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    Guia Elaboracion Informes Clinicos

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    Marc Rod
    Este documento proporciona una guía para la elaboración de informes clínicos. Explica la estructura y contenido recomendados para dos tipos de informes: informes de evaluación psicológica y de intervención psicológica. Detalla las secciones que deben incluir cada informe, como los antecedentes del paciente, la exploración realizada, el diagnóstico si procede, el tratamiento aplicado y las conclusiones. El objetivo es proporcionar una comunicación clara y objetiva sobre cada caso clínico.

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    Descripción original:

    Guía procedimiento informes clínicos

    Título original

    Guia_elaboracion_informes_clinicos

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    GUIA PARA LA ELABORACIÓN

    DE INFORMES CLÍNICOS

    Redacción :
    Grupo de trabajo en Psicología Clínica en Albacete
    COP-CLM

    CONSIDERACIONES PREVIAS:

    Este documento tiene como objetivo crear un documento que contenga la


    información clínica relevante de un consultante o usuario para aquellos casos en que
    fuera necesario justificar la actuación clínica del profesional ante terceros
    (organismos, entidades, otros profesionales,)

    OBJETIVO:

    El objetivo de los informes es recoger brevemente la información sobre le


    motivo de consulta, la evaluación que se lleva a cabo, los resultados obtenidos, los
    objetivos acordados y el tratamiento sugerido.
    Esta información puede corresponderse a la recabada entre la primera
    consulta y el final de la evaluación (INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA) o
    bien, entre la primera consulta y el final del tratamiento, (INFORME DE
    INTERVENCIÓN PSICOLOGICA)
    La finalidad del informe psicológico es por un lado, facilitar esta información al
    paciente y por otro lado permitir la comunicación sobre el caso clínico con otros
    profesionales.

    CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA:

    -Garantizar la máxima neutralidad, evitando cualquier tipo de implicación personal


    que pueda provocar sesgos en los objetivos.
    -Garantizar la máxima objetividad utilizando adecuadas fuentes de información para
    el psicólogo y pruebas a utilizar.
    -Garantizar la calidad de su base metodológica dentro de la orientación científica
    adoptada.
    -Garantizar la calidad de los instrumentos de evaluación y su correcta utilización.
    -Garantizar el respeto a las diferencia individuales.
    -Garantizar una actuación profesional conforme al código deontológico del COP CLM
    ESTRUCTURA BASICA DEL
    INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA

    Psicólogo
    Apellidos y nombre: Nº de
    colegiado:
    Entidad:
    Dirección:

    Paciente
    Apellidos y nombre: DNI:
    Edad: Lugar y Fecha de nacimiento:
    Dirección:
    Teléfono:
    Fecha de inicio y fin de la evaluación

    Solicitud de informe

    Explicar de manera clara y precisa, sin extenderse mucho, el motivo o motivos por los
    que se solicita dicho informe y quién lo solicita.

    Motivo de la consulta

    Explicar de manera clara y precisa, sin extenderse demasiado, cuál fue el motivo o
    motivos que llevaron a la persona a solicitar atención psicológica.

    El objeto de las (número visitas realizadas) visitas realizadas los días XXX fue la
    recogida de datos clínicos del paciente y la administración de testología, para la
    realización de una evaluación sobre el diagnóstico psicopatológico y la repercusión de
    ésta en su capacitación laboral.

    Antecedentes personales

    Describir de manera precisa los datos cronológicos de la persona, abarcando la


    evolución a lo largo de su vida en todas las esferas. Debe ser un resumen de la
    historia vital de la persona.

    Situación Personal/Familiar/social/ocio
    (Estado civil, edad, hijos, personas a su cargo, situación económicaRed social,
    aficiones, permanencia a alguna asociación,)

    Antecedentes personales médicos y psicológicos


    (Enfermedades desde la infancia, accidentes previos, tratamientos farmacológicos
    previos, bajas previas)

    Antecedentes familiares
    (Enfermedades físicas y/o mentales, hábitos tóxicos,)
    Situación Laboral/Académica
    (Puesto actual, estudios, tiempo que lleva sin trabajar, tipo de trabajo, actitud ante su
    trabajo)

    Situación Judicial
    (Detenciones, juicios pendientes, denuncias actuales contra la empresa, cónyuge,
    etc.)

    Exploración y evaluación

    Describir de forma esquemática todas las actuaciones llevadas a cabo para la


    exploración y evaluación del paciente:
    - Entrevistas (paciente, familia, profesores),
    - Lectura de informes aportados,
    - Pruebas aplicadas

    Descripción de la historia clínica


    (Sintomatología, tiempo de evolución, origen/desencadenamiento, tratamiento
    iniciado, sesiones de psicología/psiquiatría, visitas especialistas, medicación, tipo de
    evolución de la sintomatología, factores mantenedores de la sintomatología)

    Observación conductual:
    (Valorar la apariencia externa, la expresión, la postura mantenida, los gestos, la
    mirada, respuestas dilatadas en el tiempo, respuestas dicotómicas, afirmaciones
    realizadas con mucha seguridad o ambiguas)

    Después explicar de forma amplia cada paso dado, incluyendo pruebas, resultados e
    interpretación de dichas pruebas.

    Diagnóstico

    Este apartado se incluye siempre y cuando se haya realizado un diagnóstico, y se


    menciona el manual clínico utilizado para establecer dicho diagnóstico.
    Los manuales más utilizados para el diagnóstico clínico son:

     Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV


     Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V
     Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE-10

    Tratamiento a aplicar

    Este apartado se incluye siempre y cuando el informe se refiera a una persona con la
    que ya estamos realizando un trabajo terapéutico. Explicando de forma clara qué
    técnicas y procedimientos psicológicos estamos utilizando.
    Conclusiones

    Realizar una integración de los resultados obtenidos en las pruebas, describiendo de


    forma generalizada, y a modo de síntesis, los aspectos más importantes encontrados
    en el proceso de evaluación.

    Si existiera un proceso previo de terapia con el paciente, también se describen las


    mejoras que se han conseguido hasta ese momento, los objetivos que quedan
    pendientes de lograr y las razones por las que esto está siendo así.

    Recomendaciones

    Pautas que se recomiendan a partir del momento de la elaboración del informe,


    teniendo en cuenta los resultados de la exploración realizada, las demandas del
    paciente o familia y los objetivos que quedan por conseguir, si ya estuviese en curso
    un proceso terapéutico.

    Fdo:

    D.Dª---------------------
    Psicóloga/o, col nº CM-00000

    El resultado de la evaluación se refiere solo al momento actual y a las condiciones actuales. Una
    variación de las circunstancias o nuevos datos exigirían un nuevo análisis y podrían modificar los
    resultados.
    Este informe no debe utilizarse fuera de contexto o en un momento diferente para el que ha sido
    solicitado.
    ANEXO 1

    ESTRUCTURA BASICA DEL


    INFORME DE TRATAMIENTO PSICOLOGICO

    Nombre:
    Dirección y teléfono:
    Edad:. Fecha de Nacimiento :..
    Estudios/ Ocupación:

    D./Dña. ..(nombre del psicólogo/a), colegiado nº CM00000, informa que el


    paciente D./Dña,.. acude al Centro de Psicología ., situada en la C/ ..
    de Albacete (02001) por primera vez en la fecha aaa/bb/2.015 y hasta el día aa/bb/
    2.015.

    El motivo de consulta y objetivo que motivo el proceso de evaluación consistió


    en una entrevista tonel consultante para conocer....
    Se utilizaron los instrumentos de evaluación.. Y como resultado de la
    evaluación se concluyó según la clasificación en el DSM-IV-TR / V, que el paciente
    presentaba un cuadro de ...

    Los objetivos del tratamiento acordados con el/la paciente son:


    -..
    -.
    -

    Para la consecución de los citados objetivos se propone la intervención con técnicas


    cognitivo- conductuales como:
    -Reestructuración cognitiva,
    -Estrategias de afrontamiento
    -Técnicas de relajación
    -Técnicas de desensibilización sistemática.
    -.-

    A la fecha de elaboración del presente informe el /la Paciente se comunica el alta


    terapeútica tras la consecución de los objetivos acordados, y se mantiene una mejoría
    en los siguientes aspectos.

    Albacete, a 00 del mes de junio de 2015

    Fdo: (nombre del /la psicóloga/o y nº de colegiada/o


    ANEXO 2

    Dentro del proceso de valoración psicológica, las pruebas más utilizadas en


    psicología clínica son las siguientes:

    1. Evaluación de la personalidad
     Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2 Reestructurado
    MMPI-2-RF
     Cuestionario Factorial de Personalidad 16PF-5
     Inventario de Evaluación de la Personalidad PAI

    2. Evaluación psicopatológica
     Listado de Síntomas Breve LSB-50
     Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV SCID-I
     Entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje II del DSM-IV
     SCID-II

    3. Evaluación de trastornos específicos


     Inventario de Depresión de Beck-II BDI-II
     Escala de Depresión para Niños CDS
     Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI
     Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Niños STAIC
     Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad ISRA
     Acoso y Violencia Escolar AVE
     Evaluación de la Insatisfacción con la Imagen Corporal IMAGEN
     Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria EDI-3

    4. Evaluación de la inteligencia
     Escala de Inteligencia de Wechsler WPPSI-IV.
     Escala de Inteligencia de Wechsler WISC-IV
     Escala de Inteligencia de Wechsler WAIS-IV
     Test de Inteligencia Breve de Reynolds RIST
     Matrices progresivas de RAVEN

    5. Evaluación Neuropsicológica
     Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica TBR
     Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos LURIA DNA
     Diagnóstico Neuropsicológico Infantil LURIA DNI
     Prueba de Exploración Cambridge Revisada para la valoración de los
    trastornos mentales en la vejez CAMDEX-R
     Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil CUMANIN
     Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños ENFEN
     Test de Clasificación de Tarjetas de WISCONSIN
     Test de Atención d2

    6. Evaluación de la simulación
     Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas SIMS
     Test de simulación de problemas de memoria TOMM

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