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Cirugía maxilofacial Pieza 3.8-4.

8 EXODONCIAS PABELLON #4268624, Generado: 07 de Mayo de 2021, Impreso: 04 de Junio


Dr: FLAVIO CASTELLI ROBLES (Cirugía maxilofacial), RUT 9199063-6
Paciente: DAVID IGNACIO PADILLA AVENDAÑO, RUT 19292871-0
Convenio: Isapre Colmena Golden Cross : DENTAL COLMENA PLUS 70 REDSALUD

Prestación Pieza(s) Subtotal Descuento Total

[Por realizar] [5002001] - Radiografía retroalveolar (1 pza.) 4.8 $11.160 70% $3.348

[Por realizar] [5002001] - Radiografía retroalveolar (1 pza.) 3.8 $11.160 70% $3.348

[Por realizar] [5003042] - Extracción de Pieza Incluída 4.8 $200.581 70% $60.174

[Por realizar] [5003042] - Extracción de Pieza Incluída 3.8 $200.581 70% $60.174

[Por realizar] [5003016] - Osteotomía 4.8 $50.136 70% $15.041

[Por realizar] [5003016] - Osteotomía 3.8 $50.136 70% $15.041

[Por realizar] [5003017] - Control de la especialidad (Cirugía) 4.8 $45.970 70% $13.791

[Por realizar] [5003017] - Control de la especialidad (Cirugía) 3.8 $45.970 70% $13.791

[Por realizar] [5003037] - Odontosección 4.8 $49.984 70% $14.995

[Por realizar] [5003037] - Odontosección 3.8 $49.984 70% $14.995

[Por realizar] [5108004] - Uso de Pabellón de Menor Complejidad 4.8 $66.421 70% $19.926

[Por realizar] [5108004] - Uso de Pabellón de Menor Complejidad 3.8 $66.421 70% $19.926

Otros Pieza(s) Subtotal Dcto Total

[Por realizar] [6041916] - Insumos Básico de Tratamiento Dental 4.8 $4.990 0% $4.990
3.8

Resumen del presupuesto:


Total sin descuento: $853.494

Abonado: $259.540 Acciones Clínicas: $254.550


Realizado: $0 Otros: $4.990

Saldo: $259.540 Total con descuento: $259.540

Firmas

Dr. Tratante Paciente o Representante

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Estos valores corresponden al plan de tratamiento presupuestado según el convenio del paciente vigente a esta fecha. Los valores de las radiografías
de diagnóstico no consideran la entrega de un informe, y en caso de requerirse se debe pagar un valor adicional. Este presupuesto podría
experimentar modificaciones por concepto de: a) cambios contractuales de convenios al momento del pago, b) condiciones clínicas del paciente o c)
nuevos hallazgos debido a exámenes complementarios realizados al paciente. Este presupuesto tiene una vigencia de 60 días. En caso de
tratamientos no iniciados, dentro de los 90 días siguientes a la emisión de la boleta, bono, orden de atención u otro, el paciente podrá solicitar la
devolución del dinero, siempre y cuando sea imposible realizar la prestación dental por razones técnicas-odontológicas o atribuibles a la exclusiva
responsabilidad del prestador. Los tratamientos iniciados, no darán derecho a devolución, salvo que sea imposible continuarlos por razones
técnicas-odontológicas o atribuibles a la exclusiva responsabilidad del prestador y sea posible distinguir el servicio específico aún no prestado,
respecto del cual operará la devolución. En ningún caso serán devueltos cargos en dinero efectuados por concepto de reserva de pabellón, trabajos
de laboratorio, insumos de implantes y/o exámenes de imagenología. Para efectos del cómputo de los plazos, los días se entenderán corridos.

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