PRESENTADO A:

Dr. SAMUEL NUÑEZ

ASIGNATURA;
PRACTICA DE OFTALMOLOGIA. Grupo: 002

TEMA DE TRABAJO:
La anamnesis y la oftalmologia

PRESENTADO POR:
Estephany santos. 2-13-0112

FECHA DE ENTREGA; lunes 15 DE FEBRERO DEL 2021

 INTRODUCCION

El examen oftalmológico debe ser una actividad obligatoria para el estudiante de

medicina y el médico general. Su realización es de suma importancia en la atención
de pacientes con síntomas oculares, quienes requieren una evaluación oftalmológica
completa y una descripción clínica adecuada y con el fin de poder establecer
diagnósticos claros y así brindar un tratamiento correcto o solicitar la remisión
pertinente a un paciente que requiera el cuidado de un oftalmólogo.

El ojo, por sus especiales características, es el único lugar donde podremos evaluar
sin procedimientos invasivos, vasos sanguíneos y tejido nervioso (retina y nervio
óptico); por lo tanto, cuenta con una gran riqueza clínica y semiológica, con la que se
pueden identificar distintas enfermedades.

Muchas patologías oculares son silentes o asintomáticas; mientras avanzan y causan

daño ocular, y en estos casos un examen oftalmológico bien hecho puede revelar
signos tempranos de enfermedades que deterioren la visión, enfermedades
sistémicas (diabetes, hipertensión arterial o enfermedades autoinmunes), tumores,
entre otros. Esto cobra importancia cuando las principales causas de deterioro de la
visión son prevenibles o tratables, entre ellas se encuentran: glaucoma, retinopatía
diabética, degeneración macular, desprendimiento de retina y ambliopía.
 NOMBRE: Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente.
Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. El
nombre y el apellido deben de estar bien escritos y completos.

EDAD: Se anota el número de años cumplidos y los meses

adicionales, saber la edad del paciente es importante porque
dependiendo de la edad podemos encontrar diferentes defectos
refractivos y patologías.

Por ejemplo:

Durante el primer mes de vida hay que descartar enfermedades

oculares graves y malformaciones (glaucoma o catarata congénita)

A los 7 meses: Diagnóstico del estrabismo.

A los 18 meses: Diagnóstico del retinoblastoma (tumor intraocular

maligno más frecuente en la infancia).

A los 4 años: Agudeza visual y defectos de refracción cada 2 años hasta

cumplir los 14.
En la adolescencia conjuntivitis, blefaritis, uveítis.

Adulto entre 40 y 45 ojo seco, glaucoma, desprendimientos de retina y

problemas “de riego” en pacientes con factores de riesgo (hipertensión
arterial, colesterol, diabetes, tabaquismo, etc.)Tanto en la retina como
el nervio óptico.

SEXO: El sexo es un factor más importante ya que dependiendo del el

sexo se puede ser más propenso o no a una enfermedad.

El daltonismo se da en un 8% hombres y 1%mujeres.

Las mujeres se encuentran la mayor prevalencia de catarata y

retinopatía diabética.

En el sexo masculino el glaucoma y otras afecciones del nervio óptico.

Defectos de la visión de colores ligados al sexo se encuentran en un 8%

en varones de raza blanca.

Los defectos de la visión de los colores ligados sexo se encuentran en

un 8 % de varones de raza blanca.

El albinismo ocular ligado al cromosoma X.

PROCEDENCIA O LUGAR DE NACIMIENTO: se debe referenciar si el

paciente habita en otra ciudad o pueblo diferente a donde se practica la
consulta.
RESIDENCIA ACTUAL: Interesa por algunas patologías ligadas a ciertas
zonas.

NIVEL DE ESCOLARIDAD: Relacionada a la comprensión de su estado

mórbido y/o la necesidad de controles periódicos, para observar la
evolución de su enfermedad, para realizar estudios preventivos.

NIVEL SOCIO ECONOMICO: Está ligada a la posibilidad de acceder a

diferentes medios de prevención, tratamiento y rehabilitación.

TIPO DE VIVIENDA DONDE RESIDE: Interesa el tipo de vivienda y los

servicios que posee Especialmente por las enfermedades trasmisibles
Tipo de paredes Agua corriente Luz eléctrica Cloaca.

PROFESION: En este caso se debe definir la o las, ocupaciones que el

paciente cotidianamente ejerce y en lo posible, el horario en que la
práctica.

Por ejemplo: estudiante, vigilante 24 horas, médico de turnos

nocturnos, etc.
RELIGION: Durante las últimas décadas la espiritualidad y la religión se
han retomado como aspectos importantes en la atención de pacientes,
no solo para la toma de decisiones, sino como elementos que influyen
positiva o negativamente en la evolución clínica y en la calidad de vida
de los enfermos.

El respeto a las necesidades espirituales forma parte de los cuidados

básicos de un paciente. Los profesionales sanitarios deben respetar la
espiritualidad ya que forma parte de sus valores, creencias y prácticas
culturales, pudiendo llegar a ser una estrategia efectiva para lidiar con
la enfermedad.

ESTADO CIVIL: Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio

familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones
propias del matrimonio La viudez puede estar asociada a síndromes
depresivos La soltería en mujeres propende a trastornos neuróticos
Etc.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Estos hacen referencia

a los factores de predisposición padecidos o latentes en el paciente.
Algunas condiciones clínicas individuales predisponen al paciente a
problemas visuales u oculares.
Es conveniente indagar en profundidad incluso mediante la obtención
de exámenes o conceptos de otros profesionales para confirmar y dar
mejor orientación al reporte del paciente y la consulta.

Se dividen en antecedentes personales oculares y personales generales.

En los oculares se indaga si el paciente se le ha diagnosticado

anteriormente un defecto de refracción, si la corrección fue con gafas o
lentes de contacto, si los usa constante o regularmente. ,i siente confort
o por el contrario siente molestia.

Si ha tenido alguna alteración relacionada con problemas visuales tales

como conjuntivitis, traumas oculares, cirugía ocular entre otros.

Dentro de los antecedentes personales generales se destacara la

presencia de enfermedades sistemáticas, su aparición y evolución, si
son controlados con terapias o medicamentos. También, los
antecedentes alérgicos e infantiles

Preguntar por:

 Estado actual de salud general y enfermedades pasadas

 Última revisión: Presión arterial, análisis: colesterol...
 Enfermedades crónicas con sintomatología ocular.
Preguntar siempre por:
 Diabetes
 HTA
 Enfermedades cardíacas
 Intervenciones quirúrgicas

ANTEDENTES HEREDO FAMILIAR: Preguntar por antecedentes

familiares con:
Problemas visuales: estrabismo, ojo vago...

Defectos Rx grandes (miopía magna, alta hipermetropía...)

Enfermedades oculares: glaucoma etc.

Hay varias enfermedades oculares que son hereditarias.

En el caso del glaucoma, por ejemplo, la herencia influye entre el 20 y

30% de los casos. Por ello, se recomienda a los pacientes que tengan un
familiar afectado acudir al oftalmólogo a partir de los 40 años.

Algunos tipos de cataratas llamadas congénitas son también afecciones

hereditarias.

La miopía, la hipermetropía, el estrabismo o el astigmatismo son

afecciones visuales asociadas a la herencia. Así, por ejemplo, los niños
que tienen uno y, con más motivo aún, ambos progenitores miopes
tienen un riesgo mayor de ser miopes que los niños cuyos padres no lo
son. Por el momento, los cromosomas que contienen los genes
responsables de la miopía aún no están definidos claramente.

La DMAE (degeneración macular asociada a la edad), que es una forma

de degeneración de la retina, podría ser una enfermedad "activada" por
ciertos factores hereditarios. Otra enfermedad asociada a la
degeneración de la retina, la retinitis pigmentaria (o retinopatía
pigmentaria), también podría estar asociada a la genética.

Existen ciertas enfermedades oculares de las que se conoce el modo de

transmisión. Algunas son recesivas como el glaucoma infantil o el
queratocono, mientras que otras son dominantes, como la ceguera
nocturna congénita o algunas formas de glaucoma juvenil.
ANTECENDENTES TRAUMATICOS: en el documento deben
describirse las intervenciones quirúrgicas realizadas y sus fechas
aproximadas. Como médico general se debe realizar una anamnesis
integral del paciente. Los antecedentes quirúrgicos nos pueden guiar
sobre el estadio de enfermedades sistémicas que estén mal controladas
(por ejemplo, amputación en diabéticos) o por alteraciones en la
funcionalidad del ojo, como sucede en traumas faciales.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (VACUNAS,

DESARROLLO DE LA INFANCIA, COSTUMBRES, ECT): Permite
conocer posibles alteraciones que puedan ocasionar los medios en los
que se encuentra el paciente. En este apartado se indagan los datos del
paciente relacionados con su medio (vivienda, ambiente familiar) así
como sus hábitos (alimentación, intolerancia alimenticia, higiene,
apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, etc.)

ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS: Los antecedentes

oftalmológicos se deben indagar por separado cuando el motivo de
consulta del paciente está relacionado con el ojo. Se debe preguntar
sobre uso de gafas, qué tipo de defecto de refracción corrige con estas,
uso de lentes de contacto y por cuánto tiempo los usan. En cuanto a la
aplicación de colirios, es ideal verificar el empaque y el nombre, dado
que muchos pacientes desconocen el principio activo del medicamento
que utilizan. Así mismo, se debe indagar por cirugías oculares y
diagnósticos previos.
ANTECEDENTES TOXICO: Es importante indagar sobre hábitos de
consumo de sustancias tóxicas como alcohol, tabaco, drogas de uso
ilegal.

ANTECENDENTES FARMACOLOGICO: Existen múltiples

medicamentos sistémicos que pueden tener especial repercusión en el
ojo, como los anticoagulantes, que predisponen a hemorragias, motivo
frecuente de consulta del paciente; agentes antituberculosos coma
isoniazida, estreptomicina y etambutol, así como los antirretrovirales,
los antimaláricos y los corticoesteroides. Cabe resaltar que, aun cuando
algunos producen reacciones específicas como la amiodarona
(depósitos café amarillentos en córnea, córnea verticilata), muchas de
las reacciones oculares de estos son inespecíficas y se deben sospechar
en caso de no encontrar una causa clara de patología del paciente.

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS: el personal médico deberá evaluar

las disposiciones personales del paciente y sus hábitos bio-
psicosociales. Cuántas veces come en el día, qué tal es su apetito,
frecuencia del sueño, frecuencia de excreciones. Hábitos y adicciones
como alcoholismo, tabaquismo, drogas, actividad física frecuente, etc.

ANTECENDENTE GINECOLOGICO OBSTETRICO: Depende del

contexto clínico. En la paciente asintomática, la historia clínica persigue
fundamentalmente identificar factores de riesgo de la paciente, para así
determinar si es necesaria la realización de exploraciones o pruebas
complementarias, cuáles y en qué orden deben realizarse o solicitarse.
En el caso de la obstetricia y ginecología, la obtención de esta
información también es fundamental de cara al consejo reproductivo y
promoción de hábitos de vida saludables.
 CONCLUSION
La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran
cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor del diseño de una buena
historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las
implicaciones de este documento son de todo tipo,
especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio
médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos
aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una
buena historia clínica es indispensable para los médicos de
cualquier nivel jerárquico.
 BIBLIOGRAFIA
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

https://kelin3.webnode.es/edad/

https://www.batamedica.com/historia-clinica/

https://www.unav.edu/documents/29044/12213684/capitulo_muestra.pdf/7795ca27-9c69-475a-
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https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
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https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/influencia-religion-proceso-salud-
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