Atlas de Patologia de Los Maxilares PDF
Atlas de Patologia de Los Maxilares PDF
Atlas de Patologia de Los Maxilares PDF
Los autores han plasmado su vasta experiencia de más de medio siglo en sus respectivas
especialidades, presentando casos documentados con aparatología de última generación, sin
dejar de lado a las técnicas radiográficas convencionales.
Ricardo Luberti D.
Profesor Titular Consulto de Radiología Máxilo Facial
Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires (U.B.A)
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 1
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
se “usa y abusa”. Después de un tiempo suele pasar imagen radiográfica. Pues ese cambio no se registra
al olvido, para ser “redescubierto” y ser usado cuan- en el negativo, o sea, no habrá imagen radiográfica
do y como corresponde” (Dr. José Luis Molinari. de la lesión, por lo tanto, cuando no observamos
Médico Radiólogo Argentino). caries proximales en una radiografía, nunca se puede
decir que no existe, sólo debemos expresar que no
Con el objeto de obtener la máxima información se observan. Esta es la primera limitación que tiene
de estos métodos, que aportan antecedentes exclu- el examen.
sivos al diagnóstico, empleamos en nuestra interpre-
tación Imagenológica una “Sistemática”, que no es Como conclusión el trabajo con imágenes radio-
otra cosa que una simple ordenación en la captación gráficas de alta calidad, los aspectos de densidad y
de imágenes y diagnóstico de las estructuras anató- contraste, son fundamentales para obtener la mejor
micas que evidencian signos de anormalidad. El información y hacer una correcta interpretación.
valor de este método reside en uniformar la lectura No son adecuadas aquellas imágenes sub-expuestas
del negativo por los colegas de las diversas disciplinas o sobre-expuestas, pues podrían conducir a diversos
de la Odontología, con o sin experiencia en la espe- tipos de errores en nuestros diagnósticos.
cialidad.
Capítulo 1 • Introducción 3
Figura 1. Se ven cuatro Radiografías obtenidas con Kv. diferentes: de 55, 60, 65 y 70. Muestran diversos grados de radiolucidez
que pueden conducir a conclusiones diferentes. Al comparar el primer molar en la zona marginal mesial y la zona de furca de las
cuatro tomas radiográficas, a medida que aumenta el kilovoltaje aumenta la perdida parcial de hueso alveolar mesial hasta una
falsa reabsorción total, mesial de tipo vertical, y desde un compromiso parcial de furca hasta un compromiso interradicular total.
Figura 2. Presenta un estudio muy didáctico efectuado con Rayos Grenz (Rayos blandos) de una rosa. En imagen de el
medio obtenida con 7 KV. se observan bien los pétalos y la zona del cáliz sin detalles y con densidad uniforme. La
imagen del lado derecho, realizada con 13 KV. de penetración muestra algunos detalles del área de mayor grosor o cáliz
y casi nada de los pétalos.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 4
Figura 3. En esta
imagen se explica ésta
situación: “Una superficie
ósea curva se proyecta
en forma lineal por
aquella parte del haz de
rayos que inciden en
forma tangente a dicha
superficie”, “El grosor de
la línea corresponde al
grosor de la superficie”.
• En la última apreciaremos que el huevo pre- convencional. Las radiografías intraorales (retroal-
senta cambio de tamaño y forma causada por veolar y Oclusal) entregan con gran precisión la “fili-
el fenómeno distorsional. grana” del tejido óseo, de importancia en el diag-
nóstico de lesiones centrales de los maxilares.
Este experimento nos permite aclarar la interre-
lación, no siempre fácil de comprender, entre las raí- Otro aspecto importante a tener en consideración
ces de las piezas antrales con la cavidad sinusal (Téc- en la interpretación imagenológica, es que el estudio
nica de la bisectriz). radiográfico siempre debe reproducir en su totalidad
el área lesional, y no debe diagnosticarse una lesión
Un aspecto interesante a tener en cuenta, es que con un examen que solo nos muestra una visión parcial,
las nuevas tecnologías no excluyen a la radiología porque puede inducir a error por falta de información.
Capítulo 1 • Introducción 5
Es interés destacar, sobre todo en el estudio de En el año 2007, se detectan dos casos. Durante
lesiones centrales, la importancia de la interrelación el 2009, se presentan tres pacientes portadoras de
de la imagenología con la clínica, la patología y cien- esta anomalía, una de ellas en ambos lados del maxi-
cias básicas como anatomía, histología y embriolo- lar (bilateral). A comienzos del 2010 aparece el sexto
gía, a objeto de explicar diversos problemas a los que caso pesquisado hasta el momento.
nos vemos enfrentados.
CASO A
Figura 5. Radiografía y fotografía de pieza anatómica. En la radiografía se aprecia la sobreproyección de las raíces
del tercer molar en disto versión con las raíces del segundo molar. En la Pieza anatómica se observa las raíces del
tercer molar ubicadas entre las raíces del segundo molar. Se describen cinco casos pesquisados como hallazgos
radiográficos en un lapso de tres años en estudios cone beam pre implantes. Como dato de interés, los cinco casos
corresponden a pacientes de sexo femenino.
molar presenta anomalía de tamaño y forma molar y piso de seno maxilar. En corte axial se
en sus raíces relacionadas con el piso del seno. visualiza el tercer molar en postero y vestíbulo
Cortical de la tuberosidad interrumpida por versión, cuyas raíces en block se ubican entre
cúspides del tercer molar. las raíces del segundo molar. Cortical de la
• Caso 5. Mujer 34 años. Hallazgo en estudio tuberosidad interrumpida por cúspides del ter-
preimplantes. Corte panorámico se visualiza cer molar.
tercer molar incluido en infra y posteroversión
parcialmente proyectado con ápices del segun-
do molar en relación de vecindad con piso del DISCUSIÓN
seno maxilar. En cortes perpendiculares se
aprecia el block radicular del tercer molar ubi- Los seis casos analizados con cone beam nos permi-
cado entre las raíces del segundo molar. Cor- ten estudiar aparentes patrones comunes de ubica-
tical de la tuberosidad interrumpida por cús- ción, dirección y relación de estructuras. Es intere-
pides del tercer molar. sante destacar las características en común que
• Caso 6. Mujer 30 años. Hallazgo en estudio presentan los casos ilustrados.
preimplantes. Corte panorámico se observa el
tercer molar en disto e infraversión. Raíces pro- • Todos los casos se presentaron en mujeres,
yectadas parcialmente con raíces del segundo entre los 30 y 78 años de edad.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 7
Capítulo 1 • Introducción 7
CASO 1
Figura 6. Mujer 55 años. Estudio cone beam control de implantes. En corte panorámico se observa el tercer
molar semi incluido en distoversión. Block radicular proyectado con las raíces del segundo molar. En corte axial se
visualiza el block radicular del tercer molar ubicado entre las raíces del segundo molar. Hallazgo radiográfico.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 8
CASO 2
Figura 7. Mujer 53 años. Estudio cone beam preimplantes óseos. En corte panorámico apreciamos el tercer molar
proyectado en distoversión a nivel de raíces del segundo molar y piso del seno maxilar. En corte axial se visualiza la
raíz en block del tercer molar ubicada entre las raíces vestíbulares y palatina del segundo molar. Tercer molar en
postero y vestíbulo versión. Hallazgo radiográfico.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 9
Capítulo 1 • Introducción 9
CASO 3
CASO 4
Figura 9. Mujer 78 años. Estudio cone beam preimplantes. Corte panorámico evidencia tercer molar incluido en
disto versión. El tercer molar presenta anomalía de tamaño y forma en sus raíces relacionadas con el piso del seno.
Hallazgo radiográfico.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 11
Capítulo 1 • Introducción 11
CASO 5
Figura 10. Mujer 34 años. Estudio cone beam control preimplantes. Corte panorámico se visualiza tercer molar
incluido en infra y posteroversión parcialmente proyectado con ápices del segundo molar en relación de vecindad
con piso del seno maxilar. En cortes perpendiculares se aprecia el block radicular del tercer molar ubicado entre las
raíces del segundo molar. Hallazgo radiográfico.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 12
CASO 6
Figura 11. Mujer 30 años. Hallazgo en estudio preimplantes. Corte panorámico se observa el tercer molar en
disto e infraversión. Raíces proyectadas parcialmente con raíces del segundo molar y piso de seno maxilar. En corte
axial se visualiza el tercer molar en postero y vestíbulo versión, cuyas raíces en block se ubican entre las raíces del
segundo molar. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cúspides del tercer molar.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 13
Capítulo 1 • Introducción 13
CASO 7
Figura 12. Siendo multifactorial el proceso eruptivo dentario, se ha probado tanto in vivo como in vitro la decisiva
influencia ejercida por las presiones de vasos sanguíneos e hidrostática.
No es menor la influencia del folículo dentario que sufre a su nivel la degradación de algunos de sus
componentes químicos, en la medida que avanza el proceso. Las consultas bibliográficas incorporadas por los
Doctores María Elsa Gómez, de Ferrariz de Argentina y Antonio Campos Muñoz, de España, citando trabajos de
varios autores entre los que aparecen investigadores japoneses que han realizado trabajos en ratas, particularmente
en relación con factores químicos que actúan en la zona, avalan los contenidos de su libro. la fenestración de vasos
sanguíneos de la zona contribuye a la presión hidrostática. Por su parte proteoglicanos del conjuntivo retienen
líquido y le otorgan capacidad expansiva. Hormonas como tiroxina e hidrocortisona tienen un efecto acelerante de
la erupción.
De los movimientos del diente en erupción, para los efectos del caso mostrado en las radiografías e
interpretado en gráficos, pareciera prevalecer aquel que gira en torno a su eje transversal en torno al fulcro.
Hay un hecho destacable respecto de la posición poco frecuente en la que llega a ubicarse este diente. El largo
período de latencia en que se mantiene el germen dentro de su nicho conjuntival rodeado de tejido óseo que
mantiene su crecimiento. Si el espacio se estrecha paulatinamente el diente, ubicándose en una posición horizontal
se desplaza hasta ubicar su parte coronaria en un espacio en un espacio más amplio que permita el desarrollo de la
raíz que creciendo al impulso de la creciente aposición de sucesivas capas de dentina: llega a ubicarse entre las
raíces de la pieza dentaria inmediatamente anterior. Tomemos en cuenta que el tejido óseo que rodea el folículo
dentario mantiene su desarrollo, estrechando paulatinamente su espacio de desarrollo y su erupción al medio bucal.
• En todos los casos se observa aparente concres- derarse una vez realizado el diagnóstico, y en caso
cencia entre las raíces de ambos molares. de que se desea conservar el segundo molar. Si el
• Todos los casos se presentan en postero versión tercero se debe extraer por posible ruptura de la cor-
franca con latero versión hacia vestibular. tical, o proceso inflamatorio asociado tal como peri-
• En el plano horizontal, sólo un caso se ubicó coronaritis, o lesión apical del segundo molar, posi-
en esta posición y el resto en posición descen- blemente sea necesario esta endodoncia previa a fin
dente. de conservar dicho segundo molar, para proceder
• Puede ser bilateral (1/6). con la extracción o remoción parcial de corona y/o
• Se presenta en tuberosidades pequeñas. raíces del tercer molar.
• Las cúspides de los terceros molares perforan
la cortical ósea.
• La inclinación en sentido vertical de estos mola- MORFOLOGÍA (HISTOLOGIA
res, estaría condicionada por la posición de las Y EMBRIOLOGIA)
raíces y la amplitud de la furca de los segundos
molares, factores que condicionarían la direc- Siendo multifactorial el proceso eruptivo dentario,
ción de los terceros molares. se ha probado tanto in vivo como in vitro la decisiva
• Los hallazgos se efectuaron principalmente en influencia ejercida por las presiones de vasos san-
exámenes solicitados para estudios pre y post guíneos e hidrostática.
implantes, salvo el primero (Dr. L. Alfaro).
No es menor la influencia del folículo dentario
Es posible que este tipo de concrescencia de mola- que sufre a su nivel la degradación de algunos de
res sea realmente más frecuente en mujeres, con tube- sus componentes químicos, en la medida que avan-
rosidades pequeñas, y favorecería su presencia entre za el proceso. Las consultas bibliográficas incorpo-
las raíces de los segundos molares y posterior con- radas por los Doctores María Elsa Gómez de Ferra-
crescencia factores tales como osteoporosis (la cual riz de Argentina y Antonio Campos Muñoz, de
no hemos investigado), impactación del tercer molar España, citando trabajos de varios autores entre
superior, y el tamaño reducido de la tuberosidad. los que aparecen investigadores japoneses que han
Creemos que este tipo puede ser una variedad de realizado trabajos en ratas, particularmente en rela-
concrescencia ya que al parecer la mayoría de estos ción con factores químicos que actúan en la zona,
casos se producen al estar dientes erupcionados muy avalan los contenidos del libro mencionado. La
adyacentes y se unen solamente en las raíces en zona fenestración de vasos sanguíneos de la zona con-
cercana a los ápices. Sería conveniente otros estudios tribuye a la presión hidrostática. Por su parte, pro-
para establecer realmente si es más común en muje- teoglicanos del conjuntivo retienen líquido y le otor-
res, si está asociado con tuberosidades pequeñas, oste- gan capacidad expansiva. Hormonas como tiroxina
oporosis o algún otro factor predisponente, además e hidrocortisona tienen un efecto acelerante de la
realizar estudios para evaluar la unión de la corona erupción.
y la raíz como ocurría en algunos de nuestros casos.
De los movimientos del diente en erupción, para
Langlais et al, 1995, sugieren que existen dos for- los efectos del caso mostrado en las radiografías e
mas de concrescencia, verdadera y adquirida. En el interpretado en gráficos, pareciera prevalecer aquel
caso de la concrescencia verdadera, se produciría la que gira en torno a su eje transversal en torno al ful-
unión de piezas dentarias a nivel radicular por la fal- cro.
ta de espacio y alteración en los gérmenes dentarios,
lo cual podría ser lo que ocasiona la interposición Desarrollándose al impulso de la creciente apo-
observada en nuestros casos. La concrescencia adqui- sición de dentina, base de sustentación de las suce-
rida puede ocasionarse después de formadas las raí- sivas capas de cemento radicular, que aumentará su
ces y posiblemente esté asociada a inflamación cró- espesor al alcanzar el ápice radicular, el diente en
nica periapical. desarrollo llegara a ubicarse entre las raíces del dien-
te que le antecede, el segundo molar que a su vez se
Law et al, 1994 sugirieron como posibilidad el encuentra en etapa de engrosamiento radicular, mer-
tratamiento de endodoncia, lo cual debiera consi- ced al cemento dentario de sus propias raíces.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 15
Capítulo 1 • Introducción 15
Recordemos que el tercer molar se organiza a ble desarrollo de esta condición, se sugiere la exo-
partir del extremo distal de la lámina dentaria, des- doncia preventiva del germen del tercer molar antes
vinculada ya del epitelio de revestimiento bucal, dan- de la formación radicular de éste (entre 11 y 14
do lugar a gérmenes que irán diferenciando sus años).
estructuras histológicas en un proceso lento influen-
ciado por su entorno, en donde influyen las dimen-
siones de la tuberosidad. El estrecho espacio de des- BIBLIOGRAFÍA
arrollo, unido a la simultánea formación de cemento
de las raíces de dientes muy vecinos, como ocurre 1. Whaites E. Essentials of Dental Radiography and
en los casos clínicos que se exponen en el texto, expli- Radiology. 3th ed. Churchill Livingstone, 2005.
ca la tendencia a la concrescencia.
2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral
and Maxillofacial Pathology. 3th ed. Saunders, Else-
vier, 2009.
CONCLUSIONES
3. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y
Cuando la radiografía convencional previa a la exo- Maxilofacial Contemporánea / 2ª edición. Mosby,
doncia de un tercer molar superior muestra la pieza 2005.
dentaria en disto versión y sus raíces se sobreproyec-
tan con las raíces del segundo molar, es importante 4. Langlais RP, Langland OE, Nortjé CJ. Diagnostic
que el cirujano sospeche no sólo de una posición ves- Imaging of the Jaws. Williams & Wilkins, Baltimore,
tibular o palatina del tercer molar, sino también la 1995: 117-118.
posibilidad que sus raíces se encuentren entre las raí-
ces del segundo molar. La presencia de Concrescen- 5. Miles, Dale A. Color atlas of Cone Beam Volumetric
cia en esta anomalía es elevada. La extracción den- Imaging for Dental Applications. Quintessence, Foun-
taria en estos casos implica riesgo de extraer tain Hills, Arizona, 2008: 77-80.
simultáneamente ambas piezas afectadas, lo que pue-
6. Thoma’s Oral pathology / edited by Robert J. Gorlin,
de traer implicancias tanto clínicas como legales.
Henry M. Goldman 6th ed.,. St. Louis : Mosby, 1970,
Esto haría aconsejable dar explicaciones previas al pag. 121.
paciente y solicitar su consentimiento escrito ante
eventualidades. 7. Gernhofer KJ. Concrescence of a maxillary second
and third molar. J Calif Dent Assoc. 2009 Jul;37(7)
Creemos que el clínico que vaya a realizar la :479-81.
extracción del tercer molar superior siempre debe
contar con un adecuado estudio radiográfico, sobre 8. Gunduz K, Sumer M, Sumer AP, Gunhan O. Con-
todo si está impactado, tomando en consideración crescence of a mandibular third molar and a super-
la posibilidad de concrescencia. numerary fourth molar: report of a rare case. Br Dent
J. 2006 Feb 11;200(3):141-2.
La radiografía panorámica, de uso masivo en
9. Law L, Fishelberg G, Skribner JE, Lin LM. Endodon-
Ortodoncia, es de gran valor para el diagnóstico pre-
tic treatment of mandibular molars with concrescence.
coz de estas anomalías. Cuando se sospecha del posi-
J Endod. 1994 Nov;20(11):562-4.
00_Alfaro_0:Maquetación 1 14/12/10 17:28 Página 16
SEMIOLOGÍA
RADIOLÓGICA
Lesiones Radiopacas
• Exostosis - Torus
• Enostosis
• Restos radiculares
• Odontomas (Complejo)
• Osteomas - Displasia Fibrosa (Etapa madura)
• Osteoporosis
• Quiste dentígero
• Ameloblastoma
• Queratoquiste
• Fibroma odontogénico
• Tumor Odontogénico adenomatoide
Capítulo 2
QUISTES DE
LOS MAXILARES
En los huesos maxilares definimos quiste como una gero, y otros. También algunos originados de restos
cavidad patológica que tiene epitelio de revesti- epiteliales atrapados en la maxila como el quiste
miento, estos son la mayoría. En aquellos casos que nasopalatino.
no tienen epitelio hablamos de seudoquistes. Ejem-
plos de estos son el quiste óseo traumático o hemo- En cuanto al diagnóstico el estudio de quistes
rrágico, y el quiste óseo aneurismático. La mayor de los maxilares, debe hacerse siempre con la eva-
parte de éstos se originan como consecuencia de luación clínica, imágenes radiográficas o escáner
procesos inflamatorios originados por caries y su y biopsia. Muchas veces el estudio de una de ellas
complicación periapical, pasando previamente por no será suficiente para establecer el diagnóstico.
la formación de granuloma. Otros se producen Pocos quistes tienen aspecto histopatológico patog-
por inflamación asociada a la erupción dentaria, nomónico, y muchos pueden no ser de origen infla-
éstos se han descrito o caracterizado mejor en los matorio, pero secundariamente inflamarse. Ejem-
últimos años, tales como quiste paradentario y el plo de ésto es el quiste dentígero, queratoquiste y
folicular inflamatorio. También existen quistes del otros. Esta inflamación puede confundir y llevar a
desarrollo u originados en el epitelio, que recibe un diagnóstico equivocado si no han sido analiza-
estímulo de algún otro origen no inflamatorio, tales dos correctamente todos los aspectos clínico-ima-
como quistes odontogénicos del desarrollo. Ejemplo genológicos-histopatológicos e incluso los hallazgos
de esto tenemos el queratoquiste, el quiste dentí- quirúrgicos.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 24
Figura 2. Mujer joven. Hallazgo radiográfico. En examen radiográfico total para estudio de terceros
molares se detectan terceros molares inferiores incluidos. Zona radiolúcida de límites corticalizados
que se extiende hasta la zona de segundo premolar. Radiografía panorámica nos muestra extensa
lesión que compromete ángulo y rama ascendente mandibular. Se aprecia cierto grado de
compromiso óseo y expansión en zona de ángulo y borde basilar. Radiografía postero anterior
evidencia abombamiento de tabla ósea externa de rama mandibular con adelgazamiento franco de
corticales, que se extiende hasta la vecindad de la escotadura sigmoidea. Nótese apófisis estiloides
proyectada por dentro de ambas ramas.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 28
Figura 3. Mujer adulta. Estudio cone beam. Corte panorámico. Ausencia de múltiples piezas
dentarias. Se observa segundo molar en mesioversión y extensa lesión ósea radicular que abarca
zona de primer molar inferior, comprometiendo y abombando el borde basilar y que compromete
parte de la rama ascendente. Se aprecian sus límites corticalizados. En los cortes laterales se
observan abombamiento y adelgazamiento de las tablas óseas. Nótese conducto dentario rechazado
hacia la zona superior y vestibular del cuerpo mandibular. En la radiografía axial se observa el
abombamiento descrito de ambas tablas con límites festoneados. (Gentileza Dra. Basili)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 29
Figura 4. Hombre adulto mayor. Estudio cone beam. Corte panorámico. Se aprecia lesión
radiolúcida de forma ovoidea elongada de límite corticalizado que se extiende entre las zonas
apicales de los segundos premolares de ambos lados. Cortes laterales a nivel de línea media
evidencian franco abombamiento de tabla ósea vestibular con pérdida de sustancia ósea. En corte
axial se aprecia abombamiento descrito y como hallazgo radiográfico un cálculo en el conducto de
Wharton de la glándula submandibular izquierda. (Gentileza Dr. E. Zarzar)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 30
Figura 5. Mujer joven. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimandibular izquierdo. Se ve el
tercer molar incluido en distoversión con raíces curvadas. Extensa lesión ósea radiolúcida que
compromete desde la rama mandibular y escotadura sigmoidea, hasta nivel de cuello y apófisis
coronoides, comprometiendo parcialmente el ángulo mandibular. En cortes laterales se observa
ligero abombamiento y adelgazamiento de tabla ósea interna.Vecina a corona se observa imagen
circular radiolúcida que corresponde a cánula de descompresión en proyección ortográfica. Se
adjuntan imágenes volumétricas externa e interna de la lesión. (Gentileza Dr. J. Argandoña)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 31
Figura 6. Mujer 22 años. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimandibular izquierdo. Se ve el
tercer molar incluido y desplazado hacia distal en mesioversión. Extensa área radiolúcida de límites
corticalizados que se extiende desde la raíz mesial del segundo molar y compromete dos tercios de
la rama ascendente. En cortes laterales se observa el molar en posición intermedia vestíbulo-lingual,
corticales de ambas tablas adelgazadas con pérdida de sustancia ósea en la tabla lingual. Nótese
conducto dentario desplazado a basilar, y como la lesión radiolúcida se extiende hacia el ápice, lo
cual no ocurre generalmente en quiste dentígero. Se adjunta volumetría ósea vista lingual
evidenciando pérdida parcial de tabla ósea. (Gentileza Dr. R. Pantoja)
Figura 8. Hombre adulto mayor. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimandibular izquierdo.
Se aprecia extensa lesión ósea tabicada de límites corticalizados e irregulares, comprometiendo
desde la zona del canino, cuerpo, ángulo, rama ascendente en toda su extensión hasta cuello de
cóndilo. En cortes laterales se observa marcado abombamiento de tabla ósea vestibulares y perdida
de sustancia ósea. En imagen volumétrica apreciamos la extensión y compromiso óseo de la lesión.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 33
Figura 9. Hombre de 22 años. Estudio cone beam. Extenso quiste en relación a tercer molar
superior, con aspecto de quiste dentígero, que ocupa casi todo el seno maxilar. Esclerosis irregular de
la cortical quística medial. Pérdida de transparencia en el seno izquierdo. Biopsia demostró que se
trataba de queratoquiste infectado. (Gentileza Dr. J. Argandoña)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 34
QUERATOQUISTE IMAGENOLOGÍA
ORTOQUERATINIZADO
– Generalmente similar a quiste dentígero.
Variedad de queratoquiste con mejor pronóstico.
HISPATOLOGÍA
CLÍNICA
– Cavidad quística con epitelio de pocas capas,
– Similar a queratoquiste, raramente asociado estrato basal cúbico, sin papilas, con gruesa
al síndrome. capa de ortoqueratina y estrato granuloso.
– Puede más frecuentemente observarse en rela-
ción a molares o premolares incluidos.
Figura 11. Hombre 27 años, con lesiones redondeadas radiolúcidas, bilateral, en relación a terceros
molares inferiores, extendiéndose hasta cerca del borde basilar.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 36
Figura 12. Cavidad quistica con abundante queratina laminillar, estrato granuloso delgado, basal
cúbico o aplanado con leve hialinización subepitelial, y cápsula de tejido conjuntivo fibroso. Tinción
H&E. Aumento original 60 y 120X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 37
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Autosómico dominante.
– Múltiples queratoquistes que pueden empezar – Querubismo.
a detectarse antes de los 10 años.
– Prominencia del frontal, prognatismo mandi- HISTOPATOLOGÍA
bular moderado.
– Carcinomas basocelulares en piel de la cara y – Queratoquistes idénticos a los no asociados al
también en piel no expuesta al sol. síndrome.
– Anomalías esqueletales (costillas bífidas, esco- – Carcinoma basocelular, similar a otros carci-
liosis, calcificación de la hoz del cerebro). nomas basocelulares de piel.
– Otros tumores (meduloblastoma, fibromas en
ovario).
TRATAMIENTO
Figura 13. Niña de 9 años. Radiografía panorámica. Múltiples lesiones en ambos maxilares. Todas las
zonas marcadas con XXXX corresponden a queratoquistes.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 38
Figura 14. Niña de 14 años. Estudio radiográfico convencional. Foto clínica de rostro, con
queiloplastía por fisura labial y palatina unilateral. Foto de mano que evidencia presencia de nevos
basocelulares en la piel. En radiografía panorámica y posteroanterior se observa anarquía en la
distribución y posición de los gérmenes dentarios. En alguno de ellos se aprecian queratoquistes,
especialmente en relación a terceros molares.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 39
Figura 15. Niño de 9 años. Labio superior prominente, asimetría facial, especialmente aumento de
volumen en zona maxilar izquierda. Su padre también presentaba el síndrome. Estudio cone beam
donde se aprecia desplazamiento de piezas dentarias y múltiples áreas radiolúcidas en zona maxilar
anterior. Canino superior izquierdo en borde infraorbitario. Desplazamiento de gérmenes de
molares inferiores con lesiones en ramas mandibulares. Corte axial de las lesiones, en la maxila y
mandíbula, en ésta última asociadas a gérmenes de segundos molares.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 40
Figura 16. Hombre de 48 años. Lesión que rodea hacia mesial y distal de tercer molar inferior
izquierdo, bien delimitada, aspecto radiográfico de quiste dentígero circunferencial.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 41
Figura 18. Niño de 6 años. Radiografía panorámica. En el maxilar superior se aprecian gérmenes
de piezas dentarias en evolución intraósea. El canino izquierdo se encuentra retenido en leve
mesioversión. El canino derecho se ve desplazado hacia el piso de la órbita. Su corona circundada por
área radiolúcida de límites corticalizados que se inserta a nivel cervical de la pieza. La lesión produce
desplazamiento del incisivo lateral y primer premolar.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 42
Figura 21. Adulto. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimandibular derecho. Se aprecia el
tercer molar en mesioversión oblicua desplazado hacia la rama. Zona radiolúcida de forma circular
corticalizada que circunda la corona, su límite se aprecia en relación con la raíz distal del segundo
molar. En corte lateral se observa abombamiento de la tabla ósea lingual con adelgazamiento de las
corticales y el conducto dentario desplazado hacia basilar. En corte axial se ven ambas tablas
abombadas con sus corticales adelgazadas. (Gentileza Dr. Alcocer)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 45
Figura 23. Niño de 10 años. Estudio cone beam. En corte panorámico se visualiza canino derecho
en evolución intra ósea en mesioversión, vecino a cortical basilar, su corona a nivel de ápices de
incisivos. Zona radiolúcida de tipo globular pericoronaria de límites corticalizados. No se observa
rizálisis. En cortes perpendiculares y axial se aprecia leve abombamiento de de la tabla vestibular con
adelgazamiento de su cortical.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 47
Figura 24. Niño de 7 años. Scanner Cone Beam. Corte panorámico. Gérmenes en evolución
intraósea. Germen de incisivo central izquierdo en leve mesioversión ubicado en piso de fosa nasal.
En cortes perpendiculares se aprecia germen en vestíbulo y giroversión. Apófisis alveolar deformada
por aparente presencia de formación quística que desplazó al incisivo central. En corte axial se ve
germen de incisivo central izquierdo en vestíbulo y giroversión. Nótese desviación del tabique nasal.
(Gentileza Dr. M. Sarzosa)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 48
Figura 25. Niño de 15 años. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimaxilar derecho. En seno
maxilar se observa extensa lesión de forma cupular y límites definidos que compromete gran parte del
seno. Se observa pérdida de transparencia del seno. Germen del tercer molar proyectado dentro
del área lesional a nivel alto. Segundo molar en distoversión. Se adjunta imagen con filtro MIP. En cortes
perpendiculares se aprecia el germen en posición alta y externa.Tuberosidad abombada con cortical
adelgazada e irregular, germen rechazado hacia la zona superior y lateral del seno. En corte axial se
aprecia la tuberosidad abombada y germen desplazado hacia lateral. (Gentileza Dr. A. Schilling)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 49
Figura 26. Niño de 15 años. Estudio cone beam. Corte panorámico. Se aprecia pérdida de
transparencia del seno maxilar izquierdo y extensa lesión de aspecto quístico con límites
corticalizados. Se observa germen en la parte más alta del seno inmediato al piso de órbita. Seno
maxilar derecho de transparencia normal. Cortes laterales nos muestran la ubicación superior del
germen. Corte axial evidencia la posición del germen en la parte media y posterior del seno. Nótese
el abombamiento de la pared de las fosas nasales hacia medial. (Gentileza Dr. A. Schilling)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 50
Figura 27. Aspecto histopatológico de quiste dentígero, donde se observa epitelio plano
pluriestratificado, sin papilas, estrato basal aplanado, sin queratinización y cápsula de tejido conjuntivo
fibroso. Tinción H&E. Aumento original 600X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 51
– Hallazgo radiográfico.
– Puede detectarse por ausencia de diente defi- TRATAMIENTO
nitivo en el estudio radiográfico.
– Extracción dentaria y remoción del tejido blan-
do. Estudio histopatológico debe hacerse espe-
RADIOLOGÍA (IMÁGENES) cialmente en casos de pacientes con síndrome
nevoide basocelular asociado a queratoquistes
– Área radiolúcida en relación a corona de dien- o en casos de lesiones límites o cualquier duda.
te incluido, generalmente tercer molar, canino
superior y premolar inferior. En estudio que realizamos en 19 niños de 5 a 11
– Menor a 1 cm. años, para evaluación de caninos incluidos superiores
– En maxila se considera hasta 1,5 cm. observamos que expansión bilateral de los sacos de
hasta 4 mm correspondían a sacos hiperplásicos, pero
expansión unilateral a quiste dentígero. En 58% de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL los casos encontramos remanentes de epitelio reducido
del órgano del esmalte, 47% tenía degeneración mixo-
– Quiste dentígero. matosa, y 32% presencia de células inflamatorias.
Figura 28. Radiografías retroalveolares de ambos caninos superiores que se observan incluidos en
mesioversión. Los lechos de sus sacos pericoronarios se aprecian ensanchados. Permanencia de
caninos temporales en la arcada. En radiografía oclusal panorámica apreciamos los caninos en
mesioversión y los incisivos laterales en distoversión. Imagen que ha sido descrita por ortodoncistas
de EE.UU como “Imagen en ramo de flores” (“Branch of flowers”).
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 52
Figura 29. Radiografía panorámica y oclusal. Caninos incluidos en mesioversión con lechos de
sacos pericoronarios ensanchados.
Figura 30. Radiografías oclusales de dos casos. Se aprecian los caninos incluidos en mesioversión
con sus sacos pericoronarios ensanchados. En el primer caso vemos los incisivos laterales en
distoversión y en el segundo caso se aprecia el incisivo lateral izquierdo en posición anómala y la
remanencia de los caninos temporales.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 53
Figura 31. Radiografías retroalveolares. Se observan los caninos incluidos en mesioversión con sus
sacos pericoronarios ensanchados. Rizálisis franca en ambos incisivos centrales como consecuencia
de la posición vestibular de las coronas de ambos caninos. (Se aprecia incisivo lateral derecho
anómalo y ausencia del incisivo lateral izquierdo).
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 54
Figura 32. Niño de 14 años. Radiografía panorámica. Premolar superior incluido con área radiolúcida
rodeando su corona. Estudio cone beam de zona de premolar que permite visualizar la relación con
dientes vecinos, su ubicación hacia palatino y el ensanchamiento pericoronario, el cual en algunos cortes
parece mayor de 1.5 cm, pero la histopatología demostró que se trataba de saco pericoronario
hiperplásico. Biopsia muestra tejido conjuntivo fibroso con zonas mixomatosas (levemente basófilas) y en
zona derecha epitelio reducido del órgano del esmalte.Tinción H&E. Aumento original 60X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 55
Figuras 33 y 34. Niño de 12 años. Tumoración zona de primer molar derecho en reborde
superior, color azulado. Radiografía retroalveolar. Quiste de erupción.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 56
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Absceso gingival
Figura 35. Hombre de 49 años. Lesión traslúcida en encía inferior, varios meses de evolución.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 57
TRATAMIENTO
– Extirpación completa.
Figura 36. Hombre joven. Radiografía retroalveolar. Se observa área radiolúcida de límites
corticalizados entre canino y primer premolar inferior derecho. Piezas dentarias vitales. (Dr. Ennis, U.
de Pensylvannia)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 58
Figura 37. Joven. Radiografía retroalveolar.Variedad de quiste periodontal lateral de forma irregular
(quiste botrioídeo) del desarrollo que se ubica entre las raíces de ambos premolares inferiores izquierdos.
Figura 38. Radiografía retroalveolar. Hallazgo radiográfico. A nivel del septum interdentario, entre
canino y premolar inferior, se observa área de aspecto quístico a nivel de tercios medios radiculares.
Piezas vitales.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 59
Figura 39. Mujer de 69 años. Radiografía retroalveolar. Área radiolúcida de límites corticalizados
entre canino y premolar, conducto tratado. En estos casos es de interés efectuar el diagnóstico
diferencial en piezas tratadas con falsas vías y conductos accesorios en piezas desvitalizadas. Se
adjunta biopsia en las siguientes figuras.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 60
Figuras 40 y 41. Cavidad quística recubierta por delgado epitelio y zonas de engrosamiento del
epitelio. Mayor aumento de la imagen anterior con engrosamiento epitelial donde se observan
células de citoplasma claro. Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 61
– Área radiolúcida bien delimitada, corticaliza- – Endodoncia y control del diente causal, y con-
da, en relación a la raíz, con pérdida de la cor- trol radiográfico periódico para establecer que
tical en la zona apical. la lesión va “cicatrizando”.
– Puede presentar cortical, límite neto ó difuso. – En grandes quistes radiculares al igual que en
En el último caso, difuso, puede ser por infec- otros quistes se ha utilizado, descompresión,
ción o agudización. lavado con clorhexidina, control y después de
– Quiste residual, radiolucidez redondeada en varios meses se logra reducir considerablemen-
zona de reborde anterior o posterior. Difícil de te el tamaño.
diagnosticar cuando se encuentra en seno – En caso de no poderse realizar la descompre-
maxilar y será de gran ayuda en esos casos el sión deberá extirparse completamente la mem-
escáner. brana quística.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 62
Figura 42. Quiste radicular en relación a premolar cerca al seno maxilar. Note relación de cortical
alveolar con la lesión quística.
Figura 43. Quiste radicular en relación a raíz con relleno incompleto, corticalizado y que se
extiende hasta piso de fosa nasal y zona anterior de seno maxilar. (Nótese “Y de Ennis” deformada)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 63
Figura 44. Joven. Radiografía oclusal panorámica zona incisivos izquierdos. En incisivo lateral se
aprecia invaginación dentaria, rizálisis apical y extensa área radiolúcida apical de límites corticalizados.
Se aprecia desplazamiento del incisivo central y caninos izquierdos.
Figura 45. Joven. Radiografía oclusal panorámica de zona incisivos derechos. Incisivo lateral
coronado a espiga, conducto tratado. A nivel apical extensa zona radiolúcida de límites corticalizados
que se proyecta parcialmente sobre ápice radicular derecho de incisivo central.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 64
Figura 46. Adulto joven. Radiografía panorámica. Segundo premolar izquierdo al estado radicular.
A nivel apical se observa imagen radiolúcida semicircular de límites corticalizados proyectada en piso
de seno maxilar. (Diagnóstico diferencial con quiste de retención mucoso en piso del seno,
diferenciados por la presencia de cortical ósea en quiste radicular, o su ausencia en el quiste de
retención)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 65
Figura 48. Hombre adulto. Estudio cone beam. Corte panorámico. A nivel de línea media se
observa incisivo central izquierdo al estado de raíz. En íntima relación se aprecia área radiolúcida
de límites levemente corticalizados. En cortes laterales N.º 80 y 82, se ve incisivo central al estado de
raíz y zona radiolúcida radicular que se expande hasta tabla palatina. Corte axial, nos muestra zona
radiolúcida de límites corticalizados a nivel de línea media y resto radicular parcialmente dentro de
ella. (Diagnóstico diferencial debido a su ubicación con quiste del conducto nasopalatino) (Gentileza
Dr.Valenzuela)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 67
Figura 49. Radiografía retroalveolar. Incisivo lateral superior derecho. Se aprecia quiste radicular.
con marcado compromiso óseo, que se evidencia por su radiolucidez.
Figura 50. Radiografía oclusal panorámica. Zona incisivo lateral izquierdo mostrando extenso
quiste radicular proyectado parcialmente con seno maxilar y fosas nasales.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 68
Figura 51. Radiografía retroalveolar zona paramediana. Extenso quiste radicular que semeja un
quiste residual, sin embargo se evidencia un pequeño resto radicular a nivel marginal.
Figura 52. Diente con necrosis y unido a nivel del cemento radicular, membrana quística, en la cual
se distingue cápsula fibrosa y epitelio que la recubre.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 69
Figura 53. Cavidad quística recubierta por epitelio plano pluriestratificado no queratinizado, con
hiperplasia arciforme, e infiltrado inflamatorio bajo él. Tinción H&E. Aumento original 120X.
Figura 54. Mayor aumento de la zona del epitelio y corion, donde se aprecia infiltrado de células
mononucleares. Tinción H&E. Aumento original 600X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 70
Quiste residual
Figura 55. Mujer de 80 años. Lesión radiolúcida, delimitada, con expansión de tabla vestibular, en
zona anterior de la mandíbula. (Gentileza Dra. A. Basili, HSJD).
Figura 56. Hombre de 73 años, radiolucidez ovalada, bien delimitada en cuerpo mandibular.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 71
Figura 57. Adulto mayor. Radiografía panorámica. En zona hemimandibular derecha se observa área
radiolúcida extensa de límites corticalizados, ubicada entre zona de tercer molar a línea media y
desde el reborde óseo marginal al borde basilar. En radiografía oclusal de la zona se aprecia lesión
quística con un marcado abombamiento de la tabla ósea vestibular con franco adelgazamiento de su
cortical.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 72
Figura 58. Adulto mayor. Radiografía retroalveolar zona de incisivos izquierdos. Reabsorción ósea
marginal marcada. En zona de incisivo lateral se observa zona radiolúcida extensa de forma semicircular
y límites corticalizados que se extiende entre ápices de incisivos central a canino y desde el reborde
marginal a piso de fosa nasal.
A B
Figuras 59 y 60. Quiste residual (a) en reborde cerca a seno maxilar. Comparar con la siguiente
imagen corticalizada que corresponde a prolongación alveolar del seno maxilar (b).
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 73
Figura 61. Adulto mayor. Radiografía retroalveolar. Quiste posquirúrgico del maxilar. En zona
posterior desdentada del maxilar derecho (zona segundo molar) se observa formación quística de
forma ovalada y límites corticalizados que se extiende desde el reborde óseo marginal hacia el seno
maxilar. Este quiste se desarrolla a partir de la retención de restos epiteliales de la mucosa sinusal
post cirurgía del seno maxilar.
Figura 62. Microfotografía de quiste residual, observándose a la izquierda abundante pigmento café
(hemosiderina), hacia el centro epitelio plano pluriestratificado no queratinizado y hacia la derecha,
en el lúmen, cristales de colesterol. Aumento original 120X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 74
– Área radiolúcida generalmente en distal del – Generalmente se elimina tercer molar y quiste
tercer molar, pero puede ubicarse hacia vesti- simultáneamente.
bular y existir poca expresión radiográfica en – Puede ser hallazgo durante la extracción que sal-
la panorámica o periapical. ga la membrana adherida al cuello de la pieza.
Figura 63. Adulto joven. Radiografía retroalveolar en zona de tercer molar. Se aprecia lecho del
saco pericoronario ensanchado por distal, de límites definidos.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 75
Figura 64. Tercer molar inferior con área radiolúcida en distal, corticalizada, imagen altamente
sugerente de quiste paradental.
Figura 65. Radiografía retroalveolar. Tercer molar inferior derecho incluido en posición invertida
con corona en relación a cortical basilar. Se aprecia área de aspecto quístico por mesial.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 76
Figura 66. Mosaico de lesiones peridentarias asociadas a terceros molares inferiores. En esta zona
se presenta una variada gama de patologías, como quiste dentígero, paradentario, queratoquiste,
ameloblastoma, entre otros. Esto puede inducir a confusión diagnóstica. Otro aspecto que se debe
considerar es la posición de la pieza dentaria comprometida y la angulación con que fue tomada la
radiografía. Por estos motivos se debe tener presente siempre la importancia de efectuar un estudio
histopatológico.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 77
Figura 67. Tercer molar inferior con tejido adherido al cuello, que presenta cavidad quística.
Histológicamente correspondía a quiste paradentario.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 78
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– En relación a primeros o segundos molares,
inferiores, recién erupcionados. – Enfermedad periodontal.
– Puede haber aumento de volumen en vestibu-
lar de dichos molares.
HISTOPATOLOGÍA
Figura 68. Niño de 7 años. Área radiolúcida por distal de primer molar inferior izquierdo.
En radiografía oclusal de la zona se observa la sombra radiolúcida separando los molares,
adelgazamiento de las corticales y desplazamiento molar hacia lingual. En corte frontal de escáner se
visualiza el desplazamiento molar y la cavidad quística bien delimitada.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 79
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
TRATAMIENTO
– Radiolucidez en relación con gérmenes de pre-
molares inferiores, delimitada. – Solamente extraer diente temporal, tomar
– Expande cortical vestibular, lo que se puede muestra para biopsia de la membrana quística,
apreciar en radiografía oclusal. lavar cavidad diariamente con clorhexidina.
No requiere que se elimine completamente la
membrana quística.
Figura 69. Niña de 7 años. Tumoración en vestibular frente a primer molar temporal. Radiografía
retroalveolar se observa área radiolúcida sobre la corona del primer premolar. Note aparente
perforación en el tratamiento endodóntico.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 80
Figura 70. Niño de 9 años. Tumoración mandibular, lado izquierdo, recubierta por piel sana.
Radiografía panorámica y oclusal. Observe en esta última, marcado abombamiento de la tabla
vestibular. En la panorámica, sombra radiolúcida con desplazamiento de gérmenes, bien delimitada.
(Gentileza del Dr. J. Castillo)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 81
Figura 71. Niño desde 9 a 10 años. Control de evolución de quiste folicular inflamatorio, tras un año y
postquirúrgico. (Seguimiento del caso anterior)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 82
Figura 72. Niño desde 7 a 8 años. Fotografías clínicas y radiografías panorámicas y oclusal. Control
de evolución de quiste folicular inflamatorio tras un año y nueve meses.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 83
Figura 73. Niño de 11 años. Estudio cone beam. Corte panorámico donde se observa el molar
temporal y un área radiolúcida hacia mesial del segundo premolar y separación del primer premolar.
En corte perpendicular a nivel del premolar se observa el compromiso hacia vestibular y la
extensión de la lesión que llega cerca del ápice en desarrollo. Corte axial a nivel de premolar inferior
izquierdo, con área radiolúcida, y expansión hacia vestibular. Reconstrucción volumétrica que permite
ver la destrucción que rodea al segundo premolar con forma redondeada y desplazando al primer
premolar. (Gentileza Dra. S. Cortés)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 84
Figura 74. Niña de 8 años. Radiografía panorámica. Germen de segundo premolar inferior
izquierdo en evolución intraósea y segundo molar temporal en la arcada tratado. Imagen quística
perifolicular. En radiografía oclusal se aprecia expansión de la tabla ósea vestibular con
adelgazamiento de sus corticales.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 85
Figura 76. Niño de 11 años. Radiografía panorámica hemimandibular derecha. Se aprecia segundo
molar en erupción. Segundo molar temporal en estado de corona. Germen de segundo premolar
próximo a la erupción. Zona radiolúcida de límites corticalizados que se extiende entre primer
molar y primer premolar. En radiografía oclusal se nota un abombamiento franco de la tabla ósea
vestibular con marcado adelgazamiento de la tabla ósea.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 87
Figura 77. Niña de 10 años. Estudio cone beam. Corte panorámico (convencional y con filtro MIP).
Segundo premolar inferior izquierdo se observa desplazado hacia distal y borde basilar. Segundo
molar temporal tratado. Lesión de aspecto quístico que se extiende desde zona del primer premolar
hasta el segundo molar, comprometiendo el septum interdentario del primer molar definitivo. En
cortes transversales se observa el área lesional que expande la tabla ósea vestibular adelgazando su
cortical. Premolar retenido adosado a la tabla ósea lingual y el conducto dentario desplazado hacia
basilar (corte N.º 119). (Gentileza Dr. Korenblit)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 88
Figura 78. Quiste folicular inflamatorio. Membrana quística recubierta por epitelio de dos a tres
capas, no queratinizao, con infiltrado mononuclear en el corion-Tinción H&E. Aumento original
600X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 89
Clínica importante Diente desvitalizado. Primer molar inferior Molar temporal con Hallazgo
En quiste residual erupcionado con necrosis o extensa radiográfico,
hallazgo radiográfico. “saco” vestibular. obturación. Aumento a veces con
A veces expansión de volumen vestibular. antecedentes de
vestibular. pericoronaritis.
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Más en hombres, 4.ª a 5.ª década.
– Muchas veces hallazgo clínico aunque puede – Quiste radicular.
aparecer aumento de volumen en paladar duro.
– Puede tener manifestación a nivel de papila in-
cisiva (se le llamó quiste de la papila incisiva) HISTOPATOLOGÍA
– A veces en línea media de paladar duro (se le
llamó quiste palatino medio). – Cápsula de tejido conjuntivo fibroso, gruesa,
– Recubierto de mucosa normal, indoloro, con lumen recubierto por epitelio cilíndrico
redondeado, límite neto y a veces fluctuación. ciliado o pluriestratificado, muchas veces con
células caliciformes y con vasos y fibras ner-
viosas prominentes.
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
Figura 80. Adulto. Radiografía retroalveolar. Entre los incisivos centrales superiores se observa el
agujero palatino anterior de forma ovalada y con corticales laterales condensadas. Los vértices de los
incisivos se aprecian proyectados inmediatos al borde inferior del conducto (Difuso).
Las formas con que se presentan los agujeros palatinos anteriores en las imágenes radiográficas, es muy
variable y depende de los siguientes factores:
– Formación anatómica individual.
– Angulación vertical con que es tomada la radiografía.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 92
Figura 81. Mujer adulta. Radiografía retroalveolar. Entre los incisivos centrales se aprecia el agujero
palatino anterior de forma alargada y por debajo de la espina nasal y que se extiende hasta el
reborde marginal con sus paredes corticalizadas. La separación de las raíces de los incisivos se debe
a que éstas se desarrollan después de las fusiones de ambos maxilares y formación del agujero.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 93
Figura 82. Hombre adulto. Hallazgo radiográfico. Radiografía retroalveolar. Entre los incisivos
centrales se observa la imagen de un quiste naso palatino, proyectado con la espina nasal anterior,
sutura intermaxilar y piso de fosas nasales. Sus paredes se aprecian condensadas y sus límites se
pierden a nivel del septum interdentario.
Figura 83. Mujer joven. Presenta al examen clínico aumento de volumen por palatino, ligeramente
doloroso. Radiografía oclusal panorámica. Evidencia zona radiolúcida de límites corticalizados y forma
ovalada. Su límite inferior se proyecta con los vértices apicales de incisivos centrales.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 94
Figura 84. Hombre joven. Hallazgo radiográfico. Incisivos con vitalidad pulpar. En radiografía oclusal
panorámica, se aprecia a nivel de ápices de incisivos, área radiolúcida, de límites corticalizados y
forma de corazón. Imagen de quiste naso palatino.
Figura 85. Mujer joven. Presenta en la zona media de la bóveda palatina, aumento de volumen
indoloro. En radiografía oclusal panorámica, se ve en la zona media del paladar, imagen quística de
límites condensados y forma circular. Imagen radiográfica de quiste palatino medio en posición alta.
(Ubicación infrecuente).
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 95
Figura 86. Hombre adulto. Aumento de volumen por palatino. Incisivo central derecho conducto
tratado. En estudio cone beam en el corte panorámico no se observa la lesión ósea. En cortes
perpendiculares se aprecia a nivel de los incisivos de ambos lados, zona quística mediana que abomba
ambas tablas óseas, vestibular y palatina, con adelgazamiento de sus corticales y que compromete el
piso de las fosas nasales. En el corte axial, se aprecia lesión quística que se extiende hacia palatino,
con sus límites corticalizados y con forma circular. (Nótese pérdida parcial de la transparencia en
seno maxilar derecho) En radiografías convencionales, retroalveolares y oclusal panorámica del caso,
vemos el quiste de forma ovalada. (Gentileza Dr. J. Roa)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 96
Figura 87. Mujer de 38 años. Cortes axiales, frontal y transversales además reconstrucción
tridimensional de lesión redondeada, bien delimitada que comprometía paladar duro. (Gentileza
Dr. P. Herbozo)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 97
Figura 88. Hombre de 51 años. Hallazgo radiográfico. Estudio cone beam. En vista panorámica, se
observa incisivo central derecho con conducto tratado e imagen de aspecto quístico inmediata a su
ápice. En cortes laterales se aprecia en lado derecho, el conducto naso palatino muy ensanchado y
con pérdida parcial de tabla ósea palatina. En lado izquierdo no se observa definido el conducto. En
vista axial, se ve el área quística ubicada a la derecha de la línea media. Diagnóstico: quiste del conducto
naso palatino paramediano (lado derecho). (Gentileza Dr. R.Villegas)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 98
Figura 89. Hombre de 73 años. Hallazgo radiográfico. Estudio cone beam. En corte panorámico
se aprecia incisivo central derecho tratado. A niveles apicales de incisivo central y lateral derecho, se
observa área de aspecto quístico que se extiende hacia la zona de incisivo central izquierdo, con un
menor tamaño. Insinuando que el proceso del lado derecho se extiende hacia el izquierdo. En cortes
laterales y corte axial, se aprecia la extensión del quiste hacia el lado opuesto. Aparente extensión del
quiste nasopalatino paramediano ubicado en la zona de incisivo central derecho, hacia el lado opuesto.
Diagnóstico: quiste del conducto naso palatino paramediano (lado derecho). (Gentileza Dr. R. Schultz)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 99
Figura 90. Hombre adulto. Hallazgo radiográfico. En la radiografía retroalveolar de la zona del
incisivo central derecho, piezas vitales, se aprecia a nivel apical, área radiolúcida que se extiende hacia
el lado izquierdo de menor tamaño. La línea periodontal apical engrosada en incisivo central superior
izquierdo, se debe al efecto de sustracción (Proyección de elementos en zona cavitaria). Nótese la
similitud con el caso anterior que podría confirmar la posibilidad que los quistes nasopalatinos
paramedianos se extiendan hacia el lado opuesto.
Figura 91. Hombre adulto. En radiografía retroalveolar de zonas de incisivos centrales, se aprecian
dos agujeros palatinos a nivel de ápices de ambos incisivos, lo que confirma la presencia de dos
conductos separados.
Ver figuras 93, 94, 95 y 96.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 100
Figura 92. Hombre de 59 años. Estudio cone beam. En control radiográfico de enfermedad
periodontal, se aprecia la presencia de dos conductos naso palatinos separados. En cortes panorámico y
frontal se observan los conductos en paralelo, separados por un delgado tabique óseo. En corte axial se
ven los dos forámenes separados y con límites corticalizados. En cortes perpendiculares se ven ambos
conductos separados a nivel apical de ambos incisivos centrales. (Gentileza Dr. Buezo)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 101
Figura 93. Vista superior del maxilar. A ambos Figura 94. Corte antero posterior del maxilar
lados de la posición del tabique las flechas pasando por su eje axial. La flecha indica la
indican los puntos de ingreso de los dirección y ubicación de los conductillos
conductillos nasopalatinos. nasopalatinos.
Figura 95. Vista anterior del maxilar. Las Figura 96. Esquema de la disposición del
flechas señalan los puntos de inicio de los conducto nasopalatino, en paralelo, en Y y en V.
conductillos nasopalatinos. En la parte inferior
del gráfico señalan la emergencia de los
conductillos a nivel del paladar, visto mediante
espejo bucal.
Gráficos
Dr. Antonio Aguirre Aceval
Profesor de Histología y Embriología
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 102
Figura 98. Cavidad quística recubierta por delgado epitelio con gruesa capa de tejido conjuntivo
fibroso. Tinción HE, aumento original 120X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 103
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
TRATAMIENTO
– Puede demostrar leve erosión de cortical vesti-
bular, mejor visualizada en radiografía de perfil. – Remoción completa.
– Técnicas.
Figura 99. Mujer de 45 años. Quiste nasolabial inyectado con medio de contraste. (Se eyecta el
contenido quístico por el polo inferior del quiste, y se inyecta medio de contraste por su polo
superior). En la radiografía lateral se aprecia medio de contraste, que ocupa la cavidad quística, en
íntima relación con la tabla ósea vestibular y zona del surco nasolabial, proyectándose con la espina
nasal. En la zona superior se dirige hacia el conducto lagrimo nasal. En la radiografía oclusal
panorámica se aprecia proyectado con los incisivos central, lateral y canino del lado comprometido.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 104
Figura 100. Hombre de 60 años. Quiste nasolabial inyectado con medio de contraste. En la
radiografía lateral se aprecia el quiste ubicado en tejidos blandos en relación a tabla ósea vestibular.
En la radiografía retroalveolar se ve, en zona de incisivos central y lateral, un área de menor densidad
ósea, que corresponde a la “impronta” producida por la presión del quiste sobre la tabla vestibular.
(Se aprecia parcialmente el conducto nasopalatino).
Figura 101. Radiografía de perfil tangencial zona paramediana lado izquierdo. Zona de depresión o
“impronta” a nivel de incisivo central y lateral izquierdo producida por quiste nasolabial de larga
evolución.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 105
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
TRATAMIENTO
– Área radiolúcida bien delimitada en o cerca a
borde basilar y ángulo mandibular. – Si se demuestra con sialografía que se trata de
– Útil realizar sialografía para demostrar pre- tejido glandular no debiera extirparse.
sencia de tejido glandular normal al interior
del tejido óseo. Puede ayudar a evitar ciru-
gía.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 106
Figura 102. Hombre de 40 años. Radiografía panorámica. Lesión bien delimitada cerca a ángulo
mandibular derecho. Imágenes de reconstrucción volumétrica, vistas externa e interna de la zona del
ángulo mandibular. Aspecto macroscópico del tejido glandular obtenido, y con sus típicos lobulillos.
Histopatología. Ductos y lobulillos glandulares sero-mucosos de aspecto normal, típicos de glándula
submandibular. Tinción HE, aumento original 60X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 107
– Queratoquiste.
CLÍNICA – Ameloblastoma.
– Granuloma central de células gigantes.
– Generalmente hallazgo radiográfico aunque
en algunos casos se ha descrito aumento de
volumen. HISTOPATOLOGÍA
– Más común en cuerpo mandibular y niños,
menores de 20 años. – No es significativa: solamente tejido óseo nor-
mal, hemorragia, hemosiderina.
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
TRATAMIENTO
– Área radiolúcida que se insinúa entre raíces y
septum interdentarios de dientes y puede com- – Exploración quirúrgica.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:37 Página 108
Figura 103. Evolución de quiste traumático seguimiento durante 4 años (una radiografía anual). Se
evidencia la evolución del quiste traumático. En etapa inicial se observa una tenue rarefacción ósea a
nivel de los incisivos de límites indefinidos. En las siguientes etapas se observa la pérdida progresiva de
trabeculado y la formación de límite quístico.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 109
Figura 104. Joven. Radiografía oclusal panorámica. Zona mediana incisiva se observa área radiolúcida
circular de límite superior corticalizado. Incisivos vitales, sin antecedentes traumáticos. En radiografía de
perfil se aprecia abombamiento de la tabla ósea con adelgazamiento de la cortical en zona radiolúcida.
Figura 105. Joven. Hallazgo radiográfico. Radiografía retroalveolar. Zona de primer molar inferior
derecho en que se observa parcialmente extensa área lesional. En su zona superior se aprecian áreas
digitales interradiculares e interseptum.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 110
Figura 106. Joven. Clínica: aumento de volumen. Radiografía panorámica hemimandibular izquierda.
Extensa zona radiolúcida que se extiende entre el segundo premolar y el tercer molar abombando el
borde basilar y adelgazando su cortical. El área radiolúcida se insinúa entre las raíces y los septum
interdentarios invaginandose entre ellos.
Figura 107. Radiografía panorámica. Zona premolares y molares izquierdos. Área radiolúcida que se
extiende desde el primer premolar al tercer molar y desde los tercios medios radiculares hasta el
borde basilar comprometiendo su cortical. Nótese las invaginaciones interdentarias e interradiculares.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 111
Figura 108. Joven de 16 años. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimandibular izquierdo.
Extensa área radiolúcida que se extiende desde el segundo premolar a la zona del tercer molar, de
límites tenuemente calcificados (piezas vitales). Se aprecia desplazamiento del conducto dentario. En
cortes laterales se ve el marcado abombamiento de tabla vestibular y lingual, adelgazando sus
corticales. En corte N.º 134 se nota tabique cruzando la cavidad quística. El conducto dentario se
observa rechazado hacia la zona basilar por lingual. El corte axial muestra la extensión del proceso
quístico en sentido antero posterior y el grado de expansión en sentido transversal.
(Gentileza Dr. P. Ugarte)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 112
CLÍNICA – Ameloblastoma.
– Mixoma.
– Tumoración mandibular, en personas jóvenes,
normalmente antes de los 30 años y más en
hombres. HISTOPATOLOGÍA
– Piel sana, expande y crece rápidamente.
– Cavidades con hemorragia, rodeadas por célu-
las gigantes, osteoide y tejido fibroblástico.
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
Figura 109. Niño de 12 años. Asimetría facial por tumoración en zona de ángulo mandibular
derecho. Escáner demuestra compromiso de corticales y se observa cambio de densidad, con zona
basilar más densa. (Gentileza Dra. L. Castellón)
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 113
Figura 110. Imagen de quiste óseo aneurismático en rama mandibular, borde posterior. En la
radiografía panorámica se aprecia pérdida del borde posterior, y socavado, radiolúcido. En escáner se
observa área redondeada con cavidades, y diversa densidad en la tumoración.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 114
Figura 111. Niña de 11 años. Radiografía panorámica. Lesión ósea que se extiende desde zona del
segundo premolar derecho hasta el primer molar izquierdo, comprometiendo y abombando la zona
mentoniana y paramediana. Cortical basilar muy adelgazada con tabicaciones simulando “pompas de
jabón”. Radiografía oclusal que evidencia marcado abombamiento de ambas tablas, preferentemente
la vestibular, con sus corticales muy adelgazadas. Se aprecian algunas tabicaciones en su interior y
desplazamiento de piezas dentarias. En un examen acucioso se puede apreciar la cortical vestibular
extremadamente fina con tabicaciones. La radiografía lateral se puede observar la característica de
esta lesión denominada “Balloon Cyst” que nos muestra la forma de balón de la zona mentoniana.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 115
Figura 113. Cavidades con abundantes glóbulos rojos, separadas por tabiques conjuntivales. Tinción
HE, aumento original 2X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 116
Figura 114. Microfotografía de lagunas con glóbulos rojos, rodeada por tejido con células gigantes
y fibroblastos en la periferia. Tinción H&E. Aumento original 120X.
Figura 115. Pared de una de esas cavidades con células gigantes, hemorragia reciente, fibroblastos y
algunas trabéculas de hueso. Tinción HE, aumento original 600X.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 117
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS pression – report of four cases. Brit Dent J. 187; 587-
SUGERIDAS 590, 1999.
1. Bolbaran V, Martinez B, Rojas R. Odontogenic kera- 7. Murillo C, Martínez B. Quiste paradentario: carac-
tocysts. A retrospective study of 285 cases. (II. His- terísticas clínicas, radiográficas y patológicas. Rev
topathological aspects). Med Oral. 2000 Nov- Fac Odont U de Chile, 15:28-33, 1997.
Dec;5(5):338-344.
8. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.
2. Bolbaran V, Martinez B, Rojas R. Odontogenic kera- Oral and maxillofacial pathology. Chap 15, Odon-
tocysts. A retrospective study of 285 cases. (I. Clinical togenic cysts and tumors. Saunders, St. Louis, 3rd
aspects). Med Oral. 2000 Nov-Dec;5(5):331-337. ed., 2009, pag. 678-740.
3. Brannon RB. The odontogenic keratocyst. A clini- 9. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology.
copathologic study of 312 cases. Part Y. Clincial fea- Clinical pathologic correlations. Saunders, Chap 10,
tures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 42:54, 1976. cysts of the jaws and neck, St. Louis, 5th ed., 2008,
pag. 237-259.
4. Craig, G The paradental cyst: A specific inflamatory
odontogenic cyst. Brit. Dent. J. 141: 9, 1976. 10. Shear M, Speight PM. Cysts of the oral and maxilo-
facial regions, 4th ed., Blackwell-Munksgaard, 2007.
5. Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, Yang ML,
Kase R, DiGiovanna JJ, Bale AE, Bale SJ. Clinical 11. Wright JM. The odontogenic keratocyst, orthokera-
manifestations in 105 persons with nevoid basal cell tinized variant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
carcinoma syndrome. Am J Med Genet 69: 299-308, 51:690, 1981.
1997.
12. Wysocki G et al. Histogenesis of the lateral perio-
6. Kozelj V, Sotosek B. Inflammatory dentigerous cysts dontal cyst and the gingival cyst of the adult. Oral
of children treated by tooth extraction and decom- Surg Oral Med Oral Pathol 50:327, 1980.
02_Alfaro_2:Maquetación 1 21/01/11 9:38 Página 118
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 119
Capítulo 3
TUMORES
ODONTOGÉNICOS
Los Tumores Odontogénicos (TO) son únicos a los del esmalte, y en el inicio de la formación de los teji-
huesos maxilares, debido a la presencia de dientes dos duros del diente, hay un cambio de información
y pueden clasificarse de acuerdo al tejido que les da entre dos tejidos; esto en general es lo que se conoce
origen (clasificación histogénetica) en: epiteliales, como inducción y ha sido observada en tumores
mesenquimáticos y mixtos. También es importante odontogénicos, lo cual da origen a la clasificación
su clasificación de acuerdo al comportamiento, que de tumores epiteliales con mínimo poder inductor
en los diferentes órganos se hace como benigno y (ameloblastoma, tumor odontogénico calcificante);
maligno, clasificación propuesta por la OMS. En el y con gran poder inductor (fibroma ameloblástico y
presente libro también utilizamos otro término, y es odontomas). De acuerdo a estos criterios, benigni-
el de “localmente agresivo”; esta última característica dad/malignidad y actividad inductiva, es la clasifi-
es propia del ameloblastoma y mixoma y se debe a cación actual propuesta por la OMS, en la cual han
su capacidad para infiltrar los tejidos vecinos, sobre- incluido el queratoquiste ahora con el nombre de
pasando los aparentes límites radiográficos. “tumor odongénico queratoquístico”, también apa-
recen algunos otros cambios de nombres (tumor
Durante la odontogénesis hay influencias ejerci- odontogénico quístico calcificante, para el quiste de
das por el mesénquima sobre el epitelio; también de Gorlin). Nosotros seguimos incluyendo queratoquiste
los odontoblastos hacia el epitelio interno del órgano como quiste y no en este grupo.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 120
TUMORES BENIGNOS
– Ameloblastoma sólido/multiquístico.
– Ameloblastoma extraóseo/tipo periférico.
– Ameloblastoma tipo desmoplástico.
– Ameloblastoma tipo uniquístico.
– Tumor odontogénico epitelial calcificante.
– Tumor odontogénico escamoso.
– Tumor odontogénico adenomatoide. (TOA)
– Tumor odontogénico queratoquístico. (ex queratoquiste) (El término tumor odontogénico
queratoquístico sugerido por la oms en su última publicación no nos parece adecuado y no lo utilizamos
en este texto, por lo tanto seguimos utilizando el término queratoquiste odontogénico y lo incluimos
por lo tanto en la sección de quistes.)
– Fibroma ameloblástico.
– Fibrodentinoma ameloblástico.
– Fibro odontoma ameloblástico.
– Odontoma.
– Odontoma, tipo complejo.
– Odontoma, tipo compuesto.
– Odontoameloblastoma.
– Tumor odontogénico quístico calcificante.
– Tumor odontogénico de células fantasmas.
– Queratoquiste odontogénico.
CLÍNICA – Mixoma odontogénico.
– Quiste dentígero, y residual.
– Neoplasia benigna, localmente agresiva – Granuloma central de células gigantes.
– Edad: 4.ª-5.ª Décadas
– Sexo: sin preferencia
– Localización: Mandíbula. Relación Mandíbu- HIISTOPATOLOGÍA
la: Maxila, 4:1.
– Características: crecimiento lento, indoloro, • Sólido/poliquístico:
expansión de tablas vestibular y lingual, a veces – Folicular.
enrojecimiento de la mucosa, y desplazamiento – Plexiforme.
de piezas dentarias. – Acantomatoso.
– De células Basales.
RADIOLOGÍA (IMAGENOLOGÍA)
TRATAMIENTO
– Radiolúcido (en maxila si ocupa seno maxilar:
velamiento o leve radiopacidad del seno). – Sólido/poliquístico: requiere margen de segu-
– Uni o multiloculado (según tipo). ridad, especialmente hacia mesial y distal, de
– Límite: neto o corticalizado, a veces festonea- un centímetro. No presenta cápsula.
do. – Uniquístico: Intraluminal y luminal según límites
– Expansión y erosión de tablas, y ocasionalmen- de la lesión, presenta cápsula similar a quiste.
te perforación. – Mural: similar a sólido/poliquístico.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 122
Figura 1. Hombre adulto. Caso pesquisado en la década de 1950. Radiografías laterales oblícuas.
Evidencian el grado de extensión que pueden presentar estos cuadros. Se observa la marcada
deformación de la zona mandibular vestíbulo-lingual. Los límites son irregulares y difusos. El área
lesional se expande desde el tercer molar derecho, sobrepasando la línea media. Como remanente
óseo se aprecia la cortical basilar. Múltiple tabicado irregular se proyecta en la imagen tumoral.
Figura 2. Mujer adulta. Radiografía retroalveolar. En zona de canino inferior derecho se aprecia
rizálisis a nivel apical distal con zonas radiolúcidas multiloculadas. En radiografías de piezas
anatómicas se observa la rizálisis en el canino. En el especímen óseo adjunto se observan cuatro
áreas radiolúcidas loculadas. Lesión detectada en etapa inicial que evidencia dos características
radiográficas de rizálisis y loculaciones.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 123
Figura 3. Radiografía retroalveolar zona de molares izquierdos que muestra lesión radiolúcida
multiloculada de límites irregulares poco definidos. Rizálisis en ambos molares.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 124
Figura 5. Hombre adulto. Radiografía panorámica. Extensa zona de densidad mixta que se extiende
desde la zona del ángulo mandibular hasta la zona del primer premolar derecho, y desde el reborde
marginal al borde basilar. Los límites de la lesión se observan levemente corticalizados. Esta densidad
mixta, se explica ateniéndonos al factor absorcional y proyeccional, en cuanto a cantidad y distribución
del hueso remanente. Se aprecia en la zona posterior de la lesión, imágenes radiolúcidas multiloculadas.
Nótese compromiso de la cortical basilar y rizálisis franca en segundo premolar y primer molar.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 125
Figura 6. Mujer de 83 años. Estudio cone beam.Vista panorámica mandibular. Se aprecia imagen
radiolúcida multiloculada de límites corticalizados, que se extiende desde zona de segundo molar
derecho a incisivo lateral derecho. Compromete vértices apicales de premolares y canino. En cortes
transversales se observa la lesión que se extiende desde la tabla ósea vestibular hasta la tabla lingual
adelgazando las corticales de la tabla vestibular. En corte N.º 84 se aprecia rizálisis apical en el primer
premolar y aparente conducto accesorio lingual del conducto dentario.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 126
Figura 9. Niño de 14 años. Estudio cone beam.Vista panorámica filtro MIP. Extensa lesión radiolúcida
de límites definidos corticalizados, comprometiendo desde la zona del segundo molar inferior derecho
hasta la línea media y desde el reborde óseo marginal hasta el borde basilar. Se evidencia expansión y
compromiso de la cortical basilar. Se aprecia desplazamiento de molares y premolares, así como rizálisis
del primer molar, segundo molar y en el canino. En corte frontal y axial notamos la expansión marcada
de ambas tablas en toda su extensión y su adelgazamiento. (Gentileza Dr. Requena)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 129
Figura 10. Adulto. Radiografía retroalveolar. Zona de molares inferiores derechos. Apreciamos el
tercer molar semi incluido y una extensa área radiolúcida de forma circular y límites condensados,
que compromete la zona radicular del segundo molar. Se ve marcada reabsorción en ambas raíces.
(Gentileza Dr. L. Ennis)
Figura 11. Radiografía panorámica. En zona de segundo y tercer molar inferior izquierdo se aprecia
zona radiolúcida extensa de límites corticalizados que compromete gran parte de la rama
ascendente. El germen del tercer molar se encuentra desplazado hacia distal. Rizálisis en distal del
segundo molar.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 130
Figura 12. Hombre de 34 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular izquierda.
Segundo molar se observa en mesioversión. Por distal se extiende área radiolúcida de densidad
homogénea de límites corticalizados que compromete desde la raíz distal hacia la rama mandibular,
y desde el borde marginal, que se observa expandido, hasta el conducto dentario. Se aprecia discreta
rizálisis en bisel de la raíz distal del molar. En cortes transversales y axial se visualiza franco
compromiso y expansión vestíbulo lingual de sus tablas, con adelgazamiento e irregularidad de las
corticales. (Gentileza Dr. R. Montes)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 131
Figura 13. Mujer de 30 años. Estudio cone beam.Vista panorámica. Amplia zona radiolúcida
homogénea de límites corticalizados, que compromete parte posterior del cuerpo y rama mandibular
izquierda. Se extiende desde el segundo premolar comprometiendo gran parte de la rama. Expande la
cortical basilar. Se aprecia rizálisis en el segundo premolar y el tercer molar se encuentra desplazado
hacia la rama ascendente mandibular. En corte transversal vemos la marcada expansión de ambas
tablas y el desplazamiento del conducto dentario hacia la tabla vestibular (C.D.). En corte axial se
aprecia la marcada expansión de las tablas óseas con pérdida parcial de la lingual. En la volumetría
observamos la expansión de la cortical basilar y el compromiso óseo. (Gentileza Dr. R. Montes)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 132
Figura 15. Niña de 5 años. Macroscópico de Ameloblastoma plexiforme (es infrecuente observar
ameloblastomas de tan gran tamaño en niños), que presentaba en la foto de la mandíbula, ruptura de
la cortical vestibular. En el corte se observaron algunas cavidades quísticas y masa blanquecina con
marcado adelgazamiento de las corticales. (Gentileza de Drs. J. Cortés y L. Cordova)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 134
Figura 16. Tres imágenes histopatológicas de ameloblastoma plexiforme, con diferentes aumentos
(de menor a mayor), donde se distingue el aspecto en empalizada en la periferia de la proliferación
epitelial, y similar a retículo estrellado hacia el centro. Tinción H&E. Aumento original, de arriba a
abajo, 60X, 120X y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 135
Figura 17. Aspecto histopatológico de ameloblastoma, aspecto quístico, en que se aprecian los
siguientes cambios: hipercromatismo en estrato basal, cambio de polaridad en estas células,
hialinización en membrana basal y retículo estrellado hacia los estratos superficiales. Estos cambios
en un quiste deben hacer sospechar en ameloblastoma. Este paciente tenía infiltración con islotes
ameloblásticos en otras zonas, que no se aprecian en esta microfotografía. Tinción H&E. Aumento
original 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 136
RADIOLOGÍA (IMAGENOLOGÍA)
TRATAMIENTO
– Zona radiolúcida con áreas pequeñas o mode-
radas de material radiopaco en relación a dien- – Excisión completa con margen de seguridad
te incluido. de un centímetro. (Similar a ameloblastoma
– Límites: a veces neto, pero puede confundirse ya que no presenta cápsula)
con el hueso vecino sin una clara delimitación.
Figura 18. Niño de 12 años. Radiografía retroalveolar. Incisivo lateral superior derecho incluido
dentro de un área radiolúcida delimitada sin indicios de calcificaciones. Nótese presencia de cánula,
ya que inicialmente se pensó en quiste dentígero.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 137
Figura 19. Hombre de 35 de años. No es común su ubicación en la zona apical de piezas antero
superiores. Nótese rizálisis en canino y lateral , y sombra radiolúcida de límites difusos.
Figura 20. Hombre adulto. Caso pesquisado en la década de 1950 (aprox.) Radiografía lateral
oblicua. En cuerpo hemimandibular derecho se aprecia extensa imagen de densidad mixta moteada
con corticales expandidas. Múltiples islotes radiopacos proyectados junto con áreas radiolúcidas
tabicadas de límites poco definidos. Se aprecia compromiso de la cortical basilar.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 138
Figura 21. Escáner en que se puede apreciar la delimitación y tumoración con destrucción de
hueso sin calcificaciones. (Gentileza Dra. A. Basili)
Figura 22. Mujer de 28 años. En cuerpo mandíbular, nótese el distinto aspecto de radiopacidad y
radiolucidez debido a las calcificaciones que presenta este tumor. (Gentileza Dr. P. Arrué)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 139
Figura 23. Imagen histopatológica de TOEC con menor a mayor aumento. En la imagen superior se
observa bajo el epitelio de la mucosa gingival material basófilo, hacia arriba y a la izquierda. A mayor
aumento se observan formaciones redondeadas basófilas con anillos en la periferia (anillos de
Liesegang).
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 140
Figura 24. Mujer 19 años. Radiografía retroalveolar en zona de la tuberosidad izquierda donde se
observa desplazamiento del segundo molar y zona radiolúcida con material radiopaco cerca al
reborde. Biopsia demostró que se trataba de TOEC.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 141
Figura 25. Hombre de 27 años. Radiografía retroalveolar. Paciente presentaba un discreto aumento
de volumen vestibular. En la radiografía retroalveolar se observa franco desplazamiento del primer
premolar y el canino. Zona radiolúcida de densidad mixta que circunda raíces del primer premolar y
se extiende hacia la cara distal del canino. Límites corticalizados. Se aprecian múltiples áreas de
calcificación en su interior.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 142
Figura 26. Mujer de 27 años. Tumoración mandibular que desplaza canino y premolar con
compromiso de fondo de vestíbulo y recubierto por mucosa sana (ubicación inusual de TOA).
Radiografía panorámica. Nótese que en este caso no existía asociación con diente incluido. Se
observa bien delimitado, corticalizado hacia su borde inferior, separando las raíces de canino y
lateral. (Gentileza Dr. O.Venegas)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 143
Figura 27. Hombre de 51 años. Estudio cone beam. Corte panorámico hemimaxilar derecho.
Se observa canino incluido en mesioversión. Se aprecia lesión que circunda su corona y se extiende
hacia las raíces de los incisivos sobrepasando la línea media. En altura se ubica por debajo de fosas
nasales hasta el reborde óseo marginal. En cortes perpendiculares la lesión se expande
preferentemente hacia palatino adelgazando las tablas óseas. En cortes N.º 54, 56 se visualiza la
corona en su interior. En cortes N.º 60, 62, 64, se muestra una tenue zona de calcificación central. En
corte axial se distingue el canino en posición vestibular y mesioversión, observándose expansión
vestíbulo palatina de la lesión.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 144
Figura 28. Se aprecia en imagen superior, área con calcificación, y arriba a la derecha dos
estructuras similares a ductos. En imagen inferior se ven células dispuestas en estructuras que
simulan ductos con material eosinofílico. Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 145
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTROS
– Quiste dentígero.
– Ameloblastoma. – Existe variedad maligna, fibrosarcoma amelo-
– Queratoquiste. blástico, que se comporta como sarcoma: límites
difusos, ulcerado, y puede ocasionar reabsorción
de piezas dentarias vecinas y dar metástasis.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 146
Figura 29. Niño de 12 años. Extenso tumor ulcerado en zona molar superior. Radiografía
panorámica donde se aprecia desplazamiento marcado de segundo molar y en corte de escáner
tumoración ovalada bien delimitada con extenso compromiso de seno maxilar, fosa nasal y piso de
órbita con marcada expansión hacia vestibular. (Gentileza Dra. L. Araneda)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 147
Figura 30. Islotes epiteliales con células en empalizada, y al centro de ellos células alargadas
similares a retículo estrellado, rodeadas por células mesenquimáticas similares a papila dentaria.
Tinción H&E. Aumento original 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 148
Figura 31. Hombre adulto. Caso pesquisado en la década de 1960. Zona madibular anterior
derecha. Radiografía oclusal panorámica. Entre zona de canino e incisivo lateral izquierdo se observa
parcialmente extensa área lesional de densidad mixta con expansión de las tablas óseas. Límites
corticalizados. En su interior se aprecian múltiples áreas calcificadas simulando dentículos. En
radiografía oclusal estricta se detecta el abombamiento vestíbulo lingual de ambas tablas óseas. Con
un franco adelgazamiento de la cortical vestibular y expansión de la tabla lingual, donde se observan
las masas calcificadas.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 150
Figura 32. Niño de 5 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular derecha ((a)
Panorámica reconstituida; (b) Panorámica con filtro MIP). Extensa lesión de densidad mixta que
compromete gran parte de la rama ascendente alcanzando la apófisis coronoide. Presenta límites
corticalizados con expansión de tablas óseas. Hacia mesial compromete al segundo molar temporal y
desplaza el germen de primer molar definitivo hacia basilar en distoversión. Se aprecian numerosas
masas calcificadas en su interior.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 151
Figura 33. En cortes transversales y axial se aprecia marcada expansión de tablas óseas, vestibular y
lingual, adelgazando las corticales y evidenciando zonas de erosión con pérdida de tabla en superficie
supero lingual. Conducto dentario rechazado en relación a cortical basilar. En volumetría ósea se
grafica la extensión del área lesional sus características descritas y su relación con estructuras
vecinas.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 152
Figura 34. Hombre de 25 años. Estudio cone beam.Vista panorámica (convencional y filtro MIP). En
hemimaxilar izquierdo se observa extensa lesión de densidad mixta con límites corticalizados. En su
parte central se aprecian múltiples masas opacas, simulando pequeños dentículos, circundado por un
halo radiolúcido, que ocupa parcialmente la base del seno maxilar y se extiende hacia el reborde
óseo produciendo rizálisis total en el primer molar y parcial en el segundo molar. Cortes
transversales y axial evidencian compromiso franco vestíbulo palatino, con adelgazamiento e
irregularidad de las corticales.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 153
Figura 35. Macroscópico e histopatología del mismo caso. En el aspecto macroscópico se nota
membrana café rodeando zona amarillo-pardusca, que correspondía a tejido calcificado.
Histopatología, se observa proliferación epitelial con formación de islotes y cordones rodeados por
tejido conjuntivo fibroso capsular, y en la imagen a la derecha se aprecia formación de matriz de
esmalte y dentina. Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 154
Figura 36. Niño. Radiografía retroalveolar. Canino superior izquierdo incluido en mesioversión,
produciendo rizálisis en incisivo lateral. Se observa canino temporal en la arcada. Dos pequeños
dentículos delimitados por una banda radiolúcida y una tenue cortical ubicada a nivel del muñón radicular
del canino temporal, por debajo de la zona del saco pericoronario ensanchado del canino definitivo.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 156
Figura 37. Niño. Radiografía retroalveolar. Zona de incisivo lateral izquierdo. Se aprecia retenido
por tres dentículos sobreproyectados por su corona y circundados por un área radiolúcida. Raíz de
incisivo curvada, terminando su formación radicular. Canino en mesioversión aparentemente
impactado en el incisivo.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 157
Figura 38. Hombre de 15 años. Estudio cone beam.Vista panorámica. Se nota incisivo central
derecho retenido en mesioversión con su corona a nivel de línea media y en relación al piso de fosas
nasales. Lecho pericoronario sugiriendo una hiperplasia del saco pericoronario. El incisivo lateral
derecho desplazado en mesioversión. Dos dentículos ubicados a nivel de línea media en posición
invertida y proyectados parcialmente con raíz del incisivo lateral. Cortes transversales muestran los
dentículos en posición vestibular en relación a raíz del incisivo lateral. Se aprecia abombamiento de la
tabla ósea vestibular a nivel de los dentículos. Posible rizálisis en superficie vestibular de la raíz del
incisivo.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 158
Figura 39. Niño de 12 años. Estudio cone beam.Vista panorámica. En zona anterior derecha se
observan múltiples dentículos bien delimitados sobreproyectados con las raíces de los incisivos
central y lateral derechos. Mesiodens incluido en posición ligeramente invertida a nivel de la espina
nasal anterior. Corte transversal N.º 63 muestra los dentículos ubicados por palatino en relación a
incisivos. Corte N.º 66 evidencia la presencia de otro supernumerario (mesiodens) en palatoversión,
uno está ubicado a nivel de la espina nasal anterior y el segundo (no se observa en vista panorámica)
con su corona en posición palatina. Se adjunta imagen volumétrica. (Gentileza Dr. Alessandrini)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 159
Figura 40. Niño. Radiografía retroalveolar. Zona de incisivos lateral y central derechos. Se observa
extensa área de densidad mixta proyectada con raíces de ambos incisivos. Múltiples dentículos de
tamaño y forma irregular se encuentran dentro de esta área circundada por un halo radiolúcido
delimitada por una cortical. No se aprecian rizálisis definidas en incisivos.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 160
Figura 41. Niña. Radiografía retroalveolar. Zona canino derecho. Canino retenido con su corona
proyectada a nivel de ápices de premolares. En zona de canino apreciamos múltiples dentículos de
diferentes formas y tamaños, circundados por una banda radiolúcida delimitada por una cortical.
No se distingue rizálisis definida en piezas vecinas.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 161
Figura 42. Niña de 4 años. Estudio cone beam. Presenta un aumento de volumen en zona de caninos y
molares temporales.Vista panorámica hemimaxilar (convencional y con filtro MIP) en que se ven
múltiples dentículos de forma y tamaños irregulares, ubicados entre los gérmenes del incisivo central y el
primer molar izquierdo. Compromete desde la pared lateral de fosa nasal y piso de seno maxilar hasta
el borde marginal. En corte transversal (filtro MIP) y axial observamos marcada expansión de la tabla
ósea vestibular. (Gentileza Dr. Raffo)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 162
Figura 43. Joven de 15 años. Estudio cone beam.Vista panorámica zona canino y premolar inferior
derecho. Se aprecia múltiples dentículos distribuidos, en forma anárquica, de forma y tamaño
irregular, rodeado por una banda radiolúcida y una cortical. En cortes laterales y axial se nota
expansión franca de la tabla ósea vestibular. En vista panorámica se observa el primer premolar en
posición atípica por distal del odontoma a nivel del primer molar. En corte transversal N.º 69 se
aprecia el premolar semiincluído en linguoversión. En vista panorámica se detecta, el canino derecho
incluido en forma horizontal paralela al borde basilar a nivel de incisivo lateral derecho hasta el
premolar izquierdo. En imagen volumétrica apreciamos el aumento de volumen producido por
el odontoma y el canino derecho a nivel de borde basilar. (Gentileza Dr. Passalaqua)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 163
Figura 45. Radiografía retroalveolar de odontoma compuesto que impide la erupción de incisivo
lateral.
RADIOLOGÍA (IMAGENOLOGÍA)
TRATAMIENTO
– Radiopacidad bien delimitada con densidad
similar a tejido dentario, desorganizada for- – Extirpación completa, buen plano de clivaje.
mando una masa compacta.
Figura 47. Adulto. Radiografía lateral. Zona de molares inferiores izquierdos. Tercer molar incluido.
Su corona parcialmente proyectada con la raíz distal del segundo molar y ápices proyectados sobre
la cortical basilar. Por sobre la corona se ve masa radiopaca de límites irregulares que se extiende
hacia la rama ascendente, delimitada por una tenue banda radiolúcida corticalizada.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 166
Figura 48. Adulto joven. Radiografía retroalveolar. Zona molares inferiores izquierdos. Se observa
la corona del tercer molar semiincluído con su espacio pericoronario ensanchado. Por sobre la
corona se nota masa radiopaca de forma irregular y densidad homogénea.
Figura 49. Joven. Radiografía panorámica y retroalveolar de zona de tuberosidad del maxilar
derecho. Extensa masa radiopaca de límites irregulares delimitada por una banda radiolúcida
corticalizada, que ocupa la tuberosidad produciendo abombamiento y adelgazamiento de sus
corticales. La masa tumoral ha impedido la erupción del tercer y segundo molar.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 167
Figura 50. Hombre de 23 años. Paciente acude con tumoración ulcerada en zona del tercer molar
inferior derecho. Radiografía panorámica en que se aprecia extensa masa tumoral radiopaca de
límites definidos y una banda radiolúcida que la circunda. La masa impide la correcta erupción
del tercer molar, que presenta su lecho de saco pericoronario ensanchado.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 168
Figura 51. Masa de tejido dentinario con matriz de esmalte en espacios algo redondeados. (Abajo,
recuadro con mayor aumento) Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 169
CLÍNICA – Ameloblastoma.
– Quistes (residual, queratoquiste y periodontal
– Niños o adultos, descrito desde personas de 4 lateral).
a 80 años (edad media de 40 años).
– Prevalencia en mujeres.
– Un poco más común en mandíbula, zona HISTOPATOLOGÍA
molar-premolar.
– Mucosa sana, y aumento de volumen como en – Tumor mesenquimal con tejido fibroso, cola-
otros casos de tumores odontogénicos, poco genizado, con apariencia arremolinada, a ve-
específica. ces con muchos islotes o cordones de epitelio
odontogénico (variedad llamada fibroma odon-
togénico tipo OMS), de límite neto. Debe dis-
RADIOLOGÍA tinguirse de saco pericoronario hiperplásico,
con el cual fue confundido durante algún tiem-
– Área radiolúcida, unilocular, pudiendo ser mul- po.
tiloculada, generalmente en el área del reborde
o entre piezas dentarias.
Figura 52. Radiografía panorámica muestra extensa lesión radiolúcida de límites corticalizados, que
se extiende desde zona del tercer molar derecho comprometiendo al segundo molar, y desde el
reborde óseo marginal al borde basilar. Nótese desplazamiento del conducto dentario. Pieza vital.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 170
Figura 53. Mujer adulta. Estudio radiográfico convencional. Radiografía retroalveolar y panorámica
evidencian área radiolúcida de límites corticalizados multiloculada expandiendo el reborde óseo
marginal. En radiografía oclusal se observa expansión de la tabla ósea vestibular de límites irregulares.
En cortes histopatológicos se observa proliferación fibroblástica, muy colagenizada, con algunos
cordones e islotes de epitelio odontogénico y fibroblastos con núcleos alargados, aunque escasos.
Tinción H&E. Aumento original 60 y 120 X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 171
HISTOPATOLOGÍA
RADIOLOGÍA
– Tumor mesenquimal con tejido similar a papi-
– Área radiolúcida, imagen de panal de abeja, la dentaria, con escasas células, y fibras. Abun-
límites difusos. Pueden encontrarse tabiques dante sustancia intercelular. Pequeños capila-
en ángulos rectos, imagen como “raqueta de res. Sin epitelio odontogénico.
tenis”. – Abundante ácido hialurónico.
– Desplazamiento de piezas dentarias, con o sin
rizálisis. Puede encontrarse en relación a pieza
dentaria incluida.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 172
Figura 54. Adulto joven. Radiografía retroalveolar y oclusal. Zona de primer molar y segundo
premolar derechos. Se observa área radiolúcida tabicada de límites tenuemente definidos en relación
a sus raíces. Lesión que se ha descrito como imagen similar al encordado de una “raqueta de tenis”,
aspecto que se aprecia en ambas radiografías. En radiografía oclusal se observa discreta expansión de
la tabla vestibular.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 173
Figura 55. Mujer de 38 años. Estudio radiográfico convencional. Extensa lesión radiolúcida que
compromete el cuerpo mandibular derecho en toda su extensión, desde el tercer molar
sobrepasando la línea media. Presenta múltiples tabicaciones con diferentes orientaciones. En
radiografía oclusal se observa abombamiento de ambas tablas óseas con adelgazamiento de
corticales.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 174
Figura 56. Hombre de 46 años. En radiografía panorámica se aprecia extensa lesión radiolúcida
multiloculada de límites corticalizados irregulares, que compromete desde el borde marginal al borde
basilar. Nótese expansión del borde basilar. En corte axial de escáner se observa abombamiento y
adelgazamiento de tabla vestibular producido por la lesión.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 175
Figura 57. Niño de 15 años. Estudio cone beam. En vista panorámica y corte parasagital, se observa
área radiolúcida tabicada en zona de molares, y entre la vecindad de reborde óseo y borde basilar.
Compromete área peridentaria e interradicular. En cortes transversales y axial se visualiza el
adelgazamiento de la tabla ósea lingual. Conducto dentario en relación con tabla ósea lingual. Nótese
tabiques en ángulo recto.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 176
Figura 58. Imagen superior correspondiente a mixoma observado con bajo aumento, en que se
aprecian pocas células, mucha sustancia fundamental, y hacia borde inferior algunas trabéculas de
hueso esponjoso. (Aumento original 40X). En imagen inferior, mayor aumento de zona con trabéculas
de hueso residual, rodeada por tejido conjuntivo, con algunos capilares, con células de núcleos
alargados, separadas y con escasas fibras entre ellas. Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 177
Figura 59. Hombre de 19 años. Paciente presentaba dolor en la zona. Radiografía lateral muestra
masa radiopaca fusionada al ápice de la raíz mesial. Masa lesional delimitada por banda radiolúcida
con cortical periférica. (Gentileza Dr. José Castillo).
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 178
Figura 60. Adulto. Radiografía retroalveolar. Zona primer molar inferior izquierdo. Pieza vital. Masa
fusionada al ápice de la raíz distal de marcada radiopacidad, que disminuye en su periferia. Lesión con
tenue delimitación.
Figura 61. Adulto joven. Radiografía retroalveolar. Zona primer molar inferior derecho. Masa
radiopaca aparentemente fusionada a ápice de la raíz mesial. Dicha densidad varía hacia las zonas
periféricas con límites poco definidos.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 179
Figura 62. Adulto. Radiografía retroalveolar. Zona de primer molar inferior derecho. Pieza con
vitalidad. Se aprecia imagen de radiopacidad irregular de límites definidos, banda radiolúcida y cortical
periférica, fusionada a la raíz distal del primer molar. En radiografía oclusal se observa expansión de
tabla ósea vestibular.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 180
Figura 63. Mujer de 64 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular derecha.
Segundo molar conductos tratados parcialmente.Vemos masa irregular, condensada y fusionada con
ambas raíces, de límites definidos, con un degradé en la opacidad de la zona periférica. En cortes
transversales y vestíbulo lingual, se puede apreciar la disposición periférica de la masa calcificada.
(Gentileza Dr. Cohen)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 181
Figura 64. Mujer de 48 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular izquierda..
Primer molar tratado en que se nota masa calcificada de forma irregular y fusionada a la raíz distal,
delimitada por una banda radiolúcida corticalizada. En cortes transversales y axial se observa
expansión irregular de la tabla ósea vestibular. (Gentileza Dr. Oliver)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 182
Figura 65. Radiografías convencionales retroalveolar, oclusal y de la pieza anatómica. Zona primer
molar inferior derecho y segundo premolar. Área de marcada radiopacidad con diferentes
densidades, límites definidos e irregulares. Masa circundada por una banda radiolúcida en relación a
ambas piezas. En radiografía oclusal se observa marcada expansión vestíbulolingual de la lesión. En
radiografía de la pieza anatómica se aprecia el grado de fusión de las raíces del molar con la masa
tumoral. (Gentileza Dr. L. Cobos S.)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 183
Figura 66. Mujer de color de 28 años. Estudio cone beam.Vista panorámica. En zona de segundo
molar inferior izquierdo (pieza posiblemente desvitalizada) se observa extensa masa radiopaca con
variados grados de calcificación a nivel perirradicular que se extiende desde el borde marginal a la
cortical basilar. Presenta una banda radiolúcida contorneal. Leve abombamiento de la cortical basilar.
En cortes transversales y axial observamos la lesión pararadicular que compromete ligeramente la
tabla vestibular y marcada en la tabla lingual, rodeando al conducto dentario manteniéndose su
recorrido normal.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 184
Figura 69. Adulto. Radiografía retroalveolar. Zona primer molar inferior izquierdo. Pieza vital. En
relación a ápice de raíz mesial se observa una masa de marcada opacidad con límites definidos. Ésta
corresponde a una osteoesclerosis vecina al ápice mesial. (Diagnóstico diferencial con
cementoblastoma)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:50 Página 187
Figura 70. Adulto joven. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular derecha. A nivel de
ápices de primer molar (pieza vital) se observa una masa radiopaca de límites definidos en relación a
vértices apicales. En cortes transversales se observa zona de osteoesclerosis (Enostosis) que se
extiende desde la tabla lingual hacia la tabla vestibular. Ápices claramente definidos, a diferencia de lo
que se observa en los cementoblastomas, donde la masa se encuentra fusionada a las raíces.
Osteoesclerosis a nivel apical. (Diagnóstico diferencial con cementoblastoma)
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 188
TUMORES MALIGNOS
CARCICOMAS ODONTOGÑENICOS
SARCOMAS ODONTOGÉNICOS
Figura 71. Mujer de 82 años. Radiografías panorámica y retroalveolar. Zona desde el tercer al
segundo molar. Tercer molar incluido en mesioversión. Segundo molar tratado. Área radiolúcida de
límites francamente corticalizados de forma semicircular entre ambos molares en zona basal se
aprecia límite irregular. Pérdida de sustancia coronaria en tercer molar.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 191
Figura 72. Aparente cavidad quística (imagen superior izquierda) rodeada por epitelio. En las otras
imágenes con mayor aumento se aprecia el epitelio dispuesto en grupos grandes compactos de
células de citoplasmas claros, con núcleos ovalados, centrales, hipercromáticos. Tinción H&E.
Aumento original, de arriba a abajo, 60X, 120X, 600X y 1200X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 192
HISTOPATOLOGÍA
CLÍNICA
– En el caso de ameloblastoma maligno, la his-
– Amplio rango de edad, desde la niñez hasta topatología del primario y secundario no pre-
adulto mayor. senta diferencias con las observables en ame-
– Metastasis de ameloblastomas generalmente loblastoma sólido/poliquístico, con los posibles
es en pulmón, lo cual se ha considerado como aspectos folicular, plexiforme, acantomatoso.
posible aspiración o metástasis por implante, – Carcinoma ameloblástico demuestra rasgos
en segundo lugar se presenta en ganglios lin- citológicos de malignidad, con pleomorfismo,
fáticos regionales. hipercromatismo, necrosis, frecuentes mitosis.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 193
Figura 73. Hombre de 24 años, consultó inicialmente con gran tumoración (imagen clínica y
radiografías superiores), mandibular derecha, radiolúcida, con expansión de tablas. Acudió a cirugía,
se observó gran cavidad quística, se realizó biopsia parcial y se colocó cánula a fin de mantener
comunicada la lesión, desinfectarla y descomprimirla para disminuir su tamaño. Lamentablemente el
paciente quedó cesante, y no acudió hasta un año después con la cánula presente. En las imágenes
del escáner se aprecia la presencia de cánula rodeada por zona radiopaca. Posteriormente se realizó
extirpación completa de la tumoración y se observan cavidades rodeadas de tejido pardo.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 194
CLÍNICA – Ameloblastoma.
– Otros tumores malignos de los huesos (osteo-
– Ligeramente más común en hombres, cerca sarcoma, metástasis, linfoma)
de los 25-30 años.
– Mayor frecuencia en mandíbula, con dolor,
tumoración, úlcera y crecimiento rápido. HISTOPATOLOGÍA
Figura 76. Hombre de 32 años. Escáner. Asimetría facial, aumento de volumen mandibular
izquierdo, indoloro, sensibilidad normal. 6 meses de evolución. Cortes axiales mandibulares. Extensa
lesión radiolúcida multiloculada, tabicada, con corticales adelgazadas e irregulares. Expansión
vestíbulo lingual, marcada por vestibular.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 198
Figura 77. Entre tejido conjuntivo con aspecto que vagamente recuerda papila dentaria, se observa
epitelio dispuesto en islotes con células en empalizada, al centro recuerda retículo estrellado, y las
células que rodean dicho epitelio, tejido muy celular, presenta células mesenquimáticas con núcleos
hipercromáticos, pleomórficos, y aumento de relación núcleo/citoplasma. Tinción H&E. Aumento
original, de arriba a abajo, 60X, 120X, 120X y 600X.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 199
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS 4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral
SUGERIDAS and maxillofacial pathology. Chap 15, Odontogenic
cysts and tumors. Saunders, St. Louis, 3rd ed., 2009,
1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. pag. 678-740.
Pathology & Genetics. Head and neck tumors.
WHO Classification of Tumors. IARC press, Lyon, 5. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology. Cli-
2005. nical pathologic correlations. Saunders, Chap 11, Odon-
togenic Tumors. St. Louis, 5thed., 2008, pag. 261-281.
2. Buchner A. et al. The central (intraosseous) calcifying
odontogenic cyst: an analysis of 215 cases. J Oral 6. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic Tumors and
Maxillofac Surg 1991; 49: 330-339. Allied Lesions. Quintessence books, London, 2004.
3. Leider AS, Eversole LR, Barkin ME. Cystic amelo- 7. Sciubba JJ, Fantasia JR, Kahn LB. Atlas of Tumor
blastoma: a clinicopathologic analysis. Oral Surg Oral Pathology, Tumors and Cysts of the Jaw. AFIP, Was-
Med Oral Pathol 1985; 60:624-630. hington, 3rd series, 2001.
03_Alfaro_3:Maquetación 1 21/01/11 9:51 Página 200
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 201
Capítulo 4
TUMORES
ÓSEOS
En los huesos maxilares podemos encontrar, al igual En general, los tumores benignos son indoloros,
que en otros huesos, tumores o verdaderas neopla- de crecimiento lento, límites netos, recubiertos por
sias, y lesiones seudotumorales. Los más prevalentes mucosa normal y consistencia dura (muy similar a
son las lesiones seudotumorales. Aunque en el diag- lo que ocurre con tumores odontogénicos). Los ma-
nóstico diferencial se debe tener presentes a los quis- lignos tienen a veces comportamiento agresivo, rápi-
tes, tumores odontogénicos y los que se tratan en do crecimiento, la mucosa se observa enrojecida, a
este capítulo. veces ulcerada, generalmente producen dolor y son
mal delimitados, pueden confundirse con osteo-
Hay algunos más frecuentes en los maxilares mielitis, pero también algunos benignos tienen rápi-
dentro de las neoplasias, especialmente los que tien- do crecimiento como el fibroma osificante juvenil
den a formar hueso (osteoma, osteosarcoma) en agresivo. En la mandíbula es frecuente que se pro-
cambio los formadores de cartílago son poco fre- duzca parestesia u otra alteración de la sensibilidad
cuentes, posiblemente por su origen, ya que los al comprometer el nervio dentario.
maxilares tienen una osificación membranosa. Sin
embargo, existen restos de cartílago (de Meckel) o Para establecer el diagnóstico correcto en un
de cartílago en la superficie de la articulación tem- tumor óseo es imprescindible contar con anteceden-
poromandibular que pueden ocasionar raramente tes clínicos, radiográficos e histológicos completos;
algunas lesiones cartilaginosas (condroma, condro- y, muchas veces además con la evolución. En el caso
matosis y otras). de la maxila es muy necesario establecer la relación
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 202
con seno maxilar, fosa nasal y de ahí que las imáge- Todos estos antecedentes son importantes y entre
nes obtenidas con cone-beam o escáner serán de si complementarios para llegar a un diagnóstico defi-
gran ayuda, no solo en el diagnóstico sino en el tra- nitivo, pero en algunos como en hiperparatiroidismo
tamiento. y mieloma además son necesarios estudios de labo-
ratorio tal como análisis del calcio, fósforo, en sangre
y orina, nivel de proteínas, e inmunoglobulinas u otros.
CLASIFICACIÓN
BENIGNOS
– Osteoma
– Osteoma osteoide.
– Osteoblastoma
– Hemangioma central del hueso.
– Fibroma osificante.
– Fibroma cementificante.
– Fibroma osificante juvenil agresivo.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
– Osteomielitis.
– Osteoesclerosis.
– Hiperplasia de cóndilo.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 203
TRATAMIENTO
– Extirpación completa.
Figura 1. Radiografía retroalveolar. Masa calcificada de límites definidos en relación a reborde óseo
marginal. Corresponde a un Osteoma solitario. Es poco común encontrar osteomas en ésta
ubicación, más frecuente con aspecto radiopaco es encontrar odontoma o displasia cementaria,
lesiones con las cuales debe hacerse el diagnóstico diferencial.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 204
Figura 3. Mujer de 25 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular derecho. A nivel
basilar del ángulo mandibular se observa pequeña masa calcificada. En cortes transversales y
volumetría ósea, se aprecia la masa calcificada pedunculada a nivel basilar de la cortical. (Gentileza
Dr. Pantoja)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 206
Figura 5. Tejido óseo compacto con pequeños espacios medulares. Sistemas laminillares y
osteocitos normales. Tinción H&E. Aumento original 100X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 207
Figura 6. Corte longitudinal de cóndilo a nivel de la superficie articular donde se observa capa
articular fibrosa y engrosamiento especialmente de capa proliferativa y del cartílago hipertrófico. Se
observa como se están produciendo trabéculas de hueso mediante osificación endocondral y
persistencia de islotes de cartílago entre las trabéculas óseas. Tinción H&E. Aumento original 100X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 208
Figura 7. Mujer de 30 años. Estudio cone beam (filtro MIP).Vista panorámica evidencia asimetría
entre ambas ramas mandibulares, de mayor tamaño la izquierda. Línea media mandibular desplazada
hacia el lado derecho.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 209
Figura 8. Mujer. Marcada asimetría facial, también se aprecia mordida cruzada unilateral y en la
cintigrafía se observa mayor captación de Tc99 en cóndilo izquierdo.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 210
– Extirpación completa.
Figura 9. Radiografía retroalveolar zona de segundo molar. Se observa zona de densidad mixta
radiolúcida de límites definidos y área opaca que interrumpe el borde basilar. El nido radiolúcido está
localizado parcialmente dentro de la cortical basilar. Se aprecia una zona de reacción ósea con
engrosamiento focal de la cortical lesional.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 211
Figura 10. Radiografía oclusal. Lesión de densidad mixta en la zona posterior mandibular. Se
observa una extensión lingual de la masa tumoral. Desde la masa radiopaca se aprecia delgada
cortical hacia la zona anterior (flechas). (Gentileza Dr. M. Ramirez R.)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 212
Figura 11. Mujer de 44 años. Hallazgo radiográfico. Radiografía panorámica presenta área
radiolúcida, delimitada vecina al ángulo mandibular derecho. En corte axial de escáner se observa el
área lesional que compromete ambas tablas adelgazando sus corticales y expandiendo levemente la
tabla vestibular.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 214
Figura 12. Mujer de 61 años. Estudio cone beam. En Vista panorámica y reconstrucción volumétrica
se observa extensa área lesional con características de “hueso apolillado” que compromete cuerpo,
ángulo y rama mandibular, incluyendo la apófisis coronoides. No se aprecia compromiso definido de
cóndilo. Esta lesión corresponde a un Hemangioma central del hueso, inicialmente se pensó en una
lesión maligna. (Gentileza Dr. Pizarro)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 215
Figura 13. Vasos sanguíneos de lúmenes amplios, con tejido conjuntivo y algunas células musculares
lisas. Afortunadamente no presentó excesiva hemorragia durante la intervención, ya que tenía una
buena delimitación y no estaba unido a arteria dentaria. Tinción H&E. Aumento original 50X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 216
HISTOPATOLOGÍA
RADIOLOGÍA (IMÁGENES)
– Trabéculas de hueso irregulares, con abundan-
– Lesión radiolúcida bien delimitada con forma- te tejido fibroblástico, pequeños capilares.
ción de tejido calcificado. – A veces solamente calcificaciones redondeadas
– Puede ser escaso el tejido calcificado en su eta- como cementículos.
pa inicial y por lo tanto dar un aspecto predo- – Cápsula o límite neto que permite distinguir
minantemente radiolúcido. tejido óseo sano adyacente.
TRATAMIENTO
Figura 14. Mujer de 29 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimandibular izquierda. Zona
de densidad mixta y límites corticalizados a nivel de premolares y primer molar. En cortes
transversales observamos la lesión de densidad mixta en que se aprecia expansión de la tabla ósea
vestibular con adelgazamiento de su cortical. Nótese marcada radiopacidad a nivel periradicular. En
corte N.º 21 se aprecia el conducto mentoniano en relación al área lesional. En corte axial se aprecia
la expansión y adelgazamiento de la tabla ósea vestibular. (Gentileza Dr. Hernandez)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 218
Figura 15. Adulto. Radiografía panorámica hemimandibular derecha. En zona de segundo molar a
primer premolar, se observa extensa área de densidad mixta de límites corticalizados, que se
extiende desde reborde óseo marginal al borde basilar adelgazando su cortical. Piezas vecinas vitales.
Figura 16. Adulto. Radiografía oclusal. En zona de primer premolar a segundo molar se aprecia
extensa lesión de densidad mixta que produce la expansión franca de la tabla vestibular y discreta
en la tabla lingual, adelgazando sus corticales.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 219
Figura 17. Mujer adulta. Radiografía oclusal panorámica y estricta. En zona mentoniana observamos
extensa área de densidad mixta que se extiende entre zona de premolares, de límites muy
corticalizados desde el reborde óseo marginal hasta la vecindad de la cortical basilar. En oclusal
estricta se aprecia franca expansión de la tabla ósea vestibular con adelgazamiento de su cortical.
Nótese separación entre cortical y la masa tumoral, la cual es una de las características de la lesión.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 220
Figura 18. Mujer de 60 años. Estudio cone beam. En vista panorámica se observa extensa lesión de
forma irregular y límites corticalizados. Área lesional se extiende desde la zona de primer molar
derecho hasta la zona del primer premolar izquierdo, comprometiendo desde el reborde marginal
hasta el borde basilar. Se aprecia abombamiento del borde basilar. Nótese áreas quísticas en zona
superior. Múltiples masas opacas en su interior. En cortes transversales y corte axial, se distinguen
discretas tabicaciones y marcado abombamiento irregular de las tablas óseas. Raíces de caninos e
incisivos se encuentran dentro del área lesional. En el corte transversal N.º 100 se ve interrupción de
la cortical vestibular alta. Las siguientes imágenes volumétricas contribuyen a aclarar las
características de la lesión.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 221
Figura 19. Mujer de 38 años. Paciente presentó tumoración expansiva hacia vestibular con mucosa
sana. Radiografía retroalveolar muestra un área de densidad mixta y límites corticalizados en zona de
primer molar.
Figura 20. Imagen histopatológica del caso anterior, con múltiples formaciones redondeadas,
cementículos, rodeadas por abundante proliferación fibroblástica. Tinción H&E. Aumento original 120X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 223
Figura 21. Radiografías oclusales. Diagnóstico diferencial entre Fibroma Cementificante y Displasia
Fibrosa. Primera imagen, Fibroma Cementificante mandibular, se aprecia una imagen de densidad
mixta con exteriorización de ambas tablas y límites corticalizados.
Segunda imagen, Displasia Fibrosa mandibular de tipo mixta en que se observa abombamiento franco
de ambas tablas con ausencia de corticales y límites indefinidos.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 224
Figura 22. Niño de 8 años. Extenso tumor mandibular, recubierto por piel sana. Radiografía
panorámica muestra gran lesión ósea de densidad mixta que se extiende entre la zona del canino
derecho hasta el ángulo y rama mandibular izquierda. Corticales adelgazadas e irregulares. Nótese
desplazamiento de los dos molares y marcado abombamiento de la zona. En segunda fotografía, dos
años después sin haber recibido tratamiento, ya que sus padres no aceptaron tratamiento en su
inicio. (Gentileza Dr. Goya y Dra. Palacios)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 226
Figura 23. Proliferación fibroblástica con trabéculas de hueso más o menos entrelazadas, con
pequeños espacios vasculares. Tinción H&E. Aumento original 100X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 227
Figura 24. A menor aumento se observa cortical adelgazada adyacente a proliferación fibroblástica
bien delimitada, con trabéculas de hueso esponjoso delgadas, algunas entrelazadas. A mayor aumento
pueden distinguirse trabéculas calcificadas y otras de tejido osteoide (eosinofílicas), con prominentes
osteoblastos en la periferia, y osteocitos también destacados. En los espacios medulares abundantes
fibroblastos. Tinción H&E. Aumento original, de arriba a abajo, 2X, 60X (segunda fila), 100X y 600X
(en última fila).
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 228
CLÍNICA
HISTOPATOLOGÍA
– Generalmente menores de 30 años.
– Tumoración mandibular por delante del pri- – Lesión con abundantes células gigantes de dife-
mer molar. rentes tamaños.
– Puede ocasionar aumento de volumen, a veces – Disposición en focos, en relación a zonas de
dolor, movilidad dentaria (variedad agresiva). hemorragia reciente y antigua.
– Ocasionalmente, hallazgo radiográfico. – Para distinguir de tumor pardo del hiperpara-
tiroidismo se deben efectuar exámenes; tales
como niveles de Ca, P, Paratohormona.
RADIOLOGÍA (IMÁGENES) – Para distinguir de tumor verdadero de células
gigantes (el cual es muy infrecuente en maxi-
– Área radiolúcida, pudiendo ser multiloculada, lares), se debe tomar en cuenta: el tumor ver-
con límites netos. dadero de células gigantes presenta mayor
– Puede tener borde festoneado, e insinuarse número de células gigantes, son uniformes de
entre las raíces. tamaño, y están distribuidas en toda la lesión.
– Puede producir rizálisis.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Curetaje completo de la lesión.
– Ameloblastoma. – Últimamente se está utilizando inyección intra-
– Queratoquiste. lesional de corticoides con buenos resultados.
– Quiste radicular.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 229
Figura 25. Niño. Estudio radiográfico retroalveolar y oclusal. Se aprecia extensa lesión ósea en
zona mentoniana, que se extiende hacia la zona de los molares. Lesión ósea de características
multiloculada, que expande ambas tablas óseas adelgazando las corticales. Se aprecia desplazamiento
de los incisivos. Nótese remanencia de piezas temporales en la arcada. (Gentileza Dr. R. Rojas S.)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 230
Figura 26. Hombre de 26 años. Radiografía retroalveolar presenta lesión radiolúcida uniloculada
entre premolar y primer molar inferior izquierdo. Primer molar tratado, en su raíz distal, presenta
una lesión apical y zona de osteoesclerosis en relación a ella. (Gentileza Dr. M. Barreda)
Figura 27. Radiografía panorámica presenta área radiolúcida de límites difusos en zona de
premolares inferiores izquierdos, que compromete ambas raíces. Se visualiza cierto grado
de tabicación en su interior.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 231
Figura 28. Niño de 9 años. Tumor mandibular, mucosa sana, indolora, de consistencia dura, que se
expande hacia vestibular. Estudio cone beam.Vista panorámica muestra extensa lesión ósea
radiolúcida multiloculada tabicada, que se extiende desde zona del primer molar derecho a zona del
canino izquierdo, y del reborde óseo marginal hasta el borde basilar. La cortical basilar se observa
adelgazada de forma irregular. Se aprecia pieza retenida a nivel basilar. Imágenes volumétricas
muestran la extensión vestíbulolingual de la lesión y evidencian múltiples loculaciones separadas por
tabiques óseos. (Gentileza Drs. Figueroa y Andrews)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 232
Figura 29. Histopatología de granuloma central de células gigantes (GCCG). En imagen superior
izquierda se observa tejido conjuntivo laxo con focos de células gigantes. Se presenta a mayor
aumento en las siguientes imágenes para apreciar el aspecto de las células gigantes en relación a
hemorragia reciente y células de diferentes tamaños, algunas con 4 a 7 núcleos otras de mayor
tamaño con casi 10 núcleos. Tinción H&E. Aumento original, de arriba hacia abajo, 60, 120 y 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 233
Figura 30. Adyacente a algunas trabéculas irregulares de hueso esponjoso se observa tejido
conjuntivo que en las imágenes con mayor aumento presentan focos de células gigantes de tamaños
variados, en relación a hemorragia reciente y con abundante proliferación fibroblástica. Tinción H&E,
aumento original de arriba hacia abajo, 60X, 100X y 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 234
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Aumento de volumen gingival similar a otros
(granuloma piogénico, hiperplasia irritativa de – Puede ser difícil distinguir si se trata de Gra-
la encía o reborde), que presenta color rojo nuloma periférico o central que se ha exterio-
azulado, generalmente en zona anterior a rizado.
molares. – Fibroma osificante periférico.
– Común en personas jóvenes, pero puede pre-
sentarse hasta los 60 años, edad media cerca
de 30 años. Más común en mujeres y en la HISTOPATOLOGÍA
mandíbula.
– Lesión con células gigantes idéntica al granulo-
ma central de células gigantes, o en otras pala-
RADIOLOGÍA bras con presencia de focos de células gigantes
en relación a hemorragia reciente y antigua, y
– Puede solamente observarse leve reabsorción proliferación fibroblástica. En raros casos puede
alveolar como enfermedad periodontal, pero corresponder a hiperparatiroidismo, por lo cual
en ocasiones existe neoformación ósea entre se sugiere descartar dicha condición.
Figura 31. Niño de 12 años. Radiografía retroalveolar zona de premolares izquierdos. Se observa el
premolar retenido. Inmediato a la corona y a nivel marginal se aprecia masa de tenue opacidad de
límites poco definidos.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 235
Figura 32. Radiografías retroalveolares. Zona de molares derechos. Se aprecia resto radicular de
segundo molar, que evidencia zona osteolítica perirradicular. En zona de tejido óseo y blando se ve
extensa masa de calcificación parcial, con densidades, formas y límites irregulares.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 236
Figura 33. Mujer de 77 años. Estudio cone beam.Vista panorámica con filtro MIP. Primer corte por
vestibular, segundo corte por palatino. Lesión radiolúcida de límites irregulares y difusos en zona
desde incisivo lateral a zona del segundo molar izquierdos en estrecha relación de vecindad con el
seno maxilar izquierdo.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 238
Figura 34. Mujer de 20 años. Estudio cone beam. Paciente en diálisis desde hace 7 años.Vista
panorámica muestra ambos maxilares con compromiso de aspecto osteoporótico con ausencia total
de las corticales alveolares. Se observan múltiples zonas osteolíticas lacunares y de aspecto quístico.
En cortes transversales y axiales se aprecia expansión de las tablas óseas con adelgazamiento y
pérdida de las corticales. En cortes frontales de cóndilos se visualiza la pérdida de sustancia ósea que
altera la morfología condílea. (Gentileza Dr(a) J. Perez)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 239
Figura 35. Hombre de 47 años. Paciente con insuficiencia renal avanzada, en diálisis desde hace 10
años. Hiperparatiroidismo secundario. Radiografía panorámica muestra marcada reabsorción ósea
marginal en ambos maxilares con pérdida de las corticales alveolares. El trabeculado óseo se observa
rarefacto con pérdida de corticales óseas.
Figura 36. En extremo superior izquierdo se observa foco de células gigantes multinucleadas,
y a la derecha múltiples trabéculas de hueso con osteoblastos y entre ellas tejido fibroblástico.
Tinción H&E. Aumento original 120X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 241
Figura 37. Fotografía de grupo de hermanos afectados por Querubismo. Los tres mayores
presentan las características del Querubismo. Marcado aumento de volumen de ambos maxilares, los
dos hermanos a la derecha presentan desplazamiento de los globos oculares hacia arriba. Debido a
su corta edad los dos hermanos menores aún no presentan signos de la lesión. (JONES WA, GERRIE
J, PRITCHARD J. Cherubism--familial fibrous dysplasia of the jaws. J Bone Joint Surg Br. 1950
Aug;32-B(3):334-47).
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 243
Figura 39. Niño de 6 años. Estudio radiográfico panorámico y postero anterior. En panorámica se
aprecia cuerpo mandibular, ramas ascendentes y maxilar comprometidos con múltiples áreas de
aspecto quístico irregulares. Nótese desplazamiento anárquico de gérmenes dentarios de ambos
maxilares. En proyección postero anterior se observa ensanchamiento de ambas ramas mandibulares
que evidencian pérdida de sustancia ósea y el adelgazamiento de sus corticales.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 245
Figura 40. Niño de 12 años. Estudio radiográfico panorámico y postero anterior después
de 6 años. En panorámica se observa regreso del tejido óseo a la normalidad en ambos maxilares.
Se mantiene la anarquía en la posición de las piezas dentarias incluidas, hecho que aconseja un
tratamiento ulterior. En proyección postero anterior se observan las ramas con su tejido óseo en
etapa de regreso a la normalidad, lo que ocurre después de la pubertad. (Gentileza Dra. F. Steinmann,
U. de Chile)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 246
Figura 41. Hombre de 19 años. Querubismo familiar. Estudio cone beam. En vista panorámica se
aprecia compromiso óseo generalizado en ambos maxilares. Tejido óseo presenta extensas áreas
radiolúcidas, de aspéctos lacunares y quísticos. El límite basal mandibular se aprecia muy condensado
en ciertos niveles. Piezas dentarias en mal posición, rizálisis múltiples y dispositivos ortodóncicos. En
el maxilar superior se observan los caninos retenidos con deformación radicular. Aparente pólipo
sinusal en base del seno maxilar izquierdo. En cortes transversales se visualizan lesiones de
aspecto quístico. En vista axial se observa la expansión de las tablas óseas. (Gentileza Dr. E.
Villalabeitia)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 247
Figura 42. Abundantes células gigantes entre tejido fibroblástico.Tinción H&E. Aumento original 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:00 Página 248
Figura 43. Mujer de 15 años. Radiografía panorámica. Se observa extensa lesión radiolúcida en el
cuerpo mandibular izquierdo con marcada expansión de tablas óseas. Desplazamiento de piezas
dentarias y germen de tercer molar. En su borde mesial se aprecia una zona de mayor densidad ósea.
Figura 44. Niño de 8 años. Radiografía panorámica. Observamos extensa lesión de densidad mixta
que se extiende desde la zona del canino derecho a la zona del primer molar inferior izquierdo. Sin
límites definidos, en que se aprecia desplazamiento franco de los gérmenes dentarios en evolución y
de los incisivos. Esta imagen evidencia la prevalencia del tejido fibroso por su mayor radiolucidez.
Radiografía oclusal estricta. Se observa expansión de ambas tablas, y desplazamiento de piezas
dentarias. Nótese áreas mixtas de opacidad y radiolucidez. Imagen sugerente de displasia fibrosa u
otra patología. Indicada biopsia. (Gentileza Dr. R. Rojas S.)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 250
Figura 47. Radiografía lateral oblícua. Extensa área radiopaca con imágenes moteadas en área
lesional, sin delimitaciones, que compromete el cuerpo mandibular izquierdo. Abombamiento del
borde basilar. (Se aprecia el hioides proyectado con la mandíbula).
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 252
Figura 48. Mujer adulta . Radiografía oclusal estricta hemimandibular derecha. En zona de molares
se aprecia marcada expansión vestíbulo-lingual. Área lesional sin delimitación definida, de franca
radiopacidad con una densidad de distribución moteada. En la zona superior de la lesión se nota un
degradé en su densidad. Las corticales han sido reemplazadas por tejido fibro-óseo.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 253
Figura 49. Mujer de 40 años. Radiografía postero-anterior cráneo excéntrica para senos maxilares.
Se aprecia extensa área de marcada opacidad que compromete la zona maxilar izquierda. La apófisis
cigomática alveolar se ve expandida, al igual que la bóveda palatina; también se extiende hacia piso de
órbita y fosas nasales. La densidad es de marcada radiopacidad. En general las lesiones fibro-óseas de
mayor grosor, presentan radiográficamente una imagen de mayor densidad ósea como consecuencia
de la sumación y sobreproyección de estructuras. Esto falsea la realidad histológica de la lesión.
Figura 50. Niño. Radiografía retroalveolar, zona de premolares y primer molar izquierdos. Muestra
una de las imágenes característica de displasia fibrosa, en que observamos la apariencia homogénea
del tejido óseo. (“vidrio deslustrado” o “vidrio lechoso”)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 254
Figura 51. Hombre de 28 años. Radiografía oclusal panorámica hemimaxilar izquierda. En zona de
premolares y molares se aprecia marcada expansión de tablas óseas vestibular y palatina. Lo que se
observa como límite en la zona medial no corresponde a una delimitación propiamente tal, si no a la
proyección de la lesión en la bóveda palatina. Se visualiza conducto lacrimonasal. Piezas vitales. Área
lesional con imagen de “vidrio lechoso o vidrio deslustrado”.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 255
Figura 52. Mujer de 34 años. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimaxilar derecha. En zona
que se extiende desde el segundo molar hasta la zona del incisivo lateral (piezas vitales) se nota área
lesional de densidad mixta sin límites definidos cuya imagen es similar a una “cáscara de naranja”. En
cortes transversales y axial se observa expansión de ambas tablas óseas con adelgazamiento de sus
corticales. (Gentileza Dr.Vecarella)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 256
Figura 53. Niña de 9 años. Estudio cone beam. Se aprecia extensa lesión ósea que compromete
hemimaxilar izquierdo, extendiéndose desde la pared lateral de fosa nasal hacia la zona de la
tuberosidad, y desde el piso de órbita al reborde óseo marginal. Compromete gran parte del seno
maxilar. Se observan gérmenes dentarios en evolución intraósea en la lesíon. Marcado aumento de
volumen que compromete gran parte del maxilar, desde el reborde alveolar, hasta el piso de órbita, y
de la tuberosidad hasta la superficie facial. Nótese asimetría facial (ver foto). El área lesional presenta
una opacidad homogénea.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 257
Figura 54. Mujer de 67 años. Estudio radiográfico convencional. Al examen clínico presentaba un
aumento de volumen vestíbulo palatino, de consistencia dura que comprometía el hemimaxilar
derecho. En las proyecciones postero anteriores se observan diferentes zonas de compromiso. El
hueso frontal presenta una zona de calcificación extensa, con compromiso de órbita derecha, fosas
nasales, celdillas etmoidales y seno frontal. En segunda proyección se aprecia aumento de volumen
del hueso maxilar con franca expansión, compromiso del seno maxilar y el reborde orbitario inferior.
En la proyección inferior se evidencia expansión de las tablas de la rama ascendente. En la radiografía
de rama se nota compromiso de cóndilo y apófisis coronoides. En proyección oclusal panorámica
destaca la imagen de vidrio deslustrado de la lesión.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 258
Figura 55. Hombre de 20 años. Presentó tumoración en maxilar superior, expandiendo la tabla
vestibular, de consistencia dura, mucosa de aspecto normal y ocupando parcialmente el fondo del
vestíbulo.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 259
Figura 57. Mujer de 50 años. Estudio cone beam.Vista panorámica evidencia enfermedad
periodontal. Canino izquierdo tratado y espacio periodontal ensanchado. Primer premolar en
mesioversión con una obturación profunda, espacio periodontal muy ensanchado. Opacidad marcada del
trabeculado óseo en zonas de premolares, molares y tuberosidad. En zona del segundo molar se
observa aparente resto radicular. En cortes transversales y corte axial se aprecia expansión de las tablas
óseas vestibular y palatina. El trabeculado óseo presenta una similitud con la densidad que presenta la
displasia fibrosa. En corte axial se observa ensanchamiento del espacio periodontal del primer premolar.
Se puede apreciar tenue remanencia de las corticales óseas. (Diagnóstico: osteomielitis)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 261
Figura 58. Mujer de 68 años. Estudio cone beam. En vista panorámica se ve extensa lesión ósea
radiopaca, sin límites definidos, que se extiende desde la línea media hasta la rama ascendente por
detrás del tercer molar; y desde el reborde óseo hasta el conducto dentario. No se aprecia
desplazamiento del conducto dentario el que se ve muy definido. En cortes transversales y corte
axial se ve un discreto aumento de volumen. Nótese compromiso de los conductos dentario
y mentoniano en el área lesional. (Diagnóstico: osteomielitis)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 262
Figura 59. Niña de 11 años. Estudio cone beam.Vista panorámica en zona de germen de tercer
molar en evolución se aprecia su lecho pericoronario ensanchado. En los cortes transversales y axial,
se observa el germen en discreta linguoversión. Se evidencia expansión y osteoesclerosis de ambas
tablas óseas. (Diagnóstico: osteomielitis de Garré) (Gentileza Dr. Piña)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 263
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– La mayoría en mujeres (99%), 3.ª y 4.ª déca-
da. – Granuloma y quiste periapical (en etapa radio-
– Zonas apicales de incisivos y caninos mandi- lúcida de displasia cementaria).
bulares. Puede ocasionalmente comprometer – Osteoesclerosis inmediata al ápice.
premolares y molares. – Hipercementósis.
– Piezas vitales. – Cementoblastoma.
– Hallazgo radiográfico en la mayoría de los
casos.
– Crecimiento autolimitante. HIISTOPATOLOGÍA
– Cuando ha habido pérdida de piezas dentarias
puede infectarse y fistulizarse. – Trabeculado óseo irregular, mezclado muchas
veces con cementículos y tejido fibroblástico.
– En etapas avanzadas de radiopacidad, se
RADIOLOGÍA (IMÁGENES) encuentra preferentemente tejido calcificado
con pequeños espacios medulares, presentando
– 1.ª Etapa radiolúcida ubicada a nivel apical pocas células tipo cementocitos. Masas redon-
similar a granuloma. (Probar vitalidad pulpar) deadas con basofilia.
– 2.ª Etapa de densidad mixta (radiolúcida y
radiopaca).
– La formación de tejido calcificado se puede TRATAMIENTO
iniciar en la zona apical o en la periferia de la
lesión. – No requiere tratamiento, se debe evaluar vita-
– 3.ª Etapa madura. Zona radiopaca rodeada lidad de pieza dentaria.
por una delgada banda radiolúcida. – En caso de infección debiera extirparse y rea-
lizar tratamiento con antibioterapia.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 264
Figura 60. Radiografías retroalveolares. Cuatro casos de displasia cementaria apical en etapa
radiolúcida en que se observan sus límites regularmente definidos. Imágenes similares a granulomas
apicales. Probar vitalidad pulpar.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 265
Figura 61. Mujer de 35 años. Radiografías retroalveolares. Paciente presentó lesiones radiolúcidas
apicales, se observan definidas en ápices de ambos incisivos laterales. Incisivos centrales
endodónticamente tratados en que se observan zonas apicales de menor densidad. (¡No se probó
vitalidad pulpar!)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 266
Figura 62. Radiografías retroalveolares de incisivos. Segunda etapa de densidad mixta en que se
observan zonas de calcificación en relación a áreas radiolúcidas de límites definidos.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 267
Figura 63. Radiografías retroalveolares. Tercera etapa madura en que se aprecian masas radiopacas
a nivel de ápices dentarios. En la segunda radiografía se observa el canino comprometido.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 268
Figura 64. Mujer de 40 años. Radiografías retroalveolares. La displasia cementaria apical suele
presentarse ocacionalmente comprometiendo los incisivos de ambos maxilares. En el presente caso,
los cuatro incisivos superiores presentan calcificaciones apicales. En los incisivos inferiores se
aprecian zonas de densidad mixta a nivel de ápices de los incisivos presentes.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 269
Figura 65. Hombre de 64 años. Estudio cone beam.Vista panorámica evidencia masas calcificadas a
nivel de vértices apicales de incisivos y caninos, siendo discreta en el incisivo lateral derecho. En los
cortes transversales se aprecia la ubicación de las masas calcificadas, en este caso las masas tienden a
estar en posición vestibular. (Gentileza Dr. Angel)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 270
Figura 66. 1. Granuloma apical; 2. Zona Osteolítica apical de límites difusos. (Osteitis); 3. Quiste
radicular apical; 4. Apicectomía reciente; 5. Apicectomía en etapa de cicatrización; 6. Comunicación
buco palatina (Tubulización); 7. Agujero nasopalatino proyectado en ápice; 8. Displasia cementaria
apical.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 271
Figura 69. Mujer de 34 años. Radiografías retroalveolares. Dispasia Cementaria Apical Focal que
compromete solo el canino izquierdo. Se aprecia masa radiopaca en íntima relación al ápice,
circundada por banda radiolúcida delimitada por una cortical ósea.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 273
Figura 70. Mujer de 33 años. Estudio cone beam. En vista panorámica observamos el canino
inferior derecho. Pieza vital. A nivel de su ápice se aprecia lesión radiolucida de límites corticalizados.
En su banda periférica se nota una zona de mayor densidad ósea. En cortes transversales se ve el
área lesional, que expande levemente las corticales, adelgazándolas. Nótese la leve radiopacidad que
presenta el área lesional. (Gentileza Dr. Guerra)
En exámenes rutinarios se suele encontrar éste tipo de lesiones focales que comprometen una sola pieza
dentaria, entregando imágenes que pueden ser confundidas con lesiones apicales. Por cuanto, es
recomendable el examen clínico y la prueba de vitalidad pulpar.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 274
Figura 71. Trabéculas irregulares de tejido calcificado, con aspecto de hueso y líneas basófilas en la
periferia.Entre ellas tejido fibroblástico. Tinción H&E. Aumento original 120 y 600X
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 275
Figura 72. Mujer de 81 años. Estudio cone beam. En vista panorámica observamos reabsorción ósea
marginal marcada generalizada. Abundantes masas calcificadas distribuidas alrededor de ápices de
múltiples piezas dentarias. Algunas de estas masas están bien delimitadas con una banda radiolúcida. En
la zona del primer molar inferior izquierdo en mesioversión se aprecia zona de densidad mixta
perirradicular de límites definidos que se extiende hacia la zona del segundo molar. Cortes
transversales y corte axial de molares izquierdos se observa la pieza dentaria con la masa circundante
y un halo radiolúcido inmediata al conducto dentario. En corte axial se ve adelgazamiento de la tabla
lingual. Éstas imágenes son sugerentes de displasia cementaria florida, en que se comprobó,
posteriormente, infección de la zona de molares izquierda. (Gentileza Dr. Pantoja)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 276
Figura 73. Mujer de 45 años. Estudio cone beam. En vista panorámica se aprecian zonas de
densidades mixtas a nivel de segundo molar derecho, incisivo lateral derecho y primer molar
izquierdo. En cortes transversales se observan múltiples masas calcificadas distribuidas
irregularmente en el área lesional. En cortes N.º 138 y 142 se evidencia límite corticalizado. En corte
axial se nota la extensión vestíbulo lingual de las lesiones sin producir expansión de las tablas óseas.
Imágenes sugerentes de dispasia cementaria florida. (Gentileza Dr. Nazar)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 277
Figura 74. Joven que presentó un aumento de volumen duro de larga data de evolución en la zona
hemimandibular derecha. Fotografía frontal y lateral. Radiografía panorámica. Se observa zona de
densidad mixta con zonas de radiolucidez y radiopacidad combinadas en forma irregular que se
extiende en zona de molares y premolares inferiores derechos. Los espacios periodontales de las
piezas comprometidas se encuentran ensanchados. En radiografía lateral en la zona de perfil a nivel
mentoniano y de cuerpo mandibular se aprecia una zona de mayor densidad, dando una inusual
radiopacidad y forma a los tejidos blandos. En radiografía oclusal estricta se aprecia un patrón en
“rayo de sol” desde la tabla vestibular hacia el tejido blando. (Reacción periostal)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 279
Figura 75. Adulto. Radiografía oclusal. En zona de canino y premolares se aprecia imagen en “Rayos
de Sol” que se extiende desde la tabla vestibular a los tejidos blandos.
Figura 76. Adulto. Radiografía panorámica zona rama y ángulo mandibular derechos. Se aprecia
extensa área lesional con característica de “explosión en Rayos de Sol” con destrucción del tejido
óseo inmediato. Reacción periostal.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 280
Figura 78. Hombre de 20 años. Tumoración ulcerada. Radiografía panorámica muestra en zona de
tuberosidad derecha masas calcificadas de forma irregular. En el presente caso la radiografía
panorámica entrega poca información debido a la sobreproyección de estructuras. En corte frontal
de escáner se aprecia tumoración palatina radiopaca, que expande la tabla ósea. Se visualiza
compromiso de la mucosa sinusal basal. (Gentieza Dra. S. May)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 282
Figura 79. Tejido osteoide con proliferación celular pleomórfica, hipercromática y tejido similar a
cartílago. Tinción H&E. Aumento original 120X
Figura 80. Tejido osteoide y en parte calcificado, en forma irregular con células pleomórficas, algunas
con aspecto de condrocitos, otras de osteoblastos atípicos. Tinción H&E. Aumento original 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 283
CLÍNICA – Osteosarcoma.
– Granuloma central de células gigantes.
– Más frecuente en maxila, zona anterior.
– Entre los 30 y 50 años.
– Crecimiento lento, mucosa sana, indoloro, que HISTOPATOLOGÍA
puede confundirse con tumor benigno.
– Condrocitos atípicos sin formación de osteoide,
a veces con calcificaciones residuales.
RADIOLOGÍA (IMÁGENES) – Existen diferentes grados de diferenciación,
bien, regular y mal diferenciado, con distinto
– Radiolúcido, uniloculado. pronóstico.
– Puede desplazar piezas dentarias y ocasionar
rizálisis.
TRATAMIENTO
Figura 81. Hombre de 37 años, previamente biopsiado. Zona enrojecida que presenta aumento de
volumen en fondo de vestíbulo y desplazamiento de incisivos derechos. Radiografía panorámica en
que se distingue desplazamiento de incisivos y expansión lateral de la lesión radiolúcida tabicada.
Cortes axiales de escáner que permiten visualizar compromiso de espina nasal y extensión hacia
seno maxilar derecho, con algunas calcificaciones residuales.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 285
Figura 82. Tejido cartilaginoso atípico, con marcado pleomorfismo e hipercromatismo. Tinción
H&E, aumento original 120X.
Figura 83. Mayor aumento de zona con células pleomórficas e hipercromáticas. Tinción H&E,
aumento original 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 286
CLÍNICA – Metástasis.
Figura 85. Hombre de 62 años. Radiografía panorámica evidencia la presencia de dos áreas
lacunares de aspecto quístico en cuerpo mandibular derecho. En radiografía lateral de cráneo se
observan múltiples áreas radiolúcidas de límites definidos no corticalizadas distribuidas en zona
parietal, occipital y frontal.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 289
Figura 86. Histopatología de mieloma. Plasmocitos atípicos, con algunos núcleos hipercromáticos,
algunos con nucléolos prominentes, halos paranucleares, citoplasmas netos. Tinción H&E. Aumento
original 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 290
Figura 87. Niño de 6 años. Radiografía panorámica. Se aprecia una marcada radiopacidad de ambos
maxilares e hioides. Los gérmenes dentarios en evolución y las piezas temporales se ven definidos.
Imagen compatible con osteopetrosis maligna. Esta imagen en primera instancia nos pareció
subexpuesta, pero al analizar detenidamente la densidad pudimos comprobar la normalidad de las
piezas dentarias y verificar la presencia de un cuadro patológico. En radiografía de carpo se evidencia
el compromiso óseo generalizado. En falanges y huesos metacarpeanos se observa la imagen descrita
como “hueso dentro del hueso”.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 292
Figura 88. Niño de 14 años. Paciente presentó aumento de volumen duro hemimandibular
izquierdo. Radiografía oclusal evidencia expanción de ambas tablas con pérdida de las corticales con
apariencia de “capas de cebolla”. En corte histopatológico se observan trabéculas de hueso
esponjoso adelgazadas, que presentan espacios medulares completamente ocupados por células
redondas, hipercromáticas. Tinción H&E. Aumento original 60X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 294
Figura 89. Hombre de 72 años. Historia de carcinoma renal, previamente irradiado y con metástasis
en el SNC, presentó lesión compatible con granuloma piogénico. Se extirpó la lesión y recidivó tras
algunas semanas. Hemograma no presentó alteraciones. Radiografía oclusal panorámica y
retroalveolares zona incisiva (figura 90). En incisivo central derecho se observa reabsorción ósea
marginal más acentuada en una de las tablas. En zona entre incisivo central y lateral izquierdos se
aprecia marcada pérdida de sustancia ósea a nivel de septum. (Área radiolúcida que corresponde a la
reabsorción ósea producida por la presencia de la masa tumoral en la región). (Gentileza Dr. G. Laissle)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 295
Figura 90. Proliferación de células claras, con citoplasmas bien delimitados, núcleos
hipercromáticos y pleomórficos con algunos espacios vasculares prominentes. Tinción H&E,
aumentos 120X y 600X.
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 296
Carcinoma mucoepidermoide
Figura 91. Hombre de 60 años. Estudio cone beam.Vista panorámica evidencia extensa lesión que
compromete casi la totalidad de la rama ascendente, escotadura sigmoidea y apófisis coronoides. Se
extiende por delante del ángulo mandibular y vecino a la cortical basilar. Tercer molar semiincluido
en mesioversión presenta rizálisis. Límites de la lesión corticalizados en borde posterior y difusos en
borde anterior. Se aprecia contenido de aspecto líquido que ocupa los dos tercios inferiores del área
lesional. Cortes transversales y axial nos permiten observar la expansión de las tablas vestibular y
lingual con sus corticales irregulares y difusas. En algunas zonas se aprecia parcialmente la pérdida de
la cortical. (Gentileza Dr. Alcocer)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 297
Figura 92. Hombre de 55 años. Estudio cone beam. Corte panorámico con filtro MIP evidencia
lesión osteolítica de límites irregulares difusos e infiltrativos, localizada en zona desde tercer molar a
zona de canino del lado opuesto. Marcada pérdida de sustancia ósea del reborde. (Gentileza
Dr. Montes)
04_Alfaro_4:Maquetación 1 21/01/11 10:01 Página 298
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS 6. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology.
SUGERIDAS Clinical pathologic correlations. Saunders, Chap 12,
Bening Nonodontogenic Tumors. St. Louis, 5th ed.,
1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Patho- 2008, pag. 283.
logy & Genetics. Head and neck tumors. WHO Clas-
sification of Tumors. IARC press, Lyon, 2005. 7. Regezi JA. Odontogenic cysts, Odontogenic tumors,
fibroosseous, and giant cell lesions of the jaws. Mod
2. Brannon RB, Fowler CB. Benign fibro-osseous Pathol. 2002 Mar;15(3):331-41.
lesions: a review of current concepts. Adv Anat
Pathol. 2001; 8(3):126-43. 8. Reichart PA, Philipsen HP. Odontogenic Tumors
and Allied Lesions. Quintessence books, London,
3. El-Mofty S. Psammomatoid and trabecular juvenile 2004.
ossifying fibroma of the craniofacial skeleton: two
distinct clinicopathologic entities. Oral Surg Oral 9. Slootweg PJ. Lesions of the jaws. Histopathology.
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 2009 Mar;54(4):401-18.
Mar;93(3):296-304
10. Slootweg PJ. Maxillofacial fibro-osseous lesions: clas-
4. MacDonald-Jankowski D. Ossifying fibroma: a syste- sification and differential diagnosis. Semin Diagn
matic review. Dentomaxillofac Radiol. 2009 Pathol. 1996 May;13(2):104-12.
Dec;38(8):495-513.
11. Williams HK, Mangham C, Speight PM. Juvenile
5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral ossifying fibroma. An analysis of eight cases and a
and maxillofacial pathology. Chap 14, Bone Pathology. comparison with other fibro-osseous lesions. J Oral
Saunders, St. Louis, 3rded., 2009, pag. 614-677. Pathol Med. 2000 Jan;29(1):13-8.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 299
Capítulo 5
SENOS MAXILARES
Las cavidades paranasales están recubiertas por En la edad adulta se observa con frecuencia que
una mucosa que tiene un grosor muy delgado, que el seno se extiende hacia la región alveolar más allá
está tapizada por un epitelio cilíndrico ciliado vibrátil del piso de las fosas nasales y bóveda palatina origi-
seudoestratificado. nando la denominada Prolongación Alveolar del
seno. Ocasionalmente cuando se efectúan extrac-
Las cavidades paranasales se clasifican de acuerdo ciones de molares a temprana edad, el seno tiende
a su ubicación en anteriores o superficiales y poste- a expandirse desde su prolongación alveolar, for-
riores o profundas. Los anteriores comprenden los mando las denominadas áreas lacunares, que pueden
senos maxilares, celdillas etmoidales anteriores y ser confundidas con quistes residuales. (Figuras 1
el seno frontal, que drenan en el área del meato me- y 6)
dio, y son accesibles a exploración clínica y manio-
bras quirúrgicas. Los senos posteriores o profundos, Los signos radiográficos diferenciales más evi-
están situados por detrás de la inserción del cornete dentes son los siguientes (Figura 11):
medio, están representados por las celdillas etmoi-
dales posteriores y el seno esfenoidal. Este grupo des- – En las áreas lacunares se pueden observar ban-
emboca en el área del meato superior y el receso das radiolúcidas que corresponden a lechos
esfenoetmoidal, particularidad anatómica que difi- vasculares, líneas radiopacas que corresponden
culta los exámenes clínicos y las prácticas quirúrgicas. a tabiques.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 301
– En presencia de un quiste residual no se obser- diferencial entre seno maxilar y lesiones óseas api-
van estas estructuras. cales en esta zona. (Figura 8)
En la imagenología se observa una pérdida de borrosa. Este diagnóstico hace necesario diferenciar-
transparencia del seno afectado. Dependiendo del lo con lesiones malignas. El estudio con escáner es
tiempo de evolución se produce destrucción de las de gran utilidad, ya que permite precisar con mayor
paredes óseas internas y neoformación externa, lo exactitud el compromiso de las estructuras.
cual se evidencia en la imagen como una cortical
Figura 2. Los tabiques óseos que se aprecian como bandas opacas proyectadas generalmente de
forma ortográfica, corresponden a crestas óseas que se insinúan al lumen cavitario, como se observa
en la vista panorámica. Nótese en el corte N.º 30 una seudo imagen de nivel de líquido o
engrosamieno de mucosa basal, que por la baja densidad del tabique, puede inducir a error
diagnóstico.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 304
Figura 3. Esquema con las múltiples formas y tamaños que presentan los senos maxilares. Además
las diferentes prolongaciones que va adquiriendo el seno maxilar en su desarrollo adulto bajo
diversas circunstancias. (Gentileza Dr. W. Ritter)
Figura 10. Estudio cone beam. En vista panorámica hemimaxilar superior, se observa una espícula
ósea sobre ápices del segundo molar. En la vista axial se ve una cresta ósea que se insinúa hacia el
lumen del seno y luego un delgado tabique que lo separa en dos cavidades. En cortes transversales se
aprecia la cresta que se insinúa en el lumen y en el corte N.º 126 se ve el tabique ubicado por debajo
de dicha cresta. Nótese, en vista panorámica, área lacunar del seno maxilar entre el primer molar y el
tercer molar. Estas áreas se producen post exodoncia de una pieza antral, que se efectúa a temprana
edad. El seno maxilar, que crece por neumatización, con los años, va ocupando parte del área alveolar
adquiriendo la forma lacunar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 309
Figura 11. Estudios cone beam. En vistas panorámicas se observan dos áreas circulares radiolúcidas
de límites corticalizados en zonas antrales. Corresponden al diagnóstico diferencial entre
prolongación alveolar de seno maxilar (a) y quiste residual (b). La mayor densidad de la imagen (b) se
debe a la presencia de contenido líquido en el interior del quiste.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 310
Figura 12
Figura 13
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 311
Figura 14
Figura 15
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 312
Figura 16. Estudio cone beam. Corte frontal y sagital para estudio de senos frontales.
Figura 17 Radiografía postero anterior craneo excéntrica. En seno maxilar derecho se aprecia
opacidad generalizada del seno y expansión de la apófisis cigomático alveolar. Las corticales sinusales
se muestran adelgazadas y ligeramente irregulares. Este paciente presentó un mucocele del seno
maxilar, que se produce por acumulo de secreción en el interior de un seno, causada por la
obstrucción del ostium. Este cuadro se presenta en un 5-10% en los senos maxilares. (Diagnostic
Imaging Head and Neck, “Harnsberger” 3.ª Edición Julio de 2006)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 313
El quiste de retención se genera en una glándula Todas las alteraciones descritas son de especial
mucosa y crece por acumulación de mucus como importancia en nuestro campo, ya que en un elevado
consecuencia de la obstrucción de su conducto excre- porcentaje será el Odontólogo, quien deba realizar
tor. Estos procesos son asintomáticos sin mayor sig- el examen clínico y radiográfico de la lesión, y será
nificación clínica y desaparecen después de algún suya la responsabilidad de efectuar un primer diag-
tiempo por ruptura de sus paredes, que no resisten nóstico, indicando los exámenes pertinentes y/o deri-
la presión del mucus ejercida sobre ellas. Es reco- vando al paciente.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 314
Figura 18. Estudio cone beam.Vista panorámica. En el piso del seno, vecino a ápices, se aprecian
formaciones que corresponden a excrecencias óseas de la pared basal del seno de formas
irregulares. Estas formaciones se visualizan en los cortes frontal, lateral y axial. (Flechas)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 315
Figura 19. Estudio cone beam. Estudio efectuado en un cocainómano (hallazgo) en control
preimplantes. Corte frontal y sagital de fosas nasales. En corte frontal se aprecia la destrucción del
tabique y fosas nasales. Pérdida de transparencia en ambos senos maxilares. Nótese compromiso
de las corticales óseas de estas estructuras. En corte sagital se aprecia pérdida del tabique nasal y
cornetes.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 316
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS PARA el macizo maxilo facial, ya que reproduce gran parte
EL ESTUDIO DE LOS SENOS de éste.
MAXILARES
Figura 20. Este cuadro presenta las posibles falsas relaciones entre el aparente “piso de seno“ y
ápices dentarios con la técnica de la bisectriz. En A, la cortical sinusal se sobreproyecta con el ápice
palatino del primer molar. En corte transversal se aprecia que la cortical sinusal está alejada de los
ápices del molar. En B, la cortical sinusal aparece sobreproyectada con los ápices del primer molar. En
corte transversal el seno se invagina entre las raíces del molar. En C, la cortical sinusal se aprecia
sobreproyectada con los ápices de los molares y segundo premolar. En corte transversal el seno se
invagina entre las raíces del molar, adaptándose a la morfología alveolar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 319
Profesor W. Hielscher
Figura 21. Con el objeto de graficar los aspectos proyeccionales de relación entre lesiones
apicales, piezas antrales, y comunicaciones bucosinusales con el piso del seno se emplean las
proyecciones de la bisectriz y el paralelismo, siguiendo el siguiente esquema en que se explican
las relaciones; falsas con la proyección de la bisectriz y correctas con el paralelismo.
1) Granuloma en relación a piso de seno:
– Con la técnica de la bisectriz se observa el granuloma inmediato al piso del seno (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se aprecia el granuloma ubicado a cierta distancia del piso del
seno (verdadera).
2) Comunicación buco sinusal a nivel del piso del seno:
– Con la técnica de la bisectriz, no se observa la comunicación (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se aprecia la interrupción de la cortical sinusal (verdadera).
3) Imagen de quiste proyectado parcialmente dentro del seno maxilar:
– Con la técnica de la bisectriz se aprecia el área quística parcialmente proyectada en el seno y la
cortical sinusal conservada (falsa).
– Con la técnica del paralelismo se observa la cortical sinusal rechazada por el proceso quístico,
parcialmente proyectado en el seno.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 320
Figura 22. Esquema y radiografía de proyección postero anterior cráneo excéntrica 45° (Técnica
de Waters) para estudio de senos maxilares.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 321
Figura 23. Radiografía postero anterior (Técnica Caldwell) para estudios de senos frontales.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 322
Figura 25. Radiografías retroalveolares en zona segundos molares. Exodoncia reciente con
comunicación buco sinusal. Para detectar la zona de la comunicación se debe variar la angulación
vertical. La prolongación alveolar de ambos senos se observa vecina al reborde marginal.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 325
Figura 26. Estudio cone beam. En zona del primer molar derecho se observa interrupción de la
cortical a nivel de ápices producida durante la exodoncia. En el piso sinusal inmediato podemos ver
el engrosamiento de la mucosa. (La visualización del engrosamiento de la mucosa sinusal es bien
definida con la tecnología cone beam)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 326
Figura 27. Estudio cone beam. Corte transversal de zona de premolar. Se aprecia comunicación
buco sinusal post exodoncia y expulsión de resto apical dentro del seno que se ubica en posición
horizontal. Nótese engrosamiento de la mucosa sinusal por reacción a “cuerpo extraño”.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 327
Figura 28. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimaxilar derecha. Se aprecia implante ubicado
dentro del seno maxilar produciendo la típica reacción a cuerpo extraño de la mucosa.
Figura 29. Estudio cone beam.Vista panorámica hemimaxilar derecha. Se observa implante óseo
impulsado hacia el seno maxilar, con marcada pérdida de sustancia ósea alveolar y vértice del
implante dentro del seno, que produce reacción de la mucosa a cuerpo extraño. En corte transversal
se aprecia comunicación buco sinusal.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 328
Figura 30. Estudio cone beam.Vista panorámica. En el lado derecho se observan dos implantes en
el injerto óseo. En el seno maxilar izquierdo se visualiza un implante impulsado dentro del seno
provocando el engrosamiento de las mucosas por reacción a cuerpo extraño.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 329
Figura 31. Estudio cone beam. En los terceros molares superiores, cuando su formación radicular
presenta una forma cónica y están ubicados en zona de prolongación de tuberosidad amplia, durante
la exodoncia pueden ser desplazados hacia el seno. En cortes transversales y axial se aprecia la
comunicación bucosinusal y reacción a cuerpo extraño.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 330
Figura 32. Radiografía retroalveolar. Premolar tratado. Pequeño granuloma abscedado apical en
relación a la cortical sinusal que se observa adelgazada. Mucosa sinusal inmediata engrosada.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 331
Figura 33. Radiografía retroalveolar zona molares izquierdos. Primer molar con zonas osteolítica
de límites difusos (“osteitis apicales”) proyectadas en el seno y cortical sinusal interrumpida. En estos
casos de procesos supurados se produce la destrucción de la cortical ósea sinusal y ulterior
infección de su mucosa.
Figura 34. Radiografía segundo premolar. Quiste apical que rechaza la cortical sinusal inmediata.
Nótese la cortical quística fusionada a la cortical sinusal. En estos procesos no hay compromiso de la
mucosa sinusal. Los quistes de gran tamaño pueden llegar a ocupar prácticamente la totalidad del
seno comprometido.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 332
Figura 35. Estudio cone beam. Seno maxilar derecho. Segundo molar, zonas osteolíticas (“osteitis
apicales”) que comprometen piso de seno maxilar. Apreciamos pérdida de transparencia total del
seno maxilar con engrosamiento de las paredes óseas.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 333
Figura 36. Radiografías retroalveolares. Conducto tratado con rebalse de relleno a niveles apicales
de ambos senos. En radiografía superior se observa pasta de relleno de forma circular en piso de
seno. Ésto se debe a la tensión superficial del material empleado.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 334
Figura 37. Estudio cone beam. Seno maxilar derecho, segundo molar conducto tratado con rebalse
de relleno a nivel apical. Se aprecia el marcado engrosamiento de la mucosa sinusal inmediata como
“reacción a cuerpo extraño”. Con estos ejemplos se destaca la capacidad de la tecnología cone beam
para captar alteraciones de la mucosa sinusal.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 335
4) QUISTE RADICULAR
Figura 38. Estudio cone beam. Seno maxilar izquierdo. Segundo molar izquierdo tratado en que se
observa extensa área quística periradicular que rechaza e interrumpe la cortical sinusal. Nótese
mucosa sinusal inmediata engrosada. Imagen sugerente de quiste radicular infectado con compromiso
sinusal.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 336
Figura 39. Radiografía primer molar izquierdo. Zona osteolítica peri e interradicular proyectada
parcialmente en seno maxilar. Absceso periodontal dentoalveolar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 337
Figura 40. Estudio cone beam. En primeros molares de ambos lados, se observan granulomas
apicales abscedados y enfermedad periodontal asociada en relación a piso de senos maxilares, que se
aprecian parcialmente interrumpidos con las mucosas sinusales inmediatas engrosadas.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 338
Figura 41. Estudio cone beam. Seno maxilar derecho. Se aprecia engrosamiento de la mucosa
sinusal inmediata a la raíz del primer molar afectado por una enfermedad periodontal avanzada.
En corte transversal se ve mayor compromiso de la zona palatina.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:12 Página 339
Figura 42. Estudio cone beam. Enfermedad periodontal generalizada, avanzada en zona de molares.
Se evidencia compromiso de la mucosa de ambos senos, inmediata a los molares, de preferencia al
lado izquierdo.
Figura 43. En zona de primer molar, ausente, se ve un resto radicular proyectado parcialmente en
el seno maxilar, en que se distinguen claramente espacios periodontales y corticales alveolares, lo
cual confirma que este resto está en su alvéolo.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 341
Figura 44. Restos radiculares en posición vertical y horizontal proyectados libres dentro del seno
maxilar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 342
Figuras 45 y 46. Durante la exodoncia del primer molar izquierdo se fracturó un ápice radicular.
En radiografía retroalveolar y oclusal, no se visualizó el resto. Finalmente fue ubicado el resto en la
prolongación orbitaria del seno en la proyección P.A.C.E. (Postero anterior cráneo excéntrica o
Técnica de Waters). (Gentileza Dr. H. Barahona)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 343
Figura 47. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Seno maxilar izquierdo evidencia marcado
engrosamiento de la mucosa sinusal latero basal causado por granuloma abscedado en segundo
molar. En radiografía de control después de 12 meses de exodoncia del molar y tratamiento
medicamentoso, se aprecia seno maxilar izquierdo con transparencia normal.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 345
Figura 48. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Seno maxilar izquierdo muestra un marcado
engrosamiento basal y lateral del la mucosa sinusal.
Figura 49. Estudio cone beam.Vista panorámica. Senos maxilares que evidencian engrosamiento en
sus mucosas basales y parietales. Los ápices de los molares bilaterales tratados se proyectan en los
senos maxilares, pudiendo observarse sus espacios periodontales y corticales alveolares normales.
Hecho que descarta la posibilidad de sinusitis de origen dentario y se trata de una sinusitis de origen
rinógeno.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 346
Figura 50. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Opacidad total del seno maxilar derecho. Esta cavidad
aérea fue completamente ocupada por mucosa engrosada o exudados.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 347
Figura 51. Radiografías postero anteriores se senos frontales y maxilares. Caso de paciente
afectado por pansinusitis. Se aprecia pérdida de transparencia total en senos frontales, engrosamiento
parietal del seno maxilar derecho y compromiso de las celdillas etmoidales. Esta patología no solo
compromete un seno, sino que puede llegar a comprometer, de acuerdo a su evolución clínica, varios
o todos los senos paranasales.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 348
Figura 52. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Para efectuar el diagnóstico diferencial entre una
mucosa engrosada y un nivel de líquido, el examen radiográfico debe realizarse en posición sentada.
En este caso se aprecia una opacidad basal de tipo horizontal en la base del seno maxilar izquierdo,
que es difícil de diferenciar con nivel de líquido. Para dilucidar el diagnóstico se recomienda efectuar
una técnica postero anterior inclinando la cabeza del paciente, de esta forma, si se trata de un nivel
de líquido, éste mantendrá la horizontalidad por gravedad.
Figura 53. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). Nótese nivel de líquido comprometiendo la mitad
basal del seno maxilar derecho.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 349
Figura 54. Estudio cone beam.Vista panorámica maxilar superior. Se aprecia opacidad basal
horizontal del seno maxilar derecho, con leve irregularidad en sus superficies, que evidencia nivel de
líquido. En seno izquierdo se observa una formación polipoídea a nivel basal. Se ven lesiones apicales
en zona del segundo premolar y el primer molar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 350
Figura 55. Estudio cone beam.Vista panorámica maxilar superior. Senos maxilares de amplio
desarrollo, con sus prolongaciones alveolares en relación a rebordes marginales. Se ve nivel de
líquido en ambos senos maxilares. En cortes transversales se observa la estrecha relación entre piso
de seno y rebordes marginales.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 351
Diagnóstico diferencial: Proyección del labio superior con los senos maxilares
Figura 56. Radiografía P.A.C.E. En paciente de color que presentaba labios prominentes, se observa
una pérdida de transparencia parcial de ambos senos maxilares consecutiva a la sobreproyección del
labio superior. (Gentileza Dr. C.Viviani)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 352
Quistes radicular
Figura 57. Radiografía P.A.C.E. (Téc. Waters). En el seno maxilar izquierdo se observa quiste
radicular de mediano desarrollo que presenta un límite corticalizado.
Quiste radicular
Figura 58. Estudio cone beam.Vista panorámica izquierda. Se observa el primer molar tratado y un
área quística radicular que expande el piso del seno maxilar. Se aprecia fusión de la cortical quística con
la cortical sinusal. (Estos quistes pueden comprometer en su totalidad el seno maxilar) En corte axial se
observa expansión de tablas vestibular y palatina con adelgazamiento de sus corticales. En cortes
transversales se ve adelgazamiento de la cortical sinusal (cortes N.º 118 y 119).
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 353
Quiste dentígero
Figura 59. Estudio cone beam maxilar superior. Extenso quiste dentígero que ocupa casi la
totalidad del seno maxilar izquierdo (Nótese pérdida de transparencia). El germen causal se observa
ubicado en techo de seno maxilar en íntima relación de vecindad con el piso de la órbita. Se aprecia
límite corticalizado. Se adjuntan cortes transversales y axial, que nos muestran la ubicación del tercer
molar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 354
Quiste dentígero
Figura 60. Estudio cone beam seno maxilar derecho. Quiste dentígero con límites corticalizados
que ocupa gran parte del seno maxilar. Germen del tercer molar se observa en la pared lateral en
posición alta vecina a piso de órbita. Pérdida de transparencia parcial del seno maxilar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 355
Quiste dentígero
Figura 61. Estudio cone beam maxilar superior. Quiste dentígero en relación a segundo premolar
izquierdo, semi incluido en palatoversión con dislaceración radicular, que compromete gran parte del
seno maxilar con límites corticalizados. En cortes transversales se aprecia la marcada dislaceración
de la pieza dentaria. En corte axial se observa discreto abombamiento de la tabla ósea palatina.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 356
QUISTES DE RETENCIÓN
Figura 62. Radiografía retroalveolar zona posterior del maxilar derecho. Quiste de retención
proyectado en piso de seno maxilar. En estos casos no se aprecia la presencia de cortical quística.
(Gentileza Dr. L. Ennis)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 357
Figura 63. Estudio cone beam. Se observa a nivel basal de seno maxilar izquierdo extenso quiste de
retención de forma semicircular de límites no corticalizados. En seno maxilar derecho, zona apical
de segundo premolar, se aprecia aparente quiste infectado con interrupción de la cortical sinusal y
edema franco de la mucosa sinusal basal y medial.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 358
Figura 64. Estudio cone beam. Quiste de retención en seno maxilar izquierdo. Imagen semicircular a
nivel basal de discreta opacidad sin límites corticalizados. (La ausencia del segundo premolar podría
inducir a error al confundir esta imagen con la de un quiste residual)
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 359
Fracturas
Figura 65. Mujer de 51 años. Estudio cone beam. Se observan múltiples rasgos de fractura a nivel de
piso de fosas nasales.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 360
Fracturas
Figura 66. Mujer de 33 años. Estudio cone beam.Vista panorámica y volumetria ósea. Múltiples
rasgos de fractura que comprometen seno maxilar, fosas nasales, malar y piso de órbita izquierdo.
Pérdida de piezas dentarias anteriores en ambos maxilares. En vista panorámica se aprecia opacidad
en seno maxilar derecho.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 361
Figura 67. Mujer de 65 años. Estudio cone beam. Paciente presentó carcinoma no queratinizante en
relación al seno maxilar izquierdo. En múltiples cortes se observa extensa lesión que compromete la
totalidad del seno maxilar izquierdo. Pérdida de sustancia ósea de reborde óseo marginal, fosa nasal,
tabla ósea vestibular y piso de órbita. Presenta límites difusos e irregulares. En corte axial superior se
aprecia zona de destrucción ósea y osteoesclerosis. En corte axial inferior se visualiza la pérdida total
de sustancia ósea de las estructuras comprometidas.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 363
MUCORMICOSIS RADIOLOGÍA
Figura 68. Estudio cone beam. Paciente inmuno comprometida que presentaba leucemia. Infección
intrahospitalaria de Mucormicosis de rápida evolución.Volumetría de tejidos blandos y tejido óseo.
Masiva lesión del macizo maxilo facial que compromete huesos maxilares, fosas nasales y
parcialmente la órbita izquierda.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 365
1 2
Figura 69. Serie de radiografías retroalveolares con intervalos de un año. En la primera etapa se
aprecia el primer molar con obturación penetrante y zona de aparente granuloma abscedado en raíz
palatina proyectada en seno. En la segunda etapa se observa a nivel apical de la raíz palatina una
imagen de densidad mixta. En la tercera etapa, post exodoncia, se ve la formación radiopaca, que
podría ser confundida con otras entidades patológicas. (Osteofito, antrolito, odontoma complejo,
nódulo óseo, entre otros). En los granulomas abscedados en ápices en relación a la cortical sinusal, se
produce la reabsorción de ella y la ulterior infección de la mucosa sinusal. Posteriormente, creemos,
conlleva a una reacción ósea de la cortical o mucosa sinusal conformándose esta lesión.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 366
Figura 71. Estudio cone beam. Segundo premolar izquierdo. Granuloma apical aparentemente
abscedado en relación a la pared sinusal. Se aprecia una reacción en la pared ósea que produce
osteoesclerosis en la cortical del seno. En cortes palatino - vestibular se observa interrupción de la
cortical con engrosamiento de la mucosa inmediata. Nótese rizálisis apical (corte N.º 18).
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 368
Figura 72. Radiografías retroalveolares zona antral. Se observan pequeñas zonas de excrecencias
óseas proyectadas en el seno maxilar, verdaderos “lunares óseos”. Estas calcificaciones pueden ser
confundidas con restos radiculares y “osteoesclerosis focal”. Estos cuerpos opacos se presentan con
cierta frecuencia, y corresponden a formaciones óseas de las paredes del seno. Para diferenciarlos de
un resto radicular es recomendable analizar su ubicación, morfología, posible presencia de conductos
y espacio periodontal. El diagnóstico diferencial con restos radiculares se soluciona con facilidad
mediante el uso de escáner cone beam.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 369
Figura 73. Estudio cone beam. Seno maxilar derecho que presenta una prolongación alveolar
inmediata al reborde óseo. A nivel basal del seno se aprecia una formación corticalizada que podría
corresponder a una “excrecencia” ósea. En el corte axial observamos la formación ubicada en relación
con la pared externa del seno maxilar.
05_Alfaro_5:Maquetación 1 21/01/11 10:13 Página 370
Capítulo 6
GLÁNDULAS SALIVALES
Las ventajas de la ecotomografía (Whaites) son: En el estudio de las glándulas salivales también se
emplea la cintigrafía que nos permite comparar el
– No usa radiación ionizante. tamaño de las glándulas y su fisiología (vaciamiento).
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 373
Proyección lateral
SIALOLITIASIS HISTOPATOLOGÍA
Calcificación intraductal, más común en la glándula – Calcificación basófila con un nido central a
submandibular (en piso de boca). partir del cual se observan capas a manera de
cebolla.
– En caso de encontrarse en el interior de la
CLÍNICA glándula (poco frecuente), ésta presenta infil-
trado inflamatorio crónico, fibrosis, ductos dila-
– Dolor durante las comidas, muchas veces tam- tados y pérdida de acinos glandulares.
bién aumento de volumen de glándula sub-
mandibular del lado afectado.
– Puede observarse a nivel lateral de piso de boca CLASIFICACIÓN DE LAS LITIASIS
(en muy raras ocasiones en glándulas salivales
menores de labio o mejilla), enrojecimiento y – Cálculos calcificados.
tumoración dura, e incluso puede infectarse. – Cálculos parcialmente calcificados.
– Puede estar en zona anterior (retroincisal) muy – Tapones mucosos (Radiolúcidos).
cerca de la desembocadura del ducto subman-
dibular o en otras posiciones.
– Raro en niños, pero puede observarse desde PROYECCIONES PARA EL ESTUDIO
los 5 hasta los 80 años, sin predilección por DEL CONDUCTO DE LA GLÁNDULA
género. En niños se observan de preferencia SUBMANDIBULAR EN PROCESOS
"tapones mucosos". INFLAMATORIOS CRÓNICOS
OBSTRUCTIVOS
Factor absorcional
Figura 6. Radiografías oclusales estrictas del tercio anterior del conducto submandibular en
paciente con problema obstructivo de la glándula submandibular. En la primera radiografía no se
observa cálculo definido en el tercio anterior del conducto. En la segunda radiografía se aprecia
pequeño cálculo a dicho nivel y se destaca la lengua al emplear valores adecuados para visualizar los
tejidos blandos (Factor absorcional).
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 380
FACTOR PROYECCIONAL
Para ubicar los cálculos en los diferentes segmentos del conducto submandibular, es importante el empleo de las técnicas, oclusal
estricta para la zona anterior del conducto, y oclusal oblicua para el estudio de la zona posterior y del hilio del conducto.
Caso 1
Caso 2
Figura 8. Cálculo ubicado en el tercio posterior del conducto submandibular, el cual no se observa
en la proyección oclusal estricta pero si se observa en la proyección oclusal oblícua.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 382
Figura 9. Radiografía Oclusal Estricta. En zona del tercio anterior del conducto submandibular
derecho se observa pequeño cálculo sobreproyectado con la lengua. Aspecto importante en la
detección de estos cálculos reside en emplear la técnica con valores adecuados para visualizar
tejidos blandos. (Factor absorcional)
Figura 10. Radiografía Oclusal Estricta. En la zona anterior del conducto submandibular y
proyectado inmediato a las apófisis geni, se aprecia pequeño cálculo en relación con el borde lingual
de la tabla ósea que puede ser confundido con la apófisis geni.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 383
Figura 11. Radiografía oclusal oblicua. En zona de los tercios medios y posteriores del conducto
submandibular, se aprecian cuatro cálculos de tamaño mediano y diferentes formas, por lingual y
paralelos al cuerpo mandibular.
Figura 12. Radiografía Oclusal Estricta. En zonas del tercio medio y posterior del conducto
submandibular derecho, se observa cadena de cinco cálculos de pequeño tamaño.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 384
Figura 13. Radiografía Oclusal Estricta. En zonas del tercio medio y posterior, se aprecian dos
cálculos de gran tamaño. Con aspecto de capas de cebolla.
Figura 14. Radiografía Oclusal Estricta. Se aprecian dos cálculos definidos en el tercio medio del
conducto submandibular derecho y uno en zona posterior en el conducto izquierdo. (La incidencia
de cálculos bilaterales es baja)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 385
Figura 15. En la fotografía clínica de mujer de mediana edad, se aprecia a nivel de las carúnculas
sublinguales aumentos de volumen en ambos lados. Radiografía Oclusal Estricta. Se observan cálculos
de gran tamaño en las zonas anteriores de ambos conductos submandibulares. En el lado derecho se
aprecian cuatro cálculos y en el lado izquierdo, se visualiza un cálculo de mayor tamaño. Nótese las
capas de diferentes densidades dispuestas en forma concéntrica. (Capas de cebolla)
Figura 16. Radiografía Oclusal Estricta. Ocupando gran parte del conducto submandibular, se observa
cálculo segmentado, parcialmente calcificado. Nótese segmento sobreproyectado con la lengua que se
aprecia más radiopaco que el anterior, como consecuencia de sumación de estructuras.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 386
Figura 17. Mujer de edad avanzada. En Radiografía Oclusal Oblicua. Observamos cálculo de gran
tamaño ubicado en la zona del tercio medio y posterior del conducto submandibular. Cálculo de
forma irregular que en su región posterior se adosa a la tabla interna mandibular.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 387
Figura 18. Hombre adulto. A la palpación se apreciaba aumento de volumen doloroso en la zona
del conducto submandibular. En las proyecciones oclusal estricta, oclusal oblícua y lateral; se
observan tres cálculos de gran tamaño (Simulando las falanges de un dedo). (Gentileza Dr. H. Rivera)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 388
Figura 19. Estudio cone beam de la zona del conducto submandibular derecho.Vista frontal, lateral
y axial, se observa cálculo de gran tamaño y forma ovalada ubicado en la zona anterior del conducto
con su capa superficial condensada.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 389
Figura 20. Radiografía bite wing. En zona de tercio anterior de conducto parotídeo se aprecia
cálculo de tamaño mediano.
Figura 21. Radiografía retroalveolar en zona de segundo molar, se observa masa de leve opacidad
por distal del molar. En radiografía de tejidos blandos se visualiza el cálculo bien definido.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 390
Figura 22. Mujer. Radiografía bite wing, retroalveolar y de tejidos blandos. En relación a la visualización
de cálculos en el tercio anterior del conducto parotídeo, se presentan problemas de sobreproyección
de estructuras que obstaculizan su detección. En la primera (bite wing) se observa el cálculo
sobreproyectado con una extensa obturación del molar. En radiografía tipo ángulo bajo se desproyecta
el cálculo. En la radiografía de tejidos blandos (mejilla) se muestra forma definida del cálculo.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 391
Figura 25. Radiografía panorámica. En zona de glándula submandibular derecha infiltrada con
medio de contraste, en control de vaciamiento, se aprecia cálculo de mediano tamaño ubicado por
debajo de la zona del hilio. Medio de contraste remanente tras sialografía.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 393
Figura 26. Adulto joven. Radiografía Lateral. Glándula submandibular infiltrada con medio de
contraste. A nivel del hilio glandular se aprecia pequeño cálculo. El conducto submandibular por
delante de él, evidencia marcada estenosis y en la zona glandular, se aprecian sialodocoectasias en los
conductos laterales. (Dilataciones y constricciones de los conductos)
Figura 27. Adulto joven. Radiografía Lateral Oblicua. Observamos franca dilatación del conducto
submandibular por delante del cálculo y zonas de estenosis y sialocoectasias en los conductos
laterales intraglandulares de la glándula.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 394
CLÍNICA RADIOLOGÍA
Figura 28. Adulto mayor. Proyección lateral. Conducto submandibular se aprecia de calibre normal
(infiltrado con medio de contraste) La glándula (complejo acino canalicular) totalmente calcificada.
Cuadro que corresponde a adenitis crónica esclerosante o tumor de Küttner.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 395
Figura 29. Adulto mayor. Estudio cone beam. En corte lateral con filtro MIP de zona mandibular, se
observa el conducto submandibular infiltrado con medio de contraste. Calibre muy irregular con
dilataciones y constricciones asociadas. Sialodoquitis. La glándula se visualiza totalmente calcificada.
Cuadro que corresponde a adenitis crónica esclerosante o tumor de Küttner.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 396
Figura 30. Hombre de 80 años. El paciente presentó dolor y marcado aumento de volumen que
creció durante 10 años. En la radiografía panorámica se aprecia la glándula completamente calcificada
con límites irregulares. Cuadro que corresponde a adenitis crónica esclerosante o tumor de Küttner.
Figura 33. Mujer de 45 años. Proyección postero anterior y lateral. La glándula parótida derecha se
observa infiltrada con medio de contraste. Sistema canalicular intraglandular ensanchado e irregular.
En zona posterior del conducto parotídeo se nota una interrupción franca en el llene provocada por
un tapón mucoso.
Figura 34. Hombre de 50 años. Radiografía panorámica. Glándula Parótida infiltrada con Lipiodol
UF. A nivel del tercio medio del conducto, se observa (Silencio ductal) sin relleno opaco. (A) Por
delante de esta zona, en tercio anterior se visualiza estenosis marcada y por detrás de ella
apreciamos un gran calibre del conducto parotídeo y sialodoloectasia en arborización lateral.
Como hallazgo radiográfico se pesquisa un Defecto de Stafne (B).
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 399
Figura 35. Mujer de 78 años. Estudio cone beam. Proceso obstructivo en el conducto submandibular
izquierdo. En corte panorámico, se aprecia segmento del tercio medio del conducto
submandibular, con medio de contraste.Volumetría ósea de tejidos duros y blandos.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 400
Figura 36. Niño de 10 años. Hallazgo radiográfico. Se aprecia pequeña zona radiolúcida de límites
condensados, ubicada por delante del ángulo mandibular y vecina al borde basilar. Defecto de Stafne
aparentemente en formación.
Figura 37. Adulto de 42 años. Hallazgo radiográfico. Pequeña zona radiolúcida de límites muy
condensados. Defecto de Stafne. Indicado control radiográfico anual.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 401
Figura 38. Mujer adulta. Hallazgo radiográfico. Zona radiolúcida de límites condensados ubicados
por delante del ángulo mandibular. Para confirmar el diagnóstico de defecto de Stafne es de
importancia el empleo de la sialografía, ya que permite evidenciar la presencia de tejido glandular
evitando la cirugía. En caso negativo debe procederse a una biopsia del contenido cavitario. Se
observan conductos laterales de la glándula que ocupan la zona cavitaria.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 402
Figura 39. Paciente adulto. Hallazgo radiográfico. Estudio con acercamiento. En la Sialografía
practicada se ve el conducto submandibular infiltrado con Lipiodol de calibre normal. El conducto se
observa dilatado a nivel del hilio y zona posterior en conductos laterales. En zona del complejo acino
canalicular se aprecian ramas que evidencian sialodocoectasia. Se visualizan conductos y lobulillos
que ocupan la cavidad ósea. (Gentileza Dr. L. Cobos M.)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 403
Figura 40. Paciente adulto. Hallazgo radiográfico. Estudio con acercamiento de la sialografía
practicada. El conducto submandibular presenta un calibre normal, a nivel del hilio se curva hacia el
defecto óseo donde se ve definido un conducto lateral y tres lobulillos infiltrados con medio de
contraste dentro del defecto de Stafne que presenta una curiosa forma de pirámide. (Gentileza
Dr. L. Cobos M.)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 404
Figura 41. Hombre adulto. Hallazgo radiográfico. Zona radiolúcida amplia con límites
corticalizados. Se practica sialografía y estudio simultáneo cone beam. En reconstrucción lateral
(filtro MIP) y corte panorámico observamos el defecto óseo ocupado por el complejo
acinocanalicular de la glándula submandibular, infiltrado con medio de contraste. En cortes
perpendiculares y axial se visualiza pérdida total de la tabla ósea lingual y adelgazamiento de la tabla
ósea vestibular con interrupciones parciales. Nótese desplazamiento hacia arriba del conducto
dentario. (Gentileza Dra. I. M. Alfaro S.)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 405
A B
Figura 43. Hombre de 45 años. En estudio de disfunción articular de la ATM se detecta área
cavitaria en zona anterior del cóndilo derecho. El límite superior de la zona radiolúcida se observa
condensado. Se efectúa sialografía con Lipiodol UF. En (a) se desprende un conducto accesorio
ascendente del conducto parotídeo en cuya vecindad se aprecia una nube de medio de contraste. En
(b), control de vaciamiento, se visualiza abundante nube de Lipiodol que se extiende y cubre el área
cavitaria. En proyección postero anterior a boca abierta se proyectan ramos accesorios maseterinos
con la zona condílea. Se adjunta caso de defecto de Stafne que muestra su borde superior de límite
muy condensado (flecha) que se asemeja al límite superior del supuesto defecto óseo condíleo.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 407
La cara antero interna de la parótida está marcada por el se introduce en relación a la parte interna del cóndilo en la
borde posterior de la rama mandibular. Recubre la porción región ptérigo-maxilar.
póstero inferior del masétero y la cara externa de la ATM, así
como la porción adyacente de la rama mandibular. Grey Anatomy. Salvat 1986
Pags. 1395-97
La cápsula parotídea en su parte superficial se introduce
en la estructura ósea al costado del borde posterior de la rama Agradecimiento a:
ascendente de la mandíbula hasta el cóndilo mandibular y la Dr. H. Guiraldes del C.
pared anterior del conducto auditivo externo. Una prolongación Profesor de Anatomía
Figura 44. Adulto mayor. Hallazgo radiográfico. Radiografía panorámica. En la zona media de la rama
ascendente se aprecia zona radiolúcida circular de límites ténuemente calcificados. Sialografía efectuada
con Lipiodol UF.Visualizamos el conducto parotídeo de grosor normal en sus tercios anterior y medio.
A nivel del tercio posterior se nota estenosis del conducto y luego se observa un conducto accesorio
ascendente proyectado en la zona de depresión ósea. Nótese dilatación franca y sialodocoectasia en
zona intraglandular del conducto. En proyección postero anterior se muestra la arborización glandular
envolviendo la rama mandibular. (Aparente defecto óseo causado por la parótida).
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 408
Figura 45. Radiografía postero anterior derecha. Observamos la glándula parótida infiltrada con
medio de contraste. Por delante del ángulo mandibular se ve una depresión en relación de estrecha
vecindad con un ramo descendente de la glándula. Lo que hace pensar en una interrelación de ambas
estructuras.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 409
Figura 46. Adulto mayor. Hallazgo radiográfico en control de enfermedad periodontal, entre zona
de canino e incisivo lateral derecho, se observa extensa zona radiolúcida de límites definidos
simulando un quiste, lo que evidencia una marcada pérdida de sustancia ósea. Límite superior
definido y el borde inferior se aprecia muy condensado. En estudio histopatológíco se detectó la
presencia de tejido glandular salival.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 410
Figura 47. Hombre adulto. Hallazgo radiográfico. En radiografía panorámica previa se apreció zona
radiolúcida de límites corticalizados ubicada por delante del ángulo y por detrás del segundo molar.
Suponiendo un defecto de Stafne se procede a efectuar en forma simultánea una sialografía y estudio
cone beam. En volumetría lateral interna se visualiza el conducto submandibular y el complejo
acinocanalicular. En la zona del defecto óseo se observa el conducto dentario cruzándolo. No se
distingue presencia de tejido glandular dentro del defecto. Se analiza la posibilidad de presencia sólo
de tejido adiposo o linfático u otros. Se indica control clínico radiográfico cada ocho meses.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 411
Figura 48. Mujer jóven, presentó aumento de volumen de larga data a nivel de zona de glándula
submandibular izquierda con leve sintomatologia dolorosa. En proyección lateral y proyección
postero anterior sub borde basilar, se observa extensa zona de densidad mixta de forma circular y
proyección parcial del hueso hioides. Cuadro correspondiente a adenoma pleomorfo benigno o
tumor mixto con abundante presencia de tejido condroide.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 413
Figura 49. Mujer adulta que presenta un aumento de volumen de larga data en la zona parotídea
izquierda, con leve sintomatología de dolor. En proyección lateral oblícua se aprecia una depresión
franca en el borde posterior y a nivel del tercio superior de la rama ascendente derecha. En
radiografía postero anterior observamos discreta depresión en la tabla ósea externa a nivel del
tercio superior de la rama ascendente derecha.
Figura 50. Sialografía del caso anterior. En proyección lateral oblicua. Se ve la glándula parótida
inyectada con Lipiodol UF. que muestra la imagen clásica de “Pelota en la mano”. Observamos
desplazamiento de los conductos de 2.º y 3.er orden en sentido lateral, que deja una zona superior
libre del medio de contraste. En ambas vistas se aprecia cómo la masa glandular tumoral envuelve la
rama ascendente y produce la depresión del borde posterior de la rama. Cuadro correspondiente a
adenoma pleomorfo benigno o tumor mixto.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 414
Figura 51. Hombre de 50 años. Paciente presentó aumento de volumen de seis meses de evolución
en la zona geniana izquierda, indoloro. Radiografía panorámica (a) y proyección postero anterior (b).
Se visualiza deformación y marcado ensanchamiento de las estructuras glandulares. En la zona
posterior se observan dos conductos con sialodocoectasia. En (a) y (b) se inyectaron 35cc. de
Lipiodol UF. En que se logró un llene parcial. Posteriormente (c) se empleó 60cc. de Reliev (medio de
contraste hidrosoluble) con el cual se logró su llene total. Imagen sugerente de Sialocele. (Hospital
San Juan de Dios)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 415
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LAS LITIASIS
Caso 1 / Caso 2
Figura 52. Caso 1. Hombre adulto. Radiografía lateral oblícua. Se aprecia parcialmente rama
ascendente y ángulo mandibular. Por detrás y debajo del ángulo mandibular se proyecta el hioides, en su
vecindad se observa masa calcificada de forma irregular. El estudio histopatológico revela masa
ganglionar calcificada. Caso 2, similar al primer caso. (Ambos con antecedentes de TBC)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 416
Figura 53. Hombre de 56 años. Estudio cone beam. Corte lateral, frontal y volumetría ósea. Se
puede observar masa con múltiples calcificaciones de forma irregular en relación al hioides que
corresponde a ganglios calcificados. (Antecedentes TBC)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 417
Figura 54. Radiografía postero anterior zona inframandibular. Por debajo de ángulo y cuerpo
mandibular se aprecian numerosos cuerpos, sugerentes de gánglios calcificados. (Antecedentes TBC)
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 418
Figura 55. Adulto que presentó un aumento de volumen en la zona submandibular izquierda.
Sospechándose cuadro inflamatorio obstructivo de la glándula, se practica sialografía con proyección
oclusal en tercios anteriores del conducto y proyección lateral de la zona glandular. En ambas
imágenes se observan múltiples calcificaciones. En radiografía oclusal se ven algunas proyectadas con
el conducto submandibular. Sin embargo, la mayor parte de estas masas están por fuera de él, lo que
indicaría la presencia de Flebolitos en un Hemoangioma Cavernoso. Histopatología: Hemoangioma
Cavernoso.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 419
Figura 56. Adulto que presentó un aumento de volumen marcado en ambas zonas maxilar y
mandibular izquierdas, asintomático. En proyecciones radiográficas lateral y postero anterior se
visualizan masas calcificadas de densidad irregular proyectadas en tejidos blandos de la zona
parotídea y submandibular. Histopatología: Hemoangioma Cavernoso.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 420
Figura 57. Radiografía panorámica. Apófisis estiloides aparentemente elongada hasta el ángulo
mandibular.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 421
Figura 58. Radiografía panorámica (1). Podemos apreciar apófisis estiloides derecha elongada que
sobrepasa claramente el borde basilar mandibular. Es fácil de comprender la sintomatología dolorosa
que suele presentarse en estos casos, por la acción traumática del vértice de esta estructura. Estos
dolores se pueden extender a zonas no directamente relacionadas.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 422
2 3
Figura 59. Radiografías oclusales panorámicas. En radiografía derecha (2) apreciamos un caso
similar al anterior, en que se proyecta el vértice de la apófisis estiloides en la porción inferior
de la radiografía. En radiografía izquierda (3) Se visualiza un cálculo del conducto submandibular de
apariencia semejante a la apófisis estiloides. Cuando éstos se observan en la zona posterior se debe
hacer un diagnóstico diferencial entre ambas estructuras.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 423
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS data. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
SUGERIDAS Endod. 2005 Sep;100(3):345-8. Review. PubMed
PMID: 16122664.
1. Noonan V, Kemp S, Gallagher G, Kabani S. Stafne
defect. J Mass Dent Soc. 2008 Summer;57(2):41. Pub- 5. Rabinov JD. Imaging of salivary gland pathology.
Med PMID: 18705214. Radiol Clin North Am. 2000 Sep;38(5):1047-57, x-
xi. Review. PubMed PMID: 11054968.
2. de Courten A, Küffer R, Samson J, Lombardi T. Ante-
rior lingual mandibular salivary gland defect (Stafne 6. Yousem DM, Kraut MA, Chalian AA. Major salivary
defect) presenting as a residual cyst. Oral Surg Oral gland imaging. Radiology. 2000 Jul;216(1):19-29.
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Review. PubMed PMID: 10887223.
Oct;94(4):460-4. Review. PubMed PMID: 12374920.
7. Williams MF. Sialolithiasis. Otolaryngol Clin North
3. Herbozo Silva P, Briones Sindermann D, Martinez Am. 1999 Oct;32(5):819-34. Review. PubMed PMID:
Rondanelli B. Giant mandibular bone defect: report 10477789.
of a case. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jan;64(1):145-
50. Review. PubMed PMID: 16360874 8. Rice DH. Noninflammatory, non-neoplastic disorders
of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am.
4. Ben Lagha N, Alantar A, Samson J, Chapireau D, 1999 Oct;32(5):835-43. Review. PubMed PMID:
Maman L. Lithiasis of minor salivary glands: current 10477790.
06_Alfaro_6:Maquetación 1 21/01/11 10:19 Página 424