DTM
DTM
DTM
26-07-18
Articulación siempre asociada con las estructuras dentales, sin esta no se podría hablar,
tragar, masticar,comer, respirar, etc.
Relacionada con la estética facial e incluso con los sentimientos de un paciente. Ya que no
se podría dar ni un beso ya que dolería y sonaria.
Esta en relación directa con el nervio trigeminal y con los cervicales 1,2 y 3. Estos
controlan, coordinan y regulan.
Las patologías de apertura maxima son patologías de rotación (artrodial), pero si abre y se
traslada aca es que los dos compartimentos están afectados.
Componentes:
- Superficies articulares de la cavidad glenoidea
- Eminencia articular de temporal
- Cóndilo mandibular: parte mas promiennete de la rama ascendente
- Disco
- Membrana sinovial: en donde se produce el liquidoo sinovial
- Ligamentos que se encargan de la limitación del movimiento
- Musculos de la masticación que están fuera de la cavidad glenoidea
Superficie articular del temporal:
La sinovia tiene unas capas histologías: zona superficial, de erosion, cartilaginosa, otras.
Al tener una patología lo primero que se desgasta es la porción cartilaginosa.
Cóndilo:
Van angulados, no paralelos, son ovoideos.
Se forma una angulación de aprox 135 grados para poder realizar los moviemientos.
El cuello es mas estrecho.
Cavidad glenoidea:
- Depresión profunda
- Elipsoidal
- Eje mayor
- Hueso temporal
- Cisura de gasser
Disco articular: disco que tiene forma de S itálica. Estructura muy blanda.
Ventajas: permite que el cóndilo se adapte al la cavidad.
- Adapta ambas superficies.
- 2 caras
- 2 bordes: anterior (limita con el pterigoideo externo haz superior) y el posterior
(limita con el ligamento retrodiscal)
- 2 extremidades
- Acompaña al cóndilo
- Emite fibras que se unen al cóndilo.
El disco articular
Sus fibras van en sentido anteroposterior.
Parte posterior: parte mas gruesa, no se puede ir mas atrás de lo que se necesita.
Parte anterior: en forma de cuña mas pequeña.
Pterigoideo externo: va por debajo del disco articular. Este se inserta en el cuello del
cóndilo.
Parte posterior: se ve una estructura mas densa: el ligamento retrodiscal o zona bilaminar
(tiene dos laminas: la sup es muy elástica y la inferior es mas densa que no permite que se
vaya mas alla, tranca los movimientos).
Disco articular:
Superficie muy brillante, esta constituida por tejido conjuntivo fibroso denso, lo hace
único a todas las articulaciones de todo el cuerpo.
Es un tejido avascular, no inervado, pero muy flexible.
Disco articular: va a estar unido en la parte posterior por el ligamento retrodical: tejido
conjuntivo laxo.
Este disco también se fija en la parte lateral. Esta se da por los ligamentos colaterales: el
externo y el interno.
Propocepcion de la ATM:
Liquido sinovial:
Se produce en superficies internas de cavidades.
- Aporta a las necesidades metabólicas.
- Propiedades elásticas o viscosas depende de la molecula de ac. Hialuronico. Si uno
esta normal el liquido esta como un moco liuido, permite el ovimiento. En cambio cundo
esta enfermo se pone viscoso y no permite movimientos.
Se daña: cuando se apreta toda la noche, cuando no se calienta al hacer ejercicio.
- Funciones:
- Reduce el roce, facilita el movimiento y transporta nutrientes y elimina
metabolitos.
La parte sup llega hasta la eminencia, baja hacia el cuello del cóndilo y se cierra. Forma de
bota invertida.ç
Ligamento capsular; forma de abanico. Mntiene las sup articulares en su posición, rodea y
envuelve la atm, opone resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que
tienda a luxar superficies articulares.
Retrodiscal: importancia por su fijcion y se encarga del movimiento del disco rticular.
Miologia: foto
Los de siempre.
Masetero:
Fascículos: superficial(diagonal) y profundo (vertical).
Temporal:
Fascículos: anterior, medio y posterior.
Biomecánica de la ATM:
CAVIDAD SINOVIAL INF: MOVIMIENTO DE ROTACION
CAVIDAD SUP: MOVIMIENTOS DE TRASLACION
Requerimientos: foto
02-08-18
www.rcd-tmd
Siempre vamos tener signos o síntomas asociados: lo común es que digan que tiene
notalgoa, dolor de cabeza o dolor en la boca que no tenga relación con nada.
Por eso se deben ver los factores que predisponen (aumentan el riesgo a sufrir DTM) un
paciente, los que desencdenan( comienza un DTM) ylos que perpetuan (impiden alivio,
favorecen avance, impiden que se mejore, hasta la parte psicologica). Hay que determinar
estos 3 factores.
Factores etiológicos mas comunes de los DTM:
- Genética, las mujeres tienen mayor predisposcicion a patologías en las
articulaciones. Los factores hormonales influyen, la oclusión no desencadan
patología articular, otro factor es el trauma:
Directo: macrotrauma; golpe directo: golpe en mentón o musculos masticatorios.
Directo: microtrauma: habitos orales parafuncionales, nocivos bruxismos, onicofagia,
apretamiento, obturaciones altas, interferencis oclusales.
Indirecto: hiperextensión asociado a extracción de 3 molares, intubación por anestesia
general, whippash, aperturas bucales prolongadas.
Anatomía de la ATM:
- Niño papilla: toda la comida en compota. No desarrolla bien la ATM, queda muy
plana, esta se debe convertir cóncava mas funcional.
- Clase II esquelética: predisposición DTM articulares.
- Clase III esquelética: predisposición DTM musculares. También los pacientes que
pasan de clase 3 a clase 1, el cóndilo cambia el vector de crecimiento y pasan a ser
pacientes con mayor predisposición articular.
Factores de riesgo ocupacionales:
- Boxeadores: deportistas de riesgo
- Cajero bancario- carpinteros
- Odontólogos
- Empleados del aeropuerto sometidos a ruidos fuertes. Se esta constantemente
apretando.
- Oficios que requieran esfuerzo físico exagerado.
Factores psicosociales:
Estrés, ansiedad, tensión, pánico, etc.
Ubicación del dolor: con un dedo marqueme donde la duele. Foto dani.
Cefalea: dolor de cabez. En que sitio, cuanto, como, calidad de dolor, intensidad de dolor.
Se pregunta cuando comenzó para saber si es de evolución agudo (el dolor empezó hoy,
se como manjarlo y pasa muy rápido, aca no hay depreson, lo hace visitar al odontologo) o
crónico (dolor que lleve mas de 3 veces presente, que implique incapacidad para el
paciente, que no se acuerde como comenzó y que no todo tratamo es efectivo).
Cuando comenzó:
Presenica: como ha sido el dolor en el transcurso del tiempo: todo el tiempo esta, fluctua,
cicllico, predesible.
Calidad: si es muscular, vascular (pulsatil, a una arteria como cuando duele una arteria,
una migraña), neuropatico (neuralgia del trigémino).
Si siente que le quema probablemente esta dañado el sistema autonómico: síndrome de
la boca ardiente.
Apertura:
Si un paciente tiene una sobremordida vetical de 5mm. Y abre 30, realmente abre 35.
Foto dani.
Examen funcional:
Laterotrusion: se le pidel al paciente que delice. Se puede poner un bajalenuas para medir
esto por que las interferencisa no muestran la verdadesra lateralidad.
Todos los pacientes en términos generales tienen una pequeña desviación al pasar de
relación céntrica a habitual de 2 a 4 mm. Hacia la derecha o izq.
Si se abre y esta dentro de estos 4 mm esta apertura es recta. Si hace movimientos pero
sigue entre esos 4 mm se sigue llamando apertura recta. Pero si ya se sale del margen de
los 4 mm y luego vuelve a la línea media esta en una desviación corregida, cuando se abre
y se va de la línea media pero no vuleve a la línea media esta es una deviación no
corregida. Y ya aca se llamaría defrexion.
Análisis de oclusión:
Dtm: foto
Dinámica mandibular:
Habitos: entra dentro de los microtraumas de paciente. Estos cuando se perpetuan se
convierten en un problema.
Un habito muy peligroso es el empuje lingual.
09-08-18
palpación muscular:
musculo: unidad móvil que tenemos en el cuerpo humano. Constituye 3-4 partes dl
cuerpo. Tenemos musculos que contraen o se relajan. Todo musculo tiene que tener un
tono.
Utilizar un algometro de presión; es una vascula especial para hacer una fura constante en
todas partes. Osino se calibra sobre una vascula. Al palpar ATM es medio kilo por cm 2. 1
kilo para palpar musculo.
Musculos masticatorios:
Examen funcional:
-la palpación la dbo hacer de frente, directo, mirndo al paciente. No por detrás.
- palpación firme con el dedo media, índice y en algunos casos el anular.
- presión estable, firme y sostenida, siempre de origen a inserción y luego de forma
transversal.
- si el paciente esta con mucho dolor se puede usar la escala análoga del dolor o la escala
de muchich
luego ver si el paciente tiene puntos gatillo o no. Esta es un punto especifico en cambio las
onas de dolor en la fibromialgia son amplias.
Al palpar un musculo lo primero que tengo qu ver es la fuente de dolor primaria y el sitio
en donde el paciente percibe el dolor. Entonces tengo que ver que es lo que esta
sintiendo. La mayoría de las veces estas dos cosas no coinciden.
Esto quiere decir que cunado uno tiene un dolor se tiene que estar seguro que el sitio en
donde le duele es donde es el origen. Se puede ver infiltrando el sitio de dolor y si este
dolor no desaparece a los 15 min es pq este no era el origen del dolor.
Ya que pueden haber dolores reflejos como lo es la apendicitis, pacientes con problemas
en el corazón (aca da dolor en los dos angulos de la mandibula y además llega fatigada)
esto significa que esta haciendo un infarto.
Puntos gatillo: es que al palpar produzco un dolor referio a distancia y este dolor referido
sea la causa de la queja del pcaiente. Entonces este seria un punto gatillo activo. Pero si es
un hallazgo, por casualidades de la vida se toco y el paciente no sabia que le dolia, se toca
y le duele este es un punto latente.
Los musculos cervicales posteriores son importante para palpar se le pide al paciente que
baje la cabeza, se tocan las dos mastoides, se viene por el centro y se ve si los musculos
están dolorosos o no.
Dx presuntivo:
Se coloca el numero de dx convenientes y que vayamos a trabajar y a estudiar sobre ellos.
Si no necesito pruebas seguimos, pero si se piensa que aun no se esta seguro o el paciente
esta muy nervioso mejor se pide. Pero si el paciente se piensa que va a cirugía le tomamos
una resonancia magnética.
Se puede usal:
- Panorámica
- Transcraneal, transfaringea
- Tomografia computarizada, axial en cono de rayo
- Gamagrafia osea: casi no se usa. Es para ver el crecimiento. A no ser que se tenga
tumor o hipoplasia no se utiliza esto. Esto reporta actividad o no.
Exámenes de lab:
También podemos hacer bloqueos dx: siempre se hara con anestésico sin vasoconstrictos.
- Cuando se usa vasoconstricor es mucho mas necrotizante en las fibras musculares,
es neurotoico y además se gasta mucho tiempo.
Pronostico:
- Depende de la edad, de tipo de dolor, factores demográficos, capacidad de
conseguir meicacion, de llegar a una fisioterapia, de enf sistémicas asociadas o no.
No depende de si tiene dientes completos y una protesis desadaptada, depende de todo.
Onjetivos:
- Quitar el dolor
- Recobrar la función
- Tratar de eliminr los factores que perpetúen la enfermedad
- Detección y control de la etiología asociada y factores de riesgo.
- Promoción de salud oral
Evoluacion diaria:
- Fecha
- Subjetivo: Que reporta el paciente
- Objetivo: lo que yo encuentro (placa desgastada, larga en v)
- Dx
- Procedimientos.
- Región afectada
- Sistema involucrado
- Características temporales de dolor
- Intensidad declarada por el paciente
- Etiología.
Se puede ver si de verdad tiene dolor tomando el pulso y la tensión arterial. Con dolor
suele bajar, con el estrés suele aumentar. Hay exceso de contracción de la pupila,
midriasis y pueden haber lagrimas.
Cuando tengo dolor lo primero que tengo es disfunción: no abro, no cierro la boca, no
puedo comer, no puedo hablar, etc.
Es un modo de protección.
Dolor:
- Componente cognitivo
Percepción: localización, duración e intensidad.
- Componente afectivo: situación emocional, invalidez, bienestar
- Componente motor: expresión facial, evita movimientos, función protectora.
- Compoente …..
- Localización
- Factores agravantes
- Patrón de tiempo.
Intensidad
Duración: menos de 3 meses agudo, mas es crónico. Subagudo es cuando uno no sabe que
tiene la patología
Frecuencia.
Cualidad del dolor: picazón, punzante, lacerante…
Dimensión afectiva: cuando le duele sufrimiento, depresión.
Y se hace un dx diferencial
Se debe valorar primero como esta el paciente viendo los pares craneales,luego examen
neuromuscular, de la ATM, dental, etc.
Los receptores están en la periferie, en la piel. Los nociceptores son los de dolor, estos
también se llaman específicos de dolor.
Noci. Ya que la nosa es el sitio de dolor.
Talamo: aca se percuben las sensaciones: miedo, ansiedad….. aca se produce una
respuesta efectora o motora relacionada con el impulso nervioso.
dolor neuropatico: dolor que se produce por una alteración del sistema nervioso sensitivo
o motor. Se produce una alteración en la conducción del nervio.
Si a una persona se le coloca un implante y se pellizzca el mentonero (trigémino). Este es
un dolor neuropatico.
La única forma de verlo es tomando una resonancia magnética del nervio comprometido
para ver la localización de la lesión.
Se puede confundir con dolor periodontal, pulpar, etc.
Comparación: foto.
Neuropatico: nunca es igual en un paciente que en otro y no lo alivia nada. Solo se alivia
por un rato y vuelve otra vez. Nada lo controla de manera segura.
Dolor agudo: patro biein definido, dura poco tiempo, aracteristicas claras, tto eficaz.
Dolor crónico: mas de 3 mese. Persiste en un área, acarreo depresión, miedo, etc. No
cambia solo la vida del paciente sino del entorno del paciente.
Dolor referido: profundo que se percibe en un sitio diferente que en el que se siente.
El punto gatillo es este.
Estos tienen que ser embriolgicamente de estructuras que se desarrollen al mismo
tiempo, por ejemplo que duela el cuello y al mismo tiempo la atm.
Entonces puede doler la c2 y c3 y por eso doler la atm.
En el punto del dolor referido el paciente reporta el dolor en el sitio que le duele. Si se
quiere saber cual es el origen y cual es el lugar. Se pone anestésico sin vasoconstrictor en
donde le duele. Se hace una tabla visual análoga en los siguientes 15 min. Si no baja el
dolor significa que este no es el origen. Pero si si baja a un 50% si era el origen.
Dolor orofacial:
Eje 1: lo que nos duele de verdad
Eje 2: todo lo psicológico. Aca también esta todo lo no neurogenico.
Síndrome de la boca ardiente: la paciente sirve la lengua quemante, ardor y siempre esta
roja. Hay mucha resequedad en boca, incrementa la caries, la enfermedad periodontal.
En mujeres post menopausicas.
Aprenderse el 11.
30-08-18
Desordenes articulares:
A� Desordenes discales
1. Desplazamiento del disco con reducción
2. Desplazamiento del disco con reducción con bloqueo intermitente.
3. Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada.
4. Desplazamiento del disco sin reducción sin limitación en apertura.
B. hipomovilidades independientes a desordenes discales:
1. adherencias – adhesiones.
2. anquilosos
a. firbosa
b. ..
fotos dani.
Epidemiologia de la articulación:
1. En promedio…
De la población el 7% ha consultado por desordenes articulares y solo 1 ha recibido tto.
1 de cada 6 niños tiene signos y síntomas de DTM.
Fotos dani.
La escuela gnatológica decía que todos los pacientes se les quita los problemas articulares
haciendo una relación céntrica. Poniéndoles coronas de oro.
Etiología:hacia el 2000 aparece un grupo que dice que es un grupo multifactorial de tto
multidisciplinarios. Hoy se considera que los dtm no se deberían enseñar asi sino como
dolor orofacial. Los dtm solo son una parte del dolor de la cara.
Los factores oclusales son un factor de riesgo mas no son una causa para los DTM.
Si hay un paciente con desequilibrio psicológico puede manifestar cualquier cosa.
Lo que se pensaba que eran causas ahora solo son factores de riesgo.
Trastornos de la atm:
Lo mas común es tener dolor muscular o articular, ruidos articulares y esta triada es
característica de las patologías intracapsulares.
Las mas comunes son las alteraciones que afecten el complejo disco- condiclo, los que
produzcan inflamación y la incompatibilidad en estructuras de las sup articulares, etc.
A. Desordenes discales:
1. Desplazamiento del disco con reducción
2. Desplazamiento del disco con reducción conbloqueo intermitente.
3. …
estos son los 4 tipos de desplazamiento que tenemos.
Alteracoines del complejo
- Oeigen en fallo en la función de rotación
- alargamiento de los ligamentos colaterales discales
- lamina retrodiscal inferior
- adelgazamiento del borde posterior del disco.
Verde:
Fricciona las up y lo 1 que hace es un ruido articular de tipo chasquido: puede ser multiple,
único, recicproco. Es debido a que están los ligamentos elongados y hay un
desplazamiento. Se empieza a tener una oclusión anormal y acomer mal.
Desplazamiento del disco con reducción: cuando se tiene una posición discal anómala que
puede estar debida a un csmbio en la forma del disco, absrooion excesiva de sustancias
proinflamatorias y esto hace que el disco no pueda optar por su posición fisiológica. Va a
una posición lateral, media o distal dependiendo.
Desplazamiento del disco con reduccon: hay una inestabilidad ortopédica. Llenar.
La 1 es cambiar la forma, luego desplazamiento del disco con reducción, luego sin
reducción y luego ya un proceso degenerativo.
SIGUIENTE FECHA:
Ayudas dx:
En la atm las imágenes dx no son de proceso rutinario. No están descritas como tal. Estas
cnonsisten en la obtención de imágenes de zonas anatómicas que sean radiográficamente
de interés para nosotros por lo tanto se debe saber que dependiendo de los signos y
síntomas que tenga e paciente va a ser el tipo de imagen dx que se pida.
Entonces cuando se pide una imagen en dtm básicamente se quiere confirmar lo que se
encontró clínicamente. No existe mejor medio dx para dtm que el examen clínico. No
siempre pedimos estas imágenes dx. Ya que se ha demosrado que muchas imágenes están
produciendo falsos positivos en población sana. La debo pedir solo cuando el tenga
sintomatología y se quiera confirmar el dx o se tenga sospecha de cirugía para este
paciente. Siempre se tiene que ver el riesgo-beneficio. A veces pensamos que una rx plana
puede ser mas útil que una resonancia magnética.
Cuando tomo la panorámica, este aparato gira alrededor mio. Para que se vea menos
superposición se debe poner el cono mas alto. Cuando el rayo de luz entra, este toma
como cavidad glenoidea dos puntos que no son, osea que dos puntos los vuelve una sup.
Este entra y toma solo la parte mas sup del cóndilo y lo vuelve cóndilo. Solo se ve una
proyección sup de estas áreas. No se puede dar la relación real del cóndilo con la cav
glenoidea.
Se debe poder seguir el controno completo del max sup, del cóndilo, de la escotadura
sigmoidea, la apófisis coronoides. En atm se debe saber que el proceso estiloides puede
convertirse en un proceso calcificado y producir el síndrome de igol. Se pueden ver las alas
del hioides.
Muchas veces cuando hay una fractura del max inf puede estar comprometido el nervio
dentario inf.
Transcraneal: se utilizo antes ya que era una forma fácil, barata pero el problema es que
dependía de la habilidad del operador ya que se cambiaba siempre la angulación. Además
el paciente se puede mover, el problema de cambiar la angulación es que las estructuras
aparecen de forma diferente, es barata. Da una imagen compleja, siempre se debe pedir
una imagen comparativa del lado derecho y del lado izquierdo en boca cerrada y boca
abierta. Pero se puede ver el cóndilo de muchas maneras. Se necesitaba ver la
concentricidad del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea.
Cuando el cóndilo pasa la eminencia tiene un desplazamiento del disco con o sin
reducción.
Tomografía: esta tiene una sensibilidad muy alta, me permite ver de 1:1, en toda
panorámica hay un error por eso no se puede usar para colocar implantes, pero se debe
poner con tomografía. Esta es útil pq me permite hacer cortes a la distancia que yo quiero
y los puedo tajar como salami: sagitales, jamon: frontales o coronales y puedo ver el
cóndilo desde la parte mas externa hasta la mas interna de arriba abajo hasta donde yo
quiera. Me permite ver muy claramente las corticales. Si se ven picos podría decir que hay
una crepitación. Ya que aca esta pellizcando un poco el disco.
El TAC es útil para ver tejidos oseos, me deja ver desde el polo mas externo hasta la parte
mas medial, arriba hasta el cuello del cóndilo y me permite para encima y hacer tajadas, la
veo en los 3 planos. Me deja ver una relación cóndilo,cavidad glenoidea exacta, asi veo si
el cóndilo esta anteriorizado o esta posteriorizado con respecto a la eminencia articular.
Ya sabemos que debe estar concéntricas y estras 3 medidas deben estar exactasa.
Podemos tener un poquito de varacion, que la c1 este mas grande que la c3 pero muy
poco. Un lado no puede ser 2 mm y el otro lado medio, tamien me permite ver fracturas
condilares, fracturas a nivel de la cavidad glenoidea y una de las fracturas es si se perfora y
se une con el conducto auditivo. Aca se parte de una posición céntrica y se puede ver todo
el movimiento del paciente en el transcurso de su apertura. Tomo imágenes como ráfagas
de celular, asi se toma en el tomógrafo tiene exceso de radiación .
Veo entonces el corte en boca abierta y cerrada, lado derecho e izquierdo siempre. Debo
ver que estas estructuras oseas estén intactas y continuas. Si me encuentro un cóndilo
aplanado, debo buscar esto mismo en la cavidad glenoidea si si lo tiene me dice que tiene
una alteración o desviación en la forma. No necesariamente patológico ya que si las
corticales están continuas no lo es. Si ya no están continuas hay esclerosis..
Normalmente puede ver un cóndilo mas grande que el otro. Si hay alguna desviación
entre el de un lado y el otro no quiere decir que estén hipoplasicos e hiperplasicos. La
hiperplasia real es cuando se tiene una simetría que se ve en el esqueleto, en tejidos
blandos y en la línea media. También se debe mirar la espipna nasal anterior. El
crecimiento alrededor de los angulos de la mandibula me hacen reerencia a que el
paciente bruxa.
Aca tratamos de mirar la pared interna, ver las corticales en toda la extensión, se deben
coger las rx centrales. Ahí miramos las características.
En el corte sagital, trazamos una línea por la parte mas inf de la cavidad glenoidea hacen
una tangente y esta debe dar una distancia hasta la parte mas profunda de la escotadura
sigmoidea, esto me sirve para aproximar la medida del cóndilo.
El cóndilo en sentido antero.posterior debe ser de 6,5mm. Esto es muy importante verlo
ya que los tumores que hacer metástasis se ven en estas rx coronales, en la zona de atrás.
Siempre se debe mirar que el cóndilo parezca una pantufla, debemos mirar la sitancia
entre un polo y otro en una tomografía esta tiene un promedio entre 100 y 135, debemos
ver las angulaciones de lso dos lados, la profundida de la fosa, el angulo de la eminencia
(estándar de 30 grados).
La rx de cono de rayo aca la única diferencia es que vemos todo muy tridimensional, son
muy buenas para explicarle al paciente pero no son buenas para el dx.
Esclerosis: es la compatacion del hueso por algún trauma, se puede dar por bruxismo.
Erosion: hueso lamido por unperro.
Osteofito: formación de hueso que se produce como consecuencia de un aplanamiento de
una posición anómala del hueso.
Anquilosis: buscar.
Neoplasia:
Cuando es mas útil perdir esta que un tac? Cuando tengo desplazamientos discales, aca
tengo los síntomas clínicos y sospecho que se va apara cirugía.
También cuando tengo la duda de si solo es un desplazamiento discal o habrá algúna
lesión además.
Si mi paciente me cuenta que tuvo una infección de oído, meningitis no hace mucho pido
una resonancia.
Que busco? La posición del disco con respecto al cóndilo, ver la morfología del cóndilo y
disco, si hay adegazamineto, si la forma del disco existe o no, si esta perforada, si se
traslada bien el cóndilo y el disco.
También puedo ver inflmaciones en los musculos, si hay derrame del liquido sinovial, si
hay una artrosis o artritis y nuevamente mirar el tipo de lesión de los paciente.
Al verla tengo que recordar la anatomía, aca los colores se ven alrevez, aca no es
radiolucido ni radiopaco sino hipercaptante o hipocaptante.
En los cortes sagitales quiero ver la posición del disco, este tiene forma de corbatín.
La parte posterior del disco esta en la parte mas prominente del cóndilo. Y la parte mas
prominente y sup del cóndilo aquí debe comenzar el disco articular.
Cuando el paciente abre el disco debe ser mas ancho atrás que adelante y acompañarlo
durante todo el mov. Pero cuando esto es patológico y hay un desplazamiento discal
puede pasar que no esta el disco completo.
La rsonancia magnética capta las estructuras con mas agua, la estructura con menos agua
es el hueso por eso esto se ve negro.
Desplazamiento posterior del disco: este en vez de estar hacia adelate esta hacia atas. Y
queda abajo el ligamento restriscal, aca no hay apertura no hay movilidad.
1:03.
20-sep-18
En este sistema están las fibras musculares, como están envueltas,, que esta inervada por
una sola neurona motora o hay otras fibras que estas …..
Recordar como se produce la contracción muscular.
Las fibras usculares tienen nucleo, tienen un recubrimiento: sarcolema y esta constituido
por cada una de las fibras musculares.
Contracción isométrica: el musculo lo estiramos en 2 puntos fijos pero la fibra estira, sigue
insertada en los dos mismos sitios. Masetero cuando soporta objeto/dientes.
Isotónica: es cuando se trata de atrapar un bocado tan grande . masetero cuando la
mandibula se eleva y fuerza el paso de los dientes mediante el bolo de alimento.
Relajación controlada: masetero cuando la boca se abre para aceptar un nuevo bolo de
alimento durante la masticación.
Patologías:
- Mialgia:
Mialgia local.
Dolor miofascial
Dolor miofascial con referencia.
- Cefalea atribuida a DTM.
Tomo muscular: la actividad asincrónica de los Musculos; unas unidades motoras están
activas mientras otras están inactivas.
Responsable de la postura y el equilibrio del cuerpo. Los musculos mandibulares tienen la
doble función de proveer el mov y de mantener la estabilidad en posición de reposo.
Doble función como abre cierra, cierra abre.
Ciclo de espasmo muscular: es cuando uno se va a trotar y troto sábado y domingo y luego
se fue a montar a caballo, se empieza a sentir fatiga, disminuye la energía ATP, se empieza
a formr acido láctico y se genera mucho dolor.
- Obstrucción del flujo sanguíneo. Disminuye O2.- disminución ATM via aerobica-
acido láctico desecho- perpetua el espasmo. Genera dolor retirado el musculo –
contracción controlada y continua el ciclo.
El gatorade ayuda a dar estos metabolitos que necesitamos.
El espasmo ya no lo deja mover,
En boca ocurre lo mismo, se debe tratar de oxigenar el musculo con calor con frio,
relajación, etc.
Dolores:
- En presencia de una alteración los musculos suren una modificación (respuesta del
SNC a la lesión o a su amenaza. Esto lo hace para protegerse de una lesión
posterior a la ya causada.
Que va a pasar con esto?
Etiología:
- Alteración de estimulos sensitivos: corona alta, inyecion mal puesta, colocación de
uun implante, apertura excesiva.
En consecuencia hay una mialgia pq afecta los antagonistas y produce una alteración
anormal.
Puede deberse también a cualquier hecho que altere las estructuras.
Una apertura excesiva o una intervención odontológica prolongada.
Inyección dentaria también.
Caracteriticas clínicas:
- Disfunción estructural: la velocidad y la amplitud…….
- Aumento del dolor con la función: refieren a menudo un aumento del dolor
miogeno durante la fnucion de los musculos afectado.
- Intenta hacer una función de manera norml – la fijación o contracción .
- Sensación de debilidad muscular: refiere a menudo una sensación de debilidad
muscular.
- Frecuentemente indican que les parece que los msuculos se les cansan en seguida.
Mialgia local:
Criterios dx:
- Evento reciente
- Aumento de dolor con la función
- Apertura limitada, aunque puede alcanzar apertura completa.
- Dolor la palpación.
- Ausencia de dolor en reposo.
- Sensación de debilidad muscular.
Dx diferencial:
- Mioespasmo
- Dolor miofacial
- Desplazamiento del disco sin reducción
Ayudas dx:
- HC: alteración…
etiologia:
- Trauamtismo.
Existen 2 tipos:
Lesión tisulae local: la lesión local de un tejido puede producirse por inyecciones…
Aumento de la tensión emocional: mantenimiento de un nivel elevado de tendion.
Dolornmiogeno idiopático.
HC:
- Dolor comenzó varias horas o el dia después de un suceso relacionado con uno de
los factores etiológicos…
Criterios dx:
- No hay dolor en reposo
- Dolor a la palpación
- Dolor por parafuncion
- Debilidad y cansancio muscular
- Aumento de dolor con la función
- Lo hace distinto la velocidad, la debilidad y el cansancion
Dolor miofascial con referencia. Síndrome de dolor miofacial, dolor miofacial o disfunción
dolorosa miofacial.
És la mas común y mas mal dx.
Dolor miofacial con referencia: dolor muscular cuyo origen y cuyo sitio de dolor son
diferentes.
Dolor modificado con movimiento, función o parafuncion.
Dolor similar al percibido en los últimos 30 dias.
Dolor a la palpación reconocido por el paciente.
Sensibilidad 0,86 especifidad 0,98.
- Trastorno no inflamatorio que s manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya
característica primordial es que presenta puntos de gatillo (zonas hipeirritables,
hipersensible dentro de la fascia muscular, se encuentra ubicado en una banda
palpable y produce oscilación). Se siente como un punto doloroso que el paciente
se queja. Este punto es el gatillo activo. Esta es la zona hipersensible que
reproduce la queja de mi paciente que el pciente identifica como su dolor, por lo
que vino.
- Latente: este es un punto hipersensible del musculo pero aca uno toca duele pero
el paciente no sabia que le dolia.
Hay un punto gatillo principal o activo que esta rodeado por periféricos. Que se siente
como satélite.
Etiológico: cosas sitemicas como pacientes que tengan artritis, pacientes con trastornos
del sueño: de mala calidad, pobres, pocas horas. Prevalencia: 30%.
Dolor profundo
Colon irritable, dolor de cabeza.
Libro de okeson cuadro: dice en donde están todos los musculos y a que área refieren.
Cefalea atribuida a DTM; dolor de cabeza a nivel de las cienes relacionado con la
masticación. Dolor de tipo tensional generalmente relaciondo con …
Mioespasmo: mialgia de contracción tónica inducida por el snc. Es una fatiga muscular.
Asociado con trastornos sistémicos: como afecciones del cuerpo como artritis rematoidea,
uasros virales, etc.
Hc: súbito
Caractristicas cliicas: maloclusio aguda, cambio de la oclusión.
04-10-18
Objetivo:
. reducir el dolor e incremental la funcionalidad
- Recuperar y asumir actividades cotidianas: mejora la calidad de vida
- Mejorar apertura y función de la atm.
- Prevenir un daño mayor en la articulación.
- Eliminar y modificar los factores etiológicos responsables del trastorno.
Si un paciente no tiene nada entonces solo se debe educar con prevención, no se debe
modificar nada.
Importante:
- historia clínica completa detallada
- Ayudas dx
- Dx e interrelacion de distintos dtm´s
- Conocer la evolución del DTM.
- Expectativas del paciente
- Enfoque del profesional: se debe contar todo lo que uno entiende del paciente.
- Tto basado en la evidencia científica.
Trastornos temporomandibulares.
- Hiperfunción y hipofunción
- Lesiones..
Los pacientes con terapia conservadora responden mejor que con terapia invasiva
(quirúrgica, colocar placa).
Tto:
- Programa conjunto multidisciplinario
- Protocolo bien definido- segundo por el paciente
- Objetivo del programa: mejorar alteración funcional y eliminar los factores que
contribuyen en la perpetuación y mantenimiento de la alteración
- Iniciar tratamientos de forma conservadora (educación y programas de
autoayuda).
- Combinación de terapias no invasivas.
- Evaluar el uso de terapias invasivas.
- Pronto manejo de los síntomas evita cronificación de los DTM.
No invasivo
Invasivo: cirugía.
Minimamente invasivo: inyección.
Tratamiento de apoyo
- Trataiento farmacológico: analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides,
ansiolíticos, relajantes musculares, antidepresivos, anestésicos locales.
- Tratamiento físico: acupuntura, termoterapia, crioterapia, ultrasonido, tens, laser,
toxina botulínica, iontofarosis.
Tratamiento definitivo
- Reversible: placas oclusales
- Irreversible: ajuste oclusal, ortodoncia intervenciones quirúrgicas.
Tratamientos no invasivos:
- Manejo de autocuidado: orientados a modificar los síntomas del paciente.
- A menudo no influyen en la etiología del trastorno.
- Proceso durante el cual un paicente bajo las pautas recomendadas por el
profesional realiza personalmente las acciones para rpomover la salud, prevenir o
tratar la enfermedad cuando se produzca.
Terapia fase I
Siempre se debe dar asesoría, educar y dar un asesoramiento en que identifique los
habitos, las posturas anormales, si esta mordiendo objetos, etc.
Indicaciones y contraindicaciones:
- Tensión muscular
- Procesos crónicos
- Probemas articulaes
En cuales no puedo poner calor: paciente con procesos agudos e infeccioso en actividad.
Alteraciones neurológicas (no se cuanto tiempo tengo la bolsa puesta me pedo quemar la
piel)
Crioterapia: frio
- Relajación de los musculos
- Alivio del dolor
- Estimulación de fibras nerviosas utanewas que a su vez influyen en las fibras
dolorosas mas peque.as fibras c.
- Aplicar max 7 min.
Se usa:
Llenar
No: cuando no se tolere el frio
Ultrasonidos continnuo: útil cuando se puede generar calor, el haz no interrumpe y genera
calor continuo. Requiere de un gel conductor.
- Esta contraindicado en inflamaciones agudas o traumas recientes.
Pulsado:
- El haz se interrumpe en pulsaciones, no genera tanto calor,
- Efectos positivos sobre la inflamación y dolor.
Contraindicaciones:
- No se puede poner en cavidades ya que cambie la conducción del liquido que este.
- Áreas laceradas o irritadas.
Fonoforesis:
- Ultrasonido mas administración de fármacos en un gel. Por ejemplo: ibuprofeno
gel, voltares, etc.
- Hidrocortisona al 10%
- Salicilatos y otros anestésicos tópicos.
- En este con el calor normal no pasa mucho la dermis, con el ultrasonido y med
llega a donde se quiere llegar. 0,5 a 1 cm hacia adentro.
Iontoforesis:
- Técnica de introducción de medicamentos sin afectae otros órganos.
- Generalmente son antiinflamatorios o anestésicos locales.
- Introducción del fármaco por medio de corriente eléctrica mediante la apertura de
microccanales.
- Ventaja: el med llehga en la concentración adecuada al sitio que se quiere y no
tiene efectos en el sistema gastrointestinales.
Estimulación nerviosa transcutanea:
- Estimulación continua de las fibras nerviosas cutáneas en un nivel subdoloroso,
induciendo analgesia.
- Corriente de bajo voltaje
- Intensidad reducida hasta producir una sensación de cosquilleo.
- Frecuencia variable
- Introduce contraestimulacion sensitiva de los trastornos dolorosos.
Acupuntura:
- Técnica de modulación del dolor.
- Sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir el grado de dolor
percibido.
- Estimulación de deterinadas areS PARA GENERAR LIBERACION DE OPIOIDES
endógenos que reducen la sensación del dolor, reducción del estrés y ansiedad.
- Efecto directo sobre la corteza cerebral: actua a travez del eje hipotálamo-
hipofisiario-adrenal y tiene una acción moduladora sobre el sistema nervioso.
- Tasa efectiva muy alta.
- Alternativa de tto si se tiene en cuenta los efectos secundarios del tto
farmacológico a largo plazo y riesgo de dependencia.
- Eficaz en la recuperación posoperatoria por aumento en la circulación local.
- Eficaz en tto temprano de neuralgia, migrañas, cefaleas.
Contraindicaciones:
- Mujeres en embarazo
- Marcapasos
- Pacientes con debilidad física.
Conclusión:
- La escala análoga visula se redujo en los dos grupos
Toxina botulínica:
- Relajante muscular que actua de 3 a 6 meses.
- Alternativa para reducción de puntos dolorosos en los musculos de la masticación.
- Utiliza para control de habitos como apretamiento dental, bruxismo y patologías
como trismus y migrañas.
- Indicaciones: espasmo en el ojo y migraña.
- Esta produce una paralisis de la placa motora, esta no se puede contrar mas, dura
6 meses.
- Se puede inyectar en pacientes con hipertrofia del masetero, torticulis.
Efecos sec:
- Dolor por la inyección
- Debilidad musculaar temporal
- Uso prolongado- atrofia muscular reversible
- Nauseas, fiebre, malestar.
- Dificultad para tragar.
- Es invasivo.
Farmacológica:
- Analgésicos.
- Antiinflamatorios.
Artrocentesis:
- Irrigación o lavado de la atm.
- Inyección de corticoide o acido hialuronico.
- Procedimiento útil en desplazamientos discales, procesos degenerativos y fracaso
de terapias no invasivas.
- Se hace para quitar metabolitos.
- Se coloca un corticoide para evitar la inflamación, acido hialuronico o plasma
enriquecido con factores de crecimiento.
- Esta es útil en la eliminación del dolor a los 6 meses.
Artroscopia:
- Método quirúrgico que medianre el uso de una cámara permite la observación
directa dentro de los diferentes compartimentos de la atm.
- Métodos eficaz n el manejo de hipo movilidades causadas por desplazamientos
discales persistentes.
- Tratamiento de adherencias.
Artrtomia:
- Procedimeinto quirúrgico abierto.
- Indicado en casos de anquilosis fibrosis osea, neoplasias, luxación severa de la atm,
remodelaciones de cóndilos por osteoartritis.
- Discoplasis, menisectomia, reposicion discao.
-
18-10-18
Otro dolor que se dbe diferenciar es el dolor que se manifiesta en boca en el angulo de la
mandbla a ambos lados y es de origen cardiaco. Esto es una angina de pecho y además se
cansa haciendo ejercicio.
Si es un hombre y al paciente le duele en el angulo de la mandibula izquierdo y solo tiene
fatiga y disnea también es una angina de pecho.
Hay que saber diferenciar el origen neurovascular que son las cefaleas. Y saber diferenciar
los dolores neuropaticos. Estos son de tipo continuo como el de la neuralgia post
herpética: quemazón en el recorrido de un nervio.
O la intermitente oo paroxística que es la neuralgia del trigémino. Esto se manifiestacomo
un dolor dental.
Tenemos dos tipos de dolor: el que quema y arde (neuralgia postherpetica) y el que se
siente como corrientazo eléctrico (neuralgia del trigémino).
Anestesia dolorosa: lugar endonde no se siente nada pero duele. Al poner implantes.
Estos pacientes reciben estimulos de muchas partes y van a tener experiencias previas de
dolor.
Cefalea tensional: esta es muscular, es en banda, esta aprieta. Esta puede durar el tiempo
en el que se dure tensonado.. puede ser precipitado por cambios climáticos, por estrés,
por no dormir. Es mucho mas frecuente en mujeres queen hombres y se siente esa
sensación de banda y presión.
Cefalea que nace en las cervicales: osea la cervicogenica: este puede ser un dolor
muscular de origen del esternocleidomastoideo. Este dolor pulsa, esta relacionado con
vasos sanguíneos, este viene de la mala posición de nosotros los odontólogos. Puede ser
provocado por movimientos cerviclaes, por malposiciones en trabajo, por dolores
musculares del cuello, tiene una característica muy importante: vértigo, tinitus, sensación
de mareo e inestabilidad. También tiene la sensación de mirar y tener alteraciones
visuales como doble o torcido. Esto tiene que ver con nosotros ya que si el paciente tiene
un dolor atrás y se piensa que es con el muscular pero si se acuesta y este se marea. Si si
es se remite.
Cefaleas: el dolor después del dolor dental y lumbar el mas común en urgencias.
Migraña sin aura: esta no tiene sensación previa sino que viene el dlr de cabeza de una.
En la aura si se puede evitar pq se toma un medicamento y se aborta el dolor. Responden
a cualquier medicamento con cafeína.
En estos pacientes con migrama es importante saber cuantas migrañas les dan a la
semana. Ya que el dia del dolor intenso, ese dia no quieren hablar y al otro dia si quieren
mover la cabeza sienten como un balón de fulbol y al 3 dia se siente dolor muscular. Se
dice que la cefalea tensional es la continuación de la migraña y viceversa. Se pasa de un
dolor vascular a muscular.
Cuando se tienen mas de 4 episodios al mes se debe hacer un tratamiento profiláctico que
es para evitar tener dolor durante todos los días del mes, ya que sis e tienen 8 episodios
se ienen 20 dias malos al mes. Si se tienen menos de 4 veces al mes como 1 o 2, en ese
momento solo se toma en el momento que se sintió el dolor y se llama abortar e dolor.
Aca se toma: triptanes y en el otro caso antidepresivos como el propanolol.
Es muy importante hacer la higiene de sueño: tratar de que por mas de que uno salga no
sea tan larga, se debe tener calidad de sueño. Horarios regulares para comer, tipo de
dietas y evitar los anticonceptivos orales.
Una característica impo: que el dolor sea eléctrico, que queme, que sea desproporcional
con respecto al estimulo causado.
Paciente con neuralgia del trigémino: afeccion de alguna de las 3 ramas del trigémino, un
dolor terrible, tiene el dolor del suicida. El dolor es 10-10. Tiene puntos de gatillo a la
distancia. El estimulo mas suave produce dolor. Tiene problemas peridoontales severos pq
no se pueden cepillar, no se pueden afeitar, todo duele.
Aplicar en boca: se pone el gel seco en el borde de la mucosa y utiliza un acetato de hacer
blanqueamiento y ese acetato se baja ahí. Ahí se mantiene, elimina el estimulo periférico.
Es la única forma para que el gel no se vaya por toda la boca. Se llama stent.
Neuralgia post herpética: el herpes da ppor la presencia de varicela zoster. Queda latente
y se manifiesta en ciertas épocas de la vida como cuando se tiene estrés,
inmunodeprimido.
La peor neuralgia herpética es cuando ocurre en la cara. Causan lesiones de papula en el
curso de un nervio. Se llama como culebrilla. En el momento de las papulas solo se siente
quemazón pero pasa con la ingesta de antivirales: Aciclovir. Cuando se acaba esto se
espera que quede seco y sin dolor. Y ahí aparece la neuralgia postherpetica. Causa
sensación de ardor y quemazón en el curso del nervio sin ninguna lesión.
Cuando esta esta en la fase mas contagiosa es en la fase papula. Aca no se debe tocar.
Entonces: se localiza, saber distribución, cuanto tiempo queda, dar medicamento para el
dolor. Manejar con med anticonvulsivos para manejar la mala conducción nerviosa.
Neuralgia del trigemico: tipo descaga electrcis, afecta 1,2, o 3 ramas de trigemico.
Todas estas patologías se ven con una resonancia magnética de base de cráneo para
descartar neuralgia del trigémino.
Dolor dental que no se sabe de donde viene: se debe hacer dx diferencial . se hace lo de la
anestésica si le quita el dolor. Dental, si no es muscular.
Neoplasias:
25-10-18
Placas oclusales: aparatos removibles que pueden ser hechos en acetato, silicona de
inyección, acrílico de termo o autocurado.
Debe cubrir todos los dientes. Ya que puede generar extrusiones en los demas dientes.
Deben crearse contactos parejos, simultaneos y uniformes con las cúspides funcionales de
los dientes antagonistas.
Siempre se quiere creae una oclusión mutuamente protegida.
- Noimporta el tipo de occlusion que tenga el paciente.
- No importa la ausencia de dientes y región anterior.
Todo esto para los mov funcionales.
Clasificación:
- Placas protectores- lo usan deportistas.
- Placas neuromiorelajante o estabilización.
- Placas de reposicion: permiten que el cóndilo y disco opten otra posiciones.
- Placas en relación céntrica: son en parte de estabilización o relajación.
Tto oclusal:
- Acción terapéutica que modifica el estado oclusal del paciente. Procedimientos
correctivo de los contactos interocluales dentales. Es invasivo.
- Mejora la función del sistema masticatorio.
Placas oclusales_
- Placas neuromiorelajantes.
- Plac interocluslaes
- Guarda nocturna.
Propósitos:
- Estabilizar la función de la atm
- Optimizar la oclusión
- Reorganizar la función neuromuscular.
- Proteger el diente y las estructuras de soporte.
Placas:funcionan 7
1. Alteración del estado olcusal: lograr un estado mas estable y optimo de la oclusión
eliminando toda la sintomatología del paciente. Haciendo guía canina, protrusiva y
que no hayan interferencias.
2. Alteración de la posición condildo: se modifica la posición del cóndilo, colocando
un incremento de 3 mm, el cóndilo se decomplrime y empieza a funcionar
3. Aumento de la dimensión vertical: cualquier cosa puesta en boca auemnta esto.
4. Conciencia cognitiva
5. Efecto placebo: ganar la confianza del paciente para que crea que lo que se le esta
haciendo si va a funcionar.especialmente en pacientes con dolor miofacial.
6. Aumento de los estimulos periféricos. Regresión a la media: la hiperactividad
muscular nocturna parece tener origen en el SNC, modifica o reduce el efecto de
apretar.
7. Represión a la media: es un termino estadísticos que define la fluctuaciocnhabitual
de los síntomas de los DTM
FUNCIONES:
- ESTABILIDAD Y FUNCIONSMIENTO DE LA arTm
- REORGANIZO LA ACTIVIDAD refleja neuromuscular
- Proteje los dientes de fuerzas anormales.
- Alivila sintomatología ……
Este si se puede hacer con lo que sea ya que es de urgencia. Esto sirve para pacientes que
no abren bien y tienen dolor. Ya cuando vuelva se puede tomar la impresión y hacer la
placa.
Contraindicaciones:
- En cuadros inflamatorios articulares.
- En procesos degenerativos ya que se pueden activar.
- Todos desplazamiento discal.
- Artropatías.
Indicaciones:
- Tto de urgencia
- Espasmo.
- Toma de registros.
La placa se puede hacer en boca o lab.
Adecuado diseño:
- Que asegure una máxima intercuspidacion estable.
- Permitir el movimiento de lateralidad y protrusión sin sentir obstáculos.
- Contactos uniformes y simultaneos durante el cierre mandibular.
- Dimensión vertical minimo adapte facilemnte a la posición de descenso.
- Contacto incisivo guiara movimiento desde maximma intercuspidacion a la
posición borde a borde.
Si el paciente tiene artritis se le debe poner una placa guresa, pero si es problema
muscular mas delgada en unos sitios y mas guresa en otra pero que quede estable.
Se le deben dar las instrucciones al paciente, va a hablar raro, va a tener mucha salivación.
Se le debe decir como lavar la placa. Hacer controles periódicos.
Se coloca esta placa para resolver los síntomas de un paciente como el bruxismo. Pero
esto se resuleve solo en bruxismo diurno. En nocturno solo se protege el desgaste dental.
Osea que la placa oclusal no protege el bruxismo.
Sirve para espasmos doloross, contactos prematuros e interferencias. No las eliminan solo
ponen al paciente en una posición muscular estable. Esto se confirma viendo que la placa
no haya variado.
Previene que el paciente tenga abfracciones, ya que esta distribuye las fuerzas y mantiene
las cargas uniformes.
Y evita que permanezca el trauma oclusal.
Desventajas:
- Dificultad en foncacion.
- Muy visible
- Contraindicado en pacientes nauseosos.
- Cambios en posición lngual.
ventajas
- Estética
- Produce menos problemas de fonación
- Rampa desoclusiva muy pequeña
- Solo se pone en pacientes clase 1.
Desventajas:
- Paciente clase 2
- Mas frágil
- Pacientes clase 3
- Retención menor por la lengua.
- Plana con cntatos cuspideos funcionales opuestas en posteriores
- Rampa desoclusiva
- Cubrimiento total.
Placa neuromiorelajante:
Se debe usar la placa en el maxilar mas niestable, en donde falten mas dientes para
generar esa estabilidad.
Complicaciones reales:
- Alteración del patrón oclusal
- Inducción de bloqueos mandibulares
- Caries, inflamación gingival e hipopasias
- Cambios degenerativos articulares.
- Adicción psicológica a la placa.
Pasos de fabricación:
..
Lo mas grave es que esta placa puede causar mordida abierta posterior al paciente y
generar que el paciente requiera ortodoncia.
Desventajas:
- Clase 3
- No recobra posición inicial
- Requerir tx ectensos restaurativos u ortodonticos.
Cuidados de placas:
- Manténgala en boca en el tiempo sugerido
- Connfeccionarla en el arco dentario mas inestable.
- Mantener humeda la placa con el fin de evitar distorcion.