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CAPÍTULO DE LIBRO

Enfermedad renal crónica - Guía práctica de

Enfermería médico-quirúrgica
Hagler, Debra, RN, PhD, ACNS-BC, CNE, CHSE, ANEF, FAAN; Lewis, Sharon L., RN, PhD, FAAN; Bucher, Linda, RN, PhD, CEN,
CNE; Heitkemper, Margaret McLean, RN, PhD, FAAN; Harding, Mariann M., RN, PhD, CNE; Kwong, Jeffrey, DNP, MPH, ANP-BC,
FAANP; Roberts, Dottie, RN, EdD, MACI, CMSRN, OCNS-C, CNE;

Guía práctica de Enfermería médico-quirúrgica (/student/nursing/content/toc/3-s2.0-C20170010960), 273-279

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Descripción
La enfermedad renal crónica (ERC) es una pérdida progresiva e irreversible de la función renal. La ERC puede
definirse como la presencia de una lesión renal o de una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) a
menos de 60 ml/min/1,73 m 2 durante más de 3 meses. La clasificación de la ERC se presenta en la tabla 38
(/student/nursing/content/book/3-s2.0-B9788491132462000796#t0045) . El último estadio de insuficiencia renal, o
enfermedad renal crónica terminal (ERCT) se produce cuando la TFG es menor de 15 ml/min. Cuando se llega a
este punto, se requiere tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis o trasplante).

Tabla 38
Estadios de enfermedad renal crónica
Fuente: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl 3(1):1, 2013.

Descripción TFG (ml/min/ 1,73 m 2 ) Plan de acción clínico

Estadio 1

Lesión renal con TFG normal o ↑ ≥90 Diagnóstico y tratamiento

Reducción del riesgo de ECV

Progresión lenta

Estadio 2
Descripción TFG (ml/min/ 1,73 m 2 ) Plan de acción clínico
Lesión renal con ↓ leve de la TFG 60-89 Estimación de la progresión
 Estadio 3a
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↓ moderada de la TFG 45-59 Evaluación y tratamiento de las
complicaciones

Estadio 3b

↓ moderada de la TFG 30-44 Tratamiento más enérgico de las

complicaciones

Estadio 4

↓ grave de la TFG 15-29 Preparación para el tratamiento

sustitutivo de la función renal
(diálisis, trasplante renal)

Estadio 5

Insuficiencia renal <15 (o diálisis) Tratamiento sustitutivo de la

función renal (en caso de uremia y
si el paciente desea tratamiento)

Aunque la ERC tiene muchas causas, las principales son la diabetes mellitus (en alrededor del 50% de los casos) y
la hipertensión (en alrededor del 25%). Uno de cada 9 estadounidenses tiene ERC. Alrededor de un millón de
estadounidenses reciben tratamiento (diálisis, trasplante).

Debido a que los riñones son muy adaptativos, la enfermedad renal no suele diagnosticarse hasta que existe una
pérdida considerable de nefronas. La ERC suele estar infradiagnosticada e infratratada debido a que los pacientes
suelen estar asintomáticos. Se ha estimado que alrededor del 70% de las personas con ERC ignoran que tienen la
enfermedad.

El pronóstico y la evolución de la ERC son muy variables, dependiendo de la etiología, el estado y la edad del
paciente, y la idoneidad de la asistencia sanitaria. Algunas personas tienen unas vidas activas y normales, con una
insuficiencia renal compensada, mientras que otras progresan con rapidez a ERC.

Manifestaciones clínicas
A medida que la función renal se deteriora, todos los sistemas orgánicos se afectan. Las manifestaciones se deben
a la retención de sustancias como la urea, creatinina, fenoles, hormonas, agua y electrólitos. La uremia es un
síndrome en el que la función renal se deteriora hasta el punto de que aparecen síntomas en múltiples sistemas
corporales. Suele producirse cuando la TFG es menor de 10 ml/min. Las manifestaciones de uremia varían entre
los pacientes dependiendo de la etiología de la enfermedad renal, las enfermedades concurrentes, la edad y el
grado de cumplimiento del régimen médico prescrito.

■ Sistema urinario. A medida que la ERC progresa, los pacientes tienen cada vez más dificultades con la retención
de líquidos y requieren tratamiento diurético. Después de un período en diálisis, los pacientes pueden desarrollar
anuria.

■ Trastornos metabólicos. A medida que la TFG disminuye, el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y la
concentración sérica de creatinina aumentan. Las determinaciones de creatinina sérica y el aclaramiento de
creatinina (TFG calculada) son indicadores más precisos de la función renal. A medida que el BUN aumenta, las
 náuseas y vómitos, el letargo, la fatiga, la alteración de los procesos del pensamiento y las cefaleas se vuelven
frecuentes.
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■ Desequilibrios electrolíticos y acidobásicos. La hiperpotasemia se debe a una disminución de la función renal, la
degradación de las proteínas celulares, hemorragia y acidosis metabólica. El sodio puede estar elevado, normal, o
bajo en la insuficiencia renal. La retención de sodio puede contribuir al edema, la hipertensión y la insuficiencia
cardíaca. La acidosis metabólica se debe a la incapacidad de los riñones de excretar el exceso de ácido y al defecto
de reabsorción y de regeneración de bicarbonato.

■ Alteración del metabolismo de los carbohidratos y elevación de los triglicéridos. Se produce un grado leve-
moderado de hiperglucemia e hiperinsulinemia. La insulina y el metabolismo de la glucosa pueden mejorar tras
el inicio de la diálisis. Los pacientes con diabetes que desarrollan uremia pueden requerir menos insulina que
antes del inicio de la ERC. Esto se debe a que la insulina, cuya excreción depende de los riñones, permanece más
tiempo en la circulación.

■ Sistema hematológico. La deficiencia de eritropoyetina produce anemia. Existe una tendencia hemorrágica
debido al defecto de la función plaquetaria. Las respuestas inmunes celulares y humorales están suprimidas, lo
que aumenta la susceptibilidad a la infección.

■ Sistema cardiovascular. La causa más frecuente de mortalidad en los pacientes con ERC es la enfermedad
cardiovascular. La calcificación vascular y la rigidez arterial son los principales factores contribuyentes a la
enfermedad cardiovascular en la ERC. La hipertensión es muy prevalente en los pacientes con ERC debido a que
es tanto una causa como una consecuencia de dicha ERC. La hipertensión se agrava por la retención de sodio y el
aumento del volumen de líquido extracelular.

■ Sistema musculoesquelético. El trastorno mineral y óseo en la ERC es una complicación habitual de dicha
entidad y produce complicaciones esqueléticas como la osteomalacia (que se debe a la desmineralización por un
recambio óseo lento y un defecto de la mineralización del hueso recién formado) y la osteítis fibrosa
(descalcificación del hueso y sustitución del tejido óseo por tejido fibroso).

Otros signos sistémicos son: edema pulmonar, estreñimiento, neuropatía periférica, prurito, infertilidad y
alteraciones de la personalidad y la conducta.

Pruebas diagnósticas
■ El análisis de orina detecta la presencia de eritrocitos, leucocitos, cilindros, proteínas y glucosa.
■ El BUN y la creatinina sérica están elevados.
■ La TFG, determinada por aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, está disminuida.
■ Las cifras de hematocrito (Hto) y la hemoglobina (Hb) están disminuidas.
■ Se puede utilizar la ecografía para detectar las obstrucciones y el tamaño renal.
■ La biopsia renal proporciona el diagnóstico definitivo.

Asistencia interprofesional
Los objetivos fundamentales en la ERC son preservar la función renal existente, reducir el riesgo de enfermedad
 cardiovascular (ECV), evitar las complicaciones y proporcionar bienestar al paciente. Es importante que los
pacientes con ERC tengan un seguimiento adecuado y se les ha de remitir a un nefrólogo en una fase precoz de la
enfermedad. Los objetivos fundamentales en los estadios 1 a 4 (v. tabla 38 (/student/nursing/content/book/3-s2.0-
(/student/nursing)
B9788491132462000796#t0045) ) antes de la necesidad de diálisis (estadio 5) son el control de la hipertensión, la
enfermedad paratiroidea, la anemia, la hiperglucemia y la dislipidemia. Esta sección se centra sobre todo en los
aspectos farmacológicos y nutricionales de los cuidados.

■ La hiperpotasemia aguda puede requerir tratamiento con glucosa i.v. e insulina para desplazar el potasio al
interior celular, o gluconato cálcico al 10% intravenoso. El poliestireno sulfonato sódico es una resina de
intercambio catiónico que se utiliza para reducir la concentración de potasio en la ERC de estadio 4. Puede que se
requiera diálisis para disminuir el potasio si se producen arritmias.

■ El control y el tratamiento de la hipertensión se describen en el apartado Hipertensión, página 365 (3-s2.0-

B978849113246200108X#p365) . El tratamiento de la hipertensión consiste en la pérdida de peso (en pacientes
obesos), cambios terapéuticos del estilo de vida (p. ej., ejercicio, evitación del alcohol, dejar de fumar),
recomendaciones dietéticas y la administración de fármacos antihipertensivos. Los fármacos más utilizados son:
diuréticos, bloqueantes β-adrenérgicos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina.

■ Los quelantes de fosfato, como el carbonato cálcico y el acetato cálcico, se usan para quelar el fosfato en el
intestino, tras lo que se excreta en las heces. Los quelantes de fosfato que no contienen calcio son el sevelamer y
el lantano.

■ La eritropoyetina (epoetina alfa) se usa para tratar la anemia de la ERC.

Muchos fármacos se excretan total o parcialmente por los riñones. La ERC provoca una disminución de la
eliminación, lo que da lugar a la acumulación del fármaco, con la posibilidad de toxicidad farmacológica. Los
fármacos más problemáticos son la digoxina, antidiabéticos (metformina, gliburida), antibióticos (p. ej.,
vancomicina, gentamicina) y opioides.

Terapia nutricional
La dieta para la ERC se diseña con el fin de mantener una nutrición adecuada. Hay que remitir a los pacientes con
ERC a un dietista para proporcionar información nutricional. En los estadios 1 a 4 de la ERC, muchos médicos
recomiendan una ingesta normal de proteínas. Sin embargo, hay que enseñar a los pacientes a evitar las dietas y
suplementos hiperproteicos, porque pueden sobrecargar los riñones enfermos. El tratamiento nutricional
también consiste en la restricción de agua, sodio, potasio y fosfato.

Manejo de enfermería
Objetivos
Los pacientes con enfermedad renal crónica tendrán los conocimientos y la capacidad de cumplir el régimen
terapéutico, participarán en la toma de decisiones sobre la planificación de los cuidados y las modalidades
terapéuticas en el futuro, tendrán estrategias de afrontamiento eficaces y continuarán con las actividades de la
vida diaria (AVD) dentro de sus limitaciones fisiológicas.

Diagnósticos de enfermería
 ■ Exceso de volumen de líquidos.
■ Desequilibrio nutricional por defecto.
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■ Riesgo de desequilibrio electrolítico.

Intervenciones de enfermería
Entre las personas con riesgo de ERC, se incluyen las diagnosticadas con diabetes o hipertensión y las personas
con antecedentes personales (o familiares) de enfermedad renal o de infecciones del tracto urinario de repetición.
En estas personas, deberían realizarse chequeos frecuentes, con análisis de orina de rutina y cálculo de la TFG.

■ Las personas en situación de riesgo deben tomar medidas para prevenir o diferir la progresión de la ERC, como
el control glucémico de los pacientes con diabetes, el control de la PA y modificaciones del estilo de vida, como
dejar de fumar.

■ Cuando se prescriben fármacos potencialmente nefrotóxicos, hay que monitorizar la función renal del paciente
con la creatinina sérica, el BUN y la TFG.

■ Hay que recomendar a los pacientes con diabetes que notifiquen al médico cualquier cambio del aspecto (color,
olor), frecuencia o volumen de la orina.

■ Hay que explicar al paciente que, si se opta por la diálisis, la opción del trasplante sigue siendo posible y, que si
el riñón trasplantado falla, el paciente puede volver a la diálisis.

Aunque el trasplante es el mejor tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal, la escasez crítica de
órganos donantes limita esta opción.

Es importante respetar la elección del paciente de no recibir tratamiento. Los pacientes pueden iniciar una
conversación sobre cuidados paliativos. Hay que escuchar al paciente y los cuidadores, permitirles que lleven el
peso de la conversación y prestar una atención especial a sus esperanzas y miedos.

▼ Educación al paciente y al cuidador

Hay que enseñar al paciente y a la familia los aspectos de la dieta, los fármacos y el seguimiento médico ( tabla 39
(/student/nursing/content/book/3-s2.0-B9788491132462000796#t0050) ).

■ Se debe enseñar al paciente a medirse la PA a diario e identificar los signos y síntomas de sobrecarga de
líquidos y de hiperpotasemia, así como de otros desequilibrios electrolíticos.

■ El paciente debería acudir con regularidad a la consulta de un dietista para la planificación nutricional. Debido a
que los pacientes con ERC toman muchos fármacos, un organizador para los comprimidos o una lista de los
fármacos y las horas de administración puede ser útil. Hay que explicar al paciente que debe evitar los fármacos
sin receta como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los laxantes y antiácidos basados en magnesio.

Tabla 39
Educación al paciente y al cuidador
Enfermedad renal crónica

Se debe incluir la siguiente información en el plan de educación para el paciente y los cuidadores.
 1. Restricciones dietéticas (proteínas, sodio, potasio, fosfato) y de líquidos.

2. Dificultades para modificar la dieta y la ingesta de líquidos.

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3. Signos y síntomas de desequilibrio electrolítico, sobre todo de hiperpotasemia.

4. Formas alternativas de reducir la sed, como chupar cubitos de hielo, limón o un caramelo duro.

5. Fundamento de los fármacos prescritos y de los efectos secundarios frecuentes. Ejemplos:

• Los quelantes de fosfato (incluidos los suplementos de calcio usados como barrera contra el fosfato) deberían
tomarse con las comidas.

• Los suplementos de calcio prescritos para tratar la hipocalcemia deberían tomarse con el estómago lleno
(pero no a la vez que los suplementos de hierro).

• Los suplementos de hierro deberían tomarse entre las comidas.

6. Es importante notificar cualquiera de los siguientes hallazgos:

• Ganancia de peso >2 kg.

• Aumento de la PA.

• Disnea.

• Edema.

• Aumento de la fatiga o la debilidad.

• Confusión o letargo.

7. Necesidad de apoyo y de ánimo. Deben compartirse las preocupaciones sobre los cambios del estilo de vida,
la vida con una enfermedad crónica y las decisiones sobre el tipo de diálisis o el trasplante.

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