EMBARAZO ECTÓPICO

Es la implantación del blastocito en otro lugar que no sea el endometrio.

Los análisis de gonadotropina coriónica humana en orina y suero y la ecografía transvaginal
permiten un diagnóstico más temprano.

EMBARAZO TUBÁRICO
Clasificación
Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la trompa de
Falopio.
La ampolla (70%) es el sitio más frecuente, seguido de los embarazos ístmicos (12%), fimbriales
(11%) y tubáricos intersticiales (2%). El 5% restante de los embarazos ectópicos no tubáricos se
implanta en el ovario, la cavidad peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por cesárea.
Riesgos
 La anatomía anormal de la trompa de Falopio subyace a muchos casos de embarazos ectópicos
tubáricos
 Una enfermedad de transmisión sexual anterior u otra infección tubárica que pueda
distorsionar la anatomía normal de las trompas. Específicamente, un episodio de salpingitis.
 Las anomalías congénitas de las trompas de falopio, en especial las secundarias a la exposición
al dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponerse.
 Algunas fallas en el método anticonceptivo, aumenta el número relativo de embarazos
ectópico.
Evolución y resultados potenciales
 El embrión o el feto en un embarazo ectópico a menudo está ausente o atrofiado.
 Los resultados del embarazo ectópico incluyen rotura tubárica, aborto tubárico o falla del
embarazo con resolución.
 Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente estallan de manera espontánea, pero a veces
pueden romperse después del coito o el examen bimanual.
 La hemorragia puede cesar y los síntomas desaparecer. Pero el sangrado puede persistir
mientras los productos permanezcan en el tubo. La sangre fluye de manera lenta desde la
fimbria a la cavidad peritoneal y se acumula en fondo del saco de Douglas.
 Si la extremidad perfilada está ocluida, la trompa de Falopio puede distenderse de modo gradual
por la sangre, formando un hematosalpinx.
 Los embarazos ectópicos agudos más comunes son aquellos con un nivel sérico elevado de
βhCG y un crecimiento rápido, lo que lleva a un diagnóstico oportuno. Estos tienen un mayor
riesgo de rotura tubárica.
 Con el embarazo ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se
encuentran niveles de β-hCG sérica negativos o bajos. Los embarazos ectópicos crónicos
típicamente se rompen tarde, si es que lo hacen, pero comúnmente forman una masa pélvica
compleja que a menudo es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico.
Manifestaciones clínicas
 La tríada clásica es la menstruación retrasada, el dolor y el sangrado o manchado vaginal.
 Con la rotura de las trompas, el dolor abdominal bajo y pélvico generalmente es intenso y
frecuentemente se describe como agudo, punzante o lacrimoso.
 El examen pélvico bimanual, especialmente el movimiento cervical, causa un dolor delicado
 El útero puede estar también ligeramente agrandado debido a la estimulación hormonal.
 Irritación diafragmática, caracterizados por dolor en el cuello u hombro, especialmente en la
inspiración, se desarrolla en la mitad de las mujeres.
 Puede conducir a una hemorragia intraabdominal significativa.
 Ligero aumento de la presión arterial o una respuesta vasovagal con bradicardia e
hipotensión.
 Se desarrollan alteraciones vasomotoras que van desde el vértigo hasta el síncope
 Además del sangrado, las mujeres con embarazo ectópico tubárico pueden excretar un quiste
deciduales
Se han propuesto varios algoritmos para identificar el embarazo ectópico. La mayoría incluye
estos componentes clave: hallazgos físicos, ecografía transvaginal,, medición del nivel de β-hCG en
suero.
Beta-gonadotropina coriónica humana: En casos en los que no se identifica embarazo intrauterino
ni extrauterino, se emplea el término de embarazo de ubicación desconocido
Niveles discriminatorios de β-hcg por encima de los cuales la imposibilidad de visualizar un
embarazo uterino indica que el embarazo no está vivo o es ectópico
Progesterona sérica: Un valor superior a 25 ng/ml excluye el embarazo ectópico con una
sensibilidad del 92%. Por tanto, los valores <5 ng/ml sugieren un aborto diferido o un embarazo
ectópico
Sonografía transvaginal
Con el embarazo ectópico, un patrón endometrial trilaminar puede ser diagnosticado
Colecciones de líquido anecoico que normalmente podrían sugerir un saco gestacional intrauterino
temprano.
Pseudosaco es una acumulación de líquido entre las capas endometriales y se ajusta a la forma de la
cavidad. Si se observa un pseudosaco, el riesgo de embarazo ectópico aumenta
Diagnóstico ecográfico se basa en la visualización de una masa anexial separada del ovario
Si se visualizan las trompas de Falopio y los ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un
feto extrauterino, se confirma un embarazo ectópico
Cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven como una masa no homogénea adyacente al ovario;
el 20% aparece como un anillo hiperecoico; y el 13% tiene un saco gestacional obvio con un polo
fetal.
Muestreo endometrial Varios cambios endometriales acompañan al embarazo ectópico y todos
carecen de trofoblasto coexistente
Tratamiento médico
 Metotrexato antimetabólico (MTX, methotrexate). Este fármaco es un antagonista del ácido
fólico. Los inconvenientes, sin embargo, son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y
 el epitelio respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxico para los
hepatocitos y se excreta por vía renal. La administración intramuscular. La toxicidad se
puede atenuar con la administración temprana de leucovorina que es ácido folínico que tiene
actividad equivalente al ácido fólico.
 Candidato para la terapia médica es la mujer que está asintomática, motivada y en
conformidad. Con la terapia médica, algunos predictores clásicos de éxito incluyen un bajo nivel
inicial de β-hcg en suero, el tamaño del embarazo ectópico pequeño y la ausencia de actividad
cardiaca fetal.
 Efectos secundario: afectación hepática, 12%; estomatitis, 6%, y gastroenteritis, 1%.
 Si el nivel de β-hcg no disminuye más del 15% entre los días 4 y 7, entonces se requiere una
segunda dosis de MTX. .
 Con multidosis se miden 48 hrs. Se pueden administrar hasta 4 dosis.
Tratamiento quirúrgico
 La laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido a menos que una mujer sea
hemodinámicamente inestable
 Salpingostomía este procedimiento generalmente se usa para eliminar un pequeño
embarazo sin rotura. Los niveles séricos de β-hcg disminuyen.
 Salpingectomía es la extirpación de una o ambas trompas de falopio
 La eliminación incompleta de trofoblasto se puede identificar por niveles estables o en un
aumento de β-hCG.

EMBARAZO INTERSTICIAL
Diagnóstico
 Se implanta dentro del segmento tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared muscular
uterina.
 La salpingectomía ipsilateral previa es un factor de riesgo específico para el embarazo
intersticial.
 Los embarazos intersticiales no diagnosticados generalmente se rompen después de las 8 a 16
semanas de amenorrea
 Debido a la proximidad de estos embarazos a las arterias uterinas y ováricas, la hemorragia
puede ser grave y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5%
 Pueden parecer similares a un embarazo uterino implantado de manera excéntrica. Los
criterios que pueden ayudar a la diferenciación incluyen: un útero vacío, un saco gestacional
separado del endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la cavidad uterina, y un
manto miometrial delgado <5 mm alrededor del saco y línea ecogénica, conocida como “signo
de línea intersticial”.
Tratamiento
 El tratamiento quirúrgico con resección cornual (elimina el saco gestacional y el miometrio
cornual circundante por medio de una escisión en cuña) o cornuostomía (implica la incisión de
la cornua y la extracción por succión o por instrumentos del embarazo) se puede realizar
mediante laparotomía o laparoscopia, según la estabilidad hemodinámica de la paciente.
 Inyección de vasopresina intramiometrial intraoperativa puede limitar la pérdida de sangre
quirúrgica, y los niveles de β-hcg deben controlarse posoperatoriamente para excluir el
trofoblasto remanente.
 Con el diagnóstico precoz, se puede considerar el tratamiento médico
  El término embarazo angular describe la implantación dentro de la cavidad endometrial,
pero medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular. Un embarazo angular
desplaza el ligamento circular hacia arriba y hacia afuera, mientras que un embarazo
intersticial tubárico no lo desplaza. Los embarazos angulares a veces se pueden llevar a
término, pero con un mayor riesgo de placentación anormal y sus consecuencias

EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA

Diagnóstico
Describe la implantación dentro del miometrio de una cicatriz previa por cesárea. Las mujeres se
presentan temprano, y el dolor y el sangrado son comunes.
Tratamiento
 Histerectomía en aquellos que desean la esterilización
 Opciones de preservación de la fertilidad incluyen metotrexato sistémico o inyectado
localmente, solo o combinado con cirugía conservadora
 Los procedimientos quirúrgicos incluyen legrado por succión guiado visualmente, la
extirpación histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal o vaginal
 Tras un tratamiento conservador, los embarazos posteriores tienen buenos resultados, pero la
placenta accreta y el csp recurrente son riesgos.

EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico
 Es raro. Se define por las glándulas cervicales que se observan histológicamente opuestas al
sitio de unión placentaria y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo de la
entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo peritoneal en el útero anterior.
 Presenta a sangrado vaginal indoloro; un tercio de ellas presenta una hemorragia masiva
 La identificación del embarazo cervical se basa en el examen con espéculo, la palpación y la
tvs.
Tratamiento
 Se puede tratar médica o quirúrgicamente
 Tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia, resolver el embarazo y
preservar la fertilidad.
 El metotrexato se ha convertido en la terapia de primera línea en mujeres estables,
 Embolización de la arteria uterina se ha descrito como una respuesta al sangrado o como una
herramienta preventiva al procedimiento.
 Legrado por succión o una histerectomía. Además, puede requerirse una histerectomía con
hemorragia no controlada por métodos conservadores.

EMBARAZO ABDOMINAL
Se definen como una implantación en la cavidad peritoneal exclusiva de implantes tubáricos,
ováricos o intraligamentosos. El diagnóstico puede ser difícil. El oligohidramnios es común pero
inespecífico, también un feto visto por separado del útero o colocado excéntricamente dentro de la
pelvis; falta de miometrio entre el feto y la pared o vejiga abdominal anterior materna; tejido
placentario extrauterino, o asas intestinales que rodean el saco gestacional.
Tratamiento:
 Depende de la edad gestacional en el momento del diagnóstico.
 El tratamiento conservador conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa
malformaciones y deformaciones fetales en un 20%.
 Los principales objetivos quirúrgicos implican la entrega del feto y una evaluación cuidadosa
de la implantación placentaria sin provocar hemorragia
 Se evita la exploración innecesaria porque la anatomía se distorsiona comúnmente y las áreas
circundantes son en extremo vasculares
 Algunos abogan por dejar la placenta en su lugar como el menor de los dos males
 Si se deja en la cavidad abdominal, la placenta comúnmente se infecta, con la consiguiente
formación de abscesos, adherencias, obstrucción intestinal o uretral y desprendimiento de la
herida.

EMBARAZO OVÁRICO
La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara y se diagnostica si se cumplen
cuatro criterios clínicos.
1) el tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario
2) el embarazo ectópico ocupa el ovario
3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento utero-ovárico al útero
4) el tejido ovárico se puede detectar histológicamente en medio del tejido placentario.
 El ovario puede acomodar más fácilmente el embarazo expandido que la trompa de Falopio, la
ruptura en una etapa temprana es la consecuencia habitual
 Ecografía transvaginal ha resultado el diagnóstico más frecuente de embarazos ováricos sin
rotura.
 El tratamiento para los embarazos ováricos ha sido quirúrgico. Las lesiones pequeñas pueden
tratarse mediante resección de cuña ovárica o cistectomía, mientras que las lesiones más
grandes requieren ooforectomía
 Con la cirugía conservadora, los niveles de β-hcg deben controlarse para excluir el trofoblasto
remanente

OTROS SITIOS ECTÓPICOS

Las implantaciones placentarias ectópicas en sitios menos esperados se han descrito en informes de
casos e incluyen el omentum, el hígado y el retroperitoneo, entre otros.
Muchos prefieren la laparotomía para estos sitios ectópicos, la excisión laparoscópica por aquellos
con habilidades adecuadas está ganando aceptación.