Monitoreo de La Pic en Tec
Monitoreo de La Pic en Tec
Monitoreo de La Pic en Tec
cos con el control de la presión intracraneal. Estos luado y estabilizado en el departamento de emer-
estudios corresponden a un estudio prospectivo gencias por un equipo adecuadamente capacitado.
observacional y el otro a una revisión retrospectiva La evaluación inicial, siguiendo el clásico ABCD, es
de una base de datos, por lo que solo representan fundamental para el tratamiento y la detección de
evidencia Clase III.1-3 En la actualización de estas las lesiones potencialmente mortales que podrían
guías, del corriente año, se agregan 3 estudios re- comprometer la vida, y en consecuencia los pacien-
trospectivos (Bennet y col., del año 2012; Alkhoury tes con traumatismo de cráneo moderado y severo
y col., del 2014 y Bennet y col., 2017), que por lo deben ser asistidos en centros especializados. En el
tanto, no alteran el nivel de evidencia de las guías Reino Unido la mortalidad fue significativamente
previas con respecto al monitoreo de la Presión superior (26%, p= 0.01) en los pacientes que fueron
Intracranial.1,4-6 tratados en centros no neuroquirúrgicos.8
Debido a esto, la recomendación de medición Se utiliza el Score de Glasgow (GCS) para la de-
de la PIC en el paciente con traumatismo de crá- finición de TEC leve, moderado y severo, donde se
neo grave, también se basa en las guías de adultos, describe como traumatismo de cráneo leve cuando
las que muestran evidencia grado II en el caso de el GCS es mayor a 13, como moderado aquel cu-
pacientes con Score de Escala de Glasgow de 3 a yo GCS se encuentre entre 9 y 13; y grave a aquel
8 y tomografía de cerebro anormal, definida como TEC con GCS menor a 9. (Tabla 1) Generalmente
la aparición de hematomas, edema, herniación o los casos de TEC leve constituyen el 80% del to-
compresión de las cisternas de la base.1,7 tal mientras que los moderados y graves un 10%
El objetivo de esta revisión es generar un cada uno. El GCS debe ser realizado luego de una
consenso entre las unidades de Neurocirugía y resucitación inicial exitosa (Tensión Arterial Me-
Cuidados Intensivos Pediátricos acerca de las indi- dia y PO2 adecuada). Los resultados se evaluarán
caciones y tipo de monitoreo de la presión intra- realizando la Escala de Glasgow de Recuperación
cerebral en pacientes con traumatismo de cráneo (GOS) (Tabla 2).
grave, basados en la evidencia disponible y las re- Los pacientes que han sufrido un traumatismo
comendaciones de las guías actuales. de cráneo grave podrían presentar disturbios cog-
nitivos o alteraciones del comportamiento a largo
Epidemiologia plazo, como también mostrar peores resultados en
Es fundamental el manejo protocolizado del scores de inteligencia y dificultades de la atención
paciente con trauma grave, ya que debe ser eva- durante la etapa escolar.
GOS de 5 Buena recuperación, lleva una vida normal a pesar del déficit menor.
GOS de 4 Paciente con déficit moderados, pero es independiente.
GOS de 3 Déficit severo con dependencia de otros para sus actividades básicas diarias,
pero es consiente.
GOS de 2 Vivo pero no es consiente. Permanece en estado vegetativo, sin respuesta verbal o
al estímulo luego de 2 a 3 semanas. Puede abrir los ojos.
GOS de 1 Pacientes que han fallecido, con muerte atribuible a un TEC reciente.
Recomendaciones actuales sobre el monitoreo de la presión intracraneal ... Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2019;61(274):146-154 I 149
Figura 1. TC de cráneo que corresponde a una Figura 2. TC que muestra lesión intracerebral
clasificación de Marshall II. compatible con Marshall III.
Figura 3. TTC con score de Marshall IV. Figura 4. TC que muestra LOE no evacuada
correspondiente a un Score de Marshall VI.
150 I Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2019;61(274):146-154 / Artículo Especial Gattari AH, et al
dad para la estimación de valores absolutos de PIC minuir la posibilidad de infección del dispositivo no
no ha sido validada.14 ha mostrado evidencia suficiente que la avale. Exis-
La evaluación de una reducción de la velocidad ten catéteres impregnados con antibióticos, que
de constricción de la pupila por debajo de 0.6 mm/ constan de cierta evidencia a favor de su uso. En
segundo medida por medio de pupilometría cuan- adultos, las guías de la Brain Trauma Foundation,
titativa se asocia, de forma adecuada, a aumento
de la PIC o elevación en el transcurso de 15 a 30
Catéter intraventicular.
minutos.14,15
del año 2016 postulan, con bajo nivel de evidencia Monitoreo de PIC con
(Nivel III) su utilización, pero no existe recomen- dispositivo intraparenquimatoso
dación al respecto en las guías pediátricas.4,18-20 El dispositivo intraparenquimatoso, al igual que
Otras complicaciones incluyen los sangrados en el intraventricular, tiene la posibilidad de colocar-
el trayecto y la obstrucción del mismo sobre todo se a la cabecera del paciente en la Unidad de Tera-
en pacientes con hemorragia intraventricular. La pia Intensiva y puede brindar otros datos como la
colocación del catéter es dificultosa en pacientes temperatura cerebral. Este no permite drenaje de
con edema o tumefacción cerebral o en aquellos LCR. En nuestra unidad, Terapia Intensiva Pediátri-
pacientes con importante desplazamiento de la ca, se utiliza la fibra óptica Camino®, la presión es
línea media. Debe intentarse la colocación de un medida en la punta de un catéter de pequeño ca-
catéter intraventricular, aún con la dificultad que libre, de fibra óptica, con un diafragma flexible. La
representa el colapso del mismo por el edema ce- luz es reflejada en el diafragma y los cambios en
rebral. Se recomienda monitorizar el hemisferio la intensidad lumínica son interpretados en térmi-
más comprometido y en caso de estar ante una le- nos de presión.
sión difusa, se colocará en el hemisferio derecho. Este dispositivo tiene alta precisión, pero tie-
En las situaciones de colapso del ventrículo es con- ne la desventaja de ser más costoso que el méto-
veniente implantar un dispositivo de fibra óptica do intraventricular (de columna hídrica, no así en
intraparenquimatosa. comparación con el dispositivo intraventricular que
consta de fibra óptica), requerir monitor propio (al
Figura 6. Monitor Camino® para medición de PIC igual que el dispositivo intraventricular de fibra óp-
mediante fibra intraparenquimatosa e intraventricular. tica) y además una vez calibrado (antes de su co-
locación) no puede volver a modificarse, causando
un Zero shift (desplazamiento del cero) apreciable
luego de la primera semana. (Figura 6).16
Existen pocas contraindicaciones para el mo-
nitoreo de PIC e incluyen la coagulopatía severa
y que el paciente se encuentre despierto. Gene-
ralmente este monitoreo suele mantenerse hasta
pasadas 48 hs de estabilidad de la PIC. (Tabla 4).
Debe evaluarse la morfología de la curva de la
PIC. El tipo de curva del monitor de PIC es el resul-
tado de la transmisión de las ondas de presión ar-
terial y venosa a través del LCR y del parénquima
cerebral. Pueden identificarse 3 improntas o pi-
cos, P1 u onda de percusión, P2 u onda de tidal y
P3 u onda dicrota. De las 3 ondas observadas, de-
be prestarse particular atención a la onda P2, de-
bido a que un cambio en la misma puede significar
la pérdida de los mecanismos de autorregulación
cerebral y un aumento de la PIC.16
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