Obesidad infantil

C. Azcona, A. Patiño, M. Ramos, E. Ruza, S. Raggio, L. Alonso

Unidad de Endocrinología Pediátrica. Opto. Pediatría. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

RESUMEN: La obesidad en la infancia y en la there are few patients who persist on a long term
adolescencia es cada día un motivo de consulta mas weight redu ction programme. A multidisciplinary
frecuente. El aumento en la prevalencia de esta approach is therefore required. Paediatricians,
enfermedad, que ha sido considerada como una dieticians, nurses, psychologists and psychiatrist
epidemia por la organización mundial de la salud es should intervene in the treatment programme. Dietary
preocupante. La obesidad es una enfermedad changes must combine a decrease in energy intake
compleja, cuya etiología está todavía por esclarecer and an increase in energy expenditure, inculcating
debido a los múltiples factores implicados: both healthy eating habits and lifestyle without
ambientales, genéticos, conductuales y de estilo de interfering in the child's growth and development.
vida, neuroendocrinos y metabólicos. La persistencia
de la obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta Palabras clave
significativamente el riesgo de padecer diabetes obesidad infantil
mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertensión,
colecistitis y colelitiasis. El tratamiento de la obesidad Key words
es complicado y son pocos los pacientes que acuden childhood obesity
regularmente a las consultas de seguimiento. Para
realizar un tratamiento adecuado se requiere un equipo Correspondencia
multidisciplinar compuesto de pediatras, dietistas, Dra. Cristina Azcona.
enfermeras, psicólogos y psiquiatras. El tratamiento Dcpt. Pediatría. Clínica Universitaria.
con éxito de la obesidad reside en la disminución de la Avda / Pío Xll s/n. 31080 Pamplona. Navarra.
ingesta calórica en relación con el gasto energético, Tfno: 948-29-62-87, Pax: 948-29-65-00
enseñando a la vez hábitos de alimentación y de estilo E-mail: [email protected]
de vida apropiados que promuevan a largo plazo el
mantenimiento del peso ideal. Introducción
La obesidad es la enferm edad nutric.ional mas fre-
SUMMARY: Obesity during childhood and cuente en niiios y adolescentes en los paises desarro-
adolescence is an increasingly common complaint in llados, aunque no sólo se limita a éstos (1). Estudios
our daily clinical practice. The increase in its prevalence recientes realizados en distintos paises demuestran
makes paediatrician worry about this disease, which is que entre el 5-10% de los ni ños en edad escolar son
now considered an epidemic by the World Health obesos, y en los adolescentes la proporción aumenta
Organisation. Obesity is a complex disease. lts hasta situarse en cifras del 10-20% (2). Similar inci-
aetiology is not yet clear, due to the multiple factors dencia ha sido encontrada en nuestro país (3).
involved: environment, genetics, behaviour, lite style, Además, la frecuencia tiende a aumentar en los países
neuroendocrinology and metabolism. Persistent desarrollados, consitituyendo la obesidad un proble-
obesity increases the risk of suffering from diabetes, ma sanitario de p rimer orden, al ser un factor común
cardiovascular disease, hypertension , and gallbladder de riesgo para diversas patologías (diab etes, enferme-
disease. The treatment of obesity is problematic and dad cardiovascular, hipertensión arterial).

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[f!1M[IJ]{•)i
Su tratamiento es cüficil y muchas veces refractario. hipercalóricas, en menor proporción a la escasa acti-
A pesar ele las dificultades en el tratamiento ele la obe- vidad física y quizás también a una predisposición
sidad, es n ecesario insistir en él, debido a las conse- genética para conservar y almacenar energía. Esta
cuencias tan negativas que tiene la obesidad, tanto en última, denominada "obesidad simple", abarca el 9s<Yo
la salud médica como psicológica del niño y del ado- de los casos.
lescente. Por lo tanto es n ecesario actuar cuanto antes E n la tabla anterior se en umeran las condiciones en
y estar convencidos de que el niño obeso pierda el las que la obesidad se asocia a otra patología. En la
exceso ele grasa y aprenda qué es una alimentación y mayoría de ellas, el diagnóstico es obvio con una
estilo de vida saludables. En este sen tido, es esencial exploración clínica y pruebas de laboratorio relativa-
trabajar en la prevenció"n de la obesidad, conciencian- m ente sencillas. El síndrome de Cushing y el déficit
do a los pecüatras, enfermeras, educadores y padres de hormona de crecimiento pueden precisar explora-
de la importancia de la educación nutricional de los ciones complementarias más complicadas, pero habi-
niños desde las edades más tempranas. tualmente los signos físicos y la detención del creci-
m iento distinguen a estos pacientes de la obesidad
Definición simple. Las características de estos síndromes condu-
Muchas veces se utilizan los términos obesidad y cen, en general, a estos niños al pediatra general o al
sobrepeso como sinónimos, p ero no lo son. neuropediatra, an tes ele que exista preocupación por
Obesidad se refiere a la excesiva cantidad de grasa la obesidad . Con excepción de los síndromes de
corporal y sobrepeso denota un p eso corporal mayor Prader-\Villi y Laurence-Moon-Bield, rara vez la obe-
en relación con la talla. En los niños obesos la defi- sidad es severa en estos niños.
nición de obesidad puede no ser siempre precisa,
debido a que rriuchas veces se observa también en Prevalencia
ellos un aumento de la masa libre de grasa. Es dificil determinar con exactitud la frecuencia de
Actualmente, el incüce más utilizado para definir obesidad tanto en niños como en adultos debido a los
obesidad es el índice de masa corporal (lMC). No diferentes criterios utilizados para su diagnóstico, no
deja de ten er sus inconvenientes ya que si una pobla- sólo en relación al método de valoración utili zado
ción pierde masa m agra y sin embargo gana masa sino también por los diferentes estándares para clis-
grasa tendría un I.MC constante; ocurriría al contrario cernir entre lo normal y lo patológico. Se calcula que
si gana en masa m agra y pierde m asa grasa. P or este la prevalencia ele o besidad se ha duplicado desde
motivo, para discernir qué compartimento está origi- 1972 a 1990 (2) . Aproximadamente el 80% de los
nando el aumento o descenso del IMC se deben ele niños y adolescentes obesos lo seguirán siendo en la
utilizar o tros métodos de mecüción que valoren la edad adulta (4). Al analizar una población de adultos
composición corporal. La medición del pliegue sub- afectos d e o besidad se observó que tres cuartas par-
cutáneo tridpital p or encima del p 95 o >2D S tam- tes de los adultos que tenían un exceso de peso del
bién se h a utilizado como definición ele obesidad, 160% en relación a su peso ideal, habían sido obesos
debido a que la grasa subcutánea constituye el 50% ele desde la infancia (5).
la masa grasa corporal total. · El estudio nutricional de P AIDOS' 84 demuestra
u na prevalencia de obesidad n utricional en España
Clasificación de la obesidad del4,9% en niños de ambos sexos, de edades entre 6
Han sido numerosos los i.ntentos para clasificar la y 15 años. Existen impo rtantes diferencias entre auto-
obesidad así como para relacionarla epidemiológica- nomías, así por ejemplo en el País Vasco es de 7,2%,
m ente según sus diferen tes características. N int,'lmo en Andalucía de 2,9% y en Cataluüa d e 3,1 cyo, En este
de estos métodos parece particularmente útil o signi- estucüo se utilizó como definición de obesidad el
ficativo en la infancia y, probablem ente la única dis- espesor del pliegue tricipital por encima de 2DS. En
tinción importante que puede hacerse en la obesidad los niños prepuberales la prevalencia de o besidad es
infantil es diferenciar aquellos niños que tienen un del 6%, y en los puberales 8,8% en los varones y del
"patrón patológico" debido a enfermedades gen éticas 9,6°1ÍJ en las mujeres. La prevalencia de o besidad en la
o endocrinas (Tabla I) de otros cuya obesidad está población infanta-juvenil de Navarra es de 3,9-5,4%
ligada etiopatogénicamente a la ingesta de cüetas según se utilice el incüce de Quetelet o el pliegue sub-

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M!¡l iGil t•Xt •J 1:1\1 f1 t•l ~~

cutáneo resp ectivamente (>percentil 90), no Estados Unidos) muestran un aumento significativo
encontrándose diferencias significativas entre sexos o ele la prevalencia de obesidad tanto en niños como en
grupos de edades (4-12 años o 13-17 años) (6). E n adultos (8-10). En España, se observa un fenómeno
este sentido, es importante señalar que no existe uni- similar.
formidad de resultados y mientras algunos autores
encuentran prevalcnc.ias similares en ambos sexos, Historia natural
otros observan una mayor prevalencia de obesidad en E n 1970, surgió la preocupación por los lacta ntes
las niñas y en los pacientes en edad puberal (7). Hay obesos, ya que se consideraba un periodo crítico para
que tener en cuenta que en muchos casos las diferen- la adquisición del número de adipocitos del lactante.
cias encontradas en la edad puberal se deben a que se Actualmente, no se cree que el exceso de grasa en
ha utilizado como definición de obesidad el pliegue este periodo sea un factor de tiesgo tan importante
tridpital mayor del percentil 95 en la infancia y mayor para el desarrollo de una obesidad persistente (1 1).
del percentil 85 en la adolescencia. H acia el final del primer año de vida tiene lugar una
Más preocupante es el aumento de esta prevalen- pérdida de grasa fisiológica, de tal forma que un niño
da. D atos del tercer National Health and Nutrition de 5-6 años ftsiológicamente debería ser delgado.
Examination Survey (NHANTIS lll) (que recoge Después, en el periodo prepuberal se produce una
datos de cuatro estudios nacionales realizados en ganancia de grasa qu~ posteriormente se perderá a

Tabla 1

SINDROMES (S) S. Down

S. Klinefelter
S. Prader-Willi
S. Laurence-Moon-Bield
S. Bórjeson-Forsman
Pseudohipoparatiroidismo
S. Carpenter
S. Alstrom
HIPOTALAMICA Hidrocefalia
Trauma cerebral
Craneofaringioma u otro tumor
ENDOCRINA Déficit de hormona de crecimiento
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
Enfermedad de Cushing
lnsulinoma
Síndrome del ovario poliquístico
YATROGENICA Esferoides
Valproato
Insulina
Ciproheptadina
Ketotifeno
Antidepresivos tricíclicos
INMOVILIDAD Espina bífida
Distrofias musculares

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[lillTinmutJID1 [ill] 1

favor de una ganancia de masa magra en los chicos en tipos de comidas, gasto energético, patrón ele creci-
la pubertad, pero que tiende a continuar en las muje- miento, distribución de la grasa, efecto termogénico
res. Se puede deducir que en el crecimiento del niño de los alimentos y grado de actividad física .
existen tres periodos asociados con riesgo de ganan- Es probable que el contenido corporal de grasa
cia de grasa que tiene lugar justo antes de los brotes esté modulado a Jo largo de la vida de una persona
de crecimiento puberal: mediante una diversidad de efectos surgidos de inte-
- Infancia temprana antes del destete racciones entre genes, factores ambientales y estilo de
- Preadolescencia y estirón puberal vida. Estos efectos son el resultado de las diferencias
-En adolescentes antes del embarazo y lactancia en sen sibilidad a la exposición al ambiente según la
La obesidad desarrollada durante estos periodos de individualidad genética y a los diferentes estilos de
deposición de grasa rápida y fisiológica es menos peli- vida de un individuo a o tro.
grosa que la que acontece cuando debiera de ocurrir Así lo propone el modelo de herencia multifacto-
la reducción fisiológica de la grasa. La mayor parte de rial de Bouchard que describe lo anterior según la fór-
los niños de 6 años que empiezan a ganar peso a esta mula siguiente: P=G+J\+GXA+e, donde P=fenoti-
edad cuando fisiológicamente tendrían que adelgazar, po de obesidad, G=efecto de genes ad itivos, A=fac-
tienen más posibilidades de padecer una obesidad tores ambientales y estilo de vida, GXA= interacción
persistente. genotipo y ambiente y e= error (12).
En la actualidad existen numerosos trabajos gue
Etiopatogénesis apoyan la idea de que los mecanismos reguladores del
] _a obesidad es una enfermedad compleja, cuya balance ele energía adquirida con la dieta y por tanto
etiología está todavía por esclarecer debido a los múl- de la obesidad están codificados, al menos en ciertos
tiples factores implicados. Se cree que es el resultado casos, por la dotación genética del individuo. Sin
de la combinación de factores ambientales, genéticos, embargo, es indiscutible que la o besidad es un rasgo
conductualcs y de estilo de vida, neuroendocrinos y multifactorial, influenciado por diversos aspectos
alteraciones metabólicas. sociales, fisiológicos, metabólicos, celulares y molecu-
lares. En esta patología no es sencillo detectar, en
Factores genéticos estudios familiares, la segregación de los genes in1pli-
En cerca de 30% de los niños afectos de obesidad, cados y, cualquiera que sea la influencia del genotipo
ambos padres también lo son. Se ha estimado que el en la etiología, generalmente ésta va a verse atenuada
25-35°/cJ de los casos de obesidad ocurren en familias o incrementada por los factores no genéticos; sin
en las que el peso de los padres es no rmal, aunque el embargo, el riesgo de obesidad es de dos a tres veces
riesgo es mayor si los padres son obesos (12). E l ries- mayor en los individuos con historia familiar de obe-
go de obesidad de un niño es 4 veces mayor si uno de sidad, y el riesgo incrementa con la severidad del
sus padres es obeso y 8 veces mayor si ambos lo son genotipo (16).
(13). Así mismo, la distribución de la obesidad tam- J\ través de estudios de heredabilidad, basados en
bién sigue el mismo patrón. Por tanto, el riesgo de ser el análisis del ligamiento de la obesidad en familias
obeso, puede estar atribuido al seguimiento de hábi- con hijos gemelos monocigotos o dicigotos e hijos
tos similares de alimentación en la familia genética- adoptivos, se ha llegado a la conclusión de que los
mente predispuesta. Stunkard et al (14), demostraron índices de hereclabilidad del índice de masa corporal
que el peso de niños adoptados se correlaciona signi- varían entre el 0,5 y el 0,7.
ficativamente con el peso de sus padres genéticos. Entre los genes que se han propuesto como candi-
Estudios realizados en hermanos gemelos han datos a "genes de la obesidad" (fabla 11) cabe destacar
demostrado que los gemelos univitelinos muestran los que se describen a continuación (17,18).
mayor similitud en cuanto al peso y a la cantidad de · El gen de la Leptina (Lep). La leptina es una hor-
grasa subcutánea que los gemelos bivitelinos (15). mona que está implicada en la regulación de la
Existe por tanto una base genética heredada de una cantidad de la masa adiposa, y el gen que codifica
forma poligénica en un 40-80% de los casos de obe- esta proteína es el defectivo en uno de los mode-
sidad. Esta base genética puede actuar a través de los de ratón obeso (ob) mejor conocido (19).
diferentes mecanismos: preferencia por determinados Algunos argumentos que apoyaban a este gen

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Tabla 11

NOMBRE ABREVIATU RA LOCUS

Le ptino le p 7q31 .3
Rece ptor de lo leptino Le p -R 1p3 1
Receptor a -3 -adre né rgico ADRB3 8p 12-p1 1.2
Prote ína uncoupling -1 UCP1 4q3 1
Prote ínas uncoupling-2 y 3 UCP2, UCP3 ll q 13
Receptor de lo 4-Me lonocortina MC4R 18q 22
Proopiomelonocortino POMC 2p23.3
Rece ptor o -2 -adre nérgico ADRB 2 5q 32-q34
Factor de Ne crosis Tumoral TNF 6p2 1.3
Sustrato- 1 para e l rece ptor de la insulina IRS- 1 2q36
Receptor de g lucocorticoid es GRL 5q 31

como uno de los mejores candidatos, como el encontró correlación entre la presencia de polimor-
incremento o decremento de sus niveles plasmáti- fismos genéticos en este gen y el índice de masa cor-
cos en funció n del aporte energético y los resulta- poral. Todos estos resultados sugieren que la res is-
dos o btenidos con los ratones o b, no encajaron tencia a leptina o bservada en individuos obesos no se
con los rcsultndos ob tenidos en largas series de debe a un defecto en su gen receptor.
individuos obesos, en los cuáles, sólo un pequeño -Las p ro teínas "desacoplantes" o Llncoupling
porcentaje resultó m utan te para este gen . 1.as con- (UCPs: UCP 1, UCP2 y UCP3). Son pro teínas que
clusiones de estos trabajos fueron que, au nl¡ ue la presentan alta homología en su secuencia y que
leptina posee un papel fisio lógico en la regulación están imp li cadas en la generación de calor y con-
del p eso, las mutaciones en la secuencia codifican- sumo calórico mediante la creación de una vía
te del gen no son una causa frecuente de obesidad que permite la disipación del gradiente electroquí-
en humanos. mico de protones a través de la membrana inter-
-.El gen recep tor de la Leptina (Lep-R). 1.a forma na mitocondrial en el tejido ad iposo pardo, sin
activa de este recepto r se localiza en el hipotálamo acoplarse a ningún otro p roceso de consumo de
(zona dónde se hallan el centro de la saciedad y del energía.
apetito) y se comprobó que era el gen defectivo en La distribución de estas proteínas es diferente,
otro de los modelos desarrollados en ratón, el db . siendo la distribución de la UCP2 más amplia en teji-
La función de esta proteína receptora está mediada dos humanos que la UCP1, que se restringe al tejido
por la regulación de la transcripción de d iferentes adiposo pardo. Se han detectado niveles Í11crementa-
genes, entre los l]Lie se encuen tran diferentes fac- dos de UCP2 y UCP3 en individuos en ayuno, lo que
to res de transcri pció n (los pertenecientes a la fami- sugiere que estas proteínas poseen un papel en la
lia STAT o sig na! transducer and activator of ttans- adap tación metabólica al ayuno.
cri ption). E l Lep-R se puede detectar en numero- Se ha descrito un polimorfi smo en la secuencia de
sos tejidos en di fe rentes isoformas, producto del UCPl , correlacionado sign ifi cativamente con el por-
p rocesamiento o splicing alternativo . cen taje de ganancia de tej ido adiposo con el tiempo y
Aunque los res ultados obtenidos en rata y ratón que es un factor p redictivo asociado con la ganancia
eran muy prometedores, en humanos extremadamen- de peso en la vida ad ul ta en sujetos con obesidad
te delgados u obesos no se han detectado diferencias mó rbida y con baja pérdida de peso tras res tricción
en la expresió n del gen Lep-R, así como tampoco se calórica. 1~s tos datos sugieren que la UCP1 puede

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jugar ul'l_papel imponante en el balance de energía y

ganancia Cle peso en el ho mbre.
' adolescentes y muestra un efecto dosis-respuesta.
Cuantos mas programas de televisión se ven, mayor
Hasta la fecha se han descrito dos va riaciones es el riesgo de obesidad. Puede n encontrarse varias
gen éticas en la secuencia de UCP2, que poseen un explicaciones a este hecho ya que la TV anu ncia ali-
papel en la tasa metabólica durante el sueño, y un mentos con alto contenido calórico (aperi tivos), los
polimorfi smo e n UCP3, c1ue no parece estar signifi - personajes de la TV en general muestran unos hábi-
cativamente asociado a la tasa metabólica o a la obe- tos alimenta rios m::~los, los niños tienen más posibili-
sidad. Sin embargo, y dado que estos dos genes com- dad de tomar aperitivos m.ien tras ven la TV, y además
parten la misma localización cromosómica ( 11q 13), la 'fV reemplaza otras actividades al aire libre l]Ue
es concebible que estos genes y algún otro locus consumen más energia, como los juegos o deportes.
"vecino" puedan tener un papel en la tasa metabólica
durante d descan so; estas hipótesis serán completa- Factores neuroendocrinos
das con el exhaustivo análisis genético y de ligamien- 1,a saciedad y el apetito están controlados en el
to de estos y otros genes que se está llevando a cabo hipotálamo, en las áreas ventromedial y lateral res-
en la acrualiclacl. pecti vamente. 1,a actividad en uno y otro están deter-
- 1·:1 receptor a-3-adrenérgico (L\DRB3) (8p l 2- mi nadas por la interacción de diferen tes neurotrans-
p11.2). Est~í localizado principalmente en el tejido nllsores.
adiposo, implicado en la regulació n de la lipolisis y Norepinefrina, opioides (beta-enclorfinas, encefali-
la termogénesis. Se ha descrito, al menos, una na), péptidos pancreáticos (neuropéptido Y, péptido
mutación en este gen (cambio de arginina a tri ptó- YY) y galanina son estimulado res del apetito. Existen
fano en el codón 64), que conduce a un incremen- otras sustancias que inhiben el apetito como la dopa-
to en la capacidad de ganar peso, aunque no neta- m ina, seroton.ina, colecistol¡uinina, calcitonina, bom-
mente relacionado con la presencia del feno tipo besina y glucagón . Las catecolam inas reducen la
obeso. Sin embargo, es interesante destacar c¡ue los ingesta proteica y la serolonina disminuye la ingesta
resultados obtenidos en los diferentes estudios de carbohid rato::;.
están sujetos a variaciones poblacionales en fun- Hormonas como el cortisol y la insulina tienen
ción del origen étnico de los individuos considera- también una función de neurotransmisor. La hiperin-
dos. sulinemia puede modificar la ingesta e nergética a
través de la alteración de la disponibilidad de aminoá-
Factores Ambientales cidos como el triptófa no (precursor de la serotoniHa),
Existen un gran número ele factores que pueden c1ue disminuiJia asi la actividad seroto ni nérgica y de
estar implicados en la patogénesis de la obesidad en este modo causaría apeti to compulsivo por los hidra-
la infancia, como son el exceso de alimen tación tos de carbono.
durante el periodo prenatal, durante la lactancia, la l•:xisten o tros cambios hormonales en los pacien-
maiHutrición ma terna, el tipo de estructura famil iar tes obesos. La secreción de G.f-1 en respuesta a estí-
(h ijo único, hijos adop tados, el úl timo hijo de una mulos fa rmacológicos está dism.inuida (21). T3 está
gran familia, pad res separados, familia monoparental, elevada por aumento de la conversión periférica
ri1adre mayor de 35 años, familia numerosa), el nivel desde T4 y además IGF-I está elevado. Todas estas
socioeconó mico (clase social baja en los países desa- alteracio nes hormo nales son reversibles tras la pérdi-
rrollados y clase social alta en países en vias de desa- da de peso.
rrollo), factores relacionados con el clima, la fa lta ele
ejercicio físico, el fácil acceso a la comida. Factores relacionados con el gasto
Un factm ambiental que ha provocado un aumen- energético
to de la obesidad en nuestra sociedad, es el ver la tele- El balance energético se consi¿,rue cuando la inges-
visión (TV) durante muchas horas. D atos d el ta energética es igual al gasto. Si la ingesta excede al
Nacional Health Examination Survey han demostra- gasto, ésta se deposita en forma de grasa. 1'1xcesos
do que el núme ro de horas que se ve la TV tiene una relativamente pequeños en la ingesta e nergética, pero
relación di recta con el riesgo de o besidad (20). 1.a TV mantenidos durante largo tiempo producen aumen-
es el factor predictor más impo rtante de obesidad en tos significativos en la grasa corporal. Sin embargo,

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- - -- - ----------¡r;:;:::;-:r~::;;:;;:;;~¡::::;;;::c;::;:;v~~~.rrc--'.Az
--'c--'o--'na"-
, A--'.--'
Pa--'1!--'
ño"-'
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- '-.Ramos, E. Ruza, S. Ragglo, L. Alonso

no está claro si Ja obesidad est~í causada por una nir1o, se podrán detectar posibles factores de riesgo
ingesta excesiva o por un gasto reducido. relacionados con la dieta y establecer pautas terapéu-
- Metabolismo basal (MB) : es Ja cantidad de ticas adecuadas a cada caso.
energía necesaria para mantener los proceso vitales 1,a o btención de da tos precisos en los recuentos
y comprende del 50 al 70% del gasto energético dietéticos es difícil (27), pero no parece que los niños
totaL El 1\-ll-3 expresado en términos absolutos y adolescentes o besos ingieran mucho mas que sus
(T<cal/día) es mas elevado en obesos que en no compañeros no o besos (24).
o besos, pero inferior si se expresa por kilo de peso. Para cuantificar la ingesta el e alimentos se emple-
El 1\·ID se correlaciona fuertemente con la masa an distintas encuestas alimentarias o nutricionales:
libre de grasa. 1~n adolescentes, Bandini et al. (22) - Diario dietético: se recogen todos los alimentos y
encontraron CJLle ell\tffi ajustado por diferencias en bebidas que el niño ingiere durante un determina-
masa libre de grasa era mayor en obesos q ue en no do tiempo (generalmente de 3 a 7 días). Una
obesos. Por tanto, no parece que una reducción en variante es el método de la do ble pesada.
el Ml:3 sea la causa de obesidad en adolescentes. - Recordatorio ele 24 horas: se recoge aquello que el
-Efecto térmico de los alimentos: Es el aumento niño ha ingerido en el día anterior.
en el gasto energético o bservado tras una comida, - Cuestionario de frecuencia: sobre una lista ele ali-
debido a la energía utilizada en Ja digestió n, abso r- mentos, se ser1ala la frecuencia con la que se con-
ción, distribución, excreción y almacenamiento de sumen.
los nutrientes. En una dieta variada la termogéne- - Historia dietética: incluye uno o más recordatorios
sis no supera ellO% del gasto energético to tal. Las de 24 horas y un cuestionario de frecuencia de con-
proteínas utilizan el 15-251YcJ y los· glúcidos el 8- sumo de alimentos. La informació n que aporta es
12%. En niños y adolescentes no se encuentran mu y completa pero debido a su complej idad y al
diferencias entre Jos obesos y no obesos (23). tiempo que requiere, no se utiliza de forma rutina-
-Actividad física: Hl coste energético de Ja activi- ria. Al interrogar al ni ño hemos de esclarecer: el
dad física es el tercer componente mayor del gasto total de caJorias que ingiere diariamente (se debe
energético totaL Los datos sobre el nivel de activi- intentar conocer qué ingiere en cada comida y
dad física en niños obesos son contradictorios. entre ho ras, pla to por plato), los posibles desec¡ui-
J\lgunos estudios han encontrado c1ue el gasto Ubrios de la dieta (cantidad de proteínas, grasas,
energético fuera del hogar y en el patio del colegio glúcidos, aporte de vitaminas, minerales y agua), el
es mayor en o besos que en no obesos (24). consumo de refrescos/ alcohol, el número de
-Gasto energético total (GET): existe poca infor- comidas que hace al (Ua (si desayuna, si se salta
mación sobre el gasto energético diario en nir1os y comidas, etc.), el lugar dónde come (en el colegio,
adolescentes. E l gasto energético depende del tipo casa de los abuelos, casa familiar), con quién come
de actividad física, de la edad, del peso y del sexo. (con la familia completa, solo, con sus hermanos,
Puede ser m edido por calorimetría indirecta con sus abuelos, con sus compañeros de colegio),
mediante la cuantificación del C02 producido las posibles anomalías del comportamiento alimen-
(25) . .Mediante el conocimiento del cociente de ali- tario (pica entre horas, atracones, hambre noctur-
mentos de la dieta y la producción de C02 se na), las preferencias por lo dulce o salado, el hora-
puede determinar el gasto energético total diario rio de comidas, y el tipo de com idas que ingiere
(26). Es un método no invasivo y no restrictivo durante los fines ele semana con respecto a la
que requiere solamente la determinación periódica semana.
de los líquidos corporales. G l •:T/ J\tlli es una medi- N inguno de estos métodos es perfecto, ya que nin-
da de la energía gastada en reposo. guno asegura con certeza que lo registrado corres-
ponda a la dieta verdadera. La elección de uno u otro,
Cómo cuantificar la ingesta energética dependerá fu ndamentalmente de los o bjeti vos del
1•:1 conocim iento de la ingesta de alimentos (y de estudio y de los recursos disponibles.
los nutrientes y energía aportados) en los niños es de Para evaluar la ingesta del niño con obesidad,
gran importancia para conocer su estado nutricional. puede ser muy útil un diario dietético, junto con un
Además de conocer el patrón de alimentación del cuestionario de frecuencia de consumo.

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El diario dietético, según algu nos autores es el o besidad en nit1os por debajo de 3 años y sobreva-
método de evaluación de la ingesta más exacto . lorada en adolescentes .
Como contrapartid a, hay que tener en cuenta que su - RclrtciÓ!I peso ad!tal cott el peso ideal pam la talla dt:llll ¡¡i;lo
cumplimiento exige una colaboración importante de la l!lisl!la edad: Se considera obesidad cuando la
por parte de la familia. Además, se ha observado que relación peso/talla está por encima del 120%.
existe una tendencia a disminuir la ingesta habitual Fórmula: (Peso actual/Peso ideal para la talla) x 100
mientras dura el registro. Para cumplimentado de Esta relación tam bién se puede expresar como la
fo rma adecuada es necesario motivar al niño y a los diferencia en valor absol uto entre el peso actual y
padres, explicándoles de forma clara y senci lla cómo el peso ideal.
hacerlo. Es fundamental registrar todos los alimen- - I11dia' de 111a.ra corpoml (IMC) o de Qmtelet: es muy útil
tos y bebidas que se consumen, describiendo los ali- para valorar la obesidad ya que el 90°/ÍJ de las varia-
mentos, la forma de preparación, la marca de los que ciones se deben a cambios en la masa grasa. La fór-
estén envasados. Para regis trar la cantidad consumi- mula consiste en dividir el peso en kilogramos por
da, se pueden emplear las medidas caseras (vaso, la talla en metros elevada al cuadrado rpeso
cucharada sopera ...), aunque lo ideal es pesar los ali- (Kg)/tallal (m)l. En adultos es relativamente cons-
mentos. ta nte. Si es superior a 25 se considera obesidad. En
Con el cuestionario de frecuencia de consumo ali- niños este valor cambia con la edad (2R). También
me ntario obtendremos información sobre la frecuen- se puede expresar por el porcen taje en relación con
cia con la que el niño consume una serie ele alimentos el IMC ideal para un niño de su misma edad con
que previamente se han sistematizado en una lista. un peso y talla en el percentil 50 (29) . IMC del niño
Setá necesaria la colaboración activa de la familia. obeso/ IMC del niño ideal con peso y talla en p 50
Este método es rápido y sencillo ele realizar, no alte- X100 (110= sobrepeso, >120 obesidad).
ra el patrón de consumo de alimentos y ofrece infor- - I/1{/icc ll!ttricional de Sh11kla (30): (peso actual/ talla
m ación muy útil para realizar estudios epidemiológi- actual)/ (peso en el percen tiJ 50/ talla en el percen-
cos. Por otra parte, es menos preciso que el anterior til 50) para la edad.
en cuanto a la cuantificación d e las porciones de los - Pli~~11e.r: la g rasa subcutánea constituye aproxirnada-
alimentos y la realización del cuestionario es muy mente el 50% de la masa corporal to tal. La mecü-
laboriosa. Será importante el incluir aquellos alimen- ción de los plieg ues por medio de un lipocalibrador
tos con alto aporte calórico. Los distintos alimentos es un método sencillo y preciso siempre que el
se estructuran en listas según los distintos grupos observador sea exp erimentado, aunque si la obesi-
(lácteos, huevos-carnes-pescados, verduras, frutas, dad es muy severa no es muy fia ble. Se pueden
legumbres, cereales, grasas, dulces y pasteles, bebidas, medir los pliegues tricipital, bicipital, subescapular
precocinados, miscelánea). Junto a cada alimento hay y suprailiaco. El que más se u tiliza es el pliegue tri-
que referir la frec uencia de consumo: nunca, número cipital. Utilizando esta medidas se acep ta como
de veces al afio, al mes, a la semana, al día ... Este indicativo de obesidad un pliegue tricipital superior
método ha adquirido una gran difusión ya que, una al percentil 95 en prepúberes y al 85 en adolescen-
vez elaborado, es fácil de aplicar. tes. En caso de no disponer de valores de referen-
cia se pueden considerar obesos a los que tengan
Cómo medir la obesidad un pliegue tricipital su perior a 20 mm.
- Distn'bl!ción de la gmsa: se p uede estimar mediante la
· Métodos antt·opométricos relación cintura/ cadera. Se considera obesidad
- Rclació11 peso/ talla: es un método sin1ple para la valo- androide cuando en homb res es superior a 1,0 y en
ración de la obesidad, sin embargo refleja más la mujeres a 0,9; mientras que el patrón de obesidad
masa corporal total que la masa grasa. Un exceso es ginoide cuando en hombres en inferio r a 0,85 y
por encima d el percentil 95 indica obesidad. en mujeres a 0,75.
Además, en los niños obesos de un 1O a un 50'Yo
del exceso de peso p uede corresponder a masa · Técnicas de imagen
magra, por lo que pueden dar falsos positivos si el el análisis de la composición corporal se basa en el
niño es d e hábito atlético. Suele infraestimar la modelo compartimenta! que consi ste en la división en

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dos compartimentos: masa libre de grasa (lvlLG) y males. Sin embargo es seguro y parece que se
masa g rasa (i\lG). Actualmente se considera un correlaciona con las mediciones antropométricas.
modelo de !Tes o cuatro compartimentos: !vfG, 1\tl LG, - Pleti.r¡¡;o,__~l'!flrl fJor deJplazm;;irnlo dt' airr (.riJ!eJJHI 130D-
agua corpora l to tal y com partimento mineral. POD): Este método asume que el organismo está
Actualmente la más utilizada es la técn_ica de absor- divid ido en dos compartimentos: masa grasa y
ciometría de rayos X de energía de absorción dual masa libre de grasa, cada uno de ellos con una den-
(DI'XA), seguida de la impeda¡1ciometría y de la ple- sidad constante (0,9 Kg/L y 1, 1 Kg/ L respectiva-
tismografía por desplazamiento de aire. Existen otras mente) . La proporción de grasa puede calcu larse
muchas o tras como la espectroscopía de infrarrojos, según diferentes ecuaciones (3l). 1,a densidad cor-
ultrasonidos, tomografía computerizada, resonancia poral se mide como la masa del organismo en el
nuclear magnética y conductividad corporal to tal. aire dividida por el volumen del tejido corporal. l,a
- DEX/1: Está técnica actualmente permite también masa del o rganismo se mide con un volúmetro
valorar los tres compartimenlos (lviG, 1\'I LG y corporal que mide el volumen de agua desplazada
compartimento mineral). Valora el grado de ate- por el sujeto al ser sumergido en un tanque de
nuación de un haz de fo tones gue atraviesan la agua. Presenta una serie de limitaciones como son
masa corporal. 1.a reprod uclibilidad es de 99'!1¡, y el la falta de cooperación sobretodo en el niño, y la
error de precisión menor de 1%. 1.a cantidad de obesidad t¡ue puede ocasionar problemas con el
radiación absorbida por el paciente (1 m Rcm) es método ele inmersión. La tem peratu ra del agua
mínima (0,02% del límite an ual). E l tjempo nece- debe ser anotada ya que puede modificar la densi-
sario para la exploración es de 1 minuto. Se puede dad corporal.
utilizar para obtener información sobre la compo-
sición corporal de segmentos o de todo el cuerpo. Complicaciones de la obesidad
Distingue en tre masa mineral y tejido blando y Mot·bilidad psicológica
divide el tejido blando en masa grasa y tejido libre Es muy importante la repercusión que la obesidad
de grasa. tiene sobre el desarrollo psicológico y la adaptación
- l111pedancio1!1etda: se basa en la aplicación de una social del ni ño. E n general, las personas afectas de o be-
corrien te eléctrica alterna con frecuencias entre S sidad no están bien consideradas en la sociedad. ·1~n los
y 100Khz de una forma contínua a lo largo de la medios de comunicació n los niños y ad ultos obesos
superficie corporal. A bajas frecuencias atraviesa suelen desempeñar un personaje cómico, tropezón y
los líquidos cxtracelulares mientras que a altas fre- glotón. Muy pocas estrellas de la TV o del cine son
cuencias atraviesa tanto el compartimento extra obesos. Un nirio de 7 años ya ba aprendido las normas
como intracelular (masa magra y masa grasa). La de atracción cultural (32) y de aquí que elija a sus com-
impedancia al flujo de corriente eléctrica varía por pañeros de juego en base a sus características físicas,
ta nto en propo rción a la cantidad de tejido libre de hasta el punto de q ue muchas veces prefieren elegir a
grasa p resente, reflejando la caida en el voltaje una un niño con una discapacidad antes que a un niño
estimación de la resistencia opuesta por la masa obeso (33). Se ha comprobado que los niños obesos
corporal. La corriente se transmite a través del tienen una pobre imagen de si mismos y expresan sen-
compo nente hidroelecttolítico de la masa magra y timientos de in ferio ridad y rechazo. Por lo tanto sue-
por lo tanto la resistencia es proporcional al volu- len presentar dificultades para hacer amjgos. La discri-
men de agua corporal. 1.a im pedancia es propor- minación por parte de los adultos o de los compañeros
cional al cuadrado de la longitud del conductor (el desencadena en ellos actitudes antisociales, gue les
nií1o) dividida p or el volumen. Se han elaborado conducen al aislamiento, depresión e inactividad, y fre-
algunas ecuaciones para obtener el agua corporal cuentemente producen aumento en la ingestión de ali-
total, el agua extracelular, la masa libre de brrasa y la mentos, lo que a su vez agrava o al menos perpetúa la
masa grasa. Tiene el inconveniente de guc obesidad. E n la adolescencia el concepto de sí mismo
pequei1as variacio nes en el agua corp oral producen es de tal importa ncia t¡ue cualquier característica física
graneles diferencias en la estimación de masa cor- que les djferencie del resto ele sus compañeros tiene el
po ral libre de grasa, por lo que es importante que potencial de convertirse en un problema más grave, en
el sujeto esté en condiciones de hidratación nor- concreto dism inuyendo su autoestima (34).

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Es también un problema importante a la hora de tes o besos presentan insulino-resistencia que

ves tir a los niños obesos, ya que es difícil que encuen- puede estar en relación con los altos niveles de áci -
tren ropas de moda adecuadas para su talla. También dos g rasos libres, utilizados en el músculo a expen-
presentan frecuentemente alteraciones del comporta- sas de la glucosa (efecto Randle). Alternati-
miento, síntomas de depresión y ansiedad. J-.:s difícil vamente, la sobrealimentación puede causar resis-
saber si estos trastornos psicológicos preceden a la tencia periférica a la insulina disminuyendo la
obesidad o son consecuencia de la misma. expresión de receptores de insulina y promoviendo
así la resistencia a la insulina (35) .
Morbilidad médica -Trastornos del aparato digestivo:
La persistencia de la obesidad infantil hasta la edad - ColelitiasÍJ: la afectación de la vesícula biliar es de 3
adtllta aumenta significa tivam ente el riesgo de pade- a 4 veces más frecuente en adultos afectos de obe-
cer enfermedades del tipo de la diabetes mellitus, sidad. J ,a explicación más probable es el aumento
enfermedad cardiovascular, hipertensión, colccistitis de la producción y secreción de colesterol, ya que
y colclitiasis, que en su conjunto representan el 15- se producen 20 mg/ cüa por cada kilogramo de
201Yo de los índices de mortalidad. grasa en exceso. J •:n nií1os se puede observar cuan-
- Enfermedad cardiovascular: La prevalencia de do la obesidad es muy severa, pero hay que tener-
enfermedad cardiovascular puede estar en relación lo en cuenta como motivo para insistir en el trata-
con la presencia de hipertensión y con la elevación miento desde la infancia para prevenirlo en la edad
de los lípidos plasmáticos. Las personas afectas de adulta
obesidad tienen más tendencia a padecer hiperten- - E.rteatosis bepática: la esteatosis aparece en 68-9411íl
sión que los no obesos. Del 30-50% de la hiper- de los pacientes obesos. La infiltración grasa de
tensión en los Estados Unidos se atribuye a la obe- más de la mitad de los hepatocitos sucede en 25-
sidad. El riesgo relativo de lo s obesos para padecer 350/Íl de los casos de los pacientes obesos. La insu-
hipertensión arterial disminuye con la edad. ] ~n lina inhibe la oxidación de los ácidos grasos
adultos de 20 a 45 años la obesidad aumenta el aumentando asi los niveles intracelulares de ~ciclos
riesgo de hipertensión en 4 a 6 veces y de 45 a 75 grasos tóxicos. Los individuos obesos poseen abun-
años lo dobla. Los niveles de lípidos están general- dantes reservas de ácidos grasos almacenados en el
mente elevados en niños obesos. El riesgo relativo tejido adiposo y son a la vez resistentes a la insulina.
de hipercolcsterolemia es de 1,5 veces mayor en Todos estos factores, junto con la diabetes, causan
los obesos que en las personas delgadas. Los nive- mayor resistencia a la insulina con niveles de insuli-
les séricos de BOL-Colesterol son mas bajos en na plasmática elevada, favoreciendo así la acumula-
los obesos, hecho que constituye un riesgo de ción de ácidos grasos en los adipocitos (36) .
enfermedad coronaria independientemente de las - E.rtm1i111iellfo: muchos niños afectos de obesidad
concentraciones de LDL-Colesterol. Los niños presentan este problema. Probablemente en rela-
afectos de obesidad tienen niveles séricos m as ele- ción con la falta de ejercicio físico o en relación
vados de apoproteínas (1\PO-/\1, 1\PO-B), coles- con una alimen tación inadecuada con escasa canti-
terol total y LDL-colesteml. Todos estos parárne- dad de fibra.
tros se normalizan tras la pérdida de peso. Además, los niños y adolescentes afectos de obesi-
-Diabetes: la asociación entre obesidad y diabetes dad pueden presentar otras alteraciones como son:
tipo TI se conoce desde hace muchos años. J .os -Pubertad adelantada: 1.a mayo ría de ellos se
datos del National H ealtb Nu trition E xamination sitúan por encima del percentil 50 de la talla para la
Survey III indican que el riesgo relativo de desa- edad . Un gran porcentaje de estos niños tienen cre-
rrollar diabetes es 2,9 veces inayor en personas cimiento lineal avanzado, edad ósea también ade-
obesas de 20 a 75 años. El riesgo relativo de los de lantada y en algunos de ellos son p recoces la madu-
2 a 45 años es 3,8 veces mayo r y de 45 a 75 años es ración sexual y el estirón puberal. Otros, por el
de 2,1 (35). También está elevado el riesgo de obe- contrario presentan un retraso del desarrollo pube-
sidad androide. Parece existir una predisposición a ral que exacerba su obesidad. Algunos de ellos
la diabetes y la sobrealimentación de la obesidad es alcanzan una talla media o relativamente baja al lle-
motivo suficiente para desencadenarla. Los pacien- gar a la vida ad ulta.

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- Pscudohipogenitalismo: en los varones prepú- tació n y de estilo de vida apropiados c1ue p romuevan
beres es un problema muy frecuente ya que la grasa a largo plazo la disminución de peso en al menos un
sup rapúbica oculta la base del pene disminuyendo 20'Yo de su peso en relación a la talla ideal; y que man-
su tamai'ío real. tengan el peso ideal sin afectar al crecimiento y desa-
- Ginecomastia: es también un problema frecuente rrollo del niño.
en los varones, debido al acúmulo de hrrasa en la E l programa terapéutico de la obesidad debe plan-
región mamaria, sin exis tir generalmente aumento tea rse en rres etapas sucesivas:
real del tejido glandular mamario. a. Tratamiento inicial: reducción de un 20-25% de Ja
- Problemas de rmatológicos : estrías, infecciones ingesta energética habi tual, ejercicio físico, educa-
por hongos en las zonas de pliegues, acantosis ción y modificación de la conducta.
nigricans, facilidad para presentar hematomas ante b. Adhesión al tratamiento: comprensión, acep1·ación
pequeños traumatismos. y realización del tratamiento propuesto. 1~stc apar-
- Función pulmonar: las repercusiones sobre el tado es fundamental, ya que su no observación
aparato respiratorio son también importantes. condena cualquier otro tipo de medida al fracaso .
Pueden presentar disnea de esfuerzo an te el ejerci- E n este sentido la familia es una pieza clave para la
cio físico moderado e incluso insuficiencia respira- realización del mismo.
toria con in toxicación por dic'n:ido de carbono, c. Trata miento ele mantenimiento: consolidación de
característica propia del síndrome de Pickwick, que los hábitos alimentarios y ejercicio físico. 1<,sta t'.!ti-
se observa en los casos extremos de obesidad. ma fase debe ser instaurada una vez que se haya
En casos de obesidad severa-moderad~¡ los indices alcanzado el peso deseado.
espirométricos están alterados y existe un aumento E l tratamiento abarca por tanto una modificación
en las infecciones respiratorias. Los niños obesos de la ingest:a energética por debajo del gasto energéti-
tienen un nivel de actividad física disminuido. Se co, un aumento de la actividad física y una modifica-
cansan antes que sus compañeros y no pueden ción de la cond ucta alimentaria. Estos tres factores
competir con ellos. Además la obesidad favorece el son 'el pilar básico para el tratamiento de la obesidad:
broncoespasmo y empeora las crisis de asma.
Muchas veces presentan apnea durante el sueño. l. Modificación de ingesta enet·gética:
- Patología osteoarticular: Ya du rante la infancia, El consejo nutricional es imprescindible y debe ir
el exceso de peso que acompaña a ésta constituye siempre acompañado de una mo tivación para el cam-
una sobrecarga para el aparato locomo tor, siendo bio. La enseñanza de la composición de los alimentos
frecuente encontrar en los niños obesos algunos y de la importancia de la distribución tanto de los
trastornos ortopédicos, como el gen u valgum y la principios immediatos cotTlO de las comidas en la ali -
epifisiolisis de la cabeza femoral, pie plano, esco- mentación diaria, y un cambio de estilo de vida cons-
liosis, coxa vara y enfermedad de Perthes. titll)'en la base para que el tratamiento tenga éxito.
Las dictas estrictas están sólo .indicadas en casos ele
Tratamiento obesidades severas. La mayor parte de los niños nece-
La detección y tratamiento tempranos de la obesi- sitan cambiar el estilo de vida y de alimentación.
dad son esenciales. E l porcentaje de niños obesos c¡ue Para instaurar una pau ta dietética se deben de
permanecerán siendo obesos difieren según la edad conocer las costumbres del niño, la forma de vida, su
en la que se presenta la obesidad: 14% a los 6 meses historia clinica, las posibles complicaciones añadidas
(37), 41°/cJ a los 7 años (38), y cerca del 701Ytl entre los a la obesidad y si existen o no trastornos del com -
10-13 años (39) . portamiento alimentario. Por todo ello es necesario
Para realizar un tratamiento adecuado se requiere realizar un interrogato rio exhaustivo al paciente para
un equipo multidisciplinar compuesto de pediatras, poder conocer qué, cómo y porqué come (ver apar-
dietistas, enfermeras, psicólogos y psiquiatras. El tra- tado: cómo cuantificar la ingesta energética). Una \rez
ta miento con éxito de la obesidad reside en la dismi- que conocemos los hábitos alimentarios debemos
nución de la ingesta calórica en relación con el gasto rea lizar Lma alimentación personalizada adecuándola
energético, teniendo presente c1ue Jas pautas de ali- a los gustos, horarios, su nivel socioeconómico, posi-
mentación a seguir deben inculcar h ábitos de alimen- bles complicaciones añ adidas (diabetes mcllitus, clisli-

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pemtas, hipert·ensión). Hay que evitar prohibiciones dad limitada en cuya elección se excluirán los azú-
absolutas de algunos alimentos, ya gne esto dificulta Gires de absorción rápida. D eben aportar el 55-
el seguimiento ele la dieta. Lo ideal es hacer un pro- 60% de la energía total. Esta cantidad evita la pre-
grama aLimentario (1ue incluya todo tipo ele a limentos sentación de cetosis. A nivel práctico, esto signifi-
en las cantidades adecuadas, así evitarernos rechazos ca que hay que aumenta r el consumo de cereales,
de los niños y famihares. verdmas, hortalizas y legumbres.
El plantearniento del tratami ento del nirio obeso - Proteínas: Se debe aportar proteínas lácteas en el
difiere bastante del que se emplea en el adulto. Es desayuno y merienda para asegurar a su vez una
muy importante que los padres entiendan que la base fuente de calcio suficiente. El resto de las proteínas
del Wttamiento es conseguir que toda la familia modi- se aportará en las comida y en la cena. Se debe
fique los hábitos alimentarios. No podemos preten- mantener al menos el 15% del total energético. Las
der que defltro del núcleo fam iliar sólo el nitio cam- proteínas aportan 4 Kcal/ g, ésto las convierte en
bie de hábitos, mientras el resto ele la famil ia continua no muy energéticas y además tienen una acción
con los antiguos. Por lo tanto se preparará una ali- dinámico-específica alta, es decir, precisan mayor
mentación para toda la fa milia, (1ue ha ele realizar al gasto calórico para su metabolismo y utilización.
menos las principales comidas conjuntamente. Si el - 1 ,ípidos: 1 ,as materi as grasas estarán representadas
nirio afecto hace alguna comida sólo, como por p or: "grasas de constitución" de los ali mentos, en
ejemplo la media mañana y la merienda, habrá que su mayor parte grasas saturadas las cuales se lirni-
planificarlas individualmente. tarán en la medida de lo posible, concretamente
J\ la hora ele realizar las modificaciones nutriciona- carnes, embutidos, chocolate, etc; y "grasas de con-
les en el nií'io tendremos en cuenta tres exigencias: dimentación" p referentemente aceites vegetales
que sean CONCRETAS, fácilmente REALlZ/\- (oliva, girasol, ma Í%, etc.). Su consumo no ha de
B U ~S con el fin de (¡u e se siga y se mantenga la moti- superar un 30% de la energía total ingerida y en la
vación, y por último, I NOFENSIVAS para no perju- siguiente proporción: lO'Yo AG saturados, 10°;{1 de
dicar el crecimiento del oii'ío, o para no ser origen de rnonoinsaturaclos y 10% el e pnlinsaturados.
complicaciones. - Vitaminas y minerales: se deben respeta r las nece-
Consejos para la realización práctica de las modifi- sidades recomendadas.
caciones nutricionales: -Fibra: cantidad recomendada 30 g/ día.
- J •:nergía: -Bebidas: agua natural, aguas minerales con o sin gas,
La reducción de la ingesta energética se hará tisanas e infusiones se pueden consumir libremente.
siempre en función ele la ingesta espontánea (la 1•:n los niños quedarán excluidos toda clase de bebi-
que el paciente acostumbra a hacer) . En principio das azucaradas Qarabes, zumos, refrescos, etc.).
se aconseja reducir un 20-25% el apo rte energéti- También hay que tener en cuenta el horario de las
co de su alimentación habitual. /\sí se puede dis- comidas: en el niño es necesario prescribir cinco
minuir unas 500 Kcal al dia, (1ue en teoría con- comidas a horas regulares: desayuno, media mai1ana,
duciría a una pérdida de 0,5 Kg por semana. Si es comida, merienda y cena, repartiendo eJ aporte
posible se pueden utilizar los datos obtenidos en energético to tal ele la sigu iente fo rma: desayuno 20%,
la calorímetría indirecta para realizar la reducdón. media mai1ana 1 0%, comida 30%, merienda 1 O% y
- El aporte energético debe reajustarse en el trans- cena 20'Yo.
curso del tratamiento, ya que debido a la pérdida l ~ n cuanto a las técnicas culinarias a utilizar se dará
ele peso que se va produciendo hay una disminu- siempre preferencia a las más hipocaló ricas y que
ción del metabolismo basal. Por tanto, es conve- conserven el sabor real del alimento, como son: al
niente comenzar el tratamiento con el máximo vapor, a la plancha y al papillote.
aporte, para poder reducirlo más adelante si es En resumen, los objetivos de la alimentación en el
preciso, pero debe conservar la cantidad adecua- nü1o obeso son:
da de nutrientes para mantener el estad o de '!.Perder peso a un ri tmo adecuado, mediante una
salud . alimentación que ap orte todos los nutrientes nece-
- Hidratos de carbono (HC): Uno o dos alimentos sarios para evitar cualquier tipo de carencia y lograr
en cada comida serán fuente de glúcidos en canti- un crecimiento normal.

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r-

2.1\prcnclizaje de nuevos h(Íbitos de alimcntaciún y natación, que deben de ser realizadas al menos tres
mantenerlos de por vida. veces por semana con una duración e intensidad
3. 1~vitar que el obeso tenga cualquier tipo de pro- determinada. El objetivo debe ser aumentar el gasto
blema psíquico derivado de las modificaciones rea- calórico y mejorar la forma física. La intensidad de la
lizadas en su alimentación y estilo de vida. actividad es ta mbién importante. Sin embargo,
4.Conseguir que el peso adecuado se estabilice. muchos niños obesos no pueden participar en pro-
Es además muy importante la actitud del equipo gramas de actividad física . El factor predictivo más
multidiscipUnar: importante de la adhesión al programa de ejercicio
-Tratar a los nii'íos/as afectos de obesidad, con res- físico es la in tensidad de éste. De todas formas, la
peto, amabilidad y paciencia así como con firmeza. actividad ele los programas se debe valorar tanto en
-Tomar en serio el problema de la obesidad y los térn'linos de objetivos de disminución de peso como
riesgos asociados para la salud. de potencial adhesión.
- Plantear el tema de la obesidad con una doble pers- Los programas de actividad física deben de tener
pectiva: como problema de salud y como reto en consideración:
terapéutico. a. la frecuencia: 3-5 veces por semana
- Antes de comenzar el tratamiento, valorar ctúda- b.la .intensidad: 50-60% de la máxima frecuencia car-
closamente la capacidad del niño/ a para seguir un diaca
programa exigente de pérdida de peso y posterior- c. la duración: 15 minutos inicialmente hasta conse-
mente su mantenimiento. guir unos 30-40 mi nutos
- 1\daptar el tratamiento a las necesidades )' proble- d. el tipo de ejercicio: utilización de músculos largos:
mas particulares de cada niño/a. andar, correr, nadar, ciclismo.
- Ser flexible en el tratamiento y solicitar la ayuda de c. el interés por parte del niño: tenis, patinaje, danza.
otros exp ertos en otras disciplinas (m édicos, psicó- f. la incorporación a actividades funcionales: ir
logos, etc ...). andando al colegio, subir y bajar las escaleras en
- 1\IIostrar un gran interés acerca de la seguridad de la vez de coger el ascensor, utilizar la bicicleta en vez
alimentación del niño/a y vigilar sus progresos de de ir en autobus o en coche.
forma regu lar y exhaustiva. h. la reducción de actividades pasivas como ver la
- Cuidar el mantenimiento del peso después de su televisión, tumbarse justo después de las comidas,
reducción y asegurarse de que el individuo com- pasar tiempo con amigos/ as a guines no les gus-
prenda que la estrategia consiste en la forma de tan los juegos activos.
mantener constante el peso, para lo cuál se deberá
insistir en el cambio de hábitos alimentarios. 3. Modificación del comportamiento
-Proporcionar al niño una correcta educación nutri- Los métodos para mejorar la obesidad en función
donal, desde los primeros años de su vida, le ayu- de las modificaciones del comp ortamiento deben, en
dará a mantener uo perfecto estado de salud. primer lugar, analizar el comportamiento centrado en
las acciones en relación con la comida (tipo y fre-
2. Ejet·cicio cuencia de alimentos consumidos así como los ante-
Los niños no pueden seguir un programa de ejer- cedentes de comportami ento y del consumo de comi-
cicio físico estricto, por lo tanto deben de buscar da). Hay que dirigir el método con una base familiar.
cualquier oportunidad para moverse. Además, si la Los dos métodos de modificación de conducta son el
obesidad es severa, no es recomendable la realización "cambio gradual" y el "todo o nada" (reemplaza-
de un ejercido físico fuerte, ya que debido al exceso miento/ omisión). Las técnicas de soporte ele estos
de peso se pueden dañar las articulaciones y además métodos incluyen autocontrol (realizar un diario de
los niños/ as o besos no van a tener la suficiente capa- todas las comidas realizadas así como de la actividad
cidad aeróbica para realizarlo. física y establecer objetivos semanales), estímulo-con-
En genetal los programas de ejercicio físico se trol (evitar situaciones que promuevan la sobreali-
estructuran con actividades aeróbicas asociadas a un mentación), eliminación de todas ac¡uellas comidas
cambio en la actividad de su estilo de vida. Las activi- que conducen al aumento de peso sin contenido
dades aeróbicas recomendables son: correr, andar, nutritivo y substitución del comportamiento (inician-

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do una actividad que no tenga relación con la alimen- son los fármacos que estimulan la actividad del recep-
tación ante una situación de consumo habitual de ali- tor ~-3 adrenérgico, aumentando así el gasto energé-
mentos, por ejemplo: ir a dar un paseo cuando le ape- tico. Otro fármaco de reciente introducción actua
tece tomar un aperitivo). También tienen que llegar a inhibiendo la lipasa intestinal (X.enical) y por tanto
ser conscientes de cuándo se están sobrealimentando disminuye la absorción de grasas. Existen nuevas
como resultado de aburrirTlÍento y aprender a sustitu- prespcctivas de tratamiento utilizando fá rmacos que
tirlo por o tras actividades. Los padres deben estar bloquean la actividad del factor ele necrosis tumoral
implicados como parte esencial del equipo. alfa, responsable de la ins ulinoresistencia.
Ademf1s de las modificaciones de conducta indivi- - l_a lcptina: es efectiva en los casos en los que haya
dual es imprescindible el apoyo fami liar y/o emocio- una ausencia total de su producción a consecuen-
nal. El apoyo emocional es muy necesario d urante la cia de alteración en su gen. Sin embargo en pacien-
adolescencia, época en la que se agravan los p roble- te o besos hiperleptinémicos, parece c¡ue hay resis-
mas emocionales de los pacientes obesos, por lo que tencia a la leptina y, por Lo tanto, carece de efecto.
se recomienda trabajar en grupos de soporte con La cirugía está también reservada a los casos más
impacto fam iliar. d ifíciles, que han fracasado a todo intento ele trata-
La utilización de agentes farmacológicos regula- miento anteriormente explicado.
dores del apetito que tiendan a aumentar el gasto
energético no está indicada en la infancia y duran te el Prevención y educación nutricional
desarrollo puberal. Sin embargo en casos de obesida- No hay duda de que la mayoría ele los programas
des muy severas y en general asociadas a problemas de prevención deben introducirse durante los prime-
conductuales o a síndromes se pueden asociar algu- ros años de la vida, momento en el (¡ue se establecen
nos fármacos, como en el síndromes de Prader Willi los hábitos y conductas dietéticas y de estilo de vida.
en el que ha sido uti li zada la fenfluramina y n aloxona. Además es imprescindible la actuación en cuanto
Dos grupos de fá rmacos son utilizados con o bj eto de educació n nutricional a tres niveles: niño, familia y
disminuir la sen sación de apeti to y de incrementar el escuelas. La preven ción deberá ser todavía más exi-
consumo periférico de energía: gente en aquellos niños con factores de riesgo cono-
-Fármacos de acción simpaticomimética: aumentan cidos.
las catecolam.inas y su acción a nivel de los recepto- l .a obesidad es difícil de tratar, pero no imposi ble.
res ~-ad renérgicos del adi pocito (fen tennina, fen- E l adelgazamiento es extremadamente beneficioso,
metracina, fendimetracina, fenilpropanolamina). ya no sólo desde el punto de vista médico sino tam-
-Fármacos que inhiben la recaptación ele serotoni- bién psicosocial. Los pediatras, enfermeras y dietis-
na: fenfluramina y fluoexetina. Su utilización en tas deben de tener en cuenta el riesgo de iniciar dic-
adultos no está exenta de efectos secundarios tas de adelgazamiento, ya que a veces podemos
sobre el sistema cardiovascular y la fenfluramina ha inducir una situación de anorexia nerviosa. ] •:s por
sido relacionada con la presencia de hipertensión tanto necesario realizar una valoración, con la ayuda
pulmonar p ri maria, por lo que debe ser utilizada de psiquiatras y psicólogos, al inicio del tratamiento
con precaución. para identificar los pacientes que presentan factores
Aspectos más novedosos en el tratamiento farma- de riesgo de presentar trastornos ele la conducta ali-
cológico de la obesidad y actualmente en desarrollo mentaria.

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