OBRA :

IDENTIFICACION DEL EQUIPO:

FECHA: HOROMETRO :

BULDOZER
CARGADOR FRONTAL
DUMPER
Completar los campos A y B del presente formato

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS
LICENCIA DE CONDUCIR
TARJETA DE PROPIEDAD
SEGURO OBLIGATORIO SOAT
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION
REVISION TECNICA
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES
HIDRAULICA
MECANICA
JUEGO DE TERMINALES
DIRECCION
JUEGOS DE PASADORES
VIBRACIONES
CAÑERIA FLEXIBLE
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
LUNAS LATERALES
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
LIMPIA PARABRISAS
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA
TACOS DE SEGURIDAD
EXTINTOR PQS 6 Kg.
TRIANGULOS DE SEGURIDAD
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 )
GENERAL BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA
BOCINA O CLAXÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
 GENERAL

GATA Y PALANCA
LLAVE DE RUEDA
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES
LINTERNA DE MANO
ALARMA DE RETROCESO
CAJA DE CAMBIOS
TUBO DE ESCAPE
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE
NEUMATICOS, ORUGAS
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE
Y TAMBORES
NEUMATICO DE REPUESTO
PRESION DE LOS NEUMATICOS
AJUSTE DE LAS TUERCAS
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA
TAMBOR/ RODILLO
LUCES ALTAS / BAJAS
LUCES NEBLINERAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR O DE SALON
LUZ DE LA PLACA
LUCES DIRECCIONALES
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE EMERGENCIA
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO O PIRATA
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENOS DE AIRE
FRENOS MECANICO
SISTEMA DE FRENOS
FRENO DE MOTOR (CAMON)
ZAPATAS Y/O PASTILLAS
NIVEL LIQUIDO DE FRENO
REGULACION DEL FRENO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:
NOMBRE:

FIRMA:
ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO
OBRA :
IDENTIFICACION DEL EQUIPO:

FECHA: HOROMETRO :

CAMION PLANO
CAMION GRUA
CAMION CERRADO
Completar los campos A y B del presente formato

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS
LICENCIA DE CONDUCIR
TARJETA DE PROPIEDAD
SEGURO OBLIGATORIO SOAT
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION
REVISION TECNICA
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES
HIDRAULICA
DIRECCION
MECANICA
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
LUNAS LATERALES
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
LIMPIA PARABRISAS
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA
TACOS DE SEGURIDAD
EXTINTOR PQS 6 Kg.
TRIANGULOS DE SEGURIDAD
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 )
GENERAL BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA
BOCINA O CLAXÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
GATA Y PALANCA
LLAVE DE RUEDA
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES
LINTERNA DE MANO
ALARMA DE RETROCESO
 CAJA DE CAMBIOS
TUBO DE ESCAPE
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE
NEUMATICOS NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE
NEUMATICO DE REPUESTO
PRESION DE LOS NEUMATICOS
AJUSTE DE LAS TUERCAS
LUCES ALTAS / BAJAS
LUCES NEBLINERAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR O DE SALON
LUZ DE LA PLACA
LUCES DIRECCIONALES
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DE EMERGENCIA
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO O PIRATA
FRENOS DE SERVICIO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
SISTEMA DE FRENOS
FRENOS DE AIRE
FRENOS MECANICO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE:

FIRMA:
ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO
 FOR

Check List Eq

MARCA:

EXCAVADORA
AL MOTONIVELADORA
MINICARGADOR

ESTADO
SI NO N/A
BUENO MALO
 NOMBRE:

FIRMA:
VEHICULO REVISADO Y APROBADO JEFE DE EQUIPOS Y/O
 FOR

Check List Eq

MARCA:

CAMION PLATAFORMA
CAMION VOLQUETE
O CAMION CONCRETERO

ESTADO
SI NO N/A
BUENO MALO
 NOMBRE:

FIRMA:
VEHICULO REVISADO Y APROBADO JEFE DE EQUIPOS Y/O
 FORMATO

Check List Equipos Mayores

MODELO:
MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO:
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO
EXCAVADORA RETROEXCAVADORA
MOTONIVELADORA RODILLO
MINICARGADOR MANITOU

OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRE

NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR

NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSM
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAUL
VERIFICACION DE
NIVEL DE AGUA RADIADOR
NIVELES
NIVEL DEL REFRIGERANTE
NIVEL DEL COMBUSTIBLE
FUGAS DE ACEITE
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
CUENTA KILOMETRO
VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
PRESION DE ACEITE MOTOR
PRESION DE ACEITE DE TRANSMIS
VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (B
SEGURO DE CILINDRO DE LEVANT
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
CILINDRO DE LEVANTE
COMANDOS
CARGADOR FRONTAL Y
PASADORES CILINDRO
MINICARGADOR
BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDR
CILINDRO DE ARTICULACION
BALDE
ESCALA ACCESO PERSONAL
VALDE FRONTAL
VALDE TRASERO
EXVACADORA Y RETRO
EXCAVADORA
 AGUILON
EXVACADORA Y RETRO
GATOS ESTABILIZADORES
EXCAVADORA
CALZAS
BOTELLAS
MARTILLO
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
BULDOZER RIPPER
BULDOZER BALDE
CUCHILLA
CANTONERAS
PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
CILINDRO DE LA CUCHILLA
MOTONIVELADORA
RIPPER
CALZADA DE RIPPER
RODADO
CALZADA DE ESCARIADORES
DUMPER TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARG
ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
TRIZADURA
ELEMENTOS DOBLADOS
CILINDROS LEVANTE TORRE O MA
GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
(MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRAD
MONTACARGA SABER RANGO DE ALTURA DE CAR
CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIF
INDICADOR DE DESNIVEL
PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
APARATO ANTIBLOQUEO
PLUMA
TORNAMESA Y SEGURO DE TORNA
BRAZO GIRATORIO
GATO DERECHO / IZQUIERDO
SISTEMA DE COMANDO DERECHO
ELEVADOR DE CILINDROS LEVANTE TORRE O MA
PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEB
SABER RANGO DE ALTURA DE CAR
CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIF
INDICADOR DE DESNIVEL
PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
APARATO ANTIBLOQUEO
 FIRMA:
REVISADO Y APROBADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO
 FORMATO

Check List Equipos Mayores

MODELO:
MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO:
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO
CAMION PLATAFORMA CAMION BOMBA
CAMION VOLQUETE CAMION CISTERNA COMBUSTI
CAMION CONCRETERO BUSES / MINIBUSES

OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRE

FRENO DE MOTOR (CAMON)

ZAPATAS Y/O PASTILLAS
SISTEMA DE FRENOS
NIVEL LIQUIDO DE FRENO
REGULACION DEL FRENO
NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSM
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAUL
VERIFICACION DE
NIVEL DE AGUA RADIADOR
NIVELES
NIVEL DEL REFRIGERANTE
NIVEL DEL COMBUSTIBLE
FUGAS DE ACEITE
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
CUENTA KILOMETRO
VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
PRESION DE ACEITE MOTOR
PRESION DE ACEITE DE TRANSMIS
VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Ca
PLUMA
TORNAMESA
GANCHO
SEGURO DE GANCHO
BRAZO GIRATORIO
ELEMENTOS DE GRUA GATO DERECHO
GATO IZQUIERDO
SISTEMAS DE COMANDOS DERECH
 ELEMENTOS DE GRUA

SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIE

SISTEMA DE MANGUERAS
SISTEMA DE BOTELLAS
SISTEMA DE LEVANTE
TOLVA DE VOLQUETE ESTADO DE LA TOLVA
APERTURA Y CIERRE DE PUERTA D
ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZ
FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADOR
ACCESORIOS DE LA
ESTADO DE TUBOS
BOMBA Y CAMION
MANGUERAS DE VACIADO
CONCRETEROS ESTADO DE MANDOS
RAMPA DE VACIADO
LETRERO CON LEYENDA COMBUST
CORTA CORRIIENTE
CADENAS PARA DESCARGA DE CO
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACI
DOS EXTINTORES EXTERIORES
ACCESORIOS CISTERNA SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y
DE COMBUSTIBLE CERTIFICACION DEL MINISTERIO D
SEÑALETICA " PELIGRO COMBUST
SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA N
DOS CONOS PARA AISLAR AREA D
LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA
4 CONOS DE SEGURIDAD
ESTADO DE LA MOTOBOMBA
MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
ACCESORIOS DE MANGUERAS DE REGADO
CISTERNA ASPERSORES
JAULA DE PROTECCION DE RIEGO
SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA

FIRMA:
REVISADO Y APROBADO JEFE DE EQUIPOS Y/O JEFE INMEDIATO
 AÑO:
: PROXIMO MANTENIMIENTO:
A: PROXIMA REVISION TECNICA:

RETROEXCAVADORA ELEVADOR DE PERS

RODILLO MONTACARGA
MANITOU OTROS VEHICULOS (

ESTADO
CAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A
BUENO
NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NIVEL DE AGUA RADIADOR
NIVEL DEL REFRIGERANTE
NIVEL DEL COMBUSTIBLE
UGAS DE ACEITE
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
PRESION ACEITE DE FRENO
PRESION DE ACEITE MOTOR
PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou,
EGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
CILINDRO DE LEVANTE
COMANDOS
PASADORES CILINDRO
BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
CILINDRO DE ARTICULACION
BALDE
ESCALA ACCESO PERSONAL
VALDE FRONTAL
VALDE TRASERO
AGUILON
GATOS ESTABILIZADORES
CALZAS
BOTELLAS
MARTILLO
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
RIPPER
BULDOZER BALDE
CUCHILLA
CANTONERAS
PROTECTOR CILINDROS TRASEROS
CILINDRO DE LA CUCHILLA
RIPPER
CALZADA DE RIPPER
RODADO
CALZADA DE ESCARIADORES
TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
TRIZADURA
ELEMENTOS DOBLADOS
CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
ILTRACION HIDRAULICAS
DEFORMACION DE UÑAS
UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS
ABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
NDICADOR DE DESNIVEL
PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
APARATO ANTIBLOQUEO
PLUMA
TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
BRAZO GIRATORIO
GATO DERECHO / IZQUIERDO
ISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO
CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO
ABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
NDICADOR DE DESNIVEL
PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
APARATO ANTIBLOQUEO
NOMBRE:

FIRMA:
SEGUIMIENTO SSOMA
 AÑO:
: PROXIMO MANTENIMIENTO:
A: PROXIMA REVISION TECNICA:

CAMION BOMBA CAMION CISTERNA D

CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE CAMIONETA
BUSES / MINIBUSES OTROS VEHICULO (

ESTADO
CAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A
BUENO
RENO DE MOTOR (CAMON)
APATAS Y/O PASTILLAS
NIVEL LIQUIDO DE FRENO
REGULACION DEL FRENO
NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NIVEL DE AGUA RADIADOR
NIVEL DEL REFRIGERANTE
NIVEL DEL COMBUSTIBLE
UGAS DE ACEITE
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
PRESION ACEITE DE FRENO
PRESION DE ACEITE MOTOR
PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
VOLTIMETRO / AMPERIMETRO
TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combu
PLUMA
TORNAMESA
GANCHO
EGURO DE GANCHO
BRAZO GIRATORIO
GATO DERECHO
GATO IZQUIERDO
ISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
 ISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
ISTEMA DE MANGUERAS
ISTEMA DE BOTELLAS
ISTEMA DE LEVANTE
ESTADO DE LA TOLVA
APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
LEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
ESTADO DE TUBOS
MANGUERAS DE VACIADO
ESTADO DE MANDOS
RAMPA DE VACIADO
ETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE
CORTA CORRIIENTE
CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA.
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y
DOS EXTINTORES EXTERIORES
ISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS.
CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
EÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"
EÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA
DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN
AMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES
4 CONOS DE SEGURIDAD
ESTADO DE LA MOTOBOMBA
MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
MANGUERAS DE REGADO
ASPERSORES
AULA DE PROTECCION DE RIEGO
EÑALETICA DE TIPO DE AGUA

NOMBRE:

FIRMA:
SEGUIMIENTO SSOMA
 Código: CM-SSOMA-FOR-052
Versión: 00
Fecha: 8/16/2019
Páginas: 1 de 2

PLACA:

ELEVADOR DE PERSONAS
MONTACARGA
OTROS VEHICULOS ( )

ESTADO
OBSERVACIONES
MALO

a, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)

 FIRMA:
SEGUIMIENTO SSOMA
 Código: CM-SSOMA-FOR-052
Versión: 00
Fecha: 8/16/2019
Páginas: 2 de 2

PLACA:

CAMION CISTERNA DE AGUA

CAMIONETA
OTROS VEHICULO ( )

ESTADO
OBSERVACIONES
MALO

ero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)

 FIRMA:
SEGUIMIENTO SSOMA