Casos Clinicos de Bacterias
Casos Clinicos de Bacterias
Casos Clinicos de Bacterias
Paciente varón de 75 años. Entre los antecedentes de interés destacaba el hecho de padecer
diabetes mellitus insulinodependiente y presentar infecciones urinarias de repetición. En el
caso que nos ocupa, la orina del paciente fue remitida por presentar síntomas de infección
de tracto urinario de vías bajas (ligera disuria y polaquiuria). El estudio de orina ofreció los
siguientes datos; leucocitos 500/µl, proteínas 25 mg/dl, glucosa 100 mg/dl, sangre 10/µl. El
resto de los parámetros fue negativo (nitritos, cetonas, bilirrubina) o normal (pH: 5,
densidad: 1.020, urobilinógeno). La observación del sedimento urinario demostró más de
100 leucocitos/campo, hematíes (1-5/campo) y flora bacteriana, y los resultados del estudio
bioquímico de orina simple fueron: creatinina 68,5 mg/dl, microalbuminuria 4,9 mg/dl,
cociente albúmina/creatinina orina simple, 71,53 µg/mg creatinina.
Síntomas Iniciales:
• Astenia.
• Adinamia.
• Anorexia.
• Odinofagia.
• Dolor al respirar.
Signos:
• Fiebre
• Faringe hiperémica
Valoración médica:
• Fiebre: 38.5 grados Centígrados
• Ausencia de tos, escurrimiento nasal y conjuntivitis.
• Lengua blanquecina.
• Garganta Irritada.
• Amígdalas aumentadas de tamaño con exudado blanquecino.
• Petequias en el paladar blando.
• Adenopatías submaxilares sensibles.
• Abdomen: blando, depresible e indoloro.
• Hígado normal.
• Bazo no se palpa.
• Leve cefalea
Exámenes
• Muestra: Se toma frotando el escobillón de alginato cálcico, de rayón o de
dacrón en la pared posterior de la faringe y en las amígdalas (idealmente la zona
más hiperémica, pero sin exudado), evitando la contaminación de la muestra con
saliva o con el resto de la mucosa oral, para un óptimo mantenimiento de los
microorganismos deben incluirse en medio de transporte.
• Cultivo: El cultivo de muestra faríngea en medio de agar sangre de carnero,
realizando siembra por agotamiento en la superficie, en atmósfera convencional
a 35-37 ºC durante 18-24 h, reincubando hasta las 48 h los cultivos negativos.
Resultado: Colonias amplias en forma de cúpula de color griseo con un halo de
beta hemólisis.
• Microscopía: Tinción de Gram positiva, observándose cocos en cadenas.
• Prueba de diagnóstico rápido (PYR): Positiva si el reactivo se torna rosado.
• Otras pruebas: Catalasa negativa comprobándose con la ausencia de
producción de oxígeno a partir de agua oxigenada al 3% y sensibilidad a la
bacitracina positiva tras colocar discos de 0,04 U en resiembra en medio de Agar
sangre de carnero, donde cualquier halo de inhibición se considera valorable.
RESPUESTA
Faringoamigdalitis por Estreptococos Pyogenes
Se llega a la conclusión de que se trata de ese agente etiológico por las siguientes
características:
1. Clínica: Fiebre, ausencia de tos e irritación en otras mucosas, lengua con una
capa blanquecina, garganta irritada y amígdalas con exudado blanquecino,
adenopatías y petequias en paladar blando.
2. Criterios de Centor ≥ 4 que significa que se deben realizar estudios
bacteriológicos con sospecha de faringoamigdalitis bacteriana.
3. Tinción Gram positiva observándose cocos en cadenas: Nos indica
Estreptococos
4. Crecimiento en agar sangre carnero con colonias con halo de beta hemólisis: Nos
indica que es un Estreptococo beta hemolítico.
5. Prueba catalasa negativa: Corroboramos que se trata de Estreptococos
Pyogenes.
6. Sensibilidad a la bacitracina positiva: Corroboramos que se trata de
Estreptococos Pyogenes y su sensibilidad antibiótica.
Historia clínica
Paciente masculino, 23 años de edad, soltero, bisexual, mesero de un bar nocturno. Indicó
antecedentes de haber sufrido “purgación” en dos ocasiones y “crestas del pene”, tratadas por
médico general. Casi nunca usaba del preservativo antes del coito. Cuatro días antes de acudir
a la consulta, tuvo coito con pareja femenina nueva y también con la novia habitual hace 15
días. Inició su padecimiento con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario y producción
de un exudado purulento abundante. Al cuarto día de la enfermedad, presentó artralgias en
codos y articulaciones de los dedos, acompañadas de enrojecimiento e inflamación de la
sinovial y periarticular. Al quinto día, tuvo fiebre y se añadió la dermatosis pápulo-pustulosa,
se contaron sólo 12 lesiones cutáneas concentradas sobre las extremidades acrales (dedos de
las manos) y alrededor de las articulaciones. Algunas pocas de las pústulas evolucionaron,
formándose lesiones purpúricas con necrosis hemorrágica. A la exploración física la
secreción uretral opaca, blanco-amarillenta, se incrementaba tras la “ordeña uretral”; eritema
del meato urinario y edema peneano moderado, sin adenomegalia inguinocrural. Al 7mo día,
el dolor se intensificó particularmente en articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas
y las muñecas, hubo derrame sinovial leve de la rodilla izquierda. En razón del agravamiento
el enfermo fue hospitalizado. La temperatura 37.90 C, pulso 80 min, PA 140/80. La biometría
de ingreso: hematócrito 46.0; leucocitos 15,000 mL, neutrófilos 60, formas en banda 25 por
ciento; plaquetas 73,000 por mm3, velocidad de sedimentación eritrocitaria 112. Las
seropruebas para virus de la hepatitis B – C y virus de la inmunodeficiencia humana
resultaron negativas, el líquido articular resultó positivo para Neisseria gonorrhoeae. Los
factores del complemento C3 73 mg/mL y C4 22 mg/mL dentro de límites normales, sin
embargo, el complemento hemolítico total fue menor de 10U/mL (normal 50 – 100 U/ mL).
Las proteínas séricas totales 6.7 g/dL, la creatinina 1.6 mg/ mL. No hubo soplos cardiacos
anormales, la exploración neurológica sin alteraciones patológicas.
Diagnóstico diferencial
En los varones, la uretritis suele ser causada por Trichomonosis vaginalis o Candida albicans,
sin embargo, en los países industrializados se ha descrito la endemia- epidemia de uretritis
no gonocócica: en comparación a la GN clásica tiene periodo de incubación más largo, el
comienzo es menos agudo, el exudado uretral es mucoide y a menudo escaso, la disuria leve
(hormigueo uretral), aunque muchas infecciones permanecen subclínicas. Los agentes
causales encontrados más frecuentemente son Ureaplasma urealyticum y menos
comúnmente el virus del herpes simple tipo II.
Epidemiología
El epidemiólogo local en colaboración con el médico familiar hizo la notificación del caso a
los Servicios de Salud. Se dieron a la tarea de localizar y entrevistar, por separado, a los dos
contactos sexuales del enfermo. Se realizó un cultivo en medio Thayer Martin modificado
con muestras del paciente y sus dos parejas. El cultivo cérvico-uretral de la pareja habitual
resultó negativo, pero al explorar la pareja nueva, se observó la cervicitis mucopurulenta.
Con la tinción de Gram del exudado uretral, se observaron polimorfonucleares neutrófilos
con diplococos intracelulares gramnegativos. En el cultivo del enfermo y de su pareja nueva
se aisló una cepa de NG oxidada negativa resistente a penicilina, sulfas y espectinomicetina.
En los hombres, la uretritis gonocócica cursa asintomática en la tercera parte de los casos
diagnosticados por cultivo, en fase crónica y cuando no es tratada suele complicarse con
prostatitis, epididimitis, estenosis uretral y de los conductos deferentes, aparte del riesgo de
esterilidad y azoospermia.
Respuesta
Palabras claves
Disuria: Dolor o ardor al miccionar.
Polaquiuria: Aumento anormal en el número de micciones.
Artralgias: Dolor en una o más articulaciones.
Estenosis: estrechez o estrechamiento de un orificio o conducto.
Azoospermia: Ausencia total de esperma en el fluido eyaculado durante el orgasmo
(semen).
Caso Clínico 4
El caso clínico presentado por la Dra Magdalena García se
trata de un paciente de 59 años con síntomas de fiebre, dolor
en la pierna y aparición de un soplo aórtico no conocido
previamente. El paciente no tiene alergias medicamentosas
conocidas, es fumador (1 paquete al día).
El primer resultado fue de una bacteria de tipo coco gram positivo, anaerobio, facultativo,
alfa hemolítico y con habitual presencia en cavidad oral, siendo probablemente la bacteria
responsable de un mayor porcentaje de caries. Se clasifica dentro del grupo viridans.
Dado que se trata de una bacteria potencialmente responsable de endocarditis (el grupo
viridans es causa etiológica de hasta un 18.4% de endocarditis comunitarias) procedimos
a realizar una ecocardiografía y una ecografía de la pierna afectada.
Diagnóstico
Endocarditis por Streptococcus mutans sobre válvula nativa
Diagnóstico diferencial
Endocarditis por estafilococo, ya que también es alfa hemolítico coco gram positivo,
anaerobio, facultativo sin embargo se descarta al ver al microscopio.
CASO CLINICO 5
Se mantuvo con una diuresis aceptable pero comenzó, al tercer día, con distensión
abdominal y aumento de la pérdida de sangre por las deposiciones. La
ultrasonografía mostró una pared colónica muy engrosada con contenido
probablemente hemático y pequeña cantidad de líquido libre. El enema con
contraste mostró un lumen de colon disminuido en forma difusa con paredes
gruesas, irregulares y rígidas, no observándose áreas de estenosis ni dilataciones.
Una punción abdominal mostró líquido peritoneal no infectado. Se mantuvo estable
hasta el sexto día de evolución, con ultrasonografías diarias por su distensión
abdominal creciente y al noveno día presentó coagulación intravascular diseminada.
Un tacto rectal mostró una zona estenótica a 7 cm del ano. Un enema con hypa que
reveló una estenosis homogénea con paredes acartonadas del intestino grueso sin
signos de rotura. Se planteó la posibilidad de colectomía pero las condiciones del
niño no lo permitieron y este falleció el día 11 de su evolución intrahospitalaria.
Caso clínico #6
Historia Clínica
Mujer de 27 años de edad, nadadora profesional. Antecedentes de infección por VIH desde
hace 10 años, con buena adherencia al tratamiento antirretroviral, tuberculosis pulmonar hace
3 años, con tratamiento específico completado y parálisis facial periférica derecha desde hace
5 años. Niega otros antecedentes médicos de relevancia.
La enfermedad inicia una semana previa al ingreso, con acúfenos en el oído derecho y,
posteriormente, otalgia progresiva del mismo lado. Dos días luego, se agrega otorrea, fiebre,
exacerbación de la desviación de la comisura labial izquierda y vesículas hemorrágicas en el
primer dedo de la mano izquierda, las cuales posteriormente se ulceran. Un día previo, la
otalgia se torna intensa y se extiende al hemicráneo del mismo lado, la otorrea cursa con
rasgos sanguinolentos, la fiebre persiste y la úlcera se necrosa, por lo que acude a Urgencias.
Pruebas realizadas
Ante la sospecha de una otitis externa maligna se solicita biometría hemática basal, estudios
de imágenes y microbiológicos. La biometría hemática arrojó leucocitosis con desviación
izquierda, trombocitopenia, anemia severa, colestasis y compromiso renal. La tomografía de
hueso temporal evidencia signos de otomastoiditis crónica reagudizada derecha,
otomastoiditis aguda izquierda, con compromiso del conducto auditivo interno, medio y
externo, al igual que signos de sinusopatía crónica reagudizada a nivel de senos maxilares,
esfenoidales y celdillas etmoidales. Las muestras de secreción de oído y de exudado de úlcera
muestran bacilos gramnegativos, no esporulados con la tinción de Gram, el cultivo muestra
colonias formadoras de pigmentos verde-amarillentos y azulados que se difunden en el agar,
dándole un olor dulce. Da positivo al examen de oxidasa pero no fermenta carbohidratos,
además da negativo a la prueba de la coagulasa. Se observa que posee capacidad mótil.
Diagnóstico diferencial
Los casos de otitis pueden referirse a varios agentes causales como Pseudomonas (el agente
más frecuente), Vibrios, Aeromonas, Plesiomonas o Staphilococcus aureus, diferenciándose
en base a diferentes pruebas como son la oxidasa, sus colonias en los medios de cultivo
utilizados, además de los específicos que puedan emplearse, la capacidad de fermentar
carbohidratos y los requerimientos para su desarrollo.
Respuesta
Los síntomas referidos corresponden a la denominada “otitis del nadador”, siendo frecuente
en personas que realizan estas actividades debido a que el principal agente causal, el bacilo
gramnegativo Pseudomona aeruginosa, se suele alojar en los medios húmedos y facilitarse
su intromisión con el rascado, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Esto es
confirmado al diferenciarse de otros posibles agentes causales por las pruebas realizadas: test
de la oxidasa (en el cual resulta positivo), no fermenta carbohidratos, es coagulasa negativo,
presenta neutropenia, su cultivo presenta los pigmentos característicos y genera el olor dulce
referente a esta bacteria. Se descartan otros posibles agentes causales como Vibrio (al usarse
el agar TCBS específico para esta bacteria), de Plesiomonas (ya que esta fermenta
carbohidratos), de Aeromonas (al requerir de Na+ para su crecimiento) y de Staphilococcus
aureus (siendo este coagulasa positivo).
NOMBRE: ANGGIE CHÒEZ BALDEÒN
CASO CLÌNICO #7
Niña de 4 años de edad que consulta por presentar, desde hace tres días, fiebre
(temperatura axilar: 38.10 C), odinofagia y, en los dos últimos días, observan además
sangre roja mezclada con la saliva.
Entre los antecedentes personales destacan: la ausencia de inmunizaciones Y un
ambiente social bajo. La madre no refiere ninguna enfermedad anterior en relación con
la actual y comenta que una hermana de esta paciente presenta unos síntomas
parecidos.
Exploración física. — Buen estado general. Afebril. Halitosis. Amígdalas hipertróficas,
con presencia de membranas úlcero-necróticas, que se extienden hacia línea media,
de color blanco-grisáceo y que sangran con facilidad al intentar desprenderlas con el
depresor; en amígdala derecha se observan además algunas vesículas. Adenopatías
submaxilares bilaterales. El resto de la exploración no muestra alteraciones
significativas.
Exámenes complementarios. —
Hematocrito, 37 %. Recuento de leucocitos,
9.000/mm. Fórmula: cayados, 5;
segmentados, 56; linfocitos, 34 y monocitos, 5
%. Reacción de Paul-Bunnell, positiva a 1/8.
En el cultivo de frotis faríngeo se desarrolló
una flora bacteriana normal sin significación
clínica; en el cultivo de un fragmento de
membrana amigdalar, por siembra en placas
de agar sangre igual que el anterior, se
desarrollan abundantes colonias de un bacilo
gram-positivo, cuyo estudio toxigénico,
mediante inoculación al cobaya, es positivo. La investigación de virus en frotis faríngeo,
por siembra en células de riñón de mono, mediante pruebas de neutralización, permite
identificar el virus del Herpes Simplex.
EN PRUEBA DE ELEK TEST.- se confirma líneas de precipitación, indicando que la
toxina producida reacciona a la antitoxina homologa (diftérica).
Discusión
Bordetella Pertussis es un bacilo gramnegativo, inmóvil, no esporulado. La infección en los
primeros 3 meses de vida produce un cuadro frecuentemente grave y ocasionalmente mortal.
Es importante recordar que la historia natural de esta enfermedad, en su fase patogénica, se
establece en tres etapas: el periodo catarral, de 7 a 14 días que se caracteriza por coriza,
estornudos, tos ligera y fiebre; el paroxístico de 4 a 6 semanas cuya tos es repetitiva y
violenta; y, el de convalecencia, después de la sexta semana del padecimiento en el cual
pueden aparecer complicaciones como bronconeumonía y otitis media.
En cuanto al diagnóstico, el cultivo de aspirado nasofaríngeo o de las secreciones
respiratorias tiene una baja sensibilidad (en torno al 20-40%), al estar sometida a numerosas
variables. Es importante la recogida correcta y el transporte inmediato de la muestra al
laboratorio. Además, existen interferencias con la flora saprófita. El periodo evolutivo de la
enfermedad, el estado vacunal y los tratamientos antimicrobianos previos a la recogida de la
muestra pueden de igual forma alterar los resultados. Hoy en día, en la fase aguda de la
infección, la PCR parece ser la prueba diagnóstica que aporta mayor sensibilidad y
especificidad.
Cultivo por aspirado nasofaríngeo, la muestra debe ser tomada con hisopo especial con
alambre flexible de alginato de calcio en etapa catarral. El hisopo se pasa por la nariz hasta
la pared de la faringe, y se deja hasta que tosa el paciente, se extrae el hisopo y se lo moja
con una gota de penicilina o cefalosporina para evitar contaminantes. La muestra así obtenida
debe sembrarse en estrías en el medio de Bordet-Gengou. Después de una incubación de 48
horas a 37 grados C. aparecen colonias lisas, relucientes, esféricas y tienden a volverse opacas
o perlinas.
En lo que respecta al caso que se presenta, es razonable pensar que la enfermedad se presentó
en este niño porque la exigua inmunidad transplacentaria no es suficiente para proteger de la
infección a un niño de tres meses, por lo que a estos niños se les considera de riesgo alto, por
lo que se sugiere el empleo de vacuna DPT acelular a partir de los dos meses de edad; de
hacerlo es conveniente señalar que un esquema incompleto, de dos dosis o una, no permiten
al niño alcanzar títulos de anticuerpos protectores para este padecimiento.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico de la tos ferina no siempre es fácil porque hay varias afecciones que pueden
desencadenar cuadros semejantes; el principal diagnóstico diferencial de esta enfermedad
corresponde al síndrome conqueluchoide, que se asocia con un cuadro clínico parecido pero
sin compromiso sistémico y además es secundario a la infección por microorganismos
distintos de B. pertussis como adenovirus, virus sincitial respiratorio, Chlamydia trachomatis
y Mycoplasma pneumoniae, entre otros. Por ese motivo, en un paciente con manifestaciones
clínicas compatibles no será posible establecer un diagnóstico de certeza en el momento de
la consulta sino que para ello habrá que esperar hasta que se demuestre el agente etiológico.
En síntesis, en el diagnóstico diferencial de la tos ferina deben tenerse en cuenta todas las
causas del síndrome conqueluchoide. Además, debe considerarse que los lactantes menores
de seis meses que presenten tos paroxística y manifestaciones clínicas respiratorias bajas,
sobre todo obstrucción bronquial difusa, pueden ser portadores de la neumonía afebril del
lactante producida por Chlamydia trachomatis, virus, micoplasmas, Ureaplasma urealyticum,
etc.
CASO CLÍNICO #11
Historia Clínica
Paciente de 5 semanas de vida, sexo masculino, lactante, proveniente de una familia de bajos
recursos, presentó tos seca cianosante y rechazo al seno materno. El paciente se encontraba
hipoactivo, somnoliento, con pobre respuesta a estímulos y con presencia de pausas
respiratorias de 5 a 10 segundos. La tos seca cianosante se presentó a los 3 días de que
comenzara a rechazar el seno materno, vómitos a los 7 días de evolución y a los 14 días
presentó mayor dificultad respiratoria.
Dentro de sus antecedentes familiares aparentemente el padre de 31 años habría cursado con
un cuadro respiratorio alto días antes del inicio de la enfermedad del paciente, mientras que
la madre de 21 años no presentaba antecedentes patológicos.
Entre otros datos importantes veremos que tiene como antecedente ser hijo de primer
embarazo, nacido por vía vaginal con peso de 2760g y talla de 49cm. Además, recibió
lactancia materna exclusiva, contaba solo con vacuna BCG al nacimiento y no presentó
ninguna patología previa.
El examen físico reveló un peso de 2700g, talla de 49cm, frecuencia cardiaca de 170
latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de 56 respiraciones/minuto, un descenso de la
saturación de oxígeno hasta 80% y que el paciente se encontraba hipoactivo, somnoliento,
con pobre respuesta a estímulos y con presencia de pausas respiratorias de 5 a 10 segundos.
El hemograma reveló hemoglobina de 13.7 g/L, leucocitos en 85.000/mm3, segmentados en
40%, linfocitos en 46%, cayados en 1%, eosinófilos en 5%, monocitos en 8%, plaquetas en
556.000.
Se le realizó una radiografía estándar de tórax, la cual mostraba un infiltrado difuso bilateral
con broncograma aéreo. Además se realizó un examen directo de aspirado nasofaríngeo con
tinción de Gram donde se observaron bacilos y cocobacilos gramnegativos.
Se realizó urocultivo el cual fue negativo para gérmenes comunes y un hemocultivo donde
se pudo observar el desarrollo de una colonia. Sin embargo, se realizó una resiembra en un
medio más especializado donde el índice de desarrollo fue muy rápido y se observaron
colonias grandes, lisas, relucientes y esféricas, con un buen índice de adaptación al medio.
También se solicitó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para llegar al diagnóstico
definitivo.
2. Exámenes
Examen físico.
Hemograma de Schilling.
Examen por imagen: Radiografía estándar de tórax.
Examen directo de aspirado nasofaríngeo con tinción de Gram
Hemocultivo.
Urocultivo.
Reacción en cadena de la polimerasa – PCR.
Cultivo en medio de Bordet-Gengou.
Hemograma de Schilling
- Hemoglobina: 13.7 g/L
- Leucocitos: 85.000/mm3
- Segmentados: 40%
- Linfocitos: 46%
- Cayados: 1%
- Eosinófilos: 5%
- Monocitos: 8%
- Plaquetas: 556.000.
Urocultivo
Fue negativo para gérmenes comunes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Infección neurológica mediada por toxinas
2. Tétanos generalizado
3. Infección de piel y partes blandas
4 Absceso en muslo derecho
5. Hipertensión arterial sistémica de alto riesgo cardiovascular según consenso
europeo
TÉTANO GENERALIZADO
AGENTE CAUSAL: CLOSTRIDIUM TETANI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
RESPUESTA AL CASO
Se verificó el caso a través de la visita médica y revisión del expediente clínico encontrando a la
paciente que concordó con caso sospechoso de meningitis por meningococo, debido a la presencia
de datos de irritación meníngea, fiebre no cuantificada, presencia de petequias iniciales en cara y
posteriormente se agregaron en tórax y extremidades superiores e inferiores.
Se verificó que a la paciente se le tomaran muestras para el laboratorio (LCR) para frotis, cultivo y
otros exámenes. Se estableció el censo nominal de contactos con base en el mecanismo de
transmisión de la Neisseria meningitidis con la revisión del expediente clínico para identificar los
lugares por donde había sido valorada la paciente, para establecer su trayectoria, así como las
personas con las que había establecido un contacto directo.
Para realizar el diagnóstico existen diferentes métodos, 6 entre los que se encuentran la punción
lumbar, cultivo de líquido cefalorraquídeo, meningococo la tinción de Gram mostró abundantes
diplococos gramnegativos intracelulares; y la tinción de tinta china fue negativa. Al siguiente día se
ratificó el resultado del frotis y se realizó detección de antígenos capsulares mediante técnica de
coaglutinación con látex para de la muestra inicial de LCR, siendo positiva para Neisseria
meningitidis del grupo A, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hemocultivos, urocultivos,
cultivos de secreciones respiratoria, nasofaríngea y de lesiones cutáneas. El PCR tiene una
especificidad de 97% y una sensibilidad de 85%, y puede utilizarse cuando otras pruebas han
resultado negativas, aun cuando exista terapia antimicrobiana previa a la punción lumbar como en
el caso de nuestra paciente. Sin embargo, para el diagnóstico utilizamos un método altamente
específico, viable y rapido14 (en menos de quince minutos está el resultado): la conglutinación para
N. meningitidis con el cual se identificó el polisacárido meningocócico con especificidad de grupo A.
Se confirmó el caso y establecimos la definición operacional de Caso Confirmado
CASO CLÍNICO 14
Autor del caso: Sebastián García Freire
Paciente de sexo femenino de 61 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial y cirrosis hepática de etiología no precisada, en control en policlínico de
gastroenterología.
Consultó por cuadro de una semana de evolución caracterizado por fiebre de predominio
nocturno, cuantificada hasta en 39°C y precedida de un día de diarrea no disentérica y
autolimitada, afirma haber consumido leche no pasteurizada.
Dada la persistencia de fiebre por más de una semana desde la primera consulta, se
hospitalizó para estudio. La paciente negó sintomatología respiratoria, digestiva y urinaria,
no tuvo otros episodios de diarrea.
Figura 1: examen directo con bacilos gram(+) no esporulados aislados y en cadenas cortas. Figura 2: cultivo en agar sangre (colonias grises) y
en medio de bilis esculina (coloración negra)
cultivo: agar sangre cordero y agar bilis-esculina, creciendo colonias pequeñas, translúcidas,
grises, catalasa (+) y en el agar con esculina presentó una coloración negruzca. Estas colonias
en agar motilidad fueron positivas.
Exámenes de laboratorio
Se realizaron exámenes de laboratorio y las pruebas serológicas mostraron lo siguiente
Hepatitis A, B, C negativo
Dengue negativo
Fiebre amarilla negativo
Brucelosis negativo
Citomegalovirus negativo
Reacción de Widal negativo
DIAGNOSTICO
Mycobacterium tuberculosis, Bacilos aerobios, grampositivos débiles y
fuertemente ácido-alcohol resistentes. Capaz de crecimiento intracelular en los
macrófagos alveolares inactivados
La tuberculosis (TB) intestinal
El diagnóstico confirmatorio se realiza:
• Observación del bacilo en la muestra histológica
• Determinando su presencia mediante reacción en cadena de la polimerasa
(pcr)
• Cultivando la muestra de tejido y que crezca la micobacteria (puede durar
hasta 2 meses).
Muchas veces se tiene únicamente la sospecha diagnóstica por la presentación
clínica, y pruebas como la proteína pura derivada (PPD) pueden ayudar a esclarecer
el diagnóstico. Asimismo, otros exámenes como el TAC y la colonoscopía pueden
ser empleados para descartar otros diagnósticos diferenciales, además, pueden
sugerir el diagnóstico, pero no lo confirman. Las alteraciones en laboratorio no son
específicas ni se pueden utilizar para el diagnóstico
Dentro de las principales patologías con las que se debe hacer diagnóstico
diferencial se encuentran:
• Carcinoma
• Amebiasis
• Enfermedad por Yersinia enterocolítica
• Enfermedad de Crohn
Aunque las características clínicas no son excluyentes, se plantea que fiebre alta (>
38.5 ºC), presencia de ascitis, pérdida de peso significativa y duración de los
síntomas de semanas a meses, orienta más a tuberculosis intestinal.
El tratamiento de la tuberculosis intestinal es el mismo esquema de tratamiento que
se utiliza para la tuberculosis pulmonar y consiste en una fase inicial de 2 meses
con rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) y una fase de
continuación con isoniazida y rifampicina por 4 a 7 meses, bajo la estrategia TAES
(tratamiento acortado estrictamente supervisado). El empleo de corticoesteroides
es controversial y se requiere aún más estudios.
Caso Clínico 18
Nombre: Pierina Gavilanes Grupo 2
Sin embargo, con estas pruebas no tenemos una respuesta para el padecimiento que presenta
la mujer, por ello por último se empleó tinción
de Gram sobre la muestra para realizar un
estudio de las estructuras de las muestras, pero
debido a que el microorganismo es muy
diminuto morfológicamente no se pudo hacer
una lectura en base a ello, pero si se pudo
concretar que el microorganismo es
gramnegativo.
Respuesta
Este caso responde a una bacteria Zoonótica,
la cual es del Genero Brucella, y especie
Melitensis. Se pudo diagnosticar a la paciente
con esta bacteria a causa a su labor como
Figura 1: Colonias en agar sangre que se presentan
criadora de ovejas, debido a que hace un año
de color blanquecino, liso y homogéneo. atrás se presentó en su lugar de trabajo una
infección bacteriana en el ganado ovino con
brucelosis, lo cual provocaba abortos espontáneos en el animal, la persona en cuestión
además de criadora es veterinaria, y al manipular las placentas de los corderos muertos, por
ello al verse expuesta por mucho tiempo, he incluso ingerir leche contaminada fueron los
medios de contagios directos.
Se comprobó también nuestras sospechas con las pruebas de titulación, en donde esta
enfermedad presenta típicamente una aglutinación típica de 1/160 para ser positivo en esta
enfermedad. Los medios de cultivo usados nos arrojaron colonias típicas del genero Brucella,
el cual se debe al antígeno O del polisacárido de la pared celular de esta bacteria.
Síntomas
La paciente presenta dolor abdominal, diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones, estas
deposiciones tienen un tono blanquecino y un olor bastante fétido. Deshidratación, apatía y
decaimiento.
Examen físico
Exámenes complementarios
Cultivo: En la placa de agar sangre, unas colonias de un bacilo gramnegativo hemolítico y oxidasa
positiva, y en el agar MacConkey unas colonias lactosa negativa a las que se le hizo Kliger, agar
lisina-hierro y urea. Ante la posibilidad de que se tratase de una Aeromonas se inoculó un panel de
identificación y antibiograma (Wilder) y se pusieron en agar Mueller Hinton unos discos del
compuesto vibriostático para descartar también Vibrio.
Las colonias lactosa negativas fueron identificadas en el Kliger como glucosa positivas, no
productoras de gas ni de sulfhídrico, urea y lisina negativas
Se realizó un cultivo en Agar TCBS, se observan colonias de color amarillo brillante de aprox. 2-3mm
de diámetro
Hemograma: Sin presencia de eosinofilia, lo cual descarta alguna infección parasitaria. Número de
eritrocitos normal, numero bajo de leucocitos que indica posible infección viral o bacteriana
Dx:
Infección por E. coli
Salmonella typhi, shigella
Infección parasitaria, posible paludismo o malaria debido a su ubicación en zonas endémicas de
esta parasitosis
Se llegó a la conclusión de que es cólera al observar colonias amarillo brillante en el cultivo en agar
TCBS lo cual indica positivo para Vibrio cholerae.
CASO CLÍNICO #20
Lactante de sexo femenino, con 14 meses de edad, sin antecedentes mórbidos, consultó
por presentar coriza, tos, fiebre e irritabilidad dos días antes, indicándosele antipiréticos y
terapia bronco-dilatadora. Cinco días más tarde se agregó compromiso del estado general con
nauseas, vómitos y dificultad respiratoria por lo que acudió al Servicio de Emergencia, donde
se constató la fiebre (39,5º C axilar), aumento del trabajo respiratorio y una saturación de
oxígeno de 91% (con FiO2 ambiental), decidiéndose su hospitalización. Destacaba al ingreso
una FC: 196/min, FR: 56/min, decaimiento y dificultad respiratoria moderada, además de
abolición de los sonidos pulmonares en el hemitórax izquierdo con broncofonía evidente. El
resto del examen físico era normal.
Motivo de consulta:
Lesiones en genitales externos.
Enfermedad actual:
Comienza 3 días previos a la consulta con lesiones ulcerosas en surco
balanoprepucial, intensamente dolorosas, acompañadas de adenopatías
inguinales unilaterales.
Examen dermatológico:
Presenta 3 úlceras redondeadas de aproximadamente 6 mm de diámetro, de fondo
amarillento y sucio con bordes netos eritematosos ubicadas en glande y cara
interna de prepucio, malolientes, no induradas y muy dolorosas tanto
espontáneamente como a la palpación. Fimosis. A nivel inguinal derecho,
adenopatías induradas, no adheridas a planos superficiales ni profundos,
dolorosas a la palpación, sin signos evidentes de flogosis.
Exámenes complementarios:
Microscopía de campo oscuro:(-) a las 24, 48 y 72 horas. VDRL reactiva -, FTA abs
reactiva. HIV (-). Citodiagnóstico de Tzanck:(-). IFD para herpes simple: (-).
Examen bacteriológico:
OD: cocobacilos gram (-). Cultivos agar chocolate y agar sangre: desarrolla al 5º
día colonias translúcidas (cocobacilos gram -).
Pruebas diferenciales:
Factor X (+), factor V (-), catalasa (+), oxidasa (-) fermentación de azúcares (-),
beta hemólisis en agar sangre (-).
Respuesta
Según los exámenes complementarios podemos descartar VIH y los resultados del
test de Tzanck dieron negativo para herpes.
Según el examen bacteriológico podemos observar la presencia de un bacilo gram
negativo, catalasa (-), oxidasa (+) no fermentador de azúcares y la presencia del
factor X, conjunto a esto en el examen dermatológico pudimos observar úlceras
redondeadas ubicadas en glande y cara interna de prepucio lo que nos lleva a
diagnosticar Chancro Blando producido por Haemophilus Ducreyi.
Caso clínico 24
Paciente masculino de 43 años de edad, de oficio carpintero, casado con 2 hijos, originario
de Estanzuela, Residente en Coatepec.
Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo Paterno y Padre Diabéticos
Tía Materna portadora de Diabetes Mellitus tipo 2.
Padecimiento Actual
Inicia en Noviembre del 2012, posterior a cambios bruscos de temperatura, presentando
rinorrea mucohialina, hipertermia no cuantificada, tos seca siendo posteriormente
productiva, astenia, adinamia y ataque al estado general, se automedica con analgésicos,
Penicilina Procainica, 2 ámpulas, 1 cada 12 horas por 3 días y jarabe “Para la Tos” no
especificado. El paciente evoluciona hacia el empeoramiento presentando hipertermia de
39-40°C, tos productiva con expectoración sanguinolenta, taquipnea y disnea de grandes
esfuerzos por lo que acude a nuestra Unidad Médica.
A la exploración Física se encuentra paciente consiente, adelgazado, cavidad bucal seca con
franca muestra de deshidratación, Tórax con movimiento de Amplexión y Amplexación
aumentados en frecuencia pero no en amplitud, a las auscultación se encuentran múltiples
estertores subcrepitantes en regiones interescapulovertebral y subescapular derecha.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio analítico, longitudinal, retrospectivo, descriptivo de la base de datos de
expedientes de pacientes con manifestaciones nasales crónicas (rinorrea, obstrucción
nasal) sin adecuada respuesta a tratamiento convencional (amoxicilina y clavulanato
45 mg/kg vía oral) que fueron atendidos entre septiembre de 2011 y marzo de 2012,
en quienes se realizó cultivo con antibiograma de secreción nasal mediante endoscopia
antes y después del tratamiento, TAC de nariz y senos paranasales, estudios de
laboratorio (inmunoglobulinas, C-ANCAS, complemento C3-C4, VDRL, biometría
hemática, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación globular), biopsia con
estudio histopatológico y tinciones (Warthin-Starry y Ziehl Neelsen), a fin de detectar
el origen.
CONCLUSIONES
Citrobacter koseri debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de rinitis crónica,
diferenciándose de otras enfermedades como escleroma respiratorio, tuberculosis y
granulomatosis de Wegener.
RESULTADOS
Se identificaron 25 pacientes con rinitis crónica, 16 hombres y 9 mujeres, 3 niños y 22
adultos.
Resultados inmunológicos
Los estudios inmunológicos realizados, como determinación de inmunoglobulinas, C-
ANCAS y complemento C3-C4, se reportaron dentro de parámetros normales en todos
los casos.
Resultados bacteriológicos
Se identificó por cultivo alguna causa infecciosa en 16 pacientes (64%).
Se consideraron casos sin infección aquéllos con cultivos negativos o cultivo con
Staphylococcus epidermidis como único agente (considerada contaminación). Las
bacterias encontradas fueron: Staphylococcus en 6 (37.5%), Citrobacter en 4 (25%),
Streptococcus en 2 (12.5%), E. coli en 1 (6.2%), Bacillus sp en 1 (6.2%), Pseudomonas
en 1 (6.2%) y Candida en 1 (6.2%). En estos casos Citrobacter koseri se encontró en
forma aislada en 25% o como copatógeno en 75% en conjunto con Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella oxytoca y Staphylococcus aureus meticilino resistente.
Casos
Antecedentes quirúrgicos, de traumatismo nasal o ambos, con antecedente de
administración de esteroide, vasoconstrictor tópico nasal, o ambos, por tiempo
prolongado.
Paciente 1.
Paciente masculino de 20 años de edad, inició su padecimiento actual hacía 7 años con
obstrucción nasal bilateral progresiva, otalgia, plenitud aural bilateral e hipoacusia
bilateral progresiva, tuvo dos cuadros de otorrea bilateral de alivio espontáneo al
inicio de su padecimiento. Refirió, además, ronquido nocturno y respiración oral.
A la exploración física se encontró: endoscopia nasal con cornetes inferiores en ciclo,
mucosa de cornetes medios con edema cetrino polipoide, meatos medios libres sin
secreciones purulentas, ostium esfenoidal permeable, tabique íntegro, coanas con
estenosis total bilateral y acumulación de líquido cetrino, sin costras. Cavidad oral
normocrómica, orofaringe con amígdalas grado I, paladar blando inmóvil retraído
hacia la pared posterior. Otoscopia: conductos auditivos externos permeables sin
erosión, membrana timpánica izquierda íntegra, opaca, con restos hemáticos, con
retracción grado III. Membrana timpánica derecha opaca, con puntos de salida de
líquido de aspecto cetrino, no se visualizaba cadena osicular, retraída, no móvil. Weber
derecho, Rinne invertido bilateral. La laringoscopia de 70° normal, sin afectación
subglótica. En el cuello no se encontraron masas ni adenomegalias, el resto de la
exploración sin alteraciones. La TC de nariz y senos paranasales mostró densidad de
tejidos blandos que ocupaba el área V de las fosas nasales y la nasofaringe causando
estenosis bilateral de coanas. La biopsia de cornete medio izquierdo mostró
inflamación crónica submucosa con moderados eosinófilos y la biopsia de cornete
inferior izquierdo mostró inflamación crónica.
Las tinciones de Gram, Warthin-Starry, PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen fueron negativas
(con lo que se descartó escleroma respiratorio, infección micótica y tuberculosis).
El cultivo de la secreción nasal reportó Citrobacter koseri, el cultivo de la secreción del
oído derecho fue negativo. A la audiometría se encontró hipoacusia conductiva
moderada bilateral. Timpanometría con curvas B bilateral.
El diagnóstico definitivo fue de rinitis crónica con estenosis nasofaríngea adquirida
por infección por Citrobacter koseri. Con base en el antibiograma se inició tratamiento
con ciprofloxacina a dosis de 500 mg cada 12 horas vía oral durante siete días y lavados
nasales con gentamicina durante cuatro semanas, con lo que el paciente mostró
mejoría clínica. Se realizó cirugía de apertura de coanas por vía endoscópica
removiéndose la porción posterior del tabique (con reestenosis parcial) y colocación
de tubos de ventilación en T bilaterales sin complicaciones.
El cultivo nasal postratamiento mostró Staphylococcus epidermidis, por lo que se
consideró que el paciente tuvo curación bacteriológica.
CASO CLINICO # 26
Nombre: Gislayn Ponce Vanegas
Caso clínico Paciente femenino de 9 años de edad que ingresó al Servicio de Pediatría
del Hospital Materno Infantil 93 de Trinidad derivada del Hospital de la ciudad de
Santa Ana de Yacuma, por un cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por
otalgia derecha por lo cual recibió tratamiento en base a amoxicilina por 7 días, no
cediendo el cuadro, fue hospitalizada debido a que se suma al cuadro vómitos
frecuentes, mal estado general y supuración de oído derecho; luego de 8 días de
tratamiento con cefotaxima y ampicilina, el cuadro febril no remite por lo que fue
derivada a nuestro centro hospitalario.
A su ingreso, paciente en regular estado general, piel y mucosas pálidas, con signos
leves de deshidratación, desnutrida, orientada, álgica. Al examen físico se observa
secreción purulenta y mal oliente de oído derecho, membrana timpánica congestiva y
abombada en oído izquierdo, resto del examen sin particularidad. Ingresó con el
diagnóstico de otitis media supurada. Se inicia antibiótico terapia en base a amoxicilina
+ ácido clavulánico más amikacina por vía parenteral. El hemograma de ingreso con
leucocitosis de 12.800 mm3 y neutrofilia de 85%, Hb baja, VES de 75 mm, química
sanguínea normal, coproparasitológico reporta quistes de Giardia Lamblia, examen de
orina normal.
A las 48 horas se reciben los resultados de los dos hemocultivos: negativos y de
secreción de oído derecho.
Se realizó interconsulta con Otorrinolaringología, y se decide cambiar antibióticos a
ciprofloxacino endovenosa y en gotas óticas.
A las 48 horas, presenta nuevamente fiebre, vómitos, cefalea occipital, decaimiento
general, por lo cual se realiza el día 5º de internación hemograma de control que
reporta: leucocitos normales con neutrofilia, Hb 9,9; Hto 27.9, PCR +++, VES 65 mm,
líquido cefalorraquídeo con citoquímico normal y cultivo negativo.
La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sin contraste muestra imagen
compatible con absceso cerebral que fue confirmado con TAC con contraste, en la cual
se observa en los diferentes cortes, imágenes de colección rodeada por un anillo
reforzado por el contraste en región occipital que llega incluso a región frontal
siguiendo el trayecto del seno venoso sagital, por este motivo se instaura tratamiento
antibiótico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina, manitol y fenobarbital.
Neurocirugía decide que la mejor conducta es la quirúrgica, sin embargo los familiares
rechazan dicha intervención. En los días posteriores, la paciente presenta deterioro
progresivo del estado de conciencia y posterior coma con signos de aumento de la
presión intracraneal y finalmente presenta un paro cardio-respiratorio, falleciendo al
día 7º de internación.
Respuesta
Los abscesos cerebrales se pueden presentar en niños prácticamente a cualquier
edad aunque son más frecuentes entre los 4 y 8 años, representan la forma más común
de supuración dentro del cráneo y consiste en una acumulación localizada de material
purulento. Son generalmente únicos, aunque pueden ser múltiples y afectar a más de
un lóbulo, como en el caso que presentamos.
Las vías de infección son varias, entre las cuales tenemos la que se da por focos
supurativos contiguos, sobre todo infecciones que asientan en el oído, senos
paranasales, mastoides y dentales y la localización de la lesión. Proteus mirabilis es
el germen más frecuente para algunos autores en absceso de origen ótico, siendo este
el germen que encontramos en el cultivo de la secreción ótica de nuestro paciente.
La paciente del presente caso clínico manifestó cefalea, vómitos y fiebre prolongada.
Entre las complicaciones tenemos herniación del tronco cerebral por aumento de la
presión intracraneana, coma, o ventriculitis por rotura del absceso en el sistema
ventricular, concurrentes a los signos y síntomas habituales a abscesos cerebrales por
Proteus mirabilis.
Se realizaron exámenes dando los resultados de los dos hemocultivos: negativos y de
secreción de oído derecho: positivo para un agente microbiano muy móvil que nos da
el diagnostico presuntivo de Proteus mirabilis.
Se realizó un TAC, que permite la detección de la lesión desde etapas tempranas de
cerebritis, determinan el tamaño, número y localización del absceso. El análisis
muestra imagen compatible con absceso cerebral que fue confirmado a Proteus
mirabilis, en la cual se observa en los diferentes cortes, imágenes de colección rodeada
por un anillo reforzado por el contraste en región occipital que llega incluso a región
frontal siguiendo el trayecto del seno venoso sagital.
Providencia rettgeri - Caso #27
SAMANTHA RIOS GRUPO 2
CASO CLÍNICO
Paciente de 43 años, varón, diagnosticado hacía 20 años de esclerosis múltiple en
su forma crónica evolutiva, presentando importante espasticidad con imposibilidad
para caminar, precisando silla de ruedas, y con incontinencia urinaria, por lo que
utilizaba colector urinario desde hacía meses. No estaba siendo tratado
farmacológicamente por su enfermedad ni había requerido sondaje urinario o toma
de antibióticos en los últimos meses. El paciente presenta fiebre de 39ºC de 48
horas de evolución sin focalidad. La exploración física salvo el déficit neurológico
conocido y la fiebre fue normal. En las pruebas complementarias destacaba
leucocitosis (25.000 cel/mm3) con desviación izquierda (22.800 neutrófilos/mm3) y
en el análisis de orina leucocituria (500 le/microl), nitritos positivos, pH 8,0, y
abundantes cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos. El
electrocardiograma, radiografía de tórax, y ecografía abdominal fueron normales.
Al paciente se le recogieron 2 hemocultivos e ingresó con tratamiento con
amoxicilina-clavulánico intravenoso. A las pocas horas se informó que el
hemocultivo era positivo a P. rettgeri resistente a amoxicilina, ampicilina y
amoxicilina clavulánico y sensible cefazolina, cefotaxima, ceftriaxona, piperacilina,
imipenem, gentamicina, amikacina, trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino,
por lo que se cambió el tratamiento a ciprofloxacino por vía intravenosa (iv) (400
mg/12h) junto con gentamicina 300 mg/24 h la primera semana. A las 24 horas el
paciente se encontraba afebril, asintomático y sin leucocitosis. Tras 7 días de
tratamiento antibiótico los cultivos de control fueron negativos, siendo dado de alta
del hospital, manteniendo el tratamiento parenteral con levofloxacino 500 mg/24h.
Al cumplir 21 días de tratamiento sin complicaciones, el paciente fue dado
definitivamente de alta. La presencia de este biofilm mineralizado, que presenta
sales de calcio y magnesio, es una de las complicaciones que pueden presentar
los pacientes con catéteres uretrales, ya que estos depósitos cristalinos pueden
obstruir la luz del catéter. La orina del paciente presentado al ingreso, mostraba un
pH alcalino y cristales de fosfato amónico-magnésico y fosfatos amorfos.
Recientemente se ha descrito la producción de betalactamasas de espectro
ampliado (BLEA) por P. rettgeri. Por todo ello, para su tratamiento se recomienda
el uso de un carbapenem, cefepima o ciprofloxacino, asociando un aminoglucósido
en caso de infección grave. En el caso aportado la bacteria resultó ser resistente a
ampicilina, amoxicilina y amoxicilina-clavulánico, presentado buena respuesta al
tratamiento antibiótico parenteral con quinolonas.
MEDIO DE CULTIVO
Materiales suministrados BD CLED Agar (Bevis), suministrado en placas Stacker
de 90 mm. Controladas microbiológicamente. Materiales no suministrados Medios
de cultivo auxiliar, reactivos y el equipo de laboratorio que se requiera. Tipos y
recogida de las muestras Este medio se utiliza exclusivamente para contar y
diferenciar las bacterias presentes en la orina. Se puede utilizar la orina de la parte
media de la micción, de la sonda o recogida mediante punción vesical suprapúbica.
Emplear técnicas asépticas al recoger las muestras urinarias. Es preciso extender
la orina directamente en el medio (sin dejar transcurrir más de 2 horas después de
la recogida de la muestra) o bien refrigerarla (por no más de 24 horas) para evitar
el crecimiento excesivo de los agentes infecciosos o contaminantes previamente a
la inoculación de este medio.
Diagnóstico diferencial
La desaminación oxidativa de la lisina por aislamientos de varias especies de
Proteeae, tiene lugar en la zona inclinada del medio lisina-hierro-agar (LIA). En el
medio LIA ese color se combina con el indicador púrpura de bromocresol para
producir color rojo en el área inclinada. Como diagnóstico definitivo debemos
realizar pruebas de agar-fenilalanina o triptófano, los cultivos de Providencia sp
pueden fermentar lactos, la biotipificación con producción de gas a partir de glucosa
y la fermentación de adonita e inosita permiten identificar 2 biotipos de P.
Alcalifaciens y distinguir 3 tipos de P. Stuartii. Es así como diferenciamos a este
género del resto de especies de la familia Enterobacteriaceae.
CONCLUSION
Por lo estudiado el género Providencia compite con géneros como Escherichia coli,
Proteus mirabilis pertenecientes a la gran familia de las Enterobacteriaceae
conocidos como patógenos oportunistas que ocasionan enfermedades
nosocomiales. La familia Enterobacteriaceae está formada por bacilos y
cocobacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, no formadores de esporas,
fermentadores de glucosa, no presentan actividad de citocromooxidas; son oxidasa
negativa, reducen nitratos a nitritos y las especies móviles lo son mediante flagelos
de distribución peritrica.
Estos géneros son lactosa negativa y móvil y producen fenilalanindesaminasa.
Creemos interesante resaltar que en pacientes con catéteres intrauretrales u otros
dispositivos urinarios por incontinencia, en los que aparezca una orina alcalina con
formación de cristales, debemos considerar a los integrantes del género
Providencia como potenciales uropatógenos y productores de bacteriemias a la
hora de tomar decisiones terapéuticas.
INFECCION POR SERRATIA MARCESCENS: CASO CLINICO #28
Sensible a:
Ofloxacina.
Ácido nalidíxico.
Cefixima.
Cefuroxima. Ciprofloxacina Cotrimoxazol.
Aztreonam.
DISCUSION
El caso presentado se trata de una paciente con signos y síntomas crónicos característicos
de tuberculosis. Consulta actualmente por fiebre intermitente a predominio vespertino y
tos con expectoración hemoptoica.
Interpretamos que actualmente la fiebre, puede deberse a infección por Serratia
marcescens con episodio de bacteriemia y la expectoración hemoptoica a la presencia de
esta bacteria en el material mucopurulento expectorado llamado prodigiosina.
El caso no se presentó como una infección intrahospitalaria, ni causando brotes
epidémicos, como denotan las bibliografías, ya que es un caso aislado, y de hallazgo
casual; pero si se presentó en un paciente inmunocomprometido.
El tratamiento realizado en base al cultivo y antibiograma fue con ciprofloxacina
1.500mgr/día. Este plan terapéutico coincide con el tratamiento sugerido por la
bibliografía consultada. Luego del tratamiento la paciente evoluciono favorablemente.
Pruebas de laboratorio:
Negativo a VIH
Leucocitos 17,2x109/L (12% C, 81% N, 4% L, 3% M), Hemoglobina 13,7 mg/dl,
volumen corpuscular medio 94 fl estando normales, plaquetas 186x109/L, VSG
35mm en la 1ª hora, AP 53%, TPTA 38 seg, fibrinógeno 500 mg/dl, glucosa 222
mg/dl, urea 64 mg/dl, aspartato aminotransferasa 52 U/L, lactato
deshidrogenasa 573 U/L, CK 520 U/L, albúmina 2,9 mg/dl.
Orina: pH 5 con hematuria, 70 leucocitos/campo, cilindros granulosos, flora
bacteriana, es decir infección en el tracto urinario.
Ecocardiograma: Fibrilación auricular a 140 lpm.
Rx. de tórax: sin hallazgos patológicos.
Tinción de Gram: Gram negativo coliformes
Cultivos: En agar sangre a 24 horas por 37 grados en una de dos muestras se
aísla una bacteria con las siguientes características las colonias son de 2-4 mm,
lisas, poco convexas, húmedas, translúcidas u opacas, y grises con una
superficie brillante. Con formas mucoides o rugosas.
En agar Mc Conkey a 24 horas por 37 grados hay un crecimiento y es
fermentador de lactosa
En agar hierro triple azúcar, es fermentador de lactosa, con superficie acida y
fondo acido, y Produce H2S. Para tener más especificidad se realiza la prueba
bioquímica de citrato dando positivo
Antibiograma de esta cepa con fermentación de lactosa, resistente a la
ampicilina y cefalotina, sensible a la Gentamicina y sensible al Imepenen,
DIAGNOSTICO
Estamos frente a una infección en las vías urinarias por el uso de una sonda
vesical quizás en condiciones no apropiadas de asepsia, hay una fibrilación
auricular por antecedentes familiares, la radiografía de tórax no mostro ninguna
anomalía, en el examen de laboratorio de orina hay una orina muy acida con Ph
de 5 con leucocitos por la infección, entonces se procede a realizar pruebas para
saber que agente etiológico la ocasiona. Se realiza la tinción de Gram dando una
bacteria coliformes Gram negativas.
Entonces se realiza pruebas específicas según el procedimiento para aislar al
agente en el hemocultivo se presenta las características de las colonias no
dando muchas pistas, en agar Mc Conkey demuestra fermentador de lactosa ,
de esta sepa se realiza la incubación en el agar hierro triple azúcar dando
superficie acida fondo acido con producción de H2S confundiéndose con
Salmonella en primera instancia pero es fermentador de citrato dando
Citrobacter spp ms el antibiograma y el lugar de la infección el más común es
Citrobacter freundii
Diagnóstico Diferencial
Salmonelosis, infección por Escherichia coli, infección por Candida, infección por
Enterobacter.
CASO CLÍNICO #30
Nombre: Yairy Sánchez Semisterra.
Grupo: 2
HISTORIA CLÍNICA.
Paciente de 9 años, procedente de Ecuador y residente en España desde hacía
año y medio. Acude a la consulta por presentar manchado sanguinolento de la
ropa interior sin prurito, disuria ni polaquiuria. No refiere estreñimiento ni diarrea.
No ha tenido fiebre ni otra sintomatología. La madre relata que desde los 7 años
ha presentado en diversas ocasiones flujo sanguinolento, a veces maloliente,
recibiendo distintos tratamientos tópicos y sin que el cuadro se resolviera
definitivamente.
El principal reservorio de esta bacteria es el hombre y su principal patología es
gastrointestinal; por ello es lógico pensar que el reservorio intestinal sea el origen
de la infección vulvovaginal y que ésta se produzca por contaminación fecal
debido a una mala higiene del periné tras un proceso diarreico o una infección
subclínica.
EXAMEN FÍSICO
En la exploración se objetiva secreción mucosanguinolenta e hiperemia del
introito vaginal. Se toma muestra de exudado vaginal que se remite al
laboratorio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En el laboratorio la muestra se inoculó en los medios habituales (agar nutritivo,
agar tripticaseína-soya, agar sangre y agar chocolate) y se realizó examen en
fresco en el que se observaron frecuentes leucocitos y hematíes; no se
visualizaron células "clave" ni Trichomonas vaginalis. A las 24 horas creció en
todos los medios en cultivo puro un bacilo gramnegativo, sin agrupación, inmóvil,
no esporulado, no encapsulado y oxidasa negativo. Se realizó la identificación
bioquímica, un antibiograma y la identificación serológica por aglutinación con
partículas de látex coloreadas. El microorganismo fue resistente a ampicilina y
cotrimoxazol, pero sensible a amoxicilina-clavulánico y quinolonas.
RESPUESTA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Las características de la especie observada indican que probablemente se trata
de una enterobacteria. Su papel como agente productor de vulvovaginitis es
controvertido. Sin embargo, en este caso, mediante las pruebas bioquímicas y
la aglutinación se llegó a la identificación de Shigella flexneri. La vulvovaginitis
por Shigella es por lo general una infección crónica, que se caracteriza por
leucorrea persistente y en la mitad de los casos sanguinolenta.
Las niñas prepúberes tienen mayor riesgo de colonización vaginal por bacterias
entéricas ya que el pH vaginal neutro o alcalino (de 6 a 8) debido a la falta de
estrógenos, favorece su crecimiento, ya que la Shigella sobrevive a un pH mayor
de 5,5. Sin embargo, la vaginitis por Shigella generalmente no se asocia con
diarrea ni otros síntomas gastrointestinales de manera simultánea, por ello es
lógico pensar que la infección vulvovaginal se produjo por contaminación fecal
debido a una mala higiene del periné tras un proceso diarreico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La vulvovaginitis en niñas premenárquicas es inespecífica, sin una causa directa
excepto una higiene deficiente. En otras ocasiones puede tener una etiología
infecciosa, bien bacteriana, fúngica o parasitaria, destacando la producida por
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Candida albicans y
Enterobius vermicularis.
En el cultivo puro creció un bacilo gramnegativo oxidasa negativo, por lo tanto
no podría ser Streptococcus pyogenes, puesto que es una bacteria Gram
positiva, también se puede excluir al Haemophilus influenzae porque pese a ser
un Bacilo Gram Negativo, mediante prueba de oxidasa debe ser positiva y no
coincide con el diagnóstico. Tampoco podría ser Candida albicans porque en la
tinción Gram se hubieran distinguido fácilmente las células levaduriformes,
además la candidiasis vaginal produce prurito y ardor tanto en los labios como
en la vagina, además de una disuria y la paciente no presenta estos síntomas.
Por último no podría ser el Enterobius vermicularis ya que este parásito también
produce dolor y prurito anal intenso y algunas veces genital y esta
sintomatología no fue mostrada.
CASO CLINICO # 31 SEBASTIAN TORRES VASQUEZ
Paciente masculino de 29 años de edad, casado, de bajos recursos, con malos hábitos alimenticios
pues acostumbra comer con frecuencia en puestos callejeros, ingresó al hospital, por padecer fiebre
persistente. Meses antes su esposa acusó una infección intestinal febril, tratada con ampicilina y
TMP, mostrando mejoría.
Padecimiento Actual: Tres semanas antes había gozado de buena salud, cuando empezó a sentir
malestar general. Diez días previos a su ingreso se añadió fatiga, anorexia, tos seca y cefalea
moderada. Días después la temperatura corporal subió a 40.6°C, acompañada de escalofríos,
sudoración y dificultad para concentrarse. Dos días después se agregaron cefalalgia occipital muy
intensa, mialgias, vómitos no cuantificados y estreñimiento. La noche previa a su admisión el
paciente fue llevado al servicio de urgencias donde se reportó temperatura de 40°C.
A la Exploración se encuentra consciente, orientado, asténico, delgado, pálido, decaído. La
frecuencia cardiaca era de 120/min, respiraciones: 21/min, tensión arterial: 100/65 mmHg,
saturación del oxígeno arterial de 96% cuando respiraba el aire ambiental y Temperatura: 40°C.
Se constató hepatomegalia que rebasaba el reborde costal en 2-3 cm consistencia normal y algo
dolorosa a la palpación. El abdomen presentaba dolor intestinal difuso y meteorismo. La
tomografía abdominal computarizada mostró engrosamiento de la pared en el íleon terminal y
ganglios mesentéricos agrandados en el cuadrante inferior derecho. El examen rectal fue normal,
negativo para sangre oculta. El examen de Orina mostro: color oscuro como “refresco de cola”,
dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y proteínas (+); el sedimento urinario contenía de
3 a 5 leucocitos por campo. Se tomaron hemocultivos, y coprocultivos, con resultando negativos.
Al cuarto día de internamiento apareció una roséola máculopapular localizadas en la porción
inferior del abdomen y en los muslos. La reacción de Widal (pruebas febriles) fue: antígeno H,
1:160; antígeno O, 1:160. Se decidió realizar una biopsia de la roséola cutánea. Posteriormente, se
realizó varios cultivos, en medio agar-Mc Conkey mostró la existencia de bacilos, que al fermentar
la glucosa produjeron ácido, sin formación de gas. En tubos con agar TSI, a 37° C, del cual se
obtuvo una colonia con el siguiente aspecto, levemente negro, debido a la producción de SH2.
Debido a la reciente enfermedad de la esposa, se tomó en cuenta como posible causa. A la cual se
le pidió la realización de coprocultivos en agar Sulfito de bismuto, con los que se pudo aislar el
agente y confirmar que la esposa era portadora asintomática de la enfermedad. Se inició un
tratamiento con cloranfenicol 300mg c/6hr/14d. La fiebre cedió días después, recuperó el apetito
y el dinamismo músculo esquelético.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
RESPUESTA
El agente etiológico es Salmonella Typhi, causante de la Fiebre entérica o Tifoidea, que es una
infección bacteriana intestinal, con manifestaciones generales, principalmente procesos febriles
continuos, y gastrointestinales, también cefalalgia y otros síntomas concurrentes a los del paciente.
El diagnóstico se establece por el estudio clínico epidemiológico que se distingue por fiebre
continua; y los de laboratorio, se confirma a través de mielocultivo, hemocultivo, coprocultivo o
cultivo-biopsia de la roséola.
Los signos y síntomas del paciente como fiebre continua, manifestaciones Gastrointestinales,
Hepatomegalia, Cefaleas, malestar, exantema (roséola) y otros síntomas no permiten hacer un
diagnóstico presuntivo de Fiebre Entérica.
Se realizaron Hemocultivos y coprocultivos de resultado Negativo. Gracias a la biopsia cutánea
de la roséola, el cultivo en medio agar-Mc Conkey mostró la existencia de bacilos anaeróbicos
facultativos, que produjeron ácido debido a que Salmonella Typhi es fermentador de la glucosa;
pero no fermentaron la lactosa ni fueron capaces de formar gas. El aspecto de la colonia en el tubo
de agar TSI, mostraba discreta producción de Ácido Sulfhídrico, SH2, lo cual es característico de
las bacterias de este Género, y que nos permite llegar al diagnóstico de Salmonella Typhi.
La posible causa de la infección pudo haber sido su esposa, que meses antes padeció una afección
similar, y que gracias a los Coprocultivos se confirmó que era portadora asintomática de
Salmonella Typhi.
En el diagnóstico diferencial de la tifoidea deben tenerse en cuenta los siguientes trastornos:
brucelosis, tuberculosis miliar, absceso hepático amebiano, hepatitis virales, leptospirosis, y otros.
CASO CLINICO #32: CAUSADO POR VIBRIO COLERA TOR.
Paciente embarazada de 21 años de edad, con 28 semanas de gestación, de
procedencia rural, aparente buen estado de salud y antecedente obstétrico de 3
gestaciones, ningún parto y 2 abortos provocados, que fue remitida de su área de
salud al Hospital General de Santiago de Cuba por presentar cuadro gastroentérico,
dado por 4 vómitos biliosos aproximadamente, de 5 a 7 diarreas líquidas, con
aspecto de agua de arroz, con gradiente térmico distal, mucha sed y según refería,
había orinado poco en las últimas 6 horas. Se ordena la realización de exámenes:
• Examen físico
Mucosas: normocoloreadas y secas.
Aparato respiratorio: frecuencia cardíaca: 22 respiraciones por minuto,
expansibilidad torácica normal, murmullo vesicular normal, sin estertores y
saturación de O2 de 95%.
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, audibles, sin soplos.
Tensión arterial: 110/70 mm de Hg, gradiente térmico distal. Frecuencia
cardíaca: 118 latidos por minuto.
Abdomen: globuloso, propio de su edad estacional, depresible, que seguía los
movimientos respiratorios, ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y
frecuencia, movimiento fetal presente y foco fetal de 144 latidos por minuto.
• Exámenes complementarios
Hemograma completo: hemoglobina: 110g/L; leucocitos: 11,4 x109 /L;
segmentados: 91,0 x109 /L; linfocitos: 9,0 x109 /L; eritrosedimentación: 30
mm/hora
Agar TCBS: positivo
Agar Cary-Blair modificado: positivo.
Coagulograma: normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se solicita una analítica general con serología, Al mes del inicio del cuadro llegó el
resultado de la primera serología (título > 1/80) que confirmó la sospecha de
tularemia. Se comenzó el tratamiento con estreptomicina en dosis de 1 gramo cada
12 horas durante 12 días, vía intramuscular. A los 20 días se realizó la
seroconversión con un título de 1/1.280, lo que confirmó el diagnóstico de
tularemia. Se continuó el tratamiento con estreptomicina, y tras la segunda dosis
cedieron la odinofagia y la cefalea, disminuyó el tamaño de las adenopatías y se
volvieron indoloras. El paciente se encontró asintomático antes de finalizar el
tratamiento.
CASO CLÍNICO N°34
Mujer de 53 años de edad, ama de casa, previamente sana y cuyo único antecedente de
importancia era tabaquismo desde los 18 años de edad, con un consumo diario hasta de
una cajetilla.
Su cuadro clínico fue de dos días de evolución caracterizado por ataque al estado general,
fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. Su examen físico inicial reveló
temperatura de 38.3°C, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia respiratoria de
32 por minuto, consciente, despierta, cooperadora, deshidratación de mucosa oral, tórax
con estertores bronquioalveolares bilaterales de predominio en pulmón derecho, examen
neurológico sin alteraciones; el resto de la exploración física fue normal.
Los exámenes de laboratorio revelaron hemoglobina de 16.5 g/dL, hematócrito de 48 %,
18 mil leucocitos/mm3 con 70 % de neutrófilos y 3 % de bandas, linfocitos 20 %, glucosa
de 90 mg/dL, BUN de 32 mg/dL, creatinina de 1.6 mg/dL, aspartato aminotransferasa de
32 U/L, alanino aminotransferasa de 45 U/L; gasometría arterial con PaO2 de 88 mm Hg,
PaCO2 de 30 mm Hg, y saturación de 90 %. La radiografía del tórax reveló zona de
radiopacidad basal derecha con broncograma aéreo.
Poco después del ingreso hospitalario, la paciente presentó insuficiencia respiratoria; la
gasometría arterial mostró PaO2 de 50 mm Hg y saturación de O2 de 70 %, por lo que la
paciente fue sometida a soporte ventilatorio mecánico, con traslado a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Veinticuatro horas después de su ingreso presentó crisis convulsivas tonicoclónicas
generalizadas, por lo que se realizó punción lumbar con la que se obtuvo líquido
cefalorraquídeo de aspecto turbio, 600 leucocitos por campo, 70 % polimorfonucleares,
glucosa de 36 mg/dL, proteínas de 100 mg/dL y tinción de Gram con cocos grampositivos
agrupados en pares.
En el segundo día se deterioraron aún más sus condiciones físicas con hipotensión arterial,
hipotermia, midriasis pupilar; la paciente falleció en las siguientes 24 horas.
Diagnósticos diferenciales
Neumonía con complicaciones por Neisseria meningitidis
Neumonía con complicaciones por Haemophilus influenzae
Neumonía con complicaciones por Streptococcus pneumoniae
Neumonía con complicaciones por Staphylococcus aureus
Exámenes
Examen directo de LCR con tinción de Gram
Examen directo de esputo con tinción de Gram
Examen directo de esputo con tinción de tinta china
Cultivo en agar sangre
Reacción de Quellung
Prueba de la Catalasa
Prueba de Sensibilidad a la Optoquina
Resultados
Examen directo de LCR con tinción de Gram
Se observaron cocos grampositivos agrupados en pares.
Reacción de Quellung
Con los antígenos específicos se observó como la cápsula del microorganismo se
hinchó notablemente.
Prueba de la Catalasa
Negativa
Diagnóstico definitivo
Neumonía Neumocócica con complicación de Meningitis por Streptococcus pneumoniae.
CASO CLÍNICO 35
Se reporta el caso de un recién nacido de 13 días de edad, ingresado en el
Hospital Pediátrico Provincial Docente “Dr. Eduardo Agramonte Pina” de
Camagüey por presentar fiebre, irritabilidad y cianosis distal, además de
antecedentes patológicos de conjuntivitis purulenta en ambos ojos al nacer.
Examen físico al ingreso: Cianosis distal en miembros inferiores. Frecuencia
cardiaca 132 x min. Temperatura: 38º C Peso: 3200 g Frecuencia respiratoria:
30 x min. En el aparato respiratorio se detectó polipnea y murmullo vesicular
audible. Al examinar el sistema nervioso se observó sensorio tomado,
irritabilidad y fontanela anterior con gran abombamiento.
El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo fue sugestivo de
meningoencefalitis bacteriana. Se trasladó a la sala de Terapia Intensiva donde
presentó cinco crisis convulsivas en las primeras 48h.
A las 72h de recluido se recibió por el Laboratorio de Microbiología el informe de
las muestras de orina tomadas en forma aséptica por la técnica del chorro medio
se les midió el pH y se las centrifugó a 2.000 r.p.m. durante 10 min. Una gota del
sedimento fue observada al microscopio entre porta y cubreobjetos con un
aumento de 400 X. Luego se sembraron en agar triptosa soja con sangre de
carnero al 5% y se incubaron entre 24 y 48 h a 35 ºC.
La identificación del agente causal se realizó a través de morfología y
hemólisis b de las colonias, observación de cadenas en la coloración de Gram
positivo, prueba de catalasa negativa, crecimiento en NaCl 6,5% variable, prueba
de bilis esculina negativa, prueba de CAMP positiva. Se determinó la sensibilidad
a ampicilina, eritromicina, clindamicina, vancomicina, cloranfenicol y cefotaxima
utilizando monodiscos BBL, por el método de difusión en agar Mueller Hinton +
5% de sangre ovina
DISCUSIÓN
El agente causal del cuadro neurológico infeccioso de nuestro paciente fue el S.
agalactiae. Los neonatos pueden adquirir este germen por transmisión vertical,
como es el ascenso de la infección a través de las membranas rotas o, por
contaminación al pasar por el canal del parto colonizado.
En nuestro paciente, planteamos una sepsis del sistema nervioso central
causada por S. agalactiae, como dato llamativo, este niño presentó a las pocas
horas de nacido, una conjuntivitis purulenta en ambos ojos, adquirida
posiblemente a su paso por el canal del parto, infectado de la madre.
A los 13 días de nacido el niño comenzó con un cuadro febril, motivo por el cual
ingresó y a las 48h debutó con una meningoencefalitis de aparición tardía a
causa de una bacteriemia neonatal previa.
La identificación del agente causal se realizó a través de morfología, es un coco
(bacteria redonda) gram positivo que al microscopio se dispone en cadenas
(estreptococo), beta-hemolítico, catalasa negativo, oxidasa negativo y anaerobio
facultativo, caracterizado por presentar en su pared el grupo B de antígenos del
sistema de Lancefield, crecimiento en NaCl 6,5% variable, prueba de bilis
esculina negativa, prueba de CAMP positiva
El niño resolvió la meningoencefalitis con tratamiento endovenoso a base de
Cefalosporina de tercera generación y Amikacina; más adelante se le asoció
Ampicillín, específico para esta bacteria.