FORMULARIO PARA DILIGENCIAMIENTO DE:

FUERZA COMERCIAL PROPIA DE POSITIVA , INTERMEDIARIOS, CORREDORES, CLIENTES

Fecha límite de presentación de la
Funcionario Solicitante Fecha de la Solicitud
* propuesta
30/12/1899 30/12/1899

PRODUCTO AP COLECTIVO

* Nombre del Tomador GIMNASIO MONTE CARMELO Y/O PEREA GARCÍA GLORIA
* N° Documento NIT 39562322-1
Dirección Cra. 14 No. 19-54 (Girardot)
Teléfono 8886254

Pág. Del
* Forma de Pago Anual Pliego
* % de Comisión (antes de IVA)
Solicita Acuerdo de Pago? Días de gracia
* Si la respuesta es afirmativa, indique el número de NO
días de gracia o plazo solciitados solicitados

Solicita Retorno? Si la respuesta es afirmativa, NO % de Retorno

indique el % ANTES IVA (ANTES DE IVA)
* Intermediario
* DESDE HASTA
Vigencia
30/12/1899 30/12/1899
* Actividad N° Asegurados
Actividad Especifica de los asegurados Personal Docente y Administrativos de la Institución Educativa 14
(Principal y secundarias)

* N° Total de  Asegurados  14

* Ubicación Geográfica (Oficina Principal
y Sucursales)
* Edades (adjuntar listado)
Amparo Valores asegurados
MUERTE ACCIDENTAL Presupuesto de $12.500 por persona
INVALIDEZ POR ACCIDENTE
AUXILIO FUNERARIO POR MUERTE ACCIDENTAL

* Amparos y Valores asegurados

solicitados

* Cliente afiliado a ARL Positiva? NO

Descripción de amparos afectados Año Valor Frecuencia (#

de siniestros)

* Siniestralidad (Siniestros Pagados y

avisados de los últimos 3 a 5 años)
 Periodicidad de las
Volumen de reclamaciones presentadas Ingrese número de reclamaciones
reclamaciones
* ¿Solicitan Continuidad de amparo? NO

* ¿Los amparos solicitados en la cotización son los mismos que tienen en la póliza actual? NO

* NO Fecha de cotización 30/12/1899

Ya se había realizado cotización?
Resultado de la cotización anterior

Motivo(s) del rechazo de la cotización

anterior

Observaciones, aclaraciones,
recomendaciones

Pág. Del
INFORMACIÓN ADICIONAL PARA DEUDORES Pliego
Valor total de la cartera actual $
MÍNIMO MÁXIMO
Valores de crédito que otorga la entidad

Adjuntar listado de asegurados con edad y valor de la deuda

Pág. Del
INFORMACIÓN ADICIONAL PARA LICITACIONES Pliego
Presupuesto Oficial
Valor mínimo de la propuesta (si lo hay)
Condiciones particulares requeridas

Aspectos de calificación indicando si dan puntaje o habilitan, especificando los factores con incidencia desde el punto de vista técnico:
 LOS CAMPOS DE LA FILA 113 A LA 133 SON PARA DILIGENCIAMIENTO EXCLUSIVO DEL ÁREA TÉCNICA

Nombre completo del Suscriptor Fecha diligenciamiento 1/01/2019

¿Considera que la información suministrada es suficiente y consistente para continuar el trámite?
Si la respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa por favor continue el trámite, de lo contrario a vuelta de correo solicite la información que considere
necesaria y de por cerrado este trámite.
¿Comparó el negocio con otros similares ?
Si la respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa por favor indique cuáles (Tomador y número de pólizas).
Si la respuesta fue negativa indique los motivos por los cuales no hizo la comparación.

Relación de Negocios tomados de

referencia para comparar

Motivos de la no comparación Otro ¿Cuál?

¿Cree usted que El orden público en la zona del riesgo es normal?

Si la respuesta es afirmativa quiere decir que la ubicación de los posibles asegurados no significa un riesgo mayor para la Compañía en lo referente al orden
público de la zona y por lo tanto no requiere concepto del Gerente de la Sucursal. En caso contrario deberá solicitar el respectivo concepto.

¿Cuál es su concepto frente a esta solicitud de cotización y/o licitación?

Es caso de ser desafavorable su concepto a continuación argumente las razones
Enumere las razones que considere pertinentes en este espacio
Pág. Del
Pliego
 EL NOMBRE DEL
FUNCIONARIO QUE
SOLICITA LA COTIZACIÓN.

NOMBRE DEL TOMADOR

DE LA PÓLIZA.
OBLIGATORIO.
*
*
LA FORMA DE PAGO ES
OBLIGATORIA Y SE DEBEN LLENAR
TODOS LOS CAMPOS DE ESTA.

EN CASO DE QUE EL CLIENTE SOLICITE UN *

PORCENTAJE DE RETORNO POR GASTOS
DE ADMINISTRRACIÓN OBLIGATORIO.
*
EL INICIO DE LA VIGENCIA DE LA *
PÓLIZA SI EL TOMADOR LA
CONTRATA OBLIGATORIO.
*
ACTIVIDAD ESPECIFICA QUE SE DESEMPEÑAN LOS
ASEGURADOS, DESCRIBIENDO LA PRINCIPAL Y LA
SECUNDARIA. OBLIGATORIO.

*
ES LA UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL TOMADOR
Y LOS ASEGURADOS. OBLIGATORIO.
*

*
SE DEBEN ESPECIFICAR TODOS LOS AMPAROS
SOLICITADOS POR EL CLIENTE CON LOS CUALES
SE COTIZARÁ. OBLIGATORIO.

AMPARO QUE SE VIO AFECTADO

EN EL SINIESTRO OBLIGATORIO.
 AMPARO QUE SE VIO AFECTADO
EN EL SINIESTRO OBLIGATORIO.

SE DEBE INDICAR EL MOTIVO DEL

RECHAZO O EN CASO DE ACEPTACION
EL MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA
UNA NUEVA COTIZACIÓN

ESTA INFORMACIÓN APLICA SI ES UNA

PÓLIZA VIDA GRUPO DEUDORES, EN
ESTE CASO TODOS LOS CAMPOS SERAN
OBLIGATORIOS SE DEBE DILIGENCIAR
LA INFORMACÓN COMPLETA Y
ADJUNTAR EL LISTADO DE
ASEGURADOS CON EDAD Y VALOR DE
LA DEUDA

INDICAR EL VALOR TOTAL DE LA

CARTERA DE LA ENTIDAD.

ESTA INFORMACIÓN SE DEBE

DILIGENCIAR CUANDO LA
COTIZACIÓN ES PARA UNA
LICITACIÓN , EN ESTE CASO TODOS
LOS CAMPOS SERAN
OBLIGATORIOS

SI EXISTEN CONDICIONES
PARTICULARES PARA LA
SI EXISTEN CONDICIONES
PARTICULARES PARA LA
LICITACIÓN, SE DEBEN ESPECIFICAR
EN ESTE CAMPO.

SI SOLICITAN CONDICIONES
TÉCNICAS QUE DAN PUNTOS
O HABILITAN, SE DEBEN
ESPECIFICAR EN ESTE CAMPO
 LA FECHA EN LA QUE SE
REALIZA LA SOLICITUD DE
LA COTIZACIÓN.
CIÓN.
LISTA DE CHEQUEO REQUERIDA PARA COTIZACIONES Y/O LICITACIONES

Funcionario Solicitante Fecha de la Solicitud Fecha límite de presentación de la propuesta

12/30/1899 12/30/1899
DOR PRODUCTO VIDA GRUPO

Nombre del Tomador

N° Documento NIT
Dirección
Teléfono

Forma de Pago Mensual

UN % de intermediación
OS % Gastos de administración
Intermediario Positiva Compañía de Seguros S.A.
LA DESDE HASTA
Vigencia
12/30/1899 12/30/1899
Actividad
AN LOS Actividad Especifica de los
AL Y LA asegurados (Principal y secundarias)

N° Total de  Asegurados 

ADOR
Ubicación Geográfica (Oficina
Principal y Sucursales)

Edades (adjuntar listado)

OS Amparo Valores asegurados
ALES

Amparos y Valores asegurados

solicitados

O
O
Descripción de amparos af Año

Siniestralidad (Siniestros Pagados y

avisados de los últimos 3 a 5 años)

¿Solicitan Continuidad de amparo?

¿Los amparos solicitados en la cotización son los mismos que tienen en la póliza actual?

SI Resultado
Ya se había realizado cotización?
Fecha de cotización 12/30/1899

Observaciones

UNA
EN
ERAN
AR INFORMACIÓN ADICIONAL PARA DEUDORES
Valor total de la cartera actual $
DE Valores de crédito que otorga la MÍNIMO MÁXIMO
entidad
Adjuntar listado de asegurados con edad y valor de la deuda

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA LICITACIONES

Presupuesto Oficial
ODOS Valor mínimo de la propuesta (si lo hay)
Condiciones particulares requeridas
FICAR Aspectos de calificación indicando si dan puntaje o habilitan, especificando los factores con incidencia desde el punto de
vista técnico:

ES
TOS

MPO
N LA QUE SE
SOLICITUD DE
IÓN.
LA FECHA LIMITE PARA
PRESENTAR LA PROPUESTA AL
LICITACIONES FUNCIONARIO SOLICITANTE.

DOCUMENTO O NIT DEL TOMADOR

e de presentación de la propuesta DE LA PÓLIZA. OBLIGATORIO.
12/30/1899
UPO
DIRECCIÓN DEL TOMADOR.

TELEFONO DEL TOMADOR

PORCENTAJE DE COMISIÓN QUE SE DEBE

Pág. Del PAGAR AL INTERMEDIARIO. OBLIGATORIO.
ual Pliego

PÁGINA DEL PLIEGO EN LA QUE APARECE ESTA

INFORMACIÓN EN CASO DE SER LICITACIÓN
de Seguros S.A.
HASTA LA TERMINACIÓN DE LA VIGENCIA
12/30/1899 DE LA PÓLIZA SI EL TOMADOR LA
CONTRATA. OBLIGATORIO.
N° Asegurados

NÚMERO DE ASEGURADOS QUE

REALIZAN LA ACTIVIDAD
DESCRITA. OBLIGATORIO.

EL NÚMERO TOTAL DE ASEGURADOS QUE SE

VAN A TENER EN CUENTA PARA COTIZAR.
OBLIGATORIO.

Valores asegurados
SE DEBEN PONER LAS EDADES DE TODOS LOS
ASEGURADOS, ADJUNTANDO EL LISTADO.
OBLIGATORIO.

SE DEBEN PONER LOS VALORES ASEGURADOS DE

CADA AMPARO. OBLIGATORIO.

AÑO EN EL CUAL OCURRIO EL

SINIESTRO. OBLIGATORIO.
 AÑO EN EL CUAL OCURRIO EL
SINIESTRO. OBLIGATORIO.

Valor
VALOR PAGADO POR EL SINIESTRO
RELACIONADO. OBLIGATORIO.

INDICAR SI SE SOLICITA CONTINUIDAD DE

COBERTURA EN CASO DE QUE ESTEN ASEGURADOS
NO CON OTRA COMPAÑIA OBLIGATORIO.

SI EN CASO DE SOLICITAR CONTINUIDAD INDICAR SI SE SOLICITAN LOS

MISMOS AMPAROS Y VALORES ASEGURADOS QUE TRAEN EN LA POLIZA
Rechazada QUE TIENEN ACTUALMENTE ES OBLIGATORIO SI SOLICITAN CONTINUIDAD

12/30/1899 OBLIGATORIO.
SI YA SE REALIZO UNA COTIZACIÓN
SE ESCOGE SI Y SE INDICA SI FUE
APROBADA O RECHAZADA. SE DEBE
INDICAR LA FECHA EN LA CUAL SE
REALIZO LA COTIZACIÓN.
OBLIGATORIO.

Pág. Del
ORES Pliego
PÁGINA DEL PLIEGO EN LA QUE APARECE ESTA
INFORMACIÓN EN CASO DE SER LICITACIÓN
MÁXIMO

a deuda EL VALOR MÍNIMO DE CREDITO QUE

OTORGA LA ENTIDAD.

EL VALOR MÁXIMO DE CREDITO QUE

OTORGA LA ENTIDAD.

Pág. Del
CIONES Pliego ES EL PRESUPUESTO ASIGNADO PARA
LA LICITACIÓN

SI LA LICITACION TIENE UN VALOR

MINIMO DE LA PROPUESTA SE DEBE
DILIGENCIAR ESTE CAMPO.

PÁGINA DEL PLIEGO EN LA QUE

APARECE ESTA INFORMACIÓN EN CASO
DE SER LICITACIÓN
 PÁGINA DEL PLIEGO EN LA QUE
APARECE ESTA INFORMACIÓN EN CASO
DE SER LICITACIÓN

res con incidencia desde el punto de

A
SI SE SOLICITAN LOS
UE TRAEN EN LA POLIZA
SOLICITAN CONTINUIDAD
 Control de Cambios

Fecha del
N° Descripción del Cambio
Cambio

Se incluye preguntas de:

* Acuerdo de pago
1 * Afiliación ARL Positiva 7/13/2016
Y se precisa que el % de gastos de administración hace
referencia al retorno.

2 Mejoramiento continuo 17-04-2017

* Se ajustan aclaraciones respecto de rubros que

tienen IVA
3 7/16/2019
* Se incluye una sección de preguntas para
diligenciamiento del área técnica
bios

Versión
Quien Aprueba el Cambio
Anterior

Gonzalo Fernández Mora NA

Gonzalo Fernández Mora 1

Gonzalo Fernández Mora 2