Guias Clinicas Ppe Español
Guias Clinicas Ppe Español
Guias Clinicas Ppe Español
Neurociencia
Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
Editorial
Guías clínicas del Programa Prioritario de Epilepsia del Sector Salud, México 1
J.C. Reséndiz-Aparicio
Artículos de revisión
Guía clínica. Definición y clasificación de la epilepsia 7
J.C. Reséndiz-Aparicio, J.C. Pérez-García, E. Olivas-Peña, E. García-Cuevas, Y.L. Roque-Villavicencio, M. Hernández-Hernández,
J.I. Castro-Macías y J.D. Rayo-Mares
Guía clínica. Manejo de crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias 13
J. Visoso-Franco, L. Romero-Ocampo, J.A. Santos-Zambrano, A. Serrano-González y E. Castro-Martínez
Guía clínica. Manejo de la primera crisis epiléptica no provocada en adultos y niños 19
J.A. Gien-López, R.A. Cuevas-Escalante, E. García-Cuevas, M.R. Márquez-Estudillo, B.E. Villaseñor-Anguiano, R. Leal-Cantú y R.E. Jiménez-Arredondo
Guía clínica. Fármacos antiepilépticos de elección para crisis focales y generalizadas en adultos 25
L. Rivera-Castaño, H. Sentíes-Madrid, J. Berumen-Jaik y I.E. Martínez-Juárez
Guía clínica. Fármacos antiepilépticos de elección para síndromes epilépticos y epilepsias en pacientes
en edad pediátrica 32
J.C. Reséndiz-Aparicio, J.M. Padilla-Huicab, I.E. Martínez-Juárez, G. Hernández-Martínez, E. López-Correa, B. Vázquez-Juárez,
R. Huerta-Albarrán y C. Rivera-Acuña
Guía clínica. Diagnóstico y tratamiento de crisis febriles 41
C. Aguirre-Velázquez, A.M. Huerta Hurtado, H. Ceja-Moreno, K. Salgado-Hernández, R. San Román-Tovar, M.A. Ortiz-Villalpando,
Avril Molina-García, G. Vargas-Ramírez, J. López-Rivera y R. Huerta-Albarrán
Guía clínica. Epilepsia en la mujer embarazada y en edad fértil 48
P.O. González-Vargas, Y. Matuk-Pérez, J.L. Sosa Hernández, G. Quiñones-Canales, S.E. Silva-Sánchez, G. Aguayo-Leytte, S. Medina-Benitez,
J.M. Ibarra-Puig, L.G. María del Consuelo y Elvira Castro-Martínez
Guía clínica. Estado epiléptico en niños y adultos 55
A. Olmos-López, J. Ibarra-Aguilar, J.O. Cornelio-Nieto, L.A. Ocaña-Hernández, M.A. Márquez-Amaya, N. Luna-López, J.C. Reséndiz-Aparicio
y I. Rodríguez-Leyva
Guía clínica. Evaluación prequirúrgica en epilepsia refractaria 61
M. Ruiz-García, M.A. Alonso-Vanegas, S.P. Pérez-Reyes, G. Quiñones-Canales, I. Rodríguez-Leyva, H.R. Martínez-Rodríguez y E. Barragán-Pérez
Guía clínica. Suspensión del tratamiento crónico con antiepilépticos 67
M.C. Loy-Gerala, O.M. Ibarra-Bravo, M.R. Márquez-Estudillo, F. Mena-Barranco, F.J. Rogel-Ortiz, S.E. Silva-Sánchez, H. Villegas-Peña
y A. Molina-García
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Revista Mexicana de
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Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
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Revista Mexicana de Neurociencia
EDITORIAL
El Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) del sector La realización de estas primeras Guías Clínicas
salud fue creado con base en el acuerdo publicado en el (GC) ha sido un trabajo laborioso, pero que se ha
Diario Oficial de la Federación del 24 de octubre de 1984. podido concluir gracias al trabajo de todos los coordi-
Este programa ha trabajado de manera ininterrumpida para nadores del PPE, quienes son neurólogos y neurólo-
normar, coordinar, sistematizar y optimizar las estrategias gos pediatras certificados por el Consejo Mexicano de
a favor del paciente que padece epilepsia, sus familias y la Neurología y trabajan en alguna institución del sector
sociedad. Actualmente cuenta con 78 centros de atención salud en nuestro país. Para la elaboración tuvimos dos
integral para la epilepsia en todo el país, ubicados en ins- reuniones presenciales, la primera en la ciudad de
tituciones hospitalarias de todo el sector salud. León y la segunda en la ciudad de Puebla, creando
La sede de la coordinación nacional se encuentra en mesas de trabajo, una para cada GC, reuniones que
el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía logramos gracias al apoyo del gobierno federal y de
Dr. Manuel Velasco Suarez, Instituto Nacional de Neu- aportaciones de laboratorios farmacéuticos que ayu-
rología y Neurocirugía (INNN), en la Ciudad de México, dan cada año en la capacitación de los médicos de
desde donde se planean las acciones necesarias para primer contacto. Estas GC están diseñadas para ayu-
esta labor. La coordinación nacional, desde la oficina dar al médico de primer contacto y al especialista a
del Instituto, está a cargo de su creador y fundador, el tomar decisiones adecuadas en el abordaje de pacien-
Dr. Francisco Rubio Donnadieu, y de un servidor. tes que padecen epilepsia en diferentes grupos de
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
edad y sexo. Han sido probadas en la experiencia de Americana de Epilepsia del 2016, incluyendo el bene-
todos sus autores se han seguido los lineamientos ficio a los pacientes. Para evaluar la calidad de la GC
para una buena búsqueda de información científica ac- dos expertos, que fueron los coordinadores de cada
tualizada, utilizando para analizar el nivel de evidencia mesa de trabajo, aplicaron la versión al español de
y recomendación de los criterios de la Sociedad 2001 del instrumento AGREE.
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Juan Carlos Reséndiz-Aparicio: Guías clínicas del Programa Prioritario de Epilepsia
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
Finalmente, un agradecimiento a Jetzabel Fragoso y al Dr. Francisco López, por su apoyo en todas las acti-
vidades del PPE.
Dr. Juan Carlos Reséndiz Aparicio
Vocal Ejecutivo Adjunto
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Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
La definición actual de epilepsia propone tres posibilidades para considerar este diagnóstico, la primera cuando un paciente
tiene dos o más crisis no provocadas o reflejas separadas en 24 horas, la segunda una crisis no provocada o refleja con una
probabilidad de seguir presentando crisis de por lo menos el 60% y la tercera, la presencia de un síndrome epiléptico. La
clasificación del tipo de crisis las divide según tres posibilidades de inicio: las de inicio focal, generalizado y desconocido. Las
crisis focales se pueden subclasificar en aquellas que tiene pérdida o no de la consciencia, para posteriormente categorizar si
los síntomas son motores o no motores y dar un descriptor del evento, que no es otra cosa sino la descripción de síntomas y
signos que presenta el paciente en su crisis. La clasificación del tipo de epilepsia propone tres niveles diagnósticos: el primero
relacionado con el tipo de crisis, el segundo con el tipo de epilepsia y el tercero con el tipo de síndrome epiléptico, sin olvidar
la etiología y la comorbilidad. Estos conceptos son básicos en el abordaje de cualquier paciente que presenta epilepsia.
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
Consciencia
Consciente
alterada
Motor Motor
Tónico-clónico Tónico-clónico
Inicio motor Clónico Espasmo epiléptico
Automatismo Tónico No motor
Atónica* Mioclónico Detener conducta
Clónica Mioclónico-tónico-clónico
Espasmo epiléptico* Mioclónico-atónico
Hipercinética Atónico
Mioclónica Espasmo epiléptico*
Tónica Ausencia
Inicio no motor Típica
Detener conducta Atípica
No clasificada†
Autonómica Mioclónica
Sensorial Mioclonía palpebral
Emocional
Cognitiva
Focal a bilateral *Pueden ser focales o generalizados con o sin alteración de la consciencia.
tónico-clónica
†
Por información inadecuada o no entrar en otra categoría.
Figura 1. Clasificación por tipo de crisis. Liga Internacional contra la Epilepsia, 2017.
Las crisis focales con o sin alteración de la conscien- clónico, disartria, distónico, empuje pélvico, figura de
cia también pueden subclasificarse según inicien con 4, hipocinético, hipercinético, descoordinación, jackso-
síntoma motores o no motores y posteriormente se niano, mioclónico, parálisis, paresia, pedaleo, postura
recomienda añadir algo que, en la clasificación de 2017, de esgrimista y versivo.
se denominan «Descriptores», los cuales son síntomas - La confusión clínica más frecuente es diferenciar
y signos que presenta el paciente durante la crisis1,2. las crisis clónicas de las mioclónicas. Una crisis
Los descriptores se han dividido en seis grupos: moto- clónica es un movimiento, ya sea simétrico o asi-
res, automatismos, sensitivos, emocionales, cognitivos métrico, que es repetitivo, regular y que involucra
o autonómicos. Para recordar de una manera fácil estos los mismos grupos musculares. Crisis mioclónica es
descriptores, puede utilizarse la nemotecnia MASECA, una contracción súbita, breve (< 100 ms), involun-
que es la marca de una masa para hacer tortillas, muy taria, única o múltiple de los músculos o grupos
famosa en México8. musculares de topografía variable (axial, extremi-
dad proximal, distal). El mioclono es menos repeti-
tivo y sostenido.
¿Cómo se dividen los síntomas o signos
- Automatismos. Actividad motora más o menos coor-
en las crisis focales?
dinada que ocurre generalmente cuando la cognición
- Motores. Involucro de la musculatura en cualquier for- está deteriorada y en el cual el sujeto está después
ma, un incremento (positivo) o disminución (negativo) generalmente (pero no siempre) amnésico. Habitual-
en la contracción muscular para producir un movimien- mente se asemeja a un movimiento voluntario, los
to. Los más frecuentes son: arresto motor, astático, más frecuentes son: agresión, manuales, orofaciales,
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
de perseverancia, sexuales, desvestirse, vocaliza- tónico-clónica1,2,8. La atónica es una crisis con pérdida
ción, caminar o correr. repentina o disminución del tono muscular que involu-
- Sensoriales. Relacionados con sensaciones, por lo tanto, cra la musculatura de la cabeza, el tronco, la mandíbula
no son signos en este caso, sino solo síntomas. Los que o las extremidades.
se reportan con mayor frecuencia son: síntomas auditi- El espasmo epiléptico suele ser más sostenido que
vos, gustativos, olfatorios, somatosensoriales, vestibula- un movimiento mioclónico, pero no tan sostenido como
res, visuales y dolor específicamente. una crisis tónica, que ocurre frecuentemente en raci-
- Emocionales. Son crisis que se presentan como una mos o salvas. Los espasmos infantiles son los más
emoción como un rasgo prominente inicial como frecuentes, pero pueden ocurrir en todas las edades.
miedo, alegría o euforia espontánea, risa, llanto, que Las crisis de ausencias se describen en cuatro po-
se dan en ráfagas o brotes. sibles formas de presentación: ausencias típicas, au-
- Cognitivos. Los datos que con mayor frecuencia se sencias atípicas, ausencias mioclónicas y ausencias
reportan en este grupo son: acalculia, afasia, alteración con mioclonía palpebral.
en la atención, fenómenos de lo ya visto o de lo jamás La ausencia típica es de inicio repentino, interrum-
visto, disfasia, ilusiones, alteración de la memoria, pen- piendo la actividad en curso, mirada fija, el paciente no
samiento forzado, respuesta alterada o alucinación. responde cuando se le habla, con una duración de se-
- Autonómicas. Alteración de la función del sistema gundos a medio minuto y con recuperación muy rápida.
nervioso autónomo, que puede implicar aparato car- Es importante recordar que la palabra ausencia no es
diovascular, pupilas, diaforesis, aparato gastrointes- sinónimo de fijación de la mirada, ya que también se pue-
tinal, vasomotor y funciones de termorregulación. de encontrar este dato en crisis de inicio focal2.
En las crisis focales aparecen dos apartados que no La ausencia atípica es una crisis de ausencia con
teníamos en clasificaciones anteriores, el espasmo epi- cambios en el tono que son más pronunciados que en la au-
léptico (antes solo se clasificaban dentro de las crisis sencia típica, el inicio o el término no es abrupto. En la
generalizadas) y el otro es la detención de la ausencia mioclónica se presenta contracción súbita bre-
conducta1,2. ve (< 100 ms), involuntaria no repetitiva ni sostenida y
Una crisis de inicio focal con deterioro o no de la ausencia. En la ausencia con mioclonía palpebral se
consciencia, motora o no motora puede progresar a observa sacudida de párpados a una frecuencia de
una actividad tónico-clónica bilateral. El término ante- menos de 3 por segundo, comúnmente con ojos des-
rior utilizado para este tipo de crisis era parcial secun- viados hacia arriba, de duración generalmente de me-
dariamente generalizada. En la actualidad debemos nos de 10 segundos, precipitados con frecuencia por el
clasificarla como crisis de inicio focal que evoluciona cierre ocular, con alta posibilidad de fotosensibilidad.
a crisis bilateral tónico-clónica.
Utilizar el término bilateral tónico-clónica para la
¿Cuándo clasificamos una crisis
crisis focal que se propaga a ambos hemisferios
epiléptica en apartado de inicio
cerebrales, y el de generalizada para la crisis que
desconocido o no clasificable?
aparentemente se origina simultáneamente en ambos
hemisferios cerebrales. Cuando no tenemos la evidencia del inicio de la cri-
sis, focal o generalizada, se puede clasificar en el
apartado crisis de inicio desconocido y en este caso
¿Cómo se clasifican actualmente las
se puede hacer una clasificación limitada con los ha-
crisis epilépticas generalizadas?
llazgos observados.
Se dividen en crisis con síntomas motores o no mo- El apartado «No Clasificada» se aplica al tipo de crisis
tores. Con síntomas motores se encuentran las crisis en el que no se obtienen los datos descritos en la Clasi-
tónico-clónicas generalizadas, las clónicas, tónicas, ficación de la ILAE de 2017, ya sea porque la información
mioclónicas, mioclónico-tónico-clónicas, mioclono-ató- es inadecuada o por las características inusuales1,2.
nicas, atónicas y el espasmo epiléptico, y de las no
motoras, las ausencias1,2. Una crisis mioclónica-tóni-
¿Cómo se clasifican la epilepsia y los
co-clónica es un tipo de crisis generalizada que no
síndromes epilépticos?
estaba incluida en las clasificaciones previas. Estas
crisis implican una o varias sacudidas (mioclónicas) A partir de abril de 2017 la Clasificación de la Epilep-
bilaterales de extremidades, seguidas de una crisis sia de la ILAE establece tres niveles de diagnóstico: el
10
J.C. Reséndiz-Aparicio, et al.: Definición y clasificación de la epilepsia
Tipo de crisis
Etiología
Focal Generalizada Desconocido
Estructural
Genética
Comorbilidades
Inmunitaria
primer nivel es el tipo de crisis, que incorpora todos los remisión cuando aplica, factores desencadenantes es-
conceptos de lo revisado con anterioridad, focal, gene- pecíficos, variaciones durante el día, en ocasiones pro-
ralizada o de inicio desconocido; y agregamos dos con- nóstico, comorbilidades distintivas tanto intelectuales
ceptos importantes en todos los niveles diagnósticos, como psiquiátricas y pueden tener implicaciones etio-
la comorbilidad (entidades patológicas asociadas) con lógicas y de tratamiento. Esta clasificación elimina el
que cursa el paciente y la etiología. Algunos pacientes término benigno, que se ha sustituido por los términos
solo pueden quedarse en este nivel de diagnóstico autolimitado o respondedor a fármaco (Fig. 2).
porque no se tiene posibilidad de estudiarse más y esto Los síndromes epilépticos pueden ser clasificados
puede ser válido o bien el primer paso en su evaluación. por grupos de edad, como se estableció en la clasifi-
El segundo nivel diagnóstico se aplica cuando tenemos cación de la ILAE del 20107, pero es tema de otra Guía.
por lo menos un EEG y un estudio de imagen cerebral.
En este nivel se tendrá que establecer el tipo de epi-
¿Cómo se clasifican las crisis y la
lepsia, que puede ser focal, generalizada, combinada
epilepsia en el recién nacido?
(esto es tanto crisis focales, como generalizadas, lo que
ocurre con frecuencia en varios síndromes epilépticos) Existen varias clasificaciones de las crisis neonatales.
o bien desconocido. El diagnóstico etiológico puede ser La clasificación de Volpe9 considera los hallazgos clíni-
en cualquiera de los siguientes campos: estructural, cos (es más utilizada por pediatras y neonatólogos) y la
genético, infeccioso, metabólico, inmunitario o desco- clasificación de Mizrahi10 considera el origen fisiopatoló-
nocido. En ocasiones se puede tener más de una etio- gico, sea epiléptico o no epiléptico. En 2018 la ILAE dio
logía en un mismo paciente; por ejemplo, un paciente a conocer una nueva propuesta para clasificar las crisis
con esclerosis tuberosa que tiene tuberosidades corti- del recién nacido que abarca cuatro apartados, a saber:
cales, por lo que nos daría una etiología estructural, presentación que se establece en el recién nacido críti-
pero también genética por su enfermedad de base. El camente enfermo a quien se debe vigilar ante la posibi-
tercer nivel de diagnóstico lo constituye el síndrome lidad de crisis; diagnóstico mediante la realización de
epiléptico. Un conjunto de características comunes que vídeo-EEG; manifestación que podrá ser mediante sig-
incorporan tipos de crisis, hallazgos específicos del nos clínicos o bien únicamente con datos electroencefa-
EEG, características en estudios de imagen, con fre- lográficos; y el cuarto, el tipo de crisis que podrá ser con
cuencia dependientes de edad, edad de inicio y síntoma motor agregado, el término secuencial se
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
Motor
Automatismo
Clónica Tipo de crisis
Espasmo
epiléptico
Mioclónica
Tónica
Secuencial
No motor
Detener conducta
Autonómica
No clasificada
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Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Esta guía de epilepsia contiene niveles de evidencia y recomendaciones con base en el método científico y su principal
función es proporcionar al médico que se encuentra en el Servicio de Urgencias un claro abordaje diagnóstico en el actuar
frente al paciente, ya sea niño o adulto, que acude con crisis epilépticas (CE) y/o epilepsia. El objetivo es unificar los crite-
rios que garanticen la atención integral basada en la adecuada toma de decisiones, beneficiando así al paciente al llevar
a cabo un análisis individualizado mediante la correcta anamnesis, exploración física y los estudios precisos de laboratorio
e imagen, lo que permitirá indicar las medidas clínicas y farmacológicas pertinentes para la intervención oportuna, evitando
así las complicaciones y en lo posible, la recurrencia de las CE.
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
14
J. Visoso-Franco, et al.: Manejo de CE en el Servicio de Urgencias
CE en el SU
Revisar guía de
Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 estado epiléptico
Diagnóstico de CE no provocada
Evento paroxístico
Sí No
no epiléptico
Estudio de imagen
Neoplasia del encéfalo
(TC o RM de encéfalo)
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
CE de
No presentación Sí
habitual
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Las crisis epilépticas no provocadas representan un reto en la consulta de neurología. La identificación de la primera crisis
no provocada debe ser el primer paso para el adecuado tratamiento. Para ello existen diferentes herramientas paraclínicas
que ayudan al diagnóstico y establecen porcentajes de riesgo de segunda crisis o presencia de epilepsia, así como los
factores de recurrencia de una crisis epiléptica no provocada de primera vez. Igualmente se abordan las indicaciones de
tratamiento farmacológico para la primera crisis epiléptica no provocada y avanzamos hacia las indicaciones de referencia
al siguiente nivel de atención médica. Un componente importante del manejo después de la primera crisis no provocada
son las recomendaciones a pacientes o familia después de la primera crisis epiléptica de primera vez, que de igual mane-
ra se aborda en esta sección. Esta guía mexicana se elaboró tomando en cuenta los recursos de nuestros hospitales para
herramientas diagnósticas en medio público y privado.
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Rev Mex Neuroci. 2019;20
importante en los pacientes con epilepsia. Hay datos La RME es superior a la TC para establecer Clase I14
en la literatura que reportan cifras de recurrencia a un el diagnóstico, de una lesión epileptogénica.
año después de una primera crisis del 59% (IC 95%: La RME es la modalidad de diagnóstico Clase I16
54-65%) si los pacientes tenían una lesión epileptóge- preferida junto con el EEG en niños que se
na en la TC o la RM encefálicas y de un 44% (IC 95%: presentan con una primera crisis no febril.
41-48%) para aquellos pacientes en quienes estos es- El riesgo de recurrencia de una CENP se Clase I6
incrementa en 2.16 (CI 95%: 1.44‑4.51) si se
tudios no mostraban lesión (p = 0.001)12.
encuentran alteraciones epileptogénicas en
La recurrencia de CENP a un año en pacientes que el EEG y en un estudio de neuroimagen
presentaban una lesión epileptógena únicamente en la anormal en un 2.1 (CI 95%: 1.09‑5.44).
Después de una exploración física e historia Clase I13 El EEG convencional detecta riesgo de Nivel B
clínica cuidadosa en un niño o adulto con Clase I C.II.14 recurrencia en una PCENP en igual frecuencia
una primera CENP, se requiere al menos dos que el VEEG.
procedimientos diagnósticos: estudio de
neuroimagen (TC/RM) y EEG. El estudio de RM con un protocolo de Nivel B
adquisición estandarizado detecta en un 23%
El EEG estándar es un estudio útil para el Clase III15 de los casos lesiones epileptogénicas que no
diagnóstico de la primera CENP. Clase I16 se identifican en una TC craneal.
¿Cuáles son las indicaciones de excepción de que la TC haya demostrado una patología
tratamiento farmacológico? importante o que se tenga que sedar al paciente.
Otros estudios, como la prolactina en suero, no se
Existe mucha controversia aún en la actualidad sobre recomiendan para el diagnóstico de epilepsia, sin em-
si tratar o no una primera CENP. Generalmente se acepta bargo, se debe practicar electrólitos en plasma, glucosa,
que de la segunda CENP en adelante debería ser tratada calcio para identificar causas potenciales o cualquier
con FAE, ya que el riesgo de recurrencia es mayor (57% comorbilidad24, electrocardiograma en caso de diagnós-
en un año, 73% durante 4 años)23. En un estudio realiza- tico incierto o referirlo al cardiólogo. Evaluación neurop-
do por la ANN y la AES basado en 10 estudios nivel A, sicológica cuando se observan en la RM alteraciones
determinaron que el riesgo de recurrencia de crisis en un importantes en áreas cognitivas o su declive. Se debe
adulto con una primera CENP está en un rango del 21 al tomar en cuenta para el inicio del tratamiento médico:
45% en los primeros 2 años, el riesgo acumulativo fue el grado de certeza, así como la alteración de la explo-
del 32% después de un año y del 46% durante 5 años1,4. ración neurológica, antecedentes familiares, los estu-
En el estudio MESS (Multicenter Epilepsy and Single dios de laboratorio, imagenología, electroencefalografía,
Seizures) concluyen que el grado de recurrencia de la efectos secundarios de los FAE indicados para el tipo
primera CENP era del 39% a 2 años y del 51% a 5 años2. de crisis, calidad de vida y costo del tratamiento.
La probabilidad de que se presente una única CE es El tratamiento de una primera CENP reduce el riesgo
del 8-10% y del 3% de desarrollar una epilepsia, siendo a corto plazo de recurrencia, no así el pronóstico a largo
la incidencia de 61/100.000 personas por año, lo que plazo3, teniendo en cuenta la importancia de los efectos
da un estimado de 4 millones de individuos cada año secundarios de los FAE sobre la recurrencia de crisis si
que van a tener una experiencia de una primera CENP, el riesgo es bajo3- 5,24,26,27, siendo que la posibilidad de
la cual puede ser focal o generalizada1, ya que aproxi- recurrencia es mayor en los primeros 3 a 6 meses.
madamente el 30% de los episodios paroxísticos se Evidencias Nivel Grado
diagnostican inapropiadamente1.
No se debe dar tratamiento inicial después 1 A
Para iniciar el tratamiento es importante ver si en de una primera crisis, con la excepción de
realidad es una primera CENP, ya que existe la posibi- si el grado de recurrencia es alto o
lidad de que en realidad no lo sea5,24; el grado de situaciones especiales.
certeza en el diagnóstico se realiza con una buena Iniciar tratamiento farmacológico solo si el 1 A
anamnesis, así como un examen físico y neurológico, diagnóstico de epilepsia se confirma.
junto con paraclínicos, haciendo énfasis en los puntos La decisión de iniciar tratamiento debe ser 1 B
de importancia para una semiología de las crisis, sos- tomada por el médico en unión con el
paciente o cuidador, exponiendo los grados
pechando que sí fue una crisis epiléptica para poder de recurrencia, efectos secundarios y
realizar los diagnósticos diferenciales, o la sospecha de calidad de vida.
probable epilepsia, ver si es CEP o CENP utilizando los La clínica sigue siendo la piedra angular en 1 B
criterios de la definición de epilepsia, investigar y clasi- el diagnóstico de CE.
ficar el tipo de crisis, así como el riesgo de recurrencia, El EEG es útil para tomar la decisión de 1 B
si es bajo se limita a la observación y estudios comple- iniciar tratamiento.
mentarios, si es moderado o alto iniciar terapia antiepi- Los estudios de gabinete TC de cráneo y RM 1 A
léptica3,25, siendo esto difícil, ya que en el momento de son necesarios ante un paciente con una
la CE puede estar solo, por lo que se necesita que sean única CE.
secundaria a una lesión cerebral, ya sea tumor, hemorragia 3. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Epilepsia en
el Adulto en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Actualización; 2015.
o infección (cisticercosis, toxoplasmosis, tuberculosis), el 4. Tao JX, Davis AM. Management of an unprovoked first seizure in adults.
JAMA. 2016;316:1590-1.
paciente debe de ser referido a un segundo o tercer nivel 5. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, Camfield P. The first seizure
de atención de acuerdo con la infraestructura de la región29. and its management in adults and children. BMJ. 2006;332:339-42.
6. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA,
El paciente que inicia con estado epiléptico como primera et al. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first
seizure in adults: report of the guideline development subcommittee of
crisis debe ser manejado en un centro especializado y the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.
referido en cuanto las condiciones vitales sean cubiertas. Neurology. 2015;84:1705-13.
7. Angus-Leppan H. First seizures in adults. BMJ. 2014;348:g2470.
El estado epiléptico se presenta en un 6 a 7% de las pri- 8. Rosenow F, Klein KM, Hamer HM. Non-invasive EEG evaluation in
meras crisis reportadas en series largas30,31. epilepsy diagnosis. Expert Rev Neurother. 2015;15:425-44.
9. Britton JW, Frey LC, Hopp JL, Korb P, Koubeissi MZ, Lievens WE, et al.
La etiología encontrada para una CEP fue de ictus Electroencephalography (EEG): an introductory text and atlas of normal
and abnormal findings in adults, children, and infants. Chicago: American
en un 34.7%, lesión traumática cerebral en un 34.7%, Epilepsy Society; 2016.
e infección del SNC en un 30.6%. La etiología de la 10. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first
unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology. 1991;41:965-72.
primera CENP fue de EVC en un 68.2%, TCE en un 11. Chen T, Si Y, Chen D, Zhu L Xu D, Chen S, et al. The value of 24-hour
video-EEG in evaluating recurrence risk following a first unprovoked
25.0% e infección del SNC en un 6.8%32. seizure: a prospective study. Seizure. 2016;40:46-51.
Por otro lado, la evaluación de los simuladores de crisis 12. Ho K, Lawn N, Bynevelt M, Lee J, Dunne J. Neuroimaging of first-ever
seizure: contribution of MRI if CT is normal. Neurol Clin Pract. 2013;3:398‑403.
es importante, siendo en series el más común el síncope 13. Sofat P, Teter B, Kavak KS, Gupta R, Li P. Time interval providing highest
yield for initial EEG in patients with new onset seizures. Epilepsy Res.
reflejo en un 74% y las crisis psicógenas en un 16%33. 2016;127:229-32.
Los datos sintomáticos más comunes de referencia a sitio 14. Askamp J, van Putten MJ. Diagnostic decision-making after a first and
recurrent seizure in adults. Seizure. 2013;22:507-11.
de atención secundaria o terciaria es una manifestación 15. Gavvala JR, Schuele SU. New-onset seizure in adults and adolescents:
neurológica acompañante, como, por ejemplo, cefalea a review. JAMA. 2016;316:2657-68.
16. Giorgi FS, Guida M, Caciagli L, Maestri M, Carnicelli L, Bonanni E, et al. What
inmediatamente después de la crisis29. is the role for EEG after sleep deprivation in the diagnosis of epilepsy? Issues,
controversies, and future directions. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:533-48.
La mortalidad a 30 días de la primera CEP fue del 17. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE,
21.4% (CI 95%: 16.9-26.9%), comparada con la primera et al. Appendix A: summary of evidence-based guideline for clinicians:
management of an unprovoked first seizure in adults. Continuum (Min-
CENP, con un 3.4% (CI 95%: 1.4-7.9%) (p < 0.001)32. neap Minn). 2016;22:281-2.
18. Rizvi S, Ladino LD, Hernandez-Ronquillo L, Tellez-Zenteno JF. Epide-
Se ha sugerido que en sitios donde un especialista miology of early stages of epilepsy: risk of seizure recurrence after a first
en neurología no pueda evaluar, se realice una evalua- seizure. Seizure. 2017;49:46-53.
19. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, O’Dell C, Alemany M, Newstein D, et al.
ción vía remota utilizando llamada telefónica o The risk of seizure recurrence after a first unprovoked afebrile seizure in
childhood: an extended follow-up. Pediatrics. 1996;98:216-25.
videoconferencia2. Esto sucede más comúnmente en 20. Bouma HK, Labos C, Gore GC, Wolfson C, Keezer MR. The diagnostic
especialidades con baja disponibilidad como neurología accuracy of routine electroencephalography after a first unprovoked sei-
zure. Eur J Neurol. 2016;23:455-63.
pediátrica33. Toda referencia a tercer nivel debe contar 21. Ramos Lizana J, Cassinello Garciá E, Carrasco Marina LL, Vázquez López M,
con historia clínica completa con medicamentos y datos Martín González M, Muñoz Hoyos A. Seizure recurrence after a first unpro-
voked seizure in childhood: a prospective study. Epilepsia. 2000;41:1005-13.
semiológicos que puedan ayudar a definir la clasifica- 22. Brown JW, Lawn ND, Lee J, Dunne JW. When is it safe to return to driving
following first-ever seizure? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:60-4.
ción de la crisis y el estudio dirigido de estas ante ello29. 23. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical Gui-
deline 137. The Epilepsies: The Diagnosis and Management of the Epi-
Recomendaciones Grado lepsies in Adults and Children in Primary and Secondary Care. Londres:
Royal College of Physicians (UK); 2012.
Todo paciente con una primera crisis debe ser R‑PPE 24. Leone MA, Giussani G, Nolan SJ, Marson AG, Beghi E. Immediate an-
atendido por un segundo nivel de atención. tiepileptic drug treatment, versus placebo, deferred, or no treatment for
first unprovoked seizure. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5:CD007144.
25. Gloss DS, Krumholz A. Managing an unprovoked first seizure in adults.
Evidencias Nivel CNS Drugs. 2016;30:179-83.
26. Guía de Practica Clínica IMSS. Diagnóstico y tratamiento de la primera
Los criterios para hospitalización de un paciente con Clase III crisis convulsiva en niñas, niños y adolescentes primero y segundo nivel
primera CENP son: de atención. México: Sistema Nacional de Salud; 2017.
‑ Edad menor de un año (afebril). 27. Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, Tsuchida TN, Plouin P, Van
‑ CE febril atípica o compleja. Bogaert P, et al. Summary of recommendations for the management of
infantile seizures: task force report for the ILAE commission of pediatrics.
‑ Estado postictal prolongado. Epilepsia. 2015;56:1185-97.
‑ Estado epiléptico de inicio. 28. Arkilo D, Griesemer D, Padulsky K, Lam D, Wang S, Hyder D, et al.
‑ Signos meníngeos. Urgent referrals for seizure evaluation to a tertiary care neurology center:
‑ Nuevo déficit neurológico que no existía previamente. a pilot study. J Child Neurol. 2012;27:885-7.
29. Huff JS, Morris DL, Kothari RU, Gibbs MA; Emergency Medicine Seizu-
re Study Group. Emergency department management of patients with
seizures: a multicenter study. Acad Emerg Med. 2001;8:622-8.
Bibliografía 30. Krumholz A, Grufferman S, Orr ST, Stern BJ. Seizures and seizure care
in an emergency department. Epilepsia. 1989;30:175-81.
1. Martínez-Juárez IE, Moreno J, Ladino LD, Castro N, Hernández-Vanegas L, 31. Brinar V, Bozicevic D, Zurak N, et al. Epileptic seizures as a symptom of
Burneo JG, et al. Diagnóstico y tratamiento de la crisis epiléptica única various neurological diseases. Neurol Croat. 1991;40:93-101.
no provocada. Rev Neurol. 2016;63:165-75. 32. Jackson A, Teo L, Seneviratne U. Challenges in the first seizure clinic
2. Sociedad Andaluza de Epilepsia. Guía Andaluza de Epilepsia 2015. for adult patients with epilepsy. Epileptic Disord. 2016;18:305-14.
Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en niños y adultos. Barcelona: 33. Millichap JJ, Millichap JG. Child neurology: Past, present, and future.
Viguera Editores; 2015. Part 1: History. Neurology. 2009;73:e31-3.
24
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
El pilar del tratamiento en pacientes con epilepsia son los fármacos antiepilépticos (FAE). En la actualidad se cuenta con
un número importante de FAE en México. Para el manejo farmacológico del paciente con epilepsia se debe conocer la
farmacocinética de los FAE, dosis, mecanismo de acción y formulaciones. La monoterapia permite la ausencia absoluta de
crisis en entre el 70 y el 80% de los pacientes con epilepsias, ya sean focales o generalizadas. Cuando a pesar del uso de
un FAE en monoterapia no se logre el control de las crisis epilépticas se debe considerar el uso de un segundo FAE, situa-
ción en la cual se propone la combinación en forma empírica de FAE con diferentes mecanismos de acción. En el pacien-
te que persiste con crisis epilépticas con el uso de un FAE adecuado, a dosis adecuadas y con adherencia terapéutica
deberá considerarse nuevamente el diagnóstico correcto del tipo de crisis y el diagnóstico diferencial, con una nueva
evaluación clínica y de estudios de gabinete.
Clinical guideline. Antiepileptic drugs of choice for focal and generalized seizures in
adult patients with epilepsy
Abstract
The mainstay of treatment in patients with epilepsy is the use of antiepileptic drugs (AEDs). Currently, there are a significant
number of AEDs in Mexico. For the pharmacological management of the patient with epilepsy, it is important to know the
pharmacokinetics, dosage, mechanism of action, and formulations of the AEDs. 70-80% of patients with either focal or gene-
ralized seizures are completely seizure free on AED monotherapy. When, despite the use of AED in monotherapy, seizure
freedom is not achieved, a second AED should be used; AEDs with different mechanisms of action are empirically combined
for this purpose. If a patient persists in having seizures with the use of an adequate AED, at appropriate doses and with
therapeutic adherence, a correct diagnosis of the seizure type and a differential diagnosis should be reconsidered using a
new clinical evaluation and auxiliary diagnostic tests.
25
Rev Mex Neuroci. 2019;20
LEV 125‑500 mg 1,000‑3,000 SV2 SÍ SÍ 95 a 100 0.6 a 1.3 0.5 a 0.7 < 10 6a8 0.6 ml/min/kg
2 tomas mg
2 tomas
27
Rev Mex Neuroci. 2019;20
0.006 a 0.009
0.022 a 0.036
0.102 a 0.114
Datos Evidencia Recomendación
0.003 a 0.02
0.01 a 0.115
(l/kg/h)
FAE: fármaco antiepiléptico; BRV: brivaracetam; CBZ: carbamazepina; CLB: clobazam; CLZ: clonazepam; DZP: diazepam; ESM: etosuximida; GBP: gabapentina; LCS: lacosamida; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbazepina; PB:
Los FAE tienen como I y III A
objetivo el control total de
las crisis y son eficaces si
se prescriben
correctamente para el
15 a 23
15 a 17
síndrome o tipo de crisis
media
7 a 48
5 a 18
4a7
Vida
(h)
adecuado
phenobarbital; PGB: pregabalina; PHT fenitoína; PRM: primodona; TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA: valproato; i.v.: intravenoso; G: análogo del GABA; M: mecanismo de acción múltiple; SC: canal de sodio.
Se recomienda el inicio de I y III A
tratamiento con un solo FAE
Unión a
70 a 95
20 a 30
88 a 92
9 a 17
37°C
(%)
PP
‑
La dosis del FAE se debe IV R‑PPE
indicar de forma lenta y
Tabla 1. Dosis, mecanismo de acción, presentación y farmacocinética en el adulto de los FAE disponibles en México 1 (Continuación)
dosis terapéutica
Volumen de
0.55 a 0.8
recomendada
0.5 a 0.8
0.1 a 0.4
0.6 a 1
kg)
0.8
3a4
2a3
1a8
3.7
(h)
90 a 100
80 a 100
85 a 90
60 a 80
< 100
(%)
No
No
SÍ
SÍ
prolongada
No
No
No
SÍ
M
G
1 a 2 tomas
2 a 3 tomas
300‑500 mg
125‑200 mg
Dosis final
1,000‑3,000
1,500 mg
2 tomas
2 tomas
2 o 3 tomas
1 a 2 tomas
2 a 3 tomas
200‑300 mg
100‑125 mg
200‑500 mg
25‑50 mg
2 tomas
2 tomas
500 mg
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Mitzel del Carmen Pérez-Ca-
reta por su asistencia editorial para la elaboración de
PRM
TPM
VGB
VPA
PHT
FAE
esta guía.
28
L. Rivera-Castaño, et al.: Fármacos antiepilépticos en adultos
208 (11.6%)
Figura 1. Control farmacológico de las crisis epilépticas (adaptada de Chen, et al., 20183).
El nivel de evidencia para el VPA es de estudios clase II y III para el control de crisis de inicio focal II y III B
La evidencia para la monoterapia de las crisis de inicio focal con PB o con PRM son clase II y III sin II y III C
evidencia estadísticamente significativa comparada con los efectos adversos de la CBZ y la PHT
La VGB, con solo un estudio clase I; en la actualidad los datos son insuficientes para recomendarla I y IV C
en monoterapia de crisis de inicio focal dado el riesgo‑beneficio de afectación del campo visual
Para BRV, GBP, OXC, PGB y TPM, los datos son insuficientes para su recomendación como IV U
monoterapia en epilepsia con crisis de inicio focal
*Los FAE están en orden alfabético y son los disponibles en México6,10‑18.
FAE: fármaco antiepiléptico. PHT: fenitoína; CBZ: carbamazepina; LEV: levetiracetam; VPA: valproato; PB: fenobarbital; PRM: primidona; VGB: vigabatrina; BRV:
brivaracetam; GBP: gabapentina; OXC: oxcarbazepina; PGB: pregabalina; TPM: topiramato; LTG: lamotrigina.
29
Rev Mex Neuroci. 2019;20
La LTG, el LEV y el VPA son FAE de primera elección para el manejo con monoterapia de las crisis de II y III A
inicio generalizado motor y no motor en el adulto
Para el tratamiento con monoterapia de crisis de inicio generalizado no motor, los FAE de primera II y III A
línea son la etosuximida y el VPA; la LTG puede también ser útil
El TPM puede ser útil como monoterapia en crisis de inicio generalizado motoras: tónico‑clónicas, II y III B
tónicas y clónicas
En el tratamiento de mujeres en edad fértil debe de considerarse el potencial teratogénico de los FAE, R‑PPE
en especial del TPM y el VPA
Si el primer FAE es mal tolerado a dosi s bajas debe utilizarse otro FAE recomendado entre los de IV R‑PPE
primera línea.
Cuando se llega a una dosis terapéutica media del FAE elegido y no se logra el 100% de control en plazo máximo IV R‑PPE
de seis meses, se debe utilizar otro FAE con perfil farmacológico diferente.
Cuando es necesario cambiar de FAE, se introduce el otro FAE en forma gradual a la dosis IV R‑PPE
recomendada y se valora la suspensión lentamente progresiva del primer FAE.
Si la monoterapia con uno o varios regímenes de FAE con recomendación A‑B no fue suficiente, I‑III A
deben combinarse dos FAE con recomendación A‑B con diferente mecanismo de acción:
(SC)+(M), (SC)+(SV2), (SC)+(G) o (SV2)+(M)
El VPA inhibe el proceso de glucoronidación incrementando la vida media de la LTG, por lo que I‑III A
se sugiere adicionar lentamente hasta llegar a una dosis mínima terapéutica la LTG cuando se
combina con VPA, para evitar efectos adversos
La combinación de 2 FAE con el mismo mecanismo de acción, como los bloqueadores del canal IV R‑PPE
de sodio (SC)+(SC) o los análogos del GABA (G)+(G), no se recomienda, por reportes de
ineficacia y aumento de los efectos adversos
La combinación más eficiente de dos FAE de diferente mecanismo de acción para el control de IV R‑PPE
crisis de inicio focal en el adulto que no responde a la monoterapia es (SC)+(M): LTG
recomendación A + VPA recomendación B
FAE: fármaco antiepiléptico; R‑PPE: recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia. G: análogo del GABA; M: mecanismo de acción múltiple; SC: canal de sodio;
LTG: lamotrigina; VPA: valproato
30
L. Rivera-Castaño, et al.: Fármacos antiepilépticos en adultos
Si la monoterapia con uno o varios regímenes de FAE con recomendación A no fue suficiente, deben IV R‑PPE
combinarse dos FAE con recomendación A con diferente mecanismo de acción:
(SC)+(M), (SC)+(SV2) o (SV2)+(M)
FAE: fármaco antiepiléptico; R‑PPE: recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia; M: mecanismo de acción múltiple; SC: canal de sodio.
Adaptada de Chen, et al., 20183.
31
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Alrededor del 65% de los niños con epilepsia de reciente diagnóstico logran el control sostenido de sus crisis epilépticas
(CE) con el fármaco antiepiléptico (FAE) inicialmente prescrito y un 15-20% requieren la combinación de otros FAE. Para el
inicio del tratamiento con un FAE deben considerarse aspectos básicos como son la capacidad de absorción, distribución,
metabolismo y eliminación del fármaco. El inicio de tratamiento con FAE en edad pediátrica, como en cualquier edad, tiene
que ser personalizado, pero en estos casos la edad biológica y su grado de desarrollo es fundamental; así mismo, debe de
tomarse en cuenta el tipo de crisis, tipo de síndrome epiléptico, la comorbilidad, en muchos casos la etiología, e incluso
otros aspectos como son la tolerabilidad y la disponibilidad de uso. En caso de no lograrse un control adecuado de crisis,
se deberán realizar combinaciones sinérgicas, vigilando que no se incrementen los efectos adversos. Recordemos que un
alto porcentaje de pacientes inician su epilepsia en la etapa pediátrica, razón por la cual el tratamiento en este grupo de
edad es fundamental y donde manejamos siempre dosis calculadas en relación al peso del paciente.
Clinical guideline. Antiepileptic drugs of choice for epileptic syndromes and epilepsies
in pediatric patients
Abstract
Approximately 65% of children with newly diagnosed epilepsy achieve sustained control of their epileptic seizures with the
antiepileptic drug (AED) initially prescribed, and 15-20% require the combination of other AEDs. To begin treatment with an
AED, basic aspects should be considered, such as the capacity for absorption, distribution, metabolism, and elimination of
the drug. Treatment with an AED in pediatric patients, as for any age, must be personalized, but in these cases, the biological
age and its degree of development are fundamental. Furthermore, the type of seizure, type of epileptic syndrome, c omorbidity,
32
J.C. Reséndiz-Aparicio, et al.: Fármacos antiepilépticos en pacientes pediátricos
in many cases the etiology, and even other aspects such as tolerability and availability of use must be considered. If ade-
quate seizure control is not achieved, synergistic combinations could be used, making sure that adverse effects are not in-
creased. Remember that a high percentage of patients initiate their epilepsy in the pediatric stage, which is why management
in this age group is fundamental, and doses must always be calculated in relation to the weight of the patient.
34
J.C. Reséndiz-Aparicio, et al.: Fármacos antiepilépticos en pacientes pediátricos
● Edad
● Vaciamiento gástrico
● Integridad del intestino
Absorción ● Tiempo de tránsito intestinal y pH
Figura 1. Variables farmacocinéticas y farmacodinámicas en edad pediátrica y uso de fármacos antiepilépticos 1-6.
35
Rev Mex Neuroci. 2019;20
El control temprano de los espasmos podría mejorar Tabla 3. Tratamiento en Síndrome de West*
el desarrollo en aquellos que no tienen una etiología Tratamiento en Síndrome Nivel Recomendación
subyacente probada13; dar tratamiento rápido con de West evidencia
ACTH o prednisolona, más que con vigabatrina (VGB), Datos insuficientes para III y IV U
en West de causa desconocida, mejora los resultados determinar si dieta
cetogénica,
cognitivos a largo plazo12. Tanto los esteroides como
inmunoglobulinas, LEV,
la VGB tienen efectos secundarios potencialmente gra- NZP, TPM, VPA y vitamina
ves y se tienen que vigilar. B6 son efectivos en el
tratamiento de los
Los estudios no son suficientes para establecer qué espasmos infantiles
otras formas de corticoesteroides (prednisolona, dexa-
Utilizar rápido ACTH o II y III C
metasona, metilprednisolona) sean tan efectivos y re- prednisolona en síndrome
comendables como la ACTH para tratar el espasmo de West de causa
infantil a corto plazo12. desconocida mejora el
resultado cognitivo a
Se consideran medicamentos de primera línea el uso largo plazo
de ACTH, esteroides o VGB y de segunda línea ben-
Estudios no suficientes III y IV U
zodiacepinas, dieta cetogénica, TPM y VPA, aunque para establecer que otras
los beneficios a largo plazo de las diferentes terapias formas de
siguen siendo inciertos, y se necesita más investiga- corticoesteroides sean
tan efectivos y
ción sobre este tema (Tabla 3)13. recomendables como la
ACTH para tratar el
espasmo infantil a corto
¿Qué evidencia existe para tratar el plazo
síndrome de Lennox-Gastaut? La ACTH en dosis I y II B
bajas (20‑30 UI) vs. dosis
Para elegir el tratamiento deben considerarse las alta (150 UI/m2), muestra
comorbilidades conductuales y psiquiátricas como de- eficacia similar
presión, ansiedad y psicosis, se debe tener en cuenta La ACTH es más efectiva III C
que el paciente presenta muchos tipos de crisis y al- que la VGB en espasmo
infantil no asociado a
gunos fármacos pueden ayudar a disminuir algunos esclerosis tuberosa
tipos de crisis, pero incrementar otros. Algunas combi-
naciones pueden ser sinérgicas y reducir el número de La VGB es más efectiva III C
en espasmo infantil
crisis, solo tiene que vigilarse que no se incrementen asociado a esclerosis
los efectos adversos (Tabla 4)14,15. tuberosa
El VPA es un fármaco de primera línea, mientras que Medicamentos de primera IV R‑ PPE
el clobazam (CLB), la dieta cetogénica, la lamotrigina línea: ACTH, esteroides o
VGB, y de segunda línea:
(LTG), el LEV y el TPM son efectivos como terapias BZD, dieta cetogénica,
adjuntas15-19. Otras opciones para crisis resistentes son: TPM y VPA
canabidiol, cirugía resectiva, estimulación del nervio * Los fármacos antiepilépticos están en orden alfabético y son los disponibles en
vago, callosotomía o estimulación transcraneal20-22. México12,13. LEV: levetiracetam; NZP: nitrazepam; TPM: topiramato; VPA: valproato;
VGB: vigabatrina; BZD: benzodiazepinas.
CLB, LTG, LEV y TPM, son eficaces como terapia de adición II y III B
*Los fármacos antiepilépticos están en orden alfabético y son los disponibles en México 15‑22. VPA: valproato; CLB: clobazam; LTG: lamotrigina; LEV: levetiracetam;
TPM: topiramato; CBZ: carbamazepina; GBP: gabapentina; OXC: oxcarbazepina; PGB: pregabalina; VGB: vigabatrina; SLG: Síndrome de Lennoz-Gastaut.
R‑PPE: recomendación del Programa Prioritarios de Epilepsia.
LTG II B
VPA IV R‑PPE
Dieta cetogénica IV U
LTG puede agravar o desencadenar CE mioclónicas en pacientes con epilepsia mioclónica IV R‑PPE
juvenil o síndrome de Dravet.
CLB, CNZ, LTG, LEV y TPM también son eficaces en las crisis mioclónicas. IV U
*Los fármacos antiepilépticos están en orden alfabético y son los disponibles en México 15,26.
R‑PPE: recomendación del Programa Prioritarios de Epilepsia. VPA: valproato; LTG: lamotrigina; CLB: clobazepam; CNZ: clonazepam; LEV: levetiracetam; TPM: topiramato.
LEV han dado resultados satisfactorios26. No deben em- acuerdo con su eficacia/efectividad en monoterapia ini-
plearse: CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT, PGB y VGB debido cial en niños recientemente diagnosticados o sin trata-
a que empeorarían las CE mioclónicas (Tabla 6)15. miento previo con epilepsia de inicio focal27.
¿Cuál es el fármaco que debe usarse en ¿Cuál es el fármaco que debe usarse en
una epilepsia occipital de inicio temprano una epilepsia mioclónica juvenil?
o Síndrome de Panayiotopolous?
El TPM y el VPA son potencialmente eficaces/efecti-
La evidencia coloca la OXC con nivel A; la CBZ, el vos (nivel D) para todo tipo de crisis en este síndrome.
PB, la PHT, el TPM, el VPA y la VGB con nivel C, y el Debe evitar administrarse CBZ, GBP, OXC, PHT y VGB,
CLB, CZP y la LTG potencialmente con nivel D de ya que pueden agravar o precipitar crisis de ausencia,
37
Rev Mex Neuroci. 2019;20
Tabla 7. Tratamiento en la epilepsia con crisis epilépticas generalizadas tónico‑clónicas únicamente en edad
pediátrica*
Tratamiento en la epilepsia con crisis epilépticas generalizadas tónico‑clónicas únicamente Nivel evidencia Recomendación
en edad pediátrica
El CLB puede ser ligeramente más eficaz en el tratamiento de epilepsia con CTCG como II B
manejo inicial en monoterapia que PHT. Sin ventajas sobre la CBZ
La CBZ y la LTG pueden ser eficaces en el tratamiento como monoterapia de epilepsia con II B
CTCG, con mayor falla a tratamiento en la CBZ pero respuesta más pronta en control de
crisis (6 meses)
La CBZ y la PHT pueden ser eficaces como monoterapia en el tratamiento de epilepsia con II B
CTCG, no hay diferencia entre ellas en efectos adversos ni en efectividad
El LEV, TPM y VPA pueden ser eficaces en el tratamiento de epilepsia con CTCG III R‑PPE
* Los fármacos antiepilépticos están en orden alfabético y son los disponibles en México 29‑33
R‑PPE: recomendación del Programa Prioritarios de Epilepsia. CLB: clobazam, PHT: fenitoína, CBZ: carbamazepina, LTG: lamotrigina, LEV: levetiracetam, TPM: topiramato,
VPA: valproato.
Tabla 8. Metaanálisis de Cochrane Library entre los FAE de primera generación en el tratamiento de CE focales*
Metaanálisis de Cochrane Library entre FAE de primera generación en el tratamiento de CE focales
Estudio Conclusiones
Tudur, 2002 La CBZ y la PHT presentan similar eficacia y efectividad en el tratamiento de CE focales
Glauser, 2006 La CBZ y la PHT muestran eficacia y efectividad con evidencias de buena calidad
El VPA muestra eficacia y efectividad con evidencias de menor calidad
mioclonías y en algunos casos las crisis tónico-clónicas Pregunta 11. ¿Qué FAE son considerados
generalizadas; así mismo, la LTG en algunos casos de primera elección en epilepsia focal de
puede exacerbar las crisis mioclónicas (nivel F)28,29. reciente diagnóstico en el paciente
pediátrico?
¿Cuál es la evidencia de tratamiento en la Alrededor del 65% de los niños con epilepsia de reciente
epilepsia generalizada con crisis diagnóstico logran el control sostenido de sus CE con el
epilépticas generalizadas tónico-clónicas FAE inicialmente prescrito. Un 15 a 20% adicional de los
únicamente en edad pediátrica? pacientes requiere combinación con otros FAE para el
No existen estudios clase I ni II en edad pediátrica, control de estas, mientras que el porcentaje restante no
dejándonos solo estudios clase III y con ello un nivel logra conseguir el control con los medicamentos disponi-
de evidencia C, con posible efectividad con el uso en bles, convirtiéndose en una epilepsia focal resistente34,35.
monoterapia de CLB, LTG, LEV, TPM y VPA30-33. Debe En crisis focales en niños se recomienda como mo-
evitar administrarse CBZ y PHT, ya que pueden agra- noterapia de primera línea el uso de GBP, LCM, LEV,
var o precipitar las CTCG (Tabla 7)29. LTG, OXC, PGB, TPM; como monoterapia alternativa
38
J.C. Reséndiz-Aparicio, et al.: Fármacos antiepilépticos en pacientes pediátricos
Glauser 2006 Los FAE de segunda generación (GBP, LTG, OXC y TPM) no son inferiores en efectividad comparados con los de
primera generación
Los FAE de segunda generación (GBP, LTG, OXC y TPM) presentan similar eficacia entre sí
Privitera 2003 TPM (dosis de 100 o 200 mg/día), GBP, LTG, OXC y TPM (600 mg/día) y VPA (1,250 mg/día) demuestran resultados
similares en eficacia
Gamble 2006 Con LTG se presenta mejor tolerabilidad y apego al tratamiento que con CBZ
Nolan 2013 La OXC presenta similar eficacia a la PHT, pero es mejor tolerada
Arya 2013
Marson 2007 La LTG demuestra mayor efectividad que CBZ, GBP y TPM, pero no que la OXC
Tudur 2007 La CBZ demuestra mayor eficacia en la remisión de las crisis, durante un periodo de 12 meses en relación a la
GBP, pero no mayor a la observada con LTG, OXC y TPM
El FAE que presenta menor eficacia es la GBP y el menos tolerado es el TPM
CBZ, LTG y OXC presentan demuestran mayor apego y mejor control en el tratamiento de las CE focales
Con VPA se presenta un apego similar a la CBZ, pero con menor eficacia
La PHT y el TPM son menos efectivos que la LTG y menos eficaces que la CBZ
Brodie 2007 El LEV demuestra similar eficacia y tolerabilidad que la CBZ en epilepsia focal de reciente diagnóstico
Perry 2008
CSGCE 1998 El CLB presenta una eficacia similar a la PHT y la CBZ como monoterapia en el control de CE focales y CTCG
Bawden 1999 No existen diferencias en los resultados de pruebas cognitivas aplicadas en niños a los 12 meses de
tratamiento, recibiendo CBZ o CLB
Rosenow 2012 No existen diferencias de eficacia y tolerabilidad con LEV o LTG en el control de CE focales o CG, como
monoterapia a las 26 semanas de tratamiento en pacientes mayores de 12 años
Tabla 10. Tratamiento en la epilepsia con crisis epilépticas (CE) focales en edad pediátrica*
Tratamiento en la epilepsia con crisis epilépticas focales en edad pediátrica Grado de recomendación
CBZ, GBP, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA pueden ser utilizados en el tratamiento inicial en monoterapia A
de las CE de inicio focal en el niño
El LEV puede ser utilizado en el tratamiento inicial en monoterapia de las CE de inicio focal en el niño C
* Los fármacos antiepilépticos están en orden alfabético y son los disponibles enMéxico 28,37,42‑52.
CBZ: carbamazepina; GBP: gabapentina; LEV: levetiracetam; LTG: lamotriginia; OXC: oxcarbazepina; PB: fenobarbital; PHT: fenitoína; TPM: topiramato; VPA: valproato.
CBZ o VPA y como terapia coadyuvante CLB o LCM o de crisis, tolerabilidad, disponibilidad de uso y otros
alguno de los empleados como monoterapia. Al em- aspectos.
plear VPA hay que tener presente sus riesgos terato- El VPA sigue siendo el fármaco de elección
génicos en pacientes en edad fértil, particularmente como monoterapia para todo tipo de crisis epilépticas
cuando se usan dosis altas (Tablas 8, 9 y 10)28,36-44. generalizadas en edad pediátrica, valorando el
riesgo/beneficio en pacientes con déficit cognitivo,
riesgo de sobrepeso y de teratogénesis en
¿Qué FAE son considerados de primera
adolescentes en edad fértil. Otras opciones incluyen el
elección en epilepsias generalizadas de
LEV y el TPM. Debe de evitarse la administración de
reciente diagnóstico en edad pediátrica?
CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT y VGB, ya que pueden pre-
La elección de un FAE en crisis generalizadas tie- cipitar las crisis generalizadas tónico-clónicas y las cri-
ne que ser personalizada de acuerdo a la edad, tipo sis mioclónicas15,29,35.
39
Rev Mex Neuroci. 2019;20
40
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Las crisis febriles (CFe) son el problema más común en la práctica neurológica pediátrica. Son episodios convulsivos en el
curso de una enfermedad febril en ausencia de epilepsia, desequilibrio hidrometabólico severo o neuroinfección. Su diagnós-
tico es clínico y se clasifican en simples y complejas. El estado epiléptico febril ocurre en aproximadamente el 5% de los
casos. Es conveniente enseñar a los padres la forma de actuar ante una crisis y aclarar que una CFe no es una forma de
epilepsia, sino un proceso benigno que no suele dejar secuelas neurológicas y en el que la mortalidad es nula. En esta guía
clínica se señalan los factores de riesgo de recurrencia, así como las instrucciones de manejo para la primera CFe, los cri-
terios para admisión hospitalaria y el tratamiento para crisis prolongada.
41
Rev Mex Neuroci. 2019;20
¿Qué es una crisis febril simple? - Posturas anormales en la etapa posconvulsión o que
se mantenga en estupor durante más de una hora
Las crisis febriles simples (CFeS) ocurren en niños de
luego de la crisis convulsiva6,19-21.
3 meses a 5 años de edad1-4. Es una crisis tónico-clónica El riesgo de meningitis bacteriana en niños que se
generalizada acompañada por fiebre sin infección del presentan con fiebre y crisis es del 3%, pero en una
sistema nervioso central (SNC), trastorno metabólico, ni CFeC es del 9%. Por lo anterior todos los niños con CFeC
antecedentes de crisis afebriles5-8. Se considera fiebre con sospecha de infección del SNC y en el caso de CFeC
una temperatura mayor de 38 °C rectal, mayor de 37.5 °C sin signos clínicos de meningitis deben ser observados
axilar o timpánica mayor de 38.2 °C9. Las CFeS pueden de cerca y revisados en dos horas por un pediatra y de-
ocurrir antes o después de que la fiebre sea aparente, cidir nuevamente si realizar la punción lumbar15 (Tabla 1).
dentro de 24 h, en el curso de una enfermedad febril10-12.
Afectan al 2-5% de la población pediátrica y se ha re-
portado que son más frecuentes en algunos grupos ét-
¿Cómo se tratan una crisis febril simple o
una compleja en su fase aguda ictal?
nicos asiáticos3,13,14. Son de carácter benigno, por ser
convulsiones provocadas y no una epilepsia7,13. El manejo de las CFeS inicia con la capacitación a
los padres para casa22 (Tabla 2). Informar a los padres
de que su hijo no morirá, que la asociación con epi-
¿Qué es una crisis febril compleja?
lepsia es rara, y que la frecuencia de las CFeS dismi-
Se considera una crisis febril compleja (CFeC) a una nuye con la edad13,16,23,24. Advertir que si la crisis se
crisis febril (CFe) focal o generalizada, con duración de prolonga 5 minutos o más hay que llamar una ambu-
más de 15 minutos, recurrente (más de una vez en lancia, aplicar tratamiento de rescate o acudir a una
24 h) y/o asociada con anormalidades neurológicas Servicio de Urgencias. Varios autores apoyan que la
postictales, con mayor frecuencia una parálisis postic- intervención en la fase aguda de la CFeS rara vez es
tal (parálisis de Todd), o bien que el paciente presente requerida12,28.
déficits neurológicos previos15-17. En caso de crisis recurrentes, administre tratamiento
El niño que se presenta con una CFe prolongada que de rescate, teniendo en cuenta que el uso de benzo-
se detuvo con la terapia anticonvulsiva (es decir, diaze- diacepinas puede causar depresión respiratoria24. Las
pam [DZP]) antes del minuto 15 también debe clasifi- benzodiacepinas por vía intravenosa (i.v.), intramuscu-
lar (i.m.), oral, intranasal o rectal se utilizarán para
carse dentro de este grupo15,18.
abortar las crisis, pero no se recomiendan para el tra-
Se considera estado epiléptico febril cuando la CFeC
tamiento profiláctico1,25 (Tabla 3).
dura más de 30 minutos, o consiste en CFe seriales
En una revisión sistemática sobre el uso de fármacos
más cortas, sin que se recupere la consciencia en el
antiepilépticos (FAE) en crisis convulsivas en curso,
estado interictal6,10,15,16.
incluyendo el estatus epiléptico, se analizó la eficacia
y seguridad en el uso de midazolam (MDL), diazepam
¿Cuándo realizar una punción lumbar en (DZP), lorazepam (LZP), fenitoína (PHT), fenobarbital
la primera crisis febril simple? (PB) y paraldehído (PH), llegando a la conclusión de
que el LZP i.v. o rectal es tan o más efectivo que el
En los niños de cualquier edad que inician con una
DZP26. El MDL bucal es más efectivo que el DZP rectal
CFe es pertinente descartar una infección en el SNC e igual de efectivo en forma intranasal que el DZP i.v.
(encefalitis/meningitis), con especial cuidado en los me- El MDL bucal o nasal es el tratamiento de elección
nores de 6 meses, en crisis convulsiva de más de 15 mi- cuando no se cuenta con acceso i.v. o para el manejo
nutos, que ocurran más de dos en un periodo de 24 h, domiciliario por los padres26-28 (Tabla 4).
que la presentación de la crisis sea de tipo focal motor
o no motor con afectación del estado de alerta y/o que
el niño curse con los siguientes datos clínicos: Criterios de hospitalización
- Somnolencia que alterne con irritabilidad o la escala Independientemente de la duración de la crisis el
de Glasgow sea menor de 15 puntos. paciente debe ser evaluado para determinar la fuente
- Rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski. de la fiebre con una historia clínica, documentación de
- Vómitos, fontanela tensa o abombada, papiledema. antecedente de CFeS, epilepsia, inmunizaciones, dura-
- Presencia de un exantema macular o petequial. ción de la crisis, fase postictal y cualquier síntoma
42
C. Aguirre-Velázquez, et al.: Diagnóstico y tratamiento de crisis febriles
La punción lumbar debe obtenerse en niños con CFe menores de 12 meses que no tengan III B
esquema de vacunación completo o que hayan recibido esquema antibiótico previo
La punción lumbar debe obtenerse en niños con CFe que cursen con alteraciones de II B
alerta y/o signos meníngeos a cualquier edad
Los menores de 12 meses con una CFeS deben puncionarse a menos que un pediatra con III C
experiencia valore al paciente y decline, pero deberá valorarlo nuevamente en 2 h
Todos los pacientes menores de 18 meses con una primera CFeS deben admitirse en el I A
Servicio de Urgencias
1. Mantener la calma. Aflojar la ropa, especialmente alrededor del cuello. Proteja al niño de golpes durante la CFe
2. No introducir dedos u objetos en la boca del niño ni obstruirla. No forzar la apertura bucal
3. Revise que el niño tenga una posición lateral de recuperación adecuada donde no obstruya la vía aérea una vez que pasó la crisis
5. Explique que al final el niño estará dormido hasta durante una hora después de la crisis
6. En caso de CFe recurrentes, administre medicamento de rescate en caso de una crisis tónica‑clónica que dure más de 5 min
7. Administrar MDL oral o nasal como primera línea de tratamiento. DZP rectal 0.5 mg/kg cuando no tenga MDL
8. Buscar atención médica si la crisis dura más de 5 min. Contacte a su pediatra u otro profesional de la salud
9. Los padres de niños con alto riesgo de recurrencia deberán recibir un entrenamiento apropiado
El MDL oral es más efectivo que el DZP rectal e igual de efectivo intranasal que el DZP i.v. (nivel I de evidencia)
El MDL bucal o nasal es el tratamiento de elección cuando no se cuenta con acceso i.v. o para el manejo domiciliario por los
padres (nivel III de evidencia)
DZP: diazepam; i.v.: intravenoso; i.m.: intramuscular; LZP: lorazepam; MDL: midazolam.
1 Valorar A B C
2 Permeabilizar la vía aérea, aspirar secreciones, mantener una adecuada ventilación y asegurar la perfusión
4 Monitorear signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, oximetría de pulso)
6 Administre un bolo intravenoso de DZP a una dosis de 0.5 mg/kg, a una velocidad de fusión máxima de 5 mg/min, y suspéndalo
cuando cese la crisis; la dosis puede repetirse, si es necesario, después de un intervalo de 10 min (debe tenerse en cuenta
que el DZP tarda aproximadamente 10 s en alcanzar una concentración eficaz en el cerebro, incluso con administración i.v.).
Otras benzodiacepinas, como el LZP, son igualmente eficaces
9 El estado epiléptico febril debe tratarse con las mismas consideraciones de tratamiento que el estado epiléptico pediátrico afebril
10 Las medidas de disminución de la fiebre deben iniciarse después de la administración de benzodiacepinas, siempre que no
interfieran con la atención habitual
Se puede considerar el uso de medicamentos an- sugiriéndolo como alternativa para la prevención de
tiepilépticos de manera regular en pacientes con CFe recurrencia de CFe34. Asimismo, en 2017 otros autores
prolongadas o repetidas a pesar del uso profiláctico de demostraron una diferencia significativa en la preven-
DZP33. La carbamazepina (CBZ) y la PHT no son efec- ción de recurrencia con tratamiento con levetiracetam
tivas en la prevención de recurrencia de CFe y por lo (LEV) frente a no tratamiento después de 50 sema-
tanto se deben evitar24. nas14 (Tabla 5).
En un estudio prospectivo realizado en 2014 se com-
paró la efectividad del uso intermitente de CLB frente
¿Qué paraclínicos son necesarios en la
a DZP en prevenir la recurrencia de CFe (tanto simples
primera crisis febril?
como complejas), así como los efectos adversos. Se
encontró que el CLB es seguro, eficaz, requiere menos Las pruebas diagnósticas (analíticas, electroence-
dosis y tiene menos efectos adversos que el DZP, falograma [EEG] y de imagen cerebral) suelen ser
44
C. Aguirre-Velázquez, et al.: Diagnóstico y tratamiento de crisis febriles
No hay utilidad en el uso continuo o intermitente de antiepilépticos como DZP, PHT, PB o VPA I A
Se puede considerar el uso de FAE de manera regular en pacientes con CFe prolongadas o I, II B
repetidas a pesar del uso profiláctico de DZP
El LEV podría funcionar como un medicamento antiepiléptico para la prevención de recurrencia de III C
CFe
La CBZ y la PHT no son efectivas en la prevención de recurrencia de CFe, por lo que deben II B
evitarse
Los niños con CFe deben recibir el esquema de vacunación completo recomendado para la edad I A
CFe: crisis febril; CBZ: carbamazepina; CLB: clobazam; DZP: diazepam; FAE: fármacos antiepilépticos; LEV: levetiracetam; PHT: fenitoína; PB: fenobarbital; VPA: valproato.
La realización sistemática de pruebas de imagen cerebral en los niños con CFeS o CFeC no se II‑III C
recomienda. La indicación de la neuroimagen es en pacientes que no recuperan la conciencia
por completo en horas, con parálisis de Todd (poscrítica) prolongada o con otras alteraciones
focales en la exploración neurológica
EEG en caso de CFe focales para descartar crisis desencadenadas por fiebre III R‑PPE
CFe: crisis febril; CFeC: crisis febril compleja; CFeS: crisis febril simple.
Inicio temprano (< 12 meses) Edad de primera CFe: menor de 12 meses o mayor 37 meses
Múltiples crisis en 24 h
Crisis focales
¿Cuáles son los factores de riesgo y conveniente proporcionar a la familia información sobre
recurrencia de las crisis febriles simples la enfermedad y el riesgo de recurrencia durante la
y complejas? misma enfermedad o en el futuro; esto puede realizarlo
el pediatra. Sin embargo, si se encuentran en la historia
El riesgo de la población de tener una CFe es del 2.7- clínica más de dos factores de riesgo de recurrencia de
3.1%36. El riesgo de recurrencia reportado después de crisis o cumple criterios para CFeC, recomendamos
una primera CFe es del 27-32%, de las cuales un 75% derivar al neuropediatra.
ocurren en el primer año posterior a la primera crisis18. El
riesgo de recurrencia es similar entre CFe simples y com-
plejas38. Los factores de riesgo para las CFe se enume-
Conclusión
ran en la tabla 7. La frecuencia de la recurrencia es del Las CFe son un fenómeno dependiente de la edad,
10% en pacientes sin factores de riesgo; del 25-50% en relacionado con una predisposición genética individual
presencia de 1-2 factores de riesgo y del 50-100% en y con una vulnerabilidad especial del sistema nervioso
presencia de 3 o más factores de riesgo15. El riesgo de en desarrollo a los efectos de la fiebre. El tratamiento
desarrollar epilepsia posterior a CFeS es del 1.5-2.4%, profiláctico continuado o intermitente con antiepilépti-
mientras que en las CFeC se estima entre el 4 y el 15%39; cos no disminuye el riesgo de epilepsia posterior y,
en el caso de CFe focales hasta de un 29%40. aunque es eficaz para reducir las recurrencias, su to-
xicidad supera los pocos riesgos de las CFe.
Un asesoramiento parental informado y responsable
¿Cuándo referir al paciente al
es la mayor contribución que puede hacer el médico
neuropediatra en casos de crisis febriles
al cuidado de los niños con CFe.
simples y complejas?
Son una condición benigna, no se asocian a daños
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47
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Las mujeres en edad fértil y las mujeres embarazadas tienen modificaciones fisiológicas que hacen pensar en forma
particular sobre la epilepsia y el manejo de los fármacos antiepilépticos en ellas. En estas guías se abordan los efectos de
la epilepsia en los aspectos ginecológicos y obstétricos de la mujer, con una serie de recomendaciones con sustento en la
medicina basada en la evidencia.
Correspondencia:
Perfecto Oscar González-Vargas
E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 31-01-2019 Disponible en internet: 00-00-20XX
Yamil Matuk Pérez Fecha de aceptación: 28-02-2019 Rev Mex Neuroci. 2019;20(2):48-54
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMN.M19000048 www.revmexneurociencia.com
1665-5044/© 2019. Academia Mexicana de Neurología A.C. Publicado por Permanyer México. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
48
P. O. González-Vargas, et al.: Epilepsia en la mujer embarazada
¿Cuál es el fármaco antiepiléptico que gravídica propia del embarazo. El manejo del descontrol
debe utilizarse en la mujer embarazada de las CE en la MEE debe seguir el mismo protocolo
con epilepsia? que en cualquier otro paciente con epilepsia. A pesar
de lo grave que resulta una CE, este no aumenta su
No existe un FAE de primera elección en la MEE, y frecuencia en las MEE.
el FAE debe ser el adecuado para el tipo de epilepsia Una vez controladas las CE, se debe reiniciar con el
que padece la paciente. Se han descrito MC mayores FAE que tomaba la paciente si es que el motivo fue la
en productos de aquellas MEE que tomaron FAE du- indisciplina; en su caso, ajustar el tratamiento con el
rante su embarazo. En estos casos se han reportado FAE de acuerdo con el tipo de epilepsia y con la dosis
MC estructurales, entre ellas hipospadias, defectos del adecuada14,15.
cierre del tubo neural, cardiopatía congénita y labio y
paladar hendido; también se han descrito efectos tera-
togénicos cognitivos a largo plazo (niños en edad ¿Cuáles son las complicaciones
escolar), sobre todo con ingesta de VPA durante el obstétricas en la mujer embarazada con
embarazo, aunque los estudios no son concluyentes7. epilepsia?
El riesgo de MC con los FAE varía según el tipo de FAE Hay disyuntiva en cuanto al aumento de los riesgos
utilizado, la dosis y si se utiliza en mono o politerapia; obstétricos en las MEE; anteriormente no existía evi-
en general, el promedio de riesgo de MC con FAE varía dencia que así lo confirmara, pero en estudios
entre un 4 y un 14%, mientras que en la población recientes se han demostrado riesgos de presentar
abierta el riesgo de MC es de un 3%. El riesgo de MC preeclampsia, infección materna, desprendimiento de
con CBZ es de un 2.2%, con LMT es de un 3.2%, con placenta, cesáreas de emergencia, riesgo de muerte
PTH es de un 3.7% y arriba del 13% para el VPA; es fetal, abortos, infecciones neonatales, riesgo de asfixia
de señalar que la CBZ y la LMT tienen un 3% de riesgo neonatal con Apgar menor de 5 puntos en el primer
de MC. Cuando se usa en politerapia, los riesgos de minuto, hipoglucemia neonatal e hipoxia neonatal16,17.
MC con VPA pueden incrementarse hasta un 13.8%,
sobre todo defectos del tubo neural (DTN). En las MCE
que han tenido un producto con MC, en embarazos ¿Cuál es la utilidad del ácido fólico y la
subsecuentes el riesgo de MC con el uso de FAE se vitamina K en la mujer embarazada con
incrementa hasta un 16.8%. Existe una disminución en epilepsia?
los niveles séricos de CBZ, LMT, PTH y LEV con el Una de las MC del sistema nervioso central más
embarazo, por lo que debe realizarse una determina- frecuentes son los DTN. Los receptores de folato son
ción sérica de los FAE señalados en forma preconcep- críticos para la formación del tubo neural y las crestas
cional y en el primer trimestre del embarazo. En países neurales fetales. La deficiencia de folato origina una
desarrollados, los FAE más utilizados son la LMT y el reducción en la capacidad mitótica de las células de
LEV, y en nuestro país se considera de mayor uso la las crestas neurales o del tubo neural; el ácido fólico
CBZ y, paradójicamente, el VPA11-13. es la forma sintética del folato (vitamina B9). México es
uno de los países con mayor frecuencia de DTN. La
recomendación mundial (OMS) es que las mujeres en
¿Cuál es el abordaje y tratamiento de las
edad fértil tengan en forma suplementaria 0.4 a 0.8 mg
crisis epilépticas descontroladas en la
de ácido fólico diario, pues se calcula que hasta un
mujer embarazada con epilepsia?
75% de ellas no consume la dosis óptima de ácido
La presencia de CE en el embarazo puede ser de- fólico; sin embargo, para la prevención de DTN, la do-
bida a tres circunstancias: por descontrol de CE en la sis es mayor. No hay un consenso sobre la dosis ma-
MEE, como inicio de las CE y por problemas obstétri- yor, y lo que se busca es que se logren niveles tisulares
cos. La primera de estas circunstancias es la más elevados de este en las primeras semanas del emba-
común y el motivo principal es la falta de apego al razo, tiempo en el que se forma el tubo neural.
tratamiento antiepiléptico; esto también sucede con la Como un gran porcentaje de MCE tienen embarazos
MEE, por lo que se debe investigar y persuadir a la no planeados, se recomienda utilizar en forma diaria el
adherencia terapéutica. Deben considerarse otros fac- ácido fólico; debe ser por al menos un mes previo al
tores, como los genéticos, los cambios séricos del embarazo si es que se planea este y se debe continuar
FAE, la supresión de sueño, el estrés y la hiperemesis durante al menos el primer trimestre. Se considera que
50
P. O. González-Vargas, et al.: Epilepsia en la mujer embarazada
además de la reducción de los DTN, se pueden reducir geográficas, de nivel educacional, y es menor entre las
malformaciones como es el paladar hendido. MCE que toman LMT o están en politerapia.
Si existe historial de un producto con DTN, la recomen- La concentración de un FAE en la leche materna es
dación diaria es de 4 o bien 5 mg de ácido fólico, dado dependiente del nivel sérico del mismo y del metabo-
la falta de efectos adversos de esta vitamina. Se calcula lismo en el producto. Aunque hay fórmulas matemáti-
una reducción de hasta un 85% del riesgo de presentar cas para calcular la concentración de FAE en la leche
un DTN. Esta recomendación es sobre todo con las MCE materna, es poco práctico realizarlo en la clínica diaria.
que tienen politerapia o bien uso de VPA18-20. Además, las concentraciones de FAE son diferentes e
En cuanto a la vitamina K, anteriormente se propuso individuales para cada FAE.
que si se brindaban dosis de dicha vitamina en el tercer Existen estudios que buscan investigar los efectos
trimestre a las MEE, se podrían prevenir hemorragias cognitivos en los niños expuestos a FAE en la lactan-
intracraneales en los neonatos. Se pensó que en las cia, pero los resultados son contradictorios.
MEE que tomaban FAE-IE (CBZ, PG, PHT), se incre-
Las recomendaciones de la AAN del 2009 sobre la
mentaba el riesgo de dicha complicación hemorrágica
lactancia no fueron concluyentes, y estudios ulteriores
en sus productos. En un estudio de más de 600 pacien-
tampoco han demostrado que exista una contraindica-
tes se demostró que no aumentaron los riesgos de
ción para que las MCE puedan lactar. Lo que sí ha que-
hemorragias en los productos de las MEE que tomaban
dado claro es: que se deben determinar los niveles sé-
los FAE citados comparados con controles; por lo tanto,
ricos del o de los FAE que toma la MCE, que puede
no existe evidencia suficiente para recomendar el uso
haber la opción de alimentación suplementaria si es que
de vitamina K en MEE7,21.
se sospechan efectos secundarios en el producto, pre-
ferir la lactancia cuando el recién nacido tenga una sies-
¿Es segura la lactancia en la mujer ta prolongada, vigilar al producto sobre la presencia de
embarazada con epilepsia? somnolencia excesiva y evaluar tanto el beneficio sobre
Los beneficios de la lactancia materna están bien la madre en evitar una depresión posparto y lo nocivo
demostrados, incluso es beneficiosa para la madre, que pueda ser la supresión de sueño en la MCE22-24.
pues en ella disminuye el riesgo de depresión posparto
además de generar un vínculo psicobiológico con el Financiamiento
producto; por otro lado, la BHE en los neonatos no se
encuentra formada completamente, por lo que son sus- La presente investigación no ha recibido ayudas es-
ceptibles al daño por fármacos. Por ello debe hacerse pecíficas provenientes de agencias del sector público,
un adecuado análisis de riesgo-beneficio. sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Las pacientes se confunden pues reciben diferente
información del obstetra, el neonatólogo y del neurólogo,
Conflicto de intereses
esto, sumado al concepto social de que la MCE no puede
lactar. Se ha estudiado que la lactancia tiene variaciones Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Debe tenerse bajo vigilancia a las MCE que tomen anticonceptivos hormonales. III
Los profesionales de la salud deben saber que las MCE tienen disminución en la fertilidad y la libido. R‑PPE
La presencia de ovarios poliquísticos, hirsutismo, galactorrea y amenorrea de origen central es más frecuente R‑PPE
en la MCE.
MCE: mujer con epilepsia; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa Prioritario de Epilepsia.
51
Rev Mex Neuroci. 2019;20
No existe una modificación en las CE en la MCE durante el embarazo si la paciente no suspende su III
tratamiento.
La mayoría de los embarazos en la MCE no son planeados, por lo que se recomienda proporcionar II
información preconcepcional sobre efectos de los FAE en el producto en toda MCE en edad fértil.
El descontrol de las CE sucede por la suspensión del FAE, básicamente por el desconocimiento de los I
riesgos de teratogenicidad de estos.
Las MCE pueden tener un embarazo normal, sobre todo si previo al embarazo (al menos 9 meses) tiene R‑PPE
buen control de sus CE.
No es recomendable cambiar el esquema de tratamiento antiepiléptico durante el embarazo por riesgo de R‑PPE
descontrol de crisis.
Es recomendable determinar la concentración sérica de los FAE en el primer trimestre del embarazo. En R‑PPE
siguientes trimestres no existe un consenso.
FAE: fármaco antiepiléptico; MCE: mujer con epilepsia; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa Prioritario de Epilepsia.
No existe un FAE de elección para la MEE y debe utilizarse el FAE adecuado al subtipo de epilepsia que I
padece la paciente.
Después del primer trimestre del embarazo, no hay evidencia de que los FAE tengan mayores riesgos de MC. II
Los riesgos de MC con los FAE varía entre un 2 y un 13.8%, y suceden sobre todo con el uso de VPA. II
No existen datos suficientes sobre la seguridad de los nuevos FAE y el riesgo de MC. II
La disminución de dosis de FAE en la MEE debe ser después de estar libre de crisis como un mínimo de 3 II
años.
El conocimiento de los riesgos de MC es mayor entre los FAE clásicos que con los nuevos FAE. R‑PPE
El riesgo principal de MC con los FAE sucede en el primer trimestre del embarazo; en el resto del embarazo R‑PPE
los riesgos son bajos.
Se recomiendan evitar el uso de VPA en la MEE, y en caso de utilizarse, deben ser las dosis terapéuticas más R‑PPE
bajas.
En la MCE que planea embarazarse, se recomienda utilizar CBZ, OXC, LEV o LMT. R‑PPE
CBZ: carbamazepina; FAE: fármaco antiepiléptico; LEV: levetiracetam; MC: malformaciones congénitas; MCE: mujer con epilepsia; MEE: mujer embarazada con epilepsia;
OXC: oxcarbamazepina; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa Prioritario de Epilepsia; VPA: valproato.
52
P. O. González-Vargas, et al.: Epilepsia en la mujer embarazada
Si existen datos neurológicos focales, debe realizarse una investigación profunda (RM, EEG, NS) de la MEE. I
El control de las CE en el embarazo debe apegarse a las mismas recomendaciones convencionales de CE. III
El manejo de la CE en la MEE debe apegarse a las guías respectivas en pacientes no embarazadas. R‑PPE
Debe ponerse atención en la integridad neurológica de la MEE que tiene CE. R‑PPE
La frecuencia de SE en la MEE es el mismo que en el paciente epiléptico, pero debe saberse diagnosticar, R‑PPE
dada la gravedad de este.
EEG: electroencefalograma; MEE: mujer embarazada con epilepsia; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa Prioritario de Epilepsia; RM:
resonancia magnética.
Los riesgos de presentar complicaciones obstétricas (placenta previa, parto pretérmino, parto por cesárea, III
preeclampsia) en el embarazo en la MEE no parecen diferir a los del resto de pacientes obstétricas.
No existe certeza sobre los aumentos de riesgo en los neonatos hijos de una MCE en relación a neonatos R‑PPE
nacidos de una madre no epiléptica.
Se recomienda tener vigilancia estrecha en la MEE durante la gestación, parto y puerperio ante la R‑PPE
posibilidad de riesgo de complicaciones. Lo mismo debe aplicarse para los hijos de la MEE.
MEE: mujer embarazada con epilepsia; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa Prioritario de Epilepsia.
La ingesta diaria de ácido fólico en las mujeres en edad fértil es mucho menor a las recomendaciones I
nutricionales diarias.
Una dosis diaria de 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico reduce el riesgo de DTN. En MCE con historial de DTN, I
politerapia o uso de VPA, se requiere mayor dosis.
No existe evidencia de que las dosis profilácticas de vitamina K en las MEE protejan a sus productos de III
hemorragias intracraneales.
Toda MCE debe consumir de 0.4 a 0.8 mg diarios de ácido fólico. R‑PPE
Las MCE con historial de DTN, politerapia y uso de VPA deben consumir diariamente de 4 a 5 mg de ácido R‑PPE
fólico para reducir el riesgo de DTN.
DTN: defectos del tubo neural; MCE: mujer con epilepsia; MEE: mujer embarazada con epilepsia; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa
Prioritario de Epilepsia; VPA: valproato.
53
Rev Mex Neuroci. 2019;20
Evidencias Nivel
La concentración de FAE en la leche materna de una MCE depende esencialmente del nivel sérico de este. II
A menos que exista evidencia clínica de efectos secundarios neonatales (somnolencia y otros), no debe suspenderse III
la lactancia en la MCE.
La MCE debe lactar sin contraindicación clínica, a excepción de que aparezcan efectos secundarios en el R‑PPE
producto.
Se debe tener precaución de la lactancia en MCE que tomen PB, BZD o que tengan politerapia. R‑PPE
A menos que exista evidencia clínica de efectos secundarios neonatales (somnolencia y otros), no debe R‑PPE
suspenderse la lactancia en la MCE.
BZD: benzodiacepinas; FAE: fármaco antiepiléptico; MCE: mujer con epilepsia; PB: fenobarbital; PPE: Programa Prioritario de Epilepsia; R‑PPE: recomendación Programa
Prioritario de Epilepsia.
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54
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
Una crisis epiléptica generalizada que dura cinco o más minutos, o la presencia de dos o más crisis sin recuperación de
la consciencia en un periodo de 30 minutos, o una crisis focal que persiste durante más de 10 minutos o con alteración de
la consciencia durante 60 minutos o más de duración, se denomina estado epiléptico. Puede dividirse en generalizado y
focal, en motor y no motor. Su etiología puede o no reconocerse. El patrón electroencefalográfico muestra actividad epilép-
tica persistente focal o generalizada. Es una situación grave, que requiere un manejo algorítmico desde que se detecta en
Urgencias y, si lo requiere, en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). El manejo intrahospitalario incluye el ABCDE inicial, so-
lución glucosada hipertónica y tiamina si se detectó hipoglucemia; lorazepam (midazolam o diazepam) para yugular las
crisis, seguido de fenitoína, valproato o levetiracetam en impregnación y sostén. Si el estado epiléptico persiste durante más
de una hora pasará a una UTI con intubación y administración continua de midazolam, propofol o tiopental con intubación
y monitorización continua. Si no cede con dos fármacos se denomina estado epiléptico refractario y si continúa durante 24
horas o más se reconoce como superrefractario. Hasta un tercio de los pacientes muere.
Palabras clave: Estado epiléptico. Crisis epilépticas. Focal. Generalizado. Motor. Tratamiento agudo.
55
Rev Mex Neuroci. 2019;20
and continuous monitoring. If it does not yield with two drugs, it is called refractory epileptic status, and if it continues for 24
h or more, it is recognized as super-refractory. A third of these patients die.
Key words: Status epilepticus. Seizures. Focal. Generalized. Motor. Acute treatment.
¿Cómo se define estado epiléptico? - Eje 4 (edad). Eje importante, debido a que las mani-
festaciones clínicas del SE pueden variar (Tabla 4).
La Liga Internacional contra la Epilepsia propone la
definición operativa de estado epiléptico (SE) como una
¿Cuáles son las medidas prehospitalarias
crisis epiléptica generalizada en niños y adultos aquella
en el manejo del SE?
que presente una duración igual o mayor a cinco
minutos, o dos o más crisis sin recuperación del estado Las medidas prehospitalarias las inicia la familia y
de alerta en un periodo de 30 minutos (aquí se incluyen generalmente los paramédicos, que ayudarán a man-
la mayoría de las crisis epilépticas generalizadas). Es tener una vía aérea permeable, evitar traumas (colo-
una condición resultante de la falla en el inicio de los cando al paciente en un sitio en donde no se golpee)
mecanismos inhibitorios responsables de la termina- y colocar la cabeza del paciente de lado. Idealmente
ción de una crisis epiléptica y la persistencia de meca- el paramédico o médico de primer contacto extrahos-
nismos que favorecen a la prolongación de una crisis. pitalario debe tener la preparación para aplicar
El SE motor generalizado es aquel con cinco o más reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de que el
minutos de actividad motora generalizada o actividad paciente presente asistolia y/o apnea.
crítica recurrente sin retornar a un estado basal. Re- Se puede aplicar por el paramédico o el médico de
presenta del 45 al 75% de todos los SE. primer contacto por vía intrarrectal diazepam o loraze-
Para el SE focal con alteración de la consciencia pam a dosis estándar (Tabla 5); la vía nasal, intramus-
existe información científica insuficiente, sin embargo, cular (i.m.) y desde luego la intravenosa (i.v.) también
se sugiere definir como una crisis epiléptica con pueden considerarse.
duración de 10 minutos o bien dos o más crisis sin Tan pronto se estabilice la situación y de la forma
recuperación del estado de alerta en un periodo de más rápida posible debe enviarse al paciente a un
60 minutos. En el SE de ausencia no se cuenta con hospital que idealmente tenga una buena estructura en
evidencia científica para definir los tiempos, se propone Servicios de Urgencias y Terapia Intensiva.
definirlo como una crisis epiléptica de ausencia con Pasos:
duración de 10 a 15 minutos o más. 1. Protección inmediata de la vía aérea, asegurar inter-
cambio gaseoso y acomodar adecuadamente
cabeza (evitar ronquido, obstrucción lingual); si es
¿Cómo se clasifica el estado epiléptico? necesario y se cuenta, administrar oxígeno.
Se puede clasificar basado en cuatro ejes principales, 2. Tomar signos vitales.
los cuales no siempre se lograrán determinar: semiolo- 3. Glucemia por Dextrostix ® si es factible.
gía, etiología, correlación electroencefalográfica y edad. 4. Administrar por vía rectal, nasal, i.m. o i.v. una ben-
- Eje 1 (semiología). Se consideran dos criterios: la zodiacepina a dosis estándar (infantil o adulto).
presencia o ausencia de síntomas y signos motores
y el grado (cualitativo o cuantitativo) de alteración de ¿Cuáles son las medidas iniciales en el
la consciencia. (Tabla 1) manejo del SE?
- Eje 2 (etiología). En ocasiones es difícil determinar
la causa del SE, por lo que se sugieren dos grupos, 0-5 minutos:
1. ABCDE.
causa conocida o desconocida (Tabla 2).
2. Tiempo de duración.
- Eje 3 (correlación electroencefalográfica). En la ma-
3. Oxígeno.
yor parte de centros hospitalarios de primer o segun-
4. Monitorización.
do nivel no siempre se cuenta con equipo de
5. Determinación de glucemia (en adultos si la glucosa
electroencefalografía (EEG); en caso de poder reali-
es menor de 60 mg, administrar tiamina y glucosa al
zarlo, se sugiere que sea en forma inmediata y, ba-
sados en series descriptivas y consensos, podemos 50%, 50 ml; en niños mayores de 2 años, 2 ml/kg de
describir seis patrones eléctricos (Tabla 3). solución glucosada al 25%).
56
A. Olmos-López, et al.: Estado epiléptico en niños y adultos
En adultos se puede utilizar levetiracetam, fenitoína - Formas comatosas: generalizado o focal (deben tra-
o valproato por vía i.v. (nivel A)1,2. En niños, las guías tarse si su duración es mayor a 30 minutos). Puede
de la Sociedad Americana de Epilepsia dicen que exis- ser precedido o no por SE motor.
te insuficiente evidencia para evaluar la fenitoína y el - Formas propias NCSE. SE ausencia (ausencia típica,
levetiracetam como segunda línea de tratamiento (nivel ausencia atípica, ausencia de inicio tardío), se reco-
U), sin embargo el valproato tiene similar eficacia pero miendo inicio de tratamiento después de 15 minutos.
mejor tolerabilidad que el fenobarbital i.v. (nivel B)3. Los SE focal con o sin alteración de la consciencia, se
Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. han im- recomienda inicio de tratamiento después de
plementado el protocolo de tratamiento de SE, el cual 10 minutos.
compara fenitoína, valproato y levetiracetam para SE Para el tratamiento se consideran dos modalidades:
en niños y adultos, y aporta datos relevantes de estos 1. Una terapia agresiva similar a la del manejo del SE
fármacos (nivel C)5. motor y que se prefiere en pacientes que han tenido
En varias series6,7 la fenitoína y la fosfenitoína son un evento motor sintomático (posterior a un evento
los fármacos más usados si el SE persiste a pesar de de asfixia o hipoxia aguda, encefalopatía hipóxica
la administración de benzodiacepinas. Un reciente me- perinatal, EVC, supresión de fármaco antiepiléptico
taanálisis8 de fármacos administrados para SE refrac- [FAE], etc.) debido a que la morbimortalidad es alta
tario a benzodiacepinas demostró eficacia de: fenitoína en este tipo de pacientes.
(50%), levetiracetam (69%), fenobarbital (74%) y val- 2. En el resto de los SE no motor primarios la morbi-
proato (76%) (todos C). mortalidad es baja y se prefiere un manejo por vía
oral o parenteral menos agresivo que disminuye la
morbimortalidad inherente al uso de fármacos depre-
¿Cuál es el tratamiento farmacológico
sores del sistema nervioso central (SNC) que se
inicial en otros estados epilépticos (focal
usan en manejo de SE.
y no motor)?
Pautas de administración (i.v.) y farmacocinética de
El SE no motor (NCSE) es una entidad difícil de re- los FAE en los SE refractarios:
conocer clínicamente por su heterogeneidad. Su diag- - Midazolam: 0.2-0.3 mg/kg, 4 mg/2 min, 0.1-
nóstico resulta de su sospecha principalmente por 0.5 mg/kg/hora, 0.2-1 µg/ml en bolo.
alteración del estado de consciencia y persistencia de - Propofol: 1-2 mg/kg lento, 5-10 mg/kg/hora.
cambios clínicos posteriores a terminar un evento mo- - Tiopental: 100-200 mg 30 s, 3-5 mg/kg/hora,
tor o un SE motor, aunque pacientes con alteración de 25-50 µg/ml en bolo, seguido de 50 mg cada 2-3 mi-
la consciencia podrían estar cursando con esta situa- nutos hasta control de crisis epiléptica.
ción clínica, que debe ser considerada en todas estas - Ketamina: 0.5-4.5 mg/kg (hasta 5 mg/kg/hora).
situaciones: coma, letargia, y confusión para los NCSE; Se debe monitorizar estrechamente y evitar en lo
para los focales: el fenómeno de Todd, que es un dé- posible: hipotensión, sepsis, atelectasias, neumonía y
ficit focal neurológico de las últimas horas o días, sobre trombosis venosa cerebral. En ocasiones puede ser
todo si este es después de una crisis. necesaria la alimentación parenteral del enfermo.
Se considera que se presenta hasta en el 30% de los
pacientes con SE motor previo y se requiere el hallazgo
¿Cuándo se considera un estado
de cambios electroencefalográficos compatibles, con
epiléptico motor generalizado refractario
un tiempo de persistencia mayor de 10 minutos.
al tratamiento?
Criterios diagnósticos:
1. Alteración de la consciencia u otro déficit neurológico. El SE refractario se define como una crisis epiléptica
2. EEG epileptiforme: paroxismos epilépticos discretos generalizada que persiste a pesar del uso de dos FAE,
o descargas continuas. al menos uno de primera línea (benzodiacepina) y otro
3. Sin respuesta clínica o electroencefalográfica a los de segunda línea. El SE suprerrefractario se define como
FAEs. el que continúa o recurre en 24 horas o más, una vez
Los tipos de NCES que se presentan con mayor fre- que se inició la anestesia, durante el retiro de esta o una
cuencia son el estado focal no motor, el estatus de vez que esta se retiró por completo. También puede ser
ausencia, la epilepsia focal continua, el aura continua, considerado cuando se presentan crisis clínicas o elec-
la hemiparesia persistente y otros menos frecuentes. trográficas después de haber administrado una benzo-
Se clasifica en: diacepina y un FAE adecuadamente seleccionado.
58
A. Olmos-López, et al.: Estado epiléptico en niños y adultos
Fenitoína 20 mg/kg i.v. 18‑20 mg/kg i.v. hasta 1 g 1 mg/kg/min al menos en 20 min
Fenobarbital* 20 mg/kg i.v. 15‑20 mg/kg i.v. hasta 1 g 1 mg/kg/min al menos en 20 min
Ácido valproico 20‑40 mg/kg i.v. 20‑40 mg/kg i.v. hasta 1.5 g 15 min de infusión
Levetiracetam 1‑3 g/kg i.v. 20‑60 mg/kg i.v. hasta 2.5 g 15 min de infusión
Lacosamida 200 a 400 mg i.v. No hay dosis pediátrica establecida 15 min de infusión
Paciente pediátrico con SE Fármacos de segunda línea Fenitoína, Fenitoína, fosfenitoína y levetiracetam ( nivel C)
tónico‑clónico valproato, Valproato, fenobarbital (nivel B)
levetiracetam,
fenobarbital
Tabla 8. Posibilidades de éxito y complicaciones con abordaje diagnóstico del paciente se puede lograr un
fármacos (modificado de Bleck, 1999)9 buen control de crisis, y debe mantenerse en manejo y
FAE Éxito Apnea Hipotensión Arritmias vigilancia al paciente, como a todo individuo que sufre de
LRZ 65% 14% 28% 12% epilepsia. Desafortunadamente, entre el 3 y el 33% mue-
ren del propio SE o de las complicaciones ocasionadas
PB 58% 13% 34% 3%
por este problema.
DZP + PHT 56% 19% 33% 2%
60
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
La cirugía de epilepsia es un tratamiento aprobado para el manejo de la epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico
(ERF). Aproximadamente un tercio de pacientes con epilepsia cursan con ERF, un grave problema de salud pública con
consecuencias biopsicosociales importantes que incluyen accidentes, limitaciones profesionales y riesgo de muerte súbita
incrementado. La cirugía permite alcanzar libertad de crisis en aproximadamente el 65% de los pacientes operados en
seguimiento a 5 años. Los pacientes con epilepsia refractaria deben ser referidos a un centro especializado para evaluación
prequirúrgica. La evaluación prequirúgica (como mínimo) incluye: el análisis clínico detallado, electroencefalografía, ví-
deo-electroencefalografía, resonancia magnética (RM) cerebral, evaluación neuropsicológica y/o del desarrollo y evaluación
psiquiátrica. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son las resecciones del lóbulo temporal, seguidas por resec-
ciones extratemporales y/o multilobares, lesionectomía, hemisferectomía, callosotomías y transecciones piales.
61
Rev Mex Neuroci. 2019;20
después del diagnóstico de epilepsia, lo cual condicio- 1) Contar con el diagnóstico confirmado de EFR.
na un pronóstico menos favorable. 2) Llevar a cabo una evaluación prequirúrgica de manera
sistemática y en etapas bien definidas, que en el mejor
¿Pueden los pacientes con epilepsia de los casos permitirá identificar una zona epileptogé-
requerir tratamiento quirúrgico y cuándo? nica (ZE) susceptible de ser resecada sin causar ma-
yores déficits. No hay un estudio comparativo de dife-
Entre un 17 y un 33% de los pacientes con epilepsia rentes algoritmos de evaluación preoperatoria, el
desarrollan EFR aplicando los criterios que ha estable- consenso es que se debe incluir un esquema riguroso
cido la ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia) estratificado con la participación de un equipo multidis-
(nivel de evidencia III)5. ciplinario que incluya al menos un neurólogo epileptó-
En los pacientes con ERF se puede alcanzar libertad logo, un neurofisiólogo-electroencefalografista con in-
de crisis epilépticas (CE) mediante cirugía en una propor- tereses clínicos, un neuroimagenólogo, un
ción variable de pacientes, dependiendo del tipo de crisis, neuropsicólogo, un neuropsiquiatra y un neurocirujano
la patología subyacente y el tipo de serie consultada. adiestrado formalmente en cirugía de epilepsia. La eva-
La cognición, el comportamiento y la calidad de vida luación prequirúrgica se lleva a cabo en etapas, que,
mejoran significativamente después de la cirugía. El como se ha dicho, en el mejor de los casos serán
costo-efectividad de la cirugía de epilepsia ha sido concurrentes y congruentes. La justificación tras esta
demostrado tanto en niños como en adultos6. batería es que cada uno de los estudios tiene valor
La identificación temprana de pacientes refractarios, independiente en la localización de la red o ZE, objetivo
que pueden ser potenciales candidatos a cirugía de principal de la evaluación prequirúrgica y condición
epilepsia, optimiza el control de las crisis y disminuye sine qua non para un control posquirúrgico adecuado.
las secuelas cognitivas7. La edad en el momento de la Es importante considerar que incluso cuando no pueda
cirugía ha sido identificada como un importante modu- delimitarse una ZE o esta no pueda resecarse por en-
lador de la capacidad de reserva cognitiva del pacien- contrarse en corteza elocuente o funcional, la evalua-
te, siendo los resultados más desfavorables a mayor ción y batería de exámenes preoperatorios resultará
tiempo de evolución de la ER5,8. sumamente valiosa para proporcionar un diagnóstico o
En 2003, la Academia Americana de Neurología pu- estimación del pronóstico para el paciente, así como
blicó las recomendaciones para el manejo quirúrgico de para guiar las opciones terapéuticas alternativas.
la epilepsia en adultos. Los pacientes con epilepsia La cirugía de epilepsia se define como cualquier in-
focal del lóbulo temporal con o sin progresión a crisis tervención neuroquirúrgica cuya finalidad es mejorar la
tónico-clónica bilateral (de acuerdo con la nueva clasi- calidad de vida mediante el control de las CE con un
ficación de las crisis, y que en la recomendación textual mínimo de efectos secundarios7.
del 2003 citaba crisis parciales complejas incapacitan-
tes con o sin generalización secundaria) que presentan
refractariedad a los ensayos clínicos de fármacos de ¿Hay epilepsias refractarias al tratamiento
primera línea deben ser evaluados para cirugía9. farmacológico?
Recomendación Academia Americana de Grado de La epilepsia afecta alrededor de 70 millones de perso-
Neurología recomendación nas en el mundo12,13. De esta población, un tercio de los
Los pacientes con epilepsia focal del A pacientes presentan EFR5. En estos casos, la cirugía de
lóbulo temporal con o sin evolución a epilepsia tiene el potencial de eliminar la recurrencia de
bilateral que son resistentes al primer
esquema antiepiléptico deben ser las CE y mejorar la calidad de vida1,14. Se ha visto que
evaluados para cirugía. en ciertos síndromes epilépticos el tratamiento quirúrgico
La cirugía permite alcanzar libertad de crisis en apro- es superior al tratamiento médico. No es fácil predecir
ximadamente el 65% de los pacientes en un segui- qué pacientes serán resistentes al manejo farmacológi-
miento a 5 años10,11. co; la probabilidad de desarrollar ERF depende sobre
Todos los sujetos con EFR deben someterse a evalua- todo del síndrome epiléptico y de la etiología, y quizá
ción prequirúrgica para identificar, o en su caso, descar- este sea el factor más constante obtenido en todos los
tar un área epileptógena bien definida y evaluar el po- estudios pronósticos en epilepsia. La prevalencia de
tencial beneficio de un procedimiento neuroquirúrgico7. ERF es más alta en pacientes con epilepsia sintomática
Para considerar a un paciente candidato a cirugía de o criptogénica que en pacientes con epilepsia idiopática.
epilepsia es indispensable: En un estudio realizado con 2,200 pacientes seguidos
62
M. Ruiz-García, et al.: Evaluación prequirúrgica en epilepsia refractaria
durante un periodo comprendido entre 1 y 7 años, se crisis convulsivas pueden tener efectos negativos en el
consiguió control completo de las CE en el 82% de pa- neurodesarrollo10.
cientes con epilepsia generalizada idiopática, en el 45% No existen límites estrictos de edad, pero normal-
de los casos con epilepsia focal criptogénica y en el 35% mente los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia
de aquellos con epilepsia focal sintomática. La edad se encuentran entre 1 a 60 años5,10,14. De acuerdo a la
precoz de inicio de la epilepsia también es un factor Guía Andaluza de Epilepsia 20156, los criterios de se-
negativo para el desarrollo de refractariedad. Un buen lección para candidatos quirúrgicos incluyen:
porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento sufren a) Diagnóstico confirmado de EFR. Epilepsia que no se
de esclerosis hipocampal, malformaciones del desarrollo controle con medicamentos después de dos años.
cortical y tumores neuroepiteliales disembrioplásicos. Manejo no exitoso después de utilizar dos FAE, con
La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) es la causa indicación precisa de acuerdo con el tipo de CE,
más común de ERF focal15,16, de aquí que las resec- dosis adecuada y adherencia al tratamiento. El pa-
ciones del lóbulo temporal sean las cirugías de epilep- ciente tiene menos de dos años. Paciente en riesgo
sia más frecuentes en adultos (evidencia clase I de presentar efectos adversos severos a FAE.
comparado con tratamiento médico continuo)2,17. b) Existe lesión estructural única, unilateral, resecable.
A lo largo de los años se han ido sucediendo distintas c) Existe una ZE no resecable, sin embargo, sí se con-
definiciones de ERF, en las que se incluían distintos fac- sidera que la cirugía puede mejorar la epilepsia y las
tores, como la total seguridad del diagnóstico, el número secuelas se consideran aceptables; se proponen
de fármacos antiepilépticos (FAE) que habían fallado en procedimientos de desconexión, estimulación del
el control de las CE, la frecuencia de CE y otros aspectos nervio vago o estimulación cerebral profunda.
relacionados con el tiempo. De hecho, se venían utilizan- d) Existe comorbilidad psicológica y/o psiquiátrica.
do indistintamente términos como epilepsia intratable, in- e) Existe duda diagnóstica en cuanto a la etiología o al
controlable, de difícil control, resistente a tratamiento far- síndrome epiléptico.
macológico o ERF. La diversidad en la terminología y el f) Motivación del paciente para aceptar procedimientos
hecho de que muchas veces no fueron definidos los cri- de evaluación prequirúrgica, la intervención y el
terios específicos para conceptualizar la ERF complica la seguimiento.
comparación de estudios y series, de manera que se han g) No es contraindicación la edad o discapacidad y
obtenido conclusiones incompletas sobre la epidemiolo- patología psiquiátrica, sin embargo debe analizarse
gía, diagnóstico, manejo y tratamiento de la ERF. De ahí de manera individual11.
que la ILAE urgió a consensuar con expertos una defini-
ción bien estructurada y utilizable tanto en la clínica diaria
¿Cuáles son las características de los
como en investigación científica. Así, se definió la ERF
pacientes que se someten a tratamiento
como la falla sostenida o ausencia de libertad de CE a
quirúrgico?
pesar de intentos adecuados con al menos dos FAE de
primera línea, bien tolerados y con posología apropiada, Los pacientes que deben ser sometidos a cirugía de
ya sea en monoterapia o en combinación (ILAE, 2010)5. epilepsia son: a) los que tienen CE refractarias al trata-
A su vez, la libertad o suspensión sostenida de las CE se miento; b) sujetos físicamente incapacitados por sus
definió como la desaparición de las crisis durante un mí- crisis refractarias, y c) pacientes que tienen una epilep-
nimo de doce meses, o bien durante un periodo tres ve- sia focal refractaria, esto aunado a que tengan un bajo
ces mayor al periodo más largo libre de CE5. Esta defini- riesgo de morbilidad y un potencial de rehabilitación e
ción puede ser usada tanto para justificar una evaluación integración social. Un ensayo controlado aleatorizado ha
completa en un centro de epilepsia, como para una valo- demostrado la superioridad de la cirugía sobre conti-
ración de cirugía de epilepsia o para el diseño de ensayos nuar con el tratamiento farmacológico en pacientes con
aleatorizados con FAE u otros fines de investigación, es- ELT refractaria. Ochenta pacientes con esclerosis del
tribando su importancia en favorecer la conexión entre lóbulo temporal mesial (ELTm) se asignaron aleatoria-
clínicos e investigadores, puesto que se utiliza un criterio mente a un grupo de tratamiento farmacológico o qui-
único, obtenido por consenso y avalado por la ILAE. rúrgico después de evaluación prequirúrgica. Los auto-
Para la consideración de pacientes a cirugía, el diag- res encontraron que el 58% de los pacientes en el grupo
nóstico de EFR en adultos debe tener al menos dos quirúrgico estuvieron libres de crisis a un año compara-
años, sin embargo, si la vida está en peligro el intervalo dos con el 8% de pacientes en el grupo de tratamiento
puede ser menor. En niños puede ser apropiado un farmacológico (p < 0.001). Los autores también encon-
periodo menor a dos años, ya que en esta etapa las traron que, comparado con el grupo de tratamiento 63
Rev Mex Neuroci. 2019;20
farmacológico, los pacientes en el grupo quirúrgico te- d) Encefalopatías epilépticas y enfermedad multifocal
nían mejor calidad de vida en términos de empleo y como el síndrome de Lennox-Gastaut.
asistencia escolar. Además, reportaron un paciente con Pacientes que requieren estudios de imagen funcional/
muerte inesperada en el grupo farmacológico y ninguno mapeo y/o estudios invasivos:
de estos casos en el grupo quirúrgico2. La cirugía de a) Patologías duales en las que existan datos discordan-
epilepsia puede ser potencialmente curativa cuando se tes electroclínicos, esclerosis mesial temporal bilateral,
reseca una lesión o la ZE por completo; en otras oca- lesiones epileptógenas mal circunscritas, malformacio-
siones solamente logrará ser paliativa, como es el caso nes del desarrollo cortical con imagen de RM normal
de la aplicación de la estimulación profunda cerebral o o que se encuentren cerca de áreas elocuentes.
la callosotomía para las crisis atónicas del paciente con
síndrome de Lennox-Gastaut. Es curativa potencialmen-
¿Cuáles son las principales modalidades
te cuando se reseca un tumor cerebral primario, una
de tratamiento quirúrgico?
malformación vascular, una malformación del desarrollo
cortical o esclerosis temporal mesial18. Hay técnicas resectivas que consisten en resecar la
La cirugía de epilepsia extratemporal, mucho menos zona epileptogénica sin producir déficit funcional signifi-
frecuente en las series quirúrgicas, representa un gran cativo y técnicas no resectivas o de desconexión y palia-
reto, pues requiere frecuentemente evaluación por medio tivas3. Los procedimientos más frecuentes son las resec-
de otros métodos de imagenología multimodales o mo- ciones del lóbulo temporal, resecciones extratemporales,
nitoreo invasivo. Dado que las áreas epileptogénicas son procedimientos multilobares, lesionectomía, hemisferec-
frecuentemente más difusas, existe mayor rapidez o ex- tomías, callosotomías y resecciones transpiales7:
tensión en la propagación de las crisis y/o superposición - Resección temporal anterior o lobectomía anteromedial.
con áreas elocuentes, frecuentemente se requiere moni- Es el procedimiento más practicado, consiste en la re-
toreo invasivo para la localización de la ZE19. No existe sección de estructuras temporales mediales (amígdala,
evidencia suficiente para dar una recomendación defini- hipocampo y giro parahipocampal) y hasta 6 cm de
tiva sobre la cirugía en pacientes con epilepsia extratem- corteza temporal anterior en el hemisferio no dominante
poral no lesional o sintomática a lesiones mal circunscritas. y hasta 4.5 cm en hemisferio dominante. Para evitar
En el metaanálisis de Téllez11 se reporta una tasa de li- secuelas neuropsicológicas y cuadrantopsia superior,
bertad de crisis del 60 y el 35% en epilepsia extratem- se limita la resección del lóbulo temporal anterior.
poral lesional y no lesional, respectivamente. - Lesionectomía. Indicada en casos de epilepsia neo-
cortical con lesión única circunscrita en los que es
habitual que la zona epileptógena se encuentre
¿Qué síndromes epilépticos deben ser
situada en la proximidad de la lesión estructural, per-
manejados mediante cirugía?
mitiendo mejores resultados quirúrgicos y de control
Existen síndromes que deben ser manejados me- de CE. Consiste en la resección selectiva de la lesión
diante cirugía: estructural epileptogénica (ciertos tipos de displasia
a) Epilepsia temporal mesial. cortical focal, cavernomas, gliosis circunscritas y tu-
b) Epilepsia neocortical con lesión única circunscrita mores del desarrollo como tumor neuroepitelial di-
sin afectación de áreas elocuentes. sembrioplásico, gangliogliomas y algunos gliomas de
c) Síndromes hemisféricos epilépticos, como hemimega- bajo grado). En algunos casos, el área epileptogénica
lencefalia, síndrome Sturge-Weber, encefalitis de Ras- puede extenderse más allá de la lesión visible y se
mussen y otras lesiones hemisféricas unilaterales. puede requerir de estudio electroencefalograma
Pacientes que generalmente no requieren estudios (EEG) invasivo para localizar y determinar su exten-
invasivos: sión y mejorar los resultados de la cirugía.
a) Epilepsia mesial temporal asociada a esclerosis del - Resecciones neocorticales. Incluyen lesiones corti-
hipocampo. cales únicas o multilobares. Este tipo de cirugía re-
b) Lesiones epileptógenas circunscritas, incluyendo neo- quiere de electrocorticografía para delimitar la exten-
plasia benigna: ganglioma, tumor disembrioplásico neu- sión del área epileptógena.
roepitelial, astrocitoma de bajo grado, oligodendroglio- - Hemisferectomía funcional. Ha sustituido a la hemisfe-
ma, malformaciones vasculares, cicatrices atróficas. rectomía anatómica por el riesgo de hemosiderosis
c) Lesiones hemisféricas, epilepsia hemiplejia hemi- cerebral y sangrado postoperatorio. Consiste en la des-
convulsiva como síndrome de Sturge-Weber, ence- conexión total del hemisferio con resección limitada del
64 falitis de Rasmussen, hemimegalencefalia. tejido cerebral. Se utiliza en pacientes con daño
M. Ruiz-García, et al.: Evaluación prequirúrgica en epilepsia refractaria
hemisférico severo con CE motoras refractarias y de con base en la historia y revisión se podrá establecer o
etiología diversa congénita o posnatal. Las causas pue- confirmar el diagnóstico de ER.
den ser trastornos del desarrollo cerebral como hemi- - EEG seriados y vídeo-EEG consistentes y compati-
megalencefalias, secuelas de evento vascular perina- bles mediante monitorización con electrodos de
tal, enfermedad autoinmue progresiva (como la superficie.
encefalitis de Rasmussen), síndrome de Sturge-Weber, - RM cerebral de alta resolución que identifique la ana-
y secuelas de trauma craneoencefálico, entre otros. tomía y lesión estructural. Se recomienda realizarla
- Callosotomía. Procedimiento de desconexión paliati- en equipos de resonancia de 1.5 a 3.0 Tesla, con
vo que consiste en la sección del cuerpo calloso para secuencias FLAIR para identificar displasias cortica-
prevenir la propagación interhemisférica de las des- les, además de tractografía para identificar el asa de
cargas y así evitar su generalización. Está indicada Meyer y evitar cuadrantopsia posquirúrgica en ciru-
en epilepsias graves con CE de caída brusca o ata- gías de lóbulo temporal. En caso de requerir identifi-
ques de caída (drop attacks). cación del hemisferio verbal dominante puede reali-
- Transección subpial múltiple. Procedimiento que se reser- zarse prueba de Wada o bien resonancia funcional.
va para los casos en que la ZE no puede ser resecada - Evaluación neuropsicológica o de desarrollo. Permite
por su proximidad con áreas de corteza elocuente. Con establecer la posible lateralización y localización de
frecuencia, se realiza asociada a resección cortical. la ZE y determinar la situación cognitiva prequirúrgica
- Otras técnicas. Radiocirugía esterotáctica, estimula- para poder anticipar posibles secuelas cognitivas.
ción del nervio vago, estimulación del trigémino y - Evaluación psiquiátrica en la que se evalúen las co-
estimulación cerebral profunda2,20. morbilidades, expectativas del paciente sobre la ci-
rugía y la calidad de vida.
En 2006, la subcomisión de cirugía de epilepsia pediá-
¿Cuáles son los estudios clínicos y
trica de la ILAE concluyó que se requiere EEG de super-
paraclínicos mínimos necesarios en la
ficie que incluya sueño, RM cerebral con protocolo espe-
evaluación prequirúrgica?
cífico para epilepsia y valoración neuropsicológica. El
La fase 1 de evaluación o evaluación no invasiva vídeo-EEG de superficie de 12-24 horas debe registrar al
requiere (como mínimo): menos un evento paroxístico. Deberá de realizarse tam-
- Evaluación clínica extensa con revisión de historia clí- bién RM funcional (si el caso lo permite)6.
nica y estudios previos. Se debe hacer énfasis en fac-
tores pronósticos asociados relevantes, el inicio y evo-
¿Cuáles son las principales
lución del padecimiento, la semiología de las crisis a lo
complicaciones de epilepsia refractaria a
largo de la enfermedad, particularmente los últimos 12
tratamiento farmacológico?
meses, frecuencia, intensidad, duración, aura, factores
asociados desencadenantes (estrés emocional, priva- Se ha documentado una tasa de mortalidad dos a
ción de sueño, menstruación), medicamentos, dosis, tres veces más elevada en la población con epilepsia.
combinaciones, efectos secundarios, afectación de la Esta circunstancia es aún más crítica en el subgrupo
memoria y el lenguaje, deterioro cognitivo y comorbili- de pacientes con ERF en donde la tasa de mortalidad
dad psiquiátrica. De ser posible, se deberá llevar a cabo estandarizada se ha calculado en 4.69, es decir hasta
la revisión exhaustiva de estudios previos y/o registros aproximadamente 5 veces más elevada que en la po-
hospitalarios, por ejemplo, encontrar zonas de actividad blación general. Además, una gran proporción de las
o descargas epilépticas en los primeros estudios de muertes en este grupo de pacientes están relacionadas
EEG del paciente tendrá valor lateralizante o focalizante. directamente con epilepsia, incluyendo la muerte súbita
Una gran cantidad de pacientes referidos a los centros inesperada. Por otro lado, se ha relacionado la cirugía
de cirugía de epilepsia presentan pseudorresistencia al de epilepsia (cuando es exitosa en el control de las
tratamiento. Las causas más comunes incluyen un diag- crisis) con una disminución en el riesgo de mortalidad
nóstico incorrecto, tratamiento con fármacos o medica- relacionada con epilepsia21.
mentos no indicados para el tipo de crisis o con dosis La ER está asociada a lesiones no fatales como trau-
insuficientes o inadecuadas, y aspectos «irresponsa- matismo craneal, quemaduras, fracturas, accidentes la-
bles» del estilo de vida del paciente. En primer lugar, se borales o recreativos, e incluso en actividades de la vida
debe asegurar que las crisis que presenta el paciente diaria entre otras. También está asociada a discapaci-
efectivamente sean CE, es decir, conformar el diagnós- dad y baja calidad de vida, ya que puede ocasionar bajo
tico de epilepsia. Subsecuentemente y de forma ideal rendimiento académico, declive cognitivo y aislamiento 65
Rev Mex Neuroci. 2019;20
social. Las tasas de empleo, matrimonio y fertilidad se La monitorización con vídeo‑EEG con electrodos II
encuentran considerablemente disminuidas en los pa- intracraneales es un procedimiento seguro que se
cientes con CE mal controladas2. asocia a una mínima tasa de morbilidad
permanente y/o mortalidad.
Además, la mayoría de los pacientes con ERF tienen
El riesgo de complicación es menor con electrodos III
restricciones en la vida cotidiana como lo es conducir profundos que con mallas subdurales.
vehículos de motor. Las complicaciones de la ER pueden Cuando se utilizan electrodos subdurales, el riesgo II
originarse tanto por la combinación de los efectos de las de complicaciones aumenta con el número de
electrodos.
CE recurrentes, como por la toxicidad medicamentosa y
CE: crisis epilépticas; EEG: electroencefalograma; EFR: epilepsia refractaria a los
otros factores psicológicos asociados que incluyen de- fármacos; ELT: epilepsia del lóbulo temporal; ILAE: Liga Internacional Contra la
Epilepsia; RM: resonancia magnética.
presión, ansiedad, psicosis y dependencia excesiva del
cuidador9. Además, de los costos directo e indirecto de
las CE, la mayoría de los enfermos son referidos más de Bibliografía
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66
Revista Mexicana de Neurociencia
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resumen
La decisión de continuar o retirar los fármacos antiepilépticos (FAE) debe ser tomada en conjunto por el paciente, la familia
y/o los cuidadores y el médico especialista, después de una amplia información y discusión de los riesgos y beneficios de
su retirada. El paciente y los familiares deben comprender que hay un riesgo de recurrencia de crisis con y sin FAE y se
debe tomar en cuenta el tipo de epilepsia, el pronóstico de esta y el estilo de vida del paciente. El retiro debe ser bajo la
supervisión de un especialista (neurólogo clínico) y se considerará cuando se hayan cumplido por los menos dos años sin
crisis. El tratamiento será retirado de manera gradual en un lapso de al menos 2-3 meses y se retirarán los antiepilépticos
de uno por uno. El retiro de benzodiacepinas y barbitúricos será más lento, en no menos de 6 meses o más. Se deberá
tener un acuerdo de que en caso de recaída de crisis se regresará a la última dosis previa a la dosis en la cual se presen-
tó la recaída y se solicitará valoración por el especialista.
67
Rev Mex Neuroci. 2019;20
¿Cuánto tiempo debe estar el paciente ¿Cuáles son los factores de riesgo para
sin presentar crisis epilépticas para recurrencias de crisis epilépticas después
considerar suspender los antiepilépticos? de suspendido el antiepiléptico en
Desde 1996 la Academia Americana de Neurología
pacientes pediátricos?
propuso una guía para la suspensión de antiepilépticos - Crisis generalizadas no motoras tipo ausencias: 20-
en pacientes libres de crisis epilépticas, con los si- 30% de recaída.
guientes criterios: libre de crisis tras 2-5 años de trata- - Crisis focal: 44% de recaída. Las crisis focales con
miento, un solo tipo de epilepsia, exploración neuroló- consciencia disminuida tienen mayor riesgo de
gica normal y un electroencefalograma (EEG) normal1. recaída.
Hay muy pocos cambios al respecto de la propuesta - Epilepsia mioclónica juvenil: recurre en el 33-78%,
antes descrita. Existen muchos trabajos prospectivos solo el 2.5-26% pueden suprimir el tratamiento.
y varios metaanálisis al respecto, y no hay un consenso - Síndrome de West, Lennox-Gastaut y Dravet tienen
uniforme con respecto al tiempo que un paciente debe alto riesgo de recurrencia.
estar en remisión antes de suspender el tratamiento y Otros factores:
en diversos estudios se propone desde uno hasta cin- - Epilepsias sintomáticas: 41-42% de riesgo.
co años de remisión2-8. El riesgo de recurrencia es - Anomalías neurológicas presentes en el
mayor cuando el periodo libre de crisis epilépticas an- nacimiento.
tes de la supresión de la medicación es menor de dos - Cinco crisis por año en promedio: recaída del 68%.
años que cuando es superior a este tiempo9. En pa- - Crisis de duración prolongada.
cientes libres de crisis durante dos años o más, el - Antecedente de crisis febriles con riesgo de recaída
riesgo de recurrencia es tanto menor cuanto mayor es
dos veces mayor.
el periodo libre de crisis epilépticas antes de suspender
- Larga duración de la epilepsia antes de la remisión.
la medicación. Así mismo, el riesgo de recurrencia es
- Edad de inicio de la epilepsia menor a 2 años y ma-
menor en pacientes que no presentaron crisis después
yor a 12 años.
de iniciado el tratamiento con antiepilépticos2.
- Diez crisis o más antes de la remisión.
Varios estudios han demostrado que uno de cada
- Retraso en el neurodesarrollo, coeficiente intelectual
tres pacientes presenta una recaída dentro de un pe-
(CI) menor a 70.
riodo de dos años después de la retirada de antiepi-
- EEG con actividad epileptiforme antes del retiro.
lépticos. El riesgo de recurrencia de crisis en el mismo
- Menos de dos años sin crisis10.
periodo de tiempo es dos o tres veces la observada
Se tienen pocos estudios que demuestren que el
en pacientes que continúan con antiepilépticos. La
sexo femenino y un antecedente familiar de epilepsia
revisión Cochrane 201510 de estudios aleatorizados
controlados sobre el retiro de antiepilépticos, se refiere son factores de riesgo aumentado para recaída13-19.
a «retiro temprano» cuando este ocurre con menos de Recomendaciones ante factores de riesgo Grado de
de recurrencia de crisis epilépticas en recomendación
2 años de tratamiento y «retiro tardío» cuando ocurre niños
con más de 2 años de tratamiento. El periodo libre de
Se pueden suspender los antiepilépticos B
crisis en niños para considerar la retirada de antiepi- en caso de epilepsia focal y la mayoría de
lépticos puede ser considerablemente corto con res- las epilepsias generalizadas genéticas.
pecto al de los adultos y depende del síndrome epi- Evaluar el no suspender el tratamiento en
epilepsias generalizadas sintomáticas o de
léptico. Esto es cierto para aquellos casos con causa desconocida, epilepsia mioclónica
evolución favorable, como la epilepsia benigna de la juvenil y epilepsia parcial sintomática,
infancia y la epilepsia rolándica11. En estos casos, el debido a su alto porcentaje de recaída.
68
M. del C. Loy-Gerala, et al.: Suspensión del tratamiento crónico con antiepilépticos
del 12%, y de estos un 30% no consiguió quedar libre Tabla 1. Factores pronósticos de recidiva después de
de crisis de nuevo al reintroducir la medicación29. cirugía de epilepsia
Buen pronóstico Mal pronóstico
Recomendación Grado de recomendación y
nivel de evidencia Cirugía a edad temprana Cirugía después de los 30 años
Se recomienda considerar la Nivel de evidencia II Esclerosis hipocampal Epilepsia de larga evolución
retirada de FAE en pacientes Grado de recomendación B
postoperados de cirugía de Lobectomía temporal Estudio anatomopatológico
epilepsia después de 1‑2 años anterior normal
libres de crisis, con factores de
buen pronóstico. Libre de crisis 1‑2 años Resecciones neocorticales
posterior a cirugía
En pacientes con factores de Nivel de evidencia II
mal pronóstico, libres de crisis Grado de recomendación C
durante 1‑2 años tras cirugía Recomendación Grado de recomendación y
de epilepsia no se recomienda nivel de evidencia
el retiro de los FAE.
En pacientes libres de crisis Nivel de evidencia I
con actividad paroxística en Grado de recomendación A
¿Cuál es la utilidad del el EEG y otros factores de
riesgo no se recomienda el
electroencefalograma para decidir el retiro de los FAE por un alto
retiro de los antiepilépticos? riesgo de recurrencia.
216 niños que valoraba periodos de 4-6 semanas vs. ¿Cuáles son los beneficios de retirar los
retiro de FAE en 4 a 6 meses tampoco se encontraron antiepilépticos?
diferencias significativas en el RR. Por lo anterior, re-
Los antiepilépticos están relacionados con efectos
comendamos un retiro gradual del FAE en un lapso
adversos a largo plazo, y que pueden incluir alteracio-
de 4 a 6 meses35,36.
nes cognitivas y conductuales. La suspensión de an-
tiepilépticos puede ser de beneficio para personas con
Recomendación Grado de recomendación y nivel
de evidencia remisión de las crisis por largo tiempo si el beneficio
de suspender el tratamiento es mayor que las altera-
Se recomienda un retiro Nivel de evidencia 2
gradual de FAE en un Grado de recomendación: ciones que pudieran causar los antiepilépticos.
lapso de 4 a 6 meses. consenso PPE Algunos de estos efectos son reducción de atención,
alteraciones en la memoria y estado de ánimo y de-
presión; aunque sean leves pueden causar problemas
¿Cuál es el riesgo de retirar los en las actividades diarias, con la consecuente afecta-
antiepilépticos, además de la recurrencia? ción en la calidad de vida. Su empleo diario y de ma-
Además de los riesgos de recurrencia, deben tener- nera crónica ofrece otros factores de riesgo como la
se en cuenta otros factores: riesgo de lesión física o teratogénesis, posibilidad de infertilidad en varones,
muerte, calidad de vida, problemas sociales y psicoló- interacción medicamentosa y toxicidad a largo plazo, y
gicos. Se debe considerar siempre el riesgo de perder pseudodemencia como se presenta con fenitoína, in-
la licencia de conducir o el empleo, siendo esto deter- cluso a dosis terapéuticas. Por otro lado, la recurrencia
minante en algunos adultos1,37. de crisis puede ser devastadora también desde el pun-
En un estudio prospectivo se encontró que des- to de vista emocional, y en la vida social se presenta
pués del retiro de los antiepilépticos y recaída de el riesgo de pérdida del trabajo y autonomía, sobre
todo para obtener licencia de manejo1.
crisis epilépticas no se consideró que existe un ries-
El empleo de antiepilépticos implica un gasto conti-
go elevado de crisis epilépticas resistentes a trata-
nuo económico para los individuos y sus familias, así
miento. Este riesgo corresponde a un 1%, compara-
como para el sistema público de salud cuando se ad-
do con el 97% que remite una vez reiniciado el
ministra de manera innecesaria (World Health Organi-
tratamiento. En una revisión del 2005 se reportó
zation, 2012). Por lo tanto, cuando la epilepsia está en
epilepsia refractaria al tratamiento una vez que se
remisión, el retiro de antiepilépticos puede favorecer la
había retirado previamente en el 19% de los pacien-
calidad de vida17.
tes, lo cual se asoció más a pacientes con etiología
La función cognitiva en general mejora. En un estu-
sintomática, localización de la epilepsia y explora-
dio prospectivo con placebo controlado, doble ciego de
ción neurológica anormal. En algunos pacientes con
139 pacientes con al menos dos años libre de crisis se
epilepsia controlada y comorbilidad asociada, esta les aplicó pruebas neuropsicológicas antes y después
puede incrementarse con el retiro de antiepilépticos, del retiro de tratamiento, encontrándose mayor desem-
ya que el ácido valproico y la lamotrigina están indi- peño en las pruebas tras el retiro de medicamentos.
cados en la estabilización del estado de ánimo como También se encontró menor depresión e irritabilidad al
en el trastorno bipolar, así como el topiramato se retirar el medicamento22.
emplea también como tratamiento profiláctico de la En un estudio retrospectivo de 766 pacientes meno-
migraña17,37. res de 18 años con valoraciones neuropsicológicas pre
La recaída de crisis epilépticas tras el retiro del tra- y posquirúrgicas con al menos un año de retiro del
tamiento puede traer una repercusión psicosocial y antiepiléptico, se observó que el retiro de fenobarbital
efectos financieros muy importantes. Dependiendo de y primidona se asoció con un aumento en el CI de 10
la legislación del lugar donde radique el paciente, esta o más puntos. El hecho de disminuir la dosis de antiepi-
situación indica que se estará restringido para manejar léptico y el retiro completo del medicamento fue predic-
por un lapso de 3 a 12 meses, además del mayor ries- tivo de mejores resultados en las pruebas psicométri-
go en su trabajo al presentar una crisis epiléptica y cas en comparación con los niños que persistieron con
la repercusión en su calidad de vida y el estigma su esquema antiepiléptico previo a la cirugía. Se obser-
social, ya que las actividades cotidianas se pueden ver vó que la memoria verbal se desarrolló mejor en niños
modificadas22. a quienes se les retiró el tratamiento. Estos efectos
71
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