DIPLOMADO ONLINE DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO EN PERROS

Y GATOS

INSTITUTO MEXICANO DE FAUNA SILVESTRE Y ANIMALES DE

COMPAÑÍA, S.C.

Módulo A

Unidad 6

PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA

MVZ. CÉSAR SÁNCHEZ MERINO

TORACOCENTESIS

La pleura es la membrana serosa que reviste a la cavidad torácica. La pleura parietal

es la porción pleural que reviste a las paredes de la cavidad torácica, mientras que la
pleura visceral o pulmonar, es la que recubre a los pulmones y sus fisuras, separando
es su totalidad a los diferentes lóbulos.

La toracocentesis es la punción de la pared torácica para extraer aire (neumotórax) o

líquido (efusión pleural) del espacio pleural, con el fin de mejorar la expansión
pulmonar y restablecer la fisiología torácica normal.

La pleurodesis son las adherencias que se crean entre la pleura visceral y la parietal, y
que pueden ser causadas por agentes irritantes instalados en la cavidad pleural o por
daño mecánico.

Normalmente, está presente una pequeña cantidad de fluido que lubrica las superficies
pleurales, permitiendo los movimientos pulmonares sin fricción. El balance global de
las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en el espacio pleural bajo condiciones
fisiológicas normales, resulta en una producción de líquido pleural por parte de los
capilares sistémicos de la pleura parietal, y su absorción por parte de los capilares
pulmonares de la pleura visceral.

La presión en el interior del espacio pleural es aproximadamente de unos 4-6mmHg por

debajo de la presión atmosférica. Esta diferencia de presión relativamente pequeña es
suficiente para mantener una adecuada expansión pulmonar a lo largo de todo el ciclo
respiratorio. El mayor gradiente de presión es durante la inspiración.

Los animales con enfermedad en la cavidad pleural usualmente exhiben un patrón

respiratorio restrictivo (respiraciones rápidas y superficiales).

El análisis de los gases sanguíneos arteriales incrementa la información cualitativa

concerniente a la eficacia de la ventilación y el intercambio gaseoso.

El electrocardiograma (ECG) debe ser realizado en todos los pacientes traumatizados

para determinar las arritmias resultantes de la miocarditis traumática.

Los pacientes con efusión pleural o neumotórax pueden tener disnea extrema, por lo que
la toracocentesis debe ser realizada antes de tomar los estudios radiográficos,
considerando así que este procedimiento puede ser tanto diagnóstico como terapéutico.
La extracción de incluso cantidades reducidas de efusión o aire pleural, puede mejorar
de forma significativa la ventilación, permitiendo una manipulación más segura del
paciente en los procedimientos radiográficos.

Es muy importante tener un buen criterio médico en la examinación y auscultación del

paciente antes de realizar la toracocentesis para poder distinguir que la efusión pleural o
la disnea son por causa de una hernia diafragmática o una masa sólida, porque esto
puede llevar a la punción del hígado o de un asa intestinal.

La mayoría de los animales disneicos permiten la toracocentesis con una sujeción

mínima; los anestésicos generales deben evitarse en la medida de lo posible, sin
embargo, no debe considerarse prohibitivo de manera estricta. En muchos pacientes se
puede recurrir a una sedación ligera con medicamentos como el butorfanol, para reducir
la angustia respiratoria y la disnea, así como la demanda de oxigeno.

El paciente se debe mantener en decúbito esternal y si lo tolera, se administra el oxigeno

mediante una mascarilla o una punta nasal.
La colocación del tubo torácico no debe intentarse en un paciente con aflicción
respiratoria pronunciada, en general, la mejoría ventilatoria se logra primero eliminando
el aire o líquido con la toracocentesis.

Es poco probable que la toracocentesis, realizada con una técnica aséptica apropiada,
origine una infección en los pacientes con función inmunológica normal. En
consecuencia, los antibióticos profilácticos, en general no son necesarios cuando se
practica este procedimiento.

Los signos clínicos asociados a la efusión pleural incluyen letargo, intolerancia al

ejercicio, inapetencia, taquipnea, disnea, cianosis y ortopnea.

Los volúmenes intrapleurales de aire de hasta 45 mL/kg no causan signos clínicos en

perros sanos y se reabsorbe espontáneamente en 2 semanas.

Las radiografías son un método sensible para diagnosticar la efusión pleural. Con tan
solo 100 mL de fluido en perros y 50 mL en gatos, es posible detectar
radiográficamente la efusión pleural.

La toracocentesis se realiza con una aguja mariposa (palomilla) calibre 19 a 23 G,

acoplada a una llave de tres vías y jeringa o un catéter sobre la aguja unida al tubo de
extensión, llave de tres vías y jeringa.

Por lo general, la aspiración de cualquier lado del tórax drenará en forma adecuada al
hemitórax contralateral, porque el mediastino canino y felino es delgado y permeable a
los líquidos.

En ciertas enfermedades, de manera particular el quilotórax y el piotórax, las efusiones

unilaterales pueden presentarse debido al engrosamiento del mediastino asociado a la
inflamación crónica.

TÉCNICA

Hay varias técnicas de toracocentesis descritas en la literatura, pero, en general, se debe

rasurar y preparar asépticamente una zona amplia del tórax; se puede realizar un
bloqueo anestésico si se considera necesario, aunque rara vez lo es, y depende de la
gravedad del caso.
El paciente se coloca en decúbito esternal, y la toracocentesis se realiza desde el 6º al 9º
espacio intercostal. Se debe introducir la aguja lentamente en medio del espacio
intercostal elegido, para evitar los grandes vasos y nervios asociados a la zona posterior
del margen de la costilla. Después se hace avanzar la aguja a través de la pared torácica
mientras se mantiene tracción ligera en la jeringa.

Una vez que se obtiene aire o líquido, se angula la aguja para tratar de colocarla paralela
a la pared torácica y que el bisel quede dirigido hacia el pulmón; con esto se disminuye
la posibilidad de laceración al tejido pulmonar.

Se recomienda recolectar muestras de la efusión en tubos de EDTA y en otro de

coagulación, para el análisis de parámetros bioquímicos y recuento celular.

Si el paciente está en decúbito esternal y lo que se va a obtener es efusión, la punción se

realiza en la región media ventral, cerca de la unión costocondral; si es neumotórax, la
punción se realiza en la región media dorsal.

COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones de esta técnica pueden ser hemorragia o una laceración
pulmonar, pero los riesgos son pequeños si se realiza con cuidado y precisión.

TUBO TORÁCICO

La colocación de un drenaje torácico está indicada cuando se requiere de punciones

frecuentes o repetidas debido a la continua acumulación de fluido o aire en la cavidad
pleural.

De forma alternativa, el drenaje torácico puede emplearse para estabilizar al paciente

previo a un tratamiento quirúrgico definitivo, por ejemplo, en un neumotórax
espontáneo.

Los drenajes torácicos también se colocan al final de cualquier toracotomía para

permitir que los pulmones se reexpandan y permitir la extracción de fluido o aire
residual en el periodo postoperatorio.

Están disponibles drenajes torácicos de diferentes materiales.

Idealmente, los drenajes tienen una línea radiopaca marcadora que discurre a lo largo de
toda su longitud. Es recomendable que se tomen radiografías de tórax tras la colocación
del drenaje torácico para comprobar su posición.

En una emergencia absoluta, el drenaje torácico puede colocarse en un paciente

consciente, normalmente empleando una combinación de sedación, infiltración de
anestésicos locales y un bloqueo de nervio intercostal.

Sin embargo, generalmente es más fácil y seguro anestesiar al animal para la colocación
de un drenaje torácico, siempre y cuando esto se lleve a cabo con una preparación
cuidadosa y monitorización adecuada.

La anestesia general elimina el estrés de la contención manual, permite la intubación del

animal (y, por lo tanto, la administración directa de oxígeno) y permite la ventilación
manual con presión positiva.

La toracocentesis con aguja justo antes de la inducción anestésica, minimiza el

compromiso respiratorio causado por la enfermedad del espacio pleural.

Es importante tener todo el equipo anestésico y para la colocación del tubo desde antes
de iniciar para evitar demoras en el procedimiento.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE UN DRENAJE TORÁCICO EN UN TÓRAX

CERRADO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

No intentar colocar un drenaje torácico en un paciente con un compromiso respiratorio

grave. Está indicado estabilizar primero con oxígeno, toracocentesis y reposo. Previa
oxigenación del paciente (si este lo tolera). Rasurado y preparación quirúrgica del tórax
(estando el paciente consciente), se recomienda preparar una gran zona de hemitórax
que se vaya a utilizar, incluyendo la caja costal entera.

El animal se mantiene en decúbito esternal durante la preparación, pero la inserción del

drenaje se realiza con mayor facilidad en decúbito lateral.

Es importante contar con un ayudante para sujetar al paciente y para el monitoreo de la

anestesia.
Instrumental adicional:

• Drenaje torácico con trocar.

• Conectores de drenaje torácico.
• Válvula de tres vías.
• Dos tapones.
• Una pinza de cierre.
• Jeringa de 20 a 50 ml.

Se selecciona un drenaje torácico que sea aproximadamente del mismo calibre que el
del bronquio principal (14-16 Fr para gatos y perros pequeños; 18-24 Fr para perros
pequeños-medianos; 26-36 Fr para perros grande-gigantes).

Se estima la longitud del drenaje torácico para que la punta del drenaje quede a nivel de
la segunda costilla.

Abordaje

Se realiza una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí aproximadamente
sobre el décimo espacio intercostal, a nivel de los dos tercios superiores de la pared
torácica.

Técnica

1. Insertar la punta del drenaje torácico bajo la piel y avanzarla en una dirección
craneoventral hasta aproximadamente el 8avo espacio intercostal.
2. Sostener la unidad drenaje/trocar perpendicular al 8avo espacio intercostal e
introducirlo dentro del tórax por medio de un golpe seco, pero controlado, con la
palma de la mano. Mantener firmemente el drenaje por su base con la otra mano
para prevenir su entrada excesiva o incontrolada hacia dentro del tórax.
3. Avanzar el drenaje sobre el trocar durante una corta distancia para proteger la
punta afilada.
4. Avanzar el drenaje junto con el trocar paralelo a la pared torácica, hasta
aproximadamente el nivel de la 2da costilla.
5. Retirar el trocar mientras se sujeta firmemente el drenaje en su posición.
 6. Ocluir el drenaje temporalmente con fórceps mientras se coloca una pinza de
cierre en el drenaje a un conector y válvula de tres vías.
7. Retirar los fórceps, permitiendo el drenaje del tórax empleando una jeringa.
8. Tras el drenaje con la jeringa, colocar dos tapones en la válvula de tres vías y
fijar el drenaje al tórax mediante una sutura de sandalia romana.

Cuidados posoperatorios

a) Se coloca un apósito sobre el lugar de entrada del drenaje torácico y se mantiene

en su lugar mediante un vendaje torácico.
b) Debe cambiarse el apósito y el vendaje, y comprobar todas las conexiones, al
menos una vez al día.
c) Colocar collar isabelino al paciente.
d) Monitoreo estrecho al paciente (conexión de los tubos, constantes fisiológicas,
funcionalidad del drenaje, etc.)
Drenaje intermitente

En la mayoría de los casos es suficiente el drenaje torácico intermitente con una jeringa.
Se proporcionan dos puntos de cierre torácico mediante un pinzamiento y una llave de
tres vías.

El tórax se drena a intervalos regulares, normalmente cada 1 a 4 horas, pero si es

Figura 1 con mayor frecuencia.
necesario, Figura 2

Es importante utilizar guantes y jeringas estériles para evitar infecciones nosocomiales.

Los extremos de los tapones se mantienen estériles durante el drenaje y se reemplazan

de forma regular.

Los apósitos situados sobre la salida del drenaje torácico se cambian diariamente y se
realiza un vendaje alrededor del tórax.

El uso de antibióticos es controversial. Se recomienda someter a cultivo una muestra del

fluido torácico y/o la punta del drenaje en el momento de retirar el drenaje, y cualquier
infección que se identifique se trata con antibióticos basándose en los resultados de las
pruebas de sensibilidad.

Drenaje continuo
Está indicado si la tasa de acumulación de fluido o aire es tan rápida que el drenaje
intermitente frecuente no puede aliviar los signos respiratorios del paciente.

También se emplea cuando se requieren presiones subatmosféricas continuas en el

espacio pleural para permitir el sellado de una pequeña fuga de aire.

El drenaje continuo se proporciona mejor mediante un sistema de sello de agua, el cual

puede conectarse a un aparato de succión. Están disponibles varios sistemas comerciales
que comprenden tres cámaras conectadas:

• La cámara de la trampa actúa como reservorio para el fluido torácico

succionado.
• La cámara de sello de agua permite la eliminación unidireccional de aire del
tórax.
• La cámara reguladora del vacío limita la cantidad de presión que puede ser
generada por el aparato de succión. La presión negativa ejercida en la cavidad
pleural por el aparato de succión está limitada a < 10-20 cm H2O.
El monitoreo continuo del paciente es obligatorio cuando se emplea un sistema de
drenaje continuo, ya que la desconexión inadvertida del sistema puede provocar
rápidamente un neumotórax que puede poner en riesgo la vida del animal.

Retiro del drenaje

Los drenajes torácicos deben retirarse cuando no hay fugas de aire y la cantidad de
fluido que se ha ido produciendo se ha reducido sistemáticamente a pequeños
volúmenes (idealmente <2 mL de fluido/kg/día).

En la práctica, la cantidad de fluido producido es altamente variable y la presencia de un

drenaje torácico provoca una respuesta inflamatoria, lo que significa que el fluido en el
espacio pleural raramente se resuelve completamente hasta que el drenaje torácico se
retira.

En animales que han sido sometidos a un procedimiento simple de toracotomía, el

drenaje puede retirarse a las pocas horas de su colocación, pero en otras situaciones los
drenajes torácicos pueden permanecer en su sitio durante muchos días.

Complicaciones
 • Fugas alrededor del tubo debido a un túnel subcutáneo amplio.
• Fugas en conexiones mal aseguradas.
• Salida del tubo debido a una sutura de sujeción del tubo mal hecha.

El drenaje inadecuado también puede ser un problema y puede requerir de un ligero

reposicionamiento del tubo (comúnmente la punta del tubo está demasiado craneal en el
tórax y está obstruida por tejidos mediastínicos), o el tubo puede estar bloqueado y
requerir un lavado para evitar los siguientes efectos adversos:

• Infecciones ascendentes.
• Lesión al parénquima pulmonar; esto ocurre cuando se ejerce una presión
negativa excesiva a través del drenaje torácico (ya sea usando una jeringa o un
aparato de succión).
No se recomienda más de 5-10 mL de vacío en una jeringa cuando se drena el
tórax.
• Edema pulmonar, que puede ocurrir por reexpansión en enfermedades crónicas
cuando los pulmones están adaptados a un estado contraído y son incapaces de
sobrellevar una evacuación rápida y completa de la cavidad pleural. Este riesgo
se disminuye drenándose a pequeños incrementos graduales durante al menos 24
horas.
• Irritación al nervio frénico por el tubo torácico y puede presentarse síndrome de
Horner o arritmias cardiacas.

ABDOMINOCENTESIS

El procedimiento debe ser estéril, no debe haber evidencia macroscópica de masas

intraabdominales y la vejiga urinaria debe vaciarse antes de realizar el procedimiento. Si
el animal es incapaz de evacuar voluntariamente, se vacía la vejiga mediante
compresión manual o sondaje vesical.

Se requiere una preparación del área quirúrgica, rasurando alrededor de la cicatriz

umbilical, lavando asépticamente la zona. Para este procedimiento no suele ser
necesaria la utilización de tranquilizantes ni anestésicos locales.
La punción abdominal ecoguiada (guiada por ultrasonido) para la obtención de líquido,
es el método de elección. Si se va a realizar abdominocentesis, el paciente puede estar
de pie o en decúbito lateral izquierdo para evitar lesionar el bazo.

Los resultados negativos de la punción abdominal son poco confiables y deben ir

seguidos de otro método diagnóstico. El líquido se puede aspirar con jeringa, pero esto
puede facilitar que se tape con el epiplón, por lo que en muchas ocasiones se deja que
drene por gravedad.

Si la punción es negativa, en ocasiones, ayuda percutir el abdomen en sus paredes

laterales o repetir la técnica en los cuatro cuadrantes del abdomen.

La abdominocentesis positiva indica que hay ˃5-10 mL/kg de sangre dentro de la

cavidad abdominal.

La coagulación de la sangre, indica una hemorragia en curso o la perforación de un vaso

sanguíneo u órgano durante el procedimiento de abdominocentesis.

TÉCNICA

Se puede utilizar una aguja mariposa (palomilla), una aguja hipodérmica o un catéter
venoso (14–22 G). Si se va a utilizar un catéter venoso, se recomienda hacer de 2 a 4
orificios laterales (fenestraciones) separados de 2mm entre sí.

Los bordes de los orificios deben ser pequeños, ya que, si se realizan demasiado
grandes, el catéter se doblará en el interior y no se recogerá la muestra o posiblemente
se romperá el catéter.

El catéter se introduce 1-3 cm caudal a la cicatriz umbilical, si se introduce craneal se

corre el riesgo de introducirlo al estómago o que se tape con la grasa del ligamento
falciforme, y si se realiza demasiado caudal se puede puncionar la vejiga.

La aguja debe dirigirse oblicuamente de craneal hacia caudal con respecto a la pared
abdominal, y el bisel de la misma se dirige hacia el interior. De esta forma es más difícil
que la aguja se clave en un órgano parenquimatoso, como es el bazo.

Si el derrame es hemorrágico, observar si coagula. El líquido peritoneal no coagula, si

se obtiene sangre que coagula seguramente se ha puncionado el bazo, hígado o algún
vaso sanguíneo. Se recomienda en estos casos retirar la aguja e intentar en otro sitio.
Abdominocentesis abierta con aguja

Se realiza de manera similar a la anterior, sólo que la aguja no se conecta a nada, solo se
introduce en la cavidad peritoneal y se permite que drene el líquido que se recolecta en
un recipiente. Si se utiliza el capuchón de un catéter, se puede rotar ligeramente para
facilitar el drenaje.

Esta técnica evita que por succión se pegue el omento o alguna víscera. Con esta técnica
sí es posible que se libere gas intraabdominal que puede confundir los estudios
radiográficos.

Abdominocentesis en 4 cuadrantes

Se colocan 4 agujas de manera simultánea, una en cada cuadrante del abdomen

alrededor del ombligo. Esta técnica aumenta la probabilidad de obtener líquido.

En un estudio se reporta que con esta técnica se obtiene líquido en un 78%, cuando se
encuentra derrame peritoneal igual o mayor de 6mL/kg.

COMPLICACIONES

Es de fácil obstrucción y si se introduce por el músculo abdominal, puede provocar

sangrado ligero. Si no se realiza con asepsia se pueden introducir baterías, y si no se
realiza con cuidado puede provocarse laceración de alguna víscera.

Las contraindicaciones para realizar este procedimiento son coagulopatías y

organomegalias.

VENDAJE ABDOMINAL

Los vendajes compresivos abdominales son empleados cuando se sospecha de

hemorragia dentro del abdomen. Este vendaje debe ser retirado a las 4-6 horas. Es
importante saber que, aunque la contrapresión externa que se ejerce con el vendaje es de
gran utilidad, si se utiliza durante periodos prolongados, se puede causar daño a algunas
vísceras abdominales.

Como la mayoría de las hemorragias intraabdominales son de sangre venosa en vez de

arterial, el vendaje abdominal sólo tiene que comprimir para superar la presión venosa 0
a 5 mmHg), lo que se puede lograr con una venda firme, pero no excesivamente
apretada.

TÉCNICA

Los estratos del vendaje deben ser aplicados con firmeza. Puede disponerse de una
toalla enrollada a lo largo de la línea media. Se debe tener en cuenta, el no afectar la
respiración.

CONTRAINDICACIONES

No usarlo en pacientes con hernia diafragmática o lesiones del parénquima pulmonar.

Por otro lado, existen detractores de esta maniobra, los que aducen que este aumento de
presión produciría, al igual que el síndrome compartimental, un deterioro de la
circulación intestinal aumentando el riesgo de translocación bacteriana.

MÉTODOS PARA SUPLEMENTAR OXÍGENO

La oxigenoterapia puede ser invasiva y no invasiva. Esta se escoge dependiendo de las

necesidades del paciente, la tolerancia, el tamaño del paciente, el grado de hipoxemia, la
FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) deseada, la duración anticipada, la experiencia
clínica y el equipo de monitoreo disponible.

Humidificación

La suplementación de oxígeno puede ser acompañada de varias maneras. Todos los

métodos requieren de cierto grado de evaluación y ajuste si se usan por más de unas
horas.

De otra manera, el paciente experimentará resequedad y deshidratación de la mucosa

nasal, degeneración del epitelio respiratorio, daño del aparato mucociliar y el aumento
del riesgo de infección.

La fuente de oxigenoterapia puede ser humidificada colocando la sonda sumergida en

un recipiente con agua, hacerla burbujear y posteriormente suministrarse al paciente.
OXIGENOTERAPIA NO INVASIVA

Flujo libre

La oxigenoterapia por flujo libre es la manera más simple de suplementar oxígeno en

una circunstancia de urgencia. El tubo de oxígeno es colocado a 2 cm de las fosas
nasales del paciente. El flujo de oxígeno va de 2 a 3 L/min; esto generalmente aporta un
FiO2 de 25 a 40%.

Esta técnica es muy bien tolerada por los pacientes y puede ser instaurada durante la
recepción del paciente y en su evaluación. En la punta que está en contacto con el
paciente se puede colocar un catéter que focaliza la salida del oxígeno, y puede ser útil
en pacientes con vías aéreas pequeñas y obstruidas.

Debido a que con este método se desperdicia mucho oxígeno al medio ambiente, no se
recomienda su uso a largo plazo.

Mascarilla

Se puede utilizar por cortos períodos y aún con el bozal puesto. Se utilizan flujos de 8 a
12 L/min y se obtiene una FiO2 hasta de 50 a 60%; esto es cuando se utiliza una
mascarilla que ajuste perfectamente al animal.

En mascarillas que no están justas a la cabeza del paciente, se recomiendan flujos de 2 a

5 L/min dependiendo del tamaño del paciente y grado de hipoxemia. Con las
mascarillas se aumenta el riesgo de incrementar la temperatura y humedad, así como de
reaspiración del bióxido de carbono, por lo que se recomienda ventilar la mascarilla
periódicamente y no colocarla tan apretada.

Este tipo de método no es tolerado por mucho tiempo en pacientes conscientes y

despiertos. Es necesario que un asistente esté al pendiente de que la mascarilla cumpla
su función y que no lesione los ojos del paciente.

La ventaja es que este método puede implementarse con mínimo equipo y puede ser
instaurado mientras se evalúa al paciente de urgencia.

Campana de oxígeno o collar de Crowe

Se venden de manera comercial o se pueden fabricar en el hospital utilizando collares
isabelinos o placas de rayos X acondicionadas y cubiertas con plástico transparente. Se
deja un pequeño espacio en el frente para permitir la ventilación con aire del medio
ambiente y se inserta y fija un tubo para la administración del oxígeno por la parte
trasera.

Cuando la capucha se ha saturado con oxígeno (1 a 2 L/min) a rangos de 0.5 a 1 L/min,

se puede alcanzar una FiO2 de 30 a 40% dependiendo de la talla del paciente y qué tan
justo esté el collar.

Este método se puede utilizar en pacientes muy pequeños (raza toy o neonatos) para
meterlos completamente en este dispositivo. Algunos pacientes no toleraran el collar y
el “encierro”, y pueden desarrollar hipertermia además de que se aumenta la
reaspiración de CO2 y humedad aumentando el estrés.

La ventaja de este método es que es económico y puede ser bien tolerado por algunos
pacientes.

Jaula de oxígeno

Se utilizan las jaulas específicamente diseñadas para administrar altas concentraciones

de FiO2. Controlan la concentración del oxígeno, humedad y temperatura, así como la
posibilidad de liberar el CO2 expirado por el paciente.

Se puede alcanzar una FiO2 de hasta 60%, dependiendo del tamaño del paciente, de la
jaula y del flujo de oxígeno, pero comúnmente se alcanza un 40 a 50%. Son muy útiles
pero costosas.

Una de sus desventajas es que puede tardar hasta 30 minutos en alcanzarse una
concentración que ayude al paciente con problemas en la oxigenación.

Hay riesgo de hipertermia si no se monitorea que la temperatura se mantenga menor a

22oC. Pueden colocarse hielos dentro de la jaula para disminuir la temperatura,
cuidando que no estén en contacto con el paciente ya que la vasoconstricción periférica
puede exacerbar la hipertermia.
En estas jaulas queda un poco limitado el monitoreo constante del paciente, y en
algunas condiciones de problemas respiratorios altos donde es importante escuchar los
sonidos respiratorios, éstas pueden impedir un adecuado cuidado.

En pacientes extremadamente nerviosos, permite la recuperación sin tanto manejo o

para poder realizar manejos una vez que se haya preoxigenado ahí el paciente.

OXIGENOTERAPIA INVASIVA

Oxigenación nasal

Se debe considerar cuando la suplementación de oxígeno se requerirá por más de 24

horas y donde no hay disponible una jaula de oxígeno.

Los catéteres nasales para oxígeno son simples de colocar, requieren mínimo equipo y
son bien tolerados por la mayoría de los pacientes. En algunos pacientes es necesaria la
sedación ligera.

Se coloca lidocaína tópica al 2% (en gatos tener cuidado que la dosis no rebase limites
tóxicos) o gotas de procainamída oftálmica.

Se puede utilizar una sonda de alimentación en pacientes pequeños de 3 a 5 Fr, en

pacientes medianos de 5 a 8 Fr y en grandes de 8 Fr. Se coloca la punta al lado de las
narinas y la otra en la parte lateral del canto del ojo y se marca.

Se lubrica la punta de la sonda y se introduce por la narina; en perros se empuja el plano

nasal hacia dorsal y se dirige la sonda ventromedial, introduciéndola hasta el nivel
donde se hizo la marca.

En gatos la sonda fácilmente alcanza el meato nasal sin necesidad de empujar las
narinas.

Se asegura la sonda (la sutura es muy importante) con un punto adyacente a la narina
(máximo 0.5cm) en la parte lateral de la maxila o entre los ojos del paciente. Evitar fijar
la sonda entre los bigotes del paciente ya que produce incomodidad.

Los catéteres nasales deben evitarse en pacientes con enfermedades nasales o

nasofaríngeas o en casos de trombocitopenia, desórdenes de la coagulación o
traumatismo craneoencefálico.
El oxígeno se debe suplementar humidificado para evitar resecar la mucosa nasal.

Los catéteres nasales pueden proveer una FiO2 del 40% dependiendo del tamaño del
paciente, la frecuencia respiratoria y el jadeo o respiración por la boca. Si se aumenta el
flujo puede causar estornudos.

La incomodidad y los estornudos pueden disminuir con anestesia tópica o avanzando el

catéter a la zona nasofaríngea.

Es importante colocar un collar isabelino para evitar que el paciente se arranque la

sonda.

El largo del tubo de oxígeno puede unirse al del humidificador con una jeringa de 1mL
cortada o con un adaptador de árbol de Navidad.

Oxigenación transtraqueal

Esta es una buena opción para los pacientes con obstrucción de vías aéreas altas o
intolerantes al catéter nasal o a la campana, o a los que jadean mucho o respiran por el
hocico.

Requiere de más preparación para colocarla, pero se provee de una mayor FiO2 y se
puede aportar de manera continua presión, lo que puede beneficiar a los pacientes que
necesitan un alto grado de suplementación con oxígeno sin necesitar ventilación
asistida.

Existen dos métodos de suplementación transtraqueal:

*El primer método es utilizando un catéter largo que se coloca de manera percutánea
hasta la tráquea.

Se debe rasurar y preparar de manera aséptica la región ventrocervical del paciente

(caudal a la laringe y hasta la entrada del tórax y ligeramente lateral a la línea media).
Se recomienda infiltrar subcutánea lidocaína al 2% desde el 3er al 5to anillo traqueal.

Se fija la tráquea del paciente para estabilizarla. Se realiza una pequeña incisión con
bisturí del no 11, para disminuir el daño en el tejido por la inserción del catéter. El
catéter se inserta a través de la piel, el tejido subcutáneo y el músculo esternohioideo,
entre los anillos traqueales y dentro de la tráquea.
Al entrar a la tráquea se sentirá un “pof”. Una vez ahí, la aguja se retira de la tráquea
dejando el catéter. Dependiendo del tamaño del paciente, la punta distal del catéter
puede alcanzar la carina.

El catéter puede conectarse a una fuente de oxígeno humidificado y puede administrarse

un flujo de oxígeno de 50 a 150 mL/kg/min. El catéter debe ser asegurado al cuello con
cinta o sutura.

Se debe monitorear que el paciente no flexione el cuello o que haya excesivos pliegues
en la piel que causen que el catéter se obstruya. Los pliegues excesivos pueden
asegurarse con sutura en su porción dorsocraneal.

*El segundo método, requiere de mayor sedación o anestesia de corta acción,

dependiendo del estado clínico del paciente. La región ventrocervical se prepara de
igual manera que la técnica anterior. La región se infiltra con anestesia local (lidocaína
al 2% de 1 a 2 mg/kg).

Se realiza una incisión en la línea media entre el tercero y el quinto anillo traqueal. Se
realiza una disección roma del tejido subcutáneo y el músculo esternohioideo hasta que
la tráquea es visible. Se incide entre el 4to y el 5to cartílago traqueal con un bisturí del
no11, teniendo cuidado de no cortar más del 50% de la circunferencia de la tráquea.

Con ayuda de una pinza hemostática se abren los cartílagos hasta llegar al lumen
traqueal y se introduce el catéter; una vez insertado el catéter, se retira el estilete y las
pinzas que sirvieron de guía.

Se recomienda colocar una gasa con alguna pomada sobre la incisión y se asegura el
catéter con cinta adhesiva. La porción craneal y caudal de la incisión se sutura con
material no absorbible.

La ventaja de esta técnica es que se pueden colocar catéteres más grandes y se puede
administrar presión continua por la vía aérea y flujos de oxígeno mayores. El flujo de
oxígeno se administra a 50 mL/kg/min para alcanzar una FiO2 del 40 al 60%.

Esta técnica es bien tolerada por la mayoría de los pacientes y es económica, pero tiene
los riesgos asociados a la sedación, la anestesia general y las posibles contaminaciones
endotraqueales. Se requiere ser cuidadoso para evitar daño a los tejidos blandos.
Oxigenación hiperbárica

Las cámaras hiperbáricas aportan oxígeno al 100% bajo condiciones atmosféricas

superiores (>760 mm Hg); esto aumenta el porcentaje de oxígeno que se puede disolver
en el torrente sanguíneo de un 10 a 20%.

El oxígeno disuelto se puede difundir a los tejidos que están dañados sin la necesidad de
una adecuada circulación.

Este tipo de terapia se recomienda para el tratamiento de lesiones severas en el tejido

blando como son las quemaduras, las lesiones graves en los tejidos, las infecciones y la
osteomielitis.

Como efectos secundarios se pueden presentar ruptura del tímpano y neumotórax. Es

una técnica poco usada en Medicina Veterinaria debido al costo del equipo y al espacio
para el tratamiento.

Una desventaja adicional es que una vez que la cámara hiperbárica se presuriza a
niveles supra-atmosféricos, no se puede abrir para tener acceso al paciente si ocurre
alguna complicación.
 Flujo Aumento en Pros Contras
[O2]
Flujo libre 2-15 L/min 20-40% *Fácil de usar *Requiere personal
*Equipo limitado *Sólo para corto plazo
*Paciente accesible para
procedimientos o evaluación
Mascarilla 8-12 L/min 50-60% *Buena concentración de O2 *No efectivo si el paciente se mueve
con mascarilla adecuada *Puede haber respiración de CO2
*Equipo limitado
*Paciente accesible para
procedimientos o evaluación
Collar de 0.5-1 L/min 30-40% *Equipo limitado *Aumento de temperatura, humedad y
Crowe *Paciente accesible para CO2 dentro del collar
procedimientos o evaluación

Jaula 2-10 L/min 80-90% *Permite estabilización con *Costoso

bajo estrés *Acceso limitado al paciente
*Puede obtenerse alta *Baja rápidamente la concentración
concentración de O2 de O2
*Aumento de temperatura y humedad
Punta nasal *Bueno para perros de gran *No tolerado por todos los pacientes
Unilateral 50-150 40-60% tamaño *Complicado colocar en
Bilateral ml/kg/min 60-80% * Paciente accesible para braquiocefálicos
100-200 procedimientos o evaluación *Jadeo reduce la efectividad
ml/kg/min

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA Y TOXICIDAD POR EL

OXÍGENO

La oxigenoterapia no es una terapia inocua. La hipercapnia es el principal estímulo para

una respiración normal en los pacientes. En las enfermedades respiratorias crónicas, la
respuesta a la hipercapnia se disminuye o se pierde, y los pacientes se vuelven
dependientes de la hipoxemia como un estimulante para el proceso respiratorio.

La administración de oxigenoterapia a este tipo de pacientes puede deprimir el centro

respiratorio y eso ocasionar una falla respiratoria severa e hipoventilación.

El oxígeno puede ser tóxico al epitelio pulmonar; la severidad de este daño está
relacionada con la FiO2 y la duración de la terapia.

La toxicidad pulmonar por el oxígeno se divide en las siguientes fases: iniciación,

inflamación, destrucción y proliferación.

Iniciación- Liberación de radicales libres derivados del oxígeno que causan daño directo
al epitelio pulmonar. Esta fase ocurre dentro de las primeras 72 horas posteriores a la
exposición de oxígeno al 100%.

Destrucción- El daño al epitelio pulmonar causa activación del proceso inflamatorio en

ese sitio.

Inflamación- Liberación masiva de los mediadores que aumentan la permeabilidad del

tejido y desarrollan edema pulmonar. Esta fase es la que puede causar más daño de
manera local al epitelio y está relacionada con los mayores índices de mortalidad.

Proliferación-Aumenta la producción de neumocitos tipo II y monocitos. Finalmente,

aumenta la deposición de colágeno y fibrosis intersticial que dañan de manera
permanente el tejido pulmonar.

Una FiO2 mayor de 60% no debe administrarse por más de 24 a 72 horas para evitar el
daño pulmonar por toxicidad al oxígeno. Afortunadamente, estos flujos de oxígeno tan
altos son difíciles de alcanzar haciendo el riesgo de este daño, mínimo en nuestros
pacientes.

CRICOTIROIDECTOMIA DE URGENCIA

Se puede utilizar en casos de angustia respiratoria severa donde no tenemos tiempo de

una preparación adecuada para realizar una traqueostomía, y puede salvar la vida del
paciente.
Se utiliza un catéter que se inserta a través de la membrana cricotiroidea y se puede
proveer de oxígeno. Esta técnica se recomienda sólo de manera temporal ya que la
ventilación no es muy efectiva.

TRAQUEOSTOMIA

La tráquea normal es una estructura tubular flexible y semirrígida que conecta la laringe
con los bronquios. Está formada por 35 a 45 cartílagos en forma de C interconectados
por un ligamento anular elástico. Los cartílagos en forma de C están conectados
dorsalmente por la membrana traqueal.

El mayor aporte de sangre de la tráquea proviene de las arterias tiroideas craneales y

caudales. El nervio laríngeo recurrente y el nervio vago proporcionan la inervación
parasimpática a la tráquea y son responsables de las secreciones glandulares y
musculares.

La capa de la mucosa traqueal está compuesta por un epitelio pseudoestratificado

columnar ciliado con células globosas. Las células ciliadas forman parte de un aparato
de transporte mucociliar y son las responsables de mover el moco y las partículas
inspiradas hacia la faringe.

La traqueostomía está indicada para salvar la vida en caso de obstrucción de vías

respiratorias altas, orales o cirugía faríngea (donde la colocación del tubo endotraqueal
es indeseable), obstrucción, edema e inflamación de las vías aéreas después de la cirugía
faríngea o laríngea, para el uso del ventilador en pacientes críticos y para extraer
cuerpos extraños de la tráquea.

Tener acceso a la tráquea por traqueostomía permite que administremos aire distal a la
zona obstruida y disminuye el daño a la cavidad oral por intubaciones prolongadas.

Existen actualmente en el mercado varios tipos de tubos para traqueostomía que se

pueden ajustar o fijar (con un globito), o no ajustables (sin globito), o con o sin cánula o
camisa interna.

Las ajustables son deseables en pacientes que necesitarán de un ventilador mecánico o

cuando el tubo es demasiado pequeño. El balón o globo tiene que ser desinflado y
reposicionado cada 2 horas para minimizar la necrosis por presión de la mucosa
traqueal.
Sin embargo, hay que cuidar que no dañen la tráquea con presión excesiva. La cánula
removible es muy recomendable ya que ayuda a mantener al mantenimiento del tubo; se
pueden retirar para limpiarse sin dañar la integridad de la tráquea.

TÉCNICA

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el cuello cuidadosamente extendido para

exponer la zona quirúrgica. Se puede colocar un rollo de toallas o un cojín debajo para
elevar el cuello de la mesa y ayudar a mantener la tráquea cerca de la superficie cutánea.
Se prepara la zona con asepsia quirúrgica.

Se realiza una incisión cutánea sobre la línea media, se separan los músculos
esternohioideos por línea media por medio de disección roma y se retractan de manera
lateral. Se remueve el tejido conectivo peritraqueal del sitio de la traqueostomía.

Durante todo el procedimiento debe tenerse cuidado de no realizar disección en el

aspecto lateral de la tráquea, para evitar el daño del nervio laríngeo recurrente o de los
vasos sanguíneos traqueales.

Incisión transversa: Se incide el ligamento anular entre el 3er y 4to o el 4to y 5to anillo
traqueal, teniendo cuidado de no incidir más del 40% de la circunferencia traqueal.
Evitar manipular el nervio laríngeo recurrente. Poner 2 suturas de tracción, cada una a
través de la incisión y alrededor de 1-2 anillos traqueales craneal y caudal a la incisión
respectivamente.

Los nudos deben estar a 2-4 cm de la tráquea para facilitar la retracción de la misma y
para poder retirar en un futuro el tubo para su limpieza.

Después de la colocación del tubo, se realiza el cierre de los músculos y la piel de

manera rutinaria, tratando de dejar espacio alrededor del tubo de traqueostomía para que
el aire pueda escapar por ahí y no se forme enfisema subcutáneo.

Se asegura el tubo de traqueostomía con suturas o con cinta alrededor del cuello. Ya hay
de manera comercial velcros ajustables de tubos de traqueostomía también. Algunos
médicos prefieren asegurar el tubo en su lugar para evitarle incomodidad al paciente
colocándole algo alrededor del cuello.

CUIDADOS DEL TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA

El tubo de traqueostomía requiere de un cuidado continuo e intensivo. El mayor
objetivo del cuidado del tubo va encaminado a prevenir su obstrucción, facilitar la
remoción de secreciones y disminuir el riesgo de daño de la vía aérea o neumonía de
origen nosocomial.

Puede ser necesario mantener la terapia de líquidos para asegurar la hidratación

adecuada y la nebulización en el lugar de la traqueostomía. El aire que pasa por el tubo
de traqueostomía realiza un bypass de la vía aérea superior y no está calentado,
humidificado ni filtrado.

Como respuesta, la mucosa traqueal produce una gran cantidad de moco tenaz, el cual
se deposita a través del aparato mucociliar al final del tubo de traqueostomía. La
limpieza del tubo puede ser necesaria cada 30 minutos inicialmente para evitar la
obstrucción.

Es muy importante colocar las suturas de referencia alrededor de los anillos traqueales,
ya que permiten reemplazar el tubo si es necesario y sin tener que sedar al paciente.

Para reemplazar el tubo es importante la posición del paciente, ya sea en decúbito

esternal con el cuello extendido o en decúbito dorsal con el cuello extendido.

La cánula de los tubos que la contengan debe limpiarse cada 4 horas, ya que se
acumulan las secreciones muy rápido.

Succión: se realiza con el objetivo de evitar que se acumulen las secreciones y con esto,
se ocluya la sonda. Se recomienda realizar este procedimiento de manera estéril.

Se instilan de 1 a 2 mL de SSF a través del tubo dentro de la tráquea y se realiza la

succión de adentro hacia afuera de manera circular por no más de 10 segundos. Esto
puede provocar estimulación vagal (náuseas o vómito) o angustia respiratoria en
algunos pacientes.

Se debe evitar succionar la tráquea si es posible, ya que esto puede disminuir la PaO2 e
irritar más la mucosa traqueal. Se recomienda preoxigenar con 100% de oxígeno a los
pacientes antes de realizar el manejo del tubo y de igual manera, después de realizar la
limpieza.

RETIRO DEL TUBO

El tubo se retira cuando se restablece una vía aérea superior adecuada.

Los pacientes a los que se les colocó el tubo para cirugía de vías aéreas superiores
pueden ser extubados 48 horas después de la cirugía. El sitio de traqueostomía se deja
abierto a que cicatrice por granulación.

COMPLICACIONES

Después de una traqueostomía temporal pueden ocurrir estenosis del lumen traqueal,
enfisema subcutáneo, neumotórax, aspiración de fluidos o cuerpos extraños y neumonía.

Estas complicaciones pueden evitarse con una buena técnica quirúrgica y un adecuado
monitoreo.

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