SINDROME DE CUSHING

GLANDULAS SUPRARRENALES

 Ubicadas en cada riñón y encerradas por la fascia renal

 Tienen un tamaño pequeño: de 3-5 cm de longitud y están irrigadas por
diferentes tipos de arterias: Aorta, frénica inferior y renal
 El drenaje venoso derecho está relacionado con la Vena cava Inferior y la
izquierda a nivel de la vena renal
 Tiene 2 partes: la corteza y la medula
 La corteza produce aldosterona en la zona glomerular, produce cortisol en la
zona fascicular y en la zona reticular diferentes tipos de células como
dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y 17 hidroxiprogesterona (importante,
relacionada con hiperplasia suprarrenal congénita y se debe de pedir en
análisis para el descarte de esta patología.
 Las glándulas suprarrenales están reguladas por el eje hipotálamo-hipófisis
adrenal.
 En este caso el factor liberador CRH actúa sobre la adenohipófisis para
producir ACTH que va a estimular la producción de cortisol. La
retroalimentación es negativa, o sea el exceso de cortisol va a disminuir la
producción de ACTH y también de CRH
 El cortisol y el ACTH tienen un ritmo circadiano propio, el cortisol aumenta en
las horas de la mañana (algunos dicen que a partir de las 6:00 am, otros
refieren que el pico está 8:00-9:00 am) y que por la tarde disminuye (cuanto
más disminuye es entre las 11:00 pm y medianoche), este ritmo circadiano del
cortisol es evidente en personas que realizan trabajos diurnos, o sea que están
despiertos en la mañana y se duermen por la noche; en personas que tienen
cambios en su estilo de vida y trabajan por las noches, este ritmo circadiano
del cortisol se altera
 Para el ACTH sucede lo mismo, la producción es variable y tiene pulsos
 El eje Renina-Angiotensina-Aldosterona va a funcionar de manera
independiente de la ACTH en función de regular la PA si hubiera un daño en la
porción glomerular de la corteza suprarrenal tendríamos que dar
mineralocorticoides; siempre y cuando la zona de la porción glomerular de la
corteza suprarrenal tenga sustrato
 En condiciones normales una persona produce de 5-7.5 mg/m2 de
hidrocortisona al día; ante estados de estrés la producción de cortisol debe
aumentar, es decir, una persona que sufre un accidente o tiene una infección o
tiene una crisis tirotóxica va a necesitar más cantidad de cortisol y su glándula
debe estar apta para producir este exceso de cortisol
 Equivalente de 20 mg de hidrocortisona = 5 mg de prednisolona = 0.75 mg de
dexametasona = 4 mg de metilprednisolona = 0.8 de betametasona
SINDROME DE CUSHING

 Por uso de corticoides por una patología

 Tumor hipofisiario productor de ACTH, que es la causa más frecuente tumoral
de producción endocrina de glucocorticoides y ACTH
 Tumor suprarrenal, un adenoma o un adenocarcinoma que produce exceso de
cortisol, que hace que el ACTH esté en niveles bajos
 ACTH ectópico
ENFERMEDAD DE CUSHING

 Se dice que estamos frente a una enfermedad de Cushing cuando hay un

tumor hipofisiario secretor de ACTH
 Existe una sobreproducción crónica de cortisol por la adrenal y eso aumenta la
morbilidad y compromete la calidad de vida del paciente
FENOTIPO CLINICO
El cuadro clínico que va a presentar un paciente que tiene síndrome de Cushing en
general y una enfermedad de Cushing cuando es causada por un adenoma
hipofisiario, puede simular un síndrome metabólico (obesidad central con brazos y
piernas delgados, puede existir DM secundaria al exceso de glucocorticoides,
dislipidemia e HTA).
Lo clásico que encontramos, por otro lado, es la facies en luna llena (plétora), una
atrofia muscular y de la piel, hematomas, estrías violáceas de reciente aparición
RECOMENDACIONES PARA MAYOR EVALUACION

 Síntomas múltiples y progresivos, o sea que la DM va a progresar, siguen

aumentando los niveles de glucosa o HTA
 Síntomas inusuales para la edad (osteoporosis, HTA)
 Incidentaloma adrenal, se trata de tumores sin sospecha clínica de una
patología, para lo cual se pide estudios por imágenes
 Disminución de la talla y aumento de peso en niños
 Poblaciones en riesgo: DM no controlada, osteoporosis, obesidad
CLINICA

 Hirsutismo, aumento de vello mucho más evidente en mujeres

 Debilidad muscular, hipotrofia muscular
 Disfunción cognitiva,
 Alteraciones del comportamiento, muchos pacientes vienen precedidos de
cuadros psiquiátricos, en especial con depresión o con tratamiento como
drogas antidepresivas
 Sin tratamiento o con tratamiento insuficiente para el síndrome o enfermedad
de Cushing va a llevar a un aumento de la mortalidad por compromiso
cardiovascular
 El desarrollo gradual de los síntomas o la sobre posición con síndrome
metabólico puede llevar a la demora en el diagnóstico
DIAGNOSTICO

 Luego del descarte de exposición a glucocorticoides exógenos, el cortisol por

las mañanas puede estar suprimido, el cuadro clínico será paciente con facie
de luna llena, obesidad de tipo central, estrías violáceas, HTA; pero el cortisol
va a estar suprimido. Esto nos va a dar que el síndrome o enfermedad de
Cushing se va a dar debido a exposición a glucocorticoides o Cushing
iatrogénico. Descartamos este primer diagnóstico y nos queda las siguientes
posibilidades: enfermedad de Cushing por tumor adenohipofisiario, tumor
suprarrenal secretor de glucocorticoides o es ACTH tópico
 Se mide el nivel de cortisol libre en orina de 24 horas
  Si hay duda se puede realizar un test corto de supresión con 1 mg de
dexametasona
 Se toma el cortisol a las 8:00 am en un día, a la medianoche se da dos tabletas
de 0.5 mg de dexametasona y se mide el cortisol a las 8:00 am del día
siguiente; si n o existe enfermedad de Cushing y es otra patología, los valores
de cortisol van a salir < ó = 1.8 µg/dL, si no sale dentro de esos valores
tendremos que hacer un test más largo con dexametasona en el cual se va
aumentar la dosis para ver si se trata de un Cushing hipofisiario (exceso de
cortisol endógeno por tumor hipofisiario, ACTH tópico o tumor suprarrenal). Si
se trata de tumor suprarrenal vamos a tener niveles bajos de ACTH
 Excluir los pseudo-cushing, en la cual hay otra causa que hay una tendencia
que el cortisol en las mañanas esté en niveles de límite superior normal o algo
elevados. Se mide el cortisol plasmático a la medianoche
BARRERAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CUSHING

 Espectro clínico amplio va hacer difícil el detectar casos leves

 Hay limitaciones para los test de primera línea para determinar el
hipercortisolismo endógeno, tener en cuenta que la secreción de ACTH es por
picos
 Falsos positivos en condiciones que acompañan a la sobre actividad del eje H-
H-A y subsecuentemente tenemos que hacer la diferenciación entre los
llamados pseudo Cushing y los verdaderos mediante la prueba corta de
supresión con dexametasona a 1 mg
HIPERCORTISOLISMO ENDOGENO EN AUSENCIA DE SINDROME DE CUSHING

 Enfermedades crónicas
 Stress crónico
 Alteración psiquiátrica: depresión
 Alcoholismo crónico
 Síndrome de abstinencia
 Anorexia nervosa. Malnutrición
 Obesidad mórbida
Si se trata de un ACTH independiente la causa sería de tipo adrenal y tuviéramos que
realizar una RMN de la glándula suprarrenal, buscando un adenoma
Si se trata de un ACTH dependiente (cortisol producido en exceso), se recomienda
evaluar mediante RMN la silla turca: si no se ve un adenoma se produce a realizar el
test de dosis alta de dexametasona (que diferencia entre enfermedad de Cushing y
ACTH endógeno), si vemos un adenoma el tratamiento es la cirugía
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores hipofisiarios, productores de ACTH causantes de la
enfermedad de Cushing, generalmente son bien manejados y el tratamiento
fundamentalmente es quirúrgico, por medio de cirugía transesfenoidal. Las tasa de
remisión varían entre un 60-90%
En pacientes con enfermedad persistente o recurrente: repetir cirugía, uso de
radioterapia, terapia médica que contrarreste el exceso de cortisol, por último se puede
llegar a una adrenalectomía bilateral
Mortalidad es parcialmente reversible y depende de la duración del hipercortisolismo,
por lo tanto después del diagnóstico se debe bajar los niveles de colesterol

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

 A menudo diagnosticado tarde

 Muchos pacientes son diagnosticados cuando se presenta una crisis
suprarrenal
 Se reduce la mortalidad cuando se mejora la calidad del diagnóstico y el
manejo
 Estos pacientes tienen riego de osteopenia, osteoporosis, de fracturas, la parte
muscular está afectada porque hay disminución del cortisol y también la parte
de infecciones
 Muchos de los pacientes tiene otra condición autoinmune que compromete otra
glándula endocrina, podemos encontrar también el compromiso de glándula
torioides en algunos pacientes, se le denomina Síndrome poliglandular
autoinmune tipo II que in inicialmente se le denominó síndrome de Schmidt
 El uso exógeno de esteroides puede tener la capacidad de frenar el eje cotico
suprarrenal. Depende de la dosis, la potencia del esteroide, tiempo de uso y
sensibilidad del eje del paciente. Cuando se deja en forma brusca los
corticoides va a producir una insuficiencia suprarrenal
 El uso de dosis = o > 7.5 mg/día de prednisona por más de 15 días puede ser
suficiente para frenar la producción endógena de cortisol
 Thomas Addison en 1855 hizo la descripción de la enfermedad: “debilidad,
fatiga, debilidad del pulso, dolor abdominal, hiperpigmentación como claves
para el diagnóstico”
DIAGNOSTICO

 El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal, tanto como para la primaria y

para la secundaria va a estar dado cuando encontremos un cortisol basal <
5µg/dL, algunas referencias lo señalan como por debajo de 3µg/dL (recordar
que los VN= 5-25 µg/dL)
 En pacientes críticos un cortisol sérico a cualquier hora <15µg/dL debemos de
sospechar de insuficiencia suprarrenal debido a que son pacientes críticos,
están en un estado de estrés y por lo tanto sus niveles de cortisol deben de
subir
 Un nivel de ACTH el doble del límite superior (> 100pg/dL) con cortisol bajo
confirman el origen primario
 En caso contrario se puede hacer el test de simulación corto con Synacthen
250µg, que es un análogo de ACTH, prueba de estimulación para evaluar
como produce la glándula suprarrenal el cortisol. Alos 30 o 60 minutos debe
alcanzar 18 µg/dL de cortisol
 Otro tipo de parámetros para evaluar es si hay una elevación de la actividad de
Renina Plasmática/concentración de renina
 Aldosterona y Sulfato de dihidroepialdosterona (DHEAS) disminuida
 La clásica evaluación para pensar en una insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison es evaluar los electrolitos (hiponatremia, hiperkalemia,
hipercalcemia.
  Anemia normocrómica- eosinofilia. Elevación de trasaminasas
TEST DEL DIAGNÓSTICO ÓPTIMO
El test para evaluar reserva suprarrenal: dosis standard para estimulación con
corticotropina EV en mediciones basales (30-60 minutos) sobre otros test para
diagnóstico de insuficiencia suprarrenal:

 250µg para adultos y niños >= 2 años

 15 µg/kg para infantes
 125µg para niños < 2 años
 El diagnostico para saber que la suprarrenal está produciendo una adecuada
cantidad de cortisol, es el aumento del mismo y debe ser < 18 µg/dL
(500nmol/L) a los 30-60 minutos
Si tenemos un cuadro clínico que nos hace pensar en insuficiencia suprarrenal, un
cortisol por la mañana < 140nmol/L o < 5 µg/dL y un ACTH alto (2 veces por encima
del valor superior normal) estamos frente a una insuficiencia suprarrenal, hasta que
esperemos para realizar el test de estimulación (estimulación con corticotropina).
Si tenemos un cortisol basal que está entre 5-15 µg/dL, es un valor indeterminado y
tenemos que hacerle un test de estimulación con ACTH
Si tenemos un cortisol <15 µg/dL, se excluye el diagnóstico
CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ETIOLOGIA PATOGENESIS
Autoinmune: la más frecuente Células T y B autoinmunes contra las
células adrenocorticales
Infección: más común en nuestro medio Micobacteria
es por TBC Bacteria (meningococo)
Hongos (pneumocystis)
Virus (HIV, VHZ, CMV)
Sangrado Síndrome antifosfolipídico, coagulación
intravascular diseminada, pacientes con
tratamiento anticoagulante
Genética Hiperplasia adrenal congénita
Adrenoleucodistrofia
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Deficiencia familiar de glucocorticoides
(ACTH resistencia)
Síndromes: Smith-Lemli-Optiz, Kearns
Sayre
Cirugía Adrenalectomía (por Síndrome de
Cushing)
Enfermedad infiltrativa Metástasis-linfoma-amiloidosis
Hemocromatosis
Xantogranulomatosis
Drogas Ketoconazol
Mitotane
Metopirona
Etidomato
  En el tratamiento de insuficiencia suprarrenal autoinmune se puede
iniciar con prednisona de 7.5 mg
 Síndrome poliglandular autoinmune también es conocido como Síndrome
de Schmidt y es cuando se involucra otra glándula más que la suprarrenal

SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE

TIPO 1 TIPO 2
 Enfermedad de Addison  Enfermedad de Addison
 Candidiasis mucocutánea crónica  Enfermedad autoinmune tiroidea,
 Hipoparatiroidismo, con niveles generalmente una tiroiditis de
de calcio bajo (se puede notar el Hashimoto
signo de Trousseau y Chevastec  DM tipo 1, insulinodependiente
positivo)
 Típicamente se presenta en la
infancia pero puede ser no
reconocida hasta la edad adulta
cuando el fenotipo es leve

PRESENTACIÓN CLÍNICA
En el momento de emergencia, el cuadro clínico que presenta la crisis suprarrenal
aguda, puede haber una crónica de fondo, pero en determinado momento el paciente
se descompensa y llega a una crisis suprarrenal aguda y es la siguiente:

 Dolor de abdominal difuso puede semejar un abdomen agudo quirúrgico

(apendicitis, peritonitis, colecistitis supurada)
 Fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos y diarreas (incluso puede parecer un
cuadro de enterocolitis) que lleva a la hipotensión y al schock
 Confusión, desorientación y coma
ETIOLOGÍA

 Historia clínica completa

 Factores precipitantes: estrés, pérdida de sal. Drogas que interfieren con la
estereidogénesis o con el sistema renina-angiotensina-aldosterona
 Automedicación de glucocorticoides por tiempo prolongado con retiro brusco
 La causa de descompensación de la crisis adrenal: enfermedad de Addison,
estrés severo, deshidratación severa en el paciente
 Hemorragia secundaria a tratamiento con heparina
 Post-cirugia
 Hemorragia adrenal por sepsis a meningococo, que generalmente se ve en
niños, el síndrome de Waterhouse Friderichsen
 Pérdidas inusuales de sal sin compensación
 Ejercicio severo puede desencadenar una crisis adrenal
 Exposición al calor, quemados, trauma, infección y anestesia
HIPERKALEMIA: DROGAS-ENFERMEDADES
También se puede deber a drogas o fármacos:
El cloruro de potasio va a aumentar el potasio, la digoxina, heparina sódica, IECA,
AINES, diuréticos ahorradores de potasio, Betabloqueadores (propranolol). Algunas
enfermedades que predisponen: insuficiencia renal, DM, acidosis metabólica, adultos
mayores

DIAGNOSTICO: SOSPECHA
Si hay hipotensión, potasio elevado (hiperkalemia), hiponatremia, insuficiencia
prerrenal con acidosis metabólica hiperclorémica, hipoglicemia cetosis, aumento de
eosinófilos y linfocitos. Es una bomba de tiempo porque el potasio esta aumentado.
Ante sospecha y emergencia se inicia tratamiento. Primero se toma una muestra de
sangre, cortisol plasmático, electrolitos, urea-creatinina, glucosa; como básico
DIAGNOSTICO: CUIDADO ESPECIAL
La hiperkalemia puede tener una consecuencia letal, una muerte súbita por asistolia,
con onda T prominente cuando el potasio > 5.3 mmol/L, agravado por drogas o por
insuficiencia renal.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
Primero hay que recuperar la presión arterial: NaCl 0.9% + Glucosa 5% por presión
venosa central (PVC) de 500 ml a 3 litros en 2 horas. Monitoreo de glucosa y
electrolitos. Iniciar hidrocortisona endovenosa en dosis de 100mg c/6horas en las
primeras 24 horas

DEFECTOS ENZIMÁTICOS
Nos pueden dar un exceso de andrógenos adrenales, específicamente la hiperplasia
adrenal congénita; que describe un grupo de desórdenes autosómicos recesivos en
las cuales se producen una mutación en los genes que codifican la estereidogénesis,
las enzimas resultan incompletas o en parcial síntesis de uno o más esteroides
secretados por la glándula suprarrenal.
Las características clínicas pueden depender de que tan afectados están cada enzima
y la severidad del defecto y el sexo del paciente. A más cercana la deficiencia en la vía
de la estereidogénesis es más amplio el defecto, tanto en las glándulas suprarrenales
como la formación de las gónadas, depende también mucho de la edad del paciente,
en que momento se presenta; una de las causas más frecuentes de la hiperplasia
adrenal congénita es la deficiencia de 21-hidroxilasa, donde se presentan varios
cuadros clínicos, dependiendo en que grado ha sido afectada esta enzima para
impedir la esteoridogénesis.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

 La alteración enzimática está dada en la conversión del colesterol y los pasos

para los cuales a partir del colesterol sed producen mineralocorticoides,
glucocorticoides y andrógenos y los bloqueos enzimáticos van a producir
 deficiencia de 21-hidroxilasa, deficiencia de 11β-hidroxilasa y así
sucesivamente, dependiendo en que sitio esté el error enzimático.
 En la hiperplasia suprarrenal congénita es un grupo de alteraciones
autosómicas recesivas que van a aumentar los andrógenos con un bloqueo en
la producción de glucocorticoides y/o mineralocorticoides o solo de
glucocorticoides o de ninguno de ellos, dependiendo del sexo del niño y en el
momento en el cual se presenta las alteraciones
 En algunos casos el exceso de precursores hormonales puede tener una
implicancia fisiológica
 El fenotipo varía desde enfermedad clínicamente no aparente a ligeras formas
de inicio tardío (hiperplasia adrenal no clásica) a enfermedad severa
caracterizada por la insuficiencia adrenal en la infancia, déficit de sal y
virilización discreta
 La forma más común de déficit es la 21-hidroxilasa y se divide en 3 subtipos:
o Virilización simple
o Depleción de sal (hiponatremia)
o No clásica leve tardía, no hay déficit de cortisol pero si manifestaciones
de hiperandrogenismo
 Generalmente el hiperandrogenismo se presenta en la adolescencia o en la
edad adulta temprana, con pubarquia precoz o como una mujer joven con
hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, poliquistosis ovárica y acné. Algunas
mujeres no tienen síntomas y los varones permanecen sin síntomas
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
Es la causa más común de diagnostico en las niñas (46XX) virilizadas, depende del
sitio del defecto en la biosíntesis de esteroides. Los pacientes con hiperplasia adrenal
congénita pueden sobre producir o producir baja cantidad de mineralocorticoides,
típicamente lleva a anormalidades en los electrolitos y en la PA
El déficit de 21-hidroxilasa que se debe a la mutación del gen CYP21A2 es el más
frecuente defecto enzimático y está caracterizado por la elevación de la 17-hidroxi
progesterona, en caso de borderline hay que hacerle un test de estimulación con
ACTH o una evaluación genética para corroborar el diagnostico. Los niños afectados
por deficiencia de 21-hidroxilasa pueden tener también depleción de sal que causa
hiponatremia con hiperkalemia e hipotensión y pueden estar en riesgo de complicarse
con una crisis adrenal
La segunda causa es el déficit de la 11β-hidroxilasa en donde hay un defecto en la
mutación del gen CYP11B1, esta asociado en una elevación en 11-hidroxicortisol y
muy discreta elevación de la 17-hidroxiprogesterona. Las niñas 46 XX tienden a tener
discreta o moderada virilización de genitales como aumento del clítoris o fusión de
labios, la depleción de sal y crisis adrenales son raras, aunque, tanto la hipo como la
hipertensión se pueden ver en estos niños, en niños mayores se manifiesta como
hipertensión e hipokalemia, lo que distingue este desorden de la 21-hidroxilasa; los
varones 46XY usualmente tienen genitales de apariencia normal al nacimiento pero
subsecuentemente pueden desarrollar un problema en el aumento del pene, no se
diagnostica antes
La tercera causa es el déficit de P450 (enzima de escisión de la cadena lateral del
colesterol oxidorreductasa, es una combinación de la CYP21A2 y de la CYP17A1, es
una causa rara de hiperplasia adrenal congénita y tiene fenotipos variables, debido a
que existe una anormalidad en el transporte de electrones causado por esa
combinación de deficiencias genéticas, este desorden tiene tanto características de
deficiencia de 21-hidroxilasa como deficiencia de 17α-hidroxilasa, tanto en niñas o en
niños pueden nacer con genitales atípicos, indicando exceso de andrógenos durante la
vida intrauterina en niñas y deficiencia de andrógenos en varones. La elevación de la
17-hidroxiprogesterona puede ser discreta y el déficit de glucocorticoides está
presente en un grado variable y los pacientes pueden tener un riesgo de depleción de
sal y crisis adrenal
La última es el déficit de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, debido a una
mutación del gen HSDB3B2 (elevación de 17-hidroxipregnenolona y 17-
hidroxiprogesterona por conversión hepática de la primera), es una forma bastante
rara y afecta a niñas 46XX que tienden a tener genitales externos femeninos con una
relativa y discreta virilización como clitoromegalia, los individuos que son afectados
tienden a presentarse durante el periodo neonatal o en la infancia temprana con
manifestaciones clínicas tanto de déficit de cortisol como de aldosterona, incluyendo
vómitos, depleción de volumen, hiponatremia, hiperkalemia; paradójicamente los niños
46XY a menudo muestran una virilización deficiente debido a un bloqueo en la síntesis
de testosterona.
CLINICA DE DEFICIT DE 21-HIDROXILASA

 Las niñas pueden ser virilizadas al nacimiento

 La función adrenocortical se inicia a la 7ma semana por lo que el feto femenino
es expuesto a andrógenos en un momento crítico de la diferenciación sexual
 El grado de virilización de las niñas se puede extender dentro de los 5 estadíos
de Prader, que pueden ir desde un aumento del clítoris hasta un clítoris que
semeja un pene y los labios semejan un escroto (fusión de labios completa)
 Las niñas pueden presentar una pubarquia prematura
 Exceso de crecimiento durante la niñez, pero la talla baja al final se debe por
un cierre prematuro de cartílagos de osificación
 Puede haber problemas de comportamiento con rol de genero
 La depleción de sal puede ocurrir en >75%
 Los varones que son diagnosticados y tratados desarrollan una pubertad
normal
 Algunos pueden tener testículos pequeños y oligoazoospermia
 En algunos puede haber tumor de restos adrenales en el testículo que puede
llevar a subfertilidad
 Las crisis adrenales pueden ocurrir entre 1 y 4 semanas postnatales

CLINICA DE DEFICIT DE 21-HIDROXILASA NO CLASICA

 Es la más frecuente, alteración recesiva más común, hay una alta incidencia en
determinados grupos étnicos (tan alta como 1:27 en judíos Askenazi que se
asentaron en Europa central y oriental
 No hay virilización al nacer y hay grados variables de hiperandrogenismo
postnatal
 Comúnmente ocurre con asociación de ovario poliquístico, puede resultar en
subfertilidad en varones
 Por arriba del 80%, los pacientes pueden tener incidentalomas adrenales
 Diagnostico basado a la respuesta de Synachten de la 17-hidroxiprogesterona.
CLINICA DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
Es el segundo defecto y se da por la deficiencia de la 11β-hidroxilasa, desde el punto
de vista clínico:

 Puede ver una virilización e hipertensión con renina baja

 La virilización puede ser similar al déficit de la 21-hidroxilasa
 La hipertensión se debe a una sobreproducción de desoxicorticosterona que
causa retención de sal
 La hipertensión usualmente aparece en la infancia tardía y puede haber
hipokalemia variable
 Renina y aldosterona bajas. El principal esteroide secretado es el 11-
desoxicortisol y desoxicorticosterona
DÉFICIT DE 3β-HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

 Déficit de cortisol y de aldosterona

 La síntesis de aldosterona se detiene en la dehidroepiandrosterona que es un
andrógeno débil
 Se asocia a la virilización débil en la mujer y hay ausencia de virilización en el
varón.
 Es la segunda causa más frecuente de síndrome perdedor de sal. Puede existir
formas de curso tardío que cursan con virilización y trastornos menstruales, los
varones pueden presentar ginecomastia
 El principal esteroide excretado es el DHEA
DÉFICIT DE 17α-HIDROXILASA, 17,20 LIASA
Son las más difíciles de encontrar

 Corresponde al 1% de hiperplasia adrenal congénita

 Afecta síntesis de esteroides en adrenales y en gónadas
 Existe un exceso de la deoxicorticoesterona y la corticosterona, hipertensión
con renina baja
 Las mujeres pueden nacer con genitales externos normales, los varones están
subvirilizados por defecto de la producción de testosterona gonadal
 Las mujeres no desarrollan caracteres sexuales secundarios
HIPERPLASIA LIPOIDE

 Muy rara y muy severa, no compatible con la vida

 Falla en la conversión de colesterol en pregnenolona, falta de producción de
todos los esteroides gonadales y adrenales
 Responsable: anormalidad en la proteína StAR (proteína reguladora de la
esteroidogénesis necesaria para el transporte de colesterol de la membrana
externa a la membrana interna de la mitocondria)
 Los varones no son virilizados, las mujeres aparentemente normales pero no
progresan a la pubertad
 Hay una severa depleción de sal e hipoadrenalismo al nacimiento
 Universalmente es fatal si no se trata rápidamente
TRATAMIENTO
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA
Remover o cambiar o desviar la acción de la ACTH a la síntesis de andrógenos; por lo
que se debe de dar glucocorticoides exógenos pero no en grandes cantidades, sino
los suficientes para suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
En los casos severos, clásicos de hiperplasia adrenal congénita, los
mineralocorticoides también se deben dar para retornar a unas concentraciones
normales de electrolitos
SIGNIFICANCIA DEL PROBLEMA CLINICO

 Evidencia de alteraciones en la salud con aumento en obesidad, osteoporosis,

compromiso de la fertilidad y calidad de vida
 Los pobres resultados en la salud son relacionados al tratamiento más que al
genotipo
 La subfertilidad es común en ambos sexos como resultado de un numero de
factores que incluyen un pobre control de andrógenos
 Puede existir anormalidades estructurales en mujeres
 Tumores con presencia de tejido adrenal en testículos en varones, que puede
llevar a subfertilidad por obstrucción a nivel de los conductos
 Aspectos psicológicos
 La posibilidad de que el paciente alcance la fertilidad son pocas
FRECUENCIA Y SUBFERTILIDAD

 HAC es rara, 1 en 12,000 a 15,000 nacimientos vivos

 Pocos centros tienen la experiencia en tratar la infertilidad en HCA
 Las alteraciones varían desde cuentas bajas de espermatozoides, de tumores
de restos adrenales en testículos a compromisos de implantación endometrial
en mujeres por hipersecreción de la progesterona
 La subfertilidad en mujeres es explicado por el rango de factores que incluyen
pobre control de la enfermedad y anormalidades en las estructuras del tacto
genital
 Insuficiente tratamiento con glucocorticoides llevaría a anovulación debido a
hiperandrogenemia. Es común la poliquistosis ovárica y el cuadro de
subfertilidad.
 La actividad sexual se ha visto reducida en asociación con pobre
reconstrucción quirúrgica de malformaciones genéticas
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA: ESTUDIOS

United Kingdom Cohort Study CaHASE Cohort Study

69% de mujeres tuvieron reconstrucción Muchas mujeres reportaron pérdida de la
genital lubricación vaginal y dolor durante el
43% multiples operaciones coito
23% tuvieron cirugía en la edad adulta 35% se embarazaron y la tasa de éxito
62% con cirugía de vagina y clítoris estuvo entre 54-67%
24% sólo clítoris Mas niños nacieron de pacientes con
14% procedimientos vaginales genotipos menos severos

HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA: SUBFERTILIDAD EN VARONES

Se debe por sobreproducción de andrógenos en un paciente no tratado o
inadecuadamente tratado que inhibe la secreción de las gonadotrofinas, va haber una
interferencia con la secreción de testosterona y también con la espermatogénesis a
nivel de las células de Sertoli
Por otro lado, también se puede encontrar restos de tejido adrenal en los testículos
que pueden desarrollar tumores benignos, pero sin embargo, estos tumores podrían
obstruir los túbulos seminíferos resultando azoospermia u oligospermia y falla de las
células de Leyding. Los restos de tejido adrenal ectópico (originalmente provenientes
del Ret-testis) y mayormente están relacionados con los testículos pero pueden ser
encontrados en otros tejidos incluyendo plexo celiaco, ligamento ancho y ovario
Los tumores de restos adrenales en testículos (TART), en los varones, las adrenales y
las gónadas se desarrollan del seno urogenital antes de separarse durante el
desarrollo fetal, lo que haría pensar en la transferencia de células con características
adrenales a las gónadas. La TART es más frecuente encontrarla en HCA no tratada
con elevación de ACTH que lleva a la hiperplasia de las TART.
Desde el punto de vista clínico, puede identificarse por palpación los tumores, por
ultrasonografía es significativamente más sensible, más frecuentes en genotipos
CYP21 más severos, encontrada en más de 1/3 de varones con HAC por
ultrasonografía
ESTUDIOS PARA ENCONTRAR TUMORES DE RSTOS ADRENALES

DATOS DEL ESTUDIO CaHAse ESTUDIO SUECO

De 16 hombres evaluados por ecografía, 30 varones con deficit de 21-hidroxilasa
11 (69%) tenían evidencia de TART Edades entre 19-67 años
Solo 4 de ellos eran palpables De 21 que se les realizó ecografía: 18
04 varones previamente (86%) con evidencia unilateral de TART,
orquidectomizados unilateral con la mayoría no palpable
histopatología reportada como tumor De los 14 con espermatograma 06 (43%)
benigno de células de Leydig, se les encontró compromiso de la
Hiperplasia de células de Leydig, fertilidad
Hiperplasia Nodular de células de Leydig

TRATAMIENTO DE TART

 Aumento de la dosis de glucocorticoides o uso de glucocorticoide de larga

acción que inhiba la estimulación de ACTH, que fomenta el crecimiento del
tumor y así revertir la infertilidad asociada a TART
 Cirugía del testículo no tiene buena evolución
 Extracción de esperma testicular y almacenamiento para una futura inyección
intracitoplasmática posterior a un tratamiento corto con dexametasona
TRATAMIENTO QUIRURGICO: ADRENALECTOMIA

 Adrenalectomía unilateral o bilateral: este procedimiento no erradica el TART

en varones y puede ocasionar TART en la pelvis
 En mujeres se ha usado la adrenalectomía bilateral en los mielolipomas
masivos y en asociación con HAC clásica pobremente controlado
CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO DE HAC
A. El reemplazo insuficiente de glucocorticoides puede llevar a anovulación
crónica y ovarios poliquísticos
B. La actividad sexual en mujeres puede estar reducida debido a pobre
reconstrucción quirúrgica de malformaciones congénitas
C. La fertilidad femenina puede estar reducida por fallas en la implantación
D. La fertilidad comprometida en varones se debe a la sobreproducción de
andrógenos en pacientes inadecuadamente tratados y la presencia de TART
que pueden bloquear los túbulos seminíferos produciendo oligo o azoospermia