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Ligamento: Estructura, funcion y reparación

Autores: Luis Martín Magaña y Alejandro Iborra Lozano
Coordinador: Antonio García López
Hospital General Universitario de Alicante 

 1. Introducción
Los ligamentos son estructuras del aparato locomotor formadas por fuertes haces de
colágeno paralelos más una cantidad variable de fibras elásticas, que se distribuyen de
forma característica uniendo dos huesos adyacentes y alrededor de articulaciones, y que
varían en tamaño, forma, orientación y localización.

Entre las funciones atribuidas a los ligamentos podemos destacar la de contribuir

pasivamente a la estabilidad articular, limitar la movilidad fuera del rango fisiológico,
llevar parte de la propiocepción de la articulación (percepción consciente de la posición del
miembro en el espacio) y la de unir los componentes óseos de la misma y dirigir su
movimiento.

2. Morfología
Macroscópicamente, la mayoría son anatómicamente distinguibles como estructuras
homogéneas en forma de banda o cordón, densos, blancos, brillantes y tensados entre sus
puntos de inserción. Si se inspeccionan con más detalle, se pueden apreciar los fascículos
de fibras paralelos. También pueden encontrarse formando refuerzos capsulares, donde son
prácticamente indistinguibles. Los ligamentos en sí mismos están por lo general
pobremente vascularizados. El principal aporte sanguíneo se localiza en una capa de
revestimiento llamada epiligamento en el caso de los extraarticulares y membrana sinovial
en los intraarticulares, que se continuará con el periostio en la inserción ósea. Al
microscopio, el epiligamento puede ser extremadamente celular, y posee vasos y nervios
encargados de la sensibilidad y de la propiocepción. De forma característica, las estructuras
con fibras paralelas como los ligamentos, presentan además un patrón ondulado, importante
para la amortiguación ante el estrés mecánico ya que permite un ligero estiramiento del
ligamento sin daño en sus fibras (figura 1). Otra estructura morfológica y mecánicamente
importante es la transición ligamento-hueso en el sitio de inserción, denominada entesis.
Las entesis se pueden clasificar como fibrosas (indirectas) o fibrocartilaginosas (directas).
La fibrosa se forma de la perforación ósea de las fibras de colágeno (fibras de Sharpey),
como la inserción tibial del ligamento colateral medial (LCM) de la rodilla.

Las fibrocartilaginosas presentan cuatro zonas: fibrosa (fibroblastos y colágeno I y III),

fibrocartílago (condrocitos hipertróficos y colágeno X), fibrocartílago mineralizado
(fibrocondrocitos y colágeno I y II) y hueso mineralizado1. Esta disposición tiene el
objetivo de aumentar gradualmente la rigidez de la estructura, minimizando así la
concentración de estrés y permitiendo una transferencia de carga efectiva desde el
ligamento al hueso2. Un ejemplo sería la inserción femoral del LCM.

3. Histología y bioquímica
Embriológicamente, los ligamentos se forman a partir del mesénquima, precursor de todos
los tejidos conjuntivos del organismo. Se puede distinguir entre tejido conjuntivo laxo
(escasas fibras entrelazadas) y denso (alta densidad de fibras entrecruzadas), y entre
irregular, si la orientación de las fibras es anárquica, y regular, si la orientación es
homogénea y/o paralela, como es el caso de tendones, ligamentos y aponeurosis.
Histológicamente se diferencia una parte celular y otra extracelular. Las células se
clasifican en fijas, fibroblastos encargados de la síntesis del colágeno y la homeostasis de la
matriz extracelular (MEC), y móviles, fundamentalmente células inflamatorias. La MEC
incluye las fibras y la sustancia fundamental (SF). La SF es una estructura viscosa,
translúcida y altamente hidratada que rodea los componentes celulares y fibrosos del tejido
y cumple funciones de soporte estructural, homeostasis y metabolismo. Está formada por
agua, proteínas y otras macromoléculas denominadas glucosaminoglicanos (GAGs).

Aproximadamente dos tercios del peso del ligamento es agua, perteneciendo el resto a
proteínas (colágeno - 25% aproximado del peso total; 80% del peso seco-, elastina, GAGs),
células (fibroblastos) y otras sustancias3. Las fibras de colágeno están formadas por una
triple hélice de cadenas polipeptídicas ? unidas mediante puentes de hidrógeno4. Presentan
un aspecto ondulado y están orientadas según el eje mayor del ligamento. Su principal
función es proporcionar resistencia a los tejidos, aunque también se implica en funciones
inmunogénicas, quimiotácticas y de diferenciación celular. Existen 18 tipos y sólo el
colágeno tipo I representa alrededor del 90% del colágeno corporal total. Éste, muy
frecuente en el sistema músculo- esquelético, el tipo II, típico del cartílago, y el tipo III,
predominante en piel y estructuras vasculares, son los que se consideran más aptos para
soportar cargas y tensiones.

Los proteoglicanos constituyen alrededor del 1% del peso seco y están formados por una
proteína principal, a la que se asocia un gran número de cadenas de GAGs. Son moléculas
con una gran hidrofilia, lo que produce un efecto osmolar. Gracias a esto, mantienen las
características de la MEC. Los GAGs más frecuentes en el tejido conjuntivo son: condroitín
sulfato, heparán sulfato, queratán sulfato y ácido hialurónico. Otros autores les atribuyen
funciones de resistencia ante fuerzas de compresión. Las fibras de elastina son delgadas,
largas y se agrupan en haces. Tienen una alta elasticidad, es una molécula hidrofóbica, y
proporciona cierta capacidad de elongación. Representa cerca del 5% del peso seco, aunque
esto puede variar, como en el ligamento amarillo del raquis, que contiene más elastina
incluso que colágeno (1:4), una propiedad más típica de tendones (1:50). Existen otros
componentes mucho menos abundantes y con funciones de tipo inflamatorio, entre los que
destacan glucoproteínas como la actina, la integrina, la laminina o la fibronectina.
 

4. Propiedades biomecánicas del ligamento

Cuando se somete in vitro a un ligamento a una fuerza creciente con una velocidad
constante, se puede crear una gráfica que ofrece gran cantidad de información acerca de su
comportamiento. Esta gráfica recibe el nombre de “curva de fuerza-elongación”, y en ella
se pueden diferenciar cuatro fases típicas:

• Fase I: es una fase muy corta, en la que el ligamento sufre una elongación rápida
ante fuerzas proporcionalmente muy pequeñas, fruto de la capacidad de absorción de
energía atribuible fundamentalmente a la ondulación y al reclutamiento progresivo de
fibras.

• Fase II (lineal): aumento de la elongación en proporción a la fuerza aplicada y

reclutamiento virtualmente completo.

• Fase III: al principio comienza a observarse la rotura de algunas fibras,

aumentando el daño a medida que se avanza, y produciendo una meseta en la gráfica.

• Fase IV: rotura completa del ligamento.

La inclinación de la curva es un reflejo de la rigidez del ligamento, mientras el ápex es un

indicador de su fuerza. Las curvas de fuerza-elongación son capaces se fatigarse. Al
someter al ligamento a varios ciclos de fuerza-relajación puede observarse un fenómeno
denominado histéresis, que consiste en que, tras cada ciclo, se necesitará una fuerza cada
vez menor para producir la misma elongación. Es decir, la curva se desplazará
progresivamente a la derecha.

El comportamiento mecánico depende en gran medida del ambiente y las condiciones en

las que actúa. Así, se ha observado un reblandecimiento relativo del ligamento a altas
temperaturas, lo cual explicaría en cierto modo los beneficios del calor en articulaciones
que van a ser movilizadas. La aplicación práctica de la biomecánica de los ligamentos
adquiere su máxima expresión durante los ejercicios de estiramiento articular. En los casos
de rigidez articular, el estiramiento máximo controlado de la articulación producirá un
dolor y una resistencia que se irán atenuando progresivamente a medida que la curva de
fuerza-elongación de desplace hacia la derecha.

Diversos factores influyen en la resistencia de los ligamentos, pudiendo diferenciar entre

intrínsecos y extrínsecos (tabla 1).
5. Lesión y reparación del ligamento
Existen tres modelos principales de lesión ligamentosa:

• Rotura localizada en el cuerpo del ligamento, dando un aspecto típico de “extremo de

fregona”.
• Avulsión ósea bajo el nivel de la entesis.

• Rotura de la interfase ligamento-hueso, frecuentemente en la zona de fibrocartílago

mineralizado.

El desgarro o estiramiento excesivo de un ligamento de denomina esguince. Se suele

utilizar un sistema de clasificación de tres estadios para el estudio de los esguinces, basado
en la clínica y la afectación estructural. Así, el grado I o leve y el III o grave reflejan los dos
extremos dentro de un espectro lesional amplio, que valora fundamentalmente la intensidad
de la tumefacción, el dolor y la inestabilidad articular. Los casos intermedios se
catalogarían como grado II. Al ser una clasificación eminentemente clínica, tanto el
diagnóstico como el tratamiento se hallan muy influenciados por la subjetividad del
explorador, sin embargo, debido a su sencillez y fácil manejo, está ampliamente extendida.
 

5.1. Fases de la cicatrización

El proceso de reparación del ligamento pasa por tres fases solapadas características (tabla
2). El tratamiento precoz de las lesiones ligamentosas según la pauta clásica de reposo, frío,
compresión y elevación disminuye la hemorragia y el edema, atenuando la desorganización
estructural (por el edema), la hipertrofia y el dolor cicatricial y la formación de adherencias.
Sin embargo, tanto estructural como funcionalmente el ligamento dañado nunca recuperará
sus propiedades iniciales. La mala alineación de las fibras de colágeno, el fracaso en la
maduración de los enlaces cruzados y el fallo en la maduración y crecimiento de las
fibrillas han sido propuestas como las causas potenciales de la debilidad de la cicatriz.
Otras circunstancias que influyen en la cicatrización del ligamento se detallan en la tabla 3.

La cicatrización de los ligamentos intraarticulares, por otra parte, suele ser deficitaria por
diversos motivos, como una vascularización precaria, un ambiente sinovial que impide la
adecuada formación del hematoma y el soporte estructural de fibrina de la cicatriz y a
factores mecánicos que impiden la aproximación de los extremos. Por este motivo, el
abordaje terapéutico de las lesiones de ligamentos intraarticulares suele decantarse por un
tratamiento quirúrgico reconstructivo, como en los casos del LCA o el LCP.
6. Perspectivas
terapéuticas
En ocasiones, las lesiones ligamentosas deben
repararse en quirófano para obtener un resultado
óptimo, especialmente en circunstancias donde
no existe contacto entre los dos extremos del
ligamento roto. Esto puede verse en ligamentos
intraarticulares como el LCP o LCA de la
rodilla, pero también cuando existe una
interposición de tejidos como en la lesión del
ligamento colateral cubital de la articulación
metacarpofalángica del pulgar (figura 2). Sin embargo, en muchas otras, la curación se
produce sin necesidad de reparación quirúrgica, restableciendo la función normal de dicho
ligamento.

Estudios en animales sobre lesiones en la sustancia media del LCM, han concluido que no
hay diferencias significativas entre tratamiento conservador y quirúrgico con o sin
inmovilización, incluso alguno ha mostrado la superioridad del tratamiento conservador9, lo
que ha producido un cambio en el paradigma de manejo clínico de las roturas de ligamentos
desde la reparación quirúrgica con inmovilización, al tratamiento conservador con
movilización precoz controlada. No hay técnica actual alguna que repare completamente el
ligamento tras su lesión. En la práctica clínica se han utilizado diferentes estrategias, como
la movilidad controlada de la articulación, la reparación quirúrgica directa y el uso de
injertos. Para conseguir mejorar la calidad de los tejidos ligamentosos cicatrizados y
restablecer la funcionalidad previa, se están explorando en la actualidad nuevas técnicas
basadas en la bioingeniería y la ingeniería tisular.

• Injertos de ligamentos: en el último siglo se ha producido un interés cada vez más

creciente por la sustitución de los ligamentos, en particular aquellos con una importancia
funcional extraordinaria, además de su escasa capacidad de cicatrización espontánea, como
por ejemplo el ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla. En otros casos, se puede
producir el fracaso en la curación de un ligamento extraarticular, lo que condicionaría una
inestabilidad y una degeneración articular progresivas, como sucede en la inestabilidad
lateral del tobillo por insuficiencia del complejo ligamentoso colateral externo, o la
inestabilidad posterolateral rotatoria del codo por lesión del ligamento colateral radial
(figuras 3 y 4). En estos casos estaría indicada la reconstrucción mediante plastias
tendinosas, autólogas preferentemente.

• Sustitutos biológicos: existen varios sustitutos en forma de geles o membranas fabricadas

de alginato, chitosan, colágeno y ácido hialurónico. También se ha utilizado xenoinjerto de
submucosa de intestino delgado de cerdos, reabsorbible y principalmente compuesta por
colágeno, con buenos resultados. Estos sustitutos se utilizan con el objetivo de proporcionar
componentes estructurales y otros factores útiles para la cicatrización.

• Factores de crecimiento: son pequeños polipéptidos sintetizados por una gran variedad
de células del sistema inmunológico y músculo-esquelético que se unen a receptores
celulares produciendo respuestas biológicas específicas. El interés actual por estas
sustancias radica en la posibilidad de modificar favorablemente la respuesta inflamatoria
mediante su administración local.

Algunos de los factores de crecimiento más estudiados son el PDGF, TGF-? y ß, EGF o el
IGF-1. Estos factores actúan sobre los fibroblastos y células de la inflamación estimulando
la síntesis de colágeno tipo I y III, fundamentalmente.

• Terapia génica: durante la fase de reparación, los factores de crecimiento se producen en

niveles detectables durante solamente unos días. Las técnicas de terapia génica tratan de
mantener los niveles de factores de crecimiento durante largos periodos mediante la
transferencia de fragmentos de ADN que regulen la expresión de determinados genes.
Puede llevarse a cabo de forma directa introduciendo los vectores que portan los genes in
vivo al tejido correspondiente, o bien indirectamente, recogiendo células del tejido,
inyectándoles los genes y volviendo a reintroducir las células en el tejido10.

• Ingeniería tisular: se basa en el uso de células progenitoras mesenquimales (y su

potencial de diferenciación) en combinación con factores de crecimiento para mejorar el
proceso de cicatrización. Las células progenitoras pueden obtenerse de la médula ósea, ser
cultivadas añadiendo o no transferencia génica y, finalmente, ser reintroducidas en los
tejidos del huésped. Actualmente se encuentra en fase de estudio y experimentación en
animales.

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