UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la salud

CARRERA DE MEDICINA

Medicina Interna II
TEMA:

CÁNCER DE ESTÓMAGO
ESTUDIANTES:

 ARMIJOS TORRES KARLA SOFÍA

 HUREL RAMÍREZ FERNANDO ANDRÉS

CURSO:

SÉPTIMO SEMESTRE “B”

DOCENTE:

DRA. CRUZ CÓRDOVA KARINA ELIZABETH

PERIODO:

JUNIO - OCTUBRE

MACHALA - EL ORO – ECUADOR

 CÁNCER DE ESTÓMAGO O GÁSTRICO

El cáncer gástrico es un término general con el que se denomina a cualquier tumor maligno que
surge de las células de alguna de las capas del estómago. La mayoría de los cánceres gástricos
se origina en la mucosa, siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuente (> 90% de
los casos). Otros tipos histológicos de menor incidencia son los linfomas, los sarcomas, los
tumores del estroma gastrointestinal (GIST), los tumores neuroendocrinos y los melanomas.
(1)

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer gástrico ocupa el quinto lugar en frecuencia de todas las neoplasias malignas a nivel
mundial y es la tercera causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres. Se presenta un total
de 8.8% muertes de forma anual. (1)
El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y es máximo en la
séptima década de la vida. El cáncer gástrico es dos veces más frecuente en varones que en
mujeres. (1)
Por décadas, se ha considerado a la cirugía como el tratamiento principal y factor pronóstico
independiente de supervivencia para cáncer gástrico. Este concepto se aplica para pacientes
con cáncer resecable y no metastásico, y en los casos de enfermedad locorregionalmente
avanzada, irresecable y/o metastásica. Se han evaluado múltiples esquemas de tratamientos
sistémicos y locorregionales, como la radioterapia, todos ellos con resultados diferentes y aún
sin tener un impacto franco en la supervivencia global (SG) de los pacientes. (2)
En los últimos años, se han explorado otras formas de manejo para el cáncer gástrico, como la
quimioterapia de conversión en pacientes irresecables, así como el impacto de la cirugía en
pacientes con enfermedad metastásica y su relación con marcadores tumorales como el
antígeno carcinoembrionario (ACE) y el CA 19.9. (2)
El principal reto que implica este tipo de cáncer es el retraso en su diagnóstico, el cual des-
afortunadamente sigue siendo tardío, reportándose etapas III y IV en occidente como las de
mayor incidencia y con un peor pronóstico, en comparación a países asiáticos, donde el cáncer
gástrico temprano se reporta en el 70% de los casos. La falta de programas de pesquisa y de un
marcador sérico hace que sea más relevante una exploración clínica cuidadosa y un análisis
más exhaustivo de los antecedentes familiares. (2)

FACTORES DE RIESGO

Los factores asociados con un aumento en el riesgo de cáncer gástrico incluyen: (3)

● Edad, la mayoría de los casos se han diagnosticado entre los 60 y 80 años, sin embargo,
el riesgo aumenta a partir de los 50 años. Esto no excluye la posibilidad de desarrollar
la enfermedad a temprana edad.
● Factores nutricionales, como el alto consumo en sal, y dieta baja en vitaminas A y C;
alimentos ahumados o con alto contenido de conservadores, alimentos sin refrigeración
o pobre calidad del agua. (3)
 ● Factores ambientales, como la exposición al caucho y carbón. (3)
● Tabaquismo, aumenta el riesgo de cáncer de estómago, sobre todo para los cánceres
que se desarrollan en la parte superior del estómago cercana al esófago y el alcoholismo.
● Infección por Helicobacter pylori, es el factor de riesgo más importante de cáncer de
estómago.
● Cirugía gástrica previa, el motivo es que la cirugía altera el pH normal del estómago,
lo que a su vez puede provocar cambios metaplásicos y displásicos en las células
luminales.
● Factores genéticos, donde alrededor del 10% de los casos de cáncer de estómago son
de origen familiar, incluye el tipo A de sangre, historia familiar de cáncer gástrico,
cáncer de colon no asociado a pólipos hereditario, síndrome de Li-Fraumeni y cáncer
gástrico difuso hereditario.
● Otros factores fuertemente asociados al cáncer gástrico son: Infección por el virus de
Epstein-Barr que puede estar asociada con una forma rara (<1%) de cáncer de
estómago, anemia perniciosa asociada con gastritis atrófica avanzada y deficiencia de
factor intrínseco es un factor de riesgo para el carcinoma gástrico, la obesidad y
exposición a la radiación. (3)

Las lesiones precursoras de cáncer gástrico incluyen: pólipos gástricos adenomatosos,

displasia, gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal. Múltiples estudios han demostrado
un aumento en la infección por H. pylori asociado a cáncer gástrico, particularmente en lesiones
distales del estómago. (3)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El cáncer gástrico temprano no tiene síntomas asociados; sin embargo, a algunos pacientes
con molestias incidentales se les diagnostica cáncer gástrico temprano. La mayoría de los
síntomas del cáncer gástrico reflejan una enfermedad avanzada. Todos los signos físicos del
cáncer gástrico son eventos tardíos. En el momento en que se desarrollan, la enfermedad casi
invariablemente está demasiado avanzada para los procedimientos curativos. (2)

La pérdida de peso (producto de una insuficiente ingesta calórica, así como de un aumento
del catabolismo), el ataque al estado general y el dolor abdominal son los signos más
frecuentes de este tipo de cáncer. (2)

● Se pueden presentar síntomas adicionales como anorexia, náusea, vómito, derivados

de oclusión por actividad tumoral o pérdida de la distensión del estómago, por
infiltración tumoral de la pared gástrica, llamada linitis plástica y observada en el tipo
histológico difuso.
● En lesiones proximales o de la unión cardioesofágica, predomina la disfagia; y en
lesiones del antro y píloro, la plenitud gástrica temprana es frecuente.
● El dolor en el inicio de la enfermedad es de leve a moderado, de predominio en
epigastrio. En etapas avanzadas, este es más agudo e incapacitante.
● Se puede presentar anemia, secundaria a hemorragia de la mucosa gástrica, y esta
puede ser en muchos pacientes el único signo antes del diagnóstico de cáncer gástrico.
 En etapas avanzadas la hematemesis y melena son frecuentes. La detección de tumor
por palpación en el epigastrio anticipa enfermedad localmente avanzada y con pobre
probabilidad de ser resecable. (2)
● Aproximadamente en un 25% de los pacientes con cáncer gástrico hay antecedentes
de úlcera gástrica. Las úlceras que no cicatrizan posterior al manejo médico tienen
que considerarse potencialmente malignas y suponer tratamiento quirúrgico ante un
potencial cáncer gástrico oculto.
● De igual forma pueden presentarse signos y síntomas inherentes a la forma de
diseminación. En orden de frecuencia: linfática, en primer lugar, transcelómica,
hepática vía hematógena y en forma directa por extensión a órganos perigástricos
como el hígado, colon, bazo, páncreas y otros órganos retroperitoneales.
○ La diseminación linfática puede dar signos clínicos como el ganglio
supraclavicular izquierdo (Virchow), ganglio periumbilical (La hermana
María José) y ganglio axilar izquierdo (Iris).
○ Menos común es la diseminación a ovarios (tumor de Krukenberg), hueso,
sistema nervioso central, pulmón y partes blandas. En la exploración
rectovaginal, se puede palpar actividad tumoral a nivel de la reflexión
peritoneal pélvica en el hombre o fondo de saco en la mujer (signo de Blúmer).
● La ascitis es uno de los primeros signos de carcinomatosis. En etapas avanzadas puede
palparse actividad tumoral hepática, aunque es poco frecuente y ésta se presenta de
forma multicéntrica y subclínica. La ictericia en el cáncer gástrico traduce falla
hepática por actividad tumoral o infiltración directa a la vía biliar extrahepática.
● Los síndromes paraneoplásicos son raros. Los más frecuentes están relacionados con
alteraciones de la piel como el signo de Leser-Trélat, el cual consiste en queratosis
seborreica difusa. Otro signo es la acantosis nigricans. Otros signos paraneoplásicos
son: anemia hemolítica microangiopática, nefropatía membranosa,
hipercoagulabilidad (síndrome de Trousseau) y poliarteritis nodosa. (2)

PATRONES DE DISEMINACIÓN

El cáncer gástrico posee varios patrones de crecimiento y diseminación, no excluyentes entre

sí. (1)

● Extensión local: El cáncer crece invadiendo las distintas capas del estómago. Puede
estrechar o, incluso, cerrar el cardias o el píloro provocando una obstrucción. En
ocasiones, infiltra de manera difusa toda la pared del estómago reduciendo su
capacidad; esta forma de crecimiento se conoce como linitis plástica. También puede
infiltrar órganos vecinos (hígado, bazo, etc.) por contigüidad.
● Infiltración linfática: Las células cancerígenas tienen capacidad para emigrar desde
donde se han originado (tumor primario) y desplazarse por los vasos linfáticos hasta
llegar a los ganglios. Son las metástasis ganglionares regionales.
● Diseminación hematógena: Cuando las células malignas alcanzan el torrente
sanguíneo, “viajan” para depositarse en otros órganos originando así nuevos focos
tumorales o metástasis. Se conocen como “metástasis a distancia” para diferenciarlas
 de las metástasis ganglionares regionales. El cáncer gástrico se disemina por vía
hematógena principalmente al hígado, pulmones y huesos (por este orden de
frecuencia).
● Siembra peritoneal: Las células tumorales pueden “descamarse” del tumor del
estómago y depositarse en la superficie de otros órganos y estructuras abdominales,
dando lugar a la carcinomatosis peritoneal. Cuando se producen metástasis ováricas por
este mecanismo, se denomina tumor de Krukenberg. (1)

DIAGNÓSTICO

Debido a que las pruebas de detección para el cáncer de estómago no son exámenes rutinarios
por ser de alto costo, por ende, estos no se llevan a cabo con regularidad. La mayoría de las
personas con esta enfermedad no son diagnosticadas sino hasta que manifiestan ciertos signos
y síntomas que indican la necesidad de realizar pruebas médicas. (4)
El diagnóstico del cáncer gástrico se basa en la historia clínica, la exploración física, analíticas
de sangre, las pruebas de imagen, la endoscopia digestiva alta (gastroscopia) con o sin ecografía
endoscópica y el estudio anatomopatológico. (4)

Endoscopía superior

Es el estudio más sensible, descriptivo y práctico para el diagnóstico de cáncer gástrico,

(también llamada esofagogastroduodenoscopia). A través de este estudio es posible obtener
biopsias, realizar procedimientos paliativos y terapéuticos en lesiones limitadas y tempranas.
Durante el estudio, el médico inserta por la garganta un endoscopio (un tubo delgado y flexible
que tiene una fuente de luz y una pequeña cámara de vídeo conectada en su extremo). Este
instrumento le permite al médico observar el revestimiento del esófago, el estómago y la
primera sección del intestino delgado. Si se observan áreas anormales, se pueden tomar
biopsias. (4)

Ecografía endoscópica

En la ecografía endoscópica, se coloca un transductor pequeño en la punta de un endoscopio.

Mientras usted está sedado, el endoscopio se pasa por la garganta hacia el estómago. De esta
manera, el transductor se ubica directamente en la pared del estómago donde se encuentra el
cáncer. El médico puede observar las capas de la pared estomacal, así como los ganglios
linfáticos cercanos y otras estructuras justo fuera del estómago. La calidad de la imagen es
mejor en comparación con la ecografía convencional debido a que la distancia que las ondas
sonoras tienen que viajar es más corta. Este procedimiento es más útil para ver cuánto se pudo
haber propagado el cáncer hacia la pared del estómago, los tejidos circundantes y a los ganglios
linfáticos cercanos. También puede ser usado para ayudar a guiar la aguja en un área
sospechosa para obtener una muestra de tejido (biopsia con aguja guiada por ecografía
endoscópica). (4)
El diagnóstico del tipo histológico difuso de cáncer gástrico, también llamado linitis plástica,
puede ser muy difícil de diagnosticar por endoscopia. Este tipo de tumor se extiende infiltrando
la submucosa y muscular propia, lo cual dificulta el acceso al tejido afectado. Estas biopsias se
pueden reportar como falsos negativos. (4)

Biopsia

Puede que su médico sospeche cáncer si se observa un área que luce anormal en una endoscopia
o en un estudio por imágenes, aunque la única manera de saber con certeza si en realidad se
trata de cáncer es mediante una biopsia. (4)
En el proceso de la endoscopia es importante tomar múltiples biopsias. Una sola muestra tiene
una sensibilidad del 70% y más de siete muestras llegan a tener hasta un 98% para realizar el
diagnóstico. Es importante realizar la biopsia en toda úlcera gástrica y un análisis
histopatológico, ya que hasta un 5% de las úlceras malignas pueden tener características
macroscópicas benignas. (4)
En el escenario de úlcera sospechosa de malignidad y biopsia negativa, se recomiendan tres
endoscopias con toma de tejido suficiente. Si no hay evidencia histológica de malignidad, pero
persisten las características macroscópicas con alta sospecha de cáncer gástrico, es
recomendable un consenso de tumores gástricos y evaluar una gastrectomía diagnóstica y
potencialmente terapéutica. (4)

Pruebas de la muestra de biopsia

Las muestras de biopsia se envían a un laboratorio para que se observen con un microscopio.
Estas se examinan para determinar si contiene cáncer, y de ser así, qué clase es (por ejemplo
adenocarcinoma, tumor carcinoide, tumor estromal gastrointestinal o linfoma). (4)
A la muestra de biopsia se le pueden hacer pruebas de dos maneras diferentes:
● Inmunohistoquímica (IHC): en esta prueba se aplican a la muestra anticuerpos
especiales que se adhieren a la proteína HER2, lo que causa que las células cambien de
color si se presentan muchas copias de esta proteína. Este cambio de color se puede ver
al microscopio. Los resultados de la prueba se informan como 0, 1+, 2+ o 3+.
○ Si los resultados son 0 o 1+, el cáncer es HER2 negativo. Las personas con
tumores HER2 negativos no son tratadas con medicamentos (como
trastuzumab) que atacan la HER2.
○ Si los resultados de la prueba indican 3+, el cáncer es HER2 positivo. Los
pacientes con tumores HER2 positivos pueden ser tratados con medicamentos,
como con trastuzumab.
○ Cuando el resultado es 2+, el estado de HER2 del tumor no está claro. Esto a
menudo conduce a evaluar el tumor con FISH.
● Hibridación in situ con fluorescencia (FISH): Esta prueba usa fragmentos
fluorescentes de ADN que se adhieren específicamente a copias del gen HER2 en las
células, las cuales luego se pueden contar por medio de un microscopio especial. (4)

Estudios de imagen

Incluyen las exploraciones radiológicas y las de medicina nuclear. La prueba radiológica

principal es la tomografía computarizada (también conocida como CT, TAC o escáner) que
aporta información sobre el tumor tanto a nivel local (estómago) como de otras zonas del
cuerpo (pulmón, hígado, ganglios, etc.). Es muy útil para determinar si existen o no metástasis
a distancia y a veces se utiliza también para tomar biopsias guiadas. (4)
La tomografía computarizada (TC) trifásica es usualmente indicada con dos objetivos: medir
resecabilidad y complementar la etapificación. Es el mejor estudio para identificar metástasis,
especialmente hepáticas, ascitis, actividad ganglionar locorregional y eventualmente
carcinomatosis. La TC tiene limitaciones al no poder medir lesiones < 5 mm en el peritoneo y
la profundidad de las lesiones. La sensibilidad para la etapificación es del 50-70%. (4)
Otras exploraciones radiológicas que pueden estar indicadas son la radiografía simple de tórax
y/o abdomen, el estudio esófago-gástrico-duodenal (EGD), la ecografía abdominal/pélvica y la
resonancia nuclear (RM). (4)
● Estudio esófago-gastro-duodenal consiste en la administración de un contraste de
bario en forma de papilla y después se realiza una serie de radiografías. Esta papilla
“dibuja” el interior del esófago, estómago y duodeno, y permite detectar lesiones,
siempre que tengan un tamaño suficiente.
● Resonancia nuclear es una técnica diferente al TAC, que suele indicarse cuando
existen hallazgos en el TAC que precisan exploraciones complementarias. (4)

En cuanto a las pruebas de imagen de Medicina Nuclear, las dos más destacadas son:
● Tomografía de emisión de positrones (PET): Mide la actividad metabólica de los
tejidos y de los tumores, aunque no todos los cánceres de estómago son
metabólicamente activos en el PET.
● Gammagrafía ósea: Sirve para estudiar si el cáncer se ha extendido a los huesos. (4)

Estudios de laboratorio

El objetivo de obtener estudios de laboratorio es ayudar a determinar la terapia óptima. Los

estudios útiles pueden incluir los siguientes: (4)

● Un hemograma completo (CBC) puede identificar anemia, que está presente en

aproximadamente el 30% de los pacientes y puede ser causada por sangrado, disfunción
hepática o mala nutrición.
● Los paneles de electrolitos y las pruebas de función hepática también son esenciales
para caracterizar mejor el estado clínico del paciente.
● Los niveles de ACE (antígeno carcinoembrionario), el antígeno de glicoproteína (CA
125), el antígeno de carbohidrato 19.9 (CA 19.9) y el antígeno de cáncer 72.4 (CA 72.4)
pueden estar elevados en el cáncer gástrico. Sin embargo, tienen bajos niveles de
sensibilidad y especificidad, por lo que no son útiles como diagnóstico. Eventualmente,
en subgrupos de pacientes pueden tener mayor valor como marcadores de respuesta en
terapias sistémicas perioperatorias. La α-fetoproteína se puede elevar en subtipo
histológico, el adenocarcinoma hepatoide de estómago, el cual es poco frecuente. (4)
Otras exploraciones:

● Laparoscopia, es una técnica que consiste en introducir un endoscopio en la cavidad

abdominal, a través de unos orificios que hace el cirujano en la pared abdominal, para
 comprobar si el tumor se ha extendido más allá del estómago a la cavidad abdominal.
Actualmente está contemplada en todas las guías nacionales e internacionales como
estudio de diagnóstico y etapificación en el cáncer gástrico. Este abordaje tiene la
ventaja de observar directamente el peritoneo, hígado y ganglios linfáticos. Se puede
realizar lavado peritoneal, toma de biopsia de los implantes y evitar el retraso con
terapias sistémicas como la quimioterapia, en el caso de confirmarse etapa avanzada
por metástasis. (4)
● Ultrasonido endoscópico, es el estudio que tiene la mayor sensibilidad (85-90%) para
medir la profundidad de invasión del tumor a la pared gástrica; sin embargo, la
sensibilidad y especificidad para el ganglio linfático desciende al 83 y 67%,
respectivamente. Este tipo de estudio no se recomienda como rutina de etapificación y
puede tener utilidad adicional en los pacientes candidatos a una resección amplia de
mucosa o submucosa. (4)

En conclusión, estos estudios ayudan a confirmar el diagnóstico, etapificación y medir

resecabilidad. Específicamente, los datos de irresecabilidad aceptados son: metástasis
hepáticas o en otros órganos, infiltración a estructuras vasculares como el tronco celíaco, hilio
hepático e intercavoaórtica. La infiltración a estructuras sólidas como el bazo, colon e incluso
segmento único del hígado no se consideran datos de irresecabilidad. En la infiltración al
páncreas distal puede realizarse resección en bloque con el mismo. La infiltración a la cabeza
del páncreas es altamente controversial, y la única opción quirúrgica es una resección con
cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía); y en este caso hay que considerar quimioterapia
de conversión. (4)

CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS

Después del diagnóstico de cáncer de estómago, los médicos tratarán de averiguar si el cáncer
se ha propagado y si es así, a qué distancia. Este proceso se llama estadificación (o
determinación de la etapa). La etapa (estadio) de un cáncer describe la extensión del cáncer en
el cuerpo, y ayuda a determinar qué tan grave es el cáncer, así como la mejor manera de tratarlo.
Los médicos también usan la etapa del cáncer cuando hablan sobre estadísticas de
supervivencia. (1)

La clasificación más empleada para el cáncer gástrico es el TNM de la UICC/AJCC (Unión

Internacional Contra Cáncer/ American Joint Committee on Cancer): la “T” es por Tumor, la
“N” por ganglios (Nodes en inglés) y la “M” por Metástasis. En función del T, N y M se definen
los estadios: (1)

● Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa más inicial del cáncer. Se localiza en la

parte más superficial de la mucosa, y no infiltra las otras capas del estómago, no invade
los ganglios regionales ni produce metástasis a distancia.
● Estadio I: El tumor invade la capa más profunda de la mucosa (lámina propia) o la
submucosa sin afectación de ganglios linfáticos (estadio IA) o con afectación de 1 a 6
ganglios (IB), o invade la capa muscular o la subserosa sin afectación ganglionar (IB).
No hay metástasis a distancia. Después del estadio 0, es el más favorable.
 ● Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. El estadio II tiene mejor pronóstico
que el III. Para establecer estos estadios, se tienen en consideración tanto el nivel de
afectación de la pared gástrica como el número de ganglios afectados por el tumor.
● Estadio IV: Es la etapa más avanzada. Su pronóstico es el peor. Existe metástasis a
distancia en hígado, pulmón, huesos, ovarios, ganglios alejados del estómago, etc. (1)

La supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico se relaciona con estos estadios, siendo >
95% en el estadio 0 y va descendiendo a medida que aumenta el estadio. El estadio IV es el de
menor supervivencia. (1)

TRATAMIENTO

En la elección de la mejor estrategia terapéutica para cada paciente, se toman en consideración

factores dependientes del propio paciente, del tumor y del tratamiento:

● Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional,

enfermedades concomitantes como, por ejemplo, cardiopatías y, por supuesto, la
voluntad y decisión del propio paciente.
● Factores dependientes del tumor: síntomas que produce, localización en el estómago,
estadio, histología, sobreexpresión/amplificación de HER2 en cáncer gástrico
metastásico.
● Factores dependientes del tratamiento: intención del tratamiento, tipo de cirugía,
tolerancia y eficacia de la quimioterapia, aspectos relacionados con la radioterapia,
tratamientos previos, etc. (1)

Los tipos principales de tratamiento del cáncer gástrico son: la resección endoscópica de la
mucosa, la cirugía, la quimioterapia/anticuerpos monoclonales y la radioterapia, aunque, en
algunos pacientes, el tratamiento será exclusivamente sintomático dirigido a mejorar la calidad
de vida y el control de los síntomas. (1)

Resección endoscópica de la mucosa (REM)

Esta técnica REM consiste en extirpar el tumor mediante gastroscopia y se reserva para
cánceres iniciales, de pequeño tamaño (< 2 cm), limitados a la mucosa y sin úlceras. Además,
se están desarrollando otras técnicas endoscópicas como la disección endoscópica submucosa
que permite la extirpación de tumores un poco más grandes en casos concretos. (1)

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico puede tener dos “intenciones”:

● Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer.

● Intención paliativa: la cirugía se realiza para mejorar los síntomas que produce el
tumor (por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se puede extirpar toda la
enfermedad por su extensión. (1)
Los objetivos que se tienen que evaluar en los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico
son: resecabilidad, localización del tumor en el estómago, tipo histológico, extensión de la
resección, margen quirúrgico, linfadenectomía, tipo de reconstrucción, resección
multiorgánica, cirugía paliativa, cirugía en enfermedad metastásica y profiláctica, así como el
papel actual de la cirugía de mínima invasión. Para su estudio y tratamiento quirúrgico se ha
dividido al cáncer gástrico en: temprano y localmente avanzado resecable. (2)

Cáncer gástrico temprano

El cáncer gástrico temprano se define como un tumor infiltrante de la mucosa o submucosa sin
importar el estado de los ganglios (positivos o no para metástasis), y es la etapa de mejor
pronóstico, reportándose una supervivencia del 95% de promedio a cinco años.
Un concepto básico en el cáncer gástrico es el de resecabilidad como factor pronóstico
independiente, considerándose la mejor forma de tratamiento para el control de la enfermedad
e incluso la curación. La resección completa del tumor primario, así como la linfadenectomía,
son las mejores opciones para obtener una supervivencia a largo plazo. (2)

1. Gastrectomía; es la técnica quirúrgica estándar para resecar el tumor primario.

Dependiendo de la extensión y localización en el estómago, la gastrectomía será total
o subtotal. En la cirugía con intención curativa, además de resecar el estómago total
o parcialmente, se extirpan los ganglios linfáticos de las cadenas vecinas. Esta
operación se llama linfadenectomía y según el nivel de resección ganglionar, la
linfadenectomía se clasifica en D0, D1 o D2. Es el manejo quirúrgico por excelencia;
sin embargo, en lesiones tempranas, éstas pueden ser tratadas con resección
endoscópica. (2)
● La gastrectomía total incluye la resección de todo el estómago y es usualmente
utilizada para lesiones del tercio proximal.
● La gastrectomía subtotal puede ser suficiente para las lesiones del tercio medio
y distales.
En dos estudios que compararon gastrectomía total versus subtotal, se demostró que
no hay ningún beneficio adicional en realizar gastrectomía total en lesiones distales
del estómago, reportándose una SG similar. Por lo que actualmente la decisión de
realizar el tipo de gastrectomía depende fundamentalmente del margen proximal, que
se sugiere de promedio de 4-6 cm. En lesiones proximales, si bien puede estar indicada
la gastrectomía proximal, existe amplio debate en este procedimiento quirúrgico. En
estas lesiones muchos autores consideran mejor opción la gastrectomía total, por
presentar menor reflujo en la reconstrucción, que habitualmente es en Y de Roux, y
la probabilidad de ganglios linfáticos residuales con potencial de malignidad. (2)

2. Linfadenectomía; una de las más controversiales áreas del manejo quirúrgico en el

cáncer gástrico es la linfadenectomía. El drenaje linfático del estómago está dividido
en 16 relevos perigástricos y vasos adyacentes gástricos. La disección D1 linfática
incluye la disección de los ganglios linfáticos perigástricos. La disección D2 incluye
los ganglios localizados en las arterias hepática, gástrica izquierda, tronco celíaco e
hilio esplénico. Actualmente, las guías recomiendan realizar disección D2 como
 mejor estrategia para etapificación y el beneficio potencial en algunos subgrupos de
pacientes; sin embargo, se recomienda que en grupos no entrenados en estas
disecciones se realice una disección D1 como mínimo, por la alta mortalidad y
morbilidad asociadas. (2)

Cáncer gástrico locorregionalmente avanzado resecable

El abordaje inicial recomendado en todo paciente con cáncer gástrico potencialmente resecable
es por laparoscopia. Este tipo de abordaje permite evaluar el estado de la serosa peritoneal e
identificar actividad metastásica a nivel de los ganglios perigástricos o a nivel hepático. En los
casos de enfermedad avanzada o irresecable, no se retrasa el inicio del manejo sistémico. Se
han reportado de promedio un 15-20% de pacientes irresecables y con tomografía negativa
para enfermedad metastásica que pueden ser identificados por este abordaje. Sin embargo, no
existe un consenso general de la selección óptima de pacientes que sean candidatos a
laparoscopia. En general, se considera a los pacientes localmente avanzados para medir
resecabilidad y etapificación, y candidatos a evaluar una derivación gástrica o gastrectomía
paliativa. (2)

Quimioterapia, anticuerpos monoclonales e inmunoterapia

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos con actividad antitumoral que

alteran la función de las células neoplásicas y causan su destrucción. Los agentes de
quimioterapia activos en cáncer gástrico son los platinos (cisplatino y oxaliplatino), las
fluoropirimidinas (5 Fluorouracilo y capecitabina), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), la
epirrubicina y el irinotecan. S-1 es una fluoropirimidina oral. (2)
La quimioterapia se emplea con mucha frecuencia en el cáncer gástrico, bien como terapia
complementaria a la cirugía (quimioterapia preoperatoria, postoperatoria o perioperatoria) en
estadios localizados resecables o bien para enfermedad avanzada irresecable o metastásica. (2)
Enfermedad locorregionalmente avanzada, irresecable o metastásica

El objetivo principal en el cáncer gástrico metastásico es la paliación y, de forma directa, poder

aumentar la supervivencia. Múltiples agentes farmacológicos son activos para este tipo de
cáncer. (2)

● Entre los más frecuentes se incluyen las fluoropirimidinas (fluorouracilo, capecitabina

y S1), antraciclinas, platino, taxanos (paquitaxel y docetaxel) e irinotecan.
● Otros agentes incluyen el trastuzumab para los pacientes que sobreexpresan HER2 y
más recientemente ramucirumab, un anticuerpo VEGFR2. El esquema doble de platino
y fluoropirimidinas continúa como un referente de tratamiento en el cáncer gástrico por
la mayoría de expertos. (2)

El papel de terapias conocidas como blanco específicas se ha ensayado también en este tipo de
cáncer. Se han explorado vías de proliferación celular como la del VEGF y EGFR/HER2. El
primer fármaco documentado como terapia blanco en el cáncer gástrico y de la unión
esofagogástrica fue el trastuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el HER2.
En base con los estudios pre clínicos que demostraron una sobreexpresión de HER2 en 20 y
30%, respectivamente, en cáncer gástrico y de la unión esofagogástrica, se desarrolló el estudio
ToGA (trastuzumab en cáncer gástrico), un estudio en fase III, que como resultado obtuvo que
el trastuzumab más quimioterapia en pacientes con cáncer gástrico metastásico irresecable
y sobreexpresión de HER2 es el esquema de manejo recomendado. (2)
La radioterapia puede ser efectiva en la paliación de algunos sitios de metástasis como el hueso,
en la hemorragia por actividad tumoral gástrica no resecable, ya sea sola o en unión con
quimioterapia, pero es poco útil como tratamiento de primera línea para tumores irresecables.
Finalmente se están investigando varios fármacos para el cáncer gástrico con diversos
resultados. El anticuerpo monoclonal anti-PD-1 (pembrolizumab). (2)

Cáncer gástrico en etapa IV

Existe un debate importante sobre el beneficio real del tratamiento quirúrgico radical, el cual
se considera desde una gastrectomía total, subtotal o resección multiestructural. Si bien la
incidencia y la mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido en las dos últimas décadas, la
proporción de pacientes con etapa IV ha aumentado significativamente. Actualmente se
reporta en un 40% aproximadamente de todos los casos. El pronóstico del cáncer gástrico
metastásico es pobre, con una supervivencia global del 5% a cinco años. De estos pacientes,
el 45% puede presentar síntomas severos relacionados con las complicaciones originadas por
el tumor, como hemorragia, obstrucción o perforación, y frecuentemente van a necesitar
tratamiento quirúrgico urgente. (2)

Otro grupo de pacientes se presentan con síntomas leves o moderados que no requieren de
tratamiento quirúrgico inmediato. La mitad de los casos con carcinoma gástrico irresecable
desarrollarán síntomas severos en el periodo restante de su vida y la necesidad de tratamiento
quirúrgico paliativo. (2)

De forma global, un tercio de los pacientes en etapa IV serán candidatos a tratamiento

quirúrgico receptivo (gastrectomía total, subtotal o distal). Las cirugías no receptivas o de
carácter paliativo incluyen: bypass gástrico, yeyunostomía o gastrostomía. Los objetivos de
la gastrectomía paliativa se enfocan en disminuir los síntomas asociados por la actividad
tumoral gástrica, prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida. Por otra parte,
se propone que el disminuir la carga tumoral es un factor pronóstico favorable para aumentar
la supervivencia. (2)

Radioterapia

La radioterapia es el tratamiento con radiaciones ionizantes. Con la radioterapia, se trata una

zona concreta del cuerpo. Antes de empezar la radioterapia es necesario realizar una
planificación y una simulación, para comprobar que la radioterapia llegará a la zona deseada.
(1)

Indicaciones: La radioterapia está indicada como tratamiento complementario a la cirugía o

para aliviar los síntomas que produce la enfermedad, pero no todos los pacientes con cáncer
gástrico deben recibir radioterapia. (1)
 ● Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este
caso se denomina radioterapia adyuvante (postoperatoria) y se acompaña de
quimioterapia para aumentar su eficacia (quimiorradioterapia). Con menor frecuencia,
se administra de forma neoadyuvante (preoperatoria).
● Como tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor y aliviar
otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola, sin quimioterapia. (1)

Efectos secundarios: Los efectos adversos o toxicidad de la radioterapia se deben

precisamente a su acción sobre los tejidos normales y varían según la zona tratada. La dosis
total de radioterapia que se puede administrar depende de la tolerancia de los tejidos normales,
que es diferente para cada órgano. (1)

Otros tratamientos

Existen otra serie de tratamientos para los pacientes con cáncer gástrico. Entre ellos destacan
los tratamientos de soporte.
● Tratamientos de soporte: Durante la evolución de la enfermedad, y para controlar las
complicaciones de la cirugía, la quimioterapia, los anticuerpos monoclonales y la
radioterapia o los síntomas del tumor, puede ser necesario administrar terapias de
soporte como medicamentos contra los vómitos (antieméticos), aporte nutricional,
fármacos para tratar la anemia (eritropoyetinas y/o suplementos de hierro) o el descenso
de las defensas (factores estimulantes de colonias), medicación antidiarreica, etc.
También pueden ser necesarios los antibióticos, los analgésicos (calmantes) y otros
tipos de fármacos. (1)
● Otras terapias: En algunas ocasiones, hay que realizar tratamientos especiales para
controlar el dolor o, por ejemplo, para extraer el líquido que se puede acumular en el
abdomen (paracentesis). (1)

Bibliografía:
1. Grávalos C. Sociedad Española de Oncología Médica. [Online]; 2020. Acceso 3 de Junio
de 2021. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/estomago?start=1.
2. Acosta D, Álvarez M. Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto
Rivera S, editor. México: Permanyer; 2017.
3. SOLCA. Diagnóstico Oportuno Cáncer de Estómago. [Online]; 2021. Acceso 3 de Junio de
2021. Disponible en: https://www.solca.med.ec/informacion-al-paciente/prevencion-de-
cancer/diagnostico-oportuno-cancer-de-estomago/.
4. Society AC. Detección temprana, diagnóstico y clasificación por etapas. [Online]; 2017.
Acceso 3 de Junio de 2021. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-
estomago/deteccion-diagnostico-clasificacion-por-etapas/como-se-diagnostica.html.