DTM: parciales acumulativos.

9 agosto. 1 parcial teorico

27 sep. 2 parcial teorico
8 nov. 3 parcial teorico.

Libro: okeson Jeffrey p .management of temporomandibular disorders ans occlusion. 7

edision, ed.

26-07-18

AnatomÍa funcional de la ATM

articulación compuesta (compuesta por 3 estructuras), sinovial, bicondilea (tiene dos

cóndilos, el del max sup y del temporal en la misma articulación y además tiene dos
cóndilos: drecho e izquierdo).

Articulación siempre asociada con las estructuras dentales, sin esta no se podría hablar,
tragar, masticar,comer, respirar, etc.

Relacionada con la estética facial e incluso con los sentimientos de un paciente. Ya que no
se podría dar ni un beso ya que dolería y sonaria.

Esta en relación directa con el nervio trigeminal y con los cervicales 1,2 y 3. Estos
controlan, coordinan y regulan.

Es una articulación artrodial (translación)y ginglimoidea(rotación), esto hace referencia

que tiene la capacidad de hacer movimientos de bisagra (rotación) y de desplazamiento
(translación), esto depende del espacio articular en el que ocurra. El disco articular que
hce de 3 componente de esta articulcion l divide en dos partes.

Esto esta relacionado con los movimientos de bicuspoide de pusey.

Las patologías de apertura maxima son patologías de rotación (artrodial), pero si abre y se
traslada aca es que los dos compartimentos están afectados.

Componentes:
- Superficies articulares de la cavidad glenoidea
- Eminencia articular de temporal
- Cóndilo mandibular: parte mas promiennete de la rama ascendente
- Disco
- Membrana sinovial: en donde se produce el liquidoo sinovial
- Ligamentos que se encargan de la limitación del movimiento
- Musculos de la masticación que están fuera de la cavidad glenoidea
Superficie articular del temporal:

Convexa: einencia articular. Va en una angulación e inclinación con relación a la cara

palatina de los dientes anteriores. Si los dientes están palatinizados , esta debe ser plana,
si eazstán normales, esta debe ser masomenos de 45 grados. Esto es lo que se reproduce
en los articulaciones, los cuales tienen nua angulación estándar de 30 grados.
Cóncava: fosa mandibular o cavidad glenoidea. Esta se divide en una porción funcional y
una no funcional. La funcional es en donde se desliza (parte anterior), la no funcional
(posterior) aca solo se mantiene el ligamento retridiscal. Lo divide la fisura de gasser.
Entonces se divide en la parte petro escamosa y petrotimpanica.

Cóndilo mandibular: es la parte mas superior y promiennte. Es como un balón de futbol

americano. Tiene una cara anterior y posterior. El eje mayor est en sentido medio lteral.
La sup funcional es la superior anterior. La trasera sirve para inserción de los ligamentos.
El cóndilo se divide en cabeza, cuello y fosa pterigoidea.
Los cóndilos van angulados de afuera hacia adentro. No van paralelos.

Eje transversal: no alineado

Converge en dirección antero-posterior.

El cóndilo de la parte lateral a la media: 15mm

Ancho anterio-posterior: 8-10mm
Porción antero-medial: funcional
La parte posterior es muy rugosa.

Movimientos del max inferior:

- Movimienos de descenso y elevación
- Movimientos de proyección hacia delante y atrás
- Movimientos de lateralidad o diduccion.

La sinovia tiene unas capas histologías: zona superficial, de erosion, cartilaginosa, otras.
Al tener una patología lo primero que se desgasta es la porción cartilaginosa.

Cóndilo:
Van angulados, no paralelos, son ovoideos.
Se forma una angulación de aprox 135 grados para poder realizar los moviemientos.
El cuello es mas estrecho.

Cavidad glenoidea:
- Depresión profunda
- Elipsoidal
- Eje mayor
- Hueso temporal
- Cisura de gasser
Disco articular: disco que tiene forma de S itálica. Estructura muy blanda.
Ventajas: permite que el cóndilo se adapte al la cavidad.
- Adapta ambas superficies.
- 2 caras
- 2 bordes: anterior (limita con el pterigoideo externo haz superior) y el posterior
(limita con el ligamento retrodiscal)
- 2 extremidades
- Acompaña al cóndilo
- Emite fibras que se unen al cóndilo.

El disco articular
Sus fibras van en sentido anteroposterior.
Parte posterior: parte mas gruesa, no se puede ir mas atrás de lo que se necesita.
Parte anterior: en forma de cuña mas pequeña.

Pterigoideo externo: va por debajo del disco articular. Este se inserta en el cuello del
cóndilo.
Parte posterior: se ve una estructura mas densa: el ligamento retrodiscal o zona bilaminar
(tiene dos laminas: la sup es muy elástica y la inferior es mas densa que no permite que se
vaya mas alla, tranca los movimientos).

Disco articular:
Superficie muy brillante, esta constituida por tejido conjuntivo fibroso denso, lo hace
único a todas las articulaciones de todo el cuerpo.
Es un tejido avascular, no inervado, pero muy flexible.

Capsula articular: lo nutre, le da inervación a ese disco. Además el ligamento retrodiscal

también lo nutre.

Formación del cartílago condilar: buscar foto

a. Tejido conjuntivo fibroso: zona articular. LLENAR

Disco articular: va a estar unido en la parte posterior por el ligamento retrodical: tejido
conjuntivo laxo.

Este disco también se fija en la parte lateral. Esta se da por los ligamentos colaterales: el
externo y el interno.

Propocepcion de la ATM:

- Mecanoreceptores: le dan la información de l posición

- Corpúsculos de pacinianos; infomracion de movimiento
- Terminaciones nerviosas libres o nociceptroes: dolor
- Órganos tendinosos de Golgi: proveen informcion sobre las fuerzas de contracción
de la estructura.

Liquido sinovial:
Se produce en superficies internas de cavidades.
- Aporta a las necesidades metabólicas.
- Propiedades elásticas o viscosas depende de la molecula de ac. Hialuronico. Si uno
esta normal el liquido esta como un moco liuido, permite el ovimiento. En cambio cundo
esta enfermo se pone viscoso y no permite movimientos.
Se daña: cuando se apreta toda la noche, cuando no se calienta al hacer ejercicio.

Es un fluido lubricante viscoso.

Lamina sinovial: funciona como un cepillo: tiene vellocidades las cuales producen el
liquido sinovial.

Producen liquido sinovial y están rodeadas por la membrana sinovial.

- Funciones:
- Reduce el roce, facilita el movimiento y transporta nutrientes y elimina
metabolitos.

Sistemas de lubricación de la ATM:

En forma de lagrima: elimina el roce cuando se comprime la ATM y absorbe y libera
pequeñas cantidades de liquido en función de la presión a que este sometida.
- Si la carga disminuye reabsorbe liquido el tejido recupera su volumen.
- Aumenta carga fluye liquido hacia fuera.
Efecto limitado en cargas compresivas prolongadas.

Forma de limite o hidrodinámica: mecánica fundamental de lubricación, se produce

cuando el liquido es impulsdo de una cvidad no comprimida a otra que no soporta carga
en ese momento impidiendo asi el roce de la articulación en el movimiento.

Ligamentos: tejido conectivo colágeno, no distensibles (un vez estirado un ligamento no se

encoje, se altera capacidad funcional y función articular), no intervienen activamente en la
funcion
Intrínsecos: dentro de la capsula
- Capsular
- Temporomandicular
- Colaterales interno y externos
Extrinsecos:
- Esfenomandibular
- Estilomandibular
Estos intervienen activamente en la función. Y están en los movimientos de apertura y
cierre.
Ligamentos colaterales discales: foto yo.

Ligamento capsulas: envuelve la atm, le da retroalimentación, propiocepción en relación

con posición y movimiento.

La parte sup llega hasta la eminencia, baja hacia el cuello del cóndilo y se cierra. Forma de
bota invertida.ç

Ligamento capsular; forma de abanico. Mntiene las sup articulares en su posición, rodea y
envuelve la atm, opone resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que
tienda a luxar superficies articulares.

Capsula articular: foto.

Ligamento temporomandibular: foto

Porción horizontal: asociada a mov a

Hacia delante y atrás.

Retrodiscal: importancia por su fijcion y se encarga del movimiento del disco rticular.

Inervación de la atm: buscar la inervación.

Esta al lado del oído y del temporal: nervio auriculo temporal, nervio maseterino en la
parte anterior externa y en la parte interna esta el temporal profundo.

Irriga: la arteria temporal superficial y el retorno venoso lo da el tejido retrodiscal. Lo

drenan los nódulos preauriculares y los parotideos.

Miologia: foto

Los de siempre.

Mucsulos suprahioideos: digastrico e infrahioideos: externocleidomastoideo.

Masetero:
Fascículos: superficial(diagonal) y profundo (vertical).

Función: musculo elevador, colabora con la fijación de la cabeza.

Temporal:
Fascículos: anterior, medio y posterior.

Saber que se inserta a través del tendón del temporal.

Este se inserta en la apófisis pterigoides. Se palpa en la parte interior a nivel del 6.
Pterigoideo interno: antagonista al masetero.
Se palpa en el angulo de la mandibula: la sincha.
Función: eleva la mandibula y permite la lateralidad hacia el lado contrario.

Libro de oqueson pagina 16.

Pterigoideo externo: haces antagonistas.

Haz sup: va al disco de la atm. Ayuda en elevación de la mandibula y a protusion.
Haz inferior: fibras hacia el cuello del cóndilo.

Musculo digastrico: tiene dos vientres.

Posterior y anterior.
Función: depresión de la mandibula.

Esternocleido mastoideo: no hioideo.

Movimientos mandibulares: va en 3 planos.

Musculos-movvimientos: foto

Biomecánica de la ATM:
CAVIDAD SINOVIAL INF: MOVIMIENTO DE ROTACION
CAVIDAD SUP: MOVIMIENTOS DE TRASLACION

Estabilidd de la ATM: el usculo temporal.

Requerimientos: foto

02-08-18
www.rcd-tmd

para hacer la semiología de un paciente se debe tener en cuneta:

- La anatomía y oclusión normal de un paciente
Lo primero que hay que hacer para ver si un paciente tiene una patlogi es hacer una hc
clínica adecuada. En los desordenes temporomandibulalrres básicamente la queja de los
pacientes son 3: disfunción, dolor y presencia o ausencia de ruido.

Siempre vamos tener signos o síntomas asociados: lo común es que digan que tiene
notalgoa, dolor de cabeza o dolor en la boca que no tenga relación con nada.

Por eso se deben ver los factores que predisponen (aumentan el riesgo a sufrir DTM) un
paciente, los que desencdenan( comienza un DTM) ylos que perpetuan (impiden alivio,
favorecen avance, impiden que se mejore, hasta la parte psicologica). Hay que determinar
estos 3 factores.
Factores etiológicos mas comunes de los DTM:
- Genética, las mujeres tienen mayor predisposcicion a patologías en las
articulaciones. Los factores hormonales influyen, la oclusión no desencadan
patología articular, otro factor es el trauma:
Directo: macrotrauma; golpe directo: golpe en mentón o musculos masticatorios.
Directo: microtrauma: habitos orales parafuncionales, nocivos bruxismos, onicofagia,
apretamiento, obturaciones altas, interferencis oclusales.
Indirecto: hiperextensión asociado a extracción de 3 molares, intubación por anestesia
general, whippash, aperturas bucales prolongadas.

Factores etiológicos y de riesgo:

Anatomía de la ATM:
- Niño papilla: toda la comida en compota. No desarrolla bien la ATM, queda muy
plana, esta se debe convertir cóncava mas funcional.
- Clase II esquelética: predisposición DTM articulares.
- Clase III esquelética: predisposición DTM musculares. También los pacientes que
pasan de clase 3 a clase 1, el cóndilo cambia el vector de crecimiento y pasan a ser
pacientes con mayor predisposición articular.
Factores de riesgo ocupacionales:
- Boxeadores: deportistas de riesgo
- Cajero bancario- carpinteros
- Odontólogos
- Empleados del aeropuerto sometidos a ruidos fuertes. Se esta constantemente
apretando.
- Oficios que requieran esfuerzo físico exagerado.

Factores etiológicos y de riesgo:

Hiperelasticidad: hipermovilidad local y general son mas frecuentes detectados en los
pacientes con DTM que en los controles.
Estos pacientes son demasiado flexibles,estos tienen gran posibilidad de quedarse con la
boca abierta.

Factores posturales nocivos:

- Sentarnos en el sofá, odontología, profesiones de carga

Factores psicosociales:
Estrés, ansiedad, tensión, pánico, etc.

Síntomas del trastorno temporomandibular:

Tolerancia fisiológica mas alteración estructuras: patología, dolor, disfunción y

sufrimiento.
Posibles localizaciones:
- Musculos, ATM, estructuras de soporte de los dientes, dientes y dolores atípicos
en la boca.
Cuestionario: foto dani.
El dolor orofacial influye la apnea del sueño.

Instrucciones generales para el paciente durante l valoración de DTM: foto dani.

Dolor: hallazgo clínico

Familiar: dolor común
Dolor de cabza familiar: si, donde, cuato dura, que lo mejora, que lo agrava, relación con
la masticación?

Ubicación del dolor: con un dedo marqueme donde la duele. Foto dani.

Ubicación del dolor: foto

Luego se debe hacer la confirmación.

Al hacer la palpación de un musculo, pálpelo siempre bilaterlamente, se le dice que este
relajado, luego que este apretando, luego a la derecha e izq. Se debe palpar 3 veces. Si
ocurre 2 veces de 3 debe ser que el dolor si es, el sonido, igual.

Cefalea: dolor de cabez. En que sitio, cuanto, como, calidad de dolor, intensidad de dolor.

Exploración de la atm: foto.

Signos y síntomas: se pregunta por dolor, disfunción, síntomas asociados. Mareos, visión
borrosa, notalgia.

Palpación: boca abierta, cerrada, lateralidad derecha, izquirda.

Lo mas importante es buscar en donde esta el dolor primario de mi paciente, donde es el

origen.
También la disfunción del paciente, tuidos articulares, cantidad de desgaste y los cambios
volumétricos. (aumento de volumen muscula, sensibilidad).

Descripción del síntoma actual:

Se pregunta cuando comenzó para saber si es de evolución agudo (el dolor empezó hoy,
se como manjarlo y pasa muy rápido, aca no hay depreson, lo hace visitar al odontologo) o
crónico (dolor que lleve mas de 3 veces presente, que implique incapacidad para el
paciente, que no se acuerde como comenzó y que no todo tratamo es efectivo).

Cuando comenzó:
Presenica: como ha sido el dolor en el transcurso del tiempo: todo el tiempo esta, fluctua,
cicllico, predesible.
Calidad: si es muscular, vascular (pulsatil, a una arteria como cuando duele una arteria,
una migraña), neuropatico (neuralgia del trigémino).
Si siente que le quema probablemente esta dañado el sistema autonómico: síndrome de
la boca ardiente.

Descripción del síntoma actual:

Tendencia: a desaparecer o se ha grabado.

Quien lo modifica, agrava, mejora, empeora, y que ttos ha recibido.

Rango de movimiento mandibular:

Se mide apertura activa: apertura voluntaria sin dolor
Pasiva: max apertura que se pueda realizar
Asistida: apertura que el profesional ejerce sobre el paciente. Se hace cuando se sospeche
que el paciente no abre por dolor, por desplazamiento discal. Hay dos opciones que al
hacer la apertura este muy duro y firme y no se puede abrir es patología aarticulares. En
cambio si es elástico y si abre mas esta asociado con apertura muscular.

Apertura normal de 40-50mm

Lateralidad y protrusión de 7-12 mm

Apertura:

Si un paciente tiene una sobremordida vetical de 5mm. Y abre 30, realmente abre 35.
Foto dani.

Apertura pasiva: foto

Apertura pasiva asistida: foto

Examen funcional:

Líneas de referencia: foto.

Lateralidad: marcar línea media en centrales: pedir al paciente que se desplace.

Protrusión: en 1 premolar se mrca la línea y se hace el desplazamiento hacia delante.

Examen funcional: se ve si el paciente hace lateralidad izq y derecha bien.

Laterotrusion: se le pidel al paciente que delice. Se puede poner un bajalenuas para medir
esto por que las interferencisa no muestran la verdadesra lateralidad.

Índice de helkimo: nos da la funcionalidad mandibular.

Examen funcional:
Apertura: pueden abrir recto o inclinado.
Al medir la relación céntrica se busca el contacto prematuro.

Todos los pacientes en términos generales tienen una pequeña desviación al pasar de
relación céntrica a habitual de 2 a 4 mm. Hacia la derecha o izq.

Si se abre y esta dentro de estos 4 mm esta apertura es recta. Si hace movimientos pero
sigue entre esos 4 mm se sigue llamando apertura recta. Pero si ya se sale del margen de
los 4 mm y luego vuelve a la línea media esta en una desviación corregida, cuando se abre
y se va de la línea media pero no vuleve a la línea media esta es una deviación no
corregida. Y ya aca se llamaría defrexion.

Análisis de oclusión:

Dtm: foto
Dinámica mandibular:
Habitos: entra dentro de los microtraumas de paciente. Estos cuando se perpetuan se
convierten en un problema.
Un habito muy peligroso es el empuje lingual.

Palpación de la atm: se hace bilateral, es manual y se quiere oir se usa un fonendo.

Se palpa en el polo lateral externo de la atm. Que queda 10mm adelante del trago.
Aca se palpan todos los movimientos, percibo ruido y oigo queja de dolor.

Ruidos articulares: clicking (ruido audible en apertura y ciere, este es un desplazamiento

pequeño, este puede ser único, multiple o puede ser reciproco, signfica que se presenta a
la misa distancia interincisal al apertura y cierre) y crepitación (esta esta durante toda la
apertura o todo el cierre, este esta asociado con un proceso degenerativo.

Pop: clicking tardío.

09-08-18

palpación muscular:

musculo: unidad móvil que tenemos en el cuerpo humano. Constituye 3-4 partes dl
cuerpo. Tenemos musculos que contraen o se relajan. Todo musculo tiene que tener un
tono.

Al palpar un musculo se debe tener en cuenta: el origen y la inserción del musculo,

consistencia, función, presencia o no de dolor, ver el tamaño si esta diferente o no el
contorno, simetría, color, temperatura, si es sensible o no a la palpación.
Se busca si hay nódulos y ya después de ver la normalidad busco si hay afeccion: veo si
esta en untono muy marcado, muy contraído , si hace los movimientos de apertura, cierre
lateralidad.

Utilizar un algometro de presión; es una vascula especial para hacer una fura constante en
todas partes. Osino se calibra sobre una vascula. Al palpar ATM es medio kilo por cm 2. 1
kilo para palpar musculo.

Musculos masticatorios:

- Voy de normlidad a patología: simetría, tono, sensibilidad, consistencia, t, todo

esto se tiene en cuenta y al ver que esta sano pero hay dolor. Aca es donde
empiezo a buscr la patología.

Examen funcional:

-la palpación la dbo hacer de frente, directo, mirndo al paciente. No por detrás.
- palpación firme con el dedo media, índice y en algunos casos el anular.
- presión estable, firme y sostenida, siempre de origen a inserción y luego de forma
transversal.
- si el paciente esta con mucho dolor se puede usar la escala análoga del dolor o la escala
de muchich
luego ver si el paciente tiene puntos gatillo o no. Esta es un punto especifico en cambio las
onas de dolor en la fibromialgia son amplias.

Al palpar un musculo lo primero que tengo qu ver es la fuente de dolor primaria y el sitio
en donde el paciente percibe el dolor. Entonces tengo que ver que es lo que esta
sintiendo. La mayoría de las veces estas dos cosas no coinciden.

Esto quiere decir que cunado uno tiene un dolor se tiene que estar seguro que el sitio en
donde le duele es donde es el origen. Se puede ver infiltrando el sitio de dolor y si este
dolor no desaparece a los 15 min es pq este no era el origen del dolor.

Ya que pueden haber dolores reflejos como lo es la apendicitis, pacientes con problemas
en el corazón (aca da dolor en los dos angulos de la mandibula y además llega fatigada)
esto significa que esta haciendo un infarto.

Cuando hago la palpación muscular:

En observaciones pornmos: cambios de t, nódulos, asociado a una gripa, torticulis, tomo

muscular aumentado.

Vemos si hay o no sensibilidad a la palpación y todo lo demas.

Como palpar:
- Esta no puede ser distracción sino firme. En paciente con boca contraída y
relajada. Se deben hacer las dos palpaciones.
- Se le debe explicar siempre al paciente primero.
- Aca bscamos asimetrías, presencia de puntos de gatillo, dolor, en donde se
fascicule el musculo.

Puntos gatillo: es que al palpar produzco un dolor referio a distancia y este dolor referido
sea la causa de la queja del pcaiente. Entonces este seria un punto gatillo activo. Pero si es
un hallazgo, por casualidades de la vida se toco y el paciente no sabia que le dolia, se toca
y le duele este es un punto latente.

El esternocleidomastoideo no se palpa plano, este se coje la masa completa. Al hacer la

palpación se inclina la cabeza del paciente hacia el lado a palpar y se coje el musculo con
la mano, se sostiene 3 seg y se palpan los dos haces en 3 puntos diferentes: esternal y
calvicular.

Los musculos cervicales posteriores son importante para palpar se le pide al paciente que
baje la cabeza, se tocan las dos mastoides, se viene por el centro y se ve si los musculos
están dolorosos o no.

Movimientos cervicales: al hacer el movimiento al lado con respecto al hombro debe

tener una angulación de no mas de 30%. Luego se le pide que baje.

Medimos los mov cerviales para ser mas exactos.

Dx presuntivo:
Se coloca el numero de dx convenientes y que vayamos a trabajar y a estudiar sobre ellos.

Podemos pedir exámenes complementarios:

- Imágenes dx de ATM.
- La rx solo confirma algo que teníamos como presuntivo, estas no se piden de
rutina.
Si se sospecha de tumor con una panorámica es suficiente, también en fracturas.
Se debe buscar la imagen menos invasiva, menos constosa y mas eficaz.

Si no necesito pruebas seguimos, pero si se piensa que aun no se esta seguro o el paciente
esta muy nervioso mejor se pide. Pero si el paciente se piensa que va a cirugía le tomamos
una resonancia magnética.

Cuando las solicitamoss?

No de rutina
- Confirmar dx
- Dx diferencial
 - Macro trauma- fracturas
- Procesos degenerativos
- Anquilosis oseas
- Neoplasias.
Imagenologia:

Se puede usal:
- Panorámica
- Transcraneal, transfaringea
- Tomografia computarizada, axial en cono de rayo
- Gamagrafia osea: casi no se usa. Es para ver el crecimiento. A no ser que se tenga
tumor o hipoplasia no se utiliza esto. Esto reporta actividad o no.

Exámenes de lab:

- Para descartar enferemedades: artritis, problemas de tiroides, cambios

hormonales, etc.

También podemos hacer bloqueos dx: siempre se hara con anestésico sin vasoconstrictos.
- Cuando se usa vasoconstricor es mucho mas necrotizante en las fibras musculares,
es neurotoico y además se gasta mucho tiempo.

- Todo lo que quede bloqueado hacia distal probablemente va a mejorar, encambio

si es hacia distal es un dolor somatico. Distal es neuropatico.

Pronostico:
- Depende de la edad, de tipo de dolor, factores demográficos, capacidad de
conseguir meicacion, de llegar a una fisioterapia, de enf sistémicas asociadas o no.
No depende de si tiene dientes completos y una protesis desadaptada, depende de todo.

Finalmetne llegamos al dx definitivo y al plan de tto.

Onjetivos:

- Quitar el dolor
- Recobrar la función
- Tratar de eliminr los factores que perpetúen la enfermedad
- Detección y control de la etiología asociada y factores de riesgo.
- Promoción de salud oral

Evoluacion diaria:
 - Fecha
- Subjetivo: Que reporta el paciente
- Objetivo: lo que yo encuentro (placa desgastada, larga en v)
- Dx
- Procedimientos.

Semiología del dolor orofacial: fotos dani

Clasificación del dolor:

En la clasificación de cefaleas nosotros somos el numero 11: dolor de cabeza o dolor
facial…..

Clasificación de algias o dolores faciales:

Dolor agudo, crónico, somatico, no somatico, dolor neurogenico,,,,,,,

Dolor: sensación no agradable, respuesta ante un estimulo indeseable.

Requisitos taxonómicos para caracterizar e dolor:

- Región afectada
- Sistema involucrado
- Características temporales de dolor
- Intensidad declarada por el paciente
- Etiología.

Dolor: experiencia sensorial, emocional, no plantera o potencialmente placentera. Esta

asociada a un daño de verdad o mentira. Esta descrita en términos de la cantidad del
daño.
El dolor es una experiencia multidimensional, personal, única e intransferible.

Esta asociada a las sensaciones soomaticas, simpáticas y a sistemas talamo-corticales.

Como humanos, nosotros expresamos la experiencia del dolor multifactorial.

Tolerancia fisiológica: acostumbrarse al dolor. Se adquiere con una sumatoria de

experiencia.

El dolor depende de la experiencia previa, sea personal o adquirida. Puede influir el

entorno.

Se puede ver si de verdad tiene dolor tomando el pulso y la tensión arterial. Con dolor
suele bajar, con el estrés suele aumentar. Hay exceso de contracción de la pupila,
midriasis y pueden haber lagrimas.
Cuando tengo dolor lo primero que tengo es disfunción: no abro, no cierro la boca, no
puedo comer, no puedo hablar, etc.

Es un modo de protección.

En el dolor agudo el factor psicológico es ansiedad, en cambio en un paciente crónico

como lo son los musculares conlleva a depresión.

Dolor: todo aumenta

- Incrementa el metabolismo, uno se hiperventila
- Disminución del oxigeno
- Disminución de nutrientes
- Incremento del metabolismo
- Incremento de la fatiga
- Inflamación
- Edema
- Incremento metabolitos.

Todo dolor tiene 4 componentes impo

1. Discriminativo: capacidad de localizar usted su dolor: define la localización del
estimulo doloroso. Esto depende de la zona de la piel. Por las terminaciones
nerviosas que hay aca.
2. Componente afectivo: conocimiento previo del dolor integra estructuras del
sistema límbico y amígdala
3. Componente de memoria y dolor: activando regiones del SNC.
4. Componente motor dolor: integración de la respuesta motora del dolor.

Dolor:
- Componente cognitivo
Percepción: localización, duración e intensidad.
- Componente afectivo: situación emocional, invalidez, bienestar
- Componente motor: expresión facial, evita movimientos, función protectora.
- Compoente …..

Parámetros para evaluar el dolor:

- Localización
- Factores agravantes
- Patrón de tiempo.
Intensidad
Duración: menos de 3 meses agudo, mas es crónico. Subagudo es cuando uno no sabe que
tiene la patología
Frecuencia.
Cualidad del dolor: picazón, punzante, lacerante…
Dimensión afectiva: cuando le duele sufrimiento, depresión.

Factores que acentúan o disminuyen

Y se hace un dx diferencial

Se debe valorar primero como esta el paciente viendo los pares craneales,luego examen
neuromuscular, de la ATM, dental, etc.

Dolor o sistema nociceptivo:

Nocicceptores: terminaciones nerviosas especificas para sentir dolor, están en piel.

Para sentir dolor necesito que llegue hasta la corteza. Si solo llega a medula lo que estoy
produciendo reflejo.

Los receptores están en la periferie, en la piel. Los nociceptores son los de dolor, estos
también se llaman específicos de dolor.
Noci. Ya que la nosa es el sitio de dolor.

Sienten los nociceptores, respinden los propioceptores, los termoceptores también

duelen.
Ejeplo: un puño se le pega al receptor, se prende en la medula, ahí se produce el reflejo de
quitar el brazo pero se siguió conduciendo por todas las células hasta que se activan
todas. Ahí se pasa del mas bajo y empieza a ascender en la medula espinal en una forma
ordenada y esta es ordenada por las fibras a delta y las fibras c. Esto llega a la corteza y
llega como energía, en cada nivel de la medula hay sustancias que producen o controlan el
dolor (serotonina,, ) las interneuronas van produciendo acujmulo de los
neurotransmisores y llega a la corteza regulada o como un potencia y luego se produce
una respuesta, se ve como hay dolor quete la mano. Se producen cambios en la
reporalizacion de la membrana y esto va a durar hasta que el dolor se controle. Se
produce un aumento en la sup para controla el dolor.

Eluño convertido en energía: se llama trasduccion

Esta trasduccion se convierte en transmisión. Luego están las afecrentsq ue llegan a los
cuernos dorsales de la medula espinal (modulación). Si esto llega a subir y sigue
ascendiendo esto llega al talamo y finalmente se percibe en donde duele (percepción).

Transducción: estimulo nocivo periférico se transforma en uno eléctrico

Transducción: es el 1 paso en el proceso del dolor. Se quiere manejar con los analgésicos.
E el momento en el que se siente dolor que aun se puede manejr.
Nucelo del haz espinal: el dolor que se tiene llega a la medula que en el caso del trigémino
llega al ganglio de gasser. Luego llega al talamo. Aca ya se empieza a percibir y en la
corteza dice de donde viene y asi se produce la respuesta

Transmisión: propagación del impulso nervioso por el snc.

Fibras a delta: rapidas, dolor agudo típico de dolor de muela

C: lentas, dolor crónico típicos de un dolor de musculo.

El dolor cervical se produce en el mismo sitio que el trigeminal.

Modulación: capacidad del sistema de controlar el dolor. Analgésicos endógenos.

Percepción: es como se interactua con la info que llego a la corteza cerebral.

Talamo: aca se percuben las sensaciones: miedo, ansiedad….. aca se produce una
respuesta efectora o motora relacionada con el impulso nervioso.

Estructuras límbicas: controlan la rabia. Controlan las emociones

Resumen del dolor: foto

16-08-18 fotos dani

dolor neuropatico: dolor que se produce por una alteración del sistema nervioso sensitivo
o motor. Se produce una alteración en la conducción del nervio.
Si a una persona se le coloca un implante y se pellizzca el mentonero (trigémino). Este es
un dolor neuropatico.

El paciente queda con una neuropatía.

Diferencia entre un dolor neuropatico y un somatico.

El tipo del somatico es un estimulo de alerta, conocido, fácil de trabajar.dolor de atm,

dolor muscular, colico, estomago. Este es continuo y dura días.
El neuropatico es un dolor tipo corriente. Se llama dolor paroxístico. Puede ser
intermitente, este dura muchos años pero no es continuo. El roce con el aire produce
dolor severo. Ejemplo: neuralgia del trigémino: síndrome del suicida.

La piel esta implicada, se convierte como el punto gatillo.

La única forma de verlo es tomando una resonancia magnética del nervio comprometido
para ver la localización de la lesión.
Se puede confundir con dolor periodontal, pulpar, etc.

El interminente es: corrientazo, lancinante, palpita.

Comparación: foto.

Neuropatico: nunca es igual en un paciente que en otro y no lo alivia nada. Solo se alivia
por un rato y vuelve otra vez. Nada lo controla de manera segura.

Dentro de las neuralgias del trigémino hay dos tipos:

- Que no conoce la causa

- Posterior a algo.
También esta la neuralgia del glosofaríngeo.

Dolor agudo: patro biein definido, dura poco tiempo, aracteristicas claras, tto eficaz.

Dolor crónico: mas de 3 mese. Persiste en un área, acarreo depresión, miedo, etc. No
cambia solo la vida del paciente sino del entorno del paciente.

Dentro de los somáticos tenemos superficial y profundo.

Superficial: es muy fácil de ubicar. Por ejemplo una quemazón de mucosa.

Profundo se afectan tejidos del mesodermo y ectodermo como por ejemplo el de
estomago. Es muy difícil de ubicar.

Dolor no somatico: se llama psíquicas. De origen psiquiátrico.

Dolor referido: profundo que se percibe en un sitio diferente que en el que se siente.
El punto gatillo es este.
Estos tienen que ser embriolgicamente de estructuras que se desarrollen al mismo
tiempo, por ejemplo que duela el cuello y al mismo tiempo la atm.
Entonces puede doler la c2 y c3 y por eso doler la atm.

En el punto del dolor referido el paciente reporta el dolor en el sitio que le duele. Si se
quiere saber cual es el origen y cual es el lugar. Se pone anestésico sin vasoconstrictor en
donde le duele. Se hace una tabla visual análoga en los siguientes 15 min. Si no baja el
dolor significa que este no es el origen. Pero si si baja a un 50% si era el origen.

Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio. El dolor generlmente es de origen

somatico. Una de las cosas graves es que puede irradiarse a una vicera. Osea se puede
tener un dolor de estomago y no tener nada que ver con el estomago.
Si ya tengo una neuralgia es pq hice una laceración de alguna parte del nervio de
conducción. Al lacerarlo queda como amputado.
Ejemplo: puede doler una muela asi ya se haya sacado: odontalgia atípica con
características autonómicos: distrofia refleja simpática.

Neuralgia del trigémino: patología muy extraña.

Normalmente se puede dar pq el ervio al salir de la base del cráneo se comprime en el

agujero y sale pegándose por el filo del hueso. El tto es descomprimir el nervio: poner una
esponja entre el nervio y el hueso. También s epuede cortar el nervio.

Dolor orofacial:
Eje 1: lo que nos duele de verdad
Eje 2: todo lo psicológico. Aca también esta todo lo no neurogenico.

Foto ana cuadro.

Síndrome de la boca ardiente: la paciente sirve la lengua quemante, ardor y siempre esta
roja. Hay mucha resequedad en boca, incrementa la caries, la enfermedad periodontal.
En mujeres post menopausicas.

No todo dolor dental es de origen odontogenico.

Clasificación de los DTM.

Aprenderse el 11.

Lo importante en todas las clasificaciones: foto dani.

Que los criterios se adapten a la clínica y a la investigación. Se vuelve valido para los dos
lados. Se logra tratando de coger un grupo de personas que manejen las patologías y ver si
lo que ellos hicieron es igual de sensible y especifico que en los otros continentes. De esa
manera salio la nueva clasificación con instrumentos claros de cómo hacer las preguntas,
etc.

Nueva clasificación: trastornnos temporomandibulares:

Desplazamientos discales: antes se llamabana intracapsulares.

Dolor miofacial: duele el usculo entero

Dolor miofaial con patrón de referencia: se siente en varios lugares.

Bibliografía: leer el 1 articulo.

Aprender el cuadro del libro de ockesor de inervación, origen, cuales abren cierran,
lateralidad, fijan, etc.

30-08-18

Clasificación de los DTM intraarticulares, también se llaman intracapsulares: osea todo lo

que este dentro de esta capsula articular.

Desordenes articulares:
A� Desordenes discales
1. Desplazamiento del disco con reducción
2. Desplazamiento del disco con reducción con bloqueo intermitente.
3. Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada.
4. Desplazamiento del disco sin reducción sin limitación en apertura.
B. hipomovilidades independientes a desordenes discales:
1. adherencias – adhesiones.
2. anquilosos
a. firbosa
b. ..
fotos dani.

Las mas comunes son las de desplazamiento discales.

Luxación: desarticulación de 2 partes, solo ocurre cuando nos quedamos con la boca
abierta en donde el cóndilo se desplaza destras de la eminencia y uno se queda con la
boca abierta.

Epidemiologia de la articulación:

1. En promedio…
De la población el 7% ha consultado por desordenes articulares y solo 1 ha recibido tto.
1 de cada 6 niños tiene signos y síntomas de DTM.

Es mayor en mujeres por el ciclo menstrual.

Cuando son menores de la pubertad es mas común que haya mas en niños que en
mujeres pero cuando ya las mujere se han desarrollado es mas en mujeres.

Desordenes disscales: complejo cóndilo-disco.

El disco normalmente deb estar a la 1.
El disco debe estar a las 3 al abrir la boca. El disco esta en la parte central en la parte
posteror el condiclo. Abre hasta la eminencia articular hasta las 12 en punto.
Si se abre mas de esto se llama hipermovilidad y abre mas hacia atrás hipomovilidad.
Introducción: comenzó todo con el otorrino james costen en donde se empezaron a
estudiar los síndromes de oído.

Fotos dani.

La escuela gnatológica decía que todos los pacientes se les quita los problemas articulares
haciendo una relación céntrica. Poniéndoles coronas de oro.

Etiología:hacia el 2000 aparece un grupo que dice que es un grupo multifactorial de tto
multidisciplinarios. Hoy se considera que los dtm no se deberían enseñar asi sino como
dolor orofacial. Los dtm solo son una parte del dolor de la cara.

Los factores oclusales son un factor de riesgo mas no son una causa para los DTM.
Si hay un paciente con desequilibrio psicológico puede manifestar cualquier cosa.
Lo que se pensaba que eran causas ahora solo son factores de riesgo.

Multifatorial: por factores predisponentes, desencadenante y perpetuante.

Trastornos de la atm:
Lo mas común es tener dolor muscular o articular, ruidos articulares y esta triada es
característica de las patologías intracapsulares.
Las mas comunes son las alteraciones que afecten el complejo disco- condiclo, los que
produzcan inflamación y la incompatibilidad en estructuras de las sup articulares, etc.

Prevalencia: de 20-40años personas mas susceptibles a tener dtm.

Mas clase 2 que clase 3 de angle.
Mas mujeres que hombres

Alteración del complejo cóndilo-disco:

- Desplazamientos discales con reducción.
- Desplazamientos discal sin reducción.

Reducción: es que al comenzar el movimiento con el disco en una posición adecuada, el

disco se despelota por una posición del ligamento, por trauma, etc y cuando acaba de
abrir ell disco se desplaza y al empezar el cierre este se vuelve a su posición y hace
máxima intercupidacion.
Sin reducción: el disco se posiciona en una posición anómala tanto para abrir como para
cerrar.

A. Desordenes discales:
1. Desplazamiento del disco con reducción
2. Desplazamiento del disco con reducción conbloqueo intermitente.
3. …
estos son los 4 tipos de desplazamiento que tenemos.
Alteracoines del complejo
- Oeigen en fallo en la función de rotación
- alargamiento de los ligamentos colaterales discales
- lamina retrodiscal inferior
- adelgazamiento del borde posterior del disco.

Pellizcamiento en el disco: esto produce adelgazamiento de laprte anterior y posterior.

Este queda con una lmin y al hacer el movimiento de apertura se desliza mas y produce un
alteración en el cóndilo. Este pellizco duele.
Lo pueden ocasionar los traumatismos, los desplazamientos del disco al adelgazarse o por
eventos que hagamos ya que no se tiene tolerancia para que esto vuelva a ocurrir.

La tolerancia fisiológica llega hasta un punto y en el momento en que se excede es cuando

se produce la patología.

Que habitos orales son nocivos?

Depende de la persona, cada uno tiene un habito que tolersa y cuando sobreasa la
tolrancia se hace la patología. Puede haber sobrecarga.

Verde:
Fricciona las up y lo 1 que hace es un ruido articular de tipo chasquido: puede ser multiple,
único, recicproco. Es debido a que están los ligamentos elongados y hay un
desplazamiento. Se empieza a tener una oclusión anormal y acomer mal.

Desplazamiento del disco con reducción: cuando se tiene una posición discal anómala que
puede estar debida a un csmbio en la forma del disco, absrooion excesiva de sustancias
proinflamatorias y esto hace que el disco no pueda optar por su posición fisiológica. Va a
una posición lateral, media o distal dependiendo.

Desplazamiento discal: tengo una distensión de la lamina retridiscal. Tenemos un

pterigoideo afectado, musculo pterigoideo lateral sup, etc.

Si quiero ver disco debo tener una resonancia magnética.

Desplazamiento del disco con reduccon: hay una inestabilidad ortopédica. Llenar.

Esto se uede producir por trauma dolor,cli

Esta imza a nubc

Desplazamiento del disco con reducción..

El mas común de todos: desplazaminto del disco con reducción con bloqueo intermitente:
este es el mas común,
Juli Suerdo termines hymvoy a estar ahí

Entre menos haga uno invasivo mas beneficio para el paciente.

Desplazamiento del disco sin reducción:

Esta es la progresión de la anterior.

La 1 es cambiar la forma, luego desplazamiento del disco con reducción, luego sin
reducción y luego ya un proceso degenerativo.

Desplazamiento discal sin reducción:

Aca no se ve mayor variación en el disco pq el paciente tiene

Aca duele mucho pq esta ocluyendo en el ligamento retrodiscal.

Pop: chasquido en max apertura y al inicio del cierre. Esto es audible.

Luxación espontanea-bloqueo abierto.

- Hiperextensión de la ATM fija la atm en posición abierta el paciente no puede
cerrar la bocaa.
- Puede producirse en cualquier ATM, mas frecuente en articulacin con
características anatómicas de subluxación.
- Contacto intenso entre discoy cóndilo y eminencia articular.

SIGUIENTE FECHA:

Ayudas dx:
En la atm las imágenes dx no son de proceso rutinario. No están descritas como tal. Estas
cnonsisten en la obtención de imágenes de zonas anatómicas que sean radiográficamente
de interés para nosotros por lo tanto se debe saber que dependiendo de los signos y
síntomas que tenga e paciente va a ser el tipo de imagen dx que se pida.

Entonces cuando se pide una imagen en dtm básicamente se quiere confirmar lo que se
encontró clínicamente. No existe mejor medio dx para dtm que el examen clínico. No
siempre pedimos estas imágenes dx. Ya que se ha demosrado que muchas imágenes están
produciendo falsos positivos en población sana. La debo pedir solo cuando el tenga
sintomatología y se quiera confirmar el dx o se tenga sospecha de cirugía para este
paciente. Siempre se tiene que ver el riesgo-beneficio. A veces pensamos que una rx plana
puede ser mas útil que una resonancia magnética.

Los dtm no siempre necesitan imágenes dx importante.

Convencionales:
No aprenderse gamagrafia osea. Esta se pide solo cuando se este creciendo la mandibula,
este asimétrico y necesite una cirugía, cuando se sospe he que hay un tumor en la atm.
Cuando se quiere ver actividad celular.
Si se tiene un desplazamiento discal jamas debe pedir una gamagrafia, a no ser que el
disco este con un tumor y se quiera ver la actividad celular.
Todas las demas si se pueden pedir para desplazamimentos discales o tengan dtm.

La panorámica: útil pq me da la relación del lado derecho con el izquierdo en forma

rápida, me dice las asimetrías, con esta puedo sospechar que el paciente tenga por
ejemplo un cambio oseo muy marcado como en las patologías de degeneramiento
articular y usted vera un cóndilo totalmente deformado y el otro muy bien. O los dos con
forma fea se debe buscar otro medio dx para seguir. Esta entonces s útil para el dx inicial.
También me permite ver fracturas condilares, fracturas a nivel del cuello y cuerpo de la
mandibula.

Entonces esta es un instrumento exploratorio, me ayuda en el examen, es una forma

rápida de ver cambios oseos, la tenemos casi siempre a la mano.

Complicaciones de panorámica: la cantidad de superposición de estructuras que tenemos,

vemos un cóndilo que no tiene casi cavidad glenoidea ni s ve bien el cóndilo como tal. Es
fácil de obtener y es barata. Pero lo que se ve no es la realidad.

Cuando tomo la panorámica, este aparato gira alrededor mio. Para que se vea menos
superposición se debe poner el cono mas alto. Cuando el rayo de luz entra, este toma
como cavidad glenoidea dos puntos que no son, osea que dos puntos los vuelve una sup.
Este entra y toma solo la parte mas sup del cóndilo y lo vuelve cóndilo. Solo se ve una
proyección sup de estas áreas. No se puede dar la relación real del cóndilo con la cav
glenoidea.

Buscar foto de la panorámica.

Se debe poder seguir el controno completo del max sup, del cóndilo, de la escotadura
sigmoidea, la apófisis coronoides. En atm se debe saber que el proceso estiloides puede
convertirse en un proceso calcificado y producir el síndrome de igol. Se pueden ver las alas
del hioides.

Muchas veces cuando hay una fractura del max inf puede estar comprometido el nervio
dentario inf.

La línea media me dice si hay anomalías de desarrollo y crecimiento.

Debemos saber bien los senos maxilares, ver si están obliterados o no, si esta radiopacos o
radiolucidos.
Ver que el proceso estiloides no este mas largo de lo normal. Mastoides, septum nasal,
etc.

Panorámica entonces es apropiada para encontrar cambios artroficos, osea cambios de

forma, entre estos cambios puedo ver aplanamientos, veo que el cóndilo se aplano, puedo
ver que la cortical del hueso esta escleroita, formación de cuerpos extraños, y las puedo
relacionar con formación de osteofitos que esta relacionado con artritis, también puedo
ver erosiones, cuando veo que se forman como unas burbujitas en la parte sup del
cóndilo. O si no se encuentra la cabeza del cóndilo esto es una erosion completa.

Anquilosis: fijación de dos estructuras oseas. Se puede ver en panorámica. Si se va a hacer

cirugía si se puede pedir una tomografía.

Sindorme de igle es la calcificación del estiloides, lo clasificamos en tipo 1-5. Síntomas:

sensación de taponamiento en el oído, dolor severo del cuello al moverlo hacia el lado
afectado. Si ya esta severo es que ya va mas alla del angulo de la mandibula de largo.

Desventajas de la panorámica: no hay ninguna relación en los cambios posicionales, no

tengo una imagen adecuada de la cavidad glenoidea y para hacer medios dx existio en una
época pero ya no se usan hoy en dia. No sirven para nada una transcraneal.

Transcraneal: se utilizo antes ya que era una forma fácil, barata pero el problema es que
dependía de la habilidad del operador ya que se cambiaba siempre la angulación. Además
el paciente se puede mover, el problema de cambiar la angulación es que las estructuras
aparecen de forma diferente, es barata. Da una imagen compleja, siempre se debe pedir
una imagen comparativa del lado derecho y del lado izquierdo en boca cerrada y boca
abierta. Pero se puede ver el cóndilo de muchas maneras. Se necesitaba ver la
concentricidad del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea.

Un pequeño movimiento del rayo me da una mayor o menor apertura.

Cuando el cóndilo pasa la eminencia tiene un desplazamiento del disco con o sin
reducción.

La transmaxilar y transfaringea no se usan.

Buscar algo que le tomaron foto.

Tomografía: esta tiene una sensibilidad muy alta, me permite ver de 1:1, en toda
panorámica hay un error por eso no se puede usar para colocar implantes, pero se debe
poner con tomografía. Esta es útil pq me permite hacer cortes a la distancia que yo quiero
y los puedo tajar como salami: sagitales, jamon: frontales o coronales y puedo ver el
cóndilo desde la parte mas externa hasta la mas interna de arriba abajo hasta donde yo
quiera. Me permite ver muy claramente las corticales. Si se ven picos podría decir que hay
una crepitación. Ya que aca esta pellizcando un poco el disco.

El TAC es útil para ver tejidos oseos, me deja ver desde el polo mas externo hasta la parte
mas medial, arriba hasta el cuello del cóndilo y me permite para encima y hacer tajadas, la
veo en los 3 planos. Me deja ver una relación cóndilo,cavidad glenoidea exacta, asi veo si
el cóndilo esta anteriorizado o esta posteriorizado con respecto a la eminencia articular.
Ya sabemos que debe estar concéntricas y estras 3 medidas deben estar exactasa.
Podemos tener un poquito de varacion, que la c1 este mas grande que la c3 pero muy
poco. Un lado no puede ser 2 mm y el otro lado medio, tamien me permite ver fracturas
condilares, fracturas a nivel de la cavidad glenoidea y una de las fracturas es si se perfora y
se une con el conducto auditivo. Aca se parte de una posición céntrica y se puede ver todo
el movimiento del paciente en el transcurso de su apertura. Tomo imágenes como ráfagas
de celular, asi se toma en el tomógrafo tiene exceso de radiación .

Veo entonces el corte en boca abierta y cerrada, lado derecho e izquierdo siempre. Debo
ver que estas estructuras oseas estén intactas y continuas. Si me encuentro un cóndilo
aplanado, debo buscar esto mismo en la cavidad glenoidea si si lo tiene me dice que tiene
una alteración o desviación en la forma. No necesariamente patológico ya que si las
corticales están continuas no lo es. Si ya no están continuas hay esclerosis..

Cuando se tiene patología en la atm las alteraciones generalmente son en espejo.

Normalmente puede ver un cóndilo mas grande que el otro. Si hay alguna desviación
entre el de un lado y el otro no quiere decir que estén hipoplasicos e hiperplasicos. La
hiperplasia real es cuando se tiene una simetría que se ve en el esqueleto, en tejidos
blandos y en la línea media. También se debe mirar la espipna nasal anterior. El
crecimiento alrededor de los angulos de la mandibula me hacen reerencia a que el
paciente bruxa.

Aca tratamos de mirar la pared interna, ver las corticales en toda la extensión, se deben
coger las rx centrales. Ahí miramos las características.

Hipoplasia: el max creció mas de la cuenta.

Hipoplasia de cóndilo: casi no se ve.
Hipercoronoides: la coronoides esta muy larga.
Al tomar una tomografía de cono de rayo se debe ubicar la porción central de estas rx la
distancia entre los polos del cóndilo deben ser de 22 mm, aparte dee esto deben estar las
corticales intactas, el espacio del disco debe tener una distancia uniforme hacia los dos
lados.

En el corte sagital, trazamos una línea por la parte mas inf de la cavidad glenoidea hacen
una tangente y esta debe dar una distancia hasta la parte mas profunda de la escotadura
sigmoidea, esto me sirve para aproximar la medida del cóndilo.
El cóndilo en sentido antero.posterior debe ser de 6,5mm. Esto es muy importante verlo
ya que los tumores que hacer metástasis se ven en estas rx coronales, en la zona de atrás.
Siempre se debe mirar que el cóndilo parezca una pantufla, debemos mirar la sitancia
entre un polo y otro en una tomografía esta tiene un promedio entre 100 y 135, debemos
ver las angulaciones de lso dos lados, la profundida de la fosa, el angulo de la eminencia
(estándar de 30 grados).

La rx de cono de rayo aca la única diferencia es que vemos todo muy tridimensional, son
muy buenas para explicarle al paciente pero no son buenas para el dx.

Siempre se cogen las rx centrales para hacer el dx.

Luxación: esta abriendo mas de 60mm.

Miro si hay esclerosis, osteofitos, etc.

Esclerosis: es la compatacion del hueso por algún trauma, se puede dar por bruxismo.
Erosion: hueso lamido por unperro.
Osteofito: formación de hueso que se produce como consecuencia de un aplanamiento de
una posición anómala del hueso.

Anquilosis: buscar.
Neoplasia:

Anomalía de desarrollo y crecimiento: no hay cóndilo ni rama, no hay apófisis coronoides.

Imágenes para tejidos blandos:

-artografia, artroscopia, resonancia.

Articulo de que es la resonancia de la atm.

Resonancia: técnica de medicina nucelar en donde nos podemos tomar a través de
campos magnéticos atramenos todas las moléculas liquidas o de agua del paciente y las
alineamos para poder tomar una imagen. Entre mas cantidad de liquido tenga una
estructura mejor se va a ver. Aca es importante saber en donde esta el pterigoideo
externo.

Cuando es mas útil perdir esta que un tac? Cuando tengo desplazamientos discales, aca
tengo los síntomas clínicos y sospecho que se va apara cirugía.
También cuando tengo la duda de si solo es un desplazamiento discal o habrá algúna
lesión además.

Si mi paciente me cuenta que tuvo una infección de oído, meningitis no hace mucho pido
una resonancia.
Que busco? La posición del disco con respecto al cóndilo, ver la morfología del cóndilo y
disco, si hay adegazamineto, si la forma del disco existe o no, si esta perforada, si se
traslada bien el cóndilo y el disco.

Secuencia sagital es t1 y t2.

T1 me permite ver mejor los tejidos blandos, t2 mejor los tejidos oseos.

También puedo ver inflmaciones en los musculos, si hay derrame del liquido sinovial, si
hay una artrosis o artritis y nuevamente mirar el tipo de lesión de los paciente.

Al verla tengo que recordar la anatomía, aca los colores se ven alrevez, aca no es
radiolucido ni radiopaco sino hipercaptante o hipocaptante.

En los cortes sagitales quiero ver la posición del disco, este tiene forma de corbatín.

Cuando veamos la resonancia magnética el disco articular se ve como una s itálica, el

corbatín es mas grande atrás que adelante, se busca el conducto auditivos, el corbatín y el
cóndilo.

La parte posterior del disco esta en la parte mas prominente del cóndilo. Y la parte mas
prominente y sup del cóndilo aquí debe comenzar el disco articular.

Cuando el paciente abre el disco debe ser mas ancho atrás que adelante y acompañarlo
durante todo el mov. Pero cuando esto es patológico y hay un desplazamiento discal
puede pasar que no esta el disco completo.

Ccon reducción; se recapturo el disco. Pero si no se mueve de su sitio es sin reducción.

La rsonancia magnética capta las estructuras con mas agua, la estructura con menos agua
es el hueso por eso esto se ve negro.

Desplazamiento posterior del disco: este en vez de estar hacia adelate esta hacia atas. Y
queda abajo el ligamento restriscal, aca no hay apertura no hay movilidad.

1:03.

20-sep-18

etiología del dolor mucular: es de origen multifactorial.

Sistema neuromuscular: musculos y estructuras neurológicas.

En este sistema están las fibras musculares, como están envueltas,, que esta inervada por
una sola neurona motora o hay otras fibras que estas …..
Recordar como se produce la contracción muscular.
Las fibras usculares tienen nucleo, tienen un recubrimiento: sarcolema y esta constituido
por cada una de las fibras musculares.

Función muscular: los musculos funcionan con contracción y relajación y dependiendo de

esto se dice que los polos están fijos: isométrica o la isotónica en la cual el musculo se
relaja.

Contracción isotónica: acortamiento general.

Contracción isométrica: el musculo lo estiramos en 2 puntos fijos pero la fibra estira, sigue
insertada en los dos mismos sitios. Masetero cuando soporta objeto/dientes.
Isotónica: es cuando se trata de atrapar un bocado tan grande . masetero cuando la
mandibula se eleva y fuerza el paso de los dientes mediante el bolo de alimento.
Relajación controlada: masetero cuando la boca se abre para aceptar un nuevo bolo de
alimento durante la masticación.

Patologías:

- Mialgia:
Mialgia local.
Dolor miofascial
Dolor miofascial con referencia.
- Cefalea atribuida a DTM.

´A VECES un trastorno temporomandibular solo se manifiesra como dolor de los musculos

masticatorios, sin signos en la articulación. Y es la patología mas común. Fuera de los
dientes.

Mecánica de la contracción muscular:

Relajación: tensión-cargacontraccion isotónica: igual tensión y acortamiento. movimiento

Contracción isométrica: longitud constante. Sostenimiento.

Pterigoideo externo: ontrario del temporal.

Tomo muscular: la actividad asincrónica de los Musculos; unas unidades motoras están
activas mientras otras están inactivas.
Responsable de la postura y el equilibrio del cuerpo. Los musculos mandibulares tienen la
doble función de proveer el mov y de mantener la estabilidad en posición de reposo.
Doble función como abre cierra, cierra abre.

Tono: es cuando la estabilidad muscular esta en normalidad, funcionando

sincrónicamente.

Estoy en tono cuando tengo la posición postural estable.

Ciclo de espasmo muscular: es cuando uno se va a trotar y troto sábado y domingo y luego
se fue a montar a caballo, se empieza a sentir fatiga, disminuye la energía ATP, se empieza
a formr acido láctico y se genera mucho dolor.

- Obstrucción del flujo sanguíneo. Disminuye O2.- disminución ATM via aerobica-
acido láctico desecho- perpetua el espasmo. Genera dolor retirado el musculo –
contracción controlada y continua el ciclo.
El gatorade ayuda a dar estos metabolitos que necesitamos.
El espasmo ya no lo deja mover,

En boca ocurre lo mismo, se debe tratar de oxigenar el musculo con calor con frio,
relajación, etc.

Cansancio o debilidad muscular: es la perdida o disminución de la capacidad del musculo

para desarrollar su función.
Musculo sometido a estados de contracción sostenida a través de una estimulación
repetitiva.

Modelo clínico del dolor de los musculos masticatorios.

Cuadro libro okeson.

Calidad del dolor:

Musculoesqueletico; dolor de tipo profundo, constante, presión y apretamento, a veces

fuerte, incrementarse por cualquier actividad, evita que uno pueda hacer multiples
actividades, dolor miofascial puede referir a otras áreas.

Este dolor se puede ir a varias partes del cuerpo.

Dolores:

Mialgia: dolor muscular asociado a la función o parafuncion.

- El paciente reporta que lleva unos días con dolor y señala en donde.
- Se puede replicar el dolor mediante pruebas de provocación de musculos
maseteros y temporales.
 - Dolor muscular positivo a
. palpación muscular
. apertura activa y pasiva
. movimientos de lateralidad.

Estos movimientos están reducidos.

Mialigia local: co contracción protctora: resentimiento muscular.

- Dolor muscular restringido al área de palpación.

- Limitación del mov secundario a los movmientos mandibulare.
- Dolor a la palpación en el área pre auricular o musculos temporales y masetero.
- Sensibilidad y especificidad no especificado.

Como lo asociamos con la parte oral?

- Dolor asociado a actividades funcionales, como la masticación, la deglución y el
habla.
- Dolor se acentua con la palpación manual o la manipulación funcional de los
musculos.
- Limitación del movimiento mandibular.
Calor y frio: para vasodilatar y permitir que entre atp, oxigeno, etc.

También cambian la oclusión, quedan sitios d inoclusion.

Se puede encontrar junto con el dolor muscular una mal oclusión severa.
El paciente puede referir cambios en su mordida.

Los trastornos mialgicos pueden alterar la posición de la mandibula y pueden desgastar

con mayor facilidad los caninos.

- En presencia de una alteración los musculos suren una modificación (respuesta del
SNC a la lesión o a su amenaza. Esto lo hace para protegerse de una lesión
posterior a la ya causada.
Que va a pasar con esto?

- Cuando se produce una contracción protectora: El snc aumenta la actividad del

musculo antagonista durante la contracción del agonista.
- En presencia de una alteración estimulos ssensitivos del dolor: los grupos
musculares antagonistas parecen presentar una descarga durante el mov…

Sistema masticatorio: al experimentar esta mialgia hay:

- Aumento de actividad muscuar de los musculos elevadores.
- Durante la apertura de la boca (hipertonicidad muscular).
 - Durante el cierre se observa un auemnto de la actividad en los musculos
depresores.
- Esta actividad de tipo reflejo no es un trastorno petologico.
- Sino que contituye un mecanismo…..

Etiología:
- Alteración de estimulos sensitivos: corona alta, inyecion mal puesta, colocación de
uun implante, apertura excesiva.
En consecuencia hay una mialgia pq afecta los antagonistas y produce una alteración
anormal.
Puede deberse también a cualquier hecho que altere las estructuras.
Una apertura excesiva o una intervención odontológica prolongada.
Inyección dentaria también.

Entonces se cambia el estimulo propioceptivo, sensitivo, llegan al SNC y como

consecuencia….

Estimulo doloroso profundo contante:

- Se produce a través de los efectos de excitación central por ejemplo de una
exodoncia, aumento de el estrés emocional. Esto hace que se incremente el
contacto dental, se produzca hipoxia en los musculos y hace que el tono muscular
aumente.
Clínicamente dura de 1 a 2 dias y pasa libremente.

Caracteriticas clínicas:
- Disfunción estructural: la velocidad y la amplitud…….
- Aumento del dolor con la función: refieren a menudo un aumento del dolor
miogeno durante la fnucion de los musculos afectado.
- Intenta hacer una función de manera norml – la fijación o contracción .
- Sensación de debilidad muscular: refiere a menudo una sensación de debilidad
muscular.
- Frecuentemente indican que les parece que los msuculos se les cansan en seguida.

Mialgia local:
Criterios dx:
- Evento reciente
- Aumento de dolor con la función
- Apertura limitada, aunque puede alcanzar apertura completa.
- Dolor la palpación.
- Ausencia de dolor en reposo.
- Sensación de debilidad muscular.
Dx diferencial:
- Mioespasmo
- Dolor miofacial
 - Desplazamiento del disco sin reducción
Ayudas dx:
- HC: alteración…

Dolor miofascial (mialgi no inflamatoria).

- Dolor muscular mas alla del lugar de la palpación, pero dentro de los limites del
musculo palpado.
- Incrementa dolor con función.
- Aquí el dolor esta distribuido en todo el musculo ,sus limites.
- El dolor muscular local es un trastrono primeraio inflamatorio.
- Es la 1 respuesta del tejido muscular ante una ….
- No hay ruidos.
Mialgia no inflamatoria
- Puede ser consecuencia de una contraccio prolongada o de un uso excesivo del
musuculo produccirndo dolor.
- Eseste no esin msl……
- Casi siempre viene después de la mialgia local.
A diferencia de esta con el desplazamiento: el ruido click, diferencia entre el
desplazamiento con reducción o sin reducción con esta mialgia, aca al hacer la pasiva
asistida impide el mov el dolor, en cambio en la otra el cóndilo no deja que siga. En uno al
abrir se abre con una velocidad disminuida.

etiologia:
- Trauamtismo.
Existen 2 tipos:

Lesión tisulae local: la lesión local de un tejido puede producirse por inyecciones…
Aumento de la tensión emocional: mantenimiento de un nivel elevado de tendion.
Dolornmiogeno idiopático.

HC:
- Dolor comenzó varias horas o el dia después de un suceso relacionado con uno de
los factores etiológicos…

Clínicamente: disfunción estructural: la amplitud y la rapidez del mov mandibular.

- El dolor no se presenta al estar quieta se prsenta al moverse.
- El paciente no tiene fuerza para comer: por ejemplo una manzana, pera, siente
debilidad, que el musculo no tiene fuerza.
- Sensibilidad muscular local.

Efectos sobre e SNC: si ya que al tener acumulo de metabolitos en el musculo produzco un

dolor de acción central y no periférica.
Aca nose puede dar un relajante muscular, ya que se debe sobremedicar al paciente para
que haga efecto. Se tendría que usar uno que haga acción central.

Dolor mkiofacial: mialgia no inflamatoria: foto yo.

Criterios dx:
- No hay dolor en reposo
- Dolor a la palpación
- Dolor por parafuncion
- Debilidad y cansancio muscular
- Aumento de dolor con la función
- Lo hace distinto la velocidad, la debilidad y el cansancion

Dolor miofascial con referencia. Síndrome de dolor miofacial, dolor miofacial o disfunción
dolorosa miofacial.
És la mas común y mas mal dx.

Dolor miofacial con referencia: dolor muscular cuyo origen y cuyo sitio de dolor son
diferentes.
Dolor modificado con movimiento, función o parafuncion.
Dolor similar al percibido en los últimos 30 dias.
Dolor a la palpación reconocido por el paciente.
Sensibilidad 0,86 especifidad 0,98.
- Trastorno no inflamatorio que s manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya
característica primordial es que presenta puntos de gatillo (zonas hipeirritables,
hipersensible dentro de la fascia muscular, se encuentra ubicado en una banda
palpable y produce oscilación). Se siente como un punto doloroso que el paciente
se queja. Este punto es el gatillo activo. Esta es la zona hipersensible que
reproduce la queja de mi paciente que el pciente identifica como su dolor, por lo
que vino.
- Latente: este es un punto hipersensible del musculo pero aca uno toca duele pero
el paciente no sabia que le dolia.
Hay un punto gatillo principal o activo que esta rodeado por periféricos. Que se siente
como satélite.

Dolor miofacial: dolor regional relacionado con problemas posturales, de alimentación,

hipovitaminosis, dificultades emocionales etc.

Etiológico: cosas sitemicas como pacientes que tengan artritis, pacientes con trastornos
del sueño: de mala calidad, pobres, pocas horas. Prevalencia: 30%.
Dolor profundo
Colon irritable, dolor de cabeza.
Libro de okeson cuadro: dice en donde están todos los musculos y a que área refieren.

Punto gatillo: sitio con diámetro de 2 a 5mm.

Al palpar el punto gatillo palpa de origen a inserción de adelante hacia atrás.

Masetero: hacer de atrás hacia delante, se va a sentir como el usculo se mueve.

El ssitio de dolor no es la misma fuente de dolor. Leer pq la distribución del dolor es

segmental.

Puntos de gatillo latnte:….Leer pq la distribución del dolor es segmental.

Puntos de gatillo latnte:….

Activos: son la queja principal del paciente, es un dolor espontaneo, esta siempre y auenta
con la función, y produce dolor referido.
Se siente parestesia o alodinia.
Latentes: es un hallazgo clínico, no hay dolor en reposo, el no sabe que existe, se papa
plano.

Etiología: sistémica, postural, estrés, fractura, malnutrición.

Ver hacia adonde refiere cada uno de los musculos al palparlos.

Aprenderse muy bien esto del masetero y temporal.

El esternocleidomastoideo es muy importante. Estos 3 son los musculos que mas

producen en cara, cuello ,atm y dolores dentales atípicos.

Cefalea atribuida a DTM; dolor de cabeza a nivel de las cienes relacionado con la
masticación. Dolor de tipo tensional generalmente relaciondo con …

Mioespasmo: mialgia de contracción tónica inducida por el snc. Es una fatiga muscular.
Asociado con trastornos sistémicos: como afecciones del cuerpo como artritis rematoidea,
uasros virales, etc.

Espasmo en boca: cuando tenemos un molar como un 8 parcialmente erupcional tiene el

capucho y no se puede abrir bien: por estimulo de dolor profundo.

También cuando se anestesio ya que se hizo un estimulo de dolor profundo. Ya que no

puede abrir.

Dolor exagerado, se puede producir asociado a puntos de gatillo pero no es

necesariamente asociado a esto.
Criterior dx: súbito, tensional, cambio de posiion de la mandibula, dificultad de mov,l
limitación del mov, de la apertura, sensibilidad, tensión.

Hc: súbito
Caractristicas cliicas: maloclusio aguda, cambio de la oclusión.

Si tiene espasmo en el temporal esta restringido mov de apertura. Al abrir se va hacia un

lado, al lado afectado.
Si se tiene un problema en los pterigoidesos al abrir se va para el lado contrario.

04-10-18

Manejo general de los DTM.

Propósito: el paciente lo que quiere es quitar el dolor.

Lo que se quiere averiguar es cual es el objetivo fundamental del paciente si es dolor o si
es funcional. Y ver las actividades cotidianas del paciente.

Objetivo:
. reducir el dolor e incremental la funcionalidad
- Recuperar y asumir actividades cotidianas: mejora la calidad de vida
- Mejorar apertura y función de la atm.
- Prevenir un daño mayor en la articulación.
- Eliminar y modificar los factores etiológicos responsables del trastorno.

Si un paciente no tiene nada entonces solo se debe educar con prevención, no se debe
modificar nada.

Importante:
- historia clínica completa detallada
- Ayudas dx
- Dx e interrelacion de distintos dtm´s
- Conocer la evolución del DTM.
- Expectativas del paciente
- Enfoque del profesional: se debe contar todo lo que uno entiende del paciente.
- Tto basado en la evidencia científica.

Se debe tener en cuenta los síntomas mas comunes

- Disminución de la aplitud de los movimientos mandibulares.
- Dolor en los musculos masticatorios
- Dolor en la articulación temporomandibular en movimientos o incluso en estatica.
- Ruido articular
- Dolor miofascial generalizado.
 - Limitación o desviación en la apertura de la mandibula.

Fibromialgia: dolor muscular generalizado. Que comprometa al menos 11 puntos

dolorosos de 14. Esto equivale a zonas similares en donde se encuentran los puntos de
gatillos. Están aasociado con fatiga crónica, artritis, problemas inmunológicos y de
depresión. Generalmente son mugeneres menopausicas, desues de los 50 años. Se tienen
cambios en la forma del habla.

- La prevalencia de DTM es superior al 5% de la población.

- Alrededor del 6% al 12% de la población experimentan síntomas clínicos de DTM.

Trastornos temporomandibulares.
- Hiperfunción y hipofunción
- Lesiones..

Los pacientes con terapia conservadora responden mejor que con terapia invasiva
(quirúrgica, colocar placa).

Terapias_ ozonoterapia (terapia de oxigeno).

Tto:
- Programa conjunto multidisciplinario
- Protocolo bien definido- segundo por el paciente
- Objetivo del programa: mejorar alteración funcional y eliminar los factores que
contribuyen en la perpetuación y mantenimiento de la alteración
- Iniciar tratamientos de forma conservadora (educación y programas de
autoayuda).
- Combinación de terapias no invasivas.
- Evaluar el uso de terapias invasivas.
- Pronto manejo de los síntomas evita cronificación de los DTM.

No invasivo
Invasivo: cirugía.
Minimamente invasivo: inyección.

Solo tras el fracaso de tratamientos no invasivos se deben iniciar tratamientos invasivos

reversibles y no reversibles.

Tratamiento de apoyo
- Trataiento farmacológico: analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides,
ansiolíticos, relajantes musculares, antidepresivos, anestésicos locales.
- Tratamiento físico: acupuntura, termoterapia, crioterapia, ultrasonido, tens, laser,
toxina botulínica, iontofarosis.
Tratamiento definitivo
 - Reversible: placas oclusales
- Irreversible: ajuste oclusal, ortodoncia intervenciones quirúrgicas.

Tratamientos no invasivos:
- Manejo de autocuidado: orientados a modificar los síntomas del paciente.
- A menudo no influyen en la etiología del trastorno.
- Proceso durante el cual un paicente bajo las pautas recomendadas por el
profesional realiza personalmente las acciones para rpomover la salud, prevenir o
tratar la enfermedad cuando se produzca.

Terapia farmacológica: si hay dolor se requerirá el uso de un analgésico no narcotico,

AINES: solucional el mayor problema del paciente.
Medios físicos: utiliza calor húmedo y hielo. Y ejercicios (lengua arriba en paladar abra y
cierre sin despegarlas..
Control de fuerzas anormales sobre la atm y musculos.
Manejo del estrés: relajación, ansiolíticos, benziodiacepinas, manejo del comportamiento.

Terapia fase I
Siempre se debe dar asesoría, educar y dar un asesoramiento en que identifique los
habitos, las posturas anormales, si esta mordiendo objetos, etc.

- Evasión: identificar y evitar actividades que pueden ser perjudiciales para el

sistema masticatorios.
- Evitar habitos predisponentes: formular estrategia o para eliminar o reemplazar el
habito, etc.

Fase II: crear una terapia que sea continua.

Cambiar y modificar habitos.

Termoterapia: mecanismo que me porduce un aumento de la circulación, produce

vasodilatación en los tejidos comprometidos, reducción de los síntomas, aplicar de 10 a 15
min. Es un mecanismo de control.

Indicaciones y contraindicaciones:
- Tensión muscular
- Procesos crónicos
- Probemas articulaes
En cuales no puedo poner calor: paciente con procesos agudos e infeccioso en actividad.
Alteraciones neurológicas (no se cuanto tiempo tengo la bolsa puesta me pedo quemar la
piel)

Crioterapia: frio
- Relajación de los musculos
 - Alivio del dolor
- Estimulación de fibras nerviosas utanewas que a su vez influyen en las fibras
dolorosas mas peque.as fibras c.
- Aplicar max 7 min.
Se usa:
Llenar
No: cuando no se tolere el frio

Ultrasonidos: aumenta la irrigación con el calor: relajación muscular,

1. Ultrasonido continuo
2. Ultrasonido pulsado.
3. Mecanismo de acción:
4. 1. Acción termic
contraindicado en infecciones.

Ultrasonidos continnuo: útil cuando se puede generar calor, el haz no interrumpe y genera
calor continuo. Requiere de un gel conductor.
- Esta contraindicado en inflamaciones agudas o traumas recientes.
Pulsado:
- El haz se interrumpe en pulsaciones, no genera tanto calor,
- Efectos positivos sobre la inflamación y dolor.

Contraindicaciones:
- No se puede poner en cavidades ya que cambie la conducción del liquido que este.
- Áreas laceradas o irritadas.

Fonoforesis:
- Ultrasonido mas administración de fármacos en un gel. Por ejemplo: ibuprofeno
gel, voltares, etc.
- Hidrocortisona al 10%
- Salicilatos y otros anestésicos tópicos.
- En este con el calor normal no pasa mucho la dermis, con el ultrasonido y med
llega a donde se quiere llegar. 0,5 a 1 cm hacia adentro.

Iontoforesis:
- Técnica de introducción de medicamentos sin afectae otros órganos.
- Generalmente son antiinflamatorios o anestésicos locales.
- Introducción del fármaco por medio de corriente eléctrica mediante la apertura de
microccanales.
- Ventaja: el med llehga en la concentración adecuada al sitio que se quiere y no
tiene efectos en el sistema gastrointestinales.
Estimulación nerviosa transcutanea:
- Estimulación continua de las fibras nerviosas cutáneas en un nivel subdoloroso,
induciendo analgesia.
 - Corriente de bajo voltaje
- Intensidad reducida hasta producir una sensación de cosquilleo.
- Frecuencia variable
- Introduce contraestimulacion sensitiva de los trastornos dolorosos.

Se pueden combinar varias terapias para el manejor.

Acupuntura:
- Técnica de modulación del dolor.
- Sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir el grado de dolor
percibido.
- Estimulación de deterinadas areS PARA GENERAR LIBERACION DE OPIOIDES
endógenos que reducen la sensación del dolor, reducción del estrés y ansiedad.
- Efecto directo sobre la corteza cerebral: actua a travez del eje hipotálamo-
hipofisiario-adrenal y tiene una acción moduladora sobre el sistema nervioso.
- Tasa efectiva muy alta.
- Alternativa de tto si se tiene en cuenta los efectos secundarios del tto
farmacológico a largo plazo y riesgo de dependencia.
- Eficaz en la recuperación posoperatoria por aumento en la circulación local.
- Eficaz en tto temprano de neuralgia, migrañas, cefaleas.

Contraindicaciones:
- Mujeres en embarazo
- Marcapasos
- Pacientes con debilidad física.

Conclusión:
- La escala análoga visula se redujo en los dos grupos

Toxina botulínica:
- Relajante muscular que actua de 3 a 6 meses.
- Alternativa para reducción de puntos dolorosos en los musculos de la masticación.
- Utiliza para control de habitos como apretamiento dental, bruxismo y patologías
como trismus y migrañas.
- Indicaciones: espasmo en el ojo y migraña.
- Esta produce una paralisis de la placa motora, esta no se puede contrar mas, dura
6 meses.
- Se puede inyectar en pacientes con hipertrofia del masetero, torticulis.

Efecos sec:
- Dolor por la inyección
- Debilidad musculaar temporal
- Uso prolongado- atrofia muscular reversible
 - Nauseas, fiebre, malestar.
- Dificultad para tragar.
- Es invasivo.

Farmacológica:
- Analgésicos.
- Antiinflamatorios.

Artrocentesis:
- Irrigación o lavado de la atm.
- Inyección de corticoide o acido hialuronico.
- Procedimiento útil en desplazamientos discales, procesos degenerativos y fracaso
de terapias no invasivas.
- Se hace para quitar metabolitos.
- Se coloca un corticoide para evitar la inflamación, acido hialuronico o plasma
enriquecido con factores de crecimiento.
- Esta es útil en la eliminación del dolor a los 6 meses.

Artroscopia:
- Método quirúrgico que medianre el uso de una cámara permite la observación
directa dentro de los diferentes compartimentos de la atm.
- Métodos eficaz n el manejo de hipo movilidades causadas por desplazamientos
discales persistentes.
- Tratamiento de adherencias.

Artrtomia:
- Procedimeinto quirúrgico abierto.
- Indicado en casos de anquilosis fibrosis osea, neoplasias, luxación severa de la atm,
remodelaciones de cóndilos por osteoartritis.
- Discoplasis, menisectomia, reposicion discao.
-

18-10-18

Dolor dental de origen no odontogenico. Llenar al inicio.

Toda lesión blanca: se piensa que es maligna.

También se puede ver la línea alba super marcada.

Otro dolor que se dbe diferenciar es el dolor que se manifiesta en boca en el angulo de la
mandbla a ambos lados y es de origen cardiaco. Esto es una angina de pecho y además se
cansa haciendo ejercicio.
Si es un hombre y al paciente le duele en el angulo de la mandibula izquierdo y solo tiene
fatiga y disnea también es una angina de pecho.

Hay que saber diferenciar el origen neurovascular que son las cefaleas. Y saber diferenciar
los dolores neuropaticos. Estos son de tipo continuo como el de la neuralgia post
herpética: quemazón en el recorrido de un nervio.
O la intermitente oo paroxística que es la neuralgia del trigémino. Esto se manifiestacomo
un dolor dental.

El otro dolor es el psicogénico.

Y finalmente ver que tipos de dolor crónico no pueden ser explosivos.

Lo mas común en estos pacientes es dolor. El tipo de dolor y características.

Si el pasiente dice que el dolor le pusla, que es de arteria descarte si es dolor dental, luego
descarte si es de migraña. Es característica de un dolor vascular.

Tenemos dos tipos de dolor: el que quema y arde (neuralgia postherpetica) y el que se
siente como corrientazo eléctrico (neuralgia del trigémino).

Cualquier tipo de dolor se va a ver influenciado por la parte psiclogica y el conocimiento

previo del dolor.

Anestesia dolorosa: lugar endonde no se siente nada pero duele. Al poner implantes.

Estos pacientes reciben estimulos de muchas partes y van a tener experiencias previas de
dolor.

Dx diferenciales importantes: con neoplasias, vascular, oral, neuropatico,

musculoesqueleticos como dtm y musculos.

Cefalea tensional: esta es muscular, es en banda, esta aprieta. Esta puede durar el tiempo
en el que se dure tensonado.. puede ser precipitado por cambios climáticos, por estrés,
por no dormir. Es mucho mas frecuente en mujeres queen hombres y se siente esa
sensación de banda y presión.

Migraña: sensación de vomito, molestia a la luz, al ruido, que se ven luces.

Cefalea que nace en las cervicales: osea la cervicogenica: este puede ser un dolor
muscular de origen del esternocleidomastoideo. Este dolor pulsa, esta relacionado con
vasos sanguíneos, este viene de la mala posición de nosotros los odontólogos. Puede ser
provocado por movimientos cerviclaes, por malposiciones en trabajo, por dolores
musculares del cuello, tiene una característica muy importante: vértigo, tinitus, sensación
de mareo e inestabilidad. También tiene la sensación de mirar y tener alteraciones
visuales como doble o torcido. Esto tiene que ver con nosotros ya que si el paciente tiene
un dolor atrás y se piensa que es con el muscular pero si se acuesta y este se marea. Si si
es se remite.

Cefaleas: el dolor después del dolor dental y lumbar el mas común en urgencias.

Que induce que se de la cefalea tensional: el incremento de la temperatura, estrés

emocional, ingerir cierto tipo de alimentos, enfrmedades sistémicas, virales, cuando se
tiene un antecedente cardiaco se tiene disminución del flujo sanguíneo esto causa
ateromas y dolor de cabeza.

Que vamos a ver?

- La cefalea tensional: esta es la normal, la diaria, esta se trata dependiendo de la
intensidad, a veces no se hace nada. En el momento en el que el dolor pasa a ser
borrosa la vista este se puede convertir en un problema grave: como neoplasia.
- Migraña: es un dolor de origen vascular, que palpita, dolor que puede venir
antecedido por signos o síntomas que se llaman pródromos (signos y síntomas que
anteceden al dolor de cabeza). Estos signos y síntomas son: nauseas, malestar
estomacal, irritabilidad, dificultad para fijar un punto, se ven fortificaciones, la luz
produce un dolor intenso y se ven colorcitos en las luces. Esto se llama
luminisencias o fosforescencias. Esto es característico de un paciente con migraña
que tiene aura. No se sabe bien que lo produce se piensa que hay una alteración
en la comnicacion de los vasos sanguíneos. Tiene algo que ver con los anti c g rp.
La primera causa para que pase esto es el estrés: chocolate, tomate, soya. No tener ciclo
de sueño exacto. También en pacientes con infecciones. Las que mas lo sufren son las
mujeres en la edad reproducitva. Los hombres lo sufren cuando son niños y en la vejez.
Esto se hereda por via materna. Un paciente de estos se traba para hablar: Jorge, se siente
la lengua pastosa. Sensibilidad brutal en el cuero cabelludo.
Dx difernecial con esto bruxismo.

Migraña sin aura: esta no tiene sensación previa sino que viene el dlr de cabeza de una.
En la aura si se puede evitar pq se toma un medicamento y se aborta el dolor. Responden
a cualquier medicamento con cafeína.

En estos pacientes con migrama es importante saber cuantas migrañas les dan a la
semana. Ya que el dia del dolor intenso, ese dia no quieren hablar y al otro dia si quieren
mover la cabeza sienten como un balón de fulbol y al 3 dia se siente dolor muscular. Se
dice que la cefalea tensional es la continuación de la migraña y viceversa. Se pasa de un
dolor vascular a muscular.

Cuando se tienen mas de 4 episodios al mes se debe hacer un tratamiento profiláctico que
es para evitar tener dolor durante todos los días del mes, ya que sis e tienen 8 episodios
se ienen 20 dias malos al mes. Si se tienen menos de 4 veces al mes como 1 o 2, en ese
momento solo se toma en el momento que se sintió el dolor y se llama abortar e dolor.
Aca se toma: triptanes y en el otro caso antidepresivos como el propanolol.

También es muy importante ver los niveles de histamina. Se pueden tomar

antihistamínicos.

Es muy importante hacer la higiene de sueño: tratar de que por mas de que uno salga no
sea tan larga, se debe tener calidad de sueño. Horarios regulares para comer, tipo de
dietas y evitar los anticonceptivos orales.

Prescripción: medicamentos de liberación lenta o abortivos. Parches para el dolor.

Dolor neuropatico: este hay de 2 tipo: intermitente y cnotinuo.

Intermitente: se considera el dolor de la neuralgia del trigémino.

Continuo: dolor de la neuralgia herpética, dolor que se produce al pellizcar un nervio en la
colocación de un implante, neuropatías metabólicas, ruptura de un nervio.

Neuropaticos: se prodcue una sección de la terminación nerviosa.de la vaina mmielina del

nervio. Se hace una codnuccion contraria, retrograda. Se hace como un corto circuito en la
sinapsis. Aca no hay como recaptar los neurotransmisores.

Una característica impo: que el dolor sea eléctrico, que queme, que sea desproporcional
con respecto al estimulo causado.

Paciente con neuralgia del trigémino: afeccion de alguna de las 3 ramas del trigémino, un
dolor terrible, tiene el dolor del suicida. El dolor es 10-10. Tiene puntos de gatillo a la
distancia. El estimulo mas suave produce dolor. Tiene problemas peridoontales severos pq
no se pueden cepillar, no se pueden afeitar, todo duele.

Síndrome de boca arditne: sensación de quemaznon en la lengua, en las mejillas, carrillos

y paladar. Generalmente en mujeres mayores de 50 años.
Características cliinicas: quemazón en la boca, lengua quemada, despapilada y lisa.
Etiología parece estar relacionado con cambios hormonales. Dx netamente clínico.
Predisposición. Muchos medicamentos como los antideresivos.
Lo predispone comida picante.
Tto: no hay uno universal pero una de las cosas que se pueden hacer son locales:
aplicación en la lengua del spray de clorhexidina, de enjuagues bucales sin alcohol. Uno de
los síntomas de estos pacientes es desnutrición. También se puede dar clonazepam local
en ungüento para la lengua, carrillos.

Aplicar en boca: se pone el gel seco en el borde de la mucosa y utiliza un acetato de hacer
blanqueamiento y ese acetato se baja ahí. Ahí se mantiene, elimina el estimulo periférico.
Es la única forma para que el gel no se vaya por toda la boca. Se llama stent.
Neuralgia post herpética: el herpes da ppor la presencia de varicela zoster. Queda latente
y se manifiesta en ciertas épocas de la vida como cuando se tiene estrés,
inmunodeprimido.
La peor neuralgia herpética es cuando ocurre en la cara. Causan lesiones de papula en el
curso de un nervio. Se llama como culebrilla. En el momento de las papulas solo se siente
quemazón pero pasa con la ingesta de antivirales: Aciclovir. Cuando se acaba esto se
espera que quede seco y sin dolor. Y ahí aparece la neuralgia postherpetica. Causa
sensación de ardor y quemazón en el curso del nervio sin ninguna lesión.

Cuando esta esta en la fase mas contagiosa es en la fase papula. Aca no se debe tocar.

Entonces: se localiza, saber distribución, cuanto tiempo queda, dar medicamento para el
dolor. Manejar con med anticonvulsivos para manejar la mala conducción nerviosa.

Tto: antineuritico que es anticonvulsuvi.

Analgésicos sensillos, pero se terina con morfina. Es un dolor 12 sobre 10.

Neuralgia del trigemico: tipo descaga electrcis, afecta 1,2, o 3 ramas de trigemico.

Perimero b1, luego b3, luego b3 mas b2……++

Dolor que e dencadena con cualquier tipo de estimulo. El roce con el aire caliente o frio
produce un dolor extremo.

Examn físico: de pares craneales.

Todas estas patologías se ven con una resonancia magnética de base de cráneo para
descartar neuralgia del trigémino.

Teoría perierica: se encuntra la posible compresión o deformación de la raíz dorsal del

trigémino a su entrada en la protuberancia. Se trata poniendo una gelatina como la
gelatamp y le quitan el dolor por unos años, el siguiente paso es cortar el nervio trigémino
y dejarlo sin snsibilidad. El apciente no mejora.

Mediamento que se usa comúnmente: vacoflem, pisomidas y periféricamente la

capsaicina.

Neuralgia del trigémino: mediamentos: dabaprentina y carvamacepina.

En el dolor somatico se sabe de donde sale el dolor en el neuropatico no se sabe. Foto

blanca de las difrencias.
Estimulo nociceptivo: somatico: generalmente evidente, neuro: no hay estimulo obvio.
Localización: bien localizado, viceral puede ser referido y neuro: difuso.
Características: similar a otros en la experiencia del paciene y neuro: inhabiltual disiitnto.
Efecto de narcotico: bueno y neuro: alivio parcial.
Efecto placebo: 20-30% y neuro: 60%.

Dolor dental que no se sabe de donde viene: se debe hacer dx diferencial . se hace lo de la
anestésica si le quita el dolor. Dental, si no es muscular.

Dolor dental no odontogenico cardiaco:

- Dolor crónico: dolor referido a la mandibula, homro y brazo izquierdo.
- Cuello, garganta, dientes, mandibula, dolor de cabeza.
- El dolor puede ser episódico, durando minutos a horas y variar en intensidad
siendo precipitados por actividades y aliviadis durante el descanso.
- El mecanismo de dolor cardiaco involucra mediadores nociceptivos con
bradiquinina dando un reflejo simpaticoexcitatorio e induciendo una respuesta
simpática del corazón.
- Todo lleva a una angina de pecho.

Dolor dental no odontogenico sinusal:

- Sinusitis es común: 15% de la población.
- Presentan dolor facial y presión, halitosis..

Neoplasias:

Trastonos psiquiátricos y dolor:

- Es de suma importancia la identificación de psicopatología en pacientes con dolor
crónico por varias razones.
- Hay ansiedad, depresión y esquizofrenia.
- La presencia de trastornos psicopatológicos subdiagnosticados puede interferir de
forma significativa en la rehabilitación de estos pacientes.

Un paciente con dolor crónico es un paciente que esta deprimido.

25-10-18

Cuando colocar placas:

- Disminución de la amplitud de los movimientos mandibulares

- Dolor en los musculos mastiatorios
- Dolor en la articulacio atm
- Ruido articular

Placas oclusales: aparatos removibles que pueden ser hechos en acetato, silicona de
inyección, acrílico de termo o autocurado.
Debe cubrir todos los dientes. Ya que puede generar extrusiones en los demas dientes.
Deben crearse contactos parejos, simultaneos y uniformes con las cúspides funcionales de
los dientes antagonistas.
Siempre se quiere creae una oclusión mutuamente protegida.
- Noimporta el tipo de occlusion que tenga el paciente.
- No importa la ausencia de dientes y región anterior.
Todo esto para los mov funcionales.

Objetivo del tto: convertir a este paciente en una palanca clase 3.

- Permitir que los condilos adopten sus posiciones mas estables fisiológicamente, no
hace referencia a relación céntrica, sino que los musculos, stm y disco funciones
armónicamente y que al tiempo los dientes deben contactar de manera optima y
funcional sobre el acetato.

Clasificación:
- Placas protectores- lo usan deportistas.
- Placas neuromiorelajante o estabilización.
- Placas de reposicion: permiten que el cóndilo y disco opten otra posiciones.
- Placas en relación céntrica: son en parte de estabilización o relajación.

Tto oclusal:
- Acción terapéutica que modifica el estado oclusal del paciente. Procedimientos
correctivo de los contactos interocluales dentales. Es invasivo.
- Mejora la función del sistema masticatorio.

Placas oclusales_
- Placas neuromiorelajantes.
- Plac interocluslaes
- Guarda nocturna.
Propósitos:
- Estabilizar la función de la atm
- Optimizar la oclusión
- Reorganizar la función neuromuscular.
- Proteger el diente y las estructuras de soporte.
Placas:funcionan 7

1. Alteración del estado olcusal: lograr un estado mas estable y optimo de la oclusión
eliminando toda la sintomatología del paciente. Haciendo guía canina, protrusiva y
que no hayan interferencias.
2. Alteración de la posición condildo: se modifica la posición del cóndilo, colocando
un incremento de 3 mm, el cóndilo se decomplrime y empieza a funcionar
3. Aumento de la dimensión vertical: cualquier cosa puesta en boca auemnta esto.
4. Conciencia cognitiva
5. Efecto placebo: ganar la confianza del paciente para que crea que lo que se le esta
haciendo si va a funcionar.especialmente en pacientes con dolor miofacial.
 6. Aumento de los estimulos periféricos. Regresión a la media: la hiperactividad
muscular nocturna parece tener origen en el SNC, modifica o reduce el efecto de
apretar.
7. Represión a la media: es un termino estadísticos que define la fluctuaciocnhabitual
de los síntomas de los DTM

FUNCIONES:
- ESTABILIDAD Y FUNCIONSMIENTO DE LA arTm
- REORGANIZO LA ACTIVIDAD refleja neuromuscular
- Proteje los dientes de fuerzas anormales.
- Alivila sintomatología ……

Considerciones: la placa no es tto deivpo….

Éxito o fracaso de una placa: depende de.

- Selección de la placa, fabricación, ajustes, pero fundamentalmente depende de la
cooperación del paciente.
Requisitos: funcional, comoda, estable y estética.

Desprogramador de dientes anteriores: es para urgencias.

Mecanismo de acicion: es una placa anterior rin cnotactos posteriores. Solo hay contacto
en centrales arriba y abajo.
Aca se aumenta la dimensión vertical del paciente.
Entonces se crea una suerficie plana y hacia la parte incisal queda la concavidad de la cara
palaina. Sobre estos dos centrales baja, hace protrusión, lateralidad. El paciente se relaja
de verdad.
Indicaciones: se usa solo por un tiempo corto de 3 a 7 dias máximo. Mas de 7 ias es
absurdo.

Este si se puede hacer con lo que sea ya que es de urgencia. Esto sirve para pacientes que
no abren bien y tienen dolor. Ya cuando vuelva se puede tomar la impresión y hacer la
placa.

Contraindicaciones:
- En cuadros inflamatorios articulares.
- En procesos degenerativos ya que se pueden activar.
- Todos desplazamiento discal.
- Artropatías.

Indicaciones:
- Tto de urgencia
- Espasmo.
- Toma de registros.
La placa se puede hacer en boca o lab.

Adecuado diseño:
- Que asegure una máxima intercuspidacion estable.
- Permitir el movimiento de lateralidad y protrusión sin sentir obstáculos.
- Contactos uniformes y simultaneos durante el cierre mandibular.
- Dimensión vertical minimo adapte facilemnte a la posición de descenso.
- Contacto incisivo guiara movimiento desde maximma intercuspidacion a la
posición borde a borde.
Si el paciente tiene artritis se le debe poner una placa guresa, pero si es problema
muscular mas delgada en unos sitios y mas guresa en otra pero que quede estable.

Se le deben dar las instrucciones al paciente, va a hablar raro, va a tener mucha salivación.
Se le debe decir como lavar la placa. Hacer controles periódicos.

Se coloca esta placa para resolver los síntomas de un paciente como el bruxismo. Pero
esto se resuleve solo en bruxismo diurno. En nocturno solo se protege el desgaste dental.
Osea que la placa oclusal no protege el bruxismo.

Sirve para espasmos doloross, contactos prematuros e interferencias. No las eliminan solo
ponen al paciente en una posición muscular estable. Esto se confirma viendo que la placa
no haya variado.
Previene que el paciente tenga abfracciones, ya que esta distribuye las fuerzas y mantiene
las cargas uniformes.
Y evita que permanezca el trauma oclusal.

Esta como tal no trata nada sino que maneja sintomatología.

Placa oclusal sup:

Ventajas:
- Contactos oarejos y uniformes
- Mas estable
- Desoclusion posterior
Desoculsion canina y guía canina
Plana con marcaciones de cúspides funcionales.
Muy delgada en paladar.

Desventajas:
- Dificultad en foncacion.
- Muy visible
- Contraindicado en pacientes nauseosos.
- Cambios en posición lngual.

En un paciente con apnea de sueño no se le debe poner ninguna placa.

Placa mandibular:

ventajas
- Estética
- Produce menos problemas de fonación
- Rampa desoclusiva muy pequeña
- Solo se pone en pacientes clase 1.

Desventajas:
- Paciente clase 2
- Mas frágil
- Pacientes clase 3
- Retención menor por la lengua.
- Plana con cntatos cuspideos funcionales opuestas en posteriores
- Rampa desoclusiva
- Cubrimiento total.

Placa neuromiorelajante:

- Indicado en todas las patologías musculares: dolor facial: cefaleas, artropatías. y

artropatías.
Contraindicado: en esplazamientos discales y ruidos articulares.

Se debe usar la placa en el maxilar mas niestable, en donde falten mas dientes para
generar esa estabilidad.

Complicaciones reales:
- Alteración del patrón oclusal
- Inducción de bloqueos mandibulares
- Caries, inflamación gingival e hipopasias
- Cambios degenerativos articulares.
- Adicción psicológica a la placa.
Pasos de fabricación:
..

placas de reposicion anterior o protrusiva: modifica la posición mandibular respecto al

cráneo.
Estas placas permiten una mejor relación del condillo y el disco y permiten que se
disminuya la sintomatología inflamatorio o dolorosa. Aca se pueden inducir cambios
musculares y oclusales espnatosos.

Hace que se baje la articulación y s eproduzca un movimientos hacia delante.

La placa permite que ell tejido retrodiscal se adapte, aca no duele. Lo malo es que al
mantenerlo hacia delante por mucho tiempo luego no puede retroceder pq el tejido
ocupa el espacio que estaba.

Lo mas grave es que esta placa puede causar mordida abierta posterior al paciente y
generar que el paciente requiera ortodoncia.

- Se reconstruye en el punto en el que el paciente le desaparezca el ruido.

Indicaciones:
- Desplazamientos de disco.
- Aca hay contactos estables, pero hay contatos conindentaciones, no se permiten
movimientos allí. Ya que se quiere que el paciente se mantenga adelante, a
diferencia de la placa anterior que si es lisa.
- Cambia la posición condilar relativa al disco y-o fosa.
- Disminuye el dolor inflamatorio.
Indicaciones:
- Desplazamientos discales
- Procesos inflamatorios: capsulitis,
- Dolor atm severo.
- Hipermovilidad.
Jamas colocar en osteoartritis. Ya que produce que el cóndilo crezca.
- Nunca se recobra la posición inicial.

Desventajas:
- Clase 3
- No recobra posición inicial
- Requerir tx ectensos restaurativos u ortodonticos.

Placas blandas o resilentes:

Indicaciones:
- Pacientes con sinusitis crónica
- Deportes: boxeo, polo, atletismo.

Es un material elástico que permit dispersar las fuerzas al hacer deporte.

No es fácil de ajustar con pimpollo.
Esta solo induce mas patología muscular.

Cuidados de placas:
- Manténgala en boca en el tiempo sugerido
- Connfeccionarla en el arco dentario mas inestable.
- Mantener humeda la placa con el fin de evitar distorcion.