CÁNCER GÁSTRICO

Neoplasia maligna del estómago. A pesar de que el estómago puede verse comprometido por neoplasias de
diferentes orígenes (linfomas, carcinoide, tumores estromales, etc.) nos referimos a cáncer gástrico (CG)
específicamente para el adenocarcinoma.

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel global, el cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común y la segunda causa de muerte por cáncer.
En los últimos decenios ha habido una reducción en la incidencia de cáncer gástrico y la tasa de muerte en la
mayor parte de los países industrializados occidentales. Esta reducción ha sido en su mayor parte por la
variante denominada intestinal más que por la forma difusa de cáncer gástrico. La tasa de supervivencia
estimada a cinco años es de 27%. En general, el cáncer gástrico es una enfermedad del anciano y es dos
veces más frecuente en personas de raza negra que en caucásicos.

ETIOLOGÍA

El cáncer gástrico es más común en pacientes con anemia perniciosa, sangre tipo A o antecedentes
familiares de cáncer gástrico. Cuando los pacientes emigran de una región con incidencia alta a una con
incidencia baja, el riesgo de cáncer gástrico disminuye en las generaciones siguientes nacidas en la nueva
región. Esto sugiere con firmeza que existe influencia ambiental en la aparición del cáncer gástrico. Los
factores ambientales muestran una mayor relación etiológica con la forma intestinal de cáncer gástrico que
con la forma difusa, más agresiva.

 Dieta y fármacos. Una dieta rica en carbohidratos, en la que predominan los alimentos encurtidos,
salados o ahumados. Los nitratos de la dieta se han señalado como causa posible de cáncer gástrico.
Las bacterias gástricas (muy comunes en pacientes con aclorhidria por gastritis atrófica) convierten
los nitratos en nitritos, que son carcinógenos comprobados.
 Helicobacter pylori. El riesgo de la aparición de cáncer gástrico en pacientes con infección crónica
por H. pylori se incrementa alrededor de tres veces. Aquellos con antecedente de úlcera gástrica
tienen mayor posibilidad de enfermarse a la larga de cáncer gástrico y los pacientes con antecedente
de úlcera duodenal tienen menor riesgo de desarrollarlo. Los pacientes infectados por H. pylori
parecen tener un menor riesgo de que se produzca adenocarcinoma de la porción distal del esófago o
la región del cardias.
 Virus de Epstein-Barr. Cerca de 10% de los adenocarcinomas porta el EBV. En fecha reciente se
sugirió que la infección por EBV es una etapa bastante tardía en la carcinogénesis gástrica, ya que los
transcritos de EBV se encuentran en las células cancerosas, pero no en las células metaplásicas del
epitelio precursor.

 Factores genéticos. Se han descrito varias anomalías genéticas en el cáncer gástrico. Las anomalías
genéticas más comunes en esta forma de cáncer afectan a los genes p53 y COX2. En más de dos
terceras partes de los cánceres gástricos se presenta deleción o pérdida de un importante gen supresor
de tumores, el p53. De igual manera, casi en la misma proporción se observa una sobreexpresión del
gen COX2. Los tumores gástricos donde ocurre una sobreexpresión del gen COX2 son más
 agresivos. Hace poco tiempo se demostró el vínculo de una mutación germinal en el gen CDH1 que
codifica la cadherina-E con el cáncer gástrico difuso hereditario.

 Pólipos. Los pólipos gástricos benignos se clasifican como neoplásicos (adenomas y pólipos de las
glándulas del fondo gástrico) o no neoplásicos (pólipos hiperplásicos, pólipos inflamatorios, pólipos
hamartomatosos). En términos generales, los pólipos inflamatorios y hamartomatosos tienen poco o
ningún potencial maligno. Los pólipos hiperplásicos suelen ocurrir en el caso de inflamación crónica.
Grandes pólipos hiperplásicos (> 2 cm) pueden portar displasia o carcinoma in situ y pueden
desarrollarse en cáncer gástricos. Los pólipos adenomatosos suponen un claro riesgo de desarrollo de
neoplasia maligna en el pólipo. Es frecuente la atipia mucosa y se ha observado progresión de
displasia a carcinoma in situ. El riesgo de desarrollo de carcinoma es aproximadamente de un 10 a un
20% y se eleva al aumentar el tamaño del pólipo.

 Gastritis atrófica. La gastritis atrófica crónica es la lesión precursora más común del cáncer
gástrico, en particular el subtipo intestinal. En muchos pacientes es posible que la infección por H.
pylori esté implicada en la patogenia de la gastritis atrófica. Correa describe tres patrones diferentes
de gastritis atrófica crónica: autoinmunitaria (que afecta la porción proximal del estó- mago,
secretora de ácido), hipersecretora (que afecta la porción distal del estómago) y ambiental (afecta
varias áreas de la unión de las mucosas oxíntica y antral en un patrón de distribución al azar).

 Metaplasia intestinal. Es frecuente que el carcinoma gástrico se presente en un área de metaplasia

intestinal. No sólo eso, el riesgo que corre un individuo de padecer cáncer es proporcional a la
extensión de la metaplasia intestinal en la mucosa gástrica. Existen pruebas de que la erradicación de
H. pylori produce un retroceso significativo de la metaplasia intestinal y mejora la gastritis atrófica.

 Otros factores de riesgo. Los pacientes con anemia perniciosa corren un riesgo más alto de
desarrollo de cáncer gástrico. La aclorhidria es el rasgo característico de este trastorno, y se produce
cuando las células parietales y principales son destruidas por una reacción autoinmunitaria. La
mucosa se torna altamente atrófica y desarrolla metaplasia antral e intestinal.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se han propuesto numerosos esquemas de clasificación anatomopatológica del cáncer gástrico, pero el
sistema más útil y ampliamente utilizado es el propuesto por Lauren en 1965. Este sistema subdivide los
adenocarcinomas gástricos en tipos intestinales o difusos sobre la base de sus características histológicas, y
cada tipo tiene una anatomía patológica, una epidemiología y un pronóstico distintos. En los tipos difusos,
las metástasis intraperitoneales son frecuentes y, en general, el pronóstico es menos favorable que para
pacientes con cánceres de tipo intestinal
Además de la clasificación histológica mencionada, es de central importancia la clasificación según el nivel
de invasión en la pared gástrica, dada la relevancia terapéutica y quirúrgica. En este sentido se diferencian
dos tipos de tumores:

 Cáncer gástrico incipiente o precoz: no compromete más allá de la submucosa gástrica. Se

distinguen los intramucosos y submucosos, que tienen probabilidades de metástasis linfáticas de 3%
y 15 a 20%, respectivamente. Se clasifican según sus características morfológicas tipos I (elevado), II
(plano) y III (ulcerado).

 Cáncer gástrico avanzado: aquel tumor que infiltra hasta la muscular propia o más allá. Tiene una
probabilidad de presentar metástasis linfática en más de un 40%. Se clasifican según sus
características macroscópicas en V subtipos, según la clasificación de Borrmann. Las formas
elevadas se asocian más a tumores bien diferenciados de tipo intestinal con límites precisos, en tanto
que en las formas III o IV predomina el tipo difuso, cuyos límites son más difíciles de definir. Estas
características tienen consecuencias terapéuticas, por cuanto las formas difusas obligan a ampliar los
márgenes de resección.
En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó su sistema de clasificación alternativo para los
cánceres gástricos sobre la base de las características morfológicas. Según el sistema de la OMS, el cáncer
gástrico se divide en cinco categorías principales: adenocarcinoma, carcinoma adenoepidermoide, carcinoma
epidermoide, carcinoma indiferenciado y carcinoma sin clasificar. Los adenocarcinomas se subdividen
además en cinco tipos de acuerdo con su patrón de crecimiento: papilares, tubulares, mucinosos, poco
cohesivos (incluido el carcinoma de células en anillo de sello) y mixtos. Aunque ampliamente utilizado, el
sistema de clasificación de la OMS resulta de escasa utilidad para el tratamiento del paciente, existiendo un
importante número de cánceres gástricos que no encajan en ninguna categoría.

Existen escasas evidencias de que alguno de los mencionados sistemas de clasificación pueda añadir algo a
la información pronóstica proporcionada por el sistema de estadificación tumor-ganglio-metástasis (TNM)
del American Joint Committee on Cancer (AJCC).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayor parte de los pacientes tiene enfermedad avanzada en estadio III o IV al momento del diagnóstico.
Los síntomas más comunes son pérdida de peso y disminución del consumo de alimentos por anorexia y
saciedad temprana. También es común el dolor abdominal (por lo general no muy intenso y con frecuencia
ignorado). Otros síntomas son náuseas, vómito y distensión abdominal. El sangrado gastrointestinal agudo es
relativamente raro (5%), pero es común la pérdida crónica de sangre oculta que se manifiesta como anemia
ferrpénica y detección de hem en las heces. La disfagia es frecuente si el tumor afecta el cardias del
estómago. En raras ocasiones se presentan síndromes paraneoplásicos como el de Trousseau
(tromboflebitis), acantosis nigricans (hiperpigmentación de axilas y regiones inguinales) o neuropatía
periférica.

La exploración física por lo común es normal. Más allá de los signos de pérdida de peso, la presencia de
datos físicos específicos es casi siempre indicativa de enfermedad incurable. Se podrían encontrar
linfadenopatías cervicales, supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y
axilares, de las que es posible en la actualidad obtener muestras en el consultorio mediante aspiración con
aguja fina para el estudio citológico. Se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por
aspiración en el caso de pacientes afectados de vómito u obstrucción, o ambos. Una tumoración abdominal
podría indicar presencia de un tumor primario voluminoso (por lo general T4, incurable), metástasis
hepáticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg del ovario). Un nódulo umbilical palpable
(nódulo de la Hermana Joseph) es dato patognomónico de enfermedad avanzada. También se podría detectar
ascitis maligna. La exploración del recto podría evidenciar nódulos extraluminales de consistencia dura en
posición anterior, que indican la existencia de metástasis por goteo o de induración rectal de Blumer en el
fondo de saco de Douglas.

ESTADIFICACIÓN

En la actualidad, el sistema de uso más extendido es el TNM del AJCC. Se basa en la profundidad de la
invasión tumoral (T), en el número de ganglios linfáticos afectados (N) y en la presencia o ausencia de
enfermedad metastásica (M). Aunque no forme parte del sistema de estadificación del AJCC formal, el
término R status, descrito por primera vez por Hermanek en 1994, se utiliza para describir el estado del
tumor después de la resección. R0 describe una resección de margen negativo al microscopio, en la que no
queda ningún resto de tumor en el lecho tumoral, ni macroscópicamente ni al microscopio. R1 indica
eliminación de toda la enfermedad macroscópica, aunque los bordes son positivos para el tumor al
microscopio. R2 indica enfermedad residual macroscópica. Dado que la extensión de la resección puede
influir en la supervivencia, algunos incluyen esta designación R para complementar el sistema TNM. Solo
cabe esperar la supervivencia a largo plazo después de una resección R0. El sistema del AJCC no es
específico para la localización ganglionar, aunque el debate en relación con las linfoadenectomías en caso de
cáncer gástrico sigue abierto.

ESTUDIOS DE ESTADIFICACIÓN
 El objetivo de cualquier estadificación preoperatoria es doble. El primero es obtener información sobre el
pronóstico para asesorar al paciente y a la familia de forma eficaz. El segundo objetivo consiste en
determinar la extensión de la enfermedad, a fin de decidir el tratamiento más adecuado. Las tres principales
vías de tratamiento son la resección (con o sin el subsiguiente tratamiento coadyuvante), el tratamiento
neoadyuvante seguido de resección o el tratamiento de la enfermedad sistémica sin resección.

Las principales modalidades de estadificación del adenocarcinoma gástrico que permiten orientar el
tratamiento son la endoscopia, la ecografía endoscópica, las técnicas de estudio por imagen transversal,
como la TC, la RM o la tomografía por emisión de positrones (PET), y la laparoscopia diagnóstica.

Endoscopia y ecografía endoscópica. La endoscopia flexible sigue siendo una herramienta esencial para el
diagnóstico del cáncer gástrico. Permite la visualización del tumor, proporciona tejido para el diagnóstico
anatomopatológico y puede servir como tratamiento para pacientes con obstrucción o hemorragia. En la
endoscopia diagnóstica inicial, si se halla en el estómago una masa sospechosa o una úlcera, es esencial
conseguir muestras de tejido apropiadas para confirmar histológicamente el diagnóstico correcto. Deben
obtenerse múltiples muestras de biopsia (de seis a ocho) en diferentes áreas de la lesión, utilizando pinzas de
biopsia endoscópica.

La endoscopia flexible superior combinada con ecografía forma actualmente parte del estudio diagnóstico
estándar.

La EE proporciona la evaluación más exacta de la profundidad de la invasión tumoral y de la eventual

afectación ganglionar. La EE se efectúa mediante un endoscopio flexible con transductor ecográfico de 7,5 a
12 MHz. El estómago se llena de agua para distenderlo, proporcionando una ventana acústica, y la pared del
estómago se visualiza como cinco capas hipoecoicas e hiperecoicas alternas. La mucosa y la submucosa
constituyen las tres primeras capas (T1). La cuarta capa es la muscular propia, cuya invasión supone un
tumor T2. La extensión más allá de la capa muscular propia que produce un borde irregular se correlaciona
con extensión a la subserosa y con tumor T3. La serosa es la quinta capa, y la pérdida de su revestimiento se
correlaciona con penetración en ella, lo que corresponde a un tumor T4. La invasión directa de las
estructuras adyacentes, incluidos los vasos, es indicativa de tumor T4b. Los ganglios se evalúan según su
tamaño y su aspecto ecográfico, y pueden obtenerse muestras de ellos mediante aspiración con aguja fina
bajo guía EE.

El valor predictivo positivo de EE para identificar la enfermedad avanzada fue del 76% y el valor predictivo
negativo para identificar la enfermedad de bajo riesgo fue del 91%. En la actualidad, aunque su exactitud en
cuanto a los estadios T y N puede ser insuficiente, se ha puesto de manifiesto que es una útil herramienta
para la diferenciación entre pacientes de alto y bajo riesgo y que esta diferenciación tiene relación con el
pronóstico.

Tomografía computarizada. La TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso es un

componente obligado de la valoración de los pacientes con cáncer gástrico y tiene un papel importante en la
de su posible afectación metastásica. La técnica sigue siendo el primer método de detección de enfermedad
metastásica
intraabdominal, con una tasa de detección global de aproximadamente el 85%. La sensibilidad de la TC para
identificar metástasis peritoneales es solo del 51%, con una alta especificidad, del 96%, si el estudio es
positivo.
La TC puede utilizarse también para la estadificación locorregional. La precisión de los estadios T y N
determinados mediante TC es menor que con EE.

Tomografía por emisión de positrones. El uso de la PET/TC en la estadificación es limitado, porque solo
el 50% de los cánceres gástricos son sensibles a ella. Sin embargo, en pacientes positivos en la PET y
sospechosos de padecer enfermedad avanzada y en pacientes considerados para posible tratamiento
neoadyuvante, la PET puede ser útil. La respuesta de la PET a dicho tratamiento guarda una fuerte relación
con la supervivencia; se observa respuesta en la PET antes de cumplirse 14 días de tratamiento. La PET
puede ser una eficaz modalidad de seguimiento de la respuesta a estos tratamientos, y evita a los pacientes
que no responden un ulterior tratamiento tóxico. Además, en un estudio de casos con tumores localmente
avanzados (T3/4) o N-positivos en la EE, la PET/TC detectó metástasis ocultas pasadas por alto en la TC
convencional en el 10% de los pacientes. Basándose en estos datos, las actuales directrices de la National
Comprehensive Cancer Network recomiendan la PET/TC para la estadificación de rutina de pacientes sin
evidencia de metástasis en la TC inicial.

Laparoscopia. La laparoscopia de estadificación forma parte integral del estudio diagnóstico del cáncer
gástrico. El elevado índice de enfermedad metastásica oculta hace de la laparoscopia una atractiva
modalidad de estadificación. La sensibilidad global de la laparoscopia para la detección de enfermedad
metastásica es mayor del 95%. En pacientes con enfermedad metastásica, menos del 15% requirieron
gastrectomía paliativa. Como resultado de estos estudios, se ha defendido la laparoscopia de estadificación
como parte del procedimiento en el cáncer gástrico, para evitar laparotomías en caso de no existir una
necesidad clara. Al haber mejorado la tecnología ligada a la TC, se ha reconsiderado la necesidad de la
laparoscopia de estadificación. No obstante, una revisión de estudios que examinaron su utilidad concluyó
que la laparoscopia alteraba el tratamiento en un porcentaje de casos comprendido entre el 9 y el 60% y,
específicamente, permitía a los pacientes evitar una laparotomía innecesaria al detectar metástasis pasadas
por alto en la estadificación preoperatoria. La laparoscopia de estadificación es un procedimiento seguro y de
bajo riesgo que puede ser planificado como un procedimiento en una sola fase con resección; es posible
realizarlo con mínimo riesgo añadido para los pacientes sometidos a laparotomía y sin riesgo adicional para
los que se someten a resección laparoscópica.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es la erradicación completa de la enfermedad o tratamiento curativo ante la

enfermedad localizada. La forma en que este objetivo se puede cumplir depende del grado de avance o
estadio del CG al momento del diagnóstico.

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico. Entre las excepciones
evidentes se encuentran los pacientes incapaces de soportar una operación abdominal y aquellos con
enfermedad metastásica extensa. El objetivo del tratamiento quirúrgico curativo es la resección de todo el
tumor (es decir, resección R0). De esta forma todos los bordes (proximal, distal y radial) deben ser negativos
y se debe realizar una linfadenectomía adecuada. De ordinario el cirujano trata de lograr un borde negativo
amplio de por lo menos 5 cm. Algunos tumores gástricos, sobre todo de la variedad difusa, producen
infiltración considerable y las células tumorales pueden extenderse mucho más allá del tumor; por lo tanto,
es conveniente obtener márgenes amplios mayores de 5 cm. Es importante la confirmación en el corte por
congelamiento de los márgenes negativos cuando se realiza un procedimiento con intención curativa, pero es
menos importante en pacientes con metástasis ganglionares fuera del lecho ganglionar N1. La neoplasia
primaria puede extirparse en bloque con los órganos adyacentes afectados (p. ej., páncreas distal, colon
transverso o bazo) durante la gastrectomía curativa. La gastrectomía paliativa está indicada en algunos
pacientes con enfermedad incurable evidente.

Extensión de la gastrectomía. La intervención quirúrgica estándar para cáncer gástrico es la gastrectomía

radical. Salvo que sea necesaria para lograr una resección R0, la gastrectomía total no confiere un beneficio
adicional a la supervivencia y podría tener consecuencias adversas para la nutrición y la calidad de vida,
además de morbilidad y mortalidad perioperatorias más altas.

 La resección gástrica se ajusta a la localización del tumor en el estómago: para tumores distales
(antro o mitad distal del cuerpo), la operación de preferencia continúa siendo la gastrectomía subtotal
distal, siempre que se asegure un borde proximal negativo para tumor. Casi siempre implica ligadura
de las arterias gástricas y gastroepiploicas derechas e izquierdas en su origen, además de extirpación
en bloque del 75% distal del estómago, incluido el píloro y 2 cm de duodeno, epiplón mayor, el
epiplón menor y todo el tejido linfático relacionado
 La reconstrucción casi siempre consiste en una gastroyeyunoanastomosis tipo Billroth II pero se debe
valorar una reconstrucción en Y de Roux si se deja un remanente gástrico pequeño.
 En algunos casos de cáncer difuso, generalmente en pacientes jóvenes, la indicación de gastrectomía
total es necesaria de entrada.
 La gastrectomía subtotal radical por lo general parece ser un procedimiento adecuado, siempre y
cuando se obtengan bordes libres de tumor, se extirpen los ganglios linfáticos de más de 15 mm y se
extirpe todo el tumor macroscópico. En ausencia de extensión directa, no es necesario extirpar la cola
del páncreas y el bazo. Podría ser necesaria la gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis en
Y de Roux para la resección R0 y puede ser la mejor operación para pacientes con adenocarcinoma
gástrico proximal.
 Desde el punto de vista nutricional puede ser beneficiosa la construcción de una bolsa yeyunal, en
particular para pacientes con buen pronóstico.
 La resección gástrica subtotal proximal, una alternativa técnicamente factible a la gastrectomía total
para algunos tumores gástricos proximales, requiere una esofagogastroanastomosis para el remanente
gástrico distal con vagotomía y su resultado funcional es malo. Una alternativa de reconstrucción
consiste en la interposición de un asa yeyunal isoperistáltica (asa de Henley) entre el esófago y el
antro.
 Existe controversia en la magnitud de la disección ganglionar que debe hacerse y comprobar su
beneficio en occidente ha sido difícil. En Japón la disección completa de la segunda barrera (D2) es
rutinaria y se denomina “gastrectomía estándar”. En occidente este procedimiento se ha establecido
progresivamente y su uso se ha generalizado en nuestro país. En tumores incipientes (T1b) se puede
restringir la disección a los ganglios perigástricos y a los de la arteria gástrica izquierda, hepática y
tronco celíaco (D1 +) sin comprometer el pronóstico del paciente.

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante. La evidencia actual indica que los resultados obtenidos con la
cirugía en términos de curación y sobrevida se benefician si se incorporan al tratamiento protocolos de
adyuvancia o de neo adyuvancia. La neoadyuvancia tiene por objeto reducir en el preoperatorio la carga
tumoral, especialmente ante la evidencia de metástasis linfáticas o de tumores avanzados con compromiso de
serosa, facilitando así la operación de carácter R0 y puede, según protocolo, complementarse con
quimioterapia en el postoperatorio. Aquel paciente con un tumor avanzado, resecado, también puede
beneficiarse con quimioterapia o con una combinación de quimio y radioterapia para lo cual existe hoy
buena evidencia. En síntesis, los tumores de menor estadio son de indicación primaria de resección y
eventual adyuvancia postoperatoria, según los hallazgos de anatomía patológica, en tanto que aquellos de
estadio más avanzado, especialmente si hay evidencia preoperatoria de compromiso ganglionar linfático, se
tratan con distintos esquemas de neoadyuvancia para aumentar la probabilidad de una resección de completa
tipo R0.

Aunque el pronóstico del cáncer gástrico metastásico o recurrente es malo, la quimioterapia sistémica
proporciona beneficios significativos en la supervivencia sobre el mejor tratamiento de sostén. Los fármacos
que han mostrado actividad contra cáncer gástrico incluyen 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino,
doxorrubicina, metotrexato, taxanos y camptotecinas. Hasta fechas recientes, la quimioterapia con 5-FU, en
especial en combinación con derivados del platino, desempeñan una función importante en el tratamiento del
cáncer gástrico no susceptible de resección. Las combinaciones triples de quimioterapia se asocian con
mejor pronóstico que el tratamiento con dos fármacos. En Estados Unidos la quimioterapia triple consiste de
5-FU, cisplatino y docetaxel que hoy en día se reconoce como el régimen estándar de primera línea.

Resección endoscópica. Algunos pacientes con cáncer gástrico temprano pueden ser tratados de manera
adecuada con resección endoscópica de la mucosa (EMR). La EMR es un procedimiento de mínima invasión
que proporciona resección curativa. Está indicado para pacientes con baja probabilidad de metástasis a
ganglios linfáticos. Es el tratamiento estándar para el cáncer gástrico diferenciado de la mucosa que miden
menos de 2 cm, que no tiene datos de ulceración y que casi no tiene riesgo de metástasis a ganglios
linfáticos. Se necesita la resección en bloque para valorar los bordes quirúrgicos para confirmación de la
resección curativa. Además, el desarrollo de la disección endoscópica submucosa (ESD) permite la resección
en bloque de tumores grandes. Por lo tanto, pueden ampliarse las indicaciones para el tratamiento
endoscópico de pacientes con cáncer gástrico. Si la pieza extirpada no muestra ulceración, no hubo
penetración de la muscular de la mucosa, no había invasión linfática
y el tamaño era menor de 3 cm, el riesgo de metástasis ganglionar es inferior al 1%. Por lo tanto, algunos
pacientes con cáncer gástrico temprano podrían tratarse mejor con la técnica endoscópica.

Tratamiento paliativo. Esta modalidad tiene por objeto paliar o atenuar los síntomas en pacientes
incurables o fuera de alcance terapéutico. Hoy en día no existen límites fijos de edad para contraindicar la
cirugía. En esta decisión influye más la condición del paciente que su edad cronológica. Así también es de
importancia central la voluntad que el paciente manifieste luego de ser informado de su enfermedad. En
otras oportunidades la decisión de paliación pasa por la enfermedad diseminada al peritoneo o a otros
órganos. En ocasiones la paliación consiste en aliviar una obstrucción o un sangrado, para lo cual existen
recursos que deben indicarse caso a caso y que pueden incluir una intervención quirúrgica sin pretensión
curativa, llamada a veces de aseo. Su buena indicación puede prolongar y aliviar la sobrevida. En los grupos
de manejo multidisciplinario se incluye hoy en día a especialistas en el manejo del dolor, a oncólogos,
geriatras y médicos generales que actuando en conjunto tienen la responsabilidad del mejor manejo médico
para la paliación en estos pacientes.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con CG está determinado, como ya se ha comentado, por la etapa al momento
del diagnóstico de la enfermedad, siendo de máxima importancia el compromiso en profundidad (T) y
linfático (N). La sobrevida promedio según estadios depende del tipo de cirugía y tratamiento coadyuvante.
En cirugías con intención curativa la sobrevida promedio es de 30% a cinco años. Según estadios pueden
alcanzar promedios de: IA 91,5%, IB 72,5%, II 61%, III 25% y IV 4%.