Psicopatología del Deficiente 1

Unidad 5, Módulo III

AJURIAGUERRA, J.

Las psicosis infantiles

HISTORIA.
- Kreapelin y Bleuler admiten que algunos de sus enfermos lo son desde la infancia, pero no individualizan una
forma de P. particular de la infancia.
- Santa de Sanctis (1905) describe una demencia precocísima con sintomatología análoga a la demencia precoz.
- 1933 Poter introduce la noción de esquizofrenia infantil.
- 1937 Bradley, Lutz, Despert y Bender intentar dar un cuadro clínico-evolutivo a los trastornos descritos como
esquizofrenia infantil.
- 1943 Kanner individualiza un síndrome: “autismo precoz del niño”, diferenciándose de la esquizofrenia
infantil por el intenso aislamiento del S, un desapego durante el primer año de vida.
- Asperger describe “psicopatía autística”: ausencia de progresividad, trastornos de pensamiento y disociación
afectiva.
- Desde PSA Mahler plantea 2 tipos de P. que implican una fijación:
a) P. autística primaria q aparece en los niños q no evolucionan más allá de la primera fase.
b) P. simbiótica que aparece en el niño cuando hace una regresión desde la fase de competición del
funcionamiento por separado.
En 1961 en una reunión británica de trabajo se definieron criterios para establecer el cuadro de la P. del niño:
 Alteración de la relación emotiva con los demás.
 Desconocimiento manifiesto de su propia identidad.
 Preocupaciones patológicas por objetos particulares o alguna de sus características, sin ninguna relación con
el uso convencional del mismo.
 Experiencia perceptiva anormal.
 Ansiedad frecuente, aguda, excesiva e ilógica.
 Lenguaje no adquirido o con poco desarrollo.
 Deformación de comportamientos motores.
 Fondo de retraso.
En la 1º edición del “Manual de Psiquiatría Infantil” (1970), se consideró que las P. del niño podían ser definidas
como un trastorno de personalidad dependiente de un trastorno de la organización del Yo y de la relación del niño con
el medio ambiente que se caracteriza por:
 Comportamiento inapropiado: retirada de tipo autista o fragmentación del campo de lo real.
 Restricción de posibilidades de uso de los objetos.
 Investimientos cognitivos, afectivos y de la actividad, insuficientes o exagerados, causando comportamiento
hiperrígidos o no consistentes.
 Una vida fantasmática pobre o del tipo mágico-alucinatorio.
 Una actitud demasiada abstracta o concreta, limitando la movilidad del campo del pensamiento y de la acción.
 Comunicación restringida o distorsionada.
 Relación inadecuada con los demás.
Actualmente se emplea mucho menos el término esquizofrenia para los síndromes precoces; se reconoce el autismo de
Kanner como una entidad rara dentro del autismo precoz; las formas entre los 3-5 años son difíciles de clasificar, al
sobrevenir algunas a consecuencias de un síndrome encefálico.

TRASTORNOS PSICÓTICOS PRECOCES

AUTISMO PRECOZ DE KANNER

Epidemiología. Existencia de intelectuales, personalidades obsesivas, hiperracionales, que evitan todo contacto
efusivo, en la familia de niños A. La correlación con actitudes familiares es más elevada que con la herencia, los
trastornos del metabolismo, etc.

Descripción clínica:
El niño, de apariencia normal en el nacimiento, es a veces despierto y de gran vitalidad, otras veces apático y llorón.
Entre el 4 y 8 mes se observa la ausencia de los movimientos anticipadores habituales antes de ser alzados en brazos y
de las aproximaciones al cuerpo para adaptarse a la persona que lo sostiene. Se manifiestan hábitos motores que
implican apatía y desinterés hacia los demás; juegos ritualizados.
Presentan una forma especial de conducta con las cosas y personas. Cuando explora el mundo que lo rodea, lo hace
con el fin de fijarse en objetos definidos, apropiárselos, manejarlos, sin actividad constructiva real. Estos juguetes no
tienen valor social significativo. Reacciona poco a los movimientos del mundo animado. Las relaciones que puede
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establecer a veces con las personas son fragmentarias; elige a su compañero, pero no comparte, no intercambia. No
muestra reacción frente a la desaparición de los padres y parece que los ignora. No participa en juegos colectivos.
En relación con su cuerpo, efectúa pocas actividades exploratorias, aunque puede interesarse en determinados
fragmentos, por ej. movilización estereotipada de su mano. Tienen preocupación excesiva por lo idéntico e inmutable;
intentan siempre preservar determinados ambientes, tipos de situaciones o desarrollos de acciones (rituales al
acostarse, elección de un solo tipo de alimento).
En general son buenos y dulces, dóciles y fáciles de dirigir, en algunos casos, rebeldes y agitados, y en otros estar en
constante movimiento y tocándolo todo. Pueden presentar brotes impulsivos durante los que rompen objetos y tienen
actividades autoagresivas. Tiene pocas reacciones heteroagresivas mientras no se lo moleste en sus ocupaciones
personales. Pueden presentan brotes de angustia intensa.
A pesar de ello presentan facilidades en las pruebas de ajustar objetos, capacidad de ordenación de los objetos o de
formas en tamaños, agrupar objetos por su forma y determinadas capacidades constructivas, de retención mnésica y
musicales.
Trastornos del lenguaje; puede que no se desarrolle, que aparezca precozmente pero poco comunicativo, o
tardíamente alterado y pobre. Hay ausencia de reacciones frente a los ruidos violentos pero se le presta atención a los
ruidos leves. En el lenguaje, faltan el “yo” y el “si”, sustituyendo por el “nosotros” o “tú”. Se da “la ecolalia diferida”,
repetición simple de una expresión o frase fuera del contexto y sin finalidad aparente, por ej. la repetición continua de
anuncios publicitarios de la radio o tv. En algunos casos, un lenguaje cifrado, un código para designar personas, como
ej. la fecha de nacimiento. Algunos son capaces de leer en voz alta sin tener una comprensión aparente del significado
de las palabras, y otros escriben pero no hablan.

AUTISMO PRECOZ
a- Formas deficitarias:
Entidades clínicas:
- Tipo emergente de P., con una elevación gradual del CI y CS (cociente social). A los 5 o 6 años pueden
comenzar a hablar de manera cada vez más personal y comunicativa. La ecolalia y las referencias a sí mismo
en tercera persona desaparecen gradualmente, pudiendo ser reemplazadas por preguntas y dominaciones
compulsivas, y más tarde, por preocupaciones rumiativas. Aumenta la capacidad de intercambio y puede
establecerse una sostenida relación con ciertas figuras.
- Tipo regresivo, deteriorante, con una caída del CI que alcanza un nivel bajo de RM. Puede darse entre los 3-4
años y entre los 7-10 años. Aquí, existía un periodo premórbido con apariencia “normal”, caracterizado por
hipersensibilidad excesiva, hiperactividad excesiva, efectos estereotipados y leves rasgos obsesivos.
- Tipo estático, donde el CI bajo se mantiene inalterado por muchos años.
- Tipo simbiótico, donde el CI varía con el tiempo y según el examinador. Cuando la relación simbiótica se
transfiere al examinador, el CI tiende a ascender; cuando la relación se rompe, el CI desciende.
b- Distorsiones precoces de la personalidad:
Caracterizadas por la reducción y electividad de los intercambios y la incapacidad de los niños para comunicarse de
forma adaptada con los demás, diferenciándose del autismo de Kanner por su manifestación más tardía, por el carácter
menos pasivo del retiro, coexistiendo con mecanismos que permiten mantener el contacto con los demás, incluso
cuando éste se realiza de modo patológico. Asimismo, se diferencia de las P. con vertiente deficitaria, porque al
principio el grado de déficit fijado es limitado a la esfera funcional (lenguaje y psicomotricidad).
La ansiedad es común, y aparece sintomatología fóbica y obsesiva.
Su comienzo puede ser brusco o progresivo, y verse acompañado por trastornos de conducta y angustia.

TRASTORNOS PSICÓTICOS QUE APARECEN EN LA EDAD ESCOLAR.

Con mayor frecuencia entre los 5 y 12 años. La diferencia que guarda con las P. infantiles precoces son las
alucinaciones, el embotamiento del afecto, la grosería, el trastorno del contenido del pensamiento, el bloque del
pensamiento y de la asociación, la perplejidad y la actitud de sufrimiento. Además, en estas P. el cuadro clínico se
acerca más al del adulto cuanto la edad es más avanzada.

Cuadro clínico:
Periodo premórbido: conductas extrañas.
Formas de comienzo: brusco o progresivo. Formas agudas: accesos exitoansiosos o psicomotrices, o por
manifestaciones confusooniricas. A veces se manifiestan de una manera aislada por lo que se suelen considerar
reactivas. Inicio insidioso y progresivo: trastornos de la conducta, retraimiento autista, trastornos del humor atípicos,
etc. La intervención se hace indispensable porque los trastornos son cada vez más molestos a medida que la
sociabilidad se deteriora y que aumentan las dificultades escolares.
El desencadenamiento puede estar en relación con situaciones abrumadoras para el niño, como la pérdida de un padre,
el nacimiento de un hermano.
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Descripción clínica:
 Trastornos de las relaciones con el exterior: retraimiento del mundo exterior, desinterés, relaciones
superficiales, falta de entusiasmo, de energía y una cierta sequedad en las palabras, una impresión de
impenetrabilidad y frialdad. El aislamiento es progresivo, encuentran satisfacción solo en actividades
reducidas focalizadas y estereotipadas. Ambivalencia afectiva: frialdad y demanda excesiva, hostilidad y
dependencia.
 Trastornos del comportamiento: son constantes. Presentación de los niños extraña; actitud amanerada,
delicadeza excesiva, o seudocontacto, o actitud inhibida o negativismo con comportamiento oposicionista. En
el ambiente familiar y social los contactos son superficiales; su actitud con los padres puede ser discordante.
Conductas de tipo fóbicas y obsesivas.
 Trastornos del curso del pensamiento: lentitud, falta de fluidez, pensamiento viscoso, disipación del relato,
asociaciones extrañas, dificultades para recibir lo que dicen los demás (puede tener lagunas durante la
expresión o la recepción). Dificultades de atención y retención mnésica, en asimilar conceptos + abstractos.
Puede haber alteración de la asociación del pensamiento y bloqueo del mismo.
 Modificaciones tímicas: se manifiestan por una tendencia depresiva, por fases de hiperactividad monótona y
poco variada o de hiperexcitación, o de forma episódica, por crisis de agitación ansiosa de aparición
imprevista con o sin reacciones heteroagresivas o autoagresivas.
 Sentimientos y estados delirantes: ideas delirantes en mayores de 6, en los menores se observan sentimientos
delirantes. Desrealización o despersonalización. La inhibición intelectual se asocia con un estado de
perplejidad: la realidad es difusa, los objetos y las personas perdieron su característica de estabilidad y sus
límites precisos. Trastornos corporales de tipo cenestopático o temor de sufrir una aniquilación. El cuerpo se
siente como roto, desintegrado y sin límites precisos. Trastornos de la identificacion con necesidades de
control repetitivas de sus cualidades físicas o sociales, de su personalidad.
Lo más frecuente es el delirio de imaginación, relato fantástico +o- sistematizado con temas de grandeza, de
filiación, en el que se confunde fantasmas y realidad. La convicción no siempre es lúdica, puede adoptar un
carácter lúdico.
Las alucinaciones infantiles se diferencian de las de adultos por la mayor simplicidad, la ausencia de
sistematización y por la mayor relación con la situación familiar. Ellas son plurisensoriales y aparecen a veces
durante el brote agudo. En una fase posterior de la evolución, las alucinaciones pueden adquirir las
características de las del adulto.
 Desorganizaciones psicomotoras: actitudes torpes.
 Trastornos del lenguaje: incoherencia y discordancia del relato, lenguaje entrecortado, en clave, abstracto o
usando una lengua extranjera. No utiliza el lenguaje para transmitir un mensaje, sino que lo trata como un
objeto que puede manipular, del que se apropia.
Puede haber mutismo secundario, que puede ser total o presentar como una no-comunicación del tipo
soliloquio.

ESTADOS PREPSICÓTICOS (BORDERLINE)

- Enfermos que presentan rasgos de tipo neurótico o psicopático, pero que desde el punto de vista dinámico y
evolutivo, son difíciles de clasificar.
La estructura psicopatológica es considerada como la expresión de un desarrollo defectuoso, fragmentario del Yo y
que se manifiesta en una fragilidad de las relaciones con la realidad, contactos pobres y narcisistas con los demás,
ligeros trastornos del pensamiento y del lenguaje, imagen corporal deficiente, discordancias marcadas entre las
capacidades y las performances intelectuales y la aparición de impulsos primitivos en la conducta o la imaginación.
Pese a la grave alteración de las funciones del Yo, pueden adaptarse convenientemente a las exigencias del medio.
Aunque a veces haya crisis psicóticas en condiciones de stress intenso, el síndrome borderline no es el inicio de una
esquizofrenia que está apareciendo.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
Factores hereditarios. El valor que les atribuyen los diversos autores es discordante. A partir de un estudio
llevado a cabo, se deriva la hipótesis de que, el peso más bajo al nacer en gemelos esquizofrénicos parece reflejar
un desarrollo anatómico inferior, y en consecuencia una capacidad fisiológica inferior desde el nacimiento.
Subjetivamente esta clase de niños puede tener el sentimiento de una disminución de su capacidad y eficiencia, lo
que determina una actitud particular de los padres. de este modo, la imagen de sí mismo será despreciativa, la
imagen el mundo que lo rodea más amenazadora, su nivel de angustia cada vez más alto, y sus posibilidades de
adaptación van disminuyendo.
En un estudio sobre la adopción de niños esquizofrénicos, se comprueba que los padres biológicos eran
significativamente más perturbados que los padres adoptantes, que a su vez estaban más perturbados que padres
adoptantes de sujetos normales.
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Factores orgánicos. Bender introduce el concepto de plasticidad, y plantea que se habría dado una interrupción
del desarrollo del SNC en la etapa embrionaria, pero caracterizado por una plasticidad primitiva en las áreas de
integración y de la cual deriva la conducta subsiguiente. Esta dismaduración estaría genéticamente determinada y
podría ser activada por una crisis fisiológica tal como el nacimiento. La consecuencia sería una angustia
organísmica que, a través de ciertos mecanismos de defensa, conduciría al cuadro clínico de la esquizofrenia.
Según Bender, ningún niño puede presentar esquizofrenia si no presenta trastorno de base de la maduración.
Teorías psicogenéticas. El trastorno psicótico se debe a un modo particular de organización fisiológica que, en
determinados casos, ocasiona una ruptura precoz de las relaciones y, en otros, se manifiesta en un momento de su
evolución, lo que crea un modo particular de vivir y que impide al sujeto recibir o producir las señales
indispensables para la organización de su sistema de relación.
Melanie Klein admite una mayor o menos escisión del Yo precoz, que cuando es intensa, puede ocasionar una
desorganización de los procesos adaptativos e integrativos.
Para Mannoni el campo de la psicopatología es el lenguaje, incluso aunque el niño no hable. El síntoma del niño
es un elemento de un discurso colectivo que engloba padres y al niño. Este lenguaje debe descodificarse, porque
las manifestaciones patológicas son respuestas a lo dicho y no dicho del adulto. El niño está excluido de acceder a
la relación triangular y destinado a permanecer en el lugar del objeto parcial, sin poder asumir nunca su identidad.
Así, mantiene un lugar, en que no puede ser reconocido por el otro como sujeto que desea.
El problema de las interacciones padres-hijos psicóticos. La P. se considera como consecuencia de una actitud
patógena de la madre o del padre. Lo que parece importante es la ausencia de comunicación real. Bateson plantea
el “doble vinculo”: esta situación se caracteriza en el niño psicótico por una imposibilidad de asignar tipos lógicos
a las percepciones y a los mensajes. El que manda un mensaje doble vinculo da órdenes contradictorias que el que
las recibe no puede ni percibir, ni evitar. Este tipo de relación suele estar a nivel de la metacomunicación no
verbal. Además, hay ausencia de un tercer componente capaz de clarificar la contradicción; cierre del campo con
prohibición de abandonarlo.

TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Insulinoterapia: en casos de formas tardías que nunca han sido sometidos a tratamiento farmacológico. Electroshock:
en formas agudas o algunas formas particulares con sintomatología catatónica.
Actualmente se usa los quimioterápicos, con el fin de:
- Obtener un efecto antipsicótico.
- Obtener un efecto de tipo sintomático con la finalidad de actuar sobre la ansiedad, la agresividad y la
agitación, cuya desaparición permite un mejor contacto social.
El psicótico es un niño en evolución, que debe vivir en un ambiente comprensivo, educativo y psicoterápico. La mejor
solución es la conjunción de tratamientos psicofarmacológicos, educativos y psicoterápicos. La tendencia actual
consiste en tratarlos de manera intensiva en hospitales diurnos, contando con la colaboración de los padres. En el
transcurso de la evolución se van agregando terapias especiales suplementarias (lenguaje y comunicación).

EVOLUCIÓN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

El porvenir de los niños psicóticos se caracteriza por una escolaridad deficiente y por una falta de relación con los
demás, pero algunos casos el autismo es menos evidente que en la fase inicial, mientras que en otros casos ya no se
observa.
En cuanto a los fenómenos examinados al final de la pubertad se pueden encontrar los siguientes cuadros clínicos:
- 10-15% de casos: cuadro demencial con estereotipias, muecas, risas inmotivadas, crisis de delirio poco
estructurado, etc.
- 20% de casos: evolucionan hacia una forma de psicosis enquistadas, en la que el cuadro clínico difiere poco
de las características iniciales. Se observa: signos de autismo, angustia, estereotipias, movimientos rítmicos.