GPC COVID 19 Version in Extenso
GPC COVID 19 Version in Extenso
GPC COVID 19 Version in Extenso
Guía de Práctica
Clínica: Manejo de
COVID-19
Mayo 2021
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DE COVID-19
Versión 1
GPC N° 41
Mayo 2021
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
2
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Grupo elaborador
- Pecho Silva, Samuel. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
- Pareja Ramos, Juan José. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
- Lescano Alva, Carlos Alberto. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
- López Martínez, Rosa Luz. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
- Mejía Rodríguez, Luis Renato. Hospital II Chocope. Red Asistencial La Libertad
- Marreros Ascoy, Gastón Cristóbal. Red Asistencial Lambayeque
- García Choza, Diego Daniel. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa Panamericana
- Atalaya Taboada, Eliana Rocío. Hospital II Chocope. Red Asistencial La Libertad
- Raymundo Villalva, Katherine. Hospital II Chocope. Red Asistencial La Libertad
- Chau Ramos, Christian Alexander. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa Rebagliati
- Quiroz Cortegana, Cherie. Centro de Aislamiento Temporal (CAT) Villa Rebagliati de EsSalud
- Sabino Guerrero, Joao Sabino. Red Asistencial Amazonas
- Montes Alvis, José Manuel. IETSI, EsSalud
- Goicochea Lugo, Sergio André. IETSI, EsSalud
- Chávez Rimache, Lesly. IETSI, EsSalud
- Delgado Flores, Carolina Jaqueline. IETSI, EsSalud
- Becerra Chauca, Naysha. IETSI, EsSalud
- García Gomero, David Santiago. IETSI, EsSalud
- Nieto Gutiérrez, Wendy Carolina. IETSI, EsSalud
- Dolores Maldonado, Gandy. IETSI, EsSalud
- Quispe Juli, Cender Udai. IETSI, EsSalud
- Carrera Acosta, Lourdes del Rocío. IETSI, EsSalud
Revisor Clínico
Dr. Jorge Huaringa Marcelo, Médico Internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Magister en
Ciencias en Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Docente
de la Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur.
Revisores Metodológicos
Dr. Álvaro Renzo Taype Rondán, Médico Epidemiólogo. Magister en Ciencias en Investigación
Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Investigador de la Universidad
San Ignacio de Loyola, Lima, Perú.
Dr. Ludovic Reveiz Herault, Médico Epidemiólogo. Asesor en Evidencia para la Salud Pública.
Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud (EIH). Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Exclusión de responsabilidad
El presente documento es una adaptación rápida parcial del documento “Guía para el cuidado
de pacientes adultos críticos con COVID-19 en las Américas. Versión 3, mayo 2021” elaborada
por la Organización Panamericana de la Salud. Esta adaptación rápida no ha sido revisada o
aprobada por la Organización Panamericana de la Salud.
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Agradecimientos
Queremos agradecer a Ana Lida Brañez-Condorena (Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Lima, Perú) por su contribución en la clasificación, evaluación de riesgo
de sesgo, y extracción de datos de los ECA de la pregunta sobre el uso de ivermectina.
Financiamiento
Este documento ha sido financiado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación (IETSI), EsSalud, Perú.
Citación
Este documento debe ser citado como: “Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e
Investigación. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de COVID-19: Guía en Versión Extensa.
Versión 1, mayo 2021. Lima: EsSalud; 2021”
Datos de contacto
Lourdes del Rocío Carrera Acosta
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (+511) 265 6000, anexo 1953
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Tabla de contenido
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Pregunta 10: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoides como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 45
Pregunta 11: En personas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 56
Pregunta 12: En personas con COVID-19, ¿se debería usar ivermectina como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 62
Pregunta 13: En personas con COVID-19, ¿se debería usar hidroxicloroquina o cloroquina
como tratamiento de esta enfermedad? ................................................................................ 72
Pregunta 14: En personas con COVID-19, ¿se debería usar azitromicina como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 77
Pregunta 15: En personas con COVID-19, ¿se debería usar colchicina como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 82
Pregunta 16: En personas con COVID-19, ¿se debería usar remdesivir como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 88
Pregunta 17: En personas con COVID-19, ¿se debería usar plasma convaleciente como
tratamiento de esta enfermedad? .......................................................................................... 93
Pregunta 18: En personas con COVID-19, ¿se debería usar acetilcisteína como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................... 98
Pregunta 19: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoide inhalado como
tratamiento de esta enfermedad? ........................................................................................ 103
Pregunta 20: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antiagregantes plaquetarios como
tratamiento de esta enfermedad? ........................................................................................ 108
Pregunta 21: En personas con COVID-19, ¿se debería usar estatinas como tratamiento de esta
enfermedad? ......................................................................................................................... 114
Pregunta 22: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina C como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................. 119
Pregunta 23: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina D como tratamiento de
esta enfermedad? ................................................................................................................. 126
VI. Selección de recomendaciones trazadoras para evaluar la adherencia a la GPC ......... 132
VII. Plan de actualización de la Guía de Práctica Clínica...................................................... 134
VIII. Referencias .................................................................................................................... 134
IX. Material suplementario................................................................................................. 139
Material suplementario 1: Oxigenoterapia con Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) ............. 139
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3. Oxigenoterapia
3.1 En personas con COVID-19 e hipoxemia evidenciada (SatO2 ≤
93%) o insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (SatO2 < 90%),
recomendamos iniciar oxigenoterapia convencional† para Recomendación Moderada
mantener una saturación de oxígeno (SatO 2) meta entre 94- fuerte a favor (⊕⊕⊕⊝)
96%.
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†
Oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple,
mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o
mascarilla con reservorio
3.2 En personas con COVID-19 e IRA persistente a pesar de
oxigenoterapia convencional†, sugerimos usar cánula nasal
de alto flujo (CNAF) o ventilación mecánica no invasiva
(VMNI), según disponibilidad, para mantener una saturación
de oxígeno (SatO2) meta entre 94-96%. Recomendación Muy baja
condicional a favor (⊕⊝⊝⊝)
†
SatO2 ≤ 93% o FR ≥ 26-30 o PaFiO2 ≤ 201-300 con FiO2 ≥ 40%
con oxigenoterapia convencional: cánula nasal simple,
mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o
mascarilla con reservorio
3.3 Los sistemas de alto flujo artesanales (Snorkel H.O.P.E.,
CPAP-Coni, Wayrachi) no han sido evaluados dentro de
estudios clínicos. Sin embargo, podrían ser la única BPC
alternativa disponible ante la escasez de ventilación
mecánica o sistemas de alto flujo convencionales.
3.4 En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con
CNAF o VMNI, mantener una estrecha monitorización de la
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de
BPC
oxígeno (SatO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y el
trabajo respiratorio; con la finalidad de evaluar la respuesta
al tratamiento.
3.5 En personas con COVID-19 en soporte oxigenatorio con
CNAF o VMNI, en caso de no respuesta, debe considerarse
realizar una intubación endotraqueal temprana y conexión a
ventilación mecánica invasiva en condiciones controladas
según disponibilidad y prioridad cuando se presente uno o
más de los siguientes hallazgos:
• Inestabilidad hemodinámica
• Shock BPC
• Requerimiento de vasopresores
• PaO2/FiO2 < 100-150
• PaCO2 > 40 mmHg
• Aumento del trabajo respiratorio con respiración
paradojal
• Taquipnea persistente ≥ 30 respiraciones por minuto
4. Ventilación Mecánica Invasiva
4.1 En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva
y con SDRA, recomendamos usar un volumen corriente (VC)
bajo (4-8 mL/kg de peso corporal predicho) en lugar de un Recomendación Moderada
volumen más alto (> 8 mL/kg), iniciando con 6 mL/kg de peso fuerte a favor (⊕⊕⊕⊝)
corporal predicho e idealmente mantener una meta de
presión meseta (Pmes) o plateau ≤ 30 cm de H2O.
4.2 En personas con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva
y con SDRA, sugerimos usar una estrategia de titulación
Recomendación Baja
individualizada de la presión positiva al final de la espiración
condicional a favor (⊕⊕⊝⊝)
(PEEP) de acuerdo con la condición de la mecánica
respiratoria del paciente.
4.3 En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica
invasiva y con SDRA, tratar de mantener una driving pressure
BPC
(DP) ≤ 15 cm de H2O (diferencia entre presión meseta y PEEP
total).
5. Pronación
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Índice ROX
𝐒𝐚𝐭𝐎𝟐 : Saturación de oxígeno
(SatO2 /FiO2 )
𝑅𝑂𝑋 = FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FR FR: Frecuencia respiratoria
Conducta 2 horas 6 horas 12 horas
Indicación de IOT/VMI < 2.85 < 3.47 < 3.85
Mejorar soporte y control
2.85 - 4.87 3.47 - 4.87 3.85 - 4.87
cada 1-2 horas
Continuar monitoreo y
≥ 4. 88 ≥ 4. 88 ≥ 4. 88
valorar destete
Adaptado de: Roca O, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients
with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. Journal of critical care.
2016;35:200-5.
Escala HACOR
Variable Categoría Puntaje
Frecuencia cardiaca ≥ 120 0
(latidos/minuto) < 120 +1
≥ 7.35 0
7.30 – 7.34 +2
pH
7.25 – 7.29 +3
< 7.25 +4
15 0
13 – 14 +2
Escala de Glasgow
11 – 12 +3
≤ 10 +4
233 0
212 – 232 +2
191 – 211 +3
SatO2/FiO2
170 – 190 +4
147 – 169 +5
≤ 148 +6
≤ 30 0
31 – 35 +1
Frecuencia respiratoria
36 – 40 +2
(respiraciones/minuto)
41 – 45 +3
≥ 46 +4
Adaptado de: Duan J, et al. Assessment of heart rate, acidosis,
consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict
noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive
Care Medicine. 2017;43(2):192-9.
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III. Generalidades
Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y
Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de
EsSalud.
• Ámbito asistencial:
o El presente documento es de aplicación en el ámbito nacional, en todas las
IPRESS de EsSalud.
IV. Métodos
a. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía de Práctica Clínica
La Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI, EsSalud,
conformó el Grupo Elaborador de la GPC (GEG) mediante invitaciones convocando a
metodólogos con experiencia en la metodología de elaboración de GPC y especialistas clínicos
con experiencia en COVID-19.
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Dolores
IETSI, EsSalud Metodólogo
Maldonado, Gandy
Quispe Juli, Cender
IETSI, EsSalud Metodólogo
Udai
Carrera Acosta, Coordinadora del Planificación del
IETSI, EsSalud
Lourdes del Rocío Grupo Elaborador desarrollo de la GPC.
Todos los integrantes del GEG firmaron una declaración de conflictos de interés antes de iniciar
las reuniones en las que se formularon las recomendaciones:
• Todos los integrantes del GEG afirmaron no tener conflictos de interés con respecto a las
recomendaciones de la GPC. Asimismo, afirmaron no tener ningún tipo de relación
financiera o laboral ni haber recibido financiación alguna por cualquier actividad (en el
ámbito profesional, académico o científico) de alguna institución o empresa que pueda
tener conflictos de interés con respecto a las recomendaciones de la GPC; en los últimos 24
meses previos a la elaboración de la GPC.
Asimismo, los integrantes del equipo elaborador cedieron los derechos de autor de la presente
GPC a EsSalud.
Una vez elaborada la lista definitiva de preguntas clínicas, se formularon las preguntas en
formato PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para cada pregunta clínica,
teniendo en cuenta que cada pregunta clínica puede albergar una o más preguntas PICO, y que
cada pregunta PICO tuvo una población e intervención/exposición definidas.
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Dado que la GPC de OPS (1), es una guía desarrollada por una institución de reconocimiento
internacional, que basó sus recomendaciones en revisiones sistemáticas de la literatura
recientes, con metodología GRADE y que se encuentra en proceso continuo de actualización de
la evidencia (guía viva) , el GEG decidió realizar una adaptación rápida de la GPC de OPS (1) para
dar respuesta a las preguntas clínicas sobre el manejo de pacientes con COVID-19 crítico.
Así mismo, se tomó como referencia la revisión sistemática (RS) y los meta-análisis de la
Organización Panamericana de la Salud (Pan American Health Organization, PAHO): Ongoing
Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence. Rapid
Review (1) para dar respuesta a las preguntas clínicas sobre intervenciones farmacológicas. La
RS de PAHO (2) usó la plataforma Living OVerview of Evidence (L·OVE;
https://iloveevidence.com) para identificar los estudios incluidos en su revisión. (3) Esta
plataforma se actualiza continuamente mediante búsquedas provenientes de bases de datos,
registros de ensayos clínicos, servidores de preprints, sitios web y otras fuentes relevantes para
COVID-19. Los autores verificaron la plataforma de la PAHO por última vez el 6 de mayo del
2021.
Los términos de búsqueda y las bases de datos de L·OVE se describen en la pestaña de “Methods
and report” de su página web:
https://app.iloveevidence.com/loves/5e6fdb9669c00e4ac072701d
Para cada uno de los estudios primarios seleccionados, el GEG determinó si era
necesario realizar la evaluación de riesgo de sesgo. Esta evaluación fue por lo general
realizada cuando la RS seleccionada no realizó la evaluación de los estudios que incluyó,
o cuando la RS seleccionada realizó dicha evaluación pero ésta no fue de calidad o fue
hecha para varios desenlaces y esperablemente el resultado de la evaluación cambiaría
al enfocarnos en el desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de
sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores sería diferente para el desenlace
“dolor” que para el desenlace “muerte”).
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En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de certeza de la evidencia para todos
sus desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de certeza más bajo
alcanzado por alguno de estos desenlaces.
Para cada pregunta clínica planteada sobre el manejo de pacientes con COVID-19 crítico, se
realizó una adopción de las recomendaciones de la GPC de OPS (1), de acuerdo a los siguientes
pasos:
1. Se revisó si la GPC seleccionada emitió alguna recomendación al respecto
2. Se evaluó el proceso por el cual la GPC seleccionada llegó a la recomendación. Si la
recomendación no fue basada en evidencias, se decidió si eliminarla o mantenerla como
un punto de buena práctica clínica (BPC).
3. Se parafraseó el enunciado de la recomendación según el formato de GPC de EsSalud.
4. Cuando fue pertinente, se realizaron modificaciones al texto para contextualizar la
recomendación a nuestra realidad
5. En cuanto a la certeza de la evidencia:
a. Si la GPC a adoptar evaluó la certeza de la evidencia usando metodología
GRADE, se revisaron los criterios usados y se decidió si modificar dicha certeza
o no. Se decidió modificarla cuando se sospechó que la certeza previa no
correspondía a nuestro contexto o presentaba inconsistencias.
b. Si la GPC a adoptar no evaluó la certeza de la evidencia, se procedió a realizar
dicha evaluación
c. En cada pregunta PICO, luego de asignar el nivel de calidad para todos sus
desenlaces de interés, se le asignó a la pregunta PICO el nivel de calidad más
bajo alcanzado por alguno de estos desenlaces.
6. En base a la metodología GRADE, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la
fuerza (fuerte o condicional) de cada recomendación.
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Teniendo todo esto en cuenta, se estableció la dirección (a favor o en contra) y la fuerza (fuerte
o condicional) de cada recomendación (10).
Para las preguntas que, en opinión del GEG, no pudieron ser contestadas con la evidencia actual
(debido a que la pregunta no podía responderse en base a evidencias, a que el contexto local
para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no sería útil, o a otros motivos),
no se formularon recomendaciones sino puntos de BPC.
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Nombre Institución
Yu Tang Morales, Jorge Luis Gerente Central de Operaciones
Quispilloclla Távara, Héctor Manuel Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas
Gerencia Central de Prestaciones de Salud - Sub Gerencia
Blas Aedo, Margot
de Prestaciones Especializadas, EsSalud
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Revisión externa
La revisión externa se llevó a cabo convocando a los siguientes expertos:
Revisor Clínico
• Dr. Jorge Huaringa Marcelo, Médico Internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Magister en Ciencias en Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur.
Revisores Metodológicos
• Dr. Álvaro Renzo Taype Rondán, Médico Epidemiólogo. Magister en Ciencias en
Investigación Epidemiológica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Investigador
de la Universidad San Ignacio de Loyola, Lima, Perú.
• Dr. Ludovic Reveiz Herault, Médico Epidemiólogo. Asesor en Evidencia para la Salud Pública.
Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud (EIH). Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Clasificación OMS
• Clasificación NICE (Reino Unido)
Personas con sospecha o • Clasificación NIH (Estados Unidos) • Riesgo de progresión
1
diagnóstico de COVID-19 • Clasificación CDC (Estados Unidos) • Resultados de validación
• Clasificación IDSA (Estados Unidos)
• Clasificación NC19CET (Australia)
Recomendaciones y contextualización:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la GPC de OPS
(1) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación para esta pregunta
clínica.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta 2: En personas con COVID-19, ¿son de utilidad las escalas de riesgo de mortalidad
y/o empeoramiento para el tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• ISARIC4C (Reino Unido)
• Early Warning Score (NEWS) • Riesgo de progresión
2 Personas con COVID-19
(Reino Unido) • Resultados de validación
• CALL Score (China)
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Recomendaciones y contextualización:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la GPC de OPS
(1) no aportó con evidencia que permita formular una recomendación para esta pregunta
clínica.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
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• Mortalidad
• Oxigenoterapia convencional
• Necesidad de VM
3 Personas con COVID-19 • CNAF
• Infección sintomática
• VMNI
• Eventos adversos
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
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Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
4 Personas con COVID-19 • Ventilación mecánica invasiva
• Infección sintomática
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• Eventos adversos
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta 5: En personas con COVID-19, ¿cuándo se debería usar la posición decúbito prono?
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
5 Personas con COVID-19 • Decúbito prono / decúbito supino
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de las recomendaciones.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
6 Personas con COVID-19 • Rehabilitación respiratoria
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de la recomendación.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
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Puntos de BPC:
Pregunta 7: En personas con COVID-19, ¿se debería usar una estrategia conservadora de
administración de líquidos en comparación con una estrategia liberal?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Estrategia conservadora / • Necesidad de VM
6 Personas con COVID-19
estrategia liberal • Infección sintomática
• Eventos adversos
Recomendaciones y contextualización:
El GEG consideró relevante adaptar las recomendaciones de la GPC de OPS (1) que respondieron
a esta pregunta clínica, para lo cual se parafraseó el enunciado según el formato de EsSalud.
Además, debido a lo reciente de la búsqueda sistemática realizada por la GPC de OPS (1), el GEG
decidió no actualizarla, siendo poco probable que existan más estudios recientes. Así mismo, el
GEG decidió mantener la fuerza, dirección y la certeza de la evidencia de la recomendación.
Pregunta 8: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antibioticoterapia como tratamiento
de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
8 Personas con COVID-19 • Antibioticoterapia / placebo
• Necesidad de VM
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• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Para esta pregunta, se decidió emitir un punto de buena práctica clínica dado que la RS de la
Organización Panamericana de la Salud (Pan American Health Organization, PAHO) (12) no
aportó con evidencia que permita formular una recomendación.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta 9: En personas con COVID-19, ¿se debería usar anticoagulantes a dosis terapéuticas
en comparación con dosis profilácticas como tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Anticoagulantes a dosis
• Necesidad de VM
9 Personas con COVID-19 terapéutica / anticoagulantes a
• Infección sintomática
dosis profiláctica
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
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actualización (12). Para esta pregunta clínica, la RS de PAHO realizó la búsqueda hasta el 6 de
mayo de 2021, producto de ello, incluyó 3 ECA.
Anticoagulant
Número Anticoagulant Efecto
Desenlaces es en dosis Diferencia
y Tipo de es en dosis relativo Certeza Importancia
(outcomes) terapéutica / (IC 95%)
estudios profiláctica (IC 95%)
intermedia
RR: 1.04
6 más por 1000 ⨁⨁⨁◯
Mortalidad 3 ECA1 166 por 1000 160 por 1000 (IC 95% 10 menos MODERADAa CRÍTICO
(0.94 a 1.17)
a 27 más)
Eventos
tromboembólicos
venosos RR: 0.93
5 menos por 1000 ⨁⨁◯◯
1 ECA2 65 por 1000 70 por 1000 (IC 95% 43 menos BAJAb CRÍTICO
[dosis intermedia: (0.38 a 2.26)
a 88 más)
1 mg/kg cada 24
horas]
Eventos
tromboembólicos
29 menos por 1000
venosos
1 ECA3 41 por 1000 70 por 1000
RR: 0.58
(IC 95% 44 menos
⨁⨁◯◯ CRÍTICO
[dosis terapéutica: (0.37 a 0.91) BAJAb
a 6 menos)
1 mg/kg cada 12
horas]
Explicaciones:
a. Se disminuyó un nivel de evidencia por imprecisión, dado que los extremos del intervalo de confianza cruzan los umbrales de
decisión para considerar la intervención como beneficiosa o perjudicial
b. Se disminuyó dos niveles de evidencia por imprecisión, dado el bajo número de pacientes estudiados
Referencias
1. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid Review, 25 March 2021
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52719/PAHOIMSEIHCOVID-19210007_eng.pdf?sequence=33&isAllowed=y
2. INSPIRATION Investigators. Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events,
Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients With COVID-19 Admitted to the Intensive Care
Unit: The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online March 18, 2021. doi:10.1001/jama.2021.4152
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829
3. Zarychanski R. Therapeutic Anticoagulation in Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary Report. medRxiv.
2021:2021.03.10.21252749.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.10.21252749v1
Presentación:
40
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 9: En personas con COVID-19, ¿se debería usar anticoagulantes a dosis terapéuticas en
comparación con dosis profilácticas como tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: anticoagulantes a dosis terapéuticas
comparador: Control: anticoagulantes a dosis profilácticas
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que el uso de
○ Pequeño Número y enoxaparina a dosis intermedia (1
○ Moderado Desenlaces Efecto relativo Diferencia mg/kg cada 24 horas) o dosis
Tipo de
○ Grande (outcomes) (IC 95%) (IC 95%) terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas)
estudios
○ Varía probablemente no reducen la
○ Se desconoce 6 más por 1000 mortalidad en comparación con
RR: 1.04 enoxaparina a dosis profilácticas (40
Mortalidad 3 ECA1 (IC 95% 10
(0.94 a 1.17) mg cada 24 horas), pero podrían
menos a 27 más)
disminuir eventos tromboembólicos
Eventos venosos. Por lo tanto, el GEG
tromboembólico considero que los beneficios de la
5 menos por administración de enoxaparina a
s venosos
2
RR: 0.93 1000 dosis profilácticas son triviales.
[dosis 1 ECA
(0.38 a 2.26) (IC 95% 43
intermedia: 1
menos a 88 más)
mg/kg cada 24
horas]
Eventos
tromboembólico 29 menos por
s venosos 1000
RR: 0.58
[dosis 1 ECA3 (IC 95% 44
(0.37 a 0.91)
terapéutica: 1 menos a 6
mg/kg cada 12 menos)
horas]
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Si bien la evidencia presentada
● Moderado reporta que el uso de enoxaparina a
Número
○ Pequeño Desenlaces Efecto relativo Diferencia dosis intermedia (1 mg/kg cada 24
y Tipo de
○ Trivial (outcomes) (IC 95%) (IC 95%) horas) o dosis terapéutica (1 mg/kg
○ Varía estudios cada 12 horas no incrementa de
○ Se desconoce forma significativa la frecuencia de
8 más por 1000
2,3
RR: 1.43 sangrado mayor, el GEG consideró
Sangrado mayor 2 ECA (IC 95% 5 menos
(0.76 a 2.71) en base a evidencia indirecta que el
a 32 más) uso de dosis intermedia o
terapéutica podrían aumentar el
riesgo de sangrado mayor en
comparación con dosis profilácticas.
Por lo tanto, el GEG considero que
los daños de la administración de
enoxaparina a dosis intermedia o
terapéutica son moderados.
41
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Para la certeza de la evidencia en
● Baja general, el GEG consideró la certeza
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Moderada más baja de los desenlaces críticos.
○ Alta ⨁⨁⨁◯ Por ello, la certeza general fue baja.
○ No se evaluaron Mortalidad CRÍTICO
MODERADA
estudios
Eventos tromboembólicos
venosos ⨁⨁◯◯
CRÍTICO
[dosis intermedia: 1 mg/kg BAJA
cada 24 horas]
Eventos tromboembólicos
venosos ⨁⨁◯◯
CRÍTICO
[dosis terapéutica: 1 mg/kg BAJA
cada 12 horas]
⨁⨁◯◯
Sangrado mayor CRÍTICO
BAJA
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
42
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que si se
● Probablemente administra enoxaparina a dosis
reduce la equidad intermedias o terapéuticas como
○ Probablemente no tratamiento para los pacientes
tenga impacto hospitalizados por COVID-19,
○ Probablemente probablemente la equidad se
incremente la reduciría, debido a que limitaría la
equidad disponibilidad de la enoxaparina
○ Incrementa la como tratamiento en otros
equidad escenarios en donde estén indicados
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
Luego de conocer la evidencia sobre los beneficios y daños, ¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la
○ Varía intervención, la mayoría del personal
○ Se desconoce de salud probablemente no
considere aceptable el uso
enoxaparina a dosis intermedia o
terapéutica.
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de
la intervención y potencial
incremento en la frecuencia de
sangrado mayor, probablemente la
mayoría de los pacientes no
considere aceptable recibir
enoxaparina a dosis intermedia o
terapéutica.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con los siguientes Disponibilidad de fármacos: El GEG
○ Probablemente no fármacos: consideró que la enoxaparina en
● Probablemente sí dosis de 40 mg, 60 mg y 80 mg se
○ Sí o Enoxaparina 40 mg o 100mg/ml x 0.4ml (jeringa graduada) encuentra disponible en el Seguro
○ Varía o Enoxaparina 60 mg o 100mg/ml x 0.6ml (jeringa graduada) Social de Salud de Perú, EsSalud. Por
○ Se desconoce o Enoxaparina 80 mg o 100mg/ml x 0.8ml (jeringa graduada) lo que el GEG consideró que
probablemente si es factible
implementar cualquier esquema de
tratamiento.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderado Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
43
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JUICIOS
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
FINAL: SI LA Recomendación
Recomendación Recomendación
PREGUNTA ES Recomendación Recomendación condicional a
condicional a fuerte a favor No emitir
SOBRE USAR LA fuerte a favor condicional a favor de la
favor de la de la recomendación
INTERVENCIÓN “A” del control favor del control intervención o
intervención intervención
O LA INTERVENCIÓN del control
“B” (CONTROL)
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
44
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Pregunta 10: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoides como tratamiento de
esta enfermedad?
45
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Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
Personas con COVID-19 y
• Necesidad de VM
10.1 con necesidad de soporte • Corticoides / placebo
• Infección sintomática
oxigenatorio
• Eventos adversos
• Mortalidad
Personas con COVID-19 y
• Necesidad de VM
10.2 sin necesidad de soporte • Corticoides / placebo
• Infección sintomática
oxigenatorio
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Número y
Tipo de Efecto
Desenlaces Tratamiento Diferencia
estudios Corticoides relativo Certeza Importancia
(outcomes) estándar (IC 95%)
(nº de (IC 95%)
participantes)
Mortalidad
(subgrupo 71 menos por 1000
con 3 ECA (1417)
423/888 224/529 RR: 0.85
(de 133 menos a 0 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(47.6%) (42.3%) (0.72 a 1.00) MODERADA b
ventilación menos)
mecánica)
Mortalidad
(subgrupo
sin 2 ECA (5617)
859/3741 403/1876 RR: 0.95 11 menos por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
(23%) (21%) (0.86 a 1.06) (de 32 menos a 14 más) MODERADA b
ventilación
mecánica)
Mortalidad
(subgrupo
145/1076 90/531 RR: 1.28 38 más por 1000 ⨁⨁⨁◯
que no 2 ECA (1607) MODERADA c CRÍTICO
(13.5%) (16.9%) (1.00 a 1.62) (de 0 menos a 84 más)
requirieron
oxigeno)
Ventilación
mecánica 6 ECA (5942)
172 por 150 por RR: 0.87 22 menos por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
1000 1000 (0.72 a 1.05) (de 8 menos a 9 menos) MODERADA d
(28 días)
46
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Resolución
o mejora 164 más por 1000
de los 5 ECA (646)
606 por 770 por RR: 1.27
(de 12 menos a 394 ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
1000 1000 (0.98 a 1.65) MODERADA e
síntomas a menos)
los 28 días
Reacciones
adversas 102 por 91 por RR: 0.89 11 menos por 1000 ⨁⨁◯◯
6 ECA (833) BAJAf IMPORTANTE
graves 1000 1000 (0.68 a 1.17) (de 33 menos a 17 más)
(28 días)
PICO 10.1: corticoides en personas con COVID-19 y con necesidad de soporte oxigenatorio
Presentación:
47
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Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el uso de
● Pequeño Número y Efecto corticoides en pacientes con
○ Moderado Desenlaces Diferencia enfermedad de COVID-19 que
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) requieren oxígeno no redujo
estudios (IC 95%)
○ Varía significativamente la mortalidad
○ Se desconoce Mortalidad con y sin ventilación mecánica, así
71 menos por 1000 como también la ventilación
(subgrupo con 3 ECA RR: 0.85
(de 133 menos a 0 mecánica y la resolución o mejora
ventilación (1417) (0.72–1.00)
menos) de los síntomas a los 28 días. Y
mecánica)
consideró un beneficio trivial.
22 menos por 1000
Necesidad de 6 ECA RR: 0.87
(de 8 menos a 9
VM (28 días) (5942) (0.72 a 1.05)
menos)
Resolución o
164 más por 1000
mejora de los 5 ECA RR: 1.27
(de 12 menos a 394
síntomas a los (646) (0.98 a 1.65)
menos)
28 días
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que los
○ Moderado corticoides pueden no aumentar
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia significativamente el riesgo de
Tipo de relativo
○ Trivial (outcome) (IC 95%) eventos adversos graves, por el
○ Varía estudios (IC 95%) cual se considera que el daño sería
○ Se desconoce pequeño en lo pacientes graves a
Reacciones
11 menos por 1000 críticos en pacientes que requieren
adversas 6 ECA RR: 0.89 soporte oxigenatorio
(de 33 menos a 17
graves (833) (0.68 a 1.17)
más)
(28 días)
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Para la certeza de la evidencia en
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia general, el GEG consideró la
○ Moderada certeza más baja de los desenlaces
○ Alta críticos. Por ello, la certeza general
○ No se evaluaron Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO fue baja
estudios (28 días) MODERADA
48
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49
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio grande
de la intervención, probablemente
la mayoría de los pacientes
probablemente sí consideren
aceptable recibir corticoides como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que es factible su
○ Probablemente no implementación para el subgrupo
● Probablemente sí de pacientes con COVD severo a
○ Sí crítico y con necesidad de
○ Varía ventilación mecánica o soporte de
○ Se desconoce oxígeno.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
50
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: el uso de corticoides en
pacientes con COVID-19 severo a
crítico con necesidad de ventilación
mecánica tendría grandes
beneficios a comparación de los
daños. Por ello se decidió emitir una
recomendación en favor del uso de
corticoides.
En personas con COVID-19 crítico y con necesidad de
ventilación mecánica, recomendamos administrar
Fuerza: si bien la certeza de la
corticoides.
evidencia fue baja, el uso de
Recomendación fuerte a favor
corticoides en pacientes con
Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
COVID-19 y necesidad de
ventilación mecánica
probablemente reduce la
mortalidad, implica costos
pequeños y factible de
implementar. En base a ello, se
decidió emitir una recomendación
fuerte.
Dirección: El uso de corticoides en
pacientes con COVID-19 severo
tendría probablemente más
beneficios a comparación de los
daños. Por ello se decidió emitir una
recomendación en favor del uso de
En personas con COVID-19 severo, sugerimos administrar
corticoides.
corticoides.
Recomendación condicional a favor
Fuerza: Debido a que la certeza de
Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
la evidencia fue baja y existe
incertidumbre respecto a los
beneficios del uso de corticoides en
pacientes con COVID-19 severo. Por
ello, se decidió que la fuerza de la
recomendación sea condicional.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
51
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
decidió indicar esta dosis de uso, así • En caso no se disponga de dexametasona, considerar
como se recomienda en guías como regímenes alternativos:
internacionales (11, 20). Sin o Prednisona 40 mg vía oral, 1 vez al día hasta por 10
embargo, es posible que en ciertas días
circunstancia no se encuentre o Metilprednisolona 32 mg vía EV (8 mg cada 6 horas o
disponible la dexametasona, por lo 16 mg cada 12 horas), hasta por 10 días
que se tomó en cuenta las o Hidrocortisona 50 mg vía EV, cada 6 horas hasta por
consideraciones adicionales del 10 días
Instituto Nacional de Salud de los
Estados Unidos (11), donde se
especifica regímenes alternativos
con prednisona, metilprednisolona,
e hidrocortisona.
PICO 10.2: corticoides en personas con COVID-19 y sin necesidad de soporte oxigenatorio
Presentación:
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial Según la evidencia mostrada, el GEG
○ Pequeño consideró que probablemente el grupo
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia de pacientes con enfermedad COVID-19
Tipo de relativo
○ Grande (outcomes) (IC 95%) grave a crítica que no requiere soporte
○ Varía estudios (IC 95%) oxigenatorio y recibió corticoides, no
○ Se desconoce exista diferencias para la reducción de
Mortalidad
11 menos por 1000 la mortalidad en comparación de no
(subgrupo sin 2 ECA RR: 0.95
(de 32 menos a 14 haberlo recibido.
ventilación (5617) (0.86 a 1.06)
más)
mecánica) Por otro lado, el panel refiere que
probablemente usar corticoides
Mortalidad reduzca la necesidad de ventilación
38 más por 1000
(subgrupo sin 2 ECA RR: 1.28 mecánica invasiva en pacientes con
(de 0 menos a 84
requerimiento (1607) (1.00 a 1.62) enfermedad COVID-19 grave a crítica
más)
de oxígeno) (31). Asimismo, se consideró que los
corticoides podrían mejorar la
resolución del tiempo de síntomas en
52
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Grande El GEG consideró que el uso de
○ Moderado corticoides en pacientes que no
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia requieren oxígeno ni ventilación
Tipo de relativo
○ Trivial (outcome) (IC 95%) mecánica sí podría implicar daños
○ Varía estudios (IC 95%) grandes (29) tales como una mayor
○ Se desconoce mortalidad.
Reacciones
11 menos por 1000
adversas 6 ECA RR: 0.89
(de 33 menos a 17
graves (833) (0.68 a 1.17)
más)
(28 días)
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja El GEG consideró que, entre los
● Baja desenlaces críticos, la certeza de la
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Moderada evidencia fue calificada como baja.
○ Alta
○ No se evaluaron Mortalidad ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
estudios (28 días) MODERADA
53
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Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos El GEG consideró que, al ser un
○ Costos moderados medicamento de amplia oferta por
● Costos y ahorros mucho tiempo, su implementación no
insignificantes acarrea costos significativos. Además,
○ Ahorros se consideró que los costos no serían
moderados justificables.
○ Ahorros extensos
○ Varía
○ Se desconoce
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que el uso masivo de
● Probablemente corticoides reduciría la equidad al
reduce la equidad causar desabastecimiento y
○ Probablemente no potencialmente limitar su
tenga impacto disponibilidad en otras patologías
○ Probablemente
incremente la
equidad
○ Incrementa la
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de conocer
○ Probablemente sí la evidencia sobre los beneficios y daños
○ Sí de la intervención, la mayoría del
○ Varía personal de salud probablemente no
○ Se desconoce considere aceptable el uso de
corticoides en pacientes con COVID-19
y sin necesidad de soporte oxigenatorio
Pacientes:
El GEG consideró que luego de informar
sobre el beneficio trivial y potenciales
daños grandes de la intervención,
probablemente la mayoría de los
pacientes no consideren aceptable
recibir corticoides como tratamiento
para el COVID-19
Factibilidad:
54
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: El uso de corticoides en
pacientes con COVID-19 sin
En personas con COVID-19 y sin necesidad de soporte
necesidad de oxígeno ocasionaría
oxigenatorio, recomendamos no administrar corticoides.
grandes daños a comparación de
Recomendación fuerte en contra
los beneficios. Por ello se decidió
Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
emitir una recomendación en
contra del uso de corticoides.
55
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
Pregunta 11: En personas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
11 Personas con COVID-19 • Tocilizumab / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Atención
Número
Desenlaces estándar Efecto relativo Diferencia
y Tipo de Tocilizumab Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%) (IC 95%)
estudios
placebo
56
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Necesidad de
29 menos por 1000
ventilación
8 ECA1
173 por 144 por RR: 0.83
(IC95%: 40 menos a 19 ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
mecánica invasiva 1000 1000 (0.77 a 0.89) ALTA
menos)
- día 28
Daños:
Atención
Número
Desenlaces estándar Efecto relativo Diferencia
y Tipo de Tocilizumab Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%) (IC 95%)
estudios
placebo
Referencias:
1. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid Review, 25 March 2021
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52719/PAHOIMSEIHCOVID-19210007_eng.pdf?sequence=33&isAllowed=y
Presentación:
Pregunta 11: En personas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: tocilizumab
comparador: Control: no tocilizumab
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Resolución o mejoría de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
57
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el tocilizumab
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia no tiene un efecto significativo
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) respecto al riesgo de mortalidad y la
estudios (IC95%)
○ Grande mejora del tiempo de resolución de
○ Varía 18 menos por síntomas; por otro lado,
○ Se desconoce Mortalidad por probablemente el efecto de la
RR: 0.89 1000
todas las 8 ECA intervención respecto a la necesidad
(0.77 a 1.03) (IC95%: 37 menos
causas – día 28 de ventilación mecánica invasiva es
a 5 más)
pequeño.
Necesidad de
29 menos por
ventilación
RR: 0.83 1000
mecánica 8 ECA
(0.77 a 0.89) (IC95%: 40 menos
invasiva - día
a 19 menos)
28
Resolución o
61 más por 1000
mejoría de los RR: 1.10
4 ECA (IC95%: 6 menos
síntomas - día (0.99 a 1.22)
a 133 más)
28
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que los efectos
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia adversos severos fueron similares en
Tipo de relativo
○ Pequeño (outcomes) (IC 95%) pacientes enfermos de COVID-19 que
estudios (IC95%)
○ Trivial reciben tocilizumab comparado con
○ Varía Efectos 11 menos por aquellos que reciben cuidados usuales
● Se desconoce RR: 0.89 o placebo. Sin embargo, debido a que
adversos 8 ECA 1000 (IC95%: 25
(0.75 a 1.07) en el contexto peruano las
severos menos a 7 más)
sobreinfecciones bacterianas son
frecuentes, el GEG considera que, en
base a la evidencia disponible, se
desconocen los daños de la
intervención.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
Desenlaces
● Baja Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
(outcomes)
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta de la evidencia general sea baja.
○ No se evaluaron Mortalidad por todas ⨁⨁⨁◯
MODERADA CRÍTICO
estudios las causas - día 28
Necesidad de
ventilación mecánica ⨁⨁⨁⨁ CRÍTICO
invasiva - día 28 ALTA
Resolución o mejoría
de los síntomas - día
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
28 BAJA
58
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Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que brindar el
○ Costos moderados tratamiento con tocilizumab elevaría
○ Intervención y ESQUEMA 1: 600 mg (si peso> 65 y ≤90 kg) una sola dosis. los costos para el sistema de salud en
comparador cuestan - Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 80mg/4mL INY oscila comparación con la atención
similar entre S/ 601 a S/ 1 397, para una persona de 80kg se necesitarían dos estándar.
○ Ahorros INY: S/ 1 202 a S/ 2 794.
moderados - Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 200mg/10mL INY oscila
○ Ahorros extensos entre S/ 1 349 a S/ 3 493, para una persona de 80kg este INY
○ Varía alcanzaría para 3 personas.
○ Se desconoce
ESQUEMA 2: 600 mg (si peso> 65 y ≤90 kg) dos dosis.
- Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 80mg/4mL INY oscila
entre S/ 601 a S/ 1 397, para una persona de 80kg se necesitarían
cuatro INY: S/ 2 404 a S/ 5 588.
- Costo aproximado de tocilizumab (Actemra) 200mg/10mL INY oscila
entre S/ 1 349 a S/ 3 493, para una persona de 80kg este INY
alcanzaría para 1 persona + 1 dosis.
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que de preferir la
● Probablemente intervención en lugar del comparador
reduce la equidad probablemente se reduciría la
○ Probablemente no equidad, principalmente por las
tenga impacto barreras de acceso al producto
○ Probablemente farmacéutico existentes, en términos
incremente la geográficos y económicos.
equidad
○ Incrementa la
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
59
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JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
60
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Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: El GEG consideró que,
del balance de los efectos de
beneficio y daño observados, este
se muestra a favor de la
intervención principalmente en
aquellos pacientes con COVID-19
severo con necesidad de oxígeno
suplementario, y con evidencia de
inflamación sistémica (proteína C
reactiva ≥ 75mg/L); o que estén
dentro de las 48 horas posteriores
al inicio de la administración de
oxígeno nasal de alto flujo, presión
positiva continua en las vías
respiratorias, ventilación no
invasiva o ventilación mecánica
invasiva. Por este motivo, se optó
por emitir una recomendación a En personas con COVID-19 severo a crítico y con evidencia de
favor. inflamación sistémica (proteína C reactiva ≥ 75mg/L),
sugerimos considerar administrar tocilizumab (8 mg/kg) en
Fuerza: El GEG consideró que la combinación con corticoides.
implementación de la intervención Recomendación condicional a favor
generaría costos elevados en el Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
sistema de salud, y dada la
demanda del producto
farmacéutico y las limitaciones de
su suministro, su factibilidad podría
variar. Además, el GEG consideró
necesaria la valoración previa de la
clínica del paciente y sus
comorbilidades, pues podría haber
una contraindicación de uso del
tocilizumab en aquellos con
infecciones bacterianas, micóticas o
micobacterianas. Por lo que,
sumado a las características
específicas de la población en la
cual se administraría la
intervención, se decidió emitir una
recomendación condicional.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
61
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Pregunta 12: En personas con COVID-19, ¿se debería usar ivermectina como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
• Días de hospitalización
Personas con COVID-19 • Ivermectina / cuidado usual con o
12 • Negativización del PCR
hospitalizadas sin placebo
(aclaramiento viral)
• Cualquier evento adverso
• Eventos adversos severos
Búsqueda de RS:
62
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En base a lo anterior, se decidió seleccionar solo aquellos ECA que hayan brindado ivermectina
como brazo de intervención y cuyo comparador sea el cuidado usual que no incluya terapias sin
eficacia comprobada para el tratamiento de COVID-19 (hidroxicloroquina, azitromicina,
doxiciclina, vitamina D, vitamina C, vitamina B, iotacarragenina) con o sin placebo. Finalmente,
se incluyeron 05 ECA (34-38) como cuerpo de evidencia que cumplieron estos criterios de
inclusión.
Beneficios:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
63
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Daños:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgos; RIC: Rango intercuartílico; PCR: Reacción de cadena
de polimerasa.
64
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Presentación:
Pregunta 12. En personas con COVID-19 hospitalizadas, ¿Se debería brindar ivermectina para el
tratamiento de COVID-19?
Población: Pacientes con COVID-19 hospitalizados
Intervención y Intervención: ivermectina
comparador: Control: cuidado usual con o sin placebo
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica
• Días de hospitalización
Desenlaces principales:
• Negativización del PCR (aclaramiento viral)
• Cualquier evento adverso
• Eventos adversos severos
Escenario: EsSalud – Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Inciertos El GEG consideró que los estudios no
Número y
○ Pequeño Desenlaces tuvieron la potencia estadística
Tipo de Efectos
○ Moderado (outcomes) adecuada para evaluar los efectos en
○ Grande estudios mortalidad o necesidad de ventilación
○ Varía mecánica. Sin embargo, los casos
Ravikirti et al. (n=115) reportó 0
○ Se desconoce reportados de estos dos desenlaces
(0%) vs 4 (7%) fallecimientos en el parecen ser similares entre quienes
grupo de ivermectina (n=55) y utilizaron ivermectina y quienes
placebo (n=57), respectivamente, usaron placebo.
probablemente a 30 días de
seguimiento. No proporcionan En contraste, los dos ECA que
medida de efecto ni valor p. evaluaron el efecto en días de
Mortalidad Beltran et al. (n=73) no encontró hospitalización concuerdan en no
[rango de 28 a 2 ECA diferencias en el tiempo hasta encontrar diferencias estadísticas
30 días] mortalidad o deterioro dicho desenlace con el uso de
respiratorio entre aquellos que ivermectina en comparación con
placebo. Sin embargo, dada las
recibieron ivermectina y quienes
limitaciones metodológicas de los
recibieron placebo a 28 días de
estudios, los efectos aún son inciertos.
seguimiento (valor p=0.44).
Menciona que 13 (17.8%) Finalmente, se encontraron
participantes fallecieron pero no resultados contradictorios en los
menciona cuántos en cada grupo. efectos de ivermectina sobre la
negativización del PCR. Dadas las
limitaciones metodológicas de dichos
estudios, estos resultados aún son
inciertos.
65
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66
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67
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Ventilación
mecánica ⨁◯◯◯ CRÍTICO
[rango de 7 a MUY BAJA
30 días]
Días de
hospitalización ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
[rango de 14 a MUY BAJA
28 días]
Negativización
del PCR
(aclaramiento
⨁◯◯◯ IMPORTANTE
viral) [rango de MUY BAJA
6 a 14 días]
Cualquier
evento adverso ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
[rango de 28 a MUY BAJA
30 días]
Eventos
adversos
severos [rango
⨁◯◯◯ IMPORTANTE
de 14 a 30 MUY BAJA
días]
68
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69
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JUICIOS
Se
BENEFICIOS Inciertos Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
70
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JUICIOS
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
71
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Puntos de BPC:
Pregunta 13: En personas con COVID-19, ¿se debería usar hidroxicloroquina o cloroquina como
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Hidroxicloroquina/cloroquina / • Necesidad de VM
13 Personas con COVID-19
placebo • Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
72
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Beneficios
Atención
Número Efecto
Desenlaces estándar Diferencia
y Tipo de HCQ o CQ relativo Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%)
estudios (IC 95%)
placebo
Desarrollo de
infección por RR: 0.9 17 menos por 1000
COVID-19 (en 6 ECA
174 por 157 por
(0.73 a (IC95%: 47 menos a 17 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
1000 1000 BAJA a,c
individuos 1.1) más)
expuestos)
Daños:
Atención
Número Efecto
Desenlaces estándar Diferencia
y Tipo de HCQ o CQ relativo Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%)
estudios (IC 95%)
placebo
Presentación:
Pregunta 13: En personas con COVID-19, ¿se debería usar hidroxicloroquina o cloroquina como
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: hidroxicloroquina o cloroquina
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
73
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Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que no hay un efecto
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia a favor de las intervenciones en los
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) desenlaces de mortalidad, ventilación
estudios (IC95%)
○ Grande mecánica, resolución o mejoría de los
○ Varía 11 más por 1000 síntomas y desarrollo de infección por
○ Se desconoce Mortalidad - RR: 1.07 COVID-19 (solo evaluado en HCQ/CQ),
15 ECA (IC95%: 3 menos a
día 15 (0.98 a 1.17) ello a la vez considerando su
27 más)
experiencia clínica. Por tal motivo, los
Ventilación 9 más por 1000 beneficios serían triviales.
RR: 1.05
mecánica - día 7 ECA (IC95%: 17 menos
(0.9 a 1.22)
15 a 38 más)
Mejoría de
30 más por 1000
síntomas o RR: 1.05
7 ECA (IC95%: 30 menos
resolución - (0.95 a 1.16)
a 97 más)
día 28
Desarrollo de
infección por 17 menos por
RR: 0.9
COVID-19 (en 6 ECA 1000 (IC95%: 47
(0.73 a 1.1)
individuos menos a 17 más)
expuestos)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que si bien, sobre la
● Moderado Número y Efecto base de la evidencia, desconoce si las
Desenlaces Diferencia
○ Pequeño Tipo de relativo intervenciones incrementarían el
(outcomes) (IC 95%)
○ Trivial estudios (IC95%) riesgo de eventos adversos graves
○ Varía (desarrollo de arritmias ventriculares
11 más por 1000
○ Se desconoce Mortalidad - RR: 1.07 malignas) en pacientes con
15 ECA (IC95%: 3 menos a
día 15 (0.98 a 1.17) diagnóstico de COVID-19, se debe
27 más)
considerar una tendencia al
Efectos 10 más por 1000 incremento de la mortalidad ante el
RR: 1.1 uso de hidroxicloroquina o cloroquina,
adversos 10 ECA (IC95%: 22 menos
(0.78 a 1.54) por lo cual, se consideraría que los
graves a 55 más)
daños de la hidroxicloroquina o
cloroquina serían moderados
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja Se considerará una certeza de la
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia evidencia baja debido a que esta se
○ Moderada corresponde la valoración de los
○ Alta desenlaces críticos como eventos
○ No se evaluaron Mortalidad - día 15
⨁⨁⨁◯ CRÍTICO adversos graves.
estudios MODERADA
74
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Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que de preferir la
● Probablemente intervención en lugar del comparador
reduce la equidad probablemente se reduciría la
○ Probablemente no equidad y podría limitar su
tenga impacto disponibilidad en otras patologías
○ Probablemente donde forman parte del arsenal
incremente la terapéutico habitual (Lupus
equidad Eritematoso Sistémico, Artritis
○ Incrementa la Reumatoide para hidroxicloroquina).
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
75
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce probablemente no considere
aceptable el uso de hidroxicloroquina
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención y potenciales daños
moderados, probablemente la
mayoría de los pacientes no considere
aceptable recibir hidroxicloroquina
como tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que, si la
○ Probablemente no intervención diera evidencia de algún
● Probablemente sí beneficio esta sí sería factible de
○ Sí implementarse en el sistema de salud
○ Varía
○ Se desconoce
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
76
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Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: El GEG consideró que los
beneficios son triviales frente a una
tendencia al incremento de la
mortalidad para hidroxicloroquina
o cloroquina por lo que el balance
de beneficios y daños permitiría
establecer una recomendación en
contra de la intervención.
En personas hospitalizadas por COVID-19, recomendamos no
Fuerza: El GEG consideró que, a administrar hidroxicloroquina ni cloroquina como
pesar de que la certeza de la tratamiento de esta enfermedad.
evidencia es baja, la Recomendación fuerte en contra
implementación de la intervención Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
generaría costos moderado,
además de reducir la equidad al
tener un impacto sobre la
disponibilidad del producto en
otras patologías. Ello sumado a que
probablemente no sería aceptado
por los médicos, permite establecer
una recomendación fuerte.
Puntos de BPC:
Pregunta 14: En personas con COVID-19, ¿se debería usar azitromicina como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
14 Personas con COVID-19 • Azitromicina / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
77
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Beneficios
Atención
Número Efecto
Desenlaces estándar Diferencia
y Tipo de Azitromicina relativo Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%)
estudios (IC 95%)
placebo
RR: 1.01
Mortalidad 3 ECA
160 por 162 por
(0.92 a
2 más por 1000 (IC95%: ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
1000 1000 13 menos a 16 más) MODERADA a
1.1)
Daños:
Atención
Número Efecto
Desenlaces estándar Diferencia
y Tipo de Azitromicina relativo Certeza Importancia
(outcomes) o (IC 95%)
estudios (IC 95%)
placebo
Presentación:
Pregunta 14: En personas con COVID-19, ¿se debería usar azitromicina como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: azitromicina
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
78
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Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia El GEG consideró que el uso de
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) azitromicina no reduce la mortalidad
estudios (IC95%)
○ Grande ni la necesidad de ventilación
○ Varía 2 más por 1000 mecánica invasiva en los pacientes
○ Se desconoce RR: 1.01 hospitalizados por COVID-19. Por lo
Mortalidad 3 ECA (IC95%: 13 menos
(0.92 a 1.1) tanto, el GEG considero que los
a 16 más)
beneficios de la administración de
10 menos por hidroxicloroquina o cloroquina son
Ventilación RR: 0.94
3 ECA 1000 (IC95%: 38 triviales.
mecánica (0.78 a 1.13)
menos a 22 más)
Ventilación mecánica
⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
MODERADA a
79
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Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que si se administra
● Probablemente azitromicina como tratamiento para
reduce la equidad los pacientes hospitalizados por
○ Probablemente no COVID-19, probablemente la equidad
tenga impacto se reduciría, debido a que limitaría la
○ Probablemente disponibilidad de la azitromicina como
incremente la tratamiento en los casos en los que
equidad estén indicados .
○ Incrementa la
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce probablemente no considere
aceptable el uso de azitromicina
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes no considere
aceptable recibir azitromicina como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
80
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
81
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 15: En personas con COVID-19, ¿se debería usar colchicina como tratamiento de esta
enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
15 Personas con COVID-19 • Colchicina / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Número y
Desenlaces Cuidado Efecto relativo Diferencia
Tipo de Colchicina Certeza Importancia
(outcomes) usual (IC 95%) (IC 95%)
estudios
82
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Hospitalización
(en pacientes
con 1 ECA 59 por 1000
74 por RR: 0.8 15 menos por 1000 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
1000 (0.62 a 1.03) (de 28 menos a 2 más) BAJA a
enfermedad
no grave)
Daños:
Número y
Desenlaces Cuidado Efecto relativo Diferencia
Tipo de Colchicina Certeza Importancia
(outcomes) usual (IC 95%) (IC 95%)
estudios
Efectos
adversos 1 ECA 80 por 1000
102 por RR: 0.78 22 menos por 1000 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
1000 (0.61 a 1.0) (de 40 menos a 0 menos) BAJA b,c
severos
Embolia
1 ECA 5 por 1000
0,9 por RR: 5,75 4,1 más por 1000 ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
pulmonar 1000 (1.23 a 25.0) (de 0,21 más a 21,6 más) MODERADA c
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgos
Presentación:
Pregunta 15: En personas con COVID-19, ¿se debería usar colchicina como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: colchicina
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
83
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que el uso de
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia colchicina no tuvo un efecto
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) significativo respecto al cuidado usual
○ Grande estudios (IC 95%) en términos de mortalidad y
○ Varía hospitalización. Sin embargo, su uso
RR: 0,45 88 menos por 1000
○ Se desconoce redujo la ventilación mecánica. El GEG
Mortalidad 3 ECA (0,18 - (de 131 menos a 19 consideró este un beneficio pequeño,
1,12) más) debido a que existe incertidumbre de
que este efecto sea real dado que la
RR: 0,48 90 menos por 1000
Ventilación certeza de la evidencia es baja
2 ECA (0,24 a (de 137 menos a 7
mecánica
0,96) menos)
RR: 0,8
15 menos por 1000
Hospitalización 1 ECA (0,62 a
(de 28 menos a 2 más
1,03)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que la frecuencia de
Número y Efecto
● Moderado Desenlaces Diferencia eventos adversos severos fue similar
Tipo de relativo
○ Pequeño (outcomes) (IC 95%) entre aquellos que utilizaron
○ Trivial estudios (IC 95%) colchicina comparado con quienes
○ Varía recibieron cuidado usual. Sin
Efectos RR: 0,78 22 menos por 1000
○ Se desconoce embargo, se pueden presentar casos
adversos 1 ECA (0,61 a (de 40 menos a 0
de embolia pulmonar con mayor
severos 1,0) menos) frecuencia que quienes son
medicados con colchicina, aunque en
RR: 5,75 4,1 más por 1000
Embolia un bajo porcentaje (menos del 0,5%).
1 ECA (1,23 a (de 0,21 más a 21,6 Por ello, el GEG consideró que los
pulmonar
25,0) más) daños fueron moderados.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
Desenlaces
● Baja Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
(outcomes)
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta de la evidencia general sea baja.
○ No se evaluaron Mortalidad
⨁⨁◯◯ CRÍTICO
estudios BAJA
Hospitalización
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
BAJA
Efectos
adversos
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
severos BAJA
84
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que la equidad en
● Probablemente salud probablemente se reduciría si se
reduce la equidad recomendase usar colchicina en
○ Probablemente no adición al cuidado usual, dado que
tenga impacto existen grupos o contextos que
○ Probablemente actualmente tiene barreras de acceso
incremente la importantes, ya sea en términos
equidad económicos, geográficos u otros.
○ Incrementa la También el GEG consideró que el uso
equidad masivo de colchicina conllevaría un
○ Varía costo de oportunidad ya que se
○ Se desconoce destinarían recursos a su adquisición y
no se destinarían a otras
intervenciones que podrían tener más
beneficios como el oxígeno,
equipamiento de centros de salud,
contratación de recursos humanos
para atención de pacientes, entre
otros. Por ello, el GEG consideró que
la equidad estaría probablemente
reducida.
85
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Aceptabilidad:
Luego de conocer la evidencia sobre los beneficios y daños, ¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí colchicina, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud
○ Se desconoce probablemente no aceptarían brindar
dicho fármaco en pacientes
ambulatorios o hospitalizados.
Pacientes: El GEG consideró que luego
de conocer la evidencia sobre los
beneficios y daños del uso de
colchicina, un grupo importante de
personas probablemente no
aceptarían recibir colchicina como
tratamiento.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que la colchicina es
○ Probablemente no un medicamento generalmente
● Probablemente sí disponible en varios niveles de
○ Sí atención. El GEG consideró que en
○ Varía general es factible de implementar el
○ Se desconoce uso de colchicina en adición al cuidado
usual.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
86
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: La colchicina
posiblemente no disminuye de
forma importante el riesgo de
mortalidad ni de requerir
ventilación mecánica, y es muy
incierto si tendría efectos sobre la
probabilidad de evitar
hospitalización.
En contraste, si bien los eventos
adversos serios fueron similares
entre aquellos que utilizaron
colchicina y quienes recibieron el
control usual, la administración
masiva de colchicina podría
conllevar daños moderados como la
embolia pulmonar. En adición,
debido a que hubo serias
preocupaciones respecto
En personas hospitalizadas por COVID-19, recomendamos no
imprecisión de los estudios,
administrar colchicina como tratamiento de esta
contaron con pocos participantes, y
enfermedad.
hubo heterogeneidad entre las
Recomendación fuerte en contra
dosis, sus resultados se consideran
Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
inciertos por lo que se requieren
ECA mejor diseñados. Por ello, se
decidió emitir una recomendación
condicional en contra del uso de
colchicina en COVID-19 fuera del
contexto de un ensayo clínico
aleatorizado.
Puntos de BPC:
87
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 16: En personas con COVID-19, ¿se debería usar remdesivir como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
16 Personas con COVID-19 • Remdesivir / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Daños:
88
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Referencias:
1. Pan American Health Organization. Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence. Rapid
Review. March 2021. Available: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719
Presentación:
Pregunta 16: En personas con COVID-19, ¿se debería usar remdesivir como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: remdesivir
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial Según la evidencia presentada, el GEG
Efecto relativo Diferencia
● Pequeño Desenlaces (outcomes) consideró que, el tratamiento con
(IC 95%) (IC 95%)
○ Moderado remdesivir no redujo de forma
○ Grande significativa ni la mortalidad ni la
RR 0.95 RA: 10 menos por 1000
○ Varía Mortalidad necesidad de ventilación mecánica
(0.82 a 1.08) (de 29 menos a 13 más)
○ Se desconoce invasiva. Solo se observó un posible
Necesidad de RA: 61 menos por 1000 efecto beneficioso en la mejora o
RR 0.71 resolución de los síntomas. Por lo
ventilación mecánica (de 106 menos a 19
(0.39 a 1.11) tanto, el GEG consideró un beneficio
invasiva más)
pequeño.
Mejora del tiempo
RR 1.17 RA: 103 más por 1000
hasta resolución de los
(1.03 a 1.33) (de 18 más a 200 más)
síntomas
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Según la evidencia presentada, el GEG
○ Moderado consideró que, los pacientes que
● Pequeño reciben remdesivir no parecen
○ Trivial experimentar mayores eventos
○ Varía Efecto relativo Diferencia adversos en comparación con los
Desenlaces (outcomes)
○ Se desconoce (IC 95%) (IC 95%) pacientes que reciben el tratamiento
estándar. Los estudios refieren que
Presencia de eventos RR 0.80 RA: 20 menos por 1000 entre los eventos adversos más
adversos graves (0.48 a 1.33) (de 53 menos a 34 más) frecuentes en el grupo de
intervención son los eventos adversos
89
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja Entre los outcomes críticos
○ Baja (mortalidad y necesidad de
Desenlaces Certeza Importancia
○ Moderada ventilación mecánica invasiva) la
○ Alta (outcomes) certeza de la evidencia fue calificada
○ No se evaluaron como baja. Para la certeza general de
estudios Mortalidad ⨁⨁◯◯ CRÍTICO la evidencia, se consideró la certeza
BAJA más baja de los desenlaces críticos.
Por este motivo, la certeza general fue
Necesidad de
ventilación mecánica ⨁◯◯◯ CRÍTICO
muy baja.
invasiva MUY BAJA
90
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
Se consideró que los pacientes
probablemente aceptarían la
administración del remdesivir, debido
a que podrían reducir la duración de
los síntomas por COVID-19.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que la intervención
○ Probablemente no no es factible de implementar debido
○ Probablemente sí a que este medicamento no cuenta
○ Sí con un registro sanitarios.
○ Varía
● Se desconoce
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
91
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: La evidencia señala que
el uso del remdesivir no brinda un
efecto beneficioso en la reducción
de la mortalidad o la necesidad de
ventilación mecánica. Solo
evidencia un beneficio pequeño en
la mejora o resolución de los
síntomas. En relación a los efectos
adversos no se evidenció alguna
diferencia entre la administración En personas hospitalizadas por COVID-19, sugerimos no
de remdesivir y el tratamiento administrar remdesivir como tratamiento de esta
estándar. Por este motivo, el GEG enfermedad.
decidió emitir una recomendación Recomendación condicional en contra
en contra del uso del remdesivir. Certeza de la evidencia: Baja (⊕⊕⊝⊝)
92
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
Pregunta 17: En personas con COVID-19, ¿se debería usar plasma convaleciente como
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
17 Personas con COVID-19 • Plasma convaleciente / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios
Número
Efecto
Desenlaces y Tipo Control o Plasma Diferencia (RA o DME)
relativo Certeza Importancia
(outcomes) de placebo convaleciente (IC 95%)
(IC 95%)
estudios
Mortalidad a los
14 ECA
1528/6537 1528/6812 RR 0.90 23 menos por 1,000 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
28 días (23.4%) (22.4%) (0.77 a 1.04) (54 menos a 9 más) BAJA a,b
Mortalidad a los
28 días (ECA bajo 4 ECA
160 160 RR 1.00 0 menos por 1,000 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
por 1000 por 1000 (0.93 a 1.07) (11 menos a 11 más) BAJA a,b
riesgo de sesgo)
Ventilación
mecánica a los 28
4 ECA
173 157 RR 0.91 16 menos por 1000 ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
días (ECA bajo por 1000 por 1000 (0.77 a 1.07) (40 menos a 12 más) MODERADA,b
riesgo de sesgo)
Daños
93
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Número
Efecto
Desenlaces y Tipo Control o Plasma Diferencia (RA o DME)
relativo Certeza Importancia
(outcomes) de placebo convaleciente (IC 95%)
(IC 95%)
estudios
Eventos adversos
1ECA
19/105 54/228 OR 1.40 55 más por 1,000 ⨁⨁◯◯ CRÍTICO
serios (18.1%) (23.7%) (0.78 a 2.51) (de 34 menos a 176 más) BAJA,d
Referencias:
1. Pan American Health Organization. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid Review, 6
May 2021. Washington: Pan American Health Organization; 2021.
2. Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, Beruto MV, Vallone MG, Vázquez C, et al. A Randomized Trial of Convalescent Plasma in
Covid-19 Severe Pneumonia. The New England journal of medicine. 2021;384(7):619-29.
Presentación:
Pregunta 17: En personas con COVID-19, ¿se debería usar plasma convaleciente como
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: plasma convaleciente
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que al momento no
Número y Efecto
○ Pequeño Desenlaces Diferencia se encuentran beneficios en los
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) desenlaces clínicos de mortalidad,
○ Grande estudios (IC 95%) ventilación mecánica a los 28 días y
○ Varía recuperación o mejoría de síntomas a
RR 0.87
○ Se desconoce Mortalidad a 30 menos por 1,000 los 28 días. Por ello el GEG consideró
13 ECA (0.72 a
los 28 días (65 menos a 9 más) que los beneficios son triviales.
1.04)
Ventilación RR 0.89
19 menos por 1000
mecánica a los 7 ECA (0.76 a
(42 menos a 7 más)
28 días 1.04)
94
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recuperación o
RR 1.0
mejoría de 0 menos por 1000
5 ECA (0.93 a
síntomas a los (42 menos a 48 más)
1.08)
28 días
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que no se
Número y Efecto
○ Moderado Desenlaces Diferencia encontraron efectos adversos
Tipo de relativo
○ Pequeño (outcomes) (IC 95%) significativos en pacientes con Covid-
● Trivial estudios (IC 95%) 19 hospitalizados que recibieron
○ Varía plasma convaleciente comparado con
OR 1.40 55 más por 1,000
○ Se desconoce Efectos los que recibieron el cuidado usual.
1ECA (0.78 a (de 34 menos a 176
adversos Por ello, el GEG consideró que los
2.51) más)
daños son triviales.
Adicionalmente se halló un estudio observacional de 20 000
participantes que reportó que menos del 1% de participantes tuvo
algún evento adverso serio (incluyendo lesión pulmonar aguda [TRALI
en sus siglas en inglés] y sobrecarga circulatoria asociada a transfusión
[TACO en sus siglas en inglés]) y todos fueron reportados dentro de las
cuatro horas después de la infusión (49).
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
● Baja Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta Mortalidad
⨁⨁◯◯ CRÍTICO de la evidencia general sea baja.
○ No se evaluaron BAJA
estudios
Ventilación mecánica a los ⨁⨁⨁◯ CRÍTICO
28 días MODERADA
Días de hospitalización
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
BAJA
Efectos adversos
⨁⨁◯◯ CRÍTICO
BAJA
95
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador para un paciente (de ser una
enfermedad crónica, usar el costo anual)?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Costos extensos En base a información aportada por miembros del equipo de Según la información obtenida,
○ Costos moderados investigación del ensayo clínico sobre plasma convaleciente que se lleva costaría alrededor de S/ 760.00 la
○ Intervención y a cabo en Perú, los costos son los siguientes: trasfusión de plasma a entre uno y
comparador cuestan - Kit de plasmaféresis: s/ 560.00 tres personas.
similar - Costo Indirectos: S/. 200.00 El GEG considera que debido a la alta
○ Ahorros tecnología, logística y personal que
moderados requiere la realización de esta terapia,
○ Ahorros extensos además de las campañas de
○ Varía motivación a la donación (30), los
○ Se desconoce costos serían elevados.
Equidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido Uno de los requerimientos para acceder a esta terapia es la El GEG considera que cierto
● Probablemente compatibilidad ABO (50), en cuyo caso los pacientes de tipo AB, solo porcentaje de la población estaría
reduce la equidad puede recibir de donante de tipo AB, lo que reduce su oportunidad de vulnerable a no recibir esta terapia.
○ Probablemente no acceso a ella. Incluso si se realizara una trasfusión a estos pacientes con Estas diferencias en cuanto a la
tenga impacto plasma proveniente de donante diferente a AB, como se ha sugerido tecnología se podrían visibilizar en
○ Probablemente (32), estos pacientes estarían más vulnerables a efectos adversos con la diferentes áreas geográficas del país.
incremente la terapia. Por ende, el GEG considera que el uso
equidad Así mismo el proceso de recolección de plasma puede ser realizado de de plasma convaleciente podría,
○ Incrementa la dos formas: por aféresis, o partir de Unidades de Sangre Total (30). La probablemente, reducir la equidad.
equidad primera produce mayor cantidad de plasma, mientras que la segunda
○ Varía produce mucho menos.
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí plasma convaleciente, la mayoría de
○ Varía los profesionales de la salud aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco en pacientes
ambulatorios u hospitalizados, debido
a que probablemente es segura.
96
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
97
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta 18: En personas con COVID-19, ¿se debería usar acetilcisteína como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
18 Personas con COVID-19 • Acetilcisteína / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
Daños:
Número y
Desenlaces Número de
Tipo de Efectos Certeza Importancia
(outcomes) participantes
estudios
98
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Efectos
adversos 1 ECA 135
Un ECA reportó que un paciente vomitó en el ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
grupo que recibió acetilcisteína. MUY BAJA a,b,c
severos
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; HR: Hazard ratio.
Presentación:
Pregunta 18: En personas con COVID-19, ¿se debería usar acetilcisteína como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: acetilcisteína
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial
○ Pequeño Desenlaces Número y Tipo El GEG consideró que el uso de
Efectos
○ Moderado (outcomes) de estudios estatinas no reduce la mortalidad ni la
○ Grande necesidad de ventilación mecánica
○ Varía Un ECA no encontró diferencias invasiva en los pacientes
○ Se desconoce en mortalidad con el uso de hospitalizados por COVID-19. Por lo
Mortalidad 1 ECA acetilcisteína en comparación con tanto, el GEG consideró que los
placebo (24% vs 21%, beneficios de la administración de
respectivamente, p=0,64) acetilcisteína son triviales.
Un ECA no encontró diferencias
Necesidad de en la necesidad de ventilación
ventilación mecánica con el uso de
1 ECA
mecánica acetilcisteína en comparación con
invasiva placebo (9% vs 9%,
respectivamente, p=0,94)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
99
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja
Desenlaces (outcomes) Certeza Importancia
○ Baja Para la certeza de la evidencia en
○ Moderada general, el GEG consideró la certeza
○ Alta Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO más baja de los desenlaces críticos.
○ No se evaluaron MUY BAJA Por ello, la certeza general fue muy
estudios baja
Necesidad de ventilación ⨁◯◯◯ CRÍTICO
mecánica invasiva MUY BAJA
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
100
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes
probablemente no considere
aceptable recibir acetilcisteína como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente no presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
● Probablemente sí disposición la acetilcisteína
○ Sí Presentaciones: (acetilcisteína 200 mg [sobre];
○ Varía • Acetilcisteína 200 mg (sobre) = S/0.80 acetilcisteína 200 mg/mL x 10mL
○ Se desconoce • Acetilcisteína 200 mg/mL x 10 mL (ampolla) [ampolla]) y actualmente está
• Acetilcisteína 100 mg/5mL (jarabe) disponible en el Seguro Social de Perú
(EsSalud). Además, para la
administración de esta intervención,
no se requiere de una logística
adicional que demande el uso de
recursos administrativos, de personal
de salud, entre otros. Por lo tanto, el
GEG consideró que probablemente sí
sería factible de implementarlo.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
101
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Puntos de BPC:
102
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 19: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoide inhalado como
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
19 Personas con COVID-19 • Corticoide inhalado / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Número
Esteroides Efecto
Desenlaces y Tipo Cuidado
inhalados relativo Diferencia Certeza Importancia
(outcomes) de usual
(budesonida) (IC 95%)
estudios
RR: 0.12
Necesidad de
1 ECA 30 por 1000
150 por
(0.03 a
120 menos por 1000 ⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
hospitalización 1000 BAJA a
0.21)
La mediana
La mediana
de tiempo
Tiempo de
1 ECA
tiempo de
de NR 1 día más rápido
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
recuperación recuperación BAJA b
recuperación
fue de 7 días
fue de 8 días
Daños:
Número
Esteroides Efecto
Desenlaces y Tipo Cuidado Diferencia
inhalados relativo Certeza Importancia
(outcomes) de usual (IC 95%)
(budesonida) (IC 95%)
estudios
103
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Efectos
adversos
severos (dolor 1 ECA 70 por 1000 0 por 1000 NR 70 más por 1000
⨁⨁◯◯ IMPORTANTE
de garaganta, BAJA c
mareos)
Presentación:
Pregunta 19: En personas con COVID-19, ¿se debería usar corticoide inhalado como tratamiento
de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: corticoide inhalado
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Trivial El GEG consideró que aún no hay
Número y Efecto
● Pequeño Desenlaces Diferencia evidencia de que budesonida reduce
Tipo de relativo
○ Moderado (outcomes) (IC 95%) significativamente el riesgo de
○ Grande estudios (IC 95%) mortalidad y necesidad de ventilación
○ Varía mecánica. Sin embargo, podría reducir
Necesidad de RR: 0.12 120 menos por
○ Se desconoce 1 ECA la probabilidad necesitar
hospitalización (0.03 a 0.21) 1000 hospitalización, aunque este efecto
sería pequeño.
Tiempo de
1 ECA NR 1 día más rápido
recuperación
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
104
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
Desenlaces
● Baja Certeza Importancia los desenlaces críticos fue baja. Por
(outcomes)
○ Moderada ello, el GEG consideró que la certeza
○ Alta de la evidencia general sea baja. Esto
Mortalidad NR CRÍTICO
○ No se evaluaron se debe al riesgo de sesgo y a los
estudios Ventilación resultados provenientes de un solo
NR CRÍTICO ECA.
mecánica
Efectos ⨁⨁◯◯
adversos BAJA IMPORTANTE
severos
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
105
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
106
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: se desconoce que los
corticoides inhalados disminuyan el
riesgo de mortalidad ni de
necesidad de ventilación mecánica.
Sin embargo, es probable que tenga
un efecto en evitar la
hospitalización, aunque este sería En personas hospitalizadas por COVID-19, sugerimos no
pequeño. Además, si bien no se administrar corticoides inhalados como tratamiento de esta
reportaron eventos adversos serios, enfermedad fuera del contexto de un ensayo clínico
el GEG consideró que los costos aleatorizado.
serían moderados y no serían Recomendación condicional en contra
justificables. Por ello, se decidió Certeza de la evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
emitir una recomendación en
contra del uso de acetilcisteína
como tratamiento de COVID-19
fuera del contexto de un ensayo
clínico aleatorizado.
107
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Puntos de BPC:
Pregunta 20: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antiagregantes plaquetarios como
tratamiento de esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Antiagregantes plaquetarios / • Necesidad de VM
20 Personas con COVID-19
placebo • Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
108
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
actualización (12). Para esta pregunta clínica, la RS de PAHO actualizó la búsqueda hasta el 6 de
mayo de 2021, producto de ello, incluyó 1 ECA.
Beneficios:
Necesidad de
RA: 14 más por
ventilación
1 ECA1 3/221 (1.4%) 6/219 (2.7%)
RR: 0.49
1000 (de 24 ⨁◯◯◯ CRÍTICO
mecánica (0.12 a 1.95) MUY BAJA a,b
menos a 26 más)
invasiva
Daños:
Referencias:
1. Pan American Health Organization. Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence. Rapid
Review. March 2021. Available: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719. ECA: Ghati, Nirmal and Deepti, Siddharthan and Bhatnagar,
Sushma and Mahendran, Manjit and Thakur, Abhishek and Prasad, Kshitij and Kumar, Devesh and Dwivedi, Tanima and Mani, Kalaivani
and Tiwari, Pawan and Gupta, Ritu and Mohan, Anant and Saxena, Anita and Guleria, Randeep and Roy, Ambuj, A Randomis ed Control
Trial of Statin and Asp irin as Adjuvant Therapy in Patients with SARS-CoV-2 Infec tion (RESIST Trial). Available at SSRN:
https://ssrn.com/abstract=3820512 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3820512.
2. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic
Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277-87.(52)
Presentación:
109
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 20: En personas con COVID-19, ¿se debería usar antiagregantes plaquetarios como
tratamiento de esta enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: antiagregantes plaquetarios
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial En base a la evidencia presentada, el
Efecto relativo Diferencia
○Pequeño Desenlaces (outcomes) GEG consideró que los antiagregantes
(IC 95%) (IC 95%)
○Moderado plaquetarios no reducen la mortalidad
○ Grande ni la necesidad de ventilación
RR: 0.42 (IC
○ Varía RA: 19 más por 1000 (de mecánica invasiva en los pacientes
Mortalidad 95%: 0.11-
○ Se desconoce 28 menos a 20 más) hospitalizados por COVID-19. Por lo
1.62)
tanto, el GEG considero que los
Necesidad de RR: 0.49 (IC beneficios de la administración de
RA: 14 más por 1000 (de antiagregantes plaquetarios son
ventilación mecánica 95%: 0.12-
24 menos a 26 más) triviales.
invasiva 1.95)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Grande En base a la evidencia presentada, el
Efecto relativo Diferencia
○ Moderado Desenlaces (outcomes) GEG consideró que, a pesar de la
(IC 95%) (IC 95%)
○ Pequeño evidencia indirecta, los antiagregantes
○ Trivial plaquetarios podrían producir daños
HR: 1.43 (IC
○ Varía RA: 5 más por 1000 (de grandes si se administraran a los
Sangrado mayor 95%: 1.30-
○ Se desconoce 3 más a 6 más) pacientes hospitalizados por COVID-
1.56)
19 debido a que aumentaría la
HR: 1.34 probabilidad de riesgo de sangrado
Hemorragia RA: 1 más por 1000 (de mayor y hemorragia intracraneal.
(IC95%: 1.14 a
intracraneal 0 menos a 2 más)
1.57)
HR: 1.56
Sangrado RA: 3 más por 1000 (de
(IC95%:1.38 a
Gastrointestinal Mayor 2 más a 4 más)
1.78)
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
○ Baja los desenlaces críticos fue muy baja.
Desenlaces Certeza Importancia
○ Moderada Por ello, el GEG consideró que la
○ Alta (outcomes) certeza de la evidencia general sea
○ No se evaluaron muy baja.
estudios Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA
Necesidad de
ventilación mecánica ⨁◯◯◯ CRÍTICO
invasiva MUY BAJA
110
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Sangrado
Gastrointestinal ⨁⨁⨁◯ IMPORTANTE
Mayor MODERADA
111
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el incremento en el
riesgo de sangrado mayor,
probablemente la mayoría de los
pacientes no considere aceptable
recibir como tratamiento a los
antiagregantes plaquetarios.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente no presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
● Probablemente sí disposición a los antiagregantes
○ Sí o Aspirina 100 mg plaquetarios (aspirina 100 mg) y
○ Varía actualmente está disponible en el
○ Se desconoce Seguro Social de Perú (EsSalud).
Además, para la administración de
esta intervención, no se requiere de
una logística adicional que demande
el uso de recursos administrativos, de
personal de salud, entre otros. Por lo
tanto, el GEG consideró que
probablemente sería factible de
implementarlo.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
112
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
JUICIOS
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: Según la evidencia
presentada, el uso de la aspirina no
presentó efectos beneficiosos en la
reducción de la mortalidad ni en la
necesidad de ventilación mecánica.
Por otro lado, en relación a los
efectos adversos, a pesar de la
evidencia indirecta, la aspirina
presentó un mayor riesgo de
sangrado mayor, hemorragia
digestiva alta y hemorragia
intracraneal en comparación el con
el tratamiento estándar. Por este En personas hospitalizadas por COVID-19, recomendamos no
motivo, se decidió emitir una administrar antiagregantes plaquetarios como tratamiento
recomendación en contra del uso de esta enfermedad.
de antiagregantes plaquetarios. Recomendación fuerte en contra
Certeza de la evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
Fuerza: Si bien la certeza de
evidencia fue muy baja, el uso de
los antiagregantes plaquetarios
probablemente aumentaría el
riesgo de eventos de sangrado
mayor. Además, el uso de aspirina
generaría inequidad en salud al
limitar sus recursos disponibles
para pacientes que tienen
indicación del uso de estos
antiagregantes plaquetarios como
en la prevención secundaria de
113
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
enfermedades cardiovasculares.
Esto afectaría a las poblaciones más
vulnerables en nuestro país. Por lo
tanto, se decidió emitir una
recomendación fuerte.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta 21: En personas con COVID-19, ¿se debería usar estatinas como tratamiento de esta
enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
21 Personas con COVID-19 • Estatinas / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
114
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
actualización (12). Para esta pregunta clínica, la RS de PAHO actualizó la búsqueda hasta el 6 de
mayo de 2021, producto de ello, incluyó 1 ECA.
Beneficios:
Necesidad de
RA: 14 más por
ventilación
1 ECA1 3/221 (1.4%) 6/219 (2.7%)
RR: 0.49
1000 (de 24 menos ⨁◯◯◯ CRÍTICO
mecánica (0.12 a 1.95) MUY BAJA a,b
a 26 más)
invasiva
Referencias:
1. Pan American Health Organization. Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics Options: Summary of Evidence. Rapid Review.
March 2021. Available: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52719. ECA: Ghati, Nirmal and Deepti, Siddharthan and Bhatnagar, Sushma and
Mahendran, Manjit and Thakur, Abhishek and Prasad, Kshitij and Kumar, Devesh and Dwivedi, Tanima and Mani, Kalaivani and Tiwari, Pawan
and Gupta, Ritu and Mohan, Anant and Saxena, Anita and Guleria, Randeep and Roy, Ambuj, A Randomis ed Control Trial of Statin and Asp irin
as Adjuvant Therapy in Patients with SARS-CoV-2 Infec tion (RESIST Trial). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3820512 or
http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3820512.
Presentación:
Pregunta 21: En personas con COVID-19, ¿se debería usar estatinas como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: estatinas
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
115
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial
○ Pequeño Efecto relativo Diferencia El GEG consideró que las estatinas no
Desenlaces (outcomes)
○ Moderado (IC 95%) (IC 95%) reducen la mortalidad ni la necesidad
○ Grande de ventilación mecánica invasiva en
○ Varía RR: 0.42 RA: 19 más por 1000 los pacientes hospitalizados por
Mortalidad
○ Se desconoce (0.11 a 1.62) (de 28 menos a 20 más) COVID-19. Por lo tanto, el GEG
considero que los beneficios de la
Necesidad de
RR: 0.49 RA: 14 más por 1000 administración de estatinas son
ventilación mecánica
(0.12 a1.95) (de 24 menos a 26 más) triviales.
invasiva
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Dado que la evidencia presentada no
○ Moderado Efecto relativo Diferencia reporto eventos adversos, el GEG
Desenlaces (outcomes)
○ Pequeño (IC 95%) (IC 95%) consideró que, en base a evidencia
● Trivial indirecta, los daños de la
○ Varía - - - administración de estatinas son
○ Se desconoce triviales.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja Para la certeza de la evidencia en
○ Baja Desenlaces general, el GEG consideró la certeza
Certeza Importancia
○ Moderada (outcomes) más baja de los desenlaces críticos.
○ Alta Por ello, la certeza general fue muy
○ No se evaluaron Mortalidad ⨁◯◯◯ CRÍTICO baja
estudios MUY BAJA
Necesidad de
ventilación mecánica ⨁◯◯◯ CRÍTICO
invasiva MUY BAJA
116
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ Favorece al
comparador El GEG consideró que el uso de
● Probablemente estatinas posiblemente no disminuye
favorece al el riesgo de mortalidad ni de la
comparador necesidad de ventilación mecánica
○ No favorece a la invasiva y los daños serían triviales.
intervención ni al Por ello, el GEG consideró que el
comparador balance de los efectos probablemente
○ Probablemente favorece al comparador.
favorece a la
intervención
○ Favorece a la
intervención
○ Varía
○ Se desconoce
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: aproximadamente el
○ Costos moderados incremento del costo de realizar la intervención oscila entre un 200 a
● Costos o ahorros 400%. El GEG consideró que los costos que
insignificantes involucran el uso de estatinas
○ Ahorros Presentaciones: incurrirían en costos pequeños.
moderados • Atorvastatina 40 mg = S/ 0.25 Además, se consideró que los costos
○ Ahorros extensos no serían justificables.
○ Varía Fuente: Observatorio de Productos Farmacéuticos
○ Se desconoce Disponible en: http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/
Inequidad:
¿Al preferir la intervención en lugar del comparador, se afecta la equidad?
(Inequidad: desfavorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que
viven en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido
● Probablemente El GEG consideró que si se administra
reduce la equidad estatinas como tratamiento para los
○ Probablemente no pacientes hospitalizados por COVID-
tenga impacto 19, probablemente la equidad se
○ Probablemente reduciría, debido a que limitaría la
incremente la disponibilidad de las estatinas como
equidad tratamiento en los casos en los que
○ Incrementa la estén indicados (prevención
equidad secundaria de IAM, ACV, entre otras
○ Varía enfermedades cardiovasculares).
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud:
● Probablemente no El GEG consideró que luego de
○ Probablemente sí conocer la evidencia sobre los
○ Sí beneficios y daños de la intervención,
○ Varía la mayoría del personal de salud
○ Se desconoce probablemente no considere
aceptable el uso de estatinas
Pacientes:
El GEG consideró que luego de
informar sobre el beneficio trivial de la
intervención, probablemente la
mayoría de los pacientes no considere
aceptable recibir estatinas como
tratamiento para el COVID-19
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
117
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
○ No El Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud), cuenta con las siguientes Disponibilidad de fármacos:
○ Probablemente no presentaciones: El GEG consideró que se tiene a
● Probablemente sí disposición a las estatinas
○ Sí • Atorvastatina 10 mg (atorvastatina 10 mg, 20mg, 40 mg) y
○ Varía • Atorvastatina 20 mg actualmente está disponible en el
○ Se desconoce • Atorvastatina 40 mg Seguro Social de Perú (EsSalud).
Además, para la administración de
esta intervención, no se requiere de
una logística adicional que demande
el uso de recursos administrativos, de
personal de salud, entre otros. Por lo
tanto, el GEG consideró que
probablemente sí sería factible de
implementarlo.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
118
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: las estatinas
posiblemente no disminuyan el
riesgo de mortalidad ni de
necesidad de ventilación mecánica.
Además, si bien no se reportaron
eventos adversos serios, el GEG
consideró que los costos serían
En personas hospitalizadas por COVID-19, sugerimos no
moderados y no serían justificables.
administrar estatinas como tratamiento de esta enfermedad
Por ello, se decidió emitir una
fuera del contexto de un ensayo clínico aleatorizado.
recomendación en contra del uso
Recomendación condicional en contra
de estatinas como tratamiento de
Certeza de la evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
COVID-19 fuera del contexto de un
ensayo clínico aleatorizado.
Puntos de BPC:
El GEG consideró relevante emitir los siguientes puntos de BPC al respecto de la pregunta clínica
desarrollada:
Pregunta 22: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina C como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
22 Personas con COVID-19 • Vitamina C / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
119
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Beneficios:
Hospitalización 1 ECA
RR: 0.69 1 menos por 1000 ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
(0.12 a 3.98) (de 4 menos a 0 menos) MUY BAJA a,e
Daños:
Presentación:
120
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Pregunta 22: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina C como tratamiento de esta
enfermedad?
Personas con COVID-19
Población:
Intervención y Intervención: vitamina C
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial Número El GRG consideró que el uso de
○ Pequeño Efecto relativo Diferencia vitamina C no tuvo un efecto
Desenlaces (outcomes) y Tipo de
○ Moderado (IC 95%) (IC 95%) significativo respecto al riesgo de
estudios
○ Grande mortalidad por cualquier causa (a los
○ Varía Mortalidad por cualquier 1 menos por 28 días del tratamiento (54) (55) o al
○ Se desconoce causa (Dentro de los 28 días
2 ECA
RR: 0.72 1000 final del seguimiento(56) (57)), así
posteriores al inicio del (0.31 a 1.66) (de 2 menos como la ventilación mecánica (al
tratamiento) a 0 menos) séptimo día del tratamiento (53) (54) o
al final del seguimiento (53) (57)) en los
1 menos por
Mortalidad por cualquier pacientes con COVID-19 grave, ni el
RR: 0,71 1000
causa 2 ECA
(0.33 a 1.54) (de 2 menos número de días de hospitalización(55)
(Fin del seguimiento) en pacientes con COVID-19 leve, por lo
a 0 menos)
que la vitamina C probablemente no
1 menos por tenga algún impacto positivo en los
Ventilación mecánica
RR: 0.89 1000 pacientes con COVID-19 leve o grave.
invasiva 2 ECA
(0.49 a 1.62) (de 2 menos Por ello, el GEG consideró un beneficio
(Fin del seguimiento)
a 0 menos) trivial.
1 menos por
Ventilación mecánica
RR: 0.98 1000
invasiva 1 ECA
(0.50 a 1.92) (de 2 menos
(Día 7 de tratamiento)
a 1 menos)
1 menos por
RR: 0.69 1000
Hospitalización 1 ECA
(0.12 a 3.98) (de 4 menos
a 0 menos)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande Desenlaces Número y Tipo Efecto relativo Diferencia El GEG consideró que la vitamina C no
● Moderado (outcomes) de estudios (IC 95%) (IC 95%) tiene un impacto significativo para el
○ Pequeño deterioro clínico(54).
○ Trivial 1 menos por
○ Varía Deterioro clínico 1 ECA
RR: 0.64 1000 Si bien, estadísticamente no se halla
○ Se desconoce (0.17 a 2.44) (de 2 menos a 0 una significancia, el GEG consideró
menos) que en este contexto pandémico
actual es necesario tomar en cuenta
Zhang, J., Rao, X., Li, Y. et al. Ensayo piloto de vitamina C en dosis altas los posibles daños no biológicos con el
en pacientes con COVID-19 en estado crítico. Ana. Cuidados intensivos uso de vitamina C (sobretdo en lo
11, 5 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00792-3 pacientes con COVID19 leve), entre
ellos la falsa sensación de seguridad
Los autores mencionan que el deterioro se consideró como aquel que conllevaría a ser menos estrictos
“paciente que requirió cánula nasal de alto flujo o ventilación mecánica con las medidas de protección. Lo cual
121
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
no invasiva el día 1 y requirió oxigenación por membrana extracorpórea podría dar pie a que esta sensación se
o ventilación mecánica invasiva, o falleció, después de 7 días de incremente si se hace uso abusivo de
tratamiento”. esta vitamina.
122
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
Uso de recursos:
¿Qué tan grandes son los requerimientos de recursos (costos) de la intervención frente al comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Costos extensos Gastos de la intervención frente al comparador: El GEG consideró que los costos que
○ Costos moderados Costo aproximado de vitamina C – INJEKTOPAS 7.5 g/50ml involucran el uso de vitamina C
○ Costos y ahorros Inyectable. S/90.00 incurriría en costos extensos, porque
insignificantes Costo aproximado de VITAMINA C 500 mg Tableta – Capsula de se debe inluir la participación de un
○ Ahorros S/0.70 profesional y el uso de otros
moderados materiales para la aplicación de la
○ Ahorros extensos Fuente: Observatorio DIGEMID. Disponible en: vitamina indicada.
○ Varía http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/
○ Se desconoce
Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que la prescripción o
● Probablemente el consumo masivo de vitamina C iría
reduce la equidad en desmedro de inversiones que
○ Probablemente no tendrían mayores beneficios
tenga impacto poblacionales como los son las plantas
○ Probablemente de oxígeno, provisión de camas UCI,
incremente la entre otros, por lo cual se consideró
equidad que probablemente la equidad se vea
○ Incrementa la reducida.
equidad
○ Varía
○ Se desconoce
Aceptabilidad:
¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí la vitamina C, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud no aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco, en pacientes
ambulatorios ni hospitalizados.
Pacientes: El GEG consideró que luego
de conocer la evidencia sobre los
beneficios y daños del uso de vitamina
C, un grupo importante de los
pacientes no aceptaría recibir
vitamina C.
Factibilidad:
¿La intervención es factible de implementar?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No El GEG consideró que la vitamina C
● Probablemente generalmente está disponible en los
no establecimientos de salud en la
○ Probablemente sí presentación de tableta 100 mg pero
123
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JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
124
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Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: No se hallaron a la
actualidad ECA que consideren el
uso de vitamina C como medida
profiláctica y el GEG consideró que
en los pacientes ambulatorios con
COVID-19 leve a moderado y
severo, la evidencia disponible no
evidencia beneficios en los
desenlaces clínicos de mortalidad,
ventilación mecánica ni días de
hospitalización. En contraste no se
encontraron daños significativos
para el deterioro clínico con el uso
de vitamina C, pero esta magnitud
podría cambiar si se hace un abuso
por una mayor cantidad de
personas. La administración en
ascenso de vitamina C podría
conllevar daños moderados si
induce una falsa sensación de
seguridad que estaría conduciendo
En personas hospitalizadas por COVID-19, con o sin
a un mayor riesgo de contagios. Por
deficiencia de vitamina C, sugerimos no administrar vitamina
lo anteriormente expuesto, el GEG
C como tratamiento de COVID-19 fuera del contexto de un
decidió emitir una recomendación
ensayo clínico aleatorizado.
en contra del uso de vitamina C.
Recomendación condicional en contra
Certeza de la evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
Fuerza: La certeza de la evidencia
fue muy baja debido a las grandes
limitaciones metodológicas de los
estudios incluidos, además existe
aún incertidumbre respecto a los
beneficios y daños en los pacientes
con COVID-19. Además, se
consideró que debido a que los
costos serían elevados,
ocasionando que su
implementación genere inequidad
al conllevar un costo de
oportunidad de no poder destinar
recursos a otras intervenciones que
sí resultan beneficiosas, asimismo la
mayoría de los profesionales de
salud no aceptaría brindarla, ni un
grupo importante de pacientes,
recibirla. Por ello, se decidió que la
fuerza de la recomendación sea
fuerte.
125
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Puntos de BPC:
Pregunta 23: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina D como tratamiento de
esta enfermedad?
Pregunta
Paciente / Problema Intervención / Comparación Desenlaces
PICO N°
• Mortalidad
• Necesidad de VM
23 Personas con COVID-19 • Vitamina D / placebo
• Infección sintomática
• Eventos adversos
Búsqueda de RS:
Beneficios:
Número
Desenlaces y Tipo Número de
Efectos Certeza Importancia
(outcomes) de participantes
estudios
126
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Daños:
Número
Desenlaces y Tipo Número de
Efectos Certeza Importancia
(outcomes) de participantes
estudios
Efectos adversos
1 ECA 240
Un ECA reportó que un paciente vomitó en el ⨁◯◯◯ IMPORTANTE
severos grupo que recibió vitamina D. MUY BAJA a,b,c
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; HR: Hazard ratio.
Presentación:
Pregunta 23: En personas con COVID-19, ¿se debería usar vitamina D como tratamiento de esta
enfermedad?
Población: Personas con COVID-19
Intervención y Intervención: vitamina D
comparador: Control: cuidado usual
• Mortalidad
• Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Desenlaces principales:
• Mejora del tiempo hasta la resolución de los síntomas
• Eventos adversos
Escenario: EsSalud - Hospitalización
Perspectiva: Recomendación clínica – poblacional
Los miembros del GEG manifestaron no tener conflictos de interés con
Conflictos de intereses:
respecto a esta pregunta
Evaluación:
Beneficios:
¿Cuán sustanciales son los beneficios ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Trivial El GEG consideró que al momento no
Número y
○ Pequeño Desenlaces se encuentran beneficios en los
Tipo de Efectos
○ Moderado (outcomes) desenlaces clínicos de mortalidad,
○ Grande estudios requerimiento de ventilación
127
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No se encontró diferencias en la
frecuencia de admisión a UCI con
Admisión a la el uso de vitamina D en
1 ECA
UCI comparación con placebo (16.0%
vs 21.2%, respectivamente,
p=0,30)
No se encontró diferencias en el
alta hospitalaria con el uso de
Alta
1 ECA vitamina D en comparación con
hospitalaria
placebo (HR: 0.99; IC 95%: 0.71 a
1.37)
Daños:
¿Cuán sustanciales son los daños ocasionados al brindar la intervención frente a brindar el comparador?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Grande El GEG consideró que no se
Número y
○ Moderado Desenlaces encontraron daños significativos. Se
Tipo de Efectos
○ Pequeño (outcomes) reportó vómitos en un paciente. En
● Trivial estudios base a ello, se consideró que los daños
○ Varía serían triviales al momento pero que
Efectos
○ Se desconoce Un paciente vomitó en el grupo su magnitud podría cambiar
adversos 1 ECA
que recibió vitamina D considerando la administración a un
severos mayor número de pacientes.
Certeza de la evidencia:
¿Cuál es la certeza general de la evidencia?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
● Muy baja La certeza de la evidencia más baja de
○ Baja Desenlaces los desenlaces críticos fue muy baja.
Certeza Importancia
○ Moderada (outcomes) Por ello, el GEG consideró que la
○ Alta certeza de la evidencia general sea
○ No se evaluaron
Mortalidad
⨁◯◯◯ CRÍTICO
muy baja.
estudios MUY BAJA
Ventilación mecánica
⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA
Admisión a la UCI
⨁◯◯◯ CRÍTICO
MUY BAJA
Alta hospitalaria
⨁◯◯◯ IMPORTANTE
MUY BAJA
128
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Equidad:
¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud de preferir la intervención en lugar del comparador?
129
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(Equidad: favorecer a poblaciones vulnerables como mayores de edad, personas de escasos recursos económicos, personas que viven
en contextos rurales, personas que tienen escaso acceso a los servicios de salud, etc.)
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ Reducido El GEG consideró que el uso de
● Probablemente vitamina D conllevaría un costo de
reduce la equidad oportunidad ya que se destinarían
○ Probablemente no recursos a su adquisición y no se
tenga impacto destinarían a otras intervenciones que
○ Probablemente podrían tener mayores beneficios
incremente la como por ejemplo la implementación
equidad de plantas de oxígeno, equipamiento
○ Incrementa la de centros de salud para atención de
equidad COVID-19, contratación de recursos
○ Varía humanos para atención de pacientes,
○ Se desconoce entre otros. En base a ello, el GEG
consideró que el uso de vitamina D
probablemente reduzca la equidad.
Aceptabilidad:
Luego de conocer la evidencia sobre los beneficios y daños, ¿La intervención es aceptable para el personal de salud y los pacientes?
Juicio Evidencia Consideraciones adicionales
○ No Personal de salud: El GEG consideró
● Probablemente no que luego de conocer la evidencia
○ Probablemente sí sobre los beneficios y daños del uso de
○ Sí vitamina D, la mayoría de
○ Varía profesionales de la salud no aceptaría
○ Se desconoce brindar dicho fármaco como profilaxis
o tratamiento de COVID-19, en
pacientes ambulatorios ni
hospitalizados.
JUICIOS
Se
BENEFICIOS Trivial Pequeño Moderado Grande Varía
desconoce
Se
DAÑOS Grande Moderada Pequeño Trivial Varía
desconoce
CONSIDERA TODOS
LOS DESENLACES No Posiblemente no Posiblemente sí Sí
IMPORTANTES
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JUICIOS
Probablemente Probablemente Se
ACEPTABILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
Probablemente Probablemente Se
FACTIBILIDAD No Sí Varía
no sí desconoce
RECOMENDACIÓN
Recomendación Recomendación Recomendación Recomendación
FINAL: SI LA
fuerte en condicional en condicional a fuerte a favor No emitir
PREGUNTA ES
contra de la contra de la favor de la de la recomendación
SOBRE USAR O NO
intervención intervención intervención intervención
UNA INTERVENCIÓN
Recomendaciones y justificación:
Justificación de la dirección y
Recomendación
fuerza de la recomendación
Dirección: No se encontraron ECA
que aborden el uso de vitamina D
como profilaxis y el GEG consideró
que en los pacientes ambulatorios
con COVID-19 leve a moderado, la
evidencia disponible al momento
no permite realizar un balance
adecuado entre los beneficios y
daños dadas las serias limitaciones
metodológicas de los estudios que
abordan estos grupos de pacientes.
Sin embargo, dados los costos que
En personas hospitalizadas por COVID-19, con o sin
conllevaría su uso y las dificultades
deficiencia de vitamina D, sugerimos no administrar vitamina
de su implementación, se decidió
D como tratamiento de COVID-19 fuera del contexto de un
emitir una recomendación en
ensayo clínico aleatorizado.
contra del uso de vitamina D para
Recomendación condicional en contra
estos escenarios a no ser que se
Certeza de la evidencia: Muy baja (⊕⊝⊝⊝)
brinden en el contexto del
desarrollo de un ECA. Además,
reevaluar esta decisión según se
publiquen nuevos estudios.
131
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Puntos de BPC:
132
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Recomendaciones Trazadoras
Recomendación fuerte en
En personas hospitalizadas por COVID-19, recomendamos no administrar
contra; Certeza de la evidencia:
hidroxicloroquina ni cloroquina como tratamiento de esta enfermedad.
Baja (⊕⊕⊝⊝)
133
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Recomendación fuerte en
En personas con COVID-19, recomendamos no administrar
contra; Certeza de la evidencia:
azitromicina
Muy Baja (⊕⊝⊝⊝)
Recomendación fuerte en
En personas con COVID-19 leve a crítico, ambulatorios u
contra; Certeza de la evidencia:
hospitalizados, recomendamos no administrar colchicina
Baja (⊕⊕⊝⊝)
En pacientes hospitalizados por COVID-19, recomendamos no Recomendación fuerte en
administrar plasma convaleciente fuera del contexto de un ensayo contra; Certeza de la evidencia:
clínico aleatorizado Baja (⊕⊕⊝⊝)
Recomendación fuerte en
En personas con COVID-19 (leve, moderado, severo y crítico),
contra; Certeza de la evidencia:
recomendamos no administrar antiagregantes plaquetarios
Muy Baja (⊕⊝⊝⊝)
Ante la aparición de nueva evidencia para alguna de las preguntas clínicas o de alguna nueva
potencial intervención, se procederá a su lectura crítica para determinar si hay alguna
modificación o adición relevante. Posteriormente, se discutirá con el grupo elaborador de la GPC
para decidir si agregar o modificar alguna recomendación.
VIII. Referencias
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INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
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INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN
†
SatO2 ≤ 93% o FR ≥ 26-30 o PaFiO2 ≤ 201-300 con FiO2 ≥ 40% en oxigenoterapia convencional:
cánula nasal simple, mascarilla simple, mascarilla con sistema venturi o mascarilla con reservorio
1.2 Usar la CNAF con precaución luego de valorar el riesgo beneficio, en los siguientes escenarios:
• IRA tipo II (hipercápnica)
• Alteración del nivel de conciencia
• Obstrucción nasal
• Traumatismo, malformación o cirugía nasofaríngea
2. Manejo y monitoreo de pacientes con CNAF
2.1 Configurar el equipo de oxigenoterapia de alto flujo con los siguientes parámetros:
• Iniciar con FiO2 previo: 60-80% (usar FiO2 al cual fallo previamente)
• Flujo de O2: 60 lpm
• Temperatura: 37 °C (se puede titular a entre 34 – 37°C de acuerdo a tolerancia)
2.2 Probar tolerancia a los 30 a 60 minutos
2.3 En personas en CNAF, monitorizar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno (SatO2), fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y el trabajo respiratorio; con la finalidad de
evaluar la respuesta al tratamiento
3. Criterios de buena respuesta y de falla al uso de CNAF
3.1 En personas en CNAF, usar el índice ROX para guiar la conducta de manejo
• Un índice ROX ≥ 4.88 a las 2, 6 y 12 horas indica buena respuesta a la CNAF
• Un índice ROX < 2.85 a la hora o < 3.47 a las 6 horas o < 3.85 a las 12 horas indica mala respuesta
a la CNAF y predice la necesidad de intubación endotraqueal (IOT) y ventilación mecánica
invasiva (VMI)
Índice ROX
𝐒𝐚𝐭𝐎𝟐 : Saturación de oxígeno
(SatO2 /FiO2 )
𝑅𝑂𝑋 = FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
FR FR: Frecuencia respiratoria
Conducta 2 horas 6 horas 12 horas
Indicación de IOT/VMI < 2.85 < 3.47 < 3.85
Mejorar soporte y control
2.85 - 4.87 3.47 - 4.87 3.85 - 4.87
cada 1-2 horas
Continuar monitoreo y
≥ 4. 88 ≥ 4. 88 ≥ 4. 88
valorar destete
Adaptado de: Roca O, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients
with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. Journal of critical care.
2016;35:200-5.
4. Criterios de alta para el retiro de dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo
4.1 En personas en CNAF con FiO2 < 30% para una SatO2 objetivo de 94-96% y FR ≤ 25 respiraciones por
minuto durante al menos 16 horas o un índice de ROX ≥ 4.88 durante al menos 16 horas, iniciar
destete de la CNAF:
• Primero reducir el FiO2, disminuyendo 5% en 5% cada 2 a 3 horas
• Cuando el FiO2 es 40 % para una SatO2 objetivo de 94-96%, se reduce el flujo 5 lpm cada 1 a 2
horas
• Cuando se alcance un flujo de 30 lpm, suspender la CNAF y usar soporte oxigenatorio con
mascarilla venturi (MV)
139
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• Mantener en observación por al menos 6 horas para indicar traslado a otra unidad o ambiente
con soporte oxigenatorio convencional
5. Criterios para ingreso a ventilación mecánica invasiva (VMI)
5.1 En personas en CNAF, considerar realizar una intubación endotraqueal temprana y ventilación
mecánica invasiva (VMI) en condiciones controladas según disponibilidad y prioridad cuando se
presente uno o más de los siguientes hallazgos:
• Inestabilidad hemodinámica
• Shock
• Requerimiento de vasopresores
• PaO2/FiO2 < 100-150
• PaCO2 > 40 mmHg
• Aumento del trabajo respiratorio con respiración paradojal
• Taquipnea persistente ≥ 30 respiraciones por minuto
140
Domingo Cueto 120, Jesús María
Lima - Perú. Tel. 265-6000 / 265-7000