Manejo Disfagia Ap

GUÍA DE DISFAGIA
— Manejo de la disfagia en AP —
© BrysemFARMA, S.L. 2020
Depósito legal: M-18636-2019
ISBN: 978-84-944966-8-4
Impreso en España
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informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea este electrónico, mecánico, por fotocopia, por
grabación u otros medios, sin el permiso previo por escrito de BrysemFARMA S.L.
COORDINADORA
Dra. Mercedes Ricote Belinchón
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN.
Centro de Salud Mar Báltico. Madrid.
AUTORAS
Dra. Silvia Alcalde Muñoz
Miembro del Grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN.
Centro de Salud Alameda de Osuna. Madrid.
Dra. Raquel Rodríguez Rodríguez

Miembro del Grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN.
Centro de Salud Mar Báltico. Madrid.
CONTENIDOS
Prólogo 5
Presentación. Importancia y magnitud del
problema. Justificación y objetivos
6
I. oncepto y epidemiología de la disfagia.
C
Fisiología de la deglución normal 8
II. T
ipos de disfagia: aguda o no aguda y
orofaríngea, esofágica o funcional 12
III. V
aloración y sospecha clínica desde Atención
Primaria. Cribado y exploración física 17
IV. E
valuación de la disfagia. Pruebas
complementarias más utilizadas.
Estudio de disfagia orofaríngea y esofágica
27
V. Complicaciones asociadas 34
VI. Tratamiento de la disfagia: medidas
ambientales y estrategias de rehabilitación
deglutoria. Tratamiento farmacológico 39
y técnicas quirúrgicas más utilizadas
VII. La alimentación en la disfagia: adecuación

de texturas y uso de espesantes
48
VIII. L
a disfagia en el anciano: cambios asociados
al envejecimiento, prevalencia y etiología 53
IX. La disfagia en enfermedades neurológicas:
demencia, párkinson y accidente 59
cerebrovascular
X. La disfagia en cuidados paliativos 64

Conclusiones 69
Anexo I 72
Anexo II 74
4 contenidos
PRÓLOGO
La importancia de la disfagia en Atención Primaria radica en varios factores: su

prevalencia, ya que afecta a 1 de cada 4 ancianos no institucionalizados y a 4 de
cada 5 ancianos institucionalizados; el gran impacto que produce en la calidad
funcional de los pacientes y la alta tasa de mortalidad asociada que presenta.
La disfagia es una patología que acompaña a enfermedades tan habituales en
nuestras consultas como lo son las enfermedades cerebrovasculares y
neurodegenerativas. A pesar de lo cual, actualmente está infradiagnosticada. Así,
y aunque no ha cifras exactas, algunos autores estiman que afecta a dos millones
de españoles, de los cuales solo un 10 % está correctamente diagnosticado y
tratado.
Desde el grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN, creemos que es
importante que el médico de Atención Primaria este capacitado para la detección
y abordaje de la disfagia, para así mejorar la calidad de vida de estos pacientes y
evitar algunas de sus complicaciones.
Dra. Mercedes Ricote Belinchón

Coordinadora del Grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN
Prólogo 5
Presentación.
Importancia y magnitud del problema. justificación y objetivos

El término disfagia proviene del griego «phagia» y del término «dys», y hace referencia
a la dificultad para llevar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago y
realizar una adecuada deglución1-3. Las cifras acerca de su prevalencia varían mucho
considerando su relación con enfermedades neurológicas3, aunque según el
presidente de la European Society for Swallowing Disorders (ESSD), el Dr. Pere Clavé,
la disfagia es un síntoma que afecta a dos millones de españoles, de los cuales solo
un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado4. Según las fases afectadas y las
causas, se puede hablar fundamentalmente de disfagia orofaríngea (DO) o esofágica5,
definiendo la disfagia funcional según los criterios Roma IV6.
Aunque el envejecimiento por sí mismo no es causa de disfagia evidente clínicamente,
existen cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las fases de la
deglución2, y que afectan desde a un 27 % de ancianos que residen de forma
independiente en la comunidad, hasta un 80 % de los institucionalizados7. A pesar
de su elevada prevalencia en el paciente anciano, su enorme impacto en la calidad
funcional y alta morbimortalidad, es uno de los síndromes geriátricos menos
conocidos8 y más infravalorados, que interacciona con otros síndromes geriátricos
muy prevalentes (síndrome confusional agudo y fragilidad) y enfermedades
cerebrovasculares y neurodegenerativas (demencias, párkinson)7. La DO va a estar
presente en un 80 % de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico o
radioterápico por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial5,9, siendo
un síntoma frecuente en los pacientes que reciben cuidados paliativos. El objetivo
principal del médico será asegurar el confort y el alivio de los síntomas por encima
de la reversión de la nutrición e hidratación en las últimas etapas de la vida10.
Los pacientes con disfagia pueden tener alteradas tanto la eficacia como la
seguridad de la deglución, lo que hace que puedan aparecer cuadros de desnutrición
y deshidratación en el primer caso; e infecciones respiratorias, en el segundo7-8,
siendo la neumonía aspirativa causa de muerte en el 50 % de los casos y la principal
en pacientes con enfermedades neurodegenerativas y tras el primer año de alta
después de un accidente cerebrovascular9.
Y así, aunque la DO está específicamente clasificada por la OMS en la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud
en las versiones IDC (International Classification of Diseases and Related Health
Problems) 9 y 10 (782.2 y R13, respectivamente)9 no suele incluirse en el informe de
alta hospitalaria o en la historia clínica de Atención Primaria (AP), lo que disminuye
la transferencia de información clínica entre los niveles asistenciales y contribuye al
poco conocimiento y la ausencia de tratamiento precoz y específico de sus
complicaciones asociadas, que repercuten de forma clara en el estado de salud,
6 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

calidad de vida y morbimortalidad de los pacientes que la padecen8-9. Parte muy
importante de su infradiagnóstico e infravaloración se debe a la falta de educación
sanitaria sobre este síndrome, que debería ir encaminada fundamentalmente hacia
el abordaje y detección precoz de sus complicaciones9 desde la consulta de AP,
puesto que es posible identificar la causa con la anamnesis y exploración física
hasta en el 80 % de los casos5.
Esta monografía pretende, de una forma sencilla, abordar los aspectos clínicos y
diagnósticos más útiles para que el médico de AP pueda valorar a un paciente con
disfagia, incluyendo la evaluación de comorbilidades que puedan empeorar el
pronóstico y la presencia de complicaciones nutricionales y respiratorias asociadas.
Respecto al tratamiento, se resumen las medidas no farmacológicas de interés
para el paciente y sus cuidadores (cambios posturales, maniobras deglutorias,
praxias y ejercicios bucolinguales), así como las relacionadas con la alimentación,
incluyendo aspectos prácticos sobre consistencias y texturas, alimentos que se
deben evitar, y en los casos más graves, información sobre las indicaciones de la
alimentación adaptada con productos farmacéuticos (espesantes).
Bibliografía
1. Pérez Aisa, Á. Disfagia orofaríngea: concepto. Prevalencia. Fisiología de la deglución. Etiología y
complicaciones. Ponencia. España: Universidad de Málaga; 2017.
2. Jiménez Rojas C, Corregidor Sánchez AI, Gutiérrez Bezón C. Disfagia. En: Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología (SEGG), (coor.). Tratado de Geriatría para residentes. Madrid; 2006.
p545-553.
3.
Sánchez Ceballos FL. Epidemiología de la disfagia en la población española. Tesis doctoral.
Madrid: Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid; 2016.
4. EFE. Solo el 10% de los pacientes con disfagia está diagnosticado [Internet]. heraldo.es. 2019 [cited
12 April 2019]. Available from: https://www.heraldo.es/noticias/suplementos/salud/2017/09/20/
dos-millones-espanoles-sufren-disfagia-pero-solo-estan-diagnosticados-1197544-1381024.html
5. Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro MA, García Pagán JC, (eds.). Problemas
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2ª ed. Madrid; 2012. p3-16.
6. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gas-
troenterology. 2016; 150(6):1257-61. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147121
7. Martín A, Ortega O, Clavé P. Oropharyngeal dysphagia, a new geriatric síndrome. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2018; 53(1):3-5.
8. Clavé Civit P. Disfagia orofaríngea en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4): 139-140.
9. Clavé Civit P, Garcia Peris P. Justificación y objetivos. En: Clavé Civit P, García Peris P (eds.). Guía
de diagnóstico y tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea. Barcelona:
Editorial Glosa SL; 2013. p13-18.
10. G
oldsmith T, Cohen AK. Swallowing disorders and aspiration in palliative care: Definition,
consequences, pathophysiology, and etiology [Monografía en Internet] En: Schmader KE,
Deschler DG, Smith TJ, (eds.). UpToDate; 2018 [acceso 15 de octubre de 2018].
Presentación. Importancia y magnitud del problema. Justificación y objetivos 7

I. Concepto y epidemiología de la disfagia.
Fisiología de la deglución normal
1.1. Introducción
La disfagia se define como la dificultad para tragar o deglutir; es decir, la dificultad
para hacer llegar los alimentos o los líquidos desde la boca al estómago, por
afectación de una o más fases de la deglución1.
Las cifras acerca de su prevalencia varían mucho si se tiene en cuenta que la
mayoría de los estudios la presentan en relación con causas neurológicas2 y que
son diferentes dependiendo de la edad de los pacientes3, aunque como se indicaba
en la introducción, la disfagia es un síntoma que afecta a dos millones de españoles,
de los que solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado4.
Dada su repercusión tan negativa sobre la calidad de vida y las importantes com-
plicaciones asociadas (pérdida de peso, deshidratación, desnutrición, aspiracio-
nes respiratorias e incluso la muerte), su identificación y orientación en AP resulta
fundamental para un manejo correcto y precoz, pudiéndose identificar la causa
con la anamnesis y exploración física hasta en el 80 % de los casos5.
1.2. La deglución normal1-7

La deglución tiene un papel clave en la alimentación del individuo y resulta la
puerta de entrada a los procesos fisiológicos de digestión, absorción y
transformación de los nutrientes que constituyen la nutrición.
Es un complejo mecanismo fisiológico con cuatro fases bien definidas que engloban
respuestas voluntarias e involuntarias y en las que participan seis pares craneales
(V, VII, IX, X, XI y XII), los tres primeros segmentos cervicales y treinta músculos de
la boca, faringe y esófago, coordinados desde el tronco cerebral.
Debe cumplir dos principios: eficacia (ingesta del agua y los nutrientes necesarios
para una correcta hidratación y nutrición) y seguridad (sin complicaciones
respiratorias). El inicio del mecanismo de la deglución se puede producir tanto por
el estímulo de receptores localizados en la lengua, el paladar blando, la úvula, la
pared posterior de la faringe y la laringe, como por una acción directa controlada
por el sistema nervioso central (SNC).
1. ª Fase oral preparatoria: masticación y formación del bolo alimenticio gracias al
sellado labial, saliva, lengua y mandíbula. La vía aérea está normalmente abierta,
siendo normal algún pequeño derrame del bolo en faringe durante la mastica-
ción. El tiempo invertido en la formación del bolo depende de distintos factores
como la facilidad del sujeto para masticar, el deseo de saborear el alimento y,
cómo no, de la eficiencia motora.

2. ª F
ase oral de transporte: la propulsión es un mecanismo de corta duración
(1-1,5 segundos según su viscosidad) e implica una coordinación fina de di-
versos movimientos que son difíciles de separar de la fase faríngea. Consiste
en el transporte del bolo hacia la faringe, debido al movimiento lingual que
presiona el bolo contra el paladar duro y lo dirige posteriormente; entonces
la lengua adopta una forma de canal por la contracción del músculo hiogloso,
lo que abre el sello palatogloso y permite el avance del alimento.
El paso del bolo a través del istmo de las fauces determina el fin de la fase
oral y desencadena el reflejo deglutorio. Este tiempo de la deglución está
sometido a control voluntario por lo que se verá influido por el estado de las
funciones cerebrales superiores.
3. ª Fase faríngea: es el conjunto de procesos comprendidos entre el paso del
istmo de las fauces hasta que el bolo atraviesa el esfínter esofágico superior
(EES).
Es involuntaria, dura aproximadamente un segundo y se inicia por la estimula-
ción de mecanorreceptores faríngeos y propioceptores de la lengua que envían
la información al SNC. En ella se produce la separación funcional de la encru-
cijada aerodigestiva, que impide el paso de alimento a la vía aérea y su reflujo
hacia la nariz, para lo que se requiere una perfecta coordinación de los distintos
movimientos. En esta fase ocurren cuatro sucesos:
• El cierre del esfínter velofaríngeo.
• La oclusión del esfínter laríngeo.
• La propulsión del bolo a través de la faringe.
• La apertura del EES, lo que supone una transformación de la orofaringe, que
pasa de ser una vía respiratoria a ser una vía deglutoria.
4. ª Fase esofágica: comprende el paso del bolo desde el EES hasta el estómago
gracias a la onda peristáltica producida por las capas musculares esofágicas,
la circular interna que se relaja por debajo del bolo y se contrae por encima, y
la longitudinal externa que acorta la longitud esofágica. El esfínter esofágico
inferior (EEI) se abre por la presencia del bolo y por el propio peristaltismo
esofágico, permitiendo la entrada al estómago tras lo cual recupera su tono
evitando el reflujo gastroesofágico.
Otros factores a tener en cuenta en esta fase son: el efecto de la gravedad y
la existencia de una presión intraluminal negativa gracias a la inspiración y su
efecto en la cavidad torácica. Esta es la etapa que tiene una mayor duración,
entre 8 y 20 segundos y también es involuntaria.
El envejecimiento por sí mismo no es causa de disfagia evidente clínicamente, aun-
que hay cambios asociados a la edad que afectan a todas las fases de la deglución
(tabla 1)8.
Concepto y epidemiología de la disfagia. Fisiología de la deglución normal 9

CAMBIOS
TIPO FASES MECANISMOS ASOCIADOS
A LA EDAD
• Masticación y formación del

bolo:
1. ª O
ral - Sellado labial (mantenerlo en 1. P
érdida de dientes.
prepa- cavidad).
ratoria 2. Prótesis móviles.
Voluntarias - Saliva, lengua y mandíbula
(control (reducir viscosidad para que 3. A
trofia de músculos
cortical) sea fácil de tragar). masticatorios.
4. S
e produce menos
• Lengua impulsa al bolo contra saliva.
2. ª O
ral de el paladar duro y faringe.
transporte
• Reflejo de deglución.
• Elevación del paladar blando. 1. D

isminuye el tono
muscular (menor
• Elevación del hueso hioides y aclaramiento de
cierre de las cuerdas vocales. faringe).
• Elevación y cierre de la laringe 2. Divertículos.
3. ª Faríngea gracias a la epiglotis.
3. E
piglotis más lenta
• Se abre el esfínter esofágico y pequeña.
Involuntarias superior (EES) y se contraen
los músculos constrictores 4. M
ayor tiempo de
faríngeos (aclaran residuos de apnea.
hipofaringe).
• El bolo llega al esófago. 1. M

enor amplitud de
4. ª Esofágica las ondas de
• Relajación del esfínter peristalsis esofágica.
esofágico inferior (EEI).
Tabla 1. Fases fisiológicas de la deglución y cambios asociados al envejecimiento. Adaptada de Jiménez Rojas C,
et al. (2006) 8.
Bibliografía
1. Álvarez Hernández J, Andrés Esteban LM, Ashbaugh Enguídanos RA, Atienza Sánchez E, (ed.).
Disfagia orofaríngea: soluciones multidisciplinares. Con 36 recetas elaboradas en el Hospital
Universitario Príncipe de Asturias. 1.ª ed. Toledo. Grupo Aula Médica. 2018.
2.
3. World Gastroenterology Organisation (WGO). Disfagia. Guías y cascadas mundiales. [Texto en
Internet]. Actualizado en septiembre 2014. Guías Mundiales de la Organización Mundial de
Gastroenterología.

5. Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro MA, García Pagán JC, (ed.). Problemas
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2ªed. Madrid; 2012. p3-16.
6. Ponce M, Garrigues V, Ortiz V, Ponce J. Trastornos de la deglución: un reto para el gastroenteró-
logo. Gastroenterología y Hepatología. 2007;30(8):487-497.
7. Molina Gil B, Guerra Blanco FJ, Gutiérrez Fonseca R. Disfagia y aspiración. Libro virtual de
formación en otorrinolaringología SEORL. Capítulo 120. [Internet]. 1ª ed. Madrid. 2014. Sociedad
Española de Otorrinolaringología y patología Cervico-Facial SEORL-PCF. [citado 3 marzo 2019];
Disponible en: https://booksmedicos.org/libro-virtual-de-formacion-en-otorrinolaringologia-
seorl/#more-120307
p545-553.
Concepto y epidemiología de la disfagia. Fisiología de la deglución normal 11

II. Tipos de disfagia:
aguda o no aguda y orofaríngea, esofágica o funcional
2.1. Tipos de disfagia

a. Disfagia aguda: caracterizada por la imposibilidad brusca para la deglución de
líquidos y sólidos, sialorrea y la sensación subjetiva de cuerpo extraño en esófago
por impactación del bolo, requiriendo atención inmediata y derivación urgente.
Puede acompañarse de dolor en la espalda, retroesternal o en ambos sitios.
La disfagia puede llegar a ser total, constatándose en ocasiones disnea y disfonía
entre otros síntomas. Suele estar asociada a una alteración morfológica esofágica
subyacente. Presenta una incidencia anual de 25 por cada 100.000 habitantes,
siendo 1,5 veces mayor en hombres que en mujeres, especialmente en mayores
de 70 años1.
b. D
isfagia de causa no aguda: habitualmente, se distingue disfagia orofaríngea
(DOF) y disfagia esofágica (DE), con una frecuencia de los casos del 80 %
y 20 %, respectivamente. Desde un punto de vista anatómico, la DOF comprende
las alteraciones de la deglución que se originan desde la boca hasta el EES
(afectando a las tres primeras fases de la deglución) y la DE cuando las
alteraciones de la deglución afectan al cuerpo esofágico y a la unión
esofagogástrica (afectando a la última fase de la deglución)2. En ambos casos,
puede haber causas de naturaleza orgánica o funcional. Dada la naturaleza de la
musculatura que interviene en las fases de la deglución, cuando la disfagia tiene
un origen funcional, se asume que la causa afecta al músculo estriado si se trata
de una DOF y al músculo liso cuando se trata de una DE. Las manifestaciones
clínicas propias de estos dos síndromes, así como sus consecuencias y su
tratamiento, tienen diferencias que justifican que deban ser consideradas por
separado en la práctica clínica3.
2.2. Disfagia orofaríngea1,3-10

La dificultad se encuentra al inicio de la deglución, de tal forma que el bolo no
puede llegar al esófago. Las alteraciones se plasman en la presencia de un obstáculo
mecánico propiamente dicho o una obstrucción funcional por mala elaboración
del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea, alteraciones en la
coordinación entre la contracción faríngea y la relajación del EES, o su apertura
inadecuada. Se acompaña de síntomas como tos, regurgitación nasofaríngea,
sialorrea o xerostomía, deglución fraccionada, disartria, asfixia e incluso aspiración
de alimento a la vía aérea3.
Puede presentarse hasta en el 80 % de los pacientes que han recibido tratamiento
quirúrgico o radioterápico por tumores de orofaringe, laringe y maxilofaciales, siendo

baja la prevalencia de alteraciones del EES como causa de la misma4,5. En los pacientes
jóvenes, la disfagia orofaríngea generalmente es provocada por enfermedades
musculares, membranas o anillos. Con frecuencia, es la manifestación clínica de una
enfermedad sistémica, neurológica o está asociada a los cambios producidos por el
envejecimiento, pudiendo preceder a otros síntomas neurológicos (tabla 2).
• Accidente cerebrovascular (ictus vertebrobasilar o hemisféricos

extensos).
• Enfermedades extrapiramidales: párkinson, Huntington, Wilson.
• Tumores del tronco del encéfalo.
1. E
NFERMEDADES • Traumatismo craneoencefálico.
NEUROLÓGICAS • Demencia.
• Esclerosis lateral amiotrófica.
• Esclerosis múltiple (bulbar).
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Poliomielitis.
• Polimiositis. Dermatomiositis.
• Distrofias musculares (Steinert, Duchenne, oculofaríngea).
2. ENFERMEDADES • Síndrome paraneoplásico.
MUSCULARES • Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, mixedema, Cushing,
amiloidosis).
• Conectivopatías.
• Divertículo cervical de Zenker.
3. ENFERMEDADES • Neoplasias (esófago, tiroides, mediastínicas, pulmonares).

ORGÁNICAS • Absceso retrofaríngeo.
(OBSTRUCTIVAS) • Membranas (Plummer-Vinson).
• Compresión extrínseca (osteofitos cervicales, bocio).
4. CAUSAS
• Fármacos, cirugías, radiación.
IATROGÉNICAS
• Bacterianas, víricas, candidiasis.

5. ENFERMEDADES
• Sífilis, tuberculosis.
INFECCIOSAS
• Botulismo.
6. ALTERACIONES • Acalasia cricofaríngea.

FUNCIONALES • Disinergia del esfínter esofágico superior.
Tabla 2. Causas de disfagia orofaríngea. Fuente: elaboración propia.
Así, la DOF funcional afecta a más del 30 % de los pacientes que han sufrido un
accidente cerebrovascular; a un 52-82 % de pacientes con párkinson; es el síntoma
inicial en el 60 % de pacientes con esclerosis lateral amiotrófica; afecta a un 40 %
Tipos de disfagia: aguda o no aguda y orofaríngea, esofágica o funcional 13

de pacientes con miastenia gravis; a un 44 % con esclerosis múltiple (EM); hasta al
84 % de pacientes con demencia tipo alzhéimer y a más del 60 % de los pacientes
institucionalizados5,8-10. El diagnóstico de los trastornos de la deglución de causa
orofaríngea suele ser complejo y requerir un abordaje multidisciplinario.
2.3. Disfagia esofágica1,3,5-7,11

Se describe como la sensación de que el bolo se detiene en el esófago, provocando
dificultad para seguir deglutiendo. El paciente lo refiere como un nudo retroesternal
y se puede acompañar de regurgitación del alimento previamente ingerido, intentos
repetidos de deglución, síntomas de aspiración, como tos y asfixia coincidentes
con la deglución o disfonía3.
Suele deberse a un proceso inflamatorio de la pared esofágica asociado al reflujo
sin causa anatómica en los casos leves. Esta inflamación se puede manifestar como
un anillo de Schatzki, una inflamación difusa del esófago distal o una estenosis
péptica, patognomónica del reflujo gastroesofágico (RGE) grave, donde debe
descartarse metaplasia, displasia y malignidad mediante biopsia11. Por otro lado,
las enfermedades neurológicas pueden causar también la alteración del músculo
liso o estriado del esófago, o de las motoneuronas del plexo mientérico que
controlan la peristalsis esofágica y la relajación del EEI (tablas 3 y 4)6,9.
• Estenosis pépticas (ERGE) y por cáusticos.

• Neoplasias (esófago, o cardias gástrico).
• Anillo esofágico inferior (Schatzki).
OBSTRUCCIÓN • Divertículos. Cuerpos extraños.
MECÁNICA • Iatrogénica (escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.).
Disfagia estable/ • Anomalías vasculares: disfagia lusoria (la arteria subclavia derecha
progresiva, sólidos comprime el esófago), aneurismas aórticos, estenosis mitral.
y líquidos • Alteraciones mediastínicas: adenopatías, tumores (linfoma, pulmón),
tuberculosis.
• Esofagitis eosinófila y linfocítica.
• Esofagitis infecciosa (VIH, cándida, herpes, citomegalovirus).
• Acalasia (hipertonía del esfínter esofágico inferior).

TRASTORNOS DE • Trastornos motores espásticos: esófago “en cascanueces”, espasmo
LA MOTILIDAD esofágico difuso.
• Colagenopatías (esclerodermia, síndrome CREST, enfermedad mixta
Disfagia
del tejido conectivo).
intermitente,
síntomas • Enfermedad de Chagas.
torácicos bajos • Dismotilidad esofágica inespecífica.
• Obstrucción al flujo de la unión gastroesofágica.
Tabla 3. Causas de disfagia esofágica. ERGE: esofagitis (o enfermedad) por reflujo gastroesofágico. Fuente:
elaboración propia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA DISFAGIA ESOFÁGICA
ORGÁNICO
FUNCIONAL
BENIGNO MALIGNO
Sólidos/ Sólidos primero y

Alimento Sólidos primero
líquidos rápidamente líquidos
Localización Variable Fija
Presentación
Intermitente Constante, no varía
en el tiempo
Progresión Muy lenta Intermedia Rápida
Poca o nada
(en estados
Repercusión
avanzados, Poca/moderada Importante
clínica
pérdida de
peso)
Acalasia
(esófago sin
Ejemplo peristaltismo y Estenosis péptica Carcinoma esofágico
nula relajación
del EEI)
Tabla 4. Diagnóstico diferencial en la disfagia esofágica. EEI: esfínter esofágico inferior. Fuente: elaboración propia.
2.4. Disfagia funcional12,13

Se caracteriza por la sensación de un tránsito anormal del bolo a través del esófago.
Según los criterios de Roma IV, una disfagia para ser considerada funcional debe
cumplir con los siguientes criterios:
• Sensación de que los alimentos (sólidos y/o líquidos) se pegan o pasan de forma
anormal por el esófago.
• Ausencia de evidencia de reflujo gastroesofágico o esofagitis eosinofílica como
causantes de los síntomas.
• Ausencia de alteraciones de motilidad esofágica con base histopatológica.
Los criterios deben cumplirse de forma mantenida en los últimos 3 meses y, mínimo,
6 meses antes del diagnóstico. Esta disfagia suele ser intermitente y mejora con el
tiempo. Se aconseja comer despacio y masticar bien y, en casos más intensos, se
pueden beneficiar de ansiolíticos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos o
antidepresivos.
Tipos de disfagia: aguda o no aguda y orofaríngea, esofágica o funcional 15

Bibliografía
1. Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. [Monografía en Internet]. En: Feldman
M, Robson KM, editors. UpToDate; 2017 [acceso 3 de marzo de 2019].
Disponible en: http://www.uptodate.com/
2.
Álvarez Hernández J, Andrés Esteban LM, Ashbaugh Enguídanos RA, et al., (eds.). Disfagia
orofaríngea: soluciones multidisciplinares. Con 36 recetas elaboradas en el Hospital Universitario
Príncipe de Asturias. 1.ª ed. Toledo. Grupo Aula Médica. 2018.
3. Ponce M, Garrigues V, Ortiz V, et al. Trastornos de la deglución: un reto para el gastroenterólogo.
Gastroenterología y Hepatología. 2007; 30(8):487-497.
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2ª ed. Madrid; 2012.p3-16.
6. Souki Kaede Y, Aular JE. Disfagia. Fisterra. [Revista en Internet] 2017 [consultado 1 de mar-
zo de 2019]. Disponible en: https://ww.fisterra.com/guias-clinicas/disfagia/
7. González- Carro PS, Soto S, Barberá J, et al. Disfagia. En: Rodríguez García JL, (coor.). Diagnóstico
y Tratamiento Médico. 2ª ed. Madrid: Marban; 2011. p620-633.
8. Pérez Aisa, Ángeles. Disfagia orofaríngea: concepto. Prevalencia. Fisiología de la deglución.
Etiología y complicaciones. Ponencia. España: Universidad de Málaga; 2017. Disponible en:
http://hdlhandle.net/10630/13122
9.
Ortiz V, Clavé P. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. En: Ponce J, (ed).
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011. p3-17.
10. C
lavé P, Terré R, de Kraa M, et al. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig
2004; 96(2):119-131.
11. Y
ates RB, Oeslschlager BK, Pellegrini CA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia de
hiato. En: Towsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K, (coor.). Sabiston. Tratado de cirugía.
20ª ed. España: Elsevier; 2018. p1043-1064.
12. C
asado Caballero FJ, Delgado Maroto A, Iñigo Chaves A. Disfagia esofágica y trastornos
motores de esófago. RAPD online [Revista en Internet] 2017 [consultado 4 de marzo de 2019];
40(1). Disponible en: https://www.sapd.es/revista/2017/40/1/04
13. D
rossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction.
Gastroenterology. 2016; 150(6):1257-61. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147121

III. Valoración y sospecha clínica desde Atención Primaria.
Cribado y exploración física
3.1. Valoración clínica y sospecha clínica desde atención primaria1-9

El diagnóstico de disfagia tiene como objetivo evaluar las dos características que
definen la deglución: a) eficacia de la deglución o capacidad del paciente para
ingerir la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e
hidratado; y b) seguridad de la deglución o capacidad del paciente para ingerir el
agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.
Para evaluar estas dos características de la deglución, existen dos grupos de
métodos diagnósticos: a) los métodos clínicos, como la historia clínica específica,
la exploración física y la exploración clínica de la deglución mediante el Método de
Exploración Clínica Volumen-Viscosidad; y b) la exploración de la deglución
mediante pruebas complementarias específicas1.
Ante un paciente con disfagia, existen una serie de preguntas que hay que hacerse
en la consulta de AP.
3.1.1. ¿Tiene nuestro paciente realmente una disfagia?

En general, suele ser fácil de responder, ya que el paciente suele contar que tiene
dificultad para iniciar la deglución, o la sensación de que el bolo se para o le cuesta
pasar en algún punto entre el cuello y la región esternal. En otras ocasiones, es
preciso una anamnesis más profunda, especialmente si existen otros síntomas que
pueden orientar al diagnóstico etiológico (tabla 1). Es importante no confundirla
con la odinofagia (deglución dolorosa) o el globo faríngeo, que es la sensación de
ocupación o cuerpo extraño en el cuello sin relación con la deglución, pudiendo
incluso aliviarse o desaparecer durante la ingesta.
1 Localización de los síntomas.

2 Tipos de alimentos que la producen: sólidos, líquidos o ambos.
3 Duración de los síntomas y tiempo de evolución.
4 Progresiva o estable, continua o intermitente.
5 Síntomas asociados:
• Tos y atragantamientos al comer, o inmediatamente después, con todas o con alguna consistencia
(líquidos). Carraspeo.
• Cambios en la voz. Disfonías.
• Babeo y dificultad para el control de la saliva.
• Dificultad para la formación del bolo y el manejo de la comida en la boca.
Tabla 1. Valoración inicial de disfagia y síntomas asociados. (Continua en la página siguiente).
Valoración y sospecha clínica desde Atención Primaria. Cribado y exploración física 17

5 • Deglución fraccionada. Residuos en la boca post-deglución. Aumento del tiempo para comer.
• Sensación de retención de alimento en la faringe y necesidad de hacer varias degluciones.
• Picos febriles de etiología no filiada o infecciones respiratorias de repetición.
• Pérdida de peso progresiva. Signos de desnutrición y deshidratación.
Tabla 1. Valoración inicial de disfagia y síntomas asociados. Fuente: elaboración propia.
3.1.2. Y en el caso de ser así, ¿qué tipo de disfagia es: orofaríngea o esofágica?
Como regla general, la disfagia orofaríngea (DOF) cursa con degluciones
fraccionadas, fugas de comida por la boca, signos de aspiración y regurgitación
nasal/oral inmediata, mientras que la esofágica suele acompañarse de pirosis, dolor
torácico o regurgitaciones tardías (tabla 2).
Por otro lado, la localización de los síntomas por debajo del hueco supraesternal
orienta a un origen esofágico, mientras que si se refieren en el cuello no discrimina
entre ambas.
DISFAGIA OROFARÍNGEA DISFAGIA ESOFÁGICA
Localización Cuello. Cuello y/o región esternal.
Clínica • Dificultad para masticación. • Pirosis.

• Deglución fraccionada y/o • Dolor torácico.
repetida.
• Regurgitación tardía.
• Sialorrea, se escapa comida por
la boca.
• Disartria, disfonía, aspiración
(asfixia, tos).
• Regurgitación nasal/oral
inmediata.
Enfermedades • Neurológicas (párkinson, • Enfermedad por reflujo

sistémicas demencia, ictus, etc.). gastroesofágico (ERGE).
acompañantes
• Musculares (distrofias,
polimiositis, etc.).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre disfagia orofaríngea y esofágica. Fuente: elaboración propia.
3.1.3. ¿Qué tipo de alimento la produce?

La consistencia del alimento que provoca las molestias tiene, en general, escaso
valor para el diagnóstico diferencial entre ambos tipos de disfagia: en la orofaríngea,
la dificultad para deglutir líquidos es mayor que para los sólidos, mientras que en
la esofágica la disfagia es igual o mayor para sólidos que para líquidos. Sin embargo,

este dato puede ser útil a la hora de diferenciar lesiones estructurales de funcionales;
así, la disfagia que se presenta por igual con sólidos y líquidos a menudo refleja un
problema de motilidad esofágica, reforzándose esta sospecha cuando además se
acompaña de dolor torácico.
Por otro lado, las alteraciones orgánicas comienzan típicamente con disfagia para
sólidos que conforme progresa la lesión y obstruye el tubo digestivo, termina
siendo más tarde para líquidos7,8.
3.1.4. ¿Cómo progresa en el tiempo?

La duración y constancia de los síntomas es importante. Un comienzo agudo
sugiere impactación por causa orgánica. Los trastornos motores suelen ser
lentamente progresivos, mientras que la organicidad se acompaña de repercusión
clínica rápida e importante. La intermitente y no progresiva suele estar relacionada
con anillos y membranas esofágicas9.
3.1.5. ¿Existen síntomas acompañantes?

La existencia de síntomas asociados como dificultad para el inicio de la deglución,
regurgitación nasal, tos o carraspera durante la ingesta, disfonía o disartria se
observan en la disfagia orofaríngea; en la esofágica, estos síntomas suelen estar
ausentes8.
La pirosis o regurgitaciones previas pueden indicar la existencia de una estenosis
péptica, mientras que el dolor torácico bajo orientaría a un trastorno motor.
Si el paciente presenta además síntomas de alarma (hematemesis, pérdida de peso
rápida, infecciones respiratorias, etc.), es probable que exista un trastorno orgánico
de base, aunque un 25 % de pacientes con ERGE y un 33 % con adenocarcinoma
de esófago no han tenido pirosis7.
3.1.6. ¿Presenta el paciente otras enfermedades o toma fármacos que puedan

asociar disfagia?
Será importante investigar si el paciente toma medicamentos potencialmente
cáusticos para el esófago o algunos que causan extrapiramidalismo; también es
fundamental investigar:
–L
a presencia de antecedentes personales de enfermedad en la región orofaríngea
o su tratamiento (cirugía de cabeza-cuello, radioterapia, quimioterapia)9.
–
Ademas, si padece una enfermedad sistémica como la esclerodermia puede
indicar afectación esofágica, muy frecuente en estos cuadros.
3.2. Cribado y exploración física1,2,8,10,11-16

Para responder a estas preguntas, es esencial la realización de una historia clínica
exhaustiva, insistiendo en algunos datos clave y ratificar su sospecha mediante las
pruebas de cribado.

Algunos de los objetivos de la realización del cribado de la disfagia son:
1. Determinar la probabilidad de aspiración en el paciente.
2. La necesidad de evaluación de la deglución en pacientes de riesgo.
3. Determinar la seguridad de la deglución antes de iniciar la ingesta por vía oral10.
De este modo, en cualquier enfermo en el que se sospeche la existencia de una

disfagia, independientemente de cual sea la etiología, parece indicado realizar
después de la historia clínica y antes de cualquier otro procedimiento diagnóstico,
un test clínico para el cribado de disfagia, como el Swallow Quality of Life (SWAL-
QOL), demasiado extenso para su uso en AP, el Eating-Assessment Tool 10 (EAT-10)
o el cuestionario de Wallace, et al., modificado, entre otros.
La ventaja de este ultimo test es que:
• Es facil.
• Es reproducible.
• No consume mucho tiempo.
• Puede ser realizado en cualquier momento de la evolución de la enfermedad.
• No conlleva ningún riesgo para el paciente, dado que no es un método invasivo.
• Cuenta con la gran ventaja de poder ser utilizado en pacientes ambulatorios.
Consta de una serie de preguntas con las que se puede averiguar si el paciente
presenta problemas para deglutir, y con que texturas, frecuencia y grado de
gravedad (tabla 3)8.

TEST CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
1. ¿Cuánta dificultad tiene actualmente para tragar?
Leve Moderada Severa

2. ¿Cuánta dificultad tiene para tragar líquidos como el agua, té, bebidas calientes?

2b. ¿Tose o se atraganta?

3. ¿Cuánta dificultad tiene para tragar líquidos espesos como sopas, natillas, batidos?


4. ¿Cuánta dificultad tiene para tragar comidas blandas como puré, tortilla?


5. ¿Cuánta dificultad tiene para tragar comidas sólidas como pan, carne, fruta?


6. ¿Tiene alguna dificultad para tragar su propia saliva?

7. ¿Necesita tragar más de una vez para tragar lo que tiene en la boca?

7b. Al tragar, ¿presenta dolor en la garganta?

8. ¿Presenta resfriados comunes?

9. ¿Alguna vez fumó o fuma?

10. ¿Cómo valoraría hoy la severidad de su problema de deglución?

TEST DE CALIDAD DE VIDA
1. ¿En general, usted piensa que comer debería ser una experiencia agradable?
Sí No No sé
2. ¿Ud. cree que comer ocupa una parte agradable de su día?
Sí No No sé
3. Si la respuesta es no, ¿es debido a su dificultad para tragar?
Sí No No sé
4. ¿Ud. se siente agobiado por sus problemas al tragar en las comidas?
Sí No No sé
5. S
i la respuesta es sí (en la pregunta n. º 4)
¿Ud. evita comer con otras personas debido a dichos problemas?
Sí No No sé
6. S
¿Ud. se siente incómodo debido a esta condición en las comidas?
Sí No No sé
7. S
¿Ud. se siente ansioso o temeroso durante las comidas?
Sí No No sé
8. ¿Ud. cree que sus problemas al tragar hacen su vida menos agradable?
Sí No No sé
Tabla 3. Test clínico para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Méndez-Sánchez IM, et al. (2017) 8.
Con respecto al EAT-10, se trata de una escala muy sencilla de rellenar, de

autoevaluación analógica verbal, unidireccional, de puntuación directa y que
consta de 10 preguntas. Fue diseñada por un grupo multidisciplinar de expertos.
Permite evaluar de forma sistemática si el paciente presenta síntomas clínicos de
disfagia.
Se puede utilizar para detectar la disfagia al inicio y para monitorizar la evolución
del paciente y la respuesta al tratamiento en los distintos tipos de trastornos de
la deglución. El paciente debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en
una escala de 4 puntos (0-4), en la que 0 indica la ausencia de problemas y 4
considera que se trata de un problema muy serio. Permite la detección de disfagia
con una puntuación ≥3 y tiene la capacidad para predecir el riesgo de aspiración
a partir de >15 puntos (tabla 4)1,2,10.

EAT-10 PUNTUACIÓN 0 1 2 3 4
Mi problema para tragar me lleva a perder peso
Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad

para comer fuera de casa
Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra
Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra
Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra
Tragar es doloroso
El placer de comer se ve afectado por mi problema de

tragar
Cuando trago comida se pega en mi garganta
Toso cuando como
Tragar es estresante
Tabla 4. Eating Assessment Tool-10 (EAT-10). Puntuación: 0 = ningún problema: 4 = un problema serio. Una
puntuación de 3 puntos indica disfagia. Extraída de Burgos R, et al. (2012) 11.
La exploración física, además de informar sobre las consecuencias de la disfagia

(estado nutricional, complicaciones pulmonares), puede revelar signos neurológicos,
musculoesqueléticos, cutáneos o endrocrinometabólicos a la hora del enfoque
etiológico. Por ejemplo, la existencia de exoftalmos, taquicardia, temblor y
sudoración puede orientar a la existencia de un hipertiroidismo; igualmente, la
evidencia de alteraciones cutáneas como eritema en alas de mariposa, telangiectasias
o púrpura obliga a descartar conectivopatías9.
De este modo, un examen físico completo debe incluir:
1. Exploración física general (estado cardiopulmonar, valorar el nivel de alerta, la
capacidad de comunicación, de responder a órdenes y de colaboración del
paciente) y observar el control de tronco y cervical, su posición en reposo,
posibles asimetrías faciales, la presencia de babeo en reposo y de degluciones
espontáneas1.
2. E
xploración de cabeza y cuello. Inspección de la cavidad oral (capacidad de
apertura, masticación, ausencia de piezas dentarias, presencia de restos orales y
cualquier alteración de la anatomía) y orofaringe8.
3. Exploración abdominal (masas y visceromegalias).
4. Valoración motora de las estructuras que intervienen en la deglución13:

a. M
ovilidad labial: se explora pidiendo al paciente que pronuncie la vocales «I»
(abriendo la boca) y «U» (cerrando la boca). Observar también la capacidad
de mantener los labios cerrados a pesar de los cambios posturales.
b. M
ovilidad lingual: debe explorarse en su región anterior y posterior. La anterior
se realizará pidiendo al paciente que toque con la punta de la lengua las zonas
laterales de su boca; la de la región posterior, se realiza pidiendo al paciente
que pronuncie la consonante «K». El paladar blando se explora pronunciando
la vocal «A» de forma mantenida.
c. Sensibilidad oral.
xploración de reflejos: reflejo palatino: se desencadenará al tocar en la línea
d. E
media justo después de su unión al paladar duro. Reflejo nauseoso: se provoca
al tocar la base de la lengua o la pared posterior de la faringe. Reflejo tusígeno:
se produce con la entrada de material extraño en la vía aérea.
e. M
aniobra de palpación externa: existe una sencilla maniobra que puede
ayudarnos a una mejor valoración de la deglución: el explorador debe colocar
su mano con los dedos extendidos debajo del mentón del paciente: el dedo
índice debajo de la mandíbula, el medio en el hueso hioides, y el anular y
meñique en la parte superior e inferior, respectivamente, del cartílago tiroides
(no se debe hacer presión, pero sí ejercer una discreta fuerza para valorar el
movimiento de la mandíbula, hioides y de la laringe durante la deglución). Es
especialmente útil en la valoración de disfagia neurógena con retraso del inicio
del reflejo deglutorio.
5. E
xploración neurológica exhaustiva: incluyendo pares craneales, especialmente
el facial, glosofaríngeo, hipogloso, neumogástrico y espinal (descartar parálisis
facial, desviación lingual o úvula, apraxia bucolinguofacial) y valorando si hay
disfonía, extrapiramidalismo, atrofia muscular u otros datos que orienten a
enfermedades neurológicas secundarias. De este modo, el temblor y las
alteraciones del tono muscular sugieren enfermedad de Parkinson; la ptosis
palpebral y la debilidad muscular hacen pensar en miastenia gravis y la pérdida
focal de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular neurológica14.
6. Valoración del estado de hidratación y nutrición (índice de masa corporal).
A pesar de la dificultad que entraña la valoración de la disfagia en la cabecera del

paciente, existe un test de fácil aplicación a nivel residencial e incluso domiciliario,
que junto al resto de la evaluación clínica nos permiten orientar la localización de
la disfagia (con mayor afectación de las fases oral, faríngea o esofágica), el tipo de
textura más segura en cada paciente y seleccionar a aquellos que deben ser
estudiados con una exploración instrumental. El Método de Exploración Clínica
Volumen-Viscosidad (MECV-V) consiste en dar al paciente una pequeña cantidad
de alimento en distintas consistencias (pudin, néctar, líquido), aumentando
progresivamente el volumen (5, 10 y 20 ml) y observando la seguridad de la
deglución en las distintas condiciones, mientras se monitoriza la saturación de

oxígeno, que si disminuye, es signo de aspiración15. En el caso de que durante la
exploración se encuentren signos de alteración de la eficacia (mal sello labial,
residuo oral, deglución fraccionada y residuo faríngeo) la prueba para ese volumen-
viscosidad se considerará positiva, lo que quiere decir que así la persona no
mantendrá un adecuado estado nutricional. Si presenta alteraciones como tos,
cambio de voz o desaturación de oxígeno, la prueba será igualmente positiva
teniendo que adecuar la viscosidad y/o el volumen para garantizar la seguridad.
Como limitaciones, no detecta las aspiraciones silentes ni valora la eficacia del
tratamiento implementado. Para realizar este test, son necesarias unas condiciones
del paciente: ser colaborador y estar en sedestación8,16.
Inicio
Bolo nº/volumen
5 mL
1
Viscosidad
néctar
Deglución 10 mL Alteración

segura seguridad
2
20 mL
3
5 mL
4
Viscosidad
líquida

segura seguridad
5
20 mL
6
5 mL
7
Viscosidad
pudin

segura seguridad
8
20 mL Fin de la exploración
9
Figura 1. Secuencia de realización del Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V). Extraída de
Clavé P. et al. (2007) 16.

Bibliografía
1. Clavé Civit P. Evaluación y diagnóstico de la disfagia orofarínge. En: Clavé Civit P, García Peris P
(eds.). Guía de diagnóstico y tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea.
Barcelona: Editorial Glosa SL; 2013. p31–49.
2.
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2. ª ed. Madrid; 2012. p3-16.
5. Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. [Monografía en Internet]. En: Feldman
M, Robson KM, editors. UpToDate; 2017 [acceso 3 de marzo de 2019].
Disponible en: http://www.uptodate.com/
6. Fass R. Overview of dysphagia in adults. [Monografía en Internet].En: Feldman M, Robson KM,
editors. Uptodate; 2016. [acceso 1 de marzo de 2019] Disponible en: http://www.uptodate.com/
contents/overview-of-dysphagia-in-adults
7. Casado Caballero FJ, Delgado Maroto A, Iñigo Chaves A. Disfagia esofágica y trastornos motores
de esófago. RAPD online [Revista en Internet] 2017 [consultado 4 de marzo de 2019]; 40(1).
Disponible en: https://www.sapd.es/revista/2017/40/1/04
8. Méndez-Sánchez IM, López-Vega MC, Pérez-Ais Á. Disfagia orofaríngea. Algoritmo y técnicas
diagnósticas. RAPD online [Revista en Internet] 2017 [consultado 5 de marzo de 2019]; 40(3).
Disponible en: https://www.sapd.es/revista/2017/40/3/03/resumen
9. Ponce M, Garrigues V, Ortiz V, Ponce J. Trastornos de la deglución: un reto para el gastroenterólogo.
Gastroenterología y Hepatología. 2007;30(8):487-497.
10. Á
lvarez Hernández J, Andrés Esteban LM, Ashbaugh Enguídanos RA, et al., (eds.). Disfagia
orofaríngea: soluciones multidisciplinares. Con 36 recetas elaboradas en el Hospital Universitario
Príncipe de Asturias. 1.ª ed. Toledo. Grupo Aula Médica. 2018.
11. B
urgos R, Sarto B, Segurola H, et al. Traducción y validación de la versión en español de la escala
EAT-10 para despistaje de la disfagia. Nutr Hosp. 2012; 27(6): 2048-54.
12. Disfagia. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología [Internet]. WGO;
2014 [cited 12 April 2019]. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/
guidelines/dysphagia-spanish-2014.pdf.
13. J
iménez Rojas C, Corregidor Sánchez AI, Gutiérrez Bezón C. Disfagia. En: Sociedad Española de
p545-553.
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2ª ed. Madrid; 2012. p3-16.
15. M
olina Gil B, Guerra Blanco FJ, Gutiérrez Fonseca R. Disfagia y aspiración. Libro virtual de
formación en otorrinolaringología SEORL. Capítulo 120. [Internet]. 1ª ed. Madrid. 2014. Sociedad
Española de Otorrinolaringología y patología Cervico-Facial SEORL-PCF. [citado 3 marzo 2019].
16. V
elasco MM, Arreola V, Clavé P, Puiggrós C. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico
y tratamiento. Nutr Clin Med.2007;1(3):174-202.

IV. Evaluación de la disfagia.
Pruebas complementarias más utilizadas.
Estudio de disfagia orofaríngea y esofágica
4.1. Diagnóstico de la disfagia

En cuanto al diagnóstico, una historia clínica y exploración física detalladas pueden
orientar la etiología hasta en el 80 % de los casos, requiriendo de pruebas
complementarias solo en los casos que se comentan a continuación1,2:
1. º Pruebas de laboratorio: pueden ser de utilidad en algunos casos para confirmar

el diagnóstico etiológico sospechado. Así, el hipertiroidismo se confirma mediante
la demostración de un aumento de los valores de hormonas tiroideas y la miastenia
gravis a través de la determinación serológica de anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina, positivos en más del 85 % de los casos3.
2. º Exploración de la disfagia orofaríngea:

a) V
ideofluoroscopia (VFS): consiste en la administración por vía oral de un con-
traste radiopaco y la visualización dinámica mediante radioscopia de la capaci-
dad de deglución del paciente, tanto en proyección lateral como anteroposte-
rior 4. Es el gold standar para el estudio de la disfagia orofaríngea (DOF). Además
de detectar lesiones estructurales, proporciona información fundamental del
proceso de la deglución y permite evaluar el riesgo de aspiración en estos pa-
cientes, a la vez que posibilita la toma de decisiones terapéuticas con mayor
seguridad.
• Fase oral. Analiza la masticación, la formación del bolo, la contención oral y el
inicio de la deglución o transferencia del bolo hacia la faringe.
• Fase faríngea. Valora la progresión del bolo hacia el EES, la regurgitación na-
sofaríngea, el paso a la vía respiratoria y la existencia de residuo faríngeo tras
la deglución.
• La apertura del EES permite el paso fácil del bolo hacia el esófago.
La VFS permite valorar el efecto de las modificaciones en el contenido y consistencia

de la ingesta, las maniobras de compensación y las técnicas facilitadoras para la
corrección de la disfunción conservada, así como la toma de decisiones previa a
retirar una sonda de gastrostomía o sonda nasogástrica5. Se considera el método
más completo y directo para el diagnóstico funcional de la deglución; sin embargo,
presenta una serie de limitaciones, como son la exposición a radiación, la necesidad
de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la capacidad del paciente de
seguir órdenes simples y el tiempo requerido para realizarlo. La VFS no replica las
Evaluación de la disfagia. Pruebas complementarias más utilizadas. Estudio de disfagia orofaríngea y esofágica 27
condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual
se considera que su representatividad es limitada6.
b) Videoendoscopia de la deglución (FEES: Fiberoptic endoscopic evaluation of

swallowing): identifica de forma rápida masas y otras lesiones estructurales de
la faringe. También examina la sensibilidad de la laringe para descartar causas
neurológicas. Consiste en valorar de forma directa, mediante un nasofibrosco-
pio flexible, la capacidad de deglución del paciente. Esta técnica consta de tres
partes: valoración anatómica-funcional, test sensitivo y valoración de la deglu-
ción. En la valoración anatómica funcional destaca: movilidad lingual-simetría,
competencia velopalatina, cierre velofaríngeo (valorar si hay reflujo nasal), confi-
guración de la faringe, epiglotis, laringe-cuerdas vocales (abducción-aducción).
La valoración de la deglución se realiza a volúmenes crecientes (3 cc, 5 cc, 10
cc, 15 cc y 20 cc) y en texturas pudin, néctar, líquida y sólida, valorando el paso
del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspiración, tanto sintomática
como silente, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de la
vía respiratoria. Además, durante la exploración se pueden introducir cambios
posturales o maniobras de compensación para valorar su eficacia en la reduc-
ción de los signos de disfagia.
Es una técnica con una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 90 % si se

compara con la videorradiología de la deglución. Es un procedimiento seguro
con muy pocas complicaciones (epistaxis 0,6 %, reacción vasovagal 0,06 % y
laringoespasmo 0,03 %)5.
c) Manometría faringoesofágica: tiene unas indicaciones muy concretas en pa-

cientes con disfagia orofaríngea. Su principal utilidad es la valoración de la capa-
cidad de relajación del EES, alterada en la acalasia cricofaríngea que frecuente-
mente acompaña al divertículo de Zenker2. Se define como anormal la relajación
del EES si la presión residual no alcanza el nivel subatmosférico y/o la presión
residual supera los 10-15 mmHg5.
Con la metodología habitualmente utilizada, es poco fiable para medir la capa-

cidad contráctil de la faringe, pero sí lo es para valorar su coordinación con la
relajación del EES y la capacidad contráctil del esófago superior, que puede es-
tar alterada en las miopatías. Actualmente, el empleo de la manometría de alta
resolución permite caracterizar con mayor precisión las alteraciones funcionales
de la región faringoesofágica.
d) Endoscopia: la exploración endoscópica de la faringe, la laringe y el esófago

superior es el mejor método para descubrir lesiones orgánicas que cursan con
disfagia orofaríngea. Es necesario realizarla en todos los pacientes sin diagnós-
tico etiológico, siendo de primera elección si se sospecha una neoplasia tras la
anamnesis2.

DIAGNÓSTICO DE LA DOF
• Historia clínica especifica

• Exploración física/focalidades neurológicas
• Metodo de Exploracion Clinica Volumen-Viscosidad (MECV-V)
Disfagia orofaríngea estructural Disfagia orofaríngea funcional
Descartar neoplasia Estudio de aspiraciones
Endoscopia
Videofluoroscopia/FEES +
– manometría
Estudios anatómicos
específicos: TC, TEGD, RM faringoesofágica
Déficit Signos videofluoroscópicos/FEES

apertura EES seguridad y eficacia
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea. DOF: disfagia orofaríngea; EES: esfínter esofágico
superior; FEES: Videoendoscopia de la deglución; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada;
TEGD: tránsito esofágico gastroduodenal. Modificado de Clavé Civit P. et al. (2013) 7.
3. º Exploración de la disfagia esofágica:
a) Esofagograma baritado: valora la motilidad esofágica, el paso del contraste a

través de la unión gastroesofágica, estima de forma más precisa el diámetro
esofágico, y en las estenosis que no permiten el paso del endoscopio, valora su
localización, extensión y si hay más de una. Es útil en los divertículos de Zenker,
membranas del esófago superior (Plummer-Vinson), anillo esofágico inferior,
síntomas post-funduplicatura, y si se sospechan trastornos motores funcionales
(acalasia, espasmo esofágico difuso), siendo especialmente rentable en esteno-
sis esofágicas mayores de 10 mm de diámetro o para descubrir compresiones
extrínsecas2,3,8. Aunque la sensibilidad y especificidad para lesiones benignas es
alta en manos expertas, no debe de sustituir a la endoscopia para el estudio del
paciente con disfagia1.
b) Manometría esofágica: consiste en el estudio de la presión intraluminal de la
faringe y esófago mediante una sonda que presenta sensores de presión a lo
largo de su longitud. La sonda es introducida por las fosas nasales hasta el esó-
fago, registra la presión basal y durante la deglución a nivel de la faringe, esfín-
ter esofágico superior, cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior, y permite
valorar las alteraciones de la contracción o relajación en los distintos niveles y la
coordinación entre los mismos. Sus principales indicaciones son la localización
del EEI antes de la pHmetría esofágica, preoperatorio de cirugía antirreflujo,
estudio de la disfagia no orgánica y tras cirugía esófago-gástrica, y afectación
esofágica en enfermedades sistémicas como la esclerodermia2,3,8.
c) M
anometría de alta resolución (MAR): tiene las mismas indicaciones que la con-
vencional con 36 puntos de registro simultáneos, y gracias a un software, per-
mite la representación de los cambios topográficos y presivos que se producen
en ambos esfínteres y cuerpo del esófago2,8.
d) Esofagoscopia transnasal: consiste en la valoración de manera directa del esó-
fago, mediante la utilización de un esofagoscopio introducido por la fosa na-
sal hasta la hipofaringe y esófago. Permite valorar alteraciones estructurales del
esófago y realizar un estudio dinámico de la fase esofágica de la deglución. Es
una técnica segura y con muy bajo índice de complicaciones, con la que se pue-
de realizar una retroversión para observar el esfínter esofágico superior e inferior
desde una visión distal, lo que permite valorar su funcionalidad cuando el pa-
ciente realiza la deglución de sustancias de diversas consistencias y volúmenes4.
e) p
Hmetría de 24 horas: consiste en la valoración del pH intraluminal y sus varia-
ciones durante 24 horas, mediante una sonda que se introduce a través de la
fosa nasal, y presenta un electrodo de medición que se sitúa en el tercio distal
del esófago a 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior. Se registran los
descensos de pH por debajo de 4, lo que indica la existencia de reflujo gástrico,
y la correlación con la ingesta, la posición y los síntomas como pirosis, dolor to-
rácico, regurgitación, tos o estridor2,4.
f) Impedanciometría intraluminal: detecta la presencia de líquido o aire en el esó-
fago permitiendo evaluar el tiempo de tránsito del bolo y la velocidad de con-
tracción del esófago en respuesta al bolo. Puede incorporar, además, múltiples
sensores de pH que indican la presencia de reflujo tanto ácido como alcalino y
determinar el tiempo de aclaramiento del reflujo. Evita la radiación en la evalua-
ción del tránsito del bolo mediante monitorización intraluminal de la resistencia
y proporciona evidencia cualitativa del vaciamiento esofágico4.
g) Endoscopia: es la prueba más útil para evaluar la mucosa esofágica, permitiendo
un diagnóstico preciso de las lesiones benignas y malignas. Permite la toma de
biopsias y muestras para citología, cultivo y estudio histológico, así como la dila-
tación de las estenosis, colocar prótesis en neoplasias y extraer cuerpos extraños
impactados en el esófago. Si se observa una lesión submucosa, la toma de biop-
sias endoscópicas no suele ser útil para obtener tejido de la lesión, por lo que debe

realizarse una ecoendoscopia y/o una TC3. Presenta una rentabilidad diagnóstica
superior al 50 % en mayores de 40 años con pirosis, odinofagia o pérdida de peso
asociados9. En cuadros funcionales, puede ser menos útil como diagnóstico, pero
no deja de ser obligada para descartar otros problemas asociados a retención ali-
menticia o dilatación esofágica. Asimismo, el desarrollo de nuevas técnicas y tec-
nologías endoscópicas (cromoendoscopia óptica y electrónica, endomicroscopia
confocal, autofluorescencia), así como el uso cada vez más extendido de endosco-
pios de magnificación y alta definición han supuesto un avance en el diagnóstico
y caracterización de la mucosa esofágica y sus lesiones; a la vez que han facilitado
la toma de biopsias dirigidas2,5,8.
4. º Otros estudios: las radiografías simples de tórax y de cuello ofrecen informa-
ción limitada a menos que se encuentren anomalías estructurales evidentes. Los
estudios con radionucléidos pueden usarse para evaluar el tránsito del alimento
por el esófago. Las figuras 2 y 3 muestran en forma de algoritmo el orden en que
deben ser utilizadas las pruebas complementarias en función de la sospecha
clínica inicial3.
SOSPECHA CLÍNICA DE DISFAGIA FUNCIONAL
Esofagograma
Normal/sospecha
Compresión Lesión orgánica
de trastorno motor
Rx tórax. TAC Manometría Endoscopia
Acalasia Trastorno Normal
Endoscopia
pHmetría Endoscopia
Figura 2. Algoritmo de actuación ante la disfagia de posible origen funcional. Extraído de Ponce M, et al. (2012) 2.
SOSPECHA CLÍNICA DE DISFAGIA ORGÁNICA
Endoscopia
Lesión Normal/sospecha
Lesión orgánica
submucosa de trastorno motor
Ecoendoscopia
Esofagograma Biopsia
TAC
Compresión Sospecha de
Normal
extrínseca trastorno motor
Rx tórax, TAC Manometría
Figura 3. Algoritmo de actuación ante la disfagia orgánica. Extraído de Ponce M, et al. (2012) 2.
Bibliografía
1. Casado Caballero FJ, Delgado Maroto A, Iñigo Chaves A. Disfagia esofágica y trastornos motores
de esófago. RAPD online [Revista en Internet] 2017 [consultado 4 de marzo de 2019]; 40(1).
Disponible en: https://www.sapd.es/revista/2017/40/1/04
comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y hepatología. 2ªed. Madrid; 2012. p3-16.
4. Molina Gil B, Guerra Blanco FJ, Gutiérrez Fonseca R. Disfagia y aspiración. Libro virtual de formación
en otorrinolaringología SEORL. Capítulo 120. [Internet]. 1ª ed. Madrid. 2014. Sociedad Española de
Otorrinolaringología y patología Cervico-Facial SEORL-PCF. [citado 3 marzo 2019]; Disponible en:
https://booksmedicos.org/libro-virtual-de-formacion-en-otorrinolaringologia-seorl/#more-120307
5. Méndez-Sánchez IM, López-Vega MC, Pérez-Ais Á. Disfagia orofaríngea. Algoritmo y técnicas
diagnósticas. RAPD online [Revista en Internet] 2017 [consultado 5 de marzo de 2019]; 40(3).
Disponible en: https://www.sapd.es/revista/2017/40/3/03/resumen
6. Nazar G, Ortega T, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev. Med.
Clin. Condes.2009; 20(4):449-457.

7. Clavé Civit P. Evaluación y diagnóstico de la disfagia orofaríngea. En: Clavé Civit P, García Peris P
(eds.). Guía de diagnóstico y tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea.
Barcelona: Editorial Glosa SL; 2013. p31–49.
8. Disfagia. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología [Internet]. WGO; 2014
[cited 12 April 2019]. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/
guidelines/dysphagia-spanish-2014.pdf
9. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the
evaluation and management of dysphagia. Gastrointest. Endosc. 2014;79:191–201.
V. Complicaciones asociadas
5.1. Introducción
La disfagia es un síntoma de alarma que requiere una evaluación rápida para
definir su causa exacta (estructural, funcional, orofaríngea, esofágica) e iniciar un
tratamiento adecuado. La importancia de su detección radica en la posibilidad de
evitar las complicaciones que de la misma se derivan: malnutrición (disfagia a
sólidos), deshidratación (disfagia a líquidos) y, en casos graves, neumonía como
consecuencia de las aspiraciones broncopulmonares. Asimismo, también hay que
tener en cuenta aquellas complicaciones relacionadas con los aspectos psicológicos,
sociales y económicos que acompañan al paciente y que tienen un gran impacto
en su vida y suponen una carga para los sistemas sanitarios 1.
5.2. Complicaciones de la disfagia
5.2.1. Derivadas de una disminución de la eficacia de la deglución 1-7
a. Desnutrición: la disfagia tiene un efecto directo sobre el estado de nutrición,

siendo una causa potencial de desnutrición por la dificultad para deglutir ali-
mentos sólidos y líquidos, por la anorexia y por el miedo a tragar. Los pacientes
pueden presentar signos de desnutrición en el momento del diagnóstico de la
enfermedad de base o en un tiempo breve. Además, empeora el pronóstico vital,
aumenta las complicaciones y deteriora la funcionalidad del individuo, ya que se
suele acompañar de cambios en la composición corporal, en donde la pérdida
de masa muscular es evidente. Esta circunstancia empeora la capacidad funcio-
nal general del individuo y también la funcionalidad deglutoria, ya que puede
afectar a los músculos de la masticación y de la deglución. Es decir, contribuye
y potencia el síndrome de fragilidad. Según el Grupo Europeo para el Estudio de
la Disfagia, hasta un 44 % de los pacientes presentaban pérdida de peso en el
momento del diagnóstico.
En el cáncer de cabeza y cuello, la desnutrición oscila entre el 20-88 %, depen-

diendo de la localización del tumor, del tiempo desde la cirugía, y de si el enfer-
mo ha recibido además quimioterapia y/o radioterapia.
La valoración del estado nutricional de los pacientes con disfagia es especialmente

importante porque, independientemente de su situación nutricional antes del inicio
de la patología causante de la disfagia, la dificultad para la deglución de alimentos
naturales ocasionará algún grado de desnutrición a corto plazo. Los objetivos de la
valoración del estado nutricional en enfermos con disfagia son:

1. Identificar a los pacientes desnutridos con mayor riesgo de morbimortalidad.
2. Conocer el consumo de nutrientes actuales.
3. Establecer los requerimientos nutricionales de agua, energía, macro- y micro-
nutrientes.
4. Identificar a los pacientes que se beneficiarán de una intervención nutricional.
5. Supervisar la respuesta a la intervención nutricional.
Por lo tanto, dada la estrecha relación entre disfagia, riesgo de desnutrición y

mayor morbimortalidad, en todos los pacientes con disfagia se debe realizar una
valoración de su estado nutricional en el momento del diagnóstico de la enfermedad
y periódicamente si su situación clínica cambia.
b. Deshidratación: es importante asegurar el estado de hidratación como parte de
la evaluación general de cualquier paciente con disfagia, que debe realizarse en
el momento del diagnóstico de la disfagia y de forma periódica, especialmente
cuando la situación del paciente cambie.
El objetivo es evitar la deshidratación; pero además, el estudio del estado de
hidratación permite conocer el volumen de líquidos que necesita el paciente y,
por lo tanto, la cantidad total que debe administrarse a lo largo del día.
La dificultad para deglutir líquidos es la causa principal por la que un individuo
con disfagia presenta riesgo de deshidratación.
Asimismo, existen una serie de factores relacionados con el riesgo de deshidra-
tación como son:
1. L
a propia enfermedad origen de la disfagia, por astenia, anorexia, náuseas,
disfagia y depresión.
2. E
l tratamiento de la enfermedad de base, por odinofagia, mucositis, xerosto-
mía postradioterapia y tratamiento con morfina.
3. Miedo a la deglución de líquidos por dolor.
4. Temor a la posible penetración de los líquidos a la vía respiratoria.
5. Incapacidad para la autoadministración de líquidos: a. Incapacidad funcional;
b. Disminución del nivel de conciencia.
6. Restricción hídrica por indicación médica.
Las consecuencias clínicas dependen del déficit de agua corporal, así, si la

disminución de aporte hídrico persiste en el tiempo y no se detecta, el paciente
se deshidrata. La pérdida de agua tiene consecuencias clínicas a corto plazo. Por
un lado, aumenta el riesgo de aspiración porque la xerostomía disminuye el
aclaramiento y la limpieza orofaríngea, aumenta la colonización bacteriana y
facilita las infecciones orofaríngeas. Además, la deshidratación puede contribuir
a episodios de confusión mental, vértigo, fatiga, astenia y empeorar un síndrome
de fragilidad.
Complicaciones asociadas 35
Si el déficit de aporte de líquidos se prolonga en el tiempo, puede causar insuficiencia
renal aguda de origen prerrenal, mayor riesgo de infección urinaria por una mayor
concentración de la orina, obstrucción intestinal por la presencia de fecaloma y
mayor riesgo de úlceras de decúbito, caídas y fracturas.
5.2.2. Derivadas de una disminución de la seguridad de la deglución 1,7-9
Hasta el 50 % de los pacientes ancianos y con enfermedades neurológicas

presentan aspiraciones o penetración de alimento en el árbol traqueo-bronquial,
con riesgo aumentado de neumonía aspirativa. Esta se define como una infección
respiratoria con evidencia radiológica de condensación, producida cuando el
contenido de la cavidad oral colonizado por patógenos respiratorios es aspirado
al pulmón en pacientes con alteraciones de la deglución.
El rango de prevalencia de neumonía por aspiración se establece entre un 6 % y

un 53 % de todas las neumonías, dependiendo de la definición elegida y de la
cohorte de pacientes estudiada. La mayoría (>80 %) de las aspiraciones de los
pacientes neurológicos y los ancianos se producen durante la fase faríngea del
ciclo deglutorio y tienen relación con un enlentecimiento de la respuesta motora
orofaríngea. Sin embargo, no todo evento de aspiración lleva a una neumonía
aspirativa, siendo una condición necesaria pero no suficiente.
La aspiración de contenido faríngeo puede pasar inadvertida por una limpieza

traqueobronquial eficaz; pero en otros casos puede tener un importante impacto
respiratorio: laringoespasmo, neumonitis química o neumonía bacteriana. El riesgo
de aspiración dependerá básicamente de la severidad del trastorno en la deglución,
pero también puede aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados,
como inspiración rápida o ritmo respiratorio caótico, entre otros.
Se han descrito una serie de factores predisponentes para el desarrollo de una

neumonía aspirativa, que incluyen tanto características del material aspirado
(volumen, pH, carga bacteriana) como características del huésped (eficacia de la
tos, clearance mucociliar, estado de inmunidad celular y humoral). Algunos
síntomas sugieren o confirman su presencia. Entre ellos, cabe destacar la tos y/o
la sensación de asfixia durante la deglución, así como el desarrollo de broncopatía
crónica, neumonía o absceso pulmonar.
Asimismo, la aspiración puede ser clínica o silente, es decir, asintomática, en

función de la indemnidad o no de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de
los mecanismos de limpieza traqueal. La aspiración silenciosa se define como una
aspiración que no genera tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomática, este
tipo de aspiración no puede ser detectada clínicamente y su diagnóstico se basa
en la evaluación endoscópica o radiológica de la deglución.
Su prevalencia es de un 20-30 % en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse

hasta un 39 % en los pacientes con trastornos de deglución tras accidentes
cerebrovasculares. Se plantea que este fenómeno estaría causado por una

incoordinación de la musculatura faringo-laríngea, por una hipoestesia faringo-
laríngea y por una alteración en el reflejo de la tos.
Cuando hay un riesgo significativo de aspiración o incapacidad para la ingesta,
debe optarse por un cambio en la vía de la alimentación, ya sea por sonda
nasogástrica o por gastrostomía; sin embargo, no debe olvidarse que la nutrición
por sonda no elimina de forma absoluta el riesgo de neumonía por aspiración.
5.2.3. Mayor dependencia, aislamiento social y mayor carga de cuidados

La mayoría de los pacientes con disfagia se aíslan socialmente, presentando
frecuentes trastornos del ánimo o depresión. Así, el momento de comer y el miedo
a atragantarse les genera angustia, por lo que poco a poco comienzan a evitar
participar en la mesa con familia y amigos.
En otras ocasiones, se debe a los ejercicios que deben hacer a la hora de comer o
a la presencia de regurgitaciones nasales, como en el caso de los pacientes con
alteraciones estructurales tras cirugías muy agresivas.
Asimismo, no solo los pacientes sufren este impacto en su calidad de vida, sino
que, además, sus cuidadores se ven afectados por la sobrecarga de cuidados que
pueden necesitar estos pacientes en relación con la propia disfagia y a sus
complicaciones, sin olvidar las que muchos ya tienen por el cuidado de su
enfermedad de base 1.
5.2.4. Complicaciones derivadas del uso de medios de nutrición artificial 1,4

Una vez establecida la indicación de nutrición enteral a través de sonda u ostomía,
se debe supervisar al enfermo para evitar y detectar precozmente las posibles
complicaciones. Las de tipo leve más frecuentes son lesiones locales, como úlceras,
inflamación, sangrado o incluso infección.
Ocasionalmente, puede haber complicaciones graves (infecciones abdominales,
hemorragias, perforaciones y neumoperitoneo secundario a la extracción accidental
precoz de la sonda).
También pueden aparecer náuseas y vómitos, distensión abdominal, estreñimiento
y diarrea, así como alteraciones hidroelectrolíticas, deficiencias de micronutrientes
y ácidos grasos esenciales e hiperglucemia.
Complicaciones asociadas 37
Bibliografía
1. Álvarez Hernández J, Andrés Esteban LM, Ashbaugh Enguídanos RA, Atienza Sánchez E, (eds.).
Disfagia orofaríngea: soluciones multidisciplinares. Con 36 recetas elaboradas en el Hospital
Universitario Príncipe de Asturias. 1.ª ed. Toledo. Grupo Aula Médica. 2018.
Geriatría y Gerontología (SEGG), (coord.). Tratado de Geriatría para residentes. Madrid; 2006.
p545-553.
3.
4. Clavé Civit P. Complicaciones de la disfagia orofaríngea. En: Clavé Civit P, García Peris P (ed.). Guía de
diagnóstico y tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia orofaríngea. Barcelona: Editorial
Glosa SL; 2013. p31–49.
5. Galán Sánchez-Heredero MJ, Santander Vaquero C, Cortázar Sáez M. Relationship between
dysphagia and malnutritition in patients over 65 years of age. Enferm. Clínica 2014; 24:183–190.
6. Martín A, Ortega O, Clavé P. Oropharyngeal dysphagia, a new geriatric síndrome. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2018; 53(1):3-5.
7. Clavé P, Shaker R. Dysphagia: Current reality and scope of the problema. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2015; 12:259-70.
8. Nazar G, Ortega T, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev. Med.
Clin. Condes.2009; 20(4): 449–457.

VI. Tratamiento de la disfagia:
medidas ambientales y estrategias de rehabilitación deglutoria.
Tratamiento farmacológico y técnicas quirúrgicas más utilizadas
6.1. Introducción
Los principales objetivos en el tratamiento de los pacientes con disfagia van
orientados a conseguir una deglución eficaz y segura, lo que implica:
• Conseguir mantener la máxima funcionalidad de la deglución y que el paciente
mantenga un estado adecuado de hidratación y nutrición.
• Reducir las complicaciones médicas asociadas, especialmente las respiratorias
por su elevada morbimortalidad.
• Valorar las necesidades y formas más adecuadas de suplementación nutricional.
• Orientar al paciente y familiares acerca de otras vías de alimentación no oral si
están indicadas1.
6.2. Medidas ambientales y estrategias de rehabilitación deglutoria
6.2.1. Medidas ambientales

Es importante que el paciente se encuentre acompañado en todo momento durante
las comidas2, realizar una buena limpieza bucal antes y después, permitirle oler y
probar, alentarle para que no reprima la tos, no forzar si hay rechazo insistente,
favorecer la imitación sentándose a la misma altura3 y darle el tiempo suficiente
para compensar los posibles déficits motores y el retraso del reflejo deglutorio1.
El lugar adecuado para comer debe ser tranquilo, sin ruidos ni distracciones, bien
iluminado, y en la medida de lo posible, hay que permitir que el paciente coma solo,
siempre bajo supervisión. Es importante asegurar un mismo horario de comidas,
evitando las horas de más somnolencia, y con una duración de 30-40 minutos
como máximo.
6.2.2. Estrategias de rehabilitación deglutoria

La rehabilitación deglutoria comprende una serie de técnicas para lograr una
deglución segura y eficaz; bien intentando recuperar la función perdida, o bien
mediante un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación
oral sin complicaciones4. Todas las estrategias han de individualizarse y adaptarse
en función de las características del paciente (cognición, alerta, comorbilidades,
soporte familiar, etc.) y su exploración, reevaluándolas periódicamente al ser la
disfagia un proceso dinámico5. En función del tipo de intervención, se puede hablar
de diferentes estrategias:
Tratamiento de la disfagia: medidas ambientales y estrategias de rehabilitación deglutoria.

Tratamiento farmacológico y técnicas quirúrgicas más utilizadas 39
Estrategias posturales
Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta, prestando
atención a la respiración y tono muscular. Son fáciles de adquirir, no fatigan y
permiten modificar el camino que sigue el bolo6; además, facilitan la actividad
muscular y mejoran los tiempos deglutorios. Son particularmente beneficiosas en
pacientes con limitaciones del movimiento o deterioro cognitivo5, con mejoría de
las aspiraciones en un 25 % de los pacientes en los que se aplican y un nivel de
evidencia B (estudios no aleatorizados de alta calidad)5,7. La flexión cervical
anterior es la más utilizada; consiste en aproximar el mentón al esternón, sin
hiperflexión. Es con probabilidad la más segura5; sella la parte posterior de lengua
y paladar y acerca la epiglotis a la laringe al aproximar la distancia entre la base
de la lengua y el esófago, protegiendo la vía respiratoria7 y disminuyendo el
riesgo de aspiraciones5. Combinada con la rotación cefálica hacia el lado
enfermo, reduce los residuos en oro- e hipofaringe5; resulta, además, muy útil en
hemiparesias tras un accidente cerebrovascular7. Todas las estrategias se resumen
en la tabla 15.
ESTRATEGIA ¿EN QUÉ ¿QUÉ SE CONSIGUE

¿A QUIÉN VA DIRIGIDA?
POSTURAL CONSISTE? CON ELLA?
Flexión Llevar mentón al • Protege vía respiratoria. • Retraso en el reflejo

cervical esternón • Menos riesgo de deglutorio.
anterior aspiraciones. • Menor movimiento
posterior de lengua.
Flexión Hiperextensión • Horizontaliza epiglotis. • Mal sello labial y

cervical cervical • Mejora drenaje faríngeo nasofaríngeo.
posterior y velocidad de tránsito • Menor movimiento
oral. posterior de la lengua
(p.ej.: glosectomías).
Rotación Se lleva la • Dirige la comida al lado • Alteración motora

cefálica cabeza hacia el sano durante la unilateral (faríngea/
lado enfermo deglución. laríngea).
• Aumenta la eficacia del • Mal cierre de glotis.
tránsito faríngeo.
• Facilita apertura del
esfínter esofágico
superior.
Decúbito Deglución con • Potencia efecto de la • Aumento del residuo

lateral y/o el paciente en gravedad sobre el bolo. hipofaríngeo.
supino decúbito lateral • Protege de la aspiración • Poca contracción
y/o supino del residuo hipofaríngeo. faríngea.
Tabla 1. Estrategias posturales. Adaptado de Gutiérrez Fonseca R, (2014) 5.

Estrategias de incremento sensorial oral
Son útiles si existen apraxias o alteraciones de la sensibilidad oral, disminuyendo
cualquier retraso entre la fase oral y faríngea7. Proporcionan un estímulo sensorial
previo al intento de deglución y alertan al SNC antes de la deglución, disminuyendo
el umbral a nivel de los centros deglutorios7-8. Ejemplos de ellas son la estimulación
mecánica de la lengua y de los pilares faríngeos (presión de la cuchara al introducir
el alimento), el uso de alimentos fríos y ácidos (limón/lima), y las modificaciones
del volumen y sabor del bolo (que se describirán más adelante)7-8.
Praxias neuromusculares/biofeedback y reeducación muscular

Mejoran la fisiología de la deglución incrementando el tono, la sensibilidad y
motricidad de las estructuras que intervienen en ella7-8:
•E
jercicios de Shaker: se utiliza la flexión anterior del cuello con el paciente en
decúbito para rehabilitar la musculatura hioidea, mejorar la apertura del esfínter
esofágico superior (EES) y reducir el residuo faríngeo, con un nivel de evidencia
científica A (estudios controlados y aleatorizados de gran calidad)7.
Se mantiene la cabeza elevada 60 segundos con otros 60 de reposo entre cada
repetición, realizándose 30 repeticiones consecutivas sin reposo, tres veces al
día durante seis semanas (figura 1)9.
Figura 1. Ejercicio de Shaker. Extraído de Clavé Civit P, et al. (2013) 7.
• Ejercicios bucolinguofaciales para incrementar la fuerza muscular: estimulacio-

nes táctiles y vibratorias, masticar objetos blandos y duros alternativamente, mo-
ver la lengua a derecha e izquierda, ejercicios de succión-deglución con los labios
sellados y ejercicios para fortalecer la musculatura extrínseca laríngea (tabla 2)5,7.
•E
lectromiografía de superficie y biofeedback: o medición electrofisiológica de
la actividad del sistema musculoesquelético sobre la piel para mejorar la coor-
dinación y el fortalecimiento muscular8.
Maniobras deglutorias específicas

Están indicadas para mejorar la eficacia y seguridad de la deglución (tabla 3)4-5,7,
favoreciendo el cierre laríngeo y el paso del bolo al esófago sin residuos.

Son maniobras voluntarias que el paciente puede aprender y realizar de forma
automatizada, aunque requiere un buen estado cognitivo y colaboración activa,
con un nivel de evidencia B7. El uso de la videofluoroscopia mantiene su objetividad5.
De ellas, la más importante y practicada es la deglución supraglótica: se le pide al
paciente que inspire, mantenga el aire en una apnea voluntaria en el momento de
tragar y tosa en espiración. Aumenta el cierre de las cuerdas vocales antes y durante
la deglución, incrementa el cierre voluntario de la laringe y elimina los residuos
acumulados en la glotis y senos piriformes de la faringe7.
Junto con la deglución súper-supraglótica, disminuye el riesgo de aspiración
gracias a la apnea que cierra el vestíbulo laríngeo antes de la deglución, estando
ambas contraindicadas si existen enfermedades coronarias por el aumento de
presión intratorácica que puede producir alteraciones del ritmo cardiaco 7.
MANIOBRAS DESCRIPCIÓN
Labiales • Esconder los labios, apretarlos con fuerza y estirarlos mientras están
cerrados.
• Intentar unir las comisuras bucales.
• Pronunciar M, P, B.
• Dar besos.
Dentales • Morder labio superior con los dientes inferiores.

• Morder labio inferior con los dientes superiores.
• Simular proceso de masticación.
Linguales • Mover la lengua arriba y abajo, derecha e izquierda.

• Rotarla entre dientes y labios, sacarla y esconderla.
• Empujar las mejillas.
• Barrer el paladar con ella.
Mandibulares • Bostezar.
• Mover a un lado y a otro.
• Abrir y cerrar la boca.
• Hacer movimientos de succión e hinchar las mejillas.
Respiratorias • Usar diferentes ritmos respiratorios.

• Simular el momento de tragar haciendo apneas breves.
• Usar respiración nasal y oral.
• Controlar la inspiración y el soplido.
Tabla 2. Ejercicios bucolinguofaciales. Adaptado de Jiménez Rojas C, et al. (2006) 1.

MANIOBRAS ¿EN QUÉ CONSISTE? OBJETIVO
Deglución Inspirar → Apnea voluntaria → Cerrar las cuerdas vocales antes y

supraglótica tragar y toser para eliminar los durante la deglución para
residuos acumulados en la glotis proteger vía respiratoria (evitar
o faringe. aspiración).
Deglución Inspirar→ Apnea voluntaria → Cierre máximo de la vía aérea

súper- inspiración profunda, deglución antes y durante la deglución
supraglótica posterior y tos inmediatamente (evitar aspiración).
después.
Deglución Deglución con cierta flexión Propulsar mejor el bolo y la

de esfuerzo anterior del cuello resistida. contracción faríngea.
Repetidamente, se denomina
Doble deglución: la primera pasa
“doble deglución con esfuerzo” o
el bolo y las demás aclaran
“deglución en seco”.
residuos de la faringe.
Maniobra de Se toma el cartílago tiroides entre Aumenta duración y amplitud de

Mendelssohn pulgar e índice, y a la vez que el la apertura esfínter esofágico
paciente traga, lo eleva hacia superior.
anterior durante 3 segundos.
Maniobra Deglutir con la lengua entre los Estabiliza lengua produciendo

de Masako dientes. más contracción faríngea.
Tabla 3. Maniobras deglutorias específicas. Adaptado de Cámpora H, et al. (2012) 4.
Técnicas de facilitación
Fundamentalmente es la electroestimulación neuromuscular (cervical y de pilares
faríngeos)7 mientras el paciente practica unos ejercicios deglutorios para aumentar
su potencia y mejorar la sincronización entre las diferentes fases de la deglución.
Aunque podrían tener un papel relevante, se necesitan más estudios para valorar
su nivel de eficacia7.
6.3. Tratamiento farmacológico y técnicas quirúrgicas más utilizadas

El tratamiento de la disfagia, independientemente de su etiología, es
fundamentalmente dietético y rehabilitador5, valorando en aquellos casos en los
que sea secundaria a alteraciones estructurales, el tratamiento médico o quirúrgico
específico de la causa.
Si la disfagia se debe a estenosis pépticas, la mayoría se trata con inhibidores de la
bomba de protones y dilatación, pudiéndose utilizar las inyecciones de esteroides
para disminuir el número de dilataciones10.

El tratamiento quirúrgico está orientado a conseguir una deglución más eficiente y
segura5;11; en primer lugar, mejorando la funcionalidad de los principales esfínteres
involucrados (EES, velopalatino y glótico)11; y en segundo lugar, gracias a la exclusión
laríngea o la separación de la vía aérea respecto a la digestiva5.
Y en aquellos pacientes en los que las alteraciones de la eficacia o seguridad
conlleven la necesidad de nutrición enteral por encima de las 3-4 semanas y la
expectativa de vida sea aceptable, puede estar indicada la gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG), colocada bajo anestesia general y con baja
morbilidad5.
6.3.1. Miotomía del cricofaríngeo

El EES es una estructura muscular y cartilaginosa, formado en su pared lateral y
posterior por el músculo cricofaríngeo, fundamental para su apertura12.
Cuando se contrae de forma excesiva y mantenida, puede producirse la llamada
barra cricofaríngea5;12 y la herniación de la mucosa faríngea a través del triángulo
de Lainert, localizado entre los fascículos del constrictor inferior de la faringe y el
cricofaríngeo5.
En ambos casos, la miotomía del cricofaríngeo (desde el esternocleidomastoideo
izquierdo se llega hasta el músculo constrictor inferior extendiéndose 5 centímetros
en sentido distal)11 puede ser una buena opción quirúrgica, estando indicada en
pacientes con disfagia que presenten:
a) Una propulsión lingual y faríngea inadecuadas.
b) Falta de coordinación entre EES y faringe.
c) P
obre relajación del EES y/o reducción de la distensibilidad muscular e incre-
mento de la resistencia al flujo11;13.
La disartria y el mal pronóstico neurológico de base son factores predictores de

mala respuesta13. Sin antecedentes neurológicos y con el reflejo deglutorio
preservado, los resultados son positivos en 2/3 de los pacientes, a diferencia de
aquellos con trastornos espásticos de la apertura del EES (párkinson) y alteraciones
de la respuesta motora orofaríngea5.
Como complicaciones se describen: hematomas/infecciones retrofaríngeas, fístulas
o neumonías por aspiración13.
6.3.2. Toxina botulínica

La toxina botulínica tipo A deriva de la neurotoxina del Clostridium botulinum5;11
y bloquea la transmisión neuromuscular de acetilcolina en las terminaciones
presinápticas13. Al inyectarse endoscópicamente sobre el músculo cricofaríngeo
permite la deglución en pocos días gracias a la parálisis y relajación del músculo5;11.

Está indicada en pacientes con disfunción primaria del cricofaríngeo, cuando se
busque un efecto transitorio o como alternativa a la miotomía11 en pacientes no
candidatos a cirugía o dilatación endoscópica por balón, con el inconveniente de
que las sesiones deben repetirse con periodicidad (el efecto dura 2-6 meses), y un
uso limitado por riesgo de aspiración si existe enfermedad neurológica de base13.
Cada sesión suele durar 20 minutos y solo requiere un ingreso hospitalario corto11.
6.3.3. Pacientes con divertículo de Zenker11

El divertículo de Zenker (DZ) es una protusión de la mucosa faríngea a través del
triángulo de Killian, una zona relativamente débil en la pared posterior de la faringe
entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofaríngeo debido a un aumento de
la presión hipofaríngea.
En estos pacientes, la miotomía puede ser beneficiosa incluso sin resecar el
divertículo al normalizar la presión hipofaríngea y la distensibilidad del EES. Si
los DZ son pequeños (<2 cm), solo se realiza la miotomía; si son moderados,
miotomía y suspensión; y si son grandes, miotomía y resección. En general, los
resultados de la cirugía abierta son excelentes (>96 %) y la tasa de complicaciones,
baja. Recientemente, se han desarrollado técnicas endoscópicas con
electrocauterización o sutura mecánica, no siempre posibles en divertículos de
pequeño tamaño.
6.3.4. Cirugía de los esfínteres velopalatino y glótico

• Incompetencia del esfínter glótico: además de rehabilitación fonatoria, serán ne-
cesarios tratamientos medializadores de la glotis que movilicen el pliegue vocal
paralizado a una posición donde el contralateral pueda completar el cierre larín-
geo5;11, y que pueden englobarse en dos grupos:
a. Infiltración de sustancias (colágeno, hidroxiapatita, grasa autóloga, etc.) para
aumentar el volumen de la cuerda vocal, medializar el borde libre y permitir el
contacto con la contralateral5.
Pueden realizarse de forma ambulatoria, y se indican cuando la brecha glótica
es pequeña y el pronóstico del paciente favorable11, con el inconveniente de que
el resultado suele ser temporal5.
b. Quirúrgicos (tiroplastias o laringoplastias), que medializan la cuerda paralizada
gracias a la colocación de prótesis (silicona, hidroxiapatita o Gore-tex®) en su
borde lateral5;11. Es preferible cuando el déficit es permanente, la brecha vocal
es amplia o existe una brecha en la glotis posterior11.
• Incompetencia del esfínter velopalatino: causa de regurgitación oronasal, puede

alterar la propulsión lingual dificultando la progresión del bolo5. En estos casos,
se pueden utilizar prótesis que reemplacen la pérdida de tejido o empujen el pa-
ladar contra la pared faríngea posterior.

Y si el paciente no la tolera o no tiene suficientes dientes, se puede crear una si-
nequia entre paladar y pared faríngea posterior que restablezca el esfínter y eli-
mine la rinolalia11.
6.3.5. Minimizar el riesgo de aspiraciones

•T
écnicas de suspensión laríngea: para realizar diferentes sistemas (cerclajes, su-
turas, dispositivos, etc.) que buscan elevar y adelantar la laringe con el fin de
mejorar la dinámica deglutoria y evitar su exposición a los residuos de la hipofa-
ringe5;14.
•T
écnicas de exclusión laríngea: cierre endoscópico de supraglotis y, en último
extremo, laringectomía total5.
Bibliografía
p545-553.
2. De Luis Román DA, Aller R, Izaola O. Menú de textura modificada y su utilidad en pacientes con
situaciones de riesgo nutricional. Nutr Hosp. 2014;29:751-759.
Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3092/309231669006.pdf
3. Red Menni de Daño Cerebral. Guía para el manejo de la disfagia. Pautas para personas con
problemas de deglución. [Internet] Gipuzkoa: Servicio de Logopedia de Daño Cerebral del Hospital
Aita Menni; 2014 [consultado 13 de febrero de 2019]. Disponible en: https://dañocerebral.es/
cuidar-en-casa-a-una-persona-con-disfagia/
4. Cámpora H, Falduti A. Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la deglución. Rev Am Med
Resp 2012; 3: 98-107.
5. Gutiérrez Fonseca R. Tratamiento rehabilitador y conservador de la disfagia orofaríngea. En:
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), (coor.). Intervención nutricional en el
paciente con disfagia. Envejecimiento y nutrición. Madrid: IMC; 2014. p65-77.
6. Clavé P, Terré R, de Kraa M, et al. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig
2004; 96(2):119-131.
7. Clavé Civit P, Arreola García V, Velasco Zarzuelo M. Tratamiento rehabilitador. En: Clavé Civit P,
García peris P, (ed.). Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia
orofaríngea. 2ª ed. Barcelona: Glosa S.L; 2013. p167-180.
8. Lembo AJ. Oropharyngeal diysphagia: Clínical features, diagnosis, and managemet. [Monografía en
Internet] En: Talley NJ, Deschler DG, Robson KM, editors. UpToDate; 2016 [acceso 1 de junio de 2018].
Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-features-
diagnosis-and-management

9. Logemann JA, Rademaker A, Roa Pauloski B, et al. A randomized study comparing the Shaker
exercise with traditional therapy: A preliminary study. Dysphagia 2009; 24(4):403-41.
10. Y
ates RB, Oeslschlager BK, Pellegrini CA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia de
hiato. En: Towsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K, (coor.). Sabiston. Tratado de cirugía. 20ª
ed. España: Elsevier; 2018. p1043-1064.
11. C
lavé Civit P, Quer Agustí M. Tratamiento quirúrgico de la disfagia orofaríngea. En: Clavé Civit P,
García peris P, (eds.). Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de la
disfagia orofaríngea. 2ªed. Barcelona: Glosa S.L; 2013. p180-186.
12. M
artínez Marín JD. Barra cricofaríngea (acalasia cricofaríngea). Informe de un caso. Rev Col
Gastroenterol. 2006; 21(4):306-308.
13. L
embo AJ. Oropharyngeal diysphagia: Clínical features, diagnosis, and managemet. [Monografía
en Internet] En: Talley NJ, Deschler DG, Robson KM, editors. UpToDate; 2016 [acceso 1 de junio
de 2018]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/oropharyngeal-dysphagia-clinical-
features-diagnosis-and-management
14. N
azar G, Ortega A, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev.
Med. Clin. Condes. 2009; 20(4):449–457.

VII. La alimentación en la disfagia: adecuación de texturas
y uso de espesantes
7.1. Introducción
El objetivo primordial de todo profesional sanitario ante un paciente con disfagia
debe ir dirigido a conseguir una alimentación segura (reduciendo al máximo las
complicaciones respiratorias) y eficaz (es decir, en suficiente cantidad para
conseguir un buen estado nutricional y de hidratación)1, siempre individualizando
el tratamiento según las características del paciente e integrando dichas
modificaciones dietéticas dentro del ámbito social y familiar. La adaptación de las
texturas de los sólidos y la viscosidad de los líquidos se considera en la actualidad
la intervención más sencilla, valiosa y con gran eficacia terapéutica, ya que mejora
la seguridad y minimiza las aspiraciones2.
7.2. Aspectos generales de la alimentación

Resulta fundamental conseguir texturas homogéneas, evitando alimentos pe-
gajosos (miel, chocolate) y con doble textura (caldo y fideos), fibrosos (espá-
rragos, piña), frutas o verduras con pepitas (uvas, fresas, etc.), que produzcan
sialorrea (caramelos), que se fragmenten con facilidad o que desprendan agua
o zumo al morderse (tabla 1)1,3,4. La adición de ácido cítrico mejora los reflejos
deglutorios.
CLASE DE ALIMENTO OPCIONES
Con dobles texturas/ Leche con galletas, sopas con pasta/arroz, purés con carne o
texturas mixtas pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos.
Que pueden fundirse Helados, gelatinas.
Pegajosos Leche condensada, caramelos, bollería, miel, chocolate, plátano.
Resbaladizos Almejas, guisantes, habas, arroz, lentejas, garbanzos.

(se dispersan en la boca)
Que desprenden Sandía, melón, mandarina, naranja, pera de agua.

líquido al morderse
Crujientes, secos o duros Pan de cereales, tostadas, biscotes, frutos secos, pan, galletas,
patatas.
Con pieles o semillas Grumos, pescados con espinas, mandarinas, uvas, fresas, tomates.
Tabla 1. Alimentos con texturas de riesgo en pacientes con disfagia. (Continúa en página siguiente)

CLASE DE ALIMENTO OPCIONES
Que se desmenuzan Carne picada, galletas de hojaldre, tostadas.

en la boca
Fibrosos Piña, lechuga, espárragos, apio.
Que no forman bolo Arroz, legumbres, guisantes.
Tabla 1. Alimentos con texturas de riesgo en pacientes con disfagia. Adaptado de González Alted C, (2013) 4.
Lo ideal sería enriquecer los alimentos para que, aunque sean cantidades más
pequeñas aporten más nutrientes (tapioca, sémola), grasas (aceite de oliva,
mantequilla, nata) y proteínas (clara de huevo, queso rallado)5.
En general, las raciones deben ser pequeñas, con más tomas repartidas a lo
largo del día (el tiempo de deglución aumenta de 2 a 4 veces) y que no excedan
los 45 minutos1.
Es preferible evitar las pajitas y utilizar cucharas antes que jeringas1,3 (permiten
observar la deglución y la presión en la lengua estimula el reflejo deglutorio),
administrando pequeñas cantidades cada vez, procurando que el paciente no
hable mientras coma, evitando que se acumulen alimentos, y asegurándose de que
la boca esté vacía antes de administrar una nueva cucharada de alimento. Si aparece
tos, hay que detener la alimentación1.
7.3. Cambios de volumen y viscosidad del bolo

7.3.1. Tipos del volumen3
Para asegurar la eficacia y seguridad de la deglución, no solo hay que adaptar la
textura sino también el volumen que se administra con cada cucharada, que en
ocasiones está más relacionado con las aspiraciones que la propia viscosidad3.
• Alto: cuchara sopera (10-15 ml)3.
• Medio: cuchara de postre (10 ml)3.
• Bajo: cucharilla de café (5 ml)3.
7.3.2. Viscosidad del bolo

La viscosidad es una propiedad de sólidos y líquidos que representa su resistencia
al flujo y puede medirse en pascal seconds (Pa.s) o centipoise (cP). Casi todos los
fluidos que se beben son «finos» o de baja viscosidad, pero para el paciente con
disfagia suponen el mayor riesgo de aspiración hacia la vía aérea. Lo ideal sería
ajustar los fluidos de forma objetiva (videofluoroscopia), pero dado que a veces
resulta difícil su uso en la práctica clínica, pueden utilizarse las propiedades
La alimentación en la disfagia: adecuación de texturas y uso de espesantes 49

cualitativas de cada nivel descritas por la ADA (American Dietetic Association) y
la BDA (British Dietetic Association) y ajustarlas según el MECV-V (tabla 2)6.
TIPO DE TEXTURA
DESCRIPCIÓN
CUALITATIVA CUANTITATIVA
Líquidos finos 1-50 Agua. Sin modificación de viscosidad.
Se puede beber en vaso o con pajita.

Néctar (nivel 1) 51-350 Al caer, forma un hilo fino y deja un residuo
fino (p. ej.: zumos con pulpa).
Se puede beber en vaso o con cuchara.

Miel (nivel 2) 351-1750 Al caer, forma gotas gruesas y deja un residuo
grueso (p. ej.: miel).
Solo se puede tomar con cuchara.

Pudin (nivel 3) >1750 Al caer mantiene su forma. (p. ej.: aguas
gelificadas).
Tabla 2. Modificación de las viscosidades de los fluidos según la American Dietetic Association y la British Dietetic
Association. Adaptado de Clavé Civit P, et al. (2013) 6.
La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con líquidos y disminuye

en néctar, miel y pudin por ese orden, tal y como demostró el Dr. Clavé en un estudio7,
donde la prevalencia de las aspiraciones con líquidos fue de 21,6 % en pacientes con
enfermedades neurológicas no progresivas (p. ej.: ictus), se redujo al 10,5 % con la
viscosidad néctar y al 5,3 % con la de tipo pudin2,6, mientras que en enfermedades
neurodegenerativas (p. ej.: esclerosis lateral amiotrófica) de 16,2 % (líquidos) se
redujo al 8,3 % (néctar) y 2,9 % (pudin), con resultados similares en ancianos frágiles7.
7.3.3. Espesantes y sus indicaciones

Dado que por desgracia, pocos fluidos en la alimentación humana son lo bastante
viscosos como para evitar las aspiraciones, es preciso utilizar espesantes comerciales
que modifiquen dicha propiedad, siendo importante instruir tanto al paciente como
a sus cuidadores para que los sepan identificar y conozcan el comportamiento del
espesante sobre los diferentes alimentos6.
Existen fundamentalmente dos grandes grupos:
1. D
erivados del almidón: los más conocidos y utilizados. Cada gránulo de almidón
captura agua en su interior y se expande.
2. Basados en gomas: fijan el agua entre las partículas del espesante, no se alteran
ante los cambios de temperatura6.

Según el Real Decreto 1205/2010 (24 de septiembre)8, los espesantes estarían
indicados en disfagia neurológica o excepcionalmente motora, con el fin de evitar
o retrasar el uso de sonda nasogástrica o gastrostomía cuando dichos enfermos
pueden ingerir alimentos sólidos sin riesgo de aspiración, pero la sufren o tienen
riesgo de sufrirla al ingerir líquidos que no pueden ser espesados con alternativas
de consumo ordinario6,8,9.
7.4. Generalidades de la dieta1

Dado el aumento de apetito por la mañana y el prolongado ayuno nocturno, el
aporte energético más adecuado está entre 1 800 y 2 000 kcal/24 h, distribuyéndose
de la siguiente manera:
• Desayuno (30 %): al ser la toma que rompe el ayuno nocturno y tener la necesi-
dad de aportar el 30 % de la energía diaria, las papillas de cereales comerciales
pueden ser de gran ayuda (disolviendo de forma óptima el cereal para evitar
grumos). Se pueden añadir zumos espesados o aguas gelificadas enriquecidas
con lácteos.
• Comida (25 %)–Cena (35 %): en la medida de lo posible, hay que esforzarse en
preparar comidas variadas y atractivas, intentando realzar sus características or-
ganolépticas para mantener el tradicional gusto por la comida. Como plato prin-
cipal puede elaborarse un puré con alimentos naturales y completarlo con aguas
gelificadas, frutas o lácteos.
• Merienda (10 %): puede ser una buena ocasión para introducir las frutas (zumos
espesados, aguas gelificadas, compotas o batidos), mejor sin piel y/o pepitas, y
si no es posible mucho tiempo de dedicación, una buena opción pueden ser las
frutas deshidratadas.
7.4.1. Hidratación
En general, los ancianos frágiles, con enfermedades oncológicas y neurodegene-
rativas suelen tener unas necesidades hídricas menores dado que la actividad
física es menor, y por tanto, también sus pérdidas insensibles, siendo suficiente
un aporte de un litro al día, aunque según el grado de disfagia que padezca el
paciente, habrá que planificar las tomas para prevenir la deshidratación3. Suele
lograrse con líquidos espesados o aguas gelificadas1, aportándolas en las tomas
principales, a media mañana y en la merienda, e intentar en la medida de lo posi-
ble que sirva como aporte energético en forma de aguas gelificadas enriquecidas
con lácteos o postres cremosos1.
7.4.2. Nutrición enteral

En general, la nutrición enteral (NE) por sonda u ostomía en pacientes con disfagia
grave para mantener o mejorar el estado nutricional es una recomendación A de la
ESPEN, indicada en pacientes que ingieren menos del 50 % de sus requerimientos
La alimentación en la disfagia: adecuación de texturas y uso de espesantes 51

nutricionales por vía oral, pero el tracto digestivo es funcional3. Es importante saber
que no prolonga la supervivencia, no protege de las aspiraciones ni de la colonización
de las secreciones orales, no previene ni cura las úlceras por decúbito, y presenta
pocos beneficios en pacientes con demencia avanzada2.
La vía de administración depende del acceso: sonda nasogástrica (nariz-estómago,
la más utilizada), sonda nasoentérica (nariz-intestino, si hay alteraciones gástricas),
gastrostomía (acceso directo al estómago) o yeyunostomía (directa al intestino),
estas dos si se prevé NE durante más de 4-6 semanas3. Como contraindicaciones,
se encuentran: una supervivencia menor a seis semanas, coagulopatías graves,
sepsis e insuficiencia respiratoria/cardiaca descompensada.
Bibliografía
1. Gómez- Busto F, Andia V, Ruiz de Alegría L, Francés I. Abordaje de la disfagia en demencia
avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S2):29-36.
2. Barroso J. Disfagia orofaríngea y broncoaspiración. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S2):22-28.
3. Ashbaugh Enguídanos RA. Intervención nutricional en el paciente con disfagia orofaríngea (DOF).
En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), (coor.). Intervención nutricional en el
paciente con disfagia. Envejecimiento y nutrición. Madrid: IMC; 2014. p79-90.
4. González Alted C. Adaptación de la alimentación y manejo de los trastornos de la deglución en

pacientes con daño cerebral adquirido. En: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
(eds.). Guía de nutrición de personas con disfagia. Madrid; 2017.p19-21. Disponible en:
http://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/402017002_guia_
nutricion_perso.pdf
p545-553.
6. Clavé Civit P, Arreola García V, Ferrero López I, Rofes Salsench L. Tratamiento dietético de la
disfagia orofaríngea mediante cambios de textura y viscosidad del bolo alimenticio. En: Clavé
Civit P, García peris P, (eds.). Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de
la disfagia orofaríngea. 2ªed. Barcelona: Glosa S.L; 2013. p115-123.
7. Clavé P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E, et al. The effect of bolus viscosity
on swallowing function in neurogenenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(9):1385-94.
8. Agencia Estatal. Boletín Oficial del Estado [Sede Web]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política
Social [consultado 6 de marzo de 2019]. Disponible en:
https://www.boe.es/eli/es/rd/2010/09/24/1205
9. Vademecum.es [Sede web] [actualizado 1 de enero de 2015; consultado 6 de marzo de 2019].

Disponible en: https://www.vademecum.es/principios-activos-modulos+espesantes-v06zf99

VIII. La disfagia en el anciano:
cambios asociados al envejecimiento, prevalencia y etiología
8.1. Introducción y prevalencia

La disfagia es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos a pesar de su
elevada prevalencia y al enorme impacto que posee sobre la capacidad funcional,
el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes que la padecen1.
En ancianos, los trastornos de la deglución son fundamentalmente orofaríngeos
(la más frecuente, en un 80 %), esofágicos, o una combinación de ambos, siendo
especialmente importante su prevalencia en pacientes con enfermedades
neurodegenerativas y oncológicas2-3.
La prevalencia de la disfagia orofaríngea (DO) en mayores de 70 años es muy
alta, especialmente en hospitalizados (44 %) e institucionalizados (60 %), donde
las cifras pueden llegar hasta el 80 %3; afectando a un 15-25 % de los ancianos
que residen de forma independiente en la comunidad1.
8.2. Fisiopatología y factores de riesgo

Aunque el envejecimiento no es per se una causa de disfagia clínicamente evidente,
existen una serie de cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las
fases de la deglución y contribuir, en mayor o menor medida, a su aparición4, y que
se engloban bajo el término presbifagia5, y se resumen en la tabla 1.
A partir de los 70 años, la fase faríngea de la deglución dura mucho más, se requieren
múltiples degluciones por bolo, y se retrasa el inicio de la fase esofágica, con pérdida
de la distensibilidad del esfínter esofágico superior (EES)5 y mayor tiempo para el
cierre del vestíbulo laríngeo y la apertura del EES, lo que se traduce en mayor paso
de contenido alimentario a la vía aérea y más riesgo de penetraciones y aspiraciones6.
Determinadas comorbilidades (hipertensión arterial o diabetes mellitus) pueden
favorecer la presencia de lesiones vasculares cerebrales silentes con repercusión
sobre la seguridad de la deglución6 además de otras (síndrome de apnea obstructiva
del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los trastornos tiroideos)
que pueden ser factores de riesgo2, o ciertos medicamentos (neurolépticos,
antidepresivos, anticolinérgicos u otros sedantes) que por su acción sobre el SNC
pueden contribuir a su aparición en pacientes mayores frágiles6.
Por otro lado, un gran número de patologías neurológicas son más frecuentes en
la población anciana, siendo el ictus una de las causas más frecuentes (40-60 %),
además de otras enfermedades degenerativas como párkinson (35-82 %),
demencias (hasta un 90 %) o esclerosis múltiple (24 %)3-4;7. Como causas esofágicas
de disfagia destacan el divertículo de Zenker, la acalasia y los tumores esofágicos8.
La disfagia en el anciano: cambios asociados al envejecimiento, prevalencia y etiología 53

CAMBIOS
TIPO FASES MECANISMOS ASOCIADOS
A LA EDAD
1. ª Oral • Masticación y
Preparatoria formación del bolo:
1. Pérdida de dientes.
- Sellado labial
(mantenerlo en 2. Prótesis móviles.
cavidad). 3. A
trofia de músculos
- Saliva, lengua y masticatorios.
mandíbula (reducir 4. Se produce menos
viscosidad para saliva.
VOLUNTARIAS que sea fácil de
(control cortical) tragar).
2. ª Oral de • Lengua impulsa al 1. Pérdida de dientes.

Transporte bolo contra paladar 2. Prótesis móviles.
duro y faringe.
3. Atrofia de músculos
• Reflejo de deglución. masticatorios.
4. Se produce menos
saliva.
3. ª Faríngea • Elevación del paladar 1. Disminuye el tono

blando. muscular (menor
• Elevación de hueso aclaramiento de
hioides y cierre de faringe).
cuerdas vocales. 2. Divertículos.
• Elevación y cierre de 3. Epiglotis más lenta
la laringe gracias a la y pequeña.
epiglotis. 4. Mayor tiempo de
• Se abre EES y se apnea.
contraen los
INVOLUNTARIAS músculos
constrictores
faríngeos (aclaran
residuos de
hipofaringe).
4. ª Esofágica • El bolo llega a Menor amplitud de las

esófago. ondas de peristalsis
• Relajación del esofágica.
esfínter esofágico
inferior (EEI).
Tabla 1. Fases fisiológicas de la deglución y cambios asociados al envejecimiento. EES: esfínter esofágico superior.
Adaptado de Jiménez Rojas C, et al. (2006) 4.

8.3. Disfagia sarcopénica5
La sarcopenia, un síndrome geriátrico definido por el European Working Group on
Sarcopenia in Older People (EWGSOP) como la disminución de fuerza, función y
masa muscular generalizada; se considera una causa potencial de disfagia, y
aunque ambas son frecuentes en ancianos, pueden existir una sin la otra.
La disfagia sarcopénica, si bien está asociada con la edad, requiere que la dificultad
en la deglución se deba a la pérdida de masa y fuerza muscular de los músculos
deglutorios y otros grupos de musculatura esquelética. Los criterios diagnósticos
se explican en la tabla 2. El manejo y medidas terapéuticas son superponibles a la
disfagia no sarcopénica.
8.4. Evaluación clínica

La disfagia en el paciente mayor no tiene por qué ser diferente de la presente
en otros grupos etarios, con la particularidad de que, si la situación basal lo
impide, a veces es preciso interrogar a los familiares o cuidadores, prestando
atención a las comidas, dado que muchas veces los pacientes fraccionan los
alimentos o evitan aquellos que empeoran los síntomas, sin llegar a manifestarlo
verbalmente8.
De hacerlo, suelen ser tres los síntomas más frecuentes:
1. Aumento del tiempo para comer, ingesta más lenta.
2. Asfixia, tos o carraspeo durante o después de las comidas.
3. Sensación de que la comida se detiene en la garganta7.
1. Presencia de disfagia.
2. Presencia de sarcopenia generalizada (pérdida de masa y fuerza muscular esquelética).
3. Los resultados de imágenes (TAC, RMN o ultrasonografía) son consistentes con la pérdida de masa
muscular en los músculos deglutorios.
4. Exclusión de otras causas de disfagia, excepto sarcopenia.
5. Se considera que la principal causa de la disfagia es la sarcopenia.
Diagnóstico:
• Definitivo: se cumplen criterios 1-4.

• Probable: se cumplen 1, 2 y 4.
• Posible: se cumplen 1, 2 y 5.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de disfagia sarcopénica. TAC: Tomografía Axial Computarizada; RMN: Resonancia
Magnética Nuclear. Extraído de Patino-Hernández D, et al. (2016) 5.

Es importante interrogar al paciente acerca de posibles síntomas de alarma
(p.ej.: pérdida de peso) o presencia de síntomas neurológicos (disartria o
cambios en la voz), así como cambios recientes en la consistencia del alimento7-8,
y antecedentes personales de desnutrición, hospitalizaciones recientes, historia
farmacológica y el antecedente de cirugías, radioterapia o quimioterapia2.
Respecto a la exploración física, además de una exploración neurológica, es
importante examinar la cavidad oral para ver si hay pérdida de piezas dentales,
cierre labial anormal o con menor fuerza y amplitud de la movilidad lingual7.
8.5. Diagnóstico de la disfagia en ancianos

a. C
ribado de la DO: mediante el Eating-Assessment Tool-10 (EAT-10): que es po-
sitivo al obtener 3 o más puntos8.
b. Diagnóstico clínico: Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (ME-

CV-V). Una herramienta desarrollada por el Dr. Pere Clavé y que utiliza tres
volúmenes (5, 10 y 20 ml) y tres viscosidades (líquido, néctar y pudin), siendo
útil para comprobar tanto alteraciones de la seguridad (tos, voz húmeda o des-
aturación de oxígeno, este último muy útil en las llamadas aspiraciones silen-
tes) como de la eficacia (residuo oral/faríngeo, deglución fraccionada y sello
labial)6,8-10.
Tiene una sensibilidad mayor al 85 %, es sencillo, seguro, se puede repetir las

veces que se desee6 y puede utilizarse en mayores con demencia, ictus y enfer-
medades neurodegenerativas8, identificando a los pacientes a los que es nece-
sario restringir líquidos además de orientar acerca del volumen y la viscosidad
del bolo más adecuados según las características del paciente1;6.
c. Diagnóstico instrumental: cuya elección depende de si se sospecha organici-

dad (endoscopia, esofagogastroduodenoscopia, TAC, RMN) o funcionalidad
(videofluoroscopia, fibroendoscopia, manometría esofágica)8.
8.6. Tratamiento8
De forma general, el tratamiento de la disfagia requiere de un equipo multidisciplinar
con estrategias que deben individualizarse según el paciente. En el anciano, además
de la rehabilitación, resulta fundamental:
• La adaptación de la dieta: texturas homogéneas, no mixtas, sin grumos, etc.
• La adaptación de la presentación de los medicamentos: evitar cápsulas, triturar

comprimidos, uso de fármacos de absorción sublingual o administración con es-
pesantes/aguas gelificadas.
• La suspensión de fármacos que puedan favorecerla o agravarla: antieméticos,

sedantes y anticolinérgicos.

• La educación del paciente y sus cuidadores: acerca de la mejor técnica de ali-
mentación (enriquecer comidas, cambios posturales, etc.) y mejoras en la higie-
ne oral (tratamiento de enfermedad periodontal o candidiasis orofaríngeas).
8.7. Complicaciones de la disfagia en ancianos

En ancianos, la severidad de la disfagia puede abarcar desde la dificultad leve
hasta la imposibilidad total para la deglución, originando dos grandes grupos de
complicaciones1:
8.7.1. Derivadas de la pérdida de la eficacia: deshidratación y malnutrición

La desnutrición que se produce es, fundamentalmente, de tipo proteico, con
pérdida de peso y disminución de grasa y de masa magra, lo que acelera la
sarcopenia de los músculos deglutorios y a su vez, cierra el círculo de la
disfuncionalidad3,6.
En el trabajo de Suominen sobre 2 114 pacientes mayores de 82 años, se vio que
el 24 % estaba malnutrido y el 60 % en riesgo de desnutrición, encontrándose
que esta se relacionaba directamente con la presencia de disfagia por encima de
cualquier otro parámetro10.
La deshidratación, por su parte, favorece la confusión mental, la sequedad
mucocutánea y una menor salivación y expectoración, lo que agrava aún más la
deglución6,10.
8.7.2.Derivadas de la pérdida de seguridad: neumonías por aspiración

Las neumonías por aspiración (NA) se definen como aquellas infecciones
respiratorias con evidencia radiológica de condensación producidas cuando los
contenidos de la cavidad oral colonizados por patógenos respiratorios son
aspirados al pulmón en pacientes con alteraciones de la deglución1,3,6.
La aspiración pulmonar es una causa importante de morbimortalidad en ancianos,
especialmente en los más frágiles, ingresados en hospitales de agudos e
institucionalizados (en los que el riesgo aumenta hasta 10 veces).
De los pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad, la NA
representaría el 6 % (un 10 % en mayores de 80 años) con una mortalidad acumulada
de hasta el 34 %.
La dependencia para las actividades de la vida diaria y las residencias geriátricas
se consideran factores pronósticos independientes6 (en ancianos institucionalizados
con DO, la NA se produce en el 43-50 % durante el primer año, con una mortalidad
de hasta el 45 %)10.
Hasta el 45 % de los ancianos con disfagia presenta penetración en el vestíbulo de
la laringe y el 30 %, aspiración, la mitad sin tos (aspiración silente) y un 45 %,
residuo en la orofaringe10.

La NA supone la principal causa de muerte en pacientes con enfermedades
neurológicas y pacientes frágiles con alteración de la deglución, y la tercera causa
de muerte en los mayores de 85 años6.
Es importante señalar que en los pacientes ancianos, la NA se suele presentar más
como un síndrome geriátrico (delirium, caídas, deterioro funcional agudo,
incontinencia de novo o reagudización de una comorbilidad previa) que con los
síntomas respiratorios típicos de la neumonía6.
Una menor respuesta inmune, la edad, el tabaquismo, la dependencia, el tratamiento
antibiótico previo, la desnutrición y la fragilidad, así como la falta de higiene oral y
bucal son factores que favorecen la colonización bacteriana, y por tanto, la
prevalencia de NA en los ancianos1;3;6;11.
Bibliografía
1. Clavé P. Disfagia orofaríngea en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):139-140.
2. Sánchez García E, Olaya-Loor GE, Mateos-Nozal J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la
disfagia orofaríngea en el anciano. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2018; 62(12):3684-88.
3. Martín A, Ortega O, Clavé P. Disfagia orofaríngea, un nuevo síndrome geriátrico. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2018;53(1):3-5.
p545-553.
5. Patino-Hernandez D, Germán Borda M, Venegas Sanabria LC, Chavarro-Carvajal DA, Cano-
Gutiérrez CA. Disfagia sarcopénica. Rev Col Gastroenterol. 2016;31(4418-23).
7. Khan A, Carmona R, Traube M. Dysphagia in the Elderly. Clin Geriatr Med 2014; 30(1):43-53.
Disponible en: https://geriatric.theclinics.com/
8. Gómez-Nussbaumer D, Polanía E. Protocolo diagnóstico de la disfagia en el anciano. Protocolos
de práctica asistencial. Medicine. 2016;12(1):46-8.
9. Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volumen-
viscosity swallow test for the clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin
Nutr. 2008;27(6):806-15.
10. G
arcía-Peris P, Velasco C, Velasco M, Clavé P. Disfagia en el anciano. Nutr Hosp Suplementos.
2011;4(3):35-43.
11. Almirall J, Cabré M, Clavé P. Neumonía aspirativa. Med Clin (Barc). 2007;129(1):424-432.

IX. La disfagia en enfermedades neurológicas:
demencia, párkinson y accidente cerebrovascular
9.1. Introducción
Bien es sabido que los pacientes ancianos frágiles y aquellos que tienen
enfermedades neurodegenerativas y cerebrovasculares suponen un colectivo de
riesgo para presentar disfagia1. En concreto, la disfagia orofaríngea (DO) puede
afectar a más del 30 % de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular;
a un 52-82 % de pacientes con párkinson; es el síntoma inicial en el 60 % de los
pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA); afecta a un 40 % de pacientes con
miastenia gravis; al 44 % de los que tienen esclerosis múltiple (EM); hasta el 84 % de
pacientes con enfermedad de Alzheimer1-2; y al 25-42 % de pacientes tras un
traumatismo craneoencefálico1.
A continuación, se describen por separado las características de la disfagia en

enfermedades neurológicas específicas: algunas por su elevada prevalencia en las
consultas de AP (ictus, demencia y párkinson) y otras por su importancia (ELA,
EM).
9.2. Demencia
La disfagia en las demencias debe considerarse como un síndrome frecuente en
una enfermedad de curso largo y progresivo, que afecta en sus últimos estadios a
más del 70 % de los pacientes, con frecuencia mayores, con baja inmunidad,
pluripatológicos y polimedicados3. Puede afectarse la fase oral de la deglución por
incoordinación neuromuscular (apraxias) o la fase faríngea, más típica de las
demencias vasculares por secuela de ictus o en estadios avanzados de las demencias
neurodegenerativas4. A medida que progresa el empeoramiento cognitivo y
funcional, la conducta alimentaria se encuentra más deteriorada, de forma que la
disfagia afecta especialmente a los pacientes en estadios GDS (Global Deterioration
Scale)-FAST (Functional Assessment Staging) 6 y 7 (ver Anexo I). Sus complicaciones
no difieren de las de la disfagia en pacientes sin demencias, siendo la neumonía
aspirativa (NA) la principal causa de muerte3.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es el prototipo de demencia cortical, cuya

disfagia (denominada pseudobulbar) se debe principalmente a la afectación del
neocórtex cerebral y del sistema límbico, con deterioro de las conductas alimenticias
voluntarias y estereotipadas3. Un signo temprano es la anosmia, lo que conlleva un
menor gusto por los alimentos, por lo que muchos pacientes sienten que las
comidas no saben bien (las encuentran siempre saladas o ácidas) y prefieren los
dulces, que afectan negativamente a su nutrición.
La disfagia en enfermedades neurológicas: demencia, párkinson y accidente cerebrovascular 59

Cuando la demencia progresa, se pierde interés por la comida y su preparación, lo
que afecta negativamente a los requerimientos calóricos. Además de que no todos
aceptan con agrado los cambios en la consistencia del alimento1.
En la EA, la pérdida ponderal está habitualmente presente desde los primeros
estadios, aunque el paciente mantenga su capacidad deglutoria intacta,
interviniendo tanto factores primarios (atrofia de la corteza temporal, mayores
requerimientos energéticos o disminución de los neurotransmisores orexígenos
como el neuropéptido Y) como secundarios (tabla 1), siendo precisa una revisión
sistemática de la medicación para detectar aquellos fármacos que pueden interferir
con la ingesta (tabla 2)3.
FACTORES PRIMARIOS FACTORES SECUNDARIOS
• Atrofia cortical y sistema límbico. • Dependencia en actividades de la vida

diaria (lo que incluye la alimentación).
• Alteraciones de gusto y olfato.
• Enfermedades intercurrentes.
• Alteraciones conductuales.
• Dietas restrictivas.
• Apraxias/agnosias.
• Problemas bucales/prótesis/pérdidas
• Hiporexia.
dentales.
• Disfagia orofaríngea.
• Depresión, estreñimiento y dolor.
• Presencia de citoquinas proinflamatorias.
• Fármacos que pueden interferir con la
• Disminución de neuropéptido Y ingesta (ver tabla 2).
(estimulante del apetito).
Tabla 1. Factores primarios y secundarios implicados en la pérdida ponderal en el paciente con demencia tipo
alzhéimer avanzada. Adaptado de Gómez-Busto F, et al. (2009) 3.
FÁRMACOS EFECTO QUE PRODUCEN
Anticolinérgicos Xerostomía, menor salivación.
Ansiolíticos sedantes Disminución de la atención, inhibición del

(benzodiacepinas), neurolépticos reflejo deglutorio.
Antipsicóticos Disminución de la atención.
Náuseas, hiporexia, candidiasis, sabor

Antibióticos
metálico, etc.
Bifosfonatos Reflujo gastroesofágico, esofagitis, etc.
Digoxina (niveles tóxicos) Náuseas y vómitos.
Tabla 2. Algunos de los fármacos que pueden interferir en la ingesta. Adaptado de Gómez-Busto F, et al. (2009) 3.

Los pacientes con EA presentan aumento del tiempo de ingesta, fase oral prolongada,
menor capacidad de masticación, reflejo deglutorio demorado (mayor en EA severa
vs. leve-moderada) y protección aérea inconsistente1;3, por lo que es habitual la
dificultad en el manejo de las secreciones, la retención del alimento en la cavidad
oral, la tos (antes, durante o inmediatamente después de la deglución), voz húmeda
y atragantamientos frecuentes, por lo que su observación por parte del paciente,
familiares o cuidadores debería llevar al profesional sanitario a iniciar su estudio y
ver qué tipo de modificaciones se podrían emplear para mejorar la deglución. Junto
con la exploración física y la evaluación del estado nutricional, el método de
diagnóstico de referencia sería el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad
(MECV-V)3 encontrándose que la severidad de las alteraciones de la deglución en
la videofluoroscopia se correlaciona con la severidad de la demencia1.
A continuación, en la tabla 3 se resumen las principales diferencias entre EA y de-
mencia frontotemporal.
CARACTERÍSTICAS DEMENCIA DEMENCIA

DIFERENCIALES TIPO ALZHÉIMER FRONTOTEMPORAL
La disfagia se
Tempranas Tardías
desarrolla en etapas…
Apetito Disminuido Aumentando
Pérdida de peso 10 % 30 %
Tabla 3. Características diferenciales de la disfagia en enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal.

Adaptado de Barroso J. (2009) 1.
Si existe inestabilidad postural cefálica, hay que impedir la hiperextensión del cuello
con un soporte adecuado para la cabeza; asegurando la sedestación a 30o tanto al
inicio como al final de la ingesta durante mínimo 30 minutos y prestando atención
al estado nutricional no solo cuando aparece la disfagia sino durante toda la
enfermedad. Dado que no se ha visto que el uso de sondas de alimentación
mejorase el estado nutricional, ni redujese las complicaciones, la guía ESPEN de
nutrición enteral en pacientes geriátricos no considera su uso en la fase final de la
demencia. De igual modo, la gastrostomía percutánea no disminuyó ni las
aspiraciones ni la presencia de neumonías, propiciando, por el contrario, un aumento
de la flora patógena bucal3.
9.3. Accidentes cerebrovasculares

La DO funcional afecta a más del 30 % de pacientes que han sufrido un ictus5,
pudiendo oscilar las cifras en torno al 25-55 %4. La videofluoroscopia (VFS) muestra
disfagia en el 64-90 % de ACV en fase aguda y aspiración confirmada en el 22-42 %1,
siendo el retraso en el inicio del reflejo deglutorio el hallazgo más común, seguido

de menor peristalsis faríngea y control lingual4. Aunque el centro de la deglución
se localiza en la sustancia reticular del tronco cerebral, la disfagia tras un ACV no
es solo exclusiva de patología vascular bilateral o troncoencefálica. En lesiones
hemisféricas izquierdas se afecta más la fase oral, con apraxia y problemas de
coordinación; en las derechas, lo hace más la faríngea, con mayor frecuencia de
broncoaspiraciones4. La desnutrición secundaria a la disfagia produce mayor riesgo
de dependencia y la NA es la principal causa de muerte durante el primer año tras
el alta hospitalaria5.
9.4. Enfermedad de Parkinson

En la enfermedad de Parkinson (EP), la acinesia de cara y boca altera la masticación,
la formación del bolo y su propulsión hacia la faringe y, si es muy intensa, aumenta
el riesgo de deglutir fragmentos poco masticados y de asfixia por bloqueo en
faringe6. Según progresa, disminuye la peristalsis faríngea y la motilidad lingual4,
las degluciones son menos potentes y más lentas, y los fraccionamientos del
bolo, frecuentes y simultáneos a la respiración, aumentan el riesgo de aspiraciones6,
por lo que el retraso del reflejo deglutorio es lo habitual en las fases más
avanzadas4.
Por su parte, los tratamientos farmacológicos pueden producir alternancia de

xerostomía y sialorrea, lo que impide que el alimento se propulse correctamente6.
En estadios finales, hasta un 50 % de los pacientes pueden padecerla, aunque al
ser su instauración lentamente progresiva, el paciente no suele tener mucha
consciencia de ella4.
9.5. Esclerosis lateral amiotrófica

La esclerosis lateral amiotróﬁca (ELA) se caracteriza por debilidad y amiotrofia
progresivas con clínica de primera y segunda motoneurona. Existe una forma de
presentación espinal, más de inicio en extremidades (la más frecuente) y una
bulbar, donde la disfagia es el síntoma más relevante y con cierto predominio a
partir de los 80 años7.
La parálisis y amiotrofia lingual impiden la masticación normal y la propulsión

correcta del alimento hacia la faringe, y la debilidad bucolingual convertirá las
comidas en fatigosas si implican demasiadas contracciones musculares. Si la
parálisis es faríngea, el trastorno es peor, porque la deglución deja de ser eficaz y
las broncoaspiraciones aparecen enseguida, mientras que si la parálisis es laríngea,
las aspiraciones son sistemáticas con cada deglución, con una tos que no es efectiva
si existe afectación de los músculos espiratorios. En los primeros casos, la adecuación
de texturas y líquidos espesados junto con los cambios posturales suele ser
suficiente para evitar las complicaciones respiratorias, mientras que si las
broncoaspiraciones son sistemáticas y el estado general del paciente lo permite, es
preciso valorar la nutrición enteral y la gastrostomía percutánea6.

9.6. Esclerosis múltiple
Las lesiones inflamatorias multifocales de la sustancia blanca que se producen en
la esclerosis múltiple (EM) pueden traducirse en múltiples déficits motores,
sensitivos y cognitivos, que pueden desarrollar disfagia, pudiendo estar presente
en el 24-65 % de pacientes y es peor tanto si hay afectación cerebral, como en
fases avanzadas de la enfermedad8, donde la disfagia se produce especialmente
para líquidos por alteración de las vías geniculadas. La afectación cerebelosa altera,
por su parte, la estabilidad respiratoria e incrementa las aspiraciones, que pueden
intentar minimizarse mediante la adecuación de texturas y evitando la extensión
cervical al ingerir los líquidos6.
Bibliografía
2.
Pérez Aisa, Ángeles. Disfagia orofaríngea: concepto. Prevalencia. Fisiología de la deglución.
Etiología y complicaciones. Ponencia. España: Universidad de Málaga; 2017. Disponible en:
https://riuma.uma.es/xmlui/handle/10630/13122
3. Gómez- Busto F, Andia V, Ruiz de Alegría L, Francés I. Abordaje de la disfagia en demencia
avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S2):29-36.
p545-553.
5. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Repercusiones clínicas de la disfagia y la
desnutrición en el paciente con ictus. Endocrinol. Diabetes Nutr.2018;65(10):625-6.
6. Merrot O, Guatterie M, Fayoux P. Enfermedades neurológicas de la faringe y trastornos de la
deglución en la infancia y la edad adulta. EMC Otorrinolaringología. 2012;41(1):1-15 [Artículo E-20-
610-A-10].
7. Espaulella Ferrer M, Aragonès Pascual JM, Amblàs Novellas J, Molist Brunet N. Esclerosis lateral
amiotrófica y disfagia en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol.2015;50(2):97-104.
8. Goldsmith T, Cohen AK. Swallowing disorders and aspiration in palliative care: Definition,
Deschler DG, Smith TJ, (eds.). UpToDate; 2018 [acceso 15 de octubre de 2018]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/swallowing-disorders-and-aspiration-in-palliative-care-
definition-consequences-pathophysiology-and-etiology?search=dysphagia %20palliative&source
=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

X. La disfagia en cuidados paliativos
10.1. Introducción
La disfagia en los pacientes incluidos en los programas de cuidados paliativos es un
síntoma muy frecuente, especialmente en neoplasias malignas del tracto digestivo
superior, enfermedades neurológicas progresivas, y por la fragilidad que se desarrolla
próxima al final de la vida. Comprender la fisiopatología de la enfermedad que la
produce resulta muy importante para su correcto manejo, puesto que lo que puede
ser beneficioso en una determinada enfermedad puede no serlo en otra1. Aunque el
manejo no difiere de los pacientes no incluidos en estos programas, no hay que
olvidar que el objetivo principal es asegurar el confort y aliviar el dolor por encima
de una nutrición e hidratación óptimas1-2, dado que, en muchas ocasiones, la
desnutrición está relacionada con la progresión de una enfermedad sistémica que
no responde a un tratamiento específico2 y en pacientes oncológicos puede tener un
origen multifactorial, incluyendo el denominado síndrome caquexia-anorexia, que
repercute negativamente en su calidad de vida3.
Dado que la fisiopatología de la disfagia ya se ha descrito, solo se comentarán las
particularidades de especial interés, haciendo hincapié en la alimentación e
hidratación al final de la vida.
10.2. Etiología
Existen tres causas fundamentales por las que la disfagia en pacientes que reciben
cuidados paliativos puede producirse:
10.2.1. Enfermedad que padecen1

a. Tumores: especialmente los que afectan al SNC, cabeza y cuello (faringe y laringe
los más frecuentes) y tracto digestivo superior. En ellos, la disfagia puede deberse
a obstrucción, infiltración, linfedema (especialmente en región facial, que dificulta
la ingesta) o afectación nerviosa1 (tabla 1). A los efectos tumorales, se suman los
trastornos de la deglución secundarios a disminución de consciencia y atención
(especialmente en los del SNC), sarcopenia, efecto masa y complicaciones
asociadas4. Otros tumores malignos (pulmón, mama, páncreas, colorrectal o
hematológicos) también pueden desarrollar disfagia orofaríngea1.
b. Enfermedades neurodegenerativas: párkinson, demencias, ictus, EM, ELA, mio-
patías, etc.
c.
Otras enfermedades crónicas que pueden asociar fragilidad: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, fallo cardiaco, enfermedad renal terminal, etc.

TUMORES DEL SNC
La disfagia se produce sobre todo por crecimiento/

Primarios
compresión.
Extrínsecos La disfagia se produce por compresión o infiltración

(schwannomas, meningiomas) y medular, de pares craneales (V, VII, IX, X, XII) y núcleos
de base del cráneo (cordomas, implicados en deglución.
paragangliomas, condrosarcomas)
TUMORES ESOFÁGICOS
La disfagia es esofágica → Globo faríngeo a nivel de la

Cervicales
garganta.
La disfagia es esofágica → 1. º sólidos y luego líquidos,

tos refractaria y reflujo gastroesofágico
Torácicos (adenocarcinomas).
Se debe a obstrucción (intraluminal) o compresión
(extraluminal).
OTROS
La disfagia se debe a compresión/invasión del nervio

Pulmón laríngeo recurrente, con parálisis laríngea (disfonía y
disartria, menor protección de vía aérea).
Tabla 1. La disfagia como consecuencia tumoral. Adaptada de Goldsmith T, Cohen AK, (2018) 1.
10.2.2. Tratamiento recibido por la enfermedad1

a. Cirugía: que produce alteraciones estructurales, motoras y sensoriales, fibrosis y
fístulas (p. ej.: traqueoesofágicas en tumores malignos de esófago con incremento
de aspiración y neumonía)1.
b. Quimioterapia (QT): con efectos tóxicos sobre mucosa oral, faríngea y esofágica,
con desarrollo secundario de infecciones durante los períodos de inmunosupre-
siónes, con xerostomía, náuseas, mucositis, odinofagia, disgeusia y sangrado de
mucosas1.
c. Radioterapia (QT): produce cambios funcionales (menor peristaltismo, me-
nor apertura del esfínter esofágico superior y cierre laríngeo incompleto, entre
otras), inflamación, edema y fibrosis, atrofia muscular y depósitos de colágeno,
mucositis (progresiva e irreversible, hasta 6 meses-5 años después, y que pue-
de complicarse con ulceración y necrosis), y afectación muscular, en forma de
trismus (pterigoideos y maseteros) y aumento del grosor de los músculos es-
ternocleidomastoideo y constrictor inferior (mucho más marcada, secundaria a
edema e inflamación secundaria a la de la mucosa faríngea que lo recubre) evi-
denciado en escáner5. Las aspiraciones pueden empeorar después de muchos
La disfagia en cuidados paliativos 65

años de tratamiento, siendo precisa la ingesta de grandes cantidades de líquido
para intentar compensar la xerostomía inducida1.
d. Fármacos: el primer caso de disfagia inducida por fármacos fue declarado en
1970. Desde entonces, se sabe que unos 160 fármacos están implicados en el de-
sarrollo de disfagia, bien como un efecto secundario (antipsicóticos, neurolépti-
cos, fármacos que producen xerostomía como antieméticos, antihistamínicos o
antidepresivos), bien como complicación de su efecto terapéutico (antineoplási-
cos, inmunosupresores, corticoesteroides) o bien al inducir un daño en la muco-
sa esofágica (bifosfonatos, antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos)1;6.
10.2.3. Enfermedades concurrentes

Estenosis benignas, hernia de hiato y reflujo gastroesofágico, dolor (dental, óseo,
tejidos blandos) o alteración cerebral (trauma, infección, hipoxia, enfermedades
neurodegenerativas).
10.3. Clínica y consecuencias de la disfagia

Los síntomas no difieren de los ya conocidos, con el matiz de que, en muchos ca-
sos, los trastornos de la deglución se producen de forma asintomática, con más
riesgo de aspiraciones silentes, especialmente después de los tratamientos de tu-
mores de cabeza y cuello y con EM avanzada1;7. La aspiración pulmonar es una
causa importante de morbimortalidad en ancianos y pacientes con enfermedades
terminales avanzadas, especialmente, neurodegenerativas, con múltiples formas
clínicas entre las que destacan la neumonía aspirativa y la neumonitis química (sín-
drome de Mendelson)1;8.
10.4. Nutrición e hidratación al final de la vida

En nuestra sociedad, el hecho de comer juega un papel muy importante, en parte
por su asociación con un estado óptimo de salud y por factores biológicos, éticos
y religiosos. Es muy frecuente que al final de la vida se presenten problemas rela-
cionados con la alimentación, sobre todo por la elevada incidencia de malnutrición
(50-75 %) y la preocupación que los síntomas asociados (anorexia, pérdida de
peso), generan en el paciente y sus familiares. No se trata de quitar importancia a
la nutrición o hidratación, sino de adecuarlas a las fases de la enfermedad, recor-
dando que el objetivo en los pacientes que reciben cuidados paliativos es la de
proporcionar calidad de vida mediante una atención integral, activa y continuada,
no curar9.
10.4.1. La nutrición en cuidados paliativos

La malnutrición al final de la vida no solo es un síntoma muy frecuente, sino
también un factor de mal pronóstico, y aunque podría pensarse que su corrección
mejoraría la situación del enfermo, es importante señalar que su presencia es
consecuencia y no la causa de la enfermedad, resultando irreversible en los

últimos estadios. Por ello, el objetivo principal debe ser la de asegurar el control
de síntomas asociados por los que siempre se ha de interrogar (xerostomía,
mucositis, diarrea, estreñimiento, náuseas-vómitos, etc.), antes que el uso de
planteamientos intervencionistas para recuperar el estado nutricional sin
beneficios clínicamente significativos9.
En pacientes con enfermedades oncológicas avanzadas, es importante tener
presente la llamada caquexia cancerosa, que se define como una pérdida progresiva
de masa muscular de origen multifactorial, caracterizada por un complejo
sintomático (anorexia, saciedad precoz, pérdida de peso, astenia y disfunción
orgánica) que conduce a un progresivo deterioro funcional y que no puede ser
completamente revertida por el soporte nutricional convencional3.
Un primer paso a la hora de planificar el tratamiento es la realización de una
evaluación multidimensional que además de conocer el estado nutricional, incluya
las preocupaciones del paciente respecto a la alimentación, síntomas, la situación
de la enfermedad, los tratamientos empleados, el estado psicológico y el soporte
familiar con el que cuenta3,9. Teniendo en cuenta la saciedad gástrica precoz y la
anorexia, se recomienda fraccionar la dieta en 6-7 tomas, flexibilizar los horarios,
evitar dietas restrictivas2 y advertir de que la sobreingesta puede inducir o empeorar
síntomas asociados, por lo que habrá que utilizar suplementos nutricionales si no
se consigue una adecuada ingesta a pesar de las recomendaciones de alimentación9.
No es preciso insistir en dietas hipercalóricas o hiperproteicas en fases avanzadas
de la enfermedad ni ricas en fibra para la prevención del estreñimiento (dado que
a veces los pacientes no las toleran y existen tratamientos para ello), y el uso de la
sonda nasogástrica debería restringirse a aquellos casos en los que la obstrucción
explica la desnutrición, debilidad y/o anorexia, mientras que si estos son
consecuencia de la progresión de la enfermedad, la sonda no los resolverá2.
10.4.2. Hidratación al final de la vida

La decisión de hidratar en los últimos días cuando el paciente reduce la ingesta
oral, es de las más complejas y controvertidas, ya que tanto los pacientes bien
hidratados como los que no lo están experimentan sensación de sed, que suele
estar más relacionada con alteraciones en la mucosa oral y mejora con pequeñas
cantidades de líquidos y buenos cuidados de la boca3,9. En general, si se decide
hidratar, unos 1 000 cc/día suelen ser suficientes para mantener una diuresis normal
y un balance hidroelectrolítico adecuado, siendo la vía subcutánea la de elección
en domicilio (hipodermoclisis) y una alternativa adecuada a la vía endovenosa, al
presentar menos complicaciones3,9. Debe realizarse con suero fisiológico (menos
irritante para la piel) y en las zonas abdominales, que permiten difundir mejor el
líquido3.
La disfagia en cuidados paliativos 67

Bibliografía
1. Goldsmith T, Cohen AK. Swallowing disorders and aspiration in palliative care: Definition,
Deschler DG, Smith TJ, (eds.). UpToDate; 2018 [acceso 15 de octubre de 2018]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/swallowing-disorders-and-aspiration-in-palliative-care-
definition-consequences-pathophysiology-and-etiology?search=dysphagia%
%20palliative&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. SECPAL.com [Sede Web] [consultado 4 de marzo de 2019]. Disponible en:
https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_9-alimentacion-y-nutricion
3. Gómez Candela C, Alonso Babarro A. Guía clínica de soporte nutricional en cuidados paliativos.
Madrid: Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2015. Disponible en: www.secpal.com
4. Pace A, Di Lorenzo C, Guariglia L, Jandolo B, Carapella CM, Pompili A. End of life issues in brain tumor
patients. J Neurooncol. 2009;91(1):39.
5. Servagi-Vernat S, Ali D, Roubieu C, Durdux C, Laccourreye O, Giraud P. Dysphagia after radiotherapy:
State of art and prevention. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases.
2015; 132:25-29.
6. Balzer KM. Drug-Induced Dysphagia. International Journal of MS Care. 2000: 2(1): 40-50. Disponible
en https://doi.org/10.7224/1537-2073-2.1.40
7. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Lazarus CL, Gaziano J, Stachowiak L, et al. Swallowing
disorders in the first year after radiation and chemoradiation. Head Neck. 2008;30(2):148-58.
9. Grupo de Trabajo “Atención Médica al final de la vida”. Ética de la alimentación y la hidratación
al final de vida. Madrid: Organización Médica Colegial y Sociedad Española de Cuidados
Paliativos; 2016. Disponible en:
http://infocuidadospaliativos.com/Gastroenterología y Hepatología. 2007;30(8):487-497

Conclusiones

Como se ha visto a lo largo de esta monografía, la disfagia es un síntoma cuya
prevalencia aumenta con la edad, infradiagnosticado e infratratado, poco estudiado
y valorado clínicamente pese a la importante repercusión negativa que tiene sobre
la calidad de vida, y su importante morbimortalidad, requiriendo de pruebas
complementarias solo en casos seleccionados, por lo que el principal objetivo para
el médico de AP cuando se sospeche, debe ser un diagnóstico precoz y el
conocimiento de aquellas estrategias no farmacológicas más efectivas para
asegurar una deglución eficaz y segura, disminuyendo el riesgo de complicaciones,
especialmente respiratorias. A continuación, se enumeran una serie de puntos
clave a modo de conclusiones finales, que esperamos que sean de utilidad para el
lector y resuman los aspectos más importantes de la disfagia.
Puntos clave
• La disfagia es la dificultad para realizar una adecuada deglución y afecta a unos
dos millones de españoles, de los cuales solo un 10 % están correctamente diag-
nosticados y tratados.
• Aunque existen cambios asociados a la edad que pueden afectar a todas las fa-
ses de la deglución (presbifagia), no se debe considerar que la disfagia es una
parte natural del proceso de envejecimiento. En el 80 % de los casos es orofarín-
gea, considerándose un síndrome geriátrico con elevada prevalencia a partir de
los 70 años.
• Ante un paciente con disfagia, es importante distinguir entre orofaríngea y eso-
fágica, saber qué alimento la produce, su progresión en el tiempo, la presencia de
otros síntomas y si se produce en el contexto de alguna enfermedad sistémica.
• La disfagia orofaríngea (DO) suele ser una manifestación clínica de enfermeda-
des sistémicas y neurodegenerativas (ictus, alzhéimer, párkinson) aumentando
su prevalencia en pacientes institucionalizados. Se caracteriza por la dificultad
para la masticación, degluciones fraccionadas, sialorrea, regurgitaciones nasa-
les/orales inmediatas y tos durante o inmediatamente después de la deglución.
• La disfagia esofágica puede deberse a trastornos de la motilidad (acalasia, es-
pasmo esofágico difuso) u obstrucción mecánica (neoplasias, estenosis pépti-
cas, reflujo gastroesofágico). Se acompaña de pirosis, dolor torácico atípico y
regurgitaciones tardías.
• La localización de los síntomas en el cuello no discrimina entre disfagia orofarín-
gea y esofágica.
Conclusiones 69
• Existen varios test validados para el cribado de la disfagia, siendo el Eating-As-
sessment Tool 10 (EAT-10) el más sencillo y rápido para utilizar en la consulta de
AP, y que detecta la disfagia con una puntuación ≥3 y con predicción del riesgo
de aspiración a partir de >15 puntos.
• Respecto al diagnóstico clínico, el test más utilizado es el Método de Exploración
Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), útil para detectar alteraciones tanto de la
eficacia como de la seguridad de la deglución, y que puede aplicarse en ancia-
nos, enfermedades neurodegenerativas e ictus.
• Como diagnóstico instrumental, la endoscopia es de primera elección si se sos-
pecha malignidad (toma de biopsia, citología, cultivo, estudio histopatológico),
permite dilatar las estenosis, colocar prótesis en neoplasias y extraer cuerpos
extraños impactados en el esófago.
• Otras pruebas complementarias utilizadas en la práctica actual, especialmente
en la DO son la videofluoroscopia (gold standard), y la fibroendoscopia, además
de esofagograma, la manometría convencional y la manometría de alta resolu-
ción.
• El principal objetivo del tratamiento va a ir encaminado a asegurar una correcta
hidratación y nutrición y minimizar las complicaciones, especialmente las neu-
monías por aspiración, que suponen la primera causa de muerte en pacientes
con enfermedades neurodegenerativas y el primer año de seguimiento después
de un accidente cerebrovascular.
• Entre las estrategias de rehabilitación deglutoria, destacan los cambios postura-
les (flexión cervical anterior), estrategias de incremento sensorial (estimulación
mecánica de pilares o lengua), praxias neuromusculares (ejercicios de Shaker) y
maniobras deglutorias específicas (deglución supraglótica).
• Entre las técnicas intervencionistas más utilizadas destacan la miotomía del cri-
cofaríngeo y la inyección de toxina botulínica sobre el músculo cricofaríngeo, la
miotomía ± suspensión/resección del divertículo de Zenker, y técnicas dirigidas
a solucionar la incompetencia de los esfínteres glótico y velopalatino.
• La adaptación de las texturas de los sólidos y la viscosidad de los líquidos se
considera en la actualidad la intervención más sencilla, valiosa y con gran efica-
cia terapéutica ya que minimiza las aspiraciones. La reducción del volumen y el
aumento de la viscosidad del bolo mejoran la seguridad, siendo la prevalencia de
aspiraciones máxima con líquidos y disminuyendo con néctar, miel y pudin (por
ese orden).
• Es un síntoma muy frecuente en las unidades de cuidados paliativos. El manejo
no debe diferir del resto de pacientes no incluidos, aunque no hay que olvidar
que el principal objetivo debe ser proporcionar alivio sintomático y asegurar el
confort, no la reversión de la malnutrición, irreversible en los últimos estadios y
consecuencia, no causa de la enfermedad de base.

Tal y como afirma la chef Carme Ruscalleda:
«La comida es ilusión y fantasía. Es necesario trabajar para que las

personas que sufren este trastorno recuperen las ganas de comer con
platos adaptados pero atractivos».
Conclusiones 71
Anexo I
Escala Global Deterioration Scale (GDS) y Functional Assessment Staging (FAST),
correspondencia en EA, adaptado de la traducción al castellano del grupo de
estudio de neurología de la conducta y demencias (guía SEN, 2002)1.
ESTADIO FAST
ESTADIO
Y DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS
GDS
CLÍNICO
GDS 1. 1. Adulto normal Ausencia de dificultades objetivas o subjetivas.

Ausencia de
alteración
cognitiva
GDS 2. 2. A
dulto normal Quejas de pérdida de memoria. No se objetiva déficit
Defecto de edad en el examen clínico. Hay pleno conocimiento y
cognitivo valoración de la sintomatología.
muy leve
GDS 3. 3. EA incipiente Primeros defectos claros. Manifestación en una o más

Defecto de estas áreas:
cognitivo • Haberse perdido en un lugar no familiar.
leve
• Evidencia de rendimiento laboral pobre.
• Dificultad incipiente para evocar nombres de
personas.
• Tras la lectura retiene escaso material.
• Olvida la ubicación, pierde o coloca erróneamente
objetos de valor.
• Escasa capacidad para recordar a personas nuevas
que ha conocido.
• Disminución de la capacidad organizativa.
Se observa evidencia objetiva de defectos de memoria
únicamente en una entrevista intensiva.
GDS 4. 4. EA leve Disminución de la capacidad para realizar tareas

Defecto complejas. Defectos claramente definidos en una
cognitivo entrevista clínica cuidadosa:
moderado • Conocimiento disminuido de acontecimientos
actuales y recientes.
• El paciente puede presentar cierto déficit en el
recuerdo de su historia personal.
• Dificultad de concentración evidente en la
sustracción seriada.
• Capacidad disminuida para viajar, controlar su
economía, etc.
Continúa en la página siguiente

GDS 4. 4. EA leve Frecuentemente no hay defectos en:
Defecto • Orientación en tiempo y persona.
cognitivo
moderado • Reconocimiento de caras y personas familiares.
• Capacidad de viajar a lugares desconocidos.
La negación es el mecanismo de defensa predominante.
GDS 5. 5. EA moderada El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin

Defecto alguna asistencia. Requiere asistencia para escoger su
cognitivo ropa. Es incapaz de recordar aspectos importantes de
moderadamente su vida cotidiana (dirección, teléfono, nombres de
grave familiares). Es frecuente cierta desorientación en
tiempo o en lugar.
Dificultad para contar al revés desde 40 de 4 en 4 o
desde 20 de 2 en 2. Sabe su nombre y generalmente el
de su esposa e hijos.
GDS 6. 6. E
A moderada Se viste incorrectamente sin asistencia o indicaciones.
Defecto grave Olvida a veces el nombre de su esposa de quien
cognitivo depende para vivir. Retiene algunos datos del pasado.
grave Desorientación temporoespacial. Dificultad para contar
de 10 en 10 en orden inverso o directo.
Recuerda su nombre y diferencia los familiares de los
desconocidos. Ritmo diurno frecuentemente alterado.
Presenta cambios de la personalidad y la afectividad
(delirio, síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o
agresividad y abulia cognoscitiva).
6a Se viste incorrectamente sin asistencia o indicaciones.
6b Incapaz de bañarse correctamente.
6c Incapaz de utilizar el váter.
6d Incontinencia urinaria.
6e Incontinencia fecal.
GDS 7. 7. E
A grave Pérdida progresiva de todas las capacidades verbales
Defecto y motoras. Con frecuencia se observan signos
cognitivo muy neurológicos.
grave
7a Incapaz de decir más de media docena de palabras.
7b Solo es capaz de decir una palabra inteligible.
7c Incapacidad de deambular sin ayuda.
7d Incapacidad para mantenerse sentado sin ayuda.
7e Pérdida de capacidad de sonreír.
7f Pérdida de capacidad de mantener la cabeza erguida.
Bibliografía
1. Arrieta Antón E, Fernández Pascual L, González Rodríguez V, Goñi Imizcoz M, Guerrero Díaz MT,
López Merino P, et al. Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria. Valladolid:
Gerencia Regional de Salud. Junta de Castilla y León; 2007.
Anexo I 73
Anexo II
EAT-10: Eating Assessment Tool
Despistaje de la Disfagia
FECHA
APELLIDOS NOMBRE SEXO EDAD
OBJETIVO
El EAT-10 le ayuda a conocer su dificultad para tragar.

Puede ser importante que hable con su médico sobre las opciones de tratamiento para sus síntomas.
A. INSTRUCCIONES
Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el número de puntos.

¿Hasta qué punto usted percibe los siguientes problemas?
1 Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso 6 Tragar es doloroso

0 = ningún problema 0 = ningún problema
1 1
2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio
2 Mi problema para tragar interfiere con 7 El placer de comer se ve afectado por
mi capacidad para comer fuera de casa mi problema para tragar fuera de casa
1 1
2 2
3 3
3 Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra 8 Cuando trago, la comida se pega en mi garganta
1 1
2 2
3 3
4 Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra 9 Toso cuando como

1 1
2 2
3 3
5 Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra 10 Tragar es estresante

1 1
2 2
3 3
B. PUNTUACIÓN
Sume el número de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros.

Puntuación total (máximo 40 puntos)

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GUÍA DE DISFAGIA

Depósito legal: M-18636-2019

Dra. Raquel Rodríguez Rodríguez

VII. La alimentación en la disfagia: adecuación

X. La disfagia en cuidados paliativos 64

La importancia de la disfagia en Atención Primaria radica en varios factores: su

Dra. Mercedes Ricote Belinchón

Dra. Silvia Alcalde Muñoz

6 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

Presentación. Importancia y magnitud del problema. Justificación y objetivos 7

Dra. Raquel Rodríguez Rodríguez

1.2. La deglución normal1-7

8 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

Concepto y epidemiología de la disfagia. Fisiología de la deglución normal 9

• Masticación y formación del

• Elevación del paladar blando. 1. D

• El bolo llega al esófago. 1. M

10 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

Concepto y epidemiología de la disfagia. Fisiología de la deglución normal 11

Dra. Raquel Rodríguez Rodríguez

2.1. Tipos de disfagia

2.2. Disfagia orofaríngea1,3-10

12 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

• Accidente cerebrovascular (ictus vertebrobasilar o hemisféricos

• Divertículo cervical de Zenker.

3. ENFERMEDADES • Neoplasias (esófago, tiroides, mediastínicas, pulmonares).

• Bacterianas, víricas, candidiasis.

6. ALTERACIONES • Acalasia cricofaríngea.

Tabla 2. Causas de disfagia orofaríngea. Fuente: elaboración propia.

Tipos de disfagia: aguda o no aguda y orofaríngea, esofágica o funcional 13

2.3. Disfagia esofágica1,3,5-7,11

• Estenosis pépticas (ERGE) y por cáusticos.

• Acalasia (hipertonía del esfínter esofágico inferior).

14 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

Sólidos/ Sólidos primero y

Localización Variable Fija

Progresión Muy lenta Intermedia Rápida

2.4. Disfagia funcional12,13

Tipos de disfagia: aguda o no aguda y orofaríngea, esofágica o funcional 15

16 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

Dra. Raquel Rodríguez Rodríguez

3.1. Valoración clínica y sospecha clínica desde atención primaria1-9

3.1.1. ¿Tiene nuestro paciente realmente una disfagia?

1 Localización de los síntomas.

Tabla 1. Valoración inicial de disfagia y síntomas asociados. (Continua en la página siguiente).

Valoración y sospecha clínica desde Atención Primaria. Cribado y exploración física 17

Tabla 1. Valoración inicial de disfagia y síntomas asociados. Fuente: elaboración propia.

DISFAGIA OROFARÍNGEA DISFAGIA ESOFÁGICA

Localización Cuello. Cuello y/o región esternal.

Clínica • Dificultad para masticación. • Pirosis.

Enfermedades • Neurológicas (párkinson, • Enfermedad por reflujo

3.1.3. ¿Qué tipo de alimento la produce?

18 Guía de Disfagia –Manejo de la Disfagia en AP–

3.1.4. ¿Cómo progresa en el tiempo?

3.1.5. ¿Existen síntomas acompañantes?

3.1.6. ¿Presenta el paciente otras enfermedades o toma fármacos que puedan

3.2. Cribado y exploración física1,2,8,10,11-16

Valoración y sospecha clínica desde Atención Primaria. Cribado y exploración física 19

VII. La alimentación en la disfagia: adecuación

• Masticación y formación del

• Elevación del paladar blando. 1. D

• El bolo llega al esófago. 1. M

• Accidente cerebrovascular (ictus vertebrobasilar o hemisféricos

3. ENFERMEDADES • Neoplasias (esófago, tiroides, mediastínicas, pulmonares).

6. ALTERACIONES • Acalasia cricofaríngea.

Enfermedades • Neurológicas (párkinson, • Enfermedad por reflujo

6. Valoración del estado de hidratación y nutrición (índice de masa corporal).

b) Videoendoscopia de la deglución (FEES: Fiberoptic endoscopic evaluation of

c) Manometría faringoesofágica: tiene unas indicaciones muy concretas en pa-

d) Endoscopia: la exploración endoscópica de la faringe, la laringe y el esófago

a) Esofagograma baritado: valora la motilidad esofágica, el paso del contraste a

a. Desnutrición: la disfagia tiene un efecto directo sobre el estado de nutrición,