Enfermedad por refluio gastroesofágico (ERGE)

La causa fundamental del reflujo es la incompetencia del EEl.

La hernia hiatal deslizante puede acompañarse de ERGE
Predisponen a refluio el aumento del volumen gástrico (periodos postprandiales, obstrucciones), contenido gástrico próximo al esfínter, aumento de la presión
gástrica, situación intratorócica del esfínter.
El síntoma cardinal es la pirosis. Otros síntomas: laringitis, traqueitis, ronquera, aspiración pulmonar, fibrosis pulmonar, neumonía, asma, erosión dental y
tos crónica. Disfagia, dolor torácico, odinofagia
Las complicaciones son la estenosis péptica (la mas frecuente): Tratamiento con dilataciones endoscópicas y terapéutica médico intensivo, hemorragias
crónicas, úlceras y esófago de Barrett.

El esófago de Barrett es una metaplasia originada por RGE crónico. La metaplasia una vez establecida no regresa con el tratamiento.
Para su diagnóstico es imprescindible la toma de biopsias cada 1-2 cms y en cada uno de los cuadrantes. Diagnóstico endoscopia con biopsia.
Su importancia radica en su potencial precanceroso. El mejor marcador de potencial malignidad es la detección de displasia. El 0.5% de los pacientes
desarrollan anualmente un adenocarcinoma.

Tratamiento:
Barrett sin displasia: Baio grado de displasia: displasia de alto grado se debe realizar
Endoscopias cada 3-5 Endoscopia a los 6 y 12 esofagectomía con anastomosis
años. meses esofagogástrica con resección de la mucosa.
Se debe asegurar un control adecuado de la secreción ácida con dosis altas de IBP o preferiblemente ajustando la dosis mediante pHmetría.
Diagnóstico con historia clínica. La ausencia de síntomas de refluio (pirosis y regurgitación) no descarta la enfermedad por refluío, las pruebas se reservan
para casos atípicos o refractarios.
Prueba más sensible y específica de reflujo: pHmetría 24 horas. Es de utilidad para establecer la relación temporal entre el reflujo y los síntomas.
Sus principales indicaciones son pacientes con síntomas de refluio y endoscopia normal y los que no responden a tratamiento antisecretor. Sólo es de
utilidad en el refluio ácido (el refluio no ácido puede ser medido mediante impedanciometría).
La endoscopia es el método de elección para evaluar consecuencias de refluio gastroesofágico. Una endoscopia normal no excluye la existencia de ERGE.
Hay una mala correlación entre la intensidad de los síntomas y la magnitud de las lesiones endoscópicas.
El tratamiento habitual es médico: Medidas higiénico dietéticos: Elevar la cabecera de la cama , evitar sustancias relajantes del esfínter (tabaco, grasas,
café, alcohol, chocolate, evitar medicamentos relajantes del EEI: Anticolinérgicos, antagonistas del calcio, nitratos, teofilinas.
Inhibidores de bomba de protones (son de elección, gran eficacia con porcentajes de curación considerablemente más elevados que con los antagonistas-H2
).
Indicaciones de cirugía del ERGE: No respuesta al tratamiento médico y existencia de complicaciones.
Las funduplicaturas crean mecanismo valvular alrededor de esófago distal envolviéndolo con fundus gástrico: Nissen (total), Belsey- Mark (parcial). La
funduplicatura de Nissen es la técnica antirreflujo más eficaz y segura pero con mas efectos secundarios, puede hacerse vía laparoscópica; en pacientes
con motilidad esofágica alterada hacer una funduplicatura parcial (Belsey).

DIVERTÍCULOS o Dilataciones de la pared del esófago: Protrusiones saculares de la pared esofágica de naturaleza adquirida. La bolsa diverticular
siempre comunica con la luz esofágica x el cuello. Se reserva eI término divertículo para el que contiene todas las capas del esófago.
La etiología más frecuente es la adquirida.

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DIVERTICULO DE ZENKER Es un falso divertículo (sólo mucosa y submucosa). Por pulsión ( en sitios congénitamente débiles, por ARRIBA esfínteres)
Protrusión post de la mucosa faríngea q emerge entre las fibras del constrictor inf y el cricofaríngeo.
La región de debilidad es un triangulo: Por arriba: Elevador faringe, Por debajo: Cricofaríngeo, Altura: C6
Más frecuente en hombres 30-50 años.
Clínica: Síntoma más importante la regurgitación no ácida y la disfagia.
1RA ETAPA. Inespecífica: Sensación cuerpo extraño y molestias al deglutir (“le queda comida en el cuello”)
Al formarse Saco o Bolsa hay regurgitación de alim no digeridos, halitosis, deglución ruidosa, disfagia.
2DA ETAPA. Por divertículos de gran tamaño Desviación esófago, gralmente es a la DER xq los divertículos son la mayoria izq Bolsa diverticular de gran
tamaño  Compresión y obstrucción.
Sme disfágico (disfagia intensa + pérd peso + tos, bronquitis, expectoración + disnea) Complicación más grave la neumonía por aspiración
Sospechar en paciente jóven con regurg, dificultad en deglución y masa esofágica.
Puede producir ulceración, perforación, hemorragia, síndrome de Bernard-Horner, disfonía por irritación del nervio recurrente y fístulas traqueales.
Ex. Fco: Masa palpable en cuello o región supraclavicular y gongorismos
Factor de riesgo para carcinoma epidermoide.
Diagnóstico por esofagograma. Endoscopía contraindicado por alto riesgo de perforación.
Tratamiento: Cirugía (miotomía del cricofaringeo con pexia o diverticulectomía).
Métodos complementarios
 Rx simple frente, perfil  nivel aéreo
 Seriado esofagogastroduodenal (Tránsito Esofágico con Bario)  Para identificar, localizar, ver tamaño y el grado de retención de bario en la bolsa
diverticular (formación sacular a nivel cervical)
 Manometría de 24 hs

ACALASIA: Ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo y falla en la relajación del EEI

ETIOLOGÍA: Gralmente es desconocida. En 10% es 2ria a Chagas crónico- Afecta ambos sexos, picos 30-70 años.
ASOCIACIONES: Chagas, desnutrición, avitaminosis B, isquemia, procesos inflam.
FISIOPATOLOGÍA
Pérd de las neuronas del Plexo mientérico (coord. Activ motora)  patológico x denervación. falla el peristaltismo.
Teorías: Virus neurotropo (Chagas) o autoinmune. + Falla en Relajación del EEI  Pérd capac de transporte con estasis bolo + dilat x arriba EEI con
una “gran” bolsa esofágica  riesgo aspiración!
CLÍNICA
 90% Disfagia no es progresiva, es la vez a (sólidos y líquidos) + IMP al comienzo ingesta.(En el CA de esófago la disfagia es progresiva)
 60-90 % Regurgitación
 50% Pérd peso (puede evol a desnutrición y caquexia)
 33% Dolor retroesternal. 2rio a contracc bruscas. Dx diferencial ANGOR!.Dolor paroxístico q irradia a base ambos hemiToráx, dorso y cuello.
Espontáneo o desencadenado por alimentos fríos
 Crisis asfícticas. Despiertan al paciente. 2rias a contracc bruscas del esófago
 Acidez, pirosis, tos. (en ERGE tendríamos el EEI hipotensivo)

DX:
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  Clínico + seriada esófago-gastroduodenal con Bario.
EC: - seriada esófago-gastroduodenal con Bario: Sg típicos:
- Imagen en pico pájaro o en cola de ratón (x afectación del EEI hipertensivo que no relaja con gran dilatación por arriba)
- Dilatación en forma sigmoidea, se acoda progresivamente (megaesófago)
- Niveles hidroaéreos (el bario se empieza a acumular) Falta de progresión del contraste, Ausencia de cámara gástrica.
- VEDA • Dilatación y atonía el cuerpo esofágico • Restos alimentarios • Cardio cerrado, cuesta que pase el endoscopio
- Manometría es el GOLD STANDARD. Se ve: • Ausencia o disminución en esófago distal del peristaltismo
• Relajación incompleta del EEI • Presión de reposo del EEI elevada (+ de 40 mm Hg) • Presión basal del cuerpo esofágico elevada.

HERNIA DE HIATO
Tipo I: Por deslizamiento, 90%, la mayoría asintomáticas, pero puede dar refluio gastroesofágico. Diagnóstico por tránsito con Bario. Salvo complicaciones no
es necesario realizar estudios endoscópicos de control. Tratamiento médico, si necesario tratamiento quirúrgico se realiza una técnica antirreflujo eficaz
(Nissen).
Tipo II: Paraesofógica, 5-10%, la mayoría asintomáticas, pero pueden ocasionar problemas mecánicos intratorácicos o vólvulo gástrico, riesgo de
estrangulación. Tratamiento quirúrgico.

Enfermedades relacionadas con la infección por HELICOBATER PYLORI

1)gastritis aguda 2) gastritis crónica activa (tipo b) 3) gastritis crónica atrófica multifocal 4) adenocarcinoma gástrico 5) llnfoma malt

Las úlceras son soluciones de continuidad que sobrepasan la muscularis mucosa, a diferencia de las erosiones que son mas superficiales (mucosa).
Las formas más frecuentes de Úlcera péptica se asocian a: l) infección por Helicobacter pylori (el mayor productor de gastritis crónica antral, 2) ingesta de
AINEs, 3) situaciones de estrés agudo (grandes quemados)
Se produce por un desequilibrio entre factores ”agresivos" (acido, pepsina) y ”defensivos" (barrera mucosa gástrica).

CÁNCER DE ESÓFAGO
CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA
EDAD MÁS FRECUENTE Factores predisponentes: Ambientales: - 2do en frecuencia
FACTORES DE RIESGO • Alcohol y tabaquismo - Enfermedades Preneoplásicas: Esófago de Barret
• Alimentación rica en N-nitrosaminas (ahumados) • Clínica de RGE
Lesiones predisponentes: • Sospecha endoscópica (lengüeta asalmonada): tomar biopsia
• Lesiones causticas (ingesta accidental o suicidio): de los 4 cuadrantes.
lesiones fibróticas, estenosis (se ven en endoscopía) • Diagnóstico exclusivamente histológico.
• Acalasia (hipo o aperistalsis con hipertensión • Múltiples biopsias (lesiones en parches)
esfinteriana o no) • Secuencia metaplasia- displasia leve-severa- adenocarcinoma
• Tilosis (queratosis palmoplantar) in situ.
• Síndrome de Plummer-Vinson • Una vez hecho el diagnóstico hay que calmar al paciente y
• 2do tumor 1rio. tratarlo medicamente de por vida, mecanismos antireflujo o
• Regular/mal estado general. resecciones de la mucosa de Barret
• Algún grado de desnutrición. consulta tardía. Buen estado general, Rápida consulta.
CLINICA síntomas del carcinoma de esófago o Extraesofágicos
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 o Esofágicos ▪ Anorexia
▪ Disfagia → “la comida no me pasa” permanente, ▪ Dolor permanente
selectiva y progresiva→ de solidos a líquidos. ▪ Pérdida de peso
▪ Regurgitación ▪ Parálisis recurrencial – cambio de voz.
▪ Dolor en la ingestión ▪ Tos con la deglución
▪ Tos crónica ▪ hemoptisis
▪ Hematemesis
MTS linfáticas (74%): 1- Mediastino, 2- Abdominales
3- Cervicales
- Ex físico: Deterioro nutricional y adenopatías
DIAGNOSTICO Diagnóstico. SEGD, evaluar tipo y grado del obstáculo,
la localización y su extensión.
VEDA c/ toma de Biopsia,
Fibrobroncoscopia: para los tumores del 1/3 superior (no
de rutina)
TAC tórax y abdomen superior con cte EV,
Ecoendoscopía (para estadificación local)
TRATAMIENTO Criterios de irresecabilidad: • T4: compromiso de estructuras vecinas. Irresecable • M1: metástasis a distancia (hígado y
pulmon). Irresecable
esofagectomía con anastomosis esofagogástrica con resección de la mucosa

TUMORES 1/3 INFERIOR:

• Lesiones tipo I y II con afectación mayor de 2 cm esófago distal: esofaguectomía total asociado a gastrectomía
proximal y linfadenectomía y gastroplastía de reemplazo.
• Lesiones tipo II con afectación menor de 2 cm esófago distal o lesiones III: esofaguectomía distal asociado a
gastrectomía total y linfadenectomía abdominal D2, hiatal y mediastinal supradiafragmática con reconstrucción del
tránsito digestivo con asa yeyunal en “Y” de Roux.

. - Tumor de 1/3 superior y medio: esofaguectomía parcial o total (1/3 medio); se realiza una anastomosis intratorácica,
movilizando estómago mediante laparotomía
SEGUIMIENTO

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 CÁNCER DE ESTOMAGO Mayormente a : HOMBRES
• Más frecuentemente entre los 50-70 años
• Mayor prevalencia en Asia
• La variante histológica mas importante → adenocarcinoma (90%) (se subclasifican en Tipo intestinal y Tipo difuso)
• Oligosintomático en estadios iniciales
Diagnostico frecuentemente en estadios avanzados (baja sobrevida a 5 años)
TIPO INTESTINAL TIPO DIFUSO
EDAD MÁS FRECUENTE F.R: Alcohol, Tabaquismo, Alimentos ahumados o con alto contenido de sales y Factores genéticos: Grupo
FACTORES DE RIESGO nitritos, Infección por H. Pylori sanguíneo A
Antecedentes familiares Macro: Ulcero-infiltrante
Anemia perniciosa Micro: Indiferenciado. –
condiciones precursoras y lesiones precancerosas: Cel. Anillo Sello
Gastrectomías parciales por enfermedad benigna (> 5 años)
Gastritis crónica atrófica
Metaplasia intestinal
Displasias epitelial
Pólipos gástricos (principalmente los adenomatosos)
Macroscopía: Exofítico
Microscopía: Diferenciado, metaplasia intestinal
CLINICA Pérdida de peso (Ingesta calórica insuficiente más que catab. ↑), Anorexia, Nausea, Dolor abdominal, Saciedad temprana,
Disfagia (Fondo u Unión EG) , Dolor abdominal persistente: Epigástrico, Difuso, Historia de úlcera gástrica (25%)
Signos de diseminación:
MTS: hígado, peritoneo, y los ganglios linfáticos no regionales o distales.
Hemática: Hígado y pulmón. Hepáticas: masa, ictericia, ascitis. Pulmonares: tos, hipo, hemoptisis.
Linfática: G. de la curvatura mayor y menor (afectados en el 70%), G. del hilio hepático y para-aórticos,
G. supraclavicular izquierdo.(disemina por conducto torácico) N. de Virchow.
Transperitoneal: Cavidad abdominal y pelvis.
Si el tumor es..
-Tumor distal: Sme obstrucción salida gástrica , vómitos.
-Tumor proximal: Disfagia (Pseudoacalasia)
-Tumor exofítico: sangrados digestivos y anemia <20%.
- Enfermedad avanzada: Puede haber masa abdominal palpable y caquexia.
DIAGNOSTICO Clínico: sys Imágenes:
Laboratorio: VEDA con Biopsia, localiza la lesión, y la biopsia informa si es difuso o intestinal.
Hemograma: Anemia Seriada gastroduodenal
Proteinograma: Estado TAC tórax, abdomen y pelvis (puede visualizar lesión y su relación con estructuras adyacentes
nutricional → resecabilidad) Adenopatías (N), Metástasis (M) → hígado, peritoneo, liquido libre.
Jugo Gástrico: Eco endoscopia (Dx en el T y N) (Permite visualizar la profundidad de la invasión de la lesión
Hipoclorhidria, Citología. 1° y las adenopatías ecogénicas de más de 10mm se consideran positivas)
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 Marcadores: CEA, CA 19-9 Laparoscopia Dx
Centellograma óseo y ecografía hepática (para MTS).
TRATAMIENTO Estadio 0: Gastrectomía total o subtotal (según la localización), más linfadenectomía T. DIFUSO: Gastrectomía total +
regional anastomosis esofagoyeyunal
Estadio 1, 2 y 3: Resección completa con margen de 5 cm o más linfadenectomía regional. en Y de Roux + vaciamiento
Estadio 4: ganglionar D2
Sin metástasis: Cirugía más Quimioterapia ( La mayoría de estos pacientes tienen tumores
que no son resecables con intensión curativa al momento del dx.
Con metástasis: Quimioterapia paliativa, recanalización con stent, radioterapia paliativa
para alivio del dolor, sangrado u obstrucción.
La resección debe ser reservada para pacientes con sangrados persistentes u obstrucción.

Cirugía Paliativa (Resectiva o Derivativa)

Indicación: Enf. Diseminada,síntomas que altere calidad de vida.

T. DISTAL (antro): Gastrectomía subtotal / distal + Anastomosis gastroyeyunal Billroth II +

resección de ganglios D2

T. DE CUERPO Y FUNDUS:
Gastrectomía total + anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux + vaciamiento
ganglionar D2
SEGUIMIENTO A LA SEMANA: SGD con sustancia hidrosoluble, si no hay filtraciones por anastomosis COMIENZA CON DIETA LIQUIDA Y
BLANDA.
LOS PRIMEROS 5 AÑOS:
Control por TAC de torax, abdomen, pelvis y cervical cada 6 meses
Endoscopia: anual o si se presentan síntomas

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Litiasis biliar:
Definición:
Es la presencia anómala de cálculos en el interior de la vesícula biliar. El barro biliar es una fase previa a la formación de la litiasis. Existen varios tipos de
cálculos, el más frecuente es el de colesterol, y se origina por un desequilibrio entre el colesterol, sales biliares y fosfolípidos que originan la sedimentación y
la formación de los cálculos. Es una enfermedad prevalente, aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres.
Clínica: (70%) en la gran mayoría de los casos es asintomática, se diagnostica de forma casual por una ecografía realizada por otro motivo. Puede ser
sintomática. El síntoma característico es el cólico biliar. Es un dolor en el hipocondrio derecho que irradia a dorso. Puede estar acompañado de náuseas y
vómitos luego de comer comidas ricas en grasas. Alivia con antiespasmódicos. Otro síntoma inespecífico es la dispepsia (distensión postprandial).
Diagnóstico: ecografía abdominal (se muestran imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior). Vesícula de tamaño normal, paredes
con grosor menor a 4 mm. Vía biliar intra y extrahepática presenta calibre normal. Ecogenicidad hepática normal.
Laboratorio: Las enzimas hepáticas dan valores normales. Puede haber leucocitosis.
Tratamiento: en los pacientes asintomáticos no se opera y el tratamiento es seguimiento con ecografía (solo un pequeño porcentaje de pacientes da
complicaciones). Se puede indicar tto médico:
Ácido ursodesoxicólico o con litotricia (pacientes jóvenes con menos de 3 cálculos entre 20 y 30 mm, deja barro biliar, puede complicarse con
pancreatitis).
colecistectomía profiláctica: en pacientes asintomáticos: en Chile y Bolivia, en inmunosuprimidos y riesgo aumentado de CA de vesícula (vesícula en
porcelana).
Cuando es sintomático el tratamiento es Quirúrgico: Colecistectomía laparoscópica con colangiografía sistemática intraoperatoria.

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COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS:
DEFINICION Clínica Dx: E.C. TTO:
Cólico biliar Presencia de un cálculo en el 1.Dolor intenso súbito en el DX CLINICO. AINES.
(cálculo impactado orificio de salida de la VB que hipocondrio derecho que Las enzimas hepáticas dan valores Pasado el episodio agudo:
en el conducto obstruye la salida de bilis en irradia al dorso, cólico, normales. programar Colecistectomía
cístico) periodos postprandiales. Y 2. sin fiebre. Ecografía: VB Ʇ. (NO tiene Murphy) laparoscópica con
origina un espasmo de la VB 3. Intolerancia a alimentos colangiografía intraoperatoria.
doloroso. ricos en grasa.
4. N y V
Colecistitis aguda Inflamación de la vesícula biliar 1.Dolor en el hipocondrio En el laboratorio: Leucocitosis. QX!!
(la más frecuente secundaria a la obstrucción del derecho que irradia al ↑ reactantes de fase aguda. Colecistectomía
es la Colecistitis conducto cístico o cuello dorso con Signo de Murphy Ʇ Bilirrubina, FAL,GTP/GOT, amilasa laparoscópica con
litiásica/ vesicular. + Ecografía: 1. Distensión de la VB: ↑ colangiografía
colelitiasis: en Infección x E. Coli. 2. Fiebre diámetros vesiculares (+ de 4 cm de intraoperatoria. Enviar muestra
mujeres, mayores 3. Intolerancia a alimentos ancho, + de 9 cm de largo). para cultivo de bilis.
de 40 años, Si la obstrucción es parcial se ricos en grasa. 2. Cálculo/ barro biliar: 1ero estabilizar al paciente con
obesas, con transforma en colecistitis 4. N y V hiperecogenicidad con sombra reposo digestivo, suero, AINES
litiasis.) crónica, + de 2 semanas de DX clínico, con acústica posterior en el cuello de VB. y ATB: ampicilina sulbactam o
evolución. confirmación ecográfica. 3. Inflamación de las paredes de la VB: cefalosporina: bacilos GRAM -,
Alitiasica: en Pte en mal estado gral: Cx dentro de 24 a 72 hs en
pacientes que sudoroso, taquicárdico. (↑ grosor) + 4 mm con líquido libre colecistitis moderada o leve.
tienen sepsis. perivesicular, signo de doble halo. En pacientes graves con
4. signo de Murphy + ecográfico, disfunción de órganos:
cuando se apoya el transductor. colecistostomia percutánea
Hacer Hemocultivos x 2 y (drenaje) o VBtomia diferida- en
antibiograma. 3 meses.
Duda Dx: TAC o RMN.
Coledocolitiasis Es la presencia de cálculos en Asintomático Laboratorio: SIEMPRE ES TTO QX la LC,
(LC) el colédoco. Por migración de 1. Cólicos biliares ↑ Bilirrubina total y directa, aunque sean asintomáticas.
microlitiasis de la VB o s! de (obstrucción aguda). ↑ FAL, GGT y 5NT
novo en ptes sin VB. 2. Colestasis (ictericia, Ʇ GTP/GOT, amilasa Se realiza
prurito y coluria) La ecografía abdominal tiene baja Colangiopancreatografia
(obstrucción parcial) sensibilidad (dilatación del colédoco + retrograda endoscópica (CPRE)
3. Puede complicarse con 8 mm de diámetro) para detectar + papilotomia para extracción
colangitis o pancreatitis. coledocolitiasis. transcística del lito coledociano.
Ecoendoscopia
ColangioRMN (de elección). Ubicación Dentro de las 24-48 hs post
del calculo y engrosamiento. operación, realizar
CPRE (colangiopancreatografía colecistectomía laparoscópica
endoscópica retrograda) método con colangiografía
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 indicado para Dx y tto. intraoperatoria.
TAC no pedir porque no se ven los
calculos de colesterol.
Colangitis Aguda es la infección bacteriana TRIADA DE CHARCOT: Laboratorio: Según gravedad: hidratación
de los conductos biliares que 1.fiebre con escalofríos, ↑ Bilirrubina total y FAL, GGT, 5NT parenteral, sonda nasogástrica
tiene como principal mecanismo 2.ictericia y Leucocitosis (+ de 20 mil, y monitoreo hernodinámico y
desencadenante un aumento de 3. dolor abdominal (cólico hipoalbuminemia son signos de urinario.
la presión coledociana. en el Hipocondrio Dercho gravedad). ATB: ampicilina-sulbactam.
asociado a obstrucciones de la que irradia a dorso). radiografía simple es útil Lo más importante es la:
vía biliar por cálculos, estenosis En cuadros severos: para descartar otras enfermedades de descompresión biliar
benignas o estenosis posqx o depresión del SNC- presentación clínica similar. inmediata.
cáncer o daños en los confusión, shock, IRA. Ecografía: presencia de cálculos Hay 3 opciones para eso:
canalículos post SNC+ shock: Pentada de en la vía biliar, abscesos hepáticos y 1. Por vía endoscópica: CPRE-
instrumentación. Raynold. tumores como origen de la obstrucción. de elección.
Los gérmenes responsables Impresión general: REG. La dilatación de la vía 2. Percutánea y 3. QX.
son E. coli, Klebsiella Febril, fascies dolorosas. biliar es la regla!!! Puede haber gas en Dentro de las 24-48 hs post
pneumoniae y Streptococcus Sudorosa. la VB o signos de barro en el colédoco. operación, realizar
faecalis. Piel y TCS: Ictericia, TAC solo para punzar abscesos. colecistectomía laparoscópica
lesiones de rascado. ColangioRMN (de elección!) evidencia con colangiografía
CV: taquicárdica dilatación del colédoco proximal y la intraoperatoria
Abdomen: Abdomen con vía biliar intrahepática. A nivel del
reacción peritoneal, colédoco se destaca un defecto de
defensa y dolor a la llenado.
descompresión a nivel del Dx diferenciales: coledocolitiasis,
hipocondrio derecho. hepatitis aguda, colangiocarcinoma,
cancer de cabeza de pancreas, tumor
de Klatskin, colecistitis aguda y
pancreatitis aguda.
Pancreatitis Indicaciones Qx en la PA Dolor en el epigastrio, que Deben reunirse los 2 de 3 criterios: Internación: TODOS se internan
aguda Grave: reservada p/las irradia a dorso y ambos Clínica + Laboratorio + Imágenes Sala General: Pancreatitis leve:
(PA) LITIASICA complicaciones LOCALES que hipocondrios, súbito, post Laboratorio -Pedir (GB, Hematocrito, resuelven rápida^ c/medidas
(complicación de se Dx con clínica, TAC y ingesta o abuso de OH, se Calcemia, Urea, Creatinina, LDH, simples .
la Litiasis de VB Bacteriología. intenta reducir con la Albumina, Gases en sangre, etc). Medidas generales simples:
1era causa) Tempranas: (C = colecciones) posición de plegaria Amilasa sérica total (dx temprano): ↑ 1.Supresion de ingesta oral por
2da causa PA: OH. 1. C. liquidas pancreáticas sólo mahometana. de 4 veces el normal dentro de las 48hs, luego toleran aporte por
3era causa de PA: si infectadas o C. necróticas Nauseas y vómitos 48hs y luego disminuye. vía oral. SNG sólo en vómitos.
post CPRE. agudas: se hace PAAF+ ATB + copsiosos que no ↓ el dolor. Lipasa (dx tardío): Un valor ≥ 200UI/L 2.Analgesia con AINES u
Otras: HiperTG Drenaje Otros: fiebre, Distensión dentro de los 3 a 5 días de inicio de los opioides,
DEFINICIÓN: Tardías (+ de 4 semanas): abdominal, ictericia y síntomas (+ especifica que la Amilasa) 3.Hidratacion IV (4-6 L).
Es la rta 2. Pseudoquiste (C. liquidas se Ecografía -Es el método inicial p/el dx 4. En caso de etiología litiásica,
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inflamatoria aguda tornan duras con pared que sudoración. de inflamación y también es útil la colecistectomía
inespecífica del capta contraste) el TTO es QX Examen Físico: MEG, p/investigar la vía biliar (que es una laparoscópica se hace en la
páncreas a injurias cuando: está infectado, sangra, Taquicardia, hipotensión, posible etiología). misma internación, después del
con compromiso obstruye el intestino o la VB o Fiebre, Ictericia, Abdomen TC con contraste IV con cortes finos en 6to día (cuando el lito paso al
variable local y hay dolor abd fuerte crónico. distendido, doloroso a la páncreas, cuando hay duda Dx, intestino).
sistémico (falla Puede ser leve el pseudoquiste, palpación y con resistencia cuando hay mala evolución del cuadro
multiorgánica). ahí resuelve espontanea^. (abd en defensa) o si hay sospechas de complicaciones
3. Necrosis pancreática En casos graves, hay locales. índice TAC de severidad de En UTI: Pancreatitis Graves.
madura (es la C. necrótica equimosis periumbilical Balthazar: páncreas normal (A) 1. Se hace reposición de
aguda que se encapsuló). (signo de Cullen) y en los 1.Tumefaccion pancreática, (B) líquidos (hidratación EV)
Puede infectarse. TTO: Cx en 2.Inflamación peri pancreática (C), 2. Oxigenoterapia
flancos (signo de Turner),
Step Up: secuencial, se 3.Colecciones liquidas peri 3. Nutrición: comer por boca si
empieza con percutánea, (signos de mal pronostico) pancreáticas únicas (D) o múltiples (E), puede, sino S en estomago o
endoscópica y luego sepsis y shock. 4. Necrosis (área no perfundida de yeyuno y si vomita parenteral.
laparoscópica, y si no funciona: 30% o mas del volumen del páncreas). 4. TTO QX de las
laparotomía. colangioRMN (sospecha de litiasis complicaciones locales (ver
(lo ideal es hacer CX invasivas coledociana o CI de TAC) celda 1)
tardías luego de 4 semanas,
empezar con drenaje + ATB)
Colangiocarcinoma
Ileo biliar y fistulas Es la obstrucción del íleo por Cólico biliar que no mejora Rx de abdomen con aerobilia, niveles Enterolitotomia (sacar el cálculo
bilioentéricas que una macro litiasis (+ de 2,5 cm) con AINES. hidroaéreos por la obstrucción enclavado de la válvula
dejan pasar que salió de la VB por una Dolor y distensión intestinal, cálculo en la válvula ileocecal)
cálculos grandes fistula bilio- entérica. Se enclava abdominal, vómitos, ileocecal.
hacia la luz del en la válvula ileocecal. abdomen timpánico y
Intestino Delgado ruidos metálicos.
(ID).

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 Si es LC con LVB se hace colecistectomía con una colangiografía intraoperatoria transcística para la extracción de los
cálculos mediante una coledocotomía. Si es solo LC: CPRE con papilotomia para que salgan los cálculos .

DEFINICION Clínica Dx: E.C. TTO:

Adenocarcinoma Es el tumor peri Cuando aparecen síntomas Laboratorio: ↑ Bilirrubina total y El pronostico es malo porque la clínica
de cabeza de ampular más ya es tarde! directa, FAL, GGT, 5NT, GOT / GTP aparece tardíamente. Y la mayoría de los
páncreas (75% de frecuente (75%). SME colestásico: indicadora de colestasis extrahepática pacientes está en estados irresecables: un
los CA FR: TBQ, Ictericia obstructiva! tumor con invasión portal o arterial o con MTS
periampulares) obesidad, edad: Coluria Anemia de Enf crónicas: Hto ↓ hepáticas o MTS peritoneales.
65-70 años, Acolia / hipocolia Glucemia ↑ Formas de hacer el drenaje paliativo para
pancreatitis PRURITO (lo que más ↑ CA 19-9: para seguimiento, no DX. aliviar el síntoma del prurito y la ictericia:
crónica, DBT, aqueja al paciente). 1.CPRE, 2. Percutáneo, 3. QX
cirrosis hepática y Puede haber nauseas, Imágenes: Ecografía: VB dilatada. Luego se agrega QT adyuvante.
cirrosis biliar vómitos, perdida de peso, Para estadificar extensión local y Se pueden resecar en el 15%.
primaria. astenia, anorexia. MTS: TAC con cte (GOLD Cuando se puede resecar la cabeza de
ESTANDAR) páncreas, 2da porción del duodeno, mitad
RMN. distal del estomago (Duodeno -
Pancreatectomía- Cefálica) con QT
adyuvante. Con anastomosis pancreato-
yeyunal, hepato-yeyunal, y gastro/duodeno-
yeyunal.
Adenocarcinoma Más frecuente a SME colestásico: Laboratorio: ↑ Bilirrubina total y Tiene mejor pronostico porque da síntomas
de ampular (de la los 60 años. Ictericia directa, FAL, GGT, 5NT, GOT / GTP tempranos. Se pueden resecar en el 80%
ampolla de Vater) Coluria indicadora de colestasis extrahepática
Acolia / hipocolia obstructiva!
(10% de los CA PRURITO Anemia de Enf crónicas: Hto ↓
periampulares) Puede haber: dispepsia, ↑ CA 19-9
dolor epigástrico, astenia, Ecografía: VB dilatada.

Sofía Piltch
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 anorexia, perdida de peso. Gold estándar: Duodeno-endoscopia
con ecografía que permite Dx,
estadificar, y tomar biopsia.
Para MTS: : TAC con cte y RMN.
Colangiocarcinoma Dilatación de las Ictericia Laboratorio: ↑ Bilirrubina total y 80%: Duodeno -Pancreatectomía- Cefálica
de via biliar distal vías biliares intra Prurito intenso directa, FAL, GGT, 5NT, GOT / GTP 20%: tto paliativo (CPRE: papilotomia y
(15% de los CA y extrahepáticas. Asociado o no a dolor indicadora de colestasis extrahepática colocación de stent).
periampulares) Puede abdominal obstructiva! ↑ CA 19-9
presentarse con Pérdida de peso. Ecografía: VB dilatada.
colangitis. Signo de CURVOSIER: Para MTS: : TAC con cte
vesícula palpable x la CPRE (solo si fracasan los métodos
dilatación de la VB. no invasivos como TAC y RMN)
colangioRMN (gold estándar)
Tumor de Klatzskin El más frecuente Ictericia: progresiva (que Laboratorio: ↑ Bilirrubina total y 20 % de los casos: Resección de tumor con
(CA vía biliar la bifurcación del lo distingue de los tumores directa y ↑ GOT y GPT una reconstrucción con hepato-yeyuno
proximal) hepático común. distales). anastomosis en Y de Roux.
Dolor: ausencia Ecografía: vesícula colapsada, vía 80%: tto paliativo drenaje percutáneo de la vía
Fiebre: fiebre + ictericia → biliar intrahepática dilatada biliar y luego stent.
colangitis. (ATB y drenaje). Estadificacion: TAC o RMN
Irresecabilidad: .
Pérdida de peso. colangioRMN Extensión a ambas ramas intrahepáticas
colangiografía transparietohepática Afectación multifocal en colangiografía.
(CTPH) Afectación tronco principal de la v. porta
NO hay dilatación de la VB ni de las Afectación bilateral de ramas art y portales
vías biliares extrahepáticas. dilatación Afectación vascular + evidencia colagiografica
de las vías biliares intrahepáticas de extensión amplia contralateral.
CA de vesícula Es el tumor más Enmascaramiento por Ecografía de las vías biliares: TTO QX: resección en bloque (Dx
biliar frecuente de las síntomas de colecistopatía dilatación de la VB preoperatorio o intraoperatorio).
vías biliares. (FR: cálculos, adenomas, TAC abdomen y pelvis para Colecistectomía
Tiene alta vesícula en porcelana) estadificar. Resección de lecho vesicular en cuña
incidencia en como dolor por colecistitis. CPRE: ictericia obstructiva de la vía 3-5cm parénquima hepático, segmentos IV y V
Chile y Bolivia. distal Linfadenectomía regional de al menos 6
Frecuente en Ictericia obstructiva, CTPH: ictericia obstructiva de la vía ganglios
mujeres, 65-75 progresiva, indolora proximal Resección del trayecto del trocar.
años. (enfermedad avanzada). NO ES RESECABLE: Si hay ganglios + o MTS
Pólipos DX postQX: cuando se envía a AP +, T3 y T4 (se extiende en el hígado)
vesiculares que Dx intraoperatorio: Durante arroja resultados de CA de VB. TTO paliativo: cuando es CA de VB de mal
se forman en la una colecistectomía aguda: pronóstico (cuando tiene ictericia, en Dx tardío,
mucosa de la VB. se ve invasión del conducto Proceso avanzado -irresecable)
cístico. Se hace drenaje percutáneo de la VB: CPRE
Sofía Piltch
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 o CPTH depende si es distal o proximal.
CA de cuerpo de
páncreas

CA de cola de
páncreas

Cáncer Colorrectal del Michans

Epidemio Mas frect en Occidente y poblaciones con alto nivel socioeconómico.
Distribución 2/3 de los colorrectales  Colon COLON Sigmoide: 45%
anatómica 1/3 de los colorrectales Recto Colon cecoascendente (derecho): 30%
Etiología ♦Factores dietéticos (es uno de los principales determinantes): Alta
cantidad de carnes rojas, y grasas sobresaturadas y pobre en frutas,
verduras y fibras insolubles
♦Factores hereditarios :
Adenomatosis colónica familiar
Síndrome Lynch 1 y 2 (Más común cáncer en porción derecha)
Lynch 1: colon der, alta frecuencia de ca sincrónico y metacrónico (dx 6
meses post QX)
Lynch 2: otros adenoca: endometrio, ovario, mama, estómago y linfomas
Anct familiares de primer grado con cáncer de colon (2-3 veces más)
♦Factores moleculares: transformación de adenomas (pólipos) a
Carcinoma en 10 aa.
-Oncogenes (Protoncogen-RAS) produce una prot G anómala q no es
capaz de ser inactivada y asi estimula constantemente el crecimiento celular
♦Edad (Mayor a 40 años)
♦Enfermedad inflamatoria: Colitis ulcerosa (Mucho mayor q Enfermedad de
Crohn)

Anatomía El 95 % son Adenocarcinomas y 5% son linfomas, sacromas, carcinoides, escamoso y adenoescamoso

patológica Dentro de los adenoca: ♦ 80% → Bien o moderadamente diferenciados, ♦20% → Poco diferenciados o indiferenciados
(Cuando sobreproducen moco intracelular forman las células en anillo de sello, de pésimo pronóstico)

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 Producción de moco extracelular y mas del 60% del tumor adenoca mucinoso, coloide o mucosecretor
Dx ♦ Colonoscopía: En los grupos de alto riesgo (adenomatosis, Sme Lynch, Familiares de primer grado con ca.
SCREENING: de colon)
Población de Riesgo Adenomatosis fliar: entre 15 – 40 aa anual Sme Lynch: 21- 40 aa cada 2 años
+40 aa  cada 3 años + 40aa  anual
En familiares de primer grado: Inicio : empezar 35-40 aa y luego continuar cada 3-5 aa
Población sin riesgos agregados ♠ SOMF a partir de 50 o 55 aa , Si da + se sigue estudiando con videocolonoscopía
Métodos complementarios: 1ro : Tacto rectal
 Decúbito lateral izquierdo, rodillas flexionadas al abdomen, se palpan lesiones 10-12 cm del margen anal.
 Se detectan el 50% de los tumores de recto (permite determinar topografía, tamaño, conformación y movilidad, grado de fijación extrarrectal y
compromiso de estructuras vecinas, calidad de los esfínteres, distancia del tumor del esfínter)
 Nódulos metastásicos en el saco peritoneal (avanzado)
2do : Rectosigmoidoscopia → (llega hasta el ángulo esplénico) siempre en pte con FR y síntomas, independiente del resultado del tacto rectal.
3ero: Video colonoscopía → (llega hasta la válvula ileocecal permite saber el estado del resto del colon, se hace siempre): Es el estudio más
sensible y permite tomar muestra biopsia para tipificar el tumor
Clinica Cáncer de colon izquierdo Cáncer de colon derecho
-Sangre roja en heces: proctorragia, síntoma temprano -Anemia: Por sangrado crónico oculto (síntoma temprano)
-Alteración del hábito intestinal (la mayoría de las consultas, -Masa palpable en flanco o fosa ilíaca derecha
síntoma tardío): Diarrea, constipación, o ambas, acompañada o -Síntomas oclusivos: Son tardíos (10% de los pacientes)
no de dolor cólico.
-Obstrucción aguda (se presenta una obstrucción completa en el Cáncer de recto
15% de los pacientes) -Proctorragia (sangre roja en heces) síntoma temprano. Mucorrea.
-Perforación libre en la cavidad peritoneal, puede ocurrir a nivel -Pujos o Tenesmo (sensación de tener que defecar con el recto vacío)
del tumor o en el colon derecho 2aria a una obstrucción distal (es incontinencia ( fugas involuntarias de heces o gases)
de muy mal pronostico). alteración del ritmo evacuatorio (diarrea)
-Dolor (síntoma tardío), sensación de recto ocupado.
Evaluacion 1.Ecografía endorrectal: permite estudiar: 3) si hay otra *RSC rígida (Descarta las lesiones a nivel del recto)
preqx 1) el grado a. grado de penetración tumoral del cáncer de patología asociada Si el enfermo se opera sin colonoscopía, se la debe
En todo pte en el de recto en la pared en el resto del colon efectuar en el postqx cercano para que no hayan
que se extensión b. Metástasis locales a nivel del mesorrecto fundamentalmente, quedado pólipos.
Dx un local c. biopsia dirigida de ganglios pólipos o un tumor
adenocarcinoma 2. TAC o RNM de pelvis de alta resolución sincrónico.
de colon o recto 3. Cistoscopia si afecta vejiga.
hay que 2) si existe Hepática: (recto superior y colon dan MTS hepáticas porque drenan a vena porta) Lab * Dosaje de CEA y CA 19-9
determinar: diseminació Ecografía abdominal- hepática (estudio de elección) preQX (carga tumoral),
ESTADIFICAR!! na TAC si hay dudas en la ecografía valores elevados peor
distancia Pulmonar: (recto medio e inferior dan MTS pulmonares porque drenan a VCI) pronostico, post QX tardan un
(MTS) Radiografía de tórax. mes en bajar, y si se elevan
TAC ( RX dudosa o si hay otras MTS locales para evaluar si hacer o no la CX de resección) es indicación de recidiva.
TTO • La terapia radiante o quimio: Para colon por ser diseminación hematógena funciona mejor la Quimio. Se usa 5-Fluoracilo y levamisol: indicado
para estadios lll de TNM y Dukes C (Tumor con Metástasis ganglionares), NO en estadios DUKE B (no prueba mejorías).
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 • La resección quirúrgica es lo mas efectivo para la curación, esta resección quirúrgica debe ser con criterio oncológico que consiste en
la extirpación del segmento del colon o recto donde asienta el tumor con márgenes de seguridad de 5 cm incluyendo las áreas de drenaje
linfático.
En caso de haber compromiso de estructuras vecinas, se las debe resecar en bloque con el tumor de ser posible
Si es tumor es irresecable, se debe pensar en derivaciones internas (ostomías) como tto paliativo, de los síntomas.
• MTS a distancia, no implica no resecar el primario para aliviar los síntomas (Es la mejor manera de tratarlos)
•Las MTS hepáticas son las mas comunes (para el caso de ca de colon)
 Se Resecan cuando son hasta 3 focos accesibles para evitar una 2da Cx. Se realiza ecografía intraoperatoria hepática tanto si la resección de
las MTS hepáticas con en simultaneo o diferida.
 Se sacan los focos de MTS con margen de 2cm de tejido sano
• No se recomiendan las linfadenectomias retroperitoneales o pelvianas extramesentericas profilácticas por alta morbilidad
Preparacíon ♣ Limpieza de colon : Ingesta de polietilenglicol de 4 litros (en menos de 4 horas) el día previo. Esto produce diarrea osmótica que limpia el colon
Preqx sin alterar el medio interno. Actualmente se usa Fosfosoda (fosfato sodico) 90 ml.
Para reducir ♣ Administración de antibióticos (Metronidazol+ aminoglucósido/quinolona o solo Cefalosporina de tercera generación)
complicaciones Se da una dosis única al momento de anestesiar al paciente, y se continuará administrando por mas días SOLO en caso de contaminación
sépticas intraoperatoria, o tumor complicado o foco séptico. Profilaxis TVP-TEP (con heparina de bajo peso mol)
TÉCNICA Cáncer de colon derecho (ciego, ascendente y ángulo hepático)
QX para ♦ hemicolectomía derecha que incluye la resección de los últimos 15cm del íleo, todo el colon derecho hasta el 1/3 proximal del colon
COLON: transverso, con el meso- linfanedectomia correspondiente de al menos 12 ganglios ligando los vasos ileocólicos y cólicos derechos en su
Resección 0 (5 nacimiento.
cm margen de ♦Hemicolectomía ampliada también se debe ligar la rama derecha de la cólica media (si el tumor está - ángulo hepático)
seguridad) Se restablece el tránsito uniendo el cabo ileal con el colon transverso (anastomosis ileocecal)
hemicolectomía COLON IZQ: colon Descendente:
derecha o ♦Hemicolectomía izquierda (Desde región distal del transverso hasta proximal del recto) con ligadura de la mesentérica inferior en su origen, con
izquierda el meso- linfanedectomia correspondiente de al menos 12 ganglios y anastomosis colorrectal.
(afectado) +
Sigmoide:
linfadenectomía
Hemicolectomía izquierda ampliada o Sigmoidectomía con ligadura de la mesentérica inferior por debajo de la rama cólica izquierda. Anastomosis
regionales de al
termino-terminal.
menos 12
ganglios +
En todas: Visualizar el contenido abdominal (compromiso peritoneal, hepático), sumado a la palpación de todo el colon para evaluar compromiso,
reconstrucción
más si no se pudo hacer una VCC previa a la CX.
del transito
Evaluación local del tumor (sin manipular mucho para disminuir el riesgo de diseminación)
intestinal
Técnica para Recto superior: (11 a 15 cm del margen anal) Qx de Dixon o resección anterior y Recto medio ( 7 a 11 cm del margen anal)  Qx de Dixon
RECTO Recto inferior ( menos de 7 cm del margen anal) Dixon para tumores entre 5 y 7 cm del margen anal
Miles o APP para tumores a menos de 4 o 5 cm del margen anal
Operación de Hartmann: Irresecable, urgencias (inestabilidad hemodinámica) o imposibilidad de anastomosis
Para Recto se Tipos de resección:
utiliza RT y QT 1. Resección local: La cirugía comprende resección del tumor con un margen circunferencial de 1cm. Incluir todo el espesor de la pared y la
preqx, intraqx o grasa perirrectal
postqx con muy - Requisitos: 1. tumores DUKE A: 2. Menos de 3-4 cm, 3. aspecto vegetante, 4. Borde de la lesión a menos de 7cm del margen anal

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buenos - 5. Movilidad al tacto, o ecografía que excluya infiltración total de la pared y 6. ausencia de adenopatías
resultados - 7. Carcinoma diferenciado o moderadamente diferenciado
Procedimientos locales: Vía transanal, dejar un margen de 1 cm, si en la AP de la pieza muestra que llega a la grasa hay que hacer una Resección
convencional
2. Resección anterior o QX de DIXON: Se usa en el 90% de los CA de 1/3 sup y medio del recto (+ de 10 cm en el hombre o 8 cm en la
mujer); y en el 40% de los CA de 1/3 inferior del recto.
Dixon que es por vía laparoscópica: resección anterior del recto alta, con margen de seguridad de 2 cm de pared rectal sana, con resección
total del mesorrecto (ahí están los ganglios) para disminuir la recidiva local y anastomosis colorrectal. Preservación nerviosa urogenital.
Colostomía o ileostomía transitoria (en tumores ubicados a menos de 6cm). Se continua el tránsito por medio de anastomosis coloanal, la
anastomosis se suele hacer en el momento de la operación a menos que tengas una complicación y hagas la de Hartmann.

Operación de Hartmann: La resección es igual a la que se realiza en una resección anterior, pero en vez de terminar con una anastomosis, el
muñón rectal distal se cierra mediante una sutura manual o mecánica y el cabo proximal se exterioriza como una colostomía. Las
indicaciones actuales de esta técnica se limitan a aquellos casos en que una anastomosis es desaconsejable por el grado de contaminación local
o por deficiente preparación colónica, o en pacientes inestables hemo dinámicamente.
3. Amputación Abdominoperineal (AAP) o MILES Hoy en día solo se usa cuando está a menos de 4 ó 5 cm del margen anal!! (cuando no
hay mucosa suficiente para la anastomosis). Es una operación mutilante. Se realiza una amputación abdominoperineal.
1)Tiempo abdominal: Se moviliza el rectosigmoides hasta el nivel del los elevadores (ligando los vasos mesentéricos inferiores). Se reseca el colon
sigmoides y se exterioriza el cabo proximal como colostomía que será definitiva, se reseca el recto y su meso.
2)Tiempo perineal: Ano y piel perianal (amplio margen de piel), grasa y músculos elevadores del ano. Se secciona toda la pieza disecada
incluyendo el piso pelviano y todo el aparato esfinteriano.
Estadificación  Estadificación de DUKE  TNM
Postoperat.  A Tumor en pared, con invasión de submucosa o  Tis: Invasión a la lamina propia
muscular propia (T1-2 N0 M0)  T1: Invación de submucosa
 B Tumor que traspasa toda la pared y llega a grasa  T2: Invación de la muscular propia
perirrectal (T3-T4 N0 M0)  T3: Hasta subserosa, grasa perirrectal o pericólica
 C Tumor con Metástasis ganglionares  T4: Invación de otros órganos, o perfora peritoneo
 D Diseminación extensa visceral
 N1: 1-3 ganglios pericólicos o perirrectales
 N2: 4 o más ganglios pericólicos o perirrectales
 N3: Ganglio en pedículo ganglionar o vaso nominado
 M1: Metástasis a distancia

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Complicaciones Relacionadas con el procedimiento TTO de Obstrucción intestinal Aguda por CA colonrrectal:
- Infección de la herida (2-10%) Si hay síntomas de obstrucción con asa cerrada, se lleva a CX de Urgencia.
-Íleo postoperatorio prolongado Los demás esperan, con descompresión con sonda nasogástrica e hidratación parenteral.
-Dehiscencia anastomótica (0-30%) Si es derecha: Hemicolectomía derecha con anastomosis en un tiempo
-Abscesos intraabdominales Si es izquierda: Colostomía proximal+ resección del tumor mas cierre de colostomía (más
-Isquemias de cabos anastomóticos riesgo de diseminación)
- disfunción vesical y/o sexual Hemicolectomía izquierda con anastomosis en un tiempo
Si es avanzado:
No relacionadas con el procedimiento Derecho---- ileotransversoanastomosis
Pulmonares Izquierdo ---- Ileosigmoideoanastomosis
Cardiológicas Sigmoides o recto ---- colostomía proximal
Tromboembólicas (TEP)
Seguimiento Los primeros 3 años cada 3 o 4 meses (90% Examen físico y CEA + tacto rectal y RSC (endoscopia rígida).
de las recidivas ocurren en los primeros 3 años) Otros estudios de seguimiento, solicitados por lo general cada 6 meses, son la ecografía
cuarto y quinto año  cada 6 meses hepática, y la radiografía simple de tórax. La TAC de abdomen y pelvis con cte EV y oral
Del quinto en adelante anual. anual.
PET- TC cuando el CEA está elevado y no se consigue localizar la recidiva por otro método.
Su objetivo principal es la detección en etapas más tempranas de: a) recidivas locales; b) MTS;
c) lesiones metacrónicas, y d) neoplasias en otros órganos.
Colon: Hematógena y transcelómica Recto: linfatica ♠Tercio superior (11-15 cm de margen anal)
Diseminacion En un 30% de las piezas de resección por cáncer Sigue los vasos hemorroidales superiores hacia los vasos mesentéricos superiores (MTS
se han encontrado pólipos, y se duplica en hepáticas)
aquellos cánceres sincrónicos.  En los pacientes ♠Tercio medio (7-11cm): proximal + vasos hemorroidales medios
operados por cáncer la presencia de pólipos ♠Tercio inferior (Hasta 7 cm): los hemorroidales medios e inferiores, hacia los ilíacos internos
asociados duplica las posibilidades de desarrollar (MTS pulmonares)
un cáncer metacrónico
Pólipos y poliposis Definición Cualquier formación que se elevada desde una superficie mucosa independientemente de su naturaleza
histológica.
Según su morfología pueden ser: sésiles o pediculados y por su número pueden ser únicos o múltiples.
Secuencia adenoma-carcinoma: la mayor parte de los adenocarcinomas de colon y recto pasan previamente por la etapa de adenoma.
 El tiempo requerido para la transformación maligna de un adenoma es alrededor de 10 años.
 En un 30% de las piezas de resección por cáncer se han encontrado pólipos, y se duplica en aquellos cánceres sincrónicos.
 En los pacientes operados por cáncer la presencia de pólipos asociados duplica las posibilidades de desarrollar un cáncer metacrónico
Tratamiento: Consiste en la extirpación completa del pólipo con su pedículo en el caso de los pediculados y con su base de implantación es
decir, con la capa submucosa en los casos de que sea sésil.
La mayoría se pueden extirpar endoscópicamente. En el caso que no sea posible la técnica a utilizar va a depender del tamaño del pólipo y de
la ubicación del mismo.

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Todos los pólipos sésiles con cáncer invasor se consideran de grado 4. Si el informe indica nivel 0,1,2 y la resección endoscópica fue
satisfactoria el tratamiento debe considerarse completo. Si se informa nivel 3 debe evaluarse el margen libre del tumor incluido por la
resección (2mm).
Seguimiento La posibilidad de desarrollo de nuevos pólipos es del 30% que se eleva cuando son pólipos múltiples, esto sugiere el control
periódico mediante VVC con intervalo de 2-3 años.

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C.C: cuadro o HERNIAS VENTRALES : protrusión de tejido a través de un orifico NATURAL a nivel de la Pocos frecuentes
cuadro clinico
aponeurosis de pared abdominal anterior. Son el 20% de las hernias, se clasifican en:
UMBILICALES : En el ombligo SUPRAUMBILICALES H. de Spiegel H. obturatriz
EDAD MÁS En lactantes son congénitas y cierran o epigástricas Mujeres, 40 Mujeres, + 70
FRECUENTE espontáneamente a los 2 años. En adultxs es Entre la ap. Xifoides y el ombligo 3-5% de la años. años.
FACTORES congénito pero los factores adquiridas las población, sexo masculino. Área de (x el agujero
DE RIESGO desencadenan. + frec: mujeres, y ptes con debilidad obturador)
aumento de presión abd (obesidad, ascitis, emb, situada entre
tumores malignos intraabd) las fascias
CLINICA Lactantes: BULTO umbilical. Sintomáticas en general. del recto abd DEBUT CON
Adultx: BULTO umbilical sin dolor es lo más Duele más y los OBSTRUCCION
frecuente. Cuando es + DOLOR y TUMEFACCIÓN los defectos son pequeños y múltiples (grasa infraumbilicales. INTESTINAL!.
(si hay cambio de coloración de la piel es cuando preperitoneal). Siempre revisar
hay un infarto del saco constituido por grasa Si son defectos grandes: protuye epiplón y las ingles en
peritoneal comprimido por la aponeurosis y genera otras vísceras. ptes ocluidos.
inflamación)
DIAGNOSTICO Examen físico (coexisten con otras hernias como 1.E.F. (pesquisar orificios satelitales, )
las inguinales Revisar eso!) 2.ECO
3. TAC (en defectos grandes)
E.C;
Ecografía (se ve una formación lipoma tosa- grasa Complicaciones (=ingle):
de peritoneo- o sacular- contenido visceral que QX Urgencia en atascamiento o
protruye por una zona de interrupción de la fascia ) estrangulación!
TAC abd y pelvis (en obesos para para pesquisar
otras hernias y para saber el trofismo de los mm.- Hernia atascada (H.A): cuadro de obstrucción
ayuda para el tto qx). intestinal, la víscera atrapada en el orificio. Es
un pte con hernia que tiene C.C. oclusivo: abd
distendido, vómitos, sin defectar ni liberar
gases y con hernia dolorosa. (pido par RX del
abdomen donde se ven los niveles
hidroaéreos)

Hernia estrangulada: cuando progresa en el

tiempo la H.A. y el pte viene con C.C. oclusivo
+ C. séptico con cambios de color en la piel:
cianosis y edema, equimosis y exudado y por
último, necrosis, porque está comprometida la
vascularización y hay necrosis y peritonitis (tto:
CX ABIERTA requiere resección de parte

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 necrosada y unión anastomosis de las asas-
entero- entero anastomosis y luego colocación
de malla).
TRATAMIENTO Lactantes: control hasta los 2 años donde suelen De resolución QX de todas las hernias! QX x
regresar. Si persiste hay que hacer reparación QX laparoscopia.
pero SIN MALLA. Plásticas con malla es el gold estándar, lo Se reseca la
Adultxs: pequeñas y asintomáticas: se expectan, ideal es sublay, ya sea prepritoneal o grasa pre-
smto cada 6 meses. retromuscular, para mejor sostén mecánico y peritoneal, se
disminuir recidiva. coloca una
El rexto son siempre QX. malla que
Hernioplastia y colocación de malla. Asegurar la indemnidad de la línea blanca, la sobrepasa el
TTO: en hernias muy pequeñas menor a 2 cm se puedo ver con una ecografía preoperatoria. orificio, para
hace el cierre simple borde a borde. En el momento de la QX introducir el dedo por evitar recidiva.
el orificio de la hernia y palpar la línea blanca Es una técnica
Mayor a 2 cm o hernias accesorias o pared para asegurar la indemnidad de la misma y ver trasabdominal-
adyacente débil o plástica con malla de polietileno: que no haya otras soluciones de continuidad preperitoneal.
disminuye la recidiva colocar la malla. que puedan provocar otras hernias.

Técnica ONLAY (preaponeurotica): se coloca por El anillo de la H. umbilical, al igual que H.

encima de la aponeurosis en contacto con el crural, son anillos fibrosos, rígidos e
TCSubcut por debajo de la piel (es frec inextensibles, cuando pasa un asa intestinal
contaminarse y recidiva). por ese orificio es muy fácil que sea
comprimido por ese anillo llevando a la
Técnica SUBLAY: se coloca por detrás de la obstrucción y luego a la estrangulación.
aponeurosis, preperitoneal, o fascia retromuscular
(detrás del musc recto). Ésta ultima tiene mucha
menos recidiva, es la tec ideal en obesos y hernias
de 4 cm)
DIASTASIS DE LOS RECTOS: separación anormal de los mm rectos del abdomen (mayor a 2cm). Frecuente en mujeres multíparas,
sobrepeso, alteración del colágeno. No existen orificios, solo debilidad. Se trata cuando hay asociado hernias de la línea media. Debería
llamarse como insf. De la línea media: perdida del anclaje ant de músculos anchos del abd (oblicuos y transverso). Degeneración de fibras
aponeuróticas o desgaste en línea media o hipotrofia músculos laterales. CLINICA: abultamiento en la línea media, no tiene orificio.En la TAC:
se ve que la aponeurosis no está rota, hay abombamiento y molesta esteticamente. TTO: rehabilitación funcional para darle trofismo a los mm
anchos del abd. QX: cirugía plástica retromuscular (sublay) abierta o videoasistida.
Hernia inguinal en el niño: cuando desciende el testículo, rompe la pared abdominal, la H. sucede cuando se altera el cierre del conducto. Es
hereditario la colagenopatía. CLINICA: Hidrocele , Hernia inguinal, Se palpa con una invaginación del testículo.

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Bulto en la región inguinal. Si el bulto se reduce cuando se acuesta es una reintroducción espontánea.
ECOGRAFIA: puede haber falsos positivos.

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C.C: cuadro o
cuadro clinico
HERNIAS INGUINAL : a salida o protrusión de un órgano o tejido geralmente dentro de un saco peritoneal a través de un
orificio anatómicamente constituido. protrusión de tejido a través de un orifico NATURAL a nivel de la región inguino- genito- crural. Son el
80% de las hernias, pueden ser sintomático o asintomático.
se clasifican en:
HERNIA DIRECTA HERNIA INDIRECTA H. CRURAL O FEMORAL H. inguinal x deslizamiento
EDAD MÁS emergen directamente a través de el saco peritoneal herniario protruye Protrusión en la región aquella en la que una
FRECUENTE la pared posterior del canal por el orificio inguinal profundo y inguinal, pero por debajo del porción de una víscera
FACTORES inguinal (triangulo de acompaña al cordón espermático en ligamento inguinal o arcada in parcialmente retroperitoneal
DE RIESGO Hesselbach). Se debe a la forma paralela en toda su extensión es + frec: mujeres, entre 40 y se desplaza hacia abajo
debilidad de la pared post. Es del orifico profundo. 60 años. Obesidad. Embarazo. para formar una parte de la
adquirida, se da en mayores de 40 Es congénita, se ve en adultxs y estreñimiento crónico pared del saco herniario.
años. niñxs.
CLINICA Síntomas de la hernia inguinal: Historia clínica y examen EF: palpación: se puede
1. Dolor y tumoración en la zona afectada. físico: sentir una consistencia
2. La tumoración aparece con el esfuerzo y desaparece en decúbito Se observa y se palpa la dada por la ocupación de la
dorsal (H. ING. DIRECTA), no se reduce y reaparece con el esfuerzo protuberancia en la región misma por intestinos .
(H. ING. INDIRECTA). inguinal, en la parte inferior Es una H. inguino-escrotal
3. Sensación de molestia y malestar al protruir la hernia, pero no medial- muslo superior. voluminosa, no reductible
necesariamente dolor, a menos que esté complicada. o parcialmente reductible
Examen físico: Se suelen complicar
1. Palpación de la región inguinal con el paciente de pie y solicitándole (atascamiento y Ecografía: Puede confirmar
que tosa (valsalva) para detectar protrusión. estrangulación) y requerir CX el diagnóstico y determinar
2. Palpación del conducto inguinal para establecer si la hernia es de urgencia. el contenido de la hernia (si
directa o indirecto. hay asas).
DIAGNOSTICO Anamnesis y E.F: Se sospecha en pacientes
Se observa y se palpa la protuberancia en la región inguinal inferior medial- muslo superior (H. crurales) o en con H. inguino-escrotal
la región inguinal – pubis- sobre el lig inguinal (para H. inguinales). voluminosa, pero se
Ecografía: Puede confirmar el diagnóstico y determinar el contenido de la hernia. termina de DX
intraoperatoria-mente.
TRATAMIENTO En casos de hernias de larga evolución con pérdida de domicilio (+ del 50% Hernia crural o femoral: hernioplastia abierta. CX
de los órganos de la cavidad abdominal están afuera), se requiere Herniorrafia o hernioplastia donde las asas de intestino
preparación previa antes de la cirugía para evitar el síndrome abierta, lo que corresponde a que están en el saco
compartimental debido al aumento repentino de la presión intraabdominal al la reparación abierta de la herniario (colon sigmoideo
reintroducir el contenido herniado en la cavidad abdominal. Neumoperitoneo hernia inguinal con tensión. con su meso, si es
preoperatorio progresivo (insuflar por un catéter 1 L de aire por 15-20 días) izquierda y por el ciego y
 Hernia directa e indirecta: reparación sin tensión con colocación de apéndice con su meso, si
malla (hernioplastia inguinal con malla- técnica de Lichtenstein) o es derecho) se vuelven a
hernioplastia laparoscópica (TEP o TAPP). introducir en la cavidad
TAPP: Transabdominal Preperitoneal. Ingresas a la cavidad abdominal para abdominal. .
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 disecar el espacio preperitoneal en la región inguinal y colocar la malla en
este nivel, antes de cerrar el peritoneo.
TEP: Total Extraperitoneal. No se ingresa a la cavidad abdominal, se realiza
desde fuera, y la malla se coloca en el mismo lugar que en la técnica TAPP,
pero sin manipular el peritoneo.
Dx 1. Torsión testicular: Dolor repentino en el escroto, posible inflamación, - Adenopatías: Masa nodular
DIFERENCIAL emergencia quirúrgica. (hacer ecodoppler en H. inguinales !!) dolorosa en la región crural,
2. Epididimitis: Inflamación del epidídimo, dolor, posible infección, dificultad para distinguir entre
tratamiento médico. adenopatía y hernia crural.
3. Hidrocele: Acumulación de líquido en la túnica vaginal, tumoración - Varice del cayado de la
escrotal tensa sin contenido visible descendiendo desde el abdomen. safena: Dilatación venosa en
4. Varicocele: Varices en los plexos venosos del cordón espermático, la región inguinocrural,
aumenta con Valsalva, disminuye en decúbito. desaparece al acostarse.
5. Quiste de epidídimo: Masa benigna en el epidídimo, generalmente - Pubalgias: Dolor en la región
asintomático, seguimiento. púbica en jóvenes deportistas,
6. Tumor testicular: Masa en el testículo, posible dolor, requerimiento de no se palpa hernia.
evaluación oncológica.
complicaciones COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS- al E.F. son IRREDUCTIBLES!
1) Atascamiento: la hernia está encarcelada! se produce la detención del transito intestinal. El paciente
manifiesta: - Distención abdominal - Dolor abdominal - Vómitos - Ausencia de gases y heces
2) Estrangulación: obstrucción del flujo arterial con necrosis y perforación del asa. Generalmente las hernias
que se van a estrangular son hernias irreductibles, por eso estas hernias irreductibles son una urgencia
quirúrgica porque a la irreductibilidad le sigue el atascamiento y luego la estrangulación. (la hernia está
estrangulada!) Hacer una TAC! Para tener información sobre el contenido.
Los signos que me hacen pensar en una estrangulación son:
- Fiebre - Deterioro del estado general del paciente - Cambios inflamatorios en la piel que recubre la
hernia: calor, tumor y rubor local.

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 EVENTRACIÓN
DEFINICIÓN. es la protrusión de una víscera a través de un orificio en el plano musculo-aponeurótico, típicamente causada por un
procedimiento quirúrgico. A diferencia de las hernias, las eventraciones tienen un saco fibroso formado por peritoneo
modificado por cicatrización.
EDAD MÁS cualquier edad, pero es más común en adultos, especialmente después de cirugías abdominales.
FRECUENTE Incluyen factores anatómicos, técnicos, propios del paciente (inmunosupresión, ATC de CX), trastornos de
FACTORES DE cicatrización (corticoides y DBT) y complicaciones postoperatorias como infección de la herida.
RIESGO
CLINICA Se caracteriza por la presencia de una cicatriz de cirugía anterior y, a menudo, por una protuberancia visible o
palpable en el área de la cicatriz.
Pueden presentar: dolor, sensibilidad y sensación de masa en el sitio de la eventración.
La maniobra de Valsalva puede hacer que la protuberancia sea más evidente.
DIAGNOSTICO examen físico y estudios de imágenes: TAC, para evaluar el tamaño de la eventración y planificar el tratamiento.
Dx DIFERENCIAL hernias y evisceraciones (protrusión de las vísceras abdominales a través de una incisión quirúrgica que no está
completamente curada, es una emergencia QX!). Lipomas abdominales.
- Evisceración: Es la protrusión aguda de las vísceras abdominales a través de una incisión quirúrgica sin la
formación de un saco peritoneal. Es una emergencia quirúrgica debido al riesgo de estrangulamiento de las vísceras.
- Eventración: Es la protrusión de las vísceras abdominales a través de una incisión quirúrgica con la formación de
un saco peritoneal fibroso debido a un proceso de cicatrización.
TRATAMIENTO Depende del tamaño de la eventración y la condición del paciente.
1. Eventración de 0.5 a 2 cm pts delgados: Reparación sin malla mediante sutura con material irreabsorbible por
planos o en monoplano con/sin incisiones de descarga.
2. Eventraciones mayores a 2 cm u obesos: Reparación con malla. Tipos de mallas utilizadas:
- Malla onlay: se coloca sobre la aponeurosis para reforzarla y está en contacto directo con el tejido subcutáneo,
aumentando el riesgo de seromas.
- Malla retrorectal/retromuscular: colocada detrás de los músculos, evita el contacto con las vísceras y el tejido
celular superficial, reduciendo el riesgo de complicaciones como seromas e infecciones.
- Malla underlay intraperitoneal: se coloca dentro de la cavidad abdominal, en contacto con las vísceras. Requiere
una malla especial para evitar la formación de fístulas. Si las vísceras son voluminosas con perdida del domicilio se
requiere preparación preoperatoria, como neumoperitoneo progresivo.
COMPLICACIONES atascamiento del tránsito intestinal
estrangulación de las asas intestinales

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 ABDOMEN AGUDO (AA) QUIRÚRGICO
APENDICITIS DIVERTICULITIS
DEFINICION Es la causa más frecuente de Dolor en fosa ilíaca derecha Inflamación de los divertículos o tejidos peri-diverticulares.
de aparición relativamente brusca que requiere tratamiento Puede ser simple o compleja.
de urgencia!! Entre 15 y 25 años. Mujeres más a esta edad. Diverticulosis: es la presencia de divertículos que son
Causas: Obstructiva por: coprolito- fecalito o Hiperplasia de evaginaciones de la todas las capas de la pared del colón.
folículos linfoides. Parásitos. Se forman en los puntos débiles, en la entrada de los vasos
Fisio patogenia: rectos. Son congénitos.
1. obstrucción de la luz apendicular lleva a compresión Se forma una inflamación- infección por fecalitos.
venosa que genera una apendicitis CONGESTIVA. Es una enf prevalente. Causa frecuente de AA.
2. Luego hay una compresión arteriolar que lleva a una + en hombres, + en el colon izquierdo (sigmoideo), + de 80
apendicitis FLEGMONOSA o supurada. años es la max incidencia.
(1 y 2 no hay peritonitis, apendicitis simple) FR. Obesidad, envejecimiento, sedentarismo y falta de fibras
3. Luego hay una multiplicación bacteriana e invasión y en la dieta.
necrobiosis de la pared y se genera una apendicitis ESTADIOS DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADA:
GANGRENOSA. Clasificación de Hinchey:
4.En ultima instancia se perfora la pared produciéndose la Estadio 1: absceso mesocolico Estadio 2: abceso pélvico
apendicitis PERFORADA. Pudiendo llevar a una peritonitis. Estadio 3: Peritonitis purulenta Estadio 4: Peritonitis fecal
(3 y 4 hay peritonitis, ya es complicada)
CLINICA Asintomáticos en el 80%.
I) CRONOLOGIA DE MURPHY: Sintomáticos en el 20%.
1. Dolor epigástrico , 2.Anorexia, N y V, 3.Dolor en FID 50% debutan con una complicación.
4. fiebre , 5. leucocitosis
II) constipación o diarrea Enfermedad diverticular no complicada:
III) puntos dolorosos (Mc Burney: dolor a la palpación DOLOR EN LA FII RECURRENTE (como colon irritable)
directa de la FID)
IV) Signos: Mc Burney, Blumberg (dolor a la descompresión Enfermedad diverticular complicada: infección- inflamación
en el punto de Mc Burney) y Rovsing peridiverticular.
Diverticulitis simple (dolor a la palpación)
dolor en Fll Fiebre anorexia, nauseas, vómitos distensión
abdominal

Diverticulitis complicada: (defensa y abd en tabla)

a) perforación y abscesos - peritonitis (clasificación de
Hinchey)
- Fiebre en picos, escalofríos - Masa palpable

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 - Irritación peritoneal localizada o difusa
b) hemorragia digestiva
Complicaciones seculares crónicas: fistulas, estenosis
DIAGNÓSTICO Anamnesis: Descripción del dolor Historia clínica detallada ( dx diferencial cáncer colorrectal;
Síntomas asociados si presenta antecedentes heredofamiliares de cáncer ; si
Historia de gineco y obste (FUM) tiene antecedentes de proctorragia ; alteraciones de ritmo
Antecedentes personales (Medicación: anticoagulantes) y evacuatorio ; etc) En la VCC se ven como “agujeros en la
familiares pared”- esto solo si el paciente tiene ya este estudio pedido.
E.F: -Laboratorio: GB y sedimento
Parámetros vitales → temperatura, FC, FR -Rx de tórax de pie y de abdomen de pie y acostado ( para
Abdomen → inspección, auscultación, palpación descartar otras causas de abdomen agudo)
(hiperestesia, tensión, contractura, reacción peritoneal),
signos (Rovsing, psoas, obturador). PACIENTES AÑOSOS:
Examen ginecológico: ver cuello, palpar, si hay dolor del Dolor en fosa iliaca izquierda o hipogastrio (esto va a
cuello - EPI. depender de la longitud del sigmoide del paciente, si es mas
Tacto rectal: fondo de saco abombado. corto duele mas cerca de la FII y si es mas largo cerca del
E.C: 1. Laboratorio (para descartar otras patologias) hipogastrio)
Hemograma, Recuento de Glóbulos Blancos, Glucemia -Fiebre
Uremia, Ionograma, Sedimento Urinario, Test de Embarazo -Leucocitosis
2. Ecografía: -Con o sin nauseas o vómitos en las formas no complicadas
-Con habito intestinal normal, constipado o con diarrea.
-Asociado a síntomas urinarios (por inflamación contigua de
la vejiga con los divertículos)

TAC de abdomen y pelvis con cte EV (vitalidad del

intestino, edema e inflamación de la mucosa peridiverticular)
y oral ( para ver que no haya obstrucción- dx dif de colon).
GOLD estándar para el DX.
Se ve una engrosamiento de la pared del colon sigmoideo (+
de 3 mm), realza el borde con el cte pero son “negros”
porque tienen aire, están pegados a la pared.

Rx tórax para descartar Dx diferencial, y RX de abdomen

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 (inespecífica): borramiento del psoas, neumoperitoneo.
Distensión de asas intestinales, fecalito, descartar: cálculos
en VB o en vía urinaria, aerobilia.
• Ecografía: alta sensibilidad y especificidad, orienta a
posibles
diagnosticos alternativos.
- Diametro > 7 mm o fecalito
- Liquido libre, colecciones. Descarta E.E.
• TAC: apéndice mayor a 6 mm, flemón o absceso.
Descartar CA de ciego.
La presencia de una cápsula que rodea la colección líquida
diferencia al absceso que la tiene del flegmón que no la
tiene.
• Laparoscopía diagnóstica: reduce las apendicectomías
negativas.
DIAGNÓSTICO Lo + importante Cáncer de colon: a las 6 semanas todos los pacientes se
DIFERENCIAL GI: Apendicitis Aguda, Colecistitis tienen que hacer una VCC, colon con enema y colonoscopia
Obstrucción intestinal, Linfadenitis mesentérica virtual.
Ileitis terminal, Diverticulitis, Gastroenteritis aguda Colitis isquémica, gastroenteritis, obstrucción intestinal,
Pancreatitis, Úlcera duodenal, Neoplasia, Vólvulo cólico renal.
Cardio-Pulmonar: Neumonía , Pleuritis, infarto pulmonar
IAM Diagnóstico diferencial si da como síntoma HDB: - Colitis
Ginecológico: Salpingitis, Rotura folículo ovárico isquémica/ Ell: Enfermedad de Crohn
Embarazo ectópico, Torsión quiste ovario, Endometriosis Apendicitis aguda
Genitourinario: Cistitis, litiasis renoureteral, Pielitis Cáncer de colon (complicado)
Pielonefritis, Prostatitis , Epididimitis , Torsión testicular Colon irritable.
TRATAMIENTO QX: de elección: Apendicectomía Laparoscópica Estadio I de Hinchey: tto médico y queda internado, reposo
O Apendicectomía convencional- ( en CI de laparoscopia: digestivo y ATB de amplio espectro, hidratación parenteral.
Coagulopatías no corregidas, Insuficiencia cardíaca y/o
respiratoria grave, Compromiso hemodinámico severo) Estadio II: abscesos pélvicos + de 5 cm: drenaje percutáneo
+ tto médico.
Plastrón: Abscesos/ Flemón (drenaje percutáneo + ATB) +
apendicetomía diferida. (al e.f.: tumor palpable en la FID) Estadio III: peritonitis supurativa: QX: lavado peritoneal con
tomar muestras para cultivo y operación de Hartmann
Peritonitis: apendicetomía + ATB + drenaje o lavado (resecas el colon sigmoideo). Después de unos meses el
peritoneal. paciente vuelve a Cx y se le hace la anastomosis colorrectal.

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 Estadio IV: peritonitis fecal- operación de Hartmann.
ATB: En apendicitis no complicada: metronidazol o
gentamicina única dosis. Indicaciones de operación de Hartmann (URGENCIA):
En apendicitis complicada: continúan con metronidazol y 1. Estadios III y IV de Hinchey
gentamicina durante 5 días 2. Falla del tto medico es estadio I
3. Falla del drenaje (pte sigue con sepsis) en el estadio
II.
cierre del muñón rectal, la sigmoidectomía y colostomía
transitoria.
Indicaciones de Sigmoidectomía programada:
1. Segundo episodio de diverticulitis aguda
2. Cuando no se descartó CA de colon por TAC

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 CÁNCER DE MAMA
EDAD MÁS Aumento de edad (+ de 50 años) y el sexo femenino.
FRECUENTE Ant familiares (mutación de BRCA), anct personal de radiación.
FACTORES DE Estados de hiperestrogenismo (nuligesta, menarquia temprana, menopausia tardía, obesidad, TRH postmenopausia)
RIESGO
HISTOLOGIA MÁS Ductal infiltrante (80 % de los casos).
frecuente Lobulillar infiltrante en segundo lugar.
CLINICA 1.Hallazgo por screening: en la mamo o eco una imagen sospechosa (microcalcificaciones agruoadas o heterogéneas,
distorsiones de tejido, nódulos mamográficos espiculados o nódulos econgraficos de bordes irregulares o polilobulados con
sombra acústica posterior).
2. Tumor palpable sospechoso de la glándula mamaria; duro petreoe, fijo a la glándula, con bordes irregulares y
retracción de la piel.
Otras formas de presentación: derrame hemático por pezón, unilateral, uniporo, CA de mama localmente avanzado ,
adenopatía axilar o supraclavicular, MTS (dolor en hueso, hígado, ovario, pulmón y pleura).
DIAGNOSTICO Anamnesis (edad, anct familiares, anct clínicos, MAC, menopausia? Tiempo de evolución de la clínica? Dolores óseos,
abdominales?)
E.F.: inspección: buscar asimetría, retracción y eritematosa de la piel, ulceración, adenopatía, lesiones eczematoides en
aereola o pezón ENF de Paget
Palpación: de un tumor, consistencia, tamaño, móvil o fijo, ganglios axilares, supraclaviculares.

E.C: Mamografía con su complemento ecográfico. RMN con gadolinio en pacientes con mamas densas o smes
heredofamiliares.

Una vez dx el cáncer en estadio IIb (T3: >5 cm) en adelante pedir preoperatorio: laboratorio completo, TAC tórax, abd y
pelvis, centellograma corporal total, con sys neurológico una imagen del SNC.
ESTADIFICACION Estadificación clínica
Estadificación histológica y molecular
Estadificación pronostica (TNM)
TRATAMIENTO TTO local o regional:
Tumores menores de 3 cm o múltiples en el mismo cuadrante: cuadrantectomía con o sin linfadenectomía (en axila
positivo o negativa en la clínica) con posterior radioterapia.
Tumores mayores de 3 cm o múltiples en cuadrantes distintos: mastectomía con una reconstrucción simultanea. El tto
regional axilar es con biopsia de GC en axila negativa o linfadenectomía en axila positiva.
RT solo en pacientes con más de 3 ganglios comprometidos o tumores localmente avanzados.
TTO sistémico:
en Her2neu negativo: en axila negativa solo hormonoterapia, en axila positiva: HT + QT
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 HORMONOTERAPIA: tamoxifeno (antiestrogenico) por 5 a 10 años o inhibidores de aromatasa.
Her2neu positivo: QT+ trastuzumab (anticuerpo monoclonal)
Tumores triples negativos: QT
SEGUIMIENTO Durante 5 años.
1 mamografía a los 6 meses post tto.
Cada 3 meses en los 2 años E.F y anamnesis de síntomas, luego cada 6 meses en los próximos 3 años hasta completar
los 5 años.
FACTORES Tamaño tumoral, compromiso ganglionar axilar, edad menor a 35 años, histología indiferenciado, invasión linfovascular o
PRONOSTICOS perineural y tumores triples negativos, MTS a distancia.
SCREENING Mamografía:
Entre los 35-40 años de edad: una mamografia de base.
Entre los 40 – 50 años: una mamo cada 1 o 2 años de acuerdo al ATC familiares y personales (irradiación o mastectomía
en una mama o sys sospechoso)
A partir de los 50 años una mamo anual hasta los 69 años.

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 Carcinomas Diferenciados de Tiroides (CDT) Carcinomas indiferenciados
Papilar Folicular Medular Anaplásico
EDAD MÁS -90% de todos los CA de -Se asocia a: deficiencia (2%): calcitonina, se usa como marcador (1%) (indiferenciado):
FRECUENTE tiroides. de yodo. tumoral. Puede ser ocurre generalmente
FACTORES DE - Suele ser indolente, es el de ESPORADICO (80%) después de los 60 años,
RIESGO mejor pronóstico A los 60 años, unilateral y unifocal tiene un comportamiento
-Se asocia a: irradiación de la FAMILIAR (20%) A los 30 años, bilateral y muy agresivo
zona en la infancia. multifocal, asociado NEM IIa
antecedentes de enf tiroidea
autoinmune
Origen histológico -Epitelio Folicular -Epitelio Folicular -Células Parafoliculares . -Epitelio Folicular.
CLINICA Localizado: Nódulo tiroideo Sintomático: un bocio de crecimiento
Regional: Adenopatías cervicales casi 50% de los ptes, Esporádico: nódulo o adenopatías rápido con invasión precoz
pero no es de mal pronostico (en menores de 55 años). Familiar: Feocromocitoma +
MTS a distancia : en pulmón y hueso. Hiperparatiroidismo de órganos vecinos
Bocio nodular eutiroideo, duro, de crecimiento lento. -80% de los ptes cuando se dx tienen tráquea (70%), esófago
adenopatías, independiente del tamaño del (55%) y carótida (40%) y
no produce síntomas de compresivos ni de disfunción tumor. de los ganglios cervicales.
hormonal. -Smes para neoplásicos asociados:
-NEM 2A: Feocromocitoma + La mayoría ya están
Disfonía por invasión del nervio recurrente laríngeo Hiperparatiroidismo avanzados con
-NEM 2B: Feocromocitoma + Ganglio compromiso de estructuras
- Tiene gran avidez por el sistema linfático, produciendo neuromas + Habito marfanoide locales (síntomas
lesiones multifocales y MTS ganglionares, que no afectan compresivos): tos, disnea,
de manera significativa el pronóstico de la enfermedad. disfonía, disfagia
acompañados por
deterioro del estado
general. (estadio IV)
DIAGNOSTICO 1. Laboratorio Laboratorio: perfil fosfocalcico, perfil Indicaciones de TAC Y
. Calcitonina tiroideo (T3, T4, TSH), RMN:
. Tiroglobulina y Acs anti tiroglobulina para descartar NEM IIa: Medición de PTH en • Tumor tiroideo > 4 cm
perfil fosfocalcico, perfil tiroideo (T3, T4, TSH), sangre y de catecolaminas en orina, • Invasión extra tiroidea
2.Ecografía cervical y ecodoppler vascular de la tiroides La calcitonina y el CEA en sangre • Bocio retroesternal
(ubicación, tamaño, único o multiple, signo de malignidad) (marcadores tumorales y predictores de • Recidiva loco-regional
3. PAAF del nódulo tiroideo y si hay ganglios sugestivos de diseminación tumoral) • Ante necesidad de
malignidad deben punzarse y enviar material para citología 2.Ecografía cervical evaluar: vasos cervicales,
y medición de Tg en líquido de lavado de aguja. 3. PAAF del nódulo tiroideo y si hay ganglios laringe y tráquea (en los
PREQX: sugestivos de malignidad deben punzarse y

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 - Laringoscopia indirecta (evaluar cuerdas vocales previo enviar material para citología y medición de
a la CX, si ya hay parálisis de cuerda vocal) Tg en líquido de lavado de aguja. anaplásicos) Síntomas de
TC,RM,PET (solo cuando corresponde) Resultado: negativo Tg y + calcitonina
PREQX: - Laringoscopia indirecta (evaluar compromiso local
cuerdas vocales previo a la CX, si ya hay (disfonía, hemoptisis, tos)
parálisis de cuerda vocal) • Parálisis de cuerdas
TC/RM (se hace si o si por riesgo mayor de vocales
MTS pulmonares y hepáticas) • MTS sistémicas ya
confirmadas

TRATAMIENTO QX: extirpar el tumor. Tiroidectomía Total +

Tiroidectomía Total -/+Linfadenectomía electiva central Linfadenectomía central bilateral (grupo
(grupo 6) cuando corresponde: 6)
Vaciamientos cervicales: Se suma los ganglios laterales (grupos 2 a
Vaciamiento central (nivel 6) 5):
Terapéutico: ante la presencia de adenopatías Linfadenectomía radical (LR) ipsilateral si
Profiláctico: ante T3 o T4 o ante variantes desfavorables por los valores de calcitonina son hasta 100
citología pg/mL
Vaciamiento lateral (niveles 2 a 5)
Terapéutico : ante el diagnóstico + de adenopatía lateral. LR bilateral: si los valores de calcitonina
Profiláctico: NUNCA se hace superan los 100 pg/mL.

Se deriva a endocrinólogo para tto con Iodo 131. ¡descartar feocromocitoma previo a la
cirugía!
SEGUIMIENTO POST QX: se mide: TSH, tiroglobulina, anticuerpos anti Calcitonina
tiroglobulina (es el marcador tumoral la tiroglobulina) .
Si hay Ac’s antiTGO en lugar de dosar la TGO, se usarian
los Ac’s anti-TGO p/seguimiento.
Se hacen rastreos con iodo radioactivo p/determinar si hay
restos tiroideos o MTS. -Si hay zonas captantes, se debe
administrar una dosis ablativa de Iodo 131.
FACTORES Es de buen pronóstico excepto en ptes de Alto Riesgo: Mal pronóstico El de peor pronóstico,
PRONOSTICOS -Edad > 40a. - T > 4cm de diam. -Enfermedad Bilateral. mueren a los pocos meses
-Extensión extra tiroidea. -Histología menos diferenciada. del DX.
-Invasión (vascular, capsular, extracapsular).
-MTS linfáticas o a distancia. -Algunas variedades:
*Papilar: Cel Altas y Esclerosante. *Folicular: Cel de Hurtle.
-TGO en aumento en el sgto. -Sexo masculino.
Diseminación por vía hematógena (hueso – pulmón –

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 cerebro)
SCREENING NO TIENE

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 • Prevalencia de nódulos tiroideos palpables: 5% en mujeres y 1% en hombres
Nódulo tiroideo • Prevalencia de nódulos tiroideos con ecografía: 20 a 70%
Epidemiología: - Endocrinopatía más frecuente Factores predisponentes: • Edad (menores de 20 años o mayores de 70 años) • Sexo
- 5% de los nódulos tiroideos palpables se deben a un femenino/masculino: 5/1.
carcinoma (>90% son papilares) En hombre gralmente son malignos.
El desafío diagnostico que presenta es diferenciar el nódulo • área deficitaria de iodo
benigno del maligno. • radiación ionizante: causa CA de tiroides Principalmente dosis bajas.
Diagnóstico: 1. Anamnesis: •Suelen ser asintomáticos •Síntomas: Hiper/hipofunción tiroidea, disfonía por compromiso del recurrente. Tos, hemoptisis, disnea
por invasión traqueal ➔ síntomas de compresión local o alteraciones estéticas.
•MAYOR SOSPECHA DE MALIGNIDAD: sexo masculino, 60 años, atc de radiación en infancia
2. Examen físico: •Si asciende con la deglución, •Ubicación y tamaño •Consistencia, sensibilidad •Si es único o multiple •Fijación a estructuras vecinas
•Examen de cuerdas vocales (si el pte tiene disfonía) •Evaluar signos de hipo o hiperfx tiroidea (pulso xej)
OJO! Si asciende con la deglución NO está fijo a planos profundos, si asciende con la deglución puede estar fijo a estructuras vecinas.
3. Exámenes complementarios:
1. LABORATORIO (TSH, luego T3, T4, anticuerpos antitiroideos) y ECOGRAFIA CERVICAL BILATERAL CON DOPPLER VASCULAR!
2. Si hay hallazgos anormales en la ecografía → (BIOPSIA POR PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA). Son las INDICACIONES DE PAAF
Todos los nódulos mayores a 1cm DEBEN estudiarse. En ptes con ATC fliares o ATC de radiación deben estudiarse los nódulos de menor tamaño.
Resultados de PAAF:
a)Si es benigno: control cada 6 meses con ecografía, y si crece ➔ CX, si no crece ➔ control anual con ecografía y hormonas.
b)Maligno (Bethesda V o VI) o sospechoso de malignidad (Beth IV) ➔ CX
3. CENTELLOGRAMA CON IODO RADIOACTIVO: La única indicación para realizarlo es la presencia de un nódulo tiroideo + niveles bajos de TSH
→ sirve para confirmar si el nódulo es:
- HIPERFUNCIONANTE/HIPERCAPTANTE/CALIENTE: no es sospecha de Ca → evaluar y tratar la hiperfunción, y seguir controlando
- HIPOFUNCIONANTE/HIPOCAPTANTE/FRIO: tiene un 15% de riesgo de Ca → en este caso se debe continuar la evaluación para descartar
carcinoma (con PAAF)
4. TC y/o RM → Solamente deben solicitarse ante la sospecha de una extensión local (bocio cérvico torácico) o metástasis a distancia (hueso, pulmón).
5. Fibrobroncoscopia (invasión del ss respiratorio) o VEDA → solo deben solicitarse ante la sospecha de una extensión local al aparato respiratorio (tos,
hemoptisis, disnea, disfonía) o digestivo.
6. LARINGOSCOPIA DIRECTA O INDIRECTA: Para evaluar a las cuerdas vocales, si hay parálisis de las mismas me hace sospechar de invasión del
nervio recurrente y de malignidad.

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 I Material insuficiente → hay que realizar nuevamente la
punción porque no sirvió.
II Benigno
III Lesión folicular de significado indeterminado →
recomendación repetir la punción en 3 meses para ver si
se define por un II o un IV.
En la IV Solo puede ser diferenciado de crecimientos
foliculares benignos (como el adenoma folicular)
visualizando invasión capsular/vascular que no puede
hacerse esta distinción con la PAAF, entonces hay que
hacer una lobectomía o estudios genéticos, analizar
intraoperatoria mente si es benigno o maligno (me lo
informa el patólogo).
Resultados de la AP de la lobectomía:
1. Benigno: terminó el tto con la lobectomía
2. Maligno: tiroidectomía total
3. Indeterminado: hablar con el paciente antes para que
nos de el ok ante la duda de sacar el otro lóbulo.
V y VI: realiza tiroidectomía total
Tratamiento: CIRUGIA TIROIDEA- INDICACIONES: HEMITIROIDECTOMIA
- Con las alternativas del algoritmo propuesto se indica cirugía en los casos en los que el riesgo de indicaciones: - Carcinoma papilar intratiroideo (Bethesda
carcinoma sea 20% o mayor (PAAF con Bethesda IV, V o VI) 4?)
- Síntomas compresivos, aun en bocios benignos - Hasta 1 cm, - Sin extensión extra tiroidea, - Sin invasión
vascular
- Bocio hipertiroideo sin respuesta al tto médico y contraindicación de I131: en casos donde la TSH
- Sin MTS, - Lóbulo contralateral normal
es alta y no se pueda controlar, hace que crezca el nódulo. Ventajas:
- Molestias estéticas - Autonomía (nódulos > 4cm)- puede ser secrecion de H indp de TSH • Menos complicaciones postoperatorias → menor riesgo
- Cambios clínicos sospechosos de hipocalcemia, se pone en riesgo solo un nervio
- Bocio endotoracico si llega al cayado aortico ya se saca por tórax y no por cuello recurrente
Se realiza tiroidectomía total en: • Menos dependencia a hormonoterapia
– Citología (+) para malignidad (Bethesda V, VI) El seguimiento del lóbulo contralateral se hace con
– NT + 4 cm con citología sospechosa (Beth IV) ecografía.
– Requerimiento del paciente
– Ecográficamente sospechoso
– Antecedentes familiares de carcinoma tiroideo
– Antecedentes de exposición a radiación
– Nódulos tiroideos contralaterales
NODULOS TIROIDEOS: Sugestivo de malignidad TSH (si es baja pedir centellograma para evaluar el
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 . Antecedentes de exposición a irradiaciones en la infancia nódulo, si está alta es hipoT4)
. Antecedentes de cáncer de tiroides en familiares de primer grado Ecografía cervical y ecodoppler vascular de la
. Rápido crecimiento del nódulo palpable que es indoloro. tiroides (si hay un nódulo tiroideo con signos ecográficos
. Ronquera de sospecha hay que hacer PAAF)
. Nódulo duro pétreo fijo a tejidos adyacentes - Punción con aguja fina (PAAF) (Punzas el nódulo
. Adenopatías cervicales asociadas sospechoso y podes pedir que te informen si detectan
. Parálisis de cuerda vocal tiroglobulina o calcitonina, en los ganglios linfáticos se
Edad mayor de 70 años o menos de 20 años, sexo Masculino hacen lavados para detectar tiroglobulina)

ECOGRAFIA: Signos de sospecha ecográficos: (8, 7)

• Microcalcificaciones
• Flujo central con Doppler (vascularización intranodular)
(las benignas tienen flujo periférico)
• Bordes irregulares y componente sólido
• Hipo ecogenicidad
• Adenopatías heterogéneas, sin hilio, con cambios
quísticos, vascularización caótica.
• Evidencia de extensión extra tiroidea
• Ausencia de halo

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Paratiroides DEFINICION Clínica Dx: E.C. TTO:
Hiperparatiroidism Exceso de La mayoría son Laboratorio SINTOMATICO – QUIRURGICO
o secreción de PTH asintomáticos a) Calcemia: hipercalcemia. Iónico y
PRIMARIO a partir de Asintomático sérico. tratamiento quirúrgico
sobreproducción patología de la b) “PTH intacta”
glándula. Síntomas por hipercalcemia VN = 10 a 55 pg/ml
autónoma de PTH
Esto aumenta la . Ulcera péptica (H) Vida media de 2 a 4 minutos Si es por adenoma, se debe resecar el
remodelación . Nefrolitiasis (M) adenoma (paratiroidectomia) y biopsiar las
CAUSAS: . Psiquiátricos (depresión, Diagnóstico de hiperPTH Primario tres restantes glándulas para descartar
ósea.
1.Adenoma único pérdida de memoria) = hipercalcemia + ↑ PTH hiperplasia.
85% (una sola . Gastrointestinales PTH ultra rápida: Se mide al inicio de la
glándula) Causas
(vómitos, dolor abdominal) EXAMENES COMPLEMENTARIOS cirugía y 15min después de haber resecado el
2.Hiperplasia 10% Esporádico (80%)
. Cardiovasculares . Laboratorio completo: ionograma, adenoma. Éxito la CX si ↓ 50%
(fliar asociado a Familiar (20%)
(hipertrofia VI,HTA, función renal (en el 1ario normal), Vit
NEM, 4 glándulas) (da hiperplasia)
acortamiento del QT) D (↑), P sérico (↓) Si es por hiperplasia, hacer:
3. Adenoma doble Asociado a NEM
. (calciuria) Orina de 24hs 1) resección de 3 y media (resección subtotal)
4. Carcinoma 1% Síntomas por el aumento . Densitometría ósea dejar remanente equivalente a una glándula
Afecta al 1% de la
hipercalcemia + de de PTH: . Ecografía/TC renal bilateral normal, se hace por EXPLORACION
población adulta:
15mg/dl y ↑↑ PTH. . Desmineralización ósea -ECG BILATERAL (ambas celdas tiroideas)
> 55 años y
Mal pronóstico (osteítis fibroquística (dolor, Métodos de localización preoperatoria  Es bajo anestesia general
mujeres
deformidad, fracturas, - ecografía - Se realiza una cervicotomía transversa de 6
artralgias) - centellograma 1er estudio cm de largo y se ingresa por línea media
Es la causa más
- TC y RM
frecuente de
Astenia Centellograma: Si es Carcinoma: resección en bloque del
hipercalcemia en
Es el método de mayor precisión tumor asociado al parénquima tiroideo.
paciente
Crisis hipercalcémica con diagnóstica, tanto para glándulas
ambulatorio.
Ca mayor de 15mg%. IR, ortotópicas como ectópicas
La PTH suele
anorexia nauseas, Radionucleótido utilizado es el
estar aumentada
debilidad, sme confusional. sestamibi
hasta en 5 veces
Indicaciones de centellograma:
su valor normal
PHPT confirmado por laboratorio
hiperPTH recurrente o persistente
dx dif de tumores mediastinales
Indicaciones de TAC / RMN:
- PHPT que no capta MIBI y tiene
ecografía negativa
- localización mediastinal
- PHPT recurrente o persistente
- sospecha de cáncer de paratiroides
SECUNDARIO Los síntomas de dolor EC: 1era línea tto medico: Ca y Vit D via oral.
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 óseo, debilidad muscular y Ecografía renal bilateral y no le pedir
Se define como prurito disminuyen una TAC con cte por la IR. Indicaciones quirúrgicas (NO hay consenso)
una apropiada rápidamente pop NO le pedis centellograma.  Hiperfosfatemia o hipercalcemia
secreción de PTH refractaria al tratamiento medico
en respuesta a un En general asintomáticos ATC de enf renal crónica  PTH > 800 o 1000
estimulo mantenido LABORATORIO: perfil fosfocalcico, fx  Calcificaciones extra esqueléticas
en el tiempo. renal (↑↑PTH alta y Ca bajo),  Prurito
Dicho estimulo hiperfosfatemia ↑, FAL↑, Vit D↓ (xq no  Peso glandular por ecografía > 500mg
puede ser: fx el riñón)  Tto: Paratiroidectomía subtotal o total
insuficiencia renal  Complicación mas frecuente post QX:
crónica, déficit de hipocalcemia
vitamina D, déficit
de calcio

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DEL TIROIDECTOMIA TOTAL – COMPLICACIONES:

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: 1.Lesión de nervio recurrente
1. SINDROME DE HUESO HAMBRIENTO (HUNGRY BONE) 2.Hipoparatiroidismo
- se define como la hipocalcemia severa (< 2.1) y prolongada (> 4 Clínica
día POP) en el contexto de una paratiroidectomía por hiperPTH
a.parestesias, espasmos musculares 🡪 tetania, convulsiones 🡪
- brusco ↓ PTH ➔ + mineralización ósea ➔ hipoCa, hipoP, arritmias
hipoMg b.Signo de Chvostek 🡪 contracción de los músculos faciales
 factores predictores luego de percutir la región preauricular
a) preop: ↑ FAL y PTH, pte añoso, enfermedad ósea 🡪 es poco específico, 30% de ptes
sintomática hipocalcémicos no lo presentan, y es positivo
b) intraop: adenoma > 5ml en 10% de personas normocalcémicas
 clínica de hipocalcemia: espasmos musculares, parestesias c) Signo de Trousseau 🡪 contracción de los músculos del carpo
periorales, convulsiones, coma, muerte luego de insuflar el manguito 20mmHg por encima de la sistólica
 tratamiento con reposición hidroelectrolítica durante 5 minutos
 Profilaxis? Vitamina D y bifosfonatos prequirúrgicos 3. Hemorragia post operatoria: hematoma sofocante
2. Recurrencia, lesion del Nv recurrente y hemorragia.
3. Hipocalcemia transitoria post operatoria

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 MELANOMA
EDAD MÁS Es un tumor maligno originado de los melanocitos. FR: – Radiación solar - Edad - Sexo – ATC de Melanoma previo
FRECUENTE Es el cáncer más letal de piel. - Fenotipo cutáneo → personas blancas, rubias, pelirrojas, ojos claros,
FACTORES DE Epidemiologia puede presentarse en cualquier fenotipo
RIESGO • Causa el 60-70% de las muertes por cáncer de piel. - Geografía → Las zonas más cercanas al Ecuador son las que tienen mas
• Afecta a adultos en todos los grupos etarios, con una incidencia - Herencia
edad media de 50 años. - Presencia de nevos
- Hormonas y embarazo (se genera una inmunosupresión)
- Inmunosupresión
Origen Se reconocen 5 tipos clinicopatologicos: - De extensión superficial (MAS FRECUENTE, 70%) → 40-50 años, en extremidades
histológico inferiores y en el tronco de las mujeres, en el tronco de los varones, áreas de exposición solar intermitente. - Nodular (20%) → comienza
con crecimiento vertical y por eso es de mal pronóstico!
Otros: - Lentigo maligno - Lentico acral → afecta a los dedos, planta del pie, palma de la mano - Desmoplasico
CLINICA Lesión sobreelevada e hiperpigmentada +/- Gglio palpable MTS: Convulsiones en un pte con ATC de haberse sacado un melanoma.
DIAGNOSTICO Toda lesión sospechosa (ABCDE) se biopsia. Una vez que el dx de melanoma está confirmado histológicamente por el
Biopsia: Debe aportar suficiente material para el dx informe de la biopsia que le hice al paciente, se debe estatificar al tumor
histopatológico e incluir todas las capas de la piel hasta la para determinar el pronóstico y planificar el tratamiento.
hipodermis en la zona más representativa, a fin de poder
establecer con certeza la profundidad de la lesión. ESTADIFICACION LOCAL DE LA ENFERMEDAD
Márgenes de 1 a 3mm (no más, para no alterar el drenaje - Historia clínica: para saber si el pte tiene atc de melanoma en la familia,
linfático). Puede ser: - Examen físico: si tiene la tez muy blanca, si tiene muchos lunares
a. Incisional: lesiones que son mayores a 1cm, en la - PALPAR GANGLIOS → Evaluar la presencia de imágenes nodulares
parte más representativa de la lesión, próximas a la lesión → satelitosis
b. Excisional: Es sacar la lesión de manera completa con Si se palpa un ganglio + hacer PAAF del ganglio para asegurarnos de que
un margen de seguridad de 1mm de piel sana. Se utiliza estas células tienen que ver con el melanoma.
para lesiones menores a 1 cm.
ESTADIFICACIO El T toma en cuenta el grosor (dado Breslow) → Estadificación sistémica: Se solicitan los siguientes E.C en Estadios
N ponemos un limite en 1 mm: los menores son I y II (no hay enf ganglionar detectable):
superficiales, los mayores son profundos - Radiografía de tórax
T1 menos de 1 mm (si tiene 0.8mm es T1 a, (es el de - Ecografía hepática
mejor pronóstico y no se hace centinela) - Ecografía área ganglionar del melanoma
Si esta ulcerado es b , T1 b - Hepatograma
T2 menos de 2 mm ulcerado es b T2b - Laboratorio: Hemograma completo con plaquetas, coagulograma,
T3 menos de 4 mm ulcerado es b T3b hepatograma, LDH, glucemia, función renal e ionograma dentro de
T4 mayor de 4 mm ulcerado es b T4b los valores normales.
Los ganglios pueden tener micro o macroMTS. si se encontrase adenomegalias en estadio III y IV: se pide:
Estadio I: T1 a T2a, Estadio II: T2b, T3, T4, sin N+ RMN de cerebro, TAC con contraste endovenoso (tórax, abdomen y
Estadio III: cualquier T y ganglios +, M0 pelvis) o PET-TC. Se prefiere el PET TC sobre la TAC sola.
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 Estadio IV: cualquier T y cualquier N, M1 En estadio IV, que ya se detectó MTS a distancia, tmb se hace PET-TC y
RMN cerebral.
TRATAMIENTO En qué pacientes se hace GANGLIO CENTINELA?
Pacientes en estadio Ib y en estadio II (T1b, T2, T3 o T4 sin ganglios
si es detectado en los primeros estadios puede curarse. ¡EL TRATAMIENTO positivos por examen físico).
DEL MELANOMA ES QUIRÚRGICO! Resección radical de melanoma con —> Pacientes con nivel de invasión de breslow mayor o igual a 1 mm
margen de seguridad de los cm correspondientes según el Breslow que va
desde 0,5 cm (in situ) a 2 cm (+ de 2 mm) con biopsia de ganglio centinela
(cuando corresponde) o linfadenectomía.
—> Pacientes con nivel de invasión de breslow + a 0.8mm o con las
En estadios avanzados se agrega RT y QT o Anticuerpos monoclonales. siguientes características: - índices mitótico + mayor 1 mm x mm2
- Ulceración , - Regresión , - Clark IV

PARA EL GANGLIO CENTINELA SE HACE:

Linfocentellografía preoperatoria con inyección de Tc 99: A realizar la
mañana previa a la cirugía.

Mapeo del ganglio centinela intraoperatorio por doble método:

Inyección de azul patente en los 4 cuadrantes que rodean a la lesión +
mapa radiográfico con sonda gammaprobe (Tecnecio 99), ubicando ganglio
centinela.

Se envía a AP el GC y el resultado de anatomía patológica (HyE, PCR e

inmunohistoquimica) da resultado negativo / positivo para células
cancerosas, lo que me indica si es o no necesario realizar vaciamiento
ganglionar de la zona.
SEGUIMIENTO Los dos primeros años cada 3 meses se realiza un examen físico y radiografía de tórax, ecografía hepática y ganglionar, hepatograma y
LDH. Luego de por vida cada 6 meses se mantienen los estudios por imagen. Se le indica al paciente cuidados de la exposición solar
(protector y evitar exposición solar innecesaria).
• Pte con melanoma profundo + mts ganglionares → seguimiento post qx con ecografía, laboratorio (LDH, hepatograma), TC y
eventualmente con PET-TC en el primer semestre
• Pte con melanoma estadio I con resección completa, Breslow 0.60 y no hubo que hacerle ganglio centinela → ecografía, laboratorio
(LDH, hepatograma) y RX de tórax

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FACTORES Factores Pronósticos: BUM. Breslow, Ulcera y Mitosis.
PRONOSTICOS ■ Fases de crecimiento
✓ RADIAL: Etapa temprana • Crecimiento de células neoplásicas
en epidermis o dermis superficial. Buen pronóstico.
✓ VERTICAL: Etapa tardía • El patrón de proliferación celular en la
dermis se modifica, aparecen células nuevas que proliferan
disponiéndose en nódulos esferoidales de crecimiento rápido.
• La dirección del crecimiento tiende a ser perpendicular a la etapa
radial.
• Mal pronóstico por diseminación a vasos linfáticos y sanguíneos.
Índice de Breslow: Indicador más preciso! BRESLOW menos
0.80MM mejor pronostico
■ Niveles de Clark: nivel de invasión de la lesión en las capas cutáneas.
■ Índice mitótico: en fase de crecimiento vertical: 0 x mm2 = bajo, 1-6 x mm2 = intermedio, >6 x mm2 = alto (desfavorable)
■ Ulceración: Estadio A sin ulcus, estadio B con ulcera. (la ulceración empeora el pronóstico)
■ Satelitosis
NUMERO de ganglios afectados, MTS y valor de LDH.
La diseminación hemática del melanoma puede originar metástasis en cualquier órgano, más frecuentemente la piel y TCS, pulmón,
hígado y cerebro
SCREENING Que el dermatólogo evalué las lesiones con el dermatoscopia.
Toda lesión cutánea preexistente o de novo es susceptible a biopsia si presenta características del ABCDE clínico de sospecha de
melanoma:
• Asimetría • Borde irregular (festoneados, dentados o angulados) • Color (azul, negro, rojo, blanco, variaciones de colores y tonos en
una misma lesión) • Diámetro + 6mm (hay que hacer biopsia) • Elevación sobre la superficie cutánea o cambios en la Evolución
(crecimiento y cambio de coloración en el tiempo la hace el médico y el paciente) y ULCERACIÓN.

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Sofía Piltch
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PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES
1. NEOPLASIAS 🡪 + FRECUENTE EN PAROTIDA
2. LITIASIS 🡪 + FRECUENTE EN SUBMAXILAR
3. QUISTES 🡪 + FRECUENTE EN SUBLINGUAL Y MENORES
Neoplasias de las G.S: Los factores de riesgo conocidos son: a) exposición a radiaciones b) exposición crónica a aserrín c) químicos en
industria del cuero
LA REGLA DEL 80%
80% de los tumores de glándulas salivales son benignos
80% se ubican en parótida
80% en el lóbulo superficial de parótida
80% son adenoma pleomorfo
En el examen físico: Sospecha de malignidad en tumores de parótida:
. Compromiso de nervio facial (evaluar los músculos faciales)
. Adenopatías (palpar)
. Masa dura pétrea dolorosa adherida a planos profundos/ulceración de piel suprayacente
. ↓ de audición de oído homolateral
EPITELIALES BENIGNOS – ADENOMA PLEOMORFO EPITELIALES MALIGNOS – MUCOEPIDERMOIDE
Benignos: TODO EN PAROTIDA más frecuente: Adenoma Malignos: mucoepidermoide, adenoide quístico (es malo, hace mts en
pleomorfo, warthin (solo parótida, bilaterales, tienen cavidad quística pulmón en suelta de globos) y adenocarcinoma
central en el eco se ve rico en vasos y estroma linfático, hombres de FR.: HPV, Epsteiin Bar, TBQ
50 aa, es benigno no hace mts), adenoma monomorfo. Originado en el epitelio ductal de la glándula
 Llamado “tumor mixto”: elementos epiteliales,  Suelen ser asintomáticos, son de crecimiento lento, dan MTS
mioepiteliales, y estromales en los ganglios cervicales, presentándose como una masa
 Es el tumor benigno más frecuente de las glándulas salivales firme indolora, aunque pueden provocar: parálisis facial,
 Son de crecimiento lento, indoloro, tumor móvil, NO provoca dolor local, trismus y disfagia. S
parálisis facial pese al tamaño que pueda llegar a tener  No tienen cápsula, son infiltrativos y están compuestos por cs
 Se debe resecar el tumor completo sin fragmentarse y con epidermoides y mucosecretoras
grandes márgenes (parotidectomia superficial) debido a las  Se los clasifica en bajo (0-4), intermedio (5-6) y alto grado (7-
posibles recidivas 14) según posean:
También llamado cistoadenolinfoma . Componente cístico +2 . Invasión neural +2 . Necrosis +3
Es más frecuente en hombres que en mujeres; 50 años. . Mitosis > 4 x campo +3 . Anaplasia +4
 UNILATERALES mayoria; < 1% maligniza; Si bien es raro, Mujeres de 50 años, se da en la parótida en la mayoría de las veces.
puede malignizar a cualquier tipo de carcinoma, relacionado EN TODOS los malignos y los benignos que afectan el lóbulo
con el TBQ profundo: parotidectomia total con conservación del VIIº par a
menos que esté infiltrado. Sacrificio del facial ante infiltración
De crecimiento lento, circunscripto, indoloro, color carnoso,  Con cuello positivo, en el intraoperatorio, realizar VAC (grupos

Sofía Piltch
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 multilobulado 1 a 5), sino no hacer profiláctico.
- Suelen ser pequeños (< 4cm) y se encuentran en la cola de la  Con cuello preoperatorio en eco o E.F realizar VAC (grupos 1 a
parótida, por lo que una adecuada exéresis con escasos márgenes 5).
suele ser suficiente  Hacer RT adyuvante cuando no podes dejar márgenes de
seguridad limpios o tenes infiltración de los tejidos adyacentes
Resumen o MTS ganglionares o recidiva local.
Clínica:
Masa indolora → deformación facial (o de fauces)
Crecimiento LENTO
Sin compromiso ganglionar ni adherencias al estructura
vecinas.
Diagnóstico: clínico, ecodoppler: si es profundo, o superficial, la
vascularización del tumor, el tamaño, bordes), TC (si recidiva o si
tenes sospecha de malignidad en ecografía), PAAF guiada por
eco,
 Tratamiento: QUIRÚRGICO (Si el tumor se encuentra
solamente en el lóbulo superficial, se hace parotidectomía
superficial)
El nervio facial se respeta a menos que esté infiltrado

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URGENCIAS EN CIRUGIA TORÁCICA!
Definición CLINICA TTO
NEUMOTÓRA Mecanismo de válvula unidireccional Su diagnóstico es clínico La descompresión inmediata tiene como
X A TENSIÓN ➔ el aire entra al espacio pleural pero • Dolor torácico • Taquipnea • función conversión en un NT a tensión en un
no sale. Disnea • Yugulares ingurgitadas • NT simple.
Mecanismo fisiopato: Compresión del Desviación traqueal en sentido Insertar un catéter grueso en el 2do EIC,
parénquima pulmonar. Compresión del contrario • Ausencia total de ruidos línea medio clavicular para transformarlo en
mediastino. Disminución del retorno respiratorios • Hipersonoridad • normotensivo!
venoso. Disminución del gasto Taquicardia • Hipotensión
cardíaco. Compresión del pulmón NUNCA ESPERAR LA TRATAMIENTO DEFINITIVO: colocación de
contralateral. ➔ SHOCK CONFIRMACIÓN RADIOLÓGICA tubo de avenamiento pleural
OBSTRUCTIVO (hay insuficiencia REQUIERE DESCOMPRESIÓN
circulatoria! Hipoperfusión periférica ) INMEDIATA
NEUMOTÓRA El aire entra en inspiración pero no Clínica: traumatopnea ruido TTO: Cubrir el defecto con un apósito que
X ABIERTO sale en espiración. característico debe sobrepasar los bordes de la herida, y
(secundario a Defecto en pared torácica, que es por se deben sellar sólo 3 bordes.
trauma) lo menos 2/3 del diámetro traqueal -› Disnea, tiraje, desplazamiento del Se genera un mecanismo de escape. En la
se equilibran las presiones intra y mediastino, compromiso inspiración, los apósitos cubren el defecto y
extra-torácicas porque el aire sigue el hemodinámico (cianosis) en la espiración el lado abierto del apósito
camino de menor resistencia. ➔ permite la salida de aire desde el espacio
VENTILACIÓN INEFICAZ ➔Hipoxia e pleura!
hipercapnia TRATAMIENTO DEFINITIVO: reparación
quirúrgica del defecto + avenamiento pleural
TÓRAX Pérdida de la continuidad ósea de un CLINICA: Taquipnea El tratamiento inicial principal es
INESTABLE: segmento de la pared torácica con el Disnea ASEGURAR UNA ADECUADA
resto por fracturas múltiples. Dolor VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN, así como
➔ Dos o mas costillas consecutivas Taquicardia ANALGESIA.
fracturadas en dos o más sitios. Movimiento asimétrico y Alteración de movimientos respiratorios +
➔ Segmento torácico móvil descoordinado de su respiración
INESTABILIDAD Crepitación de las fracturas
Contusión pulmonar (ruptura de
➔ Trastorno del movimiento
alveolos, pequeños vasos).
respiratorio normal.
Hipoventilación, atelectasia.
Dolor provocado por las fracturas y
E.C.: TAC
movimiento de la pared torácica +
taquipnea + Contusión pulmonar

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 subyacente ➔ HIPOXIA (oxigeno
complementario)
HEMOTÓRAX Acumulación rápida de más de 1500ml CLINICA: • Dolor • Disnea El tratamiento comprende la descompresión
MASIVO de sangre en el espacio pleural. ➔ • Taquipnea • Vasos del cuello de la cavidad torácica + restitución del
SHOCK HIPOVOLÉMICO + Hipoxia planos (o ingurgitados si se asocia volumen
por compresión del parénquima como un NT a tensión o derrame que Colocación de dos vías cortas y gruesas,
por la perdida de volemia. desvía el mediastino) expansión con cristaloides y sangre.
La principal causa son las heridas • Hipoventilación hemitórax, o Colocación de tubo de avenamiento pleural
penetrantes con lesión de vasos ausencia total de ruidos SI SE EVACÚAN 1500mL DE SANGRE DE
sistémicos, pero también se pueden respiratorios FORMA INMEDIATA, PROBABLEMENTE EL
dar por trauma cerrado. • Matidez a la percusión PACIENTE REQUIERA UNA
Las heridas penetrantes en pared • SHOCK TORACOTOMÍA TEMPRANA
anterior mediales a la línea del pezón y lavado y cierre de la herida sangrante.
las de pared posterior mediales al INDICACIONES DE TORACOTOMÍA: •
omóplato, deben alertar la posibilidad 1.Evacuación inmediata de 1500mL de
de una toracotomía por posibilidad de sangre
lesión de grandes vasos, estructuras 2.Evacuación menor a 1500mL pero...
del hilio pulmonar y del corazón. a. Continúa la pérdida ➔ 200mL/hr por 2 a 4
hs
b. Inestabilidad hemodinámica
c. Requerimiento de transfusiones repetidas
LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES pero que NO son URGENCIAS:
Definición CLINICA TTO
NEUMOTORÁX Hay presencia de gas en la cavidad Dolor brusco, en la región Primer episodio en ptes jovenes, sin
SIMPLE: pleural. anterolateral del tórax que síntomas, y grado I: reposo.
Pico a los 20 y 70 El aire en el espacio pleural rompe la aumenta con los mov respiratorios
años. fuerza cohesiva entre ambas pleuras y y la tos. Primer episodio de Grado II, III: reposo +
Hombres causa el colapso pulmonar. • Disnea (variable) tubo de avenamiento pleural durante 4 días
Flacos S.V: • Taquipnea, taquicardia aprox.
Altos GRADOS: • Hipoventilación hemitorax
ATC: TBQ GI ➔ el borde pulmonar está entre la • Hipersonoridad Segundo episodio o fracaso del tto: Cx
Espontáneo pared torácica y la línea medio E.F.: diminución o ausencia de VV. toracoscopica (VATS) o Cx convencional
Primario (en clavicular (lateral a la LMC) Hipersonoridad o timpanismo. (toracotomía) para hacer bullectomia +
hombres, sanos, GII ➔ NT se encuentra en la línea Disminución o ausencia del M.V pleurodesis + drenaje pleural.
20-40 años, con medio clavicular Seguimiento estricto del paciente!!
bullas) E.C.:
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 Secundario a G III ➔ el borde pulmonar se En la Rx se vería: radiolúcido el si no se trata puede:
otras patologías encuentra dentro de la LMC sector del neumotórac, ausencia a. reabsorberse totalmente
(hombres G IV ➔ completamente colapsado NT de trama vascular y visualización b. incrementarse y hacerse hipertensivo
grandes con Hipertensivo del borde del pulmón c. transformarse en crónico
TBC, EPOC, TAC: para localizar bullas d. transformarse en hidro-neumotoráx (se
sarcoidosis, CA, agrega aire)
asma, DX dif: crisis asmática, TEP, e. infectarse.
colagenopatías) herpes zoster, IAM, neumonía,
Traumático osteocondritis, bronquitis aguda
Iatrogénico: ej.
Post endoscopia.
HEMOTORAX Acumulación de sangre en cavidad CLÍNICA TTO: drenaje pleural SIEMPRE!!
CLASIFICACIÓN pleural MENOR a 1500mL Derrame + anemia colocando un tubo de avenamiento pleural.
GRADO I: menos
de 500 cm3 Causas: traumáticas y no traumáticas. DX: Rx Tx + punción pleural Recordar las indicaciones de toracotomía
GRADO II: entre Pulmonar: Complicación de
500 y 1500 cm3 neumopatías, Cáncer de pulmón, Tratar si o si.
GRADO III: más Angiomas Si no se drena, se puede transformar en un
de 1500 cm3 Vascular: Ruptura de aneurisma hemotórax retenido e infectarse y
aórtico, Invasión vascular tumoral transformarse en empiema ➔ VATS o
Pleural: Complicación de neumotórax, toracotomía
Tumores pleurales.

Generalmente se autolimitan.

DERRAME PLEURAL
Definición y Es la acumulación de líquido en el espacio pleural, producida cuando el ingreso de líquido desde los capilares
fisiopatología arteriales de la pleura parietal excede a la capacidad de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral.
Se produce cuando hay un desbalance entre la producción y absorción del liquido pleural.
(ppal: aumento de la presión hidrostática, o disminución de la presión oncótica o alt de la permeabilidad pleural)
Incremento de la presión Hidrostática (ICC, SVCS) Movilización de fluidos a través de la Pleura (Edema Pulmonar)
Disminución de la presión Oncótica (Hipoalbuminemia, Cirrosis)
Incremento de la permeabilidad Vascular (Trauma, malignidad, infección)
Alteración de la permeabilidad Pleural (Inflamación, malignidad, embolismo)
Disminución de la presión en el espacio Pleural (Atelectasia extensas, Mesotelloma)
Disminución del drenaje linfático (malignidad, Trauma), Incremento del liquido peritoneal (cirrosis, Diálisis)
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 Trasudado Causas: ICC, cirrosis, sme nefrótico, TEP Criterios de Light:
secundario a otras enfermedades, suele ser  PROT.DEL DERAME/PROT.DEL SUERO + 0.5
bilateral y el manejo es medico (patología de base)  LDH DEL DERRAMES/LDH DEL SUERO + 0.6
a menos que sea unilateral, tenga fiebre, o no  LDH DEL DERRAME + 200 UI/mL
resuelva a los 3 días.
Exudado: Causas: (más frecuente el paraneumonico, y en LA PRESENCIA DE UNO SOLO DE LOS CRITERIOS ES
necesita del tto segundo lugar paraneoplásico) SUFICIENTE PARA DEFINIR UN EXUDADO (hay alt de la
QX. MTS pleural, carcinoma de pulmón, mesotelioma permeabilidad vascular, entonces pérdida de proteínas hacia el liq
difuso, linfoma. pleural)
Enf sistémicas: LES, artritis reumatoidea
Infecciosos: Neumonía bacteriana
TBC, Pancreatitis
Infarto pulmonar (embolismo pulmonar),
Traumatismo de tórax, Hidroneumotórax
DX CLINICA TORACENTESIS: cuando el liquido
1. Dolor: intercostal o "puntada de costado", que puede irradiarse al abdomen, es más de 200 mL, cuando es
simulando cuadros como colecistitis o apendicitis. En el hemitórax afectado. unilateral. Si es bilateral se trata a
2. Tos: seca, persistente y pueden exacerbar el dolor. la patología primaria (por ej. ICC) y
3. Disnea: (depende el volumen del derrame, de la capacidad ventilatoria previa) si persiste por 48 hs ahí se hace.
Surge de la compresión del parénquima pulmonar por la acumulación del líquido en
la cavidad pleural. Ideal: hacer con guía por ecografía.
Predomina en pacientes con grandes derrames pleurales.
Puede ser un síntoma tardío en derrames neoplásicos con lenta reproducción. Hacer una Rx de Toráx posterior a
4. Signos de Compresión Mediastínica: la punción.
Si el derrame ocupa todo un hemitórax, puede desplazar al mediastino hacia el otro
lado, desviar la tráquea y comprimir el pulmón opuesto. Esa muestra hay que mandarla a
Dificulta el retorno venoso, causando taquicardia y cianosis. estudiar!
Puede llevar al desarrollo de insuficiencia cardiorrespiratoria grave, con acidosis,
arritmias y paro cardíaco. LABORATORIO de sangre y del liq
5. Hallazgos en el Examen Físico: pleural: se mide: glucosa, Amilasa,
 Matidez o submatidez a la percusión pulmonar (inferior de los campos Colesterol – Triglicéridos, LDH
pulmonares- bases). Hipersonoridad justo por encima de la matidez. Recuento celular, Citología, pH,
 Matidez de la columna. Otros: A.D.A, Antic antinucleares
 Disminución o abolición del murmullo vesicular del hemitórax afectado. Físicos: color, apariencia.
 Ausencia de vibraciones vocales del hemitórax afectado. Bioquimicos: LDH, proteínas,

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 albumina, glucosa, pH
EC a pedir: 1. Radiología 2. Ecografía 3. TAC 4. toracocentesis Citológico: PMN o monocitos,
1. Radiografía de Tórax: células cancerosas.
- Es el primer procedimiento utilizado para evaluar derrames pleurales. Microbiológico: bacterias y hongos
- se requieren al menos 100 ml de líquido acumulado en la cavidad pleural para
que sea detectable.
- En derrames de mediano volumen, se observan zonas radio-opacas
homogéneas en la base de los pulmones y la línea de Damoiseau en la parte
superior (concavidad superior). Borramiento del ángulo costofrénico (en decúbito
lateral el liquido se desplaza)
2.Ecografía: útil en derrames pequeños!!
- Método útil para diagnosticar derrames pleurales en general y los loculados en
particular.
- Se puede realizar una punción diagnóstica bajo guía ecográfica en casos de
derrames pequeños.
3. TAC: para estudiar Dx diferencial y Dx etiológico.
- Se utiliza para estudiar derrames pleurales ubicados en zonas poco accesibles a
otras técnicas.
- Los cortes horizontales de la TAC evitan la superposición de imágenes del
parénquima pulmonar y la pleura, facilitando la diferenciación entre colecciones
pleurales loculadas y consolidación pulmonar.
se pueden observar imágenes detalladas que ayudan a evaluar la causa subyacente
del derrame pleural, especialmente en casos complejos o de difícil diagnóstico. Por
ejemplo, la TC puede mostrar la extensión del derrame, la presencia de lesiones
pulmonares o pleurales, así como otras anomalías anatómicas o patológicas
relacionadas.
4. Punción Pleural (toracocentesis) y LABORATORIO:
- Es la primera y más importante maniobra diagnóstica ante derrames pleurales de
etiología desconocida.
- Permite obtener líquido para su estudio fisicoquímico, bacteriológico y citológico.
5. Biopsia Pleural con Aguja: - Complementa la punción pleural en derrames de
origen desconocido.
- Se obtienen fragmentos de la pleura parietal utilizando una aguja-trocar
especialmente diseñada.
7. Toracoscopia y Videotoracoscopia: recidivas o sospechas derrames pleurales
neoplásicos para tomar biopsias múltiples y dirigidas, y liberar loculaciones.

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 TTO: Trasudado: tto medico de la causa Seguimiento:
Exudado: Rx de tórax de frente y perfil de control post colocación del drenaje
TBC (tto medico), empiema (drenaje o QX) para evidenciar buena colocación del drenaje, reexpansión completa
Derrames neoplásicos → Alto porcentaje de y ausencia de pérdida aérea al toser.
recidiva
 Asintomáticos – Síntomas de poca intensidad → Con una buena evolución se retira el drenaje a las 48- 72 hs
Observación clínica pidiéndole al paciente que realice maniobra Valsalva para evitar el
 Tumor primario sensible a citostáticos (Linfoma – ingreso de aire y se realiza otra Rx de tórax frente y perfil para fijarse
Carcinoma de células pequeñas) → que no haya ingresado aire.
Quimioterapia
 Alivio de síntomas → Drenaje Se le da el alta al paciente con pautas de alarma ante riesgo de
 Tumor poco sensible a QT – Cuadros sintomáticos recidiva.
con estado general relativamente bueno y una
razonable expectativa de vida → Pleurodesis Rx de tórax a la semana del alta.

PLEURODESIS → Obliteración del espacio pleural Se le solicita TAC de tórax al mes para seguimiento
por adherencia entre las hojas, evitando la
reproducción del derrame
 Indicación
 recidiva del derrame luego de la evacuación
primaria
 Compromiso neoplásico de la pleura
 Expansión pulmonar satisfactoria luego de la
evacuación (que las pleuras estén cercanas una a
la otra)
 Mejoría clínica luego de la evacuación
 Agentes utilizados para la pleurodesis
 Agentes quimicos → Hidróxido de sodio (NaOH
al 1%)
 Materiales esclerosantes → Talco – Talco yodado

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 EMPIEMA
Definición Presencia de pus en el interior de la serosa pleural o en su defecto la
Presencia de líquidos claros que cumplen los siguientes requisitos:
pH < 7, 2
> de PMN
Presencia de gérmenes
Glucosa con niveles inferiores a 40mg/dl
LDH > 1000 UI/t
Etiología ppal CONTAMINACIÓN DIRECTA CONTAMINACIÓN INDIRECTA
bacteriana: S. TORÁCICAS: inf pulmonares, PostQx o post intervenciones: ej. Cirugía FOCO CERVICAL
pyogenes, el S. inf pleurales: torácica FOCO ABDOMINAL: Absceso subfrénico
aureus, la E. coli, ej. Neumopatía, TBC, Traumatismo de tórax Pancreatitis aguda
Klebsiella proteus Absceso de pulmón Toracocentesis Absceso hepático
y P. aeruginosa Bronquiectasia supurada Punción pulmonar percutánea Infección sub-diafragmática
Sino puede ser por Quiste hidático supurado Perforación esofágica
hongos o (endoscópica, espontánea)
parásitos.
FISIOPATOLOGIA 1. Período Exudativo o de 2. Fibrinopurulento 3. Período de Organización Temprana (Subagudo): Este
El empiema se Difusión (Agudo): en horas a 3 o de Colección período ocurre 2da a 8va sem y se caracteriza por el
desarrolla a través días. (Agudo): se depósito de fibrina en capas sucesivas, lo que lleva a la
de varios períodos Líquido claro abundante, desarrolla en días formación de una membrana fibrosa conocida como
desde la pobre en células (entre 3 y 15). "cascara" o "peel". Deposito de colágeno! Tiene un grosor
perspectiva de la (inflamatorias, mesoteliales, Caracterizado por mayor en la pleura parietal y diafragmática que en la pleura
anatomía gérmenes) y pobre en colección del derrame visceral. Hay predominio de infiltrados linfocitarios, células
patológica: proteínas. pleural, ya sea libre o mesoteliales hiperplásicas y fenómenos de angiogénesis. La
Caracterizado por inflamación tabicado, con reabsorción del componente líquido produce adherencias, el
pleural aguda, exudativa, aumento de células pulmón se encapsula- queda fijo- reexpansión parcial del
congestiva- edematosa, con y proteínas, células pulmón: Expansión pulmonar disminuida más.
infiltrados de PMN, pero sin mesoteliales
bacterias. hiperplásicas. 4. Período de Organización Tardía (Crónico): Caracterizado
Copos por cascara como autoinjerto que se forma en meses a años,
Expansión pulmonar fibrinopurulentos y hay neoformación vascular, invasión de fibroblastos,
conservada necróticos sobre la esclerosis organizada, paquipleuritis fibrosa, atrofia
serosa y con muscular, retracción de espacios intercostales,

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 depósito fibrinoso desviación de columna vertebral, unión de cascara y pleura,
poco adherente (inicio bolsas empiemáticas preferentemente en región posterobasal,
de la fijación del fístulas pleuropulmonares en casos de tuberculosis.
pulmón). El empiema crónico puede resultar de un manejo incorrecto
Expansión de la TBC.
pulmonar Expansión pulmonar no tiene!
disminuida
DX CLINICA
varía según la causa subyacente, la bacteriología, la respuesta del huésped y la medicación previa.
 Puede ser aguda con un síndrome clínico pronunciado o evolucionar lentamente durante semanas o meses,
lo que dificulta la interpretación de los cuadros clínicos.
 Los síntomas generales incluyen fiebre, escalofríos, sudoración, taquicardia, inapetencia, deshidratación y
oliguria.
 Los síntomas pleurales típicos son dolor y tos seca, con el dolor manifestándose como una puntada de costado
difusa o localizada en la base del tórax, exacerbado por los movimientos respiratorios.
 La tos seca o pleurítica es a menudo el único síntoma inicial, mientras que la tos productiva indica compromiso
del parénquima pulmonar.
 Al examen físico: falta de excursión de la base pulmonar, ausencia de vibraciones vocales, matidez percutoria
pulmonar y en la columna y disminución o ausencia de murmullo vesicular.
EC:  Los métodos por imágenes no diferencian entre los diferentes tipos de derrame y un empiema.
 La radiografía de tórax: del derrame pleural muestra una opacidad difusa y homogénea que oculta la imagen
pulmonar, con una línea pleural superior cóncava que se desplaza según la magnitud del empiema (Línea de
Damoiseau). Si es un pioneumotx  la línea es recta
 En TAC con cte EV: se puede observar un engrosamiento pleural. Además, pueden formarse loculaciones dentro
de la cavidad pleural debido a la organización del exudado inflamatorio. También si hay atelectasia (colapso
pulmonar). REFUERZO CON CONTRASTE DE LA PLEURA VISCERAL x engrosamiento de la misma.
 La punción pleural exploratoria (toracocentesis) es crucial para el diagnóstico definitivo. El aspecto del líquido
varía, espeso y cremoso en empiema por bacterias, serohemático en infecciones necrotizantes o tuberculosis, y
claro y poco espeso en etapas iniciales de la infección (etapa exudativa).
 La biopsia pleural se realiza en casos de líquidos claros o serohemáticos para evaluar bacteriología, citología e
histología, cuando la toracocentesis no arroja un diagnóstico etiológico.
 La broncofibroscopia puede revelar cáncer de pulmón, tumores benignos o cuerpos extraños, y permite realizar
biopsias y estudios de muestras bronquiales.
 El estudio microbiológico se realizará mediante la determinación de Gram, de BAAR (bacilos ácido-alcohol-
resistentes) y cultivo del líquido.
 El estudio bioquímico permite la clasificación de los derrames pleurales en exudados y trasudados. Si el

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 derrame cumple al menos uno de los siguientes criterios de Light se clasificará como exudado:
• Proteínas en líquido pleural/proteínas séricas >0,5.
• LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6.
• LDH en líquido pleural + 200 UI/mL
Además permite analizar otros parámetros como la glucosa (<40 mg/dl típico del empiema), colesterol, TAG,
amilasa (típico de las pancreatitis, neoplasias o en perforación esofágica).
 El estudio citológico también puede orientarnos:
• Hematocrito (líquido sanguinolento pensar en derrame pleural maligno, TEP o traumático).
• Predominio de PMN: se correlaciona con procesos agudos (>10.000/cc derrame paraneumónico o empiema) y
TBC inicial.
• Predominio mononuclear: procesos crónicos (linfocitos >50% orienta a origen tuberculoso o tumoral).
• Eosinofilia en el líquido: puede aparecer en presencia de sangre, hidroneumotórax, y en derrames secundarios a
vasculitis o fármacos.
TRATAMIENTO 1. Tratamiento médico: Precede, acompaña y continua al tratamiento Qx en todas las etapas del empiema!
El tratamiento se - Incluye antibioticoterapia y medidas generales para contrarrestar enfermedades asociadas.
ajusta según el - Se inicia con antibioticoterapia empírica tras la extracción del material por punción.
período evolutivo y - Equilibrio proteico y metabólico junto con medidas kinésicas para la recuperación.
la gravedad del - fibrinolítico: estreptoquinasa

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 empiema, con el 2. Tratamiento - Fibropurulento: - Organización - Organización tardía:
objetivo de lograr quirúrgico: 0) punción y tto med o si el temprana:
la curación paciente viene complicado: - Decorticación tardía - Ventana pleurocutánea
bacteriológica, - Exudativo: A) Drenaje pleural cuando hay para exéresis completa de (orificio en pared torácica
anatómica y Drenaje pleural para compresión endotorácica severa, la cáscara pleural. que comunica la pleura al
funcional del evacuar el pus. (hacer sepsis en evolución, empiemas exterior)
paciente. en el 5to EIC entre la bilaterales simultáneos, pio
línea axilar anterior y neumotórax. - Toracomioplastia ()
SIEMPRE TTO QX posterior- sobre el borde B) Decorticación pulmonar
xq los ATB no superior de la costilla temprana por VATS para permitir + Drenaje pleural siempre
llegan al centro del inferior para no dañar el la reexpansión pulmonar. se coloca!
empiema!! PVN)
se considera realizarlo en casos
donde "pus muy espeso y cuesta
retirarlo con una aguja” es una
limpieza pleural, "toilette" o
desbridamiento (sacar depósito de
fibrina). Se hace por toracotomía o
VATS.

Nódulo Pulmonar Solitario

DEFINICION: Problema clínico frecuente
Único, esférico, bien circunscripto Puede ser por: Entidades benignas y malignas
Menor o igual a 3 cm Objetivos: Detección temprana nódulos malignos (para hacer una
Rodeado de parénquima pulmonar sano resección quirúrgica completa)
Sin Atelectasia, neumonía, compromiso hiliar o derrame pleural Identificar clínicamente procesos inflamatorios e infecciosos
Evitar la cirugía en un proceso benigno
Epidemiología: Etiología – Neoplásica
SOLO el 10% pacientes diagnosticados con Cáncer de Pulmón se Dx Benigna Maligna
en Estadio I (como nódulo), • Hamartoma • Ca. Epitelial Primario
El 15% pacientes con Cáncer de Pulmón: siguen vivos a los 5 años • Condroma • Mts.
de diagnosticados porque en general se Dx en estadios tardíos. • Lipoma • Linfoma
• Fibroma • Sarcoma
Etiología más frecuente Etiología – No Neoplásica

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 Granuloma Infecciosa No infecciosa
Carcinoma (adenocarcinoma) Neumonitis, Hidatidosis, Absceso Granulomatosis de Wegener Malf.
Hamartoma Granuloma (TBC, fúngico) Arteriovenosa
DIAGNÓSTICO Preguntarle al paciente por los ATC de:
CLINICA: Hallazgo radiológico como preocupacional o cuando Edad ATC personales de CA (linfoma,
empieza la cesación TBQ TBQ cabeza, cuello, Ca relacionados al
Hay que estudiar las Características del nódulo: EPOC o fibrosis pulmonar consumo de TBQ)
1. Tamaño / Volumen (con TAC), ATC de exposición laboral a Irradiación del tórax
2. Bordes: son malignos cuando son especulado, lobulado, irregular, silicio, asbesto, arsénico, humo ATC fliares de CA de pulmón
retracción del parénquima, broncograma, aunque las MTS de carbón, etc.
pulmonares tienen bordes lisos.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
3. Densidad radiológica: hace sospechar en malignidad: sólido, o
vidrio esmerilado, éste último hace sospechar en: Adenocarcinoma in Imágenes (Rx, TC, RMN, PET)
situ (AIS), Adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), Hiperplasia Fibrobroncoscopía (BTB)
adenomatosa atípica (AAH) PAAF guiada por imágenes
4. Calcificación: si es todo el nódulo calcificado en forma completa Videotoracoscopía (VATS)
es un granuloma, o calcificación central es de histoplasmosis, o en
pochoclo de hamartoma. TAC:
Las calcificaciones que son reticulares, Punteadas, Amorfas y el método de screening es la de baja densidad
Excéntricas hacen sospechar en malignidad Si no realza con cte sugiere benignidad, si realza con cte sugiere
5. Velocidad de crecimiento (si son benignos crecen muy rápido en malignidad o infección activa.
menos de 1 mes- causa inflamatoria infecciosa) Limitación: ver lesiones menores de 0,5 cm.
Hay que ver con la ventana pulmonar.
PET
Fibrobroncoscopía • Metabolismo de células neoplásicas (“imagen metabólica”)
Proximidad en el árbol bronquial • Fluorodeoxiglucosa (FDG) radiotrazador (como las células
Tamaño del nódulo: neoplásicas tienen un metabolismo alto entonces permite con alta S y
Nódulos < 1cm, sensibilidad 10% E y mejor resolución que la TAC y la RMN diferenciar una lesión
Nódulos de 2-3 cm, sensibilidad 60% benigna de una maligna). El tamaño mínimo es de 8 mm.
• Nódulo positivo: Captación > fondo vascular del mediastino

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 CANCER DE PULMON
DEFINICION
Es una enfermedad maligna que se caracteriza por la proliferación Tipos histológicos:
incontrolada de células anormales en los pulmones. Se clasifica en células pequeñas y no pequeñas.
Es la causa principal de muerte por cáncer en hombres y la segunda
causa en mujeres. Los cánceres de células no pequeñas, que representan el 80% de los
Su máxima incidencia ronda los 60 años. casos, incluyen adenocarcinoma (periférico), carcinoma
La mayoría de tumores pulmonares son primarios y malignos. El epidermoide (central) y carcinoma de células grandes (periférico).
pulmón, no obstante, es también uno de los principales lugares de
aparición de metástasis a distancia. Los cánceres de células pequeñas constituyen el 20% restante. Es
agresivo porque hace MTS. .

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 Presentación clínica: Los pacientes típicamente son hombres mayores
de 55 años, fumadores y con antecedentes familiares de cáncer de
pulmón.
Es asintomático al principio, razón por la cual el diagnostico es tardio y
el pronosotico malo, lo que lo lleva a ser tan letal.

Tumores de localización central (carcinoma epidermoide y

microcítico): - Tos - Disnea obstructiva - Hemoptisis - Sibilancias o
estridor - Neumonitis obstructiva

En tumores Periféricos (Carcinoma anaplásico de células grandes y

adenocarcinoma): - Dolor torácico: por la afección de la pleura parietal, la
afección de la visceral no duele.
- Disnea restrictiva (porque no puede expandirse bien) - Absceso cavitado

Síntomas relacionados con la diseminación regional intratorácica:

1. Compresión traqueal
2. Obstrucción esofágica con disfagia
3. Parálisis del nervio laríngeo recurrente, comúnmente en el lado
izquierdo, que causa disfonía
4. Parálisis del nervio frénico debido a invasión directa
5. Afectación de la pared costal por invasión tumoral, que puede
causar dolor radicular
6. Derrame pleural por bloqueo linfático a nivel de la pleura
7. Afectación del corazón y pericardio, manifestándose como falla
cardíaca, arritmias o taponamiento cardíaco
8. Signos de irritación simpática. El síndrome de Pourfour du Petit o espasmo oculosimpático, consiste en una midriasis unilateral,
retracción palpebral superior e hiperhidrosis relacionado con la irritación e hiperestimulación de la vía oculosimpática a nivel cervical y
exoftalmos.
9. Tumor de Pancoast o Tumor del Surco Pulmonar Superior:
Ubicación: Vértice del pulmón derecho.
Síntomas: Dolor en hombro y espalda, síndrome del plexo braquial con dolor, debilidad y atrofia de distribución cubital hasta el 5to
dedo, síndrome de Horner con miosis, ptosis parpebral, anhidrosis y enoftalmos.
Características: Invasión predominantemente parietal, con diseminación regional o a distancia tardía.
10. Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS):
Causa: Obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha.

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 Síntomas: Disnea (más frecuente y precoz), tos, expectoración hemoptoica, dolor torácico, mareos y trastornos de la visión.
Hallazgos en el examen físico:
Triada clásica: Edema en esclavina en cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares (puede extenderse al miembro superior
derecho en casos avanzados), cianosis en cara y extremidades superiores, circulación colateral toraco-braquial.
Ingurgitación yugular
MTS en hueso dan dolores,
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: 5.Estadificación invasiva del mediastino: Biopsia de ganglios
1. Radiografía de tórax: Indicaciones para realizar una estadificación invasiva del
 De frente y perfil. Imagen radioopaca. Se ven mejor los periféricos. mediastino:
Imágenes osteoliticas. - Adenopatías patológicas N2 o N3 en una técnica de imagen (TC
 Evaluar localización del nódulo pulmonar o masa pulmonar, y/o PET).
presencia de atelectasia, o ensanchamiento hiliar. -Tumor primario central (en el tercio proximal del hemitórax).
2. TAC de tórax y abdomen superior con cte EV: -Tumor con tamaño mayor de 3 cm (T2,T3,T4).
 Con y sin contraste, para ver el tumor, sus bordes y ver los ganglios. -Baja captación en la PET.
 Evaluación de metástasis a nivel de suprarrenales e hígado. -Existencia de adenopatías patológicas N1.
 Posible TAC de cerebro para descartar metástasis cerebrales y - M1 aislada de suprarrenal o cerebro resecables que no afectan la
estadificar el cáncer. sobrevida
3. Confirmación diagnóstica: Técnicas utilizadas para la estadificación invasiva del mediastino:
a) Fibrobroncoscopia: (permite ver cuerdas vocales, ver vía aérea a. EBUS (Ecografía Endobronquial)::
previa a la Cx, si hay algún otro tumor) Prueba de elección.
 Para tumores centrales. Permite acceso a ganglios interlobares, hiliares, subcarinales y
 Permite visualizar y tomar biopsias. paratraqueales.(en contacto con la tráquea)(ganglios mediastinales).
b) Punción con aguja fina con control tomográfico o ecográfico b. Mediastinoscopia cervical y Mediastinoscopia cervical
(PAAF): extendida:
 Para tumores periféricos.  Se realizan cuando se necesitan biopsias o evaluaciones
Alta efectividad en la toma de citología. completas de las estaciones mediastínicas 2,4,7 paratraqueales,
4. Estadificación: subcarinales e hiliares (centrales) cuando la ecobroncoscopia no
a) PET-TAC: está disponible o no se pueden acceder los ganglios, o cuando
 Evaluación de actividad tumoral detectar MTS en ganglios hay alta sospecha clínica de adenopatías patológicas en la TC y/o
mediastínicos o en pulmón o en otra región del cuerpo (ppalmente PET.
en suprarrenales e hígado). c. Mediastinotomía paraesternal izquierda: reemplazada por la
b) TAC de tórax: videotoracoscopia.
 Evaluación de ganglios linfáticos mediastínicos.  Se realiza para acceder a ganglios subaórticos (ventana
 Ganglios intrapulmonares (10-14) y mediastinales (1-9). aortopulmonar) o paraaórticos, regiones que son difícilmente
c) TAC o RNM de cerebro y columna con gadolinio: accesibles a la ecobroncoscopia.
 Evaluación de metástasis cerebrales y espinales.

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 Cuando hay masas hipercaptantes en el PET y no hay MTS a
distancia y se plantea una CX de resección tumoral, hay que hacer
confirmación citohistológica de las MTS ganglionares porque son las
que condicionan la estadificación y el tratamiento.

Estudios preoperatorios:
Los estudios preoperatorios son cruciales para evaluar la capacidad funcional del paciente y determinar su idoneidad para la cirugía. Estos
estudios incluyen:
Evaluación funcional respiratoria:
Se evalúa principalmente mediante el FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) y el DLCO (Capacidad de Difusión del
Monóxido de Carbono): Evalúa la capacidad de intercambio gaseoso en los pulmones.
Los criterios basados en el FEV1 y VO2max determinan la tolerancia del paciente a la cirugía.
Un FEV1 mayor al 80% del valor teórico generalmente indica una buena tolerancia a la cirugía.
Otros estudios incluyen:
VO2max (Consumo Máximo de Oxígeno): Un VO2max mayor a 20 kg/min suele ser indicativo de buen pronóstico quirúrgico.
Centellograma V/Q (Ventilación/Perfusión): Se realiza si el FEV1 es menor al 40%.
Electrocardiograma (ECG) y ecodoppler cardiaco: Para evaluar la función cardíaca y descartar contraindicaciones cardiológicas
El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CNMP) varía según el estadio:
 Carcinoma in situ: resección conservadora.
 Estadios I-IIIa: candidatos a cirugía con intención curativa, con posible quimioterapia neoadyuvante en algunos casos.
 Estadios IIIb-IV: no resecables, tratados con quimiorradioterapia combinada o biológicos en monoterapia.
La resecabilidad del cáncer de pulmón se refiere a la posibilidad de Criterios de resecabilidad y operabilidad:
realizar una extirpación completa del tumor, lo cual depende de  Resecabilidad: posibilidad de extirpación completa del tumor
características como su localización y extensión. Se considera basada en su localización y extensión.
irresecable en las siguientes situaciones:  Operabilidad: evaluación del riesgo perioperatorio del
 CNCP estadio IV. paciente basada en criterios generales, cardiológicos y
 CNCP estadio IIIb. neumológicos, con énfasis en el FEV1 postoperatorio
 CNCP estadio IIIa-T4 con afectación de órganos nobles. predicho.
Carcinoma microcítico en estadio más de I.
1. Lobectomía Estándar: si es periférico 3. Resección en Cuña o Wedge:
 Es la cirugía estándar para el cáncer de pulmón.  Esta técnica se utiliza para extirpar solo una parte del pulmón
 Consiste en la extirpación quirúrgica de un lóbulo completo del afectado, en lugar de un lóbulo completo o un segmento.

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 pulmón afectado.  Se
realiza cuando el tumor es pequeño y está ubicado en una
 Se realiza cuando el tumor está localizado en un solo lóbulo del parte periférica del pulmón.
pulmón y el paciente tiene una buena reserva pulmonar para tolerar  Consiste en la resección quirúrgica de una cuña de tejido
la pérdida de ese lóbulo. pulmonar que incluye el tumor y un margen de tejido sano
2. Segmentectomía: reserva insuficiente o Estadio I. alrededor de él.
 Esta técnica se emplea cuando el paciente no puede perder un 4. Neumonectomía:
lóbulo completo debido a una reserva pulmonar insuficiente o a otras
 Se realiza cuando el tumor está ubicado en una posición
consideraciones médicas. central o hiliar del pulmón y abarca múltiples lóbulos.
 Consiste en la extirpación quirúrgica de un segmento pulmonar, que  Consiste en la extirpación quirúrgica de un pulmón
es una porción más pequeña del lóbulo pulmonar. completo.
 La sementectomía es una opción más conservadora que la  La neumonectomía se reserva para casos en los que otros
lobectomía, pero aún permite la extirpación del tejido tumoral junto procedimientos menos invasivos no son factibles y cuando la
con el drenaje linfático asociado. reserva pulmonar del paciente es suficiente para tolerar la
pérdida de un pulmón completo.
En todas acompañar con una exploración ganglionar mediastínica
e intraopertaoria mente si son positivos a la anatomía patológica
vaciar homolateral mente ese grupo ganglionar.
El seguimiento del paciente consta de una TAC de baja dosis cada 6 meses en los primeros 2 años, y después hasta los 5 años
como mínimo una TAC anual de baja dosis. Esto es porque los pacientes con cáncer de pulmón tienen altas chances de tener cáncer en
algún otro lado, o de volver a tenerlo.
La recaída se da en el 80% de los casos en los primeros 2 años.
Una buena forma de prevención de este cáncer es con una TAC anual para pacientes mayores de 55 años, fumadores.

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Síndrome mediastínico superior: síndrome de VCS y síndromes dolorosos
Síndrome mediastínico medio: manifestaciones respiratorias y compromiso de nervios recurrentes y frénico.
Síndrome mediastínico inferior: Síndrome de VCI
Síndrome mediastínico posterior: Dolores radiculares, manifestaciones simpáticas y compromiso medular
MEDIASTINO ANTERIOR: LAS 4 T: BOCIO TIROIDEO ENDOTORÁCICO, TIMOMA, TERATOMA,
1.2.TIMOMA
• El tumor de mediastino anterior más frecuente en el adulto es el timomo el bocio endotor6cico).
• Los timomas pueden asociarse a miastenia gravis (el 10% de las miastenias tienen timoma) , anemia aplasica, aplasia de células rojas,
hipogommaglobulinemia , síndrome de Cushing, miocarditis gronulomotoso, megaesófogo, cologenosis, enfermedad de Whipple y síndrome corcinoide.
• El 75% son benignos. El estudio histológico de los timomas NO ayuda o diferenciar entre benignos y malignos.
clinica: síndrome de VCS y síndromes dolorosos por compresión de estructuras vecinas.
Estudios complementarios:
Rx frente y perfil: para ver limites, realcion con organos vecinos. Si ves caracteristicas de inflitracion le haces una biopsia por PAAF o mediastinoscopia o
VATS si es central.
RMN.
TTO: CX reseccion tumoral y tto miastenia gravis

LINFOMA MEDIASTÍNICO
• La 2° causo m6s frecuente de masa en el mediastino anterior son los linfomas. Lo localización más frecuente del linfomo mediostínico
es el mediastino anterior. Hoy afectación mediostfnica en el 50% de los linfomos.
• Los linfomas son rodiosensibles.

TERATOMA. Tumor de celulas germinales.

• Los teratomas se localizon en mediastino anterior. El terotomo puede asociarse o hipoglucemia y tiratoxicosis (MIR). Los terotomos
pueden contener calcificaciones en su interior . Lo oparición radiográfica de dientes en una masa mediastínico es prócticomente
diagnóstico de terotomo. Alfafeto proteina y beta- HCG. TTO: extraccion tumoral.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

• Lo localización extragonodal más frecuente de los tumores de células germinales es el mediastino y lo pineol.
• Los tumores de células germinales m6s frecuentes del mediastino son el seminoma y el carcinoma de células embrionarias.
• Los seminomas son radiosensibles.

MEDIASTINO MEDIO: QUISTES MEDIASTÍNICOS

• Lo causa mós frecuente de masa en el mediastino medio son los quistes congénitos (excluyendo adenopatías).
• Los quistes congénitos más frecuentes del mediastino son los quistes pericárdicos.
es el ángulo cardiofrénico derecho.
• Lo localización m6s frecuente de los quistes broncogénicos es la carino.
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• La localización más frecuente de los quistes entéricos es el mediastino medio.
Otros Dx diferenciales: Granulomas, linfoma, hamartoma.

MEDIASTINO POSTERIOR: TUMORES NEUROGÉNICOS

• Los tumores más frecuentes en el mediastino posterior son los neurogénicos.
• sintomas porque inflitran estructuras o porque comprimen.
- • La edad a lo que es m6s frecuente el neuroblostoma es por debajo de los 4 años (75%).
El neuroblostoma se origino del sistema nervioso simpático. Su localización más frecuente globalmente es el abdomen.
Pueden producir diarrea por hipersecreción de VIP.
El ácido vonilmondélico y homovonílico están aumentados en lo orino de los pacientes con neuroblostomo.
Los neuroblostomas ocasionalmente pueden madurar hacia formas benignos.
Otros: feocromocitoma, adenopatias.

2.- MEDIASTINITIS
- 2.1. MEDIASTINITIS AGUDA
• Lo causo más frecuente de mediostinitis aguda son los intervenciones con esternotomía medio (2%). El germen responsable mós
frecuentemente de las mediastinitis agudas post-esternotomfa es el Stafilococo (epidermidis) y Pseudomonas.
• La causa más frecuente de mediostinitis aguda no postguirúrgico es lo perforación esofágico (MIR). La causo más frecuente de
perforación esofágica es la endoscopio (MIR). La mayor causa de morbi-mortalidad de lo perforación esofágica es lo mediastinitis
aguda.
~ • Radiológicomente aparecerá ensanchamiento mediostínico, neumomediastino e hidroneumotórax.
• Ante una perforación esofágico, lo torococentesis mostrará un exudado con pH bojo y amilaso muy elevado.
• El tratamiento requerirá exploración quirúrgica inmediato del mediastino, reparación de lo perforación esofágico, drenaje del mediastino
y antibióticos.
2.2. MEDIASTINITIS CRÓNICA
• Etiología: Lo tuberculosis puede provocar mediostinifis crónica. La metisergido se asocio a mediostinitis crónica por fibrosis e infla·
moción crónico del espacio mediostínico.
• Clínica: Lo mediastinitis crónica cursa con pulso paradójico y edema en esclavina.

La toracocentesis es una punción con aguja en el espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se utiliza para derrames líquidos de
origen incierto y como tratamiento inicial para el neumotórax hipertensivo. La técnica incluye la premedicación del paciente, la punción en
los sitios más declives del espacio pleural y la extracción de muestras para diversos análisis.
Las complicaciones incluyen neumotórax leve, infección pleural y hemotórax, entre otros.
La punción se realiza comúnmente en el entrecruzamiento de la línea axilar posterior con el 8vo EIC.

Sofía Piltch
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El drenaje pleural (o avenamiento pleural).
implica la introducción de un tubo flexible en el espacio pleural para drenar aire o líquidos y equilibrar presiones. Se utiliza un tubo flexible, un
frasco colector y, a veces, una bomba de vacío. La técnica de colocación del drenaje incluye anestesia local, inserción del tubo en el espacio
pleural y verificación de la correcta colocación (con una RX posterior que también permite verificar la correcta reexpansión pulmonar). Se
pueden utilizar diferentes técnicas dependiendo de si la colección pleural es líquida, gaseosa o mixta. El drenaje pleural se puede realizar en el
2do EIC, donde se cruza con la línea mamilomedioclavicular, o en el 4to EIC a nivel de la línea axilar media.

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Sofía Piltch
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PERFORACIÓN La perforación de una úlcera en peritoneo libre es causa frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Las úlceras que se perforan
suelen estar en la cara anterior del duodeno o próximas a la curvatura menor del estómago. Las de la cara posterior suelen ser terebrantes y
penetran en el páncreas, unas pocas veces no se bloquea y se perforan en la trascavidad. Menos del 4% de las úlceras duodenales se perforan
en la cavidad libre. Las gástricas se perforan en una proporción menor. COMPLICACIONES (POSTVAGOTOMÍA) • Troncular: - Litiasis vesicular
- Diarrea vagotomizado - Síndrome pilórico - Atonía gástrica • Selectiva: - Diarrea vagotomizado - Síndrome pilórico - Atonía gástrica •
Superselectiva: - Síndrome pilórico - Atonía gástrica RECIDIVA ULCEROSA POSTVAGOTOMÍA 130 . IMEDBA.PLATAFORMACIE LIBRO 2 /
CIRUGÍA Las manifestaciones clínicas son: • Dolor epigástrico de aparición brusca e intensidad insoportable • Estado sincopal, palidez, sudores
fríos, taquicardia, vómitos, shock • Contractura diafragmática con respiración torácica • Abdomen en tabla • Signo de Jobert (desaparición de
matidez hepática) • Dolor a la descompresión • Peritonitis en dos tiempos: - Peritonitis química: se produce en las primeras horas. El peritoneo
se irrita por la acción cáustica del ácido clorhídrico. - Peritonitis séptica: el líquido se infecta a medida que pasan las horas, se torna turbio,
purulento y fétido. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax frente de pie que pone en evidencia el neumoperitoneo y ausencia de
cámara gástrica. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: • Apendicitis aguda. • Perforación de vesícula biliar. • Infarto de miocardio. El
tratamiento se base en la estabilización del medio interno, antibioticoterapia y cirugía. Los procedimientos quirúrgicos descriptos son: •
Laparotomía/laparoscopía + lavado de cavidad + cierre simple con epiploplastía. Elección. • Gastrectomía para las úlceras gástricas, en
pacientes con buen estado general. • Cierre simple + vagotomía para úlcera duodenal y en pacientes con buen estado general.

Sofía Piltch
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