas. La afección está relacionada con la edad, y Rodgers-Johnson PE, Ono SG, Asher DM, Gibbs CJ Jr. Tropical spastic parapa-
casi todos los casos se inician después de los 40 años, por lo que resis and HTLV-1 myelopathy: clinical features and pathogensis. Res Pub
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es probable que la presencia de hallazgos similares en los niños
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Capítulo
Siringomielia
ELLIOTT L. MANCALL
81
El primero en describir la presencia de cavidades (cavitación) manos. La extensión de la lesión a las astas anteriores con pér-
en la médula espinal fue Esteinne en 1546, en La dissection dida de neuronas motoras causa amiotrofia, que se inicia en los
du corps humain. Olivier D’Angers introdujo el término sirin- músculos pequeños de las manos (amiotrofia braquial), asciende
gomielia en 1827. Este término indica un trastorno progresivo, por los antebrazos y, finalmente, afecta a la cintura escapular.
crónico, que suele afectar a la médula espinal. Se desconoce la En algunos casos, la mano muestra una atrofia importante, y
incidencia exacta de la siringomielia, pero se trata de una afec- se produce una deformidad en garra (mano en garra). Aparece
ción poco habitual. Aparece con mayor frecuencia en los hom- debilidad en las manos, los antebrazos y la cintura escapular, y
bres que en las mujeres, y se han descrito casos familiares. La pueden observarse fasciculaciones. Al principio la ubicación de la
enfermedad suele manifestarse en la tercera o cuarta décadas de siringe es asimétrica y las manifestaciones en los brazos y en las
la vida, con una edad media de inicio de la afección en torno a manos tienden a ser igualmente asimétricas. Es característica la
los 30 años. Es tan inusual en los niños como al final de la edad pérdida temprana de los reflejos musculares. A medida que la ca-
adulta. La siringomielia suele evolucionar lentamente, y el curso vidad se extiende por las columnas laterales, aparece espasticidad
de la enfermedad se prolonga durante muchos años. Cuando en las piernas, con paraparesia, hiperreflexia y reflejo plantar en
se ve afectado el tronco encefálico (siringobulbia), es posible extensión (signo de Babinski). La alteración de las funciones vesi-
observar una evolución más rápida. Se han documentado casos cal e intestinal puede ser una manifestación tardía. También es
de resolución espontánea. posible observar un síndrome de Horner, que refleja la lesión de
La siringomielia casi nunca se produce de novo o de forma las neuronas simpáticas en la columna celular intermediolateral.
aislada, sino que suele surgir a causa de una anomalía asociada. El paciente presenta a veces dolor, generalmente profundo y
Más de dos tercios de los casos de este trastorno se asocian a sordo, que puede ser intenso. Afecta al cuello y los hombros, o
la malformación de Arnold-Chiari de tipo 1 (el tipo 2 se asocia sigue una distribución radicular en los brazos o el tronco.
a mielomeningocele e hidrocefalia, y no a siringomielia). Con La siringe asciende, en ocasiones, al bulbo raquídeo. La si-
menos frecuencia, se encuentra una cavidad siringomiélica, o ringobulbia se manifiesta por disfagia, debilidad de los músculos
siringe, de tamaño variable en el interior o junto a un tumor faríngeos y palatinos, debilidad asimétrica y atrofia de la lengua,
intramedular, generalmente un glioma. La siringomielia tam- pérdida sensitiva que afecta principalmente a la sensibilidad
bién puede ser una consecuencia tardía de un traumatismo de dolorosa y térmica en la distribución del nervio trigémino, y
la médula espinal, apareciendo ex vacuo tras la absorción de un nistagmo. También es posible constatar signos de disfunción ce-
hematoma intramedular (hematomielia). En aproximadamente rebelosa. En raras ocasiones, la cavidad se extiende incluso más
el 5 % de los pacientes con lesión de la médula espinal, el inicio arriba en el tronco encefálico o en el centro semioval, en forma
tardío de un síndrome medular ascendente se debe a la expande siringoencefalia.
sión de una cavidad siringomiélica. La circulación del líquido Existen otras muchas alteraciones clínicas. Es característica
cefalorraquídeo (LCR) se ve alterada en ocasiones por una densa la presencia de escoliosis, y las artropatías neurógenas (arti-
aracnoiditis en el lugar del traumatismo, con lo que se produce culaciones de Charcot) pueden afectar al hombro, el codo o la
la formación tardía de una siringe sobre una base isquémica. muñeca. Puede producirse un aumento de tamaño doloroso del
hombro, que se asocia a la destrucción de la cabeza del húmero.
Son frecuentes las úlceras indoloras de las manos. En éstas se
MANIFESTACIONES CLÍNICAS observa, en ocasiones, un importante edema subcutáneo e hi-
Los síntomas dependen principalmente de la localización de la perhidrosis («mano suculenta»), que probablemente se deba a
lesión. Milhorat y cols. aislaron varios patrones de cavitación la interrupción de las vías autónomas centrales.
individuales, cada uno de los cuales tenía un cuadro clínico más En algunos casos, se produce un quiste en la médula lumbar,
o menos característico. La siringe se encuentra con mayor fre- asociado a una siringe cervical o de forma independiente. La
cuencia en la región cervical inferior, sobre todo en la base del siringomielia lumbar se caracteriza por atrofia de los músculos
asta posterior, extendiéndose por la sustancia gris central y la co- proximales y distales de la pierna, con pérdida sensitiva disociada
misura anterior. El quiste interrumpe la decusación de las fibras en los dermatomas lumbares y sacros. Se pierden los reflejos mus-
espinotalámicas que intervienen en la sensibilidad dolorosa y tér- culares de las piernas, y es frecuente la alteración de la función de
mica, lo que causa la pérdida de estas sensaciones; la sensibilidad los esfínteres. Las respuestas plantares suelen ser en flexión. Las
vibratoria y al tacto fino, así como la sensibilidad postural, están mujeres con siringomielia tienen una situación de riesgo, ya que
relativamente conservadas, al menos al principio de la enferme- los síntomas pueden aparecer o empeorar en el parto.
dad, debido a la preservación de las columnas posteriores. Este
patrón de pérdida de la sensibilidad cutánea con conservación
de las modalidades sensitivas de las columnas posteriores suele
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA
denominarse pérdida sensitiva disociada. La sensibilidad dolo- Como destacó Greenfield, la siringomielia puede definirse como
rosa y la térmica están típicamente alteradas en el brazo del lado un proceso de cavitación tubular de la médula espinal, que suele
afecto, a veces en ambos brazos o siguiendo una distribución en iniciarse en la médula cervical y que generalmente se extiende a
coraza a través de los hombros y la parte superior del torso, el pe- muchos segmentos. Esta afección debe contemplarse como una
cho y la espalda. Cuando la cavidad aumenta de tamaño y afecta forma distinta a la simple expansión quística del canal medular
a las columnas posteriores, se pierde la sensibilidad postural y central, y la forma más adecuada de designar esta situación es
vibratoria en los pies, y puede observarse astereognosia en las usar el término hidromielia. La siringe puede estar comunicada
551

con el canal central y, en ocasiones, su pared está tapizada por resultante. También puede aparecer una siringe tras un trauma-
células ependimarias. El líquido que contiene el quiste es similar, tismo de la médula espinal, ya sea poco después de la resorción
si no idéntico, al LCR. La cavidad puede quedar limitada a la de un hematoma intramedular (hematomielia), o bien como un
médula cervical o extenderse a lo largo de la médula espinal; su fenómeno tardío tras una contusión o compresión medular con
diámetro transversal suele variar entre los distintos segmentos, cavitación microquística. Los traumatismos en el parto pueden
y alcanza generalmente el mayor tamaño en la zona cervical y ser un factor importante en la aparición de siringomielia.
lumbosacra (zonas de mayor tamaño). Limitado originalmente a La polémica continúa, y Levine propuso una teoría según la
la base de un asta posterior o a la comisura anterior, el quiste cual la bipedestación, la tos y los cambios pulsátiles de la presión
aumenta de tamaño lentamente, para afectar a gran parte de del LCR con el ciclo cardíaco aumentan la presión intracraneal
la sustancia gris y la sustancia blanca; a veces, tan sólo puede (PIC) por encima de la obstrucción subaracnoidea en el agujero
identificarse histológicamente un estrecho borde de parénquima occipital. Esto aumenta las presiones venosa y capilar hasta
medular. El quiste está rodeado de una densa pared de fibrillas dilatar los vasos por debajo de la obstrucción y colapsarlos
gliales. Es posible observar la extensión de la cavidad al bulbo por encima de la misma. La tensión mecánica por debajo de la
raquídeo o, en raras ocasiones, alcanzar puntos más superiores obstrucción altera la barrera hematomedular, lo que permite el
del sistema nervioso central (SNC). En cambio, es frecuente que exudado de líquido con escaso contenido proteico, iniciándose la
aparezcan alteraciones en la columna cervical y en la base del formación de la siringe.
cráneo, como por ejemplo platibasia. Suelen identificarse signos En el último análisis, la distinción entre formas comunicantes
de la malformación de Arnold-Chiari, como el desplazamiento de y no comunicantes de la siringomielia puede ser artificial; se ha
las amígdalas cerebelosas al conducto cervical. La hidrocefalia es sugerido el término siringohidromielia como denominación más
frecuente, y puede constatarse hipoplasia cerebelosa. En algunos incluyente. La mayoría de los casos de siringomielia parecen
pacientes, se observa un ependimoma o un astrocitoma de la pertenecer a la variedad comunicante de Gardner, aunque no se
médula espinal, generalmente yuxtapuesto a la propia siringe. conoce por completo el mecanismo patogénico exacto. En algu-
La patogenia de la siringomielia es dudosa. A partir de nas personas, la comunicación original con el cuarto ventrículo
Gardner, se ha considerado que la mayoría de las causas de si- puede haberse obstruido con el tiempo, lo que produce un falso
ringomielia son de una variedad «comunicante». La dilatación aspecto de configuración no comunicante.
del conducto central se atribuye a impulsos del LCR dirigidos
hacia abajo desde el cuarto ventrículo, porque los agujeros de
salida están obstruidos por una anomalía del desarrollo del
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
techo del romboencéfalo rómbico u otras anomalías de la unión Habitualmente, no se observan alteraciones en el LCR. La pre-
cervicomedular. Según esta teoría hidrodinámica, la obstrucción sión de éste se encuentra en ocasiones elevada, y puede obser-
o la atresia de las salidas normales del cuarto ventrículo es algo varse un bloqueo subaracnoideo completo. El recuento celular
esencial; en la mayoría de los casos, la obstrucción ventricular sólo es superior a 10/mm3 en muy pocas ocasiones. En el 50 %
se asocia a manifestaciones de la malformación de Arnold-Chiari de los pacientes se observa una ligera elevación del contenido
y, con frecuencia, a hidrocefalia. Como una modificación de la proteico del LCR; si existe un bloqueo subaracnoideo, la concen-
teoría de Gardner, Boulay y cols. destacaron las salidas de LCR tración de proteínas en el LCR puede ser superior a 100 mg/dl.
en las cisternas basales en la formación de la cavidad quística. La RM es el procedimiento de elección para el diagnóstico
Por otro lado, Williams propuso que la malformación de y la evaluación de la siringomielia. El aumento del tamaño
Arnold-Chiari es una anomalía adquirida debida a un excesivo quístico de la médula espinal se extiende por varios segmentos
moldeado de la cabeza durante un parto difícil, generalmente (fig. 81‑1). La intensidad de la señal del quiste suele ser similar
con el uso de fórceps. Un efecto de tipo «válvula de bola» de las a la del LCR. Los márgenes del quiste son a menudo irregulares,
amígdalas cerebelosas en el agujero occipital podría crear una y en algunos casos muestran pliegues o tabiques periódicos que
disociación entre las presiones craneal y raquídea del LCR, par- pueden deberse al flujo turbulento en el interior de la cavidad.
ticularmente durante las maniobras de Valsalva, lo que podría, Mauer y cols. han señalado la utilidad de los estudios de flujo del
a su vez, desembocar en la formación de la siringe. Tanto la LCR con RM en el diagnóstico. Si se identifica la presencia de si-
hipótesis de Gardner como la de Williams se han visto cuestio- ringomielia mediante la RM, las siguientes evaluaciones deberán
nadas por los hallazgos citados por Milhorat y cols. en el sentido incluir una RM encefálica y de la unión craneovertebral, para
de que la mayoría de las cavidades no se comunican, de hecho, identificar anomalías asociadas, como la hidrocefalia o una mal-
con el cuarto ventrículo; el flujo caudal del LCR desde el cuarto formación de Arnold-Chiari. Si existe siringomielia sin una
ventrículo al canal central no puede, por lo tanto, considerarse malformación de Arnold-Chiari o una lesión medular previa, se
la explicación de la aparición de una siringe con una lesión del realizará una RM completa de la columna vertebral con gadolinio
rombencéfalo. Más recientemente, Williams sugirió que la hipo- para descartar la presencia de un tumor de la médula espinal.
plasia de la fosa posterior durante la vida fetal es la causa de una Casi nunca se utilizan la mielografía y la TC para el diagnóstico
serie de anomalías, entre ellas la siringomielia. o la evaluación de la siringomielia. La TC es útil para mostrar las
En la nomenclatura tradicional de Greenfield, la distensión anomalías óseas que existen en la unión craneovertebral en los
del canal central se denomina, por lo tanto, hidromielia, reser- pacientes con anomalías del rombencéfalo. La actividad motora
vándose el término siringomielia para un quiste sin comunica- continua y otras formas de actividad espontánea en la electro-
ción. Desde esta perspectiva, y de acuerdo con las observaciones miografía (EMG) se atribuyen a hiperexcitabilidad neuronal.
de Milhorat, la cavidad siringomiélica no puede considerarse
parte del sistema ventricular, en cuanto que es esencialmente
una configuración embrionaria persistente; más bien se trata de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
un desarrollo independiente. Como ya se ha señalado, la siringe La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) suele causar debilidad,
no comunicante se ha atribuido a varios factores, entre ellos atrofia y arreflexia en los brazos, a menudo de forma asimétrica,
la extensión del LCR bajo presión a lo largo de los espacios de con hiperreflexia y reflejo plantar en extensión en las piernas.
Virchow-Robin, la degeneración quística de un glioma intrame- Sin embargo, en esta afección no se observa una pérdida sensi-
dular y la isquemia con formación quística secundaria a aracnoi- tiva. La esclerosis múltiple puede parecerse a la siringomielia.
ditis causada por meningitis o hemorragia subaracnoidea, con Aun así, en esta enfermedad no se observa atrofia precoz de los
la insuficiencia de flujo sanguíneo en la arteria espinal anterior músculos de las manos, y la ausencia de signos de disemina-

Capítulo 81 n Siringomielia 553
desaparición de la siringe. La siringomielia que surge como con-

secuencia tardía de un traumatismo medular suele necesitar un
drenaje directo, porque la densa aracnoiditis a nivel del trauma-
tismo no suele poder corregirse. El drenaje simple consiste en la
aspiración percutánea con aguja o en una siringotomía abierta.
En el mejor de los casos, estas maniobras proporcionan un alivio
temporal, y la cavidad suele expandirse de nuevo debido al cierre
espontáneo de la siringotomía y la persistencia del mecanismo de
llenado. Para que el drenaje prolongado sea eficaz, es necesario
insertar, a través de una laminectomía, un pequeño tubo de
plástico directamente en la cavidad. El otro extremo del catéter
se colocará en el espacio pleural o peritoneal, permitiendo así el
drenaje continuo de la siringe en una cavidad de menor presión.
El tratamiento de la siringomielia que aparece asociada a una
malformación de Arnold-Chiari es más complicado. Si existe
una hidrocefalia importante, suele realizarse inicialmente una
derivación ventriculoperitoneal. Si no se observa hidrocefalia o si
la derivación ventriculoperitoneal no mejora los síntomas, puede
realizarse una descompresión de la fosa posterior, con o sin de-
rivación simultánea de la siringe. La descompresión de la fosa
posterior consiste en una amplia craniectomía suboccipital y la-
minectomía cervical con duraplastia, para aumentar de tamaño el
agujero occipital eficazmente. También puede taponarse el óbex
con músculo o colocarse una endoprótesis de plástico en el cuarto
ventrículo para mejorar la salida del LCR a las cisternas basales y
el espacio subaracnoideo, aunque son métodos polémicos. En la
mayoría de los pacientes, la descompresión adecuada de la fosa
posterior reduce o incluso hace desaparecer la cavidad. En los
casos que no responden al tratamiento, es posible colocar una de-
rivación directa en la siringe. Para los casos de siringomielia obs-
tructiva, se ha aconsejado la colocación de una derivación tecal.
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siringomielia. De nuevo, la RM suele distinguirlos. Esta misma curring with Chiari I malformation. Neurosurgery. 1993;33:844–849.
prueba también diferencia la siringomielia de la espondilosis Keung YK, Cobos E, Whitehead RP, et al. Secondary syringomyelia due to
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verdadera siringomielia; la identificación de estas anomalías no Levine DN. The pathogenesis of syringomyelia associated with lesions at the
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cavidad y la corrección de la dinámica anómala que permite 1995;82:802–812.
la aparición de la misma. En la siringomielia asociada a un tu- Milhorat TH, Miller JI, Johnson WD, et al. Anatomical basis of syringomyelia
mor, por ejemplo, la extirpación de éste casi siempre conlleva la occurring with hindbrain lesions. Neurosurgery. 1993;32:748–754.

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Sección IX Lesiones durante el parto y anomalías congénitas
Capítulo
Neurología neonatal
M. RICHARD KOENIGSBERGER, DOUGLAS R. NORDLI JR Y KENT R. KELLEY
82
Muchos niños acuden a las consultas de neurología pediátrica aunque más del 50 % de estas hemorragias se rompen en los ven
con lesiones encefálicas estáticas que se producen en el período trículos laterales (grado II) y, en ocasiones, aumentan de tamaño
perinatal, y que causan retraso mental, parálisis cerebral o crisis progresivamente (grado III). El grado IV, atribuido anteriormente
comiciales. La hemorragia intracraneal, la leucomalacia peri a la extensión parenquimatosa de la hemorragia de grado III, se
ventricular (LPV), la encefalopatía neonatal, el ictus y las crisis considera actualmente que se origina en el propio parénquima
convulsivas perinatales, y la infección neonatal constituyen la encefálico; su localización y tamaño contribuyen de forma impor
causa de muchos de estos problemas, como se describe en este tante a la mortalidad neonatal y a la morbilidad neurológica.
capítulo. Los trastornos metabólicos y congénitos, muchos de ellos Se desconoce si las HIV de grados I a III se originan a partir
hereditarios, se exponen en la sección X, que comprende los ca de una fuente arterial, la arteria recurrente de Heubner, o de
pítulos 91-104. las venas talamoestriadas. Los que proponen la teoría del origen
arterial mencionan la hipotensión seguida de hipertensión en
HEMORRAGIA INTRACRANEAL un cerebro hipóxico que ha perdido la capacidad de autorregu
lación. En la hipótesis sobre el origen venoso, se sugiere que el
La edad gestacional y el tipo de parto son los mejores indica aumento de la presión venosa produce estasis, trombosis y ro
dores estadísticos de la probable localización de la hemorragia tura de vasos de paredes delgadas de la placa germinal. Se cree
intracraneal (HIC). La hemorragia subdural supratentorial es que el mecanismo del aumento de la presión venosa produce
hoy en día poco frecuente, y se produce casi exclusivamente un infarto parenquimatoso coincidente en la sustancia gris, que
en recién nacidos a término o de gran tamaño tras partos con puede llegar a ser hemorrágico (grado IV).
dificultades. La hemorragia cerebral parenquimatosa que se
produce en el área paraventricular, con o sin hemorragia suba
racnoidea secundaria, es frecuente en lactantes de 32 semanas
de gestación o menos. La hemorragia supratentorial subarac-
noidea primaria de origen venoso se produce en recién nacidos
a término que pueden presentar crisis comiciales focales y una
evolución clínica benigna. La hemorragia subaracnoidea puede
observarse en la necropsia de neonatos prematuros, aunque no
existe un síndrome clínico reconocido. Las hemorragias de la
fosa posterior se reconocen actualmente con mayor facilidad en
los recién nacidos, necesitándose tan sólo una observación clí
nica rigurosa en la mayoría de los casos, aunque en un número
reducido de pacientes se necesitará una intervención quirúrgica
urgente. Los neonatos que sobreviven con menos de 32 semanas
de edad gestacional (EG) y presentan hemorragias cerebelo
sas parenquimatosas tendrán una discapacidad cognitiva, del
aprendizaje y del comportamiento más grave que los controles.
HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR
E INTRAVENTRICULAR
Incidencia
La hemorragia periventricular e intraventricular (HIV) es un
trastorno del recién nacido prematuro, con bajo peso al nacer
(BPN). Con la llegada de la ecografía craneal, la incidencia de he
morragia parenquimatosa (con mayor precisión, periventricular
e intraventricular) era, en 1980, del 40 % entre los recién naci
dos con peso inferior a 1 500 g. En las últimas dos décadas, la
incidencia ha disminuido hasta el 10 % al 20 %. La incidencia es
más frecuente en los recién nacidos que pesan menos de 900 g.
El tratamiento prenatal con corticoesteroides y el uso de un
tensioactivo tras el nacimiento han contribuido al descenso de
los casos de HIV. Figura 82-1. Hemorragia de la matriz germinal. TC axial sin contraste que
muestra una pequeña hemorragia focal en la región de la cabeza del núcleo
Anatomía patológica y fisiopatología caudado izquierdo junto al tálamo, con extensión hacia el asta frontal del ven-
En la mayoría de los recién nacidos, la hemorragia se produce trículo lateral izquierdo. La hemorragia se extiende por ambas astas occipitales.
en la placa germinal vascular localizada en la región del núcleo Esto representa una hemorragia de la matriz germinal de grado III. (Cortesía
caudado, cerca del agujero de Monro (fig. 82-1). La hemorragia del Dr. S. Chan, Columbia University Collage of Physicians and Surgeons, New
puede quedar limitada en esta zona de matriz friable (grado I), York, NY.)
555

556 Sección IX n Lesiones durante el parto y anomalías congénitas
Signos y síntomas tratamientos suelen servir únicamente para posponer la utili

La hemorragia de grado I suele ser asintomática. En el grado II zación inevitable de una derivación ventriculoperitoneal. Este
existe irritabilidad inespecífica o letargo. Algunas hemorragias procedimiento tiene un elevado índice de complicaciones en los
de grado III son clínicamente silentes, a pesar de la ventriculo recién nacidos pequeños. Debe intentarse por todos los medios
megalia, mientras que otras producen síntomas de hidrocefa retrasar la colocación de la derivación hasta que el recién nacido
lia de diversa gravedad. Cuando se observan combinadas con alcance el mayor desarrollo somático posible.
hemorragia de grado IV, en ocasiones aparece un deterioro
poco después del inicio, con una posibilidad de mortalidad de, Prevención
al menos, el 50 %; entre los signos, se encuentran la apnea, la Se han intentado muchos tratamientos para prevenir la hemo
taquicardia, la postura en extensión y el opistótonos. En muchos rragia en la placa germinal. Entre los fármacos administrados
recién nacidos se observa flacidez y ausencia de respuesta, y a los recién nacidos pretérmino pequeños, la indometacina pa
fallecen en minutos u horas. Al mismo tiempo, pueden obser rece ser el más eficaz para disminuir la incidencia de la HIV.
varse movimientos clónicos de las extremidades. La postura y El tratamiento prenatal con corticoesteroides se utiliza para
los movimientos se han denominado «convulsiones», aunque inducir la maduración de los pulmones fetales, con lo que se
existe una escasa correlación electroencefalográfica. Al cabo de disminuye la mortalidad neonatal, así como la incidencia y la
unos días, el deterioro puede ser menos llamativo. gravedad de la HIV. El mejor método para prevenir la hemo
rragia intracraneal sigue siendo evitar el nacimiento prematuro.
Diagnóstico
Una EG inferior a 32 semanas supone, para el recién nacido, LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
una situación de riesgo de sufrir una HIV periventricular. Un
descenso del 20 % o más del hematocrito sugiere que existe La leucomalacia periventricular (LPV) puede no causar síntomas
HIV. El líquido cefalorraquídeo (LCR) contiene muchos hema manifiestos durante la estancia hospitalaria de un recién nacido,
tíes, y muestra una concentración de proteínas de 250 mg/dl a e incluso durante el período neonatal. Estudios recientes con
1 200 mg/dl. Días después, el LCR se vuelve xantocrómico, con RM de recién nacidos de menos de 32 semanas de EG y peso
leucocitos y hematíes y una concentración de glucosa baja; la al nacer de 600 g a 1 500 g demuestran que, cuando se realiza
meningitis se descarta mediante cultivos. el estudio a la edad equivalente a término (40 semanas de EG),
La ecografía transfontanelar es el elemento esencial para al menos el 50 % presenta lesión de la sustancia blanca. Esto
llegar al diagnóstico. Esta prueba señala la localización de la no sólo sucede en forma de quistes de LPV clásica, observable
sangre en el parénquima y los ventrículos, el tamaño ventricular mediante ecografía, sino que, con mayor frecuencia, se observa
y los desplazamientos de estructuras importantes. una mielinización anómala en forma de un aumento del tamaño
ventricular con irregularidad ventricular, e hipointensidad de la
sustancia blanca en el centro semioval. Estas formas de lesión
Pronóstico y tratamiento de la sustancia blanca, conocidas también reconocidas como
En la HIV de grado I y II el pronóstico es bueno, con un índice de LPV, son la causa principal de la parálisis cerebral observada
supervivencia del 80 % al 90 % sin alteraciones neurológicas evi en las consultas de neurología pediátrica. Por tanto, es útil que
dentes. Sin embargo, muchos de estos niños pueden presentar el médico conozca la LPV, su anatomía patológica, su presunta
trastornos tardíos del aprendizaje y de la conducta. En los recién fisiopatología, el tratamiento y la prevención.
nacidos con un peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) que
pesan menos de 1 kg y sufren hemorragias de los tipos I o II,
existe un índice de desarrollo mental significativamente inferior Anatomía patológica
en comparación con los recién nacidos de referencia del mis Descrita inicialmente en la necropsia como la presencia de he
mo peso, pero sin hemorragia. La morbilidad se atribuye, al morragia punteada y necrosis quística en la sustancia blanca
menos en parte, a una lesión hipóxica coexistente (v. la sección periventricular del recién nacido prematuro, la definición de
«Leucomalacia periventricular»). La hemorragia de grado III LPV se ha ampliado para englobar no sólo estas lesiones focales,
puede evolucionar a una ventriculomegalia estática o reversible sino también la afectación más extensa y difusa de la sustancia
con presión normal, o puede ir seguida por una hidrocefalia blanca. La LPV quística puede diagnosticarse en el recién nacido
progresiva con una incidencia de, al menos, un 40 % de parálisis mediante ecografía, realizada a través de la fontanela anterior. Se
cerebral y retraso mental. Junto con el espectacular descenso observan quistes en la región periventricular, que se caracterizan
de la incidencia de la HIV, se ha producido la correspondiente por necrosis focal de axones, oligodendrocitos y astrocitos. La
disminución de la hidrocefalia posthemorrágica. La hemorragia entidad más habitual de hipomielinización difusa de la sustancia
de grado IV presenta una elevada mortalidad, particularmen blanca en el centro semioval se caracteriza, desde el punto de
te cuando se producen grandes lesiones. La morbilidad puede vista histológico, por astrocitosis, pérdida de células de la oligo
predecirse por el tamaño de la hemorragia. Todas las que pre dendroglía y alteración de la mielinogénesis. Como ya se señaló,
sentan grandes lesiones parenquimatosas ecodensas tienen una las lesiones son evidentes a las 40 semanas de edad posconcep
evolución desfavorable. ción, y se observan como áreas difusas de intensidad de señal
Las hemorragias de grado I y II no necesitan tratamiento. elevada en el centro semioval en la RM ponderada en T2. Esta
En la hemorragia de grado III, lo más eficaz son las punciones variedad de LPV no suele poder observarse mediante ecografía.
lumbares seriadas cuando pueden drenarse grandes volúmenes
(p. ej., 10 ml) o cuando la ecografía realizada tras la punción Fisiopatología
lumbar muestra una disminución del tamaño ventricular. Si El concepto actual sobre el origen de la LPV sugiere que el pro
persisten los signos ecográficos de ventriculomegalia y los signos ceso se inicia por la acción de dos factores desencadenantes. En
de aumento de la presión intracrameal (PIC), una opción puede el lactante inmaduro, los vasos sanguíneos que irrigan la sustan
ser la colocación de un reservorio de Omaya permanente, desde cia blanca se disponen radialmente creando zonas terminales.
el que puede drenarse LCR, o una derivación ventriculosubgaleal Estos vasos carecen de mecanismo de autorregulación, por lo
(ventrículo-subaponeurótica) temporal. Si estas medidas fraca que son susceptibles a los cambios de la presión arterial (PA)
san, se utilizará una ventriculostomía externa durante períodos cerebral. En este contexto, la hipotensión sistémica causa hipoxia
no superiores a 5 días (debido al peligro de infección). Estos del tejido encefálico, seguida de efectos tóxicos por el glutamato y

Capítulo 82 n Neurología neonatal 557
lesión por radicales libres en los preoligodendrocitos, las células de placenta y la disfunción placentaria o del cordón umbilical.
predominantes en la sustancia blanca en esta etapa precoz de Una alteración coincidente de la función renal, hepática o car
la EG. A continuación, los preoligodendrocitos se destruyen o se diopulmonar hipóxica puede añadirse a la lesión encefálica. La
alteran tanto que no maduran para formar células normales pro neuropatología resultante depende de la madurez del encéfalo en
ductoras de mielina. La hipomielinización se observa en las fi el momento de la lesión, así como de la duración y la localización
bras periventriculares que descienden desde los lóbulos frontales de la misma. La LPV predomina en los lactantes de escasa edad
hasta las neuronas que inervan los músculos de las extremidades gestacional (p. ej., < 32 semanas). Tras 36 semanas de EG, las le
inferiores. El resultado es una diplejía espástica de diversos gra siones hipóxicas-anóxicas afectan a la sustancia gris cerebral, los
dos, que suele manifestarse clínicamente en el primer o segundo ganglios basales y el tálamo, el tronco encefálico y las células de
año de vida, en forma de un aumento del tono e hiperreflexia en Purkinje cerebelosas. La pérdida neuronal aguda, en una distri
las extremidades inferiores. Al principio de la vida, la hipotonía bución laminar en las profundidades de los surcos de la corteza
puede preceder a la espasticidad. Si se ven afectadas las radia cerebral, suele acompañarse de edema e infarto. El cuadro cró
ciones ópticas en la sustancia blanca posterior, se produce una nico muestra pérdida neuronal y astrocitosis, junto con atrofia,
alteración visual. Cuando existe una disminución de la sustancia alteraciones quísticas y ulegiria de la corteza, aspecto marmóreo
blanca, es posible que se produzca una ventriculomegalia ex de los ganglios basales y atrofia cerebelosa (v. cap. 84).
vacuo, acompañada a veces por una disminución del volumen de La EHI total, grave y de corta duración, produce lesiones
la sustancia gris con formación insuficiente de circunvoluciones, difusas, profundas y superficiales que pueden ser incompatibles
lo que puede contribuir a explicar las puntuaciones del cociente con la vida. Experimentalmente, se han producido lesiones simi
intelectual (CI) inferiores a la normalidad y las alteraciones de lares en los monos tras aplicar una asfixia intrauterina completa
conducta observadas más adelante en muchos de estos niños. durante 13 min. En los humanos, estas lesiones pueden deber
Aunque suelen observarse al mismo tiempo que las lesiones des se a desprendimiento de placenta, rotura uterina u oclusión del
critas de la sustancia blanca, no está claro si existe una relación cordón umbilical. La asfixia casi total producida por los mismos
de causa-efecto entre estos cambios en la sustancia blanca y la mecanismos causa lesión en el putamen, el tálamo y la corteza
sustancia gris, o si son simplemente coincidentes. cerebral prerrolándica. En ocasiones, se ve afectado el tronco
La infección materna o fetal, así como la hipoxia, pueden encefálico.
contribuir a la aparición de LPV en el recién nacido de peso muy La asfixia parcial durante minutos u horas causa lesiones
bajo al nacer (PMBN). La infección materna provoca el parto y predominantemente supratentoriales, que pueden mostrar una
el nacimiento prematuros, por lo que hay más recién nacidos distribución parasagital-divisoria. Esta variante subaguda suele
con PMBN que pueden presentar leucomalacia periventricular. reconocerse en el período neonatal, y es posible que se deba
Además, las infecciones maternas, como la amnionitis, no sólo a una alteración del intercambio placentario. Los episodios de
causan infección del cordón umbilical, sino que también produ hipoxia-isquemia más leves, de frecuencia, duración y cronolo
cen citocinas proinflamatorias en el líquido amniótico, así como gía indeterminados, pueden afectar a neuronas de forma difusa
en la sangre y el LCR del feto. Las citocinas, el interferón γ, el o afectar predominantemente al área del hipocampo.
TNF-α y la IL-6 desencadenan la liberación en cascada de radi A nivel celular, la espectroscopia por RM (ERM), la RM, la
cales libres que pueden causar LPV al activarse la microglía, que tomografía por emisión de positrones (PET) y, particularmente,
secreta, a su vez, productos tóxicos para los preoligodendroci los estudios con animales de laboratorio, siguen contribuyendo
tos. Finalmente, los recién nacidos de BPN que sobreviven a la al conocimiento de la fisiopatología de la EHI. Los datos sugie
septicemia muestran una mayor incidencia de LPV y parálisis ren que no todas las células encefálicas sufren una destrucción
cerebral en los estudios de seguimiento que los controles, posi inmediata por necrosis tras la insuficiente energía por anoxia.
blemente inducidas por la vía de la hipotensión-anoxia y la vía Tras la lesión anóxica, muchas células reciben una nueva oxi
humoral-citocinas. genación y reperfusión. Durante este tiempo, se acumula gluta
Por tanto, es posible anticipar que la prevención de la pre mato en las células hipóxicas. El exceso de glutamato contribuye
maturidad y las infecciones maternas, así como la capacidad de a la lesión celular adicional al menos de dos formas. En primer
mantener una perfusión encefálica adecuada en los recién na lugar, estimula las neuronas con receptores N-metil-d-aspartato
cidos de MBPN, irán ligadas a una disminución de la incidencia (NMDA) y ácido alfamino-3-hidroxi-5-metil-4,1-isoxazol propió
de diplejía espástica. nico (AMPA), lo que causa la acumulación citosólica de iones
de calcio en las neuronas y, a continuación, una cascada de
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA-ISQUÉMICA acontecimientos que conllevan una muerte celular secundaria.
La toxicidad excitadora del glutamato produce la liberación de
Incidencia óxido nítrico, que se combina con otros radicales libres para
La incidencia de la encefalopatía aguda al nacer, o poco des inducir la muerte celular apoptótica. En segundo lugar, los mis
pués, en los recién nacidos de EG inferior a 36 semanas es de mos receptores NMDA también liberan calpaínas, que activan
2 a 4 por cada 1 000 nacidos vivos. Se consideraba que la anoxia la caspasa 3, lo que conlleva apoptosis y degeneración adicional
o la hipoxia perinatales eran la principal causa. Sin embargo, ha del tejido neural. Además, la insuficiencia mitocondrial contri
quedado claro que hay otros episodios que son importantes; la buye a causar lesión y muerte celular encefálica. Se detecta un
infección materna o amnionitis, los errores congénitos del meta aumento de ácido láctico en el encéfalo mediante espectroscopia
bolismo, las malformaciones congénitas del SNC y otras causas con resonancia magnética (ERM), así como en el LCR de recién
indeterminadas también pueden manifestarse con depresión nacidos afectados, lo que confirma la disfunción mitocondrial.
neonatal y crisis convulsivas con parálisis cerebral, e incluso la Los problemas de la repercusión de la isquemia parecen
muerte, como resultado de ello. Sin embargo, la encefalopatía iniciarse de 5 h a 6 h después del primer episodio isquémico,
hipóxica-isquémica (EHI) sigue siendo la causa de muchas ence y pueden durar horas o incluso días. Puede haber tiempo sufi
falopatías neonatales clínicas, que a menudo aparecen repenti ciente para realizar intervenciones de tratamiento que limitarían
namente, a pesar de un control obstétrico óptimo. la cascada lesiva e impedirían los efectos tóxicos del glutamato
o la lesión mitocondrial. En estudios realizados con animales, se
Anatomía patológica y fisiopatología ha reducido la lesión mediante tratamiento previo con MK 801,
Los episodios que se asocian más habitualmente a la EHI son la un inhibidor de la captación de NMDA que bloquea el glutamato.
hipotensión materna grave, la rotura uterina, el desprendimiento Además, la L-carnitina reduce la acumulación de acil-CoA en la

matriz mitocondrial. Se ha demostrado que la hipotermia tiene posterior necrosis laminar e infarto laminar en la sustancia
un efecto protector en los animales. gris en DwI antes de que aparezca en T1 u otras secuencias.
Recientemente, también ha demostrado su utilidad para deter
Signos y síntomas minar el pronóstico una secuencia de imágenes con tensor de
Una definición estricta de la EHI incluiría un episodio obstétrico difusión (DTI, difussion tensor imaging) que mide la anisotropía
centinela producido inmediatamente antes o durante el parto, del agua encefálica. Los cambios quísticos en el parénquima, así
un patrón alterado de la frecuencia cardíaca fetal en este mismo como la atrofia, pueden observarse a las 2 semanas de vida. Es
período, acidosis metabólica determinada por un pH inferior a 7 útil valorar la gravedad de estas alteraciones para establecer el
en la sangre del cordón umbilical fetal, puntuaciones de Apgar pronóstico. Un máximo de la concentración de lactato en la ERM
de 0 a 3 durante 5 min o más, y signos en las pruebas de ima es útil para confirmar la EHI como causa de la encefalopatía
gen de lesión cerebral aguda, multifocal/difusa. Desde el punto neonatal del lactante. La ERM también ayuda en el pronóstico:
de vista clínico, las bajas puntuaciones de Apgar se traducen en los niveles elevados de lactato y los cocientes NAA/colina bajos
una disminución de la frecuencia cardíaca, depresión o ausen no son datos muy optimistas.
cia de respiración, disminución de la capacidad de respuesta, y
disminución del tono muscular y de los reflejos tendinosos. El Tratamiento y pronóstico
cuadro evoluciona hacia uno de tres patrones clínicos: lactan Debido a que el episodio hipóxico-isquémico afecta a varios
te alerta, irritable e incluso hiperalerta, con intranquilidad, au sistemas orgánicos, además de afectar al encéfalo, entre las
mento de los reflejos tendinosos y tono normal; lactante letárgico medidas de tratamiento se encuentran el apoyo respiratorio, el
con disminución de los reflejos tendinosos y crisis convulsivas, mantenimiento de la PA y la diuresis normales, y el aporte ade
o recién nacido apático con hipotonía grave, depresión o coma, cuado de energía al cerebro en forma de fluidoterapia restitutiva
que se acompaña, casi invariablemente, de crisis convulsivas. intravenosa con solución glucosada al 10 %. El tratamiento de las
En los recién nacidos que se encuentran dentro de las dos crisis comiciales se expone más adelante, en este mismo capí
primeras categorías, mejora gradualmente el grado de alerta, el tulo. Se han utilizado esteroides y agentes osmóticos para tratar
tono y la capacidad para alimentarse. Los que presentan crisis el edema cerebral, pero con escaso éxito. Además, dadas las li
comiciales se recuperan algo más gradualmente, retrasándose a mitaciones de la ventana de tratamiento descrita anteriormente,
veces por el tratamiento farmacológico de las crisis. Los recién los tratamientos eficaces en los animales con antagonistas de los
nacidos con encefalopatía grave se muestran más estuporosos receptores NMDA o sustancias antioxidantes no han demostrado
en las primeras 24 h, y presentan frecuentes convulsiones, de eficacia alguna en los seres humanos. En estudios realizados con
presión respiratoria, alteraciones del tronco encefálico y signos animales, se ha demostrado la eficacia del enfriamiento cerebral
intermitentes de descerebración. Pierden los reflejos de Moro y durante un período de 3 días, empezando menos de 6 h después
de succión, así como la capacidad de respuesta. Incluso con un del nacimiento; aunque parece claro que ayuda en la morbilidad
intenso tratamiento anticonvulsivo y sintomático, el 20 % al 30 % de los lactantes con afectación leve o moderada, no lo hace en
de estos recién nacidos fallece. Si un recién nacido sobrevive a los que presentan una encefalopatía grave.
las primeras 48 h a 72 h, las crisis comiciales suelen desapare El pronóstico es siempre reservado. Cuanto más rápida sea
cer. El lactante sigue con estupor durante un período variable, la recuperación de la depresión inicial, mejor será la evolución,
que dependerá de la gravedad de la lesión cerebral y del nivel al menos si no existen alteraciones en la RM. De los recién naci
sanguíneo de anticonvulsivos. A continuación, presenta una re dos con una evolución neonatal benigna, el 20 % al 30 % pueden
cuperación variable, mostrándose con frecuencia casi normal seguir teniendo secuelas neurológicas que oscilan desde la tetra
al principio, pero desarrollándose lentamente después y mos paresia espástica o la parálisis cerebral con coreoatetosis hasta
trando tetraparesia espástica o coreoatetosis, retraso mental y, el deterioro intelectual y las crisis convulsivas. Al menos el 50 %
frecuentemente, epilepsia. de los pacientes que presentan crisis convulsivas neonatales
tiene una morbilidad importante, y el 30 % de los que presentan
Pruebas complementarias encefalopatía grave sigue falleciendo en el período neonatal.
Durante el parto, los patrones de frecuencia cardíaca preocu
pantes que indican insuficiencia placentaria o sufrimiento fetal ICTUS PERINATAL Y TROMBOSIS
pueden anunciar una EHI. Aunque avisan para poder llevar a DE SENOS VENOSOS
cabo una intervención adecuada, como una cesárea urgente, los
tonos cardíacos fetales anómalos no se relacionan necesaria Incidencia, signos y síntomas
mente con el grado de lesión encefálica posterior. Se calcula que el ictus se produce con una incidencia de 25 a 63
Tras el nacimiento, es significativa la gasometría arterial (diagnóstico inicial y tardío) por 100 000 en los recién nacidos,
umbilical con una PO2 baja, un pH inferior a 7 o un exceso de y se observa con una frecuencia muy superior en el territorio
bases de más de 12. La disminución o la ausencia de flujo re de distribución de la arteria cerebral media (ACM) izquierda.
nal, la alteración de la función hepática, la disminución de los Suele manifestarse en un recién nacido a término con crisis
niveles séricos de glucosa o sodio, y el aumento de los niveles de convulsivas focales, si bien puede no presentar síntomas hasta
creatina cinasa B-B o los niveles de lactato en el LCR también después del período neonatal, cuando se observa una hemiplejía
indican un episodio hipóxico. En el EEG es posible constatar o la aparición de crisis convulsivas. En la exploración, puede de
actividad comicial que no se manifiesta clínicamente. En el pe tectarse una disminución de los movimientos espontáneos de la
ríodo intercrítico, los patrones de fondo relativamente inactivos mano y la pierna contralaterales, y del dedo del pie en extensión,
y la disminución de descargas en el EEG indican una evolución aunque la exploración puede no presentar alteraciones.
desfavorable, al igual que el bajo voltaje en un EEG de amplitud La trombosis de senos venosos (TSV) es poco frecuente, in
integrada, que actualmente usan muchos neonatólogos al tratar ferior a 0,3-0,61 por 100 000, aunque es posible que sea más
la EHI. Este sencillo aparato es bastante exacto para determinar habitual de lo que se reconoció anteriormente. La mayoría de
el voltaje de fondo del EEG, aunque puede pasar por alto alguna los casos se producen en el seno sagital, recto o transverso, y en
actividad comicial. La RM con imágenes ponderadas en difu más de la mitad se constata infarto, que puede ser hemorrágico.
sión (DwI, difussion-weighted imaging) el día 1 o 2 demuestra Suele observarse en un recién nacido a término con convulsio
una señalización intensa y temprana en los ganglios basales y nes, apnea, pérdida de peso y letargo, aunque también puede ser
otras estructuras profundas. También es posible observar una una afección asintomática.

Pruebas complementarias o tercera semanas de vida; los que sufren septicemia por el VHS
Tanto en el ictus como en la TSV, el electroencefalograma inter pueden presentar afectación respiratoria, ictericia, fiebre y sín
crítico puede mostrar atenuación focal, lentificación y puntas. tomas del SNC, sin vesículas cutáneas ni mucosas, muy similares
En el ictus, la TC y la RM demuestran típicamente la presencia a los que sólo sufren afectación del SNC, que presentan fiebre,
de infartos completos o de alguna rama en el territorio de dis irritabilidad y crisis convulsivas.
tribución de la ACM en la RM y la angiografía con RM (ARM). Las pruebas analíticas demuestran la existencia de linfoci
En la TSV, las TC/RM/ARM pueden mostrar el signo de la «delta tosis y aumento de la concentración de proteínas en el LCR. La
vacía», y signos de ictus en regiones contiguas, con aumento de amplificación vírica con la reacción en cadena de la polimerasa
la señal en T2 y cambios en DwI en la RM. Los factores de riesgo (PCR) en el líquido cefalorraquídeo ha logrado que el diagnós
pueden ser tanto maternos, entre ellos la preeclampsia, la hiper tico de encefalitis por VHS sea más rápido y fiable. Los resulta
tensión, la diabetes y la corioamnionitis, como del recién nacido, dos de las pruebas de neuroimagen pueden ser normales, aun
como la sepsis neonatal, la deshidratación, la hipernatremia, que en dos tercios de los niños se observan anomalías difusas o,
las malformaciones cardíacas, la oxigenoterapia con membrana en ocasiones, focales.
extracorpórea y la hipercoagulabilidad. En la evaluación de la Si se sospecha una infección por el VHS, se tratará al recién
hipercoagulabilidad, se incluye la determinación de proteína C o nacido con aciclovir, 60 mg/kg por vía intravenosa, durante
S, antitrombina III y protrombina, mutación de factor V Leiden 21 días. El índice de mortalidad se sitúa en torno al 15 %, cuando
y, en raras ocasiones, mutaciones de la metileno tetrahidrofolato sólo existe afectación del SNC, pero aumenta al 45 % cuando la
reductasa (MTHFR). afección se disemina. Sólo el 15 % de los niños con afectación del
SNC se desarrolla con normalidad, y existen graves secuelas in
Tratamiento y pronóstico variablemente cuando se observa la presencia de encefalomala
El tratamiento del ictus es sintomático, y puede incluir la correc cia multiquística en las pruebas de imagen.
ción de la deshidratación y la hipernatremia, la administración de
antibióticos y la resolución quirúrgica de los defectos cardíacos. Meningitis neonatal
El tratamiento de las crisis convulsivas se expone más adelante, La meningitis bacteriana neonatal muestra dos patrones clí
en este mismo capítulo. No existe acuerdo sobre el tratamiento nicos. La sepsis de aparición temprana con meningitis es
anticoagulante en la TSV. una afección sistémica y fulminante, que aparece durante los
En el ictus, la evolución depende de la distribución y la latera 2-3 primeros días de vida. Se asocia a complicaciones del parto
lización. La afectación del tronco anterior de la ACM produce un y el alumbramiento, entre ellas: parto prematuro, rotura pre
síndrome de hemiplejía predominante en el brazo y astereogno matura o prolongada de membranas, colonización materna por
sia. El infarto del tronco posterior puede producir una evolución una infección por estreptococos del grupo B y corioamnionitis
normal o ligeros problemas motores y de orientación. El infarto materna. La incidencia de la sepsis neonatal varía entre 1 y
que afecta a ambos troncos produce un síndrome hemipléjico 8 por 1 000 nacimientos. Las meninges se infectan en uno de
con mayor afectación de la mano, astereognosia y alteración del cada cuatro casos de sepsis. Actualmente, a pesar de la menor
lenguaje, si afecta al hemisferio izquierdo. El riesgo de recidiva incidencia de afectación materna debido al tratamiento durante
es poco habitual, y depende de factores de riesgo protrombó el parto, los estreptococos del grupo B siguen siendo el principal
ticos. Es posible que se constaten déficits difusos, además de microorganismo causante, seguido por microorganismos gram
lateralizados, que pueden empeorar por la presencia de epi negativos Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeru-
lepsia activa. El 25 % de los recién nacidos con ictus congénito ginosa y Listeria monocytogenes. La meningitis neonatal tardía
presentará más adelante epilepsia sintomática. se manifiesta después de los 7 primeros días de vida, y suele
La evolución de la TSV es variable, y se asocia a series de tener una evolución más benigna que la enfermedad temprana.
casos de infarto: discapacidades del aprendizaje en el 5 %, re Las manifestaciones clínicas de la meningitis en el recién
traso del desarrollo en el 28 % al 58 %, alteración motora en el nacido son leves. Casi nunca se observan signos meníngeos; es
26 %, y crisis convulsivas en el 20 % al 40 % de los niños con posible que la debilidad y la deficiente alimentación sean las
TSV neonatal. únicas anomalías. La hipotermia es tan probable como la fiebre.
Las convulsiones pueden ser el primero de los signos. Sólo con la
INFECCIONES NEONATALES afectación avanzada se observa abombamiento de las fontanelas
y el lactante adopta una postura en opistótonos. Las alteraciones
Las infecciones bacterianas suelen adquirirse en el período pe del LCR son similares a las observadas en niños de más edad,
rinatal. Las infecciones víricas o protozoarias pueden adquirirse aunque los niveles de proteínas de hasta 140 mg/dl pueden ser
en el interior del útero desde el primer trimestre de la gestación normales en los recién nacidos a término. El cociente entre san
hasta el parto. En la sección III, «Infecciones del sistema ner gre y LCR es de escasa utilidad, porque los recién nacidos suelen
vioso», se exponen las infecciones que constituyen el síndrome tener unos niveles de glucemia de tan sólo 40 mg/dl. Los cultivos
TORCH (toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus, del LCR pueden permanecer positivos durante 3 o 4 días, incluso
herpes simple). En este capítulo, sólo se comentarán algunos tras iniciar el tratamiento adecuado.
aspectos de la infección por el VHS adquirida en el período Como la enfermedad puede estar avanzada cuando se mani
perinatal. fiesta clínicamente, tanto la mortalidad como la morbilidad per
manecen elevadas. Debe administrarse el tratamiento antibiótico
Encefalitis herpética neonatal adecuado por vía intravenosa durante 3 semanas. Los tratamien
Se calcula que la incidencia de la infección neonatal activa por el tos intratecal e intraventricular no son eficaces. Los microorga
VHS es de 1 a 3 por 10 000 nacidos vivos. La infección por nismos gramnegativos, particularmente Citrobacter, son los que
el virus del herpes simple (VHS) puede adquirirse en el interior intervienen con mayor frecuencia en los abscesos neonatales,
del útero o al pasar por el canal del parto. La mayoría de las que son poco habituales.
infecciones neonatales por VHS están causadas por el VHS de
tipo 2, en lugar de por el VHS de tipo 1. Algunos lactantes sólo
presentan afectación cutánea, ocular y bucal, pero en el 70 %
CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES
puede observarse afectación sistémica o del SNC. Los lactantes Las convulsiones son los síntomas más frecuentes de disfunción
con afectación del SNC suelen presentar síntomas en la segunda cerebral neonatal, y suelen indicar que existe una lesión grave

del encéfalo en desarrollo. Se producen en el 0,5 % al 1 % de mixtas, puntiagudas y lentas con un patrón intermitente sin
todos los recién nacidos, y, en muchos lactantes que se atien evolución (fig. 82-2). Las descargas electroencefalográficas se
den en una UCI neonatal, se convierten en un problema clínico localizan fundamentalmente en las regiones temporales, aun
urgente que necesita un diagnóstico y un tratamiento rápidos. que es posible que se vea afectada cualquier área cerebral, y es
frecuente observar descargas multifocales, particularmente en
Clasificación clínica las encefalopatías difusas. Los patrones ictales son inespecíficos
Las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas de las desde el punto de vista etiológico.
convulsiones neonatales difieren de las observadas en los niños No todas las descargas del EEG producen alteraciones clí
de más edad, debido al rápido desarrollo del sistema nervioso. nicas. De hecho, muchos recién nacidos presentan patrones
Los esquemas de clasificación para los pacientes mayores no son convulsivos en el EEG tras el tratamiento (aunque no siempre),
adecuados para los recién nacidos. Las convulsiones neonatales que generalmente no van acompañados de signos clínicos. Ni la
se clasifican con mayor frecuencia por las manifestaciones clíni edad gestacional ni la intensidad de la actividad electroencefa
cas dominantes, si bien no existe un acuerdo sobre qué patrones lográfica de fondo muestran una correlación con la aparición de
son de epilepsia, en el sentido en que el término se usa en los ni convulsiones subclínicas. Los patrones EEG entre las crisis son
ños de más edad. Los registros simultáneos de vídeo y EEG han útiles para determinar el pronóstico de las convulsiones (v. más
demostrado que no todas las conductas paroxísticas se acom adelante en este mismo capítulo).
pañan de alteraciones en el EEG (tabla 82-1). Las convulsiones
clónicas focales, tónicas focales y algunas mioclónicas presentan Etiología
descargas críticas coincidentes en el EEG. Las posturas tónicas Aunque la incidencia de las convulsiones neonatales ha per
generalizadas, los automatismos motores (movimientos bucales, manecido relativamente constante durante varios decenios, la
pedaleo y movimientos giratorios de las extremidades superio frecuencia con la que se han observado diferentes etiologías ha
res) carecen de equivalentes fiables y consistentes en el EEG. variado considerablemente. Causas de las convulsiones, como la
Clasificarlos como crisis convulsivas leves puede conducir a hipocalciemia y las lesiones obstétricas, antes habituales en los
plantear el tratamiento con anticonvulsivos, que es innecesario recién nacidos, son poco frecuentes en la actualidad. Hoy en día,
en estos casos. Estos movimientos anómalos observados con la encefalopatía neonatal (con frecuencia, EHI) en los lactantes
frecuencia en la EHI pueden suponer un pronóstico reservado, y a término y la hemorragia interventricular en los niños prema
probablemente reflejan una disfunción de los ganglios basales o turos son la causa de aproximadamente la mitad de las crisis
fenómenos de liberación que afectan a estructuras frontales convulsivas de los recién nacidos. Otras causas importantes son:
o del tronco encefálico. En muy raras ocasiones, la apnea es la hemorragia intracerebral, infarto, infección intrauterina y puer
única manifestación de una crisis comicial. En los recién naci peral, malformaciones cerebrales y trastornos metabólicos, entre
dos no se producen convulsiones tónico-clónicas generalizadas ellos hipoglucemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia y errores
debido a la inmadurez encefálica. congénitos del metabolismo (p. ej., hiperglicinemia no cetósica,
defectos del ciclo de la urea, fenilcetonuria, cetoaminoaciduria
Patrones electroencefalográficos de cadena ramificada, acidurias láctica y orgánica). En muchos
Los patrones EEG de las crisis convulsivas neonatales también recién nacidos, coexisten múltiples factores. Algunas convulsio
difieren de los observados en los niños de más edad. Por ejem nes neonatales que no responden al tratamiento sí lo hacen a la
plo, es habitual observar series rítmicas de ondas delta, descar administración de vitaminas (vitamina B6, fosfato de piridoxal y
gas de frecuencia α, ondas puntiagudas recurrentes, u ondas ácido folínico). Las convulsiones por abstinencia pueden apare
cer secundariamente al consumo de fármacos o drogas por parte
de la madre. Al menos en un 25 % de los casos no es posible
encontrar una causa.
Tabla 82-1
Síndromes de epilepsia
Clasificación de las convulsiones neonatales Las convulsiones neonatales casi nunca se deben a epilepsia.
Crisis electroencefalográfica
Se han reconocido cuatro síndromes de epilepsia neonatal:
convulsiones neonatales benignas, convulsión neonatal familiar
Crisis clínicas Frecuente Infrecuente benigna (CNFB), encefalopatía epileptógena precoz del lactante
Fenómenos autónomos – + (EEPL, o síndrome de Ohtahara) y epilepsia mioclónica precoz
(EMP, descrita por Aicardi). Los dos primeros síndromes son
Movimientos bucales-linguales – + benignos, aparecen en recién nacidos que, por lo demás, están
Automatismos motores – + sanos y su pronóstico es bueno. La CNFB es un trastorno auto
sómico dominante ligado a 20q13.2-q13.3 (EBN1), en algunas
Clónicas + –
familias, y a 8q24 (EBN2), en otras. Se debe a defectos en los
Focales + – genes KCNQ2 o KCNQ3. Ambos codifican canales de potasio
Multifocales + – regulados por voltaje, similares a los observados en el síndrome
del intervalo QT prolongado. Las crisis convulsivas son focales,
Tónicas – – aunque pueden iniciarse con posturas tónicas. Los EEG entre las
Focales + – crisis son normales, pero durante ellas pueden mostrar un apla
namiento difuso. En la mayoría de los casos, las convulsiones
Generalizadas – +
remiten espontáneamente hacia los 40 días de vida.
Mioclónicas – – La EEPL y la EMP, por el contrario, son tipos sintomáticos
Focales, multifocales – +
de epilepsia con una evolución invariablemente desfavorable.
Estos síndromes se caracterizan por encefalopatía, patrón EEG
Generalizadas + – de salva-supresión y convulsiones importantes y frecuentes. Las
crisis descritas en el síndrome de Ohtahara son fundamental
Modificado de Volpe JJ. Current concepts and revised classification. Pediatrics. mente tónicas, y se observa invariablemente un patrón EEG de
1989;84:422-428. salva-supresión, en el sentido de que está presente en la vigilia y

Merritt_ch82_es.indd 561
A
B
C D
Figura 82-2. Diversos patrones ictales. A) Descargas de ondas lentas rítmicas en la región central derecha. B) Puntas rítmicas en la región anterior derecha. C) Descargas de actividad rápida. D) Puntas lentas
positivas rítmicas en la región temporal izquierda.
561
26/05/11 18:45
el sueño y las descargas se producen a intervalos regulares. Las antiepilépticos. Sin embargo, la sedación profunda puede elimi
crisis convulsivas de la EMP son mioclónicas y tienden a produ nar estos fenómenos clínicos.
cirse de forma errática. El EEG de supresión de descargas puede
que exista sólo durante el sueño. En la EEPL, suelen observarse ¿Son peligrosas las convulsiones?
lesiones encefálicas estructurales, mientras que los errores con Los animales de laboratorio inmaduros son más resistentes que
génitos del metabolismo, especialmente la hiperglicinemia no los animales de más edad a los efectos de las crisis convulsivas
cetósica, son frecuentes en la EMP. prolongadas o repetidas. Sin embargo, la ausencia de muerte
celular no significa ausencia de consecuencias a largo plazo. Los
Evaluación animales inmaduros presentan unos umbrales inferiores para la
La mayoría de las convulsiones neonatales son sintomáticas y, inducción de convulsiones a edades más avanzadas, y también
al igual que en los niños de más edad que presentan crisis con muestran defectos en el desarrollo. En un estudio de ERM-1H
vulsivas, la anamnesis (incluyendo los antecedentes familiares, de vóxel único, se observó que la gravedad de las convulsiones
y detalles sobre la EG y el parto del recién nacido) es esencial en los recién nacidos con asfixia era independiente de la lesión
para la evaluación. La exploración física general es particu cerebral. En modelos animales, incluso episodios únicos de
larmente importante, e incluirá la evaluación del perímetro convulsiones neonatales agrupadas pueden tener secuelas con
cefálico, la identificación de cualquier anomalía congénita, y ductuales y electrofisiológicas a largo plazo, sin que exista una
los signos de un trastorno neurocutáneo o visceromegalia. lesión estructural macroscópica. Tras un solo episodio de con
En la exploración neurológica hay que observar la calidad de vulsiones neonatales, se han encontrado alteraciones en las si
los movimientos espontáneos, así como cualquier postura o napsis glutaminérgicas, con afectación de la potenciación a largo
movimiento anómalo que pueda producirse por estimulación plazo y aumento de la depresión a largo plazo del hipocampo.
o posición.
Las pruebas complementarias han de centrarse en primer Tratamiento
lugar en los trastornos metabólicos e infecciosos habituales que Tanto el fenobarbital como la fenitoína son eficaces tan sólo en el
necesitan tratamiento. Es prioritaria la exclusión de la hipoglu 45 % de los casos. Aun hoy, la mayoría de los especialistas reco
cemia (mediante una determinación con tira reactiva), y la eva miendan empezar con un fármaco y, en caso de que no sea eficaz,
luación de una posible meningitis o hemorragia, mediante una pasar al siguiente. En la mayoría de las salas de neonatología, el
punción lumbar. Debe obtenerse una muestra de sangre para fenobarbital es el primer fármaco que se administra, seguido de
determinar la glucemia, los niveles de calcio, magnesio y sodio, y la fosfenitoína, a los neonatos con convulsiones clínicas persis
los niveles acidobásicos, así como para realizar un hemocultivo. tentes. Sin embargo, los estudios seriados con vídeo-EEG han
Si el recién nacido presenta movimientos anómalos o fluctuacio demostrado que, mientras que el tratamiento antiepiléptico suele
nes de conducta sin causa aparente, se realizará rápidamente disminuir las manifestaciones clínicas, la actividad electroconvul
un EEG. El registro EEG continuo sigue siendo el criterio ha siva frecuentemente persiste. Sigue sin aclararse en qué medida
bitual para identificar las crisis convulsivas neonatales, ya que las descargas eléctricas continuas causan, por sí mismas, lesión
éstas pueden producirse con mínimas manifestaciones clínicas neuronal y, en ausencia de hipoxia e isquemia, producen secuelas
o sin ellas. Los trazados EEG de amplitud integrada junto con neurológicas permanentes. Desde un punto de vista práctico, es
dos canales de EEG «en bruto» han demostrado ser prometedo útil administrar antiepilépticos hasta eliminar las convulsiones
res para la detección de la mayoría, aunque no todas, las crisis clínicas o alcanzar concentraciones sanguíneas de tratamiento
convulsivas. La ecografía puede identificar la hemorragia y la hi elevados sin afectar a las funciones respiratoria o circulatoria.
drocefalia. En la TC también se detecta la hemorragia y la hidro Lo que hacemos los autores de este texto es tratar de suprimir
cefalia y, además, se demuestra la presencia de calcificaciones la actividad ictal del EEG, que continúa tras desaparecer las con
parenquimatosas y malformaciones cerebrales importantes. La vulsiones clínicas, aunque debe evitarse el aumento excesivo de
RM suele necesitarse para detectar anomalías más sutiles, como la dosis, pues ello podría conllevar un estado semicomatoso, una
la lisencefalia parcial, la polimicrogiria o la displasia cortical. En insuficiencia respiratoria o una depresión cardíaca.
el momento adecuado, particularmente en los casos de EHI, la Cuando se utilice el fenobarbital, deberá administrarse la tí
RM (como se señaló anteriormente) demostrará la existencia de pica dosis inicial de 20 mg/kg por vía intravenosa durante 5 min.
anomalías encefálicas en dos tercios de los lactantes con crisis Si las convulsiones persisten, pueden administrarse incrementos
convulsivas. adicionales de 3 mg/kg a 10 mg/kg de fenobarbital cada 20 min,
El momento en que se produce la primera crisis convulsiva hasta una dosis inicial total de 40 mg/kg. La dosis de manteni
ayuda a priorizar las posibilidades diagnósticas. Las convulsio miento del fenobarbital es de 3 (mg/kg)/día a 6 (mg/kg)/día. Las
nes debidas a malformaciones encefálicas graves, hemorragia concentraciones de tratamiento son de 15-35 mg/ml; los niveles
intracerebral y lesión hipóxica-isquémica se producen en las mayores de 40 mg/ml causan letargo.
primeras 24 h a 48 h. Las causadas por infección y errores con Cuando el fenobarbital es ineficaz, se administra una dosis
génitos del metabolismo empiezan típicamente más adelante, inicial de 20 mg/kg de fosfenitoína por vía intravenosa, durante
en la primera semana de vida. Las convulsiones debidas a abs un período de unos 20 min. Las dosis de mantenimiento son
tinencia de fármacos o drogas suelen aparecer en los primeros de 4 (mg/kg)/día a 7 (mg/kg)/día. La fosfenitoína se ha admi
3 días (p. ej., alcohol o barbitúricos de acción corta), aunque nistrado sin problemas a pequeños grupos de recién nacidos de
pueden no observarse durante 2-3 semanas (p. ej., metadona). tan sólo 26 semanas de edad gestacional. Para las convulsiones
Las crisis convulsivas han de distinguirse de otros fenómenos que no responden al tratamiento, es útil la administración de
paroxísticos que se producen en los recién nacidos, entre ellos la midazolam, 0,1-0,4 (mg/kg)/h en infusión intravenosa continua.
intranquilidad, que puede desencadenarse o detenerse mediante La hipoglucemia debe tratarse con una solución de glucosa
la manipulación de una extremidad, la mioclonía benigna del al 10 %, infundida en una dosis de 2 ml/kg. La hipocalciemia se
sueño, las discinesias (p. ej., las habitualmente observadas con tratará por vía intravenosa, con un control electrocardiográfico
la displasia broncopulmonar grave) y los movimientos que se coincidente cuando la concentración descienda por debajo de
producen durante el sueño REM. Las posturas tónicas, gene 7 mg/dl. La ausencia de respuesta puede deberse a la presencia
ralizadas y de corta duración, que se producen por una escasa de hipomagnesiemia; el tratamiento puede administrarse por vía
perfusión cerebral o en encefalopatías en resolución, no suelen intramuscular en forma de sulfato de magnesio. Algunos recién
ser convulsiones epilépticas. Responden mal o no del todo a los nacidos con crisis convulsivas que no responden al tratamiento

Tabla 82-2
Relación entre la enfermedad neurológica y el pronóstico en las convulsiones neonatales

Niños que sobreviven y regresan
Enfermedad a una situación normal (%) Comentario
Asfixia perinatal 50 Causa más frecuente de encefalopatía neonatal
Hemorragia subaracnoidea 90 Se observa en partos difíciles
Hemorragia intraventricular 10 Las convulsiones son poco frecuentes en los prematuros
Hipogluciemia 50 La evolución puede relacionarse con el tratamiento inicial rápido
Hipocalciemia tardía 90 Se manifiesta los días 5-10
Hipocalciemia precoz 50 Se manifiesta los días 1-3 con otras encefalopatías
Hipomagnesiemia 75 Suele observarse con hipocalciemia que no responde al tratamiento
Errores congénitos 10 Algunos con fenilcetonuria o dependencia de la piridoxina
del metabolismo evolucionan bien
Meningitis bacteriana 30 Mayor mortalidad en el tipo de «inicio precoz»
Anomalías congénitas 0 Incluyen: lisencefalia, polimicrogiria, paquigiria y otras
Abstinencia a drogas Dudoso No se dispone de un buen seguimiento de control; son ejemplos la
y fármacos heroína y la metadona
Etiología desconocida 67 10-20 % de convulsiones neonatales (incluye CNFB)
Incluye CNFB
Modificado de Volpe JJ, Koeningsberger MR. Neonatal pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia: JP Lippincott Co, 1981.
sí pueden responder al tratamiento vitamínico. Se sugiere la ad LECTURAS RECOMENDADAS

ministración de vitamina B6 (50-100 mg i.v.) y, a continuación,
fosfato de piridoxal (30 mg/kg durante 3 días) y ácido folínico Hemorragia intracraneal
Bergman I, Bauer RE, Barmada MH. Intracerebral hemorrhage in the full-term
(1 [mg/kg]/día, durante 3 días).
neonatal infant. Pediatrics. 1985;75:488–496.
El momento en que debe interrumpirse la administración de Brouver A, Groenendal F, van Haastert IL, et al. Neurodelopmental outcome
los fármacos antiepilépticos es una cuestión de opinión. Si el of preterm infants with severe intraventricular hemorrhage and therapy
lactante parece estar bien y el EEG no presenta anomalías o es for port-hemorrhagic ventricular dilatation. J Pediatr. 2008;152:648–654.
casi normal, los autores suelen interrumpir el tratamiento antie Fulmer BB, Grabb PA, Oakes WJ, et al. Neonatal ventriculo-subgaleal shunts.
piléptico antes de que el lactante reciba el alta hospitalaria. En Neurosurgery. 2000;47:80–84.
Horbar JD. Antenatal corticosteroid treatment and neonatal outcomes for in
otros casos, suelen esperar a que transcurran 1-3 meses desde fants 501 to 1500 gm in the Vermont-Oxford Trials Network. Am J Obstet
la última crisis convulsiva. Gynecol. 1995;173:275–281.
Limperopoulos C, Bassan H, Gauvreau K, et al. Does cerebellar injury in pre
Pronóstico mature infants contribute to the high prevalence of long term cognition
and behavioral disability in survivors? Pediatrics. 2007;120:584–593.
Aproximadamente el 15 % de los lactantes con crisis convulsivas
O’Shea TM, Doyle LW. Perinatal glucocorticoid therapy and neurodevelop
fallece, y el 35 % al 40 % sufre secuelas neurológicas perma mental outcome: an epidemiological perspective. Semin Neonatol. 2002;6:
nentes. Las convulsiones se asocian a unos índices elevados 293–297.
de morbimortalidad, porque muchas de las etiologías de las Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamics and antecedent risk factors
crisis convulsivas en los recién nacidos producen lesiones per of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature
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manentes. La EHI, la hemorragia intraventricular grave y las
Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, et al. Grades I-II intraventricular hem
malformaciones cerebrales se asocian particularmente a malos orrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelop
pronósticos (tabla 82-2). La presencia en el EEG interictal de ment. J Pediatr. 2006;149:169–173.
actividad de descargas de supresión, un fondo de bajo voltaje no Roland EH, Hill A. Germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the prema
reactivo y descargas multifocales continuas predice, de un modo ture newborn: management and outcome. Neurol Clin. 2003;21:833–851.
van de Bor M, den Ouden L. School performance in adolescents with and with
fiable, una lesión cerebral discapacitante en más del 90 % de los
out periventricular-intraventricular hemorrhage in the neonatal period.
casos. Los EEG repetidos o los EEG seriados pueden ser incluso Semin Perinatol. 2004;28:295–303.
más útiles para determinar el pronóstico neurológico. Por el Vergani P, Locatelli A, Doria V, et al. Intraventricular hemorrhage and periven
contrario, un EEG normal cuando se produce la primera crisis tricular leukomalacia in preterm infants. Obstet Gynecol. 2004;104:225–231.
convulsiva suele asociarse a un buen pronóstico. Los hallazgos Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008.
electroencefalográficos tienen menos utilidad para predecir qué Whitelaw A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocepha
lus: pathogenesis, prevention and future interventions. Semin Neonatol.
lactantes seguirán presentando crisis convulsivas más allá del 2001;6:135–146.
período neonatal, o qué lactantes presentarán epilepsia en una
época más avanzada de la vida. Alrededor del 15 % al 30 % de
los lactantes con convulsiones neonatales sufre epilepsia. Para Leucomalacia periventricular
Banker BA, Larroche JC. Periventricular leukomalacia of infancy. Arch Neurol.
informar a los padres sobre el pronóstico del lactante, han de 1962;7:386–410.
valorarse los datos del EEG junto con los estudios de imagen, los Bracewell M, Marlow N. Patterns of motor disability in very preterm children.
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Capítulo
Síndrome del lactante hipotónico

JUAN M. PASCUAL Y DARRYL C. DE VIVO
83
Cuando se suspende a un lactante sano en posición de decúbito víricas o bacterianas, las alteraciones metabólicas y la extrema
prono, mueve las extremidades, y mantiene la cabeza en línea prematuridad, como causas principales de hipotonía en el recién
con el cuerpo. En muchos trastornos diferentes, los niños no nacido. Asimismo, la hipotermia en el lactante suele sugerir la
responden de este modo, sino que dejan caer flácidamente la presencia de hipotiroidismo o hipoglucemia congénitos, mientras
cabeza y las extremidades, como una muñeca de trapo. Es lo que que las lesiones de la médula espinal suelen aparecer tras posi‑
se ha denominado síndrome del lactante hipotónico. Además de ciones intrauterinas anómalas o partos traumáticos, y pueden no
para denominar a los niños con estas posturas anómalas, algu‑ presentar encefalopatía. La asfixia grave también afecta, en oca‑
nos médicos han ampliado el uso de este término para incluir a siones, a las neuronas motoras inferiores de la médula espinal.
aquellos lactantes cuyas extremidades muestran una disminu‑ Los estudios necrópsicos de recién nacidos fallecidos por asfixia
ción de la resistencia al movimiento pasivo. y que presentan flacidez y arreflexia demuestran la presencia de
El número de enfermedades que causan estas manifesta‑ necrosis isquémica importante de la sustancia gris anterior de la
ciones clínicas parece infinito, y entre ellas se encuentran los médula espinal, según una distribución de territorios frontera,
trastornos del encéfalo, la médula espinal, los nervios periféri‑ con disposición radial, que es compatible con hipoperfusión
cos, la unión neuromuscular, los músculos y los ligamentos, así entre la arteria espinal anterior y las arterias espinales dorsales.
como algunos trastornos de origen desconocido. Sin embargo, En estos trastornos, la anamnesis perinatal proporciona
casi siempre se encuentran indicios de algún tipo que pueden información, y el lactante hipotónico presenta alteraciones de
reducir la lista de posibles causas a unas pocas opciones. En una conducta asociadas, entre ellas disminución de la reactividad
división básica, se diferencian las afectaciones que se observan (p. ej., a veces, se manifiesta como una reducción del tiempo de
en el lactante recién nacido de las que se constatan más allá de vigilia) o crisis convulsivas. No existen signos dismórficos y los
este período (tabla 83‑1). reflejos tendinosos están presentes.
Una segunda división diferencia los pacientes con enfermeda‑
des caracterizadas por debilidad real de la musculatura esquelé‑
tica (con frecuencia, con pérdida total de los reflejos tendinosos)
HIPOTONÍA NEONATAL FOCAL
de aquellos sin debilidad real de las extremidades, pero con sig‑ En algunos casos, este trastorno se debe a traumatismos o alte‑
nos, en la exploración, de lesión cerebral o encefalopatía. Entre raciones congénitas. La presencia de flacidez en un brazo suele
estos últimos, es probable que existan anomalías esqueléticas de indicar una lesión del plexo braquial. Los signos de lesión del
dismorfismo, que pueden ser una manifestación de una anoma‑ plexo braquial superior (parálisis de Erb) pueden asociarse a
lía cromosómica, o una alteración del estado mental a causa de parálisis homolateral del diafragma; las lesiones del plexo bra‑
una encefalopatía metabólica. quial inferior (parálisis de Klumpke) pueden acompañarse por
Una tercera consideración diagnóstica concierne a las enfer‑ un síndrome de Horner homolateral. La electromiografía (EMG)
medades maternas y a la historia perinatal. Si se sabe que la y los potenciales evocados medulares ayudan a definir la gra‑
madre sufre una distrofia muscular miotónica, miastenia grave vedad de la lesión de las raíces nerviosas, y con las pruebas de
o colitis ulcerosa, la depresión de los movimientos del lactante imagen de la médula espinal es posible documentar la presencia
se reconocerá rápidamente. El diagnóstico correcto en el niño de una avulsión de las raíces nerviosas.
puede ser la primera pista para explicar manifestaciones de la La hipotonía y la debilidad de las piernas indican una pa‑
enfermedad en la madre que no se habían reconocido anterior‑ tología medular. El disrafismo espinal y el síndrome de regre‑
mente. Del mismo modo, el consumo de narcóticos, el alcoho‑ sión caudal son evidentes en la inspección y la palpación de
lismo o el uso de anticonvulsivos por parte de la madre también la espalda. La deformidad de la pierna de la artrogriposis o el
pueden afectar al lactante. Algunos episodios adversos observa‑ deficiente desarrollo macroscópico de las piernas se asocia a
dos en el período perinatal pueden hacer que surja la sospecha agenesia sacra. El 15 % de los pacientes con agenesia sacra son
de una posible asfixia o hemorragia cerebral. lactantes de madres diabéticas.
Un cuarto punto que ha de tenerse en cuenta es la distribu‑
ción de la alteración. ¿Están afectas las cuatro extremidades, o
tan sólo están afectados las piernas o un brazo? ¿Está alterada
SÍNDROMES DE DISGENESIA
la succión, la deglución o la ventilación? Las respuestas a estas Estos síndromes suelen asociarse a signos físicos dismórficos
preguntas tendrán diferentes implicaciones en el diagnóstico. característicos. El trastorno neurológico puede no reconocerse
hasta observar que el lactante no alcanza determinadas etapas
del desarrollo. Los síndromes que se asocian habitualmente a
ETIOLOGÍA hipotonía son: síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi,
Las causas más frecuentes de hipotonía son la hipoxia-isquemia síndrome de Lowe, síndrome de Zellweger, síndrome de Smith-
perinatal cerebral o de la médula espinal, la atrofia muscular Lemli-Opitz, síndrome de déficit del cofactor del molibdeno
espinal y los síndromes de disgenesia. Alrededor del 75 % de los (sulfito oxidasa) y síndrome de Riley-Day (disautonomía fami‑
casos se sitúa dentro de estas categorías. Sin embargo, en muy liar). Las sustancias tóxicas ambientales también pueden causar
pocas ocasiones la atrofia muscular espinal es evidente inme‑ hipotonía y dismorfismo. Son ejemplos habituales la exposición
diatamente después del nacimiento. El neonatólogo considera fetal a la heroína, la fenitoína, la trimetadiona o la intoxicación
en primer lugar las afectaciones perinatales habituales, como etílica. La fuerza es normal en estos síndromes, pero los reflejos
la asfixia en el parto, la hemorragia intracraneal, las infecciones tendinosos pueden oscilar desde la arreflexia a los reflejos vivos.
565

Tabla 83-1
Síndromes de hipotonía en el lactante

Trastornos neuromusculares Trastornos centrales con signos neurológicos anómalos
(debilidad predominante) o trastornos periféricos (debilidad escasa o ausente)
Recién nacido Atrofia muscular espinal del lactante Asfixia perinatal
Distrofia miotónica congénita Hemorragia cerebral
Miastenia grave del recién nacido Sepsis
Miopatías congénitasa,b Intoxicación
Miopatías metabólicasc Lesión o malformación de la médula espinal
Distrofias musculares congénitas Síndromes de retraso del desarrollo (fallo de medro)
Hipotiroidismo congénito
Trastornos de los neurotransmisores
Síndrome de Down
Síndrome de Prader-Willi
Otros síndromes disgenéticos
1-6 meses de edad Síndromes miasténicosd congénitos Degeneraciones cerebrales metabólicase
Síndrome de Guillain-Barré del Trastornos tisularesf
lactante u otras neuropatías
Atrofia muscular espinal del lactante Enfermedades metabólicas y endocrinasg
Botulismo Parálisis cerebral hipotónica
Hipotonía congénita benigna
Incapacidad de alcanzar Miopatías congénitas2
etapas del desarrollo, pero no
realmente hipotónico
Distrofia muscular de Duchenne
a Los síntomas de la atrofia muscular espinal y las miopatías congénitas aparecen con mayor probabilidad después del período neonatal.
b En las miopatías congénitas se incluyen las caracterizadas por alteraciones histoquímicas específicas (p. ej., nemalina, núcleos centrales, microtúbulos y otras
estructuras).
c En las miopatías metabólicas se incluyen el déficit de maltasa ácida en el lactante (enfermedad de Pompe), síndrome de depleción de ADN mitocondrial, y déficit
de citocromo c oxidasa del lactante, benigno y mortal.

d Los síndromes miasténicos congénitos no suelen causar en el lactante más síntomas que la oftalmoplejía.
e Leucodistrofias, lipidosis, enfermedades de los peroxisomas, mucopolisacaridosis, aminoacidurias, síndrome de Leigh.
f Laxitud ligamentosa congénita, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Marfan.
g Acidemia orgánica, hipocalciemia, hipercalciemia, hipotiroidismo, acidosis tubular renal.
Trastornos de los neurotransmisores una disminución del movimiento de las extremidades a causa
Los trastornos de los neurotransmisores centrales causan en de la debilidad y la hiporreflexia. Muchas miopatías congénitas
ocasiones hipotonía neonatal. En los trastornos de herencia re‑ se acompañan de rasgos dismórficos. Tras el período neonatal
cesiva de la síntesis de tetrahidrobiopterina, tirosina hidroxilasa inmediato, la atrofia muscular espinal es la causa más frecuente
y descarboxilada de L-aminoácidos aromáticos, los síntomas se de hipotonía en el lactante. Este trastorno autosómico recesivo
observan en los primeros meses de vida. Entre los síntomas, (enfermedad de Werdnig-Hoffmann), con una frecuencia de
también pueden incluirse: ptosis, intensa irritabilidad, crisis ocu‑ portadores de 1:40 en la población sana, puede ser evidente,
logiras, inestabilidad térmica y temblor, con o sin otros signos de en ocasiones, al nacer. Entre los hallazgos característicos, se
parkinsonismo. El estudio de los lactantes o niños con presuntas encuentran la debilidad de los miembros, la arreflexia y las
afectaciones del metabolismo de la serotonina y las catecolaminas fasciculaciones linguales. Aunque los lactantes más afectados
(dopamina y noradrenalina) es complicado, ya que la determi‑ mueren antes de cumplir los 2 años, algunos pueden sobrevivir
nación de los metabolitos en los líquidos periféricos no suele durante decenios.
proporcionar información alguna. En los trastornos que afectan La poliomielitis es una causa poco frecuente de debilidad de
a las catecolaminas y la serotonina, y que no se manifiestan con las extremidades. Los hallazgos neurológicos son asimétricos, y
hiperfenilalaninemia, se necesitará una punción lumbar y la deter‑ se acompañan de signos de irritación meníngea, con pleocitosis
minación de metabolitos específicos en el LCR. y elevación del contenido proteico del LCR.
Las neuropatías periféricas del lactante son causas poco habi‑
tuales de debilidad, arreflexia e hipotonía. Entre los ejemplos, se
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES encuentran la leucodistrofia metacromática, la leucodistrofia de
Los trastornos neuromusculares que causan hipotonía del lac‑ células globoides, la distrofia neuroaxonal del lactante, la neuro
tante no afectan al estado de vigilia, pero se caracterizan por patía axonal gigante, la adrenoleucodistrofia neonatal, la neu

Capítulo 83 n Síndrome del lactante hipotónico 567
ropatía hipomielinizante congénita, la polineuropatía intersticial lógica cerebral es característica, con polimicrogiria de los lóbulos
hipertrófica, y formas de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth occipitales según un patrón que puede reconocerse mediante RM.
(o atrofia muscular-peronea) en el lactante. Pueden ser indicios Se han observado casos similares en Estados Unidos y Europa. El
importantes: los antecedentes familiares, un engrosamiento síndrome de Walker-Warburg y la enfermedad «músculo-ojo-ce‑
palpable de los nervios periféricos, la presencia de signos de la rebro» están relacionados desde el punto de vista clínico, aunque
neurona motora superior, el aumento de la concentración de pro‑ son entidades genéticamente distintas.
teínas en el LCR y la disminución de las velocidades de conducción Las miopatías definidas por métodos histoquímicos pue‑
nerviosa. El síndrome de Guillain-Barré afecta en ocasiones a los den heredarse de forma autosómica dominante o autosómica
lactantes. La difteria, causada por Corynebacterium diphteriae, recesiva, o de forma recesiva ligada al cromosoma X. Estos
produce una polineuropatía desmielinizante generalizada que es trastornos comparten muchas características fenotípicas que se
clínicamente similar al síndrome de Guillain-Barré. Una exotoxina superponen a otros síndromes. Son ejemplos la miopatía central
proteica secretada por el microorganismo inhibe la síntesis de core, la miopatía multicore, la miopatía nemalínica, la miopatía
mielina, y puede activar también mecanismos citotóxicos. miotubular (centronuclear), la desproporción congénita de tipos
La parálisis causada por garrapatas tiene un inicio rápido, de fibras, la miopatía sarcotubular, la miopatía con cuerpos tipo
observándose un cuadro de hipotonía que también es similar al huella dactilar, y la miopatía con cuerpos reductores. La mayo‑
síndrome de Guillain-Barré; suele producirse en los meses de pri‑ ría de las miopatías definidas histológicamente se caracterizan
mavera y verano. La parálisis la causa una garrapata que perma‑ por: debilidad de las extremidades, disminución de los reflejos
nece fija y secretando continuamente saliva cargada de toxinas; tendinosos (hiporreflexia), características físicas dismórficas,
la afectación desaparece con rapidez tras eliminar la garrapata. predisposición a la luxación congénita de la articulación coxo‑
Los trastornos de la unión neuromuscular pueden causar femoral y aparición posterior de escoliosis. Con frecuencia, pre
debilidad de las extremidades, bulbar o diafragmática. Se obser‑ sentan más similitudes que diferencias.
van signos fluctuantes que se intensifican por un llanto enérgico El déficit de maltasa ácida en el lactante (enfermedad de
o actividad de las extremidades. Los síndromes miasténicos Pompe) es el ejemplo clásico de miopatía metabólica combinada
congénitos afectan a hermanos, y la mayoría son trastornos he‑ y afectación de la neurona motora que causa hipotonía en el
reditarios autosómicos recesivos. Estas afectaciones se deben a lactante. Éste se encuentra en estado de alerta, pero los mo‑
mutaciones en los genes de las proteínas de la unión neuromus‑ vimientos de las extremidades son laxos y limitados, y el niño
cular. Desde el punto de vista clínico, el lactante puede mostrar está débil. La lengua y el corazón están aumentados de tamaño,
oftalmoplejía externa y debilidad generalizada; más adelante, los músculos de las extremidades pueden parecer robustos y la
también puede aparecer insuficiencia respiratoria repentina. insuficiencia cardíaca congestiva es la causa de la muerte antes
Las formas autoinmunitarias de la miastenia grave en los lac‑ de los 6 meses de edad.
tantes incluyen la forma neonatal transitoria que se observa Otras miopatías metabólicas que pueden causar hipotonía
en lactantes hijos de madres miasténicas. La forma juvenil no y debilidad en el lactante son: déficit de citocromo c oxidasa
suele causar síntomas antes de los 2 años. La presencia de an‑ (p. ej., formas benigna reversible y mortal), síndrome de deple‑
ticuerpos circulantes frente a AChR y la reactividad a la inmu‑ ción de ADN mitocondrial, glucogenosis de tipo IV (déficit de
noterapia distingue estos síndromes miasténicos de formas no enzima desramificante) y glucogenosis de tipo V (déficit de mio
inmunológicas hereditarias, como se comenta en el capítulo 136 fosforilasa). Los síndromes de déficit de citocromo c oxidasa y
(«Miastenia grave»). de depleción de ADN mitocondrial se asocian a acidosis láctica.
Otra enfermedad que afecta a la transmisión neuromuscular Al final, algunos lactantes hipotónicos se desarrollan normal‑
es el botulismo del lactante, que se produce por la ingestión de mente después de varios años. El término hipotonía congénita
esporas de Clostridium botulinum que germinan en el interior esencial o benigna debe reservarse para describir a un lactante,
del intestino. Las manifestaciones de esta afectación son: íleo, por lo demás sano, con hipotonía sin causa aparente, y fuerza,
estreñimiento, hipotonía, debilidad, dilatación y parálisis pupilar, reflejos tendinosos y características físicas generales normales.
y crisis de apnea. El cuadro clínico es característico, y el diag‑
nóstico puede confirmarse por la recuperación de la bacteria y la
exotoxina en las heces. En general es posible demostrar una res‑ LECTURAS RECOMENDADAS
puesta de facilitación a la estimulación repetida, como la del sín‑ Bamford NS, Trojaborg W, Sherbany AA, et al. Congenital Guillain-Barré syn‑
drome de Lambert-Eaton, y esto puede ser un indicio importante drome associated with maternal inflammatory bowel disease is responsive
para el diagnóstico. Hay que procurar evitar cualquier fármaco to intravenous immunoglobulin. Eur J Paediatr Neurol. 2002;6:115–119.
Brooke MH, Carroll JE, Ringel SP. Congenital hypotonia revisited. Muscle
que pueda empeorar el déficit de transmisión neuromuscular,
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particularmente los antibióticos aminoglucósidos cuya adminis‑ Dubowitz V. The Floppy Infant. Cambridge, UK: Cambridge University Press;
tración se inicia, en ocasiones, de forma empírica al principio, 1993.
para tratar una posible sepsis. Tras el tratamiento sintomático Dubowitz V. Muscle Disorders in Childhood. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;
adecuado, el paciente se recuperará totalmente. 2007.
Engel AG, Gilman S, eds. Myasthenia Gravis and Myasthenic Syndromes.
Entre las miopatías que pueden causar debilidad de las extre‑
Philadelphia: FA Davis; 1998.
midades en los lactantes, se encuentran las miopatías congénitas Engel AG, Ohno K, Sine SM. Sleuthing molecular targets for neurological dis‑
con alteraciones estructurales específicas, la distrofia muscular eases at the neuromuscular junction. Nat Rev Neurosci. 2003;4:339–352.
miotónica y las miopatías metabólicas. Aunque el término distro- Hagberg B, Sanner G, Steen M. The dysequilibrium syndrome in cerebral
fia muscular indica una enfermedad progresiva, se ha aplicado palsy: clinical aspects and treatment. Acta Paediatr Scand Suppl. 1972;
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a trastornos congénitos, aparentemente estáticos, en los que las
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alteraciones observadas en la biopsia muscular son miopáticas, Hyland K. The lumbar puncture for diagnosis of pediatric neurotransmitter
pero carecen de características específicas. En Japón, el tipo diseases. Ann Neurol. 2003;54(suppl):S13–S17.
Fukuyama de distrofia muscular congénita se caracteriza por Jones HR, De Vivo DC, Darras BT, eds. Neuromuscular Diseases of Infancy,
retraso mental grave en todos los casos, y crisis convulsivas en Childhood, and Adolescence. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2003.
Pickett J, Berg B, Chaplin E, et al. Syndrome of botulism in infancy: clinical
aproximadamente el 50 % de los casos. Los síntomas pueden apa‑
and electrophysiological study. N Engl J Med. 1976;295:770–772.
recer poco después del nacimiento, con dificultades en la alimen‑ Schaumburg HH, Kaplan JG. Toxic peripheral neuropathies. In: Asbury AK,
tación y deterioro de los movimientos. Los niños nunca llegan a Thomas PK, eds. Peripheral Nerve Disorders 2. Oxford: Butterworth-
andar, aunque pueden vivir durante decenios. La anatomía pato‑ Heinemann; 1995:238–261.

Capítulo
84 Trastornos del desarrollo motor y mental

ISABELLE RAPIN
Algunos trastornos genéticos y adquiridos pueden interrumpir quirida, que puede observarse en las pruebas de neuroimagen
los programas del desarrollo o producir una lesión física, por (tabla 84-1). El tipo de PC depende de la localización de la le
lo que el encéfalo inmaduro puede sufrir daños en cualquier sión.
momento, desde la fecundación (concepción) hasta la madu
rez. Entre las causas se encuentran: malformaciones o disge Hemiparesia espástica
nesias cerebrales genéticas y no genéticas, infecciones o ictus La hemiparesia (hemiplejía) espástica se produce por una lesión
intrauterinos o extrauterinos, y traumatismos o episodios de del sistema corticoespinal de un hemisferio cerebral. Una causa
hipoxia-isquemia perinatales que pueden o no causar altera frecuente es un ictus intrauterino que produce porencefalia
ciones motoras evidentes (p. ej., parálisis cerebral [PC]) o congénita en el territorio del tronco o de una rama de la arteria
trastornos del aprendizaje. Los factores genéticos desempeñan cerebral media. Los ictus también pueden producirse durante
un papel etiológico importante en las discapacidades del desa el nacimiento y en el período de lactancia (hemiplejía del lac
rrollo, como las discapacidades del aprendizaje no asociadas a tante). Otra causa habitual de PC hemipléjica es la hemorragia
lesiones detectables o a alteraciones sensitivomotoras mani intraventricular, complicada por una hemorragia intraparen
fiestas. quimatosa, que se produce en lactantes prematuros pequeños,
y empieza como una hemorragia de la matriz germinal. Al final
TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LA FUNCIÓN de la infancia, las técnicas de neuroimagen muestran a menudo
un tamaño reducido de todo el hemisferio y un infarto antiguo;
MOTORA el cráneo es más grueso en ese lado, el ala del esfenoides y el
Discapacidad motora leve peñasco del temporal están elevados, y los senos frontales y
El término discapacidad motora leve alude a las alteraciones las celdillas neumáticas de la apófisis mastoides son de mayor
leves de la coordinación motora, como torpeza, descoordinación tamaño. Estas alteraciones reciben el nombre de síndrome de
o dispraxia del desarrollo. Algunos hallazgos, como la asime Davidoff-Dyke-Masson.
tría o hiperactividad de los reflejos o la dismetría leve, son sig Típicamente, la hemiparesia afecta al brazo y a la mano más
nos neurológicos clásicos leves; otros pueden deberse al retraso que a la pierna. Todos los niños con PC hemipléjica pueden
de la adquisición de la coordinación independiente de las dos andar, aunque a menudo lo hacen tarde y sobre los dedos del pie
manos y del mantenimiento de la postura sin movimientos so afecto, debido a un tendón de Aquiles tenso que puede necesitar
breañadidos. Casi nunca se conoce la base neurológica de estos un alargamiento quirúrgico. En las lesiones que también afectan
signos leves. Pueden aparecer de forma aislada, pero a menudo al lóbulo parietal, es frecuente la interrupción del desarrollo
se observan en niños con otras discapacidades específicas del del brazo y la pierna, que son más cortos y delgados, pudiendo
aprendizaje o ligero déficit mental. existir una escoliosis compensadora. En los casos leves, es po
sible observar una disminución de los movimientos asociados
del brazo únicamente al correr o al andar sobre los talones. Al
Parálisis cerebral
comparar las uñas de ambas manos, se observa en ocasiones
La PC carece de especificidad etiológica, y consiste en cualquier
una ligera interrupción del crecimiento.
trastorno motor no progresivo de origen cerebral o cerebeloso.
Una hemiparesia puramente motora puede deberse a una
El término parálisis cerebral no se aplica a las afecciones de
lesión frontal, o a una que afecte a la cabeza del núcleo caudado
la médula espinal, los nervios periféricos o los músculos. Los
y a la cápsula interna adyacente. Las lesiones de gran tamaño
signos existen desde el principio de la vida y son evidentes en
se asocian a una pérdida sensitiva cortical (que afecta a la sensi
una exploración neurológica habitual. La causa de la parálisis
bilidad postural [estatestesia]), astereognosia, negligencia y falta
cerebral suele ser, aunque no invariablemente, una lesión ad
de uso de la mano afecta salvo como apoyo. El tono de la mano
que sufre alteración sensitiva cortical puede estar disminuido,
en lugar de aumentado, pudiendo existir una grave laxitud de
Tabla 84-1 los ligamentos de la mano y los dedos, en ocasiones con de
formidades articulares. La recuperación de la habilidad de esa
Variantes clínicas de la parálisis cerebral mano tiene un pronóstico desfavorable. Las lesiones posteriores
se asocian a hemianopsia contralateral o negligencia espacial.
Hemiparesia (hemiplejía) espástica La hemiparesia puede no ser evidente hasta que el niño em
pieza a agarrar objetos y muestra, de forma precoz, una prefe
Diparesia (diplejía) espástica, enfermedad de Little rencia por una de las manos o una incapacidad en el uso de la
Tetraparesia (tetraplejía) espástica otra; este retraso no quiere decir que la lesión se haya adquirido
después del nacimiento. La espasticidad tiende a aumentar en el
Parálisis cerebral hipotónica primer y segundo años de vida, y es más evidente cuando el niño
Parálisis cerebral discinética (atetosis, coreoatetosis) está en posición erguida que cuando se encuentra en decúbito
supino.
Parálisis cerebral atáxica
Cuando la lesión afecta a la corteza cerebral, son frecuentes
Parálisis cerebral mixta las crisis comiciales. Los niños con grandes lesiones unilaterales,
crisis convulsivas que no responden al tratamiento y graves
568
Capítulo 84 n Trastornos del desarrollo motor y mental 569
trastornos de conducta pueden ser buenos candidatos para rea sigue necesitándose la fisioterapia progresiva, el uso de ortesis y
lizar una hemisferectomía u otra cirugía por escisión. Los niños los procedimientos ortopédicos.
con PC hemipléjica pueden presentar un retraso del habla, pero
ésta es fucional, y puede proceder del hemisferio intacto en una Otras formas de parálisis cerebral
lesión estrictamente unilateral en cualquiera de los hemisferios. Los niños con parálisis cerebral hipotónica presentan hipotonía,
La inteligencia puede estar conservada a pesar de que existan pero en la mayoría de ellos existe hiperreflexia osteotendinosa,
leves diferencias neuropsicológicas entre las lesiones derechas lo contrario de lo que sucede en las enfermedades musculares
e izquierdas; los niños con lesiones derechas tienden a prestar primarias o de la neurona motora inferior. No se conoce bien
más atención a los detalles de una exposición visual que al pa la fisiopatología de este síndrome, aunque suele constatarse un
trón global, mientras que los que sufren lesiones izquierdas se déficit cognitivo grave, con signos de afectación cerebral difusa,
fijan en el patrón global, pero pasan por alto los detalles. Los por ejemplo, una malformación importante.
dibujos realizados por niños pequeños con lesiones del lado En los niños con parálisis cerebral discinética, las lesiones
derecho son más desorganizados que los de aquéllos con lesio de los ganglios basales causan movimientos involuntarios anó
nes del lado izquierdo. En el período de lactancia, los niños con malos, como atetosis, coreoatetosis o distonía. La mayoría de
lesiones del lado derecho tienden a ser más irritables y a llorar las PC discinéticas aparecen tras hiperbilirrubinemia neonatal
más que los que sufren lesiones del lado izquierdo. (ictericia nuclear o kernicterus) o una encefalopatía hipóxica-
isquémica grave. La causa principal de la ictericia nuclear es
Diplejía o diparesia espástica la incompatibilidad neonatal de grupo sanguíneo, una causa de
En la diplejía o diparesia espástica, o enfermedad de Little, PC que puede evitarse, y que ha llegado a ser poco frecuente en
la espasticidad predomina en las piernas, y afecta menos a las Estados Unidos.
manos y al rostro. Se observa hiperreflexia osteotendinosa, con La bilirrubina no conjugada lesiona los ganglios basales,
extensión de los dedos de los pies. Las causas más habituales las vías vestibular y auditiva central, y los núcleos cerebelosos
son la prematuridad con hemorragia bilateral de la matriz profundos, respetando selectivamente la corteza cerebral. Por
germinal (con o sin hemorragia intraventricular e hidrocefalia) ello, estos niños, que a menudo son incapaces de hablar debido
y la isquemia perinatal en la zona parasagital divisoria entre a la discinesia facial y a la hipoacusia, y que muestran déficit
los territorios de las arterias cerebrales anterior y posterior. o ausencia del uso de las manos, pueden tener una capacidad
El espasmo de los aductores es la causa de la postura en tijera intelectual normal. Por el contrario, es probable que los niños
de las piernas, y una importante espasticidad puede impedir la con PC discinética, tras sufrir anoxia, tengan una lesión cortical
ambulación, si se intenta sin utilizar un andador y férulas en las y subcortical (p. ej., status marmoratus de los ganglios basales),
piernas. Es frecuente que la capacidad intelectual y el lenguaje con déficits intelectuales y motores. Hay que descartar la presen
no estén afectados, aunque puede existir una torpeza de grado cia de trastornos metabólicos poco habituales, como la aciduria
variable en las manos. glutárica de tipo 1. En todos los niños con PC discinética es esen
cial comprobar la audición. La hipoacusia de la ictericia nuclear
Tetraplejía espástica es, típicamente, una pérdida de tonos elevados; los niños no son
La tetraplejía espástica es la variante más grave de la PC, y sordos, pero no pueden diferenciar las consonantes, que trans
suele asociarse a un déficit cognitivo moderado o grave. Señala miten la mayor parte del significado del habla. La evaluación de
una lesión o malformación difusa encefálica, como una leuco las capacidades cognitivas es difícil a causa del déficit motor y
malacia multiquística tras una encefalopatía hipóxica-isquémica la hipoacusia, pero es esencial; puede tener que basarse en el
grave, o lisencefalia. En algunos casos, las porencefalias bilate interés en el entorno, del desarrollo de comunicación no verbal
rales causan una hemiplejía doble, con una afectación más grave y de las opiniones de los padres.
de las manos que de las piernas. La espasticidad grave de las Al nacer, no hay atetosis; los movimientos suelen aparecer
extremidades puede asociarse a hipotonía axial y cervical. Los después del primer año de edad. Al principio del período de lac
niños con tetraparesia casi nunca pueden andar; la mayoría son tancia, los niños están hipotónicos, con escaso control cervical
totalmente dependientes, y necesitan silla de ruedas con apoyo y cefálico, y un uso escaso o ausente de las manos. El primer
cervical y troncal. Las manifestaciones seudobulbares suelen im signo de atetosis puede ser el empuje de la lengua, que dificulta
pedir el habla, y la grave disfagia obliga en ocasiones a realizar la alimentación con cuchara. Los niños gravemente afectados
una gastrostomía para la alimentación. Las crisis comiciales son están desvalidos y no pueden andar. Algunos consiguen el con
frecuentes y difíciles de controlar. trol suficiente de un puño o un pie, o de la cabeza, para manejar
El uso deficiente de las manos casi siempre impide la ad una varilla y comunicarse a través de un ordenador. Otros pue
quisición de la capacidad expresiva gestual, lo que dificulta la den andar, pero adoptan posturas grotescas y presentan muecas
evaluación de la capacidad cognitiva. Hay que dirigir todos los faciales estigmatizantes, disartria y disfagia.
esfuerzos a proporcionar un medio alternativo de expresión, Se han probado numerosos fármacos para tratar la atetosis,
como la posibilidad de señalar. Un niño que entiende que el pero ninguno ha demostrado una eficacia adecuada. Las dosis
hecho de señalar significa «quiero» o «mira» puede aprender a elevadas de trihexifenidilo llevadas hasta el nivel de tolerancia
utilizar un sistema de comunicación y, posiblemente, un ordena pueden tener algún efecto sobre la distonía; la carbidopa es
dor con un sintetizador de voz. Incluso estos métodos rudimen eficaz en ocasiones; la clorpromazina es sedante y puede tener
tarios para la comunicación aumentan enormemente la calidad efectos secundarios a largo plazo. La estimulación crónica de la
de vida de estos niños y sus cuidadores. parte interna del globo pálido puede ser una opción de trata
Si se pretende tratar la espasticidad, debe tenerse en cuenta miento en los casos graves que no responden a la medicación,
que el dantroleno produce debilidad y el diazepam causa som aunque la experiencia con este tratamiento es limitada.
nolencia, mientras que el baclofeno oral tiene escaso efecto. El La PC atáxica es poco frecuente, y suele indicar un desarrollo
baclofeno es más eficaz en la tetraplejía espástica cuando se ad defectuoso del cerebelo o de sus vías, por ejemplo, el síndrome
ministra en infusión continua intratecal. La inyección de toxina de Joubert. Si es grave, es posible que a la disgenesia cere
botulínica en los músculos espásticos disminuye la espasticidad belosa se le sume una alteración cognitiva. En el diagnóstico
durante varios meses, pero es necesario inyectar de nuevo. La diferencial, se incluye el temblor familiar benigno, que puede
rizotomía dorsal selectiva alivia la espasticidad sin causar debi observarse en los años preescolares, así como una enfermedad
lidad, y puede mejorar la función. En la mayoría de los casos, genética-metabólica lentamente progresiva, en lugar de una
afección estática. Las ataxias truncal y de la marcha son más al hecho de que siempre serán diferentes a los demás. Los adul
llamativas que la ataxia de las extremidades, pero algunos niños tos con PC que han recibido formación son modelos excelentes,
tardan mucho tiempo en aprender a comer por sí solos y escri que pueden animar a los niños con PC a luchar por la indepen
ben con gran dificultad. Finalmente, los niños aprenden a andar, dencia y la realización.
pero se caen con frecuencia. No suele observarse nistagmo. El
habla puede ser lenta y escandida (entrecortada). La PC atáxica TRASTORNOS CONGÉNITOS DE LAS FUNCIONES
no responde bien a la fisioterapia ni a los fármacos, aunque pue CEREBRALES SUPERIORES
de mejorar con la edad.
La PC mixta es la combinación de PC discinética y espástica o Todos estos trastornos se definen conductualmente, y su grave
ataxia y atetosis. También describe a los niños que no cumplen dad varía considerablemente. Es frecuente la comorbilidad (más
los criterios estrictos de una de las formas principales. de un trastorno congénito en un niño concreto, como por ejem
plo, dislexia y síndrome de Tourette), que puede deberse a la
Tratamiento de la parálisis cerebral ausencia de selectividad de la patología subyacente, ligamiento
Tan pronto como se identifica la PC, los niños afectados deben genético o límites poco definidos, porque los criterios para el
ser derivados a un centro especializado para su evaluación. diagnóstico son cuantitativos más que dicotómicos.
En los casos en los que la PC es importante, deberán utilizarse Si está afectada la capacidad intelectual general (p. ej., de-
las técnicas de neuroimagen (resonancia magnética [RM]) para ficiencia o retraso mental, actualmente denominado retraso
determinar la base de la alteración motora y asegurarse de que global del desarrollo), suele existir un trastorno difuso del
no existe un trastorno curable, como la hidrocefalia. Hay que desarrollo y la función neocortical o cortical-subcortical, o de
comprobar pronto la audición, mediante respuestas evocadas múltiples lesiones diseminadas. Los trastornos que afectan
del tronco encefálico o emisiones cocleares en los niños que no selectivamente a determinadas capacidades cognitivas se consi
pueden colaborar en una audiometría conductual. Ha de reali deran trastornos específicos del desarrollo, y suelen clasificarse
zarse una evaluación visual, ya que muchos niños con PC tienen según su principal consecuencia funcional (tabla 84-2).
estrabismo o un error de refracción; la miopía es particular Los avances de la electrofisiología y las pruebas funcionales
mente frecuente en los niños prematuros. Las evaluaciones pre de diagnóstico por la imagen, métodos que están identificando
coces de la comunicación y las capacidades cognitivas, aunque rápidamente regiones cerebrales activadas de forma selectiva
esenciales, son descriptivas y no necesariamente predictivas; la por tareas cognitivas concretas, indican que los circuitos res
respuesta a la intervención es una forma más fiable de valorar ponsables son tanto modulares como distribuidos. Un descu
las capacidades que una prueba única. brimiento particularmente importante es la participación no
Los programas de intervención precoz suelen proporcionar prevista del cerebelo y los ganglios basales en muchas tareas
todos los tratamientos necesarios en un centro. La fisioterapia cognitivas.
es esencial para ejercitar la deambulación, estirar los músculos
espásticos y evitar la aparición de deformidades; sin embargo, Etiología
puede que no evite la necesidad de realizar procedimientos qui La etiqueta lesión cerebral mínima (LCM), sustituida posterior
rúrgicos, como la inyección de toxina botulínica, la liberación mente por disfunción cerebral mínima (DCM), se aplicó a los
de tendones o trasplantes tendinosos, y los descritos anterior niños torpes, hipercinéticos, con falta de atención y problemas
mente. La ergoterapia (terapia ocupacional) se centra en las escolares, cuando la DCM se contemplaba como un trastorno glo
habilidades de autoayuda, y la terapia del lenguaje incide en la bal con un episodio perinatal, traumático o isquémico-anóxico,
comunicación interpersonal. En estos centros se enseña a los como etiología más frecuente. El Collaborative Perinatal Study
padres a fomentar la independencia, y se les ayuda a obtener de los años 1960 y 1970 demostró que, a diferencia de la pre
los servicios y aparatos necesarios, se proporcionan grupos de maturidad excesiva, las lesiones perinatales aisladas suponen
apoyo para los padres, y suelen ser un recurso para que los fa menos del 10 % de los casos de PC y déficit mental grave, y que
miliares puedan tener un respiro en el cuidado de los pacientes. desempeñan un papel escaso en las alteraciones cognitivas más
En los niños gravemente afectados con PC y alteraciones cogni leves, como las discapacidades del aprendizaje. La disfunción
tivas, se confía en conseguir que el paciente se alimente, se asee mental leve puede atribuirse en gran medida a factores ambien
y se vista; la mayoría acaban ingresados en un centro cuando los tales, como la pobreza, la privación social, la nutrición inade
padres ya no pueden hacerse cargo de ellos. cuada o el consumo de sustancias tóxicas durante la gestación,
Los niños en edad escolar que están menos afectados nece así como al escaso nivel formativo de la madre.
sitan una formación adaptada a sus capacidades intelectuales. En los trastornos congénitos, la genética desempeña, a dife
Antes o después, necesitarán ayuda psicológica para adaptarse rencia de los factores exógenos, un papel etiológico importante.
Tabla 84-2
Trastornos congénitos de la función cerebral superior
Trastorno Función afecta Localización de la disfunción cerebral

Déficit mental (retraso mental) Capacidad intelectual (cognición) Difusa o multifocal (¿inespecífica?)
Trastornos congénitos del lenguaje (disfasias) Lenguaje oral Sistemas del lenguaje
Dislexias (discapacidad para la lectura) Lenguaje escrito Sistemas del lenguaje (generalmente),
especialmente la fonología
Discalculia (diversas variantes) Matemáticas ¿Sistemas específicos?
Trastorno por déficit de atención con/sin Atención focalizada Circunvolución del cuerpo calloso, retículo
hiperactividad frontoestriado, ¿otros?
Algunos trastornos, como el autismo, son poligénicos, necesi sibles. Las baterías de pruebas de inteligencia se utilizan para
tándose varios genes para producir un fenotipo completo. La predecir la probabilidad de tener éxito escolar o en una profe
etiología poligénica proporciona una explicación a los fenotipos sión concreta. Son pruebas generalmente bien estandarizadas
limítrofes y superpuestos. Distintas familias con muchos miem para personas normales de una cultura determinada, y com
bros disléxicos presentan ligamientos a diferentes cromosomas, prueban una serie de capacidades verbales y no verbales, si bien
lo que sugiere que la dislexia no está ligada a un solo déficit gé las puntuaciones deberán aplicarse con precaución siempre que
nico. Se desconocen los efectos de los genes responsables de los se utilicen en otros ámbitos culturales o con personas discapa
trastornos congénitos sobre el desarrollo encefálico. Es posible citadas. Pruebas de detección breves, como la Peabody Picture
que algunos ejerzan su efecto aumentando la susceptibilidad a Vocabulary Test o las Raven Progressive Matrices no verbales,
exposiciones del entorno que generalmente se toleran bien. pueden ser adecuadas para fines determinados.
Con el objetivo práctico de evaluar y predecir la capaci
Déficit cognitivo dad para desenvolverse en la vida real, las Revised Vineland
El término déficit cognitivo o déficit mental se prefiere al de Adaptive Behavior Scales miden capacidades de comunicación,
retraso mental o retraso global del desarrollo, porque implica sociabilidad y motoras, así como de la función adaptativa. Los
que no es realista esperar que se vayan a alcanzar habilidades datos se obtienen de una entrevista con los padres o cuida
ni lograr un estado de «normalidad». La mejor definición de dores, no necesitan la participación de la persona que se está
déficit mental o déficit cognitivo no es una baja puntuación en evaluando y sufren un menor sesgo cultural que los datos de las
una prueba de inteligencia, sino la incapacidad para desenvol pruebas.
verse de forma independiente debido a una falta de competencia Las escalas revisadas de Wechsler (p. ej., WPPSI, WISC y
general. Antes de suponer que ésta existe, debe descartarse la WAIS) y las Stanford-Binet Intelligence Scales (Escalas de inte
presencia de alteraciones específicas en las habilidades sen ligencia de Stanford-Binet), en su quinta edición, proporcio
sitivomotoras, visuales, auditivas, del lenguaje, y otras capa nan puntuaciones verbales y no verbales resumen, así como una
cidades cognitivas y sociales, que podrían explicar la falta de puntuación del cociente intelectual (CI) global, y abarcan desde
rendimiento en un grado proporcional a la edad cronológica y los niños en edad preescolar hasta los adultos. El criterio basado
la oportunidad cultural. Estas alteraciones pueden dificultar la en las pruebas más utilizado para el déficit cognitivo es la des
evaluación válida, ya que son pocas las pruebas de inteligencia viación desde la puntuación media de 100 (desviación estándar
que existen para los niños con PC, sordera, ceguera o autismo. de 15) en la población general. En la tabla 84-3 se muestran
probables evoluciones funcionales como una función de la pun
Medición de la capacidad intelectual y de las capacidades tuación del CI.
neuropsicológicas Las puntuaciones del CI deben utilizarse con prudencia. Las
Una visión modular de la función cerebral anula el concepto pruebas realizadas en los niños pequeños y en edad preescolar
de un único «constructo», la inteligencia, y afirma que la in pueden proporcionar comparaciones válidas con semejantes, y
teligencia o competencia intelectual (cognitiva) depende de la tienen una validez predictiva satisfactoria cuando se aplican en
integridad funcional de muchos circuitos cerebrales distintos, grupos, pero no son necesariamente válidas para la predicción
cuya actividad coordinada es la responsable de las respuestas a largo plazo en cada uno de los niños, especialmente ante una
de adaptación ante situaciones endógenas y exógenas imprevi discapacidad o a edades muy tempranas.
Tabla 84-3
Capacidad funcional y nivel de competencia cognitivaa
Capacidades
CI Mental Lenguaje Educación Trabajo Vida diaria
> 115 Superior
85-115 Promedio
70-85 Límite Generalmente Necesita ayuda Puede trabajar Independiente en las AVD,
normal puede necesitar alguna
ayuda para vivir
55-70 Déficit mental Normal o alterado Capacidad Puede trabajar en Necesita una ayuda
leve limitada algunas tareas variable para vivir
40-55 Déficit mental Normal o alterado Muy limitada Puede ser capaz Dependiente para vivir,
moderado de realizar tareas puede necesitar ayuda
sencillas en las AVD
25-40 Déficit mental Limitado o Funcional mínima Ninguno o Necesita ayuda para
grave ausente mínimo realizar las AVD
<25 Déficit mental Ausente Generalmente con
profundo dependencia total; a
menudo, no anda y
presenta incontinencia
AVD, actividades de la vida diaria; CI, cociente intelectual.

a La American Association of Mental Retardation recomienda una nueva clasificación de las personas con CI inferiores a 70-75, basada en las limitaciones de 2 o
más habilidades de adaptación y en los tipos de intensidad de las ayudas necesarias.

Además de los déficits asociados, lo que determina el nivel Algunas disfasias, como sucede en la afasia de Broca de
funcional de una persona con déficit cognitivo y un determinado los adultos, son predominantemente expresivas, y afectan a la
nivel de CI son la motivación, la eficacia de la rehabilitación y un fonología (producción de los sonidos del habla) y la sintaxis (se
entorno que le apoye. Más que las capacidades académicas, son cuenciación del lenguaje), mientras que la semántica (significado
las capacidades sociales y de autoayuda las que pueden deter del lenguaje) y la pragmática (uso comunicativo del lenguaje) no
minar la evolución. Cuanto mayor es la gravedad del déficit cog suelen verse afectadas.
nitivo más empeoran los trastornos graves del comportamiento Las disfasias receptivas impiden o afectan gravemente al
la evolución funcional del paciente. procesamiento de la fonología y la sintaxis, y debido a ello, a la
Un uso bastante diferente al de determinación de la capa semántica y la adquisición del lenguaje expresivo; por tanto, son
cidad intelectual de los datos de las pruebas psicológicas es la siempre mixtas (p. ej., receptivas y expresivas), a diferencia de
identificación de alteraciones cognitivas específicas. Las baterías la afasia de Wernicke de los adultos, en la que el habla automá
neuropsicológicas incorporan pruebas para detectar carencias tica no se elimina, aunque su contenido es anómalo. La mayor
en el lenguaje, la memoria y el aprendizaje, la atención, la per analogía entre la afasia del adulto y la disfasia de la infancia es
cepción y el procesamiento visual, auditivo y somatosensitivo, en la «sordera para palabras» (agnosia auditiva verbal [AAV]), la
la integración intersensorial, las capacidades motoras de preci variante más grave de los TDL receptivos, con la diferencia de
sión, la planificación, e incluso el reconocimiento de afectos, el que los adultos con lesiones temporales bilaterales pueden ha
estado de ánimo y la capacidad cognitiva social. Las pruebas blar normalmente, y leer y escribir, mientras que los niños con
neuropsicológicas generan un perfil útil de capacidades y debi AAV no hablan porque la profunda alteración de la comprensión
lidades para poder planificar la solución. Se necesitan medidas impide todas las capacidades del lenguaje, con la posible excep
neuropsicológicas adecuadamente diseñadas para identificar la ción de la pragmática no verbal (gestos de la comunicación). La
base neurológica de tareas cognitivamente exigentes, mediante AAV es especialmente frecuente en niños con afasia epiléptica
el uso de pruebas electrofisiológicas y de diagnóstico por la adquirida (síndrome de Landau-Kleffner), que consiste en la
imagen. pérdida crónica del habla o la incapacidad para desarrollarla
en el caso de la AAV congénita, que se asocia a un trastorno
convulsivo o a un electroencefalograma (EEG) manifiestamente
Trastornos congénitos del lenguaje (disfasias)
paroxístico sin crisis convulsivas clínicas. Los niños con AAV
Existe una variación considerable en cuanto al modo y la edad
durante el desarrollo o muy temprana suelen ser autistas, sin
en que los niños sanos adquieren diversos aspectos del lenguaje.
conservar la pragmática.
Esto hace que la definición de los trastornos del desarrollo del
En un tercer tipo de TDL, se conserva fundamentalmente
lenguaje (TDL), conocidos como trastorno específico del len-
el desarrollo de la fonología receptiva y expresiva y la sintaxis,
guaje (AEL), sea controvertida, porque depende de la desviación
pero se altera el procesamiento de la semántica; estos niños
con respecto a alguna edad prevista para el lenguaje o de una
tienen dificultad para entender frases complejas, responder a
discrepancia entre capacidades cognitivas verbales y no verba
preguntas abiertas, adquirir vocabulario y formular un discurso
les. El término retraso en el desarrollo del lenguaje se utiliza
coherente. Pueden hablar con claridad, pero cuando son más
ampliamente porque la mayoría de los niños con TDL aprenden
pequeños suelen emitir una jerga fluida e incomprensible, con
a hablar antes de la edad escolar; aun así, el término no resulta
aproximaciones a las palabras. Algunos tienen una excelente
adecuado para los numerosos niños que posteriormente tienen
memoria verbal de repetición y cierto grado de alteración de las
problemas para aprender a leer o a expresarse coherentemente
capacidades pragmáticas; pueden llegar a ser parlanchines que
de forma oral o por escrito.
se limitan a guiones aprendidos. Suelen perseverar y hablarse a
sí mismos en voz alta, sin seguir un patrón de conversación. Este
Base neurológica de las disfasias síndrome semántico-pragmático es particularmente frecuente
Las causas genéticas desempeñan un papel importante en las en los niños con autismo verbal.
disfasias. Las lesiones cerebrales focales no lo tienen, en cambio,
debido en parte a que las lesiones focales unilaterales adquiridas Etiología y fisiopatología
al principio de la vida no impiden la adquisición del lenguaje, lo Es evidente que el TDL no tiene una etiología única. Algunos
que refleja el mayor potencial de regeneración que tiene el cere síndromes conocidos se asocian a subtipos concretos de disfa
bro inmaduro frente al maduro. La mayoría de las personas, sia, por ejemplo, la hidrocefalia y el síndrome de Williams con
independientemente de la preferencia manual, están destinadas el síndrome semántico-pragmático. La disfasia es significativa
genéticamente a desarrollar el lenguaje en el hemisferio iz mente más frecuente en los niños que en las niñas. La genética
quierdo. Sin embargo, el lenguaje puede desarrollarse y mante desempeña un papel etiológico importante, aunque no exclusivo.
nerse en cualquiera de los dos hemisferios, como lo demuestra Comparte con la dislexia el ligamiento a cuatro genes implica
el desarrollo adecuado del mismo en niños pequeños con gran dos en la migración neuronal cortical, y al menos a otros dos
des lesiones hemisféricas, o tras una hemisferectomía; no obs loci. También es posible que los trastornos de la adquisición de
tante, existen ligeras, aunque demostrables, diferencias en el la fonología estén relacionados con un déficit adquirido de la
lenguaje y las capacidades no verbales entre los que presentan memoria fonológica a corto plazo, en lugar de con un déficit pri
una patología derecha e izquierda. Se cree, por tanto, que los mario de la percepción auditiva, como se creía anteriormente.
niños con disfasia tienen una disfunción bilateral de circuitos La detección deficiente de los breves estímulos acústicos que
que son esenciales para el desarrollo del lenguaje. diferencian una consonante de otra desempeña un papel en
la AAV, que está relacionada con una disfunción de la corteza
Subtipos de disfasias del desarrollo auditiva-temporal. Se desconoce la fisiopatología de otros sín
No existe una clasificación de las disfasias que esté totalmente dromes de disfasia.
aceptada. A pesar de presentar algunas similitudes, los modelos
basados en las afasias adquiridas de los adultos no pueden apli Discapacidad para la lectura (dislexia)
carse en su totalidad a los trastornos de la adquisición del len Aprender a leer es aprender a descodificar el lenguaje escrito
guaje, aunque las lesiones cerebrales focales en los adultos han (p. ej., visualmente codificado). Puede resultar difícil distinguir la
proporcionado información muy importante sobre los circuitos verdadera dislexia de una lectura deficiente atribuible a un em
necesarios para aspectos concretos del lenguaje. pobrecimiento de la estimulación para el lenguaje, a una escasa
o mala enseñanza, a la falta de motivación o a una capacidad ejecución y planificación tienen un efecto importante en las
intelectual limítrofe. Como sucede con la disfasia, la dislexia tam capacidades organizativas y de razonamiento, que, al igual
bién presenta subtipos. que en los adultos, dependen de la integridad de los circuitos
Los problemas visuoperceptivos de percepción desempeñan prefrontal-estriado.
un escaso papel fisiopatológico en la dislexia, que casi siempre
se debe a un problema del lenguaje. En el subtipo más fre Trastornos de la atención
cuente, existe un procesamiento fonológico inadecuado, como la El trastorno por déficit de atención (TDA) se observa con mayor
dificultad para segmentar el habla en fonemas (p. ej., sonidos frecuencia en los niños que en las niñas. ¿Este trastorno gené
del habla), secuenciarlos, aprender la relación entre grafe tico es verdaderamente más frecuente en los niños porque es
mas (p. ej., letras) y fonemas, emitir una concatenación de letras más probable que éstos tengan TDA con hiperactividad (TDAH)
(p. ej., palabras sin sentido) y deletrear. Una memoria verbal a que las niñas, o porque los niños suelen ser más activos y agre
corto plazo inadecuada, que también interviene en la disfasia, y sivos que las niñas, y el TDA es, por tanto, más llamativo y difícil
una lenta recuperación lexicográfica contribuyen a estas dificul de tolerar en ellos? El TDA puede manifestarse en el lactante por
tades. Algunos niños presentan una mayor dificultad para una disminución de la necesidad de dormir y, más adelante, por
aprender a leer palabras enteras que para analizarlas desde el la dificultad para quedarse dormido, por despertarse muy tem
punto de vista fonológico. Otros tienen problemas visuales aso prano por la mañana o despertarse muchas veces a lo largo de
ciados a déficits fonológicos, y esto dificulta el aprendizaje de la la noche. Los afectados por un TDA son niños inquietos, que
lectura o hace que éste sea casi imposible. Generalmente, los mantienen poco tiempo la atención, cambian de un juguete a
niños que leen mal pueden tener una mayor discapacidad para otro sin centrarse en ninguno y, en el colegio, se levantan de
el aprendizaje. Algunos son torpes y tienen mala caligrafía, difi la silla o pasean por la clase. Son impulsivos, desorganizados y
cultad con las matemáticas o déficit de atención, con o sin hipe olvidadizos, y pueden mostrar labilidad afectiva. La torpeza y la
ractividad. discapacidad en el aprendizaje son otras características que, en
La discapacidad específica para la lectura prácticamente nun lugar de ser manifestaciones intrínsecas, se asocian. La impor
ca se debe a una lesión cerebral estructural detectable, aunque tante capacidad de distraerse que presentan puede interferir en
mediante las técnicas de imagen pueda observarse una relación la adquisición de la lectura y la aritmética, aunque la mayoría de
estadística con la asimetría hemisférica típica. En los pacientes los niños con TDAH y capacidad intelectual normal no presentan
disléxicos, Galaburda describe leves defectos de las células de discapacidad para el aprendizaje. El TDA persiste en la vida
migración y diminutas cicatrices que se localizan selectivamente adulta, aunque la hiperactividad motora suele desaparecer en
en las áreas perisilvianas del hemisferio izquierdo. La RM fun la adolescencia. El pronóstico varía; el TDAH tiende a disminuir
cional demuestra que el entrenamiento de las habilidades fo con la madurez, si bien la distracción, la impulsividad, el estilo
nológicas puede mitigar la dislexia, y revertir la activación de vida desorganizado, la propensión a sufrir accidentes y un
previamente inadecuada de regiones corticales posteriores iz «pronto» de mal genio pueden permanecer toda la vida. El gran
quierdas durante la lectura. En los estudios familiares, se ob nivel de energía y la reducida necesidad de dormir pueden ser
serva que la genética desempeña un papel etiológico importante, rasgos de algunos adultos que, por lo demás, se desenvuelven
pero no exclusivo, y que son cuatro, al menos, los genes que in bien.
tervienen. Estos genes notablemente conservados tienen que ver Los criterios más utilizados para diagnosticar el TDAH y cali
con la migración y la adhesión celular, así como con la orienta brar la eficacia de la medicación se encuentran en el cuestionario
ción axónica. Conner, que se aplica a los padres o profesores. En la evaluación
La evolución depende, en parte, del nivel intelectual general del TDAH, pueden incluirse pruebas escritas o informatizadas
y de la idoneidad del tratamiento. La mayoría de los pacientes para valorar la atención, o registros directos de la magnitud de
disléxicos inteligentes aprenden finalmente a leer, de una forma los movimientos.
más o menos eficaz, pero tienden a deletrear mal y a presentar
una dificultad persistente en la lectura de palabras sin sentido, Tratamiento del TDA y el TDAH
y es posible que no les resulte placentero leer. En el tratamiento se combina el asesoramiento a los padres, el
control del entorno, como eliminar las distracciones, propor
Otras discapacidades del aprendizaje cionar la oportunidad de descansos frecuentes y oportunidades
Existen, al menos, dos motivos claramente distinguibles de difi para moverse, y con frecuencia el uso de fármacos. El TDAH
cultad para la escritura (disgrafía): la disortografía (consecuen es un trastorno que afecta a la familia, a los compañeros y a los
cia de la dislexia) y la mala caligrafía (causada por una disca profesores al mismo tiempo. El tratamiento farmacológico solo
pacidad motora o visuomotora leve). También existen diversas casi nunca es suficiente, y en los casos graves se necesita el ase
variantes de discalculia: falta de comprensión de las reglas para soramiento de las familias, las adaptaciones de actividades esco
el cálculo, problemas espaciales que causan errores de coloca lares y, en los niños de más edad, las estrategias de enseñanza
ción al realizar cálculos escritos, y dificultad con la geometría, para reducir al mínimo las consecuencias del TDA.
déficits del lenguaje de orden superior que interfieren en la re El metilfenidato es el fármaco más seguro y el que se reco
solución de problemas enunciados y una atención inadecuada mienda con mayor frecuencia. Su semivida corta permite cali
que altera la memoria a corto plazo, esencial para la aritmética brar la eficacia, pero necesita dosis fraccionadas. Actualmente,
mental; también con una gran influencia genética, poco se sabe existen preparaciones de liberación lenta y, más recientemente,
acerca de los genes específicos o la base anatómica de la discal un análogo no estimulante. En un niño de corta edad, se empieza
culia. con una dosis pequeña por la mañana y al mediodía, que se au
Los niños con discapacidades del aprendizaje no verbales menta progresivamente hasta alcanzar el efecto deseado o hasta
muestran menor rendimiento que en las habilidades verba que aparezca insomnio, sedación excesiva, aumento de la hiper
les y discalculia. Muchos presentan déficits sociales que les cinesia o tics. Es razonable programar un descanso de la me
engloban dentro del espectro del autismo. Los trastornos de dicación durante el verano para poder valorar si el niño puede
la memoria, particularmente los déficits de memoria a corto pasar sin ella, aunque cuando el fármaco es verdaderamente
plazo para determinados tipos de materias y tareas, se pare eficaz, si se administra únicamente durante las jornadas escola
cen a los de los adultos, y desempeñan un papel importan res, se corre el riesgo de que el niño entre en una montaña rusa
te en muchas discapacidades del lenguaje. Los trastornos de emocional.
Puede probarse también la dextroanfetamina, especialmente Trastornos congénitos de las funciones cerebrales
las cápsulas de liberación mantenida, a dosis equivalentes a la superiores
mitad de la dosis del metilfenidato. La pemolina tiene una semi Barkley RA. Global issues related to the impact of untreated attention-
vida prolongada y es bastante eficaz, aunque casi nunca se uti deficit/hyperactivity disorder from childhood to young adulthood. J Post
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pueden precipitar un TDAH. No existen pruebas de que, al evitar Bates E, Thal D, Finlay B, et al. Early language development and its neural
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Está contraindicada la prescripción de fármacos como la tiorida
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Capítulo
Trastornos del espectro autista

SUZANNE GOH Y BRADLEY S. PETERSON
85
DEFINICIÓN En un segundo dominio diagnóstico se engloban déficits de
la comunicación verbal y no verbal. Una de las causas más ha-
Los trastornos del espectro autista (TEA), también conocidos bituales de consulta en los niños pequeños con TEA es el retraso
como «trastornos generalizados del desarrollo» (TGD), son tras- del lenguaje o, con menos frecuencia, un retroceso del lenguaje
tornos del desarrollo cerebral definidos por el comportamiento y la comunicación iniciales. Una manifestación importante es la
que producen las alteraciones cualitativas y cuantitativas de la falta de compensación a través de formas no verbales de comu-
interacción social, la comunicación y la flexibilidad del compor- nicación, como los gestos y la imitación. El lenguaje suele ser
tamiento. El término autismo, que deriva de la palabra griega estereotipado y repetitivo, y repleto de ecolalia y neologismos
«autos» (que significa propio), fue adoptado por Leo Kanner, (palabras de nueva creación o inventadas). Incluso en las perso-
en 1943, para describir a aquellos niños cuyo comportamiento nas autistas con mayor nivel funcional persisten las alteraciones
estaba «regido estrictamente y de forma constante por el potente en la sintaxis (orden de las palabras), la semántica (significado
deseo de soledad y monotonía» (Kanner, 1943). de las palabras) y, particularmente, la pragmática del lenguaje
Los TEA abarcan una amplia serie de síntomas de múltiples (uso comunicativo y de conversación del lenguaje), como destacó
dominios del comportamiento. La alteración de la interacción Groen.
social es la característica esencial y definitoria (tabla 85-1), y se Un tercer dominio diagnóstico engloba actividades e intereses
manifiesta a través de diversos comportamientos, en función de limitados, repetitivos o estereotipados (p. ej., hábitos motores
la edad y de la etapa del desarrollo. En la primera infancia, estas como golpear con los dedos o aletear con las manos), intereses
manifestaciones consisten en alteración de la mirada, disminu- que pueden mostrar una intensidad o cualidad variable, y rutinas
ción de la respuesta al nombre, ausencia de juego imaginativo o rituales no funcionales.
e interactivo, y alteración de la atención conjunta (capacidad de Los TEA se clasifican en cinco subtipos (DSM-IV-TR) (ta
atraer la atención de otra persona hacia un objeto de interés bla 85-2). Tres de los subtipos (trastorno autista, síndrome de
mediante el uso de la mirada y los gestos). Al final de la infan- Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especi-
cia y en la edad adulta aparecen otros síntomas, entre ellos la ficado [TGD-NE]) constituyen un proceso continuo en cuanto
falta de empatía y la dificultad para interpretar y corresponder a gravedad, y se distinguen principalmente por el número y
al comportamiento social y emocional de otras personas. Estas los tipos de síntomas, y por la edad en que éstos aparecen. El
alteraciones impiden el desarrollo de relaciones con los compa- síndrome de Asperger se diferencia del trastorno autista por la
ñeros y conducen con frecuencia al aislamiento social. adquisición temprana de un lenguaje y una capacidad cognitiva
Tabla 85-1
Clasificación DSM-IV-TR de los síntomas del autismo
1. Dominio de interacción social

a. Alteración importante del uso de múltiples conductas no verbales, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas
corporales y los gestos para regular la interacción social
b. Incapacidad para establecer relaciones con iguales adecuadas al nivel de desarrollo
c. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas
d. Falta de reciprocidad social o emocional
2. Dominio del lenguaje, la comunicación y la imaginación
a. Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos
de comunicación, como los gestos o la mímica)
b. En las personas que hablan de forma adecuada, trastorno importante en la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros
c. Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrásico
d. Ausencia de juego simbólico espontáneo y variado, o de juego de imitación social adecuado al nivel de desarrollo
3. Dominio de la flexibilidad del comportamiento: patrones limitados, repetitivos y estereotipados de conductas, intereses y actividades
a. Preocupación excesiva por uno o más patrones de interés estereotipados y repetitivos, anormal por su intensidad o contenido
b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales
c. Estereotipias motoras repetitivas
d. Preocupación persistente por partes de objetos
575
Tabla 85-2
Criterios del DSM-IV para los subtipos de los trastornos del espectro autista
I. Criterios para el trastorno autista

a. Un total de seis o más manifestaciones de (1), (2) y (3), con al menos 2 de (1) y una de (2) y una de (3)
b. I nicio antes de los 3 años de edad de una alteración de la interacción social, el lenguaje comunicativo o el juego simbólico
c. El trastorno no se explica mejor por un síndrome de Rett o un trastorno desintegrativo infantil
II. Criterios para el síndrome de Asperger
a. Dos o más manifestaciones de (1), y una o más de (3)
b. N
o hay retraso del lenguaje (definido por el uso de palabras sencillas a los 2 años y frases comunicativas a los 3 años)
c. El trastorno causa un trastorno clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad
de la persona
d. N
o hay un retraso importante en el desarrollo cognitivo ni tampoco en el desarrollo de las habilidades de autoayuda propias
de la edad, la conducta adaptativa (distinta de la interacción social) y la curiosidad por el entorno durante la infancia
e. No se cumplen los criterios para otro TEA específico ni para la esquizofrenia
III. Criterios para TGD-NE
a. Una o más manifestaciones de (1), y una o más de (2) o de (3), o de ambos
b. N
o se cumplen los criterios para otro TEA específico ni para esquizofrenia, trastorno de personalidad esquizoide o de evitación
IV. Criterios para el trastorno desintegrativo infantil
a. Desarrollo totalmente normal durante los 2 primeros años, incluyendo sociabilidad, lenguaje, juego y conducta adaptativa
b. P
érdida clínicamente significativa, antes de los 10 años, de habilidades adquiridas previamente en, al menos, dos de las
siguientes áreas:
i. Lenguaje expresivo o receptivo
ii. Habilidades sociales o conducta adaptativa
iii. Control intestinal o vesical
iv. Juego
v. Habilidades motoras
c. Una o más manifestaciones de dos o más dominios (1), (2) o (3)
o se explica mejor por otro TEA específico ni por esquizofrenia
d. N
V. Criterios para el síndrome de Rett
a. Los criterios del DSM-IV para el diagnóstico del síndrome de Rett han sido sustituidos por pruebas genéticas para el gen MeCP2
en el contexto de síntomas característicos. Es probable que el síndrome de Rett se elimine de la clasificación de los TEA en
futuras versiones del DSM
En la tabla 85-1 se presentan las manifestaciones del comportamiento señaladas: (1), (2), (3).
normales. El síndrome de Rett, una afección hereditaria ligada los tres subtipos, trastorno autista, síndrome de Asperger y
al cromosoma X con discapacidad intelectual y motora grave, TGD-NE. Los estudios más recientes sugieren un aumento de
desaceleración posnatal del desarrollo cefálico y epilepsia, cau- la incidencia, con valores de hasta 1 por 150, lo que invita a
sado por una mutación o deleción del gen MeCP2, es una de las pensar en un posible papel de factores etiológicos ambientales
causas monogénicas de autrismo, más que un subtipo definido o yatrógenos, sobre todo vacunas que contienen timerosal, un
por el comportamiento. El trastorno desintegrativo infantil se derivado del mercurio; sin embargo, los datos epidemiológicos
caracteriza por un desarrollo normal hasta los 2 años, seguido no apoyan estos indicios. El aumento de los índices se atribuye
por un retroceso espectacular en múltiples dominios del desa- a la mayor amplitud de los criterios para el diagnóstico y a la
rrollo. mayor consciencia de la enfermedad entre los profesionales y
la población general.
El autismo se produce con mayor frecuencia en los niños
EPIDEMIOLOGÍA que en las niñas, en una proporción de 4:1; el 5 % al 10 % de los
Los cálculos de los índices de frecuencia del trastorno autista os- casos de TEA se produce por un trastorno genético, entre ellos
cilan entre el 0,7 y el 72,6 por 10 000, oscilación que se atribuye el complejo de la esclerosis tuberosa o el síndrome del cromo-
fundamentalmente a diferencias en cuanto a la definición de los soma X frágil. La mayor edad del padre aumenta el riesgo de los
casos y la detección de éstos. Una revisión de 32 estudios epide- TEA en su descendencia, aunque no sucede lo mismo en el caso
miológicos sugiere una incidencia del 1 por 1 000, en el caso del de la madre. La raza y la situación socioeconómica no tienen
trastorno autista, y un índice combinado del 2,8 por 1 000 para ningún papel.
Capítulo 85 n Trastornos del espectro autista 577
En los niños con TEA, se observan con mayor frecuencia TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
algunos trastornos neurológicos, psiquiátricos o de otro tipo.
Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Alrededor del 70 % tiene un cociente intelectual (CI) a escala
completa menor de 70, y cumple los criterios de discapacidad La alteración más uniforme en los estudios de neuroimagen y
intelectual. Sin embargo, una puntuación compuesta como la de post mórtem es el aumento del peso y el volumen encefálico en
la escala completa del CI enmascara los desiguales perfiles cog- los niños con TEA, en comparación con los controles. Alrededor
nitivos observados con frecuencia en estos niños, pues es posible del 10 % al 30 % de las personas con TEA presenta un períme-
observar habilidades eruditas en áreas aisladas, como capaci- tro cefálico por encima del percentil 97. Al nacer, el perímetro
dad visuoespacial, memoria, música o capacidad informática, cefálico es normal o está disminuido, pero a la edad de 2 años
junto a áreas con alteración importante. Aproximadamente, el aproximadamente el 90 % presenta volúmenes encefálicos supe-
25 % de las personas con TEA sufre epilepsia, y hasta el 72 % riores a la media. Sin embargo, en la adolescencia y en la edad
presenta alteraciones epileptiformes en el electroencefalograma adulta, los volúmenes encefálicos parecen ser menores que los
(ECG). Las crisis comiciales suelen iniciarse antes de los 5 años de los controles, lo que sugiere un desarrollo encefálico exce-
o en la adolescencia, y son más frecuentes en los pacientes con sivo en los primeros años de vida, seguido por una pérdida de
discapacidad intelectual grave. Esta discapacidad intelectual y volumen. El aumento del volumen encefálico en la infancia se
la epilepsia parecen ser la causa de un ligero aumento en el atribuye fundamentalmente al aumento de la sustancia blanca,
índice de mortalidad. Trastornos neurometabólicos, como erro- específicamente la corona radiada y las fibras U, mientras que
res congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, los disminuye el tamaño del cuerpo calloso.
aminoácidos o mitocondriales, pueden causar un retraso del de- Las pruebas de diagnóstico por la imagen sugieren un
sarrollo o el retroceso de habilidades sociales o comunicativas, aumento de tamaño del cerebelo y los núcleos caudados, y
por lo que se recomienda la realización de estudios metabólicos los mayores volúmenes de los núcleos caudados se asocian a
ante la presencia de letargo, vómitos cíclicos, crisis convulsivas hábitos característicos motores estereotipados. Los volúmenes
tempranas, rasgos faciales dismórficos o toscos, o discapacidad de las amígdalas y el hipocampo han sido más variables. La
intelectual. Los trastornos del sueño son habituales a cualquier DTI (diffusion tensor imaging, técnica de neuroimagen que se
edad y nivel funcional. Entre los déficits motores se encuen- basa en la detección de la difusión del agua) demuestra una
tran los trastornos de la marcha, la postura, la coordinación alteración de los tractos de sustancia blanca en las regiones
y el tono. Los niños pueden presentar respuestas adversas a cerebrales que intervienen en la cognición social, entre ellas la
estímulos sensitivos, como taparse las orejas ante ruidos do- circunvolución fusiforme, la circunvolución temporal superior,
mésticos habituales o, por el contrario, seleccionar estímulos, la corteza prefrontal ventromedial, la circunvolución del cuerpo
de un modo repetitivo, de formas inusuales, como por ejemplo, calloso anterior y la unión temporoparietal. La espectroscopia
oliendo o lamiendo objetos. Se ha documentado una mayor por resonancia magnética (ERM) apunta hacia niveles bajos de
incidencia de problemas gastrointestinales, como estreñimiento N-acetilaspartato neuronal y alteraciones del metabolismo de la
o diarrea crónicos, dolor abdominal frecuente y alteraciones colina y la creatina.
inflamatorias en el tracto gastrointestinal. Las personas con La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomogra-
TEA son también más vulnerables a la ansiedad, la depresión, fía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) sugieren
la hiperactividad y la falta de atención, a los síntomas obsesivos- una disminución de la perfusión cerebral y alteraciones en la
compulsivos, y a la conducta agresiva y autolesiva. síntesis de la serotonina. Las alteraciones del metabolismo de
la serotonina en el encéfalo son particularmente sobresalientes
GENÉTICA dados los datos recurrentes de niveles elevados de serotonina
en las plaquetas de los afectados por TEA, en comparación con
En los estudios realizados con gemelos, se ha observado un los controles. La RM funcional (RMf) ha demostrado la presencia
índice de concordancia del 60 % al 96 % en los gemelos monoci- de patrones atípicos de activación cerebral durante tareas de
góticos, con índices muy inferiores entre los gemelos dicigóticos. procesamiento de rostros, lenguaje y comprensión emocional.
El riesgo entre hermanos es del 2 % al 8 %, lo que significa 20 a La activación del sistema de neuronas espejo (una red en la
80 veces más de lo observado en la población general. Se apre- circunvolución frontal inferior y el lóbulo parietal posterior, de
cian aumentos similares en las familias con una alteración más la que se sospecha que ayuda a la imitación y a entender las
leve de la socialización y la comunicación, que se encuentran intenciones de otras personas) está disminuida en las personas
dentro del fenotipo del autismo. La herencia de los TEA es, por con TEA, lo que sugiere que esta red desempeña un papel en
tanto, muy superior a la de otras afecciones neuropsiquiátricas la patogenia del autismo. Generalmente, los estudios neuro
de la infancia. Se sospecha que existe una heterogeneidad ge- anatomopatológicos han sido escasos, pero entre las altera-
nética, con variantes genéticas diferentes que contribuyen a un ciones post mórtem se encuentran cambios inflamatorios y un
fenotipo clínico similar, incluyendo mutaciones de novo y here- mayor número y una anchura reducida de lasminicolumnas
ditarias, así como polimorfismos y variaciones en el número de corticales en comparación con los controles.
copias. Sin embargo, ninguna variante genética parece ser ne-
cesaria ni suficiente para producir el autismo, y cada una puede
CAPACIDAD COGNITIVA
asociarse a una serie de fenotipos. Muchos genes de interés des-
empeñan un papel en la formación y la función de las sinapsis, Para explicar el autismo, se han propuesto varias teorías cogni-
entre ellos los genes de la neuroligina 3 y 4, la neurexina 1, la tivas. Una de ellas sugiere que el síndrome tiene su origen en un
contactina 4, el similar a la proteína asociada a la contactina 2 defecto en el mecanismo que permite entender los pensamientos
y el SHANK 3. Varios genes tienen alguna función en la neuro- y sentimientos de otra persona. Es lo que se ha denominado teo-
transmisión de serotonina, glutamato o GABA. Es probable que ría de la mente, o capacidad para entender que otras personas
también sea importante la alteración de la expresión génica a tienen perspectivas, ideas, intenciones y deseos característicos,
través de ARN no codificantes y factores epigenéticos, como la que difieren de los de uno.
metilación aberrante del ADN de genes de expresión cerebral. Otra teoría surge de la observación de que las personas con
Entre los posibles factores ambientales, se encuentran la expo- TEA tienen dificultades para integrar fuentes diferentes de infor-
sición prenatal a etanol, ácido valproico, misoprostol, talidomida mación en un conjunto coherente y, en lugar de ello, se centran
e infección rubeólica materna. en partes y detalles. Según esta teoría de «coherencia central
débil», las personas con TEA presentan un sesgo hacia el pro- Children). Este método trata de remediar los déficits de habi-
cesamiento de información de un modo centrado en los detalles, lidades y reforzar los puntos fuertes individuales mediante un
en lugar de hacerlo de un modo global, lo que podría explicar la entorno muy estructurado y complaciente, con hábitos previ-
asociación de habilidades extraordinarias con otros déficits; por sibles y el uso de ayudas visuales para estructurar actividades.
ejemplo, la capacidad de repetir una corta historia hacia atrás al Independientemente de la estrategia educativa específica, varios
pie de la letra sin entender el significado de la misma. Otro mo- principios rigen la intervención inicial eficaz, entre ellos la ins-
delo es la teoría del «cerebro masculino extremo», que sugiere trucción precoz, intensiva, individual y en pequeños grupos en
que el perfil de comportamiento es una versión extrema de un actividades adecuadas desde el punto de vista del desarrollo,
hombre típico, con un importante sesgo hacia la sistematización con objetivos claramente individualizados que se revisan y se
excesiva (analizando las variables y las reglas subyacentes de adaptan frecuentemente. En todos los programas ha de incluirse
un sistema) y un defecto de empatía (identificación y respuesta la formación de los padres, así como estrategias para aplicar
emocional a los pensamientos y sentimientos de otra persona). las habilidades aprendidas a nuevos ambientes. El tratamiento
Hay quien ha sugerido la existencia de una alteración primaria en el ámbito del habla y el lenguaje es un componente esencial
en la función ejecutiva. Estas teorías podrían explicar algunos de un programa educativo exhaustivo, y puede servir para
síntomas del autismo, pero ninguna reúne adecuadamente todas identificar la necesidad de una comunicación aumentativa y al-
las características diagnósticas. ternativa, que incluye el uso del lenguaje de signos, los sistemas
de símbolos visuales y las ayudas a la comunicación con la voz.
PRONÓSTICO La ergoterapia (terapia ocupacional) es necesaria para orientar
los síntomas sensitivomotores de los TEA. También pueden ser
La evolución a largo plazo es extremadamente heterogénea. En útiles los programas de entrenamiento en habilidades sociales
general, los síntomas sociales y de comunicación mejoran lige- para modelar conductas adecuadas y facilitar interacciones con
ramente en la adolescencia y la edad adulta, y el 15 % al 20 % de compañeros típicos.
los que se diagnostican en la infancia no cumplirá los criterios El tratamiento de las conductas inadaptadas en los TEA tam-
para el diagnóstico de un TEA en la edad adulta. Tienden a ser bién constituye un reto. La evaluación y el tratamiento de las
niños con un diagnóstico original de síndrome de Asperger o un conductas problemáticas han de empezar con un análisis conduc-
TGD-NE, en lugar de un trastorno autista. Las conductas pro- tista funcional para identificar los antecedentes, las consecuencias
blemáticas y repetitivas mejoran menos con la edad: alrededor y las funciones de la conducta a través del tiempo y los contextos.
de dos tercios de los adolescentes y adultos siguen presentando El tratamiento farmacológico desempeña un papel en el trata-
una conducta alterada, y un tercio de estas personas recibe tra- miento de las conductas inadaptadas si éstas interfieren en la
tamiento farmacológico. Las capacidades intelectuales superio- educación, la socialización, la seguridad o la calidad de vida, aun-
res y el desarrollo temprano del lenguaje predicen la capacidad que sólo debe utilizarse como complemento de las medidas edu-
posterior en cuanto al lenguaje y las habilidades sociales y de cativas y comportamentales. La risperidona es el antipsicótico
adaptación, aunque no parecen predecir la aparición de conduc- más estudiado y, a dosis que se toleran bien, se ha mostrado efi-
tas problemáticas. La mayoría de las personas con TEA no viven caz en casos de conductas agresivas y autolesivas. Los inhibidores
ni trabajan de forma independiente, y son pocas las que se casan selectivos y no selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS e
o mantienen relaciones de pareja duraderas. INSRS) también pueden ser útiles para tratar conductas deses-
tructuradas. El ácido valproico se usa para tratar la agitación y la
TRATAMIENTO agresión, si bien no se ha demostrado su eficacia.
Finalmente, los objetivos del tratamiento son reducir al mí-
Aunque no se conocen casos de curación de TEA, las interven- nimo los síntomas centrales, identificar y tratar las afecciones
ciones educativas tempranas e intensivas constituyen la pieza médicas coexistentes, y aumentar al máximo la independencia
fundamental del tratamiento, y proporcionan la mejor posibili- funcional y la calidad de vida de los pacientes y las familias.
dad para lograr una evolución favorable. Las numerosas estrate- Para tener éxito, es necesario poner en práctica un plan de tra-
gias educativas específicas que se han utilizado en el tratamiento tamiento individualizado con un equipo multidisciplinar de pro-
de los TEA pueden clasificarse generalmente en tres categorías: fesionales que puedan dirigir tanto las necesidades educativas
análisis del comportamiento aplicado, modelos de desarrollo y y del comportamiento de estos complejos pacientes como las
enseñanza estructurada. El análisis del comportamiento apli- médicas. Los recursos públicos y personales suelen ser limitados,
cado (ABA), basado en los principios del condicionamiento ope- y deben destinarse a intervenciones científicamente seguras, te-
rante, utiliza consecuencias (generalmente, refuerzos positivos) niendo especialmente en cuenta los posibles riesgos y beneficios.
de forma intensiva y sistemática para fomentar conductas so- Por desgracia, informes anecdóticos y testimonios personales
cialmente adecuadas y reducir las no deseables. Bajo el ámbito suelen conducir a los pacientes, las familias y algunos profe-
de este análisis, se encuentran varios métodos de instrucciones sionales hacia tratamientos que carecen de base científica o un
específicos, entre ellos la enseñanza de pruebas distintas, sepa- mecanismo razonable. Estos tratamientos alternativos, como la
radas, el análisis de la conducta verbal y la enseñanza con res- administración de determinados productos biológicos, cofactores
puestas pivote (de refuerzo positivo o negativo). Por el contrario, y otras sustancias, pueden conllevar graves riesgos para la salud
los modelos de tratamiento del desarrollo se dirigen a procesos del paciente y gravosas cargas económicas para las familias. Los
fundamentales de éste, como la atención y la autorregulación, médicos deben estar bien informados sobre todos los tipos de
en lugar de a conductas aisladas. Su objetivo es facilitar la pro- intervenciones que se ofrece a los pacientes, y deben estar pre-
gresión a través de los hitos del desarrollo normales, lo que dis- parados para hablar abiertamente sobre la validez científica de
minuirá la conducta problemática y actuará también como base todas las opciones de tratamiento planteadas.
para el futuro desarrollo cognitivo, social y emocional. Son ejem-
plos de modelos de desarrollo el «Floor Time» (o el modelo de lecturas RECOMENDADAs
desarrollo basado en la relación y la diferencia individual), la in-
tervención para el desarrollo de relaciones (RDI) y el currículo de Alarcon M, Abrahams BS, Stone JL, et al. Linkage, association, and gene-
expression analyses identify CNTNAP2 as an autism-susceptibility gene.
enseñanza responsable (RT). Un tercer método, la enseñanza es- Am J Hum Genet. 2008;82:150–159.
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Capítulo
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
MELVIN GREER
86
En 1866, Laurence y Moon describieron un grupo variable de observa la presencia de atresia vaginal y polidactilia postaxial,
manifestaciones clínicas caracterizado fundamentalmente por con obesidad y distrofia retiniana posteriormente.
obesidad e hipogonadismo. Una nueva definición del síndrome, Se ha descrito la existencia de atrofia testicular, disminución
realizada posteriormente por Bardet y Biedl, pudo haber estable- del número de células germinales e interrupción de la esper-
cido una nueva entidad, aunque el agrupamiento de manifestacio- matogénesis, pero no existe una causa endocrinológica identi-
nes era similar. Entre ellas se incluyen: obesidad (85 % al 95 %), ficable que explique la disfunción gonadal. En realidad, en la
retraso mental (70 % al 85 %), distrofia retiniana y coloboma (92 % adolescencia algunos pacientes mejoran espontáneamente. La
al 95 %), hipogenitalismo e hipogonadismo (74 % al 86 % de los testosterona carece de eficacia para tratar el hipogonadismo o
hombres, 45 % al 53 % de las mujeres), y polidactilia, sindactilia el hipogenitalismo.
o ambas (75 % al 80 %). A esto se añadía disfunción renal e hi- El patrón de herencia es autosómico recesivo. Aunque la
pertensión arterial y, con menos frecuencia, defectos cardíacos afección es compatible con una duración normal de la vida,
y hepáticos. En informes de casos aislados, se incluyó también la longevidad puede acortarse a causa de defectos cardíacos o
parálisis de los pares craneales, diabetes mellitus, diabetes insí- renales. No se han descrito alteraciones neuroanatomopatoló-
pida, degeneración espinocerebelosa, tetraparesia espástica con gicas específicas. Algunos síndromes hereditarios asociados a
estenosis cervical grave, hidrocefalia y disostosis facial. retinopatía pigmentaria incluyen manifestaciones que encajan
La característica inicial predominante es la obesidad vagamente con el síndrome de Laurence-Moon-Biedl. Por ejem-
(fig. 86-1). Durante la primera década de vida, la alteración de plo, el síndrome de Alström-Hallgren, transmitido como un tras-
la visión nocturna es la característica de la retinitis pigmentaria, torno autosómico recesivo, presenta obesidad, hipogonadismo,
que progresa y, hacia los 20 años de edad, el 73 % de los pacien- sordera neurológica, diabetes mellitus y retinitis pigmentaria. El
tes sufre ceguera. El síndrome de McKusick-Kaufman es otra síndrome de Biemond se caracteriza por hipogonadismo hipogo-
variante, que puede diagnosticarse en el período de lactancia. Se nadotropo, obesidad, polidactilia postaxial, retraso mental y co-
loboma del iris, en lugar de retinitis pigmentaria. El síndrome de
Prader-Willi también se manifiesta con obesidad, hipogonadismo
y retraso mental, pero no presenta problemas visuales. Las mues-
tras de ADN de 29 familias con estos trastornos han identificado
loci en las regiones cromosómicas 11q13, 15q22.3-q23, 16q21,
3p13-p12, 2q31 y 20p12. También se cree que las interacciones
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Ca pít u l o
Malformaciones cerebrales y
de la columna vertebral
MEL VIN GREER
87
MALFORMACIONES DE LOS HEMISFERIOS como la hidrocefalia. Se detectan crisis convulsivas y retraso men-
tal en más del 50 % de los pacientes; otras anomalías que se ob-
CEREBRALES Y AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO
servan con menos frecuencia son: defectos esqueléticos, cardíacos,
Antes del día 23 de la gestación humana, el fallo en la división de estructuras craneofaciales, del aparato digestivo y del aparato
del telencéfalo y el diencéfalo produce una estructura unilobu- genitourinario. En algunos trastornos degenerativos metabólicos,
lada con un ventrículo sin dividir. Se trata de una holoprosen- la reducción del cuerpo calloso puede tener un origen posterior
cefalia o arrinencefalia globular. Suele asociarse a defectos y al nacimiento. Es lo que se ha observado en la hiperglicinemia
anomalías de la base del cráneo, la duramadre, el rostro, los no cetósica, el síndrome de Menkes, el síndrome de Zellweger,
ojos y el aparato olfativo. La holoprosencefalia semilobar y la adrenoleucodistrofia, el déficit de piruvato deshidrogenasa, el
lobar son variaciones en las que los hemisferios están parcial déficit de adenilsuccinato y la aciduria glutárica de tipo II.
o completamente separados, y se asocian de forma invariable Entre los cambios estructurales del cuerpo calloso afecto
a múltiples deformidades de la arquitectura cerebral, que van puede encontrarse un lipoma o, más raramente, un meningioma
desde la ausencia o el aspecto primitivo de las circunvoluciones de la línea media, un quiste dermoide o un hamartoma. Con la
(lisencefalia) a las heterotopias y defectos de migración. agenesia del cuerpo calloso, es posible observar defectos cromo-
Las displasias corticales cerebelosas pueden observarse sómicos, entre ellos las trisomías 8, 9, 13 y 18. En la tabla 87-1
como hallazgos casuales en la RM o como otro componente de se presentan los síndromes complejos que incluyen agenesia del
una alteración de las capas corticales que se atribuye a factores cuerpo calloso.
genéticos o afecciones prenatales. La polimicrogiria perisilviana El paciente con una agenesia del cuerpo calloso, pero clínica-
puede ser familiar, y en algunas familias, las madres y las hijas mente normal, tiene vías alternativas para la transferencia de la
tienen heterotropia (estrabismo) y sus hijos lisencefalia. Se ha información, probablemente a través de conexiones intercolicula-
documentado ligamiento a Xq21.3-24. También se han identi- res y la comisura posterior. La mielinización del cuerpo calloso se
ficado múltiples defectos genéticos, entre ellos los que codifican alcanza, en gran medida, hacia los 6 años de edad, aunque puede
señales inductoras, lo que permite el diagnóstico prenatal por no llegar a completarse antes de los 10 años. Como tratamiento
amniocentesis. de las crisis convulsivas que no responden al tratamiento en los
En la distrofia muscular congénita de Fukuyama y en el sín- niños, la callosotomía (extirpación del cuerpo calloso) no produce
drome de Walter-Warburg, se ha identificado lisencefalia con los mismos cambios psicológicos identificados como el síndrome
malformaciones musculares y oculares. Las manifestaciones clí- de desconexión en el paciente adulto callosotomizado. Esta dife-
nicas habituales que se observan inicialmente son: dismorfismo rencia implica la existencia de plasticidad y vías neuronales.
facial, episodios de apnea, convulsiones y retraso del desarrollo
psicomotor. Entre los mecanismos etiológicos, se encuentran
anomalías cromosómicas y factores adquiridos en el período
MACROCEFALIA Y MEGALENCEFALIA
intrauterino, como la diabetes, la toxoplasmosis, la rubéola o la El aumento del tamaño cefálico de más de dos desviaciones
sífilis materna, o la fetopatía alcohólica. estándares (DE) por encima de la media, para la edad, se de-
Entre los trastornos endocrinos, se encuentran la hipoplasia nomina macrocefalia. La hidrocefalia progresiva y las lesiones
hipofisaria, tiroidea y suprarrenal. La displasia septoóptica, otro expansivas son causas habituales de un aumento del tamaño
defecto del desarrollo de la línea media, comprende hipoplasia cefálico en el lactante y el niño de corta edad. El cierre de la
del nervio óptico, del núcleo geniculado lateral, hipotalámica o sutura en el niño púber impide que el cráneo aumente de ta-
de la neurohipófisis, además de displasia cerebral y cerebelosa. maño cuando existen estos trastornos inductores de presión.
La agenesia completa o parcial del cuerpo calloso suele ob- Los casos benignos de macrocefalia pueden ser familiares. No
servarse asociada a holoprosencefalia. Es más habitual la age- es infrecuente que las técnicas de diagnóstico por la imagen
nesia del cuerpo calloso no asociada a las principales anomalías muestren unos ventrículos laterales ligeramente dilatados y un
holoprosencefálicas. Es posible observar esta afección en perso- aumento del líquido subaracnoideo. A los niños que muestran
nas que, por lo demás, están clínicamente sanas, y se atribuye estos signos en la TC o la RM se les describe como afectados
a la alteración del desarrollo entre las semanas 11 y 20 de la por hidrocefalia ex vacuo, pero las derivaciones del LCR deben
gestación. Puede ser parcial o completa, y familiar o esporádica, reservarse para situaciones en las que exista un aumento de
y se ha descrito como rasgo autosómico dominante, autosómico tamaño progresivo de los espacios del LCR y, además, signos
recesivo o recesivo limitado al sexo. de disfunción neurológica.
Con la TC o la RM, se demuestra que los ventrículos late- La megalencefalia es un aumento del tamaño encefálico. Un
rales están muy separados y angulados (fig. 87-1). La pared peso encefálico 2,5 DE por encima de la media, según el sexo y
ventricular medial es convexa, y la cavidad, pequeña. El septum la edad, o un peso encefálico de más de 1 600 g son diagnósticos.
pellucidum está desplazado hacia arriba. Cuando la agenesia Fundamentalmente, la megalencefalia puede ser un hallazgo
es parcial, se pierden el cuerpo y el esplenio, y el genu o rodilla aislado. Se ha descrito en familias como rasgo autosómico rece-
aparece como un resto rudimentario mal formado de la parte sivo y atribuido a una alteración de la proliferación celular en
anterior del cuerpo calloso. El tercer ventrículo es más ancho y el desarrollo.
más alto de lo normal. Se ha identificado un amplio espectro de mutaciones en el
En la agenesia del cuerpo calloso puede observarse tanto mi- gen MLC1 asociadas a un síndrome de leucoencefalopatía me-
crocefalia como macrocefalia, asociadas a otras malformaciones, galencefálica y quistes subcorticales.
583
584 Sección IX n L esiones durante el parto y anomalías congénitas
A B
Figura 87-1. Agenesia del cuerpo calloso. T C sin contraste. L os planos axial (A) y frontal (B) muestran un tercer ventrículo alto y encabalgado. (C) RM sagital
que muestra agenesia de la parte anterior del cuerpo calloso (múltiples flechas). L a flecha sola indica una anomalía asociada, la aplasia de la parte inferior del vermis
cerebeloso. (Cortesía del Dr. S.K. Hilal.)
Se observa un aumento de tamaño encefálico progresivo con cambios anatomopatológicos asociados a megalencefalia, entre
alteración de la función neurológica en los niños con síndromes ellos cambios quísticos y una extensa gliosis. Los defectos ence-
neurocutáneos, depósito neuronal o enfermedades degenerati- fálicos congénitos que causan macrocefalia y megalencefalia se
vas, como las mucopolisacaridosis o las leucodistrofias. Entre asocian en ocasiones a otros defectos orgánicos, y suelen detec-
las alteraciones anatomopatológicas, se constatan nuevos creci- tarse al nacer (tabla 87-2).
mientos, como las tuberosidades de la esclerosis tuberosa, que La megalencefalia unilateral se asocia a defectos hemisféricos
pueden ocluir el flujo del líquido ventricular y causar hidroce- unilaterales, como una alteración del patrón de las circunvolucio-
falia. Las enfermedades degenerativas se asocian a numerosos nes, incluyendo paquigiria y polimicrogiria, engrosamiento corti-
Capítulo 87 n Malformaciones cerebrales y de la columna vertebral 585
Tabla 87-1
Síndromes asociados a agenesia del cuerpo calloso
Síndrome Manifestaciones
Apert Megalencefalia; anomalías de la base del cráneo, manos y pies; malformaciones cerebrales, entre ellas
alteraciones del sistema límbico y poligiria
Aicardi Afectan a las mujeres; retraso mental y convulsiones (espasmos en flexión), anomalías vertebrales,
coriorretinopatía
Oral-facial-digital Retraso mental, defectos bucales y faciales de la línea media, anomalías en manos y pies, microquistes
renales, defectos de migración cerebrales
Miller-Dieker Disfunción cerebral clínica profunda con muerte en la primera década de la vida; anomalía del
cromosoma 17 en la mayoría; fosas nasales en anteversión, micrognatia, lisencefalia y otros defectos
cerebrales de migración, anomalías cardíacas
Neu-Laxova Autosómico recesivo; muerte en unas semanas; anomalías oculares, labios en eversión, cuello corto,
ictiosis, edema, deformidades de las extremidades, lisencefalia, y atrofia cerebral, cerebelosa y del tronco
encefálico
Anemia de Fanconi Autosómica recesiva; pancitopenia, anomalías esqueléticas, entre ellas aplasia radial
Neuropatía sensitivo- Autosómica recesiva; neuropatía sensitivomotora, agenesia del cuerpo calloso, dismorfismo
motora y agenesia
del cuerpo calloso
Shapiro Defectos genitourinarios y cardíacos, retraso mental, hidrocefalia, holoprosencefalia, hiperhidrosis
episódica, e hipotermia o hipertermia
Osteocondrodisplasia Osteocondrodisplasia rizomélica no letal; hipertensión, trombocitopenia, hidrocefalia
Síndrome XK Aprosencefalia, cardiopatía congénita, malformación preaxial de las extremidades, genitales anómalos,
hiperplasia suprarrenal, deleciones 13q12
Tabla 87-2
Macrocefalia y megalencefalia
Defectos congénitos Manifestaciones

Gigantismo cerebral Macrocefalia con ligera dilatación ventricular; aumento precoz de tamaño, con incremento de tamaño
(síndrome de Sotos) de manos y pies, dolicocefalia, hipertelorismo, macroglosia, prognatismo; con frecuencia, retraso mental
asociado, convulsiones y torpeza; frecuentes problemas respiratorios y de la alimentación precoces; puede
ser autosómico dominante
Síndrome de la Macrocefalia con retraso del desarrollo somático y genital; deformidades faciales, de manos y pies,
trisomía 9p hipoplasia de los músculos periescapulares, retraso de la maduración ósea; retraso mental importante
Síndrome de Robinow Macrocefalia y macroglosia, y otras deformidades faciales; hemivértebras y defectos de las extremidades;
hipoplasia genital; pueden producirse convulsiones, grado variable de déficit mental
Síndrome FG Megalencefalia con dismorfismo facial, ano imperforado, deformidades articulares y de las manos;
hidrocefalia ocasional, agenesia del cuerpo calloso, anomalías intestinales, sordera neurosensitiva,
defectos cardíacos y genitourinarios
Acondroplasia Macrocefalia con defectos craneales asociados; base del cráneo corta; estenosis esfenooccipital precoz,
depresión del puente nasal e hipoplasia facial. Deformidades esqueléticas. Puede existir hidrocefalia;
estrechamiento espinal y de los agujeros intervertebrales con compresión medular en alrededor del 46 %
de los casos, inteligencia normal. Talla baja. Frecuencia de 1:26 000; transmisión autosómica dominante
Cefalopolisindactilia Macrocefalia, protuberancia frontal e hipertelorismo, pulgares anchos y otras deformidades en las manos;
de Greig autosómica dominante
Osteopetrosis Macrocefalia con compresión progresiva de los agujeros craneales; múltiples defectos esqueléticos;
aumento de la concentración de la fosfatasa alcalina; autosómica recesiva
Osteopatía estriada con Macrocefalia, estrías lineales en los huesos largos, hipertelorismo, anomalías palatinas, déficits auditivos,
esclerosis craneal retraso mental
(continúa)
Tabla 87-2
Macrocefalia y megalencefalia (cont.)
Defectos congénitos Manifestaciones

Tesaurismosis/enfermedades metabólicas
Enfermedad de Tay-Sachs del Megalencefalia secundaria a tumefacción neuronal e hiperplasia astrocítica; crisis mioclónicas
lactante (gangliosidosis GM2) y demencia rápidamente progresiva, tetraparesia, hiperacusia de inicio en los primeros meses
de vida; mancha roja en el fondo de ojo, ceguera; autosómica recesiva
Hurler Macrocefalia con hidrocefalia ocasional secundaria a acumulación aracnoide de mucopolisacáridos;
(mucopolisacaridosis IH) retraso del crecimiento, retraso mental, rasgos faciales toscos, alteraciones de la córnea y la retina,
macroglosia, cifosis y otras deformidades esqueléticas, sordera, hepatoesplenomegalia, defectos
cardíacos; autosómica recesiva
Hurler-Scheie Macrocefalia con dismorfismo facial, borrosidad de la córnea; déficit mental leve o normalidad;
(mucopolisacaridosis IH/S) disostosis múltiple, ligeras contracturas articulares, sordera, hepatoesplenomegalia, defectos
cardíacos
Maroteaux-Lamy Macrocefalia ocasional con rasgos faciales toscos, retraso del crecimiento, alteraciones articulares
(mucopolisacaridosis VI) y esqueléticas, hepatoesplenomegalia, sordera; autosómica recesiva
Mucopolisacaridosis VII Macrocefalia con déficit mental; deformidades esqueléticas y articulares, hepatoesplenomegalia,
(síndrome de Sly; déficit borrosidad de la córnea; autosómica recesiva
de glucuronidasa)
Fucosidosis Megalencefalia con retraso psicomotor progresivo; hepatoesplenomegalia, disostosis múltiple
Cadena respiratoria mitocondrial
Déficit del complejo I de Macrocefalia progresiva mortal y miocardiopatía hipertrófica. Gliosis y proliferación de vasos
la cadena respiratoria pequeños cerebrales
mitocondrial
Leucodistrofias
Degeneración espongiforme Megalencefalia con retraso psicomotor progresivo, convulsiones, vacuolización y astrocitos tipo II
(Canavan) de Alzheimer destacados
Enfermedad de Alexander Megalencefalia con retraso psicomotor progresivo, convulsiones; fibras de Rosenthal profundas
con respecto a las superficies cerebrales interna y externa
Trastornos neurocutáneos
Esclerosis tuberosa Megalencefalia con tuberosidades corticales, nódulos subependimarios, heterotopias; retraso
mental, convulsiones, máculas hipomelanóticas, angiofibromas faciales; defectos oculares,
cardíacos y renales; autosómica dominante
Klippel-Trenaunay-Weber Macrocefalia con hipertrofia de extremidades; hemangiomas, nevos hiperpigmentados y otras
lesiones cutáneas, anomalías oculares, visceromegalia; puede existir déficit mental; convulsiones
Síndrome de Ruvalcaba-Myhre Macrocefalia y manchas oscuras en el pene; déficit mental, hamartomas intestinales; macrosomía
al nacer; miopatía por lipidosis
Síndrome de Proteus Macrocefalia asociada a hemihipertrofia, engrosamiento cutáneo, áreas hiperpigmentadas,
hemangiomas y lipomas, defectos óseos, macrodactilia, déficit mental
Enfermedad de Cowden Megalencefalia asociada a displasia cerebelosa de Lhermitte-Duclos; pápulas faciales, bucales y
acras, tumores de mama y ovario; puede existir déficit mental, convulsiones, temblor
cal y desorganización de la sustancia gris. Estas manifestaciones MALFORMACIONES DEL HUESO OCCIPITAL
son similares a las del síndrome de Lhermitte-Duclos, en el que la
Y DE LA COLUMNA CERVICAL
hipertrofia de las células granulares cerebelosas y otras prolife-
raciones hamartomatosas cerebelosas crean un efecto expansivo. Los defectos en el desarrollo de la columna cervical y la base del
Los niños con hemimegalencefalia suelen presentar crisis cráneo pueden dividirse en los grupos siguientes:
epilépticas, hemiparesia y retraso mental. En la RM pueden
observarse las alteraciones estructurales, y también es posible 1. Impresión basilar.
identificar al niño con hemimegalencefalia asintomática con sig- 2. Malformación del atlas y el axis.
nos de baja atenuación de la sustancia blanca, al principio de la 3. Malformación o fusión de otras vértebras cervicales (anoma-
vida, que pueden desaparecer más adelante. lía de Klippel-Feil) (tabla 87-3).
Cualquiera de estas malformaciones puede producirse en Tabla 87-3

solitario o en combinación; también es posible que se asocien a
defectos congénitos del cráneo, la columna vertebral, el sistema Síndromes poco frecuentes asociados a malformaciones
nervioso central (SNC) u otros órganos. Estas deformidades pue-
cervicomedulares y de la columna cervical
den existir sin que se detecten síntomas clínicos, aunque éstos
pueden aparecer debido a la compresión mecánica del SNC o a
causa de una malformación asociada del sistema nervioso. Síndromes Manifestaciones
Displasia Hiperostosis y esclerosis craneal,
Impresión basilar craneometafisaria ensanchamiento de las metáfisis de
Platibasia, impresión basilar e invaginación basilar son los nom los huesos largos, compresión de pares
bres que se usan frecuentemente, de un modo intercambiable, craneales, estrechamiento del agujero
para denominar la malformación esquelética en la que la base occipital que causa hidrocefalia,
del cráneo está aplanada sobre la columna cervical. Existe plati- compresión medular y del tronco
basia (base del cráneo plana) si el ángulo formado por una línea encefálico. Tratamiento con calcitriol
que conecta el nasión, el tubérculo de la silla turca y el borde MURCS (aplasia Anomalía de Klippel-Feil con
anterior del agujero occipital es mayor de 143° (fig. 87-2). del conducto de ausencia de vagina y útero, ausencia
El término invaginación basilar se refiere a una indentación Müller, aplasia o hipoplasia de los conductos de
hacia arriba de la base del cráneo, que puede existir en la en- renal, displasia Müller, agenesia o ectopia renal; otros
fermedad de Paget, la osteomalacia u otras formas de osteopa- de somitas defectos óseos; defectos auditivos y
tía asociadas al reblandecimiento de los huesos del cráneo. La cervicotorácicos) gastrointestinales
impresión basilar consiste en un desplazamiento superior del
hueso occipital y la columna cervical, con una apófisis odon- Goldenhar Hemivértebras cervicales o hipoplasia
con hipoplasias auditivas, bucales y de
toides que sobresale en el agujero occipital. La compresión
los huesos faciales asociadas; sordera;
de la protuberancia, el bulbo raquídeo, el cerebelo y la médula
defectos ocasionales cardíacos, renales
cervical, y el estiramiento de los pares craneales puede deberse
y de otros huesos; puede ser unilateral;
tanto al ascenso del hueso occipital y la columna cervical como
déficit mental en algunos casos
al estrechamiento del agujero cervical.
Escobar Fusión de vértebras cervicales y otros
Anatomía patológica y patogenia defectos óseos; ptosis, hipertelorismo,
Cuando la platibasia y la invaginación basilar son leves, pue- pliegues cutáneos cervicales, axilares
den no causar síntomas. En los casos más sintomáticos, la y de otras articulaciones; talla baja;
deformidad se debe a un desarrollo anómalo o hipoplasia con- autosómico recesivo
génitos de la parte basilar del hueso occipital, que causa impre-
Figura 87-2. Impresión basilar con platibasia. L a apófisis

odontoides se encuentra totalmente por encima de la línea
de Chamberlain (desde el paladar duro hasta la base del crá-
neo). El ángulo basal es plano. (Cortesía del Dr. Juan T averas.)
sión basilar, platibasia, fusión atlooccipital parcial o completa, Fusión de las vértebras cervicales
luxación atloaxoidea y estrechamiento del agujero occipital. La En 1912, Klippel y Feil documentaron la fusión de las vértebras
protuberancia, el bulbo raquídeo y el cerebelo pueden estar torácicas superiores y de toda la columna cervical en una masa
deformados, y los pares craneales estirados. En la impresión ósea única. A partir de ese momento, se han comunicado nume-
basilar, la obstrucción de la arteria cerebral es en ocasiones rosos casos con variaciones de esta deformidad. En la mayoría
determinante en la producción de síntomas de afectación del de ellos, la anomalía consiste en la fusión de las vértebras cer-
tronco encefálico (p. ej., vértigo y pérdida súbita del equilibrio vicales en una o más masas separadas (fig. 87-3). Esta fusión
al girar la cabeza). vertebral es el resultado de un desarrollo intrauterino anómalo,
y existen pruebas tanto de una transmisión autosómica domi-
Síntomas y signos nante como autosómica recesiva. La anomalía se asocia a cuello
La impresión basilar es poco frecuente. Los síntomas neurológi- corto, implantación baja del cabello y limitación del movimiento
cos, cuando existen, suelen aparecer en la infancia o al principio cervical, especialmente en dirección lateral. La fusión de las
de la edad adulta. La cabeza puede ser alargada, con el diámetro vértebras en sí no tiene una gran importancia clínica, salvo por
vertical disminuido. El cuello es corto, y sus movimientos están la deformidad resultante en el aspecto del cuello.
limitados por anomalías de las vértebras cervicales superiores. Los síntomas clínicos suelen deberse a la presencia de sirin-
Entre los síntomas neurológicos, se encuentran la paraparesia gomielia u otros defectos congénitos de la médula espinal, el
espástica, la marcha inestable, la ataxia cerebelosa, el nistagmo tronco encefálico o el cerebelo. Se han documentado defectos
y parálisis de los pares craneales inferiores. Si la deformidad cardiovasculares congénitos en el 4 % de los casos, y anomalías
interfiere en la circulación del LCR, puede existir papiledema genitourinarias en el 2 % de los pacientes. Se ha calculado que
y signos de aumento de presión. En la mayoría de los casos, se la sordera congénita debida a un defecto en el desarrollo de la
constata bloqueo subaracnoideo parcial o completo al realizar parte ósea del oído interno se produce hasta en el 30 % de los
la punción lumbar. En el 50 % de los pacientes, está aumen- pacientes. Con mayor frecuencia, puede existir fusión de tan sólo
tada la concentración de proteínas en el LCR. dos vértebras cervicales adyacentes, que únicamente acentuará
los síntomas cuando exista osteoartritis cervical.
Diagnóstico
El diagnóstico de la impresión basilar suele resultar evidente CIERRE PREMATURO DE LAS SUTURAS CRANEALES
por el aspecto general del paciente, y deberá confirmarse por el
aspecto característico de la base del cráneo en las radiografías La craneosinostosis, o cierre prematuro de las suturas cranea-
o la TC. Los síndromes clínicos producidos por la anomalía pue- les, se produce en la infancia si se altera el desarrollo cerebral.
den parecerse a los de la esclerosis múltiple (EM), la siringomie- Suele manifestarse por un cierre uniforme de todas las suturas y
lia, la malformación de Arnold-Chiari y los tumores de la fosa microcefalia. La microcefalia se define por un perímetro cefálico
posterior. Estos diagnósticos se descartan fácilmente mediante inferior a 3 DE por debajo de la media, para la edad y el sexo.
TC o RM.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica de la fosa
posterior y la parte superior de la médula cervical.
Malformaciones del atlas y el axis

Pueden observarse desarrollos anómalos del atlas y el axis con
impresión basilar, aunque también pueden producirse de forma
independiente. Los defectos congénitos que causan debilidad
o la ausencia de las estructuras que mantienen la estabilidad de
las articulaciones atloaxoideas predisponen a la producción
de una subluxación y luxación. Entre ellos, se encuentra la dis-
plasia de la apófisis odontoides, una afección en la que parte de
la odontoides permanece sobre el cuerpo de la segunda vér
tebra cervical, con lo que disminuye la estabilidad de la articu-
lación.
Los síntomas neurológicos se producen en ocasiones por la
luxación anterior del atlas y la compresión de la médula, entre
la apófisis odontoides que sobresale y el borde posterior del agu-
jero occipital. Puede existir tetraparesia espástica leve o grave,
con o sin signos de lesión de los pares craneales inferiores.
El movimiento de la cabeza causa dolor. La pérdida sensitiva
puede ser leve. También es posible que se produzcan signos o
síntomas transitorios de mielopatía progresiva, con frecuencia
tras realizar movimientos cervicales exagerados. Cuando se ven
afectados los músculos torácicos, la dificultad respiratoria es
evidente.
El diagnóstico se realiza al detectar una luxación anterior del
atlas en la TC. Cuando las alteraciones óseas son leves, y espe-
cialmente cuando la luxación posterior de la apófisis odontoides
es escasa o inexistente, los síntomas pueden deberse a otros
defectos congénitos, como la siringomielia o la malformación de
Arnold-Chiari. Figura 87-3. Fusión de vértebras cervicales (síndrome de Klippel-Feil).
Es posible que se produzca el cierre prematuro de las suturas El cierre de una sola sutura no produce la compresión de
a causa de enfermedades metabólicas como el raquitismo y el los tejidos intracraneales. El cierre de múltiples suturas se ob-
hipertiroidismo, aunque es algo poco habitual. serva con otros defectos craneales y faciales, y puede causar
La craneosinostosis suele ser una alteración congénita pri- un aumento de la presión intracraneal (PIC) al interferir con el
maria del desarrollo craneal sin trastornos neurológicos. La flujo del LCR intracraneal. Los nervios óptico y auditivo están
incidencia se sitúa en torno a 1 por cada 1 900 nacimientos. a veces comprimidos, especialmente en los lactantes con cierre
En el 10 % al 20 % de los casos, existe una herencia de tipo bilateral de la sutura coronal (aproximadamente el 9 % de todos
mendeliano. En los síndromes de craneosinostosis que suelen los pacientes con craneosinostosis). El cráneo de estos lactantes
asociarse a malformaciones de los miembros, se han descrito tiene un diámetro biparietal ancho (braquicefalia). Otras formas
64 mutaciones de seis genes. En los síndromes reconocidos menos frecuentes de afectación múltiple de las suturas se obser-
(tabla 87-4) también pueden detectarse deformidades faciales u van en algunos lactantes con cierre de todas las suturas, lo que
otras deformidades tisulares acompañantes. produce un cráneo en forma de torre (oxicefalia) o un cráneo
En esencia, la deformidad craneal de la craneosinostosis pri- con una deformación macroscópica con un aspecto de trébol
maria refleja la inhibición del crecimiento perpendicular hacia asimétrico y, a menudo, extraño (cráneo en hoja de trébol).
la sutura cerrada, con un crecimiento excesivo compensador en El diagnóstico precoz de la craneosinostosis es esencial, ya
direcciones perpendiculares a las suturas no afectas. El cierre de que es antes de los 3 meses de edad cuando se consiguen los
una sola sutura es lo más habitual. El cierre de la sutura sagital mejores resultados estéticos mediante la cirugía. Cuanto mayor
únicamente, que se observa en el 55 % de todos los pacientes sea el retraso en el diagnóstico, mayor será también la deformi-
con craneosinostosis, se identifica clínicamente en un niño con dad compensadora de otras zonas del cráneo, y más compleja
un cráneo de forma oblonga (dolicocefálico o escafocefálico), la cirugía. La TC en 3D identifica los contornos craneofaciales
con un saliente visible de la sutura cerrada (fig. 87-4). globales y ayuda a decidir los procedimientos quirúrgicos nece-
Se observa el cierre unilateral de la sutura coronal (frontopa- sarios en las complicadas deformidades de los lactantes con más
rietal) en aproximadamente el 24 % de todos los pacientes, que de una sutura cerrada. En estos niños, los beneficios estéticos
da lugar a una cabeza deformada, aplanada unilateralmente son menos importantes que el hecho de evitar la hipertensión
(plagiocefalia). El cierre de la sutura metópica se observa intracraneal y la compresión de los pares craneales.
aproximadamente en el 5 % de todos los pacientes con craneosi- En los lactantes en los que el encéfalo dañado no se ha desa-
nostosis, y produce una prominencia en la parte media de la rrollado adecuadamente, la craniectomía para abrir las suturas
frente (trigonocefalia). cerradas carece de valor.
Tabla 87-4
Síndromes asociados a craneosinostosis
Síndrome Manifestaciones
Apert Cierre de la sutura coronal, órbitas superficiales, hipertelorismo, nariz pequeña, hipoplasia maxilar, fisura
(acrocefalosindactilia) palatina estrecha y ocasional; sindactilia y otras deformidades esqueléticas; malformaciones cardíacas,
(fig. 87-4) gastrointestinales y genitourinarias ocasionales; autosómico dominante; con frecuencia se observa déficit
mental
Carpenter Sinostosis de la sutura coronal y, con frecuencia, de las suturas sagital y lamboidea, rebordes
supraorbitarios superficiales, desplazamiento lateral de los cantos internos; braquidactilia y otras
deformidades esqueléticas; hipogenitalismo, obesidad; malformaciones cardíacas y renales ocasionales;
hipoacusia neurosensitiva y de conducción; probablemente, autosómico recesivo; puede existir déficit
mental
Crouzon (disostosis Cierre de las suturas coronal, lamboidea y sagital de grado variable, proptosis ocular y órbitas
craneofacial) superficiales, hipertelorismo, hipoacusia de conducción; autosómico dominante; puede existir déficit
mental y agenesia del cuerpo calloso, atrofia óptica y convulsiones
Saethre-Chotzen Cierre de la sutura coronal, hipoplasia maxilar, órbitas superficiales, hipertelorismo, ptosis, orejas
pequeñas; sindactilia cutánea y otras deformidades esqueléticas; talla baja; pueden existir anomalías
renales y cardíacas; autosómico dominante; puede existir déficit mental
Pfeiffer Cierre de la sutura coronal y, quizá, de la sagital con hipertelorismo; maxilar estrecho. Falanges distales,
pulgares y dedos gordos de los pies ancho; otras deformidades esqueléticas, entre ellas malformación de
Arnold-Chiari; autosómico dominante
Autley-Bixler Cierre de múltiples suturas, braquicefalia con hipoplasia mediofacial, proptosis, estenosis de las coanas,
orejas displásicas; aracnodactilia, contracturas articulares y otras deformidades esqueléticas; pueden
existir anomalías genitourinarias, hemangiomas múltiples; probablemente, autosómico recesivo
Baller-Gerold Una o más sinostosis de suturas (generalmente, la sutura metópica), hipoplasia radial y otras
anomalías preaxiales de las extremidades; otras alteraciones esqueléticas, genitourinarias y cardíacas;
malformaciones anales; autosómico recesivo; déficit mental
Cromosómicos Cierre de la sutura metópica, hipoplasia mediofacial, orejas mal formadas; falanges medias de los dedos
(monosomía 9p) de las manos largas con pliegues de flexión extra, falanges distales cortas con uñas también cortas; otras
anomalías esqueléticas; defectos cardíacos y genitourinarios; deleción de la parte distal del brazo corto
del cromosoma 9
Figura 87-4. Acrocefalosindactilia (síndrome

de Apert). L a cabeza es más corta en la dimensión
anteroposterior, la frente sobresale y el occipucio es
plano. El rostro típico muestra órbitas superficiales y
proptosis ocular, hendiduras palpebrales inclinadas
hacia abajo, nariz pequeña e implantación baja de
las orejas. Se observa sindactilia ósea y cutánea en
manos y pies.
ESPINA BÍFIDA Y CRÁNEO BÍFIDO fetos con espina bífida abierta y casi todos los casos de anence-
falia, mientras que los niveles séricos de AFP materna detectan
Las malformaciones estructurales del sistema nervioso en de- el 60 % al 80 % de los fetos con espina bífida abierta y el 90 % de
sarrollo pueden producirse por factores externos y genéticos. los anencefálicos.
Además, el cerebro fetal lesionado suele ser más vulnerable El uso de ácido fólico o complementos vitamínicos que con-
ante las agresiones hipóxicas perinatales. Los factores teratóge- tengan ácido fólico durante el período que rodea a la concepción
nos, entre ellos algunos anticonvulsivos, causan malformacio- disminuye significativamente el riesgo de que se produzcan de-
nes, probablemente, en 1 de cada 400 nacimientos; los factores fectos en el cierre del tubo neural en la descendencia. El riesgo
genéticos son la causa de alrededor de un tercio de las malfor- de tener otro niño con un defecto del tubo neural en una familia
maciones, y se desconoce la etiología en más del 50 %. con dos progenitores no afectados es del 3 % al 5 %. Aunque se
ha identificado el agrupamiento familiar de este tipo de defectos,
Patogenia y diagnóstico el patrón se ajusta más a un modelo de herencia poligénica.
El tubo neural empieza a fusionarse alrededor del día 27 de la El defecto más sencillo, la espina bífida oculta, se caracte-
gestación, y se cierra en torno al día 28 de la misma. El primor- riza por la falta de cierre del arco vertebral sin otros defectos
dio de las vértebras se forma a partir del mesodermo que, al asociados. Suele localizarse a nivel de L5-S1, y no parece existir
igual que el ectodermo adyacente en desarrollo, se separa del un mayor riesgo de malformaciones en el cierre del tubo neural
tubo neural. La ausencia de cierre del tubo neural y los elemen- en los descendientes de esos pacientes. Sucede lo contrario en
tos primitivos mesodérmicos y ectodérmicos asociados explica la la anencefalia y otras formas de espina bífida, en las que existe
aparición de defectos congénitos de la línea media, que es lo que una estrecha relación genética y en las que el riesgo de recidiva
se denomina disrafismo (tabla 87-5). se distribuye por igual.
Las malformaciones graves pueden detectarse intraútero Con muchos fetos gravemente afectados, el aborto se produce
mediante ecografía, así como por la detección de niveles séricos de forma espontánea. Entre las anomalías de otros sistemas
elevados de α-fetoproteína (AFP) en la madre. La AFP es la prin- orgánicos asociadas se encuentran las cardiopatías congénitas,
cipal proteína circulante al principio de la vida fetal, y se sinte- los defectos del diafragma y la atresia esofágica. Son frecuentes
tiza en el hígado fetal y el saco vitelino. Se observan los niveles otras anomalías del SNC, aunque pueden no ser clínicamente
máximos unas 16 semanas después de la última menstruación, evidentes en el recién nacido con un defecto de cierre del tubo
por lo que éste es el momento óptimo para comprobarlo. Si el neural. Es posible observar anomalías de los ganglios basales, el
tubo neural está abierto, la exposición de las membranas fetales hipocampo, las vías comisurales, el tronco encefálico y el cere-
y las superficies de los vasos sanguíneos aumenta los niveles de belo en lactantes nacidos con encefalocele occipital. En los casos
AFP sérica materna y del líquido amniótico. de encefalocele parietal, pueden observarse deformidades de las
Tanto si los resultados de la determinación son ambiguos paredes ventriculares, defectos del cuerpo calloso e hidrocefalia.
como en aquellas circunstancias en las que existe un mayor Asimismo, en ocasiones se constatan anomalías comisurales y
riesgo de que exista un defecto debido a factores genéticos, de los ganglios basales en los casos de encefalocele anterior, que
estará justificada la determinación de la AFP y la acetilcolines- son más frecuentes en la unión frontoetmoidal.
terasa mediante amniocentesis. La medición de la actividad de Las deformidades de la espina bífida suelen incluir otras
la acetilcolinesterasa amniótica contribuye a detectar un estado anomalías del sistema nervioso: anclaje de la médula espinal
de disrafismo abierto en el interior del útero, porque los nive- (fig. 87-5), diastematomielia, hidromielia e hidrocefalia general-
les de AFP amniótica pueden estar elevados en la gastrosquisis, mente asociada a una malformación de Arnold-Chiari de tipo II.
el onfalocele y la nefrosis. El aumento de los niveles de AFP y El disrafismo espinal oculto refleja la existencia de otros defec-
acetilcolinesterasa amnióticas detecta, al menos, el 90 % de los tos de origen ectodérmico y mesodérmico, entre ellos meningoce-
Tabla 87-5
Malformaciones del cierre del tubo neural
Malformación Manifestaciones
Anencefalia Ausencia de encéfalo con defectos
asociados craneales, de las meninges
y del cuero cabelludo; pueden existir
estructuras mínimas del rombencéfalo.
Frecuencia de 1:1 000 partos
Iniencefalia Cabeza en retroflexión con defectos de la
columna cervical; suele combinarse con
anencefalia u encefaloceles
Craneorraquis Necrosis encefálica y de la médula espinal
quisis secundaria a la exposición al líquido
amniótico
Cefalocele Protrusión encefálica parcial a través de
un defecto craneal (cráneo bífido) con
recubrimiento variable de las meninges
y la piel; frecuente en la región occipital,
aunque puede ser parietal o craneal
anterior
Meningocele Defecto craneal o de la columna asociado
a protrusión meníngea Figura 87-5. Mielomeningocele lumbosacro. RM sagital que muestra dis-
rafismo espinal y anclaje de la médula espinal.
Tracto del seno Separación incompleta del ectodermo
dérmico neural y epitelial; puede asociarse
a quistes dermoides; importantes secundaria o asociada (p. ej., hidrocefalia tras el cierre de un
alteraciones externas llamativas de la piel meningocele espinal o compresión de la médula espinal). Los
y el pelo; punto de entrada para bacterias, tratamientos ortopédicos y urológicos son esenciales para au-
con la consiguiente meningitis mentar al máximo la capacidad funcional y evitar la aparición de
Espina bífida Grado variable de anomalías vertebrales problemas cutáneos, óseos y renales. Entre las alteraciones óseas
o articulares concomitantes, se encuentran: síndrome de Klippel-
Espina bífida Defecto del arco vertebral únicamente; Feil, deformidades de los pies, escoliosis y displasia de cadera,
oculta hasta en el 24 % de la población que pueden indicar la presencia de un trastorno asociado, como
Espina bífida Hernia de la duramadre y la aracnoides a anclaje medular, hidromielia, aracnoiditis adhesiva o un lipoma.
quística través del defecto vertebral En una serie de 286 pacientes a los que se cerró quirúrgica-
mente un defecto raquídeo en las 48 h siguientes al nacimiento,
Mielomeningocele Hernia de la médula espinal y meninges a
través del defecto vertebral
el 42 % tenía un defecto torácico, y el 58 % un defecto lumbar o
sacro. Con un promedio de edad en el período de seguimiento
de 61,4 meses, el 11 % había perdido la función del cuádriceps
entre el nacimiento y la exploración más reciente, algo que se
les pélvicos, hamartomas, lipomas y tumores dermoides, y puede atribuyó al desarrollo de una médula anclada. Sólo el 24 % de los
sospecharse si existen marcadores cutáneos: apéndices cutáneos, pacientes con un defecto torácico podía andar, mientras que sí
mechones de pelo, hoyuelos anómalos o aplasia cutis congénita. podía hacerlo el 92 % de aquéllos con un defecto a nivel lumbo-
Los síndromes congénitos asociados a defectos del cierre del sacro. La prevalencia de la función del cuádriceps era esencial.
tubo neural son el síndrome de Meckel-Gruber (encefalocele pos- En el 93 % de todos los pacientes, se colocaron derivaciones para
terior, microcefalia, hipoplasia cerebral y cerebelosa, y defectos el tratamiento de la hidrocefalia clínicamente manifiesta; el 74 %
asociados del rostro, el cuello, las extremidades, los riñones, el tenía más de una derivación.
hígado y los genitales) y el síndrome de Walker-Warburg (ence- El desarrollo psicológico depende de la magnitud de la pato-
falocele occipital, quiste de Dandy-Walker, hidrocefalia, hipopla- logía cerebral derivada de defectos congénitos asociados o de las
sia cerebelosa y defectos oculares). secuelas de una espina bífida abierta, como meningitis neonatal,
hidrocefalia y derivación, más el impacto emocional de las múl-
Tratamiento tiples pautas de tratamiento.
La RM encefálica y de la columna vertebral ha logrado que se
comprendiera la extensión del defecto primario y las anomalías MALFORMACIÓN DE ARNOLD-CHIARI
asociadas. La RM sirve también para dirigir el tratamiento. La
evaluación neurológica define el nivel de función mediante Arnold y Chiari, en 1894 y 1895, respectivamente, describieron
la evaluación de la reacción y sensibilidad anales, los reflejos y una anomalía congénita del rombencéfalo caracterizada por un
las funciones motoras. alargamiento hacia abajo del tronco encefálico y el cerebelo en
Al extirpar quirúrgicamente el meningocele y el encefalocele, la parte cervical de la médula espinal.
es preciso proteger cuidadosamente los elementos neurológicos
subyacentes y, en ocasiones, adheridos al tejido que se va a extir- Anatomía patológica
par. Es esencial realizar una evaluación tras la extirpación, para Debido a su habitual asociación a la espina bífida oculta o a la
detectar posibles complicaciones, o la aparición de una anomalía presencia de un meningocele o mielomeningocele en la región
Figura 87-7. Malformación de Arnold-Chiari. T C realizada tras una mielo-

grafía. A nivel de la apófisis odontoides en la región cervical superior, la mé-
dula espinal está aplanada por las amígdalas cerebelosas (flechas). (Cortesía de
los Dres. S.K. Hilal y M. Mawad.)
entre 290 pacientes con mielomeningoceles. El defecto se asocia

casi siempre, aunque no invariablemente, a un meningomielo-
cele o espina bífida oculta en la región lumbosacra. En la ma-
Figura 87-6. Malformación de Arnold-Chiari. Imagen de RM ponderada
yoría de los casos existe hidrocefalia. Otros defectos congénitos
en T 1 de un corte sagital medio del encéfalo y la médula espinal. O bsérvese
asociados son: defectos redondeados de los huesos del cráneo
el cuarto ventrículo pequeño y alargado, la posición baja del obex del cuarto (cráneo lacunar), defectos en la médula espinal (hidromielia,
ventrículo por debajo del plano del agujero occipital, la ectopia cerebelosa- siringomielia, médula doble) y defectos en la columna vertebral
amidgdalina, el clivus corto, el ancho agujero occipital, la unión cervicomedu- (impresión basilar).
lar retorcida y la prominencia del vermis superior. L a médula cervical muestra
una gran hidromielia. Síntomas y signos
Los signos y síntomas neurológicos de la malformación de
lumbosacra, el desplazamiento inferior del tronco encefálico y Arnold-Chiari que aparece en los primeros meses de vida suelen
el cerebelo se atribuyó a la fijación de la médula espinal en el deberse a hidrocefalia y otros defectos congénitos del siste
lugar del defecto de la columna vertebral al principio de la vida ma nervioso. En estos casos, el diagnóstico es poco favorable. El
fetal. Esta hipótesis no puede aplicarse a los numerosos casos en
los que no existe un defecto en la parte inferior de la columna,
y la teoría no puede explicar el resto de anomalías que se aso-
cian habitualmente a la malformación del rombencéfalo (p. ej.,
ausencia de septum pellucidum, fusión del tálamo, hipoplasia
de la hoz cerebral, fusión de los tubérculos cuadrigéminos y
microgiria). Una explicación más plausible de la anomalía sería
algún tipo de interrupción del desarrollo y crecimiento excesivo
del tubo de neural en la vida embrionaria.
La descripción macroscópica de la anomalía ha sido muy
similar en todos los casos documentados. Los polos inferiores
de los hemisferios cerebelosos se extienden hacia abajo a tra-
vés del agujero occipital, como dos prolongaciones en forma de
lengua, y suelen adherirse al bulbo raquídeo adyacente; más de
la mitad suele situarse por debajo del nivel del agujero occipital
(fig. 87-6). El bulbo raquídeo se alarga y se aplana en sentido
anteroposterior, y los pares craneales inferiores se estiran.
La malformación de Chiari de tipo I identifica la anomalía
intracraneal, mientras que la de tipo II también incluye las altera-
ciones de la columna vertebral. La fosa posterior es más pequeña
de lo normal, y en ocasiones existen adherencias importantes con
apiñamiento acompañante de estructuras normales.
Figura 87-8. Malformación de Arnold-Chiari de tipo I. Imagen sagital
Incidencia ponderada en T 1 que muestra una hernia amigdalina a través del agujero
La malformación de Arnold-Chiari no es tan poco frecuente occipital. El tamaño y la posición del cuarto ventrículo son normales, al igual
como cabría esperar por el reducido número de casos documen- que el acueducto y el tronco encefálico. No existe hidrocefalia. (Cortesía de los
tados. Ingraham y Swan detectaron 20 casos de esta anomalía Dres. J.A . Bello y S.K. Hilal.)
A B
Figura 87-9. Malformación de Arnold-Chiari de tipo II. A) L a RM sagital ponderada en T 1 muestra un importante desplazamiento inferior de la amígdala
cerebelosa con la punta localizada por detrás de la médula espinal a nivel C3. El cuarto ventrículo generalmente es pequeño. O bsérvese también la agenesia del
cuerpo calloso. Se trata de una lesión congénita independiente, pero se observa con frecuencia asociada a la malformación de A rnold-Chiari. B y C) L a RM axial
ponderada en T 2 muestra la «forma de pico» del mesencéfalo dorsal, o techo del mesencéfalo, característica de la malformación de A rnold-Chiari II. Existe un au-
mento de tamaño de las astas occipitales de ambos ventrículos laterales (con derivación ventricular en el ventrículo lateral derecho), compatible con colpocefalia,
que suele asociarse a la agenesia del cuerpo calloso. (Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY.)
A B
Figura 87-10. Encefalocele con malformación de Arnold-Chiari de tipo III. A y B) L as imágenes de RM sagital y axial ponderadas en T 2 muestran un enorme
saco lleno de líquido por detrás y por fuera del cráneo, con comunicación permeable con estructuras intracraneales. Se observa una hernia de ambos hemisferios
cerebelosos en el interior del saco lleno de líquido, compatible fundamentalmente con un encefalocele occipital. T ambién puede observarse la deformación del
tronco encefálico y la ausencia de cuerpo calloso. (Cortesía del Dr. S. Chan, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY.)
inicio de los síntomas puede demorarse hasta la vida adulta. dos por el defecto de la columna u otras anomalías congénitas
Puede haber signos y síntomas de lesión del cerebelo, el bulbo son escasos.
raquídeo y los pares craneales inferiores, con o sin signos de
aumento de la PIC. Es característico observar ataxia progresiva, LECTURAS RECOMENDADAS
debilidad de las extremidades inferiores y alteraciones visuales.
Se describe la presencia de oscilopsia en reposo y borrosidad Agenesia del cuerpo calloso
Abdel Razek AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, et al. Disorders of cortical forma-
visual de objetivos fijos. En las lesiones de la región cervicobul- tion: MR imaging features. Am J Neuroradiol. 2009;30:4–100.
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Capítulo
Enfermedades cromosómicas
CHING H. WANG Y MARC C. PATTERSON
88
Las anomalías cromosómicas humanas se manifiestan como una rísticas dermatoglíficas típicas se encuentran el surco simiesco en
alteración en el número total de cromosomas o como reordena- las palmas y las huellas inusuales de manos y pies.
mientos estructurales. Son ejemplos de la alteración del número de Una mayor incidencia de cardiopatías congénitas incluye de-
cromosomas (aneuploidía) la aneuploidía de cromosomas sexua- fectos de los tabiques y los rodetes o cojines endocárdicos. Los
les, como 45,X (síndrome de Turner), y la aneuploidía autosómica, genitales están poco desarrollados en los hombres, lo que causa
como 47,XX +21 (trisomía 21, síndrome de Down). En las anoma- a menudo esterilidad; en las mujeres, suelen encontrarse altera-
lías estructurales se incluyen deleciones o inserciones regionales, ciones ováricas y menstruaciones irregulares. Son frecuentes
translocaciones segmentarias (recíproca o robertsoniana) o inver- la atresia intestinal, el ano imperforado y la enfermedad de
siones (pericéntricas o paracéntricas), duplicaciones y cromoso- Hirschsprung. Entre las alteraciones hematológicas, se encuen-
mas en anillo. Los síndromes cromosómicos son numerosos, pero tra un mayor riesgo de leucemia. En los pacientes adolescentes
se deben sobre todo a estas anomalías numéricas o segmentarias, y adultos, se constatan alteraciones de las hormonas tiroideas y
que producen una alteración funcional de la dosis génica. La depresión. La hipotonía del lactante y, más adelante, el retraso
manifestación más frecuente de las anomalías cromosómicas es mental son los principales signos neurológicos. Las puntuaciones
el retraso mental. Las malformaciones congénitas se observan del cociente intelectual (CI) varían de 20 a 70, dependiendo de
con frecuencia variable y diferencias en cuanto a la gravedad. la base genética y de factores ambientales. A partir de los 35 a
En los trastornos de los cromosomas sexuales, la infertilidad es los 40 años, una disminución añadida de la función cognitiva se
la manifestación más habitual. En este capítulo se exponen como atribuye a demencia. En las personas con síndrome de Down
ejemplos cuatro síndromes cromosómicos: síndrome de la triso- se observa una mayor frecuencia de crisis convulsivas, general-
mía 21, síndrome de Prader-Willi (SPW), síndrome de Angelman mente espasmos infantiles y convulsiones tónico-clónicas, con
(SA) y un síndrome de retraso mental idiopático frecuente, que mioclonía al principio de la vida y crisis convulsivas parciales-
está causado por anomalías subteloméricas de los cromosomas. simples o parciales-complejas en años posteriores.
TRISOMÍA 21 (SÍNDROME DE DOWN) Neuroanatomopatología

El cerebro es esférico y pequeño, con menos surcos secundarios
El síndrome de Down debe su nombre al médico inglés John de lo que es habitual. La parte superior de los lóbulos tempora-
Langdon Down, que describió las manifestaciones clínicas en les superiores es hipoplásica, y la cisura de Silvio es llamativa.
1866. La alteración cromosómica, la primera descrita en los Desde el punto de vista microscópico, hay una disminución de
seres humanos, fue identificada sólo 3 años después de esta- la densidad neuronal en varias áreas corticales. Las células pi-
blecerse el número normal de cromosomas humanos, en 1956. ramidales muestran un reducido número de dendritas apicales
Este síndrome también se denomina trisomía 21, porque suele y sinapsis. El cerebelo es pequeño e incluye una acumulación de
existir una copia extra del cromosoma 21. El síndrome se ob- células fetales indiferenciadas. Existen similitudes microscópi-
serva, aproximadamente, en 1 de cada 800 recién nacidos vivos, cas llamativas entre los cerebros de las personas con síndrome
con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 3:2. El de Down y los de aquellas que sufren enfermedad de Alzheimer;
riesgo de que su aparición aumente bruscamente al aumentar la entre éstas se incluyen las siguientes: degeneración de las célu-
edad de la madre es de 1 de cada 350 con una edad materna de las en el núcleo basal de Meynert, con disminución de la colina
35 años, y de 1 de cada 110 con una edad materna de 40 años. acetiltransferasa; degeneración pigmentaria de las neuronas, y
Una mujer de 45 años tiene una probabilidad 60 veces mayor de acumulación de placas seniles y ovillos neurofibrilares, y depó-
tener un hijo afectado que una mujer de 20 años. sitos de calcio en el hipocampo, los ganglios basales y las hojas
cerebelosas. Casi todos los adultos con síndrome de Down y más
Manifestaciones clínicas de 30 años tienen placas y marañas neurofibrilares, pero debido
Los rasgos faciales típicos muestran un rostro redondeado con al retraso mental de por vida es difícil diferenciar si estos hallaz-
una nariz corta y un puente nasal aplanado. Los ojos presen- gos neuroanatomopatológicos contribuyen a la demencia clínica.
tan una inclinación hacia arriba de la parte lateral de las hendidu-
ras palpebrales, con epicanto. Suelen observarse manchas de Citogenética y genética molecular
Brushfield formando un anillo circular alrededor del tercio externo En el 90 % al 95 % de los casos, el análisis del cariotipo detecta la
del iris. La boca es pequeña, con una lengua de gran tamaño que trisomía 21, con un cromosoma 21 extra completo. En algunos
sobresale y la mantiene abierta. El paladar está muy arqueado o casos, la trisomía se debe a una translocación. La mayoría de
hendido. Las anomalías estructurales del oído medio e interno las trisomías 21 libres se deben a una ausencia de disyunción
causan frecuentes episodios de otitis. La frecuecia de hipoacusia meiótica en la meiosis II, lo que está relacionado con una edad
de conducción y de problemas visuales (p. ej., cataratas, estra- materna avanzada. Las técnicas citogenéticas tradicionales
bismo y errores de refracción) hacen necesaria una evaluación muestran una ausencia de disyunción materna en, aproxima-
periódica. Entre las alteraciones esqueléticas, se incluyen: talla damente, el 80 % de los casos, y paterna en el 20 %. El análisis
baja, dedos cortos y gruesos, aumento del espacio entre el primer de polimorfismos del ADN, que utiliza marcadores altamente in-
y el segundo dedos de los pies, y clinodactilia (curvatura hacia formativos y la reacción en cadena de la polimerasa, demuestra
dentro) del quinto dedo. La pelvis es pequeña, con disminución de que el origen es paterno tan sólo en el 5 % de los casos. No es
los ángulos ilíaco y acetabular. En el 15 % al 20 % de los pacientes necesario que se triplique todo el cromosoma 21 para producir
se observa inestabilidad atloaxoidea o atlooccipital. Como caracte- el síndrome. En algunos casos, el único material extra del cro-
597
mosoma 21 es la mitad distal del brazo largo, específicamente ficit de somatotropina con talla baja son manifestaciones clínicas
una región dentro de las bandas q21.2 y q22.3 alrededor de un de la disfunción hipotalámica. Sin embargo, en la necropsia no se
marcador microsatélite: D21S55. A partir de esta región, se han ha identificado una lesión específica del hipotálamo. La hiperfagia
aislado muchos genes candidatos. Es probable que sean muchos se relaciona con niveles anormalmente elevados de ghrelina sérica
los genes responsables de las variaciones fenotípicas del sín- en pacientes con SPW. La muerte prematura se debe, en ocasio-
drome de Down. Existe un patrón en mosaico (46/47, +21) en nes, a obesidad mórbida o a complicaciones cardiopulmonares.
el 2 % al 3 % de los casos. Las manifestaciones clínicas de estas
personas oscilan desde características físicas e intelectuales Síndrome de Angelman
prácticamente normales hasta la trisomía 21 típica. En 1965, Angelman describió los casos de tres niños con «cabe-
zas aplanadas, discinesia, lengua protruida y accesos de risa, que
Síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer familiar les proporcionaba un ligero parecido a las marionetas». Se calculó
Además de las similitudes neuroanatomopatológicas del sín- una incidencia de 1:12 000. La mayoría de los casos de SA se
drome de Down y la enfermedad de Alzheimer (EA), los estudios producen de forma esporádica, pero algunos son familiares. No
de ligamiento indican que uno de los genes de la EA de aparición existe asociación con la edad materna o paterna avanzada. Los
temprana está ligado al cromosoma 21. En estas familias, la lactantes suelen ser normales al nacer. La dificultad de la alimen-
mutación de una sola base en el gen de la proteína precursora tación se percibe en el primer o el segundo mes de vida, con un
de amiloide (APP) en 21q21.3 se segrega con la enfermedad. período de fallo de medro. El perímetro cefálico está por debajo
Las mutaciones en el gen APP impiden la escisión proteolítica del quinto percentil. Los niños pueden no sentarse solos hasta el
normal del núcleo Ab (una parte de la APP) y produce la acumu- año de edad, y únicamente pueden aprender a andar entre los
lación de proteína amiloide en las placas seniles. En un estudio, 3 y los 5 años. No hablan, o presentan un habla muy poco desa-
se observaron tres copias del gen amiloide en tres pacientes rrollada. Suelen ser niños felices y sonrientes. La boca es grande
con EA, y también en dos pacientes con síndrome de Down sin y la lengua sobresale. La piel y el pelo suelen tener un color más
trisomía. Este hallazgo sugirió la existencia de una base genética claro que el de los demás miembros de la familia. Es frecuente la
y fisiopatológica para las dos enfermedades. En el síndrome de hiperactividad. La marcha es atáxica, con una base de sustenta-
Down, una región triplicada que incluye el gen APP en el cromo- ción amplia y movimientos temblorosos. Al inicio del período de
soma 21 puede ser responsable de la mayor producción de APP lactancia, se observan con frecuencia alteraciones del EEG y crisis
y la similar histopatología observada en la EA. convulsivas de diversa gravedad. El niño no suele poder realizar
actividades cotidianas. Se retrasa el desarrollo de la pubertad, y
Tratamiento
la talla como adulto es inferior a la del tercer percentil.
No existe un tratamiento específico para la afectación neurológica
o cognitiva del síndrome de Down. Algunos estudios clínicos de
tratamiento con complementos neuroquímicos (p. ej., 5-hidroxi-
Base molecular
El 75 % de los pacientes con SPW tiene una deleción del cromo-
triptófano) o vitamínicos no han sido eficaces. El tratamiento se
soma paterno 15q11-13; el 24 % presenta disomía uniparental
dirige hacia las afecciones médicas y quirúrgicas que acompañan
materna, el 1 % tiene errores del sellado genómico y menos del
al síndrome. Está indicada la realización de una prueba de detec-
1 % tiene una translocación de un cromosoma paterno. En el 85 %
ción mediante TC, para detectar inestabilidad atloaxoidea, antes
al 90 % de los pacientes con SA, se encuentra una anomalía de
de que el niño empiece a participar en deportes de contacto.
15q11-13, como deleción cromosómica materna, disomía unipa-
rental paterna, defectos de sellado genómico o mutaciones en el
SÍNDROMES DE PRADER-WILLI Y ANGELMAN gen de la ubicuitina ligasa (UBE3A). Según los criterios de con-
Estos síndromes, clínicamente diferentes, se asocian a una dele- senso, el diagnóstico de SA puede realizarse incluso en ausencia
ción del ADN en el cromosoma 15q11-13. Las diferencias clínicas de dichas alteraciones, lo que implica que en esos casos deben
se atribuyen a las alteraciones de los genes expresados de forma estar operativos otros mecanismos. En un estudio publicado en
preferente en el cromosoma derivado de la madre o del padre, un 2008, se sugería que al menos algunos de estos niños tienen mu-
proceso que recibe el nombre de sellado (o imprinting) genómico. taciones en el gen SLC9A6. Se han aislado seis genes de expresión
paterna (SNRPN, IPW, ZNF127, PAR-1, PAR-5 y NDN) de la región
Síndrome de Prader-Willi crítica del SPW. Sin embargo, ninguna mutación o deleción de
Descrito por primera vez por Prader en 1956, este síndrome se un solo gen puede producir el fenotipo clínico completo de este
produce en 1 de cada 25 000 nacidos vivos. Suele ser esporá- síndrome. Estos hallazgos sugieren que el SPW puede ser un sín-
dico, con un riesgo empírico de recidiva en hermanos inferior drome de genes contiguos. En el SA, los recientes avances en gené-
a 1:1 000. Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en tres tica molecular han conducido a la identificación de un potente gen
etapas. La primera se caracteriza por hipotonía neonatal. Un candidato para el síndrome, UBE3A, localizado distal con respecto
reflejo de succión deficiente causa dificultad para la alimentación, a la región crítica del SPW en el cromosoma 15q12. Las mutacio-
que puede desembocar en fallo de medro, por lo que el paciente nes en el gen UBE3A en solitario fueron suficientes para producir
necesitará alimentación por sonda. Los genitales externos son un fenotipo clínico completo del SA. En un modelo de ratón, el gen
pequeños. La hipotonía mejora hacia los 8-11 meses de edad. La UBE3A se expresa en la madre en las neuronas del hipocampo y
electromiografía (EMG), la velocidad de conducción de los nervios de Purkinje. El déficit del alelo materno se asocia al desarrollo de
motores, la creatina cinasa sérica y la biopsia muscular no suelen espinas dendríticas anómalas en las células de Purkinje cerebelo-
presentar anomalías. La segunda etapa, generalmente entre el sas, y en neuronas piramidales en el hipocampo y en la corteza.
año y los 2 años de edad, se caracteriza por retraso del desarrollo
psicomotor y obesidad infantil. A medida que mejora la hipotonía, Sellado genómico
el lactante está más alerta, y el aumento de apetito conduce a un Este fenómeno epigenético ilustra un modo interesante de he
aumento de peso excesivo. El retraso del habla y la disfunción rencia no mendeliana en el genoma de los mamíferos. Se here
cognitiva son leves o moderados. Otras manifestaciones típicas dan varios genes autosómicos, en un estado silente en un alelo
son la talla baja, las manos y los pies pequeños, los ojos almen- parental, y en estado activo en el otro alelo parental. Esta expre-
drados, el estrabismo y la dentición deficiente. sión génica específica de origen parental se denomina sellado
El síndrome se atribuye a una función hipotalámica defectuosa. genómico. Las enfermedades que se originan a partir de estos
La inestabilidad térmica, la hiperfagia, el hipogonadismo y el dé- genes están causadas fundamentalmente por mutación del alelo
Capítulo 88 n Enfermedades cromosómicas 599
activo, duplicación del alelo no activo o errores de sellado que rológico, el síndrome de Rett, sugiere que la metilación del ADN
silencian el alelo activo. En el genoma del ratón, se han identifi- (y, por tanto, el sellado genómico) puede desempeñar importantes
cado actualmente más de 20 genes sellados; muchos de ellos tie- papeles en otros trastornos del desarrollo neurológico.
nen homólogos humanos. Por ejemplo, el gen IGF-2 es activo por
vía paterna y la descendencia expresa el fenotipo de enanismo ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS SUBTELOMÉRICAS
sólo cuando el defecto génico se hereda del padre. En el SPW y
el síndrome de Angelman, las deleciones en la región crítica de Y SUBMICROSCÓPICAS
SPW en el cromosoma paterno o la disomía uniparental materna Las anomalías cromosómicas leves, como la deleción o la du-
silencian el alelo activo paterno y producen el fenotipo del SPW, plicación subtelomérica y submicroscópica, han adquirido im-
mientras que la deleción de la región crítica para el SA en el portancia en el ámbito de la genética clínica. Las técnicas que
cromosoma materno, o la disomía uniparental paterna, silencia utilizan sondas subteloméricas e hibridación genómica compa-
el alelo materno y produce el fenotipo del SA. rativa (HGC) de microchips génicos proporcionan indicios para
Las regiones críticas para el SPW y el síndrome de Angelman el diagnóstico de muchas enfermedades humanas, entre ellas el
se localizan una cerca de otra en el cromosoma 15q13. Se han retraso mental idiopático y el cáncer. Estos dos nuevos avances
hallado pruebas de otros sellados genómicos humanos. En pri- en la genética molecular humana se comentarán en este capí-
mer lugar, en los tumores de las líneas germinales como las tulo, en el que también se incluye otra anomalía cromosómica
molas hidatiformes, sólo hay dotaciones cromosómicas haploides habitual, el síndrome de deleción del cromosoma 22q11, para
derivadas del padre. La ausencia de cromosomas maternos da ilustrar la importancia de las técnicas citogenéticas en el diag-
lugar a la formación del tumor. En los teratomas ováricos hay dos nóstico de los trastornos neurológicos.
dotaciones de cromosomas maternos. En las triploidías fetales se
encuentran triploidías diándricas (dos cromosomas paternos) en Retraso mental asociado a deleción cromosómica
placentas quísticas de gran tamaño. Por el contrario, en el feto
subtelomérica
digínico (dos cromosomas maternos), el desarrollo fetal está muy
Los telómeros son los extremos de los cromosomas, que contienen
retrasado, y las placentas son pequeñas y habitualmente no mola-
complejas estructuras de proteínas asociadas al ADN. Su secuencia
res. En segundo lugar, en los tumores de células somáticas, como
de ADN es un motivo hexanucleotídico repetitivo, TTAGGG, de
el retinoblastoma y el tumor de Wilms, la inactivación de un alelo
2 kb a 15 kb de longitud. Esta secuencia repetitiva y sus proteínas
mediante sellado y un segundo paso de pérdida o mutación cro-
de unión al ADN correspondientes forman una estructura en forma
mosómicas causan pérdida de heterocigosidad y génesis tumoral.
de gorro que cubre los extremos de los cromosomas y permite que
Se investiga actualmente el mecanismo molecular del sellado
las células distingan los extremos cromosómicos, evita la fusión o
genómico. El aislamiento de un centro de sellado que actúa en cis,
la degradación de los cromosomas, y facilita segregaciones cromo-
localizado secuencia arriba (en dirección 5’) con respecto a la re-
sómicas durante las divisiones celulares. Una transcriptasa inversa
gión promotora del gen SNRPN, ha ayudado a comprender la base
denominada telomerasa reconoce esta secuencia de ADN terminal
molecular del sellado genómico. Se ha demostrado que las dele-
repetitiva, y cuando se crea una hebra retrasada durante la repli-
ciones o mutaciones en este centro de sellado se asocian a SPW o
cación actúa para mantener la integridad cromosómica añadiendo
síndrome de Angelman, según sea el origen de las líneas germina-
ADN telomérico sobre los extremos de los cromosomas. Las ano-
les parentales. Se ha propuesto que el centro de sellado confiere
malías de estas estructuras proteicas de ADN alteran la longitud
una huella o señal masculina o femenina por el uso de un «inte-
cromosómica. El acortamiento de la longitud telomérica se observa
rruptor» de sellado durante la gametogénesis. En la línea germi-
en el envejecimiento normal de las células somáticas, mientras que
nal femenina, se necesita el interruptor de sellado para restaurar
la activación de la telomerasa sin un control produce una fusión
el cromosoma masculino del abuelo materno para conferir las
cromosómica, que se observa a menudo en células neoplásicas. El
características de un cromosoma femenino. En la línea germinal
retraso mental es un trastorno congénito frecuente. A pesar de las
masculina, se necesita el mismo proceso para restaurar el cromo-
numerosas pruebas diagnósticas, sigue sin conocerse la etiología
soma femenino de la abuela paterna para conferir las caracte
de un 30 % a un 40 % de los casos de retraso mental moderado a
rísticas de un cromosoma masculino. Se cree que la marca
grave (CI < 50). Con las técnicas estándar o de alta resolución (tin-
epigenética se consigue mediante metilación del ADN. En el caso
ción cromosómica en bandas) se observa que el cariotipo de estos
del SPW, el alelo inactivo del cromosoma materno está hipermeti-
pacientes es normal. Desde principios de los años 1990 se han
lado, lo que disminuye la transcripción génica. Los residuos de
desarrollado sondas de ADN para detectar anomalías cromosómi-
citosina hipermetilados en las secuencias de ADN pueden repeler
cas subteloméricas sutiles en los humanos. Se ha observado que al
los factores de transcripción necesarios para la activación de la
menos el 6 % de los niños con retraso mental idiopático tiene reor-
transcripción génica. En otros genes sellados, como el receptor
denamientos cromosómicos subteloméricos, detectados mediante
IGF-2, la metilación del ADN se asocia al alelo activo en el cromo-
sondas subteloméricas en estudios de hibridación in situ con fluo-
soma materno. Por lo tanto, además de la metilación del ADN, hay
rescencia (FISH). Entre estos reordenamientos, se encuentran de-
otros factores que pueden intervenir en el sellado genómico.
leciones subteloméricas, duplicaciones o cromosomas derivados
que producen estados de monosomía-trisomía parciales. La detec-
Trastornos del espectro autista y sellado genómico ción positiva aumentó al 25 % cuando los criterios incluyeron el
El autismo es un trastorno del desarrollo neurológico que se ca-
retraso mental grave, los antecedentes familiares de retraso men-
racteriza por alteraciones sociales y del lenguaje, y por llamativas
tal y, al menos, un signo de dismorfismo físico. Estos resultados
conductas repetitivas, estereotipadas. La duplicación intersticial
sugieren que el estudio subtelomérico mediante FISH es útil para
de la región cromosómica materna 15q11-13 es una de las ano-
identificar la etiología de los trastornos de los pacientes con retraso
malías cromosómicas más habituales en este trastorno. Desde el
mental idiopático.
punto de vista clínico, existen algunas superposiciones fenotípicas
entre los trastornos del espectro del autismo (TEA) y el SPW.
Curiosamente, entre los niños con SPW, los que expresan dos ale- Identificación de variaciones en el número de copias
los sellados maternos tienen el doble de probabilidades de sufrir de ADN mediante hibridación genómica comparativa
un TEA que los niños con SPW causado por deleción de alelos con de microchips génicos
sellado paterno. La reciente clonación del gen de la proteína 2 de Los trastornos cromosómicos que se producen por deleción o
unión al metil-CpG (MeCP2) en otro trastorno del desarrollo neu- duplicación segmentaria contribuyen a la aparición de variacio
nes del número de copias de fragmentos de ADN. Con frecuen- Dindot SV, Antalffy BA, Bhattacharjee MB, et al. The Angelman syndrome
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ciones variables de malformaciones cardíacas, fisuras faciales,
ternally but not paternally derived proximal 15q duplication. Am J Hum
otras anomalías craneales y de los arcos braquiales, dismor- Genet. 1997;60:928–934.
fismo, problemas de aprendizaje y trastornos psiquiátricos. Moretti P, Zoghbi HY. MeCP2 dysfunction in Rett syndrome and related disor-
Entre ellos, se encuentran síndromes etiquetados como síndro- ders. Curr Opin Genet Dev. 2006;16:276–281.
Veltman MWM, Craig EE, Bolton PF. Autism spectrum disorders in Prader-
mes de DiGeorge, de Opitz, del rostro con anomalía conotruncal Willi and Angelman syndrome: a systematic review. Psychiatr Genet.
y velocardiofacial, así como síndromes CATCH 22 o de Pierre- 2005;15:243–254.
Robin. Todos ellos se asocian a la deleción de genes del brazo
largo del cromosoma 22, dando lugar al denominado síndrome Anomalías cromosómicas subteloméricas
Baker E, Hinton L, Callen DF, et al. Study of 250 children with idiopathic
de deleción 22q11 (SD22q11), que presenta una incidencia de mental retardation reveals nine cryptic diverse subtelomeric chromosome
1:4 000 nacidos vivos. anomalies. Am J Med Genet. 2001;107:285–293.
Las personas con este síndrome presentan una incidencia Chan SR, Blackburn EH. Telomeres and telomerase. Philos Trans R Soc Lond
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notablemente aumentada de alteración cognitiva, incluyendo Knight SJL, Flint J. Perfect endings: a review of subtelomeric probes and their
retraso mental (el CI medio se encuentra entre 70 y 80), y morbi- use in clinical diagnosis. J Med Genet. 2000;37:401–409.
lidad psiquiátrica, incluyendo esquizofrenia, trastorno obsesivo- Meeker AK, De Marzo AM. Recent advances in telomere biology: implications
compulsivo (TOC), trastorno generalizado del desarrollo (TGD) y for human cancer. Curr Opin Oncol. 2003;16:32–38.
trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En Hibridación genómica comparativa
un estudio, incluso los observadores experimentados apenas su- Bejjani BJ, Shaffer LG. Clinical utility of contemporary molecular cytogenetics.
peraron en probabilidad al azar al tratar de identificar correcta- Annu Rev Genomics Hum Genet. 2008;9:71–86.
Emanuel BS, Saitta BC. From microscopes to microarrays: dissecting recur-
mente deleciones 22q11 en pacientes y controles, lo que destaca rent chromosomal rearrangements. Nat Rev Genet. 2007;8:869–883.
la importancia de realizar pruebas citogenéticas y moleculares a Gresham D, Dunham MJ, Botstein D. Comparing whole genomes using DNA
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Capítulo
Síndrome de Marcus Gunn

LEWIS P. ROWLAND
89
SÍNDROME DE MARCUS GUNN estudios anatómicos, de imagen o fisiológicos para llegar a con-
clusión alguna.
Entre los fenómenos neurológicos más extraños e inexplicados, El síndrome es la causa de alrededor del 5 % de todos los
se encuentra el parpadeo mandibular, que fue descrito por casos de ptosis congénita, y puede ser tan leve que no se pro-
Marcus Gunn en 1863. El paciente presenta una ptosis unilateral duzcan consecuencias funcionales. Sin embargo, la deformidad
congénita. Cuando abre la boca, el párpado se eleva, pudiendo estética ha sido, en ocasiones, motivo suficiente para llevar a
existir incluso retracción palpebral. Por el contrario, cuando el cabo un tratamiento quirúrgico mediante intervenciones sobre
paciente cierra la mandíbula, el párpado desciende en un guiño. los músculos faciales o el elevador del párpado.
Los movimientos laterales de la mandíbula pueden sustituir a la No debe confundirse el síndrome de Marcus Gunn con la
abertura. El paciente puede elevar el párpado voluntariamente «pupila de Marcus Gunn», quien describió también lo que se
y al mirar hacia arriba, pero los movimientos se exageran en conoce actualmente como defecto pupilar aferente. El parpa-
respuesta a los movimientos mandibulares. Existe también un deo mandibular es una sincinesia anómala, o movimientos
fenómeno de Marcus Gunn invertido, en el que el ojo se cierra simultáneos impulsados por músculos inervados por diferentes
al abrir la mandíbula. nervios. Formalmente, se trata de una sincinesia de los nervios
La causa de este fenómeno se desconoce; probablemente, se trigémino-oculomotor común.
trata de un error congénito de conexión neuronal en el tronco
encefálico. En este sentido, es similar al síndrome de retrac-
ción de Duane (retracción del globo ocular y disminución de LECTURAS RECOMENDADAS
la hendidura palpebral al intentar la aducción). Otro síndrome
Bowyer JD, Sullivan TJ. Management of Marcus Gunn jaw winking synkinesis.
que a veces se observa con el fenómeno de Marcus Gunn, y que Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(2):92–98.
también se atribuye a un error de conexión neuronal, es la di- Doco-Fenzy M, Mauran P, Lebrun JM, et al. Pure direct duplication (12)
vergencia sinérgica, en la que existe una abducción simultánea (q24.1—.q24.2) in a child with Marcus Gunn phenomenon and multiple
de ambos ojos al tratar de mirar en el campo de acción de un congenital anomalies. Am J Med Genet A. 2006;140(3):212–221.
Falls HF, Kruse WT, Cotterman CW. Three cases of Marcus Gunn phenomenon
recto medial paralizado; al intentar la mirada lateral, se produce
in two generations. Am J Ophthalmol. 1949;32:53–59.
la abducción de ambos ojos. A veces, se asocia a otras anomalías Lewy FH, Groff RA, Grant FC. Autonomic innervation of the eyelids and
congénitas que sugieren una anomalía de los tejidos derivados the Marcus Gunn phenomenon. Arch Neurol Psychiatry. 1937;37:1289–
de la cresta neural, o puede constatarse una restricción de todos 1297.
los movimientos oculares según un patrón que sugiere una fibro- Lyness RW, Collin JR, Alexander RA, et al. Histologic appearances of the leva-
tor palpebral superioris muscle in the Marcus Gunn phenomenon. Br J
sis congénita de la musculatura ocular.
Ophthalmol. 1988;72:104–109.
El síndrome de Marcus Gunn es, en ocasiones, un rasgo fa- Meirez F, Standaert L, Delaey JJ, et al. Waardenberg syndrome, Hirschprung
miliar autosómico dominante. Se dice que el riesgo aumenta en megacolon, and Marcus Gunn ptosis. Am J Med Genet. 1987;27:683–686.
los lactantes después de que la madre utilice misoprostol como Oh JY, Kim JE, Kim YJ, et al. A case of familial inverse Marcus Gunn phenom-
abortivo. La alteración de los potenciales evocados auditivos del enon. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:278.
tronco encefálico sugiere que el problema se localiza en este Pratt SG, Beyer CK, Johnson CC. The Marcus Gunn phenomenon. A review of
71 cases. Ophthalmology. 1984;91:27–30.
último, pero el músculo elevador del párpado puede mostrar al- Yamada K, Hunter DG, Andrews C, et al. A novel KIF21A mutation in a patient
teraciones neurógenas, lo que sugiere que está afectado el nervio with congenital fibrosis of the extraocular muscles and Marcus Gunn jaw-
oculomotor común. Sin embargo, no se han realizado suficientes winking phenomenon. Arch Ophthalmol. 2005;123(9):1254–1259.
601

Capítulo
90 Síndrome de Möbius
LEWIS P. ROWLAND
El síndrome de Möbius se define habitualmente por la combina que tenía escaso y dudoso poder estadístico. Algunos casos pue
ción de diplejía facial congénita y parálisis bilateral del nervio den ser catalogados con el tiempo de distrofia muscular facio
oculomotor externo. Sin embargo, pueden verse afectados otros escapulohumeral. La distrofia muscular miotónica congénita es
pares craneales, con hipoacusia, disartria y disfagia. Otras altera otra causa de diplejía facial.
ciones asociadas son las anomalías congénitas cardíacas o de las El tratamiento de este síndrome suele ser sintomático y poco
extremidades, el síndrome de Kallmann (hipogonadismo y anos satisfactorio, si bien la implantación bilateral del músculo recto
mia) o el retraso mental. Se ha descrito un síndrome de disgene interno (grácil) con inervación nerviosa del masetero ha mejo
sia del tronco encefálico en los indios estadounidenses de ascen rado la inteligibilidad del habla, la movilidad facial y la autoes
dencia Athabascan, que se distingue del síndrome de Möbius por tima en una serie de niños con síndrome de Möbius.
la presencia de hipoacusia neurosensitiva, parálisis de la mirada
horizontal e hipoventilación central. Otro síndrome de disgenesia LECTURAS RECOMENDADAS
del tronco encefálico, hasta la fecha carente de acrónimo o epó Briegel W, Hofmann C, Schwab KO. Moebius sequence: behaviour problems of
nimo, se caracteriza por hipotonía congénita grave, diplejía facial, preschool children and parental stress. J Genet Couns. 2007;18(3):267–275.
anquilosis mandibular, falta de coordinación velofaríngea, signos Goldberg C, DeLorie R, Zuker RM, et al. The effects of gracilis muscle trans
de afectación de la vía piramidal y apraxia oculomotora. plantation on speech in children with Moebius syndrome. J Craniofac
El síndrome de Möbius suele ser evidente en el período neo Surg. 2003;14:687–690.
Hanson PA, Rowland LP. Möbius syndrome and facioscapulohumeral muscu
natal, ya que los niños presentan dificultad para succionar y lar dystrophy. Arch Neurol. 1971;24:31–39.
carecen de expresión facial al llorar. La mirada vertical y la con Henderson JL. The congenital facial diplegia syndrome. Brain. 1939;62:381–
vergencia están conservadas; suele existir un estrabismo conver 403.
gente. Si la parálisis facial es incompleta, como sucede casi en Holve S, Friedman B, Hoyme HE, et al. Athabascan brainstem dysgenesis
la mitad de los casos, puede no llegar a reconocerse el síndrome syndrome. Am J Med Genet. 2003;120A(2):169–173.
Jennings JE, Costigan C, Reardon W. Moebius sequence and hypogonadotro
hasta una etapa más avanzada de la infancia. A continuación, a
phic hypogonadism. Am J Med Genet. 2003;123A(1):107–110.
diferencia de lo que ocurre con otras causas de parálisis facial de Lorenz B. Genetics of isolated and syndromic strabismus: facts and perspec
origen supranuclear o en la neurona motora, la debilidad es más tives. Strabismus. 2002;10:147–156.
intensa en la parte superior de la cara que en la parte inferior; Pastuszak AL, Schuler L, Speck-Martins CE, et al. Use of misoprostol during
hay más problemas con el cierre ocular que con el movimiento pregnancy and Möbius syndrome in infants. N Engl J Med. 1998;359:
1553–1554.
de los labios. Puede existir oftalmoplejía completa, ptosis, hemia
Pitner SE, Edwards JE, McCormick WF. Observations on the pathology of
trofia lingual y, en algunos casos, retraso mental. the Möbius syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1965;28:362–374.
En la patogenia de la parálisis facial probablemente interviene Roig M, Gratacos M, Vazquez E, et al. Brainstem dysgenesis: report of five pa
más de un mecanismo. Por ejemplo, en los estudios fisiológicos tients with congenital hypotonia, multiple cranial nerve involvement, and
se ha demostrado la contracción de los rectos horizontales, pero ocular motor apraxia. Dev Med Child Neurol. 2003;45:489–493.
Rubenstein AE, Lovelace RE, Behrens MM, et al. Moebius syndrome in
en otros casos se han observado signos de aplasia de los mús
Kallmann syndrome. Arch Neurol. 1975;32:480–482.
culos oculares o agenesia de neuronas motoras. En un estudio Schuler L, Pastuszak A, Sanseverino TV, et al. Pregnancy outcome after ex
necrópsico se detectó la ausencia de músculos faciales, pero los posure to misoprostol in Brazil: a prospective, controlled study. Reprod
músculos, nervios y células de los nervios motores oculares eran Toxicol. 1999;13:147–151.
normales, aunque sí es posible encontrar anomalías congénitas Simonsz HJ. Historical perspective: first description of the Moebius syndrome.
Strabismus. 2008;16(1):3.
del tronco encefálico en la TC o la RM. En otros estudios necróp
Slee JJ, Smart RD, Viljoen DL. Deletion of chromosome 13 in Möbius syn
sicos se observó hipoplasia o degeneración de núcleos motores, drome. J Med Genet. 1991;28:413–414.
pero en algunos no se detectó anomalía alguna en el SNC. Los Towfighi J, Marks K, Palmer E, et al. Möbius syndrome. Neuropathologic ob
loci relacionados con el síndrome de Möbius son 13q12.2-q13, servations. Acta Neuropathol (Berl). 1979;48:11–17.
3q21‑q22 y 10q21.3-q22 en varios patrones de herencia en Vargas FR, Schuler-Faccini L, Brunoni D, et al. Prenatal exposure to misopro
stol and vascular disruption defects: a case-control study. Am J Med Genet.
diferentes genealogías. La exposición al misoprostol durante la
2000;95(4):302–306.
gestación se asoció al síndrome de Möbius e hipoventilación cen Verloes A, Bitoun P, Heuskin A, et al. Mobius sequence, Robin complex, and
tral en casos aislados, una asociación apoyada por un posterior hypotonia: severe expression of brainstem disruption spectrum versus
estudio de casos y controles pero no por un estudio prospectivo Carey-Fineman-Ziter syndrome. Am J Med Genet. 2004;127A(3):277–287.
602

Sección X Enfermedades genéticas del SNC
Capítulo
Trastornos del metabolismo
de los aminoácidos
JOHN H. MENKES*
91
Nuestro conocimiento sobre los numerosos defectos genéticos las mutaciones de cambio de aminoácido, aunque también se han
que causan distintos trastornos del metabolismo de los aminoá- encontrado de otro tipo. Una proporción elevada de pacientes son
cidos ha crecido exponencialmente. En vez de detallar los me- heterocigotos compuestos en vez de homocigotos.
canismos moleculares de estas enfermedades, este capítulo se Más del 40 % de los pacientes con fenilcetonuria y más del
centra en los aspectos neurológicos, el diagnóstico y el control 80 % de los que padecen una forma leve responden a los trata-
del tratamiento. Para más detalles, el lector interesado puede mientos con 20 mg/kg de tetrahidrobiopterina (BH4).
consultar los capítulos que tratan los trastornos del metabolismo Entre el 1 % y el 3 % de los pacientes presentan hiperfeni-
de los aminoácidos en los volúmenes editados por Scriver y cols. lalaninemia por falta de BH4. Las hiperfenilalaninemias con
La detección masiva de trastornos del metabolismo de los carencia de BH4 comprenden un grupo genéticamente hetero-
aminoácidos ha dado lugar al diagnóstico bioquímico precoz géneo de trastornos ocasionados por mutaciones en los genes
de la fenilcetonuria y otras aminoacidopatías. En un progra- que codifican enzimas implicadas en la síntesis o la regenera-
ma de detección, la incidencia de fenilcetonuria en Nueva Gales ción de la coenzima BH4. Se han descrito tres defectos genéticos
del Sur (Australia) fue de 1:10 000; la de los déficits en el trans- en la síntesis de la BH4 que afectan a la GTP ciclohidrolasa I
porte de los aminoácidos, de unos 2:10 000, y la incidencia com- (OMIM 233910), la 6-piruvoil-tetrahidropterina sintasa (OMIM
binada de las demás aminoacidopatías fue inferior a 8:100 000. 261640) y la sepiapterina reductasa (OMIM 181125). Además,
Aunque se trate de enfermedades raras, son importantes porque hay dos trastornos en la regeneración del sistema de hidroxi-
el daño neurológico a menudo puede evitarse con un tratamiento lación de aminoácidos aromáticos: dihidropteridina reductasa
precoz y porque proporcionan información sobre el desarrollo y (OMIM 261630) y pterin-4a-carbinolamina deshidratasa (OMIM
el funcionamiento del cerebro. 126090). Todas estas enfermedades conducen a la hiperfenila-
laninemia, que en la mayoría de los casos aparece junto a un
síndrome de deterioro neurológico progresivo, a la vez que nu-
FENILCETONURIA (MIM 261600) merosas discinesias.
La carencia de fenilalanina hidroxilasa es un error congénito del Los niños que presentan fenilcetonuria clásica nacen con una
metabolismo que se transmite con un patrón de herencia auto- concentración de fenilalanina en sangre sólo ligeramente eleva-
sómico recesivo y se manifiesta al no hidroxilarse la fenilala- da, pero debido a la falta de fenilalanina hidroxilasa, el aminoá-
nina para dar tirosina en el hígado. Si no se trata, el trastorno cido obtenido de las proteínas de los alimentos se acumula en
provoca un cuadro clínico en el que destacan retraso mental, el suero y el LCR, y se excreta en grandes cantidades. En lugar
convulsiones y pigmentación imperfecta del cabello. Dado que la de degradarse por la vía normal, la fenilalanina se convierte en
fenilcetonuria es el epítome de un trastorno metabólico, lo que ácido fenilpirúvico, ácido fenilacético y fenilacetilglutamina.
demuestra la interrelación entre las alteraciones genéticas en el Las alteraciones en el cerebro son inespecíficas y difusas, e
metabolismo intermediario y la disfunción neurológica, merece implican tanto a la sustancia gris como a la blanca. Existen tres
que se le dedique más espacio del que parece sugerir su frecuen- tipos de alteraciones:
cia en el conjunto de los trastornos neurológicos. 1. Interferencia en la maduración normal del cerebro. Se re-
Existen individuos afectados por esta enfermedad en todo duce el crecimiento del cerebro; hay pruebas microscópicas
el mundo. La frecuencia en la población general de los Estados de afectación de las capas corticales, retraso de la migra-
Unidos, según se ha determinado mediante los programas de ción de los neuroblastos a la superficie y sustancia gris hete-
detección, es de 1:11 700. rotópica. También se reduce el número de axones, dendritas
y sinapsis. Estos cambios indican que el cerebro se desarrolló
Patogenia y patología anormalmente durante el último trimestre de la gestación.
La hidroxilación de la fenilalanina en tirosina es una reacción Los cambios anatómicos quedarían explicados por el hecho
irreversible y compleja que requiere la presencia de fenilalanina de que la fenilalanina reduce la expresión de varios genes que
hidroxilasa y otras cinco enzimas, además de varios componen- regulan las GTPasas que controlan el ciclo celular.
tes que no son proteínas. La fenilalanina hidroxilasa normal- 2. Mielinización defectuosa. Podría ser generalizada o limitarse
mente se encuentra en el hígado, el riñón y el páncreas, pero no a las áreas en las que la deposición posnatal de la mielina sea
en el cerebro ni en los fibroblastos cutáneos. normal. Excepto en algunos pacientes ancianos, los productos
Como resultado de varias mutaciones diferentes en el gen que de la degeneración de la mielina no se detectan. Por lo general,
codifica la fenilalanina hidroxilasa, en la fenilcetonuria clásica la la mielina presenta una palidez relativa, a veces con gliosis leve
actividad enzimática es, generalmente, de menos de un 5 % del va- y áreas irregulares de vacuolización (p. ej., estado esponjoso).
lor normal. En los 13 exones del gen de la fenilalanina hidroxilasa Lo normal es que las vacuolas aparezcan en la sustancia blanca
y sus secuencias flanqueantes se han hallado cerca de 530 muta- central de los hemisferios cerebrales y en el cerebelo.
ciones, la mayoría de las cuales dan lugar a la pérdida de la acti- 3. Disminución o ausencia de pigmentación de la sustancia ne-
vidad enzimática y ocasionan hiperfenilalaninemia. Predominan gra y el locus caeruleus.
* El doctor Menkes falleció el 2 de diciembre de 2008.
603

604 Sección X n Enfermedades genéticas del SNC
Síntomas y signos fenilalanina y de tirosina. Aquellos en los que la concentración

Los pacientes que padecen fenilcetonuria muestran un amplio de fenilalanina en sangre supere los 10 mg/dl (600 mM) y la de
margen de gravedad clínica y bioquímica. En la forma clásica, tirosina sea baja o normal (p. ej., 1-4 mg/dl) deben empezar in-
causada por una actividad fenilalanina hidroxilasa inferior a un mediatamente a someterse a una dieta baja en fenilalanina. Los
5 % del valor normal, los niños sin tratar parecen normales al lactantes cuya concentración de fenilalanina en sangre perma-
nacer. Durante los primeros 2 meses presentan vómitos (a veces nece en un intervalo entre 6,6 mg/dl y 10,0 mg/dl (400-600 mM),
vómitos explosivos) e irritabilidad. El retraso en el desarrollo incon una dieta sin restricciones, por lo general no deben tratarse,
telectual se hace patente entre los 4 y 9 meses; el retraso mental y en las evaluaciones de seguimiento, los niños de este grupo
puede ser grave y acabar imposibilitando el habla o el control muestran una inteligencia normal y una RM también normal.
de esfínteres. Las convulsiones, comunes en los niños con retra- El tratamiento ampliamente aceptado para la fenilcetonuria
sos más graves, suelen comenzar antes de los 18 años y pueden clásica consiste en restringir la ingesta de fenilalanina en la die-
cesar espontáneamente. En los niños, las convulsiones pueden ta gracias a una de las diferentes fórmulas bajas en fenilalani-
aparecer como espasmos infantiles. na. Para evitar los síntomas de la deficiencia en fenilalanina, se
El niño afectado típico que no ha recibido tratamiento es rubio añade leche a la dieta en cantidad suficiente para mantener la
y de ojos azules, con rasgos normales y a menudo agradables. La concentración en sangre del aminoácido entre 2 mg/dl y 6 mg/dl
piel es áspera y seca, a veces con eccemas. El diagnóstico viene (120‑360 mM). Por lo general, los pacientes toleran esta dieta
determinado a menudo por un olor rancio («ratonil») atribuido bastante bien, y al cabo de 1 a 2 semanas la concentración de
al ácido fenilacético. Las anomalías neurológicas focales signifi- fenilalanina en la sangre vuelve a ser normal.
cativas son poco frecuentes. Puede existir microcefalia y aumen- Las determinaciones semanales de fenilalanina en suero re-
tar levemente el tono muscular, en particular en las piernas. Se sultan esenciales para garantizar una regulación adecuada de la
observa un temblor irregular delicado en las manos en casi el dieta. Se debe mantener el control estricto de la dieta el máxi-
35% de los pacientes sin tratar. Las anomalías del EEG incluyen mo tiempo posible y la mayor parte de los centros se esfuerzan
hipsarritmia, incluso si no hay convulsiones y focos únicos o nu- por mantener la concentración por debajo de 6 mg/dl (360 mM),
merosos de descargas punta o polipunta. incluso en los pacientes con una fenilcetonuria de moderada a
La RM es casi invariablemente anormal, incluso en los pa- leve. El hecho de no llevar a cabo la dieta normalmente viene
cientes tratados desde el principio. Sobre las imágenes poten- acompañado de un progreso de las anomalías en la sustancia
ciadas en T2 se observan áreas de señal elevada en la sustancia blanca observable mediante RM, por lo que hay que seguir la
blanca. Se encuentran ubicadas principalmente en las regiones dieta durante toda la vida. La adición de sapropterina, una for-
periventriculares temporal posterior y occipital, especialmente ma sintética activa por vía oral de la BH4, permite que la dieta
en la línea divisoria entre las arterias cerebrales posterior y me- sea menos estricta en los pacientes que responden a la BH4. Si
dia. Con toda probabilidad se deben a anomalías de formación y la dieta baja en fenilalanina se complementa con tirosina, no se
mantenimiento de la mielina. mejora el rendimiento intelectual. Aún no se han desarrollado
vectores de transferencia génica eficaces.
El tratamiento de la fenilalaninemia causada por una defi-
Diagnóstico ciencia de BH4 implica vigilar la fenilalanina en sangre, admi-
A la mayoría de los pacientes con fenilcetonuria se les identi-
nistrar BH4 o una pterina sintética, y aplicar un tratamiento
fica mediante un programa de detección para recién nacidos.
sustitutivo con precursores de neurotransmisores (L-DOPA/car-
Aunque la mayoría de los niños con una concentración de fe-
bidopa y 5-hidroxitriptófano), porque la síntesis de estas sustan-
nilalanina en sangre superior al umbral de 2 mg/dl a 4 mg/dl
cias también está afectada.
(120‑240 mM) no tienen fenilcetonuria, requerirán que se vuelva
El número de mujeres homocigóticas para la fenilcetonuria
a valorar rápidamente en un laboratorio adecuado para determi-
que alcanzan la edad fértil ha aumentado gracias a la detección
nar si persiste la hiperfenilalaninemia y si se debe a un déficit de
temprana y al control de la dieta. Los efectos perjudiciales de
fenilalanina hidroxilasa. La espectrometría de masas en tándem
la hiperfenilalaninemia materna sobre la descendencia hete-
(EMT) y la determinación de la proporción fenilalanina/tirosina
rocigótica son, entre otros, retraso mental, microcefalia, crisis
pueden ser diagnósticas antes de las 48 h de vida. Si el diagnós-
convulsivas y anomalías cardíacas congénitas. Las mujeres que
tico de un caso de fenilcetonuria clásica resulta equivocado, la
conciben mientras su concentración de fenilalanina en sangre es
razón más probable es que se deba a un error de laboratorio y no
de 15 mg/dl o superior (es decir, superior a 900 mM) corren un
a una ingesta insuficiente de proteínas ni al análisis demasiado
riesgo elevado de sufrir estas anomalías y se les debe plantear
prematuro del niño.
la posibilidad de abortar. La inteligencia de los hijos de madres
Una combinación del análisis de mutaciones y del haplotipo
cuya concentración de fenilalanina en sangre se mantenga por
ha facilitado la detección del portadores y el diagnóstico prenatal
debajo de los 10 mg/dl (600 mM) antes de la concepción será
de la fenilcetonuria en las familias que ya tienen al menos un
normal. Por lo demás, la puntuación de los hijos con la escala
niño afectado. Los programas de detección generalizados para
WISC a los 7 años depende de la edad gestacional a la que la fe-
identificar a los recién nacidos con una concentración de fenila-
nilalanina en sangre materna se situó por debajo de los 10 mg/dl
lanina en sangre superior a lo normal también han descubierto
(600 mM). Sin embargo, no hay regresión lineal entre el cociente
otras enfermedades en las que aumenta la concentración de fe-
intelectual (CI) de los hijos y la media de la concentración de fe-
nilalanina en el período neonatal. Los pacientes con una fenilce-
nilalanina materna. Durante el embarazo, la concentración de
tonuria moderada o leve y una hiperfenilalaninemia leve, como
fenilalanina debe vigilarse tan de cerca como durante la lactan-
suelen denominarse, presentan una concentración de fenilalani-
cia porque el feto se expone a una concentración de fenilalanina
na que tiende a ser inferior a la observada en la fenilcetonuria
aún mayor que la de la madre.
clásica. Tal como Scriver (2001) señaló, la correlación entre el
genotipo y el fenotipo en este trastorno monogénico bien conoci-
Pronóstico
do es compleja y en este momento impredecible.
Cuando un niño con fenilcetonuria clásica se mantiene con una
dieta baja en fenilalanina, desaparecen las crisis convulsivas y el
Tratamiento EEG tiende a volver a la normalidad. El cabello, anormalmente
Al derivar a un niño que dio positivo en un análisis de detección, rubio, recupera su color natural y la microcefalia, en caso de
la primera etapa consiste en cuantificar las concentraciones de existir, también tiende a volver a la normalidad.

Capítulo 91 n Trastornos del metabolismo de los aminoácidos 605
Los efectos sobre la capacidad intelectual están menos defini- y del sudor del paciente, y se confirma al cuantificar los aminoá-
dos. En la mayoría de los estudios se ha observado algún déficit cidos en el plasma. La detección neonatal se basa en el hallazgo
en el desarrollo intelectual, incluso en los lactantes diagnostica- de un aumento de la concentración de aminoácidos de cadena
dos y que han recibido tratamiento desde que nacieron. Podría ramificada mediante EMT.
ser una consecuencia del daño cerebral prenatal inducido por la
elevada concentración de fenilalanina en el feto. Tratamiento
Aunque la mayoría de los CI medidos eran normales, se El tratamiento consiste en una alimentación que se puede adqui-
han observado deficiencias en el funcionamiento ejecutivo, la rir en el mercado y que contiene poca cantidad de leucina, iso-
atención, la memoria verbal, la fluidez verbal y la nominación leucina y valina. Para obtener unos resultados óptimos se debe
expresiva. No parece existir un umbral por debajo del cual la iniciar el control de la dieta a los pocos días de vida. El régimen
fenilalanina no tenga efecto sobre la cognición. Se ha observado es complejo y requiere la cuantificación frecuente de los aminoá-
un daño neurólogico durante la vida adulta en algunos pacientes, cidos en el suero con el objetivo de mantener la concentración
que suele deberse al incumplimiento de la dieta. de leucina por debajo de los 200 mM. Los niños con la forma clá-
sica de la enfermedad, que se han mantenido con este régimen,
ENFERMEDAD DE LA ORINA CON OLOR han alcanzado un desarrollo intelectual casi normal, aunque se
puede observar un cuadro clínico residual que recuerda a una
A JARABE DE ARCE (MIM 248600) diplejía espástica leve.
La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA) es Cerca del 20 % de los pacientes tienen formas no clásicas de
un trastorno degenerativo cerebral familiar debido a una ano- la EOOJA. Se han agrupado en fenotipo leve, forma intermedia
malía en el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramifica- y forma intermitente. En la última variante, los pacientes mues-
da. Destaca el hecho de que éstos pasen a la orina y le confieran tran períodos intermitentes de ataxia, adormecimiento, altera-
un olor similar al jarabe de arce. Su incidencia es aproximada- ciones del comportamiento y convulsiones que aparecen entre
mente de 1:185 000 recién nacidos vivos. En la población me- los 6 y los 9 meses de edad. En otros niños sólo hay un retra-
nonita de Pennsylvania, la incidencia de la forma clásica de la so mental leve o moderado. Finalmente, en otros pacientes con
enfermedad es de 1:176 recién nacidos. El trastorno se caracte- EOOJA se puede corregir la anomalía bioquímica mediante la
riza por la acumulación de tres cetoácidos de cadena ramificada: administración de tiamina.
el ácido α-cetoisocaproico, el ácido α-cetoisovalérico y el ácido
α-ceto-β-metilvalérico, que se derivan de la leucina, la valina y la DEFECTOS DEL METABOLISMO
isoleucina, respectivamente. La acumulación de estas sustancias
se debe a una deficiencia autosómica recesiva heredada en la
DE LOS AMINOÁCIDOS SULFURADOS
deshidrogenasa mitocondrial de α-cetoácidos de cadena rami- De los distintos defectos metabólicos relacionados con los ami-
ficada. Se trata de un complejo multienzimático que comprende noácidos que contienen azufre, el más frecuente es la homocisti-
seis proteínas: E1α y E1β, que forman la descarboxilasa; E2 y E3; nuria (MIM 236200) (tabla 91-1).
y unas cinasa y fosfatasa específicas de cadenas ramificadas. Se Esta anomalía congénita del metabolismo de la metionina
han descrito mutaciones en los genes de E1α, E1β, E2 y E3. Éstos se manifiesta mediante numerosos episodios tromboembólicos,
inducen toda la gama de gravedades para la EOOJA, que van ectopia lenticular y retraso mental. Se transmite mediante un gen
desde la forma clásica grave a las formas leves e intermitentes. autosómico recesivo. La enfermedad afecta a 1:344 000 recién na-
Los pacientes con el fenotipo clásico grave en quienes la activi- cidos en el mundo, con una incidencia de 1:65 000 en Irlanda.
dad enzimática es de menos del 2% del valor normal son hete- En la forma más frecuente de homocistinuria, las anomalías
rocigotos compuestos u homocigotos en los genes de E1α o E1β. metabólicas afectan a la cistationina β-sintasa, que cataliza la for-
La concentración plasmática de los correspondientes aminoá- mación de cistationina a partir de homocisteína y serina. En la
cidos también está elevada porque los cetoácidos están tran- mayoría de los pacientes homocistinúricos, la actividad de esta
saminados. En algunos casos, los α-hidroxiácidos de cadena enzima está completamente ausente, pero hay una actividad en-
ramificada, principalmente el ácido α-cetobutírico, también se zimática residual en los miembros de una proporción significativa
excretan; el derivado sotolona del ácido α-cetobutírico, cuya de familias afectas. En este último grupo, el 13 % de los lactantes
descarboxilación se ve afectada por la acumulación de ácido identificados por detección neonatal y el 47 % de los niños diag-
α-ceto-β-metilvalérico, es el responsable del olor característico nosticados a una edad más avanzada, la adición de piridoxina
de la orina y el sudor. La sotolona, un derivado de la furanona, estimula la actividad enzimática y suprime, parcial o totalmente,
también se encuentra en el jarabe de arce y la alholva. la excreción de homocistina, el derivado oxidado de la homocis-
Las alteraciones estructurales en el cerebro son similares a teína. Estos pacientes tienden a mostrar un fenotipo más leve
las de la fenilcetonuria, pero más graves. La citoarquitectura de de la enfermedad. Como resultado del bloqueo enzimático, en la
la corteza es generalmente inmadura, con menos capas cortica- orina y el plasma se detecta una mayor cantidad de homocistina
les, persistencia de focos ectópicos de neuroblastos y desarrollo y de su precursor, la metionina.
anormal de las dendritas. Las alteraciones estructurales primarias se observan en los
Las manifestaciones de la forma clásica cuando no se trata vasos sanguíneos de todos los calibres. En la mayoría de los va-
incluyen opistótonos, aumento intermitente del tono muscular, sos se produce un engrosamiento de la íntima y fibrosis; en la
crisis convulsivas y deterioro rápido de todas las funciones ce- aorta y en sus ramas principales se puede encontrar un deshi-
rebrales. Algunos pacientes han sufrido un seudotumor cerebral lachamiento de las fibras elásticas. Las trombosis arteriales y
u oftalmoplejía fluctuante. Cerca de la mitad de los lactantes pa- venosas son habituales en órganos diferentes. Se suelen producir
decen hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad, la RM numerosos accidentes cerebrovasculares a diferentes edades. Se
muestra tanto un edema difuso como un edema grave localizado ha descrito trombosis de senos durales. Las relaciones entre el
de forma característica en la sustancia blanca profunda del ce- defecto metabólico y la predisposición a la trombosis vascular
rebelo, la parte posterior del tronco encefálico, los pedúnculos son numerosas. La homocisteína resulta tóxica en el endotelio
cerebrales, el segmento posterior de la cápsula interna y la parte vascular al inhibir el transporte intracelular de proteínas y po-
posterior del centro semioval. Estos cambios se demuestran me- tenciar la autooxidación del colesterol de las lipoproteínas de
jor mediante imagen ponderada en difusión (DwI). Se sospecha la baja densidad, y favorece las trombosis al inhibir la activación
existencia de la enfermedad por el olor característico de la orina de la proteína C anticoagulante.

Tabla 91-1
Trastornos de aminoácidos con azufre

Trastorno Deficiencia enzimática Cuadro neurológico
Homocistinuria Cistationina β-sintasa Numerosos episodios tromboembólicos que comienzan
en el primer año de vida, retraso mental, ectopia lenticular
Homocistinuria y N-5,10-metilentetrahidrofolato reductasa Convulsiones, microcefalia, parálisis parcial espástica, ataxia
homocisteinemia leve
Cistationinuria γ-cistationasa Asintomática
Homocistinuria con anemia
megaloblástica
Cbl E Metionina sintasa reductasa Retraso grave del desarrollo, letargo, ausencias epilépticas,
hipotonía
Cbl G Metionina sintasa Déficit de crecimiento, retraso mental, atrofia cerebral
Cbl C Síntesis de metilcobalamina Hábito marfanoide, retraso mental, psicosis aguda,
y adenosilcobalamina degeneración subaguda de la médula espinal
Cgl D Síntesis de metilcobalamina Psicosis aguda, retraso mental, degeneración subaguda
y adenosilcobalamina de la médula espinal, hábito marfanoide
Cbl F Liberación lisosómica de cobalamina Retraso del desarrollo, muerte súbita del lactante
Deficiencia de la sulfito Sulfito oxidasa Convulsiones que comienzan en el período neonatal, retraso
oxidasa mental profundo, subluxación del cristalino
Deficiencia del cofactor Deficiencia del cofactor del molibdeno Ver capítulo 100
del molibdeno
Los lactantes homocistinúricos son normales al nacer y el de- Tabla 91-2

sarrollo inicial no tiene nada reseñable hasta que aparecen las
convulsiones, el retraso del desarrollo o los accidentes cerebro- Aminoacidurias identificadas por detección sistemática
vasculares entre los 5 y los 9 meses de edad. La ectopia lenticular
en la orina de los recién nacidos
se manifiesta a los 18 meses y permanece invariable en los niños
mayores. El cabello típico del niño mayor homocistinúrico es es-
Casos/100 000
caso, rubio y quebradizo. Hay numerosas manchas eritematosas
Enfermedad lactantes de 6 semanas
en la piel, en particular en las zonas maxilares y en las mejillas.
Arrastran los pies al caminar, las extremidades y los dedos son Trastornos del metabolismo
largos, y normalmente hay rodilla (genu) valga. de los aminoácidos
En casi la mitad de los casos se producen uno o más episodios Fenilcetonuria 10,0
tromboembólicos importantes. Su frecuencia aumenta por una
deficiencia simultánea de factor V Leiden. Los episodios trom- Histidinemia 5,2
boembólicos incluyen la trombosis mortal de la arteria o la vena Hiperprolinemia 1,0
pulmonar. Los numerosos accidentes cerebrovasculares impor-
tantes pueden dar lugar a hemiplejía y, finalmente, a parálisis Cistationinuria 0,33
seudobulbar. Los trombos cerebrales menores que pasan inad- Tirosinemia 0,33
vertidos pueden ser la causa directa del retraso mental que se
Aciduria argininosuccínica 0,25
produce en más del 50 % de los pacientes homocistinúricos. La
observación de que la homocisteína actúa como agonista del sitio Hiperlisinemia 0,1
de unión del glutamato en el receptor del N-metil-D-aspartato Hiperglicinemia no cetónica 0,1
sugiere que la sobreestimulación de este receptor contribuye a la
patogenia de los síntomas neurológicos. Homocistinuria 0,1
El diagnóstico de homocistinuria puede sospecharse por el Aciduria α-cetoadípica 0,1
aspecto del paciente y confirmarse con un positivo en la reacción
de cianuro-nitroprusiato en la orina, por el aumento de la homo- Otros 0,0
cistinuria y por la elevada homocistinemia y metioninemia. El Trastornos del transporte
diagnóstico se confirma adicionalmente mediante la prueba de de aminoácidos
la cistationina β-sintasa en los fibroblastos cutáneos o el hígado.
Iminoglicinuria 10,0
La administración de una dieta comercial baja en metionina
con complemento de cisteína permite reducir la metioninemia y Cistinuria 5,8
elimina la hiperhomocistinuria. En algunos centros, la dieta tam-
Trastorno de Hartnup 4,0
bién se complementa con betaína para utilizar vías alternativas
de eliminación de la homocisteína. La piridoxina (50‑500 mg/día Cistinosis 0,33
en combinación con ácido fólico) reduce la homocistinuria en

Tabla 91-3
Algunos errores infrecuentes en el metabolismode los aminoácidos

Enfermedada Defecto enzimático Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Aciduria Argininosuccinasa Convulsiones generalizadas Hiperargininosuccinorraquia,
argininosuccínica recurrentes, cabello poco pigmentado, hiperamonemia
(207900) ataxia, hepatomegalia, retraso mental
Citrulinemia (215700) Ácido argininosuccínico Retraso mental, vómitos, irritabilidad, Citrulinemia y citrulinuria, hiperamonemia
sintetasa convulsiones
Hiperamonemia Ornitina transcarbamilasa Convulsiones, cambios recurrentes Hiperamonemia, ensayo de enzimas
(311250) en la consciencia, hepatomegalia, los hepáticas
varones mueren antes. Ataxia en los
niños mayores
Carbamoil-fosfato Vómitos episódicos, letargo Hiperamonemia, ensayo de enzimas
sintetasa (237300) hepáticas
Carencia de 3-PGD Microcefalia, hipertonía, Hiposerinorraquia, disminución del ayuno
3-fosfoglicerato convulsiones, tratamiento con serina plasmático de serina y glicina
deshidrogenasa (PGD) (400 [mg/kg]/día) por vía oral
(OMIM 601815)
Sacaropinuria (268700) Semialdehído glutamato Retraso mental, diplejía espástica Hiperlisinemia e hiperlisinuria,
aminoadípico reductasa progresiva sacaropinuria y sacaropinemia
Aspartilglucosaminuria Aspartilglucosaminidasa Retraso mental, Hiperaspartilglucosaminuria
(208400) hepatoesplenomegalia, 75% de
linfocitos vacuolados, rasgos faciales
toscos
Carnosinemia (212200) Carnosinasa Retraso mental, convulsiones motoras Hipercarnosinemia e hipercarnosinuria,
mayores y menores mixtas hiperhomocarnosinorraquia
Argininemia (207800) Arginasa Diplejía espástica, convulsiones Hiperargininemia e hiperargininorraquia,
hiperamonemia
Valinemia (277100) Valina transaminasa Vómitos, déficit de crecimiento, Hipervalinemia e hipervalinuria, no
nistagmo, retraso mental aumenta la excreción de cetoácidos
Sarcosinemia Afectación de la Perturbación emocional en ocasiones; Hipersarcosinemia, hipersarcosinuria,
(dependiente de ácido conversión de sarcosina inteligencia normal en la mayoría hiperetanolaminemia, hiperetanolaminuria
fólico) (268900) en glicina
Hiper-β-alaninemia β-alanina-α-cetoglutarato Convulsiones desde el nacimiento, β-alanina y ácido β-aminoisobutírico
(237400) transaminasa somnolencia elevados en plasma y orina, hiperaciduria
γ-aminobutírica
β-metilcrotonilglicinuria β-metilcrotonil-CoA Similar a la atrofia muscular espinal Hiperaciduria β-hidroxiisovalérica e hiper-
(210200) carboxilasa del lactante, vómitos persistentes, β-metilcrotonilglicinuria; algunos pacientes
retraso mental, la orina huele como responden a la biotina
la de gato
Aciduria 3-cetotiolasa Acidosis metabólica grave recurrente Aciduria α-metil-acetoacética
α-metilacetoacética y α-metil-β-hidroxibutírica
(203750)
Carencia de tirosina Tirosina Úlceras herpetiformes en la córnea, Hiperaciduria ρ-hidroxifenilpirúvica
aminotransferasa aminotransferasa soluble queratosis palmoplantar, retraso y ρ-hidroxifenil-láctica
citosólica (276600) mental
Triptofanuria con Triptófano pirrolasa Ataxia, espasticidad, retraso mental, Hipertriptofanemia, quinurenina
enanismo (276100) erupción cutánea pelagroide disminuida
Carencia de gutatión γ-glutamilcisteína Anemia hemolítica, degeneración Disminución del glutatión en eritrocitos,
sintetasa (231900) sintetasa espinocerebelosa, neuropatía aminoaciduria generalizada
periférica
Aciduria piroglutámica Glutatión sintetasa Retraso mental, acidosis metabólica Hiper-5-oxoprolinuria
a Los códigos entre paréntesis proceden de la Herencia mendeliana en el hombre (MIM, Mendelian Inheritance in Man) de McKusick, como se explica en el pre-
facio.

los pacientes que responden a la piridoxina. Aunque se puede población seleccionada, en este caso los pacientes con retraso
mejorar el cuadro bioquímico de esta forma, el cuadro clínico mental. Algunos de los trastornos menos infrecuentes se resu-
es tan variable, en particular los episodios tromboembólicos y el men en la tabla 91-3.
retraso mental, que es difícil extraer conclusiones sobre el bene-
ficio de dichos tratamientos. TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE AMINOÁCIDOS
Los homocistinúricos homocigóticos son más propensos a
padecer enfermedades vasculares periféricas y accidentes cere- El transporte renal de aminoácidos está controlado por cinco sis-
brovasculares prematuros, y un tercio de todos los pacientes con temas específicos cuyas preferencias de sustrato no se solapan.
tromboarteriopatía prematura tienen una hiperhomocistinemia. Los trastornos que se deben a defectos genéticos en cada uno de
No obstante, la incidencia de infartos de miocardio en esta po- estos sistemas se exponen en la tabla 91-4.
blación no es superior a la normal.
Otras entidades genéticas se manifiestan por un aumento de Síndrome de Lowe (MIM 309000)
la homocistinuria (tabla 91-1). En algunas está afectada la con- El síndrome de Lowe (síndrome oculocerebrorrenal) es un tras-
versión de la homocisteína en metionina. La enfermedad más torno recesivo ligado al sexo cuyas manifestaciones clínicas son
importante es la carencia de N-5,10-metilentetrahidrofolato re- retraso mental grave, retraso del desarrollo físico, miopatía,
ductasa. Los niños con este trastorno pueden presentar ataxia, glaucoma congénito o cataratas, y síndrome de Fanconi renal.
paraparesia espástica y retraso mental. Otras enfermedades tie- La enfermedad se debe a las mutaciones en el gen OCRL1, que
nen su origen en una carencia de metilcobalamina, el cofactor mapea en el brazo largo del cromosoma X y codifica una fosfati-
que actúa en la conversión de la homocisteína en metionina. dilinositol 4,5 bisfosfato-5-fosfatasa, ubicada en la red del trans-
Estas enfermedades se resumen en la tabla 91-1. El rasgo bio- Golgi. Se cree que el defecto bioquímico fundamental reside en
químico característico de todas ellas es que la homocistinuria el citoesqueleto de actina: ésta polimeriza incorrectamente, con
viene acompañada de aciduria metilmalónica. los consiguientes defectos en la formación y mantenimiento de
las uniones estrechas (tight junctions) que están implicadas en el
OTROS DEFECTOS DEL METABOLISMO funcionamiento de los túbulos proximales renales y la diferen-
ciación del cristalino. Desde el punto de vista bioquímico, existe
DE LOS AMINOÁCIDOS una aminoaciduria generalizada, con acidosis tubular renal y
Existen numerosas descripciones de trastornos neurológicos raquitismo. No existen hallazgos neuropatológicos congruentes.
aparentemente asociados a algunas anomalías en la cantidad de La RM muestra diferentes grados de afectación de la sustancia
aminoácidos en el suero o la orina. La frecuencia en la pobla- blanca. La concentración de lisina en la orina es mayor que la de
ción general puede calibrarse mediante la detección sistemática los otros aminoácidos y en algunos pacientes se ha demostrado
y masiva en los recién nacidos, como la de Wilcken y cols. (taque se produce una captación defectuosa de lisina y arginina
bla 91-2). Otros programas de detección han observado inciden- desde la mucosa intestinal.
cias similares.
Las complicaciones neurológicas también son frecuentes en Enfermedad de Hartnup (MIM 236200)
los trastornos del ciclo de la urea, y se exponen en el capítu- Esta enfermedad familiar poco frecuente se caracteriza por una
lo 7. Los déficits neurológicos descritos en algunas de las enfer- dermatitis fotosensible, ataxia cerebelosa intermitente, trastor-
medades menos frecuentes (p. ej., histidinemia, sarcosinemia, nos mentales y aminoaciduria renal. El nombre procede de la
hiperprolinemia, hiperhidroxilprolinuria, hiperlisinemia y cista- familia en que se detectó el trastorno por primera vez. La enfer-
tioninuria) se considera que no están relacionados con las defi- medad se debe a una mutación en SLC6A19, un transportador
ciencias metabólicas, sino que se deben al hecho de cribar una de aminoácidos neutros dependiente de sodio e independiente
Tabla 91-4
Defectos del transporte de aminoácidos

Sistema de transporte Enfermedad Manifestaciones bioquímicas Manifestaciones clínicas
Aminoácidos básicos Cistinuria (tres tipos) Alteración de la depuración renal, transporte Cálculos renales, enfermedad no
220100)a intestinal defectuoso de lisina arginina, ornitina neurológica
y cisteína
Síndrome de Lowe Transporte intestinal defectuoso de lisina y Retraso mental grave, glaucoma
(309000) arginina, transporte tubular defectuoso de lisina congénito, cataratas, miopatía
Aminoácidos ácidos Aminoaciduria Excreción elevada de glutamato y de aspartato Retraso mental grave, glaucoma,
dicarboxílica (222730) cataratas, miopatía, transmisión
ligada al sexo
Aminoácidos neutros Enfermedad de Hartnup Transporte intestinal y tubular defectuoso de Ataxia cerebelosa intermitente,
(234500) triptófano y otros aminoácidos neutros exantema fotosensible
Prolina, hidroxiprolina, Iminoglicinuria Alteración del transporte tubular de prolina, Variante inocua
glicina (242600) hidroxiprolina y glicina
β-aminoácidos Ninguna conocida Excreción elevada de ácido β-aminoisobutírico Variante inocua
y taurina en la β-alaninemia debido a la
competición a nivel tubular
a Los códigos entre paréntesis proceden de la Herencia mendeliana en el hombre (MIM, Mendelian Inheritance in Man) de McKusick, como se explica en el prefacio.

de cloruro, que se expresa predominantemente en el riñón y el Weglage J, Pietsch M, Feldmann R, et al. Normal clinical outcome in un-
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Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
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Capítulo
Trastornos del metabolismo
de las purinas y las pirimidinas
Marc C. Patterson y Lewis P. Rowland
92
Las purinas y las pirimidinas son compuestos heterocíclicos que trastornos es complejo y la detección sistemática resulta difícil.
desempeñan numerosas funciones en el metabolismo interme- Los avances tecnológicos permiten en la actualidad utilizar la
dio, como la síntesis de nucleótidos, la generación de compues- espectroscopia de masas en tándem para detectar 13 defectos
tos energéticos (ADP y ATP) y en las vías de señalización (AMP en un único procedimiento.
cíclico). Se han reconocido varios trastornos del metabolismo de
las purinas y las pirimidinas; los síntomas inlcuyen anemia, in-
munodeficiencia, hipo- o hiperuricemia (p. ej., con nefrolitiasis
SÍNDROME DE LESCH-NYHAN (MIM 308000)
e insuficiencia renal en los casos graves) y numerosos fenotipos En 1964, Lesch y Nyhan describieron a dos hermanos que pre-
neurológicos. Estos últimos abarcan, hipoacusia neurosensitiva, sentaban hiperuricemia, retraso mental, coreoatetosis y morde-
retrasos en el desarrollo, retraso mental, autismo, convulsiones duras autolesivas de labios y dedos. La mayoría de los casos
y trastornos del movimiento. El arquetipo corresponde al tras- desde entonces han afectado a niños, aunque se ha descrito al
torno más frecuente: el síndrome de Lesch-Nyham, descrito con menos una mujer sintomática con inactivación sesgada del cro-
más detalle en los siguientes párrafos. Los otros trastornos se mosoma X. El rasgo se hereda de forma recesiva y ligado al
resumen en la tabla 92-1. El comportamiento químico de estos sexo, y el gen se localiza en el brazo largo del cromosoma X. El
Tabla 92-1
Trastornos del metabolisno de las purinas y las pirimidinas

Ácido Hipoacusia
Enzima Anemia ID úrico RM neurosensitiva Convulsiones Ataxia TM Otros
NT + + – + + + + Los síntomas mejoran
con uridina
Vía de las purinas
PRPS – – + + + – + – Autismo
ADSL – – 0 + – + – – Autismo
AMPD1 – – 0 – – – – – Calambres musculares,
aumenta la CK
ADA – + 0 + – – – + Espasticidad
NP + + – + – – – + Espasticidad
XDH – – – – – – – – Miopatía, artropatía
HPRT – – + + – + – + Automutilación, espasticidad,
resistencia a la 6-tioguanina
APRT – – + – – – – –
Vía de las pirimidinas
UMPS + – 0 + – – – –
UMPH + – 0 – – – – –
DPYD – – 0 + – + – – Microcefalia, sensibilidad al
5-fluorouracilo, autismo
DPYS – – 0 + – + – –
UP – – 0 + – + – +
ADA, carencia de la adenosina desaminasa; ADSL, carencia de la adenilsuccinato liasa; carencia de la monofosfato de adenosina desaminasa muscular; APRT, ca-
rencia de la adenosina fosforribosiltransferasa; CK, creatina cinasa; DPYD, carencia de la dihidropirimidina deshidrogenasa; DPYS, carencia de la dihidropi-
rimidinasa; HPRT, carencia de la hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch-Nyham); ID, inmunodeficiencia; KeNT, hiperactividad de la
5’-nucleotidasa citosólica (síndrome de agotamiento de nucleótidos); NP, carencia de la nucleótido fosforilasa; PRPS, hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato
sintetasa; RM, retraso mental, retraso del desarrollo; TM, trastornos del movimiento; UMPH, carencia de la uridina monofosfato hidrolasa (= pirimidina 5’-nu-
cleotidasa); UMPS, carencia de la uridina monofosfato sintasa (aciduria orótica hereditaria); UP, carencia de la ureidopropionasa; XDH, carencia de la xantina
deshidrogenasa (= xantina oxidasa) (xantinuria; afectación secundaria en la carencia del cofactor molibdeno); +, presencia (o aumento del ácido úrico); –, ausencia
(o disminución del ácido úrico); 0, sin cambios.
611

defecto básico consiste en la falta de hipoxantina guanina fosfo- neurológicos, o pueden darse diversos grados de gravedad de
rribosiltransferasa (HPRT) en todos los líquidos corporales. El retraso mental, trastornos de movimiento, tetraplejía espástica
gen que codifica esta enzima fue uno de los primeros genes hu- o crisis convulsivas. El comportamiento automutilante parece
manos que se clonaron. Debido a esta deficiencia enzimática, el estar restringido a la forma clásica, en la que no hay actividad
ritmo al que se sintetizan las purinas aumenta y la concentración enzimática HPRT.
del producto final del metabolismo de las purinas, el ácido úrico,
alcanza un valor elevado en sangre, orina y LCR. Se detectan
depósitos de urato en los riñones y las articulaciones, y pueden OTROS TRASTORNOS DE LAS PURINAS
provocar nefropatía debilitante y gota. Las anomalías neurológicas también se observan en los pacien-
Entre las manifestaciones neurológicas destacan retraso men- tes que carecen de otras enzimas del metabolismo de los nu-
tal grave, espasticidad y coreoatetosis de comienzo en el primer cleósidos purínicos. La carencia de adenosina desaminasa (MIN
año de vida. El comportamiento automutilante característico 102700) ocasiona una inmunodeficiencia combinada grave en
aparece durante el segundo año. La muerte se produce por insu- los lactantes; algunos pacientes presentan signos piramidales y
ficiencia renal en la segunda o tercera décadas. La muerte súbita extrapiramidales y el desarrollo psicomotor puede estar retra-
puede ocurrir en cualquier momento por una insuficiencia res- sado. Una transfusión parcial de recambio podría resultar be-
piratoria aguda, a menudo relacionada con un trastorno motor. neficiosa desde el punto de vista clínico. Igualmente, unos pocos
Se han identificado variantes más leves, en las que puede estar pacientes que carecen de la purín-nucleósido fosforilasa (MIM
ausente la automutilación y las manifestaciones pueden limitarse 164050), con la inmunidad celular afecta, han mostrado una for-
a una afectación cognitiva con síntomas motores leves. Se des- ma de parálisis parcial espástica durante la niñez. La hiperacti-
conoce la patogenia de los síntomas cerebrales. Aunque se ha vación de la 5’-nucleotidasa produce un fenotipo complejo con
observado que la concentración de metabolitos de la dopamina todas las características de los trastornos purínicos y pirimidíni-
es baja en las muestras del tejido de los ganglios basales toma- cos que corresponden al tratamiento oral con uridina. Estos pa-
das tras la muerte, se desconoce cómo conducen estas anomalías cientes presentarían rasgos autistas que también serían destaca-
a los síntomas ni su relación con los trastornos enzimáticos. Se bles cuando falta la fosforribosil-pirofosfato sintetasa (PRPS), la
ha descrito un modelo neuronal humano de la enfermedad: los adenilsuccinato liasa (ADSL) y la dihidropiridina deshidrogenasa
somas neuronales son pequeños y se observan anomalías bioquí- (PDYD) (v. tabla 92-1).
micas, como disminución de la actividad de la DOPA descarboxi-
lasa con monoaminas normales, afectación de la reutilización de
las purinas, disminución de la carga energética de guanilatos, y LECTURAS RECOMENDADAS
aumento de la concentración de UTP y NADP+. Se sigue investi- Coleman MS, Danton MJ, Philips A. Adenosine deaminase and immune dys-
gando la contribución y la importancia de estas anomalías. function. Ann N Y Acad Sci. 1985;451:54–65.
El diagnóstico depende del reconocimiento de las manifes- DeGregorio L, Nyhan WL, Serafin E, et al. An unexpected affected female
taciones clínicas, y se realiza con precisión mediante ensayos patient in a classical Lesch-Nyhan family. Mol Genet Metab. 2000;69:
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bioquímicos de la enzima en hemolisados eritrocíticos o con fi- Edwards NL. Immunodeficiencies associated with errors in purine metabo-
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cabello se ha convertido en la forma más sencilla de analizar esta Edwards NL, Jeryc W, Fox IH. Enzyme replacement in the Lesch-Nyhan
actividad. El diagnóstico enzimático prenatal se haría en el pri- syndrome with long-term erythrocyte transfusions. Adv Exp Med Biol.
mer trimestre con una muestra del vello coriónico. Los análisis 1984;165:23–26.
Graham GW, Aitken DA, Connor JM. Prenatal diagnosis by enzyme analysis
de ADN se utilizan para el diagnóstico prenatal y la detección de in 15 pregnancies at risk for the Lesch-Nyhan syndrome. Prenat Diagn.
portadores; se han detectado mutaciones en la mayoría de los in- 1996;16:647–651.
dividuos afectados y ya se han descrito más de 300 mutaciones. Harris JC, Lee BR, Jinah HA, et al. Craniocerebral magnetic resonance imag-
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Hartmann S, Okun JG, Schmidt C, et al. Comprehensive detection of disorders
El tratamiento no resulta satisfactorio. La gota se puede tratar of purine and pyrimidine metabolism by HPLC with electrospray ionization
con alopurinol, pero el trastorno neurológico es sobrecogedor. tandem mass spectrometry. Clin Chem. 2006;52:1127–1137.
Pueden ser necesarias acciones restrictivas para evitar que los Hirschhorn R. Complete and partial adenosine deaminase deficiency. Ann N Y
niños se autolesionen o que lesionen a otras personas; algunas Acad Sci. 1985;451:20–25.
veces hay que extraerles los dientes. A veces han resultado útiles Hirschhorn R, Ellenbogen A. Genetic heterogeneity in adenosine deaminase
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las benzodiazepinas y la carbamazepina, pero las limitaciones fí-
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sicas siguen siendo esenciales para controlar el trastorno motor Jankovic J, Caskey TC, Stout JT, et al. Lesch-Nyhan syndrome: motor behavior
en los casos clásicos. Se están investigando la gabapentina y las and CSF neurotransmitters. Ann Neurol. 1988;23:466–468.
inyecciones de toxina botulínica. En un paciente se utilizó la es- Kuehn MR, Bradley A, Robertson EJ, et al. A potential animal model for Lesch-
timulación bilateral del globo pálido para controlar el tarstorno Nyhan syndrome through introduction of HPRT mutations into mice.
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del movimiento y se logró también abolir la automutilación con
Marcus S, Stern AM, Andersson B, et al. Mutation analysis and prenatal
la estimulación bilateral del globo pálido. La enzimoterapia susti- diagnosis in Lesch-Nyhan syndrome showing non-random C-inactivation
tutiva, mediante transfusiones de eritrocitos a largo plazo en tres interferes with carrier detection tests. Hum Genet. 1992;89:395–400.
pacientes, sólo consiguió una mejoría modesta de los síntomas Markert ML. Purine nucleoside deficiency. Immunodefic Rev. 1991;3:45–81.
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La terapia génica se está evaluando en animales gracias a la in- Child Neurol. 2006;48:923–926.
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Capítulo 92 n Trastornos del metabolismo de las purinas y las pirimidinas 613
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Ca pít u l o
93 T esaurismosis lisosómica y de otros tipos

Mar c C. Patterson y Willia m G. Johnson
En las enfermedades lisosómicas se acumula material de reserva ácidos grasos y triglicéridos), lípidos polares (glucolípidos y fos-
dentro de los lisosomas debido a la deficiencia genética de una folípidos) y lípidos muy polares (gangliósidos). El mayor grupo
enzima catabólica o proteína relacionada con ella. Entre las de lípidos que se puede acumular son los esfingolípidos, cuya
sustancias acumuladas destacan lípidos complejos, glúcidos o base es la esfingosina (fig. 93-1 A).
proteínas, y normalmente se ve afectado el SNC. Puede here- Cuando se añade un ácido graso de cadena larga al grupo
darse de forma autosómica o ligada al sexo (cromosoma X). En 2-amino de la esfingosina, los compuestos resultantes se de-
la mayoría de estas enfermedades se puede detectar a los por- nominan ceramidas. Los residuos hidrófilos se unen al grupo
tadores y realizar el diagnóstico prenatal, pero todavía no existe 1-hidroxilo para dar los esfingolípidos (fig. 93-1 B-E).
un tratamiento específico, salvo enzimoterapia sustitutiva para
la MPS 1, la enfermedad de Gaucher y la de Fabry. En varias te- Gangliosidosis GM2
saurismosis lisosómicas se ha estudiado el trasplante de células Las enfermedades por falta de hexosaminidasa se deben a
troncales hematopoyéticas, y los resultados obtenidos indican una carencia de origen genético de dicha enzima (reacción 3,
que podría resultar útil en algunos casos. fig. 93-1 B y C, 93-2 y 93-3), lo que provoca la acumulación
del gangliósido GM2 en las células (especialmente en las neu-
LIPIDOSIS ronas), además de otros glucoesfingolípidos y otros compuestos
En las tesaurismosis lipídicas se pueden acumular lípidos de que contienen un resto terminal unido en la subunidad β de la
las tres principales clases: lípidos neutros (ésteres de colesterol, N-acetilgalactosamina o la N-acetilglucosamina.
CH3 – (CH2)12 – CH – CH – CH – CH2 OH

–
A ON NH2
B C
colina
D E
Figura 93-1. A) Esfingosina. L a adición de un ácido graso mediante enlace amida genera una ceramida (Cer). B) Estructura de un gangliósido (aquí, un tetrasialo-
gangliósido, GQ1a) que contiene esfingosina (Sph), ácido graso (FA ), hexosas neutras (glucosa [Glc], galactosa [Gal]), hexosamina (GalNA c: N-acetilgalactosamina)
y ácido siálico (NANA , ácido N-acetilneuramínico). C) Estructura de un glucolípido, globósido (GL 4), que contiene esfingosina, ácido graso, hexosas neutras
y hexosamina. D) Estructura de sulfátido (un glucolípido principal de la mielina) que contiene esfingosina, ácido graso y galactosa, que está sulfatado en el
grupo 3-hidroxilo. E) Estructura de esfingomielina (ceramida fosforilcolina). L as reacciones 1 a 26 se ilustran en las figuras 93-1 a 93-3. (1) Sialidasa (sialidosis).
(2) β-galactosidasa (gangliosidosis GM1, síndrome de Morquio de tipo B, secundariamente deficiente en la galactosialidosis). (3) Hexosaminidasa (gangliosi-
dosis GM2). (4) α-galactosidasa (enfermedad de Fabry). (5) Ceramida lactosidasa. (6) β-glucosidasa (enfermedad de Gaucher). (7) Ceramidasa (enfermedad de
Farber). (8) Gangliósido sialidasa. (9) Sulfatasa A (leucodistrofia metacromática, mucosulfatidosis, DMS). (10) Galactocerebrosidasa (enfermedad de Krabbe).
(11) α-l-iduronidasa (síndrome de Hurler, síndrome de Scheie, síndrome compuesto Hurler-Scheie). (12) 2-sulfato de iduronato sulfatasa (síndrome de Hunter,
DMS). (13) Sulfamidasa (síndrome de Sanfilippo de tipo A , DMS). (14) α-N-acetilglucosaminidasa (síndrome de Sanfilippo de tipo B). (15) N-acetiltransferasa (sín-
drome de Sanfilippo de tipo D, DMS). (16) 6-sulfato de galactosa sulfatasa o 6-sulfato de N-acetilgalactosamina sulfatasa (síndrome de Morquio de tipo A , DMS).
(17) 4-sulfato de N-acetilgalactosamina sulfatasa o sulfatasa B (Maroteaux-L amy, DMS). (18) β-glucuronidasa (síndrome de Sly). (19) 6-sulfato de acetilglucosamina
sulfatasa (síndrome de Sanfilippo de tipo D, DMS). (20) Sulfato de dermatano con 6-sulfato de N-acetilgalactosamina sulfatasa. (21) α-l-fucosidasa (fucosido-
sis). (22) α-manosidasa (α-manosidosis). (23) Manosidasa (β-manosidosis). (24) Endoglucosaminidasa. (25) A spartilglucosaminidasa (aspartilglucosaminuria).
(26) Esfingomielinasa (enfermedad de Niemann-Pick, tipos A , B y F).
614
Capítulo 93 n T esaurismosis lisosómica y de otros tipos 615
Para que funcione completamente, la hexosaminidasa re- Encefalopatía del lactante con manchas rojo cereza
quiere dos subunidades diferentes: la subunidad α, codificada Se incluyen en este grupo tres trastornos bien conocidos: la
por el locus HEXA del cromosoma 15, y la subunidad β, codifi- enfermedad de Tay-Sachs clásica del lactante (locus α), la enfer-
cada por el locus HEXB del cromosoma 5. Tres isoenzimas de medad de Sandhoff del lactante (locus β) y la llamada «variante
la hexosaminidasa tienen una estructura de subunidades defi- AB» (locus activador). Existen mutaciones heterocigóticas del
nida: hexosaminidasa A (αβ), hexosaminidasa B (ββ) y hexosa- locus α son heterocigóticas en 1 de cada 30 judíos asquenazíes
minidasa S (αα). Se necesita la hexosaminidasa A para escindir (en comparación con 1 de cada 300 en la población general), lo
el gangliósido GM2, pero el sustrato real es el gangliósido unido que explica la concentración étnica de la enfermedad de Tay-
a un activador proteico cuya carencia también ocasiona una Sachs clásica y los abundantes heterocigotos compuestos con
gangliosidosis GM2 (la llamada «variante AB»). Las gangliosido- mutaciones en el locus α.
sis GM2 se clasifican según el fenotipo, el locus genético y el alelo En las tres enfermedades, los lactantes parecen normales
implicado. hasta los 4 o 6 meses de edad. Aprenden a sonreír y a alcanzar
La encefalopatía progresiva del lactante era el cuadro clínico objetos, pero no se sientan ni gatean. En todos ellos se produce
más frecuente en el pasado. Conseguir detectar a los portadores una reacción de sacudida mioclónica al sonido (tradicional, aun-
entre las parejas de judíos asquenazíes redujo enormemente la que erróneamente, denominada hiperacusia) y las manchas ma-
incidencia, y en la actualidad se observan con mayor frecuen- culares de color rojo cereza (fig. 93-4). Los lactantes se vuelven
cia las variantes de reciente aparición. La carencia de alguna hipotónicos y débiles, pero tienen reflejos hiperactivos, clono y
hexosaminidasa muestra distintos fenotipos desde la lactancia a respuestas plantares extensoras. La pérdida de visión, la apatía
la edad adulta. Si exceptuamos la miopatía o la neuropatía des- y la ausencia de hitos del desarrollo conducen a un estado vege-
mielinizante, casi cualquier trastorno neurológico degenerativo tativo al segundo año. Las convulsiones y la mioclonía resultan
puede hacer sospechar el diagnóstico. La disfunción sensorial, importantes durante los primeros 2 años. Los lactantes final-
las parálisis oculares, la vejiga neurógena y la afectación extra- mente sufren una decorticación, necesitan alimentación asistida,
neural no constituyen características destacadas. tienen dificultades con las secreciones y son ciegos. Entre el pri-
El diagnóstico se obtiene al medir la cantidad de hexosami- mer y el tercer año de vida, el perímetro cefálico aumenta pro-
nidasa en el suero sanguíneo y los leucocitos. La observación de gresivamente hasta el percentil 90, para luego estabilizarse. La
las neuronas de una biopsia rectal al microscopio electrónico muerte se produce al sobrevenir una infección, normalmente una
sirve para confirmar el diagnóstico en los fenotipos menos típi- neumonía. La enfermedad se limita al sistema nervioso, salvo por
cos, mientras que el diagnóstico basado en el ADN resulta útil la hepatoesplenomegalia variable que aparece en la enfermedad
para especificar la mutación implicada. de Sandhoff.
SD
SH
SQ
Figura 93-2. Estructura de tres mucopolisacáridos importantes desde el punto de vista clínico: sulfato de dermatano (SD), sulfato de heparano (SH)
y sulfato de queratano (SQ). Cada uno consiste en la repetición de dímeros de ácido urónico (IdUA , ácido idurónico; GlcUA , ácido glucurónico), hexosamina
(GlcNac, N-acetilglucosamina; GalNA c, N-acetilgalactosamina) y sulfato (OSO 3). En el SD, la hexosamina es la GalNA c. En el SH, la hexosamina es la glucosa
mina unida en α, a veces N-acetilada, a veces N-sulfatada. En el SQ, el ácido urónico está reemplazado por la galactosa (Gal). L a porción de glucano está unida a
la proteína (no se muestra).
616 Sección X n Enfermedades genéticas del SN C
Figura 93-3. L a estructura de una glucoproteína glucosilada en una asparagina consta de la asparagina (A sn), azúcares neutros (Man, manosa, Gal, galactosa,
L -Fuc, L -fucosa), hexosamina (GlcNA c, N-acetilglucosamina) y ácido sialico (NANA , ácido N-acetilneuramínico). El marcador de reconocimiento de 6-fosfato de
manosa está formado por la transferencia de GlcNA c1P a los grupos 6-hidroxilo de los restos de manosa unidos en α y la posterior retirada de los restos de GlcNA c
unidos a fosfato.
Mediante microscopía óptica se observan neuronas de as- La acumulación se debe a la falta de una hexosaminidasa (re-
pecto hinchado (fig. 93-5) por todo el cerebro, el cerebelo y la acción 3). En la enfermedad de Tay-Sachs clásica no hay hexo-
médula espinal. saminidasa A, pero aumenta la cantidad de hexosaminidasa B.
El citoplasma está lleno de un material pálido de aspecto Los portadores heterocigóticos presentan un descenso parcial de
homogéneo que empuja el núcleo y el sustrato de Nissl hacia un hexosaminidasa A.
rincón de la célula. Mediante microscopía electrónica se obser- En la enfermedad de Sandhoff del lactante faltan las hexosa-
van cuerpos citoplasmáticos membranosos (es decir, lisosomas minidasas A y B. Los portadores presentan una disminución par-
distendidos) con laminillas claras y oscuras concéntricas con cial de ambas enzimas. En una forma de la variante AB falta la
una separación regular. proteína activadora de la hexosaminidasa A. Aunque la cantidad
El contenido de gangliósido GM2 (fig. 93-1 B) se encuentra de hexosaminidasas A y B aumente, el gangliósido GM2 no se
notablemente elevado en el cerebro y algo menos en las vísce- puede escindir. Para el diagnóstico se requiere la utilización del
ras. También se acumulan, aunque en menor cantidad, otros sustrato natural marcado radiactivamente, el gangliósido GM2, o
glucoesfingolípidos con un resto terminal de N-acetilgalactosa comprobar directamente el activador o las mutaciones del acti-
mina unido en β, como el asialo-GM2 (fig. 93-1 B) y el globósido vador. En una segunda forma de la variante AB, la hexosamini-
(fig. 93-1 C). dasa A residual escinde el sustrato artificial, pero no el sustrato
natural ni uno artificial sulfatado. Aunque se detecta como una
variante AB, se trata de un trastorno debido al locus α.
Gangliosidosis GM2 tardía del lactante, juvenil y adulta

Se presentan con demencia y ataxia, con manchas maculares rojo
cereza o sin ellas. Con frecuencia se observa espasticidad, consun-
Figura 93-4. Manchas maculares rojo cereza en la enfermedad de T ay-Sachs. Figura 93-5. Células hinchadas del asta anterior de la médula espinal en la
(Cortesía del Dr. A rnold Gold.) enfermedad de T ay-Sachs. (Cortesía del Dr. A bner Wolf.)
ción muscular debido a una enfermedad de la neurona motora pararse para el diagnóstico prenatal. Se pueden detectar muta-
celular del asta anterior y convulsiones. En los análisis bioquímicos ciones específicas mediante un diagnóstico basado en el ADN.
de suero, leucocitos y cultivo de fibroblastos cutáneos puede detec-
tarse déficit de hexosaminidasa A o de hexomanidasas A y B. Gangliosidosis GM1 tardía del lactante
Otras formas de aparición tardía de la gangliosidosis GM2 se Los síntomas comienzan entre el primer y el tercer año de vida,
presentan como ataxia cerebelosa o ataxia espinocerebelosa. En con ataxia de la marcha, hipotonía, hiperreflexia, disartria y re-
las pruebas bioquímicas se detecta la falta de hexosaminidasa A gresión del habla. Las convulsiones, la demencia y la tetraplejía
o de las hexosaminidasas A y B. espástica conducen a la muerte, normalmente por neumonía.
La enfermedad de neurona motora puede ser el primer indi- Se puede encontrar atrofia óptica e indicios de enfermedad de
cio de gangliosidosis GM2 de aparición tardía. La enfermedad las células del asta anterior. Las córneas son transparentes, no
de neurona motora inferior se puede parecer al síndrome de hay organomegalia y se observan pocos cambios óseos. El diag-
Kugelberg-Welander o al síndrome de Aran-Duchenne. Puede co- nóstico se hace del mismo modo que para la forma del lactante.
existir una enfermedad de la primera neurona motora, que daría
un fenotipo similar al de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Enfermedad de Fabry
Muchos, quizá la mayoría, de estos casos de aparición tardía El angioqueratoma corporal difuso es un trastorno ligado al sexo
tienen un componente genético. La biopsia rectal para observar (cromosoma X) en el que la piel, el riñón, los sistemas nerviosos
al microscopio electrónico, los ensayos de hexosaminidasa con periférico y autónomo y los vasos sanguíneos almacenan trihexo-
su sustrato natural y el diagnóstico mediante el ADN constituyen silceramida (galactosil galactosil glucosilceramida), un producto
pruebas diagnósticas importantes para la gangliosidosis GM2 de de degradación del globósido (fig. 93-1 C). Se produce tesauris-
aparición tardía. mosis trihexosilceramídica debido a una falta de trihexosilcera
mida‑β-galactosidasa (reacción 4, fig. 93-1 C), también conocida
Gangliosidosis GM1 como β-galactosidasa A. La enfermedad de Fabry es la única
Este grupo de trastornos se caracteriza por carecer de gangliósido esfingolipidosis ligada al cromosoma X, y su recesividad no es
GM1-β-galactosidasa (reacción 2, fig. 93-1 B, 93-2 y 93-3) y acu- completa. En estudios recientes se ha observado que los hetero-
mulación de compuestos que contienen un resto terminal galac- cigotos femeninos se ven con frecuencia clínicamente afectos, a
tosa unido en β en el extremo, que incluyen el gangliósido GM1, pesar de ser menos grave y más tardía que la de los hemicigotos.
asialo-M1, oligosacáridos similares al sulfato de queratano, y glu- Normalmente, los síntomas comienzan en la infancia o en la
coproteínas. Sí que aparecen otras β-galactosidasas, como las que adolescencia, con dolores lancinantes en las extremidades, espe-
escinden galactosilceramida (reacción 10, fig. 93-1 D) y lactosilce- cialmente en pies y manos, a menudo ocasionados por cambios
ramida (reacción 5, fig. 93-1 B y C), por lo que no se acumulan de temperatura y acompañados de parestesia o crisis abdomina-
estos compuestos. Existen al menos tres tipos de deficiencia les. Son frecuentes las anhidrosis y la fiebre inexplicable.
de esta enzima: a) la deficiencia primaria de β-galactosidasa Las lesiones cutáneas características, que se vuelven más nu-
(causa una gangliosidosis GM1 adulta y las formas del lactante y merosas con la edad, son púrpuras, maculares y maculopapulares,
del final de la lactancia); b) la carencia simultánea de neuramini- hiperqueratósicas, de 1 mm a 3 mm de tamaño, y con predilección
dasa y β-galactosidasa (galatosialidosis), y c) la carencia simultánea por la ingle, las nalgas, el escroto y el ombligo. La tesaurismosis
de β-galactosidasa y otras enzimas lisosómicas en la enferme- glucolipídica (glucolipidosis) en los glomérulos y túbulos renales
dad de células de inclusión (mucolipidosis de tipo II). Los últimos comienza con la proteinuria asintomática en los niños; evoluciona
dos tipos se explicarán con las mucolipidosis. a insuficiencia renal e hipertensión entre los 30 y 40 años. La
glucolipidosis en los vasos sanguíneos puede causar un accidente
Gangliosidosis GM1 del lactante cerebrovascular. Se puede producir edema en las extremidades,
La gangliosidosis GM1 del lactante es anterior, más grave y de opacidad corneal en remolino (córnea verticilada), visible con la
progresión más rápida que la enfermedad de Tay-Sachs del lámpara de hendidura, y afectación miocárdica. Se ha demostrado
lactante. Al poco de nacer, los lactantes se vuelven hipotónicos, que la enzimoterapia sustitutiva revierte la tesaurismosis lipídica
con poca capacidad de succión, y engordan muy lentamente. en riñón, corazón y vasos sanguíneos, y que produce la correspon-
Tienen abombamiento frontal, rasgos toscos, grandes orejas de diente mejora o reversión de la insuficiencia renal, el dolor, la
implantación baja y surco nasolabial alargado. Se advierten en- función cardíaca y el flujo sanguíneo en el cerebro. En algunos
cías hipertrofiadas, macroglosia, edema periférico y, a menudo, casos podría necesitarse un trasplante de riñón cuando sobreviene
una tenue nubécula corneal. Se puede observar estrabismo y una insuficiencia renal. Los dolores lancinantes pueden responder
nistagmo. Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene a la fenitoína, la carbamazepina o la gabapentina.
manchas maculares de color rojo cereza (fig. 94-4). El desarrollo Las mujeres heterocigóticas también pueden verse afectadas,
es lento y no se sientan ni gatean. A los 6 meses, el hígado y el pero las manifestaciones son menos acusadas. Las lesiones cutá-
bazo aparecen agrandados, ya son apreciables la rigidez arti- neas son pocas o están ausentes. La aparición de una opacidad
cular y la deformación de la mano en forma de garra, y la piel corneal es lo más frecuente. Si se produce afectación renal o car-
es basta y está engrosada. Pueden aparecer convulsiones. Los díaca, su aparición es más tardía y menos grave. La enfermedad
lactantes entran en un estado vegetativo y mueren de neumonía de Fabry se diagnostica cuando se detecta una disminución de
o de arritmias cardíacas antes de los 2 años. la actividad de la β-galactosidasa en el plasma y los leucocitos, y
Las radiografías óseas entre los 6 y 12 meses muestran cam- una mutación en el gen de la β-galactosidasa.
bios similares a los del síndrome de Hurler, con la parte anterior
de los cuerpos vertebrales «en pico» y una silla turca en forma de Enfermedad de Gaucher
J. Los frotis de sangre periférica muestran linfocitos vacuolados, La enfermedad de Gaucher es una esfingolipidosis recesiva en
y en la médula ósea aparecen histiocitos espumosos. la que se acumulan glucocerebrósidos (fig. 93-1 B y C) como
El diagnóstico lo sugiere una oligosacariduria característica, y consecuencia de la carencia de la glucocerebrósido-β-glucosidasa
se confirma con el ensayo de la gangliósido GM1-β-galactosidasa (o glucocerebrosidasa; reacción 6, fig. 93-1 B y C). Se han descrito
(reacción 2, figs. 93-1 B y 93-2) en los leucocitos de la sangre al menos cuatro formas (tabla 93-1): la neuronopática del lac-
o los cultivos de fibroblastos cutáneos. Los padres tienen que tante, la juvenil y la adulta, y la forma adulta no neuronopática.
ser heterocigotos y presentar una disminución parcial de la Estas diferencias parecen ser artificiales, con manifestaciones
actividad enzimática. Es importante excluir la sialidosis y pre- que se solapan abarcando un amplio intervalo de fenotipos. La
Tabla 93-1
L ipidosis
Defecto enzimático
Trastorno clínico (Número de reacción) Sustancia acumulada Manifestaciones clínicas
Gangliosidosis GM2 Hexosaminidasa (3) GM2, GA2, GL-4 globósido, Fenotipos de aparición desde la
OLS, ¿GP?, ¿MPS? lactancia a la edad adulta, que van de
la encefalopatía del lactante con manchas
maculares rojo cereza a la atrofia
muscular espinal de aparición en el adulto
Gangliosidosis GM1 β-galactosidasa (2) GM1, GA1, OLS, material Las gangliosidosis GM1 tienen dos formas:
de tipo SQ la del lactante y la tardía del lactante
Forma del lactante – – Encefalopatía, organomegalia, afectación
ósea, manchas maculares rojo cereza
(50 %), opacidad corneal (ocasionalmente)
en el lactante
Forma tardía del lactante – – Aparición de demencia, convulsiones,
ataxia, disartria y tetraplejía espástica
con 1 a 3 años de edad
Enfermedad de Fabry α-galactosidasa (4) Ceramida trihexósido, Lesiones cutáneas púrpuras, manos y pies
¿sustancia de grupo doloridos, insuficiencia renal, edema en
sanguíneo de tipo B? las piernas, accidente cerebrovascular
Enfermedad de Gaucher β-glucosidasa (6) Glucocerebrósido La gangliosidosis GM1 tiene dos formas:
la del lactante y la tardía del lactante
Forma neuronopática – – Demencia, organomegalia, succión
del lactante y deglución deficientes, opistótonos,
espasticidad y convulsiones de inicio a
los 3 meses
Forma neuronopática – – Aparición variable con retraso mental,
juvenil esplenomegalia, falta de coordinación,
convulsiones
Forma neuronopática – – Esplenomegalia (a veces en la lactancia) y
adulta afectación ósea, convulsiones, demencia;
predilección por los judíos asquenazíes
Enfermedad de – – –
Niemann-Pick
Forma neuronopática Esfingomielinasa (26) Esfingomielina, colesterol Encefalopatía, organomegalia, manchas
del lactante, tipo A maculares rojo cereza (30 %) e
infiltraciones pulmonares en los lactantes;
predilección por los judíos asquenazíes
Forma juvenil no Esfingomielinasa (26) Esfingomielina, colesterol Hepatoesplenomegalia
neuronopática, tipo B
Forma neuronopática Tráfico endosómico Esfingomielina, colesterol Aparición de demencia, convulsiones,
juvenil, tipo C defectuoso (gen NPC1 espasticidad y ataxia a la edad de 1 a
o NPC2) 3 años; hepatoesplenomegalia menos
importante
Variante de Nueva Tráfico endosómico Colesterol, ésteres de Hepatoesplenomegalia en el lactante,
Escocia, tipo D defectuoso colesterol, esfingomielina, aparición de demencia, convulsiones,
bis (monoacilgliceril) fosfato ataxia y espasticidad entre los 2 y 5 años
de edad
Forma adulta no ? Esfingomielina Hepatoesplenomegalia adulta
neuronopática, tipo E
Forma juvenil no Esfingomielinasa (26) Esfingomielina Se parece a la de tipo B,
neuronopática, tipo F hepatoesplenomegalia juvenil, histiocitos
de color azul marino, esfingomielinasa
termosensible
(continúa)
Tabla 93-1
L ipidosis (cont.)
Defecto enzimático
Trastorno clínico (Número de reacción) Sustancia acumulada Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Farber Ceramidasa ácida Ceramida Inicio en la lactancia precoz de
articulaciones tumefactas dolorosas,
nódulos subcutáneos, organomegalia,
cardiomegalia, disfagia, vómitos, actividad
mental afecta o normal al comienzo de la
lactancia
Enfermedad de Wolman Lipasa ácida Ésteres de colesterol, Organomegalia, vómitos, diarrea, ictericia,
triglicéridos afectación variable del sistema nervioso
de comienzo en la lactancia temprana
Enfermedad de Refsum Ácido fitánico-α- Ácido fitánico
hidroxilasa
Ceguera nocturna,
retinitis pigmentosa,
ataxia, neuropatía
desmielinizante,
ictiosis
Xantomatosis 27-esterol-hidroxilasa Colestanol, colesterol Encefalopatía estática en la primera
cerebrotendinosa mitocondrial (CYP27) década, cataratas de aparición en
la adolescencia o en la edad adulta,
xantomas tendinosos, ataxia, espasticidad
Lipofuscinosis neuronales Productos génicos de Derivados del ácido –
(enfermedad de Batten) CLN1, CLN2, CLN3, retinoico, derivados
CLN4, CLN5 del dolicol
Forma del lactante Enzima palmitoil- (No está claro si esta Aparición de ceguera progresiva,
(finlandesa) (enfermedad proteína tioesterasa acumulación es primaria degeneración de la retina, sacudidas
de Santavuori) (gen CNL1) o secundaria) mioclónicas y microcefalia en el lactante
Forma tardía del lactante (gen CLN2) Tripeptidil- – Aparición de convulsiones, ataxia y
(Jansky-Bielschowsky) peptidasa 1 demencia a la edad de 1 a 4 años;
posteriormente deterioro visual y
degeneración de la retina
Forma juvenil Producto del gen CLN3 – Aparición de ceguera progresiva y dege
(Spielmeyer-Sjögren) neración pigmentaria de la retina entre
los 5 y 10 años, luego crisis y demencia
Forma adulta (Kufs) – – Aparición de demencia, ataxia,
convulsiones y mioclonías en el adulto
GA1, asialo-gangliósido GM1; GA2, asialo-gangliósido GM2; GD3, gangliósido GD3; GM1, gangliósido GM1; GM2, gangliósido GM2; GM3, gangliósido GM3;
GP, glucoproteína; MPS, mucopolisacárido; OLS, oligosacárido; SD, sulfato de dermatano; SH, sulfato de heparano; SQ, sulfato de queratano.
forma adulta (no neuronopática, tipo I) es más frecuente en los una disfunción grave del tronco encefálico, e incluyen estridor,
judíos asquenazíes que en la población general. El diagnóstico de dificultad al succionar y al tragar, estrabismo, retrócolis, espas-
todas las formas se realiza cuando se demuestra que ha dismi- ticidad e hiperreflexia. Es típico el estrabismo convergente. Más
nuido la actividad glucocerebrósido-β-glucosidasa en los cultivos adelante entran en un estado vegetativo, se vuelven flácidos y
de fibroblastos cutáneos o en los leucocitos sanguíneos, y además débiles. Se pueden producir convulsiones. No aparecen manchas
se confirma al demostrar que hay mutaciones en el gen de la maculares rojo cereza ni atrofia óptica.
β-glucosidasa.
Enfermedad de Gaucher de tipo III (neuronopática juvenil)
Enfermedad de Gaucher de tipo II (neuronopática Las manifestaciones van desde una forma grave, que se presenta
del lactante) en la lactancia en forma de infiltraciones pulmonares, esple-
Esta enfermedad aparece durante el primer año de vida, a me- nomegalia e insuficiencia cardiorrespiratoria, a una demencia
nudo en los primeros 3 meses. El ciclo es rápido, con regresión mioclónica progresiva en los adolescentes o los adultos (o forma
del desarrollo y muerte antes de los 2 años de edad. Los lactan- norbotiana, frecuente en las provincias del norte de Suecia). La
tes afectados adelgazan, lo que refleja la compresión mecánica parálisis supranuclear de la mirada horizontal, con movimientos
del intestino y el estado hipercatabólico asociado a una hepa- circulares característicos, es una clave importante para su diag-
toesplenomegalia pronunciada. Los signos neurológicos reflejan nóstico.
Enfermedad de Gaucher de tipo I (adulta) lescentes o adultos. Los monocitos espumosos aparecen en la mé-
Los pacientes afectados tienen manifestaciones viscerales (hí- dula ósea, y hay menos esfingomielinasa (reacción 26, fig. 93-1 E)
gado, ganglios linfáticos, pulmón) y óseas sin enfermedad neuro- en los cultivos de fibroblastos cutáneos y en los leucocitos. La acti
lógica primaria. El mieloma múltiple puede ser una complicación vidad residual de la esfingomielinasa en estos pacientes es mayor
tardía. Es más común en los judíos asquenazíes. La enfermedad (es decir, del 15 % al 20 % de lo normal) que en los que padecen el
de Gaucher de tipo I aparece a cualquier edad desde la lactan- tipo A (es decir, hasta el 10 %).
cia hasta los 70 años. Se debe evitar la esplenectomía a menos
que no se pueda realizar una enzimoterapia sustitutiva o no se Enfermedad de Niemann-Pick, tipo C
consiga controlar de otro modo las manifestaciones mecánicas y La enfermedad de Niemann-Pick, tipo C (NPC), puede aparecer
hemáticas. Las lesiones del fémur, de la pelvis o de los cuerpos a cualquier edad, desde la fetal (es decir, con ascitis) hasta
vertebrales pueden resultar dolorosas. Los casos graves pueden los 50 o 60 años. La enfermedad de aparición temprana está
requerir una intervención quirúrgica, incluida la artroplastia. La dominada por la insuficiencia hepática y pulmonar, que nor-
enzimoterapia sustitutiva revierte todas las manifestaciones de malmente son mortales para el lactante. La enfermedad clásica
la enfermedad de Gaucher de tipo 1, con la β-glucosidasa modi- de aparición en la infancia se presenta más a menudo de forma
ficada purificada (alglucerasa) o la β-glucosidasa recombinante insidiosa, con fracaso escolar y torpeza que evolucionan en un
(imiglucerasa), siempre y cuando el tratamiento comience antes síndrome progresivo de ataxia, distonía y demencia. La parálisis
de que se haya producido un daño grave en el tejido. supranuclear de la mirada vertical es característica y aparece
casi siempre pronto, aunque a menudo pasa desapercibida.
Enfermedad de Gaucher neuronopática en la edad adulta Aproximadamente el 50 % de los pacientes sufre convulsiones,
En varios estudios de adultos con enfermedad de Gaucher se ha y el 20 % sufre cataplejía gelástica. La hepatoesplenomegalia
observado una mayor frecuencia de parkinsonismo. La relación es variable y su ausencia no permite descartar la NPC. Se han
parece bien establecida, si bien el mecanismo sigue sin cono- descrito grupos genéticos aislados en Nueva Escocia (anterior-
cerse con exactitud, y la disfunción lisosómica inespecífica quizá mente enfermedad de Niemann-Pick, tipo D) y en los individuos
desempeñe una función importante en varias enfermedades hispanos de Colorado y Nueva México.
neurodegenerativas, incluido el parkinsonismo. La mayoría de los pacientes con NPC tiene un componente
heterocigótico para las mutaciones en NPC1; el producto génico
Enfermedad de Niemann-Pick
es una proteína transmembranaria grande que se localiza al
Este grupo de trastornos incluye varias enfermedades que
final de la vía endosómico-lisosómica tardía. La disfunción de
Crocker y Farber agruparon en 1958 basándose en las coinci-
esta proteína está asociada a un tráfico defectuoso de moléculas
dencias anatomopatológicas (p. ej., monocitos espumosos en las
grandes en esta vía, con acumulación de glucolípidos, esfingo-
vísceras) y bioquímicas (como la acumulación del glucoesfingo-
mielina y colesterol en los lisosomas. El diagnóstico depende de
lípido esfingomielina [ceramida-fosforilcolina] en el lisosoma)
la demostración de esta anomalía. No resulta práctico analizar
(fig. 93-1 E). Posteriormente, Crocker propuso cuatro grupos, de
directamente el ADN como prueba diagnóstica de primera línea
los que hoy se sabe que sus grupos A y B tienen principalmente
debido al tamaño del gen y al gran número de mutaciones
carencia de esfingomielinasa, mientras que los grupos C y D son
(250 reconocidas hasta las fecha). La prueba diagnóstica ac-
trastornos alélicos, cuyo defecto principal no está en la caren-
tual requiere demostrar que está afectada la esterificación del
cia de una hidrolasa lisosómica, sino en el tráfico intracelular
colesterol exógeno marcado radiactivamente en un cultivo de
de lípidos. Los pacientes con la enfermedad de Niemann-Pick de
fibroblastos y su posterior acumulación en los lisosomas, que se
tipos A y B carecen de la actividad enzimática ácida esfingomie-
identifica mediante tinción con filipín. Se debe tener en cuenta
linasa, que escinde la esfingomielina (reacción 26, fig. 93-1 E).
que se trata de un índice indirecto de la carencia funcional, y que
Se debe sospechar su presencia en los pacientes con una hepa
presenta un número significativo de variantes con resultados
toesplenomegalia progresiva, con síntomas cerebrales o sin ellos.
que no se distinguen fácilmente de los que se obtienen en los
La médula ósea contiene células de acúmulo características en
heterocigotos.
forma de mora (distintas de las células de Gaucher). Se puede
Unos pocos casos de NPC están asociados a mutaciones en
observar un descenso en la actividad de la esfingomielinasa en
un segundo gen, el NPC2, cuyo producto génico es una proteína
los cultivos de fibroblastos cutáneos, leucocitos o tejido.
lisosómica soluble. Estudios recientes indican que NPC2 interac-
Enfermedad de Niemann-Pick infantil, tipo A ciona con NPC1, bien a través de la transferencia del colesterol
Se trata de la forma más grave de enfermedad de Niemann-Pick sin esterificar, bien en respuesta a señales de oxiesteroles, o
y se produce con mayor frecuencia en los judíos asquenazíes alguna combinación de ambas.
que en la población general. A una ictericia neonatal transitoria
le sigue una hepatoesplenomegalia progresiva; la regresión del Lipogranulomatosis de Farber
desarrollo y el adelgazamiento conducen a demencia, hipotonía Los niños con esta enfermedad tienen articulaciones tumefactas
y muerte a los 2 años de edad. Aproximadamente la mitad de dolorosas, ronquera, vómitos, dificultad respiratoria o edema en
los pacientes tienen manchas maculares rojo cereza (fig. 93-4). las extremidades a los pocos meses de vida, a veces desde las
Las convulsiones son infrecuentes y la afectación ósea es leve. 2 semanas de edad.
La piel a menudo tiene un color amarillo pardusco. La mayoría Los nódulos subcutáneos surgen cerca de las articulaciones
de los pacientes presenta una opacidad difusa o infiltraciones y las vainas tendinosas, especialmente en las manos y los bra-
moteadas en los pulmones. zos y en los puntos de presión, como el occipucio o la columna
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico característico, lumbosacra. Otros hallazgos incluyen hipertrofia y soplos car-
por el hallazgo de monocitos espumosos en la médula ósea y por díacos, linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, macro-
la demostración de una carencia casi total de esfingomielinasa glosia, dificultad al tragar y granulomas pulmonares. Los reflejos
(reacción 26, fig. 93-1 E) en los leucocitos y en los cultivos de tendinosos pueden ser hiperactivos o hipoactivos. El desarrollo
fibroblastos cutáneos. mental puede ser normal o estar afectado. No se producen cri-
sis convulsivas. La concentración de proteínas en el LCR puede
No neuronopática juvenil, tipo B estar elevada.
Esta forma se presenta con esplenomegalia asintomática o he Las ceramidas (fig. 93-1 B-E) y algunos compuestos relacio-
patoesplenomegalia sin trastorno neurológico, en lactantes, ado nados se acumulan en los monocitos espumosos de los tejidos
afectos debido a la carencia de ceramidasa ácida (reacción 7, birrefringente rodeado de macrófagos, con citoplasma vacuo-
fig. 93-1 B-E). Esta enzima cataboliza las ceramidas en esfingo- lado espumoso y células gigantes multinucleadas. Pueden verse
sina y ácido graso. La ceramidasa neutra no disminuye. El diag- afectados el tronco encefálico y la médula espinal.
nóstico se realiza al demostrar la falta de actividad ceramidásica El colestanol aumenta en la bilis, el plasma, el cerebro y los
ácida en un cultivo de fibroblastos cutáneos o en los leucocitos. xantomas tendinosos. El colesterol aumenta en los xantomas
Se puede realizar un diagnóstico prenatal y la detección de los tendinosos, pero habitualmente es normal en el plasma. El ácido
portadores. La mayoría de los pacientes mueren de enfermeda- quenodesoxicólico, un componente principal de la bilis normal,
des pulmonares antes de los 2 años, pero algunos sobreviven está prácticamente ausente.
hasta la adolescencia. El trasplante de células troncales hemato- El diagnóstico se basa en los análisis bioquímicos y en la
poyéticas ha producido varios signos en algunos niños. demostración de que el gen de la esterol-27-hidroxilasa (CYP27)
está mutado. El tratamiento con ácidos biliares puede resultar
Enfermedad de Wolman beneficioso.
Los niños afectados por la enfermedad de Wolman son normales
al nacer, pero a las pocas semanas de vida sufren vómitos gra- Lipofuscinosis ceroides neuronales
ves, distensión abdominal, diarrea, escaso aumento de peso, ic- Las lipofuscinosis ceroides neuronales (LCN) se definieron
tericia y fiebre inexplicable. La hepatoesplenomegalia puede ser inicialmente mediante características histológicas y ultraes-
masiva y puede haber una erupción pápulo-vesículo-pustulosa tructurales y un exceso de epónimos confusos y aplicados sin
en cara, cuello, hombros y tórax. No está claro el alcance de este coherencia, pero hoy se clasifican según los genotipos o el
trastorno neurólogico porque los lactantes están muy enfermos y ligamiento genético. Entre las características patológicas habi-
mueren muy pronto. Inicialmente, están activos y en alerta, pero tuales destacan neuronas inundadas de material PAS-positivo y
la actividad va disminuyendo con el tiempo. En algunos se han autofluorescentes al microscopio óptico, y lipopigmentos anor-
encontrado signos piramidales. males que se parecen al ceroide y lipofuscina dentro de unos
Las pruebas analíticas indican anemia y monocitos espu característicos citosomas anormales, como cuerpos curvilíneos o
mosos en la médula ósea. La calcificación de las glándulas su- en huella dactilar, al microscopio electrónico. Aunque los signos
prarrenales en las radiografías resulta característica. y síntomas están limitados al sistema nervioso, los citosomas
Normalmente, la enfermedad transcurre con rapidez. La muerte anómalos se distribuyen ampliamente en la piel, el músculo, los
se suele producir entre los 3 y los 6 meses, pero algunos pacien- nervios periféricos, los leucocitos, el sedimento urinario y las
tes sobreviven hasta los 2 años. La acumulación de lípidos vísceras. La concentración de dolicol es elevada en los tejidos y
consta principalmente de ésteres de colesterol y pequeñas canti- el sedimento urinario.
dades de triglicéridos, porque hay una carencia grave de hidro- Se han clonado los genes de las LCN del lactante (CLN1), tardía
lasas ácidas de ésteres de ácidos grasos en el lisosoma, que del lactante (CLN2) y juvenil (CLN3), y las formas atípicas (CLN5
escinde los ésteres del colesterol, los triglicéridos y los sustratos y CLN6). El gen CLN1 codifica la enzima tioesterasa de proteínas
artificiales (es decir, lipasa ácida, esterasa ácida o hidrolasa áci palmitoiladas; las mutaciones en este gen también causan una
da de los ésteres de colesterol). La ausencia de esta lipasa ácida forma juvenil de LCN, con depósitos osmiófilos granulares. El
es casi total en los tejidos, leucocitos y fibroblastos cultivados de CLN2 también codifica una enzima lisosómica, pero aún no se
los pacientes; se han detectado portadores y se puede realizar el conoce la función de la proteína codificada por CLN3. El CLN5
diagnóstico prenatal. La enzima está codificada por un gen ubi- codifica posiblemente una proteína transmembrana.
cado en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.2). Goebel y Wisniewski observaron que aproximadamente el
La forma alélica más leve de enfermedad de Wolman con 20 % de una serie de 520 pacientes con LCN no se podía clasifi-
carencia de la misma enzima se llama tesaurismosis por ésteres car en ninguno de los grupos CLN1, 2, 3 o 4. Se han identificado
de colesterol. Estos pacientes tienen hepatomegalia, con esple- variantes turcas, finlandesas e indogitanas de la forma tardía del
nomegalia o sin ella, hipercolesterolemia y monocitos espumo- lactante (CLN2) con genotipos distintivos, así como una variante
sos en la médula ósea. Los estudios de la lipasa ácida lisosómica de epilepsia nórdica también caracterizada como epilepsia pro-
obtenida de plantas han mostrado unos resultados alentadores gresiva con retraso mental. Estos nuevos grupos se han deno-
en los estudios realizados in vitro. minado CLN5 a 8.
El diagnóstico de la LCN1 y la LCN2 se realiza mediante un
Xantomatosis cerebrotendinosa análisis enzimático y se confirma mediante el análisis de las
(tesaurismosis por colestanol) mutaciones. El diagnóstico de la LCN3 se confirma mediante el
Aunque los pacientes con tesaurismosis por colestanol a me- análisis de las mutaciones sin una prueba funcional específica.
nudo tienen trastornos mentales de aparición temprana, no El análisis de ligamiento también permite la clasificación especí-
resulta fácil diagnosticarla en los primeros 10 años porque las fica de otros subtipos. Se puede acceder en línea en la dirección
cataratas, los xantomas tendinosos y la espasticidad progresiva, http://www.ucl.ac.uk/ncl a una base de datos que resume las
normalmente asociada a ataxia, no suelen comenzar antes de mutaciones relacionadas con las LCN.
la adolescencia o en los adultos jóvenes. La espasticidad y la Los estudios que lo apoyan incluyen un electrorretinograma
ataxia son graves y progresivas. El habla resulta afectada. Puede anormal en las formas del lactante, tardía del lactante y juvenil, y
aparecer neuropatía con atrofia muscular distal. Se observan la exploración al microscopio electrónico del tejido (es decir, piel,
déficits sensitivos y signos de Babinski. La parálisis seudobulbar nervios, músculo o biopsia rectal para las neuronas autónomas).
aparece en la fase terminal. Lo habitual es que la muerte se pro- Se observa autofluorescencia anormal al examinar las secciones
duzca por enfermedad neurológica o infarto de miocardio entre congeladas de las biopsias musculares, lo que permite un diag-
los 40 y 60 años. Algunos pacientes presentan aparentemente nóstico rápido. Las LCN son enfermedades autosómicas recesivas.
una función mental normal.
Los xantomas tendinosos casi siempre se observan en el LCN1: variante del lactante (finlandesa) (enfermedad
tendón de Aquiles, aunque se puedan producir en otro sitio. Los de Haltia-Santavuori)
hemisferios cerebelosos contienen xantomas granulomatosos La variante del lactante (finlandesa) (enfermedad de Haltia-San
grandes (de hasta 1,5 cm) con una intensa desmielinización. tavuori) es una variante de la LCN que comienza aproxima
Al microscopio se aprecian áreas quísticas de necrosis y hen- damente a los 8 meses de edad, con una pérdida de visión pro
diduras claras en forma de aguja que contienen un material gresiva, pérdida de hitos de desarrollo, sacudidas mioclónicas y
microcefalia. Hay atrofia óptica, degeneración macular y retinia en las porciones desmielinizadas del cerebro. La leucodistrofia
na, y un electrorretinograma plano. La progresión es rápida, pero metacromática (LDM), por la metacromasia tisular anormal, y
algunos lactantes sobreviven durante varios años. la adrenoleucodistrofia, por la afectación de las glándulas su-
prarrenales y por la herencia ligada al cromosoma X (v. cap. 98
LCN2: variante tardía del lactante (enfermedad para una explicación de la adrenoleucodistrofia). La enfermedad
de Jansky-Bielschowsky) clásica de Pelizaeus-Merzbacher se distinguió por heredarse
La variante tardía del lactante (enfermedad de Jansky-Biel ligada al cromosoma X, el comienzo temprano, su curso pro-
schowsky) comienza entre los 1,5 y los 4 años de edad con con- longado e islotes mielinizados en las zonas desmielinizadas. Las
vulsiones y ataxia. Las crisis responden mal a los anticonvulsivos. técnicas avanzadas de diagnóstico por la imagen y de biología
Se produce un deterioro visual progresivo, con desaparición del molecular han conducido a la identificación de la ataxia infantil
electrorretinograma y deterioro retiniano. La progresión es nor- con hipomielinización del SNC, o CACH (también conocida como
malmente rápida y conduce a un estado vegetativo, pero algunos enfermedad la sustancia blanca evanescente) y leucoencefalopa-
lactantes afectados sobreviven varios años. tía megaencefálica con quistes subcorticales (LMQ) en al menos
dos variantes genéticas. Esto deja un grupo heterogéneo pero
LCN3: variante juvenil (enfermedad de Spielmeyer-Sjögren) cada vez menor de leucodistrofias sin clasificar, a veces llama-
La variante juvenil de LCN (enfermedad de Spielmeyer-Sjögren), das leucodistrofias ortocromáticas o sudanófilas.
comienza con una pérdida progresiva de visión entre los 5 y los
10 años, con degeneración pigmentaria de la retina. Más tarde Leucodistrofia metacromática
se producen convulsiones, demencia y anomalías motoras, y La LDM es un grupo de trastornos con degeneración de la mielina
lleva a la muerte al final de la segunda década de la vida. El ma- del SNC (fig. 93-6) y del periférico, metacromasia llamativa de las
terial acumulado contiene grandes cantidades de la subunidad sustancias acumuladas, principalmente sulfátidos, y carencia de
C de la ATP sintasa. la enzima que escinde los sulfátidos, la sulfatasa A (reacción 9,
fig. 93-1 D), también llamada arilsulfatasa A. Se conocen al me
LCN4: variante adulta (enfermedad de Kufs) nos cuatro formas, de las que la tardía del lactante es la más fre
Aproximadamente la mitad de los casos de la variante adulta cuente. Todas se heredan de forma autosómica recesiva.
(enfermedad de Kufs) aparecen antes de los 10 años de edad, Los alelos que causan la falta de sulfatasa A y la LDM o
y el resto puede hacerlo incluso en la tercera o cuarta décadas, bien carecen de actividad enzimática, o ésta es residual. Los
con demencia progresiva, convulsiones, mioclonía y ataxia. La pacientes con dos alelos que carecen de la actividad enzimática
ceguera y la degeneración retinoide no son características de la presentan la LDM tardía del lactante grave. Los pacientes con
forma adulta. dos alelos que permiten una actividad enzimática residual baja
padecen la LDM de tipo adulto, la más leve. Los heterocigotos
compuestos con un alelo de cada tipo tienen la forma intermedia
LEUCODISTROFIAS juvenil de la LDM.
Las leucodistrofias son trastornos genéticos progresivos que El diagnóstico de la LDM se complica por la existencia de
ocasionan desmielinización (tabla 93-2). seudodeficiencia de sulfatasa A, una enfermedad autosómica
La leucodistrofia de Krabbe (leucodistrofia de células globoi- recesiva en la que la actividad de la sulfatasa A, una enfermedad
des) se definió inicialmente por la presencia de células globoides está disminuida enormemente según los análisis enzimáticos
A B
Figura 93-6. A) T C en proyección estándar a nivel del centro del cerebro. L as flechas huecas indican lesiones simétricas de absorción notablemente disminuida en
la sustancia blanca. L DM adulta; edad: 36 años. B) Una R M más potenciada en T 2 del mismo paciente. L a flecha negra muestra la señal hiperintensa confluente en la
sustancia blanca enferma. L a sustancia blanca está tan retraída que las circunvoluciones se extienden hacia abajo, cerca del ventrículo (flechas huecas).
Tabla 93-2
L eucodistrofias
Defecto enzimático
Sustancia
Trastorno clínico (Número de reacción) acumulada Manifestaciones clínicas
Leucodistrofia de Krabbe (GLD)
Forma del lactante Galactocerebrosidasa (10) Picosina Aparición de irritabilidad, espasticidad,
Galactocerebrósido convulsiones y fiebre a los 3-6 meses
de edad. Afectación mental y motora
progresiva hasta el estado vegetativo ciego
de descerebración, con atrofia óptica,
disminución de los reflejos musculares
profundos, disminución de la velocidad del
impulso nervioso e hiperproteinorraquia
Forma juvenil Galactocerebrosidasa (10) Galactocerebrósido Comienza en la juventud con demencia,
Picosina atrofia óptica y trastorno de la vía piramidal
Forma adulta Galactocerebrosidasa (10) Galactocerebrósido Comienza en la edad adulta con demencia
Picosina de progresión lenta, atrofia óptica y signos
piramidales
Leucodistrofia metacromática (LDM)
Forma tardía del Sulfatasa A (9) Sulfátido Comienza a la edad de 1 a 2,5 años con
lactante dificultad para andar por debilidad,
ataxia o espasticidad; demencia
progresiva, atrofia óptica, pérdida de
reflejos musculares profundos; velocidad
de transmisión del impulso nervioso lenta;
hiperproteinorraquia
Forma juvenil Sulfatasa A (9) Sulfátido Comienza a los 3 a 10 años con demencia,
dificultad para andar, neuropatía e
hiperproteinorraquia; progresión más lenta
Forma adulta Sulfatasa A (9) Sulfátido Comienza en la edad adulta con demencia,
a menudo con ataxia y afectaciones
piramidales; progresión lenta
LDM sin carencia Activador de la sulfatasa A (9) Sulfátido Lo mismo que la forma tardía del lactante
de sulfatasa A o la forma juvenil
Adultos asintomáticos Sulfatasa A (9) Sulfátido Normal
o presintomáticos
con carencia de
sulfatasa A
Deficiencia múltiple Sulfatasa A (9) Sulfátidos MPS Desarrollo inicial lento. Comienzo a
de sulfatasas Sulfatasa B (17) 1-2 años con deterioro mental y motor y
(mucosulfatidosis, Sulfatasa C convulsiones; rasgos faciales levemente
DMS) Sulfato de colesterol sulfatasa toscos, ictiosis, organomegalia, cambios
Sulfato de óseos
deshidroepiandrosterona sulfatasa
2-sulfato de iduronato – –
sulfatasa (12)
Sulfamidasa (13) – –
6-sulfato de N-acetilgalactosamina – –
sulfatasa (16)
6-sulfato de N-acetilglucosamina – –
sulfatasa (19)
Defecto básico que supuestamente – –
es una enzima que afecta a la
modificación postraduccional de
todas las sulfatasas
usuales, pero no hay enfermedad neurológica. Una complicación lactante. Su desarrollo temprano es lento. Los pacientes no al-
adicional es que la sulfatasa A requiere la proteína activadora canzan una marcha o habla normales, aunque pueden caminar
de sulfátidos. Los pacientes que por genética carezcan de la y decir palabras simples.
proteína activadora de sulfátidos pueden padecer una LDM, pero La enfermedad se parece a la LDM tardía del lactante, con
los análisis enzimáticos utilizados habitualmente no sirven para unas características adicionales que incluyen rasgos faciales
diagnosticarla. Por consiguiente, se requiere un elevado índice de levemente toscos, ictiosis y algunas veces hepatoesplenomegalia
sospecha incluso si los análisis de detección parecen normales. y disostosis múltiple. Los cambios histológicos del cerebro y de
los nervios periféricos se parecen a los de la LDM tardía del lac-
Leucodistrofia metacromática tardía del lactante tante. El material metacromático se encuentra en el hígado, el
Los lactantes afectados empiezan por tener dificultades para bazo y el riñón. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico carac-
andar después del primer año de vida, normalmente entre los terístico y los hallazgos de falta de sulfatasa A y otras sulfatasas
12 y los 30 meses. Son típicas la paraparesia flácida y la dis- en los cultivos de fibroblastos cutáneos.
minución o ausencia de reflejos musculares profundos, pero de La base bioquímica para la carencia de varias sulfatasas
vez en cuando aparece una paresia espástica. Se puede observar reside en que la activación de las sulfatasas requiere modifica-
hiperextensión de la rodilla (genu recurvatum). Siguen demencia ciones postraduccionales. Se cree que en el déficit múltiple de
progresiva y disartria. sulfatasas no se produce la modificación que convierte un resi-
La neuropatía periférica conduce a una pérdida de los reflejos duo de cisteína en uno de ácido amino-3-oxopropiónico.
musculares profundos y puede venir acompañada de dolor en
las extremidades. Más tarde, los pacientes acaban postrados en Leucodistrofia de Krabbe (células globoides)
cama y cuadripléjicos, con dificultades para alimentarse, paráli- Los pacientes son normales al nacer, pero los síntomas comien-
sis bulbares y seudobulbares, y atrofia óptica. Los niños afecta- zan entre los 3 y 6 meses con irritabilidad, llantos inexplicables,
dos normalmente mueren antes de los 10 años, son ciegos y se fiebre, rigidez, convulsiones, dificultad para tomar alimentos, vó-
encuentran en estado vegetativo. Los estudios muestran hiper- mitos y lentificación del desarrollo mental y motor. Más tarde se
proteinorraquia, afectación del funcionamiento de la vesícula produce una regresión psicomotriz, acompañada por una hiper-
biliar, lípidos metacromáticos en la biopsia del nervio sural e tonía y postura extensora. Los reflejos pueden aumentar antes
hipersulfatiduria. de desaparecer. Con frecuencia se produce atrofia óptica. Los
Los sulfátidos se acumulan en el cerebro, los nervios perifé- pacientes pueden manifestar flacidez o posturas flexoras antes de
ricos y algunos tejidos extraneurales (el riñón). Provocan meta- la muerte, aproximadamente a los 2 años de edad.
cromasia parda con tinción de ácido acético-violeta de cresilo Las características diagnósticas importantes son la hiperpro-
en las células gliales, células de Schwann, lamelas de mielina teinorraquia y la disminución de la velocidad de conducción del
y neuronas. Al microscopio electrónico se observan cuerpos impulso nervioso. Al microscopio electrónico, las muestras de
característicos que parecen piedras volcánicas. biopsia del nervio sural muestran inclusiones en forma de aguja
Los sulfátidos están constituidos principalmente por galacto- en los histiocitos y las células de Schwann, que también se ob-
sil sulfátido (fig. 93-1 D), aunque aparezca una pequeña canti- servan en las células globoides de las regiones desmielinizadas
dad de lactosil sulfátido. El diagnóstico se basa principalmente del cerebro (fig. 93-7).
en el análisis enzimático, apoyado cuando es necesario por la
demostración de anomalías histológicas y ultraestructurales en
las biopsias de las fibras mielinizadas del nervio sural o de la
conjuntiva.
Leucodistrofia metacromática juvenil

Estos pacientes tienen las características clínicas de la LDM
juvenil, que son similares a las de la LDM tardía del lactante,
pero los síntomas se manifiestan más tarde (lo normal es entre
los 3 y los 10 años) y la enfermedad progresa con más lentitud.
Los pacientes con LDM juvenil debutan con mayor frecuencia
con una alteración emocional o demencia, aunque el trastorno
de la marcha puede ser el síntoma inicial. Se puede observar
nistagmo y temblor. La velocidad de conducción del impulso
nervioso es más lenta y hay hiperproteinorraquia.
Leucodistrofia metacromática de tipo adulto

En los adultos la LDM comienza habitualmente en la tercera o
cuarta décadas de la vida como un trastorno psiquiátrico (que si-
mula una esquizofrenia) o demencia progresiva. Otros hallazgos
incluirían ataxia troncal, reflejos hiperactivos y convulsiones.
Pueden coexistir manifestaciones psiquiátricas y motoras aso-
ciadas a determinadas mutaciones. Normalmente, la concentra-
ción de proteínas en el LCR no es elevada. La enfermedad sigue
una evolución prolongada, de unos 15 años por término medio.
Déficit múltiple de sulfatasas

Este infrecuente trastorno, también conocido como sulfatidosis,
de tipo Austin, o mucosulfatidosis, tiene unas características
clínicas de LDM y mucopolisacaridosis (MPS), con excreción de
sulfatiduria y mucopolisacariduria, además de carecer al menos Figura 93-7. Células globoides en la sustancia blanca, leucodistrofia de
de nueve sulfatasas. Suele aparecer antes que la LDM tardía del Krabbe (tinción con hematoxilina y eosina).
No hay galactocerebrosidasa (reacción 10, fig. 93-1 D) en el Los cambios en las radiografías apoyan el diagnóstico de la
suero, los leucocitos ni en los cultivos de fibroblastos cutáneos. MPS, pero no distinguen con fiabilidad los diversos tipos. Los ha-
Tanto el galactosilcerebrósido como la galactosilesfingosina llazgos incluyen vértebras lumbares ovoides o picudas, metacar-
(esto es, psicosina) son sustratos de la enzima. La psicosina pianos con forma de estaca, silla turca en forma de J y costillas
aumenta al menos 200 veces respecto a la concentración en el espatuladas. Los leucocitos periféricos y las células de la médula
cerebro normal, donde apenas se detecta. La toxicidad de la ósea contienen gránulos metacromáticos. Se observan vacuolas
psicosina es probablemente la causa de la enfermedad, según claras en los hepatocitos y las otras células. En el cerebro apare-
los estudios que muestran su capacidad para producir lesiones cen cuerpos «de cebra» que contienen lípidos. Se acumula tanto
características en los modelos animales. sulfato de dermatano como de heparano (fig. 93-2) por carecer
En unos pocos pacientes que carecían de la galactocerebrosi- de la actividad α-l-iduronidasa (reacción 11, fig. 93-2) necesa-
dasa, la enfermedad empezó en la juventud, con una progresión ria para la degradación de ambos. El diagnóstico se realiza al
más lenta de la demencia, atrofia óptica y señales de la vía pira- demostrar la carencia grave de la α-l-iduronidasa en cultivos de
midal, sin neuropatía. Se ha descrito un trastorno de aparición fibroblastos cutáneos y leucocitos. El gen de la α-iduronidasa se
en la edad adulta con una evolución similar, pero de progresión localiza en el brazo corto del cromosoma 4.
más lenta. El síndrome de Scheie (MPS IS), una variante alélica más
leve del síndrome de Hurler, se caracteriza por aparecer en la
MUCOPOLISACARIDOSIS etapa juvenil con rigidez articular, desarrollo de manos en garra
y dedos deformados. La opacidad corneal ocasiona pérdida de
Las MPS se definen por un fenotipo característico y por la acu- visión; los injertos de córnea también se pueden volver opacos.
mulación de mucopolisacáridos ácidos en los tejidos y su excre- Otras características son la degeneración pigmentaria de la
ción por la orina (tabla 93-3). Originalmente se consideraban retina, glaucoma, rasgos faciales toscos, rodilla vara, síndrome
una enfermedad única, pero en la actualidad se conocen ocho del túnel carpiano y afectación de la válvula aórtica. Puede apa
tipos clínicos y numerosos subtipos. Cada uno está ocasionado recer sordera. La estatura y la inteligencia son normales. Se
por la falta de una hidrolasa lisosómica necesaria para degradar han descrito alteraciones psicológicas. La esperanza de vida es
al menos uno de los tres mucopolisacáridos sulfatados siguien- la normal, a menos que la afectación cardíaca sea grave. Un
tes: sulfato de dermatano, sulfato de heparano y sulfato de que- fenotipo que está entre el de síndrome de Hurler y el de Scheie
ratano (fig. 93-2). se denomina síndrome de Hurler-Scheie (MPS I HS), cuya distin-
El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico, la presencia ción de otras enfermedades por carencia de la α-l-iduronidasa
de cantidades excesivas de uno o más mucopolisacáridos ácidos es únicamente clínica.
en la orina, y se confirma al demostrar la carencia de una en-
zima específica. Los análisis de detección de exceso de mucopo- Síndrome de Hunter (MPS II)
lisacáridos en la orina resultan útiles, pero están supeditados a El síndrome de Hunter incluye formas graves y leves, ambas
la existencia de resultados falsos positivos y falsos negativos. Los ligadas de forma recesiva al cromosoma X, que muestran una
análisis de detección que dan positivo requieren confirmación carencia de iduronato-2-sulfatasa (reacción 12, fig. 93-2). En las
mediante la determinación cuantitativa y cualitativa de muco- niñas aparece una fenocopia similar al síndrome de Hunter, con
polisacariduria, indicios radiográficos e histológicos de acumu- falta de iduronato-2-sulfatasa en el contexto de ausencia total de
lación en los tejidos, y la demostración de que la enzima no está la sulfatasa (LDM, tipo Austin).
presente. Los falsos negativos son relativamente frecuentes en Los chicos con la forma grave sufren rigidez articular en la
los síndromes de Sanfilippo y Morquio. Si la sospecha clínica de juventud, con rasgos faciales toscos, disostosis múltiple, he-
MPS es elevada, se debe dedicar el esfuerzo a la evaluación diag- patoesplenomegalia, diarrea, enanismo y retraso mental. La
nóstica, a pesar del análisis de detección negativo de la orina. Se sordera progresiva se hace patente. Se puede observar pérdida
dispone del diagnóstico prenatal de estos trastornos. de pigmentación retiniana, papiledema e hidrocefalia. Son ca-
racterísticas importantes que distinguen el síndrome de Hunter
Síndrome de Hurler del síndrome de Hurler la aparición de la piel «empedrada» o
Se trata de la MPS más grave y se caracteriza por comenzar en nodular sobre el omóplato y ausencia de nubécula. Los pacientes
la lactancia y por incapacidad progresiva y muerte antes de los normalmente mueren hacia los 15 años.
10 años. Casi todas las características observadas en los otros Los pacientes con la forma leve del síndrome de Hunter pue-
tipos se presentan en el síndrome de Hurler. Durante el primer den estar asintomáticos. Son bajos, con rigidez articular y limi-
año de vida aparecen la opacidad corneal y la giba lumbar, taciones de movimiento, rasgos toscos y hepatoesplenomegalia.
seguidas de rigidez articular con tumefacción periarticular, Tienen hernias y síndrome del túnel carpiano. La inteligencia
manos y pies regordetes y pequeños, manos en garra, lordosis es normal, pero más adelante pueden aparecer papiledema y
lumbar, deformidad torácica y enanismo hacia los 2 o 3 años deterioro neurológico. La esperanza de vida puede ser normal.
de edad. Los rasgos faciales se vuelven toscos, con párpados Los pacientes excretan por la orina el exceso de sulfato de
y labios engrosados, abultamiento frontal, cejas tupidas, de- dermatano y de heparano (fig. 93-2). El diagnóstico requiere
presión del dorso nasal, hipertelorismo ocular, macroglosia, que se demuestre la falta de iduronato-2-sulfatasa (reacción 12,
respiración ruidosa, rinorrea y dientes en forma de estaca muy fig. 93-2) en el suero o los cultivos de fibroblastos cutáneos.
espaciados. A la lentificación psicomotriz le sigue demencia,
pero las convulsiones no son típicas. Es frecuente la sordera Síndrome de Sanfilippo (MPS III)
y pocos pacientes desarrollan el habla. Se puede producir en- Los pacientes con este síndrome tienen una pérdida cognitiva
grosamiento leptomeníngeo, quistes aracnoides e hidrocefalia. progresiva, afectación somática leve y sulfaturia sólo de hepa-
Pueden aparecer soplos cardíacos que son resultado de la car- rano. Para la degradación del sulfato de heparano, pero no del
diopatía valvular, oclusión coronaria y cardiomegalia, y causar de queratano ni del de dermatano, se necesitan cuatro etapas
la muerte. La distensión abdominal es frecuente, con hernias metabólicas que se corresponden con cuatro formas bioquímicas
inguinales y umbilicales y hepatomegalia. La opacidad corneal diferentes. Los pacientes con síndrome de Sanfilippo padecen
progresa y, junto a la degeneración retiniana, hace perder la una demencia de aparición juvenil, con retraso o deterioro del
visión. Se puede producir compresión de la médula cervical con habla o del rendimiento escolar. Se debe examinar con atención
tetraplejía. a los niños que sufran trastornos psiquiátricos, retraso mental
Tabla 93-3
Mucopolisacaridosis
Rasgos faciales toscos

Número de reaccióna
Disostosis múltiple
Opacidad corneal
Anomalía mental
Organomegalia
Cardiopatía
Hipoacusia
Enanismo
Número del Nombre del Sustancia Defecto
síndrome síndrome acumulada enzimático Otras manifetaciones
MPS IH Hurler SD, SH α-l-iduronidasa 11 3+ 3+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ Compresión de la médula

Retinopatía pigmentaria
MPS IH/S Hurler- SD, SH α-l-iduronidasa 11 ± 3+ – 2+ 1+ 2+ 1+ 2+ Quistes aracnoides graves

Scheie
compuesto
MPS IS Scheie SD α-l-iduronidasa 11 0 3+ ± ± 0 1+ 1+ ± Retinopatía pigmentaria

Síndrome del túnel carpiano
MPS II A Hunter SD, SH Iduronato 12 + 0 3+ 2+ 2+ 2+ ± 1+ Lesiones cutáneas nodulares

(grave) 2-sulfato
sulfatasa
MPS II B Hunter (leve) SD, SH Iduronato-2- 12 0 0 2+ 1+ 1+ 1+ ± ± Retinopatía pigmentaria

sulfato sulfatasa Síndrome del túnel carpiano
Lesiones cutáneas nodulares
MPS III A Sanfilippo A SH Sulfamidasa 13 3+ 0 2+ 1+ 0 1+ 1+ 1+ Degeneración retiniana

Puede sufrir convulsiones
MPS III B Sanfilippo B SH α-N-acetil 14 3+ 0 2+ 1+ 0 1+ 1+ 1+ Degeneración retiniana

glucosaminidasa
MPS III C Sanfilippo C SH N-acetil 15 3+ 0 2+ 1+ 0 1+ 1+ 1+

transferasa
MPS III D Sanfilippo D SH, SQ 6-Sulfato 19 2+ 0 1+ 0 1+ 1+ 0 1+ Hipoplasia de odontoides

de N-acetil
glucosamina
sulfatasa
MPS IV A Morquio A SQ 6-Sulfato de 16 0 2+ 2+ 1+ 3+ 3+ 2+ ± Compresión medular

galactosa Hipoplasia de odontoides
sulfatasa
MPS IV B Morquio B SQ, OLS β-galactosidasa 2 0 1+ 0 0 0 2+ 0 0
MPS V Categoría – – – – – – – – – – – –
vacante
MPS VI A Maroteaux- SD Sulfatasa B 17 0 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ ± Compresión medular

Lamy Síndrome del túnel carpiano
(grave)
Hidrocefalia
MPS VI B Maroteaux- SD Sulfatasa B 17 0 2+ – ± 1+ 2+ 2+ 0 Síndrome del túnel carpiano

Lamy
(intermedio)
MPS VI C Maroteaux- SD Sulfatasa B 17 0 1+ – ± 1+ 1+ 1+ 0 Compresión medular

Lamy (leve) Síndrome del túnel carpiano
MPS VII Sly SD, SH β-glucuronidasa 18 2+ ± – 1+ 2+ 2+ 1+ 1+ Hidrocefalia
MPS, mucopolisacárido; OLS, oligosacárido; SD, sulfato de dermatano; SH, sulfato de heparano; SQ, sulfato de queratano.
a Ver figuras 93-1 a 93-3.
o demencia en busca de rasgos faciales levemente toscos, he- Se conocen al menos tres formas de síndrome de Maroteaux-
patoesplenomegalia, hirsutismo, rigidez articular y cambios Lamy, todas con carencia de 6-sulfato de N-acetilgalactosa
radiográficos de disostosis múltiple. Estos pacientes se van mina-sulfatasa (arilsulfatasa B; reacción 17, fig. 93-2). En la
deteriorando desde el punto de vista neurológico, con demen- forma grave, el retraso del crecimiento resulta evidente a los
cia progresiva, tetraparesia espástica, tetrabalismo, atetosis, 2 o 3 años. Se desarrollan características faciales toscas, opaci-
incontinencia y convulsiones. Puede verse afectado el corazón. dad corneal marcada y osteopatías graves. Resultan frecuentes
No hay opacidad corneal. Los cambios óseos, el enanismo y las valvulopatías y la insuficiencia cardíaca. La inteligencia es
las organomegalias son leves. Los pacientes pueden morir en normal, pero entre las complicaciones neurológicas destacan
la adolescencia o sobrevivir hasta la tercera década de la vida. hidrocefalia y compresión medular cervical debida a la inestabi-
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico característico, lidad de la articulación craneocervical asociada a la hipoplasia
el exceso de excreción de sulfato de heparano por la orina y la de la apófisis odontoides. Los pacientes pueden sobrevivir hasta
demostración de que falta la enzima. Las pruebas de detección la segunda o tercera décadas de la vida. En las formas más leves
de mucopolisacariduria podrían dar negativo en este síndrome. se puede producir compresión medular cervical y síndrome del
En el síndrome de Sanfilippo de tipo A falta la enzima sulfato túnel carpiano.
de heparano-N-sulfatasa (es decir, sulfamidasa; reacción 13,
fig. 93-2). En el tipo B falta la α-N-acetilglucosaminidasa (re- MUCOLIPIDOSIS
acción 14, fig. 93-2). En el tipo C falta la N-acetiltransferasa
Las mucolipidosis (ML) (tabla 93-4) se parecen al fenotipo de
(reacción 15, fig. 93-2), que acetila el grupo amino del que la
Hurler, pero carecen de hipermucopolisacariduria y, en su lu
sulfamidasa acaba de retirar el sulfato (reacción 13, fig. 93-2),
gar, tienen hiperoligosacariduria o hiperglucopeptiduria, de los
lo que permite actuar a la N-acetilglucosaminidasa (reacción 14,
que la mayor parte son fragmentos de estructuras más comple-
fig. 93-2). En el tipo D falta la N-acetilglucosamina-6-sulfatasa (re-
jas (fig. 93-3). La cromatografía en capa fina de la orina es un
acción 19, fig. 93-2), que elimina el sulfato en la posición 6 de la
análisis de detección útil para los oligosacáridos.
N-acetilglucosamina del sulfato de heparano y del sulfato de que
ratano. El tipo A es, con diferencia, el fenotipo más abundante.
Sialidosis
Los pacientes con sialidosis carecen de α-l-neuraminidasa, tam-
Síndrome de Morquio (MPS IV) bién conocida como sialidasa (reacción 1, figs. 93-1 B y 93-3).
Esta MPS se caracteriza por un trastorno óseo grave, pocas En la mayoría de las formas, las glucoproteínas que contienen
anomalías neurológicas y sulfaturia de queratano (fig. 93-2). Se ácido siálico, los oligosacáridos y los glucolípidos se acumulan
conocen dos formas bioquímicamente distintas que se corres- en los tejidos, y aparece sialiloligosacariduria.
ponden con las dos etapas metabólicas requeridas para degra- El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la presencia
dar el sulfato de queratano. de sialiloligosacáridos anormales en la orina y la carencia de
Las manifestaciones óseas aparecen durante el primer año, la sialidasa adecuada en los cultivos de fibroblastos cutáneos,
como en el síndrome de Hurler, pero no destaca la nubécula tejidos o leucocitos. Al menos hay dos sialidasas lisosómicas
corneal (esto es, la córnea sólo se vuelve ligeramente opaca). diferentes: una escinde el ácido siálico unido por (α2,3) en los
Los pacientes sufren un enanismo grave, tórax en quilla, laxitud monosialogangliósidos (reacción 8, fig. 93-1 B) y la otra escinde
articular, piernas en X, cuello corto, sordera neurosensitiva, ras- el ácido siálico unido por (α2,3) y por (α2,6) en polisialoganglió-
gos faciales anormales y hepatoesplenomegalia. La inteligencia sidos, oligosacáridos y glucoproteínas (reacción 1, fig. 93-1 B
es normal. Debido a la hipoplasia de la apófisis odontoides y a y 93-3). La última enzima también falta en las otras sialidosis.
la laxitud articular, rodilla valga, cuello corto, sordera neurosen- Además de las deficiencias de sialidasas, otros dos grupos de
sorial la subluxación atloaxoidea puede ocasionar la compresión ML también carecen de sialidasa. En una, la galactosialidosis,
medular cervical incluso en los niños más jóvenes, lo que se faltan tanto la sialidasa como la β-galactosidasa porque falta
puede prevenir mediante una artrodesis vertebral posterior. Las una proteína estabilizadora que comparten ambas enzimas. En
cardiopatías o las enfermedades respiratorias podrían ocasionar el segundo grupo, la ML II y la ML III, faltan la sialidasa y otras
la muerte a los 30 o 40 años de edad. hidrolasas lisosómicas debido a la ausencia de actividad de la
El diagnóstico del tipo A se realiza al hallar una hipersul- fosfotransferasa que es responsable de crear el motivo de ma-
faturia queratánica, y el del tipo B al encontrar también una nosa 6-fosfato que dirige las enzimas al lisosoma.
hiperoligosacariduria. Los pacientes con el tipo A del síndrome Las sialidosis con déficit aislado de sialidasa tienen un cuadro
de Morquio carecen de una enzima que retira 60 grupos sulfato clínico muy variable. Los recién nacidos con sialidosis congéni-
del 6-sulfato de galactosa (reacción 16, fig. 93-2) y el 6-sulfato de tas tienen hidropesía fetal, hepatoesplenomegalia y corta super-
N-acetilgalactosamina, lo que provoca la acumulación de sulfato vivencia. Recuerdan a los lactantes con lipidosis congénitas de
de queratano (que contiene 6-sulfato de galactosa) y 6-sulfato de Norman y Wood. Los lactantes con nefrosialidosis se parecen al
condroitina (que contiene 6-sulfato de acetilgalactosamina). La fenotipo de Hurler, y padecen manchas maculares rojo cereza
forma más leve del síndrome de Morquio de tipo B se debe a e insuficiencia renal. Los niños con ML I (o lipomucopolisacari-
la falta de β-galactosidasa (reacción 2, fig. 93-2), la misma en- dosis), un trastorno más leve, están afectados de forma similar,
zima que falta en la gangliosidosis GM1. Sería esperable que la pero sufren ataxia, sacudidas mioclónicas y convulsiones. La
mutación de Morquio afecte gravemente la capacidad de escin- forma más suave es el trastorno llamado síndrome mioclono-
dir los enlaces β-galactósido del sulfato de queratano, pero que mancha, en el que los adolescentes, normales desde el punto
deje suficiente actividad para digerir el enlace del gangliósido de vista mental, padecen manchas maculares rojo cereza, mio-
GM1 y así evitar la enfermedad cerebral. clonía y convulsiones mioclónicas. Hay una predilección por las
personas de ascendencia italiana.
Síndrome de Maroteaux-Lamy (MPS VI)
Este síndrome se parece al síndrome MPS de tipo I porque des- Galactosialidosis
taca la osteopatía, si bien la inteligencia es normal, y porque La sialidosis con carencia de sialidasa y de β-galactosidasa (o
la mucopolisacariduria predominante es sulfato de dermatano. galactosialidosis) incluye dos formas: un trastorno del lactante
Se diferencia del síndrome de Scheie por la baja estatura del con el fenotipo clínico de la gangliosidosis GM1 y el síndrome de
paciente afectado. Goldberg. Se debe considerar el primer trastorno en cualquier
Tabla 93-4
Mucolipidosis
Defecto enzimático
Sustancia
Trastorno clínico (Número de reacción)a acumulada Manifestaciones clínicas
Sialidosis GP, OLS, ¿gangliósido?
Sialidosis con – – –
carencia de sialidasa
Sialidosis Oligosacárido – Nacimiento prematuro, hidropesía fetal congénita,
congénita sialidasa (1) organomegalia, anomalía mental y motora graves,
muerte entre los 0 y 5 meses
Sialidosis grave Oligosacárido – Similar a la sialidosis congénita, pero con
del lactante sialidasa (1) insuficiencia renal y supervivencia hasta los 2 años
Nefrosialidosis Oligosacárido – Comienzo a la edad de 4 a 6 meses con
sialidasa (1) organomegalia, dismorfismo facial y retraso
psicomotor; aparecen insuficiencia renal
progresiva, manchas maculares rojo cereza y
opacidad corneal finas
Mucolipidosis I Oligosacárido – Comienzo a la edad de 6 meses con cambios
sialidasa (1) faciales y óseos de tipo Hurler, opacidad corneal,
manchas maculares rojo cereza, retraso mental,
sacudidas mioclónicas, síndrome cerebeloso,
convulsiones, neuropatía
Síndrome Oligosacárido – Comienzo a la edad de 10 años con mioclonía,
mioclónico con sialidasa (1) disminución de la actividad visual y manchas
manchas rojo maculares rojo cereza; predilección por los
cereza maculares italianos
Sialidosis con – – –
carencia de
β-galactosidasa
adicional
(galactosialidosis)
Sialidosis del Proteína estabilizante – Las mismas que la gangliosidosis GM1
lactante (fenotipo de la oligosacárido
de gangliosidosis sialidasa (1) y la
GM1) β-galactosidasa (2)
Síndrome de Proteína estabilizante – Similar a la mucolipidosis I pero de aparición en
Goldberg de la oligosacárido la juventud o en la adolescencia y progresión lenta,
sialidasa (1) y la con más frecuencia entre los japoneses
β-galactosidasa (2)
Enfermedad de Salla Salida del ácido siálico Ácido siálico libre Comienzo en la lactancia con hipotonía, retraso
de los lisosomas del desarrollo; ataxia juvenil, retraso mental y
motor, espasticidad, atetosis, disartria y a veces
convulsiones; estatura baja
Fucosidosis α-l-fucosidasa (21) GP, OLS, fucolípidos Algunas se parecen al fenotipo de Hurler; algunas
presentan rasgos toscos y un trastorno neurológico
que se parece a la leucodistrofia
α-manosidosis α-manosidasa (22) GP, OLS Trastorno leve o grave con retraso mental,
organomegalia leve, rasgos toscos y afectación
ósea; pueden tener hiperplasia gingival, cataratas
y una supervivencia de 30 años
β-manosidosis β-manosidasa (23) GP, OLS Aparición juvenil con retraso mental, retraso del
habla, ± rasgos faciales toscos, ± cambios óseos
leves, ± angioqueratoma
(continúa)
Tabla 93-4
Mucolipidosis (cont.)
Defecto enzimático
Sustancia
Trastorno clínico (Número de reacción)a acumulada Manifestaciones clínicas
Aspartilglucosaminuria Aspartilglucosaminidasa (25) Aspartilglucosamina, Predilección por los descendientes
OLS de finlandeses; rasgos faciales
característicos, engrosamiento
craneal, escoliosis, diarrea,
infecciones respiratorias frecuentes,
demencia, psicosis y convulsiones
Mucolipidosis II 1-fosfato de UDP-N- GP, OLS, MPS, Comienzo en la lactancia con
(enfermedad de acetilgalactosamina: glucoproteína gangliósido trastorno de tipo Hurler, pero
las células I) N-acetilgalactosaminilfosfotransferasa las córneas son normalmente
transparentes
Mucolipidosis III Lo mismo que la mucolipidosis II GP, OLS, MPS, Comienzo a la edad de 2 a 4 años con
(seudopolidistrofia) gangliósido cara tosca, enanismo, cuello corto,
manos en garra, rigidez de hombros,
córneas transparentes, síndrome
del túnel carpiano, retraso mental y
supervivencia larga
Mucolipidosis IV Mucolipina (gen MCOLN1) GM3, GD3 Opacidad corneal al inicio de la
lactancia, retrasos mental y motor
juveniles, predilección por los judíos
asquenazíes
GD3, gangliósido GD3; GM3, gangliósido GM3; GP, glucoproteína; OLS, oligosacárido; MPS, mucopolisacárido.
a Ver figuras 93-1 a 93-3.
paciente que se sospeche que tenga gangliosidosis GM1 o si nución considerable de la actividad de la α-l-fucosidasa (reac-
se detecta una carencia de β-galactosidasa. El síndrome de ción 21, fig. 93-3) en el suero, los leucocitos y los cultivos de
Goldberg se parece a la ML I, pero es más leve, con una pre- fibroblastos cutáneos.
dilección por las personas de origen japonés; también hay una
forma adulta. Manosidosis
La α-manosidosis presenta un abanico de fenotipos. En los pa-
Tesaurismosis por ácido siálico libre cientes gravemente afectados se ha confundido el diagnóstico
La enfermedad de Salla comienza entre los 4 y los 12 meses, con la ML I. En otros pacientes, el trastorno progresa con más
con hipotonía, retraso del desarrollo, o ambos. Sigue la ataxia lentitud y hay un mayor dismorfismo, cataratas y una mayor
del tronco y las extremidades y, hacia los 2 años, hay un re- supervivencia. Y aún otros casos se presentan principalmente
traso mental y motor. Los pacientes siempre sufren un retraso con marcado déficit mental, una notable hiperplasia gingival y
mental grave y quizá nunca hablen ni caminen. Normalmente una supervivencia hasta la tercera década o más adelante. El
sufren espasticidad, atetosis, disartria y, a veces, convulsiones. dismorfismo facial, la afectación ósea y la organomegalia son
Son bajos, a menudo con estrabismo y con una bóveda craneal ligeros en estos pacientes.
gruesa. El análisis ultraestructural de los linfocitos en sangre, La detección muestra una hiperoligosacariduria anormal.
la piel y el hígado revela una morfología lisosómica anormal. El diagnóstico requiere que se demuestre la disminución de la
El ácido siálico libre aumenta notablemente en la orina; se ha actividad de la α-manosidasa (reacción 22, fig. 93-3) en los leu-
observado una salida de ácido siálico defectuoso desde los liso- cocitos y en los cultivos de fibroblastos cutáneos.
somas aislados de los fibroblastos. La enfermedad de Salla se La β-manosidosis, descrita originalmente en las cabras, se
restringe bastante a la población finlandesa. Los pacientes con reconoció posteriormente en humanos. Un paciente que a la
la enfermedad de Salla y fenotipos menos graves tienen muta- edad de 16 meses presentaba un retraso del desarrollo del
ciones en el gen SLC17A5. habla, a los 46 meses tenía rasgos faciales toscos, cambios óseos
leves, retraso del habla y retraso mental. Dos hermanos, de
Fucosidosis 44 y 19 años, tenían angioqueratomas en el pene y el escroto,
Algunos pacientes con fucosidosis padecen una enfermedad retraso mental desde los 5 años o antes, y ningún rasgo tosco
neurológica grave que se parece a la leucodistrofia; otros mues- ni organomegalia ni cambios óseos. La investigación demostró
tran un fenotipo de Hurler. Algunos han sobrevivido hasta la una carencia de α-manosidasa en el plasma, los leucocitos y los
segunda o tercera décadas. Los restos de fucosa forman parte fibroblastos y un disacárido que contiene manosa en la orina.
de la estructura de oligosacáridos, glucoproteínas y glucolípidos, El primer paciente no tenía sulfamidasa, la concentración de
incluidos los fucogangliósidos. Los pacientes con fucosidosis sulfamidasa en un progenitor era baja y padecía mucopolisaca-
excretan en la orina un exceso de oligosacáridos anormales riduria, idéntica a la del síndrome de Sanfilippo de tipo A, un
(fig. 93-3). El diagnóstico se realiza al demostrar una dismi- trastorno clínicamente similar.
Aspartilglucosaminuria La enzimoterapia sustitutiva autorizada por la FDA ha estado

La aspartilglucosaminuria se produce casi únicamente en Fin disponible desde hace algún tiempo para la enfermedad de
landia. Los pacientes sufren alteraciones somáticas y mentales Gaucher de tipo I (Cerezyme), la enfermedad de Fabry (Fabrazyme)
que comienzan en la juventud. Entre los cambios somáticos des- y la MPS I (Aldurazyme), y ahora está disponible para la MPS II,
tacan rasgos faciales toscos, narinas antevertidas, cuello corto y el síndrome de Hunter (Alaprasa), la MPS VI, el síndrome de Syl
escoliosis. El deterioro intelectual conduce a un retraso mental (Naglazyme) y la enfermedad de Pompe (Myozyme). La enzimote-
grave en la edad adulta. Pueden sufrir hiperactividad episódica, rapia sustitutiva continúa siendo la más adecuada para la enfer-
comportamiento psicótico y convulsiones. medad de Gaucher de tipo I, pero se ha conseguido algún buen
Los pacientes presentan hiperaspartilglucosaminuria debido resultado para todas estas enfermedades con relación a determi-
a la falta de N-aspartil-β-glucosaminidasa (reacción 25, fig. 93-3). nados criterios de valoración, como por ejemplo la resistencia fí-
Los hallazgos diagnósticos son la aspartilglucosaminuria y la sica que se mide mediante una caminata de 6 min o 12 min, o
carencia de N-aspartil-β-glucosaminidasa (reacción 25, fig. 93-3) subir las escaleras de tres en tres. No obstante, la enzima reem-
en los cultivos de fibroblastos cutáneos. plazante no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Un segundo enfoque satisfactorio consiste en el tratamiento
Mucolipidosis II y III de reducción del sustrato. El compuesto, la N-butildesoxi-nojiri
La ML II (enfermedad de células I) y la ML III (polidistrofia seudo- micina (miglustat), un inhibidor de la glucosilceramida sintasa,
Hurler) son trastornos alélicos asociados a la falta de la enzima se ha utilizado con éxito en la enfermedad de Gaucher de tipo I
UDP-N-acetilglucosamina (es decir, la glucoproteína N-acetilgluco y ha recibido la autorización de la FDA. Los ensayos con el mi-
saminilfosfotransferasa). Esta enzima añade la N-acetilglucosa glustat han conseguido algunos resultados positivos en la NPC.
mina 1-fosfato del UDPGlcNAc1P a la posición 6 de los residuos Hasta la fecha, los ensayos con la enfermedad de Tay-Sachs de
de manosa que se unen en α a las glucoproteínas. Posteriormente aparición tardía y la enfermedad de Gaucher de tipo III, en esta
se elimina la N-acetilglucosamina para dejar un residuo de ma- última en combinación con la enzimoterapia sustitutiva, han
nosa 6-fosfato, que constituye un marcador de reconocimiento resultado desalentadores. Este método puede ser aplicable a
importante para dirigir al lisosoma determinadas glucoproteínas, otros trastornos lisosómicos que impliquen la acumulación de
incluidas muchas hidrolasas lisosómicas. glucoesfingolípidos.
La ML II es un trastorno grave que se parece al síndrome Otras formas de tratamiento, planificadas o en estudio, se
de Hurler sin opacidad corneal. Los fibroblastos cultivados basan en el uso farmacológico de chaperonas (desoxigalacto-
contienen inclusiones toscas (células I). El diagnóstico se realiza nojirimicina para la enfermedad de Fabry) y tratamientos con
al hallar una hipersialooligosacariduria y carencia de varias células troncales (isofagamina para la enfermedad de Gaucher).
enzimas lisosómicas en los cultivos de fibroblastos cutáneos, Se está realizando un ensayo para las LCN del lactante y tardía
con una mayor cantidad de estas enzimas en el plasma. En el del lactante con tratamientos con células troncales embrionarias
cerebro y las vísceras sólo la β-galactosidasa es deficitaria de humanas, inyectándolas en el cerebro. El trasplante con células
forma constante. troncales hematopoyéticas (HSCT, por su nombre en inglés) se
La ML III es un trastorno clínico más leve que la ML II, pues ha asociado a una mejora en la supervivencia y el desarrollo
se puede presentar con rigidez articular, síndrome del túnel car cuando se sufre la enfermedad de Krabbe temprana del lac-
piano o deterioro intelectual leve. tante, pero hacia los 5 años la mayoría de los supervivientes
tiene deficiencias motoras gruesas. No está del todo claro cuánta
Mucolipidosis IV mejoría se debe a la restauración de la actividad enzimática que
Los pacientes con ML IV debutan con opacidad corneal precoz, falta y cuánta se debe a la inmunodepresión, que confiere unos
detectable ya a las 6 semanas de edad. El retraso leve progresa beneficios modestos en varios modelos animales de tesaurismo-
a un retraso mental y motor graves. La enfermedad se restringe sis lisosómica. La HSCT ha tenido cierto éxito con la LDM, pero
casi exclusivamente a los judíos asquenazíes. Aparece aclorhi- produce cierta neuropatía periférica residual.
dria aparece en todos los casos, y la medición del aumento de La terapia génica ha resultado prometedora en varios mode-
concentración de gastrina en el suero constituye una prueba los animales de tesaurismosis lisosómica, pero los importantes
de detección cómoda y fiable para la ML IV. En la actualidad se problemas técnicos han impedido hasta la fecha realizar estu-
puede realizar el diagnóstico mediante el análisis mutacional, dios en humanos.
apoyado por el cuadro clínico, los hallazgos al microscopio óp-
tico (p. ej., histiocitos de la médula ósea repletos de lípidos) y al
microscopio electrónico (p. ej., vacuolas y cuerpos membranosos LECTURAS RECOMENDADAS
en la piel, la conjuntiva y los fibroblastos cultivados).
Enfermedades lisosómicas
Los gangliósidos GM3 y GD3 (fig. 93-1 B) se acumulan en los Gieselmann V. Lysosomal storage diseases [Review]. Biochim Biophys Acta.
fibroblastos. Falta la gangliósido-sialidasa soluble (reacción 8, 1995;1270:103–136.
fig. 93-1 B), pero el gen no está mutado. La anomalía principal se Mu TW, Fowler DM, Kelly JW. Partial restoration of mutant enzyme homeosta-
encuentra en el gen MCOLN1, que codifica la mucolipina, una sis in three distinct lysosomal storage disease cell lines by altering calcium
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Tratamiento de las enfermedades lisosómicas lysosomal storage disorders and are alleviated by chemical chaperones.
Desde la última edición de este texto se ha avanzado mucho a la Hum Mol Genet. 2008;17(4):469–477.
hora de aproximar diversos mecanismos como base de tratamien-
tos potencialmente modificadores del curso de las enfermedades Lipidosis y leucodistrofias
lisosómicas. La enzimoterapia sustitutiva es el método más satis- Aerts JM, van Breemen MJ, Bussink AP, et al. Biomarkers for lysosomal stor-
factorio hasta la fecha. Para algunos trastornos hay fármacos a age disorders: identification and application as exemplified by chitotriosi-
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Capítulo
Trastornos del metabolismo de los glúcidos

SALVATORE DIMAURO
94
TESAURISMOSIS POR GLUCÓGENO muscular distal y el patrón electromiográfico mixto observado en
los pacientes adultos con afectación neuromuscular.
El metabolismo anormal del glucógeno y de la glucosa se debe a Cuando falta la enzima ramificante (glucogenosis de tipo IV,
una serie de trastornos determinados genéticamente, y cada uno debido a mutaciones en el gen GBE1 del cromosoma 3), el cua-
representa la ausencia de una enzima específica (tabla 94-1). Los dro clínico está dominado típicamente por una hepatopatía, con
signos y los síntomas de cada enfermedad vienen determinados cirrosis progresiva e insuficiencia hepática crónica que provocan
principalmente por los tejidos en los que se expresa la caren- la muerte en la infancia. Sin embargo, el sistema neuromuscular
cia de la enzima. Casi todas las enzimas del metabolismo del resulta afectado muchas más veces de que lo anteriormente se
glucógeno, incluidas las isoformas o subunidades específicas de pensaba, con presentaciones congénitas, juveniles o adultas. La
tejido, se han asignado a locus cromosómicos, y se han clonado miopatía congénita grave, a veces asociada a miocardiopatías,
y secuenciado los genes correspondientes. Se han identificado puede simular la atrofia muscular espinal de tipo I (enfermedad
numerosas mutaciones, con lo que se está consiguiendo correla- de Werdnig-Hoffmann). En todos los tejidos se han encontrado
cionar genotipo y fenotipo. Los trastornos que afectan principal- depósitos de un material basófilo muy positivo con PAS, que es
mente al sistema neuromuscular se tratan en el apartado XIX. parcialmente resistente a la digestión con β-amilasa (poligluco-
La hipoglucemia grave por ayuno puede dar lugar a episodios sano); en el SNC aparecen esferoides compuestos de filamentos
periódicos de letargo, coma, convulsiones y daño cerebral anóxi- ramificados en las prolongaciones astrocíticas, en particular en
co cuando falta la glucosa-6-fosfatasa (glucogenosis de tipo I) o la médula espinal y el bulbo raquídeo. Ultraestructuralmente, el
la glucógeno sintetasa. Se produce una hepatomegalia en las dos material acumulado se compone de agregados de filamentos os-
enfermedades. Las manifestaciones clínicas tienden a ser más le- miófilos ramificados de 6 nm de diámetro que a menudo están
ves en los pacientes que sobreviven los primeros 5 años de vida. rodeados por partículas de glucógeno normales.
El SNC está afectado directamente por la falta de enzimas Cuando falta la fosfoglicerato cinasa (glucogenosis de tipo IX,
en las tesaurismosis generalizadas por glucógeno, aunque los debido a mutaciones en el PGK1 del cromosoma X), el tipo y la
síntomas neurológicos estén ausentes en algunos trastornos y gravedad de las manifestaciones clínicas varían en las distintas
en otros se puedan relacionar más con una disfunción hepática variantes genéticas de la enfermedad, y están relacionadas pro-
que del cerebro. Los siguientes defectos enzimáticos parecen ser bablemente con la gravedad de la anomalía enzimática en los
generalizados: maltasa ácida (tipo II), desramificante (tipo III), diferentes tejidos. En varias familias, el cuadro clínico se carac-
ramificante (tipo IV) y fosfoglicerato cinasa (tipo IX). terizó por la asociación de anemia hemolítica grave con retraso
La falta de maltasa ácida (α-1,4 y α-1,6 glucosidasa ácida) es mental y convulsiones.
un trastorno lisosómico debido a mutaciones en el gen GAA del
cromosoma 17. En la forma del lactante de déficit de maltasa
ácida (enfermedad de Pompe) se ha documentado la afectación ENFERMEDAD DE LAFORA Y OTRAS
neuropatológica del SNC, con una acumulación de glucógeno li-
bre e intralisosómico en todas las células, especialmente en las
TESAURISMOSIS POR POLIGLUCOSANO
neuronas motoras medulares y las neuronas de los núcleos del La epilepsia mioclónica con cuerpos de Lafora (enfermedad de
tronco encefálico. Las muestras de biopsia de nervios periféri- Lafora) es una enfermedad autosómica recesiva que se carac-
cos manifiestan una acumulación del glucógeno en las células de teriza por la tríada de epilepsia, mioclonía y demencia. Otras
Schwann. La debilidad generalizada profunda de los lactantes manifestaciones neurológicas ocasionales son ataxia, disartria,
con enfermedad de Pompe se debe probablemente a la combina- espasticidad y rigidez. Comienza en la adolescencia, y evolucio-
ción de efectos por acumulación de glucógeno en el músculo, cé- na rápidamente a la muerte, que en el 90 % de los pacientes se
lulas del asta anterior y nervios periféricos. En cuatro pacientes produce entre los 17 y los 24 años. Los criterios negativos o las
con la forma infantil de carencia de maltasa ácida, el aumento manifestaciones que implican otras enfermedades incluyen que
de la deposición del glucógeno en las neuronas del tronco ence- comience antes de los 6 años o después de los 20, atrofia ópti-
fálico se relacionó con una hiperpirexia intratable mortal. No se ca, degeneración macular, evolución prolongada o inteligencia
observaron cambios de aspecto en el SNC de un paciente cuya normal. La epilepsia, con convulsiones predominantemente oc-
carencia de maltasa ácida se manifestó en la edad adulta a pesar cipitales, constituye la primera manifestación en la mayoría de
de que la actividad enzimática estaba notablemente disminuida. los pacientes; el estado epiléptico es habitual en las etapas termi-
No obstante, la anomalía enzimática predispone a una arterio- nales. La mioclonía aparece normalmente a los 2 a 3 años de la
patía dilatada y a la formación de aneurismas cerebrales, que a epilepsia, puede afectar a cualquier área del cuerpo, es sensible
veces conducen al accidente cerebrovascular. al sobresalto, y no se da durante el sueño. El deterioro intelec-
Los pacientes que carecen de actividad desramificante (glu- tual generalmente se produce tras la aparición de convulsiones
cogenosis de tipo III, debido a mutaciones del gen AGL en el hacia los 2 o 3 años y progresa rápidamente a demencia grave.
cromosoma 1) tienen hepatomegalia, hipoglucemia por ayuno y El tratamiento es sintomático y está diseñado para suprimir las
convulsiones en la lactancia y en la juventud, que normalmente convulsiones y reducir la gravedad de la mioclonía; las benzodia-
remiten al llegar a la pubertad. Aunque los signos claros de neu- zepinas proporcionan cierto control sobre la mioclonía.
ropatía periférica son escasos, se han documentado depósitos Los resultados analíticos son normales por los cambios en el
anormales de glucógeno tanto en los axones como en las células EEG: descargas sincrónicas bilaterales de formaciones de punta-
de Schwann, que explicarían, al menos en parte, la consunción onda que se observan habitualmente asociadas a las sacudidas
633

Tabla 94-1
Clasificación de las tesaurismosis por glucógeno

Estructura Anomalía Modo de
Tipo Tejidos afectos Presentación clínica del glucógeno enzimática transmisión
I Hígado y riñón Hipoglucemia grave, hepatomegalia Normal Glucosa-6-fosfatasa AR
II — — — — —
Lactancia Generalizada Cardiomegalia, debilidad, Normal — AR

hipotonía, muerte antes del año
Infancia Generalizada Miopatía que parece distrofia de Normal Maltasa ácida AR

Duchenne, insuficiencia respiratoria
Edad adulta Generalizada Miopatía que simula distrofia Normal — AR

muscular rizomélica o polimiositis,
insuficiencia respiratoria
III Generalizada Hepatomegalia, hipoglucemia PLD Desramificante AR

por ayuno, debilidad progresiva
IV Generalizada Hepatoesplenomegalia, cirrosis Poliglucosano Ramificante AR

hepática, enfermedad neuromuscular,
ECPA
V Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio intenso, Normal Fosforilasa muscular AR

calambres, mioglobinuria
VI Hígado, eritrocitos Hipoglucemia leve, hepatomegalia Normal Fosforilasa hepática AR
VII Músculo esquelético, Intolerancia al ejercicio intenso, Normal PFK-M AR

eritrocitos calambres, mioglobinuria (± poliglucosano)
VIII Hígado Hepatomegalia asintomática Normal Fosforilasa cinasa RX
Hígado y músculo Hepatomegalia, retraso del Normal Fosforilasa cinasa AR

esquelético crecimiento, hipotonía
Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio, Normal Fosforilasa cinasa RX; AR (?)

mioglobinuria
Corazón Miocardiopatía mortal del lactante Normal Fosforilasa cinasa AR
IX Generalizada Anemia hemolítica, convulsiones, Normal (?) PKG RX

retraso mental
Intolerancia al ejercicio intenso,

mioglobinuria
X Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio intenso, Normal (?) PGAM-M AR

mioglobinuria
XI Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio intenso, Normal (?) LDH-M AR

mioglobinuria
XII Músculo esquelético, Intolerancia al ejercicio Normal (?) Aldolasa A AR

eritrocitos
XIII Músculo esquelético Intolerancia al ejercicio Normal (?) b-enolasa AR
Generalizada Epilepsia micolónica Poliglucosano Laforina AR

(enfermedad de Lafora)
O Músculo Miocardiopatía, Falta de Glucógeno sintetasa AR

intolerancia al ejercicio glucógeno
AR, autosómica recesiva; LDH-M, lactato deshidrogenasa muscular; PFK-M, fosfofructocinasa muscular; PGAM-M, fosfoglicerato mutasa muscular; PKG, fosfogli-
cerato cinasa; PLD, glucógeno fosforilasa-dextrina límite 6-α-glucohidrolasa; RX, recesiva ligada al cromosoma X; «?», sin documentar definitivamente.

Capítulo 94 n Trastornos del metabolismo de los glúcidos 635
mioclónicas. Las marcadas anomalías del EEG se pueden hallar mal. Se halló una actividad de la enzima ramificante significativa-
en parientes asintomáticos. El marcador anatomopatológico camente reducida en los leucocitos de los pacientes israelíes, y este
racterístico consiste en la aparición en el SNC de los cuerpos des- hallazgo se confirmó en las muestras de leucocitos y de nervio
critos por Lafora en 1911: inclusiones intracelulares redondas, periférico procedentes de pacientes judíos americanos asquena-
basófilas y muy positivas con PAS, que varían de tamaño des- zíes. Las mutaciones en el gen que codifica la enzima ramificante
de cuerpos que parecen polvo de menos de 3 nm de diámetro a (GBE1) han aparecido tanto en familias de judíos asquenazíes con
cuerpos grandes de hasta 30 nm. Los cuerpos medianos y gran- la ECPA como en los pacientes no judíos, lo que confirma que la
des a menudo muestran un núcleo denso y una periferia más ECPA es una variante clínica de la falta de enzima ramificante.
clara. Los cuerpos de Lafora sólo se observan en el pericarion La observación de que la ECPA se asocia a menudo con las muta-
y en las prolongaciones neuronales, y son más numerosos en la ciones «leves» del GBE1, o incluso a mutaciones heterocigóticas,
corteza cerebral, la sustancia negra, el tálamo, el globo pálido y explicaría la aparición tardía de los síntomas.
el núcleo dentado. Otra forma de poliglucosano se encuentra en los cuerpos ami-
Desde el punto de vista ultraestructural, los cuerpos de Lafora láceos, que se acumulan progresiva e inespecíficamente con la
no están sujetos a las membranas. Constan de dos componentes edad. Se observan con mayor frecuencia en las prolongaciones de
en distintas proporciones: gránulos electrodensos amorfos y fila- los astrocitos en el hipocampo y en las regiones por debajo de la
mentos irregulares, los cuales tienen unos 6 nm de diámetro, a piamadre y subependimaria; sin embargo, también aparecen en
menudo están ramificados y con frecuencia se continúan con el los nervios intramusculares de los pacientes con más de 40 años.
material granular.
En el hígado, el corazón, el músculo esquelético, la piel y la LECTURAS RECOMENDADAS
retina aparecen acumulaciones irregulares de un material simi- Andrade DM, Turnbull J, Minassian B. Lafora disease, seizures and sugars.
lar al de los cuerpos de Lafora, lo que sugiere que la enferme- Acta Myol. 2007;26:83–86.
dad de Lafora es una tesaurismosis generalizada. Los criterios Bruno C, van Diggelen OP, Cassandrini D, et al. Clinical and genetic hetero-
histoquímicos y bioquímicos indican que el material acumula- geneity of branching enzyme deficiency (glycogenosis type IV). Neurology.
do es un polisacárido ramificado compuesto por glucosa (poli- 2004;63(6):1053–1058.
Chan EM, Omer S, Ahmed M, et al. Progressive myoclonus epilepsy with
glucosano) similar al polisacárido de tipo amilopectina que se polyglucosan (Lafora disease): evidence for a third locus. Neurology. 2004;
acumula cuando falta la enzima ramificante. No obstante, la ac- 63:565–567.
tividad de la enzima ramificante fue normal en varios tejidos, Chan EM, Young EJ, Ianzano L, et al. Mutations in NHLRC1 cause progressive
incluido el cerebro, de pacientes con la enfermedad de Lafora. myoclonus epilepsy. Nat Genet. 2003;35:125–127.
Aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad de DiMauro S, Akman HO, Hays AP. Disorders of carbohydrate metabolism. In:
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Lafora se deben a mutaciones en el gen EPM2A, que codifica
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la laforina, un miembro de la familia de proteína fosfatasas de DiMauro S, Stern LZ, Mehler M, et al. Adult-onset acid maltase deficiency: a
especificidad dual que contiene adicionalmente un dominio de postmortem study. Muscle Nerve. 1978;1:27–36.
unión al glucógeno. El sustrato de la actividad de la fosfatasa Gambetti PL, DiMauro S, Baker L. Nervous system in Pompe’s disease.
es el glucógeno normal, que contiene una cantidad pequeña de J Neuropathol Exp Neurol. 1971;30:412–430.
Klein CJ, Boes CJ, Chapin JE, et al. Adult polyglucosan body disease: case
fosfato unido covalentemente. Las mutaciones en la laforina que
description of an expanding genetic and clinical syndrome. Muscle Nerve.
alteran la unión al glucógeno también destruyen su capacidad 2004;29:323–328.
para desfosforilar el glucógeno que, si se encuentra fosforilado Kollberg G, Tulinius M, Gilljam T, et al. Cardiomyopathy and exercise intol-
en exceso, puede conducir a una ramificación anómala y a la erance in muscle glycogen storage disease 0. N Engl J Med. 2007;357:
formación de cuerpos de Lafora. La enfermedad de Lafora es 1507–1514.
Lafora GR. über das Vorkommen amyloider Körperchen in Innern der
heterogénea desde el punto de vista genético y se han identifi-
Ganglienzellen. Virchows Arch Pathol Anat. 1911;205:295–303.
cado mutaciones patológicas en un segundo gen, el EPMB2, que Laforet P, Petiot P, Nicolino M, et al. Dilative arteriopathy and basilar artery
codifica una ubiquitina ligasa E3 llamada malina. Aunque se han dolichoectasia complicating late-onset Pompe disease. Neurology. 2008;
identificado más de 100 mutaciones en estos dos genes, no todos 70:2063–2066.
los pacientes tienen mutaciones en alguno de ellos y los indicios Lossos A, Barash V, Soffer D, et al. Hereditary branching enzyme dysfunction
in adult polyglucosan body disease: a possible cause in two patients. Ann
apuntan con claridad a que existe un tercer gen.
Neurol. 1991;30:655–662.
Una forma clínicamente distinta de la enfermedad de los cuer- Lossos A, Meiner Z, Barash V, et al. Adult polyglucosan body disease caused
pos de poliglucosano (ECPA, enfermedad con cuerpos de poliglu- by the Tyr329Ser mutation in the glycogen branching enzyme gene in
cosano del adulto) aparece en pacientes con un trastorno neuro- Ashkenazi Jews. Arch Neurol. 1998;42:987.
lógico crónico complejo pero esterotípico, caracterizado por una McDonald ID, Faust PL, Bruno C, et al. Polyglucosan body disease simulating
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madamente la mitad de los casos, demencia; no hay ni mioclonía Minassian BA, Lee JR, Herbrick J-A, et al. Mutations in a gene encoding a
ni epilepsia. Aparece a los 50 o 60 años de edad y su evolución novel protein tyrosine phosphatase cause progressive myoclonus epilepsy.
oscila entre 3 y 20 años. Los estudios electrofisiológicos muestran Nat Genet. 1998;20:171–174.
una neuropatía axonal. En algunos casos, el cuadro clínico simula Robitaille Y, Carpenter S, Karpati G, et al. A distinct form of adult polyglucosan
body disease with massive involvement of central and peripheral neuronal
la esclerosis lateral amiotrófica. A lo largo del SNC, los cuerpos processes and astrocytes. Brain. 1980;103:315–336.
de poliglucosano aparecen en las prolongaciones de neuronas y Tagliabracci VS, Turnbull J, Wang W, et al. Laforin is a glycogen phosphatase,
astrocitos, pero no en el pericarion. También hay acumulaciones deficiency of which leads to elevated phosphorylation of glycogen in vivo.
de poliglucosano en el nervio periférico y en otros tejidos, entre Proc Nat Acad Sci USA. 2007;104:19262–19266.
ellos el hígado, el corazón y el músculo esquelético y liso. Igual Ubogu EE, Tay SKH, Akman HO, et al. Adult polyglucosan body disease: a case
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que sucede con la carencia de la enzima desramificante y la en- Ugawa Y, Inoue K, Takemura T, et al. Accumulation of glycogen in sural
fermedad de Lafora, el polisacárido anormal en la ECPA parece nerve axons in adult-onset type III glycogenosis. Ann Neurol. 1986;19:
tener unas cadenas periféricas más largas que el glucógeno nor- 294–297.

Capítulo
Síndrome de deficiencia del transportador
95 de glucosa de tipo 1
DARRYL C. DE VIVO, JUAN M. PASCUAL Y DONG WANG
SÍNDROME CLÍNICO tónicos se utilicen en el cerebro en estas condiciones fisiológicas

extremas. La d-glucosa atraviesa la barrera hematoencefálica
En 1991, De Vivo y cols. describieron los casos de dos lactantes para entrar en las células del cerebro mediante un transporte
con convulsiones, retraso del desarrollo motor y del comporta- de tipo facilitado mediado selectivamente. La proteína que faci-
miento, microcefalia adquirida y ataxia. La punción lumbar re- lita el transporte de glucosa a través de estas barreras tisulares
veló una concentración baja de glucosa en el LCR (hipoglucorra- es el transportador 1 de glucosa (GLUT1), un miembro de una
quia) y una concentración de lactato de baja a normal-baja en el familia multigénica de proteínas transportadoras que facilitan la
LCR (tabla 95-1). Desde 1991, se han identificado unos 200 pa- difusión de moléculas de azúcares a través de las barreras tisu-
cientes cuyas características clínicas dominantes se muestran en lares. La GLUT1 está codificada en el cromosoma 1p34.1 y es
la tabla 95-2. muy abundante en las membranas de los capilares cerebrales,
Las convulsiones comienzan al principio de la lactancia y los los astrocitos y los eritrocitos.
distintos tipos varían con la edad del paciente. Entre los tipos de La base molecular del síndrome es la haploinsuficiencia de
convulsiones dominantes en la lactancia destacan detención de GLUT1 que Wang y De Vivo encontraron en 98 pacientes. Tres
actividad, palidez y cianosis, desviación ocular que simula opso- pacientes eran hemicigóticos según se determinó mediante una
clonía y apnea. El EEG en esta fase puede ser normal o mostrar prueba de hibridación in situ con fluorescencia, lo que indica una
puntas focales. En la juventud, las convulsiones cambian de tipo deleción cromosómica a gran escala. Los otros 95 pacientes eran
y generalmente incluyen convulsiones astáticas, convulsiones con heterocigotos para mutaciones sin sentido, mutaciones de cambio
ausencias atípicas y convulsiones tónico-clónicas generalizadas. de sentido, mutaciones de cambio de pauta de lectura o mutaciones
El EEG pasa a mostrar un patrón de punta-onda generalizada. Las en el sitio de ayuste. Las mutaciones estaban distribuidas por todo
convulsiones son insensibles a los antiepilépticos, pero responden el gen y varias mutaciones fueron más habituales que las otras.
rápida y considerablemente a una dieta cetogénica. Otras carac- El ADNc de GLUT1 está muy conservado: la homología entre
terísticas clínicas dominantes pueden ser retraso mental, ataxia, humanos, ratas, ratones y conejos es del 97 %. El hecho de que
otros trastornos de movimiento que incluyen discinesia paroxísti- estén tan conservados aumenta la probabilidad de que la pato-
ca de esfuerzo y anemia hemolítica. genia esté relacionada con reordenamientos a pequeña escala.
La proteína de GLUT1 es responsable del transporte de la
PRUEBAS DE LABORATORIO glucosa entre los lados luminal y abluminal de las células en-
doteliales de los capilares cerebrales y a través de la membra-
El diagnóstico requiere identificar las manifestaciones clínicas y
na plasmática de los astrocitos. La haploinsuficiencia de GLUT1
obtener datos de la hipoglucorraquia. Una concentración de lac-
puede ocasionar una disminución grave de la concentración de
tato de baja a baja-normal en el LCR refuerza el supuesto diag-
glucosa en el espacio intersticial del cerebro y en los astrocitos.
nóstico. La tasa in vitro de captación de glucosa desde eritrocitos
Este síndrome fue la primera anomalía de la barrera hematoen-
intactos y lavados disminuye en casi todos los pacientes un 50 %.
cefálica que se determinó genéticamente; puede ser familiar y
transmitirse como un rasgo autosómico dominante.
GENÉTICA MOLECULAR Y PATOGENIA
La d-glucosa es el combustible obligado para el metabolismo ce- DIAGNÓSTICO
rebral en casi todas las circunstancias. En un ayuno agudo o
El diagnóstico diferencial incluye parálisis cerebral, síndrome de
crónico, el cerebro se adapta desde el punto de vista metabólico
Rett, síndrome de Angelman, neuroblastoma (con opsoclono), hi-
al uso de cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato) en
lugar de glucosa, al menos parcialmente. Sin embargo, se nece-
sita glucosa como un sustrato permisivo para que los cuerpos ce-
Tabla 95-2
Características del síndrome de deficiencia de GLUT1

Tabla 95-1
Hallazgos Frecuencia (%)
Valores de glucosa y lactato en el LCR en el síndrome
Convulsiones del lactante 97
de deficiencia de GLUT1
Disartria 97
Glucosa (mg/dl) Lactato (mM) Retraso motor 80
n LCR LCR/sangre LCR Microcefalia 75
Controles de la 318 62 ± 1 0,65 1,3 ± 0,07 Hipotonía 50
enfermedad
Ataxia 50
Síndrome de 69 32 ± 1 0,34 0,97 ± 0,03
deficiencia de GLUT1 Espasticidad 25
Hipoglucorraquia 100
Los valores se expresan como media ± DEM (desviación estándar de la media).
636

Capítulo 95 n Síndrome de deficiencia del transportador de glucosa de tipo 1 637
poglucemia, ataxia del lactante y enfermedades mitocondriales. De Vivo DC, Trifiletti RR, Jacobson RI, et al. Defective glucose transport across
En la mayoría de los casos aparecen convulsiones, pero no en the blood–brain barrier as a cause of persistent hypoglycorrhachia, sei-
zures, and developmental delay. N Engl J Med. 1991;325:703–709.
todos, si bien esta observación podría ser un sesgo de identifi- De Vivo D, Wang D, Pascual J. Disorders of glucose transport. In: Rosenberg
cación. La punción lumbar para medir la glucosa y el lactato es RN, Prusiner SB, DiMauro S, et al., eds. The Molecular and Genetic
un análisis decisivo para establecer el diagnóstico. La prueba Basis of Neurologic and Psychiatric Disease. Philadelphia: Butterworth-
confirmatoria la proporciona la disminución de la captación de Heinemann; 2007:653–662.
glucosa por los eritrocitos, y las pruebas que lo apoyan se basan Hirsch LJ. Absence epilepsy with onset before age three years: could this be
Glut-1 deficiency syndrome (De Vivo syndrome)? Epilepsia. 2004;45:92–93.
en un patrón característico de anomalías en el cerebro, median- Overweg-Plandsoen WC, Groener JE, Wang D, et al. GLUT-1 deficiency with-
te tomografía por emisión de positrones con FDG, localizadas out epilepsy—an exceptional case. J Inherit Metab Dis. 2003;26:559–563.
en la corteza, el tálamo y el cerebelo, con una captación desde Pardridge WM, Boado RJ, Farrell CR. Brain-type glucose transporter (Glut-1)
los ganglios basales por lo demás relativamente conservada. Los is selectively localized to the blood–brain barrier. J Biol Chem. 1990;265:
estudios de ADN son diagnósticos en más del 85 % de los casos. 18035–18040.
Pascual JM, Van Heertum RL, Wang D, et al. Imaging the metabolic footprint
of GLUT1 deficiency on the brain. Ann Neurol. 2002;52:458–464.
TRATAMIENTO Pascual JM, Wang D, Hinton V, et al. Brain glucose supply and the syndrome
of infantile neuroglycopenia. Arch Neurol. 2007;64:507–513.
El tratamiento consiste en una dieta cetogénica, con la que se Seidner G, Garcia-Alvarez M, Jeh J-I, et al. GLUT-1 deficiency syndrome
caused by haploinsufficiency of the blood–brain barrier hexose carrier. Nat
controlan con eficacia las convulsiones, aunque es menos efi-
Genet. 1998;18:188–191.
caz a la hora de mejorar la conducta y la función cognitiva. To- Suls A, Dedeken P, Goffin K, et al. Paroxysmal exercise-induced dyskinesia and
dos los antiepilépticos han resultado ineficaces. El ácido tióctico epilepsy is due to mutations in SLC2A1, encoding the glucose transporter
(α-lipoico) puede facilitar el transporte de glucosa y se ha reco- GLUT1. Brain. 2008;131:1831–1844.
mendado como tratamiento complementario. Wang D, Kranz-Eble P, De Vivo DC. Mutational analysis of GLUT1 (SLC2A1) in
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Capítulo
Trastornos del mantenimiento,
96 transcripción y traducción del ADN
MARC C. PATTERSON
Excepto para los componentes de la cadena respiratoria codifica- El ARNm precursor (pre-ARNm) se transcribe de la plantilla
da por el ADN mitocondrial, el ADN del núcleo es el responsable de ADN genómico e incluye tanto las secuencias que se expresan
de la producción de las moléculas esenciales para la economía (exones) como las interpuestas (intrones). Los intrones se elimi-
celular. Los trastornos que afectan al mantenimiento de la inte- nan del pre-ARNm mediante ayuste para producir el ARNm que
gridad del ADN, o de su transcripción y traducción fiel y puntual, se utiliza en la traducción del mensaje en proteína. Este proceso
conducen con frecuencia a la neurodegeneración, alteración del requiere la participación de cinco moléculas de ARN adicionales
crecimiento, envejecimiento prematuro y una propensión a su- (ARN nucleares pequeños [ARNnp]) y 50 proteínas. Los ARNnp
frir neoplasias. El cerebro es particularmente vulnerable a esos se añaden a los complejos multiproteicos conocidos como ayus-
trastornos porque las neuronas cerebrales son, en la práctica, tosomas. Las etapas implicadas en el procesamiento del pre-
irremplazables, y su elevado ritmo metabólico exige un consumo ARNm en ARNm se producen en el núcleo y concluyen con la
elevado de oxígeno; ambos factores hacen que el SNC sea más exportación del ARNm al citoplasma a través del complejo del
sensible a daños ocasionados por especies reactivas de oxígeno y poro nuclear.
otros metabolitos que los tejidos con menor riqueza metabólica.
Este capítulo es una introducción a los procesos implicados TRADUCCIÓN DEL ADN Y MODIFICACIÓN
y las enfermedades que se deben a una alteración de estos con-
troles. Algunas enfermedades se tratan con más detalle en los La traducción del ARNm requiere un ribosoma que funcione per-
capítulos 105 y 107 de este libro. Es probable que el número fectamente, factores que controlen el inicio y la duración de la
de trastornos de este tipo continúe creciendo en paralelo con la traducción, y una maquinaria que modifique las cadenas poli-
investigación básica en este campo. Los neurólogos del siglo xxi peptídicas nacientes mediante la adición de moléculas más pe-
deben tener un conocimiento firme de los principios esenciales queñas, en particular oligosacáridos. Esta modificación amplifi-
para diagnosticar y tratar estas enfermedades. ca la capacidad del organismo para responder a las necesidades
cambiantes en las diferentes etapas del desarrollo (como propor-
ciones distintas de isoformas de enzimas o proteínas estructura-
MANTENIMIENTO Y TRANSCRIPCIÓN DEL ADN les) o en respuesta a estímulos externos (como la modificación de
La duplicación del ADN está sujeta a errores durante la división poblaciones con el receptor de linfocitos T y otros elementos del
celular y durante los procesos de reparación tras la exposición a sistema inmunitario para acabar específicamente con los micro-
diversos mutágenos (medioambientales, tóxicos y terapéuticos). organismos invasores). De ellos, los procesos más importantes
La intrincada maquinaria incluye las helicasas (separan las he- son la N- y la O-glucosilación.
bras del ADN para que se pueda transcribir el ARN), la ARN poli-
merasa (dirige la formación del ARNm sobre la plantilla de ADN)
y la ADN polimerasa (cataliza la duplicación del ADN). El proceso
CONTROL DEL CICLO CELULAR
se afina con una gran familia de factores de transcripción, cuyo La actividad de los sistemas responsables de la transcripción, el
número aumenta a medida que se realizan más investigaciones. mantenimiento y la traducción del ADN está relacionada con la
Cuando se introduce incorrectamente alguna base en la nue- fase del ciclo celular, que está regulada por una familia muy con-
va molécula de ADN, ésta se elimina mediante la reparación por servada de proteína cinasas, conocidas como cinasas dependien-
escisión de bases, en la que intervienen ADN glucoliasas especí- tes de ciclina (Cdk). Las Cdk están, a su vez, reguladas por fos-
ficas, endonucleasas, ADN polimerasas y ligasas. Los segmen- forilación inhibidora (Wee 1), desfosforilación (Cdc25), la unión
tos de más de 25 a 32 bases se dañan con frecuencia por la ex- de proteínas inhibidoras (CKI) y a través de la proteólisis cíclica
posición a la radiación ultravioleta y se eliminan mediante la (ubiquitina ligasas y activadores: SCF, APC, Cdc20, Hct 1) y regu-
reparación por escisión de nucleótidos, que requiere su propia ladores génicos proteicos (E2F, p53).
familia de proteínas. Las roturas del ADN bicatenario activan un
mecanismo que prescisa la participación de la proteína cinasa
activada por ADN bicatenario y proteínas de recombinación. Los
TRASTORNOS ESPECÍFICOS
procesos son incluso más complejos de lo que se deduce por esta La tabla 96-1 resume ciertos trastornos de ADN monogénicos. La
breve visión general, porque muchas de las proteínas implicadas clasificación de los trastornos específicos en una categoría es una
en la reparación y la transcripción desempeñan múltiples funcio- simplificación arbitraria, porque los productos génicos tienen
nes y se modifican mutuamente. numerosas acciones en muchos casos.
638

Tabla 96-1
Determinados trastornos de la síntesis, mantenimiento, transcripción y traducción del ADN

Trastorno Herencia Gen y proteína Mecanismo (conocido o posible) Manifestaciones específicas
Mantenimiento y transcripción del ADN
Síndrome de AR CSA (ERCC8) CSA/ERCC8 interacciona con p44, CSB y el Retraso mental, envejecimiento acelerado,
Cockayne, tipo 1 Reparación por escisión TFIIH. Por tanto, las mutaciones conducen degeneración retiniana pigmentaria,
(CSA) que complementa la falta de a una disfunción de la ARN polimerasa II atrofia óptica, sordera, epífisis de mármol,
MIM 216400 proteína 8 de reparación en y afectan a la reparación por escisión de fotosensibilidad y calcificación cerebelosa o de
roedores nucleótidos los ganglios basales
COFS AR CSB (ERCC6) Reparación por escisión de nucleótidos Microcefalia, microftalmía, cataratas,
MIM 214150 Reparación por escisión anormal que aparece por la alteración de la dismorfismo, déficit de crecimiento, neumonías
que complementa la falta de interacción entre la ARN polimerasa I y el recurrentes, hipotonía axial, hipertonía
proteína 6 de reparación en TFIIH dentro del complejo CSBIP/150, del que apendicular, hiperreflexia y contracturas
roedores CSB/ERCC6 forma parte progresivas. Calcificaciones en la sustancia
blanca frontal periventricular y los ganglios
basales
Progeria AR LMNA Las láminas son componentes estructurales Comienzo posnatal con corta estatura, déficit
MIM 176670 Lámina A de la membrana nuclear. Las mutaciones en el de crecimiento y envejecimiento acelerado,
LMNA se asocian a mecánica nuclear deficiente pérdida del cabello, grasa subcutánea, rigidez
y alteración de la activación transcripcional articular y arterioesclerosis temprana que
conduce a accidentes cerebrovasculares e
infartos de miocardio, y muerte prematura.
Aumento del tiempo de la protrombina, de las
plaquetas y del fósforo; también se ha descrito
sordera conductiva. La capacidad intelectual
está conservada
Xerodermia AR ERCC2 Reparación por escisión de nucleótidos Retraso mental, estatura corta, pecas en el
pigmentosa (XP) Reparación por escisión anormal: XPD (ERCC2) interacciona con la rostro, espasticidad, hipogonadismo y atrofia
(síndrome de que complementa la falta de subunidad p44 de TFIIH que estimula la olivopontocerebelosa
Sanctis‑Cacchione, proteína 2 de reparación en actividad helicasa 5’-3’. Las mutaciones en
con más frecuencia roedores XPD impiden la interacción con p44, lo que
grupo de conduce a una disminución de la actividad
complementación helicasa de XPD
D-XPD)
MIM 278730
(continúa)
639
26/05/11 18:35
640
Tabla 96-1
Determinados trastornos de la síntesis, mantenimiento, transcripción y traducción del ADN (cont.)

Trastorno Herencia Gen y proteína Mecanismo (conocido o posible) Manifestaciones específicas
Tricotiodistrofia AR ERCC2 Como para la XP; el TFIIH también estabiliza Retraso mental, anomalías en el tallo del pelo,
(TTD 1) Reparación por escisión los receptores de las hormonas tiroideas en el ictiosis, desarrollo sexual inmaduro, estatura
MIM 601675 que complementa la falta de cerebro de ratón con TTD corta y dismorfismo facial
proteína 2 de reparación en
roedores
Síndrome de Rett Ligada al MECP2 Regulación de la expresión génica, composición Fenotipo clásico limitado a las mujeres.
MIM 312750 cromosoma X Proteína 2 de unión a metil- de la cromatina y arquitectura cromosómica Desarrollo normal durante los primeros
CpG a través de la unión al ADN metilado. El 6 meses, seguido de microcefalia adquirida,
MeCP2 se expresa de forma ubicua en las pérdida de las habilidades manuales y
neuronas; los niveles de expresión de MeCP2 reemplazo por estereotipias, regresión de
aumentan durante la diferenciación neuronal y las habilidades, convulsiones, espasticidad y
permanecen elevados en el cerebro adulto escoliosis
Atrofia muscular AR SMN1 SMN1 es un componente clave del complejo Pérdida de las células del asta anterior (y
espinal 1, 2 y 3 Proteína para la supervivencia del ayustosoma; no se comprende aún la neuronas del tronco encefálico y del tálamo en
MIM 253300, motoneuronal vulnerabilidad específica de las células del asta los casos graves)
253550, 253400 anterior
Traducción del ADN y modificación traduccional
CACH, AR eIF2B El factor 2B de inicio de la traducción cataliza Ataxia de progresión lenta con pérdida difusa
leucoencefalopatía Factor 2B de inicio de la el intercambio de GDP por GTP, una etapa de la sustancia blanca. Episodios de coma con
de Cree, traducción eucariótica esencial para reciclar el factor 2 de inicio de fiebre y afectación motora con traumatismo
ovarioleucodistrofia la traducción (eIF2) (GEF [actividad de factor menor
MIM 603896 de intercambio de nucleótidos de guanina]).
(v. cap. 104) Las mutaciones en cualquiera de los cinco
genes que codifican las subunidades de eIF2B
ocasionan una pérdida de la represión normal
de la traducción de proteínas en condiciones de
estrés, lo que da lugar a la desnaturalización
de las proteínas y a una acumulación de
agregados que producen toxicidad celular
Trastorno congénito AR PMM2 PMM2 pertenece a la familia de enzimas que Retraso mental, estatura corta, ataxia
de la glucosilación 1a Fosfomanomutasa 2 catalizan el ensamblaje del precursor del progresiva, neuropatía periférica, episodios
(CDG 1a) oligosacárido unido a lípidos que se pega similares a un accidente cerebrovascular,
MIM 212065 a la cadena polipeptídica naciente durante convulsiones, disfunción inmunitaria,
la modificación cotraduccional mediante insuficiencia hepática intermitente,
N-glucosilación coagulopatías
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Regulación del ciclo celular
Síndrome de Numerosos UBE3A El gen de la Ube3a codifica transcritos de ARN Retraso psicomotor, ataxia, hipotonía,
Angelman mecanismos, incluidos Ubiquitina proteína ligasa E3A sentido y antisentido en el cerebro con sellado epilepsia, ausencia del habla, mandíbula
MIM 105830 la deleción materna génico específico de Ube3a en las neuronas, grande y protrusión lingual. Atrofia óptica y
en 15q11-13, disomía según los cultivos primarios de células del albinismo en algunos casos
uniparental paterna, cerebro. El alelo UBE3A materno se expresa
anomalías en el sellado preferiblemente en el núcleo neuronal y en las
génico y mutaciones sinapsis; la ausencia de este alelo se asocia
puntuales o deleciones a una morfología anormal de las espinas
pequeñas intragénicas dendríticas
en UBE3A. Algunos
pacientes tienen
mutaciones en MECP2
Ataxia-telangiectasia AR ATM La proteína de la ATM es una fosfatidilinositol- Ataxia progresiva, coreoatetosis, pérdida
MIM 208900 Proteína de la ATM (ataxia- 3-cinasa que fosforila sustratos clave de las células del asta anterior, deficiencia
telangiectasia mutada) implicados en la reparación del ADN así como inmunitaria, telangiectasias en la esclerótica
en el control del ciclo celular
Síndrome de Seckel AR ATR La ATR es una PIK (fosfatidilinositol cinasa) Estatura corta, dismorfismo («enano con
1 Proteína de la ataxia- implicada en la progresión del ciclo celular, cabeza de pájaro»), microcefalia congénita,
MIM 210600 telangiectasia y relacionada recombinación del ADN y detección del daño retraso mental. No hay inmunodeficiencia ni
con RAD3 en el ADN neoplasias malignas
AR, autosómica recesiva; COFS, síndrome cerebro-óculo-facio-esquelético; ERCC, genes de complementación cruzada de la reparación por escisión; RAD, genes de radiación; TFIIH, factor de transcripción II H.
641
26/05/11 18:35
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Capítulo
Hiperamoniaquemia
MARC C. PATTERSON
97
La hiperamoniaquemia tiene numerosas causas genéticas y salud, que se atribuye a la inmadurez metabólica, análoga a la
adquiridas (tabla 97-1). El ciclo de la urea en el hígado es el hiperbilirrubinemia fisiológica del recién nacido. La hiperamo-
principal sistema para la destoxificación del amoníaco en los niaquemia transitoria es leve y reversible y rara vez requiere
mamíferos (fig. 97-1) y se han descrito carencias de las seis en- tratamiento. La hiperamoniaquemia también refleja una lesión
zimas del ciclo de la urea. Una vía adicional desde arginina a hepática asociada a la asfixia al nacer o a la hepatopatía congé-
citrulina genera óxido nítrico, un posible segundo mensajero y nita; los antecedentes en el nacimiento pueden ayudar a estable-
neurotransmisor, catalizado por la óxido nítrico sintetasa. La en- cer el diagnóstico.
zima se encuentra en diversos tejidos, incluido el cerebro. Los El recién nacido enfermo con hiperamoniaquemia (hiperamo-
estudios sobre hiperamoniaquemia en varios modelos animales niaquemia muy marcada) sin otra explicación, a menudo tiene
indican que la alteración de esta vía, el metabolismo energéti- una anomalía congénita del metabolismo que, directa o indi-
co cerebral, las vías de los aminoácidos y neurotransmisores, rectamente, afecta al ciclo de la urea. La hiperamoniaquemia
la permeabilidad mitocondrial, la transducción de señales y el importante, sea cual sea la causa, genera numerosos síntomas,
estrés oxidativo contribuyen a la lesión cerebral asociada a la entre otros, letargo progresivo, vómitos, desnutrición, episodios
exposición a una gran cantidad de amoníaco. El diagnóstico di- apneicos y convulsiones. Estos síntomas inespecíficos se produ-
ferencial de la hiperamoniaquemia varía considerablemente con cen en numerosos trastornos, como la septicemia, que también
la edad (tabla 97-1). pueden precipitar la hiperamoniaquemia. La edad a la que co-
mienzan estos síntomas es un punto diagnóstico diferencial útil.
Los lactantes con hiperamoniaquemia por enzimopatías del ciclo
HIPERAMONIAQUEMIA EN EL PERÍODO NEONATAL de la urea o acidurias orgánicas normalmente están bien has-
De vez en cuando se observa hiperamoniaquemia transitoria del ta que reciben alimentación con proteínas entre 1 y 3 días. En
recién nacido en lactantes prematuros sin otros problemas de cambio, los lactantes con una hiperamoniaquemia debida a la
Tabla 97-1
Causas principales de hiperamoniaquemia

Período neonatal Niños mayores y adultos
Lactante asintomático Enfermedad metabólica primaria
Hiperamoniaquemia transitoria del recién nacido Carencias en el ciclo de la urea
Asintomático al nacer; sintomático después de una alimentación Bloqueos incompletos (p. ej., heterocigotos para la carencia
con proteínas de 24 h a 72 h de ornitina carbamoiltransferasa)
Acidurias orgánicas Carencia de arginasa
Acidemia metilmalónica Aminoacidurias dibásicas
Acidemia propiónica Intolerancia a las proteínas lisinúricas
Acidemia isovalérica Estados hiperornitinémicos
Deficiencia múltiple de carboxilasas (biotinidasa) Carencia parcial de ornitina descarboxilasa
(hiperamoniaquemia-hiperornitinemia-homocitrulinemia
Otros
[síndrome HHH])
Enzimopatías del ciclo de la urea diferentes a la carencia de
Carencia de ornitina cetoácido aminotransferasa
arginasa (v. fig. 97-1)
Parcial
Sintomático al nacer o en el primer día de vida
Grave, asociada a la atrofia girata de la retina
Asfixia
Deficiencia primaria de carnitina
Hepatopatía congénita
Fármacos
Acidosis láctica congénita
Ácido valproico
Carencia de piruvato deshidrogenasa
Salicilatos
Carencia de piruvato carboxilasa (tipo B)
Otras: convulsiones generalizadas, quimioterapia para las
Aciduria glutárica, tipo II
neoplasias hematológicas
Carencia de la deshidrogenasa de los acil-CoA de cadena corta
643

NH3 + HCO3
(CPS) (1) (6)

NAG ACETIL-CoA + ENZIMAS
GLUTAMATO (1) CPS: CARBAMOILFOSFATO SINTETASA
CARBAMOILFOSFATO
(2) OCT: ORNITINA CARBAMOILTRANSFERASA
UREA ÁCIDO ORÓTICO (3) AS: ARGININOSUCCINATO SINTETASA
ORNITINA
(2) (4) AL: ARGININOSUCCINASA
(5)
(ARGINASA) (OCT) (5) ARGINASA
ARGININA CITRULINA (6) NAGS: N-ACETILGLUTAMATO SINTETASA

ÁCIDO
COMPLEMENTO (AL) (AS) ASPÁRTICO
DE ARGININA
FUMARATO ÁCIDO (3)

(4)
ARGININOSUCCÍNICO
HCO3– GLICINA VÍA ALTERNATIVA DEL ÁCIDO HIPÚRICO

+ PARA LA EXCRECIÓN DEL NH3
NH4+ BENZOATO DE SODIO
NH3 + kg GLUTAMATO NH3
FENILACETATO + GLUTAMINA FENILACETILGLUTAMINA
Figura 97-1. Ciclo de la urea.
afectación del metabolismo del piruvato son sintomáticos en las acidosis metabólica o alcalosis. La cuantificación de la citruline-
primeras 24 h. La falta de piruvato deshidrogenasa y de piruvato mia y de la aciduria orótica ayuda a determinar rápidamente el
carboxilasa (tipo B) caracterizan la acidosis láctica, diagnóstico punto de bloqueo (tabla 97-2). A continuación se pueden realizar
que puede confirmarse mediante un ensayo de estas actividades análisis enzimáticos para confirmarlo: puede medirse la actividad
enzimáticas en los fibroblastos. de la ornitina carbamoiltransferasa y la carbamoilfosfato sintasa
Las acidurias orgánicas conducen a cetoacidosis (aunque no sólo en el hígado, pero se pueden analizar otras enzimas en los
sucede con la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce), lo fibroblastos. Todas estas enzimopatías son enfermedades autosó-
que las distingue de las enzimopatías del ciclo de urea. El diag- micas recesivas, excepto la carencia de ornitina carbamoiltransfe-
nóstico específico de las acidurias orgánicas requiere un análisis rasa, que está ligada al cromosoma X. Es posible realizar la detec-
de ácidos orgánicos en la orina, que en la actualidad se realiza ción prenatal de algunos de estos trastornos.
mediante espectrometría de masas en tándem. La carencia grave
de alguna de las enzimas del ciclo de la urea que se exponen en Tratamiento de la hiperamoniaquemia neonatal
la figura 97-1, además de la arginasa, provoca síndromes clínicos Se desconoce cómo daña al cerebro el aumento de la amoniaque-
similares. El niño afectado está bien durante las primeras 24 h de mia, pero el desenlace clínico es peor con una exposición prolon-
vida, pero aparecen signos de hiperamoniaquemia a medida que gada a niveles altos. Por este motivo, el coma hiperamoniaqué-
continúa la alimentación con proteínas. La alcalosis respiratoria mico en el recién nacido es una urgencia médica y es necesario
con hiperventilación es un hallazgo clásico, pero no siempre está reducir rápidamente la concentración de amoníaco. La diálisis
presente, y los lactantes con septicemia o vómitos pueden tener peritoneal es más eficaz que la exanguinotransfusión; la hemo-
Tabla 97-2
Hallazgos de aminoacidemia y de aciduria orótica en las enzimopatías del ciclo de la urea

Enzimopatía Citrulina Ácido argininosuccínico Ácido orótico Arginina
Carbamoilfosfato sintetasa (carencia de CPS) 0 a trazas 0 ↓ ↓
Ornitina transcarbamilasa (carencias de OTC) 0 a trazas 0 ↑↑ ↓
Argininosuccinato sintetasa (citrulinuria) ↑↑ 0 ↑ ↓
Argininosuccinasa (aciduria argininosuccínica) ↑ ↑↓ nl ↓
Arginasa nl 0 ↑ ↑↑
Hiperamoniaquemia transitoria del recién nacido nl o ligeramente ↑ 0 nl nl
(↓), disminuida; (↑), aumentada en el plasma y en la orina; nl, normal en plasma y orina.
Modificado de Batshaw ML, Brusilow SW, Waber L, et al. «Treatment of inborn errors of urea synthesis: activation of alternative pathways of waste nitrogen
synthesis and excretion». N Engl J Med. 1982;306:1387-92.

Capítulo 97 n Hiperamoniaquemia 645
diálisis también puede resultar eficaz. Los complementos útiles metabolitos tóxicos conocidos del valproato u otros ácidos orgá-
incluyen la administración intravenosa de benzoato de sodio nicos. Un paciente con encefalopatía por valproato mostró una
(250 mg/kg de masa corporal), seguidos de una infusión cons- hiperintensidad simétrica de la señal con RM potenciada en T2
tante de 250 mg/kg a 500 mg/kg de masa corporal cada 24 h. en el globo pálido y la sustancia blanca profunda del cerebro.
El fundamento para el tratamiento con benzoato se describe en La espectroscopia por RM mostró agotamiento de mioinositol,
la figura 97-1. Una consecuencia metabólica importante de un colina y N-acetilaspartato, y aumento de la glutamina, como se
bloqueo en el ciclo de la urea (diferente al de la arginasa) es que observa en las encefalopatías hepáticas con otra etiología.
la arginina se convierte en un aminoácido esencial. Por tanto, a Los estudios de laboratorio indican que la complementación
los pacientes con hiperamoniaquemia por enzimopatías del ciclo con l-carnitina previene el desarrollo de hiperamoniaquemia en
de la urea se les debe administrar un complemento de arginina. los animales que reciben valproato y en los cultivos de hepatoci-
Se administra una dosis de carga de 0,8 mg/kg de masa corporal tos de rata. La complementación con carnitina también reduce
de hidrocloruro de arginina, seguidos de 0,2 (mg/kg)/día (caren- la hiperamoniaquemia en los pacientes tratados con valproato.
cia de N-acetilglutamato sintetasa, carbamoilfosfato sintetasa u Está poco clara la importancia clínica de esta reducción. En un
ornitina transcarbamilasa [OTC]) o de 0,8 (mg/kg)/día (carencia estudio piloto con niños epilépticos se observó que los que toman
de argininosuccinato sintetasa o argininosuccinato liasa). Al eli- ácido valproico y tenían hiperamoniaquemia no diferían signifi-
minar la proteína de la dieta y asegurarse de que se realiza una cativamente de los controles en varias mediciones de la capaci-
ingesta calórica adecuada, principalmente en forma de glucosa, dad cognitiva. Algunos expertos miden sistemáticamente la car-
se consigue minimizar el catabolismo de las proteínas de forma nitinemia de los pacientes con una hiperamoniaquemia marca-
temporal. El tratamiento a largo plazo depende de la enzimopa- da. Si hay indicios de falta de carnitina, se administra al paciente
tía específica. l-carnitina complementaria. En la hepatotoxicidad aguda grave
por valproato con hiperamoniaquemia, un trastorno con gran
NIÑOS MAYORES Y ADULTOS mortalidad asociada, se ha demostrado que la l-carnitina por
vía intravenosa mejora la supervivencia en comparación con el
En comparación con el recién nacido, la enfermedad metabólica tratamiento oral con el mismo fármaco.
primaria es mucho menos probable que ocasione una hipera-
moniaquemia en un niño mayor o un adulto. Las deficiencias
incompletas del ciclo de la urea (como se observa en las mujeres LECTURAS RECOMENDADAS
heterocigóticas con falta de OTC) pueden ocasionar hiperamo- Bachmann C, Braissant O, Villard AM, et al. Ammonia toxicity to the brain and
niaquemia episódica durante períodos de estrés metabólico que creatine. Mol Genet Metab. 2004;81(suppl 1):S52–S57.
hay que tener en cuenta, especialmente si hay parientes afectos. Bohan TP, Helton E, McDonald I, et al. Effect of L-carnitine treatment for
valproate-induced hepatotoxicity. Neurology. 2001;56:1405–1409.
La determinación de la cantidad de alopurinol con un análisis
Brusilow SB, Horwich AL. Urea cycle enzymes. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly
sucesivo de la concentración del ácido orótico puede resultar útil WS, et al. eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease.
para detectar heterocigotos para la falta de OTC que tienen sín- 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1909–1963.
tomas intermitentes. En un estudio realizado en mujeres hetero- Cagnon L, Braissant O. Hyperammonemia-induced toxicity for the developing
cigóticas para la falta de OTC se hallaron indicios de un fenotipo central nervous system. Brain Res Rev. 2007;56(1):183–197.
Carr RB, Shrewsbury K. Hyperammonemia due to valproic acid in the psychi-
neuropsicológico y metabólico específico, con un peor resultado
atric setting. Am J Psychiatry. 2007;164:1020–1027.
en los pacientes sintomáticos en comparación con los asintomá- Clay AS, Hainline BE. Hyperammonemia in the ICU. Chest. 2007;132(4):1368–
ticos. Estos hallazgos resaltaron la importancia de un control 1378.
metabólico perfecto a la hora de preservar la función neuroló- De Vivo DC, Bohan TP, Coulter DL, et al. L-carnitine supplementation in child-
gica. Las aminoacidurias dibásicas y la carencia primaria sisté- hood epilepsy: current perspectives. Epilepsia. 1998;39:1216–1225.
Gropman AL, Batshaw ML. Cognitive outcome in urea cycle disorders. Mol
mica de carnitina son raras (tabla 97-1). Resulta más plausible
Genet Metab. 2004;81(suppl 1):S58–S62.
que el niño mayor o el adulto con hiperamoniaquemia tengan Gyato K, Wray J, Huang ZJ, et al. Metabolic and neuropsychological phenotype
una hepatopatía grave o una hiperamoniaquemia inducida por in women heterozygous for ornithine transcarbamylase deficiency. Ann
fármacos. Neurol. 2004;55:80–86.
Kennedy GM, Lhatoo SD. CNS adverse events associated with antiepileptic
drugs. CNS Drugs. 2008;22(9):739–760.
Hiperamoniaquemia asociada al valproato Nicolai J, Aldenkamp AP, Huizenga JR, et al. Cognitive side effects of val-
El tratamiento con valproato es una de las causas más frecuen- proic acid-induced hyperammonemia in children with epilepsy. J Clin
tes de hiperamoniaquemia en la práctica clínica neurológica. Psychopharmacol. 2007;27(2):221–224.
Los pacientes desnutridos con falta de carnitina y aquellos en Nott L, Price TJ, Pittman K, et al. Hyperammonemia encephalopathy: an im-
portant cause of neurological deterioration following chemotherapy. Leuk
los que no se han reconocido las carencias en el ciclo de la urea
Lymphoma. 2007;48(9):1702–1711.
y la oxidación de los ácidos grasos parecen ser de alto riesgo Oexle K, Bonafé L, Steinmann B. Remark on utility and error rates of the al-
para esta complicación. Este hallazgo de laboratorio silencioso lopurinol test in detecting mild ornithine transcarbamylase deficiency. Mol
relacionado con la dosis podría producirse sin disfunción hepá- Genet Metab. 2002;76:71–75.
tica ni síntomas clínicos. No está clara la patogenia, pero podría Stanley CA, Lieu YK, Hsu BY, et al. Hyperinsulinism and hyperammonemia
in infants with regulatory mutations of the glutamate dehyrogenase gene.
implicar un aumento de producción de amoníaco en el riñón y
N Engl J Med. 1998;338:1352–1357.
una disminución de la actividad de la carbamoilfosfato sintetasa. Tein I. Role of carnitine and fatty acid oxidation and its defects in infantile
La inhibición de esta enzima podría ser un efecto directo del epilepsy. J Child Neurol. 2002;17(suppl 3):3S57–3S82.
fármaco o estar relacionada con la escasa cantidad de N-ace- Verrotti A, Trotta D, Morgese G, et al. Valproate-induced hyperammonemic
tilglutamato, porque el valproato reduce el metabolismo de los encephalopathy. Metab Brain Dis. 2002;17:367–373.
Yanagawa Y, Nishi K, Sakamoto T. Hyperammonemia is associated with gen-
ácidos grasos. No está claro si los pacientes se vuelven a veces
eralized convulsion. Intern Med. 2008;47:21–23.
sintomáticos por el aumento del amoníaco en estas circunstan- Ziyeh S, Thiel T, Spreer J, et al. Valproate-induced encephalopathy: assess-
cias. Se puede asociar el letargo con una hiperamoniaquemia, ment with MR imaging and 1H MR spectroscopy. Epilepsia. 2002;43:1101–
pero la encefalopatía podría deberse a otras sustancias, como los 1105.

Capítulo
Enfermedades peroxisómicas:
98 adrenoleucodistrofia, síndrome de Zellweger
y enfermedad de Refsum
MARC C. PATTERSON Y DARRYL C. DE VIVO
Los peroxisomas son orgánulos celulares omnipresentes que aunque se han descrito pacientes con fenotipos más benignos
participan en numerosas funciones bioquímicas esenciales. Po con diferentes nombres, como la adrenoleucodistrofia (ALD)
seen una única membrana y no contienen ADN, lo que implica neonatal, la enfermedad de Refsum del lactante y la acidemia
que todas las proteínas de los peroxisomas están codificadas por hiperpipecólica. Este grupo de fenotipos solapados se denomina
genes nucleares. Un complejo sistema de lanzaderas transporta espectro de Zellweger. Un segundo fenotipo, distinto del espectro
las proteínas enzimáticas y estructurales peroxisómicas desde de Zellweger y que se denomina condrodisplasia punteada rizo
los polirribosomas citosólicos (donde se sintetizan) al interior del mélica (CDPR), está asociado al retraso grave del crecimiento,
peroxisoma. Este sistema implica al menos dos secuencias de re retraso profundo del desarrollo, cataratas, rizomelia (longitud
conocimiento (secuencias de destinación peroxisómica) incluidas desproporcionada de las extremidades proximales, como las
en los propios productos proteicos y varios receptores o trans extremidades cortas de la acondroplasia), calcificaciones epifi
portadores; el sistema gasta ATP. sarias e ictiosis. Los pacientes con CDPR tienen una concentra
Los peroxisomas participan en funciones celulares anabólicas ción de plasmalógeno menor, pero mayor de ácido fitánico. A
y catabólicas, especialmente en el metabolismo de los lípidos. Por diferencia de lo que ocurre en el espectro de Zellweger, la vía de
ejemplo, los peroxisomas contienen una serie completa de enzi la β-oxidación y la concentración de los AGCML son normales.
mas para la β-oxidación de los ácidos grasos, diferentes de las En reconocimiento de la similar fisiopatología celular de estos
de la β-oxidación mitocondrial, pues las codifican otros genes fenotipos, la denominación preferida para todo el espectro de
y la especificidad de sustrato es distinta. Dado que las enzimas Zellweger y los estados de la CDPR es actualmente trastornos de
mitocondriales de la β-oxidación no son capaces de metabolizar la biogénesis de los peroxisomas (TBP).
cadenas de más de 24 carbonos, el sistema peroxisómico resulta La segunda clase de enfermedades peroxisómicas humanas
imprescindible para degradar los ácidos grasos de cadena muy muestra las características genéticas y bioquímicas de la carencia
larga (AGCML) endógenos y exógenos. En el peroxisoma también de una única enzima. Además de la ALD ligada al cromosoma X
se localizan las etapas iniciales y los pasos limitantes de la veloci y de la enfermedad de Refsum que se explicarán más adelante
dad de síntesis de los plasmalógenos (lípidos unidos por enlaces en este capítulo, esta categoría incluye anomalías de la vía de
éter que constituyen la porción principal de la vaina de mielina). la β-oxidación de los AGCML, que ocasionan un fenotipo de tipo
Otras funciones clave incluyen la biosíntesis de colesterol y de Zellweger, y deficiencias en la síntesis de los plasmalógenos, lo
ácidos biliares, la degradación de los ácidos pipecólico y fitánico, que da lugar a un fenotipo de tipo CDPR.
y la transaminación del glioxalato.
Las enfermedades humanas ocasionadas por alteraciones del
funcionamiento del peroxisoma se dividen en dos grandes cate
SÍNDROME DE ZELLWEGER
gorías (tabla 98-1). La primera se caracteriza por anomalías en El síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) es
más de una vía metabólica, a menudo acompañadas por cam una enfermedad autosómica recesiva sin predilección étnica ni
bios morfológicos del peroxisoma. El prototipo de esta clase es el racial. Los recién nacidos afectados con el síndrome clásico son
síndrome de Zellweger, que se explica en los párrafos siguientes, sorprendentemente hipotónicos e inactivos; carecen de los refle
Tabla 98-1
Enfermedades genéticas humanas debidas a disfunción peroxisómica

Trastornos de la biogénesis de los peroxisomas Trastornos por déficit de una única enzima peroxisómica
Síndrome de Zellweger Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
Adrenoleucodistrofia neonatal Déficit de oxidasa (adrenoleucodistrofia seudoneonatal)
Enfermedad de Refsum del lactante Déficit de enzima bifuncional
Acidemia hiperpipecólica Déficit de tiolasa (seudo-Zellweger)
Condrodisplasia punteada rizomélica Déficit de DHAP-aciltransferasa
Déficit de alquil-DHAP-sintasa
Aciduria glutárica de tipo III (sólo un caso)
Enfermedad de Refsum
Hiperoxaluria de tipo 1
Acatalasemia
DHAP, dihidroxiacetonafosfato.
646

Capítulo 98 n Enfermedades peroxisómicas: adrenoleucodistrofia, síndrome de Zellweger y enfermedad de Refsum 647
jos de Moro, de marcha automática y de colocación del pie. El Los pacientes con TBP, incluidos los que padecen el síndro
aspecto característico de la cara incluye una frente muy estrecha, me de Zellweger, pueden dividirse en varios grupos de comple
mejillas redondas, raíz de la nariz plana, ojos muy separados con mentación, según la capacidad de sus células para reconstituir la
órbitas poco profundas, párpados hinchados, labios fruncidos, estructura y la función de los peroxisomas en los experimentos
paladar muy arqueado y estrecho, y barbilla pequeña. El perí de fusión. Estos grupos no corresponden a los fenotipos clínicos,
metro cefálico es normal, pero la abertura de las fontanelas y las sino más bien a la carencia molecular subyacente (tabla 98-2).
suturas es amplia. Entre los hallazgos oftalmológicos destacan Desde el punto de vista anatomopatológico, la ausencia de
retinopatía pigmentaria, atenuación arteriolar retiniana y atrofia peroxisomas funcionales en los hepatocitos es una caracterís
óptica. Los pabellones auriculares son anormales y están rotados tica patognomónica del síndrome de Zellweger y la que ayuda
hacia atrás. Los lactantes afectados succionan y tragan mal, y a a diferenciarla de las otras TBP y de los déficits de una única
menudo requieren alimentación por sonda nasogástrica. Algunos enzima, como la enfermedad de seudo-Zellweger. Las proteínas
tienen cardiopatías congénitas, en especial persistencia del con de membrana pueden ensamblarse con los lípidos de la mem
ducto arterial o defectos septales. El hígado es cirrótico y puede brana para formar «fantasmas» rudimentarios de peroxisomas
estar agrandado o encogido; algunos niños tienen ictericia y otros que parecen incapaces de importar enzimas. Por razones poco
sufren esplenomegalia y una diátesis hemorrágica. La displasia claras, se observan anomalías secundarias en las mitocondrias:
quística de los riñones se puede palpar y puede ocasionar una muestran una matriz anormalmente densa y crestas distorsio
insuficiencia renal leve. Entre las anomalías genitales destaca nadas. En varios tejidos, incluidas las glándulas suprarrenales,
agrandamiento del clítoris, hipospadias y criptorquidia. Las ano se encuentran láminas de lípidos similares a las de la ALD. El
malías óseas menores incluyen contracturas de las articulaciones cerebro es disgénico, con signos de migración celular desordena
grandes y pequeñas, polidactilia, pulgares de implantación baja, da, que dan lugar a áreas de paquigiria o polimicrogiria y ecto
y rotados, y pies zambos; también hay calcificaciones punteadas pias neuronales. La oliva inferior está, desde el punto de vista
de la rótula y el cartílago epifisiario. Los niños están apáticos, macroscópico, desorganizada. La mielinización está gravemente
flácidos y responden mal a los estímulos ambientales. Los reflejos afectada. Las grasas neutras se acumulan en astrocitos fibrosos,
musculares profundos están ausentes o son hipoactivos. Muchos hepatocitos, túbulos y glomérulos renales, y músculo. Los estu
niños sufren convulsiones y crecen o se desarrollan poco; la ma dios con el modelo murino del síndrome de Zellweger muestran
yoría muere en los primeros meses de vida. anomalías del desarrollo y degenerativas en el cerebelo, lo que
La patogenia del fenotipo neurológico no se conoce con exac destaca la importancia del correcto funcionamiento del peroxiso
titud. En los estudios en ratones con Zellweger se ha identificado ma a la hora de mantener el desarrollo normal y la supervivien
un posible candidato que ocasionaría estos efectos, el inhibidor cia de las neuronas.
de unión al diazepam (IUD)/proteína de unión a acil-CoA, porque El tratamiento del síndrome de Zellweger es principalmente
tiene una función doble como antagonista neuropeptídico de la sintomático y limitado debido a las alteraciones multiorgánicas
señalización del receptor del GABA(A) en el cerebro y como re que ya están presentes al nacer. Los ensayos terapéuticos con
gulador del metabolismo de los lípidos. El aumento en la señali docosahexaenoato, un ácido graso poliinsaturado, han obtenido
zación gabérgica podría explicar la hipotonía y las convulsiones, ciertos resultados con relación a la mejora de la función visual en
y también las anomalías estructurales, que se parecen a las ob
servadas en la fetopatía benzodiazepínica.
Entre los hallazgos bioquímicos típicos, pero inespecíficos, Tabla 98-2
destacan un aumento de la concentración de bilirrubina, ano
malías en la función hepática anormal, aumento del hierro en el Bases moleculares de los TBP a
suero, saturación de la capacidad de unión al hierro y transferri
na. Puede haber hiperproteinorraquia. El EEG es anormal y la Proporción de
RM muestra una escasa mielinización, atrofia cerebral, paquigi Gen GC pacientes con ESZ (%) Fenotipos
ria, polimicrogiria y heterotopias neuronales. Las imágenes de PEX1 1 70 SZ, ALDN, ERL
RM potenciada en difusión y las de tensor de difusión identifican
regiones dañadas en los pacientes con TBP que no son evidentes PEX2 10 3 SZ, ERL
con la RM convencional. PEX3 12 < 1 SZ
El distintivo del síndrome de Zellweger es una disfunción de
PEX4 2 < 2 SZ, ALDN
varias vías enzimáticas, que incluye lo siguiente:
PEX6 4, 6 10 SZ, ALDN, ERL
1. Aumento de la concentración de AGCML (los que tienen
24 carbonos o más) en el plasma, los fibroblastos y el vello PEX7 11 – CDPR
coriónico. PEX10 7 3 SZ, ALDN
2. Aumento de la concentración de productos intermedios del
metabolismo de los ácidos biliares, entre ellos ácido trihi PEX12 3 5 SZ, ALDN, ERL
droxicolestanoico y ácido dihidroxicolestanoico, en el plasma PEX13 13 < 1 SZ, ALDN
y la orina.
PEX14 – < 1 SZ
3. Aumento de la concentración de los ácidos pipecólico y fitá
nico. PEX16 9 < 1 SZ
4. Disminución de la concentración de plasmalógenos. PEX19 14 < 1 SZ
Además, la cantidad de colesterol y de vitaminas liposolubles PEX26 8 5 SZ, ALDN, ERL
podría ser baja. La detección de la acilcarnitina en plasma y en
la sangre de talón neonatal de los pacientes con TBP reflejan el
ALDN, adrenoleucodistrofia neonatal; CDPR, condrodisplasia punteada rizo
aumento de la concentración de hexadecanodioilcarnitina y octa
mélica; ERL, enfermedad de Refsum del lactante; EZS, espectro del síndro
decanodioilcarnitina, con una proporción elevada de dicarboxil me de Zellweger; GC, grupo de complementación (Kennedy Krieger Institute);
carnitina/monocarboxilcarnitina. Este hallazgo, si se confirma, SZ, síndrome de Zellweger.
podría establecer una prueba de detección más sencilla y más sen a Modificado de Steinberg SJ, Dodt G, Raymond GV, et al. «Peroxisome bioge
sible para los TBP, que podría incorporarse al cribado neonatal. nesis disorders». Biochim Biophys Acta. 2006;1763:1733-48.

los pacientes afectados levemente. No parecen tan provechosos cromosoma X puede mostrar síntomas de demencia, esquizofre
otros posibles tratamientos, incluidos el clofibrato (un inductor de nia o síndromes cerebrales focales, tales como afasia, síndrome
la proliferación de peroxisomas) y los ácidos biliares. El diagnós de Klüver-Bucy o hemianopsia; normalmente también hay in
tico prenatal fiable está disponible mediante pruebas enzimáticas suficiencia suprarrenal. La ALD del adulto incluye paraparesia
en la vellosidad coriónica o en las células del líquido amniótico. espástica, síndromes del lóbulo frontal, disfunción cerebelosa o
atrofia olivopontocerebelosa. Las mujeres heterocigotas con ALD
tipo adulto pueden ser sintomáticas. Puede observarse insufi
ADRENOLEUCODISTROFIA (MIM 300100) ciencia suprarrenal sin un trastorno neurológico; se debe pensar
La ALD es un trastorno parcialmente recesivo, ligado al cromo en la ADL en cualquier chico con una enfermedad de Addison
soma X, con una expresividad variable; está bien definida desde inexplicable tiene ALD. Finalmente, los niños y los adultos con el
el punto de vista genético, clínico y anatomopatológico. El fe déficit bioquímico pueden ser asintomáticos o presintomáticos.
notipo más frecuente es la forma cerebral infantil, que aparece La heterogeneidad fenotípica es la norma dentro de familias con
en niños con desarrollo inicial normal. El cambio de comporta varios individuos afectados; las manifestaciones dispares proba
miento es la característica inicial más habitual, con retraimiento blemente se deben a la modificación de loci genéticos modifica
anormal, agresión, mala memoria o dificultades de aprendizaje. dores o a factores medioambientales.
Al final, la demencia progresiva se hace evidente. La pérdida de Las pruebas de laboratorio en el paciente con ALD revelan
visión, con atrofia óptica, es una característica constante debido varias anomalías. A menudo hay hiperproteinorraquia. La TC
a la desmielinización a lo largo de la vía visual. Es notable que muestra regiones en banda hiperdensas e hipodensas caracte
la retina externa se halla conservada. El trastorno progresivo de rísticas en la sustancia blanca parietooccipital; si aparecen, son
la marcha con signos de la vía piramidal es una manifestación prácticamente diagnósticas de ALD. Las anomalías en la RM son
importante. Se puede producir disfagia y sordera. Las convulsio más difusas y siempre aparecen antes que los hallazgos clínicos.
nes son frecuentes en la fase avanzada, pero a veces constituyen Las pruebas de la función suprarrenal, especialmente la prueba
la primera manifestación. Algunos pacientes tienen señales cla de estimulación de la corticotropina, normalmente muestran in
ras de insuficiencia suprarrenal, que incluyen fatiga, vómitos, suficiencia suprarrenal incluso en ausencia de signos clínicos. En
ansia de sal e hiperpigmentación, que es más destacada en los las zonas fasciculada y reticular, la biopsia suprarrenal muestra
pliegues de la piel. La enfermedad evoluciona implacablemente. muchas células corticales balonizadas, citoplasma estriado y mi
Los pacientes entran en un estado vegetativo y mueren de insu crovacuolas, hallazgos específicos de la ALD. En el cerebro, en
ficiencia suprarrenal aguda, u otras causas, 1 a 10 años después la biopsia del nervio sural o en los testículos también se pueden
del comienzo. observar inclusiones características, acumulaciones de lípidos
Se han descrito otros fenotipos clínicos diferentes (tabla 98‑3). lamelares. El hallazgo principal en el cerebro es la desmielini
La adrenomieloneuropatía (AMN) es la más frecuente de las va zación difusa extensa, con disminución de las fibras en U en el
riantes fenotípicas. Las manifestaciones típicas son paraparesia centro semioval y en otras partes. En las zonas afectas de la sus
espástica, neuropatía periférica e insuficiencia suprarrenal, con tancia blanca resulta destacada la infiltración perivascular de los
comienzo a los 20 años. También se observa hipogonadismo, linfocitos y de las células plasmáticas.
impotencia y alteración de esfínteres, así como disfunción cere El diagnóstico lo sugieren los hallazgos clínicos característi
belosa y demencia. En un 15 % de mujeres heterocigóticas para cos de deterioro neurológico, la demostración de la hipofunción
la mutación del gen ALD aparece un síndrome similar. La RM suprarrenal y las anomalías en la RM. El diagnóstico definitivo
revela con frecuencia lesiones desmielinizantes corticales en los se realiza cuando aparece una cantidad elevada de AGCML en el
pacientes con AMN, incluso cuando no hay signos ni síntomas plasma y en los cultivos de fibroblastos cutáneos sin que estén
de afectación cortical. Entre los hallazgos anatomopatológicos alteradas otras funciones de los peroxisomas. Hasta la fecha sólo
en la AMN destacan desmielinización y degeneración axónica se ha detectado una concentración elevada de AGCML en ambos
retrógrada distal en la médula, e inclusiones citoplasmáticas la tejidos en los pacientes con ALD, TBP y carencias monoenzimá
melares en el cerebro, glándulas suprarrenales y testículos; los ticas que afecten a la vía de oxidación de los AGCML.
hallazgos son similares a los de la ALD. Los estudios en ratones con ALD no han confirmado que la la
Una forma cerebral de ALD es similar a la forma infantil, pero elevación de niveles plasmáticos de AGCML esté asociada a afec
comienza en la adolescencia. En los adultos, la ALD ligada al tación de la oxidación perosisómica. La presencia de anomalías
Tabla 98-3
Fenotipos asociados a la mutación del locus ALD

Forma Pacientes (%) Edad de comienzo (años) Manifestaciones principalesa
Cerebral en la infancia 50 5-9 Anomalías del comportamiento, ceguera,
sordera, espasticidad
Cerebral en la adolescencia 5 10-21 Anomalías del comportamiento, ceguera,
sordera, espasticidad
Adrenomieloneuropatía 25 18-36 Parálisis parcial espástica
Sólo insuficiencia suprarrenal 10 1-14 Enfermedad de Addison
Asintomática 10 – Aumento de los AGCML
Portadores que la expresan (60 % de portadores obligados) 20-50 Parálisis parcial espástica
AGCML, ácidos grasos de cadena muy larga.

a En todas las formas de ALD, las anomalías en la RM preceden a los hallazgos clínicos.

Capítulo 98 n Enfermedades peroxisómicas: adrenoleucodistrofia, síndrome de Zellweger y enfermedad de Refsum 649
estructurales mitocondriales en la corteza suprarrenal murina vida en otros. Normalmente, la ceguera nocturna progresiva apa
apoyó la hipótesis de que la función de la proteína de la ALD es rece en la segunda o tercera décadas, seguida de una debilidad
facilitar las interacciones mitocondrioperoxisómicas, más que la de las extremidades y trastorno de la marcha. Los síntomas son
de determinar la velocidad de la β-oxidación de los AGCML. Los progresivos, pero se pueden producir exacerbaciones abruptas
marcadores de estrés oxidativo aparecen elevados en el plasma y remisiones graduales con enfermedades intercurrentes o un
de los pacientes con ALD ligada al cromosoma X, lo que sugiere embarazo. No hay convulsiones, pero algunos pacientes tienen
que las lesiones por radicales libres contribuyen a la patogenia. síntomas psiquiátricos. La neuropatía periférica resulta obvia
Algunos datos en animales sugieren que el depósito de distintos por la pérdida de los reflejos musculares profundos, debilidad y
lípidos en la ALD podría provocar una respuesta autoinmunitaria consunción, y pérdida sensitiva distal. Se puede observar ataxia.
a través de moléculas que incluyen la CD1 y la cistationina sintasa. La retinopatía pigmentaria granular siempre está presente. Otros
A diferencia de los pacientes con ALD, los pacientes con dieta hallazgos son ictiosis, sordera neurosensorial (a menudo grave),
cetogénica pueden mostrar una concentración elevada de AGML cataratas, miosis y asimetría pupilar, pies cavos y deformidades
en plasma, pero no en los cultivos de fibroblastos cutáneos. El óseas con acortamiento de los metatarsianos, displasia epifisaria
diagnóstico prenatal de la ALD se realiza mediante la prueba y, en algunos, cifoescoliosis. Hay hiperproteinorraquia y disminu
de la oxidación de los AGML en las células del líquido amniótico ción de la velocidad de transmisión nerviosa. Los cambios en el
o de una muestra de las vellosidades coriónicas. El 85 % de las ECG incluyen anomalías en la conducción. Los nervios periféricos
mujeres portadoras de ALD tiene una concentración elevada de pueden palparse engrosados y, en el estudio histológico, pueden
AGML en el plasma y en los cultivos de fibroblastos cutáneos. mostrar cambios intersticiales hipertróficos y aparición de bulbos
Se ha clonado el gen ALD y codifica un miembro de la clase de en forma de cebolla. Por lo general, el curso es progresivo, con
proteínas transportadoras con la casete de unión a ATP (ABCD1). exacerbaciones y remisiones. Finalmente, se pueden perder cam
La mayoría de las 450 mutaciones en este locus son específicas, pos de visión periférica, lo que da lugar a una visión en túnel. La
lo que limita la utilidad del análisis molecular para el diagnóstico muerte repentina puede deberse a una arritmia cardíaca.
inicial. La anomalía bioquímica en la enfermedad de Refsum se
Se han iniciado varias estrategias para tratar la ALD. En la ha identificado como una carencia de la fitanoil-coenzima
situación ideal los casos deberían detectarse al nacer, lo que per A-hidroxilasa (PHYH); el gen responsable en la mayoría de los
mitiría el tratamiento inmediato y el consejo genético a los pa casos es PAHX. Se han descrito familias que tienen la enfermedad
dres. Se está investigando un método para la detección en los de Refsum típica sin mutaciones en PAHX ni ligamiento al cromo
recién nacidos, según la cantidad de C26:0 lisofosfatidilcolina soma 10; se demostró que eran heterocigotos para mutaciones
con la combinación de cromatografía líquida y espectrometría en PEX7, el gen que codifica el receptor de la señal de direccio
de masas en tándem. namiento peroxisómico de tipo 2 (PTS2), cuya función normal es
El tratamiento sustitutivo con esteroides se administra duran esencial para introducir la PHYH en los peroxisomas. El diag
te los períodos más agudos, como las enfermedades intercurren nóstico se realiza mediante el cuadro clínico característico y la
tes, o si hay indicios de insuficiencia suprarrenal. Si en la dieta hiperacidemia fitánica. Los estudios en cerebro de ratas indican
se evitan sólo los AGML, no se producirá un cambio bioquími que el ácido fitánico ejerce efectos neurotóxicos directos al unirse
co debido a la síntesis endógena. Los esfuerzos por disminuir a la membrana interna mitocondrial, lo que altera el suministro
la síntesis endógena mediante aceite de trierucato de glicerol y de ATP mitocondrial y la permeabilidad de la membrana.
aceite de trioleato de glicerol (aceite de Lorenzo) junto con una El tratamiento restringe en la dieta la cantidad de ácido fitá
restricción en la dieta no producen un descenso brusco de la nico y de su precursor, el fitol (un alcohol graso ramificado que
concentración de AGML ni en los individuos afectados ni en abunda en la naturaleza como parte de la molécula de clorofila).
las mujeres portadoras. Por desgracia, este cambio bioquímico Cuando se eliminan los productos lácteos, la grasa de rumiante
notable no tiene una correlación clínica igualmente notable; su y los alimentos con clorofila, se reduce la acidemia fitánica y
utilización está limitada probablemente a los niños presintomá se movilizan las reservas de los tejidos, con una mejora de los
ticos. El trasplante de médula ósea cura la carencia bioquímica síntomas. Paradójicamente, los síntomas pueden empeorar y au
de ALD, pero la morbimortalidad es elevada y no revierten ni mentar la acidemia fitánica poco después de instaurar la dieta
las anomalías neurológicas ni las radiográficas, aunque se han de tratamiento, especialmente si los pacientes reducen la ingesta
descrito resultados clínicos favorables en niños trasplantados calórica y adelgazan. La hiperacidemia fitánica causa anorexia,
cuando se observaban pocos signos neurológicos. En todos los más adelgazamiento y síntomas aún más graves. Una ingesta ca
casos, las anomalías radiográficas progresivas preceden casi in lórica adecuada ayuda a prevenir el adelgazamiento y la movili
variablemente a la sintomatología neurológica; por tanto, resul zación abrupta de las grasas. La plasmaféresis ayuda a prevenir
ta imperativo el seguimiento neuroradiológico estrecho de cada o tratar las exacerbaciones. La inducción de la ω-oxidación del
niño cuya familia pueda estar valorando el trasplante de médula ácido fitánico podría resultar provechosa.
ósea. Se ha considerado la inmunoterapia en la ALD ligada al Existe otro fenotipo peroxisómico poco frecuente que puede
cromosoma X debido al componente inflamatorio de las lesiones confundirse con la enfermedad de Refsum: los pacientes que ca
del SNC, pero no han resultado eficaces ni el interferón β ni la recen de α-metilacil-CoA-racemasa (AMACR) pueden sufrir re
talidomida. Finalmente, la clonación y caracterización del locus tinopatía, neuropatía periférica, así como una serie de signos
ALD podrían conducir a un tratamiento sustitutivo del producto cerebrales, entre ellos, convulsiones, alteración cognitiva progre
génico o proteico. siva y encefalopatía recurrente.
ENFERMEDAD DE REFSUM (MIM 266510) LECTURAS RECOMENDADAS

Esta enfermedad autosómica recesiva (también conocida como
Biogénesis y bioquímica de los peroxisomas
heredopatía atáctica polineuritiforme) es única entre las lipidosis Wanders RJ. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a re
porque el lípido que se acumula (ácido fitánico) no se sintetiza en view. Am J Med Genet. 2004;126A:355–375.
el organismo, sino que procede exclusivamente de la dieta, lo que
ha permitido tratarla satisfactoriamente con una dieta adecua Trastornos de la biogénesis de los peroxisomas
da. Los síntomas comienzan al inicio de la infancia en algunos Braverman N, Dodt G, Gould S, et al. Disorders of peroxisome biogenesis. Hum
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Capítulo
Acidurias orgánicas
STEFANO DIDONATO Y GRAZIELLA UZIEL
99
DEFINICIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Las acidurias orgánicas son metabolopatías congénitas carac- Las manifestaciones clínicas difieren según la edad de comien-
terizadas por una acumulación anormal de uno o más ácidos zo y la etiología subyacente. Las acidurias orgánicas clásicas
orgánicos en el plasma, la orina y el LCR. Aunque son raras asociadas a deficiencias del catabolismo de los aminoácidos se
por separado, estas enfermedades incluyen más de 50 trastor- observan con mayor frecuencia en los recién nacidos y en los
nos diferentes y son, en conjunto, la causa más frecuente de niños, y desembocan en síntomas de toxicidad cerebral aguda
encefalopatía aguda al comienzo de la lactancia. También pue- tales como convulsiones, adormecimiento y coma. El comienzo
den aparecer más adelante con características más complejas, inespecífico abrupto en el recién nacido puede crear dificulta-
como trastorno cerebral degenerativo con paraparesia espástica, des para diferenciar enfermedades adquiridas y hereditarias. Se
ataxia, distonía, convulsiones y retraso mental, o una miopatía consideran indicios de aciduria orgánica la presencia de hipoglu-
de progresión lenta, a veces asociada a hepatopatía, cardiopatía cemia con una concentración de glucosa inferior a 2,5 mmol/l o
y nefropatía. la acidosis metabólica con un pH en sangre por debajo de 7,30,
Las manifestaciones agudas de estas enfermedades (con fre- como se observa en las acidurias propiónicas y metilmalónicas,
cuencia potencialmente mortales) en el recién nacido o el lac- o la hiperamoniaquemia con una concentración de amoníaco en
tante exigen que se establezca un diagnóstico diferencial rápido plasma de más de 100 mmol/l.
con diversas encefalopatías agudas de la infancia, entre otras, Las deficiencias en la β-oxidación de los ácidos grasos tam-
infección cerebral, hipoxia, lesiones ocupantes de espacio e in- bién se pueden producir en la infancia con episodios potencial-
gestión de fármacos o toxinas. Se trata de una cuestión urgente mente mortales de coma y disfunción hepática, pero el cribado
puesto que algunas acidurias orgánicas son tratables de forma metabólico a menudo muestra una hipoglucemia no cetósica. La
eficaz, entre otras la deficiencia múltiple de carboxilasas que hipoglucemia aguda, particularmente con acidosis, puede resul-
responde a la biotina, la aciduria metilmalónica que responde a tar mortal, tratándose de lactantes, que fallecen respentinamente
la vitamina B12 y la aciduria glutárica de tipo II que lo hace a la sin síntomas prodrómicos o acompañantes. Otras manifestacio-
riboflavina. nes similares también forman parte del síndrome de la muerte
Las acidurias orgánicas hereditarias más habituales afectan súbita del lactante, con aciduria dicarboxílica o deficiencias en la
principalmente a enzimas de dos vías bioquímicas principales. β-oxidación como la carencia de la acil-CoA deshidrogenasa de
Una es la degradación por etapas de los aminoácidos y la otra es cadena media. En cambio, las miopatías son las manifestaciones
la oxidación en la posición β (β-oxidación) de los ácidos grasos de más frecuentes de las deficiencias en la β-oxidación de los ácidos
cadena lineal. Algunas de las vías de degradación finales son co- grasos en los adolescentes o en los adultos, con intolerancia al
munes al catabolismo de los aminoácidos y de los ácidos grasos, ejercicio, dolor muscular y mioglobinuria recurrente.
como la canalización de los equivalentes reductores contenidos El estándar ideal para un diagnóstico definitivo de una acidu-
en el dinucleótido de flavina y adenina hacia la cadena respiratoria orgánica comienza con una prueba analítica precisa, que debe
ria mediante flavoproteínas de transferencia de electrones. incluir un análisis de los líquidos corporales para detectar la acu-
Los trastornos mitocondriales ocasionados por la carencia de mulación de metabolitos, que se realizará mediante el análisis de
piruvato deshidrogenasa y las deficiencias de la cadena respira- los ácidos orgánicos en la orina y de la acilcarnitina en el plasma,
toria también dan lugar a una aciduria orgánica y son las causas así como un estudio en las células del pacientes para detectar las
principales de las formas genéticas de la acidosis láctica de la actividades enzimáticas que se exponen en la tabla 99‑1. Al diag-
lactancia (v. cap. 105). Cabe destacar que la mayoría de las aci- nóstico bioquímico normalmente le sigue la detección de muta-
durias orgánicas tratadas en este capítulo también son trastor- ciones en los genes que codifican proteínas enzimáticas, pero en
nos mitocondriales, que se deben a deficiencias genéticas de las las familias en las que se ha identificado una anomalía genética,
proteínas mitocondriales que catalizan la degradación oxidativa el análisis molecular proporciona directamente un diagnóstico
de algunos aminoácidos y la β-oxidación de los ácidos grasos de prenatal fiable. Para la detección prenatal también se dispone
cadena lineal. del análisis bioquímico de líquido amniótico y los análisis enzi-
Entre las metabolopatías congénitas, las acidurias orgánicas máticos en las vellosidades coriónicas o en los amniocitos. Los
más frecuentes en la lactancia y el comienzo de la infancia se análisis genéticos moleculares pueden ser la primera elección
asocian a defectos en el catabolismo de la metionina y la treoni- para el diagnóstico en los estudios poblacionales de las mutacio-
na, y los aminoácidos de cadena ramificada leucina, isoleucina y nes más prevalentes, como la transición A985G en la deficiencia
valina. Incluyen la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media. No obstante,
(EOOJA) y las acidurias metilmalónica, isovalérica y propiónica. dado que en estos trastornos los riñones eliminan con eficacia la
Entre las acidurias orgánicas menos habituales se encuentran al- mayoría de los ácidos que se acumulan en los tejidos y en los lí-
gunas anomalías adicionales del catabolismo de los aminoácidos, quidos corporales, el método más práctico para el diagnóstico es
como las acidurias metilcrotónica, glutárica de tipo I, 3-hidroxi- la detección de ácidos orgánicos elevados en la orina mediante
3-metilglutárica y 2-hidroxiglutárica, la falta de la fumarasa del espectrometría de masas acoplada a cromatografía de gases de
ciclo de Krebs asociada a la aciduria fumárica, y las deficiencias una muestra de orina de 24 h, puesto que, por lo general, revela
genéticas del catabolismo de los ácidos grasos asociadas a las un patrón de metabolitos urinarios característicos de cada enfer-
acidurias dicarboxílica, etilmalónica, 3-hidroxidicarboxílica y glu medad. El perfil de espectrometría de masas en tándem de las
tárica de tipo II (tabla 99-1). acilcarnitinas en plasma también resulta extremadamente útil
651

para precisar los compuestos metabólicos característicos que se macrocefalia y deterioro del desarrollo psicomotor. La distonía,
acumulan en cada enfermedad. la tetraplejía espástica y las convulsiones intratables marcan los
Algunos lactantes con aciduria orgánica sobreviven a la cri- efectos devastadores de la acidosis, la escasez energética intensa
sis metabólica aguda, pero muestran un crecimiento deficiente, y repentina, y la acumulación de metabolitos tóxicos en el cere-
Tabla 99-1
Acidurias orgánicas
Enfermedad Enzima OMIM
Metabolismo aminoacídico
Acidemia isovalérica Isovaleril-CoA deshidrogenasa 607036
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce acil-CoA deshidrogenasa de cadena ramificada 248600
(EOOJA)
Incluye anomalías de cuatro subunidades diferentes 608348
de la deshidrogenasa de cetoácidos de cadena ramificada
(BCKAD, por su nombre en inglés):
BCKAD-A 248611
BCKAD-B 248610
Dihidrolipoamida deshidrogenasa de cadena ramificada 238331
Dihidrolipoamida deshidrogenasa
Acidemia propiónica Propionil-CoA carboxilasa A 232000
Propionil-CoA carboxilasa B 232050
Acidosis metabólica y aciduria orgánica debido Holocarboxilasa sintetasa 253270
a la deficiencia múltiple de carboxilasasa
Biotinidasa 253260
Aciduria 3-metilcrotónica 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa 1 210200
3-metilcrotonil-CoA carboxilasa 2 210210
Aciduria metilmalónica Metilmalonil-CoA mutasa (gen MUT) 609058
Síntesis de adenosilcobalamina (gen MMA-A) 607481
Síntesis de adenosilcobalamina (gen MMA-B) 607568
Aciduria glutárica de tipo I Glutaril-CoA deshidrogenasa 608801
Aciduria 2-metilglutacónica 2-metilglutaconil-CoA hidratasa (MGA de tipo I) 600529
Síndrome de Barth, gen tafazina (MGA de tipo II) 300394
Aciduria 3-hidroxi-metilglutáricab 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA liasa (HMG-CoA liasa) 246450
Aciduria L-2-hidroxiglutárica L-2-hidroxiglutarato deshidrogenasa (L2HGDH) 609584
Aciduria 4-hidroxibutírica Semialdehído succínico deshidrogenasa (SASDH) 610045
Ciclo de Krebs
Aciduria fumárica Carencia de fumarasa 606812
Metabolismo de ácidos grasos
Aciduria dicarboxílica (carencia de ADCML) Deshidrogenasa de acil-CoA de cadena muy larga 201475
Aciduria dicarboxílica (carencia de ADCM) acil-CoA deshidrogenasa de cadena media 201450
Aciduria etilmalónica (carencia de ADCC) acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta 201470
Aciduria etilmalónica y encefalopatía El gen ETHE1 codifica una dioxigenasa mitocondrial 608451
Aciduria 3-hidroxidicarboxílica Proteína trifuncional (mTP) 143450
3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa 600890
Aciduria glutárica de tipo IIc Flavoproteína de transferencia de electrones (FTE) 231680
FTE-coenzima-Q reductasa (FTE-QR) 231675
a La carencia de holocarboxilasa sintetasa y biotinidasa también afecta al metabolismo de los ácidos grasos (síntesis) y la glucosa (gluconeogénesis).
b La carencia de HMG-CoA liasa también afecta al metabolismo de los ácidos grasos (cuerpos cetónicos).
c La carencia de FTE y FTE-QR también afecta al metabolismo de los aminoácidos (valina, leucina, isoleucina y lisina).

Capítulo 99 n Acidurias orgánicas 653
bro en desarrollo. Por lo general, las formas de comienzo prema- tírica, la RM revela un aumento bilateral de la señal potenciada
turo son devastadoramente mortales, mientras que las formas en T2 del globo pálido, con una afectación variable de la sus-
de comienzo tardío son menos graves. Entre las pocas acidurias tancia blanca y los núcleos dentados cerebelosos. En la aciduria
orgánicas que causan trastornos neurodegenerativos progresi- -2-hidroxiglutárica se observan leucoencefalopatía de las regio-
l
vos están la aciduria l-2-hidroxiglutárica, la aciduria glutárica nes subcorticales, con una señal anómala en los ganglios basales
de tipo I, la aciduria metilmalónica de tipo CblC, la aciduria glu- y los núcleos dentados. La RM en la aciduria fumárica muestra
tárica de tipo II que responde a la riboflavina y la encefalopatía varias características patológicas, entre otras polimicrogiria di-
etilmalónica, que se debe a mutaciones en el gen ETHE1. Se trata fusa, disminución de la sustancia blanca cerebral, ventrículos
de trastornos neurológicos de la lactancia o de comienzo en la grandes y opérculos abiertos, un patrón complejo de anomalías
infancia para los que el diagnóstico requiere un cribado metabó- que requiere un hábil diagnóstico diferencial frente a múltiples
lico. Las diferentes cantidades de actividad enzimática residual malformaciones cerebrales genéticas y síndromes dismórficos.
podrían explicar la heterogeneidad clínica.
Pocos signos y síntomas clínicos son patognomónicos. El re-
traso mental, la ataxia y los cambios de comportamiento sugie- TRATAMIENTO
ren la forma leve de la EOOJA, pero también se observan en El tratamiento de las acidurias orgánicas con metabolismo anor-
la aciduria 4-hidroxibutírica. En la aciduria l-2-hidroxiglutárica mal de aminoácidos se fundamenta en un tratamiento dietético
se observa espasticidad, ataxia, retraso mental y convulsiones. temprano, con dietas de proteínas modificadas que limitan la
La hipotonía grave, la epilepsia y la tetraparesia espástica son entrada de los aminoácidos adecuados: leucina, valina e isoleu-
distintivas de la aciduria fumárica. La distonía y la espasticidad, cina en la EOOJA; leucina en la aciduria 3-hidroximetil-glutárica;
a menudo con un desarrollo intelectual normal, pueden reve- isoleucina, valina, treonina y metionina en las acidurias propió-
lar una aciduria glutárica de tipo I. La coreatetosis y la postura nica y metilmalónica, y lisina y triptófano en la aciduria glutárica
distónica son signos de aciduria 3-hidroxi-3-metilglutárica. En de tipo I. Los pacientes con aciduria metilmalónica y acidemia
la deficiencia múltiple de carboxilasas de comienzo tardío se propiónica también pueden beneficiarse de los complementos
observan convulsiones, ataxia, alopecia y erupción. La ataxia, de carnitina por vía oral, lo que aumenta la excreción de pro-
la atrofia óptica y la retinitis pigmentosa se pueden asociar a la pionil carnitina por la orina. También se ha utilizado carniti-
aciduria 3-metilglutacónica. Algunos pacientes con una aciduria na y triglicéridos de cadena media para tratar trastornos de la
3-hidroxidicarboxílica de comienzo tardío asociada a una defi- β-oxidación, como la carencia de acil-CoA deshidrogenasa de ca-
ciencia de la proteína trifuncional mitocondrial muestran neuro- dena muy larga y la carencia de la proteína trifuncional. Se ha
patía periférica además de retinitis pigmentosa. La atrofia mus- cuestionado el uso de la carnitina debido a la posible cardiotoxi-
cular de la médula espinal del lactante con retraso mental puede cidad de las acilcarnitinas de cadena larga.
sugerir aciduria 3-metilcrotónica. La encefalopatía etilmalónica, En los ataques agudos potencialmente mortales se recomien-
una enfermedad devastadora de la lactancia, con retraso del de- da siempre el diagnóstico temprano y las intervenciones de trata-
sarrollo, acrocianosis ortostática y muerte prematura, se asocia miento inespecíficas urgentes basadas en disminuir al máximo la
a mutaciones del ETHE1 (tabla 99-1). ingesta de proteínas exógenas, controlar la acidosis, suministrar
La miopatía y la cardiomiopatía por acumulación de lípidos energía por vía parenteral y aportar complementos vitamínicos
se desarrollan en pacientes con las poco frecuentes anomalías de porque pueden reducir, y quizá prevenir, el posterior deterioro
comienzo tardío de la β-oxidación que aparecen asociadas a la cognitivo y la lesión cerebral grave.
aciduria dicarboxílica, como la carencia de carnitina translocasa
y de proteína trifuncional mitocondrial, la carencia de acil-CoA
deshidrogenasa de cadena muy larga y la forma de aciduria glu- LECTURAS RECOMENDADAS
tárica de tipo II que responde a la riboflavina. Brismar J, Ozand PT. CT and MR of the brain in the diagnosis of organic acide-
mias. Experiences from 107 patients. Brain Dev. 1994;16(suppl):104–124.
Burri BJ, Sweetman L, Nyhan, WL. Mutant holocarboxylase synthetase: evi-
NEURORRADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA dence for the enzyme defect in early infantile biotin-responsive multiple
carboxylase deficiency. J Clin Invest. 1981;68:1491–1495.
La RM y la TC cerebrales son útiles en el diagnóstico de las acidu- Chang DT, Cox RP, Chuang JL. Maple syrup urine disease: clinical and bio-
rias orgánicas. Los hallazgos neurorradiológicos, en particular chemical perspectives. In: Rosemberg RN, Prusiner SB, DiMauro S, et
cuando se realizan después de un episodio metabólico agudo de al., eds. The Molecular and Genetic Basis of Neurologic and Psychiatric
acidosis o hipoglucemia, pueden revelar una señal difusa mal Disease. 3rd ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2003:633–642.
Di Donato S, Taroni F. Disorders of lipid metabolism. In: Rosemberg RN,
definida o una señal focal anormal de la sustancia blanca. Sin
DiMauro S, Paulson HL, et al., eds. The Molecular and Genetic Basis of
embargo, en algunos casos, patrones de RM peculiares podrían Neurological and Psychiatric Disease. 4th ed. Wolter Kluwers/Lippincot
ayudar a enfocar la investigación bioquímica. La aciduria glutá- Williams & Wilkins; 2008:610–623.
rica de tipo 1 se caracteriza por un ensanchamiento simétrico Frerman FE, Goodman SI. Defects of electron transfer flavoprotein and electron
de la cisura de Silvio con pobre operculización y cambios en la transfer flavoprotein-ubiquinone oxidoreductase: glutaric aciduria type II.
In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The Metabolic and Molecular
sustancia blanca variables, pero frecuentes, tanto en la región
Bases of Inherited Disease. New York: McGraw-Hill; 2001:2357–2365.
periventricular como en la región subcortical, características Nyan Wl, Haas R. Inborn errors of amino acid metabolism. In: Rosemberg
que pueden resultar evidentes en la fase presintomática. Una RN, Prusiner SB, DiMauro S, et al., eds. The Molecular and Genetic Basis
vez que los síntomas se hacen evidentes, la gravedad clínica se of Neurologic and Psychiatric Disease. 3rd ed. Philadelphia: Butterworth-
correlaciona con el grado de afectación de los ganglios basales, Heinemann; 2003:609–615.
que constituyen la manifestación neurodegenerativa más impor- Sedel F, Lyon-Caen O, Saudubray JM. Therapy insight: inborn errors of
metabolism in adult neurology—a clinical approach focused on treatable
tante de la aciduria glutárica de tipo I (AG1). Los ganglios basales diseases. Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(5):279–290.
también pueden estar implicados en otras acidurias orgánicas. Seijo-Martinez M, Navarro C, Castro del Rio M, et al. L-2-Hydroxyglutaric
En la EOOJA y en la aciduria metilmalónica se describe una se- aciduria: clinical, neuroimaging, and neuropathological findings. Arch
ñal anormal en el los globos pálidos. Los pacientes con ETHE1 Neurol. 2005;62:666–670.
tienen unos signos neurorradiológicos como los observados en Strauss KA, Puffenberger EG, Robinson DL, et al. Type I glutaric aciduria,
part 1: natural history of 77 patients. Am J Med Genet. 2003;121C:38–52.
la enfermedad de Leigh, con una afectación bilateral de los gan- Tiranti V, D’Adamo P, Briem E, et al. Ethylmalonic encephalopathy is caused
glios basales, núcleos subtalámicos, tegmentos pontino y mesen- by mutations in ETHE1, a gene encoding a mitochondrial matrix protein.
cefálico, y regiones periacueductales. En la aciduria 4-hidroxibu- Am J Hum Genet. 2004;74:239–252.

Capítulo
100 Trastornos del metabolismo de los metales

JOHN H. MENKES
DEGENERACIÓN HEPATOLENTICULAR pero que se puede observar en algunos pacientes asintomáticos.

La presencia de otras tubulopatías (p. ej., deficiente reabsorción
(ENFERMEDAD DE WILSON [EW]; MIM 277900)
de fosfato en los pacientes sin aminoaciduria) indica que una
La enfermedad de Wilson (EW) es una metabolopatía congénita acción tóxica del metal sobre los túbulos renales ocasionaría
del cobre asociada a cirrosis hepática y a cambios degenerativos aminoaciduria.
en los ganglios basales. Durante la segunda mitad del siglo xix, se Un defecto en el gen ATP7A que codifica una ATPasa de tipo P
diferenciaba entre una enfermedad denominada seudoesclerosis transportadora de cobre diferente provoca la enfermedad de
y la esclerosis múltiple por la ausencia de nistagmo y pérdida de Menkes. Aunque el gen de la enfermedad de Menkes se localiza
visión. En 1902, Kayser observó una pigmentación verde en la en el cromosoma X, las dos proteínas comparten identidad en
córnea de un paciente de este tipo; Fleischer comentó la asocia- más de un 60 %. Las similitudes y las diferencias entre las dos
ción de los anillos corneales con la seudoesclerosis en 1903, y en enfermedades se exponen en la tabla 100-1.
1912 los consideró un requerimiento diagnóstico. Wilson pro- Las alteraciones del metabolismo del cobre que se producen
porcionó la descripción clásica de la enfermedad, y su anatomía en la EW conducen a una acumulación hepática del metal y, en
patológica, en 1912. La prevalencia mundial de la enfermedad consecuencia, a una lesión oxidativa progresiva de los hepatoci-
es de aproximadamente 30 entre 1 millón, con una frecuencia tos debida al cobre. Desde el punto de vista anatómico, el hígado
del gen de 1:180. muestra una necrosis focal que conduce a una cirrosis macrono-
dular posnecrótica; los nódulos poseen distintos tamaños y están
separados por bandas de tejido fibroso de diferente anchura. Al-
Patogenia y anatomía patológica gunos hepatocitos están agrandados y contienen gotas de grasa,
La EW es un trastorno autosómico recesivo cuyo gen, ya clo- glucógeno intranuclear y agregados de gránulos de pigmento;
nado, está situado en el brazo largo del cromosoma 13. El gen otras células son necróticas y hay cambios regenerativos en el
codifica una ATPasa de tipo P transportadora de cobre (ATP7B) parénquima circundante.
que se expresa en hígado, riñón, cerebro y pulmón. Se conocen En estudios con microscopía electrónica se ha demostrado
dos formas de la proteína: una se localiza en la red trans-Golgi y que el cobre está secuestrado en los lisosomas, que se vuelven
la otra, que probablemente representa un producto de escisión, más sensibles de lo normal a la rotura y, por tanto, carecen de
en la mitocondria. Se han caracterizado casi 300 mutaciones, actividad fosfatasa alcalina normal. El cobre probablemente ini-
de las que aproximadamente la mitad cambian un aminoácido. cia y cataliza la oxidación de los lípidos de la membrana liso-
La mayoría de los individuos son heterocigotos. En estudios en sómica, lo que da lugar a una acumulación de lipofuscina. El
humanos se ha observado hasta la fecha poca correlación entre desbordamiento posterior del cobre desde el hígado ocasiona la
el tipo de mutación y las manifestaciones clínicas, la edad a la acumulación en otros órganos, principalmente cerebro, riñón y
que aparece la enfermedad o su gravedad. Por tanto, es proba- córnea. En los riñones, las células epiteliales tubulares pueden
ble que en el fenotipo final influyan otros factores genéticos o degenerar y el citoplasma contener depósitos de cobre.
ambientales. En el cerebro, los ganglios basales muestran las alteraciones
La mutación induce cambios profundos en la homeostasis del más notables (fig. 100-1). Tienen una pigmentación rojo teja;
cobre. Normalmente, después de que los hepatocitos absorban una degeneración esponjosa del putamen conduce con frecuen-
el cobre, éste se une a las metalochaperonas, una familia de cia a la formación de cavidades pequeñas. Los estudios micros-
proteínas que distribuyen el cobre a diferentes vías. La cupro- cópicos revelan una pérdida de neuronas, degeneración axóni-
chaperona Atox1 distribuye cobre a la ATP7B y, por tanto, a la ca y muchos astrocitos protoplasmáticos que incluyen formas
vía secretora, para que se incorpore en la apoceruloplasmina gigantes conocidas como células de Alzheimer. La corteza del
y para que se excrete en la bilis. Lo normal es que la cantidad lóbulo frontal también puede mostrar degeneración esponjosa
de cobre en el organismo se mantenga constante al excretarse y astrocitosis. El cobre se deposita en el área pericapilar y en
desde el hígado a la bilis. En la EW, los dos defectos fundamen- el interior de los astrocitos, en concreto en la fracción soluble
tales consisten en la reducción del transporte biliar del cobre y subcelular, y no sólo unido a la cerebrocupreína, sino también
en la incapacidad para formar ceruloplasmina en el plasma. La a otras proteínas cerebrales. El cobre está ausente de las neu-
ceruloplasmina es una ferroxidasa plasmática que interviene en ronas y el tejido de sostén de manera uniforme. Se observan
la oxidación del hierro ferroso en férrico para introducirlo en la cambios degenerativos menores en el tronco encefálico, el nú-
apotransferritina. cleo dentado, la sustancia negra y la sustancia blanca de las
Además de estas anomalías, aumenta la concentración de co- circunvoluciones. El cobre también se encuentra en la córnea,
bre libre (o sin unir a la ceruloplasmina) en suero, y la cantidad en particular en la sustancia propia.
de globulina plasmática que fija hierro está entre baja y normal- En la córnea, el metal se deposita en la periferia, donde apa-
baja. Estas anomalías se producen en los portadores asintomáti- rece en forma de agregados granulares próximos a la superfi-
cos e indican que la EW también engloba una metabolopatía del cie endotelial de la membrana de Descemet. Los depósitos en
hierro debido a que la carencia de ceruloplasmina está implicada esta área son responsables de la aparición del anillo de Kayser-
directamente en el traslado del hierro desde las células de un Fleischer. El color de este anillo varía de amarillo a verde hasta
tejido a la transferrina plasmática. marrón. El cobre se deposita en dos o más capas y el tamaño de
Otro rasgo metabólico consiste en una aminoaciduria persis- las partículas y la distancia entre las capas configuran el aspecto
tente, más notable durante las etapas tardías de la enfermedad, final del anillo.
654

Capítulo 100 n Trastornos del metabolismo de los metales 655
Tabla 100-1
Biología molecular de la enfermedad de Menkes y la enfermedad de Wilson
Menkes Wilson
Locus génico Xq 13.3 13q 14.3
Producto génico ATPasa de tipo P que fija cobre ATPasa de tipo P que fija cobre, identidad
del 60 % con la de Menkes
Expresión En todos los tejidos excepto en el hígado Hígado, riñón, placenta
Mutaciones El 16 % son deleciones Mutaciones puntuales, deleciones pequeñas
Clínica
Edad de comienzo Nacimiento Infancia tardía, adolescencia
Órganos sintomáticos Cerebro, cabello, piel Hígado, SNC, anillos de Kayser-Fleischer
Duración < 3 años Décadas
Pruebas analíticas
Cupremia Disminuye Aumenta
Ceruloplasmina Disminuye Disminuye
Cobre renal Aumenta Aumenta
Cupruria — Aumenta
Cobre hepático Disminuye Aumenta
Cultivos celulares Acúmulo de cobre Normal
Disminuye la liberación de cobre
Deficiencia Absorción intestinal del cobre Excreción de cobre en la bilis, incorporación del
cobre en la ceruloplasmina
Déficit de enzimas dependientes de cobre
Tratamiento Ninguno eficaz Penicilamina, zinc
Modificado de Chelly J, Monaco AP. «Cloning the Wilson disease gene». Nat Genet. 1993;5:317-8.
Figura 100-1. Enfermedad de Wilson. Dilatación ventricular, atrofia

del núcleo caudado. Quiste en la mitad inferior del putamen.

Síntomas y signos Tabla 100-2

La EW es progresiva, con tendencia a la mejoría clínica temporal
y a detener su avance. La enfermedad afecta a todas las razas, Manifestaciones clínicas al comienzo
con una incidencia particularmente elevada entre los judíos euro de la enfermedad de Wilson
peos orientales, italianos del sur de Italia y Sicilia, e individuos
de algunas de las islas más pequeñas de Japón; todos ellos son Síntomas Porcentaje
grupos en los que hay una tasa elevada de endogamia.
En la mayoría de los pacientes, los síntomas comienzan entre Anomalías hepáticas o hemáticas 35
los 11 y los 25 años, aunque el intervalo va desde los 3 hasta los Trastornos de la conducta 25
50 años.
Síntomas neurológicos 40
Los signos y síntomas de la degeneración hepatolenticular
son, por lo general, lesiones hepáticas y cerebrales. Se pueden Forma seudoesclerótica 40
producir signos de lesión hepática, ascitis o ictericia en cualquier Al menos uno de los siguientes síntomas:
etapa de la enfermedad, si bien en algunos casos se han obser- Temblor en reposo o intencionado
vado muchos años antes de que comiencen los síntomas neuro-
lógicos. Disartria o habla entrecortada
Las manifestaciones neurológicas son tan diversas que es im- Disminución de la destreza o torpeza leve
posible describir un cuadro clínico característico. En el pasado,
Marcha insegura
en los textos se distinguían las formas seudoesclerótica y distó-
nica de la enfermedad: la primera estaba dominada por tem- Temblor solo 33
blores, y la última por rigidez y contracturas. En realidad, la Disartria sola 5
mayoría de los pacientes, si no se trataban, acababan sufriendo
ambos tipos de síntomas. En esencia, la EW es un trastorno de Forma distónica 60
la función motora en la que, a pesar de la atrofia cerebral, a me- Al menos uno de los siguientes síntomas:
nudo generalizada, no hay síntomas sensitivos ni alteraciones de Habla hipofónica o mutismo
los reflejos. Los síntomas iniciales se exponen en la tabla 100‑2.
Normalmente predominan las manifestaciones de lesiones en los Babeo
ganglios basales, pero los síntomas cerebelosos podrían ser a Rigidez oral, de los brazos o de las piernas
veces los más evidentes. Los primeros signos suelen ser tem-
Convulsiones 1
blores y rigidez. Los temblores pueden ser intencionales o ser el
temblor alternante de la enfermedad de Parkinson. No obstante, Corea o pequeñas sacudidas < 1
lo más frecuente es que se trate de un temblor atípico, localizado
en los brazos y que se describe mejor con el término aleteo (batir Preparado con los doctores Scheinberg JH y Sternlieb I. Department of Medici-
de alas) (fig. 100-2). Este temblor normalmente no se da cuando ne. Albert Einstein College of Medicine. Bronx, New York (EE.UU.).
los brazos están en reposo, aunque aparece después de un pe-
ríodo de latencia breve, cuando se extienden los brazos. Los mo-
vimientos de aleteo pueden quedar circunscritos a los músculos paciente pierda el equilibrio. Un cambio de postura de los brazos
de la muñeca, pero resulta más frecuente que el brazo se lance extendidos puede alterar la gravedad del temblor. Éste puede
hacia arriba y hacia abajo en un arco amplio. La gravedad de afectar a ambos brazos, pero lo normal es que sea más grave en
los movimientos aumenta y pueden volverse tan violentos que el uno de ellos. De vez en cuando puede haber temblor incluso si el
Figura 100-2. Enfermedad de Wilson. Boca abierta, postura ate-

toide de los brazos y movimientos aleteantes de la mano izquierda.

brazo está en reposo. Muchos pacientes tienen una sonrisa fija está presente en el 75 % de los pacientes con síntomas hepáticos
con la boca abierta. y en todos los pacientes con síntomas cerebrales únicamente o
A menudo aparecen rigidez y espasmos musculares. En al- con síntomas cerebrales y hepáticos. El anillo de Kayser-Fleis-
gunos casos, la rigidez típica del parkinsonismo puede afectar a cher puede preceder a los síntomas manifiestos y se ha detectado
todos los músculos. El tortícolis, la tortipelvis y otros movimien- incluso con funciones hepáticas normales. En la enorme serie
tos distónicos son bastante frecuentes. La espasticidad de los clínica de Arima y cols. nunca apareció antes de los 7 años.
músculos de la laringe y la faringe puede conducir a disartria y La RM suele revelar una dilatación ventricular y una atrofia
disfagia. Son habituales la caída del maxilar inferior y la hipersa- difusa de la corteza, el cerebelo y el tronco encefálico. Los gan-
livación. Otros síntomas son convulsiones, períodos transitorios glios basales suelen ser anormales, y el putamen, el tálamo, la
de coma y cambios mentales. Los síntomas mentales pueden do- cabeza del núcleo caudado y el globo pálido son las zonas que es-
minar la evolución clínica durante períodos de diversa duración tán probablemente más afectadas en los pacientes que presentan
y simular un trastorno afectivo o una psicosis. síntomas neurológicos (fig. 100-3). La mayoría de los pacientes
Aumentan los reflejos musculares profundos, pero resultan con síntomas hepáticos tienen un aumento de la señal en los
excepcionales las respuestas plantares extensoras. Los poten- ganglios basales en las imágenes potenciadas en T1. También se
ciales evocados somatosensitivamente resultan anormales en la observan anomalías en el tegmento del mesencéfalo, la sustan-
mayoría de los pacientes con síntomas neurológicos. La preva- cia negra y la protuberancia. En pocos casos aparecen lesiones
lencia de las convulsiones epilépticas es diez veces mayor en los focales de la sustancia blanca. En la TC, la deposición del cobre
pacientes con EW que en la población general. Se pueden prono produce aumento de densidad. Como norma, la RM se corre-
ducir convulsiones en cualquier estadio de la enfermedad, pero laciona mejor que la TC con los síntomas clínicos.
la mayoría comienzan después iniciado el tratamiento. Rara vez
se ha descrito una neuropatía periférica no relacionada con la Diagnóstico
medicación. El cuadro clínico de la EW está claramente definido cuando la
En la descripción original de la enfermedad, Wilson advirtió enfermedad se encuentra en estado avanzado. El anillo de Kay-
trastornos de la conducta o de personalidad. En las experiencias ser-Fleischer es el rasgo diagnóstico más importante, mientras
de Akil y Brewer, los primeros síntomas de un tercio de los pa- que la ausencia de pigmentación corneal en los pacientes sin
cientes consistían en alteraciones psiquiátricas, entre ellas mal tratar, con síntomas neurológicos, excluye el diagnóstico. El ani-
rendimiento escolar, depresión, humor inestable y psicosis fran- llo no aparece en la mayoría de los pacientes presintomáticos
ca. En los pacientes con síntomas principalmente neurológicos, ni en algunos niños con síntomas hepáticos. El diagnóstico se
unas dos terceras partes habían tenido problemas psiquiátricos ve apoyado por una hipoceruloplasminemia y una hipercupruria
antes de ser diagnosticados. Los síntomas en aproximadamente (> 100 mg/24 h).
la mitad de los pacientes fueron suficientemente graves como De los pacientes con EW, el 96 % tiene hipoceruloplasminemia
para requerir tratamiento psiquiátrico o ingreso en un hospital. o aceruloplasminemia. En las familias afectadas, el diagnóstico
La pigmentación anular intracorneal observada por primera diferencial entre los heterocigotos y los homocigotos presinto-
vez por Kayser (1902) y Fleischer (1912) puede resultar evidente máticos es de capital importancia por la necesidad de tratar pre-
a simple vista u observable sólo en la exploración con una lám- ventivamente a los homocigotos. La hipoceruloplasminemia en
para de hendidura. El anillo puede ser completo o incompleto y un paciente asintomático sugiere la etapa presintomática de la
A B
Figura 100-3. Enfermedad de Wilson. Imágenes de RM coronales, potenciadas en T2 de una mujer de 22 años con enfermedad de Wilson. A) A los 3 meses
del diagnóstico de la enfermedad y de comenzar el tratamiento con penicilamina aparecen lesiones talámicas hiperintensas bilaterales que eran hipointensas en
las imágenes potenciadas en T1. B) La misma paciente, después de 13 meses de tratamiento con penicilamina, muestra una regresión significativa de las lesiones
talámicas. Secuencias espín-eco TR 2,5 ms, TE 90 ms, con un Siemens Magneton 63 que opera a 1,5 T. (Rosenberg RN, Prusiner SB, DiMauro S, et al. Molecular and
genetic basis of neurological disease. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997.)

enfermedad, y también se observa cuando falta cobre en la die- incidencia de toxicidad y de reacciones de hipersensibilidad son
ta y en numerosas enfermedades digestivas. Como el 6 % de los menores.
heterocigotos también tiene hipoceruloplasminemia, conviene El acetato de zinc (50 mg de acetato de zinc elemental tres
realizar más pruebas. Un aumento de la cupruria es diagnóstico veces al día) actúa induciendo la metalotioneína intestinal, que
de un paciente presintomático si tiene 15 años o más. En los tiene una elevada afinidad por el cobre e impide que pase a la
niños, la cupruria no siempre está elevada y, en tales casos, está sangre. El zinc resulta mucho menos tóxico que la penicilamina,
indicada una biopsia hepática para medir el contenido de cobre pero actúa con mucha más lentitud. La dieta no tiene especial
hepático con el que confirmar el diagnóstico. No ha llegando a importancia en el control de la EW, aunque Brewer recomendó
estandarizarse el análisis de detección que utiliza penicilamina evitar el consumo de hígado y marisco durante el primer año de
para estimular la excreción del cobre por la orina y, por tanto, tratamiento.
es de escaso valor. El zinc es el fármaco óptimo para el tratamiento de manteni-
Cuando se ha optado por una biopsia hepática, se realizan miento y el del paciente presintomático. En los pacientes con in-
estudios histológicos que tiñan el cobre y las proteínas asocia- suficiencia hepática se recomienda la trientina en politerapia con
das al cobre, así como la cuantificación química de este metal. acetato de zinc. El trasplante de hígado puede resultar útil para
En todos los casos confirmados de EW, el cobre hepático supera los pacientes con hepatopatía terminal. El procedimiento corrige
los 3,9 mmol/g de peso seco (237,6 mg/g) en comparación con el la deficiencia metabólica y revierte los síntomas neurológicos.
margen normal de 0,2 mmol/g a 0,6 mmol/g. Debido a que hay Con el tratamiento cabe esperar que mejoren los síntomas
muchas mutaciones que causan la enfermedad, hay que combi- y signos neurológicos y desaparezcan los anillos de Kayser-
nar los análisis de mutaciones y los de ligamiento para realizar Fleischer. Como norma, los pacientes con la forma predominan-
el diagnóstico prenatal y, como norma, no resulta útil para el temente seudoesclerótica de la enfermedad evolucionan mejor
diagnóstico de un determinado paciente. que cuando la principal manifestación es la distonía. La mejora
Existe una variante de la EW que comienza en la adolescencia de los síntomas neurológicos comienza entre 5 y 6 meses des-
y está marcada por temblores progresivos, disartria, alteración pués de que haya comenzado el tratamiento y, por lo general, se
de los movimientos oculares y demencia. Desde el punto de vista completa en 24 meses. Las pruebas de neuroimagen muestran
bioquímico se caracteriza por hipocupremia e hipoceruloplas- una reducción progresiva de las áreas anormales en los ganglios
minemia. No hay anillos de Kayser-Fleischer y la concentración basales (fig. 100-3). La supervivencia de los pacientes que han
de cobre en el hígado es baja. Los estudios metabólicos que uti- superado los primeros años de tratamiento se encuentra dentro
lizan cobre marcado sugieren que falla su absorción en el intes- del margen normal.
tino grueso. Otras afecciones asociadas a la hipercuprosis son la
cirrosis infantil de la India, la cirrosis infantil endémica del Tirol ENFERMEDAD DE MENKES (ENFERMEDAD
y la toxicosis cúprica idiopática.
DEL CABELLO ENSORTIJADO; MIM 309400)
Tratamiento La enfermedad de Menkes (enfermedad del cabello ensortijado)
Todos los pacientes con EW, tanto si es sintomática como asinto- es un trastorno degenerativo focal de sustancia gris que se trans-
mática, requieren tratamiento. El objetivo es retirar inicialmente mite mediante un gen que se sitúa en el brazo largo del cromo-
la cantidad tóxica de cobre y, a continuación, evitar que el metal soma X. El gen codifica una ATPasa transportadora de cobre
se vuelva a acumular en los tejidos. (ATP7A) que se ha localizado en la red trans-Golgi. Este trans-
El tratamiento se puede dividir en dos fases: la fase inicial, portador sirve para que el cobre citosólico atraviese las membra-
para controlar la concentración tóxica de cobre, y el tratamiento nas intracelulares. En respuesta al cobre exógeno, la ATP7A se
de mantenimiento. En la actualidad no existe acuerdo sobre la mueve de la red trans-Golgi a la membrana plasmática y regresa
posología para el tratamiento de los pacientes nuevos con sínto- cuando la cantidad de cobre vuelve a ser baja. Se han documen-
mas neurológicos o psiquiátricos. En el pasado, la mayoría de los tado numerosas mutaciones. Se observan deleciones génicas
centros recomendaba que los pacientes comenzasen con penicila- completas y parciales en cerca del 15 % al 20 % de los pacientes.
mina (600-3 000 mg/día). Aunque este fármaco resulta eficaz para Casi la mitad de las mutaciones conducen a ayustes anormales.
promover la cupruria, se observan reacciones adversas durante Otras mutaciones encontradas incluyen duplicaciones pequeñas,
las fases de tratamiento inicial y de mantenimiento en un 25 % de mutaciones sin sentido y mutaciones de cambio de sentido. Has-
los pacientes. Durante las fases iniciales del tratamiento se pro- ta la fecha, todas las mutaciones detectadas han sido únicas para
duce un empeoramiento de los síntomas neurológicos hasta en el cada familia y casi todas están asociadas a una disminución del
50 % de los pacientes, y a menudo resulta irreversible. También se nivel del ARNm de la ATPasa transportadora de cobre.
han observado exantemas, malestar digestivo y alopecia. Durante El resultado de esta deficiencia génica es la distribución in-
el tratamiento de mantenimiento puede aparecer polineuropatía, correcta del cobre en el organismo: el metal se acumula en can-
polimiositis y nefropatía. Algunos de estos efectos adversos pue- tidades anormales en lugares que lo hacen inaccesible para la
den evitarse si se administra piridoxina (25 mg/día). síntesis de diferentes enzimas que contienen cobre, como la ci-
Debido a estos efectos secundarios, muchas instituciones tocromo c-oxidasa, la lisil-oxidasa, la superóxido dismutasa y la
abogan en la actualidad por el tratamiento inicial con tetratio- tirosinasa. La citocromo c oxidasa (complejo IV), una enzima con
molibdato de amonio (60-300 mg/día, administrados en seis do- cobre que se localiza en la membrana interna mitocondrial, es
sis: tres con las comidas y tres en los intervalos entre comidas). la oxidasa que finaliza la cadena respiratoria. En la enfermedad
El tetratiomolibdato forma un complejo con proteína y cobre y, de Menkes hay una notable reducción de esta enzima en el SNC.
cuando se administra con la comida, bloquea la absorción de co- La lisil-oxidasa normalmente desamina la lisina y la hidroxilisina
bre. El principal inconveniente si se quiere utilizar este fármaco como primera etapa de la formación de colágeno interconectado.
es que todavía no está autorizado por la Food and Drug Admi- Varios grupos de investigadores han observado que la actividad
nistration para uso general, pero se puede obtener en algunas de la lisil-oxidasa se reduce notablemente en los niños con en-
farmacias donde se preparen fórmulas magistrales. fermedad de Menkes. La tirosinasa, una enzima que interviene
El dihidrocloruro de trietilentetramina (trientina; 250 mg cua- en la biosíntesis de melanina, se cree que es responsable de la
tro veces al día, administrados al menos 1 h antes o 2 h después escasa pigmentación del cabello y de la piel.
de las comidas) es también un quelante que hace aumentar la La cantidad de cobre es baja en el hígado y en todas las áreas
cupruria. Su eficacia es menor que la de la penicilamina, pero la del cerebro, pero aumenta en otros tejidos, en especial en la mu-

cosa intestinal y en el riñón. Los pacientes absorben poco o nada La historia clínica y el aspecto del niño sugieren el diagnóstico.
del cobre administrado por vía oral, pero cuando el metal se admi- Debido a la secreción biliar inmadura intraútero, el cobre no está
nistra por vía intravenosa, se produce un aumento inmediato de la disponible para la vía secretora de los hepatocitos, y el hígado
cupremia y la ceruloplasminemia. En los fibroblastos, el contenido del recién nacido secreta predominantemente apoceruloplasmina.
de cobre es considerablemente elevado, igual que la metalotioneí- Como resultado, la ceruloplasminemia y la cupremia normalmen-
na; aumenta la síntesis de metalotioneína como consecuencia de te son bajas en el período neonatal y no alcanzan la concentración
que la concentración intracelular de cobre es anormalmente alta. del adulto hasta el mes de edad. Por tanto, estas determinaciones
Como consecuencia de la falta de cobre en los tejidos, se po- deben realizarse de forma seriada para mostrar que no se produ-
nen en marcha muchos cambios patológicos. Las arterias cere- ce el aumento esperado. El incremento en el contenido de cobre
brales y sistémicas se vuelven tortuosas, con luces irregulares y de los fibroblastos permite el diagnóstico intrauterino.
desflecadas, y con separación los revestimientos de la íntima. En A pesar de que las infusiones de cobre hacen aumentar la
el cerebro tiene lugar una degeneración focal exhaustiva de la cupremia y la ceruloplasminemia, los síntomas neurológicos ni
sustancia gris cortical con pérdida de neuronas y gliosis. La RM se alivian ni se previenen a menos que el tratamiento comience
puede mostrar lesiones isquémicas bilaterales en la materia gris antes de las primeras 3 semanas de vida. Ya que las mediciones
profunda. La pérdida de células es importante en el cerebelo, de cobre no son informativas, Kaler y cols. han propuesto que
donde se pierden muchas células de Purkinje; otros muestran se determine la actividad de la dopamina-β-hidroxilasa al medir
una proliferación grotesca de la red dendrítica. En el tálamo en el plasma la dopamina, la norepinefrina, el ácido dihidroxi-
se produce principalmente una degeneración celular de la que se fenilacético y el dihidroxifenilglicol durante el período natal. En
salvan las neuronas inhibidoras más pequeñas. su experiencia, los niños que tienen cierta actividad residual de
Se cree que la enfermedad de Menkes afecta a 2 de cada ATP7A responden razonablemente bien al tratamiento tempra-
100 000 recién nacidos vivos varones. Los síntomas aparecen en no. La experiencia de Christodoulou y cols. es similar, pero el tra-
el período neonatal. Con mucha frecuencia se observan hipoter- tamiento temprano con histidina de cobre no previene algunas
mia, mala alimentación y poco aumento de peso. Las convulsio- de las numerosas complicaciones somáticas.
nes se vuelven más evidentes, con un deterioro progresivo de Se han reconocido algunas variantes de la enfermedad de
todas las funciones neurológicas. El hallazgo más destacable es Menkes basándose en la hipocupremia. Los síntomas incluyen
el aspecto del cabello: descolorido y quebradizo. En la evaluación ataxia, retraso mental leve y trastornos extrapiramidales. En el
microscópica resultan evidentes una serie de anomalías, casi síndrome del cuerno occipital, una enfermedad alélica de la en-
siempre pelos retorcidos (pili torti) y tricorrexis nudosa (fractu- fermedad de Menkes, el cuadro clínico característico incluye una
ras del tallo piloso a intervalos regulares). piel hiperelástica y magullable, articulaciones hiperextensibles,
Las radiografías de fémur revelan la formación de espolones hernias, rotura de la vesícula o divertículos vesicales, y diversas
metafisarios y una reacción perióstica diafisaria. En la arterio- anomalías óseas que incluyen los huesos wormianos del cráneo.
grafía, los vasos cerebrales aparecen notablemente alargados y
tortuosos. Se observan cambios similares en los vasos sanguí- ACERULOPLASMINEMIA (MIM 604290)
neos sistémicos. La TC o la RM pueden mostrar áreas de atrofia
cortical o vasos intracraneales tortuosos y dilatados. Los derra- La aceruloplasminemia es un trastorno autosómico recesivo ca-
mes subdurales no son infrecuentes (fig. 100-4). racterizado por la ausencia completa de ceruloplasmina. La en-
fermedad está causada por una mutación en el gen que codifica
la ceruloplasmina, localizado en 3q23-24.
Como consecuencia de la falta de ceruloplasmina, la actividad
ferroxidasa está completamente ausente y se ve afectada la sali-
da de hierro desde las células que contienen reservas de hierro
movilizables. Se produce una acumulación de hierro y una dege-
neración neuronal en los ganglios basales y el núcleo dentado;
los astrocitos se ven más afectados que las neuronas. En la corte-
za cerebral hay menos reservas de hierro, mientras que abunda
en el hígado, el bazo y el páncreas.
La enfermedad se pone de manifiesto durante la fase adulta
de la vida. Se presenta con diabetes sacarina, demencia, diver-
sos trastornos de movimiento de tipo extrapiramidal, ataxia y
degeneración retiniana. El diagnóstico clínico se basa en la au-
sencia de ceruloplasmina en suero, aumento de la concentración
de ferritina en suero y la deposición evidente de hierro en el ce-
rebro, observables en una RM. La distribución de las anomalías
que se observan en las neuroimágenes diagnósticas distingue
esta enfermedad de la EW.
El tratamiento temprano con desferrioxamina, un quelante de
hierro, previene la progresión de la enfermedad.
DEFICIENCIA DEL COFACTOR CON MOLIBDENO

Figura 100-4. Imagen axial por RM potenciada en T1 de una paciente (MIM 252150)
con la enfermedad de Menkes. La paciente tenía 2 años y retraso psicomo- Desde el punto de vista genético, tres defectos autosómicos re-
tor, convulsiones y el cabello característico. No había antecedentes familiares cesivos diferentes dan lugar a una deficiencia del cofactor con
de enfermedades neurológicas. El análisis de los cromosomas reveló una molibdeno,esencial para el funcionamiento de tres enzimas: la
translocación X/2. Existe una atrofia periventricular y cortical considerables. sulfito oxidasa, la xantina deshidrogenasa y la aldehído oxidasa.
La acumulación de líquido sobre el margen cortical izquierdo representa un Se han detectado más de 30 mutaciones causantes de la enfer-
hematoma subdural antiguo. medad, en cualquiera de las dos etapas de formación del cofac

tor, así como en el gen que codifica la gefirina, una proteína aso- Francis MJ, Jones EE, Levy ER, et al. A Golgi localization signal identified in
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y luxación frecuente del cristalino. El diagnóstico se basa en el Graf WD, Noetzel MJ, Radical reactions from missing ceruloplasmin. The
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Capít u lo
Porfiria intermitente aguda

LEWIS P. ROWLAND
101
La hiperporfirinuria hace que la orina se vuelva de color rojo En la PIA tiene lugar una excreción excesiva de ALA, PBG y
brillante. El cambio es tan notable, que cuando se identificó esta varias porfirinas por la orina. No se ha confirmado la teoría del
enfermedad, una variedad de porfiria genética se encontraba ya bloqueo de una vía alternativa del metabolismo del ALA.
entre las primeras «metabolopatías congénitas». En la actuali- Tampoco se sabe con certeza cómo surge este patrón de excre-
dad se identifican dos formas: las adquiridas y las hereditarias; ción de metabolitos. La teoría dominante aboga por un bloqueo
la categoría genética se divide a su vez en los tipos hepático y de la actividad de la hidroximetilbilano sintasa (HMBS; antigua-
eritropoyético, según el lugar donde se produzca la alteración mente PBG desaminasa), que convierte el PBG en hidroximetil-
enzimática. En dos clases de porfirias tienen lugar manifesta- bilano, en la PIA, y de la protoporfirinógeno oxidasa en la forma
ciones neurológicas: la porfiria intermitente aguda (PIA; MIM mixta. Esto provoca que el resto de la vía sintetice poca canti-
176000), de aparición a escala mundial, y la porfiria mixta (va- dad de grupo hemo y no se produzca la retroalimentación inhi-
riegada) (MIM 176200), presente en Suecia y en Suráfrica. Estas bidora normal del hemo sobre la ALA sintetasa, lo que libera la
dos formas se diferencian principalmente en el exantema que enzima y explica la sobreproducción de ALA y de PBG. Sin em-
se observa en la forma mixta. Ambas se heredan con un patrón bargo, no faltan compuestos con grupo hemo en la sangre ni en
de herencia autosómico dominante, con una penetrancia baja. los tejidos, y la actividad de la HMBS es de casi el 50 % de lo
normal, que es el nivel habitual de la actividad enzimática en
PATOGENIA los portadores heterocigotos asintomáticos de las enfermedades
La biosíntesis del grupo hemo consta de ocho etapas (fig. 101-1). autosómicas recesivas. No está claro por qué el mismo nivel de
Las reacciones fundamentales para comprender la porfiria son las actividad tiene que estar relacionado con los síntomas de la PIA,
siguientes: 1) el ácido δ-aminolevulínico (ALA) se forma a partir pero no lo está en otras muchas enfermedades hereditarias.
del succinil-CoA y la glicina por la acción de la ALA-sintetasa; Además, se ha demostrado que la actividad de la HMBS dismi-
2) dos moléculas de ALA se unen por mediación de la ALA deshi- nuye en muestras de biopsia de hígado, en cultivos de fibroblas-
dratasa para formar un monopirrol: el porfobilinógeno (PBG); tos cutáneos, de amniocitos y de eritrocitos. Inexplicablemente,
3) cuatro moléculas de PBG se unen para formar una porfirina la actividad enzimática es normal en algunos individuos inequí-
mediante la uroporfirinógeno-1-sintasa; 4-7) las cadenas laterales vocamente afectados.
de este tetrapirrol se reordenan gracias a la acción de una serie En otras alteraciones genéticas de la síntesis de las porfirinas
de enzimas diferentes, incluida la protoporfirinógeno oxidasa, y no aparecen síntomas neurológicos. No es posible atribuir la
8) el proceso culmina en la formación del hemo por la adición de neuropatía característica de la PIA a las cantidades crecientes
una molécula de hierro. del ALA o PBG circulantes. Los síntomas clínicos de la porfiria
Figura 101-1. En la síntesis de porfirina, unas etapas transcurren en la mitocondria y otras en el citoplasma. Mutaciones en el gen de la hidroximetilbilano
sintasa (HMBS). T omado de Wikipedia, con autorización.
661
son similares a los del saturnismo, en el que también aumenta la los síntomas agudos son infrecuentes, y en los principales cen-
excreción de ALA, pero permanece normal la de PBG. tros médicos académicos de Nueva York se registra menos de
Sea cual sea la anomalía, los síntomas clínicos parecen estar un caso nuevo al año. Todas las razas parecen estar afectadas.
ocasionados por la interacción de factores genéticos y medioam- En la mayoría de las series, las mujeres se ven afectadas más a
bientales. Las crisis porfíricas se deben con mucha frecuencia menudo que los hombres. Los síntomas son raros en la infancia
a la ingestión o a la administración de fármacos que afectan de y lo más probable es que aparezcan en la adolescencia o en
manera adversa al metabolismo de las porfirinas, especialmente adultos jóvenes.
los barbitúricos tomados para la sedación o la anestesia general.
Las crisis también serían atribuibles a menstruaciones, ayuno SÍNTOMAS Y SIGNOS
prolongado, estrés emocional, infecciones concurrentes u otros
fármacos. Los individuos asintomáticos con porfiria aguda o mixta se iden-
tifican mediante pruebas bioquímicas. Los síntomas de ambas
GENÉTICA MOLECULAR enfermedades se manifiestan por crisis que pueden ser induci-
das por fármacos de uso común, que se describen más adelante
La heterogeneidad genética resultaba evidente incluso antes en este capítulo. Muchas crisis no se pueden vincular claramente
de poder analizar el ADN. Por ejemplo, mediante anticuerpos con la dieta o con la actividad física. Los vuelos internacionales
contra la PBG desaminasa, del 74 % al 85 % de las familias parecen suponer un riesgo para algunos pacientes. Los síntomas
mostraron un material inmunitario que daba reacción cruzada, de una crisis son mayoritariamente digestivos (atribuidos a una
mientras que otros no lo hicieron. En la mayoría de las familias, neuropatía autónoma), psiquiátricos y neurológicos (tabla 101-1).
la enzima eritrocítica tiene casi la mitad de la actividad normal; El dolor abdominal es el más habitual y puede aparecer solo o
en otras es normal. La transmisión es autosómica dominante, con un trastorno neurológico o psiquiátrico. Normalmente no
pero la penetrancia es baja (10-50 %). hay rigidez abdominal, pero la fiebre, la leucocitosis y la diarrea
Se ha cartografiado la enzima en 11q24.1-q24.2. Los estu- o el estreñimiento a menudo conducen a una laparotomía. Los
dios de ADN han revelado 14 mutaciones diferentes en el gen. pacientes con porfiria aguda pueden en realidad tener apendi-
En Suecia, aproximadamente la mitad de las familias tenía la citis o alguna otra urgencia visceral. El trastorno psiquiátrico
misma mutación puntual. En Suiza, el 60 % de las familias tiene puede indicar reacción de conversión, delirio agudo, cambio
la misma mutación. Sin embargo, en Francia, sólo el 5 % de los de humor o una psicosis aguda o crónica. Los síntomas de la
pacientes tenía esa mutación, diferencias que probablemente neuropatía son como los de cualquier neuropatía periférica,
surjan de un «efecto fundador». Algunos pacientes homocigotos excepto que pueden ser puramente motores y casi siempre aso-
para una mutación presentaban síntomas más graves; un niño ciados a dolor abdominal. En una serie, el 18 % de los casos con
era un compuesto genético de dos mutaciones diferentes en el neuropatía fueron mortales, el 25 % se recuperó completamente
mismo locus en los dos cromosomas. El análisis del ADN ad-
quiere importancia en los estudios genealógicos, al identificar a
las personas de riesgo de un modo más fiable que los análisis de Tabla 101-1
actividad de la PBG desaminasa eritrocítica que, en un estudio,
no detectaron al 28 % de los portadores de la mutación que, por Manifestaciones clínicas de la porfiria aguda intermitente
tanto, podrían presentar los síntomas si se vieran expuestos a
los fármacos responsables. De modo similar, un estudio finlan-
Pacientes (%)
dés demostró que la medición del PBG urinario resultaba acer-
tada para identificar a los pacientes sintomáticos, pero pasaba Dolor abdominal 85-95
por alto al 15 % de las personas asintomáticas que se habían Vómitos 52-75
identificado mediante el análisis de las mutaciones. Los porta-
dores del gen no se vuelven necesariamente sintomáticos y las Estreñimiento 46-70
interacciones medioambientales son decisivas. Diarrea 9-11
Intervención quirúrgica abdominal 22-46
FISIOPATOLOGÍA Parálisis 42-72
El trastorno funcional no se debe al cambio estructural, pues in- Mialgia 53
cluso en los casos mortales sería difícil demostrar alguna lesión
en los tejidos. Se han observado lesiones desmielinizantes de los Convulsiones 10-16
nervios centrales y periféricos, pero los estudios electrofisiológi- Hipoestesia 9-38
cos modernos muestran una velocidad de transmisión normal o
Amaurosis transitoria 4-6
casi normal con signos de denervación en el músculo, el patrón
de una neuropatía axónica. Esta opinión está respaldada por Diplopía 3
estudios morfométricos de los nervios periféricos y de las raí- Delirio 18-52
ces nerviosas, con indicios también de degeneración axónica
retrógrada distal. Las fibras grandes y pequeñas están afectadas Cambio de humor 28
en los nervios periféricos, y también se ven atacadas las fibras Psicosis 12
autónomas.
Hipertensión 40-55
INCIDENCIA Taquicardia 28-60
En Sudáfrica, Dean y Barnes siguieron la pista de los casos más Fiebre 12-37
corrientes hasta un único colono que llegó en 1688. En Suecia, Azoemia 6-27
la prevalencia en la población varía entre 1:1 000 en el norte y
1:100 000 en otras zonas del país. Las cifras de prevalencia para De los 352 casos descritos en tres series citadas por Rowland LP. «Acute inter-
otros países son también de aproximadamente 1:100 000. En un mittent porphyria: search for an enzymatic defect with implications for neuro-
hospital psiquiátrico, la prevalencia fue de 2:1 000. Sin embargo, logy y psychiatry». Dis Nerv Sys. 1961;22(supl.):1-12.
Capítulo 101 n Porfiria intermitente aguda 663
y el resto tenía algún problema neurológico. Los supervivientes Tabla 101-2

pueden tener crisis recurrentes. Las manifestaciones cerebrales
son inusuales salvo para el síndrome de secreción inadecuada Fármacos porfirógenos en la porfiria agudaa
de hormona antidiurética. Se ha descrito ambliopía transitoria
inexplicable. Las anomalías autónomas incluyen hipertensión
Número de Sólo
y taquicardia. El embarazo podría carecer de complicaciones.
Fármacos exposiciones precipitantes
Barbitúricos 81 31
pruebas DE LABORATORIO
Analgésicos 16 5
Las pruebas analíticas sistemáticas muestran habitualmente
resultados normales, incluido el LCR. La EMG muestra signos Sulfamidas 16 5
de denervación, pero las velocidades de los nervios motores y Hipnóticos no barbitúricos 15 4
sensitivos son normales o sólo ligeramente bajas.
Los individuos afectados pueden identificarse, incluso entre Sedantes sin identificar 14 10
las crisis, mediante un análisis cuantitativo del PBG en la orina. Fármacos variados 12 3
La prueba de Watson-Schwartz depende de la reacción del mo-
Anticonvulsivos 10 5
nopirrol con el diaminobenzaldehído para formar un compuesto
rojizo soluble en cloroformo. Puede realizarse en unos minutos Hormonal 6 5
y se dan pocos resultados positivos falsos o negativos falsos. En
Estados Unidos existen pruebas comerciales de cromatografía a 153episodios agudos en 138 pacientes.
en columna para la medición cuantitativa del PBG y del ALA Tomado de Eales L. «Porphyria and the dangerous life-threatening drugs». S Afr
en la orina. La prueba más fiable es el análisis de la actividad Med J. 1979;2:914-7.
PBG desaminasa en las membranas de los eritrocitos, que es
aproximadamente del 50 % del valor de control en las personas
afectadas con PIA, entre crisis y durante las mismas. La prueba dosis óptima; suele recomendarse el empleo de 4 mg de hema-
también identifica a los miembros familiares en riesgo, incluso tina por kilogramo de masa corporal dos veces al día durante
si son asintomáticos, y el análisis del ADN es incluso más exacto. 3 días. Aunque caro, puede ser el tratamiento más eficaz, pero
La porfiria mixta no se puede diferenciar clínicamente de la algunos defienden el uso de cimetidina por vía oral, en dosis de
PIA salvo que exista exantema, que puede estar ausente en casi 800 mg/día.
la mitad de los individuos sintomáticos. Las crisis agudas son El tratamiento de las convulsiones es problemático porque
virtualmente idénticas a las de la PIA. La diferencia es bioquí- los anticonvulsivos utilizados con mayor frecuencia han sido res-
mica; la excreción de PBG y de ALA aumenta durante las crisis ponsables de las crisis porfíricas en humanos o son porfirógenos
pero no entre ellas. A diferencia de la PIA, hay un aumento en animales de experimentación o en hepatocitos cultivados. En
de la excreción fecal de protoporfirina, pero incluso puede ser las crisis porfíricas agudas, las convulsiones pueden tratarse con
normal, y la medición de la porfirina en la bilis parece ser más diazepam o paraldehído, mientras que la hematina y el propra-
acertada. La enzima afecta es la protoporfirinógeno oxidasa. nolol se utilizan para abortar las crisis. Entre las crisis, debe-
rían evaluarse con cautela los anticonvulsivos convencionales y
vigilar la excreción de ALA y PBG por la orina. Se afirma que la
DIAGNÓSTICO gabapentina es segura y eficaz.
El diagnóstico clínico no resulta difícil si hay antecedentes fa- Otros fármacos que resultan útiles para el alivio de los sínto-
miliares de la enfermedad, pero es una afección tan rara en mas son la codeína y la petidina para el dolor, la clorpromazina
Estados Unidos que los médicos a menudo no reconocen la y otros fármacos psicoactivos y casi todos los antibióticos. Los
fuente del inexplicable dolor abdominal y el trastorno de perso- principales fármacos que hay que evitar son los barbitúricos
nalidad. Sin embargo, si se añade neuropatía periférica al sín- en cualquiera de sus formas, incluido el pentobarbital para la
drome, y se realizan los análisis bioquímicos adecuados, puede anestesia general (tabla 101-2). Los barbitúricos pueden resultar
confirmarse el diagnóstico. Estas pruebas son más importantes especialmente peligrosos cuando se administran como sedantes
que investigar la presencia de orina roja o medir la porfirinu- o como anestesia en las primeras etapas de una crisis. Por otra
ria. Desde el punto de vista neurológico, el principal trastorno parte, es difícil prevenir las crisis, pero algunas mujeres tienen
que debe considerarse es el síndrome de Guillain-Barré, pero síntomas únicamente, y de forma regular, en relación con las
la hiperproteinorraquia característica de esa enfermedad no menstruaciones. Se ha descrito que tanto la supresión de la ovu-
se encuentra en la PIA; la proteinorraquia aumenta de forma lación como el uso preventivo de hematina resultan eficaces. Los
tan excepcional en la PIA que, cuando se encuentra, puede ser pacientes deben llevar pulseras de alerta médica que informen
un signo del síndrome de Guillain-Barré en una persona con del problema con el fármaco en caso de accidente. El cuidado
porfiria. preventivo requiere la identificación de los portadores del gen
para que puedan evitar los fármacos que precipitan las crisis en
personas vulnerables. El trasplante de hígado resultó eficaz en
TRATAMIENTO un paciente con síntomas muy graves.
No se puede corregir la anomalía bioquímica fundamental, pero
las manifestaciones autónomas de una crisis aguda pueden LECTURAS RECOMENDADAS
revertirse con propranolol. Las dosis de hasta 100 mg cada 4 h Aggarwal N, Bagga R, Sawhney H, et al. Pregnancy with acute intermittent
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Capítulo
Síndromes neurológicos con acantocitos

K.-H. CHRISTOPHER MIN, TIMOTHY A. PEDLEY Y LEWIS P. ROWLAND
102
Algunos síndromes neurológicos están relacionados con la pre- los fosfolípidos. Por ejemplo, la concentración de colesterol en el
sencia de eritrocitos anormales, llamados acantocitos por las suero, normalmente de 135 mg/dl a 335 mg/dl, es de 25 mg/dl
proyecciones espinosas que se observan en la superficie celular. a 61 mg/dl en las personas afectadas.
El prefijo Acantho deriva de una palabra griega que significa Como consecuencia de la absorción ineficaz, se produce una
espina. Un número cada vez mayor de trastornos neurológicos deficiencia grave de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. La con-
hereditarios está relacionado con la presencia de acantocitos, centración de vitamina A oscila entre 0 µg/dl y 37 µg/dl (normal:
pero este capítulo se centrará sólo en tres enfermedades: la de 20 a 87), una deficiencia que probablemente desempeñe una
abetalipoproteinemia, la coreoacantocitosis y el síndrome de función importante en la aparición de retinitis pigmentosa. La
McLeod. También se han descrito acantocitos en algunos casos concentración de vitamina E oscila entre 0,06 µg/ml y 0,1 µg/ml
afectos por la enfermedad de Hallervorden-Spatz, así como en la (normal: de 0,5 a 1,5), que constituye una reducción suficiente
enfermedad de Huntington de tipo 2 (HDL2). para ocasionar el síndrome espinocerebeloso observado aquí, así
como otros estados de absorción ineficaz, como la enfermedad
ABETALIPOPROTEINEMIA hepática colestática y la enfermedad de Crohn. La forma anormal
de los eritrocitos también se atribuye a la hipolipidemia porque
La abetalipoproteinemia (MIM 200100), el síndrome de Bassen- las membranas de los eritrocitos muestran una distribución anor-
Kornzweig, es una enfermedad autosómica recesiva que se mal de los constituyentes lipídicos.
caracteriza por la incapacidad del hígado y del intestino de
secretar apolipoproteína B (apoB). Se debe a mutaciones en el Síntomas y signos
gen que codifica la proteína de transferencia de triglicéridos La esteatorrea, evidente desde la infancia, se acompaña de
microsómicos y no en el de la apoB. La abetalipoproteinemia se distensión abdominal y retraso en el crecimiento. Los niños son
definió originalmente desde el punto de vista clínico como un pequeños, con menos peso del normal, y retraso en la edad ósea.
trastorno neurológico que se asemeja a la ataxia de Friedrich en La primera anomalía neurológica es la pérdida de los reflejos
los pacientes con esteatorrea crónica y acantocitos. tendinosos en torno a los 5 años. A los 10, aproximadamente, se
Aunque se dispone de pocas autopsias, los hallazgos neuropa observa marcha atáxica, y después ataxia de las extremidades,
tológicos explican el síndrome clínico, ya que muestran desmieli- temblor de cabeza y manos, e indicios de neuropatía sensitivo-
nización de los cordones posteriores, las vías espinocerebelosas motora: debilidad en las extremidades inferiores y acropares-
y las vías corticoespinales. Se observan cambios neuronales en tesias, con pérdida de sensibilidad cutánea y propioceptaiva en
las células de Purkinje y en la capa molecular del cerebelo y las guante y calcetín. Se observa debilidad en las extremidades su-
células del asta anterior. Los nervios periféricos muestran prin- periores y escoliosis en el 25 % de los pacientes, y las anomalías
cipalmente una pérdida de axones, con áreas focales de desmie- del pie incluyen pies cavos. El signo de Babinksi es inconstante
linización, en especial en los nervios mielinizados grandes. Sin (tabla 102-1).
embargo, no hay una explicación clara para la oftalmoplejía ma- Los movimientos oculares se van restringiendo progresi-
nifiesta en el examen clínico. Se produce una fibrosis miocárdica vamente, pero antes de que la oftalmoplejía se complete, el
intersticial, y el músculo muestra signos de denervación con acu- nistagmo puede ser considerable. Asimismo, a medida que se
mulación de lipopigmento. desarrolla la retinitis pigmentosa en la adolescencia, se produce
ceguera nocturna (nictalopía), con constricción de los campos
Patogenia visuales y pérdida de la agudeza visual. El fondo del ojo muestra
La abetalipoproteinemia es una enfermedad causada por degeneración macular en la periferia media de la retina, estre-
mutaciones en la proteína de transferencia de triglicéridos chamiento arteriolar, espolones y estrías angioides. El síndrome
microsómicos (MTP), una proteína de 97 kDa relacionada con está totalmente desarrollado a los 20 años.
la lipovitelina, una antigua lipoproteína de almacenamiento y El déficit de vitamina K puede conducir a hemorragia subdu-
transporte que se encuentra en los vertebrados ovíparos. La ral o retroperitoneal, o puede producirse una pérdida de sangre
MTP forma un complejo heterodimérico con la proteína disul- excesiva después de la intervención quirúrgica.
furo isomersa, proteína que reside en el retículo endoplasmático.
La MTP interviene en la lipidación de la apoB y en el ensamblaje Pruebas de laboratorio
de lipoproteínas de muy baja densidad en el retículo endoplas- Además de los cambios plasmáticos, la velocidad de sedimenta-
mático antes de la secreción. ción de los eritrocitos es excesivamente baja, normalmente
Los hallazgos neuropatológicos y el fenotipo clínico son 1 mm/h. Los estudios de conducción nerviosa y la EMG indican
resultado de una ausencia casi completa de lipoproteínas con que la neuropatía es principalmente axónica. Los potenciales
apoB en el plasma, y de que la concentración en circulación de evocados (PE) somatosensoriales indican una anomalía en los
lipoproteínas de baja densidad y de muy baja densidad resulte cordones posteriores; las respuestas auditivas del tronco ence-
indetectable en el plasma. Para el transporte de los lípidos desde fálico son normales. Las anomalías de los PE visuales y la elec-
la mucosa intestinal y desde el plasma se necesita la presencia trorretinografía reflejan degeneración retiniana y neuropatía
de lipoproteínas β. Los pacientes con mutaciones en la MTP no óptica. Se han descrito anomalías electrocardiográficas, cardio-
pueden absorber los lípidos de manera normal en la mucosa megalia y soplos, pero el bloqueo auriculoventricular y la insu-
intestinal, lo que da lugar a una reducción drástica del contenido ficiencia cardíaca congestiva sintomática no forman parte del
de lípidos en el suero, incluido el colesterol, los triglicéridos y cuadro clínico.
665
Tabla 102-1
Hallazgos clínicos y de laboratorio en la abetalipoproteinemia, la neuroacantocitosis y el síndrome de McLeod
Frecuencia en la Frecuencia en la Frecuencia en el

Resultados abetalipoproteinemiaa (%) neuroacantocitosisb (%) síndrome de McLeodc (%)
Alteraciones cognitivas 25 73 54
Psicopatología _ 60 83
Retinopatía 50 0 0
Movimientos oculares anormales 44 0 0
Atrofia lingual, fasciculación 39 _ _
Debilidad en las extremidades 22 54 65
Ataxia 47 0 0
Arreflexia 72 90 90
Pérdida sensitiva de cordones posteriores 86 13 40
Signo de Babinski 35 _ _
Miocardiopatía 0 0 65
Convulsiones 0 42 50
Corea 0 85 94
Distonía 0 50 38
Pruebas analíticas de acantocitos 100 88 100
Hipocolesterolemia 100 0 0
Antígenos de Kell débiles 0 0 100
Hipocolesterolemia anormalmente baja 100 0 0
EMG anormal 85 67 79
a Adaptado de Brin MF. «Myopathies». En: Rowland LP, Dimauro S, eds. Handbook of Clinical Neurology, vol. 62, Amsterdam: Elsevier; 1992. p. 685.
b Adaptado de Rampoldi L, Danek A, Monaco AP. «Clinical features and molecular bases of neuroacanthocytosis». J Mol Med. 2002;80:475-91.
c Adaptado de Danek A, Rubio JP, Rampoldi L, et al. «McLeod neuroacanthocytosis: genotype and phenotype». Ann Neurol. 2001;50:755-74.
Diagnóstico los adultos con síntomas establecidos sólo suele resultar parcial-
El trastorno neurológico se parece a la ataxia de Friedreich mente exitoso.
(degeneración espinocerebelosa, neuropatía periférica sensi-
tivomotora, retinitis pigmentosa), pero con la adición de oftal- Hipobetalipoproteinemia
moplejía externa. La primera clave para el diagnóstico de la La hipobetalipoproteinemia familiar (MIM 107730) es una alte-
abetalipoproteinemia es el hallazgo de una hipocolesterolemia. ración autosómica codominante caracterizada por una concen-
La identificación de acantocitos normalmente requiere un frotis tración plasmática muy baja de apoB ocasionada por mutaciones
de sangre fresca (sin ácido etilendiaminotetraacético [EDTA]), en el gen que la codifica. Las personas heterocigotas suelen estar
e incluso así puede que no se reconozcan a menos que se soli- asintomáticas y no presentan acantocitos, aunque la concen-
cite al técnico que los busque específicamente. La determina- tración de lipoproteínas con apoB aparece significativamente
ción de la lipoproteína β en el suero y la lipidemia confirman reducida. El fenotipo clínico de los individuos con mutaciones
el diagnóstico. en ambos alelos de la apoB es muy variable, y los casos graves
resultan indistinguibles de la abetalipoproteinemia, con esteato-
rrea, ataxia de aparición en la edad adulta, retinitis pigmentosa
Tratamiento y neuropatía con acantocitosis. Igual que en la abetalipoprotei-
El elemento esencial del tratamiento es el complemento dieté- nemia, el tratamiento implica administrar un complemento de
tico con vitamina E en dosis de 100 (mg/kg)/día de acetato de vitamina E con la dieta. Más de 35 mutaciones en el gen apoB
α-tocoferol; se debe controlar la concentración en sangre para dan lugar a truncamiento prematuro de la proteína apoB e hi-
evitar la lesión hepática. Además, se debe administrar vita- pobetalipoproteinemia. La mayoría son mutaciones sin sentido o
mina K a los adultos, al menos 5 mg/día. Se ha recomendado un de cambio del marco de lectura. Se ha creado un modelo animal
complemento de aceite de maíz para corregir o prevenir la falta con un fenotipo similar mediante mutagénesis dirigida.
de ácidos grasos.
Con un tratamiento adecuado de tocoferol cesa la progresión
de las anomalías neurológicas y retinianas, y algunos pacien-
COREOACANTOCITOSIS
tes incluso mejoran. El tratamiento es más eficaz cuando se La coreoacantocitosis (síndrome de Levine-Critchley o neuro
administra pronto, preferiblemente antes de que los signos acantocitosis) (MIM 200150) es un trastorno neurodegenerativo
neurológicos sean evidentes. En estas circunstancias, se puede multiorgánico caracterizado por acantocitosis con lipidemia y lipo-
prevenir el síndrome neurológico. El tratamiento restitutivo en proteinemia normales y manifestaciones neurológicas variables.
Capítulo 102 n Síndromes neurológicos con acantocitos 667
Lo normal es que comience a los 30 o 40 años de edad, pero se SÍNDROME DE MCLEOD

conocen formas juveniles y del anciano. La característica clínica
más repetitiva es un trastorno motor hipercinético (corea, disci- El síndrome de McLeod (MIM 314850) es un trastorno ligado al
nesias bucofaciales o distonía) que puede evolucionar gradual- cromosoma X definido por la expresión anormal de los antíge-
mente a parkinsonismo. En muchos pacientes, la demencia sigue nos Kell del grupo sanguíneo y la ausencia del antígeno eritrocí-
a los síntomas psiquiátricos, que incluyen el trastorno obsesivo- tico Kx. Los primeros casos se dieron en personas asintomáticas
compulsivo y cambios de personalidad. La mayoría de los pacien- a quienes se les tipificó el grupo sanguíneo para la donación de
tes presenta una neuropatía axónica con consunción muscular, sangre. Cuando se estudió desde el punto de vista hemático, se
debilidad y arreflexia tendinosa. Aproximadamente el 40 % de los reconocieron los acantocitos y también la concentración ele-
pacientes tiene convulsiones epilépticas. Evoluciona hacia una vada de creatina cinasa en suero, que fue lo suficientemente
incapacidad progresiva durante una media de unos 14 años. El elevada para sugerir una miopatía real. Más tarde se descubrió
único tratamiento disponible es el sintomático, pero la respuesta a algunas personas con la enfermedad que tenían una miopatía
de los movimientos involuntarios al tratamiento farmacológico es sintomática, amiotrofia o movimientos involuntarios, así como
normalmente escasa. un estado hemolítico permanente. En algunos pacientes, las ca-
El cuadro clínico se correlaciona con la degeneración neuronal racterísticas clínicas son similares a las de la coreoacantocitosis.
y la proliferación astrocítica en el interior de los ganglios basa- En una serie, 5 de los 22 pacientes tenían convulsiones tónico-
les y la sustancia negra. A pesar de la demencia y de los síntomas clónicas generalizadas.
psiquiátricos, la corteza cerebral es, desde el punto de vista his- Igual que en la coreoacantocitosis, los hallazgos por RM
tológico, normal. La neuropatía axónica afecta principalmente a son similares a los encontrados en la corea de Huntington, con
las fibras mielinizadas de gran diámetro, y la biopsia muscular atrofia del núcleo caudado y aumento de la señal en T2 en los
muestra unos hallazgos coherentes con denervación. Los hallaz- ganglios basales, especialmente en el putamen lateral. A dife-
gos en la RM son similares a los de la corea de Huntington e in- rencia de la neuroacantocitosis, la biopsia de músculo muestra
cluyen atrofia importante del núcleo caudado y aumento de la cambios miopáticos y a menudo hay signos clínicos de afecta-
señal en T2 en el interior del cuerpo estriado. ción cardíaca, que puede progresar a miocardiopatía grave y
La herencia de la coreoacantocitosis es normalmente autosó- muerte. La arreflexia aparece con frecuencia, y los hallazgos
mica recesiva, aunque se ha descrito una aparente dominancia electrofisiológicos y de la biopsia de nervio son compatibles con
autosómica. En los pacientes con coreoacantocitosis se halló una degeneración axónica. En casi todos los pacientes, los valores de
mutación en CHAC, un gen cartografiado en el cromosoma 9q21. creatina cinasa en el suero están anormalmente elevados, entre
El CHAC es un homólogo humano de un gen de la levadura, el 1,3 y 15 veces por encima del límite normal superior.
VPS13A (Vacuolar Protein Sorting 13 A). La proteína codificada El gen responsable del síndrome de McLeod, XK, se ha lo-
por CHAC es la coreína, que tiene dos variantes de ayuste que calizado en el cromosoma Xp21, entre el locus de la distrofia
producen proteínas de 3 095 y 3 175 aminoácidos. La coreína muscular de Duchenne y el de la enfermedad granulomatosa
se expresa ubicuamente; aunque no se conoce su función exacta, crónica. Una deleción contigua puede afectar a los tres genes y
por analogía con la proteína de la levadura, se podría espe producir las tres enfermedades en la misma persona. La proteína
rar que interviniese en el transporte de proteínas. Las muta XK tiene 444 aminoácidos y las mutaciones relacionadas con la
ciones conocidas provocan una detención prematura de la se enfermedad provocan, bien la total ausencia de la proteína, bien
cuencia codificante, lo que da lugar a formas acortadas de la formas gravemente truncadas debido a mutaciones de pauta
proteína. de lectura, sin sentido o del sitio de ayuste. Se supone que la
proteína XK tiene 10 dominios transmembrana. Su secuencia
es homóloga a la proteína CED-8 de Caenorhabditis elegans,
Neurodegeneración asociada a la pantotenato cinasa que puede regular las vías de muerte celular importantes en el
Se ha descrito la presencia de acantocitos en varios casos de desarrollo embrionario. En los eritrocitos, la proteína XK forma
neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa (NDAPC) o un complejo heterodimérico covalente mediante un puente di-
enfermedad de Hallervorden-Spatz (MIM 232400), un trastorno sulfuro con la proteína Kell, una glucoproteína de membrana de
hereditario autosómico recesivo, ocasionado por mutaciones tipo II, de 731 aminoácidos, que procesa la endotelina gracias
en el gen que codifica la pantotenato cinasa 2. En algunos a su actividad metaloproteásica. En este momento, sólo se ha
de estos casos, también se detectó una anomalía en el perfil elucidado parcialmente la función de XK, Kell, y su complejo en
electroforético de la lipoproteína, con ausencia de la banda los mecanismos moleculares que conducen al síndrome McLeod,
de la prelipoproteína β, principal signo del llamado síndrome aunque se ha demostrado que la expresión de XK está particu-
HARP propuesto: hipobetalipoproteinemia, acantocitosis, re- larmente elevada en los tejidos afectos.
tinitis pigmentosa y degeneración del globo pálido. Se puede
encontrar una descripción más completa de la NDAPC en el
capítulo 103. LECTURAS RECOMENDADAS
Ching KH, Westaway SK, Gitschier J, et al. HARP syndrome is allelic with
pantothenate kinase-associated neurodegeneration. Neurology. 2002;
Enfermedad de Huntington de tipo 2 58:1673–1674.
La HDL2 (MIM 606438) se parece, desde el punto de vista Danek A, Rubio JP, Rampoldi L, et al. McLeod neuroacanthocytosis: genotype
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Capítulo
Degeneraciones cerebrales de la infancia

EVELINE C. TRAEGER E ISABELLE RAPIN
103
ENFERMEDAD DE CANAVAN (DEGENERACIÓN mosoma 17p13-ter. Dos mutaciones dan cuenta del 97 % de los
alelos en los pacientes judíos asquenazíes. En los pacientes no
ESPONJOSA DEL SISTEMA NERVIOSO)
judíos se han descrito más de 50 mutaciones. Resultados recien-
Esta enfermedad autosómica recesiva (MIM 271900) es una de tes indican que algunas de estas mutaciones, así como unos fac-
las enfermedades degenerativas cerebrales más frecuentes en tores protectores adicionales mal definidos, podrían asociarse a
los lactantes. Aunque su identificación nosológica debería atri- un fenotipo más leve. Mediante análisis de ADN se puede detec-
buirse a van Bogaert y Bertrand, en Estados Unidos se conoce tar a los portadores y realizar un diagnóstico prenatal.
a menudo como enfermedad de Canavan. Afecta a todos los La degeneración esponjosa del cerebro también se produce
grupos étnicos, pero es especialmente prevalente entre los judíos en otras enfermedades, especialmente la intoxicación mediante
asquenazíes de Polonia oriental, Lituania y Rusia occidental, trietilestaño o hexaclorofeno, algunas acidurias neonatales, algu-
y entre los saudíes. Un rasgo característico que comparte con nos trastornos mitocondriales y el síndrome de Aicardi-Goutières
la enfermedad de Alexander y con otras enfermedades es la (leucodistrofia con linfocitosis del LCR y calcificación de los gan-
macrocefalia. El cuadro clínico a menudo es suficientemente glios basales).
distintivo para sugerir el diagnóstico. Su comienzo es prenatal,
con progresión variable; al menos el 50 % de los niños con en-
fermedad de Canavan presenta síntomas a los 4 meses de edad.
Los rasgos principales consisten en un control cefálico muy
pobre con macrocefalia, ausencia de desarrollo psicomotor, es-
pasticidad, atrofia óptica e hipoacusia. Los niños afectados pue-
den llegar a sonreír, pero son característicamente tranquilos y
apáticos. Pocos progresan lo suficiente para alcanzar los objetos
o conseguir sentarse. Se producen convulsiones en más del 50 %
de los pacientes. Hacia los 2 años se detiene el desarrollo cefá-
lico, ya que la destrucción parenquimatosa progresiva conduce
a una hidrocefalia ex vacuo. Finalmente, los niños sufren des-
cerebración y mueren por cualquier enfermedad concurrente.
Resulta infrecuente que sobrevivan hasta la segunda o tercera
décadas de la vida.
La TC y la RM muestran un aumento de la lucencia en la sus-
tancia blanca, escasa demarcación entre las sustancias blanca y
gris (fig. 103-1 A y B) y, finalmente, atrofia cerebral grave con
dilatación ventricular y surcos ensanchados. El contenido del
LCR y la velocidad de conducción nerviosa suelen ser normales. A
La neuropatología presenta dos anomalías características: va-
cuolización intramielínica de las capas profundas de la corteza
y las capas superficiales de la sustancia blanca, y mitocondrias
anormales gigantescas que contienen una matriz granular fila-
mentosa densa y crestas distorsionadas en el citoplasma acuoso
de los astrocitos hipertrofiados. La espongiosis finalmente se
hace difusa y afecta al centro semioval, tronco encefálico, cere-
belo y médula espinal. A medida que la enfermedad progresa,
las vacuolas aumentan de tamaño y separan la vaina de mielina
formando quistes que se comunican con el espacio extracelular,
lo que conduce a la desmielinización extensa y a la destrucción
de tejido, con pérdida de neuronas, axones y oligodendroglioci-
tos; sigue una gliosis generalizada. El análisis químico del cere-
bro revela un aumento notable de ácido N-acetilaspártico (NAA)
y del contenido de agua, así como una pérdida inespecífica de
mielina y otros componentes del tejido.
La ausencia de aspartoacilasa en los fibroblastos cutáneos
B
resulta diagnóstica y se asocia a un aumento de la cantidad de
NAA en sangre, orina y cerebro. Es posible detectar a los porta-
dores basándose en la actividad aspartoacilásica en los cultivos
de fibroblastos cutáneos. La actividad aspartoacilásica en el Figura 103-1. A y B) TC axial sin contraste en un niño de 11 meses con
líquido amniótico, las vellosidades coriónicas o los amniocitos degeneración esponjosa. Obsérvese la baja densidad difusa de la sustancia
resulta poco fiable para el diagnóstico prenatal. El gen de la blanca con preponderancia occipital y una escasa delimitación entre la sus-
enfermedad de Canavan se ha clonado y se localiza en el cro- tancia gris y la sustancia blanca. Los surcos están ligeramente ensanchados.
669
DISTROFIA NEUROAXÓNICA DEL LACTANTE NEURODEGENERACIÓN ASOCIADA A

La distrofia neuroaxónica del lactante (DNAL) (enfermedad LA PANTOTENATO CINASA (ENFERMEDAD
de Seitelberger; MIM 256600) es una enfermedad autosómica DE HALLERVORDEN-SPATZ)
recesiva que normalmente se pone de manifiesto entre los
La versión clásica de la neurodegeneración asociada a la pan-
6 y los 18 meses de edad, y conduce a la muerte antes de
cumplir los 10 años, casi siempre después de un período totenato cinasa (NDAPC; MIM 234200) es una enfermedad
variable de existencia puramente vegetativa. El primer sín- autosómica recesiva, insidiosamente progresiva de la infancia
toma es el cese del desarrollo motor, seguido de la pérdida y la adolescencia, en la que predominan los síntomas motores.
de capacidades. Los niños pueden ser hipotónicos, espásticos Inicialmente se manifiesta con rigidez de la marcha y más ade-
o ambas cosas. La mayoría no logran andar solos ni hablar. lante atrofia distal de las extremidades, al pie cavo o zambo, y
En algunos, el trastorno motor progresa desde las piernas marcha de puntillas. Los brazos cuelgan rígidos, con los dedos
a los brazos y, finalmente, a los músculos craneales, lo que hiperextendidos; las manos se vuelven inútiles cuando el niño
ocasiona una disfagia grave. Puede haber hipoestesia en las todavía es ambulatorio. A menudo, los niños tienen una ex-
piernas y retención urinaria. La ataxia, el nistagmo y la atro- presión de dolor fija característica, con una risa sardónica y
fia óptica son habituales, pero no así las convulsiones. Resulta los músculos del platisma contraídos. Hablan con los dientes
difícil valorar el grado de demencia a causa de la anartria; apretados y tienen dificultad para comer. Al final acaban vol-
al principio, los niños afectados están en alerta y parecen viéndose anártricos, aunque siguen entendiendo el lenguaje. El
comprender algo del lenguaje, pero el deterioro intelectual es tono muscular es espástico y rígido, a menudo con espasmos
finalmente grave. dolorosos, a pesar de que el movimiento pasivo con el paciente
El cuadro patológico característico de la distrofia neuroaxó- en posición supina revela una hipotonía subyacente. Los reflejos
nica es la profusión de esferoides axónicos en el cerebro, la son hiperactivos, incluidos los reflejos faciales, y los dedos de los
médula espinal y los nervios periféricos. Los esferoides son pies normalmente están, aunque no siempre, apuntando hacia
inclusiones ovoides argirófilas y eosinófilas que distienden los arriba. Algunos niños son distónicos y asumen posturas extra-
axones y las vainas de mielina. Se pueden encontrar en cual- ñas que indican una distonía de torsión generalizada (DYT1). Se
quier parte del axón, pero son especialmente numerosos en observa ataxia, temblor, nistagmo y muecas faciales en algunos
los terminales axónicos, incluidos los de la placa motora. La pacientes, en general al comienzo de la enfermedad. Se produce
microscopía electrónica revela que contienen estructuras tubu- degeneración pigmentaria de la retina en algunas familias; en
lares, vesículas y masas de membranas lisas dispuestas en pilas otras, el fondo de ojo es normal o muestra una atrofia óptica
o, con menor frecuencia, en disposiciones concéntricas circula- primaria. Es difícil valorar la función intelectual; los niños afec-
res. La relación de estas estructuras con las vesículas sinápticas tados permanecen alerta y, si se produce demencia, quizás no
y el retículo endoplasmático liso es especulativa. Los esferoides sea grave. La evolución de la enfermedad suele abarcar varias
también contienen hendiduras unidas a la membrana y acumu- décadas. Se reconoce una forma atípica de comienzo tardía que
laciones de mitocondrias. Los esferoides son particularmente tiene unos rasgos neuropsiquiátricos de progresión más lenta,
prevalentes en el cerebelo, los ganglios basales, el tálamo, el además del trastorno motor. El tratamiento se limita a combatir
núcleo cuneiforme, el núcleo grácil y el núcleo del tronco ence- los síntomas.
fálico. El cerebelo está claramente atrofiado debido a la pérdida Cuando la enfermedad presenta muchos síntomas, el cuadro
de las células de Purkinje y las granulares. Los ganglios basales clínico es suficientemente característico para sugerir el diagnós-
pierden neuronas y pueden parecer esponjosos, con axones tico. La RM potenciada en T2 muestra una intensidad de señal
desmielinizados y depósito esferoide. Aunque los gránulos de elevada en el centro del globo pálido interno, con una intensidad
lipopigmentos se encuentran en los ganglios basales, no hay de señal baja en el área circundante, el llamado «signo del ojo de
una alteración del color visible a simple vista. Los tractos largos tigre». Es infrecuente que los pacientes tengan depósitos osmió-
de los sistemas visual y corticoespinal, de las vías espinocere- filos en los linfocitos, y que los macrófagos de la médula ósea
belosas y de los cordones posteriores aparecen degenerados, y que recuerdan a los histiocitos azul marino. En los pacientes
la mielina es pálida. No se han descrito lesiones características con la enfermedad clásica o atípica que tienen el signo de ojo de
en las vísceras. tigre en la RM se ha confirmado que falta la enzima pantotenato
El LCR suele ser normal; no se observan cambios en el EEG, cinasa 2 (PANK2), una enzima reguladora, clave en la biosíntesis
o son inespecíficos. La velocidad de conducción nerviosa puede de coenzima A a partir de la vitamina B5.
ser normal o lenta. El EMG normalmente indica denervación. La La neuropatología tiene una distribución restringida. El color
RM potenciada en T2 muestra atrofia cerebelosa difusa asociada anormal verde oliva o dorado pardusco del segmento medial del
habitualmente a una hiperintensidad de la señal en la corteza globo pálido es el sello macroscópico de la NDAPC. Existe un
cerebelosa. En un subconjunto de pacientes es posible observar cambio de coloración menos llamativo en el núcleo rojo y la zona
una hipointensidad de la señal en el globo pálido en la resonan- reticulada de la sustancia negra. Esta apariencia se debe a los
cia potenciada en T2, que concuerda con una deposición de hie- gránulos de un lipopigmento con hierro (similar a la neuromela-
rro anormal. Las biopsias de nervio, músculo, recto o conjuntiva nina) que se localizan dentro y fuera de las neuronas y los astro-
revelan esferoides en los nervios o en la placa motora, pero a citos hiperplásicos. Extendidas libremente por el tejido, se
causa de los problemas en la toma de muestras, la biopsia del encuentran concreciones irregulares en forma de mora, algunas
nervio periférico normal o incluso la biopsia cortical no descar- de ellas calcificadas. El tejido afecto ve aumentada la cantidad
tan el diagnóstico. de hierro y otros metales (p. ej., zinc, cobre) y calcio, y también
En algunos pacientes con características clínicas y patológi- contiene esferoides axónicos idénticos a los observados en la
cas de DNAL, pero no en todos, se han identificado mutaciones distrofia neuroaxónica. La pérdida neuronal y el adelgazamiento
en PLA2G6, un gen situado en el cromosoma 22q13.1 que codi- de las capas de mielina son importantes en el globo pálido,
fica la fosfolipasa A2 independiente de calcio, lo que sugiere que menos graves en el resto de los ganglios basales y poco frecuen-
la detección de mutaciones fue incompleta o que hay heteroge- tes en otros sitios, aunque se produzca una atrofia cerebral leve.
neidad genética. A diferencia de la distrofia neuroaxónica del lactante, se encuen-
El tratamiento se limita a paliar los síntomas y a brindar apo tran sólo unos pocos esferoides en la corteza y la sustancia
yo y asesoramiento genético a la familia del niño. blanca cerebral.
Capítulo 103 n Degeneraciones cerebrales de la infancia 671
ENFERMEDAD DE PELIZAEUS-MERZBACHER podría explicar por las diferencias en el procesamiento y el trá-

fico de los dos productos génicos de PLP1, PLP1 y su isoforma
Las dos formas clínicas de la enfermedad de Pelizaeus- más pequeña DM20, con la posterior muerte de los oligoden-
Merzbacher (EPM; MIM 312080) son recesivas y ligadas al cro- drogliocitos por apoptosis, lo que da lugar a la carencia de
mosoma X, en concreto al gen de la proteína del proteolípido 1 la proteína básica de la mielina, la glucoproteína asociada a la
(PLP1). Una de las formas aparece al nacer, la llamada «variante mielina, y la fosfodiesterasa de nucleótidos cíclicos. Los tras-
congénita» de Seitelberger, y la otra es una «variante del lac- tornos relacionados con PLP1 abarcan toda una gama desde la
tante» con un ciclo más amplio, que es la forma clásica. EPM congénita hasta la paraplejía espástica no complicada de
Las características más destacables de ambas formas son tipo 2 (SPG2), en la que la desmielinización respeta la mayoría
un nistagmo irregular importante y temblor o rotación de la de la sustancia blanca del SNC, pero afecta selectivamente a
cabeza desde el nacimiento o desde los primeros meses de las vías medulares.
vida. En la forma congénita, estos síntomas están asociados a
hipotonía, cabeza caída hacia atrás, discos ópticos grisáceos y
estridor. No se produce un desarrollo significativo. Los varo- ENFERMEDAD DE ALEXANDER
nes afectados desarrollan ataxia, espasticidad grave y atrofia Los astrocitos se ven afectados por tres variantes de la enfer-
óptica. Sobrevienen convulsiones, microcefalia y déficit de cre- medad de Alexander (MIM 203450). La primera se caracteriza
cimiento, y la mayoría de los lactantes fallece en los primeros por progresar rápidamente y afectar a los lactantes. Comienza
años de vida. Otros sobreviven durante 8 a 12 años, pero son en los primeros 2 años de vida con megalencefalia, deficiencias
mudos, con un intelecto limitado, a pesar del aparente estado motoras y de desarrollo graves, y convulsiones. La macrocefalia
de alerta. En la forma clásica, el desarrollo motor lento puede suele deberse al agrandamiento del cerebro, pero algunos niños
permitir que el niño alcance los objetos, se voltee, se arrastre presentan hidrocefalia debido a que las fibras de Rosenthal
y articule unas pocas palabras. Raramente consiguen caminar obstruyen el acueducto de Silvio. Los niños normalmente son
por sí solos; incluso estos pocos hitos del desarrollo se pierden a espásticos, aunque no siempre. La mayoría muere en un estado
medida que aumenta la ataxia, la espasticidad con hiperreflexia vegetativo en la lactancia o durante los años preescolares. Sólo
y la aparición de los movimientos coreoatetósicos. En la edad unos pocos niños logran sobrevivir hasta la segunda década de
escolar, el niño afectado suele ser mudo y está postrado en una la vida.
silla de ruedas. La neuroimagen sugiere el diagnóstico cuando hay una nota-
Los pacientes sufren a menudo cifoescoliosis y contracturas ble desmielinización, con una predominancia frontal, en especial
articulares; se vuelven incontinentes. No se produce la pérdida si hay un aumento de los ventrículos con una zona de aumento
sensitiva. Aunque la demencia sea difícil de valorar, no suele ser de la densidad en la región subependimaria (fig. 103-2 A y B).
profunda. La atrofia óptica no es grave. Se preserva la audición. De vez en cuando, los ganglios basales aparecen necróticos en
A pesar de la insuficiencia de crecimiento grave y de la exigua
masa muscular, se produce un pequeño deterioro adicional
hasta que el paciente fallece a causa de una enfermedad inter-
currente, normalmente al final de la adolescencia o al comienzo
de la edad adulta.
La velocidad de conducción nerviosa normal y la habitual
proteinorraquia normal ayudan a diferenciar la variante congé-
nita de la enfermedad de Krabbe y la leucodistrofia metacromá-
tica. El nistagmo acusado es el principal síntoma diferenciador
respecto a la distrofia neuroaxónica del lactante y la NDAPC de
comienzo temprano. El EEG es normal o ligeramente lento. La
TC muestra dilatación ventricular, disminución de la diferen-
ciación de las sustancias gris y blanca, y atrofia cerebelosa. La
RM muestra una prolongación de T2 en la sustancia blanca que
representa escasez de mielina.
En la autopsia, el cerebro, el cerebelo, el tronco encefálico y A
la médula espinal de los niños con la variante congénita carecen
esencialmente de mielina. En la variante tardía del lactante, los
cambios característicos se limitan al tronco encefálico y a la sus-
tancia blanca cerebelosa. El sello distintivo de la EPM consiste
en que la sustancia blanca tiene un aspecto atigrado en las tin-
ciones de mielina debido a los islotes perivasculares de la mie-
lina respetada contra un fondo sin mielinizar. No se respetan las
fibras en U, pero sí los axones, que carecen casi totalmente de
oligodendrogliocitos. Se preserva la corteza cerebral, aunque las
pirámides grandes en la capa V de la corteza motora (células de
Betz) pueden estar ausentes en la forma congénita. La pérdida
neuronal no es grave, con la posible excepción de la pérdida de
células granulares en el cerebelo. Se han observado demasiado
a menudo áreas cerebrales con disgenesia y polimicrogiria como B
para considerarlas una coincidencia. Es característico que los
nervios periféricos estén bien mielinizados.
Se han documentado duplicaciones, mutaciones puntuales y Figura 103-2. A y B) TC axial con contraste en una niña de 29 meses con
deleciones en el gen PLP1 del cromosoma X, un componente de la enfermedad de Alexander. Obsérvese la baja densidad de la sustancia
la mielina, en casi el 80 % de los pacientes con EPM. Del 60 % blanca con el gradiente frontooccipital y un aumento de la densidad periven-
al 70 % de las mutaciones son duplicaciones. La patogenia se tricular.
la TC, igual que en la variante del lactante de la enfermedad de signos de maduración, como la caída de los dientes de leche y
Leigh. El principal diagnóstico diferencial se realiza con la en- la pubertad, se producen en el momento adecuado, aunque el
fermedad de Canavan, sugerida por una macrocefalia, demencia pene, los testículos y las mamas suelen permanecer infradesa-
temprana y disminución de la densidad de la sustancia blanca, rrollados. Los niños pueden sufrir intolerancia a los glúcidos y
aunque la atrofia óptica no es característica de la enfermedad anomalías de la función renal. La mayoría sobrevive al menos
de Alexander. hasta la segunda década de la vida. Los poco frecuentes casos
La variante juvenil se hace evidente entre los 4 años y el co leves viven hasta la edad adulta.
mienzo de la adolescencia. La evolución es menos activa y más El desarrollo intelectual es muy limitado, pero los niños afec-
prolongada, con síntomas bulbares importantes y no suele tados permanecen alerta y tienen personalidades agradables. La
haber convulsiones. La enfermedad de Alexander también se mayoría no habla, y muchos no caminan por sí solos debido a
puede presentar en los adultos con signos de parálisis bulbar y la espasticidad progresiva, la generalización de las contracturas
ataxia con o sin deterioro intelectual y espasticidad. La enfer- articulares y las deformidades en los pies. Algunos tienen signos
medad de Alexander se define por las características histoló- de neuropatía periférica desmielinizante y son atáxicos. Muchos
gicas principales, las llamadas «fibras de Rosenthal», que son se vuelven sordos, y la visión se deteriora como resultado de las
inclusiones hialinas eosinófilas y argirófilas que se encuentran combinaciones variables de opacidad corneal, cataratas, dege-
exclusivamente en las plataformas astrocitarias. Las fibras de neración pigmentaria de la retina y atrofia óptica. Las pupilas
Rosenthal contienen proteínas pequeñas de estrés: la proteína son mióticas y responden escasamente a los midriáticos. Las
αB-cristalina y la proteína 27 de shock térmico (HSP27). Las lágrimas se reducen o están ausentes. Las radiografías simples
fibras de Rosenthal se distribuyen de forma característica en del cráneo y las TC suelen mostrar una calcificación punteada
las localizaciones subpial, subependimaria y perivascular. En en los ganglios basales. La velocidad de transmisión nerviosa es
algunos pacientes, en especial en los lactantes, las fibras se en- lenta y puede haber hiperproteinorraquia.
cuentran difusas por el cerebro y la médula espinal, en especial Las características clínicas sugieren el diagnóstico. El diag-
el fondo del cuarto ventrículo. Las fibras de Rosenthal no son nóstico diferencial principal se realiza con el enanismo de
patognomómicas de esta enfermedad; se producen en los astro- Seckel (con cabeza de pájaro), en el que la anomalía aparece
citomas pilocíticos, están raramente relacionadas con las placas invariablemente al nacer, con un peso muy bajo para la edad
de esclerosis múltiple y se han descrito en adolescentes y adultos gestacional. Los niños no padecen un deterioro progresivo físico
sin síntomas neurológicos conocidos. y neurológico; aprenden a caminar y a hablar, a pesar de su
En regiones con muchas fibras de Rosenthal existe desmie- microcefalia extrema; tienen menos retraso que los niños con el
linización con pérdida de oligodendrogliocitos y preservación síndrome de Cockayne, pero comparten unos rasgos dismórfi-
axónica se produce en regiones con muchas fibras de Rosenthal. cos similares. Los niños con progeria suelen tener una inteli-
En los casos de lactantes, la desmielinización del centro semio- gencia normal y signos más importantes de envejecimiento
val es tan grave que puede conducir a la cavitación; la pérdida prematuro que los niños con síndrome de Cockayne, que no
de mielina es más grave en la parte frontal y presenta un gra- pierden el cabello, por ejemplo, aunque se encanezca desde una
diente frontooccipital característico. Se respeta la mielina de temprana edad.
los nervios periféricos. También se respetan las neuronas, con El cerebro de los niños con síndrome de Cockayne (y de los
la excepción de las neuronas motoras del tronco encefálico en enanos de Seckel) es diminuto y pesa entre 500 g y 700 g. Un
algunos pacientes juveniles y adultos con síntomas bulbares, y rasgo destacado es la extrema delgadez de la sustancia blanca,
de las neuronas de los ganglios basales en algunos casos de lac- que tiene un aspecto atigrado en las tinciones de mielina debido
tantes. Se han identificado mutaciones dominantes de novo en a la presencia de islotes de fibras mielinizadas entre las zonas
la región codificante del gen de la proteína ácida fibrilar de los sin mielina, un patrón parecido al observado en la enfermedad
gliocitos (GFAP, por su nombre en inglés), que se localiza en el de Pelizaeus-Merzbacher. Es típica la hidrocefalia ex vacuo,
cromosoma 17q21 en la enfermedad de Alexander del lactante, aunque algunos pocos tienen una hidrocefalia de baja presión
juvenil y de comienzo en la edad adulta. La mayoría de los casos y puede resultarles útil una derivación. La calcificación de los
son esporádicos, existen casos raros con hermanos afectos. Se ganglios basales y la atrofia cerebral son típicas. Las anomalías
puede realizar el diagnóstico prenatal en las familias cuyo hijo del desarrollo, que se observan en algunos casos, indican que
afectado tenga una mutación identificada. El tratamiento es pula enfermedad comienza en la etapa prenatal, a pesar de que el
ramente sintomático. perímetro cefálico y el desarrollo son supuestamente normales
en la lactancia. Entre otras características anatomopatológicas
destacan células de Purkinje con dendritas grotescas y astrocitos
SÍNDROME DE COCKAYNE multinucleados.
El síndrome de Cockayne (MIM 216400) es una enfermedad Los fibroblastos y los amniocitos del síndrome de Cockayne
multiorgánica progresiva, de herencia autosómica recesiva, son incapaces de recuperar la síntesis de ácido ribonucleico
que se caracteriza por un enanismo extremo, un aspecto ca- después de la irradiación ultravioleta porque tienen afectada
quéctico característico y deterioro neurológico. Los niños tie- la reparación preferencial de los genes que se están transcri-
nen un tamaño normal al nacer. El déficit de crecimiento, con biendo. El síndrome de Cockayne (CS) resulta heterogéneo desde
un descenso progresivo del peso, de la altura y del perímetro el punto de vista genético: el CSA se encuentra en el cromosoma
cefálico, normalmente se hace evidente antes de que el niño 5q12.1 y el CSB en el cromosoma 10q11. Algunas mutaciones
alcance los 2 años de edad. Estos valores suelen estar muchas del CSB son responsables de un síndrome, clínicamente dife-
desviaciones estándares por debajo de la media al alcanzar la renciado, cerebro-óculo-facial-óseo (COFS) precoz mortal en la
mitad de la infancia o la adolescencia. El niño afectado tiene lactancia. Además, existen variantes con rasgos de xerodermia
un aspecto facial llamativo, con orejas grandes, nariz aguileña pigmentosa (XP), complejo xerodermia pigmentosa-síndrome
larga, ojos hundidos, labios delgados y barbilla prominente; a de Cockayne (XP-CS), ligado a los genes XPB, XPD y XPG de
menudo el aspecto se acentúa por la pérdida de dientes por la xerodermia pigmentosa, otra enfermedad que afecta a los
importantes caries. Algunos niños presentan cambios cutá- mecanismos de reparación del ADN y que provoca a una sensi-
neos atróficos o hiperpigmentados en las áreas expuestas, bilidad extrema a la luz ultravioleta. Existen casos de síndrome
en especial en la cara. Las proporciones corporales, aunque de Cockayne y de complejo XP-CS atípicos, que incluyen tanto
en miniatura, resultan adecuadas para la edad del niño. Los variantes neonatales como adultas.
Criterios diagnósticos del síndrome de Rett Delineación de los fenotipos variantes de Rett
Criterios necesarios 1. Satisfacer al menos 3 de los 6 criterios principales

1. A
ntecedentes prenatales y perinatales aparentemente 2. Satisfacer al menos 5 de los 11 criterios de apoyo
normales
Seis criterios principales
2. D
esarrollo psicomotor cercano al normal durante los
1. Ausencia o reducción de las habilidades manuales
primeros 6 meses; puede haber retraso desde el nacimiento
2. Reducción o pérdida del balbuceo
3. Perímetro cefálico normal al nacer
3. Patrón monótono para las estereotipias de las manos
4. E
ntre los 3 meses y los 4 años comienza en la mayoría
una desaceleración posnatal de la velocidad de crecimiento 4. Reducción o pérdida de las capacidades comunicativas
cefálico 5. Desaceleración del crecimiento cefálico desde los primeros
5. P
érdida de las habilidades manuales propositivas entre años de vida
los 6 meses y los 2,5 años 6. Perfil de síndrome de Rett: una etapa de regresión seguida
6. E
ntre el año y los 3 años de edad se presentan movimientos de una recuperación de la interacción que contrasta con
estereotípicos de las manos, como estrujar o retorcer la regresión neuromotora lenta
las manos, palmotear o golpetear, meterlas en la boca, Once criterios de apoyo
y automatismos de lavado o restregado
1. Irregularidades respiratorias
7. A
islamiento social, disfunción comunicativa, pérdida
de las palabras aprendidas y deterioro cognitivo entre 2. Distensión abdominal o aerofagia
los 9 meses y los 2 años y medio 3. Bruxismo, de tipo sonido áspero
ntre el primer y el cuarto año de edad se inicia una
8. E 4. Locomoción anormal
afectación (dispráxica) o incapacidad locomotriz
5. Escoliosis o cifosis
Criterios de apoyo
6. Amiotrofia de las extremidades inferiores
lteraciones de la respiración despierto (hiperventilación,
1. A
espasmos respiratorios, expulsión forzada del aire o 7. Pies amoratados fríos, normalmente con afectación
la saliva, aerofagia) del crecimiento
2. Bruxismo 8. Alteraciones del sueño, que incluyen arrebatos de chillidos

nocturnos
3. A
fectación del patrón del sueño desde el comienzo
de la lactancia 9. Arrebatos/ataques de chillidos y/o risa
4. T
ono muscular anormal asociado a consunción muscular 10. Disminución de la respuesta al dolor
y distonía 11. Contacto ocular intenso, señalar con los ojos
5. Alteraciones vasomotoras periféricas
6. Progreso de una escoliosis o cifosis durante la infancia
se conoce totalmente la fisiopatología de estos trastornos de la
7. Retraso del crecimiento reparación del ADN que muestran solapamiento.
8. P
ies pequeños hipotróficos y fríos; manos delgadas
y pequeñas SÍNDROME DE RETT
Desde un punto de vista clínico, el síndrome de Rett (MIM
312750) se define como un trastorno del neurodesarrollo. Fue
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA DE LA XERODERMIA descrito por primera vez por el profesor Andreas Rett a me-
diados de la década de 1960, pero no se le prestó una gran
PIGMENTOSA atención hasta 1983. Es una causa frecuente de retraso mental
La xerodermia pigmentosa es una enfermedad causada por profundo en niñas y mujeres (1 de cada 10 000 a 15 000 muje-
una reparación defectuosa del ADN y está relacionada con una res). Las características clínicas son: desaceleración posnatal
sensibilidad cutánea extrema a la luz solar. Como resultado, se del crecimiento cerebral entre los 5 meses y los 4 años de edad,
desarrollan desde la infancia más temprana hiperpigmentación movimientos de manos estereotípicos casi continuos, afectación
cutánea, atrofia, arrugas, pecas e innumerables carcinomas y cognitiva y comunicativa profunda, irregularidades respiratorias
melanomas cutáneos. Las variantes de la xerodermia pigmen- y a menudo convulsiones. Los criterios diagnósticos actuales del
tosa que afectan al sistema nervioso, surgen de una pérdida neu- síndrome de Rett (75 % de los casos) y del síndrome de Rett atí-
ronal generalizada que ocasiona espasticidad, retraso mental y pico (25 % de los casos) se exponen en las tablas 103-1 y 103-2.
microcefalia en las variantes del lactante y, en otros casos, tras- El síndrome de Rett pasa normalmente por cuatro etapas: en
tornos del movimiento, ataxia, disartria, hipoacusia progresiva y primer lugar, estancamiento del desarrollo, y a continuación una
neuropatía sensitivomotora axónica. La gravedad y la evolución regresión devastadora con irritabilidad, pérdida del uso manual
de la enfermedad se correlacionan con la edad de inicio. Las prepositivo y pérdida de los inicios psicomotor y de la comuni-
variantes del lactante son graves y pueden estar asociadas a cación entre los 6 meses y los 4 años. El período de regresión
endocrinopatías (síndrome De Sanctis-Cacchione). Se trata de puede durar meses o unos pocos años, a veces con recuperación
un síndrome heterogéneo, desde el punto de vista genético, que parcial, especialmente de las capacidades sociales y emocio-
surge por mutaciones en varios genes XP diferentes. Todavía no nales, y a continuación una estabilidad cognitiva. Este período
único de regresión de tipo autista seguido de estabilización es Traeger EC, Rapin I. The clinical course of Canavan disease. Pediatr Neurol.
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Distrofia neuroaxónica del lactante
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elevada de mutaciones de novo en los espermatozoides, lo que Porter-Grenn L, Silbergleit R, Mehta BA. Hallervorden–Spatz disease with
explica por qué hay tan pocos varones afectados. La inactivación bilateral involvement of globus pallidus and substantia nigra: MR demon-
sesgada del cromosoma X da lugar a mujeres portadoras que stration. J Comput Assist Tomogr. 1993;17:961–963.
Thomas M, Hayflick SJ, Jankovic J. Clinical heterogeneity of neurodegeneration
no se ven afectadas o se ven mínimamente afectadas; esto y el
with brain iron accumulation (Hallervorden–Spatz syndrome) and panto-
mosaico de las estirpes germinales son los responsables de la thenate kinase-associated neurodegeneration. Mov Disord. 2004;19:36–42.
recidiva del síndrome de Rett en los hermanos y del nacimiento Wigboldus JM, Bruyn GW. Hallervorden–Spatz disease. In: Vinken PJ, Bruyn
de los raros varones afectados. Se debe considerar la detección GW, eds. Diseases of the Basal Ganglia. Handbook of Clinical Neurology.
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Los trastornos relacionados con la MECP2 en las mujeres Zupane M, Chun R, Gilbert-Barnes E. Osmiophilic deposits in cytosomes in
Hallervorden–Spatz syndrome. Pediatr Neurol. 1990;6:349–352.
abarcan un espectro continuo desde la forma congénita más
grave, que carece del período temprano de desarrollo normal,
a las mujeres que pueden estar levemente afectadas o son Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
Garbern JY. Pelizaeus–Merzbacher disease: genetic and cellular pathogenesis.
asintomáticas como resultado de un sesgo de inactivación. Los Cell Mol Life Sci. 2007;64:50–65.
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Capítulo
Esclerosis difusa y enfermedad de la sustancia
104 blanca evanescente
MARC C. PATTERSON Y LEWIS P. ROWLAND
ESCLEROSIS DIFUSA
Algunos epónimos han durado más de 100 años; otros vienen y
van. En la octava edición de esta obra sugerimos que la enferme-
dad de Schilder había tenido su momento y que iba camino de
desaparecer, pero nuestra predicción de esta inminente defun-
ción fue prematura. Parte del problema reside en la genialidad
de Schilder para reconocer lo que entonces eran nuevos síndro-
mes. En 1912, 1913 y 1924 describió los casos de tres pacientes
con una desmielinización difusa del cerebro. Cada uno de ellos
fue espectacular y se le reconoció su contribución: la esclerosis
difusa se llamó enfermedad de Schilder.
Desafortunadamente para el epónimo, los avances poste-
riores revelaron que la descripción de 1913 correspondía a
una adrenoleucodistrofia, y que el paciente de 1924 tenía una
panencefalitis esclerosante subaguda. Sin embargo, el caso de
1912 definió un síndrome clínico y anatomopatológico que to-
davía se mantiene, a pesar de que los casos de esclerosis difusa
sin complicaciones sean tan pocos que cada vez que se identifica
uno acaba describiéndose el caso. En 1994, Afifi y cols. sumaron
12 casos desde 1912; Yasmil y cols. añadieron 16 más entre
1998 y 2008.
La situación no mejoró al introducir el término mielinoclás-
tica para designar, a modo de trabalenguas, la desmielinización
en los niños; con él se pretendía diferenciar este trastorno de
la desmielinización o la pérdida de la mielina debida a una
anomalía bioquímica hereditaria en su metabolismo. La en-
fermedad de Schilder se sigue considerando una variante de
la esclerosis múltiple (EM), pero no se conoce la etiología ni la
Figura 104-1. Esclerosis mielinoclástica difusa. Con la tinción de las vainas
patogenia.
En la autopsia se observan grandes áreas de desmieliniza-
de mielina se observa una pérdida casi completa de mielina en la sustancia
ción en el centro oval (fig. 104-1), con una preservación relativa blanca occipital. La afectación de las fibras en U es irregular. (Cortesía del Dr.
de los axones. A menudo se respetan las fibras en U subcorti- H. Shiraki, Tokio [Japón].)
cales. En las lesiones agudas hay una infiltración perivascular
por linfocitos CD45+ y células gigantes. Puede producirse una
verdadera necrosis. Las lesiones son similares a las de la EM: El diagnóstico diferencial incluye otras leucoencefalopatías
de hecho, en la mayoría de los casos que incluyen grandes de la infancia (v. cap. 103). La más importante es la exclusión de
áreas de desmielinización, también hay lesiones más pequeñas la adrenoleucodistrofia mediante la determinación de los ácidos
y más típicas de la EM. Para estos casos se ha utilizado la ter- grasos de cadena muy larga. En las zonas en las que no se haya
minología esclerosis de transición. Se supone que las lesiones vacunado del sarampión debe considerarse la panencefalitis es-
pequeñas se fusionan para formar las grandes. Las lesiones des- clerosante subaguda. En 10 de los 16 casos descritos entre 1998
mielinizantes contienen macrófagos CD68+ y astrocitos GFAP+ y 2008 (Yilmaz y cols.) se siguió el tratamiento con esteroides
con prolongaciones largas. hasta que las lesiones se resolvieron por completo o sólo que-
El síndrome clínico es el de una leucoencefalopatía, con de- daron secuelas menores; posteriormente recidivaron 9 casos. Se
mencia progresiva, psicosis, signos corticoespinales y pérdida ha utilizado la resección quirúrgica para tratar la herniación que
de visión debida a neuritis óptica con papiledema o a ceguera puede complicar las lesiones más extensas.
cerebral. Entre los signos del tronco encefálico destacarían
nistagmo y oftalmoplejía internuclear. La enfermedad progresa ENFERMEDAD DE LA SUSTANCIA BLANCA
inexorablemente, con una supervivencia media de unos 6 años,
pero a veces llega a los 45 años.
EVANESCENTE
El diagnóstico depende de las técnicas de imagen. La TC En 1994, Schiffmann y cols. describieron los casos de 4 niñas
muestra grandes áreas de transparencia con captación de con- con una displejía atáxica progresiva y su neuroimagen corres-
traste en anillo y la RM muestra realce con gadolinio. Puede pondiente, que mostró una alteración de la sustancia blanca al
haber pleocitosis en el LCR con indicios de síntesis intratecal de comienzo de la patología; se respetaban los nervios periféricos
las bandas oligoclonales y de γ-globulina. Se puede necesitar una y la cognición, y la intensa investigación de las leucodistrofias
biopsia cerebral para identificar los pocos casos que simulan las conocidas no resultó informativa. Las muestras de biopsia evi-
lesiones neoplásicas. denciaron hipomielinización, desmielinización y gliosis, y una
676
Capítulo 104 n Esclerosis difusa y enfermedad de la sustancia blanca evanescente 677
cantidad reducida, pero cualitativamente normal, de lípidos. La Hasta el momento no existe un tratamiento específico para
espectroscopia por RM mostró una reducción del ácido N-acetil- la SBE. Es obviamente recomendable evitar los factores que la
aspártico, de la colina y de la creatina limitada a la sustancia precipitan, pero es difícil llevarlo a cabo en la práctica, dada
blanca. Denominaron a este trastorno ataxia infantil con hipo- la propensión de los niños a golpearse la cabeza o a resfriarse.
mielinización central (CACH). Un año antes, Hanefeld y cols.
habían descrito los casos de 3 niños con los mismos rasgos, cuya
enfermedad denominaron mielinopatía central difusa (MCD). LECTURAS RECOMENDADAS
En 1997, el grupo de van der Knaap describió 9 pacientes Esclerosis difusa
más con este fenotipo. Además de las características descritas Afifi AK, Bell WE, Menezs AH, et al. Myelinoclastic diffuse sclerosis (Schilder’s
previamente, pusieron énfasis en la combinación inusual de disease): report of a case and review of the literature. J Child Neurol.
ataxia de progresión lenta con descompensación episódica en 1994;9:398–403.
el rostro de un traumatismo menor (alteración motora) o infec- Anselmi G, Masdeu JC, Macaluso C, et al. Disseminated-diffuse sclerosis: a
variety of multiple sclerosis with characteristic clinical, neuroimaging, and
ciones concurrentes (coma). También reconocieron que la señal pathological findings. J Neuroimaging. 1993;3:143–145.
de la sustancia blanca finalmente desaparecía, y que se reem- Cañellas AR, Gols AR, Izquierdo JR, et al. Idiopathic inflammatory-demyelinating
plazaba por una señal de intensidad del LCR que correspondía diseases of the central nervous system. Neuroradiology. 2007;49(5):393–
a una degeneración quística extensa de la sustancia blanca ce- 409. [Epub 2007 Feb 28].
rebral con una corteza preservada en un caso de autopsia. Los Censori B, Agostinis C, Partziguian T, et al. Large demyelinating brain lesion
mimicking a herniating tumor. Neurol Sci. 2001;22:325–329.
estudios posteriores pusieron de manifiesto que los marcadores Eblen F, Premba M, Grodd W, et al. Myelinoclastic diffuse sclerosis (Schil
neuropatológicos específicos de la enfermedad son la conserva- der’s disease): cliniconeuroradiologic correlations. Neurology. 1991;41:
ción relativa de los oligodentrocitos con un citoplasma espumoso 589–591.
abundante y la escasez de astrocitos. Hainfellner JA, Schmidbauer M, Schmitahard E, et al. Devic’s neuromyelitis
La denominación descriptiva de van der Knaap, enferme- optica and Schilder’s myelinoclastic diffuse sclerosis. J Neurol Neurosurg
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dad de la sustancia blanca evanescente (SBE), que resalta su Kotil K, Kalayci M, Koseoglu T, et al. Myelinoclastic diffuse sclerosis (Schilder’s
aspecto más llamativo, se ha convertido en el término más disease): report of a case and review of the literature. Br J Neurosurg.
popular. La MCD nunca contó con una aceptación amplia, pero 2002;16:516–519.
todavía puede encontrarse CACH, muy a menudo en tándem Miyamoto N, Kagohashi M, Nishioka K, et al. An autopsy case of Schilder’s
con SBE. variant of multiple sclerosis (Schilder’s disease). Eur Neurol. 2006;55:
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La SBE se debe a mutaciones en alguno de los genes que Obara S, Takeshima H, Awa R, et al. Tumefactive myelinoclastic diffuse
codifican las subunidades del factor 2B de inicio de la traduc- sclerosis—case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003;43:563–566.
ción eucariótica (eIF2B); la SBE es la primera enfermedad que Poser CM, Foutieres F, Carpentier MA, et al. Schilder’s myelinoclastic diffuse
se reconoce que está relacionada con mutaciones en un factor sclerosis. Pediatrics. 1986;77:107–112.
de traducción. El eIF2B es el regulador principal de la síntesis de Sastre-Garriga J, Rovira A, Rio J, et al. Clinically definite multiple sclerosis
after radiological Schilder-like onset. J Neurol. 2003;250:871–873.
proteínas en condiciones de estrés leve, tales como temperaturas
Schilder P. Zur Kenntnis der sogennanten diffusen Sklerose. Z Gesamte Neurol
de hasta 41 ºC. El gen se expresa en todos los tejidos, aunque Psychiatrie. 1912;10:1–60.
la SBE se limita a la sustancia blanca cerebral. Los estudios in Sewick LA, Lingele TG, Burde RM, et al. Schilder’s (1912) disease: total
vitro en cerebro de SBE han demostrado que se encuentran in- cerebral blindness due to acute demyelination. Arch Neurol. 1986;43:
adecuadamente activadas las tres vías de respuesta a proteínas 85–87.
Stachniak JB, Mickle JP, Ellis T, et al. Myelinoclastic diffuse sclerosis present-
desplegadas, pero sólo en la sustancia blanca. Esta notable es-
ing as a mass lesion in a child with Turner’s syndrome. Pediatr Neurosurg.
pecificidad permanece sin explicación, igual que otros trastornos 1995;22:266–269.
debidos a mutaciones en la maquinaria de mantenimiento del Yilmaz Y, Kocaman C, Karabagli H, et al. Is the brain biopsy obligatory or not
ADN que se expresa en regiones específicas del sistema ner- for the diagnosis of Schilder’s disease? Review of the literature. Childs
vioso, como en la atrofia muscular espinal. Nerv Syst. 2008;24:3–6.
Como se demuestra en otras metabolopatías congénitas,
la aparición y el uso de una prueba diagnóstica para la SBE Enfermedad de la sustancia blanca evanescente
condujo al reconocimiento de un intervalo más amplio de fe- Damon-Perriere N, Menegon P, Olivier A, et al. Intra-familial phenotypic
notipos que los descritos originalmente. De esta forma, se han heterogeneity in adult onset vanishing white matter disease. Clin Neurol
hallado mutaciones en eIF2B en la leucoencefalopatía de Cree Neurosurg. 2008;110(10):1068–1071.
y en la ovarioleucodistrofia. La primera es una leucodistrofia Denier C, Orgibet A, Roffi F, et al. Adult-onset vanishing white matter leu-
koencephalopathy presenting as psychosis. Neurology. 2007;68:1538–
autosómica recesiva, mortal al cabo de los dos primeros años, 1539.
que se observa en las poblaciones Cree y Chippewayan norte- Eichler F, Van Haren K. Immune response in leukodystrophies. Pediatr
americanas nativas, en las que prevalece una elevada tasa de Neurol. 2007;37(4):235–244.
consanguinidad. La muerte después de una infección vírica Fogli A, Boespflug-Tanguy O. The large spectrum of eIF2B-related diseases.
corriente puede ser la primera manifestación. La encefalopatía Biochem Soc Trans. 2006;34(pt 1):22–29.
Fogli A, Rodriguez D, Eymard-Pierre E, et al. Ovarian failure related to eukary-
puede estar asociada a amenorrea primaria o a la secundaria, y otic initiation factor 2B mutations. Am J Hum Genet. 2003;72:1544–1550.
a una evolución neurológica menos activa, con demencia varia- Fogli A, Wong K, Eymard-Pierre E, et al. Cree leukoencephalopathy and CACH/
ble, ataxia de la marcha, disfunción de esfínteres, atrofia óptica VWM disease are allelic at the EIF2B5 locus. Ann Neurol. 2002;52:506–
y descompensación episódica. Otras características inusuales 510.
incluyen macrocefalia en un niño que sobrevivió hasta la ter- Hanefeld F, Holzbach U, Kruse B, et al. Diffuse white matter disease in three
children: an encephalopathy with unique features on magnetic resonance
cera década de la vida, comienzo de psicosis en la edad adulta e imaging and proton magnetic resonance spectroscopy. Biochem Soc Trans.
incluso precipitación de los síntomas después de asustarse por 2006;34(pt 1):22–29.
un caballo. Kaczorowska M, Kuczynski D, Jurkiewicz E, et al. Acute fright induces onset of
A pesar de disponer de pruebas diagnósticas basadas en el symptoms in vanishing white matter disease—case report. Eur J Paediatr
ADN, la confirmación del diagnóstico puede ser técnicamente di- Neurol. 2006;10:192–193.
Leegwater PA, Vermeulen G, Könst AA, et al. Subunits of the translation initia-
fícil porque la SBE puede deberse a mutaciones en alguno de los tion factor eIF2B are mutant in leukoencephalopathy with vanishing white
cinco genes que codifican las subunidades de eIF2B, y también matter. Nat Genet. 2001;29:383–388.
a la frecuencia elevada de mutaciones infrecuentes y privadas en Maletkovic J, Schiffmann R, Gorospe JR, et al. Genetic and clinical heterogene-
los casos descritos hasta la fecha. ity in eIF2B-related disorder. J Child Neurol. 2008;23(2):205–215.
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Sección XI Trastornos mitocondriales

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Neurología

Lewis P. Rowland, M.D.

Timothy A. Pedley, M.D.

Javier Vizcaíno Guillén

Dr. Jordi Río Izquierdo

Dra. Maria Sueiras Gil

Dr. Alfons Macaya

Xavier Bouzas Cacheda

Reservados todos los derechos.

Gary M. Abrams, M.D. Myles M. Behrens, M.D.

Neeraj Badjatia, M.D., M.Sc. Jeffrey N. Bruce, M.D.

Robert E. Burke, M.D. Salvatore DiMauro, M.D.

Stefano Di Donato, M.D.

Pamela U. Freda, M.D. Mark W. Green, M.D.

James H. Garvin, Jr., M.D., Ph.D. Melvin Greer, M.D.

Steven R. Isaacson, M.D. M. Richard Koenigsberger, M.D.

Elizabeth R. LeQuesne, M.D. Richard Mayeux, M.D., M.Sc.

Randolph S. Marshall, M.D., M.S. K.-H. Christopher Min, M.D., Ph.D.

J. P. Mohr, M.D., M.S. Audrey S. Penn, M.D., Ph.D.

Fred Rincon, M.D., M.Sc., F.A.C.P. Franklin R. Schneier, M.D.

J. Kirk Roberts, M.D. Eric A. Schon, Ph.D.

Tatjana Rundek, M.D., Ph.D. Robert A. Solomon, M.D.

Ian S. Storper, M.D. Louis H. Weimer, M.D.

Kurenai Tanji, M.D., Ph.D. Michael L. Weinberger, M.D.

Eveline C. Traeger, M.D. Leon A. Weisberg, M.D. (deceased)

Dewey K. Ziegler, M.D. Earl A. Zimmerman, M.D.

Rowland incluye a Esther E. Rowland, nuestros hijos, Andrew, bibliografía

Colaboradores v 22. Evaluación neuropsicológica.........................................118

Sección II. Pruebas diagnósticas Sección IV. Vasculopatías

17. Estudio de la función neurovegetativa............................93 40. Infarto cerebral.............................................................268

18. Estudios de imagen neurovascular.................................97 41. Hemorragia intracerebral.............................................276

45. Ictus en la edad pediátrica ...........................................295 71. Lesión medular.............................................................495

95. Síndrome de deficiencia del transportador 117. Coreas...........................................................................727

112. Consideraciones generales............................................710

Sección XIX. Miopatías Sección XXIII. Enfermedades sistémicas y medicina

149. Esclerosis múltiple........................................................903 170. Neuropatías durante la gestación................................1043

150. Neuromielitis óptica......................................................919 171. Encefalopatía de Hashimoto.......................................1051

151. Enfermedad de Marchiafava-Bignami...........................922 Sección XXIV. Psiquiatría y neurología

El delirio es un estado confusional de inicio rápido y curso Tabla 2-1

antipsicóticos. Los ensayos aleatorizados y controlados han LECTURAS RECOMENDADAS

Diagnóstico diferencial movimientos verticales de la mirada y por signos extrapirami­

4 Afasia, apraxia y agnosia

AFASIA hacia la región frontal inferior para la vocalización provocaría

­ resencia y el grado de diferenciación entre ambos responden

Síncope frente a crisis comicial: características distintivas útiles

Síncope Crisis comicial

Diagnóstico diferencial de las crisis comiciales y el síncope

AIT, accidente isquémico transitorio; PDC, pérdida del conocimiento.

Crisis de angustia e hiperventilación episodios no epilépticos en un paciente con crisis no controladas

Enfermedades cerebrales difusas y trastornos metabólicos causantes de coma

Privación de oxígeno, sustrato o cofactores metabólicos Alcalosis

Modificado de Posner et al., 2007.

Coma por enfermedades cerebrales difusas o metabólicas HISTERIA Y CATATONÍA

mulación, y normalmente cursa con ojos cerrados, eupnea o Tabla 6-3

Criterios para la determinación de la muerte cerebral

Criterios para la determinación de la muerte cerebral (cont.)

III. Observaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de muerte cerebral

Diagnóstico del dolor y las parestesias

9 Mareo, vértigo y pérdida auditiva

Diagnóstico diferencial movimientos verticales de la mirada y por signos extrapirami

resencia y el grado de diferenciación entre ambos responden

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