Si Sos Aude 6465

siso sAÚde presidente: ramón area Carracedo
nº 64-65 · inverno 2019 ViCepresidentA: irene Martínez Montero

Boletín Da aSoCiaCión GaleGa seCretAriA: Carmen armas Barbazán
De SaúDe Mental - aen tesoureiro: raimundo Mateos Álvarez
VogAis:
[email protected] José antón Casais lestón
[email protected] Mª alcira Cibeira vázquez
Chus Gómez rodríguez
www.agsm-aen.org Federico Menéndez osorio
www.facebook.com/agsm.aen/ ramón ramos ríos
María José ramil Fraga
Comité Asesor externo Comité de publiCACións:

Javier Peteiro direCtorA: Chus Gómez rodríguez
Doctor en Medicina. VogAis:
Jefe de Sección de Bioquímica Santiago lamas Crego
CHUaC ramón area Carracedo
alcira Cibeira vázquez
anna Miñarro David Simón lorda
Psicóloga clinica- psicoanalista. rubén touriño Cantón
talaiar Salut. BCn Comisión de Control e gArAntíAs:
Fernando Márquez Gallego
KePa Matilla
Psicoanalista, doctor en psicología, responsAble de inVestigACión:
psicólogo clínico en Hospital río raimundo Mateos Álvarez
Hortega de valladolid
iria Prieto
Psiquiatra
equipo asertivo Comunitario de
Camden-londres
imAxe de portAdA:
raMón eSteBan Florencia
Psiquiatra autoría: Chus Gómez
valladolid
produCión editoriAl:
edicións Positivas
Dep. legal: v.G. 109/84
iSSn: 1130-1538
SUMario
eDitorial
Editorial
ramón area Carracedo
la otra PSiqUiatría
15 El afecto y las modalidades de la negación:
la desmentida en la clínica analítica.
Argumentos contra la estática clasificatoria
ignacio iglesias Colillas
25 Cuerpos
Hernán e. lago
33 Tristeza de hoy y de ayer
Carlos Fernández atiénzar
43 Angustia y tigres de papel
Fernando Martín aduriz
oriGinaleS y reviSioneS
47 Consumo de drogas en la población LGB
Beatriz rodríguez Paz
Markel Mahillo Gutiérrez
71 Conciencia y naturaleza
Los límites del Fisicalismo
esther Benzaquén de Hevia
SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019 5

91 Efectos del mindfulnesss sobre el dolor y la clínica psiquiátrica asociada
a pacientes con diagnóstico de fi bromialgia.
Una revisión sistemática
Javier vicente alba
María vidal Millares
ana Gago ageitos
María José Durán Maseda
José Berdullas Barreiro
Javier García Campayo
107 De las locuras puerperales a la salud mental perinatal
(Historias gallegas de los siglos XIX-XXI)
David Simón lorda
Jessica otilia Pérez triveño
Cristina Carcavilla Puey
María victoria rodríguez noguera
elisabeth Balseiro Mazaira
Manuel Fernández de aspe
123 Un recorrido, à batôns rompus, de la marquetería al surcamiento
rubén touriño
a ProPóSito De...
141 Salud mental en la sociedad actual.
Relación entre salud mental y arte: Arte Brut
alcira Cibeira vázquez
antón Casais lestón
169 El autoritarismo científico en Medicina
Javier Peteiro Cartelle
179 Medios digitales y malestar actual
adrià Casanovas Fernández
6 SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019

XXviii JornaDaS naCionaleS De SalUD Mental aen
CoMUniCaCioneS
185 Fibromialgia, ¿La única rebeldía posible?
Maria luisa Costa Ferreira da Silva
lisi amaya lega
Carolina Cabrera ortega
195 Fronteras y factores psicosociales en salud mental
Florencio Moneo Martín
209 Injusticia testimonial:
atravesando las fronteras epistemológicas en Salud Mental
Álvaro Cerame del Campo
anthyma violeta Franco Soler
Paloma Coucheiro limeres
225 La hospitalización domiciliaria en salud mental: una estrategia de
intervención en crisis para personas con problemas de salud mental
iria Domínguez vázquez
alba luque tintó
Carmen Hidalgo arjona
Mar Bodas Martínez
antoni Corominas Díaz
PonenCiaS
239 Dolor y fronteras
David le Breton
253 Arquitectura de los espacios comunitarios
Manuel Gallego Jorreto
261 Capitalismo y subjetividad
Manuel Fernández Blanco
269 Contextualizando el bienestar psicosocial a través de
la ciudadanía y los derechos humanos
Francisco José eiroa-orosa

281 Fronteras en los equipos asistenciales
ramón ramos ríos
301 Fronteras, nómadas y náufragos: el laberinto institucional
José leal rubio
313 Transitar la Jubilación
anton Seoane-Pampin Montenegro
321 Una intervención comunitaria
Marta Carmona osorio
331 Una mirada feminista a la salud mental
Guadalupe Jiménez-esquinas
tiBUrCio anGoSto SaUra: in MeMoriaM

345 Compañero del alma, compañero
antón Seoane
347 El psiquiatra de rostro humano
víctor aparicio Basauri
349 Tiburcio Angosto
Fernando Colina
351 Palabras para Tibur
Chus Gómez
353 Homenaje a Tibur, un humanista
asociación Colombiana de Psiquiatría - aCP
355 Los personajes heterónimos de Fernando Pessoa:

desequilibro en la búsqueda de estabilidad
tiburcio angosto Saura
379 Amar la histeria
tiburcio angosto Saura
8 SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019

liBroS
393 La ansiedad que no cesa
Fernando Martín Adúriz
rebeca García-nieto
397 Penúltimos días: mercancías, máquinas y hombres
Santiago Alba Rico
ramón area
401 El futuro es historia: Rusia y el regreso del totalitarismo

Masha Gessen
ramón area
403 Principios de una psicotearapia de la psicosis
José María Álvarez
Carlos rey
CoMUniCaDoS
411 Comunicado da AGSM-AEN sobre a problemática das persoas sen fogar
da cidade de Compostela
415 Valoración da AGSM-AEN en relación á ficha de seguimento da visita
realizada ao Hospital Psiquiátrico de Conxo
419 oBitUarioS
Tiburcio Angosto Saura
José García González
429 ProSCriPtUM: relatoS víriCoS

Ramón Area Carracedo
447 norMaS De PUBliCaCión

eDitorial
raMón area CarraCeDo
os plans estratéxicos adoitan ser definidos como un xeito de organizar un

sistema complexo atendendo a dous conceptos-áncora: o tempo e o ob-
xectivo. Hai xa décadas que os sistemas de saúde adoptáronos como fór-
mula maxistral para un axeitado funcionamento asistencial e en canto
instrumento para a mellora dos servizos.
o esquema, como tantos outros esquemas mentais, asenta na racionali-
dade humana: análise da situación e das necesidades, definición de obxec-
tivos, establecemento das medidas necesarias e un calendario para a súa
implantación e, finalmente, avaliación dos resultados.
É esta mesma racionalidade quen obriga, de primeiras, a cavilar en tres
cuestións relevantes. a primeira é o longo período no que a asistencia á
saúde mental en Galicia ficou por fóra de calquera planificación, asunto
que a día de hoxe segue sen recibir as necesarias explicacións.
a segunda refírese á financiación dos plans, xa que as vivencias das persoas
que, dun ou outro xeito, estamos implicadas neste eido inclúe unha fin de
historia repetida e que ten que ver coa ausencia crónica de presupostos
axeitados, unha tendencia a que as cousas queden sempre a medio facer e
longos períodos de desilusión e canseira.
a terceira refírese ás liñas crebadas co pasado, como se a saúde mental es-
tivera atrapada nun bucle onde se repiten os mesmos problemas, os mes-
mos debates a as mesmas boas intencións. neste senso, un plan novo que
ignora o plan 2006-2011, debera ser un feito dos que cómpre interpretar,
histórica, política ou mesmo clinicamente. Por tal motivo, a aGSM-aen
realizou hai meses unha avaliación estimativa do anterior plan que, ao noso
entender, é un dos elementos cruciais para a consideración de calquera
eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019 11

nova estratexia. así debe ser (na consulta e na asistencia) cando a historia
conta unha tendencia á repetición, ao atoamento, e á ausencia dun cambio
rotundo e verdadeiro.
Porén, máis aló desta racionalidade, en calquera plan estratéxico existen ele-
mentos cualitativos que son parte esencial das organizacións, do sufrimento
e, con carácter xeral, dos seres humanos. Sucede que, en demasiadas oca-
sións, esta racionalidade xerencial sitúa esoutras ontoloxías nun segundo
nivel, outorgándolle unha natureza accesoria ou de segundo orde cando, e
máis na saúde mental, son cuestións absolutamente fundamentais.
o plan estratéxico é tamén un documento que deixa por escrito os com-
promisos coa cidadanía, nomeadamente con aquelas persoas nas que a súa
voz corre o risco de permanecer silandeira. a redacción debera ser entón
produto do diálogo entre moitos axentes ou, noutras palabras, para chegar
á interdisciplinariedade e a alianza terapéutica (palabras que todos repeti-
mos varias veces á semana), o proceso de escritura debe ser, obrigatoria-
mente, a varias mans. Sucede que, como en tantas outras cousas, este
mecanismo de escrita corre o risco de ficar na pura imaxe, sen a pluralidade
real na autoría que esixe o traballo de deseño dun plan estratéxico. Desta
volta, contouse coa opinión de profesionais, asociacións, usuarios... Á es-
pera da lectura do mesmo, observaremos con minuciosidade se o docu-
mento transpira esoutros autores que ditan frases dende os intereses
políticos e económicos ata erguerse nese autor único que atravesa (perti-
nazmente) as burocracias.
ademais, calquera plan inscribe entre as súas páxinas unha filosofía asis-
tencial que debe ocupar un papel protagonista. tan importante é explicitar
o que se vai facer como os xeitos de facelo, xa que estes modos son os que
permiten despregar un trato e uns recursos que dean sentido á organiza-
ción. Do contrario, o que obtemos é unha rede que perde a finalidade de
sostén e que se converte nunha maraña que atrapa ás persoas ou pola que,
simplemente, o sufrimento circula sen alivio nin final. novamente, veré-
monos na situación de ter que valorar os principios que deben presidir a
asistencia e que falan da saúde mental comunitaria, da interdisciplinarie-
dade, dos recursos básicos e complementarios, das xerarquías, da medica-
lización, das psicoterapias, dos coidados, das oportunidades de emprego...
12 eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019

os asuntos pertencentes a orde do ético deberan tamén inscribirse en cal-
quera plan. Cuestións relativas ás contencións mecánicas, as prácticas co-
ercitivas, a vulneración de dereitos, a cobertura das aproximacións
psicosociais… son condicións a priori de calquera plan estratéxico e non
temas complementarios que, con demasiada frecuencia, soamente petan
no real como unha declaración de intencións ornamental.
Desta volta, non debera chegar cun plan que cubra o expediente e desbote
unha mellora radical. Dende a aGSM-aen agardamos a lectura do docu-
mento, faremos unha análise pormenorizada do mesmo e darémoslle toda
a importancia ao que consideramos imprescindible en calquera discurso
ao redor da saúde mental con vocación transformadora.
notA: este editorial escribiuse antes da epidemia do coronavirus e das nor-

mas de confinamento e illamento domiciliario que decretou o goberno.
Durante estes meses houbo que suspender a actividade asociativa progra-
mada (xornadas, cursos, a propia revista…) e os mecanismos de funciona-
mento da asociación víronse significativamente alterados (reunións da
xunta directiva, asamblea de socios…). a posición da aGSM en relación ao
plan estratéxico é que, nestes intres, o prioritario é a organización asisten-
cial no contexto clínico e social no que estamos. Por esa razón, a asociación
non fará unha avaliación do mesmo e non presentará alegacións ao borra-
dor presentado, considerando que o proceso de redacción e elaboración
definitiva do plan debería adiarse ata que as condicións permitiran un tra-
ballo axeitado ao redor do mesmo.
eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019 13

la otra PSiqUiatría
el afecto y las modalidades de la negación:

la desmentida en la clínica analítica.
Argumentos contra la estática clasificatoria
ignacio iglesias Colillas

Psicoanalista, investigador independiente
Correspondencia: [email protected]
El hombre no se conoce a sí mismo sino

a través de las afecciones de su cuerpo y
las ideas de éstas.
Spinoza.
Deseo comenzar esta breve exposición con una simple pero fundamental
pregunta clínica: ¿Cuál es la función más importante del diagnóstico en psicoa-
nálisis? ¿Qué es lo que nos interesa ‘clasificar’ en psicoanálisis? Desde la pers-
pectiva de la eficacia terapéutica, ningún proceso analítico avanza si no se
van disolviendo, una a una, las resistencias que van saliendo al paso.
¿no es acaso una de las dimensiones del diagnóstico psicoanalítico la elu-
cidación de las diversas presentaciones de las modalidades de la negación? Di-
chas modalidades son, en la práctica, las que se nos presentan como
resistencias a la cura. ¿Y no es el levantamiento de las resistencias el recurso más
poderoso del tratamiento psicoanalítico? Sin la debida particularización de los
mecanismos de defensa, se torna imposible ubicar los mecanismos de for-
mación de síntomas y la lógica del afecto en cada caso y en cada momento
del análisis. Según Freud, lo esencial de la represión es precisamente la ‘so-
focación’ de un proceso afectivo. este es, de hecho, uno de los temas cen-
trales que vertebra los estudios reunidos en ¿Qué significa analizar? Clínica
y epistemología (Xoroi edicions, 2019)1.
Por eso es absolutamente necesario volver a reflexionar sobre los conceptos
económicos de Freud, especialmente el ‘afecto’ y la ‘pulsión’, aquello que, a priori,
la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 15

El afecto y las modalidades de la negación: la desmentida en la clínica analítica. ...
se muestra refractario a la palabra o bien que prescinde de ella. lo que no

significa que operemos con fuerzas desnudas, sino que el descubrimiento
y construcción de la significación inconsciente requiere lidiar con magni-
tudes de energía en conflicto.
Por otra parte, sabemos que las significaciones inconscientes sobre-determi-
nan nuestra percepción y por ende nuestra ‘realidad’ (Realität, diría Freud).
Pero cuando nos detenemos a examinar dicha ‘realidad psíquica’ –que está
constituida precisamente por un entramado o plexo de significaciones–, lo
que encontramos es que ellas son, a su vez, el precipitado o sedimento de
las afecciones que han devenido traumáticas, y cuyo marco es siempre el de
una vivencia.
en mi opinión, la «vivencia» es un concepto clínico fundamental, sin el cual
se torna imposible sintonizarse con la tonalidad afectiva implicada en los
significantes y significaciones localizadas a lo largo del proceso analítico.
en la actualidad, nada es tan evidente como la ausencia de una reflexión
profunda sobre nuestros conceptos clínicos fundamentales, es decir, sobre
los que permiten genuinas transformaciones clínicas, que van desde el ali-
vio transitorio del sufrimiento a la modificación radical e irreversible de
nuestros modos sintomáticos de ser, apuntando al horizonte de la subli-
mación. y en otras muchas circunstancias sólo nos queda aceptar lo que
es y aprender a amarlo también. aceptar la Castración no es otra cosa que
abrazar las contradicciones y poder soportarlas como un aspecto integral
de la vida. las vivencias son, al fin y al cabo, la vida siendo, observada a
través del ojo de la aguja del ego y en el contexto de un flujo de vida.
Pero hoy en día no es en absoluto evidente a qué se refiere el concepto de
vivencia en el pensamiento de Freud. ¿y acaso no es la vivencia misma la
que Freud separa en dos componentes esenciales, el ‘afecto’ y la ‘represen-
tación’? en el historial de Dora, por ejemplo, encontramos que Freud se
refiere a la ‘escena del lago’ y a la ‘escena del negocio’ como ‘vivencias de
eficacia patógena’, por el poder que tienen para producir síntomas y en
tanto implican siempre ‘situaciones de privación’ de la líbido.
Deseo destacar aquí la fuerte influencia del gran W. Dilthey (1833-1911)
en la elaboración de la vivencia en Freud. Según algunos textos cardinales
de Dilthey,
16 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

«la vivencia es un modo característico distinto en el que la realidad está

ahí para mí. la vivencia no se me enfrenta como algo percibido o re-
presentado; no nos es dada sino que la realidad ‘vivencia’ está ahí para
nosotros porque nos percatamos por dentro de ella, porque la tengo de
modo inmediato como perteneciente a mí en algún sentido. en el pen-
samiento es cuando, luego, se hace objeto. todo lo vivido por mí, todo
lo vivible constituye una conexión. la vida es el curso que se halla tra-
bado en un todo en una conexión estructural (…)»2.
Dilthey agrega que la vivencia es una realidad cualitativamente determinada,
por lo que implica siempre la dimensión del sentido: «la realidad cualitativa
que compone así la vivencia es conexión estructural»3. en Vivencia y expresión
(1907–1908), Dilthey nos ofrece una definición del concepto de ‘estructura’,
que se relaciona íntimamente con el de ‘vivencia’: «Denomino estructura la
relación entre partes componentes dentro de una vivencia (…). lo así es-
tructurado entra luego en otras relaciones estructurales y éstas forman, fi-
nalmente, un esquematismo, una localización, que tiene lugar en el curso
psíquico que constituye la unidad de vida»4 –afirma el autor.
Partiendo de estas consideraciones clínicas mínimas, el ‘afecto’ se nos pre-
senta como el punto de contacto, el punto de encaje entre lo psíquico y lo
somático. el afecto posee tanto las carácterísticas de los fenómenos somá-
ticos como la de los psíquicos: por un lado implican una descarga de ener-
gía y, por el otro, son modalidades del recordar plenas de significancia. en
términos metapsicológicos, el afecto se corresponde con la pulsión, que
no es psíquica en sí misma.
esta perspectiva pretende caracterizar el diagnóstico –que está sujeto a la
retroactividad, como lo inconsciente mismo– a partir de lo que Freud deno-
minaba los ‘procesos del alma’ (Seelenvorgänge), distanciándonos de las cla-
sificaciones taxonómicas de corte botánico. el riesgo de ignorar esta vía es
caer en una suerte de neo-positivismo psicoanalítico disfrazado con térmi-
nos que sólo se distinguen en su uso práctico y en su función, y no por el
mero contenido de la palabra mentada. quiero decir que hablar de ‘neurosis
obsesiva’ o ‘psicosis ordinaria’ puede no distinguirse en nada de cualquiera
de las etiquetas sindrómicas al estilo de los DSM, si se los utiliza al modo de
una neo-taxonomía rígida y estanca. el psicoanálisis no tiene nada que ver
con estas perspectivas, porque sus conceptos esenciales –lo inconsciente–

no son ‘objetos’ que puedan ‘describirse’ ‘empíricamente’. los psicoanalis-

tas operamos con fuerzas y significaciones, no con ‘hechos’ objetivos, sino
con vivencias que adquieren configuraciones estructurales.
Más aún, Freud ha establecido que es solamente en el recorrido de los «dolo-
rosos caminos de la transferencia» donde se podrá localizar y simbolizar –o
no– lo que otrora estaba condenado a repetirse en acto. estos fenómenos re-
sisten al ‘etiquetamiento’, pero no a la conceptualización y la reflexión teórica,
como bien lo demuestra el concepto de «neurosis de transferencia», por ejem-
plo, que no apunta a una clasificación descriptiva de un ‘objeto’ y sus epife-
nómenos, sino a dilucidar la fenomenología del vínculo en tanto compulsión
de repetición y como modalidad de desfiguración sintomática inconsciente en
sentido estricto (la «desfiguración por transferencia»).
Por otra parte, la transferencia misma es un «proceso de transferencia», y
no un fenómeno estático y rígido. lo cual es consistente con la idea de que
existen ‘procesos del alma’ que se van manifestando dinámicamente a lo
largo de la cura analítica.
quisiera ahora destacar la fuerte influencia del filósofo B. Spinoza (1632–
1677) en cuanto a la conceptualización del deseo y los afectos en Freud, as-
pecto que lacan ha señalado pero no explicitado con argumentos
–especialmente en Radiofonía y Televisión (1974), por ejemplo–. en una
oportunidad, y ante una pregunta frontal sobre el tema, Freud mismo con-
fesó dicha influencia al filósofo lothar Bickel en 1931. en este caso parti-
cular, dicha ‘influencia’ es particularmente profunda, al punto de que el
estudio de la lógica o incluso de la fenomenología de los afectos en Spinoza
puede iluminar la práctica clínica.
Uno de lo objetivos explícitos de la Ética demostrada según el orden geométrico
de Spinoza no es otro que «determinar la fuerza de los afectos y la potencia
del alma para reprimirlos». Sí, Spinoza utiliza repetidamente el término
‘represión’, en un sentido muy próximo al que posteriormente le otorgará
Freud. tal es así que en los Estudios sobre la histeria Freud se refiere al «su-
ceso afectante» –lo que posteriormente será denominado ‘trauma’–, con-
cepto casi idéntico al de «afección» de Spìnoza.
Según el filósofo neerlandés, «todos los afectos se remiten al deseo», afir-

mando que «la alegría y la tristeza es el deseo mismo (…), la naturaleza

misma de cada uno», aquello que nos hace singulares y únicos. Para Spinoza
el deseo es la «potencia de obrar», y la ‘represión’ «disminuye nuestra po-
tencia de obrar». el padecimiento aparece aquí ligado a la idea de ‘pasividad’,
ya que dicha pasividad descansa sobre una negación del deseo, de la propia
potencia. en este sentido, la «represión del deseo»5 estará siempre relacio-
nada con un proceso en el cual se excluye la existencia de algo, afectando al
alma de tristeza6.
en Freud, ‘excluir la existencia de algo’ significa negarlo. Si bien Freud des-
arrolló sus ideas sobre los afectos a lo largo de toda su obra, no llegó a reu-
nirlos en una concepción sistemática, lo que ha dado lugar a discusiones y
controversias que persisten hasta la actualidad. y por más que nos suene
paradójico o absurdo, Freud descubre que existen sentimientos y afectos
inconscientes, que no pueden tratarse de la misma manera que las repre-
sentaciones o significaciones inconscientes. Hay un «montante de afecto»
(Affektbetrag) que, a su vez, implica sentidos y significaciones vinculados a
las vivencias que los provocaron, por eso no son meras fuerzas desnudas.
Pero bien pueden sobrevivir intactos sin ser nunca simbolizados, noción
cercana al Ello freudiano. la meta genuina del proceso represivo –recorde-
mos– es la sofocación o cancelación del afecto.
esta cualidad singular de los procesos afectivos –y por ende del proceso re-
presivo mismo, que atañe eminentemente a la afectividad– lo conduce a Freud
al estudio de las ‘claves de inervación’ de dichos procesos en la corporalidad
del cuerpo erógeno. Siguiendo algunas ideas desarrolladas por Darwin en
su estudio The expression of the Emotions in Man and Animals (1872), Freud
hace de la expresión de las emociones, «signos confiables» a partir de los cua-
les pueden inferirse los procesos anímicos (Seelenvorgänge), como lo demues-
tran los Estudios sobre la histeria (1893-5): «y a menudo se confía más en ellos
que en las simultáneas manifestaciones verbales, deliberadas»7.
los afectos no son otra cosa que determinados estados del alma (Seelenzu-
ständen), y los de mayor incidencia patógena son, por supuesto, los afectos
depresivos: «tanto de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones
anatómicas registrables, cuanto de enfermedades de otros órganos»8. los
afectos pertenecen ante todo a la corporalidad, y es precisamente dicha
corporalidad la que se nos muestra en sus «relaciones recíprocas con el

alma». además, Freud afirma que «todos los estados anímicos, aun los que
solemos considerar ‘procesos de pensamiento’, son en cierta medida ‘afec-
tivos’, y de ninguno están ausentes las exteriorizaciones corporales y la ca-
pacidad de alterar procesos físicos»9.
Clínicamente hablando, es requisito sine qua non que recuerdo y afecto sean
convocados al mismo tiempo: se trata de ‘expresar’ (Aussprechen), de enun-
ciar el afecto re-vivenciándolo. La afectividad es un modo de pensar y de recor-
dar, y no un fenómeno derivado o secundario de las representaciones y
pensamientos. Es más bien al revés.
ahora bien, cuando las vivencias afectivas y su percepción han sido desmen-
tidas, nunca sobrevenadrán como ‘recuerdos’, ya que dichas vivencias han
sido solo parcialmente inscriptas, por así decir. no se puede recordar lo
que aun no ha alcanzado el estatuto de la realidad psíquica y que, por ende,
nunca sucedió. la desmentida no es sino una de las modalidades de la ne-
gación en la cual me voy a detener. Examinar este mecanismo implica sumer-
girnos en el problema de la admisión, creencia o atribución de realidad de las
representaciones y afectos penosos y dolorosos, que se ven siempre sometidos –
‘política del avestruz’ mediante– a intensas fuerzas de repulsión (Abstos-
sung). es por eso que el método clínico siempre consiste en «sorprender al
yo que se place en la defensa». Se trata así de perturbar las defensas, que se
manifiestan siempre como resistencias al proceso analítico.
tan tempranamente como en los Estudios sobre la histeria (1893-5), la desmen-
tida se manifiesta en la tensión y los signos de afecto observables por el análisis
de los gestos, temática que encontramos cabalmente desarrollada en El interés
por el psicoanálisis (1913)10, donde Freud expone su teoría del lenguaje y en la
cual incluye, otorgándole un lugar principal, al lenguaje de los gestos.
Si saltamos ahora a El yo y el ello, de 1923, Freud afirma que las ‘sensaciones’
no requieren de los eslabones de conexión de lo Preconsciente, sino que
irrumpen directamente en la consciencia, atravesando libremente las de-
fensas, por así decir, prescindiendo de su verbalización.
en el texto Fetichismo (1927), la desmentida aparece vinculada al fetiche en las
perversiones pero, por otro lado, como mecanismo asociado a los duelos que
quedan sin poder ser elaborados porque sólo han sido ‘aceptados’ intelec-

tualmente –vía el examen de realidad que registra la ausencia del objeto–

pero rechazando ingresar al proceso afectivo doloroso implicado en la pér-
dida. en este ensayo Freud afirma que la desmentida (Verleugnung) consiste
en la coexistencia simultánea de dos aseveraciones recíprocamente inconci-
liables. Se trata aquí de un proceso que atañe a percepciones, ya que inter-
viene como defensa frente a la realidad material objetiva (Wirklichkeit).
esta operación presupone además la escisión del yo, concepto que Freud
generaliza hacia todo el campo psicopatológico hacia el final de su obra,
lo mismo que la herida narcisista producto del rechazo del amor edípico.
y con razón, como claramente puede observarse en la clínica actual. a
modo de ejemplo sucinto, así puede leerse el relato de la primera sesión
del Hombre–rata: él tenía miedo de que a su padre y a su amada les ocurra
el tormento de las ratas… con el detalle de que su padre había fallecido
hacía ya nueve años. Se ve enfrentado ante la impotencia para decidir (duda
patológica) porque, precisamente, decidir implica perder. Por eso el re-
chazo a perder es el reverso de la impotencia para actuar –decidir– y, nece-
sariamente, lleva a la pérdida de libertad para ser.
otra característica esencial de la desmentida –y justamente porque presu-
pone un clivaje o escisión yoica– es que se muestra como infranqueable a la
interpretación, pudiendo ser abordada solamente vía construcciones (Kon-
struktionen) –término que se usa en la lengua alemana para hacer referencia
a ‘construcciones lingüísticas’ hechas de palabras–, formuladas tanto con
la «recolección de los indicios de la transferencia» como con el ensamblado
de fragmentos que suelen aparecer diseminados en el discurso del paciente.
Si tuviéramos que realizar una breve distinción entre la ‘desmentida’ (Ver-
leugnung), la ‘negación’ (Verneinung) y la ‘represión’ (Verdrängung) como mo-
dalidades de la negación, podemos decir que la represión atañe siempre al
proceso afectivo, y su meta principal es sofocar el afecto. la desmentida, como
acabamos de ver, atañe entonces a la percepción misma, y por eso tiene tanto
poder para distorsionar tanto la realidad objetiva como la psíquica. a tal
punto que o. Mannoni la denominó ‘otro tipo de amnesia’. la negación, en
cambio, es una función del juicio –el juicio adverso– (Verurteilung), una fun-
ción intelectual que se separa del proceso afectivo. implica así una cancela-
ción de la represión sin aceptación de lo reprimido. Como se trata de una

aceptación intelectual de lo reprimido con persistencia de la represión del

proceso afectivo, debemos concluir que la desmentida presupone, necesa-
riamente, a la negación, y no al revés. esta es la conclusión del análisis con-
junto de los textos La negación (1925) y Fetichismo (1927).
el ‘no’ –dice Freud– es un símbolo (entre otros) de la negación (Verneinugs-
symbols) y el «rechazo por proyección» otro. el ejemplo por antonomasia
sería: «¿Usted me está sugiriendo que yo no amo a mis hijos?», decía una
paciente hace poco.
volviendo a la desmentida, las vivencias que aparecen vinculadas con dicho
mecanismo se difuminan regularmente en las fronteras de lo propio y lo
ajeno, el adentro y el afuera, el yo y el no yo. en fin, se trata de lo que
Freud denomina el lenguaje mudo de la pulsión oral. Clínicamente ha-
blando, el índice de la desmentida suele ser la angustia persecutoria y/o con-
fusional, muy común en la práctica actual, en la cual predominan –al
menos en mi experiencia– las neurosis narcisistas.
Por último, y en relación al valor y al estatuto que se le otorga a la afectividad,
la libido, y los conceptos económicos en general –en el sentido técnico freudiano–
, cabe destacar que en cuanto a los procesos psicóticos –y sólo por recurrir a
otro ejemplo–, lo esencial en términos etiopatogénicos ocurre en el plano
energético-libidinal. en el caso Schreber, Freud se refiere a la «cancelación» o
«débito» de las investiduras libidinales11 como uno de los procesos esenciales
de su psicosis. entonces, ¿qué es realmente lo que se diagnostica y cuáles son sus
funciones? Partiendo de este sucinto desarrollo, sólo pretendo llamar la aten-
ción sobre las modalidades de la negación –las diversas variaciones del rechazo
de la Castración12– y la lógica de la afectividad, exponiendo algunos argumen-
tos fundamentales que hacen a la esencia de la eficacia clínica del psicoanálisis.
nada de esto puede ‘clasificarse’ ni taxonómica ni descriptivamente.
y es que quizás los afectos no sean sino la vida afectándose a sí misma,
donde el ego no es más que la espuma de la ola, un mero efecto transitorio
en el flujo de la impermanencia. Sin embargo, nunca faltarán los que aún
fantasean con el control lógico de la inconmensurable violencia del océano,
ni los que insistiremos incansables en dejar algunos garabatos irregulares
trazados con el dedo en las orillas.

notAs
1
Mi más profundo agradecimiento al Prof. José María Álvarez y a mi editor Henry
odell, gracias a quienes este proyecto fue posible, y a Kepa Matilla y Juan de
la Peña por el dedicado y cuidadoso Prólogo.
2
DiltHey, W. «la vivencia», en Psicología y teoría del conocimiento, México, Fondo
de cultura económica, 1945, p. 420–421.
3
idem, p. 421.
4
DiltHey, W. «vivencia y expresión», en Psicología y teoría del conocimiento, México,
Fondo de cultura económica, 1945, p. 425.
5
SPionoza, B. Ética demostrada según el orden geométrico, Madrid, alianza editorial,
2017, p. 275.
6
iGleSiaS ColillaS, i. ¿Qué significa analizar? Clínica y epistemología. Barcelona,
Xoroi edicions, 2019, p. 136.
7
FreUD, S. «tratamiento psíquico (tratamiento del alma)» (1890), en Sigmund
Freud, Obras Completas, vol. i, Bs. as., amorrortu editores, 2002, p. 118).
8
idem.
9
ibídem, p. 120.
10
FreUD, S. «el interés por el psicoanálisis» (1913), en Sigmund Freud, Obras Com-
pletas, vol. Xiii, amorrortu editores, 2003.
11
FreUD, S. «Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia
paranoides) descrito autobiográficamente», en Sigmund Freud, Obras Completas,
vol. Xii, Bs. as., amorrortu, 2001, p. 69.
12
Utilizo el término Castración en el sentido que abarca todas las vivencias de pér-
dida, límite, ausencia, falta, falla, etc. en fin, las vivencias de displacer y dolor.

Cuerpos
Hernán e. lago
Psiquiatra. Hospital psiquiátrico italiano de Buenos aires
“Hay más de una historia del mundo”

Ægypto. John Crowley
la modernidad nos presentó un mundo donde todo es expresado en una

unidad de medida. el tiempo y el espacio son entendidos como si pudieran
ser generalizados o universalizados, donde no hay espacio para el afecto
que las acompaña. Sin duda estas medidas aparecen cuantificadas por las
matemáticas, brindándoles su carácter de universalidad. es así que pare-
ciera que, cada vez, surgen más cosas por medir.
Podemos ver esto en la cotidianeidad, cuando ante la pregunta por una di-
rección alguien responde con “5 minutos caminando” o en nuestro caso
podrían ser “5 cuadras”. estas respuestas impresionan concretas, objetivas,
neutrales y universales a tal punto que pareciera que en la distancia o el
tiempo no se muestra nada del afecto, como si esos 5 minutos o esas 5 cua-
dras de distancia no fueran para arribar al amor tan esperado o al cruel
desenlace de una tragedia, o al monótono ingreso al trabajo.
Con el mismo ahínco en expresar todo en forma indiferente, neutra y ob-
jetiva, por vía de la mesura, la psicopatología no escapa a la regla. asoman
la neuropsiquiatría y la neuropsicología, entiéndase aquellas que abarrotan
de estudios de laboratorio y evaluaciones cognitivas al individuo, buscando
la medida que lo universaliza. en el examen psiquiátrico sucede lo mismo,
se realizan medidas que pasan desapercibidas, la lucidez, la afectividad, la
memoria y el juicio.
la afectividad, como las otras esferas del examen psiquiátrico, cae bajo la
medida de la matemática, la Ciencia. el afecto, y sus cualidades, ya no son

Cuerpos
dignos de una poética y se los expresa como “timia”, la cual al ser medida
sólo puede mostrarse en variantes dentro de un gradiente que va desde una
atimia, en donde este árido neologismo expresaría “la falta de afectividad”,
a los extremos de un “aumento patológico” de la afectividad, la hipertimia.
a su vez, la hipertimia puede ser displacentera o placentera, mostrando
aquí en forma efectiva y concreta el sometimiento que ostenta la ciencia
sobre los afectos a los afectos. estos rangos, espectros, niveles, toman el
valor de objetos, concretos, reales, universales y sobretodo neutrales. De
esta manera, una gran tristeza, el afecto en un duelo irresoluto, lo que se
llama depresión y la melancolía, pueden caer como “hipertimia displacen-
tera”, pensando que quien lo escribe, quien pronuncia y quien lo decreta
no realizó juicio alguno.
al acudir a lo cuantitativo para intentar que la psicopatología entre dentro
del discurso dominante de la ciencia se establece en estos rangos la afecti-
vidad, una medida que sea lo común, lo esperable, en la que si falta o si
sobra se torna patológica. Cabe preguntarse ¿Con qué no se corresponde?
¿Con lo biográfico del paciente, con su singularidad o con lo esperado?
¿Por quien?
la tristeza al pecar de exceso, según la ciencia, se torna una enfermedad,
algo a corregir. es así que se plantea como un objeto, al igual que la dis-
tancia o el tiempo, algo por fuera del observador, por fuera del sujeto. Por
consiguiente medible, cuantificable, posible de universalizar, de aplicar es-
calas que lo normativicen, protocolos que la manejen y lo controlen, defi-
nitivamente un objeto.
¿Cómo sucedió que algo como los afectos y la distancia, tan singulares y
diferentes, caigan ambos bajo ser considerados objetos, cómo es que pue-
den ser objetivados?
¿Cómo es que puedo acercarme en forma “pura” (sin compromisos, sin
ideología, sin inconciente, sin “yo”) a eso que se me presenta y estudiarlo
desde su esencia, como un observador no participante? ¿Cómo es que
puedo abstenerme de todo lo que soy y en un segundo tiempo ir al objeto
para conocerlo en su realidad?
Desde el discurso dominante, existe una respuesta que acapara toda forma

Cuerpos
posible de conocer, y que en su base actúa una concepción de sujeto y ob-

jeto en donde la distancia y el afecto comparten la cualidad de ser medidos
y reducidos a números. este discurso es de “la Ciencia”.
Pero aún existe otra respuesta que hace eco y propone un cambio radical
en la concepción del afecto y el mundo, la expuesta por la fenomenología.
Para lograrlo nos remitiremos al siglo Xvii, y pondremos en foco a rené
Descartes y sus meditaciones metafísicas. las lecturas posteriores y la apli-
cación del método cartesiano en forma desmedida y conveniente ante
nuestra práctica, tanto psiquiátrica, psicológica como médica.
en la modernidad, la ciencia corre del centro a la filosofía y a la teología,
cree superarla deshacerse de ellas. en la adoración a la ciencia positiva y
en su carácter dogmático de juzgar lo que es saber y lo que no, hereda
mucho más de una verdad última religiosa.
Podemos embarcarnos en la búsqueda de una otra respuesta a la ciencia po-
sitivista, debemos comenzar con el texto “Meditaciones Metafísicas” de Des-
cartes, donde se exponen la res extensa y la res cogitans, conceptos obligados
para cuestionar la objetividad que ostenta la ciencia. ambas sustancias, en-
tendiendo a la sustancias como aquello que es no a menester de nada.
Descartes dudando de todo y de todos partiendo de la duda radical, así
como temiendo la posibilidad de ser engañado podrá ver que si duda y
puede ser engañado es a él a quien lo engañan y es él el que duda por lo
que puede afirmar la existencia del “yo”, la res cogitans.
en segundo lugar, la segunda sustancia en ser demostrada, pero la primera
en la creación, Dios, “ens perfectissimum” o “res infinitans”. Un Dios que
en su totalidad es bondadoso, incapaz de engañar o mentir, al plantear que
de algo menos perfecto no puedo derivar algo perfecto.
Dios y la matemática serán el punto de arquímedes para Descartes. la
matemática aparece en Descartes a partir de un sueño –una epifanía– en
donde se le revela que la ciencia debe ser única y universal, la matemática
con sus cualidades de claridad y distinción es lo único capaz de brindarle
un nivel de certeza aceptable, erigiendo el modelo para construir el templo
del saber, la ciencia única.

Cuerpos
Por último, aparece algo por fuera de la res cogitans, y mucho más por
fuera de la perfección divina. Descartes la nombrara res extensa, el cuerpo
y el mundo. ¿Pero cómo?
el autor nos dirá que hay ciertas ideas que no provienen del propio yo y
que no me han sido impuestas por Dios directa o indirectamente, y si este
último no es capaz de engañarme, debo reconocer que estas ideas provie-
nen de los cuerpos. es así como cobra sustancia la res extensa, el mundo.
Separando una sustancia de la otra, en forma clara y distinta, nos abocare-
mos a conocer un poco más de la res extensa para comenzar el camino que
removerá el velo de la concepción del cuerpo propio de la ciencia y la bio-
medicina.
en el movimiento que hace Descartes de replegarse en la razón es el alum-
bramiento del sujeto moderno, del cogito. “Soy una cosa que piensa”. el
sujeto se encuentra desvinculado del mundo, solo accede a él saliendo de
este y contemplandolo desde la seguridad de su razón, utilizándolo y teo-
rizando sobre éste.
el cuerpo y sus impurezas –pasiones, dolores, afectos, sensaciones, etc– que-
dan junto con las sillas, las mesas y las piedras, conformando la res extensa.
Con lo explicado podemos ver cómo la metafísica cartesiana puede dar
una explicación acabada de la realidad. Puede demostrar que a los objetos
les corresponde lo claro y distinto, que pertenecen a la res extensa, que su
cualidad es la extensión y puede ser diferenciado de las otras sustancias y,
por lo tanto, del sujeto. todo puede ser aprehendido racionalmente, con
la certeza de la matemática universal.
la matemática en el siglo Xvii poseía dos propiedades que eran cruciales
para el proyecto cartesiano, la claridad y la distinción. Descartes pretendía
que sean extendidos al resto de las ciencias. esto último haría que se pre-
senten de forma evidente y que de esta manera no pueda negarse su vera-
cidad, por lo que es menester que para llegar a conocer algo, debo lograr
que se presente de forma clara y distinta.
la concepción de la res extensa nos abre el camino a una tierra nutricia
para que todo sea sometido a la matemática, para que surja una ciencia

Cuerpos
dura, fría, plagada de certezas. todo el mundo quedó por fuera de la con-
ciencia, es mera extensión. la comprensión del afecto, como la distancia,
son posibles de ser medidos y objetivados, por lo tanto, capaces de ser in-
tervenidos.
De hecho, el mismo Descartes dirá: “(...) como una máquina fabricada
compuesta de huesos, nervios, músculos, venas, sangre y piel (...)”.
Para Descartes el cuerpo es algo que se puede deshacer en trozos, para co-
legirlos, conocerlos, aprehenderlos desde la razón. el cuerpo es extenso,
tiene la capacidad de ser medido y pesado. los cuerpos son tales que res-
ponden a la geometría, a la matemática.
en el propio cuerpo, en el cual según Descartes nos encontramos unidos
a él tan estrechamente y tan mezclado que parezco como un solo todo,
aparecen el hambre, la sed, apetitos, “(...) e inclinaciones corporales hacia
la alegría, la tristeza, la cólera, y otras tales pasiones.”
Formando los afectos, los sentimientos y las necesidades, parte de la red
extensa, podemos entender cómo la neuropsiquiatría y la neuropsicología
pueden hacer de la tristeza, un duelo o la melancolía, una hipertimia dis-
placentera. asimismo, no se dificulta entender cómo puede transformarse
la tristeza, un dolor del alma, un profundo sufrimiento, una inconmensu-
rable carga para el espíritu, una pérdida, en una falta de serotonina, por lo
que en un cuerpo que no difiere de una mesa, de una silla, no hace falta
más que repararlo ante la falla.
Podríamos solo sostenernos en la crítica, pero es crucial una propuesta que
marque algo diferente. Una de las propuestas que propone un cambio en
la concepción del cuerpo, es la de la fenomenología de Martin Heidegger.
Heidegger nos hará pensar que el cuerpo que aparece objetivado bajo la
concepción de la ciencia, el cuerpo como es concebido por la biomedicina,
es concebido como un “cuerpo físico”, que en lo general no difiere de cual-
quier otro cuerpo u objeto, ya que encuentran su determinación en la ex-
tensión. Señala la particularidad de todos los cuerpos, aún de aquel cuerpo
con vitalidad, el cuerpo viviente; el cual para nuestro amigo rené, como
para la ciencia, no deja de ser extensión, materialidad, espacialidad.

Cuerpos
todos los cuerpos, inclusive el propio, quedaron por fuera de sí mismo,

del yo, son objetos de los cuales dispongo y puedo valerme. estos cuerpos
no son más que objetos a los cuales debo teorizar, conocer desde la torre
de marfil de la res cogitans, de la razón.
Hoy el sentir, el pensar, y hasta el vivir quedaron reducidos a funciones ló-
gicas, matemáticas del cerebro, capaces de ser apresadas por la razón, la
cual hoy no deja de estar en la res extensa de la corteza frontal.
Heidegger planteará una diferencia crucial, en torno al cuerpo. así se de-
vela, un segundo cuerpo, un cuerpo viviente, un cuerpo que a diferencia
del cuerpo como objeto, siente y es sentido.
implica un cuerpo que presenta una co-sensación, no solo es la herra-
mienta por la cual debo mediar con el mundo a través de los sentidos, sino
que es parte del mundo como de lo sintiente y lo sentido. en toda sensa-
ción está implícito este cuerpo como sentido y como sintiente, muy lejos
del objeto que es sentido.
así, se diferencian dos cuerpos, uno claramente cartesiano, del que está al
tanto la ciencia como cuerpo físico, en alemán hay una palabra para este,
Körper, y otro que vive, es vivido, sentido y sintiente, en germano lieb.
el Körper se halla como objeto y como objetivado. Un cuerpo que es do-
minado y aprehendido por la razón, en tanto que puede ser intervenido,
alterado; hoy en día hasta puede ser mejorado, cree la ciencia. es fruto de
la causa y el efecto.
Pero se abre otro cuerpo, un cuerpo viviente, incapaz de ser medido, donde
en la mesa de autopsias, en un examen de laboratorio, así como en la re-
sonancia, no figura más que como un fantasma. no aparece en el espacio,
el es el que hace la espacialidad del espacio. es la resistencia misma, así
como de donde surge la resistencia, a la medición y la cuantificación.
no es la totalidad molecular del cuerpo ni su genoma. no es representado
por lo material, por el ente. no termina en la piel, se extiende en el mundo
como su atención. Se imbrica con los entes que le hacen frente en el
mundo, es con los cuerpos y estos con él, es un “ser con”.
Presenta cierta semejanza con ese dolor inclasificable, sin base orgánica

Cuerpos
que es vivido por la histeria y que la ciencia con sus fármacos e interven-
ciones no puede ni acercarse a calmar. es ese mismo dolor de estómago o
de muelas “que extiende un velo sobre la existencia”, ese dolor que no
duele al estómago o a la muela, sino a ese cuerpo del que son tributarios
como unidad y no como parte medida y pesada.
el ejemplo por antonomasia es la eutanasia o el suicidio asistido, donde si el
dolor se ubica dentro de los márgenes de lo medible, de lo esperable por la
ciencia para un padecer capaz de cuantificarse, la discusión se instala, los ban-
dos se establecen entre los progresistas a favor y los moralistas en contra.
Pero cuando el dolor involucra una subjetividad, ya no del sujeto cartesiano,
cuando es un sufrimiento que no se acopla a la causa efecto, los rostros se
miran y los vestigios de la moral religiosa y cartesiana aparecen.
la ciencia, la biomedicina, toman sin lugar a dudas al körper como única
concepción del cuerpo. apareciendo así, una medida en el laboratorio que
marca lo sano de lo enfermo, lo normal de lo anormal, un cierto peso para
una cierta altura; una resonancia para vislumbrar un cierto cerebro.
lo esperable no es neutral, no es objetivo, no es desde la pureza de la falta
de singularidad que surge lo normal y lo esperado. todo es para un cierto
cuerpo, un cuerpo que no es sin la ciencia moderna, quien lo conoce y lo
funda en el mismo acto. Un cuerpo de donde provienen la tristeza como
la alegría, que no dejan de ser parte del Körper, parte divisible y medible,
permitiendo pensarlas como hiper o hipo, como normal y patológicas.
el cuerpo viviente, es quien da la posibilidad de un cuerpo físico, es ante-
rior a los órganos, anterior al género, a las clasificaciones, es la misma po-
sibilidad del sujeto, ya no entendido como algo aislado, como un
psicologismo, sino como algo por fuera de si mismo, constantemente
fuera, sin un adentro, ya que este binarismo afuera/adentro, se enmarca
en el cartesianismo. Un cuerpo que es fuera, un cuerpo que no deja de ser
lenguaje, un lenguaje que no deja de ser fuera.

tristeza de hoy y de ayer
Carlos Fernández Atiénzar

Psiquiatra. autor del libro Melancolía; clínica y transmisión generacional.
voy a dividir esta exposición en dos partes; en primer lugar, vamos a pensar
si el tiempo histórico ha trastocado o ha cambiado la forma de manifes-
tarse, las formas clínicas de la melancolía, o lo que es peor, si la melancolía
ha desaparecido del mapa. quizá, en la actualidad la melancolía ha cam-
biado el traje de la tristeza y se ha puesto el traje del vacío y el objeto de
consumo se convierte así en objeto que llena ese vacío.
la segunda parte versará sobre la melancolización que el capitalismo ha
impuesto al sujeto humano, a través de la alienación y la rotura que el sis-
tema produce en el psiquismo. Desubjetivación provocada por la caída del
padre que ensambla el deseo con la ley. el deseo del sujeto es arrasado y
sustituidos por objetos de consumo que azuzan el pseudodeseo de hom-
bres asolados y desorientados en una época de vínculos líquidos, sustitui-
bles y perecederos. al igual que le sucede al melancólico, el hombre
contemporáneo esta empachado de objetos de consumo, objetos desecho
que lastran y enlentecen al ser; le desvitaliza.
en cuanto a la clínica, podemos pensar que la tristeza empieza a conside-
rarse un estorbo. afecto humanizador, como la angustia, cuando hay tris-
teza hay menos vacío, menos real, menos agujero. la tristeza nos desplaza
a un segundo momento más psíquico y elaborado. la tristeza envuelve un
vacio mortal y humaniza el ser, aunque la tristeza melancólica sea infinita.
Si me permiten la licencia, la tristeza es a la melancolía lo que el delirio es
al automatismo mental en la psicosis. Con la tristeza se puede hacer algo;
llorarla, dolerse, crear. Con el vacío no; el vacío se actúa o se llena.

Tristeza de hoy y de ayer
la melancolía ha pasado de ser sinónimo de locura, sustentado en la teoría

humoral griega durante muchos siglos, a ser un pecado (el Taedium cordis
monacal del medievo), después una pasión (lipemanía de esquirol) …
luego se separó artificialmente en locuras de los afectos y locuras de la
razón, pasó a ser representante de un delirio parcial y también fue una
cuestión moral (delirio de indignidad, culpa por existir). Se relacionó ma-
gistralmente con el duelo y la pérdida, cuando en 1914, Freud nos deleitó
con su gran ensayo. Con la clasificación de las grandes psicosis, Kraepelin
hizo una pirueta algo forzada al clasificar todas las formas clínicas de me-
lancolía en la psicosis maníaco-depresiva, en vez de pensar que la PMD es
una forma clínica más de la melancolía.
en todo caso, melancolía y tristeza iban siempre juntas. en la modernidad
asistimos cada vez más al divorcio de melancolía y tristeza. la melancolía
se acuesta con el vacío y lo banal, o peor aún, la melancolía está desapare-
ciendo. en las generaciones anteriores, quizá hasta la generación de nues-
tros abuelos, la melancolía adquirió una forma clínica más o menos
identificable. esa forma cíclica, periódica, en la que aparecían accesos largos
de tristeza, como un duelo sin muerto, alternados con periodos sin sínto-
mas y a veces accesos de manía o hipomanía. esa forma clínica clásica, de-
finida por Kraepelin como psicosis maniaco-depresiva y que aún nuestros
maestros utilizaban, perduró hasta que se fue imponiendo en la psiquiatría
los cánones del mercado para inventar el término bipolar y el trastorno
depresivo mayor recurrente. Debemos preguntarnos si en la modernidad,
esta forma periódica de melancolía, ha dado paso, en nuestra propia gene-
ración o en la generación más joven, a otras expresiones clínicas, a otra fe-
nomenología. ¿esa melancolía clásica se quedo en los pueblos, en las
provincias, en la memoria nostálgica de las gentes del campo? la nostalgia
siempre fue uno de los síntomas princeps de la melancolía. esa tristeza ha
podido representar el éxodo a la ciudad, la pobreza y miseria de aquellos
tiempos y el olvido de nuestros orígenes. ¿Pudieron nuestros abuelos hacer
ese duelo? los cambios históricos, económicos y sociales pueden ser rápi-
dos, como fue el vaciamiento de los pueblos de españa en los cincuenta y
también la llegada del capitalismo, pero los cambios mentales son más len-
tos y necesitan varias generaciones para poder tramitar ese cambio. Si nues-
tros abuelos pudieron tirar de la tristeza para poder hacer el duelo, porque

les toco vivir el gran trauma, los nietos se distanciaron tanto de ese mundo
extraño y ajeno de lo rural, que les parece un momento prehistórico y le-
jano1. Como defiende tisseron, lo que no se puede pensar, se actúa o se
encarna a través de la transmisión psíquica entre las generaciones. nues-
tros abuelos hicieron un duelo silencioso y sin elaborar (y ya sabemos que
si no hay duelo, aparece la melancolía), porque había algo indecible que
había que ocultar por vergüenza o culpa; no olvidemos que nuestros abue-
los vivieron un periodo oscuro y triste, una guerra civil, una larga posgue-
rra y una dictadura llena de traumas e indignidad sin tramitar. en la
segunda generación no se podía nombrar ese indecible, pero se presentía.
y en la tercera generación no se pudo siquiera pensar eso indecible y trau-
mático. en la tercera generación, los nietos, ya en la modernidad, expresan
su malestar sin tristeza, con otras formas clínicas más banales, enajenadas,
deshumanizadas, menos psíquicas y quizá la melancolía, en los tiempos
modernos, se pone el disfraz de lo psicosomático en el cuerpo y de lo adic-
tivo en lo conductual, con el trastorno límite como paradigma de la incon-
creción, de lo inestable y de lo inconsistente. Se olvida de la tristeza
melancólica con desprecio. Signo de hombres débiles y antiguos, se asiste
a una banalización de la melancolía. la melancolía de nuestros días no es
digna de llevar ese nombre.
la modernidad entrampó a la segunda y tercera generación. no hubo un
duelo, no hubo una mediación entre el tiempo de lo rural y el tiempo de
lo urbano y de lo moderno. los abuelos fueron arrancados del pueblo y a
los nietos les silenciaron su historia. les dejaron un agujero mudo y les hi-
cieron creer que bastaba con silenciar, olvidar y gozar de una época alegre,
de una primavera renacida tras la oscuridad que dejaron las sotanas y los
sables. la modernidad quiso olvidarse de hacer un duro duelo por lo vivido
por nuestros abuelos. Se miró para otro lado sin pedir perdón, sin reconci-
liarse, sin hablar de lo que pasó. Unas generaciones con la cabeza en el pue-
blo y el cuerpo en la ciudad. a partir de los ochenta, ser moderno y
drogarse eran sinónimo y la heroína hizo estragos en las capas humildes
de la sociedad. los hombres y mujeres del campo se fueron a la fábrica y
el desarraigo llenó de melancolía sus almas. el modelo patrimatriarcal de
familia, el modelo habitual de familia rural o de provincias, está aún pode-
rosamente arraigado en la mente de los países más rurales y más pobres,

como lo es españa. es un modelo que nos atraviesa, con lugares y roles

muy marcados. Un modelo facilitado por la endogamia, con una lealtad a
lo familiar y una dificultad para salir del lugar asignado que dificulta la sa-
lida a lo social. las separaciones y partidas del núcleo familiar y los duelos
se hacen difíciles y los vínculos con el otro se vuelven demasiado narcisistas
e infantiles. así, el capitalismo se aprovecha de esta endogamia, de esos
hijos dependientes e infantilizados. la adicción como sustituto de ese
pecho materno, la sustitución del pecho de la tradición por el objeto droga,
consumido de manera compulsiva y ansiosa, remeda esa oralidad morbosa
de la melancolía… pero incluso el objeto droga ha cambiado en la moder-
nidad. el objeto de adicción actual es más banal, y basta con unos cuantos
likes para alimentar el maltrecho narcisismo de ególatras sin edipo. el ca-
pitalismo ha multiplicado los objetos de consumo y la adicción a esos ob-
jetos es el antídoto a la falta convertida en vacío. el objeto tecnológico con
su poderoso registro imaginario audiovisual, actúa de espejo que devuelve
con inmediatez el culto narcisista al cuerpo y al ser.
esa melancolía antigua, que en la propia etimología descubre su transfor-
mación sucedida en la modernidad. Definición de melancolía; “tristeza vaga,
profunda, sosegada y permanente, nacida de causas físicas o morales, que hace que
no encuentre quien la padece gusto ni diversión en nada. Del griego bilis negra” 2
la melancolía ha dado paso al término depresión que proviene del latín de-
pressio que significa hundimiento; del prefijo de que indica decaimiento y
del verbo premere que significa presionar de arriba abajo. la melancolía era
sinónimo de tristeza. Sin embargo, en la depresión el sujeto está lastrado,
hundido por el peso del objeto de consumo. la depresión puede convivir
sin la tristeza, como observamos en las consultas; “estoy deprimido, abu-
rrido, cansado, apático, triste no, eso, no”, como si fuera una debilidad es-
tarlo. la presencia constante del objeto, obtura la vida y el deseo y no
circula bien el sentimiento mismo de la vida. la melancolía actual ha per-
dido sus síntomas clásicos (tristeza, dolor moral, culpa y autorreproche) y
en su lugar, han aparecido los síntomas de las patologías del vacío3 que nar-
cotizan el deseo y el dolor por medio del exceso y del llenado de ese vacío,
produciendo una mortificación4. Pues bien, en una época sin Dios, el me-
lancólico moderno se queda con la mortificación5, adoptando una identifi-
cación con el estado de reposo, con el estado nirvánico que especuló Freud

en “Más allá del principio del placer”. el cuerpo es un peso muerto que lastra
al sujeto. lo psicosomático muestra la desconexión del afecto con la re-
presentación y cómo ese monto de afecto se encarna directamente en un
órgano. el psicosomático nunca puede estar triste, le sale una úlcera o le
duele la cabeza. las patologías occidentales como la obesidad, las cardio-
patías, la hipertensión, muestran esa marca en el cuerpo y las consecuen-
cias nefastas que la sociedad de mercado produce por su exceso de oferta.
la adicción es un segundo grupo de patologías del vacío. Signo de la sole-
dad autista de nuestros tiempos, el sujeto captura el objeto droga con un
mecanismo de envoltura “y la sombra del sujeto cae sobre la droga”6. la pecu-
liaridad de nuestra época, es la multiplicación de objetos de goce, objetos
desecho/mierda, que el sujeto contemporáneo lleva adherido a él a todas
horas, empachado y lastrado
la segunda parte, versará sobre como el capitalismo y la sociedad de con-
sumo incide sobre el ser y la consiguiente melancolización que sucede en
ese humano contemporáneo. Se cimenta en cuatro premisas:
la primera premisa, es la dificultad que tiene el deseo de hacerse un lugar,
la dificultad de hacer surgir ese deseo en un mundo saturado de objetos
de consumo ofrecidos por un sistema que sacia de inmediato el pseudodeseo
del sujeto, constantemente satisfecho y sin tiempo para esperar. Decía
lacan que el deseo surge si hay posibilidad de ausencia:
“lo que provoca la angustia es lo que nos anuncia […] la posibilidad de
la ausencia, es la seguridad de la presencia. lo más angustiante para el
niño se produce precisamente, cuando la relación sobre la cual él se ins-
tituye, la de la falta que produce deseo, es perturbada, y ésta es perturbada
al máximo cuando no hay posibilidad de falta, cuando tiene a la madre
siempre encima, limpiándole el culo…”
en segundo lugar, y al hilo de lo anterior, la sociedad de consumo dificulta
la posibilidad de hacer duelos, como le sucede al melancólico que tiene el
objeto perdido incorporado, precisamente porque el objeto de consumo
está constantemente adherido al sujeto. no hay destete, la palabra no
puede salir de la boca porque el seno está constantemente en ella. el len-
guaje permite el duelo y el duelo elabora simbólicamente la pérdida. Pero
si el objeto está siempre presente, no hay duelo posible. Según recalcati8,

han sucedido dos metamorfosis en la era contemporánea; la primera es la

transformación de la falta9 en vacío, vacío que exige siempre ser llenado, y
la segunda es la transformación del otro en objeto, objeto de goce, objeto
de consumo de usar y tirar.
el tercer elemento, que también tiene mucho que ver con la melancolía, es
la dificultad o imposibilidad que tiene el sujeto de salir de la trampa capita-
lista, ya que el capitalismo apela al poderoso registro imaginario, apela al
narcisismo y a la omnipotencia del sujeto ;“tú puedes”.10 el capitalismo nos
atraviesa a todos, no somos ajenos, aunque quede bien criticarlo. el capita-
lismo consigue romper y fracturar la identidad del sujeto, interiorizando éste
la dicotomía antigua del amo y del esclavo. Como dice Chul Han, el hombre
lleva en sí mismo el amo que le dice “tú puedes” al esclavo interior. y aquí,
en este punto, causa pavor/desasosiego lo que ha hecho el capitalismo con
los pobres. en otros tiempos, el tiempo de nuestros abuelos sin ir muy lejos,
la identidad del sujeto estaba bien definida y fortalecida con un sentimiento
de pertenencia muy marcado; “yo soy pobre, yo soy rico, yo soy patrón, yo soy
obrero”; sé mis orígenes, si soy pobre, puedo luchar por una justicia social,
por cambiar las cosas para que las generaciones posteriores vivan mejor. la
generación actual ha perdido la referencia, está desorientada. los pobres
están gordos. el capitalismo ha sabido amodorrar la lucha, la conciencia de
clase; a los pobres vendiéndoles la mierda que el sistema produce y a los
menos pobres, les aburguesa y les hace vivir como ricos; viajan como ricos,
pero en low cost. Comen como ricos, pero en gastrobares, son jefes de sí mis-
mos, pero ganando cien veces menos que el consejero delegado. Un sistema
eficaz. todo hecho para gozar, porque gozar es mucho más fácil que ser res-
ponsable y pensar. y decir con el estómago lleno es difícil. la disgregación
de la identidad, descoloca al sujeto, le deja sin referencias y el sujeto se aferra
al tener como mal sustituto, desterrando el deseo propio y haciendo real el
imaginario que el capitalismo ha publicitado eficazmente; puedes desear todo
lo que puedes consumir. Si no, eres un perdedor, un ser indigno, un marginado,
como el melancólico. todo lo que te puede faltar, el mercado te lo puede
dar. el signo de la falta es una debilidad, un fracaso para esos modelos de in-
dividuos narcisistas, hechos así mismos. y la angustia, la tristeza también te
la quitamos con pastillas. Como dice antonio Ceverino, la melancolía es la
más ordinaria de todas las psicosis, ya que en periodos de estabilidad están

muy normalizados, demasiado. Se identifican bien con el modelo de sujeto

capitalista y cumplen a rajatabla lo ya impuesto. no olvidemos que el me-
lancólico tiene dificultades para desear. qué mejor que un sistema que ya te
dice lo que “debes desear”, oxímoron despiadado. además, el melancólico
se lleva estupendamente con el deber y a modo de vida operatoria del psico-
somático, el melancólico se robotiza en una posición de muerto en vida que
cumple fielmente con lo ya preestablecido.
el sistema capitalista se ha sabido aprovechar de la mentalidad infantil y
endogámica del sujeto contemporáneo que no ha sufrido una verdadera
separación del seno de la tradición, no ha habido una adolescencia estruc-
turadora, no ha habido revolución ni la sociedad se ha hecho adulta para
pensar y desear por sí misma, y una clase política en matrimonio con un
sistema que prefiere prescindir de la Filosofía y la Historia, para convertir
la Ciencia en la nueva religión; Pseudociencia al servicio del consumo.
Hombres modernos y acéfalos. Mamá mercado y papá estado siempre pre-
sentes alimentando el narcisismo caprichoso de soberbios adultos-niños.
Un cuarto elemento, es el registro del amor, del que se habló mucho y muy
bien en las jornadas de la aen hace dos semanas. el amor se ha transmu-
tado en distintas formas en las que domina una narcisificación de éste y la
incapacidad de amar, como le sucede al melancólico, se hace patente. la
tecnología y las aplicaciones de encuentros (tinder, Badoo) facilitan los
amores a la carta, pero dificultan el encuentro, el misterio y el deseo y la
frustración y ha dado paso a la seguridad de un encuentro donde el esce-
nario está ya puesto y ya se sabe cómo va a terminar.
“no podemos quedarnos pegados a la tradición de forma melancólica,
pero tampoco olvidarnos de ella, como si fuéramos sujetos sin historia
hechos a nosotros mismos. Hombres modernos, que no rinden cuentas
a nadie, salvo a sí mismos. Como diría recalcati, tenemos que recon-
quistar nuestra herencia, para poder subjetivarla y hacer algo nuevo
con ella. y como decía Freud, el sujeto melancólico se duele de la pér-
dida sin saber qué ha perdido (porque lo que perdió, sucedió en un
tiempo muy pretérito en la historia del sujeto o de un ancestro). el me-
lancólico moderno ni siquiera sabe que perdió algo, y el vacío sustituyó
a la tristeza y al dolor del alma”11.

Dice Sergio Del Molino:

“Los españoles crecieron en grandes ciudades, pero en la intimidad, su
lengua materna, sus cuentos de noche y las palabras vernáculas que les
recordaban a sus abuelas, pertenecen a la España vacía…estaban en la
ciudad, pero paseaban por el pueblo. El país puede pasar de ser campe-
sino a ser urbano en dos décadas, pero las personas necesitan varias ge-
neraciones para adaptarse. Abandonan el campo, pero el campo persiste
en ellos, en sus hijos y en sus nietos.[…] Conforme pasa el tiempo, los
españoles se alejan más y más de sus orígenes rurales y las mitologías
familiares que componen esa España vacía mental también se diluyen,
pero se hacen más fuertes, porque los mitos son más mitos cuanto más
brumosa es la narrativa…la infancia es una patria poderosa, pero la in-
fancia de los padres y de los abuelos lo es mucho más.[…] En el habla de
la abuela, los nietos encontrarán una mitología, un origen… con las pa-
labras que ella se crió, las mismas expresiones, los mismos giros, con los
cuentos que contaban…lo que queda, lo que se transmite, es ciertamente,
un decir….los nietos, aunque no hayamos huido del pueblo, hemos cre-
cido en las calles imaginarias de muchos de ellos, hemos crecido entre
palabras que los abuelos trajeron del campo e incrustaron en las paredes
del salón” 12

bibliogrAFíA
FernÁnDez, C., Melancolía; clínica y transmisión generacional, Xoroi edicións, Bar-
celona, 2019.
ByUnG-CHUl-Han, La agonía de Eros, ed. Helder, Barcelona, 2017.
tiSSeron, S. y otroS, El psiquismo ante la prueba de las generaciones, Buenos aires,
amorrortu, 1997.
Soler, C. (1989). Pérdida y culpa en la melancolía. Estudios sobre la Psicosis, Manantial,
argentina, 1991.
r.a.e., Diccionario de la lengua española, 2001.
reCalCati, M., La clínica del vacío, Madrid, Síntesis, 2008.
laCan, J., El seminario 10. La angustia (1963). Barcelona, Paidós, 2006.
KraePelin, e., La locura maniaco-depresiva (1913). Madrid, ergon, 2012.
FreUD, S., Duelo y melancolía (1915). Obras completas. vol. 2, Madrid, Biblioteca
nueva, 2012.
Del Molino, S., La España vacía; viaje por un país que nunca fue, Madrid, turner,
2016.
KorMan, v., Y antes de la droga ¿qué?, Barcelona, autor-editor, 2009.

notAs
1
estas reflexiones están desarrolladas en el capítulo v del libro Melancolía. Clínica
y transmisión generacional. Barcelona, Xoroi edicions. 2019.
2
Definición de la rae.
3
término utilizado por recalcati, para incluir patologías de la conducta alimen-
taria, trastornos psicosomáticos, drogodependencias y la propia melancolía y
otras psicosis.
4
Colette Soler fundamenta la estructura melancólica en dos pilares: el delirio de
indignidad y culpa, y la mortificación.
5
recalcati defiende este postulado en sus jornadas “Melancolía y neomelancolía”.
aMPP. 6 de abril de 2019. Madrid.
6
KorMan, v., Y antes de la droga ¿qué? Barcelona, nC ediciones, 2009. Pag 178.
7
laCan, J., El Seminario. Libro 10, La angustia, pag 64.
8
Jornadas “Melancolía y neomelancolía”. aMPP. 6 de abril de 2019. Madrid.
9
el deseo es la consecuencia de esa falta estructural del ser.
10
ByUnG-CHUl-Han, La agonía de Eros, ed. Helder, Barcelona, 2017.
11
FernÁnDez, C., Melancolía; clínica y transmisión generacional, Xoroi edicións, Bar-
celona, 2019. Pág. 25.
12
Del Molino, S., La España vacía, Madrid, turner, 2016. Págs. 79, 241, 244.

Angustia y tigres de papel
Fernando martín Aduriz

Psicólogo. Psicoanalista. Centro Francoise Doltó. Palencia
Frente a la angustia el sujeto no tiene otro recurso que fomentarse el miedo a un tigre de papel
Jacques lacan. Seminario Xvi.
incertidumbre es uno de los nombres de la angustia y su emergencia en la

época actual. Siempre hubo incertidumbres. lo que ahora añadimos son
las múltiples elecciones. tantas que los sujetos terminan rehusando, eligen
no elegir. Más que vivir, pueden pasarse la vida eligiendo, desde nuevas
parejas a ciudades donde vivir, a trabajos, a color de ojos para sus bebés,
asignaturas optativas, o médico de cabecera, o psicólogo distinto. Con tal
de no pasar al acto y responsabilizarse después, el sujeto moderno puede
aplazar sine die sus elecciones. Se conduciría como esos sujetos obsesivos
que utilizan su tiempo en comprar libros y no en leerlos.
esa coloración de la angustia de hoy mantiene los tintes de la angustia de
siempre. Se trata de evitar el encuentro con lo siniestro, con ese objeto an-
gustiante que penetra sin avisar en el palacio de espejos en el que vivimos. lo
extraño en lo familiar apareciendo camuflado en la contingencia de cada día.
Como ese afecto único, (no hay otro), que es la angustia, no es engañoso,
el sujeto angustiado sabe muy bien que ha hecho acto de presencia y no se
somete a las pruebas de la verdad y de la mentira propias de la dimensión
simbólica, sino que tiene los trazos de una certera dimensión, lo real. Sabe
que ese objeto es auténticamente real e innombrable.
Como asimismo sabe que está en su cuerpo, que es un objeto interior, des-
pertado desde el exterior, despertado por alguien que sabe angustiar, que

sabe despertar angustia. Por eso no somos propietarios de nuestro cuerpo,

sino que pertenece a aquel o aquella que es capaz de despertarlo, bien en
la angustia, bien en el amor. y el sujeto angustiado sabe que el angustiador
puede conseguir su parálisis, tanto como el sujeto enamorado sabe que
está irremediablemente perdido.
Por eso el sujeto puede frente a la angustia inventarse, como su único re-
curso, un miedo único, el miedo a un tigre de papel. esta es la razón por
la cual la psiquiatría (que no la otra psiquiatría) va muy bien desorientada
cuando trata de desangustiar o de curar una fobia mediante el recurso al
progresivo acercamiento al objeto fóbico, o trata de calmar la ansiedad (en-
voltorio que nace como solución a la angustia) con el recurso al ansiolítico.
está profundamente desorientada esa psiquiatría, hoy dominante que no
bella, (la belleza pertenece a la otra psiquiatría, la que sabe lo cerca que
está el horror de lo bello) porque la única vía para desangustiar no es tratar
a los sujetos como objetos, sino darles la palabra y no la píldora.
Pero a su vez una indicación clínica muy orientativa es abandonar por un
instante, singularmente seleccionado, la posición de objeto para el sujeto
angustiado y responder como sujeto, como sujeto que pone sobre la mesa
su propio deseo, como sujeto vivo y deseante, que hace y deja hacer, cual
lema de estas Jornadas. Si se petrifica, si se abona al palco del silencio mor-
tal, si no hace algo: una maniobra desconcertante, un gesto teatral, unas
preguntas nuevas, o construye un relato mínimo, si no hace algo como su-
jeto, no desangustia. no deja inventar algo nuevo al sujeto angustiado. Si
no hace, no deja hacer.
Se entiende así que la verdadera angustia se desplega cuando no sabemos
a ciencia cierta cuál es la naturaleza del Deseo del otro. Dicho de otro
modo, cuando dependemos de su arbitrio, de su capricho. resulta entonces
que combatir la angustia con la afirmación del propio deseo, con mantener
la propia agenda, con convertirnos en sujetos con un amplio catálogo de
deseos, nos permite no depender de ese otro que puede venir hacia nos-
otros cual mantis religiosa a obtener una libra de carne.
Se entiende también que la figura del doble tan bien descrita en la litera-
tura, mantiene ese perfume de otro que puede angustiarnos apropiándose

no sólo de nuestra imagen corporal sino de todo nuestro ser. Se entiende

que también la figura del otro radicalmente otro como el inmigrante, el
refugiado, el extranjero puede mostrarnos afuera el radical desconoci-
miento e incertidumbre de nuestro otro interior. Se entiende que el otro
sexo pueda angustiarnos, y nos rehusemos a establecer contacto. Se en-
tiende que la oscuridad, que la muerte, que el presagio, que la noche, que
el viaje incierto, que la noticia temida, puedan ser figuras que nos logren
angustiar.
tanto como siempre hay, hubo y habrá recursos suficientes para burlar la
sombra de ese objeto que acecha y que nos saca del paraíso de nuestra in-
fancia o del fugaz instante feliz de nuestro vivir.
el recurso al tigre de papel quiere decir que se puede fomentar una ridicu-
lización del objeto temido. es el artilugio del pequeño Hans dibujando una
jirafa y después arrugando el papel y sentándose encima de él. Tigre de papel
es la expresión de Mao para desvalorizar al enemigo potente, es ele ejemplo
que toma lacan para mostrar la potencia de la construcción de un tigre
de papel cuando es un recurso fóbico. lo que la sola mención del nombre,
su evocación, su presencia en un álbum de fotos, puede despertar de re-
chazo angustioso. a su vez permite transitar por el mundo con tranquili-
dad, si sabemos concentrar en esos objetos la fuerza de la angustia.
De todos los recursos que se inventaron, se inventan y se inventarán para
evitar el encuentro con el objeto angustiante (la prisa, el viaje, la droga, el
trabajo, el amor, el cocido o el vodka) destaco la originalidad de una pro-
ducción de un padre muy peculiar. el de Marguerite yourcenar (la escritora
belga, autora de Las memorias de adriano), cuyo lema de vida (de una vida
de aristócrata, de jugador empedernido, de hombre muy culto, de eterno
viajero) era: “no importa, da igual, no somos de aquí, nos vamos mañana”.
no es mal lema. eso fue su tigre de papel.

oriGinaleS y reviSioneS
Consumo de drogas en la población lgb
beatriz rodríguez paz

Psiquiatra de la red de salud mental de Bizkaia (rSMB)
markel mahillo gutiérrez

enfermero de la red de salud mental de Bizkaia (rSMB)
1. reSUMen
el tratamiento contra las drogodependencias es motivo de estudio desde
hace décadas. a través de distintas áreas como la psicología, la psiquiatría,
la farmacología o la enfermería se están consiguiendo tratamientos cada
vez más efectivos en la lucha contra las adicciones. los estudios epidemio-
lógicos que tratan de buscar los eslabones sociales más tendentes al con-
sumo, suelen en ocasiones obviar al colectivo lGB como un eslabón más
débil o susceptible. en esta investigación se revisan las causas o motivos
que llevan a este sector de la población a consumir en mayor medida que
la población heterosexual; así como comparativas de consumo entre po-
blación lGB y heterosexual.
PalaBraS Clave: lGB; orientación sexual; estresores; drogas.
1. SUMMary
the treatment against drug dependence has been the subject of study for
decades. through different areas such as psychology, psychiatry, pharma-
cology or nursing, more and more effective treatments in the fight against
addictions are being achieved. epidemiological studies that try to find the
oriGinaleS y reviSioneS. SiSo nº 64-65. invierno 2019 47

Consumo de drogas en la población LGB
social links that tend to consume the most, often tend to obviate the lGB
group as a weaker or more susceptible link. in this researchers, the causes
or reasons that lead this sector of the population to consume more than
the heterosexual population are reviewed; as well as the comparisons of
consumption between lGB and heterosexual population.
KeyWorDS: lGB; sexual orientation; stressors; drugs
2. introduCCión
la literatura científica ha concluido en numerosas ocasiones la relación
entre factores de riesgo o predisponentes al consumo de tóxicos. así pues,
encontraremos factores de riesgo asociados que incrementaran la vulne-
rabilidad y las posibilidades de consumir como baja autoestima, presencia
de ansiedad, estrés, depresión, maltrato familiar, acoso escolar, disfunción
familiar... (Cáceres, et al., 2006). así mismo, la orientación sexual, ha de-
mostrado ser un también un factor en el consumo de drogas, destacando
como colectivo de riesgo la población de lesbianas, gays, bisexuales y per-
sonas transgénero (lGBt) debido a la vulnerabilidad individual y colectiva
que este grupo presenta en la sociedad general. Progresivamente los estu-
dios comienzan a equiparar la orientación sexual con la cultura, la etnia,
la genética, la edad, el estatus económico y social o el medioambiente en
el que la persona viva (Cabaj, 2008; eMiS, 2013).
los estigmas, prejuicios, problemas psicológicos, inestabilidad emocional,
aislamiento social, carencias socioeducativas y familiares, forman parte de
la vida de usuarios de drogas de la comunidad lGBt y en muchas ocasiones
requieren de tratamiento por parte de los servicios de salud mental. Sin
embargo, para muchas personas, la vergüenza y el miedo ante los prejui-
cios, la discriminación y el rechazo son motivo para no solicitar ayuda
(Cabaj, 2008; Buffin, roy, Williams y Winter, 2011).
la manera en que el abuso y la dependencia de alcohol y otras drogas se
manifiestan en la población lGBt es objeto de diversos estudios que mues-
tran que el uso de sustancias psicoactivas, especialmente el alcohol y las
drogas de diseño, han ejercido un papel importante con consecuencias ne-
fastas en esta población (Halkitis y Jerome, 2008)
48 oriGinaleS y reviSioneS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

los estudios más recientes han comenzado a mejorar su metodología para

analizar el consumo de sustancias en dicha población haciendo uso de
muestras más representativas y teniendo en cuenta la manera de definir la
orientación sexual y sus múltiples dimensiones (Buffin, et al., 2011)
todo esto nos lleva al planteamiento acerca de la importancia de realizar
políticas de prevención específicas para población lGBt además de percibir
la conciencia social o la sensibilidad relacionado con el consumo de drogas
y la vulnerabilidad de la misma.
no obstante, para desarrollar este trabajo dada la escasa representación de
estudios en torno a la población transgénero y el consumo de drogas se
decidió no incluir a este colectivo, centrando el estudio únicamente en la
población Gay, lesbiana y Bisexual.
objetivos:
los objetivos por lo tanto a desarrollar a lo largo de este estudio serían:
Generales:
– Conocer la idiosincrasia del consumo de drogas en población lGB
específicos:
– Determinar los factores socioculturales que influyen en el consumo de
drogas en población lGB
– analizar las distintas ratios de consumo de drogas entre población hete-
rosexual y población lGB
3. JustiFiCACión
trabajar en el ámbito sanitario supone estar en contacto diariamente con la
sociedad, al menos con una muestra que a la larga se hace representativa. al
iniciar protocolos de acogida se realiza una biografía del usuario. Curiosa-
mente en las guías ofertadas sobre cómo realizar una primera entrevista es-
tructurada no se incluye la orientación sexual como ítem a preguntar.
en el área de toxicomanías existe un número significativo de usuarios perte-
necientes al colectivo lGB que establece como uno de los desencadenantes
de consumo el frecuentar locales de ocio gay donde el uso de sustancias es

una práctica común. Sin asociar el consumo directamente a otros aspectos

de su vida, estos mismos pacientes narraban episodios relacionados con dis-
criminación por parte de su entorno cercano, que les empujó a refugiarse
en sustancias que les desconectaran de la realidad que vivían y que les aca-
baron sumiendo en un bucle de consumo que no eran capaces de parar. Su-
mando a este hecho se sumaba la vergüenza y el temor que causaba revelar
la orientación sexual ante un profesional sanitario por miedo al rechazo.
en este contexto, mejorar en la comprensión en las cuestiones relativas a
la comunidad lGB prestando atención al peso de la diversidad sexual en el
consumo de drogas así como los procesos de aceptación de la sexualidad
podría suponer la realización de cambios en planificación de políticas de
prevención o futuros tratamientos, favoreciendo así un trato más indivi-
dualizado y acorde con las necesidades de los pacientes pertenecientes a
este colectivo.
4. mArCo teóriCo
4.1. uso de sustancias desde la perspectiva del aprendizaje social
la teoría del aprendizaje Social propuesta por Bandura (1977) provee un
marco conceptual adecuado para poder entender los patrones de consumo
de tóxicos en poblaciones lGB. Bandura estableció su teoría en base a dos
supuestos: la conducta humana es, en su mayoría, aprendida, no innata y
gran parte del aprendizaje es asociativo y simbólico. este aprendizaje se
produce por la interacción de tres elementos: factores personales, ambiente
y conducta; un cambio en uno de ellos tiene necesariamente efectos en los
otros. además se puede aprender tanto por observación como por ejecu-
ción directa o vicaria o por la combinación de ambas fuentes de aprendi-
zaje. Por lo tanto el comportamiento es aprendido a través de la
observación y la imitación.
a través de la teoría del aprendizaje Social, investigadores y clínicos infi-
rieron la importancia del uso de sustancias entre iguales. la literatura bi-
bliográfica determina, por ejemplo, la relación entre el rol de pares o
“partner drinking” y los patrones de consumo del individuo (Homish y
leonard, 2008; McCrady, 2004; roberts y leonard, 1998).

así pues, usando como base la teoría del aprendizaje social, la bibliografía
muestra diferencias de consumo entre la población heterosexual y la po-
blación lGB respecto al consumo de sustancias; estando la comunidad lGB
históricamente localizada en torno a actividades que lo favorecen de un
modo más habitual e intensivo que en población heterosexual.
4.2. teoría del estrés de las minorías

el estrés de las minorías o Minority Stress es descrito como altos niveles
crónicos de estrés en miembros pertenecientes a grupos minoritarios es-
tigmatizados (Meyer, 2003). este estrés puede estar motivado por múltiples
factores como pobre apoyo social o bajo nivel socioeconómico, aunque las
mayores causas de este estrés son generadas por el prejuicio y la discrimi-
nación (Clark et al.,1999; Pascoe y richman, 2009). De hecho, numerosos
estudios determinan que las minorías estigmatizadas sufren altos grados
de discriminación que causan respuestas fisiológicas motivadas por el estrés
provocado (Dohrenwend, 2000; Meyer y northridge, 2007). este hecho es
respaldado por la teoría del estrés de las Minorías que afirma que este es-
trés mantenido provoca daños para la salud a largo plazo.
Meyer en su teoría además distingue entre dos tipos de estresores: distales
y proximales.
– estresores Distales: los estresores distales son procesos externos al indi-
viduo en los que se incluyen experiencias como el rechazo, los prejuicios
y la discriminación. estos estresores pueden ser definidos como “estresores
objetivos” dado que no dependen del sujeto, es decir, pueden causar estrés
únicamente por su existencia o por la posibilidad de que puedan ocurrir
aunque dependan en una medida de la percepción o la atribución que haga
el individuo (Kobrynowicz & Branscombe, 1997; operario & Fiske, 2001).
– estresores Proximales: los estresores proximales, al contrario que los dis-
tales, son procesos internos en el individuo, aunque a menudo se consideran
subproducto de los distales donde se incluyen la ocultación de pertenencia
a una minoría, la constante vigilancia, la ansiedad generada por los prejui-
cios y los sentimientos negativos generados por pertenecer a dicha minoría.
los estresores proximales, por lo tanto, son subjetivos y están relacionados
con la auto-identificación con ser, en este caso, lesbiana, gay o bisexual.

la percepción de esta identidad o del auto concepto de la persona variará en

función del ámbito en el que se desenvuelva esa persona y su idiosincrasia
particular, así como la manera en la que se enfrente a dichos estresores.
la unión, por lo tanto, de los estresores distales y proximales interactúan
produciendo un feedback que se traduce en niveles altos de estrés crónicos
y mantenidos que desembocan en perjuicios hacia la salud tanto física
como mental del individuo.
Pascoe y richman (2009) en su meta-análisis analizaron un total de 192 es-
tudios relacionados con discriminación y el impacto en la salud, de los cua-
les 134 contenían la variante de la orientación sexual en ellos.
en su teoría, Meyer (2003) define que entre los estresores más importantes
en población lGB se encontrarían los siguientes:
A) Prejuicio.
Distintos investigadores han demostrado que la violencia, el acoso y la dis-
criminación contra colectivos lGB son los estresores principales (Herek &
Berrill, 1992; Herek, Gillis, & Cogan, 1999; Kertzner, 1999) al igual que ocurre
con otras minorías o grupos étnicos (Kessler, Mickelson y Williams, 1999).
Distintos estudios explican que el colectivo gay está expuesto a una des-
proporcionada violencia, discriminación o prejuicios respecto a otros co-
lectivos. en un estudio desarrollado en eeUU por Mays y Cochran (2001)
determinaron que el colectivo lGB era dos veces más susceptible de expe-
rimentar rechazo, prejuicios o incluso ser despedido del trabajo a lo largo
de su vida. en otro estudio realizado en Sacramento (California) encon-
traron que una quinta parte de las mujeres y una cuarta parte de los hom-
bres del estudio habrían sufrido acoso físico, sexual, robo y delitos contra
la propiedad motivados por su orientación sexual. (Herek et al., 1999).
Waldo (1999) demostró que los homosexuales eran también discriminados
en su lugar de trabajo. De hecho, encontró una relación entre el clima fa-
vorable o desfavorable hacia el colectivo lGB por parte de los empleados
y el heterosexismo del lugar de trabajo
en el análisis de Badget’s (1995) mencionado por Meyer (2003), por otro
lado, se mostró que los trabajadores varones homosexuales y bisexuales

ganaban de 11% a 27% menos que los trabajadores varones heterosexuales

con la misma experiencia, educación, ocupación, estado civil, y región de
residencia.
b) estigma Percibido: expectativas de rechazo y discriminación.
el estigma percibido es la percepción de que un individuo pueda ser recha-
zado o discriminado en cuanto mencione su sexualidad. este temor cons-
tante y mantenido a padecer consecuencias por revelar la orientación sexual
del individuo cursa con un sistema automático e inconsciente de defensa
mencionado por allport (1954) como “defensive coping”. este sistema de
defensa automático fue explicado por allport como una vigilancia constante
y mantenida, siendo una de las herramientas que usaban los individuos para
poder lidiar con las situaciones que se le presentaban. De hecho, una de las
grandes problemáticas del estigma percibido es que el colectivo lGB aprende
a anticiparse a los sentimientos negativos que podría generar el hecho de re-
velar su orientación sexual. Para evitar por lo tanto la discriminación, el re-
chazo o la violencia deben de mantener una actitud constante de vigilancia.
Más allá de la vigilancia constante y su impacto en el individuo, el estigma
percibido y su influencia a nivel físico, mental y social ha sido tratado por
diferentes estudios. link (1987) y link et al., (1997) mostraron que indivi-
duos con patología mental asociaban el estigma percibido con un empeo-
ramiento de su salud mental y que este se mantenía en el tiempo incluso
cuando eran tratados de su patología mental o sus adicciones. ross (1985)
encontró que la anticipación al rechazo social era un predictor de distrés
psicológico mayor incluso que las propias experiencias de rechazo. no obs-
tante, distintos trabajos sugieren que la influencia del estigma en la auto-
estima del individuo no es tan negativa como se creía. esto se debe a que
el propio estigma actúa en ocasiones como factor protector dado que per-
mite la afiliación grupal y atenúa los efectos discriminatorios sobre estos
individuos. (Crocker y Major, 1989; Crocker et al., 1998; Crocker y quinn,
2000; mencionados en Meyer, 2003).
C) outing frente ocultamiento (Concealment).
Un estresor más proximal pero relacionado con el estigma no es otro que
el ocultamiento por parte del individuo de un atributo que estigmatiza.

Paradójicamente, el ocultamiento de este atributo suele usarse como es-

trategia de defensa o de afrontamiento (coping strategy) para evitar las con-
secuencias negativas del estigma pese a que en ocasiones acabe resultando
contraproducente y genere aún más estrés. (Miller y Major, 2000)
Smart y Wegner (2000) describieron el coste de esconder un atributo gene-
rador de estrés como una carga cognitiva por la constante preocupación que
producía el hecho de tener que ocultarlo. Según los investigadores, en el in-
dividuo se daban procesos cognitivos complejos, tanto conscientes como in-
conscientes, necesarios para mantener en secreto este hecho estigmatizante
y definían esta experiencia interna como un “infierno privado”.
el colectivo lGB oculta el atributo estigmatizador, en este caso la orientación
sexual, en un intento de protegerse tanto del estigma, la culpabilidad y la ver-
güenza como de un daño real (D’augelli y Grossman, 2001). De hecho, diver-
sos estudios explican que el ocultamiento de la sexualidad es una importante
fuente de estrés en hombres y mujeres homosexuales. (DiPlacido, 1998).
estudios en el área psiconeuroinmunológica explican que el ocultamiento
o concealment es uno de los estresores proximales más importantes. Según
la literatura sus efectos afectan de manera holística al individuo con con-
secuencias a nivel inmunológico, psicológico y social.
d) Homofobia interiorizada.
Herek et al., (1997) definen la homofobia interiorizada como la aversión
hacia los propios sentimientos y comportamientos homosexuales, pero
también como la actitud hostil y de rechazo hacia otras personas homose-
xuales. a esto añaden la denigración de la propia homosexualidad como
estilo de vida aceptable o la falta de voluntad para revelar a los demás la
propia homosexualidad. también asocian a la homofobia interiorizada la
percepción del estigma asociado con ser homosexual, y la aceptación de
los estereotipos sociales sobre la homosexualidad.
la homofobia interiorizada se manifiesta en sentimientos de vergüenza y
culpa, así como en una respuesta de ansiedad ante situaciones en las que la
persona deba manifestar directa o indirectamente su homosexualidad. De-
bido a esto la persona tenderá a evitar dichas situaciones incluso en perjuicio
de posibles relaciones sociales y/o sentimentales. la homofobia interiorizada

cursa paralela a una baja autoestima y a un auto concepto desorganizado.

Malyon (1981-1982) o Meyer y Dean (1998) definen la homofobia interio-
rizada como la asunción de perjuicios negativos de la sociedad por la per-
sona homosexual llevando al individuo a la degradación de su autoestima
y generando conflictos internos generadores de estrés.
otros estudios explican que una vez que el individuo asume su orientación
sexual estigmatizada comienza el proceso de apertura ante su entorno (co-
ming out) a través del cual se comienza a encajar la sexualidad y a desarrollar
una identidad sana (Cass, 1979, 1984; Coleman, 1981–1982; troiden, 1989).
la homofobia interiorizada vendría a traducirse, por lo tanto, en un fallo
en ese proceso de aceptación y de revelación de la sexualidad, para así evitar
el estigma y no tener que lidiar con las auto percepciones negativas gene-
radas a lo largo de los años (Morris et al., 2001).
4.3. impacto de Factores socioculturales en población lgb en el consumo de

drogas
a lo largo del trabajo se ha hablado de la importancia de los estresores que
empujan al colectivo lGB a un mayor consumo de sustancias. el impacto
de los factores socioculturales tiene una mayor influencia de la que se creía
en la población lGB. entre otros, los factores con mayor peso e impacto
podrían ser la presión social, la religión o la situación familiar o las impli-
caciones socioculturales relacionadas con pertenecer a una minoría sexual
(Beatty et al., 1999). no obstante, los factores de mayor peso y los más ci-
tados son la pertenencia a una minoría sexual con el consiguiente estrés
donde se incluye la discriminación, la homofobia interiorizada (minority
stress) y la afiliación a la cultura gay (Hughes y eliason, 2002).
a continuación, se analizarán los factores de mayor peso en el uso de sus-
tancias en población lGB. los factores intrapersonales comunes en toda
la población como etnia, nivel educativo, comorbilidad psiquiátrica, trau-
mas infantiles... no se incluyen en el siguiente apartado.
A) edad.
en la población general la edad es considerada un factor de protección,
dándose las mayores tasas de abuso y dependencia entre los 18-25 años y

decreciendo generalmente esta ratio con la edad (SaMHSa, 2004). Sin em-
bargo, diversa bibliografía sugiere que la influencia de la edad en el con-
sumo de sustancias no es tan marcada en las muestras de minorías sexuales
(Gruskin et al., 2001; Halkitis & Palamar, 2008; Klitzman et al., 2002; Parks
y Hughes, 2005, Stall et al., 2001).
b) Género.
en la población general hay marcadas diferencias en el uso de sustancias
desde la perspectiva de género; reportando los hombres altos niveles de
consumo de tóxicos, así como mayores problemáticas al respecto (Kessler
et al., 2005). estas diferencias de género, están mucho más igualadas en el
colectivo lGB según muestran diversos estudios (Gillespie y Blackwell,
2009) (amadio et al., 2008; amadio y Chung, 2004; McKirnan & Peterson,
1989; Parsons, Halkitis, & Bimbi, 2006)
esto podría deberse a los roles del género en la población lGB que permi-
ten una mayor flexibilidad y libertad para actuar de manera no estereoti-
pada (gender nonconforming).
C) Bisexualidad.
estudios recientes han comenzado a indagar también acerca la identidad,
la atracción y el comportamiento de la bisexualidad, determinando que
este grupo presenta un mayor consumo problemático que los colectivos
heterosexuales o exclusivamente homosexuales.
McCabe, et al., (2005) encontró que las mujeres que se identificaban como
“mayoritariamente heterosexuales”, bisexuales o que sentían atracción o
habían tenido relaciones sexuales tanto con hombres como con mujeres
reportaban un mayor consumo de sustancias que aquellas que se identifi-
caban como “exclusivamente heterosexuales” y que sentían atracción y
mostraban un comportamiento únicamente heterosexual. respecto a la
muestra masculina cabe destacar que sólo los hombres que se consideraban
“mayoritariamente heterosexuales” mostraban mayor riesgo de consumo
que los “exclusivamente heterosexuales” mientras que los bisexuales no se
diferenciaban de los “exclusivamente heterosexuales”. estos resultados
muestran que quizás un factor de riesgo podría ser la incongruencia entre
la identidad sexual (self-identity) y el comportamiento sexual.

no obstante, otros estudios que investigaban la relación respecto a la atrac-

ción sexual y el comportamiento sexual en hombres y mujeres, mostraron
que los comportamientos bisexuales reportaban un mayor consumo de
drogas que sólo aquellos que se sentían atraídos exclusivamente por per-
sonas del sexo contrario (Ford & Jasinski, 2006; Halkitis & Palamar, 2008;
tucker et al., 2008; Wilsnack et al., 2008). estos niveles se mantuvieron in-
cluso evaluando el nivel de “apertura” (openness) respecto a la sexualidad
del individuo frente a otras personas (thiede et al; 2003).
d) afiliación a la Cultura Gay.
la revisión bibliográfica determina que la afiliación a la cultura gay, tradi-
cionalmente inmersa en entornos favorables al consumo de drogas y alco-
hol, está asociada a una mayor ratio de consumo de sustancias.
Bux (1996) determinó que no había suficientes evidencias empíricas para
realizar la asunción entre estilo de vida lGB y mayor uso de sustancias. la
revisión bibliográfica más reciente, no obstante, determina una mayor re-
lación entre el estilo de vida lGB y el consumo de tóxicos. Pese a que las
comunidades lGB no están tan aisladas y confinadas en bares y discotecas
como en el pasado, los locales de ocio siguen siendo los principales lugares
de socialización de este colectivo.
así, por ejemplo, el uso de alcohol puede aumentar la sensación de perte-
nencia en esta sub-cultura orientada a la socialización a través de los locales
de ocio nocturno (Beatty et al., 1999). Distintos estudios demuestran que
una mayor asistencia a bares, “sex clubs”, saunas, mayor promiscuidad o
sexo anal receptivo sin protección están asociados a un mayor consumo de
tóxicos (Halkitis y Parsons, 2002; Kipke et al., 2007; Stall et al., 2001). otros
estudios afirman que altos niveles de participación en comunidades gays
están relacionados con mayores índices de consumo de MDMa y metanfe-
taminas (Klitzman et al., 2002).
e) estrés de Minorías Sexuales y outness.
Como se ha mencionado previamente en Meyer (1995, 2003) el colectivo
lGB debe de hacer frente a una gran variedad de estresores y de presión
social por pertenecer a una minoría (Beatty et al., 1999). esta condena al
ostracismo conlleva un apoyo social limitado y sentimientos de aislamiento

que pueden derivar en problemas de adicción o patología mental variada.

Por otro lado, el término “outness” conocido vulgarmente como “salida del
armario” hace referencia a la revelación de la orientación sexual del individuo
ante sus círculos o redes sociales. Klitzman et al. (2002), concluye que en in-
dividuos que han revelado su orientación sexual a un mayor número de pares
de sus redes sociales o con un gran número de amigos gays o bisexuales,
muestran mayor consumo de MDMa. Kipke et al., (2007) concluye que re-
velar la orientación sexual a todos o a la gran mayoría de los miembros de la
familia incrementaba las posibilidades de consumir drogas ilícitas.
F) estado Serológico.
en la revisión de Stall y Purcell (2000) se encontró una relación bidirec-
cional entre el viH/SiDa y el uso de sustancias. en esta revisión el uso de
sustancias es considerado un factor de riesgo en la seroconversión por
viH y el incremento de prácticas sexuales de riesgo; pero no solo eso sino
que al parecer contraer viH también influye en los patrones de consumo
de sustancias. Greenwood et al., (2001a) determina que hay una fuerte
correlación entre el estado serológico y el policonsumo de tóxicos entre
hombres homosexuales. en el estudio se infería que el estado serológico
positivo o el desconocimiento del mismo podía generar problemas emo-
cionales que desembocasen en ratios elevados de consumo (ansiedad, de-
presión, estrés...).
5. CompArAtiVAs de Consumo entre poblACión lgb y HeterosexuAl

Uno de los objetivos de este trabajo consiste en analizar lo que la literatura
bibliográfica nos muestra respecto a las diferencias de consumo entre po-
blación heterosexual y lGB.
Cochran et al., (2000) así como Cochran et al., (2004) analizaron informa-
ción de la national Household Survey on Drug abuse de 1996 para com-
parar el uso de sustancias en adultos que referían actividad sexual con
parejas del mismo sexo exclusivamente o no (homosexually experienced),
durante el año anterior y aquellos que referían actividad sexual con parejas
del sexo contrario exclusivamente.

los primeros analizaron el consumo de alcohol mientras que los segundos

analizaron el consumo de sustancias ilícitas. De una muestra total de 9,908
individuos, un 2% refería haber mantenido relaciones sexuales con parejas
del mismo sexo (homosexual y bisexual). los porcentajes de consumo
entre población homosexual y bisexual masculina frente a los heterosexua-
les eran muy parecidos tanto en los usos recientes como en la cantidad se-
manal o diaria del alcohol consumido. en el grupo de las mujeres, las
diferencias entre población lesbiana o bisexual y heterosexual eran mucho
más amplias tanto en usos semanales como problemáticos así como de re-
cibir tratamiento para la dependencia, bebían con más frecuencia y se em-
borrachaban más a menudo.
en lo que respecta a las drogas ilícitas en el estudio de Cochran et al (2004)
con una muestra de 9.884 personas, un 1,75% se identificaban como mujeres
y hombres homosexuales y bisexuales. en este estudio los hombres que re-
ferían comportamientos homosexuales o bisexuales mostraban un pequeño
incremento en el consumo de drogas respecto a sus compañeros heterose-
xuales (marihuana 15% vs 6,6%, cocaína 4,3% vs 2,1; estimulantes 1,8% vs
1,2%...). Mientras, en el grupo de las mujeres las diferencias eran mucho ma-
yores para el grupo homosexual y bisexual respecto al heterosexual.
en el estudio de Gruskin et al., (2001) se compararon mujeres que se decla-
raban tanto homosexuales como bisexuales con aquellas que se identifica-
ban heterosexuales. De un total de 8,113 mujeres un 1,5% era
lesbiana/bisexual; la muestra fue separada en tres cohortes de edad: 20-34,
35-49 y mayores de 50. los resultados indicaban que el grupo de mujeres
lesbianas y bisexuales de la franja de los 20 a los 34 años tenían menos ten-
dencia a mantenerse abstemias y referían consumos excesivos de alcohol,
mayor consumo semanal de alcohol (23,3% frente al 6%) y ser más fuma-
doras que el grupo de mujeres heterosexuales en la misma franja de edad
(33% frente al 13,2%). no obstante en las otras dos franjas la diferencia no
era tan reseñable pese a seguir siendo mayor, a pesar de que el consumo de
alcohol en población lesbiana y bisexual en la franja de mayores de 50 era
del 0%; lo que vendría a contradecir la teoría de que el factor de edad no es
tan robusto en población mujer lesbiana o bisexual. no obstante, en lo que
respecta al tabaquismo y a la abstinencia alcohólica, el grupo de mayores

de 50 años homosexuales y bisexuales presentaba unos porcentajes ligera-

mente mayores: 12,1% frente a 11,3% respecto al tabaco y 29,4% frente
37,0% en lo que respecta a la abstinencia alcohólica respectivamente.
Burgard et al., (2005) en la encuesta sobre Salud en Mujeres de California
entre 1998 y el año 2000, en la que se preguntaba sobre el comportamiento
sexual durante la vida y durante el año anterior. De una muestra total de
11.204 mujeres, el 3% declaró comportamientos homosexuales; dividién-
dolas en cuatro categorías 18-25, 26-35, 36-45 y mayores de 46 años. en la
comparativa salió a la luz que las mujeres con comportamientos homose-
xuales bebían más veces a lo largo del mes, en mayor cantidad por cada
ocasión, más veces a la semana y mayores atracones de alcohol. las dife-
rencias eran más marcadas en la cohorte de entre 26 y 35 años que en la
de mayores de 46 años pese a que las diferencias entre los ratios de más
edad también eran significativas. en el estudio se menciona que, al igual
que lo hizo Gruskin et al., (2001) en su estudio, son dos grupos de edad
los que principalmente muestran mayores diferencias. Por un lado la co-
horte de edad de 26-35 años y por otro lado los mayores de 46 años. los
motivos a día de hoy siguen siendo desconocidos pero en el estudio se ba-
rajan diversas posibilidades como la no crianza de hijos o el matrimonio
por parte de mujeres lesbianas o bisexuales (Brady y randall, 1999). aña-
diendo además lo mencionado previamente con el entorno socializador
del colectivo lGB como otro factor de riesgo.
Drabble et al., (2005) usó una muestra de 7.248 personas (1% gays/lesbia-
nas, 1% bisexuales y 2% heterosexuales con relaciones sexuales homose-
xuales) de la encuesta nacional sobre alcohol en eeUU para obtener
información acerca de los patrones de consumo de alcohol. en este estudio
se usaron las variables identidad sexual y comportamiento sexual creando
4 grupos principales: identidad homosexual, bisexual, heterosexual con re-
laciones sexuales con personas del mismo sexo y exclusivamente hetero-
sexuales. los resultados mostraban que aquellos hombres identificados
como exclusivamente heterosexuales mostraban un menor consumo de
alcohol que sus compañeros homosexuales, y que las mujeres exclusiva-
mente heterosexuales mostraban una mayor abstención de consumir al-
cohol que sus homólogas homosexuales, lesbianas o heterosexuales con

relaciones homosexuales. la muestra de lesbianas y bisexuales tenían

mayor tendencia a tener problemas relacionados con el alcohol (discusio-
nes, problemas legales u ocupacionales...).
Parsons et al., (2006) con una muestra de 1.104 personas, evaluó las dife-
rencias entre población homosexual, bisexual femenina y heterosexual en
el consumo de drogas de diseño. De la muestra recogida un 46% declaró
ser lesbiana o bisexual. en la investigación se preguntó tanto como por el
uso a lo largo de la vida como por el uso reciente (últimos tres meses) y se
preguntó por éxtasis, ketamina, GHB, cocaína, cristal, metanfetaminas y
lSD. los resultados arrojaron que la población lésbica y bisexual tenía ma-
yores consumos tanto en uso reciente como a lo largo de la vida en lSD,
éxtasis, cocaína y metanfetaminas.
Ford y Jasinski (2006, mencionados en Green y Feinstein, 2012) analizaron
información de la encuesta sobre alcohol en Universidades de 1999 para
analizar la relación entre la orientación sexual y el uso de drogas. 9.389 in-
dividuos pertenecientes a universidades de eeUU fueron encuestados para
realizar este estudio. De la muestra total, un 2% era homosexual y un 4%
bisexual. los resultados indicaron que no había diferencias remarcables en
el consumo de marihuana u otras drogas ilegales entre la población homo-
sexual y heterosexual. estos resultados chocaban con los obtenidos por
McCabe et al., (2005) en los que se decía que los hombres homosexuales sí
reportaban un mayor consumo de marihuana, por ejemplo. esto podría
deberse a la definición que se hizo de la orientación sexual; donde Ford y
Jasinski (2006) la definían como el comportamiento sexual a lo largo de la
vida mientras que McCabe et al., (2005) tenían en cuenta las 3 dimensiones
de la orientación sexual. McCabe et al., (2005) de hecho sólo encontró co-
rrelación entre el consumo de marihuana y la atracción por el mismo sexo,
no así con el comportamiento sexual; con lo que se podría entender por
qué Ford y Jasinski (2006) no encontraban correlación entre el comporta-
miento sexual y el consumo de drogas.
Uno de los estudios más innovadores por realizar la investigación y las en-
trevistas en persona fue el realizado por Wilsnack et al., (2008) donde se
compararon dos muestras para evaluar problemas de consumo de alcohol.
la primera muestra constaba de 405 mujeres identificadas como lesbianas

mientras que la segunda muestra constaba de 548 mujeres heterosexuales.

los resultados indicaron que las mujeres exclusivamente heterosexuales
declaraban menos consumos de alcohol, de atracones, intoxicaciones o de-
pendencia entre otros mientras que sus compañeras bisexuales y homose-
xuales referían mayores problemáticas y consumos. De hecho estos autores
incidían en el hecho de que dado que había incluso diferencias entre les-
bianas y bisexuales sería recomendable realizar investigaciones teniendo
en cuenta las distintas variables y no categorizando las distintas opciones
sexuales en un mismo bloque de minorías sexuales.
6. disCusión
Como bien se ha mencionado a lo largo del trabajo, todavía queda mucho
trabajo por realizar en los estudios que realizan comparativas entre pobla-
ción heterosexual y homosexual. Uno de los factores necesarios para poder
sacar resultados concluyentes es la definición precisa de la orientación se-
xual. Se ha demostrado como el incluir o no las distintas dimensiones va-
rían los resultados de los estudios. es evidente, por lo que se desprende de
la literatura bibliográfica, que la identidad o el comportamiento bisexual
están asociados a un mayor consumo de tóxicos por lo que se debería de
prestar más atención a este aspecto.
Una de las líneas que considero que sería interesante de desarrollar e inves-
tigar más relacionado con el entorno sanitario es la del tratamiento específico
en drogodependencias, tanto como prevención como para adicciones para
población lGB. Una de las problemáticas que me he encontrado a lo largo
de la realización del trabajo es la falta de atención sobre la orientación sexual
en los tratamientos contra la prevención o el consumo de tóxicos (egleston
et al., 2010). asumiendo que toda la muestra es heterosexual, no es posible
realizar cuidados específicos y personalizados en el colectivo lGB más vul-
nerable como se desprende de los resultados obtenidos.
7. ConClusiones
Compilando toda la información recogida a lo largo del trabajo se podría
decir que está demostrado que el colectivo lGB y particularmente las mu-

jeres, presentan un mayor riesgo de consumo de alcohol y otras drogas,

así como presentar mayores problemáticas como trastornos por adicción,
síndromes de abstinencia y demás problemáticas asociadas al consumo de
tóxicos.
en cuanto a la población homosexual y bisexual masculina los hallazgos
son variados y menos homogéneos que los encontrados en población fe-
menina.
Según la bibliografía, los patrones de consumo que se dan en población
lGB se pueden relacionar con la teoría del aprendizaje social y es de suma
importancia tener en cuenta factores como la influencia las redes sociales,
consumos entre pares, expectativas de consumo o factores socioculturales
que influyen en el consumo de drogas en población lGB. la edad en po-
blación femenina no es un factor de protección tan robusto frente al con-
sumo de drogas como en el resto de población. el sexo en el consumo de
drogas, con diferencias notables entre hombres y mujeres heterosexuales,
no es tan evidente entre los hombres y mujeres lGB, obteniendo las mu-
jeres un consumo mayor que sus homólogas heterosexuales equiparable
al de sus compañeros masculinos gays y bisexuales. De hecho parece haber
un patrón dominante en el cual las mujeres lesbianas y bisexuales consu-
men incluso más que los hombres homosexuales y bisexuales. no obstante,
se necesitan mayores líneas de investigación en este sentido.
Desde la perspectiva del aprendizaje social, es posible inferir que las expec-
tativas de consumo son diferentes en población lGB. esto podría deberse
a que los roles sociales desempeñados son distintos en población lGB que
en población heterosexual. Hay que tener en cuenta que los próximos es-
tudios podrían arrojar resultados distintos en este sentido motivados por
los avances legislativos a favor de la adopción y el matrimonio gay que se
están dando en el mundo.
asociado también a la teoría del aprendizaje social hay que remarcar la im-
portancia y la influencia de la cultura gay en el consumo de drogas.
la teoría del estrés de las Minorías, por otro lado, ha demostrado la aso-
ciación entre estresores específicos en población lGB y el consumo de tó-
xicos. el peso de esta teoría se puede observar en la población bisexual,

que muestra mayores ratios de consumo y en la que estresores como el es-

tigma y la discriminación tienen una gran relevancia, ya que recibe rechazo y
discriminación tanto por parte de la comunidad homosexual como de la he-
terosexual. Como último argumento a favor de la teoría del estrés de las mi-
norías destacar la influencia del estado serológico en el consumo de drogas.
lo que sí es evidente es que de cara a futuros tratamientos y para conseguir
un mayor índice terapéutico sería adecuado investigar entorno a la vulne-
rabilidad del colectivo en cuanto al consumo de drogas. individualizando
los tratamientos y aumentando su especificidad podremos ofertar unos
cuidados acordes a las necesidades de los pacientes. además, realizando
políticas de prevención a colectivos específicos evitaríamos quizás futuros
trastornos de la adicción, síndromes de dependencia y otras problemáticas
asociadas al consumo de drogas.
8. bibliogrAFíA
1. allPort, G. W. (1954). The nature of prejudice. reading, Ma: addison-Wesley.
2. aMaDio, D. M., aDaM, t y BUletza, K. (2008). “Gender differences in alcohol
use and alcohol-related problems: Do they hold for lesbians and gay men?”
Journal of Gay and Lesbian Social Services. 20:315–327.
3. aMaDio, D. M y CHUnG, y. B. (2004). “internalized homophobia and substance
use among lesbian, gay, and bisexual persons”. Journal of Gay & Lesbian Social
Services: Issues in Practice, Policy & research. 17:83-101.
4. BaDGett, l. M. v. (1995). “the wage effects of sexual orientation discrimina-
tion”. Industrial and Labor Relations Review. 48:726-739.
5. BanDUra, a. (1977). Social Learning Theory. General learning Press.
6. Beatty, r. l., GeCKle, M. o., HUGGinS, J., KaPner, C., leWiS, K y SanDStroM
D. J. (1999). Gay men, lesbians, and bisexuals. Addictions: A comprehensive guide-
book. new york: oxford University Press. 542-551.
7. BraDy, K. t y ranDall, C. l. (1999). “Gender differences in substance use di-
sorders”. Psychiatr. Clin. north am. 22:241-252
8. BUFFin, r., roy, a., WilliaMS, H y Winter, a. (2009-2011) Part of the Picture:
Lesbian, Gay and Bisexual people’s alcohol and drug use in England.

9. BUrGarD, S. a., CoCHran, S. D., y MayS, v. M. (2005). “alcohol and tobacco use
patterns among heterosexually and homosexually experienced California
women”. Drug and Alcohol Dependence, 77 (1), 61-70. doi:10.1016/j.drugalc-
dep.2004.07.007
10. BUX, D. (1996). “the epidemiology of problem drinking in gay men and les-
bians: a critical review”. Clinical Psychology Review. 16: 277-298.
11. CaBaJ, r. P. (2008). “the american Psychiatric Publishing textbook of Subs-
tance abuse treatment in Gay Men and lesbians”. American Psychiatric Publis-
hing. 623-638
12. CÁCereS, D., Salazar, i., varela, M., y tovar, J. (2006). “Consumo de drogas
en jóvenes universitarios y su relación de riesgo y protección con los factores
psicosociales”. Revista Pontificia Universidad Javeriana de Psicología. 321-334
13. CaSS, v. C. (1979). “Homosexual identity formation: a theoretical model”.
Journal of Homosexuality. 4(3):219-235
14. ClarK, r., anDerSon, n. B., ClarK, v. r., y WilliaMS, D. r. (1999). racism as
a Stressor for african americans: a Biopsychosocial Model. American Psycho-
logist, 54, 805-816.
15. CoCHran, S. D., aCKerMan, D., MayS, v. M., y roSS, M. W. (2004). “Prevalence
of non-medical drug use and dependence among homosexually active men
and women in the US population”. Addiction (abingdon, england), 99(8), 989-
998. doi:10.1111/j.1360-0443.2004.00759.x
16. CoCHran, S. D., Keenan, C., SCHoBer, C., y MayS, v. M. (2000). “estimates of
alcohol Use and Clinical treatment needs among Homosexually active Men
and Women in the US Population”. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
68(6), 1062-1071.
17. ColeMan, e. (1981-1982). “the developmental stages of the coming out pro-
cess”. Journal of Homosexuality. 7(2–3):31–43
18. CroCKer, J. (1989). “Social stigma and self-esteem: Situational construction of
self-worth”. Journal of Experimental Social Psychology. 35:89-107
19. CroCKer, J., MaJor, B y Steele, C. (1998). “Social stigma”. The handbook of
social psychology. 4: 504-553.
20. CroCKer, J y qUinn, D. M. “Social stigma and the self: Meanings, situations,
and self-esteem”. in: Heatherton tF, Kleck re, Hebl Mr, Hull JG, editors.
The social psychology of stigma. new york: Guilford Press; 2000. pp. 153-183.

21. D’aUGelli, a. r y GroSSMan, a. H. (2001). “Disclosure of sexual orientation,

victimization, and mental health among lesbian, gay, and bisexual older
adults.” Journal of Interpersonal Violence. 16:1008-1027
22. DiPlaCiDo, J. (1998). “Minority stress among lesbians, gay men, and bisexuals:
a consequence of heterosexism, homophobia, and stigmatization. Stigma and
sexual orientation”. vol. 4. Understanding prejudice against lesbians, gay men, and
bisexuals. thousand oaks, Ca: Sage. 138-159.
23. DraBBle, l., MiDaniK, l. t y troCKi, K. (2005). “reports of alcohol consump-
tion and alcohol-related problems among homosexual, bisexual and hetero-
sexual respondents: results from the 2000 national alcohol Survey”. Journal
of Studies on Alcohol. 66:111-120.
24. DoHrenWenD, B. P. (2000). “the role of adversity and stress in psychopatho-
logy: Some evidence and its implications for theory and research”. Journal of
Health and Social Behavior, 41, 1-19.
25. eGleSton, B. l., DUnBraCK, r. l., y Hall, M. J. (2010). “Clinical trials that
explicitly exclude Gay and lesbian Patients”. The New England Journal of Me-
dicine, 362(11), 1054-1055. doi:10.1056/neJMc0912600
26. Dirección General de Salud y Consumidores; Comisión europea. 2013. Euro-
pean MSM Internet Survey on Knowledge, Attitudes and Behavior as to HIV and STIS
(eMiS).
27. ForD, J. a y JaSinSKi J. l. (2006). “Sexual orientation and substance use among
college students”. Addictive Behaviors. 3:404-413.
28. GilleSPie, W y BlaCKWell, r. l. (2009). “Substance use patterns and conse-
quences among lesbians, gays, and bisexuals”. Journal of Gay and Lesbian Social
Services. 21:90-108.
29. GreenWooD, G., WHite, e., PaGe-SHaFer, K., Bein, e., oSMonD, D., PaUl, J y
Stall, r. (2001a) “Correlates of heavy substance use among young gay and
bisexual men: the San Francisco young Men’s Health Study”. Drug and Alcohol
Dependence. 61:105-112.
30. Green, K. e., & FeinStein, B. a. (2012). “Substance Use in lesbian, Gay, and Bi-
sexual Populations: an Update on empirical research and implications for tre-
atment”. Psychology of Addictive Behaviors, 26(2), 265-278.
31.GrUSKin, e. P., Hart, S. y aCKerSon, l. (2001). “Patterns of cigarette smoking
and alcohol use among lesbians and bisexual women enrolled in a large health
maintenance organization”. American Journal of Public Health. 91:976-979.

32.HalKitiS, P. n y PalaMar, J. J. (2008). “Multivariate modeling of club drug use

initiation among gay and bisexual men”. Substance Use & Misuse. 43:871-879.
33. HalKitiS, P. n y ParSonS, J. t. (2002). “recreational drug use and Hiv-risk se-
xual behavior among men frequenting gay social venues”. Journal of Gay and
Lesbian Social Services. 14:19-39.
34. HereK, G.M y Berrill, K.t. (1992) Hate crimes: Confronting violence against
lesbians and gay men. thousand oaks, Ca: Sage
35. HereK G. M., CoGan, J. C., GilliS J. r y GlUnt e. K. (1997). “Correlates of in-
ternalized Homophobia in a Community Sample of lesbians and Gay Men”.
Journal of the Gay and Lesbian Medical Association. 2, 17-25
36. HereK, G. M, GilliS, J.r y CoGan, J.C. (1999) “Psychological sequelae of hate-
crime victimization among lesbian, gay, and bisexual adults”. Journal of Con-
sulting and Clinical Psychology. 67:945-951.
37. HoMiSH, G. G., & leonarD, K. e. (2008). “the Social network and alcohol
Use”. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 69(6), 906-914.
38. HUGHeS, t. l. (2005). “alcohol use and alcohol-related problems in lesbians
and gay men”. Annual Rev Nurs Res. 23:283-325.
39. HUGHeS, t. l y eliaSon, M. (2002). “Substance use and abuse in lesbian, gay, bi-
sexual and transgender populations”. Journal of Primary Prevention. 22:263-298.
40. Kertzner, r.M. (1999) “Self-appraisal of life experience and psychological
adjustment in midlife gay men”. Journal of Psychology and Human Sexuality.
11:43-64.
41. KeSSler, r., BerGlUnD, P., DeMler, o., Jin, r., MeriKanGaS, K y WalterS, e.
(2005). “lifetime Prevalence and age-of-onset Distributions of DSM-iv Di-
sorders in the national Comorbidity Survey replication”. Archives of General
Psychiatry. 62:593-602.
42. KeSSler, r. C., MiCKelSon., K. D y WilliaMS, D. r. (1999). “the prevalence,
distribution, and mental health correlates of perceived discrimination in the
United States”. Journal of Health and Social Behavior. 40:208-230.
43. KiPKe, M. D., WeiSS, G., raMirez, M., Dorey, F., ritt-olSon, a., iverSon, e., y
ForD, W. (2007). “Club Drug Use in los angeles among young Men Who Have
Sex with Men”. Substance Use & Misuse, 42(11), 1723-1743. doi: 10.1080/
10826080701212261

44. KlitzMan, r. l., GreenBerG, J. D., PollaCK, l. M. y Dolezal, C. (2002).

“MDMa (‘ecstasy’) use and its association with high risk behaviors, mental he-
alth, and other factors among gay/bisexual men in new york City”. Drug and
Alcohol Dependence. 66:115-125.
45. KoBrynoWiCz, D y BranSCoMBe, n. r.(1997) “Who considers themselves victims
of discrimination? individual difference predictors of perceived gender discri-
mination in women and men”. Psychology of Women Quarterly. 21:347–ç-363
46. linK, B. G. (1987). “Understanding labeling effects in the area of mental di-
sorders: an assessment of the effects of expectations of rejection”. American
Sociological Review. 52:96-112.
47. linK, B. G, StrUeninG, e. l, raHav, M., PHelan, J.C. y nUttBroCK, l. (1997).
“on stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men
with dual diagnoses of mental illness and substance abuse”. Journal of Health
and Social Behavior. 38:177-190.
48. Malyon, a. K. (1981–1982). “Psychotherapeutic implications of internalized ho-
mophobia in gay men”. Journal of Homosexuality. 7(2-3):59-69.
49. MayS, v. M y CoCHran, S. D. (2001). “Mental Health Correlates of Perceived
Discrimination among lesbian, Gay, and Bisexual adults in the United States”.
American Journal of Public Health, 91(11), 1869-1876.
50. MCCaBe, S. e., HUGHeS, t. l., BoStWiCK, W., y BoyD, C. J. (2005). “assessment
of Difference in Dimensions of Sexual orientation: implications for Substance
Use research in a College-age Population”. Journal of Studies on Alcohol, 66(5),
620–629.
51. MCCraDy, B. (2004). “to have but one true friend: implications for practice
of research on alcohol use disorders and social networks”. Psychology of Ad-
dictive Behaviors. 18:113–-21
52. MCKirnan, D. J y PeterSon, P. l. (1989). “alcohol and drug use among ho-
mosexual men and women: epidemiology and population characteristics”.
Addictive Behaviors. 14:545-553
53. Meyer, i. H. (2003). “Prejudice, Social Stress, and Mental Health in lesbian,
Gay, and Bisexual Populations: Conceptual issues and research evidence”.
Psychological Bulletin, 129(5), 674-697. doi:10.1037/0033-2909.129.5.674
54. Meyer, i.H. (1995). “Minority stress and mental health in gay men”. Journal
of Health and Social Behavior. 36:38-56.

55. Meyer, i. H y Dean, l. (1998). Internalized homophobia, intimacy, and sexual beha-
vior among gay and bisexual men. Stigma and sexual orientation: Understanding pre-
judice against lesbians, gay men, and bisexuals. thousand oaks, Ca: Sage. 160-186.
56. Meyer, i. H., & nortHriDGe, M. e. (eds.). (2007). The health of sexual minori-
ties: Public health perspectives on lesbian, gay, bisexual and transgender populations.
new york: Springer.
57. Miller, C. t y MaJor B. (2000). “Coping with stigma and prejudice”. The social
psychology of stigma. new york: Guilford Press; 243-272.
58. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. (2013). encuesta europea
para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (eMiS). Resultados
en España. Informes, estudios e investigación.
59. MorriS, J. F, WalDo, C. r y rotHBlUM, e. D. (2001). “a model of predictors
and outcomes of outness among lesbian and bisexual women”. Journal of Or-
thopsychiatry. 71:61-71.
60. oPerario, D y FiSKe, S. t. (2001) “ethnic identity moderates perceptions of
prejudice: Judgments of personal versus group discrimination and subtle ver-
sus blatant bias”. Personality and Social Psychology Bulleting.27:550-561.
61. ParKS, C. a y HUGHeS t. l. (2005). “alcohol use and alcohol- related problems
in self-identified lesbians: an historical cohort analysis”. Journal of Lesbian Stu-
dies. 9:3-44
62. ParSonS, J. t., Kelly, B. C., & WellS, B. e. (2006). “Differences in club drug
use between heterosexual and lesbian/bisexual females”. Addictive Behaviors,
31(12), 2344-2349. doi:10.1016/j.addbeh.2006.03.006
63. PaSCoe, e. a., y riCHMan, l. S. (2009). Perceived Discrimination and Health: A Meta-
Analytic Review. Psychological Bulletin, 135(4), 531-554. doi:10.1037/a0016059
64. roBertS, l.J. y leonarD, K.e (1998). “an empirical typology of drinking part-
nerships and their relationship to marital functioning and drinking consequen-
ces”. Journal of Marriage and the Family. 60:515-526.
65. roSS, M. W. (1985). “actual and anticipated societal reaction to homosexuality
and adjustment in two societies”. Journal of Sex Research.21:40-55.
66. SMart, l y WeGner, D. M. (2000). “the hidden costs of stigma”. The social
psychology of stigma. new york: Guilford Press. 220-242.

67. Stall, r., PaUl J. P, GreenWooD, G., PollaCK, l. M y Bein, e. (2001). “alcohol
use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with
men: the Urban Men’s Health Study”. Addiction. 96:1589-1601.
68. Stall, r y PUrCell, D. (2000). “intertwining epidemics: a review of research
on substance use among men who have sex with men and its connection to
the aiDS epidemic”. AIDS and Behavior. 4:181-192.
69. Substance abuse and Mental Health Services administration (SaMHSa) natio-
nal Survey on Drug Use and Health: national Findings. (2004).
70. tHieDe, H., valleroy, l. a., MaCKellar, D. a., Celentano, D. D., ForD, W.
l., y HaGan, H. (2003). “regional Patterns and Correlates of Substance Use
among young Men Who Have Sex With Men in 7 US Urban areas”. American
Journal of Public Health, 93(11), 1915-1921.
71. troCKi, K. F., DraBBle, l. y MiDaniK, l. (2005). “Use of heavier drinking con-
texts among heterosexual, homosexuals and bisexuals: results from a national
Household Probability Survey”. Journal of Studies on Alcohol. 66:105-110
72. troiDen, r. r. (1989). “the formation of homosexual identities”. Journal of
Homosexuality. 17(1-2):45-73.
73. tUCKer, J. S., elliCKSon, P. l. y Klein, D. J. (2008). “Understanding differences
in substance use among bisexual and heterosexual young women”. Women’s
Health Issues. 18:387-398.
74. WalDo, C. r. (1999) “Working in a majority context: a structural model of
heterosexism as minority stress in the workplace”. Journal of Counseling Psycho-
logy. 46:218-232.
75. WilSnaCK S. C., HUGHeS t. l., JoHnSon t. P., BoStWiCK W.B., SzalaCHa l. a
y BenSon, P. (2008). “Drinking and drinking related problems among hetero-
sexual and sexual minority women”. Journal of Studies on Alcohol and Drugs.
69:129-139.

Conciencia y naturaleza.
los límites del fisicalismo
esther benzaquén de Hevia

Doctoranda UneD. Filosofía, especialidad Filosofía de la ciencia
reSUMen
Con la esperanza de que los conocimientos en neurociencia ayudasen a
comprender al ser humano y tratar de modo científico sus pérdidas de equi-
librio mental, durante los últimos años del siglo XX se dedicaron grandes
esfuerzos a la investigación del cerebro. Sin embargo, debido a los límites
de estos conocimientos en su aplicación práctica junto con las dudas que
proporciona la ciencia actual sobre la percepción humana, un número cre-
ciente de científicos y filósofos han abierto nuevas líneas de investigación
y desarrollado nuevas hipótesis sobre la actividad mental que podrían cam-
biar nuestra comprensión del mundo.
PalaBraS Clave: conciencia, mente, materia, objetividad, subjetividad.
aBStraCt
With the hope that the knowledge in neuroscience helped to understand
the human being and to treat in a scientific way his losses of mental equi-
librium, during the last years of the 20th century, great efforts were devoted
to brain research. However, due to the limits of this knowledge in its prac-
tical application together with the doubts that current science provides
about human perception, a growing number of scientists and philosophers
have opened new lines of research and developed new hypotheses about
mental activity that could change our understanding of the world.
KeyWorDS: consciousness, mind, matter, objectivity, subjectivity.

Conciencia y naturaleza. Los límites del fisicalismo
introduCCión
a menudo, cuando la ciencia investiga un fenómeno, olvida que el método
que utiliza procede de un modo de entender la naturaleza que es filosófico
y cultural. el origen de la ciencia que conocemos (Descartes o Galileo) se
basó en la separación de la mente y el cuerpo, considerando que solo podía
ocuparse de la materia, a la que podía cuantificar para así elaborar leyes,
mientras que la mente inmaterial quedó a cargo de la religión y posterior-
mente de la psicología. en el momento en que la ciencia abordó la activi-
dad mental, se consideraron dos opciones para resolver el dualismo: o bien
la mente procedía del cerebro (se trata de un epifenómeno de la actividad
cerebral) o bien es inaccesible desde la ciencia por ser inmaterial. en la ac-
tualidad, el dualismo ha desaparecido casi por completo, al menos en el
ámbito científico, pero el modo en que lo ha hecho, su tratamiento como
un epifenómeno, tiene sus límites explicativos e inconvenientes prácticos.
1. lA mente expliCAdA Como un epiFenómeno

los límites están marcados por el mismo enfoque de la explicación. es lo
que se denomina reduccionismo materialista que consiste en explicar la activi-
dad mental mediante sus correlatos físicos con la convicción de que el cere-
bro produce la mente. Sin embargo, el conocimiento de los correlatos no
significa que los mecanismos cerebrales sean la causa directa de la actividad
mental. es un problema muy bien explicado por David Hume (1): que dos
fenómenos sucedan al mismo tiempo no significa que uno sea la causa del
otro; incluso, por los motivos que se explican a continuación, puede pensarse
lo contrario, que la actividad mental sea la causa de los cambios neuronales.
el conocido psiquiatra thomas Szasz (2) expuso el problema de forma muy
clara con su metáfora del programa televisivo: sería como culpar a la falta de
sintonización del televisor de la mala calidad de un programa. indudable-
mente es importante que el aparato de televisión (el cerebro) funcione co-
rrectamente pero ello no mejorará el programa. el contenido (el programa
de la metáfora de Szasz) es la información que circula entre el entorno y el
individuo. naturalmente, si no se dispone de un aparato de televisión (cere-
bro), no se puede ver el programa (no se puede percibir) pero eso no tiene

que ver con la calidad del programa. esta metáfora podría dar la razón a los
que piensan que el cerebro es similar a una computadora (funcionalistas) pero
la actividad mental es aún más complicada. edelman & tononi (3) explican
cómo las experiencias modifican las redes neuronales y desde las investiga-
ciones cuánticas de la mente (4) se afirma que la mente actúa sobre la materia,
sin olvidar la teoría enactivista de Francisco varela (5, 6) que considera que la
mente no se encuentra solo en el cerebro, teoría que, en su versión más radical
(7), afirma que la conciencia es una propiedad fundamental de la naturaleza.
1.1. el difícil problema
no es fácil explicar desde el punto de vista estrictamente materialista cómo
el cerebro, con propiedades físicas, da lugar a la mente, cuyas propiedades
son inmateriales, por lo que se ha elaborado una complicada explicación
de tipo emergentista denominada superveniencia, basada en el concepto de
que el todo es mayor que la suma de las partes; por tanto, la mente, que es
la suma de las partes, tendría propiedades que no posee el cerebro. Pero
no hay ninguna demostración empírica de que sea así sino que es solo una
especulación basada en una forma de concebir la ciencia; es decir, anali-
zando el funcionamiento de un mecanismo para establecer leyes que ex-
pliquen los efectos que se producen a partir de unas causas, suponiendo
que las leyes físicas que se conocen sean completas. Desde un punto de
vista más concreto, las investigaciones en neurociencia se han encontrado
con el difícil problema (hard problem) (8), que es el problema semántico de
cómo un significado se convierte en un proceso electro-químico en el ce-
rebro, planteado por primera vez por John Searle con su conocida metáfora
de la habitación china (9). el problema que contiene la metáfora de Szasz
antes mencionada, el paso del significado a su codificación, aunque abun-
dantemente discutido, marca los límites de la computación. en el caso de
los humanos, por ejemplo, no puede explicar cómo una señal de cualquier
tipo que avisa de un peligro se convierte en sustancias químicas en el cere-
bro que, a su vez, producen un estado de conciencia.
1.2. los qualia
Pero aún hay más problemas cuando se intenta describir la mente como un
epifenómeno. en la actividad mental hay que incluir las sensaciones, los de-
nominados qualia (las cualidades subjetivas de las experiencias individuales).

especialmente la mente humana está compuesta de una muy amplia gama

de combinación de sensaciones o componentes de qualia cuya composi-
ción constituye lo que los psicólogos denominan personalidad. los filósofos
empiristas de la ilustración, como John locke (1632-1704), distinguieron
entre cualidades primarias (objetivas) y cualidades secundarias (subjetivas)
que son los actuales qualia pero el positivismo del siglo XiX y su heredero,
el del siglo XX, el positivismo lógico, en su búsqueda de legitimidad cien-
tífica, redujeron todas las cosas a cualidades primarias argumentando que
el éxito de la ciencia se debe a que la mente percibe exactamente lo que
hay en el mundo. a partir de ese momento, la actividad mental se con-
vierte en un problema, un molesto fantasma en la máquina con el que no
se puede hacer mucho desde la ciencia. Si ese es el planteamiento general
de la ciencia del siglo XX, entonces es lógico que se afirme que la concien-
cia emerge de la materia.
Según esta forma de entender la actividad mental, el cuerpo-cerebro es
solo una máquina que se relaciona con el medio ambiente a través de cir-
cuitos por los que recibe estímulos a los que responde y que puede ave-
riarse como lo hace cualquier máquina. la seguridad en esta concepción
reduccionista de la mente-cerebro humana ha llevado al desarrollo de má-
quinas muy útiles para el trabajo y la información, pero no está clara la si-
militud entre estas máquinas y los seres humanos o biológicos en general
(si aún no conocemos el funcionamiento del cerebro, difícilmente lo po-
dremos imitar) lo que supone una muestra más de la limitación de las in-
vestigaciones reduccionistas y del modelo biológico y médico basado en
estos presupuestos. De hecho, no podemos limitar la conciencia al cerebro
sino que numerosos estudios neurocientíficos (10, 11, 12) afirman que todo
el cuerpo está implicado, lo que supone que también su entorno está in-
volucrado, ya que el sistema nervioso se encuentra en comunicación per-
manente con el exterior.
1.3. la teoría darwinista
la teoría de la evolución también supone un problema no resuelto desde
la explicación estándar emergentista de la mente. teniendo en cuenta que
en la época en la que Darwin elaboró su teoría solo se podía comprender
el cerebro en términos mecánicos, debería ser revisitada para una explica-

ción coherente del desarrollo de la conciencia a través de las distintas es-

pecies hasta llegar a la consciencia humana. thomas nagel (13) cuestiona
las explicaciones de lo que denomina neodarwinismo reduccionista por su
incapacidad para explicar gran parte del comportamiento humano en tér-
minos evolutivos. Su principal argumento es que, si el objetivo principal
de los organismos naturales es la eficacia reproductiva, no hay forma de
entender por qué existe la religión, el arte o la preocupación científica
por comprender el mundo o por qué hay personas que anteponen su
deseo de llevar una determinada forma de vida a la recompensa de bienes
materiales. la biología evolutiva suele argumentar que son sofisticaciones
o efectos colaterales de la evolución, dado el mayor nivel cognitivo de los
humanos comparado con el que tienen otros animales con lo cual casi se
podría considerar que son anomalías dentro de la naturaleza pero, como
argumenta nagel (13), no parece que todas las transformaciones cultura-
les productos de la actividad mental humana sean algo tan poco impor-
tante. otra cuestión importante es que esa mayor capacidad cognitiva
hace posible que el ser humano domine al resto de animales y organismos
en general.
nagel (13) responsabiliza de esta situación a haber prescindido de las dife-
rentes causas aristotélicas (en la teoría de la evolución se trataría de añadir la
finalidad) en la concepción científica de la modernidad y haberse centrado
solamente en las causas eficientes tratando de explicar la evolución desde la
química, sin tener en cuenta hacia donde se dirige. en la teoría de la evolu-
ción podría ser más adecuada la causa teleológica o intencional al contener
principios de autoorganización o de desarrollo de la complejidad, idea que
no está en principio en contradicción con la teoría estándar de la evolución
sino que la amplía al incorporar la noción de que la tendencia de la naturaleza
a producir seres conscientes debe estar implícita desde el principio.
2. problemAs del pArAdigmA ClásiCo: duAlismo y monismo,

mAteriAlismo e ideAlismo
la evidencia de que la mayoría de las investigaciones están basadas en el

substrato físico es que hay un gran avance en los trastornos mentales de
origen neurológico como en el reciente hallazgo de la reactivación de cé-

lulas cerebrales1 (se restaura la actividad cerebral pero no la consciencia)

pero muy escaso en el resto que permanecen inexplicables. la posible ex-
plicación proviene de la misma concepción de trastorno mental como exa-
geraciones de la personalidad como indica el DSM-5 (14) lo que nos devuelve
al problema de los qualia. Debido a estas insuficiencias explicativas sobre
el origen de la mente y a pesar del aparente triunfo de la explicación emer-
gentista, vuelve a plantearse el problema de la necesidad de una explicación
coherente sobre el origen y papel de la conciencia en la naturaleza (y de la
consciencia) y con ella resurgen los problemas que aparentemente estaban
resueltos del dualismo/monismo y materialismo/idealismo.
2.1. dualismo mente-cuerpo
el dualismo no es sino una abstracción con el fin de poder controlar la na-
turaleza de una forma relativamente sencilla e intuitiva pero se vuelve una
noción problemática porque hay que dividir al organismo abstrayendo la
mente de su cuerpo o al contrario, según la actividad del individuo. Un
problema derivado de este modo de concebir la ciencia es su definición de
naturalista, que implica o bien un dualismo porque supone que existe algo
que no es natural (lo artificial) o simplemente que se está en el lado de la
verdad (una incuestionable autoridad científica), que es la ciencia domi-
nante, con lo cual cualquier crítica queda automáticamente desprestigiada
y definida como perteneciente al oscurantismo anterior a la aparición de la
ciencia. no es de extrañar que, ante estos planteamientos científicos, hayan
surgido filosofías irracionalistas que proponen acercarnos a nuestra verda-
dera realidad instintiva prescindiendo de un pensamiento más elaborado
que nos alejaría del supuesto orden natural auténtico. la supresión del dua-
lismo no debería suponer una renuncia a la racionalidad sino todo lo con-
trario: se debería corregir lo que tiene de irracional el reduccionismo al
pretender extender su método a cuestiones que ha excluido previamente,
como es el caso de la mente (y sus creaciones).
2.2. monismo
Benedicto Spinoza (15) fue el primero en tratar científicamente los aspectos
de la naturaleza, el alma y Dios de distinta forma, no estrictamente como
1 https://www.nature.com/articles/s41586-019-1099-1

materia, aunque habitualmente ha sido interpretado en el sentido de que

todo lo que existe puede reducirse a materia, adaptando su pensamiento a
la concepción dominante de la ciencia. (16). la conocida declaración de Spi-
noza de que “la extensión es un atributo de Dios, o, dicho de otro modo,
Dios es cosa extensa” (15, p.186) es, en general, citada como una declaración
de materialismo extremo. Sin embargo, Spinoza propone un monismo en el
que lo mental y lo psíquico son una misma sustancia, no distintas cosas: los
cuerpos son parte del todo y la mente es la idea de ese todo: “el pensamiento
es un atributo de Dios, o, dicho de otro modo; Dios es cosa pensante”, (15,
p. 80). Pero no habla de un todo sin idea (o significado) como se propone
desde el materialismo sino que parece todo lo contrario. Si entendemos por
Dios la realidad última que parece estar en el pensamiento de Spinoza, el
pensamiento sería el atributo más importante de la naturaleza.
aunque eliminemos de ese pensamiento el exagerado racionalismo de su
época, Spinoza está afirmando que en ese todo de la naturaleza hay algo
más que materia. incluso su concepción panteísta de la naturaleza puede
ser interpretada en el sentido de incluir el aspecto psicológico de las cosas.
Como extensión y pensamiento son dos sistemas (o atributos) indepen-
dientes, no tienen relación causal pero sí una correlación: por cada modo
de extensión hay un correspondiente modo de pensamiento. Con relación
al ser humano o cosa compleja, Spinoza afirma que todo lo que sucede en
el cuerpo se refleja en la mente pero que esta no interactúa con el cuerpo.
Para Spinoza, la sustancia que produce estos dos aspectos o atributos es in-
cognoscible. asimismo, actualmente, no es posible investigar mente y ce-
rebro como una misma sustancia ya que, aunque tengan un sustrato
común, mente y materia tienen desarrollos diferentes pero tampoco es ne-
cesario discutir la palabra incognoscible, término que corresponde a la física
de la época o al cuestionable determinismo spinozista.
2.3. paralelismo y correlatos de la conciencia
Sin embargo, alma y cuerpo no es una dualidad sino dos expresiones de la
persona que no interactúan entre sí. Se trata del denominado paralelismo
que coincide con la forma actual de proceder de la neurodinámica en la
que se investigan los correlatos de la conciencia, como la Teoría de la Infor-
mación Integrada (IIT) (17), la más prometedora de las investigaciones de la

mente porque investiga directamente los correlatos de la conciencia. aun-

que la iit no pretende explicar el problema de cómo surge la conciencia,
considera que podría explicar los problemas mentales por el grado de in-
tegración de los elementos de la conciencia, lo que explicaría parte de la
actividad mental, la consciente. el problema es que gran parte de la mente
es inconsciente (no conocemos las leyes del inconsciente) y esta parte se
relaciona con el consciente todo lo cual quedaría fuera de la explicación.
2.4. monismo neutral
Bertrand russell resuelve la contradicción del paralelismo spinozista con
la creación de su teoría de un monismo neutral (equivalente a la sustancia
incognoscible de Spinoza) en el que los contenidos de la mente y las cosas
existentes en el exterior no son cosas distintas, eliminando así cualquier
posibilidad de complicada explicación emergentista, con una solución que
pretende resolver al mismo tiempo los problemas científicos de la induc-
ción y los de mente-cuerpo. en el monismo neutral russelliano, al contrario
que en el evolucionismo tradicional, la mente no es una consecuencia de
los procesos cerebrales sino que forma parte de ellos, de la física y solo de-
pende de su ordenación. la consecuencia es que todos, organismos vivos
y no vivos están constituidos por los mismos elementos de la naturaleza,
organizados de diferente forma.
2.5. materialismo e idealismo
el materialismo y el idealismo son términos acuñados en los siglos Xviii-
XiX (que han desencadenado las respectivas ideologías actuales) pero es ne-
cesario saber de qué estamos hablando; es decir, cuáles eran los
conocimientos de la física y de la mente de esa época y cómo podemos plan-
tear el tema en nuestros días, bajo los nuevos hallazgos de la física y de la
neurociencia. en filosofía en general y en filosofía de la mente en particular,
los nuevos hallazgos de la ciencia (principalmente, teoría de la relatividad y
teoría cuántica), a pesar de haber sido descubiertos a principios del siglo XX,
no parecen haber tenido demasiada repercusión en la percepción social y
cultural de la ciencia. en consecuencia, se siguen planteando los problemas
de mente-cuerpo o mente-materia con el mismo significado con el que se
hacía hace dos siglos mientras que los términos materia o mente han perdido
científicamente el significado que tenían en el siglo XiX y principios del XX.

la mayor parte de los problemas de la relación mente-materia proceden

de nociones clásicas de la física, como los de materia, movimiento o tiempo,
sin olvidar el concepto de sustancia como algo que permanece, concepto
heredado de la filosofía aristotélica, con algunas modificaciones, en la mo-
dernidad. Sin embargo, desde las nuevas nociones de la física, estas cues-
tiones resultan más fáciles de abordar por lo que sería razonable no seguir
insistiendo en aplicar antiguas creencias por muy arraigadas que estén so-
cial o científicamente. la neurociencia más clásica no escapa a los viejos
conceptos y por eso propone aplicar el mecanicismo a los sustratos físicos
de la conciencia, método que, al intentar reducir la conciencia a materia,
encuentra numerosas dificultades. los hallazgos de la neurociencia son va-
liosos pero, al utilizar los conceptos tradicionales de mente y materia como
sustancias distintas, no pueden explicar su relación. además, los avances
más recientes en neurociencia y epigenética (18) confirman que los orga-
nismos son un producto de la interacción entre los genes y el entorno por
lo que los antiguos debates entre mente-cerebro, naturaleza-crianza o na-
tural-artificial deberían ser definitivamente abandonados.
el primer problema que afronta el estudio de la conciencia es su propia na-
turaleza: la ciencia es por definición el estudio desde la tercera persona por
lo que, en este caso, el cerebro se estudiaría a sí mismo lo que presenta la
dificultad de que el método debería ser adaptado de forma que el experi-
mento realizado en primera persona pueda ser incluido dentro de un pro-
ceso intersubjetivo en el cual se pudiera convertir en tercera persona (19).
Sabemos, según las investigaciones en neurodinámica, que los cambios en
el sistema nervioso se producen de modo paralelo a los cambios mentales
pero ignoramos las relaciones entre ambos aspectos porque desde el em-
pirismo lógico no es posible establecer un puente que los una (binding pro-
blem). De modo que la sustancia tercera spinozista incognoscible es
rechazada como una cosa en sí debido a que los humanos solo podemos
procesar los fenómenos a través del esquema espacio-temporal kantiano
(20). Herbert Freigl (19) propone que materia y mente sean considerados
como dos lenguajes: los estados de conciencia privados pueden ser descri-
tos en términos físicos neurológicos aunque solo podamos obtener datos
del estado físico y ninguna información sobre el contenido cualitativo.

2.6. el problema del observador

el resultado del convencimiento de que no se pueden conocer la experien-
cia en primera persona es un rechazo frontal de la metafísica a partir de
los siglos XiX-XX como una cuestión ajena a la ciencia, ya anticipada por
Kant (20) con su teoría de la imposibilidad de conocer los noúmenos. Por
eso, el neopositivismo invita incluso a no hablar de ellas (21). Sin embargo,
las extrañas leyes de la mecánica cuántica (dualidad onda-partícula, entre-
lazamiento y problema de la medición) han hecho que se replantee el pro-
blema de lo que consideramos real (22) y hasta qué punto dicha realidad
es construida por nuestra subjetividad, temas que son debatidos actual-
mente incluso desde la filosofía analítica (23, 24, 25), disciplina habitual-
mente considerada la representante del neopositivismo, así como por la
filosofía de la deconstrucción postmoderna que siempre sospechó de la
ciencia oficial (26). Se trataría de conceptualizar aquello que está oculto a
simple vista (27), de lo que hasta ahora hemos considerado trascendente (o
inexistente según algunos), imposible de conocer en contraste con lo in-
manente que sí podemos conocer y manipular.
Si lo que se pretende es entender el comportamiento humano en general,
es importante actualizar la vieja metafísica de acuerdo con los nuevos des-
cubrimientos en física porque muchos presupuestos filosóficos abandona-
dos con la aparición del mecanicismo podrían ser, en cambio, adecuados
dentro de estas teorías, como afirma Carlo rovelli (28).
3. intento de resoluCión: FilosoFíA del proCeso y nueVA FísiCA

los antecedentes de esta posible nueva metafísica se encuentran en la filo-
sofía (o metafísica) del proceso de alfred n. Whitehead (29, 30) y posterior-
mente del orden implicado de David Bohm (31) aunque ambos confluyen
en su idea heracliteana de que todo fluye.
3.1. Filosofía del proceso
Para Whitehead (29), el gran fallo del que denomina materialismo irreduc-
tible es que ignora el carácter activo y experimental de los elementos más
básicos del mundo. Whitehead incorpora nociones ignoradas por la física

como sentimiento, satisfacción y conceptual prehensión (un término similar al

de captación que puede ser inconsciente). la principal crítica de Whitehead
se dirige hacia la idea newtoniana de tiempo según la cual el tiempo puede
ser dividido en partes muy pequeñas o instantes en los que se situaría un
conjunto de partículas materiales, independientes unas de otras. Para Whi-
tehead esta idea es errónea porque la naturaleza es un conjunto relacio-
nado que consiste en un proceso compuesto de eventos primarios
mutuamente interrelacionados. Por ejemplo, una persona es descrita como
un conjunto de eventos superpuestos que cambia todo el tiempo, a medida
que va incorporando experiencias. esto quiere decir que no existen las
cosas duraderas y que se trata solo de una abstracción lingüística. también
utiliza el término experiencia de una manera amplia, tanto para objetos
considerados inanimados, como los electrones (panexperiencialismo) con
lo cual quedaría resuelto el problema de mente y materia: Whitehead con-
sidera que otro de los errores de la física newtoniana es el haber eliminado
la percepción de la naturaleza y, al mismo tiempo, considerarse una ciencia
objetiva porque, para que exista objetividad es necesario que los distintos
observadores vean lo mismo; lo que no es posible según la teoría de la re-
latividad de einstein en la que cada observador se encuentra en un espa-
cio-tiempo distinto. además, según Whitehead, un objeto no es solo un
conjunto de eventos sino que está también relacionado externamente con
otras cosas; así pues, la única realidad son las conexiones: cualquier entidad
es la suma de sus relaciones con otras entidades y su reacción hacia el
mundo, obligando al resto del universo a conformarse a ella.
3.2. la nueva física
el físico y también filósofo David Bohm (1917-1992) intentó solucionar el
problema de la naturaleza de la mente con una propuesta sobre la arqui-
tectura fundamental de la materia, la naturaleza de la mente y de cómo se
relaciona con la materia e incluso una propuesta sobre cómo la conciencia
percibe el tiempo (31). Su teoría, por tanto, puede ayudar a clarificar estos
problemas. la idea de Bohm de que todo el universo envuelve a cada parte
resulta extraña y casi poética, muy cerca a la idea monadológica de leibniz
y, sobre todo, contraintuitiva, pero puede entenderse en términos de in-
formación: en cualquier pequeña región del espacio hay un movimiento

de ondas electromagnéticas que transporta la información del mundo en-

tero; por ejemplo, una experiencia visual (ondas de luz) es después revelada
(o descodificada) por los ojos y por un complejo proceso del cerebro el
cual también aporta información; el resultado es una experiencia visual del
mundo en tres dimensiones. Para Bohm, el universo no es un conjunto de
elementos separados entre sí sino un todo indivisible interconectado por
principios cuánticos de interconexión y simultaneidad entre las partículas.
Según la teoría del orden implicado (31), la mecánica clásica constituye una
abstracción de la fundamental descripción de la naturaleza de la mecánica
cuántica (la mecánica clásica sería la apariencia y la mecánica cuántica, la
realidad platónica). De modo que las ventajas de la explicación cuántica de
la subjetividad serían varias: desde la ciencia, por la simplicidad de su ex-
plicación y, desde la perspectiva de nuestra comprensión del ser humano
y de la propia naturaleza en general, por la incorporación de los estados
de conciencia, del movimiento y del cambio continuo. en definitiva, la apli-
cación de esta teoría supondría la desmaquinización o humanización (como
alternativa al materialismo reductivo) de la biología y la medicina, sobre
todo en sus especialidades psicológica y psiquiátrica. el mundo no sería un
gran mecanismo sino algo más parecido a una gran mente.
al contrario de lo que sucede en mecánica clásica, todo el espacio está lleno
de esa información que proporciona una conexión directa entre todos los
sistemas, de forma que el todo es el responsable de la organización de las
partes aunque eso no impide cierta independencia de las partes. las cone-
xiones entre las partes de este orden implicado, que es indivisible, no tienen
nada que ver con el espacio o el tiempo sino con una cualidad denominada
envolvimiento y el orden explicado es la manifestación de una energía más
profunda (el orden implicado) que Bohm describe con la metáfora de un
holograma (31) como forma de percepción humana. igualmente, Karl Pri-
bam (32), tras sus numerosos experimentos, afirmó que la percepción no
consiste en que la memoria almacene partes distintas y después las reúna
o relacione sino en algo similar a un holograma: se trata de múltiples imá-
genes completas que dependen de muchas partes del cerebro.
en la teoría cuántica, también se suele reconocer que el proceso de medi-
ción implica cierto grado de libertad para elegir qué medir e influir en lo

que se mide, y esto se ve solo como una instancia particular en las elecciones.
el futuro es hasta cierto punto abierto, y al elegir qué medir, los sistemas
están participando e influyendo en las posibilidades que se producirán. Si
la biosfera y el cosmos son creativos de esta manera, la fe de los biólogos
en que, en última instancia, las explicaciones que reducen los organismos
a la química y la física finalmente tendrán éxito está completamente fuera
de lugar. no hay ninguna razón en absoluto para suponer este esquema;
por el contrario, hay muchas razones para otorgar el reconocimiento apro-
piado de las características únicas de la vida que han surgido en el devenir
creativo de la naturaleza y para reconocer que es esencial reconocer la aper-
tura de este devenir. no solo es necesario entender que cada organismo,
incluidos los protozoos y las plantas, tienen mundos con un significado
para ellos al que responden en consecuencia sino que es también necesario
reconocer que estos mundos están abiertos en cierta medida y que los or-
ganismos para sobrevivir tienen que enfrentar y lidiar con esta apertura.
al hacerlo, pueden darse cuenta de nuevas posibilidades que nunca antes
se habían realizado o incluso se habían previsto, cuestión que es evidente
en la observación y la percepción de que la evolución depende de la activi-
dad de exploración inquieta de los animales, que descubren nuevos usos
de lo que tienen disponible en su lucha por la vida.
3.3. la concepción de la materia
De acuerdo con la ampliamente aceptada teoría de campo cuántica para
explicar la materia, las partículas son entendidas como la actividad subya-
cente de los campos, concepción muy alejada de nuestra percepción ordi-
naria. es el movimiento del campo el que envuelve información acerca de
todo el universo; por ejemplo, la información de la luna existe en todo el
espacio de la tierra y por eso podemos percibirla. De forma análoga, cada
partícula del cuerpo envuelve información de todo el universo. Si trasla-
damos estos conceptos a la existencia humana, quiere decir que cada uno
de nosotros forma parte del mundo y recibe-envía información y que cual-
quier cambio en el entorno, por pequeño que sea, puede tener un pro-
fundo efecto. incluso recientes experimentos del llamado ePr (la paradoja
de albert einstein, Boris Podolsky y nathan rosen sobre el misterio del
entrelazamiento cuántico), realizados por Bohm junto a John Bell (33),

mostraron que cualquier cambio en el estado de un fotón (medición o po-

larización), puede tener un efecto instantáneo en el comportamiento de
otro fotón situado hasta a 50 kilómetros. Por tanto, existe cierta clase de
fuerza implicada en el comportamiento de la materia del todo. Sin em-
bargo, la teoría de Bohm no niega que existan relaciones externas entre las
partes (las leyes newtonianas) sino que estas se producen en el orden ex-
plicado y son las más comunes en nuestra experiencia; es decir, que en el
universo hay algo más que el mecanismo del orden explicado en el que las
piezas son como las de un lego; aunque percibimos cada parte independien-
temente una de otra, todas están relacionadas entre sí.
en la teoría de Bohm (34), la información es entendida como el efecto del
potencial que da forma al campo que actúa sobre la partícula; es decir, que
el campo contiene información que literalmente informa o da forma a la
partícula, lo que da lugar al concepto de información activa. la información
sería el puente entre los aspectos mental y físico que se mueve en las dos
direcciones a través de los distintos niveles que Bohm propone, cuyo sen-
tido más difícil de entender, el de la mente hacia la materia, pero se puede
resolver mediante la información activa.
el problema de esta concepción de la mente es que parece debilitar la con-
cepción de realidad mayoritariamente aceptada social y científicamente.
lo que denominamos realidad no solo sería, como ya dijo Kant (20) una
construcción subjetiva en el espacio-tiempo sino que el propio espacio-
tiempo sería una construcción de la conciencia.
ConClusiones
el precio de esta falta de fronteras entre sujeto-objeto sería la pérdida, en
parte, del prestigio de la ciencia como conocimiento de la realidad, ya que
habría que incluir el elemento subjetivo del observador. eso no quiere decir
que las denominadas ciencias duras sean inútiles o falsas sino que habría
que rebajar el concepto de verdad que actualmente posee: se trataría de
incluir al observador en las observaciones o, aún más, habría que basarse
en las relaciones entre sistemas (35, 22). Pero aún más interesante podría
ser el surgimiento de una nueva ciencia que unifique los ámbitos subjetivos

y objetivos separados en la modernidad lo que nos ayudaría a compren-

dernos a nosotros mismos.
la introducción del estudio de la conciencia en la ciencia (en física y biolo-
gía, al menos) puede suponer el fin de muchas de las dicotomías planteadas
al comienzo del pensamiento científico derivadas de la separación de mente
y materia, como la división entre ciencias humanas y ciencias experimenta-
les, lo social y lo biológico o simplemente lo natural frente a lo artificial ya
que, si incorporamos la actividad mental dentro de la naturaleza, no habría
por qué pensar en contrarios sino solo distinguirlas en base a la percepción
humana como adaptación necesaria para su supervivencia. el campo ade-
cuado de estudio sería el de las relaciones (22, 28) y no el de las oposiciones,
abandonando por completo la vieja construcción de sujeto-objeto.
Frente a las limitaciones de la ontología clásica de un mundo mecánico ma-
terial, la ontología de Bohm es una explicación de la conciencia sencilla y
comprensible, capaz de explicar la brecha entre mente y materia, resol-
viendo el problema abierto por Descartes de la relación mente-cuerpo. la
información desempeña un papel fundamental como puente entre mente
y materia. la propuesta de Bohm, soma-significación (34), también resuelve
el problema de cómo un significado (por ejemplo, de peligro) se transforma
en un proceso electroquímico en el cerebro: el campo cuántico informa (da
forma) a las partículas organizándolas en distintos niveles de materia.
Socialmente, una perspectiva holística también puede cambiar radicalmente
la forma en que entendemos la relación entre el individuo y su entorno (so-
cial y físico). Mientras que en el mecanicismo se reduce a individuos que
interactúan entre ellos, en una visión holística, cada individuo es parte de un
todo que incluye la sociedad y el entorno físico los cuales constituyen la in-
formación de la memoria del individuo. De absolutamente objetivo modo
que, probablemente, los contenidos mentales no sean productos de un ce-
rebro individual sino manifestaciones del estado de los grupos sociales en los
que el individuo participa. en esta perspectiva, el sufrimiento es universal y
los esfuerzos en investigar, sanar o prevenir no deben dirigirse tanto a los in-
dividuos como a detectar las incoherencias a nivel social. en psiquiatría y en
neurociencias en general, supondría la aceptación de que el comportamiento
no responde solo a la maquinaría cerebral sino a factores de información (los

que se denominan sociales o intersubjetivos), a menudo inconscientes, lo que

podría aclarar tanto la etiología de los trastornos mentales como el propio
papel de esta práctica médica, muy cuestionada por carencia de pruebas clí-
nicas y tratamientos perjudiciales.
además del papel del observador (la percepción activa), la implicación más
importante que pueden tener la teoría cuántica y la de la relatividad es que
subrayan la primacía de la totalidad y de las relaciones entre las partes, una
primacía que hasta cierto punto se ha perdido por el propio método del
enfoque mecanicista. entre las ventajas que puede aportar a un nuevo mo-
delo de psiquiatría la nueva física figuran las siguientes: es ciencia, no sim-
ples especulaciones; se puede someter a comprobación empírica; la teoría
cuántica es más adecuada para entender la actividad mental que el meca-
nicismo dada la complejidad y sutileza de los procesos mentales (se hace
cargo de los no observables); suaviza las relaciones humanas al introducir
el factor de indeterminación y, por tanto, indica la necesidad de flexibilidad;
atenúa el estigma del error cognitivo sobre la percepción de la realidad (la
realidad depende del observador); y elimina el dogmatismo, ya que la física
cuántica nos recuerda que solo podemos predecir la naturaleza de un pro-
ceso a partir de la inferencia estadística pero nunca determinarlo del todo,
lo que es más adecuado en biología, en medicina y, sobre todo, en psiquia-
tría, disciplinas en las cuales es difícil predecir el resultado. Posiblemente
un cambio de paradigma en nuestra comprensión de la realidad y de nos-
otros mismos también podría conducir a un cambio social transformando
nuestras mentes newtonianas (así hemos sido formados en la escuela) in-
dividualistas en mentes más conscientes de nuestro entorno.

bibliogrAFíA
(1) HUMe, D., & DUqUe, F. (1984). Tratado de la naturaleza humana. orbis.
(2) SzaSz, t. S. (1957). “the problem of psychiatric nosology: a contribution to
a situational analysis of psychiatric operations”. American Journal of Psychia-
try, 114(5), 405-413.
(3) eDelMan, G. M., & tononi, G. (2002). El universo de la conciencia: Cómo la ma-
teria se convierte en imaginación.[the universe of the consciousness: How the
substance turnes into imagination]. Barcelona: Crítica.
(4) atManSPaCHer, HaralD, “quantum approaches to Consciousness”, The Stan-
ford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2015 edition), edward n. zalta (ed.),
Url = <https://plato.stanford.edu/archives/sum2015/entries/qt-conscious-
ness/>.
(5) varela, F. J. (1996). “neurophenomenology: a methodological remedy for
the hard problem”. Journal of consciousness studies, 3(4), 330-349.
(6) varela, F. (2000). El fenómeno de la vida. Santiago de Chile: Dolmen.
(7) BitBol, M. (2017). “Beyond Panpsychism: the radicality of Phenomenology”.
in Self, Culture and Consciousness (pp. 337-356). Springer, Singapore.
(8) levine, J. (1983). “Materialism and qualia: the explanatory gap”. Pacific philo-
sophical quarterly, 64(4), 354-361.
(9) Cole, David, “the Chinese room argument”, The Stanford Encyclopedia of
Philosophy (Spring 2019 edition), edward n. zalta (ed.), Url =
<https://plato.stanford.edu/archives/spr2019/entries/chinese-room/>.
(10) Mitra, r., & SaPolSKy, r. M. (2008). “acute corticosterone treatment is suf-
ficient to induce anxiety and amygdaloid dendritic hypertrophy”. Proceedings
of the National Academy of Sciences, 105(14), 5573-5578.
(11) roDriGUeS, S. M., leDoUX, J. e., & SaPolSKy, r. M. (2009). “the influence of
stress hormones on fear circuitry”. Annual review of neuroscience, 32, 289-313.
(12) Ben-SHaanan, t. l., SCHiller, M., azUlay-DeBBy, H., Korin, B., BoSHnaK, n.,
Koren, t., ... & rollS, a. (2018). “Modulation of anti-tumor immunity by the
brain’s reward system”. Nature communications, 9(1), 2723.
(13) naGel, t. (2014), La mente y el cosmos. Biblioteca nueva.

(14) american Psychiatric association. (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (DSM-5®). american Psychiatric Pub.
(15) SPinoza, B. (2000) Ética demostrada según el orden geométrico. editorial trotta,
ed. atilano Domínguez.
(16) DaMaSio, a. r. (2005). En busca de Spinoza: neurobiología de la emoción y los sen-
timientos. Grupo Planeta (GBS).
(17) tononi, G., & KoCH, C. (2008). “the neural correlates of consciousness”. An-
nals of the New York Academy of Sciences, 1124(1), 239-261.
(18) laMM, eHUD, “inheritance Systems”, The Stanford Encyclopedia of Philoso-
phy (Winter 2018 edition), edward n. zalta (ed.), Url = <https://plato.stan-
ford.edu/archives/win2018/entries/inheritance-systems/>.
(19) FeiGl, H. (1958). the ‘mental’and the ‘physical’. Minnesota studies in the phi-
losophy of science, 2(2), 370-497.
(20) Kant, i. (2009). Crítica de la razón pura. ediciones Colihue Srl.
(21) WittGenStein, l. (2013). Tractatus logico-philosophicus. routledge.
(22) rovelli, C. (2015). La realidad no es lo que parece. La estructura elemental de las
cosas. Tusquets Editores, SA.
(23) CHalMerS, D. J. (1995). “Facing up to the problem of consciousness”. Journal
of consciousness studies, 2(3), 200-219.
(24) CHalMerS, D. J. (1996). The conscious mind: In search of a fundamental theory.
oxford University Press.
(25) GoFF, P. (2017). Consciousness and fundamental reality. oxford University Press.
(26) GloBUS, G. (2014). “a quantum monadological solution to the measurement,
consciousness and qualia problems”. NeuroQuantology, 12(2).
(27) MenDer, D. (2013). “the cunning of the observable: generalized Fourier du-
ality, the hard problem, and natural kinds of psychopathology”. Quantum
Biosystems 2013b, 5(2), 43-53.
(28) rovelli, C. (2018). “Physics needs Philosophy. Philosophy needs Physics”. Foun-
dations of Physics, 48(5), 481-491.
(29) WHiteHeaD, a. n. (1979). Process and reality (Gifford lectures delivered in the
University of edinburgh during the session 1927-28). Corrected ed.

(30) WHiteHeaD, a. n. (2011). Science and the modern world. Cambridge University
Press.
(31) BoHM, D. (2002). Wholeness and the implicate order (vol. 10). Psychology Press.
(32) PriBraM, K. H. (ed.). (2014). Rethinking neural networks: Quantum fields and
biological data. Psychology Press.
(33) Bell, J. S. (2001). “einstein-Podolsky-rosen experiments”. in John S Bell on
the Foundations of Quantum Mechanics (pp. 74-83).
(34) BoHM, D. (1994). “Soma-significance: a new notion of the relationship be-
tween the physical and the mental”. Psychoscience, 1, 6-27.
(35) Manzotti, r. (2006). “Consciousness and existence as a process”. Mind and
Matter, 4(1), 7-43.
https://www.nature.com/articles/s41586-019-1099-1

efectos del mindfulness sobre el dolor y la clínica
psiquátrica asociada a pacientes con diagnóstico de
fibromialgia. una revisión sistemática
Javier Vicente Alba (1) (5)

maría Vidal millares (1)
Ana gago Ageitos (1)
mª José durán maseda (1)
José berdullas barreiro (2)
Javier garcía Campayo (3) (4)
Datos de contacto:
Unidade de Saúde Mental de vilagarcía – Salnés.
avenida Xoan Carlos i, nº 38. CP: 36600. vilagarcía de arousa (Pontevedra)
reSUMen
OBJETIVO: evaluar la efectividad de los programas basados en Mindfulness
para el manejo del dolor y clínica psiquiátrica asociada en pacientes con
diagnóstico de Fibromialgia.
MÉTODO: Se llevó a cabo la revisión en las bases de datos de WoS (Web of
Science), Pubmed y Scopus. Se buscaron artículos relacionados con el
Mindfulness, la fibromialgia y el dolor crónico.
el patrón temporal de búsqueda es desde su inicio hasta noviembre de 2018.
(1)Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. eoXi Pontevedra-Salnés. Pontevedra.

(2)Psicólogo Clínico. Servicio de Psiquiatría. eoXi Pontevedra-Salnés. Pontevedra.
(3)instituto de investigaciones Sanitarias (iiS), Hospital Miguel Servet, Servicio de Psiquiatría,
Universidad de zaragoza.
(4)red de investigación en actividades Preventivas y Promoción de la Salud (red iaPP). zaragoza.
(5)escuela internacional de Doctorado. Universidad de Santiago de Compostela.

Efectos del mindfulness sobre el dolor y la clínica psiquiátrica asociada...
RESULTADOS: Se identificaron 61 artículos, de los cuales, 10 son metaanálisis,

3 revisiones sistemáticas, 22 estudios y 26 artículos relacionados con el tra-
tamiento no psicofarmacológico de la enfermedad o el Mindfulness apli-
cado a otros cuadros clínicos.
CONCLUSIóN: en general la mayoría de los estudios muestran datos prome-
tedores en las mediciones sobre el dolor, la ansiedad-depresión y la calidad
de vida. Sin embargo, es necesaria la existencia de un número mayor de
estudios aleatorizados, protocolizados y con una muestra mayor y más ho-
mogénea para conseguir una mayor evidencia científica.
SUMMary
oBJeCtive: to evaluate the effectiveness of programs based on Mindfulness
for pain management and the psychiatric clinic associated on patients di-
agnosed with fibromyalgia.
MetHoDS: a research was done searching on different databases: WoS
(Web of Science), Pubmed and Scopus. articles related to mindfulness, fi-
bromyalgia and chronic pain were researched.
the temporary search pattern is from its beginning until november 2018.
reSUltS: 61 articles were identified: 10 meta-analyses, 3 systematic reviews,
22 studies and 26 articles related to the non-psychopharmacological treat-
ment of the disease or Mindfulness applied to other clinical studies.
ConClUSion: in general, most studies show promising data on pain, anxiety
and quality of life measurements. However, the existence of a larger num-
ber of randomized, protocolized studies with a larger and more homoge-
neous sample are necessary to achieve greater scientific evidence.
PalaBraS Clave: Minfulness, Fibromialgia, Dolor, ansiedad, Depresión.
Key WorDS: Mindfulness, Fibromialgya, Pain, anxiety, Depression.

introduCCión
el dolor crónico es un grave problema médico que ocasiona una gran li-
mitación funcional de los pacientes y causa un gran gasto sanitario tanto
por el número elevado de consultas como por los fármacos recetados. Pro-
voca un importante sufrimiento emocional en el paciente y en sus allega-
dos causando un grave impacto en la salud física y emocional e induciendo,
con frecuencia, clínica ansiosa y depresiva (1).
Una de las causas más frecuentes de dolor crónico es la fibromialgia, con
una prevalencia en españa del 2,73%. Se postula como causa una disfun-
ción del Sistema nervioso central que incrementa la sensibilidad al dolor.
además del dolor, se acompaña de fatiga, alteraciones de sueño, problemas
cognitivos y ansiedad (1).
el abordaje farmacológico consigue una reducción parcial de los síntomas
mejorando la calidad de vida. Como abordajes no farmacológicos, el ejer-
cicio aeróbico y la terapia cognitivo conductual (tCC) demostraron me-
joría frente al placebo (2).
Mansorr(3), en una publicación reciente sobre terapias no-farmacológicas
para la fibromialgia, destaca la tCC y el mindfulness como prometedoras
a la hora de reducir la ansiedad, el estrés, el dolor e incrementar la capaci-
dad de tolerancia al mismo.
Jon Kabat-zinn (4) en 1982, presentaba por primera vez el “Mindfulness
based stress reduction” (MBSr), un programa basado en la meditación
para disminuir el estrés y la ansiedad promoviendo una mejor autorregu-
lación en 51 pacientes con dolor crónico.
Posteriormente, han ido surgiendo progresivamente reproducciones de
este programa o de programas basados en Mindfulness (MBi). en diferen-
tes estudios(5), se ha visto que el MBSr, programa de reducción de estrés
basado en Minfulness de 8 semanas de duración, se relaciona con mejoría
del sueño y menor intensidad de los síntomas y del estrés percibido.
en una revisión Cochrane(6) del 2009 sobre las terapias mente-cuerpo en
la Fibromialgia el mindfulness no se encontró inicialmente una robusta
evidencia de efectividad. Desde entonces, han ido apareciendo numerosos
estudios y ensayos, buscando mejorar la evidencia científica.

obJetiVo de lA reVisión sistemátiCA

revisión de la bibliografía científica existente sobre el uso de Mindfulness
para el manejo del dolor en pacientes con diagnóstico de Fibromialgia.
mAteriAl y método
Se realiza una revisión bibliográfica sistemática en diferentes bases de datos
Medline, Scopus y Web of Science desde el inicio temporal de búsqueda
hasta noviembre 2018, utilizándose las palabras clave: “MinDFUlneSS”,
“FiBroMyalGia”, ”FiBroMialGia”, “CHroniC Pain”, “Dolor Cró-
niCo”.
además, se realizó una búsqueda manual incluyendo el Google Scholar,
para encontrar otras publicaciones relacionadas que pudieran resultar de
interés.
De los artículos se seleccionaron los estudios existentes, revisiones y me-
taanálisis utilizando de criterios de inclusión:
1) Población mayor de 18 años.
2) Pacientes con dolor crónico/Fibromialgia
Criterios de exclusión:
1) Pacientes con otras enfermedades (procesos oncológicos, tinnitus),
1) Poblaciones con consumo de tóxicos.
los datos de los estudios se han registrado en una tabla realizada ad hoc
para la revisión.
resultAdos
en la figura 1 se describe el resultado de la búsqueda. tras una consulta ini-
cial, se encontraron más de 2000 artículos en las bases de datos, que se re-
dujeron a 141 tras revisar el título y eliminar duplicados.
Posteriormente, se revisaron los abstracts y, centrando la búsqueda en es-
tudios y metaanálisis, se encontraron 61 artículos: 10 metaanálisis, 3 revi-
siones sistemáticas, 22 estudios y 26 artículos relacionados (Tabla 1).
los estudios utilizan escalas para cuantificar el dolor y el impacto de la Fi-

iMaGen 1
bromialgia, valoran la clínica de depresión/ansiedad y otros parámetros

de interés (sobre todo relacionadas con la calidad de vida).
- Medidas para cuantificar el dolor:
taBla 1

taBla 1
el cuestionario más empleado en los estudios para valorar la mejoría

del dolor y de otros aspectos de la Fibromialgia es el Cuestionario de
impacto de la Fibromialgia (Fiq), que aparece en 9 de 22 estudios; en
segundo lugar, utilizada en 6 estudios, la escala visual analógica del
dolor (vaS) y en 3 estudios la escala de dolor catastrófico (PCS).
- Medidas para cuantificar la clínica ansioso-depresiva:

el inventario de síntomas depresivos de Beck (BDi) es el más empleado

(en 7 de los 22 estudios) junto con la escala de ansiedad y Depresión
Hospitalario (HaDS), que aparece en 4 estudios.
- otras medidas:
Dentro de las medidas para valorar la calidad de vida se ha utilizado el
euroqol (eq-5D) y el qol, utilizadas en 4 estudios.
las revisiones sistemáticas encontradas son:
Kozasa e(7) encontraba 4 estudios aleatorizados (21, 12, 13, 9) que cumplían
con un estándar de calidad (puntuaban >3 en la escala de Jadad), descartando
7 estudios que no llegaban a esta puntuación. De esta revisión se puede con-
cluir que el MBSr es el programa basado en Mindfulness más investigado y
con resultados más prometedores en la Fibromialgia. en la mayoría de los
estudios hay una mejoría en los síntomas relacionados con la Fibromialgia
que practican intervenciones basadas en la Meditación, haciendo hincapié
en la necesidad de mejorar los controles metodológicos para los estudios.
Merkes M (8) realiza una revisión del MBSr en personas con enfermedades
crónicas identificando 13 estudios ((9), (10),(11), (12), (13), (14), (15), (16),
(17), (18),(19),(20)) y concluye que se encontraron cambios positivos en
todas las variables para los pacientes que realizaron este programa, con
una mayor mejoría en la clínica ansiosa y en la percepción de calidad de
vida, posicionando esta intervención como una terapia complementaria.
Kieszkowska-Grudny a (21) realiza una revisión de los tratamientos basa-
dos en Mindfulness para pacientes con dolor crónico no-oncológicos vs.
oncológicos. en los pacientes no-oncológicos, revisa 13 artículos en los
que objetiva una reducción de los niveles de dolor, mejoría de la calidad
de vida (en concreto la física, la cognitiva y los aspectos emocionales), de
los síntomas de depresión y de la ansiedad asociada al dolor crónico. Den-
tro de los artículos revisados se encuentran programas de MBSr, que in-
cluimos en los estudios recogidos en esta revisión, y el programa de terapia
de aceptación y compromiso, que no han sido incluidos.
en lo que respecta a los metaanálisis:
Martínez MP et al (22) realizan un metaanálisis sobre si las técnicas basadas

en la conciencia plena (como el Mindfulness) son efectivas a la hora de

abordar el sueño, dolor, la depresión y el deterioro en la Fibromialgia, com-
parándola con la tCC. Se identificaron 11 estudios controlados aleatori-
zados en los que se aplicó la tCC y terapias basadas en la Conciencia Plena
(tBCP). Hay 4 estudios de tCC ((23), (24), (25),(26)) y 4 estudios de tBCP
((27), (28), (18), (29),(30), (31),(5)). los resultados muestran que tanto la
tCC como la tBCP han sido aplicadas con éxito, logrando una mejoría
en el sueño y un mayor bienestar mejorando las variables clínicas relacio-
nadas con la depresión y el deterioro.
Song y et al(32) realizan un metaanálisis para clarificar la evidencia de los
efectos del Mindfulness en el alivio del dolor y en la mejoría de la comorbi-
lidad psicológica en pacientes con dolor crónico en atención Primaria. Uti-
lizaron 8 estudios de “buena calidad” según la clasificación Jada (>3) ((33),
(34), (35), (29), (16), (36), (18),(11)) y no constataron una reducción de la in-
tensidad del dolor estadísticamente significativa en comparación con los con-
troles aunque sí objetivaron reducción de la depresión y de la ansiedad. esta
misma conclusión aparece en los metaanálisis realizados por Marika Bawa
et al(37), por lauche et al(38), por Chiesa et al(39) y por Bohlmeijer et al(40).
Por otro lado, destaca el estudio realizado por Montero-Marín et al (41),
donde comparan a un grupo de pacientes con Fibromialgia sobre el que se
realiza como intervención una terapia basada en la Compasión (basada en
el Mindfulness) con otro sobre los que se realiza una intervención activa (téc-
nicas de relajación); ambos grupos recibían su tratamiento farmacológico
habitual. Como instrumentos de medida se utilizaron: Fiq, CGi-S (Severidad
clínica), PCS, HaDS-a y S, eq-5D y aaq-ii (flexibilidad psicológica).
la terapia de Compasión resultó ser más efectiva en el tratamiento de la fi-
bromialgia, observándose una mejoría de salud en general, disminución en
la severidad del dolor, mejoría de ansiedad y depresión, mejoría en la calidad
de vida y flexibilidad psicológica, sin mejoría en el dolor catastrófico.
disCusión
Dentro de las limitaciones que se han encontrado en la revisión, destaca-
mos las siguientes:
la existencia de diferencias en los diseños de investigación de los estudios,

si bien la mayoría son ensayos clínicos aleatorizados (9,16,42-44).

Se ha encontrado una importante heterogeneidad en los instrumentos psi-
cométricos empleados. esto, dificulta el poder comparar los resultados en
los diferentes estudios, ya que no siempre se miden los mismos ítems.
la herramienta más utilizada fue el Cuestionario de impacto de la Fibro-
mialgia, que aparece en 9 de los 22 estudios (5,18,28,29,31,41,42,45,46) . la
otra escala más utilizada fue el inventario de los síntomas depresivos de
Beck, que aparece en 7 estudios (5,13,16,18,28,31,35).
las muestras son pequeñas, heterogéneas y no siempre aleatorizadas. Sólo
3 estudios tenían una muestra poblacional de más de 150 personas
(29,45,46) por lo que la potencia estadística es más baja.
en la mayoría de los estudios, como grupo control para los ensayos clínicos
no se utiliza una psicoterapia reglada como comparación, salvo el estudio
de van Gardon et al (46) donde se compara con la terapia Cognitivo-con-
ductual. en el resto de los ensayos clínicos, como grupo de control se uti-
liza a personas que están en lista de espera o que reciben el tratamiento
habitual, por lo que puede existe.
ConClusiones
la bibliografía científica existente pone de manifiesto la eficacia de las téc-
nicas centradas en mindfulness a la hora de mejorar la clínica presentada
por los pacientes con diagnóstico de fibromialgia. Se ha encontrado evi-
dencia consistente de que reducen el dolor subjetivo y la sintomatología
ansiosa y depresiva, además de producir un aumento de la calidad de vida
del paciente. Su formato grupal las hace de especial interés dados los efec-
tos terapéuticos del propio grupo, su aplicabilidad en unidades ambulato-
rias de salud mental y su potencial eficiencia.
aun así, las diferencias encontradas en la bibliografía y las limitaciones seña-
ladas hacen recomendable buscar una mayor evidencia a través de estudios
con muestras mayores, mejores diseños metodológicos y protocolos de in-
tervención manualizados, que permitan determinar y mejorar la eficacia y
eficiencia de estas técnicas dentro de paquetes de tratamiento más amplios.

AspeCtos étiCos
protección de seres humanos y animales:
los autores declaran que no se ha experimentado en seres humanos o en
animales para la realización de este estudio.
Confidencialidad de datos:
los autores declaran que no aparecen datos de ningún paciente en el ar-
tículo.
derecho a la privacidad y al Consentimiento informado:
los autores declaran que no se ha vulnerado la intimidad de los pacien-
tes, no apareciendo ningún dato en el artículo.
Fuente de financiación:
los autores declaran que no ha existido ninguna financiación para la rea-
lización del artículo.
Conflictos de interés:
los autores declaran que no existen ningún conflicto de intereses a la
hora de hacer el artículo.

bibliogrAFíA
(1) terSa Miró M, SiMón v. MIndfulness en la práctica clínica. 2ª ed. Bilbao: Desclée
de Brouer; 2013.
(2) nUeSCH e, HaUSer W, BernarDy K, BartH J, JUni P. Comparative efficacy of phar-
macological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: net-
work meta-analysis. ann rheum Dis 2013 Jun;72(6):955-962.
(3) aMan MM, yonG rJ, Kaye aD, UrMan rD. Evidence-Based Non-Pharmacological
Therapies for Fibromyalgia. Curr Pain Headache rep 2018;22(5):33.
(4) KaBat zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients
based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and pre-
liminary results. Gen Hosp Psychiatry 1982;4(1):33-47.
(5) CaSH e, SalMon P, WeiSSBeCKer i, reBHolz Wn, Bayley-veloSo r, ziMMaro
la, et al. Mindfulness meditation alleviates fibromyalgia symptoms in
women: results of a randomized clinical trial. annals of Behavioral Medicine
2014;49(3):319-330.
(6) tHeaDoM a, CroPley M, SMitH He, FeiGin vl, MCPHerSon K. Mind and body
therapy for fibromyalgia. 2015.
(7) KozaSa eH, tanaKa lH, MonSon C, little S, leao FC, PereS MP. the effects
of meditation-based interventions on the treatment of fibromyalgia. Curr
Pain Headache rep 2012;16(5):383-387.
(8) MerKeS M. “Mindfulness-based stress reduction for people with chronic dis-
eases”. Australian journal of primary health 2010;16(3):200-210.
(9) GroSSMan P, tieFentHaler-GilMer U, raySz a, KeSPer U. Mindfulness training
as an intervention for fibromyalgia: evidence of postintervention and 3-year
follow-up benefits in well-being. Psychother Psychosom 2007;76(4):226-233.
(10) lUSH e, SalMon P, FloyD a, StUDtS Jl, WeiSSBeCKer i, SePHton Se. “Mind-
fulness meditation for symptom reduction in fibromyalgia: psychophysiolog-
ical correlates”. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2009;16(2):200.
(11) Morone ne, GreCo CM, Weiner DK. Mindfulness meditation for the treat-
ment of chronic low back pain in older adults: a randomized controlled pilot
study. Pain 2008;134(3):310-319.
(12) PleWS-oGan M, oWenS Je, GooDMan M, WolFe P, SCHorlinG J. BrieF re-
port: a pilot study evaluating mindfulness based stress reduction and mas-

sage for the management of chronic pain. Journal of general internal medicine
2005;20(12):1136-1138.
(13) PraDHan eK, BaUMGarten M, lanGenBerG P, HanDWerGer B, GilPin aK, MaG-
yari t, et al. effect of mindfulness based stress reduction in rheumatoid arthri-
tis patients. Arthritis Care & Research 2007;57(7):1134-1142.
(14) roSenzWeiG S, GreeSon JM, reiBel DK, Green JS, JaSSer Sa, BeaSley D.
Mindfulness-based stress reduction for chronic pain conditions: variation in
treatment outcomes and role of home meditation practice. J Psychosom res
2010;68(1):29-36.
(15) roSenzWeiG S, reiBel DK, GreeSon JM, eDMan JS, JaSSer Sa, MCMearty
KD, et al. Mindfulness-based stress reduction is associated with improved
glycemic control in type 2 diabetes mellitus: a pilot study. altern ther Health
Med 2007;13(5):36-39.
(16) SaGUla D, riCe KG. the effectiveness of mindfulness training on the grieving
process and emotional well-being of chronic pain patients. Journal of Clinical
Psychology in Medical Settings 2004;11(4):333-342.
(17) SaMPalli t, BerlaSSo e, FoX r, Petter M. a controlled study of the effect
of a mindfulness-based stress reduction technique in women with multiple
chemical sensitivity, chronic fatigue syndrome, and fibromyalgia. Journal of
multidisciplinary healthcare 2009;2:53.
(18) SePHton Se, SalMon P, WeiSSBeCKer i, UlMer C, FloyD a, Hoover K, et al.
Mindfulness meditation alleviates depressive symptoms in women with fi-
bromyalgia: results of a randomized clinical trial. arthritis Care & research:
official Journal of the american College of rheumatology 2007;57(1):77-85.
(19) SUraWy C, roBertS J, Silver a. the effect of mindfulness training on mood
and measures of fatigue, activity, and quality of life in patients with chronic
fatigue syndrome on a hospital waiting list: a series of exploratory studies. Be-
havioural and Cognitive Psychotherapy 2005;33(1):103-109.
(20) taCón aM, MCCoMB J, CalDera y, ranDolPH P. Mindfulness meditation,
anxiety reduction, and heart disease: a pilot study. Fam Community Health
2003;26(1):25-33.
(21) KieSzKoWSKa-GrUDny a. Mindfulness in the treatment of chronic pain and
improvement in the quality of life of both oncological and non-oncological
patients. oncoreview 2016;6(2):a77-85.

(22) Martínez MP, Miró e, SÁnCHez ai. Beneficios clínicos globales de la terapia
cognitivo conductual para el insomnio y de la terapia basada en conciencia
plena aplicadas a la fibromialgia: revisión sistemática y metaanálisis. Psicología
Conductual 2016;24(3):459.
(23) eDinGer JD, WoHlGeMUtH WK, KryStal aD, riCe Jr. Behavioral insomnia
therapy for fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. arch intern Med
2005;165(21):2527-2535.
(24) Miró e, lUPiÁñez J, Martínez M, SÁnCHez a, Díaz-PieDra C, GUzMÁn M,
et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia improves attentional func-
tion in fibromyalgia syndrome: a pilot, randomized controlled trial. Journal of
Health Psychology 2011;16(5):770-782.
(25) SÁnCHez ai, Díaz-PieDra C, Miró e, Martínez M. P, GÁlvez r, BUela-CaSal G.
“effects of cognitive-behavioral therapy for insomnia on polysomnographic
parameters in fibromyalgia patients”. International Journal of Clinical and Health
Psychology 2012;12 (1).
(26) Martínez MP, Miró e, SÁnCHez ai, Díaz-PieDra C, CÁliz r, vlaeyen JW,
et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia:
a randomized controlled trial. J Behav Med 2014;37(4):683-697.
(27) WeiSSBeCKer i, SalMon P, StUDtS Jl, FloyD a. r, DeDert ea, SePHton S. e.
“Mindfulness-based stress reduction and sense of coherence among women
with fibromyalgia”. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings
2002;9(4):297-307.
(28) aStin Ja, BerMan BM, BaUSell B, lee Wl, HoCHBerG M, ForyS Kl. the ef-
ficacy of mindfulness meditation plus qigong movement therapy in the treat-
ment of fibromyalgia: a randomized controlled trial. J rheumatol 2003
oct;30(10):2257-2262.
(29) SCHMiDt S, GroSSMan P, SCHWarzer B, Jena S, naUMann J, WalaCH H. Treat-
ing fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: results from a 3-armed ran-
domized controlled trial. Pain® 2011;152(2):361-369.
(30) zaUtra aJ, yeUnG eW, WolF lD, StarK S, DaviS M. “Mindfulness, cognitive-
behavioral, and education interventions for chronicfibromyalgiapain: results
of a randomized clinical trial”. International journal of behavioral medicine
2014;21:S119-S119.
(31) Parra-DelGaDo M, latorre-PoStiGo JM. “effectiveness of mindfulness-

based cognitive therapy in the treatment of fibromyalgia: a randomised trial”.

Cognitive therapy and research 2013; 37(5):1015-1026.
(32) SonG y, lU H, CHen H, GenG G, WanG J. “Mindfulness intervention in the
management of chronic pain and psychological comorbidity: a meta-analy-
sis”. International Journal of Nursing Sciences 2014;1(2):215-223.
(33) WonG Sy, CHan FW, WonG rl, CHU MC, Kitty laM yy, MerCer SW, et
al. “Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and
multidisciplinary intervention programs for chronic pain: a randomized com-
parative trial”. Clin J Pain 2011 oct;27(8):724-734.
(34) CarSon JW, KeeFe FJ, lynCH tr, CarSon KM, Goli v, FraS aM, et al. “lov-
ing-kindness meditation for chronic low back pain: results from a pilot trial”.
Journal of Holistic Nursing 2005;23(3):287-304.
(35) BrUCKStein DC. Effects of acceptance-based and cognitive behavioral interventions
on chronic pain management. 1999.
(36) lenGaCHer Ca, JoHnSon MallarD v, PoSt WHite J, MoSCoSo MS, JaCoB-
Sen PB, Klein tW, et al. “randomized controlled trial of mindfulness based
stress reduction (MBSr) for survivors of breast cancer. Psycho oncology”.
Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer
2009;18(12):1261-1272.
(37) BaWa FlM, MerCer S, atHerton r, ClaGUe F, Keen a, SCott n, et al. “Does
mindfulness improve outcomes in patients with chronic pain? Systematic re-
view and meta-analysis”. Br J Gen Pract 2015;65(635):e387-e400.
(38) laUCHe r, CraMer H, DoBoS G, lanGHorSt J, SCHMiDt S. “a systematic re-
view and meta-analysis of mindfulness-based stress reduction for the fi-
bromyalgia syndrome”. J Psychosom Res 2013;75(6):500-510.
(39) CHieSa a, Serretti a. “Mindfulness-Based interventions for Chronic Pain”.
A Systematic Review of the Evidence. J altern Complement 2011;17(1):83-93.
(40) BoHlMeiJer e, PrenGer r, taal e, CUiJPerS P. “the effects of mindfulness-
based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic med-
ical disease: a meta-analysis”. J Psychosom Res 2010;68(6):539-544.
(41) Montero-Marín J, navarro-Gil M, PUeBla-GUeDea M, lUCiano Jv, van Gor-
Don W, SHonin e, et al. “efficacy of ‘attachment-Based compassion therapy’
in the treatment of Fibromyalgia: a randomized controlled trial”. Frontiers
in psychiatry 2018;8:307.

(42) GolDenBerG Dl, KaPlan KH, naDeaU MG, BroDeUr C, SMitH S, SCHMiD
CH. “a controlled study of a stress-reduction, cognitive-behavioral treatment
program in fibromyalgia”. J Musculoskeletal Pain 1994;2(2):53-66.
(43) GarDner-niX J, BaCKMan S, BarBati J, GrUMMitt J. “evaluating distance ed-
ucation of a mindfulness-based meditation programme for chronic pain man-
agement”. J Telemed Telecare 2008;14(2):88-92.
(44) vaGo D, naKaMUra y. “Selective attentional Bias towards Pain-related
threat in Fibromyalgia: Preliminary evidence for effects of Mindfulness Med-
itation training”. Cognitive therapy and research 2011;35(6):581-594.
(45) lUCiano Jv, D’aMiCo F, FeliU-Soler a, MCCraCKen lM, aGUaDo J, Peñar-
rUBia-María Mt, et al. “Cost-utility of group acceptance and commitment
therapy for fibromyalgia versus recommended drugs: an economic analysis
alongside a 6-month randomized controlled trial conducted in Spain (eFFi-
GaCt Study)”. The Journal of Pain 2017;18(7):868-880.
(46) van GorDon W, SHonin e, GriFFitHS M. “Meditation awareness training
for individuals with Fibromyalgia Syndrome: an interpretative Phenomeno-
logical analysis of Participants’ experiences”. Mindfulness 2016;7(2):409-419.

de las locuras puerperales a la salud mental perinatal
(Historias gallegas de los siglos xix-xxi)
david simón lorda

Jessica otilia pérez triveño
Cristina Carcavilla puey
mª Victoria rodríguez noguera
elisabeth balseiro mazaira
manuel Fernández de Aspe
KeyWorDS; locuras puerperales, psicosis puerperales, Galicia, Siglo XiX,

Siglo XX
reSUMen
el objetivo del trabajo es exponer y contextualizar los datos encontrado
acerca de casos de “locura puerperal” (puerperal insanity) atendidos en
la institución hospitalaria manicomial de Galicia en este período (Manico-
mio de Conxo en Santiago) encontrados tras consulta de los historiales clí-
nicos del centro entre 1885 y 1936), así como datos de periódicos regionales
o locales en este período, relacionados con el tema en estudio. repasare-
mos algunas referencias a la historia de las psicosis puerperales en la psi-
quiatría de la época, y a autores del siglo XiX como esquirol, Connolly o
víctor Marcé, así como algunas aportaciones realizados por autores de re-
ferencia de la psiquiatría gallega del siglo XX como Cabaleiro Goás. Desde
estos casos queremos realizar algunos apuntes acerca de los cambios y las
continuidades en los malestares y expresiones psicopatológicas del sufri-
miento psíquico en el período perinatal, que va desde la “puerperal insa-
nity” de XiX a la salud mental perinatal en el siglo XXi.
aBStraCt
the objective of the work is to expose and contextualize the data found

De las locuras puerperales a la salud mental perinatal.
about cases of puerperal madness (or puerperal insanity) attended in the

madhouse reginal institution in Galicia in this period (Manicomio de
Conxo in Santiago) found after consultation of the clinical records of the
center between 1885 and 1936, as well as data from regional or local news-
papers in this period, related to the subject under study. We will review
some references to the history of puerperal psychoses in psychiatry of the
time, and some contributions from 19th century authors such as esquirol,
Connolly or victor Marcé, as well as some contributions made by reference
authors of twentieth century Galician psychiatry as Cabaleiro Goás. From
these cases we want to make some notes about the changes and continui-
ties in the discomforts and psychopathological expressions of psychic suffe-
ring in the perinatal period, which goes from the “puerperal insanity” of
XiX to the perinatal mental health in the 21st century
1. introduCCión
en este trabajo expondremos y contextualizaremos algunos datos encon-
trados acerca de casos de locuras puerperales (o psicosis puerperales) en
Galicia (región autonómica del noroeste de españa) a finales del siglo XiX
y primeros años del XX.
repasaremos algunos hitos en la historia de las psicosis puerperales. asi-
mismo, incluiremos algunos trabajos realizados por autores de la psiquia-
tría y de la cultura de Galicia en el siglo XX
Partimos de la clínica, del debate acerca de las causas de la enfermedad
mental y después del parto, y mientras que vemos el diagnostico de locura
puerperal como un diagnóstico como de hace dos siglos, las mujeres del
siglo XXi siguen padeciendo de episodios depresivos y psicóticos en el pe-
ríodo puerperal, (más bien perinatal) (Brockington, 1996, 1998; Henshaw,
Cox y Barton, 2017; González-Castro, 2016).
2. HistoriA y stories dA lAs loCurAs puerperAles

aunque se ha estudiado desde los tiempos de Hipócrates, Celsus y Galeno,
hoy por hoy no existe consenso acerca de su nosología y de su clasificación.
Diferentes escuelas y autores no se han puesto de acuerdo sobre si el concepto

pertenece al espectro afectivo, esquizoafectivo, psicótico inespecífico o si se

incluye en las psicosis cicloides (Brockington, 1996, 1998; tschinkel et al,
2007). el autor holandés, Klompenhouwer (1991), la define como un cuadro
de psicosis confusional que se desarrolla en mujeres sanas en un período de
dos semanas después del parto. Clásicamente es considerada una enfermedad
de desencadenamiento brusco, y constituye una verdadera urgencia psiquiá-
trica cuyo manejo implica, por lo general, la hospitalización de la madre en
un servicio de psiquiatría y muchas veces la separación de su bebé si no hay
un servicio que permita la hospitalización conjunta (Simón-lorda y Gómez-
reino, 1999; rodríguez-noguera et al, 2015).
Se estima que la psicosis puerperal aparece en el 0,1-0,2 % de los casos. en
los países del primer mundo, en las últimas décadas asistimos a un descenso
en la morbilidad y la mortalidad tras el puerperio, pero lo cierto es que la
incidencia de las psicosis puerperales se ha venido manteniendo estable
(Henshaw, Cox y Barton, 2017). otros trastornos del período perinatal
como la depresión postparto o postnatal se presentan en un 10-15% de los
casos, o el llamado blues del postparto que aparece en el 50-70% de las mu-
jeres tras dar a luz.
2.1. la locura puerperal… a un lado y otro del canal de la mancha: 1700 a 1858.
las descripciones de presentación clínica de cuadros psíquicos del período
del posparto y embarazo ya comenzaron a aparecer en los libros de texto
de obstetricia y cirugía, y de medicina general hacia mediados o finales de
1700, aunque ya habían sido descrito casos desde siglos anteriores.
entre los obstetras, William Smellie (1697-1763) de inglaterra fue uno de los
primeros en dar un examen atento al tema de diagnóstico y tratamiento de
las enfermas embarazadas y puérperas con patología psíquica. Su aprendiz,
thomas Denman (1733- 1815) dedicó un capítulo completo a este tema en
su libro de texto de 1801, “Una introducción a la Práctica de la matrona”.
el siguiente salto en la historia de las locuras puerperales va a venir desde
el otro lado del Canal de la Mancha, de la mano del prestigioso médico
francés Jean-etienne Dominique esquirol (1772–1840).
esquirol estuvo con Philippe Pinel (1745–1826), y dedica esos años a estu-
diar muchas mujeres ingresadas en la Clínica Salpetriere en Paris, y poste-

riormente en un sanatorio privado, la Maison de Santé d’ivry, que él abrió

en 1828 y dirigió en ivry-sur-Seine (suburbio de París) con la ayuda de su
sobrino Mitivié, hasta su fallecimiento en 1840.
en 1818 elaboró un tratado “Sobre las enfermedades mentales” (Des ma-
ladies mentales), en el cual incluía las descripciones de casi un centenar de
casos con psicosis puerperal. Señaló en dicho tratado que las estadísticas
no reflejaban la verdadera tasa de incidencia de las patologías psiquiátricas
postparto dado que la mujer embarazada de la época era atendida la ma-
yoría de las veces en su hogar.
tan solo un par de años después de la publicación en 1818 del tratado de
esquirol, en 1820, el británico robert Gooch (1784-1830) acuñó el término
"locura puerperal". este incluía una amplia y heterogénea grupo de tér-
minos que van desde delirio agudo debido a la infección a los trastornos
psiquiátricos más típicos, incluyendo melancolía, manía, y la psicosis aso-
ciada con el parto o la lactancia.
otro médico y alienista británico (escocés) que hay que traer a esta historia
de las locuras puerperales fue Sir alexander Morison (1779-1866). el doctor
Morison visita a esquirol en Paris en 1817 (poco antes de que éste publique
su tratado) (Doyle, 2011). Publicó varios trabajos, resaltando entre ellos el
libro “the Physiognomy of Mental Diseases” (1840), en donde incluía re-
tratos de pacientes con manía puerperal.
Contemporáneo de Morison fue el famoso médico y alienista británico
John Conolly (1794-1866). Fue cofundador de la asociación precursora de
la British Medical association, y ya para siempre reconocido en la historia
de la psiquiatría por el establecimiento del principio del non-restraint en
el tratamiento de los enfermos mentales (toey y rampes, 2007).
Conolly dedica varios de sus trabajos a la locura puerperal. así, podemos
citar: “Description and treatment of puerperal insanity, lecture Xiii Cli-
nical lectures on the principle forms of insanity, delivered in the Middlesex
lunatic-asylum at Hanwell”, en el lancet, 1846; o “the physiognomy of
insanity, no. 8: Puerperal mania” en Medical times & Gazette, 1858.
en esos años del período de 1850-1860 se produce además el inicio del uso
de la fotografía en la psiquiatría. así, el medico Hugh Welch Diamond,

presenta en 1856 un trabajo a la royal Society titulado “Uses of Photo-

graphy in Psychiatry”. varias de sus fotografías (algunas de ellas con pa-
cientes con diversos estadios evolutivos de manía puerperal) fueron
incluidas en el trabajo de John Conolly, “Case Studies from the Physiog-
nomy of insanity” de 1858. (Gilman, 1982) el Dr. Hugh Diamond, creían
que la entonces nueva ciencia de la fotografía podría ayudar a diagnosticar
la enfermedad mental al capturar lo que llamó el "punto exacto que se
había alcanzado en la escala de la infelicidad". asimismo, hubo importante
interés en dejar patente cómo se conseguía la recuperación total de pacien-
tes con locura puerperal que habían sido ingresadas en los centros psiquiá-
tricos. así se puede ver claramente en varias de las fotografías realizadas a
pacientes del Bethlem royal Hospital entre 1857 y 185 (Gilman, 1982)
2.2. la locura puerperal (puerperal insanity) en la gran bretaña victoriana:
la visión de Hillary marland
Para autoras como la historiadora británica Hillary Marland, la “locura
puerperal” (puerperal insanity) fue una enfermedad propia de la época vic-
toriana, etapa que comienza en torno a 1832-1837… (Marland, 2003; arnot,
2007). Dicha entidad diagnóstica atrapó a la profesión médica en un mo-
mento de creciente ansiedad por los peligros del parto y los temores so-
ciales sobre el hogar burgués victoriano en un momento de cambios
socioeconómicos (asentamiento de la revolución industrial y cambios en
los derechos de la mujer). Fue un diagnóstico “Catch all” - ricos y pobres
(lujo excesivo y pobreza), madres primerizas y aquellas que tuvieron mu-
chos hijos...todas las madres fueron consideradas como posibles candidatas
a la locura puerperal.
Marland ha defendido en sus investigaciones cómo la locura puerperal se
convirtió en el tema de preocupación para una amplia gama de profesio-
nales de la salud victoriana, incluyendo obstetras, ginecólogos, médicos de
asilo, médicos generales y matronas. Con muchos de estos sanitarios ape-
nas comenzando a forjar sus especialidades en ese momento, la locura
puerperal proporcionó un medio útil de construir reputaciones, así como
de obtener a clientes. Dada la perturbación que la enfermedad podía causar
a los hogares, los profesionales de la salud se percibían a sí mismos como
sanadores de toda la familia, así como de la propia mujer.

Cada tipo de profesional sanitario atribuyó diferentes causas a la enferme-

dad, reflejando en parte su especialización y clientela. los profesionales
parteros, que eran más propensos a tratar con mujeres más ricas, por ejem-
plo, comúnmente vinculaban la condición con los riesgos y las tensiones
asociadas con el parto. Por el contrario, los médicos de asilo, cuya clientela
era más pobre, frecuentemente atribuían el trastorno a la pobreza ya la
salud desatendida. Gran parte del debate sobre la locura puerperal señala
Marland, se centró en la ubicación del tratamiento. Muchas parteras y obs-
tetras de la creyeron que la enfermedad era una categoría especial de en-
fermedad mental, que, si se detectaba temprano, se prestaba, en casos
menos graves, a un tratamiento en el hogar. los médicos del asilo, por otra
parte, sostuvieron que la locura puerperal era mejor tratada dentro de los
confines del asilo. vaschetto (2008) en su trabajo de revisión sobre la locura
puerperal en argentina, apunta cómo “las formas en las que aparece el fe-
nómeno de la locura puerperal, ha estado muchas veces más ligado al dis-
curso médico obstétrico que al de los alienistas”.
2.3. louis Víctor marcé y su “tratado sobre la locura de las mujeres embara-
zadas, recién paridas y de las nodrizas” (1858)
el otro gran personaje protagonista de esta historia de las locuras puerpe-
rales fue el psiquiatra francés louis víctor Marcé (París,1828-1864).
el doctor Marcé se formó como psiquiatra en el hospital psiquiátrico fun-
dado por esquirol, en ivry sur Seine, pero ya en la época en lo que este
centro era dirigido por Jules Baillarger y Moreau de tours. trabajó luego
en Saint anne y en Bicetre. Fue miembro de la Sociedad Medico-Psycho-
logical Society en 1859. amigo muy cercano de Julio verne. Fallece por
suicidio a los 36 años. Había publicado dos libros de psiquiatría y más de
25 artículos científicos.
en 1858 publicó un libro de texto monográfico sobre los trastornos men-
tales del embarazo y puerperio, que se considera el primer tratado de psi-
quiatría perinatal: "traité de la Folie des femmes enceintes, des nouvelles
accouchées et des nourrices» (tratado sobre la locura de las mujeres em-
barazadas, recién paridas y de las nodrizas). Describió el embarazo y puer-
perio como un periodo de vulnerabilidad psíquica específica y con un
pronóstico favorable. en el mismo, realizó una completa descripción clínica

de la psicosis puerperal. Describió las preocupaciones, ansiedades, cansan-

cios, desesperanzas, obsesiones, etc., de gestantes y puérperas. Habló con
sorprendente precisión de la importancia de los trastornos afectivos en el
puerperio, de su prevalencia y de la importancia de la prevención de éstos.
algunos autores lo consideran como uno de los más innovadores en el
mundo del alienismo del siglo XiX, sin embargo, su obra fue prácticamente
ignorada durante más de 150 años.
3. loCurAs puerperAles en gAliCiA

3.1. las locuras puerperales en el manicomio de Conxo (santiago de Com-
postela- A Coruña-galicia-españa) (1885-1936)
Como ya hemos explicado en trabajos previos (Simón, 2005), Galicia es
una región del noroeste de españa, compuesta por cuatro provincias: a
Coruña, lugo, ourense y Pontevedra. Sufre una tardía medicalización o
institucionalización de la locura, y no será hasta finales del siglo XiX
cuando se hará claramente presente con la apertura en 1885 del llamado
Manicomio Central de Galicia. Será durante varias décadas el único mani-
comio abierto en Galicia, y funcionó como un establecimiento privado ini-
cialmente benéfico que ya luego concertaba las estancias de los enfermos
(dementes-alienados-locos) con las Diputaciones gallegas
Para analizar la presencia de enfermas con diagnóstico de locura puerperal
internadas en Conxo, consultamos los historiales clínicos y libros de altas
y defunciones que se conservan de los enfermos ingresados en dicho centro
desde el año 1885 hasta 1936. Dichos historiales se custodian en el arquivo
Central de Galicia (en la Cidade da Cultura, Santiago de Compostela)
Son historiales muy incompletos y que a veces aportan escasos datos…y
en muchos casos no hay ningún tipo de diagnóstico. a veces aportan refe-
rencias de tratamientos como bromuros, tónicos, hidroterapias…
aunque predominan en el conjunto de documentación consultada los
casos con diagnósticos de idiocia, demencia, delirio crónico, locura epilép-
tica, manía, melancolía, locura circular… hemos encontrado algunos casos
de mujeres ingresadas afectadas o diagnosticadas de “locura puerperal”.

Hemos encontrado solo ocho casos con diagnósticos de locura puerperal

en el período analizado. Suponen una cifra baja: 1,9 casos por cada mil pa-
cientes ingresados (hemos usado el libro de ingresos del Manicomio para
contabilizar dicho número de ingresos).
los datos de edad, estado civil, fechas de ingresos y de alta, tratamientos
administrados, y algunos otros datos tomados de los historiales, los expo-
nemos en la siguiente tabla:
asimismo, hemos rastreado fuentes hemerográficas (Galiciana Digital,
Bne digital...), prensa gallega y española de la época buscando referencias
a la locura puerperal o la Psicosis puerperal en Galicia.
esto nos permitió encontrar referencias en prensa en donde daban detalle de
los pacientes ingresados en Conxo en momentos determinados, a modo de
informe o estadillo mensual, y que aporta el dato de los diagnósticos mane-
jados en el centro, así como el porcentaje de enfermos con cada uno de ellos.
Edad y Estado Fecha Fecha alta Tratamiento Otro Diagnóstico
civil/ocupación ingreso
Caso 25. Soltera 1890 1931 - Delirio Locura
1 mayo mayo religioso puerperal
(Muerte) incoherente
erótico
Caso 30 1892 1892 Bromurados, Manía Locura
2 Casada (18 enero) (4 julio) tónicos, agitada con Puerperal
baños tibios furor (curación)
prolongados
Caso 25 1915 1915 Ducha Locura
3 noviembre vaginal puerperal
Casada (21 mayo) caliente + 28
inyecciones
de
cacodilatos
Caso 30 1917 19129 Locura

4 14/08/1917 puerperal
Casada 22/07/1929
Labradora
Caso 22. 1919 1919 Manía Locura

5 Casada 11/01/1919 07/03/1919 agitada, puerperal
Labradora euforia, (curación)
cantos,
agresiva.
Intentos
suicidio
Caso 28 1931 1931 Una Locura
6 Casada (15 agosto) 14/12/1931 hermana puerperal
ingresada (curación)
por lo
misma
causa
Caso 29 1932 1932 Reacción
7 Casada (28 julio) (16 sept) psicótica
S.L. puerperal
maníaca
Caso 31 1936 1936 Defunción Psicosis y
8 Soltera (18 agosto) (25 agosto) los 7 d de septicemia
ingreso puerperal

así, en el periódico “la opinión: diario de Pontevedra” en su ejemplar de

fecha de 6 de marzo de 1897, podemos apreciar cómo las locuras puerpe-
rales representan el 1,90% de los ingresados en ese mes.
Señalaremos que al contrastar los datos aportados en prensa con las fechas
de los historiales que hemos encontrado (y que antes hemos detallado en
la tabla previa), hay en ese mes de 1897 un caso con diagnóstico de locura
puerperal, y que no teníamos fichado con los estudios de los historiales
(ya hemos explicado que muchos de ellos aportan muy poca información
y en muchos no hay diagnóstico). es muy posible haya habido más ingre-
sos de locuras puerperales en Conxo y que no figuran bien reflejados en
los historiales clínicos.

los diagnósticos que figuran en la estadística reflejada en prensa son los

que son los que manejaban los dos médicos más importantes de Conxo en
todo el periodo de 1885 hasta los años 20. nos referimos a su primer direc-
tor, el médico timoteo Sánchez Freire (1838-1912) y posteriormente Juan
Barcia Caballero (1852-1926), quien ya trabajaba en Conxo desde su aper-
tura. este último facultativo en su obra “De re phrenopática” (1915). realiza
una propuesta de clasificación de las locuras que es una modificación de la
propuesta por Sánchez Freire en 1890: locuras esenciales, locuras sintomá-
ticas, locuras derivadas, locuras reflejas, y las producidas por estados fisio-
lógicos, entre las que incluye a las locuras puerperales.
3.2. locuras puerperales fuera de los muros del manicomio
en trabajos previos ya habíamos demostrado cómo hubo espacios de pri-
mera línea en la atención y reclusión de la locura en Galicia desde finales
del XiX y hasta más allá de la Guerra Civil (Simón et al, 2015). las celdas
de “Dementes” y salas de observación de Hospitales Provinciales y muni-
cipales gallegos, así como las cárceles municipales fueron algunos de estos
lugares. Desde el nivel asistencial antes expuesto se realizaba una labor de
selección y filtro antes de decidir la derivación a los establecimientos ma-
nicomiales (Conxo y otros fuera de Galicia).
asimismo, hemos visto cómo en los trabajos de Marland en la inglaterra
del siglo XiX o cómo ya esquirol en su tratado de 1818, se señalaban que
muchos casos de locuras puerperales no eran atendidos en hospitales.
Un ejemplo de todo ellos, lo obtenemos del análisis de la prensa de la época,
en donde por ejemplo encontramos que en la villa de Cambados (Ponteve-
dra) internan en la cárcel en junio de 1902 a una mujer aquejada de locura
posparto. la situación se describe en la prensa local de la época (“Caso de
locura”, el Áncora: diario católico de Pontevedra, 12 de junio de 1902).
“nos dicen de Cambados que una infeliz mujer llamada Genoveva Ga-
diñano Millán, á consecuencia de un parto, se ha vuelto loca repenti-
namente, teniendo que ser recluida provisionalmente en la cárcel
pública, pues su demencia es tal, que acomete a cuantas personas se le
acercan. todas las ropas que tenía las ha hecho trizas, y en la habitación
de la cárcel rompió las puertas y ventanas llegando a agredir al jefe del
establecimiento, al que causó algunas heridas afortunadamente leves.

Se instruye expediente para que sea llevada a un Manicomio, aunque,

según opinan los facultativos que la reconocieron, la locura, conocida
la causa, será pasajera, obteniendo pronto la curación.
la infeliz demente es casada y carece por complete de recursos. es joven
todavía pues solo cuenta con 21 años”.
no sabemos destino posterior de esta enferma, aunque es posible que por
el perfil clínico del caso fuese solo un ingreso o reclusión temporal en dicho
establecimiento, siendo esperable su recuperación temprana tal y como ya
se avanza en la noticia de prensa según las opiniones de los facultativos de
la época.
3.3. los psiquiatras de galicia y las locuras (psicosis) puerperales
el primero de los médicos de Galicia que dedica algún interés a las psicosis
puerperales va a ser el médico psiquiatra Manuel Cabaleiro Goás (a Co-
ruña, 1918 - ourense, 1977), del que en 2018 se cumplió el centenario de
su nacimiento. este insigne psiquiatra desarrolla su actividad profesional
como psiquiatra establecido en ourense entre 1943 y 1977, siendo el direc-
tor del Hospital psiquiátrico de toén (ourense) entre 1959-1977 (S
entre su notable producción científica (117 artículos científicos y comuni-
caciones a congreso y siete libros, con tres de ellos sobre las psicosis esqui-
zofrénicas) va a dedicar interés al estudio de las psicosis puerperales
(Simón, 2005).
así ya en su tesis doctoral “la psiquiatría en la medicina popular gallega”,
recoge lo siguiente: “para la Medicina popular gallega, el puerperio es otra
causa –en el sexo femenino– de enfermedad psíquica...la “debilidad” y la
“subida” de la sangre menstrual al cerebro, cuando la primera regla pos-
parto se retrasa, son dos conceptos muy barajados por la medicina popular
de esta región” (Cabaleiro, 1953).
Un par de años después de su tesis publica un trabajo monográfico sobre el
tema: “las psicosis puerperales” (Cabaleiro, 1955). en dicho artículo refiere
40 casos tratados por él (ambulatoriamente o en su sanatorio psiquiátrico
privado del antiguo pazo de Guizamonde (ourense)). revisa los trabajos de
la clínica francesa y española de los años 40 y 50 acerca del tema: abely, Gui-
raud, Delay, vallejo nágera...la posición de Cabaleiro es que:

“las psicosis puerperales son reacciones exógenas de Bonhoeffer o en

otros casos son psicosis endógenas desencadenadas por el estado puer-
peral, en el que indudablemente existen profundas disfunciones dien-
céfalo endocrinas, a las cuales ha de dárseles cierto valor sólo en este
sentido”, y en que hay muchos casos con clínica exógena-endógena,
abogando por un diagnóstico estructural de cada caso[….]Su pronóstico
y terapéutica deben regirse por idénticas normas que las seguidas para
los síndromes de reacción exógena o para las diversas manifestaciones
clínicas pertenecientes a los círculos timopáticos y esquizofrénicos del
puerperio”(Cabaleiro, 1955).
4. loCurAs puerperAles en el siglo xxi: sAlud mentAl perinAtAl

Con el fin de mejorar la comprensión, la prevención y el abordaje de los
trastornos mentales del embarazo y el puerperio, a finales de los años 70,
Channi Kumar, James Hamilton y ian Brockington, tres expertos británicos
en psiquiatría del embarazo y puerperio comienzan a acuñar el término
de la salud mental perinatal (Brockington, 1996, 1998). la atención a la
Salud Mental Perinatal se configuró como una nueva área de conocimiento
que tiene como objetivo la investigación y el tratamiento de los trastornos
psiquiátricos durante el embarazo, la lactancia y el puerperio, abarcando
el primer año tras el parto. en 1980, durante una reunión científica cele-
brada en Manchester sobre trastornos Mentales en el Puerperio se formó
la Sociedad Marcé internacional (http://marcesociety.com/), denominada
así en honor al autor del primer tratado de psiquiatría perinatal. Hoy en
día, la Sociedad Marcé internacional es referente mundial para todos los
profesionales de la salud mental especializados en atención perinatal (olza
et al, 2011). Desde esta sociedad se ha promovido que el World Maternal
Mental Health Day, que se celebra el primer miércoles de mayo de cada
año. también funciona ya en españa la Sociedad Marcé española, e incluso
tienen una revista es el órgano oficial de la misma, la revista de Psicoso-
mática y Psiquiatría, desde el año 2017. asimismo en Galicia asistimos en
los últimos años a una creciente presencia de jornadas, seminarios de for-
mación o protocolos de actuación clínicos que abordan temas de salud
mental perinatal.

5. ConClusiones
Pese a que pueda parecer un diagnóstico decimonónico que ya apenas se
presenta en la actualidad, la locura puerperal sigue existiendo en el siglo
XXi, y afectando severamente a muchas de las madres que la padecen, con
consecuencias a corto y largo plazo para el vínculo maternofilial y el des-
arrollo emocional del recién nacido.
Hemos partido de la descripción y análisis de una serie de casos con diag-
nóstico de “locura puerperal”, atendidos a finales del siglo XiX y primeros
años del XX en el Manicomio de Conxo en Santiago y en otros espacios
asistenciales.
Desde estos casos hemos tratado de evidenciar algunos apuntes acerca de
los cambios y las continuidades en los malestares y expresiones psicopato-
lógicas del sufrimiento psíquico en el período perinatal…Una historia que
va desde la “puerperal insanity” del siglo XiX a la salud mental perinatal
en el siglo XXi.
recuerden, el primer miércoles de mayo es el Día Mundial de la Salud Men-
tal materna.
Fuentes
• arquivo de Galicia-Santiago de Compostela.
▪ Fondo archivo clínico hospital psiquiátrico de Conxo:

o archivo Clínico del Manicomio de Conxo (1885-1930).
expedientes Clínicos de pacientes. Caja G5812-5816.

• Hemeroteca digital de Biblioteca de Galicia.
o http://www.galiciana.bibliotecadegalicia.xunta.es/Galiciana Dixital
• Hemeroteca Digital. Biblioteca nacional
o http://hemerotecadigital.bne.es/index.vm
• Sociedad Marcé
o http://www.sociedadmarce.org/
• Sociedad Marcé internacional
o http://marcesociety.comFuentes:

bibliogrAFíA
arnot MarGaret l. essay review: Hilary Marland. Dangerous Motherhood: in-
sanity and Childbirth in victorian Britain. Basingstoke and new york: Palgrave
Macmillan, 2004. Pp. xii + 304. iSBn 1403920389. History of Psychiatry, 2007,
18 (4), pp.503-510.
BroCKinGton, ian. Motherhood and mental health. london: oxford University Press,
1996.
BroCKinGton, ian (1998): “Puerperal disorders”, Advances in psychiatric treatment,
1998, vol.4, p312-319.
CaBaleiro GoÁS, ManUel (1953, original) (1997): A psiquiatría na medicina popular
galega, Colección Saúde Mental, nº17, Santiago: Consellería de Sanidade,
Xunta de Galicia.
CaBaleiro GoÁS, ManUel; “las psicosis puerperales”. Revista de Psiquiatría y Psi-
cología Médica, 1955, tomo ii, 1, p. 43-52
CaMPBellMoraG allan. “noisy, restless and incoherent’: puerperal insanity at
Dundee lunatic asylum”. History of Psychiatry, 2017, vol. 28 (1) 44-57.
DoCaSar BÉrtolo, lUiS, GarCía MaHía M.C.; SiMón-lorDa, DaviD: “Psicosis en
el embarazo”. revista SISO/SAUDE, 1992, 19, p. 14-66.
Doyle, DereK: Sir alexander Morison (1779–1866). J R Coll Physicians Edinb 2011;
41:378.
GilMan, SanDer l: Seeing the Insane. new york: John Wiley, 1982. p.164-171.
GonzÉlez-CaStro, P. J. et al: Psicosis puerperal. Panorama general sobre su diag-
nóstico, etiología e interpretación. Perinatol Reprod Hum. 2016; 30(1):24-30.
HenSHaW, Carol; CoX, JoHn; Barton, Joanne: Modern Management of Perinatal
Psychiatric Disorders. london: rCPsych Publications, 2017. (Second edition).
lUaUtÉ, Jean-Pierre et al. «louis-víctor Marcé (1828-1864), les débuts de la
psychiatrie périnatale. Un parcours et un destin météoriques», Devenir 2010/4
(vol. 22), p. 339-359.
lUaUtÉ, Jean-Pierre; leMPÉrière, tHÉrèSe; arnaUD, PaSCal. Death of an alienist:
louis-victor Marcé’s final year. History of Psychiatry, 2014, vol 25, issue 3, pp.
265-282.
MarCÉ, loUiS-víCtor. “traité de la Folie des femmes enceintes, des nouvelles ac-
couchées et des nourrices et considerations médicolégales qui se rattachent à ce
sujet Paris: Baillière, 1858 [facsimile edition (Paris: l’Harmattan Publishers, 2002)].

MarlanD, Hillary. “Dissapointment and Desolation: Women, Doctors and in-

terpretations of Puerperal insanity in the nineteenth Century”. History of
Psychiatry, 2003, vol 14, issue 3.
olza FernÁnDez, i.; GarCía eSteve, l; laSHeraS G.; FarrÉ, J. M. la Sección es-
pañola de la Sociedad Marcé: impulsando la Salud Mental Perinatal. C. Med.
Psicosom, 2011, 100, p. 50-54.
roDríGUez noGUera, María viCtoria; SiMón-lorDa, DaviD; Moreira Martínez,
MóniCa MinoSCHKa; BUStoS CarDona; tatiana; GóMez-reino roDríGUez,
iGnaCio. “Situando la psiquiatría perinatal en el hospital general”. in aPariCio
BaSaUri, víCtor y anGoSto SaUra, tiBUrCio (coords.) — El componente de salud
mental en el hospital general. Madrid: asociación española de neuropsiquiatría,
2015, p. 221-236.
SiMón-lorDa, DaviD. Locura, medicina, sociedad: Ourense (1875-1975). edita Fun-
dación Cabaleiro Goás- Consellería de Sanidade -Xunta de Galicia, 2005.
SiMón-lorDa, DaviD; GóMez-reino, iGnaCio.“Psicosis puerperal: aspectos clínicos
y asistenciales”, Psiquiatría Pública, 1999, 11, 3, p70-78.
SiMón-lorDa, DaviD; BUStoS CarDona, tatiana; eStÉvez Gil, XaqUeline. “inte-
rín no pasen al manicomio…”. locura y reclusión en Galicia-españa (finales
siglo XiX y primeros años siglo XX). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría, 2015; 35
(125), p. 93-110.
tovey, e.; raMPeS, H. Psychiatry in pictures: John Conolly (1794-1866) -without
restraint. The British Journal of Psychiatry, 2007, august, 191: a3. Doi:
10.1192/bjp.191.1.87
treDe K, BalDeSSarini r.J., viGUera a.C., Bottero a. treatise on insanity in
pregnant, postpartum, and lactating women (1858) by louis-victor Marcé: a
commentary. Harvard Review of Psychiatry 2009; 17(2): 157-165.
tSCHinKel S. et al. Postpartum psychosis: two cohorts compared, 1875–1924 and
1994–2005. Psychological Medicine, volume 37, issue 4, april 2007, pp. 529-536.
vaSCHetto, eMilio. en busca de las locuras puerperales en la argentina. VERTEX
Rev. Arg. de Psiquiat. 2008, vol. XiX, p.292-302.

un recorrido, à batôns rompus,
de la marquetería al surcamiento*
rubén touriño
Psiquiatra. Sant Joan de Deu. Barcelona
reSUMen
¿Cómo sostener una conversación con un sujeto psicótico? Sin resultar algo
evidente, pensando en la posición clínica que podría considerarse conve-
niente en el encuentro con la psicosis bajo transferencia y la dirección de
una cura, tal vez se pueden considerar en diferentes momentos de las en-
señanzas de Jacques lacan al menos dos modalidades que proponen una
orientación al respecto: aquella que es referida en su tesis doctoral como
“à bâtons rompus” –expresión traducida en la edición en castellano como
“sin ningún plan preconcebido”– y “un surcamiento operado por la prác-
tica”, palabras que, en La convención de Antibes, eric laurent sitúa a propó-
sito de la Clase sobre Lituraterra del Seminario 18.
Bajo la propuesta de ensayo, se pretende tratar de aproximarse a dichas ex-
presiones, localizándolas en los textos, ayudándose de otras referencias bi-
bliográficas alrededor de las mismas, pensando si es posible proponer una
articulación entre ambas a propósito de un lugar a ocupar por el analista
en la cura.
PalaBraS Clave: psicosis, psicoanálisis, à bâtons rompus, aimée, letra.
SUMMary
How to hold a conversation with a psychotic subject? Without being ob-
vious, thinking about the clinical position that could be considered conve-
*ensayo presentado hacia la obtención del Certificado de estudios Clínicos de la Sección Clínica
de Barcelona, en septiembre de 2019, bajo la supervisión de vicente Palomera.

Un recorrido, à batôns rompus, de la marquetería al surcamiento
nient in the encounter with psychosis under transference and the direction
of a treatment, maybe at least two modalities can be considered at different
times of Jacques lacan’s teachings: the one which is referenced in his doc-
toral thesis as “à bâtons rompus” –expression translated in the Spanish edi-
tion as “without any preconceived plan”– and “un surcamiento operado
por la práctica”, a sentence that, in la Convention d’Antibes, eric laurent re-
fers to Lituraterre lection in Seminar 18.
the aim of this brief essay is to try an approach to these expressions, by
finding them in the texts, taking into account the context in which they
were written, making use of another references around them, and thinking
if it is possible to propose an articulation between the two regarding a place
to be occupied by the analyst in the treatment.
KeyWorDS: psychosis, psychoanalisys, à bâtons rompus, aimée, letter.
un punto de partida. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la persona-

lidad, es el título de la tesis de doctorado en medicina de Jacques lacan, de
1932, pero no publicada hasta diciembre de 1975, sobre lo cual se puede
retomar en el Seminario de aquel año que “si durante tanto tiempo me
resistí a volver a publicarla, fue simplemente porque la psicosis paranoica
y la personalidad no tienen como tales relación, por la sencilla razón de
que son la misma cosa” 1, 2.
en la Introducción nos orienta sobre el porqué de este título. Comienza si-
tuando la oposición en la ciencia psiquiátrica “de dos grandes grupos mórbidos
(…): el grupo de las demencias y el grupo de las psicosis” 3. en el ámbito de
la psicosis se revela que “en ausencia de todo déficit detectable por las pruebas
de capacidades –de memoria, de motricidad, de percepción, de orientación
y de discurso– y en ausencia de toda lesión orgánica solamente probable, exis-
ten trastornos mentales que, relacionados, según las doctrinas, con la ‘afecti-
vidad’, con el ’juicio’, con la ‘conducta’, son todos ellos trastornos específicos
de la síntesis psíquica (…) a esa síntesis la llamamos personalidad” 4.
es decir, en ausencia de lesión orgánica ni déficit cuantificable de capaci-
dades, la psicosis muestra la presencia de trastornos mentales específicos
de lo que se denomina personalidad. es ahí donde sitúa “el problema de las

relaciones de la psicosis con la personalidad”, que abordará a partir de la psi-

cosis paranoica.
en la primera parte del trabajo, se propone dar “una definición objetiva de
estos fenómenos de personalidad” 5 para después trazar un recorrido por las
doctrinas sobre la psicosis paranoica, poniendo de manifiesto las contradic-
ciones, “ya contenidas en la incertidumbre de sus puntos de partida” 6, a
donde desembocan y argumentando una oposición a las doctrinas clásicas
vigentes en la época –tal vez también en la actualidad– según las cuales, en
el caso de los organicistas “tienden a dar al sistema del delirio el alcance de
una elaboración intelectual de valor secundario y sin mayor interés” 7.
en la segunda parte, lacan se verá “introducido en la investigación de los
mecanismos de la psicosis” 8 a partir de la exploración minuciosa y exhaus-
tiva de un caso, del cual extraerá como resultado, en el interior del marco
de la paranoia, a “un tipo clínico nosológicamente más preciso, descriptiva-
mente más concreto, pronósticamente más favorable, que los tipos hasta
hoy reconocidos. además, este tipo tiene por sí mismo un valor manifiesto
de solución particular en nuestro problema” 9.
antes de finalizar la introducción y dar paso a los agradecimientos, con-
cluye con un párrafo asimismo bien actual: “es verdad que, en el estudio
de las psicosis, cada día parece aportar alguna correlación orgánica nueva;
si se presta atención, se verá que estas correlaciones, que no pensamos dis-
cutir, tienen sólo un alcance parcial, y el interés que ofrecen les viene úni-
camente del punto de vista doctrinal que pretenden reforzar. no bastan,
sin embargo, para construirlo. no se hagan ilusiones quienes acumulan
esta clase de materiales: los hechos de nuestra ciencia no permiten hacer
a un lado la preocupación por el hombre” 10.
el CAso “Aimée” o lA pArAnoiA de AutoCAstigo 11.

Un mes de abril, una desconocida aborda a una famosa actriz en el umbral
de la entrada del teatro donde esa misma noche iba a actuar. tras preguntarle
“¿es usted la señora z”? y obtener una respuesta afirmativa, “sacó rápida-
mente de su bolso una navaja ya abierta” que dirigió contra ella; la actriz de-
tuvo el golpe agarrando la hoja de la navaja y cortándose dos tendones de

los dedos. la desconocida es llevada a la comisaría, donde declara que: “desde

hacía muchos años la actriz venía haciendo escándalo contra ella; que la pro-
vocaba y la amenazaba; que en estas persecuciones estaba asociada con un
académico, P. B., famoso hombre de letras, el cual, en muchos pasajes de sus li-
bros, revelaba cosas de la vida privada de ella; desde hacía algún tiempo, había
tenido intenciones de habérselas cara a cara con la actriz; la atacó porque vio
que huía; si no la hubieran detenido, le habría asestado otro navajazo” 12. la
actriz no presentó demanda.
De la comisaría es llevaba a la cárcel de Saint-lazare donde permanece
unos dos meses. Un peritaje forense concluye lo siguiente: “delirio siste-
mático de persecución a base de interpretaciones, con tendencias megalo-
maníacas y sustrato erotomaníaco”.
tras veinte días en la prisión “a la hora en que todo el mundo estaba acostado,
hacia las siete de la tarde, me puse a sollozar y a decir que esa actriz no tenía nada
contra mí, que yo no hubiera debido asustarla, mis vecinas quedaron tan sorpren-
didas que no querían creerlo y me hicieron repetir: ¿pero ayer todavía usted estaba
diciendo horrores de ella! y se quedaron aturdidas. Fueron a decírselo a la Superiora
de las religiosas que quería a toda costa mandarme a la enfermería. todo el de-
lirio se derrumbó al mismo tiempo, nos dice ella, el bueno como el malo“ 13.
veinticinco días después es trasladada de la prisión a la clínica de Sainte-
anne, donde tiene lugar el encuentro con lacan, al cual él mismo se refe-
rirá en varias ocasiones como fundamental: “(…) fue, como todos saben,
en torno a la enferma que designé con el nombre de aimée, que no era el
suyo, por supuesto, que fui aspirado por el psicoanálisis” 14 . igualmente,
como Jacques-alain Miller apunta en Donc. La lógica de la cura, lacan señala
que su entrada en psicoanálisis se produjo mediante el rigor de argumen-
tación que la escritura de la tesis le exigió 15.
“¿Cómo he podido creer esto?” 16, dice aimée en el momento de su inter-
namiento. “los temas del delirio en su conjunto, y no únicamente los agra-
vios de la enferma contra su víctima, quedan completamente reducidos
en el momento del internamiento” Más exactamente, precisa lacan, “hay
una reducción completa de las convicciones formuladas en otro tiempo
acerca de esos temas” 17. “aunque los temas de su delirio ya no arrastren
ahora ninguna adhesión intelectual, hay algunos que no han perdido del

todo un valor de evocación emocional en el sentido de las creencias anti-

guas. Hice eso, porque querían matar a mi hijo, dirá todavía en el momento
actual” 18. Parece que se mantiene la certeza sobre el pasado, pero no la vi-
gencia de su peso en la actualidad. qué ha operado para que esto haya sido
así será la pregunta de su investigación.
¿por qué elegir este caso y no otro? ofrece dos razones. en primer lugar, la
información sobre el mismo, en cuanto se encontrará con la paciente “casi
día a día a lo largo de cerca de un año y medio” 19, complementando las
observaciones de dichas citas “con todos los medios que nos ofrecía el la-
boratorio y la indagación social” 20, es decir, realiza una investigación ex-
haustiva sobre el caso a partir de todas las fuentes a su alcance. Durante
ese tiempo, lacan se situará depositario de la correspondencia que le dirige,
a través de la cual explora y construye el caso psiquiátrico. Pero también
se detiene en la producción literaria que ella pensaba publicar, dos novelas
rechazadas por las editoriales y la corte real de inglaterra a donde las había
enviado, y escritas en los ocho meses previos al pasaje al acto que concluye
en su detención y posterior hospitalización. Justamente el nombre Aimée
corresponde a la protagonista.
en segundo lugar, por el carácter demostrativo del caso: una psicosis pa-
ranoica “cuyo tipo clínico y cuyo mecanismo merecen, en nuestra opinión,
ser individualizados, pues nos parece que tanto el uno con el otro ofrecen
la clave de algunos de los problemas nosológicos y patogénicos de la para-
noia, y particularmente de sus relaciones con la personalidad” 21.
Una vez expuesto el caso, analizados sus escritos y establecida la discusión
sobre un diagnóstico, iniciará lacan la investigación sobre los mecanismos
de la psicosis.
“À bâtons rompus”.
esta expresión localizada en la tesis de lacan (en la página 213 en la versión
en la edición en francés éditions du Seuil, Paris, 1975) es traducida en la
edición en castellano (página 193, Siglo XXi editores, duodécima reimpre-
sión, México, 2016) como, a propósito de la manera de conversar con su

paciente aimée, el hacerlo “sin ningún plan preconcebido”, en oposición

a los “métodos de interrogatorio” de la psiquiatría de la época.
en el capítulo 2 de la segunda parte, interesándose por precisar el “verda-
dero carácter de los fenómenos elementales del delirio en nuestra enferma”
22
, lacan se pregunta por un fenómeno referido por aimée que continuaba
siendo enigmático para él en cuanto no podía situarlo desde el punto de
vista nosológico en la serie de otros hechos clínicos, a los que había califi-
cado de “estados oniroides”. aimée refería haber leído en un periódico un
artículo de uno de los perseguidores en el cual se anunciaba que su hijo
sería asesinado, lo mismo que haber visto la fotografía del frontón de su
casa natal, donde el hijo pasaba las vacaciones.
Si Freud en el prólogo a la cuarta edición de Tres ensayos de teoría sexual, al hilo
de su investigación sobre el papel de la sexualidad en la vida anímica, advierte
que “nació de una observación tan cuidadosa como desprevenida” 23, lacan
señala su propia sorpresa cuando la significación del hecho que no alcanzaba
a situar en las teorías psicopatológicas “nos vino por pura casualidad” 24:
“estábamos charlando, pues, sin ningún plan preconcebido, cuando de
pronto tuvimos la sorpresa de oír el siguiente comentario de nuestra en-
ferma: ‘Sí, es como cuando yo iba a las oficinas del periódico a comprar
números atrasados, de uno o dos meses antes. yo quería encontrar ciertas
cosas que había leído, por ejemplo que iban a matar a mi hijo, y quería
ver también la foto en que lo había reconocido. Pero nunca encontré ni
el artículo ni la foto, a pesar de que recordaba las dos cosas. al final estaba
mi cuarto lleno de aquellos periódicos’. interrogada por nosotros, la en-
ferma reconoció que no podía acordarse más que de un hecho, y es que,
en un instante dado, había creído recordar ese artículo y esa fotografía” 25.
así, concluye situando este fenómeno bajo la categoría de una “ilusión de
la memoria”.
Más adelante, prosigue, “se nos mostraron en su pleno valor no pocos hechos
que la enferma nos había revelado sin que nosotros les prestáramos una aten-
ción suficiente” 26. es decir, en el curso de la conversación con la paciente,
bajo una escucha atenta pero desprovista del pretender oír algo en particular,
se presentaron elementos que hubieran sido velados en el caso de haber in-
terpuesto “los métodos de interrogatorio, que se ufanan a veces de aportar

luces preciosas a la psiquiatría; no tienen en realidad sino escasas ventajas, al

lado de muy serios inconvenientes. el de enmascarar los hechos no recono-
cidos no nos parece menor que el de imponer al sujeto la confesión de sínto-
mas conocidos” 27. resuena esta advertencia al Breve discurso a los psiquiatras
de Saint Anne (lacan, 1967) cuando apuntaba que si el psiquiatra no se siente
concernido ante el sujeto loco en su presencia, es porque se protege interpo-
niendo un cierto número de barreras: los grandes jefes ponen a otras personas
que le suministran informes… mientras que en el caso de aquellos que no
son grandes jefes, no sin ironía apunta “basta tener una pequeña idea, un
órgano-dinamismo por ejemplo o cualquier otra cosa” 28, en definitiva
cualquier idea a modo de separación que le permita destacar al loco como
un extraño coleóptero del que dar cuenta, sin subjetividad alguna a considerar.
–x–
antes de continuar explorando el alcance de esta expresión, un breve re-
corrido por los usos, significados y etimología de dicha locución adverbial
en francés, nos permitirá situar algunos elementos de los cuales más ade-
lante nos serviremos.
Según el diccionario en línea Larousse 29, “à bâtons rompus” se presenta
como “deshilvanado, sin pies ni cabeza”. a través de Wiktionairee – Le dic-
tionnarie libre 30 se propone: “de manera desorganizada, con frecuentes in-
terrupciones”, sugiriéndose “a trancas y barrancas” como traducción en
castellano; ofrece en cuanto al origen etimológico más probable su uso en
la carpintería a propósito de un modo de ensamblar las lamas del parqué,
formando un ángulo recto. este patrón lo encontramos también en las te-
jidos –es el patrón conocido en la telas como espiguilla, o herringbone en la
lengua inglesa–. aunque, si consideramos ese uso original supuesto, la ex-
presión remitiría, tal vez, más pues a un patrón que se repite y no a algo
desorganizado. lo mismo sucede si seguimos la referencia que se ofrece
en la web del Ministerio de Defensa francés 31 donde, conduciéndonos a
través sus fuentes 32 al Dictionnaire universal de antoine Furetière 33 –pu-
blicado en 1690, cuatro años antes del primer diccionario de la academia
Francesa– toma como una de las hipótesis etimológicas aquella que remite
a la cadencia de una marcha militar, en la cual cada mano ejecuta dos gol-
pes sucesivos con la baqueta sobre el tambor antes de cambiar a la otra

mano, en oposición a la marcha en la cual cada baqueta es golpeada alter-

nativamente una sola vez (bâton round) y a diferencia de una tercera que
entremezcla las dos combinaciones previas (bâton mêlé).
en ese mismo diccionario del sigo Xvii, se recoge que hacer una cosa à
bâtons rompus se refiere a aquello realizado tras varias reanudaciones e in-
terrupciones, a modo de una metáfora tomada de diseños similares a aque-
llos de los tapices 34.
Guy Briole, en su trabajó homónimo a la locución que nos ocupa, orienta
que hablar à bâtons rompus es hacerlo de un modo particular, “pasando de un
tema a otro, volviendo al primero, etc. es también tener conversaciones en
las que, a menudo, el sentido se escapa, si bien algo las guía (…) lacan se dio
cuenta que eso facilitaba el discurso espontáneo y evitaba que la entrevista
acabara en impasse” 35 y desarrolla a partir de dicha expresión un posible
lugar que, en el trabajo con el sujeto psicótico, principalmente paranoico,
éste puede ofrecer: “alguien con quien hablar” 36, lugar del que habría hecho
uso lacan para aimée, “habiendo instaurado de inmediato un método, que
no le parece en nada diferente de aquel que será su práctica de analista” 37.
Una conversación con el sujeto psicótico así considerada, desarrolla G.
Briole, ofrece “una manera de pasar y pasar de nuevo por las cadenas sig-
nificantes de manera que, por los anudamientos que puedan producirse,
se haga lazo social y lazo transferencial” 38.
del oFiCio Alrededor de lA mAderA, A lA CArpinteríA del signiFiCAnte.
la referencia etimológica al entarimado nos lleva del oficio alrededor de

la madera a la artesanía con el significante, remitiéndonos a algo que lacan
dirá a propósito de las producciones literarias de aimée, “enamorada de
las palabras” 39, cuyo trabajo con las mismas es calificado de “marquetería”
40
o “taracea verbal” 41.
taracea o marquetería, tales calificativos podrían ser aplicados al trabajo
que aimée hace con los significantes, tratando de tallarlos y hacerlos en-
cajar uno al lado del otro, en un intento de contener aquello que excede a
la significación, o bien a modo de incrustaciones para tratar de localizar
aquello que se desborda, aún siendo sus pasajes al acto la muestra de la im-

posibilidad de cifrar ese goce 42 pero también, a su vez, una manera de

nombrar: “el pasaje al acto no es una dimensión ajena a la nominación, es
también una manera de sujetar el sentido que escapa” 43.
del pAisAJe Alrededor de lA CArreterA prinCipAl, A lA plAniCie siberiAnA.
en el Seminario 3 lacan caracteriza el significante del nombre-del-Padre

como una carretera principal 44: “la carretera principal es un paraje, en torno al
cual no sólo se aglomeran todo tipo de habitaciones, de lugares de residencia,
sino que también polariza, en tanto significante, las significaciones” 45.
rechazada esa carretera principal, aquella por la cual circula la identificación
común 46, o mejor dicho, ante la insondable decisión de haber rechazado
hacer uso de dicho trazado, y por tanto de los rieles de las identificaciones
comunes que él aglutina y por los cuales “las personas se deslizan en un
discurso normalizado” 47 cómo establecer en ese paraje una referencia a par-
tir de la cual orientase frente a la “infinitud de los caminitos” a tomar 48;
de qué puede servirse para ello el sujeto psicótico, qué práctica y lugar po-
sible en la clínica al respecto.
Justamente en el Seminario 4, lacan sitúa que “el orden simbólico, como
distinto de lo real, entra en lo real como la reja de un arado e introduce en
él una dimensión original” 49; es así como el significante caballo operaría
en el caso Juanito, jugando para él el papel de esa reja de arado, “con la
función de refundir nuevamente lo real” 50.
Precisamente en alguna nota alcanzada al vuelo durante la intervención
de vicente Palomera en las IV Jornadas del Grupo de investigación sobre psicosis
y autismo y del Taller de estudios sobre Práctica entre varios de la Sección Clínica
de Barcelona (30 de marzo 2019, Barcelona), se apuntaba a propósito del
comentario sobre alguna de las viñetas clínicas expuestas, que la letra de-
forma la naturaleza, los ciclos naturales, pudiendo pensarse así el efecto
de la letra sobre lo real.
Siguiendo este hilo, se podría señalar que frente a las aglomeraciones alre-
dedor de la carretera principal, las cuales podrían ser leídas bajo un sentido
más o menos compartido que el trazado de esa carretera les da, lacan se
detendrá en otro tipo de relieve.

en 1970 un vuelo comercial de air France une Paris y tokio sobrevolando

Siberia, ruta que empleaba menos tiempo pero que había estado prohibida
durante dos décadas 51. ese será el recorrido del vuelo que tomará lacan
en un viaje a Japón, en 1971. Durante el regreso, sobrevolando la planicie
siberiana, repara en el “aluvión” 52. este término, que en geología remite
a los restos arrastrados y luego depositados por una corriente de agua, es
tomado ofreciendo una lectura del mismo como una huella, pero una hue-
lla que no quiere decir nada, que no da ningún sentido a lo que se ve, no
sería la huella que le interesa a la arqueología y sobre la que se despliega
todo un sentido, sino más bien una huella que produce lo que se observa,
o más precisamente, de lo que se puede dar cuenta, una marca, una tacha-
dura, en este caso un relieve sobre aquella superficie:
“la única huella que aparece para producir, más que para indicar, el re-
lieve en esta latitud en lo que llamamos planicie siberiana, planicie ver-
daderamente desolada, en sentido propio, sin ninguna vegetación más
que reflejos, reflejos de este aluvión, que empujan a la sombra lo que
no resplandece” 53.
tomando la referencia que ofrece J-a. Miller en La Fuga del Sentido, pode-
mos precisar con otras palabras que lo que lacan llama letra “es el signifi-
cante desprendido de todo valor de significación, localizado en una
materialidad” 54; “si la letra es el significante en tanto tal, es decir, en su se-
paración del significado, la escritura está en ese nivel” 55.
en el texto de Marcus andré vieira El Trueno y el Trazo 56 se ofrecen algunas
puntuaciones sobre su análisis como “un procedimiento que tocó un real”,
dando cuenta de la localización de un trozo de real a través de un marca
contingente, una “mordedura”, significante que en el recorrido de su aná-
lisis se tornó, se precipitó 57 letra, permitiendo leer la escritura de una “voz
tornada trazo” 58.
Justamente se hace referencia en una nota a pie de página de ese mismo
texto a otra cita de J-a. Miller “hay dos estatus del significante. en el uso
de lacan hay claramente una anfibología del término significante. Diga-
mos que hay el significante al que apunta la palabra y que en relación al
significante como tal, el que pura y simplemente se lee y que es el primero,
resulta ser segundo. a ese significante primero podemos llamarle la letra

como hizo lacan en determinado momento pero con la condición, ya lo

he dicho antes, de no acantonarse en las veintiséis letras del alfabeto” 59.
trato de entender así la lectura del aluvión que nos ofrece lacan como el
efecto de la escritura de unas letras, no limitadas pues a las que conocemos
del alfabeto! sino en este caso material detrítico producto de una precipi-
tación contingente, sobre la planicie siberiana; el efecto de esa escritura es
una huella, una erosión, que hace posible localizar los bordes de algo que
escapa a la articulación de un sentido, los bordes de una “sombra que no
resplandece” 60, los bordes de un real.
“un surCAmiento operAdo por lA práCtiCA”.

en la convención de antibes se apunta a la necesidad de preguntarse qué
lengua habla el sujeto psicótico. la pregunta es pertinente si se considera
que se tratará siempre de un “bricolage” 61, de una lengua particular, en
cuanto es atravesada en todos sus componentes “por una significación par-
ticular” 62 , una vez se ha rechazado el peaje de la metáfora paterna y no se
siguen las carreteras principales de la significación fálica.
eric laurent propone esta expresión, la “práctica del surcamiento” 63 a pro-
pósito de un modo de conversar con el psicótico, “método que no consiste
en partir de lo más secreto, de lo más profundo, de lo más escondido, pero
procede de un surcamiento operado por la práctica” 64 ofreciendo el ejem-
plo de una viñeta clínica 65 donde ante la dificultad del analista para sostener
una conversación alrededor de las voces por las cuales era hablado el sujeto,
“pasamos a otra cosa” 66; tiempo después, el sujeto toma cierto soporte de
una identificación imaginaria a un novelista norteamericano y sería alre-
dedor de una conversación alrededor de la literatura norteamericana que
la cura pudo continuar.
Una modalidad de conversación así me remite justamente a las referencias
alrededor de hablar à batôns rompus, sin ningún plan preconcebido, lo que
recordemos no querría decir sin ninguna orientación. Como desarrollaba
G. Briole: “una manera de pasar y pasar de nuevo por las cadenas signifi-
cantes de manera que, por los anudamientos que puedan producirse, se
haga lazo social y lazo transferencial” 67 a propósito de la expresión de

lacan sobre los encuentros con aimée. Surcar esas cadenas significantes,
teniendo presente que “el uso que hace el psicótico de nuestra presencia
es labrar más unos surcos que otros. nosotros tenemos que ayudarlo, con
método” 68. “Surcar esas ‘ramblas’ que con el fluir del lenguaje van depo-
sitando esos restos y detritus, productos de la erosión, y con los que el sujeto
puede jugar y construir un abarrancamiento, hacer un litoral entre saber
y goce” 69, en palabras de v. Palomera.
todo ello apuntaría pues, como decía Xavier esqué en su intervención al
cierre del Xi Congreso de la aMP, a considerar ya no solamente la posición
clásica del analista tomando acta como secretario del alienado, insuficiente
para los desafíos clínicos que la psicosis plantea, sino también a poder sos-
tener la transferencia en cuanto “partenaire-síntoma del sujeto, partenaire
de goce” 70, proponiendo la posición del analista en la experiencia psicoa-
nalítica de la psicosis como aquella en la cual poder sostener el trabajo ana-
lítico “al modo de un taller de bricolaje, el tiempo necesario para que el
sujeto pueda construir, manufacturar, su invención singular y con ella lo-
grar estabilizar sus fenómenos de goce en exceso” 71.
A modo de ConClusión. de lA mArqueteríA Con el signiFiCAnte, A un briColAJe.

tanto à bâtons rompus como el surcamiento remiten pues a una práctica ar-
ticulada a un esfuerzo para encontrar un lazo de conversación con el sujeto
psicótico, no estando predeterminado qué vendrá al lugar de aquello alre-
dedor de lo cual conversar.
Mientras continúo tratando de horadar los textos, me pregunto si se podría
tomar el hablar à bâtons rompus en las declinaciones expuestas como la po-
sibilidad de ensamblar unos significantes con otros, constituyendo una su-
perficie sobre la que tal vez luego se pueda horadar un surco o situar un
pequeño amontonamiento con las virutas y restos de ese bricolaje, al modo
de un borde que delimite cierto espacio vacío de sentido que permita una
relación diferente al otro.
antonio Di Ciaccia, en un texto titulado Lacan, traductor 72, cita a Umberto
eco cuando éste se pregunta qué es traducir, respondiéndose “decir lo
mismo en otra lengua”, si bien llegando a la siguiente conclusión: “el tra-

ductor no logrará nunca que la cosa dicha sea la misma, lo logrará ‘casi’ ”.
Siempre hay algo que se pierde, borde al cual quizás el ejercicio mismo de
la traducción podría aproximarse, dando vueltas, sin llegar a ocupar eso
perdido, en tal caso velarlo.
Si pensamos el ejercicio de la traducción como un ejercicio de escritura, el
objetivo ya no estaría solamente del lado de decir lo mismo de otro modo,
de comprender lo que se nos dice, sino también del lado de escribirlo, y con
la escritura, dejar una marca, creando así un surco, un borde, alrededor de
aquello que permanece como resto y que se pierde, como en el ombligo del
sueño. es así como la conversación con el sujeto psicótico podría pensarse
también como una traducción, no solo en el sentido de una comprensión
digamos de una lengua a otra, sino una conversación en cuya tarea inherente
de traducción y de movilización de los significantes, se podrían desprender
algunos restos que justamente posibilitaría situar surcos alrededor de un goce
que se presenta desbordado, surcos, como los del litoral.

notAs
1
“Jacques lacan (1928-1950). artículos psiquiátricos. aimée. Primeros escritos sobre
la paranoia. teoría sobre la psicosis (1936-1946)”. Bibliomanía 2. Bibliografía y otra
documentación. Xi Congreso de la asociación Mundial de Psicoanálisis; 2018; p.
2. en: http://congresoamp2018.com/wp-content/uploads/2017/11/Biblio-
mani%CC%81a-es.pdf Consultado el: 30/05/2019.
2
laCan, J. “Del nudo como soporte del sujeto” en El seminario 23: El Sinthome.
Buenos aires: Paidós, 2006; p. 53.
3
laCan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Siglo XXi edi-
tores, 2016; p. 15.
4
ibíd., p. 15.
5
ibíd., p. 16.
6
ibíd., p. 17.
7
ibíd., p. 197.
8
ibíd., p. 187.
9
ibíd., p. 17.
10
ibíd.
12
ibíd., p. 135.
12
ibíd., p. 138.
13
ibíd., p. 157.
14
laCan, J. Estou falando com as paredes. Conversas na capela de Saint-Anne. río de
Janeiro: Jorge zahar editor ltda., 2011; p. 84
15
“Jacques lacan (1928-1950). artículos psiquiátricos. aimée. Primeros escritos
sobre la paranoia. teoría sobre la psicosis (1936-1946)”. Bibliomanía 2. Bibliografía
y otra documentación. ob. cit. p. 2. en: http://congresoamp2018.com/wp-con-
tent/uploads/2017/11/Bibliomani%CC%81a-es.pdf.
Consultado el: 30/05/2019.
16
laCan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. ob. cit. p. 141.
17
ibíd., p. 141.
18
ibíd., p. 142.
19
ibíd., p. 137.

20
ibíd.
21
ibíd.
22
ibíd., p. 197.
23
FreUD, S. “tres ensayos de teoría sexual. Prólogo a la cuarta edición” en Obras
Completas. Volumen VII. Buenos aires: amorrortu, 2007; p. 120.
24
laCan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. ob. cit. p. 193.
25
ibíd.
26
ibíd., p. 195.
27
ibíd., p. 193.
28
laCan, J. “Breve discurso a los psiquiatras”. 1967, inédito. en: http://www.te-
ebuenosaires.com.ar/biblioteca/trad_07.pdf Consultado el: 30/05/2019.
29
“À bâtons rompus, de manière décousue, sans suite” Larousse. Dictionnaire de
Français. en: https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/bâton/8388#lo-
cution Consultado el: 01/05/2019.
30
Wiktionairee. Le dictionnarie libre. en:
https://fr.wiktionary.org/wiki/à_bâtons_rompus Consultado el: 30/05/2019.
31
Le saviez-vous ? « À bâtons rompus» en: https://www.defense.gouv.fr/actuali-
tes/articles/le-saviez-vous-a-batons-rompus Consultado el: 01/05/2019.
32
De DoUvan, M., “leçon 5: les rudiments de la batterie militaire française”. en:
http://www.marcdedouvan.com/lecon.php?id=5 Consultado el: 26/05/2019.
33
FUretière, a.; “Dictionnaire universel , contenant généralement tous les mots
françois tant vieux que modernes, & les termes des sciences et des arts.”
tomo 1; 2ª edición, 1702. en: Bibliothèque nationale de France https://ga-
llica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k50614b/f207. Consultado el: 26/05/2019.
34
ibíd., en: Bibliothèque nationale de France
https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k50614b/f205
35
Briole, G., “el lugar de la palabra en la curación de la psicosis”. Conversaciones
SISO I. La curación de la psicosis. asociación Galega de Saúde Mental aGSM,
2004, p. 102.
36
Briole, G., “À bâtons rompus”. Opçao Lacaniana. Rev.Brasileira Internacional De
Psicanálise. abril 1996, nº 15, p. 86.

37
ibíd., p. 87.
38
Briole, G., “el lugar de la palabra en la curación de la psicosis”. Conversaciones
SISO I. La curación de la psicosis. ob. cit. p. 102.
39
laCan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. ob. cit. p.
174.
40
laCan, J. De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité. éditions
du Seuil, Paris, 1975; p. 191.
41
laCan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. ob. cit. p.
175.
42
laUrent, D.; “retorno sobre la tesis de lacan: el porvenir de aimée”. Freudiana
(55)
43
Miller, J. a. y otros; La psicosis ordinaria. Paidós: Buenos aires, 2003; p. 312.
44
FUrMan, M.; “la función de la letra y lo escrito en la psicosis”. Sin agujero. Tra-
tamiento posible del autismo y de la psicosis en la infancia y la adolescencia. Buenos
aires: tres Haches, 2018; p. 186
45
laCan, J. “la carretera principal y el significante ‘ser padre’ ” en Seminario 3:
Las Psicosis. Buenos aires: Paidós, 2000; p. 417
46
PaloMera, v. Pioneros de la Psicosis. Madrid: Gredos, 2014; p. 20.
47
ibíd.
48
laCan, J. “la carretera principal y el significante ‘ser padre’ ” en Seminario 3:
Las Psicosis. ob. cit. p. 419.
49
laCan, J. El Seminario. Libro 4: La relación de objeto. Buenos aires: Paidós, 2013;
p. 239.
50
ibíd., p. 307.
51
GarCía, l. “Fronteras, diques, amontonamientos”. Lacan Cotidiano nº 809.
en: http://www.eol.org.ar/biblioteca/lacancotidiano/lC-cero-809.pdf
52
laCan, J. “Clase sobre Lituraterra” en El seminario 18: De un discurso que no fuera
del semblante. Buenos aires: Paidós, 2014; p. 112.
53
ibíd.
54
Miller, J.-a. La fuga del sentido. Buenos aires: Paidós, 2012; p. 126.
55
ibíd., p. 127.

56
vieira, M.a. “el trueno y el trazo” en Freudiana, nº 71
57
lacan, J. “Clase sobre Lituraterra” en El seminario 18: De un discurso que no fuera
del semblante. ob. cit. p. 113: “lo que se revela por mi visión del aluvión en
cuanto a lo que domina la tachadura es que al producirse entre las nubes, esta
se conjuga con su fuente. es justamente a las nubes a donde aristófanes me
llama para descubrir lo que ocurre con el significante, es decir, el semblante
por excelencia, si es por su ruptura que de ellas llueve este efecto cuando se
precipita lo que era allí materia en suspensión”.
58
vieira, M.a. “el trueno y el trazo” ob. cit.
59
Miller, J.a. “el ser y el Uno”, Curso de orientación lacaniana, 2010-2011. in-
édito, clase del 23/3/11, en Freudiana, nº 68.
60
laCan, J. “Clase sobre Lituraterra” en El seminario 18: De un discurso que no fuera
del semblante. ob. cit. p. 112.
61
Miller, J.-a. y otros, La psicosis ordinaria: la convención de Antibes. Buenos aires:
Paidós, 2017; p. 297
62
ibíd., p. 294.
63
ibíd., p. 296.
64
ibíd.
65
ibíd., p. 284-285
66
ibíd.
67
Briole, G., “el lugar de la palabra en la curación de la psicosis”. Conversaciones
SISO I. La curación de la psicosis. ob. cit. p. 102.
68
Miller, J.a. y otros, La psicosis ordinaria: la convención de Antibes. ob. cit. p. 296.
69
PaloMera, v. “transferencia y posición del analista en las psicosis”. El Psicoaná-
lisis. abril 2018, nº 32, p. 81.
70
eSqUÉ, X. “Puntos vivos del Xi Congreso de la aMP” intervención el 05-04-2019
durante el cierre del XI Congreso de la AMP: Las psicosis ordinarias y las otras,
bajo transferencia en: http://www.radiolacan.com/es/topic/1163/3 Consul-
tado el: 25/09/2019.
71
ibíd.
72
Di CiaCCia, a. “lacan, traductor” en: El diario éxtimo de Jacques-Alain Miller. Un-
décima entrega, 14/4/2014. en: https://bit.ly/2Mnfgez Consultado el:
25/09/2019.

a ProPóSito De...
salud mental en la sociedad actual.

relación entre salud mental y arte: Arte brut*
*texto de la ponencia presentada en la jornada “a saúde mental na sociedade actual”
30 de enero 2019. Proxecto de Benestar Social, Pontevedra
Alcira Cibeira Vázquez

Antón Casais lestón
Psiquiatras, Complexo Hospitalario Universitario de ourense
Servizo Galego de Saúde
introduCCión
Buenas tardes, bienvenidos. nosotros vamos a hablar de art Brut y hablar
de art Brut es hablar fundamentalmente de cuadros, pero no sólo.
Un cuadro es una buena metáfora de una vida individual. Pasa con los cua-
dros como con la vida de cada uno… un cuadro tiene un estilo particular
y constituye una respuesta a preguntas encarnadas.
algunos pintan esa respuesta a partir de un academicismo heredado y ab-
soluto y les llega. Pueden incluso ser felices sin más problemas y ya está.
Unos pocos cuestionan ese academicismo e intentan inventar nuevas res-
puestas, ya sea abriendo brechas en el discurso heredado o inventando
nuevos discursos, que en caso de conseguirlo, van a ser sometidos por
otros a la misma lógica puesta en marcha por ellos. la respuesta no se en-
cuentra nunca, y quizás tenga que ver con que el lenguaje tenga fallas en
su estructura que impiden encontrarla. Finalmente, hay personas total-
mente fuera del discurso.
no todos somos iguales, por tanto. a través del tiempo, quedaron como
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Salud mental en la sociedad actual. Relación entre salud mental y arte: Arte Brut
poso en la cultura dos definiciones de “ser humano”. la primera, aristoté-

lica, se expresa clásicamente como “un ser humano es un animal racional”.
la segunda, procede del saber acumulado a través del tiempo y depositada
en el refranero, dice: “el ser humano es el único animal que tropieza dos
veces en la misma piedra”. Habría que precisar que conformamos nuestra
forma de ser como respuesta singular al primer tropiezo, tropiezo traumá-
tico, en tanto en el lenguaje no encontramos palabras para nombrar lo vi-
vido, aunque en este encuentro traumático deje sus marcas. la respuesta
es singular, ya lo dijimos, pero aun así podemos diferenciar, por un lado, la
tendencia a volver a repetir dichas situaciones traumáticas y, por otro, la
inhibición, la evitación o la fobia como manera de evitarlo. en ambos casos,
siempre es una respuesta que tiene una dimensión de fracaso, de volver a
tropezar. Siempre de la misma manera para cada uno.
la opción de definir un ser humano por la racionalidad o por el tropiezo su-
pone corrientes de pensamiento antagónicas. la combinación de ambas nos
permitiría como conclusión algo así como “la razón que en principio comparten
todos los seres humanos, no evita el tropiezo singular de cada uno”. Hay, por tanto,
un punto donde la razón baja los brazos. en este punto, algunas parejas se
dicen “meu amor, non estaría mal darlle unha volta, inventar outro paso a
ese xeito tan maravilloso que tes de tropezar”. otras, andan a golpes, porque
el que sea, él o ella, “no aprende”, es decir, no es capaz de someter su síntoma
a través de la razón. eligen el camino de lo peor.
Un pintor puede transformar sus tropiezos mayores, sus tropiezos trau-
máticos en arte, evitando así la repetición sintomática. el síntoma y el arte
comparten el lugar desde donde nacen pero son respuestas subjetivas dis-
tintas, el síntoma da una identidad (por fuera del género), con peso de real,
pero con una dimensión de fracaso. Suele expresarse con “siempre me pasa
lo mismo”, “soy el gilipollas de siempre”.
tradicionalmente, la obra de arte vela el dolor del tropiezo, transformán-
dolo en placer de contemplación para el espectador. en ocasiones evoca
ese dolor, en otras lo intenta poner de manifestación sin velo, descarnado.
el arte tiene una dimensión de singularidad subjetiva –el acto creador– y
una dimensión social. esta última va desde los efectos sobre el espectador,
el mercado e incluso sobre la sociedad en su conjunto. estos efectos retor-
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nan sobre el artista en forma de reconocimiento, y permiten a éste presen-

tarse como tal en el mundo. Se establece, de esta manera, un lazo social
entre el artista y la cultura.
el arte es una de esas actividades que más claro pone de manifiesto que
entre la lógica social y la lógica de la biología, está la lógica del aparato psí-
quico con los rasgos singulares de cada sujeto. y lo singular, lo sabemos,
no puede ser subsumido por un discurso válido para todos, por muy razo-
nable que sea. Por el contrario, hace a esa razón incompleta.
el art Brut como “estilo” particular que está vinculado desde su naci-
miento al manicomio y a la locura, nos permite reflexionar sobre arte y el
acto del que brota el objeto artístico y también sobre la relación estructural
entre lo general –lo social– y lo singular.
el manicomio es un concepto, no un edificio que se materializa en unas
infraestructuras, en edificios, pero no es sólo eso. el manicomio es, sobre
todo un discurso que organiza la totalidad del tiempo y el espacio de las
personas que caen bajo su dominio, excluyendo la singularidad subjetiva.
algunas personas con el diagnóstico de psicosis, no hacen nada, otras realizan
art Brut sin por ello evitar los síntomas de la psicosis, finalmente hay algunas
que consiguieron evitar dichos síntomas y no desencadenarse, ni ingresar.
Por fuera de lo que sería un discurso manicomial, yayoi Kusama (artista de
la que hablaremos más adelante) evitó los síntomas de la psicosis a través del
arte pero prefirió ingresar, a pesar de todo, en un hospital psiquiátrico.
actualmente, disponemos de una red de dispositivos de atención en salud
mental en la que el discurso de la ciencia es el discurso hegemónico, un
discurso que considera el sufrimiento psíquico, fundamentalmente como
resultado de la alteración de la neurotransmisión cerebral de determina-
ción genética. es un discurso que excluye el campo de la subjetividad,
como los manicomios de antaño, pero sin muros. en este contexto, están
surgiendo distintos movimientos y asociaciones entre pacientes que afir-
man que ese modo de considerar su sufrimiento y su futuro no les ayuda
y deciden separarse de la red de salud mental, parcial o totalmente.
el planteamiento expuesto nos permite tener unas referencias para varias
cuestiones que quisiéramos subrayar:

en el futuro de cada sujeto –con psicosis o no– es determinante la dimen-

sión subjetiva. en el hospital, no se recuperará más rápido quien ingresó
más grave, ni quien tiene más recursos sociales, etc. Por supuesto, son ne-
cesarios unos recursos mínimos y si hay más que los mínimos tampoco
perjudican necesariamente.
la dimensión subjetiva es irreductible al campo de la ciencia. Un campo
que deja de lado las paradojas del deseo o del goce, de la culpa, del vacío,
del desamparo, de la soledad… y que tampoco sabe fundamentar ninguna
elección personal como la elección buena para cada uno, por mucho que
pretenda un saber-todo. Su saber homogeniza, uniformiza porque es un
saber válido para todos.
la organización de un sistema sanitario que no dé lugar a la dimensión
subjetiva y singular, favorecerá la decisión de excluirse voluntariamente
del sistema de cada vez más personas, o por el contrario la sumisión abso-
luta al saber hegemónico. Hay personas que ya se presentan en determi-
nados dispositivos con la expresión “yo soy esquizofrénico porque tengo
una alteración de la dopamina”.
un poCo de HistoriA del Art brut

el término Art brut se debe al pintor y teórico del arte francés Jean du-
buffet (1901-1985), inventado en uno de sus viajes por Suiza y Francia en el
verano de 1945. acababa de terminar la Segunda Guerra Mundial en la
que habían muerto unas cincuenta millones de personas y dejaba a europa
en una profunda crisis cultural, social y política.
Como teórico del arte cuestiona el concepto tradicional de belleza y con-
trapone el arte cultural al arte no invadido por los estereotipos de la aca-
demia y por la asfixia de la cultura dominante. Buscaba una nueva pureza
en el arte y empieza a coleccionar trabajos caracterizados por la esponta-
neidad.
Según algunos estudios, el nombre elegido probablemente se relaciona con
el negocio vinícola de su familia. Para el champán, brut, hace referencia al
más puro, al que no está adulterado. Dubuffet quiere referirse a las obras

Salud mental en la sociedad actual. Relación entre salud mental y arte: Arte
Brut
creadas por artistas sin formación previa en este campo, artistas ignorantes
de toda tradición cultural, y privilegiando la dimensión del acto creador.
lo define del siguiente modo:
“(…) Son obras ejecutadas por personas ajenas a la cultura artística, en
las cuales el mimetismo, contrariamente a lo que ocurre en los intelec-
tuales, no haya podido influir en sus autores y su orientación, en los
temas, la elección de materiales, ritmos, maneras de escribir (…) no es
cliché del arte clásico o de una moda artística. apoyamos el proceso ar-
tístico puro, bruto, reinventado en su totalidad en todas sus fases por su
autor, a partir solamente de los propios impulsos (…) (Dubuffet J, 1949).
¿Dónde se descubren estos artistas? Fundamentalmente en los manicomios.
allí se produce el encuentro con personas ingresadas que pintan incesan-
temente, compulsivamente, que no tienen ningún interés en comercializar
su obra, en el reconocimiento que ello supondría y, no habían tenido con-
tacto alguno con instituciones artísticas establecidas, es decir, son autodi-
dactas que hacen uso de materiales y técnicas inéditos.
Para nuestro tema, es importante recordar estos dos aspectos: son pintores
que pintan incesantemente y que no tienen interés en el reconocimiento.
volveremos sobre ello más adelante.
Desde 1945, Dubuffet recoge obras atendiendo a los criterios antes señala-
dos. en 1948 funda la Compagnie dÁrt Brut junto a andré Breton (escritor y
dirigente del surrealismo), Michel tapie (pintor, crítico de arte) y otros.
entre los miembros fundadores hay artistas, pero no psiquiatras. la colec-
ción formada es muy amplia, las obras se van exponiendo en alguna galería
pero sin hacer referencia a la enfermedad mental de los autores. Dubuffet
y su restringido grupo de artistas e intelectuales, exponen ideas que repre-
sentan un desafío al arte establecido y una provocación que fue ignorada
por algunos y examinada y refutada por otros. el reconocimiento oficial
llegó en 1967, con la exposición en el Museo de artes Decorativas de Paris.
tras un periplo de diferentes propuestas con instituciones, la colección se
instaló definitivamente en 1976 en el Chateau de Beaulieu de lausana. está
formada, en un amplio número, por obras de enfermos psiquiátricos, ge-
neralmente esquizofrénicos. Se podría decir que el extremo “anticultural”
llegaría con el futurismo o el dadaísmo, pero a diferencia de éstos, Dubuffet,

en ese momento, no recomendaba no entrar en los museos, o destruir

obras, su estrategia era construir un museo que atentara contra la noción
tradicional, un lugar que no recoge el canon de belleza socialmente aceptada
y lo pone en cuestión (Hernández Merino a, 2000; 2009; 2010).
Dubuffet no fue el primero en interesarse en la obra realizada en los hos-
pitales psiquiátricos. quien realmente marca un antes y un después en este
campo es Hans prinzhorn (1886-1933), que en 1922 publicaba Bildnerei der
Geisteskranken, traducida al castellano, noventa años después de su publi-
cación como: expresiones de la locura: el arte de los enfermos mentales
(Prinzhorn H, 2012). el libro presentaba al público la colección de obras
de enfermos mentales de la clínica psiquiátrica universitaria de Heidelberg,
en alemania. es interesante ver las láminas que aparecen en la obra. Dado
que originariamente estaba escrita en alemán, mucho de lo que trascendió,
en lugar de la teoría que propone el libro, fueron las imágenes, ya que mu-
chos de los artistas de las vanguardias que tuvieron acceso a él, desconocían
la lengua alemana. Prinzhorn realiza estudios de historia del arte y filosofía
en la Universidad de viena. Más tarde pasa unos años en Múnich. tanto
viena como Múnich son dos centros de vanguardia cultural en la época.
además de conocedor de la historia del arte, era poeta, dibujante aficio-
nado, cantante de ópera y músico de cámara. quería dedicarse a la música,
pero las crisis mentales de su mujer le indujeron a dedicarse a la medicina,
que comienza a ejercer en 1919 en la Clínica Universitaria de Heidelberg.
Parecía el candidato ideal para escribir un libro sobre el conjunto de dibu-
jos, esculturas y objetos de “los alienados”, por lo que recibe este encargo.
Decide estudiar las piezas de Heidelberg, unas 450, pero enseguida quiere
ampliar la colección y escribe a otros manicomios solicitando material adi-
cional. Sus cartas se dirigen a instituciones de toda alemania, de Hungría,
Holanda, italia, eeUU, Japón. Pronto, la clínica empieza a recibir toda clase
de paquetes. Consigue entre 1919 y 1921 reunir unas cinco mil piezas, re-
alizadas entre finales del S. XiX y principios del XX, por cerca de quinientos
autores distintos. entre ellas hay dibujos, pinturas, collages, textiles y va-
riadísimos textos. Se trata de creaciones compulsivas, hechas con escasos
medios técnicos. este material lo completa con diversas entrevistas a los
pacientes-creadores. traza un peculiar retrato del conjunto, siguiendo sus
propios intereses como psiquiatra e historiador del arte.

Su texto no supone el primer intento de analizar la producción de los alie-

nados. otros autores que trataron el tema fueron: el médico criminólogo
Cesare lombroso (Genio y Locura, 1864) y Marcel réja (El arte de los locos,
1907). los paradigmas planteados en estas obras no son objeto de análisis
en este trabajo. Sin embargo ninguno de los acercamientos anteriores tiene
la difusión que enseguida alcanza la obra de Prinzhorn. el enfoque del libro
condiciona el hecho de que haya alcanzado una influencia estética sin pre-
cedentes. Prinzhorn quiere realizar un catálogo de obras y pacientes y ha-
llar la esencia del proceso creativo. Selecciona con sus propios criterios
estéticos e ideológicos. Se puede ver en las cartas que envía a diversos ma-
nicomios, en las que pide una clase muy concreta de piezas: “dibujos, pin-
turas y esculturas de enfermos mentales, que no sean meramente copias o recuerdos
de días mejores, sino una expresión de la experiencia de la enfermedad”. obras
que ilustren el concepto de locura. el autor, deliberadamente, ignora los
trabajos académicos, o con excesiva perfección técnica. a través de su se-
lección, configura un Canon eStÉtiCo, que define, a partir de ese mo-
mento, el arte alienado.
en su texto existe una contradicción, niega la existencia de características
específicas del arte esquizofrénico, pero su selección de las ilustraciones la
afirman. las láminas del libro tienen muchas más repercusiones que el dis-
curso escrito, sobre todo entre los artistas. la publicación se produce solo
un año después de la primera monografía sobre un artista “loco”, donde
el psiquiatra Walter Morgenthaler, analiza la obra de adolf Wölfli, al que
nos referiremos después. la aparición de estos dos textos casi a la vez,
marca un punto de inflexión en el avance hacia una percepción individua-
lizada y estética de las creaciones de los enfermos mentales, abriendo puer-
tas a un nuevo campo de análisis (ramírez J, en Prinzhorn H: Expresiones
de la locura…, 2012).
a nivel artístico, Prinzhorn está próximo al expresionismo alemán que de-
clara en sus manifiestos rechazar todo lo que oliera a belleza, a armonía, a
ideal, para centrarse en la pasión, el sufrimiento, la injusticia y la violencia.
Se rechaza la composición, la perspectiva y el colorido tradicionales, para
buscar una expresión personal. querían hacer un arte emocional y directo
que tradujera, sin intermediarios, sus imágenes del mundo y sus sentimientos

más profundos. admiraban la limpieza y la inmediatez de las artes populares

y las culturas primitivas puesto que consideraban que no estaban contami-
nadas y manifestaban los impulsos humanos básicos. Conoce personalmente
a emil nolde (pintor expresionista alemán) y está próximo teóricamente a
aby Warburg, a quién también conoce, y a Paul Klee, entre otros.
no es extraño, por tanto, que el libro tuviera un enorme éxito, tanto en el
campo psiquiátrico como a nivel de las vanguardias artísticas europeas y en
el expresionismo mismo, pero también en el dadaísmo, surrealismo, etc.
Prinzhorn publica su libro en 1922 y un año antes se había constituido el
llamado “Círculo de viena”, que abogaba por una concepción científica
del mundo y había sido fuertemente influido por Wiggenstein (hoy se sabe
que psicótico) y del que formaba parte Kurt Gödel (con importantes pro-
blemas mentales). en este momento cultural, se palpa la tensión entre lo
general y lo singular: la búsqueda de una concepción científica del mundo,
entre los objetivos del “Círculo de viena, y, en el otro extremo, la búsqueda
de lo más singular de cada artista en el expresionismo.
Arte degenerado
Demos un pequeño salto en el tiempo de alrededor de una década. entre
1937 y 1941 se organiza en la alemania nazi la exposición de arte Dege-
nerado (“Entartete Kunst”), con el objetivo de demostrar la psicopatología
del arte moderno. “Degenerado” no significa feo, significa degradación
mental. la intención de la muestra no guardaba ambivalencia alguna, se
proponía poner a la vista “el deterioro del arte”. viajó por unas doce ciu-
dades y alcanzó los tres millones de visitantes. Se conservan fotografías de
la época y de cómo fue el montaje de la exposición. Con espíritu aleccio-
nador, buscaba demostrar al público la “decadencia” de las producciones.
Sobre las paredes se combinaron las obras de vanguardia con fotografías
tomadas a personas lisiadas y dibujos realizados por “enfermos”. las com-
paraciones visuales subrayaban el supuesto carácter “enfermo”, “judío”
“bolchevique” e “inferior”. el lugar físico fue elegido por su falta de luz,
las pinturas se colgaron sin marcos, con slogans… Una muestra paralela,
se instala a unos pocos metros: la Primera Gran exposición de arte alemán

que exponía los ideales estéticos del régimen en un edificio neoclásico cons-
truido para la ocasión.
Carl Schneider, catedrático de psiquiatría en Heilderberg, cede algunas de
las obras de la colección Prinzhorn para la exposición de Berlín donde se
exponen las obras del autor de art brut Frank Karl Buhler (Pohl), junto a
las de artistas como Paul Klee, Kandinsky, nolde, Kirchner, Marc, Kokos-
chka, etc. las vidas de Pohl y Carl Schneider volverían a cruzarse en cir-
cunstancias más dramáticas, puesto que Schneider participó con otros
psiquiatras en un proyecto de investigación, conocido como programa t4
que abría la puerta a la eliminación de “las vidas indignas de ser vividas” y
que acabó con la muerte de 70.000 enfermos mentales según algunos datos,
según otros, fueron más. entre los eliminados está Pohl.
relación entre vanguardias de postguerra y hospital psiquiátrico

la respuesta post-bélica europea, ante la barbarie que habían llevado a cabo
los nazis en los territorios que controlaban, fue la reivindicación de la digni-
dad de enfermo mental, de su humanidad y contra el determinismo bioló-
gico impuesto por ley de la época nazi. Se apela a la locura que subyace a
todo arte verdadero y se llega a identificar la locura con la libertad creativa.
Cuando se libera Paris, el Hospital Saint-anne comienza a hacerse célebre.
Gaston Ferdière (1907-1990), poeta vinculado al surrealismo y psiquiatra,
deja el Hospital de rodez donde había tratado a antonin artaud y pasa al
Saint-anne empeñándose en potenciar la dimensión artística del manicomio.
Coincide que Ferdière está vinculado al surrealismo y los surrealistas están
interesados por cuestiones teóricas y la posición subjetiva en la producción
artística realizada en los hospitales. Como consecuencia, era frecuente ver
a artistas, poetas y literatos conviviendo y comiendo con los enfermos.
entre ellos, Duchamp, Giocometti o Paul eluard. al mismo tiempo, pa-
cientes del hospital exponían en las salas de la exposición internacional
del Surrealismo.
avanzados los cincuenta, Dubuffet, que ya había sustituido la expresión
“arte alienado” por su categoría “art brut”, viaja al hospital de Heilderberg
y se encuentra que las piezas están en un ático y guardadas en cajas por

una renovación del edificio. las desembalan ante su atenta mirada y le de-
cepcionan las piezas seleccionadas por Prinzhorn. la selección de obras
realizada en los años veinte choca con su propio gusto contemporáneo. la
construcción iconográfica del arte alienado de Prinzhorn está enmarcada
en el expresionismo y su énfasis en lo irracional. el art brut de Dubuffet
gusta del primitivismo, buscando elementos relacionados con la idea de lo
“originario” del ser humano. en su segunda lectura de Expresiones de la lo-
cura…, ya traducida al francés (así que la teoría cobra importancia), le lla-
man la atención las formas sencillas y arcaizantes que en el texto se
relacionan con los procesos más simples de la configuración de imágenes.
Después de varios recorridos, la colección de Dubuffet halla su asiento per-
manente en lausana, que funciona como museo, a pesar de su intención
contracultural. aun así, es un lugar que se encuentra aislado de los circuitos
artísticos habituales, en una explícita voluntad de segregación (ramírez J,
en Expresiones de la locura, 2012).
no podemos terminar este breve repaso histórico sin recordar a leo navratil
(1921-2006). en la alemania y austria post nazi se produce un movimiento
de rehabilitación moral de la locura que reivindica la dignidad de la locura y
la fuerza expresiva de la pintura de los enfermos mentales, se va a descubrir
un arte alternativo. a los 25 años, en 1946, se incorpora como psiquiatra al
Hospital vienés María Gugging. Comienza utilizando el dibujo de los pa-
cientes como instrumento diagnóstico y facilita esta actividad por conside-
rarla con valor terapéutico. en 1965 publica Esquizofrenia y arte en donde
concluye que “en la esquizofrenia el artista es la psicosis”.
Si la mirada al arte de los enfermos mentales en los años cincuenta está re-
lacionada con una peculiar vuelta a la figuración, en los sesenta, tiene que
ver con la psicodelia y la cultura de los alucinógenos, además de con el mo-
vimiento hippie y su atracción por la figura outsider. Harald Szeemann, es
director de la Galería de arte de Berna, cuando en 1963 emprende un viaje
a Heidelberg, donde contempla las obras que habían regresado de nuevo
a su embalaje, al altillo de la clínica. elige las que más le gustan y se las
lleva. años después, contó su asombro, ante la disponibilidad de una co-
lección así, que se hubiese podido llevar sin inventario, ni rendir cuentas a
nadie. Selecciona 250 obras y las expone en un centro de arte convencional,

la osadía de la propuesta se puede leer en la irritación de la prensa, y en

la reticencia generalizada a que ese tipo de piezas se presenten en los lu-
gares del “arte”. el hecho de que esta muestra se llegase a celebrar fue
decisivo para el legado de Prinzhorn. empieza así la valoración actual,
que implica la consagración paulatina del arte de los locos como una posible
subparcela, para algunos, del arte contemporáneo, dedicada a la creación
en los márgenes.
Arte, mAniComio y psiCosis

en los manicomios, hubo y hay artistas, aunque no todo el arte producido
en los manicomios y hospitales psiquiátricos se puede encuadrar dentro
del controvertido término art Brut, tengan sus autores el diagnóstico de
psicosis o no. las personas ingresadas en un manicomio y con diagnóstico
de psicosis, pueden acabar produciendo art Brut, arte o nada. en todo
caso, el art Brut se sitúa en la intersección entre arte, manicomio y psicosis.
entonces, con el objeto de situar este difícil “estilo”, presentaremos algunos
autores y cuadros.
Un paciente que estuvo ingresado en el hospital psiquiátrico, un día, entra
en el despacho y mirando los cuadros que estaban colgados en la pared,
dice: –“esto lo pintó un esquizofrénico”. –“¿Por qué dices eso?”. – “Porque
yo lo sé. Porque cuando yo estaba esquizofrénico pintaba así. Sólo podía
pintar así”.
Él seguía esquizofrénico y muy delirante, pero ya no pintaba con ese “es-
tilo”. es muy bueno, podría ganarse la vida pintando, posiblemente.
Primera conclusión: hay situaciones subjetivas en la esquizofrenia que mar-
can límites a las posibilidades de representación dentro de los cuales situa-
mos el art Brut. Pero la esquizofrenia como tal, como cuadro clínico,
permite otras posibilidades más allá del art Brut.
es muy interesante el caso de louis Wain (1860-1938). Un caso que no se
ajusta a la clásica definición de artista brut puesto que tiene formación aca-
démica, pero a partir del desencadenamiento de la psicosis, su pintura tuvo
esa deriva, para nosotros brut. louis estudió en la West london School of
art y eventualmente se convirtió en profesor de dicha escuela por un breve

período de tiempo. Pronto renunció a su puesto de profesor para convertirse

en un artista independiente donde alcanzó un éxito considerable. Se espe-
cializó en la elaboración de dibujos de animales y escenas campestres.
Cuando su esposa enfermó de cáncer, tan solo tres años después de la boda,
la entretenía con bromas en las que hacía participar al gato de la familia al
que le ponía gafas, etc. Fue entonces su mujer quién le sugiere que pinte
gatos con gestos humanos, gatos que ríen, practican el golf, conducen,
fuman, juegan a las cartas… Cuando su esposa fallece, probablemente se ini-
cia la descompensación psicótica de nuestro protagonista. louis malvendió
todas sus ilustraciones, se quedó sin hogar, y se embarca en un viaje a nueva
york para buscar fortuna que no sirvió sino para dejarlo más arruinado. Fi-
nalmente volvió a su tierra natal, desmoralizado y hundido. a los 57 años le
diagnosticaron esquizofrenia. Cuando sus hermanas, que lo habían acogido,
se dieron cuenta de que ya no podían con sus problemas, lo ingresaron en el
ala de pobres de un hospital mental. afortunadamente el mismísimo Primer
Ministro (David lloyd George) descubrió su situación y lo trasladó al Hos-
pital real de Bethlem, donde muchos gatos tenían su hogar en los enormes
jardines, y Wain volvió a encontrar su inspiración… pero su arte empezaba
a cambiar conforme su enfermedad mental progresaba.
Conclusión: un artista con formación académica que evoluciona hacia las
situaciones clínicas a las que antes nos referíamos, pinta dentro de los lí-
mites que tal situación le permite. Como muestra, la evolución de sus di-
bujos más conocidos: los gatos.
Adolf Wölfli se considera un psicótico que recibió el calificativo de artista.
Sería el paradigma de artista de art Brut. nació en 1864 en el cantón de
Berna, en Suiza. ingresó en 1895 en el Hospital psiquiátrico de Waldau,
Berna, con 31 años y una sintomatología claramente psicótica. Permaneció
en el hospital hasta el momento de su muerte en 1930. en 1899 un psi-
quiatra le proporcionó un lápiz, y esta acción fue determinante, empezó
a dibujar de forma espontánea rellenando papeles y más papeles con com-
plejos y sofisticados dibujos. en consecuencia, decidieron proveerle de dos
lápices semanales en caso de buen comportamiento. Gracias a este hecho
fortuito, un jornalero semianalfabeto, con escasa o nula experiencia del
arte, empezó a dibujar espontáneamente y es considerado hoy en día como

el más grande artista psicótico de la historia, con una obra que engloba
unos 25.000 papeles, dibujos y diseños de increíble densidad. en 1907 co-
menzó a escribir su biografía que ocupa 25.000 páginas encuadernadas
por él mismo distribuidas en 45 tomos.
Conclusión. la pintura no limitó sus síntomas psicóticos significativa-
mente. no sabemos en qué grado los atenuó.
yayoi Kusama. reconocida artista, nace en Japón en 1929. a la edad de 10
años, cuenta en distintas entrevistas, tuvo una experiencia inaugural de su
psicosis que está traducida en la Wikipedia de esta manera: “Un día estaba
viendo el patrón de flores rojas de un mantel en la mesa, y cuando miré hacia arriba
vi el mismo patrón cubriendo el techo, las ventanas y finalmente sobre todo el
cuarto, mi cuerpo y el universo. Sentí como si me hubiera empezado a autodestruir,
a dar vueltas en el infinito del tiempo y lo absoluto del espacio, mientras me reducía
a una nada. Cuando me di cuenta que estaba sucediendo realmente y no sólo en mi
imaginación, me asusté. Sabía que tenía que huir por la amenaza de ser privada de
mi vida por el hechizo de las flores rojas. Subí las escaleras corriendo con desespe-
ración. Los peldaños debajo de mí comenzaron a desmoronarse y me caí de las es-
caleras, torciéndome el tobillo”.
relata cómo, también a esa edad, aparecen puntos o la deformación de los
objetos de su alrededor. ya de niña, realiza un retrato de su madre cubierto
de puntos sobre el rostro. a los 28 años, se va a eeUU donde vivirá hasta
los 44, que regresa a Japón para continuar con su obra. Una de las más co-
nocidas es Peep Show, que combina los “puntos” con su propia imagen en
relación a un juego de espejos que funciona como una máquina óptica de
fragmentación. la muerte de un amigo y de su padre después, la llevarían
a un intento de suicidio. todo ello desembocaría, por decisión propia, en
el establecimiento de su residencia en una institución psiquiátrica desde
donde va a trabajar a su taller situado muy cerca del centro. esta estancia
voluntaria continuaba en el 2016, según el trabajo de investigación consul-
tado (toro, K, 2016).
Conclusión: Una persona diagnosticada de esquizofrenia ejerce como ar-
tista, se presenta y reconoce como tal.
en resumen, el “estilo” art Brut está asociado fuertemente a la psicosis,

como aspecto subjetivo de los artistas, y también a los manicomios como

lugar físico por el que pasan las personas con este diagnóstico. Pero no
todos los psicóticos pintan, ni cuando lo hacen pintan con dicho “estilo”.
y algunos hacen arte considerado como tal por la cultura.
Por otra parte, artistas con diagnóstico de psicosis se las arreglan para evitar
el desencadenamiento, o el ingreso, haciendo art Brut o directamente arte.
yayoi es un caso particular, que teniendo un diagnóstico de psicosis y ha-
ciendo arte, decide ingresar en un hospital psiquiátrico.
ColeCCión de toén. mirAdA y Voz

en el Hospital psiquiátrico Dr. Cabaleiro Goás, situado en toén, ourense,
había cuadros, dibujos, arcillas, tallas… algunas piezas se encontraban en
las paredes de las estancias del hospital: pasillos, salas o despachos. Muchas
en los espacios de los talleres, apiladas, apoyadas unas sobre otras, cuyo
factor de almacenaje parecía ser el factor tiempo de llegada a ese lugar. las
más antiguas, colgadas en las paredes de ese último espacio que ocupó el
taller de artes plásticas. otras obras aparecieron en almacenes de utensilios
de limpieza, de mantenimiento, apoyadas detrás de mobiliario de zonas ya
en desuso, como vestuarios o baños, armarios antiguos, en zonas no visi-
bles y apenas transitadas.
ese encuentro con las piezas, junto con el anuncio de que se iba a producir
el cierre de toén y traslado al otro hospital en Piñor, en el 2012 (Gómez,
M.J. 2011; 2013), fue lo que precipitó la puesta en marcha de todo el trabajo
de búsqueda, limpieza e inventariado realizado conjuntamente con Martin
estévez abad, el terapeuta ocupacional del hospital y apasionado del arte.
Sobre la descripción de las observaciones y trabajo de investigación sobre
la historia de los talleres del hospital (Cibeira, a. 2009) se pudo concluir que
durante los primeros años del hospital, lo más frecuente eran los trabajos
espontáneos: en las historias clínicas del archivo histórico, aparecen escritos
y dibujos en trozos de papel higiénico de la época, en papel de estraza, hojas
de evolución clínica, hojas sueltas de cuadernos… aparecen más esbozos y
bosquejos que obras completamente terminadas, a diferencia de lo que
ocurre en el taller. algunos pacientes pintaban por iniciativa propia múltiples

temáticas: mundos alternativos, inventos, máquinas estrafalarias…

Se ha documentado que varios fueron los clínicos que impulsaron el des-
arrollo expresivo de los pacientes. el Dr.
leopoldo de Castro merece una mención
especial, estimulaba al psicótico a la pro-
ducción de escritos, dibujos… que utiliza
tanto para el diagnóstico, como se ve en
los análisis de sus “manugrafismos” que
aparecen en sus notas clínicas, como su
uso con un fin terapéutico en sí mismo.
iMaGen i De su ingente labor archivística y clasifi-
catoria tenemos la colección de más de doscientos dibujos de sus pacientes
fechados entre 1972 y 1973.
otros trabajos eran fruto de la interacción con un espacio y tiempo deter-
minados, dirigidos y organizados por el maestro de taller. Unos en serie
(ceniceros, bandejas…), otros más personales, como los modelados en
barro o los óleos sobre lienzo de temática libre.
algunas obras son de pequeño formato, hay dibujos y piezas de arcilla (entre
las que destaca la colección de cabezas) que son casi miniaturas [iMaGen i]
otras colosales, de gran tamaño, retratos ecuestres, de reyes, soldados…
Hay autores que desarrollaron su obra a lo largo de décadas; obras con un
sello personal, cuya huella permite distinguirla. Uno de ellos, del que ha-
blaremos en el siguiente epígrafe, se conserva una importante cantidad de
obra. Presentaremos, de forma pormenorizada, dos de sus cuadros. Sus
obras van desde los años 70 hasta los 2000.
está también el incondicional adlátere, incansable que diariamente se entrega
a su trabajo de ayuda y colaboración con los maestros de taller. en este caso
es el espacio y no la obra lo que le sostiene y le nombra.
o todo un referente en el uso de material reciclado, lo podemos ver en las
pipas que elaboró el autor, de las que no se separaba. ePoC severo, por un
lado es lo que le mata, por otro lo que mantenía el deseo…
Firmaba o no firmaba, una mujer hiperproductiva, dibujaba “pagarés” que
entregaba como regalo a cualquiera que le dedicase un mínimo de escucha.

Su aspecto, como su apodo señorial “la marquesa”, digno de sus extrava-

gantes vestidos; todo sobresalía en ella, incluso durante los ingresos en la
unidad cerrada en la que vestían con uniformes. Sus dibujos coloridos, he-
chos de un tirón pero trabajados al detalle, se sucedían uno tras otro, su
número ilimitado, al igual que los “pagarés”.
Se constituye un grupo de trabajo que profundiza en el estudio de locura y
creatividad, tema tratado desde los clásicos y de plena actualidad. nuestro
interés por el controvertido art Brut, por sus aspectos teóricos y expositi-
vos… nos ha hecho decidir el uso de ese término en este momento, para dar
cuenta de esa relación arte, manicomio y locura. a través del art Brut y de
la Colección se puede, aprender de la clínica. nos interesa la presencia que
el arte o la posibilidad de expresión artística ha tenido en las instituciones
psiquiátricas europeas, españolas y en Galicia y en particular los diversos en-
foques desde los que se fue abriendo, en estas instituciones, en un espacio
para la subjetividad. Hemos querido recuperar, conservar, documentar y dig-
nificar las obras. en proyecto está exponerlas de forma permanente y darlas
a conocer. Dar voz a generaciones de pacientes de las instituciones manico-
miales que dejaron en sus producciones la única huella de su subjetividad.
los dos cuadros

a propósito de dos obras de uno de los autores de la Colección, hablaremos
de dos cuestiones cruciales de la psicopatología: la mirada y la voz.
en uno de los cuadros vemos a alguien tapándose lo oídos y, en el otro el
rostro de una persona con esa mirada vacía, enigmática.
no hace falta haber estado mucho tiempo en cualquier dispositivo de salud
mental para saber que la actitud de taparse los oídos corresponde a la pre-
sencia, en ese momento, de las llamadas “alucinaciones auditivas”. tam-
poco hace falta mucha experiencia clínica, es decir, haber escuchado a
muchos pacientes, para estar al tanto de que la esquizofrenia se acompaña
de la certeza de estar vigilado.
es una cuestión interesante, en cuanto en el art Brut aparecen represen-
taciones de estas presencias y el acto creador les puede poner un límite.

iMaGen ii iMaGen iii
mirada y voz:
la mirada no es la visión. la vista, el ver, se estudia en oftalmología, en
neurología, en psicología, etc., como formando parte de un proceso en el
que se diferencian etapas como sensación, percepción, conciencia, repre-
sentación. Se puede cuantificar su pérdida y sus alteraciones. tenemos pro-
blemas en este campo como la miopía o el astigmatismo, etc.
la mirada es otra cosa, la mirada es soporte de deseo. Podemos evocarla
en diferentes contextos: Si digo “vi a María en el parque”, eso no da frio ni
calor; pero si digo “María me miró en el parque”, faltará tiempo para que
algún amigo comente “¡ya sabía yo, que ahí había algo!”.
Pero no es necesario que haya alguien en el parque para sentir la mirada.
Si paseamos al atardecer, aunque el parque esté solitario, a partir de cual-
quier ruido, se nos puede imponer la sensación de que alguien está al ace-
cho, que nos vigila.
no ya en el parque, en el arte, Balthus, que es un gran pintor pero no de
art Brut, presenta en sus cuadros esta escisión entre la vista y la mirada.
en su conocido cuadro El dormitorio, la ventana abierta evoca una mirada
escondida, una mirada entre el deseo y el goce.
Por otra parte, todos sabemos que algunas veces se hace difícil en un lugar
como este, a pesar de que a vosotros se os vea tan tranquilos y tan poco

peligrosos, evitar la sensación, para el protagonista de la charla, de una mi-

rada inquisidora, cuestionadora, que puede resultar paralizante.
Concluyendo, ver no es mirar y el ojo no es siempre el soporte de la mi-
rada. algunas veces sí, y una mirada puede aparecer como un gesto, que
dentro de un sistema cultural determinado, puede ser leído como signifi-
cando tal o cual deseo, o tal o cual actitud, pero también hay miradas cie-
gas, miradas enigmáticas que cuando caen sobre nosotros no sabemos qué
quieren. en ese caso, aquel que las recibe sólo puede preguntarse “¿qué
me quiere?”. Pregunta qué me quiere porque en la mirada siempre está
presente un deseo. las personas invidentes llevan gafas oscuras, una mirada
ciega, angustia, ellos son muy respetuosos con nosotros, nos cuidan con
ese gesto de las gafas.
Pero estamos hablando de la mirada en un sujeto “normal”. ¿es así en la
psicosis? ¿es así para el autor de nuestros cuadros? el cuadro en el que apa-
rece esa mirada, ¿tiene algo que ver con lo que estamos hablando?
mirada y voz en la psicosis

la mirada, en los contextos que comentamos, siempre se detiene en nues-
tra imagen que de esta manera hace de pantalla, oculta nuestra intimidad.
en la psicosis irrumpe en lo más íntimo de cada sujeto, y desde el infinito
lo ve todo. Si en nuestro paseo por el parque podemos tener la sensación
de que alguien nos mira, en la psicosis no es la sensación de sentirse vigi-
lado, sino la certeza de ser observados, vigilados, en lo que uno desea, en
lo que va a desear, y esa persona ve esa mirada que lo vigila. esa mirada
quiere algo… aunque no se sabe lo que quiere. el sujeto psicótico es un
sujeto pasivo de esta experiencia, pero está concernido por lo que pasa. Su
vida o su muerte subjetiva es lo que está en juego. además, esta experiencia
no está en su mano suprimirla, pararla voluntariamente. Podemos decir
que en esta situación, el sujeto psicótico ocupa un lugar de objeto de goce
de aquel que mira.
Pasa lo mismo con la voz.
esta situación subjetiva, por otra parte, altera y distorsiona todo el proceso
de representación de la realidad que la medicina sitúa al final del proceso

de sensación, percepción, conciencia. Un proceso que considera de forma

independiente a la dimensión de la mirada. Por el contrario, lo percibido
se desorganiza y las flores del mantel de yayoi se suben por las paredes.
Como resumen, podemos decir las cuestiones fundamentales que plante-
amos ocurren en un sujeto con psicosis:
el orden simbólico a partir del cual se representa el mundo, cae. Un pa-
ciente intentaba demostrar que era hijo de su padre enseñando el carnet
de identidad de ambos.
la significación de lo que vemos se pierde (una persona escuchaba el canto
de un pájaro que había escuchado toda la vida y no era capaz de asociar
ese canto a nada y eso resultaba inquietante).
la imagen del cuerpo, el pensamiento y los propios órganos del cuerpo
adquieren autonomía.
la sensación de muerte subjetiva no falta, como en el caso de yayoi.
la relación con el mundo se rompe. no es el desapego por las cosas que nos-
otros podemos sentir en momentos en los que estamos concernidos en nues-
tra intimidad por cuestiones de diversa índole. en la psicosis, un abismo entre
el sujeto y el mundo se abre; este proceso mismo lo expulsa del mundo com-
partido. el “nosotros” deja de funcionar, es el fuera de discurso.
De la respuesta a esta situación, aunque no es igual en todas las personas,
podemos extraer las claves para entender lo que ya habían observado los
autores interesados en el art Brut:
1. Actividad incesante
Decimos que la respuesta no es igual en todas las personas. algunas quedan
perplejas, petrificadas durante años. Mayoritariamente, en el contexto ci-
tado, hay todo un esfuerzo incesante, por ponerle nombre al sujeto de esa
mirada, incluso de ponerle cara y por elaborar una respuesta a la pregunta
“¿qué quiere de mí?” que decíamos antes. Un esfuerzo por evitar la angus-
tia que la situación produce. Muchas veces, la respuesta tiene un carácter
delirante como intento de dar sentido a un real sin-sentido. no importa
que este delirio se manifieste en un discurso o en una representación plás-
tica, en un cuadro. Wölfli es el paradigma.

algunos inventan, crean. y al inventar no sólo se reenganchan al mundo,

sino que al mismo tiempo recuperan un lugar como sujetos, excluyendo
simultáneamente esa mirada invasora, así como el lugar de objeto en el
que se encontraban en relación con ella. es de esta manera que tiene sen-
tido ese precioso poema de rilke “La belleza no es sino aquello que podemos
admirar y soportar en tanto oculta lo terrible, aunque sea en el límite de evocarlo”.
Creemos que el caso de yayoi es coherente con esta situación.
2. desinterés por el reconocimiento social (fuera de discurso)
Pongámonos en situación, imaginémonos a tal artista de art Brut trabajando
incansablemente en su taller de pintura. Su interés es inventar una respuesta
a esa mirada angustiadora que irrumpe en su intimidad que pone en cuestión
su existencia subjetiva que puede llegar a desorganizarlo, que puede llevarlo
a la muerte subjetiva que no a la biológica. no tiene por tanto ningún interés
en elaborar un mensaje crítico con la cultura, en transmitir un mensaje. el
pivote de su trabajo es esa mirada, no la cultura, no la sociedad.
3. esta actividad incesante y el desinterés por el reconocimiento había sido
remarcada por los estudiosos del art Brut. las obras de art Brut seleccio-
nadas como tales, lo fueron de entre aquellos artistas que pintaban ince-
santemente sin ningún interés por el reconocimiento y para Prinzhorn, los
pacientes crean por una necesidad, no exigida por ninguna otra cosa que
no sea una urgencia interior.
navratil afirmaba que “la creación artística –junto a las teoría filosóficas o la po-
esía– formaba parte del intento de darse cohesión interior un individuo que se en-
cuentra despojado de toda seguridad por la psicosis. Para él se trataba de un esfuerzo
inaudito que debe entenderse como la lucha de un hombre que se encuentra en peligro.
El verdadero artista, cuerdo o loco, trabaja como si fuera una cuestión de vida o
muerte”. quizás habría que añadir, que con diferentes recursos subjetivos.
lA Cuestión del estigmA

estigma es una palabra griega utilizada para referirse a signos corporales
que se marcaban a fuego o a cuchillo en el cuerpo y anunciaban que el por-
tador era esclavo, delincuente, traidor o una persona manchada a la que
había que evitar, especialmente en lugares públicos.

a partir de la publicación del libro de H. Prinzhorn, la relación entre las

obras de los que crean en los manicomios de la época y las vanguardias fue
intensa hasta mediados del S. XX. Se hicieron exposiciones conjuntas y los
artistas visitan los manicomios. Distintos movimientos de vanguardia, de
forma azarosa, encuentran en las representaciones del manicomio inspi-
ración y elementos para la construcción de ese nuevo lenguaje. la conse-
cuencia es que artistas de primer nivel valoran las producciones del
manicomio como nuevas forma de arte.
toda esta labor, que hoy podríamos llamar de integración social, ¿en que
afectó a los autores de art Brut? ¿Se despertó en ellos el interés por el re-
conocimiento social? ¿Pasaron de una reclusión manicomial a ser las estre-
llas? Habría que ver caso por caso, y hay excepciones, pero en general
creemos que no fue así.
Creemos que los autores del manicomio siguieron mayoritariamente sin
establecer un lazo social sólido con el mundo, siguieron fuera del discurso
del arte, solos. Siguieron fuera de la categoría del “nosotros”, produciendo
incesantemente, compulsivamente, pero no para el mercado artístico, sino
para elaborar de una manera personal una respuesta a lo que los invade.
es el mercado artístico, la cultura la que va allí, le da un valor a partir de
sus propias concepciones y saca las obras del manicomio y las lleva al
museo, pero, de modo general, ellos no van a la sociedad.
la actitud de estos artistas va en la dirección contraria al estigma y sin em-

bargo no soluciona el problema del aislamiento en la psicosis, lo cual nos
da una idea de los límites de determinadas intervenciones, de la dificultad
de las mismas.

pAlAbrAs sobre Arte y Art brut

Cuando utilizamos aquí la expresión “arte” podemos referirla tanto al pro-
ceso creativo y sus consecuencias sobre el artista, el creador (directas o me-
diadas por el mercado), como a la relación del objeto artístico con el
espectador, con la cultura, el mercado, etc. nosotros vamos a centrarnos
fundamentalmente en el primer aspecto: arte-creador.
Durante mucho tiempo, en el campo del psicoanálisis, se intentó interpre-
tar el inconsciente del artista a partir de la obra de arte (ejemplo Freud-Da
vinci). Desde la enseñanza de lacan el planteamiento es otro: el psicoaná-
lisis no se puede aplicar al arte, sino que se trata de saber lo que el arte
puede enseñar al psicoanálisis. el arte, como respuesta singular –no sinto-
mática– a los tropiezos de los que hablábamos al principio, que comienza
donde lo que no puede ser dicho, puede ser mostrado, incluso exhibido.
lo que no puede ser dicho, no es porque esté prohibido, sino porque no
hay palabra que sea capaz de simbolizar totalmente un dolor traumático
que se presenta como demasiado denso. en este aspecto, el arte puede ser
una manera de tratar lo imposible de soportar, en tanto la invención artís-
tica supone un vaciado de ese dolor a cuyo lugar viene la obra de arte. lo
central del arte es una ausencia, un vacío, que vale en tanto ese goce, ese
dolor, se pierde. el arte se construye en torno a ese vacío de goce.
ahora bien, aquí planteamos que los procesos subjetivos implicados en el
art Brut y en el arte son distintos:
en el art Brut se trata de dar sentido, a través de esa actividad, a una inva-
sión de dolor sin sentido, de vaciar el cuerpo de tanta angustia y dolor, de
constituir un vacío, sin lograrlo.
en el arte, se trata de crear o inventar algo alrededor de ese vacío, que ya está,
o se construye en el mismo proceso de invención como en el caso de yayoi.
la tesis sería: que el art Brut, como tal, es representación de una presencia,
no invención de un objeto en torno a una ausencia. Para ilustrar eso, po-
demos referirnos a lo que aparece en la bibliografía como una de las ca-
racterísticas del art brut, “el horror al vacío” de sus autores. las telas se
llenan totalmente y cuando en las hojas de papel queda algún espacio sin
dibujar, esas partes se rompen, etc. la obra de Wölfli o de la Suiza de lau-
sana alöise Corbaz (1886-1964) sería ilustrativa de esto.

Hay otro aspecto interesante en la relación arte-artista, que nos permitiría

seguir dando cuenta de las diferencias: la relación de la mirada al cuadro en
el acto de pintar. lacan plantea que el pintor pinta con la mirada y, en cada
pincelada se desprende de la mirada como se podría desprender un pájaro
de sus plumas. ¿Pasa esto en un pintor de art Brut? ¿el autor de nuestro
cuadro se desprende de la mirada que lo vigila? Muy probablemente no.
yayoi, como otros sujetos con diagnóstico de psicosis, ante la perplejidad
que le provocan experiencias subjetivas de esta índole, sostenidas en una
insondable decisión, son capaces de sustraerse al efecto de perplejidad, an-
gustia, muerte y dolor que le provocan unos puntos, unas flores y hacer
de esos mismos motivos algo bello.
Cuando esto se produce, no sólo se puede lograr cierta organización sub-
jetiva que anteriormente estaba perdida, sino que también aparece el inte-
rés por dirigirse al mundo, en buscar algo en el mundo que echan en falta.
Pero echar algo en falta, es un paso enorme. es la base para desear, para
constituir un lazo social, para buscar el reconocimiento, incluso. y para
eso es necesario que se haya constituido un vacío previamente.
el mercado puede decidir que cualquier objeto desplazado de su uso
común y colocado como absoluto, es arte. es coherente además con la de-
finición de sublimación freudiana y lacaniana que consiste en definirla
como el proceso de colocar un objeto en el lugar del vacío constitutivo de
la subjetividad (Das Ding).
Si bien podemos situar un cuadro como impresionista desconociendo to-
talmente a su autor, no podemos hacerlo así con un cuadro de art brut.
Para situar un cuadro dentro del art brut necesitamos tener en cuenta el
binomio autor-cuadro. Sólo en esa relación es posible realizar hipótesis de
qué papel juega la pintura en la economía subjetiva del autor; un autor, en
principio psicótico. y aquí se abre una nueva línea de análisis, puesto que
un sujeto psicótico puede realizar art brut sin por ello conseguir la estabi-
lización (el caso paradigmático es Wölfli) o puede realizar arte con efectos
subjetivos de estabilización (caso yayoi). las consecuencias en ambos casos
son radicalmente distintas: en el primer caso seguirá sin constituirse un
lazo social, sin ninguna apertura del deseo en relación al otro y en el se-
gundo, todo ello será posible.

Para finalizar nos gustaría señalar: ¿qué ocurre hoy en día? ¿es algo pasado
de moda el art brut? ¿Por qué traemos aquí algo casi decimonónico? ¿y ese
empeño en la puesta en valor de unas piezas amontonadas, llenas de polvo,
apartadas en un antiguo hospital?
empezaremos por decir que en ese caos inicial, en el contexto del cierre
de toén a Piñor… ahora podemos entender que en aquella mudanza… no
pudimos dejar abandonadas… lo que otros consideraban desechos. Se hu-
bieran salvado algo más de un centenar de piezas de gran formato que es-
taban en el taller… no el resto… hasta el millar que forman parte hoy de
la Colección. estas obras, las leemos como la esencia de la subjetividad…
y lo más singular de los que allí estuvieron ingresados desde 1959.
en el s. XXi, comienza una proliferación de talleres creativos relacionados
de una u otra forma con la enfermedad mental, muchos de ellos fuera del
ámbito de la psiquiatría y algunos con una política de promoción de sus
autores, lo que trae como consecuencia un cambio en el mercado del arte
en relación con ese tipo de obras que supone una revalorización econó-
mica; lo cual no deja de suponer una cierta revalorización de la locura
como pasaporte al éxito de ventas. este planteamiento vuelve a abrir varios
debates, entre ellos, el nunca cerrado, sobre la relación locura y creación
(Cagigas a, 2011).
el arte contemporáneo, hace que hoy en día se dé una interacción y una
mezcla que desdibuja todas las fronteras entre éste y el arte psiquiátrico. Des-
aparece el arte asilar como tal, y por otro lado, se presta mucha atención a
las producciones artísticas marginales, borrándose las categorías y convi-
viendo autores “cuerdos” que retratan la locura como tema, autores que imi-
tan el mecanismo de la enfermedad mental para concebir su propia obra,
autores “locos” insertos en la dinámica del mercado del arte… como os
hemos ido mostrando con los casos paradigmáticos que hemos seleccionado.
Se podría decir que desde el punto de vista de la obra de arte y de las pro-
ducciones, las clasificaciones pasan hoy en día, a un segundo plano, se bo-
rran las fronteras entre autores brut y no-brut, sin embargo, nos interesan
porque como hemos ido explicando, los procesos subjetivos que subyacen,
son diferentes.

Utilizamos las palabras de José María Álvarez para finalizar:

“ignoramos la quintaesencia de la creación, aunque conocemos el papel
equilibrante que ella desempeña en la locura. ese es el punto de vista que
interesa al clínico, quien antepone la función balsámica que le aporta al
afligido, a la calidad o valor artístico que la obra pudiera poseer. Muchos
se confían a la creación, se vuelven inventores, creadores, artistas. Pre-
tenden aliviar su penar, detener su errancia, reducir a murmullo el avis-
pero de las voces, llevar a su terreno el delirio desgobernado, insuflar un
aliento de vida a su devastada existencia. la creación, sea a través de la
escritura, del delirio, o de lo que sea, tiene numerosos componentes de
desigual valor, pero de decisiva aportación: entretener; introducir un
orden en el caos de la locura; tener un proyecto en el que trabajar y
abrirse al futuro; hacerse un nombre; transmitir una verdad y ocultarse
tras la ceguera de esa verdad; reequilibrar el exceso de goce; aplicar em-
plastes de palabras al mayúsculo desorden del lenguaje; posponer el paso
al acto; plasmar los ideales de bondad que contrabalancean la maldad ab-
soluta del otro; mostrarse para ocultarse; tener la compañía de la soledad.
(…) escribir, (dibujar, esculpir), delirar comparten, desde el punto de vista
de la función, algunos aspectos tocantes a la reconstrucción personal y
universal del ser humano“. (Álvarez JM, 2018)
recordemos una de las cuestiones planteadas al principio del texto: un sis-
tema sanitario organizado a partir de un discurso que dé lugar a la dimen-
sión subjetiva posibilitará la invención de cada uno, aunque no todos
tengan éxito de utilizarla, o no todos la utilicen.
reFerenCiAs bibliográFiCAs
Álvarez, J. M. “locura y creación” en Hablemos de la locura, Barcelona, Xoroi edi-
ciones, 2018.
CaGiGaS, a. Arte demente. Del lunar, Jaén, 2011.
CiBeira, a.; SiMón, D. “1959-1990. la Colección del Hospital de toén. ourense”.
en: Hernández Merino, a. Piqueras, n. Pinacoteca psiquiátrica en España. 1917-
1990 (Catálogo de la exposición). Universitat de valencia, 2009, p. 280-285.

CiBeira, a, SiMón, D. “Pinacoteca psiquiátrica: 1959-1990. la colección del Hos-

pital de toén”. SISO/SAÚDE 2009, nº 48-49, p. 175-189.
DiDi-HUBerMan, G. Lo que vemos, lo que nos mira. Manantial. Buenos aires. 1997
DUBUFFet, J. “l’art brut préferé aux arts culturels” [1949], en Prospectus et tous
écrits suivants, t. ii, París, Gallimard, 1967.
FaUCHereaU, SerGe (ed): En torno al Art Brut. Círculo de Bellas artes, Madrid, 2007.
GóMez roDríGUez, MJ, CiBeira, a. y ColS. “Dossier sobre el Hospital Psiquiátrico
de toén (ourense). Revista Norte de Salud Mental, 2011, vol. iX, nº 39: 117-126.
GóMez roDríGUez, MJ, CiBeira, a. y ColS “Galicia: del traslado a la reforma.
toén: la historia se repite…muchos años después”, en Razón locura y sociedad.
Una mirada a la historia desde el S. XXI. Madrid, aen, 2013, p. 541-551.
HernÁnDez Merino, a. (2000). De la pintura psicopatológica al arte como terapia en
España (1917-1986). (tesis doctoral). Facultad de Bellas artes de la Universidad
Politécnica de valencia.
HernÁnDez Merino, a, Piqueras, n. Pinacoteca psiquiátrica en España. 1917-1990
(Catálogo de la exposición). Universitat de valencia, 2009.
HernÁnDez Merino, a. Pinacoteca psiquiátrica en españa, 1917-1990. Arteterapia:
Papeles de arteterapia y educación artística para la inclusión social, vol. 5 (2010):
73-92
laCan, J. Seminario 7. La ética del psicoanálisis. Paidós. Buenos aires, 1988. (Clase
iv, v, vii, viii, iX, Xi).
laCan, J. Seminario 11. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis. Paidós.
Buenos aires. 1987. (Clase vi, vii, viii y iX).
laCan, J. Seminario 13. El objeto del psicoanálisis. (inédito). Clase 16 del 4 de mayo
de 1966; Clase 17 del 11 de mayo de 1966; Clase 18 del 18 de mayo de 1966;
Clase 19 del 25 de mayo de 1966.
laCan, J. “lituratierra” en Otros Escritos. Paidós, Buenos aires, 2012.
Miller, J.a. Los signos del goce. Paidós. Buenos aires. 1988.
navratil l. Esquizofrenia y arte. Barcelona, Seix Barral, 1972.
noMinÉ, B. El marco del fantasma y el lienzo de la identificación. ediciones literal.
Conferencias en San Sebastián de 1990-1991.

PrinzHorn, H. Expresiones de la locura. El arte de los enfermos mentales. Madrid, Cá-

tedra, 2012.
raMírez, J. “introducción”, en PrinzHorn H. Expresiones de la locura. El arte de los
enfermos mentales. Madrid, Cátedra, 2012.
toro aranDa, K. (2016). Del síntoma al sinthome. (tesis doctoral). Facultad de Fi-
losofía, Universidad Complutense de Madrid.
Fuentes:
Historias clínicas del archivo histórico del Hospital Dr. Cabaleiro Goás. números
1 a 1004 (1959-1988).
archivo art Brut inventario Colección toén-Piñor. Pinturas HtoP 1-266. Catalog.
136-394; 395-415.
archivo art Brut inventario Colección toén-Piñor. esculturas Htoes 1-87. Cata-
log. 1-87; 393-395.
imágenes
i. Colección toén-Piñor. Fotografías inventariado. HtoP 2012.
ii. óleo sobre lienzo. 44.50*32. Colección toén-Piñor. HtoP27 (catalog. 162).
iii. óleo sobre tabla. 48.50*43. Colección toén-Piñor. HtoP22 (catalog. 157).

el autoritarismo científico en medicina
Ponencia presentada en el Xiv Congreso internacional de Bioética
Madrid. octubre de 2019
Javier peteiro Cartelle

Jefe de seccción de bioquímica. CHUaC a Coruña
Doctor en medicina
reSUMen
existe un autoritarismo científico en Medicina derivado de una confusión
y colisión frecuente de dos miradas distintas, la científica y la clínica.
la mirada científica considera al sujeto como objeto susceptible de una
aproximación mecanicista y como individuo muestral en estudios estadís-
ticos de los que deriva la Medicina basada en la evidencia.
esa mirada es útil solo en la medida en que respeta la mirada singular, caso
por caso, que corresponde al encuentro clínico.
Por bondadosa que la ciencia sea para el desarrollo de la Medicina, el ejer-
cicio de ésta descansa siempre en una relación transferencial en la que el
saber científico debe facilitar la actuación compasiva inherente a la voca-
ción médica.
aBStraCt
there is a scientific authoritarianism in Medicine derived from a confusion
and frequent collision of two different perspectives, the scientific and the
clinical one.
the scientific view considers the subject as a susceptible object of a me-
chanistic approach and as a sample individual in statistical studies from
which evidence-based Medicine derives.

El autoritarismo científico en Medicina
that look is useful only to the extent that it respects the singular look, case
by case, corresponding to the clinical encounter.
as good as science is for the development of Medicine, its exercise always
rests in a transference relationship in which scientific knowledge must fa-
cilitate the compassionate action inherent in the medical vocation.
PalaBraS Clave: Ciencia, autoritarismo, mirada, clínica, transferencia,
subjetividad.
KeyWorDS: Science, authoritarianism, gaze, clinical practice, transfe-
rence, subjectivity.
introduCCión
la tesis central que intento someter aquí a reflexión y discusión es que hay
un autoritarismo científico en Medicina. al margen de derivas inherentes
a una mala organización del sistema sanitario, ese autoritarismo procede,
en mi opinión, fundamentalmente de una confusión y colisión de miradas,
la que es científica y la que, basándose en ella, no puede serlo.
en efecto, hay dos miradas factibles en Medicina, la científica y la clínica.
Hasta hace poco tiempo en nuestra historia, durante milenios, la mirada
era pre-científica, con una extraña mezcla de magia y empirismo.
la mirada científica se dirige, por un lado, al organismo humano, a su es-
tructura, funcionamiento y patología a lo largo de su vida. Por otro, a sus
modos de enfermar, atendiendo a su descripción, explicación, tratamiento y
prevención. Ha sido muy recientemente que la irrupción de la herramienta
estadística, con una concepción frecuentista de la probabilidad y con sus con-
trastes de hipótesis, ha permitido ir diferenciando señales de ruido a la hora
de establecer relaciones causales o eficacias diagnósticas y terapéuticas.
Pero la mirada esencial, aunque basada en la científica, es la clínica. es
esencial por singular, ya que cada paciente es único, tanto por su biología
como por su biografía, y lo es en un momento dado de su vida. Del mismo
modo, es única la del médico que lo atiende, una mirada que ha de estar
apoyada por la científica, incluyendo las aplicaciones instrumentales diag-
nósticas, pero que siempre debiera ser una mirada transferencial, en la que

la ciencia sea ayuda y no referente sagrado. Se habla últimamente de la

medicina personalizada, que sabemos que de momento no lo es, sino asig-
nación a grupos o subgrupos terapéuticos. ese término, “personalizado”,
no tiene obviamente nada que ver con lo que pudiera intuirse. la perso-
nalización real no solo ha de tener en cuenta lo biológico con su variablidad
extraordinaria sino también lo biográfico.
Siempre será pertinente una pregunta, ¿Cuál es la función del médico?
¿qué puede hacer? Hay un precioso aforismo que nos da la respuesta,
“Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”. Se encuentra en una
estatua erigida a edward livingston trudeau en nueva york. quizá se haya
dicho algo así ya en el siglo Xv, como sostienen algunos, o incluso mucho
antes. lo recogía un editorial de 1967 del BMJ (1).
este congreso se centra en la compasión. Difícilmente puede expresarse
mejor lo que significa compartir el pathos del paciente, aunque se mantenga
la necesaria distancia terapéutica, algo a lo que también apunta el célebre
cuadro de Fildes (The Doctor).
preVenCión y VigilAnCiA
el aforismo recogido tiene relación con la visión tradicional del médico, a
quien se acudía cuando uno estaba mal. Hoy en día, la expresión en boga es
otra. Se dice desde hace años que “más vale prevenir”. la prevención no es
novedosa; de hecho, hubo una época en la que era lo único que podía hacerse
en ausencia de terapias adecuadas. Pero ahora, de ver al médico como sanador
se ha pasado a concebirlo como agente científico que no solo cura, sino que
previene la enfermedad y que retrasa la muerte. Siempre se atendió a la hi-
giene, pero ahora esa atención torna con frecuencia en vigilancia permanente
en el contexto de una obsesión preventiva, a la que contribuyen elementos
relativamente novedosos, como son la confusión de riesgo y causalidad real,
el afán pronóstico y el intento de conjurar la llegada de la muerte.
Hay etiologías claras. a veces la causa es necesaria y suficiente, como ocu-
rre en la mucoviscidosis y otras genopatías. también puede ocurrir que
una causa necesaria, como una bacteria patógena, no sea suficiente; podría
estar presente en un paciente sin que éste desarrolle la enfermedad. y con

frecuencia nos hallamos ante enfermedades bacterianas en las que el ger-

men no es aislado; existe una causa, pero solo evidenciable de forma indi-
recta (sea por la presencia de un infiltrado polimorfonuclear, sea por la
respuesta a la antibioterapia empírica).
en general, desde los casos más claros, como la infección bacteriana, hasta
los más complejos como el cáncer, la causalidad tiene un gran carácter ale-
atorio, tanto en lo concerniente a la causa en sí como en lo relativo a la
respuesta del organismo.
en ocasiones, podemos hablar de causalidad en términos solamente esta-
dísticos y decimos con razón que el tabaco causa cáncer, pero no podemos
asegurar esa relación a escala individual. Sabemos que hay variables inter-
nas e influencias ambientales que tienen que ver con modos de enfermar.
les llamamos factores de riesgo, expresión importante porque alude a lo
estadístico con visión frecuentista. Cada día aparecen más y algunos son
tratados como causas reales o incluso como enfermedades, especialmente
cuando son susceptibles de tratamiento; el mercado de las estatinas, por
ejemplo, parece un tanto escandaloso por su aparente abuso en prevención
primaria (2). y a la búsqueda de más factores de riesgo se dedica la genética,
más allá de enfermedades monogénicas e incluso en ausencia de marcado-
res fenotípicos claros, como suele ocurrir en la enfermedad mental. Si los
polimorfismos de fragmentos de restricción facilitaron el diagnóstico de
enfermedades monogénicas (3), los de los nucleótidos simples (SnPs) en
estudios de fuerza bruta tipo “genome wide” (4) revelarán más y más “loci”
pretendidamente asociados a patologías presentes o futuras.
nada es puro. todo puede pervertirse en mayor o menor grado. y eso ocu-
rre también en las miradas científica y clínica de la Medicina. resalto tres
aspectos que me parecen especialmente dañinos. Uno es la obsesión bi-
bliométrica que lleva a confundir investigar con publicar. otro, el abuso
que se ha hecho de la herramienta estadística dando lugar a una Medicina
Basada en la evidencia (MBe), cada vez menos evidente, y con una deriva
dogmática. Un tercer aspecto sería un nuevo milenarismo reductivo que
ansía una medicina omnisciente y omnipotente.
Se intenta ya medir tiempos de vida y supervivencia. Se han ido estableciendo
modelos epidemiológicos que, a partir de unas cuantas variables, calcularán

la probabilidad de morbi-mortalidad cardiovascular en un intervalo temporal

futuro. el caso es que, si hay muchísimos datos, podemos prescindir de mo-
delos matemáticos, recurriendo a la inteligencia artificial. los ordenadores
pueden aprender, aunque no sean conscientes de tal cosa. Se trata de la entrada
del “Machine learning in Medicine”. ya se ha publicado que un sistema así, ba-
sado en redes neuronales, permite predecir mejor que los modelos de regresión
de Cox la mortalidad a corto plazo (5). Basta con muchos datos en bruto y una
gran potencia de cálculo. la probabilidad de muerte en un plazo determinado
se pretende calculable. y, una vez establecida, se trata de reducir esa probabi-
lidad a cero. Se trata de conjurar la muerte, sea actuando con terapias avanza-
das frente a causas concretas, sea atendiendo a la semiología oculta, a ese PSa
que puede revelar un problema en la próstata, a una lesión que solo será de-
tectada en una mamografía, a la sangre oculta en heces, etc. Se trata de reducir
el riesgo y es entonces cuando pasan a confundirse la mirada estadística y la
individual, cuando se confunde el criterio de probabilidad frecuentista con el
bayesiano, y, desde esa perspectiva, surgen cada día más y más cribados dirigi-
dos a los factores de riesgo. ahora bien, las áreas bajo la curva roC de cada
cribado, efectuado desde la evidencia de la estadística frecuentista, es siempre
inferior a la unidad. es decir, por bueno que sea ese cribado, habrá siempre
una tasa no despreciable tanto de falsos negativos como de falsos positivos,
con las consecuencias que ello tiene en términos económicos y de salud.
vivimos ya un exceso higienista que va a más, con una normalidad que deja
de serlo para aspirar a un ideal imposible, con una hipocondrización genera-
lizada y con beneficios para otros como generadores de datos que somos ya.
no basta con lo normal. aspiramos a lo ideal. no está mal un colesterol de
220 mg/dl, pero es mejor que sea inferior a 200. la tensión arterial aconsejada
se va haciendo tan baja que no nos llegará la sangre al cerebro si seguimos
algún protocolo a rajatabla. no está de más recordar que el objetivo de una
reducción de hemoglobina glicada por debajo de 6% se llevó por delante a
unos cuantos diabéticos por las hipoglucemias que surgieron en el intento (6).
De poco sirve que no fumemos si hay contaminación ambiental. y, si nos
hacemos taCs de cuerpo entero, podemos salir contentos si no se nos ve
nada llamativo, pero nuestro cuerpo irá cargado con mayor riesgo de car-
cinogénesis por la radiación recibida.

De vivir ahora, ramón y Cajal sería medicado con razón por sus travesuras
auto-confesadas. Pero es imaginable que no solo él; también Feynman o
einstein. ¿escaparía alguna mente genial al diagnóstico de tDaH?
y, si algo genera siempre discusiones, es lo referente a la nutrición. Hace
muy poco se publicó en el BMJ un interesante estudio según el que, sim-
plificando mucho las conclusiones, podemos deducir que ser carnívoro se
asocia a mortalidad cardíaca y que ser vegano, en cambio, nos pondría en
riesgo de ictus (7).
ya no será una enfermedad presente, sino su augurio, como constelación
probabilística de variantes feno y genotípicas, lo que constituirá el oráculo
personalizado que requerirá los pertinentes cribados periódicos. no sólo
eso. ese horóscopo sustentará un pronóstico extendido facilitador de la
tentación eugenésica tanto negativa, en forma de abortos, como positiva,
con las técnicas de edición genética. en cierto modo, retorna la pregunta
farisaica que se le hizo a Jesús, “¿quién pecó, él o sus padres?” ( Jn.9,1-25)
Jesús respondió que ninguno, pero no se le hizo caso entonces ni ahora.
en nuestros días se retoma la enfermedad como pecado asociado a genes
que hemos heredado o a riesgos que no hemos controlado.
la hipocondrización se generaliza gracias al Dr. Google y al nuevo santo-
ral que dedica cada día a una enfermedad. acabaremos asumiendo que
todos estamos enfermos, hasta que demostremos lo contrario, cosa cada
vez más difícil.
“¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en conocimiento? ¿Dónde el
conocimiento que hemos perdido en información?” se preguntaba t.S.
eliot. De la primera cuestión, mejor ni hablar; bastante tenemos con la se-
gunda. Desde la aparición de la computación electrónica hasta los “smart-
phones”, que son, en la práctica, ordenadores de bolsillo, el mundo se ha
transformado en secuencias de bytes. Pero nuestra salud también. nuestras
historias ya son electrónicas, ya están en esa nube que tiene tan poco de ce-
lestial. y tenemos una gran posibilidad, la vigilancia constante de todo lo
que se aleja del ideal, sea la calidad del sueño, la tensión arterial, lo que an-
damos, lo que comemos, la saturación de oxígeno, etc., etc. Para eso están
las “apps” médicas y para eso la miniaturización de laboratorios y de siste-
mas de imagen está en curso. Parece estupendo, pero, al lado de la hipo-

condrización asociada al control constante de la semiología oculta, estare-

mos proporcionando una cantidad ingente de datos sin saber siquiera a
quién. en un reciente estudio publicado en JaMa se alertaba de posibles
consecuencias adversas (8). al margen de posibles errores de medida, las
compañías aseguradoras pueden propiciar el uso de móviles y relojes inte-
ligentes como suministro de datos de salud que permitan utilizar un crite-
rio “bonus-malus”. Por nuestro bien, seremos más vigilados que lo fueron
los alemanes por la Stasi. la diferencia residirá en que el vigilado aceptará
gustoso ese control como siervo voluntario de un sistema comercial per-
verso. no es descartable que una de esas maravillas técnicas impida a al-
guien contratar un seguro de coche o de vida, o incluso entrar o progresar
en el mercado laboral. Una vigilancia autónoma de nuestra salud física y
psíquica facilita que se dé una vigilancia real de nuestras vidas.
tenemos, pues, un serio problema, el de la confusión de miradas tecno-
científica y clínica.
la Medicina es científica en su mirada colectiva a cuerpos y enfermedades,
y en el desarrollo de avances diagnósticos y terapéuticos, pero no es una
ciencia en la relación clínica, siempre singular y con posibilidad transferen-
cial. y no será porque no se haya dicho por muchos. Hace ya años que
quien fuera editor de the lancet, Sir theodor Fox (9), lo resaltó. Mucho
más reciente es la aparición de un libro sensato, el del reconocido autor y
oncólogo Siddharta Mukherjee, “the laws of Medicine” (10). Son claras,
tanto que no existen, porque la Medicina se caracteriza por su imperfec-
ción, por su incompletitud y por la incertidumbre; en resumen, por la au-
sencia de leyes deterministas.
tomemos un ejemplo de ese choque de perspectivas. Se trata de los antide-
presivos. ¿Funcionan? Hay ensayos clínicos que lo prueban, otros difieren.
Bueno, se puede hacer un meta-análisis. Uno, mostrado en 2008 (11) mostró
que los antidepresivos no son superiores a un placebo, pero que se notaba
una diferencia en casos de depresión grave, una diferencia debida a una caída
en el efecto placebo. Pero hubo otro meta-análisis publicado en 2018 (12)
que mostró lo contrario, los antidepresivos funcionan, aunque su efecto no
sea precisamente espectacular. ¿que nos dice eso ante un caso concreto?
nada, porque la pregunta es otra. el meta-análisis se refiere a una pregunta

estadística. el caso singular supone la pregunta clínica ¿responderá este pa-

ciente a este tratamiento?, y solo desde su saber teórico y empírico, podrá la
intuición inducir a un médico concreto a tratar o no con determinados anti-
depresivos a su paciente, que será distinto al anterior y al siguiente.
Hay otro elemento a tener en cuenta en esos estudios y, en general, en la
MBe. todos se basan en la comparación con otro medicamento o con un
placebo. Hay algo en lo que coinciden esos dos metaanálisis de resultados
tan aparentemente dispares. Se trata de la bondad del placebo. Si cualquier
ensayo doble-ciego hace una comparación con placebo, se admite como
principio acertado algo que todos sabemos; un placebo puede curar. y, en
ese sentido, las medicinas alternativas pueden ayudar. ahora bien, eso no
implica la bondad de optar por lo que tiene más visos de magia que de
ciencia, por lo que se suele llamar pseudociencia.
Jo Marchant, en su interesante libro “Cúrate” (13), indagó en la importancia
de lo subjetivo, de lo que no conocemos de nosotros mismos en la puesta
en marcha de procesos curativos inducidos por placebos o por otras alter-
nativas curiosas.
la confusión de miradas científica y clínica podría reducirse a una confusión
de dos perspectivas estadísticas, la frecuentista y la bayesiana. la mirada es-
tadística puede ayudarnos, pero no podrá suprimir la mirada singular.
lo obJetiVo CHoCA Con el límite de lA subJetiVidAd

vivimos inmersos desde hace años en dos contextos complementarios, el
de la MBe y el de la fascinación técnica. ambos desprecian, en la práctica,
el ser de cada cual, confluyendo en una visión algorítmica de la práctica
clínica que iría siendo absorbida cada vez más por ingenieros que por mé-
dicos. Hay quien admira ya a los robots que ejercen como médicos. Hay
en cierto modo, como decía Heidegger, un olvido del ser.
la MBe está afectada seriamente por sesgos importantes, como son los con-
flictos de interés por parte de las industrias diagnóstica, farmacéutica y ali-
mentaria y la perversión por la que se confunde tantas veces la investigación
con la producción bibliométrica, pero surge con respecto a ella una cuestión
esencial ¿es evidente que la MBe sea el mejor modo de Medicina?

además de miradas a lo colectivo, hay colectivos que miran y establecen

lo bueno y lo malo. las sociedades autodenominadas científicas o los co-
legios de médicos y comités de expertos son la encarnación de la nueva
ortodoxia regida precisamente por los dos contextos citados. Fuera de las
visiones consensuadas, cualquier práctica clínica será heterodoxa y conde-
nable en mayor o menor grado. estamos siendo llevados a una nueva de-
riva inquisitorial, esta vez en nombre de la ciencia.
y hay un tercer contexto en el que se enmarcan los dos anteriores. Se trata
de un nuevo milenarismo que, en su forma más delirante, se hace trans-
humanismo. lo vemos todos los días, cuando en los medios de comunica-
ción se ofrecen promesas salvíficas para todo tipo de males.
el auge de las pseudociencias no requiere de un marco represivo, excep-
tuando situaciones de riesgo potencial para la salud, especialmente en niños,
que pueden rozar o entrar directamente en lo criminal. la mejor medida
frente al sinsentido reside en la educación. y con respecto a esto conviene
resaltar algo que es obviado. la ciencia se enseña y se divulga como relato y,
en ese contexto, la medicina se muestra como omnipotente. Hay un olvido
de la enseñanza del método científico, de la crítica que implica. y así es fácil
que el relato pase a ser creencia y, como tal, sustituible por otras, las pseudo-
científicas, cuando la Medicina no responde como se esperaba.
Concluyo sugiriendo que, ante ese embobamiento cientificista, es impres-
cindible defender el valor de lo subjetivo que entra en juego en toda rela-
ción clínica, tanto por parte del paciente como del médico, que jamás será
sustituible por un robot. y esa defensa trasciende a la ciencia, pues es ética.
es, en el más noble sentido, compasiva.
1. Payne lM. “Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours”. BMJ
1967;4:47-48.
2. aeMPS. informe de utilización de medicamentos hipolipemiantes en españa
durante el período 2000-2012. https://www.aemps.gob.es/medicamentosU-
soHumano/observatorio/docs/hipolipemiantes-2000-2012.pdf

3. GUSella JF, WeXler nS, Conneally PM et al. “a polymorphic Dna marker

genetically linked to Huntington’s disease”. Nature 1983; 306:234-238.
4. Manolio t. a. “Genomewide association Studies and assessment of the risk
of Disease”. N Engl J Med 2010; 363:166-176
5. WenG SF, vaz l, qUreSHi n, Kai J. “Prediction of premature all-cause mortality:
a prospective general population cohort study comparing machine-learning
and standard epidemiological approaches”. PLOS ONE March 27, 2019
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214365
6. “the action to Control Cardiovascular risk in Diabetes Study Group. effects of
intensive glucose lowering in type 2 diabetes”. N Engl J Med 2008;358:2545-59.
7. tonG tyn, aPPleBy Pn, BraDBUry Ke, PÉrez CornaGo a, traviS rC, ClarKe
r, Key tJ. “risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish ea-
ters, and vegetarians over 18 years of follow-up: results from the prospective
ePiC-oxford study.” BMJ 2019;366:l4897 https://doi.org/10.1136/bmj.l4897
8. raBer i, MCCartHy CP, yeh rW. “Health insurance and Mobile Health Devices:
opportunities and Concerns.” JAMA 2019; 321:1767-1768.
9. SaUnDerS, J. “the practice of clinical medicine as an artand as a science”. J Med
Ethics: Medical Humanities 2000;26:18–2
10. MUKHerJee S. “the laws of Medicine: Field notes from an Uncertain Science”
(ted originals) https://www.goodreads.com/book/show/25409816-the-
laws-of-medicine
11. KirSCH i, DeaCon BJ, HUeDo-MeDina tB. SCoBoria a, Moore5 tJ, JoHnSon
tJ. “initial Severity and antidepressantBenefits: a Meta-analysis of Data Sub-
mitted to the Food and Drug administration”. PLOS Medicine. 2008; 5:260-268
12. CiPriani a, FUrUKaWa ta, Salanti G. et al. “Comparative efficacy and accep-
tability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major
depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis”. Lancet
2018,391:1357-1366.
13. Jo MarCHant. Cúrate. https://www.amazon.es/dp/B01nBUBeJ4/ref=dp-
kindle-redirect?_encoding=UtF8&btkr=1

medios digitales y malestar actual
Adrià Casanovas Fernández

Pir del Hospital Universitario del río Hortega
reSUMen
Se analizarán las relaciones entre el malestar del sujeto moderno y las par-
ticularidades del lazo social que caracterizan a las nuevas formas de comu-
nicación digital.
PalaBraS Clave: Malestar, redes sociales, lazo social, otro, goce.
KeyWorDS: Malaise, network, social link, other, jouissance
en este espacio voy a tratar de transmitir algunas ideas en torno a la in-

fluencia que ejercen las redes sociales y las nuevas tecnologías de la comu-
nicación sobre los vínculos que establecemos entre nosotros, partiendo de
la hipótesis de que estos modos de relación contribuyen en gran medida a
dar una forma característica al malestar que aqueja al sujeto moderno. voy
a centrarme en algunos cambios introducidos por estas nuevas tecnologías
tratando de ser precavido, puesto que ellas mismas no dejan de ser pro-
ductos culturales que reflejan transformaciones más amplias que tienen
lugar desde hace tiempo con el avance de la modernidad. Por este motivo,
considero que lo más apropiado es entender que se trata de un proceso
dialéctico donde determinadas características de las sociedades modernas
llevan a producir un tipo de herramientas que a su vez reestructuran las
formas de lazo que se dan en estas sociedades.
Por otra parte, me gustaría advertir de entrada que mi intención no es hacer

Medios digitales y malestar actual
una crítica destructiva de estos nuevos modos de relación, que en según qué
condiciones y empleados con moderación pueden aportar ciertas facilidades.
lo que me propongo es indagar en algunas consecuencias que se desprenden
de manera casi inevitable de un uso cada vez más extendido y desmesurado,
y que en ocasiones llega a sustituir los encuentros cuerpo a cuerpo, sobre
todo teniendo en cuenta que las nuevas generaciones están creciendo ya
desde muy pequeñas acompañadas por estas nuevas tecnologías.
Una primera apreciación es que, en los medios digitales, la presencia viva
del cuerpo es reemplazada por retazos aislados y procesados que parciali-
zan, objetualizan y mortifican al otro y a uno mismo. las imágenes de ins-
tagram o Facebook, los mensajes de Whatsapp, etc., a la vez que nos
conectan de alguna manera con el otro también nos distancian de él porque
evidencian que hay algo del encuentro cuerpo a cuerpo que no puede ser
reproducido. Por una parte, esto sucede porque el cuerpo con el cual nos
vinculamos en este tipo de medios es únicamente el cuerpo de la imagen,
y una imagen generalmente estática que deja fuera toda una serie de ele-
mentos que en otras condiciones la vivifican, como los gestos, la mirada,
el tono de voz, etc. Pero la diferencia entre los encuentros cuerpo a cuerpo
y los que tienen lugar en estas plataformas no pasa únicamente por la pre-
sencia o ausencia del cuerpo físico, sino también por los modos de comu-
nicación y expresión propios del terreno digital, que favorecen el cálculo
de lo que uno quiere transmitir, reduciendo considerablemente la emer-
gencia de la espontaneidad, lo inesperado, el lapsus… es decir, todo aquello
que posibilita que seamos interpelados por el otro y que se manifieste lo
otro que habita en nosotros. en las redes sociales, por ejemplo, exponemos
una selección de imágenes, estados, textos, etc. que elegimos de manera
premeditada para que nos representen ante los demás usuarios, de quienes
recibimos, más que nada, un reflejo de nosotros mismos. y otro tanto ocu-
rre con aplicaciones como Whatsapp, donde los mensajes de texto o de
voz pueden ser planificados, releídos o reescuchados, e incluso borrados
antes de que lleguen al interlocutor, potenciando las estrategias obsesivas
de cálculo y control de uno mismo y del otro.
en una línea de pensamiento similar, varios autores entienden la época
contemporánea como caracterizada por un auge narcisista, de forma que

los medios digitales serían una expresión de esta tendencia a la vez que
contribuirían a su propagación. Byung-Chul Han, por ejemplo, expresa de
manera convincente esta idea en su libro La agonía del Eros al proponer que
el verdadero amor, para producirse, debe dirigirse a otro radicalmente dis-
tinto y distante. Sin embargo, Whatsapp, entre otras aplicaciones, nos
ofrece una accesibilidad permanente a los demás generando una ilusión
de conexión con el otro que en el fondo lo hace desaparecer, puesto que el
empeño por eliminar la lejanía, en palabras del autor, «en lugar de producir
cercanía, la destruye en sentido estricto. en vez de cercanía surge falta de
distancia» (2014, pp. 24-25). Una hipótesis que concuerda, por otro lado,
con la concepción lacaniana según la cual la falta es un abono indispensable
para la emergencia del amor.
las consecuencias de este hecho son visibles, por ejemplo, en las proble-
máticas que se generan en torno a la rapidez con la que a veces se exige
una respuesta a un mensaje y, en general, por el hecho de tener que estar
siempre disponible para el otro. Pienso en una paciente adolescente que
he atendido en tres ocasiones hasta la fecha que en la primera sesión me
explicó, entre otras cosas, que su novia se estaba cansando de ella porque
le exigía una atención constante a través del Whatsapp y discutían a me-
nudo cuando esa demanda no era satisfecha. en la segunda sesión la novia
ya la había dejado, lo cual provocó en la paciente una respuesta de rabia
incontenible. la última vez que nos vimos, sin embargo, me contó que
una amiga suya se le había declarado y estaba muy ilusionada con esta
nueva oportunidad, aunque parece que está pudiendo tomarse un tiempo
–un tiempo que antes faltaba y que yo he reforzado tratando de rebajar la
necesidad de inmediatez– para elaborar la pérdida y decidir si quiere em-
barcarse ahora en otra relación.
otra de las mayores manifestaciones de esta tendencia narcisista la encon-
tramos en las redes sociales donde la búsqueda de seguidores y de likes en
nuestras publicaciones nos aboca al goce autista de la contabilidad que no
deja espacio a la emergencia del otro, viéndose éste reducido a un número
más con el que rellenar el saco roto del narcisismo.
Por otro lado, la exposición pública de la vida personal –evidentemente, no
de cualquier contenido, sino de aquellos que queremos mostrar– se ha con-

vertido ya en algo muy frecuente. Mi impresión es que el éxito de este nuevo

hábito se debe principalmente a que las redes sociales ofrecen al usuario una
forma rápida de verse reconocido y valorado, a la vez que acompañado per-
manentemente por una masa que le da un lugar tanto como objeto de la mi-
rada de los demás como sujeto que observa la vida del resto, viéndose así
incluido en una comunidad digital. De esta manera, los medios digitales se
ofrecen como una solución a la experiencia de desamparo y soledad que
arraiga en lo más profundo de la condición humana, pero una solución que,
en mi opinión, no deja de contribuir a la angustia que trata de erradicar,
puesto que da la impresión de que aquellas experiencias que no son puestas
en común con esta comunidad tienen cada vez menos valor.
Como decíamos anteriormente, lo que entra en el circuito de la búsqueda
de reconocimiento es una imagen que mostramos en nuestro perfil des-
pués de haber realizado toda una serie de cálculos y modificaciones, lo cual
termina por ensanchar la brecha que se abre entre el sujeto y todo el con-
junto de identificaciones yoicas que éste elige para representarse ante el
otro. en este sentido, mi hipótesis es que este tipo de herramientas digitales
favorece que el individuo se aliene todavía más a la imagen en espejo de sí
mismo, quedando fijado a las representaciones con las que obtiene reco-
nocimiento en la red. lo que se pone en primer plano es la dimensión de
la apariencia, de las vestimentas que se emplean para mostrarse ante los
demás de acuerdo a determinados ideales compartidos que permiten una
unión que Freud caracterizó como la masa, donde lo que otorga consis-
tencia es la identificación de los individuos entre sí, ubicando al líder en el
lugar del ideal. Un ideal que hoy en día se plasma, por ejemplo, en imáge-
nes de caras sonrientes y experiencias memorables que responden y sos-
tienen al imperativo social de felicidad permanente. Sin embargo,
siguiendo a Baudrillard podríamos decir que mediante las redes sociales se
produce una cierta modificación respecto a la masa freudiana, puesto que
en este terreno el ideal no parece estar encarnado por un líder bien defi-
nido, sino que cada uno sostiene algo de ese ideal y se erige como modelo
ante la mirada de los demás (2008, pp. 60-61). aunque este es un cambio
que se alinea, quizás, con una transformación social más amplia como sería
la caída del nombre-del-Padre, donde la pérdida de poder de los líderes
que antes encarnaban el lugar del ideal provocaría, según la interpretación

de tomasa San Miguel, que los yoes de los individuos se recubran ahora
con más narcisismo como forma de defensa (2018, pp. 26-27).
en todo caso, algo que se hace patente en las redes es que las relaciones
predominantes se dan a través de estas identificaciones en espejo que ofre-
cen una satisfacción narcisista, donde cada cual se exhibe como completo
y en lo esencial similar a los demás. Sin embargo, esta ilusión de conjunto
no repara la brecha que nos distancia de la satisfacción que esperamos de
la identificación con los otros, puesto que ésta nunca va a coincidir con
nuestra forma más particular de gozar.
Para concluir podemos resumir las particularidades del tipo de vínculos
que se establecen entre los individuos en los medios digitales y que, es mi
hipótesis, estarían también induciendo transformaciones en la forma de
enlazarse al otro fuera de estos medios –más allá, como decía al inicio, de
que estos cambios no estén siendo generados únicamente por las nuevas
tecnologías, sino que en términos más generales son producto del funcio-
namiento propio de la era moderna–. tengo la impresión, entonces, de
que en el mundo digital los lazos que requieren de la espera, la falta, la di-
ferencia, el diálogo, el imprevisto, y en general todo aquello que siguiendo
a lacan podríamos ubicar más bien del lado femenino de las fórmulas de
la sexuación, queda prácticamente extinguido para dejar paso al predomi-
nio de la relación especular con el otro, el narcisismo, la inmediatez, el mo-
nólogo, lo previsible, la contabilidad y el goce autista que no pasa por el
otro, más emparentado con el lado macho de estas fórmulas, produciendo
sujetos que adolecen del encierro en sí mismos y de las consiguientes difi-
cultades para amar.
BaUDrillarD, J. Cultura y Simulacro. Barcelona: Kairó s, 2008.
Han, B. La agonía del Eros. Barcelona: Herder, 2014.
San MiGUel, t. “el lazo en-cuerpo con un analista”, en Cima, D., Pettorosi, n. y
trucco, M. [comps.]. Versiones del lazo: una aproximación a la ética psicoanalítica.
Buenos aires: autowahn, 2018.

XXviii JornaDaS naCionaleS De SalUD Mental aen
“FronteraS”
Santiago de Compostela, 20-22 de junio de 2019
CoMUniCaCioneS
Fibromialgia, ¿la única rebeldía posible?
mª luisa Costa Ferreira da silva

lisi Amaya lega
Carolina Cabrera ortega
Psiquiatras en el instituto Psiquiátrico José Germain de leganés
reSUMen
en este trabajo, introduzco una reflexión en torno a un grupo psicotera-
péutico integrado por mujeres con diagnóstico de distimia y fibromialgia.
a lo largo de mi presentación trataré de comunicar nuestro proceso de re-
visión de los emergentes grupales, los cuales hemos resignificado al añadir
una visión a través de la perspectiva de género al corpus teórico psicoana-
lítico del que partíamos. el objetivo es abrir una nueva perspectiva que per-
mita comprender a estas mujeres de una manera diferente.
PalaBraS Clave: Fibromialgia, psicoterapia de grupo, psicoanálisis, pers-
pectiva de género.
KeyWorDS: Fibromialgya, group psicotherapy, psychoanalysis, gender pers-
pective.
XXviii JornaDaS naCionaleS De SalUD Mental aen. SiSo nº 64-65. invierno 2019 185
esta experiencia grupal surge como idea de dos de las autoras de la necesidad
de encontrar una nueva forma de relación con las personas con el diagnóstico
de distimia en el marco del Centro de Salud Mental. esta categoría diagnós-
tica resulta cada vez más prevalente y abarca a usuarios con sufrimientos y
formas de relación muy dispares. no obstante, muchos de ellos tienen en
común una larga trayectoria en intervenciones terapéuticas en Salud Mental
sin que se aprecie una clara mejoría. es frecuente que estas personas padez-
can de dolores físicos intensos y crónicos que se encuadran en un diagnóstico
de fibromialgia. este sufrimiento invade al paciente de tal manera que es fre-
cuente que en el encuentro con su terapeuta el relato no se aleje de la queja
del dolor físico, con una demanda exigente de una solución inmediata al
mismo. esto resulta en una gran dificultad para abordar cualquier otro ma-
lestar que no pase a través del cuerpo, silenciando así la narrativa biográfica
de estas personas, muchas veces repleta de trauma. además, esta demanda
masiva hacia el terapeuta con frecuencia desencadena una contratransferen-
cia en la que predomina el rechazo e impotencia. estos sentimientos invaden
el vínculo terapéutico, amenazando con llegar a dañarlo.
todos estos factores hacen que la intervención individual de estos usuarios
suponga un reto cada vez mayor en la práctica asistencial diaria. en este
escenario, las autoras platearon la necesidad de buscar una forma de rela-
ción diferente con las personas con diagnóstico de distimia, que permitiera
una nueva mirada sobre ellas. Se consideró que la psicoterapia de grupo
podría facilitar una perspectiva diferente de su sufrimiento y dotarlo de un
sentido biográfico, ya que, entre otros elementos, el movimiento transfe-
rencia-contratransferencia se diluye.
Se inició un grupo de orientación psicoanalítica formado por cinco pacientes,
mujeres todas ellas, y dos conductoras de grupo. Se estableció un encuadre
semanal y una duración de un año. las usuarias estaban diagnosticadas de
distimia y fibromialgia y todas contaban con una larga evolución en Salud
Mental sin alcanzar una mejoría marcada y estable en el tiempo.
Durante la evolución del grupo se extrajeron varios emergentes importan-
tes. entre ellos destaca la necesidad de los sujetos de adquirir una identidad
única, nombrada con el diagnóstico de fibromialgia, en la que no se admi-
ten diferencias entre los miembros del grupo. todas ellas expresaban, sin
186 XXviii JornaDaS naCionaleS De SalUD Mental aen. SiSo nº 64-65. invierno 2019
discrepancias, en qué consistía para ellas ser mujer. estas mujeres de me-
diana edad, amas de casa en su mayoría, con hijos adolescentes o jóvenes,
se presentan como grandes sufridoras que han sacrificado su salud y su
propio deseo por el cuidado de su familia. Describen esta abnegación como
la esencia de “ser mujer” con la que ellas aseguran haber cumplido volun-
tariamente y con entusiasmo. expresan una gran culpa cuando no pueden
ejercer este papel con el que no se muestran en absoluto conflictuadas.
temen ser acusadas de vagas y describen con orgullo cómo, a pesar de sus
dolores, siguen esforzándose en cumplir con las tareas domésticas:
“He pasado un fin de semana maravilloso con mis dolores, porque me he
apuntado a voluntariado para sentirme útil”. en el discurso grupal la iden-
tidad de la mujer se guía por los mandatos de género y el sufrimiento apa-
rece como un elemento más de la subjetividad femenina, ineludible y
necesario. en los momentos en los que no son capaces de sobrellevar el
dolor llegan a afirmar: “no me siento mujer”. en reciprocidad, estas mu-
jeres piden el amor del otro en forma de agradecimiento y valoración por
parte de su entorno y la sociedad en global. esperan en este reconoci-
miento que se les otorgue la satisfacción de ser imprescindibles como he-
roínas del hogar. no obstante, la mayoría de las veces su dedicación es
desestimada en el medio familiar, quienes también asumen esta función
como intrínseca a la identidad femenina y por ello algo irrelevante. en la
narrativa grupal aparece la humillación y minusvaloración a la que se sien-
ten sometidas estas mujeres por la invisibilización de su trabajo. Cuando
en ocasiones reciben el agradecimiento buscado, éste no cumple con las
expectativas colmadoras que ellas imaginaban. ante la decepción, la res-
puesta del entorno percibida como insuficiente se recibe con rabia y gene-
rando paradójicamente una mayor demanda de validación que se torna
masiva. tratan de contener la frustración y persisten en la búsqueda del
aprecio del entorno a través de un cuidado cada vez más amplio y omni-
potente hasta que su cuerpo y mente claudican.
la limitación física parece ser el único límite en su omnipotencia lo que ge-
nera sentimientos de culpa por no “cumplir” con las tareas de cuidado de
manera perfecta. aunque no basta con una queja por un dolor intolerable,
ya que la experiencia subjetiva es susceptible de desconfianza, de ser percibida
como exagerada e inadecuada: “Mi marido me dijo: cálmate que parece que
te estoy maltratando”. es esencial poseer un diagnóstico de fibromialgia que
sirve de escudo respaldando la veracidad del sufrimiento. en la narrativa gru-
pal, ser “fibromiálgica” no solo es la base de la cohesión grupal, sino que
además otorga una justificación para poder expresar la queja. al recibir un
nombre científico, las pacientes encuentran una explicación a lo que les pasa
dentro del discurso hegemónico aceptado por la sociedad actual y el sufri-
miento toma cariz de “verdad”. el motivo por el que no cumplen con el ser
“mujeres” es porque son “fibromiálgicas”: “la fibromialgia ocupa mi vida y
no atiendo a los míos”. esta importante función explica que las pacientes
construyan su identidad en torno al diagnóstico, fusionándose con ella sin
fisuras, no admitiendo siquiera diferencias entre ellas. ellas son fibromiálgicas
ante todo. asumen que comparten idéntica historia biográfica, familia y ex-
periencias traumáticas solo por y para ser “fibromiálgica”. Presentan una
vida pre-fibromialgia absolutamente idealizada repleta de experiencias de
superación de sufrimiento en las que se sentían mujeres completas. Hacen
ver que han podido con todo excepto con su propio cuerpo. “la que pasa
dolores soy yo, los demás no lo ven. antes [del diagnóstico] no necesitaba a
nadie, yo tiraba para adelante cantando”.
Con el diagnóstico llega también una esperanza de una cura médica inme-
diata y total del sufrimiento, una expectativa de una respuesta mágica y
omnipotente. Su objetivo es poder volver a cumplir con su papel como
mujer, sacrificándose por completo y recibiendo a cambio el amor total de
su entorno. Sin embargo, el paradigma médico presente en el imaginario
social que ofrece una solución inmediata y total no se cumple en su caso,
haciéndoles sentir además que no se les da credibilidad y que se les está
tratando de manera injusta. Se repite con los profesionales médicos y con
los psicoterapeutas la experiencia vivida en el entorno familiar. esto pro-
voca una rabia intensa que es expresada a través de reproches a los profe-
sionales por los que con frecuencia se sienten rechazadas en parte por la
contratransferencia generada. estas mujeres se sienten sometidas al mal-
trato de manera repetida a lo largo de sus vidas, no solo por los profesio-
nales y sus familias, sino también por sí mismas y su propia autoexigencia.
De la misma manera, se reproducen las mismas vivencias en la experiencia
grupal. las usuarias colocan enormes expectativas en la respuesta de las

terapeutas a las “fibromiálgicas”. Se hace patente la rabia por la decepción
de que no se les brinde una solución total e inmediata. no obstante, pro-
gresivamente las usuarias comienzan a percibir el grupo de iguales como
un espacio relativamente seguro de validación de su sufrimiento sin nece-
sidad de justificación, llegando a tolerar las diferencias y la amenaza que
estas generan: “hay distintos tipos de fibromialgia”.
asimismo, comienzan a ampliar la mirada más allá de la esfera de lo cor-
poral, vislumbrando en ocasiones un malestar subyacente al dolor que
nada tiene que ver con la fibromialgia. Comienzan a caminar hacia una
nueva identidad, diferente de la enfermedad, pero en la que es legítimo en-
contrarse mal, quejarse, y limitar la dedicación al otro.
ante este grupo de mujeres en el que los imperativos de género aparecen
de manera tan constante en el discurso nos pareció que resultaría enrique-
cedor una revisión de los emergentes a través de la perspectiva de género.
Para ello hemos realizado una revisión de diferentes autoras pertinentes
para este trabajo y con estas bases teóricas hemos tratado de repensar los
emergentes grupales sin dejar de apoyarnos en la teoría psicodinámica.
Dentro de la teoría feminista, el concepto de “el malestar que no tiene nom-
bre”, acuñado en los años 60 por Betty Friedan, se ve actualizado en los dis-
cursos grupales de estas mujeres que entienden a la “gran cuidadora”, el
“ser para el otro” como el ideal femenino de acuerdo con los mandatos de
género. el libro de esta autora llamado “la mística de la feminidad” recoge
entrevistas a mujeres estadounidenses de clase media que habían cumplido
con todos los estereotipos de género, se habían convertido en el “ángel del
hogar” y a pesar de ello sufrían. la incomprensión hacia su propio sufri-
miento les dificulta describirlo, no saben nombrar su experiencia. el dis-
curso está invadido por vergüenza y culpa, entendiendo que su
insatisfacción las señala como inadecuadas. Uno de los testimonios decía:
“Se me saltan las lágrimas de puro alivio al saber que otras mujeres com-
parten mi desasosiego interior”. a partir del análisis de estas entrevistas,
Friedan hipotetiza que los deseos de cuidado impuestos a la mujer desde
un locus externo, como es la sociedad heteropatriarcal, silencian la necesi-
dad de explorar los deseos propios individuales, ya sean estos de cuidado o
de otra naturaleza, que forman parte del proceso de elaboración de una

identidad sólida. Se construye así una identidad que gira en torno a la ma-
ternidad y las tareas domésticas de las que esperan una satisfacción total
mediante el cariño familiar y la narcisización.
es una identidad que solo cobra sentido en el lugar de cuidadora, por lo
que se vuelve vacía y sin sentido fuera de la maternidad: “cuando estoy
embarazada o los bebés son pequeños por fin soy alguien, una madre”.
retomando los emergentes grupales y teniendo en cuenta las aportaciones
de Friedan, es reseñable cómo las mujeres del libro “la mística de la femi-
nidad” y las protagonistas de esta comunicación se asemejan a pesar de las
distancias en el tiempo y el espacio. Comparten los sentimientos de inade-
cuación e incomprensión por no encontrarse totalmente satisfechas por
cumplir con su rol de “mujer”, entendido como el marcado por los man-
datos sociales de género. no obstante, las mujeres del grupo han podido
nombrar su vivencia de sufrimiento, dándole un sentido. Se ilustra así el
valor del diagnóstico de fibromialgia para ellas que, aunque insatisfacto-
riamente, da un sentido a su experiencia.
en la obra “el superyó femenino”, nora levinton analiza las particularidades
de la construcción del aparato psíquico de la mujer en una sociedad hetero-
patriarcal. Como ya es sabido, la estructura del superyó toma como cimien-
tos las normas que percibimos en la crianza y que proceden de nuestro
entorno familiar y sociocultural. a partir de ellas, el superyó dicta qué es co-
rrecto y qué no lo es. los mandatos sociales de género, al formar parte in-
dudable de nuestra cultura, tendrán un papel inevitable como precursor del
superyó, sobre todo a la hora de discernir cómo se es mujer correctamente.
la autora analiza en detalle el superyó femenino partiendo de que, según
los imperativos de género, el ideal de mujer en la sociedad actual es la gran
cuidadora. Para cumplir con este papel debe ser emotiva, empática y total-
mente dedicada, en conclusión, “ser para el otro”. en la mujer se narcisiza
el apego, el autoconcepto depende directamente de su capacidad de mante-
ner los vínculos relacionales, de cuidar y ser objeto de deseo. en el caso de
que el vínculo se vea amenazado surgirán sentimientos de inadecuación y
culpa por el daño que se pueda haber generado en el otro y por el daño a la
propia valía como mujer. esto es así porque en la crianza, se transmite a la
niña que ésta será merecedora del amor de las figuras significativas siempre
que sea una “mujer buena”. ante la amenaza de la pérdida del objeto y del
abandono absoluto en etapas tempranas se construye un superyó tirano que
no se limita a vigilar conductas puntuales sino la identidad al completo. en
la búsqueda de aprecio y apego, se desencadena una autoexigencia sádica y
constante que normativiza los ideales femeninos, en vez de conservarlos
como ideales. esto es fácilmente observable en el discurso grupal: “a mí me
encantaría hacerlo todo y sentirme bien física y psicológicamente, es mi
sueño, ser una mujer normal y cualquiera”. no cumplirlos genera angustia
y culpa por una falla narcisista profunda. esto explica el profundo dolor que
se trasluce en el discurso grupal de nuestras pacientes cuando no son capaces
de cumplir con el ideal de mujer, un dolor psíquico que tan solo se apacigua
al justificarse mediante el dolor físico y el rol de enferma.
la mujer trata de proporcionar un cuidado omnipotente y así tornarse im-
prescindible para asegurar el vínculo que se percibe como intensamente
frágil. las relaciones de apego se idealizan, esperando de ellas una recipro-
cidad de este “ser para el otro” en el que se satisfagan sus necesidades sin
pedirlo. al no cumplirse la expectativa se siente humillada, minusvalorada
y, en última instancia, inadecuada. a pesar de ello, tratará de reprimir la
rabia por temor a que ésta amenace el vínculo, cuya ruptura se experimen-
taría como una falla en la propia identidad. en el ideal de la feminidad nor-
mativa, la negación de la hostilidad es nuclear dado que el objetivo último
de la “mujer buena” es cuidar y ser objeto de deseo. levinton hipotetiza
que la mujer, al tratar de cumplir con los imperativos de género mediante
el ideal de renuncia absoluta a su deseo en favor del deseo del otro, crea
una situación que favorece la aparición de abusos por parte del entorno a
los que resultará extremadamente difícil poner límites sin expresar hostili-
dad. la mujer se ve atrapada en vínculos que le hacen sentirse necesitada
y por ello devuelven un refuerzo narcisista, pero al mismo tiempo les frus-
tran por los abusos a los que se ven sometidas.
inevitablemente, la agresividad termina por expresarse a través de repro-
ches, somatizaciones o explosiones puntuales de ira que tan sólo logran
aumentar la culpa al generar un cuestionamiento de su identidad como
“mujer buena”: “me gustaría poder expresar, comentar mi dolor sin sen-
tirme juzgada”. estas expresiones de rabia devuelven una imagen de in-

adecuación ante tareas que se asumen “esenciales” en la mujer y que, por
ello, deberían poder ser gestionadas con naturalidad y sin esperar recipro-
cidad. Frente a la censura de la expresión de la agresividad hacia el entorno,
es llamativo el contraste con la sádica autoexigencia hacia una misma. ante
cualquier variación en los vínculos interpersonales surge invariablemente
la autoinculpación y el temor al abandono “yo siempre he arañado el ca-
riño […], si me veías y no me dabas un beso […], ¿qué habré hecho?”. la
autora hipotetiza que la agresividad originada hacia el otro incuestionable
se vuelve hacia una misma: “yo misma me machaco por todo lo que tengo
que hacer y no puedo, no soy una mujer y estoy todo el día enfadada”.
levinton afirma que este ideal de mujer, cuyo valor depende de la capaci-
dad de mantener el vínculo, se dirige a cumplir con la expresión máxima
del ideal de gran cuidadora: el rol de madre.
en la maternidad es donde se espera que el ideal de renuncia y de preser-
vación vincular se lleve al extremo. la madre ideal se dedica enteramente
a sus hijos y la separación de éstos es vivida como un ataque a la propia
identidad. este ideal también se normativiza y desde el primer momento
aparece la culpa y los sentimientos de inadecuación por no poder alcanzar
la perfección en algo que se presupone inherente a la mujer. De nuevo se
impone a la mujer una exigencia social inabarcable que sin embargo se mi-
nusvalora como algo innato, un sacrificio que a pesar de serlo se niega el
esfuerzo que requiere.
Finalizo con levinton que concluye su obra señalando la posible iatrogenia
que se puede generar en las mujeres si desde el lugar de terapeutas valida-
mos el orden simbólico patriarcal como el “natural”, reforzando los senti-
mientos de culpa e inadecuación. Subraya la necesidad de validar los
reclamos por las situaciones de asimetría y contradicción al que son some-
tidas en la sociedad actual, cuestionando el concepto de “mujer buena” y
legitimando la puesta de límites a los abusos.
tras esta revisión teórica y regresando al grupo de mujeres que nos ocupa,
podemos recoger las siguientes conclusiones en torno a los emergentes
grupales:
• la identidad de “fibromiálgica”, por vacía y desadaptativa que parezca,

cumple en estas mujeres una función indispensable limitando la culpa por
la propia inadecuación y el vacío identitario por no poder cumplir con el
rol de mujeres ideales. al no poder mantener la “identidad de mujer” tal
como la presentan los estereotipos de género, se reconstruyen en torno a
la identidad de “fibromiálgica”.
• la intolerancia a la diferencia y los intensos sentimientos de rivalidad que
aparecen en la dinámica grupal pueden interpretarse como una reacción
defensiva frente a la amenaza que supone a su identidad de fibromialgia y
por lo tanto el cuestionamiento de su sufrimiento.
• las expectativas masivas dirigidas hacia el otro parten de la idealización
del vínculo y de una esperanza de reciprocidad que ven continuamente
frustrada. esperan un cuidado total del entorno sin tener que pedirlo, el
mismo cuidado omnipotente que ellas buscan proporcionar.
• las pacientes se ven rechazadas por su entorno y la sociedad que minus-
valora su sacrificio y refuerza los sentimientos de culpa e inadecuación. a
pesar de ello las pacientes no conciben limitar la dedicación al otro a favor
del propio autocuidado ya que su autoconcepto depende del manteni-
miento de los vínculos afectivos. tan solo desde la identidad de fibromiál-
gica se permiten verse como receptoras de cuidados que, cuando son
recibidos, nunca son satisfactorios ni suficientes dado que sus expectativas
son imposibles de cumplir.
• el discurso demandante y repleto de quejas aparece como la única ex-
presión de rabia que se permiten las usuarias que se encuentran bajo un
sufrimiento muy intenso. Debe entenderse como una búsqueda de la vali-
dación externa de su malestar. al fin y al cabo, es una petición de credibi-
lidad y de cuidado. aunque las quejas son dirigidas al entorno más
próximo, es importante no olvidar la influencia de una sociedad patriarcal
que devalúa el papel de lo “femenino” y al mismo tiempo rechaza que éste
no se asuma y se cumpla a la perfección.
en este trabajo hemos propuesto ampliar la mirada a través de las lentes
de la perspectiva de género para permitir una mayor comprensión de las
usuarias del grupo. no obstante, no se puede caer en la pretensión de que
este corpus teórico, al igual que ningún otro, explique lo que les pasa a las
mujeres diagnosticadas de distimia y fibromialgia en su totalidad. ambas
categorías diagnósticas aúnan cuadros clínicos dispares e individuos con
su propia subjetividad no susceptible de sistematización. la teoría de gé-
nero pone el acento en los imperativos heteropatriarcales presentes en
nuestra sociedad y en toda mujer y hombre que pertenezcan a ella. estos
mandatos imponen deseos desde el exterior que pueden condicionar el ori-
gen de malestares diferenciales según el género. asimismo, pueden empu-
jar a que la expresión del malestar siga una dirección y una forma
específica. la perspectiva de género, visibilizando los imperativos hetero-
patriarcales, amplía la comprensión de la diferente expresión del sufri-
miento en mujeres y hombres.
• FrieDan B. La mística de la feminidad. 2ª ed. Madrid: ediciones Cátedra; 2016.
• levinton n. El superyó femenino. 1ª ed. Madrid: Biblioteca nueva; 2010.
• GaBBarD G. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. 3ª ed. Madrid: Paname-
ricana; 2002.
Fronteras y factores psicosociales en salud mental
Florencio moneo martín

Socio de oMe-aen. Miembro de las secciones de Historia y de Psicoterapia de Grupo
de la aen.
Médico Mestho en psiquiatría. Psicoterapeuta FeaP. Didacta. Psicoanalista de pareja
y familia.
Hospital de Día del CSM. Bilbao. Bizkaia.
Correspondencia: fl[email protected]
reSUMen
en este texto propongo el significado de fronteras a los factores sociales
que impiden –por los efectos de la segregación que provocan–a la mayoría
de la población –cuando no son tratados su inclusión y disfrute de las ri-
quezas generadas por la actividad económica, política, recreativa y cultural
de la comunidad.
PalaBraS Clave: frontera, segregación, sociedad, política, salud.
KeyWorDS: border, segregation, society, politics, health.
deFiniCión
Frontera según el “Diccionario de la lengua española”–es: (de fronteo) 1 con-
fín de un estado. 2 Frontis, fachada. 3 Cada una de las fajas o fuerzas que se
ponen en el serón por la parte de abajo para su mayor firmeza. 4 tablero
fortificado con barrotes que sirve para sostener los tapiales que forman el
molde de la tapia cuando se llega con ella a las esquinas o vanos. 5 límite. ú.
m. en pl. “Su codicia no tiene FronteraS”.
tesis
este trabajo defiende la tesis de que las personas que han perdido la salud
–biopsicosocialmente comprendida, ver la “Declaración de alma ata” de
la oMS, de 1978 (2)– poseen una doble Segregación: la una que deviene
de su diagnóstico –la frontera visible– y la otra derivada de las falsas ideas
de la población –la frontera invisible, al modo por ejemplo, de la invisibili-
dad hasta hace poco de las mujeres con respecto a los hombres.
Propongo leer en este sentido las “obras Completas” de rosalía de Castro,
turner ed, 1993, cuando dice en el tomo i, página 48, en el prólogo de su
primera novela publicada en 1859 con 22 años:
“…Pasados aquellos tiempos en que se discutía formalmente si la mujer tenía
alma y si podía pensar –¿se escribieron acaso páginas más bella y profundas,
al frente de las obras de rousseau que las de la autora de lelia?– se nos per-
mite ya optar a la corona de la inmortalidad, y se nos hace el regalo de creer
que podemos escribir algunos libros, porque hoy, nuevos lázaros, hemos re-
cogido estas migajas de libertad al pie de la mesa del rico, que se llama siglo
XiX… el que tenga paciencia para llegar hasta el fin, el que haya seguido pá-
gina por página este relato, concebido en un momento de tristeza y escrito
al azar, sin tino, y sin pretensiones de ninguna clase, arrójelo lejos de sí y ol-
vide entre otras cosas que su autor es una mujer. Porque todavía no les es
permitido a las mujeres escribir lo que sienten y lo que saben.”
Mujer –vale igual para el gitano, el lGtBi, el enfermo mental, el toxicó-
mano y el migrante–, excelente novelista no reconocida desde su tiempo
hasta hoy. así como los estudios sobre ella de Mauro armiños (3), (4), (5),
(6), como uno de los muchos casos de invisibilidad. o de la noticia que
María Martín y Sara rosati analizan cuidadosa y exquisitamente, publicada
en el diario “el País” del 24 de marzo de 2019 en la página 32 (7), bajo el tí-
tulo de “10 temporeras marroquíes acusaron a su jefe de acoso sexual y la-
boral en los campos de Huelva. aquella decisión les impide volver a su país
porque sus familias las repudian. el precio de denunciar los abusos en la
fresa”, que demuestra que el paso adelante de las mujeres (en la frontera
invisible) les hace pagar una factura muy cara aún –en europa en pleno
siglo XXi–. Como profesionales de la salud mental, ¿hemos de tratar las
fronteras invisibles? Por supuesto que sí.
dAtos de CAmpo
el contexto de salud social: en el estado –señala alfageme en su “Chequeo
a la sanidad pública”– (8) 600.000 (584.018 en datos de 2018) pacientes
aguardan una intervención quirúrgica. 1,5 millones esperan una cita con
el médico especialista. la lista de espera media es de 93 días.
en traumatología la lista de espera (157.419) es 11 días de media. Demora
del diagnóstico 6 meses –resonancia y cita con el especialista–. tiempo de
espera endoscopia 1 año. tiempo de espera para una intervención quirúrgica
de cáncer de próstata en el servicio de urología de un hospital general ter-
ciario –en Bilbao, el Hospital de Basurto, fuente “archivo personal”– 75 días.
Por cada 1.000 ciudadanos 43 esperan ser vistos por un especialista (el Mi-
nisterio de Sanidad no detalla más los datos). Millón y medio de personas
que viven en la incertidumbre con un interrogante en la cabeza –“¿llegaré
a tiempo de que la intervención quirúrgica sea eficiente?”–. 4 de cada 10
son citados más allá de 2 meses. el último barómetro sanitario –de 2018–
explicita: el 47,7% de encuestados considera que los tiempos de espera no
han mejorado –recuerden todos la voz del personaje narrador al comienzo
de la película “Casablanca”, cuando describe el anhelo de los refugiados
del régimen nazi, decir: “…esperan los salvoconductos. y esperan, y espe-
ran, y esperan…”–. el 24,3% cree que han empeorado.
el año del comienzo de los drásticos ajustes, 2012, (Desviat (9) nos lo re-
cuerda en su libro “Cohabitar la diferencia. De la reforma psiquiátrica a la
salud mental colectiva”), la oMS incluyó a españa entre los países con
mayor recorte en los presupuestos para sanidad, junto a Bulgaria, Croacia,
estonia, Hungría, islandia, irlanda, italia, Grecia, letonia, rumanía, Por-
tugal, produjo un aumento de los copagos, dejando fuera casi 400 fármacos
que anteriormente eran financiados, una mayor externalización, más ges-
tión privada y venta de hospitales públicos, la ciudadanía aguardó 100 días
para operarse, 27 días más que el año anterior.
Según datos del ine la tasa de suicidios aumentó un 11% desde el inicio de
la crisis. Sánchez Bayle –Federación de asociaciones para la Defensa de la
Sanidad Pública– contabiliza (10) que la mitad de los médicos de atención
primaria tiene cupos de entre 1.500 y 2.000 pacientes. eso en españa. en
la Ue 1 de cada 5 ciudadanos mayores de 15 años responde que no pueden

acceder a consultas médicas o tratamientos por el tiempo de demora (datos
de eurostat de 2014). Cabasés, villalbí y aibar, en el ya lejano “informe
SeSPaS 2002” (11) –en el tomo ii– decía en la página 331: “las listas de es-
pera suponen la principal fuente de insatisfacción de los usuarios… implica
aumentar la gravedad de las dolencias, prolongar la incapacidad y el sufri-
miento de los pacientes… pérdidas de la equidad. la adecuada gestión de
estas listas exige que la necesidad y la efectividad del tratamiento actúen
como criterios de inclusión en ella. la disminución de la incertidumbre
será efectiva, la prescripción médica estará menos influida por factores aje-
nos a la estricta necesidad clínica, tales como los sistemas privados de pago
o la capacidad productiva”–. lo constata mucho antes de la crisis. en
cuanto a atención primaria se señalan los puntos críticos de entonces: falta
de adecuación de los presupuestos al peso teórico en el sistema sanitario,
adecuación del número y funciones de los profesionales, falta de prestigio
social de la medicina de atención primaria, marco laboral preconstitucional,
desmotivación, control insuficiente del gasto farmacéutico, acceso limitado
a tecnologías diagnósticas, ausencia de flexibilidad gestora, distanciamiento
creciente entre gestores y clínicos, longitudinalidad insuficiente, sobrecarga
asistencial, falta de adaptación de la organización al paciente, limitada ca-
pacidad de resolución, realización de prácticas inefectivas, ausencia de con-
tinuidad asistencial. en la página 398 sucede ese diálogo imposible que
tantas veces se da como escena en el gran teatro del mundo entre perso-
najes de la vida cotidiana:
Personaje 1: –¡eh! ¡Gobierno!, ¡lo dijimos!
Gobierno: –no me acuerdo.
los sucesivos “informes SeSPaS” confirman la naturaleza crónica (sic) de
los problemas de la distribución de la renta, riqueza, pobreza y esperanza
de vida en el estado. Bourdieu en su estudio acerca de los factores sociales
y los movimientos económicos señala en el libro “les structures sociales
de l´économie” (12): “la inmersión de la economía en los factores sociales
es tal que, es necesario recordar claramente en el alma que el fin real de
una verdadera economía práctica, no es otra cosa en último término, que
la economía de las condiciones de producción y reproducción de agentes
e instituciones de producción y de reproducción económica, cultural y so-

cial, es decir, el fin mismo de la sociología” –en la página 29 del libro.
Hasta aquí Bourdieu. yo añado por mi parte: “y de la salud de la persona
y de la sociedad, o sea de la salud pública”.
AlgunAs FAlsAs ideAs en sAlud mentAl (13)

1. Suprimir de la sanidad pública las intervenciones quirúrgicas ajenas a la
salud (cambio de género, aborto), porque no son problemas de salud sino
exageraciones de mujeres radicales, feministas –la discriminación de gé-
nero, los prejuicios de género.
2. eliminar el acceso gratuito a la sanidad pública a todos los inmigrantes
ilegales. Hay que obligar al copago a todos los residentes extranjeros legales
que no tengan un mínimo de 10 años de permanencia en nuestro suelo.
tienen derecho únicamente a los servicios de urgencia –el odio al emi-
grante.
3. la ley de violencia de género y toda la normativa posterior discrimina a
un sexo –femenino– y perjudica al masculino. en su lugar, hay que hacer
una ley de violencia intrafamiliar que proteja por igual a ancianos, hom-
bres, mujeres y niños. los organismos feministas son violentos, radicales,
y están subvencionados por los Presupuestos Generales del estado. existen
muchas denuncias falsas –la discriminación a la mujer.
4. la familia natural es una institución anterior al estado. las otras estruc-
turas familiares, familias monoparentales, con hijos adoptados, padres/ma-
dres homosexuales, monopersonales… no son familias de verdad. las leyes
de adopción perjudica el desarrollo de las familias naturales –la perspectiva
única de estructura familiar.
5. el feto es una persona. el aborto es un crimen salvaje. es un deber de la
población la defensa de la vida desde la concepción hasta la muerte natural.
el aborto y la eutanasia son homicidios –el aborto y la eutanasia son malos.
6. los privilegios penitenciarios (salarios, seguridad social) a los presos con-
denados por terrorismo y a inmigrantes ilegales no sirven para su reinser-
ción a través del método punitivo –los presos se castigan no se reinsertan.
7. las mezquitas son fundamentalistas. Debería de estar prohibida la cons-

trucción de nuevas mezquitas. Por parte del estado debería de existir una
exigencia del principio de reciprocidad en la apertura de lugares de culto.
Hay que prohibir la financiación por parte de terceros países de lugares de
culto. exclusión de la enseñanza del islam en la escuela pública. Fortalecer
nuestras fronteras. levantar un muro infranqueable en Ceuta y Melilla.
Publicación de datos sobre nacionalidad y origen en estadísticas de delitos.
la inmigración se afrontaría atendiendo a las necesidades de la economía
y a la capacidad de integración del inmigrante. Se establecerían cuotas de
origen privilegiando a las nacionalidades que comparten idioma e impor-
tantes lazos de amistad y cultura con nosotros. –la diversidad religiosa, lin-
güística y cultural es mala.
8. Defender la deportación de los inmigrantes ilegales a sus países de ori-
gen. Deportación de los inmigrantes que estén de forma legal pero que
hayan reincidido en la comisión de delitos leves o hayan cometido algún
delito grave. revisión de los tipos penales (y endurecimiento de sus penas)
para combatir a las mafias de la inmigración ilegal, así como para quienes
colaboren con ellas, ya sean onGs, empresas o particulares –la segregación
racial, étnica y cultural.
9. acabar con el efecto llamada: cualquier inmigrante que haya entrado
ilegalmente estará incapacitado, de por vida, a legalizar su situación y por
lo tanto a recibir cualquier tipo de ayuda de la administración –el segrega-
cionismo social.
10. Persecución efectiva de las mafias de comercio callejero, no solo los
vendedores, también la producción y distribución –agresividad a la econo-
mía del emigrante.
11. Suprimir la institución del arraigo como forma de regular la inmigra-
ción ilegal.
12. transformar el estado autonómico en un estado de Derecho unitario
que promueva la igualdad y la solidaridad en vez de los privilegios y la di-
visión. Un solo gobierno y un solo parlamento para todo el territorio.
Como paso previo: devolución inmediata al estado de las competencias de
educación, Sanidad, Seguridad y Justicia –perspectiva única de la sociedad.
13. Hay que eliminar las autonomías limitando en todo lo posible la capa-
cidad legislativa autonómica –perspectiva única de la política y la cultura.
14. el conocimiento, la difusión y la protección de la identidad nacional es
concebida como única. la aportación de españa a la civilización y a la his-
toria universal, con especial atención a las gestas y hazañas de nuestros hé-
roes nacionales posee una versión única –visión idealizada de las guerras,
promoción de la violencia contra el vecino.
15. Hay que derogar inmediatamente la ley de Memoria Histórica porque
se volvería a vivir una guerra civil. no puede estudiarse el pasado porque
nos volvería a dividir –el recuerdo de lo que pasó es malo, mejor el olvido.
16. la Historia no es importante. no es necesario conocerla.
estas son solo unas pocas ideas falsas, prejuicios, porque existen todavía
muchísimas más.
entre muchas otras, Giordana en su libro “la stigmatisation en psychiatrie
et en santé mentale” (14) nos recuerda entre otras cosas –se puede leer en
la página 15 del prefacio– “…la autoestigmatización por la enfermedad
misma… el ser humano desarrolla desde su más temprana infancia una re-
presentación… como menos inteligentes y menos competentes. Con estas
falsas ideas la estigmatización alcanza a los profesionales de la salud mental.
Pienso en la Historia reciente de la república argentina. el jefe del depar-
tamento de psiquiatría, modélico para el país, de un hospital general –eva
Perón– sufrió la experiencia de la desaparición de su hijo tras el golpe de
estado de los coroneles –ver el libro de Sergio eduardo visacovsky (15) “el
lanús. Memoria y política en la construcción de una tradición psiquiátrica
y psicoanalítica argentina”, en donde el autor en la página 23 se manifiesta
así: “…la relación entre lo político y un dominio institucional no político,
para poner de manifiesto el lugar crucial que tuvo en la historia política
en la argentina después de 1955, como una fuerza activa proveedora de
marcos interpretativos de los pasados de sectores sociales e institucionales
no definidos como “políticos”. tal era el caso del lanús… este lugar crucial
de lo político no fue producto de un rasgo atávico de la argentina, sino del
modo específico que asumió su proceso político: la discontinuidad demo-
crática, el autoritarismo, la violencia política y el terrorismo de estado que
caracterizaron a la política argentina entre 1955 y 1983… (el hospital) lanús

ha narrado su pasado apelando a categorías de índole política”.
Dice villanueva en el prólogo del maravilloso libro (16) publicado en 1978
–agotado actualmente, ¿se animaría un editor o editora a reeditarlo?– titu-
lado: “los marginados en españa. Gitanos, toxicómanos, enfermos men-
tales, homosexuales”, escrito al alimón por Manuel Gómez Beneyto,
aurelio luna Maldonado, Cecilio Serena velloso, José aumente Baena,
José Cazorla Pérez, Pedro Cerezo Galán y José García González, en las pá-
ginas 13 y 14 lo siguiente: “esperemos que la evolución política del país
otorgue a sus científicos e intelectuales la libertad de pensamiento, que
como dice elías Díaz: ampliamente concebida constituye el elemento fun-
damental y, a su vez, el medio más adecuado y favorable para el pleno des-
arrollo de una auténtica vida intelectual que cumpla respectivamente su
función como conciencia crítica de la sociedad, potenciando por tanto y
no anulando, sus diferentes y quizás discrepantes tendencias y expresiones
individuales. el intelectual, el científico, el escritor, el artista (yo añado el
profesional de la salud mental) reivindican en este sentido, como exigencia
ética e incluso como exigencia técnica, una suficiente y amplia libertad crí-
tica y de pensamiento. Sin una zona mínima de libertad nada es posible,
en efecto, en el mundo de la cultura.”
unA propuestA de soluCiones

los actores que poseen alguna cuota de poder en el gran grupo social son:
la jefatura del estado, el gobierno, el parlamento, la justicia, las sociedades
profesionales, las asociaciones de afectados, los grupos sociales, los partidos
políticos, las organizaciones que defienden a empresas, los sindicatos, las
asociaciones culturales, las asociaciones feministas, las de autoayuda… y
cada persona empoderada –basada en la confianza y la ayuda del otro–,
por mucho que a algunos les cueste creerlo. Defiende naím –en su libro
“el fin del poder”, publicado en el año 2013, (17) que describe la experiencia
de poco poder de un jovencísimo ministro de economía de un gobierno
republicano de latinoamérica– lo siguiente: “…el poder me fascinó y me
atrajo desde joven (me dijo Fischer). Una de mis mayores sorpresas fue
descubrir que los grandes palacios oficiales y todos los demás símbolos del
poder del gobierno eran, en realidad, una escenografía bastante hueca. la

arquitectura imperial de los palacios oficiales oculta lo limitado que es en
la práctica el poder de quienes trabajan en ellos… los poderosos tiene cada
vez más limitaciones para ejercer el poder… el poder es cada vez más débil,
más transitorio, más limitado… el poder se está volviendo cada vez más
débil y, por tanto, más efímero.” (Página 15).
los métodos de ejercicio de poder para su acción específica en las dinámi-
cas sociales son: la búsqueda de la información verdadera, contrastada, la
conducta asociacionista de cada persona, las movilizaciones sociales de pro-
testa, las intervenciones de los sindicatos, las acciones de los afectados y
afectadas, la unidad de acción de los partidos políticos, la participación ac-
tiva en los grupos de defensa de la sociedad –democrática, librepensadora,
igualitaria, hermanada, laica y civil–, las decisiones de los jueces y juezas,
de los parlamentarios y parlamentarias, de los gobiernos, de las jefaturas
de estado. todo ello dinamizado de forma abierta, democrática y respe-
tuosa con la diversidad de las partes, con el objeto de constituir movimien-
tos de cambio social, promotores del desarrollo de la salud –también la
mental–, influyentes en la realidad que nos rodea que prevengan la apari-
ción de los pensamientos pesimistas –“siempre fue así, no se puede”–, los
sentimientos derrotistas –“los ricos siempre ganan”–, y las conductas au-
todestructivas –el ejercicio de la violencia en contra de la persona misma,
de los miembros de su familia, de sus amistades abstencionistas de ciuda-
danas y ciudadanos. y por último, el conocimiento detallado de la Historia
social –los factores históricos (18), (19): lo que pasó en la i república, pro-
nunciamiento de Pavía y Serrano, la restauración, crisis social de 1917, dic-
tadura de Primo de rivera, ii república, guerra civil, dictadura, transición,
hasta hoy–.Fernández liria defiende –en su último libro “locura de la psi-
quiatría”, página 115 (20)– la tesis de que la evolución del pensamiento en
salud mental ha sido la necesidad de justificar el tipo de trabajo que una
sociedad en transformación iba requiriendo, a la que se han visto abocados
los profesionales. Para defender más adelante –páginas 154 y 155– la acción
de cuestionar el antiautoritarismo, el paternalismo y aboga por la cons-
trucción en los tratamientos de relaciones interpersonales de trabajo pa-
ciente-profesional –de naturaleza médico, psicoterapéutico y social.
ConClusiones
a. Hacer visibles las fronteras –los determinantes sociales de la salud mental.
b. Conocimiento detallado de los factores históricos que permanecen pre-
sentes y obstaculizan los procesos de cambio en salud mental (21), (22),
(23), (24), (25), (26).
c. Contar con las opiniones y las decisiones de los pacientes (27) –nuestros
mejores aliados– a los que queremos ayudar, para la valoración de los re-
sultados de los tratamientos.
d. introducción de más cambios en la naturaleza de la relación terapéutica
paciente profesional hacia una mayor democracia (28) y reparto del poder
entre los actores, basado en la cooperación, el desarrollo interpersonal y
la colaboración interinstitucional de ambas partes.
e. el exquisito respeto de los derechos humanos de los pacientes, (29), (30),
(31), (32), (33), (34), (35), (36), (37), (38), (39), (40).
f. Mayor compromiso político (41) de los profesionales para el logro de los
objetivos de atención a las necesidades sanitarias del grupo social.
g. evaluación y en su caso cierre de los establecimientos hospitalarios de
larga estancia en el estado que aún perduran.
h. Formación en educación sanitaria a los pacientes con el objetivo de fo-
mentar la promoción de la salud –también la mental– en el seno de las re-
laciones sociales.
i. aumento de la financiación dedicada a la salud (42) –política económica
progresista (43), aumento del gasto comprometido en los Presupuestos
Generales del estado, estimulación de las aportaciones de las empresas y
fundaciones privadas.
j. Mayor control en la verificación de la asistencia por parte de profesionales
competentes e imparciales –externos al Gobierno, externos al sistema.
k. adquisición de conocimientos permanente.
l. Una actitud y una Psicoterapia adecuada a la base del proceso del trata-
miento de cada paciente.
m. Prioridad para el tratamiento en atención Primaria, en red con su en-
torno, sobre el hospitalario.
n. reducir el tiempo en los tratamientos breves hospitalarios.

o. evaluación meticulosa de los efectos secundarios de la parte psicofar-
macológica del tratamiento.
p. Favorecer la resocialización de las personas en tratamiento.
q. Formación de los profesionales de la salud mental desde los conceptos
de interdisciplinaridad, transdisciplinaridad e intersectorialidad, promo-
viendo el tratamiento en red.
r. exportación del modelo a otros países.
s. Creación, mantenimiento y desarrollo de grupos de presión –pacientes,
profesionales de la salud mental, instituciones económicas, deportivas, cul-
turales, sociales– para asegurar los procesos de cambio que siempre serán
sanitarios –entendiendo el cambio sanitario como un proceso de desarrollo
en igualdad, biológico, psicológico, social, político, histórico, ecológico,
creativo, de pensamiento, emocional e integrativo de las numerosas partes
que constituyen el grupo grande social (44), (45), (46), (47), (48), (49), (50).
bibliogrAFíA
1. real academia española. Diccionario de la lengua española. 21 ed. Madrid: es-
pasa. Comunicaciones libres 15. Calpe ed, 1992.
2. oMS. Declaración de alma-ata. Salud para todos en el año 2000. oMS ed: Gi-
nebra, 1978.
3. De CaStro, r. Obra poética. Barcelona: Diario el País ed, 2005.
4. De CaStro, r. En las orillas del Sar. Barcelona: Plaza y Janés ed, 1985.
5. De CaStro, r. Obras Completas i. Madrid: turner ed, 1993.
6. De CaStro, r. Obras Completas ii. Madrid: turner ed, 1993.
7. Martín M, roSati S. el precio de denunciar los abusos de la fresa. Diez tempo-
reras marroquíes acusaron a su jefe de acoso sexual y laboral en los campos
de Huelva. aquella decisión les impide volver a su país porque sus familias les
repudian. in El País. Xliv. 15.230. 32. Madrid: Prisa ed, 2019.
8. alFaGeMe, a. reducir las lista de espera, la cirugía más completa. in El País.

15.223. Xliv. 22-23. Madrid: Prisa ed, 2019.
9. DeSviat, M. Cohabitar la diferencia. De la reforma psiquiátrica a la salud colectiva.
Madrid: Grupo 5 ed, 2016.
10. FaDSP. La privatización sanitaria en las comunidades autónomas. informe FaDSP
2019. Bilbao: osalde ed, 2019. DoC: https://osalde.org/la-privatizacion-sa-
nitaria-enlas-ccaa-informe-fadsp-2019/
11. CaBaSÉS JM, villalBí Jr, aiBar a. informe SeSPaS 2002. Invertir para la salud.
Prioridades en salud pública ii. valència: Consejería de Sanitat, Subsecretaria per
a lágència valenciana de la Salut, escuela valenciana de estudios para la Salud
eveS eds, 2002.
12. BorDieU, P. Les structures sociales de l´économie. lourai: editions du Seuil, 2000.
13. vox. Programa electoral a las elecciones generales del 28 de abril de 2019. Madrid:
vox ed, 2019.
14. GiorDana, J.y. La stigmation en psychiatrie et en santé mentale. issy-les-Mouli-
neaux Cedex: Masson Éd, 2014.
15. viSaCovSKy, S. El Lanús. Memoria y política en la construcción de una tradición psi-
quiátrica y psicoanalítica argentina. Madrid: alianza ed, 2002.
16. torreS GonzÁlez, F. Los marginados en España. (Gitanos, toxicómanos, homose-
xuales, enfermos mentales). Madrid: editorial Fundamentos, 1978.
17. naíM, M. El fin del poder. Madrid: Debate ed, 2013.
18. FernÁnDez De CaStro, i. De las Cortes de Cádiz al Plan de Desarrollo 1808 – 1966.
Ensayo de interpretación política de la España contemporánea. Paris: ruedo ibérico
ed, 16 XXviii Jornadas nacionales de Salud Mental de la aen “Fronteras”
1968.
19. Moneo, F. Factores sociales de la salud. Los determinantes históricos. Bilbao: osalde
ed, 2019. DoC: https://osalde.org/programas-electorales-elecciones-gene-
rales-2019-3/
20. FernÁnDez liria, a. Locura de la Psiquiatría. Apuntes para una crítica de la Psi-
quiatría y de la “salud mental”. Bilbao: Desclée de Brouwer ed, 2018.
21. anGoSto SaUra t, roDríGUez lóPez a, SiMón-lorDa D. “Setenta y cinco años
de historia de la psiquiatría”. ourense: aen, aGSM, 2001.
22. CaMPoS r, Montiel l, HUertaS r. Medicina, ideología e historia en España (siglos

XviXXi). Madrid: Consejo Superior de investigaciones Científicas ed, 2007.
23. Álvarez-Uría, F. Miserables y locos. Medicina mental y Orden social en la España
del siglo XIX. Barcelona: tusquets ed, 1983.
24. PeSet, Jl. Ciencia y marginación. Sobre negros, locos y criminales. Barcelona: Crí-
tica ed, 1983.
25. Álvarez Martínez JM, eSteBan arnÁiz r. “Crimen y locura”. iv Jornadas
nacionales de la sección de historia. Palencia: aen, 2004.
26. viñaS, a. ¿Quién quiso la guerra civil? Historia de una conspiración. Barcelona:
Crítica ed, 2019.
27. BeiraS H, SÁnCHez M. La sanidad no se vende. Manual para la defensa de la Sani-
dad Pública. Madrid: ed akal Sa, 2015.
28. Moneo, F. Puentes. Bilbao: ekimen ed, 2016.
29. novella, e. Salud Mental y Ciudadanía. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría AEN (Madrid) 2019; 134: 511-3.
30. Montero i, BoteJara a, roDríGUez a. Proposición de ley de derechos en el
ámbito de la Salud Mental. Madrid: Grupo Parlamentario Confederal de Uni-
das-Podemos-en Comú Podem-en Marea ed, 2019.
31. onU. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Paris: onU ed, 1948.
32. Parlamento de españa. Constitución española. Madrid: las Cortes ed, 1978.
33. ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
34. ley 41/2002, de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en atería de información y documentación clínica.
35. ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema nacional de
Salud.
36. ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discrimi-
nación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad.
37. real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, de cartera de servicios comunes
del Comunicaciones libres 17 Sistema nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización.
38. onU. Convención internacional sobre los Derechos de las Personas con Dis-
capacidad. new york: onU ed, 2006.
39. ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.

40. oMS. Plan de acción sobre Salud Mental 2013-2020. Ginebra: oMS ed, 2013.
41. Moneo, F. los factores políticos de la salud en atención primaria. in
osalde.org.Bilbao: osalde, 2019. DoC: https://osalde.org/elecciones-y-dere-
cho-a-la-salud.
42. KrUGMan, P. la reforma sanitaria no debe ser una prueba de fuego. in El País
negocios. Xliv. 15.229. 1.742. 16. Madrid: Prisa ed, 2019.
43. la Constitución de la ii república española. Madrid: Congreso de los Dipu-
tados ed, 1931. DoC: http://www.congreso.es/portal/page/portal/Con-
greso/
44. Morin, e. La Méthode 1. La nature de la Nature. lourai: Éditions du Seuil, 1981.
45. Morin, e. La Méthode 6. Éthique. lourai: Éditions du Seuil, 2004.
46. De MarÉ, P. Textos escogidos. Barcelona: Cegaop Press, 2010.
47. vallS, Jl. Acción específica. In Diccionario freudiano. 19-22. Madrid: Juan yébenes
Sa, 1995.
48. aranDa, Jl. el banco ha vendido mi hipoteca. la cesión de los préstamos de
vivienda a fondos de titulización llega poco a poco a los juzgados: Una afectada
ha llevado su caso al tribunal Supremo. in El País. año Xliv. 15.284. 51. Ma-
drid: Prisa ed, 2019.
49. rivaS, JF. “¿reformar la reforma Psiquiátrica?” in Diario Sur. Sevilla: Sur ed,
2019.
50. trabajo en prensa. Moneo, F. lazos [en prensa]. Bilbao: ekimen ed.
injusticia testimonial: atravesando las fronteras
epistemológicas en salud mental
álvaro Cerame del Campo

residente de Psiquiatría.
Anthyma Violeta Franco soler
residente de Psicología Clínica
paloma Coucheiro limeres
residente de Psiquiatría
instituto Psiquiátrico José Germain
Correspondencia:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
reSUMen
la injusticia epistémica queda definida por Miranda Fricker como un mal
causado a una persona en su condición de sujeto de conocimiento. algunos
autores han estudiado la manera en la que la injusticia epistémica se mani-
fiesta en la relación médico-paciente y la asimetría epistemológica y de
poder que se derivan de la misma, concluyendo que las personas que sufren
enfermedades son más susceptibles que la población general a sufrir injus-
ticia epistémica, especialmente en lo relacionado con las patologías crónicas.
Sin embargo, la aplicabilidad de este concepto en la salud mental no ha sido
tan explorada a pesar de que la identidad social de las personas con sufri-
miento psíquico está potencialmente sujeta a un mayor grado de descrédito,
así como a la intersección con otros ejes de opresión social. Siguiendo este
planteamiento, en la primera parte del artículo presentaremos el marco de
la injusticia epistémica propuesto por Fricker. Con el objetivo de aterrizar
el marco conceptual en la práctica, expondremos una serie de viñetas clíni-
cas que consideramos pueden arrojar luz y problematizar nuestro quehacer
Injusticia testimonial: atravesando las fronteras epistemológicas en Salud Mental
a través de la óptica previamente planteada. en último término lanzaremos

algunas reflexiones en torno a las implicaciones prácticas de incluir la mirada
de la injusticia epistémica, así como las controversias y problematizaciones
surgidas alrededor de ésta, con el objetivo de pensar en las implicaciones
derivadas de concebir la naturaleza de este daño, del que, a priori, somos
copartícipes.
aBStraCt
epistemic injustice is defined by Miranda Fricker as a damage done to so-
meone in their capacity as a knower. Some authors have studied the way
in which epistemic injustice might operate in the doctor-patient relations-
hip and the epistemological and power asymmetry derived from it, con-
cluding that patients are more susceptible than the general population to
suffer from epistemic injustice, especially in relation to chronic illnesses.
However, the applicability of this concept in mental health has not been
adequately explored despite the fact that the social identity of people with
mental illness is potentially subject to a greater degree of discredit, as well
as the intersection with other axis of social oppresion. Following this ap-
proach, in the first part of the article we will present the framework of
epistemic injustice as proposed by Fricker. With the aim of landing the
conceptual framework into our practice, we will expose a series of clinical
vignettes that we believe can shed light and problematize our work
through the aforementioned lens. lastly, we will present some insights on
the practical implications of considering the existence of a certain form of
epistemic injustice, as well as the controversies and problematizations that
arose from it, with the aim of thinking about the implications of concei-
ving the nature of this damage from which we are partially responsible.
PalaBraS Clave: injusticia testimonial, salud mental, epistemología de la
psiquiatría.
KeyWorDS: testimonial injustice, mental health, epistemology of psychiatry.
“la separación entre los dos combatientes a muerte debe sanar de algún
modo, de forma que estemos en ambas orillas a un tiempo y veamos,
a la vez, con ojos de águila y de serpiente. o tal vez decidamos desen-
tendernos de la cultura dominante, desecharla por completo como una
causa perdida y cruzar la frontera hacia un territorio totalmente inédito
y separado. o podríamos seguir otro itinerario. las posibilidades son
numerosas una vez que hayamos decidido actuar y no reaccionar contra
algo”. (1) (p. 135)
la publicación del libro “injusticia epistémica” en 2007 (2) supuso un punto
de inflexión en el ámbito de la epistemología social angloamericana y ha
generado una serie de interesantes debates que han revitalizado dicho
campo de conocimiento. la premisa es sencilla: la injusticia epistémica es
un tipo de daño que las personas pueden sufrir en su condición específica
de sujetos de conocimiento. la autora considera que existe un vacío en la
doctrina epistemológica y ética en lo que atañe a los “aspectos éticos y po-
líticos de nuestra conducta epistémica” (p.19), por ello construye una teoría
que se centra en la epistemología de la vida cotidiana y en sus prácticas
fundamentales: el acto del testimonio y la forma en la que damos sentido
a nuestra experiencia (hermenéutica); a partir de dichas prácticas la autora
describe los dos modos fundamentales en los que la injusticia epistémica
opera. Por un lado, la injusticia testimonial se produce cuando el discurso
que una persona articula recibe un menor nivel de credibilidad de lo que
debería en otras circunstancias, basado en un prejuicio derivado de la iden-
tidad social del sujeto. la autora pone como ejemplo una persona negra
denunciando un robo con la consiguiente sombra de duda que podría exis-
tir sobre sus palabras. Por otro lado, la injusticia hermenéutica ocurre cuando
una persona no es capaz de dar sentido a lo que le sucede al existir un vacío
en los recursos interpretativos colectivos a través de los que conocemos.
el ejemplo utilizado en este caso es la dificultad que una persona atraviesa
cuando sufre acoso sexual en un contexto cultural donde no existe dicho
concepto analítico.
este marco conceptual ha sido extrapolado al ámbito de la medicina por
autores como Havi Carel e ian Kidd (3)(4)(5), quienes analizan la manera
en la que las personas enfermas son especialmente vulnerables a esta forma
de injusticia dada la asimetría de poder existente entre los pacientes y los
profesionales en los contextos sanitarios. a nuestro juicio, la importancia de

explorar esta forma de injusticia reside en las consecuencias y los daños que
pueden causar al sujeto, tanto a corto como a largo plazo. esto es especial-
mente relevante en un contexto profesional en el que es un imperativo ético
conocer y tratar de aproximarse a los potenciales males causados por nuestras
intervenciones, tal como dicta el principio de no maleficencia.
De manera global, dada la importancia que tienen nuestras capacidades
como sujetos de conocimiento en la cultura en la que vivimos, cualquier
daño agencial, grupal o institucional contra las mismas atentan contra la
dignidad de la persona y potencialmente pueden afectar a la propia con-
cepción de ésta como sujeto, así como al lugar que una ocupa en el orden
social. en este sentido, en lo relativo a la naturaleza del daño que se deriva
de la injusticia testimonial, existen fundamentalmente dos posturas. la pri-
mera, encabezada por la propia Fricker (2) lo entiende desde la perspectiva
de la cosificación epistémica, en la medida que se produce una negación de
la subjetividad. la segunda postura, cuyo principal exponente es Pohlhaus
(6), entiende que el daño resultante genera una subjetividad truncada, una
que emerge de la contraposición de una dialéctica yo-otro que sustenta las
prácticas epistémicas que dan sentido y actúan como soporte de la cosmo-
visión de las subjetividades dominantemente situadas.
asimismo consideramos importante señalar dos formas de injusticia epis-
témica descritas por Hookway (7): el prejuicio de participación y el de infor-
mación; que a su vez, Fricker (8) concibe como aspectos del prejuicio en la
economía de credibilidad del sujeto que causan la injusticia testimonial.
el prejuicio de participación hace referencia a cómo las expectativas y los jui-
cios de credibilidad a los que una persona es sometida afectan al sentido
de relevancia de esa persona y, por ende, a su participación en las prácticas
epistémicas colectivas. Cuando se espera que una persona hable y contri-
buya con información relevante, es más probable que lo haga. a largo
plazo, esa probabilidad sostenida de mayor participación ayudará a mejorar
sus capacidades epistémicas. imaginemos que una persona sufre un déficit
de credibilidad prejuicioso: no se esperará que esa persona hable ni tam-
poco se considerará que tenga algo relevante que aportar. Por lo tanto,
será más difícil para esa persona participar, incluso podrá llegar a abstenerse
voluntariamente de hacerlo, debido a la pérdida de confianza epistémica.

a largo plazo, el sujeto no desarrollará todo su potencial como agente epis-
témico, creando una profecía autocumplida en la que se considera que las
consecuencias de las prácticas de exclusión son la razón por la que se jus-
tifican esos prejuicios en primer lugar.
el prejuicio de información ocurre cuando el conocimiento transmitido por el
agente se considera irrelevante o se percibe que este carece de la capacidad
de proporcionar información significativa en absoluto. Con el tiempo, esto
resulta en una construcción de recursos interpretativos colectivos que no re-
presentan la realidad de esas comunidades epistémicamente marginalizadas.
además, esas brechas en los recursos interpretativos colectivos sólo pueden
ser detectadas por los grupos discriminados, que al mismo tiempo, carecen
de credibilidad para señalar esta ausencia. Un ejemplo de esto serían los ses-
gos de género que existen en el constructo de la cardiopatía isquémica y
cómo estos sesgos han permeado a nivel de los manuales y la evidencia con
las consiguientes repercusiones que esto genera en la práctica clínica a la
hora de realizar un adecuado tratamiento en las mujeres (9). Kidd y Carel
(4) argumentan que los pacientes son vulnerables a estos dos tipos de prejui-
cios y que estas formas de prejuicio, informativas y participativas, podrían
considerarse como problemas estructurales de la asistencia sanitaria contem-
poránea que ayudan a perpetuar las evaluaciones de credibilidad prejuiciosas
de las que emergen.
Solo daremos unas pinceladas sobre el daño generado por la injusticia her-
menéutica al no ser el objeto de este trabajo, pero diremos que Fricker (2)
lo concibe fundamentalmente como un tipo de asimetría cognitiva que ge-
nera individuos y grupos hermenéuticamente marginalizados. asimismo,
Kidd y Carel (4) plantean que en el caso de las pacientes se puede llegar a
producir una doble herida dado que éstas no sólo sufren por aquello que
les aflige, sino que en muchas ocasiones también sufren por la imposibilidad
de darle sentido. queremos añadir en este apartado un apunte histórico en
el que podemos encontrar reflejado la situación descrita. nos centraremos
en el movimiento feminista y su experiencia para nombrar la situación so-
cial de las mujeres a partir de un “problema sin nombre” –como lo definió
Friedan en su libro La mística de la feminidad (10)– y cómo se desarrollan
herramientas de conocimiento conocidas como “creación de conciencia”

y que, como expone Herman en Trauma y Recuperación (10), persiguen la
elaboración de un discurso común a todas las mujeres a partir de los pro-
pios testimonios de opresión en su vida diaria. De este modo buscan, como
lo definió K.Sarachil –una de sus creadoras– “retar a la ortodoxia intelectual
imperante” (p.57) mediante la construcción de conocimientos a través de
la inclusión de las experiencias subjetivas de quienes sufren una determi-
nada desigualdad: se buscaba alcanzar un cambio social, que excediera lo
individual, a través del apoyo mutuo y la lucha conjunta. Del mismo modo,
mediante otro ejemplo, Herman expone cómo los supervivientes de abuso
sexual infantil, tras comprender y nombrar el origen de su sufrimiento psí-
quico, son capaces de elaborar una nueva identidad exenta de estigmas.
Como apunta Carmona (11) esta visión se contrapone a la manera en la
que desde determinadas corrientes de la salud mental algunos de estos pro-
blemas han sido conceptualizados como la incapacidad del sujeto de ela-
borar la experiencia traumática en contraposición a la imposibilidad
colectiva de dar sentido a la experiencia por la falta de recursos interpreta-
tivos con los que conocemos.
De este modo, la injusticia epistémica está profundamente atravesada por
el ejercicio de poder social, entendido éste como “la capacidad socialmente
situada para controlar los actos de los demás” (2) (p.21), que puede actuar
activa o pasivamente o en relación de interdependencia. Fricker plantea
que habría dos formas fundamentales de ejercer el poder: la agencial y la
estructural. la primera se daría cuando determinados agentes sociales (in-
dividuos, grupos o instituciones) controlan a otros agentes sociales. la se-
gunda se pondría de manifiesto cuando no podemos identificar un agente
concreto que lo ejerza, hallándose el poder socialmente diseminado (si bien
siempre recae sobre un objeto). en este contexto el poder operaría de
forma holística y las personas seríamos vehiculizadas por éste. no obstante,
Fricker considera que el poder agencial es también un fenómeno estruc-
tural ya que depende de la coordinación práctica de diversos agentes so-
ciales. en el campo de la salud mental, por ejemplo, el poder de una
psicóloga/psiquiatra sobre sus pacientes a la hora de estipular un diagnós-
tico o de elaborar un informe forense depende del contexto social del con-
junto de las instituciones sociosanitarias, de los sistemas diagnósticos
vigentes, de las ayudas públicas, etc. Por tanto, el poder agencial dependería
de la alineación social.
en este sentido, cabe señalar que además de la coordinación social práctica
entre los agentes, Fricker habla de una forma de poder social, el poder iden-
titario, que requiere de la coordinación, en el imaginario colectivo, de las
concepciones de las diferentes identidades sociales. Éste se puede ejercer
de forma activa por ejemplo, en el caso de la salud mental, para que la pa-
ciente se rinda ante la autoridad de la práctica discursiva paternalista de la
profesional. también podría ejercerse de forma pasiva si por el mero hecho
de estar ante una profesional la paciente se inhibe verbalmente. así en este
caso emerge la concepción de lo que significa ser cuerdo o loco o de ser
profesional o paciente, que actúan conjuntamente con otras formas de
poder identitario (v.g. género, racialización y/o clase).
Consideramos que esta forma de poder es particularmente digna de ser
contemplada puesto que, además de formar “parte intrínseca del meca-
nismo del intercambio testimonial debido a la necesidad que tienen los
oyentes de utilizar estereotipos sociales en la estrategia heurística para la
valoración espontánea de la credibilidad de sus interlocutores” (p. 40), sus
lógicas se activan de forma automática a pesar de nuestras creencias, pu-
diendo llegar a incidir en nuestras acciones aunque “ninguna de las dos
partes acepte de forma consciente que el estereotipo es veraz” (p. 38). De
este modo, cuando los prejuicios son engañosos pueden suponer un per-
juicio para la hablante, pues además de producirse una disfunción ética y
epistémica, con la consiguiente pérdida de conocimiento, ésta es desauto-
rizada como sujeto de conocimiento, con el daño que ello implica.
Por consiguiente, compartimos con Fricker la necesidad de incorporar
marcos interpretativos socialmente situados, en particular en el campo de
la epistemología, que tradicionalmente ha concebido a las participantes de
las relaciones epistémicas abstrayéndolas de las relaciones de poder social.
es decir, reivindicamos la politización de nuestras formas de concebir las
relaciones epistémicas, en las que se (re)producen relaciones de poder entre
tipos sociales. este es el caso de las ciencias psi, que ejercen un papel “re-
gulador del sufrimiento psíquico y las conductas consideradas socialmente
como excéntricas o anormales a través del diagnóstico y el tratamiento”
(12) (p.110) y que a través del modelo biomédico sostienen “una configu-
ración paternalista en la atención, donde la profesional es la experta que
sabe lo que necesita el paciente y tiene incluso el poder de obrar sin su con-
sentimiento (p. 111)”, contexto idóneo para que se produzcan situaciones
de injusticia testimonial, como ilustraremos a continuación a través de una
serie de viñetas clínicas.
Viñeta 1
acude al servicio de urgencias una paciente de 35 años por dolor de garganta,
febrícula y mialgias de 3 días de evolución. la paciente, natural de Guinea
ecuatorial, lleva en españa desde su infancia y presenta un diagnóstico de es-
quizofrenia de larga data, estable desde hace varios años. al llegar a la urgen-
cia es triada para psiquiatría con la etiqueta «paciente con historial significativo
en salud mental». al poco de empezar la valoración, la paciente se muestra
extrañada de que le vea una psiquiatra, se aclara el motivo de consulta y se
deriva al circuito general de la urgencia.
esta viñeta nos permite observar la naturaleza interseccional de los pre-
juicios en la economía de credibilidad que pesan sobre el sujeto. la paciente
está marcada por su condición racializada, de enferma mental y de género.
no podemos hablar de tres condiciones que actúen de manera indepen-
diente sino que son categorías coconstitutivas que generan un yo. Un yo
que ocasionará, como señala Fricker (2) (p.56), un prejuicio identitario que
perseguirá al sujeto a través de las diferentes dimensiones de su actividad
social. Por ello, podemos ver representada en esta viñeta lo que Fricker ca-
lifica de injusticia testimonial sistemática, en la que el sujeto es vulnerable
a los múltiples tipos de injusticia existentes.
asimismo, nos parece que resalta las repercusiones a largo plazo en el ám-
bito de la salud que se pueden dar en todos aquellos que se encuentran en
una situación de déficit de credibilidad. Se producirán retrasos en el tiempo
de diagnóstico, se harán categorizaciones diagnósticas erróneas o se omi-
tirán cuadros activos. todo ello podrá aumentar las tasas de morbi-morta-
lidad en los sujetos atendidos, teniendo esto una especial importancia en
la responsabilidad ética de las facultativas. no obstante, es una responsabi-
lidad difícil de advertir en un primer momento ya que no se trata de un
daño directo y no contamos con andamiajes conceptuales a través de las
cuales comprender lo que está sucediendo. Del mismo modo, no se trata

de exclusivamente de una carga de responsabilidad individual sino que al
tener el ejercicio del poder un carácter estructural –en este caso responsa-
bilidad a nivel institucional–, la responsabilidad también existiría a nivel co-
lectivo e institucional. aquí aparecería el citado perjuicio de información1 y
cómo este afecta a la construcción de la evidencia disponible, la capacidad
de detectar determinadas presentaciones clínicas, así como la manera en
la que se puede llegar a organizar la asistencia sanitaria. es a raíz de enten-
der que esto pueda suceder como se pueden empezar a tomar medidas
que palien este tipo de situaciones y la toma de responsabilidad tiene que
empezar a través de, en primer, lugar entender que este fenómeno ocurre
y, en segundo lugar, empezar a pensar en soluciones para mitigarlo.
Viñeta 2
acude al servicio de urgencias un varón de 40 años con seguimiento en salud
mental desde hace dos décadas con un diagnóstico de trastorno de persona-
lidad paranoide. Se encuentra en tratamiento en un centro de rehabilitación
psicosocial y con neurolépticos a dosis bajas con fines hipnóticos. es consi-
derado como un paciente “hiperfrecuentador” de la urgencia del hospital de
zona donde suele consultar sobre síntomas que revisten baja gravedad como
insomnio o ansiedad. en el día en cuestión, el paciente llega a la urgencia por
la tarde y el motivo de consulta es insomnio. la atención al paciente es llevada
a cabo por una residente de primer año, que conoce al paciente de alrededor
de 4 consultas más y que objetiva sintomatología hipomaníaca que el paciente
no había presentado con anterioridad. la residente consulta telefónicamente
con el adjunto de guardia y le cuenta el caso, señalando como dato novedoso
la aparición de la citada sintomatología. el adjunto, que también conoce al
1
Podemos ver otro ejemplo de lo comentado hasta ahora en un experimento realizado por Green
et al. (23) con el fin de estudiar la relación entre la presencia de actitudes raciales implícitas y los
procesos de toma de decisiones médicas en pacientes con síndromes coronarios agudos. el estudio
apunta a que los médicos que participaron en su estudio y afirmaban que no tenían ningún sesgo
racial tenían, de hecho, una puntuación alta en el examen de asociación implícita y que aquellos
médicos que obtuvieron una puntuación alta en esas pruebas tendían a tener una tasa menor de
prescripción de medicación trombolítica en los casos donde estaba clínicamente indicado. la im-
portancia de este experimento es que muestra que los prejuicios en la economía de credibilidad tie-
nen un efecto más directo y pernicioso que cosificar o excluir epistemológicamente a los pacientes,
en ciertos casos, puede afectar la decisión clínica cuando se trata de tratamientos sin los cuales una
persona puede perecer. no sería, por tanto, descabellado pensar que esta misma situación pueda
darse en personas con problemas de salud mental.
paciente, le plantea a la residente que no parece que se trate de un cuadro hi-

pomaníaco, sino que es algo más caracterial, se indica el alta clínica y se incide
en que consulte a sus terapeutas de referencia en un plazo breve de tiempo.
Una semana después el paciente ingresa por un episodio maníaco.
el elemento más importante que queríamos resaltar con la viñeta tiene que
ver con la manera en que puede operar la injusticia testimonial a través de
varios niveles. Por un lado, en el plano de la identidad social médica (resi-
dente-facultativo), el relato de la residente no es tenido en cuenta dado el
peso de la historia previa del paciente como frecuentador, su diagnóstico de
base y su relativa estabilidad durante años. en este sentido, el hecho de que
existiese este juicio previo respecto al paciente podría no ser considerado una
forma de injusticia que emana de déficit en la economía de credibilidad del
sujeto, sino un juicio previo fundado. no obstante, el hecho de negar en
cierta medida la participación de la residente como informante supone una
forma de injusticia en sí misma. esto resulta indirectamente en una forma
de injusticia hacia el paciente, dadas las repercusiones que tiene para él mi-
nimizar su demanda de ayuda que podría dar lugar a otro tipo de interven-
ciones como una observación más larga o un ingreso.
la viñeta nos permite poder explorar una limitación del marco de Fricker:
centrarse en los intercambios testimoniales particulares. Para la autora lo
que sufre la residente no podría ser considerado del todo una forma de in-
justicia epistémica dada su posición dominantemente situada en relación
al paciente y la ausencia de repercusiones negativas inmediatas hacia su
persona. Por ello creemos que las aportaciones de Dotson (13) y su con-
cepto de opresión epistémica son relevantes en la medida que permiten ex-
plorar múltiples formas de injusticia sin menoscabar la magnitud de la
opresión. Para la autora este concepto describe “la exclusión epistémica
persistente que dificulta la contribución del sujeto a la producción de co-
nocimiento” (p.1; traducción propia). Por tanto, en este caso, tanto el pa-
ciente como el residente sufrirían una forma de injusticia testimonial. no
obstante, esta podría resultar en una forma de opresión epistémica hacia
el primero al perpetuar una forma de exclusión persistente, pero en lo re-
lativo al residente esta injusticia podría tener otra función resultando en el
desarrollo de formas de actitudes epistémicas (vicios y virtudes) que sus-
tentan las formas de conocer dominantemente situadas (14) (15).
Viñeta 3:
Paciente de 44 años diagnosticada de distimia y alcoholismo crónico de larga
evolución, que es derivada a la urgencia por un problema somático. a su llegada
a la urgencia solicitan itC a psiquiatría puesto que la paciente se encuentra con
un elevado cuadro de ansiedad. a la valoración la paciente refiere una conflictiva
familiar ocurrida en la últimas semanas. indica que sus familiares, que conviven
con ella, le han robado dinero que guarda en su casa. Presenta antecedentes de
múltiples consultas a la urgencia por alteraciones conductuales tras discusiones
familiares en contextos en los que la paciente presenta un estado de ebriedad
elevado. la paciente suele mantener un relato externalizador de la problemática
familiar y minimizador de su papel en la misma.
introducimos esta viñeta por la problemática desencadenada en el faculta-
tivo que le atiende. Éste presenta una incapacidad para validar el discurso
de la usuaria debido a la experiencia previa que presenta en su relación te-
rapéutica, que con el paso del tiempo ha incurrido en una disminución
paulatina de su credibilidad.
el facultativo establece un distanciamiento emocional con la paciente, sos-
teniendo su malestar actual pero recogiendo la problemática familiar de
fondo sin demasiado interés. nos parece importante señalar dicha actitud
puesto que creemos que se trata de una situación compleja que podemos
observar en nuestra práctica diaria. Desde el marco teórico de la injusticia
epistémica nos gustaría señalar que se trata de un caso complejo por los
posibles agravios que se pueden cometer contra la paciente debido al déficit
de credibilidad por el prejuicio identitario que a priori se le otorga. quere-
mos señalar, como hemos expresado a lo largo del escrito, que dicho pre-
juicio podría ocasionar no solo un daño circunstancial en el sujeto sino un
daño epistémico, que de manera consecuente haría mella en los diversos
aspectos de la actividad social y que en última instancia podría llegar a re-
legarla a un rol pasivo en la práctica discursiva, degradándola de sujeto a
objeto, es decir, dejándola sin capacidad de aportar conocimiento y por
ello cosificándola epistémicamente.
Sin embargo, esta viñeta también trae a colación los límites que presenta
el marco que abordamos. Se trata de aquello que en determinados contex-
tos puede no estar produciendo un daño ético o epistémico y que por lo
tanto no pertenece al orden de la injusticia. Fricker denomina errores ino-

centes a aquellas situaciones que, aún generando una disminución de la cre-
dibilidad del sujeto, no están derivadas de un juicio atravesado por
conflictos de carácter ético. Del mismo modo, también existirán ocasiones
en las que un sujeto presente un déficit de credibilidad reactivo a hechos
reiterados y fundados en la experiencia propia del oyente, que ha generado
heurísticos de credibilidad empíricamente fiables. en este caso tampoco
estaríamos hablando de injusticia epistémica. Pese a estas aclaraciones, que
nos parece oportuno señalar, no pretendemos dilucidar o sentenciar la vi-
ñeta presentada, tan solo desarrollar otros planos del marco que tratamos
para incitar al lector a una reflexión crítica.
disCusión
Hemos querido traer el marco de la injusticia epistémica al ámbito de la
salud mental dado que el objeto de nuestra práctica está estrechamente
vinculado con la realidad epistémica de la persona, es decir aquella que
tiene que ver de forma específica con ser un sujeto de conocimiento y los
malestares que se derivan de ello. además, tanto el corpus teórico como
la práctica clínica dependen, o deberían depender, del testimonio de los
pacientes así como de la interpretación que realizan de su propia experien-
cia. estos dos hechos conjuntamente hacen de nuestro campo un terreno
fértil para la injusticia epistémica. esta óptica permite entender, como se-
ñalan Crichton et al. (16) cómo y por qué, a pesar de una buena predispo-
sición, los profesionales de la salud mental con frecuencia no creen a sus
pacientes, y esta mirada nos permitiría tratar de revertir una práctica a me-
nudo inconsciente, que daña a los sujetos de conocimiento y también va
en detrimento de la práctica clínica.
a lo largo del artículo hemos analizado cómo la injusticia epistémica tes-
timonial se puede manifestar de varias maneras en el contexto de los ser-
vicios de salud mental y hemos problematizado sobre los posibles daños
que se pueden derivar de la misma, ya sea en un momento inmediato,
como las repercusiones que esto puede generar a nivel de la participación
de los sujetos y la construcción de los recursos interpretativos colectivos.
asimismo creemos que el propio concepto de la injusticia epistémica es
emancipador en la medida que permite nombrar y dar sentido a un conjunto

de experiencias de daño que hasta ahora difícilmente podían ser nombradas.
no obstante, consideramos que, conjuntamente con un cambio de para-
digma epistémico, son fundamentales, y de hecho ya se están produciendo,
movimientos emancipatorios desde los márgenes. es importante no caer en
la retórica de los comienzos (17) que supone que cuando aparezca un nuevo
marco pueda dar la impresión de que nada ha existido con anterioridad. el
empoderamiento de las personas marginalizadas a través de la generación
de espacios de creación de conocimiento colectivo se ha convertido en los
últimos años en uno de los principales motores de transformación de las
prácticas en salud mental, un ejemplo de esto serían los llamados movimien-
tos en primera persona o los mad studies. asimismo, estas corrientes han lle-
gando a permear en la institución con modelos como el de los Cuidados
conscientes del trauma (18) o el marco de Poder, amenaza y significado (19). estos
espacios también han jugado un papel importante en la denuncia de la vul-
neración de los derechos de las personas psiquiatrizadas. así, se dibujan varios
frentes desde los que combatir la injusticia epistémica.
Por todo ello, creemos necesario realizar un análisis crítico de la práctica
diaria en la que pueden aflorar dichos agravios, asumiendo con ello res-
ponsabilidades individuales y colectivas. Consideramos que se debe recons-
truir el marco de conocimiento en el que nos encontramos con el fin de
modificar el imaginario colectivo que provoca –como hemos visto a lo
largo del texto– diferentes formas de injusticia epistémica testimonial.
entre algunas de las herramientas que propone Fricker (2) para lograr
dicho objetivo se halla la sensibilidad de escucha, entendida como la sensibi-
lidad testimonial que se adquiere a través de la reflexión crítica de las ex-
periencias socioculturales individuales y colectivas. Con este término
pretende acercarnos, mediante una sensibilidad entrenada, a la realización
de una escucha inclusiva espontánea. es decir, en nuestra opinión, la pre-
tendida neutralidad, la llamada suspensión del juicio, no es más que otro
mecanismo de sustentación del status quo. así, para cuestionarlo debemos,
ineludiblemente, desenmascarlo y eso pasa por la consciencia del prejuicio,
de las formas en que habita nuestra mirada. Solo de ese modo, estaremos
menos presas de su influencia.
en último término, nos gustaría señalar que las conocedoras dominante-

mente situadas, en este caso las profesionales de la salud mental, también
sufren/sufrimos de injusticia epistémica (14) (20). ello no justifica que a su
vez ejerzamos un lugar de opresión epistémica, ni diluye nuestra responsa-
bilidad ética. Sin embargo, implica un cambio de paradigma, yendo más allá
de la individualidad de la dialéctica del amo y el esclavo (que invisibiliza las ló-
gicas estructurales del poder), al considerar no solo las responsabilidades in-
dividuales, sino también las grupales y las sistémicas, es decir, al analizar los
diferentes niveles en que opera la injusticia epistémica en un contexto socio-
histórico determinado (21). Con ello no pretendemos igualar el daño y la
opresión sufridos por las profesionales al sufrido por las pacientes, pero sí
consideramos imprescindible incluir ambos niveles de análisis pues esto nos
permitirá comprender el fenómeno de la injusticia epistémica en toda su
complejidad. Solo así podremos plantearnos una transformación real de las
lógicas de opresión que se juegan en nuestra práctica clínica: siendo real-
mente conscientes de nuestro papel como conocedoras situadas (22) inmersas
en una red de identidades coexistentes y cambiantes, también en lo que al
ejercicio de poder se refiere.
AgrAdeCimientos
querríamos agradecer a iván de la Mata y a Belén González por sus apor-
taciones y críticas al manuscrito, así como por animarnos a poner por es-
crito nuestras reflexiones sobre nuestra práctica.
bibliogrAFíA
1. anzalDúa G. BorDerlanDS, La Frontera. in: Books al, editor. Borderlands/la
Frontera: the new Mestiza. San Francisco, Ca; 1987.
2. FriCKer M. Injusticia epistémica. Herder edi. Barcelona, Spain.; 2017.
3. Carel H, KiDD iJ. “epistemic injustice in healthcare: a philosophial analysis”.
Medicine, Health Care and Philosophy [internet]. 2014;17(4):529–40.
http://dx.doi.org/10.1007/s11019-014-9560-2
4. KiDD iJ, Carel H. Epistemic Injustice and Illness. Coady D, Fricker M, editors. J
appl Philos. 2017 Feb 8;34(2):172–90.
5. BleaSe C, Carel H, GeraGHty K. Epistemic injustice in healthcare encounters: evi-
dence from chronic fatigue syndrome. J Med ethics. 2016;
6. PoHlHaUS G. Discerning the Primary Epistemic Harm in Cases of Testimonial Injus-
tice. Soc epistemol. 2014 apr 3;28(2):99–114.
http://dx.doi.org/10.1080/02691728.2013.782581
7. HooKWay C. Some Varieties of Epistemic Injustice: Reflections on Fricker. Episteme
[internet]. 2012/01/01. 2010;7(2):151–63.
8. FriCKer M. Replies to Alcoff, Goldberg, and Hookway on Epistemic Injustice. Episteme
[internet]. 2012/01/01. 2010;7(2):164–78.
9. MaaS a, appelman yea. Gender differences in coronary heart disease. Netherlands
Hear J [internet]. 2010 Dec;18(12):598–602.
10. HerMan J. Trauma y recuperación: cómo superar las consecuencias de la violencia.
Madrid, españa: espasa; 2004. (espasa hoy).
11. CarMona oSorio M. “Paradigmas en estallido: epistemologías para una
¿post?psiquiatría. Rev. la Asoc. Española Neuropsiquiatria. 2017;37(132).
12. ortiz a, HUertaS r, (Coordinadores). Críticas y alternativas en psiquiatria. Ca-
tarata. Madrid, españa; 2018.
13. DotSon K. Conceptualizing Epistemic Oppression. Soc Epistemol [internet]. 2014
apr 3;28(2):115–38.
14. CeraMe a. Epistemic injustice in doctors. london, UK.: King’s College london;
2017.
15. MeDina J. Active Ignorance, Epistemic Others, and Epistemic Friction. In: The Epis-
temology of Resistance: Gender and Racial Oppression, Epistemic Injustice, and the
Social Imagination. new york: oxford University Press; 2013.
16. CriCHton P, Carel H, KiDD iJ. “epistemic injustice in psychiatry”. BJPsych Bull.
2017 apr 22;41(2):65–70.
17. PoHlHaUS G. CHaPter 1: “varieties of epistemic injustice”. in: The Routledge
Handbook of Epistemic Injustice. new york, ny: routledge; 2017. (routledge
Handbooks in Philosophy).
18. SWeeney a, CleMent S, FilSon B, KenneDy a. “trauma-informed mental he-
althcare in the UK: What is it and how can we further its development?” Mental
Health Review Journal. 2016;
19. JoHnStone l, Boyle M. The Power Threat Meaning Framework. BPS. 2018.
20. MeDina J. The Epistemology of Resistance: Gender and Racial Oppression, Epistemic
Injustice, and the Social Imagination. new york: oxford University Press; 2013
21. MeDina J. “the relevance of Credibility excess in a Proportional view of
epistemic injustice: Differential epistemic authority and the Social imagi-
nary”. Soc Epistemol [internet]. 2011 Jan 1;25(1):15–35.
22. HaraWay D. “Situated Knowledges: the Science question in Feminism and
the Privilege of Partial Perspective”. Feminist Studies. 2006;
23. Green ar, Carney Dr, Pallin DJ, nGo lH, rayMonD Kl, iezzoni li, et al.
“implicit Bias among Physicians and its Prediction of thrombolysis Decisions
for Black and White Patients”. J Gen Intern Med [internet]. 2007 Sep;22(9):1231-8.
la hospitalización domiciliaria en salud mental:
una estrategia de intervención en crisis
para personas con problemas de salud mental
iria domínguez Vázquez

Psiquiatra Unidad de Hospitalización Psiquiátrica y atención Domiciliaria (UHPaD),
Servicio de Salud Mental y adicciones, Fundació Sanitària Mollet.
Alba luque tintó
enfermera Unidad de Hospitalización Psiquiátrica y atención Domiciliaria (UHPaD),
Servicio de Salud Mental y adicciones, Fundació Sanitària Mollet.
Carmen Hidalgo Arjona
Psicóloga Unidad de Hospitalización Psiquiátrica y atención Domiciliaria (UHPaD), co-
ordinadora Servicio de rehabilitación Comunitaria (SrC), Servicio de Salud Mental y
adicciones, Fundació Sanitària Mollet.
mar bodas martínez
enfermera Gestora del Servicio de Salud Mental y adicciones, Fundació Sanitària Mollet.
Antoni Corominas díaz
Psiquiatra, Jefe de Servicio de Salud Mental y adicciones, Fundació Sanitària Mollet.
reSUMen
oBJetivo: la hospitalización y atención domiciliaria intensiva en salud
mental aparece como una alternativa a la hospitalización convencional
para personas que atraviesan una situación de crisis o sufrimiento psíquico
intenso, permitiendo una atención en domicilio intensiva y especializada
que favorezca la recuperación de la persona en su medio. el objetivo del
La hospitalización domiciliaria en salud mental: una estrategia...
presente estudio es describir la actividad realizada por el equipo de hospi-

talización domiciliaria de nuestro centro desde su inicio en octubre de 2017.
MÉtoDo: Se presenta un análisis descriptivo del tipo de intervención y el
perfil de personas atendidas, así como medidas cuantitativas tales como
número de ingresos o estancia media.
reSUltaDoS: la hospitalización domiciliaria en salud mental se erige como
una alternativa real a la hospitalización convencional. Paralelamente, aporta
un valor añadido, al enfatizar el respeto a la autonomía de la persona, la res-
ponsabilidad compartida y el foco en el proceso de recuperación.
ConClUSioneS: la atención domiciliaria en situaciones de crisis en personas
con algún problema de salud mental implica un cambio sustancial respecto
a la atención prestada durante un ingreso hospitalario. Permite una visión
holística de la persona y su sistema familiar, facilitando una intervención
dialógica que permita avanzar en la resolución de la crisis y estimula la
toma de decisiones compartidas entre la persona, la familia y las profesio-
nales. asimismo, posibilita el acompañamiento en la resolución de la crisis
en el ambiente de la persona, lo cual supone un menor impacto en su bio-
grafía y una más ágil recuperación funcional.
PalaBraS Clave: hospitalización domiciliaria, atención domiciliaria inten-
siva, salud mental, intervención en crisis, sufrimiento psíquico.
aBStraCt
oBJeCtive: home treatment in mental health appears as an alternative to
conventional hospitalization for people experiencing a crisis or intense psy-
chic suffering. it allows intensive and specialized home care, enhancing re-
covery in the person´s environment. the objective of the present study is
to describe the activity carried out by the home treatment team of our
center since its inception in october 2017.
MetHoD: a descriptive analysis of the type of intervention and the profile
of people attended is presented, as well as quantitative measures such as
number of patients admitted, or average stay.
reSUltS: Home treatment in mental health is a real alternative to conven-
tional hospitalization. it provides added value, emphasizing respect for the

person’s autonomy, shared responsibility and focus on the recovery process.
ConClUSionS: home treatment in people with a mental health crisis implies
a substantial change in comparison with hospital admission. it allows a ho-
listic vision of the person and his or her family system, facilitating a dialogic
intervention to advance in the crisis resolution and stimulates shared deci-
sion making between the person, the family and the professionals. like-
wise, it allows the accompaniment in the crisis resolution in the
environment of the person, which supposes a smaller impact on his or her
biography and a faster functional recovery.
KeyWorDS: home treatment, home care, mental health, crisis intervention,
psychic suffering.
introduCCión
la hospitalización y atención domiciliaria intensiva en salud mental apa-
rece como una alternativa a la hospitalización convencional para personas
que atraviesan una situación de crisis o sufrimiento psíquico intenso, per-
mitiendo una atención en domicilio intensiva y especializada que favorezca
la recuperación de la persona en su medio.
Son bastantes las experiencias internacionales existentes en tratamientos
domiciliarios intensivos en personas que atraviesan un problema de salud
mental, destacando el caso de Gran Bretaña, donde a partir del año 2000
el modelo de atención domiciliaria en crisis ha sido introducido de manera
generalizada (1). en españa, ya vienen funcionando desde hace años algu-
nos programas de hospitalización domiciliaria en valencia (2), a Coruña
(3) y Barcelona (4). en el año 2017, dentro de las estrategias del Pla director
de salut mental i addiccions del departamento de salud de la Generalitat de
Catalunya, se crean varios programas nuevos en el territorio catalán, entre
los que se encuentra el nuestro.
Con el fin de integrar el funcionamiento de los nuevos dispositivos con las in-
tervenciones domiciliarias que ya se llevan a cabo desde otros programas, en
el documento marco “Modelo asistencial de alternativas a la hospitalización
convencional en Cataluña”(5) se diferencian varios niveles de intensidad en

la atención domiciliaria en salud mental. en primer lugar se recogen las in-
tervenciones de baja intensidad que pueden realizarse desde el Centro de
Salud Mental de adultos (CSMa), el Centro de Salud Mental infanto-Juvenil
(CSMiJ) o el Centro de atención y Seguimiento para problemas relacionados
con el uso de sustancias (CaS), que tienen como objetivo la evaluación, se-
guimiento o revinculación.
en segundo lugar se encuentran las intervenciones de mediana intensidad,
que tienen como objetivo una atención intensiva en personas que presen-
tan situaciones de complejidad clínica y psicosocial, que se encuentran en
crisis o en pre-crisis. los programas de atención domiciliaria intensiva, los
equipos de tratamiento asertivo comunitario y el plan de atención indivi-
dualizada (PSi) actuarían en este nivel, con intervenciones de frecuencia
semanal y duración prolongada (meses).
Por último, las intervenciones de alta intensidad serían llevadas a cabo por
los programas de hospitalización domiciliaria y tendrían como objetivo fa-
cilitar la estabilización de personas en situación de crisis, como alternativa
al ingreso hospitalario. ello implica una frecuencia de atención presencial
en domicilio desde tres veces por semana a diaria, así como una atención
telefónica directa siete días por semana, 24 horas al día, estimando la du-
ración del programa entre 3 y 4 semanas.
nuestrA experienCiA
en nuestro centro, el programa de hospitalización domiciliaria se ha ini-
ciado en octubre de 2017. el equipo responsable está formado por una psi-
quiatra y una enfermera, además de una psicóloga a tiempo parcial.
Durante el año 2018 se han atendido a 52 personas y a sus familiares.
Se han integrado las intervenciones de alta intensidad en personas que atra-
vesaban situaciones de crisis aguda, con intervenciones de intensidad
media, en personas en las que la situación de crisis es más subaguda. De
este modo, el equipo ha ido adaptando el nivel de intensidad de la inter-
vención a cada persona y su contexto familiar y social, de forma que en al-
gunos casos se han realizado visitas domiciliarias diarias (de lunes a viernes)
desde el inicio del programa hasta el alta, y en otros la atención ha sido se-
manal desde el inicio. Habitualmente, la frecuencia de las visitas domici-
liarias ha sido mayor durante las primeras semanas del ingreso en el
programa, y se han ido espaciando durante las semanas previas al alta.
Cabe señalar que, además de las visitas domiciliarias, se ha prestado atención
telefónica, lo que ha supuesto una intervención relevante. Por una parte, el
disponer de un teléfono móvil directo al que usuarios y familiares pudiesen
dirigirse para contactar con el equipo ha aportado flexibilidad (a la hora de
cambiar horas de visita, consultar dudas o comunicarse de forma más infor-
mal, por ejemplo, a través de mensajes de Whatsapp) así como una sensación
de mayor soporte percibido. Por otra parte, ha permitido contener situacio-
nes de crisis sin necesidad de una visita domiciliaria urgente.
la media de tiempo de ingreso en nuestro programa de las personas aten-
didas en el año 2018 ha sido de dos meses. el perfil de personas atendidas
ha sido heterogéneo en cuanto a edades y diagnósticos. no obstante, la
gravedad en cuanto al nivel de sufrimiento psíquico, afectación sintomática
y funcional, y repercusión familiar ha sido un factor homogeneizador.
a continuación se adjuntan las gráficas de las distribuciones por edad y
sexo.
en cuanto a los diagnósticos principales, la siguiente gráfica refleja el perfil

de los usuarios y usuarias atendidos en nuestro programa.
las personas que han sido atendidas en el programa han sido derivadas
desde otros dispositivos de la red de salud mental. Una de las prioridades
del equipo ha sido el poder dar una respuesta ágil al equipo derivador y a
la persona y su familia, intentando que el primer contacto (a veces telefó-
nico y otras veces la primera visita domiciliaria), tenga lugar en las primeras
24-48 horas tras la derivación. a continuación se muestran dos gráficas, en
las que se recogen los dispositivos derivadores, así como los dispositivos a
los que los usuarios y usuarias son derivados al alta del programa.
la mayoría de derivaciones proceden del centro de salud mental de adultos

y de urgencias, con lo que en muchas ocasiones se ha podido evitar el in-
greso hospitalario.
otro porcentaje significativo es de personas derivadas desde un ingreso
psiquiátrico hospitalario, donde la derivación a nuestro equipo ha facilitado
el alta precoz, y ha permitido completar la estabilización clínica a nivel am-
bulatorio.
Como puede observarse, las derivaciones al alta de nuestro programa son
mayoritariamente a recursos ambulatorios, lo cual es un indicador de la
capacidad de manejo y contención del programa. la vinculación al alta al
Servicio de rehabilitación Comunitaria (SrC) ha sido significativa, contri-
buyendo a la continuidad del proceso terapéutico centrado en la recupe-
ración de un porcentaje destacable de las personas atendidas.
reFlexiones
la atención domiciliaria en salud mental supone un cambio de paradigma
en la atención prestada. implica entrar en contacto directo con la realidad
cotidiana de la persona, con su hogar, su familia, su entorno más próximo.
esto permite al equipo una composición más realista de la persona y de su
situación.
Por otra parte, el ser recibido en el domicilio del usuario o usuaria implica
una inversión del procedimiento habitual (suele ser el profesional el que
recibe a la persona en su consulta). De igual forma, se hace más natural y
espontánea la participación de la familia en el proceso terapéutico. este
cambio de encuadre es significativo, y modifica de forma característica la
relación terapéutica. Desde la experiencia acumulada en este primer año,
la impresión del equipo es que facilita y fortalece la alianza terapéutica,
aportando un valor añadido a la intervención prestada.
el primer contacto con el equipo es a veces telefónico o a veces directa-
mente en el domicilio de la persona. Previamente, el equipo derivador ha
informado de las características y objetivos de la intervención a la persona
y a sus familiares, y éstos han aceptado la derivación, pues se trata de un
recurso voluntario. este primer contacto con el equipo es clave para gene-
rar una relación de confianza que venza las resistencias a aceptar la entrada
en el hogar de unas personas desconocidas y que permita la colaboración
entre el sistema familiar y el equipo. Por todo ello, nuestra actitud es de
respeto, de acercamiento cálido e interés genuino por entender la situación
de la persona y su familia, y de compromiso en colaborar conjuntamente
para favorecer la resolución de la crisis. Desde una posición horizontal y
humilde, el equipo intenta facilitar espacios de diálogo, dónde cada persona
presente en la visita pueda expresar su opinión o vivencia, y se genere una
comunicación de calidad que fomente la responsabilidad compartida y la
percepción de apoyo mutuo.
Uno de los requisitos del programa es que exista un entorno familiar con-
tenedor que permita la resolución de la crisis en el domicilio sin necesidad
de realizar un ingreso hospitalario. no obstante, esta condición no siempre
se cumple, y son muchos los factores que influyen: relaciones familiares
conflictivas, sentimientos de incomprensión mutua, minimización del su-
frimiento del otro, claudicación o desesperanza. en otras ocasiones, aun-
que la predisposición familiar es positiva, otros aspectos dificultan la
inclusión de la familia en las visitas: obligaciones laborales, cuidado de hijos
u otros familiares, no convivencia en el mismo domicilio, etc.
es por ello que desde el equipo intentamos ser flexibles, adaptándonos a
las condiciones de cada persona. no obstante, fomentamos que la familia
pueda incluirse en el tratamiento desde el inicio, proponiendo que los fa-

miliares estén presentes en las visitas domiciliarias siempre que les sea po-
sible. esto implica un mayor esfuerzo por parte del equipo, de la persona
y de su familia en cuanto a tiempo, pero también en cuanto al grado de
implicación personal y emocional. Permite generar espacios nuevos de co-
municación y reflexión, que posibilitan en ocasiones la reformulación de
relaciones deterioradas o conflictivas, que han sido fuente de sufrimiento
y distanciamiento progresivo. Cuando se produce una mejoría en las rela-
ciones familiares, la evolución de la persona atendida es más favorable.
Por otra parte, durante las visitas conjuntas con la familia, la persona puede
hablar sobre lo que le ocurre, incluyendo la manifestación de síntomas que
generan angustia a todos los miembros de la familia, tales como alucina-
ciones, ideas extrañas, delirios, sentimientos de desesperanza o pensamien-
tos de muerte. ello permite poder hablar abiertamente sobre temas que
en ocasiones son tabúes, expresar temores, aclarar dudas o desmentir falsas
creencias, dando un sentido a las vivencias y favoreciendo un mejor cono-
cimiento y comprensión de la experiencia del otro, lo cual tiene un impor-
tante efecto anti-estigma.
especial mención ha de hacerse sobre las intervenciones en personas jóve-
nes que presentan un malestar psíquico intenso, en ocasiones ligado a sín-
tomas psicóticos más o menos persistentes, acompañado de un declive
funcional. en muchos de estos casos, existen resistencias a acudir a los dis-
positivos habituales de la red de salud mental. la intervención domiciliaria
es una estrategia útil, pues permite un acercamiento flexible y menos je-
rarquizado, que facilita el poder iniciar una intervención de manera ágil
antes de que la sintomatología se agrave o cronifique. Durante el funcio-
namiento de nuestro programa, hemos priorizado la atención a este grupo
de población, haciendo especial énfasis en trabajar la recuperación funcio-
nal, aspectos relacionados con hábitos de salud y prevención, e incluyendo
intervenciones familiares.
la hospitalización y atención domiciliaria en salud mental también supone
un cambio de paradigma para las personas profesionales que trabajamos
en este ámbito. entrar en contacto directo con la persona en su entorno
implica una inmersión en su vida y su problemática. ello en general supone
un mayor grado de implicación, pero también el riesgo de perder perspec-

tiva. Se hace indispensable el trabajo en co-terapia, que aporta seguridad y
apoyo durante las visitas domiciliarias, y permite la elaboración de lo vivido
en los espacios informales de desplazamiento entre visitas, además de en
las reuniones de equipo. en la medida de lo posible, en nuestra práctica,
en las visitas domiciliarias procuramos estar presentes siempre al menos
dos de las profesionales.
la presencia de dos o más profesionales en la visita contribuye a una mayor
riqueza en la mirada sobre la situación de la persona. Formando equipo
con la persona y su familia, las profesionales participamos en el diálogo
que se establece desde nuestra propia subjetividad. Se trata, pues, de ge-
nerar espacios dialógicos en los que pensar conjuntamente. Cada aporta-
ción es válida y es tenida en cuenta. el trabajo en equipo en este contexto
permite integrar estilos y métodos terapéuticos diferentes. el conoci-
miento que aportan las profesionales se suma al que aporta la persona aten-
dida y sus familiares, y permite una intervención centrada en las
necesidades de la persona en el momento concreto.
otro punto interesante de este tipo de programas es la facilidad para la ad-
hesión al tratamiento. al tratarse de una atención intensiva, pero a la vez
flexible (facilidad para cambios de horarios de visitas, desplazamiento del
equipo al domicilio, contactos telefónicos, etc.) ello posibilita que la per-
sona pueda mantener un nivel de funcionalidad mayor en comparación
con otro tipo de intervenciones (hospitalización, hospital de día, etc.) en
algunos casos, éste hecho ha sido de una relevancia difícilmente mesurable,
como en el caso de madres que han podido mantener el contacto y cuidado
de sus hijos pequeños. en otros casos, ha facilitado la reincorporación pre-
coz a la actividad académica o laboral tras un período de baja, mantenién-
dose la atención domiciliaria por un tiempo hasta asegurar estabilidad y
recuperación funcional.
Por otra parte, el cambio que supone el tipo de acercamiento en las interven-
ciones domiciliarias, hace más fluida y natural la toma de decisiones compar-
tida y la co-responsabilización en el proceso de recuperación de la persona.
algunos de los contrapuntos negativos de este tipo de atención con res-
pecto a los ingresos hospitalarios son la mayor dificultad en el manejo de
las patologías orgánicas complejas concomitantes o en la realización de

pruebas y exploraciones complementarias, al no encontrarnos en el en-
torno hospitalario.
Por otra parte, y como es evidente, en personas que se encuentran en si-
tuaciones de crisis aguda la capacidad de contención es menor que un in-
greso hospitalario, donde la presencia de personal sanitario es constante.
esto implica en ocasiones una sobrecarga de las personas que conviven o
cuidan del paciente, y tolerar un mayor nivel de incertidumbre por parte
de todas las personas implicadas (usuario, familia y equipo). no obstante,
pasados los primeros días de ingreso domiciliario y una vez establecido el
vínculo terapéutico con el equipo, los niveles de angustia disminuyen.
en nuestra experiencia, en cinco ocasiones ha sido necesario realizar un
ingreso hospitalario desde nuestro programa, lo cual representa un 9,6%
de las personas atendidas. en tres de los casos, se ha tratado de ingresos
voluntarios pactados con la persona y su familia, por motivos y circuns-
tancias diferentes (en un caso para facilitar la desintoxicación y abstinencia
a cannabis y alcohol, en los otros por empeoramiento de la sintomatología
y aparición de angustia intensa en relación a ideas auto y heterolesivas).
en otro caso se realizó un ingreso involuntario de una persona que estaba
siendo tratada por el equipo coincidiendo con la ausencia de las profesio-
nales referentes, ante una situación que se consideró de riesgo vital para
esa persona. en el último caso, el ingreso hospitalario se realizó durante
el fin de semana. en estos dos casos, dos factores fueron condicionantes
para que no se pudiese mantener el tratamiento domiciliario: la dificultad
para contar con la colaboración de las familias en el tratamiento y la au-
sencia de las profesionales referentes (por días de permiso o fin de semana).
Como exponíamos arriba, la inclusión de la familia en el tratamiento fa-
vorece el poder transitar la crisis en casa, pues permite generar una red de
soporte que facilita la recuperación y contiene las situaciones de crisis
cuando el equipo no está presente. Por otra parte, en nuestro programa
contamos con la limitación de no poder dar asistencia específica durante
fines de semana (en caso de necesidad, la atención es prestada por los ser-
vicios de Urgencias de Psiquiatría de los hospitales de referencia). Se trata
de una limitación impuesta por los recursos humanos disponibles.
Por último, otro de los retos de la atención domiciliaria es el manejo del

vínculo terapéutico y la transición al seguimiento en otros dispositivos de
la red asistencial. al tratarse de una intervención intensiva, en domicilio y
en situación de crisis, es frecuente que se genere una relación estrecha entre
el equipo, la persona atendida y su familia. Se hace fundamental trabajar
de manera cuidadosa el alta del dispositivo, dejando espacio para expresar
dudas, temores y sentimientos ante la retirada del equipo y la vuelta al se-
guimiento por el equipo referente del centro de salud mental. en algunas
ocasiones, se han realizado visitas conjuntas con la persona atendida, su
familia y el equipo referente para facilitar esta transición, con experiencias
diversas y enriquecedoras.
Paralelamente, y como otro recurso más para intentar favorecer la continui-
dad asistencial del proceso terapéutico, durante el año 2019 se ha iniciado
un grupo terapéutico post-alta del ingreso domiciliario, que complementa
la atención recibida en otros dispositivos de la red de salud mental. Se trata
de un grupo abierto, de frecuencia semanal y duración de una hora, condu-
cido por dos de las profesionales del equipo. las personas que están próximas
al alta del programa o ya han sido dadas de alta del mismo son invitadas a
incluirse en el grupo, proponiéndose una duración de la intervención grupal
de entre 4 y 12 meses. Si bien el recorrido del grupo es aún corto, la valora-
ción inicial es positiva. Permite mantener un espacio regular de contacto con
el equipo una vez finalizado el periodo de hospitalización domiciliaria, lo
cual evita una ruptura abrupta de la relación terapéutica generada. Por otra
parte, permite a la persona beneficiarse de una experiencia terapéutica grupal
y vencer las resistencias a este tipo de abordaje terapéutico.
nos resulta de especial interés poder valorar la satisfacción de las personas
atendidas durante un ingreso domiciliario y sus familias, sus propuestas de
mejora y los factores más significativos a tener en cuenta en la atención que
prestamos, de manera que podamos seguir pensando y trabajando para op-
timizar y consolidar este tipo de intervención. Desde el equipo, pedimos a la
persona y a su familia que respondan un cuestionario de satisfacción al alta
del programa. asimismo, planteamos en la última visita un diálogo con la
persona y su familia dónde puedan expresar la valoración que hacen del in-
greso domiciliario, las ventajas y desventajas respecto a otro tipo de interven-
ciones, y los puntos a mejorar. Si bien aún no hemos hecho un análisis
pormenorizado de los datos recogidos, la impresión general es que la valo-

ración del programa es positiva, destacando como puntos fuertes la flexibili-
dad que supone poder ser atendido en domicilio, la inclusión de la familia en
el tratamiento y la mayor facilidad para una toma de decisiones compartidas.
proyeCtos y líneAs de Futuro

la experiencia que comporta esta nueva modalidad de atención resulta es-
timulante y prometedora, da continuidad a líneas de intervención que con-
sideran a la persona de forma holística e integrada, y supone un paso más
en el cambio de paradigma en la atención a las personas con problemas de
salud mental. el pasado 9 de noviembre de 2018 se ha organizado la i Jor-
nada de Hospitalización y atención Domiciliaria en Salud Mental, cele-
brada en Mollet del vallès, que permitió una puesta en común de las
experiencias de los diferentes equipos de atención domiciliaria de Cataluña.
el trabajo realizado y los logros alcanzados animan a seguir creando espa-
cios de reflexión y diálogo, en los que integrar a profesionales, usuarios y
familiares, así como representantes institucionales, y de esta forma seguir
avanzando en mejorar el acompañamiento y atención en los procesos de
recuperación de las personas que atendemos y de sus familiares. en esta
línea, se ha creado un grupo de trabajo en atención domiciliaria, que ac-
tualmente trabaja organizado en diferentes subcomisiones.
Se hace necesario poder pensar y revisar el trabajo realizado, de manera
que los equipos podamos sacar partido de las potencialidades de la atención
domiciliaria, manteniendo los valores que la sustentan: el respeto a la au-
tonomía de la persona, la responsabilidad compartida y el foco en el pro-
ceso de recuperación.
Como comentábamos previamente, el cambio de encuadre que supone la
atención domiciliaria intensiva afecta no sólo al usuario y a su familia, sino
también al equipo. Por ello, debemos hacer énfasis la necesidad de espacios
de reflexión y de cuidado de los y las profesionales, que nos permitan ela-
borar nuestra vivencia y repensar el trabajo realizado, con el fin de poder
minimizar el riesgo de iatrogenia y potenciar los beneficios en el trabajo
conjunto con las personas atendidas y su familia.
bibliogrAFíA
1. JoHnSon, S. (2013). “Crisis resolution and home treatment teams: an evolving
model”. Advances in psychiatric treatment, 19, 115-123.
2. MeGíaS, F., aGUilar, e., & SilveStre, F. (2004). Hospitalización domiciliaria. Salud
mental. valencia: escuela valenciana de estudios de la salud.
3. Silveira, J., & BoUza, r. (2012). “Hospitalización psiquiátrica a domicilio
(HaDoP)”. Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría y neurociencias, 18-30.
4. leal, i., Martín, l., CórColeS, D., ColetaS, J., BellSolÀ, M., & BUllBena, a.
(2008). “la atención psiquiátrica domiciliaria, una herramienta para lograr la
vinculación de pacientes con tMS a la red asistencial”. 9º Congreso virtual de
psiquiatría. interpsiquis 2008, (p. 1-7).
5. Consell assessor de Salut Mental i addiccions. (2019). Model assistencial d’al-
ternatives a L’Hospitalització convencional a Catalunya. Pla director de Salut Men-
tal i Addiccions.
PonenCiaS
dolor y fronteras
david le breton
Profesor de sociología en la Universidad de estrasburgo. Miembro del institut Uni-
versitaire de France. Miembro del instituto de estudios avanzados de la Universidad
de estrasburgo (USiaS).
autor de numerosas obras traducidas al español. especialmente en españa: Desaparecer
de sí. Una tentación contemporánea (Siruela); La sociología del cuerpo (Siruela); Elogio del
Caminar (Siruela); El tatuaje (Casimiro); El silencio. Aproximaciones (Sequitur).
y otra serie de trabajos traducidos en argentina, México, Chile o Uruguay.
las variaciones del concepto de fronteras son múltiples: confinamiento,

separación, corte, enlace, apertura, punto de referencia... entenderé en
este trabajo este concepto como lo que le permite al individuo estar en su
lugar, no estar perdido, tener una orientación. Por lo tanto, la frontera es
un límite de sentido y, por lo tanto, una apertura al mundo y a los otros,
una condición del lazo social.
en primer lugar, hablaré sobre la dislocación de los límites del yo en el uni-
verso del dolor crónico.
la frontera pone a todos en su lugar, para bien o para mal, integra o ex-
cluye, establece los límites de significado a través de los cuales se constituye
el vínculo social. entiendo frontera en el sentido simbólico del término,
en el sentido de que la condición social requiere de referencias, códigos,
ritos de interacción, un sentido de identidad relativamente estable para re-
conocer a otros, y ser reconocido por ellos.
las fronteras implican una fluidez, un margen de maniobra, un bricolaje;
Dolor y fronteras
nunca son rígidas, son brújulas para orientar los lazos sociales. la experiencia
del dolor a veces rompe todas estas convenciones y se sumerge en una zona
de enormes turbulencias temibles por su repercusión en el vínculo social.
el individuo que sufre tiene la experiencia de despojarse de lo esencial. Su
territorio se reduce infinitamente, pierde su libertad de movimiento.
“el dolor –dice un paciente con dolor crónico– interrumpe mi sexualidad
tanto como mi vida diaria, mi sueño, mi vida profesional y social. todo
contribuye a la pérdida de la confianza en mí, de mi autoestima, al aleja-
miento, al encierro”.
Si el dolor se localiza en un punto específico del cuerpo, el sufrimiento no
es una extensión mecánica del mismo, abarca todos los demás aspectos de
la existencia sin dejar nada en barbecho.
el individuo es proyectado a otra dimensión de la realidad donde ya no
está en absoluto en armonía con los demás.
el sufrimiento desdibuja la línea entre el interior y el exterior, la que per-
mite al hombre disfrutar de su existencia sabiendo dónde está con respecto
al mundo.
Destruye los límites que generalmente te hacen sentir a gusto y cómodo
con los demás.
tiene consecuencias físicas: reducción de la resistencia, debilitamiento, in-
capacidad funcional, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, trastornos del
sueño, mala percepción de la imagen corporal...
Consecuencias psicológicas: pérdida de interés en el mundo, dificultad para
concentrarse, angustia.
Consecuencias sociales: disminución de las actividades profesionales,
mayor dependencia, desinterés en las ocupaciones habituales, pérdida de
la libido.
Consecuencias espirituales: pérdida del sentido de la vida, de las convicciones
religiosas o, por el contrario, aumento de la fe como último refugio, etc.
el dolor crónico en muchos pacientes confiere una sensación trágica a su
existencia que los encierra en una sensación de impotencia.
Dolor y fronteras
Conduce a una erosión progresiva del gusto por la vida, o incluso a un co-
lapso que hace que el sufrimiento sea más apreciable. la intensidad del su-
frimiento está relacionada con la impotencia que se va agravando con el
tiempo, la creciente convicción de que el castigo es irreductible, de que no
se vislumbra ninguna alternativa para eliminarlo o reducirlo.
la depresión o la desesperanza que a veces lo acompañan, hace surgir in-
cluso la tentación del suicidio.
Cuando el dolor comienza a golpear, apenas se ve a sí mismo como dura-
dero, su irrupción implica que tarde o temprano el médico llegará al final.
De lo contrario, se vuelve impensable y desorganiza la existencia.
Cuando aparece por primera vez, nadie puede imaginar que es el comienzo
de una experiencia que todavía será inútil meses o años después.
Un dolor intratable, que va minando con su trabajo día tras día, es una fi-
gura de lo insoportable. los medios de la medicina fracasan. los recursos
culturales y personales se vuelven inadecuados, los valores de resistencia,
de paciencia colapsan poco a poco frente a un tormento que los médicos
no pueden interrumpir a pesar de sus exámenes y sus habilidades.
el paciente se siente aislado porque se queda solo ante una experiencia que
lo desmantela, ante la cual nadie tiene consejo o apoyo.
el dolor crónico, como otras enfermedades duraderas como los trastornos
psiquiátricos, por ejemplo, debilita los lazos sociales, porque en estado de
vulnerabilidad la persona molesta con sus preocupaciones interminables
y arrastra a la impotencia a sus interlocutores.
liminAlidAd
nuestras sociedades ofrecen formas de ritualización de estas situaciones.
las personas que sufren temporalmente son objeto de especial atención
por parte de quienes las rodean, aliviadas de sus tareas habituales, y son
excusadas incluso por su torpeza si es necesario. abandonan sus obligacio-
nes o sus costumbres y aplazan otras; incluso se permiten una regresión,
quejas, comportamientos que no serían aceptables en otras circunstancias.
Dolor y fronteras
en principio, el retorno a la independencia y al trabajo son dos valores a

los que nadie renuncia.
el dolor debe marcar su remisión después de un período razonable y el in-
dividuo recuperar sus compromisos sociales. De lo contrario, su credibili-
dad está amenazada.
en situaciones de dolor, aún más cuando se vuelve crónico, el individuo
abandona el vínculo social habitual, dimite de sus responsabilidades, entra
en la liminalidad es decir, se produce una fuga del significado, y el vínculo
social ya no sabe cómo definirlo y comprenderlo. ya no es la persona que
era, ni la persona que sería si fuera liberado de sus males, ya no se reconoce
a sí mismo, todavía está en el limbo, aislado de sus atributos anteriores y
sin tener aquellos que todavía se le prometen.
el viejo sentimiento de identidad está demasiado alterado para que el indi-
viduo se reconozca a sí mismo en él de otra manera que no sea de una forma
nostálgica y dolorosa. “ya no soy la persona que solía ser”. Se convierte en
el satélite de su dolor. Él es la sombra de sí mismo (le Breton, 2017).
esta ruptura de las familiaridades de la existencia es una promesa de desorden
para el individuo y para el tejido social en el que vive. Conduce a una huida
más allá de los códigos que tienen en cuenta las complejidades y ambivalen-
cias del vínculo social para darles un marco.
Se produce una ruptura en las expectativas de la existencia cotidiana, que
evoca una incisión repentina de lo sagrado que no solo arranca al individuo
de los roles esperados, sino que también lo hace esquivo, peligroso. Des-
pojado de los puntos de referencia que lo hicieron inteligible para otros, él
se vuelve impredecible.
las personas que lo frecuentan ya no saben cómo detenerlo, se quedan sin
recursos porque los códigos de civismo vigentes se deslizan sobre él sin
tener más control.
la liminalidad siempre es ambigua para el vínculo social, pero también
para el individuo en cuestión porque se vuelve vulnerable.
el dolor crónico no es solo una condición orgánica, sino también social,
porque a partir de este hecho tiene un fuerte impacto en el tejido relacional
con los demás.
Dolor y fronteras
r. Murphy recuerda que en situaciones ambiguas, individuos, objetos que

escapan a las clasificaciones habituales, son asociadas a peligros y poderes.
Desestabilizan el sistema de seguridad ontológica sobre el que se apoyan
los lazos sociales. a menudo se los considera “impuros” (Mary Douglas),
peligrosos, no sabemos cómo tomarlos porque escapan de todas partes, aca-
ban contaminando las interacciones por el mero hecho de su presencia. la
persona crónicamente dolorida es portadora de esta erosión del significado
y, por lo tanto, de la amenaza de contagio a otras personas que inesperada-
mente están en su presencia. ni enfermos ni con buena salud, ni siendo uno
mismo ni siendo otro, al margen de su antigua existencia, no encajan en las
clasificaciones tradicionales, estando en desacuerdo con el vínculo social
habitual. están fuera de las fronteras, en tierra de nadie.
el individuo que padece dolor crónico sufre, puede decirse también que
sufre como esa carta que nunca ha llegado a su destinatario, está suspen-
dido, esperando, temporalmente sin destino. inmerso en su situación está
en el umbral, a la entrada, ya no está aquí, ni en ningún otro lado, ni aquí
ni en otro lugar, está marcado por la otredad, dividido entre puntos de re-
ferencia que ya no se aplican a su persona y que afectan a su sentido de
identidad.
el cuerpo dolorido crónicamente es un cuerpo transgresor, que socava las
defensas de los válidos que no pueden soportar enfrentarse a una imagen
de sí mismos intolerable, como en un espejo roto. la identificación con su
persona solo se realiza en el contexto de afecto por él, de lo contrario se
va devaluando.
y la dificultad de ponerse en su lugar por un instante es aún más difícil ya
que el dolor de los demás casi siempre se infravalora.
la inmersión en el sufrimiento induce una experiencia de soledad, la sen-
sación de un exilio fuera de la vida familiar sin haberlo abandonado nunca,
pero con la sensación de verlo a través de una ventana. la capacidad de in-
tervenir en el curso de las cosas disminuye. el dolor nos aísla de las cosas
básicas de la vida personal porque las vuelve difíciles de realizar. toda la
evidencia de vivir se pierde. Cada día es un esfuerzo que exige multitud de
gestos dolorosos para alcanzar el horizonte.
Dolor y fronteras
el dolor atrapa el despliegue del tiempo, priva al individuo de sus expecta-

tivas, de sus sorpresas, traza una rutina a largo plazo con la sensación de
estar atrapado de modo irremediable incluso si continúa luchando para
buscar soluciones.
el individuo vive en un tiempo indiferenciado, ya no como duración sino
como persistencia del mal. Se vio privado del futuro, condenado a repetir
lo mismo. el sufrimiento congela el paso del tiempo y provoca la sensación
de estar frente a un muro de impotencia (le Breton, 2017).
el dolor rebelde implica una confrontación permanente con la incertidumbre,
requiere un tiempo que ya no es continuo y puntuado por proyectos, sino
fragmentado y siempre bajo amenaza. esta incertidumbre es otra fuente de
sufrimiento que Cesare Pavese traduce con fuerza en un pasaje de su diario:
“el que sufre siempre está en un estado de expectativa: esperando un
comienzo y esperando un nuevo comienzo. llega el momento en que
preferimos la crisis del aullido a su expectativa (...) a veces sospechamos
que la muerte, el infierno, seguirá siendo el flujo del dolor sin estallidos,
sin voz, sin momentos, todo el tiempo y toda la eternidad, incesante
como el flujo de sangre en un cuerpo que ya no puede morir”.
el dolor impone un duelo provisional o duradero de uno mismo. Desgarra
los límites del hombre y lo confronta a un pensamiento anticipado de la
muerte. es un avance de la muerte en el corazón de la existencia, un re-
cordatorio constante de la finitud, y obliga a soportar la sensación de estar
suspendido y de ser infinitamente vulnerable. en este sentido, agudiza el
sentimiento de inseguridad personal. también lleva a algunos pacientes a
suicidarse cuando poco a poco desaparece todo su interés en el mundo de-
bido a un sufrimiento que nunca termina.
el dolor divide el mundo en dos, sin querer, empujando a aquellos que se
salvan y siguen existiendo para que existan aquellos que sufren y se sienten
en desacuerdo. Compartimos el miedo, pero nunca el dolor atrapado en la
carne y reducido a una intimidad tortuosa inaccesible para los demás. el
dolor devora toda la atención, toda la energía. a veces no hay suficiente es-
pacio en la inversión del mundo y barre todo a su paso, sacudiendo a las pa-
rejas y a veces causando el divorcio o la separación. la cuestión de la “buena
Dolor y fronteras
distancia” surge en todo momento. las formas de la vida común se rompen,

los ritos se agitan o se vuelven inapropiados. el individuo o la pareja se ven
obligados a reinventarse, pero en el sentimiento de pérdida. el contacto cor-
poral es difícil con un individuo acurrucado en su dolor, a menudo en una
posición de calma y alivio del dolor. Del mismo modo, la relación afectiva
con el mundo se agota por la lucha contra el sufrimiento, la disponibilidad o
atención al otro se vuelve secundaria y produce irritabilidad.
lo indeCible del suFrimiento

la liminalidad del dolor crónico también destituye el lenguaje y sus pre-
rrogativas en la comunicación. la experiencia dolorosa que impregna toda
la existencia escapa en efecto al lenguaje. impide pensar porque es como
un remolino interior que absorbe toda la energía sin dejar nada atrás. en-
cerrada en sí misma, evita la posibilidad de nombrarla y comunicarla. ab-
sorbe al individuo en su halo, deshace su rostro, disloca su cuerpo, lo aleja
de los demás, pero lo deja impotente para decir con precisión esta intimi-
dad tortuosa.
el lenguaje se encamina para decir que lo devora todo. las palabras vienen
después, cuando el hostigamiento del dolor se relaja y el individuo vuelve
a su experiencia en un intento de describirla o comprenderla. las palabras
solo dicen la superficie de lo sentido. Solo hay dolor, pero no hay palabras
para decirlo. Se suscita el grito, la queja, el gemido, las lágrimas o el silen-
cio, como muchas fallas en el habla y el pensamiento. el dolor desarticula
el lenguaje. ¡ay! decimos en francés, ¡ow! en inglés, ¡ach! en alemán, ¡oy!
en yiddish.
el dolor invalida los canales habituales de comunicación, enfrenta las defi-
ciencias del lenguaje. Para escapar de su soledad y de lo indecible, usamos
metáforas gastadas e inexpresables, pero siempre renovadas por la expe-
riencia vivida por los pacientes a través de un vocabulario tomado prestado
del léxico de la tortura y que significa en exceso la virulencia de la agresión.
las expresiones: “aplastado en un vicio”, “puñaladas” en la cabeza o el
vientre, una sensación de “picaduras, pinzas, quemaduras”... el sentido
que cristaliza en los lugares comunes empleados, organiza la experiencia,
Dolor y fronteras
contiene lo pensable y lo hace comunicable. la elección de las metáforas

dice que es insoportable.
“en este nivel, el sufrimiento ya no es solo individual, sino una variación
del dolor universal. es sólo por esta razón que el dolor se vuelve comuni-
cable, y es posible intercambiar los signos del sufrimiento en la elaboración
de la lucha, pero aún más en la producción colectiva de grandes imágenes
de dolor en las que el sufrimiento de todos están incluidos y explicados,
así como experimentado” (natoli, 1986, 28).
es la imagen de un perro que nietzsche evoca para recuperar el control
de su sufrimiento: “le di un nombre a mi dolor y lo llamo ‘perro’, es tan
fiel, tan indiscreto y descarado, tan sabio como cualquier otro perro, y
puedo insultarlo y transmitir mis ataques de mal humor: como hacen los
demás con su perro, su criado y su esposa”.
Un halo de metáforas intenta torpemente cubrir el halo del dolor. Con este
desvío conveniente, el dolor inefable pierde algunas de sus ambigüedades,
se traduce a un lenguaje más o menos compartido y, más allá, asegura un
sentido de significado, mínimo, sin duda, pero no insignificante.
el dolor siempre está contenido en un sufrimiento, es inmediatamente una
agresión más o menos viva que hay que soportar. el sufrimiento es la reso-
nancia íntima del dolor, su medida subjetiva. el dolor es lo que el hombre
hace con su dolor, abarca sus actitudes, es decir, su renuncia o su resistencia
a dejarse llevar por un flujo doloroso, sus recursos físicos o morales para re-
sistir la prueba. nunca es la simple extensión de una alteración orgánica, sino
una actividad de sentido para el hombre que la sufre. Si el dolor es un terre-
moto sensorial, golpea sólo en proporción al sufrimiento que implica, es
decir, el significado que toma. no es la calcomanía en la conciencia de un
robo orgánico, mezcla el cuerpo y el sentido. es somatización y semantiza-
ción. no es una sensación sino una percepción, es decir, para el individuo, la
confrontación de un evento corporal con un universo de significado y valor.
el sufrimiento es el grado de dolor del dolor. es inmenso o irrisorio depen-
diendo de las circunstancias, nunca está orgánicamente vinculado a una lesión.
la sensación trágica de dolor, el ardor del sufrimiento, proviene de no tener
control sobre él. es la dimensión propiamente humana del significado lo
Dolor y fronteras
que está en juego aquí: el dolor puede permanecer contenido dentro de

los procesos de protección establecidos por el individuo en su enfermedad
o ser las consecuencias de su accidente, o incluso más, en la elección de
una actividad que lo exige severamente (deporte extremo, body art, etc).
la cantidad de sufrimiento entonces es insignificante. Si el dolor sufrido
causa liminalidad, la confusión de los puntos de referencia, a la inversa, el
dolor que acompaña a estas experiencias deseadas es una forma de unirse,
de encontrar los límites de uno mismo, restablecer un límite entre uno
mismo y el otro, el interior y el exterior... Ciertamente, el individuo tiene
dolor, pero está en una posición de control frente a su dolor, no se deja
abrumar por él, permanece a su nivel.
elegir el dolor
Sería fácil mostrarlo, por ejemplo, en la experiencia del deporte, el tatuaje,
el body art o las suspensiones. Pero para concluir, me gustaría recordar
aquí el poder paradójico de la reorganización del dolor, por lo tanto, su re-
medio para la liminalidad en otro contexto.
De hecho, también encontramos esta dimensión antropológica de la re-
constitución subjetiva en ataques al cuerpo en un contexto de sufrimiento
personal.
en el mundo penitenciario, por ejemplo, son frecuentes las lesiones que
los presos se infringen contra su integridad corporal: quemaduras de ciga-
rrillos, excoriaciones, escarificaciones, ingestión de objetos, etc.
el interno subvierte el control de la institución sobre su cuerpo. Para dar fe
del hecho de ser hombre, sólo queda mostrar su fuerza física, su violencia
o su resistencia al dolor. la institución opera un control meticuloso y hu-
millante sobre los detenidos, compromete su privacidad a través de inspec-
ciones y cacheos en el cuerpo, sobre el momento de hacer sus necesidades
o de ducharse bajo la mirada de los demás. los guardias están allí perma-
nentemente para controlar el comportamiento, o son los otros prisioneros
quienes obligan a sus cuerpos defensores a no poder tener su propio espacio.
Donde sólo queda el cuerpo para probar su existencia y posiblemente hacer
que otros lo reconozcan, el dolor infligido deliberadamente se convierte en
Dolor y fronteras
un modo puntual de seguridad de la identidad personal y, al mismo tiempo,

en un rito de virilidad.
Pero, sobre todo, el dolor físico es a veces una detención simbólica para
oponerse al sufrimiento, una forma de contrarrestar la hemorragia y trans-
ferirla a un espacio donde se puede controlar, un dique contra la ansiedad
que amenaza con engullir al individuo. Se lo reconoce a través de la esca-
rificación u otros ataques en el cuerpo que afectan a las adolescentes y en
menor medida a los niños. lejos de ser un agente de destrucción, es un
proceso activo que induce la defensa personal para no extraviarse. es la úl-
tima tentativa desesperada de permanecer en el mundo. es un dolor ho-
meopático porque evita un sufrimiento abrumador.
Un hombre llega a su médico general debido a la fatiga que siente. el hom-
bre se desnuda para el examen médico y revela un pecho lacerado con lar-
gas cicatrices. el médico, desconcertado, le pregunta qué había pasado.
Muy conmovido, el hombre evoca un vivo conflicto con su esposa.
el médico no lo entiende. no pudiendo hacer frente a su indiferencia y
burla, agarró un cuchillo, rasgó su ropa y se cicatrizó el pecho. luego le
dijo a su esposa: “ves, lo que me hago a mí mismo no es nada comparado
con lo que me haces a mí”.
el dolor, el rastro del cuerpo, la sangre, contienen el desbordamiento del
sufrimiento abrumador. la escarificación encarna sobre la piel un sufri-
miento que de otro modo sería irrepresentable, lo materializa, y lo extrae
de sí mismo. es una herida de distracción que finalmente te trae de vuelta.
el individuo busca unirse para escapar del caos de las emociones que lo
llevan, trata de poner fin a la hemorragia del sufrimiento que lo hace au-
sente para sí mismo.
el corte recrea un sobre, rompe la indiferenciación. el dolor es un punto
de enganche para luchar contra la sensación de fragmentación. Ser lasti-
mado físicamente es una forma de tener moralmente menos dolor (le
Breton, 2010).
Muriel (16 años), enamorado de un chico drogadicto y traficante bajo cus-
todia policial, graba en su piel las iniciales de su novio y formula de ma-
nera ejemplar el poder de atracción del comienzo en estos momentos de
Dolor y fronteras
angustia: “eres tan miserable en lo profundo de ti mismo, es un dolor de

amor, ya ves. eres tan infeliz en tu corazón y luego te lastimas para tener
un dolor corporal más fuerte y ya no sientes más tu dolor en el corazón,
¿ves un poco cómo es?”.
este límite restaura una relación más pacífica con el mundo, frena el flujo
del sufrimiento al oponerse al dolor. lejos de ser un intento de suicidio, el
ataque al cuerpo es una salvaguarda paradójica. es un “sangrado de iden-
tidad” que drena “mala sangre”, “pus”, la parte mala de uno mismo. la
sensación de relajación proviene del alivio que el acto produce inmediata-
mente después de la purga de sentimientos, da la sensación de recuperar
un punto de apoyo, ya no se deja llevar por el caos. “Donde más me duele
soy yo”, dice Fritz zorn.
esta desaparición de la tensión y el asombro de volver a ser uno mismo es lo
que induce esta formulación común, llena de malentendidos, que se refiere
a una sensación agradable que traduce resolución repentina de la tensión.
la sangre que fluye es un bálsamo paradójico planteado por la falta de ser.
el dolor que se siente es un recordatorio de la existencia, hace que el mundo
esté presente. “Creo que me corté para sentir que todavía estoy vivo. Porque
sé muy bien que al cortarme, no es así como moriría. lo sé muy bien. en-
tonces no estoy muerto y mi cuerpo no está muerto. Finalmente, no puedo
explicarlo, pero no, no estoy muerto. eso es, eso es todo” (anna).
el dolor elegido en los ataques al cuerpo restaura inmediatamente una in-
dividuación que llega a romper la sensación de despersonalización. recons-
truye las fronteras amenazadas con el exterior, una percepción precisa,
delimitada y tangible, es un modo radical de diferenciación entre uno
mismo y el otro, dentro y fuera, el interior y el exterior. es controlable ya
que el individuo toma la iniciativa, lo opuesto al sufrimiento, siempre vago,
difuso, evasivo en su propia dimensión. no podemos cambiar su historia,
pero podemos cambiar su significado.
en esta exposición, quería mostrar la ambivalencia del dolor, tanto des-
tructivo como prometedor de liminalidad cuando impone su violencia, por
ejemplo, en la tortura o en el dolor crónico, por el contrario, en el contexto
de la escarificación adolescente, tiene el poder de unificar a la persona, para
recordarle que todavía está vivo. Se convierte en una fuerza de resistencia.
Dolor y fronteras
Donde duele es donde estoy. Sí el dolor destruye, despersonaliza cuando

se sufre, como en la enfermedad, las consecuencias de un accidente o en
la tortura, pero cuando es elegido o aceptado, restaura los límites del indi-
viduo, es decir restaura los límites del significado que autorizan al individuo
a existir, a encontrar su lugar en el mundo.
bibliogrAFíA
DoUGlaS Mary, De la souillure: essai sur la notion de pollution et de tabou, Paris, Mas-
péro, 1971.
HilBert riCHarD a., “the acultural dimensions of chronic pain: flawed reality
construction and the problem of meaning”, Social Problems, vol. 31, n°4, 1984.
le Breton DaviD, Tenir. Douleur chronique et réínvention de soi, Paris, Métailié, 2017.
le Breton DaviD, Expériences de la douleur. Entre destruction et renaissance, Paris,
Métailié, 2010.
le Breton DaviD, Antropologia del dolor, Santiago de Chili, 2019.
levinaS eMManUel, Le temps et l’autre, Paris, PUF, 1983.
natoli S., L'esperienza del dolore. Le forme del patire nella cultura occidentale, Milano,
Feltrinelli, 1993
SCarry elaine, The body in pain, oxford, oxford University Press, 1985.
tUrner viCtor, Le phénomène rituel, Paris, PUF, 1990.
tUrner viCtor, From ritual to theatre. The human seriousness of play, new york,
PaJ Publications, 1982.
Dolor y fronteras
liminalidad -wikipedia
la liminalidad (del latín limes “límite” o “frontera”) es cuando no se está
ni en un sitio (que puede ser físico o mental) ni en otro. es estar en un um-
bral, entre una cosa que se ha ido y otra que está por llegar. la enfermedad,
la adolescencia, el duermevela o la locura transitoria, son estados liminales,
como también lo son los viajes, ya sean por placer o por necesidad. tam-
bién puede haber lugares liminales, como un aeropuerto o una cárcel, y
pueden ser eventos personales o grupales. el concepto de liminalidad es
una noción desarrollada en el libro “ritos de paso”, por arnold van Gen-
nep,1 tomada posteriormente por victor turner,2 y alude al estado de aper-
tura y ambigüedad que caracteriza a la fase intermedia de un
tiempo-espacio tripartito (una fase preliminal o previa, una fase intermedia
o liminal y otra fase posliminal o posterior). la liminalidad se relaciona di-
rectamente con la communitas puesto que se trata de una manifestación
anti-estructura y anti-jerarquía de la sociedad, es decir, de una situación en
donde una comunión “espiritual” genérica entre los sujetos sociales sobre-
pasaría las especificidades de una estratificación. Se trata, por consiguiente,
del momento donde las distintividades triviales quedan suspendidas, lo que
precisamente permite “el paso” entre una condición social y otra.
traducción del francés: Sara García / Chus Gómez
notAs
1
Delanty, Gerard. Community: comunidad, educación ambiental y ciudadanía Grao
(2006) en Google Books, consultado el 22 de junio de 2011
2
“liminality and Communitas”, en The Ritual Process: Structure and Anti-Structure
(new Brunswick: aldine transaction Press, 2008).
Arquitectura de los espacios comunitarios
manuel gallego Jorreto

arquitecto
agradezco la invitación que me han hecho para participar en estas jorna-

das. lo digo pensando que mi conocimiento del tema se va a enriquecer,
pero con el temor que, ante su complejidad, mi aportación va a ser escasa.
ante la generalidad del enunciado, inicio mi reflexión precisando como en-
tiendo el termino arquitectura e intento señalar cuales son los espacios co-
munitarios.
la arquitectura en su sentido más amplio, me gusta referirla a la visión de
la ecología y por tanto entenderla como parte del hábitat construido del
hombre. Se construye para satisfacer una necesidad o un deseo, y esto den-
tro del proceso adaptativo. Sabemos que los organismos a través de él se
van configurando como unidades de vida asociada o comunidades y esto
en territorios concretos o hábitats que son su domicilio.
Desde esta generalidad, ya se entiende que todas las acciones, todas las ar-
quitecturas van encaminadas a la conquista del control del medio y a des-
arrollar las complejas relaciones que conforman la comunidad. Por ello
desde este punto de vista, no solo los edificios, sino también las construc-
ciones del territorio y la ciudad son arquitecturas.
Sabemos que los procesos adaptativos son muy complejos y que en ellos
la cultura juega un papel muy importante y sabemos también que las con-
venciones sociales influyen decisivamente en el proceso, lo que se puede
resumir diciendo que la arquitectura cuando es de autor, es también una
construcción intelectual. y cuando esto ocurre pueden transmitir una vi-
sión del mundo. Construyen con ideas y éstas dan una intencionalidad a la
arquitectura que hacen y la llenan de significados, pudiendo llegar a trans-

mitir una emoción.
Desde esta perspectiva las ideas que soportan la arquitectura son su argu-
mento fundamental, y son en gran medida dependientas del contexto socio
cultural y económico en que nacen o sea del lugar donde surgen.
¿que entendemos por arquitectura comunitaria?
aquellas arquitecturas que contienen espacios para uso de la comunidad.
Se refiere por tanto a espacios de uso público colectivo y a los lugares o es-
pacios de uso comunitario, sean públicos o privados.
así tenemos el espacio público urbano, espacio de encuentro, intercambio y
comunicación de los ciudadanos, espacios que son para celebraciones y con-
frontaciones, también las vías de circulación y las zonas de esparcimiento
entre ellos las plazas, parques o jardines. el espacio público es el espacio ur-
bano fundamental, representativo del espacio social comunitario.
es el espacio de encuentro, que como una gran escena debe ser capaz de
acoger todo tipo de representaciones, así como los cambiantes sucesos de
la vida ciudadana.
es el espacio de todos, y debería interesar a todos, al contrario de lo que
suele ocurrir, que no interesa o interesa poco. Debería buscar el anonimato,
lo que supone dejar el protagonismo a la escena que en ese momento tiene
lugar. es un espacio que a la vez puede contener diversidad de lugares, es
decir espacios capaces de acoger acontecimientos, tanto de la vida social
como personales, es decir vivir hechos que quedan grabados en la memo-
ria, pasando a formar parte del individuo y a ser referencias personales.
también son espacios comunitarios los espacios de equipamientos y dota-
ciones que son espacios conquistados para la mejora de la vida social. y,
por último, hay que citar los espacios de las instituciones como espacios
de consenso ciudadano y expresión de una organización social y política.
Con esta simple enumeración nos damos cuenta de que toda reflexión
sobre lo comunitario nos conduce a la complejidad de matices y de rela-
ciones cambiantes entre los conceptos público – privado y colectivo.
la ciudad es la máxima creación cultural del hombre y representa la con-
quista del control del medio natural, transformándolo en un medio artifi-

cial. y lo hace desde la topografía, hasta el clima y los materiales.
entendido por tanto el espacio urbano en toda su complejidad, la ciudad
representa las relaciones que se establecen entre sus diferentes usos, cam-
biantes y en continuo proceso de ajuste y evolución.
Hoy con la idea de ecosistema social podemos decir que toda la construc-
ción del ámbito humano es social. es su conjunto lo que representa el
modo de habitar, el que nos expresa el valor cambiante de las distintas fun-
ciones y usos que en la ciudad se realizan. Seguimos llamando ciudad a
algo muy distinto de lo que le dio el nombre.
¿Cómo es el proceso de cambio de estos espacios urbanos, cómo evolucio-
nan?
respondiendo a los cambios socio económicos y culturales. las carencias
y disfunciones que van surgiendo, se van detectando con nuevas visiones
críticas e ideológicas que nos van demandando cambios en su arquitectura,
para responder a propuestas de mejora de la vida colectiva, lo que a su vez
viene acompañado de renovaciones plásticas y del lenguaje.
esto ocurre con todos los usos del espacio de todas las arquitecturas en
cada etapa histórica.
Para citar algunos ejemplos significativos basta recordar cómo se reaccionó
ante el intenso y desordenado crecimiento de la ciudad producido por la
revolución industrial con el éxodo del campo a la ciudad, creando situacio-
nes de deterioro físico cuya consecuencia serán las acciones y políticas de
salubridad e higiene, germen y origen de la legislación Urbanística, y
como ante la necesidad de alojamiento y la degradación existente, se centra
la crítica y la acción en la regulación de sus condiciones funcionales míni-
mas, así como la de su tamaño, regulándose a la vez que sus condiciones
higiénicas y de soleamiento. y recordar como a ello se enfrentó el Movi-
miento Moderno.
la revisión crítica que aporto el Movimiento Moderno, racionalizo la lucha
contra el caos y la complejidad incipiente de los fenómenos urbanos; ayudo
a la comprensión de los problemas, los esquematizó y los cuestiono con
un análisis sistemático de su idoneidad funcional, estudiando por separado

cada uno de las funciones: el trabajo, el ocio y el descanso, la residencia y
la comunicación.
Por el mismo proceso vemos con posterioridad como la puesta en práctica
de los principios de la modernidad, puso en evidencia sus carencias y su
inadecuación para recoger la riqueza y diversidad de la vida urbana, cre-
ando espacios inadecuados para el desarrollo de una vida más armoniosa
y así fue vaciándose de su contenido reivindicativo quedando reducido a
un estilo plástico, identificable en sus edificios.
vimos como la separación de funciones, método utilizado para un correcto
análisis de las partes, elimino la complejidad urbana, destruyendo la vida
ciudadana y con ella a la calle como espacio de relaciones urbanas com-
plejas, provocando el nacimiento de espacios inhóspitos, sin identidad
donde se limitaba la capacidad de vivir.
así se desarrolló un urbanismo que fue cuestionado con rigor tanto en
américa como en europa, con ejemplos críticos de gran relevancia funda-
mentalmente entre los años 50 y 60, despertándose una nueva sensibilidad
con los nuevos problemas detectados.
Periodo que por otra parte fue muy fértil en proyectos teóricos donde asis-
timos a la constante búsqueda de repuestas a las continuas preguntas que
se hicieron. entre ellas se volvió una nueva mirada a la ciudad tradicional,
de la que se reivindicó su capacidad de acoger complejidad, así como la re-
cuperación teórica de la importancia de la forma en arquitectura, que bus-
caba volver a encontrar un contenido disciplinar.
Pero también asistimos con cierta sorpresa a los cambios en la valoración
de los temas de arquitectura, así el tema de la vivienda pasó de ser un tema
de investigación a ser la solución de un edificio singular con la pérdida de
su carga critica paso a ser un tema más de preocupación plástica y se olvidó
como tema de arquitectura.
Coincidiendo con este periodo fecundo de cambios, tenemos que señalar
la aparición de los factores que caracterizan la condición post-moderna. Si
recordamos solamente algunos temas: Cito entre ellos: la revolución in-
formática, la ciudad en red, la interconexión económica mundial, la glo-
balización, el nuevo orden económico, el consumismo, el nuevo pensa-

miento Post-moderno, la pérdida de confianza en el progreso, el cambio
de paradigmas de los conceptos del tiempo y el espacio, etc. en el fondo
cuestionamos el sujeto de la arquitectura.
Del usuario de la arquitectura que es el sujeto protagonista, se bascula al
consumidor. la escala de valores se tambalea.
estoy citando síntomas de una situación general, aunque numerosas y fir-
mes voces coinciden con lo que afirmo, otras han disentido de estos argu-
mentos. es un momento confuso.
la realidad es que estos síntomas han envuelto todo, provocando que gran
parte de la arquitectura producida se vaciara de significado. y al mismo
tiempo lo más significativo fue el valor que adquirió la imagen, que paso
a ser la protagonista de la arquitectura.
toda ha cambiado. las palabras duran más que sus significados, aunque
se sigan llamando lo mismo. así las 4 funciones del hábitat del hombre,
que se definían en la modernidad, como: residir, trabajar, comunicarse y
esparcimientos, han cambiado todas. y sin embargo parece que se sigue
recordando nostálgicamente el pasado. Sorprende e induce a pensar que
lo que se hace, no satisface. Se añora el pasado y se acepta el presente como
irremediable.
Hoy se vive ya, o se puede hacer de forma diferente, la unidad familiar es
distinta, también lo es el cambio del papel social de la mujer. las posibili-
dades tecnológicas de la construcción son distintas, pero en gran medida
la arquitectura ha evolucionado en lo accesorio. lo importante se mantiene
y los problemas persisten y se renuevan.
la relación vivienda trabajo, cambio. Hoy se puede trabajar en casa, en el
hogar, la informática lo ha revolucionado y anuncia que lo hará mucho más.
los medios de comunicación son ya otra cosa, internet y la telefonía móvil
no permiten comparaciones con el pasado, el espacio público invade el pri-
vado. Por otra parte, el automóvil como transporte privado exige urgentes
cambios.
Cuando el espacio pierde su corporeidad y los canales de intercambio físico
son sustituidos por flujos económicos, y las actividades se desterritorializan

parece que sobran palabras para indicar que ya es otro mundo.
a esto hay que añadir una nueva conciencia que se anuncia, producida por
los problemas del cambio climático, los problemas globales de agotamiento
de los recursos energéticos no renovables y la producción del Co2. todo
ello provoca un nuevo planteamiento de solidaridad con los seres vivos,
que, con una nueva sensibilidad critica, ahora exige cambios.
aparecen nuevos problemas, tales como el los residuos y su tratamiento,
consecuencia del crecimiento continuo y aumento del consumo y al mismo
tiempo nuevas exigencias como la de una nueva relación con el mundo na-
tural que aporte un nuevo significado estimulante y creativo, se busca en-
contrar un equilibrio.
ya no nos enfrentamos a la meta de solamente racionalizar el uso y la
forma del hábitat, perseguimos que el orden que imponemos, permita un
desarrollo compatible con la vida y que tenga como meta, por tanto, la
complejidad del sistema social.
Hemos visto como en cada época varia la escala de valores y que por ello
dirige sus críticas a aspectos diferentes de los cambios que se producen.
ocurre que estas críticas pueden ser acumulativas al pervivir problemas
anteriores no resueltos, existiendo una gran confusión.
a pesar de lo sintético de lo expuesto, vemos que los problemas de la ar-
quitectura son problemas de la sociedad total.
tal afirmación y la aproximación al conocimiento de su complejidad pro-
voca que al reflexionar y al proyectar, siempre se refugie uno en lo que pa-
rece fundamental: que es la conciencia de que el sujeto protagonista es el
usuario, el hombre y el objetivo casi único: mejorar sus condiciones de
vida. Dignificarla, sin otras disquisiciones.
Hasta ahora me he referido a la arquitectura como la construcción de un
espacio para resolver una carencia social, del grupo. Su logro es exigible
como avance social.
Pero la arquitectura es algo más que eso, es lo que el autor puede añadir a
esto y que viene representado por la idea que subyace en ella y que es el
soporte intelectual que la mantiene. además, es personal y nace del cono-
cimiento profundo y de la mirada atenta y sensible del que la hace.
Se parte por entender que la construcción de un espacio, además de ser
eficaz e idónea para el uso a que se destina, obligación ética del autor, debe
ser sensible y estimulante para la vida del usuario. Para lo cual debe ser
capaz de sugerir otras experiencias enseñando aspectos nuevos de la reali-
dad. lo que nos hará sentir más libres al conseguir un espacio digno e es-
timulante para la vida de la sociedad que lo usa.
Porque la arquitectura no se acaba con el hecho de realizar una construc-
ción. empieza aquí, cuando la usamos y la experimentamos. Con su capa-
cidad creativa de expresar emociones desde una visión personal.
tendríamos que preguntarnos sobre el papel social del arte y recordar su
poder liberalizador cuando está íntimamente ligado a la vida, lo que parece
volver a conducirnos a una necesaria escala de valores y compromisos.
Hasta ahora he hablado sobre arquitectura. He razonado sobre ella.
Pero la arquitectura tiene corporeidad, es una construcción que se usa, su
percepción es una vivencia, se percibe a través de los sentidos. Sabemos
que uno de sus objetivos para conseguir un espacio idóneo es crear un am-
biente adecuado, al tema y al lugar. Pero la arquitectura tiene una forma y
una imagen, hablar sobre ella siempre es muy limitado. las palabras nunca
suplantan su experiencia. Por ello presento unas imágenes que sé que tam-
poco la sustituyen, pero nos pueden aproximar a lo que es, e intentar apor-
tar otra información sobre aspectos quizás más intuitivos para que nos
predispongan a otros conocimientos y así entender el profundo significado
de considerar al usuario, al hombre, como protagonista principal, acom-
pañado del objetivo de hacer su vida más digna y mejor.
Capitalismo y subjetividad
manuel Fernández blanco

Psicólogo clínico. Psicoanalista aMP-elP. a Coruña
Para responder al título que me ha propuesto el Comité Científico de las

Jornadas: “Capitalismo y subjetividad”, me parece necesario comenzar por
precisar el primer término del título. la razón es que el capitalismo actual,
en las coordenadas del neoliberalismo, responde a una lógica diferente al
que podríamos denominar capitalismo clásico. el capitalismo clásico tiene
su origen teórico en la ficción de la existencia de un hombre del cálculo,
por lo que la referencia a Jeremy Bentham es fundamental.
Bentham, con su teoría de las ficciones, establece una ciencia del hombre
que se separa de la ciencia de la naturaleza. la organización de los bienes,
como dice lacan refiriéndose a Bentham, no se realizará a partir de “[…]
necesidades pretendidamente naturales y predeterminadas, sino en tanto
proporcionan materia para un reparto”.1 Para Bentham, que desarrolla el
discurso económico que se había iniciado a partir del siglo Xvii, el objeto
de la necesidad económica se sustituye por una ficción, un semblante, el
objeto del reparto: “el mayor bien para la mayor parte de gente”, según la
hipótesis utilitarista benthamiana. así el “hombre económico” entra en la
dimensión del cálculo. en realidad, el intento utilitarista es pretender que
todo el goce pase a la contabilidad, que las ficciones, lo simbólico, permitan
un ordenamiento y distribución lo más armónico posible del goce.
el fundamento utilitarista fue transformado por el capitalismo de produc-
ción. Pero el capitalismo liberal clásico era todavía –si me permiten la licen-
cia– un capitalismo del nombre del Padre. no es simplemente una metáfora:
recordemos que las grandes corporaciones, como la Ford por ejemplo, lle-
vaban el nombre del padre fundador. en el capitalismo clásico la homeostasis
del sistema se confiaba al mercado, al equilibrio del mercado. ese equilibrio,

que pasaba por momentos de crisis, funcionaba como barrera a lo ilimitado.
Pero el liberalismo dio paso a lo que conocemos como neoliberalismo, y el
capitalismo clásico a lo que el filósofo francés Bernard Stiegler define como
capitalismo pulsional. Un sistema que empuja a lo ilimitado y que rompe,
de modo alarmante, el equilibrio entre producción y conservación.
la tesis marxista clásica se sostenía en que las condiciones materiales, el
modo de producción, crean la subjetividad, de un modo inexorable, me-
canicista. este mecanicismo ya fue objetado, desde una perspectiva mar-
xista, por louis althusser en su día y, actualmente, me parecen
especialmente interesantes los desarrollos de Christian laval y Pierre Dar-
dot, que defienden que el capitalismo es un proceso de subjetivación tanto
como un proceso de producción. Margaret thatcher les dio la razón
cuando manifestó, sin rubor ni censura: “la economía es el método, el ob-
jetivo es cambiar el alma y el corazón”.
Christian laval y Pierre Dardot han realizado aportaciones fundamentales
al análisis del capitalismo neoliberal y a la producción de una nueva subjeti-
vidad. algunas de sus obras están publicadas en castellano, entre otras, La
nueva razón del mundo. Ensayo sobre la racionalidad neoliberal2; Común. Ensayo
sobre la revolución del siglo XXI3; La pesadilla que no acaba nunca;4 y La sombra de
octubre (1917-2017)5. Mención aparte merece el libro de estos dos autores re-
sultado de la conversación con el psicoanalista lacaniano enric Berenguer,
que ha sido publicado el año pasado con el título El ser neoliberal6. la tesis de
laval y Dardot que me parece importante destacar es que el capitalismo ne-
oliberal produce un nuevo sujeto: el hombre “empresa de sí mismo”. este
nuevo sujeto tendría que adaptarse a las exigencias del movimiento perpetuo
del capital, siendo él mismo un recurso humano que debe autogestionarse,
y actualizarse permanentemente, en función de la comparación y evaluación
continua de sus resultados. Podríamos pensar, entonces, que estamos ante
un retorno de la cuantificación benthamiana, pero no tiene nada que ver. la
propuesta utilitarista pretendía una regulación homeostática, la contabilidad
benthamiana era un instrumento de la limitación. la evaluación y cuantifi-
cación en la economía neoliberal está, por el contrario, siempre al servicio
del “más allá del principio de placer”, porque siempre exige más y más.
Un ejemplo: el pasado 6 de mayo se iniciaba el juicio contra Didier lombard,

director de France télécom entre los años 2005 a 2010, junto a 6 ejecutivos
más de esa multinacional de las comunicaciones (orange desde 2013). en
los años 2008, 2009 y 2010 se suicidaron cerca de 60 empleados de esa com-
pañía. Se juzga si la política de los gestores fue la causa de la “espiral de sui-
cidios” entre sus trabajadores, tal como la nombró la propia empresa.
Jean Penin cuyo hermano se suicidó, declaró: “todos los días nos decían
que éramos demasiado caros, demasiado viejos. todo el mundo práctica-
mente tomaba antidepresivos”. Cuando tuvo lugar la ola de suicidios
France télécom se encontraba en plena fase de reestructuración, después
de que el estado privatizara la compañía. los despidos, dijo entonces lom-
bard, “se harán de una forma u otra, por la ventana o por la puerta”7.
Cuando ya se había iniciado la ola de suicidios, una de las direcciones te-
rritoriales de la empresa publicaba una oferta de trabajo. Se buscaban ven-
dedores “proactivos”, “tecnófilos” y, sobre todo, “resistentes al estrés”. está
claro que para los gestores la solución no pasaba por cuestionar su política,
sino por reclutar personal que se convirtiesen en empresarios de sí mismos.
en nombre de los nuevos ideales de gestión económica, se ha instalado en
nuestra civilización un discurso que nadie cuestiona, ni siquiera claramente
los sindicatos. los modernos gestores hablan todo el tiempo de eficacia, efi-
ciencia, excelencia o calidad total. en nombre de estos principios, supuesta-
mente encaminados a mejorar la productividad y la rentabilidad, se instala al
trabajador en la urgencia permanente. Se trata de la gestión por el estrés o,
en términos coloquiales, de “meter presión”. esta presión se desplaza en las
organizaciones: porque el que exige es, a su vez, el más exigido como mando
intermedio. Por otra parte, la evaluación individual de los resultados rompe
la solidaridad del grupo laboral e induce un uso perverso de la competitividad.
Bajo la lógica de la evaluación basada en la cifra, el empleado que no cumple
objetivos, o no se adapta inmediatamente a los cambios tecnológicos, pasa
fácilmente a considerarse a sí mismo defectuoso y caduco. el culto a lo
nuevo, que se ha instalado recientemente en la civilización (hasta hace no
mucho lo valioso se ligaba a lo perdurable y a la experiencia), alcanza al su-
jeto mismo que puede vivirse como obsoleto, como desechable. el suicidio
puede ser, entonces, la respuesta silenciosa una vez que la solidaridad entre
los trabajadores, que permitía amparar al que en un momento cojeaba, ha

saltado en pedazos.
la cultura de la ingeniería laboral de los denominados recursos humanos
puede tener consecuencias psicopatológicas graves, en ocasiones mortales.
Frente a esta realidad, el discurso de los gestores pretende reducir el estrés
a un trastorno conductual o a una debilidad biológica. Su remedio, enton-
ces, pasaría por la medicación, las técnicas de relajación, o el coaching.
el sujeto empresario de sí mismo, el ser neoliberal, modifica la relación al
superyó. el superyó freudiano exigía la renuncia pulsional en nombre de
los ideales. la culpabilidad correlativa al superyó clásico se ligaba al con-
flicto entre los ideales y el goce, y a la deuda simbólica que podríamos des-
cribir diciendo que “los pecados del padre se heredaban”. Si el sujeto, que
ya llamaremos clásico, se culpabilizaba por gozar, o por querer gozar del
modo inadecuado, o por su herencia simbólica familiar, el sujeto neoliberal
se siente culpable de no gozar lo suficiente. De no optimizar más su vida.
Por eso la lógica del capitalismo pulsional, empuja a lo ilimitado. la cul-
pabilidad no se liga a querer gozar de más, sino a que, como ha destacado
Jacques-alain Miller, “[…] la falta de goce hoy es imperdonable.”8 en la ló-
gica neoliberal, somos culpables de nuestros fracasos. el discurso neoliberal
produce así un nuevo sujeto. Un sujeto que debe, en palabras de Éric lau-
rent, maximizar su vida: “Debemos pensar más, disfrutar más, experimen-
tar una vida sexual más intensa. Si no lo maximizamos, lo vemos como un
fracaso donde los únicos culpables somos nosotros mismos.”9
el superyó actual exige el éxito, por eso la felicidad ha pasado a ser un
deber, una obligación. la obligación de ser feliz ha instalado en la civiliza-
ción la depresión generalizada. además, la promesa de felicidad se hace
depender del consumo, favoreciendo la ilusión de la posibilidad de una re-
lación directa del sujeto con el objeto de goce. esta especie de naturalismo
lleva al fantasma al primer plano de la relación social. Cuando el discurso
del amo clásico era dominante, la satisfacción del sujeto se confiaba al fan-
tasma íntimo y a la clandestinidad.
Podemos pensar que la búsqueda de la maximización de nuestra vida-em-
presa, el sometimiento a la cultura de los resultados, podría verse recom-
pensada por la exhibición del éxito que el sujeto mostraría, como espectá-
culo, al mundo. la contracara de esta exaltación narcisista es que, si hay
fracaso, la identificación es con el deshecho prescindible. el ejemplo de los
empleados de France télécom lo ilustra muy bien.
Pero este esfuerzo de maximización, del sujeto neoliberal, es muy fatigoso.
Christian laval menciona las descripciones que pretenden dar cuenta del
correlato psicopatológico del “[…] estado del sujeto contemporáneo, del
nuevo sujeto, (cansado de ser sí-mismo), agotado por esta carrera hacia el
siempre más. en ellas se analiza, retomando términos que vuelven con fre-
cuencia: el sufrimiento en el trabajo, la depresión generalizada, la erosión
de la personalidad, la ‘perversión ordinaria’, la cultura de la desconfianza
e incluso la desimbolización y los fenómenos psicóticos de masa”.10
Se destaca a menudo que mucha gente piensa que la burocratización de las
prácticas (sanitarias, educativas y de todo tipo) suponen una carga pesada e
ineficiente. Pero laval incide en que la eficacia fundamental de las prácticas
gerenciales se da en el plano de la subjetividad, en reformar a los individuos,
es decir que la eficacia mayor se da en el plano del consentimiento a la com-
petencia y a la evaluación. y hay que reconocer que los evaluadores están
ganando esa batalla, siempre amparados en las mejores intenciones. Siempre
buscando que el sujeto-empresa “optimice su potencial”.
el mayor éxito del neoliberalismo es que el sujeto no se vive haciendo algo
que se le impone. De este modo, la producción de esta subjetividad, es una
de las claves del éxito del proyecto neoliberal a nivel planetario. tal como ha
destacado enric Berenguer, se trata “[…] de un dispositivo productor de con-
formidad y de sometimiento a una forma de vida que se plantea siempre
como la única posible”.11 esta conformidad se hace extensiva al capitalismo
de vigilancia que permiten, y promueven, las nuevas tecnologías.
este aspecto de producción de subjetividad del neoliberalismo ha sido tam-
bién destacado por el psicoanalista lacaniano Jorge alemán, cuando señala
que el discurso capitalista, regido por un rendimiento circular ilimitado,
colapsa la experiencia simbólica. Pone el ejemplo de la transformación que
se produce, en el capitalismo actual, de lo que llamamos “pobreza”, que
ya no tiene tanto que ver con la satisfacción de las necesidades materiales.
así, lo que vemos operando en los poblados, o en las “villas miseria”, es el
par falta/exceso. Jorge alemán señala que “[…] el goce tapona u obtura la
división del sujeto, volviéndolo un ‘individuo’ que, incluso en medio de la
miseria más atroz, se convierte en un emprendedor de sí, en un empresario
de su vida, o en un deudor, atrapado en una real sin salida”12.
la optimización del sujeto neoliberal incluye también una neuropolítica,
la gestión de nuestro capital neuronal, que ya sabemos que tiene entre sus
cualidades la plasticidad. es por esto que algunos autores, como negri, se
refieren al capitalismo actual como capitalismo cognitivo. Pero tal vez el
aspecto más radical de la tendencia a lo ilimitado, en el capitalismo actual,
es el movimiento transhumanista y la pretensión de poder abolir la muerte
en el horizonte de este siglo. Google fundó en el año 2013 Calico, una so-
ciedad de biotecnología destinada a luchar contra el envejecimiento con
el proyecto explícito de Matar la muerte. los gurús del transhumanismo
ya están prometiendo la inmortalidad. Prometen ganarle la partida al amo
absoluto hegeliano, a la muerte.
no deja de ser sorprendente que lacan ya realizara una premonición del
sujeto actual cuando presentó su escritura del discurso del capitalista en la
Universidad de Milán, el 12 de mayo de 1972, en su conferencia titulada
“Del discurso psicoanalítico”. lacan había producido sus 4 discursos y es-
tablecido el concepto de discurso como opuesto al movimiento perpetuo,
implicando una barrera en su circuito. el discurso del capitalista, lo formula
como una modificación del discurso del amo. el discurso del capitalista, al
contrario que el discurso del amo (que es también el del inconsciente), se
basa en el rechazo de la castración, del límite.
en el discurso del capitalista el sujeto aparece dirigiendo sus propias iden-
tificaciones. Se trata aquí del sujeto determinando su propia verdad, ya que
no hay más verdad que la propia, ni un sentido mejor que otro. Por otra
parte, la circularidad del discurso, sin barrera de impotencia o de imposi-
bilidad, permite al sujeto reunirse con el objeto. esto supone un movi-
miento perpetuo del superyó como imperativo de goce.
lo que nos muestra el impasse creciente de la civilización actual es que el plus
de gozar no solo sostiene la realidad en el fantasma, sino que está a punto de
sostener la realidad en tanto tal, lo que es posible ver por todos lados: la rea-
lidad transformada en fantasma. la época de la verdad (término que ya parece
anticuado) ha dejado su lugar a la del goce. el objeto en juego no se confía al

fantasma se propone en la realidad. el capitalismo propone que hay objeto
para la satisfacción, pero en la realidad, un objeto que se puede tener.
en la conferencia de Milán donde formalizó el discurso capitalista, lacan
comienza expresando que hay confusión, en nuestros días, entre lo que se
hace público y lo que se hace basura (juega con la homofonía con poubelle
–cubo de la basura en francés–). afirmaba entonces, ya hace 47 años, que
hubo un tiempo en el cual lo público no era lo mismo que lo privado y
que, cuando uno pasaba de la exposición de lo público a la de lo privado,
se sabía que era un develamiento, “pero ahora –dice lacan– eso no devela
nada, porque todo está develado”. afirma que el discurso capitalista “es
algo locamente astuto, pero destinado a estallar”. en esta conferencia ex-
presa que el discurso capitalista: “marcha sobre ruedas, no puede marchar
mejor, pero justamente marcha demasiado rápido, se consuma, se con-
suma tan bien que se consume”. Parece que la última crisis, derivada de
los cambios promovidos por la rapidez hasta ahora inédita de los flujos del
capitalismo especulativo, le da la razón a lacan: el capitalismo estuvo a
punto de morir por fuego amigo, estuvo a punto de autofagocitarse.
Desde el punto de vista del sujeto, J.-a. Miller nos dice que se trata, en el
discurso capitalista, “[…] de la promoción del sujeto sin punto de referen-
cia.”13 Podemos pensar que, de algún modo, el sujeto contemporáneo sabe
que la verdad es inherente al discurso. la hipermodernidad es el descubri-
miento de esto (de ahí la vertiente cínica del sujeto hipermoderno). no
hay verdad última. la verdad es un lugar que varía y que, diferentes ele-
mentos, pueden venir al lugar de la verdad. De ahí el éxito de las fake news.
el sujeto actual sueña con poder comandar sus propias determinaciones. la
aspiración más radical del sujeto hipermoderno es la de poder decidir y elegir
todo sin limitaciones y abolir cualquier determinismo, incluido el sexual.
la consecuencia de todo esto es una hipertrofia del yo, representada por el
triunfo del narcisismo y por la pretensión del sujeto de autodesignarse, y de-
terminar su verdad sin deberle nada al otro. el sujeto pasa a ser fundamen-
talmente un individuo, un individuo consumidor, lo que aboca a la adicción
generalizada: un sujeto que aspira, mediante la fusión con el objeto, a superar
su división igualando su recorrido al de la pulsión en su circuito.
notAs
1
Jacques lacan: el Seminario, libro 7, la ética del psicoanálisis (1959-1960). Bue-
nos aires, Paidós, 1998, p. 275.
2
Pierre Dardot, Christian laval: la nueva razón del mundo. ensayo sobre la ra-
cionalidad neoliberal, Barcelona, Gedisa, 2013.
3
Pierre Dardot, Christian laval: Común. ensayo sobre la revolución del siglo XXi,
Barcelona, Gedisa, 2015.
4
Pierre Dardot, Christian laval: la pesadilla que no acaba nunca, Barcelona, Ge-
disa, 2017.
5
Pierre Dardot, Christian laval: la sombra de octubre (1917-2017), Barcelona,
Gedisa, 2017.
6
Pierre Dardot, Christian laval, enric Berenguer: el ser neoliberal, Barcelona,
Gedisa, 2018.
7
https://www.elmundo.es/economia/2019/05/06/5cd073b921efa04f1e8b476b.h
tml
8
Jacques-alain Miller, Éric laurent: el otro que no existe y sus comités de ética.
Buenos aires, Paidós, 2005, p. 343.
9
Éric laurent: entrevista realizada por or ezrati para Haaretz (publicada el 29 de
julio de 2012).
10
Presentación de Christian laval en el seminario “Pensar con la antropología”,
laboratorio Sophiapol, lunes, 30 de marzo de 2015, Universidad Paris oeste,
nanterre la Défense. disponible en http://lalibertaddepluma.org/christian-
laval-antropologia/
11
Pierre Dardot, Christian laval, enric Berenguer: el ser neoliberal, Barcelona,
Gedisa, 2018, p. 16.
12
Jorge alemán: en la frontera. Sujeto y capitalismo. Conversaciones con María
victoria Gimbel, Barcelona, Gedisa, 2014, pp. 35-36.
13
Jacques-alain Miller: “intuiciones Milanesas ii”, Cuadernos de Psicoanálisis, nº
29, p. 41.
Contextualizando el bienestar psicosocial a través
de la ciudadanía y los derechos humanos
Francisco José eiroa-orosa

Universidades de Barcelona y yale
Grupo de investigación en Primera Persona. Federación veus
Correspondencia: [email protected]; [email protected]
reSUMen
recientemente, movimientos y conceptos tales como la recuperación, de
acuerdo con el uso del término acuñado por el movimiento de activismo
en salud mental, ciudadanía (tanto como herramientas de participación
como terapéutica) o la prescripción social, entre otros, han ampliado la
gama de opciones terapéuticas de la práctica primaria y la salud mental
mediante el fortalecimiento de los vínculos entre la salud, los servicios so-
ciales y los recursos comunitarios. en línea con la decepción de algunas or-
ganizaciones de usuarios occidentales con la manera en que las
administraciones públicas han absorbido sus reclamaciones, transformando
un proceso de abajo hacia arriba en otro de arriba hacia abajo, se busca dis-
cutir el papel que el compromiso social de la psicología debe desempeñar
en este proceso. en contraste con conceptualizaciones vacías y supuesta-
mente neutrales, promovemos la participación efectiva de profesionales y
usuarios en la construcción, de abajo hacia arriba, de una psicología com-
prometida y capaz de utilizar intervenciones de participación comunitaria
para mejorar y promover la salud mental.
PalaBraS Clave: Bienestar psicosocial, salud mental, ciudadanía, dere-
chos, preferencias
Contextualizando el bienestar psicosocial a través de...
aBStraCt
recently, movements and concepts such as recovery, according to the use
of the term coined by the consumer and survivor movements, citizenship
(both as a participatory and therapeutic tools) or social prescription (among
others), have expanded the range of therapeutic options in general practice
and mental health by strengthening the links between health, social serv-
ices and community resources. in line with the disappointment of some
Western user organizations with the absorption of their claims by the ad-
ministration, transforming a bottom-up into a top-down process, we seek
to discuss the role that the social commitment of psychology should play
in this process. in contrast to empty conceptualizations disguised as “neu-
tral”, we intend to offer a bottom-up, source-embedded appreciation of
the need to effectively engage practitioners and users within the construc-
tion of a committed psychology field, able to use community engagement
interventions to promote and improve mental health.
Key WorDS: Psychosocial wellbeing, mental health, citizenship, rights,
preferences
¿psiCologíA desContextuAlizAdA?
en un artículo seminal, Cushman (1990) contextualiza la configuración
histórica del concepto del “yo” con respecto al campo de la psicología. la
psicología, argumenta, tiene el papel de “sanar el yo vacío (...) sin poder
abordar sus causas históricas” (p. 599) siendo responsable en parte del
mismo proceso de “vaciado” que afirma, y se supone que intenta abordar.
la psicología, según Cushman, se esfuerza por aparecer como una ciencia
neutral, mientras que sus intereses, sus temas, ideologías y negocios, tienen
“antecedentes históricos, constituyentes económicos y consecuencias po-
líticas” (p. 600). en este sentido, Sampson (1989) evidencia la transforma-
ción de la psicología en una disciplina en la cual la unidad funcional del
orden social se ha desplazado de la comunidad y la familia al nivel indivi-
dual influenciada por el posmodernismo. la teoría del individuo como una
entidad racional y autodirigida ha producido una serie de industrias que
son responsables de garantizar el funcionamiento adecuado de un “nuevo
yo incorpóreo”. entre estos, la salud mental, centrada en la eliminación
de los síntomas independientemente de su origen, ha sido una de las prin-

cipales industrias de crecimiento durante el siglo pasado.
nikolas rose (1985) sostiene que la psicología y la salud mental son discur-
sos científicos y cuerpos de prácticas destinadas a dar forma a lo que él de-
fine como el yo privado (rose, 1989). rose analiza la estructura de las
industrias de la salud y el bienestar desde la perspectiva de la alineación de
los objetivos institucionales con los personales. Sugiere que se necesita una
conceptualización más compleja de la realidad para comprender por qué
una visión desideologizada de la salud mental ha llevado a una medicaliza-
ción extrema de problemas, como el tDaH (rose, 2006). otros afirman que
tales diagnósticos están influenciados por la necesidad de los estados e insti-
tuciones de evitar los riesgos y reducir los costos de la atención (Kean, 2005;
Moncrieff, 2010). también existe un consenso crítico sobre las formas en que
los círculos de poder producen y aplican las industrias de la salud mental y
el bienestar. esto incluye a la industria farmacéutica por su apoyo al biologi-
cismo y al diagnóstico dicotómico, y al incipiente movimiento positivo y de
felicidad y su discutida visión acontextual del bienestar (Brown, lomas, &
eiroa-orosa, 2017; Christopher & Hickinbottom, 2008; Held, 2004).
Con respecto a la reflexividad en la práctica profesional, en el sentido de
cuestionar las prácticas e intervenciones dentro de nuestros puntos de vista
del mundo y/o las visiones del mundo reflejadas en los campos profesio-
nales y los sistemas de atención de salud mental, aún hay mucho trabajo
por hacer (eiroa-orosa, 2018). entre la poca literatura que analiza el im-
pacto de los valores del clínico sobre el diagnóstico destaca un estudio que
incluyó a 363 psicólogos clínicos, demostrando el impacto de la ideología
en una disciplina putativamente neutral. en este estudio los diferentes pa-
trones de contrastes ideológicos entre psicólogos y pacientes tuvieron un
impacto significativo en el número y tipo de diagnósticos en relación con
varias viñetas clínicas (Gartner, Harmatz, Hohmann, larson, & Gartner,
1990). el estudio tuvo un rigor comparable al de los estudios utilizados
para justificar las intervenciones basadas en la evidencia, sin embargo, no
se han realizado estudios similares donde se pueda comprobar el impacto
de los valores sobre la práctica basada en la evidencia.
la desideologización de la salud mental también puede vincularse con el
control social de las personas diagnosticadas con trastornos mentales que

también padecen otras formas de exclusión social. la investigación de Ko-
egel (1988) sobre la falta de vivienda, muestra cómo se diagnostica a las
personas como antisociales en función de las acciones que se deben tomar
para sobrevivir en las calles. Hasta bien entrada la década de los 80, los
principales estudios sobre la falta de vivienda en eeUU se centraron en las
características de las personas sin hogar, no en las explicaciones estructu-
rales o sociales de su falta de vivienda. autores como Bahr (1968, 1973) dis-
cutieron la desafiliación y el desarraigo entre estas personas que tenían
vínculos muy tenues con sus familias y con pocos o ningún amigo. Para
Bahr, las personas sin hogar tenían el estigma social de ser alguien con de-
fectos físicos, mentales, morales (perversos, criminales, etc.), psicológica-
mente (baja autoestima, alta autolesión), socialmente (desarraigados),
legalmente (no tratados por autoridades como hombres libres), económi-
camente (empobrecidos, desempleados) y ecológicamente (que viven en
barrios donde ninguna persona decente querría vivir). la psicología como
disciplina siguió el ejemplo con intervenciones que efectivamente definie-
ron los problemas sociales como problemas individuales y que apuntaban
a transformar o reparar al individuo, sin o con poca o ninguna crítica o
consideración del contexto sociopolítico que hacía inevitable la falta de vi-
vienda. no fue hasta los años 90 cuando comenzó el tipo de investigación
que cambió el enfoque del problema del individuo a los factores sociales y
estructurales. autores como Shinn y Weitzman (1990) sugirieron la nece-
sidad de explorar la situación de la falta de vivienda no solo a nivel indivi-
dual, sino también a nivel relacional y socioeconómico.
otro ejemplo del vínculo de desideologización y control social indica las im-
plicaciones del estudio de la epidemiología psiquiátrica entre los inmigrantes.
Durante muchos años se sostuvo que los inmigrantes tenían tasas más altas
de psicosis (Cantor-Graae & Selten, 2005) y depresión (vega, Kolody, valle
& Weir, 1991) que las poblaciones nativas. las explicaciones que se han dado
incluyen las variabilidades genéticas, la inmigración de individuos predis-
puestos en lugar de poblaciones representativas, o la mayor exposición a in-
fluencias sociobiológicas desconocidas que operan en el país de acogida. Sin
embargo, se ha demostrado que muchos errores de diagnóstico se deben a
los prejuicios de los profesionales de la salud con pacientes de otras culturas,
en los que los profesionales tienden a etiquetar como síntomas patológicos

expresiones y acciones que simplemente no son comunes en la cultura oc-
cidental (Bhui & Bhugra, 2002). Debido a estos debates, la capacitación en
competencia cultural se ha convertido en un requisito para los profesiona-
les y las instituciones de salud en países con altas tasas de inmigración. Sin
embargo, como señalan vera y Speight (2003), este proceso se ha producido
de una manera algo aséptica, a menudo no informada por conceptos de
justicia social.
Se pueden dar ejemplos paralelos sobre la interacción de identidad de gé-
nero, sexismo, racismo y depresión. en cuanto a la identidad de género y
la depresión, se han demostrado los estereotipos de los roles sexuales con
respecto al etiquetado de las enfermedades mentales, y los diagnósticos
psiquiátricos particulares, entre las mujeres (Sheppard, 2002). en el se-
gundo caso, los profesionales de la salud, incluidos médicos generales, psi-
quiatras, psicólogos y trabajadores sociales, informan las mismas
contradicciones, ambivalencias y prejuicios racistas y sexistas que el resto
de la población a menudo respalda (Green, Hamlin, ogden & Walters,
2004; Sheppard, 2002).
Por lo tanto, como parece evidente, la investigación y la práctica en salud
mental pueden ser menos objetivas y asépticas de lo que sugiere la disci-
plina, a pesar del paraguas científico bajo el cual se realiza.
AlternAtiVAs desde lA CiudAdAníA y los dereCHos HumAnos

Desde la década de 1950, la psicología comunitaria y de la liberación han
sido los principales actores en los debates sobre las implicaciones ideológi-
cas para la práctica de las profesiones de la salud mental. la psicología co-
munitaria, de hecho, comenzó como el estudio de la salud mental de la
comunidad y luego pasó al estudio de todo el funcionamiento psicosocial
de las comunidades. el movimiento antipsiquiátrico fue el responsable de
llevar estas ideas al mundo de la práctica psiquiátrica, abriendo una brecha
que llevó a la desinstitucionalización psiquiátrica. los diferentes procesos
de desinstitucionalización se centraron en dar derechos y la posibilidad de
elección a los pacientes, que recibirían atención dentro de sus comunidades.
Sin embargo, este movimiento adolecía de deficiencias relacionadas con la

complejidad de desarrollar intervenciones apropiadas y escasez de fondos.
en la década de 1990, los países de europa Central y oriental comenzaron
sus procesos de desinstitucionalización psiquiátrica, mientras que países
como italia, el reino Unido, eeUU, Canadá u Holanda, más avezados en
este proceso, reconocieron la importancia de la participación de los usuarios
de los servicios de salud mental.
en el reino Unido, por ejemplo, después de la ley de atención Comuni-
taria y nHS de 1990, la participación de los usuarios en la evaluación de
los servicios se convirtió en un requisito legal (Barnes, 1999). De este modo,
el concepto de ciudadanía aparece en el mundo de la asistencia sanitaria a
través de la reivindicación de nuevos derechos para los usuarios. Paralela-
mente, el trabajo de Paulo Freire en Brasil inspiró a una generación de psi-
cólogos comunitarios a construir espacios de trabajo heterogéneos en
américa latina (larrobla & Botega, 2000). Sin embargo, la introducción
de servicios comunitarios en todo el mundo y la participación inicial de
los usuarios en el diseño de las políticas no condujeron directamente a la
integración comunitaria ni a la ciudadanía plena de los pacientes hospita-
lizados que pasaron a ser tratados en comunidad.
en el contexto de austeridad actual, nuevas voces reclaman el compromiso
político como medio para promover el bienestar individual y colectivo (Pri-
lleltensky, 2012). isaac Prilleltensky y sus colegas han desarrollado una línea
de investigación de acción sobre salud y cambio de organización humana
(evans et al., 2011) que demuestra cómo el compromiso político y la par-
ticipación respetuosa con las elecciones de los participantes puede, a su
vez, respaldar un ambiente reflexivo para la participación sustantiva del
usuario en la creación y brindar atención basada en la comunidad (Bess,
Prilleltensky, Perkins & Collins, 2009).
Una forma de abordar la experiencia de la desesperanza y la exclusión social
es desarrollar enfoques que apoyen la dignidad de las personas y ayudarlas
a recuperar el control de sus vidas. además del empoderamiento personal,
el empoderamiento social aborda la exclusión de grupos de personas de
procesos de toma de decisiones a través de una mayor participación en el
proceso de su propia recuperación. la participación de grupos excluidos y
estigmatizados en la toma de decisiones y la formulación de políticas apo-

yaría y constituiría un proceso de imagen más abierto y democrático que
incorpore el respeto por los derechos humanos. el empoderamiento es
uno de los resultados previstos de la participación, ya que una persona em-
poderada es aquella que puede encontrar más fácilmente una ruta soste-
nible para salir de la exclusión social. las definiciones de empoderamiento
incluyen ideas sobre suposiciones desafiantes de poder, ayudar a las perso-
nas a controlar sus propias vidas y fomentar el poder en las personas para
que puedan usarlo actuando sobre temas que consideran importantes. Se
dice que el empoderamiento personal es impulsado por la creencia del in-
dividuo en su capacidad para influir en los eventos que le rodean.
el concepto de ciudadanía (rowe, Kloos, Chinman, Davidson, & Cross, 2001)
se ha utilizado en el proceso de empoderamiento como marco para abrir
oportunidades de participación social a miembros de grupos estigmatizados
(rowe et al., 2009), reduciendo con éxito sintomatología y consumo de sus-
tancias, y aumentando a la vez el bienestar (Clayton, o’Connell, Bellamy,
Benedict & rowe, 2013). en este programa, en lugar de ver a los individuos
con enfermedades mentales como problemas que deben abordarse mediante
la intervención de otros, se los considera expertos en estos problemas y difi-
cultades y, en consecuencia, los principales expertos en la identificación de
soluciones para estos mismos problemas. la tarea central del programa ha
sido involucrar a personas sin hogar con adicciones y enfermedades mentales
para redefinir sus desafíos en sus propios términos. las limitaciones del tra-
bajo de calle donde se dieron cuenta que por ejemplo, ayudar a las personas
a encontrar vivienda no lleva, en sí mismo, a su integración o membresía co-
munitaria plena, llevó a rowe a desarrollar un marco teórico de ciudadanía
(rowe & Pelletier, 2012). el proceso se desarrolló utilizando una metodología
de investigación-acción participativa (rowe et al., 2012) en la cual, a través
de grupos focales y entrevistas, identificaron siete dimensiones de ciudadanía
(responsabilidades personales, gobierno e infraestructura, cuidado de los
demás en la comunidad, Derechos Civiles, Derechos legales, elecciones y
administración) válidos para la intervención psicológica, que han sido pos-
teriormente confirmados con técnicas cuantitativas (Clayton et al., 2013).
Hace unos años hemos adoptado este marco de trabajo en diversas activida-
des desarrolladas en el estado español (eiroa-orosa & rowe, 2017).
otros proyectos innovadores como la prescripción social (Brandling &

House, 2009) y la recuperación (Davidson, 2016) han ampliado la gama de
opciones terapéuticas en la práctica general y la salud mental al fortalecer
los vínculos entre salud, servicios sociales y recursos comunitarios. renedo
y Marston (2014) han desarrollado el concepto de ciudadanía participativa
en el contexto de la participación del paciente y la sociedad civil en general
en el sistema de salud. Proponen una visión dinámica en la que el concepto
de ciudadanía involucra la participación de diferentes actores en la nego-
ciación y acción sobre sus derechos y responsabilidades.
en nuestra opinión, estos y otros conceptos como equidad, justicia social,
empoderamiento y participación tienen en común dos componentes prin-
cipales: la integración de la evidencia y la práctica en un marco que incluye
el contexto social, los usuarios como expertos en sus propias vidas y el
planteamiento de abajo hacia arriba versus enfoques de arriba a abajo
(Clayton et al., 2013). aunque la participación y el empoderamiento son
valores en aumento en la sociedad en general y en la promoción de la salud
mental y el bienestar psicosocial en particular, estos términos pueden tener
diferentes significados para diferentes actores (Cornwall, 2008). la aplica-
ción no reflexiva puede conducir a prácticas que en el mundo del desarrollo
y la ayuda humanitaria se han definido como “neocolonialismo” y más es-
pecíficamente “tiranía de la participación” (Cooke & Kothari, 2001). en el
mundo de la asistencia médica, una perspectiva acrítica y desideologizada
similar puede devolvernos a un escenario de paternalismo o exceso de au-
torresponsabilización disfrazado de empoderamiento. Por lo tanto, el co-
nocimiento del contexto, incluidas las dinámicas sociales y de poder entre
los diferentes actores, y las fuentes de capital social con las cuales se pueden
mejorar las posibilidades de fomento de agencia personal (Hyyppa, 2003),
son fundamentales para la implementación de programas. la ciudadanía
activa puede ir más allá del estricto sentido de participación política (Mce-
wan, 2005) mediante el fortalecimiento de la identidad social y el empo-
deramiento de la participación (Campbell & Jovchelovitch, 2000) para
estructurar diferentes espacios de realidad (Drury & reicher, 2009).
reFerenCiAs
BaHr, H. M. (1968). Homelessness and disaffiliation. new york: Columbia University.
BaHr, H. M. (1973). Skid Row: An Introduction to Dissafiliation. new york: oxford
University Press.
BarneS, M. (1999). “Users as Citizens: Collective action and the local Governance
of Welfare”. Social Policy and Administration, 33(1), 73–90.
https://doi.org/10.1111/1467-9515.00132
BeSS, K. D., PrilleltenSKy, i., PerKinS, D. D., & CollinS, l. v. (2009). “Participa-
tory organizational change in community-based health and human services:
from tokenism to political engagement”. American Journal of Community Psycho-
logy, 43(1–2), 134–148. https://doi.org/10.1007/s10464-008-9222-8
BHUi, K., & BHUGra, D. (2002). “explanatory models for mental distress: implica-
tions for clinical practice and research”. The British Journal of Psychiatry, 181(1),
6–7. https://doi.org/10.1192/bjp.181.1.6
BranDlinG, J., & HoUSe, W. (2009). “Social prescribing in general practice: adding
meaning to medicine”. The British Journal of General Practice, 59(563), 454–456.
https://doi.org/10.3399/bjgp09X421085
BroWn, n. J. l., loMaS, t., & eiroa-oroSa, F. J. (2017). The Routledge Internatio-
nal Handbook of Critical Positive Psychology. (n. J. l. Brown, t. lomas, & F. J.
eiroa-orosa, eds.). london, UK: routledge.
https://doi.org/10.4324/9781315659794
CaMPBell, C., & JovCHelovitCH, S. (2000). “Health, community and develop-
ment: towards a social psychology of participation”. Journal of Community &
Applied Social Psychology, 10(4), 255–270. https://doi.org/10.1002/1099-
1298(200007/08)10:4<255::aiD-CaSP582>3.0.Co;2-M
Cantor-Graae, e., & Selten, J. P. (2005). “Schizophrenia and migration: a meta-
analysis and review”. The American Journal of Psychiatry, 162(1), 12–24.
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.1.12
CHriStoPHer, J. C., & HiCKinBottoM, S. (2008). “Positive Psychology, ethnocen-
trism, and the Disguised ideology of individualism”. Theory & Psychology,
18(5), 563–589. https://doi.org/10.1177/0959354308093396
Clayton, a., o’Connell, M. J., BellaMy, C., BeneDiCt, P., & roWe, M. (2013).
“the Citizenship Project part ii: impact of a citizenship intervention on clinical
and community outcomes for persons with mental illness and criminal justice
involvement”. American Journal of Community Psychology, 51(1–2), 114–122.

https://doi.org/10.1007/s10464-012-9549-z
CooKe, B., & KotHari, U. (2001). Participation: the New Tyranny? zed Books.
CornWall, a. (2008). “Unpacking “Participation”: models, meanings and prac-
tices”. Community Development Journal, 43(3), 269–283.
https://doi.org/10.1093/cdj/bsn010
CUSHMan, P. (1990). “Why the self is empty: toward a historically situated psycho-
logy”. American Psychologist, 45(5), 599–611. https://doi.org/10.1037/0003-
066X.45.5.599
DaviDSon, l. (2016). “the recovery movement: implications for mental health
care and enabling people to participate fully in life”. Health Affairs, 35(6), 1091–
1097. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2016.0153
DrUry, J., & reiCHer, S. (2009). “Collective Psychological empowerment as a
Model of Social Change: researching Crowds and Power”. Journal of Social
Issues, 65(4), 707–725. https://doi.org/10.1111/j.1540-4560.2009.01622.x
eiroa-oroSa, F. J. (2018). “editorial: the Sociocultural Context of Psychosocial
interventions”. Frontiers in Psychology, 9.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.01795
eiroa-oroSa, F. J., & roWe, M. (2017). “taking the Concept of Citizenship in
Mental Health across Countries. reflections on transferring Principles and
Practice to Different Sociocultural Contexts”. Frontiers in Psychology, 8.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01020
evanS, S. D., PrilleltenSKy, o., MCKenzie, a., PrilleltenSKy, i., noGUeraS, D.,
HUGGinS, C., & MeSCia, n. (2011). “Promoting strengths, prevention, empo-
werment, and community change through organizational development: les-
sons for research, theory, and practice”. Journal of Prevention & Intervention in
the Community, 39(1), 50–64. https://doi.org/10.1080/10852352.2011.530166
Gartner, J., HarMatz, M., HoHMann, a., larSon, D., & Gartner, a. F. (1990).
“the effect of patient and clinician ideology on clinical judgment: a study of
ideological countertransference”. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Trai-
ning, 27(1), 98–106. https://doi.org/10.1037/0033-3204.27.1.98
Green, r. G., HaMlin, H., oGDen, v., & WalterS, K. (2004). “Some normative
data on mental health professionals’ attitudes about racial minorities and
women”. Psychological Reports, 94(2), 485–494.
HelD, B. S. (2004). “the negative Side of Positive Psychology”. Journal of Huma-
nistic Psychology, 44(1), 9-46. https://doi.org/10.1177/0022167803259645
HyyPPa, M. t. (2003). “Social participation and health in a community rich in

stock of social capital”. Health Education Research, 18(6), 770–779.
https://doi.org/10.1093/her/cyf044
Kean, B. (2005). “the risk Society and attention deficit hyperactivity disorder
(aDHD): a critical social research analysis concerning the development and
social impact of the aDHD diagnosis”. Ethical Human Psychology and Psychiatry,
7(2), 131–142.
KoeGel, P. (1988). “the Prevalence of Specific Psychiatric Disorders among
Homeless individuals in the inner City of los angeles”. Archives of General
Psychiatry, 45(12), 1085.
https://doi.org/10.1001/archpsyc.1988.01800360033005
larroBla, C., & BoteGa, n. J. (2000). “Psychiatric care policies and deinstitutio-
nalization in South america”. Actas Espanolas de Psiquiatria, 28(1), 22–30.
MCeWan, C. (2005). “new spaces of citizenship? rethinking gendered participa-
tion and empowerment in South africa”. Political Geography, 24(8), 969–991.
https://doi.org/10.1016/j.polgeo.2005.05.001
MonCrieFF, J. (2010). “Psychiatric diagnosis as a political device”. Social Theory &
Health, 8(4), 370–382. https://doi.org/10.1057/sth.2009.11
MUi, a. C. (1996). “Depression among elderly Chinese immigrants: an exploratory
study”. The Social Worker, 41(6), 633–645.
noH, S., SPeeCHley, M., KaSPar, v., & WU, z. (1992). “Depression in Korean im-
migrants in Canada. i. Method of the study and prevalence of depression”.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 180(9), 573–577.
PrilleltenSKy, i. (2012). “Wellness as fairnes”. American Journal of Community
Psychology, 49(1–2), 1–21. https://doi.org/10.1007/s10464-011-9448-8
reneDo, a., & MarSton, C. (2015). “paces for Citizen involvement in Health-
care: an ethnographic Study”. Sociology, 49(3), 488–504.
https://doi.org/10.1177/0038038514544208
roSe, n. S. (1985). The psychological complex: psychology, politics and society in En-
gland, 1869-1939. routledge & Kegan Paul.
roSe, n. S. (1989). Governing the Soul: The Shaping of the Private Self.
roSe, n. S. (2006). “Disorders Without Borders? the expanding Scope of Psychia-
tric Practice”. BioSocieties, 1(4), 465–484.
https://doi.org/10.1017/S1745855206004078
roWe, M., BeneDiCt, P., SellS, D., Dinzeo, t., Garvin, C., SCHWaB, l., … BellaMy,
C. (2009). “Citizenship, Community, and recovery: a Group- and Peer-Based

intervention for Persons With Co-occurring Disorders and Criminal Justice
Histories”. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 4(4), 224–244.
https://doi.org/10.1080/15560350903340874
roWe, M., Clayton, a., BeneDiCt, P., BellaMy, C., antUneS, K., Miller, r., …
o’Connell, M. J. (2012). “Going to the source: creating a citizenship outcome
measure by community-based participatory research methods”. Psychiatric
Services, 63(5), 445-450. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201100272
roWe, M., KlooS, B., CHinMan, M., DaviDSon, l., & CroSS, a. B. (2001). “Home-
lessness, Mental illness and Citizenship”. Social Policy and Administration, 35(1),
14–31. https://doi.org/10.1111/1467-9515.00217
roWe, M., & Pelletier, J.-F. (2012). “Citizenship: a response to the Marginali-
zation of People with Mental illnesse”. Journal of Forensic Psychology Practice,
12(4), 366–381. https://doi.org/10.1080/15228932.2012.697423
SaMPSon, e. e. (1989). “the challenge of social change for psychology: Globali-
zation and psychology’s theory of the person”. American Psychologist, 44(6),
914-921. https://doi.org/10.1037/0003-066X.44.6.914
SHePParD, M. (2002). “Mental Health and Social Justice: Gender, race and Psycho-
logical Consequences of Unfairness”. British Journal of Social Work, 32(6), 779–
797. https://doi.org/10.1093/bjsw/32.6.779
SHinn, M., & WeitzMan, B. C. (1990). “research on Homelessness: an introduc-
tion”. Journal of Social Issues, 46(4), 1–11. https://doi.org/10.1111/j.1540-
4560.1990.tb01795.x
veGa, W. a., KoloDy, B., valle, r., & HoUGH, r. (1986). “Depressive symptoms
and their correlates among immigrant Mexican women in the United States”.
Social Science & Medicine (1982), 22(6), 645–652.
veGa, W. a., KoloDy, B., valle, r., & Weir, J. (1991). “Social networks, Social
Support, and their relationship to Depression among immigrant Mexican
Women”. Human Organization, 50(2), 154-162.
vera, e. M., & SPeiGHt, S. l. (2003). “Multicultural Competence, Social Justice,
and Counseling Psychology: expanding our roles”. The Counseling Psycholo-
gist, 31(3), 253–272. https://doi.org/10.1177/0011000003031003001
Fronteras en los equipos asistenciales
ramón ramos ríos

Psiquiatra
Unidade de Saúde Mental de Mollavao, Pontevedra.
reSUMen
Se realiza un análisis de algunas de las dificultades comunes (pero no siem-
pre explicitadas) en los equipos asistenciales. Para ello se toma en conside-
ración de la idea de frontera como sustrato desde el que entender
conceptos como tarea, grupo o liderazgo. así mismo, se prestará especial
atención a la historia y situación actual del equipo de continuidad de cui-
dados del Complexo hospitalario universitario de Santiago de Compostela.
PalaBraS Clave: Frontera, equipos asistenciales, tarea, límites, liderazgo,
salud mental.
KeyWorDS: Border, care team, task, limits, leadership, mental health.
introduCCión
Como muchas veces, al no saber como empezar una presentación, o
cuando el tema propuesto puede parecer demasiado extenso o ambiguo,
o el foro incita a la creatividad, como es el caso, un principio puede ser ir
al diccionario y, a veces, lo hallado puede ser clarificador y dar pistas de
por donde debe discurrir la ponencia. al fin y al cabo, de modo intuitivo,
se nos presenta que una de las primeras fronteras para el conocimiento
puede ser el lenguaje, pero que para saberes fronterizos como los que
hemos ido desgranando en estas jornadas, el lenguaje pueden en cambio

ampliar el horizonte de nuestro destino.
así, con el vocablo “frontera”encontramos estas acepciones (1):
frontero, ra
De fronte y -ero.
1. adj. Puesto y colocado enfrente.
2. m. frentero.
3. m. Caudillo o jefe militar que mandaba la frontera.
4. f. Confín de un Estado.
5. f. límite. U. m. en pl. Su codicia no tiene fronteras.
6. f. frontis (‖ fachada).
7. f. Cada una de las fajas o fuerzas que se ponen en el serón por la parte de
abajo para su mayor firmeza.
8. f. Arq. Tablero fortificado con barrotes que sirve para sostener los tapiales
que forman el molde de la tapia cuando se llega con ella a las esquinas o vanos.
frontero de
1. loc. prepos. desus. Enfrente de.
general de la frontera
aún no he llegado a definir equipo (aquí si me iré a la bibliografía especia-
lizada, sobre todo de sociología de grupos), pero si utilizamos estas defini-
ciones de frontera/o con equipo nos encontramos:
–Frontera o frontero del equipo como lo que está en frente. al equipo
lo podemos entender en oposición a otros grupos o enfrente (enfren-
tado o afrontando una tarea).
–Curiosamente, como sustantivo masculino, nos encontramos con la
función de caudillo o general de la frontera. General de la frontera
que puede actuar como el Coronel del relato de Ferrín “o Castelo das
Poulas” que adiestró unos canes para dar muerte al teniente al que
envidiaba (2). en este caso, en la raia, el mando se ejerce con violencia.
es inmediata la asociación con el liderazgo. tendremos que hablar
del tipo de liderazgos que puede haber en los equipos; liderazgos que
pueden ser destructivos como el del ejemplo, resultar improductivos
o ayudar a la construcción de un equipo de trabajo.
–Confín y límite: quizá las acepciones que de modo más inmediato
nos vienen a la cabeza. tenemos el equipo no sólo en frente de otros
equipos sino limitando con otros de los que se debe diferenciar. en
otro sentido además el equipo debe ser consciente de sus limitaciones
(por la norma o por la tarea).
–Frontis o fachada: sugiere la importancia de la imagen del equipo, la
identificación de sus miembros con una imagen positiva del grupo.
la gratificación que supone el reconocimiento del trabajo del equipo
facilita la identificación y posiblemente la integración en el mismo.
Pertenecer a ese equipo (al que tiene buena fachada) se convierte en
algo deseable, lo que hará que haya menos abandonos y más incor-
poraciones.
–Frontera como sostén del serón, faja que lo refuerza, que le permite
llevar más peso; en este caso nuevamente en género femenino, pare-
ciendo aludir a la función de sostén, holding, según las teorías Winni-
cot (3). aquí frontera no como límite sino como estructura que
permite que el equipo no se desborde, que no se caigan elementos
del equipo.
Si bien he querido emplear la polisemia de frontera/frontero para desarro-
llar la complejidad de la cuestión que nos ocupa, quiero ser más certero
en la definición de lo que entiendo por equipo. Con equipo sucede lo
mismo que con otros términos de uso común en salud mental, que de tan
manidos, cada vez tienen menos significado y operatividad; además de
equipo, podrían ponerse como ejemplo otras palabras como coordinación,
interdisciplinar o bio-psicosocial. aún así, a pesar de que desde la práctica
cotidiana en los servicios públicos tengamos la sensación de fracaso de
estos significantes, con una hegemonía de lo bio, estos vocablos siguen apa-
reciendo de modo destacado en los planes y documentos que dictan las
políticas de salud mental. Pongamos por caso la estrategia en Salud Mental
del Sistema nacional de Salud 2009-2013 (4):
Si realizamos una búsqueda en el documento, este es el número de veces

que encontramos cada una de las siguientes palabras o raíces semánticas:
equipo 15
Psico. 101
Farma. 12
Bio. 21
Social 109
Coord. 31
Jef. 0
respecto a los equipos, la estrategia dice:
Dentro del Objetivo General 4: Mejorar la calidad, la equidad y la continuidad de
la atención a los problemas de salud mental, entre los objetivos específicos plan-
tea: Disponer en los equipos de salud mental en el ámbito comunitario, y en relación
con los trastornos mentales graves prolongados, de un sistema organizativo para evi-
tar los abandonos, facilitar la adherencia y que incluya la atención domiciliaria, así
como la gestión y la coordinación multisectorial de su proceso asistencial.
Hace la recomendación: La unidad/ centro o servicio de Salud Mental es respon-
sable del proceso terapéutico de las personas con enfermedad mental. Deben estar
compuestos por equipos multidisciplinares dotados con número suficiente de psiquia-
tras, psicólogos clínicos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares, auxiliares de
apoyo domiciliario y cuantos otros (terapeuta ocupacional, educador social o simi-
lares) recomienden las mejores prácticas disponibles. Estos equipos ofertarán una
atención integral teniendo en cuenta la naturaleza bio-psicosocial de la salud, la di-
versidad de las personas y los requerimientos específicos del paciente y de su entorno
de convivencia para garantizar los tratamientos menos restrictivos posibles con im-
plicación de la persona con enfermedad mental en las decisiones y facilitando la co-
laboración de sus cuidadores informales cuando los hubiere.
Citando a vallejo Jiménez (5) equipo debe ser un grupo, no un mero agru-
pamiento de profesionales. Siguiendo a anzieu (6) la etimología del voca-
blo grupo también nos trae imágenes sugerentes. Por una parte su uso
como “nudo” antes de convertirse en reunión. lo que da idea de una de
las características de los grupos: la interdependencia entre sus miembros,
la cohesión dentro del grupo. Por otra parte la acepción de grupa o grupo
como algo redondeado, el grupo como círculo, en el que todos sus miem-
bros están a la misma distancia del centro en pie de igualdad y son posibles
las interacciones cara a cara.
Generalmente se define el grupo como una reunión de personas, con algo
en común que los une y con interacción entre ellos. De acuerdo al número
de personas, las interacciones que se establecen o sus objetivos, es posible
clasificarlos (multitud, pandilla, agrupación, grupo primario, grupo secun-
dario u organización). Un equipo de trabajo sería un grupo pequeño, en
concreto un grupo primario. las características del grupo pequeño son:
– Compuesto de un número pequeño de individuos (mínimo tres),
con interacciones cara a cara entre todos los miembros, numerosas y
frecuentes.
– Se establecen relaciones afectivas entre los miembros que pueden
hacerse intensas.
– Duración que suele prolongarse unos años (de 3 a 10).
– Se da una diferenciación de funciones entre los miembros.
– existe interdependencia entre sus miembros y establecimiento de
sentimientos de solidaridad.
– Se producen acciones que tienden a la diferenciación del grupo, que
pueden resultar innovadoras, que dan lugar a cambios.
Citando a Cooley, el uso del nosotros para referirse al grupo implica una es-
pecie de simpatía y de identificación mutua de la que nosotros es la expre-
sión natural (7).
en oposición al grupo primario (equipo) estaría el grupo secundario (or-
ganización) más grande y duradero, en el que las relaciones son formales
y las acciones normativas y los movimientos responden a presiones de la
estructura, no a la dinámica grupal.
volviendo a vallejo Jiménez, este autor describe el paso de equipos de
salud mental a centros de salud mental (unidades en nuestra comunidad).
Para él este cambio implica el cambio del grupo instituyente al grupo ins-
tituido, del grupo sujeto-horizontal o transversal al grupo objeto-vertical.
la distinción se produce entre el grupo de profesionales que construye un

esquema referencial común a partir de la tarea encomendada y el agrupa-
miento de profesionales que se queda en “lo instituido”, en “la práctica de
siempre”, cuya actividad queda limitada por los requisitos determinados
por la institución y la demanda que la desborda (8). el equipo no se llega
a constituir nunca como un grupo primario, queda diluido en el grupo se-
cundario en la organización.
Un último corolario, se da la paradoja de que la organización forma gru-
pos, pero no los quiere en su seno, hay una desconfianza en relación a la
autoagestión, a los grupos pequeños espontáneos, de los profesores hacia
los equipos de trabajo, de la iglesia a las sectas (6), de la psiquiatría hege-
mónica hacia agrupaciones de profesionales que puedan defender otro en-
foque. Me viene a la mente la anécdota que se producía todos los años
cuando comentábamos a uno de nuestros jefes que acudiríamos al simpo-
sio de tratamiento asertivo comunitario de avilés y bromeaba diciendo si
ya íbamos otra vez a la reunión de la “secta”.
equipos en Frente de
Cuando hablamos de equipos asistenciales estamos haciendo referencia a
la tarea. entendemos el equipo como un grupo de trabajo que presta asis-
tencia a personas con problemas de salud mental. la tarea normalmente
viene definida por la organización en la cual desarrolla el trabajo ese
equipo. en el ámbito de la sanidad la tarea responde a un encargo social y
se sustenta sobre unos derechos (recogidos en leyes y decretos) y debe
tener a una planificación. Se puede dar el caso de que no exista una corres-
pondencia entre la tarea aparente (curación, recuperación, prevención) y
la real (tareas evacuatorias, listas de espera, altas, etc)
en el ámbito sanitario la referencia al equipo se da sobre todo en salud
mental y en primaria. Posiblemente campos en los que se deben enfrentar
problemas complejos, en los que una mirada reduccionista acabe llevando
al fracaso de la tarea.
no es casualidad, por tanto, la constitución de equipos para la atención a
problemas de salud mental. Sobre todo cuando se trata con los pacientes
con un mayor sufrimiento, afectados de trastornos mentales graves, disca-

pacidad, situaciones de exclusión social, soledad, falta de metas. Situaciones
en las que se identifican múltiples necesidades que requieren intervención
de varios profesionales, la coordinación entre distintas instituciones e in-
tervenciones en diferentes ámbitos. enfrentados a ellos, el profesional ais-
lado, puede fácilmente incurrir en actitudes contrapuestas de nihilismo
terapéutico y abandono, lo que se traduce en reduccionismo biológico,
modelo de derivación, etc., o bien, el riesgo de actitudes omnipotentes,
identificación con el usuario, voluntarismo, intervenciones excesivas que
pueden ser perniciosas (9).
Un ejemplo de constitución de equipos en respuesta a la complejidad de
la tarea serían los equipos de tratamiento asertivo comunitario (etaC)
que nacen ante la deficiencia de los modelos de consultorio o de gestión
de casos para un grupo de pacientes con elevada dependencia institucional,
tendencia al abandono y a situaciones de exclusión social. esto lleva a la
creación de equipos que asumen todas las necesidades de un modo inte-
gral, que se coordinan con el resto de instituciones (incluso informales, en
la comunidad), móviles que atienden al paciente en distintos ámbitos (10).
equipos flexibles y que van integrando distintos perfiles profesionales (por
ejemplo en USa integran especialistas en drogodependencias). y aquí creo
llegado el momento de hablar de mi experiencia profesional en un equipo
de estas características.
el equipo de Continuidad de Cuidados (eCC) de Santiago de Compostela
nace en respuesta a un plan autonómico (11) y va creciendo con un movi-
miento espontáneo y también a través del cambio de la organización. en
2004 se forma un equipo con una enfermera especialista en salud mental
y una auxiliar psiquiátrica, muy precario, con problemas de diferenciación,
dentro de un hospital psiquiátrico, con una enfermera compartida con
otros dispositivos del hospital, con un despacho propio que no utilizan,
pero compartiendo espacios con otros equipos. nace con precariedad de
medios, pero con implicación de los profesionales en la tarea. en 2009 no
tiene psiquiatra asignado; con mi primer contrato en rehabilitación asumo
el apoyo al dispositivo, situación que se consolida cuando cambio de la uni-
dad de rehabilitación a larga estancia, aunque voy un poco forzado a los
domicilios, con dificultades para organizar la agenda y para tener un con-

trol efectivo de lo que se hace en el equipo (además me parece que con
celos por parte de los otros equipos de los que formo parte). Por fin, con
el cierre de unidades, crece el equipo con una enfermera más y otra auxiliar
psiquiátrica y más tiempo de jornada de psiquiatra. la evolución del grupo
de 2004 a 2012 me hace tomar una decisión: formar dos grupos indepen-
dientes mezclando el viejo y nuevo personal. Se formaliza un programa,
se establecen unos estadillos, se definen las actividades que se pueden rea-
lizar, los roles de los profesionales, se diseñan planes de cuidados. esto va
a permitir que se atiendan situaciones cada vez más complejas (12, 13).
además se establecen vínculos de solidaridad e interdependencia y relacio-
nes personales. Creo que esta época se caracterizó porque el grupo estaba
centrado en la tarea y en la delimitación con otros equipos del hospital.
la tarea puede ser además de interdisciplinar, intersectorial. en esa línea
se encuadraría la experiencia del Colexio de educación especial “o Pe-
droso” en el que me integro posteriormente. este es un equipo con dos
profesionales de sanidad (psiquiatra y psicólogo clínico) y el resto de edu-
cación para atender una problemática tan compleja como trastornos de
conducta graves en adolescentes.
en frente está la tarea, pero también la organización, y a veces el enfrenta-
miento es más duro que con la tarea primaria. en el caso del eCC hubo
siempre una sensación de falta de reconocimiento del desempeño, de in-
comprensión por el funcionamiento y de insuficiencia de medios. Durante
mucho tiempo la gente lo conocía como “pisos protegidos” aunque el
equipo ya no se ocupase de ellos y su actividad fuese cada vez más variada
y complicada. la rigidez de la organización también dificultaba la tarea
cuando requería una mayor flexibilidad o generaba incomodidades por
motivos absurdos. a veces la tensión podía ser mayor en la relación con
otros equipos (creo que todos estamos familiarizados con las tensiones
entre equipos comunitarios y hospitalarios). estas dificultades se ventilaban
en el grupo, pero a veces la sensación era de estar al borde del enfrenta-
miento “civil”. en esta situación los riesgos que corríamos eran una idea-
lización excesiva del grupo y de su desempeño. Podría darse la conversión
del marco de referencia en una ideología, con una defensa a ultranza de
las decisiones tomadas en el grupo y con paranoidización ante actuaciones

de otros grupos de la organización o instituciones.
el liderAzgo en los equipos

en relación a las instituciones y equipos de salud mental, ha habido muchas
contribuciones desde el campo del psicoanálisis, algunas de las teorías con
más influencia proceden de las lecturas de Sigmund Freud, W. r. Bion, Me-
lanie Klein, rené Kaës, Didier anziou u otto Kernberg (14, 15, 16, 17, 18).
no profundizaré en exceso en las mismas ya que excede el objetivo de esta
ponencia.
estos autores defienden que los individuos incluidos en el grupo sufren re-
gresiones. esto se va a producir en mayor medida si la tarea no está definida
y el grupo está pobremente estructurado. el grupo puede identificar al líder
con el ideal del yo (identificación positiva con la imago paterna); o con el yo
ideal (madre omnipotente), lo que sería un movimiento más regresivo.
Para Bion un grupo poco estructurado acabará funcionando en base a unos
supuestos básicos que secuencialmente denomina de dependencia, de
lucha-huida y de emparejamiento. estos supuestos pueden activarse simul-
táneamente o por separado y en distintos momentos (15). Cuando predo-
minan estos supuestos básicos el cumplimiento de la tarea queda en
segundo plano y la energía del grupo se vuelca en estos fenómenos. así
operan grupos con un líder narcisista y una camarilla de aduladores o gru-
pos con un líder paranoide y subgrupos enfrentados. equipos de trabajo
que funcionen como grupos dominados por estos supuestos básicos, que
resultan en envidias, comportamientos manipulativos o abandono de la
tarea, pueden ser muy dañinos. De hecho muchas veces el mayor malestar
en los equipos no es derivado de la tarea asistencial sino de las relaciones
entre sus miembros.
Para Kernberg las características de la personalidad del líder no van a ser
siempre determinantes para el funcionamiento grupal (18). Destaca la orga-
nización en la que está inserta y las características de la tarea: La efectividad
del liderazgo de la organización no depende en exclusiva, ni siquiera de manera pre-
dominante, de la personalidad del líder. El primer requisito para el funcionamiento
efectivo de una organización incluyendo su liderazgo es la relación adecuada entre

la tarea global de la organización y su estructura administrativa; la meta debe estar
dotada de sentido, más que tratarse de algo trivial, y ser factible, congruente con los
recursos disponibles, más que abrumadora. tareas poco explícitas o ambiguas,
una mala estructura organizativa con indefinición de las funciones del líder,
pueden favorecer un mal funcionamiento de los grupos. además en el ám-
bito de salud mental es muy importante comprender la relación que se esta-
blece entre los pacientes y el equipo, a veces el encuentro con pacientes en
situaciones de gran desestructuración o sufrimiento también puede dar lugar
a movimientos regresivos en los equipos o en algunos de sus miembros (de
acuerdo al mecanismo de identificación proyectiva). aunque en la terapia
institucional se considera que esto puede tener su utilidad porque los con-
flictos interpersonales generados alrededor de cada paciente pueden aclarar
la psicopatología individual del paciente, hay que tener en cuenta los riesgos.
aquí el ejemplo más claro podrían ser las relaciones de dependencia de al-
gunos pacientes con miembros del grupo y las luchas que se pueden esta-
blecer en el grupo de pacientes o en el equipo por estas relaciones. el riesgo,
en esta relación de poder asimétrica, puede ser el abuso.
Kernberg enuncia cinco características de personalidad fundamentales y desea-
bles para el liderazgo racional: a) inteligencia; b) honestidad personal e incorrup-
tibilidad; c) capacidad para establecer y mantener relaciones objetales con
profundidad; d) un narcisismo saludable; e) una actitud paranoide saludable, jus-
tificada de forma anticipada, en contraste con la ingenuidad. estas dos últimas,
como él mismo reconoce, aún resultando sorprendentes, quizá sean las
más útiles para la función de liderazgo. narcisismo saludable implica que
no hay una dependencia excesiva de los otros. es destacable la necesidad
de falta de ingenuidad que prevenga de la corrupción y permita el análisis
de las motivaciones que movilizan los conflictos institucionales.
también destaca : El coraje para luchar por sus creencias, por su personal, para
desafiar los poderes establecidos —en términos de la tarea, más que de una rebeldía
emocional inmadura— es un factor positivo importante. Aquí se debe diferenciar
entre el coraje que surge de la fuerza de la convicción, de aquel que representa la
quejumbrosidad paranoide, la tenacidad obsesiva o la implacabilidad narcisista,
pero en la práctica no es demasiado complicado hacerlo.
El grado en el cual el candidato obtiene un disfrute auténtico del crecimiento y des-

arrollo de otras personas es otra consideración muy importante en la selección de
un líder. La creatividad y el éxito de quienes trabajarán a sus órdenes no deberían
sentirse amenazados por conflictos excesivos pertenecientes a la envidia del líder.
Existe un proverbio que dice que cada hombre debería plantar un árbol, escribir
un libro y tener un hijo. Trasladado a las funciones del administrador, plantar un
árbol podría representar realizar los proyectos y construir otros nuevos; escribir
un libro, el desarrollo de nuevas ideas y conocimiento; y tener un hijo (o parirlo en
el caso de las administradoras femeninas), el desarrollo creativo de los recursos hu-
manos de la institución, y la motivación del personal para crecer y desarrollar su
capacidad para generar, dentro del proceso de ejecución del trabajo significativo,
relaciones humanas buenas y gratificantes (18).
existen múltiples teorías sobre el surgimiento del liderazgo. algunos ha-
blan de un liderazgo innato, del líder carismático, en oposición a un lide-
razgo adquirido. Hay que distinguir también entre la autoridad directiva,
formal, que parte de la institución, y la autoridad de liderazgo, que tiene
que ver con la capacidad de influir en el grupo. esta puede ser una cualidad
de la persona o función del grupo (19).
el tipo de liderazgo va a influir en el funcionamiento del grupo. en analizar
estos fenómenos se han centrado muchos de los estudios de psicología so-
cial. especial difusión han tenido las conclusiones sobre la influencia de los
estilos de liderazgo como los caracterizó lewin:
–estilo autocrático: Da lugar a una mayor productividad en presencia
del líder, pero cuando no está se disparan la agresividad, la apatía y la
pasividad.
–estilo democrático: Hay una mayor regularidad en la productividad
y también en la descarga de la agresividad. Da lugar a mayor satisfac-
ción de los miembros del grupo.
–estilo laisser-faire, que podríamos definir por la ausencia de ejercicio
de actividades de liderazgo. Se comprobaba que la frustración por la
falta de liderazgo llevaba a la agresión.
también se pueden distinguir estilos de liderazgo según las actividades del
líder en el grupo; en general estas pueden orientarse hacia la tarea o hacia

las relaciones. en entornos muy estructurados o muy caóticos va a ser prio-
ritaria la orientación a la tarea, en situaciones intermedias tiene más valor la
orientación a las relaciones. estas distintos estilos dan lugar a distintas acti-
vidades de liderazgo como son: ordenar, persuadir, participar o delegar (19).
quizá no tenga sentido extenderse más en todas la teorías sobre el lide-
razgo en grupos, prefiero llegado este momento recordar alguna experien-
cia personal en este rol.
quiero hacer explícito que en mi caso el liderazgo que he podido asumir (o
que tuve que ejercer) no fue dispuesto directivamente. De hecho mi situación
contractual siempre fue de la mayor precariedad. Mena y Doll (20) ya señalan
que en nuestro sistema de salud se da la paradoja de que los profesionales
llamados a liderar son los que tienen menos derechos laborales. otra carac-
terística muy extendida es la distinta dependencia jerárquica en los mandos
directivos de los profesionales incluidos en los equipos de salud mental, con
dirección de enfermería por un lado y jefatura de servicio por el otro. en te-
oría hay funciones de coordinación en los mandos de psiquiatría, pero de-
pende de como quieran ejercerlos (en el día a día de las instituciones en las
que trabajamos se da la paradoja de que, en contraposición con la destacable
ausencia de la raíz semántica “jef-” en la estrategia nacional de salud que de-
bería orientar su funcionamiento; las jefaturas de servicio, integradas en las
estructuras organizativas de los grandes hospitales generales, ejercen un
mando que podríamos caracterizar por el autoritarismo más que por la bús-
queda de participación y acciones coordinadas).
en noviembre de 2009 me hago cargo como psiquiatra de una unidad de
larga estancia residencial. Me encuentro conflictos interpersonales, una en-
fermera de baja, agresiones al personal, recurso frecuente a las contencio-
nes físicas, incluyendo el fallecimiento de un paciente en contención. esta
situación no era previsible por el perfil de paciente ingresado en la misma
(de muchos años de evolución, incluso décadas). Había una supervisión,
pero sólo de tarde (en el hospital los supervisores hacen guardias, y sus
funciones son sobre todo organización de los turnos y urgencias). Desde
el inicio yo había establecido espacios formales de reunión, una asamblea
con pacientes y personal de turno y reunión de equipo para planes de cui-
dados (con intención de cadencia semanal). ante la gravedad de la situación

planteo una supervisión externa, pero esta posibilidad es rechazada. la ini-
ciativa que tomo entonces es convocar reuniones de procedimiento, el ob-
jetivo es mejorar el clima de la sala. Para las reuniones se escoge un protocolo
(por ejemplo: acogida, comedor, pertenencias...). todos los miembros del
equipo hacen sus propuestas y se discuten. las reuniones se programan en
horario de pase de turno para aumentar la asistencia. es fundamental para
el éxito del proyecto el apoyo de la enfermera que cubre la baja de la titular,
que está en uno de sus primeros contratos, pero es muy hábil en las relacio-
nes personales. en este proceso se dan distintos momentos. Hay episodios
de paranoidización, se forman bandos, recuerdo la desagradable sensación
cuando percibo la certeza de que que me están grabando. también hay
momentos instituyentes, cuando en una parte del grupo crece la confianza
en la posibilidad de mejora de los pacientes. alguna vez lo he comentado
con alguna compañera: Pinel retiró las cadenas, nosotros en 2bh liberamos
a los pacientes de los baberos. De todos modos la experiencia terminó con
el cierre de la sala y la dispersión del personal. los procedimientos se es-
cribieron y a posteriori fueron considerados motivo de orgullo por la su-
pervisión de enfermería.
Destaco esta experiencia porque en una situación en la que falta un lide-
razgo formal, una pareja que asume un liderazgo centrado en la tarea y
un liderazgo centrado en las relaciones consiguen reconstruir el grupo
justo antes de su final.
límites del equipo

aquí cabe distinguir los límites entre los miembros individuales del equipo,
los límites con los usuarios, los límites con la institución y con la comuni-
dad donde trabaja (en este caso la acepción de confín). también los límites
en su acción, en la acción del equipo sobre la tarea y en las actuaciones de
sus miembros. explica leal: el trabajo en equipo en una institución pasa por el
reconocimiento de límites, por la aceptación de que no hay completud, de que los
límites son inherentes al ser sujeto y que es desde dicho reconocimiento como uno
puede dirigirse a otro en busca de complementariedad (9). Dice vallejo-Jiménez
la puerta cerrada de la consulta puede ser una opción, pero no deja de ser una fan-
tasía, […] el equipo es la primera realidad que existe tras esa puerta (5).
¿en que se traduce todo esto en la práctica?
Por una parte en una asignación de roles en los equipos. aún en equipos
muy horizontales deberán estar definidas las funciones de cada uno de sus
miembros. en un equipo de trabajo interdisciplinar lo deseable es que
exista una puesta en común, una circulación de la información que dé lugar
a un acuerdo sobre cómo asumir la tarea en el usuario concreto, quién o
quienes lo harán y cuales serán las acciones a ejecutar. lamentablemente
muchas veces la realidad en los equipos es que no existe esta retroalimen-
tación y se acaba funcionando de acuerdo a un modelo de derivación en el
que las interacciones cara a cara son escasas. nos acabamos comunicando
a través de los pacientes que nos dan noticias del otro y a través de la his-
toria electrónica.
la referencia a los límites con los usuarios de servicios de salud mental
puede ser especialmente importante en los pacientes más graves con ten-
dencia a establecer relaciones simbióticas de dependencia. en estos casos
el equipo permite romper está relación diaica. Cuando lo que hay es una
triada en la que participa también la familia, la presencia de unos otros, no
de un único terapeuta, puede ser de especial utilidad constituyendo un
nuevo espacio de relaciones e intercambios que muestren un modo rela-
cional distinto al paciente (21).
Hablar de límites en relación a la institución y a la comunidad tiene que
ver con la capacidad de control. volviendo a la definición de frontero, el li-
derazgo puede funcionar como control de fronteras, al concebir el grupo
como un sistema abierto, con influencias de otros grupos, de la institución,
del grupo de pacientes (22). el equipo debe tener control sobre la tarea que
puede realizar (empoderado con respecto a la institución a la que perte-
nece), sobre la demanda que puede asumir (por parte de la comunidad a
la que presta servicio), sobre la entrada y salida de profesionales de los equi-
pos (esto último es muy complicado considerarlo en un servicio público,
sobre todo con la precariedad actual).
Por último la constitución de equipos de trabajo, si son operativos y la re-
lación es buena, pueden contener algunas de las ansiedades del profesional

aislado que comentamos más arriba, que acaban conduciendo al nihilismo
terapéutico (vaciamiento de la práctica clínica o reducción al absurdo) o a
fantasías de omnipotencia con un activismo desmedido, ya sea social, far-
macológico o psicoterapéutico (22). en este caso el equipo es el primer re-
ferente, el primer espejo al que mirarse al afrontar la tarea. este riesgo del
profesional aislado también lo tendremos en los equipos aislados.
Pongamos por ejemplo la situación en que un terapeuta se empecina en
que el desempeño ocupacional de un paciente puede ser mayor y lo empuja
a implicarse en un itinerario formativo o laboral que no está preparado
para asumir. la comunicación del paciente con otros miembros del equipo
puede facilitarle un apoyo cuando la presión se haga excesiva y preparar al
primer terapeuta para ajustes en el plan.
en el otro extremo se encontrarían situaciones en que una parte del equipo
se alinea con la familia o con otro equipo que considera al paciente inepto y
comienza a actuar con pasividad ante las demandas de mejora de su situación
que manifiesta este. esto puede llegar a discutirse en un estadillo dando lugar
a un plan que incida en una mejor calidad de vida para el paciente.
lA FACHAdA del equipo

la fachada va a ser la presentación del equipo ante otros grupos, pero no
se trata sólo de que muestre una superficie bonita, sino que ha de ser sólida
y tener los vanos suficientes para interaccionar con el exterior. Por eso al
hablar de fachada querría destacar la moral, el clima y la cultura del grupo:
el grupo tiene confianza en la bondad de sus fines, se establecen relaciones
de solidaridad entre sus miembros, las interacciones son positivas entre
ellos y comparten una serie de valores y de ideas relativas a la realización
de su tarea. Si el equipo tiene moral, hay un buen clima de trabajo y una
cultura compartida esto posiblemente sea perceptible para los usuarios y
otros grupos con los que interaccione.
Cuando se dan estas características, desde un narcisismo saludable, el equipo
puede desear dar a conocer su trabajo, sus resultados, sus experiencias a otros
profesionales, a la institución o a la comunidad. esta puede ser otra función
del liderazgo, evaluar y representar al grupo, o puede ser todo el equipo el

que se implique en esta comunicación con el exterior. Sesiones clínicas, co-
municaciones a congresos, publicaciones, participación en asociaciones o
grupos de discusión, pueden ser ocasiones para mostrar esta fachada.
Hago un inciso para dar cuenta de nuestro propio narcisismo (espero que
del bueno, parafraseando a leal) (3) y nuestro paranoidismo saludable. en
un determinado momento, hace años, el equipo de continuidad de cuida-
dos quedó excluido del calendario de sesiones clínicas del servicio de psi-
quiatría. Se justificaba la decisión porque se consideraba que pertenecía a
la sección de rehabilitación que ya tenía sesiones asignadas. aún siendo así,
nunca se nos invitó a rotar con los otros equipos de rehabilitación para im-
partir esta docencia. Curiosamente en ese periodo si me invitaron a dar
dos sesiones en ourense y una en lugo. afortunadamente seguimos par-
ticipando tanto en las jornadas de la aGSM, en el simposio de avilés, en el
congreso de la aeeSM, en los grupos de trabajo del plan estratégico de
salud mental de la comunidad y acudimos cuando nos pidieron que fuése-
mos a hablar a asociaciones o a centros educativos.
FronterA Como sostén

tenemos aquí la frontera como faja que fortalece el serón. esta imagen
nos remite inmediatamente a la necesidad de que en los equipos haya una
estructura continente, unos espacios de contención que permitan sobre-
llevar la tarea. Desde esta concepción la cohesión entre los miembros del
grupo emerge como una de las condiciones para el adecuado funciona-
miento de los equipos de trabajo. lamentablemente muchas veces esto
no es así, en la mayoría de los equipos sus miembros acaban rehuyendo
los espacios grupales, se sustituyen las reuniones por tareas asistenciales,
las quejas se trasladan a espacios informales y permanecen como lamentos
estériles. Posiblemente las propias organizaciones prefieran este funcio-
namiento grupal, no alentando este tipo de encuentros en los equipos que
instituyen en su seno. asimismo hay un abandono del cuidado entre los
profesionales, especialmente preocupante considerando la tarea que nos
ocupa a los equipos de salud mental. tanto en espacios formales como
informales se evita hablar de la tarea y de los sentimientos que nos suscita,
las reuniones cuando se convocan serán para hablar de vacaciones o de

agendas, pocas veces se dará la posibilidad de un encuentro espontáneo
al otro lado de la puerta para manifestar una angustia o una inseguridad.
afortunadamente he tenido la posibilidad de vivir una experiencia distinta
en alguno de los equipos en los que he trabajado, con especial mención a
los equipos de continuidad de cuidados y al centro de día del hospital psi-
quiátrico de Conxo. Creo que me han cuidado y que nos hemos cuidado.
y que si he podido afrontar algunos duelos que hemos vivido en estos años
ha sido porque en esa frontera ha habido personas en las que confiar y que
han sido para mí sostén y puntal.
bibliogrAFíA
1 real academia española. Diccionario de la lengua española. vigésimo segunda
edición. Madrid, 2001.
2 MÉnDez Ferrín, X. l. “o castelo das poulas”. en: MÉnDez Ferrín, X. l. Arraia-
nos. vigo: Xerais, 5ª edición, 1999. p. 103-18.
3 leal rUBio, J. el cuidado de los profesionales. Boletín de la Asociación Madrileña
de Salud Mental 2019; 45: 9-15.
4 estrategia en Salud Mental del Sistema nacional de Salud 2009-2013. Madrid: Mi-
nisterio de Sanidad, Política Social e igualdad, Centro De Publicaciones; 2011.
5 valleJo JiMÉnez, F. Características, funciones y tareas de los equipos comunita-
rios de salud mental. en: leal rUBio, J (coord). Equipos e instituciones de salud
(mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Madrid: asociación española
de neuropsiquiatría estudios, 1997. p. 59-89.
6 anzieU, D; Martin J. y. La dinámica de los grupos pequeños. Madrid: Biblioteca
nueva, 1997.
7 roDriGo Del BlanCo, M. J. Charles H. Cooley. Los grupos primarios, claves del
proceso civilizador. Cuadernos de Anuario Filosófico. Serie de Clásicos de la Socio-
logía 2004, nº10.
8 valleJo JiMÉnez, F. Grupo, equipo e institución, en los contextos actuales de los

servicios sanitarios. en: De CaStro oller, M. J.; GóMez eSteBen, r. y De la
Hoz Martínez, a. La psicoterapia de grupo en los servicios de salud mental. Ma-
drid: asociación española de neuropsiquiatría estudios, 2018. p. 93-101.
9 leal rUBio, J. aproximación a una lectura institucional del malestar en los ser-
vicios de salud (mental). en: leal rUBio, J (coord). Equipos e instituciones de
salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Madrid: asociación es-
pañola de neuropsiquiatría estudios, 1997. p. 33-57.
10 Stein, l.i. anD teSt, M.a. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual
model, treatment program, and clinical evaluation. arch Gen Psychiatry. 1980;
37(4):392-7.
11 XUnta De GaliCia. Propostas de desenvolvemento da atención á saúde mental. Co-
lección Saúde Mental, nº18; 1997.
12 raMoS ríoS, r.; SÁnCHez vÁzqUez, e.; Piñeiro otero, S.; CUrrÁS CaStiñeira,
M.; PÉrez Ferreiro, M.; Paz Baña, a.; Ferrer i BalSeBre, l. Programa de Con-
tinuidad de Cuidados del Servicio de Psiquiatria de Santiago. Avances en Salud Mental
Relacional. Diciembre 2012; 11(3).
Disponible en: http:/hdl.handle.net/1041/6117
13 raMoS ríoS, r; GarCía-lUenGo Álvarez, S; SÁnCHez vÁzqUez, e., lóPez lan-
Deiro, P.; CUrrÁS CaStiñeira, M.; PÉrez Ferreiro, M.; Piñeiro otero, S.; liña-
reS SiXto, S.; orteGa GarCía, M. l. “evolución del Programa de Continuidad
de Cuidados de Santiago: la formación de un equipo de tratamiento asertivo co-
munitario”. Siso Saúde 2018; 62-63: 107-32.
14 FreUD, S. “tótem y tabú”. en: Obras Completas II. Madrid: Biblioteca nueva,
1973. p. 1746-850.
15 Bion, W.r. Experiencias en grupos. Barcelona: Paidós, 1980.
16 KaëS, r.; Correale, a.; Diet, e.; DUez, B.; KerneBerG, o; Pinel, J. P. Sufri-
miento y psicopatología de los vínculos institucionales. Elementos de la práctica
psicoanalítica en la institución. Buenos aires: Paidós, 1998.
17 KaëS, r. As teorias psicanalíticas do grupo. lisboa: Climepsi, 2003.
18 KerneBerG, o. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Barcelona:
Paidós, 1999.
19 SÁnCHez Santa-BÁrBara, e. liderazgo y dirección. en: zarCo Martín, v.; roDrí-
GUez FernÁnDez, a. (DirS.); Martín-qUiróS, M. a.; Díaz BretoneS, F. (Coords.)
Psicología de los grupos y de las organizaciones. Madrid: Pirámide, 2008. p. 137-64.
20 Mena PÉrez, a.; Doll GallarDo, a. la tarea y los liderazgos en los equipos
asistenciales. en: De CaStro oller, M. J.; GóMez eSteBan, r. y De la Hoz
Martínez, a. La psicoterapia de grupo en los servicios de salud mental. Madrid:
asociación española de neuropsiquiatría estudios, 2018. p.103-8.
21 nieto De GreGori, M. P. el equipo terapéutico en patologías mentales graves.
en: HernÁnDez MonSalve, M., nieto De GreGori, M. P. (Coord.) Psicoterapia y
rehabilitación de pacientes con psicosis. Madrid: editorial Grupo 5, 2011. p. 211-22.
22 riCe, a. K. Learning for leadership. london: routledge, 1965.
Fronteras, nómadas y náufragos:
el laberinto institucional
José leal rubio
Psicólogo clínico. Psicoanalista. Consultor y Supervisor Clínico e institucional.
reSUMen
“la organización compleja” era el título que me fue propuesto por los orga-
nizadores para mi participación en esta mesa cuyo tema es “Clínicas” dentro
del amplio título de la Jornadas tituladas “Fronteras”. la complejidad orga-
nizacional la transformé en el laberinto institucional para ampliar las miras
sobre el tema ya que la organización no es más que la materialización en un
espacio de lo institucional que la abarca. esa materialización de lo institucio-
nal que es la organización, siempre compleja por la multitud de factores que
en ella intervienen –humanos, físicos, de objetivos, metodológicos, etc.– de-
viene muy frecuentemente en un conjunto de fronteras, la mayoría de las
veces espacios defensivos, ocupados por sujetos unas veces nómadas, otras
sedentarios y generan efectos sobre ellos. Si las instituciones y sus organiza-
ciones están creadas para contener las ansiedades que se derivan, siguiendo
el pensamiento freudiano, de aquello que genera malestar –la caducidad del
cuerpo, el poder de la naturaleza y la dificultad de las relaciones humanas–
su disfunción genera sufrimientos como efecto del abandono y la intemperie
en la que queda el sujeto; el naufragio es la metáfora de ese sujeto en desam-
paro como efecto del grave descuido de la función contenedora que debe
cumplir la institución y sus organizaciones.
PalaBraS Clave: Fronteras, organización, sufrimiento, abandono, institución.
KeyWorDS: Borders, organization, suffereing, neglect, institution.
Fronteras, nómadas y náufragos: el laberinto institucional
1. FronterAs
las muy intensas situaciones actuales de obstáculos en las fronteras geo-
gráficas y políticas para la circulación de las personas hacen que, entre otras
razones, el término frontera remita en primer lugar al predominio y re-
chazo del mismo por la hostilidad con la que en dichos lugares se trata a
aquellos que buscan donde vivir huyendo de las terribles condiciones en
las que se encuentran y los tratos que reciben. es impensable no conocer
y no conmoverse ante lo que ocurre en las fronteras entre México y eeUU;
las que separan Palestina de israel; las vallas que se construyen en toda eu-
ropa; las terribles vallas con concertinas que separan Marruecos de Ceuta
y de Melilla y el mar como terrible frontera donde quedan tantas vidas.
Marina Garcés en su libro Fuera de clase. Textos de filosofía de guerrilla, se re-
fiere a ellas cuando dice “que sean del tipo que sean, son límites que solo
se pueden traspasar bajo determinadas condiciones que algo ha impuesto.
la verdad de una frontera está en aquellos que no la han podido traspasar.”
Prefiere hablar de diferencias que se articulan. asimismo, señala Kofi
anann en el discurso de recogida del premio nobel en 2001: “las fronteras
reales de hoy no separan a las naciones sino al poderoso del desvalido, al
libre del esclavizado, al privilegiado del humillado.”
estas lecturas de la frontera como espacio inhóspito desvelan una realidad
que no es incompatible con el reconocimiento de la frontera como lugar
de evidente diferenciación, de diversidad de matices y de encuentro. Fron-
tera es todo aquello que delimita, evidencia, señala una diferencia. Desde
esa perspectiva la frontera es una realidad ante la que caben diversas inter-
pretaciones y actitudes. Puede decirse que atravesar fronteras es la perma-
nente tarea que nos impone el hecho de vivir. existe una razón fronteriza
–título de un libro de eugenio trias– que enfrenta la razón ilustrada con
todas aquellas cosas que ésta pretendía excluir como la sinrazón, el pensa-
miento mágico, el mundo de las pasiones o el pensamiento religioso. en
el límite entre la razón y sus sombras halla trías el ámbito de exploración
de una filosofía que puede denominarse “filosofía del límite”. el hombre
es en este sentido un “ser fronterizo”. la razón que corresponderá a este
ser del límite será por tanto una “razón fronteriza”.
es muy hermoso el discurso que hizo José luis Sampedro en el acto de in-
greso a la rae titulado “Desde la frontera”, cuyo contenido yo definiría

como celebración de la fronteridad. explica su pasión por la magia de lo
fronterizo y su adicción a ello. la frontera es un tránsito social entre dos
culturas. Si la frontera es un espacio de transacción entre culturas existente,
lo que importa es hacerlas transitables.
Considera la frontera como invitación aunque, dice, para algunos no es in-
vitación sino amenaza; lo ultramuros es siempre enemigo. Cuando no se
intenta comprender “lo otro”, la cerrazón genera en ambos lados la con-
dición de enemigos. Cuando ello ocurre se configuran dos diferentes estilos
de vida; el fronterizo y el central. el primero cuenta con lo ajeno, que le
provoca curiosidad con adhesiones o rechazos mezclados, le sugiere nuevas
ideas y hasta las infiltra en él. Pues las fronteras, por muy altos que sean
los obstáculos que defensivamente se coloquen, nunca impiden ignorar lo
existente más allá, ni envolverlo en la indiferencia. la identidad de frontera
es por eso más flexible y su propensión al cambio es mayor; entendiendo
esa propensión en un doble sentido, pues se trata tanto del intercambio
con el exterior cuanto de la propia transformación producto del mismo.
“esa es la dualidad del fronterizo, asomado siempre hacia fuera a la vez
que atirantado desde el centro del poder. Pero, aunque dependa de éste, la
tendencia al cambio hace a lo fronterizo más dinámico, con una vitalidad
más abierta a la complicación de lo imprevisible, más propiciadora de van-
guardias.” la frontera es la ocasión para el desarrollo de la hospitalidad y
la acogida, aunque lamentablemente ello no siempre se produzca.
Porque hay fronteras damos hospitalidad y acogida. la extranjeridad es la
condición estructurante de todo ser. tomar conciencia de ello se hace im-
prescindible para sintiéndonos extraños, sentir extraño al otro y hacer que
la extrañeza dé paso a la curiosidad en el otro que es lo que nos acerca.
Sentimos curiosidad del otro que nos es desconocido y del que sabemos
poco o nada. Construir mediante la curiosidad el acercamiento es recono-
cerle como alguien singular.
la frontera no es aquello en lo que termina algo sino aquello a partir de lo
que algo comienza a ser lo que es.
2. nómAdAs.
nómada define generalmente a comunidades o pueblos que se trasladan
de un lugar a otro, en vez de establecerse permanentemente en un solo
sitio. y van de un lugar a otro en busca de pastos o de intercambios en bien
de sus rebaños, de su familia, de sí mismos. y cruzan fronteras y territorios
a sabiendas de sus leyes y sus normas. lo nómada representa el deseo, la
necesidad humana de buscar el conocimiento y la vida en distintos lugares.
es la búsqueda frente al sedentarismo. es el cuestionamiento frente a las
certezas. la verdadera ruptura ontológica se produce en el momento en
que el ser se hace preguntas sin respuesta. todo intento humano por cono-
cer arrancaría del instante en que surge la cuestión del enigma. a partir de
ese punto, los esfuerzos por lograr el conocimiento parecen reproducirse
a través de la historia de la humanidad como reflejo de ese gesto original,
de un grito, de una experiencia que en cierto modo podemos calificar de
inefable. el concepto nómada me es especialmente útil cuando trato dos
temas de gran valor como la identidad y el saber.
el saber es nómada y no se puede ceñir al ámbito de una disciplina aunque
ésta quiera hacerlo sedentario.
la identidad es nómada porque somos sujetos en permanente búsqueda.
el nómada no es un ser perdido es un ser que busca, que sabe que ceñirse
a su territorio, ser sedentario es empobrecerse, que eso da una supuesta
confianza pero es engañosa. Por tanto, la identidad nómada es la identidad
que busca, que no se conforma, que quiere cambios, que no se resigna. el
nómada sabe que al cruzar territorios los modifica y se modifica. Si antes
señalé centralidad/fronterizo, ahora digo sedentario o nómada.
yo creo que vivimos ya en un tiempo postdisciplinar y que, por tanto, las dis-
ciplinas tal como se han ido estructurando en campos acotados se hacen ob-
soletas y solo se sostienen y, a duras penas, por la vigilancia gremial (los
colegios profesionales, los departamentos universitarios y otros) que se pre-
sentan como adalides de la pureza de una profesión pero que, en el fondo,
son defensores de un territorio de privilegios para el gremio o colectivo.
la clínica actual en salud mental es una clínica de la frontera y nómada
porque así es el sujeto y la sociedad de que se ocupa.
3. instituCión
las organizaciones son el sustento material de las instituciones, el lugar donde
aquellas se materializan y desde donde tienen efectos productores sobre los
individuos, operando tanto sobre sus condiciones materiales de existencia
como incidiendo en la constitución de su mundo interno.
la institución fascina, protege de las ansiedades internas que entonces son
derivadas al exterior, cuida de esas ansiedades mediante el pago de un peaje
que consiste en la debida obediencia a las leyes que impone, resuelven nece-
sidades y realizan deseos, aunque no todos.
a veces genera efectos contraproductivos, como señala ivan illich. la escuela
da instrumentos para la libertad y también la coarta en tanto es un instru-
mento de control y transmisión de valores establecidos en un determinado
momento. los servicios sociales, los servicios de salud pueden apoyar la au-
tonomía o generar dependencia y sometimiento, etc.
el ser humano encuentra en las distintas instituciones soporte y un apoyo,
un elemento de seguridad, de identidad y de inserción social. la institución
puede ser lugar de construcción y de destrucción, cura y daña, educa y
adiestra. Se mueve siempre en una paradoja; creada para contener ansie-
dades, las genera. Una excesiva contención de la ansiedad adormece; un
déficit en dicha función genera un sufrimiento estéril.
la institución es laberinto en el que es fácil perderse. Perderse es quedar
diluido o atrapado en ella.
Se puede decir que el éxito en la relación de todo sujeto en la institución
depende del equilibrio que logra producir entre lo que él o ella coloca en
la institución y lo que permite que de la institución entre en él. Un exceso
de depositación “libidinal” provoca un vínculo de dependencia y empobre-
cimiento; pero lo opuesto impide un vínculo necesario para su implicación
en las tareas.
la relación del sujeto con su organización, con sus organizaciones, siempre
es laberíntica. Siempre es lugar en algún punto engañoso porque promete
lo que no puede dar: satisfacción permanente de realización. la institución
no puede garantizar realizaciones pero sí facilitar acercarse a ello. estas
son siempre producto de un esfuerzo personal en un contexto de interac-

ciones múltiples. Genera condiciones para la realización o las impide. aún
así siempre queda el sujeto y el campo de libertad que sea capaz de sostener
él y con otros.
la organización no deja de ser un espacio instrumental, es decir, lugar de
realización de necesidades individuales y colectivas. a veces, refugio de ca-
rentes. otras, escaparate de narcisos. Muchas veces, laberinto de pasiones.
otras, quizás las mas, lugar donde los sujetos se dedican honestamente a
cumplir del mejor modo los objetivos para los que fue creada.
Siempre laberinto de espejos que son el rostro, la mirada y la palabra del
otro. Por ello ha de ser lugar de tránsito, siempre lugar temporal de refu-
gio. Por ello es necesario también saberse nómada en la propia institución
y curioso de los distintos territorios que la conforman y aquellos otros que
le son colindantes. en tanto lugar de realización personal, en alguna me-
dida, y de objetivos colectivos es un instrumento para luchar por lo que es
necesario y posible. lo posible no es lo opuesto a la utopía sino un tramo
en su deseable logro. no sabemos de antemano de las posibilidades de lo-
grarla pero cada realización de lo posible es un paso. el arte de lo posible
no es un ajuste desesperado a la realidad sino el empeño en cambiarla.
las instituciones forman parte del esfuerzo humano por construir una vida
posible y en las mejores condiciones. Pero la construcción humana está tam-
bién amenazada por la pulsión destructiva. ese proceso sucede en las insti-
tuciones. y además están en una permanente tensión entre aquello que
quiere consolidarse como estable, lo instituido, y todo aquello otro que lucha
por imponerse como nuevo y que es lo instituyente. esta tensión atraviesa
permanentemente al ser y asimismo a las instituciones. Sin esa tensión habría
escasa capacidad de perduración de aquello bueno que se ha ido creando
pero, a la vez, sin esa tensión habría escasa posibilidad de que hubiera pro-
gresos. la tensión instituyente, con sus malestares, es la única manera de
perseguir y concretar en tanto sea posible el ingrediente utópico sin el cual
toda práctica corre el riesgo de quedarse en mera repetición que puede tran-
quilizar a algunos pero que desespera y desesperanza a otros. las institucio-
nes generan esperanza y lo contrario. Comienzan como el porvenir de una
ilusión y en algún momento aparece el malestar en la cultura.
4. náuFrAgos
Señalé al principio que el naufragio del sujeto es el efecto de una falla que
está siempre vinculada a las condiciones en que se construyeron los vín-
culos y las condiciones del vivir. en alguna medida podemos decir que falló
lo institucional que, desde el origen, es imprescindible para hacer posible
la vida y la calidad de ésta. Desde hace tiempo, por efecto de la crisis eco-
nómica, pero también de valores, nos vemos confrontados con situaciones
de carencias y sufrimientos en los sujetos y en grupos de población que en
los servicios de salud mental muestran una sintomatología que creo se
puede llamar una clínica del desamparo.
Si es así que lo que se muestra con mas fiereza en la clínica actual es el
desamparo ello quiere decir que las instituciones están fallando en el cum-
plimiento de su función de sostén. y que, por tanto, el esfuerzo en los cui-
dados ha de ir acompañado de un trabajo que incida sobre las condiciones
del vivir; sin ello el imperio de lo psi será incuestionable y las profesiones
de asistencia irán al alza, pero los sujetos seguirán a la deriva. Muchos de
los sujetos con quienes nos relacionamos son náufragos, según define P.
Declerck, en su trabajo etnográfico y psicoterapéutico con personas en la
frontera de lo inhumano.
también lo son, aunque cueste decirlo, muchos profesionales y equipos
que trabajan en condiciones insuficientes por objetivos, muchas veces, im-
posibles.
tales experiencias de desamparo provocan un aumento de la indefensión,
de la precariedad y de la exclusión.
la exclusión supone un sujeto que no está, o que ya no está, integrado en
una red de solidaridad familiar, amistosa o de barrio. la precariedad no
atendida lleva a la exclusión. el excluido ya no es entonces el que vive en
precario, con escasas condiciones para un vivir digno, sino aquel que ha
superado una línea, un umbral, un pasaje, que ha llevado a cabo un salto
en el que se ausenta o es expulsado del vínculo social y de la fraternidad
del discurso.
estos riesgos de exclusión cada vez más evidentes son los que ponen en
juego la verdadera complejidad de los cuidados, de la atención y de las
organizaciones dedicadas a su soporte. es en estas situaciones de tan alta

complejidad y de tantas fronteras en las que es imprescindible sentirse,
cualquiera que en ellas participa, formando parte de un entramado de
vínculos que deben ser articulados para ofrecer apoyo ante la carencia
que dificulta el vivir, el vivir en autonomía y dignidad. es, a la vez, cuando
se dan estas situaciones individuales o colectivas de alta necesidad cuando
las organizaciones que deben cooperar corren el riesgo de encerramiento
en la seguridad de su territorio.
Ciertos modos de atención a las personas con trastornos mentales reducen
la cuestión a un problema de ajuste del tratamiento psicofarmacológico y
olvidan una realidad que es también biográfica, familiar, social, económica
y política. y obvian también una realidad organizacional como lo evidencia
la existencia de un alto número de personas con muy altas necesidades
para cuya cobertura interactúan a la vez con organizaciones con modos
de intervención muchas veces contradictorios cuando no enfrentadas entre
sí. esa es la complejidad y para atenderla hay que buscar nuevos territorios,
no ya físicos, de escucha y cuidado que superen el predominio de lo sani-
tario y ofrezca la comunidad y sus diferentes servicios como un entramado
que contiene; tarea compleja y ardua pero fascinante. ello requiere en los
diferentes equipos una disposición a la colaboración horizontal lejana de
las posiciones de estatus profesionales arcaicos.
lo a plantear es la necesidad imperiosa de una revisión de los modelos cen-
trados en la enfermedad y en la exclusividad del mundo sanitario de lo lla-
mado terapéutico para ir hacia el reconocimiento de la importancia de
otros espacios, alejados del estigma que incluso el término salud mental
genera, en la producción de efectos terapéuticos o de cambio.
lugares en los que el sujeto para ser no haya de ser un tlP, un toC, un
tMG, un tDaH, un tea o un PDD (paciente de difícil diagnóstico) o un
PCC (paciente crónico complejo)
“los desafíos de la salud mental no pueden afrontarse desde el ejercicio
de delegación exclusiva en los sistemas expertos de tipo sanitario, con sus
“sofisticados” protocolos para la detección de síntomas, la intervención clí-
nica y el management sanitario.” (Martinez Hernaez, Correa, 2007).
la destrucción formal de las instituciones totales, aparentemente simples,

ha ido acompañada de la creación de organizaciones, servicios, dispositivos
o programas por los que transitan los sujetos. Dispositivos muchas veces
desorganizados entre ellos, con normas muy frecuentemente dispares, a
veces arbitrarias que constituyen enormes fronteras por las que circulan
personas perdidas, sometidas a rígidas estructuras que mediante la llamada
derivación marean al sujeto y lo llevan muchas veces a la deriva. aparecen
tales fronteras cuando los equipos o sus organizaciones se enfrentan mien-
tras, erróneamente, dirimen si un caso es de salud mental o de los servicios
sociales, como ejemplo.
en el fondo muchas derivaciones son simples depositaciones en otro lugar
liberándose así del sentimiento de impotencia en el logro de objetivos aún
llamados rehabilitadores que son erróneos. Muchos de ellos son meros
entretenimientos como ya señaló nuestro amigo Benedetto Saraceno en
El fin del entretenimiento.
tenemos elementos suficientes para pensar que:
1. Gran parte de la clínica futura en salud mental será la derivada de la dis-
minución de la capacidad contenedora de las diversas instituciones. la clí-
nica consecuente es lo que ya estamos viendo y que yo vengo llamando la
clínica del desamparo, de mayor o menor intensidad en función de las es-
tructuras de cada sujeto.
2. Consecuente a ello iremos hacia una clínica de la transversalidad porque
no es propiamente una clínica claramente psicopatológica a la que se pueda
hacer frente con intervenciones Psi.
3. asimismo iremos hacia una desfascinación del saber digamos académico
y una revalorización del saber “profano”, del trato y del cuidado de la co-
tidianidad. ello llevará al surgimiento de nuevas intervenciones y nuevos
profesionales.
4. y hará necesario moverse en un tipo de organizaciones complejas pero
imprescindiblemente complementarias.
5. que la “solución” a los problemas de salud mental y la disminución del
sufrimiento psíquico pasa, además de por un aumento de recursos econó-
micos y humanos para hacer frente a los efectos del abandono de estos
años, por modificar las condiciones y estilos de vida y generar actitudes fa-
vorables a la libertad de los sujetos, a la seguridad del ejercicio de sus de-
rechos de ciudadanía y al derecho a que su singularidad sea respetada.
Hace falta una lectura no solo desde lo sanitario del sufrimiento humano
y que ello dé pié a prácticas transversales en las que las recetas, los consejos
y las prácticas de sustitución den paso a espacios de libertad y reconoci-
miento
la institución ofrece soluciones a los deseos de realización de los profesio-
nales y a las necesidades sentidas o generadas en los usuarios. ni unas ni
otras son enteramente realizables; ello genera frustración y un alto males-
tar en unos y otros de cuya solución depende la calidad de la atención a
dar/recibir y el vínculo de quienes participan.
el acercamiento difumina las diferencias y las articula. la clínica, si es el
desamparo, las intemperies diversas y las cada vez mas invivibles condicio-
nes de vida de la población lo que está generando los tan altos malestares
que, convertidos técnicamente en síntomas, nos llegan ha de ser una clínica
del sujeto que tenga en cuenta el contexto.
Se viene diciendo que es lo depresivo lo que predomina en la actualidad
como problema pero yo creo que solo es la expresión o el efecto de no
poder soportar exigencia para unos y condiciones para otros que impone
una vida que cada vez se hace más difícil. que llevan a la descomposición
del lazo social y por tanto al alejamiento del otro.
la clínica siempre es fronteriza y nómada y muchas veces en los márgenes.
y por ende, libre en tanto quiere ser abierta y no necesariamente protocolar
ni evidente. a veces es sobresalto.
Cuando la clínica se hace sedentaria, cuando deja de interesarse por lo que
hay a su alrededor, por los otros territorios del saber y formas de entender
y explicar el sufrimiento psíquico y los avatares de la vida, se empobrece.
Desde el lugar de trabajo en que me muevo, no es difícil ver los muchos
esfuerzos profesionales individuales y colectivos, pero también las muchas
fisuras, grandes fracturas a veces entre aquellos servicios y organizaciones
que atienden a las personas con problemas de salud mental. esas fronteras
competenciales, de estatus y de rígidos roles están siendo, muchas veces, in-

expugnables. y constituyen para los usuarios de los servicios un laberinto ins-
titucional y organizacional por el que es difícil moverse y salir indemne. no
solo los usuarios, también los profesionales. no es difícil reconocer en éstos:
a. aumento del sufrimiento y tendencia a vivirlo en soledad. el sufrimiento
individual y colectivo bien encauzado debería llevar un potencial transfor-
mador, instituyente que lleve al encuentro de nuevas prácticas y a la supe-
ración de las fronteras disciplinares y organizacionales como espacios
defensivos.
b. una precocidad en el desencanto profesional y en la renuncia al ingre-
diente utópico que toda organización debe sostener para ser creativa. Si
no es así el resultado es la burocratización de las prácticas y una gestión
administrativa de los soportes ante las necesidades.
recuperar el ingrediente utópico imprescindible para tareas muchas veces
al borde de lo imposible es imprescindible para no caer en el desánimo y
la decepción.
Fernando Colina, en el prólogo del libro de José María Álvarez, “la inven-
ción de las enfermedades mentales” dice lo siguiente:
“... la historia, como representante genuina de las humanidades, ayuda a
la psicopatología, disciplina fronteriza por excelencia, a recuperar su trato
con las ciencias humanas, hoy bajo peligro de extinción”.
y añado, la psicopatología, o podemos decir la clínica, debe tener curiosi-
dad por lo que pasa en esos espacios de colindancia con otros campos de
estudio de lo humano y del sufrimiento y buscar la colaboración; si no es
así su saber será altivo e infructuoso.
el reconocimiento de frontera es lo que nos hace ser acogedores y des-
arrollar esa ética de la hospitalidad, tan bien defendida por J. Derrida. re-
conocer la frontera con el otro implica la necesidad de pactar el trato a
darse y la acogida al que llega. es porque hay fronteras que nos recono-
cemos extranjeros y esa extranjeridad, ser extranjeros para nosotros mis-
mos, que decía Julia Kristiva en el libro del mismo título es lo que
construye el permanente esfuerzo por sentirnos protegidos entre todos y
cada uno. la cuestión es cómo nos movemos en esa fronteridad que siem-
pre somos y eso que compartimos con los otros.
a más gravedad, a mayor carencia más necesidad de disponer los recursos
de modo que garanticen los cuidados necesarios. ahí es donde más se
puede ver la dificultad para organizar coherentemente los cuidados y ha-
cerse cargo de la atención a la persona, quizás porque como me dijo un
día Moncho area mientras concretábamos mi intervención en este espacio,
“lo grave siempre es apátrida.”
bibliogrAFíA
Colina, F. (1999) “Clínica e historia”. en Álvarez, J.M., La invención de las enfer-
medades mentales. Madrid. ed. Dor S.l.
DerriDa, J. (2006) La hospitalidad. Buenos aires. ediciones la Flor.
DeClerCK, P. (2006) Los náufragos, Madrid, aen,
FreUD, S. (1.929) el malestar en la cultura. Madrid. Biblioteca nueva. Obras Comple-
tas, tomo viii.
GarCÉS, M. (2016) Fuera de clase. Textos de filosofía de guerrilla. Barcelona. Galaxia
Gutenberg.
illiCH, i. (1981) Las profesiones inhabilitantes. Barcelona. ed. Blume.
KriSteva, J. (1991) Extranjeros para nosotros mismos.
leal, J. (2016) la posición de los profesionales ante la vulnerabilidad de los sujetos
y los derechos sociales. en Revista de Treball Social (RTS) nº 207. Barcelona.
leal, J. (2018) los cuidados en el marco de una ciudadanía inclusiva. en Revista
AEN, vol. 38, nº 134
raMoneDa, J. (2010) Contra la indiferencia. Barcelona. Galaxia Gutenberg.
transitar la jubilación
Antón seoane-pampín montenegro

Psiquiatra
Cuando recibí la amable invitación para participar en estas jornadas, recibí

también la sugerencia del tema a tratar: la jubilación, tema que reconozco,
me produjo una cierta zozobra y pereza. Me permití añadir “transitar” y
aquí estamos.
Primero, me vino a la cabeza un ejemplo significativo; si de transitar la ju-
bilación se trata, me quedaría con el adiós eterno al que asistimos varias
generaciones, la jubilación perpetua de B.Dylan. nosotros aferrados a
nuestra nana particular, p.ej, “Blowin in the wind” y él, invitándonos a re-
pensar sobre el poder conmovedor de la Decepción; concierto a concierto,
empeñado en desquiciarnos, exhibiendo cadáveres troceados, cadáveres
exquisitos, que nos invitan a un caos, en el que gozar de una deconstruc-
ción tanática. ¿Ha cantado “like a rolling Stone”?, se preguntaba angus-
tiado un grupo de fans al final de una de sus actuaciones.
Bien, era un posible comienzo, pero, recientemente, se actualizó en la
prensa la información sobre el fallecimiento en 2017, de una chica en un
hospital de asturias. todo el sistema se había ofuscado, confundiendo una
amigdalitis, una meningitis con un posible episodio disociativo. tres veces
yendo a urgencias, hasta que a la cuarta alguien creyó encontrar la expli-
cación científica: su madre era esquizofrénica.
Sobre esa traza “irrebatible”, que la unía a la locura, aceptó mansamente
ser ingresada en psiquiatría. Pero pasadas unas horas de errático vacío, so-
licitó el alta sin ser consciente que, para entonces, ya había sido engullida
Transitar la jubilación
por un agujero negro, donde la retuvieron en contención mecánica: 75

horas medievales, hasta el trágico desenlace: muerte por meningitis. Una
alerta rancia y pomposamente “científica”: su madre y la esquizofrenia, la
había conducido a una muerte neomanicomial, por una inercia también
neomanicomial, que sigue viva como un incómodo eco del estigma. ¿Para
esto nos hemos integrado en los grandes hospitales?
¿a nadie le había llamado la atención que aceptase su ingreso en dicha uni-
dad porque, al menos, era un dispositivo médico? ¿nadie sintió algo ex-
traño en esa racionalidad y mansedumbre?
el fondo de armario nos persigue y no nos sacamos de encima la naftalina.
llevamos la razón excluyente marcada a fuego y en cuanto escuchamos a
un paciente más de 15 minutos, empezamos a levantar el brazo como el
Peter Sellers de Volamos hacia Moscu.
así se explica, cómo ante su razonada solicitud de ser dada de alta, el au-
tomatismo atávico recurrió a un clásico: quien la solicita, siempre está mal.
nadie alertó un error, una duda, en el proceder de una asistencia psiquiá-
trica asépticamente médica y para eso... no sé cuántas reformas, luchas, in-
tegraciones y cierres manicomiales, etc.
el caso es que al final pensé que no era una mala idea, transitar con ustedes
y parafraseando un canción de J. lennon, por alguna de las cosas, en las
que, a estas altura del partido, no creo.
– nunca lo usé ni creo en el teC, equívoco artefacto de violencia, desidia,
cuando no, de cómoda y simple extravagancia.
– entiendo a quien la utiliza, pero, salvo casos de obvia necesidad, nunca
usé ni creo en el normativo uso de la bata blanca, representación metafórica
de que seguimos pensando que las palabras manchan.
– no creo en la asepsia de la contención mecánica, aunque la haya prescrito
y aplicado personalmente pero, llegado el caso, siempre mediando la pala-
bra que le dé, a esa torturante intervención, sentido, lógica clínica y si
puede ser, “humanidad”.
– no creo en los que se oponen por principios a la contención mecánica,
no creo que hayan hecho guardias, a las 4 de la mañana y con ocho policías
pasivos a la espera de que “tu”, encauces un sufrimiento desbordado, in-

mune a cualquier razón. Hiperdosis o sujeción, é ahí gran parte del dilema;
mientras una cuchilla de afeitar sobrevolaba el aire.
– no creo en los protocolos usados a modo de rodillo para homogeneizar
y pasteurizar la subjetividad.
– no creo en el por qué del maremágnum de pruebas exploratorias, opio
de nuestras incertidumbres.
– no creo que a nuestros pacientes hospitalizados les haya ido de vicio con
la “integración” en los macrohospitales. Unidades con esas puertas cerradas
remedo de otras tapias, de otros tiempos. Siempre hay una puerta cerrada
que nos lo recuerda, son enfermos, pero distintos, deambulan, necesitan
espacio, no están impedidos, pero esas puertas cerradas delatan el desen-
cuentro, son como los otros, pero no exactamente, hasta sus habitaciones
son distintas; hasta los wáteres son distintos, mientras siguen girando y gi-
rando en lo cerrado de un guetto bonsái, donde se reproduce el discurso
del recluido. tal vez, en el imaginario de los alicatados hospitales, sigan
siendo eso, simplemente “locos”, irremediablemente peligrosos.
– no creo que sea casual el hospitalocentrismo en el que nos hemos enro-
cado. ¡nos ufanamos de que, al fin, ya estamos allí, en los hospitales, con
nuestros colegas, somos médicos!, pero en el conjunto de dispositivos no
se refleja la sinergia esperada, atragantada de minifundios.
– no creo, obviamente, tal como están, en las USM: Unidad de Salud Mental,
dañadas por evidentes ajustes presupuestarios y por criterios ideológico-clí-
nicos. lugares donde nuestros compañeros, a duras penas, gestionan el no
tiempo, con criterios de no seguimiento, para pacientes no escuchados, sis-
tematizando una no asistencia, de la que todos nosotros deberíamos dar
razón de su utilidad, salvo si, por fin, admitiéramos que realmente todo es
un desmontaje a beneficio del sector privado.
– menos creo en los escasos dispositivos de una precaria rehabilitación.
el paciente que, supuestamente, ha estado ingresado entre mantas tecni-
ficadas, al ser dado de alta se encuentra con decorados de atrezzo. Ubicuo
y loado es el voluntarismo de los mermados equipos extrahospitalarios,
que siempre acabará manipulando el gestor para crear un trampantojo de
“estamos en ello”, p.ej. en áreas conocidas, más de 18 años sin que la asis-
tencia pública abriese ni un solo centro ambulatorio especializado, ni tam-
poco ningún piso protegido.
en este estadio, en el que el paciente deviene en puro resto, lo llamativo es
que, al margen del esfuerzo de las familias, ni el dinero salva el precipicio
en los centros concertados, privados, simplemente lo disfraza con una
mano de pintura y protocolos rutinarios. “¿Para que voy a derivar el pa-
ciente a rehabilitación?”, se preguntaba una pensativa compañera. la es-
quizofrenia metodológica: medicamentos y aparatos caros para el paciente
“florecido”, agudo o de patología “interesante”, por los motivos que sean
y ratios de seguimiento y rehabilitación, low cost.
– no creo que esté extinguido el discurso del Manicomio. renace desde
nuestras actitudes, de pie o sentados en el despacho. Cada vez que negamos
sentido a la palabra del sujeto; lo reinventamos.
– no creo en la medicalización como santasanctorum del hacer psiquiá-
trico, confiando en medicamentos-drones que pretenden actuar con la de-
licadeza de un robot quirúrgico, sin preguntarse a qué precio está el kilo
de bienestar o el cuarto y mitad de precariedad de ese paciente concreto.
¡nuevas variantes de neurolépticos intentan ordenar las ideas sin interferir,
pulcros que son!, en el nivel de conciencia. inyectables para un cerebro des-
baratado que asiste consciente a su propio desbaratamiento, acrecentando
el horror. “¡Por favor, déjenme dormir!”
– no creo que fuese una ocurrencia genial abandonar aquellos “frondosos
espacios” donde transcurría nuestra atípica actividad clínica, mudándolos
en pequeños neomanicomios, con un pasillo como horizonte y en ocasio-
nes con reminiscencias cuasicarcelarias. Un jefe proclamaba: “los hemos
bajado del monte, los llevamos a la ciudad, ahora a un nuevo macrohospi-
tal...” pero no, no seguía la frase: “y ahora, como todo está saturado, los
vamos derivando a las áreas de apoyo, a las subcontratas concertadas, pri-
vadas…” cada vez, más cerca, más cerca de un nuevo monte y vuelta a em-
pezar, hasta la derrota final.
– no creo que la finalidad terapéutica de un ingreso implique que tenga
que ser breve porque sí!, sin ni siquiera haberte asomado por la ventana,
para ver la realidad que el paciente habita. no creo en la intervención fas-

tfood, y después el vértigo de la nada: ¡a partir de esta puerta, usted no nos
concierne!
– no creo que sea imperioso, urgente, imprescindible, prioritario, diagnos-
ticar.
– no creo en nosotros, terapeutas, cuando obviamos el sufrimiento del
paciente o cuando no nos reconocemos en su desvarío.
– no creo en nuevas poses que reniegan de los psicofármacos: quien no
ha visto a muchas personas sufrir hasta el ocaso, no sabe de lo frívolo de
esa posición.
– no creo que sea bueno que la enfermería psiquiátrica, especialidad que
tanto costó crear, se vea hoy en día, constreñida en sus competencias, a in-
teresarse, básicamente, por fluidos, sangre, vendajes y la rutinaria admi-
nistración de medicación oral o inyectables. no creo enriquecedor que
nuestros compañeros psicólogos clínicos, titulación que también tanto
costó consolidar, se afanen en despejar la ecuación de la locura, a base de
algoritmos de complejos tests, plasmados en informes igual de complejos
o a veces, en mera sucesión de letras y guarismos. no creo en un trabajo
social psiquiátrico reducido a tramitar grados de discapacidad y búsqueda
de residencias. no creo en un nosotros estrictamente neuromédico, aleja-
dos de todo lo que traspase el estricto perímetro de nuestro despacho.
– en definitiva, no creo en nada que no pase por oír y escuchar el relato li-
teral, único, irrepetible y subjetivo de cada paciente, uno a uno.
volviendo a Dylan. Famosos sus conciertos en los que nos arrastra a un
constante ejercicio de revisión de nuestra escucha, no hay certezas, ni
aprioris, por eso nos invita a cuestionarnos el Blowin in the wind de nuestra
adolescencia y que ya nunca más oiremos, decepción tras decepción, ex-
traña adicción al caos. en sus conciertos no aparecerá mamá, tan solo
queda entregarnos y transitar el desasosiego.
Se está necesitando, como agua de mayo, una voz, una armónica, un texto,
que siga erosionando nuestras certezas, haciéndonos salir de la zona de
confort en la que nos hemos instalado: la enfermería con la enfermería, los
psicólogos con los psicólogos, los tS con los tS, los psiquiatras con los mé-
dicos, los residentes con los residentes, “nos hemos vuelto como neoclasis-
tas” afirmaba un colega aún en activo, “hemos dejado de interhablarnos”.
no solo hemos perdido transversalidad y versatilidad sino que, además, se
nos ha ido deteriorando el oído, a fuerza de escuchar poco.
“Hijo mío, disculpa si en estos últimos tiempos no he hablado mucho con-
tigo, pero es que no te escuchaba”, se disculpaba el padre de un paciente,
por sus silencios y distancia.
Deambulan por los despachos, muchos pacientes mudos porque abundan
los terapeutas sordos. tenemos que estar atentos a ese: “no he hablado
mucho contigo, pero es que no te escuchaba”. Hay una sensación aneste-
siante, que sobrevuela la tranquilidad con que nos hemos inoculado el rol
científico-médico; una impresión de haber optado y apostado por los pacien-
tes hablados a través de maquinas y pruebas, relegando a un muy segundo
plano a los que se presentan exclusivamente con un relato, siempre la palabra.
a propósito de los jóvenes psiquiatras, dice el mismo colega: se han acos-
tumbrado a vivir como normal una degradación asistencial de nueva cre-
ación. es la realidad que viven día a día. entre otras, atar ya no es una
excepción, es un hábito, hábito con el que, casi se recomienda. que los pa-
cientes sean remitidos desde urgencias; burocracia por el medio; retrasos
por el medio; sufrimiento por el medio.
Definitivamente, ahora la alerta se ha hecho viral, fraguando como el ce-
mento, en forma de un oscurantismo inerte. les hemos transmitido el
miedo y permitirse un posible otro criterio se considera, demodé, alocado
o simplemente temerario.
toda una generación de psiquiatras que hemos sido convocados, “obliga-
dos” en Galicia, a transitar la jubilación, y que somos deudores de todas
las incertidumbres que nos formaron, demandamos un acorde disonante,
que nos acerque al vértigo.
a la espera del tsunami estamos, mientras los pacientes siguen girando y
girando como derviches descabezados.
Pero no puedo sustraerme a recordar la primera vez que asistí a esa disonan-
cia creativa e irrepetible. antroido/Carnaval de 1975 y la fiesta derribaba la
tapia del “Sanatorio” de Conxo para que el pueblo entrase y los pacientes
descubrieran que las puertas abrían en ambas direcciones. apenas tres imá-
genes de aquel día, necesarias, máxime cuando todo aquel escenario de trans-
formación, creatividad, transversalidad y múltiples neopsiquiatrías; represión
aparte, sin saber bien porqué, deliberadamente, se ha tergiversado, cuando
no, literalmente ocultado, en películas, libros, tesis doctorales, etc… editados
en un periodo reciente, al extremo de realmente pervertir la significación
real, la memoria, si de jubilación hablamos, de todo lo sucedido en apenas
dos años, de abril del 73 a julio de1975 y sin los que nada de lo que se llamó
la reforma de Conxo, se entendería.
(Proyección de tres diapositivas de la fiesta del Carnaval del 1975 en el Sa-
natorio de Conxo.1ª: entra la banda de música por la alameda central del
Sanatorio, 2ª: Publico y pacientes se confunden y funden para, como es-
pectadores, ver la actuación de la banda y de un grupo de baile tradicional,
3ª: imágenes de fusión y complicidad entre pacientes y vecinos del barrio).
Desde su creación como Manicomio en 1885, por primera vez los pacientes
compartían con los vecinos de Santiago los mismos jardines y el mismo aire.
Solo cinco minutos bastaron para decepcionar a los agoreros de cualquier
libertad, siempre vivos y siempre un lastre para cualquier innovación. en
los cinco minutos de víctor Jara, todo fue una sola barriada, la de la “nor-
malidad”.
y voy acabando. en esa psiquiatría crecí y creo. el miedo, ahora “sensatez”,
efectivamente se ha hecho pandemia dando paso a prácticas clínicas de re-
aseguramiento y control, alejándose sin remedio de un tiempo en que la
asistencia psiquiátrica asumía como propio e inherente a su quehacer, el
binomio libertad y riesgo.
45 años después, el teC goza de gran salud, y hasta se evalúa sin pudor el
beneficio económico que su uso genera. las correas son de diseño y los
wáteres no tienen tapa por si los enfermos se autolesionan con ella y esta
vez, no es porque estemos en los siglos de tenebrosos manicomios, ni por-
que no haya fármacos ni terapeutas, es algo más intrigante y sórdido.
Corriendo hacia los fonendos, hemos ido perdiendo la conciencia del po-
sible desvarío o del horror de nuevo cuño, del que nosotros, por acción o
por tedio, estamos siendo responsables.
y acabo. en una de sus canciones, “las Puertas del eden”, Dylan, nos re-
gala dos versos: “en la fosa de los significados, a veces pienso que no hay
palabras”.
Pues bien, quisiera pensar que parte del misterio de estos versos sigue la-
tiendo en lo que hace de nuestra práctica algo propio que seguirá diferen-
ciando nuestro discurso de anestesistas, traumatólogos, internistas,
neurólogos, etc.
¿la respuesta?, donde Dylan la situó, en el viento.
una intervención comunitaria
marta Carmona osorio

Psiquiatra feminista
escribo, desde el conocimiento situado de Haraway, aclarando que soy una

mujer, blanca, cis, psiquiatra, feminista, asalariada y un montón de coor-
denadas más que determinan mi voz y me determinan a mí. Desde ahí
hablo, porque es el único lugar desde el cual siento legitimidad para hablar.
Hice la residencia en el instituto Psiquiátrico José Germain, en leganés,
Madrid, y en mi primer día como residente iván de la Mata, que era jefe
de estudios en aquel momento, nos explicó que era un lugar para formarse
en profundidad acerca de la salud mental comunitaria. Han pasado 9 años
y sigo sin saber qué es la salud mental comunitaria. y no es porque iván
no hiciera bien su trabajo (que lo hizo muy bien) ni porque no haya visto
buenos equipos de salud mental comunitaria a mi alrededor (que los he
visto) ni porque no me interese el tema, a mí, que no me saco a virchow
de la boca1. es porque no entiendo a qué llamamos comunitario y cuando
más lo pienso menos lo entiendo.
no entiendo a qué nos referimos con comunidad. Me viene a la cabeza un
territorio, un barrio. ese momento de preguntarle a una paciente en qué
municipio vive para saber si puede beneficiarse del servicio de hospitaliza-
ción domiciliaria o si cae fuera de nuestra jurisdicción. la comunidad como
límite administrativo la tengo clarísima en la cabeza, os puedo recitar cada
una de las fronteras de los sitios donde he trabajado. aquí el hic sunt draco-
nes va por dentro.
Una intervención comunitaria
Si pienso que trabajamos sobre barrios o sobre distritos me viene a la cabeza

el título que le habría puesto a esta intervención si lo hubiera puesto al final
y no al principio, “la airbnbización de la salud mental comunitaria, o la salud
mental comunitaria en tiempos de airbnb”. Porque si pienso en territorio me
viene a la cabeza un artículo de layla Martínez para El Salto2, en el que habla
de la mala suerte que tuvo el año que tuvo que mudarse cuatro veces de casa.
Por precariedad laboral, por subidas de alquiler, por dificultades en la convi-
vencia con desconocidos. Cómo cada mudanza la llevaba a un barrio dife-
rente, arrasando vínculos y agostando cualquier posible arraigo. Cómo la
gente lo entendía como mala suerte, cuando poco influjo del azar había ahí.
Si pienso en territorio me viene a la cabeza un artículo para El Confidencial
de Héctor García Barnés3, en el que habla de los km entre Madrid y Mós-
toles, que son infinitamente más largos que los km que hay entre Móstoles
y Madrid. Por eso siempre le tocaba desplazarse a él, por eso el ocio había
que hacerlo siempre donde dicen quienes viven en el centro de la ciudad
más grande. Porque hay jerarquías entre los territorios, jerarquías que no
tienen nada que ver con los trámites administrativos, ni con sus fronteras.
Son gradientes que nosotros imponemos, que condicionan nuestras pisa-
das tanto como los otros. es curioso porque yo soy de Madrid y mi marido
es de Móstoles y es cierto, ciertísimo, que ambos hemos vivido esa distan-
cia asimétrica entre coger el metro de Madrid a Móstoles vs cogerlo de
Móstoles a Madrid. Héctor Gª Barnés es de Móstoles, como mi marido,
pero a mí me llegó ese texto porque el autor, durante la década de los 00
formó parte muy activa de un foro de internet, ipunkrock, en el que yo pasé
muchísimo tiempo, y al que tengo sensación de haber pertenecido de
forma muy intensa. De alguna manera ese artículo me interpelaba más
por ese sitio-sin-territorio común que teníamos el autor y yo que porque
hablar de un territorio concreto con el que tengo relación.
Pienso entonces que me estoy yendo de tema, porque yo quería hablar de
temas relacionados con la salud. Pienso entonces en la unidad básica de salud
vinculada a un territorio, los centros de atención primaria. la base de la salud
comunitaria, la garantía de longitudinalidad, accesibilidad, equidad. y pienso
en el SerGaS haciendo a médicas de atención primaria cubrir centros de salud
separados 122 km en el mismo día (sí, esto ha pasado, consulten al respecto
a la plataforma Precarias pola Atención Primaria4 para más datos) o sometiendo
a su personal a un maltrato continuado por el que mismamente ayer han te-

nido que hacer huelga. a médicas de atención primaria, garantes de la longi-
tudinalidad, que acumulan 53 contratos en un mismo año. Pienso en esos
centros de salud de atención Primaria donde se pone en marcha esa iniciativa
que hay en Madrid de que dejen de dar citas de seguimiento a partir de las
18:00. en cómo eso dinamita el principio de longitudinalidad que vuelve va-
liosísima e imprescindible a la atención primaria, porque mucha de la gente
atendida en esos centros de salud no puede estar en el territorio en el que
vive a esa hora porque está atrapada en horarios laborales partidos a más de
una hora de transporte. en cómo para solventar esos monstruos la gente se
cambia de médico a uno cerca del trabajo y entonces cuando están enfermos
su casa está lejos de los servicios domiciliarios de ese centro de atención pri-
maria. en cómo entonces a la gente la atiende cada vez una persona en ese
sitio garante de la longitudinalidad, y al que ni siquiera puede llegar a tiempo
desde el sacrosanto trabajo, finalmente toma las urgencias del hospital como
el lugar garante de longitudinalidad (si entendemos longitudinalidad como
que te atienda alguien con formación sanitaria y mentalidad parecida, o que
lea de una historia clínica electrónica; porque es a lo que la estamos redu-
ciendo), accesibilidad (porque es indiscutible) y equidad (porque es el único
sitio donde de verdad atendemos a todxs). entonces nos enfadamos. Porque
la gente va a urgencias por tonterías. Porque no utilizan bien los servicios.
Porque no nos damos cuenta de que las comunidades para las cuales diseña-
mos esos servicios se han derretido ante nuestros ojos, se han deformado, y
con ellas nos han deformado a nosotros, que no estamos siendo capaces de
transformarnos o a lo mejor no queremos o no debemos hacerlo.
Pero me he ido tanto a lo concreto de la salud que he perdido la capacidad
de abstracción para contestarme eso de qué es la comunitaria. vuelvo a la
digresión aunque volveré a eso de si debemos o no transformarnos con las
transformaciones sociales.
Como el territorio me confunde un poco, para intentar entender la comu-
nidad de nuestra comunitaria, a veces pienso también en pertenencia. Co-
munidad como el lugar, físico o metafórico, al que pertenecemos. Me he
criado en el barrio de Prosperidad, en Madrid. De ese barrio es el Gran
Wyoming. y esa es toda la referencia que tengo de mi barrio, porque es un
lugar donde no he tenido ninguna participación. Pero como nací en 1984
y en enero de 1993 tenía 8 años, siento mucha más pertenencia a la ¿co-

munidad? o al grupo de mujeres que crecimos bajo el relato de terror se-
xual del crimen de alcasser5, y que hasta hace bien poco no hemos sido
capaces de nombrar como lo que fue, violencia machista, y que sin em-
bargo ha formado parte de nuestras vidas, con una marca opresiva y ame-
nazante, hasta que llegó nerea Barjola, con Microfísica sexista del poder, y
fue capaz de darle la vuelta. Si, sin conocerme de nada, vienes y me dices,
“Marta, ¿a ti también te interesa el crimen de alcasser?” ya tengo mucho
más en común contigo que alguien que haya vivido a dos calles de mi casa
toda la vida. y si lo llamas feminicidio en vez de crimen sin conocerte de
nada ya sé que estoy dispuesta a partirme la cara por ti frente a tus enemi-
gos, sean quienes sean. algo que dudo mucho que quiera hacer por alguien
que sólo comparta conmigo ser vecino de Prosperidad.
Hasta que no llegó Belén González Callado al José Germain, yo era feminista
y era psiquiatra, pero no me parecía legítimo juntar las dos cosas. Pero llegó
Belén y se empeñó en que su rotación libre fuera en la casa de la mujer-punto
de violencia de género, ese dispositivo del que, de alguna manera no explícita
pero sí muy presente, me habían enseñado que servía para mandar allí a las
pacientes a las que no teníamos que ver en consulta (y esto es terrible y me
avergüenza decirlo, pero la actitud era quitarnos a esas pacientes de encima).
llegó Belén y se encerriló en que rotar en ese dispositivo tenía que ser parte
de su residencia de psiquiatría pese a que le advirtieron de que estaba ses-
gando demasiado su formación y que no estaba aprendiendo cosas útiles
para todo. llegó Belén y le resultó incómoda a mucha gente pero de repente
se empezó a hablar de feminismo explícitamente en docencia, y resulta que
no era Belén sola la que sentía esa necesidad. ahora Belén y yo damos bolos
juntas contando que entendemos la distimia como un trauma de género y
un trauma generacional, y que el papel de las consultas es poder reconocer
ese trauma, desde un marco más antropológico y menos psicológico. y for-
mamos parte de una comunidad de psiquiatras feministas, (porque no hay
una Belén, hay muchas belenes) que nos ponemos cara unas a otras, que nos
consultamos dudas y momentos de sentirnos perdidas. Belén y su testarudez
me permitieron entender que necesitaba una comunidad y que la tenía. aun-
que no tenga territorio fijo.
el centro de salud mental donde me hice psiquiatra estaba en Fuenlabrada.

en aquella época una multinacional todopoderosa (la multinacional to-
dopoderosa; coca-cola concretamente) vapuleó salvajemente a los traba-
jadores de esa zona, negándose a ejecutar una sentencia judicial que la
obligaba a revertir un ere. aquello hizo un daño atroz, un daño que apa-
reció sangrando y supurando en nuestras consultas. en la población en la
que yo trabajaba hubo piquetes y disturbios de trabajadores que lo único
que exigían era que se cumpliera una sentencia judicial. no fui a unirme
a esos piquetes, no fuimos como servicio de salud mental, no procedía.
era mi rotación de CSM y corría el año 2011. todos los días en la consulta
se hablaba de embargos, de desahucios, de parejas jovencísimas que habían
roto pero estaban unidas a perpetuidad por hipotecas impagables vincula-
das a pisos que no valían la mitad de lo que se había pagado por ellos. Mien-
tras tanto a mí me enseñaban lo importante de ser capaz de pasar a la
posición depresiva y asumir la pérdida. era 2011 y no se podía decir femi-
nismo en consulta porque no procedía. la casa de la mujer era un sitio al
que mandar a la gente que te inundaba la consulta porque estaba mal de-
rivada, porque no tenían trastorno mental, porque me estorbaban para
hacer nuestro importantísimo trabajo de salud mental comunitaria. Pero
era 2011 y yo ya había leído, en 2008, Teoría King Kong, de virginie Despen-
tes, un libro que cambió mi vida. Por eso se lo presté a una paciente a la
que un tipo había violado mientras ella estaba en un trema. Se lo presté a
escondidas sin decírselo a mi supervisora porque pensé que estaba rom-
piendo el encuadre, pervirtiendo la relación terapéutica, pateando un avis-
pero porque quizá suscitaba en aquella paciente una reacción a la que yo
no era capaz de responder. a lo mejor la descompensaba, sacándola de ese
equilibrio precario y triturado que había alcanzado. la paciente se lo leyó,
me lo devolvió a la cita siguiente (nunca me han devuelto tan rápido un
libro prestado), me dijo que le había ayudado a darle sentido a cosas. Me
gusta pensar que quizá aquello la ayudó más que toda mi palabrería de re-
sidente sobre la experiencia psicótica.
ahora pienso en aquello y me río, porque yo era idiota, porque claro que
le puedo prestar un libro a una paciente. Porque claro que ya entonces
había gente prestándole libros a pacientes, siempre la ha habido, siempre
la habrá, quizá en la consulta de al lado había alguien haciéndolo en aquel
momento. y ya había psiquiatras feministas dejándose el lomo en dar pers-

pectiva de género a lo que hacemos en consulta. Pero algo raro hacemos
para que yo de residente pensara que estaba descubriendo la pólvora por
algo así. Sigue costándome ver a servicios de salud mental yendo a parar
desahucios con la comunidad en la que trabajan, aunque sí puedan hacer
mil informes para frenar desahucios, o avalar incapacidades laborales per-
manentes que aparejen pensiones que puedan impedir esos desahucios.
Claro que trabajamos para esas comunidades. Pero lo hacemos de una
forma extraña. Como si el marco terapéutico en vez de depender de los
profesionales y del sufrimiento al que damos respuesta dependiera ya de
las líneas que nos marque la futura Caridad de San amancio6.
no somos los únicos que hacemos cosas extrañas. en esas urgencias en las
que nos enfadamos porque la gente acuda a hacer uso del sistema no como
deberían pero sí como la vida les deja, se crean unas narrativas belicistas, de
enemigos que huyen y puentes de plata; de quienes acuden a hacer uso de
ese servicio como gente desconsiderada, que enferma mal; de quienes pres-
tan ese servicio que lo hacen obligados, a disgusto. lo hacemos con nuestros
conciudadanos, con ese mensaje tan frecuente de “disfruten lo votado”.
tenemos servicios diseñados para una comunidad que cada vez existe
menos. que echamos de menos pero no recuperamos, o lo hacemos de
una forma extraña. en uno de los sitios de internet donde más tiempo paso
ahora, twiter, al que de alguna manera considero mi comunidad más que
mi barrio actual, Chamberí, conocí el proyecto la escalera7. es un proyecto
que lleva a cabo rosa Jiménez Pereda, y que consiste muy a grandes rasgos,
en facilitar que los y las vecinas de una comunidad tiendan puentes entre
ellos, se hagan más conscientes unos de otros, se tengan en cuenta. rosa
participa en aquel momento también en el proyecto contra la soledad no
deseada, que casualmente tiene a mi barrio, el físico, el de siempre, como
uno de los proyectos piloto. y la escucho y aprendo y me enamoro de la
escalera, y me la llevo a la que es mi comunidad. no a la de vecinos, sino
a la aMSM. Pervierto el fin fundamental de la escalera por un millón de
resistencias internas, pero me lo llevo a otro lugar, tan de pertenencia y
tan referente como una comunidad tradicional.
Porque siento que hablar de esa comunidad-territorio nos viene bien a los
de la salud mental comunitaria. Porque nuestros servicios están diseñados

para estar en la proximidad de esas comunidades. Pero nuestras herramien-
tas terapéuticas de consulta para adentro no hablan de barrios, ni de esca-
leras, sino de historias personales, de narrativas, de proyectos vitales
individuales. y todo se queda a medias. Un poco en el territorio, pero sin
ir a parar el desahucio de tu vecina contigo, sin ir a exigir que la multina-
cional revierta el ere que ha dejado en paro a media ciudad. Un poco en
la narrativa personal, pero sin tratar abiertamente el estrés de minoría, sin
abrir consultas para gente explotada, o para gente violentada sexualmente,
o para gente con vidas expropiadas por una u otra razón. ni territorio del
todo, ni pertenencia del todo. en tu barrio pero sin conocer la historia de
tu barrio (menos aún si en tiempos del precariado ni siquiera voy a poder
quedarme más de x tiempo en un sitio). apuntalando la narrativa que tra-
zas en torno a tu vida pero sin hablar de política, ni enunciar demasiado
las múltiples violencias que se ejercen contra ti.
y sí, claro que hay gente que en sus consultas habla de política, o explicita
los nombres de esas violencias, que va de testigo a juicios para apoyar a
sus pacientes, claro que lo hay. Pero en lo individual, casi a escondidas a
veces, con miedo a que se malinterprete desde fuera.
ahora bien, ¿tenemos que transformar esa idea de comunidad de la salud
mental comunitaria? ¿tenemos que asumir que ya hay tanta gente que no
vive en su territorio, que su territorio es meramente circunstancial hasta
la próxima subida de alquiler, que su vínculo con el mundo ha de basarse
en otras cosas? ¿tenemos que pensar en una continuidad de cuidados que
valga aunque te mudes 4 veces en un año? ¿aunque vivas en una zona a
la que nadie te va a ir a ver? Sin incurrir en el solucionismo tecnológico,
¿tenemos que empezar a pensar en acompañar de otras maneras? ¿o eso
es sucumbir del todo al desmantelamiento del estado de bienestar tal y
como lo conocemos? asumir la airbnbización del territorio (cada vez
menos vecinos de verdad, centros de ciudades expropiados a sus habitan-
tes y entregados al turismo (de lujo o low cost, da igual) que destruye redes)
y modernizar nuestros servicios, ¿no es una puerta a uberizar nuestros tra-
bajos? Mientras vuelven los mapeos de activos en salud con tanta fuerza
como en los 80, ¿mapeamos los recursos de otro tipo? las políticas de
identidad, las comunidades por afinidad, las relaciones no presenciales, ¿me-

recen estar en nuestro centro? ¿tenemos que incorporarlas como herramien-
tas? en los tiempos en los que una de las grandes empresas de lo
sociosanitario ha sido adquirida por un fondo buitre e incluye la rentabilidad
entre sus criterios éticos; proponer formas de acompañamiento no presen-
cial, recursos fuera de los territorios que se gentrifican y desertizan, ¿abre la
puerta a que a algún iluminado se le ocurra sustituir prestaciones por “acom-
pañamientos virtuales hechos por personal ultraprecario y malpagado”?
la comunidad, qué es, ¿lo que quisimos que fuera? ¿lo que queremos que
siga siendo? la intervención comunitaria, en qué comunidad la queremos.
¿la comunitaria consiste en unos equipos con un ideal de comunidad en la
cabeza? Porque esa es la definición que yo veo más aproximada a lo que ha-
cemos. Son equipos con los que formamos una especie de barrio de la salud
mental en nuestras cabezas, hecho para integrar allí a las personas con mu-
chas dificultades. Un barrio donde las calles son el centro de rehabilitación
psicosocial, el centro de salud mental, el equipo de apoyo sociocomunitario,
la unidad de agudos (que es la zona chunga del barrio donde nadie quiere ir).
¿Somos terapeutas comunitarios de una comunidad que hemos creado arti-
ficialmente? ¿tenemos que defender esa comunidad artificial porque la alter-
nativa airbnbizada y uberizada es aún peor y dejaría aún más sola a la gente
más frágil? le enseñé ayer a Mikel Munarriz, presidente de la aen este texto
y me dijo que le dejaba un poso triste. y nada más lejos de mi intención.
todas estas preguntas, que no tengo ni la más remota idea de cómo respon-
der, me las planteo porque creo que reflejan una contradicción que en reali-
dad no es nuestra, no es de nuestra profesión ni de la salud mental, creo que
es una contradicción social, propia de un momento complicado donde nos
están quitando muchas cosas, a todos, no sólo a los usuarios, a todos, y que
para poder hacer esa comunitaria que queremos hacer (y que seguro que
todos tenemos en mente algo parecido, aunque sea lejano o inasible o se ex-
plique difícil) tenemos que entender qué somos como comunidad, qué ne-
cesitamos y qué batallas tenemos que pelear, que parece que en los próximos
años van a ser muchas. Contra el auge del fascismo, concretamente.
notAs
1
Colectivo Silesia, quiénes somos https://colectivosilesia.net/quienes-somos-
colectivo-silesia/
2
qué mala suerte https://www.elsaltodiario.com/vivienda/alquiler-que-mala-
suerte
3
el lado oscuro de la recuperación española: te quedarás solo y no sabrás por
qué https://blogs.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/mitologias/2018-
12-23/amigos-soledad-lado-oscuro-recuperacion_1720082/
4
Personal precario de la sanidad gallega se planta para “dejar de organizar la
miseria) https://www.eldiario.es/galicia/Personal-precario-sanidad-gallega-
organizar_0_877713065.html
5
De alcasser a Boiro, nuestras desaparecidas
https://www.pikaramagazine.com/2018/02/alcasser-desaparecidas/
6
Para evitar llegar a tal atroz futurible recomiendo encarecidamente la lectura
de al menos tienes trabajo, de naiara Puertas. y esta entrevista a la susodi-
cha: “Cómo vamos a ser demócratas si pasamos la mitad del día en espacios
que no lo son”
https://apuntesdeclase.lamarea.com/cultura/literatura/como-vamos-a-ser-
democratas-si-pasamos-la-mitad-del-dia-en-espacios-que-no-lo-son/
7
Proyecto la escalera http://www.proyectolaescalera.org/
una mirada feminista a la salud mental
guadalupe Jiménez-esquinas
Profesora de antropoloxía Social
Facultade de Filosofía. Universidade de Santiago de Compostela
reSUMen
este texto es una adaptación de la comunicación presentada en las XXviii
Jornadas nacionales de Salud Mental aen “Fronteras” donde, sin ánimo
de ser exhaustiva, trato de mostrar algunas de las ideas, reflexiones y pre-
guntas que han venido formulando distintas autoras aplicando una episte-
mología feminista al análisis de la psiquiatría y la salud mental. Después
de exponer el marco teórico utilizaré tres catas históricas en la historia de
las mujeres y los sustratos de locura: las brujas, las madresposas y las mu-
jeres contemporáneas.
PalaBraS Clave: mental health, feminism, anthropology, epistemology,
women history.
1. introduCCión
Parto de que en la construcción del saber científico, incluyendo la antro-
pología, la psiquiatría y las ciencias biomédicas en general ha imperado un
sesgo androcéntrico. Desde este punto de vista las mujeres se han cons-
truido como una alteridad, las “otras” respecto a un sujeto central en la
epistemología científica que han sido los hombres. Pero, además, no se
trata de una construcción de las mujeres como alteridad homóloga o equi-
valente1, una diversidad que sería bastante positiva, sino como una caren-
cia, una “falta de” respecto al sujeto central que ha incurrido en una
subvaloración de las mujeres y lo femenino que se denomina misoginia.
Una mirada feminista a la salud mental
entonces se trata de una desigualdad histórica, social y culturalmente cons-

truida donde la ciencia, además, ha ocupado un papel fundamental 2.
Sin ánimo de ser exhaustiva, podríamos ver que este sesgo ha venido ope-
rando desde aristóteles que implementó la idea de que existía un solo sexo,
el masculino, que era la categoría perfecta del ser humano (principio activo,
forma, calor, la razón…) mientras que las mujeres eran una especie de
hombre mal formado (pasividad, materia, frío, humedad, sentimiento…)
y, de esta división dicotómica también derivaría una menor disposición de
las mujeres para el ejercicio del poder. o Galeno que, cinco siglos más
tarde, emplearía la “metáfora del topo” para describir cómo la anatomía
de las mujeres vendría a ser equivalente a la de un hombre pero invertida,
donde el útero sería una inversión del escroto y así sucesivamente. y, de
hecho, en la enseñanza de la medicina y la anatomía se ha rechazado his-
tóricamente emplear cuerpos de mujeres por considerarnos sub-humanas,
cuerpos imperfectos que no aportaban nada al conocimiento médico 3. en
este sentido las láminas de anatomía de leonardo da vinci fueron todo un
revulsivo al atreverse a dibujar, por primera vez, la anatomía de una mujer
embarazada. en el ámbito del psicoanálisis cabe mencionarse a Freud que,
según sus memorias, estuvo treinta años de práctica preguntándose “¿qué
quiere la mujer?” ya que nuestras psicopatologías estaban envueltas bajo
un aura de enigma, oscuridad y mentiras donde él no podía llegar a des-
cender para hallar una repuesta satisfactoria. Freud consideraría el hecho
de ser mujer como una patología en sí misma, caracterizándonos como
seres “carentes de” o envidiosas de un pene, estableciendo este símbolo
como categoría central y definitoria. esta perspectiva oculta que lo que
puede ocurrir no es que se envidie un órgano sino el lugar de poder que
históricamente han ocupado personas con pene y, además, desconside-
rando la posibilidad de que sean los hombres los que tuviesen envidia del
potencial de nuestro organismo para engendrar una vida, como ocurre en
otras sociedades no occidentales 4.
entonces los diagnósticos, el corpus de conocimiento biomédico se ha des-
arrollado históricamente en relación con un cuerpo masculino y respecto
a una epistemología androcentrada, hecha por y para los hombres, sujetos
y objeto del conocimiento. Un conocimiento que, sin embargo, se ha dado
por neutral y objetivo, cuando desde la epistemología feminista sabemos

que todos los conocimientos son parciales, situados y se formulan desde
una subjetividad atravesada por distintas líneas de poder 5. Por lo tanto sos-
tengo aquí que las desigualdades entre hombres y mujeres no se basan
tanto en diferencias somáticas o corporales, reales o percibidas, sino en
una serie de mitos y construcciones de género que sostienen un sistema
de poder jerárquico y patriarcal.
2. lA nAturAlizACión Como estrAtegiA de dominACión

Uno de estos mitos o construcciones simbólico-culturales tienen que ver
con la histórica asociación de las mujeres con la naturaleza, con la subjeti-
vidad, con las emociones, con el cuerpo y con la sexualidad. Mientras que
los hombres han sido asociados con la cultura, la objetividad y la razón.
Como se ha venido analizado por la antropología feminista desde los años
setenta se ha generalizado una idea por la que parece que las mujeres esta-
mos sujetas a una serie de vaivenes hormonales, a la menstruación, la me-
nopausia, los partos, la lactancia, los ciclos de la luna, los instintos más
básicos… dominadas por las fuerzas de la naturaleza 6. Pero, el mayor pro-
blema es que este ejercicio de “naturalización” nos ubica como territorio a
ser temido, dominado, culturizado y domesticado en un ejercicio muy si-
milar al que ocurre con la categoría de raza y los sujetos colonizados 7. este
ejercicio de naturalización nos aleja del ejercicio de la razón y por tanto nos
acerca al caos, a la inestabilidad, la sinrazón y la locura. Por ejemplo, no es
baladí que hasta los años ochenta en este país no se admitieran mujeres para
ejercer algunas profesiones de poder en el ejército, no pudiésemos ser ins-
pectoras de la policía, conductoras de trenes o juezas poniendo como excusa
nuestra emocionalidad o la volatilidad de nuestra razón.
la idea que se asentó con la modernidad sobre lo que define a la “razón”
y lo que es una persona mentalmente saludable es aquella independiente,
autónoma para satisfacer sus necesidades, constantemente productiva, sin
altibajos en la expresión de sus emociones, objetiva y capaz de tomar sus
propias decisiones. todo lo contrario de los roles y estereotipos en los que
se nos socializa desde niñas: dependencia, sumisión, emocionalidad, agrado
y conformación de nuestra subjetividad por y para los otros, con un alto
grado de renuncia a nuestros deseos y necesidades. todo ello, además, ade-

rezado con un inmenso sentimiento de culpa y de profundo déficit e infra-
valoración del cuerpo vivido y de las relaciones 8. Por lo tanto, simplemente
cumpliendo con estos roles femeninos que se espera que cumplamos, se
nos ubica en un estadio moral poco desarrollado (véase el debate Kohl-
berg/Gilligan 9) y nos salimos del paradigma androcéntrico de la razón para
caer directamente en el saco de la locura.
Desde el feminismo llevamos tiempo analizando que esta idea de la razón, la
individualidad y la autonomía es una fantasía de la modernidad10 que ha ser-
vido para desprestigiar las emociones, el cuidado, las relaciones sociales y
todo aquello asociado a la feminidad. así podemos hablar de una “feminiza-
ción de la locura”11 al encontrarnos con este doble rasero que ubica al varón,
burgués, blanco, occidental y con todas sus necesidades cubiertas por otras
personas como paradigma de la razón, de la civilización y de la ciencia mien-
tras que las personas minorizadas, feminizadas, racializadas, naturalizadas y
colonizadas suponen un problema a resolver y paradigma de la locura.
Como han mostrado Foucault y Basaglia la historia de la locura se ha es-
crito en referencia a la razón y un juicio sobre lo que falta12. De esta forma
la línea de flotación ha ido variando históricamente, visibilizándose e iden-
tificándose en cuanto suponía un problema de índole moral-religioso, so-
cial o para el sistema judicial, todas estas instituciones en manos de
hombres, que daba paso a la búsqueda de una solución para proteger el
orden social de tal forma que “el poder decide qué mujeres se quedan
afuera y cuáles deben ser encerradas”13. y así podemos ver una serie de pa-
ralelismos entre el orden social que se pretende proteger y las oleadas de
enfermedades mentales de las mujeres: desde las posesiones demoníacas
de las brujas del Xvi-Xvii; pasando por la oleada de histéricas del XiX, fruto
de la moral victoriana y necesidad de represión de la sexualidad; la oleada
de anoréxicas y bulímicas de finales del XX, fruto del recrudecimiento del
sistema neoliberal y necesidad de represión de la corporalidad diversa y las
neuróticas, fatigadas crónicamente y las múltiples enfermedades psicoso-
máticas que tenemos en la actualidad. De tal forma que estos “malestares
de la cultura” de los que hablaba Freud se van grabando sobre nuestros
cuerpos y moviendo la línea de flotación de la razón en función de la época
y contexto histórico, sistema económico-político pero también género, se-

xualidad, etnia y clase social.
3. muJeres FAllidAs por deFeCto y por exCeso de “FeminidAd”

Con fines explicativos voy a profundizar en dos tipos de mujeres “fallidas”,
en palabras de lagarde, respecto al canon androcéntrico de la razón: unas
por defecto del cumplimiento del “deber ser” respecto a la construcción
de la feminidad y otras por exceso de cumplimiento de estos roles y este-
reotipos asignados. ambos extremos han sido analizados ampliamente
desde el feminismo como sustratos de locura, pero voy a detenerme en
dos catas en la historia de las mujeres para poder ejemplificarlos.
3.1. las transgresoras de los mandatos de género
Una de las figuras más transgresoras que se pueden rastrear en la historia
son las brujas. las grandes cacerías de brujas se produjeron en los S. Xvi-
Xvii, aunque continuaron hasta el Xviii en nuestro país. Podemos analizar
cómo las cazas de brujas no fueron sucesos aleatorios, espontáneos, fruto
de una explosión colectiva de histeria o de intoxicaciones por cornezuelo
del centeno14 sino que puede verse todo un entramado de instituciones, le-
gislaciones y esfuerzos desde la sociedad civil puestos en lo que es una cam-
paña organizada feminicida y epistemicida15. la persecución de estas
mujeres coinciden con grandes cambios sociales, económicos y políticos
y, especialmente: 1) Movimientos de insurrección campesina que cuestio-
nan el poder feudal (en Galicia, por ejemplo, las revoltas irmandiñas); 2)
nacimiento del capitalismo, acumulación primitiva y necesidad de romper
con las redes de solidaridad campesina16; 3) Persecución del cristianismo
de las herejías (en Galicia, por ejemplo, del priscilianismo)17, control y erra-
dicación de los conversos, moriscos y marranos de la península ibérica, y
control del protestantismo. 4) nacimiento de la ilustración, la racionalidad
cartesiana ego-centrada, la ciencia y la medicina. 5) Colonización de amé-
rica y expansión del sistema esclavista.
este larguísimo siglo Xvi fue determinante para el surgimiento de un
nuevo orden social (un nuevo sistema-mundo según immanuel Wallers-
tein) y una nueva racionalidad moderna, capitalista, racista y sexista que
pone al sujeto masculino, occidental, cristiano, heterosexual como centro

del universo. Siguiendo a Grosfoguel, este nuevo sistema de poder precisó
de cuatro grandes genocidios-epistemicidios, ya que no sólo se precisaba
acabar físicamente con estas personas, sino también con su cosmovisión y
con todo su sistema de conocimiento: el de la invasión cristiana de al-an-
dalus que exterminó a moriscos y marranos, el de la invasión de américa
que exterminó a las poblaciones indígenas, el sistema esclavista que afectó
a los países africanos y la caza de brujas que se orientaba a acabar con las
mujeres indo-europeas18.
las cifras de mujeres asesinadas en europa varían entre las 45.000 ejecu-
ciones a millones, esta imprecisión se debe a la propia imprecisión de las
acusaciones y porque no todas las ejecuciones eran de carácter oficial sino
que la sociedad civil también ajusticiaba19. el 85% eran niñas, adultas y vie-
jas y los hombres ejecutados lo eran por sus “características femeninas”20.
en Galicia las cifras oficiales son la punta del iceberg del fenómeno, ya que
solo se ejecutaron unas 120 personas entre 1565-1683, la mayoría mujeres,
mayores de 50 años y algunas de más de 80 años (una edad sorprendente,
ya que no debía ser muy común), de estado civil viudas o solteras y de pro-
fesión mendigas o parteras21. Siguiendo a ehrenreich e english22 podemos
resumir que estas mujeres eran acusadas de tres tipos de cosas: 1) de tener
poderes sexuales contra los hombres, 2) de estar organizadas y 3) de tener
conocimientos sobre salud, fueran beneficiosos o perjudiciales. las brujas
representaban todas las inversiones factibles del modelo de mujer virtuosa,
piadosa, casta y dependiente.
la primera acusación es por tener sexualidad, que resultó ser toda una ob-
sesión en tratados jurídicos como el Maellus Maleficarum en el que se re-
latan con todo lujo de detalles las supuestas prácticas sexuales aberrantes
de las brujas. Se las acusaba de ritos sexuales opuestos a la moral como las
orgías, el lesbianismo, la sodomía, de copular con el diablo, un gato o con
el palo de una escoba… la aberración sexual y moral también afectaba a
su propia apariencia y estatus social ya que se retrataban como unas mujeres
de avanzada edad, físicamente alejadas del canon dominante, decrépitas,
pobres, en los márgenes de la sociedad, con una serie de adicciones a sus-
tancias psicotrópicas, con una sexualidad libidinosa y gozosa que resultaba
moralmente inaceptable por alejarse de la conyugalidad, por no ser hete-

ronormativa y no orientada a la reproducción23. la segunda de las acusa-
ciones es por estar organizadas por su cuenta y no estar vinculadas a un
dios, un patrón, un padre o un marido. Una autonomía e independencia
que cuando se refiere a las mujeres despierta el terror atávico de que los
“débiles se venguen de los fuertes”24. y, la tercera de las acusaciones se centra
en que las mujeres suponían un peligro al tener conocimientos sobre salud,
especialmente conocimientos empíricos en torno a la obstetricia, gineco-
logía y anticoncepción que suponían una cierta independencia frente a los
conocimientos médico-científicos, los religiosos y a la “voluntad divina”.
las brujas eran las curanderas, enfermeras y parteras de los pueblos, que
transmitían oralmente una cosmovisión tradicional europea que suponía
una racionalidad y una epistemología “otra”, y que se asociaría a partir de
entonces con el mal.
las brujas eran mujeres que bajo un nuevo orden social y una nueva ra-
cionalidad androcéntrica que emerge en estos siglos se convierten en figu-
ras subversivas de los mandatos de género en lo político, en lo religioso y
en lo sexual, en figuras demasiado independientes y con una cuota elevada
de saber-poder al servicio de la población campesina ya no les correspon-
dería. en estos siglos se ubicó a las mujeres en general y brujas en particular
en el lado de la transgresión y de lo irracional, algo que sería severamente
perseguido y que condenó a nuestras ancestras a las hogueras.
al igual que las brujas las mujeres que han transgredido el “deber ser” de
género estipulado para cada época y contexto cultural o que han transitado
la senda de una racionalidad diferente han sido temidas, marginalizadas,
perseguidas y castigadas bajo la simple certificación del marido, del sacer-
dote, del médico o de otra autoridad patriarcal. en la actualidad siguen
siendo penalizadas las mujeres que transgreden los tres supuestos: las que
ejercen una sexualidad libre, las que se organizan o las que tienen conoci-
mientos. así, por ejemplo, según la ley orgánica de interrupción volun-
taria del embarazo de 1985, se despenalizó el aborto en el supuesto de
violación, de malformación grave del feto o de un daño físico o psíquico
para la madre. este último supuesto, siempre certificado por una autoridad
médica, era el que se argumentaba mayoritariamente por las mujeres ya
que sólo una mujer inestable o con una enfermedad mental podría querer
transgredir su “deber ser” como mujer-madre. también las personas trans*
siguen entendiéndose como patológicas en el DSM, precisando de un tra-
tamiento médico hormonal y un certificado psiquiátrico para “transgredir”
la cis-heteronorma y cambiar su identidad registral.
en la actualidad siguen sin tener cabida las mujeres borrachas o las adictas,
o las que gustan de salir de fiesta, o las promiscuas, las putas, las solteronas,
las golosas, las lesbianas, las personas trans* y no binarias, las feministas
organizadas, las que no quieren ser madres, las agresivas, las criminales,
las malas madres que cuidan mal de sus críos, o las que los abandonan, las
filicidas… estas son las nuevas brujas. también son brujas los hombres di-
sidentes de una masculinidad hegemónica, los afeminados, los que tienen
pluma, los objetores de conciencia, los desertores de la guerra25.
3.2. las que cumplen los mandatos de género

resultan más o menos reconocibles los casos de mujeres que he analizado
previamente que, rompiendo los esquemas del “deber ser”, terminan ca-
yendo en el saco de la locura. Pero no resulta tan evidente que también el
seguimiento extremo de todo lo que se espera de nosotras nos lleva al pa-
roxismo, cayendo en una definición “de sí para los demás” que anula los
deseos, necesidades, voluntades y expectativas de vida de tal forma que
nos alejamos de la racionalidad androcéntrica tanto como las brujas.
Uno de los ejemplos más evidentes lo analiza Marcela lagarde en relación
al cautiverio de las “madresposas”26. también lo analizó Betty Friedan en
los años cincuenta desde el feminismo liberal en un libro que le valió el
premio Pulitzer27. este libro está escrito en un contexto posterior a la se-
gunda guerra mundial, donde el sufragio femenino ya estaba conseguido,
las mujeres podían acceder a los estudios universitarios y, por tanto, ya se
consideraba que teníamos una igualdad de derechos a nivel formal. tam-
bién fue un contexto de auge del liberalismo, aumento de las clases medias
norteamericanas, las casas unifamiliares en la periferia, del babyboom, de
las políticas de planificación familiar, la mejora de los electrodomésticos,
los detergentes, los medicamentos y antibióticos, la leche en polvo y los
biberones. este se suponía que era el escenario ideal para que una nueva
casta de mujeres que no existía previamente: “las amas de casa”. las mu-
jeres que habían trabajado en las fábricas durante la guerra, simbolizadas
por la icónica rosie the riveter, tenían que convertirse en cuerpos dóciles28
y volver a sus casas, asumir nuevos roles y estereotipos para sostener toda
la parte invisible y no remunerada del trabajo de cuidados que redunda en
beneficio del sistema capitalista29.
estas mujeres amas de casa de clase media comienzan a desarrollar múltiples
patologías físicas pero sobre todo psíquicas: patologías autodestructivas, an-
siedad, depresión crónica (lo que ahora se denomina distimia), el “cansancio
del ama de casa”, dolores generalizados, síndrome de fatiga crónica, alcoho-
lismo, “desmedido deseo sexual”, histerismo, obsesión por la limpieza, neu-
rosis, altas tasas de suicidio, etc. el llamado “problema que no tiene nombre”
comienza a preocupar a los psicólogos, psiquiatras y a las revistas para público
femenino. estas nuevas patologías se atribuían, por parte de los psicoanalis-
tas, a un problema de tipo sexual, neurosis específicamente femeninas cuya
causa residía en nuestros órganos reproductivos (útero, ovarios, hormonas…
), una argumentación muy peligrosa por ser naturalizadora, definitiva y poco
modificable. Desde la pedagogía estas patologías se atribuían a un exceso de
educación universitaria que influía negativamente en estas mujeres ya que,
en definitiva, nunca iban a poder ejercer la profesión para la que se habían
formado, una argumentación peligrosa pues vuelve a alejarnos del saber-
poder para mantener el sistema patriarcal.
Friedan lo atribuyó a la “mística de la feminidad”, que así se titula su obra,
o al complejo de madre-esposa que se generalizó en esta época y que insistía
en la conyugalidad, fidelidad, heterosexualidad, crianza, cuidado y cons-
trucción de una subjetividad dependiente y “para los demás” como único
fin de las mujeres independientemente de su identidad, deseo sexual, nece-
sidades… y aquí vuelve a aparecer la “naturalización” de las mujeres para
garantizar su vínculo indisoluble con el cuidado y la culpabilización como
estrategia de control y ejercicio del poder. Surgen toda una nueva oleada
de expertos en crianza, en pedagogía, en higiene y en decoración30 con una
gran cantidad de recomendaciones sobre limpieza y desinfección, trucos de
cuidado facial, comida equilibrada, caligrafía infantil, deporte y ejercicio y
artes amatorias en el lecho conyugal. Sobre las amas de casa recae la exi-
gencia de estas nuevas recomendaciones y de garantizar el bienestar físico,
mental y emocional de todos los miembros de su familia ya que, en cuanto
dejan de hacerlo, también se les atribuye la capacidad para traumatizar de
por vida, castrar a sus hijos e hijas o convertirse en madres-helicóptero o
madres-tigre. este supuesto estatus de “reinas del hogar” se desmorona en
cuanto las amas de casa pierden los referentes: la menopausia, el abandono
del marido, el “nido vacío” o pérdida del rol de cuidadora o bien la certi-
dumbre de la dependencia económica, como ha analizado de Beauvoir31.
quisiera dejar claro que esto no es sólo una cuestión “de género”, de una
atribución diferente de roles entre hombres y mujeres y que, por tanto,
con un pequeño ajuste puede solucionarse. Se trata de una cuestión de
poder y por tanto es desde un punto de vista feminista, como movimiento
social y como epistemología, desde donde hay que interrogar y abogar por
derogar todo el sistema patriarcal. las casas repletas de rulos y bigudíes,
de yogurteras y centros de planchado, de ajuares bordados a punto de cruz
y pañales lavables, funcionaban como cárceles para mantener un sistema
de poder jerárquico, desigual e injusto que provocaban una profunda frus-
tración e insatisfacción bajo una aparente voluntad y consentimiento. Cui-
dado, porque estos trabajos de cuidado son absolutamente importantes ya
que, de hecho, nos va la vida en ello. Son básicos, fundamentales para nues-
tra supervivencia aunque no se remuneren, no se reconozcan, no se valo-
ren y sirvan para mantener a a las mujeres alejadas del poder reforzando
una subjetividad dependiente, de impotencia e infravaloración crónica.
4. qué (nos) pAsA en lA ACtuAlidAd

Según he podido percibir a través de la prensa, en investigaciones y entre las
mujeres que me rodean parecemos vivir en un estado permanente de enfer-
medad. acudimos en mayor proporción a los servicios médicos, a las con-
sultas de psiquiatría, a las de psicología pero también a las consultas de los
chamanes, pitonisas, sacerdotes, espiritistas y curanderas. las mujeres parece
que estamos en una constante búsqueda de ayuda para remediar nuestros
sufrimientos pero que, a falta de una comunidad, familia o grupo de amigas
con quien poder compartirlos, tenemos que recurrir a especialistas. Por otra
parte parece ser que, ya que el sistema biomédico es androcéntrico, los do-
lores, sufrimientos y enfermedades de las mujeres tardan más en ser tomados
en serio, tratados u operados de una forma satisfactoria32. nuestros expertos
y especialistas tampoco tienen la solución sino que, muchas veces, sirven
sólo para certificar nuestra locura o extender una receta.
las mujeres estamos hipermedicadas para reducir la ansiedad, el insomnio,
la tristeza, la melancolía, para subsanar los estados no productivos. De tal
forma que las mujeres consumimos el doble de psicofármacos e hipnose-
dantes que los hombres, tanto legales como ilegales. el perfil de consumi-
dora es de mujeres adultas, de mediana o avanzada edad, con nivel de
estudios bajo, divorciadas o separadas y dedicadas al trabajo doméstico o
sin trabajo33 y que no buscan sustancias para la experimentación sino, más
bien, para la evasión. y, en este informe vuelve a aparecer la histórica aso-
ciación de las mujeres con la enfermedad mental “las mujeres s[on] más
proclives al diagnóstico de enfermedades mentales y, con ello, a la prescrip-
ción de antidepresivos y somníferos”. aquí se nos señala, de nuevo, las ma-
nifestaciones más visibles o el problema que estas mujeres suponen para
el orden social pero no las causas subyacentes de estas cifras tan alarmantes.
Creo que va siendo hora de preguntarnos qué nos está pasando, mujeres,
¿de verdad estamos tan enfermas? en este sentido creo que seguimos in-
mersas en un estado de perpetua minusvaloración, combinando el perfil
de transgresoras del deber ser de género y de exacerbación, tanto brujas
como madresposas, sin llegar a ser ninguna de las dos. que vivimos en un
ritmo trepidante de dobles, triples y cuádruples jornadas cuyos resultados
en nuestra salud todavía están por verse. que vivimos con el miedo cons-
tante que no ha perseguido toda la historia, bajo la estrategia del gasligh-
ting o con el miedo a caer en el saco de la locura. Un saco en el que ya
estábamos antes de nacer.
notAs
1
De BeaUvoir, S. El Segundo Sexo. Madrid: Cátedra, 2005.
2
HaraWay, D. Ciencia, cyborgs y mujeres. La reinvención de la naturaleza. Madrid: Cá-
tedra, 1995.
3
laqUeUr, t. la construcción social del sexo. Cuerpo y género desde los griegos
hasta Freud. Madrid: Cátedra, 1994.
4
Mirizio, a. ¿qué quiere una mujer? Feminismo y crítica del deseo. en: Segarra,
M. Carabí a. Feminismo y crítica literaria, Madrid: icaria, 2000, 95-120.
5
HaraWay, D. Ciencia, cyborgs y mujeres. La reinvención de la naturaleza. Madrid:
Cátedra, 1995.
6
ver por ejemplo:
ortner, S. ¿es la mujer con respecto al hombre lo que la naturaleza con
respecto a la cultura? en HarriS, o. y yoUnG, K. Mujer, cultura y sociedad.
Madrid: Cátedra, 1991: 109-132.
roSalDo, M. Mujer, cultura y sociedad: una visión teórica. en HarriS, o. y
yoUnG, K. Mujer, cultura y sociedad. Madrid: Cátedra, 1991: 153-180.
7
lUGoneS, M. “Colonialidad y género: Hacia un feminismo descolonial”. en
Mignolo, W. Género y descolonialidad. Buenos aires: ediciones del Signo, 2008.
8
laGarDe, M. Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas, presas y locas.
México: UnaM, 2005.
9
BenHaBiB, S. Una revisión del debate sobre las mujeres y la teoría moral. isegoría 1992,
6: 37-63.
10
HernanDo, a. La fantasía de la individualidad: sobre la construcción sociohistórica
del sujeto moderno. Madrid y Buenos aires: Katz editores, 2012.
11
rUiz SoMavilla, MJ. y JiMÉnez lUCena, i. Género, mujeres y psiquiatría. Una
aproximación crítica. Frenia, 2003, 3(1): 7-29.
12
Cit en laGarDe, M. Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas, presas
y locas. México: UnaM, 2005.
13
ibid.: 694.
14
lóPez iBor, J. J. ¿Cómo se fabrica una bruja? Barcelona: Dopesa, 1967. este
psiquiatra español analiza la brujería en relación a los factores sociales,
económicos y religiosos y no sólo como consecuencia de enfermedades
mentales. De hecho, el propio título del libro alude a la naturaleza construida

de la brujería.
15
GroSFoGUel, r. Racismo/sexismo epistémico, universidades occidentalizadas y los
cuatro genocidios/epistemicidios del largo siglo XVI. tábula rasa, 2013, 19: 31-58.
16
FeDeriCi, S. Calibán y la bruja. Mujeres, cuerpo y acumulación originaria. Madrid:
traficantes de Sueños, 2010.
17
algunas de estas herejías tenían una propuesta antinatalista como los cátaros,
albingenses, vandois, munsteritas, tuchinos, husitas, bogomilas y anabaptistas,
que subvertían los deseos de las élites de superpoblar europa con mano de
obra barata.
18
oSFoGUel, r. Racismo/sexismo epistémico, universidades occidentalizadas y los cuatro
genocidios/epistemicidios del largo siglo XVI. tábula rasa, 2013, 19: 31-58.
19
tervor-roPer, H. r. The European witch-craze of the sixteenth and seventeenth cen-
turies and other essays. nueva york: Harper torchbooks, 1969.
levaCK, B. P.The witch hunt in early modern Europe. london: Pearson books,
2006
20
eHrenreiCH, B. y enGliSH, D. Brujas, comadronas y enfermeras, historia de las
sanadoras. Dolencias y trastornos, política sexual de la enfermedad. Barcelona: la
sal, 1988: 12.
oPitz-nelaKHal, C. Witchcraft Studies from the Perspective of Women´s and
Gender History. a report on recent research. Magic, ritual and Witchcraft,
2009, 4(1): 90-99.
21
liSón toloSana, C. Brujería, estructura social y simbolismo en Galicia. Madrid:
akal, 2004.
22
eHrenreiCH, B. y enGliSH, D. Brujas, comadronas y enfermeras, historia de las
sanadoras. Dolencias y trastornos, política sexual de la enfermedad. Barcelona: la
sal, 1988: 13.
23
JiMÉnez-eSqUinaS, G. las meigas: la transformación de un estigma en recurso
patrimonial. rDtP, 2013, 68 (1): 55-57.
24
SteWart, P. J. y StrayHern, a. Brujería, hechicería, rumores y habladurías. Madrid:
akal, 2008
25
GUtMann, M. y lUtz, C. Becoming Monsters in iraq. anthropology now, 2009,
1(1): 12-20.
26
laGarDe, M. Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas, presas y
locas. México: UnaM, 2005
27
FrieDan, B. La mística de la feminidad. Madrid: Cátedra, 2009.
28
FoUCaUlt, M. Vigilar y castigar: nacimiento de la prisión. Buenos aires: Siglo XXi,
1976.
29
FeDeriCi, S. Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas femi-
nistas. Madrid: traficantes de Sueños, 2013.
30
eHrenreiCH, B. y enGliSH, D.. Por tu propio bien: 150 años de consejos expertos a
mujeres. Madri: taurus, 1990.
31
De BeaUvoir, S. La mujer rota. Madrid: DeBolsillo, 2011.
32
http://catalunyaplural.cat/es/las-injusticias-atencion-sanitaria-las-mujeres-en-
fermas/
33
https://diarioenfermero.es/las-mujeres-consumen-el-doble-de-psicofarmacos-
que-los-hombres/
tiBUrCio anGoSto SaUra: in MeMoriaM
Compañero del alma, compañero
Antón seoane
Benquerido tibur, benquerido amigo.

Hai dous días estaba aprendendo de ti, unha vez máis, a reflexionar e re-
pensar proxectos futuros. e a rir, xa que un dos teus sinais de identidade
era a facilidade coa que aledabas a quen te rodeaba. Permíteme que, por
unha vez, use o tempo en pasado.
non é doado escribir palabras, xa que se me pide un exercicio de memoria,
cando “en todas estás e ti es toda” parafraseando a rosalía de Castro.
Falar de ti é referirse á túa fidelidade, compromiso e ética, no teu ideario
como cidadán e como profesional.
Como Psiquiatra es o mellor representante dun discurso clínico no que a
PerSoa é o centro, o por qué da nosa razón terapéutica; agora, antes, e
moito antes, cando o silenzo atoraba a voz dos que sofrían.
a ética na amizade, sempre facéndoa tan sinxela; non ser amigo teu, non
ten perdón.
Sabes enguedellar o teu Mediterráneo, os campos de algodón de Pozo es-
trecho e os minchirones, co amor que profesas a esta terra na que levas tanto
tempo, que ata as túas entrevistas clínicas, ee galego, pasan en notable alto.
Cruce de sabedorias, non deixas de teimar no saber, deixando moi poucos
recunchos polos que colarche un “dese libro non sabías?”, xa que sempre
vas dous metros por diante de nós, humildes e fatigados penitentes da ig-
norancia.
tiBUrCio anGoSto SaUra. in MeMoriaM. SiSo nº 64-65. invierno 2019 345

rir contigo é case unha obriga. Discutir, imposíbel. Fas da complicidade
unha arma poderosa de entendemento e encontro. non atopo nos miolos,
momento algún no que sexa quen de asociarte con “malos rolos”, dobres
intencións ou equívocos intereses.
así, é normal a unanimidade coa que falamos de ti tantos e tantos diferen-
tes profesionais que arreo traballamos contigo no sistema público; sistema
no que cres e profesas, manifestación a manifestación; lembra que o do-
mingo toca. Unha das novas psiquiatras sintetizaba o sentir de todos nós
na verba “aprecio”, prezado tibur.
os teus compañeiros e amigos agardamos pola túa vindeira conferencia.
volveremos a rir e a falar e, se se tercia, veremos xogar unha vez máis o
Barça do teu idolatrado Messi. Pastelerías as de Pontevedra, gozadas xunto
a Marisu e Mar; pero de “merengue”, nada.
Cantaban os nosos idolatrados Chalchaleros: “ la casa ya no es la casa, el
árbol ya no es aquel…” Hoxe, desafortunadamente, os entendemos.
non será doado sobrevivirte, tentarémolo; agradando singladuras lumi-
nosas polo teu Mar Menor renacido.
* artigo publicado en varios xornais.
346 tiBUrCio anGoSto SaUra. in MeMoriaM. SiSo nº 64-65. invierno 2019

el psiquiatra de rostro humano
Víctor Aparicio basauri
Desde que te alejaste,

cuántos lugares se han tornado vanos
y sin sentido, iguales
a luces en el día.
Jorge Luis Borges (Ausencia)
Desde que nuestro común amigo Federico Menéndez me comunicó la

triste noticia, el 5 de febrero, no han parado de llegar mensajes, comunica-
dos de organizaciones profesionales, notas de prensa, todas con un tono
de elogio y cariño que nos acerca a una persona de concordia y tolerancia,
que se apoyaba en el diálogo y el ejercicio de escuchar como una forma
natural de ejercer la convivencia. Supo introducir este modo de actuar en
su ejercicio clínico, como si hubiera sido un alumno aventajado de Francesc
tosquelles cuando este nos señalaba que “Debemos y tenemos la necesidad de
aprender primero la lengua del otro, es decir, que nuestro único diccionario debe
ser el paciente”. Saber escuchar fue una de sus virtudes.
Han sido 46 años en los que he tenido el privilegio de haber compartido
el devenir de este amigo y compañero tan polifacético y comprometido
con la salud mental pública de nuestro país. no se amilanó y asumió las
responsabilidades de dirigir la salud mental de dos comunidades autóno-
mas (Murcia y Galicia). Se implicó en el movimiento asociativo llegando a
ocupar el cargo de vicepresidente de la asociación española de neuropsi-
quiatría-profesionales de salud mental, así como la dirección de la Revista
de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Sin embargo, creo que donde
mas disfrutó fue durante su participación en la Comisión nacional de la
especialidad de Psiquiatría, un escenario desde el que colaboró en la mo-
dernización del sistema de formación Mir.

las décadas de los ochenta y noventa fueron momentos de gran efervescen-
cia en las políticas de la salud mental de españa y tiburcio, junto a la gene-
ración democrática del 72, supo que las utopías se pueden llegar a tocar con
la mano y todos pudimos ver como se iban cerrando las deficientes institu-
ciones asilares. ese esfuerzo fue compensado cuando la organización Pan-
americana de la Salud (oPS-oMS) lo implicó como consultor temporal en la
reestructuración de los servicios de salud mental de américa latina. Sé que
desde Colombia echarán de menos su pedagogía y su saber.
Como buen maestro le gustaba trasmitir todo lo aprendido en su vasta ex-
periencia y en ese conocimiento enciclopédico surgido de sus infatigables
lecturas. estos días rememorando nuestras tertulias se me asemejaba a ese
maestro librepensador de La lengua de las mariposas que tan bien filmó José
luis Cuerda basándose en la obra de Manuel rivas.
ahora nos hemos quedado sin su palabra, sin su cariño, sin su entusiasmo
y como nos decía nuestro amigo y compañero José Filgueira “Lo difícil es
acostumbrarse a echarlo de menos”.
Creo que a el le gustaría que en este epílogo no dejara de mencionar a las
dos mujeres que marcaron su vida, Marisú y Mar. Deseo que a ambas les
agraden estas bellas palabras de Pablo neruda que pueden servir de con-
suelo en esta despedida.
Si de pronto no existes,
si de pronto no vives,
yo seguiré viviendo.
No me atrevo,
no me atrevo a escribirlo,
si te mueres.
Yo seguiré viviendo.
Porque donde no tiene voz un hombre

allí, mi voz.

tiburcio Angosto
Fernando Colina
tiburcio fue un hombre muy particular y un psiquiatra fuera de lo común.

Hay detalles muy concretos que lo demuestran. Uno, quizá el principal,
atañe a su presencia. incluso estando callado centraba la atención de los
demás. tenía ese don, ese peso de identidad. Su fotogenia mental le volvía
agradable e interesante en todo momento y lugar. Como el actor de raza
que parece atraer la cámara y llena la pantalla sin esfuerzo, casi sin actuar,
por pura naturalidad, tiburcio atraía nuestras miradas y parece que escu-
chábamos su pensamiento sin necesidad de oírle hablar. quizá el secreto
de su atractiva presencia no fuera nada más que ese: que tenía silencio.
y también tenía discreción. resultaba discreto. incluso siendo progresista
y persona de vanguardia, era conservador. era un hombre antiguo en sus
formas. De esos que siempre, sea cual sea la época, parecen de otro siglo.
quedaba muy bien con bata o con el collar de una acreditación de con-
greso. Fue un ejemplo vivo de esas personas que no firman los tratos, pues
les bastaba estrechar la mano y dar su palabra para ello. Por ser tan sabro-
samente antiguo vivió como historiador, como un progresista del pasado,
si es que esta figura quiere decir algo.
Sin embargo, lo más atractivo de su presencia era su aire acogedor. Una vir-
tud que probablemente tuvo peso en su elección profesional. Si al torero se
le exige que lo sea en la calle, y no sólo en la plaza, él era psiquiatra en todo
momento y circunstancia. no porque interpretara todas las cosas y se cre-
yera por encima de los demás, sino porque llevaba los brazos abiertos. Fue
uno de esos tipos a quien los locos buscan y respetan, pues sabía compartir
la soledad con quien fuera. era un peluche de loco, un objeto transicional
gratuito para cualquier psicótico. estaba, oía, miraba con intensidad no da-
ñina, asentía y de repente esbozaba media sonrisa acogedora que remataba
enseguida con media verónica de ironía. todos se sentían acogidos y atraí-
dos por ese capotazo final.

era un seductor. o así le entendí yo. Un seductor tradicional, no atrapado
aún por el poliamor, el transgénero y la lucha contra el binarismo. a fin
de cuentas, es lo que podía esperarse de un hombre cautivado por la histe-
ria. Fue su objeto de estudio principal. en su último trabajo publicado in-
tenta, una vez más, rescatarla del olvido. Se titula «amar la histeria», y tras
el título añade, con cierto pudor, que ese amar debe entenderse simple-
mente como interesarse por. la aclaración, casi una excusa, es reveladora.
De las tres características que apunta de la histeria, seducción, teatralidad
y manipulación, creo que hace suya la primera. las otras no encajan con
su vistoso equilibrio y sus buenos modales.
tiburcio nos seducía, y de esa capacidad de seducción no hay que desechar
la potencia de su nombre. Se podría parafrasear con él una escena de la pe-
lícula Johnny Guitar, que cita más de una vez. «¿Su nombre?: Guitar, Johnny
Guitar». «angosto, tiburcio angosto», podríamos decir sin notar que le
vaya a la zaga el efecto intimidador. en una ocasión en que me invitó a dar
una charla en su Servicio, llamé la atención –siguiendo los consejos de su
amigo Federico–, que desde el punto de vista lacaniano había significantes
tan poderosos que eran capaces de bloquear la forclusión por si solos. y
uno de ellos, por supuesto, pues no podía ser otro, era tiburcio angosto.
tenía la garantía de que nunca se volvería loco. Su nombre lo decía todo.
y a eso voy, porque se ha dicho que los antiguos concebían el nombre de
las cosas como una propiedad más del objeto. no era un elemento lingüís-
tico para reconocerlas, sino una posesión íntima de la materia. esa misma
capacidad, tan antigua, descubrimos hoy en el llamativo significante Tibur-
cio, que no era del lenguaje sino de su poseedor. Pero ha muerto y entre
sus cenizas no se han encontrado restos de frases ni letras. Hoy su nombre
ha vuelto a nosotros y nos pertenece de pleno derecho: angosto, tiburcio
angosto.

palabras para tibur
Chus gómez
Podríamos decir tantas cosas de tibur ¡tantas!…

hablaríamos entonces de tú calidez humana
de tú sonrisa amplia... enorme!, de niño feliz!
¡tan contagiosa!
...de tu curiosidad por saber, de tu pasión por la historia, la histeria, los ami-
gos, tu tierra, los tuyos... por el mar, tu Mar, el mar y el nuestro…
por el oficio... la locura, las personas... los libros, el cine... la buena com-
pañía...!
la cuartilla se nos quedaría pequeña…!
y así ¡jubilosos de decirte!
tendríamos que escribir entonces por los bordes... y por los cantos hasta
desangrar los juncos!
ya sin tinta ...y así llorando lágrimas saladas llegaríamos al mar…
como una línea de Cortazar que recorre el mundo ...empezando desde el
corazón, a los asuntos, y que sigue quebrada y con ganas hasta descansar
en los hombros del atlas… trepa al Himalaya...
desciende en tobogán... por la pendiente de una letra infinita cosida en el
borde de una estrella...
y dando vueltas! ... y mas vueltas! sin acabar nunca... con elegancia serena,
noble... de patricio romano que tenías... caballero del alma! Caballero!
Por qué te nos has muerto como del rayo... entrañable tibur... con quien
tanto queríamos ...compañero del alma!
...tan temprano!…
que con un golpe helado... un empujón brutal... nos ha derribado...
Hasta siempre amigo!
(Piñor 6 febrero 2020)

los personajes heterónimos de Fernando pessoa:
desequilibrio en la búsqueda de estabilidad
tiburcio Angosto saura
reSUMen
Se hace un análisis psicodinámico de la función de los personajes heteró-
nimos tanto en la vida como en la obra en el poeta portugués Fernando
Pessoa (1888-1935) así como de la obsesión por autodiagnosticarse como
histérico.
PalaBraS Clave: Pessoa. Heterónimos. Psicodinámico. Histeria
SUMMary
We have done a psychodinamic analisis of the heteronimos character’s
function, in his life as well as in his work, in the portuguese poet Fernando
Pessoa (1888-1935) just us the obsession for self-diagnostic like an hysteric.
Key WorD: Pessoa. Heteronimos. Psychodinamic.Hysteria
“Reconozco que fallé, solo me sorprende no tener

previsto que fallaría. ¿Que había en
mí que pronosticase un triunfo? Yo no tenía la
fuerza ciega de los vencedores o la visión de
certeza de los locos... era lúcido y triste
como un día frío”.
F. Pessoa (1888-1935)
introduCCión
el presente trabajo pretende llevar a cabo un análisis de los factores que
pudieron influir en el proceso creativo de los personajes heterónimos de
Fernando Pessoa (1888 -1935) así como si de este proceso se sirvió también

el poeta para tratar de conseguir su propia estabilidad psíquica. análisis
que creemos, no restará un ápice a la extraordinaria belleza de su poesía,
y para el cual, como veremos más adelante, nos proporciona, a los psiquia-
tras, permiso para hacerlo.
en su libro The Art of Thought(33) J. Wallas establece para el proceso cre-
ativo una secuencia que, aunque ha sido criticada y modificada en diferentes
ocasiones y por diferentes autores, (rosman, 1931; osborn, 1953; taylor,
1959, Koestler, 1964, etc) pensamos que sigue vigente para clarificar algunos
aspectos del análisis que vamos a hacer de dicho proceso en nuestro poeta.
Wallas describe cuatro etapas: preparación, incubación, iluminación y ve-
rificación.
Con la preparación el autor va llevando a cabo todo un rito de iniciación
y trabajo preliminar en el que apenas nada hay concreto en relación a lo
que permanecerá después.
la incubación es un periodo en el cual el tiempo de asimilación del tra-
bajo anterior es muy variable, desde unos cuantos minutos hasta meses o
años, pero siempre debe transcurrir entre la preparación y la iluminación.
la iluminación es, a nuestro entender, la realmente básica: aquella por la
cual un autor encuentra la solución a su problema planteado. realmente las
otras tres intervienen de una forma más o menos importante en la solución
de cualquier problema. la iluminación consiste, la mayoría de las veces, en la
aparición de una forma súbita de la solución buscada. aunque dicha apari-
ción tiene en algunas ocasiones la forma de “corazonada”, otras puede tener
el carácter de la solución encontrada después de un esfuerzo sostenido.
Mediante la verificación, el autor acepta definitivamente, mediante la
evaluación crítica, lo encontrado en la iluminación.
nuestro poeta recorrió estas etapas en su labor creadora e innovadora y
llegó a encontrar una fórmula, para decir y hacer por medio de sus heteró-
nimos y mediante la escritura, lo que como F. Pessoa se veía incapacitado.
nos ha parecido importante estudiar, para situar mejor nuestro trabajo,
la forma en la cual influyeron sus vivencias en el desarrollo de la obra poética,
así como de qué fórmulas se sirve ésta para mantener su equilibrio psíquico.
Hablaremos también de la influencia de las ideas psiquiátricas de la
época tanto en su obra como en sus autodiagnósticos y como un error en
éstos le lleva a diagnosticarse de una forma más exacta. Más tarde daremos

nuestra visión de la creación de los heterónimos y de como concebimos
los últimos meses de su vida y su muerte.
Hemos escogido un poeta ya que consideramos que la poesía surge y
llega, de y a las fuentes más profundas del ser humano, tal y como nos tras-
mitió aristóteles: “todo poema debe procurar la catarsis”. también porque
la poesía no nace de la conciencia del poeta sino de su coraje. (31) y tam-
bién, además, porque Pessoa, al igual que van Gogh, Kaf ka, etc, se encua-
dra dentro de los innovadores cuya obra no fue reconocida en vida, puesto
que su producción literaria, prácticamente sólo la conocían unos pocos
amigos. es decir, no llegó a esa posible malversación que se establece entre
las relaciones comerciales y el autor cuando éste alcanza fama en vida.
y hemos escogido a Fernando Pessoa no sólo porque fue el mejor poeta
conocido de “lo íntimo”, sino también porque fue el que mejor extrajo de
sus procesos primarios, en el sentido freudiano, las metáforas más hermo-
sas apenas tamizadas por los procesos secundarios, para contarnos su tor-
mento interior.
Hemos consultado para ello alrededor de 20 textos, tanto del autor
como lo que otros han escrito sobre él, pero para nuestro análisis nos
hemos basado fundamentalmente en: el Diario Intimo donde de una forma
meticulosa día a día y hora a hora iba reseñando lo que hacía, lo que pen-
saba, a quien veía...
también hemos consultado las cartas que se han publicado, dirigidas a
sus amigos, además de las Páginas Autobiográficas y el Libro del Desasosiego,
auténtico diario de sus diálogos interiores, que nos ha sido de un gran valor.
escrito intermitentemente desde 1914 hasta un año antes de su muerte
(1934), es el mejor retrato interior de nuestro poeta que podríamos disponer,
en el cual vierte, lo más íntimo de sus pensamientos, aspecto que le impulsa
a adjudicárselo a un semi heterónimo, B. Soares, al cual define como: “soy
yo menos el raciocinio y la afectividad”. es decir, “una máscara” (a. Crespo:
La vida plural...) intentando, como otras muchas veces, disfrazarse y hacer
ajeno a él, uno de los libros de literatura intimista más hermosos e impor-
tante del S. XX y que como casi toda su obra se publica póstumamente.
Para obtener los datos biográficos necesarios, hemos sobreutilizado el
libro: La vida plural de Fernando Pessoa de a. Crespo, poeta español, y a nues-
tro entender la mejor biografía que se puede encontrar de F. Pessoa.

Algunos dAtos biográFiCos y del CAráCter de FernAndo pessoA
nace en lisboa el 13 de Junio en 1888. Su padre, un hombre culto que ha-
blaba francés e italiano, fallece de tuberculosis cuando Fernando tiene cinco
años. Un hermano más pequeño muere al año siguiente cuando aún no
había cumplido un año. Sin embargo, Pessoa más tarde refiere no haber
sentido apenas estas muertes (32).
Durante algunos años de su infancia convive con su abuela paterna que
por esa época presentaba un trastorno mental sin diagnosticar, pero cuyo
síntoma más importante era su odio a los niños. Cuando tenía las crisis,
mientras musitaba largas peroratas incomprensibles salpicadas de obsce-
nidades llegaba a ser agresiva con los que le rodeaban. estuvo ingresada
en diferentes ocasiones en manicomios portugueses.
a pesar de todo esto Pessoa no refiere una infancia triste. en diversos
escritos, hace referencia a que transcurrió serena y que recibió una buena
educación. Por esta época resalta su tendencia a la mistificación, la mentira
artística y la necesidad de aumentar su mundo con personalidades ficticias.
los primeros personajes inventados los refiere, curiosamente, cuando tenía
cinco años, edad del poeta cuando fallece su padre. “no tenía yo más de
cinco años...” dice en la carta que citaremos muchas veces a adolfo Casais
Monteiro, poeta y amigo que le pide una explicación sobre la creación de
los heterónimos. tenía cinco años y un mes exactamente.
Su madre, que también escribía poesías, se vuelve a casar a los dos años
de viudedad, con un militar, miembro del cuerpo diplomático portugués,
lo que lo lleva a vivir a Durban en africa del Sur en enero de 1896.
De este nuevo matrimonio tiene 5 hijos. en esta ciudad Pessoa recibe una
educación típicamente británica. aprendió perfectamente las lenguas fran-
cesa e inglesa, en las cuales a lo largo de su vida compuso múltiples poemas
y realizó escritos de toda índole. tuvo un aprendizaje sobresaliente en todos
los estudios y por un hecho solamente explicable desde el punto de vista del
exacerbado nacionalismo inglés de la época, no le dan un prestigioso premio
como mejor expediente (sacó mejor puntuación que el galardonado).
viaja a Portugal en 1901, donde permanece durante un año. en 1902
vuelve a Durban y es en 1905, a los 17 años, cuando regresa solo a Portugal.
Se instala en lisboa de donde no saldrá nunca más, salvo pequeños viajes a
localidades cercanas a esta ciudad, lo cual no le impidió estar perfectamente

informado de todo lo que se publicaba y pasaba en el mundo. Para esas fechas
ya había leído prácticamente todos los autores significativos, tanto en lengua
inglesa, a destacar su admiración por Shakespeare, como en lengua francesa,
pero sin embargo apenas tiene conocimiento de literatura portuguesa. Para
a. Crespo, una de las lecturas de esta época no literarias que más influyó en
él, entre otras, fue la Psychologie Allemande contemporaine de t. ribot1. Más
tarde, se hizo un gran conocedor de la obra de P. Janet y de S. Freud.
Como decíamos, a la edad de 17 años vuelve solo a Portugal, convi-
viendo con su abuela paterna al principio y más tarde con una tía materna,
que es su madrina. intenta estudiar en la universidad, en la Cátedra de Fi-
losofía, un Curso Superior de letras, pero lo deja después de tomar parte
en las huelgas estudiantiles contra el dictador João Franco. es en estos mo-
mentos cuando empieza a aficionarse a la bebida.
le ofrecen diferentes trabajos bien remunerados que rechaza al tener
que someterse a un horario fijo, incluida una cátedra, muchos años más
tarde, en Coimbra, de lengua y literatura inglesa, aunque en esta ocasión
puso como pretexto para rechazarla que “era un futurista” y tenía un des-
tino como tal.
intenta montar algunas empresas propias, como una tipografía, que fra-
casa. Ésta va a ser una constante en su vida. no obstante, no pasó serios apu-
ros económicos a lo largo de su vida, pero si vivió con cierta precariedad.
en 1908 (20 años) vive solo y comienza su trabajo de traductor de cartas
comerciales en las compañías navieras de lisboa, el cual mantendría toda
su vida, y que le daría más o menos para comer. es también en este año
cuando empieza a “desear intensamente escribir en Portugués”, hasta en-
tonces lo hacía en inglés. Por esta época empieza a escribir sus artículos
periodísticos de influencia saudosista2, anunciando el Supra Camoens3 y
por tanto empieza a tener cierta presencia en la vida intelectual lisboeta.
a partir de este momento, y durante muchos años, participa activa-
mente en la vida intelectual de lisboa en la forma de tertulias, artículos
periodísticos, lecturas públicas de poemas, etc, lo que le lleva a ser uno de
los jóvenes intelectuales más activos y provocadores de Portugal. estamos
en 1913 y tiene 25 años. Siguiendo las etapas de Wallas estaríamos en estos
momentos en la etapa de incubación.
es al año siguiente, 1914, cuando decide darse a conocer como poeta con

Impresiones del Crepúsculo, que contiene el poema “Pauis”, y es también en
este año el 8 de Marzo4, relatado por él como un auténtico episodio de ilumi-
nación, cuando data la aparición de los primeros heterónimos, según la carta
a adolfo Casais de 1935. es decir, más de 20 años después se decide a contar
como fue la creación de éstos. lo refiere como un día triunfal, pero que no
refleja para nada en las meticulosas anotaciones de su diario en ese día.
Como se sabe, se llama heterónimos a los personajes de ficción creados
por el poeta, con unas biografías e ideas propias que aparecen como auto-
res de diferentes composiciones poéticas o pensamientos filosóficos. Serían,
en cierto modo, equiparables a los apócrifos abel Martín y Juan de Mairena
de nuestro a. Machado.
los heterónimos más importantes creados por Pessoa son:
alBerto Caeiro: Poeta bucólico al que considera su maestro. Muere a
los 26 años. era un nacionalista místico.
alvaro De CaMPoS: Su poesía es la mas tumultuosa y de cierto parecido
a la de Walt Whiltman. tenía frecuente crisis neuróticas y con un carácter
desidioso.
riCarDo reiS: era médico y a los 32 años emigra a Brasil; Pessoa decía
que era “latinista por educación ajena y un semihelenista por educación
propia”. era todo lo contrario que a. Campos, meticuloso y disciplinado.
antónio Mora: Filósofo del paganismo al que dice Pessoa que conoció
en una clínica psiquiátrica donde fue internado por padecer paranoia.
así hasta 72 heterónimos con vida propia, tantos como contradicciones
encuentra en si mismo, tantos como ideas angustiosas se le ocurren, tantos
como dificultades tiene para mantener su precario equilibrio psíquico.
Crea junto a varios poetas amigos la revista Orpheu (1915) de la cual
solo salen dos números aunque queda esbozado el nº3. en ella se publican
los primeros versos de su heterónimo alvaro de Campos. esta revista causa
un gran escándalo literario sobre todo por el hermetismo y lo vanguardista
de su poesía, apareciendo en la prensa portuguesa continuamente ácidas
críticas contra ella.
el año 1916 fue quizás el año más atormentado de su existencia. Se afi-
ciona a las cartas astrales y tiene las primeras experiencias mediúmnicas,
que comunica a su tía anica.
Se suicida en París su íntimo amigo Sa Carneiro, con el que había fun-

dado Orpheu. Se suspende la publicación de esta revista cuando está a punto
de aparecer el nº3.
en los 5 años siguientes solo publica algunos poemas en revistas, sin
embargo la producción literaria tanto ortónima como heterónima sigue
creciendo. en 1920, muerto su padrastro, la madre gravemente enferma,
quiere volver a lisboa con el resto de los hijos; tiene Pessoa 32 años y de-
cide que debe formar una familia y casarse, es en este momento cuando
conoce a ofélia queirós, una compañera de trabajo, trece años más joven
que él, a la cual se declara de una forma apasionada, en pleno apagón de
luz, besándola impetuosamente y diciéndole las palabras de Hamlet a ofe-
lia. “¡Oh querida Ofelia! ¡Mido mal mis versos, carezco del arte para medir mis
suspiros, pero te amo extremadamente. Oh¡ Hasta el último extremo ¡Créeme!”
Mantienen una relación de noviazgo poco apasionada, que se rompe des-
pués de un año y se reinicia nueve años después para romperse unos meses
más tarde. nunca refiere haber tenido relaciones sexuales con ella a pesar de
que algunos biógrafos creen entresacar de alguno de sus poemas que sí las
hubo. la ruptura la vive con alivio ya que no se consideraba enamorado de
ella y echa la culpa al tiempo y al destino que transforma el amor y las pasio-
nes violentas solamente en estima.
no se conoció otra mujer en su vida salvo “una rubia”, (ofelia era mo-
rena), que nadie ha identificado y a la cual dedica los últimos poemas amo-
rosos desde 1930 y las dos últimas poesías de su vida, escritas el día
22/11/35 cuatro días antes de la crisis que lo lleva a la muerte, en inglés y
la más hermosa en francés. en ella solicita ser amado un solo dia: Puede
que en otro momento/ o ronda/ tu me ames, y tan solo un día/ Un beso
será todo el amor/ rubia mía......
escribe a lo largo de su vida artículos, ensayos, cartas, poemas .., más
de 25.000, que nunca intenta publicar. Solo unos pocos aparecen en la
prensa lisboeta de la época. todo este material lo guarda meticulosamente
en un baúl, ya famoso, con una especie de índice donde reseña el orden en
que alguna vez deben ser publicados.
Dice a propósito de esto: “no consigo dejar de odiar la idea de acabar
algo ya que ante cualquier cosa simple surgen diez mil pensamientos o
asociaciones. odio los principios y el fin de las cosas porque son definidos.
Me enloquece que las cosas de inmediato se cumplan y que los hombres

sean un día felices y que una solución sea encontrada para los males de la
sociedad. no soy malo o cruel solamente “soy loco”.
también, para nuestro ensayo, es interesante que dejemos constancia
de algunas descripciones que de él hacen quienes le conocieron:
“Con ojos profundos y húmedos, rasgados de almendra; y el mirar ausente
detrás de la gafas de gruesos cristales sin aros. Sobrio de palabras, ensimis-
mado y distante, el aire esfíngico no movía los brazos ni agitaba las manos.
vestido siempre de oscuro, usaba trajes de corte anglosajón como si no hu-
biera olvidado las impresiones de una adolescencia vivida en un país de len-
gua inglesa. Hasta en la estricta moderación de gestos no tenía nada de
meridional o de latino”. (taborda de vasconcelos)
“Suavemente simpático, muy bien vestido, que llevaba escondida en el labio
superior una sonrisa discretamente irónica.... ese ademan suyo de estar sen-
tado con las manos sobre las rodillas, esa voz velada, le daban un aire extran-
jero, distante en el tiempo y en el espacio”. ( Jorge de Sena)
Siempre puntual no perdía la compostura ni cuando se bebía una bo-
tella de aguardiente en una noche. nunca nadie le vió borracho.
a lo largo de su vida, el poeta, se siente muy preocupado por encontrar
y decir la verdad, no sabe bien cuando está diciendo lo que siente o está fin-
giendo. Dice que tiene una gran tendencia a ser espectador de la vida sin
mezclarse con ella asistiendo como un extraño a lo que pasa. tiene miedo a
volverse loco y considera que este miedo ya es locura en sí. Dice que toda la
constitución de su espíritu es de excitación y de duda, no encontrando nada
positivo ya que todo está rodeado de “incerteza”, incoherencia y cambios.
en otros momentos dice: “¡que pena no haber sido Madame de Haren!
¡que pena me da de mí por no haberme sucedido esto! Soy un tempera-
mento femenino con una inteligencia masculina. Siempre me gustó ser
amado pero nunca amar. Me agrada la pasividad”.
aumenta la ingesta de alcohol que en algunos momentos hace temer a
su familia la posibilidad de presentar un Delirium tremens, llegando a pen-
sar en ingresarlo en un sanatorio; él incluso se lo propone a sí mismo, pero
los posibles episodios los pasa en su casa sin mayores problemas
tiene un miedo terrible a las tormentas hasta el punto de que algunos
amigos, un día de tormenta, lo encuentran debajo de una mesa asustado.
es partidario del Sebastianismo: movimiento que cree en la vuelta del

rey portugués Sebastián desaparecido en el S. Xvi para reinstaurar un
nuevo y definitivo imperio, así como cree en todo lo esotérico y se declara
masón.
en 1932 se presenta en Concurso al puesto de conservador del Museo
Biblioteca Conde de Castro Guimarães, en Cascais, no siendo admitido
por carecer de titulación oficial. lo que realmente sucede es que presenta
un Curriculum en el que resalta por un lado su erudición y en plena dicta-
dura salazarista expone como méritos sus colaboraciones en revistas tan
escandalosas como Orpheu, pero lo que es peor, expone como méritos de
su conocimiento de inglés, los poemas “antinoom” y “epithalamiun” que
él mismo había declarado como obscenos, ya que tratan de los amores ho-
mosexuales del emperador adriano y un esclavo llamado antinoom. “epi-
thalamiun” se refiere a las fantasías eróticas de una novia antes de casarse.
acaba el Curriculum vitae con una crítica a las bases de la convocatoria
de la plaza. no es de extrañar que no la consiga. Cuenta que fue la primera
vez en su vida que llora.
a raíz de este fracaso prácticamente deja de componer a través de los
heterónimos y solamente la poesía ortónima crece ininterrumpidamente.
Publica su único libro editado en vida, Mensagem, a finales de 1934. todo
1935 lo pasa componiendo febrilmente su poesía ortónima y los poemas
amorosos en inglés y francés. en enero de este año escribe la famosa carta
heteronímica a a. Casais, ya citada.
el día 28 de noviembre ingresa en el hospital de S. luis de los Franceses,
en lisboa; el día 29 pide papel y lápiz y escribe: “i Know not what tomorrow
will bring”. (“no se lo que traerá el día de mañana”). es lo último que escribe.
Fallece el 30 de noviembre de 1935 a los 47 años de edad de coma hepático.
Análisis
a lo largo de sus numerosos escritos, Pessoa da continuas referencias de
su mundo psíquico y de cierta fascinación por la psiquiatría y los psiquiatras
como observadores del más allá de la realidad, dice en Paginas de Estética y
de teoría y crítica literarias:
“Propiamente el único crítico de arte o de letras debe ser el psiquiatra, porque
aunque los psiquiatras sean tan ignorantes y laterales a los asuntos como todos
los otros hombres de aquello a lo que ellos llaman ciencia, tienen aún así, delante

de lo que viene a ser un caso de dolencia mental aquella competencia que con-
siste en que nosotros juzgamos que ellos la tienen. ningún edificio de sabiduría
humana puede levantarse sobre otros cimientos”. (1)
Siendo así concedido por el poeta el supuesto saber, nos consideramos
pues legitimados para tratar de comprender la personalidad del autor de Men-
sagem a partir de lo que él reflejó en sus múltiples escritos y en sus palabras:
“ese modo inmoral e hipócrita de hablar al que se llama escribir, nos oculta
más completamente a los otros y a aquella especie de otros a la que nuestra
inconsciencia llama nosotros mismos”. (1)
intentaremos pues encontrarlo allí donde trata de esconderse para di-
ferenciar cual es la influencia de las teorías psiquiátricas de la época en su
obra y en su persona, quien fué el poeta y quien quiso ser.
lo primero que sorprende es la descripción que da, en la carta a Casais
unos meses antes de morir, del descubrimiento de sus heterónimos más
conocidos: alberto Caeiro, ricardo reis y alvaro de Campos, a los que ad-
judicó la autoría de la mayor parte de su obra. el escritor podría estar des-
cribiendo un episodio de trance o tal vez de despersonalización:
“Fue el 8 de Marzo de 1914, me acerqué a una cómoda alta y cogiendo un
papel comencé a escribir de pie, como escribo siempre que puedo. y escribí
treinta y tantos poemas en una especie de éxtasis de naturaleza que no con-
seguiré definir... y lo que siguió fué la aparición de alguien en mi, a quien
di, desde luego, el nombre de alberto Caeiro. Discúlpeme lo absurdo de la
frase: apareció en mi, mi maestro". (2)
en otros momentos da testimonio de lo que parecen automatismos mo-
tores, alucinaciones, fenómenos autoscópicos, etc.
“De vez en cuando, unas veces voluntariamente y otras obligado, escribo.
Mas raramente son comunicaciones comprensibles... no son diseños de
cosas sino de señales cabalísticas y masónicas, símbolos de ocultismo y cosas
así que me perturban un poco”.
“Hay momentos, por ejemplo, en que tengo perfectamente alboradas de vi-
sión etérica, en que veo el aura magnética de algunas personas y sobre todo
la mía en el espejo y en la oscuridad irradiándome de las manos. no es alu-
cinación, porque lo que yo veo otros lo ven, o por lo menos otro con estas
cualidades más desarrolladas. llegué en un momento feliz de visión etérica
a ver en la Brasileira do rossio, por la mañana, las costillas de un individuo
a través de su traje y de su piel”.

“y hay veces de sentirme de repente pertenecer a cualquier otra cosa. Mi brazo
derecho, por ejemplo, comienza a levantarse en el aire sin que yo quiera. y
claro que puedo resistirme, pero el hecho es que no quería levantarlo en esa
ocasión. otras veces me caigo para un lado como si estuviese magnetizado”.(3)
Si añadimos a estos testimonios la búsqueda insistente de su diagnóstico
psiquiátrico con el autoconvencimiento de ser un histeroneurasténico, no
podemos menos que interrogarnos sobre el porqué de ésta tan anunciada
estructura de personalidad y nos permitimos cuestionar el motivo que lleva
a Fernando Pessoa a buscar refugio bajo esta categoría nosológica.
el escritor parece buscar desde fuera la confirmación de su propia imagen
de histeroneurasténico, pero al no poder hacerlo directamente precisa dis-
frazarse: en un momento de su vida llega a simular su desaparición contando
un falso estallido de la casa donde vivía, argumento que utilizará Faustino
antunes, uno de los personajes creados por él, para preguntar a dos antiguos
profesores y a un condiscípulo del liceo de Durbán, en Sudáfrica, sobre su
condición mental. (29)
Por supuesto entre sus escritos se encuentran distintas alusiones a un
autoanálisis:
“el origen de mis heterónimos es el profundo trazo de histeria que hay en
mi... no sé si soy simplemente histérico o si soy más propiamente un neu-
rasténico (...). en los hombres la histeria asume principalmente aspectos
mentales y así todo acaba en silencio y poesía” (2).
“Desde el punto de vista humano soy un histeroneurastérico con predomi-
nio del elemento histérico en las emociones y del elemento neurasténico en
la inteligencia y en la voluntad”. (Carta a Gaspar Simoes, 1931) (4)
“Desde el punto de vista psiquiátrico soy un histeroneurasténico” dice
también en una carta de 1919, en la que solicita información del instituto
de Magnetismo y Psiquismo experimental buscando, según sus palabras,
“una coordinación direccional exterior a su vida”. (5).
Persona erudita, se sabe de su interés por las lecturas psiquiátricas des-
tacando su conocimiento de la obra de autores como ribot, Binet o Freud.
Puede inferirse así cual sería la idea de la histeria que, para él, es la “base
del genio lírico” (8).
veamos cuales eran los conceptos de neurastenia e histeria que Pessoa
podía manejar.

la neurastenia era una enfermedad de moda junto con la histeria a finales
del siglo XiX. Fué descrita por un médico americano, Beard, en 1869. el sín-
toma básico era, para este autor, el agotamiento físico o mental con la im-
posibilidad de realización de cualquier trabajo. Describía a sus pacientes
como importantes sufridores de cefaleas, neuralgias, hipersensibilidad mor-
bosa al tiempo atmosférico, a los ruidos, a la luz o a la presencia de gente y
a cualquier tipo de estímulo sensorial o mental, insomnio, pérdida del apetito,
disfagia, alteraciones de las secreciones y temblores musculares (18).
Consideraba una mayor frecuencia de presentación en los hombres y lo
relacionaba con el exceso de trabajo; era la “neurosis de la vida moderna”.
Para su tratamiento se erigieron sanatorios en américa y en europa.
en un artículo posterior de 1884, Beard establece la etiología sexual de
la neurastenia adscribiéndola a supuestas alteraciones como la masturba-
ción, en la que centra la causa principal, idea que se mantuvo hasta los pri-
meros trabajos de Sigmund Freud. Posteriormente, en 1890, se añadiría el
coitus interruptus como factor etiológico.
en 1896 Freud hace una clasificación de las neurosis que alcanzaría una
gran resonancia, diferenciando las neUroSiS realeS, que tendrían su ori-
gen en las alteraciones de la vida sexual actual del paciente, relacionando
a la neurastenia con la masturbación y a la neurosis de angustia con el coi-
tus interruptus, de las PSiConeUroSiS con su origen en la vida sexual pa-
sada, así la histeria se vincularía con el sufrimiento pasivo de un abuso
sexual producido por un adulto en la niñez, mientras que las obsesiones
tendrían relación con una vivencia placentera de esta situación.
la histeria y la neurastenia fueron comparadas frecuentemente desde
su descripción aunque pocos autores las unificaron. Fue Charcot quien en
las primeras Lecciones de los martes (1887/88) habla de la comorbilidad de
ambas entidades describiendo un caso clínico de la clasificada histeroneu-
rastenia a la que atribuye un origen psíquico traumático (19). tal vez Fer-
nando Pessoa llegó a conocer este artículo de Charcot.
Pessoa, en 1919, considera que en su histeroneurastenia hay un predo-
minio de neurastenia sobre la histeria y por eso no tiene signos externos
de histeria que centra en la inestabilidad mórbida en la relación con los
otros y en la mentira.
Se adhiere a una histeria masculina que, como vimos antes, caracteriza
como silenciosa, es decir, contrapuesta a la histeria del S. XiX de las grandes

crisis y se descarta a sí mismo como perteneciente a la histeria mentirosa
tal y como hace Babinsky:
“Mi histeria es apenas interior y solamente mía, en mi vida conmigo mismo
tengo toda la inestabilidad de sentimientos y sensaciones”(5).
este diagnóstico será, según su opinión, compartido por Shakespeare
con el que establece cierto paralelismo al respecto de la trayectoria vital y
literaria a lo largo de su obra (20).
“no me cuesta admitir que yo esté loco, pero exijo que se comprenda
que no soy un loco diferente de Shakespeare, cualquiera que sea el valor
relativo de los productos del lado sano de nuestra locura”.
Dice en el esbozo que se conserva y que nunca envió, de la carta hete-
ronímica a Casais. Parece aquí necesitado de distanciarse de la humanidad
vulgar a través del diagnóstico psiquiátrico que lo consagraría como un ser
excepcional:
“no niego por eso y hasta favorezco la explicación psiquiátrica, pero se debe
comprender que toda actividad superior del espíritu, por ser superior es
anormal e igualmente suceptible de interpretación psiquiátrica”.
valoramos como posible la identificación que parece responder a un
simple silogismo “Si Shakespeare era un histeroneurasténico y Pessoa es
un histeroneurasténico, Pessoa es como Shakespeare” sin que podamos
conocer en que datos biográficos del creador de Hamlet se pudo basar.
algunos autores han querido hacer de Pessoa un supuesto caso psiquiá-
trico trabajándose con distintas hipótesis diagnósticas. Se ha hablado de la
posibilidad de que fuese un psicótico (21), lo cual es francamente discutible
si tenemos en cuenta que aún estando muy embriagado no perdía la com-
postura ni el contacto con la realidad, según el testimonio de varias perso-
nas que presenciaban a diario su excesiva ingesta etílica (9), mantuvo
además una creación literaria coherente e intensa a lo largo de su vida que
no evoca un posible deterioro, colaborando, mediante la publicación de
artículos en revistas de la época con influencia cultural (Águia, Presença,
Renascença...). Uno de los datos que se aportan a favor de esta hipótesis es
la descripción de una visión etérica en la que afirma apreciar el esqueleto
de un hombre vestido (3) sin que se valore la influencia que pudieron tener
las creencias de la época sobre los fenómenos de clarividencia que podrían

acontecer a los que califican como “sonámbulos con cualidades especiales”.
entre ellas figuran, según la concepción de los magnetizadores: ver con
los ojos cerrados, ver el interior del cuerpo humano o a través de los cuer-
pos opacos, penetrar en el pensamiento ajeno, transposición de sentidos,
desenvolvimiento de algún genio especial o la previsión de hechos futuros
(10). otros autores apoyan la tesis de la psicosis no desencadenada o com-
pensada a través de la escritura al igual que le pasó a Joyce o rousseau (30)
también se barajó el diagnóstico de ciclotimia basándose en sus afir-
maciones epistolares de haber padecido depresiones, así como en la com-
pulsión a escribir que dijo soportar (11).
Consideramos factible otro tipo de interpretaciones a esta realidad del
poeta, ya que por un lado la vivencia depresiva está presente a lo largo de
toda su obra si con esta denominación aludimos a la pérdida de capacidad
volitiva que Pessoa engloba bajo lo que considera sintomatología neuras-
ténica (4). a pesar de esta queja subjetiva (12) su vida social y su producción
literaria se mantuvo siempre bajo los mismos parámetros, con dificultades
de relación que tal vez ayudó a paliar el efecto desinhibidor del consumo
etílico. la tendencia a la despersonalización y las experiencias de estados
disociativos como argumentos explicativos de la creación de los heteróni-
mos, calificados en si como desdoblamiento de la personalidad del poeta,
constituyen el grueso de las hipótesis psiquiátricas de varios autores (13,
14, 15). aparentemente creíbles y conciliables con su autodiagnóstico de
histeroneurasténico se contradicen con la conciencia de los mismos y con
la racionalización que de ellos hace.
en los textos de introducción de Ficções do interlúdio (1930), que sería el
título bajo el que se publicaría la obra de los heterónimos de Pessoa, hay
una nueva reflexión sobre los mismos:
“a cada personalidad más tardía que el autor de estos libros consiguió vivir
dentro de si, él le dió una índole expresiva e hizo de esa personalidad un
autor con un libro o libros, con las ideas, las emociones y el arte de lo que
él, el autor real (o por ventura aparente, porque no sabemos lo que es la re-
alidad) nada tiene salvo el haber sido, al escribirlas el medium de figuras que
él mismo creó... que esta cualidad de escritor sea una forma de histeria o
de la llamada disociación de la personalidad, el autor de estos libros ni la
contesta ni la apoya...” (17)

los síntomas que el poeta recoge para autodiagnosticarse de histérico
son, a nuestro entender, prepsicoanalíticos y tienen que ver con las teorías
vigentes en la época expuestas por Janet, a quien había leido, Babinsky, cuya
obra no sabemos si leyó, pero sobre todo por Freud en su primera época, de
quien si sabemos que conocía su obra, aunque no compartía alguna de sus
teorías. estos síntomas se condensan en la famosa carta de enero de 1935 a
adolfo Casais Montero en la que da una explicación de su heteronimia:
“empiezo por la parte psiquiátrica. el origen de mis heterónimos es el pro-
fundo trazo de histeria que hay en mi... Sea como fuese el origen mental de
mis heterónimos reside en mi tendencia orgánica y constante a la desperso-
nalización y a la simulación”.
el concepto de despersonalización que pudo manejar Fernando Pessoa,
posiblemente sería el descrito por Janet como un estigma psicasténico,
como una verdadera idea obsesiva: el paciente está obsesionado por la idea
de haberse perdido a si mismo o su personalidad y distingue tres grados:
– el sentimiento de extrañamiento de si mismo
– el sentimiento de desdoblamiento
– el sentimiento de despersonalización completa (22).
Curiosamente ni en la época de Janet y de Freud ni en la actual histeria
fragmentada por las clasificaciones internacionales, se incluye este síntoma
(el DSM 4 y el iCD 10 lo incluyen dentro de los trastornos disociativos o de
otros trastornos neuróticos dentro del epígrafe general de trastornos se-
cundarios a situaciones estresantes y somatomorfas). tanto Janet como
Freud lo incluyeron dentro de la psicastenia o la neurosis obsesiva, como ha
mantenido la Cie 10. Prácticamente todos los autores mencionan que pueden
presentarse en otros trastornos como: la epilepsia, la psicosis, fobias, incluso
en individuos mentalmente sanos pero que sean personas emotivas, mientras
ninguno menciona la histeria como incluyendo la despersonalización.
así pues los heterónimos, para Pessoa, están insertos en un rasgo, “la
despersonalización”, que nada tiene que ver con el concepto de histeria de
la época ni con la neurastenia sino más bien con la n. obsesiva. tampoco
parece que pertenezca a los fenómenos epilépticos: nadie ha descrito en él
crisis en este sentido... ni siquiera cuando la ingesta alcohólica era masiva.
Por otro lado tiene una importante conciencia de este mecanismo mental
por lo que tampoco parece ir por el lado psicótico. nos quedan las fobias,

íntimamente ligadas a lo obsesivo así como los individuos emotivos, que
no descartarían se pueda insertar dentro de las vivencias obsesivas.
Más adelante hablaremos de su concepto de simulación/fingimiento.
veamos pues para que le sirven los heterónimos a F. Pessoa.
algunos biógrafos de Pessoa quisieron encontrar en las biografías de sus
heterónimos aspectos que el poeta era incapaz de llevar a cabo o que recha-
zaba de su propia historia. en las vidas de Álvaro de Campos, ricardo reis
o alberto Caeiro, encontramos hechos o rasgos que a Fernando Pessoa le
gustaría haber sido: alberto Caeiro representa la ruptura con el “saudosismo”
que él no se atrevió a consumar. Álvaro de Campos tenía un carácter enér-
gico, era bisexual y poseía un fuerte sentimiento autodestructivo. ricardo
reis fue el poeta que a Pessoa le hubiese gustado haber sido (23). antónio
Mora sería el teórico del paganismo que el poeta no pudo mostrar... y un
largo etc. hasta los 72 heterónimos que llegó a recrear. nacerían bajo el epí-
grafe: “que otro haga o diga lo que yo no soy capaz”, de esta manera se es-
capa de una posición que le produce conflicto y esta no se manifiesta, según
sus propias palabras “en su vida interior y de contacto con los demás” (2).
De esta manera parece ser una forma de contener, controlar y desviar
sus afectos conflictivos usando la máscara de sus heterónimos.
Dejemos que sea el poeta quien nos haga sentir sus vivencias reco-
rriendo un fragmento del Livro do Desassossego atribuido finalmente a Ber-
nardo Soares. en este diario íntimo de Fernando Pessoa encontramos la
transparencia de la personalidad del poeta convertido ya en cristal y renun-
ciando a ser espejo a través de sus heterónimos:
“Sufrí la humillación de conocerme, comprendí que era imposible para alguien
amarme, a no ser que le faltase todo el sentido estético y entonces yo lo des-
preciaría por eso... ver claro en los otros o en como los otros nos ven!... ver
esta verdad frente a frente!... y al final el grito de Cristo en el calvario cuando
vió frente a frente a su verdad, Señor, por qué me abandonaste?” (24).
el reconocimiento de que el aislamiento como defensa se vuelve contra
él siendo vulnerable al macrocosmo de las sensaciones que no puede sus-
tituir ni controlar con el microcosmos de las palabras, lleva a Fernando
Pessoa a valorar el suicidio y encontrarse con una aparente paradoja que
devuelve a la culpa su poderío. Démosle una vez más la palabra:

“Pero la exclusión que me impuse, de los fines, de los movimientos, de la vida,
la ruptura que procuré en mi contacto con las cosas me llevó precisamente a
aquello de lo que yo quería huir. yo no quería sentir la vida, ni tocar las cosas,
sabiendo por la experiencia de mi temperamento en contacto con el mundo
que la sensación de vida era siempre dolorosa para mi”.
¿no parece estar hablando aquí del aislamiento de los afectos?
“Pero al evitar ese contacto me aislé, y aislándome exacerbé mi sensibilidad
ya excesiva. Si fuese posible cortar de todo el contacto con las cosas, bien
iría mi sensibilidad. Pero ese aislamiento no puede realizarse. Por menos
que yo haga respiro, por menos que haga me muevo. y así, consiguiendo
exacerbar mi sensibilidad por el aislamiento conseguí que los hechos míni-
mos, que antes a mi nada me harían, me hiriesen como catástrofes. Me equi-
voqué en el método de fuga. Hui por un rodeo incómodo, para el mismo
lugar donde estaba con el cansancio del viaje sobre el horror de vivir allí.
nunca enfrenté el suicidio como una solución, porque yo odio la vida por
amor a ella. Me llevó tiempo convencerme de este lamentable equívoco en
que vivo conmigo. Convencido de él quedé disgustado, lo que siempre me
sucede cuando me convenzo de cualquier cosa, porque el convencimiento
en mí siempre es la pérdida de una ilusión. Maté la voluntad de analizarla.
quien me devolviera a la infancia antes del análisis, aunque incluso antes
que la voluntad!” (24).
Pessoa encuentra así la fisura del caparazón que mantuvo y la raciona-
lización, que lo llevó a desarrollos teóricos sobre la vida que, confiesa no
vivió, se vuelve contra él sin que le sirva de refugio ni el ocultismo, a través
del que buscó la verdad ni el sebastianismo en el que depositó la omnipo-
tencia mágica.
entonces, cual es el final de los heterónimos como estabilizadores psí-
quicos?
en una carta fechada en 1932, y por lo tanto previa a la recurrida expli-
cación dada sobre la génesis de los heterónimos, afirma a Gaspar Simoes:
“no sé si alguna vez le dije que los heterónimos, según la última intención
que me formé respecto a ellos, deben ser publicados por mí, sobre mi propio
nombre, ya es tarde y por lo tanto para el disfraz absoluto”. (25).
esta no es la primera alusión que hace a la utilización consciente de los

heterónimos como una estrategia técnica literaria y como la expresión sin-
cera, depositada en la persona de otro de sentimientos y de emociones.
así, en relación también a los sentimientos y emociones, en una carta di-
rigida a armando Cortés rodríguez dirá:
“esa es toda una literatura que yo he creado y que viví, que es sincera, por-
que es sentida y que constituye una corriente con influencias posibles, be-
néfica incontestablemente, en las almas de los otros... esto es sentido en la
persona de otro: es escrito dramáticamente, pero es sincero” (26).
nos indica aquí el poeta cómo situó en alguno de sus heterónimos as-
pectos de su propia cobardía y de su destino. la autodestrucción enólica y
su propia conflictividad sexual, reflejada fundamentalmente en alvaro de
Campos, al que califica como el más histérico de sus heterónimos y al que
le permite el autoreproche por el comportamiento desafectivo de Fernando
Pessoa ante la muerte del maestro alberto Caeiro. Dice alvaro de Campos:
“nunca vi triste a mi maestro Caeiro. no sé si estaba triste cuando murió
o en los días antes... en todo caso fue una de las angustias de mi vida, de
las angustias reales en medio de tantas que han sido ficticias, que Caeiro
muriera sin yo estar a su lado... estaba Fernando Pessoa, pero él es como
si no estuviese. Fernando siente las cosas pero no se estremece ni siquiera
por dentro”. (27).
Conviene recordar la vivencia de desafectividad de Pessoa a la muerte
de su padre y el autocastigo está logrado de esta forma a través de un he-
terónimo.
en 1932 una vez en que lo rechazan como aspirante a la plaza de biblio-
tecario de Cascais, como decíamos después de presentar un curriculum
con escasas posibilidades de éxito en el puesto de trabajo estable que ide-
alizara en la ruptura con ofelia, prácticamente deja de producir poemas
heterónimos y la poesía ortónima “crece a un ritmo desbordante y virtual-
mente ininterrumpido” (23) hasta su muerte dos años después.
en cuanto a la simulación, veamos qué dice uno de los poemas ortóni-
mos que llegó a alcanzar más fama, lo tituló “autopsicografía” (1932):
“el poeta es un fingidor/ finge tan completamente/ que llega a fingir que
es dolor/ el dolor que de veras siente/ y los que leen lo que escribe/ en el
dolor leido sienten bien/ no los dos dolores que él tuvo/ sino sólo el que

ellos no tienen/ y así en los raíles/ gira, entreteniendo la razón /ese tren
de cuerda que se llama corazón”.
es decir, el poeta quiere que el observador note que simula algo, que
siente en la realidad. ¿no estaríamos ante un acto de ocultamiento más
que de exhibición? no nos parece una simulación el fingimiento del poeta
al modo de la histeria, en el sentido de que ésta busca una demostración
de su sufrimiento o una identidad como enferma, tal y como hace cuando
reproduce un ataque epiléptico o una parálisis, sino que este fingimiento
parece el de alguien que se pone una máscara para ocultar paradójicamente
que está enmascarado. Se trata por tanto también de ocultar y sobre todo
contener metiendo en la vía “el tren de cuerda que se llama corazón” a
nuestro modo de ver meter “las emociones del corazón” en los raíles del
control. emociones que tanto preocupaban a Fernando Pessoa ya que en
ellas situaba el “predominio del elemento histérico” de su personalidad (4).
Pero esta contención, canalización de las emociones, no es precisamente
lo que caracteriza a la histeria.
el emerger de la poesía ortónima, coincidente con el fracaso laboral
provocado, aunque aparentemente inconsciente, nos lleva a pensar en la
posibilidad de un encuentro del poeta con lo que constituye “su vida plu-
ral”, su personalidad dispersa en la de sus heterónimos.
Hemos visto como la fecha de su creación es dudosa. nos hace dudar
aun más, que en su meticuloso diario no hiciera precisamente en esa fecha
ninguna anotación al respecto y ni siquiera en las fechas posteriores próxi-
mas indique nada del acontecimiento del 8 de Marzo de 1914.
en resumen, parece querer utilizar sus conocimientos de psiquiatría
para inventarse unos personajes que debían hablar por su inconsciente,
pero que lo que realmente quiere es a través de ellos desviar la atención
de sus propias fantasías conscientes. Con la creación de sus heterónimos,
intentaba ocultar y tal vez ocultarse, incluso pocos meses antes de su
muerte con la carta a Casais, situando en manifestaciones inconscientes,
todas las fantasías amenazantes que le asaltaban.
al igual que Gustav Mahler intenta engañar al destino y la muerte con
su poema sinfónico La canción de la tierra buscando no llegar a componer
su décima sinfonía por miedo a que la muerte lo alcanzara antes, como le
pasó a sus admirados Schubert, Beethoven y Bruckner, sin conseguirlo.

Fernando Pessoa tampoco fué capaz de conjurar su destino al situarlo en
los personajes de su “drama em gente” y el destino le alcanza en la forma
de la inestabilidad social y el fracaso.
no fué capaz de engañar al destino depositando en sus heterónimos lo
que temía que el destino hubiera depositado en él. De todo esto toma con-
ciencia unos años antes al fracaso en la obtención de la plaza de Bibliotecario.
“De repente como si un destino médico me hubiese operado de una antigua
ceguera con grandes resultados súbitos, levanto la cabeza de mi vida anó-
nima para el conocimiento claro de como existo. y veo que todo cuanto
hice, todo cuanto pensé, todo lo que fuí es una especie de engaño y de lo-
cura. Me maravillo de lo que conseguí no ver. extraño cuanto fui y que veo
que al final no soy”. (21/2/1930) (11)
Presentándose a dicha plaza de bibliotecario intenta recuperar su iden-
tidad que aparece en la forma del crecimiento de la poesía ortónima, con-
siguiendo publicar algo con esta identidad su único libro publicado en vida,
Mensagem, así como en la recuperación de sus idiomas queridos, inglés y
francés... pero ya es demasiado tarde, su auténtica máscara ya ni le sirve...
sólo le queda sucumbir aumentando desmesuradamente la ingesta alco-
hólica y muriendo de un coma hepático, porque “la muerte es una libera-
ción ya que morir es no precisar de los otros” (Livro do desassossego). ¡ya no
se sentiría juzgado!
Podríamos dedicarle la reflexión que un día él hizo sobre Shakespeare,
aquel que deseó ser:
“Grandes como son sus tragedias ninguna de ellas supera la tragedia de su
propia vida... Se levanta delante de nosotros melancólico, espiritual, semi-
loco, sin nunca perder el dominio del mundo objetivo, sabiendo siempre lo
que pretendía, siempre soñando con altos propósitos e imposibles grandezas
y siempre despertando para fines mezquinos y bajos triunfos. Fué esta y no
otra la gran experiencia de su vida, pues no hay gran experiencia de la vida
que no sea, al final, la experiencia calma de una desilusión...” (28).
Parecía un hombre inconsistente que dejó una obra tremendamente
consistente. Defendía ideas reaccionarias, pero fue un poeta revolucionario
en lo que se refiere a la creatividad y la variedad de su temas.
Defendía la monarquía, pero se declaraba republicano aristocrático en
una oligarquía de los mejores.
le atraían la mujeres, pero se sentía con un temperamento femenino.

quería ser un poeta de la inteligencia y la razón, pero componía como un
poeta imaginativo y simbolista de intuición desbocada, creó muchos poetas
pero se autodestruyó, en fin, quería ser único y se descubrió plural en sus
heterónimos.
bibliogrAFíA
1) PeSSoa, F.: “Balança de Minerva” Paginas de Estética e de teoría e crítica literaria.
(Pag. 42). lisboa, editorial atica. 1994
2) PeSSoa, F.: Carta a Casais Montero en Escritos íntimos, cartas e páginas autobio-
gráficas. (Pag. 221) lisboa, Publicações europa américa, 1986
3) idem Carta a tia anica. (Pag 127).
4) idem: Carta a Gaspar Simoes. (Pag 178).
5) idem: Carta a Hector e Henri Durville. (Pag .138)
6) PeSSoa, F.: Páginas de Estética e de teoría e crítica literaria. (P. 91). lisboa, editorial
atica.1994.
7) rita loPeS, teresa: Pessoa por Conhecer (Pag. 37) lisboa. editorial estampa,1990.
8) PeSSoa, F.: “Paginas de estética e de teoría e crítica literaria”. (P. 301). lisboa,
editorial atica. 1994.
9) testimonios recogidos.: “Fernando Pessoa en palabras y en imágenes”. Revista
Poesía (Pag. 47) ed. Siruela, Mayo, 1995.
10) CUBi i Soler , Mariano: Elementos de Frenología, Fisionomía y Magnetismo hu-
mano. (Pag. 172) Barcelona 1849
11) PeSSoa, F.: Livro do Desassossego. vol i (pp. 308, 278,1 99, 269) lisboa, editorial
Presença,1991.
12) PeSSoa F.: “Cartas a Cortes rodriguez” (1915). “Carta a Mário Sá Carneiro”
(1916) en Escritos íntimos, cartas e páginas autobiográficas. (Pag. 87-122 ) lisboa,
Publicaçoõs europa américa 1986.
13) PeliCier y.: “la problemática del doble” Psicopatología 1986 6,2 (pp 137 142).
14) FernÁnDez De FonSeCa, a: “la despersonalización en FP”. Psicopatología,
1986,2 (pp. 127-135).
15) FernÁnDez De FonSeCa, a: “Fernando Pessoa” Psicopatología, 1995 15,3
(pp.137-145).

17) PeSSoa F.:textos de introdução ao vol. i das “Ficções do interlúdio”. Textos de
intervenção social e cultural. (P. 188 ) lisboa, ed. europa américa. 1986.
18) ellenBerGer, H.F : “el descubrimiento del inconsciente”. Madrid, editorial
Gredos, 1976.
19) loPez Piñero J.M. y MoraleS MeSeGUer J.M.: Neurosis y Psicoterapia. Madrid,
editorial espasa Calpe,1970.
20) PeSSoa, F.: Paginas de estética e de teoría e crítica literaria (Pag. 301, 304, 104, 322)
lisboa, editorial atica, 1994.
21) Saraiva, a: Pessoa ele propio. lisboa,Cassica editora,1992.
22) GarraBÉ, J.: Diccionario Taxonomico de Psiquiatría. Mexico, Fondo de Cultura
económica, 1989.
23) CreSPo, a: La vida plural de Fernando Pessoa. Pag. 300. Barcelona, ed.Seix Ba-
rral,1988,
24) PeSSoa, F.: Livro do Desassossego. vol i lisboa. editorial Presença,Pags
189y237,1991.
25) PeSSoa F.: Cartas a Gaspar Simoes en Escritos íntimos, cartas e páginas autobio-
gráficas (P192). Publicaçoes europa américa 1986.
26) PeSSoa F.: Cartas a Cortes rdguez en Escritos íntimos, cartas e páginas autobio-
gráficas. Publicaçoes europa américa(Pag 92) 1986.
27) PeSSoa F.: “textos de intevençao social e cultural”. a ficçao dos heterónimos.
Publicaçoes europa américa, 1986.
28) PeSSoa, F.: Páginas de estética e de teoría e crítica literaria. (P304). lisboa, editorial
atica,1994.
29) rita loPeS,t: Pessoa por conhecer. vol i lisboa, editorial estampa, 1990.
30) Soler, C: “Pessoa, le sphinx”. Revue Barca, 1995, nº5, nov, pp101-122
31) azUa, F de: Diccionario de las Artes. Barcelona, ed.Planeta,1995
32) CaDaFaz De MatoS, J: “Joaquim Seabra Pessoa ou o Engenho Sensivel. Porto, Fun-
daçao eng.antonio de almeida,1988.
33) WallaS, J: The art of Though. Harcourt. Brace. n.y, 1926. (Citado por S.arieti
en la Creatividad, Mexico, FCe, 1976).

notAs
1
Psicólogo, maestro de P. Janet. introdujo en Francia el concepto de Jackson de
evolución y disolución de los síntomas positivos y negativos de las enfermedades
nerviosas aplicándola a la psicopatología de la memoria (ellemberger, El Descu-
brimiento...)
2
el saudosismo partía de la saudade como un estado de ánimo nostálgico igual-
mente influido por el sentimiento pagano de los romanos y el monoteismo de
los hebreos. era el punto de partida de una regeneración nacional. estéticamente
tiene que ver con el simbolismo y con la tradición de los cancioneros galaico por-
tugueses así como con los paisajes del romanticismo. (a. Crespo)
3
Personaje mítico, poeta, anunciado por Pessoa en sus primeros escritos, que re-
novará toda la vida portuguesa y provocará “un renacimiento extraordinario, un
resurgimiento asombroso”
4
en el esbozo inicial, que una envió, de esta misma carta (todas las cartas las es-
cribía por duplicado) hay una diferencia en cuanto a estas fechas que fija 5 días
después: “Soy también discípulo de Caeiro y aún recuerdo el 13 de Marzo de 1914,
cuando escuchando por primera vez (esto es acabando de escribir de un solo im-
pulso del espíritu) gran número del Guardador de rebaños...” (17) pag. 182.

liBroS
la ansiedad que no cesa

Fernando Martín adúriz. Xoroi edicións
rebeca garcía-nieto
Mucho han cambiado las cosas desde la época

retratada por Stefan zweig en El mundo de ayer.
a la seguridad y certidumbre de los años pre-
vios a la Primera Guerra Mundial, nos dice
Martín aduriz al principio de su ensayo, se
contrapone la constante incertidumbre en que
vivimos ahora. la inestabilidad laboral, –en las
relaciones, y en prácticamente todas las esferas
de nuestra vida– y la tendencia a la inmediatez,
a vivir en presente continuo, que diría Bau-
man, son las señas de identidad de nuestro tiempo. el neoliberalismo y los
valores (o más bien la falta de ellos) de la llamada sociedad de consumo han
dejado marca en el sujeto. Simple y llanamente, han hecho del hombre una
máquina de desear insaciable. en palabras de Fernando Colina, «una vez
instaurado el derecho a la felicidad como una exigencia irremplazable, cual-
quier fallo, lentitud o tropiezo del deseo nos vuelve pacientes de la psiquia-
tría con excesiva facilidad». así las cosas, no es de extrañar que la ansiedad
sea la cabeza más visible del malestar en nuestra cultura. tampoco es de
extrañar su carácter epidémico.
Se podría decir que La ansiedad que no cesa es un catálogo del malestar del
siglo XXi, pues hace un recorrido por distintas formas de sufrimiento psíquico
características de nuestro tiempo. Como se muestra en el libro, nuestro estilo
liBroS. SiSo nº 64-65. invierno 2019 393

de vida es cada vez más ansiógeno. la volatilidad en las relaciones personales,
en el trabajo, etcétera, hace que muchas personas se sientan como un fu-
námbulo que camina, a toda velocidad, sobre una cuerda cada día más fina.
Con cada vez menos asideros firmes a los que agarrarnos, a veces es inevi-
table mirar hacia abajo y ver el vacío que acecha al fondo. es entonces cuando
entra en escena la angustia, ese «huésped desconocido», en palabras del autor,
que todos llevamos dentro. Siguiendo a José María Álvarez, que firma el pró-
logo, el libro retrata «con resuelta soltura al sujeto incapaz de esperar y al
falto de decisión para elegir, al esclavo de las comunicaciones vertiginosas y
vacías, al náufrago del deseo y al abrasado por la instantaneidad del goce so-
litario, al frenético que se agita en mil actividades para escapar de la llamada
de atención de la angustia, de la interpelación que acompaña a la ansiedad».
esta última parte de la frase de Álvarez tiene gran importancia, y en ella se
detiene Martín aduriz en buena parte del libro, pues los «remedios» que uti-
lizamos para anestesiar la ansiedad, para hacer oídos sordos a esa angustia
de fondo que reclama nuestra atención, pueden acabar generando más pro-
blemas que beneficios.
Dado que «tiene usted ansiedad» es una de las frases más repetidas en una
consulta, ya que buena parte de los profesionales de la salud mental «han
elevado el síntoma a la categoría de enfermedad», no está de más precisar
de qué hablamos cuando hablamos de ansiedad. Coincido con el autor
cuando, en una de las numerosas (y acertadas) notas al pie, afirma que la
ansiedad no es «un gran error emocional», como señaló el psicólogo Do-
mènec luengo i Ballester, sino «un completo acierto». la ansiedad es la
tarjeta de presentación de un malestar más profundo. Siempre dice algo
sobre el sujeto, algo que trata de ignorar y haría bien en pararse a escuchar.
Para Martín aduriz, la ansiedad es simplemente «un envoltorio», un em-
balaje que hay que desenvolver lentamente para ver qué contiene en cada
caso. esta apelación a la lentitud, a tomarse las cosas con calma, tiene en
sí misma un efecto ansiolítico. a su antónimo, la prisa, está precisamente
dedicado un capítulo del libro. al fin y al cabo, la prisa no es solo un signo
de los tiempos que corren (nunca mejor dicho), sino también, como nos
recuerda el autor, un escudo con el que atenuar nuestra angustia: al estar
en perpetuo movimiento, evitamos pararnos a reflexionar.
394 liBroS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

llama la atención, entonces, la prisa que tienen algunos profesionales de la
salud mental por hacer desaparecer la ansiedad a toda costa, sin pararse a es-
cuchar lo que tiene que decir. al recetar ansiolíticos para atajarla o al intentar
erradicar de raíz los «pensamientos negativos» asociados con ella, se corre el
riesgo de que el sujeto no se haga ninguna pregunta y, por tanto, la ansiedad
vuelva a aparecer, por la misma vía u otra distinta, en un futuro próximo.
Para el autor, «sustituir los síntomas o pensar que desaparecen mediante ejer-
cicios, mediante entrenamientos más o menos inteligentes, según las escuelas
de psicoterapia diversas, es partir de un supuesto radicalmente distinto del
que parte un psicoanalista». en efecto, el supuesto del que parte el psicoaná-
lisis, y el propio libro, es otro. Desde el punto de vista del psicoanálisis, y
como no podía ser de otra manera, el sujeto está directamente implicado en
lo que le ocurre. Por tanto, lo que haga, o deje de hacer, con su ansiedad de-
terminará los derroteros que tomará esta. algunas formas de «calmar» la an-
siedad, como recurrir a la bebida o a la comida, son de sobra conocidas; en
cambio, otras, como el exceso de trabajo o de ejercicio físico, no son tan ob-
vias. no está de más, entonces, que el libro se detenga en estos aspectos que
con tanta frecuencia pasamos por alto.
tampoco suele asociarse la ansiedad con el hecho de viajar, pues, como
dice el autor apoyándose en el escritor Claudio Magris, viajar implica cru-
zar fronteras internas, un desplazamiento entre dos puntos de nuestra ge-
ografía interior. ni con el amor (por lo general, asociamos la ansiedad con
problemas laborales, el estrés del exceso de trabajo o con la falta del
mismo…). Por eso me ha parecido particularmente interesante el capítulo
titulado «ansiedad y mal de amores», en el que se afirma que «la crisis de
ansiedad de nuestro tiempo va asociada con los quebraderos de cabeza del
amor», es decir, «a esos riesgos de no ser correspondido, a los continuos
malentendidos y sobreentendidos, a los sutiles enredos con el secreto y la
clandestinidad, a las eternas dudas, y, claro, a las interminables esperas».
esta relación entre el amor y la espera, como nos recuerda el autor, ya la
señaló roland Barthes en Fragmentos de un discurso amoroso. Si el enamorado
es aquel que espera y, como hemos dicho más arriba, esta época –la época
del tinder y el Grindr– se caracteriza por la satisfacción inmediata de los
deseos, por una intolerancia, por no decir aversión, a la más mínima de-
mora, podemos concluir que corren malos tiempos para el amor. el libro,

en definitiva, da pie a algunas reflexiones interesantes al abordar cuestiones
en las que no solemos reparar cuando hablamos de ansiedad.
La ansiedad que no cesa se presta a dos posibles lecturas, la que ofrece el texto
en sí (atravesada por múltiples referencias literarias que lo enriquecen y dotan
de profundidad) y otra, más teórica, que puede seguirse leyendo las notas
que figuran a pie de página. en este segundo viaje, el lector camina de mano
de Jacques-alain Miller o Barthes, pasando por Foucault o, por supuesto,
lacan. Para trazar las relaciones entre ansiedad y deseo, el autor se sirve de
este último, más concretamente de su Seminario 10, dedicado a la angustia,
texto que, a decir del autor, es inacabable, por lo que conviene volver a él de
vez en cuando en busca de guía. Desde este punto de vista, la angustia es
signo del deseo y señal de lo real. no obstante, aunque en el tramo final el
autor aborda las dinámicas del deseo en términos lacanianos; en general, el
libro destaca por su sencillez. no en vano, este libro de Martín aduriz inau-
gura la nueva colección + otra, de Xoroi edicions, «destinada a ensayos bre-
ves, sencillos e intensos», como sostiene en el prólogo José María Álvarez,
director de la colección, junto a Juan de la Peña y Kepa Matilla.
asimismo, destaca su voluntad docente y el carácter práctico del libro, ya
que rehúsa quedarse únicamente en el plano de la reflexión teórica. en el
último capítulo, el psicoanalista palentino se plantea qué habría que hacer
para convertir la ansiedad que no cesa en ansiedad que cesa, y explora vías
para abordar este síntoma en distintas edades (desde la infancia a la vida
adulta) y en diferentes estructuras (obsesiva, histérica, paranoica, melan-
cólica…). Con todo, si queremos llevar «una vida más vivible» van a ser
necesarios cambios culturales más profundos. Básicamente, nos dice en el
prefacio, tenemos que aprender a perder: «en la época en que se inculca
desde la cuna el empuje al triunfo, se manejan con fruición términos como
incentivos, bonus, premios (…) y demás conceptos de la competición entre
iguales (…), afirmar la nobleza del romántico fracaso que vivimos a diario,
cuando perdemos amigos, cuando perdemos oportunidades, supone afir-
mar que saber perder es acercarnos a vivir una vida sin ansiedad».
Fuente: Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2019; 39(135): 263-266 doi: 10.4321/S0211-
57352019000100014,
http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/17088

penúltimos días: mercancías, máquinas y hombres
Santiago alba rico. editorial Catarata
ramón Area
Me interesan mucho esos libros en los que hay

una búsqueda de conceptos para el análisis so-
cial, apostando por una filosofía rigurosa en la
que el discurso sobre lo macro no es únicamente
una crítica pesimista escupida a bocajarro.
alba rico articula una reflexión lúcida del sis-
tema socioeconómico y sus efectos en la subje-
tividad de las personas. la estructura del texto
se agrupa en tres grandes cuestiones: mercancías, máquinas y hombres.
Durante su lectura, uno se va encontrando con frases que detienen la mi-
rada y se impactan en el pensamiento, dejando casi una obligatoriedad a
pensarlas y recordarlas, como si desvelaran o abrieran todo lo que esta
nueva cotidianeidad se empeña en cerrar para enviarnos al centro comer-
cial, la página web o la cháchara electrónica.
la primera parte, “Mercancías”, aborda la transformación que desenca-
dena el capitalismo en algunos elementos que son intrínsecos a lo humano:
el placer, el sufrimiento, la memoria, la fantasía, el lenguaje….
“el sufrimiento solo puede huir hacia los otros y hacia afuera. Para blo-
quear ese regreso a la humanidad –de la migraña al pensamiento, del cólico
a la revuelta– la industria capitalista ha inventado los antidepresivos, la re-
ligión y... los placeres”.

“la memoria individual ha sido sustituida por un folleto publicitario
universal en el que el sujeto de la experiencia, desprovisto de cuerpo, es
intercambiable por cualquier otro”
“lo raro es que a la fantasía destructiva del mercado la llamen realismo
y a la preocupación por nuestros amigos la llamen utopía”.
“Contra las marcas, debemos recuperar los amuletos, los torniquetes,
los signos, los nombres con los que podemos llamarnos unos a otros”
“la humanidad capitalista vive ininterrumpidamente pendiente de lo
que está ocurriendo en otra parte: la boda real, la copa del mundo, el foro
virtual…”
“Hemos prohibido la infelicidad privada como hemos prohibido la di-
sidencia pública, y más o menos, por las mismas razones: porque denun-
cian, acusan, revelan la verdad de nuestro mundo”.
“la ley del mercado es lo contrario a una ley puesto que una ley es un
límite y los leones no aceptan ninguno”.
“la desproporción entre lo que somos y lo que podemos se llama lujo”.
“el infierno son los otros –decía Sartre– pero ahora, los otros, sobre
todo, dan pereza”
“la deuda era el eje mismo de la regulación social… en todo momento
estábamos en deuda con alguien… pero aquel compromiso con el otro
que se extendía a lo largo del tiempo ya no está presente en el mercado ya
que el consumo sitúa al individuo por fuera del tiempo hasta ser no deu-
dores sino consumidores fallidos”.
la segunda parte, “Máquinas”, explora los efectos antropológicos de la
producción y destrucción de objetos a través de la fabricación y de las nue-
vas formas de distribución y consumo.
“el capitalismo no se define por su capacidad para producir riqueza sino
para destruirla… el 90% de las mercancías que se fabrican en el mundo es-
tarán dentro de seis meses en la basura”.
“el mercado ha subvertido el sueño democrático liberal. Ha vuelto
completamente opaco el estado y completamente transparentes los cuer-
pos y las almas”.
“Para luchar contra el capitalismo, para defender la democracia, es ne-
cesario volver al armario, reivindicar la fuerza resistente del secreto”.
“la tecnología capitalista nos impide fantasear: todo está ya, material-

mente, imaginado”.
“Sobre el espionaje total: uno de los rasgos que más escandalizaba a los
occidentales sobre el régimen soviético era su tentativa rudimentaria de
espionaje. esa pesadilla antiliberal se ha hecho realidad en occidente y no
se ha dicho demasiado. Una explicación es que este espionaje total se ha
hecho a través de la misma tecnología en la que también están atrapados
nuestros amores, nuestros placeres y nuestros trabajos”.
en la tercera y última parte, “Hombres”, Santiago alba rico traza un sem-
blante de este ser humano atrapado en el capitalismo.
“la juventud no es la rebelión contra los mayores sino contra la infancia,
es la negativa radical a ser tratados como niños”.
“Si no fuese colonialismo, el turismo sería, en todo caso, mala educa-
ción”.
“Chesterton siempre prefirió un comunista a un predicador y si se alejó
de los comunistas fue precisamente por su manía de predicar”.
“la izquierda ha tratado de mantener el hilo de la memoria entre ge-
neraciones. el problema es que este hilo no enhebra el mundo, la memoria
de lucha estaba pensada para otra humanidad y se ha conservado heroica-
mente, pero al margen de la sociedad misma”.
“Bajo el capitalismo todo está socialmente concebido y ordenado para
que no pensemos en la muerte y para que no tengamos compañeros”.
“no puede haber jamás transparencia entre el orden del pensamiento
y el orden de la acción. Puede haber, eso sí, dignidad”.
“Para averiguar lo que somos no hay nada mejor que escuchar una con-
versación entre desconocidos desde la distancia de otra mesa, en un café o
en la antesala de un médico”.
“Un saludo es, por decirlo así, el átomo de la antropología humana”.
“Bárbaro no es quien induce la decadencia de una civilización sino quien
la ilumina: en este sentido, los inmigrantes son bárbaros”.

el futuro es historia: rusia y el regreso del totalitarismo
Masha Gessen. editorial turner
ramón Area
la autora escribe un libro de historia mucho

más revelador que cualquier tratado al uso. lo
que nos cuenta es la vida cotidiana durante el
período comprendido entre los años ochenta y
la actualidad, desde el inicio de las reformas em-
prendidas por Gorbachov hasta el estado presi-
dido por Putin.
Gessen relata de manera minuciosa la biografía
de siete personas, vidas atravesadas por lo polí-
tico, lo sociológico, lo psicológico o lo filosófico. Sin embargo, el texto no
se construye desde esa causalidad que propone una historia de líderes y
grandes acontecimientos. Muy al contrario, es lo cotidiano y lo subjetivo,
la propia experiencia humana lo que permite un acceso a cualquier uni-
versal, el cual no tiene ningún sentido sino es a través de la carne y la pa-
labra de liosha, Borís, tatiana, zhanna, alexander, Gudkov o arutyunyan.
es este tipo de lucidez la que debiera acompañar a cualquier intento por
situarse en la clínica.
ramón area

principios de una psicoterapia de la psicosis
José María Álvarez. editorial Xoroi
Carlos rey
Psicoanalista.
Psicólogo especialista en psicología clínica
Barcelona
[email protected]
PrinCiPioS De Una PSiCoteraPia De la

PSiCoSiS
José María Álvarez
editorial Xoroi.
SoBre Un SaBer HaCer en el trato y

trataMiento De la loCUra
Bien pudiera decirse que el nuevo libro de José María Álvarez: Principios de
una psicoterapia de la psicosis, es la continuación de su anterior trabajo: Ha-
blemos de la locura. allí nos habló de la relación entre la locura, la libertad
y la creación, de la lógica y función del delirio, de las fronteras de la locura
o de si son tan antagónicas la neurosis y la psicosis, de la locura normali-
zada y, finalmente, del trato con el loco y el tratamiento de la locura. Pues
bien, allí donde lo dejo en su último capítulo es donde ahora lo retoma
ampliándolo en formato libro.
Principios de una psicoterapia de la psicosis es un texto clínico y bibliográfico, ya
que combina la experiencia clínica de su autor con la de los clínicos pioneros
en la terapéutica de la locura. Con ellos dialoga nuestro autor porque les re-
conoce una experiencia institucional de la que teóricos lacanianos de las psi-
cosis carecen. es evidente que la experiencia clínica gana en profundidad

cuando se adquiere –como nos recuerda Álvarez– «en primera línea del frente,
esto es, en los CSM, las Unidades de hospitalización, rehabilitación, comuni-
tarias, las instituciones de media o de larga estancia o manicomios, etc.». en
el caso concreto del autor que nos ocupa, su perspectiva de la locura y su te-
rapéutica está modulada por su lugar de trabajo: la asistencia pública, y más
concretamente «en la Unidad de Psicoterapia especializada, en el marco de
un Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica, dentro de un hospital general.
(…) en nuestro caso, la UPe se asienta sobre una base asistencial comunitaria,
en la que un equipo está con y acompaña a los pacientes y les sirve de referente
para facilitarles las cosas de la vida cotidiana y sobre todo para estar cerca de
ellos siempre que lo necesiten o más alejados, pero relacionados. (…) aunque
adquiera formas distintas, el soporte comunitario más la psicoterapia es el
modelo predominante en los países punteros de europa septentrional conti-
nental, como el que yrjö alanen comenzó a desarrollar en el hospital psiquiá-
trico en turku, Finlandia, a partir de 1969. Hoy día, las casas Soteria (salvación
o liberación) funcionan actualmente en Suecia, Finlandia, alemania, Suiza,
Hungría, estados Unidos y algunos otros países». Por situar la modalidad del
trabajo de la UPe, Álvarez lo sitúa más cerca de la Soteria suiza de luc Ciampi
que de la Soteria de loren Mosher. en todo caso, es importante resaltar que
el acompañamiento y la psicoterapia suponen una alternativa mucho más efi-
caz que el tratamiento único: farmacológico, de la cada vez menos hegemó-
nica psiquiatría oficial, como lo demuestra que el Consejo Superior de Salud
de Bélgica se acaba de posicionar en contra del DSM y la Cie y favor de un
cambio de paradigma, en cuanto que dichas clasificaciones internacionales
definen las diferentes sintomatologías psíquicas como enfermedades biomé-
dicas sin evidencia científica alguna. Por otra parte, tanto la British Psycholo-
gical Society como la organización Mental Health europe y la onU han
abandonado el modelo biologicista y apuestan por el modelo psico-social.
«Principios de una psicoterapia de la psicosis –cito al autor– se abre con una
introducción que da cuenta de qué es la psicoterapia de la psicosis y expone
su aplicación en el contexto de nuestro trabajo hospitalario. en la segunda
parte, le siguen diez capítulos que desarrollan sendos principios, los que
me sirven hoy de guía: la locura como defensa; su variada expresión clínica;
la necesidad de la psicopatología para la psicoterapia, y viceversa; la rela-
ción de la transferencia y la soledad, y de ésta y la locura; las diferencias

entre la transferencia neurótica y la psicótica; el poderío de la transferencia;
las características de las relaciones transferenciales con arreglo a los distin-
tos polos de la psicosis; la sugerencia de no interpretar al loco; y, por último,
cerrando el círculo, la recomendación de no perturbar la defensa, menos
aún con esas interpretaciones que pretenden sacar a la luz las entretelas de
la historia de un sujeto que apostó por rechazarlas como si jamás hubieran
existido».
estos principios dice el autor haberlos escrito en función de su experiencia
clínica más que en lo leído en los libros de los pioneros de la terapéutica
de la locura: Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-reichmann,
Herbert rosenfeld, Wilfred Bion, Harold Searles y Sivano arieti. De éstos
Álvarez ha podido separar el grano de la paja, como por ejemplo, «que la
relación transferencia era mucho más resolutiva que las técnicas emplea-
das» y el abuso de las interpretaciones, y pese a que «emplean un lenguaje
rancio, de los que echa para atrás». algunos de estos pioneros fueron psi-
coanalistas de inspiración freudiana y kleiniana y «vinculados a a dos clíni-
cas señeras: la Chestnut lodge (Maryland) y la tavistok (londres)».
Sostiene nuestro autor que la idea que se tiene de la locura repercutirá en
su terapéutica. «Si la psicosis se concibe principalmente como una altera-
ción de la relación con la realidad, la tendencia del clínico consistirá en in-
tentar restablecer el orden de la realidad y devolver al paciente a ese marco
referencial desvirtuado por la locura. Si, por el contrario, la locura se com-
prende esencialmente como una defensa necesaria y los síntomas como
muletas imprescindibles, el tratamiento se orientará hacia un reequilibrio,
se adapte o no a la realidad imperante y se amolde o no a los ideales de
cada momento», o a la normalidad normativa.
el modelo psicopatológico que nos propone Álvarez parte de que «las for-
maciones patológicas son el resultado de procesos y mecanismos defensi-
vos». la clínica bajo transferencia del caso por caso nos marcará cuándo,
cómo y con quién tenemos que apuntalar o desmantelar sus defensas. así
es una clínica diferencial entre la locura y la neurosis. Si la locura es una
defensa radical hay que ir con mucho tiento, pues aunque nos valemos de
palabras, sus efectos terapéuticos dependen por entero de la transferencia
conseguida. aunque tampoco hay que estirarla más de la cuenta, pues aun-

que el loco pueda soportar un quántum de nuestras palabras de más, siendo
la transferencia una cosa de dos, el profesional hará bien en tener muy claro
lo que de ninguna manera tiene que decir y en que terreno minado no pisar.
en palabras del autor: «Una cosa es acotar ciertos acontecimientos y avata-
res de la historia personal (como los desencadenantes de sus crisis) y otra
bien distinta es ahondar en lo que está bajo el cemento de la forclusión».
¿De qué se defiende el loco de manera tan radical? Álvarez nos dice: «re-
presentaciones intolerables, sexualidad, pulsión o castración serán algunas
de las referencias que motivarán la defensa, los topes que indican lo que
un sujeto puede y no puede soportar». y cita a S. arieti: «la psicosis puede
considerarse como el último intento por parte del paciente para resolver
sus dificultades». y también a o. Fenichel: «Cuando el paciente necesita su
delirio para fines de defensa, el analista debe respetar este hecho».
Como se lee, psicopatología, clínica y ética son la base del arte de la acción
pero sobre todo de la omisión del profesional. nuestro autor nos pone un
ejemplo: «¿en qué beneficiaremos a luis Francisco, un hombre joven al
que estamos dedicando muchas horas de nuestro trabajo, si lo confrontá-
ramos con la realidad y le explicáramos machaconamente todo ese rollo
patatero de las distorsiones cognitivas? Cuando él se plantea: “Soy Dios,
porque o soy Dios o soy esquizofrénico”, vamos nosotros y lo desnudamos
diciéndole que es esquizofrénico porque lo otro es imposible. ¿eso le puede
ayudar a reequilibrarse? ¿Se volverá a levantar pronto al día siguiente y hará
unos cuantos kilómetros por caminos y callejuelas, entre la lluvia y el frío
del otoño, para venir a vernos, tomarse un café con nosotros y pasar allí
unas horas, mientras «las paranoias» (autorreferencias) se lo permiten?».
insistir sobre la importancia de la transferencia en el trato y tratamiento
de la locura será porque no nos viene dada sino que hay que construirla
desde las primeras entrevistas preliminares y, porque a diferencia de la
transferencia en la neurosis, en la locura hay más certeza que amor y deseo.
aun así, Álvarez nos dice que «la transferencia del neurótico y la del psicó-
tico no son lo contrario; son dos formas diferentes de relación». no hay
que tomar por opuesto lo meramente disímil.
De las aportaciones de lacan que aparecen a lo largo del texto de Álvarez,
vale la pena destacar las que hacen referencia a la transferencia, pues son

capitales para entender la diferencia entre la transferencia que se da en el
psicoanálisis de las neurosis y la transferencia que se consigue en la psico-
terapia de las psicosis. así como para entender la transferencia psicótica.
Cito a Álvarez: «Seguramente la mejor caracterización de la transferencia
psicótica corresponda a la que lacan hiciera sobre la erotomanía»... en la
paranoia. Pero como la paranoia es un polo de la psicosis, Álvarez amplia
las transferencias psicóticas a los tres «polos de la psicosis: la indiferencia
en la esquizofrenia; la ambivalencia y la dependencia exigente en la me-
lancolía; la erotomanía en la paranoia». Por otra parte, y para frenar el
furor interpretativo, tanto en el análisis del neurótico como en la psicote-
rapia de la locura, Álvarez trae a colación alguna de las ideas que lacan
dejó dichas sobre el uso y abuso de las interpretaciones, no vaya a ser que
nos pase como a la Jurado con el amor, que se nos gaste la efectividad de
la interpretación de tanto usarla.
volviendo a la psicoterapia de la locura, lo que posibilita la transferencia con
el loco es la extrema soledad del trastornado, ya que, sitiado en su torre de
defensa por sus perseguidores o con la única compañía de sus voces, poco
lazo social puede llevar a cabo. lo que le defiende, le aprisiona a partes igua-
les. «esa incomodidad de la soledad por excelencia deja un pequeño resqui-
cio, un ahogado grito de socorro por el que los terapeutas nos colamos» para
ofrecernos como un interlocutor posible. Ser el secretario del alienado para,
desde dentro de la relación, actuar como contrapeso a su exceso de goce.
Con nuestra presencia y escucha no perseguimos su curación, puesto que
las experiencias psíquicas no son enfermedades, sino procurar el reequilibro,
la compensación, la creación de síntomas soportables, así como ayudarlo a
encontrar suplencias creativas, ya «sean musicales, literarias, políticas, psico-
lógicas, científicas o lo que sea, a condición de que favorezca la creación de
una obra» que actúe como contrapeso a su autodestrucción. «en cualquier
caso, como sucede en cualquier terapéutica, lo que se busca es mermar el
empacho de goce y aminorar su poder adictivo». arte y oficio que requiere
del profesional «tener curiosidad, mostrarse en falta, habituarse al sinsentido
y al exceso de sentido, prescindir del sentido común y dejarse usar».
Para ajustar aún más nuestra acción y omisión ante las diferentes posi-
ciones subjetivas o polos de la psicosis, Álvarez nos recomienda: «con el

esquizofrénico, debido al encierro interior, al desgobierno del lenguaje y
al sindiós de la fragmentación corporal, lo mejor es no comprender; con el
melancólico, a consecuencia de la falta de deseo y la ausencia de todo
soplo de vida, se recomienda no desfallecer; con el paranoico, tan infatuado,
narcisista y ciego de certeza, lo que conviene dar a entender es no saber».
a fin de comprender las variadas y particulares experiencias de la psicosis
que nos podemos encontrar en nuestra clínica diaria, nuestro autor nos dice
que: «la profundización en el entendimiento del pathos incide directamente
en la terapéutica, y ésta, a su vez, supone un penetrante conocimiento de
la psicología patológica». Como a partir de Freud la psicopatología clásica
se enriqueció con la psicopatología psicoanalítica o psicología patológica,
Álvarez nos exhorta a coaligar ambos enfoques: lo objetivo –semiología–
con las experiencias singulares de un sujeto –la subjetividad–, a fin de «orien-
tar la dirección adecuada de la psicoterapia de la locura y del psicoanálisis
de la neurosis». Como la psicopatología clásica o descriptiva es necesaria
pero insuficiente, necesitamos las aportaciones de la clínica psicoanalítica
sobre los mecanismos psíquicos que determinan las experiencias singulares
de cada sujeto, particularidad que se evidencia en la relación con el paciente
o clínica bajo transferencia.
el último capítulo del libro que nos ocupa, lo titula su autor: «Homenaje
a Freud», pues a pesar de que el padre del psicoanálisis se atrevió más con
el análisis de los aspectos psicológicos de la locura que con su terapéutica,
tampoco dejó la puerta totalmente cerrada a su tratamiento. Álvarez res-
cata lo que dejó dicho Freud en 1905 en: Sobre psicoterapia. «las psicosis,
los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues,
inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos.
no descarto totalmente que una modificación apropiada del procedi-
miento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psico-
terapia de las psicosis». esa puerta hacia la psicoterapia de la psicosis ya
está totalmente abierta y la han atravesado, modificando el dispositivo,
cuantos se han atrevido a explorar nuevos territorios terapéuticos con la
infancia, la adolescencia y la locura. y es que, «gracias a él la locura dejó
de considerarse una enfermedad similar a las demás y empezó a entenderse
como una defensa que algunas personas necesitan. (…) De no haber sido

por Freud, tocante al tratamiento de la locura seguiríamos merodeando
sin rumbo, como así había sido con anterioridad. la autoridad de su legado
se convirtió en un referente insoslayable. Unos la critican de arriba abajo.
otros la seguimos con mayor o menor fidelidad, pero con suma admira-
ción y agradecimiento. Sea como fuere, en el ámbito de los tratamientos
anímicos, Freud continúa siendo el faro al que todavía miramos, aunque
sea con el rabillo del ojo».
en palabras del autor: «ningún libro soluciona el cuerpo a cuerpo de la
clínica. Confío, no obstante, en que éste aporte algunas claves. y me gus-
taría que allanara el camino a muchos principiantes para aligerarles los sin-
sabores que hemos pasado otros».
Finalmente decir que Principios de una psicoterapia de la Psicosis de José María
Álvarez –editado por Xoroi edicions– se completa con dos notables apor-
taciones: un prólogo de Juan de la Peña y un epílogo de Chús Gómez.

Comunicado da Agsm-Aen sobre a problemática
das persoas sen fogar da cidade de Compostela
a asociación Galega de Saúde Mental-aen en relación ás últimas novas

aparecidas en prensa sobre a problemática das persoas sen fogar da cidade
de Compostela e as solucións propostas pola actual corporación municipal
(https://www.lavozdegalicia.es/noticia/santiago/santiago/2019/09/18/personas-
techo-eligen-xoan- XXiii -pese-plazas-albergue/0003_201909S18C1995.htm
https://www.lavozdegalicia.es/noticia/santiago/santiago/2019/10/30/presencia-
policia-local-toural-expulsa-plaza-indigentes-
conflictivos/0003_201910S30C4991.htm), manifesta:
que nos últimos anos foi invitada a participar no deseño e no seguimento

das distintas iniciativas que dende o Concello se estaban implementando
para afrontar esta problemática, en concreto na mesa xeral sen teito que
periodicamente se reunía na Concellaría de Políticas Sociais, nas tres xor-
nadas sobre a situación das persoas sen fogar que se celebraron na cidade
e no Consello Municipal de Saúde de Compostela, a través dun represen-
tante da súa xunta directiva.
nestes foros, esta asociación puido aportar o saber técnico derivado da expe-
riencia de tratamento de persoas con problemas de saúde mental e exclusión
social e a súa visión dende a perspectiva comunitaria, o que pensamos enri-
queceu o proceso que se estaba levando a cabo.
no decorrer destes anos participamos no proceso de consulta que derivou
no Centro municipal de atención integral ás persoas sen fogar, na revisión do
Plan de atención ás persoas sen fogar e na aprobación do mesmo no Consello
Municipal de Saúde, iniciativas todas que sorprendentemente contaron co
beneplácito do grupo político actualmente no goberno da cidade, entón
na oposición.
a valoración de ambos proxectos por parte da asociación é moi positiva
xa que non caen en respostas reducionistas, afrontan a problemática dende
CoMUniCaDoS. SiSo nº 64-65. invierno 2019 411

a óptica dos dereitos (tanto o dereito á saúde e o dereito a vivenda coma ou-
tros dereitos básicos) e contaron no seu deseño coa participación de todos
os axentes implicados, tanto técnicos que levaban anos traballando con este
colectivo, como coas persoas sen fogar ás que se dirixía a intervención.
Por estes motivos recibimos con tristura e decepción a noticia de que a ac-
tual corporación decidira desbotar estes proxectos e volver a solucións dou-
tras épocas que deixaban de lado todo ese proceso participativo, as
ensinanzas derivadas do mesmo e os esforzos conxuntos na liña dunha so-
lución digna e respectuosa cos dereitos das persoas afectadas desta proble-
mática. Para tratar de retomar a colaboración, que consideramos segue
sendo necesaria, a finais do mes de setembro remitimos á alcaldía e á Con-
celleira De Políticas Sociais, Saúde, Medio ambiente e Parques e Xardíns
un correo solicitando un encontro, sen obter resposta.
Pasado un tempo prudencial, volvemos a ver con preocupación as noticias
de prensa que afondan na culpabilización das persoas sen fogar, na insis-
tencia en solucións simplistas e respostas coercitivas (nomeadamente in-
capacitacións e internamentos involuntarios), nunha resposta dende a orde
que insiste nos prexuízos sobre este grupo de persoas que volven a ser
alleos á comunidade. Co pretexto de que a solución proposta os segregaba,
se da paso a unha segregación e exclusión maior; semella que a pretensión
sexa transformar a fronteira psicolóxica que xa existe, na que estas persoas
están privadas de dereitos de cidadanía, nun muro real que é o que se con-
seguiría a través dos procedementos de incapacitación indiscriminados.
Dende o noso saber profesional, o respecto polo público e a consideración
dun modelo comunitario coherente coa planificación existente a nivel au-
tonómico, tanto para saúde mental coma para a abordaxe do senfogarismo,
insistimos en que existen modelos de intervención axeitados para afrontar
esta problemática e experiencias frutíferas e de longa data noutras cidades
e países, algunhas das cales foron presentadas nas sucesivas xornadas sobre
a situación das persoas sen fogar de Compostela, aportándose datos con-
cretos sobre a súa efectividade e implementación.
ao abandonar estes proxectos e ignorar de modo deliberado a opinión dos
técnicos responsables do seu deseño e indirectamente a todos os profesio-
nais e entidades que participaron no proceso previo, a corporación muni-
412 CoMUniCaDoS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

cipal está abandonando a este colectivo e ademais actuando en contra das
recomendacións tanto da Estratexia Nacional Integral para as Persoas sen Fogar
2015-2020 como do recentemente aprobado Plan de Atención ás Persoas Sen
Fogar en Galicia 2019-2023 que considera, entre outras medidas, o “aumento
de prazas de aloxamento media-longa estancia sen proxecto condicionado”
que era co que se dotaba a Santiago de Compostela ao continuar co plani-
ficado.
Santiago de Compostela, 6 de novembro de 2019
Xunta directiva da aGSM-aen.

Valoración da Agsm-Aen en relación á ficha de
seguimento da visita realizada ao Hospital
psiquiátrico de Conxo
os días 29 e 30 de novembro do ano 2017 a oficina do defensor del pueblo
realizou unha visita ao hospital psiquiátrico de Conxo coa finalidade de
estudar o seu funcionamento, detectar deficiencias e propoñer melloras1.
Dous anos despois, publica a ficha de seguimento2 onde dá conta do estado
das conclusións, das resolucións emitidas e das medidas postas en marcha
polo servizo galego de saúde. Poden agruparse en tres grandes epígrafes.
1.- medidas coercitivas: contencións mecánicas, internamentos involuntarios e
o seu rexistro e seguimento3.
o Sergas aceptou a necesidade de formalizar un sistema de documentación
e arquivo das historias legais e administrativas dos doentes pero, a día do
hoxe, non está en funcionamento.
esta medida deriva da necesidade de poñer especial atención e coidado en
todo aquilo que garde relación coas medidas xudiciais nas que repousan
os internamentos involuntarios. Son, polo tanto, actuacións que gardan
relación cos dereitos fundamentais e coa ética, e, en consecuencia, deben
afrontarse con urxencia e seriedade. no mesmo sentido, con calquera
actuación encadrada na coerción debérase ser especialmente minucioso e
só o axeitado rexistro das mesmas permite analizalas, visibilizalas e
proceder a un plan que teña como obxectivo a súa desaparición.
2.- modelo asistencial.
o centro reflicte as deficiencias globais na asistencia ao formar parte dunha
rede de saúde mental. a proporción elevada de doentes en réxime residencial
derívase das insuficiencias nesoutros recursos que favorecen o mantemento
e o retorno do usuario á comunidade. a presenza dunha soa psicóloga clínica,
o sinalamento de sobremedicacións, a elevada taxa de incapacitacións e
curatelas (con escasas vistas dos tutores), as estadía medias prolongadas, a
escasa participación dos doentes no funcionamento do centro, as
recomendacións ao redor dos horarios das comidas, as poucas actividades

dirixidas a unha mellora da autonomía, a ausencia de reunións de equipo e
de plans de rehabilitación... están a falar dun hospital que debera ter unha
función principalmente rehabilitadora e que tende a unha función residencial
para doentes graves. Debera procederse a unha análise de tal gravidade, tanto
dende unha perspectiva transversal (é dicir, como mellorar a situación clínica
dos usuarios en termos dos seus síntomas e do seu funcionamento) como
lonxitudinal (analizando o percorrido da súa enfermidade e dos recursos
asistenciais aos que tiveron acceso ao longo da súa historia vital).
3.- instalacións.
o estado do centro é unha paisaxe que pode captar calquera mirada, non
se precisa coñecemento nin saber específico para describilo. aínda máis, é
a mirada profana a que con maior seriedade dá conta das deficiencias
graves: goteiras, humidades, fiestras en mal estado, frío, habitacións triplas,
paredes coa pintura esconchada, corredores estreitos...
non é algo que estea en discusión, o edificio é un desastre e debe procederse
ao seu arranxo. o seu estado actual reflicte desleixo, condena aos seus
residentes a unha habitabilidade precaria, del non emana preocupación polo
coidado e rodea aos seus habitantes dun entorno que transmite precisamente
todo aquilo que sitúa ao sufrimento mental na marxinación social. Cómpre
engadir, que na historia da rede hospitalaria do Sergas repetíronse estas
situacións de abandono nos hospitais psiquiátricos, amosando diferencias de
longa data respecto aos hospitais clínicos ou ás unidades de agudos, nun
agravio comparativo que converte ás persoas ingresadas en cidadáns de
segunda categoría. neste tipo de instalacións é doado observar un estigma
que procede das institucións públicas, as mesmas que adican tempo e
discursos a falar do estima social da enfermidade mental.
Dende a aGSM queremos amosar a nosa preocupación por que, dous anos
despois do devandito informe, aínda non se procedera a corrección das
deficiencias funcionais e estruturais no hospital psiquiátrico de Conxo.
Urximos a administración sanitaria para que, á maior brevidade e coa
maior das decisións, se poña ao que se ten que poñer. Son cousas concretas,
observables, que xa están por escrito e das que se derivan consecuencias
na saúde e na dignidade das persoas.
XUnta DireCtiva Da aSoCiaCión GaleGa De SaúDe Mental
416 CoMUniCaDoS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

notAs
1
https://www.defensordelpueblo.es/resoluciones/visita-al-hospital-
psiquiatrico-de-conxo-en-santiago-de-compostela-a-coruna/
2
https://www.defensordelpueblo.es/gestionDocumentalWS/rest/matrizSeg
uimientoMnP/1702 5032
3
https://www.defensordelpueblo.es/resoluciones/visita-al-hospital-
psiquiatrico-de-conxo-en-santiago-de-compostela-a-coruna/

oBitUarioS
tiburcio Angosto saura

Federico menéndez osorio
Javier pérez montoto
Me cruzas muerte, con tu enorme manto

de enredaderas amarillas.
Me miras fijamente.
Desde antiguo
me conoces y yo a ti.
lenta, muy lenta, muerte en la belleza
tan lenta del otoño.
Si esta fuese la hora
dame la mano, muerte para entrar contigo
en el dorado reino de las sombras.
José Ángel valente
tibur nos ha dejado. Se nos ha ido. nos ha dejado un legado y un ejemplo

a seguir… y un inmenso dolor y vacío.
Se ha ido después de una larga andadura profesional, que comenzó como
Mir en el Hospital Psiquiátrico de oviedo, donde ya mostró su compro-
miso y su lucha por una psiquiatría emancipadora, libre, antimanicomial
y defensora de la dignidad y los derechos del llamado enfermo mental.
Pasó los siguientes años en el Hospital Psiquiátrico del rebullón y en los
Servicios de Salud Mental de vigo, donde llegó a ser Jefe de Servicio y
donde se jubiló.
Su compromiso y coherencia ética y profesional le llevó a ocuparse de ta-
reas de gestión y planificación en Salud Mental Comunitaria, que defendió
oBitUarioS. SiSo nº 64-65. invierno 2019 419

con ardor y se mostró consecuente con ello, ocupando, por breves periodos
de tiempo, los cargos de dirección de los Servicios de Salud Mental en las
autonomías de Murcia y de Galicia.
Desarrolló y propició en dichos servicios, nuevos enfoques y dispositivos
asistenciales basados en el modelo de la psiquiatría y salud mental comu-
nitarios, siguiendo e impulsando las líneas de la reforma Psiquiátrica de la
ley de Sanidad y el Decreto de Salud Mental de la Xunta de Galicia.
Fue, asimismo, consultor temporal de la organización Panamericana de
la Salud (oPS - oMS).
Su inquietud y apertura intelectual le hizo desarrollar una formación clí-
nica amplia y diversa, que abarca los saberes y conocimientos que van
desde la psicopatología clásica y del alienismo, hasta los enfoques psicoa-
nalíticos y psicodinámicos, así como el campo de las neurociencias.
Participó activamente en congresos, cursos, jornadas, seminarios, etc. De
todo ello dan cuenta los numerosos artículos y publicaciones en diversas
revistas científicas y libros. Fue director de la revista de la asociación es-
pañola de neuropsiquiatría y formó parte del consejo de redacción y asesor
de otras varias revistas de salud mental.
Comprometido con la formación y en la ardua tarea de transmitir los co-
nocimientos en salud mental, estimuló, formó y se ocupó de promover y
organizar cursos, seminarios, debates y actividades abiertas para los distin-
tos profesionales y trabajadores de los equipos y centros de salud mental.
Divulgación y formación que extendió a las distintas asociaciones de pa-
cientes, familiares, medios de difusión, etc. etc.
Dada su amplia mirada, apertura e interés, su inquietud intelectual y cre-
ativa le llevaba a participar en tertulias literarias, cine, o de otros actos cul-
turales y sociales. Para él, nada de lo humano le era ajeno.
Pero no es únicamente destacable esta especie de abreviado currículum,
que le valida y hace hincapié en su rigor y competencia profesional como
clínico, sino que lo es más, su humanidad, su sencillez, su honradez y su
disposición y entrega a todos cuantos le necesitasen.
no había en él pretensión vana, ni jactancia, ni postureo al uso, ni falsa
420 oBitUario. SiSo nº 64-65. invierno 2019

erudición, ni chalaneo con las ideas y los principios. en todo su hacer y
estar, dominaba la modestia, la firmeza de sus convicciones, el espíritu
abierto y acogedor, buscando acuerdos y encuentros, todo ello con la bon-
homía que le caracterizaba.
Su cariño y afecto más profundos, los compartía con sus seres queridos,
Marisú y Mar.
Su lealtad abarcaba a sus amigos, de cuya amistad y fidelidad no había duda
y de la cual hemos quedado huérfanos. echaremos en falta su estar ahí, su
saber escuchar, compartir, reír, disfrutar de la buena mesa y del buen vino,
las discusiones futbolísticas, las tertulias y los viajes…
el mismo día que nos dejaba tibur, se iba también José luís Cuerda.
quiero imaginármelos, con el humor surrealista de Cuerda y la afición ci-
néfila de tibur, que cuándo amanece –que no es poco– estarán ya mon-
tando una divertida tertulia lúdica y báquica, para disfrutar y divagar sobre
cine, literatura, vinos, política… y comentar en la distancia todo cuanto
ocurre por aquí abajo. oigo la risa de tibur, franca, contagiosa, espontá-
nea, abierta, sincera y limpia, como su corazón, magnánimo y grande.
nos deja un vacío lleno de nostalgia y dolor. nos lega su obra y su ejemplo.
queda coger el testigo y darlo continuidad, será el mejor homenaje y ofre-
cimiento que podemos hacerle. Siempre quedará entre nosotros.
Febrero 2020

Hablando de pepe garcía tras su fallecimiento
el día 23 de marzo de 2020
begoña olabarría
Francisco torres
Dice María Moliner que un obituario es el

“libro parroquial en que se anotan defun-
ciones y entierros”. Por eso nosotros no
queremos escribir así el del Dr. José García
González, el de Pepe García.
la crisis del coronavirus y su implacable y
necesario aislamiento nos ha negado la
oportunidad de un último encuentro, de
una despedida, y a cada momento percibi-
mos su ausencia o tal vez un modo de pre-
sencia invisible que nos impulsa a un
diálogo que, siendo imposible, nos dirige
hacia vosotros.
queremos presentarle para quienes no le
conocisteis y, sobre todo, queremos hablar en su honor (ahora que por su
fallecimiento no puede impedírnoslo), para compartir la tristeza con mu-
chos de los que leeréis estas palabras en un espacio de encuentro, lo que al
fin es esto: uno entre tantos. espacio que tal vez no sea el último y que está
de algún modo participado por él. Pepe García ha sido un creador de “es-
pacios”, en numerosas ocasiones claves. en ellos había pensamiento, de-
bate, reflexión compartida, búsqueda de verdad y coherencia hacia la
acción… es probable que sean muchos los contenidos de valores y discur-
sos referentes que fueron participados y liderados por él, junto con unos
pocos en su conformación, discursos que después se iban trasladando y
asumiendo, trabajando de manera anónima, convirtiéndose de manera
“natural” en patrimonio de muchos.

el día 23 de marzo ha fallecido en oviedo. y ahora nos sobreponemos al
pudor que tanto le caracterizaba para hablar de él, de su obra, de su acción,
de su vitalidad intelectual y de su compromiso con los seres humanos frá-
giles y oprimidos sin acceso a la condición de sujeto de derechos; de su
apuesta permanente a lo largo de su vida por desarrollar los cambios im-
prescindibles en la atención a la Salud Mental, en la Sanidad y en los Ser-
vicios Sociales. Una apuesta permanente, activa hasta el final, junto con su
otra apuesta íntima e intacta: por sus seres queridos, por su familia; y tam-
bién por sus amigos y por sus compañeros de los diferentes contextos en
que desarrolló sus construcciones de pensamiento y acción.
José García González, nacido en asturias en 1938, se licenció en Medicina
en la Universidad de Salamanca, realizó la formación de especialista en Psi-
quiatría en el Hospital de valdecilla, Santander. Más tarde trabajó y se
formó en los hospitales Psichiatrischeslandeskrankenhaus de Marburg y
en la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Giessen, en alemania, donde co-
noció a Gerda vogedes, su mujer. tuvieron dos hijos y tenía dos nietas a
las que también entregaba su afecto a raudales.
en 1969 se incorporó como psiquiatra adjunto al Hospital Psiquiátrico de
oviedo. Un terrible y viejo manicomio donde, como era frecuente enton-
ces en el resto de españa, las condiciones de vida, de asistencia manicomial,
de anulación de la condición de sujeto de derechos de las personas ingre-
sadas. en pleno franquismo, la experiencia termina con la expulsión de los
Mir, entonces becarios, por reivindicar un contrato laboral. la mayoría de
facultativos del hospital fueron también despedidos por apoyarles, Pepe
García entre ellos. algún tiempo después fue contratado como jefe de ser-
vicio en el Sanatorio Psiquiátrico de Conxo, en Santiago de Compostela.
allí se enfrentó una vez más con los trabajos en pro de la transformación
manicomial y el desarrollo de prestaciones en la Comunidad, lo que cul-
minó de nuevo con su despido en 1975, junto con otros médicos, con resi-
dentes y personal técnico de la plantilla.
en 1979 obtuvo el grado de doctor por la Universidad de Granada, bajo la
dirección del ilustre historiador de la Medicina, luis García Ballester y con
la tesis “Psiquiatría y cambio social”. tras ello se incorporó como adjunto
al Servicio de Psiquiatría de la residencia Sanitaria de la Seguridad Social de
424 oBitUarioS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

oviedo. en 1982 en el primer gobierno democrático del Principado, en la
Consejería de Sanidad dirigida por Juan luis rodríguez vigil, ocupa el cargo
de Director regional para la reforma de la asistencia a la Salud Mental en
asturias. ambos se mostraron decididos a poner en marcha la complicada
reforma Psiquiátrica en asturias. la cual estuvo siempre ligada a las van-
guardias europeas lideradas por Basaglia, siendo uno de los referentes claves
en españa. la reforma asturiana terminó siendo reconocida como modelo
de referencia para la oMS. la reforma implicó el progresivo desmantela-
miento del psiquiátrico de la Cadellada, compartiendo con Franco Basaglia
que “la libertad, es terapéutica”. en paralelo hizo surgir los centros de Salud
Mental comunitaria en todo el territorio, una unidad de hospitalización en
el Hospital General, donde prevalecieron la escucha y el respeto a los dere-
chos de las personas con enfermedad mental. introdujo el trabajo en equipo,
e impulsó la rehabilitación, y con ello el desarrollo progresivo de pisos ‘tute-
lados’. Dando con ello lugar a un salto conceptual en la praxis, en la libertad,
en el respeto a los derechos, en la clínica y sus modelos y en el pensamiento
psicopatológico. Un esfuerzo denodado, exitoso y pionero que hubo de en-
frentar múltiples resistencias corporativas e ideológicas, convirtiéndose en
uno de los referentes claves del país.
en 1983 fue elegido Presidente de la asociación española de neuropsi-
quiatría, cargo que desempeñó hasta 1986 sosteniendo las líneas que habían
ido elaborando los pensadores y protagonistas de conflictos psiquiátricos
durante el franquismo y de los procesos de reforma Psiquiátrica y de cons-
trucción de modelos de servicios territoriales con recursos de atención co-
munitaria interdisciplinar, lo que impulsó de manera relevante. Desde su
responsabilidad de gestión en asturias, en 1983 puso en marcha el primer
Programa Pir del estado. Un Programa novedoso y audaz semejante al de
los Mir, si bien introduciendo elementos nuevos y significativos: Un pro-
grama de formación referente publicado y tutorizado en equipos interdis-
ciplinarios. Fue clave para la creación oficial de la especialidad de Psicología
Clínica en 1998.
también en 1983 se creó la Comisión Ministerial para la reforma Psiquiátrica,
presidida por el Subsecretario del Ministerio de Sanidad, Pedro Sabando, que
elaboró el correspondiente informe Ministerial, publicado en 1985, clave en

los señalamientos de dirección estratégica de los cambios para la superación
del Hospital Psiquiátrico y la conformación de un modelo de Salud Mental
Comunitaria. en ella participó aportando su lucidez y experiencia.
Por su compromiso continuo con la construcción del cambio necesario en
el país, durante los 90 se hizo cargo la Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales del Gobierno asturiano que presidió Juan luis rodríguez vigil.
Su gestión se dirigió a la planificación sanitaria y a la creación de la primera
ley de Servicios Sociales del estado que establecía un marco objetivo de
prestaciones y de planificación de los servicios buscando la coordinación
sociosanitaria.
Como profesional de la Psiquiatría, su trabajo como Director de Centro
de SM de oviedo había sido significativo en la conformación estratégica
de la acción comunitaria del equipo multidisciplinario. y su vuelta posterior
a la responsabilidad como Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Uni-
versitario Central de asturias supuso otra vuelta de tuerca en la concepción
y en la praxis de su trabajo.
es decir, Pepe García ha sido alguien a quien sus múltiples tareas, funciones,
responsabilidades, cargos, aportaciones y escritos desarrollados durante más
de 50 años no sólo no le han apartado de sus áreas de interés, sino que las ha
vertebrado y potenciado a través de una trayectoria vital y profesional rica y
apasionada, ejercida con inteligencia y mesura en los ámbitos de la clínica
psiquiátrica y psicoterapéutica (tenía una formación reglada en terapia Sis-
témica), asistencial, de formación e investigación, así como de creación de
redes de servicios. todas con sentido, direccionalidad y oportunidad contras-
tada con la búsqueda de soportes a los derechos y la autonomía de los pa-
cientes en una Sanidad Pública y unos Servicios Sociales modernos,
atendiendo siempre a las necesidades de la población, con un diseño riguroso.
De hecho, muchos han destacado sus decisivas contribuciones en cuestiones
claves que cambiaron la atención sanitaria y los servicios sociales en asturias
y contribuyó a hacerlo en españa y en otras partes del mundo.
Creemos que tal vez sólo entre algunos de nosotros, de los que hemos
compartido con él espacios de trabajo, debates y conversaciones, hemos
admirado algunas otras de sus capacidades o de sus valores, propias de su
excelencia humana.

esta excelencia era auténtica, pero teníamos nosotros, los otros, que des-
cubrirla, porque él no la exhibía. Se podían apreciar destellos de ella, como
su afabilidad, su trato cercano y a veces efervescente, al tiempo que me-
dido, cálido y cordial. también era notable su esfuerzo sostenido y autén-
tico desde la agudeza en el pensamiento y en la palabra, y la erudición sin
ostentación alguna por su ejercicio hacia el debate, a la polémica o tal vez
mejor, a la crítica. Siempre abierto, también a la duda, enfrente de cualquier
dogma (que suelen contener poderes espurios) compartiendo con leo-
nardo da vinci que “quien invoca la autoridad en una discusión, no hace
uso de su inteligencia, sino más bien de su memoria”.
Pero más aún, siempre buscaba ejercer el mensaje de la serenidad y lo hacía
con cautela y con respeto y tolerancia. estaba contra el daño generado por
los intereses, a veces poderosos, que injieren en la atención a la Salud Men-
tal, a la Sanidad Pública y a los Servicios Sociales.
Fue inmune a los dogmáticos y a los poderosos que creen reinar sobre el
saber. Por ello arrastró riesgos y costes personales a lo largo de su trayec-
toria, porque el ejercicio de la acción reflexionada como referente al servi-
cio del cambio sobre las condiciones para la vida autónoma como sujeto
de derechos de los fragilizados, no suele estar exento de ellos.
Dispuso de una capacidad de pensamiento y de acción que no sólo fue
siempre cuidadosa en relación a los objetivos, procesos y lapsos temporales,
sino que al mismo tiempo era crítica y contenedora de interrogantes. algo
que nos parece infrecuente en este país donde abunda el pensamiento dog-
mático, el ejercicio simple y dicotómico y los sinuosos diseños de planes
que establecen como centrales los objetivos oscuros al servicio de intereses
contrarios al cambio. Pero donde también abunda la decisión, el saber y la
búsqueda de los cómos para dicho cambio; la definición de objetivos co-
lectivos y de alianza entre muchos para ello. Su liderazgo, tanto funcional
como en tramos de su trayectoria en la gestión pública, parecía surgir de
esa manera natural y única que conocíamos marcando la direccionalidad
y la reflexión compartida.
Creemos poder decir que el perfil de Pepe conformó una especie de línea
estratégica vital en él, que sostuvo también en el marco de un alarmante
problema cada vez más perceptible entre nosotros: la disociación entre jui-

cio ético y acción efectiva. Una disociación que él no ejercía, por más que
su uso se generalizaba a su alrededor. y es que, por obviedad, no todo lo
que parece crítica lo es ni todo vale, aunque se esconda entremezclado y
detrás de “las grandes palabras” de discursos con apariencia de éticos y pre-
sentados como progresistas.
y esa suerte nuestra de compartir con él algunos espacios fructíferos la tu-
vimos hasta el final con su participación activa e implicación en el grupo
de, quienes viniendo de diferentes lugares de españa a Madrid, elaboramos
juntos la "Declaración de atocha en defensa de la atención pública a la
Salud Mental"; o en un libro colectivo de próxima publicación o en el que
acababa de finalizar, ha dejado su pensamiento y no ha tenido tiempo de
verlo en sus manos.
Siempre y de nuevo, sus ideas, sus análisis, sus propuestas, su experiencia,
su saber, su responsabilidad, su cordialidad, su autenticidad, su compro-
miso podrán ser admirados en el libro que pronto verá la luz.
Pepe, descansa en esa paz que ha sido tan bien ganada.

entre Madrid y Granada, 28 de Marzo de 2020

PoSCriPtUM: relatoS víriCoS
Con el Siso-Saúde a punto de publicarse, en nuestra geografía humana se

instaló un virus y un confinamiento. Por tal motivo, nos parecía necesario
incluir en este número algunas reflexiones alrededor de la salud mental y
lo social, en un momento de crisis sanitaria y en el que asoman algunas
consideraciones alrededor del sufrimiento y las formas de abordarlo que
vuelven a ser lo de siempre: la enfermedad, el trauma, los expertos…
el siguiente texto se corresponde con la participación de ramón area
Carracedo en el webinart que la aen organizó en su canal youtube, con
el título “relatos víricos”.
introduCión
iniCio: Una fenomenología del comienzo tal vez nos lleva a situarnos en
el puro acontecimiento, en lo que sucede, en lo que se presenta como acción
y nos coloca en la pasividad de la víctima o el testigo. también en una
aprehensión a través fundamentalmente de lo visual y que atrapa la mi-
rada. es el afuera entra por los ojos para constituirse en experiencia y pura
descripción.
la forma en que se engarzan ser y mundo toma la forma de urgencia y
de obligatoriedad, nos domina lo exterior, y lo emocional parece responder
a una lógica de la causalidad física.
Por ejemplo, epidemia vírica que causa muertes, con alta tasa de con-
tagios, con colapso del sistema sanitario, que viaja por el mundo y que des-
encadena miedo e indefensión en los ciudadanos.
PoSCriPtUM: relatoS víriCoS. SiSo nº 64-65. invierno 2019 429

CriSiS: Sin embargo, todo acontecimiento se constituye en vivencia. así,
la epidemia es una crisis y el protorrelato inicial incorpora el sufrimiento y
el dilema como primeros elementos de lo psicológico. el padecer y el hacer
son elementos que ponen ya en juego la subjetividad y el relato.
ConFliCtoS: el relato nos sitúa delante de la historicidad (el antes, el des-
pués, el presente) ante la necesidad de engarzar los hechos, de entender lo
que está sucediendo, de intentar conocer que nos depara la actual situación
o cómo saldremos de ella. al tiempo, ese hilvanar trae al relato los elemen-
tos conflictivos que están en juego, lo consciente y lo inconsciente, lo si-
lenciado y lo hablado, lo dicho por unos y por los otros, las hermenéuticas
posibles y las impuestas. además de sufrimiento y dilema, está presente
una dialéctica que reposa en lo que está en conflicto, tanto en el seno del
individuo como de la sociedad.
1. la aparición de la muerte: en una epidemia irrumpe la condición de seres

finitos, aquello que es consustancial al vivir pero que debe permanecer por
fuera de la conciencia individual y colectiva, en ese juego necesario de lo
que se sabe y lo que no, de lo que se reconoce como propio y, al tiempo,
se sitúa en los demás. las ventanas de los domicilios clausurados son tam-
bién las pantallas desde donde constatar que la muerte está en otra ciudad,
en otro barrio, en las unidades de cuidados intensivos, en la curva y las es-
tadísticas diarias. es una aparición en lo ajeno pero que nos recuerda, irre-
mediablemente, que también somos el otro.
2. la plaza pública: Constantemente se señala la importancia de lo público

en una pandemia (para referirse a la sanidad, a los servicios sociales…).
Pero hay otra acepción de lo público, el ágora, donde la gente charla, donde
está presente la casualidad, el encuentro súbito entre personas, la conver-
sación anecdótica, el mirar del flaneur (que, como decía aute, pasaba por
allí) o los momentos en que, sin previo aviso, se presenta alguna realidad
diferente a la propia (un músico callejero, un grupo de adolescentes, dos
señores mayores delante de una obra, tres perros ladrando, la rama de un
árbol caída).
el ágora y su imprevisibilidad contribuyó al nacimiento de la democra-
cia. Dicen que el parlamentarismo inglés surgió en el pub. en todo caso,
430 PoSCriPtUM: relatoS víriCoS. SiSo nº 64-65. invierno 2019

esa manera de encontrarse con el otro, a veces caótica o desagradable,
obliga a deliberar, al acuerdo, a entenderse, pone en marcha el odio pero
también la empatía o la solidaridad. la pandemia transforma el ágora en
un lugar de contagio pero, al mismo tiempo, sabemos que es el único lugar
en donde gestar soluciones.
3. el desplome de las metáforas identitarias del capitalismo:

–lo vírico ante lo vírico: existen tres grandes teorías sobre el origen de los
virus. la teoría de la regresión celular propone que los virus fueron, en un
primer momento, células que parasitaban otras células pero que, a lo largo
del tiempo, fueron perdiendo los genes que no eran necesarios para su pa-
rasitismo. la teoría del origen molecular señala que algunos virus son frag-
mentos de adn o arn que se separaron de un organismo celular (a partir
de plásmidos o de trasposones). la teoría de la coevolución postula que los
virus surgieron junto con las primeras células complejas, constituyendo
una forma de vida intermedia y dependiente de la vida celular durante mi-
llones de años.
el parásito, el viajero y el vecino son algunos de los imaginarios que
surgen desde las teorías sobre el origen de los virus.
el origen teórico del virus informático debemos buscarlo en una con-
ferencia pronunciada por von neuman a finales de la década de los cua-
renta, titulada El autómata reproductor. en ella, se hablaba acerca de una
posibilidad futura: un organismo mecánico que causase daño, pudiera re-
plicarse e infectar a otros equipos de la misma manera que un virus bioló-
gico. el primer virus informático fue el programa Creeper, diseñado en la
década de los setenta. Su creador pretendía demostrar la posibilidad de
crear un programa con capacidad de replicarse. Un año después apareció
el virus Rabbit, con capacidad para replicarse pero también de causar daño
tras infectar a otro computador: creaba múltiples copias de sí mismo hasta
colapsar el rendimiento del sistema.
lo vírico se ha comportado como lo vírico. es decir, el coronavirus se
ha reapropiado de la metáfora que lo había relegado a puro pasado, a an-
tigualla cuya única función era sustentar un nuevo sentido (lo viral) en
medio de un nuevo mundo (lo virtual).
la fiebre, la muerte o la insuficiencia respiratoria han corroído el orden

mundial para colocarnos en la pura perplejidad delante de lo humano
como organismo y del planeta como lugar de vida. es como si dijésemos:
pero entonces, ¿seguimos siendo esto?
–la virtualidad: vivíamos en un sistema sociopolítico (un ecosistema ide-
ológico) que precisaba de una creencia compartida en la infinitud para así
sostener un funcionamiento basado en el intercambio masivo como motor
económico. la virtualidad es ese otro mundo en el que es posible la inme-
diatez (subvertir el orden del tiempo), la globalización (subvertir el orden
del espacio) y el individualismo (subvertir el orden del vínculo y la depen-
dencia). lo vírico nos ha obligado a lo virtual para comunicarnos, para
saber de los nuestros, para pedir una compra al supermercado o consultar
lo que está permitido y lo que no en el mundo real. y así, lo virtual volvió
a ser, sobre todo, apariencia.
–la productividad en movimiento: el mundo siempre estuvo definido por
una ambivalencia esencial. es el hogar del ser humano pero, al mismo
tiempo, un envoltorio hostil en el que anida el sufrimiento y la muerte. la
propia idea de civilización parece asentarse en una utopía de dominación
en la que el concepto de progreso no es más que el intento de apropiación
absoluta del hábitat. Si en el origen de la especie existió una idea de madre-
naturaleza, quizás en el presente ha sido completamente sustituida por la
idea de naturaleza-producto.
el coronavirus ha viajado como viajan los seres humanos: en minutos
y de punta a punta. Ha colonizado turistas, hombres de negocios, excur-
sionistas del imserso, estudiantes desplazados o hinchas fieles a su equipo
de fútbol. Ha encontrado un mundo en el que todo debe estar en movi-
miento perpetuo (personas, capital, inversiones) para así generar una plus-
valía. es un virus que se replica gracias a un mundo que especula con lugar
y tiempo. el aquí y el allí, el ahora y el después… se definían no solo por
la distancia o la sucesión, sino en cuanto a localizaciones y temporalidades
que permiten un enriquecimiento basado en el desplazamiento de perso-
nas y mercancías.
–los bajos fondos: lo infeccioso pertenecía al mundo de la contaminación,
de la alcantarilla, de las heces y los orines. las epidemias sacaban a la luz
esa parte de la humanidad que permanecía oculta y bajo tierra. Sin em-

bargo, la epidemia del coronavirus no guarda relación con lo sucio. no es
esa la debilidad humana la que desvela. las ciudades europeas o chinas son
ciudades más o menos limpias, no hay problemas con las aguas residuales
o la acumulación de basuras. las megaciudades del planeta son lugares de
hacinamiento que favorecen la transmisión del virus, pero también lugares
hostiles a todo ser humano que no participe de la productividad infinita.
las urbes, lugares de concentración de habitantes, contienen a su vez hipo-
lugares destinados a los que no siguen el ritmo frenético de la vida. Pese a
un relato que afirma que la epidemia afecta a todos por igual, los datos in-
sisten en diferencias de clase, en diferencias entre lo rural y lo urbano, en
diferencias entre viejos y niños.
la flaqueza biológica desnuda las debilidades sociales relacionadas con
la vulnerabilidad socioeconómica, las formas de vida y el cuidado de los
mayores.
¿qué FormAs de relAtos podemos esCuCHAr sobre lA situACión ACtuAl de lA

pAndemiA?
uno / el ConFinaMiento
Una población puede aceptar un confinamiento preventivo por diferentes
motivos. quedarse en casa tiene que ver con la dimensión social del ser
humano, con la aceptación de una ley, con el bien común, con lo que cada
uno de nosotros debemos hacer para así contribuir a la solución de una ca-
tástrofe global. los ciudadanos ponen en cuarentena el individualismo o,
si se prefiere, las pulsiones de satisfacción más egoístas.
el altruismo o la empatía, como parte de nuestro acabado personal, son
algunos de los determinantes que permiten esta salida hacia el bien común.
quizás sea Sócrates el ejemplo histórico que da cuenta de una aceptación
extrema de esta dimensión social del ser humano. en el año 399 a.n.e. fue
acusado de impiedad a los dioses y de corromper a la juventud. Fiel a su con-
ciencia, respetó la decisión injusta de atenas. Bebió la cicuta1 y renunció a
eludir la sentencia, pese a que tuvo oportunidades para hacerlo. Sin embargo,
esta ejemplaridad socrática suele ser ejemplo por su excepcionalidad y, por
ello, en todos los lectores del Fedón siempre asoma esa otra dimensión ante
la amenaza y que el personaje parece fue capaz de trascender1.

el confinamiento es también un encerrarse por miedo a la enfermedad, al
sufrimiento, a la muerte. el miedo (cuando se relaciona con las angustias más
primitivas) posee una espacialidad social particular, diferente a la observable
en el altruismo o la solidaridad. Parece obligar a una salida del individualismo
pero a través de una reconfiguración profunda de la estructura del yo/mundo.
Si tengo que definirla, quizás diría que en la emergencia ante un contagio,
desaparece la segunda persona (es decir, el tú, el vosotros). Sustenta, en cierta
manera, la expresión “distancia social” que emplean asiduamente las autori-
dades sanitarias (y que me disgusta casi tanto como “nueva normalidad”).
en la psicología del desarrollo es frecuente la mención a Winnicott y su
propuesta de un tercero: la aparición en el niño de un espacio transicional,
el mundo del juego, del como si y de la representación, de un lugar donde
se permite el nacimiento de algo intermedio entre el yo autista y los demás
como amenaza persecutoria. Paradójicamente, en esta geografía de con-
finamiento, asistimos a una puesta en duda de lo segundo. es decir, la iden-
tidad que surge desde el miedo traza una escisión entre la seguridad y el
peligro. la seguridad se busca en los de casa, en esos otros que también
son un yo por ser un nos-otros. el peligro está en ellos, en los chinos, las
ratas contagiosas o los que vienen de Madrid.
Hay un matiz alrededor del contagio de personal médico al principio de
la epidemia que me parece muy revelador. Se trabajaba con la dificultad
de estar delante de algo imprevisto y desconocido, en el desastre de la es-
casez de material de protección. Hubo, sin embargo, un contagio impor-
tante entre profesionales, ya que si bien ante los etiquetados como pacientes
se intentaba, a pesar de la precariedad, tomar precauciones, no así entre
los sanitarios, cuando se encontraban por los pasillos o se reunían para ana-
lizar la situación general o comentar un caso concreto. Hay algo atávico y
propio de las dinámicas del miedo que impulsa a funcionar estableciendo
un nosotros/seguro y un ellos/peligro, a pesar de ser incierto y estar por
1
Sorprende que en la descripción que Platón hace de la muerte de Sócrates no haya referencia al-
guna a los síntomas de envenenamiento por cicuta (es una muerte terrible): temblores, parestesias,
neuralgias, delirio, alucinaciones, convulsiones, parálisis progresiva que alcanza los músculos res-
piratorios hasta producir asfixia en pocas horas pero sin que se deteriore el nivel de conciencia. al-
gunos autores han señalado que Platón habla de farmakon y no de koncion, quizás por el empleo, en
las condenas a muerte por envenenamiento, de una mezcla de sustancias entre las que estaría la ci-
cuta pero también el opio.

fuera de toda lógica racional.
dos / la GUerra.
la amenaza es un enemigo y las dificultades y vicisitudes de estos días, las
propias de una guerra.
la banalidad, que antes era un exabrupto sin pudor alguno por las re-
percusiones en el sufrimiento de las personas, se convirtió en una banalidad
militarizada con capacidad total para gobernar sobre el destino de los su-
jetos: cualquier cosa es válida con tal de derrotar al virus.
en nombre de este bien, los ancianos mueren solos, se convierte en hé-
roes al personal sanitario, se increpa desde los balcones a cualquiera que
pasee por la calle, se deciden criterios para entrar en las unidades de cui-
dados intensivos o se recluta estudiantes de último curso de enfermería y
medicina.
y en nombre de este mal se justifica la ausencia de equipos de protección,
los recortes a los sistemas públicos de salud, las incapacidades para gestionar
la crisis, la descoordinación entre las distintas administraciones, la tasa de
contagio entre los profesionales de la salud, la falta de ventiladores mecánicos
y el número de camas hospitalarias para los cuidados críticos.
asistimos a una biopolítica en la que el poder sigue siendo poder. las
instituciones no han sido capaces de ocupar su lugar. las décadas de cas-
tración de lo público y de lo común, las ha dejado en un presente para la
que se muestran incapaces de pensar, de coordinar, de substraerse a ese re-
lato de guerra en el que lo virtuoso es obedecer (aunque no existan órdenes
o éstas sean completamente cambiantes y confusas).
el líder, la institución y los cargos intermedios han aceptado que esta-
mos en guerra. el líder dicta normas mientras su parte perversa sonríe ante
la excepcionalidad que lamina los mecanismos de control y los equilibrios
de poder. las instituciones, corroídas por la melancolía, se encuentran en
riesgo de desaparición como si fueran las culpables de la descoordinación
y el fracaso, con dificultades para sostener un discurso que hable de la ne-
cesidad de lo público y de lo universal por encima de los mercados, los in-
tereses corporativos y la geopolítica.
el control ciudadano durante una guerra pasa por señalar la excepcio-
nalidad (ustedes lo que necesitan es un amo fuerte), dictar normas para

todos y por muy duras que sean (la ley más absurda es la que señala más
certeramente la obligatoriedad del sacrificio) y un departamento de pro-
paganda. el eslogan se postula como sustituto de los ritos comunitarios:
el aplauso a las ocho, los mensajes de quédate en casa, el parte que recita
estadísticas, las colas ante los supermercados, los militares patrullando las
ciudades, las mascarillas y los guantes…
Dicen que la historia la escriben los vencedores y que quienes la desco-
nocen están condenados a repetirla. y creo que fue Bismark el que apuntó
que nunca se miente tanto como antes de las elecciones, durante una gue-
rra y después de una cacería.
el que cada uno de nosotros intente descifrar lo que acontece no es un
acto de desobediencia. es compartir aquello que decía aristóteles: todos
los seres humanos desean por naturaleza conocer.
no es lo mismo decir que de esta crisis salimos todos juntos que afirmar
que de esta crisis saldremos en conjunto.
lo primero es borreguismo. lo segundo humanidad.
tres/ el CaMBio
toda crisis lleva implícita un choque existencial, una puesta en duda de lo
que se tenía por seguro y con lo que se podía contar en los buenos y en los
malos momentos. las experiencias de sufrimiento y muerte hacen tamba-
lear esos anclajes de la existencia y dejan un poso acerca de la necesidad
de otra vida posible, de hacer y sentir todo de otra manera, más plena, más
sincera, tal vez más feliz.
en consulta se escuchan con frecuencia estas reflexiones. en los duelos,
hay momentos en que parece que todo se terminó, que lo irremediable ha
hecho acto de aparición en la vida de uno: ¿Cómo puedo seguir adelante?
¿Cómo puedo encontrar un sentido?
al tiempo, poco después o mucho después (depende de la singularidad
del sujeto y de sus circunstancias) aquello que estaba colocado en el pasado
(si lo hubiese sabido, hubiese hecho las cosas de otra manera) se desliza hacia el
presente y hacia el futuro: ya nada será igual, me molesta cómo la gente se en-
reda en nimiedades, esto me va a acompañar para siempre, nunca seré el mismo.
en ocasiones, la voluntad de cambio permanece y las personas son dife-
rentes a lo que fueron. Hay una vivencia de estar inmerso en una experien-

cia transformadora y a algunas personas no se las puede entender sin aquello
que una vez les sucedió. en otros casos, la crisis que puso bajo la sombra de
la duda los cimientos de la existencia, va diluyéndose poco a poco y la re-
construcción personal parece seguir el mismo camino trazado en la infancia,
volviendo a mostrarse la persona tal cual era, con sus conflictos y sus de-
fensas, sin demasiada variación, con idénticas preocupaciones y las mismas
maneras de enredarse en la trivialidad.
el cambio y su dirección siempre sorprenden. es decir, no es algo previ-
sible, que se pueda intuir o adivinar. quizás sea la misma esencia del cambio:
no es algo definible por su contrario sino, más bien, por lo sorprendente, lo
inesperado, lo que surge de nuevo (y no solamente el reverso de lo viejo).
los cambios sociales no tienen una relación de equivalencia con el cam-
bio personal. Creo que no son esencialmente lo mismo. en lo personal, el
cambio pertenece al vínculo, a los modos y maneras de relacionarnos. en
lo social, el cambio está relacionado con el poder, con la libertad y con la
justicia. Son, por decirlo de otra manera, niveles de realidad diferentes.
¿Cómo me relaciono con el mundo? no es la misma pregunta que ¿cuáles son
las leyes que rigen (o deben regir) el mundo?
Por eso, decir que cuando todo esto termine el mundo será diferente,
es una afirmación ambigua. Habrá personas para que les suponga un cho-
que existencial y modifiquen la forma en la que interpretan el mundo (y a
sí mismos). Pero si hablamos del mundo, me parece más atinado reflexio-
nar sobre cómo cambiarán las leyes que esperar una modificación del sis-
tema sociopolítico a través de un cambio en el espíritu colectivo. la
historia, en general, nos dice que son contadas las ocasiones en que esto
se ha producido.
y la historia del capitalismo nos ha enseñado que, al igual que los virus,
el sistema posee una alta capacidad de mutación.
¿que oCultAn estos relAtos? ¿Cuál es el mensAJe? ¿qué VAlores HAy de Fondo?
¿en qué lugAr nos ColoCA A lA poblACión?
Decía que el acontecimiento se significa en crisis y que detrás de toda crisis
siempre se agazapan los conflictos. algunos relatos se erigen desde la con-
sideración de la realidad como puro acontecimiento, es decir, la narrativa

se presenta desde la obligatoriedad, la urgencia y la unicidad. Cuando la
salud mental se organiza y se piensa de esta manera, en el fondo regresa-
mos a paradigmas ya suficientemente conocidos, aunque esta vez susten-
tados en un contexto covid.
seguridad: el riesgo de contagio es lo que determina (por completo) los
modelos de asistencia a lo mental. este riesgo resuena a las maneras en
que se organizó lo mental alrededor de otros riesgos: la disrupción, la in-
capacidad, la violencia o el suicidio.
enfermedades: volvemos a un planteamiento del orden de la enfermedad.
aunque se establezca un origen común y social del sufrimiento, sin em-
bargo lo morboso se sitúa en el individuo y el tratamiento, generalmente
farmacológico, se dirige a un organismo portador de la secuela, del trauma.
estamos, nuevamente, ante viejos conocidos: la patologización, la medi-
calización, la psicologización del sufrimiento, el sobrediagnóstico.
Caricatura del encuentro: se propone una equivalencia a la distancia social
en el cuidado del sufrimiento. la elección del mundo digital como herra-
mienta reposa no solamente en la cuestión del contagio sino también en
cuestiones de índole económica e ideológica. en una situación aguda, ya
lo sabemos, la distancia física interpersonal requerida es inversamente pro-
porcional a los medios disponibles. en el desescalamiento del sistema de
salud, esta relación se mantiene. Por ello, la llamada teleasistencia, sin más,
puede convertirse en una caricatura del encuentro: el síntoma se recoge a
través de un test, se envía por un cable, sale en la pantalla, se pulsa la pres-
cripción y… el siguiente.
¿quién los ArtiCulA? ¿desde qué posiCión de sAber?

Considero que este tipo de autorías se manejan en supuestos, es decir, ideas
o visiones de mundo que no se explicitan, pero que determinan poderosa-
mente el relato. Hay como tres pulsiones que no están necesariamente se-
paradas y que tampoco generan necesariamente un discurso idéntico.
lo autoritario: todo lo existente se escinde entre lo permitido y lo prohibido,
sin matices posibles, universal, y que toma la apariencia de una ley natural.
viene a decirnos que es necesaria la imposición a través de la ley para que

haya sentido común y cumplimiento de las normas por parte de la ciudada-
nía. De alguna manera parece gozar con las imágenes de los inconscientes o
transgresores, estableciendo que la excepción justifica una autoridad dura.
Por fuera, queda todo lo relativo a la participación y al acuerdo.
lo individualista: la enfermedad deja un mundo de enfermos y sanos, de per-
sonas seguras y otras que son fuente de contagio. Se pierde la perspectiva
social de toda epidemia y así, el egoísmo puede negar la necesidad de cual-
quier norma o, por el contrario, mostrarse como un ferviente defensor de
todo aquello que preserva su salud y aleja de sí cualquier otro amenazante.
la experticia: el saber que se levanta desde la confusión de una crisis global
es un conocimiento con aspiración de serlo sobre todo, sin cegueras par-
ciales ni nada que no pueda ser remitido al experto de turno. en general,
se despoja al sujeto y a la comunidad de cualquier forma de conocimiento.
la relación entre suceso y afectación no es un acto reflejo sino que siempre
se dota de significación. Por fuera del acuerdo, la participación, el altruismo
y el saber construido desde múltiples miradas, no existe una crisis en sen-
tido estricto. existe un acontecimiento que niega esencias de la propia con-
dición humana.
¿Cuál es el relAto que queremos Construir desde lA sAlud mentAl? ¿qué eC-
HAmos en FAltA?
el arte
Frente a esa definición de la psiquiatría como una especialidad médica he
escuchado, en numerosas ocasiones que la clínica es un arte. Me gustaría
comenzar por explorar esta cuestión, un poco más allá del contenido más
aparente de la afirmación, ese que nos dice, que la cosa tiene su miga o
que está involucrada la experiencia, el interés, los valores o la intuición.
theodor adorno en Teoría estética analiza lo artístico no solamente
como aquello que se define desde lo bello o hermoso. el arte moderno
sitúa la experiencia estética en dos ejes que le permiten constituirse como
discurso social: la autonomía y la soberanía. la autonomía del arte le
otorga a la experiencia estética una capacidad de erigirse como un modo
de conocimiento tan legítimo como la ciencia.

además, el arte, en cuanto soberanía, permite transgredir y romper las
formas y los contenidos establecidos para poder crear lo nuevo. en esta
tensión entre autonomía y soberanía reposa la capacidad de lo artístico
para la denuncia, la transformación, el cambio social.
la estética de adorno define el objeto artístico como una construcción,
es decir, como una creación que surge desde lo individual y desde lo sub-
jetivo. Su posibilidad de existir en el mundo compartido se debe a la capa-
cidad (del buen arte) de aparecer ante los sentidos como si fuese resultado
de la naturaleza. a este como si adorno lo denomina mímesis. tal imita-
ción, además, está en una posición singular respecto a la verdad o la men-
tira. el objeto artístico lleva inscrito un contenido de verdad al reconocerse
como una imitación surgida en el artista pero que aspira a una existencia
que solo puede otorgar el espectador.
Periodistas, políticos y expertos han estado confinados en sus casas. Son
profesiones en las que, últimamente, parece que lo tienen más fácil aquellos
que prefieren el trazo grueso de la postverdad: en una frase breve caben
varias mentiras y un par de ataques demoledores.
la mentira es el territorio de quien no está demasiado preocupado por
explicarse y de quién no sufre demasiado por causar daño. Por ello, está có-
modo en la brevedad, no le importa saltar a otro tema y tampoco se siente
concernido cuando alguien le señala que ayer dijo justo lo contrario.
Sin embargo, desmentir suele ser trabajoso. lleva su tiempo, hay que
encadenar argumentos, esforzarse en mantener una cierta coherencia,
aceptar el peso del pasado y de la historia. en otras palabras, exige argu-
mentar en detalle para ser creíble.
tal vez, en un mundo así, nos quede como posibilidad el arte que re-
conforta a los infortunados y molesta a los aburguesados (Bansky). o que
es, en sí mismo, un acto de resistencia (Deleuze). quizás debamos aguardar
algo de la creatividad capaz de producir instantes de comprensión, de des-
nudar a los reyes y de abrir los ojos a otras miradas posibles.
la clínica, en cuanto arte, tiende a llevarle la contraria a las políticas
sanitarias. el seguidismo es otra cosa, probablemente una pura burocracia
asistencial.
el sufrimiento se empeña en seguir su camino pese a que se le encorsete
en la dsm o en los fármacos. además, el sufrir siempre nos dice algo del

sujeto, pero también de la condición humana y de la sociedad desde el que
brota. la clínica, en cuanto autonomía y soberanía, tiene la obligación de
constituirse como un relato alternativo sobre el sufrimiento y los modos
de cuidar.
la ClíniCa
Gabbard en Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica propone una cla-
sificación jerárquica de la angustia basada en el desarrollo emocional y cog-
nitivo de los seres humanos desde su nacimiento hasta su madurez.
la angustia superyoica se corresponde con un malestar relacionado con
la imposibilidad de cumplir un ideal interno (no soy lo que debo o como debo ser).
la angustia de castración se relaciona con un sentimiento profundo de
incapacidad ante el desafío (circunstancia) y delante de aquellas figuras in-
vestidas de autoridad (el que juzga mi valía).
la angustia de separación expresa un temor a la pérdida de amor o aten-
ción (originalmente un progenitor).
la angustia persecutoria es un temor a que el exterior (el otro) invadan
nuestro interior y lo destruyan.
la angustia de desintegración da cuenta de un miedo primitivo relacio-
nado con la propia identidad física y corporal, un temor a perder los propios
límites y a fusionarse con el exterior para así desaparecer o, una preocupación
a la fragmentación del sí mismo y a la pérdida de la integridad.
las angustias intermedias (el miedo a no dar la talla y que quienes nos
rodean reparen en ello) es la propia de aquel que aguanta pese a estar a
punto de derrumbarse, de pedir ayuda, de dejarlo todo y buscar ser prote-
gido o salvado. el síntoma (un insomnio, una somatización…) se presenta
como una prueba de debilidad que debe superarse, un recuerdo íntimo de
la propia insuficiencia que siempre retorna pese a todos los esfuerzos por
dejarla definitivamente atrás.
esta vulnerabilidad de algunos sujetos ha permanecido en una pax ro-
mana durante las primeras semanas de confinamiento. es, en cierta ma-
nera, el reverso de las patologías somáticas graves que se quedan en casa
y renuncian a acudir al hospital (infartos, ictus).
la crisis económica traerá desamparo y dejará a muchas personas por
fuera de aquello que les permitía, mal que bien, desarrollar un trabajo y

cobrar por ello, para, (como cualquier mecanismo de defensa) así alcanzar
una cierta estabilización de la angustia.
la aparición de urgencias más básicas en donde antes solamente ron-
daba una cierta insatisfacción por el sentido de la vida, no siempre trae el
cambio o la revolución. en demasiadas ocasiones deja parados que se sien-
ten culpables por no tener trabajo o, como si fuese su reverso, sujetos ins-
talados en una queja real y simbólica que dificulta mucho el hacerse cargo
de la propia existencia.
el síntoma (tristeza, ansiedad, cuadros conversivos…) será esa cárcel er-
guida por la economía pero que algunos sujetos la sienten, en su más pro-
funda intimidad, como merecida.
las angustias primitivas ocupan la casa no como lugar de convivencia
sino como lugar de refugio. toda vivienda posee una pluralidad en las ma-
neras de habitarla. la cueva originaria permitía esconderse de los depreda-
dores y brindaba protección frente al frío o el calor extremo. luego, los seres
humanos han incluido entre esas cuatro paredes las conversaciones alrededor
de una chimenea, las visitas para tomar una taza de café, las ventanas desde
las que ver la vida pasar, los patios en los que se comparte vecindad, las ha-
bitaciones en donde se acuna a un bebé o se hace el amor y las camas en las
que es posible estar a salvo con solo taparse y cerrar los ojos.
en las casas han permanecido personas vulnerables a las que el mundo
parece dejar a su aire mientras respeten la prohibición de no salir. ante las
angustias relacionadas con el miedo a desaparecer como sujetos, a desin-
tegrarse, a ser destruidos por el otro… solo hay un señalamiento cuando
se sitúan en un paso al acto en el orden del vínculo, o en una transgresión
que les lleve a un incumplimiento de la ley.
Cuando todo esto termine puede dejarnos una organización de lo mental
en la que solo existan personajes encerrados en su cuarto (sostenidos pre-
cariamente por su familia) y sujetos que ponen en riesgo a la sociedad a
través de sus conductas (y que serán tratados con los mecanismos jurídico-
psiquiátricos específicos en razón de su peligrosidad).
los dispositivos intermedios se pusieron en funcionamiento (precaria-
mente) para evitar internamientos psiquiátricos masivos y prolongados.
Pero, además, también eran intermedios por el hecho de situarse más allá
de la conducta en la manera de entender el sufrimiento psíquico, y por in-

corporar la necesidad de lo social en cualquier intervención.
la desaparición de lo intermedio en razón del riesgo de contagio y de
una crisis económica será ese espejo en donde las angustias más primitivas
confirmarán sus temores (el otro quiere mi destrucción o mi desaparición)
y en donde las angustias intermedias corren el riesgo de alienarse.
Confinarse y desconfinarse (encerrarse y romper) son dos posiciones
sociales (e infinitas) a las que se pueden estar abocados los sujetos más vul-
nerables si no hay un esfuerzo por levantar y reforzar un trato basado en
lo intermedio.
la aSiStenCia
Mucho de lo hablado, de una u otra manera, ya estaba presente en el oficio.
–Sabemos que no es lo agudo de las emergencias reales y generalizadas,
donde emerge preferentemente la sintomatología mental. Hay una de-
mora temporal entre las circunstancias adversas y psicopatología, que se
corresponde con el proceso singular de construcción simbólica de lo acon-
tecido en cada sujeto, con los efectos perjudiciales en la constitución o de-
rribo de un sentido de mundo y de vida, y a la entrada progresiva de las
circunstancias deletéreas en el mundo del vínculo y de las relaciones inter-
personales.
–Hace falta también tener en cuenta que la vulnerabilidad es un hecho
complejo resultante de la acumulación de órdenes y registros distintos, do-
tados de un ritmo propio, y donde deben incluirse, sin duda alguna, las
consecuencias económicas y de empobrecimiento que seguirán a esta crisis
sanitaria.
–De la consulta telefónica y, con carácter general, de la llamada telea-
sistencia, se pueden encontrar referencias a diferentes estudios que, a pesar
de los años transcurridos, siguen a proporcionar una evidencia no definitiva
acerca de su utilidad: la videoconferencia o la teleasistencia no es lo mismo
para todas las patologías o todos los grupos de edad y, tampoco es el in-
cluso que las llamadas o los mensajes electrónicos. Por eso, más allá de una
discusión alrededor de artículos también es procedente una reflexión epis-
temológica acerca de la tecnología en la comunicación humana y de la si-
tuación en la que estamos.

–el medio es el mensaje: no todo puede (ni debe) ser hablado en cual-
quier lugar, de cualquier manera y a través de cualquier instrumento. la
pantalla o el teléfono son encuadres que permiten unas posibilidades de
comunicación e impiden otras.
–la accesibilidad no es una propiedad ubicada únicamente en el registro
de la realidad. la accesibilidad es una cuestión simbólica y política: las lla-
madas se cortan entretanto que las entrevistas se finalizan, los usuarios
pueden ser prémium o en situación de pobreza tecnológica.
–el coronavirus, además de ser una emergencia sanitaria, lleva camino
de convertirse en un paradigma, de manera semejante a otras enfermeda-
des que, en momentos históricos, se irguieron como prototipos de todas
las enfermedades, por el éxito en su tratamiento o por la gran morbimor-
talidad que supusieron.
el Covid-19 pertenece al grupo de las enfermedades infecto contagiosas
y, por tal razón, los elementos centrales en la forma de comprenderla y abor-
darla, incluyen una causa clara, la importancia de la prevención, los cuidados
médicos como forma predominante de tratamiento, la cura se define por la
remisión de síntomas, una homogeneidad en los casos (a pesar de haber dis-
tintas formas evolutivas de acuerdo a un criterio de gravedad, lo cierto es
que todos los casos se parecen mucho), la suspensión en aras de la curación
urgente de los aspectos subjetivos del enfermar, la escasa influencia de los
patrones relacionales en su presentación (no así de los culturales).
Sabemos que las enfermedades son distintas desde un punto de vista
ontológico. lo infeccioso es un modo del enfermar, como lo es, por ejem-
plo, lo reumatológico o lo mental. y también sabemos que las respuestas
asistenciales de mayor éxito tratan de dar cuenta de estas maneras diferen-
tes por las que la enfermedad se expresa en el enfermo.
–el sufrimiento mental no se corresponde con un esquema de consulta
individual y hospitalización. los síntomas no remiten por completo con
un tratamiento farmacológico. no es esperable la aparición de una vacuna.
Depende en gran medida de cuestiones que tienen que ver con las relacio-
nes entre las personas, empeora con la pobreza, precisa de intervenciones
por fuera de lo individual (grupales, familiares).
en general, necesita de toda una serie de recursos y dispositivos que

conforman una red en la que dar respuestas a todas las necesidades deriva-
das del sufrimiento y en todos los momentos evolutivos.
–los centros de salud y los hospitales, en cuanto lugares de aglomeración,
son paisajes de contagio. Se hace necesario mejorar la arquitectura asistencial,
poner a disposición de usuarios y profesionales elementos de protección.
apostar por una mayor participación ciudadana en las decisiones que afecten
a su salud no va a incrementar el riesgo epidémico sino todo lo contrario.
Dotar adecuadamente de personal los servicios y así rematar con las salas de
espera atestadas y el volumen de casos que se atienden en una jornada, con-
tribuye a que las epidemias infecciosas vayan mejor. apostar, decididamente,
por la atención domiciliaria, tiene efectos beneficiosos en el sufrimiento y en
las posibilidades de mantener el contagio alejado.
–lo glocal: lo global y lo local se han presentado en discusiones alrede-
dor del territorio (provincia, área sanitaria, comarca, comunidad autó-
noma, estado, estructuras supranacionales). quizás esta consideración
pueda contribuir a redefinir el debate entre lo hospitalocéntrico y la aten-
ción comunitaria: lo glocal, aquello que da cuenta de los problemas glo-
bales a través de su entendimiento y su resolución en lo local. Creo que se
hace necesario empezar a hablar de un ecosistema asistencial como manera
de incorporar lo social en las enfermedades, el sufrimiento y las respuestas
públicas de salud. la salud mental debe incluir de manera decidida una di-
mensión ecológica.
–el problema de lo sucedido en las residencias de la tercera edad no
guarda relación alguna con la asistencia a los problemas conductuales de
los usuarios. y lo digo porque es uno de los puntos de algún plan que he
podido leer en relación a la asistencia en el contexto covid. Se trata de un
problema que remite a una cuestión comunitaria y política: cómo y de qué
manera podemos cuidar de nuestros mayores y cómo y de qué manera
quieren ellos ser atendidos en sus dificultades.
vivíamos en una época donde, el poder adquisitivo y la manera de en-
tender la vida, determinaron un gran confinamiento de las personas ma-
yores. De una manera semejante a lo que supuso la reforma psiquiátrica
en el cierre y transformación de las instituciones manicomiales, estamos
delante de una circunstancia que obliga a plantearse un cambio de arriba

a abajo (y de izquierda la derecha) en la atención a los mayores, ofreciendo
maneras bien distintas a un régimen residencial, fuera de su entorno y, en
algunos casos, en condiciones lamentables.
Fuera de esta propuesta y de facilitar otras alternativas, la red de salud
mental no es la responsable de una mejora en el modelo, sino de hablar de
otros modelos y de cómo podría contribuir a su desarrollo.

norMaS De PUBliCaCión
inFormACión pArA los Autores
SiSo/SaúDe considerará para su publicación trabajos en castellano

y/o gallego relacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología
Clínica y los de disciplinas afines que sean relevantes para aquella, no acep-
tándose manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados para
publicación en otra revista. las normas siguen las recomendaciones
generales del Comité internacional de editores de revistas Médicas.
tipos de ArtíCulo
1. editorial. artículo breve, generalmente encargado por el Consejo
editorial, en el que la revista toma una posición (informa, comenta,
critica o discrepa) acerca de un tema científico de actualidad. las edito-
riales irán firmadas por su autor, pero se entiende que el Consejo edi-
torial está de acuerdo con su publicación.
2. originales. trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos
básicos (además de los usuales de formato, redacción, orden y presenta-
ción de datos, etc.): aportar algo nuevo a un aspecto concreto del cono-
cimiento psicopatológico o psiquiátrico y ser dicha aportación de
suficiente relevancia. Su extensión no será superior a las 5.000 palabras
incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y, como regla general,
se recomienda que el número de firmantes no sea superior a seis.
3. revisiones. artículos que abordan en profundidad la puesta al día crí-
tica de un tema monográfico, redactado por un especialista en el
mismo. las revisiones se hacen a veces por encargo. Su extensión no de-
berá superar las 7.500 palabras.
4. Artículos especiales. Sección «a propósito de...», «a velas vir», «os
eventos...». trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas
norMaS De PUBliCaCión. SiSo nº 64-65. invierno 2019 447

afines que por sus características no encajan como originales ni como
revisiones. Salvo casos excepcionales se realizarán también por en-
cargo a la revista y podrán organizarse como «Series» que serán opor-
tunamente presentadas.
5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de
extensión total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados
de una investigación en curso o plantean casos clínicos de interés.
6. Cartas al director. Sección en la que se recogen observaciones, res-
puestas y críticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas,
casos clínicos atípicos, observaciones clínicas o terapéuticas, efectos ad-
versos de tratamientos no referidos o excepcionales, etc. Su extensión
total no superará las 500 palabras.
7. Crítica de libros. los libros para reseña serán remitidos al redactor
jefe de la revista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Co-
mité de expertos o a quien considere oportuno. todos los trabajos
serán revisados de manera anónima por dos miembros del Comité
de expertos de la revista (lectores anónimos) que informarán al Co-
mité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su publicación, de
acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección. el Co-
mité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original,
así como el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a rea-
lizar las modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos
aceptados para publicación; que quedarán como propiedad perma-
nente de SiSo/SaúDe y no podrán ser reproducidos en parte o total-
mente sin permiso escrito de la misma.
en los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las me-
didas necesarias para preservar su anonimato e intimidad. Si se trata
de trabajos experimentales es necesario incluir de manera explícita
que se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos o sus
tutores legales tras la explicación de los procedimientos que se van a
utilizar.
448 norMaS De PUBliCaCión. SiSo nº 64-65. invierno 2019

requisitos de los mAnusCritos
los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cua-
les se iniciará en una página independiente:
1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos
del artículo (en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores,
indicando el centro de trabajo; dirección para correspondencia, y
cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria. la revista
considera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una partici-
pación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción y
aprobación final del mismo. los restantes participantes se harán cons-
tar, previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de
agradecimientos.
2. resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250.
en los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma es-
tructurada (Fundamento, Métodos, resultados y Conclusiones). irá
seguido de 3 a 10 palabras clave para la indexación en los repertorios bi-
bliográficos. tanto el resumen como las palabras clave se presentarán
en castellano e inglés.
3. texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según
el siguiente esquema: originales; introducción; observación clínica
(o Métodos y resultados), y Discusión.
4. agradecimientos. en los casos en que se estime necesario se citarán
las personas o entidades que hayan colaborado en la realización del
trabajo.
5. referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma co-
rrelativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el
número de la cita entre paréntesis o en carácter volado. Podrá ir acom-
pañado del nombre del autor o autores si son uno o dos, debiendo
mencionarse el primero seguido de la expresión et al, si son más. la
exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben
contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente
las páginas inicial y final de la cita. no se aceptarán como referencias las

observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto se-
ñalando que se trata de una «comunicación personal». los artículos
aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión “en
prensa” tras el nombre de la publicación. los nombres de las publica-
ciones se abreviarán según el estilo empleado en el index Medicus; en
caso de tratarse de una publicación no incluida en dicho repertorio se
pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de todos los
autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:
ejemplo 1: artículo de revista
Sacristán JM, Germain J. rodríguez arias B. Psiquiatría práctica e hi-
giene mental. archivos de neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (la
indicación del n° entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que
lleven paginación correlativa a lo largo de todo el volumen; en caso de
ser varios autores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si
se supera este número se añadirá et al., poniendo el (los) apellido(s) se-
guido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma
separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título.
ejemplo 2: libro
Mira y lóPez e. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935
ejemplo 3: Capítulo de libro
valenciano l. la tesis de la psicosis única en la actualidad. en: Llopis B. In-
troducción dialéctica a la psicopatología. Madrid: Morata, 1970; 113-59.
6. tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas con-
secutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas
(tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de cualquier abre-
viatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica por hoja.
7. imágenes. todas las imágenes (incluidos lospantallazos) que acompañen
al artículo deberán tener una calidad mínima de 300 píxeles/pulgada.
450 norMaS De PUBliCaCión. SiSo nº 64-65. invierno 2019

los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la
que se incluirá la dirección, teléfono y mail de contacto para los temas re-
lativos a la publicación. en la misma se expondrá también la existencia
de intereses en la financiación del trabajo (patrocinio por entidades pú-
blicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comité de
Publicaciones la decisión sobre la conveniencia de su publicación. no se
devuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos
no aceptados por el Comité de Publicaciones. Para una información
más detallada, consulten “requisitos de uniformidad para manuscritos
presentados a revistas biomédicas”. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta
lópez-Cózar Jl., Mauri Más a. Manual para la redacción, traducción y
publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.
el comité de redacción de la revista no se hace responsable de los pun-

tos de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.
envío trabajos:
Chús Gómez
Unidades Hospitalarias rehabilitación Psiquiátrica
Hospital de Piñor
estrada de Piñor, s/n
32930 Barbadás oUrenSe
[email protected]

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nº 64-65 · inverno 2019 ViCepresidentA: irene Martínez Montero

Comité Asesor externo Comité de publiCACións:

SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019 5

6 SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019

SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019 7

tiBUrCio anGoSto SaUra: in MeMoriaM

355 Los personajes heterónimos de Fernando Pessoa:

8 SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019

401 El futuro es historia: Rusia y el regreso del totalitarismo

429 ProSCriPtUM: relatoS víriCoS

447 norMaS De PUBliCaCión

SUMario. SiSo nº 64-65. invierno 2019 9

os plans estratéxicos adoitan ser definidos como un xeito de organizar un

eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019 11

12 eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019

notA: este editorial escribiuse antes da epidemia do coronavirus e das nor-

eDitorial. SiSo nº 64-65. invierno 2019 13

el afecto y las modalidades de la negación:

ignacio iglesias Colillas

El hombre no se conoce a sí mismo sino

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 15

se muestra refractario a la palabra o bien que prescinde de ella. lo que no

16 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

«la vivencia es un modo característico distinto en el que la realidad está

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 17

no son ‘objetos’ que puedan ‘describirse’ ‘empíricamente’. los psicoanalis-

18 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

mando que «la alegría y la tristeza es el deseo mismo (…), la naturaleza

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 19

20 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

tualmente –vía el examen de realidad que registra la ausencia del objeto–

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 21

aceptación intelectual de lo reprimido con persistencia de la represión del

22 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 23

“Hay más de una historia del mundo”

la modernidad nos presentó un mundo donde todo es expresado en una

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26 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

posible de conocer, y que en su base actúa una concepción de sujeto y ob-

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la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 29

todos los cuerpos, inclusive el propio, quedaron por fuera de sí mismo,

30 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 31

Carlos Fernández Atiénzar

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 33

la melancolía ha pasado de ser sinónimo de locura, sustentado en la teoría

34 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 35

como lo es españa. es un modelo que nos atraviesa, con lugares y roles

36 la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019

la otra PSiqUiatría. SiSo nº 64-65. invierno 2019 37

han sucedido dos metamorfosis en la era contemporánea; la primera es la

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muy normalizados, demasiado. Se identiﬁcan bien con el modelo de sujeto

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Dice Sergio Del Molino: