Habla de varias patologías del esófago y vuelve a

recalcar sobre el tto médico y quirúrgico de ERGE. NM ESÓFAGO

El esófago puede tener diferentes tipos de patología. Una lesión en la zona de la unión esofagogástrica por
vómitos que puede causar HDA es el Sd. de Mallory-Weiss. Los pctes que tienen hipertensión portal, cirrosis
hepática pueden hacer HDA masiva por varices esofágicas. La acalasia que es un estrechamiento, estenosis
severa por aumento de tonicidad o hiperplasia de las fibras musculares a nivel del cardias donde el tto
puede ser con dilataciones endoscópicas con balón, inyección de toxina botulinica, pero siempre nuestra
alternativa quirúrgica es cardiomiotomía por vía laparoscópica de Heller de tanto fibras musculares circular
interna y longitudinal externa. Los famosos diverticulos (verdaderos o falsos), los más conocidos de Zenker
(1/3 proximal del esófago), mediastinales, epifrénicos (cerca al cardias) y el tto es diverticulectomia.
También hay tumores submucosos de tipo estromales a lo largo de todo el esófago. Otra patología es la
esofagitis caustica tanto por alcali como por ácido, se quema el esófago y hay una fibrosis y el esófago
queda como una cuerda, es relativamente fcte, generalmente en casos de suicidio o confusión cuando
guardan en recipientes que contienen otro tipo de bebida (ácido muriático).
Ya revisamos ERGE, cómo esa lesión permanente del epitelio esofágico inferior puede ir cambiando la
celularidad a una metaplasia intestinal y cuando ya se detecta esa metaplasia con cél. caliciformes es
esófago de Barrett. Recordar que si esta lesión continua se convertirá en una displasia, primero leve, luego
severa (Ca. in situ) y el tto aquí es una esofaguectomía, y luego viene el Ca. de esófago. No olvidar que el
cardias es un fisiológico multifuncional y la causa más fcte de ERGE es la hernia hiatal.
 Lee lo subrayado. • El adenocarcinoma de esófago hoy en día se
NM ESOFAGO Epidemiología diagnostica cada vez más.
• > 50% de los casos de cáncer esofágico
• El carcinoma epidermoide es la NM esofágica en países occidentales
mas frecuente en el mundo • Uno de los ejemplos más importantes de
transición demográfica en oncología
• Su incidencia es muy variable (GLOBOCAN 2012)
• Carcinoma epidermoide relacionado
1.2 por 100 000 Perú (mortalidad 1.1 por 100 000)
con consumo de tabaco y alcohol
3.2 por 100 000 Chile • Adenocarcinoma por esófago de
3.2 por 100 000 Estados Unidos Barrett (BE) relacionada a ERGE
6.1 por 100,000 Brazil • A pesar de no ser una patología frecuente la
9.9 por 100 000 Sudáfrica incidencia se encuentra en aumento sobre
10.1 por 100 000 Kazakstán todo en países desarrollados,
12.6 por 100 000 China predominantemente por adenocarcinoma
El Globocan es de la OMS y nos da los datos y estadísticas por cada 100 mil habitantes. Si no tuvieramos ese
cambio de celularidad a nivel esófago distal el Ca. de esófago sería netamente epidermoide. La incidencia es
muy variable. El adenocarcinoma del esófago distal se relaciona mucho al esófago de Barrett, que es
precedido por la ERGE en relación directa.
En esófago tenemos fundalmentalmente 2 tipos de neoplasia: Ca. epidermoide (su origen es en las cel.
propias del esófago), y en 1/3 distal, en la unión esofagogástrica el Adenocarcinoma.
 NM esofágicas – Factores de riesgo Lee lo subrayado.
• En lugares donde la prevalencia es alta se han identificado los siguientes factores ambientales
– Ingesta de compuestos nitrosos en encurtidos y carnes ahumadas
– Deficiencias minerales (Zinc y molibdeno)
• En las sociedades occidentales, el consumo de tabaco y alcohol (OH)está estrechamente relacionado
con el carcinoma epidermoide
• Existe evidencia definitiva para relacionar estos factores al carcinoma epidermoide
– Acalasia de larga evolución
– Estenosis secundaria a esofagitis caustica
– Tilosis (hiperqueratosis de palmas de las manos y plantas de los pies, herencia AD)
– Infección por el virus del papiloma humano
• El factor etiológico más importante para la aparición de adenocarcinoma primario esofágico
– Esófago recubierto de epitelio columnar metaplásico (esófago de Barrett), que se produce como
complicación en 10 a 15% de los casos de ERGE

Recordar: ERGE y Esófago de Barrett Adenocarcinoma. Gran consumo de tabaco y OH  Ca. epidermoide.
Factor etiológico más importante para la aparición de Adenocarcinoma primario de esófago es el ESÓFAGO
DE BARRETT!!
 ERGE y Esófago de Barret (BE)
• La incidencia del adenocarcinoma es 1 de cada 100
enfermos con BE
• El riesgo es por lo menos 40 a 50 veces mayor al
esperado en una población similar sin BE
• El 13% pacientes con endoscopía alta presentan BE
(metaplasia intestinal)
Figura 1.9. Mecanismo fisiopatológico de la
– 33% esófago Barrett extenso enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE).
(Tomado de: Stanford Children's Health Lucille
– 10% esófago Barrett corto Packard Childrens Hospital. 2017.)
• La vigilancia endoscópica se recomienda en pacientes
con BE por dos razones
Esta es la relación de ERGE y
– No existen pruebas confiables de que el
Esófago de Barrett como ya
tratamiento médico elimine el riesgo de hemos visto. Son predecesores
transformación neoplásica del Ca. esófago.
– La transformación maligna del BE es curable si se
detecta en fase temprana
 Aclaramiento
esofágico disminuido Defensa de mucosa C Nissen
A esofágica disminuida

Relajaciones
inapropiadas del EEI Hernia
hiatal

Vaciamiento
gástrico
Dor Toupet
Incompetencia pilórica: lento
Reflujo duodenograstrico

BB
ERGE Esofagitis Esófago de Esto ya lo vimos. A) Factores involucrados en la
sintomática Erosiva Barrett fisiopatología del ERGE. B) Progresión de pacientes
con ERGE sintomático a esófago de Barret. C) Tipos
de fundoplicaturas, tipo Nissen (360°), Dor que es
parcial anterio y Toupet parcial posterior.
ERGEEsofagitis erosivaEsófago de BarrettCa.
de esófago.
• Síntomas mas frecuentes NM ESOFÁGICAS – CUADRO CLÍNICO Lee lo subrayado.
– Disfagia 74%
Ubicación Incidencia
• Compromiso de >60% de circunferencia esofágica
– Baja ponderal 57% Cervical 8%
• >10% signo de mal pronóstico
Torácica
– Odinofagia 17% alta 3%
– Reflujo gastroesofágico 21%
Torácica
32%
• Tos, ahogamiento indican fistula traqueoesofagica media
• Ronquera o afonía indican compromiso del Nervio recurrente
Torácica
laríngeo (voz bitonal) baja
25%
• Anorexia y baja de peso antes que disfagia indican tumor de la unión
gastroesofágica
• Pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos del tubo Cardias 32%
digestivo sometidos a panendoscopia

Desde el esófago medio hasta el cardias está la mayor evidencia de Ca. esófago. Tórax medio:
fundamentalmente el epidermoide. Tórax bajo y cardial: Adenocarcinoma. Cuando ya el pcte empieza a
presentar disfagia, baja de peso, odinofagia, reflujo estamos ante un Ca. de esófago avanzado. Recordar que
es tipo de Ca. es silente, en estadios iniciales practicamente no da sintomatología. Importante los controles
endoscópicos y la prevención.
 NM esofágicas - Estadiaje
• La radiografía contrastada de esófago demuestra estenosis o ulceración, este puede ser el
primer signo de sospecha en un paciente asintomático (1,2)
• La radiografía contrastada y la endoscopia son los test mas usados para la identificación y
diagnostico pero no para el estadiaje
• Endoscopia identifica la lesión y toma muestras dando diagnostico por imágenes y anatomía
patológica
Para hacer el estadiaje en forma típica hace muchísimos años el gold standard era la radiografía
contrastada, se les tomaba con contraste hidrosolube o baritado y demostraba la estenosis,
ulceración, la famosa imagen «de mordida de manzana», una imagen de sustracción.
¿Cuál es el examen de elección actualmente para ver un Ca. de esófago? La ENDOSCOPÍA ya que
no solo identifica la lesión, también tomará muestra para tener un diagnostico Anatomo-Patologico
y ver si es un Ca. epidermoide o un Adenocarcinoma, porque en ambos casos el tto es diferente.
El tto de un Ca. epidermoide es: Radioterapia (RT).
Y la primera opción para el Adenocarcinoma es: Quirúrgico.
 NM esofágicas - Estadiaje Una vez que tenemos el diagnóstico de Ca. de esófago por
vía endoscópica debemos hacer el estadiaje. Se hace con
• La TAC con doble contraste (oral e una TAC doble contraste, nos indica la metástasis (M) a
intravenoso) debe ser el test de eleccion distancia y también la extensión local (T).
para iniciar el proceso de estadiaje ya que El TNM: T (es el tumor, extensión local, con la TAC veremos
nos indica principalmente metastasis a las dimensionares, cuanto mide, si compromete órganos
distancia (M), tambien secundariamente adyacentes sean bronquios, nervio, etc). El N (también se
extension local (T) puede evaluar con TAC, pero lo más importante acá es la
• La evaluación para estadiaje debería Ultrasonografía endoscópica (USE) y se ve el compromiso
comenzar con TAC o PET scan y si es que de los ganglios que están alrededor de la tumoración).
no hay enfermedad metastasica usar USE Resumen:
para determinar la extensión regional (1,2) TAC nos da 2 datos importantes  «T» y «M»
USE «N»
• Luego si la TAC es negativa realizar USE
Cuando hay lesiones muy pequeñas por ejm. una lesión
para identificar con mayor certeza
ulcerada de 2-3cm, lo biopsian y les sale un Ca. esófago,
extension locoregional
esa imagen no podrá ser evaluada el «T» por la TAC porque
• La USE es el examen de elección mas pasa desapercibida, en ese caso usaremos la USE para el
acertado para diagnóstico de la extensión «T». ¿Qué examenes auxiliares necesitamos para hacer el
local (T) y compromiso ganglionar (N) estadiaje? 1. TAC , TAC a doble contraste 2. US 3. PET SCAN.
Lee lo subrayado.
 NM esofágicas – Estadiaje
Tabla 1.3. Definiciones del estado T, N y M y grado histológico para
cáncer del esófago y unión esofagogástrica en la 7ma edición del
American Joint Committe on Cancer (AJCC) (1)

Diferencias de la 6° y 7° clasificacion TNM de la AJCC T

Tis Displasia de alto grado
• Se introdujo el estadio Tis para las displasias de alto grado y
Invasión a la lamina propia, muscularis mucosae o
tumores no invasivos (in situ) T1
submucosa

• El estadio T4 se dividió en T4a y T4b T2 Invasión a la muscular propia

T3 Invasion a la adventicia
• El estadio N ahora se define de acuerdo al numero de ganglios
Invade estructuras adyacentes resecables (pleura,
presentes T4a
pericardio, diafragma)
• El adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide ahora tienen T4b
Invade estructuras adyacentes no resecables (aorta cuerpo
vertebral, traquea)
clasificaciones distintas
N
• Toma en consideración para el estadiaje al tipo histológico, grado N0 No hay metástasis a nódulos linfáticos (LN) regionales
tumoral y localización del tumor (en el caso del carcinoma N1 1 a 2 LN regionales positivos
epidermoide) N2 3 a 6 LN regionales positivos
N3 7 a mas LN regionales positivos
Desde el 2014 se ha incluido el grado histológico. Ustedes M
pueden tener un tumor (cualquier T, N y M) y es muy diferente M0 No hay metástasis a distancia

el comportamiento con grado histológico. Cuanto mas M1 Metástasis a distancia

indiferenciado están las cél. tumorales es mucho más agresivo Grado histológico

el Ca.Es diferente tener un estadio temprano con un tumor bien G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
diferenciado que uno indiferenciado (aquí ya entra el tto con RT
G3 Pobremente diferenciado
y QT). Se deben evaluar todas estas variables (T, N, M, G)
G4 Indiferenciado
 NM esofágicas – Estadiaje, tratamiento y pronostico
Estadios tumorales, tratamiento de elección y sobrevida a 5 años según las Cuando es estadío 0: el tto es
definiciones de la 6ta edición del estadiaje de para cáncer del esófago y unión
esofagogástrica de la AJCC.
esofaguectomía y la sobrevida es más del
95% a 5 años. Acá es cuando el pcte tuvo
Estadio Tumor/LN/M Tratamiento de % de sobrevida a
elección 5 años
su reflujo, hizo su esófago de Barrett y lo
diagnostican en una displasia del alto
0 Tis/N0/M0 Esofagectomía >95%
grado. Si tiene estadio 1: el tto es
I T1/N0/M0 Esofagectomía 50-80% esofaguectomía pero ya la sobrevida
IIA T2-3/N0/M0 Esofagectomía + 30-40% baja a 50-80%. Si tienen un IIA, IIB el tto
IIB T1-2/N1/M0 Quimioradioterapia 10-30% es esofaguectomía + QT neoadyuvante.
neoadyudante Cuando tenemos estadio III, IVA, IVAB el
III T3/N1/M0 10-15% tto es QT y RT y resección paliativa, ya no
T4/Any N/M0 con intención curativa. Incluso cuando
ya está comprometiendo los cuerpos
IVA Any T/Any N/ Quimioradioterapia + <5%
Resección paliativa
vertebrales, envuelve la aorta, tumores
M1a
muy agresivos ya no se puede hacer la
IVB Any T/Any N/ <1% resección ni siquiera paliativa y se le hace
M1b
un «doble tubo»
Cuadro muy importante
 Exámenes diagnósticos y de estadiaje para
un paciente con sospecha de NM esofágica.
Rx contrastada con imagen
de sustracción en mordida
de manzana

Imágenes de PETSCAN con metástasis.

TAC.

Esquema para graficar el grado de extensión

tumoral (T) y metástasis ganglionar (N)
según la clasificación TNM.
El tumor se origina en la mucosa y empieza a
penetrar por las distintas capas hasta llegar a
alcanzar órganos adyacentes.
USE
 NM esofágicas – Plan de trabajo
Determinar el estadio con TAC y USE
• Si el diagnostico es un cancer superficial (0, I, II) se debería realizar esofagectomía o
mucosectomia (T1a) antes realizando la PAF para confirmar el estadio.
• Si el diagnostico es un cáncer avanzado localizado (III) la terapia multimodal que incluye
cirugía es de elección.
• Si el diagnostico es un cáncer metastásico (IV) el tratamiento se centra en la quimioterapia
y brindar medidas de soporte y paliativas.
El plan de trabajo es: determinar el estadiaje, fundamentalmente con TAC y USE.
En un Ca. superficial o temprano se hace esofaguectomía, algunos gastroenterologos hacen
mucosectomía, tendrían que valorar el éxito de este, pero un pcte con Ca. de esófago donde
el pronóstico no es bueno debe irse a esofaguectomía.
El diagnóstico de Ca. avanzado es la terapia múltiple: Cirugía, QT, RT, pero siempre la cirugía
es de elección. Y en los casos de Ca. metastásico hay que darle mucho énfasis a la QT y
brindarle medidas de soporte de tipo paliativo. Actualmente se tiende a dar un tto con RT y
QT para disminuir el estadiaje (TNM) y hacer quirúrgico a ese pcte.
 NM esofágicas – Plan de trabajo Pasa ppt.
Determinar la localización
• El cáncer de hipofaringe o de esófago cervical usualmente no es quirúrgico en un primer momento por
lo que tratamiento de elección es medico
• En caso de tumores de la unión gastroesofágica se debe respetar un margen de 10 cm de esófago
normal en sentido proximal al tumor
• Al no existir una barrera linfática entre el esófago y el estómago se ha observado que el 50% de las
recurrencias locales ocurre en la parte intratorácica del estómago
• Por lo tanto para una extirpación curativa se requiere una división cervical del esófago y gastrectomía
proximal>50%

NM esofágicas - Clasificación de Siewert

Sirve para los canceres que están en la unión del esófago con el
estómago.
Tipo I: son tumores que están en el esófago distal.
Tipo II: tumores intracardiales (1 cm por encima del cardias y 2 cm por
debajo del mismo)
Tipo III. Tumores subcardiales.
Esto es muy mportante para poder hacer la planificación de la cirugía.
 NM esofágicas – Tratamiento quirúrgico
• Sigue siendo el tratamiento más efectivo para tumores con estadiaje T1b (I) en adelante
hasta el estadio III (1)
• Se debe hacer un buen estadiaje y confirmar ausencia de enfermedad metastásica o
contraindicaciones médicas
• El porcentaje de casos resecables al momento del diagnostico es del 50-60% (2,3) y la
mortalidad postoperatoria bordea el 8-14% (1)

¡¡Lo ha repetido mil veces!! El % de casos resecables al momento del diagnostico es de

Tto quirúrgico es de elección en 50-60%, quiere decir que si diagnostican un Ca. de esófago
adenocarcinoma. tienen la ½ de las posibilidades para poder resecarla y la
Epidermoide responde muy bien otra mitad ½ para que no salga, y darle medidas paliativas.
a RT. Y la mortalidad postoperatoria bordea entre el 8 a 14% que
Linfoma responde bien a QT. es considerablemente alta, pocos cirujanos manejan muy
bien este tipo de cirugías, uno de los cirujanos era el Dr.
Manuel Huamán :’c
 NM esofágicas – Tratamiento quirúrgico
• Sobrevida global ha mejorado del 10 al 20% a 5 años (cáncer temprano: 90%)
• La radioterapia o quimioterapia aislada no demostraron impacto en sobrevida
• La sobrevida a 5 años para los pacientes con NM esofago que son sometidos a
esofagectomía aumenta del 10 al 28% en comparación de aquellos que recibieron
tratamiento medico (1)

La sobrevida ha mejorado del 10-20% en 5 años, en Ca. temprano en 90%, o sea,

los esfuerzos de estos últimos años están dando resultados. La RT y QT aislada no
demuestran impacto en la sobrevida, siempre si es adenocarcinoma hay que
darle la opción quirúrgica. La sobrevida a 5 años con esofaguectomía aumenta,
es mejor comparado a los pctes que solo reciben tto médico.
 NM esofágicas – Técnicas quirúrgicas
• Intencionalidad quirúrgica
– Curativa (R0)
– Curativa relativa (R1)
– Paliativa
• La elección de la técnica operatoria depende de la evaluación de las características
individuales de cada paciente y también de la experiencia del cirujano (1)
Tabla 1.5. Técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la
esofagectomía. Hay una serie de técnicas (Lewis,
Lewis Laparotomía y toracotomía der. Mckweon, Orringer, Pinotti, Adams), hay
McKweon Laparotomía + toracotomía derecha+ cervicotomía técnicas que son en 1, 2, 3 tiempos. Todo
depende de la escuela quirúrgica que se
Orringer Esofaguectomía tranhiatal tiene y de las habilidades y
Pinotti Esofaguectomía transdiafragmática disponibilidad de recurso. Actualmente
Adams Toracotomía izquierda se realiza esofaguectomía por vía
Skinner Esofagogastrectomía en block laparoscópica con muy buenos
Isono Esofaguectomía en tres campos resultados en posición prona.
 Esofaguectomía Cuando se hace la esofaguectomía abierta la
transmediastinal incisión es mediana supra e infraumbilical y en el
incisiones cuello también para manejar el esófago cervical

Acá se hace la apertura del diafragma a nivel de

los pilares. Y se comienza a hacer la disección de
Esofaguectomía esta zona y se tracciona a ese nivel.
transdiafragmática
Todo se trabaja por el mediastino. El mayor
incoveniente es la disección ganglionar. Si
bien es cierto son vasos pequeños, por la
presión que tenemos en la aorta el sangrado
puede ser importante. Esto restringe la
Disección
disección de los ganglios de esta zona con
Transmediastinal esta técnica. En la tecnica prona se hace
del esófago mejor control por vía laparoscópica.
 Disección
Esta es la forma en la que se
Transmediastinal hacía de manera manual la
del esófago disección del esófago
mediastinal a través del cuello y
de la mano.

Maniobra manual
quirúrgica
para la realización Esta es la técnica transdiafragmática.
de la esofaguectomía
 Y una vez que se hace la esofaguectomía, se hace la tubulización del
Esofagogastroplastía estómago y se sube hacia el esófago, entonces se reconstruye con un tubo
cervical - gástrico el esófago para darle continuidad al tubo digestivo.
Y se puede usar también una yeyunostomía para alimentar al paciente
mediastino
mientras esta anastomosis esté en condiciones de que los alimentos pasen
posterior sin salirse y el riesgo de fístula haya pasado. Estos pctes hacen fistulas a
ese nivel del cuello que cierran de forma espontánea y se espera de 3 a 5
días para empezar la nutrición vía oral si no hay fístula. Sino se espera 1 a
2 semanas para que cierre.
Esta union del esófago con el estomago tiene mas posibilidades de
fistulizarse porque solamente están uniendo la serosa del estomago con la
mucosa del esofago, es una desventaja para que sea fuerte, a pesar de
que se ha intentado con sutura automatica igualmente ha fistulizado, el
indice es bastante elevado.
Esofagogastroplastía Cuando no se puede sacar el esófago, el famoso doble
cervical - tubo: el tubo gástrico asciende exactamente por detrás
mediastino del esternón, llega al esófago y se hace la anastomosis.
anterior Por eso se llama cirugía del doble tubo.
 Complicaciones post-quirurgicas
Tabla 1.6. Complicaciones post-quirúrgicas
de la esofagectomía por neoplasias malignas
del esófago. Lo que habíamos hablado. Puede
Lesion pleural haber lesión de la pleura, hemorragia,
fístulas cervicales,lesión del nervio
Hemorragia del lecho mediastinal
recurrente laringeo, estasis gástrico
Fistula cervical cuando el peristaltismo no es
Fistula de piloroplastia* adecuado en el estómago transpuesto
Lesion del nervio laríngeo reucrrente pero esto se puede modificar de
forma espontánea y el pcte empieza a
Estasis gástrica en estómago transpuesto
tolerar, estenosis en la anastomosis.
Estenosis de anastomosis esofagogastrica Estas son las principales
Infecciones del aparato respiratorio (NIH) complicaciones que debemos
Sepsis considerar.
*Si es que ha sido contemplada durante la cirugía
Estos son algunas
imágenes de los
videos de cirugía
abierta.

Es un tubo que tiene que ir hasta el cuello. Esta

pcte tenía un Cá de hipofaringe, le sacaron toda
la faringe con el esófago y todo esto.
 Anastomosis del esófago con el estómago.

1 2 3
Miren el tubo gástrico y esto tiene que
llegar al cuello y le hacen la anastomosis
en el cuello. Una cirugia laparoscopica en 2 tiempos, 1
tiempo torácico por vía toracoscópica en
posición prono, al pcte se le da la vuelta y se
trabaja por vía laparoscópica el abdomen.
 Conclusiones
• La supervivencia del cáncer esofágico es pobre pero esta mejorando
– Mortalidad semejante a Cáncer de Páncreas
– Cuatro veces mayor de Cáncer de Recto
• El examen de elección para el inicio del estadiaje es la TAC a doble contraste
• El examen de elección para evaluar el T y N es la USE
• La medida terapéutica de elección sigue siendo la esofagectomía convencional o
MIS en los casos resecables
Conclusiones: la supervivencia de Ca. de esófago es pobre, pero está mejorando.
El examen de elección para el estadiaje es la tomografía con doble contraste.
Y lo ideal para evaluar el T y el N es la ultrasonografía endoscópica (USE).
Y la medida terapéutica de elección sigue siendo la esofaguectomía convencional. Se hace
laparoscópica pero hay que tener mucho entrenamiento, es una posibilidad muy buena
porque al pcte se le hace una adecuada limpieza ganglionar de toda esta zona.