Guías clínicas materno fetales

GUíAS CLíNICAS DERIVACIóN

UNIDAD MATERNO FETAL
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
NIVEL PRIMARIO, SECUNDARIO Y TERCIARIO
UNIDAD MATERNO FETAL HOSPITAL DE PUERTO MONTT
 GUÍAS CLÍNICAS DERIVACIÓN
UNIDAD MATERNO FETAL
SERVICIO DE SALUD RELONCAVÍ
HOSPITAL DE PUERTO MONTT MAYO DE 2017
UNIDAD MATERNO FETAL
PARTICIPANTES
REFERENCIA Y
DR. FERNANDO URZUA VARGAS
CONTRARREFERENCIA MEDICO GINECO OBSTETRA
JEFE UNIDAD MATERNO FETAL HPM
NIVEL PRIMARIO, SECUNDARIO Y PRESIDENTE COMITÉ PERINATAL

TERCIARIO DR.JOSE CARO MIRANDA

MEDICO GINECO OBSTETRA
JEFE UNIDAD DE ESTADISTICAS Y
EPIDEMIOLOGIA
HPM

DR. JEAN PIERE FREZ

MEDICO GINECO OBSTETRA
JEFE DE SERVICIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA
HPM

DRA. CECILIA IBAÑEZ LEIVA

MEDICO GINECO OBSTETRA
UNIDAD MATERNO FETAL HPM

DR. PABLO MOORE ROSS

MEDICO GINECO OBSTETRA
UNIDAD MATERNO FETAL Y ECOGRSFIA HPM

Estas guías clínicas de derivación constituyen una DRA. RAQUEL OSORIO NAVARRO
MEDICO GINECO OBSTETRA
pauta para los profesionales, médicos y matronas que se UNIDAD MATERNO FETAL HPM
desarrollan en la atención primaria y que son usuarios de la
DR. JUAN ORDENES PALMA
unidad materno fetal de nuestro hospital. MEDICO GINECO OBSTETRA UNIDAD MATERNO
FETAL Y ECOGRAFIA HPM

DR. MARCELO SANDOVAL AÑAZCO

En ningún caso intentan abordar la totalidad de los cuadros MEDICO GINECO OBSTETRA
UNIDAD MATERNO FETAL HPM
clínicos o situaciones que pueden afectar a la mujer en estado
grávido pero intentamos tocar los casos que con mayor
frecuencia se presentan en la práctica diaria. Destacamos a
este respecto que la comunicación telefónica con la unidad
esta disponible para toda el área de derivación.

Así mismo constituyen un esfuerzo para mejorar la

coordinacion de la red asintencial y los diferentes niveles de
atencion, abordar en forma oportuna los problemas de salud
que afectan a las mujeres durante el proceso de embarazo,
parto y puerperio

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 RECOMENDACIONES GENERALES

Educar sobre la condición de gestante realizando especial énfasis en la duración del embarazo el cual
tiene una duración normal entre 38 a 42 semanas, fijar la FPP a las 40 semanas.
Realizar profilaxis de malformaciones del tubo neural administrando Ac. Fólico 1 mg. por día pre y
periconcepcional y hasta las 14 semanas de gestación, con especial énfasis en adolescentes, alcohólicas,
fumadoras, drogadictas y aquellas pacientes con embarazos múltiples. A las pacientes con antecedentes de
malformaciones del tubo neural, labio leporino, malformaciones cardíacas o terapia anticonvulsivante indicar 5
mg. día en igual período.
Realizar terapia profiláctica con fierro a todas las pacientes con especial énfasis en aquellas con bajo
peso o desnutrición (sulfato ferroso 200 mg por día)
Aplicar screening de diabetes gestacional desde el primer control de embarazo según norma actual
vigente, además de hacer hincapié en una dieta con restricción de hidratos de carbono, idealmente consulta con
nutricionista de su centro y derivación en forma inmediata a la nutricionista del HPM.
Solicitar en primer control prenatal TSH y T4 total. Derivar a toda paciente con TSH mayor a 2,5 con
tratamiento de levotiroxina 50ug día alejado de las comidas.
Solicitar VDRL en primer, segundo y tercer trimestre del embarazo.
Realizar tratamiento de todas las leucorreas en pacientes embarazadas con especial hincapié en
aquellas de origen bacteriano y micótico, las cuales se asocian a parto prematuro. (En segundo y tercer trimestre
metronidazol 250 mg cada 8 horas por 7 días, en primer trimestre del embarazo utilizar óvulos vaginales de 500
mg por día por 10 días para vaginosis. En el caso de las micosis óvulos de clotrimazol de 100 mg por 10 días o
500 mg dosis única).
No suspender terapias anticonvulsivantes en pacientes epilépticas en forma empírica, realizar derivación
a unidad materno fetal para realizar coordinación con neurología, de tal forma de disminuir riesgo de status
convulsivos.
Solicitar a la totalidad de las embarazadas al ingreso a control prenatal, ecografia precoz (antes de las
12 semanas) y otra entre las 22 y 24 semanas de gestación en nivel secundario.
Registrar los exámenes, ecografías, controles y cualquier hecho relevante pesquisado al realizar el
control prenatal.

EL CONTROL EN LA UNIDAD MATERNO FETAL NO SIGNIFICA QUE LAS PACIENTES NO

CONTINUEN CONTROLES HABITUALES EN SU CENTRO PRIMARIO

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 PARTO PREMATURO
El objetivo es contar con una guía actualizada de manejo del parto prematuro, basada en factores de riesgo,
que permitan realizar las acciones preventivas ajustadas a las características de cada paciente, fortalecer el trabajo
en red y en los diferentes niveles de atención. Se basa en crear conciencia en todos los involucrados en la atención
de la importacia del problema, lograr que cada integrante aporte con su esfuerzo en la prevención, manejo y
atención de este grupo de gestantes.

DEFINICIÓN: El parto prematuro es en la actualidad el problema materno perinatal de mayor relevancia que
enfrenta la salud pública tanto a nivel nacional como internacional . Genera un importante impacto en el núcleo de la
familia ya que resulta en una importante mortalidad y morbilidad neonatal.

Se han implementado en el tiempo algunas estrategias para disminuir su ocurrencia pero la multifactorialidad del
problema ha generado que las cifras se incrementen cada año en los diferentes centros.

El parto prematuro es todo aquel que acurre entre las 22 semanas y/o 500 gramos de peso de nacimiento y bajo las
37 semanas de gestación.

DESARROLLO:

 Inicio: se implementará en todo el servicio de Salud Reloncaví a contar de la fecha de distribución y se

revisará cada 3 años su vigencia y pertinencia.
 Desarrollo: el que se produzca un parto prematuro es un intrincado problema que no responde solo a una
causa efecto, sino que a una serie de factores que desencadenan una vía final común y que determinan la
ocurrencia de este evento. Por este motivo cobra una mayor relevancia los antecedentes, historia clínica y
familiar de cada paciente.

 Los consensos en la actualidad tienden a promover medidas de prevención de tal forma de retrasar el
cuadro clínico, ya que cuando tenemos un trabajo de parto prematuro no existen medidas terapéuticas
eficaces para tratarlo.
 Basados en lo anterior toda paciente con factores de riesgo de parto prematuro donde consideraremos
cuello corto, ( lo que corresponde a una medición de Cervicometría bajo los 25 mm entre 22 a 24 semanas
como screening y en cualquier momento de la gestación como diagnóstico), antecedentes de parto
prematuro previo ya sea espontaneo o terapéutico ( se incluyen rotura prematura de membranas y
restricción de crecimiento fetal) que se pesquise en la atención primaria deberá ser enviado a la unidad
materno fetal mediante interconsulta al momento de la pesquisa, para determinar si corresponde la
realización de seguimiento, tratamiento y /o estudio, de tal forma de intentar adelantarnos y retrasar la
ocurrencia de su parto.

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 FLUJOGRAMA DE DERIVACIÓN PARTO PREMATURO

Antecedentes
Parto
de Parto Pellentesque:
Prematuro
Prematuro
con RCF Pellentesque
Previo aliquet
vulputate
lacus. Nunc

Cervicometría Rotura
menor a 25 Prematura de
mm UNIDAD Membranas
MATERNO
FETAL
HPM

Pacientes evaluados en la unidad materno fetal que se descarte riesgo de prematuridad bajo los protocolos de
atención de esta unidad, seráan devueltos a atención primaria para que continúen su control en dichos centros. Así
como podrá ser requerido en determinada edad gestacional su nuevo envío a la unidad.

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 HIPOTIROIDISMO

La patología tiroíidea es frecuente de encontrar en

población femenina en edad fértil, por lo tanto afecta a un
número no menor de pacientes durante el embarazo, sus cifras
de prevalencia varían dependiendo de las poblaciones
estudiadas y aún no se llega a un consenso en cuanto a
solicitar el examen como screening al comienzo del embarazo.
Estudios recientes muestran prevalencias que llegan
hasta un 35% de hipotiroidismo con una tendencia y algún
grado de asociación entre los niveles de TSH en rango de
hipotiroidismo sub clínico y score de desarrollo psicomotor,
siendo menores al esperado al compararlos con población
control. No existe una relación de causalidad clara por el
momento, siendo incluso controversial tratarlos.
HIPOTIROIDISMO: Es la patología tiroidea más
frecuente en la población femenina, pudiendo llegar a
prevalencias que van de un 0,3 a un 2,5%, se reconocen 2
entidades diferentes desde un punto de vista clínico:
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO: (TSH ELEVADA Y T4
TOTAL BAJA), la principal causa es de tipo autoinmune
(tiroiditis de Hashimoto) en países que no adolecen de yodo,
como es el caso de Chile, que utiliza la sal enriquecida con
yodo. Las principales complicaciones durante el embarazo son
riesgo de aborto, parto prematuro, HTA, muerte fetal, bajo peso
de nacimiento, DPPNI.
HIPOTIROIDISMO SUB CLÍNICO: (TSH ELEVADA Y
T4 TOTAL NORMAL O TSH NORMAL Y T4 TOTAL
DISMINUIDA), en nuestro país un alto número de
embarazadas presentan hipotiroidismo sub clínico llegando a
ser reportadas cifras hasta de un 35%, su origen sería el
mismo, de causa autoinmune. Se han descrito en estas
pacientes asociaciones con aborto y parto prematuro, sin
embargo no hay datos categóricos sobre algún efecto
deletéreo en el desarrollo cerebral del feto, pero si
asociaciones descritas por diferentes autores.

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Guías clínicas materno fetales

DIAGNÓSTICO: El perfil tiroídeo de laboratorio

adquiere su mayor relevancia para detectar de manera
segura y confiable a las pacientes con enfermedad tiroídea.
La TSH se considera el Gold estándar para el diagnóstico y el
seguimiento del tratamiento por su alta sensibilidad (99%)
considerando que más del 90% de los casos son de origen
primario y no central, por otro lado la valoración cuantitativa
de la T4 libre se considera un excelente marcador que evalúa
el comportamiento y biodisponibilidad en los tejidos
periféricos, pero durante el embarazo y debido a la
posibilidad de realización del examen a nivel primario se
considera un mejor examen la T4 TOTAL
RECOMENDACIÓN:Pacientes con hipotiroidismo clínico
(TSH elevada con T4 TOTAL baja) deberán ser derivadas al
momento del diagnóstico a la unidad Materno Fetal del
Hospital de Puerto Montt, (pacientes dependientes del Alto
Riesgo de Calbuco a su Unidad de derivación local), esto
debido a los potenciales riesgos para la gestación. (Desde la
unidad de alto riesgo se procede a derivación a la unidad de
endocrinología)
Pacientes con hipotiroidismo sub clínico (TSH
elevada con T4 TOTAL normal o TSH normal con T4 TOTAL
baja) comenzarán con una dosis estándar de 50mcg / día de
levotiroxina, alejada de las comidas y del aporte de hierro.
Posterior a esta indicación serán enviadas a la unidad de Alto
Riesgo que corresponda su derivación, donde la matrona de
dicha unidad les solicitará control de exámenes TSH y T4
total en un plazo de 4 a 6 semanas de iniciada la
suplementación con levotiroxina.
En la Unidad Materno Fetal se realizará el ajuste de
dosis y se remitirá a nivel primario para continuar por el resto
del embarazo con la suplementación correspondiente de
levotiroxina en los casos de hipotiroidismo sub clínico, en los
casos de hipotiroidismo clínico se realizará el estudio con
anticuerpos tiroídeos (anti microsomales, anti tiroglobulina o
anti receptor de TSH), imágenes y clasificación etiológica
según corresponda conjuntamente con evaluación por
Endocrinología.
 FLUJOGRAMA DE PESQUISA Y DERIVACIÓN DE HIPOTIROIDISMO

TOMA DE TSH Y T4 TOTAL

TSH > A 2.5 CON T4 TOTAL

TSH DISMINUÍDA CON T4 TSH < A 2.5 CON T4 TOTAL
NORMAL O TSH NORMAL CON
TOTAL ELEVADA NORMAL
T4 TOTAL DISMINUÍDA

INICIAR LEVOTIROXINA 50 DERIVAR UNIDAD MATERNO CONTROL HABITUAL NIVEL

mcg DIA FETAL HPM PRIMARIO

SE EVALUARÁ
DERIVAR UNIDAD MATERNO HIPERTIROIDISMO
FETAL HPM FISIOLÓGICO V/S
PATOLOGICO

CONTROLES DE TSH Y T4 T
NORMALES CONTROL EN SU
CONSULTORIO CON
MANTENCIÓN DE DOSIS

AJUSTE DOSIS DE
LEVOTIROXINA SEGUN
CONTROL Y CONTROL EN SU
CONSULTORIO CON DOSIS
AJUSTADA

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 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
El sindrome hipertensivo del embarazo
(SHIE) continúa siendo la principal causa de
mortalidad materna en forma directa o asociada
entre nuestras pacientes, así como un importante
factor en la prematuridad de los recien nacidos.
Su prevalencia varía entre un 7 a un 10% de
nuestra población gestante.

Reconocemos cuatro entidades clínicas, la HTA

inducida por el embarazo (pre-eclampsia y
eclampsia), la HTA crónica, HTA crónica + pre-
eclampsia sobreagregada y la HTA gestacional o
transitoria sin proteinuria asociada.

Derivación nivel secundario Unidad Materno Fetal:

 Toda paciente con diagnóstico de HTA al

ingreso a control prenatal

 Toda paciente en la que se pesquise una

presió arterial mayor o igual a 140/90 en 2
tomas sucesivas previo a un reposo de 20
minutos en cualquier momento de la
gestación.

 Toda paciente que presente como

antecedente un cuadro HTA en el
embarazo previo, al momento del ingreso
a control prenatal

Derivación a Nivel Terciario: de la gestación

 Toda paciente con cifras tensionales
 Pacientes sintomáticas (fotopsias, tinitus,
mayores a 150/100 en cualquier momento
epigastralgia, exaltación de reflejos, cefalea
persistente) asociada a elevación de la presión
arterial > o = 140/90.
 Pacientes con proteinuria positiva +++
 Pacientes con proteinuria positiva de 24 horas
mayores a 300 mg en 24 horas

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 DIABETES GESTACIONAL
La diabetes una enfermedad que progresiva e
implacablemente aumenta su frecuencia conforme los
hábitos de nuestra población se hacen más
sedentarios y aumenta el consumo de alimentos
procesados; nuestras mujeres en edad reproductiva no
escapan de ello y vemos con preocupación como
aumentan nuestras embarazadas con este cuadro.

Es conocido que la mujer que presenta Diabetes

Mellitus ya sea tipo I o II y se embaraza presenta
mayor riesgo de malformaciones fetales y un resultado
perinatal adverso, lo que se encuentra asociado en
forma directa a su nivel de compensación glicémico al
momento de la fecundación.

Por otra parte la diabetes gestacional presenta una

fuerte asociación con mayor morbilidad materna y fetal
que asociado a la obesidad dan cuenta del incremento
de la HTA del embarazo, macrosomía fetal, mayor
número de cesáreas, infección y dehiscencia de herida
operatoria, endometritis puerperal etc.

pregestacional al ingreso al control prenatal

Derivar a unidad materno fetal HPM:
 Toda paciente que presente una segunda
 Toda paciente con diagnóstico de diabetes glicemia en ayunas mayor a 100 mg/dl

 Toda embarazada cuya primera glicemia en

ayunas sea mayor o igual a 200 mg/dl

 Toda mujer que presente un PTGO alterado

(glicemia de ayunas > o = a 100 mg/dl y/o
glicemia post carga >o = a 140 mg/dl
realizado entre las 24 y 28 semanas de
gestación

 Toda embarazada con factores de riesgo que

se le realice un segundo PTGO a las 30 – 33
semanas y se presente alterado (según
definición previa).

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DIABETES GESTACIONAL
GUÍA PERINATAL 2015

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 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
La infección del tracto urinario (ITU), es la
infección más frecuente que se presenta en la
gestación y puede afectar hasta un 30% de nuestras
pacientes. Dentro de los motivos específicos por los
cuales deben diagnosticarse y tratarse durante el
embarazo radica en su asociación a parto prematuro y
restricción de crecimiento fetal entre otras.

Se reconocen 3 entidades clínicas

 Bacteriuria asintomática (ITU asintomática con

urocultivo mayor a 100.000 colonias)

 ITU baja o cistitis (ITU sintomática, localizada

en el tracto urinario bajo, con poliaquiuria,
tenesmo, poliuria, nicturia, etc. Asociada a
cultivo positivo, sin compromiso sistemico)

 ITU alta o pielonefritis aguda (presenta tratadas en su lugar de origen por parte de la matrona
o el médico a cargo, documentando con exámenes
compromiso sistémico, fiebre, dolor lumbar, cada evento. El tratamiento propuesto cómo primera
puño percusión positiva, compromiso del linea es una cefalosporina de primera generación
estado general, asociado o no a (cefadroxilo) por 7 a 10 días y/o según antibiograma,
sintomatología urinaria) requiriendo urocultivo de control post tratamiento.
La bacteriuria asintomática y la itu baja deben ser Se encuentran contraindicados tratamientos con
quinolonas y tetraciclinas.

Serán derivadas a unidad materno fetal todas las

bacteriurias asintomáticas y/o itu bajas en tercer
episodio durante un mismo embarazo y/o que luego
de un segundo tratamiento antibiótico presenten
persistencia de la infección.

Serán derivadas a nivel terciario (urgencia maternal)

todas las infecciones urinarias altas o pielonefritis
aguda al momento del diagnóstico.

Las pacientes que requieran antibioprofilaxis serán

derivadas a su centro de origen con la indicación del
antibiótico pertinente para continuar sus controles
habituales.

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 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL

La restricción de crecimiento intrauterino se ha

definido como la incapacidad de lograr un crecimiento
intrauterino óptimo dado por su potencial genético. En
forma operacional se considera que todo feto bajo el
percentil 10 de crecimiento como una RCF; dentro de
este grupo de debe diferenciar aquellos fetos PEG (
fetos genéticamente pequeños y que no presentan
patología asociada), de los fetos con RCIU los cuales
son el resultado de una patología.
Son factores de riesgo conocidos y de relevancia la
RCF y el SHIE en embarazos previos, por lo que en
ambas condiciones se requerirá el envío a unidad
materno fetal al momento de realizar el diagnóstico
idealmente lo más precozmente posible.
Otro aspecto de gran importancia es el diagnóstico de
edad gestacional, donde la ecografía de primer
trimestre cobra mucha relevancia y nos permite abordar
el manejo y el seguimiento en forma oportuna .
Ante la sospecha clínica de una RCF objetivada
por una altura uterina significativamente menor a la
esperada, estacionaria o con una progresión
inadecuada para la edad gestacional se debe solicitar
una evaluación ecográfica del feto, de no contar con este
recurso se debe derivar a la paciente a la unidad de
Materno fetal del HPM.
Pacientes con diagnóstico ecográfico de RCF lo
cual considera a todos aquellos pesos fetales menores o
iguales a percentil 10 en la evaluación ecográfica

utilizando tablas de peso de Hadlock, deben ser derivadas

a la unidad materno fetal mediante interconsulta vía
sistema informático dejando explícito en ella el motivo de
la derivación y el resultado de la ecografía.
Ante la sospecha de RCF asociado a
oligohidroamnios la paciente debe ser derivada al servicio
de urgencia maternal el mismo día de la sospecha
diagnóstica, así como aquellas que presenten doppler
fetal alterado en dicho examen.

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 EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACION

El Embarazo prolongado o de post término (42

o más semanas) se asocia a un aumento de la
incidencia de morbi-morbilidad perinatal en comparación
a embarazos de término.
El manejo de los embarazos prolongados y en vías de
prolongación requiere de una edad gestacional segura y
de una conducta coordinada en los diferentes niveles de
atención, siendo los principales problemas en esta
población la macrosomía fetal, el oligohidroamnios, la
presencia de meconio y el sd. de post madurez.
Debemos considerar que se denomina embarazo en
vías de prolongación a todo aquel embarazo que con
edad gestacional segura esté entre 41+1 y 42 semanas.
Nuestra unidad considera que entre las 40 y 41
semanas se debe realizar una evaluación de bienestar
fetal la cual consta de un RBNS y/o una evaluación de
líquido amniótico ecográfico.
Posterior a las 41 semanas se procede a la
hospitalización y eventual interrupción del embarazo
según evaluación obstétrica.
La conducta en este importante grupo de
pacientes es:
Derivar con 41 semanas con edad gestacional segura,

si las 41 semanas las cumple durante fin de

semana o festivo derivar el día hábil previo. Se
recomienda realizar un RBNS entre las 40 a 41
semanas de gestación al igual que medición de
líquido amniótico (índice de líquido amniótico ILA).
De no ser posible a nivel local realizar estos
procedimientos derivar a unidad materno fetal a
las 40 semanas.

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 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

pretenden ser la última palabra en cuanto al

manejo, pero corresponden a los criterios
consensuados de nuestra unidad, donde se
complementan criterios de interrupción oportuna y
criterios de prematuridad.
La derivación es a la Unidad Materno Fetal con
diagnóstico clínico acompañada de pruebas
hepáticas, sedimento urinario y urocultivo. En caso
de tener pruebas hepáticas con una bilirrubina total
mayor a 1.2 se debe enviar a urgencia maternal al
momento del diagnóstico.

La CIE corresponde a una patología de

alta prevalencia en Chile, que pasa por periodos de
baja frecuencia como por otros de alta; en la
actualidad se encuentra en un periodo de regresión
con escaso número de pacientes con presentación
de la forma grave (ictérica).
Dependiendo del periodo epidemiológico
en el cual nos encontramos se tiende a ser más
agresivo en su manejo con el fin de evitar la muerte
fetal in útero, por una parte y por otra evitar las
complicaciones propias de la prematuridad.
Las guías clínicas actualmente vigentes
dejan gran libertad de acción, por lo cual como
unidad materno fetal decidimos aplicar los
flujogramas que se adjuntan a este documento
como una forma de unificar criterios de acción
frente a esta patología.
Cabe recordar que el diagnostico de
colestasia intrahepática del embarazo es de
exclusión y se realiza en forma clínica, con la
presencia de prurito palmo plantar de predominio
nocturno o generalizado de más de una semana de
evolución, asociado o no a alteración de las
pruebas hepáticas coluria o ictericia, durante la
segunda mitad del embarazo y que cede con el
parto.
Existe una serie de interrogantes acerca
de cual es el manejo más acertado para esta
condición y los flujogramas que se presentan no

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 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
FLUJOGRAMA DE MANEJO

CIE ICTÉRICA

HOSPITALIZAR

MAYOR O IGUAL A 34
MENOR DE 34 SEMANAS
SEMANAS

AMNIOSCOPÍA
CONDUCTA ESPECTANTE
AMNIOCENTESIS

RBNS SEMANAL
P. HEPATICAS MECONIO LÍQUIDO CLARO

MADURACIÓN PULMONAR

INTERRUPCIÓN DEL EVALUACIÓN MADUREZ

EMBARAZO PULMONAR

MADURO NO MADURO

INTERRUPCIÓN DEL CORTICOIDES 2 DOSIS E

EMBARAZO INTERRUPCIÓN A LAS 48
HORAS

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 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
FLUJOGRAMA DE MANEJO

CIE ANICTÉRICA

MENOR
ENTRE 37 A 38 SEMANAS MAYOR O IGUAL A 38 SEMANAS
36 SEMANAS

CONDUCTA EXPECTANTE
EUFP INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
SEGÚN CONDICIÓN OBSTÉTRICA
BÚSQUEDA DE MECONIO

AMNIOSCOPÍA
EVALUACIÓN UNIDAD FETO
AMNIOCENTESIS
PLACENTARIA SEMANAL

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 CICATRIZ DE CESAREA ANTERIOR
La cicatriz de cesárea anterior plantea la necesidad de una
segunda cesárea versus un parto vaginal, actualmente nuestra
conducta es determinar si la causa de la cesárea anterior fue por
un problema permanente de la paciente o se debió a un cuadro
que no se repetirá necesariamente en este segundo embarazo,
todas aquellas cesáreas de causa no permanente se mantienen en
control hasta las 40 semanas esperando trabajo de parto y
aquellas de causa permanente se les programa interrupción por
vía alta alrededor de las 39 semanas.

Se derivarán todas aquellas pacientes con cicatriz de cesárea

anterior entre las 37 a 38 semanas a la Unidad Materno Fetal para
evaluación de esta condición.

Todas las pacientes con más de una cicatriz uterina serán

derivadas a las 36 semanas de gestación. Toda paciente con
sospecha de acretismo placentario o con la placenta en relación a
la cicatriz uterina se derivará al momento del diagnóstico.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La RPM corresponde a la ruptura de las membranas

ovulares desde las 22 semanas de gestación y antes del inicio del
trabajo de parto, debe ser derivada a la unidad de urgencia
maternal al momento del diagnóstico o de su sospecha ya que
puede ser el síntoma de inicio de un trabajo de parto prematuro o
una consecuencia de un cuadro infeccioso materno neonatal, es
de gran relevancia evaluar el bienestar fetal y comenzar un
manejo que permita realizar el traslado con seguridad tanto para
la madre como para el feto, se debe considerar la utilización de
vía venosa, utilización de corticoides, sulfato de magnesio,
antibióticos y tocolíticos (solo en casos justificados y con asesoría
del especialista de turno en HPM)

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 EMBARAZO GEMELAR Y/O MULTIPLE

El embarazo gemelar mono corial o bicorial al igual que

toda gestación múltiple debe ser derivada al momento del
diagnóstico a la unidad materno fetal del HPM.

La placenta previa en pacientes con cicatriz uterina

PLACENTA PREVIA

previa debe derivarse en el momento del diagnóstico a

la Unidad Materno Fetal del HPM.

La placenta previa oclusiva asintomática se

debe derivar a las 30 semanas de gestación, la no
oclusiva a las 34 semanas de gestación a la Unidad
Materno Fetal del HPM

Toda placenta previa oclusiva o no oclusiva

que se encuentra sintomática (metrorragia) debe ser
derivada a la unidad de urgencia obstétrica con las
medidas de traslado que requiera cada caso.

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 ABORTO HABITUAL Y MALA HISTORIA OBSTÉTRICA
Se derivara a la Unidad Materno Fetal toda paciente con 3 o más abortos al momento del ingreso a control
prenatal.

Se derivará a toda paciente que presente una mala historia obstétrica (óbito fetal, mortinato, mortineonato,
perdida reproductiva en segundo trimestre de causa no precisada) a la Unidad Materno Fetal del HPM al momento
del diagnóstico (ingreso al control prenatal)

ANEMIA Y EMBARAZO
La anemia en el embarazo es un cuadro
que se presenta con alta frecuencia, los
consensos actuales refieren que se debe
considerar anemia en una embarazada cuando en
primer trimestre presenta una hemoglobina menor
a 11 g/dl, en segundo trimestre menor a 10,5 g/dl y
en tercer trimestre menor a 11 g/dl, estas
variaciones responden a los cambios fisilógicos
que se producen en la gestación y reflejan
principalmente la hemodilución de la gestante.

Derivar a la unidad Materno fetal del HPM

a toda paciente que curse en la gestación con
anemia moderada a severa considerando tanto el
hematocrito como la hemoglobina

Derivar con hematocrito menor o igual a

28 % y hemoglobina menor o igual a 9 g/dl.

20
 OBESIDAD O MAL NUTRICIÓN POR EXCESO
Para muchos autores en la actualidad, la obesidad es considerada la primera epidemia de origen no infeccioso
en la historia de la humanidad, se le atribuyen alrededor de 400.000 muertes anuales en América y Europa cuando se
asocia al sedentarismo .

En el embarazo la obesidad tambien se ha incrementado de manera exponencial, su definición se realiza en

base al índice de masa corporal (IMC ), cuando supera el valor de 30 kg/m2 , siendo mórbida con valores mayores o
iguales a 40 kg/m2.

Se reconocen complicaciones inherentes a esta condición como las limitaciones diagnósticas, malformaciones
congénitas, alteraciones del crecimiento fetal, prematuridad, aumento de la morbi-mortalidad fetal y perinatal, SHIE,
diabetes gestacional y complicaciones respiratorias con apnea obstructiva del sueño.

El impacto de la obesidad en el parto tambien influye en forma negativa generando mayor incidencia de

distocia de hombros y macrosomía, dificultades en

la monitorización fetal y materna de dinámica
uterina, aumenta la incidencia de inducción de
parto y la tasa de cesáreas, presenta
complicaciones en la anestesia obstétrica y
aumenta la incidencia de tromboembolia.

Considerando esta condición y

reconociendo las limitaciones del sistema para
abordar en forma integral el problema, como
unidad materno fetal hemos considerado que toda
gestante que ingrese a control prenatal con un
IMC mayor de 40 se enviará a nuestra unidad con
dicho diagnóstico.

21
 ENFERMADAD HEMOLÍTICA PERINATAL
La enfermedad hemolítica perinatal ha evolucionado en el tiempo, en la actualidad gracias a la eficacia de la
vacuna Rogham (anticuerpos anti Rh) cada vez es menos frecuente encontrarse con una embarazada Rh (-)
sensibilizada, por otra parte debido a la disminución de su incidencia ha tomado valor la sensibilización a anticuerpos
irregulares que si bien son mucho menos agresivos para el feto en gestación, algunos de ellos pueden causar la
enfermedad hemolítica fetal y generar anemia severa secundaria en el feto.

Todos estos anticuerpos pertenecen al globulo rojo,

motivo por el cual un test de coombs indirecto
podría aportar en su diagnóstico a toda mujer
embarazada, tanto para las Rh (-) como si es Rh
(+).
Primer control prenatal Grupo Rh y test de coombs
indirecto, si Rh negativa solicitar grupo al padre, si
Rh del padre (-), control habitual.
Si grupo padre Rh (+) test de coombs por trimestre,
si alguno positivo derivar Unidad Materno Fetal al
momento del diagnóstico.
Si test de coombs (+) en cualquier embarazada
derivar (tanto Rh positiva o negativa) a unidad
materno fetal al momento del diagnóstico.

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 PRIMIGESTA PRECOZ Y GESTANTE TARDÍA

La unidad Materno Fetal del Hospital de Puerto Montt

ha definido como pacientes de mayor riesgo y que requieren
una supervisión en nivel secundario de su embarazo a las
gestantes menores de 15 años y a las mayores de 40,
considerando que estos grupos se asocian a complicaciones
que pueden ser prevenibles en forma precoz de la gestación
es que solicitamos nos sean derivadas al momento del ingreso
a su control prenatal. Consideramos para ambos grupos
fundamental el mantener sus controles a nivel primario de tal
forma reciban el apoyo y asesoría que amerite cada caso en
particular.

EPILEPSIA Y EMBARAZO

La epilepsia es una enfermedad frecuente de encontrar

en pacientes jóvenes y en edad reproductiva, por lo
general lo óptimo en dichas mujeres es que acudan a
una consulta preconcepcional y realicen los cambios
necesarios antes de comenzar la gestación. En nuestra
realidad esta situación es poco frecuente y nos
encontramos con una gestante utilizando sus farmacos
habituales. En estas condiciones muchas de ellas han
suspendido su terapia por temor al daño fetal y otras las
han mantenido.
Las pacientes que han suspendido por decisión propia
sus medicamentos aconsejamos reiniciarlos; las
pacientes que se encuentren tomando sus
medicamentos aconsejamos mantenerlos (alto riesgo
de status convulsivo al suspenderlo), en ambos casos
se debe derivar a la unidad materno fetal donde se
coordinará con el servicio de neurología la conducta
más apropiada para cada caso.

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 DISTOCIA DE PRESENTACIÓN

Todas las presentaciones diferentes a la cefálica se

deben derivar a las 37 semanas de gestación a la
Unidad Materno Fetal del HPM.

MACROSOMÍA FETAL

Derivar a las 39 semanas toda gestación

con feto mayor a 4000 gramos ecográficos o
con una altura uterina mayor a percentil 90
para la edad gestacional en embarazos

mayores a 35 semanas con resultado de

segundo PTGO a la unidad Materno Fetal
del HPM.

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 VIH - SÍFILIS

Todas las gestantes que

presenten test de Elisa positivo
y/o vdrl positivo a cualquier título
deben derivarse en el momento
del diagnóstico a la Unidad
Materno Fetal del HPM.

ABUSO DE SUSTANCIAS

Derivar a gestantes con abuso de

sustancias, alcohol, marihuana, cocaína,
pasta base, etc. en el momento de realizar
el diagnóstico

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 ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A LA GESTACIÓN
Todas las enfermedades sistémicas que afectan a la madre pueden ser nocivas para la gestación y el feto en
desarrollo por tal motivo requerimos que sean derivadas oportunamente a nuestra unidad, dentro de las más
frecuentes se encuentran las nefropatías, el lupus eritematoso sistémico, las trombofilias, las cardiopatías
maternas, enfermedades reumatológicas, hematológicas, pulmonares etc.
El momento más oportuno para realizar la derivación es al ingreso a control prenatal ya que dependiendo
de la afección materna se podrá planificar e intervenir de mejor forma durante la gestación.
Mención especial requiere las madres con antecedentes de cardiopatías en embarazos previos, en las
cuáles se debe realizar un ecocardio fetal entre las 22 y 25 semanas de gestación ya que presentan un elevado
riesgo de presentar una nueva cardiopatía fetal

LOS DIFERENTES LUGARES QUE DERIVAN A LA UNIDAD

MATERNO FETAL DEL HPM SE ENCUENTRAN EN LIBERTAD
PARA COMUNICARSE TELEFONICAMENTE CON NUESTRA
MATRONA PARA FACILITAR LA ATENCIÓN DE LAS PACIENTES A
SU CARGO. (TEL: red minsal 650239; desde teléfonos externos
362239 mail: [email protected] )

LAS PRESENTES GUÍAS SON SUSCEPTIBLES DE MODIFICARSE

EN EL TIEMPO DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS Y
NECESIDADES QUE SE PRESENTEN.

SE SOLICITA QUE LAS INTERCONSULTAS SEAN CLARAS EN

CUANTO AL MOTIVO DE LA DERIVACIÓN, DEL MISMO MODO
DEBEN CONSIDERAR QUE LA PRIORIDAD EN DACIÓN DE
HORAS PARA LA UNIDAD DEPENDERA DIRECTAMENTE DE LOS
DIAGNÓSTICOS EN ELLAS EXPRESADAS.

DEL MISMO MODO ES DE GRAN IMPORTANCIA LA

IDENTIFICACIÓN CLARA DE LA PERSONA QUE DERIVA LO CUAL
APORTA EN LAS AUDITORIAS PARA MEJORAR LA
COORDINACIÓN Y LA CONTRAREFERENCIA EN LOS CASOS
QUE ASÍ LO AMERITAN.

LAS PACIENTES DERIVADAS A LA UNIDAD MATERNO FETAL

DEBEN ACUDIR CON EL TOTAL DE EXAMENES, ECOGRAFÍAS,
CANET MATERNAL Y CUALQUIER DOCUMENTO QUE APORTE
EN SU MANEJO.

ES IMPORTANTE RECORDAR QUE AQUELLAS PACIENTES EN

CONTROL EN LA UNIDAD DEBEN MANTENER SUS CONTROLES
HABITUALES EN SUS RESPECTIVOS CENTROS

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