Defecografia Por Resonancia Magnetica
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Defecografia Por Resonancia Magnetica
GASTROINTESTINAL
Dr. Andrés O’Brien S.
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Dr. Andrés O’Brien S. Revista Chilena de Radiología. Vol. 16 Nº 1, 2010: 11-16.
blandos perirrectales, en especial los músculos del FIESTA (dependiendo de las diferentes marcas de los
piso pélvico, utiliza radiación ionizante y es operador equipos) sagital en línea media (TR: 4,5 ms, TE: 1,8
dependiente. A esto se suma que el examen puede ms, espesor de corte: 10 mm, FOV:250 mm, matriz:
ser muy embarazoso para algunos tipos de pacientes, 320 x 320) , con el paciente en reposo, seguido de
dado que deben defecar en presencia del radiólogo las maniobras de contracción del esfínter anal, Val-
y eventualmente de un auxiliar. salva y posterior defecación (Figura 2). Se realizan
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Con los nuevos avances tecnológicos, en especial 120 mediciones, de un segundo cada una, lo que
nuevas secuencias rápidas de resonancia magnética permite una secuencia cine con adecuada resolución
(RM) que permiten evaluar dinámicamente el piso temporal. Además, por el tipo de secuencia utilizada,
pélvico manteniendo una alta resolución espacial y por que presenta contraste tanto T1 como T2, se logra
contraste, se desarrolló la DRM a fines de la pasada una adecuada resolución espacial.
década. En oposición a la DF, no requiere administrar Posteriormente, las imágenes son analizadas
contraste a la vejiga, vagina ni asas de intestino del- en una estación de trabajo, en la que pueden ser
gado; sólo se administra gel de ultrasonido al recto. evaluadas en forma apropiada tanto las imágenes
Visualiza los tejidos blandos perirrectales, tanto en estáticas como dinámicas.
fase estática como dinámica, permite obtener imáge-
nes en uno o múltiples planos y no proyeccionales,
no utiliza radiación ionizante y es menos operador
dependiente; de hecho, no es necesaria la presencia
del radiólogo durante el examen. Además, el paciente
efectúa las maniobras defecatorias estando solo en
la sala de RM.
Técnica
Hay dos tipos de magneto para realizar este exa-
men: uno abierto de 0,5 Tesla, en el cual el paciente
puede estar sentado, y otro cerrado de 1,5 Tesla, con
el paciente en posición horizontal (supina). El mag-
neto abierto es menos disponible y, dado su menor
teslaje, el cuociente señal/ruido (SNR) es menor.
Por otra parte, el magneto cerrado es ampliamente
disponible, con mejor SNR; la principal crítica es el
hecho de que el paciente no esté en una posición
fisiológica. No obstante, estudios realizados no han
demostrado diferencias clínicamente significativas Figura 1. Corte axial de DRM ponderada en T2 TSE (turbo
entre DRM realizadas en los dos tipos de magneto spin-echo) a nivel del piso pélvico (fase estática).
(posición sentada versus horizontal)(6), por lo que
nos referiremos a las DRM realizadas en magneto
cerrado.
La DRM consta de dos partes, iniciándose con
una evaluación estática de la pelvis con el paciente
en reposo. Esta se realiza con cortes ponderados en
T2 Turbo spin-echo (TSE) de alta resolución (TR:3600
ms, TE: 121 ms, espesor de corte: 4 mm, FOV: 200
mm, matriz: 256 x 512), en planos axial (Figura 1),
coronal y sagital para un análisis detallado de la
anatomía, que incluye vejiga, vagina, útero, recto,
asas de íleon, anexos y músculos elevador del ano
y puborrectal, estos últimos con hiposeñal en este
tipo de secuencia. Este examen se realiza menos
frecuentemente en hombres; en ellos se evalúa la
vejiga, próstata, vesículas seminales, recto y los
músculos del piso pélvico. Posteriormente, a través
de cánula endorrectal se administran 200-250 cc de
gel de ultrasonido (existe la alternativa de administrar
Figura 2. Corte sagital en línea media de DRM en secuencia
puré de papas mezclado con Gadolinio)(7) y se rea- TrueFisp (true fast imaging with steady state precession),
liza secuencia dinámica TrueFisp, Balanced FFE o realizado en fase dinámica durante la defecación.
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punto donde se intersecta una línea que representa
la pared posterior del recto distal con otra que se
dispone en el eje central (cráneo-caudal) del canal
anal. El ángulo formado por esta intersección es el
anorrectal (AAR), que en reposo mide aproximada-
mente 90 - 100° y con la contracción del esfínter anal
disminuye a aproximadamente 85°; con las maniobras
de Valsalva y defecación aumenta a 135°(8).
La línea pubocoxígea inferior (LPCI) conecta
el borde inferior del pubis con la última articulación
coxígea. Las mediciones se realizan entre los puntos
de reparo anatómicos descritos previamente y la
Figura 3. Corte sagital de DRM en secuencia TrueFisp.
LPCI, en especial, durante las maniobras de Val- Se observa un moderado rectocele anterior que indenta el
salva y defecación. Se considera un descenso leve, tabique rectovaginal. Además, hay un moderado descenso
moderado o acentuado de estas estructuras (vejiga, del piso perineal (UAR a más de 3 cm de la LPCI).
cúpula vaginal y UAR), si el descenso es de 0-3 cm,
3-6 cm o mayor a 6 cm, respectivamente.
Condiciones patológicas
Las condiciones patológicas principales son
cinco: rectocele anterior, invaginación rectal, entero-
cele, síndrome de descenso perineal y contracción
paradójica del músculo puborrectal. Estas pueden
traslaparse en grado variable, siendo frecuente la
coexistencia de dos o más de ellas.
1. Rectocele anterior:
Es un abombamiento o extensión hacia anterior
de la pared anterior del recto, secundario a soporte
inadecuado por la fascia endopélvica. Es más frecuente
en mujeres; puede ser leve, moderado o acentuado,
si se proyecta menos de 2 cm, entre 2 y 4 cm, o más
de 4 cm de la localización esperada de la pared rectal
anterior normal, respectivamente (Figuras 3 y 4). La Figura 4. Corte sagital de DRM en secuencia TrueFisp.
significación clínica del rectocele está dada por la Se observa un moderado rectocele anterior asociado a
presencia de 4 criterios: tamaño mayor a 2 cm, re- invaginación intrarrectal, moderado a acentuado descenso
tención de contraste en el rectocele, reproducibilidad del piso perineal, moderado enterocele (omento) y leve
de los síntomas durante el examen y, necesidad de cistocele.
asistencia para evacuar, como introducir el dedo en
la vagina y comprimir hacia posterior para evacuar el prometer la pared rectal. Consiste en un plegamiento
rectocele (2,9). Usualmente, el rectocele es secundario de la pared (o mucosa), que se extiende hacia el lumen
a pujo crónico en relación a otras causas, como por rectal determinando obstrucción parcial o completa
ejemplo contracción paradójica del músculo pubo- al tracto de salida. Puede ser anterior, posterior o cir-
rrectal, o bien, asociado a invaginación rectal. Es por cunferencial y se asocia a la presencia de rectoceles
esto que el manejo del rectocele debe ir aparejado anterior y/o posterior así como también a la presencia
de la solución de la causa primaria. de enteroceles. Se clasifica en intra-rectal (Figura 5),
intra-anal (Figura 6) y extra-anal o prolapso rectal (Fi-
2. Invaginación rectal: gura 7). Los síntomas que se producen son: dificultad
Hallazgo frecuente en la defecografía, la minoría en la evacuación, descarga de mucus o sangre por
de las veces asociada a síntomas. La invaginación o el recto, dolor e incontinencia rectal (especialmente
intususcepción rectal puede ser de la mucosa o com- en la extra-anal o prolapso rectal).
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3. Enterocele:
En general existe el antecedente de histe-
rectomía. Es la herniación de un saco peritoneal
a través del fondo de saco de Douglas durante
la maniobra de Valsalva o defecación, localizado
anterior a la pared rectal anterior, separando la
vagina del recto (tabique recto-vaginal) (2,10) (Figura
8). Puede contener grasa omental, asas de intes-
tino delgado o colon sigmoides. Por lo general es
subdiagnosticada en el examen clínico, lo que le
Figura 6. Corte sagital de DRM en secuencia TrueFisp. brinda una especial importancia a la DRM, dado
Invaginación intra-anal de mucosa rectal redundante, que que el manejo en general es quirúrgico.
determina obstrucción parcial del tracto de salida. El tamaño del enterocele puede ser complemen-
tario con el del rectocele cuando estos coexisten, es
decir, si el rectocele es muy significativo, el enterocele
es pequeño y viceversa.
En la DRM debe visualizarse la totalidad de la
o las fases dinámicas, dado que el enterocele pue-
de aparecer o acentuarse al final de la defecación
(Figura 9 a y b).
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el AAR, impidiendo la defecación. Durante la ma-
niobra de defecación, debe relajarse aumentando
este ángulo (se verticaliza). En estos pacientes, al
no relajarse adecuadamente este músculo, se pro-
duce obstrucción parcial al tracto de salida. Puede
asociarse a rectocele anterior y a disminución de
calibre del recto (Figura 11). El tratamiento es con
biofeedback (13).
6. Postquirúrgicas:
Muchos pacientes han requerido más de una
cirugía para intentar solucionar los problemas del
piso pélvico, en parte porque el manejo de estas
patologías es complejo y requiere un enfoque
multidisciplinario, que incluye participación de
urólogos, ginecólogos, coloproctólogos, kinesió-
logos y psiquiatras, entre otros. Por otra parte, si
no se realiza un estudio adecuado, hay patologías
que pueden quedar subdiagnosticadas, como por
ejemplo el enterocele (Figura 12). Esto reafirma
el rol de las imágenes y de las reuniones clínicas,
Figura 10. Corte sagital de DRM en secuencia TrueFisp. Se en las que se pueden determinar soluciones en
observa durante la fase defecatoria un más que acentuado conjunto. Además, la técnica quirúrgica debe ser la
descenso del piso perineal (UAR a más de 11 cm de la LPCI) más apropiada (Figura 13 a y b) para la patología
asociado a un acentuado cisto-histero-enterocele. del paciente.
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Conclusión
La DRM es una modalidad rápida y de alto
rendimiento para la evaluación anatómica y funcional
del piso pélvico. Evalúa los tres compartimentos,
visualiza los tejidos blandos perirrectales, es menos
invasiva que los métodos convencionales y no utiliza
GASTROINTESTINAL
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