MEDICINA FETAL Y NEONATOLOGÍA

Oxigenación por membrana extracorpórea

(ECMO). Indicaciones y guías para
el contacto con una unidad de ECMO
M. Sánchez Lunaa, A. Valls i Solerb y J. Moreno Hernandoc
aHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. bHospital de Cruces. Barakaldo. Bilbao.
cHospital Sant Joan de Déu. Barcelona. España.

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) da de los primeros sistemas de pulmón y corazón artifi-
es una técnica de soporte vital de alta complejidad que se ciales descritos por Gibbon1 y empleados por primera vez
utiliza en nuestro país desde el año 1997 y que se realiza en cirugía cardiovascular en 1956. Sin embargo, a finales
en la actualidad en tres centros. de 1969 fue cuando estos sistemas se modificaron para po-
Este documento tiene el objetivo de dar a conocer las der mantener de forma prolongada las funciones vitales.
indicaciones de ECMO neonatal y pediátrico en patología
A diferencia de la circulación extracorpórea clásica em-
respiratoria y cardíaca. También se describen las reco-
pleada durante la cirugía cardiovascular, la mayor dura-
mendaciones para contactar con un centro que dispone de
la técnica ECMO ante un posible candidato. ción del procedimiento (de días y no horas) obligó a di-
señar oxigenadores sanguíneos especiales para este fin,
Palabras clave: además de refinar las técnicas de anticoagulación pro-
Oxigenación por membrana extracorpórea. Recién na-
longada, mantenimiento de normotermia y ausencia de
cido. Pediatría.
hemodilución. En general, la conexión del circuito al pa-
ciente se realiza con cánulas arteriales y venosas locali-
EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION: zadas en los vasos del cuello, por lo tanto se emplea ca-
INDICATIONS AND RECOMMENDATIONS nulación extratorácica, manteniendo el paciente en
ON WHEN TO REFER PATIENTS condiciones de actividad metabólica próximas a la situa-
TO A SPECIALIZED UNIT ción de normalidad.
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a Hill et al2 en 1971 aplicaron por primera vez la ECMO a
highly complex technique of extracorporeal support that un adulto, y Bartlett et al3 comunicaron en mayo de
has been available in Spain since 1997 and is now provid- 1975 el primer recién nacido que sobrevivió gracias al
ed by three centres. uso de ECMO. Inicialmente las indicaciones se limitaban
This article aims to detail the guidelines and indications a la patología respiratoria grave en la edad neonatal, has-
for neonatal and pediatric ECMO in severe cardiorespira-
ta que a mediados de 1980 se adaptaron los sistemas para
tory failure and to provide information on when to con-
su aplicación en pacientes pediátricos y, finalmente, en la
tact the referral centres when treating patients who may
need this treatment.
década de 1990 en adultos.
Así, se entiende por ECMO una forma de soporte pro-
Key words: longado, pero temporal, de las funciones cardiorrespira-
Extracorporeal membrane oxygenation. Newborn. Pe- torias en pacientes con enfermedad respiratoria o cardio-
diatric.
rrespiratoria reversible. Está especialmente indicada en
recién nacidos en los cuales el tratamiento convencional
INTRODUCCIÓN es insuficiente y el riesgo de fallecer por hipoxia o venti-
La oxigenación por membrana extracorpórea, conocida lación inadecuada es elevado.
tradicionalmente con las siglas ECMO (extracorporeal La indicación de ECMO puede ser como asistencia res-
membrane oxygenation), es una forma de asistencia vital piratoria exclusiva o cardiorrespiratoria, según la enfer-
extracorpórea o ECLS (extracorporeal life support) deriva- medad. De precisarse asistir hemodinámicamente al pa-
Correspondencia: Dr. M. Sánchez Luna.
Servicio de Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en enero de 2002.

Aceptado para su publicación en febrero de 2002.

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Sánchez Luna M, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

ciente, además de sustituir la función respiratoria, es im- unidades sólo estrictamente necesarias, evitando la dis-
prescindible emplear ECMO venoarterial, haciendo un persión de casos, con lo que se reducen los riesgos para
cortocircuito al pulmón. La sangre venosa llega desde los niños tratados y el coste del procedimiento. Resulta
una cánula colocada generalmente en la aurícula derecha también imprescindible disponer de un modelo experi-
a través de la vena yugular interna derecha, devolvién- mental, para el buen aprendizaje de todo el personal sa-
dola al territorio arterial, una vez oxigenada por una se- nitario involucrado en la técnica10.
gunda cánula situada en la arteria carótida interna del En España, aun cuando había sido reconocida su ne-
mismo lado. cesidad11, la ECMO es de reciente instauración12,13. Hubo
Sin embargo, cuando sólo es necesario sustituir la fun- algunos intentos por aplicarla en adultos, pero no existían
ción respiratoria, ya que el gasto cardíaco queda asegura- unidades de ECMO neonatal. En octubre de 1997 se creó
do por el propio paciente, en lugar de ECMO venoarterial la primera unidad de ECMO neonatal y pediátrica en el
puede emplearse ECMO venovenosa, concepto introdu- Servicio de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón
cido por Gattinoni et al4. En esta modalidad, la sangre ve- de Madrid, uniéndose a ésta en junio de 2000 la Unidad de
nosa procedente del paciente una vez oxigenada, es de- ECMO neonatal del Hospital de Cruces en Barakaldo,
vuelta de nuevo al territorio venoso, en general a la Bilbao, y en diciembre del mismo año la tercera en el
aurícula derecha; evitándose así la canulación y ligadura Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.
posterior de la arteria carótida. Los sistemas venoveno-
sos pueden funcionar mediante el empleo de una o dos CRITERIOS PARA EL EMPLEO DE OXIGENACIÓN
cánulas. Si se emplea una sola cánula, ésta puede ser de POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
dos luces, una para la salida de sangre y la otra para la Los criterios difieren según sean pacientes neonatales o
entrada; o de luz única, en este caso el sistema alternati- pediátricos y dependiendo de si la indicación es insufi-
vamente toma sangre y la devuelve al paciente mediante ciencia respiratoria o cardiorrespiratoria. Los criterios son
un sistema de clampaje alternativo. A esta última modali- siempre generales, y deben ser individualizados para
dad se la conoce como ECMO venovenosa con flujo tidal cada paciente, sopesando los riesgos del inicio de ECMO
y cánula única o asistencia respiratoria extracorpórea con los del mantenimiento del tratamiento convencional.
(AREC). Esta modalidad fue inicialmente descrita por Ko-
lobow et al5 y ampliamente empleada en recién nacidos CRITERIOS GENERALES DE INCLUSIÓN
por Chevalier et al6. EN EL RECIÉN NACIDO
Aun cuando las ventajas de no tener que canular y ligar 1. Edad gestacional mayor de 34 semanas.
la arteria carótida son evidentes, no existe sin embargo 2. Peso al nacimiento superior a 2.000 g.
evidencia de que un tipo de ECMO sea realmente supe- 3. Ausencia de coagulopatía intratable o complicación
rior a otra, siendo los resultados clínicos similares7. hemorrágica incontrolable.
En los últimos años, el fallo cardíaco aparece como una 4. Ausencia de hemorragia intracraneal importante.
nueva indicación de ECMO, que cada vez tiene más im- 5. Ventilación mecánica con presiones elevadas du-
portancia. Se trata de niños con cardiopatías congénitas rante menos de 10-14 días.
graves que durante su estabilización prequirúrgica, desa- 6. Ausencia de lesiones cardíacas no corregibles.
rrollan una disfunción ventricular grave y refractaria al 7. Ausencia de anomalías congénitas incompatibles
tratamiento médico, o que en el postoperatorio inmedia- con la vida.
to de cirugía cardiovascular bajo circulación extracorpórea 8. Ausencia de evidencia de alteración neurológica
resulta imposible interrumpir el soporte extracorpóreo. En irreversible.
algunas ocasiones es en el postoperatorio inmediato
cuando por lesiones residuales o fallo ventricular se hace CRITERIOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
necesario el empleo de ECMO. PARA RECIÉN NACIDOS
La complejidad, el coste y los riesgos de la utilización En general se aplica más de un criterio, cada caso debe
de ECMO ha contado siempre con defensores y detrac- individualizarse en el contexto de la gravedad de la en-
tores a ultranza; sin embargo, el estudio colaborativo bri- fermedad o la velocidad de deterioro del paciente:
tánico8 demostró no sólo que es eficaz, en cuanto a la
disminución de la mortalidad en recién nacidos con in- 1. Gradiente alveoloarterial de oxígeno (A/aDO2):
suficiencia respiratoria grave frente al tratamiento médi- 605-620 torr durante 4-12 h.
co convencional, sino que no incrementa las secuelas en 2. Índice de oxigenación (IO) > 35-45 durante 2-4 h.
los supervivientes, lo cual se ha comprobado durante el 3. Presión parcial arterial de oxígenos (PaO2) < 35-50
seguimiento9. Gran parte de la eficacia del tratamiento mmHg durante 2-12 h.
con ECMO se basa en la experiencia del equipo de las 4. Acidosis y shock: pHa < 7,25 durante 2 h o con hi-
unidades, y ésta sólo se alcanza con un gran entrena- potensión.
miento. Para ello los pacientes deben concentrarse en las 5. Deterioro agudo: PaO2 < 30-40 mmHg.

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Estos criterios se entienden tras la correcta aplicación paciente que pueda beneficiarse de ECMO se consulte
del tratamiento médico máximo convencional disponible. con alguno de estos centros en las siguientes situaciones:
Aun cuando el A/aDO2 es un parámetro poco usado,
conviene valorarlo junto con el IO en ventilación de alta 1. Procesos cardiopulmonares reversibles en los que
frecuencia. el tratamiento convencional está siendo insuficiente o el
Cálculo del gradiente A/aDO2: riesgo de que sea insuficiente es elevado.
2. En muchos casos en los que la ECMO podría llegar
Gradiente A/aDO2 = (FiO2 × Presión a ser necesaria, el recién nacido finalmente no la precisa.
barométrica – 47 – PaCO2) – PaO2 Sin embargo, una demora en la decisión de traslado pue-
de limitar las posibilidades de realizar un traslado ade-
Cálculo del IO:
cuado al centro de ECMO.
IO = PMA × FiO2 × 100/PaO2 3. La consulta debe realizarse siempre antes de que el
niño alcance criterios de insuficiencia respiratoria grave, y
donde PMA es la presión media en la vía aérea; PaO2, la por lo tanto, antes de que esté indicada la ECMO.
presión parcial de oxígeno posductal, y FiO2, la fracción 4. Cuando el manejo respiratorio obliga a instaurar la
inspiratoria de oxígeno. ventilación mecánica de alta frecuencia, el deterioro pue-
de limitar el transporte, ya que este tipo de ventilación
CRITERIOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA puede no estar disponible durante el traslado. Por ello,
PARA OXIGENACIÓN POR MEMBRANA debe valorarse el traslado cuando todavía es posible cam-
EXTRACORPÓREA PEDIÁTRICA biar la ventilación de alta frecuencia a convencional.
No existe una definición precisa para ECMO respirato- 5. Debería también contactar con un centro de ECMO:
ria pediátrica. En cualquier caso, debe siempre indivi-
dualizarse y analizarse los beneficios de ECMO frente sus a) Si se necesita una presión pico inspiratoria (PIP)
riesgos, así como frente a los riesgos derivados del man- > 35 cmH2O para mantener una PaO2 de 50-60 mmHg
tenimiento del tratamiento convencional. Deben cum- con FiO2 de 1,0 en ventilación mecánica convencional.
plirse al menos las premisas siguientes: b) Un IO > 25 tras 4-6 h en ventilación de alta fre-
cuencia oscilatoria.
1. Enfermedad respiratoria grave con riesgo elevado c) Cuando sea necesario el uso de óxido nítrico inha-
de muerte y ausencia de mejoría una vez optimizado el lado en el tratamiento de síndrome de hipertensión pul-
tratamiento convencional. monar persistente del recién nacido, ante la falta de res-
2. El proceso debe de ser reversible, bien mediante el puesta a tratamientos previos.
reposo respiratorio, estabilidad gasométrica y hemodiná-
mica o mediante corrección quirúrgica. 6. Cualquier paciente que no presente contraindicacio-
nes de ECMO y no pueda ser ventilado con los medios
CRITERIOS DE OXIGENACIÓN POR MEMBRANA propios del centro, debería ser valorado para su traslado
EXTRACORPÓREA POR CAUSAS CARDÍACAS a un centro con ECMO.
No existe una definición precisa para la indicación de
ECMO por causa cardíaca, al igual que en la ECMO en PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, DETERMINACIONES
patología pediátrica debe siempre individualizarse y ana- Y DOCUMENTOS RECOMENDABLES PREVIOS
lizar los beneficios y riesgos de emplear ECMO frente a AL TRANSPORTE DE UN PACIENTE A UN CENTRO
los derivados del tratamiento convencional. Deben cum- DE OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
plirse al menos las premisas siguientes: EXTRACORPÓREA
1. Ecocardiografía para descartar cardiopatía estructu-
1. Enfermedad cardíaca grave con riesgo elevado de ral como causa de hipoxemia.
muerte y ausencia de mejoría una vez optimizado el tra- 2. Ecografía cerebral para descartar la presencia de
tamiento convencional. hemorragia intracraneal grave.
2. El proceso debe de ser reversible, bien mediante 3. Estudio de coagulación que incluya tiempo de pro-
reposo cardíaco, estabilidad gasométrica y hemodinámica trombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fi-
o mediante corrección quirúrgica. brinógeno y cifra de plaquetas.
4. Hemograma, calcio, sodio y potasio séricos.
RECOMENDACIONES PARA CONTACTAR 5. Grupo sanguíneo, Rh del recién nacido y de su
CON UN CENTRO DE OXIGENACIÓN madre.
POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA 6. Correcta identificación del recién nacido.
La disponibilidad de al menos tres centros de ECMO en 7. Consentimiento informado firmado por padres o
nuestro medio hace que sea recomendable que ante un responsables del paciente para el traslado y la realiza-

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Sánchez Luna M, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

ción de ECMO, incluyendo la canalización de vasos cen- 7. Estrada MD. Oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) en neonatos y edad pediátrica. Consejo Interterritorial
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